Reorganização dos serviços para a redução da transmissão Vertical do HIV e Sífilis

Setembro de 2012

Organização de serviço para implantação TR na Atenção Básica

Competência: •Organizar o trabalho de modo a incorporar a execução dos testes rápidos na rotina da equipe de Atenção Básica,•Adotar documentação para garantir o registro de todas as etapas do processo.

Quais são os aspectos envolvidos na implantação dos TR na AB

• Apoio do gestor para implantação dos TRD HIV e triagem de sífilis;

• Articulação entre áreas afins para apoio na implantação da testagem rápida;

• Capacitação dos profissionais da atenção básica;• Perfil do profissional a ser capacitado.

Considerar quatro dimensões na implantação dos TR na AB

1. Sensibilização e divulgação dos procedimentos de testagem rápida,

2. Espaço físico e equipamentos, 3. Disponibilidade dos insumos e material de

apoio, 4. Organização do fluxo e definição de papéis.

Sensibilização e divulgação do processo de TR na AB

1- No processo de implantação dos TR na AB é necessário esclarecer e informar os profissionais da unidade incluindo:• Demonstração da metodologia, • Definição do público alvo – gestante e parcerias sexuais das gestantes com resultados reagentes.• Esclarecer dúvidas sobre a TRD do HIV e triagem de sífilis

Para tal , utilizar espaços como: Reunião, Seminário, Oficinas.

É importante participação de toda equipe da unidade de saúde na divulgação, considerar :• Médicos, Odontólogos, Assistentes Sociais;• Pessoas-chave;• Incluir profissionais além da equipe UBS, como laboratórios, coordenadores municipais, e outros pontos de atençao da rede de saúde.

Sensibilização e divulgação do processo de TR na AB

2 - É necessário divulgação também :

•População,•Usuários do serviço,•Público alvo – gestante, e parcerias sexuais das gestantes com resultados reagentes.

Para alcance estes públicos usar espaços existentes no próprio serviço de saúde:

•Trabalhos de grupo já existentes, •Trabalhos de sala de espera,•Exposição de cartazes, distribuição de folders,•Entrevistas em rádios e TV local, usar carros de som, faixas,

Divulgação por meio dos Agentes Comunitários de Saúde, esclarecimento das dúvidas por meio dos profissionais da UBS.

Adequação do espaço físico e aquisição de equipamentos

Definir local de realização do procedimento dos testes rápidos:

1.Acolhimento2.Aconselhamento pré-teste3. Testagem rápida4.Entrega de resultado com aconselhamento pós-teste•contemplar as normas de biossegurança.

Em UBS pré-existente recomendamos que a sala seja reservada para a realização do procedimento tenha:

• Piso lavável, •Bem iluminada, •Tenha pia (não é obrigatório, mas recomendável).•Fundamental ter condições de higiene e garantia de privacidade.

Adequação do espaço físico e aquisição de equipamentos

No entanto, com a falta de espaço físico podemos pensar em demais estratégias ....EX: utilizar um carrinho móvel para execução dos TR em qualquer sala disponível na unidade (tipo carrinho de emergência). Os materiais deverão estar acessíveis para equipe que executará os testes.

Neste carrinho mantém-se todo o material necessário para realização do TR:• formulários,• insumos de testagem• POP resumido atualizado.•EPI

Na unidade é importante verificar a presença de equipamentos necessários à sua realização no serviço: •Geladeira, •Cronômetro ou relógio , •Termômetro digital,•Aventais ou jalecos para funcionários, •Mesa impermeável ou bancada de apoio •TR HIV e sífilis - Solicitados ao Departamento por meio planilha mensal

No caso de utilizar-se a mesma geladeira que armazena as amostras até que estas sejam enviadas ao laboratório utilizar estantes distintas colocando os testes na prateleira superior da geladeira .

