Mini-simpósio do

Departamento de Ginecologia e

Obstetrícia da UFMGBaseado em Evidências

Interação Ensino/Serviço

Atenção Básica em Ginecologia e Obstetrícia

Maio/2010

Prescrição em ObstetríciaPrincípios básicos

Profa. Alamanda Kfoury Pereira

1º Mini-simpósio do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da UFMG

Maio de 2010

Prescrição em Obstetrícia

RiscosX

Segurança

Riscos X

SegurançaSegurança

Prescrição em Obstetrícia

�Década de 50: tragédia da Talidomida�Momento atual:Conflitos de interesses interesses �Momento ideal:Uso racional, baseado em evidências científicas

DIFICULDADES

�Informações limitadas: após comercialização da droga

�Indústria farmacêutica e órgãos de regulação raramente reforçam o uso de regulação raramente reforçam o uso de medicamentos na gravidez

�Memória negativa de ações teratogênicas de drogas

�Liberação de droga como de uso seguro na gravidez é raro

�Estudos clínicos com medicamentos não utilizam gestantes

�Estudos observacionais associando malformação com determinada droga: grande número de casos

�Conceito de “barreira placentária”�Conceito de “barreira placentária”

�Custos da não identificação do efeito teratogênico de determinada droga

�É mais fácil proibir tudo quando não se conhece nada...

Prescrições na gravidez(The Lancet, 2000; 356: 1704-1735)

� 1000 gestantes

� 99% receberam pelo menos uma prescrição médica

� A média foi de 13,6 medicamentos por mulher� A média foi de 13,6 medicamentos por mulher

� 1,6% receberam uma ou mais prescrições de medicamentos catalogados pela FDA como sendo da categoria X

� 59% das mulheres receberam prescrições de medicamentos catalogados na categoria D

� 79% das mulheres estiveram expostas a medicamentos dos quais não se dispõe informação sobre seu uso seguro durante a gravidez em animais ou em humanos.

� Entrevistas 610 grávidas, entre o primeiro e o terceiro trimestre de gestação

� 1.505 medicamentos, obtendo-se uma média de 2,4 drogas por mulher.� O uso de pelo menos um fármaco na gravidez foi relatado por 86,6% das

gestantes. � As classes mais utilizadas foram os antianêmicos (35,6%), analgésicos

(24,9%), drogas para distúrbios gastrintestinais (9,1%) e vitaminas (7%). � De acordo com a classificação do FDA:

� 42,7% pertencem a categoria A de risco;� 27,1% à categoria B, � 29,3% à categoria C;� 0,3 à categoria D e � nenhum à categoria X.

� 43,6% dos fármacos no primeiro trimestre. � 43,6% dos fármacos no primeiro trimestre. � Observou-se maior uso de medicamentos quanto maior a escolaridade e a

renda familiar da mulher. � A automedicação ocorreu em 12,2% dos medicamentos; esse índice foi

maior no primeiro trimestre de gravidez e em gestantes de baixa escolaridade e multigestas.

� CONCLUSÕES: as gestantes de Natal estão sendo expostas a uma variedade de medicamentos, cuja segurança na gravidez ainda é incerta, o que exige prescrição criteriosa para evitar possíveis danos ao feto.

Guerra, GCB e cols, RBGO, jan, 2008

Avaliar o risco: O que é teratogênese?� Agente capaz de produzir uma alteração, maior ou menor, na morfologia e/ou fisiologia normais do feto ao ser administrado durante o desenvolvimento embriológico ou fetal.o desenvolvimento embriológico ou fetal.

Relação causal: fármaco, da idade gestacional, da dose e

freqüência

Risco de teratogenicidade

� Período embrionário (20 dias após concepção): Lei do “tudo ou nada”

� Período de organogênese (3ª a 8ª semana): Período crítico para malformaçõescrítico para malformações

� 2 a 5% malformações: devido à drogas

� 2º e 3º trimestres: crescimento,

morte fetal, retardo no crescimento,

toxicidade funcional e materna e

complicações no parto

Classificação de Risco dos Medicamentos para Uso na Gravidez.

