processo de enfermagem aplicado a uma prÉ … · presença de dreno de penrose na região...

MINISTÉRIO DA SAÚDEFUNDAÇÃO OSWALDO CRUZ

Instituto Fernandes Figueira

Departamento de EnsinoResidência de Enfermagem

Unidade de Aprendizagem: Sessão da Residência de Enfermagem – 1Responsável: Antonio Eduardo Vieira dos Santos Ano: 2010

““PROCESSO DE ENFERMAGEM APLICADO A UMA PROCESSO DE ENFERMAGEM APLICADO A UMA PRPRÉÉ--ESCOLAR EM PRESCOLAR EM PRÉÉ--OPERATOPERATÓÓRIO DE RIO DE GRANULOMA DE TELA, SECUNDGRANULOMA DE TELA, SECUNDÁÁRIA A RIA A

ONFALOCELE, EM UMA UNIDADE DE CIRURGIA ONFALOCELE, EM UMA UNIDADE DE CIRURGIA PEDIPEDIÁÁTRICATRICA””

ApresentadoresApresentadores::Ariane Carolina dos Santos Marins Ariane Carolina dos Santos Marins -- R1 de Enfermagem PediR1 de Enfermagem Pediáátrica trica –– 20102010

LLíívia Alvarenga Cvia Alvarenga Côôrtes Pereira rtes Pereira -- R1 de Enfermagem PediR1 de Enfermagem Pediáátrica trica –– 20102010Luana Almeida do Amaral ThomLuana Almeida do Amaral Thoméé -- R1 de Enfermagem PediR1 de Enfermagem Pediáátrica trica -- 20102010

DESCRIDESCRIÇÃÇÃO DO CASOO DO CASO

•• PrPréé--escolar, do sexo feminino, com diagnescolar, do sexo feminino, com diagnóóstico clstico clíínico de granuloma de nico de granuloma de tela com histtela com históória pregressa de Onfalocele;ria pregressa de Onfalocele;

•• AdmissAdmissãão: 24/02/2010 para procedimento ciro: 24/02/2010 para procedimento cirúúrgico eletivo para rgico eletivo para correcorreçãção do granuloma de tela onde havia uma ruptura do intestino o do granuloma de tela onde havia uma ruptura do intestino grosso gerada pela migragrosso gerada pela migraçãção da tela havendo o contato do conteo da tela havendo o contato do conteúúdo do intestinal com a cavidade abdominal evoluindo assim para o intestinal com a cavidade abdominal evoluindo assim para o aparecimento de uma faparecimento de uma fíístula stula êênterontero--cutcutâânea de cnea de cóólon e delgado com lon e delgado com franca infecfranca infecçãção.o.

•• Iniciada a terapia medicamentosa com Ampicilina e Amicacina;Iniciada a terapia medicamentosa com Ampicilina e Amicacina;

•• Foi submetida a uma nova cirurgia de Laparotomia (26/02/2010.) Foi submetida a uma nova cirurgia de Laparotomia (26/02/2010.) para para ressecressecçãção de co de cóólon ascendente, ceco e duas porlon ascendente, ceco e duas porçõções do intestino delgado;es do intestino delgado;

•• Iniciada nova terapia medicamentosa com Vancomicina, Meropenem.Iniciada nova terapia medicamentosa com Vancomicina, Meropenem.

•• Atualmente, a conduta clAtualmente, a conduta clíínica nica éé expectante, sendo realizado curativo na expectante, sendo realizado curativo na regiregiãão abdominal diariamente no centro ciro abdominal diariamente no centro cirúúrgico, a fim de acompanhar rgico, a fim de acompanhar e avaliar a redue avaliar a reduçãção da drenagem de secreo da drenagem de secreçãção ento entéérica e posterior rica e posterior regressregressãão da fo da fíístula stula êênterontero--cutcutâânea.nea.