Reorganização dos serviços para a redução da transmissão Vertical do HIV e Sífilis

Setembro de 2012

Disponibilidade dos insumos para a realização do TR e material de apoio (formulários)

1. Verificar todos os componentes para execução do algoritimo:• Testes, • Tampões, • Pipetas coletadoras• Lancetas, • Caixa de descarte, • Material para limpeza, • Luvas, • Álcool swab ou algodão e álcool gel• Gaze• Curativo adesivo• Óculos de proteção

2. Preparação prévia dos formulários que serão utilizados no processo (materiais de apoio): • Planilha para solicitação de testes (entrada e saída)• Ficha de controle de estoque, • Relatórios de não conformidades• Controle de rubricas• Folha de trabalho de realização dos testes, • Formulários para emissão de laudo diagnóstico, • Fichas de atendimento, • Registro controle de temperatura da geladeira e ambiente• Formulários de cadastro de serviço

Organização do fluxo e definição de papéis

Definições:

•Como será ofertado o teste rápido no serviço?•Qual o fluxo de atendimento para gestantes para os quais o TRD HIV e triagem de sífilis serão ofertados? •Onde será realizado o procedimento?•Quem realizará o TRD HIV e triagem de sífilis?•Quem realizará aconselhamento pré e pós-teste?•Onde serão armazenados os insumos?•Quem é responsável pelo controle de estoque dos testes e formulários utilizados?•Quem será responsável pelo controle da temperatura?•Quem é responsável por solicitar testes a Regional de Saúde, ou Central de Almoxarifado da região?•Quem realizará o controle de estoque?•Como será referenciamento e o acompanhamento das gestantes com resultados positivos para HIV aos Serviço de Assistência Especializada em DST/Aids – SAE?•E como será o seguimento da gestante com sífilis e suas parcerias sexuais?

Linhas de Cuidado da Transmissão Vertical do HIV e Sífilis

Setembro de 2012

Linhas de cuidado da TV do HIV e SÍFILIS

SÍFILIS CONGÊNITA

Disseminação hematogênica do Treponema pallidum, da gestante infectada não tratada ou inadequadamente tratada para o seu concepto, por via transplacentária:

1.Prevalência de 1,6%: gestantes infectadas pelo T. pallidum;2.Transmissão vertical do T. pallidum pode ocorrer em qualquer fase gestacional ou estágio clínico da doença;3.Principais fatores: estágio da sífilis na mãe e duração da exposição do feto no útero;4.Taxa de infecção da transmissão vertical do T. pallidum em mulheres não tratadas é de 70 a 100% nas fases primária e secundária, reduzindo-se para 30% nas fases tardias da infecção materna;5.Há possibilidade de transmissão direta do T. pallidum por meio do contato da criança pelo canal de parto, desde que haja lesões genitais. Aleitamento: apenas se houver lesão mamária por sífilis.

Linhas de cuidado da TV do HIV e SÍFILIS

SÍFILIS CONGÊNITA

• 40% dos nascimentos de mães sifilíticas são nascidos mortos • 40 a 70% dos sobreviventes estão infectados • 12% destes irão morrer nos primeiros anos de vida

Linhas de cuidado na TV do HIV e SÍFILIS

HIV

Disseminação hematogênica durante a gravidez, durante o parto (contato do bebê com secreções) ou após o parto (amamentação):

1.Prevalência de 0,41%: gestantes infectadas pelo HIV;2.Transmissão vertical do HIV: 35% durante a gestação, 65% no peri-parto e 15% no pós-parto;3.Aleitamento materno: risco aumentado de 7 a 22%;4.Gestante sem intervenções profiláticas: risco de TV do HIV em 25%;5.Uso da Zidovudina: gestação, momento do parto e criança risco de 8.3%

Protocolo ACTG 076

Unidade Básica de Saúde(diagnóstico e encaminhamento)

Serviço de Atenção Especializada(Pré-natal, prescrição de ARV)

Maternidade(diagnóstico, profilaxia e

encaminhamento)

LINHA DE CUIDADO – TV DO HIV

Unidade Básica de Saúde(diagnóstico, tratamento e

encaminhamento)

Maternidade(diagnóstico, tratamento e

encaminhamento)

Linha de Cuidado – TV da sífilis

Linhas de Cuidado da TV do HIV e Sífilis

a) Unidades Básicas de Saúde:

