Priapismo

Conceito

• Ereção peniana persistente > 4 horas • Não relacionada a relação sexual

Anatomía vascular peneana (I).

O pênis é composto por três espaços cilíndricas formadas por espaços cavernosos endoteliais lineares: 2 cavernosa e esponjoso.

Os corpos cavernosos são os principais órgãos eréteis e o corpo esponjoso contém a uretra.

Arteria dorsal

Venas periuretrales

Cuerposcavernosos

Arteria cavernosa

Venas dorsales superficial y profunda

Arteria uretral

Venas profundas

Cuerpo esponjoso

Vascularização arterial peniana ocorre através das artérias pudendas são ramos da divisão anterior da artéria ilíaca interna. Depois de dar origem à artéria perineal, que fornece períneo e escroto, continua como artéria peniana e os resultados nas seguintes áreas:

1.Arteria bulbo (artéria bulbouretrais): tronco curto que abastece o bulbo e corpo esponjoso2.Arteria cavernosa (artéria profunda) entra no corpo cavernoso e dá origem às artérias helicine distribuídos nas arteríolas que se conectam diretamente aos espaços senoidais do corpo. Helicine artérias são o movimento funcional do pênis.3.Arteria dorsal: corre ao longo do sulco entre o corpo cavernoso e continua a glande. Ele anastomosa com a artéria contralateral dorsal e do ramo circunflexo dele para o corpo esponjoso e ramos de anastomose com a artéria profunda originam.

Anatomía vascular peneana (II).

ANATOMIAARTERIAL NORMAL ARTERIA ILÍACA INTERNA

Obturadora

Division POSTERIOR

Arteria pudenda interna

Arteria hemorroidal inferior

Glútea superiorDivision ANTERIOR

Arteria dorsal del pene

Arteria cavernosa

Arteria bulbouretral

Arteria perineal

B. Anatomía vascular peneana (III).

1. Veias dorsais superficiais drena pele e estruturas superficiais e saem das veias pudendas externas e estas da veia safena.2. Veia dorsal profunda é o maior canal de drenagem para o corpo esponjoso e parte do corpo cavernoso. Drena ao plexo Prostatico-vesical e deste para a veia pudenda interna e dai para a veia ilíaca interna.

Ambos os sistemas, rasas e profundas, tem anastomose múltipla através das veias circunflexas.

3. Veias do bulbo drenam o corpo esponjoso e deitar nela.4. Veias profundassão as principais vias de drenagem para o corpo e drenam para prostaticovesical plexo e veias pudendas internas.5. Veias circunflexas que ligam as veias dorsais superficiais e profundas. Drena o corpo cavernoso nas veias profundas.

A drenagem venosa do pênis é através das veias dorsais superficiais e profundos, de uretra bulbo veias e veias profundas .

B. Anatomía vascular peneana (V).

ANATOMÍA VENOSA NORMAL VENA ILÍACA INTERNA

Vena bulbar

Vena pudendaexterna

Vena pudenda interna

Vena circunfleja

Vena dorsal

Plexo prostatovesical

SuperficialProfunda

Epidemiologia

• 1,5:100000 hab/ano• 50% terão disfunção erétil• < 15 anos= leucemia e A. falciformes• 16-45 anos=idiopática e drogas• > 45 anos= câncer e drogas

Etiologia

• Alterações hematológicas(AF,leucemia,trombocitopenia,talassemia,mieloma,anemia hemolítica congênita)

• Disfunções neurológicas(table dorsalis,esclerose múltiplas,hérnias discais,rotura de aneurisma,mielite transversa,trauma cerebral ou medular)

• Enfermidades urológicas(fimose,condiloma,uretrite e prostatite,abscessos intracavernosos e tu de pênis)

• Medicamentos(fármacos intracavernosos,psicofarmacos,prazosin e hidralazina,anticoagulantes e anestesicos.,andrógenos,corticoides,labetalol e nutrição parenteral)

• Trauma perineal e peniano,neoplasias e inflamações urogenitais• Tularemia,ricketisioses,parotidite• Diabetes I,amiloidose e enfermidade de fabri

Etiologia idiopático 30-50% fármacos ICC 20%

Anemia falc diabetes juvenil

10-30% 5,7%

outras

Leucemia 3-6% adultos

15% crianças neoplasias 3-8%

disf.neurologica

Fisiopatologia

• Em priapismo de alto fluxo, a ereção ocorre como resultado do fluxo sanguíneo entrada não regulamentada para o corpo cavernoso através de uma ruptura na artéria cavernosa.

• O sangue flui diretamente para os seios cavernosos e pontes (bypass) mecanismos reguladores das helicines artérias.

• O Lacunar endotélio adjacente a fístula expostos a sangue rico em oxigênio e fluxo turbulento de alta velocidade. Isso estimula a síntese e liberação de óxido nítrico, resultando na dilatação arterial e trabecular corpo cavernoso.

