* Dr. Casimiro- Interno De Anestesiologia

* Dr. Paulo Sérgio- Anestesiologista Da Equipe De Cirurgia Cardiovascular E Plantonista Da UTI-Cardíaca / HJM- Coordenador Da Especialização Em Anestesiologia

INTRODUÇÃO Bom resultado em cirurgia cardíaca é

decorrente:- Cuidadosa avaliação perioperatória- Manutenção da homeostase na sala cirúrgica- Cuidados pós-operatórios adequados (manejo

racional das disfunções orgânicas)Peculiaridades da cirurgia cardiovascular:- SRIS – Exacerbada- CEC- Parada circulatória total - Desequilíbrio de diversos órgãos Equilíbrio homeostático baixa

morbimortalidade

MONITORIZAÇÃO E AVALIAÇÃO INICIAL- Pormenorizada e eficaz- Permite diagnóstico precoce de complicações

hemodinâmicas e ventilatórias- Avaliar as medidas com o bom senso

procurando uma avaliação global do paciente.

Chegada do paciente a UTI- O intensivista deve seguir rotina pré-

estabelecida: identificação e uma seqüência de formulação de questões (esclarecer o máximo)

- Atenção: sinais vitais, monitorização, posição dos drenos e conexões do ventilador.

- Realizar: exame físico, prescrição e coleta de exames

ROTINAS NO PO

Medidas gerais- Antibiótico profilático (24-48):

- Cefazolina : Dose: 30 mg/kg, EV a cada 3 hs

Se > 60kg: 2g

- Vancomicina:

Associada a Cefazolina em casos especiais

- Profilaxia para TVP: HBPM (Enoxaparina – 40 mg, SC, 1x/dia,

apartir 3PO Compressor pneumático ou meias

compressivas – se contraindicações Alto risco – combinado Nosso serviço: HNF, 5.000 UI, SC, 12/12 hs

após retirada do dreno

- Profilaxia para úlcera de extresse:Omeprazol, 40 mg, EV, 1x/dia

Monitorização: - Oximetria: (se associada a capnografia)–

diagnostico: IRpA, extubação acidental, falência do respirador, pneumotórax

- ECG (ST): realizado – chegada do paciente, a cada 12h (primeiras 48h) e depois 1 x/dia – avalia sinais de isquemia e BAV

- PA: por meio de PRESSÃO INVASIVA - fornece dados hemodinâmicos, volemia, avaliação da oxigenação (gasometria). Mantida por no mínimo de 24h, por mais tempo se instabilidade hemodinâmica. * PAM desejável > 70 mmhg

- PVC: deve ser avaliada em medidas seriadas observando sua tendência. Avaliação associada a outros dados. PVC baixa geralmente é hipovolemia, mas PVC alta isoladamente tem pouca significância

- Temperatura: verificada na chegada do paciente e periodicamente. Hipotermia sangramento. Hipertermia aumenta consumo energético

- Gasometria (com lactato): * Arterial - avalia equilíbrio intracelular (PH), oxigenação (PO2), ventilação (PCO2), perfusão tecidual (BE). Lactato arterial: avalia perfusão tecidual – valores elevados: hipovolemia, choque, baixo DC* Venosa: perfusão tecidual (SVO2)

- SVcO2: parâmetro de perfusão tecidual. SVcO2 adequada > 65%. SVcO2 baixa = hipovolemia, hipoxemia, anemia ou baixo DC

- PAP e DC: somente em pacientes muito críticos, uso restrito

- Débito urinário: avalia evolução clínica. Diurese mínima > ou = 1ml/kg/h

- Raio-x tórax: 1 x/dia até 2PO- ECO: para diagnóstico – tamponamento,

disfunção ventricular, isquemia, etc. Não é rotina

Analgesia e sedação:

- Analgesia: intervalos regulares (prescrição de horário), objetivo de determinar conforto e mobilidade evitando atelectasia e hipoxemia

• Dipirona – 30 mg/kg/dose 6/6h• Tramadol – 50 a 100 mg 6/6h• Anti-inflamatório – uso restrito (devido

sangramento)• Paracetamol – 750 mg 6/6h (se alergia dipirona)• Morfina – bollus, dose fracionada ou ACP• Analgesia peridural (cateter) ou subaracnóidea