- Pré-natal:• Implantar teste rápido (TR) diagnóstico para o HIV na gestante e

parcerias das gestantes com resultados reagente;• Implantar teste rápido, sorologia e tratamento adequado para sífilis

durante o pré-natal para a gestante e parceiro(s) sexual(ais);Implementar, todas as medidas de prevenção da TV do HIV e da sífilis

listadas abaixo: • Testagem para o HIV na primeira consulta e terceiro trimestres de

gestação mediante aconselhamento, por meio de solicitação de sorologia ou realização de TR diagnóstico, visando entrega de resultado para a gestante em até 14 dias, no caso de sorologia;

• Testagem para sífilis na primeira consulta e terceiro trimestres de gestação, visando entrega de resultado para a gestante em até 14 dias, no caso de sorologia;

• Realização de abordagem dos parceiros das gestantes em seguimento, incluindo testagem para HIV e sífilis;

ATRIBUIÇÕES

a) Unidades Básicas de Saúde:

• Estabelecimento de referência para SAE/pré-natal de alto risco para seguimento das gestantes infectadas pelo HIV;

• Administração de penicilina G benzatina para tratamento de sífilis em gestantes e em seus parceiros, conforme portaria nº 3161 de 27 de dezembro de 2011.

• Realização de VDRL mensal após o tratamento das gestantes com sífilis até o parto (controle de cura);

• Realização de VDRL/ RPR para seguimento dos parceiros;• Preenchimento adequado do cartão das gestantes contendo informações relativas a todos os itens

acima;• Notificação dos casos positivos

- Após o parto:

• Seguimento da criança com sífilis congênita;• Orientação sobre a não-amamentação após o parto, incluindo orientações sobre inibição da

lactação e administração de fórmula infantil à criança exposta;• Realização consulta de puerpério;• Seguimento de crianças expostas na puericultura, acompanhando condutas do serviço de

referência e da maternidade.• Notificação de todas as gestantes com diagnóstico de sífilis e do HIV.• Notificação de todas as crianças com sífilis congênita e expostas ao HIV

Linhas de Cuidado da TV do HIV e SífilisATRIBUIÇÕES

b) SAE/Pré-natal de alto risco:

- Pré-natal:

Realizarem seguimento pré-natal, incluindo medidas específicas a atenção a gestante infectada pelo HIV:

• Manejo antirretroviral (ARV) para fins de profilaxia da TV ou tratamento da infecção pelo HIV;

• Dispensação de ARV;• Seguimento laboratorial;• Esquema vacinal (adultas e adolescentes);• Abordagem dos parceiros sexuais;• Aconselhamento sobre a não-amamentação após o parto, incluindo orientações sobre

inibição da lactação e administração de fórmula infantil à criança exposta;• Orientações sobre a definição de via de parto;• Manejo de co-infecções; • Acompanhamento da puérpera e parceiros;

Linhas de Cuidado da TV do HIV e SífilisATRIBUIÇÕES

b) SAE/Pré-natal de alto risco:

- Após o parto:

• Acompanhamento da criança exposta: • Monitoramento da administração do AZT xarope;• Distribuição de fórmula infantil;• Profilaxia para o P. jiruveci;• Investigação diagnóstica (carga viral);• Vacinações;• Seguimento da criança infectada pelo HIV, incluindo manejo ARV.

Linhas de Cuidado da TV do HIV e SífilisAtribuições

c) Maternidades:

• Realizar teste rápido (TR) diagnóstico para o HIV, quando indicado;• Realizar VDRL na admissão do parto, independente de exames anteriores;

Implantar ou implementar todas as medidas de prevenção da TV do HIV e da sífilis listadas abaixo:

• Utilização de AZT intravenoso no parto;• Realização de manejo obstétrico adequado durante o trabalho de parto e parto,

considerando as especificidades da parturiente infectada pelo HIV;• Utilização de cabergolina para inibição de lactação; • Administração de AZT xarope nas primeiras horas de vida do recém-nascido

exposto; • Dispensação da fórmula infantil;

Linhas de Cuidado da TV do HIV e SífilisAtribuições

c) Maternidades:

• Disponibilização e utilização de penicilina G benzatina para tratamento de sífilis materna;

• Manejo adequado do RN com sífilis congênita, seguimento clínico e laboratorial (exames complementares, opção terapêutica, tempo da internação (10 dias);

• Notificação de todas as crianças com diagnóstico de sífilis congênita e de crianças expostas ao HIV.