ANAMNESEANAMNESE

•• PrPréé--escolar, 2 anos e 6 meses de idade, sexo feminino, com data de escolar, 2 anos e 6 meses de idade, sexo feminino, com data de nascimento 26/09/2007, cor branca, brasileira, natural do Rio dnascimento 26/09/2007, cor branca, brasileira, natural do Rio de e Janeiro.Janeiro.

•• Aos 6 meses de vida intraAos 6 meses de vida intra--úútero, foi diagnosticado Onfalocele de grande tero, foi diagnosticado Onfalocele de grande extensextensãão, sendo acompanhada desde ento, sendo acompanhada desde entãão, em um hospital de o, em um hospital de referreferêência. Ao nascimento, passou por 6 cirurgias para contenncia. Ao nascimento, passou por 6 cirurgias para contençãção e o e reparareparaçãção da estrutura abdominal ficando 28 dias na unidade de o da estrutura abdominal ficando 28 dias na unidade de terapia intensiva neocirterapia intensiva neocirúúrgica.rgica.

•• Segundo histSegundo históória gestacional, mria gestacional, mããe relata Gesta I, Para II, Aborto 0. e relata Gesta I, Para II, Aborto 0. Iniciou o prIniciou o préé--natal logo apnatal logo apóós a descoberta da gravidez, realizando todas s a descoberta da gravidez, realizando todas as consultas necessas consultas necessáárias. Nega intercorrrias. Nega intercorrêências durante o prncias durante o préé--natal.natal.

•• Nascida de parto cesNascida de parto cesáárea, a termo(40 semanas), peso ao nascimento de rea, a termo(40 semanas), peso ao nascimento de 2930 Kg, estatura 52 cm, per2930 Kg, estatura 52 cm, períímetro cefmetro cefáálico 34 cm, Apgar 8/9, recebeu lico 34 cm, Apgar 8/9, recebeu alta hospitalar com 1 malta hospitalar com 1 mêês e meio de vida (peso: 2.995 kg). Iniciou s e meio de vida (peso: 2.995 kg). Iniciou aleitamento materno com 1 maleitamento materno com 1 mêês de vida, desmamando logo aps de vida, desmamando logo apóós ( com s ( com 2 2 mesesmeses).).

ANAMNESEANAMNESE

•• Apresenta calendApresenta calendáário vacinal completo referente rio vacinal completo referente àà sua idade.sua idade.

•• Reside com sua mReside com sua mããe e irme e irmãã, em casa de alvenaria, com 4 c, em casa de alvenaria, com 4 côômodos (sala, modos (sala, quarto, cozinha e banheiro), quarto, cozinha e banheiro), áágua encanada, esgoto tratado e coleta de lixo gua encanada, esgoto tratado e coleta de lixo regular. Nregular. Nãão possui animais domo possui animais doméésticos. A renda familiar provsticos. A renda familiar provéém da mm da mããe e que trabalha como secretque trabalha como secretáária de loja de decoraria de loja de decoraçãção, com renda familiar de o, com renda familiar de R$ 1.200.R$ 1.200.