- Sedação : se VM

Fentanil e midazolam em BICPropofol: evitado em pacientes

instáveisEtomidato: realização de

procedimentos

REPOSIÇÃO VOLÊMICA- Objetivo: manter perfusão tecidual e oferta

adequada de O2- Cristalóide e colóide

Cristalóide: SF 0,9% ou RLColóide: se hipoalbuminemia, anasarca,

lesão pulmonar aguda ou se já foram usadas altas doses de cristalóide

*HIDROXIETILAMIDO 6% (VOLUVEM®)CONTRA-INDICAÇÕES: insuf. renal,

coagulopatias, hipernatremiaAlbumina: hipoalbuminemia, incomum na

hipovolemia – pode transmitir doenças e tem alto custo

Monitorização da reposição volêmica

- Clínica:Bom nível de consciênciaPAM > 65 mmhgFC < 100 bpmDiurese > 0,5 ml/kg/h

- Pressões intravasculares: avaliar PAM, PVC e PCP

Se aumento da PVC > 3 mmhg/200 ml colóide – o volume intravascular foi maximizado

- DC: se monitorado – um aumento de volemia que promove aumento do DC = melhora da perfusão tecidual

- Perfusão tecidual: paciente com boa perfusão periférica, bom débito urinário, boa SVcO2, diminuição do BE e níveis normais de lactato = VOLEMIA ADEQUADA

COMPLICAÇÕES

1) BAIXO DC E SUPORTE HEMODINÂMICODefinição: incapacidade do coração de manter fluxo

sanguíneo / atender demanda metabólica tecidual Diagnóstico: DÍCIFIL - necessita alto grau de

suspeição Clinicamente: hipotensão (PAS < 90mmhg),

rebaixamento do nível de consciência, ou agitação, confusão mental, coma, diminuição da temperatura dos membros (ext. frias), lentidão do enchimento capilar, taquipnéia, oligúria (DU < 30 ml/h ou 0,5 ml/kg/h)

Associado com: aumento da diferença arteriovenosa de O2, baixo IC (< 2,2 L/min/m2), baixa SVcO2 (< 60%), aumento do lactato e acidose metabólica.

Parâmetros desejados no PO- IC > 2,5 L/min/m2

- FC > 80 e < 100- Pressão capilar pulmonar < 20 mmHg- Diurese > 0,5 ml/kg/h- SVO2 > 65 %- Extremidades aquecidas e bem perfundidas

Função miocárdica- Existe diminuição nas primeiras horas – O uso

de drogas inotrópicas e vasodilatadoras pode ser benéfico. Retorna ao normal em 24 a 48 hs

Etiologia (DC = FC x VS)- Alterações da pré-carga/ pós-carga- Diminuição da contratilidade- Taquiarritmias e bradiarritmias

Tratamento- Corrigir arritmias- Adequar oxigenação e ventilação- Reposição volêmica e adequação do nível de HB- Fármacos:

*Inotrópicos: Dobutamina/ Milrinona/ Levosimendan*Vasoativos: Dopamina/ Noradrenalina/ Adrenalina/ Vasopressina*Vasodilatadores: Nitroprussiato de sódio/ Nitroglicerina

- Suporte mecânicoBIAoDispositivos de assistência ventricular

SE Cateter De Artéria Pulmonar:

2) COMPLICAÇÕES PULMONARES E ASSISTÊNCIA VENTILATÓRIA

- Causas significantes de morbimortalidade- Mais freqüentes: Atelectasia, pneumonia,

broncoconstricção, hipoxemia, SDRA, insuficiência respiratória.

- Atelectasia (ocorre em algum grau em 90% dos pacientes submetidos a anestesia) – causas: compressão do parênquima pulmonar, absorção do ar alveolar e comprometimento da função surfactante.