• Estabelecer sistema de referência tanto para seguimento da puérpera, quanto do recém-nascido exposto;

Linhas de Cuidado da TV do HIV e SífilisAtribuições

• Toda gestantes positivas para HIV e suas parcerias sexuais positivas deverão ser encaminhadas aos serviços de referência - SAE (http://www.aids.gov.br/pagina/servicos-de-saude

• Toda parceria sexual de gestante com TRD HIV reagente, deverá coletar amostra venosa para realizar pesquisa LABORATORIAL do HIV, conforme Portaria 151, de 14 de outubro 2009

• “Recomendações para profilaxia da transmissão vertical do HIV e terapia antirretroviral em gestante”, Ministério da Saúde/2010

Linhas de Cuidado da TV do HIV e SífilisEncaminhamentos pós testagem rápida

dos casos positivos para HIV

Gestantes: assistência, tratamento e seguimento de cura continuam na atençao básica.

1.Gestantes, com teste rápido atual positivo para sífilis, tratar nas situações*:

• Ausência de histórico de sífilis, cujo diagnóstico tenha sido excluído laboratorialmente por registro de prontuário ou cartão de gestante e/ou,

• Inexistência de comprovação de tratamento adequado para sífilis no passado, por registro em prontuário ou no cartão da gestante.

Importante: *Além do tratamento imediato deve-se coletar amostra e submetê-la ao fluxograma laboratorial e também realizar o controle de cura, além de adequar o esquema de tratamento à forma clínica.

*A regra geral quando o resultado do teste rápido treponêmico for reagente é de coletar uma amostra venosa para realizar pesquisa LABORATORIAL de sífilis. Somente em situações especiais realiza-se o tratamento imediato.

Manual TR sífilis para atençao básica / Departamento DST, Aids e HV, Ministério da Saúde/ 2011

Tratamento da parceria das gestantes com TR positivo:

• Toda parceria da gestante positiva sempre deve ser testada antes de ser tratado.

• Observar as disposições do Protocolo para prevenção da transmissão vertical da sífilis em Sergipe.

Importante:*Além do tratamento imediato deve-se coletar amostra e submetê-la ao fluxograma laboratorial e também realizar o controle de cura, adequando o esquema de tratamento à forma clínica.

Protocolo para a prevenção de transmissão vertical de HIV e sífilis - MANUAL DE BOLSO – 2007 - MINISTÉRIO DA SAÚDE, Secretaria de Vigilância em Saúde - Programa Nacional de DST e Aids - Brasília - DF

Situações de tratamento imediato parceria sexual

A penicilina é a droga de escolha para todas as apresentações da sífilis. Não há relatos consistentes na literatura de casos de resistência treponêmica à droga. A análise clínica do caso indicará o melhor esquema terapêutico.

Resumo dos esquemas terapêuticos para sífilis em gestantes e controle de cura

* 1 série de penicilina benzatina = 1 ampola de 1.200.000 UI aplicada em cada glúteo

Tratamento

ALERGIA À PENICILINA

• Reações anafiláticas: 10 a 40/100.000;• Aproximadamente: 2 óbitos por 100.000;• Dessensibilização: unidade de referência com Penicilina V;• Alternativa: eritromicina (estearato): 500 mg, VO de 6/6 horass, por 15 dias (sífilis recente) e por 30 dias para a sífilis tardia;• Estearato de eritromicina: feto não tratado notificar sífilis congênita;• Manifestações cardiovasculares e neurológicas: internamento para penicilinoterapia venosa.

Tratamento

Controle de cura

• Gestantes: Teste não TP mensal;• Resposta adequada do tratamento:

Sífilis Primária e Secundária declínio de cerca de quatro vezes após 03 a 06 meses e de oito vezes após seis 06 a 12 meses após o tratamento; Latente Precoce e Tardia declínio de quatro vezes, geralmente, após 01 ano;

• Elevação de títulos sem quatro ou mais vezes novo tratamento;• Parcerias: Teste não TP trimestral• Títulos elevados e decrescentes ao fim do primeiro ano exame semestral;• Critério para alta: duas titulações baixas e em valores estáveis após um ano.