EXAME FEXAME FÍÍSICOSICO

•• PrPréé--escolar acordada, lescolar acordada, lúúcida, chorosa, irritada, pouco comunicativa, cida, chorosa, irritada, pouco comunicativa, ativa e reativa ao manuseio, acomodada no colo da mativa e reativa ao manuseio, acomodada no colo da mããe. Hidratada, e. Hidratada, normocorada, aciannormocorada, acianóótica, anicttica, anictéérica, apirrica, apiréética( Temperatura axilar: tica( Temperatura axilar: 3636°°C ), taquipnC ), taquipnééia leve (freqia leve (freqüêüência respiratncia respiratóória de 32 irpm), ria de 32 irpm), normocnormocáárdica( frequencia cardrdica( frequencia cardííaca 90 bpm), olhos simaca 90 bpm), olhos siméétricos, tricos, esclerescleróóticas anictticas anictééricas, pupilas isocricas, pupilas isocóóricas e fotorreagentes, pavilhricas e fotorreagentes, pavilhõões es auriculares simauriculares siméétricos. Presentricos. Presençça de sonda nasoga de sonda nasogáástrica em sifonagem strica em sifonagem em narina esquerda, drenando secreem narina esquerda, drenando secreçãção escurecida com preseno escurecida com presençça de a de grumos(dgrumos(déébitobito-- 200 ml/ 24 horas). Pesco200 ml/ 24 horas). Pescoçço apresentando boa o apresentando boa mobilidade, linfonodos impalpmobilidade, linfonodos impalpááveis. Presenveis. Presençça de acesso venoso a de acesso venoso profundo em jugular interna esquerda, duplo lprofundo em jugular interna esquerda, duplo lúúmen, fluindo em uma men, fluindo em uma via Nutrivia Nutriçãção Parenteral Total(NPT) e na outra via hidratao Parenteral Total(NPT) e na outra via hidrataçãção venosa e o venosa e medicamedicaçõções hores horáárias. Membros superiores simrias. Membros superiores siméétricos, com boa tricos, com boa mobilidade, extremidades aquecidas, com boa perfusmobilidade, extremidades aquecidas, com boa perfusãão capilar o capilar perifperiféérica. Trica. Tóórax com boa expansibilidade, dextrocardia, rax com boa expansibilidade, dextrocardia, àà ausculta ausculta cardcardííaca bulhas normofonaca bulhas normofonééticas em 2T, ticas em 2T, àà ausculta pulmonar, ausculta pulmonar, murmmurmúúrios vesiculares universalmente audrios vesiculares universalmente audííveis sem ruveis sem ruíídos dos adventadventíícios. Abdome globoso, dolorido cios. Abdome globoso, dolorido àà palpapalpaçãção, peristo, peristááltico, com ltico, com presenpresençça de dreno de penrose na regia de dreno de penrose na regiãão abdominal com curativo o abdominal com curativo externamente sujo, com secreexternamente sujo, com secreçãção serosa, colorao serosa, coloraçãção amareloo amarelo--acastanhado, em grande quantidade. Genitacastanhado, em grande quantidade. Genitáália externa lia externa ííntegra. ntegra.

EXAME FEXAME FÍÍSICOSICO

MembrosMembros inferiores com boa mobilidade, livre de edemas, pulso femural inferiores com boa mobilidade, livre de edemas, pulso femural presente, extremidades aquecidas, boa perfuspresente, extremidades aquecidas, boa perfusãão capilar perifo capilar periféérica. Em dieta rica. Em dieta zero. Diurese presente em fralda espontaneamente, com dzero. Diurese presente em fralda espontaneamente, com déébito urinbito urináário rio satisfatsatisfatóório. Eliminario. Eliminaçõções intestinais ausente hes intestinais ausente háá aproximadamente 4 dias( aproximadamente 4 dias( segundo informasegundo informaçõções da mes da mããe). Me). Mããe relata que o padre relata que o padrãão normal de o normal de evacuaevacuaçãção o éé de 3 vezes ao dia. de 3 vezes ao dia.

INFORMAINFORMAÇÕÇÕES COMPLEMENTARESES COMPLEMENTARES

•• Peso admissPeso admissãão: 14 Kg.o: 14 Kg.

•• Peso atual: 10.400 kg.Peso atual: 10.400 kg.

•• MMããe relata que a menina sente saudades da irme relata que a menina sente saudades da irmãã ggêêmea.mea.