Fisiopatologia

Fig. 3-Possível fisiopatologia do presente casoSood R et al, 2006

Classificação

• Não –isquêmico(arterial e de alto fluxo)• Isquêmico(veno-oclusivo e de baixo fluxo) emergência

Não -isquêmico

• Influxo descontrolado de sangue nos corpos cavernosos(artéria cavernosa p/corpos cavernososfístulas)

• Retorno venoso normal• Pênis não é totalmente rígido• Não doloroso• Ausência de acidose ou hipóxia• Antecedentes de traumatismo

Isquêmico

• Refluxo sanguíneo reduzido ou abolido• obstrução persistente do fluxo venoso dos espaços lacunares• Corpos cavernosos rígidos e tensos• Doloroso• Acidose/hipercarbia/hipóxia• Emergencia/Fibrose e disfunção erétil(destruição endotelial e

trabecular do tecido peniano)• Varios fatores etiológicos(drogas,anemia falciformes,NPT e câncer-

paraneoplásica)

História clínica

• Duração da ereção• Dor• História previa de priapismo• Uso de drogas• História de trauma pelvi-perineal ou genital• Anemia falciforme/Doenças hematológicas

Exame físico

• Geral• Genitália/períneo/abdômen• Palpação: corpos cavernosos/corpo esponjoso /glande

Exames laboratoriais:-Hemograma/reticulócitos-Eletroforese de hemoglobinas(Anemia Falciforme - Hb S presenteHemoglobina Anômola – B ou C /pequisa de drogas(sangue e urina)-Gasometria de sangue em corpo cavernoso

Exames complementares

Diagnóstico

• Ecografia considerado o método de imagem de escolha para o diagnóstico inicial de priapismo de alto fluxo debido sensibilidade, não-invasivo e disponibilidade.Nos pacientes em que houve uma laceração recente, o tecido cavernoso em torno do sinusoidal fístula arteriovenosa aparece como uma região hipoecóica com margens mal definidas. Em pacientes evoluiu, esta área é geralmente mais regular e bem definida, simulando um pseudoaneurisma.

• Doppler colorido mostra um "blush" na área do intervalo cavernoso.• Duplex us mostra um fluxo turbulento fístula com o aumento da velocidade.

Diagnóstico

• Angiografia confirma a presença de fístulas arteriocavernousa exibido como um extravasamento de contraste artéria cavernoso dependente e comunicação entre a artéria cavernosa e corpo cavernoso, que se manifesta como uma lavagem extravasamento diferido entre a artéria cavernosa e o corpo cavernoso

Tratamento

• Arterial-Observaçãõ-Embolização:PermanentesEtanol,partículas de polivinil álcool e cola de acrílicoNão-permanentes:coágulos autólogos e géis absorvíveis-Cirurgico:Ressecção de fístulas sinusoidais e pseudoaneurismasLigadura da pudenda

Embolização

• Os procedimentos são realizados sob sedação e analgesia e geralmente é a abordagem femoral.

• 1. Uma bainha femoral (de preferência uma 4 Fr) que permite substituir cateteres é colocado facilmente.

• 2. A angiografia de diagnóstico pélvica é realizada, normalmente com um cabo flexível, para avaliar a anatomia vascular.

• 3. angiografia seletiva foi realizada, com diferentes projeções dos vasos ilíacos internos, geralmente com Simmons ou Cobra tipo de cateter.

Embolização

• 4. Depois da localização exacta da fístula, é selectivamente cateterizada com um microcateter (2,5 a 3 Fr) a porção terminal da artéria cavernosa superselectivamente quando possível.

• A embolização múltiplos agentes literatura publicada, esponja de gelatina, N-butil-cianoacrilato,coágulo de sangue autólogo, bobinas ...

• Nós sempre embolizamos um agente de embolização temporária, absorvível gelatina esponja (Cutanplast ®).

• 5. Cortar o bloco de esponja de gelatina absorvível (película) em pedaços pequenos e dissolver em contraste, a mistura com 2 seringas ligadas por meio de uma chave de 3 passos, de modo que uma pasta.

Embolização

6. Esta mistura (colar) manualmente suavemente injetado através do microcateter na área distal previamente cateterizada possível, sempre sob controle fluoroscópico até uma ectasia arterial.

• A revisão da literatura sugere que a embolização unilateral é suficiente, e embolização bilateral só é indicado quando não há condições de tratamento de uma detumescence peniana.

• Nós sempre embolizamos lado primeiro grande fístula, mas, em seguida, fizemos uma angiografia seletiva contralateral, e se qualquer aporte a este nível também realizar a embolização (com a mesma técnica).