- Trauma cirúrgico (devido: mecanismos inflamatórios do trauma, instrumentação da via a érea, alteração da função mucociliar) – Redução da CRF e capacidade vital e a atelectasia pulmonar

- Se o paciente INTUBADO: exame físico e radiológico do paciente e ajuste dos parâmetros do respirador:

MODO VENTILATÓRIO: VCV ou PCVRotineiramente: VCV (VOL: 7 a 10 ml/kg)PCV – se picos elevados de pressão de vias aéreas ou baixa complacência pulmonar.* PEEP: 5 a 10 cmH2O (reduz a hipóxia PO)EXTUBAÇÃO: estabilidade hemodinâmica; normotermia; ausência de sangramento; nível de consciência, oxigenação e ventilação adequados

3) ISQUEMIA MIOCÁRDICA- Ocorre no perioperatório em 3 a 30% dos casos

aumento da mortalidade

Causas: revascularização incompleta, espasmo coronariano, trombose distal ou do enxerto, hipotensão arterial, anemia, HAS, taquiarritmias e má proteção miocárdica.

Fatores de risco: - Pré-OP: angina ou IAM recente, lesão de tronco, triarterial, DM, disfunção de VE e reoperação

- Intra-OP: CEC prolongada, endarterectomia coronariana, revascularização incompleta, instabilidade hemodinâmica, taquiarritmia e FV na reperfusão- Pós-OP: HAS, hipotensão e taquiarritmia

Diagnóstico:- Clínico: DIFÍCIL, não esperar precordialgia (devido a sedação e analgesia)- ECG: deve ser obtido na chegada o paciente ao CTI para comparação. Se: supra ou infra de ST, inversão de onda T, surgimento de ondas Q, BRD ou BRE novo, suspeitar de isquemia

- Enzimas: considera-se IAM peripoperatório se CK-MB massa > 2 x o normal ou Troponina + . CK-MB eleva-se de 4 a 6 h e pico com 8 a 12h

- ECO: avalia alterações da contratilidade segmentar do miocárdio

Tratamento: 1. Comunicar a equipe cirúrgica2. Oxigenação adequada com SpO2 > 95%

3. Manter HB adequado (melhor transporte O2)4. Adequar a volemia5. Iniciar Nitroglicerina intravenosa6. Manter PAM entre 70 e 90 mmhg. Se RVS aumentada associar Nitroprussiato de sódio

7. Beta-Bloqueadores - Restrito a pacientes sem uso de aminas vasoativas- Hipertensão, taquiarritmias (FC>100), ausência de hipovolemia ou baixo débito- Metoprolol: 5 a 10 mg, infusão de 1 mg/min até FC de 70 e PAM > 70 mmhg. Após 30 min, se paciente estável: metoprolol 25 mg, VO, 12/12 h ou atenolol 25 mg 12/12 h

* Após 15 min de nitroglicerina repetir ECG, se normal, manter medicação por 24 hs* Se persistirem alterações ao ECG: Avaliar hemodinâmica do paciente:- Hemodinâmicamente estável: discutir c/ equipe cirúrgica angiografia de emergência- Instável: discutir c/ equipe cirúrgica angiografia de emergência e iniciar drogas inotrópicas e/ou vasodilatadoras e BIAo

* Após alcançar estabilidade hemodinâmica: considerar uso de IECA e Estatinas

4) VASOPLEGIA

- Síndrome vasoplégica – caracterizada por resposta inflamatória sistêmica que ocorre no PO nas primeiras 12 hs

- Gênese multifatorial – envolve ativação sistema de complemento, ação de citocinas, oxido nítrico, ativação leucocitária e do sistema de complemento

- Acentua a incidência de complicações: IRA e SDRA

- 30% dos casos é secundária a infecção e demanda tratamento específico

Diagnóstico Hipotensão, diminuição da RVS, oligúria, DC (normal ou até elevado), febre, leucocitose, taquipnéia e taquiarritmia

Tratamento- Tem indicação de cateter de artéria pulmonar- Reposição volêmica – cristalóide até 4 L e após

colóide- Vasopressores: usar se após volemia adequada a

PAM < 65 mmhg – droga de escolha é a NORADRENALINA

- Se vasoplegia > 12 hs após CEC ou sinais de infecção, colher: hemocultura (2 amostras em intervalos de 30 min), EAS e urocultura

- Antibioticoterapia:Grande desafio: indentificar e quando e qual antibiótico iniciar* Antibiótico só se: febre, instabilidade persistente, leucocitose com desvio a esquerda (> 10 % de bastões), evidência clínica de bacteremia ou infecção de um determinado sítio

* Pós-vasoplegia – vasodilatadores qdo necessários, só iniciar após suspensão de aminas vasoativas.

