Preveno das lceras por presso e aes de enfermagemPrevencin de lceras por presin y acciones de enfermera

*Enfermeira, Graduada em Enfermagempelas Faculdades Unidas do Norte de Minas de Montes Claros, MG** Enfermeira, Mestre em Sade PblicaProfessora do Departamento de Enfermagem da Unimontes, MG***Enfermeira, Mestre em Cincias pela UNIFESPProfessora do Curso de Graduao em Enfermagem da Unimontes e da FunorteEliene de Oliveira*lyibl2007@hotmail.comLeila das Graas Siqueira Santos**leilasiqueirasantos@yahoo.com.brKarine Suene Mendes Almeida***karine_suene@yahoo.com.br(Brasil)

ResumoAs lceras por presso so leses cutneas ou de partes moles, localizadas normalmente sobre reas de proeminncias sseas, originadas por aumento de presso externa. A ocorrncia dessas leses em pacientes hospitalizados decorre da interao de diversos fatores relacionados ao paciente, ao ambiente e assistncia prestada. Sendo que essas leses, nos ltimos anos, foram referidas como um problema exclusivamente da enfermagem devido aos cuidados inadequados por parte desses profissionais. Assim sendo, imprescindvel que a equipe de enfermagem esteja preparada cientificamente para elaborar e implementar estratgias e medidas de preveno a fim de evitar o aparecimento e favorecer o tratamento em cada fase dessa enfermidade.Unitermos:lceras por presso. Preveno. Aes de enfermagem.

EFDeportes.com, Revista Digital. Buenos Aires, Ao 17, N 178, Marzo de 2013.http://www.efdeportes.com/

1 / 1Introduo As lceras por presso (UPs) so definidas como leses cutneas ou de partes moles, superficiais ou profundas, de origem isqumica, relacionadas a um aumento de presso externa. Encontram-se localizadas comumente sobre uma proeminncia ssea (BLANESet al., 2004). De acordo com os estudos de ROCHA & BARROS (2007) as UPs, tanto em pacientes que recebem cuidados domiciliares como nos internados em instituies hospitalares, constituem um problema significante no processo de ateno sade e de enfermagem, pois comprometem a qualidade de vida, elevam o tempo de internao (mdia 7 dias) e aumentam os custos. Ressalta-se ainda que estas podem surgir rapidamente, principalmente em pacientes internados na Unidade de Terapia Intensiva (UTI), quando a presso aplicada pele maior do que a presso capilar normal (BARROS; ANAMI; MORAES, 2003).Anselmi & Peduzzi (2003) destacam em seus estudos que a ocorrncia de UPs em pacientes hospitalizados decorrente da interao de diversos fatores relacionados ao paciente, ao ambiente e assistncia prestada. As UPs nos ltimos anos foram referidas como um problema exclusivamente da enfermagem devido aos cuidados inadequados por parte desses profissionais. Todavia, vrias evidncias cientficas tm apontado que as UPs so decorrentes de fatores mltiplos, no sendo de responsabilidade exclusiva da equipe de enfermagem (DEALEY, 2001). Recorre-se a Fernandes (2005) para descrever que essa viso restrita em relao aos cuidados de enfermagem evidencia que as UPs so vistas apenas como um problema assistencial dessa equipe. Entretanto, o cuidado ofertado por equipe multiprofissional e para que se tenha uma assistncia prestada com qualidade, alm da integralizao do trabalho inserem-se tambm as condies estruturais da instituio que influenciam significativamente na qualidade dessa assistncia. Segundo Silva (2003) no se justifica considerar apenas o profissional de enfermagem como nico responsvel pelo fato, sendo necessria uma investigao global do sistema no sentido de apontar as lacunas existentes e as diretrizes para a preveno. Sendo esta mais importante que as propostas de tratamento, uma vez que reduz os custos e o risco para o paciente praticamente inexistente.Epidemiologia das lceras por presso Segundo Moroet al. (2007) as UPs so uma das principais complicaes que atingem pacientes crticos hospitalizados, isto , aqueles que possuem condies clnicas graves ou necessitam de controles mais freqentes e rgidos associados s terapias de maior complicao. Resultados dos estudos de FERNANDES & CALIRI (2008) demonstraram que durante um perodo de quatro meses, acompanhando pacientes em UTI, destes 30 desenvolveram UPs, totalizando uma taxa de incidncia de 62,5%.Recorre-se ainda aos estudos de LOURO; FERREIRA; POVOA (2007) em que constatou em uma UTI a prevalncia de 37,41% e a incidncia 25,8%, sendo que o aparecimento de novas UPs ocorreu em mdia no 7 dia de internao. Os autores afirmam ainda que a Organizao Mundial de Sade (OMS) usa a incidncia e a prevalncia dessas leses como um dos indicadores para definir a qualidade dos cuidados realizados. Corroborando SANTOSet al.