Primeiros Socorros

Habilitação Profissional de

Técnico em Saúde Bucal

Módulo IV

Tatuí – 2019

Sumário 1 Introdução ........................................................................................................................................................................ 2 2 Avaliação clínica do paciente .......................................................................................................................................... 2 3 Classificação do estado físico dos pacientes (ASA) ........................................................................................................ 3 4 Condição do paciente em relação ao tratamento odontológico ........................................................................................ 3 5 Recursos materiais para atuação em emergências médicas ............................................................................................. 4 6 Intercorrências médicas de maior incidência em consultório odontológico .................................................................... 5

6.1 Emergências causadas pela ansiedade ................................................................................................................. 5 6.1.1 Lipotímia – Síncope Vasodepressiva ................................................................................................................. 5 6.1.2 Hipotensão Postural Ortostática (HPO) ............................................................................................................. 6

6.2 Emergências relacionadas com dificuldades respiratórias ................................................................................ 6 6.2.1 Asfixia ............................................................................................................................................................... 6 6.2.2 Asma .................................................................................................................................................................. 7 6.2.3 Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) ................................................................................................. 7 6.2.4 Síndrome da Hiperventilação ............................................................................................................................. 8 6.2.5 Obstrução das vias aéreas .................................................................................................................................. 9 6.2.6 Parada Respiratória .......................................................................................................................................... 10

6.3 Emergências relacionadas com enfermidades cardiovasculares ..................................................................... 14 6.3.1 Hipertensão arterial .......................................................................................................................................... 14 6.3.2 Angina do Peito ............................................................................................................................................... 15 6.3.3 Infarto Agudo do Miocárdio (IAM) ................................................................................................................. 15 6.3.4 Parada Cardíaca ............................................................................................................................................... 16

6.4 Emergências relacionadas com enfermidades por reações de hipersensibilidade ......................................... 20 6.4.1 Reação de hipersensibilidade ........................................................................................................................... 20 6.4.2 Anafilaxia ........................................................................................................................................................ 20

6.5 Emergências relacionadas à anestesia local ...................................................................................................... 21 6.5.1 Reações causadas por superdosagem de anestésico ......................................................................................... 21

6.6 Enfermidades neurológicas ................................................................................................................................ 22 6.6.1 Acidente Vascular Cerebral (AVC) ................................................................................................................. 23 6.6.2 Convulsões ....................................................................................................................................................... 23 6.6.3 Epilepsia .......................................................................................................................................................... 24

6.7 Emergências hematológicas ................................................................................................................................ 25 6.7.1 Hemorragia ...................................................................................................................................................... 25

6.8 Emergências relacionadas à enfermidades endócrinas .................................................................................... 25 6.8.1 Hipoglicemia .................................................................................................................................................... 25 6.8.2 Diabetes Mellitus ............................................................................................................................................. 26 6.8.3 Insuficiência adrenal aguda .............................................................................................................................. 27

7 Aspectos legais das emergências médicas na prática odontológica ......................................................................... 27 7.1 Aspecto Jurídico Legal ....................................................................................................................................... 27 7.2 Aspecto Cível ....................................................................................................................................................... 27 7.3 Aspecto Ético ....................................................................................................................................................... 28

Referências ...................................................................................................................................................................... 29

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1 Introdução

O cirurgião-dentista (CD) enfrenta, no cotidiano de seu trabalho, o risco de se ver face a face com eventos emergenciais, exclusivos da área médica. Tais emergências – cujo enfrentamento não pode ser evitado ou transferido, por causa dos riscos de vida e saúde a que ficam expostos os pacientes e pelo estresse emocional gerado aos profissionais – devem ser por estes assumidas de imediato.

O aumento da expectativa de vida traz ao consultório odontológico indivíduos diabéticos, hipertensos, cardiopatas, asmáticos ou portadores de desordens renais e hepáticas, obrigando o profissional a adotar certas precauções antes de iniciar o tratamento clínico propriamente dito.

Pacientes que antes não frequentavam o ambiente odontológico, por restrições médicas, estão a cada dia mais se preocupando com sua saúde oral. A conscientização de que a saúde bucal está relacionada com a saúde geral do paciente tem feito com que pessoas que antes não frequentavam o consultório odontológico agora o façam. Desta maneira, o público dos consultórios odontológicos tem diversificado bastante, e junto com esta mudança está ocorrendo um aumento no número de emergências médicas que ocorrem dentro do ambiente odontológico.

As emergências médicas podem ocorrer com qualquer indivíduo, a qualquer hora e em qualquer lugar, assim como antes, durante e após qualquer procedimento em odontologia.

O cirurgião-dentista deve, portanto, estar preparado para resolvê-las. A avaliação do estado geral de saúde e a adoção de medidas preventivas aumentam a segurança clínica no atendimento de pacientes que requerem cuidados especiais.

Algumas pesquisas realizadas mostram que 76,9% dos cirurgiões-dentistas não se sentem preparados para solucionar uma emergência no consultório odontológico, independentemente de trabalhar no serviço público ou clínica privada.

Verificou-se nas pesquisas que 88,7% do pessoal auxiliar (ASB ou TSB) que trabalha junto com os cirurgiões-dentistas não possuem qualquer treinamento em emergência médica. Deve-se destacar a importância do treinamento e da capacitação dos auxiliares, para que os membros da equipe de atendimento odontológico possam ser capazes de reconhecer e ajudar a solucionar qualquer emergência médica. Pela legislação vigente em nosso país, qualquer cidadão pode prestar serviços de Suporte Básico de Vida (SBV), bastando o mesmo estar habilitado para tal.

O CD e sua equipe devem estar preparados para todos os eventos que possam acontecer em seu ambiente de trabalho.

Além dos acometimentos relativos à saúde de seus pacientes o CD também está às vistas com as implicações legais que estas emergências geram para o profissional.

Neste contexto, o CD tem que se ater a toda responsabilidade que tem para com o paciente, no sentido promoção de saúde, e no sentido legal.

A omissão de socorro é regida pelo Código Penal (CP), em seu Artigo 135 que diz: “deixar de prestar socorro à vítima de acidentes ou pessoas em perigo iminente, podendo fazê-lo, é crime”. O CD e sua equipe não fogem a esta regra.

2 Avaliação clínica do paciente

Muitas pessoas que frequentam os consultórios odontológicos são enfermas, mas assumem atividades relativamente normais graças à atenção médica de que se valem. Alguns desses pacientes, aparentemente normais, não devem ser submetidos a certas intervenções no consultório sem cuidados especiais, ou mesmo até que a alteração sistêmica seja corrigida ou pelo menos controlada.

Dessa forma é de extrema importância uma adequada avaliação pré-operatória do paciente.

As maneiras usualmente utilizadas para proceder à avaliação do estado geral de saúde do paciente são o diálogo e o questionário. Considerando que cada um desses métodos apresenta vantagens e desvantagens, usa-se uma combinação de ambos. Assim, aplicando-se um questionário básico, se uma resposta suscita dúvidas, o profissional deve obter esclarecimentos adicionais sobre a suspeita de uma doença sistêmica pelo diálogo, solicitando exames laboratoriais, consulta médica ou qualquer outro meio que permita esclarecer o real estado de saúde do paciente.

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As informações coletadas devem ser adequadamente registradas em fichas clínicas, juntamente com radiografias, resultados de exames laboratoriais, avaliações médicas, e demais documentos pertinentes ao caso, compondo o prontuário do paciente.

Esse prontuário constitui-se um instrumento básico, como fonte de informações, para o CD diagnosticar, planejar e executar o tratamento e o acompanhamento de cada caso.

É preciso ficar claro, no entanto, que a utilização do questionário de saúde não pretende substituir a consulta médica quando necessária, mas pode constituir-se em método efetivo de avaliar o estado de saúde geral do paciente.

É importante estabelecer contato com o médico, pois o paciente pode desconhecer certas anormalidades de seu estado físico ou, conhecê-las, mas não comunicá-las ao CD.

3 Classificação do estado físico dos pacientes (ASA)

A avaliação do risco do paciente é o primeiro passo na prevenção das emergências médicas. Existem alguns sistemas de classificação como o usado pela American Society of Anesthesiologists (ASA).

Este sistema auxilia o dentista quanto ao plano de tratamento (drogas, controle de dor, ansiedade, necessidade de monitoração), necessidade de avaliação médica específica ou necessidade de atendimento hospitalar. Assim é a classificação da ASA:

ASA I – Pacientes normais, saudáveis, sem história de doença sistêmica. ASA II – Paciente portador de doença sistêmica moderada ou fatores de risco para sua

saúde (obesidade, tabagismo, uso excessivo de etanol). Ex: Paciente saudável, mas com extrema ansiedade ao tratamento odontológico; paciente saudável, com idade acima de 60 anos; paciente saudável, com histórico de alergia (em especial às drogas); gestante saudável; paciente ASA I, com infecção no trato respiratório alto; adulto com pressão arterial (PA) entre 140 e 159 e/ou 90 a 95 mm Hg; portador de desordens convulsivas, bem controlado; asmático controlado.

ASA III – Paciente com doença sistêmica severa, que limita as atividades, mas não é

incapacitante. São pacientes que demonstram os sinais e sintomas de suas doenças quando submetidos ao estresse físico ou psicológico. Ex: Paciente com angina de peito estável; paciente com histórico de infarto agudo do miocárdio (IAM), ou acidente vascular cerebral (AVC) ocorrido a mais de seis meses, sem sintomas ou sinais residuais; portador de insuficiência cardíaca congestiva, com edema de tornozelos e ortopneia (falta de ar após mudança brusca de posição); portador de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), enfisema ou bronquite crônica; adulto com PA entre 160 a 199 e/ou 95 a 114 mm Hg; diabético bem controlado, insulinodependente; portador de desordens convulsivas, não muito bem controlado; asmático com crise induzida por esforço físico.