Tratamento

Sífilis Congênita

RN com SC HSIMNSL

Seguimento ambulatório de risco da antiga Maternidade HFB

Inicio do tto na MNSL

Início do tto no HSI

Acompanhamento pela ESF

Orientações das auxiliares de enfermagem do Projeto Corujinha

Seguimento ambulatório de risco do HSI – Dra Izailza

Acompanhamento pela ESF

Orientações das auxiliares de enfermagem do Projeto Corujinha

Seguimento na Maternidade:• Consultas ambulatoriais mensais até o 6º mês de vida e bimensais do 6º ao 12º mês;• Realizar VDRL com 1, 3, 6, 12 e 18 meses de idade, interrompendo o seguimento com dois

VDRL negativos consecutivos;• Realizar TPHA ou FTA-Abs após os 18 meses de idade para a confirmação do caso;• Diante de elevação do titulo sorológico ou da ausência de negativação até os 18 meses de

idade, reinvestigar o paciente e proceder ao tratamento;

Seguimento pela Equipe de Saúde da Família:• Verificar se a Criança esta comparecendo as consultas no Ambulatório de Risco;• Acompanhar e se necessário, terminar o tratamento dos pais (mãe e pai) da criança, que

deve ser de 03 doses de 2.400.000 UI de benzetacil, com 07 dias de intervalo entre as doses;• Acompanhar, com realização mensal de VDRL Quantitativo, o seguimento do tratamento dos

pais da criança, para verificar queda nos níveis da titulação do VDRL e, quando indicado realizar novo tratamento nos pais.

• Notificar os casos como sífilis congênita e sífilis não-especificada, respectivamente criança e pais, ao Programa Municipal de DST/Aids e Hepatites Virais de Aracaju.

Sífilis Congênita – Linhas de cuidado

PORTARIA Nº 3.161, DE 27 DE DEZEMBRO DE 2011

Art. 1º Fica determinado que a penicilina seja administrada em todas as unidades de Atenção Básica à Saúde, no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), nas situações em que seu uso é indicado; Art. 2º As indicações para administração da penicilina na Atenção Básica à Saúde devem estar em conformidade com a avaliação clínica, os protocolos vigentes e o Formulário Terapêutico Nacional/Relação Nacional de Medicamentos Essenciais; Art. 3º A administração da penicilina deve ser realizada pela equipe de enfermagem (auxiliar, técnico ou enfermeiro), médico ou farmacêutico.

Art. 4º Em caso de reações anafiláticas, deve-se proceder de acordo com os protocolos que abordam a atenção às urgências no âmbito da Atenção Básica à Saúde.

Reação de Hipersensibilidade• Emergência médica;• Reação febril de Jarisch-Herxheimer – alertar o paciente!!!• Pacientes com Ic e Doença ateroscletórica – risco maior de complicação;• Manifestações clínicas;• Suporte:1) equipe para administração de soluções parenterais;2) agulhas hipodérmicas e descartáveis, seringas, máscara plástica para a administração de oxigênio úmido; e cilindro de oxigênio, com válvula e manômetro em local de fácil visualização com saída para fluxômetro e umidificador.3) medicamentos:• solução de epinefrina aquosa 1:1000 (ampola = 1ml = 1mg);• prometazina (ampola = 2ml = 50mg);• oxigênio;• fenoterol solução 0,5%;• solução de cloreto de sódio 0,9% (solução salina fisiológica, soro fisiológico – frasco de 250 e 500ml) e Hidrocortisona . 

PROTOCOLO PARA PREVENÇÃO DA TRANSMISSÃO VERTICAL DA SÍFILIS

EM SERGIPE

CONSIDERAÇÕES

1 - A sífilis é um agravo de alta prevalência em nosso país;

2 – Repercussões graves nos indicadores de mortalidade infantil;

3 – Evitável;

4 – Saúde materno – infantil abortamentos e prematuridade;

5 – Aumento no número de notificações de sífilis congênita no Estado.

