PROVA UNIFICADA DE RESIDÊNCIA MÉDICA

PROCESSO SELETIVO Nº 01/2012

RESPOSTAS AOS RECURSOS DA PROVA DE CIRURGIA GERAL

QUESTÃO 4 Paciente de 57 anos, alcoolista, apresenta quadro de disfagia progressiva há 4 meses. Procura serviço médico e é realizado esofagograma que demonstra lesão tumoral de terço médio. Por meio de biópsia endoscópica, foi diag-nosticado adenocarcinoma. Diante do achado:

(A) A utilização de tubos transtumorais não é recomendada. (B) Os tumores localizados na região cervical devem ser preferencialmente tratados com ressecção. (C) Para os tumores localizados na região do esôfago torácico, a quimioterapia é sempre a base do tratamen-

to. (D) Não sendo possível a ressecção, o melhor tratamento a se propor é o bypass com tubo gástrico. (E) Pacientes com lesões em estádios até III devem, preferencialmente, ser tratados com ressecção radical.

RESPOSTA DA BANCA Conforme livro texto Tratado de Clínica Cirurgica, Irany Novah Moraes, página 1216, com respeito ao tratamento do carcinoma de esôfago a melhor forma de paliação é o emprego do by-pass entre o estômago e o esôfago cer-vical com uso de tubo gástrico. DECISÃO DA BANCA: Mantido gabarito original. QUESTÃO 13 Paciente com quadro de dor abdominal ao ingerir alimentos gordurosos procura, há alguns meses, assistência médica que identifica colelitíase. Entre as situações que indicariam o tratamento cirúrgico da paciente se encon-tram:

(A) Microcálculos, vesícula em porcelana e icterícia. (B) Colecistite aguda, paciente diabético e microcálculos. (C) Colecistite aguda, icterícia e obesidade. (D) Antecedente de pancreatite aguda, obesidade e icterícia. (E) Colecistite aguda, antecedente de pancreatite e obesidade.

RESPOSTA DA BANCA Conforme livro texto Tratado de Clínica Cirurgica, Irany Novah Moraes, página 1280, encontramos as indicações de tratamento da calculose biliar: colecistite aguda, pacientes diabéticos, pacientes com microcálculos, anteceden-te de pancreatite aguda e vesícula em porcelana. Obesidade e icterícia não estão entre as indicações. DECISÃO DA BANCA: Mantido gabarito original.

PROVA UNIFICADA DE RESIDÊNCIA MÉDICA

PROCESSO SELETIVO Nº 01/2012

RESPOSTAS AOS RECURSOS DA PROVA DE CONHECIMENTO GERAL DE MEDICINA

QUESTÃO 4 Assinale a alternativa mais adequada em relação à nefroesclerose hipertensiva:

(A) A nefroesclerose hipertensiva é uma expressão usada para descrever uma síndrome clínica caracterizada por hipertensão essencial de longa duração, retinopatia hipertensiva, hipertrofia ventricular esquerda, pro-teinúria mínima/ moderada e insuficiência renal progressiva.

(B) A nefroesclerose hipertensiva é uma expressão usada para descrever uma síndrome clínica caracterizada por insuficiência renal aguda e dislipidemia severa.

(C) A nefroesclerose hipertensiva é uma expressão usada para descrever uma síndrome clínica caracterizada por hipotiroidismo, hemorragia pulmonar maciça e insuficiência renal aguda.

(D) A nefroesclerose hipertensiva é uma expressão usada para descrever uma síndrome clínica caracterizada por hiperaldosteronismo, hipertensão pulmonar, glaucoma e insuficiência renal progressiva.

(E) A nefroesclerose hipertensiva é uma expressão usada para descrever uma síndrome clínica caracterizada por diabetes, tiroidite e proteinúria maciça.

RESPOSTA DA BANCA A nefroesclerose hipertensiva (NH)é a primeira ou a segunda causa de doença renal terminal nos centros de diáli-se, sendo uma complicação rara da hipertensão arterial, ocorrendo em apenas 0,2-1,4% dos hipertensos após 5 anos de acompanhamento. Na prática, nefroesclerose refere-se a doenças com alterações patológicas que ocorrem predominantemente na microvasculatura pré-capilar e envolvem, secundariamente, o glomérulo e o interstício. Usualmente, o diagnóstico de NH baseia-se apenas em dados clínicos, sem biópsia renal, porque não existe indicação de biopsia nesse nível de proteinúria habitualmente observado na patologia. O diagnóstico clínico da NH ou nefroesclerose benigna deve ser feito em um hipertenso de longa data, com eleva-ção da creatinina sérica que apresenta alguns dos critérios abaixo: (1) retinopatia grau I ou II; (2) hipertrofia ventri-cular esquerda; (3) sedimento urinário relativamente normal; (4) leve redução do tamanho renal; (5) exclusão de outras causas de insuficiência renal. O primeiro achado é a microalbuminúria (30 a 300 mg em urina de 24 horas), faixa não detectada em exames de urina convencionais. Os principais diagnósticos diferenciais a serem excluídos são: a doença parenquimatosa primária e a nefropatia isquêmica por estenose bilateral de artéria renal. No primei-ro caso, deve-se atentar para o nível de proteinúria nas 24h. Se maior do que 1,5g uma nefropatia primária deve ser afastada por biópsia renal. A NH freqüentemente cursa com proteinúria de pequena monta, porém, pode evo-luir com proteinúria elevada (> 1,5g/24h) em 40% dos casos, sendo 20% com proteinúria nefrótica (> 3g/24h). Uma outra alteração possível na sedimentoscopia é a hematúria microscópica. DECISÃO DA BANCA: Mantido gabarito original.

QUESTÃO 14 Assinale a alternativa mais adequada em relação à pré-medicação para intubação endotraqueal em sequência rápida:

(A) Dever ser usada como pré-medicação a lidocaína em pacientes com BAV total. (B) Diversas medicações podem ser usadas para pré-medicação: lidocaína, opioides (fentanil e morfina), atro-

pina, sedativos (etomidato, midazolam ou propofol), conforme as condições clínicas do paciente e, ainda, a experiência do médico com a medicação.