ASA IV – Paciente portador de doença sistêmica severa, incapacitante, que é uma constante ameaça à vida. Ex: Pacientes com angina do peito instável, com crises repetitivas; pacientes com histórico recente de IAM ou AVC (dentro do período de 6 meses); portador de insuficiência cardíaca congestiva severa ou DPOC severa, requerendo suplementação de oxigênio e/ou confinamento e cadeira de rodas; adulto com PA maior que 200 e/ou 115 mm Hg; diabético insulinodependente, não controlado, com histórico de hospitalização; portador de desordem convulsiva não controlada, apresentando histórico de hospitalização.

ASA V – Paciente moribundo que não tem expectativa de sobrevivência sem cirurgia. Ex:

Pacientes internados esperando intervenções cirúrgicas. ASA VI – Paciente com morte cerebral. Ex: Paciente declarado com morte cerebral cujos

órgãos serão removidos com propósitos de doação.

4 Condição do paciente em relação ao tratamento odontológico

ASA I – Mostram pouca ou nenhuma ansiedade ou medo, e toleram muito bem o estresse ao tratamento dental, com mínimo risco de complicações.

ASA II – Apresentam maior grau de ansiedade ou medo ao tratamento odontológico, pode exigir certas modificações no plano de tratamento.

ASA III – Exigem modificações no plano de tratamento, sendo imprescindível a troca de informações com o médico.

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ASA IV – Quando possível os procedimentos odontológicos devem ser adiados até que a condição do paciente se enquadre em ASA III. Se o procedimento tiver que ser realizado deverá ser feito em ambiente hospitalar.

ASA V – Os procedimentos odontológicos são contra indicados, as urgências podem receber tratamento paliativo.

ASA VI – Os procedimentos odontológicos são contra indicados.

5 Recursos materiais para atuação em emergências médicas

O profissional para estar preparado para uma intercorrência médica em seu consultório

deverá dispor de equipamentos e medicamentos especiais para este tipo de atendimento. A cadeira odontológica deve permitir o posicionamento do paciente na horizontal ou em

posição horizontal com a cabeça mais baixa que os pés. A sala deve ser suficientemente espaçosa para permitir que o paciente seja colocado no

chão para realizar SBV (Suporte Básico de Vida) e, ainda, oferecer espaço para que o cirurgião-dentista e TSB proporcionem o tratamento da emergência. Se o espaço for insuficiente para isso, deve estar disponível uma placa de material rígido, para ser usada sob o tórax do paciente, a fim de se administrar o SBV na própria cadeira odontológica.

Devemos salientar que além de possuir estes equipamentos e medicamentos o profissional deverá estar apto para saber administrá-los, pois vários deles terão sua administração por via endovenoso (EV), subcutâneo (SC) ou intramuscular (IM).

A chave principal para atuar nas emergências é possuir equipamento correto, drogas de propriedades e pessoal auxiliar treinado para saber usá-los.

É aconselhado ao profissional manter em seu consultório um kit de medicamentos e de equipamentos os quais serão utilizados para intervir em um episódio de emergência médica.

Equipamentos necessários:

✓ Ambu. ✓ Máscara facial. ✓ Cânulas orofaríngeas. ✓ Medidor de glicemia. ✓ Esfigmomanômetro. ✓ Estetoscópio. ✓ Monitor digital para determinação de pressão e pulso. ✓ Aspirador de alta potência com pontas de aspiração de diâmetro largo. ✓ Torniquete ou garrote de látex. ✓ Termômetro. ✓ Seringas e agulhas e cateteres para administração de drogas.

Medicamentos Necessários:

É aconselhado ao profissional manter em seu consultório um kit de medicamentos os quais serão utilizados para intervir em um episódio de emergência médica.

São medicamentos básicos necessários: ✓ Brocodilatadores – Ex: Salbutamol (Aerolin), Adrenalina 1:1000. ✓ Ansiolíticos, Benzodiazepínicos – Ex: Diazepan 10 mg (Diazepan). ✓ Vasodilatador, Antihipertensivo – Ex: Captopril 25 mg (Capoten). ✓ Vasodilador Coronariano – Ex: Nitroglicerina – Dinitrato de Isossorbina 5 mg

(Isordil). ✓ Antiplaquetário – Ex: AAS (Aspirina). ✓ Bloqueador Anti-Histamínico – Ex: Prometazina 25 mg (Fenergan). ✓ Hiperglicemiante – Ex: Cloridrato de Glucagon (Glucagen). ✓ Anticonvulsivante – Ex: Fenitoína (Hidantal). ✓ Glicocorticoide – Ex: Dexametasona 5 mg (Dexametasona). ✓ Amônia aromática. ✓ Dextrose. ✓ Soro Glicosado 5%.

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✓ Soro Fisiológico 0,9%.

6 Intercorrências médicas de maior incidência em consultório odontológico

Dentro do consultório odontológico podemos nos deparar com uma infinidade de intercorrências médicas. Dentre elas as que aparecem com maior incidência são:

6.1 Emergências causadas pela ansiedade 6.1.1 Lipotímia – Síncope Vasodepressiva

A lipotimia é uma reação psicomotora ou choque neurogênico, causado por hipóxia cerebral secundária e vasodilatação ou aumento da rede vascular periférica, com queda na pressão sanguínea correspondente e uma repentina e transitória perda de consciência. É a causa mais comum de perda de consciência em consultório odontológico.

Medo, ansiedade, estresse, situações desagradáveis, mau comportamento do pessoal auxiliar, longa permanência na sala de espera, demonstração de insegurança pelo profissional, sustos, decepções, dores de qualquer natureza, visão de objetos com sangue (principalmente cirúrgicos), ou de instrumental odontológico, são alguns fatores psicogênicos predisponentes. Dentro dos fatores não psicogênicos podemos citar a posição ereta da cadeira odontológica, hipoglicemia, excesso de temperatura e debilidade orgânica. Acomete mais o gênero masculino, entre as idades de 16 a 35 anos. Sinais e Sintomas

Na fase pré-síncope: Sensação de calor e rubor na face e pescoço, palidez facial, sensação de vazio gástrico, gotas de suor na testa e nariz, obnubilação mental (diminuição da lucidez), queda da PA e aumento da pulsação, hiperpnéia (aumento da frequência respiratória), resfriamento das extremidades, taquicardia, possibilidade de náuseas, pupilas dilatadas, inspiração profunda, hipotensão, bradicardia, perturbação da visão e perda de consciência.

Quando há perda de consciência a respiração pode se tornar irregular, falha, ofegante, superficial e quase imperceptível ou pode cessar ocorrendo parada respiratória total ou apneia, pupilas dilatadas, face cadavérica, pode apresentar movimentos tônico-clônicos (convulsivos), contração de mãos, pernas ou musculatura facial devido a hipóxia do cérebro, a bradicardia progride, chegando até 50 batimentos por minuto, queda da PA podendo chegar a 30/15mmHg. Relaxamento muscular generalizado podendo ocorrer obstrução das vias aéreas.

Na fase pós-síncope: Há um curto período de confusão e desorientação, palidez, náusea, fraqueza que pode durar minutos ou horas, a PA começa a se elevar, mas pode não retornar ao nível basal, os batimentos cardíacos retornam lentamente ao nível basal e o pulso torna-se forte. Existe o risco do paciente apresentar outros episódios de síncope durante as próximas horas, portanto não é indicado que o paciente permaneça sozinho e/ou que vá embora desacompanhado.

Prevenção

Eliminação dos fatores predisponentes, principalmente controle do medo e ansiedade. Atitude do Profissional: persuasão, atenção, paciência, segurança e decisão. Ambiente de Trabalho: agradável, música, evitar exibição de causas de estresse. Anestésico local: selecionado, aplicado tecnicamente e em volume limitado. Administração de ansiolíticos.

Vantagens do uso de ansiolíticos na Odontologia

✓ Redução do volume de anestésico local por diminuir o metabolismo basal, retardando a absorção do anestésico.

✓ Redução do fluxo salivar e do reflexo do vômito. ✓ Relaxamento da musculatura esquelética. ✓ Auxílio na manutenção da pressão arterial em hipertensos e da glicemia em diabéticos. ✓ Indução de amnésia anterógrada, fazendo esquecer fatos relacionados com experiências

desagradáveis.

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✓ Prevenção da lipotimia, cuja incidência é muito maior em razão da ansiedade. Tratamento

Colocar o paciente em posição supina, com os pés mais elevados que a cabeça (posição do L), fazer o ABC da RCP, instituir oxigênio, facilitar a respiração afrouxando as peças de vestuário, compressas frias na face e nuca, estimular a respiração com vapores de amônia, administrar oxigênio, cobrir o paciente se houver manifestação de arrepios ou frio, controlar sinais vitais, acalmar o paciente.

Não havendo recuperação do paciente, empregar os métodos do SBV. O tratamento é mais eficiente e a recuperação mais rápida quando instituído na fase pré-síncope.

Se o paciente permanecer inconsciente por mais de cinco minutos, ou não se recuperar totalmente entre quinze a vinte minutos, deve-se considerar outras causas e ativar o SME (Serviço Médico de Emergência). 6.1.2 Hipotensão Postural Ortostática (HPO)

A HPO também é causa comum de alteração transitória de consciência em ambiente odontológico. É conceituada como sendo uma redução maior que 20 mm Hg da PA sistólica quando o indivíduo se põe em posição vertical, e que cause sintomas.