REFERENCIAL TEREFERENCIAL TEÓÓRICORICO

•• ConceitoConceito

Segundo TAMEZ & SILVA(2006), A Onfalocele, estSegundo TAMEZ & SILVA(2006), A Onfalocele, estáá associada a associada a falfalêência do fechamento da parede abdominal e retorno incompleto do ncia do fechamento da parede abdominal e retorno incompleto do conteconteúúdo abdominal para dentro. do abdominal para dentro. ÉÉ um defeito congum defeito congêênito em que a nito em que a parede abdominal anterior parede abdominal anterior éé desprovida de revestimento mdesprovida de revestimento múúsculosculo--aponeuraponeuróótico e cuttico e cutââneo de extensneo de extensãão vario variáável, as vvel, as víísceras abdominais se sceras abdominais se herniam centralmente pelo cordherniam centralmente pelo cordãão umbilical. Normalmente esto umbilical. Normalmente estãão o cobertas por uma membrana avascular transparente. Tanto artcobertas por uma membrana avascular transparente. Tanto artéérias e rias e veias emergem na parte central do defeito. O tamanho e conteveias emergem na parte central do defeito. O tamanho e conteúúdo dessa do dessa ““massamassa”” de de óórgrgããos varia de 4 a 12 cm. Normalmente contos varia de 4 a 12 cm. Normalmente contéém: fm: fíígado, gado, estestôômago, intestino delgado e grosso. Geralmente estmago, intestino delgado e grosso. Geralmente estáá associado a associado a outras maloutras mal--formaformaçõções como: anomalias cranioes como: anomalias cranio--faciais, defeito do faciais, defeito do sistema genitourinsistema genitourináário, e cardrio, e cardííaco, alteraaco, alteraçõções do diafragma, es do diafragma, anormalidades cromossanormalidades cromossôômicas, neurolmicas, neurolóógicas, do sistema esquelgicas, do sistema esqueléético, tico, mmáá rotarotaçãção intestinal.o intestinal.


•• IncidIncidêênciancia

•• EtiologiaEtiologia

Ainda nAinda nãão bem o bem definidadefinida..

•• TratamentoTratamento

CirCirúúrgico e Conservadorrgico e Conservador

REFERENCIAL TEREFERENCIAL TEÓÓRICORICOCUIDADOSCUIDADOS

•• Manuseio assManuseio assééptico com uso de luvas, envolvimento do defeito com saco ptico com uso de luvas, envolvimento do defeito com saco plpláástico eststico estééril ou campos estril ou campos estééreis; Evitar o uso de compressas reis; Evitar o uso de compressas úúmidas,que midas,que provocam perda de temperatura e aumentam o risco de infecprovocam perda de temperatura e aumentam o risco de infecçãção.o.

•• Cateter orogCateter orogáástrico, para esvaziamento do eststrico, para esvaziamento do estôômago, prevenindo vmago, prevenindo vôômitos e mitos e aspiraaspiraçãção.o.

•• ColocaColocaçãção do paciente em ambiente aquecido (incubadora).o do paciente em ambiente aquecido (incubadora).

•• HidrataHidrataçãção venosa (as necessidades de lo venosa (as necessidades de lííquidos e eletrquidos e eletróólitos slitos sãão as mesmas o as mesmas do RN).do RN).

•• AntibiAntibióóticos ticos –– quando rotura prolongada da membrana amniquando rotura prolongada da membrana amnióótica, tica, impossibilidade de correimpossibilidade de correçãção imediata; risco do transporte; etc... ( Profilaxia o imediata; risco do transporte; etc... ( Profilaxia para infecpara infecçãção)o)

•• Encaminhamento para a correEncaminhamento para a correçãção ciro cirúúrgica.rgica.