(2005) afirmam que as UPs sempre foram um problema para os servios de sade, principalmente para as equipes de enfermagem e multidisciplinar, quer seja pelas elevadas incidncia, prevalncia e diversidade de medidas profilticas e teraputicas existentes, quer seja pelo aumento da mortalidade, morbidade e custos.Conceito e etiologia das lceras por presso As UPs so definidas pelo National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP) como reas localizadas de tecido necrtico que tendem a se desenvolver quando um tecido comprimido entre uma proeminncia ssea e uma superfcie externa por um longo perodo de tempo. Destaca-se que se instala um processo isqumico gradualmente resultando em uma leso na pele, observada em quatro estdios de desenvolvimento, dependentes da manuteno dos fatores predisponentes ao seu surgimento (MOROet al., 2007). Vrios termos tm sido utilizados inadequadamente para definir UPs como: lceras de decbito, lceras de acamado, lceras isqumicas e escaras, no entanto essas terminologias no se relacionam com a fisiopatologia dessa enfermidade (CARVALHOet al.,2007). Sendo que a terminologia adequada e mais utilizada lcera por presso, pois est de acordo com as definies recomendadas pelo National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP), pois a presso o principal fator etiolgico para sua ocorrncia (SOUZA, SANTOS & SILVA, 2007).ParaBrasil (2009) a intensidade da presso est relacionada com a presso capilar, sendo esta a mnima presso para que haja fechamento capilar. Esse colapso, que ocorre com a presso entre 12 a 32mmHg, causa anxia tecidual. Para aferir a intensidade da presso que aplicada na poro externa da pele medida a presso entre corpo/colcho com o paciente na posio sentada ou supina. Ressaltando que quanto durao da presso, esta deve estar relacionada com a intensidade da mesma, de forma que h uma relao inversa entre a durao e a intensidade desta para causar a isquemia tecidual. Os agravos podem acontecer com presso de baixa intensidade durante um longo perodo de tempo ou presso de alta intensidade durante um pequeno perodo de tempo. Recorre-se a COSTAet al.(2005) para chamar a ateno que as lceras de presso podem acometer o indivduo em 24 horas ou se manifestar em um perodo de 5 dias. Lopeset al.(2009) afirmam em seus estudos que a tolerncia tissular ou a condio da integridade da pele ou das estruturas de suporte influencia a capacidade do corpo em redistribuir a compresso tecidual contra a estrutura do esqueleto. Essa tolerncia tissular reduzida somada a uma pequena rea do corpo recebendo uma grande fora por presso gera as UPs. Sendo esta influenciada por diferentes fatores, tais como: cisalhamento, frico, umidade e dficit nutricional (BRASIL, 2009).Classificao das lceras de presso As UPs so classificadas, de acordo com BRASIL (2009), em estdios de I a IV e no estadivel, segundo a severidade e profundidade da leso conforme descrito abaixo:Estdio I A leso abrange a pele intacta, estdio caracterizado por eritema que no regride aps alvio da presso local, localiza-se normalmente em rea de proeminncia ssea. uma leso precursora de ulceras cutneas. Em indivduos de pele negra pode-se observar descolorao da pele, temperatura cutnea elevada e entumecimento.Estdio II Nesse estdio h leso parcial da pele, envolvendo a epiderme, derme ou ambas. Manifesta-se clinicamente como bolha, abraso ou cratera rasa rompida ou no.Estdio III Ocorre intensa perda da espessura do tecido ou necrose da camada subcutnea, podendo invadir regies mais profundas, todavia, no h exposio de ossos, tendes ou msculos. A leso aparece como uma cratera profunda com ou sem descolamento de tecidos subjacentes.Estdio IV Caracteriza-se por destruio profunda da espessura dos tecidos, necrose tecidual, podendo ter danos em msculos, ossos, cpsulas das articulaes e tendes.No Estadivel Nesse caso, ocorre destruio total da espessura do tecido e a base da lcera apresenta tecido necrtico (amarelo, bege, cinza, verde ou marrom) e/ou escara (bege, marrom ou preta).reas suscetveis e fatores de risco para o desenvolvimento de lceras por presso Para discutir as reas de maior incidncia por UPs, recorre-se a BRASIL (2009) para afirmar que estas so definidas a partir da localizao e posio assumida pelo paciente e so: decbito frontal (queixo 0,5%, joelho 3-4%, pr-tibial 2%); decbito dorsal (occipital 1%, escpula 2-3%, dorsal 1%, cotovelo 5-9%, sacra 36-49%, calcneo 19-36%); sentado (isquitica 6-16%) e decbito lateral (crista ilaca 4%, trocanteriana 6-11%, maleolar 7-8%). J, para SANTOSet al.