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Guia médico de enfrentamento ao Aedes aegypti para serviços de Atenção Primária à Saúde no Rio Grande do Sul Porto Alegre - RS 2016 SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE DO RIO GRANDE DO SUL UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL

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Guia meacutedico de enfrentamento ao Aedes aegypti para serviccedilos de Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede no Rio Grande do Sul

Porto Alegre - RS2016

SECRETARIA ESTADUAL DE SAUacuteDE DO RIO GRANDE DO SULUNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL

Porto Alegre - RS2016

Guia meacutedico de enfrentamento ao Aedes aegypti para serviccedilos na Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede no Rio Grande do Sul

SECRETARIA ESTADUAL DE SAUacuteDE DO RIO GRANDE DO SULUNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL

RESUMO EXECUTIVO

1 ENFRENTAMENTO AO AEDES AEGYPTI

NA ATENCcedilAtildeO PRIMAacuteRIA Agrave SAUacuteDE

DO RIO GRANDE DO SUL

2 QUANDO SUSPEITAR

21 Dengue

22 Febre Chikungunya

23 Zika Viacuterus

3 QUAIS PROCEDIMENTOS ADOTAR

31 Avaliaccedilatildeo anamnese exame fiacutesico

exames laboratoriais

4 DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL

41 Diagnoacutestico diferencial com outras siacutendromes cliacutenicas

5 NOTIFICACcedilAtildeO

51 Formulaacuterios para notificaccedilatildeo

6 TRATAMENTO

61 O que utilizar

medicamentos e repelentes

62 O que natildeo utilizar

63 Quando encaminhar

64 Classificaccedilotildees de risco da Dengue

Chikungunya e Zika Viacuterus

7 HISTOacuteRIA NATURAL DA DENGUE

CHIKUNGUNYA ZIKA VIacuteRUS

8 CASOS AUTOacuteCTONES

CHIGUNKUNYA e ZIKA VIacuteRUS

REFEREcircNCIAS

SUMAacuteRIO

4

76

89

916

17

1819

192122

23

2532

33

18

87

4

SECRETARIA ESTADUAL DA SAUacuteDE DO RIO GRANDE DO SUL - UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL

RESUMO EXECUTIVO

AtenccedilatildeoConsideramos que todo o Estado do Rio Grande do Sul estaacute sob risco de transmissatildeo de Dengue Chikungunya e Zika Viacuterus devido agrave prevalecircncia de infestaccedilatildeo pelo Aedes Todos os casos suspeitos devem ser notificados imediatamente por telefone no maacuteximo em 24 horas a partir da suspeita inicial Eacute fundamental que o meacutedico descreva a suspeita cliacutenica (Dengue eou Chikungunya eou Zika Viacuterus) ao notificar Conforme Nota Teacutecnica de 15 de dezembro de 2015 do Centro Estadual de Vigilacircncia em Sauacutede da Secretaria Estadual de Sauacutede do Rio Grande do Sul

1 A febre frequentemente natildeo eacute maior que 385ordmC e pode natildeo estar presente Natildeo haacute publicaccedilotildees que diferenciem o quadro cliacutenico entre adultos e crianccedilas

QUANDO SUSPEITARPara suspeitar de Dengue Febre Chikungunya ou Zika Viacuterus o paciente deve apresentar exantema maculopapular EOU febre (medida ou referida) Na ausecircncia destes sinais outros diagnoacutesticos devem ser investigados

Dada a impossibilidade de diferenciar somente por anamnese e exame fiacutesico as trecircs infecccedilotildees transmitidas pelo Aedes aegypti eacute obrigatoacuterio fazer a prova do laccedilo em todos os pacientes suspeitos de qualquer uma das trecircs doenccedilas

Todo caso suspeito de Dengue eou Chikungunya eou Zika Viacuterus deve ser notificado para o Serviccedilo de Vigilacircncia Epidemioloacutegica do muniacutecipio eou Coordenadoria Regional de Sauacutede e os exames etioloacutegicos coletados conforme orientaccedilatildeo e epidemiologia local Nos municiacutepios sem vigilacircncia epidemioloacutegica eacute necessaacuterio o contato com a coordenadoria de sauacutede de sua regiatildeo Atualmente o Centro Estadual de Vigilacircncia em Sauacutede (CEVS-RS) estaacute testando todos os pacientes suspeitos para Dengue em funccedilatildeo da maior frequecircncia dessa infecccedilatildeo Casos negativos para Dengue com suspeita cliacutenica de Zika Viacuterus ou Chikungunya definidas pelo meacutedico assistente seratildeo testados para essas duas infecccedilotildees

Os exames de investigaccedilatildeo etioloacutegica mais frequentemente solicitados satildeo

bull Dengue

AVALIACcedilAtildeO CLIacuteNICA

A)DENGUEAdultos presenccedila de quadro febril (maacuteximo sete dias de evoluccedilatildeo) acompanhada de dois ou mais dos seguintes sinais ou sintomas

Crianccedilas ateacute 15 anos paciente com febre (ateacute sete dias) sem sinais de localizaccedilatildeo da doenccedila e sem sintomas respiratoacuterios

A)ANAMNESE E EXAME FIacuteSICOAtentar para

B)EXAMES LABORATORIAIS

B)CHIKUNGUNYASinais ou sintomas presenccedila de quadro febril (frequentemente acima de 385ordmC) acompanhado de artralgia ou artrite intensa de iniacutecio suacutebito

Natildeo haacute publicaccedilotildees que diferenciem o quadro cliacutenico entre adultos e crianccedilas

C)ZIKA VIacuteRUSPresenccedila de exantema maculopapular frequentemente pruriginos acompanhado de pelo menos DOIS dos seguintes sinais ou sintomas

bull naacuteuseas vocircmitosbull cefaleia dor retro-orbitaacuteriabull mialgias e artralgiasbull exantema

bull febre OUbull hiperemia de conjuntiva (sem secreccedilatildeo ou prurido OU

bull Data de iniacutecio dos sinais e sintomasbull Sinais de alarme

bull Hemograma e plaquetas bull Exames laboratoriais de investigaccedilatildeo etioloacutegica

bull Prova do laccedilo

bull peteacutequiasbull prova do laccedilo positivabull leucopenia

bull poliartralgia OUbull edema periarticular

bull dor abdominal intensa e contiacutenua

bull vocircmitos persistentesbull hipotensatildeo postural eou lipotimiabull hepatomegalia dolorosabull sangramento de mucosa ou hemorragias importantes (hematecircmese eou melena)bull sonolecircncia eou irritabilidadebull diminuiccedilatildeo da diuresebull diminuiccedilatildeo repentina da temperatura corpoacuterea ou hipoterminabull desconforto respiratoacuteriobull aumento repentino do hematoacutecritobull queda abrupta das plaquetas

bull NS1 primeiro exame a ficar positivo com alta especificidade para Dengue Idealmente deve ser coletado no iniacutecio dos sintomas ateacute o quinto diabull Sorologia IgM ndash positivo apoacutes o sexto dia de iniacutecio dos sintomas bull Sorologia IgG ndash positivo apoacutes o nono dia de iniacutecio dos sintomas

bull Sorologias IgM e IgGbull RT-PCRIsolamento Viral

bull Chikungunya e Zika Viacuterus

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SECRETARIA ESTADUAL DA SAUacuteDE DO RIO GRANDE DO SUL - UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL

Fluxograma de Abordagem Siacutendrocircmica Dengue Chikungunya e Zika Viacuterus MEDICACcedilOtildeES

REPELENTES Quadro 1 - Repelentes caracteriacutesticas e orientaccedilotildees de uso

ANALGEacuteSICOS

Medicaccedilotildees mais comuns no tratamento ambulatorial

Repelentes toacutepicosO seu uso deve ser estimulado em todos os casos suspeitos e familiares As orientaccedilotildees presentes no roacutetulo da embalagem devem ser sempre respeitadas

Paracetamol (gotas 200 mgml ou comprimidos de 500 mg)

Adultos 40-55gotas (200 mgml) ou 1 comprimido (500 a 750 mg) ateacute de 66 horasCrianccedilas 10 mgkgdose ateacute de 66 horas

ANTIEMEacuteTICOS

ANTI-HISTAMIacuteNICO

Metoclopramida (gotas 4 mgml ou comprimidos 10 mg)

Adultos 1 comprimido (10 mg) ateacute 88 horasCrianccedilas (gt6 anos) 05 mgkgdose ateacute de 88 horas (maacuteximo 15 mgdia)

Dexclorfeniramina (2 mg5 ml ou comprimido 2 mg)

Adultos 2mg ateacute de 66 horasCrianccedilas (gt 2 anos) 05 mg ateacute de 66 horas

Dipirona soacutedica (gotas 500 mgml ou comprimidos de 500 mg)

Adultos 20 gotas (500 mgml) ou 1 comprimido (500 mg) ateacute de 66 horasCrianccedilas 10 mgkgdose ateacute de 66 horas

Loratadina (1 mgml ou comprimido 10 mg)

Adultos 10 mg uma vez ao diaCrianccedilas (gt2 anos) ndash ateacute 30 kg 5 mg uma vez ao dia Mais que 30 kg 10 mg uma vez ao dia

AtenccedilatildeoNAtildeO APLICAR REPELENTES EM MENORES DE SEIS MESES

Faixa etaacuteria

6 meses a 2 anos de idade

IR3535(Loccedilatildeo anti mosquito repelente de insetos

Johnson Babyreg)

DEET (max 10) (OFF Kidsreg Repelex Kidsreg Xocirc Insetos Kidsreg Out Kidsreg)

Icaridina (20-25) (Exposis Infantilreg)

IR3535 (Loccedilatildeo anti mosquito repelente de insetos Johnson Babyreg)

(OFFreg Repelex reg Outreg Xocirc insetoreg)

(Loccedilatildeo anti mosquito repelente de insetos Johnson Babyreg Citrojelly Loccedilatildeo reg)

Icaridina (20-25) (Exposisreg)

ateacute 4 horas

4 ndash 6 horas

4 horas

4 ndash 6 horas

ateacute 4 horas

10 horas

10 horas

1 vez ao dia

ateacute 2 vezes ao dia

ateacute 2 vezes ao dia

ateacute 3 vezes ao dia

ateacute 3 vezes ao dia

ateacute 3 vezes ao dia

ateacute 2 vezes ao dia

2 a 12 anos de idade

Acima de 12 anosadultos gestantes

Princiacutepio ativo (nome comercial)

Tempo de duraccedilatildeo

Maacuteximo de aplicaccedilotildees diaacuterias

fonte TelessauacutedersUFRGS (2015)

Presenccedila de sinais de alarme ou choque

O paciente tem

Sinais de alarme

Realizar prova do laccedilo eavaliar condiccedilotildees cliacutenicas especiais

Sinais de choque- dor abdominal intensa e contiacutenua- vocircmitos persistentes- hipotensatildeo postural eou lipotimia- hepatomegalia dolorosa- sangramento de mucosa ou- hemorragias importantes (hematecircmese eou melena)- sonolencia eou irritabilidade- diminuiccedilatildeo da diurese- diminuiccedilatildeo repentina da temperatura corpoacuterea ou hipotermina- desconforto respiratoacuterio- aumento repentino do hematoacutecrito- queda abrupta das plaquetas

Condiccedilotildees cliacutenicas especiais menores de 2 anos gestantes maiores de 65 anos portadores de hipertensatildeo arterial ou outras doenccedilas cardiovasculares graves diabetes mellitus DPOCasma doenccedilas hematoloacutegicas crocircnicas doenccedila renal crocircnica hepatopatia doenccedila auto-imune

Prova do laccedilo positiva eou condiccedilotildees cliacutenicas especiais

NAtildeO

NAtildeO

Grupo A Grupo B

Exames laboratoriaisa criteacuterio meacutedico

Sem indicaccedilatildeo de exames laboratoriais

Hematocrito normal

SIM

Reavaliar em 24 horascom resultado dos exames

Solicitar hemograma e plaquetas

Paciente deveraacute aguardar resultado do exames em observaccedilatildeo na unidade

de sauacutede (Resultado em no maacuteximo 4 horas)Outros exames

conforme condiccediloes cliacutenicas associadas glicemia

creatinina VSG

- hematoacutecrito (Ht) aumento mais de 10 ou- crianccedila Htgt42- mulheres Htgt44- homens Htgt50 ou - queda abrupta das plaquetas

Grupo C Grupo D

SIM

NAtildeO SIM

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ENFRENTAMENTO AO AEDES AEGYPTI NA ATENCcedilAtildeO PRIMAacuteRIA Agrave SAUacuteDE DO RIO GRANDE DO SUL1

Objetivo este manual visa auxiliar o meacutedico na assistecircncia a pacientes com sintomas de Dengue Chikungunya e Zika transmitidas pelo mosquito Aedes aegypti

No Rio Grande do Sul a incidecircncia de doenccedilas relacionadas ao mosquito Aedes aegypti tem comportamento sazonal ocorrendo de dezembro a maio com risco de epidemia para Dengue Chikungunya e Zika Viacuterus O mosquito se reproduz rapidamente (cada mosquito pode colocar ateacute 1500 ovos) Apenas a fecircmea pica o ser humano Ela natildeo emite som (zumbido) e tem haacutebitos preferencialmente diurnos Dessa forma o meacutedico da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede deve estar atento a sinais e sintomas que caracterizam essas doenccedilas e preparado para realizar a conduta mais adequada para cada caso

Puacuteblico-alvo meacutedicos da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede

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QUANDO SUSPEITAR2Devemos suspeitar de Dengue Chikunguya ou Zika Viacuterus frente a um quadro

de exantema eou siacutendrome febril aguda Os sintomas das trecircs doenccedilas podem ser muito semelhantes e facilmente confundidos natildeo sendo possiacutevel o diagnoacutestico etioloacutegico apenas com base no quadro cliacutenico A presenccedila de sintomas respiratoacuterios torna o diagnoacutestico dessas doenccedilas menos provaacutevel principalmente se o paciente apresentar sintomas de vias aeacutereas superiores como congestatildeo nasal coriza e espirros

Considera-se caso suspeito de Dengue todo paciente que apresentar doenccedila febril aguda com duraccedilatildeo maacutexima de sete dias acompanhada de pelo menos dois dos sinais ou mais sintomas cefaleia dor retro orbitaacuteria mialgia artralgia prostraccedilatildeo ou exantema associados ou natildeo agrave presenccedila de sangramentos ou hemorragias

Tambeacutem pode ser considerado caso suspeito a crianccedila que apresente quadro febril na ausecircncia de quadro respiratoacuterio (coriza tosse congestatildeo nasal)

Consideramos que todo o Estado do Rio Grande do Sul estaacute sob risco de transmissatildeo de Dengue Chikungunya e Zika Viacuterus devido agrave prevalecircncia de infestaccedilatildeo pelo Aedes aegypti Todos os casos suspeitos devem ser notificados Eacute fundamental que o meacutedico descreva a suspeita cliacutenica (Dengue eou Chikungunya eou Zika Viacuterus) ao notificar

Adulto presenccedila de quadro febril (maacuteximo sete dias de evoluccedilatildeo) acompanhada de dois ou mais dos seguintes sinais ou sintomas

bull naacuteuseas vocircmitos

bull cefaleia dor retro-orbitaacuteria

bull mialgias e artralgias

bull exantema

bull peteacutequias

bull prova do laccedilo positiva

bull leucopenia

Crianccedilas ateacute 15 anos pacientes com febre (ateacute sete dias) sem sinais de localizaccedilatildeo da doenccedila e sem sintomas respiratoacuterios

21 Dengue

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Zika ChikungunyaDengueSinaisSintomas

Manchas na pele(frequecircncia)

Febre (duraccedilatildeo)Acima de 38ordm C

(4 a 7 dias)Sem frebre ou subfebril 38ordm C

(1-2 dias subfebril)

Surge no 1ordm ou 2ordm dia(90-100 dos casos)

LeveModerada

Mais frequente que Dengue e Chikungunya

Moderadaintensa

Moderadaintensa

Fonte Carlos Brito - Professor da Universidade Federal de Pernambuco

Raro (predominanteem Neonatos)

30

Frequente e de moderada aintensa

Surge 2-5 dia(50 dos casos)

Febre alta gt 38ordm C(2-3 dias)

intensa

Ausente

50-90 dos casos

Frequente e leve intensidade

A partir do 4ordm dia(30-50 dos casos)

+++ ++ ++

Leve

Leve

Leve

Leve

LeveModerada

Moderada

Raro

RaroRaro

++++

++++++

++++++

+++++ ++++

+++++

Dor nos muacutesculos(frequecircncia)

Dor na articulaccedilatildeo(frequecircncia)

Intensidade da dor articular

Edema da articulaccedilatildeo

Conjuntivite

Dor de cabeccedila (frequecircncia eintensidade)

Coceira

Discrasia hemorraacutegica(frequecircncia)

Acometimento Neuroloacutegico

Considera-se o caso suspeito de Febre Chikungunya o paciente com febre de iniacutecio suacutebito frequentemente maior que 385deg C por no maacuteximo sete dias acompanhado de artralgia ou com artrite intensa de iniacutecio agudo natildeo explicado por outras condiccedilotildees Pode estar associado agrave cefaleia mialgias e exantema

Presenccedila de quadro febril (frequentemente acima de 385ordm C) acompanhado de artralgia ou artrite intensa de iniacutecio suacutebito

Natildeo haacute publicaccedilotildees que diferenciem o quadro cliacutenico entre adultos e crianccedilas

Considera-se caso suspeito de Zika Viacuterus o paciente que apresentar exantema maculopapular frequentemente pruriginoso eou febre acompanhado de pelo menos um dos seguintes sinais e sintomas hiperemia conjuntival sem secreccedilatildeo purulenta ou prurido artralgia mialgia cefaleia mal-estar ou edema de extremidades A febre quando presente frequentemente eacute de ateacute 385ordm C

Presenccedila de exantema maculopapular frequentemente pruriginos acompanhado de pelo menos DOIS dos seguintes sinais ou sintomas

bull febre OUbull hiperemia de conjuntiva (sem secreccedilatildeo ou prurido) OU

A febre frequentemente natildeo eacute maior que 385ordm C e pode natildeo estar presente Natildeo haacute publicaccedilotildees que diferenciem o quadro cliacutenico entre adultos e crianccedilas

22 Febre Chikungunya

23 Zika Viacuterus

bull poliartralgia OUbull edema periarticular

Fonte Ministeacuterio da Sauacutede (2015) Disponiacutevel emhttpwwwblogsaudegovbrperguntas-e-respostas50454-conheca-a-diferenca-entre-dengue-zika-e-chikungunyahtml

Quadro 2 - Principais sinais e sintomasDengue Zika e Chikungunya

AtenccedilatildeoConsideramos que todo o Estado do Rio Grande do Sul estaacute sob risco de transmissatildeo de Dengue Chikungunya e Zika Viacuterus devido agrave prevalecircncia de infestaccedilatildeo pelo Aedes Todos os casos suspeitos devem ser notificados imediatamente por telefone no maacuteximo em 24 horas a partir da suspeita inicial Eacute fundamental que o meacutedico descreva a suspeita cliacutenica (Dengue eou Chikungunya eou Zika Viacuterus) ao notificar Conforme Nota Teacutecnica de 15 de dezembro de 2015 do Centro Estadual de Vigilacircncia em Sauacutede da Secretaria Estadual do Rio Grande do Sul

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QUAIS PROCEDIMENTOS ADOTAR3

Anamnese

Histoacuteria da doenccedila atual

bull Cronologia do aparecimento dos sinais e sintomas com data

bull Caracterizaccedilatildeo da curva febril

bull Caracteriacutesticas do exantema

bull Presenccedila e caracteriacutestica da conjuntivite

bull Presenccedila caracteriacutestica e intensidade de artralgiaartriteedema articular

bull Presenccedila caracteriacutestica frequecircncia e intensidade da cefaleia

bull Presenccedila e localizaccedilatildeo da linfodonomegalia

bull Presenccedila de mialgia

bull Pesquisa de hemorragias (por exemplo epistaxe gengivorragia metrorragia hematecircmese melena hematuacuteria)

bull Exposiccedilatildeo sexual desprotegida (suspeita de siacutendrome retroviral aguda do HIV ou risco de gestaccedilatildeo em mulheres potencialmente portadoras de Zika Viacuterus)

Histoacuteria ambientalviagens

bull Presenccedila de casos semelhantes na famiacutelia nos vizinhos bairro creche ou escola

bull Histoacuteria de deslocamentoviagens nos uacuteltimos 15 dias para aacuterea com transmissatildeo de Dengue eou Chikungunya eou Zika Importante para diferenciar casos autoacutectones de importados

bull Histoacuteria de infecccedilatildeo pregressa por Dengue confirmada ou natildeo por sorologia

Histoacuteria meacutedica pregressa

bull Histoacuteria preacutevia de Dengue

bull Doenccedilas crocircnicas

bull Uso de medicamentos (antiagregantes plaquetaacuterios anticoagulantes anti-inflamatoacuterios natildeo-hormonais imunossupressores corticosteroides)

bull Histoacuteria Vacinal (sarampo rubeacuteola e febre amarela)

31 Avaliaccedilatildeo anamnese exame fiacutesico exames laboratoriais

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Exame fiacutesico

Avaliar sinais de alarmechoque

Sinais de alarme

bull dor abdominal intensa e contiacutenua

bull vocircmitos persistentes

bull hipotensatildeo postural eou lipotimia

bull hepatomegalia dolorosa

bull sangramento de mucosa ou hemorragias importantes (hematecircmese eou melena)

bull sonolecircncia eou irritabilidade

bull diminuiccedilatildeo da diurese

bull diminuiccedilatildeo repentina da temperatura corpoacuterea ou hipotermina

bull desconforto respiratoacuterio

bull aumento repentino do hematoacutecrito

bull queda abrupta das plaquetas

Quadro 3 - Sinais de choque

Hipotensatildeo arterial (PA sistoacutelica lt 90 mmHg )

Choque

Pulso raacutepido e fino

Enchimento capilar lento (gt 2 segundos)

Extremidades frias cianose

Diminuiccedilatildeo da diferenccedila entre Pressatildeo Sistoacutelica e Pressatildeo Diastoacutelica (menor que 20 mmHg)

Fonte Ministeacuterio da Sauacutede Dengue diagnoacutestico e manejo cliacutenico adulto e crianccedila (2013)

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Sinais vitais

frequecircncia cardiacuteaca frequecircncia respiratoacuteria pressatildeo arterial temperatura axilar peso

bull Estado de consciecircncia irritabilidade sonolecircncia torpor entre outros

bull Avaliaccedilatildeo dos pulsos ausente ou presente raacutepido ou normal cheio ou fino

bull Avaliaccedilatildeo da pelemucosas paacutelida ou corada hidrataccedilatildeo sangramento de mucosas ou manifestaccedilotildees hemorraacutegicas de pele pesquisar petequias sufusoes hemorraacutegicas em locais de punccedilatildeo venosa e equimoses examinar conjuntivas e cavidade oral (palato gengiva e orofaringe) exantema tipo distribuiccedilatildeo e data do aparecimento

bull Edema subcutacircneo de face de parede toraacutecica e abdominal de membros superiores e inferiores e de saco escrotal

bull Avaliaccedilatildeo das articulaccedilotildees presenccedila de artrite (principalmente matildeos e peacutes) eou edema articular

bull Linfonodomegalias caracteriacutesticas e distribuiccedilatildeo

bull Avaliaccedilatildeo das extremidades

bull perfusatildeo enchimento capilar eacute considerado prolongado quando o tempo de enchimento capilar eacute maior que dois segundos apoacutes o empalidecimento da pele depois de leve compressatildeo do leito ungueal interpretar dentro do contexto de outros sinais de choque

bull edema de membros inferiores

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Teacutecnica da Prova do Laccedilo

Verificar a pressatildeo arterial e calcular o valor meacutedio pela foacutermula (PAS +PAD)2 por exemplo PA de 100 x 60 mmHg entatildeo 100+60=160 1602=80entatildeo a meacutedia de pressatildeo arterial eacute de 80 mmHg

Desenhar um quadrado com 25 cm de lado no antebraccedilo e contar o nuacutemero de peteacutequias formadas dentro dele a prova seraacute positiva se houver 20 ou mais peteacutequias em adultos e dez ou mais em crianccedilas atenccedilatildeo para o surgimento de possiacuteveis peteacutequias em todo o antebraccedilo dorso das matildeos e nos dedosPositivaAdulto gt20 peteacutequiasCrianccedilas gt 10 peteacutequias

Insuflar o manguito ateacute o valor meacutedio e manter durante cinco minutos nos adultos e trecircs minutos em crianccedilas

Se a prova do laccedilo for positiva antes do tempo preconizado para adultos e crianccedilas a mes-ma pode ser interrompida

A prova do laccedilo frequentemente pode ser negativa em pessoas obesas e durante o choque

fonte TelessauacutedersUFRGS(2016)

Prova do Laccedilo (PL)

bull A prova do laccedilo deve ser realizada obrigatoriamente em todo paciente com suspeita de Dengue eou Chikungunya eou Zika e que natildeo apresente sangramento espontacircneo

bull A prova deveraacute ser repetida no acompanhamento cliacutenico do paciente apenas se previamente negativa

bull A PL positiva eacute uma manifestaccedilatildeo frequente nos casos de dengue principalmente nas formas graves e apesar de natildeo ser especiacutefica serve como alerta devendo ser utilizada rotineiramente na praacutetica cliacutenica como um dos elementos de triagem na DengueChicungunya eou Zika e na presenccedila da mesma alertar ao meacutedico que o paciente necessita de um monitoramento clinico e laboratorial mais rigoroso

Avaliaccedilatildeo cardiopulmonar

bull pesquisar a presenccedila de dispneia sinais de derrame cavitaacuterios (pleural e pericaacuterdico) estertores crepitantes

bull pesquisar sinais de ICC taquicardia dispneia ortopneacuteia turgecircncia jugular estertoraccedilatildeo e hepatomegalia e edema de membros inferiores

bull avaliar possiacutevel derrame pericaacuterdico sinais de tamponamento cardiacuteaco (abafamento de bulhas turgecircncia jugular e siacutendrome de baixo deacutebito cardiacuteaco)

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Avaliaccedilatildeo abdominal

bull pesquisar presenccedila de dor abdominal hepatomegalia dolorosa e sinais de ascite

Avaliaccedilatildeo neuroloacutegica

bull verificar sinais de irritaccedilatildeo meniacutengea

bull sensibilidade forccedila muscular e reflexos osteotendiacuteneos

bull exame da fontanela anterior (em lactentes)

Exames laboratorias

Hemograma com plaquetas devem ser solicitados OBRIGATORIAMENTE para todos os casos suspeitos que apresentem prova do laccedilo positiva eou condiccedilotildees cliacutenicas especiais O paciente deveraacute permanecer em observaccedilatildeo ateacute o resultado dos exames laboratoriais num prazo maacuteximo de 4 horas na Unidade de Sauacutede Os casos leves sem sinais de alarme devem ser avaliados e o hemograma completo ou outros exames complementares devem ser solicitados conforme criteacuterio meacutedico Existindo a solicitaccedilatildeo de exames a reavaliaccedilatildeo deve ser realizada em 2448 horas

Conforme condiccedilotildees cliacutenicas associadas avaliar necessidade de solicitaccedilatildeo de VSG PCR funccedilatildeo hepaacutetica creatinina glicemia

Condiccedilotildees cliacutenicas especiais eou risco social lactentes (menores de dois anos) gestantes adultos com idade acima de 65 anos com hipertensatildeo arterial ou outras doenccedilas cardiovasculares graves diabetes mellitus doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica (DPOC) doenccedilas hematoloacutegicas crocircnicas (principalmente anemia falciforme e puacuterpuras) doenccedila renal crocircnica hepatopatias doenccedilas aacutecido peacutepticas e doenccedilas autoimunes

Alteraccedilotildees laboratoriais

Dengue frequentemente apresenta trombocitopenia e leucopenia O aumento de 10-20 no hematoacutecrito e a diminuiccedilatildeo de plaquetas satildeo sugestivos de progressatildeo da doenccedila

Chikungunya raramente apresenta elevaccedilatildeo do hematoacutecrito A linfopenia eacute a principal alteraccedilatildeo laboratorial desta infecccedilatildeo que tambeacutem pode apresentar trombocitopenia hipocalcemia elevaccedilatildeo de transaminases elevaccedilatildeo de VSG e de PCR

Zika Viacuterus pode apresentar leucopenia e trombocitopenia discretas a moderadas e ligeira elevaccedilatildeo da desidrogenase laacutectica seacuterica gama glutamiltransferase e de marcadores de atividade inflamatoacuteria

Pesquisar presenccedila de hipotensatildeo postural

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Exames de investigaccedilatildeo etioloacutegica

No Rio Grande do Sul o diagnoacutestico de Chikungunya eou Zika Viacuterus segue um protocolo de investigaccedilatildeo laboratorial iniciando com Dengue Somente apoacutes a exclusatildeo de Dengue seratildeo realizados os testes laboratoriais especiacuteficos para Zika eou Chikungunya desde que as amostras tenham sido coletadas ateacute o quarto dia do iniacutecio dos sintomas e que o meacutedico tenha indicado presenccedila de suspeita cliacutenica de Zika eou Chikungunya ao notificar o caso

Dengue

bull Meacutetodo Elisa IgM ndash baseado em detecccedilatildeo de anticorpo este meacutetodo costuma positivar apoacutes o sexto dia da doenccedila

bull Meacutetodo Elisa IgG ndash baseado em detecccedilatildeo de anticorpo este meacutetodo costuma positivar a partir do nono dia de doenccedila na infecccedilatildeo primaacuteria e jaacute estar detectaacutevel desde o primeiro dia de doenccedila na infecccedilatildeo secundaacuteria

bull Isolamento Viral - o periacuteodo adequado para a realizaccedilatildeo do isolamento viral eacute ateacute o quinto dia da doenccedila principalmente os trecircs primeiros dias

bull RT-PCR detecccedilatildeo de antiacutegeno por Reaccedilatildeo de Cadeia de Polimerase (PCR)

bull NS1 - teste qualitativo usado na detecccedilatildeo da antigenemia NS1 da dengue pela teacutecnica Elisa de captura Recomenda-se a realizaccedilatildeo nos primeiros trecircs dias da doenccedila podendo ser realizado ateacute o quinto dia Mostra-se equivalente ao do RT-PCR poreacutem natildeo permite a identificaccedilatildeo do sorotipo Atualmente o Ministeacuterio da Sauacutede disponibiliza kits para o uso em amostras de unidades-sentinela de monitoramento do viacuterus da Dengue O teste NS1 possui alta especificidade e moderada sensibilidade um resultado negativo natildeo exclui a possibilidade da doenccedila

Chikungunya

bull Meacutetodo ELISA IgM identifica anticorpos contra o viacuterus Detectado em aproximadamente 5 dias apoacutes iniacutecio dos sintomas persistindo ateacute 3 meses

bull Meacutetodo ELISA IgG estes anticorpos comeccedilam a aparecer apoacutes duas semanas do iniacutecio dos sintomas e podem persistir por anos

bull Isolamento viral permite o reconhecimento da cepa usado mais em pesquisas epidemioloacutegicas

bull PCR-RT detecccedilatildeo de antiacutegeno deve ser realizado nos primeiros 5 dias de doenccedila com excelente especificidade e sensibilidade

bull detecccedilatildeo de anticorpos neutralizantes por meio do teste de neutralizaccedilatildeo por reduccedilatildeo de placas (PRNT) em uacutenica amostra de soro ndash utilizado para confirmar o resultado do IgM Elisa de captura (MAC ndash ELISA)

O periacuteodo adequado para realizaccedilatildeo da sorologia (IgG e IgM) se daacute a partir do sexto dia de doenccedila Jaacute o NS1 auxilia no diagnoacutestico soroloacutegico da doenccedila em amostras colhidas principalmente ateacute o terceiro dia do iniacutecio dos sintomas (pode ser coletado ateacute o quinto dia) o ideal eacute que a amostra seja colhida nos primeiros dias dos sintomas preferencialmente ateacute o 4ordm dia caso haja suspeita cliacutenica de Zika eou Chikungunya Os exames a serem realizados dependem do dia de iniacutecio dos sintomas jaacute transcorridos

Todas essas teacutecnicas jaacute satildeo utilizadas no Brasil para o diagnoacutestico de outras doenccedilas e estatildeo disponiacuteveis nos laboratoacuterios de referecircncia da rede puacuteblica

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Zika Viacuterus

bull Meacutetodo ELISA IgM identifica anticorpos contra do viacuterus Zika Detectado em aproximadamente quinto dias apoacutes iniacutecio dos sintomas persistindo ateacute 3 meses

bull Meacutetodo ELISA IgG estes anticorpos comeccedilam a aparecer apoacutes duas semanas do iniacutecio dos sintomas e podem persistir por anos

bull PCR-RT detecccedilatildeo de antiacutegeno Seria possiacutevel a detecccedilatildeo direta do viacuterus em um periacuteodo de 4 a 7 dias apoacutes do iniacutecio dos sintomas Entretanto recomenda-se que a coleta do material seja realizada ateacute o 5ordm dia do aparecimento dos sintomas

No momento natildeo haacute sorologia disponiacutevel comercialmente para detecccedilatildeo de anticorpos para Zika Viacuterus no Brasil exceto para casos de investigaccedilatildeo em gestantes A disponibilidade para realizaccedilatildeo de isolamento viral e RT-PCR eacute restrita aos nossos Laboratoacuterios de Referecircncia

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DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL 4Os sintomas de Dengue Chikungunya e Zika Viacuterus podem ser muito semelhantes e

facilmente confundidos frente ao quadro inicial de siacutendrome febril aguda eou exantema Em pacientes com febre e exantema outras doenccedilas devem ser consideradas avaliando-se sintomas mais caracteriacutesticos e exposiccedilotildees compatiacuteveis como satildeo os casos do sarampo e da rubeacuteola Tambeacutem devem ser avaliadas doenccedilas febris com sintomas influenza-like como gripe mononucleose e infecccedilatildeo aguda pelo HIV

Doenccedila grave com acuacutemulo de liacutequido ou compromentimento de oacutergatildeos natildeo comumente envolvidos na febre hemorraacutegica da Dengue como edema pulmonar e insuficiecircncia renal severa aumentam a suspeita de um diagnoacutestico alternativo

Os quadros cliacutenicos satildeo muito semelhantes mas algumas particularidades de cada doenccedila podem ajudar a aumentar a suspeiccedilatildeo de uma delas

Febre - ocorre mais agudamente e mais branda ou ausente nos quadros de Zika Viacuterus

Exantema - ocorre mais precocemente e eacute mais prevalente nos casos de Zika Viacuterus frequentemente acompanhado de prurido

Conjuntivite - eacute mais prevalente e caracteriacutestica de Zika Viacuterus Pode acontecer na Chikungunya

Cefaleia - nos casos de Dengue eacute tipicamente retro orbitaacuteria pode estar presente nos demais quadros

Artralgia e edema articular - mais frequente nos casos de Chikungunya

Dor abdominal - mais comum na Dengue

Hemorragias - mais graves nos casos de Dengue

Jaacute foram descritas em outras epidemias ocorrecircncias concomitantes de coinfecccedilatildeo de Dengue e Chikungunya assim como Chikungunya e Febre Amarela

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bull Siacutendrome febril enteroviroses influenza e outras viroses respiratoacuterias hepatites virais malaacuteria febre tifoide etc

bull Siacutendrome exantemaacutetica febril rubeacuteola sarampo escarlatina eritema infeccioso exantema suacutebito enteroviroses mononucleose infecciosa parvovirose citomegalovirose outras arboviroses (mayaro) farmacodermias etc

bull Siacutendrome exantemaacutetica doenccedilas aleacutergicas

bull Siacutendrome hemorraacutegica febril hantavirose febre amarela leptospirose malaacuteria grave riquetsioses e puacuterpuras

bull Siacutendrome dolorosa abdominal apendicite obstruccedilatildeo intestinal abscesso hepaacutetico abdome agudo pneumonia infecccedilatildeo urinaacuteria colecistite aguda etc

bull Siacutendrome do choque meningococcemia septicemia meningite por influenza tipo B febre purpuacuterica brasileira siacutendrome do choque toacutexico e choque cardiogecircnico (miocardites)

bull Siacutendrome meniacutengea meningites virais meningite bacteriana e encefalite

bull Poliartralgiapoliartrite artrite reumatoide febre reumaacutetica artrite juvenil artrite reativa outras artrites virais

bull Linfonodomegalias + febre Infecccedilatildeo aguda pelo HIV toxoplasmose

bullSiacutendrome de Guillain-Barreacute (SGB) infecccedilotildees respiratoacuterias doenccedilas gastrointestinais poacutes-vacinal Recentemente foi observada uma possiacutevel correlaccedilatildeo entre a infecccedilatildeo pelo ZIKAV e a siacutendrome de Guillain-Barreacute nas epidemias ocorridas na Microneacutesia e na Polineacutesia Francesa locais com circulaccedilatildeo simultacircnea do viacuterus da dengue

41 Diagnoacutestico diferencial com outras siacutendromes cliacutenicas

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NOTIFICACcedilAtildeO5A Dengue Chikungunya e Zika Viacuterus satildeo doenccedilas virais agudas e de raacutepida

disseminaccedilatildeo A notificaccedilatildeo oportuna dos casos eacute a medida essencial para que a vigilacircncia seja capaz de acompanhar o padratildeo de transmissatildeo da doenccedila na aacuterea e a curva endecircmica

Satildeo consideradas agravos de Notificaccedilatildeo Compulsoacuteria (Portaria GMMS no 5 de 21 de fevereiro de 2006) e portanto todos os casos suspeitos confirmados ou natildeo devem ser obrigatoriamente notificados agrave Vigilacircncia Epidemioloacutegica do municiacutepio

As Unidades Baacutesicas de Sauacutede satildeo as principais fontes de detecccedilatildeo dos casos suspeitos de Dengue e tambeacutem fontes de dados para os serviccedilos de vigilacircncia A raacutepida coleta de informaccedilotildees nas unidades e a qualidade destes dados satildeo essenciais para o desencadeamento de accedilotildees de controle e prevenccedilatildeo no niacutevel local Dessa forma eacute fundamental a boa comunicaccedilatildeo entre as equipes das unidades e a vigilacircncia epidemioloacutegica

Satildeo utilizados os instrumentos de coleta de dados do Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (SINAN)

bull Ficha Individual de Notificaccedilatildeo (FIN) ndash onde constam dados baacutesicos (pessoa tempo e lugar) sobre o paciente

bull Ficha Individual de Investigaccedilatildeo (FII) ndash aleacutem dos dados da notificaccedilatildeo possui dados completos sobre a doenccedila tais como local provaacutevel de infecccedilatildeo exames laboratoriais evoluccedilatildeo do caso classificaccedilatildeo final manifestaccedilotildees clinicas dos casos graves entre outros dados

As notificaccedilotildees preenchidas nas unidades de sauacutede ou resultantes da busca ativa da Vigilacircncia Epidemioloacutegica municipal devem ser digitadas pela Vigilacircncia no Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (SINAN) e transmitidas para a Vigilacircncia Epidemioloacutegica Estadual e desta para o Ministeacuterio da Sauacutede As fichas de notificaccedilatildeo e investigaccedilatildeo satildeo numeradas e distribuiacutedas pela SES eou SMS

Na maior parte dos municiacutepios do RS as notificaccedilotildees satildeo realizadas por telefone As informaccedilotildees baacutesicas solicitadas satildeo

bull nome do paciente

bull data de nascimento do pacienteidade

bull sexo

bull raccedilacor

bull escolaridade

bull nome da matildee do paciente

51 Formulaacuterios para notificaccedilatildeo

bull telefone de contato do paciente

bull endereccedilo completo do paciente

bull data de iniacutecio sintomas

bull quadro cliacutenico sucinto

bull histoacuteria de viagens nos uacuteltimos 15 dias

bull histoacuteria de vacinaccedilatildeo para febre amarela

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TRATAMENTO6

Medicaccedilotildees

Medicaccedilotildees mais comuns no tratamento ambulatorial

Analgeacutesicos

Paracetamol (gotas 200 mgml ou comprimidos de 500 mg)

Adultos 40-55gotas (200 mgml) ou 1 comprimido (500 a 750 mg) ateacute de 66 horas

Crianccedilas 10 mgkgdose ateacute de 66 horas

Dipirona soacutedica (gotas 500 mgml ou comprimidos de 500 mg)

Adultos 20 gotas (500 mgml) ou 1 comprimido (500 mg) ateacute de 66 horas

Crianccedilas 10 mgkgdose ateacute de 66 horas

Antiemeacuteticos

Metoclopramida (gotas4 mgml ou comprimidos 10 mg)

Adultos 1 comprimidos (10 mg) ateacute 88 horas

Crianccedilas (gt6 anos) 05 mgkgdose ateacute de 88 horas (maacuteximo 15 mgdia)

Anti-histamiacutenico

Dexclorfeniramina (2 mg5 ml ou comprimido 2 mg)

Adultos 2mg ateacute de 66 horas

Crianccedilas (gt 2 anos) 05 mg ateacute de 66 horas

Loratadina (1 mgml ou comprimido 10 mg)

Adultos 10 mg uma vez ao dia

Crianccedilas (gt2 anos) ndash ateacute 30 kg 5 mg uma vez ao dia Mais que 30 kg 10 mg uma vez ao dia

61 O que utilizar medicamentos e repelentes

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Repelentes

Repelentes eleacutetricos e ambientais os repelentes ambientais afastam os mosquitos e apresentam vaacuterias formas de apresentaccedilatildeo Eles podem ser utilizados em qualquer lugar da casa ou do trabalho preferencialmente em aacuterea com ventilaccedilatildeo As pessoas com alergias respiratoacuterias (como rinite aleacutergica ou asma) devem manter em torno de dois metros de distacircncias dos repelentes (por exemplo instalar o repelente eleacutetrico longe da cama da pessoa com asma)

Repelentes e inseticidas naturais (ambientais) apesar da grande divulgaccedilatildeo na miacutedia e no comeacutercio produtos comercializados como repelentes e inseticidas naturais sem registro na Agecircncia de Vigilacircncia Sanitaacuteria natildeo apresentam eficaacutecia cientiacutefica comprovada O seu uso natildeo deve ser a uacutenica forma de prevenccedilatildeo contra as picadas de inseto

Repelentes para aplicaccedilatildeo na pele as substacircncias comercializadas no Brasil como repelentes necessitam de registro na Agecircncia de Vigilacircncia Sanitaacuteria (ANVISA)

Natildeo haacute tratamento especiacutefico para nenhuma das trecircs patologias O tratamento eacute sintomaacutetico e de suporte incluindo

bull repouso

bull ingestatildeo de grandes quantidades de fluidos

bull medicaccedilatildeo sintomaacutetica (veja aqui medicamentos mais utilizados na praacutetica ambulatorial)

bull atentar para alergia preacutevia ou contraindicaccedilatildeo a qualquer dos faacutermacos citados

Repelentes orientaccedilotildees

bull aplicar sobre a pele exposta iacutentegra e seca

bull evitar o uso de roupas finas e justas

bull aplicar o repelente como uacuteltimo produto sobre a pele entatildeo se o indiviacuteduo utilizar maquilagem ou protetor solar deve aguardar em torno de quinze minutos e aplicar o repelente sobre a pele seca

bull lavar as matildeos apoacutes o uso de repelente

bull respeitar as orientaccedilotildees do roacutetulo do produto (nuacutemero de aplicaccedilotildees por dia evitar contato com boca e olhos por exemplo)

bull manter o uso do repelente nas pessoas com caso suspeito ateacute a consulta com profissional de sauacutede

AtenccedilatildeoNAtildeO APLICAR REPELENTES EM CRIANCcedilAS MENORES DE SEIS MESES

Atenccedilatildeo Veja os repelentes disponiacuteveis no Brasil e orientaccedilotildees de uso

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O manejo adequado dos pacientes depende do reconhecimento precoce dos sinais de alarme do contiacutenuo acompanhamento do reestadiamento dos casos (dinacircmico e contiacutenuo) e da pronta reposiccedilatildeo volecircmica Os pacientes que apresentam sinais de gravidade ou que apresentem criteacuterios de internaccedilatildeo devem ser encaminhados para unidades com leitos de internaccedilatildeo ou terapia intensiva

Os pacientes com condiccedilotildees cliacutenicas especiais ou vulnerabilidade social ndash menores de dois anos gestantes maiores de 65 anos portadores de hipertensatildeo arterial ou outras doenccedilas cardiovasculares graves diabetes mellitus doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica (DPOC) asma doenccedilas hematoloacutegicas crocircnicas (principalmente anemia falciforme e puacuterpuras) doenccedila renal crocircnica hepatopatias doenccedilas aacutecido peacutepticas e doenccedilas autoimunes ndash tambeacutem devem ser acompanhados ambulatorialmente mas necessitam de uma observaccedilatildeo diferenciada nas unidades pelo risco de desenvolvimento das formas graves das doenccedilas dessa forma devem ser acompanhados diariamente ateacute a queda da febre eou ausecircncia de sinais de gravidade

Os salicilatos como o AAS satildeo contraindicados e natildeo devem ser administrados pois podem causar ou agravar sangramentos Os anti-inflamatoacuterios natildeo-hormonais (AINES) como Cetoprofeno Ibuprofeno Diclofenaco ou Nimesulida e as drogas com potencial hemorraacutegico tambeacutem natildeo devem ser utilizados Nos pacientes em uso crocircnico de anticoagulantes orais avaliar o risco benefiacutecio individual para suspensatildeo da medicaccedilatildeo Sugere-se manter AASClopidogrel para os pacientes com colocaccedilatildeo de stent nos uacuteltimos 612 meses e plaquetas acima de 50 mil

62 O que natildeo utilizar

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O Fluxograma abaixo mostra todas as etapas para o encaminhamento de casos suspeitos de Dengue eou Chikungunya eou Zika Viacuterus

63 Quando encaminhar

Fluxograma de Abordagem Sindrocircmica Dengue Chikungunya e Zika Viacuterus

Presenccedila de sinais de alarme ou choque

O paciente tem

Sinais de alarme

Realizar prova do laccedilo eavaliar condiccedilotildees cliacutenicas especiais

Sinais de choque- dor abdominal intensa e contiacutenua- vocircmitos persistentes- hipotensatildeo postural eou lipotimia- hepatomegalia dolorosa- sangramento de mucosa ou- hemorragias importantes (hematecircmese eou melena)- sonolencia eou irritabilidade- diminuiccedilatildeo da diurese- diminuiccedilatildeo repentina da temperatura corpoacuterea ou hipotermina- desconforto respiratoacuterio- aumento repentino do hematoacutecrito- queda abrupta das plaquetas

Condiccedilotildees cliacutenicas especiais menores de 2 anos gestantes maiores de 65 anos portadores de hipertensatildeo arterial ou outras doenccedilas cardiovasculares graves diabetes mellitus DPOCasma doenccedilas hematoloacutegicas crocircnicas doenccedila renal crocircnica hepatopatia doenccedila auto-imune

Prova do laccedilo positiva eou condiccedilotildees cliacutenicas especiais

NAtildeO

NAtildeO

Grupo A Grupo B

Exames laboratoriaisa criteacuterio meacutedico

Sem indicaccedilatildeo de exames laboratoriais

Hematocrito normal

SIM

Reavaliar em 24 horascom resultado dos exames

Solicitar hemograma e plaquetas

Paciente deveraacute aguardar resultado do exames em observaccedilatildeo na unidade

de sauacutede (Resultado em no maacuteximo 4 horas)Outros exames

conforme condiccediloes cliacutenicas associadas glicemia

creatinina VSG

- hematoacutecrito (Ht) aumento mais de 10 ou- crianccedila Htgt42- mulheres Htgt44- homens Htgt50 ou - queda abrupta das plaquetas

Grupo C Grupo D

SIM

NAtildeO SIM

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O Fluxograma abaixo mostra todas as etapas para o encaminhamento de casos suspeitos de Dengue eou Chikungunya eou Zika Viacuterus

64 Classificaccedilotildees de risco da Dengue Chikungunya e Zika Viacuterus

Fonte Ministeacuterio da Sauacutede Dengue diagnoacutestico e manejo cliacutenico adulto e crianccedila (2013)

Dengue diagnoacutestico e m

anejo cliacutenico - adulto e crianccedila

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Classificaccedilotildees de risco Chikungunya

Zika Viacuterus

Os quadros de Zika Viacuterus satildeo oligossintomaacuteticos e raramente apresentam indicaccedilatildeo de internaccedilatildeo Ateacute o momento as complicaccedilotildees relatadas satildeo associadas agrave transmissatildeo vertical ou acometimento neuroloacutegico posterior (Siacutendrome de Guillain-Barreacute)

Quais satildeo as orientaccedilotildees para todos os casos suspeitos (acompanhamento ambulatorial)

bull orientar sinais de alarme

bull orientar sinais de fraqueza muscular (por ateacute seis semanas apoacutes os sintomas)

bull orientar locais de atendimento 24 horas

bull orientar barreiras contra o Aedes aegypti para o paciente e familiares

bull combinar a reavaliaccedilatildeo

bull atraveacutes de contato telefocircnico com o paciente em 2448 horas OU

bull agendar consulta para reavaliar em 2448 horas

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HISTOacuteRIA NATURAL DA DENGUE CHIKUNGUNYA ZIKA VIacuteRUS 7Dengue

A infecccedilatildeo pelo viacuterus da Dengue causa uma doenccedila de amplo espectro cliacutenico incluindo desde formas oligossintomaacuteticas ateacute quadros graves podendo evoluir para o oacutebito Periacuteodo de incubaccedilatildeo da picada ateacute iniacutecio dos sintomas eacute de 3 a 15 dias sendo em meacutedia de 5 a 6 dias No Dengue claacutessico a febre eacute o primeiro sintoma sendo geralmente alta (39ordm a 40deg C) com iniacutecio abrupto associada agrave cefaleia prostraccedilatildeo mialgia artralgia dor retro orbitaacuteria exantema maculopapular O exantema claacutessico presente em 50 dos casos eacute predominantemente do tipo maculopapular atingindo face tronco e membros de forma aditiva natildeo poupando plantas de peacutes e matildeos podendo apresentar-se sob outras formas com ou sem prurido frequentemente no desaparecimento da febre Tambeacutem pode haver diarreia vocircmitos naacuteuseas e anorexia A doenccedila tem duraccedilatildeo meacutedia de 5 a 7 dias o periacuteodo de convalescenccedila pode se estender de poucos dias a vaacuterias semanas dependendo do grau de debilidade fiacutesica causada pela doenccedila

Sinais e sintomas que ajudam a afastar a hipoacutetese

A presenccedila de sintomas respiratoacuterios (coriza e congestatildeo nasal) torna o diagnoacutestico de Dengue menos provaacutevel

Prova do laccedilo

A Prova do laccedilo deve ser realizada obrigatoriamente em todo paciente com suspeita de dengue e que natildeo apresente sangramento espontacircneo Se houver sangramento o paciente apresenta um sinal de alarme e deve ser encaminhado para serviccedilo de emergecircncia A prova deveraacute ser repetida no acompanhamento cliacutenico do paciente apenas se previamente negativa

A PL positiva eacute uma manifestaccedilatildeo frequente nos casos de dengue principalmente nas formas graves e apesar de natildeo ser especifica serve como alerta devendo ser utilizado rotineiramente na pratica clinica como um dos elementos de triagem na dengue e na presenccedila da mesma alertar ao meacutedico que o paciente necessita de um monitoramento clinico e laboratorial mais estreito A prova do laco positiva tambeacutem reforccedila diagnostico de dengue

Dengue hemorraacutegica

Na Febre Hemorraacutegica da Dengue (FHD) os sintomas iniciais satildeo semelhantes aos do Dengue Claacutessico ateacute o momento em que ocorre a defervescecircncia da febre o que ocorre geralmente entre o terceiro e o seacutetimo dias de evoluccedilatildeo da doenccedila com posterior agravamento do quadro aparecimento de manifestaccedilotildees hemorraacutegicas espontacircneas ou provocadas trombocitopenia (plaquetas lt100000mm3) e perda de plasma

O sangramento de mucosas e as manifestaccedilotildees hemorraacutegicas como epistaxe gengivorragia metrorragia hematecircmese melena hematuacuteria e outros bem como a queda abrupta de plaquetas podem ser observadas em todas as apresentaccedilotildees cliacutenicas de Dengue devendo quando presentes alertar o meacutedico para o risco de o paciente evoluir para as formas graves da doenccedila sendo considerados sinais de alarme

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Nos casos graves de febre hemorraacutegica a siacutendrome do choque da Dengue o choque ocorre geralmente entre o terceiro e o seacutetimo dias de doenccedila frequentemente precedido por dor abdominal O choque ocorre devido ao aumento da permeabilidade vascular seguida de hemoconcentraccedilatildeo e falecircncia circulatoacuteria A sua duraccedilatildeo eacute curta e pode levar a oacutebito em 12 a 24 horas ou agrave recuperaccedilatildeo raacutepida frente ao manejo adequado

Caracteriza-se essa siacutendrome por pulso raacutepido e fraco com diminuiccedilatildeo da pressatildeo de pulso e arterial extremidades frias pele pegajosa e agitaccedilatildeo

Dengue com complicaccedilotildees

Os casos que natildeo se enquadram nos criteacuterios de Febre Hemorraacutegica ou com classificaccedilatildeo de Dengue Claacutessica insatisfatoacuteria satildeo classificados como Dengue com complicaccedilotildees Nessa situaccedilatildeo a presenccedila de um dos itens a seguir caracteriza o quadro

bull alteraccedilotildees neuroloacutegicas

bull disfunccedilatildeo cardiorrespiratoacuterias

bull insuficiecircncia hepaacutetica

bull plaquetopenia igual ou inferior a 50000mm 3

bull hemorragia digestiva

bull derrames cavitaacuterios leucometria lt 1000mm 3 eou oacutebito

Os pacientes podem evoluir para o choque sem evidecircncias de sangramento espontacircneo ou prova do laccedilo positiva reforccedilando que o fator determinante das formas graves da dengue satildeo as alteraccedilotildees do endoteacutelio vascular com extravasamento plasmaacutetico que leva ao choque expressos por meio da hemoconcentraccedilatildeo hipoalbuminemia eou derrames cavitaacuterios

Manifestaccedilotildees cliacutenicas menos frequentes incluem as neuroloacutegicas e psiacutequicas caracterizadas por deliacuterio sonolecircncia coma depressatildeo irritabilidade psicose maniacuteaca demecircncia amneacutesia e outros sinais meniacutengeos paresias paralisias (polineuropatias siacutendrome de Reye eou siacutendrome de Guillain-Barreacute) e encefalite Surgem no periacuteodo febril ou mais tardiamente na convalescenccedila

AtenccedilatildeoEM CASOS DE SUSPEITA DE DENGUE HEMORRAacuteGICA OU COMPLICACcedilOtildeES ENCAMINHAR PARA A UNIDADE DE PRONTO ATENDIMENTO DE REFEREcircNCIA DO SERVICcedilO

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Chikungunya

Aproximadamente 3 a 28 das pessoas infectadas podem permanecer assintomaacuteticas Periacuteodo de incubaccedilatildeo da picada ateacute iniacutecio dos sintomas eacute de 1 a 14 dias sendo em meacutedia de 3 a 7 dias

Fase aguda

Sinais e sintomas iniciam abruptamente com febre e mal-estar Essa fase eacute caracterizada por febre de iniacutecio suacutebito e que pode ser alta surgimento de intensa poliartralgia geralmente acompanhada de dores nas costas cefaleia e fadiga com duraccedilatildeo meacutedia de sete dias A febre pode ser contiacutenua intermitente ou bifaacutesica poreacutem a queda de temperatura natildeo eacute associada agrave piora dos sintomas como acontece na dengue

A poliartralgia tem sido descrita em mais de 90 dos pacientes com chikungunya na fase aguda Inicia 2 a 5 dias apoacutes o iniacutecio da febre eacute poliarticular (usualmente 10 ou mais) com edema periarticular Acomete grandes e pequenas articulaccedilotildees e abrange com maior frequecircncia as regiotildees mais distais Pode haver edema e este quando presente normalmente estaacute associado agrave tenossinovite Na fase aguda tambeacutem tem sido observado dor ligamentar A mialgia quando presente eacute em geral de leve a moderada intensidade

O exantema normalmente eacute macular ou maculopapular acomete 40 a 75 dos pacientes surge normalmente a partir do terceiro dia apoacutes o iniacutecio da febre e dura de 3 a 7 dias Atinge principalmente o tronco e as extremidades (incluindo palmas e plantas) podendo atingir a face O prurido estaacute presente em 25 a 50 dos pacientes e pode ser generalizado ou apenas localizado na regiatildeo palmo-plantar Lesotildees bolhosas podem aparecer principalmente em crianccedilas Manifestaccedilotildees hemorraacutegicas satildeo raras

Outras manifestaccedilotildees cutacircneas tambeacutem tecircm sido relatadas nesta fase dermatite esfoliativa lesotildees vesicobolhosas hiperpigmentaccedilatildeo fotossensibilidade lesotildees simulando eritema nodoso e uacutelceras orais Tambeacutem podem ocorrer cefaleia mialgia conjuntivite vocircmitos e outros sintomas gastrointestinais

As alteraccedilotildees laboratoriais mais comuns satildeo linfopenia e trombocitopenia As enzimas hepaacuteticas podem estar aumentadas Podem ocorrer alteraccedilotildees laboratoriais como trombocitopenia linfopenia elevaccedilatildeo de creatinina e de funccedilatildeo hepaacutetica

Fase subaguda

Apoacutes a fase aguda e febril usualmente de 7 a 10 dias pode ocorrer persistecircncia ou agravamento da artralgia incluindo poliartrite distal exacerbaccedilatildeo da dor articular em regiotildees previamente acometidas na primeira fase e tenossinovite hipertroacutefica subaguda em punhos e tornozelos Pode ocorrer dor em articulaccedilotildees natildeo usuais O comprometimento articular costuma ser acompanhado por edema de intensidade variaacutevel Haacute relatos de recorrecircncia da febre Podem estar presentes tambeacutem nesta fase astenia prurido generalizado e exantema maculopapular aleacutem do surgimento de lesotildees purpuacutericas vesiculares e bolhosas Alguns pacientes podem desenvolver doenccedila vascular perifeacuterica fadiga e sintomas depressivos Se os sintomas persistirem por mais de trecircs meses apoacutes o iniacutecio da doenccedila estaraacute instalada a fase crocircnica

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Fase crocircnica

Alguns pacientes poderatildeo ter persistecircncia dos sintomas principalmente dor articular e musculoesqueleacutetica As manifestaccedilotildees tecircm comportamento flutuante poreacutem incapacitante A prevalecircncia desta fase eacute muito variaacutevel entre os estudos podendo atingir mais da metade dos pacientes Os principais fatores de risco para a cronificaccedilatildeo satildeo idade acima de 45 anos desordem articular preexistente e maior intensidade das lesotildees articulares na fase aguda

O sintoma mais comum nesta fase crocircnica eacute o acometimento articular persistente ou recidivante nas mesmas articulaccedilotildees atingidas durante a fase aguda caracterizado por dor com ou sem edema limitaccedilatildeo de movimento deformidade e ausecircncia de eritema Normalmente o acometimento eacute poliarticular e simeacutetrico mas pode ser assimeacutetrico e monoarticular Tambeacutem haacute relatos de dores nas regiotildees sacroiliacuteaca lombossacra e cervical Alguns pacientes poderatildeo evoluir com artropatia destrutiva semelhante agrave artrite psoriaacutetica ou reumatoide A persistecircncia da dor articular pode permanecer por meses ou anos apoacutes a fase aguda da doenccedila

Outras manifestaccedilotildees descritas durante a fase crocircnica satildeo fadiga cefaleia prurido alopecia exantema bursite tenossinovite disestesias parestesias dor neuropaacutetica fenocircmeno de Raynaud alteraccedilotildees cerebelares distuacuterbios do sono alteraccedilotildees da memoacuteria deacuteficit de atenccedilatildeo alteraccedilotildees do humor turvaccedilatildeo visual e depressatildeo Esta fase pode durar ateacute trecircs anos

Doenccedilas mais grave com complicaccedilotildees e morte satildeo mais frequentes em neonatos em idosos e naqueles com multimorbidades e tecircm sido descritas nas epidemias mais recentes

As complicaccedilotildees graves incluem insuficiecircncia respiratoacuteria descompensaccedilatildeo cardiovascular miocardite hepatite aguda insuficiecircncia renal e comprometimento neuroloacutegico

Meningoencefalite eacute a alteraccedilatildeo neuroloacutegica mais frequente poreacutem tambeacutem estaacute descrito paralisia flaacutecida e Siacutendrome de Guillain-Barreacute Manifestaccedilotildees oculares e perda da acuidade auditiva tambeacutem foram descritas

Zika Viacuterus

Os sintomas aparecem cerca de 3 a 12 dias apoacutes a picada do mosquito tecircm duraccedilatildeo de 3 a 7 dias e a evoluccedilatildeo eacute comumente benigna e autolimitada A apresentaccedilatildeo assintomaacutetica eacute frequente mas a infecccedilatildeo pode ter uma variedade de manifestaccedilotildees cliacutenicas em aproximadamente 18 das pessoas infectadas O periacuteodo virecircmico natildeo foi estabelecido mas se acredita que seja curto o que permitiria em tese a detecccedilatildeo direta do viacuterus ateacute 4-7 dias apoacutes o iniacutecio dos sintomas sendo entretanto ideal que o material a ser examinado seja ateacute o 4ordm dia

Os principais sinais e sintomas descritos satildeo exantema maculopapular que pode ser pruriginoso iniacutecio suacutebito de febre leve a moderada e hiperemia conjuntival natildeo purulenta e natildeo pruriginosa artralgias ou artrite geralmente em matildeos e peacutes assim como cefaleia mialgia astenia e edema de extremidades Menos frequentemente podem ocorrer dor retro orbitaacuteria anorexia vocircmitos diarreia ou dor abdominal

Em alguns pacientes as dores nas articulaccedilotildees podem persistir por um mecircs Formas graves e atiacutepicas satildeo raras Ateacute o final de 2015 as complicaccedilotildees mais importantes relacionadas agrave infecccedilatildeo por Zika Viacuterus relatadas foram a microcefalia devido agrave infecccedilatildeo congecircnita e a Siacutendrome de Guillain-Barreacute

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Siacutendrome de Guillain-Barreacute

A Siacutendrome de Guillain-Barreacute eacute uma polineurorradiculopatia aguda autoimune desencadeada na maioria dos casos por um processo infeccioso bacteriano ou viral Apoacutes esse quadro os sintomas surgem em ateacute quatro a seis semanas A evoluccedilatildeo cliacutenica mais frequente consiste na fraqueza muscular progressiva geralmente simeacutetrica acompanhada da ausecircncia ou diminuiccedilatildeo dos reflexos tendineomusculares A fraqueza pode variar desde formas leves ateacute apresentaccedilotildees graves como dificuldade para caminhar paralisia de todos os membros ou da musculatura respiratoacuteria Na maioria dos pacientes a fraqueza comeccedila nos membros inferiores mas em aproximadamente 10 dos pacientes pode comeccedilar em outros grupos musculares O quadro eacute geralmente autolimitado com duraccedilatildeo de ateacute quatro semanas Em alguns casos a recuperaccedilatildeo natildeo eacute completa e em outros a progressatildeo da doenccedila eacute raacutepida com necessidade de assistecircncia ventilatoacuteria A anaacutelise do liacutequor apresenta elevaccedilatildeo dos niacuteveis de proteiacutena sem elevaccedilatildeo significativa da celularidade

Microcefalia

Definiccedilatildeo

Diminuiccedilatildeo do periacutemetro cefaacutelico (circunferecircncia occipitofrontal) abaixo do percentil 3 (ou P5) para idade gestacional ou a diminuiccedilatildeo da relaccedilatildeo periacutemetro cefaacutelico x comprimento do fecircmur abaixo de dois desvios padrotildees Existem diferentes pontos de corte e unidades de medida mas a maioria dos pontos satildeo estipulados por referecircncias padratildeo para determinado sexo idade ou idade gestacional (se avaliaccedilatildeo no nascimento)

Um periacutemetro cefaacutelico abaixo dos padrotildees das curvas apropriadas geralmente indica um ceacuterebro pequeno As definiccedilotildees de limites para a microcefalia dependem da finalidade da avaliaccedilatildeo visto que microcefalia eacute um sinal e natildeo um diagnoacutestico

As principais causas satildeo defeitos cromossocircmicos (trissomia do 13) defeitos gecircnicos infecccedilotildees congecircnitas exposiccedilatildeo a drogas (aacutelcool fenitoina) ou radiaccedilatildeo e outras A anomalia tem especial relevacircncia cliacutenica devido a sua associaccedilatildeo com atraso do desenvolvimento A microcefalia pode ocorrer isoladamente ou ainda associadas a outras malformaccedilotildees como rins policiacutesticos e hidrocefalia Entre os diagnoacutesticos diferenciais estatildeo as lsquocabeccedilas geneticamente pequenasrsquo abaixo do percentil 10 ou as craniossinostose

AtenccedilatildeoPacientes com casos suspeitos de Dengue eou Chikungunya eou Zika que apresentarem sintomas de polineurorradiculopatia devem ser encaminhados apoacutes contato telefocircnico para unidade de emergecircncia de referecircncia

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Situaccedilatildeo ateacute o momento no Brasil

O aumento de notificaccedilotildees de microcefalia no paiacutes nos uacuteltimos meses de 2015 revela uma situaccedilatildeo de epidemia Foram notificados ateacute o final de 2015 mais de 2500 casos de microcefalia um nuacutemero expressivo quando comparado com o ano anterior (147 casos em 2014) A presenccedila do Zika Viacuterus na matildee e no feto em alguns casos jaacute investigados sugere fortemente que o Zika Viacuterus possa estar associado ao aumento no nuacutemero de casos de microcefalia no Brasil A microcefalia tem especial importacircncia devido agrave sua associaccedilatildeo com deficiecircncia mental cegueira e morte

Ante a muito provaacutevel associaccedilatildeo entre Zika Viacuterus na gestante e microcefalia no receacutem-nascido o Ministeacuterio da Sauacutede protocolizou que todo receacutem-nascido com periacutemetro cefaacutelico igual ou inferior a 32 cm seja notificado investigado e acompanhado por suspeita de Zika Viacuterus Da mesma forma receacutem-nascidos com periacutemetro cefaacutelico maior de 32 cm devem ser investigados para Zika Viacuterus caso a gestante refira presenccedila de doenccedila semelhante agrave Zika durante a gestaccedilatildeo

Os conhecimentos relacionados aos casos de microcefalia satildeo incipientes e os achados em exames de ultrassom obsteacutetricos natildeo satildeo especiacuteficos para infecccedilatildeo de Zika Viacuterus ateacute o momento Os relatos da presenccedila de calcificaccedilotildees sugestivas de infecccedilotildees intrauterinas assemelham-se aos casos de infecccedilatildeo por Citomegaloviacuterus (CMV) poreacutem com padrotildees destrutivos mais severos Os danos em cerebelo ponte e taacutelamo natildeo satildeo frequentes nas infecccedilotildees congecircnitas mais conhecidas como CMV toxoplasmose e rubeacuteola entretanto foram relatadas em casos associados agrave infecccedilatildeo por Zika Viacuterus Caracteriacutesticas similares foram reportadas nos casos de infecccedilatildeo pela Febre do Nilo Ocidental doenccedila causada por um viacuterus pertencente tambeacutem agrave famiacutelia Flaviviridae

Conduta

Anamnese histoacuteria familiar de doenccedilas neuroloacutegicas ou quadros de convulsatildeo histoacuteria de consanguinidade intercorrecircncias da gestaccedilatildeo infecccedilotildees perinatais uso de medicaccedilotildees ou substacircncias durante a gestaccedilatildeo Importante investigar se a matildee foi infectada com Zika Viacuterus durante periacuteodo gestacional

Exame Fiacutesico medidas antropomeacutetricas exame fiacutesico completo do receacutem-nascido Avaliaccedilatildeo de caracteriacutesticas sindrocircmicas fontanelas avaliaccedilatildeo oftalmoloacutegica canal auditivo orofaringe pele abdocircmen cardiopulmonar e neuroloacutegico

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Exames complementares

bull disfunccedilatildeo cardiorrespiratoacuterias

bull avaliaccedilatildeo oftalmoloacutegica (com fundo de olho)

bull exame de emissatildeo otoacuacutestica

bull exame de imagem do SNC (Tomografia computadorizada sem contraste) Se exame de imagem alterado solicitar ecocardiograma

bull exames complementares Hemograma TGO TGP ureia creatinina

bull sorologias (matildee e receacutem nascido) VDRL eou teste raacutepido para siacutefilis Sorologias IgM e IgG (Zika Viacuterus Chikungunya Dengue Rubeacuteola Toxoplasmose Parvoviacuterus B19)

bull PCR no liquor (receacutem nascido) Zika Viacuterus Chikungunya Dengue

bull PCR no sangue (receacutem nascido) toxoplasmose

bull PCR para Citomegaloviacuterus (receacutem nascido) Urina (ao menos 3 mL)

Notificaccedilatildeo

Sistema de Informaccedilatildeo sobre nascidos vivos (SINASC) que permite o registro de anomalias congecircnitas referentes aos nascidos As informaccedilotildees devem ser corretamente preenchidas na Declaraccedilatildeo de Nascidos Vivos (DNV) Siga as instruccedilotildees da Vigilacircncia local

Encaminhamento

Os pacientes devem receber acompanhamento multidisciplinar conforme o seu diagnoacutestico Avaliar a necessidade de encaminhamento para avaliaccedilatildeo com geneticista neurologia infantil cardiologia infantil fisiatria Aleacutem de psicologia psicopedagogia fonoaudiologia e fisioterapia

Barreiras contra o Aedes aegypti

bull utilizar telas em janelas e portas

bull ficar preferencialmente em locais com telas de proteccedilatildeo mosquiteiros ou outras barreiras disponiacuteveis

bull usar preferencialmente roupas compridas calccedilas e blusas

bull aplicar repelentes nas aacutereas expostas

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CASOS AUTOacuteCTONES CHIKUNGUNYA E ZIKA VIacuteRUS8Para o Chigunkunya conforme Boletim Epidemioloacutegico 462015 do Ministeacuterio da

Sauacutede haacute casos autoacutectones nos seguintes estados Santa Catarina Mato Grosso do Sul Rio de Janeiro Distrito Federal Bahia Sergipe Alagoas Pernambuco Amazonas Amapaacute e Roraima

Para Zika Viacuterus haacute casos autoacutectones no Paranaacute Satildeo Paulo Rio de Janeiro Espiacuterito Santo Mato Grosso Rondocircnia Tocantins Bahia Alagoas Pernambuco Paraiacuteba Rio Grande do Norte Cearaacute Piauiacute Maranhatildeo Paraacute Rondocircnia Amazonas e Roraima Casos confirmados de Microcefalia por Zika Viacuterus foram confirmados em Pernambuco Paraiacuteba Rio Grande do Norte e Sergipe e um oacutebito no Cearaacute

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REFEREcircNCIAS

BARROS E (Org) Medicamentos de A a Z Porto Alegre Artemed 2014

BOLETIM EPIDEMIOLOacuteGICO Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede v 46 n 36 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrimagespdf2015novembro262015-dengue-SE45pdfgt Acesso em 28 dez 2015

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Blog da Sauacutede Conheccedila a diferenccedila entre Dengue Zika e Chikungunya Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpwwwblogsaudegovbrperguntas-e-respostas50454-conheca-a-diferenca-entre-dengue-zika-e-chikungunyahtmlgt Acesso em 6 jan 2016

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Exames laboratoriais Portal da Sauacutede Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrindexphptratamento-dengue-2gt Acesso em 6 jan 2016

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Febre Chikungunya pergunta e resposta Portal da Sauacutede Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrindexphplinks-de-interesse1073-chikungunya14734-diagnosticogt Acesso em 6 jan 2016

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Orientaccedilotildees gerais prevenccedilatildeo e combate Dengue Chikungunya e Zika Portal da Sauacutede Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrindexphptratamento-denguegt Acesso em 7 jan 2016

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Protocolo de vigilacircncia e resposta agrave ocorrecircncia de microcefalia relacionada agrave infecccedilatildeo pelo viacuterus Zika Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrimagespdf2015dezembro09Microcefalia---Protocolo-de-vigil--ncia-e-resposta---vers--o-1----09dez2015-8hpdfgt Acesso em 7 jan 2016

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Dengue diagnoacutestico e manejo cliacutenico adulto e crianccedila 4 ed Ministeacuterio da Sauacutede Brasiacutelia 2013 Disponiacutevel em lthttpbvsmssaudegovbrbvspublicacoesdengue_diagnostico_manejo_clinico_adultopdfgt Acesso em 7 jan 2016

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Dengue diagnoacutestico e manejo cliacutenico crianccedila Ministeacuterio da Sauacutede Brasiacutelia 2011 Disponiacutevel em lthttpwwwsbpcombrpdfsDENGUE_DIAGNC393STICO_E_MANEJO_CLC38DNICO_CRIANC387AS_2011_MINISTC389RIO_DA_SAC39ADEpdfgt Acesso em 9 jan 2016

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Febre Chicungunya manejo cliacutenico Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpbvsmssaudegovbrbvspublicacoesfebre_chikungunya_manejo_clinicopdfgt Acesso em 04 jan 2016

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CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION Symptoms and what to do if you think you have dengue Atlanta (GA) CDC 2015 Disponiacutevel em lthttpwwwcdcgovdengueSymptomsindexhtml gt Acesso em 8 jan 2016

ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL Secretaria de Estado da Sauacutede Centro Estadual de Vigilacircncia em Sauacutede Nota Teacutecnica sobre febre do Zika Viacuterus de 28 de Julho de 2015 Porto Alegre Secretaria Estadual de Sauacutede 2015

PAN AMERICAN HEALTH ORGANIZATION Neurological syndrome congenital malformations and Zika virus infection implications for public health in the Americas ndash Epidemiological Alert Washington (DC) OPAS 2015

WILSON M E Chikungunya fever Waltham (MA) UpToDate Inc 2015 Disponiacutevel em lthttpwwwuptodatecomcontentschikungunya-feversource=search_resultampsearch=Chikungunya+feverampselectedTitle=1~23gt Acesso em 7 jan 2016

Duacutevidas sobre Dengue Chikungunya Zika Viacuterus Microcefalia mosquito Aedes aegypti ou denuacutencias de foco do mosquito ligue

0800 645 3308wwwrscontraaedesufrgsbr

PROJETO DA UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL

Page 2: Porto Alegre - RS 2016

Porto Alegre - RS2016

Guia meacutedico de enfrentamento ao Aedes aegypti para serviccedilos na Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede no Rio Grande do Sul

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RESUMO EXECUTIVO

1 ENFRENTAMENTO AO AEDES AEGYPTI

NA ATENCcedilAtildeO PRIMAacuteRIA Agrave SAUacuteDE

DO RIO GRANDE DO SUL

2 QUANDO SUSPEITAR

21 Dengue

22 Febre Chikungunya

23 Zika Viacuterus

3 QUAIS PROCEDIMENTOS ADOTAR

31 Avaliaccedilatildeo anamnese exame fiacutesico

exames laboratoriais

4 DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL

41 Diagnoacutestico diferencial com outras siacutendromes cliacutenicas

5 NOTIFICACcedilAtildeO

51 Formulaacuterios para notificaccedilatildeo

6 TRATAMENTO

61 O que utilizar

medicamentos e repelentes

62 O que natildeo utilizar

63 Quando encaminhar

64 Classificaccedilotildees de risco da Dengue

Chikungunya e Zika Viacuterus

7 HISTOacuteRIA NATURAL DA DENGUE

CHIKUNGUNYA ZIKA VIacuteRUS

8 CASOS AUTOacuteCTONES

CHIGUNKUNYA e ZIKA VIacuteRUS

REFEREcircNCIAS

SUMAacuteRIO

4

76

89

916

17

1819

192122

23

2532

33

18

87

4

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RESUMO EXECUTIVO

AtenccedilatildeoConsideramos que todo o Estado do Rio Grande do Sul estaacute sob risco de transmissatildeo de Dengue Chikungunya e Zika Viacuterus devido agrave prevalecircncia de infestaccedilatildeo pelo Aedes Todos os casos suspeitos devem ser notificados imediatamente por telefone no maacuteximo em 24 horas a partir da suspeita inicial Eacute fundamental que o meacutedico descreva a suspeita cliacutenica (Dengue eou Chikungunya eou Zika Viacuterus) ao notificar Conforme Nota Teacutecnica de 15 de dezembro de 2015 do Centro Estadual de Vigilacircncia em Sauacutede da Secretaria Estadual de Sauacutede do Rio Grande do Sul

1 A febre frequentemente natildeo eacute maior que 385ordmC e pode natildeo estar presente Natildeo haacute publicaccedilotildees que diferenciem o quadro cliacutenico entre adultos e crianccedilas

QUANDO SUSPEITARPara suspeitar de Dengue Febre Chikungunya ou Zika Viacuterus o paciente deve apresentar exantema maculopapular EOU febre (medida ou referida) Na ausecircncia destes sinais outros diagnoacutesticos devem ser investigados

Dada a impossibilidade de diferenciar somente por anamnese e exame fiacutesico as trecircs infecccedilotildees transmitidas pelo Aedes aegypti eacute obrigatoacuterio fazer a prova do laccedilo em todos os pacientes suspeitos de qualquer uma das trecircs doenccedilas

Todo caso suspeito de Dengue eou Chikungunya eou Zika Viacuterus deve ser notificado para o Serviccedilo de Vigilacircncia Epidemioloacutegica do muniacutecipio eou Coordenadoria Regional de Sauacutede e os exames etioloacutegicos coletados conforme orientaccedilatildeo e epidemiologia local Nos municiacutepios sem vigilacircncia epidemioloacutegica eacute necessaacuterio o contato com a coordenadoria de sauacutede de sua regiatildeo Atualmente o Centro Estadual de Vigilacircncia em Sauacutede (CEVS-RS) estaacute testando todos os pacientes suspeitos para Dengue em funccedilatildeo da maior frequecircncia dessa infecccedilatildeo Casos negativos para Dengue com suspeita cliacutenica de Zika Viacuterus ou Chikungunya definidas pelo meacutedico assistente seratildeo testados para essas duas infecccedilotildees