(C) Dever ser usado como pré-medicação o midazolan em pacientes com choque hipovolêmico grave. (D) Dever ser usada como pré-medicação a prometazina em pacientes com choque hipovolêmico grave. (E) Dever ser usada como pré-medicação a amiodarona em pacientes com BAV total.

RESPOSTA DA BANCA No item B (alternativa correta) estão listadas diferentes medicações que podem ser usadas como pré-medicação para intubação endotraqueal em sequência rápida conforme as condições clínicas do paciente e, ainda, a experi-ência do médico com a medicação. Não existe uma única forma (pacote) de pré-medicação, é importante conhecer as alternativas para diferentes situações clínicas do paciente. A referência bibliográfica indicada mostra uma das possibilidade de uso sequencial de medicamentos, não a única existente. O uso da prometazina (item D) produz sedação discreta e é relativamente inócuo, mas não é a melhor alternativa. Nos demais itens, estão medicamentos que estão contra-indicados em determinada situação detalhada no enun-ciado da alternativa e que podem estar relacionados à piora importante ou morte do paciente se utilizadas em um paciente com indicação de intubação endotraqueal. A questão avalia a experiência do candidato e sua capacidade de intubação em diferentes condições clínicas, ressaltando que o conhecimento das contra-indicações para o uso das medicações é quase suficiente para deter-minar a resposta mais adequada em relação à pré-medicação para intubação endotraqueal em sequência rápida. Ou seja, evitar a iatrogenia é a chave da questão. DECISÃO DA BANCA: Mantido gabarito original. QUESTÃO 16 Assinale a alternativa mais adequada na diarreia aguda:

(A) Nos doentes com diarreia aguda com muco e com sangue (ou diarreia inflamatória), a doença é leve e au-tolimitada. Melhora num prazo de 5 dias com o uso de agente antidiarreico; a investigação diagnóstica é desnecessária.

(B) Em todos os doentes com diarreia aguda com muco e com sangue (ou diarreia inflamatória), a doença é leve e autolimitada. Orientar aumento de ingesta de líquidos ou lactobacilos.

(C) Em todos os doentes com diarreia aguda com muco e com sangue (ou diarreia inflamatória), a doença é de leve a moderada. Não é necessária investigação diagnóstica.

(D) Na maioria dos doentes com diarreia aguda aquosa sem muco e sem sangue (ou não inflamatória aguda), a doença é leve e autolimitada. Melhora num prazo de 5 dias com a terapia de reidratação simples e/ou agente antidiarreico; a investigação diagnóstica é desnecessária.

(E) Em todos os doentes com diarreia aguda com muco e com sangue (ou diarreia inflamatória), a doença é de discreta a leve. Não é necessária investigação diagnóstica. Orientar ingesta de carvão ativado.

RESPOSTA DA BANCA A questão 16 estava no setor da prova reservado para pacientes adultos (Clínica Médica) e não no setor de pedia-tria. Segundo o Ministério da Saúde, alguns medicamentos não devem ser utilizados para o tratamento da doença diarréica aguda em crianças. Um dos materiais, que é indicado no item abaixo é específico para crianças pequenas (menores de 5 anos ou maiores de 5 anos). “Manejo do Paciente com Diarréia” (http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/manejo_de_paciente_com_diarreia.pdf)

O outro material não deixa explicito a faixa etária, mas tem um link: A avaliação do estado de hidratação do paci-ente com diarréia aguda independente da idade deverá seguir o cartaz “Manejo do Paciente com Diarréia”, do Ministério da Saúde, que orienta a escolha do tratamento de acordo com o grau de desidratação apresentado. O link encaminha para um cartaz pediátrico. (http://portal.saude.gov.br/portal/saude/profissional/visualizar_texto.cfm?idtxt=32534 Segundo o Ministério da Saúde, antidiarréicos não devem ser utilizados para o tratamento da doença diarreica aguda em crianças. Veja no cartaz o item “USO DE MEDICAMENTOS EM CRIANÇAS COM DIARRÉIA”: “Antidiarréicos e antiespas-módicos nunca devem ser usados”. DECISÃO DA BANCA: Mantido gabarito original. QUESTÃO 19 Assinale a alternativa mais adequada em relação à estenose espinal lombar (EEL):

(A) A maioria dos pacientes com EEL tem menos de 20 anos, com dores nas costas e pernas, muitas vezes associada com dormência e parestesias.

(B) A maioria dos pacientes com EEL tem menos de 35 anos, com dores nas costas e pernas, muitas vezes associada com dormência e parestesias.

(C) A maioria dos pacientes com EEL tem menos de 55 anos, com dores nas costas e pernas, muitas vezes associada com dormência e parestesias.

(D) A maioria dos pacientes com EEL tem mais de 60 anos, com dores nas costas irradiando para as nádegas e coxas. A dor agrava com a deambulação, piora com a extensão lombar e melhora com a flexão lombar. Os pulsos arteriais estão preservados nas extremidades, excluindo claudicação intermitente.

(E) A maioria dos pacientes com EEL tem menos de 55 anos, com dores nas costas e pernas, muitas vezes associada com dormência e parestesias. A dor agrava com a deambulação e os pulsos arteriais no pé es-tão diminuídos.

RESPOSTA DA BANCA No item C (alternativa correta) estão listados os parâmetros de controle da pressão arterial mais adequado em relação à terapia anti-hipertensiva com a finalidade de controlar a progressão da doença renal crônica em adultos não diabéticos (definida como a excreção de proteína 500 a 1000 mg / dia ou mais). Deve-se evitar pressão arterial sistólica sustentada abaixo de 120 mmHg porque está relacionado á piora clínica devido baixa perfusão renal. DECISÃO DA BANCA: Mantido gabarito original. QUESTÃO 22 Paciente de 22 anos com quadro de bronquiectasia localizada em lobo médio secundária à fibrose cística segue tratamento clínico com antibiótico e fisioterapia. Nesse caso, o tratamento cirúrgico:

(A) Está indicado, pois a lesão é localizada. (B) Está indicado, pois o paciente evolui com controle clínico adequado. (C) Não está indicado, pois o paciente é jovem. (D) Está indicado, pois sempre se ressecam as bronquiectasias. (E) Não está indicado, pois a doença primária contraindica tal procedimento.

