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109 Rev Esp Ortod. 2010;40:109-18 Artículo original Premolares supernumerarios tardíos: aparición poco frecuente durante el período postratamiento ortodóncico OMAR GABRIEL DA SILVA FILHO 1 VICENTE DIAS PICCOLI 2 GUSTAVO AUGUSTO GROSSI DE OLIVEIRA 3 FRANCISCO ANTÔNIO BERTOZ 4 JOSÉ ANTÔNIO PEREIRA CARICATI 5 O.G. da Silva Filho Correspondencia: Omar Gabriel da Silva Filho E-mail: [email protected] 1 Ortodoncista del Hospital de Rehabilitación de Anomalías Craneofaciales de la Universidad de São Paulo (HRAC-USP), Bauru-SP. Coordinador del Curso de Ortodoncia Preventiva e Interceptiva de la PROFIS (Sociedad de Promoción Social de Labio Paladar Fisurado), Bauru-SP. Profesor del Curso de Especialización en Ortodoncia de la PROFIS, Bauru-SP; 2 Alumno del Curso de Especialización en Ortodoncia de la PROFIS (Sociedad de Promoción Social del Labio Paladar Fisurado), Bauru-SP; 3 Residente en Cirugía y Traumatología Buco-Maxilo-Facial del Hospital de Base, Bauru-SP; 4 Profesor titular de la disciplina de Ortodoncia Preventiva y profesor del Programa de Posgrado en Ortodoncia de la Facultad de Odontología de Araçatuba de la Universidad Estadual Paulista (UNESP); 5 Profesor del curso de perfeccionamiento en Ortodoncia Preventiva e Interceptiva de la PROFIS, Bauru-SP. RESUMEN El presente artículo trata sobre la aparición de premolares supernumerarios tardíos y revisa la literatura pertinente. Tres casos clínicos ilustran el texto. Con el objetivo de evitar imprevistos, el tratamiento indicado consiste en la extracción de los elementos supernumerarios. Palabras clave: Dientes supernumerarios. Premolares. Late-developing supernumerary premolars: remote intercurrence in the post-orthodontic treatment period O.G. da Silva Filho, V. Dias Piccoli, G.A. Grossi de Oliveira, F.A. Bertoz, J.A. Pereira Caricati ABSTRACT This article describes the appearance of late-developing supernumerary premolars and reviews the relevant literature. Three case reports illustrate the text. In order to avoid unpredictability, the treatment consists in the extraction of the supernumerary elements (Rev Esp Ortod. 2010;40:109-18). Corresponding author: Omar Gabriel da Silva Filho, [email protected] Key words: Supernumerary teeth. Premolars. 45

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109Rev Esp Ortod. 2010;40:109-18 Artículo original

Premolares supernumerarios tardíos: aparición poco frecuente durante el período postratamiento ortodóncicoOmar Gabriel da Silva FilhO1

vicente diaS PiccOli2

GuStavO auGuStO GrOSSi de Oliveira3

FranciScO antôniO bertOz4

JOSé antôniO Pereira caricati5

O.G. da Silva Filho

Correspondencia:Omar Gabriel da Silva FilhoE-mail: [email protected]

1Ortodoncista del Hospital de Rehabilitación de Anomalías Craneofaciales de la Universidad de São Paulo (HRAC-USP), Bauru-SP. Coordinador del Curso de Ortodoncia Preventiva e Interceptiva de la PROFIS (Sociedad de Promoción Social de Labio Paladar Fisurado), Bauru-SP. Profesor del Curso de Especialización en Ortodoncia de la PROFIS, Bauru-SP; 2Alumno del Curso de Especialización en Ortodoncia de la PROFIS (Sociedad de Promoción Social del Labio Paladar Fisurado), Bauru-SP; 3Residente en Cirugía y Traumatología Buco-Maxilo-Facial del Hospital de Base, Bauru-SP;4Profesor titular de la disciplina de Ortodoncia Preventiva y profesor del Programa de Posgrado en Ortodoncia de la Facultad de Odontología de Araçatuba de la Universidad Estadual Paulista (UNESP); 5Profesor del curso de perfeccionamiento en Ortodoncia Preventiva e Interceptiva de la PROFIS, Bauru-SP.