PROBLEMAS

1 – Problemas na captação da gestante;

2 – Requisição de exames;

3 – Fluxo dos resultados;

4 – Interpretação destes resultados;

5 – Tratamento ausente ou inadequado.

ESTRATÉGIAS

1 – Orientação sobre o pré-natal (gestante e parceiro);

2 – Preenchimento do cartão da gestante e prontuário;

3 – Aconselhamento pré – teste (práticas de risco, vulnerabilidades e conhecimento acerca das patologias);

4 – Oferta do teste na primeira consulta e terceiro trimestre

DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO

1 – Presença de qualquer exame positivo para sífilis (Tp e não Tp);

2 – Gestante com teste + = sífilis com duração ignorada;

3 – Ofertar tratamento imediato para gestante e parceiro com mesmo esquema;

4 – Profissionais responsáveis: Enfermeiro e Médico.

5 – Teste não treponêmico mensal para gestante.

6 – Tratar parceiro mesmo que este não tenha confirmação sorológica!!!

7 – Preservativo durante o tratamento.

PARECER TÉCNICO COREN – SE

26/09/2011

EMENTA

1 – Apreciação do protocolo para prevenção da transmissão vertical da sífilis em Sergipe, Lei 7498/86, Portaria MS 156 – 2006 e Rdc 20/2011 – Anvisa.

2 – Considerando a Lei do 7498/86:

Art 11: O Enfermeiro exerce todas as atividades de enfermagem, cabendo-lhe:

II – Como integrante da equipe de saúde:

c) Prescrição de medicamentos estabelecidos em programas de saúde pública e em rotina aprovada pela instituição de saúde.

3 – “As normativas traçadas autorizam ao profissional Enfermeiro a prescrição de Penicilina G Benzatina uma vez existente protocolo da instituição de saúde” .

Materiais de apoioInsumo Procedim

entoFunção Aquisição Tipo de

Financiamento

Valor Instumento de

registro

Regulamentação

Elisa - Teste de detecção anti-HIV 1 e 2

02.02.03.030-0

Exame de triagem - é o primeiro teste a ser realizado no diagnóstico sorológico da infecção pelo HIV.

Compra descentralizada (estados e/ou municípios de gestão plena)

Média e Alta complexidade (MAC)

R$ 10,00

BPA (consolidado)AIH (Proc. Secundário)APAC (Proc. Secundário)

Portaria Nº151 de 14/10/09

Pesquisa de HIV-1 por Imunofluorescência

02.02.03.102-0

Teste confirmatório do resultado reagente advindo do Elisa. Tem alta especificidade e sensibilidade.

Compra cemtralizada pelo Ministério da Saúde.

Média e Alta complexidade (MAC)

R$ 10,00

BPA (consolidado)

Portaria Nº 151 de 14/10/09

Western Blot – Pesquisa de anticorpos anti-HIV-1

02.02.03.029-6

Teste confirmatório do resultado reagente advindo do Elisa. Tem alta especificidade e sensibilidade.

Compra descentralizada (estados e/ou municípios de gestão plena)

Média e Alta complexidade (MAC)

R$ 85,00

BPA (consolidado)AIH (Proc. Secundário)

Portaria Nº 151 de 14/10/09

Teste Rápido anit-HIV

02.14.01.004-0

Teste diagnóstico que permite o resultado na hora. Ideal para as parturientes (maternidade) que não possuem o resultado o teste Anti-HIV do 3º trimestre de gestação.

Compra Centralizada pelo Ministério da Saúde, porém o procedimento (execução) deve ser faturado na AIH

Média e Alta complexidade (MAC)

R$ 1,00 BPA (consolidado)AIH (Proc. Especial)

Portaria Nº 151 de 14/10/09 ePortaria 425 de 23/07/07

Materiais de apoio

Materiais de apoio

Materiais de apoio

Teste Rápido,Vamos fazer !

Muito obrigado!Cta - Aracaju

andrereges@hotmail.com79 – 3234 092879 – 9998 6330Marília Uchoa

8811 80429121 05362106 9719