Os exames de investigaccedilatildeo etioloacutegica mais frequentemente solicitados satildeo

bull Dengue

AVALIACcedilAtildeO CLIacuteNICA

A)DENGUEAdultos presenccedila de quadro febril (maacuteximo sete dias de evoluccedilatildeo) acompanhada de dois ou mais dos seguintes sinais ou sintomas

Crianccedilas ateacute 15 anos paciente com febre (ateacute sete dias) sem sinais de localizaccedilatildeo da doenccedila e sem sintomas respiratoacuterios

A)ANAMNESE E EXAME FIacuteSICOAtentar para

B)EXAMES LABORATORIAIS

B)CHIKUNGUNYASinais ou sintomas presenccedila de quadro febril (frequentemente acima de 385ordmC) acompanhado de artralgia ou artrite intensa de iniacutecio suacutebito

Natildeo haacute publicaccedilotildees que diferenciem o quadro cliacutenico entre adultos e crianccedilas

C)ZIKA VIacuteRUSPresenccedila de exantema maculopapular frequentemente pruriginos acompanhado de pelo menos DOIS dos seguintes sinais ou sintomas

bull naacuteuseas vocircmitosbull cefaleia dor retro-orbitaacuteriabull mialgias e artralgiasbull exantema

bull febre OUbull hiperemia de conjuntiva (sem secreccedilatildeo ou prurido OU

bull Data de iniacutecio dos sinais e sintomasbull Sinais de alarme

bull Hemograma e plaquetas bull Exames laboratoriais de investigaccedilatildeo etioloacutegica

bull Prova do laccedilo

bull peteacutequiasbull prova do laccedilo positivabull leucopenia

bull poliartralgia OUbull edema periarticular

bull dor abdominal intensa e contiacutenua

bull vocircmitos persistentesbull hipotensatildeo postural eou lipotimiabull hepatomegalia dolorosabull sangramento de mucosa ou hemorragias importantes (hematecircmese eou melena)bull sonolecircncia eou irritabilidadebull diminuiccedilatildeo da diuresebull diminuiccedilatildeo repentina da temperatura corpoacuterea ou hipoterminabull desconforto respiratoacuteriobull aumento repentino do hematoacutecritobull queda abrupta das plaquetas

bull NS1 primeiro exame a ficar positivo com alta especificidade para Dengue Idealmente deve ser coletado no iniacutecio dos sintomas ateacute o quinto diabull Sorologia IgM ndash positivo apoacutes o sexto dia de iniacutecio dos sintomas bull Sorologia IgG ndash positivo apoacutes o nono dia de iniacutecio dos sintomas

bull Sorologias IgM e IgGbull RT-PCRIsolamento Viral

bull Chikungunya e Zika Viacuterus

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Fluxograma de Abordagem Siacutendrocircmica Dengue Chikungunya e Zika Viacuterus MEDICACcedilOtildeES

REPELENTES Quadro 1 - Repelentes caracteriacutesticas e orientaccedilotildees de uso

ANALGEacuteSICOS

Medicaccedilotildees mais comuns no tratamento ambulatorial

Repelentes toacutepicosO seu uso deve ser estimulado em todos os casos suspeitos e familiares As orientaccedilotildees presentes no roacutetulo da embalagem devem ser sempre respeitadas

Paracetamol (gotas 200 mgml ou comprimidos de 500 mg)

Adultos 40-55gotas (200 mgml) ou 1 comprimido (500 a 750 mg) ateacute de 66 horasCrianccedilas 10 mgkgdose ateacute de 66 horas

ANTIEMEacuteTICOS

ANTI-HISTAMIacuteNICO

Metoclopramida (gotas 4 mgml ou comprimidos 10 mg)

Adultos 1 comprimido (10 mg) ateacute 88 horasCrianccedilas (gt6 anos) 05 mgkgdose ateacute de 88 horas (maacuteximo 15 mgdia)

Dexclorfeniramina (2 mg5 ml ou comprimido 2 mg)

Adultos 2mg ateacute de 66 horasCrianccedilas (gt 2 anos) 05 mg ateacute de 66 horas

Dipirona soacutedica (gotas 500 mgml ou comprimidos de 500 mg)

Adultos 20 gotas (500 mgml) ou 1 comprimido (500 mg) ateacute de 66 horasCrianccedilas 10 mgkgdose ateacute de 66 horas

Loratadina (1 mgml ou comprimido 10 mg)

Adultos 10 mg uma vez ao diaCrianccedilas (gt2 anos) ndash ateacute 30 kg 5 mg uma vez ao dia Mais que 30 kg 10 mg uma vez ao dia

AtenccedilatildeoNAtildeO APLICAR REPELENTES EM MENORES DE SEIS MESES

Faixa etaacuteria

6 meses a 2 anos de idade

IR3535(Loccedilatildeo anti mosquito repelente de insetos

Johnson Babyreg)

DEET (max 10) (OFF Kidsreg Repelex Kidsreg Xocirc Insetos Kidsreg Out Kidsreg)

Icaridina (20-25) (Exposis Infantilreg)

IR3535 (Loccedilatildeo anti mosquito repelente de insetos Johnson Babyreg)

(OFFreg Repelex reg Outreg Xocirc insetoreg)

(Loccedilatildeo anti mosquito repelente de insetos Johnson Babyreg Citrojelly Loccedilatildeo reg)

Icaridina (20-25) (Exposisreg)

ateacute 4 horas

4 ndash 6 horas

4 horas

4 ndash 6 horas

ateacute 4 horas

10 horas

10 horas

1 vez ao dia

ateacute 2 vezes ao dia

ateacute 2 vezes ao dia

ateacute 3 vezes ao dia

ateacute 3 vezes ao dia

ateacute 3 vezes ao dia

ateacute 2 vezes ao dia

2 a 12 anos de idade

Acima de 12 anosadultos gestantes

Princiacutepio ativo (nome comercial)

Tempo de duraccedilatildeo

Maacuteximo de aplicaccedilotildees diaacuterias

fonte TelessauacutedersUFRGS (2015)

Presenccedila de sinais de alarme ou choque

O paciente tem

Sinais de alarme

Realizar prova do laccedilo eavaliar condiccedilotildees cliacutenicas especiais

Sinais de choque- dor abdominal intensa e contiacutenua- vocircmitos persistentes- hipotensatildeo postural eou lipotimia- hepatomegalia dolorosa- sangramento de mucosa ou- hemorragias importantes (hematecircmese eou melena)- sonolencia eou irritabilidade- diminuiccedilatildeo da diurese- diminuiccedilatildeo repentina da temperatura corpoacuterea ou hipotermina- desconforto respiratoacuterio- aumento repentino do hematoacutecrito- queda abrupta das plaquetas

Condiccedilotildees cliacutenicas especiais menores de 2 anos gestantes maiores de 65 anos portadores de hipertensatildeo arterial ou outras doenccedilas cardiovasculares graves diabetes mellitus DPOCasma doenccedilas hematoloacutegicas crocircnicas doenccedila renal crocircnica hepatopatia doenccedila auto-imune

Prova do laccedilo positiva eou condiccedilotildees cliacutenicas especiais

NAtildeO

NAtildeO

Grupo A Grupo B

Exames laboratoriaisa criteacuterio meacutedico

Sem indicaccedilatildeo de exames laboratoriais

Hematocrito normal

SIM

Reavaliar em 24 horascom resultado dos exames

Solicitar hemograma e plaquetas

Paciente deveraacute aguardar resultado do exames em observaccedilatildeo na unidade

de sauacutede (Resultado em no maacuteximo 4 horas)Outros exames

conforme condiccediloes cliacutenicas associadas glicemia

creatinina VSG

- hematoacutecrito (Ht) aumento mais de 10 ou- crianccedila Htgt42- mulheres Htgt44- homens Htgt50 ou - queda abrupta das plaquetas

Grupo C Grupo D

SIM

NAtildeO SIM

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ENFRENTAMENTO AO AEDES AEGYPTI NA ATENCcedilAtildeO PRIMAacuteRIA Agrave SAUacuteDE DO RIO GRANDE DO SUL1

Objetivo este manual visa auxiliar o meacutedico na assistecircncia a pacientes com sintomas de Dengue Chikungunya e Zika transmitidas pelo mosquito Aedes aegypti

No Rio Grande do Sul a incidecircncia de doenccedilas relacionadas ao mosquito Aedes aegypti tem comportamento sazonal ocorrendo de dezembro a maio com risco de epidemia para Dengue Chikungunya e Zika Viacuterus O mosquito se reproduz rapidamente (cada mosquito pode colocar ateacute 1500 ovos) Apenas a fecircmea pica o ser humano Ela natildeo emite som (zumbido) e tem haacutebitos preferencialmente diurnos Dessa forma o meacutedico da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede deve estar atento a sinais e sintomas que caracterizam essas doenccedilas e preparado para realizar a conduta mais adequada para cada caso

Puacuteblico-alvo meacutedicos da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede

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QUANDO SUSPEITAR2Devemos suspeitar de Dengue Chikunguya ou Zika Viacuterus frente a um quadro

de exantema eou siacutendrome febril aguda Os sintomas das trecircs doenccedilas podem ser muito semelhantes e facilmente confundidos natildeo sendo possiacutevel o diagnoacutestico etioloacutegico apenas com base no quadro cliacutenico A presenccedila de sintomas respiratoacuterios torna o diagnoacutestico dessas doenccedilas menos provaacutevel principalmente se o paciente apresentar sintomas de vias aeacutereas superiores como congestatildeo nasal coriza e espirros

Considera-se caso suspeito de Dengue todo paciente que apresentar doenccedila febril aguda com duraccedilatildeo maacutexima de sete dias acompanhada de pelo menos dois dos sinais ou mais sintomas cefaleia dor retro orbitaacuteria mialgia artralgia prostraccedilatildeo ou exantema associados ou natildeo agrave presenccedila de sangramentos ou hemorragias

Tambeacutem pode ser considerado caso suspeito a crianccedila que apresente quadro febril na ausecircncia de quadro respiratoacuterio (coriza tosse congestatildeo nasal)

Consideramos que todo o Estado do Rio Grande do Sul estaacute sob risco de transmissatildeo de Dengue Chikungunya e Zika Viacuterus devido agrave prevalecircncia de infestaccedilatildeo pelo Aedes aegypti Todos os casos suspeitos devem ser notificados Eacute fundamental que o meacutedico descreva a suspeita cliacutenica (Dengue eou Chikungunya eou Zika Viacuterus) ao notificar

Adulto presenccedila de quadro febril (maacuteximo sete dias de evoluccedilatildeo) acompanhada de dois ou mais dos seguintes sinais ou sintomas

bull naacuteuseas vocircmitos

bull cefaleia dor retro-orbitaacuteria

bull mialgias e artralgias

bull exantema

bull peteacutequias

bull prova do laccedilo positiva

bull leucopenia

Crianccedilas ateacute 15 anos pacientes com febre (ateacute sete dias) sem sinais de localizaccedilatildeo da doenccedila e sem sintomas respiratoacuterios

21 Dengue

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Zika ChikungunyaDengueSinaisSintomas

Manchas na pele(frequecircncia)

Febre (duraccedilatildeo)Acima de 38ordm C

(4 a 7 dias)Sem frebre ou subfebril 38ordm C

(1-2 dias subfebril)

Surge no 1ordm ou 2ordm dia(90-100 dos casos)

LeveModerada

Mais frequente que Dengue e Chikungunya

Moderadaintensa

Moderadaintensa

Fonte Carlos Brito - Professor da Universidade Federal de Pernambuco

Raro (predominanteem Neonatos)

30

Frequente e de moderada aintensa

Surge 2-5 dia(50 dos casos)

Febre alta gt 38ordm C(2-3 dias)

intensa

Ausente

50-90 dos casos

Frequente e leve intensidade

A partir do 4ordm dia(30-50 dos casos)

+++ ++ ++

Leve

Leve

Leve

Leve

LeveModerada

Moderada

Raro

RaroRaro

++++

++++++

++++++

+++++ ++++

+++++

Dor nos muacutesculos(frequecircncia)

Dor na articulaccedilatildeo(frequecircncia)

Intensidade da dor articular

Edema da articulaccedilatildeo

Conjuntivite

Dor de cabeccedila (frequecircncia eintensidade)

Coceira

Discrasia hemorraacutegica(frequecircncia)

Acometimento Neuroloacutegico

Considera-se o caso suspeito de Febre Chikungunya o paciente com febre de iniacutecio suacutebito frequentemente maior que 385deg C por no maacuteximo sete dias acompanhado de artralgia ou com artrite intensa de iniacutecio agudo natildeo explicado por outras condiccedilotildees Pode estar associado agrave cefaleia mialgias e exantema

Presenccedila de quadro febril (frequentemente acima de 385ordm C) acompanhado de artralgia ou artrite intensa de iniacutecio suacutebito

Natildeo haacute publicaccedilotildees que diferenciem o quadro cliacutenico entre adultos e crianccedilas

Considera-se caso suspeito de Zika Viacuterus o paciente que apresentar exantema maculopapular frequentemente pruriginoso eou febre acompanhado de pelo menos um dos seguintes sinais e sintomas hiperemia conjuntival sem secreccedilatildeo purulenta ou prurido artralgia mialgia cefaleia mal-estar ou edema de extremidades A febre quando presente frequentemente eacute de ateacute 385ordm C

Presenccedila de exantema maculopapular frequentemente pruriginos acompanhado de pelo menos DOIS dos seguintes sinais ou sintomas

bull febre OUbull hiperemia de conjuntiva (sem secreccedilatildeo ou prurido) OU

A febre frequentemente natildeo eacute maior que 385ordm C e pode natildeo estar presente Natildeo haacute publicaccedilotildees que diferenciem o quadro cliacutenico entre adultos e crianccedilas

22 Febre Chikungunya

23 Zika Viacuterus

bull poliartralgia OUbull edema periarticular

Fonte Ministeacuterio da Sauacutede (2015) Disponiacutevel emhttpwwwblogsaudegovbrperguntas-e-respostas50454-conheca-a-diferenca-entre-dengue-zika-e-chikungunyahtml

Quadro 2 - Principais sinais e sintomasDengue Zika e Chikungunya

AtenccedilatildeoConsideramos que todo o Estado do Rio Grande do Sul estaacute sob risco de transmissatildeo de Dengue Chikungunya e Zika Viacuterus devido agrave prevalecircncia de infestaccedilatildeo pelo Aedes Todos os casos suspeitos devem ser notificados imediatamente por telefone no maacuteximo em 24 horas a partir da suspeita inicial Eacute fundamental que o meacutedico descreva a suspeita cliacutenica (Dengue eou Chikungunya eou Zika Viacuterus) ao notificar Conforme Nota Teacutecnica de 15 de dezembro de 2015 do Centro Estadual de Vigilacircncia em Sauacutede da Secretaria Estadual do Rio Grande do Sul

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QUAIS PROCEDIMENTOS ADOTAR3

Anamnese

Histoacuteria da doenccedila atual

bull Cronologia do aparecimento dos sinais e sintomas com data

bull Caracterizaccedilatildeo da curva febril

bull Caracteriacutesticas do exantema

bull Presenccedila e caracteriacutestica da conjuntivite

bull Presenccedila caracteriacutestica e intensidade de artralgiaartriteedema articular

bull Presenccedila caracteriacutestica frequecircncia e intensidade da cefaleia

bull Presenccedila e localizaccedilatildeo da linfodonomegalia

bull Presenccedila de mialgia

bull Pesquisa de hemorragias (por exemplo epistaxe gengivorragia metrorragia hematecircmese melena hematuacuteria)

bull Exposiccedilatildeo sexual desprotegida (suspeita de siacutendrome retroviral aguda do HIV ou risco de gestaccedilatildeo em mulheres potencialmente portadoras de Zika Viacuterus)

Histoacuteria ambientalviagens

bull Presenccedila de casos semelhantes na famiacutelia nos vizinhos bairro creche ou escola

bull Histoacuteria de deslocamentoviagens nos uacuteltimos 15 dias para aacuterea com transmissatildeo de Dengue eou Chikungunya eou Zika Importante para diferenciar casos autoacutectones de importados

bull Histoacuteria de infecccedilatildeo pregressa por Dengue confirmada ou natildeo por sorologia

Histoacuteria meacutedica pregressa

bull Histoacuteria preacutevia de Dengue

bull Doenccedilas crocircnicas

bull Uso de medicamentos (antiagregantes plaquetaacuterios anticoagulantes anti-inflamatoacuterios natildeo-hormonais imunossupressores corticosteroides)

bull Histoacuteria Vacinal (sarampo rubeacuteola e febre amarela)

31 Avaliaccedilatildeo anamnese exame fiacutesico exames laboratoriais

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Exame fiacutesico

Avaliar sinais de alarmechoque

Sinais de alarme

bull dor abdominal intensa e contiacutenua

bull vocircmitos persistentes

bull hipotensatildeo postural eou lipotimia

bull hepatomegalia dolorosa

bull sangramento de mucosa ou hemorragias importantes (hematecircmese eou melena)

bull sonolecircncia eou irritabilidade

bull diminuiccedilatildeo da diurese

bull diminuiccedilatildeo repentina da temperatura corpoacuterea ou hipotermina

bull desconforto respiratoacuterio

bull aumento repentino do hematoacutecrito

bull queda abrupta das plaquetas

Quadro 3 - Sinais de choque

Hipotensatildeo arterial (PA sistoacutelica lt 90 mmHg )

Choque

Pulso raacutepido e fino

Enchimento capilar lento (gt 2 segundos)

Extremidades frias cianose

Diminuiccedilatildeo da diferenccedila entre Pressatildeo Sistoacutelica e Pressatildeo Diastoacutelica (menor que 20 mmHg)

Fonte Ministeacuterio da Sauacutede Dengue diagnoacutestico e manejo cliacutenico adulto e crianccedila (2013)

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Sinais vitais

frequecircncia cardiacuteaca frequecircncia respiratoacuteria pressatildeo arterial temperatura axilar peso

bull Estado de consciecircncia irritabilidade sonolecircncia torpor entre outros

bull Avaliaccedilatildeo dos pulsos ausente ou presente raacutepido ou normal cheio ou fino

bull Avaliaccedilatildeo da pelemucosas paacutelida ou corada hidrataccedilatildeo sangramento de mucosas ou manifestaccedilotildees hemorraacutegicas de pele pesquisar petequias sufusoes hemorraacutegicas em locais de punccedilatildeo venosa e equimoses examinar conjuntivas e cavidade oral (palato gengiva e orofaringe) exantema tipo distribuiccedilatildeo e data do aparecimento

bull Edema subcutacircneo de face de parede toraacutecica e abdominal de membros superiores e inferiores e de saco escrotal

bull Avaliaccedilatildeo das articulaccedilotildees presenccedila de artrite (principalmente matildeos e peacutes) eou edema articular

bull Linfonodomegalias caracteriacutesticas e distribuiccedilatildeo

bull Avaliaccedilatildeo das extremidades

bull perfusatildeo enchimento capilar eacute considerado prolongado quando o tempo de enchimento capilar eacute maior que dois segundos apoacutes o empalidecimento da pele depois de leve compressatildeo do leito ungueal interpretar dentro do contexto de outros sinais de choque

bull edema de membros inferiores

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Teacutecnica da Prova do Laccedilo

Verificar a pressatildeo arterial e calcular o valor meacutedio pela foacutermula (PAS +PAD)2 por exemplo PA de 100 x 60 mmHg entatildeo 100+60=160 1602=80entatildeo a meacutedia de pressatildeo arterial eacute de 80 mmHg

Desenhar um quadrado com 25 cm de lado no antebraccedilo e contar o nuacutemero de peteacutequias formadas dentro dele a prova seraacute positiva se houver 20 ou mais peteacutequias em adultos e dez ou mais em crianccedilas atenccedilatildeo para o surgimento de possiacuteveis peteacutequias em todo o antebraccedilo dorso das matildeos e nos dedosPositivaAdulto gt20 peteacutequiasCrianccedilas gt 10 peteacutequias

Insuflar o manguito ateacute o valor meacutedio e manter durante cinco minutos nos adultos e trecircs minutos em crianccedilas

Se a prova do laccedilo for positiva antes do tempo preconizado para adultos e crianccedilas a mes-ma pode ser interrompida

A prova do laccedilo frequentemente pode ser negativa em pessoas obesas e durante o choque

fonte TelessauacutedersUFRGS(2016)

Prova do Laccedilo (PL)

bull A prova do laccedilo deve ser realizada obrigatoriamente em todo paciente com suspeita de Dengue eou Chikungunya eou Zika e que natildeo apresente sangramento espontacircneo

bull A prova deveraacute ser repetida no acompanhamento cliacutenico do paciente apenas se previamente negativa

bull A PL positiva eacute uma manifestaccedilatildeo frequente nos casos de dengue principalmente nas formas graves e apesar de natildeo ser especiacutefica serve como alerta devendo ser utilizada rotineiramente na praacutetica cliacutenica como um dos elementos de triagem na DengueChicungunya eou Zika e na presenccedila da mesma alertar ao meacutedico que o paciente necessita de um monitoramento clinico e laboratorial mais rigoroso

Avaliaccedilatildeo cardiopulmonar

bull pesquisar a presenccedila de dispneia sinais de derrame cavitaacuterios (pleural e pericaacuterdico) estertores crepitantes

bull pesquisar sinais de ICC taquicardia dispneia ortopneacuteia turgecircncia jugular estertoraccedilatildeo e hepatomegalia e edema de membros inferiores

bull avaliar possiacutevel derrame pericaacuterdico sinais de tamponamento cardiacuteaco (abafamento de bulhas turgecircncia jugular e siacutendrome de baixo deacutebito cardiacuteaco)

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Avaliaccedilatildeo abdominal

bull pesquisar presenccedila de dor abdominal hepatomegalia dolorosa e sinais de ascite

Avaliaccedilatildeo neuroloacutegica

bull verificar sinais de irritaccedilatildeo meniacutengea

bull sensibilidade forccedila muscular e reflexos osteotendiacuteneos

bull exame da fontanela anterior (em lactentes)

Exames laboratorias

Hemograma com plaquetas devem ser solicitados OBRIGATORIAMENTE para todos os casos suspeitos que apresentem prova do laccedilo positiva eou condiccedilotildees cliacutenicas especiais O paciente deveraacute permanecer em observaccedilatildeo ateacute o resultado dos exames laboratoriais num prazo maacuteximo de 4 horas na Unidade de Sauacutede Os casos leves sem sinais de alarme devem ser avaliados e o hemograma completo ou outros exames complementares devem ser solicitados conforme criteacuterio meacutedico Existindo a solicitaccedilatildeo de exames a reavaliaccedilatildeo deve ser realizada em 2448 horas

Conforme condiccedilotildees cliacutenicas associadas avaliar necessidade de solicitaccedilatildeo de VSG PCR funccedilatildeo hepaacutetica creatinina glicemia

Condiccedilotildees cliacutenicas especiais eou risco social lactentes (menores de dois anos) gestantes adultos com idade acima de 65 anos com hipertensatildeo arterial ou outras doenccedilas cardiovasculares graves diabetes mellitus doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica (DPOC) doenccedilas hematoloacutegicas crocircnicas (principalmente anemia falciforme e puacuterpuras) doenccedila renal crocircnica hepatopatias doenccedilas aacutecido peacutepticas e doenccedilas autoimunes

Alteraccedilotildees laboratoriais

Dengue frequentemente apresenta trombocitopenia e leucopenia O aumento de 10-20 no hematoacutecrito e a diminuiccedilatildeo de plaquetas satildeo sugestivos de progressatildeo da doenccedila

Chikungunya raramente apresenta elevaccedilatildeo do hematoacutecrito A linfopenia eacute a principal alteraccedilatildeo laboratorial desta infecccedilatildeo que tambeacutem pode apresentar trombocitopenia hipocalcemia elevaccedilatildeo de transaminases elevaccedilatildeo de VSG e de PCR

Zika Viacuterus pode apresentar leucopenia e trombocitopenia discretas a moderadas e ligeira elevaccedilatildeo da desidrogenase laacutectica seacuterica gama glutamiltransferase e de marcadores de atividade inflamatoacuteria

Pesquisar presenccedila de hipotensatildeo postural

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Exames de investigaccedilatildeo etioloacutegica

No Rio Grande do Sul o diagnoacutestico de Chikungunya eou Zika Viacuterus segue um protocolo de investigaccedilatildeo laboratorial iniciando com Dengue Somente apoacutes a exclusatildeo de Dengue seratildeo realizados os testes laboratoriais especiacuteficos para Zika eou Chikungunya desde que as amostras tenham sido coletadas ateacute o quarto dia do iniacutecio dos sintomas e que o meacutedico tenha indicado presenccedila de suspeita cliacutenica de Zika eou Chikungunya ao notificar o caso

Dengue

bull Meacutetodo Elisa IgM ndash baseado em detecccedilatildeo de anticorpo este meacutetodo costuma positivar apoacutes o sexto dia da doenccedila

bull Meacutetodo Elisa IgG ndash baseado em detecccedilatildeo de anticorpo este meacutetodo costuma positivar a partir do nono dia de doenccedila na infecccedilatildeo primaacuteria e jaacute estar detectaacutevel desde o primeiro dia de doenccedila na infecccedilatildeo secundaacuteria

bull Isolamento Viral - o periacuteodo adequado para a realizaccedilatildeo do isolamento viral eacute ateacute o quinto dia da doenccedila principalmente os trecircs primeiros dias

bull RT-PCR detecccedilatildeo de antiacutegeno por Reaccedilatildeo de Cadeia de Polimerase (PCR)

bull NS1 - teste qualitativo usado na detecccedilatildeo da antigenemia NS1 da dengue pela teacutecnica Elisa de captura Recomenda-se a realizaccedilatildeo nos primeiros trecircs dias da doenccedila podendo ser realizado ateacute o quinto dia Mostra-se equivalente ao do RT-PCR poreacutem natildeo permite a identificaccedilatildeo do sorotipo Atualmente o Ministeacuterio da Sauacutede disponibiliza kits para o uso em amostras de unidades-sentinela de monitoramento do viacuterus da Dengue O teste NS1 possui alta especificidade e moderada sensibilidade um resultado negativo natildeo exclui a possibilidade da doenccedila

Chikungunya

bull Meacutetodo ELISA IgM identifica anticorpos contra o viacuterus Detectado em aproximadamente 5 dias apoacutes iniacutecio dos sintomas persistindo ateacute 3 meses

bull Meacutetodo ELISA IgG estes anticorpos comeccedilam a aparecer apoacutes duas semanas do iniacutecio dos sintomas e podem persistir por anos

bull Isolamento viral permite o reconhecimento da cepa usado mais em pesquisas epidemioloacutegicas

bull PCR-RT detecccedilatildeo de antiacutegeno deve ser realizado nos primeiros 5 dias de doenccedila com excelente especificidade e sensibilidade

bull detecccedilatildeo de anticorpos neutralizantes por meio do teste de neutralizaccedilatildeo por reduccedilatildeo de placas (PRNT) em uacutenica amostra de soro ndash utilizado para confirmar o resultado do IgM Elisa de captura (MAC ndash ELISA)

O periacuteodo adequado para realizaccedilatildeo da sorologia (IgG e IgM) se daacute a partir do sexto dia de doenccedila Jaacute o NS1 auxilia no diagnoacutestico soroloacutegico da doenccedila em amostras colhidas principalmente ateacute o terceiro dia do iniacutecio dos sintomas (pode ser coletado ateacute o quinto dia) o ideal eacute que a amostra seja colhida nos primeiros dias dos sintomas preferencialmente ateacute o 4ordm dia caso haja suspeita cliacutenica de Zika eou Chikungunya Os exames a serem realizados dependem do dia de iniacutecio dos sintomas jaacute transcorridos

Todas essas teacutecnicas jaacute satildeo utilizadas no Brasil para o diagnoacutestico de outras doenccedilas e estatildeo disponiacuteveis nos laboratoacuterios de referecircncia da rede puacuteblica

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Zika Viacuterus

bull Meacutetodo ELISA IgM identifica anticorpos contra do viacuterus Zika Detectado em aproximadamente quinto dias apoacutes iniacutecio dos sintomas persistindo ateacute 3 meses

bull Meacutetodo ELISA IgG estes anticorpos comeccedilam a aparecer apoacutes duas semanas do iniacutecio dos sintomas e podem persistir por anos

bull PCR-RT detecccedilatildeo de antiacutegeno Seria possiacutevel a detecccedilatildeo direta do viacuterus em um periacuteodo de 4 a 7 dias apoacutes do iniacutecio dos sintomas Entretanto recomenda-se que a coleta do material seja realizada ateacute o 5ordm dia do aparecimento dos sintomas

No momento natildeo haacute sorologia disponiacutevel comercialmente para detecccedilatildeo de anticorpos para Zika Viacuterus no Brasil exceto para casos de investigaccedilatildeo em gestantes A disponibilidade para realizaccedilatildeo de isolamento viral e RT-PCR eacute restrita aos nossos Laboratoacuterios de Referecircncia

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DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL 4Os sintomas de Dengue Chikungunya e Zika Viacuterus podem ser muito semelhantes e

facilmente confundidos frente ao quadro inicial de siacutendrome febril aguda eou exantema Em pacientes com febre e exantema outras doenccedilas devem ser consideradas avaliando-se sintomas mais caracteriacutesticos e exposiccedilotildees compatiacuteveis como satildeo os casos do sarampo e da rubeacuteola Tambeacutem devem ser avaliadas doenccedilas febris com sintomas influenza-like como gripe mononucleose e infecccedilatildeo aguda pelo HIV

Doenccedila grave com acuacutemulo de liacutequido ou compromentimento de oacutergatildeos natildeo comumente envolvidos na febre hemorraacutegica da Dengue como edema pulmonar e insuficiecircncia renal severa aumentam a suspeita de um diagnoacutestico alternativo

Os quadros cliacutenicos satildeo muito semelhantes mas algumas particularidades de cada doenccedila podem ajudar a aumentar a suspeiccedilatildeo de uma delas

Febre - ocorre mais agudamente e mais branda ou ausente nos quadros de Zika Viacuterus

Exantema - ocorre mais precocemente e eacute mais prevalente nos casos de Zika Viacuterus frequentemente acompanhado de prurido

Conjuntivite - eacute mais prevalente e caracteriacutestica de Zika Viacuterus Pode acontecer na Chikungunya

Cefaleia - nos casos de Dengue eacute tipicamente retro orbitaacuteria pode estar presente nos demais quadros

Artralgia e edema articular - mais frequente nos casos de Chikungunya

Dor abdominal - mais comum na Dengue

Hemorragias - mais graves nos casos de Dengue

Jaacute foram descritas em outras epidemias ocorrecircncias concomitantes de coinfecccedilatildeo de Dengue e Chikungunya assim como Chikungunya e Febre Amarela

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bull Siacutendrome febril enteroviroses influenza e outras viroses respiratoacuterias hepatites virais malaacuteria febre tifoide etc

bull Siacutendrome exantemaacutetica febril rubeacuteola sarampo escarlatina eritema infeccioso exantema suacutebito enteroviroses mononucleose infecciosa parvovirose citomegalovirose outras arboviroses (mayaro) farmacodermias etc

bull Siacutendrome exantemaacutetica doenccedilas aleacutergicas

bull Siacutendrome hemorraacutegica febril hantavirose febre amarela leptospirose malaacuteria grave riquetsioses e puacuterpuras

bull Siacutendrome dolorosa abdominal apendicite obstruccedilatildeo intestinal abscesso hepaacutetico abdome agudo pneumonia infecccedilatildeo urinaacuteria colecistite aguda etc

bull Siacutendrome do choque meningococcemia septicemia meningite por influenza tipo B febre purpuacuterica brasileira siacutendrome do choque toacutexico e choque cardiogecircnico (miocardites)

bull Siacutendrome meniacutengea meningites virais meningite bacteriana e encefalite

bull Poliartralgiapoliartrite artrite reumatoide febre reumaacutetica artrite juvenil artrite reativa outras artrites virais

bull Linfonodomegalias + febre Infecccedilatildeo aguda pelo HIV toxoplasmose

bullSiacutendrome de Guillain-Barreacute (SGB) infecccedilotildees respiratoacuterias doenccedilas gastrointestinais poacutes-vacinal Recentemente foi observada uma possiacutevel correlaccedilatildeo entre a infecccedilatildeo pelo ZIKAV e a siacutendrome de Guillain-Barreacute nas epidemias ocorridas na Microneacutesia e na Polineacutesia Francesa locais com circulaccedilatildeo simultacircnea do viacuterus da dengue

41 Diagnoacutestico diferencial com outras siacutendromes cliacutenicas

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NOTIFICACcedilAtildeO5A Dengue Chikungunya e Zika Viacuterus satildeo doenccedilas virais agudas e de raacutepida

disseminaccedilatildeo A notificaccedilatildeo oportuna dos casos eacute a medida essencial para que a vigilacircncia seja capaz de acompanhar o padratildeo de transmissatildeo da doenccedila na aacuterea e a curva endecircmica

Satildeo consideradas agravos de Notificaccedilatildeo Compulsoacuteria (Portaria GMMS no 5 de 21 de fevereiro de 2006) e portanto todos os casos suspeitos confirmados ou natildeo devem ser obrigatoriamente notificados agrave Vigilacircncia Epidemioloacutegica do municiacutepio

As Unidades Baacutesicas de Sauacutede satildeo as principais fontes de detecccedilatildeo dos casos suspeitos de Dengue e tambeacutem fontes de dados para os serviccedilos de vigilacircncia A raacutepida coleta de informaccedilotildees nas unidades e a qualidade destes dados satildeo essenciais para o desencadeamento de accedilotildees de controle e prevenccedilatildeo no niacutevel local Dessa forma eacute fundamental a boa comunicaccedilatildeo entre as equipes das unidades e a vigilacircncia epidemioloacutegica

Satildeo utilizados os instrumentos de coleta de dados do Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (SINAN)

bull Ficha Individual de Notificaccedilatildeo (FIN) ndash onde constam dados baacutesicos (pessoa tempo e lugar) sobre o paciente

bull Ficha Individual de Investigaccedilatildeo (FII) ndash aleacutem dos dados da notificaccedilatildeo possui dados completos sobre a doenccedila tais como local provaacutevel de infecccedilatildeo exames laboratoriais evoluccedilatildeo do caso classificaccedilatildeo final manifestaccedilotildees clinicas dos casos graves entre outros dados

As notificaccedilotildees preenchidas nas unidades de sauacutede ou resultantes da busca ativa da Vigilacircncia Epidemioloacutegica municipal devem ser digitadas pela Vigilacircncia no Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (SINAN) e transmitidas para a Vigilacircncia Epidemioloacutegica Estadual e desta para o Ministeacuterio da Sauacutede As fichas de notificaccedilatildeo e investigaccedilatildeo satildeo numeradas e distribuiacutedas pela SES eou SMS

Na maior parte dos municiacutepios do RS as notificaccedilotildees satildeo realizadas por telefone As informaccedilotildees baacutesicas solicitadas satildeo

bull nome do paciente

bull data de nascimento do pacienteidade

bull sexo

bull raccedilacor

bull escolaridade

bull nome da matildee do paciente

51 Formulaacuterios para notificaccedilatildeo

bull telefone de contato do paciente

bull endereccedilo completo do paciente

bull data de iniacutecio sintomas

bull quadro cliacutenico sucinto

bull histoacuteria de viagens nos uacuteltimos 15 dias

bull histoacuteria de vacinaccedilatildeo para febre amarela

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TRATAMENTO6

Medicaccedilotildees

Medicaccedilotildees mais comuns no tratamento ambulatorial

Analgeacutesicos

Paracetamol (gotas 200 mgml ou comprimidos de 500 mg)

Adultos 40-55gotas (200 mgml) ou 1 comprimido (500 a 750 mg) ateacute de 66 horas

Crianccedilas 10 mgkgdose ateacute de 66 horas

Dipirona soacutedica (gotas 500 mgml ou comprimidos de 500 mg)

Adultos 20 gotas (500 mgml) ou 1 comprimido (500 mg) ateacute de 66 horas

Crianccedilas 10 mgkgdose ateacute de 66 horas

Antiemeacuteticos

Metoclopramida (gotas4 mgml ou comprimidos 10 mg)

Adultos 1 comprimidos (10 mg) ateacute 88 horas

Crianccedilas (gt6 anos) 05 mgkgdose ateacute de 88 horas (maacuteximo 15 mgdia)

Anti-histamiacutenico

Dexclorfeniramina (2 mg5 ml ou comprimido 2 mg)

Adultos 2mg ateacute de 66 horas

Crianccedilas (gt 2 anos) 05 mg ateacute de 66 horas

Loratadina (1 mgml ou comprimido 10 mg)

Adultos 10 mg uma vez ao dia

Crianccedilas (gt2 anos) ndash ateacute 30 kg 5 mg uma vez ao dia Mais que 30 kg 10 mg uma vez ao dia

61 O que utilizar medicamentos e repelentes

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Repelentes

Repelentes eleacutetricos e ambientais os repelentes ambientais afastam os mosquitos e apresentam vaacuterias formas de apresentaccedilatildeo Eles podem ser utilizados em qualquer lugar da casa ou do trabalho preferencialmente em aacuterea com ventilaccedilatildeo As pessoas com alergias respiratoacuterias (como rinite aleacutergica ou asma) devem manter em torno de dois metros de distacircncias dos repelentes (por exemplo instalar o repelente eleacutetrico longe da cama da pessoa com asma)

Repelentes e inseticidas naturais (ambientais) apesar da grande divulgaccedilatildeo na miacutedia e no comeacutercio produtos comercializados como repelentes e inseticidas naturais sem registro na Agecircncia de Vigilacircncia Sanitaacuteria natildeo apresentam eficaacutecia cientiacutefica comprovada O seu uso natildeo deve ser a uacutenica forma de prevenccedilatildeo contra as picadas de inseto

Repelentes para aplicaccedilatildeo na pele as substacircncias comercializadas no Brasil como repelentes necessitam de registro na Agecircncia de Vigilacircncia Sanitaacuteria (ANVISA)

Natildeo haacute tratamento especiacutefico para nenhuma das trecircs patologias O tratamento eacute sintomaacutetico e de suporte incluindo

bull repouso

bull ingestatildeo de grandes quantidades de fluidos

bull medicaccedilatildeo sintomaacutetica (veja aqui medicamentos mais utilizados na praacutetica ambulatorial)

bull atentar para alergia preacutevia ou contraindicaccedilatildeo a qualquer dos faacutermacos citados

Repelentes orientaccedilotildees

bull aplicar sobre a pele exposta iacutentegra e seca

bull evitar o uso de roupas finas e justas

bull aplicar o repelente como uacuteltimo produto sobre a pele entatildeo se o indiviacuteduo utilizar maquilagem ou protetor solar deve aguardar em torno de quinze minutos e aplicar o repelente sobre a pele seca

bull lavar as matildeos apoacutes o uso de repelente

bull respeitar as orientaccedilotildees do roacutetulo do produto (nuacutemero de aplicaccedilotildees por dia evitar contato com boca e olhos por exemplo)

bull manter o uso do repelente nas pessoas com caso suspeito ateacute a consulta com profissional de sauacutede

AtenccedilatildeoNAtildeO APLICAR REPELENTES EM CRIANCcedilAS MENORES DE SEIS MESES

Atenccedilatildeo Veja os repelentes disponiacuteveis no Brasil e orientaccedilotildees de uso

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O manejo adequado dos pacientes depende do reconhecimento precoce dos sinais de alarme do contiacutenuo acompanhamento do reestadiamento dos casos (dinacircmico e contiacutenuo) e da pronta reposiccedilatildeo volecircmica Os pacientes que apresentam sinais de gravidade ou que apresentem criteacuterios de internaccedilatildeo devem ser encaminhados para unidades com leitos de internaccedilatildeo ou terapia intensiva

Os pacientes com condiccedilotildees cliacutenicas especiais ou vulnerabilidade social ndash menores de dois anos gestantes maiores de 65 anos portadores de hipertensatildeo arterial ou outras doenccedilas cardiovasculares graves diabetes mellitus doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica (DPOC) asma doenccedilas hematoloacutegicas crocircnicas (principalmente anemia falciforme e puacuterpuras) doenccedila renal crocircnica hepatopatias doenccedilas aacutecido peacutepticas e doenccedilas autoimunes ndash tambeacutem devem ser acompanhados ambulatorialmente mas necessitam de uma observaccedilatildeo diferenciada nas unidades pelo risco de desenvolvimento das formas graves das doenccedilas dessa forma devem ser acompanhados diariamente ateacute a queda da febre eou ausecircncia de sinais de gravidade

Os salicilatos como o AAS satildeo contraindicados e natildeo devem ser administrados pois podem causar ou agravar sangramentos Os anti-inflamatoacuterios natildeo-hormonais (AINES) como Cetoprofeno Ibuprofeno Diclofenaco ou Nimesulida e as drogas com potencial hemorraacutegico tambeacutem natildeo devem ser utilizados Nos pacientes em uso crocircnico de anticoagulantes orais avaliar o risco benefiacutecio individual para suspensatildeo da medicaccedilatildeo Sugere-se manter AASClopidogrel para os pacientes com colocaccedilatildeo de stent nos uacuteltimos 612 meses e plaquetas acima de 50 mil

62 O que natildeo utilizar

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O Fluxograma abaixo mostra todas as etapas para o encaminhamento de casos suspeitos de Dengue eou Chikungunya eou Zika Viacuterus

63 Quando encaminhar

Fluxograma de Abordagem Sindrocircmica Dengue Chikungunya e Zika Viacuterus

Presenccedila de sinais de alarme ou choque

O paciente tem

Sinais de alarme

Realizar prova do laccedilo eavaliar condiccedilotildees cliacutenicas especiais

Sinais de choque- dor abdominal intensa e contiacutenua- vocircmitos persistentes- hipotensatildeo postural eou lipotimia- hepatomegalia dolorosa- sangramento de mucosa ou- hemorragias importantes (hematecircmese eou melena)- sonolencia eou irritabilidade- diminuiccedilatildeo da diurese- diminuiccedilatildeo repentina da temperatura corpoacuterea ou hipotermina- desconforto respiratoacuterio- aumento repentino do hematoacutecrito- queda abrupta das plaquetas

Condiccedilotildees cliacutenicas especiais menores de 2 anos gestantes maiores de 65 anos portadores de hipertensatildeo arterial ou outras doenccedilas cardiovasculares graves diabetes mellitus DPOCasma doenccedilas hematoloacutegicas crocircnicas doenccedila renal crocircnica hepatopatia doenccedila auto-imune

Prova do laccedilo positiva eou condiccedilotildees cliacutenicas especiais

NAtildeO

NAtildeO

Grupo A Grupo B

Exames laboratoriaisa criteacuterio meacutedico

Sem indicaccedilatildeo de exames laboratoriais

Hematocrito normal

SIM

Reavaliar em 24 horascom resultado dos exames

Solicitar hemograma e plaquetas

Paciente deveraacute aguardar resultado do exames em observaccedilatildeo na unidade

de sauacutede (Resultado em no maacuteximo 4 horas)Outros exames

conforme condiccediloes cliacutenicas associadas glicemia

creatinina VSG

- hematoacutecrito (Ht) aumento mais de 10 ou- crianccedila Htgt42- mulheres Htgt44- homens Htgt50 ou - queda abrupta das plaquetas

Grupo C Grupo D

SIM

NAtildeO SIM

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O Fluxograma abaixo mostra todas as etapas para o encaminhamento de casos suspeitos de Dengue eou Chikungunya eou Zika Viacuterus

64 Classificaccedilotildees de risco da Dengue Chikungunya e Zika Viacuterus

Fonte Ministeacuterio da Sauacutede Dengue diagnoacutestico e manejo cliacutenico adulto e crianccedila (2013)

Dengue diagnoacutestico e m

anejo cliacutenico - adulto e crianccedila

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Classificaccedilotildees de risco Chikungunya

Zika Viacuterus

Os quadros de Zika Viacuterus satildeo oligossintomaacuteticos e raramente apresentam indicaccedilatildeo de internaccedilatildeo Ateacute o momento as complicaccedilotildees relatadas satildeo associadas agrave transmissatildeo vertical ou acometimento neuroloacutegico posterior (Siacutendrome de Guillain-Barreacute)

Quais satildeo as orientaccedilotildees para todos os casos suspeitos (acompanhamento ambulatorial)

bull orientar sinais de alarme

bull orientar sinais de fraqueza muscular (por ateacute seis semanas apoacutes os sintomas)

bull orientar locais de atendimento 24 horas

bull orientar barreiras contra o Aedes aegypti para o paciente e familiares

bull combinar a reavaliaccedilatildeo

bull atraveacutes de contato telefocircnico com o paciente em 2448 horas OU

bull agendar consulta para reavaliar em 2448 horas

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HISTOacuteRIA NATURAL DA DENGUE CHIKUNGUNYA ZIKA VIacuteRUS 7Dengue

A infecccedilatildeo pelo viacuterus da Dengue causa uma doenccedila de amplo espectro cliacutenico incluindo desde formas oligossintomaacuteticas ateacute quadros graves podendo evoluir para o oacutebito Periacuteodo de incubaccedilatildeo da picada ateacute iniacutecio dos sintomas eacute de 3 a 15 dias sendo em meacutedia de 5 a 6 dias No Dengue claacutessico a febre eacute o primeiro sintoma sendo geralmente alta (39ordm a 40deg C) com iniacutecio abrupto associada agrave cefaleia prostraccedilatildeo mialgia artralgia dor retro orbitaacuteria exantema maculopapular O exantema claacutessico presente em 50 dos casos eacute predominantemente do tipo maculopapular atingindo face tronco e membros de forma aditiva natildeo poupando plantas de peacutes e matildeos podendo apresentar-se sob outras formas com ou sem prurido frequentemente no desaparecimento da febre Tambeacutem pode haver diarreia vocircmitos naacuteuseas e anorexia A doenccedila tem duraccedilatildeo meacutedia de 5 a 7 dias o periacuteodo de convalescenccedila pode se estender de poucos dias a vaacuterias semanas dependendo do grau de debilidade fiacutesica causada pela doenccedila

Sinais e sintomas que ajudam a afastar a hipoacutetese

A presenccedila de sintomas respiratoacuterios (coriza e congestatildeo nasal) torna o diagnoacutestico de Dengue menos provaacutevel

Prova do laccedilo

A Prova do laccedilo deve ser realizada obrigatoriamente em todo paciente com suspeita de dengue e que natildeo apresente sangramento espontacircneo Se houver sangramento o paciente apresenta um sinal de alarme e deve ser encaminhado para serviccedilo de emergecircncia A prova deveraacute ser repetida no acompanhamento cliacutenico do paciente apenas se previamente negativa

A PL positiva eacute uma manifestaccedilatildeo frequente nos casos de dengue principalmente nas formas graves e apesar de natildeo ser especifica serve como alerta devendo ser utilizado rotineiramente na pratica clinica como um dos elementos de triagem na dengue e na presenccedila da mesma alertar ao meacutedico que o paciente necessita de um monitoramento clinico e laboratorial mais estreito A prova do laco positiva tambeacutem reforccedila diagnostico de dengue

Dengue hemorraacutegica

Na Febre Hemorraacutegica da Dengue (FHD) os sintomas iniciais satildeo semelhantes aos do Dengue Claacutessico ateacute o momento em que ocorre a defervescecircncia da febre o que ocorre geralmente entre o terceiro e o seacutetimo dias de evoluccedilatildeo da doenccedila com posterior agravamento do quadro aparecimento de manifestaccedilotildees hemorraacutegicas espontacircneas ou provocadas trombocitopenia (plaquetas lt100000mm3) e perda de plasma

O sangramento de mucosas e as manifestaccedilotildees hemorraacutegicas como epistaxe gengivorragia metrorragia hematecircmese melena hematuacuteria e outros bem como a queda abrupta de plaquetas podem ser observadas em todas as apresentaccedilotildees cliacutenicas de Dengue devendo quando presentes alertar o meacutedico para o risco de o paciente evoluir para as formas graves da doenccedila sendo considerados sinais de alarme

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Nos casos graves de febre hemorraacutegica a siacutendrome do choque da Dengue o choque ocorre geralmente entre o terceiro e o seacutetimo dias de doenccedila frequentemente precedido por dor abdominal O choque ocorre devido ao aumento da permeabilidade vascular seguida de hemoconcentraccedilatildeo e falecircncia circulatoacuteria A sua duraccedilatildeo eacute curta e pode levar a oacutebito em 12 a 24 horas ou agrave recuperaccedilatildeo raacutepida frente ao manejo adequado

Caracteriza-se essa siacutendrome por pulso raacutepido e fraco com diminuiccedilatildeo da pressatildeo de pulso e arterial extremidades frias pele pegajosa e agitaccedilatildeo

Dengue com complicaccedilotildees

Os casos que natildeo se enquadram nos criteacuterios de Febre Hemorraacutegica ou com classificaccedilatildeo de Dengue Claacutessica insatisfatoacuteria satildeo classificados como Dengue com complicaccedilotildees Nessa situaccedilatildeo a presenccedila de um dos itens a seguir caracteriza o quadro

bull alteraccedilotildees neuroloacutegicas

bull disfunccedilatildeo cardiorrespiratoacuterias

bull insuficiecircncia hepaacutetica

bull plaquetopenia igual ou inferior a 50000mm 3

bull hemorragia digestiva

bull derrames cavitaacuterios leucometria lt 1000mm 3 eou oacutebito

Os pacientes podem evoluir para o choque sem evidecircncias de sangramento espontacircneo ou prova do laccedilo positiva reforccedilando que o fator determinante das formas graves da dengue satildeo as alteraccedilotildees do endoteacutelio vascular com extravasamento plasmaacutetico que leva ao choque expressos por meio da hemoconcentraccedilatildeo hipoalbuminemia eou derrames cavitaacuterios

Manifestaccedilotildees cliacutenicas menos frequentes incluem as neuroloacutegicas e psiacutequicas caracterizadas por deliacuterio sonolecircncia coma depressatildeo irritabilidade psicose maniacuteaca demecircncia amneacutesia e outros sinais meniacutengeos paresias paralisias (polineuropatias siacutendrome de Reye eou siacutendrome de Guillain-Barreacute) e encefalite Surgem no periacuteodo febril ou mais tardiamente na convalescenccedila

AtenccedilatildeoEM CASOS DE SUSPEITA DE DENGUE HEMORRAacuteGICA OU COMPLICACcedilOtildeES ENCAMINHAR PARA A UNIDADE DE PRONTO ATENDIMENTO DE REFEREcircNCIA DO SERVICcedilO

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Chikungunya

Aproximadamente 3 a 28 das pessoas infectadas podem permanecer assintomaacuteticas Periacuteodo de incubaccedilatildeo da picada ateacute iniacutecio dos sintomas eacute de 1 a 14 dias sendo em meacutedia de 3 a 7 dias

Fase aguda

Sinais e sintomas iniciam abruptamente com febre e mal-estar Essa fase eacute caracterizada por febre de iniacutecio suacutebito e que pode ser alta surgimento de intensa poliartralgia geralmente acompanhada de dores nas costas cefaleia e fadiga com duraccedilatildeo meacutedia de sete dias A febre pode ser contiacutenua intermitente ou bifaacutesica poreacutem a queda de temperatura natildeo eacute associada agrave piora dos sintomas como acontece na dengue

A poliartralgia tem sido descrita em mais de 90 dos pacientes com chikungunya na fase aguda Inicia 2 a 5 dias apoacutes o iniacutecio da febre eacute poliarticular (usualmente 10 ou mais) com edema periarticular Acomete grandes e pequenas articulaccedilotildees e abrange com maior frequecircncia as regiotildees mais distais Pode haver edema e este quando presente normalmente estaacute associado agrave tenossinovite Na fase aguda tambeacutem tem sido observado dor ligamentar A mialgia quando presente eacute em geral de leve a moderada intensidade

O exantema normalmente eacute macular ou maculopapular acomete 40 a 75 dos pacientes surge normalmente a partir do terceiro dia apoacutes o iniacutecio da febre e dura de 3 a 7 dias Atinge principalmente o tronco e as extremidades (incluindo palmas e plantas) podendo atingir a face O prurido estaacute presente em 25 a 50 dos pacientes e pode ser generalizado ou apenas localizado na regiatildeo palmo-plantar Lesotildees bolhosas podem aparecer principalmente em crianccedilas Manifestaccedilotildees hemorraacutegicas satildeo raras

Outras manifestaccedilotildees cutacircneas tambeacutem tecircm sido relatadas nesta fase dermatite esfoliativa lesotildees vesicobolhosas hiperpigmentaccedilatildeo fotossensibilidade lesotildees simulando eritema nodoso e uacutelceras orais Tambeacutem podem ocorrer cefaleia mialgia conjuntivite vocircmitos e outros sintomas gastrointestinais

As alteraccedilotildees laboratoriais mais comuns satildeo linfopenia e trombocitopenia As enzimas hepaacuteticas podem estar aumentadas Podem ocorrer alteraccedilotildees laboratoriais como trombocitopenia linfopenia elevaccedilatildeo de creatinina e de funccedilatildeo hepaacutetica

Fase subaguda

Apoacutes a fase aguda e febril usualmente de 7 a 10 dias pode ocorrer persistecircncia ou agravamento da artralgia incluindo poliartrite distal exacerbaccedilatildeo da dor articular em regiotildees previamente acometidas na primeira fase e tenossinovite hipertroacutefica subaguda em punhos e tornozelos Pode ocorrer dor em articulaccedilotildees natildeo usuais O comprometimento articular costuma ser acompanhado por edema de intensidade variaacutevel Haacute relatos de recorrecircncia da febre Podem estar presentes tambeacutem nesta fase astenia prurido generalizado e exantema maculopapular aleacutem do surgimento de lesotildees purpuacutericas vesiculares e bolhosas Alguns pacientes podem desenvolver doenccedila vascular perifeacuterica fadiga e sintomas depressivos Se os sintomas persistirem por mais de trecircs meses apoacutes o iniacutecio da doenccedila estaraacute instalada a fase crocircnica

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Fase crocircnica

Alguns pacientes poderatildeo ter persistecircncia dos sintomas principalmente dor articular e musculoesqueleacutetica As manifestaccedilotildees tecircm comportamento flutuante poreacutem incapacitante A prevalecircncia desta fase eacute muito variaacutevel entre os estudos podendo atingir mais da metade dos pacientes Os principais fatores de risco para a cronificaccedilatildeo satildeo idade acima de 45 anos desordem articular preexistente e maior intensidade das lesotildees articulares na fase aguda

O sintoma mais comum nesta fase crocircnica eacute o acometimento articular persistente ou recidivante nas mesmas articulaccedilotildees atingidas durante a fase aguda caracterizado por dor com ou sem edema limitaccedilatildeo de movimento deformidade e ausecircncia de eritema Normalmente o acometimento eacute poliarticular e simeacutetrico mas pode ser assimeacutetrico e monoarticular Tambeacutem haacute relatos de dores nas regiotildees sacroiliacuteaca lombossacra e cervical Alguns pacientes poderatildeo evoluir com artropatia destrutiva semelhante agrave artrite psoriaacutetica ou reumatoide A persistecircncia da dor articular pode permanecer por meses ou anos apoacutes a fase aguda da doenccedila

Outras manifestaccedilotildees descritas durante a fase crocircnica satildeo fadiga cefaleia prurido alopecia exantema bursite tenossinovite disestesias parestesias dor neuropaacutetica fenocircmeno de Raynaud alteraccedilotildees cerebelares distuacuterbios do sono alteraccedilotildees da memoacuteria deacuteficit de atenccedilatildeo alteraccedilotildees do humor turvaccedilatildeo visual e depressatildeo Esta fase pode durar ateacute trecircs anos

Doenccedilas mais grave com complicaccedilotildees e morte satildeo mais frequentes em neonatos em idosos e naqueles com multimorbidades e tecircm sido descritas nas epidemias mais recentes

As complicaccedilotildees graves incluem insuficiecircncia respiratoacuteria descompensaccedilatildeo cardiovascular miocardite hepatite aguda insuficiecircncia renal e comprometimento neuroloacutegico

Meningoencefalite eacute a alteraccedilatildeo neuroloacutegica mais frequente poreacutem tambeacutem estaacute descrito paralisia flaacutecida e Siacutendrome de Guillain-Barreacute Manifestaccedilotildees oculares e perda da acuidade auditiva tambeacutem foram descritas

Zika Viacuterus

Os sintomas aparecem cerca de 3 a 12 dias apoacutes a picada do mosquito tecircm duraccedilatildeo de 3 a 7 dias e a evoluccedilatildeo eacute comumente benigna e autolimitada A apresentaccedilatildeo assintomaacutetica eacute frequente mas a infecccedilatildeo pode ter uma variedade de manifestaccedilotildees cliacutenicas em aproximadamente 18 das pessoas infectadas O periacuteodo virecircmico natildeo foi estabelecido mas se acredita que seja curto o que permitiria em tese a detecccedilatildeo direta do viacuterus ateacute 4-7 dias apoacutes o iniacutecio dos sintomas sendo entretanto ideal que o material a ser examinado seja ateacute o 4ordm dia

Os principais sinais e sintomas descritos satildeo exantema maculopapular que pode ser pruriginoso iniacutecio suacutebito de febre leve a moderada e hiperemia conjuntival natildeo purulenta e natildeo pruriginosa artralgias ou artrite geralmente em matildeos e peacutes assim como cefaleia mialgia astenia e edema de extremidades Menos frequentemente podem ocorrer dor retro orbitaacuteria anorexia vocircmitos diarreia ou dor abdominal

Em alguns pacientes as dores nas articulaccedilotildees podem persistir por um mecircs Formas graves e atiacutepicas satildeo raras Ateacute o final de 2015 as complicaccedilotildees mais importantes relacionadas agrave infecccedilatildeo por Zika Viacuterus relatadas foram a microcefalia devido agrave infecccedilatildeo congecircnita e a Siacutendrome de Guillain-Barreacute

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Siacutendrome de Guillain-Barreacute

A Siacutendrome de Guillain-Barreacute eacute uma polineurorradiculopatia aguda autoimune desencadeada na maioria dos casos por um processo infeccioso bacteriano ou viral Apoacutes esse quadro os sintomas surgem em ateacute quatro a seis semanas A evoluccedilatildeo cliacutenica mais frequente consiste na fraqueza muscular progressiva geralmente simeacutetrica acompanhada da ausecircncia ou diminuiccedilatildeo dos reflexos tendineomusculares A fraqueza pode variar desde formas leves ateacute apresentaccedilotildees graves como dificuldade para caminhar paralisia de todos os membros ou da musculatura respiratoacuteria Na maioria dos pacientes a fraqueza comeccedila nos membros inferiores mas em aproximadamente 10 dos pacientes pode comeccedilar em outros grupos musculares O quadro eacute geralmente autolimitado com duraccedilatildeo de ateacute quatro semanas Em alguns casos a recuperaccedilatildeo natildeo eacute completa e em outros a progressatildeo da doenccedila eacute raacutepida com necessidade de assistecircncia ventilatoacuteria A anaacutelise do liacutequor apresenta elevaccedilatildeo dos niacuteveis de proteiacutena sem elevaccedilatildeo significativa da celularidade

Microcefalia

Definiccedilatildeo

Diminuiccedilatildeo do periacutemetro cefaacutelico (circunferecircncia occipitofrontal) abaixo do percentil 3 (ou P5) para idade gestacional ou a diminuiccedilatildeo da relaccedilatildeo periacutemetro cefaacutelico x comprimento do fecircmur abaixo de dois desvios padrotildees Existem diferentes pontos de corte e unidades de medida mas a maioria dos pontos satildeo estipulados por referecircncias padratildeo para determinado sexo idade ou idade gestacional (se avaliaccedilatildeo no nascimento)

Um periacutemetro cefaacutelico abaixo dos padrotildees das curvas apropriadas geralmente indica um ceacuterebro pequeno As definiccedilotildees de limites para a microcefalia dependem da finalidade da avaliaccedilatildeo visto que microcefalia eacute um sinal e natildeo um diagnoacutestico

As principais causas satildeo defeitos cromossocircmicos (trissomia do 13) defeitos gecircnicos infecccedilotildees congecircnitas exposiccedilatildeo a drogas (aacutelcool fenitoina) ou radiaccedilatildeo e outras A anomalia tem especial relevacircncia cliacutenica devido a sua associaccedilatildeo com atraso do desenvolvimento A microcefalia pode ocorrer isoladamente ou ainda associadas a outras malformaccedilotildees como rins policiacutesticos e hidrocefalia Entre os diagnoacutesticos diferenciais estatildeo as lsquocabeccedilas geneticamente pequenasrsquo abaixo do percentil 10 ou as craniossinostose

AtenccedilatildeoPacientes com casos suspeitos de Dengue eou Chikungunya eou Zika que apresentarem sintomas de polineurorradiculopatia devem ser encaminhados apoacutes contato telefocircnico para unidade de emergecircncia de referecircncia

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Situaccedilatildeo ateacute o momento no Brasil

O aumento de notificaccedilotildees de microcefalia no paiacutes nos uacuteltimos meses de 2015 revela uma situaccedilatildeo de epidemia Foram notificados ateacute o final de 2015 mais de 2500 casos de microcefalia um nuacutemero expressivo quando comparado com o ano anterior (147 casos em 2014) A presenccedila do Zika Viacuterus na matildee e no feto em alguns casos jaacute investigados sugere fortemente que o Zika Viacuterus possa estar associado ao aumento no nuacutemero de casos de microcefalia no Brasil A microcefalia tem especial importacircncia devido agrave sua associaccedilatildeo com deficiecircncia mental cegueira e morte

Ante a muito provaacutevel associaccedilatildeo entre Zika Viacuterus na gestante e microcefalia no receacutem-nascido o Ministeacuterio da Sauacutede protocolizou que todo receacutem-nascido com periacutemetro cefaacutelico igual ou inferior a 32 cm seja notificado investigado e acompanhado por suspeita de Zika Viacuterus Da mesma forma receacutem-nascidos com periacutemetro cefaacutelico maior de 32 cm devem ser investigados para Zika Viacuterus caso a gestante refira presenccedila de doenccedila semelhante agrave Zika durante a gestaccedilatildeo

Os conhecimentos relacionados aos casos de microcefalia satildeo incipientes e os achados em exames de ultrassom obsteacutetricos natildeo satildeo especiacuteficos para infecccedilatildeo de Zika Viacuterus ateacute o momento Os relatos da presenccedila de calcificaccedilotildees sugestivas de infecccedilotildees intrauterinas assemelham-se aos casos de infecccedilatildeo por Citomegaloviacuterus (CMV) poreacutem com padrotildees destrutivos mais severos Os danos em cerebelo ponte e taacutelamo natildeo satildeo frequentes nas infecccedilotildees congecircnitas mais conhecidas como CMV toxoplasmose e rubeacuteola entretanto foram relatadas em casos associados agrave infecccedilatildeo por Zika Viacuterus Caracteriacutesticas similares foram reportadas nos casos de infecccedilatildeo pela Febre do Nilo Ocidental doenccedila causada por um viacuterus pertencente tambeacutem agrave famiacutelia Flaviviridae

Conduta

Anamnese histoacuteria familiar de doenccedilas neuroloacutegicas ou quadros de convulsatildeo histoacuteria de consanguinidade intercorrecircncias da gestaccedilatildeo infecccedilotildees perinatais uso de medicaccedilotildees ou substacircncias durante a gestaccedilatildeo Importante investigar se a matildee foi infectada com Zika Viacuterus durante periacuteodo gestacional

Exame Fiacutesico medidas antropomeacutetricas exame fiacutesico completo do receacutem-nascido Avaliaccedilatildeo de caracteriacutesticas sindrocircmicas fontanelas avaliaccedilatildeo oftalmoloacutegica canal auditivo orofaringe pele abdocircmen cardiopulmonar e neuroloacutegico

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Exames complementares

bull disfunccedilatildeo cardiorrespiratoacuterias

bull avaliaccedilatildeo oftalmoloacutegica (com fundo de olho)

bull exame de emissatildeo otoacuacutestica

bull exame de imagem do SNC (Tomografia computadorizada sem contraste) Se exame de imagem alterado solicitar ecocardiograma

bull exames complementares Hemograma TGO TGP ureia creatinina

bull sorologias (matildee e receacutem nascido) VDRL eou teste raacutepido para siacutefilis Sorologias IgM e IgG (Zika Viacuterus Chikungunya Dengue Rubeacuteola Toxoplasmose Parvoviacuterus B19)

bull PCR no liquor (receacutem nascido) Zika Viacuterus Chikungunya Dengue

bull PCR no sangue (receacutem nascido) toxoplasmose

bull PCR para Citomegaloviacuterus (receacutem nascido) Urina (ao menos 3 mL)

Notificaccedilatildeo

Sistema de Informaccedilatildeo sobre nascidos vivos (SINASC) que permite o registro de anomalias congecircnitas referentes aos nascidos As informaccedilotildees devem ser corretamente preenchidas na Declaraccedilatildeo de Nascidos Vivos (DNV) Siga as instruccedilotildees da Vigilacircncia local

Encaminhamento

Os pacientes devem receber acompanhamento multidisciplinar conforme o seu diagnoacutestico Avaliar a necessidade de encaminhamento para avaliaccedilatildeo com geneticista neurologia infantil cardiologia infantil fisiatria Aleacutem de psicologia psicopedagogia fonoaudiologia e fisioterapia

Barreiras contra o Aedes aegypti

bull utilizar telas em janelas e portas

bull ficar preferencialmente em locais com telas de proteccedilatildeo mosquiteiros ou outras barreiras disponiacuteveis

bull usar preferencialmente roupas compridas calccedilas e blusas

bull aplicar repelentes nas aacutereas expostas

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CASOS AUTOacuteCTONES CHIKUNGUNYA E ZIKA VIacuteRUS8Para o Chigunkunya conforme Boletim Epidemioloacutegico 462015 do Ministeacuterio da

Sauacutede haacute casos autoacutectones nos seguintes estados Santa Catarina Mato Grosso do Sul Rio de Janeiro Distrito Federal Bahia Sergipe Alagoas Pernambuco Amazonas Amapaacute e Roraima

Para Zika Viacuterus haacute casos autoacutectones no Paranaacute Satildeo Paulo Rio de Janeiro Espiacuterito Santo Mato Grosso Rondocircnia Tocantins Bahia Alagoas Pernambuco Paraiacuteba Rio Grande do Norte Cearaacute Piauiacute Maranhatildeo Paraacute Rondocircnia Amazonas e Roraima Casos confirmados de Microcefalia por Zika Viacuterus foram confirmados em Pernambuco Paraiacuteba Rio Grande do Norte e Sergipe e um oacutebito no Cearaacute

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REFEREcircNCIAS

BARROS E (Org) Medicamentos de A a Z Porto Alegre Artemed 2014

BOLETIM EPIDEMIOLOacuteGICO Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede v 46 n 36 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrimagespdf2015novembro262015-dengue-SE45pdfgt Acesso em 28 dez 2015

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Blog da Sauacutede Conheccedila a diferenccedila entre Dengue Zika e Chikungunya Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpwwwblogsaudegovbrperguntas-e-respostas50454-conheca-a-diferenca-entre-dengue-zika-e-chikungunyahtmlgt Acesso em 6 jan 2016

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Exames laboratoriais Portal da Sauacutede Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrindexphptratamento-dengue-2gt Acesso em 6 jan 2016

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Febre Chikungunya pergunta e resposta Portal da Sauacutede Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrindexphplinks-de-interesse1073-chikungunya14734-diagnosticogt Acesso em 6 jan 2016

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Orientaccedilotildees gerais prevenccedilatildeo e combate Dengue Chikungunya e Zika Portal da Sauacutede Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrindexphptratamento-denguegt Acesso em 7 jan 2016

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Protocolo de vigilacircncia e resposta agrave ocorrecircncia de microcefalia relacionada agrave infecccedilatildeo pelo viacuterus Zika Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrimagespdf2015dezembro09Microcefalia---Protocolo-de-vigil--ncia-e-resposta---vers--o-1----09dez2015-8hpdfgt Acesso em 7 jan 2016

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Dengue diagnoacutestico e manejo cliacutenico adulto e crianccedila 4 ed Ministeacuterio da Sauacutede Brasiacutelia 2013 Disponiacutevel em lthttpbvsmssaudegovbrbvspublicacoesdengue_diagnostico_manejo_clinico_adultopdfgt Acesso em 7 jan 2016

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Dengue diagnoacutestico e manejo cliacutenico crianccedila Ministeacuterio da Sauacutede Brasiacutelia 2011 Disponiacutevel em lthttpwwwsbpcombrpdfsDENGUE_DIAGNC393STICO_E_MANEJO_CLC38DNICO_CRIANC387AS_2011_MINISTC389RIO_DA_SAC39ADEpdfgt Acesso em 9 jan 2016

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Febre Chicungunya manejo cliacutenico Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpbvsmssaudegovbrbvspublicacoesfebre_chikungunya_manejo_clinicopdfgt Acesso em 04 jan 2016

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CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION Symptoms and what to do if you think you have dengue Atlanta (GA) CDC 2015 Disponiacutevel em lthttpwwwcdcgovdengueSymptomsindexhtml gt Acesso em 8 jan 2016

ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL Secretaria de Estado da Sauacutede Centro Estadual de Vigilacircncia em Sauacutede Nota Teacutecnica sobre febre do Zika Viacuterus de 28 de Julho de 2015 Porto Alegre Secretaria Estadual de Sauacutede 2015

PAN AMERICAN HEALTH ORGANIZATION Neurological syndrome congenital malformations and Zika virus infection implications for public health in the Americas ndash Epidemiological Alert Washington (DC) OPAS 2015

WILSON M E Chikungunya fever Waltham (MA) UpToDate Inc 2015 Disponiacutevel em lthttpwwwuptodatecomcontentschikungunya-feversource=search_resultampsearch=Chikungunya+feverampselectedTitle=1~23gt Acesso em 7 jan 2016

Duacutevidas sobre Dengue Chikungunya Zika Viacuterus Microcefalia mosquito Aedes aegypti ou denuacutencias de foco do mosquito ligue

0800 645 3308wwwrscontraaedesufrgsbr

PROJETO DA UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL

Page 3: Porto Alegre - RS 2016

RESUMO EXECUTIVO

1 ENFRENTAMENTO AO AEDES AEGYPTI

NA ATENCcedilAtildeO PRIMAacuteRIA Agrave SAUacuteDE

DO RIO GRANDE DO SUL

2 QUANDO SUSPEITAR

21 Dengue

22 Febre Chikungunya

23 Zika Viacuterus

3 QUAIS PROCEDIMENTOS ADOTAR

31 Avaliaccedilatildeo anamnese exame fiacutesico

exames laboratoriais

4 DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL

41 Diagnoacutestico diferencial com outras siacutendromes cliacutenicas

5 NOTIFICACcedilAtildeO

51 Formulaacuterios para notificaccedilatildeo

6 TRATAMENTO

61 O que utilizar

medicamentos e repelentes

62 O que natildeo utilizar

63 Quando encaminhar

64 Classificaccedilotildees de risco da Dengue

Chikungunya e Zika Viacuterus

7 HISTOacuteRIA NATURAL DA DENGUE

CHIKUNGUNYA ZIKA VIacuteRUS

8 CASOS AUTOacuteCTONES

CHIGUNKUNYA e ZIKA VIacuteRUS

REFEREcircNCIAS

SUMAacuteRIO

4

76

89

916

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1819

192122

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2532

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18

87

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SECRETARIA ESTADUAL DA SAUacuteDE DO RIO GRANDE DO SUL - UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL

RESUMO EXECUTIVO

AtenccedilatildeoConsideramos que todo o Estado do Rio Grande do Sul estaacute sob risco de transmissatildeo de Dengue Chikungunya e Zika Viacuterus devido agrave prevalecircncia de infestaccedilatildeo pelo Aedes Todos os casos suspeitos devem ser notificados imediatamente por telefone no maacuteximo em 24 horas a partir da suspeita inicial Eacute fundamental que o meacutedico descreva a suspeita cliacutenica (Dengue eou Chikungunya eou Zika Viacuterus) ao notificar Conforme Nota Teacutecnica de 15 de dezembro de 2015 do Centro Estadual de Vigilacircncia em Sauacutede da Secretaria Estadual de Sauacutede do Rio Grande do Sul

1 A febre frequentemente natildeo eacute maior que 385ordmC e pode natildeo estar presente Natildeo haacute publicaccedilotildees que diferenciem o quadro cliacutenico entre adultos e crianccedilas

QUANDO SUSPEITARPara suspeitar de Dengue Febre Chikungunya ou Zika Viacuterus o paciente deve apresentar exantema maculopapular EOU febre (medida ou referida) Na ausecircncia destes sinais outros diagnoacutesticos devem ser investigados

Dada a impossibilidade de diferenciar somente por anamnese e exame fiacutesico as trecircs infecccedilotildees transmitidas pelo Aedes aegypti eacute obrigatoacuterio fazer a prova do laccedilo em todos os pacientes suspeitos de qualquer uma das trecircs doenccedilas

Todo caso suspeito de Dengue eou Chikungunya eou Zika Viacuterus deve ser notificado para o Serviccedilo de Vigilacircncia Epidemioloacutegica do muniacutecipio eou Coordenadoria Regional de Sauacutede e os exames etioloacutegicos coletados conforme orientaccedilatildeo e epidemiologia local Nos municiacutepios sem vigilacircncia epidemioloacutegica eacute necessaacuterio o contato com a coordenadoria de sauacutede de sua regiatildeo Atualmente o Centro Estadual de Vigilacircncia em Sauacutede (CEVS-RS) estaacute testando todos os pacientes suspeitos para Dengue em funccedilatildeo da maior frequecircncia dessa infecccedilatildeo Casos negativos para Dengue com suspeita cliacutenica de Zika Viacuterus ou Chikungunya definidas pelo meacutedico assistente seratildeo testados para essas duas infecccedilotildees

Os exames de investigaccedilatildeo etioloacutegica mais frequentemente solicitados satildeo

bull Dengue

AVALIACcedilAtildeO CLIacuteNICA

A)DENGUEAdultos presenccedila de quadro febril (maacuteximo sete dias de evoluccedilatildeo) acompanhada de dois ou mais dos seguintes sinais ou sintomas

Crianccedilas ateacute 15 anos paciente com febre (ateacute sete dias) sem sinais de localizaccedilatildeo da doenccedila e sem sintomas respiratoacuterios

A)ANAMNESE E EXAME FIacuteSICOAtentar para

B)EXAMES LABORATORIAIS

B)CHIKUNGUNYASinais ou sintomas presenccedila de quadro febril (frequentemente acima de 385ordmC) acompanhado de artralgia ou artrite intensa de iniacutecio suacutebito

Natildeo haacute publicaccedilotildees que diferenciem o quadro cliacutenico entre adultos e crianccedilas

C)ZIKA VIacuteRUSPresenccedila de exantema maculopapular frequentemente pruriginos acompanhado de pelo menos DOIS dos seguintes sinais ou sintomas

bull naacuteuseas vocircmitosbull cefaleia dor retro-orbitaacuteriabull mialgias e artralgiasbull exantema

bull febre OUbull hiperemia de conjuntiva (sem secreccedilatildeo ou prurido OU

bull Data de iniacutecio dos sinais e sintomasbull Sinais de alarme

bull Hemograma e plaquetas bull Exames laboratoriais de investigaccedilatildeo etioloacutegica

bull Prova do laccedilo

bull peteacutequiasbull prova do laccedilo positivabull leucopenia

bull poliartralgia OUbull edema periarticular

bull dor abdominal intensa e contiacutenua

bull vocircmitos persistentesbull hipotensatildeo postural eou lipotimiabull hepatomegalia dolorosabull sangramento de mucosa ou hemorragias importantes (hematecircmese eou melena)bull sonolecircncia eou irritabilidadebull diminuiccedilatildeo da diuresebull diminuiccedilatildeo repentina da temperatura corpoacuterea ou hipoterminabull desconforto respiratoacuteriobull aumento repentino do hematoacutecritobull queda abrupta das plaquetas

bull NS1 primeiro exame a ficar positivo com alta especificidade para Dengue Idealmente deve ser coletado no iniacutecio dos sintomas ateacute o quinto diabull Sorologia IgM ndash positivo apoacutes o sexto dia de iniacutecio dos sintomas bull Sorologia IgG ndash positivo apoacutes o nono dia de iniacutecio dos sintomas

bull Sorologias IgM e IgGbull RT-PCRIsolamento Viral

bull Chikungunya e Zika Viacuterus

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Fluxograma de Abordagem Siacutendrocircmica Dengue Chikungunya e Zika Viacuterus MEDICACcedilOtildeES

REPELENTES Quadro 1 - Repelentes caracteriacutesticas e orientaccedilotildees de uso

ANALGEacuteSICOS

Medicaccedilotildees mais comuns no tratamento ambulatorial

Repelentes toacutepicosO seu uso deve ser estimulado em todos os casos suspeitos e familiares As orientaccedilotildees presentes no roacutetulo da embalagem devem ser sempre respeitadas

Paracetamol (gotas 200 mgml ou comprimidos de 500 mg)

Adultos 40-55gotas (200 mgml) ou 1 comprimido (500 a 750 mg) ateacute de 66 horasCrianccedilas 10 mgkgdose ateacute de 66 horas

ANTIEMEacuteTICOS

ANTI-HISTAMIacuteNICO

Metoclopramida (gotas 4 mgml ou comprimidos 10 mg)

Adultos 1 comprimido (10 mg) ateacute 88 horasCrianccedilas (gt6 anos) 05 mgkgdose ateacute de 88 horas (maacuteximo 15 mgdia)

Dexclorfeniramina (2 mg5 ml ou comprimido 2 mg)

Adultos 2mg ateacute de 66 horasCrianccedilas (gt 2 anos) 05 mg ateacute de 66 horas

Dipirona soacutedica (gotas 500 mgml ou comprimidos de 500 mg)

Adultos 20 gotas (500 mgml) ou 1 comprimido (500 mg) ateacute de 66 horasCrianccedilas 10 mgkgdose ateacute de 66 horas

Loratadina (1 mgml ou comprimido 10 mg)

Adultos 10 mg uma vez ao diaCrianccedilas (gt2 anos) ndash ateacute 30 kg 5 mg uma vez ao dia Mais que 30 kg 10 mg uma vez ao dia

AtenccedilatildeoNAtildeO APLICAR REPELENTES EM MENORES DE SEIS MESES

Faixa etaacuteria

6 meses a 2 anos de idade

IR3535(Loccedilatildeo anti mosquito repelente de insetos

Johnson Babyreg)

DEET (max 10) (OFF Kidsreg Repelex Kidsreg Xocirc Insetos Kidsreg Out Kidsreg)