ResumenEl presente artículo trata sobre la aparición de premolares supernumerarios tardíos y revisa la literatura pertinente. Tres

casos clínicos ilustran el texto. Con el objetivo de evitar imprevistos, el tratamiento indicado consiste en la extracción de los elementos supernumerarios.

Palabras clave: Dientes supernumerarios. Premolares.

Late-developing supernumerary premolars: remote intercurrence in the post-orthodontic treatment periodO.G. da Silva Filho, V. Dias Piccoli, G.A. Grossi de Oliveira, F.A. Bertoz, J.A. Pereira Caricati

AbstRACtThis article describes the appearance of late-developing supernumerary premolars and reviews the relevant literature. Three

case reports illustrate the text. In order to avoid unpredictability, the treatment consists in the extraction of the supernumerary elements (Rev Esp Ortod. 2010;40:109-18).Corresponding author: Omar Gabriel da Silva Filho, [email protected]

Key words: Supernumerary teeth. Premolars.

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IntRoduCCIón

Una oclusión normal tratada ortodóncicamente (Fig. 1), identificada en el nivel de dentición permanen-te, debe contener las características oclusales que remi-ten a los conceptos estáticos y dinámicos de la oclusión normal natural. Esa condición refleja la culminación de la mecanoterapia, independientemente del protocolo de tratamiento ortodóncico instituido, precoz o en denti-ción permanente. En la oclusión finalizada, ahora sin la fuerza que mueva a los dientes, el esfuerzo del profe-sional se enfoca en contener los dientes en la posición dejada por la aparatología, evitando que las relaciones intraarcada e interarcada se deterioren con el pasar del tiempo. Como regla, la responsabilidad del ortodoncis-ta con el paciente se extiende hasta la suspensión de las contenciones y la resolución del espacio retromolar, indicando la extracción o confirmando la erupción de los terceros molares. Uno de los posibles sucesos, a pesar de ser remoto, en la dentición permanente, inter-firiendo en la finalización del tratamiento de ortodoncia o alterando la rutina de contención, es la aparición de premolares supernumerarios tardíos (Fig. 2), los terce-ros premolares, que pueden manifestarse hasta las eda-des de 13-14 años1-3, con relato de formación radicular hasta la edad de 23 años4. Como éstos tienden a per-manecer retenidos y casi siempre son asintomáticos3,5,6, el diagnóstico es radiográfico y accidental.

Los dientes supernumerarios pueden interferir en el desarrollo de la oclusión e influenciar el pla-neamiento ortodóncico. Esos dientes son más co-munes en la dentición permanente y en el sexo masculino, afectando entre 1-3% de población, sin embargo pueden ocurrir también en la dentición decidua, en un porcentaje menor, alrededor de 0,8% de la población. Éstos pueden ocurrir en cualquier región de las arcadas alveolares; entre tanto, la ma-yoría de los dientes supernumerarios están locali-zados en el maxilar, sobre todo en la premaxila, en una proporción de 8,2:1 en relación con la mandí-bula7, y surgen tempranamente en relación con el desarrollo de la dentición. Sin duda, los dientes supernumerarios en la premaxila, conocidos como mesiodens, son los más frecuentes7, seguidos por los supernumerarios en la región de molares, pre-molares inferiores y, por último, por los premolares superiores7. Los dientes supernumerarios en la re-gión de premolares se diferencian de los demás por las siguientes particularidades: se pueden formar más tarde (Figs. 2-4), se asemejan a los dientes normales7, a pesar de que son de tamaño reducido4, predominan en la mandíbula7 y surgen aislados o múltiples7,8. Cuando surgen tarde en el desarrollo de la oclusión, se pueden manifestar después del tratamiento de ortodoncia interceptiva, como queda ilustrado en las figuras 3-5.

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Figura 1. Oclusión normal tratada.

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Figura 2. Las radiografías longitudinales, correspondientes al paciente de la figura 1, ilustran un premolar supernumerario que se manifiesta durante la dentición permanente. El diente supernumerario fue extraído para devolver la normalidad odontogénica y evitar imprevistos a largo plazo.