RESPOSTA DA BANCA Conforme livro texto Tratado de Clínica Cirurgica, Irany Novah Moraes, página 959, com respeito ao tratamento cirúrgico das bronquiectasias, esta está contra-indicada quando associada a doença sistêmica primária como: diminuição de mobilidade ciliar, hipogamaglobulinemia e fibrose cística. DECISÃO DA BANCA: Mantido gabarito original.

QUESTÃO 23 Paciente proveniente do sertão da Bahia para trabalhar na construção civil nega uso de tabaco e álcool, relata história de disfagia progressiva, sendo que, atualmente, apresenta piora do quadro, apesar de ainda se alimentar razoavelmente. O diagnóstico e o tratamento são respectivamente:

(A) Carcinoma esofágico, esofagectomia radical. (B) Megaesôfago não avançado, esofagocardiomiotomia com fundoplicatura. (C) Megaesôfago não avançado, dilatação com balões pneumáticos. (D) Carcinoma esofágico avançado, colocação de tubo transtumoral. (E) Estenose esofágica, dilatação com velas progressivas.

RESPOSTA DA BANCA Conforme livro texto Tratado de Clínica Cirurgica, Irany Novah Moraes, capítulo 164, com respeito ao megaesôfa-go, o caso descrito corresponde a um megaesôfago, onde o paciente é proveniente de região endêmica de Cha-gas (Bahia) e por ainda conseguir alimentar-se revela quadro de doença não avançada. Além disto o paciente não fuma, não bebe e não apresentou perda de peso, sendo então dados contrários ao diagnóstico de carcinoma de esôfago. Com este diagnóstico, na página 1237 do mesmo livro temos que o melhor tratamento é a miotomia com fundoplicatura. DECISÃO DA BANCA: Mantido gabarito original. QUESTÃO 26 Paciente com quadro de dor abdominal ao ingerir alimentos gordurosos procura, há alguns meses, assistência médica que identifica colelitíase. Entre as situações que indicariam o tratamento cirúrgico da paciente se encon-tram:

(A) Microcálculos, vesícula em porcelana e icterícia. (B) Colecistite aguda, paciente diabético e microcálculos. (C) Colecistite aguda, icterícia e obesidade. (D) Antecedente de pancreatite aguda, obesidade e icterícia. (E) Colecistite aguda, antecedente de pancreatite e obesidade.

RESPOSTA DA BANCA Conforme livro texto Tratado de Clínica Cirurgica, Irany Novah Moraes, página 1280, encontramos as indicações de tratamento da calculose biliar: colecistite aguda, pacientes diabéticos, pacientes com microcálculos, anteceden-te de pancreatite aguda e vesícula em porcelana. Obesidade e icterícia não estão entre as indicações. DECISÃO DA BANCA: Mantido gabarito original. QUESTÃO 27 Paciente do sexo masculino, 58 anos, alcoolista de longa data, portador de cirrose hepática, apresenta, subita-mente, piora clínica, dor abdominal e perda ponderal importante. Ao exame físico, apresenta, à palpação, massa em região de hipocôndrio direito. A respeito dos achados descritos e da suspeita de câncer hepático, coloque V nas afirmativas verdadeiras e F nas falsas:

( ) O vírus da hepatite A é o principal fator de risco viral para o carcinoma hepático. ( ) O hepatocarcinoma é o tumor maligno mais frequente dos tumores malignos primários hepáticos. ( ) A α-fetoproteína é o único marcador tumoral de significado clínico comprovado. ( ) O tratamento pode ser realizado por meio da utilização de quimioterapia sistêmica ou intra-arterial,

radioterapia, quimioembolização, ablação por radiofrequência, radioterapia, alcoolização percutânea, hor-monioterapia, imunoterapia, além da hepatectomia parcial e do transplante hepático.

Assinale a sequência correta: (A) F – V – F – V. (B) F – V – V – F. (C) V – F – F – F. (D) V – F – V – F. (E) F – V – V – V.

RESPOSTA DA BANCA Conforme livro texto Tratado de Clínica Cirurgica, Irany Novah Moraes, capítulo 176: altenativa 1 falsa pois os vírus relacionados são B e C. alternativas 2, 3 e 4 são verdadeiras.

DECISÃO DA BANCA: Mantido gabarito original. QUESTÃO 28 Paciente de 45 anos, etilista, apresenta quadro evolutivo de dor abdominal alta e contínua, diarreia, icterícia e perda de 10 kg em 1 mês. O exame físico do paciente não agregou dados significativos, exceto pela dor à palpa-ção de abdome superior. Diante do quadro descrito, o diagnóstico e o exame necessário para confirmá-lo são respectivamente:

(A) Câncer de pâncreas, ultrassom abdominal. (B) Carcinoma de cólon, tomografia abdominal. (C) Úlcera péptica, endoscopia digestiva alta. (D) Colelitíase, ultrassom abdominal. (E) Carcinoma gástrico, tomografia abdominal.

RESPOSTA DA BANCA Conforme livro texto Tratado de Clínica Cirurgica, Irany Novah Moraes, capítulo 182, com respeito aos tumores de pâncreas, o quadro descrito é o típico de um paciente com câncer de pâncreas e o exame indicado como primeiro para seu diagnóstico é o ultrassom abdominal, apesar de ser dependente da experiência do executor. DECISÃO DA BANCA: Mantido gabarito original. QUESTÃO 30 Mulher, 38 anos, obesa, procura consultório médico por dor localizada em região de virilha direita que piora ao realizar esforço físico. O exame físico é dificultado pelo grau de obesidade, não contribuindo de forma significativa para o diagnóstico. Pelo quadro descrito, podemos afirmar que o diagnóstico mais provável, pois trata-se de paci-ente do sexo feminino, e o tratamento mais adequado são respectivamente:

(A) Hérnia crural / correção cirúrgica pela técnica de Lichtenstein. (B) Hérnia inguinal / correção pela técnica de Lichtentein. (C) Hérnia inguinal / correção pela técnica de Bassini. (D) Hérnia inguinal / correção por cirurgia laparoscópica. (E) Hérnia crural / correção cirúrgica pela técnica de Bassini.