Quando um indivíduo se coloca na posição vertical, cerca de 500 a 900 ml de sangue são sequestrados nas pernas e na circulação abdominal, o que determina a redução do débito cardíaco. Há estimulação de receptores de pressão aórtico e carotídeos, com ativação do sistema simpático e inibição do sistema parassimpático. Este mecanismo determina o aumento da frequência cardíaca e vasoconstricção, mantendo a PA nos valores normais. Quando ocorre a queda da PA diminui o fluxo cerebral levando aos sintomas.

Os fatores que mais desencadeiam a HPO são: mudança brusca da posição supina para posição sentada ou posição vertical, falta de alimentação, hiperventilação, febre, temperatura ambiental elevada, uso de medicamentos que produzem vasodilatação periférica (diuréticos, anti-hipertensivos não diuréticos, beta bloqueadores cardíacos, drogas psiquiátricas, entre outros), pacientes em terceiro trimestre de gravidez, pela compressão da veia cava inferior, neste caso deve se não deitar a paciente para evitar maior pressão, ou deve se mantê-la virada lateralmente.

Sinais e Sintomas

Vertigem, visão turva, dor ou desconforto na região occipital ou nuca. Prevenção

Pedir que o paciente se levante lentamente. Tratamento

Colocar o paciente em posição supina, monitorar sinais vitais, restabelecendo a PA, retornar lentamente à posição sentada, dispensar o paciente somente quando os sinais vitais estiverem normais e estáveis. 6.2 Emergências relacionadas com dificuldades respiratórias

6.2.1 Asfixia

É um estado de oxigenação insuficiente onde há um acúmulo de dióxido de carbono (CO2) no sangue e nos tecidos. Acarreta parada cardiorrespiratória e é fatal sem tratamento imediato.

A asfixia é um sinal secundário a uma causa primária, como por exemplo, aspiração de objetos e ou líquidos e reações alérgicas.

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Sinais e Sintomas Movimentos respiratórios alterados, alteração no nível de consciência e parada cardíaca.

Ansiedade e agitação psicomotora, dispneia, sibilos e estridor, pele pálida, cianose das mucosas, nos lábios e unhas.

Tratamento Desobstruir as vias respiratórias. Oxigenoterapia. Chamar o SME. Caso haja uma parada

cardiorrespiratória, realizar o SBV até que o serviço especializado chegue para a remoção do paciente.

6.2.2 Asma

A asma caracteriza-se por um estreitamento reversível das vias aéreas, decorrente de broncoespasmos com aumento da secreção de muco e edema da mucosa. Pacientes asmáticos podem apresentar episódios cuja origem está relacionada com o estresse emocional ou com agentes farmacológicos.

Normalmente estes pacientes reconhecem os sintomas que sinalizam o início do broncoespasmo queixam-se de respiração curta e difícil e procuram sentar-se de forma ereta. Fatores precipitantes a desencadear a crise são: tensão emocional, exercícios físicos, ar frio, infecção respiratória, poluentes do ar, ácido acetil salicílico (AAS), agentes alergênicos.

Sinais e Sintomas

Pode surgir taquicardia, tosse, ansiedade, a respiração produz um sibilo audível. À medida que o broncoespasmo progride, acontece dispneia intensa, perspiração, cianose e hipóxia. Confusão mental e perda de consciência. A hipóxia prolongada leva a hipotensão, arritmia cardíaca e parada cardíaca. Neurologicamente, há letargia progressiva terminando em coma.

Na fase inicial com ligeira obstrução das vias aéreas há presença de dispneia e leves sibilos expiratórios, e acessos de tosse, os gases do sangue arterial mostram a oxigenação normal, mas um teor reduzido de dióxido de carbono (CO2), indicando hiperventilação.

Na fase subsequente, com uma obstrução moderada das vias aéreas a dificuldade respiratória se torna mais evidente os gases apresentam uma ligeira hipoxemia (baixo teor de oxigênio (O2)) e

hipocarbia (baixo teor de CO2). Com a evolução do broncoespasmo os pacientes têm de usar músculos acessórios da respiração e têm mais dificuldade com a ventilação a despeito dos esforços respiratórios máximos. Os gases se mostram com hipoxemia progressiva, mas o teor de CO2 pode estar normal ou elevado devido à insuficiência respiratória progressiva.

Prevenção Evitar o uso de agentes desencadeantes da crise asmática. Tratamento Deve ser iniciado imediatamente, utilizando o broncodilatador em aerossol normalmente do

próprio paciente, administrar oxigênio por meio de máscara facial. Monitorar sinais vitais. Colocar o paciente em postura sentada. Manter as vias aéreas abertas e acionar o SME. Em episódios mais graves ou quando a terapia com o broncodilatador aerossol for ineficiente, deve-se administrar adrenalina (0,3ml de solução a 1:1000) Intra Muscular (IM) ou Subcutâneo (SC) e ativar o SME.

6.2.3 Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC)

As duas formas mais comuns de DPOC são o enfisema e a bronquite crônica, ambas resultam de obstrução persistente das vias aéreas. A DPOC, depois das doenças cardiovasculares é a causa mais comum de mortes. A maioria dos pacientes tem características mistas das duas doenças, embora uma delas frequentemente predomine.

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O enfisema é uma doença que afeta as vias aéreas distais, causando destruição do parênquima pulmonar e perda da elasticidade das paredes alveolares. O resultado é o comprometimento do fluxo de ar durante a expiração, inflação excessiva dos pulmões e colapso de algumas vias aéreas.

A bronquite crônica é caracterizada pela hipertrofia e hipersecreção das glândulas mucosas da árvore brônquica. Os tampões de muco comprometem as vias aéreas e produzem sintomas progressivos. O Curso clínico da DPOC geralmente é progressivo, com redução contínua da função pulmonar.

Sinais e Sintomas No enfisema o paciente apresenta dispneia frequente, tosse, mas com produção escassa

de escarro. À medida que a doença progride o paciente apresenta taquipneia ao menor esforço, utiliza os músculos respiratórios acessórios para respirar e respira com os lábios franzidos.

Na bronquite crônica apresenta tosse crônica, dispneia por esforço físico, hipóxia e retenção de CO2.

Os pacientes com DPOC grave têm aumento acentuado da resistência vascular pulmonar, que acarreta insuficiência cardíaca. A insuficiência respiratória precipitada por uma infecção pulmonar leva ao óbito. Apresentam sibilos e cianose.

Existem achados bucais associados com a DPOC que são causados pelo hábito crônico

de fumar, sendo eles a Hiperqueratose e o risco de alterações displásicas. Prevenção Colocar o paciente em posição vertical na cadeira odontológica durante o tratamento. Abolir o hábito de fumar, evitar agentes irritantes pulmonares, assegurar hidratação

adequada, umidificar o ambiente, uso de expectorantes. Tratamento Se houver perda de consciência o CD deve executar as manobras de ventilação artificial e

chamar o SME. Deve haver cautela na administração de oxigênio, pois esses pacientes estão acostumados a baixos níveis arteriais desse gás.

6.2.4 Síndrome da Hiperventilação

A hiperventilação é uma dificuldade respiratória que

normalmente acomete jovens e está relacionada com a ansiedade. Fatores orgânicos como dor, acidose metabólica, intoxicação por drogas, cirrose, hipercapnia, e desordens do Sistema Nervoso Central (SNC) também podem desencadear a síndrome.

Sinais e Sintomas

Respira rapidamente e com maior profundidade (taquipneia) e torna-se agitado. Esta respiração produz uma maior eliminação de CO2 e o paciente rapidamente se torna alcalótico. Com o aumento desta alcalinidade dos líquidos orgânicos, principalmente o sangue, o paciente começa a apresentar vertigem, sensação de formigamento dos dedos das mãos e pés e da região perioral, com a evolução podem surgir câimbras e tetania carpo pedal. O paciente relata sensação de sufoco e incapacidade de inspirar quantidade de ar suficiente e não percebe que houve um aumento na respiração. Isso leva a um aumento da ansiedade do paciente o que piora o quadro. Podem ocorrer espasmos musculares ou convulsões até a perda de consciência, embora esta seja rara. Prevenção

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Diminuir a ansiedade do paciente. Dependendo do grau de ansiedade, fazer uso de ansiolíticos previamente à consulta. Tratamento

Interrupção do atendimento, colocar o paciente em posição ereta, acalmar verbalmente, instruir o paciente para respirar lenta e profundamente, fazê-lo respirar dentro de um saco plástico para aumentar o teor de CO2 no sangue diminuindo a alcalose, não administrar O2, monitorar os sinais vitais até que se restabeleça a normalidade. Os sintomas devem desaparecer em cinco a dez minutos. Novas sessões clínicas devem ser precedidas de medidas para controle da ansiedade.

6.2.5 Obstrução das vias aéreas

A obstrução das vias aéreas pode se dar de diversas formas, a vítima pode estar consciente ou não, e ser uma obstrução incompleta ou completa.

Obstrução incompleta: Há uma troca de ar inadequada. Obstrução completa: Não há nenhuma troca de ar.