Figura 3. La imagen de los terceros premolares inferiores, mostrada en esa secuen-cia radiográfica, sigue el orden cronológico, se impone por romper la normalidad del proceso odontogénico. Los dos gérmenes supernumerarios brotan simétrica-mente en la dentadura permanente, antes de la maduración oclusal, y ganan di-mensión coronaria durante la erupción de los segundos molares. Por surgir tarde, no desencadenan disturbios en el desarrollo de la oclusión. Sin embargo, dada su imprevisibilidad, la prudencia exige la extracción de los mismos para ayudar a asegurar la durabilidad de la oclusión.

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Figura 4. Con mayor aproximación, para detallar la imagen de los premolares supernumerarios, las radiografías repiten la serie ilustrada en la figura 3.

Figura 5. La condición clínica correspondiente a las imágenes de la figura 4 no fue influenciada por los terceros premolares inferiores. La maloclusión fue diagnosticada y tratada en dentición mixta. Los premolares supernumerarios inferiores sur-gieron en el periodo de dentición permanente (continúa).

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Figura 5. (Continuación).

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Tabla 1. Resumen de la literatura, obedeciendo el orden cronológico de la publicación de los artículos, referentes a los premolares supernumerarios

Autor (año) – País Pacientes evaluados

Premolares supernumerarios Localización

n.o de pacientes n.o de dientes md mx

Stafne (1932) – Alemania7 48.550 Ni* 42 33 9Grahnen y Lindahl (1961) – Suecia9 1.052 3 6 6 –Parry e Iyer (1961) – India25 2.000 Ni* 4 – 4Bodin, et al. (1981) – Suecia10 21.609 30 46 39 7Zvolanek y Spotts (1985) – EE.UU.6 4.000 6 7 7 –Rubenstein, et al. (1991) – EE.UU.13 1.100 7 16 13 3Harris y Clark (2008) – EE.UU.11 1.700 13 21 12 9Hyung, et al. (2008) – Corea del Sur12 110.500 32 97 94 3

*Ni: no informado; Md: mandíbula; Mx: maxilar.

Figura 6. El diagnóstico de los premolares supernumerarios inferiores fue hecho clínicamente durante el control a los 5 años de la contención postratamiento ortodóncico y confirmado por examen radiográfico. Como los premolares estaban inclina-dos para lingual, uno de ellos, el del lado derecho, llegó a la incómoda condición de erupcionar. Es probable que la erupción del diente supernumerario contralateral no ocurriera por falta de tiempo.

La literatura ha mencionado que del 8-10% de los dientes supernumerarios están localizados en la región de premolares7-9, que afectan a cerca del 0,029-0,76% de la población7,9-13. Los premolares supernumerarios han sido descritos bilateralmente en

la mandíbula y en el maxilar14,22, diferenciándose de los demás supernumerarios por prevalecer en la man-díbula7,9-13 (Tabla 1). Los premolares supernumera-rios mandibulares tienden a mantener el tamaño y la forma normal, mientras que los que aparecen en el

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maxilar son más propensos a presentar alteraciones, teniendo la forma cónica como la más prevalente7. Como regla, esos dientes se localizan preferentemen-te por lingual o en el centro del reborde alveolar3,14, sin embargo, pueden surgir por vestibular12, tienden a permanecer retenidos. Las probabilidades de los premolares supernumerarios a erupcionar aumentan cuando están inclinados para lingual10, como muestra la figura 6. Estos dientes se pueden formar más tar-de1,4,5,13,16-22. Al parecer, los premolares supernumera-

rios se comienzan a calcificar aproximadamente a los 7-11 años después del inicio de la calcificación de los premolares numerarios13,15,16,19.

Una vez diagnosticada la presencia de premo-lares supernumerarios, la conducta del profesional es garantizar la normalidad en esa región. Con respecto del riesgo de morbilidad quirúrgica, el tratamiento indicado es la extracción de los premo-lares supernumerarios (Figs. 2-5 y 7), impulsado

Figura 7. Vista oclusal inferior, identificando la presencia del premolar supernumerario erupcionado por lingual en el lado derecho y sin abultamiento óseo en el lado izquierdo del reborde alveolar. La exodoncia del premolar supernumerario del lado derecho fue realizada mediante fórceps. En el lado izquierdo, un colgajo de Newman después de la remoción expuso la pared ósea vestibular. La sutura fue realizada con nylon 5-0. Los premolares supernumerarios extraídos presentaron morfología semejante al diente numerario correspondiente.