RESPOSTA DA BANCA Conforme livro texto Tratado de Clínica Cirurgica, Irany Novah Moraes, capítulo 201, a hérnia mais frequente em mulheres é a crural e na página 1527, explicita que “a técnica de Bassini como melhor e mais simples, devendo ser praticada como primeira opção.” DECISÃO DA BANCA: Mantido gabarito original. QUESTÃO 31 Com relação às hérnias da parede abdominal, coloque V nas afirmativas verdadeiras e F nas falsas:

( ) As hérnias epigástricas são mais frequentes nas mulheres do que nos homens. ( ) A maioria das hérnias epigástricas é sintomática, sendo o principal sintoma a dor local. ( ) A hérnia incisional pode aparecer em qualquer ponto da parede abdominal. ( ) As hérnias inguinais podem ser divididas em três tipos: oblíqua externa, direta e oblíqua interna.

Assinale a sequência correta: (A) F – V – V – F. (B) V – F – V – F. (C) F – F – V – V. (D) F – F – F – V. (E) V – V – F – V.

RESPOSTA DA BANCA Conforme livro texto Tratado de Clínica Cirurgica, Irany Novah Moraes, capítulo 197, a alternativa 1 é falsa pois é mais comum em homens do que em mulheres: a 2 é falsa pois a maioria das hérnias epigástricas é assintomáti-ca; a alternativa 3 é verdadeira pois em qualquer ponto da parede abdominal incisado pode surgir uma hérnia incisional e a alternativa 4 segundo o mesmo livro. Página 1520, as hérnias inguinais são de três tipos: oblíqua externa, direta e oblíqua interna.

DECISÃO DA BANCA: Mantido gabarito original. QUESTÃO 32 Paciente de 15 anos dá entrada no Pronto Atendimento após início agudo de dor em escroto. Refere ter tido náu-seas e vômitos associados ao quadro. Ao exame físico, é evidenciado edema local unilateral. Diante do quadro descrito, o diagnóstico e o tratamento indicados são respectivamente:

(A) Torção testicular / cirurgia e sempre fixar o testículo à parede escrotal. (B) Epididimite aguda / repouso, uso de suspensório e de antibióticos. (C) Torção testicular / cirurgia e, em caso de viabilidade, fixação do testículo à parede escrotal. (D) Hérnia inguinal encarcerada / tratamento cirúrgico da hérnia. (E) Hérnia inguinal / redução incruenta da hérnia.

RESPOSTA DA BANCA Conforme livro texto Tratado de Clínica Cirurgica, Irany Novah Moraes, capítulo 205, o quadro descrito é de torção testicular e o tratamento com cirurgia e fixação do testículo em caso de viabilidade é a alternativa correta. DECISÃO DA BANCA: Mantido gabarito original. QUESTÃO 34 Com respeito ao atendimento pré-hospitalar do acidentado, a afirmativa correta é:

(A) Ao chegar ao acidente, a primeira atitude é verificar quais são as vítimas e quais são os pacientes no local do acidente.

(B) Sempre que houver secreção nas vias aéreas, não é possível realizar massagem cardíaca em caso de pa-rada cardíaca.

(C) A primeira atitude do socorrista é posicionar o paciente em uma superfície plana e estável em decúbito dorsal.

(D) Após o atendimento no local, é preciso transportar o paciente para o hospital, porém sem agravar seu es-tado.

(E) Jamais se deve fazer ventilação boca a boca no paciente traumatizado. RESPOSTA DA BANCA Conforme livro texto Tratado de Clínica Cirurgica, Irany Novah Moraes, capítulo 36, a alternativa correta é a que define que após o atendimento inicial é necessário transportar o paciente para o hospital, porém sem agravar seu estado. DECISÃO DA BANCA: Mantido gabarito original. QUESTÃO 37 A trombose venosa profunda encontra-se entre as complicações pós-operatórias mais frequentes e que implicam em maior risco para o paciente, pois podem deflagrar um tromboembolismo pulmonar. A respeito desse assunto, coloque V nas afirmativas verdadeiras e F nas falsas:

( ) Entre os fatores de risco para o desenvolvimento, estão o tabagismo, o uso de contraceptivos por mulhe-res e a imobilização prolongada.

( ) O sinal de Homans, obtido pela extensão do pé, é positivo em caso de dor na panturrilha. ( ) A flebografia segue sendo o exame mais utilizado para o fechamento do diagnóstico, pois sua precisão é

muito alta. ( ) A prevenção dessa complicação deve ser realizada utilizando-se anticoagulantes desde o pré-operatório

e a deambulação precoce do paciente.

Assinale a sequência correta: (A) V – V – F – F. (B) F – V – V – V. (C) V – F – F – V. (D) V – F – F – F. (E) V – V – V – F.

RESPOSTA DA BANCA Conforme livro texto Tratado de Clínica Cirurgica, Irany Novah Moraes, capítulo 273, a alternativa 1 esta composta por fatores de risco de TVP sendo verdadeira; a alternativa 2 é falsa pois o sinal é obtido com a flexão do pé; a alternativa 3 é falsa pois o exame mais utilizado é o eco-doppler e a alternativa 4 é verdadeira pois inclui formas de prevenir esta complicação. DECISÃO DA BANCA: Mantido gabarito original. QUESTÃO 38 As infecções cirúrgicas pós-operatórias são uma complicação bastante temida pela maioria dos cirurgiões. Diante dessa entidade, podemos afirmar que:

(A) A infecção do sítio cirúrgico é a segunda causa mais frequente de infecção hospitalar. (B) A pneumonia é a segunda causa de infecção hospitalar cirúrgica, atrás apenas das infecções urinárias. (C) A infecção urinária é a responsável pela maior taxa de mortalidade. (D) A profilaxia antibiótica deve ser realizada por até 72 horas após o início da cirurgia. (E) A maioria das infecções é de origem exógena, ou seja, se origina de germes de fora do paciente.