Icaridina (20-25) (Exposis Infantilreg)

IR3535 (Loccedilatildeo anti mosquito repelente de insetos Johnson Babyreg)

(OFFreg Repelex reg Outreg Xocirc insetoreg)

(Loccedilatildeo anti mosquito repelente de insetos Johnson Babyreg Citrojelly Loccedilatildeo reg)

Icaridina (20-25) (Exposisreg)

ateacute 4 horas

4 ndash 6 horas

4 horas

4 ndash 6 horas

ateacute 4 horas

10 horas

10 horas

1 vez ao dia

ateacute 2 vezes ao dia

ateacute 2 vezes ao dia

ateacute 3 vezes ao dia

ateacute 3 vezes ao dia

ateacute 3 vezes ao dia

ateacute 2 vezes ao dia

2 a 12 anos de idade

Acima de 12 anosadultos gestantes

Princiacutepio ativo (nome comercial)

Tempo de duraccedilatildeo

Maacuteximo de aplicaccedilotildees diaacuterias

fonte TelessauacutedersUFRGS (2015)

Presenccedila de sinais de alarme ou choque

O paciente tem

Sinais de alarme

Realizar prova do laccedilo eavaliar condiccedilotildees cliacutenicas especiais

Sinais de choque- dor abdominal intensa e contiacutenua- vocircmitos persistentes- hipotensatildeo postural eou lipotimia- hepatomegalia dolorosa- sangramento de mucosa ou- hemorragias importantes (hematecircmese eou melena)- sonolencia eou irritabilidade- diminuiccedilatildeo da diurese- diminuiccedilatildeo repentina da temperatura corpoacuterea ou hipotermina- desconforto respiratoacuterio- aumento repentino do hematoacutecrito- queda abrupta das plaquetas

Condiccedilotildees cliacutenicas especiais menores de 2 anos gestantes maiores de 65 anos portadores de hipertensatildeo arterial ou outras doenccedilas cardiovasculares graves diabetes mellitus DPOCasma doenccedilas hematoloacutegicas crocircnicas doenccedila renal crocircnica hepatopatia doenccedila auto-imune

Prova do laccedilo positiva eou condiccedilotildees cliacutenicas especiais

NAtildeO

NAtildeO

Grupo A Grupo B

Exames laboratoriaisa criteacuterio meacutedico

Sem indicaccedilatildeo de exames laboratoriais

Hematocrito normal

SIM

Reavaliar em 24 horascom resultado dos exames

Solicitar hemograma e plaquetas

Paciente deveraacute aguardar resultado do exames em observaccedilatildeo na unidade

de sauacutede (Resultado em no maacuteximo 4 horas)Outros exames

conforme condiccediloes cliacutenicas associadas glicemia

creatinina VSG

- hematoacutecrito (Ht) aumento mais de 10 ou- crianccedila Htgt42- mulheres Htgt44- homens Htgt50 ou - queda abrupta das plaquetas

Grupo C Grupo D

SIM

NAtildeO SIM

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ENFRENTAMENTO AO AEDES AEGYPTI NA ATENCcedilAtildeO PRIMAacuteRIA Agrave SAUacuteDE DO RIO GRANDE DO SUL1

Objetivo este manual visa auxiliar o meacutedico na assistecircncia a pacientes com sintomas de Dengue Chikungunya e Zika transmitidas pelo mosquito Aedes aegypti

No Rio Grande do Sul a incidecircncia de doenccedilas relacionadas ao mosquito Aedes aegypti tem comportamento sazonal ocorrendo de dezembro a maio com risco de epidemia para Dengue Chikungunya e Zika Viacuterus O mosquito se reproduz rapidamente (cada mosquito pode colocar ateacute 1500 ovos) Apenas a fecircmea pica o ser humano Ela natildeo emite som (zumbido) e tem haacutebitos preferencialmente diurnos Dessa forma o meacutedico da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede deve estar atento a sinais e sintomas que caracterizam essas doenccedilas e preparado para realizar a conduta mais adequada para cada caso

Puacuteblico-alvo meacutedicos da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede

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QUANDO SUSPEITAR2Devemos suspeitar de Dengue Chikunguya ou Zika Viacuterus frente a um quadro

de exantema eou siacutendrome febril aguda Os sintomas das trecircs doenccedilas podem ser muito semelhantes e facilmente confundidos natildeo sendo possiacutevel o diagnoacutestico etioloacutegico apenas com base no quadro cliacutenico A presenccedila de sintomas respiratoacuterios torna o diagnoacutestico dessas doenccedilas menos provaacutevel principalmente se o paciente apresentar sintomas de vias aeacutereas superiores como congestatildeo nasal coriza e espirros

Considera-se caso suspeito de Dengue todo paciente que apresentar doenccedila febril aguda com duraccedilatildeo maacutexima de sete dias acompanhada de pelo menos dois dos sinais ou mais sintomas cefaleia dor retro orbitaacuteria mialgia artralgia prostraccedilatildeo ou exantema associados ou natildeo agrave presenccedila de sangramentos ou hemorragias

Tambeacutem pode ser considerado caso suspeito a crianccedila que apresente quadro febril na ausecircncia de quadro respiratoacuterio (coriza tosse congestatildeo nasal)

Consideramos que todo o Estado do Rio Grande do Sul estaacute sob risco de transmissatildeo de Dengue Chikungunya e Zika Viacuterus devido agrave prevalecircncia de infestaccedilatildeo pelo Aedes aegypti Todos os casos suspeitos devem ser notificados Eacute fundamental que o meacutedico descreva a suspeita cliacutenica (Dengue eou Chikungunya eou Zika Viacuterus) ao notificar

Adulto presenccedila de quadro febril (maacuteximo sete dias de evoluccedilatildeo) acompanhada de dois ou mais dos seguintes sinais ou sintomas

bull naacuteuseas vocircmitos

bull cefaleia dor retro-orbitaacuteria

bull mialgias e artralgias

bull exantema

bull peteacutequias

bull prova do laccedilo positiva

bull leucopenia

Crianccedilas ateacute 15 anos pacientes com febre (ateacute sete dias) sem sinais de localizaccedilatildeo da doenccedila e sem sintomas respiratoacuterios

21 Dengue

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Zika ChikungunyaDengueSinaisSintomas

Manchas na pele(frequecircncia)

Febre (duraccedilatildeo)Acima de 38ordm C

(4 a 7 dias)Sem frebre ou subfebril 38ordm C

(1-2 dias subfebril)

Surge no 1ordm ou 2ordm dia(90-100 dos casos)

LeveModerada

Mais frequente que Dengue e Chikungunya

Moderadaintensa

Moderadaintensa

Fonte Carlos Brito - Professor da Universidade Federal de Pernambuco

Raro (predominanteem Neonatos)

30

Frequente e de moderada aintensa

Surge 2-5 dia(50 dos casos)

Febre alta gt 38ordm C(2-3 dias)

intensa

Ausente

50-90 dos casos

Frequente e leve intensidade

A partir do 4ordm dia(30-50 dos casos)

+++ ++ ++

Leve

Leve

Leve

Leve

LeveModerada

Moderada

Raro

RaroRaro

++++

++++++

++++++

+++++ ++++

+++++

Dor nos muacutesculos(frequecircncia)

Dor na articulaccedilatildeo(frequecircncia)

Intensidade da dor articular

Edema da articulaccedilatildeo

Conjuntivite

Dor de cabeccedila (frequecircncia eintensidade)

Coceira

Discrasia hemorraacutegica(frequecircncia)

Acometimento Neuroloacutegico

Considera-se o caso suspeito de Febre Chikungunya o paciente com febre de iniacutecio suacutebito frequentemente maior que 385deg C por no maacuteximo sete dias acompanhado de artralgia ou com artrite intensa de iniacutecio agudo natildeo explicado por outras condiccedilotildees Pode estar associado agrave cefaleia mialgias e exantema

Presenccedila de quadro febril (frequentemente acima de 385ordm C) acompanhado de artralgia ou artrite intensa de iniacutecio suacutebito

Natildeo haacute publicaccedilotildees que diferenciem o quadro cliacutenico entre adultos e crianccedilas

Considera-se caso suspeito de Zika Viacuterus o paciente que apresentar exantema maculopapular frequentemente pruriginoso eou febre acompanhado de pelo menos um dos seguintes sinais e sintomas hiperemia conjuntival sem secreccedilatildeo purulenta ou prurido artralgia mialgia cefaleia mal-estar ou edema de extremidades A febre quando presente frequentemente eacute de ateacute 385ordm C

Presenccedila de exantema maculopapular frequentemente pruriginos acompanhado de pelo menos DOIS dos seguintes sinais ou sintomas

bull febre OUbull hiperemia de conjuntiva (sem secreccedilatildeo ou prurido) OU

A febre frequentemente natildeo eacute maior que 385ordm C e pode natildeo estar presente Natildeo haacute publicaccedilotildees que diferenciem o quadro cliacutenico entre adultos e crianccedilas

22 Febre Chikungunya

23 Zika Viacuterus

bull poliartralgia OUbull edema periarticular

Fonte Ministeacuterio da Sauacutede (2015) Disponiacutevel emhttpwwwblogsaudegovbrperguntas-e-respostas50454-conheca-a-diferenca-entre-dengue-zika-e-chikungunyahtml

Quadro 2 - Principais sinais e sintomasDengue Zika e Chikungunya

AtenccedilatildeoConsideramos que todo o Estado do Rio Grande do Sul estaacute sob risco de transmissatildeo de Dengue Chikungunya e Zika Viacuterus devido agrave prevalecircncia de infestaccedilatildeo pelo Aedes Todos os casos suspeitos devem ser notificados imediatamente por telefone no maacuteximo em 24 horas a partir da suspeita inicial Eacute fundamental que o meacutedico descreva a suspeita cliacutenica (Dengue eou Chikungunya eou Zika Viacuterus) ao notificar Conforme Nota Teacutecnica de 15 de dezembro de 2015 do Centro Estadual de Vigilacircncia em Sauacutede da Secretaria Estadual do Rio Grande do Sul

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QUAIS PROCEDIMENTOS ADOTAR3

Anamnese

Histoacuteria da doenccedila atual

bull Cronologia do aparecimento dos sinais e sintomas com data

bull Caracterizaccedilatildeo da curva febril

bull Caracteriacutesticas do exantema

bull Presenccedila e caracteriacutestica da conjuntivite

bull Presenccedila caracteriacutestica e intensidade de artralgiaartriteedema articular

bull Presenccedila caracteriacutestica frequecircncia e intensidade da cefaleia

bull Presenccedila e localizaccedilatildeo da linfodonomegalia

bull Presenccedila de mialgia

bull Pesquisa de hemorragias (por exemplo epistaxe gengivorragia metrorragia hematecircmese melena hematuacuteria)

bull Exposiccedilatildeo sexual desprotegida (suspeita de siacutendrome retroviral aguda do HIV ou risco de gestaccedilatildeo em mulheres potencialmente portadoras de Zika Viacuterus)

Histoacuteria ambientalviagens

bull Presenccedila de casos semelhantes na famiacutelia nos vizinhos bairro creche ou escola

bull Histoacuteria de deslocamentoviagens nos uacuteltimos 15 dias para aacuterea com transmissatildeo de Dengue eou Chikungunya eou Zika Importante para diferenciar casos autoacutectones de importados

bull Histoacuteria de infecccedilatildeo pregressa por Dengue confirmada ou natildeo por sorologia

Histoacuteria meacutedica pregressa

bull Histoacuteria preacutevia de Dengue

bull Doenccedilas crocircnicas

bull Uso de medicamentos (antiagregantes plaquetaacuterios anticoagulantes anti-inflamatoacuterios natildeo-hormonais imunossupressores corticosteroides)

bull Histoacuteria Vacinal (sarampo rubeacuteola e febre amarela)

31 Avaliaccedilatildeo anamnese exame fiacutesico exames laboratoriais

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Exame fiacutesico

Avaliar sinais de alarmechoque

Sinais de alarme

bull dor abdominal intensa e contiacutenua

bull vocircmitos persistentes

bull hipotensatildeo postural eou lipotimia

bull hepatomegalia dolorosa

bull sangramento de mucosa ou hemorragias importantes (hematecircmese eou melena)

bull sonolecircncia eou irritabilidade

bull diminuiccedilatildeo da diurese

bull diminuiccedilatildeo repentina da temperatura corpoacuterea ou hipotermina

bull desconforto respiratoacuterio

bull aumento repentino do hematoacutecrito

bull queda abrupta das plaquetas

Quadro 3 - Sinais de choque

Hipotensatildeo arterial (PA sistoacutelica lt 90 mmHg )

Choque

Pulso raacutepido e fino

Enchimento capilar lento (gt 2 segundos)

Extremidades frias cianose

Diminuiccedilatildeo da diferenccedila entre Pressatildeo Sistoacutelica e Pressatildeo Diastoacutelica (menor que 20 mmHg)

Fonte Ministeacuterio da Sauacutede Dengue diagnoacutestico e manejo cliacutenico adulto e crianccedila (2013)

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Sinais vitais

frequecircncia cardiacuteaca frequecircncia respiratoacuteria pressatildeo arterial temperatura axilar peso

bull Estado de consciecircncia irritabilidade sonolecircncia torpor entre outros

bull Avaliaccedilatildeo dos pulsos ausente ou presente raacutepido ou normal cheio ou fino

bull Avaliaccedilatildeo da pelemucosas paacutelida ou corada hidrataccedilatildeo sangramento de mucosas ou manifestaccedilotildees hemorraacutegicas de pele pesquisar petequias sufusoes hemorraacutegicas em locais de punccedilatildeo venosa e equimoses examinar conjuntivas e cavidade oral (palato gengiva e orofaringe) exantema tipo distribuiccedilatildeo e data do aparecimento

bull Edema subcutacircneo de face de parede toraacutecica e abdominal de membros superiores e inferiores e de saco escrotal

bull Avaliaccedilatildeo das articulaccedilotildees presenccedila de artrite (principalmente matildeos e peacutes) eou edema articular

bull Linfonodomegalias caracteriacutesticas e distribuiccedilatildeo

bull Avaliaccedilatildeo das extremidades

bull perfusatildeo enchimento capilar eacute considerado prolongado quando o tempo de enchimento capilar eacute maior que dois segundos apoacutes o empalidecimento da pele depois de leve compressatildeo do leito ungueal interpretar dentro do contexto de outros sinais de choque

bull edema de membros inferiores

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Teacutecnica da Prova do Laccedilo

Verificar a pressatildeo arterial e calcular o valor meacutedio pela foacutermula (PAS +PAD)2 por exemplo PA de 100 x 60 mmHg entatildeo 100+60=160 1602=80entatildeo a meacutedia de pressatildeo arterial eacute de 80 mmHg

Desenhar um quadrado com 25 cm de lado no antebraccedilo e contar o nuacutemero de peteacutequias formadas dentro dele a prova seraacute positiva se houver 20 ou mais peteacutequias em adultos e dez ou mais em crianccedilas atenccedilatildeo para o surgimento de possiacuteveis peteacutequias em todo o antebraccedilo dorso das matildeos e nos dedosPositivaAdulto gt20 peteacutequiasCrianccedilas gt 10 peteacutequias

Insuflar o manguito ateacute o valor meacutedio e manter durante cinco minutos nos adultos e trecircs minutos em crianccedilas

Se a prova do laccedilo for positiva antes do tempo preconizado para adultos e crianccedilas a mes-ma pode ser interrompida

A prova do laccedilo frequentemente pode ser negativa em pessoas obesas e durante o choque

fonte TelessauacutedersUFRGS(2016)

Prova do Laccedilo (PL)

bull A prova do laccedilo deve ser realizada obrigatoriamente em todo paciente com suspeita de Dengue eou Chikungunya eou Zika e que natildeo apresente sangramento espontacircneo

bull A prova deveraacute ser repetida no acompanhamento cliacutenico do paciente apenas se previamente negativa

bull A PL positiva eacute uma manifestaccedilatildeo frequente nos casos de dengue principalmente nas formas graves e apesar de natildeo ser especiacutefica serve como alerta devendo ser utilizada rotineiramente na praacutetica cliacutenica como um dos elementos de triagem na DengueChicungunya eou Zika e na presenccedila da mesma alertar ao meacutedico que o paciente necessita de um monitoramento clinico e laboratorial mais rigoroso

Avaliaccedilatildeo cardiopulmonar

bull pesquisar a presenccedila de dispneia sinais de derrame cavitaacuterios (pleural e pericaacuterdico) estertores crepitantes

bull pesquisar sinais de ICC taquicardia dispneia ortopneacuteia turgecircncia jugular estertoraccedilatildeo e hepatomegalia e edema de membros inferiores

bull avaliar possiacutevel derrame pericaacuterdico sinais de tamponamento cardiacuteaco (abafamento de bulhas turgecircncia jugular e siacutendrome de baixo deacutebito cardiacuteaco)

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Avaliaccedilatildeo abdominal

bull pesquisar presenccedila de dor abdominal hepatomegalia dolorosa e sinais de ascite

Avaliaccedilatildeo neuroloacutegica

bull verificar sinais de irritaccedilatildeo meniacutengea

bull sensibilidade forccedila muscular e reflexos osteotendiacuteneos

bull exame da fontanela anterior (em lactentes)

Exames laboratorias

Hemograma com plaquetas devem ser solicitados OBRIGATORIAMENTE para todos os casos suspeitos que apresentem prova do laccedilo positiva eou condiccedilotildees cliacutenicas especiais O paciente deveraacute permanecer em observaccedilatildeo ateacute o resultado dos exames laboratoriais num prazo maacuteximo de 4 horas na Unidade de Sauacutede Os casos leves sem sinais de alarme devem ser avaliados e o hemograma completo ou outros exames complementares devem ser solicitados conforme criteacuterio meacutedico Existindo a solicitaccedilatildeo de exames a reavaliaccedilatildeo deve ser realizada em 2448 horas

Conforme condiccedilotildees cliacutenicas associadas avaliar necessidade de solicitaccedilatildeo de VSG PCR funccedilatildeo hepaacutetica creatinina glicemia

Condiccedilotildees cliacutenicas especiais eou risco social lactentes (menores de dois anos) gestantes adultos com idade acima de 65 anos com hipertensatildeo arterial ou outras doenccedilas cardiovasculares graves diabetes mellitus doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica (DPOC) doenccedilas hematoloacutegicas crocircnicas (principalmente anemia falciforme e puacuterpuras) doenccedila renal crocircnica hepatopatias doenccedilas aacutecido peacutepticas e doenccedilas autoimunes

Alteraccedilotildees laboratoriais

Dengue frequentemente apresenta trombocitopenia e leucopenia O aumento de 10-20 no hematoacutecrito e a diminuiccedilatildeo de plaquetas satildeo sugestivos de progressatildeo da doenccedila

Chikungunya raramente apresenta elevaccedilatildeo do hematoacutecrito A linfopenia eacute a principal alteraccedilatildeo laboratorial desta infecccedilatildeo que tambeacutem pode apresentar trombocitopenia hipocalcemia elevaccedilatildeo de transaminases elevaccedilatildeo de VSG e de PCR

Zika Viacuterus pode apresentar leucopenia e trombocitopenia discretas a moderadas e ligeira elevaccedilatildeo da desidrogenase laacutectica seacuterica gama glutamiltransferase e de marcadores de atividade inflamatoacuteria

Pesquisar presenccedila de hipotensatildeo postural

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Exames de investigaccedilatildeo etioloacutegica

No Rio Grande do Sul o diagnoacutestico de Chikungunya eou Zika Viacuterus segue um protocolo de investigaccedilatildeo laboratorial iniciando com Dengue Somente apoacutes a exclusatildeo de Dengue seratildeo realizados os testes laboratoriais especiacuteficos para Zika eou Chikungunya desde que as amostras tenham sido coletadas ateacute o quarto dia do iniacutecio dos sintomas e que o meacutedico tenha indicado presenccedila de suspeita cliacutenica de Zika eou Chikungunya ao notificar o caso

Dengue

bull Meacutetodo Elisa IgM ndash baseado em detecccedilatildeo de anticorpo este meacutetodo costuma positivar apoacutes o sexto dia da doenccedila

bull Meacutetodo Elisa IgG ndash baseado em detecccedilatildeo de anticorpo este meacutetodo costuma positivar a partir do nono dia de doenccedila na infecccedilatildeo primaacuteria e jaacute estar detectaacutevel desde o primeiro dia de doenccedila na infecccedilatildeo secundaacuteria

bull Isolamento Viral - o periacuteodo adequado para a realizaccedilatildeo do isolamento viral eacute ateacute o quinto dia da doenccedila principalmente os trecircs primeiros dias

bull RT-PCR detecccedilatildeo de antiacutegeno por Reaccedilatildeo de Cadeia de Polimerase (PCR)

bull NS1 - teste qualitativo usado na detecccedilatildeo da antigenemia NS1 da dengue pela teacutecnica Elisa de captura Recomenda-se a realizaccedilatildeo nos primeiros trecircs dias da doenccedila podendo ser realizado ateacute o quinto dia Mostra-se equivalente ao do RT-PCR poreacutem natildeo permite a identificaccedilatildeo do sorotipo Atualmente o Ministeacuterio da Sauacutede disponibiliza kits para o uso em amostras de unidades-sentinela de monitoramento do viacuterus da Dengue O teste NS1 possui alta especificidade e moderada sensibilidade um resultado negativo natildeo exclui a possibilidade da doenccedila

Chikungunya

bull Meacutetodo ELISA IgM identifica anticorpos contra o viacuterus Detectado em aproximadamente 5 dias apoacutes iniacutecio dos sintomas persistindo ateacute 3 meses

bull Meacutetodo ELISA IgG estes anticorpos comeccedilam a aparecer apoacutes duas semanas do iniacutecio dos sintomas e podem persistir por anos

bull Isolamento viral permite o reconhecimento da cepa usado mais em pesquisas epidemioloacutegicas

bull PCR-RT detecccedilatildeo de antiacutegeno deve ser realizado nos primeiros 5 dias de doenccedila com excelente especificidade e sensibilidade

bull detecccedilatildeo de anticorpos neutralizantes por meio do teste de neutralizaccedilatildeo por reduccedilatildeo de placas (PRNT) em uacutenica amostra de soro ndash utilizado para confirmar o resultado do IgM Elisa de captura (MAC ndash ELISA)

O periacuteodo adequado para realizaccedilatildeo da sorologia (IgG e IgM) se daacute a partir do sexto dia de doenccedila Jaacute o NS1 auxilia no diagnoacutestico soroloacutegico da doenccedila em amostras colhidas principalmente ateacute o terceiro dia do iniacutecio dos sintomas (pode ser coletado ateacute o quinto dia) o ideal eacute que a amostra seja colhida nos primeiros dias dos sintomas preferencialmente ateacute o 4ordm dia caso haja suspeita cliacutenica de Zika eou Chikungunya Os exames a serem realizados dependem do dia de iniacutecio dos sintomas jaacute transcorridos

Todas essas teacutecnicas jaacute satildeo utilizadas no Brasil para o diagnoacutestico de outras doenccedilas e estatildeo disponiacuteveis nos laboratoacuterios de referecircncia da rede puacuteblica

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Zika Viacuterus

bull Meacutetodo ELISA IgM identifica anticorpos contra do viacuterus Zika Detectado em aproximadamente quinto dias apoacutes iniacutecio dos sintomas persistindo ateacute 3 meses

bull Meacutetodo ELISA IgG estes anticorpos comeccedilam a aparecer apoacutes duas semanas do iniacutecio dos sintomas e podem persistir por anos

bull PCR-RT detecccedilatildeo de antiacutegeno Seria possiacutevel a detecccedilatildeo direta do viacuterus em um periacuteodo de 4 a 7 dias apoacutes do iniacutecio dos sintomas Entretanto recomenda-se que a coleta do material seja realizada ateacute o 5ordm dia do aparecimento dos sintomas

No momento natildeo haacute sorologia disponiacutevel comercialmente para detecccedilatildeo de anticorpos para Zika Viacuterus no Brasil exceto para casos de investigaccedilatildeo em gestantes A disponibilidade para realizaccedilatildeo de isolamento viral e RT-PCR eacute restrita aos nossos Laboratoacuterios de Referecircncia

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DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL 4Os sintomas de Dengue Chikungunya e Zika Viacuterus podem ser muito semelhantes e

facilmente confundidos frente ao quadro inicial de siacutendrome febril aguda eou exantema Em pacientes com febre e exantema outras doenccedilas devem ser consideradas avaliando-se sintomas mais caracteriacutesticos e exposiccedilotildees compatiacuteveis como satildeo os casos do sarampo e da rubeacuteola Tambeacutem devem ser avaliadas doenccedilas febris com sintomas influenza-like como gripe mononucleose e infecccedilatildeo aguda pelo HIV

Doenccedila grave com acuacutemulo de liacutequido ou compromentimento de oacutergatildeos natildeo comumente envolvidos na febre hemorraacutegica da Dengue como edema pulmonar e insuficiecircncia renal severa aumentam a suspeita de um diagnoacutestico alternativo

Os quadros cliacutenicos satildeo muito semelhantes mas algumas particularidades de cada doenccedila podem ajudar a aumentar a suspeiccedilatildeo de uma delas

Febre - ocorre mais agudamente e mais branda ou ausente nos quadros de Zika Viacuterus

Exantema - ocorre mais precocemente e eacute mais prevalente nos casos de Zika Viacuterus frequentemente acompanhado de prurido

Conjuntivite - eacute mais prevalente e caracteriacutestica de Zika Viacuterus Pode acontecer na Chikungunya

Cefaleia - nos casos de Dengue eacute tipicamente retro orbitaacuteria pode estar presente nos demais quadros

Artralgia e edema articular - mais frequente nos casos de Chikungunya

Dor abdominal - mais comum na Dengue

Hemorragias - mais graves nos casos de Dengue

Jaacute foram descritas em outras epidemias ocorrecircncias concomitantes de coinfecccedilatildeo de Dengue e Chikungunya assim como Chikungunya e Febre Amarela

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bull Siacutendrome febril enteroviroses influenza e outras viroses respiratoacuterias hepatites virais malaacuteria febre tifoide etc

bull Siacutendrome exantemaacutetica febril rubeacuteola sarampo escarlatina eritema infeccioso exantema suacutebito enteroviroses mononucleose infecciosa parvovirose citomegalovirose outras arboviroses (mayaro) farmacodermias etc

bull Siacutendrome exantemaacutetica doenccedilas aleacutergicas

bull Siacutendrome hemorraacutegica febril hantavirose febre amarela leptospirose malaacuteria grave riquetsioses e puacuterpuras

bull Siacutendrome dolorosa abdominal apendicite obstruccedilatildeo intestinal abscesso hepaacutetico abdome agudo pneumonia infecccedilatildeo urinaacuteria colecistite aguda etc

bull Siacutendrome do choque meningococcemia septicemia meningite por influenza tipo B febre purpuacuterica brasileira siacutendrome do choque toacutexico e choque cardiogecircnico (miocardites)

bull Siacutendrome meniacutengea meningites virais meningite bacteriana e encefalite

bull Poliartralgiapoliartrite artrite reumatoide febre reumaacutetica artrite juvenil artrite reativa outras artrites virais

bull Linfonodomegalias + febre Infecccedilatildeo aguda pelo HIV toxoplasmose

bullSiacutendrome de Guillain-Barreacute (SGB) infecccedilotildees respiratoacuterias doenccedilas gastrointestinais poacutes-vacinal Recentemente foi observada uma possiacutevel correlaccedilatildeo entre a infecccedilatildeo pelo ZIKAV e a siacutendrome de Guillain-Barreacute nas epidemias ocorridas na Microneacutesia e na Polineacutesia Francesa locais com circulaccedilatildeo simultacircnea do viacuterus da dengue

41 Diagnoacutestico diferencial com outras siacutendromes cliacutenicas

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NOTIFICACcedilAtildeO5A Dengue Chikungunya e Zika Viacuterus satildeo doenccedilas virais agudas e de raacutepida

disseminaccedilatildeo A notificaccedilatildeo oportuna dos casos eacute a medida essencial para que a vigilacircncia seja capaz de acompanhar o padratildeo de transmissatildeo da doenccedila na aacuterea e a curva endecircmica

Satildeo consideradas agravos de Notificaccedilatildeo Compulsoacuteria (Portaria GMMS no 5 de 21 de fevereiro de 2006) e portanto todos os casos suspeitos confirmados ou natildeo devem ser obrigatoriamente notificados agrave Vigilacircncia Epidemioloacutegica do municiacutepio

As Unidades Baacutesicas de Sauacutede satildeo as principais fontes de detecccedilatildeo dos casos suspeitos de Dengue e tambeacutem fontes de dados para os serviccedilos de vigilacircncia A raacutepida coleta de informaccedilotildees nas unidades e a qualidade destes dados satildeo essenciais para o desencadeamento de accedilotildees de controle e prevenccedilatildeo no niacutevel local Dessa forma eacute fundamental a boa comunicaccedilatildeo entre as equipes das unidades e a vigilacircncia epidemioloacutegica

Satildeo utilizados os instrumentos de coleta de dados do Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (SINAN)

bull Ficha Individual de Notificaccedilatildeo (FIN) ndash onde constam dados baacutesicos (pessoa tempo e lugar) sobre o paciente

bull Ficha Individual de Investigaccedilatildeo (FII) ndash aleacutem dos dados da notificaccedilatildeo possui dados completos sobre a doenccedila tais como local provaacutevel de infecccedilatildeo exames laboratoriais evoluccedilatildeo do caso classificaccedilatildeo final manifestaccedilotildees clinicas dos casos graves entre outros dados

As notificaccedilotildees preenchidas nas unidades de sauacutede ou resultantes da busca ativa da Vigilacircncia Epidemioloacutegica municipal devem ser digitadas pela Vigilacircncia no Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (SINAN) e transmitidas para a Vigilacircncia Epidemioloacutegica Estadual e desta para o Ministeacuterio da Sauacutede As fichas de notificaccedilatildeo e investigaccedilatildeo satildeo numeradas e distribuiacutedas pela SES eou SMS

Na maior parte dos municiacutepios do RS as notificaccedilotildees satildeo realizadas por telefone As informaccedilotildees baacutesicas solicitadas satildeo

bull nome do paciente

bull data de nascimento do pacienteidade

bull sexo

bull raccedilacor

bull escolaridade

bull nome da matildee do paciente

51 Formulaacuterios para notificaccedilatildeo

bull telefone de contato do paciente

bull endereccedilo completo do paciente

bull data de iniacutecio sintomas

bull quadro cliacutenico sucinto

bull histoacuteria de viagens nos uacuteltimos 15 dias

bull histoacuteria de vacinaccedilatildeo para febre amarela

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TRATAMENTO6

Medicaccedilotildees

Medicaccedilotildees mais comuns no tratamento ambulatorial

Analgeacutesicos

Paracetamol (gotas 200 mgml ou comprimidos de 500 mg)

Adultos 40-55gotas (200 mgml) ou 1 comprimido (500 a 750 mg) ateacute de 66 horas

Crianccedilas 10 mgkgdose ateacute de 66 horas

Dipirona soacutedica (gotas 500 mgml ou comprimidos de 500 mg)

Adultos 20 gotas (500 mgml) ou 1 comprimido (500 mg) ateacute de 66 horas

Crianccedilas 10 mgkgdose ateacute de 66 horas

Antiemeacuteticos

Metoclopramida (gotas4 mgml ou comprimidos 10 mg)

Adultos 1 comprimidos (10 mg) ateacute 88 horas

Crianccedilas (gt6 anos) 05 mgkgdose ateacute de 88 horas (maacuteximo 15 mgdia)

Anti-histamiacutenico

Dexclorfeniramina (2 mg5 ml ou comprimido 2 mg)

Adultos 2mg ateacute de 66 horas

Crianccedilas (gt 2 anos) 05 mg ateacute de 66 horas

Loratadina (1 mgml ou comprimido 10 mg)

Adultos 10 mg uma vez ao dia

Crianccedilas (gt2 anos) ndash ateacute 30 kg 5 mg uma vez ao dia Mais que 30 kg 10 mg uma vez ao dia

61 O que utilizar medicamentos e repelentes

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Repelentes

Repelentes eleacutetricos e ambientais os repelentes ambientais afastam os mosquitos e apresentam vaacuterias formas de apresentaccedilatildeo Eles podem ser utilizados em qualquer lugar da casa ou do trabalho preferencialmente em aacuterea com ventilaccedilatildeo As pessoas com alergias respiratoacuterias (como rinite aleacutergica ou asma) devem manter em torno de dois metros de distacircncias dos repelentes (por exemplo instalar o repelente eleacutetrico longe da cama da pessoa com asma)

Repelentes e inseticidas naturais (ambientais) apesar da grande divulgaccedilatildeo na miacutedia e no comeacutercio produtos comercializados como repelentes e inseticidas naturais sem registro na Agecircncia de Vigilacircncia Sanitaacuteria natildeo apresentam eficaacutecia cientiacutefica comprovada O seu uso natildeo deve ser a uacutenica forma de prevenccedilatildeo contra as picadas de inseto

Repelentes para aplicaccedilatildeo na pele as substacircncias comercializadas no Brasil como repelentes necessitam de registro na Agecircncia de Vigilacircncia Sanitaacuteria (ANVISA)

Natildeo haacute tratamento especiacutefico para nenhuma das trecircs patologias O tratamento eacute sintomaacutetico e de suporte incluindo

bull repouso

bull ingestatildeo de grandes quantidades de fluidos

bull medicaccedilatildeo sintomaacutetica (veja aqui medicamentos mais utilizados na praacutetica ambulatorial)

bull atentar para alergia preacutevia ou contraindicaccedilatildeo a qualquer dos faacutermacos citados

Repelentes orientaccedilotildees

bull aplicar sobre a pele exposta iacutentegra e seca

bull evitar o uso de roupas finas e justas

bull aplicar o repelente como uacuteltimo produto sobre a pele entatildeo se o indiviacuteduo utilizar maquilagem ou protetor solar deve aguardar em torno de quinze minutos e aplicar o repelente sobre a pele seca

bull lavar as matildeos apoacutes o uso de repelente

bull respeitar as orientaccedilotildees do roacutetulo do produto (nuacutemero de aplicaccedilotildees por dia evitar contato com boca e olhos por exemplo)

bull manter o uso do repelente nas pessoas com caso suspeito ateacute a consulta com profissional de sauacutede

AtenccedilatildeoNAtildeO APLICAR REPELENTES EM CRIANCcedilAS MENORES DE SEIS MESES

Atenccedilatildeo Veja os repelentes disponiacuteveis no Brasil e orientaccedilotildees de uso

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O manejo adequado dos pacientes depende do reconhecimento precoce dos sinais de alarme do contiacutenuo acompanhamento do reestadiamento dos casos (dinacircmico e contiacutenuo) e da pronta reposiccedilatildeo volecircmica Os pacientes que apresentam sinais de gravidade ou que apresentem criteacuterios de internaccedilatildeo devem ser encaminhados para unidades com leitos de internaccedilatildeo ou terapia intensiva

Os pacientes com condiccedilotildees cliacutenicas especiais ou vulnerabilidade social ndash menores de dois anos gestantes maiores de 65 anos portadores de hipertensatildeo arterial ou outras doenccedilas cardiovasculares graves diabetes mellitus doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica (DPOC) asma doenccedilas hematoloacutegicas crocircnicas (principalmente anemia falciforme e puacuterpuras) doenccedila renal crocircnica hepatopatias doenccedilas aacutecido peacutepticas e doenccedilas autoimunes ndash tambeacutem devem ser acompanhados ambulatorialmente mas necessitam de uma observaccedilatildeo diferenciada nas unidades pelo risco de desenvolvimento das formas graves das doenccedilas dessa forma devem ser acompanhados diariamente ateacute a queda da febre eou ausecircncia de sinais de gravidade

Os salicilatos como o AAS satildeo contraindicados e natildeo devem ser administrados pois podem causar ou agravar sangramentos Os anti-inflamatoacuterios natildeo-hormonais (AINES) como Cetoprofeno Ibuprofeno Diclofenaco ou Nimesulida e as drogas com potencial hemorraacutegico tambeacutem natildeo devem ser utilizados Nos pacientes em uso crocircnico de anticoagulantes orais avaliar o risco benefiacutecio individual para suspensatildeo da medicaccedilatildeo Sugere-se manter AASClopidogrel para os pacientes com colocaccedilatildeo de stent nos uacuteltimos 612 meses e plaquetas acima de 50 mil

62 O que natildeo utilizar

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O Fluxograma abaixo mostra todas as etapas para o encaminhamento de casos suspeitos de Dengue eou Chikungunya eou Zika Viacuterus

63 Quando encaminhar

Fluxograma de Abordagem Sindrocircmica Dengue Chikungunya e Zika Viacuterus

Presenccedila de sinais de alarme ou choque

O paciente tem

Sinais de alarme

Realizar prova do laccedilo eavaliar condiccedilotildees cliacutenicas especiais

Sinais de choque- dor abdominal intensa e contiacutenua- vocircmitos persistentes- hipotensatildeo postural eou lipotimia- hepatomegalia dolorosa- sangramento de mucosa ou- hemorragias importantes (hematecircmese eou melena)- sonolencia eou irritabilidade- diminuiccedilatildeo da diurese- diminuiccedilatildeo repentina da temperatura corpoacuterea ou hipotermina- desconforto respiratoacuterio- aumento repentino do hematoacutecrito- queda abrupta das plaquetas

Condiccedilotildees cliacutenicas especiais menores de 2 anos gestantes maiores de 65 anos portadores de hipertensatildeo arterial ou outras doenccedilas cardiovasculares graves diabetes mellitus DPOCasma doenccedilas hematoloacutegicas crocircnicas doenccedila renal crocircnica hepatopatia doenccedila auto-imune

Prova do laccedilo positiva eou condiccedilotildees cliacutenicas especiais

NAtildeO

NAtildeO

Grupo A Grupo B

Exames laboratoriaisa criteacuterio meacutedico

Sem indicaccedilatildeo de exames laboratoriais

Hematocrito normal

SIM

Reavaliar em 24 horascom resultado dos exames

Solicitar hemograma e plaquetas

Paciente deveraacute aguardar resultado do exames em observaccedilatildeo na unidade

de sauacutede (Resultado em no maacuteximo 4 horas)Outros exames

conforme condiccediloes cliacutenicas associadas glicemia

creatinina VSG

- hematoacutecrito (Ht) aumento mais de 10 ou- crianccedila Htgt42- mulheres Htgt44- homens Htgt50 ou - queda abrupta das plaquetas

Grupo C Grupo D

SIM

NAtildeO SIM

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O Fluxograma abaixo mostra todas as etapas para o encaminhamento de casos suspeitos de Dengue eou Chikungunya eou Zika Viacuterus

64 Classificaccedilotildees de risco da Dengue Chikungunya e Zika Viacuterus

Fonte Ministeacuterio da Sauacutede Dengue diagnoacutestico e manejo cliacutenico adulto e crianccedila (2013)

Dengue diagnoacutestico e m

anejo cliacutenico - adulto e crianccedila

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Classificaccedilotildees de risco Chikungunya

Zika Viacuterus

Os quadros de Zika Viacuterus satildeo oligossintomaacuteticos e raramente apresentam indicaccedilatildeo de internaccedilatildeo Ateacute o momento as complicaccedilotildees relatadas satildeo associadas agrave transmissatildeo vertical ou acometimento neuroloacutegico posterior (Siacutendrome de Guillain-Barreacute)

Quais satildeo as orientaccedilotildees para todos os casos suspeitos (acompanhamento ambulatorial)

bull orientar sinais de alarme

bull orientar sinais de fraqueza muscular (por ateacute seis semanas apoacutes os sintomas)

bull orientar locais de atendimento 24 horas

bull orientar barreiras contra o Aedes aegypti para o paciente e familiares

bull combinar a reavaliaccedilatildeo

bull atraveacutes de contato telefocircnico com o paciente em 2448 horas OU

bull agendar consulta para reavaliar em 2448 horas

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HISTOacuteRIA NATURAL DA DENGUE CHIKUNGUNYA ZIKA VIacuteRUS 7Dengue

A infecccedilatildeo pelo viacuterus da Dengue causa uma doenccedila de amplo espectro cliacutenico incluindo desde formas oligossintomaacuteticas ateacute quadros graves podendo evoluir para o oacutebito Periacuteodo de incubaccedilatildeo da picada ateacute iniacutecio dos sintomas eacute de 3 a 15 dias sendo em meacutedia de 5 a 6 dias No Dengue claacutessico a febre eacute o primeiro sintoma sendo geralmente alta (39ordm a 40deg C) com iniacutecio abrupto associada agrave cefaleia prostraccedilatildeo mialgia artralgia dor retro orbitaacuteria exantema maculopapular O exantema claacutessico presente em 50 dos casos eacute predominantemente do tipo maculopapular atingindo face tronco e membros de forma aditiva natildeo poupando plantas de peacutes e matildeos podendo apresentar-se sob outras formas com ou sem prurido frequentemente no desaparecimento da febre Tambeacutem pode haver diarreia vocircmitos naacuteuseas e anorexia A doenccedila tem duraccedilatildeo meacutedia de 5 a 7 dias o periacuteodo de convalescenccedila pode se estender de poucos dias a vaacuterias semanas dependendo do grau de debilidade fiacutesica causada pela doenccedila

Sinais e sintomas que ajudam a afastar a hipoacutetese

A presenccedila de sintomas respiratoacuterios (coriza e congestatildeo nasal) torna o diagnoacutestico de Dengue menos provaacutevel

Prova do laccedilo

A Prova do laccedilo deve ser realizada obrigatoriamente em todo paciente com suspeita de dengue e que natildeo apresente sangramento espontacircneo Se houver sangramento o paciente apresenta um sinal de alarme e deve ser encaminhado para serviccedilo de emergecircncia A prova deveraacute ser repetida no acompanhamento cliacutenico do paciente apenas se previamente negativa

A PL positiva eacute uma manifestaccedilatildeo frequente nos casos de dengue principalmente nas formas graves e apesar de natildeo ser especifica serve como alerta devendo ser utilizado rotineiramente na pratica clinica como um dos elementos de triagem na dengue e na presenccedila da mesma alertar ao meacutedico que o paciente necessita de um monitoramento clinico e laboratorial mais estreito A prova do laco positiva tambeacutem reforccedila diagnostico de dengue

Dengue hemorraacutegica

Na Febre Hemorraacutegica da Dengue (FHD) os sintomas iniciais satildeo semelhantes aos do Dengue Claacutessico ateacute o momento em que ocorre a defervescecircncia da febre o que ocorre geralmente entre o terceiro e o seacutetimo dias de evoluccedilatildeo da doenccedila com posterior agravamento do quadro aparecimento de manifestaccedilotildees hemorraacutegicas espontacircneas ou provocadas trombocitopenia (plaquetas lt100000mm3) e perda de plasma

O sangramento de mucosas e as manifestaccedilotildees hemorraacutegicas como epistaxe gengivorragia metrorragia hematecircmese melena hematuacuteria e outros bem como a queda abrupta de plaquetas podem ser observadas em todas as apresentaccedilotildees cliacutenicas de Dengue devendo quando presentes alertar o meacutedico para o risco de o paciente evoluir para as formas graves da doenccedila sendo considerados sinais de alarme

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Nos casos graves de febre hemorraacutegica a siacutendrome do choque da Dengue o choque ocorre geralmente entre o terceiro e o seacutetimo dias de doenccedila frequentemente precedido por dor abdominal O choque ocorre devido ao aumento da permeabilidade vascular seguida de hemoconcentraccedilatildeo e falecircncia circulatoacuteria A sua duraccedilatildeo eacute curta e pode levar a oacutebito em 12 a 24 horas ou agrave recuperaccedilatildeo raacutepida frente ao manejo adequado

Caracteriza-se essa siacutendrome por pulso raacutepido e fraco com diminuiccedilatildeo da pressatildeo de pulso e arterial extremidades frias pele pegajosa e agitaccedilatildeo

Dengue com complicaccedilotildees

Os casos que natildeo se enquadram nos criteacuterios de Febre Hemorraacutegica ou com classificaccedilatildeo de Dengue Claacutessica insatisfatoacuteria satildeo classificados como Dengue com complicaccedilotildees Nessa situaccedilatildeo a presenccedila de um dos itens a seguir caracteriza o quadro

bull alteraccedilotildees neuroloacutegicas

bull disfunccedilatildeo cardiorrespiratoacuterias

bull insuficiecircncia hepaacutetica

bull plaquetopenia igual ou inferior a 50000mm 3

bull hemorragia digestiva

bull derrames cavitaacuterios leucometria lt 1000mm 3 eou oacutebito

Os pacientes podem evoluir para o choque sem evidecircncias de sangramento espontacircneo ou prova do laccedilo positiva reforccedilando que o fator determinante das formas graves da dengue satildeo as alteraccedilotildees do endoteacutelio vascular com extravasamento plasmaacutetico que leva ao choque expressos por meio da hemoconcentraccedilatildeo hipoalbuminemia eou derrames cavitaacuterios

Manifestaccedilotildees cliacutenicas menos frequentes incluem as neuroloacutegicas e psiacutequicas caracterizadas por deliacuterio sonolecircncia coma depressatildeo irritabilidade psicose maniacuteaca demecircncia amneacutesia e outros sinais meniacutengeos paresias paralisias (polineuropatias siacutendrome de Reye eou siacutendrome de Guillain-Barreacute) e encefalite Surgem no periacuteodo febril ou mais tardiamente na convalescenccedila

AtenccedilatildeoEM CASOS DE SUSPEITA DE DENGUE HEMORRAacuteGICA OU COMPLICACcedilOtildeES ENCAMINHAR PARA A UNIDADE DE PRONTO ATENDIMENTO DE REFEREcircNCIA DO SERVICcedilO

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Chikungunya

Aproximadamente 3 a 28 das pessoas infectadas podem permanecer assintomaacuteticas Periacuteodo de incubaccedilatildeo da picada ateacute iniacutecio dos sintomas eacute de 1 a 14 dias sendo em meacutedia de 3 a 7 dias

Fase aguda

Sinais e sintomas iniciam abruptamente com febre e mal-estar Essa fase eacute caracterizada por febre de iniacutecio suacutebito e que pode ser alta surgimento de intensa poliartralgia geralmente acompanhada de dores nas costas cefaleia e fadiga com duraccedilatildeo meacutedia de sete dias A febre pode ser contiacutenua intermitente ou bifaacutesica poreacutem a queda de temperatura natildeo eacute associada agrave piora dos sintomas como acontece na dengue

A poliartralgia tem sido descrita em mais de 90 dos pacientes com chikungunya na fase aguda Inicia 2 a 5 dias apoacutes o iniacutecio da febre eacute poliarticular (usualmente 10 ou mais) com edema periarticular Acomete grandes e pequenas articulaccedilotildees e abrange com maior frequecircncia as regiotildees mais distais Pode haver edema e este quando presente normalmente estaacute associado agrave tenossinovite Na fase aguda tambeacutem tem sido observado dor ligamentar A mialgia quando presente eacute em geral de leve a moderada intensidade

O exantema normalmente eacute macular ou maculopapular acomete 40 a 75 dos pacientes surge normalmente a partir do terceiro dia apoacutes o iniacutecio da febre e dura de 3 a 7 dias Atinge principalmente o tronco e as extremidades (incluindo palmas e plantas) podendo atingir a face O prurido estaacute presente em 25 a 50 dos pacientes e pode ser generalizado ou apenas localizado na regiatildeo palmo-plantar Lesotildees bolhosas podem aparecer principalmente em crianccedilas Manifestaccedilotildees hemorraacutegicas satildeo raras

Outras manifestaccedilotildees cutacircneas tambeacutem tecircm sido relatadas nesta fase dermatite esfoliativa lesotildees vesicobolhosas hiperpigmentaccedilatildeo fotossensibilidade lesotildees simulando eritema nodoso e uacutelceras orais Tambeacutem podem ocorrer cefaleia mialgia conjuntivite vocircmitos e outros sintomas gastrointestinais

As alteraccedilotildees laboratoriais mais comuns satildeo linfopenia e trombocitopenia As enzimas hepaacuteticas podem estar aumentadas Podem ocorrer alteraccedilotildees laboratoriais como trombocitopenia linfopenia elevaccedilatildeo de creatinina e de funccedilatildeo hepaacutetica

Fase subaguda

Apoacutes a fase aguda e febril usualmente de 7 a 10 dias pode ocorrer persistecircncia ou agravamento da artralgia incluindo poliartrite distal exacerbaccedilatildeo da dor articular em regiotildees previamente acometidas na primeira fase e tenossinovite hipertroacutefica subaguda em punhos e tornozelos Pode ocorrer dor em articulaccedilotildees natildeo usuais O comprometimento articular costuma ser acompanhado por edema de intensidade variaacutevel Haacute relatos de recorrecircncia da febre Podem estar presentes tambeacutem nesta fase astenia prurido generalizado e exantema maculopapular aleacutem do surgimento de lesotildees purpuacutericas vesiculares e bolhosas Alguns pacientes podem desenvolver doenccedila vascular perifeacuterica fadiga e sintomas depressivos Se os sintomas persistirem por mais de trecircs meses apoacutes o iniacutecio da doenccedila estaraacute instalada a fase crocircnica

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Fase crocircnica

Alguns pacientes poderatildeo ter persistecircncia dos sintomas principalmente dor articular e musculoesqueleacutetica As manifestaccedilotildees tecircm comportamento flutuante poreacutem incapacitante A prevalecircncia desta fase eacute muito variaacutevel entre os estudos podendo atingir mais da metade dos pacientes Os principais fatores de risco para a cronificaccedilatildeo satildeo idade acima de 45 anos desordem articular preexistente e maior intensidade das lesotildees articulares na fase aguda

O sintoma mais comum nesta fase crocircnica eacute o acometimento articular persistente ou recidivante nas mesmas articulaccedilotildees atingidas durante a fase aguda caracterizado por dor com ou sem edema limitaccedilatildeo de movimento deformidade e ausecircncia de eritema Normalmente o acometimento eacute poliarticular e simeacutetrico mas pode ser assimeacutetrico e monoarticular Tambeacutem haacute relatos de dores nas regiotildees sacroiliacuteaca lombossacra e cervical Alguns pacientes poderatildeo evoluir com artropatia destrutiva semelhante agrave artrite psoriaacutetica ou reumatoide A persistecircncia da dor articular pode permanecer por meses ou anos apoacutes a fase aguda da doenccedila

Outras manifestaccedilotildees descritas durante a fase crocircnica satildeo fadiga cefaleia prurido alopecia exantema bursite tenossinovite disestesias parestesias dor neuropaacutetica fenocircmeno de Raynaud alteraccedilotildees cerebelares distuacuterbios do sono alteraccedilotildees da memoacuteria deacuteficit de atenccedilatildeo alteraccedilotildees do humor turvaccedilatildeo visual e depressatildeo Esta fase pode durar ateacute trecircs anos

Doenccedilas mais grave com complicaccedilotildees e morte satildeo mais frequentes em neonatos em idosos e naqueles com multimorbidades e tecircm sido descritas nas epidemias mais recentes

As complicaccedilotildees graves incluem insuficiecircncia respiratoacuteria descompensaccedilatildeo cardiovascular miocardite hepatite aguda insuficiecircncia renal e comprometimento neuroloacutegico

Meningoencefalite eacute a alteraccedilatildeo neuroloacutegica mais frequente poreacutem tambeacutem estaacute descrito paralisia flaacutecida e Siacutendrome de Guillain-Barreacute Manifestaccedilotildees oculares e perda da acuidade auditiva tambeacutem foram descritas

Zika Viacuterus

Os sintomas aparecem cerca de 3 a 12 dias apoacutes a picada do mosquito tecircm duraccedilatildeo de 3 a 7 dias e a evoluccedilatildeo eacute comumente benigna e autolimitada A apresentaccedilatildeo assintomaacutetica eacute frequente mas a infecccedilatildeo pode ter uma variedade de manifestaccedilotildees cliacutenicas em aproximadamente 18 das pessoas infectadas O periacuteodo virecircmico natildeo foi estabelecido mas se acredita que seja curto o que permitiria em tese a detecccedilatildeo direta do viacuterus ateacute 4-7 dias apoacutes o iniacutecio dos sintomas sendo entretanto ideal que o material a ser examinado seja ateacute o 4ordm dia

Os principais sinais e sintomas descritos satildeo exantema maculopapular que pode ser pruriginoso iniacutecio suacutebito de febre leve a moderada e hiperemia conjuntival natildeo purulenta e natildeo pruriginosa artralgias ou artrite geralmente em matildeos e peacutes assim como cefaleia mialgia astenia e edema de extremidades Menos frequentemente podem ocorrer dor retro orbitaacuteria anorexia vocircmitos diarreia ou dor abdominal

Em alguns pacientes as dores nas articulaccedilotildees podem persistir por um mecircs Formas graves e atiacutepicas satildeo raras Ateacute o final de 2015 as complicaccedilotildees mais importantes relacionadas agrave infecccedilatildeo por Zika Viacuterus relatadas foram a microcefalia devido agrave infecccedilatildeo congecircnita e a Siacutendrome de Guillain-Barreacute

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Siacutendrome de Guillain-Barreacute

A Siacutendrome de Guillain-Barreacute eacute uma polineurorradiculopatia aguda autoimune desencadeada na maioria dos casos por um processo infeccioso bacteriano ou viral Apoacutes esse quadro os sintomas surgem em ateacute quatro a seis semanas A evoluccedilatildeo cliacutenica mais frequente consiste na fraqueza muscular progressiva geralmente simeacutetrica acompanhada da ausecircncia ou diminuiccedilatildeo dos reflexos tendineomusculares A fraqueza pode variar desde formas leves ateacute apresentaccedilotildees graves como dificuldade para caminhar paralisia de todos os membros ou da musculatura respiratoacuteria Na maioria dos pacientes a fraqueza comeccedila nos membros inferiores mas em aproximadamente 10 dos pacientes pode comeccedilar em outros grupos musculares O quadro eacute geralmente autolimitado com duraccedilatildeo de ateacute quatro semanas Em alguns casos a recuperaccedilatildeo natildeo eacute completa e em outros a progressatildeo da doenccedila eacute raacutepida com necessidade de assistecircncia ventilatoacuteria A anaacutelise do liacutequor apresenta elevaccedilatildeo dos niacuteveis de proteiacutena sem elevaccedilatildeo significativa da celularidade

Microcefalia

Definiccedilatildeo

Diminuiccedilatildeo do periacutemetro cefaacutelico (circunferecircncia occipitofrontal) abaixo do percentil 3 (ou P5) para idade gestacional ou a diminuiccedilatildeo da relaccedilatildeo periacutemetro cefaacutelico x comprimento do fecircmur abaixo de dois desvios padrotildees Existem diferentes pontos de corte e unidades de medida mas a maioria dos pontos satildeo estipulados por referecircncias padratildeo para determinado sexo idade ou idade gestacional (se avaliaccedilatildeo no nascimento)

Um periacutemetro cefaacutelico abaixo dos padrotildees das curvas apropriadas geralmente indica um ceacuterebro pequeno As definiccedilotildees de limites para a microcefalia dependem da finalidade da avaliaccedilatildeo visto que microcefalia eacute um sinal e natildeo um diagnoacutestico

As principais causas satildeo defeitos cromossocircmicos (trissomia do 13) defeitos gecircnicos infecccedilotildees congecircnitas exposiccedilatildeo a drogas (aacutelcool fenitoina) ou radiaccedilatildeo e outras A anomalia tem especial relevacircncia cliacutenica devido a sua associaccedilatildeo com atraso do desenvolvimento A microcefalia pode ocorrer isoladamente ou ainda associadas a outras malformaccedilotildees como rins policiacutesticos e hidrocefalia Entre os diagnoacutesticos diferenciais estatildeo as lsquocabeccedilas geneticamente pequenasrsquo abaixo do percentil 10 ou as craniossinostose

AtenccedilatildeoPacientes com casos suspeitos de Dengue eou Chikungunya eou Zika que apresentarem sintomas de polineurorradiculopatia devem ser encaminhados apoacutes contato telefocircnico para unidade de emergecircncia de referecircncia

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Situaccedilatildeo ateacute o momento no Brasil

O aumento de notificaccedilotildees de microcefalia no paiacutes nos uacuteltimos meses de 2015 revela uma situaccedilatildeo de epidemia Foram notificados ateacute o final de 2015 mais de 2500 casos de microcefalia um nuacutemero expressivo quando comparado com o ano anterior (147 casos em 2014) A presenccedila do Zika Viacuterus na matildee e no feto em alguns casos jaacute investigados sugere fortemente que o Zika Viacuterus possa estar associado ao aumento no nuacutemero de casos de microcefalia no Brasil A microcefalia tem especial importacircncia devido agrave sua associaccedilatildeo com deficiecircncia mental cegueira e morte

Ante a muito provaacutevel associaccedilatildeo entre Zika Viacuterus na gestante e microcefalia no receacutem-nascido o Ministeacuterio da Sauacutede protocolizou que todo receacutem-nascido com periacutemetro cefaacutelico igual ou inferior a 32 cm seja notificado investigado e acompanhado por suspeita de Zika Viacuterus Da mesma forma receacutem-nascidos com periacutemetro cefaacutelico maior de 32 cm devem ser investigados para Zika Viacuterus caso a gestante refira presenccedila de doenccedila semelhante agrave Zika durante a gestaccedilatildeo

Os conhecimentos relacionados aos casos de microcefalia satildeo incipientes e os achados em exames de ultrassom obsteacutetricos natildeo satildeo especiacuteficos para infecccedilatildeo de Zika Viacuterus ateacute o momento Os relatos da presenccedila de calcificaccedilotildees sugestivas de infecccedilotildees intrauterinas assemelham-se aos casos de infecccedilatildeo por Citomegaloviacuterus (CMV) poreacutem com padrotildees destrutivos mais severos Os danos em cerebelo ponte e taacutelamo natildeo satildeo frequentes nas infecccedilotildees congecircnitas mais conhecidas como CMV toxoplasmose e rubeacuteola entretanto foram relatadas em casos associados agrave infecccedilatildeo por Zika Viacuterus Caracteriacutesticas similares foram reportadas nos casos de infecccedilatildeo pela Febre do Nilo Ocidental doenccedila causada por um viacuterus pertencente tambeacutem agrave famiacutelia Flaviviridae

Conduta

Anamnese histoacuteria familiar de doenccedilas neuroloacutegicas ou quadros de convulsatildeo histoacuteria de consanguinidade intercorrecircncias da gestaccedilatildeo infecccedilotildees perinatais uso de medicaccedilotildees ou substacircncias durante a gestaccedilatildeo Importante investigar se a matildee foi infectada com Zika Viacuterus durante periacuteodo gestacional

Exame Fiacutesico medidas antropomeacutetricas exame fiacutesico completo do receacutem-nascido Avaliaccedilatildeo de caracteriacutesticas sindrocircmicas fontanelas avaliaccedilatildeo oftalmoloacutegica canal auditivo orofaringe pele abdocircmen cardiopulmonar e neuroloacutegico

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Exames complementares

bull disfunccedilatildeo cardiorrespiratoacuterias

bull avaliaccedilatildeo oftalmoloacutegica (com fundo de olho)

bull exame de emissatildeo otoacuacutestica

bull exame de imagem do SNC (Tomografia computadorizada sem contraste) Se exame de imagem alterado solicitar ecocardiograma

bull exames complementares Hemograma TGO TGP ureia creatinina

bull sorologias (matildee e receacutem nascido) VDRL eou teste raacutepido para siacutefilis Sorologias IgM e IgG (Zika Viacuterus Chikungunya Dengue Rubeacuteola Toxoplasmose Parvoviacuterus B19)

bull PCR no liquor (receacutem nascido) Zika Viacuterus Chikungunya Dengue

bull PCR no sangue (receacutem nascido) toxoplasmose

bull PCR para Citomegaloviacuterus (receacutem nascido) Urina (ao menos 3 mL)

Notificaccedilatildeo

Sistema de Informaccedilatildeo sobre nascidos vivos (SINASC) que permite o registro de anomalias congecircnitas referentes aos nascidos As informaccedilotildees devem ser corretamente preenchidas na Declaraccedilatildeo de Nascidos Vivos (DNV) Siga as instruccedilotildees da Vigilacircncia local

Encaminhamento

Os pacientes devem receber acompanhamento multidisciplinar conforme o seu diagnoacutestico Avaliar a necessidade de encaminhamento para avaliaccedilatildeo com geneticista neurologia infantil cardiologia infantil fisiatria Aleacutem de psicologia psicopedagogia fonoaudiologia e fisioterapia

Barreiras contra o Aedes aegypti

bull utilizar telas em janelas e portas

bull ficar preferencialmente em locais com telas de proteccedilatildeo mosquiteiros ou outras barreiras disponiacuteveis

bull usar preferencialmente roupas compridas calccedilas e blusas

bull aplicar repelentes nas aacutereas expostas

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CASOS AUTOacuteCTONES CHIKUNGUNYA E ZIKA VIacuteRUS8Para o Chigunkunya conforme Boletim Epidemioloacutegico 462015 do Ministeacuterio da

Sauacutede haacute casos autoacutectones nos seguintes estados Santa Catarina Mato Grosso do Sul Rio de Janeiro Distrito Federal Bahia Sergipe Alagoas Pernambuco Amazonas Amapaacute e Roraima

Para Zika Viacuterus haacute casos autoacutectones no Paranaacute Satildeo Paulo Rio de Janeiro Espiacuterito Santo Mato Grosso Rondocircnia Tocantins Bahia Alagoas Pernambuco Paraiacuteba Rio Grande do Norte Cearaacute Piauiacute Maranhatildeo Paraacute Rondocircnia Amazonas e Roraima Casos confirmados de Microcefalia por Zika Viacuterus foram confirmados em Pernambuco Paraiacuteba Rio Grande do Norte e Sergipe e um oacutebito no Cearaacute

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REFEREcircNCIAS

BARROS E (Org) Medicamentos de A a Z Porto Alegre Artemed 2014

BOLETIM EPIDEMIOLOacuteGICO Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede v 46 n 36 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrimagespdf2015novembro262015-dengue-SE45pdfgt Acesso em 28 dez 2015

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Blog da Sauacutede Conheccedila a diferenccedila entre Dengue Zika e Chikungunya Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpwwwblogsaudegovbrperguntas-e-respostas50454-conheca-a-diferenca-entre-dengue-zika-e-chikungunyahtmlgt Acesso em 6 jan 2016

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Exames laboratoriais Portal da Sauacutede Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrindexphptratamento-dengue-2gt Acesso em 6 jan 2016

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Febre Chikungunya pergunta e resposta Portal da Sauacutede Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrindexphplinks-de-interesse1073-chikungunya14734-diagnosticogt Acesso em 6 jan 2016

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Orientaccedilotildees gerais prevenccedilatildeo e combate Dengue Chikungunya e Zika Portal da Sauacutede Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrindexphptratamento-denguegt Acesso em 7 jan 2016

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Protocolo de vigilacircncia e resposta agrave ocorrecircncia de microcefalia relacionada agrave infecccedilatildeo pelo viacuterus Zika Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrimagespdf2015dezembro09Microcefalia---Protocolo-de-vigil--ncia-e-resposta---vers--o-1----09dez2015-8hpdfgt Acesso em 7 jan 2016

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Dengue diagnoacutestico e manejo cliacutenico adulto e crianccedila 4 ed Ministeacuterio da Sauacutede Brasiacutelia 2013 Disponiacutevel em lthttpbvsmssaudegovbrbvspublicacoesdengue_diagnostico_manejo_clinico_adultopdfgt Acesso em 7 jan 2016

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Dengue diagnoacutestico e manejo cliacutenico crianccedila Ministeacuterio da Sauacutede Brasiacutelia 2011 Disponiacutevel em lthttpwwwsbpcombrpdfsDENGUE_DIAGNC393STICO_E_MANEJO_CLC38DNICO_CRIANC387AS_2011_MINISTC389RIO_DA_SAC39ADEpdfgt Acesso em 9 jan 2016

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Febre Chicungunya manejo cliacutenico Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpbvsmssaudegovbrbvspublicacoesfebre_chikungunya_manejo_clinicopdfgt Acesso em 04 jan 2016

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CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION Symptoms and what to do if you think you have dengue Atlanta (GA) CDC 2015 Disponiacutevel em lthttpwwwcdcgovdengueSymptomsindexhtml gt Acesso em 8 jan 2016

ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL Secretaria de Estado da Sauacutede Centro Estadual de Vigilacircncia em Sauacutede Nota Teacutecnica sobre febre do Zika Viacuterus de 28 de Julho de 2015 Porto Alegre Secretaria Estadual de Sauacutede 2015

PAN AMERICAN HEALTH ORGANIZATION Neurological syndrome congenital malformations and Zika virus infection implications for public health in the Americas ndash Epidemiological Alert Washington (DC) OPAS 2015

WILSON M E Chikungunya fever Waltham (MA) UpToDate Inc 2015 Disponiacutevel em lthttpwwwuptodatecomcontentschikungunya-feversource=search_resultampsearch=Chikungunya+feverampselectedTitle=1~23gt Acesso em 7 jan 2016

Duacutevidas sobre Dengue Chikungunya Zika Viacuterus Microcefalia mosquito Aedes aegypti ou denuacutencias de foco do mosquito ligue

0800 645 3308wwwrscontraaedesufrgsbr

PROJETO DA UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL

Page 4: Porto Alegre - RS 2016

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RESUMO EXECUTIVO

AtenccedilatildeoConsideramos que todo o Estado do Rio Grande do Sul estaacute sob risco de transmissatildeo de Dengue Chikungunya e Zika Viacuterus devido agrave prevalecircncia de infestaccedilatildeo pelo Aedes Todos os casos suspeitos devem ser notificados imediatamente por telefone no maacuteximo em 24 horas a partir da suspeita inicial Eacute fundamental que o meacutedico descreva a suspeita cliacutenica (Dengue eou Chikungunya eou Zika Viacuterus) ao notificar Conforme Nota Teacutecnica de 15 de dezembro de 2015 do Centro Estadual de Vigilacircncia em Sauacutede da Secretaria Estadual de Sauacutede do Rio Grande do Sul

1 A febre frequentemente natildeo eacute maior que 385ordmC e pode natildeo estar presente Natildeo haacute publicaccedilotildees que diferenciem o quadro cliacutenico entre adultos e crianccedilas

QUANDO SUSPEITARPara suspeitar de Dengue Febre Chikungunya ou Zika Viacuterus o paciente deve apresentar exantema maculopapular EOU febre (medida ou referida) Na ausecircncia destes sinais outros diagnoacutesticos devem ser investigados

Dada a impossibilidade de diferenciar somente por anamnese e exame fiacutesico as trecircs infecccedilotildees transmitidas pelo Aedes aegypti eacute obrigatoacuterio fazer a prova do laccedilo em todos os pacientes suspeitos de qualquer uma das trecircs doenccedilas

Todo caso suspeito de Dengue eou Chikungunya eou Zika Viacuterus deve ser notificado para o Serviccedilo de Vigilacircncia Epidemioloacutegica do muniacutecipio eou Coordenadoria Regional de Sauacutede e os exames etioloacutegicos coletados conforme orientaccedilatildeo e epidemiologia local Nos municiacutepios sem vigilacircncia epidemioloacutegica eacute necessaacuterio o contato com a coordenadoria de sauacutede de sua regiatildeo Atualmente o Centro Estadual de Vigilacircncia em Sauacutede (CEVS-RS) estaacute testando todos os pacientes suspeitos para Dengue em funccedilatildeo da maior frequecircncia dessa infecccedilatildeo Casos negativos para Dengue com suspeita cliacutenica de Zika Viacuterus ou Chikungunya definidas pelo meacutedico assistente seratildeo testados para essas duas infecccedilotildees

Os exames de investigaccedilatildeo etioloacutegica mais frequentemente solicitados satildeo

bull Dengue

AVALIACcedilAtildeO CLIacuteNICA

A)DENGUEAdultos presenccedila de quadro febril (maacuteximo sete dias de evoluccedilatildeo) acompanhada de dois ou mais dos seguintes sinais ou sintomas

Crianccedilas ateacute 15 anos paciente com febre (ateacute sete dias) sem sinais de localizaccedilatildeo da doenccedila e sem sintomas respiratoacuterios

A)ANAMNESE E EXAME FIacuteSICOAtentar para

B)EXAMES LABORATORIAIS

B)CHIKUNGUNYASinais ou sintomas presenccedila de quadro febril (frequentemente acima de 385ordmC) acompanhado de artralgia ou artrite intensa de iniacutecio suacutebito

Natildeo haacute publicaccedilotildees que diferenciem o quadro cliacutenico entre adultos e crianccedilas

C)ZIKA VIacuteRUSPresenccedila de exantema maculopapular frequentemente pruriginos acompanhado de pelo menos DOIS dos seguintes sinais ou sintomas

bull naacuteuseas vocircmitosbull cefaleia dor retro-orbitaacuteriabull mialgias e artralgiasbull exantema

bull febre OUbull hiperemia de conjuntiva (sem secreccedilatildeo ou prurido OU

bull Data de iniacutecio dos sinais e sintomasbull Sinais de alarme

bull Hemograma e plaquetas bull Exames laboratoriais de investigaccedilatildeo etioloacutegica

bull Prova do laccedilo

bull peteacutequiasbull prova do laccedilo positivabull leucopenia

bull poliartralgia OUbull edema periarticular

bull dor abdominal intensa e contiacutenua

bull vocircmitos persistentesbull hipotensatildeo postural eou lipotimiabull hepatomegalia dolorosabull sangramento de mucosa ou hemorragias importantes (hematecircmese eou melena)bull sonolecircncia eou irritabilidadebull diminuiccedilatildeo da diuresebull diminuiccedilatildeo repentina da temperatura corpoacuterea ou hipoterminabull desconforto respiratoacuteriobull aumento repentino do hematoacutecritobull queda abrupta das plaquetas

bull NS1 primeiro exame a ficar positivo com alta especificidade para Dengue Idealmente deve ser coletado no iniacutecio dos sintomas ateacute o quinto diabull Sorologia IgM ndash positivo apoacutes o sexto dia de iniacutecio dos sintomas bull Sorologia IgG ndash positivo apoacutes o nono dia de iniacutecio dos sintomas

bull Sorologias IgM e IgGbull RT-PCRIsolamento Viral

bull Chikungunya e Zika Viacuterus

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Fluxograma de Abordagem Siacutendrocircmica Dengue Chikungunya e Zika Viacuterus MEDICACcedilOtildeES

REPELENTES Quadro 1 - Repelentes caracteriacutesticas e orientaccedilotildees de uso

ANALGEacuteSICOS

Medicaccedilotildees mais comuns no tratamento ambulatorial

Repelentes toacutepicosO seu uso deve ser estimulado em todos os casos suspeitos e familiares As orientaccedilotildees presentes no roacutetulo da embalagem devem ser sempre respeitadas

Paracetamol (gotas 200 mgml ou comprimidos de 500 mg)

Adultos 40-55gotas (200 mgml) ou 1 comprimido (500 a 750 mg) ateacute de 66 horasCrianccedilas 10 mgkgdose ateacute de 66 horas

ANTIEMEacuteTICOS

ANTI-HISTAMIacuteNICO

Metoclopramida (gotas 4 mgml ou comprimidos 10 mg)

Adultos 1 comprimido (10 mg) ateacute 88 horasCrianccedilas (gt6 anos) 05 mgkgdose ateacute de 88 horas (maacuteximo 15 mgdia)

Dexclorfeniramina (2 mg5 ml ou comprimido 2 mg)

Adultos 2mg ateacute de 66 horasCrianccedilas (gt 2 anos) 05 mg ateacute de 66 horas

Dipirona soacutedica (gotas 500 mgml ou comprimidos de 500 mg)

Adultos 20 gotas (500 mgml) ou 1 comprimido (500 mg) ateacute de 66 horasCrianccedilas 10 mgkgdose ateacute de 66 horas

Loratadina (1 mgml ou comprimido 10 mg)

Adultos 10 mg uma vez ao diaCrianccedilas (gt2 anos) ndash ateacute 30 kg 5 mg uma vez ao dia Mais que 30 kg 10 mg uma vez ao dia

AtenccedilatildeoNAtildeO APLICAR REPELENTES EM MENORES DE SEIS MESES

Faixa etaacuteria

6 meses a 2 anos de idade

IR3535(Loccedilatildeo anti mosquito repelente de insetos

Johnson Babyreg)

DEET (max 10) (OFF Kidsreg Repelex Kidsreg Xocirc Insetos Kidsreg Out Kidsreg)

Icaridina (20-25) (Exposis Infantilreg)

IR3535 (Loccedilatildeo anti mosquito repelente de insetos Johnson Babyreg)

(OFFreg Repelex reg Outreg Xocirc insetoreg)

(Loccedilatildeo anti mosquito repelente de insetos Johnson Babyreg Citrojelly Loccedilatildeo reg)

Icaridina (20-25) (Exposisreg)

ateacute 4 horas

4 ndash 6 horas

4 horas

4 ndash 6 horas

ateacute 4 horas

10 horas

10 horas

1 vez ao dia

ateacute 2 vezes ao dia

ateacute 2 vezes ao dia

ateacute 3 vezes ao dia

ateacute 3 vezes ao dia

ateacute 3 vezes ao dia

ateacute 2 vezes ao dia

2 a 12 anos de idade

Acima de 12 anosadultos gestantes

Princiacutepio ativo (nome comercial)

Tempo de duraccedilatildeo

Maacuteximo de aplicaccedilotildees diaacuterias

fonte TelessauacutedersUFRGS (2015)

Presenccedila de sinais de alarme ou choque

O paciente tem

Sinais de alarme

Realizar prova do laccedilo eavaliar condiccedilotildees cliacutenicas especiais

Sinais de choque- dor abdominal intensa e contiacutenua- vocircmitos persistentes- hipotensatildeo postural eou lipotimia- hepatomegalia dolorosa- sangramento de mucosa ou- hemorragias importantes (hematecircmese eou melena)- sonolencia eou irritabilidade- diminuiccedilatildeo da diurese- diminuiccedilatildeo repentina da temperatura corpoacuterea ou hipotermina- desconforto respiratoacuterio- aumento repentino do hematoacutecrito- queda abrupta das plaquetas

Condiccedilotildees cliacutenicas especiais menores de 2 anos gestantes maiores de 65 anos portadores de hipertensatildeo arterial ou outras doenccedilas cardiovasculares graves diabetes mellitus DPOCasma doenccedilas hematoloacutegicas crocircnicas doenccedila renal crocircnica hepatopatia doenccedila auto-imune

Prova do laccedilo positiva eou condiccedilotildees cliacutenicas especiais

NAtildeO

NAtildeO

Grupo A Grupo B

Exames laboratoriaisa criteacuterio meacutedico

Sem indicaccedilatildeo de exames laboratoriais

Hematocrito normal

SIM

Reavaliar em 24 horascom resultado dos exames

Solicitar hemograma e plaquetas

Paciente deveraacute aguardar resultado do exames em observaccedilatildeo na unidade

de sauacutede (Resultado em no maacuteximo 4 horas)Outros exames

conforme condiccediloes cliacutenicas associadas glicemia

creatinina VSG

- hematoacutecrito (Ht) aumento mais de 10 ou- crianccedila Htgt42- mulheres Htgt44- homens Htgt50 ou - queda abrupta das plaquetas

Grupo C Grupo D

SIM

NAtildeO SIM

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ENFRENTAMENTO AO AEDES AEGYPTI NA ATENCcedilAtildeO PRIMAacuteRIA Agrave SAUacuteDE DO RIO GRANDE DO SUL1

Objetivo este manual visa auxiliar o meacutedico na assistecircncia a pacientes com sintomas de Dengue Chikungunya e Zika transmitidas pelo mosquito Aedes aegypti

No Rio Grande do Sul a incidecircncia de doenccedilas relacionadas ao mosquito Aedes aegypti tem comportamento sazonal ocorrendo de dezembro a maio com risco de epidemia para Dengue Chikungunya e Zika Viacuterus O mosquito se reproduz rapidamente (cada mosquito pode colocar ateacute 1500 ovos) Apenas a fecircmea pica o ser humano Ela natildeo emite som (zumbido) e tem haacutebitos preferencialmente diurnos Dessa forma o meacutedico da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede deve estar atento a sinais e sintomas que caracterizam essas doenccedilas e preparado para realizar a conduta mais adequada para cada caso

Puacuteblico-alvo meacutedicos da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede

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QUANDO SUSPEITAR2Devemos suspeitar de Dengue Chikunguya ou Zika Viacuterus frente a um quadro

de exantema eou siacutendrome febril aguda Os sintomas das trecircs doenccedilas podem ser muito semelhantes e facilmente confundidos natildeo sendo possiacutevel o diagnoacutestico etioloacutegico apenas com base no quadro cliacutenico A presenccedila de sintomas respiratoacuterios torna o diagnoacutestico dessas doenccedilas menos provaacutevel principalmente se o paciente apresentar sintomas de vias aeacutereas superiores como congestatildeo nasal coriza e espirros

Considera-se caso suspeito de Dengue todo paciente que apresentar doenccedila febril aguda com duraccedilatildeo maacutexima de sete dias acompanhada de pelo menos dois dos sinais ou mais sintomas cefaleia dor retro orbitaacuteria mialgia artralgia prostraccedilatildeo ou exantema associados ou natildeo agrave presenccedila de sangramentos ou hemorragias

Tambeacutem pode ser considerado caso suspeito a crianccedila que apresente quadro febril na ausecircncia de quadro respiratoacuterio (coriza tosse congestatildeo nasal)

Consideramos que todo o Estado do Rio Grande do Sul estaacute sob risco de transmissatildeo de Dengue Chikungunya e Zika Viacuterus devido agrave prevalecircncia de infestaccedilatildeo pelo Aedes aegypti Todos os casos suspeitos devem ser notificados Eacute fundamental que o meacutedico descreva a suspeita cliacutenica (Dengue eou Chikungunya eou Zika Viacuterus) ao notificar

Adulto presenccedila de quadro febril (maacuteximo sete dias de evoluccedilatildeo) acompanhada de dois ou mais dos seguintes sinais ou sintomas

bull naacuteuseas vocircmitos

bull cefaleia dor retro-orbitaacuteria

bull mialgias e artralgias

bull exantema

bull peteacutequias

bull prova do laccedilo positiva

bull leucopenia

Crianccedilas ateacute 15 anos pacientes com febre (ateacute sete dias) sem sinais de localizaccedilatildeo da doenccedila e sem sintomas respiratoacuterios

21 Dengue

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Zika ChikungunyaDengueSinaisSintomas

