Processo Saúde Doença Relacionado Ao Trabalho:

Pontos Para Reflexão Sobre Abordagem Biopsicossocial

Prof. Dr. Ildeberto Muniz de Almeida Deptº Saúde Pública Faculdade de Medicina e Botucatu UNESP

Pontos para Condução do Raciocínio

• Critério diagnóstico – História Clínica ou História de Vida – Relação com o trabalho

• História ocupacional, avaliação ambiental, análise ergonômica do Trabalho

– Avaliação de incapacidade • Déficits anatômicos e funcionais • Impacto na capacidade para o trabalho

– Critérios de alta clínica e de retorno ao trabalho

• Considerações sobre os tipos de evidências e suas limitações

O caso das LER-DORT

Definir critérios diagnósticos, compreender limites e armadilhas de

definições “técnicas e neutras”

Discutir destaques no slide a seguir

STC-LER/DORT: Critérios Diagnósticos

• NIOSH:

– Estimativa da exposição feita por observação direta/medição ao invés de descrição do paciente em História ocupacional

– Diagnóstico baseado em achados de exame físico ou de exame ENMG (veloc de condução)

• Atenção para diferenças entre:

– Critérios diagnósticos em estudos epidemiológicos

– Critérios diagnósticos na prática clínica

A Síndrome do Túnel do Carpo Relacionada ao Trabalho Vista em Quatro Atos

STC Relacionada Com o Trabalho – Uma Tragédia em Quatro Atos.

• Primeiro: Diagnóstico de STC • Demais: Definir se há nexo causal com o trabalho: • Segundo:

• HO ou AET mostra risco de STC ou • Avaliação epidemiológica mostrando aumento de

risco de STC no grupo ocupacional em questão (nexo epidemiológico)

• Terceiro: Achados clínicos sugestivos de STC – LER/DORT (doença relacionada ao trabalho)

• Quarto: Excluir quadros explicados exclusivamente por patologias ou condições que provocam STC – Diabetes, hipotireoidismo, gota, doenças auto-

imunes (AR, lupus), gestação e pós parto

Adaptado de Kao, SY 2003

Primeiro ato:

Diagnóstico de STC:

Questão: O quadro apresentado é STC?

1) STC: Diagnóstico Clínico

1. Manifestações clínicas

1. Manifestações e sua evolução em relação à situação pré-exposição.

2. Dimensão subjetiva do adoecer e sentir-se incapacitado

2. Achados de exame físico

1. Sensitivo e motor

3. Achados de exames complementares

1. Confirmar STC

2. Estimar prognóstico

3. (Afastar causas não ocupacionais de STC e ou outras patologias.)

Segundo a Quarto Atos:

Avaliação da existência de nexo causal entre o quadro de STC e o Histórico

Laboral do Trabalhador

Questões:

1) O trabalho é de risco para o desenvolvimento de STC?

2) A doença têm origem ou evolução afetada pelo histórico laboral do

trabalhador? 3) Há grupos de trabalhadores que

apresentam risco de acometimento maior que o da população em geral?

Segundo ato:

História ocupacional,

Avaliação baseada em percepção do Trabalhador

Análise Ergonômica do Trabalho (AET)

Estudo epidemiológico

STC–LER: Estudo do Nexo Entre Trabalho e STC (STC – LER/DORT)

1. História ocupacional: descreve exigências biomecânicas com ênfase nas estruturas que recebem maior demanda. Pode apoiar-se em:

1. Checklists para posturas e movimentos.

2. Roteiros de avaliação da percepção do trabalhador. Ex: Manual do Ministério Saúde

2. Análise Ergonômica do trabalho (atividade)

1. Mostra evidências de risco à saúde do trabalhador

3. Estudo epidemiológico ou nexo técnico ou;

1. Ocupações de maior risco

2. Casos anteriores em colegas

Exemplos de Ocupações / Atividades Mais Afetadas – Nexo Epidemiológico

• Digitadores

• Ajudantes em Cozinhas industriais

• Operadores de ferramentas manuais motorizadas: lixadores, rebitadores, acabadores, etc

• Marteleteiros

• Costureiras industriais

• Caixas de supermercado e bancos

• Trabalhadores em frigoríficos e abatedouros industriais

• ...