(2005) o conhecimento e entendimento sobre o que so as UPs, suas causas e os fatores de risco para o seu desenvolvimento permite que toda a equipe de sade implemente aes efetivas de preveno e tratamento dessas leses. Destaca-se que as UPs so ocasionadas por fatores extrnsecos e intrnsecos relacionados ao paciente. Os fatores extrnsecos, relacionados exposio fsica do paciente, que podem ocasionar o surgimento dessas leses, so: a presso, o cisalhamento, a frico, imobilizao e umidade. Os fatores intrnsecos, relacionados ao estado clnico do paciente so: alteraes cutneas relacionadas idade, processos patolgicos, diminuio da perfuso tecidual, edema, fatores nutricionais, idade avanada, hipotenso arterial, tonicidade muscular, estado mental, motricidade involuntria exagerada, incontinncia urinria, dificuldade ou falta de inervao sensorial (GIARETTA & POSSO, 2005; MOROet. al., 2007). Alm disso, conforme descrevem CASTILHO & CALIRI (2005) importantssimo que a enfermagem saiba identificar os fatores de risco para UPs, pois essa habilidade facilita a preveno dessas leses e diminui os custos relacionados aos cuidados de sade.Medidas utilizadas pela equipe de enfermagem para a preveno das lceras por presso Os estudos de Louro; Ferreira; Povoa (2007) retratam que muitas discusses tm sido feitas sobre as medidas a serem tomadas na preveno das UPs. Estas necessitam ser prioridade mxima nas instituies prestadoras de cuidado e passam a abastecer as unidades hospitalares com materiais de alvio de zonas de presso, monitorizao do grau de risco, incidncia e prevalncia. Para MOROet al. (2007) indispensvel que os profissionais da sade atuem com a finalidade de prevenir o aparecimento das leses e com um bom conhecimento da etiologia da enfermidade, pressupe-se que o manejo desses doentes seja otimizado. Ainda segundo os autores os profissionais de sade precisam estar preparados para prestar assistncia aos clientes que possuam risco elevado para a ocorrncia das leses, no entanto existem vrios fatores que dificultam um atendimento excelente a estes, tais como falta de uniformizao do conhecimento em relao s medidas de profilaxia. imprescindvel que os profissionais de sade trabalhem no sentido de prevenir essas leses, adotando medidas de preveno baseadas em conhecimentos cientficos, pois notrio que um adequado trabalho de preveno implica em conhecer a etiologia e a realidade da instituio na qual o paciente encontra-se inserido (CARVALHOet al.,2007). Para Martins & Soares (2008) alm do desconforto e sofrimento causados ao cliente j doente, o tratamento das lceras por presso constitui um dispndio financeiro muito maior do que as medidas preventivas, que se constituem principalmente de aes, manejos e materiais de custo consideravelmente menores que os de fins teraputicos, o que torna importante a ao dos profissionais de sade na preveno das UPs. Segundo Carvalhoet al. (2007) o tratamento das UPs gera um impacto econmico muito grande. Estudos mostram que as estimativas do custo mdio hospitalar para tratamento clnico ou cirrgico de aproximadamente $21,675 dlares. Esse fato revela a necessidade de conscientizao de todos os profissionais de sade para a tomada de medidas profilticas desde a internao at a alta hospitalar. Martins & Soares (2008), em um estudo realizado, descreveram as aes de enfermagem frente preveno de UPs, que incluem: Mudana de decbito: evita a compresso por um longo perodo de tempo e diminuio da irrigao sangunea local, devendo ser realizada pelo menos a cada duas horas, caso no haja contra-indicaes relacionadas s condies gerais do paciente. Hidratao da pele do paciente em risco potencial para o aparecimento de UPs com leo: previne o ressecamento da pele e a diminuio de sua elasticidade, fatores que implicam em fissuras e rompimento das camadas do tecido cutneo. Utilizao de um colcho especial que diminui a presso, como colcho de ar ou colcho dgua. O colcho caixa de ovo aumenta o conforto, contudo no diminui a presso. Utilizao de coxim: previne UPs, sendo que os travesseiros ou almofadas de espuma precisam ser empregados