Sinais e Sintomas

Agitação, palidez, respiração ruidosa, tosse. Pode levar à perda de consciência. Prevenção

Cuidado com objetos que podem ser aspirados pelo paciente. Usar barreiras protetoras, para evitar aspiração de objetos. Tratamento Obstrução incompleta ou completa com a pessoa consciente

Fazer a pessoa tossir forte, a fim de expelir o objeto que esta obstruindo as vias aéreas. Na obstrução total, a vítima não consegue falar, respirar ou tossir e pode segurar o

pescoço com o polegar e os dedos (as pessoas em geral devem ser encorajadas a utilizar este sinal, que é o sinal universal de sofrimento, quando sentirem que estão se sufocando). A saturação de oxigênio no sangue cai rapidamente, porque a obstrução das vias aéreas impede a entrada de ar nos pulmões, levando a perda de consciência. Se as providências não forem rápidas, a vítima morre rapidamente.

Proceder à retirada mecânica do objeto. Aplicar a manobra de Heimlich, administrar O2, após a remoção do corpo estranho.

A manobra de Heimlich é o melhor método pré-hospitalar de desobstrução das vias aéreas superiores por corpo estranho. Foi descrita pela primeira vez pelo médico estadunidense Henry Heimlich em 1974 e induz uma tosse artificial, que deve expelir o objeto da traqueia da vítima.

A pessoa a aplicar a manobra deverá posicionar-se atrás da vítima, fechar o punho e posicioná-lo com o polegar para dentro entre o umbigo e o osso esterno. Com a outra mão, deverá segurar o seu punho e puxar ambas as mãos em sua direção, com um rápido empurrão para cima e para dentro a partir dos cotovelos. Deve-se comprimir a parte superior do abdômen contra a base dos pulmões, para expulsar o ar que ainda resta e forçar a eliminação do bloqueio. É essencial repetir a manobra cerca de cinco a oito vezes. Cada golpe deve ser vigoroso o suficiente para deslocar o objeto que está causando a obstrução.

Uma consideração importante na aplicação da manobra é o possível comprometimento de órgãos internos, como uma ruptura ou laceração das vísceras abdominais ou torácicas. A fim de minimizar esta possibilidade, as mãos do socorrista nunca devem ser colocadas no apêndice xifóide, no esterno, ou na borda inferior do gradeado costal. Elas devem estar sempre abaixo desta região, mas acima do umbigo na linha média.

A obstrução das vias aéreas pode causar perda de consciência e parada cardiorrespiratória; porém, com muito mais frequência a perda de consciência e a parada cardiorrespiratória são as causadoras da obstrução das vias aéreas.

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Poderá ocorrer regurgitação, como consequência dos golpes abdominais. O treinamento e a realização adequados do procedimento devem minimizar estes problemas.

A manobra de Heimlich com a vítima sentada ou em pé

O socorrista deve ficar em pé atrás da vítima, passar os braços pela cintura dela e proceder da seguinte forma:

✓ Fazer um punho com uma das mãos. ✓ Colocar o lado do polegar deste punho contra o

abdômen da vítima, na linha da cintura, um pouco acima do umbigo e bem abaixo da ponta do apêndice xifoide.

✓ Segurar firmemente o punho com a outra mão e pressionar o abdômen da vítima com um golpe rápido para cima.

✓ Repetir os golpes e continuar até que o objeto seja expelido das vias aéreas ou que o paciente fique inconsciente.

✓ Cada golpe deve ser um movimento separado e distinto.

Obstrução completa ou incompleta com a pessoa inconsciente

O paciente inconsciente pode desenvolver obstrução das vias aéreas, quando a língua cai para trás, na faringe, obstruindo a via aérea superior. Pode ocorrer regurgitação do conteúdo gástrico para a faringe, durante uma parada cardiorrespiratória ou durante as tentativas de ressuscitação, causando obstrução.

Realizar a manobra de Heimlich com o paciente deitado no chão. Em qualquer tipo de obstrução deve se acionar imediatamente o SME, pois há potencial

perigo à vida. 6.2.6 Parada Respiratória

É a supressão súbita dos movimentos respiratórios, podendo ou não ser seguida de

parada cardíaca. Pode ser causada pelo colapso dos pulmões, paralisia do diafragma, obstrução das vias aéreas entre outras causas. Sinais e Sintomas

Ausência dos movimentos respiratórios, cianose, inconsciência, dilatação das pupilas, Inconsciência. Tratamento

Chamar o SME e realizar processo de ventilação artificial até que o atendimento especializado chegue.

Colocar a pessoa deitada (posição supina), com os braços ao longo do corpo sobre uma superfície firme e plana com as roupas afrouxadas e com o queixo inclinado, aplicar a técnica de respiração artificial.

Deve-se manter o procedimento até que a vítima recobre por si própria a respiração. É importante mantê-la pessoa aquecida e livre de objetos ou resíduos que obstruam as vias aéreas.

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Desobstrução das vias aéreas Uma das condutas mais importantes para o sucesso na ressuscitação é a rápida

desobstrução das vias aéreas. A vítima não responsiva, em geral, apresenta perda do tônus muscular, com consequente obstrução da faringe pela queda da base da língua e tecidos moles da faringe. A língua é, em geral, a causa mais comum de obstrução das vias aéreas em vítimas inconscientes.

A língua ou a epiglote pode criar a obstrução quando a pressão negativa produzida pelo esforço inspiratório fecha a entrada da traqueia. Como a língua está presa ao maxilar inferior, o movimento do maxilar para frente levanta a língua da parte posterior da faringe e abre as vias aéreas.

O socorrista deve se valer da manobra de inclinar a cabeça e elevar o queixo para desobstruir as aéreas. Se um corpo estranho ou vômito for visível na boca, deve ser removido. Não se deve levar muito tempo neste procedimento. Os líquidos e semilíquidos devem ser removidos com o dedo indicador e o médio, protegidos por um tecido; os corpos sólidos devem ser extraídos pelo dedo indicador em posição de gancho.

Manobra de inclinação da cabeça e elevação do queixo (atualmente mais usada). Para se realizar esta manobra você deve:

✓ Colocar uma das mãos na testa da vítima e pressioná-la firmemente para trás, a fim de que a cabeça se incline.

✓ Colocar os dedos da outra mão sob a parte óssea do queixo. ✓ Elevar o queixo para cima e sustentar a mandíbula, ajudando a inclinar a cabeça

para trás. Posição de recuperação:

Se a vítima estiver sem resposta e estiver claramente respirando de maneira adequada, o

socorrista deve colocá-la na “posição de recuperação”. Girar a vítima para o lado de forma que cabeça, ombros e costas sejam girados

simultaneamente, sem torção. Na posição de recuperação, as vias aéreas muito provavelmente manter-se-ão

desobstruídas, e uma obstrução não reconhecida (pela queda da base da língua para trás) é menos provável.

É fundamental que a vítima em posição de recuperação esteja sob observação direta e contínua até que se torne responsiva ou até que o pessoal treinado chegue para assumir o tratamento da vítima. A posição de recuperação, também, pode ser utilizada para vítimas ressuscitadas com sucesso.

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Respiração de resgate

O socorrista deve inflar os pulmões da vítima de maneira adequada em cada ventilação. Mantenha as vias aéreas desobstruídas, usando a técnica da inclinação da cabeça e

elevação do queixo. A respiração de resgate deve ser realizada a um ritmo de 8 a 10 insuflações por minuto.

Um volume de ar muito grande e um fluxo inspiratório muito rápido podem causar pressões na faringe que excedam a pressão de abertura do esôfago, permitindo que o ar entre no estômago e cause distensão gástrica.

Devemos sempre pensar, em primeiro lugar, na proteção da pessoa que esta executando o atendimento. Devido inúmeras doenças que podem ser transmitidas pela saliva, desenvolveram-se dispositivos de proteção (barreiras de proteção) para se evitar o contato da mucosa do socorrista com a mucosa da vítima.

Pocket Mask

Lenço Facial

Reanimador Pulmonar Manual de Silicone – Tipo Ambu

O Ambu foi projetado para realizar uma ventilação artificial ao paciente de forma manual com o benefício de ser portátil e de fácil operação, aposentando os convencionais boca-boca e o boca-nariz. Consiste em um balão (bag), uma válvula unidirecional que impede que o ar exalado pelo paciente retorne ao balão, um reservatório de oxigênio e uma máscara que envolve o nariz e a boca do paciente.

O Ressuscitador ou Reanimador Manual tipo Ambú, é um aparelho utilizado para atendimento nos primeiros socorros em pacientes que por motivos de doença ou acidentes de qualquer natureza necessitem urgentemente de ar nos pulmões (ventilação), pois caso

contrário podem vir a ter o comprometimento da própria vida. A ventilação artificial é frequentemente utilizada em salas de emergência, unidades de

terapia intensiva, anestesias, recuperação pós-anestésica, centros esportivos, ambulâncias de

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resgate e demais aplicações médicas. O aparelho ao ser pressionado o balão insufla o ar de forma ritmada, exercendo então a pressão necessária para ajudar a reativar a função respiratória dos pulmões e conseguir a reanimação do paciente.

O Ambu é um equipamento que a primeira vista parece simples, porém ele possui seus detalhes, e saber o tamanho dos componentes que o operador irá utilizar para determinado tipo de paciente é fundamental para que o procedimento aconteça conforme o esperado.

Sua válvula respiratória possui um diafragma unidirecional (bico-de-pato) para que o ar que é inspirado pelo paciente não retorne da exalação e seja re-inalado.

Este equipamento pode ser utilizado somente com o ar do ambiente ou então ser misturado com oxigênio, através de uma bolsa que é acoplada no balão. Para ventilar o paciente com 100% de oxigênio, deve-se utilizar a entrada para um reservatório que armazenará o oxigênio e possui uma válvula para o controle da pressão dentro dele. Este reservatório é conectado na parte de baixo do equipamento e é alimentado através de uma fina mangueira que envia o gás para uma válvula que mantém o controle do mesmo para o balão e consequentemente para o paciente.