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por el temor de las consecuencias. La extracción se justifica por la tendencia de provocar reabsor-ción radicular en los dientes adyacentes12,23 y de inducir a alteraciones patológicas, como tumo-res10,24. Si existe la oportunidad de erupción es-pontánea, la extracción debe ser postergada para facilidad operacional y reducción de riesgos qui-rúrgicos. Más aún, si el supernumerario estuviera erupcionado o retenido, interfiriendo en el proceso normal de oclusión o con enfermedades asociadas, debe ser eliminado antes que no perjudique el de-sarrollo radicular de los dientes vecinos. Al cons-tatar su presencia por radiografías convencionales, se debe verificar con precisión el posicionamiento vestibulolingual, con el propósito de definir la re-lación de estos dientes con las demás estructuras anatómicas, y al mismo tiempo el abordaje quirúr-gico más adecuado para su eliminación. Esa infor-mación va a minimizar errores durante la interven-ción quirúrgica, lo que disminuye su morbilidad. Para este propósito, se pueden usar métodos tradi-cionales radiográficos en dos dimensiones, por la técnica de Clark, y las oclusales de maxilar y mandíbula. Las tomografías computarizadas, a pe-sar de tener precios más elevados, permiten un examen detallado sin superposiciones de estruc-turas anatómicas, con referencia más confiable que permite evaluar con mayor criterio el posicio-namiento del diente retenido. Es importante recor-dar que, cuando es realizada la extracción, el pa-ciente debe ser acompañado con radiografía panorámica, porque existen relatos de reaparición de premolares supernumerarios 5 años después de la extracción5.

dAtos ePIdemIoLógICos

Los artículos epidemiológicos presentados a con-tinuación tienen como norma una casuística baja para el número de pacientes evaluados.

En 2008, Hyun, et al.12 evaluaron radiográfica-mente 110.500 pacientes surcoreanos con la inten-ción de estimar la prevalencia, las características clínicas y las posibles complicaciones de premola-res supernumerarios múltiples (2 o más dientes). Encontró 32 pacientes con premolares supernume-rarios múltiples inferiores, siendo seis mujeres, lo que culminó con una proporción de 4,3:1 entre hombres y mujeres. La prevalencia de premolares

comparada a otros estudios. Sin embargo, el número de problemas asociados fue mayor. Los problemas asociados con los premolares superiores son reten-ción prolongada de dientes deciduos, deslizamiento de dientes adyacentes, reabsorción radicular y formación de tumores.

En un estudio epidemiológico realizado en Ale-mania en el año 19317, Stafne encontró 500 dientes supernumerarios en 48.550 pacientes evaluados. De esos 500 dientes, 42 eran premolares, siendo 33 en la mandíbula y 9 en el maxilar. Aunque indiferen-te, sin embargo, dentro de cuantos individuos esos 42 dientes estaban distribuidos. De acuerdo con esos resultados, los premolares representaron cerca del 9% de todos los dientes supernumerarios, sien-do 7% en la mandíbula y 2% en el maxilar. Los premolares supernumerarios mostraron morfología variable, predominantemente cónica; en cambio, los inferiores tenían coronas semejantes a los premola-res numerarios.

Bodin, et al. (1981)10, en un estudio realizado en Suecia, evaluaron 21.609 pacientes y encontraron apenas 30 con dientes supernumerarios en la re-gión de premolares, resultando una prevalencia de 0,14% de pacientes con dientes supernumerarios en esa región. En un total de 422 supernumerarios en-contrados, 46 (10,9%) eran premolares. Los autores concluyeron que los premolares supernumerarios son menos frecuentes que los incisivos supernumerarios, sin embargo más numerosos que los molares super-numerarios.