5) TAMPONAMENTO CARDÍACO- Aumento da pressão intrapericárdica por acúmulo de fluidos, caracterizado por: aumento das pressões intracardíacas, limitação progressiva do enchimento diastólico ventricular, redução do VS e do DC

Diagnóstico :- Aumento e equalização das pressões de

enchimento D e E, hipotensão, instabilidade hemidinâmica, baixo débito cardíaco, pulso paradoxal, cessação ou redução abrupta do débito do dreno, alargamento do mediastino ao raio-x e diminuição da voltagem do ECG

- TRIADE de BACK (Turgência Jugular, hipotensão e abafamento de bulhas) só em 30 a 40 % dos casos

* NÃO SE DEVE AGUARDAR O SURGIMENTO DE TODOS OS SINTOMAS - O SUCESSO DO TRATAMENTO DEPENDE DA PRECOCIDADE DO DIAGNÓSTICO

Conduta: - Acionar imediatamente o ecocardiografista e

a equipe cirúrgica- Manter oxigenação, ventilação e estabilidade

hemodinâmica (reposição volêmica, de hemácias e uso de vasopressores)

Intervenção- Pericardiotomia cirúrgica: tratamento de

escolha- Pericardiocentese ou punção de Marfan:

situações de emergência em que não é possível abordagem cirúrgica (ex: na PCR)

Sangramento no PO- Ocorre de 1 a 5% no PO – com aumento da

morbidade- Decorre: fatores inerentes ao paciente, a

técnica cirúrgica, ao trauma tecidual e a CEC

- Fatores de risco: reoperação, má técnica cirúrgica, plaquetopenia, uso de antiagregantes plaquetários, anti-inflamatório, corticosteroide, hepatopatia, anemia falciforme, talassemia, insuficiência renal, infecção, reversão inadequada ou efeito residual da heparina

- CONDUTA NO SANGRAMENTO• Prevenção no CC, com técnica meticulosa e bom

controle hemostático• Chegada no CTI questionar: TCA inicial e final,

dose de heparina utilizada, dose de protamina e antifibrinolíticos

• Coleta de exames para pacientes de risco: além dos usuais, coagulograma e contagem de plaquetas

• Manter bom controle da PA, equilíbrio metabólico e normotermia

• Tolera-se sangramento de até 150 ml/h sem reposição de hemoderivados

• Tratamento inicial do sangramento: protamina 25 a 50 mg + 100 mL de SF 0,9% em 20 minutos (apenas para sangramento no máximo após 4 horas da última dose de heparina);

• Se o sangramento for maior que 150 mL/h: - Coleta de coagulograma e plaquetas- Avisar a equipe cirúrgica

- Desmopressina (DDAVP) (aumenta a atividade do fator VIII, fator de Von Willebran e liberação do ativador do plasminogênio): em sangramentos associados à uremia ou à disfunção plaquetária – dose 0,3 mcg/kg + 50 mL de salina em 15 minutos

- Se coagulograma TTPa ou TP prolongados: transfundir plasma fresco 2 a 4 unidades

- Se plaquetas < 100.000: transfundir plaquetas 1 U/10 kg de peso

- Se o sangramento persiste após plasma e plaquetas: avisar a equipe cirúrgica e, novo coagulograma, dosagem de fibrinogênio, produtos de degradação da fibrina e tempo de sangramento: se fibrinogênio < 100 mg/dL ou se TTPa persiste anormal apesar do plasma: Crioprecipitado 1 U/10 kg;

- Suspeita de fibrinólise: fibrinogênio baixo associado a aumento dos níveis dos produtos de degradação da fibrina especialmente em reoperações: Ácido épsilon-aminocaproico 25 mg/kg IV em 1 hora, seguido por uma dose de 1 g/h por 4 a 5 horas;

*Indicação de Abordagem Cirúrgica

Taxas de sangramento de 200 mL/h de 4 a 6 horas;

Taxas de sangramento maior que 1.500 mL em 12 horas

Súbito aumento no débito dos drenos (300 a 500 mL)

Suspeita clínica de tamponamento.