Cuidados iniciais na operação:

✓ O paciente deve deitar-se com o rosto para cima.

✓ Verificar se as vias aéreas estão desobstruídas.

✓ Remover qualquer coisa que estiver na boca (dentadura e alimentos, por exemplo) e garganta do paciente.

✓ Introduzir o tubo orofaríngeo cuidadosamente na boca do paciente de

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modo a evitar que ele possa ferir a própria língua. ✓ O operador deve posicionar-se atrás da cabeça do paciente, inclinando-a para trás e

segurando de maneira firme para permitir dessa forma uma boa respiração, bem como puxar o seu queixo para cima.

✓ Colocar a máscara cobrindo a boca e o nariz do paciente, fixando-a firmemente utilizando os dedos médio e polegar.

✓ Com a outra mão comprimir o balão de forma ritmada aplicando uma pressão adequada de modo a facilitar a respiração do paciente.

O operador deve observar obrigatoriamente se:

✓ O tórax do paciente se expande cada vez que o ar é insuflado e se comprime quando o ar é expirado.

✓ A cor do rosto e dos lábios do paciente. ✓ O Reanimador somente deve ser manuseado e utilizado por pessoas bem treinadas e

qualificadas.

6.3 Emergências relacionadas com enfermidades cardiovasculares 6.3.1 Hipertensão arterial

É definida como a elevação da PA acima dos níveis regularmente encontrados geralmente em uma população. Hoje o padrão considerado normal para nossa população é de 135/85 mmHg.

O CD deve ter por habito aferir a pressão de seu paciente a cada consulta, uma vez que a hipertensão usualmente é assintomática. Sinais e Sintomas

Embora seja uma doença predominantemente silenciosa, a pessoa portadora da hipertensão pode apresentar um ou mais destes sintomas:

✓ Dores na nuca ✓ Dores de cabeça ✓ Dores no peito ✓ Visão embaçada ✓ Tonturas ✓ Sangramento nasal ✓ Retenção de líquidos (inchaço) ✓ Zumbido no ouvido

Prevenção

Necessário solicitar avaliação médica prévia. Verificar se a PA está controlada. Usar pré-medicação sedativa, selecionar o anestésico e reduzir o número de tubetes anestésicos usados, usar sessões curtas de atendimento. Tratamento

A hipertensão não tem cura, mas tem tratamento para ser controlada. Somente o médico poderá determinar o melhor método para cada paciente, que depende das comorbidades e medidas da pressão. É importante ressaltar que o tratamento para hipertensão nem sempre significa o uso de medicamentos - mas se estes forem indicados, ela deve aderir ao tratamento e continuar a tomá-lo mesmo que esteja se sentindo bem. Mas mesmo para quem faz uso de medicação é imprescindível adotar um estilo de vida saudável:

✓ Manter o peso adequado, se necessário, mudando hábitos alimentares. ✓ Não abusar do sal, utilizando outros temperos que ressaltam o sabor dos alimentos. ✓ Praticar atividade física regular. ✓ Aproveitar momentos de lazer. ✓ Abandonar o fumo. ✓ Moderar o consumo de álcool. ✓ Evitar alimentos gordurosos. ✓ Controlar o diabetes e outras morbidades.

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Cuidados para pacientes hipertensos Uma anamnese bem detalhada, uma anestesia mais eficaz com a associação de um

vasoconstritor, bem como o controle da ansiedade e do medo frente a um tratamento odontológico são benéficos no atendimento a pacientes hipertensos.

Em pacientes hipertensos compensados não há contraindicação ao uso de anestésico com vasoconstritores adrenérgicos como a epinefrina 1:100000 associada à prilocaína, na quantidade máxima de dois tubetes e evitando-se a administração intravascular.

Em pacientes descompensados deve-se evitar esse anestésicos utilizando-se apenas anestésicos sem vasoconstrictor como a mepivacaína a 3%.

Não se deve intervir em pacientes com a pressão arterial superior a 140/95 mmHg e/ou em pacientes não medicados. Uma vez detectada a Hipertensão deve-se encaminhar o paciente para equipe médica a fim de realizar tratamento. 6.3.2 Angina do Peito

É uma dor torácica transitória, devido a uma isquemia do miocárdio. Caracterizada por dor

retroesternal, de curta duração. Desencadeada por estresse, outras dores e esforço físico. Normalmente é corrigida pelo repouso, uso de vasodilatadores e oxigênio. Sinais e Sintomas

Dor intensa e opressiva, de curta duração na região retroesternal, mais localizada do lado esquerdo, podendo se irradiar para membro superior esquerdo, mandíbula, região cervical e epigástrio. Pode ocorrer ligeira hipertensão arterial e taquicardia. Palidez e agitação também são comuns.

Prevenção

Avaliação médica prévia. Pré-medicação com vasodilatador, em casos de angina instável, seleção do anestésico. Tratamento

✓ Interromper o tratamento odontológico. ✓ Posicionar o paciente confortavelmente. ✓ Administrar vasodilatador: Aplicação de Nitroglicerina (Isordil 5mg) sublingual. O protocolo

recomendado é realizar três administrações da medicação, uma a cada cinco minutos. Caso a dor cesse, com este protocolo, a isquemia cedeu. Caso a dor não cesse após a administração da medicação, poderá estar evoluindo para um IAM.

✓ Administrar oxigênio. ✓ Chamar o SME para remoção do paciente.

6.3.3 Infarto Agudo do Miocárdio (IAM) O infarto é uma lesão isquêmica do músculo cardíaco (miocárdio) que ocorre em consequência de uma interrupção completa ou redução do fluxo sanguíneo das artérias coronárias, causada ou desencadeada por uma ruptura da placa aterosclerótica. Essa emergência necessita de manobras rápidas e seguras por parte do CD.

Sinais e Sintomas

Dor torácica opressiva que não cessa com uso da medicação vasodilatadora. Dor irradiada, intensa e prolongada. Sensação de morte iminente.

Palidez, suor e distúrbio gastrintestinal. Pulso rápido e fraco (débil), queda da PA.

Prevenção ✓ Verificar história médica do paciente. ✓ Solicitar avaliação médica prévia. ✓ Verificar terapia anticoagulante. ✓ Usar pré-medicação sedativa ou hipnótica.

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✓ Esperar pelo menos seis meses após um episódio de infarto para se proceder ao tratamento odontológico.

Tratamento

Acionar o SME. Administrar AAS, 200mg. Pedir ao paciente que mastigue e engula a medicação, pois desta maneira obtém-se uma absorção mais rápida pela mucosa oral. Proceder ao SBV com eficiência e rapidez até o socorro especializado chegar para remoção do paciente.

6.3.4 Parada Cardíaca

A parada cardíaca é definida como a súbita cessação da contratura efetiva do miocárdio. Este evento pode ocorrer inesperadamente, não apresentando sinais e sintomas prévios. A parada cardíaca ou choque cardiogênico, é responsável por cerca de 40% dos óbitos hospitalares associados ao infarto agudo do miocárdio. Causas

A parada cardíaca pode acontecer em situações clínicas variadas e ser precipitada por vários fatores. Geralmente mais de um fator está envolvido e dentre eles podem ser citados:

✓ IAM é a causa mais comum. ✓ Colapso cardiovascular por anafilaxia, exposição ao frio, intoxicação por drogas. ✓ Hipóxia devido a bloqueio de vias respiratórias, depressão respiratória por anestesia,

sedação, sobredose de drogas ou por doença pulmonar como enfisema e pneumonia. ✓ Choque elétrico capaz de causar fibrilação ventricular.

Sinais e Sintomas

✓ Ausência de pulso radial, femoral e carotídeo. ✓ Pele fria, azulada ou pálida. ✓ Pressão arterial ausente. ✓ Ausência de ruídos cardíacos. ✓ Perda súbita de consciência. ✓ Parada respiratória. (frequente, mas não obrigatória). ✓ Midríase - dilatação das pupilas (frequente, mas não obrigatória).

Tratamento

Proceder imediatamente à reanimação por meio do SBV. Acionar o SME. A RCP não pode ser cessada até o socorro especializado chegar. Suporte Básico de Vida (BLS)

O Suporte Básico de Vida compreende ventilação e massagem cardíaca. Deve ser instituído o mais precocemente possível, e só deve ser interrompido em três situações:

✓ Para se proceder à desfibrilação; ✓ Para a realização de intubação orotraqueal; ✓ Para a infusão de medicação na cânula orotraqueal.

Cadeia de Sobrevivência

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ACE: Atendimento Cardiovascular de Emergência AHA: American Heart Association PCR: Parada Cardiorrespiratória RCP: Ressuscitação Cardiopulmonar

Para um atendimento eficiente e eficaz, foi desenvolvido um protocolo sequencial de atendimento, sendo utilizada uma sequência de letras representando as etapas do socorro. Estamos falando da sequência C-A-B, da diretriz 2010 da American Heart Association, onde:

C – Compressão rápida e profunda A – Liberação das Vias Aéreas B – Respiração D – Desfibrilação Inicialmente o socorrista deve verificar rapidamente a respiração. Se não estiver

respirando ou gasping (movimentos respiratórios assincrônicos não efetivos) deve solicitar ajuda para providenciar o desfibrilador e monitor.