En otro estudio conducido en Suecia, Grahnen y Lindahl (1961)9 estudiaron radiográficamente la pre-valencia de dientes supernumerarios en 1.052 estudian-tes de odontología en Malmö, y encontraron 33 casos de dientes supernumerarios. Apenas tres de esos es-tudiantes tenían premolares supernumerarios, alcan-zando una prevalencia de 0,29% de la población. El número total de premolares supernumerarios fue seis, todos localizados en la mandíbula.

En 1961, los autores indianos Parry e Yer25 relataron la aparición de cuatro premolares super-numerarios en un total de 2.000 pacientes orto-dóncicos. Los cuatro premolares se localizaban en el maxilar, tres erupcionaron y uno se encontraba intraóseo.

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Rubenstein, et al.13, en 1991, evaluaron 1.100 pa-cientes ortodóncicos y encontraron siete casos de premolares supernumerarios. La prevalencia calcu-lada es de 0,64%, mucho más alta que la prevalen-cia relatada por otros estudios, representando cerca de un premolar supernumerario para cada 157 pa-cientes. En esos siete pacientes fueron encontrados 16 premolares supernumerarios para cada 157 pa-cientes. En esos siete pacientes fueron encontrados 16 premolares supernumerarios, siendo la mayoría –13 dientes– localizados en la mandíbula. Cuatro de los siete pacientes presentaron más de uno de esos dientes.

En el año 1985, Zvolanek y Spotts6 evaluaron radiográficamente 4.000 pacientes, siendo 2.000 pro-venientes de una clínica particular y otros 2.000 de una escuela de odontología. De esos 4.000 pa-cientes, seis presentaron premolares supernume-rarios, alcanzando una prevalencia de 0,15% de la población. En total fueron encontrados siete premolares supernumerarios, todos localizados en la mandíbula.

Harris y Clark11 (2008) realizaron un estudio epi-demiológico de hiperodoncia en americanos de raza negra y blanca, con el objetivo de establecer si existía diferencia racial en cuanto a la presencia de dientes permanentes extras. Los autores evaluaron radiográ-ficamente 1.700 pacientes ortodóncicos, y encontraron en total 13 individuos con premolares supernumera-rios, llegando a una prevalencia de 0,76%. De esos individuos, 12 eran de raza negra y apenas uno de raza blanca. El número total de premolares supernu-merarios encontrados fue de 21.

CAso CLínICo

El diagnóstico de los premolares supernumerarios inferiores fue realizado clínicamente durante un con-trol a los 5 años de la contención postratamiento ortodóncico y confirmado por examen radiográfico (Fig. 6). El premolar supernumerario del lado iz-quierdo se encontraba parcialmente erupcionado, entre los dientes 43-44, mientras que el premolar del lado derecho se presentaba intraóseo, entre las raíces de los dientes 33-34.

Como conducta, se optó por la extracción de los elementos supernumerarios (Fig. 7). El procedimiento

fue realizado de modo ambulatorio bajo anestesia local. Se inició por la exodoncia del premolar su-pernumerario inferior derecho. El premolar super-numerario inferior izquierdo incitaba dudas en cuanto a su posicionamiento vestibulolingual. Después de los exámenes de localización por la técnica de Clark, fue constatada la posición vesti-bulolingual transalveolar de ese elemento, indican-do el acceso por vestibular para mejor visualiza-ción transquirúrgica. Después de la confección de un colgajo de Newman con ancho total y desliza-miento mucoperiosteal, se inició la ostectomía para exposición de la corona del elemento retenido. La odontosección coronorradicular fue realizada para minimizar la perdida ósea en el proceso alveolar. Realizados los procedimientos de remoción de la bolsa pericoronaria remanente en el lecho quirúr-gico, regularización de los bordes óseos e irriga-ción copiosa con solución salina estéril, fueron realizadas las suturas con hilo de nylon 5.0. Se prescribió antiinflamatorio no esteroidal durante 3 días y analgésicos durante el primer día. Después de 1 semana, verificada una buena cicatrización del tejido, se retiraron los puntos de sutura. En el control clínico postoperatorio, la paciente presen-tó una buena cicatrización, sin alteraciones dignas de mención.

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