Manchas na pele(frequecircncia)

Febre (duraccedilatildeo)Acima de 38ordm C

(4 a 7 dias)Sem frebre ou subfebril 38ordm C

(1-2 dias subfebril)

Surge no 1ordm ou 2ordm dia(90-100 dos casos)

LeveModerada

Mais frequente que Dengue e Chikungunya

Moderadaintensa

Moderadaintensa

Fonte Carlos Brito - Professor da Universidade Federal de Pernambuco

Raro (predominanteem Neonatos)

30

Frequente e de moderada aintensa

Surge 2-5 dia(50 dos casos)

Febre alta gt 38ordm C(2-3 dias)

intensa

Ausente

50-90 dos casos

Frequente e leve intensidade

A partir do 4ordm dia(30-50 dos casos)

+++ ++ ++

Leve

Leve

Leve

Leve

LeveModerada

Moderada

Raro

RaroRaro

++++

++++++

++++++

+++++ ++++

+++++

Dor nos muacutesculos(frequecircncia)

Dor na articulaccedilatildeo(frequecircncia)

Intensidade da dor articular

Edema da articulaccedilatildeo

Conjuntivite

Dor de cabeccedila (frequecircncia eintensidade)

Coceira

Discrasia hemorraacutegica(frequecircncia)

Acometimento Neuroloacutegico

Considera-se o caso suspeito de Febre Chikungunya o paciente com febre de iniacutecio suacutebito frequentemente maior que 385deg C por no maacuteximo sete dias acompanhado de artralgia ou com artrite intensa de iniacutecio agudo natildeo explicado por outras condiccedilotildees Pode estar associado agrave cefaleia mialgias e exantema

Presenccedila de quadro febril (frequentemente acima de 385ordm C) acompanhado de artralgia ou artrite intensa de iniacutecio suacutebito

Natildeo haacute publicaccedilotildees que diferenciem o quadro cliacutenico entre adultos e crianccedilas

Considera-se caso suspeito de Zika Viacuterus o paciente que apresentar exantema maculopapular frequentemente pruriginoso eou febre acompanhado de pelo menos um dos seguintes sinais e sintomas hiperemia conjuntival sem secreccedilatildeo purulenta ou prurido artralgia mialgia cefaleia mal-estar ou edema de extremidades A febre quando presente frequentemente eacute de ateacute 385ordm C

Presenccedila de exantema maculopapular frequentemente pruriginos acompanhado de pelo menos DOIS dos seguintes sinais ou sintomas

bull febre OUbull hiperemia de conjuntiva (sem secreccedilatildeo ou prurido) OU

A febre frequentemente natildeo eacute maior que 385ordm C e pode natildeo estar presente Natildeo haacute publicaccedilotildees que diferenciem o quadro cliacutenico entre adultos e crianccedilas

22 Febre Chikungunya

23 Zika Viacuterus

bull poliartralgia OUbull edema periarticular

Fonte Ministeacuterio da Sauacutede (2015) Disponiacutevel emhttpwwwblogsaudegovbrperguntas-e-respostas50454-conheca-a-diferenca-entre-dengue-zika-e-chikungunyahtml

Quadro 2 - Principais sinais e sintomasDengue Zika e Chikungunya

AtenccedilatildeoConsideramos que todo o Estado do Rio Grande do Sul estaacute sob risco de transmissatildeo de Dengue Chikungunya e Zika Viacuterus devido agrave prevalecircncia de infestaccedilatildeo pelo Aedes Todos os casos suspeitos devem ser notificados imediatamente por telefone no maacuteximo em 24 horas a partir da suspeita inicial Eacute fundamental que o meacutedico descreva a suspeita cliacutenica (Dengue eou Chikungunya eou Zika Viacuterus) ao notificar Conforme Nota Teacutecnica de 15 de dezembro de 2015 do Centro Estadual de Vigilacircncia em Sauacutede da Secretaria Estadual do Rio Grande do Sul

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QUAIS PROCEDIMENTOS ADOTAR3

Anamnese

Histoacuteria da doenccedila atual

bull Cronologia do aparecimento dos sinais e sintomas com data

bull Caracterizaccedilatildeo da curva febril

bull Caracteriacutesticas do exantema

bull Presenccedila e caracteriacutestica da conjuntivite

bull Presenccedila caracteriacutestica e intensidade de artralgiaartriteedema articular

bull Presenccedila caracteriacutestica frequecircncia e intensidade da cefaleia

bull Presenccedila e localizaccedilatildeo da linfodonomegalia

bull Presenccedila de mialgia

bull Pesquisa de hemorragias (por exemplo epistaxe gengivorragia metrorragia hematecircmese melena hematuacuteria)

bull Exposiccedilatildeo sexual desprotegida (suspeita de siacutendrome retroviral aguda do HIV ou risco de gestaccedilatildeo em mulheres potencialmente portadoras de Zika Viacuterus)

Histoacuteria ambientalviagens

bull Presenccedila de casos semelhantes na famiacutelia nos vizinhos bairro creche ou escola

bull Histoacuteria de deslocamentoviagens nos uacuteltimos 15 dias para aacuterea com transmissatildeo de Dengue eou Chikungunya eou Zika Importante para diferenciar casos autoacutectones de importados

bull Histoacuteria de infecccedilatildeo pregressa por Dengue confirmada ou natildeo por sorologia

Histoacuteria meacutedica pregressa

bull Histoacuteria preacutevia de Dengue

bull Doenccedilas crocircnicas

bull Uso de medicamentos (antiagregantes plaquetaacuterios anticoagulantes anti-inflamatoacuterios natildeo-hormonais imunossupressores corticosteroides)

bull Histoacuteria Vacinal (sarampo rubeacuteola e febre amarela)

31 Avaliaccedilatildeo anamnese exame fiacutesico exames laboratoriais

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Exame fiacutesico

Avaliar sinais de alarmechoque

Sinais de alarme

bull dor abdominal intensa e contiacutenua

bull vocircmitos persistentes

bull hipotensatildeo postural eou lipotimia

bull hepatomegalia dolorosa

bull sangramento de mucosa ou hemorragias importantes (hematecircmese eou melena)

bull sonolecircncia eou irritabilidade

bull diminuiccedilatildeo da diurese

bull diminuiccedilatildeo repentina da temperatura corpoacuterea ou hipotermina

bull desconforto respiratoacuterio

bull aumento repentino do hematoacutecrito

bull queda abrupta das plaquetas

Quadro 3 - Sinais de choque

Hipotensatildeo arterial (PA sistoacutelica lt 90 mmHg )

Choque

Pulso raacutepido e fino

Enchimento capilar lento (gt 2 segundos)

Extremidades frias cianose

Diminuiccedilatildeo da diferenccedila entre Pressatildeo Sistoacutelica e Pressatildeo Diastoacutelica (menor que 20 mmHg)

Fonte Ministeacuterio da Sauacutede Dengue diagnoacutestico e manejo cliacutenico adulto e crianccedila (2013)

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Sinais vitais

frequecircncia cardiacuteaca frequecircncia respiratoacuteria pressatildeo arterial temperatura axilar peso

bull Estado de consciecircncia irritabilidade sonolecircncia torpor entre outros

bull Avaliaccedilatildeo dos pulsos ausente ou presente raacutepido ou normal cheio ou fino

bull Avaliaccedilatildeo da pelemucosas paacutelida ou corada hidrataccedilatildeo sangramento de mucosas ou manifestaccedilotildees hemorraacutegicas de pele pesquisar petequias sufusoes hemorraacutegicas em locais de punccedilatildeo venosa e equimoses examinar conjuntivas e cavidade oral (palato gengiva e orofaringe) exantema tipo distribuiccedilatildeo e data do aparecimento

bull Edema subcutacircneo de face de parede toraacutecica e abdominal de membros superiores e inferiores e de saco escrotal

bull Avaliaccedilatildeo das articulaccedilotildees presenccedila de artrite (principalmente matildeos e peacutes) eou edema articular

bull Linfonodomegalias caracteriacutesticas e distribuiccedilatildeo

bull Avaliaccedilatildeo das extremidades

bull perfusatildeo enchimento capilar eacute considerado prolongado quando o tempo de enchimento capilar eacute maior que dois segundos apoacutes o empalidecimento da pele depois de leve compressatildeo do leito ungueal interpretar dentro do contexto de outros sinais de choque

bull edema de membros inferiores

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Teacutecnica da Prova do Laccedilo

Verificar a pressatildeo arterial e calcular o valor meacutedio pela foacutermula (PAS +PAD)2 por exemplo PA de 100 x 60 mmHg entatildeo 100+60=160 1602=80entatildeo a meacutedia de pressatildeo arterial eacute de 80 mmHg

Desenhar um quadrado com 25 cm de lado no antebraccedilo e contar o nuacutemero de peteacutequias formadas dentro dele a prova seraacute positiva se houver 20 ou mais peteacutequias em adultos e dez ou mais em crianccedilas atenccedilatildeo para o surgimento de possiacuteveis peteacutequias em todo o antebraccedilo dorso das matildeos e nos dedosPositivaAdulto gt20 peteacutequiasCrianccedilas gt 10 peteacutequias

Insuflar o manguito ateacute o valor meacutedio e manter durante cinco minutos nos adultos e trecircs minutos em crianccedilas

Se a prova do laccedilo for positiva antes do tempo preconizado para adultos e crianccedilas a mes-ma pode ser interrompida

A prova do laccedilo frequentemente pode ser negativa em pessoas obesas e durante o choque

fonte TelessauacutedersUFRGS(2016)

Prova do Laccedilo (PL)

bull A prova do laccedilo deve ser realizada obrigatoriamente em todo paciente com suspeita de Dengue eou Chikungunya eou Zika e que natildeo apresente sangramento espontacircneo

bull A prova deveraacute ser repetida no acompanhamento cliacutenico do paciente apenas se previamente negativa

bull A PL positiva eacute uma manifestaccedilatildeo frequente nos casos de dengue principalmente nas formas graves e apesar de natildeo ser especiacutefica serve como alerta devendo ser utilizada rotineiramente na praacutetica cliacutenica como um dos elementos de triagem na DengueChicungunya eou Zika e na presenccedila da mesma alertar ao meacutedico que o paciente necessita de um monitoramento clinico e laboratorial mais rigoroso

Avaliaccedilatildeo cardiopulmonar

bull pesquisar a presenccedila de dispneia sinais de derrame cavitaacuterios (pleural e pericaacuterdico) estertores crepitantes

bull pesquisar sinais de ICC taquicardia dispneia ortopneacuteia turgecircncia jugular estertoraccedilatildeo e hepatomegalia e edema de membros inferiores

bull avaliar possiacutevel derrame pericaacuterdico sinais de tamponamento cardiacuteaco (abafamento de bulhas turgecircncia jugular e siacutendrome de baixo deacutebito cardiacuteaco)

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Avaliaccedilatildeo abdominal

bull pesquisar presenccedila de dor abdominal hepatomegalia dolorosa e sinais de ascite

Avaliaccedilatildeo neuroloacutegica

bull verificar sinais de irritaccedilatildeo meniacutengea

bull sensibilidade forccedila muscular e reflexos osteotendiacuteneos

bull exame da fontanela anterior (em lactentes)

Exames laboratorias

Hemograma com plaquetas devem ser solicitados OBRIGATORIAMENTE para todos os casos suspeitos que apresentem prova do laccedilo positiva eou condiccedilotildees cliacutenicas especiais O paciente deveraacute permanecer em observaccedilatildeo ateacute o resultado dos exames laboratoriais num prazo maacuteximo de 4 horas na Unidade de Sauacutede Os casos leves sem sinais de alarme devem ser avaliados e o hemograma completo ou outros exames complementares devem ser solicitados conforme criteacuterio meacutedico Existindo a solicitaccedilatildeo de exames a reavaliaccedilatildeo deve ser realizada em 2448 horas

Conforme condiccedilotildees cliacutenicas associadas avaliar necessidade de solicitaccedilatildeo de VSG PCR funccedilatildeo hepaacutetica creatinina glicemia

Condiccedilotildees cliacutenicas especiais eou risco social lactentes (menores de dois anos) gestantes adultos com idade acima de 65 anos com hipertensatildeo arterial ou outras doenccedilas cardiovasculares graves diabetes mellitus doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica (DPOC) doenccedilas hematoloacutegicas crocircnicas (principalmente anemia falciforme e puacuterpuras) doenccedila renal crocircnica hepatopatias doenccedilas aacutecido peacutepticas e doenccedilas autoimunes

Alteraccedilotildees laboratoriais

Dengue frequentemente apresenta trombocitopenia e leucopenia O aumento de 10-20 no hematoacutecrito e a diminuiccedilatildeo de plaquetas satildeo sugestivos de progressatildeo da doenccedila

Chikungunya raramente apresenta elevaccedilatildeo do hematoacutecrito A linfopenia eacute a principal alteraccedilatildeo laboratorial desta infecccedilatildeo que tambeacutem pode apresentar trombocitopenia hipocalcemia elevaccedilatildeo de transaminases elevaccedilatildeo de VSG e de PCR

Zika Viacuterus pode apresentar leucopenia e trombocitopenia discretas a moderadas e ligeira elevaccedilatildeo da desidrogenase laacutectica seacuterica gama glutamiltransferase e de marcadores de atividade inflamatoacuteria

Pesquisar presenccedila de hipotensatildeo postural

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Exames de investigaccedilatildeo etioloacutegica

No Rio Grande do Sul o diagnoacutestico de Chikungunya eou Zika Viacuterus segue um protocolo de investigaccedilatildeo laboratorial iniciando com Dengue Somente apoacutes a exclusatildeo de Dengue seratildeo realizados os testes laboratoriais especiacuteficos para Zika eou Chikungunya desde que as amostras tenham sido coletadas ateacute o quarto dia do iniacutecio dos sintomas e que o meacutedico tenha indicado presenccedila de suspeita cliacutenica de Zika eou Chikungunya ao notificar o caso

Dengue

bull Meacutetodo Elisa IgM ndash baseado em detecccedilatildeo de anticorpo este meacutetodo costuma positivar apoacutes o sexto dia da doenccedila

bull Meacutetodo Elisa IgG ndash baseado em detecccedilatildeo de anticorpo este meacutetodo costuma positivar a partir do nono dia de doenccedila na infecccedilatildeo primaacuteria e jaacute estar detectaacutevel desde o primeiro dia de doenccedila na infecccedilatildeo secundaacuteria

bull Isolamento Viral - o periacuteodo adequado para a realizaccedilatildeo do isolamento viral eacute ateacute o quinto dia da doenccedila principalmente os trecircs primeiros dias

bull RT-PCR detecccedilatildeo de antiacutegeno por Reaccedilatildeo de Cadeia de Polimerase (PCR)

bull NS1 - teste qualitativo usado na detecccedilatildeo da antigenemia NS1 da dengue pela teacutecnica Elisa de captura Recomenda-se a realizaccedilatildeo nos primeiros trecircs dias da doenccedila podendo ser realizado ateacute o quinto dia Mostra-se equivalente ao do RT-PCR poreacutem natildeo permite a identificaccedilatildeo do sorotipo Atualmente o Ministeacuterio da Sauacutede disponibiliza kits para o uso em amostras de unidades-sentinela de monitoramento do viacuterus da Dengue O teste NS1 possui alta especificidade e moderada sensibilidade um resultado negativo natildeo exclui a possibilidade da doenccedila

Chikungunya

bull Meacutetodo ELISA IgM identifica anticorpos contra o viacuterus Detectado em aproximadamente 5 dias apoacutes iniacutecio dos sintomas persistindo ateacute 3 meses

bull Meacutetodo ELISA IgG estes anticorpos comeccedilam a aparecer apoacutes duas semanas do iniacutecio dos sintomas e podem persistir por anos

bull Isolamento viral permite o reconhecimento da cepa usado mais em pesquisas epidemioloacutegicas

bull PCR-RT detecccedilatildeo de antiacutegeno deve ser realizado nos primeiros 5 dias de doenccedila com excelente especificidade e sensibilidade

bull detecccedilatildeo de anticorpos neutralizantes por meio do teste de neutralizaccedilatildeo por reduccedilatildeo de placas (PRNT) em uacutenica amostra de soro ndash utilizado para confirmar o resultado do IgM Elisa de captura (MAC ndash ELISA)

O periacuteodo adequado para realizaccedilatildeo da sorologia (IgG e IgM) se daacute a partir do sexto dia de doenccedila Jaacute o NS1 auxilia no diagnoacutestico soroloacutegico da doenccedila em amostras colhidas principalmente ateacute o terceiro dia do iniacutecio dos sintomas (pode ser coletado ateacute o quinto dia) o ideal eacute que a amostra seja colhida nos primeiros dias dos sintomas preferencialmente ateacute o 4ordm dia caso haja suspeita cliacutenica de Zika eou Chikungunya Os exames a serem realizados dependem do dia de iniacutecio dos sintomas jaacute transcorridos

Todas essas teacutecnicas jaacute satildeo utilizadas no Brasil para o diagnoacutestico de outras doenccedilas e estatildeo disponiacuteveis nos laboratoacuterios de referecircncia da rede puacuteblica

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Zika Viacuterus

bull Meacutetodo ELISA IgM identifica anticorpos contra do viacuterus Zika Detectado em aproximadamente quinto dias apoacutes iniacutecio dos sintomas persistindo ateacute 3 meses

bull Meacutetodo ELISA IgG estes anticorpos comeccedilam a aparecer apoacutes duas semanas do iniacutecio dos sintomas e podem persistir por anos

bull PCR-RT detecccedilatildeo de antiacutegeno Seria possiacutevel a detecccedilatildeo direta do viacuterus em um periacuteodo de 4 a 7 dias apoacutes do iniacutecio dos sintomas Entretanto recomenda-se que a coleta do material seja realizada ateacute o 5ordm dia do aparecimento dos sintomas

No momento natildeo haacute sorologia disponiacutevel comercialmente para detecccedilatildeo de anticorpos para Zika Viacuterus no Brasil exceto para casos de investigaccedilatildeo em gestantes A disponibilidade para realizaccedilatildeo de isolamento viral e RT-PCR eacute restrita aos nossos Laboratoacuterios de Referecircncia

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DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL 4Os sintomas de Dengue Chikungunya e Zika Viacuterus podem ser muito semelhantes e

facilmente confundidos frente ao quadro inicial de siacutendrome febril aguda eou exantema Em pacientes com febre e exantema outras doenccedilas devem ser consideradas avaliando-se sintomas mais caracteriacutesticos e exposiccedilotildees compatiacuteveis como satildeo os casos do sarampo e da rubeacuteola Tambeacutem devem ser avaliadas doenccedilas febris com sintomas influenza-like como gripe mononucleose e infecccedilatildeo aguda pelo HIV

Doenccedila grave com acuacutemulo de liacutequido ou compromentimento de oacutergatildeos natildeo comumente envolvidos na febre hemorraacutegica da Dengue como edema pulmonar e insuficiecircncia renal severa aumentam a suspeita de um diagnoacutestico alternativo

Os quadros cliacutenicos satildeo muito semelhantes mas algumas particularidades de cada doenccedila podem ajudar a aumentar a suspeiccedilatildeo de uma delas

Febre - ocorre mais agudamente e mais branda ou ausente nos quadros de Zika Viacuterus

Exantema - ocorre mais precocemente e eacute mais prevalente nos casos de Zika Viacuterus frequentemente acompanhado de prurido

Conjuntivite - eacute mais prevalente e caracteriacutestica de Zika Viacuterus Pode acontecer na Chikungunya

Cefaleia - nos casos de Dengue eacute tipicamente retro orbitaacuteria pode estar presente nos demais quadros

Artralgia e edema articular - mais frequente nos casos de Chikungunya

Dor abdominal - mais comum na Dengue

Hemorragias - mais graves nos casos de Dengue

Jaacute foram descritas em outras epidemias ocorrecircncias concomitantes de coinfecccedilatildeo de Dengue e Chikungunya assim como Chikungunya e Febre Amarela

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bull Siacutendrome febril enteroviroses influenza e outras viroses respiratoacuterias hepatites virais malaacuteria febre tifoide etc

bull Siacutendrome exantemaacutetica febril rubeacuteola sarampo escarlatina eritema infeccioso exantema suacutebito enteroviroses mononucleose infecciosa parvovirose citomegalovirose outras arboviroses (mayaro) farmacodermias etc

bull Siacutendrome exantemaacutetica doenccedilas aleacutergicas

bull Siacutendrome hemorraacutegica febril hantavirose febre amarela leptospirose malaacuteria grave riquetsioses e puacuterpuras

bull Siacutendrome dolorosa abdominal apendicite obstruccedilatildeo intestinal abscesso hepaacutetico abdome agudo pneumonia infecccedilatildeo urinaacuteria colecistite aguda etc

bull Siacutendrome do choque meningococcemia septicemia meningite por influenza tipo B febre purpuacuterica brasileira siacutendrome do choque toacutexico e choque cardiogecircnico (miocardites)

bull Siacutendrome meniacutengea meningites virais meningite bacteriana e encefalite

bull Poliartralgiapoliartrite artrite reumatoide febre reumaacutetica artrite juvenil artrite reativa outras artrites virais

bull Linfonodomegalias + febre Infecccedilatildeo aguda pelo HIV toxoplasmose

bullSiacutendrome de Guillain-Barreacute (SGB) infecccedilotildees respiratoacuterias doenccedilas gastrointestinais poacutes-vacinal Recentemente foi observada uma possiacutevel correlaccedilatildeo entre a infecccedilatildeo pelo ZIKAV e a siacutendrome de Guillain-Barreacute nas epidemias ocorridas na Microneacutesia e na Polineacutesia Francesa locais com circulaccedilatildeo simultacircnea do viacuterus da dengue

41 Diagnoacutestico diferencial com outras siacutendromes cliacutenicas

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NOTIFICACcedilAtildeO5A Dengue Chikungunya e Zika Viacuterus satildeo doenccedilas virais agudas e de raacutepida

disseminaccedilatildeo A notificaccedilatildeo oportuna dos casos eacute a medida essencial para que a vigilacircncia seja capaz de acompanhar o padratildeo de transmissatildeo da doenccedila na aacuterea e a curva endecircmica

Satildeo consideradas agravos de Notificaccedilatildeo Compulsoacuteria (Portaria GMMS no 5 de 21 de fevereiro de 2006) e portanto todos os casos suspeitos confirmados ou natildeo devem ser obrigatoriamente notificados agrave Vigilacircncia Epidemioloacutegica do municiacutepio

As Unidades Baacutesicas de Sauacutede satildeo as principais fontes de detecccedilatildeo dos casos suspeitos de Dengue e tambeacutem fontes de dados para os serviccedilos de vigilacircncia A raacutepida coleta de informaccedilotildees nas unidades e a qualidade destes dados satildeo essenciais para o desencadeamento de accedilotildees de controle e prevenccedilatildeo no niacutevel local Dessa forma eacute fundamental a boa comunicaccedilatildeo entre as equipes das unidades e a vigilacircncia epidemioloacutegica

Satildeo utilizados os instrumentos de coleta de dados do Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (SINAN)

bull Ficha Individual de Notificaccedilatildeo (FIN) ndash onde constam dados baacutesicos (pessoa tempo e lugar) sobre o paciente

bull Ficha Individual de Investigaccedilatildeo (FII) ndash aleacutem dos dados da notificaccedilatildeo possui dados completos sobre a doenccedila tais como local provaacutevel de infecccedilatildeo exames laboratoriais evoluccedilatildeo do caso classificaccedilatildeo final manifestaccedilotildees clinicas dos casos graves entre outros dados

As notificaccedilotildees preenchidas nas unidades de sauacutede ou resultantes da busca ativa da Vigilacircncia Epidemioloacutegica municipal devem ser digitadas pela Vigilacircncia no Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (SINAN) e transmitidas para a Vigilacircncia Epidemioloacutegica Estadual e desta para o Ministeacuterio da Sauacutede As fichas de notificaccedilatildeo e investigaccedilatildeo satildeo numeradas e distribuiacutedas pela SES eou SMS

Na maior parte dos municiacutepios do RS as notificaccedilotildees satildeo realizadas por telefone As informaccedilotildees baacutesicas solicitadas satildeo

bull nome do paciente

bull data de nascimento do pacienteidade

bull sexo

bull raccedilacor

bull escolaridade

bull nome da matildee do paciente

51 Formulaacuterios para notificaccedilatildeo

bull telefone de contato do paciente

bull endereccedilo completo do paciente

bull data de iniacutecio sintomas

bull quadro cliacutenico sucinto

bull histoacuteria de viagens nos uacuteltimos 15 dias

bull histoacuteria de vacinaccedilatildeo para febre amarela

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TRATAMENTO6

Medicaccedilotildees

Medicaccedilotildees mais comuns no tratamento ambulatorial

Analgeacutesicos

Paracetamol (gotas 200 mgml ou comprimidos de 500 mg)

Adultos 40-55gotas (200 mgml) ou 1 comprimido (500 a 750 mg) ateacute de 66 horas

Crianccedilas 10 mgkgdose ateacute de 66 horas

Dipirona soacutedica (gotas 500 mgml ou comprimidos de 500 mg)

Adultos 20 gotas (500 mgml) ou 1 comprimido (500 mg) ateacute de 66 horas

Crianccedilas 10 mgkgdose ateacute de 66 horas

Antiemeacuteticos

Metoclopramida (gotas4 mgml ou comprimidos 10 mg)

Adultos 1 comprimidos (10 mg) ateacute 88 horas

Crianccedilas (gt6 anos) 05 mgkgdose ateacute de 88 horas (maacuteximo 15 mgdia)

Anti-histamiacutenico

Dexclorfeniramina (2 mg5 ml ou comprimido 2 mg)

Adultos 2mg ateacute de 66 horas

Crianccedilas (gt 2 anos) 05 mg ateacute de 66 horas

Loratadina (1 mgml ou comprimido 10 mg)

Adultos 10 mg uma vez ao dia

Crianccedilas (gt2 anos) ndash ateacute 30 kg 5 mg uma vez ao dia Mais que 30 kg 10 mg uma vez ao dia

61 O que utilizar medicamentos e repelentes

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Repelentes

Repelentes eleacutetricos e ambientais os repelentes ambientais afastam os mosquitos e apresentam vaacuterias formas de apresentaccedilatildeo Eles podem ser utilizados em qualquer lugar da casa ou do trabalho preferencialmente em aacuterea com ventilaccedilatildeo As pessoas com alergias respiratoacuterias (como rinite aleacutergica ou asma) devem manter em torno de dois metros de distacircncias dos repelentes (por exemplo instalar o repelente eleacutetrico longe da cama da pessoa com asma)

Repelentes e inseticidas naturais (ambientais) apesar da grande divulgaccedilatildeo na miacutedia e no comeacutercio produtos comercializados como repelentes e inseticidas naturais sem registro na Agecircncia de Vigilacircncia Sanitaacuteria natildeo apresentam eficaacutecia cientiacutefica comprovada O seu uso natildeo deve ser a uacutenica forma de prevenccedilatildeo contra as picadas de inseto

Repelentes para aplicaccedilatildeo na pele as substacircncias comercializadas no Brasil como repelentes necessitam de registro na Agecircncia de Vigilacircncia Sanitaacuteria (ANVISA)

Natildeo haacute tratamento especiacutefico para nenhuma das trecircs patologias O tratamento eacute sintomaacutetico e de suporte incluindo

bull repouso

bull ingestatildeo de grandes quantidades de fluidos

bull medicaccedilatildeo sintomaacutetica (veja aqui medicamentos mais utilizados na praacutetica ambulatorial)

bull atentar para alergia preacutevia ou contraindicaccedilatildeo a qualquer dos faacutermacos citados

Repelentes orientaccedilotildees

bull aplicar sobre a pele exposta iacutentegra e seca

bull evitar o uso de roupas finas e justas

bull aplicar o repelente como uacuteltimo produto sobre a pele entatildeo se o indiviacuteduo utilizar maquilagem ou protetor solar deve aguardar em torno de quinze minutos e aplicar o repelente sobre a pele seca

bull lavar as matildeos apoacutes o uso de repelente

bull respeitar as orientaccedilotildees do roacutetulo do produto (nuacutemero de aplicaccedilotildees por dia evitar contato com boca e olhos por exemplo)

bull manter o uso do repelente nas pessoas com caso suspeito ateacute a consulta com profissional de sauacutede

AtenccedilatildeoNAtildeO APLICAR REPELENTES EM CRIANCcedilAS MENORES DE SEIS MESES

Atenccedilatildeo Veja os repelentes disponiacuteveis no Brasil e orientaccedilotildees de uso

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O manejo adequado dos pacientes depende do reconhecimento precoce dos sinais de alarme do contiacutenuo acompanhamento do reestadiamento dos casos (dinacircmico e contiacutenuo) e da pronta reposiccedilatildeo volecircmica Os pacientes que apresentam sinais de gravidade ou que apresentem criteacuterios de internaccedilatildeo devem ser encaminhados para unidades com leitos de internaccedilatildeo ou terapia intensiva

Os pacientes com condiccedilotildees cliacutenicas especiais ou vulnerabilidade social ndash menores de dois anos gestantes maiores de 65 anos portadores de hipertensatildeo arterial ou outras doenccedilas cardiovasculares graves diabetes mellitus doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica (DPOC) asma doenccedilas hematoloacutegicas crocircnicas (principalmente anemia falciforme e puacuterpuras) doenccedila renal crocircnica hepatopatias doenccedilas aacutecido peacutepticas e doenccedilas autoimunes ndash tambeacutem devem ser acompanhados ambulatorialmente mas necessitam de uma observaccedilatildeo diferenciada nas unidades pelo risco de desenvolvimento das formas graves das doenccedilas dessa forma devem ser acompanhados diariamente ateacute a queda da febre eou ausecircncia de sinais de gravidade

Os salicilatos como o AAS satildeo contraindicados e natildeo devem ser administrados pois podem causar ou agravar sangramentos Os anti-inflamatoacuterios natildeo-hormonais (AINES) como Cetoprofeno Ibuprofeno Diclofenaco ou Nimesulida e as drogas com potencial hemorraacutegico tambeacutem natildeo devem ser utilizados Nos pacientes em uso crocircnico de anticoagulantes orais avaliar o risco benefiacutecio individual para suspensatildeo da medicaccedilatildeo Sugere-se manter AASClopidogrel para os pacientes com colocaccedilatildeo de stent nos uacuteltimos 612 meses e plaquetas acima de 50 mil

62 O que natildeo utilizar

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O Fluxograma abaixo mostra todas as etapas para o encaminhamento de casos suspeitos de Dengue eou Chikungunya eou Zika Viacuterus

63 Quando encaminhar

Fluxograma de Abordagem Sindrocircmica Dengue Chikungunya e Zika Viacuterus

Presenccedila de sinais de alarme ou choque

O paciente tem

Sinais de alarme

Realizar prova do laccedilo eavaliar condiccedilotildees cliacutenicas especiais

Sinais de choque- dor abdominal intensa e contiacutenua- vocircmitos persistentes- hipotensatildeo postural eou lipotimia- hepatomegalia dolorosa- sangramento de mucosa ou- hemorragias importantes (hematecircmese eou melena)- sonolencia eou irritabilidade- diminuiccedilatildeo da diurese- diminuiccedilatildeo repentina da temperatura corpoacuterea ou hipotermina- desconforto respiratoacuterio- aumento repentino do hematoacutecrito- queda abrupta das plaquetas

Condiccedilotildees cliacutenicas especiais menores de 2 anos gestantes maiores de 65 anos portadores de hipertensatildeo arterial ou outras doenccedilas cardiovasculares graves diabetes mellitus DPOCasma doenccedilas hematoloacutegicas crocircnicas doenccedila renal crocircnica hepatopatia doenccedila auto-imune

Prova do laccedilo positiva eou condiccedilotildees cliacutenicas especiais

NAtildeO

NAtildeO

Grupo A Grupo B

Exames laboratoriaisa criteacuterio meacutedico

Sem indicaccedilatildeo de exames laboratoriais

Hematocrito normal

SIM

Reavaliar em 24 horascom resultado dos exames

Solicitar hemograma e plaquetas

Paciente deveraacute aguardar resultado do exames em observaccedilatildeo na unidade

de sauacutede (Resultado em no maacuteximo 4 horas)Outros exames

conforme condiccediloes cliacutenicas associadas glicemia

creatinina VSG

- hematoacutecrito (Ht) aumento mais de 10 ou- crianccedila Htgt42- mulheres Htgt44- homens Htgt50 ou - queda abrupta das plaquetas

Grupo C Grupo D

SIM

NAtildeO SIM

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O Fluxograma abaixo mostra todas as etapas para o encaminhamento de casos suspeitos de Dengue eou Chikungunya eou Zika Viacuterus

64 Classificaccedilotildees de risco da Dengue Chikungunya e Zika Viacuterus

Fonte Ministeacuterio da Sauacutede Dengue diagnoacutestico e manejo cliacutenico adulto e crianccedila (2013)

Dengue diagnoacutestico e m

anejo cliacutenico - adulto e crianccedila

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Classificaccedilotildees de risco Chikungunya

Zika Viacuterus

Os quadros de Zika Viacuterus satildeo oligossintomaacuteticos e raramente apresentam indicaccedilatildeo de internaccedilatildeo Ateacute o momento as complicaccedilotildees relatadas satildeo associadas agrave transmissatildeo vertical ou acometimento neuroloacutegico posterior (Siacutendrome de Guillain-Barreacute)

Quais satildeo as orientaccedilotildees para todos os casos suspeitos (acompanhamento ambulatorial)

bull orientar sinais de alarme

bull orientar sinais de fraqueza muscular (por ateacute seis semanas apoacutes os sintomas)

bull orientar locais de atendimento 24 horas

bull orientar barreiras contra o Aedes aegypti para o paciente e familiares

bull combinar a reavaliaccedilatildeo

bull atraveacutes de contato telefocircnico com o paciente em 2448 horas OU

bull agendar consulta para reavaliar em 2448 horas

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HISTOacuteRIA NATURAL DA DENGUE CHIKUNGUNYA ZIKA VIacuteRUS 7Dengue

A infecccedilatildeo pelo viacuterus da Dengue causa uma doenccedila de amplo espectro cliacutenico incluindo desde formas oligossintomaacuteticas ateacute quadros graves podendo evoluir para o oacutebito Periacuteodo de incubaccedilatildeo da picada ateacute iniacutecio dos sintomas eacute de 3 a 15 dias sendo em meacutedia de 5 a 6 dias No Dengue claacutessico a febre eacute o primeiro sintoma sendo geralmente alta (39ordm a 40deg C) com iniacutecio abrupto associada agrave cefaleia prostraccedilatildeo mialgia artralgia dor retro orbitaacuteria exantema maculopapular O exantema claacutessico presente em 50 dos casos eacute predominantemente do tipo maculopapular atingindo face tronco e membros de forma aditiva natildeo poupando plantas de peacutes e matildeos podendo apresentar-se sob outras formas com ou sem prurido frequentemente no desaparecimento da febre Tambeacutem pode haver diarreia vocircmitos naacuteuseas e anorexia A doenccedila tem duraccedilatildeo meacutedia de 5 a 7 dias o periacuteodo de convalescenccedila pode se estender de poucos dias a vaacuterias semanas dependendo do grau de debilidade fiacutesica causada pela doenccedila

Sinais e sintomas que ajudam a afastar a hipoacutetese

A presenccedila de sintomas respiratoacuterios (coriza e congestatildeo nasal) torna o diagnoacutestico de Dengue menos provaacutevel

Prova do laccedilo

A Prova do laccedilo deve ser realizada obrigatoriamente em todo paciente com suspeita de dengue e que natildeo apresente sangramento espontacircneo Se houver sangramento o paciente apresenta um sinal de alarme e deve ser encaminhado para serviccedilo de emergecircncia A prova deveraacute ser repetida no acompanhamento cliacutenico do paciente apenas se previamente negativa

A PL positiva eacute uma manifestaccedilatildeo frequente nos casos de dengue principalmente nas formas graves e apesar de natildeo ser especifica serve como alerta devendo ser utilizado rotineiramente na pratica clinica como um dos elementos de triagem na dengue e na presenccedila da mesma alertar ao meacutedico que o paciente necessita de um monitoramento clinico e laboratorial mais estreito A prova do laco positiva tambeacutem reforccedila diagnostico de dengue

Dengue hemorraacutegica

Na Febre Hemorraacutegica da Dengue (FHD) os sintomas iniciais satildeo semelhantes aos do Dengue Claacutessico ateacute o momento em que ocorre a defervescecircncia da febre o que ocorre geralmente entre o terceiro e o seacutetimo dias de evoluccedilatildeo da doenccedila com posterior agravamento do quadro aparecimento de manifestaccedilotildees hemorraacutegicas espontacircneas ou provocadas trombocitopenia (plaquetas lt100000mm3) e perda de plasma

O sangramento de mucosas e as manifestaccedilotildees hemorraacutegicas como epistaxe gengivorragia metrorragia hematecircmese melena hematuacuteria e outros bem como a queda abrupta de plaquetas podem ser observadas em todas as apresentaccedilotildees cliacutenicas de Dengue devendo quando presentes alertar o meacutedico para o risco de o paciente evoluir para as formas graves da doenccedila sendo considerados sinais de alarme

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Nos casos graves de febre hemorraacutegica a siacutendrome do choque da Dengue o choque ocorre geralmente entre o terceiro e o seacutetimo dias de doenccedila frequentemente precedido por dor abdominal O choque ocorre devido ao aumento da permeabilidade vascular seguida de hemoconcentraccedilatildeo e falecircncia circulatoacuteria A sua duraccedilatildeo eacute curta e pode levar a oacutebito em 12 a 24 horas ou agrave recuperaccedilatildeo raacutepida frente ao manejo adequado

Caracteriza-se essa siacutendrome por pulso raacutepido e fraco com diminuiccedilatildeo da pressatildeo de pulso e arterial extremidades frias pele pegajosa e agitaccedilatildeo

Dengue com complicaccedilotildees

Os casos que natildeo se enquadram nos criteacuterios de Febre Hemorraacutegica ou com classificaccedilatildeo de Dengue Claacutessica insatisfatoacuteria satildeo classificados como Dengue com complicaccedilotildees Nessa situaccedilatildeo a presenccedila de um dos itens a seguir caracteriza o quadro

bull alteraccedilotildees neuroloacutegicas

bull disfunccedilatildeo cardiorrespiratoacuterias

bull insuficiecircncia hepaacutetica

bull plaquetopenia igual ou inferior a 50000mm 3

bull hemorragia digestiva

bull derrames cavitaacuterios leucometria lt 1000mm 3 eou oacutebito

Os pacientes podem evoluir para o choque sem evidecircncias de sangramento espontacircneo ou prova do laccedilo positiva reforccedilando que o fator determinante das formas graves da dengue satildeo as alteraccedilotildees do endoteacutelio vascular com extravasamento plasmaacutetico que leva ao choque expressos por meio da hemoconcentraccedilatildeo hipoalbuminemia eou derrames cavitaacuterios

Manifestaccedilotildees cliacutenicas menos frequentes incluem as neuroloacutegicas e psiacutequicas caracterizadas por deliacuterio sonolecircncia coma depressatildeo irritabilidade psicose maniacuteaca demecircncia amneacutesia e outros sinais meniacutengeos paresias paralisias (polineuropatias siacutendrome de Reye eou siacutendrome de Guillain-Barreacute) e encefalite Surgem no periacuteodo febril ou mais tardiamente na convalescenccedila

AtenccedilatildeoEM CASOS DE SUSPEITA DE DENGUE HEMORRAacuteGICA OU COMPLICACcedilOtildeES ENCAMINHAR PARA A UNIDADE DE PRONTO ATENDIMENTO DE REFEREcircNCIA DO SERVICcedilO

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Chikungunya

Aproximadamente 3 a 28 das pessoas infectadas podem permanecer assintomaacuteticas Periacuteodo de incubaccedilatildeo da picada ateacute iniacutecio dos sintomas eacute de 1 a 14 dias sendo em meacutedia de 3 a 7 dias

Fase aguda

Sinais e sintomas iniciam abruptamente com febre e mal-estar Essa fase eacute caracterizada por febre de iniacutecio suacutebito e que pode ser alta surgimento de intensa poliartralgia geralmente acompanhada de dores nas costas cefaleia e fadiga com duraccedilatildeo meacutedia de sete dias A febre pode ser contiacutenua intermitente ou bifaacutesica poreacutem a queda de temperatura natildeo eacute associada agrave piora dos sintomas como acontece na dengue

A poliartralgia tem sido descrita em mais de 90 dos pacientes com chikungunya na fase aguda Inicia 2 a 5 dias apoacutes o iniacutecio da febre eacute poliarticular (usualmente 10 ou mais) com edema periarticular Acomete grandes e pequenas articulaccedilotildees e abrange com maior frequecircncia as regiotildees mais distais Pode haver edema e este quando presente normalmente estaacute associado agrave tenossinovite Na fase aguda tambeacutem tem sido observado dor ligamentar A mialgia quando presente eacute em geral de leve a moderada intensidade

O exantema normalmente eacute macular ou maculopapular acomete 40 a 75 dos pacientes surge normalmente a partir do terceiro dia apoacutes o iniacutecio da febre e dura de 3 a 7 dias Atinge principalmente o tronco e as extremidades (incluindo palmas e plantas) podendo atingir a face O prurido estaacute presente em 25 a 50 dos pacientes e pode ser generalizado ou apenas localizado na regiatildeo palmo-plantar Lesotildees bolhosas podem aparecer principalmente em crianccedilas Manifestaccedilotildees hemorraacutegicas satildeo raras

Outras manifestaccedilotildees cutacircneas tambeacutem tecircm sido relatadas nesta fase dermatite esfoliativa lesotildees vesicobolhosas hiperpigmentaccedilatildeo fotossensibilidade lesotildees simulando eritema nodoso e uacutelceras orais Tambeacutem podem ocorrer cefaleia mialgia conjuntivite vocircmitos e outros sintomas gastrointestinais

As alteraccedilotildees laboratoriais mais comuns satildeo linfopenia e trombocitopenia As enzimas hepaacuteticas podem estar aumentadas Podem ocorrer alteraccedilotildees laboratoriais como trombocitopenia linfopenia elevaccedilatildeo de creatinina e de funccedilatildeo hepaacutetica

Fase subaguda

Apoacutes a fase aguda e febril usualmente de 7 a 10 dias pode ocorrer persistecircncia ou agravamento da artralgia incluindo poliartrite distal exacerbaccedilatildeo da dor articular em regiotildees previamente acometidas na primeira fase e tenossinovite hipertroacutefica subaguda em punhos e tornozelos Pode ocorrer dor em articulaccedilotildees natildeo usuais O comprometimento articular costuma ser acompanhado por edema de intensidade variaacutevel Haacute relatos de recorrecircncia da febre Podem estar presentes tambeacutem nesta fase astenia prurido generalizado e exantema maculopapular aleacutem do surgimento de lesotildees purpuacutericas vesiculares e bolhosas Alguns pacientes podem desenvolver doenccedila vascular perifeacuterica fadiga e sintomas depressivos Se os sintomas persistirem por mais de trecircs meses apoacutes o iniacutecio da doenccedila estaraacute instalada a fase crocircnica

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Fase crocircnica

Alguns pacientes poderatildeo ter persistecircncia dos sintomas principalmente dor articular e musculoesqueleacutetica As manifestaccedilotildees tecircm comportamento flutuante poreacutem incapacitante A prevalecircncia desta fase eacute muito variaacutevel entre os estudos podendo atingir mais da metade dos pacientes Os principais fatores de risco para a cronificaccedilatildeo satildeo idade acima de 45 anos desordem articular preexistente e maior intensidade das lesotildees articulares na fase aguda

O sintoma mais comum nesta fase crocircnica eacute o acometimento articular persistente ou recidivante nas mesmas articulaccedilotildees atingidas durante a fase aguda caracterizado por dor com ou sem edema limitaccedilatildeo de movimento deformidade e ausecircncia de eritema Normalmente o acometimento eacute poliarticular e simeacutetrico mas pode ser assimeacutetrico e monoarticular Tambeacutem haacute relatos de dores nas regiotildees sacroiliacuteaca lombossacra e cervical Alguns pacientes poderatildeo evoluir com artropatia destrutiva semelhante agrave artrite psoriaacutetica ou reumatoide A persistecircncia da dor articular pode permanecer por meses ou anos apoacutes a fase aguda da doenccedila

Outras manifestaccedilotildees descritas durante a fase crocircnica satildeo fadiga cefaleia prurido alopecia exantema bursite tenossinovite disestesias parestesias dor neuropaacutetica fenocircmeno de Raynaud alteraccedilotildees cerebelares distuacuterbios do sono alteraccedilotildees da memoacuteria deacuteficit de atenccedilatildeo alteraccedilotildees do humor turvaccedilatildeo visual e depressatildeo Esta fase pode durar ateacute trecircs anos

Doenccedilas mais grave com complicaccedilotildees e morte satildeo mais frequentes em neonatos em idosos e naqueles com multimorbidades e tecircm sido descritas nas epidemias mais recentes

As complicaccedilotildees graves incluem insuficiecircncia respiratoacuteria descompensaccedilatildeo cardiovascular miocardite hepatite aguda insuficiecircncia renal e comprometimento neuroloacutegico

Meningoencefalite eacute a alteraccedilatildeo neuroloacutegica mais frequente poreacutem tambeacutem estaacute descrito paralisia flaacutecida e Siacutendrome de Guillain-Barreacute Manifestaccedilotildees oculares e perda da acuidade auditiva tambeacutem foram descritas

Zika Viacuterus

Os sintomas aparecem cerca de 3 a 12 dias apoacutes a picada do mosquito tecircm duraccedilatildeo de 3 a 7 dias e a evoluccedilatildeo eacute comumente benigna e autolimitada A apresentaccedilatildeo assintomaacutetica eacute frequente mas a infecccedilatildeo pode ter uma variedade de manifestaccedilotildees cliacutenicas em aproximadamente 18 das pessoas infectadas O periacuteodo virecircmico natildeo foi estabelecido mas se acredita que seja curto o que permitiria em tese a detecccedilatildeo direta do viacuterus ateacute 4-7 dias apoacutes o iniacutecio dos sintomas sendo entretanto ideal que o material a ser examinado seja ateacute o 4ordm dia

Os principais sinais e sintomas descritos satildeo exantema maculopapular que pode ser pruriginoso iniacutecio suacutebito de febre leve a moderada e hiperemia conjuntival natildeo purulenta e natildeo pruriginosa artralgias ou artrite geralmente em matildeos e peacutes assim como cefaleia mialgia astenia e edema de extremidades Menos frequentemente podem ocorrer dor retro orbitaacuteria anorexia vocircmitos diarreia ou dor abdominal

Em alguns pacientes as dores nas articulaccedilotildees podem persistir por um mecircs Formas graves e atiacutepicas satildeo raras Ateacute o final de 2015 as complicaccedilotildees mais importantes relacionadas agrave infecccedilatildeo por Zika Viacuterus relatadas foram a microcefalia devido agrave infecccedilatildeo congecircnita e a Siacutendrome de Guillain-Barreacute

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Siacutendrome de Guillain-Barreacute

A Siacutendrome de Guillain-Barreacute eacute uma polineurorradiculopatia aguda autoimune desencadeada na maioria dos casos por um processo infeccioso bacteriano ou viral Apoacutes esse quadro os sintomas surgem em ateacute quatro a seis semanas A evoluccedilatildeo cliacutenica mais frequente consiste na fraqueza muscular progressiva geralmente simeacutetrica acompanhada da ausecircncia ou diminuiccedilatildeo dos reflexos tendineomusculares A fraqueza pode variar desde formas leves ateacute apresentaccedilotildees graves como dificuldade para caminhar paralisia de todos os membros ou da musculatura respiratoacuteria Na maioria dos pacientes a fraqueza comeccedila nos membros inferiores mas em aproximadamente 10 dos pacientes pode comeccedilar em outros grupos musculares O quadro eacute geralmente autolimitado com duraccedilatildeo de ateacute quatro semanas Em alguns casos a recuperaccedilatildeo natildeo eacute completa e em outros a progressatildeo da doenccedila eacute raacutepida com necessidade de assistecircncia ventilatoacuteria A anaacutelise do liacutequor apresenta elevaccedilatildeo dos niacuteveis de proteiacutena sem elevaccedilatildeo significativa da celularidade

Microcefalia

Definiccedilatildeo

Diminuiccedilatildeo do periacutemetro cefaacutelico (circunferecircncia occipitofrontal) abaixo do percentil 3 (ou P5) para idade gestacional ou a diminuiccedilatildeo da relaccedilatildeo periacutemetro cefaacutelico x comprimento do fecircmur abaixo de dois desvios padrotildees Existem diferentes pontos de corte e unidades de medida mas a maioria dos pontos satildeo estipulados por referecircncias padratildeo para determinado sexo idade ou idade gestacional (se avaliaccedilatildeo no nascimento)

Um periacutemetro cefaacutelico abaixo dos padrotildees das curvas apropriadas geralmente indica um ceacuterebro pequeno As definiccedilotildees de limites para a microcefalia dependem da finalidade da avaliaccedilatildeo visto que microcefalia eacute um sinal e natildeo um diagnoacutestico

As principais causas satildeo defeitos cromossocircmicos (trissomia do 13) defeitos gecircnicos infecccedilotildees congecircnitas exposiccedilatildeo a drogas (aacutelcool fenitoina) ou radiaccedilatildeo e outras A anomalia tem especial relevacircncia cliacutenica devido a sua associaccedilatildeo com atraso do desenvolvimento A microcefalia pode ocorrer isoladamente ou ainda associadas a outras malformaccedilotildees como rins policiacutesticos e hidrocefalia Entre os diagnoacutesticos diferenciais estatildeo as lsquocabeccedilas geneticamente pequenasrsquo abaixo do percentil 10 ou as craniossinostose

AtenccedilatildeoPacientes com casos suspeitos de Dengue eou Chikungunya eou Zika que apresentarem sintomas de polineurorradiculopatia devem ser encaminhados apoacutes contato telefocircnico para unidade de emergecircncia de referecircncia

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Situaccedilatildeo ateacute o momento no Brasil

O aumento de notificaccedilotildees de microcefalia no paiacutes nos uacuteltimos meses de 2015 revela uma situaccedilatildeo de epidemia Foram notificados ateacute o final de 2015 mais de 2500 casos de microcefalia um nuacutemero expressivo quando comparado com o ano anterior (147 casos em 2014) A presenccedila do Zika Viacuterus na matildee e no feto em alguns casos jaacute investigados sugere fortemente que o Zika Viacuterus possa estar associado ao aumento no nuacutemero de casos de microcefalia no Brasil A microcefalia tem especial importacircncia devido agrave sua associaccedilatildeo com deficiecircncia mental cegueira e morte

Ante a muito provaacutevel associaccedilatildeo entre Zika Viacuterus na gestante e microcefalia no receacutem-nascido o Ministeacuterio da Sauacutede protocolizou que todo receacutem-nascido com periacutemetro cefaacutelico igual ou inferior a 32 cm seja notificado investigado e acompanhado por suspeita de Zika Viacuterus Da mesma forma receacutem-nascidos com periacutemetro cefaacutelico maior de 32 cm devem ser investigados para Zika Viacuterus caso a gestante refira presenccedila de doenccedila semelhante agrave Zika durante a gestaccedilatildeo

Os conhecimentos relacionados aos casos de microcefalia satildeo incipientes e os achados em exames de ultrassom obsteacutetricos natildeo satildeo especiacuteficos para infecccedilatildeo de Zika Viacuterus ateacute o momento Os relatos da presenccedila de calcificaccedilotildees sugestivas de infecccedilotildees intrauterinas assemelham-se aos casos de infecccedilatildeo por Citomegaloviacuterus (CMV) poreacutem com padrotildees destrutivos mais severos Os danos em cerebelo ponte e taacutelamo natildeo satildeo frequentes nas infecccedilotildees congecircnitas mais conhecidas como CMV toxoplasmose e rubeacuteola entretanto foram relatadas em casos associados agrave infecccedilatildeo por Zika Viacuterus Caracteriacutesticas similares foram reportadas nos casos de infecccedilatildeo pela Febre do Nilo Ocidental doenccedila causada por um viacuterus pertencente tambeacutem agrave famiacutelia Flaviviridae

Conduta

Anamnese histoacuteria familiar de doenccedilas neuroloacutegicas ou quadros de convulsatildeo histoacuteria de consanguinidade intercorrecircncias da gestaccedilatildeo infecccedilotildees perinatais uso de medicaccedilotildees ou substacircncias durante a gestaccedilatildeo Importante investigar se a matildee foi infectada com Zika Viacuterus durante periacuteodo gestacional

Exame Fiacutesico medidas antropomeacutetricas exame fiacutesico completo do receacutem-nascido Avaliaccedilatildeo de caracteriacutesticas sindrocircmicas fontanelas avaliaccedilatildeo oftalmoloacutegica canal auditivo orofaringe pele abdocircmen cardiopulmonar e neuroloacutegico

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Exames complementares

bull disfunccedilatildeo cardiorrespiratoacuterias

bull avaliaccedilatildeo oftalmoloacutegica (com fundo de olho)

bull exame de emissatildeo otoacuacutestica

bull exame de imagem do SNC (Tomografia computadorizada sem contraste) Se exame de imagem alterado solicitar ecocardiograma

bull exames complementares Hemograma TGO TGP ureia creatinina

bull sorologias (matildee e receacutem nascido) VDRL eou teste raacutepido para siacutefilis Sorologias IgM e IgG (Zika Viacuterus Chikungunya Dengue Rubeacuteola Toxoplasmose Parvoviacuterus B19)

bull PCR no liquor (receacutem nascido) Zika Viacuterus Chikungunya Dengue

bull PCR no sangue (receacutem nascido) toxoplasmose

bull PCR para Citomegaloviacuterus (receacutem nascido) Urina (ao menos 3 mL)

Notificaccedilatildeo

Sistema de Informaccedilatildeo sobre nascidos vivos (SINASC) que permite o registro de anomalias congecircnitas referentes aos nascidos As informaccedilotildees devem ser corretamente preenchidas na Declaraccedilatildeo de Nascidos Vivos (DNV) Siga as instruccedilotildees da Vigilacircncia local

Encaminhamento

Os pacientes devem receber acompanhamento multidisciplinar conforme o seu diagnoacutestico Avaliar a necessidade de encaminhamento para avaliaccedilatildeo com geneticista neurologia infantil cardiologia infantil fisiatria Aleacutem de psicologia psicopedagogia fonoaudiologia e fisioterapia

Barreiras contra o Aedes aegypti

bull utilizar telas em janelas e portas

bull ficar preferencialmente em locais com telas de proteccedilatildeo mosquiteiros ou outras barreiras disponiacuteveis

bull usar preferencialmente roupas compridas calccedilas e blusas

bull aplicar repelentes nas aacutereas expostas

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CASOS AUTOacuteCTONES CHIKUNGUNYA E ZIKA VIacuteRUS8Para o Chigunkunya conforme Boletim Epidemioloacutegico 462015 do Ministeacuterio da

Sauacutede haacute casos autoacutectones nos seguintes estados Santa Catarina Mato Grosso do Sul Rio de Janeiro Distrito Federal Bahia Sergipe Alagoas Pernambuco Amazonas Amapaacute e Roraima

Para Zika Viacuterus haacute casos autoacutectones no Paranaacute Satildeo Paulo Rio de Janeiro Espiacuterito Santo Mato Grosso Rondocircnia Tocantins Bahia Alagoas Pernambuco Paraiacuteba Rio Grande do Norte Cearaacute Piauiacute Maranhatildeo Paraacute Rondocircnia Amazonas e Roraima Casos confirmados de Microcefalia por Zika Viacuterus foram confirmados em Pernambuco Paraiacuteba Rio Grande do Norte e Sergipe e um oacutebito no Cearaacute

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REFEREcircNCIAS

BARROS E (Org) Medicamentos de A a Z Porto Alegre Artemed 2014

BOLETIM EPIDEMIOLOacuteGICO Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede v 46 n 36 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrimagespdf2015novembro262015-dengue-SE45pdfgt Acesso em 28 dez 2015

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Blog da Sauacutede Conheccedila a diferenccedila entre Dengue Zika e Chikungunya Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpwwwblogsaudegovbrperguntas-e-respostas50454-conheca-a-diferenca-entre-dengue-zika-e-chikungunyahtmlgt Acesso em 6 jan 2016

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Exames laboratoriais Portal da Sauacutede Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrindexphptratamento-dengue-2gt Acesso em 6 jan 2016

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Febre Chikungunya pergunta e resposta Portal da Sauacutede Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrindexphplinks-de-interesse1073-chikungunya14734-diagnosticogt Acesso em 6 jan 2016

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Orientaccedilotildees gerais prevenccedilatildeo e combate Dengue Chikungunya e Zika Portal da Sauacutede Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrindexphptratamento-denguegt Acesso em 7 jan 2016

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Protocolo de vigilacircncia e resposta agrave ocorrecircncia de microcefalia relacionada agrave infecccedilatildeo pelo viacuterus Zika Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrimagespdf2015dezembro09Microcefalia---Protocolo-de-vigil--ncia-e-resposta---vers--o-1----09dez2015-8hpdfgt Acesso em 7 jan 2016

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Dengue diagnoacutestico e manejo cliacutenico adulto e crianccedila 4 ed Ministeacuterio da Sauacutede Brasiacutelia 2013 Disponiacutevel em lthttpbvsmssaudegovbrbvspublicacoesdengue_diagnostico_manejo_clinico_adultopdfgt Acesso em 7 jan 2016

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Dengue diagnoacutestico e manejo cliacutenico crianccedila Ministeacuterio da Sauacutede Brasiacutelia 2011 Disponiacutevel em lthttpwwwsbpcombrpdfsDENGUE_DIAGNC393STICO_E_MANEJO_CLC38DNICO_CRIANC387AS_2011_MINISTC389RIO_DA_SAC39ADEpdfgt Acesso em 9 jan 2016

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Febre Chicungunya manejo cliacutenico Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpbvsmssaudegovbrbvspublicacoesfebre_chikungunya_manejo_clinicopdfgt Acesso em 04 jan 2016

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CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION Symptoms and what to do if you think you have dengue Atlanta (GA) CDC 2015 Disponiacutevel em lthttpwwwcdcgovdengueSymptomsindexhtml gt Acesso em 8 jan 2016

ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL Secretaria de Estado da Sauacutede Centro Estadual de Vigilacircncia em Sauacutede Nota Teacutecnica sobre febre do Zika Viacuterus de 28 de Julho de 2015 Porto Alegre Secretaria Estadual de Sauacutede 2015

PAN AMERICAN HEALTH ORGANIZATION Neurological syndrome congenital malformations and Zika virus infection implications for public health in the Americas ndash Epidemiological Alert Washington (DC) OPAS 2015

WILSON M E Chikungunya fever Waltham (MA) UpToDate Inc 2015 Disponiacutevel em lthttpwwwuptodatecomcontentschikungunya-feversource=search_resultampsearch=Chikungunya+feverampselectedTitle=1~23gt Acesso em 7 jan 2016

Duacutevidas sobre Dengue Chikungunya Zika Viacuterus Microcefalia mosquito Aedes aegypti ou denuacutencias de foco do mosquito ligue

0800 645 3308wwwrscontraaedesufrgsbr

PROJETO DA UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL

Page 5: Porto Alegre - RS 2016

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Fluxograma de Abordagem Siacutendrocircmica Dengue Chikungunya e Zika Viacuterus MEDICACcedilOtildeES

REPELENTES Quadro 1 - Repelentes caracteriacutesticas e orientaccedilotildees de uso

ANALGEacuteSICOS

Medicaccedilotildees mais comuns no tratamento ambulatorial

Repelentes toacutepicosO seu uso deve ser estimulado em todos os casos suspeitos e familiares As orientaccedilotildees presentes no roacutetulo da embalagem devem ser sempre respeitadas

Paracetamol (gotas 200 mgml ou comprimidos de 500 mg)

Adultos 40-55gotas (200 mgml) ou 1 comprimido (500 a 750 mg) ateacute de 66 horasCrianccedilas 10 mgkgdose ateacute de 66 horas

ANTIEMEacuteTICOS

ANTI-HISTAMIacuteNICO

Metoclopramida (gotas 4 mgml ou comprimidos 10 mg)

Adultos 1 comprimido (10 mg) ateacute 88 horasCrianccedilas (gt6 anos) 05 mgkgdose ateacute de 88 horas (maacuteximo 15 mgdia)

Dexclorfeniramina (2 mg5 ml ou comprimido 2 mg)

Adultos 2mg ateacute de 66 horasCrianccedilas (gt 2 anos) 05 mg ateacute de 66 horas

Dipirona soacutedica (gotas 500 mgml ou comprimidos de 500 mg)

Adultos 20 gotas (500 mgml) ou 1 comprimido (500 mg) ateacute de 66 horasCrianccedilas 10 mgkgdose ateacute de 66 horas

Loratadina (1 mgml ou comprimido 10 mg)

Adultos 10 mg uma vez ao diaCrianccedilas (gt2 anos) ndash ateacute 30 kg 5 mg uma vez ao dia Mais que 30 kg 10 mg uma vez ao dia

AtenccedilatildeoNAtildeO APLICAR REPELENTES EM MENORES DE SEIS MESES

Faixa etaacuteria

6 meses a 2 anos de idade

IR3535(Loccedilatildeo anti mosquito repelente de insetos

Johnson Babyreg)

DEET (max 10) (OFF Kidsreg Repelex Kidsreg Xocirc Insetos Kidsreg Out Kidsreg)

Icaridina (20-25) (Exposis Infantilreg)

IR3535 (Loccedilatildeo anti mosquito repelente de insetos Johnson Babyreg)

(OFFreg Repelex reg Outreg Xocirc insetoreg)

(Loccedilatildeo anti mosquito repelente de insetos Johnson Babyreg Citrojelly Loccedilatildeo reg)

Icaridina (20-25) (Exposisreg)

ateacute 4 horas

4 ndash 6 horas

4 horas

4 ndash 6 horas

ateacute 4 horas

10 horas

10 horas

1 vez ao dia

ateacute 2 vezes ao dia

ateacute 2 vezes ao dia

ateacute 3 vezes ao dia

ateacute 3 vezes ao dia

ateacute 3 vezes ao dia

ateacute 2 vezes ao dia

2 a 12 anos de idade

Acima de 12 anosadultos gestantes

Princiacutepio ativo (nome comercial)

Tempo de duraccedilatildeo

Maacuteximo de aplicaccedilotildees diaacuterias

fonte TelessauacutedersUFRGS (2015)

Presenccedila de sinais de alarme ou choque

O paciente tem

Sinais de alarme

Realizar prova do laccedilo eavaliar condiccedilotildees cliacutenicas especiais

Sinais de choque- dor abdominal intensa e contiacutenua- vocircmitos persistentes- hipotensatildeo postural eou lipotimia- hepatomegalia dolorosa- sangramento de mucosa ou- hemorragias importantes (hematecircmese eou melena)- sonolencia eou irritabilidade- diminuiccedilatildeo da diurese- diminuiccedilatildeo repentina da temperatura corpoacuterea ou hipotermina- desconforto respiratoacuterio- aumento repentino do hematoacutecrito- queda abrupta das plaquetas

Condiccedilotildees cliacutenicas especiais menores de 2 anos gestantes maiores de 65 anos portadores de hipertensatildeo arterial ou outras doenccedilas cardiovasculares graves diabetes mellitus DPOCasma doenccedilas hematoloacutegicas crocircnicas doenccedila renal crocircnica hepatopatia doenccedila auto-imune

Prova do laccedilo positiva eou condiccedilotildees cliacutenicas especiais

NAtildeO

NAtildeO

Grupo A Grupo B

Exames laboratoriaisa criteacuterio meacutedico

Sem indicaccedilatildeo de exames laboratoriais

Hematocrito normal

SIM

Reavaliar em 24 horascom resultado dos exames

Solicitar hemograma e plaquetas

Paciente deveraacute aguardar resultado do exames em observaccedilatildeo na unidade

de sauacutede (Resultado em no maacuteximo 4 horas)Outros exames

conforme condiccediloes cliacutenicas associadas glicemia

creatinina VSG

- hematoacutecrito (Ht) aumento mais de 10 ou- crianccedila Htgt42- mulheres Htgt44- homens Htgt50 ou - queda abrupta das plaquetas

Grupo C Grupo D

SIM

NAtildeO SIM

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ENFRENTAMENTO AO AEDES AEGYPTI NA ATENCcedilAtildeO PRIMAacuteRIA Agrave SAUacuteDE DO RIO GRANDE DO SUL1

Objetivo este manual visa auxiliar o meacutedico na assistecircncia a pacientes com sintomas de Dengue Chikungunya e Zika transmitidas pelo mosquito Aedes aegypti

No Rio Grande do Sul a incidecircncia de doenccedilas relacionadas ao mosquito Aedes aegypti tem comportamento sazonal ocorrendo de dezembro a maio com risco de epidemia para Dengue Chikungunya e Zika Viacuterus O mosquito se reproduz rapidamente (cada mosquito pode colocar ateacute 1500 ovos) Apenas a fecircmea pica o ser humano Ela natildeo emite som (zumbido) e tem haacutebitos preferencialmente diurnos Dessa forma o meacutedico da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede deve estar atento a sinais e sintomas que caracterizam essas doenccedilas e preparado para realizar a conduta mais adequada para cada caso

Puacuteblico-alvo meacutedicos da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede

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QUANDO SUSPEITAR2Devemos suspeitar de Dengue Chikunguya ou Zika Viacuterus frente a um quadro

de exantema eou siacutendrome febril aguda Os sintomas das trecircs doenccedilas podem ser muito semelhantes e facilmente confundidos natildeo sendo possiacutevel o diagnoacutestico etioloacutegico apenas com base no quadro cliacutenico A presenccedila de sintomas respiratoacuterios torna o diagnoacutestico dessas doenccedilas menos provaacutevel principalmente se o paciente apresentar sintomas de vias aeacutereas superiores como congestatildeo nasal coriza e espirros

Considera-se caso suspeito de Dengue todo paciente que apresentar doenccedila febril aguda com duraccedilatildeo maacutexima de sete dias acompanhada de pelo menos dois dos sinais ou mais sintomas cefaleia dor retro orbitaacuteria mialgia artralgia prostraccedilatildeo ou exantema associados ou natildeo agrave presenccedila de sangramentos ou hemorragias

Tambeacutem pode ser considerado caso suspeito a crianccedila que apresente quadro febril na ausecircncia de quadro respiratoacuterio (coriza tosse congestatildeo nasal)

Consideramos que todo o Estado do Rio Grande do Sul estaacute sob risco de transmissatildeo de Dengue Chikungunya e Zika Viacuterus devido agrave prevalecircncia de infestaccedilatildeo pelo Aedes aegypti Todos os casos suspeitos devem ser notificados Eacute fundamental que o meacutedico descreva a suspeita cliacutenica (Dengue eou Chikungunya eou Zika Viacuterus) ao notificar

Adulto presenccedila de quadro febril (maacuteximo sete dias de evoluccedilatildeo) acompanhada de dois ou mais dos seguintes sinais ou sintomas

bull naacuteuseas vocircmitos

bull cefaleia dor retro-orbitaacuteria

bull mialgias e artralgias

bull exantema

bull peteacutequias

bull prova do laccedilo positiva

bull leucopenia

Crianccedilas ateacute 15 anos pacientes com febre (ateacute sete dias) sem sinais de localizaccedilatildeo da doenccedila e sem sintomas respiratoacuterios

21 Dengue

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Zika ChikungunyaDengueSinaisSintomas

Manchas na pele(frequecircncia)

Febre (duraccedilatildeo)Acima de 38ordm C

(4 a 7 dias)Sem frebre ou subfebril 38ordm C

(1-2 dias subfebril)

Surge no 1ordm ou 2ordm dia(90-100 dos casos)

LeveModerada

Mais frequente que Dengue e Chikungunya

Moderadaintensa

Moderadaintensa

Fonte Carlos Brito - Professor da Universidade Federal de Pernambuco

Raro (predominanteem Neonatos)

30

Frequente e de moderada aintensa

Surge 2-5 dia(50 dos casos)

Febre alta gt 38ordm C(2-3 dias)

intensa

Ausente

50-90 dos casos

Frequente e leve intensidade

A partir do 4ordm dia(30-50 dos casos)

+++ ++ ++

Leve

Leve

Leve

Leve

LeveModerada

Moderada

Raro

RaroRaro

++++

++++++

++++++

+++++ ++++

+++++

Dor nos muacutesculos(frequecircncia)

Dor na articulaccedilatildeo(frequecircncia)

Intensidade da dor articular

Edema da articulaccedilatildeo

Conjuntivite

Dor de cabeccedila (frequecircncia eintensidade)

Coceira

Discrasia hemorraacutegica(frequecircncia)

Acometimento Neuroloacutegico

Considera-se o caso suspeito de Febre Chikungunya o paciente com febre de iniacutecio suacutebito frequentemente maior que 385deg C por no maacuteximo sete dias acompanhado de artralgia ou com artrite intensa de iniacutecio agudo natildeo explicado por outras condiccedilotildees Pode estar associado agrave cefaleia mialgias e exantema

Presenccedila de quadro febril (frequentemente acima de 385ordm C) acompanhado de artralgia ou artrite intensa de iniacutecio suacutebito

Natildeo haacute publicaccedilotildees que diferenciem o quadro cliacutenico entre adultos e crianccedilas

Considera-se caso suspeito de Zika Viacuterus o paciente que apresentar exantema maculopapular frequentemente pruriginoso eou febre acompanhado de pelo menos um dos seguintes sinais e sintomas hiperemia conjuntival sem secreccedilatildeo purulenta ou prurido artralgia mialgia cefaleia mal-estar ou edema de extremidades A febre quando presente frequentemente eacute de ateacute 385ordm C

Presenccedila de exantema maculopapular frequentemente pruriginos acompanhado de pelo menos DOIS dos seguintes sinais ou sintomas

bull febre OUbull hiperemia de conjuntiva (sem secreccedilatildeo ou prurido) OU

A febre frequentemente natildeo eacute maior que 385ordm C e pode natildeo estar presente Natildeo haacute publicaccedilotildees que diferenciem o quadro cliacutenico entre adultos e crianccedilas

22 Febre Chikungunya

23 Zika Viacuterus

bull poliartralgia OUbull edema periarticular

Fonte Ministeacuterio da Sauacutede (2015) Disponiacutevel emhttpwwwblogsaudegovbrperguntas-e-respostas50454-conheca-a-diferenca-entre-dengue-zika-e-chikungunyahtml

Quadro 2 - Principais sinais e sintomasDengue Zika e Chikungunya

AtenccedilatildeoConsideramos que todo o Estado do Rio Grande do Sul estaacute sob risco de transmissatildeo de Dengue Chikungunya e Zika Viacuterus devido agrave prevalecircncia de infestaccedilatildeo pelo Aedes Todos os casos suspeitos devem ser notificados imediatamente por telefone no maacuteximo em 24 horas a partir da suspeita inicial Eacute fundamental que o meacutedico descreva a suspeita cliacutenica (Dengue eou Chikungunya eou Zika Viacuterus) ao notificar Conforme Nota Teacutecnica de 15 de dezembro de 2015 do Centro Estadual de Vigilacircncia em Sauacutede da Secretaria Estadual do Rio Grande do Sul

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QUAIS PROCEDIMENTOS ADOTAR3

Anamnese

Histoacuteria da doenccedila atual

bull Cronologia do aparecimento dos sinais e sintomas com data

bull Caracterizaccedilatildeo da curva febril

bull Caracteriacutesticas do exantema

bull Presenccedila e caracteriacutestica da conjuntivite

bull Presenccedila caracteriacutestica e intensidade de artralgiaartriteedema articular

bull Presenccedila caracteriacutestica frequecircncia e intensidade da cefaleia

bull Presenccedila e localizaccedilatildeo da linfodonomegalia

bull Presenccedila de mialgia

bull Pesquisa de hemorragias (por exemplo epistaxe gengivorragia metrorragia hematecircmese melena hematuacuteria)

bull Exposiccedilatildeo sexual desprotegida (suspeita de siacutendrome retroviral aguda do HIV ou risco de gestaccedilatildeo em mulheres potencialmente portadoras de Zika Viacuterus)

Histoacuteria ambientalviagens

bull Presenccedila de casos semelhantes na famiacutelia nos vizinhos bairro creche ou escola

bull Histoacuteria de deslocamentoviagens nos uacuteltimos 15 dias para aacuterea com transmissatildeo de Dengue eou Chikungunya eou Zika Importante para diferenciar casos autoacutectones de importados

bull Histoacuteria de infecccedilatildeo pregressa por Dengue confirmada ou natildeo por sorologia

Histoacuteria meacutedica pregressa

bull Histoacuteria preacutevia de Dengue

bull Doenccedilas crocircnicas

bull Uso de medicamentos (antiagregantes plaquetaacuterios anticoagulantes anti-inflamatoacuterios natildeo-hormonais imunossupressores corticosteroides)

bull Histoacuteria Vacinal (sarampo rubeacuteola e febre amarela)

31 Avaliaccedilatildeo anamnese exame fiacutesico exames laboratoriais

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Exame fiacutesico

Avaliar sinais de alarmechoque

Sinais de alarme

bull dor abdominal intensa e contiacutenua

bull vocircmitos persistentes

bull hipotensatildeo postural eou lipotimia

bull hepatomegalia dolorosa

bull sangramento de mucosa ou hemorragias importantes (hematecircmese eou melena)

bull sonolecircncia eou irritabilidade

bull diminuiccedilatildeo da diurese

bull diminuiccedilatildeo repentina da temperatura corpoacuterea ou hipotermina

bull desconforto respiratoacuterio

bull aumento repentino do hematoacutecrito

bull queda abrupta das plaquetas

Quadro 3 - Sinais de choque

Hipotensatildeo arterial (PA sistoacutelica lt 90 mmHg )

Choque

Pulso raacutepido e fino

Enchimento capilar lento (gt 2 segundos)

Extremidades frias cianose

Diminuiccedilatildeo da diferenccedila entre Pressatildeo Sistoacutelica e Pressatildeo Diastoacutelica (menor que 20 mmHg)

Fonte Ministeacuterio da Sauacutede Dengue diagnoacutestico e manejo cliacutenico adulto e crianccedila (2013)

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Sinais vitais

frequecircncia cardiacuteaca frequecircncia respiratoacuteria pressatildeo arterial temperatura axilar peso

bull Estado de consciecircncia irritabilidade sonolecircncia torpor entre outros

bull Avaliaccedilatildeo dos pulsos ausente ou presente raacutepido ou normal cheio ou fino

bull Avaliaccedilatildeo da pelemucosas paacutelida ou corada hidrataccedilatildeo sangramento de mucosas ou manifestaccedilotildees hemorraacutegicas de pele pesquisar petequias sufusoes hemorraacutegicas em locais de punccedilatildeo venosa e equimoses examinar conjuntivas e cavidade oral (palato gengiva e orofaringe) exantema tipo distribuiccedilatildeo e data do aparecimento

bull Edema subcutacircneo de face de parede toraacutecica e abdominal de membros superiores e inferiores e de saco escrotal

bull Avaliaccedilatildeo das articulaccedilotildees presenccedila de artrite (principalmente matildeos e peacutes) eou edema articular

bull Linfonodomegalias caracteriacutesticas e distribuiccedilatildeo

bull Avaliaccedilatildeo das extremidades

bull perfusatildeo enchimento capilar eacute considerado prolongado quando o tempo de enchimento capilar eacute maior que dois segundos apoacutes o empalidecimento da pele depois de leve compressatildeo do leito ungueal interpretar dentro do contexto de outros sinais de choque

bull edema de membros inferiores

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Teacutecnica da Prova do Laccedilo

Verificar a pressatildeo arterial e calcular o valor meacutedio pela foacutermula (PAS +PAD)2 por exemplo PA de 100 x 60 mmHg entatildeo 100+60=160 1602=80entatildeo a meacutedia de pressatildeo arterial eacute de 80 mmHg

Desenhar um quadrado com 25 cm de lado no antebraccedilo e contar o nuacutemero de peteacutequias formadas dentro dele a prova seraacute positiva se houver 20 ou mais peteacutequias em adultos e dez ou mais em crianccedilas atenccedilatildeo para o surgimento de possiacuteveis peteacutequias em todo o antebraccedilo dorso das matildeos e nos dedosPositivaAdulto gt20 peteacutequiasCrianccedilas gt 10 peteacutequias

Insuflar o manguito ateacute o valor meacutedio e manter durante cinco minutos nos adultos e trecircs minutos em crianccedilas

Se a prova do laccedilo for positiva antes do tempo preconizado para adultos e crianccedilas a mes-ma pode ser interrompida

A prova do laccedilo frequentemente pode ser negativa em pessoas obesas e durante o choque

fonte TelessauacutedersUFRGS(2016)

Prova do Laccedilo (PL)

bull A prova do laccedilo deve ser realizada obrigatoriamente em todo paciente com suspeita de Dengue eou Chikungunya eou Zika e que natildeo apresente sangramento espontacircneo

bull A prova deveraacute ser repetida no acompanhamento cliacutenico do paciente apenas se previamente negativa

bull A PL positiva eacute uma manifestaccedilatildeo frequente nos casos de dengue principalmente nas formas graves e apesar de natildeo ser especiacutefica serve como alerta devendo ser utilizada rotineiramente na praacutetica cliacutenica como um dos elementos de triagem na DengueChicungunya eou Zika e na presenccedila da mesma alertar ao meacutedico que o paciente necessita de um monitoramento clinico e laboratorial mais rigoroso

Avaliaccedilatildeo cardiopulmonar

bull pesquisar a presenccedila de dispneia sinais de derrame cavitaacuterios (pleural e pericaacuterdico) estertores crepitantes

bull pesquisar sinais de ICC taquicardia dispneia ortopneacuteia turgecircncia jugular estertoraccedilatildeo e hepatomegalia e edema de membros inferiores

bull avaliar possiacutevel derrame pericaacuterdico sinais de tamponamento cardiacuteaco (abafamento de bulhas turgecircncia jugular e siacutendrome de baixo deacutebito cardiacuteaco)

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Avaliaccedilatildeo abdominal

bull pesquisar presenccedila de dor abdominal hepatomegalia dolorosa e sinais de ascite

Avaliaccedilatildeo neuroloacutegica

bull verificar sinais de irritaccedilatildeo meniacutengea

bull sensibilidade forccedila muscular e reflexos osteotendiacuteneos

bull exame da fontanela anterior (em lactentes)