Iniciar Suporte Básico de Vida – CABD Técnicas de Compressão Torácica

A técnica da compressão torácica consiste de uma

série de aplicações rítmicas de pressão sobre a parte inferior do esterno. Estas compressões produzem circulação, como resultado de um aumento generalizado da pressão intratorácica ou da compressão direta no coração. O sangue circula para os pulmões, onde receberá oxigênio suficiente para a manutenção da vida.

O paciente deve estar deitado, em posição horizontal durante as compressões torácicas, a fim de facilitar o fluxo sanguíneo para o cérebro, que fica reduzido quando a cabeça está em um nível mais elevado que o tórax.

Caso a vítima esteja sobre a cadeira odontológica, deve-se colocar uma tábua sob o tórax em contato direto com as costas, isto proporcionará uma superfície rígida, facilitando assim a compressão do tórax.

Posição correta da mão

• Com uma das mãos, localizar o Processo Xifoide

na margem inferior da caixa torácica do paciente.

• Marcar dois dedos acima do Processo Xifoide (cerca de 3 cm), e colocar a região hipotênar de uma das mãos (o calcanhar da mão) sobre o esterno, a seguir colocar a outra mão sobre a primeira.

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• Os dedos devem estar entrelaçados, preferencialmente mantidos afastados da caixa torácica.

Após a aplicação de 30 compressões, o socorrista que atuar sozinho deverá abrir a via aérea da vítima e aplicar duas ventilações. Uma compressão eficiente pode ser conseguida tomando-se os seguintes cuidados:

✓ Os cotovelos assim como o braço devem estar

estendidos formando um ângulo reto (90 graus) com

a parede do tórax da vítima.

✓ O socorrista deve se colocar rente ao corpo da

vítima, posicionando a mão e mantendo os braços

esticados.

✓ O peso do tronco do socorrista irá criar a pressão

necessária para realizar as compressões,

diminuindo-se o esforço muscular e evitando-se, assim, a

fadiga.

✓ O esterno deve ser deprimido, aproximadamente, 5 cm

para um adulto de tamanho normal.

✓ A pressão no tórax deve ser liberada, para que o mesmo

retome a posição normal após cada compressão.

✓ Essas compressões devem atingir um ritmo de

bombeamento de 100 a 120 batimentos por minuto.

✓ São feitas 30 compressões para cada 2 insuflações.

✓ Não tirar as mãos do peito nem mudar de posição, pois a

posição das mãos pode ser desperdiçada.

As compressões irregulares, os movimentos bruscos, o posicionamento incorreto da mão e a inclinação sobre o tórax podem reduzir a eficácia da ressuscitação e, muito provavelmente, causar lesões.

As compressões torácicas sendo periódicas e rítmicas devem fazer circular o sangue contendo oxigênio para os órgãos vitais (coração, pulmões e cérebro), até que o suporte avançado de vida seja providenciado. As compressões torácicas devem sempre ser acompanhadas por ventilações.

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Vias aéreas – Airway

Observar a presença de secreções, corpos estranhos, próteses e removê-los.

Realizar a abertura das vias aéreas utilizando a manobra de Chin lift que consiste no levantamento do queixo, colocando-se uma mão na testa do paciente, enquanto a outra eleva o queixo, provocando uma hiperextensão do pescoço.

Está indicado o uso de cânula orofaríngea (Cânula de Guedel) para evitar a queda da língua e a obstrução da via aérea. Ventilação – Breath

Havendo ausência de movimentos respiratórios, realizar respiração “boca-nariz” com o auxílio de acessórios protetores (poket mask).

O socorrista inspira profundamente e sopra o ar no

bocal do protetor (cerca de 500 ml) ou utiliza AMBU. A duração da ventilação deve ser de 1 segundo.

Deve-se observar a eficiência através da elevação do tórax na insuflação e escape do ar das vias aéreas na expiração.

A cada 30 compressões cardíacas deve-se fazer 2 insuflações, no ritmo de 08 a 10 insuflações por minuto.

Desfibrilação

Desfibrilação é a aplicação de uma descarga elétrica contínua, não sincronizada no tórax. A desfibrilação é indicada nos casos de fibrilação ventricular e taquicardia ventricular presente em 90% das paradas cardíacas.

Antes de fazer a desfibrilação deve-se realizar 1,5 a 3 minutos de RPC. Quando houver 2 socorristas um aplica a RPC enquanto o outro busca o desfibrilador.

O Desfibrilador Automático Externo (DEA) é um aparelho eletrônico portátil computadorizado que analisa o ECG, incluindo a frequência, amplitude, inclinação e morfologia da onda, diagnosticando automaticamente as, potencialmente letais, arritmias cardíacas de fibrilação ventricular e taquicardia ventricular.

Além de diagnosticar, ele é capaz de tratá-las, através da desfibrilação, uma aplicação de corrente elétrica que para a arritmia, fazendo com que o coração retome o ciclo cardíaco normal.

A colocação dos eletrodos deve ser feita com o tórax desnudo e observando 4 possíveis posições das pás: anterolateral, anteroposterior, infraescapular antero esquerda e infraescapular anterodireita.

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O Desfibrilador Automático Externo (DEA) efetua a leitura automática do ritmo cardíaco através de pás adesivas no tórax e é capaz de efetuar a desfibrilação, independente do conhecimento prévio do operador.

O DEA tem o propósito de ser utilizado por público leigo, com recomendação que o operdor faça curso de Suporte Básico em parada cardíaca. Ativação do Serviço Médico de Emergência

Se o socorrista está sozinho, o SME deve ser ativado cerca de 1 minuto após o suporte de socorro (ventilações / compressões torácicas, se necessário).

Se existem 2 socorristas, um deve fazer a RPC enquanto o outro traz os equipamentos e ativa o SME.

A RCP deve continuar até que chegue o SME. O socorrista que chama o SME deve estar preparado para dar as seguintes informações:

✓ O local da emergência, incluindo endereço, nomes de ruas e pontos de referência.

✓ O número do telefone de onde a chamada está sendo feita.

✓ O que aconteceu, por exemplo: parada cardíaca após anestesia com anestésico do grupo ésteres.

✓ Condições da vítima. ✓ A natureza do atendimento que está sendo dado. ✓ Qualquer outra informação requerida.

Aquele que chama só deve desligar o aparelho

depois que aquele que o atende terminar a conversa ou especificamente, instruí-lo a fazê-lo.

6.4 Emergências relacionadas com enfermidades por reações de hipersensibilidade 6.4.1 Reação de hipersensibilidade

A reação de hipersensibilidade, também conhecida como alergia, surge da condição do organismo ter entrado previamente em contato com um antígeno que, por meio de drogas administradas no consultório, age como estímulo para provocar uma série de eventos que se manifestam, local e sistemicamente, em graus variados de intensidade.

Dentre os sinais de reação de hipersensibilidade, os menos graves são os cutâneos, que podem se manifestar imediata ou tardiamente, pois podem demorar alguns minutos ou até horas para surgirem.

As reações cutâneas não são perigosas, porém podem ser o primeiro sinal de manifestações mais intensas de comprometimento sistêmico, oferendo riscos ao paciente. Sinais e sintomas

As manifestações dermatológicas mais frequentes são: ✓ Prurido localizado (coceira), ✓ Eritema (rubor congestivo da pele), ✓ Urticária (erupção pruriginosa com formação de placas levemente elevadas) ✓ Angioedema (grandes áreas edemaciadas).

Tratamento

✓ Interromper a administração da droga. ✓ Administrar Diprospan por via IM. ✓ Monitorar os sinais vitais. ✓ Encaminhar o paciente a uma unidade de emergência

6.4.2 Anafilaxia

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A anafilaxia é uma reação alérgica generalizada e aguda causada por anticorpos, com comprometimento em vários sistemas orgânicos (cardiovascular, respiratório, cutâneo, gastrintestinal).

A anafilaxia sistêmica refere-se a uma reação mediada pela Imunoglobulina E (IgE), simultaneamente em vários órgãos. O alérgeno habitualmente envolvido consiste em droga química. A reação é potencialmente fatal e pode ser provocada pela diminuta quantidade de alérgeno. Sinais e Sintomas

✓ Urticária generalizada, angioedema de face, pescoço e tronco.

✓ Pulmões hiperinflados, tamponamento das vias aéreas e congestão vascular brônquica.

✓ Dificuldade respiratória: dispneia, sibilo e cianose. ✓ Isquemia do miocárdio, taquicardia, palpitações e queda de

pressão arterial. ✓ A fala pode estar prejudicada ou impossibilitada. ✓ Sensação de morte iminente. ✓ Perda de consciência.

Prevenção

Verificar história pregressa de alergias. O CD deve estar atento, pois anafilaxias podem ocorrer mesmo sem histórias pregressas

de alergias.

Tratamento ✓ Fazer o BCAD da RCP, abrir e manter abertas as vias aéreas. ✓ Acionar o SME. ✓ Proceder a Oxigenoterapia com seis litros por minuto, ✓ Fazer uso de broncodilatadores adrenérgicos nebulizados. ✓ Aplicar injeção de 0,3ml de adrenalina a 1:1000 via IM em adultos, podendo repetir essa

aplicação até três vezes se necessário, a cada cinco a quinze minutos. ✓ Injeção de bloqueador anti-histamínico (Prometazina 50mg).

Se o paciente perder a consciência e não estiver ventilando, pode ser necessária uma traqueostomia de urgência para criar uma abertura para ventilação. 6.5 Emergências relacionadas à anestesia local

Apesar da avaliação pré-anestésica do paciente e da observação rigorosa da técnica anestesiológica, ocasionalmente podem ocorrer complicações associadas à administração de anestésicos locais.