TROMBOELASTOGRAMA

TROMBOELASTOGRAFIA – AVALIAÇÃO DINÂMICA DA COAGULAÇÃO

GRÁFICOS E INTERPRETAÇÃO

6) ARRITMIAS NO PO * Ocorre em geral em 40% dos pacientesMais comuns:- PO imediato: ventriculares- 1 ao 5º dia: supraventricularesCausas: sensibilidade do miocárdio aos

anestésicos, pericardite, arritmias pré-existentes, efeito de aminas vasoativas, digitálicos, distúrbios metabólicos (K+ e Ca++), acidose, uremia, hipoxemia, dor, hipotermia, isquemia coronariana, edema ou hemorragia do sistema de condução, trauma cirúrgico por suturas em trocas valvares

Tratamento geral- Correção adequada dos DHEAB- Estado do paciente:

* Se estável: abordagem farmacológica* Se instável: cardioversão ou desfibrilação

FA (mais freqüente no PO)- 30% CRVM- Até 60% de cirurgias valvaresTratamento: tem como objetivo - Controlar a FC,

reverter e manter rítmo sinusal e prevenir embolias)

Se instabilidade: cardioversão – 200 a 300 Joules Se paciente estável: - AMIODARONA: 1ª escolha • 150 mg IV em 100 mL de SF em 30 minutos• Se 15 min após término da infusão o paciente

persistir em FA, repete-se a dose em bollus• Após esta, se o ritmo é sinusal - iniciar a infusão

contínua (paciente < 60 kg: 900 mg de amiodarona em 250 mL de SF em 24 h; paciente > 60 kg: 1.200 mg por 24h

• Após dose venosa, seguir: A - 200 mg VO a cada 8 h por 14 dias // B - 200 mg a cada 12 h por mais 14 dias // C - 200 mg/dia.

*Sempre repor até Mg++ > 2 Meq/dl ou 0,7 mmol/L *Sempre repor até K+ > 4 Meq/dl

Drogas para controlar a FC

Se continuidade da arritmia por 48h, suspende-se amiodarona e inicia-se droga para controle da FC

- Iniciar anticoagulação: Enoxaparina 1mg/kg/dose 12/12 h

- Nova tentativa de cardioversão após 24 hs de anticoagulação ou após ECOtransesofágico

Se pericardite: hidrocortisona 200 mg, EV, 8/8h

7) ALTERAÇÕES NEUROLÓGICAS

- Incidencia é de 0,4 a 5,4%- Maioria dos eventos ocorre nos primeiros

dois dias após a cirurgia. Muitos desses eventos têm apresentação silenciosa, em decorrência de microembolização, contribuindo para a disfunção cognitiva em longo prazo

- Acidente vascular cerebral é a mais grave e temida (incidência de 0,8 a 5% no PO de CRVM)

Causas: história de doença cerebrovascular, doença arterial periférica, diabetes, hipertensão, reoperação, cirurgia de urgência, circulação extracorpórea prolongada, politransfusão, idade > 70 anos, doença ateromatosa em aorta ascendente, manipulação da aorta ascendente, fibrilação atrial pós-operatória, valvas metálicas.

Crise convulsiva:1.Diazepam 5 a 10 mg EV2.Fenitoina: prevenção de novos quadros- 10 a 17

mg/kg EVDOSE MÁXIMA: Até 41 kg, 3 ampolas/dia; 41 a 54 kg 4ampolas; 54 a 68 kg 5 ampolas; 68 a 81 kg 6 ampolas

REFERÊNCIAS:

MELO, D. T. P.. Pós-operatório de Cirurgia Cardíaca. Disponível em: http://www.medicinanet.com.br/conteudos/revisoes/3417/pos_operatorio_de_cirurgia_cardiaca.htm

NUNES, M. F. C. B. ...[et al.]. Pós-operatório de Cirurgia Cardíaca. In: Nicolau, J. C. ...[et al.]. Condutas Práticas em Cardiologia. Barueri, SP: Manole, 2010. p. 482-504.