�Categoria AEstudos experimentais e clínicos não têm mostrado risco para o feto durante o primeiro trimestre e a possibilidade de dano fetal é bastante remota.dano fetal é bastante remota.

Ex. Acetaminofeno; Analgésicos narcóticos; Cefalosporinas; Corticosteroides; Eritromicina; Fenotiazinas; Hormônios tireoidianos; Penicilinas e Polivitaminicos, Hidróxido de Alumínio e de Magnésio

Fonte: Briggs et al.,1995

� Categoria BEstudos em animais não indicam que a substânciaoferece riscos para o feto, mas não há estudos controlados em humanos que mostrem efeitos adversos sobre o feto. Também se aplica aos medicamentos nos quais os estudos em animais mostraram efeitos adversos sobre o feto, mas os estudos controlados em humanos não demonstram riscos para o feto. Prescrever com demonstram riscos para o feto. Prescrever com cautela.

Ex. Nitrofurantoína, Nistatina, Ácido Nalidixico, Metoclopramida, Metronidazol, Clotrimazol, Clindamicina, AINE, Morfina, Meperidina, Ranitidina

Fonte: Briggs et al.1995

� Categoria COs estudos experimentais têm demonstrado queefeitos teratogênicos ou tóxicos para os embriões,mas não há estudos controlados em mulheres ounão há estudos controlados disponíveis em animaisnem em humanos. Prescrição de risco.

Ex: Quinolonas,Atenolol, Atropina, Prometazina, Midazolan, Captopril,Aciclovir, Propranolol, AAS, Omeprazol; Difenidramina

Fonte: Briggs et al.1995

Categoria DEvidência de risco para os fetos humanos, mas os benefícios em certas situações, como por exemplo, nas doenças graves ou que põem em risco a vida e para as quais não existe outra alternativa terapêtica, podem fazer com que o uso durante a gravidez esteja justificado, apesar dos durante a gravidez esteja justificado, apesar dos riscos. Podemos considerar os medicamentos e substâncias incluídos nessas duas categoria de prescrição como sendo de Alto Risco.

Ex: Benzodiazepínicos, Amitriptilina, Mebendazol, Enalapril, Fenobarbital

Fonte: Briggs et al.,1995

� Categoria X– Estudos em animais ou humanos têm demonstrado que o medicamento causa alterações fetais ou há evidência de aumento no risco para o feto com base na experiência em humanos ou ambos. O risco supera claramente qualquer possível benefício. Prescrição perigosa.

Ex: Inibidores da ECA (ex. Captopril);Antineoplasicos; Antitireioideanos; Barbituratos; Carbamazepina; etanol ( em altas doses); Fenitoina; Iodetos e Iodo radioativo; Misoprostol; Retinoides; Talidomida; Tetraciclina; Valproato de sódio; Vitamina A; Warfarina.

Fonte: Briggs et al. 1995

Mecanismos de teratogênese

�Ação diretamente no feto, causando dano, desenvolvimento anormal ou morte.

�Ação sobre a função da placenta, usualmente por vasoconstrição e conseqüente redução da por vasoconstrição e conseqüente redução da troca de oxigênio e nutrientes entre o feto e a mãe.

�Ação na contração intensa dos músculos uterinos, prejudicando indiretamente o feto pela redução do suprimento sangüíneo.

� http://www.perinatology.com/exposures/druglist.htm

� http://www.motherisk.org

� http://www.modimes.org/HealthLibrary2/BirthDefects/Default.htm

Ao prescrever fármacos na

gravidez, lembrar....

�Aumento do Volume plasmático�Vasodilatação periférica�Aumento do Rítmo de Filtração Glomerular�Aumento do Rítmo de Filtração Glomerular�Aumento do Fluxo Renal plasmático�Ligação às proteínas plasmáticas�Concentração Inibitória Mínima

� O jovem médico começa a vida com vinte drogas para uma doença, já o velho médico termina sua vida com uma única droga para vinte doenças”.droga para vinte doenças”.

William Osler (1903)

Obrigada!