Hoje em dia os anestésicos locais são drogas seguras quando usadas criteriosamente, porém qualquer droga pode desencadear respostas indesejáveis.

A Toxicologia descreve alguns princípios gerais importantes das drogas: 1- Nenhuma droga exerce apenas uma ação. Todas exercem ações desejáveis e

indesejáveis. 2- Nenhuma droga clinicamente útil é totalmente desprovida de toxicidade. 3- A possível toxicidade de uma droga é pertinente ao usuário. Cada indivíduo reage de

forma diferente a um determinado estímulo, portanto as reações variam. Antes de administrar uma droga, as histórias clínica e farmacológica do paciente devem ser criteriosamente avaliadas.

6.5.1 Reações causadas por superdosagem de anestésico

Reações de superdosagem são as que se manifestam em decorrência da administração excessiva de uma droga, ou injeção acidental intravascular. Sinais e Sintomas

As manifestações clínicas se darão principalmente no SNC.

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Superdosagem mínima a moderada ✓ Ansiedade. ✓ Excitabilidade. ✓ Fala arrastada. ✓ Gagueira. ✓ Euforia. ✓ Disartria. ✓ Sudorese. ✓ Vômito. ✓ Desorientação. ✓ Perda da resposta a estímulos álgicos. ✓ PA elevada e frequência cardíaca e frequência respiratória elevadas.

Superdosagem moderada a alta

✓ Atividade convulsiva. ✓ Depressão generalizada do SNC. ✓ Queda da PA. ✓ Queda das frequências respiratória e cardíaca.

Prevenção

✓ Evitar o excesso de anestésico. ✓ Não usar anestésicos sem vasoconstritores. ✓ Fazer aspiração prévia à injeção da solução. ✓ Considerar a idade, peso, doenças e uso medicamentos do paciente.

Tratamento Superdosagem mínima a moderada

Início lento (demora mais do que cinco minutos para apresentar os sintomas): ✓ Tranquilizar o paciente ✓ Administrar oxigênio ✓ Monitorar os sinais vitais.

Início tardio (demora mais do que quinze minutos para apresentar os sintomas): ✓ Tranquilizar o paciente. ✓ Administrar oxigênio. ✓ Monitorar os sinais vitais. ✓ Solicitar o SME.

Superdosagem moderada a alta

Início rápido (menos de um minuto para apresentar os sintomas): ✓ Posicionar o paciente, pois provavelmente estará inconsciente, apresentando ou não

episódios de convulsão. ✓ Ativar o SME. ✓ Realizar o BCAD da RCP. ✓ Monitorar sinais vitais. ✓ Manter as vias aéreas abertas.

Início lento (de cinco a quinze minutos para apresentar os sintomas):

✓ Posicionar o paciente, pois provavelmente estará inconsciente, apresentando ou não episódios de convulsão.

✓ Ativar o SME. ✓ Realizar o BCAD da RCP. ✓ Monitorar sinais vitais. ✓ Manter as vias aéreas abertas.

6.6 Enfermidades neurológicas

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6.6.1 Acidente Vascular Cerebral (AVC) Doença que se instala subitamente devido à oclusão ou ruptura de um vaso sanguíneo

cerebral. Há um comprometimento súbito da circulação sanguínea para o cérebro. Pode ser classificado como: Isquêmico: Bloqueio de um vaso sanguíneo por um coágulo que se desenvolve próximo ou

à distância. Corresponde a 75% dos casos de AVCs. Hemorrágico: É o resultado da ruptura do vaso bloqueado.

Sinais e Sintomas ✓ Alteração do estado de consciência associada a um déficit neurológico. ✓ Dor incomum e severa na face e pescoço. ✓ Cefaleia intensa ou atipicamente forte, repentina. ✓ Afasia (discurso incoerente). ✓ Debilidade ou paralisia facial, paralisia de membros, do mesmo lado ou não. ✓ Ataxia. Falta de coordenação, fraqueza, perda de sensibilidade, principalmente nas mãos

(formigamento). ✓ Perda parcial do campo visual. ✓ Crise convulsiva parcial. ✓ Sonolência

Prevenção

Detectar rapidamente os sintomas quando se manifestam e encaminhar rapidamente ao hospital. Tratamento

Saber diagnosticar os sintomas iniciais rapidamente e acionar o SME, dizendo que está frente a um AVC.

6.6.2 Convulsões

As convulsões são alterações transitórias da função cerebral, caracterizada clinicamente por um início abrupto de sintomas motores, sensitivos e psíquicos.

A convulsão pode ser causada por uma hipocalcemia, hipoglicemia (10 a 15% de casos), fenilcetonúria, aumento da taxa de álcool no sangue, uso de drogas lícitas ou ilícitas (anestésicos locais, penicilina, agentes hipoglicemiantes, fenotiazinas, entre outras). No consultório odontológico as causas mais comuns são o paciente epilético, hipoglicemia, hipóxia secundária à síncope e overdose de anestésico local. Sinais e Sintomas

✓ Perda de consciência. ✓ Aumento da pulsação e da PA. ✓ Desvio ocular superior com midríase e apneia. ✓ Contração músculo esquelética generalizada com flexão e extensão tônicas das

extremidades. Dispneia. ✓ Cianose e ventilação inadequada.

Prevenção Evitar os fatores desencadeantes, verificando bem a história médica na anamnese. Tratamento

✓ Interromper o tratamento, aspirar saliva e/ou sangue. ✓ Posicionar o paciente em um local onde não se machuque durante o ataque (normalmente

no chão ao lado da cadeira). ✓ Manter as vias aéreas desobstruídas para assegurar a respiração adequada. Ventilação

com oxigênio quando necessário. ✓ Chamar o SME. ✓ Não dispensar o paciente desacompanhado.

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6.6.3 Epilepsia É uma desordem cerebral crônica, de etiologia variada, caracterizada por perda da

consciência, movimentos involuntários dos músculos e distúrbios do sistema nervoso autônomo, convulsões recorrentes devido a uma excessiva descarga elétrica nos neurônios cerebrais.

As convulsões são classificadas de acordo com suas características e podem ser assim chamadas:

Convulsões do grande mal: atividade muscular excessiva, perda de consciência, rigidez muscular, paciente apneico. Após o ataque o paciente pode cair em sono profundo, queixar-se de dor de cabeça, vômito e dor muscular.

Convulsões do pequeno mal: breve lapso de consciência, as pálpebras e, algumas vezes, a cabeça movimentam-se sincronicamente, mas o ataque é muito breve, durando apenas segundos. Normalmente não apresenta manifestações posteriores ao ataque.

O estado epiléptico se caracteriza por convulsões muito prolongadas ou muito repetidas, onde a recuperação do paciente não ocorre entre os ataques. É uma emergência médica que ameaça a vida do paciente.

A epilepsia tem sua maior incidência no primeiro ano de vida da criança, tendendo a diminuir com o aumento da idade. Ocorre remissão da doença em cerca de 50% dos casos.

Sinais e Sintomas

As crises generalizadas ocorrem em cerca de 90% e são iniciadas por uma fase prodrômica, onde o paciente relata uma aura, e avisa que vai ter uma crise.

✓ Fase pré-ictal: perda de consciência, aumento da pulsação e da PA, desvio ocular superior com midríase e apneia.

✓ Fase ictal: È a fase tônica, ocorre contração músculo esquelética generalizada com flexão e extensão tônicas das extremidades, dispneia, cianose e ventilação inadequada.

✓ Fase crônica: movimentos clônicos do corpo e respiração difícil. ✓ Fase final: movimentos menos frequentes e respiração voltando ao normal. ✓ Fase pós-ictal: retorno gradual da consciência.

As crises têm duração de seu ciclo total, cerca de cinco a quinze minutos, sendo que a fase tônico-clônica varia de dois a três minutos, raramente passando de cinco minutos. Ao despertar, o doente não se recorda de nada do que aconteceu durante a crise e sente-se muito cansado, indisposto e sonolento. O retorno total da função cerebral demora cerca de duas horas.

Progressão do estado epiléptico: ocorre hipertermia, sobrecarga do sistema cardiovascular (arritmias, taquicardias), aumento da PA, podendo chegar a 300/150 mmHg, dano cerebral irreversível, secundário a hipóxia, devido à inadequada ventilação, diminuição da perfusão cerebral devido ao aumento da PA intracraniana, diminuição da glicose sanguínea para o cérebro devido ao grande metabolismo, morte por parada cardíaca. Prevenção

✓ Evitar o estresse, que é um fator desencadeador do ataque. ✓ Verificar se o paciente tem tomado a medicação anticonvulsivante. ✓ Prescrever medicação sedativa prévia, tomando cuidado com barbitúricos e

benzodiazepínicos para não ocorrer over sedação, pois os anticonvulsivantes já são depressores do SNC.

Tratamento

✓ Interromper o tratamento, aspirar saliva e/ou sangue. ✓ Posicionar o paciente em um local onde não se machuque durante o ataque (normalmente

no chão ao lado da cadeira). ✓ Deve-se deixar o paciente com roupas leves e desapertadas (as contrações musculares

aumentam a temperatura corpórea) e virá-lo de lado para que não aspire as secreções ou o vômito para os pulmões.

✓ Manter as vias aéreas desobstruídas para assegurar a respiração adequada. ✓ Ventilação com oxigênio, quando necessário. ✓ Chamar o SME. ✓ Devemos orientar o paciente que volte a procurar o seu médico, pois haverá necessidade

de ajustar a dose da droga em uso.