ATENÇÃO:

Isoladamente os fatores biomecânicos não explicam a doença.

Como Definir Se as Exposições Identificadas São de Risco Para STC (LER/DORT)?

Como Definir Se as Exposições Identificadas São de Risco Para STC - LER/DORT?

• Manual (M Saúde): percepção do trabalhador. • AET quantificando achados biomecânicos e • Desencadeamento precedido por mudanças em

componentes do sistema: – Dispositivo técnico, posto de trabalho [...] – Organização do trabalho, estilo de chefia [...]

• Atitudes (“coping”) em relação às queixas

• Como esses aspectos interferem com as margens de manobra que permitiam que os trabalhadores

enfrentassem constrangimentos surgidos nas situações de trabalho real?

Como Definir Se as Exposições Identificadas São de Risco Para STC (LER/DORT)?

Exemplo de Checklist

História Ocupacional: Na ocupação ...

1. O instrumento predominantemente usado para fazer a tarefa atual é a sua mão?

2. Você dobra (fletir, estender, desvio ulnar ou radial) ou roda (rotação, pronação ou supinação) o punho mais de duas vezes por minuto?

3. Você faz movimentos de digitar (finger tapping) mais de duas vezes por minuto?

4. Você gasta mais de 4 horas/dia usando as mãos ou punhos desse jeito?

5. Você segura ou mantêm peso >12lb nas mãos qdo fazendo movimentos descritos em 2, 3 ou 4?

6. Você segura ferramentas que vibram durante seu dia de trabalho?

Score de risco: 0 a 2 – baixo; 3 a 4 médio; 5 e 6 - alto

Kao, SY 2003

Terceiro e quarto atos:

Outras evidências da existência de nexo causal entre trabalho e STC.

Completando o Estudo do Nexo Causal

• Terceiro Ato:

– Achados Clínicos Que Sugerem Relação Entre o Quadro de STC e o Histórico Laboral do Trabalhador

• Quarto ato:

– Excluir Causas Não Ocupacionais de STC

Avaliando a Incapacidade Para o Trabalho

Aspectos da Avaliação da Incapacidade

• Descrever déficits anatômicos e ou funcionais – Avaliação clínica com descrição de programa

de atividades físicas e seu seguimento: • Adesão do trabalhador • Fatores de melhora e piora • Desempenho no tempo com ênfase em melhorias observadas

– Descrever e classificar déficits funcionais evidenciados em ENMG

– Medições de amplitude de movimentos – Medições de força muscular – Interferências de danos psíquicos, tipo de

“coping” nas respostas ao programa terapêutico

Aspectos da Avaliação da Incapacidade

• Impactos do dano e dos déficits na capacidade laboral do trabalhador – Aumento de dificuldades evidenciadas na

realização de atividades da rotina – Diminuição da capacidade produtiva prévia em

“unidades de ações”, número de movimentos realizados, etc.

– Limitações ou impossibilidades de realização de movimentos ou atividades

– Recidivas e prejuízos ao prognóstico em tentativas prévias de retorno ao trabalho

• Enquadramento dos resultados de ENMG de acordo com novas de avaliação de incapacidade

Aspectos da Avaliação da Incapacidade

• Contribuições da atitude das gerências: • programa de retorno? • melhorias no trabalho?

• Contribuições de desenho e desenvolvimento do programa terapêutico • Abordagem incompleta • Falta de controle de adesão do paciente • ...

Considerar Dimensão Subjetiva na Avaliação da Incapacidade

Considerar Dimensão Subjetiva na Avaliação da Incapacidade

• Estratégia: “narrativas da enfermidade” – reconstruir sentido do adoecer e do ficar incapacitado para o trabalho por LER/DORT.