Exames laboratorias

Hemograma com plaquetas devem ser solicitados OBRIGATORIAMENTE para todos os casos suspeitos que apresentem prova do laccedilo positiva eou condiccedilotildees cliacutenicas especiais O paciente deveraacute permanecer em observaccedilatildeo ateacute o resultado dos exames laboratoriais num prazo maacuteximo de 4 horas na Unidade de Sauacutede Os casos leves sem sinais de alarme devem ser avaliados e o hemograma completo ou outros exames complementares devem ser solicitados conforme criteacuterio meacutedico Existindo a solicitaccedilatildeo de exames a reavaliaccedilatildeo deve ser realizada em 2448 horas

Conforme condiccedilotildees cliacutenicas associadas avaliar necessidade de solicitaccedilatildeo de VSG PCR funccedilatildeo hepaacutetica creatinina glicemia

Condiccedilotildees cliacutenicas especiais eou risco social lactentes (menores de dois anos) gestantes adultos com idade acima de 65 anos com hipertensatildeo arterial ou outras doenccedilas cardiovasculares graves diabetes mellitus doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica (DPOC) doenccedilas hematoloacutegicas crocircnicas (principalmente anemia falciforme e puacuterpuras) doenccedila renal crocircnica hepatopatias doenccedilas aacutecido peacutepticas e doenccedilas autoimunes

Alteraccedilotildees laboratoriais

Dengue frequentemente apresenta trombocitopenia e leucopenia O aumento de 10-20 no hematoacutecrito e a diminuiccedilatildeo de plaquetas satildeo sugestivos de progressatildeo da doenccedila

Chikungunya raramente apresenta elevaccedilatildeo do hematoacutecrito A linfopenia eacute a principal alteraccedilatildeo laboratorial desta infecccedilatildeo que tambeacutem pode apresentar trombocitopenia hipocalcemia elevaccedilatildeo de transaminases elevaccedilatildeo de VSG e de PCR

Zika Viacuterus pode apresentar leucopenia e trombocitopenia discretas a moderadas e ligeira elevaccedilatildeo da desidrogenase laacutectica seacuterica gama glutamiltransferase e de marcadores de atividade inflamatoacuteria

Pesquisar presenccedila de hipotensatildeo postural

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Exames de investigaccedilatildeo etioloacutegica

No Rio Grande do Sul o diagnoacutestico de Chikungunya eou Zika Viacuterus segue um protocolo de investigaccedilatildeo laboratorial iniciando com Dengue Somente apoacutes a exclusatildeo de Dengue seratildeo realizados os testes laboratoriais especiacuteficos para Zika eou Chikungunya desde que as amostras tenham sido coletadas ateacute o quarto dia do iniacutecio dos sintomas e que o meacutedico tenha indicado presenccedila de suspeita cliacutenica de Zika eou Chikungunya ao notificar o caso

Dengue

bull Meacutetodo Elisa IgM ndash baseado em detecccedilatildeo de anticorpo este meacutetodo costuma positivar apoacutes o sexto dia da doenccedila

bull Meacutetodo Elisa IgG ndash baseado em detecccedilatildeo de anticorpo este meacutetodo costuma positivar a partir do nono dia de doenccedila na infecccedilatildeo primaacuteria e jaacute estar detectaacutevel desde o primeiro dia de doenccedila na infecccedilatildeo secundaacuteria

bull Isolamento Viral - o periacuteodo adequado para a realizaccedilatildeo do isolamento viral eacute ateacute o quinto dia da doenccedila principalmente os trecircs primeiros dias

bull RT-PCR detecccedilatildeo de antiacutegeno por Reaccedilatildeo de Cadeia de Polimerase (PCR)

bull NS1 - teste qualitativo usado na detecccedilatildeo da antigenemia NS1 da dengue pela teacutecnica Elisa de captura Recomenda-se a realizaccedilatildeo nos primeiros trecircs dias da doenccedila podendo ser realizado ateacute o quinto dia Mostra-se equivalente ao do RT-PCR poreacutem natildeo permite a identificaccedilatildeo do sorotipo Atualmente o Ministeacuterio da Sauacutede disponibiliza kits para o uso em amostras de unidades-sentinela de monitoramento do viacuterus da Dengue O teste NS1 possui alta especificidade e moderada sensibilidade um resultado negativo natildeo exclui a possibilidade da doenccedila

Chikungunya

bull Meacutetodo ELISA IgM identifica anticorpos contra o viacuterus Detectado em aproximadamente 5 dias apoacutes iniacutecio dos sintomas persistindo ateacute 3 meses

bull Meacutetodo ELISA IgG estes anticorpos comeccedilam a aparecer apoacutes duas semanas do iniacutecio dos sintomas e podem persistir por anos

bull Isolamento viral permite o reconhecimento da cepa usado mais em pesquisas epidemioloacutegicas

bull PCR-RT detecccedilatildeo de antiacutegeno deve ser realizado nos primeiros 5 dias de doenccedila com excelente especificidade e sensibilidade

bull detecccedilatildeo de anticorpos neutralizantes por meio do teste de neutralizaccedilatildeo por reduccedilatildeo de placas (PRNT) em uacutenica amostra de soro ndash utilizado para confirmar o resultado do IgM Elisa de captura (MAC ndash ELISA)

O periacuteodo adequado para realizaccedilatildeo da sorologia (IgG e IgM) se daacute a partir do sexto dia de doenccedila Jaacute o NS1 auxilia no diagnoacutestico soroloacutegico da doenccedila em amostras colhidas principalmente ateacute o terceiro dia do iniacutecio dos sintomas (pode ser coletado ateacute o quinto dia) o ideal eacute que a amostra seja colhida nos primeiros dias dos sintomas preferencialmente ateacute o 4ordm dia caso haja suspeita cliacutenica de Zika eou Chikungunya Os exames a serem realizados dependem do dia de iniacutecio dos sintomas jaacute transcorridos

Todas essas teacutecnicas jaacute satildeo utilizadas no Brasil para o diagnoacutestico de outras doenccedilas e estatildeo disponiacuteveis nos laboratoacuterios de referecircncia da rede puacuteblica

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Zika Viacuterus

bull Meacutetodo ELISA IgM identifica anticorpos contra do viacuterus Zika Detectado em aproximadamente quinto dias apoacutes iniacutecio dos sintomas persistindo ateacute 3 meses

bull Meacutetodo ELISA IgG estes anticorpos comeccedilam a aparecer apoacutes duas semanas do iniacutecio dos sintomas e podem persistir por anos

bull PCR-RT detecccedilatildeo de antiacutegeno Seria possiacutevel a detecccedilatildeo direta do viacuterus em um periacuteodo de 4 a 7 dias apoacutes do iniacutecio dos sintomas Entretanto recomenda-se que a coleta do material seja realizada ateacute o 5ordm dia do aparecimento dos sintomas

No momento natildeo haacute sorologia disponiacutevel comercialmente para detecccedilatildeo de anticorpos para Zika Viacuterus no Brasil exceto para casos de investigaccedilatildeo em gestantes A disponibilidade para realizaccedilatildeo de isolamento viral e RT-PCR eacute restrita aos nossos Laboratoacuterios de Referecircncia

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DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL 4Os sintomas de Dengue Chikungunya e Zika Viacuterus podem ser muito semelhantes e

facilmente confundidos frente ao quadro inicial de siacutendrome febril aguda eou exantema Em pacientes com febre e exantema outras doenccedilas devem ser consideradas avaliando-se sintomas mais caracteriacutesticos e exposiccedilotildees compatiacuteveis como satildeo os casos do sarampo e da rubeacuteola Tambeacutem devem ser avaliadas doenccedilas febris com sintomas influenza-like como gripe mononucleose e infecccedilatildeo aguda pelo HIV

Doenccedila grave com acuacutemulo de liacutequido ou compromentimento de oacutergatildeos natildeo comumente envolvidos na febre hemorraacutegica da Dengue como edema pulmonar e insuficiecircncia renal severa aumentam a suspeita de um diagnoacutestico alternativo

Os quadros cliacutenicos satildeo muito semelhantes mas algumas particularidades de cada doenccedila podem ajudar a aumentar a suspeiccedilatildeo de uma delas

Febre - ocorre mais agudamente e mais branda ou ausente nos quadros de Zika Viacuterus

Exantema - ocorre mais precocemente e eacute mais prevalente nos casos de Zika Viacuterus frequentemente acompanhado de prurido

Conjuntivite - eacute mais prevalente e caracteriacutestica de Zika Viacuterus Pode acontecer na Chikungunya

Cefaleia - nos casos de Dengue eacute tipicamente retro orbitaacuteria pode estar presente nos demais quadros

Artralgia e edema articular - mais frequente nos casos de Chikungunya

Dor abdominal - mais comum na Dengue

Hemorragias - mais graves nos casos de Dengue

Jaacute foram descritas em outras epidemias ocorrecircncias concomitantes de coinfecccedilatildeo de Dengue e Chikungunya assim como Chikungunya e Febre Amarela

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bull Siacutendrome febril enteroviroses influenza e outras viroses respiratoacuterias hepatites virais malaacuteria febre tifoide etc

bull Siacutendrome exantemaacutetica febril rubeacuteola sarampo escarlatina eritema infeccioso exantema suacutebito enteroviroses mononucleose infecciosa parvovirose citomegalovirose outras arboviroses (mayaro) farmacodermias etc

bull Siacutendrome exantemaacutetica doenccedilas aleacutergicas

bull Siacutendrome hemorraacutegica febril hantavirose febre amarela leptospirose malaacuteria grave riquetsioses e puacuterpuras

bull Siacutendrome dolorosa abdominal apendicite obstruccedilatildeo intestinal abscesso hepaacutetico abdome agudo pneumonia infecccedilatildeo urinaacuteria colecistite aguda etc

bull Siacutendrome do choque meningococcemia septicemia meningite por influenza tipo B febre purpuacuterica brasileira siacutendrome do choque toacutexico e choque cardiogecircnico (miocardites)

bull Siacutendrome meniacutengea meningites virais meningite bacteriana e encefalite

bull Poliartralgiapoliartrite artrite reumatoide febre reumaacutetica artrite juvenil artrite reativa outras artrites virais

bull Linfonodomegalias + febre Infecccedilatildeo aguda pelo HIV toxoplasmose

bullSiacutendrome de Guillain-Barreacute (SGB) infecccedilotildees respiratoacuterias doenccedilas gastrointestinais poacutes-vacinal Recentemente foi observada uma possiacutevel correlaccedilatildeo entre a infecccedilatildeo pelo ZIKAV e a siacutendrome de Guillain-Barreacute nas epidemias ocorridas na Microneacutesia e na Polineacutesia Francesa locais com circulaccedilatildeo simultacircnea do viacuterus da dengue

41 Diagnoacutestico diferencial com outras siacutendromes cliacutenicas

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NOTIFICACcedilAtildeO5A Dengue Chikungunya e Zika Viacuterus satildeo doenccedilas virais agudas e de raacutepida

disseminaccedilatildeo A notificaccedilatildeo oportuna dos casos eacute a medida essencial para que a vigilacircncia seja capaz de acompanhar o padratildeo de transmissatildeo da doenccedila na aacuterea e a curva endecircmica

Satildeo consideradas agravos de Notificaccedilatildeo Compulsoacuteria (Portaria GMMS no 5 de 21 de fevereiro de 2006) e portanto todos os casos suspeitos confirmados ou natildeo devem ser obrigatoriamente notificados agrave Vigilacircncia Epidemioloacutegica do municiacutepio

As Unidades Baacutesicas de Sauacutede satildeo as principais fontes de detecccedilatildeo dos casos suspeitos de Dengue e tambeacutem fontes de dados para os serviccedilos de vigilacircncia A raacutepida coleta de informaccedilotildees nas unidades e a qualidade destes dados satildeo essenciais para o desencadeamento de accedilotildees de controle e prevenccedilatildeo no niacutevel local Dessa forma eacute fundamental a boa comunicaccedilatildeo entre as equipes das unidades e a vigilacircncia epidemioloacutegica

Satildeo utilizados os instrumentos de coleta de dados do Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (SINAN)

bull Ficha Individual de Notificaccedilatildeo (FIN) ndash onde constam dados baacutesicos (pessoa tempo e lugar) sobre o paciente

bull Ficha Individual de Investigaccedilatildeo (FII) ndash aleacutem dos dados da notificaccedilatildeo possui dados completos sobre a doenccedila tais como local provaacutevel de infecccedilatildeo exames laboratoriais evoluccedilatildeo do caso classificaccedilatildeo final manifestaccedilotildees clinicas dos casos graves entre outros dados

As notificaccedilotildees preenchidas nas unidades de sauacutede ou resultantes da busca ativa da Vigilacircncia Epidemioloacutegica municipal devem ser digitadas pela Vigilacircncia no Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (SINAN) e transmitidas para a Vigilacircncia Epidemioloacutegica Estadual e desta para o Ministeacuterio da Sauacutede As fichas de notificaccedilatildeo e investigaccedilatildeo satildeo numeradas e distribuiacutedas pela SES eou SMS

Na maior parte dos municiacutepios do RS as notificaccedilotildees satildeo realizadas por telefone As informaccedilotildees baacutesicas solicitadas satildeo

bull nome do paciente

bull data de nascimento do pacienteidade

bull sexo

bull raccedilacor

bull escolaridade

bull nome da matildee do paciente

51 Formulaacuterios para notificaccedilatildeo

bull telefone de contato do paciente

bull endereccedilo completo do paciente

bull data de iniacutecio sintomas

bull quadro cliacutenico sucinto

bull histoacuteria de viagens nos uacuteltimos 15 dias

bull histoacuteria de vacinaccedilatildeo para febre amarela

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TRATAMENTO6

Medicaccedilotildees

Medicaccedilotildees mais comuns no tratamento ambulatorial

Analgeacutesicos

Paracetamol (gotas 200 mgml ou comprimidos de 500 mg)

Adultos 40-55gotas (200 mgml) ou 1 comprimido (500 a 750 mg) ateacute de 66 horas

Crianccedilas 10 mgkgdose ateacute de 66 horas

Dipirona soacutedica (gotas 500 mgml ou comprimidos de 500 mg)

Adultos 20 gotas (500 mgml) ou 1 comprimido (500 mg) ateacute de 66 horas

Crianccedilas 10 mgkgdose ateacute de 66 horas

Antiemeacuteticos

Metoclopramida (gotas4 mgml ou comprimidos 10 mg)

Adultos 1 comprimidos (10 mg) ateacute 88 horas

Crianccedilas (gt6 anos) 05 mgkgdose ateacute de 88 horas (maacuteximo 15 mgdia)

Anti-histamiacutenico

Dexclorfeniramina (2 mg5 ml ou comprimido 2 mg)

Adultos 2mg ateacute de 66 horas

Crianccedilas (gt 2 anos) 05 mg ateacute de 66 horas

Loratadina (1 mgml ou comprimido 10 mg)

Adultos 10 mg uma vez ao dia

Crianccedilas (gt2 anos) ndash ateacute 30 kg 5 mg uma vez ao dia Mais que 30 kg 10 mg uma vez ao dia

61 O que utilizar medicamentos e repelentes

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Repelentes

Repelentes eleacutetricos e ambientais os repelentes ambientais afastam os mosquitos e apresentam vaacuterias formas de apresentaccedilatildeo Eles podem ser utilizados em qualquer lugar da casa ou do trabalho preferencialmente em aacuterea com ventilaccedilatildeo As pessoas com alergias respiratoacuterias (como rinite aleacutergica ou asma) devem manter em torno de dois metros de distacircncias dos repelentes (por exemplo instalar o repelente eleacutetrico longe da cama da pessoa com asma)

Repelentes e inseticidas naturais (ambientais) apesar da grande divulgaccedilatildeo na miacutedia e no comeacutercio produtos comercializados como repelentes e inseticidas naturais sem registro na Agecircncia de Vigilacircncia Sanitaacuteria natildeo apresentam eficaacutecia cientiacutefica comprovada O seu uso natildeo deve ser a uacutenica forma de prevenccedilatildeo contra as picadas de inseto

Repelentes para aplicaccedilatildeo na pele as substacircncias comercializadas no Brasil como repelentes necessitam de registro na Agecircncia de Vigilacircncia Sanitaacuteria (ANVISA)

Natildeo haacute tratamento especiacutefico para nenhuma das trecircs patologias O tratamento eacute sintomaacutetico e de suporte incluindo

bull repouso

bull ingestatildeo de grandes quantidades de fluidos

bull medicaccedilatildeo sintomaacutetica (veja aqui medicamentos mais utilizados na praacutetica ambulatorial)

bull atentar para alergia preacutevia ou contraindicaccedilatildeo a qualquer dos faacutermacos citados

Repelentes orientaccedilotildees

bull aplicar sobre a pele exposta iacutentegra e seca

bull evitar o uso de roupas finas e justas

bull aplicar o repelente como uacuteltimo produto sobre a pele entatildeo se o indiviacuteduo utilizar maquilagem ou protetor solar deve aguardar em torno de quinze minutos e aplicar o repelente sobre a pele seca

bull lavar as matildeos apoacutes o uso de repelente

bull respeitar as orientaccedilotildees do roacutetulo do produto (nuacutemero de aplicaccedilotildees por dia evitar contato com boca e olhos por exemplo)

bull manter o uso do repelente nas pessoas com caso suspeito ateacute a consulta com profissional de sauacutede

AtenccedilatildeoNAtildeO APLICAR REPELENTES EM CRIANCcedilAS MENORES DE SEIS MESES

Atenccedilatildeo Veja os repelentes disponiacuteveis no Brasil e orientaccedilotildees de uso

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O manejo adequado dos pacientes depende do reconhecimento precoce dos sinais de alarme do contiacutenuo acompanhamento do reestadiamento dos casos (dinacircmico e contiacutenuo) e da pronta reposiccedilatildeo volecircmica Os pacientes que apresentam sinais de gravidade ou que apresentem criteacuterios de internaccedilatildeo devem ser encaminhados para unidades com leitos de internaccedilatildeo ou terapia intensiva

Os pacientes com condiccedilotildees cliacutenicas especiais ou vulnerabilidade social ndash menores de dois anos gestantes maiores de 65 anos portadores de hipertensatildeo arterial ou outras doenccedilas cardiovasculares graves diabetes mellitus doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica (DPOC) asma doenccedilas hematoloacutegicas crocircnicas (principalmente anemia falciforme e puacuterpuras) doenccedila renal crocircnica hepatopatias doenccedilas aacutecido peacutepticas e doenccedilas autoimunes ndash tambeacutem devem ser acompanhados ambulatorialmente mas necessitam de uma observaccedilatildeo diferenciada nas unidades pelo risco de desenvolvimento das formas graves das doenccedilas dessa forma devem ser acompanhados diariamente ateacute a queda da febre eou ausecircncia de sinais de gravidade

Os salicilatos como o AAS satildeo contraindicados e natildeo devem ser administrados pois podem causar ou agravar sangramentos Os anti-inflamatoacuterios natildeo-hormonais (AINES) como Cetoprofeno Ibuprofeno Diclofenaco ou Nimesulida e as drogas com potencial hemorraacutegico tambeacutem natildeo devem ser utilizados Nos pacientes em uso crocircnico de anticoagulantes orais avaliar o risco benefiacutecio individual para suspensatildeo da medicaccedilatildeo Sugere-se manter AASClopidogrel para os pacientes com colocaccedilatildeo de stent nos uacuteltimos 612 meses e plaquetas acima de 50 mil

62 O que natildeo utilizar

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O Fluxograma abaixo mostra todas as etapas para o encaminhamento de casos suspeitos de Dengue eou Chikungunya eou Zika Viacuterus

63 Quando encaminhar

Fluxograma de Abordagem Sindrocircmica Dengue Chikungunya e Zika Viacuterus

Presenccedila de sinais de alarme ou choque

O paciente tem

Sinais de alarme

Realizar prova do laccedilo eavaliar condiccedilotildees cliacutenicas especiais

Sinais de choque- dor abdominal intensa e contiacutenua- vocircmitos persistentes- hipotensatildeo postural eou lipotimia- hepatomegalia dolorosa- sangramento de mucosa ou- hemorragias importantes (hematecircmese eou melena)- sonolencia eou irritabilidade- diminuiccedilatildeo da diurese- diminuiccedilatildeo repentina da temperatura corpoacuterea ou hipotermina- desconforto respiratoacuterio- aumento repentino do hematoacutecrito- queda abrupta das plaquetas

Condiccedilotildees cliacutenicas especiais menores de 2 anos gestantes maiores de 65 anos portadores de hipertensatildeo arterial ou outras doenccedilas cardiovasculares graves diabetes mellitus DPOCasma doenccedilas hematoloacutegicas crocircnicas doenccedila renal crocircnica hepatopatia doenccedila auto-imune

Prova do laccedilo positiva eou condiccedilotildees cliacutenicas especiais

NAtildeO

NAtildeO

Grupo A Grupo B

Exames laboratoriaisa criteacuterio meacutedico

Sem indicaccedilatildeo de exames laboratoriais

Hematocrito normal

SIM

Reavaliar em 24 horascom resultado dos exames

Solicitar hemograma e plaquetas

Paciente deveraacute aguardar resultado do exames em observaccedilatildeo na unidade

de sauacutede (Resultado em no maacuteximo 4 horas)Outros exames

conforme condiccediloes cliacutenicas associadas glicemia

creatinina VSG

- hematoacutecrito (Ht) aumento mais de 10 ou- crianccedila Htgt42- mulheres Htgt44- homens Htgt50 ou - queda abrupta das plaquetas

Grupo C Grupo D

SIM

NAtildeO SIM

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O Fluxograma abaixo mostra todas as etapas para o encaminhamento de casos suspeitos de Dengue eou Chikungunya eou Zika Viacuterus

64 Classificaccedilotildees de risco da Dengue Chikungunya e Zika Viacuterus

Fonte Ministeacuterio da Sauacutede Dengue diagnoacutestico e manejo cliacutenico adulto e crianccedila (2013)

Dengue diagnoacutestico e m

anejo cliacutenico - adulto e crianccedila

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Classificaccedilotildees de risco Chikungunya

Zika Viacuterus

Os quadros de Zika Viacuterus satildeo oligossintomaacuteticos e raramente apresentam indicaccedilatildeo de internaccedilatildeo Ateacute o momento as complicaccedilotildees relatadas satildeo associadas agrave transmissatildeo vertical ou acometimento neuroloacutegico posterior (Siacutendrome de Guillain-Barreacute)

Quais satildeo as orientaccedilotildees para todos os casos suspeitos (acompanhamento ambulatorial)

bull orientar sinais de alarme

bull orientar sinais de fraqueza muscular (por ateacute seis semanas apoacutes os sintomas)

bull orientar locais de atendimento 24 horas

bull orientar barreiras contra o Aedes aegypti para o paciente e familiares

bull combinar a reavaliaccedilatildeo

bull atraveacutes de contato telefocircnico com o paciente em 2448 horas OU

bull agendar consulta para reavaliar em 2448 horas

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HISTOacuteRIA NATURAL DA DENGUE CHIKUNGUNYA ZIKA VIacuteRUS 7Dengue

A infecccedilatildeo pelo viacuterus da Dengue causa uma doenccedila de amplo espectro cliacutenico incluindo desde formas oligossintomaacuteticas ateacute quadros graves podendo evoluir para o oacutebito Periacuteodo de incubaccedilatildeo da picada ateacute iniacutecio dos sintomas eacute de 3 a 15 dias sendo em meacutedia de 5 a 6 dias No Dengue claacutessico a febre eacute o primeiro sintoma sendo geralmente alta (39ordm a 40deg C) com iniacutecio abrupto associada agrave cefaleia prostraccedilatildeo mialgia artralgia dor retro orbitaacuteria exantema maculopapular O exantema claacutessico presente em 50 dos casos eacute predominantemente do tipo maculopapular atingindo face tronco e membros de forma aditiva natildeo poupando plantas de peacutes e matildeos podendo apresentar-se sob outras formas com ou sem prurido frequentemente no desaparecimento da febre Tambeacutem pode haver diarreia vocircmitos naacuteuseas e anorexia A doenccedila tem duraccedilatildeo meacutedia de 5 a 7 dias o periacuteodo de convalescenccedila pode se estender de poucos dias a vaacuterias semanas dependendo do grau de debilidade fiacutesica causada pela doenccedila

Sinais e sintomas que ajudam a afastar a hipoacutetese

A presenccedila de sintomas respiratoacuterios (coriza e congestatildeo nasal) torna o diagnoacutestico de Dengue menos provaacutevel

Prova do laccedilo

A Prova do laccedilo deve ser realizada obrigatoriamente em todo paciente com suspeita de dengue e que natildeo apresente sangramento espontacircneo Se houver sangramento o paciente apresenta um sinal de alarme e deve ser encaminhado para serviccedilo de emergecircncia A prova deveraacute ser repetida no acompanhamento cliacutenico do paciente apenas se previamente negativa

A PL positiva eacute uma manifestaccedilatildeo frequente nos casos de dengue principalmente nas formas graves e apesar de natildeo ser especifica serve como alerta devendo ser utilizado rotineiramente na pratica clinica como um dos elementos de triagem na dengue e na presenccedila da mesma alertar ao meacutedico que o paciente necessita de um monitoramento clinico e laboratorial mais estreito A prova do laco positiva tambeacutem reforccedila diagnostico de dengue

Dengue hemorraacutegica

Na Febre Hemorraacutegica da Dengue (FHD) os sintomas iniciais satildeo semelhantes aos do Dengue Claacutessico ateacute o momento em que ocorre a defervescecircncia da febre o que ocorre geralmente entre o terceiro e o seacutetimo dias de evoluccedilatildeo da doenccedila com posterior agravamento do quadro aparecimento de manifestaccedilotildees hemorraacutegicas espontacircneas ou provocadas trombocitopenia (plaquetas lt100000mm3) e perda de plasma

O sangramento de mucosas e as manifestaccedilotildees hemorraacutegicas como epistaxe gengivorragia metrorragia hematecircmese melena hematuacuteria e outros bem como a queda abrupta de plaquetas podem ser observadas em todas as apresentaccedilotildees cliacutenicas de Dengue devendo quando presentes alertar o meacutedico para o risco de o paciente evoluir para as formas graves da doenccedila sendo considerados sinais de alarme

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Nos casos graves de febre hemorraacutegica a siacutendrome do choque da Dengue o choque ocorre geralmente entre o terceiro e o seacutetimo dias de doenccedila frequentemente precedido por dor abdominal O choque ocorre devido ao aumento da permeabilidade vascular seguida de hemoconcentraccedilatildeo e falecircncia circulatoacuteria A sua duraccedilatildeo eacute curta e pode levar a oacutebito em 12 a 24 horas ou agrave recuperaccedilatildeo raacutepida frente ao manejo adequado

Caracteriza-se essa siacutendrome por pulso raacutepido e fraco com diminuiccedilatildeo da pressatildeo de pulso e arterial extremidades frias pele pegajosa e agitaccedilatildeo

Dengue com complicaccedilotildees

Os casos que natildeo se enquadram nos criteacuterios de Febre Hemorraacutegica ou com classificaccedilatildeo de Dengue Claacutessica insatisfatoacuteria satildeo classificados como Dengue com complicaccedilotildees Nessa situaccedilatildeo a presenccedila de um dos itens a seguir caracteriza o quadro

bull alteraccedilotildees neuroloacutegicas

bull disfunccedilatildeo cardiorrespiratoacuterias

bull insuficiecircncia hepaacutetica

bull plaquetopenia igual ou inferior a 50000mm 3

bull hemorragia digestiva

bull derrames cavitaacuterios leucometria lt 1000mm 3 eou oacutebito

Os pacientes podem evoluir para o choque sem evidecircncias de sangramento espontacircneo ou prova do laccedilo positiva reforccedilando que o fator determinante das formas graves da dengue satildeo as alteraccedilotildees do endoteacutelio vascular com extravasamento plasmaacutetico que leva ao choque expressos por meio da hemoconcentraccedilatildeo hipoalbuminemia eou derrames cavitaacuterios

Manifestaccedilotildees cliacutenicas menos frequentes incluem as neuroloacutegicas e psiacutequicas caracterizadas por deliacuterio sonolecircncia coma depressatildeo irritabilidade psicose maniacuteaca demecircncia amneacutesia e outros sinais meniacutengeos paresias paralisias (polineuropatias siacutendrome de Reye eou siacutendrome de Guillain-Barreacute) e encefalite Surgem no periacuteodo febril ou mais tardiamente na convalescenccedila

AtenccedilatildeoEM CASOS DE SUSPEITA DE DENGUE HEMORRAacuteGICA OU COMPLICACcedilOtildeES ENCAMINHAR PARA A UNIDADE DE PRONTO ATENDIMENTO DE REFEREcircNCIA DO SERVICcedilO

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Chikungunya

Aproximadamente 3 a 28 das pessoas infectadas podem permanecer assintomaacuteticas Periacuteodo de incubaccedilatildeo da picada ateacute iniacutecio dos sintomas eacute de 1 a 14 dias sendo em meacutedia de 3 a 7 dias

Fase aguda

Sinais e sintomas iniciam abruptamente com febre e mal-estar Essa fase eacute caracterizada por febre de iniacutecio suacutebito e que pode ser alta surgimento de intensa poliartralgia geralmente acompanhada de dores nas costas cefaleia e fadiga com duraccedilatildeo meacutedia de sete dias A febre pode ser contiacutenua intermitente ou bifaacutesica poreacutem a queda de temperatura natildeo eacute associada agrave piora dos sintomas como acontece na dengue

A poliartralgia tem sido descrita em mais de 90 dos pacientes com chikungunya na fase aguda Inicia 2 a 5 dias apoacutes o iniacutecio da febre eacute poliarticular (usualmente 10 ou mais) com edema periarticular Acomete grandes e pequenas articulaccedilotildees e abrange com maior frequecircncia as regiotildees mais distais Pode haver edema e este quando presente normalmente estaacute associado agrave tenossinovite Na fase aguda tambeacutem tem sido observado dor ligamentar A mialgia quando presente eacute em geral de leve a moderada intensidade

O exantema normalmente eacute macular ou maculopapular acomete 40 a 75 dos pacientes surge normalmente a partir do terceiro dia apoacutes o iniacutecio da febre e dura de 3 a 7 dias Atinge principalmente o tronco e as extremidades (incluindo palmas e plantas) podendo atingir a face O prurido estaacute presente em 25 a 50 dos pacientes e pode ser generalizado ou apenas localizado na regiatildeo palmo-plantar Lesotildees bolhosas podem aparecer principalmente em crianccedilas Manifestaccedilotildees hemorraacutegicas satildeo raras

Outras manifestaccedilotildees cutacircneas tambeacutem tecircm sido relatadas nesta fase dermatite esfoliativa lesotildees vesicobolhosas hiperpigmentaccedilatildeo fotossensibilidade lesotildees simulando eritema nodoso e uacutelceras orais Tambeacutem podem ocorrer cefaleia mialgia conjuntivite vocircmitos e outros sintomas gastrointestinais

As alteraccedilotildees laboratoriais mais comuns satildeo linfopenia e trombocitopenia As enzimas hepaacuteticas podem estar aumentadas Podem ocorrer alteraccedilotildees laboratoriais como trombocitopenia linfopenia elevaccedilatildeo de creatinina e de funccedilatildeo hepaacutetica

Fase subaguda

Apoacutes a fase aguda e febril usualmente de 7 a 10 dias pode ocorrer persistecircncia ou agravamento da artralgia incluindo poliartrite distal exacerbaccedilatildeo da dor articular em regiotildees previamente acometidas na primeira fase e tenossinovite hipertroacutefica subaguda em punhos e tornozelos Pode ocorrer dor em articulaccedilotildees natildeo usuais O comprometimento articular costuma ser acompanhado por edema de intensidade variaacutevel Haacute relatos de recorrecircncia da febre Podem estar presentes tambeacutem nesta fase astenia prurido generalizado e exantema maculopapular aleacutem do surgimento de lesotildees purpuacutericas vesiculares e bolhosas Alguns pacientes podem desenvolver doenccedila vascular perifeacuterica fadiga e sintomas depressivos Se os sintomas persistirem por mais de trecircs meses apoacutes o iniacutecio da doenccedila estaraacute instalada a fase crocircnica

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Fase crocircnica

Alguns pacientes poderatildeo ter persistecircncia dos sintomas principalmente dor articular e musculoesqueleacutetica As manifestaccedilotildees tecircm comportamento flutuante poreacutem incapacitante A prevalecircncia desta fase eacute muito variaacutevel entre os estudos podendo atingir mais da metade dos pacientes Os principais fatores de risco para a cronificaccedilatildeo satildeo idade acima de 45 anos desordem articular preexistente e maior intensidade das lesotildees articulares na fase aguda

O sintoma mais comum nesta fase crocircnica eacute o acometimento articular persistente ou recidivante nas mesmas articulaccedilotildees atingidas durante a fase aguda caracterizado por dor com ou sem edema limitaccedilatildeo de movimento deformidade e ausecircncia de eritema Normalmente o acometimento eacute poliarticular e simeacutetrico mas pode ser assimeacutetrico e monoarticular Tambeacutem haacute relatos de dores nas regiotildees sacroiliacuteaca lombossacra e cervical Alguns pacientes poderatildeo evoluir com artropatia destrutiva semelhante agrave artrite psoriaacutetica ou reumatoide A persistecircncia da dor articular pode permanecer por meses ou anos apoacutes a fase aguda da doenccedila

Outras manifestaccedilotildees descritas durante a fase crocircnica satildeo fadiga cefaleia prurido alopecia exantema bursite tenossinovite disestesias parestesias dor neuropaacutetica fenocircmeno de Raynaud alteraccedilotildees cerebelares distuacuterbios do sono alteraccedilotildees da memoacuteria deacuteficit de atenccedilatildeo alteraccedilotildees do humor turvaccedilatildeo visual e depressatildeo Esta fase pode durar ateacute trecircs anos

Doenccedilas mais grave com complicaccedilotildees e morte satildeo mais frequentes em neonatos em idosos e naqueles com multimorbidades e tecircm sido descritas nas epidemias mais recentes

As complicaccedilotildees graves incluem insuficiecircncia respiratoacuteria descompensaccedilatildeo cardiovascular miocardite hepatite aguda insuficiecircncia renal e comprometimento neuroloacutegico

Meningoencefalite eacute a alteraccedilatildeo neuroloacutegica mais frequente poreacutem tambeacutem estaacute descrito paralisia flaacutecida e Siacutendrome de Guillain-Barreacute Manifestaccedilotildees oculares e perda da acuidade auditiva tambeacutem foram descritas

Zika Viacuterus

Os sintomas aparecem cerca de 3 a 12 dias apoacutes a picada do mosquito tecircm duraccedilatildeo de 3 a 7 dias e a evoluccedilatildeo eacute comumente benigna e autolimitada A apresentaccedilatildeo assintomaacutetica eacute frequente mas a infecccedilatildeo pode ter uma variedade de manifestaccedilotildees cliacutenicas em aproximadamente 18 das pessoas infectadas O periacuteodo virecircmico natildeo foi estabelecido mas se acredita que seja curto o que permitiria em tese a detecccedilatildeo direta do viacuterus ateacute 4-7 dias apoacutes o iniacutecio dos sintomas sendo entretanto ideal que o material a ser examinado seja ateacute o 4ordm dia

Os principais sinais e sintomas descritos satildeo exantema maculopapular que pode ser pruriginoso iniacutecio suacutebito de febre leve a moderada e hiperemia conjuntival natildeo purulenta e natildeo pruriginosa artralgias ou artrite geralmente em matildeos e peacutes assim como cefaleia mialgia astenia e edema de extremidades Menos frequentemente podem ocorrer dor retro orbitaacuteria anorexia vocircmitos diarreia ou dor abdominal

Em alguns pacientes as dores nas articulaccedilotildees podem persistir por um mecircs Formas graves e atiacutepicas satildeo raras Ateacute o final de 2015 as complicaccedilotildees mais importantes relacionadas agrave infecccedilatildeo por Zika Viacuterus relatadas foram a microcefalia devido agrave infecccedilatildeo congecircnita e a Siacutendrome de Guillain-Barreacute

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Siacutendrome de Guillain-Barreacute

A Siacutendrome de Guillain-Barreacute eacute uma polineurorradiculopatia aguda autoimune desencadeada na maioria dos casos por um processo infeccioso bacteriano ou viral Apoacutes esse quadro os sintomas surgem em ateacute quatro a seis semanas A evoluccedilatildeo cliacutenica mais frequente consiste na fraqueza muscular progressiva geralmente simeacutetrica acompanhada da ausecircncia ou diminuiccedilatildeo dos reflexos tendineomusculares A fraqueza pode variar desde formas leves ateacute apresentaccedilotildees graves como dificuldade para caminhar paralisia de todos os membros ou da musculatura respiratoacuteria Na maioria dos pacientes a fraqueza comeccedila nos membros inferiores mas em aproximadamente 10 dos pacientes pode comeccedilar em outros grupos musculares O quadro eacute geralmente autolimitado com duraccedilatildeo de ateacute quatro semanas Em alguns casos a recuperaccedilatildeo natildeo eacute completa e em outros a progressatildeo da doenccedila eacute raacutepida com necessidade de assistecircncia ventilatoacuteria A anaacutelise do liacutequor apresenta elevaccedilatildeo dos niacuteveis de proteiacutena sem elevaccedilatildeo significativa da celularidade

Microcefalia

Definiccedilatildeo

Diminuiccedilatildeo do periacutemetro cefaacutelico (circunferecircncia occipitofrontal) abaixo do percentil 3 (ou P5) para idade gestacional ou a diminuiccedilatildeo da relaccedilatildeo periacutemetro cefaacutelico x comprimento do fecircmur abaixo de dois desvios padrotildees Existem diferentes pontos de corte e unidades de medida mas a maioria dos pontos satildeo estipulados por referecircncias padratildeo para determinado sexo idade ou idade gestacional (se avaliaccedilatildeo no nascimento)

Um periacutemetro cefaacutelico abaixo dos padrotildees das curvas apropriadas geralmente indica um ceacuterebro pequeno As definiccedilotildees de limites para a microcefalia dependem da finalidade da avaliaccedilatildeo visto que microcefalia eacute um sinal e natildeo um diagnoacutestico

As principais causas satildeo defeitos cromossocircmicos (trissomia do 13) defeitos gecircnicos infecccedilotildees congecircnitas exposiccedilatildeo a drogas (aacutelcool fenitoina) ou radiaccedilatildeo e outras A anomalia tem especial relevacircncia cliacutenica devido a sua associaccedilatildeo com atraso do desenvolvimento A microcefalia pode ocorrer isoladamente ou ainda associadas a outras malformaccedilotildees como rins policiacutesticos e hidrocefalia Entre os diagnoacutesticos diferenciais estatildeo as lsquocabeccedilas geneticamente pequenasrsquo abaixo do percentil 10 ou as craniossinostose

AtenccedilatildeoPacientes com casos suspeitos de Dengue eou Chikungunya eou Zika que apresentarem sintomas de polineurorradiculopatia devem ser encaminhados apoacutes contato telefocircnico para unidade de emergecircncia de referecircncia

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Situaccedilatildeo ateacute o momento no Brasil

O aumento de notificaccedilotildees de microcefalia no paiacutes nos uacuteltimos meses de 2015 revela uma situaccedilatildeo de epidemia Foram notificados ateacute o final de 2015 mais de 2500 casos de microcefalia um nuacutemero expressivo quando comparado com o ano anterior (147 casos em 2014) A presenccedila do Zika Viacuterus na matildee e no feto em alguns casos jaacute investigados sugere fortemente que o Zika Viacuterus possa estar associado ao aumento no nuacutemero de casos de microcefalia no Brasil A microcefalia tem especial importacircncia devido agrave sua associaccedilatildeo com deficiecircncia mental cegueira e morte

Ante a muito provaacutevel associaccedilatildeo entre Zika Viacuterus na gestante e microcefalia no receacutem-nascido o Ministeacuterio da Sauacutede protocolizou que todo receacutem-nascido com periacutemetro cefaacutelico igual ou inferior a 32 cm seja notificado investigado e acompanhado por suspeita de Zika Viacuterus Da mesma forma receacutem-nascidos com periacutemetro cefaacutelico maior de 32 cm devem ser investigados para Zika Viacuterus caso a gestante refira presenccedila de doenccedila semelhante agrave Zika durante a gestaccedilatildeo

Os conhecimentos relacionados aos casos de microcefalia satildeo incipientes e os achados em exames de ultrassom obsteacutetricos natildeo satildeo especiacuteficos para infecccedilatildeo de Zika Viacuterus ateacute o momento Os relatos da presenccedila de calcificaccedilotildees sugestivas de infecccedilotildees intrauterinas assemelham-se aos casos de infecccedilatildeo por Citomegaloviacuterus (CMV) poreacutem com padrotildees destrutivos mais severos Os danos em cerebelo ponte e taacutelamo natildeo satildeo frequentes nas infecccedilotildees congecircnitas mais conhecidas como CMV toxoplasmose e rubeacuteola entretanto foram relatadas em casos associados agrave infecccedilatildeo por Zika Viacuterus Caracteriacutesticas similares foram reportadas nos casos de infecccedilatildeo pela Febre do Nilo Ocidental doenccedila causada por um viacuterus pertencente tambeacutem agrave famiacutelia Flaviviridae

Conduta

Anamnese histoacuteria familiar de doenccedilas neuroloacutegicas ou quadros de convulsatildeo histoacuteria de consanguinidade intercorrecircncias da gestaccedilatildeo infecccedilotildees perinatais uso de medicaccedilotildees ou substacircncias durante a gestaccedilatildeo Importante investigar se a matildee foi infectada com Zika Viacuterus durante periacuteodo gestacional

Exame Fiacutesico medidas antropomeacutetricas exame fiacutesico completo do receacutem-nascido Avaliaccedilatildeo de caracteriacutesticas sindrocircmicas fontanelas avaliaccedilatildeo oftalmoloacutegica canal auditivo orofaringe pele abdocircmen cardiopulmonar e neuroloacutegico

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Exames complementares

bull disfunccedilatildeo cardiorrespiratoacuterias

bull avaliaccedilatildeo oftalmoloacutegica (com fundo de olho)

bull exame de emissatildeo otoacuacutestica

bull exame de imagem do SNC (Tomografia computadorizada sem contraste) Se exame de imagem alterado solicitar ecocardiograma

bull exames complementares Hemograma TGO TGP ureia creatinina

bull sorologias (matildee e receacutem nascido) VDRL eou teste raacutepido para siacutefilis Sorologias IgM e IgG (Zika Viacuterus Chikungunya Dengue Rubeacuteola Toxoplasmose Parvoviacuterus B19)

bull PCR no liquor (receacutem nascido) Zika Viacuterus Chikungunya Dengue

bull PCR no sangue (receacutem nascido) toxoplasmose

bull PCR para Citomegaloviacuterus (receacutem nascido) Urina (ao menos 3 mL)

Notificaccedilatildeo

Sistema de Informaccedilatildeo sobre nascidos vivos (SINASC) que permite o registro de anomalias congecircnitas referentes aos nascidos As informaccedilotildees devem ser corretamente preenchidas na Declaraccedilatildeo de Nascidos Vivos (DNV) Siga as instruccedilotildees da Vigilacircncia local

Encaminhamento

Os pacientes devem receber acompanhamento multidisciplinar conforme o seu diagnoacutestico Avaliar a necessidade de encaminhamento para avaliaccedilatildeo com geneticista neurologia infantil cardiologia infantil fisiatria Aleacutem de psicologia psicopedagogia fonoaudiologia e fisioterapia

Barreiras contra o Aedes aegypti

bull utilizar telas em janelas e portas

bull ficar preferencialmente em locais com telas de proteccedilatildeo mosquiteiros ou outras barreiras disponiacuteveis

bull usar preferencialmente roupas compridas calccedilas e blusas

bull aplicar repelentes nas aacutereas expostas

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CASOS AUTOacuteCTONES CHIKUNGUNYA E ZIKA VIacuteRUS8Para o Chigunkunya conforme Boletim Epidemioloacutegico 462015 do Ministeacuterio da

Sauacutede haacute casos autoacutectones nos seguintes estados Santa Catarina Mato Grosso do Sul Rio de Janeiro Distrito Federal Bahia Sergipe Alagoas Pernambuco Amazonas Amapaacute e Roraima

Para Zika Viacuterus haacute casos autoacutectones no Paranaacute Satildeo Paulo Rio de Janeiro Espiacuterito Santo Mato Grosso Rondocircnia Tocantins Bahia Alagoas Pernambuco Paraiacuteba Rio Grande do Norte Cearaacute Piauiacute Maranhatildeo Paraacute Rondocircnia Amazonas e Roraima Casos confirmados de Microcefalia por Zika Viacuterus foram confirmados em Pernambuco Paraiacuteba Rio Grande do Norte e Sergipe e um oacutebito no Cearaacute

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REFEREcircNCIAS

BARROS E (Org) Medicamentos de A a Z Porto Alegre Artemed 2014

BOLETIM EPIDEMIOLOacuteGICO Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede v 46 n 36 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrimagespdf2015novembro262015-dengue-SE45pdfgt Acesso em 28 dez 2015

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Blog da Sauacutede Conheccedila a diferenccedila entre Dengue Zika e Chikungunya Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpwwwblogsaudegovbrperguntas-e-respostas50454-conheca-a-diferenca-entre-dengue-zika-e-chikungunyahtmlgt Acesso em 6 jan 2016

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Exames laboratoriais Portal da Sauacutede Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrindexphptratamento-dengue-2gt Acesso em 6 jan 2016

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Febre Chikungunya pergunta e resposta Portal da Sauacutede Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrindexphplinks-de-interesse1073-chikungunya14734-diagnosticogt Acesso em 6 jan 2016

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Orientaccedilotildees gerais prevenccedilatildeo e combate Dengue Chikungunya e Zika Portal da Sauacutede Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrindexphptratamento-denguegt Acesso em 7 jan 2016

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Protocolo de vigilacircncia e resposta agrave ocorrecircncia de microcefalia relacionada agrave infecccedilatildeo pelo viacuterus Zika Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrimagespdf2015dezembro09Microcefalia---Protocolo-de-vigil--ncia-e-resposta---vers--o-1----09dez2015-8hpdfgt Acesso em 7 jan 2016

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Dengue diagnoacutestico e manejo cliacutenico adulto e crianccedila 4 ed Ministeacuterio da Sauacutede Brasiacutelia 2013 Disponiacutevel em lthttpbvsmssaudegovbrbvspublicacoesdengue_diagnostico_manejo_clinico_adultopdfgt Acesso em 7 jan 2016

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Dengue diagnoacutestico e manejo cliacutenico crianccedila Ministeacuterio da Sauacutede Brasiacutelia 2011 Disponiacutevel em lthttpwwwsbpcombrpdfsDENGUE_DIAGNC393STICO_E_MANEJO_CLC38DNICO_CRIANC387AS_2011_MINISTC389RIO_DA_SAC39ADEpdfgt Acesso em 9 jan 2016

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Febre Chicungunya manejo cliacutenico Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpbvsmssaudegovbrbvspublicacoesfebre_chikungunya_manejo_clinicopdfgt Acesso em 04 jan 2016

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CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION Symptoms and what to do if you think you have dengue Atlanta (GA) CDC 2015 Disponiacutevel em lthttpwwwcdcgovdengueSymptomsindexhtml gt Acesso em 8 jan 2016

ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL Secretaria de Estado da Sauacutede Centro Estadual de Vigilacircncia em Sauacutede Nota Teacutecnica sobre febre do Zika Viacuterus de 28 de Julho de 2015 Porto Alegre Secretaria Estadual de Sauacutede 2015

PAN AMERICAN HEALTH ORGANIZATION Neurological syndrome congenital malformations and Zika virus infection implications for public health in the Americas ndash Epidemiological Alert Washington (DC) OPAS 2015

WILSON M E Chikungunya fever Waltham (MA) UpToDate Inc 2015 Disponiacutevel em lthttpwwwuptodatecomcontentschikungunya-feversource=search_resultampsearch=Chikungunya+feverampselectedTitle=1~23gt Acesso em 7 jan 2016

Duacutevidas sobre Dengue Chikungunya Zika Viacuterus Microcefalia mosquito Aedes aegypti ou denuacutencias de foco do mosquito ligue

0800 645 3308wwwrscontraaedesufrgsbr

PROJETO DA UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL

Page 6: Porto Alegre - RS 2016

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ENFRENTAMENTO AO AEDES AEGYPTI NA ATENCcedilAtildeO PRIMAacuteRIA Agrave SAUacuteDE DO RIO GRANDE DO SUL1

Objetivo este manual visa auxiliar o meacutedico na assistecircncia a pacientes com sintomas de Dengue Chikungunya e Zika transmitidas pelo mosquito Aedes aegypti

No Rio Grande do Sul a incidecircncia de doenccedilas relacionadas ao mosquito Aedes aegypti tem comportamento sazonal ocorrendo de dezembro a maio com risco de epidemia para Dengue Chikungunya e Zika Viacuterus O mosquito se reproduz rapidamente (cada mosquito pode colocar ateacute 1500 ovos) Apenas a fecircmea pica o ser humano Ela natildeo emite som (zumbido) e tem haacutebitos preferencialmente diurnos Dessa forma o meacutedico da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede deve estar atento a sinais e sintomas que caracterizam essas doenccedilas e preparado para realizar a conduta mais adequada para cada caso

Puacuteblico-alvo meacutedicos da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede

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QUANDO SUSPEITAR2Devemos suspeitar de Dengue Chikunguya ou Zika Viacuterus frente a um quadro

de exantema eou siacutendrome febril aguda Os sintomas das trecircs doenccedilas podem ser muito semelhantes e facilmente confundidos natildeo sendo possiacutevel o diagnoacutestico etioloacutegico apenas com base no quadro cliacutenico A presenccedila de sintomas respiratoacuterios torna o diagnoacutestico dessas doenccedilas menos provaacutevel principalmente se o paciente apresentar sintomas de vias aeacutereas superiores como congestatildeo nasal coriza e espirros

Considera-se caso suspeito de Dengue todo paciente que apresentar doenccedila febril aguda com duraccedilatildeo maacutexima de sete dias acompanhada de pelo menos dois dos sinais ou mais sintomas cefaleia dor retro orbitaacuteria mialgia artralgia prostraccedilatildeo ou exantema associados ou natildeo agrave presenccedila de sangramentos ou hemorragias

Tambeacutem pode ser considerado caso suspeito a crianccedila que apresente quadro febril na ausecircncia de quadro respiratoacuterio (coriza tosse congestatildeo nasal)

Consideramos que todo o Estado do Rio Grande do Sul estaacute sob risco de transmissatildeo de Dengue Chikungunya e Zika Viacuterus devido agrave prevalecircncia de infestaccedilatildeo pelo Aedes aegypti Todos os casos suspeitos devem ser notificados Eacute fundamental que o meacutedico descreva a suspeita cliacutenica (Dengue eou Chikungunya eou Zika Viacuterus) ao notificar

Adulto presenccedila de quadro febril (maacuteximo sete dias de evoluccedilatildeo) acompanhada de dois ou mais dos seguintes sinais ou sintomas

bull naacuteuseas vocircmitos

bull cefaleia dor retro-orbitaacuteria

bull mialgias e artralgias

bull exantema

bull peteacutequias

bull prova do laccedilo positiva

bull leucopenia

Crianccedilas ateacute 15 anos pacientes com febre (ateacute sete dias) sem sinais de localizaccedilatildeo da doenccedila e sem sintomas respiratoacuterios

21 Dengue

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Zika ChikungunyaDengueSinaisSintomas

Manchas na pele(frequecircncia)

Febre (duraccedilatildeo)Acima de 38ordm C

(4 a 7 dias)Sem frebre ou subfebril 38ordm C

(1-2 dias subfebril)

Surge no 1ordm ou 2ordm dia(90-100 dos casos)

LeveModerada

Mais frequente que Dengue e Chikungunya

Moderadaintensa

Moderadaintensa

Fonte Carlos Brito - Professor da Universidade Federal de Pernambuco

Raro (predominanteem Neonatos)

30

Frequente e de moderada aintensa

Surge 2-5 dia(50 dos casos)

Febre alta gt 38ordm C(2-3 dias)

intensa

Ausente

50-90 dos casos

Frequente e leve intensidade

A partir do 4ordm dia(30-50 dos casos)

+++ ++ ++

Leve

Leve

Leve

Leve

LeveModerada

Moderada

Raro

RaroRaro

++++

++++++

++++++

+++++ ++++

+++++

Dor nos muacutesculos(frequecircncia)

Dor na articulaccedilatildeo(frequecircncia)

Intensidade da dor articular

Edema da articulaccedilatildeo

Conjuntivite

Dor de cabeccedila (frequecircncia eintensidade)

Coceira

Discrasia hemorraacutegica(frequecircncia)

Acometimento Neuroloacutegico

Considera-se o caso suspeito de Febre Chikungunya o paciente com febre de iniacutecio suacutebito frequentemente maior que 385deg C por no maacuteximo sete dias acompanhado de artralgia ou com artrite intensa de iniacutecio agudo natildeo explicado por outras condiccedilotildees Pode estar associado agrave cefaleia mialgias e exantema

Presenccedila de quadro febril (frequentemente acima de 385ordm C) acompanhado de artralgia ou artrite intensa de iniacutecio suacutebito

Natildeo haacute publicaccedilotildees que diferenciem o quadro cliacutenico entre adultos e crianccedilas

Considera-se caso suspeito de Zika Viacuterus o paciente que apresentar exantema maculopapular frequentemente pruriginoso eou febre acompanhado de pelo menos um dos seguintes sinais e sintomas hiperemia conjuntival sem secreccedilatildeo purulenta ou prurido artralgia mialgia cefaleia mal-estar ou edema de extremidades A febre quando presente frequentemente eacute de ateacute 385ordm C

Presenccedila de exantema maculopapular frequentemente pruriginos acompanhado de pelo menos DOIS dos seguintes sinais ou sintomas

bull febre OUbull hiperemia de conjuntiva (sem secreccedilatildeo ou prurido) OU

A febre frequentemente natildeo eacute maior que 385ordm C e pode natildeo estar presente Natildeo haacute publicaccedilotildees que diferenciem o quadro cliacutenico entre adultos e crianccedilas

22 Febre Chikungunya

23 Zika Viacuterus

bull poliartralgia OUbull edema periarticular

Fonte Ministeacuterio da Sauacutede (2015) Disponiacutevel emhttpwwwblogsaudegovbrperguntas-e-respostas50454-conheca-a-diferenca-entre-dengue-zika-e-chikungunyahtml

Quadro 2 - Principais sinais e sintomasDengue Zika e Chikungunya

AtenccedilatildeoConsideramos que todo o Estado do Rio Grande do Sul estaacute sob risco de transmissatildeo de Dengue Chikungunya e Zika Viacuterus devido agrave prevalecircncia de infestaccedilatildeo pelo Aedes Todos os casos suspeitos devem ser notificados imediatamente por telefone no maacuteximo em 24 horas a partir da suspeita inicial Eacute fundamental que o meacutedico descreva a suspeita cliacutenica (Dengue eou Chikungunya eou Zika Viacuterus) ao notificar Conforme Nota Teacutecnica de 15 de dezembro de 2015 do Centro Estadual de Vigilacircncia em Sauacutede da Secretaria Estadual do Rio Grande do Sul

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QUAIS PROCEDIMENTOS ADOTAR3

Anamnese

Histoacuteria da doenccedila atual

bull Cronologia do aparecimento dos sinais e sintomas com data

bull Caracterizaccedilatildeo da curva febril

bull Caracteriacutesticas do exantema

bull Presenccedila e caracteriacutestica da conjuntivite

bull Presenccedila caracteriacutestica e intensidade de artralgiaartriteedema articular

bull Presenccedila caracteriacutestica frequecircncia e intensidade da cefaleia

bull Presenccedila e localizaccedilatildeo da linfodonomegalia

bull Presenccedila de mialgia

bull Pesquisa de hemorragias (por exemplo epistaxe gengivorragia metrorragia hematecircmese melena hematuacuteria)

bull Exposiccedilatildeo sexual desprotegida (suspeita de siacutendrome retroviral aguda do HIV ou risco de gestaccedilatildeo em mulheres potencialmente portadoras de Zika Viacuterus)

Histoacuteria ambientalviagens

bull Presenccedila de casos semelhantes na famiacutelia nos vizinhos bairro creche ou escola

bull Histoacuteria de deslocamentoviagens nos uacuteltimos 15 dias para aacuterea com transmissatildeo de Dengue eou Chikungunya eou Zika Importante para diferenciar casos autoacutectones de importados

bull Histoacuteria de infecccedilatildeo pregressa por Dengue confirmada ou natildeo por sorologia

Histoacuteria meacutedica pregressa

bull Histoacuteria preacutevia de Dengue

bull Doenccedilas crocircnicas

bull Uso de medicamentos (antiagregantes plaquetaacuterios anticoagulantes anti-inflamatoacuterios natildeo-hormonais imunossupressores corticosteroides)

bull Histoacuteria Vacinal (sarampo rubeacuteola e febre amarela)

31 Avaliaccedilatildeo anamnese exame fiacutesico exames laboratoriais

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Exame fiacutesico

Avaliar sinais de alarmechoque

Sinais de alarme

bull dor abdominal intensa e contiacutenua

bull vocircmitos persistentes

bull hipotensatildeo postural eou lipotimia

bull hepatomegalia dolorosa

bull sangramento de mucosa ou hemorragias importantes (hematecircmese eou melena)

bull sonolecircncia eou irritabilidade

bull diminuiccedilatildeo da diurese

bull diminuiccedilatildeo repentina da temperatura corpoacuterea ou hipotermina

bull desconforto respiratoacuterio

bull aumento repentino do hematoacutecrito

bull queda abrupta das plaquetas

Quadro 3 - Sinais de choque

Hipotensatildeo arterial (PA sistoacutelica lt 90 mmHg )

Choque

Pulso raacutepido e fino

Enchimento capilar lento (gt 2 segundos)

Extremidades frias cianose

Diminuiccedilatildeo da diferenccedila entre Pressatildeo Sistoacutelica e Pressatildeo Diastoacutelica (menor que 20 mmHg)

Fonte Ministeacuterio da Sauacutede Dengue diagnoacutestico e manejo cliacutenico adulto e crianccedila (2013)

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Sinais vitais

frequecircncia cardiacuteaca frequecircncia respiratoacuteria pressatildeo arterial temperatura axilar peso

bull Estado de consciecircncia irritabilidade sonolecircncia torpor entre outros

bull Avaliaccedilatildeo dos pulsos ausente ou presente raacutepido ou normal cheio ou fino

bull Avaliaccedilatildeo da pelemucosas paacutelida ou corada hidrataccedilatildeo sangramento de mucosas ou manifestaccedilotildees hemorraacutegicas de pele pesquisar petequias sufusoes hemorraacutegicas em locais de punccedilatildeo venosa e equimoses examinar conjuntivas e cavidade oral (palato gengiva e orofaringe) exantema tipo distribuiccedilatildeo e data do aparecimento

bull Edema subcutacircneo de face de parede toraacutecica e abdominal de membros superiores e inferiores e de saco escrotal

bull Avaliaccedilatildeo das articulaccedilotildees presenccedila de artrite (principalmente matildeos e peacutes) eou edema articular

bull Linfonodomegalias caracteriacutesticas e distribuiccedilatildeo

bull Avaliaccedilatildeo das extremidades

bull perfusatildeo enchimento capilar eacute considerado prolongado quando o tempo de enchimento capilar eacute maior que dois segundos apoacutes o empalidecimento da pele depois de leve compressatildeo do leito ungueal interpretar dentro do contexto de outros sinais de choque

bull edema de membros inferiores

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Teacutecnica da Prova do Laccedilo

Verificar a pressatildeo arterial e calcular o valor meacutedio pela foacutermula (PAS +PAD)2 por exemplo PA de 100 x 60 mmHg entatildeo 100+60=160 1602=80entatildeo a meacutedia de pressatildeo arterial eacute de 80 mmHg

Desenhar um quadrado com 25 cm de lado no antebraccedilo e contar o nuacutemero de peteacutequias formadas dentro dele a prova seraacute positiva se houver 20 ou mais peteacutequias em adultos e dez ou mais em crianccedilas atenccedilatildeo para o surgimento de possiacuteveis peteacutequias em todo o antebraccedilo dorso das matildeos e nos dedosPositivaAdulto gt20 peteacutequiasCrianccedilas gt 10 peteacutequias

Insuflar o manguito ateacute o valor meacutedio e manter durante cinco minutos nos adultos e trecircs minutos em crianccedilas

Se a prova do laccedilo for positiva antes do tempo preconizado para adultos e crianccedilas a mes-ma pode ser interrompida

A prova do laccedilo frequentemente pode ser negativa em pessoas obesas e durante o choque

fonte TelessauacutedersUFRGS(2016)

Prova do Laccedilo (PL)

bull A prova do laccedilo deve ser realizada obrigatoriamente em todo paciente com suspeita de Dengue eou Chikungunya eou Zika e que natildeo apresente sangramento espontacircneo

bull A prova deveraacute ser repetida no acompanhamento cliacutenico do paciente apenas se previamente negativa

bull A PL positiva eacute uma manifestaccedilatildeo frequente nos casos de dengue principalmente nas formas graves e apesar de natildeo ser especiacutefica serve como alerta devendo ser utilizada rotineiramente na praacutetica cliacutenica como um dos elementos de triagem na DengueChicungunya eou Zika e na presenccedila da mesma alertar ao meacutedico que o paciente necessita de um monitoramento clinico e laboratorial mais rigoroso

Avaliaccedilatildeo cardiopulmonar

bull pesquisar a presenccedila de dispneia sinais de derrame cavitaacuterios (pleural e pericaacuterdico) estertores crepitantes

bull pesquisar sinais de ICC taquicardia dispneia ortopneacuteia turgecircncia jugular estertoraccedilatildeo e hepatomegalia e edema de membros inferiores

bull avaliar possiacutevel derrame pericaacuterdico sinais de tamponamento cardiacuteaco (abafamento de bulhas turgecircncia jugular e siacutendrome de baixo deacutebito cardiacuteaco)

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Avaliaccedilatildeo abdominal

bull pesquisar presenccedila de dor abdominal hepatomegalia dolorosa e sinais de ascite

Avaliaccedilatildeo neuroloacutegica

bull verificar sinais de irritaccedilatildeo meniacutengea

bull sensibilidade forccedila muscular e reflexos osteotendiacuteneos

bull exame da fontanela anterior (em lactentes)

Exames laboratorias

Hemograma com plaquetas devem ser solicitados OBRIGATORIAMENTE para todos os casos suspeitos que apresentem prova do laccedilo positiva eou condiccedilotildees cliacutenicas especiais O paciente deveraacute permanecer em observaccedilatildeo ateacute o resultado dos exames laboratoriais num prazo maacuteximo de 4 horas na Unidade de Sauacutede Os casos leves sem sinais de alarme devem ser avaliados e o hemograma completo ou outros exames complementares devem ser solicitados conforme criteacuterio meacutedico Existindo a solicitaccedilatildeo de exames a reavaliaccedilatildeo deve ser realizada em 2448 horas

Conforme condiccedilotildees cliacutenicas associadas avaliar necessidade de solicitaccedilatildeo de VSG PCR funccedilatildeo hepaacutetica creatinina glicemia

Condiccedilotildees cliacutenicas especiais eou risco social lactentes (menores de dois anos) gestantes adultos com idade acima de 65 anos com hipertensatildeo arterial ou outras doenccedilas cardiovasculares graves diabetes mellitus doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica (DPOC) doenccedilas hematoloacutegicas crocircnicas (principalmente anemia falciforme e puacuterpuras) doenccedila renal crocircnica hepatopatias doenccedilas aacutecido peacutepticas e doenccedilas autoimunes

Alteraccedilotildees laboratoriais

Dengue frequentemente apresenta trombocitopenia e leucopenia O aumento de 10-20 no hematoacutecrito e a diminuiccedilatildeo de plaquetas satildeo sugestivos de progressatildeo da doenccedila

Chikungunya raramente apresenta elevaccedilatildeo do hematoacutecrito A linfopenia eacute a principal alteraccedilatildeo laboratorial desta infecccedilatildeo que tambeacutem pode apresentar trombocitopenia hipocalcemia elevaccedilatildeo de transaminases elevaccedilatildeo de VSG e de PCR

Zika Viacuterus pode apresentar leucopenia e trombocitopenia discretas a moderadas e ligeira elevaccedilatildeo da desidrogenase laacutectica seacuterica gama glutamiltransferase e de marcadores de atividade inflamatoacuteria

Pesquisar presenccedila de hipotensatildeo postural

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Exames de investigaccedilatildeo etioloacutegica

No Rio Grande do Sul o diagnoacutestico de Chikungunya eou Zika Viacuterus segue um protocolo de investigaccedilatildeo laboratorial iniciando com Dengue Somente apoacutes a exclusatildeo de Dengue seratildeo realizados os testes laboratoriais especiacuteficos para Zika eou Chikungunya desde que as amostras tenham sido coletadas ateacute o quarto dia do iniacutecio dos sintomas e que o meacutedico tenha indicado presenccedila de suspeita cliacutenica de Zika eou Chikungunya ao notificar o caso

Dengue

bull Meacutetodo Elisa IgM ndash baseado em detecccedilatildeo de anticorpo este meacutetodo costuma positivar apoacutes o sexto dia da doenccedila

bull Meacutetodo Elisa IgG ndash baseado em detecccedilatildeo de anticorpo este meacutetodo costuma positivar a partir do nono dia de doenccedila na infecccedilatildeo primaacuteria e jaacute estar detectaacutevel desde o primeiro dia de doenccedila na infecccedilatildeo secundaacuteria

bull Isolamento Viral - o periacuteodo adequado para a realizaccedilatildeo do isolamento viral eacute ateacute o quinto dia da doenccedila principalmente os trecircs primeiros dias

bull RT-PCR detecccedilatildeo de antiacutegeno por Reaccedilatildeo de Cadeia de Polimerase (PCR)

bull NS1 - teste qualitativo usado na detecccedilatildeo da antigenemia NS1 da dengue pela teacutecnica Elisa de captura Recomenda-se a realizaccedilatildeo nos primeiros trecircs dias da doenccedila podendo ser realizado ateacute o quinto dia Mostra-se equivalente ao do RT-PCR poreacutem natildeo permite a identificaccedilatildeo do sorotipo Atualmente o Ministeacuterio da Sauacutede disponibiliza kits para o uso em amostras de unidades-sentinela de monitoramento do viacuterus da Dengue O teste NS1 possui alta especificidade e moderada sensibilidade um resultado negativo natildeo exclui a possibilidade da doenccedila

Chikungunya

bull Meacutetodo ELISA IgM identifica anticorpos contra o viacuterus Detectado em aproximadamente 5 dias apoacutes iniacutecio dos sintomas persistindo ateacute 3 meses

bull Meacutetodo ELISA IgG estes anticorpos comeccedilam a aparecer apoacutes duas semanas do iniacutecio dos sintomas e podem persistir por anos

bull Isolamento viral permite o reconhecimento da cepa usado mais em pesquisas epidemioloacutegicas

bull PCR-RT detecccedilatildeo de antiacutegeno deve ser realizado nos primeiros 5 dias de doenccedila com excelente especificidade e sensibilidade

bull detecccedilatildeo de anticorpos neutralizantes por meio do teste de neutralizaccedilatildeo por reduccedilatildeo de placas (PRNT) em uacutenica amostra de soro ndash utilizado para confirmar o resultado do IgM Elisa de captura (MAC ndash ELISA)

O periacuteodo adequado para realizaccedilatildeo da sorologia (IgG e IgM) se daacute a partir do sexto dia de doenccedila Jaacute o NS1 auxilia no diagnoacutestico soroloacutegico da doenccedila em amostras colhidas principalmente ateacute o terceiro dia do iniacutecio dos sintomas (pode ser coletado ateacute o quinto dia) o ideal eacute que a amostra seja colhida nos primeiros dias dos sintomas preferencialmente ateacute o 4ordm dia caso haja suspeita cliacutenica de Zika eou Chikungunya Os exames a serem realizados dependem do dia de iniacutecio dos sintomas jaacute transcorridos

Todas essas teacutecnicas jaacute satildeo utilizadas no Brasil para o diagnoacutestico de outras doenccedilas e estatildeo disponiacuteveis nos laboratoacuterios de referecircncia da rede puacuteblica

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Zika Viacuterus

bull Meacutetodo ELISA IgM identifica anticorpos contra do viacuterus Zika Detectado em aproximadamente quinto dias apoacutes iniacutecio dos sintomas persistindo ateacute 3 meses

bull Meacutetodo ELISA IgG estes anticorpos comeccedilam a aparecer apoacutes duas semanas do iniacutecio dos sintomas e podem persistir por anos

bull PCR-RT detecccedilatildeo de antiacutegeno Seria possiacutevel a detecccedilatildeo direta do viacuterus em um periacuteodo de 4 a 7 dias apoacutes do iniacutecio dos sintomas Entretanto recomenda-se que a coleta do material seja realizada ateacute o 5ordm dia do aparecimento dos sintomas

No momento natildeo haacute sorologia disponiacutevel comercialmente para detecccedilatildeo de anticorpos para Zika Viacuterus no Brasil exceto para casos de investigaccedilatildeo em gestantes A disponibilidade para realizaccedilatildeo de isolamento viral e RT-PCR eacute restrita aos nossos Laboratoacuterios de Referecircncia

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DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL 4Os sintomas de Dengue Chikungunya e Zika Viacuterus podem ser muito semelhantes e

facilmente confundidos frente ao quadro inicial de siacutendrome febril aguda eou exantema Em pacientes com febre e exantema outras doenccedilas devem ser consideradas avaliando-se sintomas mais caracteriacutesticos e exposiccedilotildees compatiacuteveis como satildeo os casos do sarampo e da rubeacuteola Tambeacutem devem ser avaliadas doenccedilas febris com sintomas influenza-like como gripe mononucleose e infecccedilatildeo aguda pelo HIV

Doenccedila grave com acuacutemulo de liacutequido ou compromentimento de oacutergatildeos natildeo comumente envolvidos na febre hemorraacutegica da Dengue como edema pulmonar e insuficiecircncia renal severa aumentam a suspeita de um diagnoacutestico alternativo

Os quadros cliacutenicos satildeo muito semelhantes mas algumas particularidades de cada doenccedila podem ajudar a aumentar a suspeiccedilatildeo de uma delas

Febre - ocorre mais agudamente e mais branda ou ausente nos quadros de Zika Viacuterus

Exantema - ocorre mais precocemente e eacute mais prevalente nos casos de Zika Viacuterus frequentemente acompanhado de prurido

Conjuntivite - eacute mais prevalente e caracteriacutestica de Zika Viacuterus Pode acontecer na Chikungunya

Cefaleia - nos casos de Dengue eacute tipicamente retro orbitaacuteria pode estar presente nos demais quadros

Artralgia e edema articular - mais frequente nos casos de Chikungunya

Dor abdominal - mais comum na Dengue

Hemorragias - mais graves nos casos de Dengue

Jaacute foram descritas em outras epidemias ocorrecircncias concomitantes de coinfecccedilatildeo de Dengue e Chikungunya assim como Chikungunya e Febre Amarela

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bull Siacutendrome febril enteroviroses influenza e outras viroses respiratoacuterias hepatites virais malaacuteria febre tifoide etc

bull Siacutendrome exantemaacutetica febril rubeacuteola sarampo escarlatina eritema infeccioso exantema suacutebito enteroviroses mononucleose infecciosa parvovirose citomegalovirose outras arboviroses (mayaro) farmacodermias etc

bull Siacutendrome exantemaacutetica doenccedilas aleacutergicas

bull Siacutendrome hemorraacutegica febril hantavirose febre amarela leptospirose malaacuteria grave riquetsioses e puacuterpuras

bull Siacutendrome dolorosa abdominal apendicite obstruccedilatildeo intestinal abscesso hepaacutetico abdome agudo pneumonia infecccedilatildeo urinaacuteria colecistite aguda etc

bull Siacutendrome do choque meningococcemia septicemia meningite por influenza tipo B febre purpuacuterica brasileira siacutendrome do choque toacutexico e choque cardiogecircnico (miocardites)

bull Siacutendrome meniacutengea meningites virais meningite bacteriana e encefalite

bull Poliartralgiapoliartrite artrite reumatoide febre reumaacutetica artrite juvenil artrite reativa outras artrites virais

bull Linfonodomegalias + febre Infecccedilatildeo aguda pelo HIV toxoplasmose

bullSiacutendrome de Guillain-Barreacute (SGB) infecccedilotildees respiratoacuterias doenccedilas gastrointestinais poacutes-vacinal Recentemente foi observada uma possiacutevel correlaccedilatildeo entre a infecccedilatildeo pelo ZIKAV e a siacutendrome de Guillain-Barreacute nas epidemias ocorridas na Microneacutesia e na Polineacutesia Francesa locais com circulaccedilatildeo simultacircnea do viacuterus da dengue

41 Diagnoacutestico diferencial com outras siacutendromes cliacutenicas

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NOTIFICACcedilAtildeO5A Dengue Chikungunya e Zika Viacuterus satildeo doenccedilas virais agudas e de raacutepida

disseminaccedilatildeo A notificaccedilatildeo oportuna dos casos eacute a medida essencial para que a vigilacircncia seja capaz de acompanhar o padratildeo de transmissatildeo da doenccedila na aacuterea e a curva endecircmica

Satildeo consideradas agravos de Notificaccedilatildeo Compulsoacuteria (Portaria GMMS no 5 de 21 de fevereiro de 2006) e portanto todos os casos suspeitos confirmados ou natildeo devem ser obrigatoriamente notificados agrave Vigilacircncia Epidemioloacutegica do municiacutepio

As Unidades Baacutesicas de Sauacutede satildeo as principais fontes de detecccedilatildeo dos casos suspeitos de Dengue e tambeacutem fontes de dados para os serviccedilos de vigilacircncia A raacutepida coleta de informaccedilotildees nas unidades e a qualidade destes dados satildeo essenciais para o desencadeamento de accedilotildees de controle e prevenccedilatildeo no niacutevel local Dessa forma eacute fundamental a boa comunicaccedilatildeo entre as equipes das unidades e a vigilacircncia epidemioloacutegica

Satildeo utilizados os instrumentos de coleta de dados do Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (SINAN)

bull Ficha Individual de Notificaccedilatildeo (FIN) ndash onde constam dados baacutesicos (pessoa tempo e lugar) sobre o paciente

bull Ficha Individual de Investigaccedilatildeo (FII) ndash aleacutem dos dados da notificaccedilatildeo possui dados completos sobre a doenccedila tais como local provaacutevel de infecccedilatildeo exames laboratoriais evoluccedilatildeo do caso classificaccedilatildeo final manifestaccedilotildees clinicas dos casos graves entre outros dados

As notificaccedilotildees preenchidas nas unidades de sauacutede ou resultantes da busca ativa da Vigilacircncia Epidemioloacutegica municipal devem ser digitadas pela Vigilacircncia no Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (SINAN) e transmitidas para a Vigilacircncia Epidemioloacutegica Estadual e desta para o Ministeacuterio da Sauacutede As fichas de notificaccedilatildeo e investigaccedilatildeo satildeo numeradas e distribuiacutedas pela SES eou SMS

Na maior parte dos municiacutepios do RS as notificaccedilotildees satildeo realizadas por telefone As informaccedilotildees baacutesicas solicitadas satildeo

bull nome do paciente

bull data de nascimento do pacienteidade

bull sexo

bull raccedilacor

bull escolaridade

bull nome da matildee do paciente

51 Formulaacuterios para notificaccedilatildeo

bull telefone de contato do paciente

bull endereccedilo completo do paciente

bull data de iniacutecio sintomas

bull quadro cliacutenico sucinto

bull histoacuteria de viagens nos uacuteltimos 15 dias

bull histoacuteria de vacinaccedilatildeo para febre amarela

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TRATAMENTO6

Medicaccedilotildees

Medicaccedilotildees mais comuns no tratamento ambulatorial

Analgeacutesicos

Paracetamol (gotas 200 mgml ou comprimidos de 500 mg)

Adultos 40-55gotas (200 mgml) ou 1 comprimido (500 a 750 mg) ateacute de 66 horas

Crianccedilas 10 mgkgdose ateacute de 66 horas

Dipirona soacutedica (gotas 500 mgml ou comprimidos de 500 mg)

Adultos 20 gotas (500 mgml) ou 1 comprimido (500 mg) ateacute de 66 horas

Crianccedilas 10 mgkgdose ateacute de 66 horas

Antiemeacuteticos

Metoclopramida (gotas4 mgml ou comprimidos 10 mg)

Adultos 1 comprimidos (10 mg) ateacute 88 horas

Crianccedilas (gt6 anos) 05 mgkgdose ateacute de 88 horas (maacuteximo 15 mgdia)

Anti-histamiacutenico

Dexclorfeniramina (2 mg5 ml ou comprimido 2 mg)

Adultos 2mg ateacute de 66 horas

Crianccedilas (gt 2 anos) 05 mg ateacute de 66 horas

Loratadina (1 mgml ou comprimido 10 mg)

Adultos 10 mg uma vez ao dia

Crianccedilas (gt2 anos) ndash ateacute 30 kg 5 mg uma vez ao dia Mais que 30 kg 10 mg uma vez ao dia

61 O que utilizar medicamentos e repelentes

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Repelentes

Repelentes eleacutetricos e ambientais os repelentes ambientais afastam os mosquitos e apresentam vaacuterias formas de apresentaccedilatildeo Eles podem ser utilizados em qualquer lugar da casa ou do trabalho preferencialmente em aacuterea com ventilaccedilatildeo As pessoas com alergias respiratoacuterias (como rinite aleacutergica ou asma) devem manter em torno de dois metros de distacircncias dos repelentes (por exemplo instalar o repelente eleacutetrico longe da cama da pessoa com asma)

Repelentes e inseticidas naturais (ambientais) apesar da grande divulgaccedilatildeo na miacutedia e no comeacutercio produtos comercializados como repelentes e inseticidas naturais sem registro na Agecircncia de Vigilacircncia Sanitaacuteria natildeo apresentam eficaacutecia cientiacutefica comprovada O seu uso natildeo deve ser a uacutenica forma de prevenccedilatildeo contra as picadas de inseto

Repelentes para aplicaccedilatildeo na pele as substacircncias comercializadas no Brasil como repelentes necessitam de registro na Agecircncia de Vigilacircncia Sanitaacuteria (ANVISA)