RESPOSTA DA BANCA Conforme livro texto Tratado de Clínica Cirurgica, Irany Novah Moraes, capítulo 43, a alternativa correta é a que define a infecção do sítio cirúrgico como sendo a segunda causa mais frequente de infecção hospitalar. DECISÃO DA BANCA: Mantido gabarito original. QUESTÃO 42 Paciente com diagnóstico de câncer de mama, 35 anos, reiniciou menstruações regulares após término da quimio-terapia e necessita de método contraceptivo. Qual das possibilidades abaixo é mais indicada para essa paciente?

(A) Anel vaginal. (B) Contraceptivo oral à base de valerato de estradiol e dienogeste. (C) Contraceptivo oral à base de levonorgestrel. (D) Adesivo cutâneo. (E) DIU.

RESPOSTA DA BANCA Referência: FREITAS, Fernando. Rotinas em Obstetricia, 5ª Edição. Porto Alegre: Artmed, 2006, p. 274 – 288

DECISÃO DA BANCA: Mantido gabarito original. QUESTÃO 45 Analise as afirmativas a seguir sobre mastites:

I- A mastite puerperal ocorre mais frequentemente entre a segunda e a quarta semana de puerpério. II- A mastite não puerperal é mais frequente que a mastite puerperal. III- O estreptococo é o agente etiológico mais comum na mastite puerperal. IV- Paciente com diagnóstico inicial de mastite puerperal com micropústulas próximo ao mamilo, área de flutu-

ação e adensamento de 3cm, necessita de intervenção cirúrgica.

Das afirmativas acima, estão corretas: (A) Apenas I, II e IV. (B) Apenas I. (C) Apenas I e II. (D) Apenas I e IV. (E) Apenas I, II e III.

RESPOSTA DA BANCA Referências: 1. Atlas de Doenças da mama, Robert Mansel, 1995.

2.Mastologia Atual Menke, 2009.

3. Artigo de Revisão

Tratamento de mastites

Treatmentofmastitis

Eduardo Vieira da Motta

Departamento de Obstetrícia e Ginecologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universi-dade de São Paulo (HC-FMUSP).

José Aristodemo Pinotti

Departamento de Obstetrícia e Ginecologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universi-dade de São Paulo (HC-FMUSP).

O emprego de antibióticos de amplo espectro, quando iniciado precocemente, permite o controle da infecção e o não desenvolvimento de abscessos (Rosenthal e col., 1981). No entanto, na presença de abscesso há necessida-de de drenagem cirúrgica Apresentam fisiopatologia pouco elucidada, mas podem estar associados à estase de secreções em ductos e dúctulos terminais. O exame bacteriológico frequentemente demonstra Staphylococcus aureus, bem como flora anaeróbia como Bacterioidessp. ePeptostreptococcus sp., sugerindo ação sinergística em infecções mistas (Ed-miston e col., 1990).. As mastites são processos inflamatórios da glândula mamária, classificadas em lactacionais e não lactacionais, agudas ou crônicas. As lactacionais relacionam-se com ociclo grávido-puerperal e têm como fisiopatologia as fis-suras e/ou as microfissuras da placa aréolo-papilar, secundárias aos traumas da sucção, resultando na perda da solução de continuidade da pele e posterior colonização bacteriana, sendo o principal agente etiológico oStaphilo-coccusaureus As principais causas da mastite são a estase lática, causada por uma remoção ineficiente do leite e infecção

1,

com uma maior prevalência do Staphylococcus aureus como agente infeccioso em até 50 a 60% dos casos,dentre outros microorganismos

11. Vários fatores como idade, primiparidade, estresse, fadiga, nível de escolaridade da

mãe, trabalho fora do lar, trauma mamilar 1,12,13

, má pega 14

, fissura mamilar 1,12,15,16

e ingurgitamento mamário têm sido relatados como agravantes para o risco de mastite

17.

DECISÃO DA BANCA:

Mantido gabarito original. QUESTÃO 49 Mulher de 50 anos com amenorreia há 10 meses, apresentando fogachos à noite, diminuição de libido e secura vaginal, além de insônia e aumento de peso. Assinale a alternativa correta quanto aos exames necessários para confirmação do climatério/menopausa:

(A) Estradiol, progesterona e prolactina. (B) FSH, TSH e LH. (C) Densitometria óssea. (D) Não há necessidade de confirmação laboratorial nesse caso. (E) Colpocitologia oncótica.

RESPOSTA DA BANCA Referência: FREITAS, Fernando. Rotinas em Obstetricia, 5ª Edição. Porto Alegre: Artmed, 2006, p. 702. Para o diagnóstico de menopausa em mulher com útero, não é necessário exames laboratoriais, mas, se fosse o caso, os exames solicitados são FSH e estradiol. A prolactina não altera na menopausa e o TSH é para avaliar tireóide, não menopausa.

DECISÃO DA BANCA: Mantido gabarito original. QUESTÃO 55 É indicação absoluta de cesárea:

(A) Sofrimento fetal agudo. (B) Pré-eclâmpsia. (C) Descolamento prematuro de placenta. (D) Óbito fetal. (E) Feto de 4,5kg em ultrassonografia obstétrica com 39 semanas de gestação.

RESPOSTA DA BANCA Referências: 1. FREITAS, Fernando. Rotinas em Obstetricia, 5ª Edição. Porto Alegre: Artmed, 2006.

2.http://www.febrasgo.org.br/arquivos/femina/Femina2010/dezembro/Femina_v38n9/Feminav38n9_pg459-468.pdf Dessa forma, a cesariana está indicada nos episódios agudos com feto vivo e viável, porém o parto vaginal, se rápido e factível, pode ser tentado nos casos de óbito fetal, visando à redução das complicações hemorrágicas que podem se agravar com a cirurgia Diante de um DPPNI crônico, de menor gravidade, entretanto, é necessário considerar outros fatores como a pre-sença de frequência cardíaca fetal (FCF) não-tranquilizadora, dilatação cervical e presença de outras complicações obstétricas para indicação da via de parto. A monitorização contínua da FCF deve ser realizada para minimizar a mortalidade perinatal. Nos casos de menor gravidade, em gestante pré-termo, a conduta conservadora pode estar indicada na tentativa de alcançar a maturidade pulmonar fetal, antes do parto DECISÃO DA BANCA: Mantido gabarito original.