para manter as proeminncias sseas sem contato direto umas com as outras. Os calcanhares precisam ser mantidos elevados na cama usando um travesseiro sob a panturrilha. Manter o paciente seco/realizar higiene do paciente: uma medida essencial tanto para evitar o aparecimento das leses quanto para o conforto do paciente e evoluo positiva de seu estado clnico. Manter as roupas de cama bem organizadas/esticadas: associando essa conduta movimentao certa do paciente no leito uma grande medida para preveno das UPS, pois evita a frico e o cisalhamento e, conseqentemente, o desenvolvimento dessas leses. A cabeceira da cama do paciente com risco de surgimento dessa afeco deve ser elevada em um ngulo mximo de 30 graus o mnimo possvel e por um curto perodo de tempo. Para Medeiros; Lopes; Jorge (2009) as rotinas de preveno de UPs da equipe de enfermagem incluem as seguintes aes: Avaliao do grau de risco com individualizao da assistncia, como a organizao de um protocolo para prevenir lceras de presso. Uso das escalas de avaliao do grau de risco como a Escala de Braden e outras como as de Norton e Waterlon. Utilizao de quadro demonstrativo destacando as reas suscetveis. Providenciar colcho de poliuretano (casca de ovo) para os pacientes, principalmente aqueles em cadeira de rodas ou acamados. Identificar os fatores de risco e orientar o tratamento preventivo, alterando os cuidados de acordo com os fatores individuais. Registrar as alteraes da pele do paciente, segundo as propostas da NPUAP. Realizar tratamento precoce da pele. Verificar as reas suscetveis da pele de todos os pacientes em risco e aperfeioar o estado da mesma, por meio de hidratao com cremes base de cidos graxos essenciais, tratar incontinncias, evitar utilizao de gua muito quente, prover suporte nutricional. Instituir e fornecer um programa de ensino para pacientes de risco em longo prazo e para seus cuidadores.Escalas de avaliao de risco para lceras por presso De acordo com Brasil (2009), a avaliao do grau de risco para o desenvolvimento de UPs se d por meio da Escala de Braden. Lise & Silva (2007) destacam que no Brasil a escala de Braden foi adequada para a lngua portuguesa e avaliada sua validade preditiva em pacientes internados em Unidade de Terapia Intensiva, chegando-se concluso que a mesma tem elevado valor preditivo nos pacientes dessa rea hospitalar. A escala de Braden constituda de seis parmetros para avaliao, atravs de suas subescalas: 1- percepo sensorial, refere-se habilidade do paciente reagir de maneira significativa ao desconforto relacionado presso; 2- umidade, referente ao grau em que a pele exposta umidade; 3- atividade, analisa o nvel de atividade fsica.; 4- mobilidade, capacidade do paciente em modificar e controlar a posio de seu corpo; 5- nutrio, relata o padro alimentar do cliente ; 6- frico e cisalhamento, refere-se dependncia do paciente para a mobilizao e posicionamento no leito, contrao e agitao que podem ocasionar frico permanente. Cada subescala possui pontuao que varia entre 1 e 4, exceto frico e cisalhamento. A somatria total fica entre os valores 6 e 23 (FERNANDES & CALIRI, 2008, SOUZA; SANTOS; SILVA, 2007). Segundo Souza, Santos, Silva (2007) uma baixa pontuao na escala de Braden aponta para uma menor habilidade funcional, isto , o paciente possui elevado risco para o desenvolvimento das leses. Ao final da avaliao do paciente pelo enfermeiro, chega-se a uma pontuao: abaixo de 11 indica risco elevado, 12-14 risco moderado, 15-16 risco mnimo. Para Rocha & Barros (2007) a avaliao de risco constitui uma ferramenta eficiente na preveno de lceras de presso e a literatura destaca a importncia desse instrumento para orientar as aes de enfermagem relacionadas ao uso apropriado e coerente das medidas de preveno para diminuir o perodo de internao hospitalar, custos com o tratamento e reduzir o sofrimento e a dor dos pacientes, melhorando a qualidade dos cuidados prestados.Consideraes finais Destarte, imprescindvel que a equipe de enfermagem esteja preparada cientificamente para elaborar e implementar estratgias e medidas de preveno a fim de evitar o aparecimento e favorecer o tratamento em cada fase dessa enfermidade. Ressalta-se a importncia da realizao de estudos que abordem a atuao da equipe de enfermagem na preveno dessas leses.Referncias ANSELMI, M. L., PEDUZZI M., FRANA, J. 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