Natildeo haacute tratamento especiacutefico para nenhuma das trecircs patologias O tratamento eacute sintomaacutetico e de suporte incluindo

bull repouso

bull ingestatildeo de grandes quantidades de fluidos

bull medicaccedilatildeo sintomaacutetica (veja aqui medicamentos mais utilizados na praacutetica ambulatorial)

bull atentar para alergia preacutevia ou contraindicaccedilatildeo a qualquer dos faacutermacos citados

Repelentes orientaccedilotildees

bull aplicar sobre a pele exposta iacutentegra e seca

bull evitar o uso de roupas finas e justas

bull aplicar o repelente como uacuteltimo produto sobre a pele entatildeo se o indiviacuteduo utilizar maquilagem ou protetor solar deve aguardar em torno de quinze minutos e aplicar o repelente sobre a pele seca

bull lavar as matildeos apoacutes o uso de repelente

bull respeitar as orientaccedilotildees do roacutetulo do produto (nuacutemero de aplicaccedilotildees por dia evitar contato com boca e olhos por exemplo)

bull manter o uso do repelente nas pessoas com caso suspeito ateacute a consulta com profissional de sauacutede

AtenccedilatildeoNAtildeO APLICAR REPELENTES EM CRIANCcedilAS MENORES DE SEIS MESES

Atenccedilatildeo Veja os repelentes disponiacuteveis no Brasil e orientaccedilotildees de uso

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O manejo adequado dos pacientes depende do reconhecimento precoce dos sinais de alarme do contiacutenuo acompanhamento do reestadiamento dos casos (dinacircmico e contiacutenuo) e da pronta reposiccedilatildeo volecircmica Os pacientes que apresentam sinais de gravidade ou que apresentem criteacuterios de internaccedilatildeo devem ser encaminhados para unidades com leitos de internaccedilatildeo ou terapia intensiva

Os pacientes com condiccedilotildees cliacutenicas especiais ou vulnerabilidade social ndash menores de dois anos gestantes maiores de 65 anos portadores de hipertensatildeo arterial ou outras doenccedilas cardiovasculares graves diabetes mellitus doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica (DPOC) asma doenccedilas hematoloacutegicas crocircnicas (principalmente anemia falciforme e puacuterpuras) doenccedila renal crocircnica hepatopatias doenccedilas aacutecido peacutepticas e doenccedilas autoimunes ndash tambeacutem devem ser acompanhados ambulatorialmente mas necessitam de uma observaccedilatildeo diferenciada nas unidades pelo risco de desenvolvimento das formas graves das doenccedilas dessa forma devem ser acompanhados diariamente ateacute a queda da febre eou ausecircncia de sinais de gravidade

Os salicilatos como o AAS satildeo contraindicados e natildeo devem ser administrados pois podem causar ou agravar sangramentos Os anti-inflamatoacuterios natildeo-hormonais (AINES) como Cetoprofeno Ibuprofeno Diclofenaco ou Nimesulida e as drogas com potencial hemorraacutegico tambeacutem natildeo devem ser utilizados Nos pacientes em uso crocircnico de anticoagulantes orais avaliar o risco benefiacutecio individual para suspensatildeo da medicaccedilatildeo Sugere-se manter AASClopidogrel para os pacientes com colocaccedilatildeo de stent nos uacuteltimos 612 meses e plaquetas acima de 50 mil

62 O que natildeo utilizar

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O Fluxograma abaixo mostra todas as etapas para o encaminhamento de casos suspeitos de Dengue eou Chikungunya eou Zika Viacuterus

63 Quando encaminhar

Fluxograma de Abordagem Sindrocircmica Dengue Chikungunya e Zika Viacuterus

Presenccedila de sinais de alarme ou choque

O paciente tem

Sinais de alarme

Realizar prova do laccedilo eavaliar condiccedilotildees cliacutenicas especiais

Sinais de choque- dor abdominal intensa e contiacutenua- vocircmitos persistentes- hipotensatildeo postural eou lipotimia- hepatomegalia dolorosa- sangramento de mucosa ou- hemorragias importantes (hematecircmese eou melena)- sonolencia eou irritabilidade- diminuiccedilatildeo da diurese- diminuiccedilatildeo repentina da temperatura corpoacuterea ou hipotermina- desconforto respiratoacuterio- aumento repentino do hematoacutecrito- queda abrupta das plaquetas

Condiccedilotildees cliacutenicas especiais menores de 2 anos gestantes maiores de 65 anos portadores de hipertensatildeo arterial ou outras doenccedilas cardiovasculares graves diabetes mellitus DPOCasma doenccedilas hematoloacutegicas crocircnicas doenccedila renal crocircnica hepatopatia doenccedila auto-imune

Prova do laccedilo positiva eou condiccedilotildees cliacutenicas especiais

NAtildeO

NAtildeO

Grupo A Grupo B

Exames laboratoriaisa criteacuterio meacutedico

Sem indicaccedilatildeo de exames laboratoriais

Hematocrito normal

SIM

Reavaliar em 24 horascom resultado dos exames

Solicitar hemograma e plaquetas

Paciente deveraacute aguardar resultado do exames em observaccedilatildeo na unidade

de sauacutede (Resultado em no maacuteximo 4 horas)Outros exames

conforme condiccediloes cliacutenicas associadas glicemia

creatinina VSG

- hematoacutecrito (Ht) aumento mais de 10 ou- crianccedila Htgt42- mulheres Htgt44- homens Htgt50 ou - queda abrupta das plaquetas

Grupo C Grupo D

SIM

NAtildeO SIM

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O Fluxograma abaixo mostra todas as etapas para o encaminhamento de casos suspeitos de Dengue eou Chikungunya eou Zika Viacuterus

64 Classificaccedilotildees de risco da Dengue Chikungunya e Zika Viacuterus

Fonte Ministeacuterio da Sauacutede Dengue diagnoacutestico e manejo cliacutenico adulto e crianccedila (2013)

Dengue diagnoacutestico e m

anejo cliacutenico - adulto e crianccedila

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Classificaccedilotildees de risco Chikungunya

Zika Viacuterus

Os quadros de Zika Viacuterus satildeo oligossintomaacuteticos e raramente apresentam indicaccedilatildeo de internaccedilatildeo Ateacute o momento as complicaccedilotildees relatadas satildeo associadas agrave transmissatildeo vertical ou acometimento neuroloacutegico posterior (Siacutendrome de Guillain-Barreacute)

Quais satildeo as orientaccedilotildees para todos os casos suspeitos (acompanhamento ambulatorial)

bull orientar sinais de alarme

bull orientar sinais de fraqueza muscular (por ateacute seis semanas apoacutes os sintomas)

bull orientar locais de atendimento 24 horas

bull orientar barreiras contra o Aedes aegypti para o paciente e familiares

bull combinar a reavaliaccedilatildeo

bull atraveacutes de contato telefocircnico com o paciente em 2448 horas OU

bull agendar consulta para reavaliar em 2448 horas

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HISTOacuteRIA NATURAL DA DENGUE CHIKUNGUNYA ZIKA VIacuteRUS 7Dengue

A infecccedilatildeo pelo viacuterus da Dengue causa uma doenccedila de amplo espectro cliacutenico incluindo desde formas oligossintomaacuteticas ateacute quadros graves podendo evoluir para o oacutebito Periacuteodo de incubaccedilatildeo da picada ateacute iniacutecio dos sintomas eacute de 3 a 15 dias sendo em meacutedia de 5 a 6 dias No Dengue claacutessico a febre eacute o primeiro sintoma sendo geralmente alta (39ordm a 40deg C) com iniacutecio abrupto associada agrave cefaleia prostraccedilatildeo mialgia artralgia dor retro orbitaacuteria exantema maculopapular O exantema claacutessico presente em 50 dos casos eacute predominantemente do tipo maculopapular atingindo face tronco e membros de forma aditiva natildeo poupando plantas de peacutes e matildeos podendo apresentar-se sob outras formas com ou sem prurido frequentemente no desaparecimento da febre Tambeacutem pode haver diarreia vocircmitos naacuteuseas e anorexia A doenccedila tem duraccedilatildeo meacutedia de 5 a 7 dias o periacuteodo de convalescenccedila pode se estender de poucos dias a vaacuterias semanas dependendo do grau de debilidade fiacutesica causada pela doenccedila

Sinais e sintomas que ajudam a afastar a hipoacutetese

A presenccedila de sintomas respiratoacuterios (coriza e congestatildeo nasal) torna o diagnoacutestico de Dengue menos provaacutevel

Prova do laccedilo

A Prova do laccedilo deve ser realizada obrigatoriamente em todo paciente com suspeita de dengue e que natildeo apresente sangramento espontacircneo Se houver sangramento o paciente apresenta um sinal de alarme e deve ser encaminhado para serviccedilo de emergecircncia A prova deveraacute ser repetida no acompanhamento cliacutenico do paciente apenas se previamente negativa

A PL positiva eacute uma manifestaccedilatildeo frequente nos casos de dengue principalmente nas formas graves e apesar de natildeo ser especifica serve como alerta devendo ser utilizado rotineiramente na pratica clinica como um dos elementos de triagem na dengue e na presenccedila da mesma alertar ao meacutedico que o paciente necessita de um monitoramento clinico e laboratorial mais estreito A prova do laco positiva tambeacutem reforccedila diagnostico de dengue

Dengue hemorraacutegica

Na Febre Hemorraacutegica da Dengue (FHD) os sintomas iniciais satildeo semelhantes aos do Dengue Claacutessico ateacute o momento em que ocorre a defervescecircncia da febre o que ocorre geralmente entre o terceiro e o seacutetimo dias de evoluccedilatildeo da doenccedila com posterior agravamento do quadro aparecimento de manifestaccedilotildees hemorraacutegicas espontacircneas ou provocadas trombocitopenia (plaquetas lt100000mm3) e perda de plasma

O sangramento de mucosas e as manifestaccedilotildees hemorraacutegicas como epistaxe gengivorragia metrorragia hematecircmese melena hematuacuteria e outros bem como a queda abrupta de plaquetas podem ser observadas em todas as apresentaccedilotildees cliacutenicas de Dengue devendo quando presentes alertar o meacutedico para o risco de o paciente evoluir para as formas graves da doenccedila sendo considerados sinais de alarme

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Nos casos graves de febre hemorraacutegica a siacutendrome do choque da Dengue o choque ocorre geralmente entre o terceiro e o seacutetimo dias de doenccedila frequentemente precedido por dor abdominal O choque ocorre devido ao aumento da permeabilidade vascular seguida de hemoconcentraccedilatildeo e falecircncia circulatoacuteria A sua duraccedilatildeo eacute curta e pode levar a oacutebito em 12 a 24 horas ou agrave recuperaccedilatildeo raacutepida frente ao manejo adequado

Caracteriza-se essa siacutendrome por pulso raacutepido e fraco com diminuiccedilatildeo da pressatildeo de pulso e arterial extremidades frias pele pegajosa e agitaccedilatildeo

Dengue com complicaccedilotildees

Os casos que natildeo se enquadram nos criteacuterios de Febre Hemorraacutegica ou com classificaccedilatildeo de Dengue Claacutessica insatisfatoacuteria satildeo classificados como Dengue com complicaccedilotildees Nessa situaccedilatildeo a presenccedila de um dos itens a seguir caracteriza o quadro

bull alteraccedilotildees neuroloacutegicas

bull disfunccedilatildeo cardiorrespiratoacuterias

bull insuficiecircncia hepaacutetica

bull plaquetopenia igual ou inferior a 50000mm 3

bull hemorragia digestiva

bull derrames cavitaacuterios leucometria lt 1000mm 3 eou oacutebito

Os pacientes podem evoluir para o choque sem evidecircncias de sangramento espontacircneo ou prova do laccedilo positiva reforccedilando que o fator determinante das formas graves da dengue satildeo as alteraccedilotildees do endoteacutelio vascular com extravasamento plasmaacutetico que leva ao choque expressos por meio da hemoconcentraccedilatildeo hipoalbuminemia eou derrames cavitaacuterios

Manifestaccedilotildees cliacutenicas menos frequentes incluem as neuroloacutegicas e psiacutequicas caracterizadas por deliacuterio sonolecircncia coma depressatildeo irritabilidade psicose maniacuteaca demecircncia amneacutesia e outros sinais meniacutengeos paresias paralisias (polineuropatias siacutendrome de Reye eou siacutendrome de Guillain-Barreacute) e encefalite Surgem no periacuteodo febril ou mais tardiamente na convalescenccedila

AtenccedilatildeoEM CASOS DE SUSPEITA DE DENGUE HEMORRAacuteGICA OU COMPLICACcedilOtildeES ENCAMINHAR PARA A UNIDADE DE PRONTO ATENDIMENTO DE REFEREcircNCIA DO SERVICcedilO

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Chikungunya

Aproximadamente 3 a 28 das pessoas infectadas podem permanecer assintomaacuteticas Periacuteodo de incubaccedilatildeo da picada ateacute iniacutecio dos sintomas eacute de 1 a 14 dias sendo em meacutedia de 3 a 7 dias

Fase aguda

Sinais e sintomas iniciam abruptamente com febre e mal-estar Essa fase eacute caracterizada por febre de iniacutecio suacutebito e que pode ser alta surgimento de intensa poliartralgia geralmente acompanhada de dores nas costas cefaleia e fadiga com duraccedilatildeo meacutedia de sete dias A febre pode ser contiacutenua intermitente ou bifaacutesica poreacutem a queda de temperatura natildeo eacute associada agrave piora dos sintomas como acontece na dengue

A poliartralgia tem sido descrita em mais de 90 dos pacientes com chikungunya na fase aguda Inicia 2 a 5 dias apoacutes o iniacutecio da febre eacute poliarticular (usualmente 10 ou mais) com edema periarticular Acomete grandes e pequenas articulaccedilotildees e abrange com maior frequecircncia as regiotildees mais distais Pode haver edema e este quando presente normalmente estaacute associado agrave tenossinovite Na fase aguda tambeacutem tem sido observado dor ligamentar A mialgia quando presente eacute em geral de leve a moderada intensidade

O exantema normalmente eacute macular ou maculopapular acomete 40 a 75 dos pacientes surge normalmente a partir do terceiro dia apoacutes o iniacutecio da febre e dura de 3 a 7 dias Atinge principalmente o tronco e as extremidades (incluindo palmas e plantas) podendo atingir a face O prurido estaacute presente em 25 a 50 dos pacientes e pode ser generalizado ou apenas localizado na regiatildeo palmo-plantar Lesotildees bolhosas podem aparecer principalmente em crianccedilas Manifestaccedilotildees hemorraacutegicas satildeo raras

Outras manifestaccedilotildees cutacircneas tambeacutem tecircm sido relatadas nesta fase dermatite esfoliativa lesotildees vesicobolhosas hiperpigmentaccedilatildeo fotossensibilidade lesotildees simulando eritema nodoso e uacutelceras orais Tambeacutem podem ocorrer cefaleia mialgia conjuntivite vocircmitos e outros sintomas gastrointestinais

As alteraccedilotildees laboratoriais mais comuns satildeo linfopenia e trombocitopenia As enzimas hepaacuteticas podem estar aumentadas Podem ocorrer alteraccedilotildees laboratoriais como trombocitopenia linfopenia elevaccedilatildeo de creatinina e de funccedilatildeo hepaacutetica

Fase subaguda

Apoacutes a fase aguda e febril usualmente de 7 a 10 dias pode ocorrer persistecircncia ou agravamento da artralgia incluindo poliartrite distal exacerbaccedilatildeo da dor articular em regiotildees previamente acometidas na primeira fase e tenossinovite hipertroacutefica subaguda em punhos e tornozelos Pode ocorrer dor em articulaccedilotildees natildeo usuais O comprometimento articular costuma ser acompanhado por edema de intensidade variaacutevel Haacute relatos de recorrecircncia da febre Podem estar presentes tambeacutem nesta fase astenia prurido generalizado e exantema maculopapular aleacutem do surgimento de lesotildees purpuacutericas vesiculares e bolhosas Alguns pacientes podem desenvolver doenccedila vascular perifeacuterica fadiga e sintomas depressivos Se os sintomas persistirem por mais de trecircs meses apoacutes o iniacutecio da doenccedila estaraacute instalada a fase crocircnica

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Fase crocircnica

Alguns pacientes poderatildeo ter persistecircncia dos sintomas principalmente dor articular e musculoesqueleacutetica As manifestaccedilotildees tecircm comportamento flutuante poreacutem incapacitante A prevalecircncia desta fase eacute muito variaacutevel entre os estudos podendo atingir mais da metade dos pacientes Os principais fatores de risco para a cronificaccedilatildeo satildeo idade acima de 45 anos desordem articular preexistente e maior intensidade das lesotildees articulares na fase aguda

O sintoma mais comum nesta fase crocircnica eacute o acometimento articular persistente ou recidivante nas mesmas articulaccedilotildees atingidas durante a fase aguda caracterizado por dor com ou sem edema limitaccedilatildeo de movimento deformidade e ausecircncia de eritema Normalmente o acometimento eacute poliarticular e simeacutetrico mas pode ser assimeacutetrico e monoarticular Tambeacutem haacute relatos de dores nas regiotildees sacroiliacuteaca lombossacra e cervical Alguns pacientes poderatildeo evoluir com artropatia destrutiva semelhante agrave artrite psoriaacutetica ou reumatoide A persistecircncia da dor articular pode permanecer por meses ou anos apoacutes a fase aguda da doenccedila

Outras manifestaccedilotildees descritas durante a fase crocircnica satildeo fadiga cefaleia prurido alopecia exantema bursite tenossinovite disestesias parestesias dor neuropaacutetica fenocircmeno de Raynaud alteraccedilotildees cerebelares distuacuterbios do sono alteraccedilotildees da memoacuteria deacuteficit de atenccedilatildeo alteraccedilotildees do humor turvaccedilatildeo visual e depressatildeo Esta fase pode durar ateacute trecircs anos

Doenccedilas mais grave com complicaccedilotildees e morte satildeo mais frequentes em neonatos em idosos e naqueles com multimorbidades e tecircm sido descritas nas epidemias mais recentes

As complicaccedilotildees graves incluem insuficiecircncia respiratoacuteria descompensaccedilatildeo cardiovascular miocardite hepatite aguda insuficiecircncia renal e comprometimento neuroloacutegico

Meningoencefalite eacute a alteraccedilatildeo neuroloacutegica mais frequente poreacutem tambeacutem estaacute descrito paralisia flaacutecida e Siacutendrome de Guillain-Barreacute Manifestaccedilotildees oculares e perda da acuidade auditiva tambeacutem foram descritas

Zika Viacuterus

Os sintomas aparecem cerca de 3 a 12 dias apoacutes a picada do mosquito tecircm duraccedilatildeo de 3 a 7 dias e a evoluccedilatildeo eacute comumente benigna e autolimitada A apresentaccedilatildeo assintomaacutetica eacute frequente mas a infecccedilatildeo pode ter uma variedade de manifestaccedilotildees cliacutenicas em aproximadamente 18 das pessoas infectadas O periacuteodo virecircmico natildeo foi estabelecido mas se acredita que seja curto o que permitiria em tese a detecccedilatildeo direta do viacuterus ateacute 4-7 dias apoacutes o iniacutecio dos sintomas sendo entretanto ideal que o material a ser examinado seja ateacute o 4ordm dia

Os principais sinais e sintomas descritos satildeo exantema maculopapular que pode ser pruriginoso iniacutecio suacutebito de febre leve a moderada e hiperemia conjuntival natildeo purulenta e natildeo pruriginosa artralgias ou artrite geralmente em matildeos e peacutes assim como cefaleia mialgia astenia e edema de extremidades Menos frequentemente podem ocorrer dor retro orbitaacuteria anorexia vocircmitos diarreia ou dor abdominal

Em alguns pacientes as dores nas articulaccedilotildees podem persistir por um mecircs Formas graves e atiacutepicas satildeo raras Ateacute o final de 2015 as complicaccedilotildees mais importantes relacionadas agrave infecccedilatildeo por Zika Viacuterus relatadas foram a microcefalia devido agrave infecccedilatildeo congecircnita e a Siacutendrome de Guillain-Barreacute

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Siacutendrome de Guillain-Barreacute

A Siacutendrome de Guillain-Barreacute eacute uma polineurorradiculopatia aguda autoimune desencadeada na maioria dos casos por um processo infeccioso bacteriano ou viral Apoacutes esse quadro os sintomas surgem em ateacute quatro a seis semanas A evoluccedilatildeo cliacutenica mais frequente consiste na fraqueza muscular progressiva geralmente simeacutetrica acompanhada da ausecircncia ou diminuiccedilatildeo dos reflexos tendineomusculares A fraqueza pode variar desde formas leves ateacute apresentaccedilotildees graves como dificuldade para caminhar paralisia de todos os membros ou da musculatura respiratoacuteria Na maioria dos pacientes a fraqueza comeccedila nos membros inferiores mas em aproximadamente 10 dos pacientes pode comeccedilar em outros grupos musculares O quadro eacute geralmente autolimitado com duraccedilatildeo de ateacute quatro semanas Em alguns casos a recuperaccedilatildeo natildeo eacute completa e em outros a progressatildeo da doenccedila eacute raacutepida com necessidade de assistecircncia ventilatoacuteria A anaacutelise do liacutequor apresenta elevaccedilatildeo dos niacuteveis de proteiacutena sem elevaccedilatildeo significativa da celularidade

Microcefalia

Definiccedilatildeo

Diminuiccedilatildeo do periacutemetro cefaacutelico (circunferecircncia occipitofrontal) abaixo do percentil 3 (ou P5) para idade gestacional ou a diminuiccedilatildeo da relaccedilatildeo periacutemetro cefaacutelico x comprimento do fecircmur abaixo de dois desvios padrotildees Existem diferentes pontos de corte e unidades de medida mas a maioria dos pontos satildeo estipulados por referecircncias padratildeo para determinado sexo idade ou idade gestacional (se avaliaccedilatildeo no nascimento)

Um periacutemetro cefaacutelico abaixo dos padrotildees das curvas apropriadas geralmente indica um ceacuterebro pequeno As definiccedilotildees de limites para a microcefalia dependem da finalidade da avaliaccedilatildeo visto que microcefalia eacute um sinal e natildeo um diagnoacutestico

As principais causas satildeo defeitos cromossocircmicos (trissomia do 13) defeitos gecircnicos infecccedilotildees congecircnitas exposiccedilatildeo a drogas (aacutelcool fenitoina) ou radiaccedilatildeo e outras A anomalia tem especial relevacircncia cliacutenica devido a sua associaccedilatildeo com atraso do desenvolvimento A microcefalia pode ocorrer isoladamente ou ainda associadas a outras malformaccedilotildees como rins policiacutesticos e hidrocefalia Entre os diagnoacutesticos diferenciais estatildeo as lsquocabeccedilas geneticamente pequenasrsquo abaixo do percentil 10 ou as craniossinostose

AtenccedilatildeoPacientes com casos suspeitos de Dengue eou Chikungunya eou Zika que apresentarem sintomas de polineurorradiculopatia devem ser encaminhados apoacutes contato telefocircnico para unidade de emergecircncia de referecircncia

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Situaccedilatildeo ateacute o momento no Brasil

O aumento de notificaccedilotildees de microcefalia no paiacutes nos uacuteltimos meses de 2015 revela uma situaccedilatildeo de epidemia Foram notificados ateacute o final de 2015 mais de 2500 casos de microcefalia um nuacutemero expressivo quando comparado com o ano anterior (147 casos em 2014) A presenccedila do Zika Viacuterus na matildee e no feto em alguns casos jaacute investigados sugere fortemente que o Zika Viacuterus possa estar associado ao aumento no nuacutemero de casos de microcefalia no Brasil A microcefalia tem especial importacircncia devido agrave sua associaccedilatildeo com deficiecircncia mental cegueira e morte

Ante a muito provaacutevel associaccedilatildeo entre Zika Viacuterus na gestante e microcefalia no receacutem-nascido o Ministeacuterio da Sauacutede protocolizou que todo receacutem-nascido com periacutemetro cefaacutelico igual ou inferior a 32 cm seja notificado investigado e acompanhado por suspeita de Zika Viacuterus Da mesma forma receacutem-nascidos com periacutemetro cefaacutelico maior de 32 cm devem ser investigados para Zika Viacuterus caso a gestante refira presenccedila de doenccedila semelhante agrave Zika durante a gestaccedilatildeo

Os conhecimentos relacionados aos casos de microcefalia satildeo incipientes e os achados em exames de ultrassom obsteacutetricos natildeo satildeo especiacuteficos para infecccedilatildeo de Zika Viacuterus ateacute o momento Os relatos da presenccedila de calcificaccedilotildees sugestivas de infecccedilotildees intrauterinas assemelham-se aos casos de infecccedilatildeo por Citomegaloviacuterus (CMV) poreacutem com padrotildees destrutivos mais severos Os danos em cerebelo ponte e taacutelamo natildeo satildeo frequentes nas infecccedilotildees congecircnitas mais conhecidas como CMV toxoplasmose e rubeacuteola entretanto foram relatadas em casos associados agrave infecccedilatildeo por Zika Viacuterus Caracteriacutesticas similares foram reportadas nos casos de infecccedilatildeo pela Febre do Nilo Ocidental doenccedila causada por um viacuterus pertencente tambeacutem agrave famiacutelia Flaviviridae

Conduta

Anamnese histoacuteria familiar de doenccedilas neuroloacutegicas ou quadros de convulsatildeo histoacuteria de consanguinidade intercorrecircncias da gestaccedilatildeo infecccedilotildees perinatais uso de medicaccedilotildees ou substacircncias durante a gestaccedilatildeo Importante investigar se a matildee foi infectada com Zika Viacuterus durante periacuteodo gestacional

Exame Fiacutesico medidas antropomeacutetricas exame fiacutesico completo do receacutem-nascido Avaliaccedilatildeo de caracteriacutesticas sindrocircmicas fontanelas avaliaccedilatildeo oftalmoloacutegica canal auditivo orofaringe pele abdocircmen cardiopulmonar e neuroloacutegico

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Exames complementares

bull disfunccedilatildeo cardiorrespiratoacuterias

bull avaliaccedilatildeo oftalmoloacutegica (com fundo de olho)

bull exame de emissatildeo otoacuacutestica

bull exame de imagem do SNC (Tomografia computadorizada sem contraste) Se exame de imagem alterado solicitar ecocardiograma

bull exames complementares Hemograma TGO TGP ureia creatinina

bull sorologias (matildee e receacutem nascido) VDRL eou teste raacutepido para siacutefilis Sorologias IgM e IgG (Zika Viacuterus Chikungunya Dengue Rubeacuteola Toxoplasmose Parvoviacuterus B19)

bull PCR no liquor (receacutem nascido) Zika Viacuterus Chikungunya Dengue

bull PCR no sangue (receacutem nascido) toxoplasmose

bull PCR para Citomegaloviacuterus (receacutem nascido) Urina (ao menos 3 mL)

Notificaccedilatildeo

Sistema de Informaccedilatildeo sobre nascidos vivos (SINASC) que permite o registro de anomalias congecircnitas referentes aos nascidos As informaccedilotildees devem ser corretamente preenchidas na Declaraccedilatildeo de Nascidos Vivos (DNV) Siga as instruccedilotildees da Vigilacircncia local

Encaminhamento

Os pacientes devem receber acompanhamento multidisciplinar conforme o seu diagnoacutestico Avaliar a necessidade de encaminhamento para avaliaccedilatildeo com geneticista neurologia infantil cardiologia infantil fisiatria Aleacutem de psicologia psicopedagogia fonoaudiologia e fisioterapia

Barreiras contra o Aedes aegypti

bull utilizar telas em janelas e portas

bull ficar preferencialmente em locais com telas de proteccedilatildeo mosquiteiros ou outras barreiras disponiacuteveis

bull usar preferencialmente roupas compridas calccedilas e blusas

bull aplicar repelentes nas aacutereas expostas

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CASOS AUTOacuteCTONES CHIKUNGUNYA E ZIKA VIacuteRUS8Para o Chigunkunya conforme Boletim Epidemioloacutegico 462015 do Ministeacuterio da

Sauacutede haacute casos autoacutectones nos seguintes estados Santa Catarina Mato Grosso do Sul Rio de Janeiro Distrito Federal Bahia Sergipe Alagoas Pernambuco Amazonas Amapaacute e Roraima

Para Zika Viacuterus haacute casos autoacutectones no Paranaacute Satildeo Paulo Rio de Janeiro Espiacuterito Santo Mato Grosso Rondocircnia Tocantins Bahia Alagoas Pernambuco Paraiacuteba Rio Grande do Norte Cearaacute Piauiacute Maranhatildeo Paraacute Rondocircnia Amazonas e Roraima Casos confirmados de Microcefalia por Zika Viacuterus foram confirmados em Pernambuco Paraiacuteba Rio Grande do Norte e Sergipe e um oacutebito no Cearaacute

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REFEREcircNCIAS

BARROS E (Org) Medicamentos de A a Z Porto Alegre Artemed 2014

BOLETIM EPIDEMIOLOacuteGICO Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede v 46 n 36 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrimagespdf2015novembro262015-dengue-SE45pdfgt Acesso em 28 dez 2015

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Blog da Sauacutede Conheccedila a diferenccedila entre Dengue Zika e Chikungunya Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpwwwblogsaudegovbrperguntas-e-respostas50454-conheca-a-diferenca-entre-dengue-zika-e-chikungunyahtmlgt Acesso em 6 jan 2016

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Exames laboratoriais Portal da Sauacutede Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrindexphptratamento-dengue-2gt Acesso em 6 jan 2016

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Febre Chikungunya pergunta e resposta Portal da Sauacutede Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrindexphplinks-de-interesse1073-chikungunya14734-diagnosticogt Acesso em 6 jan 2016

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Orientaccedilotildees gerais prevenccedilatildeo e combate Dengue Chikungunya e Zika Portal da Sauacutede Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrindexphptratamento-denguegt Acesso em 7 jan 2016

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Protocolo de vigilacircncia e resposta agrave ocorrecircncia de microcefalia relacionada agrave infecccedilatildeo pelo viacuterus Zika Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrimagespdf2015dezembro09Microcefalia---Protocolo-de-vigil--ncia-e-resposta---vers--o-1----09dez2015-8hpdfgt Acesso em 7 jan 2016

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Dengue diagnoacutestico e manejo cliacutenico adulto e crianccedila 4 ed Ministeacuterio da Sauacutede Brasiacutelia 2013 Disponiacutevel em lthttpbvsmssaudegovbrbvspublicacoesdengue_diagnostico_manejo_clinico_adultopdfgt Acesso em 7 jan 2016

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Dengue diagnoacutestico e manejo cliacutenico crianccedila Ministeacuterio da Sauacutede Brasiacutelia 2011 Disponiacutevel em lthttpwwwsbpcombrpdfsDENGUE_DIAGNC393STICO_E_MANEJO_CLC38DNICO_CRIANC387AS_2011_MINISTC389RIO_DA_SAC39ADEpdfgt Acesso em 9 jan 2016

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Febre Chicungunya manejo cliacutenico Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpbvsmssaudegovbrbvspublicacoesfebre_chikungunya_manejo_clinicopdfgt Acesso em 04 jan 2016

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CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION Symptoms and what to do if you think you have dengue Atlanta (GA) CDC 2015 Disponiacutevel em lthttpwwwcdcgovdengueSymptomsindexhtml gt Acesso em 8 jan 2016

ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL Secretaria de Estado da Sauacutede Centro Estadual de Vigilacircncia em Sauacutede Nota Teacutecnica sobre febre do Zika Viacuterus de 28 de Julho de 2015 Porto Alegre Secretaria Estadual de Sauacutede 2015

PAN AMERICAN HEALTH ORGANIZATION Neurological syndrome congenital malformations and Zika virus infection implications for public health in the Americas ndash Epidemiological Alert Washington (DC) OPAS 2015

WILSON M E Chikungunya fever Waltham (MA) UpToDate Inc 2015 Disponiacutevel em lthttpwwwuptodatecomcontentschikungunya-feversource=search_resultampsearch=Chikungunya+feverampselectedTitle=1~23gt Acesso em 7 jan 2016

Duacutevidas sobre Dengue Chikungunya Zika Viacuterus Microcefalia mosquito Aedes aegypti ou denuacutencias de foco do mosquito ligue

0800 645 3308wwwrscontraaedesufrgsbr

PROJETO DA UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL

Page 7: Porto Alegre - RS 2016

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QUANDO SUSPEITAR2Devemos suspeitar de Dengue Chikunguya ou Zika Viacuterus frente a um quadro

de exantema eou siacutendrome febril aguda Os sintomas das trecircs doenccedilas podem ser muito semelhantes e facilmente confundidos natildeo sendo possiacutevel o diagnoacutestico etioloacutegico apenas com base no quadro cliacutenico A presenccedila de sintomas respiratoacuterios torna o diagnoacutestico dessas doenccedilas menos provaacutevel principalmente se o paciente apresentar sintomas de vias aeacutereas superiores como congestatildeo nasal coriza e espirros

Considera-se caso suspeito de Dengue todo paciente que apresentar doenccedila febril aguda com duraccedilatildeo maacutexima de sete dias acompanhada de pelo menos dois dos sinais ou mais sintomas cefaleia dor retro orbitaacuteria mialgia artralgia prostraccedilatildeo ou exantema associados ou natildeo agrave presenccedila de sangramentos ou hemorragias

Tambeacutem pode ser considerado caso suspeito a crianccedila que apresente quadro febril na ausecircncia de quadro respiratoacuterio (coriza tosse congestatildeo nasal)

Consideramos que todo o Estado do Rio Grande do Sul estaacute sob risco de transmissatildeo de Dengue Chikungunya e Zika Viacuterus devido agrave prevalecircncia de infestaccedilatildeo pelo Aedes aegypti Todos os casos suspeitos devem ser notificados Eacute fundamental que o meacutedico descreva a suspeita cliacutenica (Dengue eou Chikungunya eou Zika Viacuterus) ao notificar

Adulto presenccedila de quadro febril (maacuteximo sete dias de evoluccedilatildeo) acompanhada de dois ou mais dos seguintes sinais ou sintomas

bull naacuteuseas vocircmitos

bull cefaleia dor retro-orbitaacuteria

bull mialgias e artralgias

bull exantema

bull peteacutequias

bull prova do laccedilo positiva

bull leucopenia

Crianccedilas ateacute 15 anos pacientes com febre (ateacute sete dias) sem sinais de localizaccedilatildeo da doenccedila e sem sintomas respiratoacuterios

21 Dengue

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Zika ChikungunyaDengueSinaisSintomas

Manchas na pele(frequecircncia)

Febre (duraccedilatildeo)Acima de 38ordm C

(4 a 7 dias)Sem frebre ou subfebril 38ordm C

(1-2 dias subfebril)

Surge no 1ordm ou 2ordm dia(90-100 dos casos)

LeveModerada

Mais frequente que Dengue e Chikungunya

Moderadaintensa

Moderadaintensa

Fonte Carlos Brito - Professor da Universidade Federal de Pernambuco

Raro (predominanteem Neonatos)

30

Frequente e de moderada aintensa

Surge 2-5 dia(50 dos casos)

Febre alta gt 38ordm C(2-3 dias)

intensa

Ausente

50-90 dos casos

Frequente e leve intensidade

A partir do 4ordm dia(30-50 dos casos)

+++ ++ ++

Leve

Leve

Leve

Leve

LeveModerada

Moderada

Raro

RaroRaro

++++

++++++

++++++

+++++ ++++

+++++

Dor nos muacutesculos(frequecircncia)

Dor na articulaccedilatildeo(frequecircncia)

Intensidade da dor articular

Edema da articulaccedilatildeo

Conjuntivite

Dor de cabeccedila (frequecircncia eintensidade)

Coceira

Discrasia hemorraacutegica(frequecircncia)

Acometimento Neuroloacutegico

Considera-se o caso suspeito de Febre Chikungunya o paciente com febre de iniacutecio suacutebito frequentemente maior que 385deg C por no maacuteximo sete dias acompanhado de artralgia ou com artrite intensa de iniacutecio agudo natildeo explicado por outras condiccedilotildees Pode estar associado agrave cefaleia mialgias e exantema

Presenccedila de quadro febril (frequentemente acima de 385ordm C) acompanhado de artralgia ou artrite intensa de iniacutecio suacutebito

Natildeo haacute publicaccedilotildees que diferenciem o quadro cliacutenico entre adultos e crianccedilas

Considera-se caso suspeito de Zika Viacuterus o paciente que apresentar exantema maculopapular frequentemente pruriginoso eou febre acompanhado de pelo menos um dos seguintes sinais e sintomas hiperemia conjuntival sem secreccedilatildeo purulenta ou prurido artralgia mialgia cefaleia mal-estar ou edema de extremidades A febre quando presente frequentemente eacute de ateacute 385ordm C

Presenccedila de exantema maculopapular frequentemente pruriginos acompanhado de pelo menos DOIS dos seguintes sinais ou sintomas

bull febre OUbull hiperemia de conjuntiva (sem secreccedilatildeo ou prurido) OU

A febre frequentemente natildeo eacute maior que 385ordm C e pode natildeo estar presente Natildeo haacute publicaccedilotildees que diferenciem o quadro cliacutenico entre adultos e crianccedilas

22 Febre Chikungunya

23 Zika Viacuterus

bull poliartralgia OUbull edema periarticular

Fonte Ministeacuterio da Sauacutede (2015) Disponiacutevel emhttpwwwblogsaudegovbrperguntas-e-respostas50454-conheca-a-diferenca-entre-dengue-zika-e-chikungunyahtml

Quadro 2 - Principais sinais e sintomasDengue Zika e Chikungunya

AtenccedilatildeoConsideramos que todo o Estado do Rio Grande do Sul estaacute sob risco de transmissatildeo de Dengue Chikungunya e Zika Viacuterus devido agrave prevalecircncia de infestaccedilatildeo pelo Aedes Todos os casos suspeitos devem ser notificados imediatamente por telefone no maacuteximo em 24 horas a partir da suspeita inicial Eacute fundamental que o meacutedico descreva a suspeita cliacutenica (Dengue eou Chikungunya eou Zika Viacuterus) ao notificar Conforme Nota Teacutecnica de 15 de dezembro de 2015 do Centro Estadual de Vigilacircncia em Sauacutede da Secretaria Estadual do Rio Grande do Sul

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QUAIS PROCEDIMENTOS ADOTAR3

Anamnese

Histoacuteria da doenccedila atual

bull Cronologia do aparecimento dos sinais e sintomas com data

bull Caracterizaccedilatildeo da curva febril

bull Caracteriacutesticas do exantema

bull Presenccedila e caracteriacutestica da conjuntivite

bull Presenccedila caracteriacutestica e intensidade de artralgiaartriteedema articular

bull Presenccedila caracteriacutestica frequecircncia e intensidade da cefaleia

bull Presenccedila e localizaccedilatildeo da linfodonomegalia

bull Presenccedila de mialgia

bull Pesquisa de hemorragias (por exemplo epistaxe gengivorragia metrorragia hematecircmese melena hematuacuteria)

bull Exposiccedilatildeo sexual desprotegida (suspeita de siacutendrome retroviral aguda do HIV ou risco de gestaccedilatildeo em mulheres potencialmente portadoras de Zika Viacuterus)

Histoacuteria ambientalviagens

bull Presenccedila de casos semelhantes na famiacutelia nos vizinhos bairro creche ou escola

bull Histoacuteria de deslocamentoviagens nos uacuteltimos 15 dias para aacuterea com transmissatildeo de Dengue eou Chikungunya eou Zika Importante para diferenciar casos autoacutectones de importados

bull Histoacuteria de infecccedilatildeo pregressa por Dengue confirmada ou natildeo por sorologia

Histoacuteria meacutedica pregressa

bull Histoacuteria preacutevia de Dengue

bull Doenccedilas crocircnicas

bull Uso de medicamentos (antiagregantes plaquetaacuterios anticoagulantes anti-inflamatoacuterios natildeo-hormonais imunossupressores corticosteroides)

bull Histoacuteria Vacinal (sarampo rubeacuteola e febre amarela)

31 Avaliaccedilatildeo anamnese exame fiacutesico exames laboratoriais

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Exame fiacutesico

Avaliar sinais de alarmechoque

Sinais de alarme

bull dor abdominal intensa e contiacutenua

bull vocircmitos persistentes

bull hipotensatildeo postural eou lipotimia

bull hepatomegalia dolorosa

bull sangramento de mucosa ou hemorragias importantes (hematecircmese eou melena)

bull sonolecircncia eou irritabilidade

bull diminuiccedilatildeo da diurese

bull diminuiccedilatildeo repentina da temperatura corpoacuterea ou hipotermina

bull desconforto respiratoacuterio

bull aumento repentino do hematoacutecrito

bull queda abrupta das plaquetas

Quadro 3 - Sinais de choque

Hipotensatildeo arterial (PA sistoacutelica lt 90 mmHg )

Choque

Pulso raacutepido e fino

Enchimento capilar lento (gt 2 segundos)

Extremidades frias cianose

Diminuiccedilatildeo da diferenccedila entre Pressatildeo Sistoacutelica e Pressatildeo Diastoacutelica (menor que 20 mmHg)

Fonte Ministeacuterio da Sauacutede Dengue diagnoacutestico e manejo cliacutenico adulto e crianccedila (2013)

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Sinais vitais

frequecircncia cardiacuteaca frequecircncia respiratoacuteria pressatildeo arterial temperatura axilar peso

bull Estado de consciecircncia irritabilidade sonolecircncia torpor entre outros

bull Avaliaccedilatildeo dos pulsos ausente ou presente raacutepido ou normal cheio ou fino

bull Avaliaccedilatildeo da pelemucosas paacutelida ou corada hidrataccedilatildeo sangramento de mucosas ou manifestaccedilotildees hemorraacutegicas de pele pesquisar petequias sufusoes hemorraacutegicas em locais de punccedilatildeo venosa e equimoses examinar conjuntivas e cavidade oral (palato gengiva e orofaringe) exantema tipo distribuiccedilatildeo e data do aparecimento

bull Edema subcutacircneo de face de parede toraacutecica e abdominal de membros superiores e inferiores e de saco escrotal

bull Avaliaccedilatildeo das articulaccedilotildees presenccedila de artrite (principalmente matildeos e peacutes) eou edema articular

bull Linfonodomegalias caracteriacutesticas e distribuiccedilatildeo

bull Avaliaccedilatildeo das extremidades

bull perfusatildeo enchimento capilar eacute considerado prolongado quando o tempo de enchimento capilar eacute maior que dois segundos apoacutes o empalidecimento da pele depois de leve compressatildeo do leito ungueal interpretar dentro do contexto de outros sinais de choque

bull edema de membros inferiores

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Teacutecnica da Prova do Laccedilo

Verificar a pressatildeo arterial e calcular o valor meacutedio pela foacutermula (PAS +PAD)2 por exemplo PA de 100 x 60 mmHg entatildeo 100+60=160 1602=80entatildeo a meacutedia de pressatildeo arterial eacute de 80 mmHg

Desenhar um quadrado com 25 cm de lado no antebraccedilo e contar o nuacutemero de peteacutequias formadas dentro dele a prova seraacute positiva se houver 20 ou mais peteacutequias em adultos e dez ou mais em crianccedilas atenccedilatildeo para o surgimento de possiacuteveis peteacutequias em todo o antebraccedilo dorso das matildeos e nos dedosPositivaAdulto gt20 peteacutequiasCrianccedilas gt 10 peteacutequias

Insuflar o manguito ateacute o valor meacutedio e manter durante cinco minutos nos adultos e trecircs minutos em crianccedilas

Se a prova do laccedilo for positiva antes do tempo preconizado para adultos e crianccedilas a mes-ma pode ser interrompida

A prova do laccedilo frequentemente pode ser negativa em pessoas obesas e durante o choque

fonte TelessauacutedersUFRGS(2016)

Prova do Laccedilo (PL)

bull A prova do laccedilo deve ser realizada obrigatoriamente em todo paciente com suspeita de Dengue eou Chikungunya eou Zika e que natildeo apresente sangramento espontacircneo

bull A prova deveraacute ser repetida no acompanhamento cliacutenico do paciente apenas se previamente negativa

bull A PL positiva eacute uma manifestaccedilatildeo frequente nos casos de dengue principalmente nas formas graves e apesar de natildeo ser especiacutefica serve como alerta devendo ser utilizada rotineiramente na praacutetica cliacutenica como um dos elementos de triagem na DengueChicungunya eou Zika e na presenccedila da mesma alertar ao meacutedico que o paciente necessita de um monitoramento clinico e laboratorial mais rigoroso

Avaliaccedilatildeo cardiopulmonar

bull pesquisar a presenccedila de dispneia sinais de derrame cavitaacuterios (pleural e pericaacuterdico) estertores crepitantes

bull pesquisar sinais de ICC taquicardia dispneia ortopneacuteia turgecircncia jugular estertoraccedilatildeo e hepatomegalia e edema de membros inferiores

bull avaliar possiacutevel derrame pericaacuterdico sinais de tamponamento cardiacuteaco (abafamento de bulhas turgecircncia jugular e siacutendrome de baixo deacutebito cardiacuteaco)

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Avaliaccedilatildeo abdominal

bull pesquisar presenccedila de dor abdominal hepatomegalia dolorosa e sinais de ascite

Avaliaccedilatildeo neuroloacutegica

bull verificar sinais de irritaccedilatildeo meniacutengea

bull sensibilidade forccedila muscular e reflexos osteotendiacuteneos

bull exame da fontanela anterior (em lactentes)

Exames laboratorias

Hemograma com plaquetas devem ser solicitados OBRIGATORIAMENTE para todos os casos suspeitos que apresentem prova do laccedilo positiva eou condiccedilotildees cliacutenicas especiais O paciente deveraacute permanecer em observaccedilatildeo ateacute o resultado dos exames laboratoriais num prazo maacuteximo de 4 horas na Unidade de Sauacutede Os casos leves sem sinais de alarme devem ser avaliados e o hemograma completo ou outros exames complementares devem ser solicitados conforme criteacuterio meacutedico Existindo a solicitaccedilatildeo de exames a reavaliaccedilatildeo deve ser realizada em 2448 horas

Conforme condiccedilotildees cliacutenicas associadas avaliar necessidade de solicitaccedilatildeo de VSG PCR funccedilatildeo hepaacutetica creatinina glicemia

Condiccedilotildees cliacutenicas especiais eou risco social lactentes (menores de dois anos) gestantes adultos com idade acima de 65 anos com hipertensatildeo arterial ou outras doenccedilas cardiovasculares graves diabetes mellitus doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica (DPOC) doenccedilas hematoloacutegicas crocircnicas (principalmente anemia falciforme e puacuterpuras) doenccedila renal crocircnica hepatopatias doenccedilas aacutecido peacutepticas e doenccedilas autoimunes

Alteraccedilotildees laboratoriais

Dengue frequentemente apresenta trombocitopenia e leucopenia O aumento de 10-20 no hematoacutecrito e a diminuiccedilatildeo de plaquetas satildeo sugestivos de progressatildeo da doenccedila

Chikungunya raramente apresenta elevaccedilatildeo do hematoacutecrito A linfopenia eacute a principal alteraccedilatildeo laboratorial desta infecccedilatildeo que tambeacutem pode apresentar trombocitopenia hipocalcemia elevaccedilatildeo de transaminases elevaccedilatildeo de VSG e de PCR

Zika Viacuterus pode apresentar leucopenia e trombocitopenia discretas a moderadas e ligeira elevaccedilatildeo da desidrogenase laacutectica seacuterica gama glutamiltransferase e de marcadores de atividade inflamatoacuteria

Pesquisar presenccedila de hipotensatildeo postural

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Exames de investigaccedilatildeo etioloacutegica

No Rio Grande do Sul o diagnoacutestico de Chikungunya eou Zika Viacuterus segue um protocolo de investigaccedilatildeo laboratorial iniciando com Dengue Somente apoacutes a exclusatildeo de Dengue seratildeo realizados os testes laboratoriais especiacuteficos para Zika eou Chikungunya desde que as amostras tenham sido coletadas ateacute o quarto dia do iniacutecio dos sintomas e que o meacutedico tenha indicado presenccedila de suspeita cliacutenica de Zika eou Chikungunya ao notificar o caso

Dengue

bull Meacutetodo Elisa IgM ndash baseado em detecccedilatildeo de anticorpo este meacutetodo costuma positivar apoacutes o sexto dia da doenccedila

bull Meacutetodo Elisa IgG ndash baseado em detecccedilatildeo de anticorpo este meacutetodo costuma positivar a partir do nono dia de doenccedila na infecccedilatildeo primaacuteria e jaacute estar detectaacutevel desde o primeiro dia de doenccedila na infecccedilatildeo secundaacuteria

bull Isolamento Viral - o periacuteodo adequado para a realizaccedilatildeo do isolamento viral eacute ateacute o quinto dia da doenccedila principalmente os trecircs primeiros dias

bull RT-PCR detecccedilatildeo de antiacutegeno por Reaccedilatildeo de Cadeia de Polimerase (PCR)

bull NS1 - teste qualitativo usado na detecccedilatildeo da antigenemia NS1 da dengue pela teacutecnica Elisa de captura Recomenda-se a realizaccedilatildeo nos primeiros trecircs dias da doenccedila podendo ser realizado ateacute o quinto dia Mostra-se equivalente ao do RT-PCR poreacutem natildeo permite a identificaccedilatildeo do sorotipo Atualmente o Ministeacuterio da Sauacutede disponibiliza kits para o uso em amostras de unidades-sentinela de monitoramento do viacuterus da Dengue O teste NS1 possui alta especificidade e moderada sensibilidade um resultado negativo natildeo exclui a possibilidade da doenccedila

Chikungunya

bull Meacutetodo ELISA IgM identifica anticorpos contra o viacuterus Detectado em aproximadamente 5 dias apoacutes iniacutecio dos sintomas persistindo ateacute 3 meses

bull Meacutetodo ELISA IgG estes anticorpos comeccedilam a aparecer apoacutes duas semanas do iniacutecio dos sintomas e podem persistir por anos

bull Isolamento viral permite o reconhecimento da cepa usado mais em pesquisas epidemioloacutegicas

bull PCR-RT detecccedilatildeo de antiacutegeno deve ser realizado nos primeiros 5 dias de doenccedila com excelente especificidade e sensibilidade

bull detecccedilatildeo de anticorpos neutralizantes por meio do teste de neutralizaccedilatildeo por reduccedilatildeo de placas (PRNT) em uacutenica amostra de soro ndash utilizado para confirmar o resultado do IgM Elisa de captura (MAC ndash ELISA)

O periacuteodo adequado para realizaccedilatildeo da sorologia (IgG e IgM) se daacute a partir do sexto dia de doenccedila Jaacute o NS1 auxilia no diagnoacutestico soroloacutegico da doenccedila em amostras colhidas principalmente ateacute o terceiro dia do iniacutecio dos sintomas (pode ser coletado ateacute o quinto dia) o ideal eacute que a amostra seja colhida nos primeiros dias dos sintomas preferencialmente ateacute o 4ordm dia caso haja suspeita cliacutenica de Zika eou Chikungunya Os exames a serem realizados dependem do dia de iniacutecio dos sintomas jaacute transcorridos

Todas essas teacutecnicas jaacute satildeo utilizadas no Brasil para o diagnoacutestico de outras doenccedilas e estatildeo disponiacuteveis nos laboratoacuterios de referecircncia da rede puacuteblica

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Zika Viacuterus

bull Meacutetodo ELISA IgM identifica anticorpos contra do viacuterus Zika Detectado em aproximadamente quinto dias apoacutes iniacutecio dos sintomas persistindo ateacute 3 meses

bull Meacutetodo ELISA IgG estes anticorpos comeccedilam a aparecer apoacutes duas semanas do iniacutecio dos sintomas e podem persistir por anos

bull PCR-RT detecccedilatildeo de antiacutegeno Seria possiacutevel a detecccedilatildeo direta do viacuterus em um periacuteodo de 4 a 7 dias apoacutes do iniacutecio dos sintomas Entretanto recomenda-se que a coleta do material seja realizada ateacute o 5ordm dia do aparecimento dos sintomas

No momento natildeo haacute sorologia disponiacutevel comercialmente para detecccedilatildeo de anticorpos para Zika Viacuterus no Brasil exceto para casos de investigaccedilatildeo em gestantes A disponibilidade para realizaccedilatildeo de isolamento viral e RT-PCR eacute restrita aos nossos Laboratoacuterios de Referecircncia

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DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL 4Os sintomas de Dengue Chikungunya e Zika Viacuterus podem ser muito semelhantes e

facilmente confundidos frente ao quadro inicial de siacutendrome febril aguda eou exantema Em pacientes com febre e exantema outras doenccedilas devem ser consideradas avaliando-se sintomas mais caracteriacutesticos e exposiccedilotildees compatiacuteveis como satildeo os casos do sarampo e da rubeacuteola Tambeacutem devem ser avaliadas doenccedilas febris com sintomas influenza-like como gripe mononucleose e infecccedilatildeo aguda pelo HIV

Doenccedila grave com acuacutemulo de liacutequido ou compromentimento de oacutergatildeos natildeo comumente envolvidos na febre hemorraacutegica da Dengue como edema pulmonar e insuficiecircncia renal severa aumentam a suspeita de um diagnoacutestico alternativo

Os quadros cliacutenicos satildeo muito semelhantes mas algumas particularidades de cada doenccedila podem ajudar a aumentar a suspeiccedilatildeo de uma delas

Febre - ocorre mais agudamente e mais branda ou ausente nos quadros de Zika Viacuterus

Exantema - ocorre mais precocemente e eacute mais prevalente nos casos de Zika Viacuterus frequentemente acompanhado de prurido

Conjuntivite - eacute mais prevalente e caracteriacutestica de Zika Viacuterus Pode acontecer na Chikungunya

Cefaleia - nos casos de Dengue eacute tipicamente retro orbitaacuteria pode estar presente nos demais quadros

Artralgia e edema articular - mais frequente nos casos de Chikungunya

Dor abdominal - mais comum na Dengue

Hemorragias - mais graves nos casos de Dengue

Jaacute foram descritas em outras epidemias ocorrecircncias concomitantes de coinfecccedilatildeo de Dengue e Chikungunya assim como Chikungunya e Febre Amarela

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bull Siacutendrome febril enteroviroses influenza e outras viroses respiratoacuterias hepatites virais malaacuteria febre tifoide etc

bull Siacutendrome exantemaacutetica febril rubeacuteola sarampo escarlatina eritema infeccioso exantema suacutebito enteroviroses mononucleose infecciosa parvovirose citomegalovirose outras arboviroses (mayaro) farmacodermias etc

bull Siacutendrome exantemaacutetica doenccedilas aleacutergicas

bull Siacutendrome hemorraacutegica febril hantavirose febre amarela leptospirose malaacuteria grave riquetsioses e puacuterpuras

bull Siacutendrome dolorosa abdominal apendicite obstruccedilatildeo intestinal abscesso hepaacutetico abdome agudo pneumonia infecccedilatildeo urinaacuteria colecistite aguda etc

bull Siacutendrome do choque meningococcemia septicemia meningite por influenza tipo B febre purpuacuterica brasileira siacutendrome do choque toacutexico e choque cardiogecircnico (miocardites)

bull Siacutendrome meniacutengea meningites virais meningite bacteriana e encefalite

bull Poliartralgiapoliartrite artrite reumatoide febre reumaacutetica artrite juvenil artrite reativa outras artrites virais

bull Linfonodomegalias + febre Infecccedilatildeo aguda pelo HIV toxoplasmose

bullSiacutendrome de Guillain-Barreacute (SGB) infecccedilotildees respiratoacuterias doenccedilas gastrointestinais poacutes-vacinal Recentemente foi observada uma possiacutevel correlaccedilatildeo entre a infecccedilatildeo pelo ZIKAV e a siacutendrome de Guillain-Barreacute nas epidemias ocorridas na Microneacutesia e na Polineacutesia Francesa locais com circulaccedilatildeo simultacircnea do viacuterus da dengue

41 Diagnoacutestico diferencial com outras siacutendromes cliacutenicas

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NOTIFICACcedilAtildeO5A Dengue Chikungunya e Zika Viacuterus satildeo doenccedilas virais agudas e de raacutepida

disseminaccedilatildeo A notificaccedilatildeo oportuna dos casos eacute a medida essencial para que a vigilacircncia seja capaz de acompanhar o padratildeo de transmissatildeo da doenccedila na aacuterea e a curva endecircmica

Satildeo consideradas agravos de Notificaccedilatildeo Compulsoacuteria (Portaria GMMS no 5 de 21 de fevereiro de 2006) e portanto todos os casos suspeitos confirmados ou natildeo devem ser obrigatoriamente notificados agrave Vigilacircncia Epidemioloacutegica do municiacutepio

As Unidades Baacutesicas de Sauacutede satildeo as principais fontes de detecccedilatildeo dos casos suspeitos de Dengue e tambeacutem fontes de dados para os serviccedilos de vigilacircncia A raacutepida coleta de informaccedilotildees nas unidades e a qualidade destes dados satildeo essenciais para o desencadeamento de accedilotildees de controle e prevenccedilatildeo no niacutevel local Dessa forma eacute fundamental a boa comunicaccedilatildeo entre as equipes das unidades e a vigilacircncia epidemioloacutegica

Satildeo utilizados os instrumentos de coleta de dados do Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (SINAN)

bull Ficha Individual de Notificaccedilatildeo (FIN) ndash onde constam dados baacutesicos (pessoa tempo e lugar) sobre o paciente

bull Ficha Individual de Investigaccedilatildeo (FII) ndash aleacutem dos dados da notificaccedilatildeo possui dados completos sobre a doenccedila tais como local provaacutevel de infecccedilatildeo exames laboratoriais evoluccedilatildeo do caso classificaccedilatildeo final manifestaccedilotildees clinicas dos casos graves entre outros dados

As notificaccedilotildees preenchidas nas unidades de sauacutede ou resultantes da busca ativa da Vigilacircncia Epidemioloacutegica municipal devem ser digitadas pela Vigilacircncia no Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (SINAN) e transmitidas para a Vigilacircncia Epidemioloacutegica Estadual e desta para o Ministeacuterio da Sauacutede As fichas de notificaccedilatildeo e investigaccedilatildeo satildeo numeradas e distribuiacutedas pela SES eou SMS

Na maior parte dos municiacutepios do RS as notificaccedilotildees satildeo realizadas por telefone As informaccedilotildees baacutesicas solicitadas satildeo

bull nome do paciente

bull data de nascimento do pacienteidade

bull sexo

bull raccedilacor

bull escolaridade

bull nome da matildee do paciente

51 Formulaacuterios para notificaccedilatildeo

bull telefone de contato do paciente

bull endereccedilo completo do paciente

bull data de iniacutecio sintomas

bull quadro cliacutenico sucinto

bull histoacuteria de viagens nos uacuteltimos 15 dias

bull histoacuteria de vacinaccedilatildeo para febre amarela

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TRATAMENTO6

Medicaccedilotildees

Medicaccedilotildees mais comuns no tratamento ambulatorial

Analgeacutesicos

Paracetamol (gotas 200 mgml ou comprimidos de 500 mg)

Adultos 40-55gotas (200 mgml) ou 1 comprimido (500 a 750 mg) ateacute de 66 horas

Crianccedilas 10 mgkgdose ateacute de 66 horas

Dipirona soacutedica (gotas 500 mgml ou comprimidos de 500 mg)

Adultos 20 gotas (500 mgml) ou 1 comprimido (500 mg) ateacute de 66 horas

Crianccedilas 10 mgkgdose ateacute de 66 horas

Antiemeacuteticos

Metoclopramida (gotas4 mgml ou comprimidos 10 mg)

Adultos 1 comprimidos (10 mg) ateacute 88 horas

Crianccedilas (gt6 anos) 05 mgkgdose ateacute de 88 horas (maacuteximo 15 mgdia)

Anti-histamiacutenico

Dexclorfeniramina (2 mg5 ml ou comprimido 2 mg)

Adultos 2mg ateacute de 66 horas

Crianccedilas (gt 2 anos) 05 mg ateacute de 66 horas

Loratadina (1 mgml ou comprimido 10 mg)

Adultos 10 mg uma vez ao dia

Crianccedilas (gt2 anos) ndash ateacute 30 kg 5 mg uma vez ao dia Mais que 30 kg 10 mg uma vez ao dia

61 O que utilizar medicamentos e repelentes

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Repelentes

Repelentes eleacutetricos e ambientais os repelentes ambientais afastam os mosquitos e apresentam vaacuterias formas de apresentaccedilatildeo Eles podem ser utilizados em qualquer lugar da casa ou do trabalho preferencialmente em aacuterea com ventilaccedilatildeo As pessoas com alergias respiratoacuterias (como rinite aleacutergica ou asma) devem manter em torno de dois metros de distacircncias dos repelentes (por exemplo instalar o repelente eleacutetrico longe da cama da pessoa com asma)

Repelentes e inseticidas naturais (ambientais) apesar da grande divulgaccedilatildeo na miacutedia e no comeacutercio produtos comercializados como repelentes e inseticidas naturais sem registro na Agecircncia de Vigilacircncia Sanitaacuteria natildeo apresentam eficaacutecia cientiacutefica comprovada O seu uso natildeo deve ser a uacutenica forma de prevenccedilatildeo contra as picadas de inseto

Repelentes para aplicaccedilatildeo na pele as substacircncias comercializadas no Brasil como repelentes necessitam de registro na Agecircncia de Vigilacircncia Sanitaacuteria (ANVISA)

Natildeo haacute tratamento especiacutefico para nenhuma das trecircs patologias O tratamento eacute sintomaacutetico e de suporte incluindo

bull repouso

bull ingestatildeo de grandes quantidades de fluidos

bull medicaccedilatildeo sintomaacutetica (veja aqui medicamentos mais utilizados na praacutetica ambulatorial)

bull atentar para alergia preacutevia ou contraindicaccedilatildeo a qualquer dos faacutermacos citados

Repelentes orientaccedilotildees

bull aplicar sobre a pele exposta iacutentegra e seca

bull evitar o uso de roupas finas e justas

bull aplicar o repelente como uacuteltimo produto sobre a pele entatildeo se o indiviacuteduo utilizar maquilagem ou protetor solar deve aguardar em torno de quinze minutos e aplicar o repelente sobre a pele seca

bull lavar as matildeos apoacutes o uso de repelente

bull respeitar as orientaccedilotildees do roacutetulo do produto (nuacutemero de aplicaccedilotildees por dia evitar contato com boca e olhos por exemplo)

bull manter o uso do repelente nas pessoas com caso suspeito ateacute a consulta com profissional de sauacutede

AtenccedilatildeoNAtildeO APLICAR REPELENTES EM CRIANCcedilAS MENORES DE SEIS MESES

Atenccedilatildeo Veja os repelentes disponiacuteveis no Brasil e orientaccedilotildees de uso

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O manejo adequado dos pacientes depende do reconhecimento precoce dos sinais de alarme do contiacutenuo acompanhamento do reestadiamento dos casos (dinacircmico e contiacutenuo) e da pronta reposiccedilatildeo volecircmica Os pacientes que apresentam sinais de gravidade ou que apresentem criteacuterios de internaccedilatildeo devem ser encaminhados para unidades com leitos de internaccedilatildeo ou terapia intensiva

Os pacientes com condiccedilotildees cliacutenicas especiais ou vulnerabilidade social ndash menores de dois anos gestantes maiores de 65 anos portadores de hipertensatildeo arterial ou outras doenccedilas cardiovasculares graves diabetes mellitus doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica (DPOC) asma doenccedilas hematoloacutegicas crocircnicas (principalmente anemia falciforme e puacuterpuras) doenccedila renal crocircnica hepatopatias doenccedilas aacutecido peacutepticas e doenccedilas autoimunes ndash tambeacutem devem ser acompanhados ambulatorialmente mas necessitam de uma observaccedilatildeo diferenciada nas unidades pelo risco de desenvolvimento das formas graves das doenccedilas dessa forma devem ser acompanhados diariamente ateacute a queda da febre eou ausecircncia de sinais de gravidade

Os salicilatos como o AAS satildeo contraindicados e natildeo devem ser administrados pois podem causar ou agravar sangramentos Os anti-inflamatoacuterios natildeo-hormonais (AINES) como Cetoprofeno Ibuprofeno Diclofenaco ou Nimesulida e as drogas com potencial hemorraacutegico tambeacutem natildeo devem ser utilizados Nos pacientes em uso crocircnico de anticoagulantes orais avaliar o risco benefiacutecio individual para suspensatildeo da medicaccedilatildeo Sugere-se manter AASClopidogrel para os pacientes com colocaccedilatildeo de stent nos uacuteltimos 612 meses e plaquetas acima de 50 mil

62 O que natildeo utilizar

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O Fluxograma abaixo mostra todas as etapas para o encaminhamento de casos suspeitos de Dengue eou Chikungunya eou Zika Viacuterus

63 Quando encaminhar

Fluxograma de Abordagem Sindrocircmica Dengue Chikungunya e Zika Viacuterus

Presenccedila de sinais de alarme ou choque

O paciente tem

Sinais de alarme

Realizar prova do laccedilo eavaliar condiccedilotildees cliacutenicas especiais

Sinais de choque- dor abdominal intensa e contiacutenua- vocircmitos persistentes- hipotensatildeo postural eou lipotimia- hepatomegalia dolorosa- sangramento de mucosa ou- hemorragias importantes (hematecircmese eou melena)- sonolencia eou irritabilidade- diminuiccedilatildeo da diurese- diminuiccedilatildeo repentina da temperatura corpoacuterea ou hipotermina- desconforto respiratoacuterio- aumento repentino do hematoacutecrito- queda abrupta das plaquetas

Condiccedilotildees cliacutenicas especiais menores de 2 anos gestantes maiores de 65 anos portadores de hipertensatildeo arterial ou outras doenccedilas cardiovasculares graves diabetes mellitus DPOCasma doenccedilas hematoloacutegicas crocircnicas doenccedila renal crocircnica hepatopatia doenccedila auto-imune

Prova do laccedilo positiva eou condiccedilotildees cliacutenicas especiais

NAtildeO

NAtildeO

Grupo A Grupo B

Exames laboratoriaisa criteacuterio meacutedico

Sem indicaccedilatildeo de exames laboratoriais

Hematocrito normal

SIM

Reavaliar em 24 horascom resultado dos exames

Solicitar hemograma e plaquetas

Paciente deveraacute aguardar resultado do exames em observaccedilatildeo na unidade

de sauacutede (Resultado em no maacuteximo 4 horas)Outros exames

conforme condiccediloes cliacutenicas associadas glicemia

creatinina VSG

- hematoacutecrito (Ht) aumento mais de 10 ou- crianccedila Htgt42- mulheres Htgt44- homens Htgt50 ou - queda abrupta das plaquetas

Grupo C Grupo D

SIM

NAtildeO SIM

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O Fluxograma abaixo mostra todas as etapas para o encaminhamento de casos suspeitos de Dengue eou Chikungunya eou Zika Viacuterus

64 Classificaccedilotildees de risco da Dengue Chikungunya e Zika Viacuterus

Fonte Ministeacuterio da Sauacutede Dengue diagnoacutestico e manejo cliacutenico adulto e crianccedila (2013)

Dengue diagnoacutestico e m

anejo cliacutenico - adulto e crianccedila

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Classificaccedilotildees de risco Chikungunya

Zika Viacuterus

Os quadros de Zika Viacuterus satildeo oligossintomaacuteticos e raramente apresentam indicaccedilatildeo de internaccedilatildeo Ateacute o momento as complicaccedilotildees relatadas satildeo associadas agrave transmissatildeo vertical ou acometimento neuroloacutegico posterior (Siacutendrome de Guillain-Barreacute)

Quais satildeo as orientaccedilotildees para todos os casos suspeitos (acompanhamento ambulatorial)

bull orientar sinais de alarme

bull orientar sinais de fraqueza muscular (por ateacute seis semanas apoacutes os sintomas)

bull orientar locais de atendimento 24 horas

bull orientar barreiras contra o Aedes aegypti para o paciente e familiares

bull combinar a reavaliaccedilatildeo

bull atraveacutes de contato telefocircnico com o paciente em 2448 horas OU

bull agendar consulta para reavaliar em 2448 horas

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HISTOacuteRIA NATURAL DA DENGUE CHIKUNGUNYA ZIKA VIacuteRUS 7Dengue

A infecccedilatildeo pelo viacuterus da Dengue causa uma doenccedila de amplo espectro cliacutenico incluindo desde formas oligossintomaacuteticas ateacute quadros graves podendo evoluir para o oacutebito Periacuteodo de incubaccedilatildeo da picada ateacute iniacutecio dos sintomas eacute de 3 a 15 dias sendo em meacutedia de 5 a 6 dias No Dengue claacutessico a febre eacute o primeiro sintoma sendo geralmente alta (39ordm a 40deg C) com iniacutecio abrupto associada agrave cefaleia prostraccedilatildeo mialgia artralgia dor retro orbitaacuteria exantema maculopapular O exantema claacutessico presente em 50 dos casos eacute predominantemente do tipo maculopapular atingindo face tronco e membros de forma aditiva natildeo poupando plantas de peacutes e matildeos podendo apresentar-se sob outras formas com ou sem prurido frequentemente no desaparecimento da febre Tambeacutem pode haver diarreia vocircmitos naacuteuseas e anorexia A doenccedila tem duraccedilatildeo meacutedia de 5 a 7 dias o periacuteodo de convalescenccedila pode se estender de poucos dias a vaacuterias semanas dependendo do grau de debilidade fiacutesica causada pela doenccedila

Sinais e sintomas que ajudam a afastar a hipoacutetese

A presenccedila de sintomas respiratoacuterios (coriza e congestatildeo nasal) torna o diagnoacutestico de Dengue menos provaacutevel

Prova do laccedilo

A Prova do laccedilo deve ser realizada obrigatoriamente em todo paciente com suspeita de dengue e que natildeo apresente sangramento espontacircneo Se houver sangramento o paciente apresenta um sinal de alarme e deve ser encaminhado para serviccedilo de emergecircncia A prova deveraacute ser repetida no acompanhamento cliacutenico do paciente apenas se previamente negativa

A PL positiva eacute uma manifestaccedilatildeo frequente nos casos de dengue principalmente nas formas graves e apesar de natildeo ser especifica serve como alerta devendo ser utilizado rotineiramente na pratica clinica como um dos elementos de triagem na dengue e na presenccedila da mesma alertar ao meacutedico que o paciente necessita de um monitoramento clinico e laboratorial mais estreito A prova do laco positiva tambeacutem reforccedila diagnostico de dengue

Dengue hemorraacutegica

Na Febre Hemorraacutegica da Dengue (FHD) os sintomas iniciais satildeo semelhantes aos do Dengue Claacutessico ateacute o momento em que ocorre a defervescecircncia da febre o que ocorre geralmente entre o terceiro e o seacutetimo dias de evoluccedilatildeo da doenccedila com posterior agravamento do quadro aparecimento de manifestaccedilotildees hemorraacutegicas espontacircneas ou provocadas trombocitopenia (plaquetas lt100000mm3) e perda de plasma

O sangramento de mucosas e as manifestaccedilotildees hemorraacutegicas como epistaxe gengivorragia metrorragia hematecircmese melena hematuacuteria e outros bem como a queda abrupta de plaquetas podem ser observadas em todas as apresentaccedilotildees cliacutenicas de Dengue devendo quando presentes alertar o meacutedico para o risco de o paciente evoluir para as formas graves da doenccedila sendo considerados sinais de alarme

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Nos casos graves de febre hemorraacutegica a siacutendrome do choque da Dengue o choque ocorre geralmente entre o terceiro e o seacutetimo dias de doenccedila frequentemente precedido por dor abdominal O choque ocorre devido ao aumento da permeabilidade vascular seguida de hemoconcentraccedilatildeo e falecircncia circulatoacuteria A sua duraccedilatildeo eacute curta e pode levar a oacutebito em 12 a 24 horas ou agrave recuperaccedilatildeo raacutepida frente ao manejo adequado

Caracteriza-se essa siacutendrome por pulso raacutepido e fraco com diminuiccedilatildeo da pressatildeo de pulso e arterial extremidades frias pele pegajosa e agitaccedilatildeo

Dengue com complicaccedilotildees

Os casos que natildeo se enquadram nos criteacuterios de Febre Hemorraacutegica ou com classificaccedilatildeo de Dengue Claacutessica insatisfatoacuteria satildeo classificados como Dengue com complicaccedilotildees Nessa situaccedilatildeo a presenccedila de um dos itens a seguir caracteriza o quadro

bull alteraccedilotildees neuroloacutegicas

bull disfunccedilatildeo cardiorrespiratoacuterias

bull insuficiecircncia hepaacutetica

bull plaquetopenia igual ou inferior a 50000mm 3

bull hemorragia digestiva

bull derrames cavitaacuterios leucometria lt 1000mm 3 eou oacutebito

Os pacientes podem evoluir para o choque sem evidecircncias de sangramento espontacircneo ou prova do laccedilo positiva reforccedilando que o fator determinante das formas graves da dengue satildeo as alteraccedilotildees do endoteacutelio vascular com extravasamento plasmaacutetico que leva ao choque expressos por meio da hemoconcentraccedilatildeo hipoalbuminemia eou derrames cavitaacuterios

Manifestaccedilotildees cliacutenicas menos frequentes incluem as neuroloacutegicas e psiacutequicas caracterizadas por deliacuterio sonolecircncia coma depressatildeo irritabilidade psicose maniacuteaca demecircncia amneacutesia e outros sinais meniacutengeos paresias paralisias (polineuropatias siacutendrome de Reye eou siacutendrome de Guillain-Barreacute) e encefalite Surgem no periacuteodo febril ou mais tardiamente na convalescenccedila

AtenccedilatildeoEM CASOS DE SUSPEITA DE DENGUE HEMORRAacuteGICA OU COMPLICACcedilOtildeES ENCAMINHAR PARA A UNIDADE DE PRONTO ATENDIMENTO DE REFEREcircNCIA DO SERVICcedilO

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Chikungunya

Aproximadamente 3 a 28 das pessoas infectadas podem permanecer assintomaacuteticas Periacuteodo de incubaccedilatildeo da picada ateacute iniacutecio dos sintomas eacute de 1 a 14 dias sendo em meacutedia de 3 a 7 dias

Fase aguda

Sinais e sintomas iniciam abruptamente com febre e mal-estar Essa fase eacute caracterizada por febre de iniacutecio suacutebito e que pode ser alta surgimento de intensa poliartralgia geralmente acompanhada de dores nas costas cefaleia e fadiga com duraccedilatildeo meacutedia de sete dias A febre pode ser contiacutenua intermitente ou bifaacutesica poreacutem a queda de temperatura natildeo eacute associada agrave piora dos sintomas como acontece na dengue

A poliartralgia tem sido descrita em mais de 90 dos pacientes com chikungunya na fase aguda Inicia 2 a 5 dias apoacutes o iniacutecio da febre eacute poliarticular (usualmente 10 ou mais) com edema periarticular Acomete grandes e pequenas articulaccedilotildees e abrange com maior frequecircncia as regiotildees mais distais Pode haver edema e este quando presente normalmente estaacute associado agrave tenossinovite Na fase aguda tambeacutem tem sido observado dor ligamentar A mialgia quando presente eacute em geral de leve a moderada intensidade

O exantema normalmente eacute macular ou maculopapular acomete 40 a 75 dos pacientes surge normalmente a partir do terceiro dia apoacutes o iniacutecio da febre e dura de 3 a 7 dias Atinge principalmente o tronco e as extremidades (incluindo palmas e plantas) podendo atingir a face O prurido estaacute presente em 25 a 50 dos pacientes e pode ser generalizado ou apenas localizado na regiatildeo palmo-plantar Lesotildees bolhosas podem aparecer principalmente em crianccedilas Manifestaccedilotildees hemorraacutegicas satildeo raras

Outras manifestaccedilotildees cutacircneas tambeacutem tecircm sido relatadas nesta fase dermatite esfoliativa lesotildees vesicobolhosas hiperpigmentaccedilatildeo fotossensibilidade lesotildees simulando eritema nodoso e uacutelceras orais Tambeacutem podem ocorrer cefaleia mialgia conjuntivite vocircmitos e outros sintomas gastrointestinais

As alteraccedilotildees laboratoriais mais comuns satildeo linfopenia e trombocitopenia As enzimas hepaacuteticas podem estar aumentadas Podem ocorrer alteraccedilotildees laboratoriais como trombocitopenia linfopenia elevaccedilatildeo de creatinina e de funccedilatildeo hepaacutetica

Fase subaguda

Apoacutes a fase aguda e febril usualmente de 7 a 10 dias pode ocorrer persistecircncia ou agravamento da artralgia incluindo poliartrite distal exacerbaccedilatildeo da dor articular em regiotildees previamente acometidas na primeira fase e tenossinovite hipertroacutefica subaguda em punhos e tornozelos Pode ocorrer dor em articulaccedilotildees natildeo usuais O comprometimento articular costuma ser acompanhado por edema de intensidade variaacutevel Haacute relatos de recorrecircncia da febre Podem estar presentes tambeacutem nesta fase astenia prurido generalizado e exantema maculopapular aleacutem do surgimento de lesotildees purpuacutericas vesiculares e bolhosas Alguns pacientes podem desenvolver doenccedila vascular perifeacuterica fadiga e sintomas depressivos Se os sintomas persistirem por mais de trecircs meses apoacutes o iniacutecio da doenccedila estaraacute instalada a fase crocircnica

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Fase crocircnica

Alguns pacientes poderatildeo ter persistecircncia dos sintomas principalmente dor articular e musculoesqueleacutetica As manifestaccedilotildees tecircm comportamento flutuante poreacutem incapacitante A prevalecircncia desta fase eacute muito variaacutevel entre os estudos podendo atingir mais da metade dos pacientes Os principais fatores de risco para a cronificaccedilatildeo satildeo idade acima de 45 anos desordem articular preexistente e maior intensidade das lesotildees articulares na fase aguda

O sintoma mais comum nesta fase crocircnica eacute o acometimento articular persistente ou recidivante nas mesmas articulaccedilotildees atingidas durante a fase aguda caracterizado por dor com ou sem edema limitaccedilatildeo de movimento deformidade e ausecircncia de eritema Normalmente o acometimento eacute poliarticular e simeacutetrico mas pode ser assimeacutetrico e monoarticular Tambeacutem haacute relatos de dores nas regiotildees sacroiliacuteaca lombossacra e cervical Alguns pacientes poderatildeo evoluir com artropatia destrutiva semelhante agrave artrite psoriaacutetica ou reumatoide A persistecircncia da dor articular pode permanecer por meses ou anos apoacutes a fase aguda da doenccedila