QUESTÃO 57 Sobre o diabetes gestacional, é correto afirmar:

(A) A presença de oligo-hidrâmnio aumenta o risco de parto prematuro e alerta a possibilidade de malforma-ção fetal associada ao diabetes.

(B) Baixa estatura, obesidade, idade superior a 25 anos e parente de primeiro grau com diabetes são fatores de risco para o diabetes gestacional.

(C) A hiperglicemia materna causa hiperglicemia transitória no recém-nascido. (D) As pacientes com diabetes gestacional compensados apenas com dieta também precisarão de insulina

regular durante o trabalho de parto para prevenir hiperglicemia. (E) O uso de hipoglicemiantes orais está liberado para as puérperas. Os trabalhos mostram segurança no uso

durante a amamentação, pois não ocorre passagem pelo leite. RESPOSTA DA BANCA Segue as alternativas com as justificativas:

(A) A presença de oligo-hidrâmnio aumenta o risco de parto prematuro e alerta a possibilidade de malforma-ção fetal associada ao diabetes.

Diabetes gestacional faz polihidramnio e não oligo-hidramnio.

(B) Baixa estatura, obesidade, idade superior a 25 anos e parente de primeiro grau com diabetes são fatores de risco para o diabetes gestacional.

Correta

(C) A hiperglicemia materna causa hiperglicemia transitória no recém-nascido. A hiperglicemia materna causa hipoglicemia no recém –que faz com que esses bebês precisem ser controla-dos com hemoglicoteste pelo risco de hipoglicemia e como hipoglicemico.

(D) As pacientes com diabetes gestacional compensados apenas com dieta também precisarão de insulina

regular durante o trabalho de parto para prevenir hiperglicemia. Pacientes controladas com dieta não precisam de insulina no trabalho de parto.

(E) O uso de hipoglicemiantes orais está liberado para as puérperas. Os trabalhos mostram segurança no uso

durante a amamentação, pois não ocorre passagem pelo leite. Apenas a metformina é permitida na gestação, mas o seu uso na lactaçãoé controverso porque passa no leite. Referência: FREITAS, Fernando. Rotinas em Obstetricia, 5ª Edição. Porto Alegre: Artmed, 2006, p: 424.

DECISÃO DA BANCA: Mantido gabarito original. QUESTÃO 58 Gestante de 35 semanas confirmadas por ultrassom, GIIPI, vai à Emergência Obstétrica referindo perda de líquido amniótico há uma hora. Ao exame, apresenta 3 contrações a cada 10 minutos de média intensidade, BCF: 140bpm, colo aberto com 2cm de dilatação, apresentação cefálica e líquido amniótico claro, sem grumos protuindo pela vagina. Sinais vitais estáveis. Qual a conduta mais adequada frente ao caso?

(A) Observar trabalho de parto. (B) Administração de corticoide para maturidade pulmonar fetal e sedação do trabalho de parto até completar

37 semanas. (C) Cesárea após completar jejum de 6 horas. (D) Cesárea imediata pelo risco de prolapso de cordão e infecção amniótica. (E) Administrar misoprostrol via vaginal para indução de parto e iniciar antibiótico para prevenção de infecção.

RESPOSTA DA BANCA Segue as alternativas com as justificativas:

(A) Observar trabalho de parto. Paciente com apenas 1 hora de bolsa rota a partir de 35 semanas em trabalho de parto, tem indicação de acompanhamento do trabalho de parto

(B) Administração de corticoide para maturidade pulmonar fetal e sedação do trabalho de parto até completar

37 semanas. É contra-indicada a sedação do trabalho de parto em paciente com bolsa rota e mais de 34 semanas de gesta-ção; O corticoide é usado até 33-34 semanas de gestação (C) Cesárea após completar jejum de 6 horas. Paciente não tem indicação de cesárea (D) Cesárea imediata pelo risco de prolapso de cordão e infecção amniótica. Paciente não tem indicação de cesárea, o prolapso seria diagnosticado no exame físico e a infecção amniótica começa a ocorrer após 24 horas de trabalho de parto

(E) Administrar misoprostrol via vaginal para indução de parto e iniciar antibiótico para prevenção de infecção. O uso do misoprostol é controverso em bolsa rota e os trabalhos não mostram benefícios com o uso profilático de ATB nesses casos, ainda mais com apenas 1 hora de bolsa rota.

DECISÃO DA BANCA: Mantido gabarito original. QUESTÃO 59 Sobre doença hemolítica perinatal, é correto afirmar:

(A) As puérperas com tipagem sanguínea Rh negativa, feto Rh positivo e COOMBS direto positivo devem re-ceber profilaxia com imunoglobulina anti-Rh no pós-parto.

(B) A profilaxia com imunoglobulina anti-D-humana pode ser administrada até 14 dias pós-parto. (C) Deve-se administrar imunoglobulina anti-Rh em recém-nascida Rh-D-negativa de gestação gemelar, se o

outro feto for Rh-D positivo e COOMBS negativo. (D) A profilaxia com imunoglobulina anti-Rh não altera a incidência de doença hemolítica perinatal. (E) A incompatibilidade Rh é responsável por apenas 2% dos casos de doença hemolítica perinatal. Os de-

mais casos são genéticos ou de incompatibilidade ABO. RESPOSTA DA BANCA Referência: FREITAS, Fernando. Rotinas em Obstetricia, 5ª Edição. Porto Alegre: Artmed, 2006, p 106. DECISÃO DA BANCA: Mantido gabarito original. QUESTÃO 62 RN de 2 dias de vida, sexo feminino, pré-termo, dá entrada no Pronto Atendimento por evoluir com crises de hipo-

tonia e cianose nas últimas 6 horas. Feito hemoglicoteste que evidenciou glicose capilar de 65 mg/dl. A condu-ta para esse paciente é: (A) Solicitar cálcio, Mg e hemograma. (B) Infundir solução glicosada a 10% na dose de 2ml/kg de peso em bolus. (C) Instituir hidratação endovenosa com VIG de 8. (D) Infundir solução glicosada a 25% na dose de 2ml/kg de peso em bolus. (E) Instituir hidratação endovenosa com VIG de 6.