• Recuperação com 4 semanas da função erétil e 6 semanas para iniciar relação sexual• Complicações:hematoma local acesso,embolia,dissecção,oclusão vascular permanente com

materiais não absorvíveis com disfunção erétil e necrose de tecidos perineais

Tratamento

• Veno-oclusivo(sedação/hidratação)-descompressão dos corpos cavernosos-hidratação /alcalinização metabólica e oxigenação-alfa-adrenérgicos(fenilefrina)-correção da causa baseAplicação intracavernosa:Epinefrina ou noraepinefina 0,01-0,02mgEtilefrina 2-20mgFenilefrina 0,1-0,2mgAzul de metileno 50 mg

Veno-oclusivo

• Shunt cavernoso-glandar por agulha(Winter)• Al-Ghorab(Shunt cavernoso-glandar)cirúrgico• Anastomose esponjo-cavernoso(Quackels)distal

PRIAPISMO COMPLICAÇÕES

• Venoclusivo prolongado - Fibrose e Impotência • Início do tratamento não deve ultrapassar 4 horas• Após 24 horas: A possibilidade de reverter diminui pela necrose• Após 48 horas-Perda do endotélio, coagulos intracavernosos, necrosados Vasos nervos e musculatura lisa.- Possibilidade de manter uma boa ereção nos casos mais satisfatórios é < 50%

Gangrena de Fournier

• Infecção polimicrobiana, sinérgica, necrotizante, de início agudo, envolvendo a fáscia superficial e freqüentemente a fáscia profunda da região genital e perineal, cursando com graves mutilações e elevado índice de mortalidade

• Evolução rápida e letal em 50%• 10H:1M• Incidência: 1 caso a cada 75000 hab• Taxa mortalidade 20-50% com tratamento e 100% sem tratamento

Fatores predisponentes

• Infecções anorretais(33%) – Infecção de glândulas perianais – Complicações de tumores colorretais – Diverticulite colônica – Apendicite • Infecções do trato urogenital(45%) – Infecção de glândulas bulbo-uretrais – Fimose – Infecção do trato urinário baixo – Doença de Crohn

Fatores predisponentes

• Lesões da pele da região perineal (21%)– Hidradenite supurativa – Úlcera de pressão de bolsa escrotal – Trauma intencional (Piercing) • Estados de imunodepressão – Leucemias – LES – HIV

Etiologia

• Streptococcus spp • Staphylococcus spp. • Enterobacteriaceae spp/Bacterioides• Organismos anaeróbios • Fungos

Co-morbidades associadas

• Diabetes mellitus (mais frequentemente) • Obesidade mórbida • Cirrose • Doença vascular da pelve • Malignidade • Uso crônico de corticosteróides

Evolução Clínica

• Pródromos de febre e astenia (2 a 7 dias) • Dor genital intensa com edema local• Surgimento de eritema • Escurecimento da pele e crepitação subcutânea • Gangrena da genitália e drenagem purulenta celulite com pontos de

necrose• Efeitos sistêmicos

Diagnóstico

• Anamnese • Exame Físico – Atenção especial à palpação da genitália, do períneo e toque retal • Laboratório – Distúrbios eletrolíticos/ Desidratação – Glicemia/ Série branca – Coagulação → sepse – Co-morbidade cardiológicaExames de Imagem – Raio X – USG → fluidos ou gases em tecidos moles e fluxo sanguíneo – TC → fluidos ou gases em menor quantidade ou em regiões mais profundas

Patogênese• Disseminação local• Endarterite obliterante – trombose – necrose• Isquemia –necrose – toxinas• Septicemia e coagulação intra-vascular

Histopatologia

• Necrose dos planos fasciais superficiais e profundos• Coagulação fibrinóide da arteríola nutridora • Infiltração de polimorfonucleares • Identificação de microorganismos

Tratamento

• Cirurgia – Anestesia Geral – Preferência pelo eletrocautério – Abertura ampla da pele – Possibilidade de necrose profunda à celulite – Desbridamento de todo tecido necrótico – Biópsia do tecido desbridado (trombo de fibrina) – Cultura do material excisado – Necessidade de outras abordagens • Antibioticoterapia de amplo espectro até resultado de cultura; na suspeita de infecção por fungos, iniciar Anfotericina B

Questionamentos

• Derivação intestinal ?• Cateter vesical X Cistostomia ? • Orquectomia ? • Terapia Hiperbárica ?

Complicações

Sepse não resolvida por: • Infecção desconhecida (outro sítio) • Doença concomitante (endocardite, pnm) • Dçs que interfiram na boa oxigenação sangüínea (IAM, embolia, falência respiratória)

Prognóstico

• Idade • Extensão da toxicidade da doença • Extensão do tecido envolvido • Mortalidade entre 4 e 54% com média de 20 a 30%

GANGRENA DE FOURNIER

•Infecção grave que atinge epiderme, derme, subcutâneo, musculatura fáscia e vasos da circulação profunda (trombose)

•Característica clínica: lesão puntiforme, úlcera, bolhas hemorrágicas, creptaçãó, perda de sensibilidade

•Sinais sistêmicas de toxemia

•Flora microbiana mista, clostridium

•Diagnóstico diferencial: celulite, abscessos

•Tratamento: medidas de suporte, desbridamento cirúrgico, antibioticoterapia

TratamentoCeftriaxone + Gentamicina + Metronidazol 1g de 12/12 hrs + 240 mg D.U. diária +

500 mg 8/8 h 14 dias Tratamento alternativo * Ciprofloxacino + Clindamicina 400 mg 12/12 h + 600

mg 6/6hrs 14 dias