– “forma pela qual os indivíduos situam-se perante ou assumem a situação de doença, conferindo-lhe significados e desenvolvendo modos rotineiros de lidar com a situação” Alves & Rabelo (1999)

• Revelar significados e representações (ideário do trabalhador) sobre o “estado” de invalidez

Entrevista Narrativa

• Pergunta Sugerida

– “Conte detalhadamente como e quando você começou a trabalhar e como essa doença entrou na sua vida, destaque as repercussões provocadas por ela”

Achados Sobre a Percepção de Incapacidade

• O grupo de doentes compartilhava sentidos atribuídos sobre a experiência da incapacidade:

– Como descreviam o “sentir-se normal”

– Como descreviam sensações relativas à percepção de “ineficiência do corpo”,

– Como descreviam o próprio corpo com a chegada da doença - “suporte de signos”

– Que palavras usavam para dar “nome a incapacidade”

(Autores – BA)

Experiência do Sentir-se Normal

• Referências: – A eficiência, a agilidade, a precisão, a

Capacidade de liderança, a versatilidade, a experiência acumulada, a dedicação, o interesse de crescer, a disponibilidade, a disposição incessante. Ligadas ao fazer e ao agir, que operam na dimensão da participação e do engajamento na vida social: o normal

• Outras referências: – companheirismo, a solidariedade, a validação

da competência, a responsabilidade, a honestidade, a ética profissional, a competição, a integridade física e o fascínio por sentir-se útil que conferem a noção de moral para esses trabalhadores.

Experiência da Ineficiência do Corpo

• Ansiedade por não atender produtividade alcançada pelos demais colegas

• Sensações de “desestruturação do mundo da vida diária” (da qual o trabalho é parte)

• Falas em que trabalhadores “estranham” seus corpos ou o “eu” que age e se diferencia.

• Dificuldades ou impossibilidade de seguir o ritmo social natural que é da atividade para o repouso, do trabalho para o lazer, da concentração para o relaxamento.

Experiência dos Signos do Corpo

• Mudanças nos comportamento, nas atitudes e nas estruturas do corpo ajudam a consolidar o imaginário de incapacidade, através da reclusão, da tristeza, da idéia fixa na possibilidade de ficar inútil, na perda de confiança no corpo, no nervosismo que subitamente toma o ser, na maneira como vê o seu corpo físico e o coloca no mundo e nas mudanças de hábitos e práticas próprios da vida cotidiana,

• Os estados e sensações corporais experimentadas pelos indivíduos e as interpretações feitas fazem parte de códigos e de grupos sociais específicos (Merlau-Ponty)

O Nome Para a Incapacidade

• “você se sente um lixo, um nada!”, “ah, você está é de lerdeza”, “você sente inútil”

• O sentimento de desvalorização integral do ser; a percepção do desperdício dos anos de vida por conta do adoecimento; a discriminação e rejeição para o mundo do trabalho; a sensação de não mais ser reconhecida dentro do seu próprio ambiente de trabalho; o atestado público de declínio profissional, o descrédito quanto à condição de enfermo e o desengano quanto à possibilidade de melhora são representações embutidas nas metáforas, empregadas pelos trabalhadores

“A incapacidade comporta componentes subjetivos originados no ato individual de perceber o

sentido do mal-estar”

“A incapacidade se adensa e se completa nos processos intersubjetivos adquiridos na vida

cotidiana, onde a doença é legitimada e objetivada”

“O imaginário de invalidez traz com ele o reconhecimento de que o mundo da vida está se desestruturando, e isso é revestido por situações

de sofrimento em vários planos da vida.“

“A racionalidade biomédica pura não dá conta de explicar toda a complexidade que

circunda a incapacidade laborativa.” (Rocha, 1989)

A mediação da linguagem é considerada essencial para apreender os significados que

o trabalhador dá à sua vivência e para apreender a dinâmica dos processos

mórbidos pela confrontação do sujeito com a realidade do trabalho

(Dejours, Abdoucheli & Jayet, 1994).

“Pensar os efeitos das LER/DORT na saúde dos trabalhadores implica pensar no lugar atribuído ao trabalho em nossa sociedade, a importância que este assume na produção da subjetividade e também nos modos de

adoecer dos trabalhadores”

Merlo et al. (2003)

“A narrativa de experiência e as metáforas de incapacidade podem funcionar como recursos importantes para o reconhecimento inicial dos

sentidos da incapacidade e dos seus significantes.”

“A atenção à saúde dos trabalhadores tidos como inválidos para o trabalho precisa ser revista através de uma lente mais ampliada, uma

perspectiva holística de cuidado que atente para a necessidade de restabelecimento do mundo da vida

dos sujeitos, utilizando-se de manejos mais positivos, ou seja, intervenções com bases

dialógicas e que primam pela valorização da fala dos sujeitos acometimento por LER/DORT “