RESPOSTA DA BANCA

Pretermo com crises de hipotonia e cianose. Possibilidades diagnósticas mais frequentes: distúrbio me-tabólico e infecção. Glicemia de 65 não caracteriza hipoglicemia neonatal. Outras possibilidades diag-nósticas para o quadro descrito incluem hipocalcemia, hipomagnesemia e infecção neonatal. DECISÃO DA BANCA: Mantido gabarito original. QUESTÃO 63 Lactente de 6 meses, sexo masculino, é levado à consulta por baixo peso. Pesa 6.500 kg e mede 70 cm. Nasceu a termo com peso e comprimento adequados. Utilizando os pontos de corte do Sistema Nacional de Vigilância Nutricional (SISVAN) e considerando que seu peso atual se situa no percentil 10, qual o diagnóstico nutricional dessa criança?

(A) Peso adequado para a idade. (B) Peso muito baixo para a idade. (C) Peso baixo para a idade. (D) Vigilância para peso elevado para a idade. (E) Vigilância para baixo peso para a idade.

RESPOSTA DA BANCA

Segundo pontos de corte do SISVAN, lactentes com peso para idade entre o percentil 3 e 10 são consi-derados de risco nutricional/vigilância para baixo peso (Protocolos do SISVAN- Ministério da Saúde). DECISÃO DA BANCA: Mantido gabarito original. QUESTÃO 64 Lactente de 10 meses é levado ao Pronto Atendimento com história de vômitos frequentes há 2 dias, febre alta e evacuações líquidas sem muco, pus ou sangue. Mãe relata recusa alimentar com avidez pelo leite materno. Ao exame: regular estado geral, fontanela anterior deprimida, mucosas ressecadas, olhos encovados, saliva espessa, sem diurese em fralda e extremidades frias. FC: 170 bpm; FR: 45 irpm; T: 36,6

oC. Tendo em vista o grau de desi-

dratação, a conduta é: (A) Instituir acesso venoso para infundir hidratação de manutenção e medicação sintomática. (B) Instituir acesso venoso para infundir fase rápida e administrar medicação sintomática. (C) Orientar o cuidador a oferecer líquidos em abundância e liberar com sintomáticos via oral. (D) Prescrever terapia de reidratação oral em livre demanda e liberar com sintomáticos via oral. (E) Prescrever terapia de reidratação oral e liberar a criança após a correção dos sinais de desidratação.

RESPOSTA DA BANCA Quadro clínico com sinais e sintomas característicos de desidratação grave. Tratamento indicado PLANO C = hidratação endovenosa com fase rápida (Manejo do paciente com Diarréia. Ministério da Saúde) DECISÃO DA BANCA: Mantido gabarito original. QUESTÃO 66 D.S., sexo feminino, 11 anos, apresenta febre baixa não aferida há 3 dias, associado a mal-estar e dores muscula-res. Mãe refere uso de paracetamol de horário para febre. Nega tosse ou coriza. É levado ao Pronto Atendimento por apresentar “vermelhão” no corpo com início há 24 horas. Encontra-se ativa e afebril com otoscopia e oroscopia normais. Observa-se exantema máculo-papular em bochechas e tronco, sem descamação. O diagnóstico é:

(A) Rubéola. (B) Exantema súbito. (C) Escarlatina. (D) Alergia ao paracetamol. (E) Eritema infeccioso.

RESPOSTA DA BANCA Quadro clínico compatível com eritema infeccioso: febre baixa, faixa etária, sintomas associados e exantema ca-racterístico (em face – tipo bofetada- e tórax) . DECISÃO DA BANCA: Mantido gabarito original.

QUESTÃO 70 Escolar, sexo feminino, 8 anos e 10 meses, é levada à consulta médica com queixa de puberdade precoce. Mãe refere aparecimento de pelos pubianos há 2 meses. Nega outras queixas. O exame físico geral e segmentar é normal. Peso e estatura no percentil 50. Estágio de Tanner: mamas 1, pelos pubianos 1 (M1P1). O diagnóstico dessa paciente é:

(A) A criança apresenta um quadro de puberdade fisiológica. (B) A criança ainda não iniciou a puberdade. (C) A criança apresenta um quadro de puberdade precoce. (D) A criança apresenta um quadro de pubarca precoce. (E) A criança apresenta um quadro de puberdade tardia.

RESPOSTA DA BANCA O exame físico não evidencia sinais de puberdade: estágio puberal de Tanner M1 (ausência de desenvolvimento mamário) e P1 (ausência de pelo sexuais pubianos). (Puberdade normal. UptoDate 2012) DECISÃO DA BANCA: Mantido gabarito original. QUESTÃO 79 Leia as opções a seguir e assinale com V as opções verdadeiras e com F as falsas. Você pode encontrar, na his-tória clínica e no exame físico de um adolescente obeso com diabetes tipo 2:

( ) Erro alimentar com dieta hipercalórica. ( ) Acantose nigricans. ( ) Familiares com diabetes tipo 1. ( ) IMC acima do percentil 95 para sexo e idade.

Assinale a alternativa correta: (A) V – V – V – F. (B) V – V – V – V. (C) F – F – V – V. (D) V – V – F – V. (E) V – F – V – F.

RESPOSTA DA BANCA Crianças obesas apresentam IMC acima do percentil 95 para sexo e idade, erro alimentar com dieta hipercalórica e podem apresentar acantose nigricans, um sinal clínico de hiperinsulinismo, especialmente se já possuirem dia-betes tipo 2. O diabetes tipo 2 não se associa com história familiar de diabetes tipo 1. Apresenta associação com história familiar de diabetes tipo 2 e resistência insulínica. (Avaliação Clínica da criança e adolescente obeso. Up to date 2012) DECISÃO DA BANCA: Mantido gabarito original. QUESTÃO 84 No processo de trabalho da Estratégia Saúde da Família (ESF), a ferramenta denominada genograma tem o obje-tivo de “dar uma visibilidade espacial a todos que possam estar diretamente influenciando no desequilíbrio do pro-cesso saúde-doença na família” (ARCHANJO; ARCHANJO; SILVA, 2007). A construção do genograma sempre deve partir:

(A) De um indivíduo doente. (B) De um indivíduo sadio. (C) Do núcleo familiar. (D) De uma comunidade. (E) Das famílias com risco social.