Outras manifestaccedilotildees descritas durante a fase crocircnica satildeo fadiga cefaleia prurido alopecia exantema bursite tenossinovite disestesias parestesias dor neuropaacutetica fenocircmeno de Raynaud alteraccedilotildees cerebelares distuacuterbios do sono alteraccedilotildees da memoacuteria deacuteficit de atenccedilatildeo alteraccedilotildees do humor turvaccedilatildeo visual e depressatildeo Esta fase pode durar ateacute trecircs anos

Doenccedilas mais grave com complicaccedilotildees e morte satildeo mais frequentes em neonatos em idosos e naqueles com multimorbidades e tecircm sido descritas nas epidemias mais recentes

As complicaccedilotildees graves incluem insuficiecircncia respiratoacuteria descompensaccedilatildeo cardiovascular miocardite hepatite aguda insuficiecircncia renal e comprometimento neuroloacutegico

Meningoencefalite eacute a alteraccedilatildeo neuroloacutegica mais frequente poreacutem tambeacutem estaacute descrito paralisia flaacutecida e Siacutendrome de Guillain-Barreacute Manifestaccedilotildees oculares e perda da acuidade auditiva tambeacutem foram descritas

Zika Viacuterus

Os sintomas aparecem cerca de 3 a 12 dias apoacutes a picada do mosquito tecircm duraccedilatildeo de 3 a 7 dias e a evoluccedilatildeo eacute comumente benigna e autolimitada A apresentaccedilatildeo assintomaacutetica eacute frequente mas a infecccedilatildeo pode ter uma variedade de manifestaccedilotildees cliacutenicas em aproximadamente 18 das pessoas infectadas O periacuteodo virecircmico natildeo foi estabelecido mas se acredita que seja curto o que permitiria em tese a detecccedilatildeo direta do viacuterus ateacute 4-7 dias apoacutes o iniacutecio dos sintomas sendo entretanto ideal que o material a ser examinado seja ateacute o 4ordm dia

Os principais sinais e sintomas descritos satildeo exantema maculopapular que pode ser pruriginoso iniacutecio suacutebito de febre leve a moderada e hiperemia conjuntival natildeo purulenta e natildeo pruriginosa artralgias ou artrite geralmente em matildeos e peacutes assim como cefaleia mialgia astenia e edema de extremidades Menos frequentemente podem ocorrer dor retro orbitaacuteria anorexia vocircmitos diarreia ou dor abdominal

Em alguns pacientes as dores nas articulaccedilotildees podem persistir por um mecircs Formas graves e atiacutepicas satildeo raras Ateacute o final de 2015 as complicaccedilotildees mais importantes relacionadas agrave infecccedilatildeo por Zika Viacuterus relatadas foram a microcefalia devido agrave infecccedilatildeo congecircnita e a Siacutendrome de Guillain-Barreacute

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Siacutendrome de Guillain-Barreacute

A Siacutendrome de Guillain-Barreacute eacute uma polineurorradiculopatia aguda autoimune desencadeada na maioria dos casos por um processo infeccioso bacteriano ou viral Apoacutes esse quadro os sintomas surgem em ateacute quatro a seis semanas A evoluccedilatildeo cliacutenica mais frequente consiste na fraqueza muscular progressiva geralmente simeacutetrica acompanhada da ausecircncia ou diminuiccedilatildeo dos reflexos tendineomusculares A fraqueza pode variar desde formas leves ateacute apresentaccedilotildees graves como dificuldade para caminhar paralisia de todos os membros ou da musculatura respiratoacuteria Na maioria dos pacientes a fraqueza comeccedila nos membros inferiores mas em aproximadamente 10 dos pacientes pode comeccedilar em outros grupos musculares O quadro eacute geralmente autolimitado com duraccedilatildeo de ateacute quatro semanas Em alguns casos a recuperaccedilatildeo natildeo eacute completa e em outros a progressatildeo da doenccedila eacute raacutepida com necessidade de assistecircncia ventilatoacuteria A anaacutelise do liacutequor apresenta elevaccedilatildeo dos niacuteveis de proteiacutena sem elevaccedilatildeo significativa da celularidade

Microcefalia

Definiccedilatildeo

Diminuiccedilatildeo do periacutemetro cefaacutelico (circunferecircncia occipitofrontal) abaixo do percentil 3 (ou P5) para idade gestacional ou a diminuiccedilatildeo da relaccedilatildeo periacutemetro cefaacutelico x comprimento do fecircmur abaixo de dois desvios padrotildees Existem diferentes pontos de corte e unidades de medida mas a maioria dos pontos satildeo estipulados por referecircncias padratildeo para determinado sexo idade ou idade gestacional (se avaliaccedilatildeo no nascimento)

Um periacutemetro cefaacutelico abaixo dos padrotildees das curvas apropriadas geralmente indica um ceacuterebro pequeno As definiccedilotildees de limites para a microcefalia dependem da finalidade da avaliaccedilatildeo visto que microcefalia eacute um sinal e natildeo um diagnoacutestico

As principais causas satildeo defeitos cromossocircmicos (trissomia do 13) defeitos gecircnicos infecccedilotildees congecircnitas exposiccedilatildeo a drogas (aacutelcool fenitoina) ou radiaccedilatildeo e outras A anomalia tem especial relevacircncia cliacutenica devido a sua associaccedilatildeo com atraso do desenvolvimento A microcefalia pode ocorrer isoladamente ou ainda associadas a outras malformaccedilotildees como rins policiacutesticos e hidrocefalia Entre os diagnoacutesticos diferenciais estatildeo as lsquocabeccedilas geneticamente pequenasrsquo abaixo do percentil 10 ou as craniossinostose

AtenccedilatildeoPacientes com casos suspeitos de Dengue eou Chikungunya eou Zika que apresentarem sintomas de polineurorradiculopatia devem ser encaminhados apoacutes contato telefocircnico para unidade de emergecircncia de referecircncia

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Situaccedilatildeo ateacute o momento no Brasil

O aumento de notificaccedilotildees de microcefalia no paiacutes nos uacuteltimos meses de 2015 revela uma situaccedilatildeo de epidemia Foram notificados ateacute o final de 2015 mais de 2500 casos de microcefalia um nuacutemero expressivo quando comparado com o ano anterior (147 casos em 2014) A presenccedila do Zika Viacuterus na matildee e no feto em alguns casos jaacute investigados sugere fortemente que o Zika Viacuterus possa estar associado ao aumento no nuacutemero de casos de microcefalia no Brasil A microcefalia tem especial importacircncia devido agrave sua associaccedilatildeo com deficiecircncia mental cegueira e morte

Ante a muito provaacutevel associaccedilatildeo entre Zika Viacuterus na gestante e microcefalia no receacutem-nascido o Ministeacuterio da Sauacutede protocolizou que todo receacutem-nascido com periacutemetro cefaacutelico igual ou inferior a 32 cm seja notificado investigado e acompanhado por suspeita de Zika Viacuterus Da mesma forma receacutem-nascidos com periacutemetro cefaacutelico maior de 32 cm devem ser investigados para Zika Viacuterus caso a gestante refira presenccedila de doenccedila semelhante agrave Zika durante a gestaccedilatildeo

Os conhecimentos relacionados aos casos de microcefalia satildeo incipientes e os achados em exames de ultrassom obsteacutetricos natildeo satildeo especiacuteficos para infecccedilatildeo de Zika Viacuterus ateacute o momento Os relatos da presenccedila de calcificaccedilotildees sugestivas de infecccedilotildees intrauterinas assemelham-se aos casos de infecccedilatildeo por Citomegaloviacuterus (CMV) poreacutem com padrotildees destrutivos mais severos Os danos em cerebelo ponte e taacutelamo natildeo satildeo frequentes nas infecccedilotildees congecircnitas mais conhecidas como CMV toxoplasmose e rubeacuteola entretanto foram relatadas em casos associados agrave infecccedilatildeo por Zika Viacuterus Caracteriacutesticas similares foram reportadas nos casos de infecccedilatildeo pela Febre do Nilo Ocidental doenccedila causada por um viacuterus pertencente tambeacutem agrave famiacutelia Flaviviridae

Conduta

Anamnese histoacuteria familiar de doenccedilas neuroloacutegicas ou quadros de convulsatildeo histoacuteria de consanguinidade intercorrecircncias da gestaccedilatildeo infecccedilotildees perinatais uso de medicaccedilotildees ou substacircncias durante a gestaccedilatildeo Importante investigar se a matildee foi infectada com Zika Viacuterus durante periacuteodo gestacional

Exame Fiacutesico medidas antropomeacutetricas exame fiacutesico completo do receacutem-nascido Avaliaccedilatildeo de caracteriacutesticas sindrocircmicas fontanelas avaliaccedilatildeo oftalmoloacutegica canal auditivo orofaringe pele abdocircmen cardiopulmonar e neuroloacutegico

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Exames complementares

bull disfunccedilatildeo cardiorrespiratoacuterias

bull avaliaccedilatildeo oftalmoloacutegica (com fundo de olho)

bull exame de emissatildeo otoacuacutestica

bull exame de imagem do SNC (Tomografia computadorizada sem contraste) Se exame de imagem alterado solicitar ecocardiograma

bull exames complementares Hemograma TGO TGP ureia creatinina

bull sorologias (matildee e receacutem nascido) VDRL eou teste raacutepido para siacutefilis Sorologias IgM e IgG (Zika Viacuterus Chikungunya Dengue Rubeacuteola Toxoplasmose Parvoviacuterus B19)

bull PCR no liquor (receacutem nascido) Zika Viacuterus Chikungunya Dengue

bull PCR no sangue (receacutem nascido) toxoplasmose

bull PCR para Citomegaloviacuterus (receacutem nascido) Urina (ao menos 3 mL)

Notificaccedilatildeo

Sistema de Informaccedilatildeo sobre nascidos vivos (SINASC) que permite o registro de anomalias congecircnitas referentes aos nascidos As informaccedilotildees devem ser corretamente preenchidas na Declaraccedilatildeo de Nascidos Vivos (DNV) Siga as instruccedilotildees da Vigilacircncia local

Encaminhamento

Os pacientes devem receber acompanhamento multidisciplinar conforme o seu diagnoacutestico Avaliar a necessidade de encaminhamento para avaliaccedilatildeo com geneticista neurologia infantil cardiologia infantil fisiatria Aleacutem de psicologia psicopedagogia fonoaudiologia e fisioterapia

Barreiras contra o Aedes aegypti

bull utilizar telas em janelas e portas

bull ficar preferencialmente em locais com telas de proteccedilatildeo mosquiteiros ou outras barreiras disponiacuteveis

bull usar preferencialmente roupas compridas calccedilas e blusas

bull aplicar repelentes nas aacutereas expostas

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CASOS AUTOacuteCTONES CHIKUNGUNYA E ZIKA VIacuteRUS8Para o Chigunkunya conforme Boletim Epidemioloacutegico 462015 do Ministeacuterio da

Sauacutede haacute casos autoacutectones nos seguintes estados Santa Catarina Mato Grosso do Sul Rio de Janeiro Distrito Federal Bahia Sergipe Alagoas Pernambuco Amazonas Amapaacute e Roraima

Para Zika Viacuterus haacute casos autoacutectones no Paranaacute Satildeo Paulo Rio de Janeiro Espiacuterito Santo Mato Grosso Rondocircnia Tocantins Bahia Alagoas Pernambuco Paraiacuteba Rio Grande do Norte Cearaacute Piauiacute Maranhatildeo Paraacute Rondocircnia Amazonas e Roraima Casos confirmados de Microcefalia por Zika Viacuterus foram confirmados em Pernambuco Paraiacuteba Rio Grande do Norte e Sergipe e um oacutebito no Cearaacute

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REFEREcircNCIAS

BARROS E (Org) Medicamentos de A a Z Porto Alegre Artemed 2014

BOLETIM EPIDEMIOLOacuteGICO Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede v 46 n 36 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrimagespdf2015novembro262015-dengue-SE45pdfgt Acesso em 28 dez 2015

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Blog da Sauacutede Conheccedila a diferenccedila entre Dengue Zika e Chikungunya Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpwwwblogsaudegovbrperguntas-e-respostas50454-conheca-a-diferenca-entre-dengue-zika-e-chikungunyahtmlgt Acesso em 6 jan 2016

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Exames laboratoriais Portal da Sauacutede Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrindexphptratamento-dengue-2gt Acesso em 6 jan 2016

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Febre Chikungunya pergunta e resposta Portal da Sauacutede Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrindexphplinks-de-interesse1073-chikungunya14734-diagnosticogt Acesso em 6 jan 2016

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Orientaccedilotildees gerais prevenccedilatildeo e combate Dengue Chikungunya e Zika Portal da Sauacutede Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrindexphptratamento-denguegt Acesso em 7 jan 2016

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Protocolo de vigilacircncia e resposta agrave ocorrecircncia de microcefalia relacionada agrave infecccedilatildeo pelo viacuterus Zika Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrimagespdf2015dezembro09Microcefalia---Protocolo-de-vigil--ncia-e-resposta---vers--o-1----09dez2015-8hpdfgt Acesso em 7 jan 2016

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Dengue diagnoacutestico e manejo cliacutenico adulto e crianccedila 4 ed Ministeacuterio da Sauacutede Brasiacutelia 2013 Disponiacutevel em lthttpbvsmssaudegovbrbvspublicacoesdengue_diagnostico_manejo_clinico_adultopdfgt Acesso em 7 jan 2016

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Dengue diagnoacutestico e manejo cliacutenico crianccedila Ministeacuterio da Sauacutede Brasiacutelia 2011 Disponiacutevel em lthttpwwwsbpcombrpdfsDENGUE_DIAGNC393STICO_E_MANEJO_CLC38DNICO_CRIANC387AS_2011_MINISTC389RIO_DA_SAC39ADEpdfgt Acesso em 9 jan 2016

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Febre Chicungunya manejo cliacutenico Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpbvsmssaudegovbrbvspublicacoesfebre_chikungunya_manejo_clinicopdfgt Acesso em 04 jan 2016

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CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION Symptoms and what to do if you think you have dengue Atlanta (GA) CDC 2015 Disponiacutevel em lthttpwwwcdcgovdengueSymptomsindexhtml gt Acesso em 8 jan 2016

ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL Secretaria de Estado da Sauacutede Centro Estadual de Vigilacircncia em Sauacutede Nota Teacutecnica sobre febre do Zika Viacuterus de 28 de Julho de 2015 Porto Alegre Secretaria Estadual de Sauacutede 2015

PAN AMERICAN HEALTH ORGANIZATION Neurological syndrome congenital malformations and Zika virus infection implications for public health in the Americas ndash Epidemiological Alert Washington (DC) OPAS 2015

WILSON M E Chikungunya fever Waltham (MA) UpToDate Inc 2015 Disponiacutevel em lthttpwwwuptodatecomcontentschikungunya-feversource=search_resultampsearch=Chikungunya+feverampselectedTitle=1~23gt Acesso em 7 jan 2016

Duacutevidas sobre Dengue Chikungunya Zika Viacuterus Microcefalia mosquito Aedes aegypti ou denuacutencias de foco do mosquito ligue

0800 645 3308wwwrscontraaedesufrgsbr

PROJETO DA UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL

Page 8: Porto Alegre - RS 2016

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Zika ChikungunyaDengueSinaisSintomas

Manchas na pele(frequecircncia)

Febre (duraccedilatildeo)Acima de 38ordm C

(4 a 7 dias)Sem frebre ou subfebril 38ordm C

(1-2 dias subfebril)

Surge no 1ordm ou 2ordm dia(90-100 dos casos)

LeveModerada

Mais frequente que Dengue e Chikungunya

Moderadaintensa

Moderadaintensa

Fonte Carlos Brito - Professor da Universidade Federal de Pernambuco

Raro (predominanteem Neonatos)

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Frequente e de moderada aintensa

Surge 2-5 dia(50 dos casos)

Febre alta gt 38ordm C(2-3 dias)

intensa

Ausente

50-90 dos casos

Frequente e leve intensidade

A partir do 4ordm dia(30-50 dos casos)

+++ ++ ++

Leve

Leve

Leve

Leve

LeveModerada

Moderada

Raro

RaroRaro

++++

++++++

++++++

+++++ ++++

+++++

Dor nos muacutesculos(frequecircncia)

Dor na articulaccedilatildeo(frequecircncia)

Intensidade da dor articular

Edema da articulaccedilatildeo

Conjuntivite

Dor de cabeccedila (frequecircncia eintensidade)

Coceira

Discrasia hemorraacutegica(frequecircncia)

Acometimento Neuroloacutegico

Considera-se o caso suspeito de Febre Chikungunya o paciente com febre de iniacutecio suacutebito frequentemente maior que 385deg C por no maacuteximo sete dias acompanhado de artralgia ou com artrite intensa de iniacutecio agudo natildeo explicado por outras condiccedilotildees Pode estar associado agrave cefaleia mialgias e exantema

Presenccedila de quadro febril (frequentemente acima de 385ordm C) acompanhado de artralgia ou artrite intensa de iniacutecio suacutebito

Natildeo haacute publicaccedilotildees que diferenciem o quadro cliacutenico entre adultos e crianccedilas

Considera-se caso suspeito de Zika Viacuterus o paciente que apresentar exantema maculopapular frequentemente pruriginoso eou febre acompanhado de pelo menos um dos seguintes sinais e sintomas hiperemia conjuntival sem secreccedilatildeo purulenta ou prurido artralgia mialgia cefaleia mal-estar ou edema de extremidades A febre quando presente frequentemente eacute de ateacute 385ordm C

Presenccedila de exantema maculopapular frequentemente pruriginos acompanhado de pelo menos DOIS dos seguintes sinais ou sintomas

bull febre OUbull hiperemia de conjuntiva (sem secreccedilatildeo ou prurido) OU

A febre frequentemente natildeo eacute maior que 385ordm C e pode natildeo estar presente Natildeo haacute publicaccedilotildees que diferenciem o quadro cliacutenico entre adultos e crianccedilas

22 Febre Chikungunya

23 Zika Viacuterus

bull poliartralgia OUbull edema periarticular

Fonte Ministeacuterio da Sauacutede (2015) Disponiacutevel emhttpwwwblogsaudegovbrperguntas-e-respostas50454-conheca-a-diferenca-entre-dengue-zika-e-chikungunyahtml

Quadro 2 - Principais sinais e sintomasDengue Zika e Chikungunya

AtenccedilatildeoConsideramos que todo o Estado do Rio Grande do Sul estaacute sob risco de transmissatildeo de Dengue Chikungunya e Zika Viacuterus devido agrave prevalecircncia de infestaccedilatildeo pelo Aedes Todos os casos suspeitos devem ser notificados imediatamente por telefone no maacuteximo em 24 horas a partir da suspeita inicial Eacute fundamental que o meacutedico descreva a suspeita cliacutenica (Dengue eou Chikungunya eou Zika Viacuterus) ao notificar Conforme Nota Teacutecnica de 15 de dezembro de 2015 do Centro Estadual de Vigilacircncia em Sauacutede da Secretaria Estadual do Rio Grande do Sul

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QUAIS PROCEDIMENTOS ADOTAR3

Anamnese

Histoacuteria da doenccedila atual

bull Cronologia do aparecimento dos sinais e sintomas com data

bull Caracterizaccedilatildeo da curva febril

bull Caracteriacutesticas do exantema

bull Presenccedila e caracteriacutestica da conjuntivite

bull Presenccedila caracteriacutestica e intensidade de artralgiaartriteedema articular

bull Presenccedila caracteriacutestica frequecircncia e intensidade da cefaleia

bull Presenccedila e localizaccedilatildeo da linfodonomegalia

bull Presenccedila de mialgia

bull Pesquisa de hemorragias (por exemplo epistaxe gengivorragia metrorragia hematecircmese melena hematuacuteria)

bull Exposiccedilatildeo sexual desprotegida (suspeita de siacutendrome retroviral aguda do HIV ou risco de gestaccedilatildeo em mulheres potencialmente portadoras de Zika Viacuterus)

Histoacuteria ambientalviagens

bull Presenccedila de casos semelhantes na famiacutelia nos vizinhos bairro creche ou escola

bull Histoacuteria de deslocamentoviagens nos uacuteltimos 15 dias para aacuterea com transmissatildeo de Dengue eou Chikungunya eou Zika Importante para diferenciar casos autoacutectones de importados

bull Histoacuteria de infecccedilatildeo pregressa por Dengue confirmada ou natildeo por sorologia

Histoacuteria meacutedica pregressa

bull Histoacuteria preacutevia de Dengue

bull Doenccedilas crocircnicas

bull Uso de medicamentos (antiagregantes plaquetaacuterios anticoagulantes anti-inflamatoacuterios natildeo-hormonais imunossupressores corticosteroides)

bull Histoacuteria Vacinal (sarampo rubeacuteola e febre amarela)

31 Avaliaccedilatildeo anamnese exame fiacutesico exames laboratoriais

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Exame fiacutesico

Avaliar sinais de alarmechoque

Sinais de alarme

bull dor abdominal intensa e contiacutenua

bull vocircmitos persistentes

bull hipotensatildeo postural eou lipotimia

bull hepatomegalia dolorosa

bull sangramento de mucosa ou hemorragias importantes (hematecircmese eou melena)

bull sonolecircncia eou irritabilidade

bull diminuiccedilatildeo da diurese

bull diminuiccedilatildeo repentina da temperatura corpoacuterea ou hipotermina

bull desconforto respiratoacuterio

bull aumento repentino do hematoacutecrito

bull queda abrupta das plaquetas

Quadro 3 - Sinais de choque

Hipotensatildeo arterial (PA sistoacutelica lt 90 mmHg )

Choque

Pulso raacutepido e fino

Enchimento capilar lento (gt 2 segundos)

Extremidades frias cianose

Diminuiccedilatildeo da diferenccedila entre Pressatildeo Sistoacutelica e Pressatildeo Diastoacutelica (menor que 20 mmHg)

Fonte Ministeacuterio da Sauacutede Dengue diagnoacutestico e manejo cliacutenico adulto e crianccedila (2013)

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Sinais vitais

frequecircncia cardiacuteaca frequecircncia respiratoacuteria pressatildeo arterial temperatura axilar peso

bull Estado de consciecircncia irritabilidade sonolecircncia torpor entre outros

bull Avaliaccedilatildeo dos pulsos ausente ou presente raacutepido ou normal cheio ou fino

bull Avaliaccedilatildeo da pelemucosas paacutelida ou corada hidrataccedilatildeo sangramento de mucosas ou manifestaccedilotildees hemorraacutegicas de pele pesquisar petequias sufusoes hemorraacutegicas em locais de punccedilatildeo venosa e equimoses examinar conjuntivas e cavidade oral (palato gengiva e orofaringe) exantema tipo distribuiccedilatildeo e data do aparecimento

bull Edema subcutacircneo de face de parede toraacutecica e abdominal de membros superiores e inferiores e de saco escrotal

bull Avaliaccedilatildeo das articulaccedilotildees presenccedila de artrite (principalmente matildeos e peacutes) eou edema articular

bull Linfonodomegalias caracteriacutesticas e distribuiccedilatildeo

bull Avaliaccedilatildeo das extremidades

bull perfusatildeo enchimento capilar eacute considerado prolongado quando o tempo de enchimento capilar eacute maior que dois segundos apoacutes o empalidecimento da pele depois de leve compressatildeo do leito ungueal interpretar dentro do contexto de outros sinais de choque

bull edema de membros inferiores

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Teacutecnica da Prova do Laccedilo

Verificar a pressatildeo arterial e calcular o valor meacutedio pela foacutermula (PAS +PAD)2 por exemplo PA de 100 x 60 mmHg entatildeo 100+60=160 1602=80entatildeo a meacutedia de pressatildeo arterial eacute de 80 mmHg

Desenhar um quadrado com 25 cm de lado no antebraccedilo e contar o nuacutemero de peteacutequias formadas dentro dele a prova seraacute positiva se houver 20 ou mais peteacutequias em adultos e dez ou mais em crianccedilas atenccedilatildeo para o surgimento de possiacuteveis peteacutequias em todo o antebraccedilo dorso das matildeos e nos dedosPositivaAdulto gt20 peteacutequiasCrianccedilas gt 10 peteacutequias

Insuflar o manguito ateacute o valor meacutedio e manter durante cinco minutos nos adultos e trecircs minutos em crianccedilas

Se a prova do laccedilo for positiva antes do tempo preconizado para adultos e crianccedilas a mes-ma pode ser interrompida

A prova do laccedilo frequentemente pode ser negativa em pessoas obesas e durante o choque

fonte TelessauacutedersUFRGS(2016)

Prova do Laccedilo (PL)

bull A prova do laccedilo deve ser realizada obrigatoriamente em todo paciente com suspeita de Dengue eou Chikungunya eou Zika e que natildeo apresente sangramento espontacircneo

bull A prova deveraacute ser repetida no acompanhamento cliacutenico do paciente apenas se previamente negativa

bull A PL positiva eacute uma manifestaccedilatildeo frequente nos casos de dengue principalmente nas formas graves e apesar de natildeo ser especiacutefica serve como alerta devendo ser utilizada rotineiramente na praacutetica cliacutenica como um dos elementos de triagem na DengueChicungunya eou Zika e na presenccedila da mesma alertar ao meacutedico que o paciente necessita de um monitoramento clinico e laboratorial mais rigoroso

Avaliaccedilatildeo cardiopulmonar

bull pesquisar a presenccedila de dispneia sinais de derrame cavitaacuterios (pleural e pericaacuterdico) estertores crepitantes

bull pesquisar sinais de ICC taquicardia dispneia ortopneacuteia turgecircncia jugular estertoraccedilatildeo e hepatomegalia e edema de membros inferiores

bull avaliar possiacutevel derrame pericaacuterdico sinais de tamponamento cardiacuteaco (abafamento de bulhas turgecircncia jugular e siacutendrome de baixo deacutebito cardiacuteaco)

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Avaliaccedilatildeo abdominal

bull pesquisar presenccedila de dor abdominal hepatomegalia dolorosa e sinais de ascite

Avaliaccedilatildeo neuroloacutegica

bull verificar sinais de irritaccedilatildeo meniacutengea

bull sensibilidade forccedila muscular e reflexos osteotendiacuteneos

bull exame da fontanela anterior (em lactentes)

Exames laboratorias

Hemograma com plaquetas devem ser solicitados OBRIGATORIAMENTE para todos os casos suspeitos que apresentem prova do laccedilo positiva eou condiccedilotildees cliacutenicas especiais O paciente deveraacute permanecer em observaccedilatildeo ateacute o resultado dos exames laboratoriais num prazo maacuteximo de 4 horas na Unidade de Sauacutede Os casos leves sem sinais de alarme devem ser avaliados e o hemograma completo ou outros exames complementares devem ser solicitados conforme criteacuterio meacutedico Existindo a solicitaccedilatildeo de exames a reavaliaccedilatildeo deve ser realizada em 2448 horas

Conforme condiccedilotildees cliacutenicas associadas avaliar necessidade de solicitaccedilatildeo de VSG PCR funccedilatildeo hepaacutetica creatinina glicemia

Condiccedilotildees cliacutenicas especiais eou risco social lactentes (menores de dois anos) gestantes adultos com idade acima de 65 anos com hipertensatildeo arterial ou outras doenccedilas cardiovasculares graves diabetes mellitus doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica (DPOC) doenccedilas hematoloacutegicas crocircnicas (principalmente anemia falciforme e puacuterpuras) doenccedila renal crocircnica hepatopatias doenccedilas aacutecido peacutepticas e doenccedilas autoimunes

Alteraccedilotildees laboratoriais

Dengue frequentemente apresenta trombocitopenia e leucopenia O aumento de 10-20 no hematoacutecrito e a diminuiccedilatildeo de plaquetas satildeo sugestivos de progressatildeo da doenccedila

Chikungunya raramente apresenta elevaccedilatildeo do hematoacutecrito A linfopenia eacute a principal alteraccedilatildeo laboratorial desta infecccedilatildeo que tambeacutem pode apresentar trombocitopenia hipocalcemia elevaccedilatildeo de transaminases elevaccedilatildeo de VSG e de PCR

Zika Viacuterus pode apresentar leucopenia e trombocitopenia discretas a moderadas e ligeira elevaccedilatildeo da desidrogenase laacutectica seacuterica gama glutamiltransferase e de marcadores de atividade inflamatoacuteria

Pesquisar presenccedila de hipotensatildeo postural

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Exames de investigaccedilatildeo etioloacutegica

No Rio Grande do Sul o diagnoacutestico de Chikungunya eou Zika Viacuterus segue um protocolo de investigaccedilatildeo laboratorial iniciando com Dengue Somente apoacutes a exclusatildeo de Dengue seratildeo realizados os testes laboratoriais especiacuteficos para Zika eou Chikungunya desde que as amostras tenham sido coletadas ateacute o quarto dia do iniacutecio dos sintomas e que o meacutedico tenha indicado presenccedila de suspeita cliacutenica de Zika eou Chikungunya ao notificar o caso

Dengue

bull Meacutetodo Elisa IgM ndash baseado em detecccedilatildeo de anticorpo este meacutetodo costuma positivar apoacutes o sexto dia da doenccedila

bull Meacutetodo Elisa IgG ndash baseado em detecccedilatildeo de anticorpo este meacutetodo costuma positivar a partir do nono dia de doenccedila na infecccedilatildeo primaacuteria e jaacute estar detectaacutevel desde o primeiro dia de doenccedila na infecccedilatildeo secundaacuteria

bull Isolamento Viral - o periacuteodo adequado para a realizaccedilatildeo do isolamento viral eacute ateacute o quinto dia da doenccedila principalmente os trecircs primeiros dias

bull RT-PCR detecccedilatildeo de antiacutegeno por Reaccedilatildeo de Cadeia de Polimerase (PCR)

bull NS1 - teste qualitativo usado na detecccedilatildeo da antigenemia NS1 da dengue pela teacutecnica Elisa de captura Recomenda-se a realizaccedilatildeo nos primeiros trecircs dias da doenccedila podendo ser realizado ateacute o quinto dia Mostra-se equivalente ao do RT-PCR poreacutem natildeo permite a identificaccedilatildeo do sorotipo Atualmente o Ministeacuterio da Sauacutede disponibiliza kits para o uso em amostras de unidades-sentinela de monitoramento do viacuterus da Dengue O teste NS1 possui alta especificidade e moderada sensibilidade um resultado negativo natildeo exclui a possibilidade da doenccedila

Chikungunya

bull Meacutetodo ELISA IgM identifica anticorpos contra o viacuterus Detectado em aproximadamente 5 dias apoacutes iniacutecio dos sintomas persistindo ateacute 3 meses

bull Meacutetodo ELISA IgG estes anticorpos comeccedilam a aparecer apoacutes duas semanas do iniacutecio dos sintomas e podem persistir por anos

bull Isolamento viral permite o reconhecimento da cepa usado mais em pesquisas epidemioloacutegicas

bull PCR-RT detecccedilatildeo de antiacutegeno deve ser realizado nos primeiros 5 dias de doenccedila com excelente especificidade e sensibilidade

bull detecccedilatildeo de anticorpos neutralizantes por meio do teste de neutralizaccedilatildeo por reduccedilatildeo de placas (PRNT) em uacutenica amostra de soro ndash utilizado para confirmar o resultado do IgM Elisa de captura (MAC ndash ELISA)

O periacuteodo adequado para realizaccedilatildeo da sorologia (IgG e IgM) se daacute a partir do sexto dia de doenccedila Jaacute o NS1 auxilia no diagnoacutestico soroloacutegico da doenccedila em amostras colhidas principalmente ateacute o terceiro dia do iniacutecio dos sintomas (pode ser coletado ateacute o quinto dia) o ideal eacute que a amostra seja colhida nos primeiros dias dos sintomas preferencialmente ateacute o 4ordm dia caso haja suspeita cliacutenica de Zika eou Chikungunya Os exames a serem realizados dependem do dia de iniacutecio dos sintomas jaacute transcorridos

Todas essas teacutecnicas jaacute satildeo utilizadas no Brasil para o diagnoacutestico de outras doenccedilas e estatildeo disponiacuteveis nos laboratoacuterios de referecircncia da rede puacuteblica

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Zika Viacuterus

bull Meacutetodo ELISA IgM identifica anticorpos contra do viacuterus Zika Detectado em aproximadamente quinto dias apoacutes iniacutecio dos sintomas persistindo ateacute 3 meses

bull Meacutetodo ELISA IgG estes anticorpos comeccedilam a aparecer apoacutes duas semanas do iniacutecio dos sintomas e podem persistir por anos

bull PCR-RT detecccedilatildeo de antiacutegeno Seria possiacutevel a detecccedilatildeo direta do viacuterus em um periacuteodo de 4 a 7 dias apoacutes do iniacutecio dos sintomas Entretanto recomenda-se que a coleta do material seja realizada ateacute o 5ordm dia do aparecimento dos sintomas

No momento natildeo haacute sorologia disponiacutevel comercialmente para detecccedilatildeo de anticorpos para Zika Viacuterus no Brasil exceto para casos de investigaccedilatildeo em gestantes A disponibilidade para realizaccedilatildeo de isolamento viral e RT-PCR eacute restrita aos nossos Laboratoacuterios de Referecircncia

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DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL 4Os sintomas de Dengue Chikungunya e Zika Viacuterus podem ser muito semelhantes e

facilmente confundidos frente ao quadro inicial de siacutendrome febril aguda eou exantema Em pacientes com febre e exantema outras doenccedilas devem ser consideradas avaliando-se sintomas mais caracteriacutesticos e exposiccedilotildees compatiacuteveis como satildeo os casos do sarampo e da rubeacuteola Tambeacutem devem ser avaliadas doenccedilas febris com sintomas influenza-like como gripe mononucleose e infecccedilatildeo aguda pelo HIV

Doenccedila grave com acuacutemulo de liacutequido ou compromentimento de oacutergatildeos natildeo comumente envolvidos na febre hemorraacutegica da Dengue como edema pulmonar e insuficiecircncia renal severa aumentam a suspeita de um diagnoacutestico alternativo

Os quadros cliacutenicos satildeo muito semelhantes mas algumas particularidades de cada doenccedila podem ajudar a aumentar a suspeiccedilatildeo de uma delas

Febre - ocorre mais agudamente e mais branda ou ausente nos quadros de Zika Viacuterus

Exantema - ocorre mais precocemente e eacute mais prevalente nos casos de Zika Viacuterus frequentemente acompanhado de prurido

Conjuntivite - eacute mais prevalente e caracteriacutestica de Zika Viacuterus Pode acontecer na Chikungunya

Cefaleia - nos casos de Dengue eacute tipicamente retro orbitaacuteria pode estar presente nos demais quadros

Artralgia e edema articular - mais frequente nos casos de Chikungunya

Dor abdominal - mais comum na Dengue

Hemorragias - mais graves nos casos de Dengue

Jaacute foram descritas em outras epidemias ocorrecircncias concomitantes de coinfecccedilatildeo de Dengue e Chikungunya assim como Chikungunya e Febre Amarela

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bull Siacutendrome febril enteroviroses influenza e outras viroses respiratoacuterias hepatites virais malaacuteria febre tifoide etc

bull Siacutendrome exantemaacutetica febril rubeacuteola sarampo escarlatina eritema infeccioso exantema suacutebito enteroviroses mononucleose infecciosa parvovirose citomegalovirose outras arboviroses (mayaro) farmacodermias etc

bull Siacutendrome exantemaacutetica doenccedilas aleacutergicas

bull Siacutendrome hemorraacutegica febril hantavirose febre amarela leptospirose malaacuteria grave riquetsioses e puacuterpuras

bull Siacutendrome dolorosa abdominal apendicite obstruccedilatildeo intestinal abscesso hepaacutetico abdome agudo pneumonia infecccedilatildeo urinaacuteria colecistite aguda etc

bull Siacutendrome do choque meningococcemia septicemia meningite por influenza tipo B febre purpuacuterica brasileira siacutendrome do choque toacutexico e choque cardiogecircnico (miocardites)

bull Siacutendrome meniacutengea meningites virais meningite bacteriana e encefalite

bull Poliartralgiapoliartrite artrite reumatoide febre reumaacutetica artrite juvenil artrite reativa outras artrites virais

bull Linfonodomegalias + febre Infecccedilatildeo aguda pelo HIV toxoplasmose

bullSiacutendrome de Guillain-Barreacute (SGB) infecccedilotildees respiratoacuterias doenccedilas gastrointestinais poacutes-vacinal Recentemente foi observada uma possiacutevel correlaccedilatildeo entre a infecccedilatildeo pelo ZIKAV e a siacutendrome de Guillain-Barreacute nas epidemias ocorridas na Microneacutesia e na Polineacutesia Francesa locais com circulaccedilatildeo simultacircnea do viacuterus da dengue

41 Diagnoacutestico diferencial com outras siacutendromes cliacutenicas

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NOTIFICACcedilAtildeO5A Dengue Chikungunya e Zika Viacuterus satildeo doenccedilas virais agudas e de raacutepida

disseminaccedilatildeo A notificaccedilatildeo oportuna dos casos eacute a medida essencial para que a vigilacircncia seja capaz de acompanhar o padratildeo de transmissatildeo da doenccedila na aacuterea e a curva endecircmica

Satildeo consideradas agravos de Notificaccedilatildeo Compulsoacuteria (Portaria GMMS no 5 de 21 de fevereiro de 2006) e portanto todos os casos suspeitos confirmados ou natildeo devem ser obrigatoriamente notificados agrave Vigilacircncia Epidemioloacutegica do municiacutepio

As Unidades Baacutesicas de Sauacutede satildeo as principais fontes de detecccedilatildeo dos casos suspeitos de Dengue e tambeacutem fontes de dados para os serviccedilos de vigilacircncia A raacutepida coleta de informaccedilotildees nas unidades e a qualidade destes dados satildeo essenciais para o desencadeamento de accedilotildees de controle e prevenccedilatildeo no niacutevel local Dessa forma eacute fundamental a boa comunicaccedilatildeo entre as equipes das unidades e a vigilacircncia epidemioloacutegica

Satildeo utilizados os instrumentos de coleta de dados do Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (SINAN)

bull Ficha Individual de Notificaccedilatildeo (FIN) ndash onde constam dados baacutesicos (pessoa tempo e lugar) sobre o paciente

bull Ficha Individual de Investigaccedilatildeo (FII) ndash aleacutem dos dados da notificaccedilatildeo possui dados completos sobre a doenccedila tais como local provaacutevel de infecccedilatildeo exames laboratoriais evoluccedilatildeo do caso classificaccedilatildeo final manifestaccedilotildees clinicas dos casos graves entre outros dados

As notificaccedilotildees preenchidas nas unidades de sauacutede ou resultantes da busca ativa da Vigilacircncia Epidemioloacutegica municipal devem ser digitadas pela Vigilacircncia no Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (SINAN) e transmitidas para a Vigilacircncia Epidemioloacutegica Estadual e desta para o Ministeacuterio da Sauacutede As fichas de notificaccedilatildeo e investigaccedilatildeo satildeo numeradas e distribuiacutedas pela SES eou SMS

Na maior parte dos municiacutepios do RS as notificaccedilotildees satildeo realizadas por telefone As informaccedilotildees baacutesicas solicitadas satildeo

bull nome do paciente

bull data de nascimento do pacienteidade

bull sexo

bull raccedilacor

bull escolaridade

bull nome da matildee do paciente

51 Formulaacuterios para notificaccedilatildeo

bull telefone de contato do paciente

bull endereccedilo completo do paciente

bull data de iniacutecio sintomas

bull quadro cliacutenico sucinto

bull histoacuteria de viagens nos uacuteltimos 15 dias

bull histoacuteria de vacinaccedilatildeo para febre amarela

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TRATAMENTO6

Medicaccedilotildees

Medicaccedilotildees mais comuns no tratamento ambulatorial

Analgeacutesicos

Paracetamol (gotas 200 mgml ou comprimidos de 500 mg)

Adultos 40-55gotas (200 mgml) ou 1 comprimido (500 a 750 mg) ateacute de 66 horas

Crianccedilas 10 mgkgdose ateacute de 66 horas

Dipirona soacutedica (gotas 500 mgml ou comprimidos de 500 mg)

Adultos 20 gotas (500 mgml) ou 1 comprimido (500 mg) ateacute de 66 horas

Crianccedilas 10 mgkgdose ateacute de 66 horas

Antiemeacuteticos

Metoclopramida (gotas4 mgml ou comprimidos 10 mg)

Adultos 1 comprimidos (10 mg) ateacute 88 horas

Crianccedilas (gt6 anos) 05 mgkgdose ateacute de 88 horas (maacuteximo 15 mgdia)

Anti-histamiacutenico

Dexclorfeniramina (2 mg5 ml ou comprimido 2 mg)

Adultos 2mg ateacute de 66 horas

Crianccedilas (gt 2 anos) 05 mg ateacute de 66 horas

Loratadina (1 mgml ou comprimido 10 mg)

Adultos 10 mg uma vez ao dia

Crianccedilas (gt2 anos) ndash ateacute 30 kg 5 mg uma vez ao dia Mais que 30 kg 10 mg uma vez ao dia

61 O que utilizar medicamentos e repelentes

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Repelentes

Repelentes eleacutetricos e ambientais os repelentes ambientais afastam os mosquitos e apresentam vaacuterias formas de apresentaccedilatildeo Eles podem ser utilizados em qualquer lugar da casa ou do trabalho preferencialmente em aacuterea com ventilaccedilatildeo As pessoas com alergias respiratoacuterias (como rinite aleacutergica ou asma) devem manter em torno de dois metros de distacircncias dos repelentes (por exemplo instalar o repelente eleacutetrico longe da cama da pessoa com asma)

Repelentes e inseticidas naturais (ambientais) apesar da grande divulgaccedilatildeo na miacutedia e no comeacutercio produtos comercializados como repelentes e inseticidas naturais sem registro na Agecircncia de Vigilacircncia Sanitaacuteria natildeo apresentam eficaacutecia cientiacutefica comprovada O seu uso natildeo deve ser a uacutenica forma de prevenccedilatildeo contra as picadas de inseto

Repelentes para aplicaccedilatildeo na pele as substacircncias comercializadas no Brasil como repelentes necessitam de registro na Agecircncia de Vigilacircncia Sanitaacuteria (ANVISA)

Natildeo haacute tratamento especiacutefico para nenhuma das trecircs patologias O tratamento eacute sintomaacutetico e de suporte incluindo

bull repouso

bull ingestatildeo de grandes quantidades de fluidos

bull medicaccedilatildeo sintomaacutetica (veja aqui medicamentos mais utilizados na praacutetica ambulatorial)

bull atentar para alergia preacutevia ou contraindicaccedilatildeo a qualquer dos faacutermacos citados

Repelentes orientaccedilotildees

bull aplicar sobre a pele exposta iacutentegra e seca

bull evitar o uso de roupas finas e justas

bull aplicar o repelente como uacuteltimo produto sobre a pele entatildeo se o indiviacuteduo utilizar maquilagem ou protetor solar deve aguardar em torno de quinze minutos e aplicar o repelente sobre a pele seca

bull lavar as matildeos apoacutes o uso de repelente

bull respeitar as orientaccedilotildees do roacutetulo do produto (nuacutemero de aplicaccedilotildees por dia evitar contato com boca e olhos por exemplo)

bull manter o uso do repelente nas pessoas com caso suspeito ateacute a consulta com profissional de sauacutede

AtenccedilatildeoNAtildeO APLICAR REPELENTES EM CRIANCcedilAS MENORES DE SEIS MESES

Atenccedilatildeo Veja os repelentes disponiacuteveis no Brasil e orientaccedilotildees de uso

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O manejo adequado dos pacientes depende do reconhecimento precoce dos sinais de alarme do contiacutenuo acompanhamento do reestadiamento dos casos (dinacircmico e contiacutenuo) e da pronta reposiccedilatildeo volecircmica Os pacientes que apresentam sinais de gravidade ou que apresentem criteacuterios de internaccedilatildeo devem ser encaminhados para unidades com leitos de internaccedilatildeo ou terapia intensiva

Os pacientes com condiccedilotildees cliacutenicas especiais ou vulnerabilidade social ndash menores de dois anos gestantes maiores de 65 anos portadores de hipertensatildeo arterial ou outras doenccedilas cardiovasculares graves diabetes mellitus doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica (DPOC) asma doenccedilas hematoloacutegicas crocircnicas (principalmente anemia falciforme e puacuterpuras) doenccedila renal crocircnica hepatopatias doenccedilas aacutecido peacutepticas e doenccedilas autoimunes ndash tambeacutem devem ser acompanhados ambulatorialmente mas necessitam de uma observaccedilatildeo diferenciada nas unidades pelo risco de desenvolvimento das formas graves das doenccedilas dessa forma devem ser acompanhados diariamente ateacute a queda da febre eou ausecircncia de sinais de gravidade

Os salicilatos como o AAS satildeo contraindicados e natildeo devem ser administrados pois podem causar ou agravar sangramentos Os anti-inflamatoacuterios natildeo-hormonais (AINES) como Cetoprofeno Ibuprofeno Diclofenaco ou Nimesulida e as drogas com potencial hemorraacutegico tambeacutem natildeo devem ser utilizados Nos pacientes em uso crocircnico de anticoagulantes orais avaliar o risco benefiacutecio individual para suspensatildeo da medicaccedilatildeo Sugere-se manter AASClopidogrel para os pacientes com colocaccedilatildeo de stent nos uacuteltimos 612 meses e plaquetas acima de 50 mil

62 O que natildeo utilizar

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O Fluxograma abaixo mostra todas as etapas para o encaminhamento de casos suspeitos de Dengue eou Chikungunya eou Zika Viacuterus

63 Quando encaminhar

Fluxograma de Abordagem Sindrocircmica Dengue Chikungunya e Zika Viacuterus

Presenccedila de sinais de alarme ou choque

O paciente tem

Sinais de alarme

Realizar prova do laccedilo eavaliar condiccedilotildees cliacutenicas especiais

Sinais de choque- dor abdominal intensa e contiacutenua- vocircmitos persistentes- hipotensatildeo postural eou lipotimia- hepatomegalia dolorosa- sangramento de mucosa ou- hemorragias importantes (hematecircmese eou melena)- sonolencia eou irritabilidade- diminuiccedilatildeo da diurese- diminuiccedilatildeo repentina da temperatura corpoacuterea ou hipotermina- desconforto respiratoacuterio- aumento repentino do hematoacutecrito- queda abrupta das plaquetas

Condiccedilotildees cliacutenicas especiais menores de 2 anos gestantes maiores de 65 anos portadores de hipertensatildeo arterial ou outras doenccedilas cardiovasculares graves diabetes mellitus DPOCasma doenccedilas hematoloacutegicas crocircnicas doenccedila renal crocircnica hepatopatia doenccedila auto-imune

Prova do laccedilo positiva eou condiccedilotildees cliacutenicas especiais

NAtildeO

NAtildeO

Grupo A Grupo B

Exames laboratoriaisa criteacuterio meacutedico

Sem indicaccedilatildeo de exames laboratoriais

Hematocrito normal

SIM

Reavaliar em 24 horascom resultado dos exames

Solicitar hemograma e plaquetas

Paciente deveraacute aguardar resultado do exames em observaccedilatildeo na unidade

de sauacutede (Resultado em no maacuteximo 4 horas)Outros exames

conforme condiccediloes cliacutenicas associadas glicemia

creatinina VSG

- hematoacutecrito (Ht) aumento mais de 10 ou- crianccedila Htgt42- mulheres Htgt44- homens Htgt50 ou - queda abrupta das plaquetas

Grupo C Grupo D

SIM

NAtildeO SIM

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O Fluxograma abaixo mostra todas as etapas para o encaminhamento de casos suspeitos de Dengue eou Chikungunya eou Zika Viacuterus

64 Classificaccedilotildees de risco da Dengue Chikungunya e Zika Viacuterus

Fonte Ministeacuterio da Sauacutede Dengue diagnoacutestico e manejo cliacutenico adulto e crianccedila (2013)

Dengue diagnoacutestico e m

anejo cliacutenico - adulto e crianccedila

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Classificaccedilotildees de risco Chikungunya

Zika Viacuterus

Os quadros de Zika Viacuterus satildeo oligossintomaacuteticos e raramente apresentam indicaccedilatildeo de internaccedilatildeo Ateacute o momento as complicaccedilotildees relatadas satildeo associadas agrave transmissatildeo vertical ou acometimento neuroloacutegico posterior (Siacutendrome de Guillain-Barreacute)

Quais satildeo as orientaccedilotildees para todos os casos suspeitos (acompanhamento ambulatorial)

bull orientar sinais de alarme

bull orientar sinais de fraqueza muscular (por ateacute seis semanas apoacutes os sintomas)

bull orientar locais de atendimento 24 horas

bull orientar barreiras contra o Aedes aegypti para o paciente e familiares

bull combinar a reavaliaccedilatildeo

bull atraveacutes de contato telefocircnico com o paciente em 2448 horas OU

bull agendar consulta para reavaliar em 2448 horas

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HISTOacuteRIA NATURAL DA DENGUE CHIKUNGUNYA ZIKA VIacuteRUS 7Dengue

A infecccedilatildeo pelo viacuterus da Dengue causa uma doenccedila de amplo espectro cliacutenico incluindo desde formas oligossintomaacuteticas ateacute quadros graves podendo evoluir para o oacutebito Periacuteodo de incubaccedilatildeo da picada ateacute iniacutecio dos sintomas eacute de 3 a 15 dias sendo em meacutedia de 5 a 6 dias No Dengue claacutessico a febre eacute o primeiro sintoma sendo geralmente alta (39ordm a 40deg C) com iniacutecio abrupto associada agrave cefaleia prostraccedilatildeo mialgia artralgia dor retro orbitaacuteria exantema maculopapular O exantema claacutessico presente em 50 dos casos eacute predominantemente do tipo maculopapular atingindo face tronco e membros de forma aditiva natildeo poupando plantas de peacutes e matildeos podendo apresentar-se sob outras formas com ou sem prurido frequentemente no desaparecimento da febre Tambeacutem pode haver diarreia vocircmitos naacuteuseas e anorexia A doenccedila tem duraccedilatildeo meacutedia de 5 a 7 dias o periacuteodo de convalescenccedila pode se estender de poucos dias a vaacuterias semanas dependendo do grau de debilidade fiacutesica causada pela doenccedila

Sinais e sintomas que ajudam a afastar a hipoacutetese

A presenccedila de sintomas respiratoacuterios (coriza e congestatildeo nasal) torna o diagnoacutestico de Dengue menos provaacutevel

Prova do laccedilo

A Prova do laccedilo deve ser realizada obrigatoriamente em todo paciente com suspeita de dengue e que natildeo apresente sangramento espontacircneo Se houver sangramento o paciente apresenta um sinal de alarme e deve ser encaminhado para serviccedilo de emergecircncia A prova deveraacute ser repetida no acompanhamento cliacutenico do paciente apenas se previamente negativa

A PL positiva eacute uma manifestaccedilatildeo frequente nos casos de dengue principalmente nas formas graves e apesar de natildeo ser especifica serve como alerta devendo ser utilizado rotineiramente na pratica clinica como um dos elementos de triagem na dengue e na presenccedila da mesma alertar ao meacutedico que o paciente necessita de um monitoramento clinico e laboratorial mais estreito A prova do laco positiva tambeacutem reforccedila diagnostico de dengue

Dengue hemorraacutegica

Na Febre Hemorraacutegica da Dengue (FHD) os sintomas iniciais satildeo semelhantes aos do Dengue Claacutessico ateacute o momento em que ocorre a defervescecircncia da febre o que ocorre geralmente entre o terceiro e o seacutetimo dias de evoluccedilatildeo da doenccedila com posterior agravamento do quadro aparecimento de manifestaccedilotildees hemorraacutegicas espontacircneas ou provocadas trombocitopenia (plaquetas lt100000mm3) e perda de plasma

O sangramento de mucosas e as manifestaccedilotildees hemorraacutegicas como epistaxe gengivorragia metrorragia hematecircmese melena hematuacuteria e outros bem como a queda abrupta de plaquetas podem ser observadas em todas as apresentaccedilotildees cliacutenicas de Dengue devendo quando presentes alertar o meacutedico para o risco de o paciente evoluir para as formas graves da doenccedila sendo considerados sinais de alarme

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Nos casos graves de febre hemorraacutegica a siacutendrome do choque da Dengue o choque ocorre geralmente entre o terceiro e o seacutetimo dias de doenccedila frequentemente precedido por dor abdominal O choque ocorre devido ao aumento da permeabilidade vascular seguida de hemoconcentraccedilatildeo e falecircncia circulatoacuteria A sua duraccedilatildeo eacute curta e pode levar a oacutebito em 12 a 24 horas ou agrave recuperaccedilatildeo raacutepida frente ao manejo adequado

Caracteriza-se essa siacutendrome por pulso raacutepido e fraco com diminuiccedilatildeo da pressatildeo de pulso e arterial extremidades frias pele pegajosa e agitaccedilatildeo

Dengue com complicaccedilotildees

Os casos que natildeo se enquadram nos criteacuterios de Febre Hemorraacutegica ou com classificaccedilatildeo de Dengue Claacutessica insatisfatoacuteria satildeo classificados como Dengue com complicaccedilotildees Nessa situaccedilatildeo a presenccedila de um dos itens a seguir caracteriza o quadro

bull alteraccedilotildees neuroloacutegicas

bull disfunccedilatildeo cardiorrespiratoacuterias

bull insuficiecircncia hepaacutetica

bull plaquetopenia igual ou inferior a 50000mm 3

bull hemorragia digestiva

bull derrames cavitaacuterios leucometria lt 1000mm 3 eou oacutebito

Os pacientes podem evoluir para o choque sem evidecircncias de sangramento espontacircneo ou prova do laccedilo positiva reforccedilando que o fator determinante das formas graves da dengue satildeo as alteraccedilotildees do endoteacutelio vascular com extravasamento plasmaacutetico que leva ao choque expressos por meio da hemoconcentraccedilatildeo hipoalbuminemia eou derrames cavitaacuterios

Manifestaccedilotildees cliacutenicas menos frequentes incluem as neuroloacutegicas e psiacutequicas caracterizadas por deliacuterio sonolecircncia coma depressatildeo irritabilidade psicose maniacuteaca demecircncia amneacutesia e outros sinais meniacutengeos paresias paralisias (polineuropatias siacutendrome de Reye eou siacutendrome de Guillain-Barreacute) e encefalite Surgem no periacuteodo febril ou mais tardiamente na convalescenccedila

AtenccedilatildeoEM CASOS DE SUSPEITA DE DENGUE HEMORRAacuteGICA OU COMPLICACcedilOtildeES ENCAMINHAR PARA A UNIDADE DE PRONTO ATENDIMENTO DE REFEREcircNCIA DO SERVICcedilO

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Chikungunya

Aproximadamente 3 a 28 das pessoas infectadas podem permanecer assintomaacuteticas Periacuteodo de incubaccedilatildeo da picada ateacute iniacutecio dos sintomas eacute de 1 a 14 dias sendo em meacutedia de 3 a 7 dias

Fase aguda

Sinais e sintomas iniciam abruptamente com febre e mal-estar Essa fase eacute caracterizada por febre de iniacutecio suacutebito e que pode ser alta surgimento de intensa poliartralgia geralmente acompanhada de dores nas costas cefaleia e fadiga com duraccedilatildeo meacutedia de sete dias A febre pode ser contiacutenua intermitente ou bifaacutesica poreacutem a queda de temperatura natildeo eacute associada agrave piora dos sintomas como acontece na dengue

A poliartralgia tem sido descrita em mais de 90 dos pacientes com chikungunya na fase aguda Inicia 2 a 5 dias apoacutes o iniacutecio da febre eacute poliarticular (usualmente 10 ou mais) com edema periarticular Acomete grandes e pequenas articulaccedilotildees e abrange com maior frequecircncia as regiotildees mais distais Pode haver edema e este quando presente normalmente estaacute associado agrave tenossinovite Na fase aguda tambeacutem tem sido observado dor ligamentar A mialgia quando presente eacute em geral de leve a moderada intensidade

O exantema normalmente eacute macular ou maculopapular acomete 40 a 75 dos pacientes surge normalmente a partir do terceiro dia apoacutes o iniacutecio da febre e dura de 3 a 7 dias Atinge principalmente o tronco e as extremidades (incluindo palmas e plantas) podendo atingir a face O prurido estaacute presente em 25 a 50 dos pacientes e pode ser generalizado ou apenas localizado na regiatildeo palmo-plantar Lesotildees bolhosas podem aparecer principalmente em crianccedilas Manifestaccedilotildees hemorraacutegicas satildeo raras

Outras manifestaccedilotildees cutacircneas tambeacutem tecircm sido relatadas nesta fase dermatite esfoliativa lesotildees vesicobolhosas hiperpigmentaccedilatildeo fotossensibilidade lesotildees simulando eritema nodoso e uacutelceras orais Tambeacutem podem ocorrer cefaleia mialgia conjuntivite vocircmitos e outros sintomas gastrointestinais

As alteraccedilotildees laboratoriais mais comuns satildeo linfopenia e trombocitopenia As enzimas hepaacuteticas podem estar aumentadas Podem ocorrer alteraccedilotildees laboratoriais como trombocitopenia linfopenia elevaccedilatildeo de creatinina e de funccedilatildeo hepaacutetica

Fase subaguda

Apoacutes a fase aguda e febril usualmente de 7 a 10 dias pode ocorrer persistecircncia ou agravamento da artralgia incluindo poliartrite distal exacerbaccedilatildeo da dor articular em regiotildees previamente acometidas na primeira fase e tenossinovite hipertroacutefica subaguda em punhos e tornozelos Pode ocorrer dor em articulaccedilotildees natildeo usuais O comprometimento articular costuma ser acompanhado por edema de intensidade variaacutevel Haacute relatos de recorrecircncia da febre Podem estar presentes tambeacutem nesta fase astenia prurido generalizado e exantema maculopapular aleacutem do surgimento de lesotildees purpuacutericas vesiculares e bolhosas Alguns pacientes podem desenvolver doenccedila vascular perifeacuterica fadiga e sintomas depressivos Se os sintomas persistirem por mais de trecircs meses apoacutes o iniacutecio da doenccedila estaraacute instalada a fase crocircnica

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Fase crocircnica

Alguns pacientes poderatildeo ter persistecircncia dos sintomas principalmente dor articular e musculoesqueleacutetica As manifestaccedilotildees tecircm comportamento flutuante poreacutem incapacitante A prevalecircncia desta fase eacute muito variaacutevel entre os estudos podendo atingir mais da metade dos pacientes Os principais fatores de risco para a cronificaccedilatildeo satildeo idade acima de 45 anos desordem articular preexistente e maior intensidade das lesotildees articulares na fase aguda

O sintoma mais comum nesta fase crocircnica eacute o acometimento articular persistente ou recidivante nas mesmas articulaccedilotildees atingidas durante a fase aguda caracterizado por dor com ou sem edema limitaccedilatildeo de movimento deformidade e ausecircncia de eritema Normalmente o acometimento eacute poliarticular e simeacutetrico mas pode ser assimeacutetrico e monoarticular Tambeacutem haacute relatos de dores nas regiotildees sacroiliacuteaca lombossacra e cervical Alguns pacientes poderatildeo evoluir com artropatia destrutiva semelhante agrave artrite psoriaacutetica ou reumatoide A persistecircncia da dor articular pode permanecer por meses ou anos apoacutes a fase aguda da doenccedila

Outras manifestaccedilotildees descritas durante a fase crocircnica satildeo fadiga cefaleia prurido alopecia exantema bursite tenossinovite disestesias parestesias dor neuropaacutetica fenocircmeno de Raynaud alteraccedilotildees cerebelares distuacuterbios do sono alteraccedilotildees da memoacuteria deacuteficit de atenccedilatildeo alteraccedilotildees do humor turvaccedilatildeo visual e depressatildeo Esta fase pode durar ateacute trecircs anos

Doenccedilas mais grave com complicaccedilotildees e morte satildeo mais frequentes em neonatos em idosos e naqueles com multimorbidades e tecircm sido descritas nas epidemias mais recentes

As complicaccedilotildees graves incluem insuficiecircncia respiratoacuteria descompensaccedilatildeo cardiovascular miocardite hepatite aguda insuficiecircncia renal e comprometimento neuroloacutegico

Meningoencefalite eacute a alteraccedilatildeo neuroloacutegica mais frequente poreacutem tambeacutem estaacute descrito paralisia flaacutecida e Siacutendrome de Guillain-Barreacute Manifestaccedilotildees oculares e perda da acuidade auditiva tambeacutem foram descritas

Zika Viacuterus

Os sintomas aparecem cerca de 3 a 12 dias apoacutes a picada do mosquito tecircm duraccedilatildeo de 3 a 7 dias e a evoluccedilatildeo eacute comumente benigna e autolimitada A apresentaccedilatildeo assintomaacutetica eacute frequente mas a infecccedilatildeo pode ter uma variedade de manifestaccedilotildees cliacutenicas em aproximadamente 18 das pessoas infectadas O periacuteodo virecircmico natildeo foi estabelecido mas se acredita que seja curto o que permitiria em tese a detecccedilatildeo direta do viacuterus ateacute 4-7 dias apoacutes o iniacutecio dos sintomas sendo entretanto ideal que o material a ser examinado seja ateacute o 4ordm dia

Os principais sinais e sintomas descritos satildeo exantema maculopapular que pode ser pruriginoso iniacutecio suacutebito de febre leve a moderada e hiperemia conjuntival natildeo purulenta e natildeo pruriginosa artralgias ou artrite geralmente em matildeos e peacutes assim como cefaleia mialgia astenia e edema de extremidades Menos frequentemente podem ocorrer dor retro orbitaacuteria anorexia vocircmitos diarreia ou dor abdominal

Em alguns pacientes as dores nas articulaccedilotildees podem persistir por um mecircs Formas graves e atiacutepicas satildeo raras Ateacute o final de 2015 as complicaccedilotildees mais importantes relacionadas agrave infecccedilatildeo por Zika Viacuterus relatadas foram a microcefalia devido agrave infecccedilatildeo congecircnita e a Siacutendrome de Guillain-Barreacute

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Siacutendrome de Guillain-Barreacute

A Siacutendrome de Guillain-Barreacute eacute uma polineurorradiculopatia aguda autoimune desencadeada na maioria dos casos por um processo infeccioso bacteriano ou viral Apoacutes esse quadro os sintomas surgem em ateacute quatro a seis semanas A evoluccedilatildeo cliacutenica mais frequente consiste na fraqueza muscular progressiva geralmente simeacutetrica acompanhada da ausecircncia ou diminuiccedilatildeo dos reflexos tendineomusculares A fraqueza pode variar desde formas leves ateacute apresentaccedilotildees graves como dificuldade para caminhar paralisia de todos os membros ou da musculatura respiratoacuteria Na maioria dos pacientes a fraqueza comeccedila nos membros inferiores mas em aproximadamente 10 dos pacientes pode comeccedilar em outros grupos musculares O quadro eacute geralmente autolimitado com duraccedilatildeo de ateacute quatro semanas Em alguns casos a recuperaccedilatildeo natildeo eacute completa e em outros a progressatildeo da doenccedila eacute raacutepida com necessidade de assistecircncia ventilatoacuteria A anaacutelise do liacutequor apresenta elevaccedilatildeo dos niacuteveis de proteiacutena sem elevaccedilatildeo significativa da celularidade

Microcefalia

Definiccedilatildeo

Diminuiccedilatildeo do periacutemetro cefaacutelico (circunferecircncia occipitofrontal) abaixo do percentil 3 (ou P5) para idade gestacional ou a diminuiccedilatildeo da relaccedilatildeo periacutemetro cefaacutelico x comprimento do fecircmur abaixo de dois desvios padrotildees Existem diferentes pontos de corte e unidades de medida mas a maioria dos pontos satildeo estipulados por referecircncias padratildeo para determinado sexo idade ou idade gestacional (se avaliaccedilatildeo no nascimento)

Um periacutemetro cefaacutelico abaixo dos padrotildees das curvas apropriadas geralmente indica um ceacuterebro pequeno As definiccedilotildees de limites para a microcefalia dependem da finalidade da avaliaccedilatildeo visto que microcefalia eacute um sinal e natildeo um diagnoacutestico

As principais causas satildeo defeitos cromossocircmicos (trissomia do 13) defeitos gecircnicos infecccedilotildees congecircnitas exposiccedilatildeo a drogas (aacutelcool fenitoina) ou radiaccedilatildeo e outras A anomalia tem especial relevacircncia cliacutenica devido a sua associaccedilatildeo com atraso do desenvolvimento A microcefalia pode ocorrer isoladamente ou ainda associadas a outras malformaccedilotildees como rins policiacutesticos e hidrocefalia Entre os diagnoacutesticos diferenciais estatildeo as lsquocabeccedilas geneticamente pequenasrsquo abaixo do percentil 10 ou as craniossinostose

AtenccedilatildeoPacientes com casos suspeitos de Dengue eou Chikungunya eou Zika que apresentarem sintomas de polineurorradiculopatia devem ser encaminhados apoacutes contato telefocircnico para unidade de emergecircncia de referecircncia

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Situaccedilatildeo ateacute o momento no Brasil

O aumento de notificaccedilotildees de microcefalia no paiacutes nos uacuteltimos meses de 2015 revela uma situaccedilatildeo de epidemia Foram notificados ateacute o final de 2015 mais de 2500 casos de microcefalia um nuacutemero expressivo quando comparado com o ano anterior (147 casos em 2014) A presenccedila do Zika Viacuterus na matildee e no feto em alguns casos jaacute investigados sugere fortemente que o Zika Viacuterus possa estar associado ao aumento no nuacutemero de casos de microcefalia no Brasil A microcefalia tem especial importacircncia devido agrave sua associaccedilatildeo com deficiecircncia mental cegueira e morte

Ante a muito provaacutevel associaccedilatildeo entre Zika Viacuterus na gestante e microcefalia no receacutem-nascido o Ministeacuterio da Sauacutede protocolizou que todo receacutem-nascido com periacutemetro cefaacutelico igual ou inferior a 32 cm seja notificado investigado e acompanhado por suspeita de Zika Viacuterus Da mesma forma receacutem-nascidos com periacutemetro cefaacutelico maior de 32 cm devem ser investigados para Zika Viacuterus caso a gestante refira presenccedila de doenccedila semelhante agrave Zika durante a gestaccedilatildeo

Os conhecimentos relacionados aos casos de microcefalia satildeo incipientes e os achados em exames de ultrassom obsteacutetricos natildeo satildeo especiacuteficos para infecccedilatildeo de Zika Viacuterus ateacute o momento Os relatos da presenccedila de calcificaccedilotildees sugestivas de infecccedilotildees intrauterinas assemelham-se aos casos de infecccedilatildeo por Citomegaloviacuterus (CMV) poreacutem com padrotildees destrutivos mais severos Os danos em cerebelo ponte e taacutelamo natildeo satildeo frequentes nas infecccedilotildees congecircnitas mais conhecidas como CMV toxoplasmose e rubeacuteola entretanto foram relatadas em casos associados agrave infecccedilatildeo por Zika Viacuterus Caracteriacutesticas similares foram reportadas nos casos de infecccedilatildeo pela Febre do Nilo Ocidental doenccedila causada por um viacuterus pertencente tambeacutem agrave famiacutelia Flaviviridae

Conduta

Anamnese histoacuteria familiar de doenccedilas neuroloacutegicas ou quadros de convulsatildeo histoacuteria de consanguinidade intercorrecircncias da gestaccedilatildeo infecccedilotildees perinatais uso de medicaccedilotildees ou substacircncias durante a gestaccedilatildeo Importante investigar se a matildee foi infectada com Zika Viacuterus durante periacuteodo gestacional

Exame Fiacutesico medidas antropomeacutetricas exame fiacutesico completo do receacutem-nascido Avaliaccedilatildeo de caracteriacutesticas sindrocircmicas fontanelas avaliaccedilatildeo oftalmoloacutegica canal auditivo orofaringe pele abdocircmen cardiopulmonar e neuroloacutegico

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Exames complementares

bull disfunccedilatildeo cardiorrespiratoacuterias

bull avaliaccedilatildeo oftalmoloacutegica (com fundo de olho)

bull exame de emissatildeo otoacuacutestica

bull exame de imagem do SNC (Tomografia computadorizada sem contraste) Se exame de imagem alterado solicitar ecocardiograma

bull exames complementares Hemograma TGO TGP ureia creatinina

bull sorologias (matildee e receacutem nascido) VDRL eou teste raacutepido para siacutefilis Sorologias IgM e IgG (Zika Viacuterus Chikungunya Dengue Rubeacuteola Toxoplasmose Parvoviacuterus B19)

bull PCR no liquor (receacutem nascido) Zika Viacuterus Chikungunya Dengue

bull PCR no sangue (receacutem nascido) toxoplasmose

bull PCR para Citomegaloviacuterus (receacutem nascido) Urina (ao menos 3 mL)

Notificaccedilatildeo

Sistema de Informaccedilatildeo sobre nascidos vivos (SINASC) que permite o registro de anomalias congecircnitas referentes aos nascidos As informaccedilotildees devem ser corretamente preenchidas na Declaraccedilatildeo de Nascidos Vivos (DNV) Siga as instruccedilotildees da Vigilacircncia local

Encaminhamento

Os pacientes devem receber acompanhamento multidisciplinar conforme o seu diagnoacutestico Avaliar a necessidade de encaminhamento para avaliaccedilatildeo com geneticista neurologia infantil cardiologia infantil fisiatria Aleacutem de psicologia psicopedagogia fonoaudiologia e fisioterapia

Barreiras contra o Aedes aegypti

bull utilizar telas em janelas e portas

bull ficar preferencialmente em locais com telas de proteccedilatildeo mosquiteiros ou outras barreiras disponiacuteveis

bull usar preferencialmente roupas compridas calccedilas e blusas

bull aplicar repelentes nas aacutereas expostas

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CASOS AUTOacuteCTONES CHIKUNGUNYA E ZIKA VIacuteRUS8Para o Chigunkunya conforme Boletim Epidemioloacutegico 462015 do Ministeacuterio da

Sauacutede haacute casos autoacutectones nos seguintes estados Santa Catarina Mato Grosso do Sul Rio de Janeiro Distrito Federal Bahia Sergipe Alagoas Pernambuco Amazonas Amapaacute e Roraima

Para Zika Viacuterus haacute casos autoacutectones no Paranaacute Satildeo Paulo Rio de Janeiro Espiacuterito Santo Mato Grosso Rondocircnia Tocantins Bahia Alagoas Pernambuco Paraiacuteba Rio Grande do Norte Cearaacute Piauiacute Maranhatildeo Paraacute Rondocircnia Amazonas e Roraima Casos confirmados de Microcefalia por Zika Viacuterus foram confirmados em Pernambuco Paraiacuteba Rio Grande do Norte e Sergipe e um oacutebito no Cearaacute

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REFEREcircNCIAS

BARROS E (Org) Medicamentos de A a Z Porto Alegre Artemed 2014

BOLETIM EPIDEMIOLOacuteGICO Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede v 46 n 36 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrimagespdf2015novembro262015-dengue-SE45pdfgt Acesso em 28 dez 2015

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Blog da Sauacutede Conheccedila a diferenccedila entre Dengue Zika e Chikungunya Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpwwwblogsaudegovbrperguntas-e-respostas50454-conheca-a-diferenca-entre-dengue-zika-e-chikungunyahtmlgt Acesso em 6 jan 2016

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Exames laboratoriais Portal da Sauacutede Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrindexphptratamento-dengue-2gt Acesso em 6 jan 2016

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Febre Chikungunya pergunta e resposta Portal da Sauacutede Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrindexphplinks-de-interesse1073-chikungunya14734-diagnosticogt Acesso em 6 jan 2016

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Orientaccedilotildees gerais prevenccedilatildeo e combate Dengue Chikungunya e Zika Portal da Sauacutede Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrindexphptratamento-denguegt Acesso em 7 jan 2016

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Protocolo de vigilacircncia e resposta agrave ocorrecircncia de microcefalia relacionada agrave infecccedilatildeo pelo viacuterus Zika Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrimagespdf2015dezembro09Microcefalia---Protocolo-de-vigil--ncia-e-resposta---vers--o-1----09dez2015-8hpdfgt Acesso em 7 jan 2016

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Dengue diagnoacutestico e manejo cliacutenico adulto e crianccedila 4 ed Ministeacuterio da Sauacutede Brasiacutelia 2013 Disponiacutevel em lthttpbvsmssaudegovbrbvspublicacoesdengue_diagnostico_manejo_clinico_adultopdfgt Acesso em 7 jan 2016

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Dengue diagnoacutestico e manejo cliacutenico crianccedila Ministeacuterio da Sauacutede Brasiacutelia 2011 Disponiacutevel em lthttpwwwsbpcombrpdfsDENGUE_DIAGNC393STICO_E_MANEJO_CLC38DNICO_CRIANC387AS_2011_MINISTC389RIO_DA_SAC39ADEpdfgt Acesso em 9 jan 2016

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Febre Chicungunya manejo cliacutenico Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpbvsmssaudegovbrbvspublicacoesfebre_chikungunya_manejo_clinicopdfgt Acesso em 04 jan 2016

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CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION Symptoms and what to do if you think you have dengue Atlanta (GA) CDC 2015 Disponiacutevel em lthttpwwwcdcgovdengueSymptomsindexhtml gt Acesso em 8 jan 2016

ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL Secretaria de Estado da Sauacutede Centro Estadual de Vigilacircncia em Sauacutede Nota Teacutecnica sobre febre do Zika Viacuterus de 28 de Julho de 2015 Porto Alegre Secretaria Estadual de Sauacutede 2015

PAN AMERICAN HEALTH ORGANIZATION Neurological syndrome congenital malformations and Zika virus infection implications for public health in the Americas ndash Epidemiological Alert Washington (DC) OPAS 2015

WILSON M E Chikungunya fever Waltham (MA) UpToDate Inc 2015 Disponiacutevel em lthttpwwwuptodatecomcontentschikungunya-feversource=search_resultampsearch=Chikungunya+feverampselectedTitle=1~23gt Acesso em 7 jan 2016

Duacutevidas sobre Dengue Chikungunya Zika Viacuterus Microcefalia mosquito Aedes aegypti ou denuacutencias de foco do mosquito ligue

0800 645 3308wwwrscontraaedesufrgsbr

PROJETO DA UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL

Page 9: Porto Alegre - RS 2016

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QUAIS PROCEDIMENTOS ADOTAR3

Anamnese

Histoacuteria da doenccedila atual

bull Cronologia do aparecimento dos sinais e sintomas com data

bull Caracterizaccedilatildeo da curva febril

bull Caracteriacutesticas do exantema

bull Presenccedila e caracteriacutestica da conjuntivite

bull Presenccedila caracteriacutestica e intensidade de artralgiaartriteedema articular

bull Presenccedila caracteriacutestica frequecircncia e intensidade da cefaleia

bull Presenccedila e localizaccedilatildeo da linfodonomegalia

bull Presenccedila de mialgia

bull Pesquisa de hemorragias (por exemplo epistaxe gengivorragia metrorragia hematecircmese melena hematuacuteria)

bull Exposiccedilatildeo sexual desprotegida (suspeita de siacutendrome retroviral aguda do HIV ou risco de gestaccedilatildeo em mulheres potencialmente portadoras de Zika Viacuterus)

Histoacuteria ambientalviagens

bull Presenccedila de casos semelhantes na famiacutelia nos vizinhos bairro creche ou escola

bull Histoacuteria de deslocamentoviagens nos uacuteltimos 15 dias para aacuterea com transmissatildeo de Dengue eou Chikungunya eou Zika Importante para diferenciar casos autoacutectones de importados

bull Histoacuteria de infecccedilatildeo pregressa por Dengue confirmada ou natildeo por sorologia

Histoacuteria meacutedica pregressa

bull Histoacuteria preacutevia de Dengue

bull Doenccedilas crocircnicas

bull Uso de medicamentos (antiagregantes plaquetaacuterios anticoagulantes anti-inflamatoacuterios natildeo-hormonais imunossupressores corticosteroides)

bull Histoacuteria Vacinal (sarampo rubeacuteola e febre amarela)

31 Avaliaccedilatildeo anamnese exame fiacutesico exames laboratoriais

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Exame fiacutesico

Avaliar sinais de alarmechoque

Sinais de alarme

bull dor abdominal intensa e contiacutenua

bull vocircmitos persistentes

bull hipotensatildeo postural eou lipotimia

bull hepatomegalia dolorosa

bull sangramento de mucosa ou hemorragias importantes (hematecircmese eou melena)

bull sonolecircncia eou irritabilidade

bull diminuiccedilatildeo da diurese

bull diminuiccedilatildeo repentina da temperatura corpoacuterea ou hipotermina

bull desconforto respiratoacuterio

bull aumento repentino do hematoacutecrito

bull queda abrupta das plaquetas

Quadro 3 - Sinais de choque

Hipotensatildeo arterial (PA sistoacutelica lt 90 mmHg )

Choque

Pulso raacutepido e fino

Enchimento capilar lento (gt 2 segundos)

Extremidades frias cianose

Diminuiccedilatildeo da diferenccedila entre Pressatildeo Sistoacutelica e Pressatildeo Diastoacutelica (menor que 20 mmHg)

Fonte Ministeacuterio da Sauacutede Dengue diagnoacutestico e manejo cliacutenico adulto e crianccedila (2013)

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Sinais vitais

frequecircncia cardiacuteaca frequecircncia respiratoacuteria pressatildeo arterial temperatura axilar peso

bull Estado de consciecircncia irritabilidade sonolecircncia torpor entre outros

bull Avaliaccedilatildeo dos pulsos ausente ou presente raacutepido ou normal cheio ou fino

bull Avaliaccedilatildeo da pelemucosas paacutelida ou corada hidrataccedilatildeo sangramento de mucosas ou manifestaccedilotildees hemorraacutegicas de pele pesquisar petequias sufusoes hemorraacutegicas em locais de punccedilatildeo venosa e equimoses examinar conjuntivas e cavidade oral (palato gengiva e orofaringe) exantema tipo distribuiccedilatildeo e data do aparecimento

bull Edema subcutacircneo de face de parede toraacutecica e abdominal de membros superiores e inferiores e de saco escrotal

bull Avaliaccedilatildeo das articulaccedilotildees presenccedila de artrite (principalmente matildeos e peacutes) eou edema articular

bull Linfonodomegalias caracteriacutesticas e distribuiccedilatildeo

bull Avaliaccedilatildeo das extremidades

bull perfusatildeo enchimento capilar eacute considerado prolongado quando o tempo de enchimento capilar eacute maior que dois segundos apoacutes o empalidecimento da pele depois de leve compressatildeo do leito ungueal interpretar dentro do contexto de outros sinais de choque

bull edema de membros inferiores

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Teacutecnica da Prova do Laccedilo