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✓ Não dispensar o paciente desacompanhado.

6.7 Emergências hematológicas 6.7.1 Hemorragia

Hemorragia é um sangramento que não cessa por meios próprios do organismo. Prevenção

Verificar antecedentes de sangramentos, verificar uso de medicamentos que interferem na coagulação sanguínea. Estabelecer contato com o médico quando da necessidade de suspensão temporária de medicação. Tratamento

Se o paciente for anticoagulado, como, por exemplo, cardiopatas, levar imediatamente ao hospital para infusão de vitamina K e plasma.

Em ambiente ambulatorial: posicionar o paciente, sugar o sangue e procurar o foco de sangramento. Fazer compressão com gaze por cinco minutos, se cessar, pedir ao paciente morder gaze por mais 30 minutos e reavaliar.

Se não cessou, aplicar anestésico com vasoconstritor, limpar o locar e visualizar se sangramento é proveniente de tecido mole ou duro.

Tecido mole: Faz tamponamento, pinçamento, ligadura, eletrocoagulação, crioterapia. Tecido duro: Faz tamponamento, esmagamento, uso de hemostático local (esponja

hemostática, cera óssea etc). 6.8 Emergências relacionadas à enfermidades endócrinas 6.8.1 Hipoglicemia

Hipoglicemia é uma queda no nível de glicose no sangue. Pode acontecer tanto em pacientes diabéticos quanto não diabéticos. Em pacientes diabéticos uma crise hipoglicêmica pode se complicar levando o paciente ao coma, chegando ao óbito. Sinais e Sintomas

✓ Início súbito. ✓ Sudorese fria e abundante. ✓ Palpitações. ✓ Pseudoconvulsões com discreta sialorreia. ✓ Fraqueza com um cansaço muito grande. ✓ Ansiedade. ✓ Tontura. ✓ Sensação de fome aguda. ✓ Dificuldade para raciocinar. ✓ Tremores finos ou grosseiros de extremidades. ✓ Bocejamento. ✓ Sonolência. ✓ Visão dupla. ✓ Confusão que pode caminhar para a perda total de consciência, chegando ao coma, este

mais comum em diabéticos. Usualmente pacientes com hipoglicemia mantêm adequada respiração e circulação

associada a rápidos batimentos cardíacos, mas a PA pode não ser afetada. A hipoglicemia severa pode levar o paciente à perda de consciência ou apresentar

episódios de convulsões. Prevenção Em pacientes diabéticos:

✓ O paciente não deve esquecer-se de fazer uso correto de sua medicação, não ficar sem se alimentar por períodos prolongados, não realizar exercícios físicos de alta intensidade sem acompanhamento, evitar ingestão de bebidas alcoólicas.

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Em pacientes não diabéticos: ✓ Manter uma alimentação regular.

Tratamento Paciente consciente:

✓ Oferecer um alimento assim que desconfiar que esteja hipoglicêmico, preferencialmente confirmado pela medição da glicemia capilar.

✓ Deve-se ingerir 15g de carboidratos, como por exemplo:

* Uma colher de sopa rasa de açúcar com água.

* 150ml de refrigerante regular (não dietético) - 1 copo pequeno.

* 150ml de suco de laranja - 1 copo pequeno. ✓ Aguarde 15 minutos e verifique a glicemia novamente. Caso permaneça menor que 79

mg/dl, repetir o esquema. Paciente semiconsciente ou inconsciente:

✓ Nestes casos, o paciente não consegue mais ingerir alimentos. ✓ Chamar o SME. ✓ Administrar glicose 5% EV 30ml.

6.8.2 Diabetes Mellitus

É uma doença causada pela deficiência de produção e/ou da ação da insulina. O distúrbio envolve o metabolismo da glicose, das gorduras, dos carboidratos e das proteínas produzindo sintomas agudos e complicações. Existem duas formas primárias da doença:

TIPO 1: caracterizado pela insuficiência absoluta do pâncreas em produzir insulina. TIPO 2: caracterizado pela resistência à insulina com graus variáveis de anomalias na

secreção de insulina. Sinais e Sintomas

No consultório, o paciente diabético poderá apresentar uma crise de hipoglicemia, ou ter uma elevação na taxa de insulina (hiperglicemia). Prevenção

✓ O paciente deverá estar alimentado, não deve espaçar por mais de três horas entre as suas refeições.

✓ Deverá estar medicado. ✓ Evitar estresse e sessões longas. ✓ Preferencialmente atendimento no período matutino

Tratamento Hipoglicemia: Paciente consciente:

✓ Oferecer um alimento assim que desconfiar que esteja hipoglicêmico, preferencialmente confirmado pela medição da glicemia capilar.

✓ Deve-se ingerir 15g de carboidratos, como por exemplo:

* Uma colher de sopa rasa de açúcar com água.

* 150ml de refrigerante regular (não dietético) - 1 copo pequeno.

* 150ml de suco de laranja - 1 copo pequeno. ✓ Aguarde 15 minutos e verifique a glicemia novamente. Caso permaneça menor que 79

mg/dl, repetir o esquema. Paciente semiconsciente ou inconsciente:

✓ Nestes casos, o paciente não consegue mais ingerir alimentos. ✓ Chamar o SME. ✓ Administrar glicose 5% EV 30 ml.

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6.8.3 Insuficiência adrenal aguda Crise adrenal ou Crise de Addison é uma deficiência crítica de mineralocorticoides e

glicocorticoides, geralmente sucedendo a estresse agudo, sepse, traumatismo, cirurgia, ou a omissão de terapia esteroide em pacientes que apresentam insuficiência suprarrenal crônica. É uma emergência que exige tratamento imediato e vigoroso.

Sinais e Sintomas

✓ Fraqueza profunda e fadiga. ✓ Náuseas, vômitos e desidratação. ✓ Hipotensão. ✓ Febre alta seguida de hipotermia (ocasionalmente).

Prevenção

✓ Usar técnicas de controle de estresse. ✓ Dobrar a dose de corticoides, em casos de uso crônico, um dia antes e até três dias

depois. Tratamento

✓ Monitorar os sinais vitais. ✓ Acionar o SME. ✓ Infusão de soro fisiológico e soluções glicosadas EV.

7 Aspectos legais das emergências médicas na prática odontológica

Os aspectos legais envolvem o âmbito jurídico penal, cível e ético.

7.1 Aspecto Jurídico Legal

Sob o ponto de vista jurídico penal, podemos analisar as hipóteses que podem ocorrer: Óbito – o crime de homicídio será de natureza culposa. Conforme o inciso 30 do art. 121 do Código Penal (CP) a pena será de 1 a 3 anos de detenção. No inciso 40 do mesmo artigo observamos que a pena aumenta em 1/3 se o crime resulta de inobservância da regra técnica de profissão, arte ou ofício, ou se o agente deixa de prestar imediato socorro à vítima, não procurar diminuir as consequências do seu ato, ou foge para evitar a prisão em flagrante. ➢ Lesão corporal – no art. 29 que prescreve: ofender a integridade corporal ou a saúde de

outrem.A pena será de 3 meses a 1 ano.

➢ Lesão corporal de natureza grave – se resulta: Inciso 1 – Incapacidade para as ocupações habituais por mais de 30 dias; perigo de vida; incapacidade de membro, sentido ou função; A pena para esses casos será de 1 a 5 anos de reclusão. Inciso 20 – Incapacidade permanente para o trabalho; enfermidade incurável; perda ou inutilização de membro, sentido ou função; inutilidade permanente. A pena para esses casos será de 2 a 8 anos de reclusão.

➢ Omissão de socorro – deixar de prestar assistência, quando possível fazê-lo sem risco pessoal. A pena para esses casos será de 1 a 6 meses de reclusão ou multa.

7.2 Aspecto Cível

Aquele que, por ação ou omissão voluntária, negligência, ou imprudência, violar direito, ou causar prejuízo a outrem, fica obrigado a reparar o dano.

A indenização em caso de homicídio, consiste: no pagamento das despesas com o tratamento da vítima, seu funeral e o luto da família, na prestação de alimento às pessoas a quem o defunto devia.

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7.3 Aspecto Ético

O código de ética profissional do CFO que preceitua que o CD deverá manter atualizados os conhecimentos profissionais e culturais necessários ao pleno desempenho do exercício profissional e, zelar pela saúde de seu paciente.

Instauração de processo ético junto ao conselho.

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Referências

1. Alonso Verri, R; Vergani, S.A. &Pereira Lima, E. A. Emergências Médicas na Prática

Dental –Prevenção, reconhecimento e condutas. Ribeirão Preto, SP – 2ª ed., CRO-SP,

2009.

2. Bortolotti, FÁBIO. Manual do Socorrista. Porto Alegre, Ed. Expansão, 2009.

3. Destaques das Diretrizes da American Heart Association 2010 para RCP e ACE. American

Heart Association, 2010

4. Manual de Procedimentos Operacionais Padrão de Sistema de Resgate de Acidentados do

Estado de São Paulo. 5. Santos, J. C. & Rumel, D. Emergência Médica na Prática Odontológica

6. Suporte Básico de Vida – BLS – Universidade Católica de Brasília. Disponível em

http://pt.slideshare.net/sousamarina/supoerte-bsico-de-vida Acesso em 05 jul.2016.

7. Fleig, Cláudio N. Emergências Médicas em Odontologia. Disponível em http://pt.slideshare.net/claudiofleig/emergncias-mdicas-em-odontologia-15384915 Acesso em 05 jul.2016.