RESPOSTA DA BANCA Conforme a referência ARCHANJO, D. R.; L. R. ARCHANJO; L. L. SILVA (Org.). Saúde da Família na atenção primária. Curitiba: IBpex. 2007. p. 114. O objetivo da questão consiste em verificar se o candidato domina os princípios da ferramenta “genograma” utili-zada no processo de trabalho da Estratégia de Saúde da Família.

Conforme a referência utilizada em relação ao genograma: “Sua construção sempre parte do indivíduo doente [grifo nosso], devendo ser ampliado ao máximo necessário para o estudo do caso.” p. 114. Considerando o enunciado da questão o foco é no “desequilíbrio do processo saúde-doença” e conforme a litera-tura esta abordagem possibilita visualizar aspectos que possam contribuir para a compreensão desse desequilí-brio na família analisada numa abordagem espacial. Portanto, conforme a referência citada, a única resposta correta corresponde à letra “A”, devendo ser mantido o gabarito. DECISÃO DA BANCA: Mantido gabarito original. QUESTÃO 92 Num determinado município de pequeno porte, no período de um ano, foram registrados 4 óbitos de crianças com idade entre 28 e 365 dias. Nesse mesmo local e período, foram registrados 162 casos de nascidos vivos e 14 óbitos de neonatais. Com base nesses dados, calcule o coeficiente aproximado de mortalidade pós-neonatal e assinale a opção correta:

(A) 39.50. (B) 37.00. (C) 25.07. (D) 29.08. (E) 27.02.

RESPOSTA DA BANCA Conforme a referência JEKEL, J. F.; ELMORE, J. G.; KATZ, D. L. Epidemiologia, bioestatística e medicina preventiva. Porto Alegra: Artes Médicas Sul,1999. p. 46 O objetivo da questão consiste em verificar se o candidato domina conceitos de epidemiologia com capacidade de aplicar coeficientes de estimativa de base populacional a partir de dados hipotéticos apresentados no enunciado da questão, a saber:

- Número de óbitos de crianças entre 28 e 365 dias de idade (local e período definidos): 4 crianças - Número de nascidos vivos (mesmo local e período de tempo): 162 - Número de óbitos neonatais (mesmo local e período de tempo): 14

Conforme a referência o cálculo do coeficiente de mortalidade pós-neonatal deve ser obtido a partir da seguinte fórmula:

Número de óbitos de crianças entre 28 e 365 dias de idade (local e período definidos)

_____________________________________________________________________________ X 1.000 Número de nascidos vivos (mesmo local e período) - Número de óbitos neonatais (mesmo local e período)

Dessa forma, aplicando-se os dados do enunciado da questão teríamos: 4

________ X 1.000 =

162 – 14

4 ________ X 1.000 = 27,02

148 Portanto a única opção correta seria a opção “E”, conforme o gabarito que deve ser mantido. DECISÃO DA BANCA: Mantido gabarito original.

QUESTÃO 99 Os níveis de prevenção constituem um conceito útil na abordagem da saúde da população. Nesse contexto, pode ser considerada Prevenção Primária, no nível da Promoção da Saúde para aterosclerose, na presença de altos níveis de lipoproteína de baixa densidade de lipoproteína de muito baixa densidade, sem nenhum sinal de atero-ma:

(A) Prescrever medicamentos. (B) Terapia anti-hipertensiva. (C) Administrar sinvastatina. (D) Encaminhamento para especialista. (E) Dieta de baixa gordura.

RESPOSTA DA BANCA Conforme a referência JEKEL, J. F.; ELMORE, J. G.; KATZ, D. L. Epidemiologia, bioestatística e medicina preventiva. Porto Alegra: Artes Médicas Sul,1999. p.206. O objetivo da questão consiste em verificar se o candidato domina e aplica CORRETAMENTE o conceito de “Ní-veis de prevenção”. Conforme a referência, para caracterizar um método de PREVENÇÃO PRIMÁRIA, p.206: “A maioria das doenças não-infecciosas pode ser vista como tendo um estágio precoce, durante o qual os fatores causais iniciarão a produção das anormalidades fisiológicas. Na aterosclerose, por exemplo, pode haver altos níveis de lipoproteína de baixa densidade e lipoproteína de muito baixa densidade no sangue, mas nenhum sinal de ateroma durante o estágio de pré-doença [grifo nosso]. O objetivo, nesse momento, é modificar os fatores de risco em uma direção favorável. Atitudes que modificam a vida, como mudar para uma dieta baixa em gorduras [grifo nosso], procurar um programa estável de exercícios aeróbicos e para com o tabagismo, são considerados métodos de prevenção primária [grifo nosso], pois visam a evitar a ocorrência do processo patológico.” Conforme a referência, para caracterizar o nível de PROMOÇÃO DA SAÚDE, p.206: “Atividades que promovam a saúde geralmente contribuem para a prevenção de uma variedade de doenças [dieta de baixa gordura], bem como para o incremento de uma sensação de saúde e vigor. Elas consistem em mudan-ças não-médicas, como as mudanças no estilo de vida, nutrição [grifo nosso] e ambientais.” Conforme a referência apresentada a única resposta correta seria “Dieta de baixa gordura”, correspondendo à letra “E”, sendo esta a única medida de PREVENÇÃO PRIMÁRIA/PROMOÇÃO DA SAÚDE, pois as três opções “A”, “B” e “C” consistem em medicalização sem diagnóstico preciso de doença “sem nenhum sinal de ateroma” e a opção “D” também não se aplica pela falta de diagnóstico, contrariando o princípio da prevenção pelo acompa-nhamento do paciente na atenção primária. Portanto o gabarito deve ser mantido. DECISÃO DA BANCA: Mantido gabarito original.