REFERENCIAL TEÓRICO

DIAGNDIAGNÓÓSTICOS DE ENFERMAGEMSTICOS DE ENFERMAGEM

•• Risco para infecRisco para infecçãção relacionado a preseno relacionado a presençça de cateter venoso profundo a de cateter venoso profundo e incise incisãão ciro cirúúrgica;rgica;

•• NutriNutriçãção alterada: Ingesta menor que as necessidades corporais o alterada: Ingesta menor que as necessidades corporais relacionada a infecrelacionada a infecçãção na parede abdominal caracterizada por peso o na parede abdominal caracterizada por peso abaixo de 10% do peso ideal;abaixo de 10% do peso ideal;

•• Risco de glicemia instRisco de glicemia instáável relacionada a monitorizavel relacionada a monitorizaçãção inadequada da o inadequada da NutriNutriçãção parenteral total(NPT);o parenteral total(NPT);

•• Mobilidade fMobilidade fíísica prejudicada relacionada a equipamentos sica prejudicada relacionada a equipamentos externos(acesso venoso profundo e sonda nasogexternos(acesso venoso profundo e sonda nasogáástrica em sifonagem;strica em sifonagem;

•• Integridade tissular prejudicada relacionada a fIntegridade tissular prejudicada relacionada a fíístula stula êênterontero--cutcutâânea nea caracterizada por inciscaracterizada por incisãão ciro cirúúrgica em regirgica em regiãão abdominal cicatrizando o abdominal cicatrizando por 3por 3°° intenintençãção;o;

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM

• Risco para aspiração relacionada a presença de sonda nasogástrica em sifonagem;

• Conforto alterado relacionado a a trauma tissular secundário à cirurgia caracterizado por choro e irritabilidade;

• Padrão respiratório ineficaz relacionada ao desenvolvimento inadequado da musculatura abdominal, devido a onfalocele caracterizada por taquipnéia leve;

•Interação Social prejudicada relacionada a hospitalização caracterizada por evitamentos;

INTERVENINTERVENÇÕÇÕES DE ENFERMAGEMES DE ENFERMAGEM

Reduzir ou eliminar os fatores que propiciem ou aumentem os riscReduzir ou eliminar os fatores que propiciem ou aumentem os riscos de os de infecinfecçãção como lavagem das mo como lavagem das mããos antes, durante e apos antes, durante e apóós qualquer s qualquer procedimento e assepsia das conexprocedimento e assepsia das conexõões com es com áálcool a 70%;lcool a 70%;

Monitorar a temperatura axilar a cada 4 horas e exames laboratorMonitorar a temperatura axilar a cada 4 horas e exames laboratoriais;iais;

Verificar sinais vitais de 6/6 horas;Verificar sinais vitais de 6/6 horas;

Realizar troca do curativo do acesso venoso profundo conforme roRealizar troca do curativo do acesso venoso profundo conforme rotina;tina;

Monitorar sinais flogMonitorar sinais flogíísticos do sticos do óóstio do cateter venoso profundo e da stio do cateter venoso profundo e da incisincisãão ciro cirúúrgica;rgica;


Realizar mensuraRealizar mensuraçãção dos dados antropomo dos dados antropoméétricos diariamente;tricos diariamente;

Atentar quanto aos horAtentar quanto aos horáários da nutririos da nutriçãção parenteral total a fim de manter o parenteral total a fim de manter nnííveis glicveis glicêêmicos nos parmicos nos parââmetros normais;metros normais;

Verificar glicemia capilar 12/12 horas;Verificar glicemia capilar 12/12 horas;

Atentar aos sinais e sintomas de hipoglicemia e hiperglicemia;Atentar aos sinais e sintomas de hipoglicemia e hiperglicemia;

Orientar a mOrientar a mããe quanto a importe quanto a importâância de manter dieta zero para melhores ncia de manter dieta zero para melhores respostas teraprespostas terapêêuticas;uticas;

Atentar para importAtentar para importâância da manutenncia da manutençãção da hidratao da hidrataçãção venosa;o venosa;


Monitorar sinais flogMonitorar sinais flogíísticos do sticos do óóstio do cateter venoso profundo e da stio do cateter venoso profundo e da incisincisãão ciro cirúúrgica;rgica;

Realizar mensuraRealizar mensuraçãção dos dados antropomo dos dados antropoméétricos diariamente;tricos diariamente;

Atentar quanto aos horAtentar quanto aos horáários da nutririos da nutriçãção parenteral total a fim de manter o parenteral total a fim de manter nnííveis glicveis glicêêmicos nos parmicos nos parââmetros normais;metros normais;

Verificar glicemia capilar 12/12 horas;Verificar glicemia capilar 12/12 horas;

Atentar aos sinais e sintomas de hipoglicemia e hiperglicemia;Atentar aos sinais e sintomas de hipoglicemia e hiperglicemia;

Orientar a mOrientar a mããe quanto a importe quanto a importâância de manter dieta zero para melhores ncia de manter dieta zero para melhores respostas teraprespostas terapêêuticas;uticas;


Realizar atividades lRealizar atividades lúúdicas a fim de entretenimento durante os hordicas a fim de entretenimento durante os horáários rios de refeide refeiçõções, com o intuito de nes, com o intuito de nãão despertar interesse por dietas de o despertar interesse por dietas de outras crianoutras criançças; as;

Estimular a realizaEstimular a realizaçãção de exerco de exercíícios passivos no leito, amplitude de cios passivos no leito, amplitude de movimentos;movimentos;

Orientar a mOrientar a mããe quanto a importe quanto a importâância dos movimentos passivos no leito;ncia dos movimentos passivos no leito;

Estimular a participaEstimular a participaçãção na fisioterapia motora e orientar sobre sua o na fisioterapia motora e orientar sobre sua importimportâância;ncia;

Monitorar e registrar qualquer sinal de complicaMonitorar e registrar qualquer sinal de complicaçãção da imobilidade o da imobilidade (contraturas, estase venosa, trombose, pneumonia..);(contraturas, estase venosa, trombose, pneumonia..);

Realizar balanRealizar balançço ho híídrico rigoroso;drico rigoroso;


Registrar aspecto do curativo abdominal diariamente e qualquer Registrar aspecto do curativo abdominal diariamente e qualquer anormalidade comunicar ao cirurgianormalidade comunicar ao cirurgiãão;o;

Orientar a mOrientar a mããe quanto aos fatores de risco e prevene quanto aos fatores de risco e prevençãção de leso de lesõões;es;

Orientar a mOrientar a mããe quanto a realizae quanto a realizaçãção de massagens na pele;o de massagens na pele;

Avaliar funAvaliar funçãção respirato respiratóória e atentar para detecria e atentar para detecçãção de posso de possííveis sinais de veis sinais de complicacomplicaçãção da aspirao da aspiraçãção( aumento da freqo( aumento da freqüêüência respiratncia respiratóória, tosse, reduria, tosse, reduçãção o dos sons respiratdos sons respiratóórios..);rios..);

Ouvir atentamente as queixas referidas pela crianOuvir atentamente as queixas referidas pela criançça, a fim de demonstrar a, a fim de demonstrar interesse por seus anseios;interesse por seus anseios;


Auscultar ruAuscultar ruíídos peristdos peristáálticos diariamente e registrar quaisquer lticos diariamente e registrar quaisquer alteraalteraçõções( o retardo no esvaziamento ges( o retardo no esvaziamento gáástrico e a elevastrico e a elevaçãção da presso da pressãão o intragintragáástrica podem facilitar a regurgitastrica podem facilitar a regurgitaçãção do conteo do conteúúdo gdo gáástrico);strico);

Verificar e registrar a drenagem da sonda nasogVerificar e registrar a drenagem da sonda nasogáástrica quanto ao strica quanto ao aspecto, coloraaspecto, coloraçãção e quantidade de 6/6 horas;o e quantidade de 6/6 horas;

Monitorar a fixaMonitorar a fixaçãção da sonda nasogo da sonda nasogáástrica diariamente;strica diariamente;

BIBLIOGRAFIABIBLIOGRAFIA

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OBRIGADA!!!

processo de enfermagem aplicado a uma prÉ … · presença de dreno de penrose na região...

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