Verificar a pressatildeo arterial e calcular o valor meacutedio pela foacutermula (PAS +PAD)2 por exemplo PA de 100 x 60 mmHg entatildeo 100+60=160 1602=80entatildeo a meacutedia de pressatildeo arterial eacute de 80 mmHg

Desenhar um quadrado com 25 cm de lado no antebraccedilo e contar o nuacutemero de peteacutequias formadas dentro dele a prova seraacute positiva se houver 20 ou mais peteacutequias em adultos e dez ou mais em crianccedilas atenccedilatildeo para o surgimento de possiacuteveis peteacutequias em todo o antebraccedilo dorso das matildeos e nos dedosPositivaAdulto gt20 peteacutequiasCrianccedilas gt 10 peteacutequias

Insuflar o manguito ateacute o valor meacutedio e manter durante cinco minutos nos adultos e trecircs minutos em crianccedilas

Se a prova do laccedilo for positiva antes do tempo preconizado para adultos e crianccedilas a mes-ma pode ser interrompida

A prova do laccedilo frequentemente pode ser negativa em pessoas obesas e durante o choque

fonte TelessauacutedersUFRGS(2016)

Prova do Laccedilo (PL)

bull A prova do laccedilo deve ser realizada obrigatoriamente em todo paciente com suspeita de Dengue eou Chikungunya eou Zika e que natildeo apresente sangramento espontacircneo

bull A prova deveraacute ser repetida no acompanhamento cliacutenico do paciente apenas se previamente negativa

bull A PL positiva eacute uma manifestaccedilatildeo frequente nos casos de dengue principalmente nas formas graves e apesar de natildeo ser especiacutefica serve como alerta devendo ser utilizada rotineiramente na praacutetica cliacutenica como um dos elementos de triagem na DengueChicungunya eou Zika e na presenccedila da mesma alertar ao meacutedico que o paciente necessita de um monitoramento clinico e laboratorial mais rigoroso

Avaliaccedilatildeo cardiopulmonar

bull pesquisar a presenccedila de dispneia sinais de derrame cavitaacuterios (pleural e pericaacuterdico) estertores crepitantes

bull pesquisar sinais de ICC taquicardia dispneia ortopneacuteia turgecircncia jugular estertoraccedilatildeo e hepatomegalia e edema de membros inferiores

bull avaliar possiacutevel derrame pericaacuterdico sinais de tamponamento cardiacuteaco (abafamento de bulhas turgecircncia jugular e siacutendrome de baixo deacutebito cardiacuteaco)

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Avaliaccedilatildeo abdominal

bull pesquisar presenccedila de dor abdominal hepatomegalia dolorosa e sinais de ascite

Avaliaccedilatildeo neuroloacutegica

bull verificar sinais de irritaccedilatildeo meniacutengea

bull sensibilidade forccedila muscular e reflexos osteotendiacuteneos

bull exame da fontanela anterior (em lactentes)

Exames laboratorias

Hemograma com plaquetas devem ser solicitados OBRIGATORIAMENTE para todos os casos suspeitos que apresentem prova do laccedilo positiva eou condiccedilotildees cliacutenicas especiais O paciente deveraacute permanecer em observaccedilatildeo ateacute o resultado dos exames laboratoriais num prazo maacuteximo de 4 horas na Unidade de Sauacutede Os casos leves sem sinais de alarme devem ser avaliados e o hemograma completo ou outros exames complementares devem ser solicitados conforme criteacuterio meacutedico Existindo a solicitaccedilatildeo de exames a reavaliaccedilatildeo deve ser realizada em 2448 horas

Conforme condiccedilotildees cliacutenicas associadas avaliar necessidade de solicitaccedilatildeo de VSG PCR funccedilatildeo hepaacutetica creatinina glicemia

Condiccedilotildees cliacutenicas especiais eou risco social lactentes (menores de dois anos) gestantes adultos com idade acima de 65 anos com hipertensatildeo arterial ou outras doenccedilas cardiovasculares graves diabetes mellitus doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica (DPOC) doenccedilas hematoloacutegicas crocircnicas (principalmente anemia falciforme e puacuterpuras) doenccedila renal crocircnica hepatopatias doenccedilas aacutecido peacutepticas e doenccedilas autoimunes

Alteraccedilotildees laboratoriais

Dengue frequentemente apresenta trombocitopenia e leucopenia O aumento de 10-20 no hematoacutecrito e a diminuiccedilatildeo de plaquetas satildeo sugestivos de progressatildeo da doenccedila

Chikungunya raramente apresenta elevaccedilatildeo do hematoacutecrito A linfopenia eacute a principal alteraccedilatildeo laboratorial desta infecccedilatildeo que tambeacutem pode apresentar trombocitopenia hipocalcemia elevaccedilatildeo de transaminases elevaccedilatildeo de VSG e de PCR

Zika Viacuterus pode apresentar leucopenia e trombocitopenia discretas a moderadas e ligeira elevaccedilatildeo da desidrogenase laacutectica seacuterica gama glutamiltransferase e de marcadores de atividade inflamatoacuteria

Pesquisar presenccedila de hipotensatildeo postural

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Exames de investigaccedilatildeo etioloacutegica

No Rio Grande do Sul o diagnoacutestico de Chikungunya eou Zika Viacuterus segue um protocolo de investigaccedilatildeo laboratorial iniciando com Dengue Somente apoacutes a exclusatildeo de Dengue seratildeo realizados os testes laboratoriais especiacuteficos para Zika eou Chikungunya desde que as amostras tenham sido coletadas ateacute o quarto dia do iniacutecio dos sintomas e que o meacutedico tenha indicado presenccedila de suspeita cliacutenica de Zika eou Chikungunya ao notificar o caso

Dengue

bull Meacutetodo Elisa IgM ndash baseado em detecccedilatildeo de anticorpo este meacutetodo costuma positivar apoacutes o sexto dia da doenccedila

bull Meacutetodo Elisa IgG ndash baseado em detecccedilatildeo de anticorpo este meacutetodo costuma positivar a partir do nono dia de doenccedila na infecccedilatildeo primaacuteria e jaacute estar detectaacutevel desde o primeiro dia de doenccedila na infecccedilatildeo secundaacuteria

bull Isolamento Viral - o periacuteodo adequado para a realizaccedilatildeo do isolamento viral eacute ateacute o quinto dia da doenccedila principalmente os trecircs primeiros dias

bull RT-PCR detecccedilatildeo de antiacutegeno por Reaccedilatildeo de Cadeia de Polimerase (PCR)

bull NS1 - teste qualitativo usado na detecccedilatildeo da antigenemia NS1 da dengue pela teacutecnica Elisa de captura Recomenda-se a realizaccedilatildeo nos primeiros trecircs dias da doenccedila podendo ser realizado ateacute o quinto dia Mostra-se equivalente ao do RT-PCR poreacutem natildeo permite a identificaccedilatildeo do sorotipo Atualmente o Ministeacuterio da Sauacutede disponibiliza kits para o uso em amostras de unidades-sentinela de monitoramento do viacuterus da Dengue O teste NS1 possui alta especificidade e moderada sensibilidade um resultado negativo natildeo exclui a possibilidade da doenccedila

Chikungunya

bull Meacutetodo ELISA IgM identifica anticorpos contra o viacuterus Detectado em aproximadamente 5 dias apoacutes iniacutecio dos sintomas persistindo ateacute 3 meses

bull Meacutetodo ELISA IgG estes anticorpos comeccedilam a aparecer apoacutes duas semanas do iniacutecio dos sintomas e podem persistir por anos

bull Isolamento viral permite o reconhecimento da cepa usado mais em pesquisas epidemioloacutegicas

bull PCR-RT detecccedilatildeo de antiacutegeno deve ser realizado nos primeiros 5 dias de doenccedila com excelente especificidade e sensibilidade

bull detecccedilatildeo de anticorpos neutralizantes por meio do teste de neutralizaccedilatildeo por reduccedilatildeo de placas (PRNT) em uacutenica amostra de soro ndash utilizado para confirmar o resultado do IgM Elisa de captura (MAC ndash ELISA)

O periacuteodo adequado para realizaccedilatildeo da sorologia (IgG e IgM) se daacute a partir do sexto dia de doenccedila Jaacute o NS1 auxilia no diagnoacutestico soroloacutegico da doenccedila em amostras colhidas principalmente ateacute o terceiro dia do iniacutecio dos sintomas (pode ser coletado ateacute o quinto dia) o ideal eacute que a amostra seja colhida nos primeiros dias dos sintomas preferencialmente ateacute o 4ordm dia caso haja suspeita cliacutenica de Zika eou Chikungunya Os exames a serem realizados dependem do dia de iniacutecio dos sintomas jaacute transcorridos

Todas essas teacutecnicas jaacute satildeo utilizadas no Brasil para o diagnoacutestico de outras doenccedilas e estatildeo disponiacuteveis nos laboratoacuterios de referecircncia da rede puacuteblica

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Zika Viacuterus

bull Meacutetodo ELISA IgM identifica anticorpos contra do viacuterus Zika Detectado em aproximadamente quinto dias apoacutes iniacutecio dos sintomas persistindo ateacute 3 meses

bull Meacutetodo ELISA IgG estes anticorpos comeccedilam a aparecer apoacutes duas semanas do iniacutecio dos sintomas e podem persistir por anos

bull PCR-RT detecccedilatildeo de antiacutegeno Seria possiacutevel a detecccedilatildeo direta do viacuterus em um periacuteodo de 4 a 7 dias apoacutes do iniacutecio dos sintomas Entretanto recomenda-se que a coleta do material seja realizada ateacute o 5ordm dia do aparecimento dos sintomas

No momento natildeo haacute sorologia disponiacutevel comercialmente para detecccedilatildeo de anticorpos para Zika Viacuterus no Brasil exceto para casos de investigaccedilatildeo em gestantes A disponibilidade para realizaccedilatildeo de isolamento viral e RT-PCR eacute restrita aos nossos Laboratoacuterios de Referecircncia

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DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL 4Os sintomas de Dengue Chikungunya e Zika Viacuterus podem ser muito semelhantes e

facilmente confundidos frente ao quadro inicial de siacutendrome febril aguda eou exantema Em pacientes com febre e exantema outras doenccedilas devem ser consideradas avaliando-se sintomas mais caracteriacutesticos e exposiccedilotildees compatiacuteveis como satildeo os casos do sarampo e da rubeacuteola Tambeacutem devem ser avaliadas doenccedilas febris com sintomas influenza-like como gripe mononucleose e infecccedilatildeo aguda pelo HIV

Doenccedila grave com acuacutemulo de liacutequido ou compromentimento de oacutergatildeos natildeo comumente envolvidos na febre hemorraacutegica da Dengue como edema pulmonar e insuficiecircncia renal severa aumentam a suspeita de um diagnoacutestico alternativo

Os quadros cliacutenicos satildeo muito semelhantes mas algumas particularidades de cada doenccedila podem ajudar a aumentar a suspeiccedilatildeo de uma delas

Febre - ocorre mais agudamente e mais branda ou ausente nos quadros de Zika Viacuterus

Exantema - ocorre mais precocemente e eacute mais prevalente nos casos de Zika Viacuterus frequentemente acompanhado de prurido

Conjuntivite - eacute mais prevalente e caracteriacutestica de Zika Viacuterus Pode acontecer na Chikungunya

Cefaleia - nos casos de Dengue eacute tipicamente retro orbitaacuteria pode estar presente nos demais quadros

Artralgia e edema articular - mais frequente nos casos de Chikungunya

Dor abdominal - mais comum na Dengue

Hemorragias - mais graves nos casos de Dengue

Jaacute foram descritas em outras epidemias ocorrecircncias concomitantes de coinfecccedilatildeo de Dengue e Chikungunya assim como Chikungunya e Febre Amarela

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bull Siacutendrome febril enteroviroses influenza e outras viroses respiratoacuterias hepatites virais malaacuteria febre tifoide etc

bull Siacutendrome exantemaacutetica febril rubeacuteola sarampo escarlatina eritema infeccioso exantema suacutebito enteroviroses mononucleose infecciosa parvovirose citomegalovirose outras arboviroses (mayaro) farmacodermias etc

bull Siacutendrome exantemaacutetica doenccedilas aleacutergicas

bull Siacutendrome hemorraacutegica febril hantavirose febre amarela leptospirose malaacuteria grave riquetsioses e puacuterpuras

bull Siacutendrome dolorosa abdominal apendicite obstruccedilatildeo intestinal abscesso hepaacutetico abdome agudo pneumonia infecccedilatildeo urinaacuteria colecistite aguda etc

bull Siacutendrome do choque meningococcemia septicemia meningite por influenza tipo B febre purpuacuterica brasileira siacutendrome do choque toacutexico e choque cardiogecircnico (miocardites)

bull Siacutendrome meniacutengea meningites virais meningite bacteriana e encefalite

bull Poliartralgiapoliartrite artrite reumatoide febre reumaacutetica artrite juvenil artrite reativa outras artrites virais

bull Linfonodomegalias + febre Infecccedilatildeo aguda pelo HIV toxoplasmose

bullSiacutendrome de Guillain-Barreacute (SGB) infecccedilotildees respiratoacuterias doenccedilas gastrointestinais poacutes-vacinal Recentemente foi observada uma possiacutevel correlaccedilatildeo entre a infecccedilatildeo pelo ZIKAV e a siacutendrome de Guillain-Barreacute nas epidemias ocorridas na Microneacutesia e na Polineacutesia Francesa locais com circulaccedilatildeo simultacircnea do viacuterus da dengue

41 Diagnoacutestico diferencial com outras siacutendromes cliacutenicas

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NOTIFICACcedilAtildeO5A Dengue Chikungunya e Zika Viacuterus satildeo doenccedilas virais agudas e de raacutepida

disseminaccedilatildeo A notificaccedilatildeo oportuna dos casos eacute a medida essencial para que a vigilacircncia seja capaz de acompanhar o padratildeo de transmissatildeo da doenccedila na aacuterea e a curva endecircmica

Satildeo consideradas agravos de Notificaccedilatildeo Compulsoacuteria (Portaria GMMS no 5 de 21 de fevereiro de 2006) e portanto todos os casos suspeitos confirmados ou natildeo devem ser obrigatoriamente notificados agrave Vigilacircncia Epidemioloacutegica do municiacutepio

As Unidades Baacutesicas de Sauacutede satildeo as principais fontes de detecccedilatildeo dos casos suspeitos de Dengue e tambeacutem fontes de dados para os serviccedilos de vigilacircncia A raacutepida coleta de informaccedilotildees nas unidades e a qualidade destes dados satildeo essenciais para o desencadeamento de accedilotildees de controle e prevenccedilatildeo no niacutevel local Dessa forma eacute fundamental a boa comunicaccedilatildeo entre as equipes das unidades e a vigilacircncia epidemioloacutegica

Satildeo utilizados os instrumentos de coleta de dados do Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (SINAN)

bull Ficha Individual de Notificaccedilatildeo (FIN) ndash onde constam dados baacutesicos (pessoa tempo e lugar) sobre o paciente

bull Ficha Individual de Investigaccedilatildeo (FII) ndash aleacutem dos dados da notificaccedilatildeo possui dados completos sobre a doenccedila tais como local provaacutevel de infecccedilatildeo exames laboratoriais evoluccedilatildeo do caso classificaccedilatildeo final manifestaccedilotildees clinicas dos casos graves entre outros dados

As notificaccedilotildees preenchidas nas unidades de sauacutede ou resultantes da busca ativa da Vigilacircncia Epidemioloacutegica municipal devem ser digitadas pela Vigilacircncia no Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (SINAN) e transmitidas para a Vigilacircncia Epidemioloacutegica Estadual e desta para o Ministeacuterio da Sauacutede As fichas de notificaccedilatildeo e investigaccedilatildeo satildeo numeradas e distribuiacutedas pela SES eou SMS

Na maior parte dos municiacutepios do RS as notificaccedilotildees satildeo realizadas por telefone As informaccedilotildees baacutesicas solicitadas satildeo

bull nome do paciente

bull data de nascimento do pacienteidade

bull sexo

bull raccedilacor

bull escolaridade

bull nome da matildee do paciente

51 Formulaacuterios para notificaccedilatildeo

bull telefone de contato do paciente

bull endereccedilo completo do paciente

bull data de iniacutecio sintomas

bull quadro cliacutenico sucinto

bull histoacuteria de viagens nos uacuteltimos 15 dias

bull histoacuteria de vacinaccedilatildeo para febre amarela

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TRATAMENTO6

Medicaccedilotildees

Medicaccedilotildees mais comuns no tratamento ambulatorial

Analgeacutesicos

Paracetamol (gotas 200 mgml ou comprimidos de 500 mg)

Adultos 40-55gotas (200 mgml) ou 1 comprimido (500 a 750 mg) ateacute de 66 horas

Crianccedilas 10 mgkgdose ateacute de 66 horas

Dipirona soacutedica (gotas 500 mgml ou comprimidos de 500 mg)

Adultos 20 gotas (500 mgml) ou 1 comprimido (500 mg) ateacute de 66 horas

Crianccedilas 10 mgkgdose ateacute de 66 horas

Antiemeacuteticos

Metoclopramida (gotas4 mgml ou comprimidos 10 mg)

Adultos 1 comprimidos (10 mg) ateacute 88 horas

Crianccedilas (gt6 anos) 05 mgkgdose ateacute de 88 horas (maacuteximo 15 mgdia)

Anti-histamiacutenico

Dexclorfeniramina (2 mg5 ml ou comprimido 2 mg)

Adultos 2mg ateacute de 66 horas

Crianccedilas (gt 2 anos) 05 mg ateacute de 66 horas

Loratadina (1 mgml ou comprimido 10 mg)

Adultos 10 mg uma vez ao dia

Crianccedilas (gt2 anos) ndash ateacute 30 kg 5 mg uma vez ao dia Mais que 30 kg 10 mg uma vez ao dia

61 O que utilizar medicamentos e repelentes

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Repelentes

Repelentes eleacutetricos e ambientais os repelentes ambientais afastam os mosquitos e apresentam vaacuterias formas de apresentaccedilatildeo Eles podem ser utilizados em qualquer lugar da casa ou do trabalho preferencialmente em aacuterea com ventilaccedilatildeo As pessoas com alergias respiratoacuterias (como rinite aleacutergica ou asma) devem manter em torno de dois metros de distacircncias dos repelentes (por exemplo instalar o repelente eleacutetrico longe da cama da pessoa com asma)

Repelentes e inseticidas naturais (ambientais) apesar da grande divulgaccedilatildeo na miacutedia e no comeacutercio produtos comercializados como repelentes e inseticidas naturais sem registro na Agecircncia de Vigilacircncia Sanitaacuteria natildeo apresentam eficaacutecia cientiacutefica comprovada O seu uso natildeo deve ser a uacutenica forma de prevenccedilatildeo contra as picadas de inseto

Repelentes para aplicaccedilatildeo na pele as substacircncias comercializadas no Brasil como repelentes necessitam de registro na Agecircncia de Vigilacircncia Sanitaacuteria (ANVISA)

Natildeo haacute tratamento especiacutefico para nenhuma das trecircs patologias O tratamento eacute sintomaacutetico e de suporte incluindo

bull repouso

bull ingestatildeo de grandes quantidades de fluidos

bull medicaccedilatildeo sintomaacutetica (veja aqui medicamentos mais utilizados na praacutetica ambulatorial)

bull atentar para alergia preacutevia ou contraindicaccedilatildeo a qualquer dos faacutermacos citados

Repelentes orientaccedilotildees

bull aplicar sobre a pele exposta iacutentegra e seca

bull evitar o uso de roupas finas e justas

bull aplicar o repelente como uacuteltimo produto sobre a pele entatildeo se o indiviacuteduo utilizar maquilagem ou protetor solar deve aguardar em torno de quinze minutos e aplicar o repelente sobre a pele seca

bull lavar as matildeos apoacutes o uso de repelente

bull respeitar as orientaccedilotildees do roacutetulo do produto (nuacutemero de aplicaccedilotildees por dia evitar contato com boca e olhos por exemplo)

bull manter o uso do repelente nas pessoas com caso suspeito ateacute a consulta com profissional de sauacutede

AtenccedilatildeoNAtildeO APLICAR REPELENTES EM CRIANCcedilAS MENORES DE SEIS MESES

Atenccedilatildeo Veja os repelentes disponiacuteveis no Brasil e orientaccedilotildees de uso

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O manejo adequado dos pacientes depende do reconhecimento precoce dos sinais de alarme do contiacutenuo acompanhamento do reestadiamento dos casos (dinacircmico e contiacutenuo) e da pronta reposiccedilatildeo volecircmica Os pacientes que apresentam sinais de gravidade ou que apresentem criteacuterios de internaccedilatildeo devem ser encaminhados para unidades com leitos de internaccedilatildeo ou terapia intensiva

Os pacientes com condiccedilotildees cliacutenicas especiais ou vulnerabilidade social ndash menores de dois anos gestantes maiores de 65 anos portadores de hipertensatildeo arterial ou outras doenccedilas cardiovasculares graves diabetes mellitus doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica (DPOC) asma doenccedilas hematoloacutegicas crocircnicas (principalmente anemia falciforme e puacuterpuras) doenccedila renal crocircnica hepatopatias doenccedilas aacutecido peacutepticas e doenccedilas autoimunes ndash tambeacutem devem ser acompanhados ambulatorialmente mas necessitam de uma observaccedilatildeo diferenciada nas unidades pelo risco de desenvolvimento das formas graves das doenccedilas dessa forma devem ser acompanhados diariamente ateacute a queda da febre eou ausecircncia de sinais de gravidade

Os salicilatos como o AAS satildeo contraindicados e natildeo devem ser administrados pois podem causar ou agravar sangramentos Os anti-inflamatoacuterios natildeo-hormonais (AINES) como Cetoprofeno Ibuprofeno Diclofenaco ou Nimesulida e as drogas com potencial hemorraacutegico tambeacutem natildeo devem ser utilizados Nos pacientes em uso crocircnico de anticoagulantes orais avaliar o risco benefiacutecio individual para suspensatildeo da medicaccedilatildeo Sugere-se manter AASClopidogrel para os pacientes com colocaccedilatildeo de stent nos uacuteltimos 612 meses e plaquetas acima de 50 mil

62 O que natildeo utilizar

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O Fluxograma abaixo mostra todas as etapas para o encaminhamento de casos suspeitos de Dengue eou Chikungunya eou Zika Viacuterus

63 Quando encaminhar

Fluxograma de Abordagem Sindrocircmica Dengue Chikungunya e Zika Viacuterus

Presenccedila de sinais de alarme ou choque

O paciente tem

Sinais de alarme

Realizar prova do laccedilo eavaliar condiccedilotildees cliacutenicas especiais

Sinais de choque- dor abdominal intensa e contiacutenua- vocircmitos persistentes- hipotensatildeo postural eou lipotimia- hepatomegalia dolorosa- sangramento de mucosa ou- hemorragias importantes (hematecircmese eou melena)- sonolencia eou irritabilidade- diminuiccedilatildeo da diurese- diminuiccedilatildeo repentina da temperatura corpoacuterea ou hipotermina- desconforto respiratoacuterio- aumento repentino do hematoacutecrito- queda abrupta das plaquetas

Condiccedilotildees cliacutenicas especiais menores de 2 anos gestantes maiores de 65 anos portadores de hipertensatildeo arterial ou outras doenccedilas cardiovasculares graves diabetes mellitus DPOCasma doenccedilas hematoloacutegicas crocircnicas doenccedila renal crocircnica hepatopatia doenccedila auto-imune

Prova do laccedilo positiva eou condiccedilotildees cliacutenicas especiais

NAtildeO

NAtildeO

Grupo A Grupo B

Exames laboratoriaisa criteacuterio meacutedico

Sem indicaccedilatildeo de exames laboratoriais

Hematocrito normal

SIM

Reavaliar em 24 horascom resultado dos exames

Solicitar hemograma e plaquetas

Paciente deveraacute aguardar resultado do exames em observaccedilatildeo na unidade

de sauacutede (Resultado em no maacuteximo 4 horas)Outros exames

conforme condiccediloes cliacutenicas associadas glicemia

creatinina VSG

- hematoacutecrito (Ht) aumento mais de 10 ou- crianccedila Htgt42- mulheres Htgt44- homens Htgt50 ou - queda abrupta das plaquetas

Grupo C Grupo D

SIM

NAtildeO SIM

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O Fluxograma abaixo mostra todas as etapas para o encaminhamento de casos suspeitos de Dengue eou Chikungunya eou Zika Viacuterus

64 Classificaccedilotildees de risco da Dengue Chikungunya e Zika Viacuterus

Fonte Ministeacuterio da Sauacutede Dengue diagnoacutestico e manejo cliacutenico adulto e crianccedila (2013)

Dengue diagnoacutestico e m

anejo cliacutenico - adulto e crianccedila

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Classificaccedilotildees de risco Chikungunya

Zika Viacuterus

Os quadros de Zika Viacuterus satildeo oligossintomaacuteticos e raramente apresentam indicaccedilatildeo de internaccedilatildeo Ateacute o momento as complicaccedilotildees relatadas satildeo associadas agrave transmissatildeo vertical ou acometimento neuroloacutegico posterior (Siacutendrome de Guillain-Barreacute)

Quais satildeo as orientaccedilotildees para todos os casos suspeitos (acompanhamento ambulatorial)

bull orientar sinais de alarme

bull orientar sinais de fraqueza muscular (por ateacute seis semanas apoacutes os sintomas)

bull orientar locais de atendimento 24 horas

bull orientar barreiras contra o Aedes aegypti para o paciente e familiares

bull combinar a reavaliaccedilatildeo

bull atraveacutes de contato telefocircnico com o paciente em 2448 horas OU

bull agendar consulta para reavaliar em 2448 horas

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HISTOacuteRIA NATURAL DA DENGUE CHIKUNGUNYA ZIKA VIacuteRUS 7Dengue

A infecccedilatildeo pelo viacuterus da Dengue causa uma doenccedila de amplo espectro cliacutenico incluindo desde formas oligossintomaacuteticas ateacute quadros graves podendo evoluir para o oacutebito Periacuteodo de incubaccedilatildeo da picada ateacute iniacutecio dos sintomas eacute de 3 a 15 dias sendo em meacutedia de 5 a 6 dias No Dengue claacutessico a febre eacute o primeiro sintoma sendo geralmente alta (39ordm a 40deg C) com iniacutecio abrupto associada agrave cefaleia prostraccedilatildeo mialgia artralgia dor retro orbitaacuteria exantema maculopapular O exantema claacutessico presente em 50 dos casos eacute predominantemente do tipo maculopapular atingindo face tronco e membros de forma aditiva natildeo poupando plantas de peacutes e matildeos podendo apresentar-se sob outras formas com ou sem prurido frequentemente no desaparecimento da febre Tambeacutem pode haver diarreia vocircmitos naacuteuseas e anorexia A doenccedila tem duraccedilatildeo meacutedia de 5 a 7 dias o periacuteodo de convalescenccedila pode se estender de poucos dias a vaacuterias semanas dependendo do grau de debilidade fiacutesica causada pela doenccedila

Sinais e sintomas que ajudam a afastar a hipoacutetese

A presenccedila de sintomas respiratoacuterios (coriza e congestatildeo nasal) torna o diagnoacutestico de Dengue menos provaacutevel

Prova do laccedilo

A Prova do laccedilo deve ser realizada obrigatoriamente em todo paciente com suspeita de dengue e que natildeo apresente sangramento espontacircneo Se houver sangramento o paciente apresenta um sinal de alarme e deve ser encaminhado para serviccedilo de emergecircncia A prova deveraacute ser repetida no acompanhamento cliacutenico do paciente apenas se previamente negativa

A PL positiva eacute uma manifestaccedilatildeo frequente nos casos de dengue principalmente nas formas graves e apesar de natildeo ser especifica serve como alerta devendo ser utilizado rotineiramente na pratica clinica como um dos elementos de triagem na dengue e na presenccedila da mesma alertar ao meacutedico que o paciente necessita de um monitoramento clinico e laboratorial mais estreito A prova do laco positiva tambeacutem reforccedila diagnostico de dengue

Dengue hemorraacutegica

Na Febre Hemorraacutegica da Dengue (FHD) os sintomas iniciais satildeo semelhantes aos do Dengue Claacutessico ateacute o momento em que ocorre a defervescecircncia da febre o que ocorre geralmente entre o terceiro e o seacutetimo dias de evoluccedilatildeo da doenccedila com posterior agravamento do quadro aparecimento de manifestaccedilotildees hemorraacutegicas espontacircneas ou provocadas trombocitopenia (plaquetas lt100000mm3) e perda de plasma

O sangramento de mucosas e as manifestaccedilotildees hemorraacutegicas como epistaxe gengivorragia metrorragia hematecircmese melena hematuacuteria e outros bem como a queda abrupta de plaquetas podem ser observadas em todas as apresentaccedilotildees cliacutenicas de Dengue devendo quando presentes alertar o meacutedico para o risco de o paciente evoluir para as formas graves da doenccedila sendo considerados sinais de alarme

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Nos casos graves de febre hemorraacutegica a siacutendrome do choque da Dengue o choque ocorre geralmente entre o terceiro e o seacutetimo dias de doenccedila frequentemente precedido por dor abdominal O choque ocorre devido ao aumento da permeabilidade vascular seguida de hemoconcentraccedilatildeo e falecircncia circulatoacuteria A sua duraccedilatildeo eacute curta e pode levar a oacutebito em 12 a 24 horas ou agrave recuperaccedilatildeo raacutepida frente ao manejo adequado

Caracteriza-se essa siacutendrome por pulso raacutepido e fraco com diminuiccedilatildeo da pressatildeo de pulso e arterial extremidades frias pele pegajosa e agitaccedilatildeo

Dengue com complicaccedilotildees

Os casos que natildeo se enquadram nos criteacuterios de Febre Hemorraacutegica ou com classificaccedilatildeo de Dengue Claacutessica insatisfatoacuteria satildeo classificados como Dengue com complicaccedilotildees Nessa situaccedilatildeo a presenccedila de um dos itens a seguir caracteriza o quadro

bull alteraccedilotildees neuroloacutegicas

bull disfunccedilatildeo cardiorrespiratoacuterias

bull insuficiecircncia hepaacutetica

bull plaquetopenia igual ou inferior a 50000mm 3

bull hemorragia digestiva

bull derrames cavitaacuterios leucometria lt 1000mm 3 eou oacutebito

Os pacientes podem evoluir para o choque sem evidecircncias de sangramento espontacircneo ou prova do laccedilo positiva reforccedilando que o fator determinante das formas graves da dengue satildeo as alteraccedilotildees do endoteacutelio vascular com extravasamento plasmaacutetico que leva ao choque expressos por meio da hemoconcentraccedilatildeo hipoalbuminemia eou derrames cavitaacuterios

Manifestaccedilotildees cliacutenicas menos frequentes incluem as neuroloacutegicas e psiacutequicas caracterizadas por deliacuterio sonolecircncia coma depressatildeo irritabilidade psicose maniacuteaca demecircncia amneacutesia e outros sinais meniacutengeos paresias paralisias (polineuropatias siacutendrome de Reye eou siacutendrome de Guillain-Barreacute) e encefalite Surgem no periacuteodo febril ou mais tardiamente na convalescenccedila

AtenccedilatildeoEM CASOS DE SUSPEITA DE DENGUE HEMORRAacuteGICA OU COMPLICACcedilOtildeES ENCAMINHAR PARA A UNIDADE DE PRONTO ATENDIMENTO DE REFEREcircNCIA DO SERVICcedilO

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Chikungunya

Aproximadamente 3 a 28 das pessoas infectadas podem permanecer assintomaacuteticas Periacuteodo de incubaccedilatildeo da picada ateacute iniacutecio dos sintomas eacute de 1 a 14 dias sendo em meacutedia de 3 a 7 dias

Fase aguda

Sinais e sintomas iniciam abruptamente com febre e mal-estar Essa fase eacute caracterizada por febre de iniacutecio suacutebito e que pode ser alta surgimento de intensa poliartralgia geralmente acompanhada de dores nas costas cefaleia e fadiga com duraccedilatildeo meacutedia de sete dias A febre pode ser contiacutenua intermitente ou bifaacutesica poreacutem a queda de temperatura natildeo eacute associada agrave piora dos sintomas como acontece na dengue

A poliartralgia tem sido descrita em mais de 90 dos pacientes com chikungunya na fase aguda Inicia 2 a 5 dias apoacutes o iniacutecio da febre eacute poliarticular (usualmente 10 ou mais) com edema periarticular Acomete grandes e pequenas articulaccedilotildees e abrange com maior frequecircncia as regiotildees mais distais Pode haver edema e este quando presente normalmente estaacute associado agrave tenossinovite Na fase aguda tambeacutem tem sido observado dor ligamentar A mialgia quando presente eacute em geral de leve a moderada intensidade

O exantema normalmente eacute macular ou maculopapular acomete 40 a 75 dos pacientes surge normalmente a partir do terceiro dia apoacutes o iniacutecio da febre e dura de 3 a 7 dias Atinge principalmente o tronco e as extremidades (incluindo palmas e plantas) podendo atingir a face O prurido estaacute presente em 25 a 50 dos pacientes e pode ser generalizado ou apenas localizado na regiatildeo palmo-plantar Lesotildees bolhosas podem aparecer principalmente em crianccedilas Manifestaccedilotildees hemorraacutegicas satildeo raras

Outras manifestaccedilotildees cutacircneas tambeacutem tecircm sido relatadas nesta fase dermatite esfoliativa lesotildees vesicobolhosas hiperpigmentaccedilatildeo fotossensibilidade lesotildees simulando eritema nodoso e uacutelceras orais Tambeacutem podem ocorrer cefaleia mialgia conjuntivite vocircmitos e outros sintomas gastrointestinais

As alteraccedilotildees laboratoriais mais comuns satildeo linfopenia e trombocitopenia As enzimas hepaacuteticas podem estar aumentadas Podem ocorrer alteraccedilotildees laboratoriais como trombocitopenia linfopenia elevaccedilatildeo de creatinina e de funccedilatildeo hepaacutetica

Fase subaguda

Apoacutes a fase aguda e febril usualmente de 7 a 10 dias pode ocorrer persistecircncia ou agravamento da artralgia incluindo poliartrite distal exacerbaccedilatildeo da dor articular em regiotildees previamente acometidas na primeira fase e tenossinovite hipertroacutefica subaguda em punhos e tornozelos Pode ocorrer dor em articulaccedilotildees natildeo usuais O comprometimento articular costuma ser acompanhado por edema de intensidade variaacutevel Haacute relatos de recorrecircncia da febre Podem estar presentes tambeacutem nesta fase astenia prurido generalizado e exantema maculopapular aleacutem do surgimento de lesotildees purpuacutericas vesiculares e bolhosas Alguns pacientes podem desenvolver doenccedila vascular perifeacuterica fadiga e sintomas depressivos Se os sintomas persistirem por mais de trecircs meses apoacutes o iniacutecio da doenccedila estaraacute instalada a fase crocircnica

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Fase crocircnica

Alguns pacientes poderatildeo ter persistecircncia dos sintomas principalmente dor articular e musculoesqueleacutetica As manifestaccedilotildees tecircm comportamento flutuante poreacutem incapacitante A prevalecircncia desta fase eacute muito variaacutevel entre os estudos podendo atingir mais da metade dos pacientes Os principais fatores de risco para a cronificaccedilatildeo satildeo idade acima de 45 anos desordem articular preexistente e maior intensidade das lesotildees articulares na fase aguda

O sintoma mais comum nesta fase crocircnica eacute o acometimento articular persistente ou recidivante nas mesmas articulaccedilotildees atingidas durante a fase aguda caracterizado por dor com ou sem edema limitaccedilatildeo de movimento deformidade e ausecircncia de eritema Normalmente o acometimento eacute poliarticular e simeacutetrico mas pode ser assimeacutetrico e monoarticular Tambeacutem haacute relatos de dores nas regiotildees sacroiliacuteaca lombossacra e cervical Alguns pacientes poderatildeo evoluir com artropatia destrutiva semelhante agrave artrite psoriaacutetica ou reumatoide A persistecircncia da dor articular pode permanecer por meses ou anos apoacutes a fase aguda da doenccedila

Outras manifestaccedilotildees descritas durante a fase crocircnica satildeo fadiga cefaleia prurido alopecia exantema bursite tenossinovite disestesias parestesias dor neuropaacutetica fenocircmeno de Raynaud alteraccedilotildees cerebelares distuacuterbios do sono alteraccedilotildees da memoacuteria deacuteficit de atenccedilatildeo alteraccedilotildees do humor turvaccedilatildeo visual e depressatildeo Esta fase pode durar ateacute trecircs anos

Doenccedilas mais grave com complicaccedilotildees e morte satildeo mais frequentes em neonatos em idosos e naqueles com multimorbidades e tecircm sido descritas nas epidemias mais recentes

As complicaccedilotildees graves incluem insuficiecircncia respiratoacuteria descompensaccedilatildeo cardiovascular miocardite hepatite aguda insuficiecircncia renal e comprometimento neuroloacutegico

Meningoencefalite eacute a alteraccedilatildeo neuroloacutegica mais frequente poreacutem tambeacutem estaacute descrito paralisia flaacutecida e Siacutendrome de Guillain-Barreacute Manifestaccedilotildees oculares e perda da acuidade auditiva tambeacutem foram descritas

Zika Viacuterus

Os sintomas aparecem cerca de 3 a 12 dias apoacutes a picada do mosquito tecircm duraccedilatildeo de 3 a 7 dias e a evoluccedilatildeo eacute comumente benigna e autolimitada A apresentaccedilatildeo assintomaacutetica eacute frequente mas a infecccedilatildeo pode ter uma variedade de manifestaccedilotildees cliacutenicas em aproximadamente 18 das pessoas infectadas O periacuteodo virecircmico natildeo foi estabelecido mas se acredita que seja curto o que permitiria em tese a detecccedilatildeo direta do viacuterus ateacute 4-7 dias apoacutes o iniacutecio dos sintomas sendo entretanto ideal que o material a ser examinado seja ateacute o 4ordm dia

Os principais sinais e sintomas descritos satildeo exantema maculopapular que pode ser pruriginoso iniacutecio suacutebito de febre leve a moderada e hiperemia conjuntival natildeo purulenta e natildeo pruriginosa artralgias ou artrite geralmente em matildeos e peacutes assim como cefaleia mialgia astenia e edema de extremidades Menos frequentemente podem ocorrer dor retro orbitaacuteria anorexia vocircmitos diarreia ou dor abdominal

Em alguns pacientes as dores nas articulaccedilotildees podem persistir por um mecircs Formas graves e atiacutepicas satildeo raras Ateacute o final de 2015 as complicaccedilotildees mais importantes relacionadas agrave infecccedilatildeo por Zika Viacuterus relatadas foram a microcefalia devido agrave infecccedilatildeo congecircnita e a Siacutendrome de Guillain-Barreacute

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Siacutendrome de Guillain-Barreacute

A Siacutendrome de Guillain-Barreacute eacute uma polineurorradiculopatia aguda autoimune desencadeada na maioria dos casos por um processo infeccioso bacteriano ou viral Apoacutes esse quadro os sintomas surgem em ateacute quatro a seis semanas A evoluccedilatildeo cliacutenica mais frequente consiste na fraqueza muscular progressiva geralmente simeacutetrica acompanhada da ausecircncia ou diminuiccedilatildeo dos reflexos tendineomusculares A fraqueza pode variar desde formas leves ateacute apresentaccedilotildees graves como dificuldade para caminhar paralisia de todos os membros ou da musculatura respiratoacuteria Na maioria dos pacientes a fraqueza comeccedila nos membros inferiores mas em aproximadamente 10 dos pacientes pode comeccedilar em outros grupos musculares O quadro eacute geralmente autolimitado com duraccedilatildeo de ateacute quatro semanas Em alguns casos a recuperaccedilatildeo natildeo eacute completa e em outros a progressatildeo da doenccedila eacute raacutepida com necessidade de assistecircncia ventilatoacuteria A anaacutelise do liacutequor apresenta elevaccedilatildeo dos niacuteveis de proteiacutena sem elevaccedilatildeo significativa da celularidade

Microcefalia

Definiccedilatildeo

Diminuiccedilatildeo do periacutemetro cefaacutelico (circunferecircncia occipitofrontal) abaixo do percentil 3 (ou P5) para idade gestacional ou a diminuiccedilatildeo da relaccedilatildeo periacutemetro cefaacutelico x comprimento do fecircmur abaixo de dois desvios padrotildees Existem diferentes pontos de corte e unidades de medida mas a maioria dos pontos satildeo estipulados por referecircncias padratildeo para determinado sexo idade ou idade gestacional (se avaliaccedilatildeo no nascimento)

Um periacutemetro cefaacutelico abaixo dos padrotildees das curvas apropriadas geralmente indica um ceacuterebro pequeno As definiccedilotildees de limites para a microcefalia dependem da finalidade da avaliaccedilatildeo visto que microcefalia eacute um sinal e natildeo um diagnoacutestico

As principais causas satildeo defeitos cromossocircmicos (trissomia do 13) defeitos gecircnicos infecccedilotildees congecircnitas exposiccedilatildeo a drogas (aacutelcool fenitoina) ou radiaccedilatildeo e outras A anomalia tem especial relevacircncia cliacutenica devido a sua associaccedilatildeo com atraso do desenvolvimento A microcefalia pode ocorrer isoladamente ou ainda associadas a outras malformaccedilotildees como rins policiacutesticos e hidrocefalia Entre os diagnoacutesticos diferenciais estatildeo as lsquocabeccedilas geneticamente pequenasrsquo abaixo do percentil 10 ou as craniossinostose

AtenccedilatildeoPacientes com casos suspeitos de Dengue eou Chikungunya eou Zika que apresentarem sintomas de polineurorradiculopatia devem ser encaminhados apoacutes contato telefocircnico para unidade de emergecircncia de referecircncia

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Situaccedilatildeo ateacute o momento no Brasil

O aumento de notificaccedilotildees de microcefalia no paiacutes nos uacuteltimos meses de 2015 revela uma situaccedilatildeo de epidemia Foram notificados ateacute o final de 2015 mais de 2500 casos de microcefalia um nuacutemero expressivo quando comparado com o ano anterior (147 casos em 2014) A presenccedila do Zika Viacuterus na matildee e no feto em alguns casos jaacute investigados sugere fortemente que o Zika Viacuterus possa estar associado ao aumento no nuacutemero de casos de microcefalia no Brasil A microcefalia tem especial importacircncia devido agrave sua associaccedilatildeo com deficiecircncia mental cegueira e morte

Ante a muito provaacutevel associaccedilatildeo entre Zika Viacuterus na gestante e microcefalia no receacutem-nascido o Ministeacuterio da Sauacutede protocolizou que todo receacutem-nascido com periacutemetro cefaacutelico igual ou inferior a 32 cm seja notificado investigado e acompanhado por suspeita de Zika Viacuterus Da mesma forma receacutem-nascidos com periacutemetro cefaacutelico maior de 32 cm devem ser investigados para Zika Viacuterus caso a gestante refira presenccedila de doenccedila semelhante agrave Zika durante a gestaccedilatildeo

Os conhecimentos relacionados aos casos de microcefalia satildeo incipientes e os achados em exames de ultrassom obsteacutetricos natildeo satildeo especiacuteficos para infecccedilatildeo de Zika Viacuterus ateacute o momento Os relatos da presenccedila de calcificaccedilotildees sugestivas de infecccedilotildees intrauterinas assemelham-se aos casos de infecccedilatildeo por Citomegaloviacuterus (CMV) poreacutem com padrotildees destrutivos mais severos Os danos em cerebelo ponte e taacutelamo natildeo satildeo frequentes nas infecccedilotildees congecircnitas mais conhecidas como CMV toxoplasmose e rubeacuteola entretanto foram relatadas em casos associados agrave infecccedilatildeo por Zika Viacuterus Caracteriacutesticas similares foram reportadas nos casos de infecccedilatildeo pela Febre do Nilo Ocidental doenccedila causada por um viacuterus pertencente tambeacutem agrave famiacutelia Flaviviridae

Conduta

Anamnese histoacuteria familiar de doenccedilas neuroloacutegicas ou quadros de convulsatildeo histoacuteria de consanguinidade intercorrecircncias da gestaccedilatildeo infecccedilotildees perinatais uso de medicaccedilotildees ou substacircncias durante a gestaccedilatildeo Importante investigar se a matildee foi infectada com Zika Viacuterus durante periacuteodo gestacional

Exame Fiacutesico medidas antropomeacutetricas exame fiacutesico completo do receacutem-nascido Avaliaccedilatildeo de caracteriacutesticas sindrocircmicas fontanelas avaliaccedilatildeo oftalmoloacutegica canal auditivo orofaringe pele abdocircmen cardiopulmonar e neuroloacutegico

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Exames complementares

bull disfunccedilatildeo cardiorrespiratoacuterias

bull avaliaccedilatildeo oftalmoloacutegica (com fundo de olho)

bull exame de emissatildeo otoacuacutestica

bull exame de imagem do SNC (Tomografia computadorizada sem contraste) Se exame de imagem alterado solicitar ecocardiograma

bull exames complementares Hemograma TGO TGP ureia creatinina

bull sorologias (matildee e receacutem nascido) VDRL eou teste raacutepido para siacutefilis Sorologias IgM e IgG (Zika Viacuterus Chikungunya Dengue Rubeacuteola Toxoplasmose Parvoviacuterus B19)

bull PCR no liquor (receacutem nascido) Zika Viacuterus Chikungunya Dengue

bull PCR no sangue (receacutem nascido) toxoplasmose

bull PCR para Citomegaloviacuterus (receacutem nascido) Urina (ao menos 3 mL)

Notificaccedilatildeo

Sistema de Informaccedilatildeo sobre nascidos vivos (SINASC) que permite o registro de anomalias congecircnitas referentes aos nascidos As informaccedilotildees devem ser corretamente preenchidas na Declaraccedilatildeo de Nascidos Vivos (DNV) Siga as instruccedilotildees da Vigilacircncia local

Encaminhamento

Os pacientes devem receber acompanhamento multidisciplinar conforme o seu diagnoacutestico Avaliar a necessidade de encaminhamento para avaliaccedilatildeo com geneticista neurologia infantil cardiologia infantil fisiatria Aleacutem de psicologia psicopedagogia fonoaudiologia e fisioterapia

Barreiras contra o Aedes aegypti

bull utilizar telas em janelas e portas

bull ficar preferencialmente em locais com telas de proteccedilatildeo mosquiteiros ou outras barreiras disponiacuteveis

bull usar preferencialmente roupas compridas calccedilas e blusas

bull aplicar repelentes nas aacutereas expostas

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CASOS AUTOacuteCTONES CHIKUNGUNYA E ZIKA VIacuteRUS8Para o Chigunkunya conforme Boletim Epidemioloacutegico 462015 do Ministeacuterio da

Sauacutede haacute casos autoacutectones nos seguintes estados Santa Catarina Mato Grosso do Sul Rio de Janeiro Distrito Federal Bahia Sergipe Alagoas Pernambuco Amazonas Amapaacute e Roraima

Para Zika Viacuterus haacute casos autoacutectones no Paranaacute Satildeo Paulo Rio de Janeiro Espiacuterito Santo Mato Grosso Rondocircnia Tocantins Bahia Alagoas Pernambuco Paraiacuteba Rio Grande do Norte Cearaacute Piauiacute Maranhatildeo Paraacute Rondocircnia Amazonas e Roraima Casos confirmados de Microcefalia por Zika Viacuterus foram confirmados em Pernambuco Paraiacuteba Rio Grande do Norte e Sergipe e um oacutebito no Cearaacute

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REFEREcircNCIAS

BARROS E (Org) Medicamentos de A a Z Porto Alegre Artemed 2014

BOLETIM EPIDEMIOLOacuteGICO Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede v 46 n 36 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrimagespdf2015novembro262015-dengue-SE45pdfgt Acesso em 28 dez 2015

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Blog da Sauacutede Conheccedila a diferenccedila entre Dengue Zika e Chikungunya Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpwwwblogsaudegovbrperguntas-e-respostas50454-conheca-a-diferenca-entre-dengue-zika-e-chikungunyahtmlgt Acesso em 6 jan 2016

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Exames laboratoriais Portal da Sauacutede Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrindexphptratamento-dengue-2gt Acesso em 6 jan 2016

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Febre Chikungunya pergunta e resposta Portal da Sauacutede Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrindexphplinks-de-interesse1073-chikungunya14734-diagnosticogt Acesso em 6 jan 2016

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Orientaccedilotildees gerais prevenccedilatildeo e combate Dengue Chikungunya e Zika Portal da Sauacutede Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrindexphptratamento-denguegt Acesso em 7 jan 2016

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Protocolo de vigilacircncia e resposta agrave ocorrecircncia de microcefalia relacionada agrave infecccedilatildeo pelo viacuterus Zika Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrimagespdf2015dezembro09Microcefalia---Protocolo-de-vigil--ncia-e-resposta---vers--o-1----09dez2015-8hpdfgt Acesso em 7 jan 2016

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Dengue diagnoacutestico e manejo cliacutenico adulto e crianccedila 4 ed Ministeacuterio da Sauacutede Brasiacutelia 2013 Disponiacutevel em lthttpbvsmssaudegovbrbvspublicacoesdengue_diagnostico_manejo_clinico_adultopdfgt Acesso em 7 jan 2016

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Dengue diagnoacutestico e manejo cliacutenico crianccedila Ministeacuterio da Sauacutede Brasiacutelia 2011 Disponiacutevel em lthttpwwwsbpcombrpdfsDENGUE_DIAGNC393STICO_E_MANEJO_CLC38DNICO_CRIANC387AS_2011_MINISTC389RIO_DA_SAC39ADEpdfgt Acesso em 9 jan 2016

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Febre Chicungunya manejo cliacutenico Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpbvsmssaudegovbrbvspublicacoesfebre_chikungunya_manejo_clinicopdfgt Acesso em 04 jan 2016

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CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION Symptoms and what to do if you think you have dengue Atlanta (GA) CDC 2015 Disponiacutevel em lthttpwwwcdcgovdengueSymptomsindexhtml gt Acesso em 8 jan 2016

ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL Secretaria de Estado da Sauacutede Centro Estadual de Vigilacircncia em Sauacutede Nota Teacutecnica sobre febre do Zika Viacuterus de 28 de Julho de 2015 Porto Alegre Secretaria Estadual de Sauacutede 2015

PAN AMERICAN HEALTH ORGANIZATION Neurological syndrome congenital malformations and Zika virus infection implications for public health in the Americas ndash Epidemiological Alert Washington (DC) OPAS 2015

WILSON M E Chikungunya fever Waltham (MA) UpToDate Inc 2015 Disponiacutevel em lthttpwwwuptodatecomcontentschikungunya-feversource=search_resultampsearch=Chikungunya+feverampselectedTitle=1~23gt Acesso em 7 jan 2016

Duacutevidas sobre Dengue Chikungunya Zika Viacuterus Microcefalia mosquito Aedes aegypti ou denuacutencias de foco do mosquito ligue

0800 645 3308wwwrscontraaedesufrgsbr

PROJETO DA UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL

Page 10: Porto Alegre - RS 2016

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Exame fiacutesico

Avaliar sinais de alarmechoque

Sinais de alarme

bull dor abdominal intensa e contiacutenua

bull vocircmitos persistentes

bull hipotensatildeo postural eou lipotimia

bull hepatomegalia dolorosa

bull sangramento de mucosa ou hemorragias importantes (hematecircmese eou melena)

bull sonolecircncia eou irritabilidade

bull diminuiccedilatildeo da diurese

bull diminuiccedilatildeo repentina da temperatura corpoacuterea ou hipotermina

bull desconforto respiratoacuterio

bull aumento repentino do hematoacutecrito

bull queda abrupta das plaquetas

Quadro 3 - Sinais de choque

Hipotensatildeo arterial (PA sistoacutelica lt 90 mmHg )

Choque

Pulso raacutepido e fino

Enchimento capilar lento (gt 2 segundos)

Extremidades frias cianose

Diminuiccedilatildeo da diferenccedila entre Pressatildeo Sistoacutelica e Pressatildeo Diastoacutelica (menor que 20 mmHg)

Fonte Ministeacuterio da Sauacutede Dengue diagnoacutestico e manejo cliacutenico adulto e crianccedila (2013)

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Sinais vitais

frequecircncia cardiacuteaca frequecircncia respiratoacuteria pressatildeo arterial temperatura axilar peso

bull Estado de consciecircncia irritabilidade sonolecircncia torpor entre outros

bull Avaliaccedilatildeo dos pulsos ausente ou presente raacutepido ou normal cheio ou fino

bull Avaliaccedilatildeo da pelemucosas paacutelida ou corada hidrataccedilatildeo sangramento de mucosas ou manifestaccedilotildees hemorraacutegicas de pele pesquisar petequias sufusoes hemorraacutegicas em locais de punccedilatildeo venosa e equimoses examinar conjuntivas e cavidade oral (palato gengiva e orofaringe) exantema tipo distribuiccedilatildeo e data do aparecimento

bull Edema subcutacircneo de face de parede toraacutecica e abdominal de membros superiores e inferiores e de saco escrotal

bull Avaliaccedilatildeo das articulaccedilotildees presenccedila de artrite (principalmente matildeos e peacutes) eou edema articular

bull Linfonodomegalias caracteriacutesticas e distribuiccedilatildeo

bull Avaliaccedilatildeo das extremidades

bull perfusatildeo enchimento capilar eacute considerado prolongado quando o tempo de enchimento capilar eacute maior que dois segundos apoacutes o empalidecimento da pele depois de leve compressatildeo do leito ungueal interpretar dentro do contexto de outros sinais de choque

bull edema de membros inferiores

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Teacutecnica da Prova do Laccedilo

Verificar a pressatildeo arterial e calcular o valor meacutedio pela foacutermula (PAS +PAD)2 por exemplo PA de 100 x 60 mmHg entatildeo 100+60=160 1602=80entatildeo a meacutedia de pressatildeo arterial eacute de 80 mmHg

Desenhar um quadrado com 25 cm de lado no antebraccedilo e contar o nuacutemero de peteacutequias formadas dentro dele a prova seraacute positiva se houver 20 ou mais peteacutequias em adultos e dez ou mais em crianccedilas atenccedilatildeo para o surgimento de possiacuteveis peteacutequias em todo o antebraccedilo dorso das matildeos e nos dedosPositivaAdulto gt20 peteacutequiasCrianccedilas gt 10 peteacutequias

Insuflar o manguito ateacute o valor meacutedio e manter durante cinco minutos nos adultos e trecircs minutos em crianccedilas

Se a prova do laccedilo for positiva antes do tempo preconizado para adultos e crianccedilas a mes-ma pode ser interrompida

A prova do laccedilo frequentemente pode ser negativa em pessoas obesas e durante o choque

fonte TelessauacutedersUFRGS(2016)

Prova do Laccedilo (PL)

bull A prova do laccedilo deve ser realizada obrigatoriamente em todo paciente com suspeita de Dengue eou Chikungunya eou Zika e que natildeo apresente sangramento espontacircneo

bull A prova deveraacute ser repetida no acompanhamento cliacutenico do paciente apenas se previamente negativa

bull A PL positiva eacute uma manifestaccedilatildeo frequente nos casos de dengue principalmente nas formas graves e apesar de natildeo ser especiacutefica serve como alerta devendo ser utilizada rotineiramente na praacutetica cliacutenica como um dos elementos de triagem na DengueChicungunya eou Zika e na presenccedila da mesma alertar ao meacutedico que o paciente necessita de um monitoramento clinico e laboratorial mais rigoroso

Avaliaccedilatildeo cardiopulmonar

bull pesquisar a presenccedila de dispneia sinais de derrame cavitaacuterios (pleural e pericaacuterdico) estertores crepitantes

bull pesquisar sinais de ICC taquicardia dispneia ortopneacuteia turgecircncia jugular estertoraccedilatildeo e hepatomegalia e edema de membros inferiores

bull avaliar possiacutevel derrame pericaacuterdico sinais de tamponamento cardiacuteaco (abafamento de bulhas turgecircncia jugular e siacutendrome de baixo deacutebito cardiacuteaco)

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Avaliaccedilatildeo abdominal

bull pesquisar presenccedila de dor abdominal hepatomegalia dolorosa e sinais de ascite

Avaliaccedilatildeo neuroloacutegica

bull verificar sinais de irritaccedilatildeo meniacutengea

bull sensibilidade forccedila muscular e reflexos osteotendiacuteneos

bull exame da fontanela anterior (em lactentes)

Exames laboratorias

Hemograma com plaquetas devem ser solicitados OBRIGATORIAMENTE para todos os casos suspeitos que apresentem prova do laccedilo positiva eou condiccedilotildees cliacutenicas especiais O paciente deveraacute permanecer em observaccedilatildeo ateacute o resultado dos exames laboratoriais num prazo maacuteximo de 4 horas na Unidade de Sauacutede Os casos leves sem sinais de alarme devem ser avaliados e o hemograma completo ou outros exames complementares devem ser solicitados conforme criteacuterio meacutedico Existindo a solicitaccedilatildeo de exames a reavaliaccedilatildeo deve ser realizada em 2448 horas

Conforme condiccedilotildees cliacutenicas associadas avaliar necessidade de solicitaccedilatildeo de VSG PCR funccedilatildeo hepaacutetica creatinina glicemia

Condiccedilotildees cliacutenicas especiais eou risco social lactentes (menores de dois anos) gestantes adultos com idade acima de 65 anos com hipertensatildeo arterial ou outras doenccedilas cardiovasculares graves diabetes mellitus doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica (DPOC) doenccedilas hematoloacutegicas crocircnicas (principalmente anemia falciforme e puacuterpuras) doenccedila renal crocircnica hepatopatias doenccedilas aacutecido peacutepticas e doenccedilas autoimunes

Alteraccedilotildees laboratoriais

Dengue frequentemente apresenta trombocitopenia e leucopenia O aumento de 10-20 no hematoacutecrito e a diminuiccedilatildeo de plaquetas satildeo sugestivos de progressatildeo da doenccedila

Chikungunya raramente apresenta elevaccedilatildeo do hematoacutecrito A linfopenia eacute a principal alteraccedilatildeo laboratorial desta infecccedilatildeo que tambeacutem pode apresentar trombocitopenia hipocalcemia elevaccedilatildeo de transaminases elevaccedilatildeo de VSG e de PCR

Zika Viacuterus pode apresentar leucopenia e trombocitopenia discretas a moderadas e ligeira elevaccedilatildeo da desidrogenase laacutectica seacuterica gama glutamiltransferase e de marcadores de atividade inflamatoacuteria

Pesquisar presenccedila de hipotensatildeo postural

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Exames de investigaccedilatildeo etioloacutegica

No Rio Grande do Sul o diagnoacutestico de Chikungunya eou Zika Viacuterus segue um protocolo de investigaccedilatildeo laboratorial iniciando com Dengue Somente apoacutes a exclusatildeo de Dengue seratildeo realizados os testes laboratoriais especiacuteficos para Zika eou Chikungunya desde que as amostras tenham sido coletadas ateacute o quarto dia do iniacutecio dos sintomas e que o meacutedico tenha indicado presenccedila de suspeita cliacutenica de Zika eou Chikungunya ao notificar o caso

Dengue

bull Meacutetodo Elisa IgM ndash baseado em detecccedilatildeo de anticorpo este meacutetodo costuma positivar apoacutes o sexto dia da doenccedila

bull Meacutetodo Elisa IgG ndash baseado em detecccedilatildeo de anticorpo este meacutetodo costuma positivar a partir do nono dia de doenccedila na infecccedilatildeo primaacuteria e jaacute estar detectaacutevel desde o primeiro dia de doenccedila na infecccedilatildeo secundaacuteria

bull Isolamento Viral - o periacuteodo adequado para a realizaccedilatildeo do isolamento viral eacute ateacute o quinto dia da doenccedila principalmente os trecircs primeiros dias

bull RT-PCR detecccedilatildeo de antiacutegeno por Reaccedilatildeo de Cadeia de Polimerase (PCR)

bull NS1 - teste qualitativo usado na detecccedilatildeo da antigenemia NS1 da dengue pela teacutecnica Elisa de captura Recomenda-se a realizaccedilatildeo nos primeiros trecircs dias da doenccedila podendo ser realizado ateacute o quinto dia Mostra-se equivalente ao do RT-PCR poreacutem natildeo permite a identificaccedilatildeo do sorotipo Atualmente o Ministeacuterio da Sauacutede disponibiliza kits para o uso em amostras de unidades-sentinela de monitoramento do viacuterus da Dengue O teste NS1 possui alta especificidade e moderada sensibilidade um resultado negativo natildeo exclui a possibilidade da doenccedila

Chikungunya

bull Meacutetodo ELISA IgM identifica anticorpos contra o viacuterus Detectado em aproximadamente 5 dias apoacutes iniacutecio dos sintomas persistindo ateacute 3 meses

bull Meacutetodo ELISA IgG estes anticorpos comeccedilam a aparecer apoacutes duas semanas do iniacutecio dos sintomas e podem persistir por anos

bull Isolamento viral permite o reconhecimento da cepa usado mais em pesquisas epidemioloacutegicas

bull PCR-RT detecccedilatildeo de antiacutegeno deve ser realizado nos primeiros 5 dias de doenccedila com excelente especificidade e sensibilidade

bull detecccedilatildeo de anticorpos neutralizantes por meio do teste de neutralizaccedilatildeo por reduccedilatildeo de placas (PRNT) em uacutenica amostra de soro ndash utilizado para confirmar o resultado do IgM Elisa de captura (MAC ndash ELISA)

O periacuteodo adequado para realizaccedilatildeo da sorologia (IgG e IgM) se daacute a partir do sexto dia de doenccedila Jaacute o NS1 auxilia no diagnoacutestico soroloacutegico da doenccedila em amostras colhidas principalmente ateacute o terceiro dia do iniacutecio dos sintomas (pode ser coletado ateacute o quinto dia) o ideal eacute que a amostra seja colhida nos primeiros dias dos sintomas preferencialmente ateacute o 4ordm dia caso haja suspeita cliacutenica de Zika eou Chikungunya Os exames a serem realizados dependem do dia de iniacutecio dos sintomas jaacute transcorridos

Todas essas teacutecnicas jaacute satildeo utilizadas no Brasil para o diagnoacutestico de outras doenccedilas e estatildeo disponiacuteveis nos laboratoacuterios de referecircncia da rede puacuteblica

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Zika Viacuterus

bull Meacutetodo ELISA IgM identifica anticorpos contra do viacuterus Zika Detectado em aproximadamente quinto dias apoacutes iniacutecio dos sintomas persistindo ateacute 3 meses

bull Meacutetodo ELISA IgG estes anticorpos comeccedilam a aparecer apoacutes duas semanas do iniacutecio dos sintomas e podem persistir por anos

bull PCR-RT detecccedilatildeo de antiacutegeno Seria possiacutevel a detecccedilatildeo direta do viacuterus em um periacuteodo de 4 a 7 dias apoacutes do iniacutecio dos sintomas Entretanto recomenda-se que a coleta do material seja realizada ateacute o 5ordm dia do aparecimento dos sintomas

No momento natildeo haacute sorologia disponiacutevel comercialmente para detecccedilatildeo de anticorpos para Zika Viacuterus no Brasil exceto para casos de investigaccedilatildeo em gestantes A disponibilidade para realizaccedilatildeo de isolamento viral e RT-PCR eacute restrita aos nossos Laboratoacuterios de Referecircncia

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DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL 4Os sintomas de Dengue Chikungunya e Zika Viacuterus podem ser muito semelhantes e

facilmente confundidos frente ao quadro inicial de siacutendrome febril aguda eou exantema Em pacientes com febre e exantema outras doenccedilas devem ser consideradas avaliando-se sintomas mais caracteriacutesticos e exposiccedilotildees compatiacuteveis como satildeo os casos do sarampo e da rubeacuteola Tambeacutem devem ser avaliadas doenccedilas febris com sintomas influenza-like como gripe mononucleose e infecccedilatildeo aguda pelo HIV

Doenccedila grave com acuacutemulo de liacutequido ou compromentimento de oacutergatildeos natildeo comumente envolvidos na febre hemorraacutegica da Dengue como edema pulmonar e insuficiecircncia renal severa aumentam a suspeita de um diagnoacutestico alternativo

Os quadros cliacutenicos satildeo muito semelhantes mas algumas particularidades de cada doenccedila podem ajudar a aumentar a suspeiccedilatildeo de uma delas

Febre - ocorre mais agudamente e mais branda ou ausente nos quadros de Zika Viacuterus

Exantema - ocorre mais precocemente e eacute mais prevalente nos casos de Zika Viacuterus frequentemente acompanhado de prurido

Conjuntivite - eacute mais prevalente e caracteriacutestica de Zika Viacuterus Pode acontecer na Chikungunya

Cefaleia - nos casos de Dengue eacute tipicamente retro orbitaacuteria pode estar presente nos demais quadros

Artralgia e edema articular - mais frequente nos casos de Chikungunya

Dor abdominal - mais comum na Dengue

Hemorragias - mais graves nos casos de Dengue

Jaacute foram descritas em outras epidemias ocorrecircncias concomitantes de coinfecccedilatildeo de Dengue e Chikungunya assim como Chikungunya e Febre Amarela

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bull Siacutendrome febril enteroviroses influenza e outras viroses respiratoacuterias hepatites virais malaacuteria febre tifoide etc

bull Siacutendrome exantemaacutetica febril rubeacuteola sarampo escarlatina eritema infeccioso exantema suacutebito enteroviroses mononucleose infecciosa parvovirose citomegalovirose outras arboviroses (mayaro) farmacodermias etc

bull Siacutendrome exantemaacutetica doenccedilas aleacutergicas

bull Siacutendrome hemorraacutegica febril hantavirose febre amarela leptospirose malaacuteria grave riquetsioses e puacuterpuras

bull Siacutendrome dolorosa abdominal apendicite obstruccedilatildeo intestinal abscesso hepaacutetico abdome agudo pneumonia infecccedilatildeo urinaacuteria colecistite aguda etc

bull Siacutendrome do choque meningococcemia septicemia meningite por influenza tipo B febre purpuacuterica brasileira siacutendrome do choque toacutexico e choque cardiogecircnico (miocardites)

bull Siacutendrome meniacutengea meningites virais meningite bacteriana e encefalite

bull Poliartralgiapoliartrite artrite reumatoide febre reumaacutetica artrite juvenil artrite reativa outras artrites virais

bull Linfonodomegalias + febre Infecccedilatildeo aguda pelo HIV toxoplasmose

bullSiacutendrome de Guillain-Barreacute (SGB) infecccedilotildees respiratoacuterias doenccedilas gastrointestinais poacutes-vacinal Recentemente foi observada uma possiacutevel correlaccedilatildeo entre a infecccedilatildeo pelo ZIKAV e a siacutendrome de Guillain-Barreacute nas epidemias ocorridas na Microneacutesia e na Polineacutesia Francesa locais com circulaccedilatildeo simultacircnea do viacuterus da dengue

41 Diagnoacutestico diferencial com outras siacutendromes cliacutenicas

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NOTIFICACcedilAtildeO5A Dengue Chikungunya e Zika Viacuterus satildeo doenccedilas virais agudas e de raacutepida

disseminaccedilatildeo A notificaccedilatildeo oportuna dos casos eacute a medida essencial para que a vigilacircncia seja capaz de acompanhar o padratildeo de transmissatildeo da doenccedila na aacuterea e a curva endecircmica

Satildeo consideradas agravos de Notificaccedilatildeo Compulsoacuteria (Portaria GMMS no 5 de 21 de fevereiro de 2006) e portanto todos os casos suspeitos confirmados ou natildeo devem ser obrigatoriamente notificados agrave Vigilacircncia Epidemioloacutegica do municiacutepio

As Unidades Baacutesicas de Sauacutede satildeo as principais fontes de detecccedilatildeo dos casos suspeitos de Dengue e tambeacutem fontes de dados para os serviccedilos de vigilacircncia A raacutepida coleta de informaccedilotildees nas unidades e a qualidade destes dados satildeo essenciais para o desencadeamento de accedilotildees de controle e prevenccedilatildeo no niacutevel local Dessa forma eacute fundamental a boa comunicaccedilatildeo entre as equipes das unidades e a vigilacircncia epidemioloacutegica

Satildeo utilizados os instrumentos de coleta de dados do Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (SINAN)

bull Ficha Individual de Notificaccedilatildeo (FIN) ndash onde constam dados baacutesicos (pessoa tempo e lugar) sobre o paciente

bull Ficha Individual de Investigaccedilatildeo (FII) ndash aleacutem dos dados da notificaccedilatildeo possui dados completos sobre a doenccedila tais como local provaacutevel de infecccedilatildeo exames laboratoriais evoluccedilatildeo do caso classificaccedilatildeo final manifestaccedilotildees clinicas dos casos graves entre outros dados

As notificaccedilotildees preenchidas nas unidades de sauacutede ou resultantes da busca ativa da Vigilacircncia Epidemioloacutegica municipal devem ser digitadas pela Vigilacircncia no Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (SINAN) e transmitidas para a Vigilacircncia Epidemioloacutegica Estadual e desta para o Ministeacuterio da Sauacutede As fichas de notificaccedilatildeo e investigaccedilatildeo satildeo numeradas e distribuiacutedas pela SES eou SMS

Na maior parte dos municiacutepios do RS as notificaccedilotildees satildeo realizadas por telefone As informaccedilotildees baacutesicas solicitadas satildeo

bull nome do paciente

bull data de nascimento do pacienteidade

bull sexo

bull raccedilacor

bull escolaridade

bull nome da matildee do paciente

51 Formulaacuterios para notificaccedilatildeo

bull telefone de contato do paciente

bull endereccedilo completo do paciente

bull data de iniacutecio sintomas

bull quadro cliacutenico sucinto

bull histoacuteria de viagens nos uacuteltimos 15 dias

bull histoacuteria de vacinaccedilatildeo para febre amarela

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TRATAMENTO6

Medicaccedilotildees

Medicaccedilotildees mais comuns no tratamento ambulatorial

Analgeacutesicos

Paracetamol (gotas 200 mgml ou comprimidos de 500 mg)

Adultos 40-55gotas (200 mgml) ou 1 comprimido (500 a 750 mg) ateacute de 66 horas

Crianccedilas 10 mgkgdose ateacute de 66 horas

Dipirona soacutedica (gotas 500 mgml ou comprimidos de 500 mg)

Adultos 20 gotas (500 mgml) ou 1 comprimido (500 mg) ateacute de 66 horas

Crianccedilas 10 mgkgdose ateacute de 66 horas

Antiemeacuteticos

Metoclopramida (gotas4 mgml ou comprimidos 10 mg)

Adultos 1 comprimidos (10 mg) ateacute 88 horas

Crianccedilas (gt6 anos) 05 mgkgdose ateacute de 88 horas (maacuteximo 15 mgdia)

Anti-histamiacutenico

Dexclorfeniramina (2 mg5 ml ou comprimido 2 mg)

Adultos 2mg ateacute de 66 horas

Crianccedilas (gt 2 anos) 05 mg ateacute de 66 horas

Loratadina (1 mgml ou comprimido 10 mg)

Adultos 10 mg uma vez ao dia

Crianccedilas (gt2 anos) ndash ateacute 30 kg 5 mg uma vez ao dia Mais que 30 kg 10 mg uma vez ao dia

61 O que utilizar medicamentos e repelentes

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Repelentes

Repelentes eleacutetricos e ambientais os repelentes ambientais afastam os mosquitos e apresentam vaacuterias formas de apresentaccedilatildeo Eles podem ser utilizados em qualquer lugar da casa ou do trabalho preferencialmente em aacuterea com ventilaccedilatildeo As pessoas com alergias respiratoacuterias (como rinite aleacutergica ou asma) devem manter em torno de dois metros de distacircncias dos repelentes (por exemplo instalar o repelente eleacutetrico longe da cama da pessoa com asma)

Repelentes e inseticidas naturais (ambientais) apesar da grande divulgaccedilatildeo na miacutedia e no comeacutercio produtos comercializados como repelentes e inseticidas naturais sem registro na Agecircncia de Vigilacircncia Sanitaacuteria natildeo apresentam eficaacutecia cientiacutefica comprovada O seu uso natildeo deve ser a uacutenica forma de prevenccedilatildeo contra as picadas de inseto

Repelentes para aplicaccedilatildeo na pele as substacircncias comercializadas no Brasil como repelentes necessitam de registro na Agecircncia de Vigilacircncia Sanitaacuteria (ANVISA)

Natildeo haacute tratamento especiacutefico para nenhuma das trecircs patologias O tratamento eacute sintomaacutetico e de suporte incluindo

bull repouso

bull ingestatildeo de grandes quantidades de fluidos

bull medicaccedilatildeo sintomaacutetica (veja aqui medicamentos mais utilizados na praacutetica ambulatorial)

bull atentar para alergia preacutevia ou contraindicaccedilatildeo a qualquer dos faacutermacos citados

Repelentes orientaccedilotildees

bull aplicar sobre a pele exposta iacutentegra e seca

bull evitar o uso de roupas finas e justas

bull aplicar o repelente como uacuteltimo produto sobre a pele entatildeo se o indiviacuteduo utilizar maquilagem ou protetor solar deve aguardar em torno de quinze minutos e aplicar o repelente sobre a pele seca

bull lavar as matildeos apoacutes o uso de repelente

bull respeitar as orientaccedilotildees do roacutetulo do produto (nuacutemero de aplicaccedilotildees por dia evitar contato com boca e olhos por exemplo)

bull manter o uso do repelente nas pessoas com caso suspeito ateacute a consulta com profissional de sauacutede

AtenccedilatildeoNAtildeO APLICAR REPELENTES EM CRIANCcedilAS MENORES DE SEIS MESES

Atenccedilatildeo Veja os repelentes disponiacuteveis no Brasil e orientaccedilotildees de uso

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O manejo adequado dos pacientes depende do reconhecimento precoce dos sinais de alarme do contiacutenuo acompanhamento do reestadiamento dos casos (dinacircmico e contiacutenuo) e da pronta reposiccedilatildeo volecircmica Os pacientes que apresentam sinais de gravidade ou que apresentem criteacuterios de internaccedilatildeo devem ser encaminhados para unidades com leitos de internaccedilatildeo ou terapia intensiva

Os pacientes com condiccedilotildees cliacutenicas especiais ou vulnerabilidade social ndash menores de dois anos gestantes maiores de 65 anos portadores de hipertensatildeo arterial ou outras doenccedilas cardiovasculares graves diabetes mellitus doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica (DPOC) asma doenccedilas hematoloacutegicas crocircnicas (principalmente anemia falciforme e puacuterpuras) doenccedila renal crocircnica hepatopatias doenccedilas aacutecido peacutepticas e doenccedilas autoimunes ndash tambeacutem devem ser acompanhados ambulatorialmente mas necessitam de uma observaccedilatildeo diferenciada nas unidades pelo risco de desenvolvimento das formas graves das doenccedilas dessa forma devem ser acompanhados diariamente ateacute a queda da febre eou ausecircncia de sinais de gravidade

Os salicilatos como o AAS satildeo contraindicados e natildeo devem ser administrados pois podem causar ou agravar sangramentos Os anti-inflamatoacuterios natildeo-hormonais (AINES) como Cetoprofeno Ibuprofeno Diclofenaco ou Nimesulida e as drogas com potencial hemorraacutegico tambeacutem natildeo devem ser utilizados Nos pacientes em uso crocircnico de anticoagulantes orais avaliar o risco benefiacutecio individual para suspensatildeo da medicaccedilatildeo Sugere-se manter AASClopidogrel para os pacientes com colocaccedilatildeo de stent nos uacuteltimos 612 meses e plaquetas acima de 50 mil

62 O que natildeo utilizar

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O Fluxograma abaixo mostra todas as etapas para o encaminhamento de casos suspeitos de Dengue eou Chikungunya eou Zika Viacuterus

63 Quando encaminhar

Fluxograma de Abordagem Sindrocircmica Dengue Chikungunya e Zika Viacuterus

Presenccedila de sinais de alarme ou choque

O paciente tem

Sinais de alarme

Realizar prova do laccedilo eavaliar condiccedilotildees cliacutenicas especiais

Sinais de choque- dor abdominal intensa e contiacutenua- vocircmitos persistentes- hipotensatildeo postural eou lipotimia- hepatomegalia dolorosa- sangramento de mucosa ou- hemorragias importantes (hematecircmese eou melena)- sonolencia eou irritabilidade- diminuiccedilatildeo da diurese- diminuiccedilatildeo repentina da temperatura corpoacuterea ou hipotermina- desconforto respiratoacuterio- aumento repentino do hematoacutecrito- queda abrupta das plaquetas

Condiccedilotildees cliacutenicas especiais menores de 2 anos gestantes maiores de 65 anos portadores de hipertensatildeo arterial ou outras doenccedilas cardiovasculares graves diabetes mellitus DPOCasma doenccedilas hematoloacutegicas crocircnicas doenccedila renal crocircnica hepatopatia doenccedila auto-imune

Prova do laccedilo positiva eou condiccedilotildees cliacutenicas especiais

NAtildeO

NAtildeO

Grupo A Grupo B

Exames laboratoriaisa criteacuterio meacutedico

Sem indicaccedilatildeo de exames laboratoriais

Hematocrito normal

SIM

Reavaliar em 24 horascom resultado dos exames

Solicitar hemograma e plaquetas

Paciente deveraacute aguardar resultado do exames em observaccedilatildeo na unidade

de sauacutede (Resultado em no maacuteximo 4 horas)Outros exames

conforme condiccediloes cliacutenicas associadas glicemia

creatinina VSG

- hematoacutecrito (Ht) aumento mais de 10 ou- crianccedila Htgt42- mulheres Htgt44- homens Htgt50 ou - queda abrupta das plaquetas

Grupo C Grupo D

SIM

NAtildeO SIM

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O Fluxograma abaixo mostra todas as etapas para o encaminhamento de casos suspeitos de Dengue eou Chikungunya eou Zika Viacuterus

64 Classificaccedilotildees de risco da Dengue Chikungunya e Zika Viacuterus

Fonte Ministeacuterio da Sauacutede Dengue diagnoacutestico e manejo cliacutenico adulto e crianccedila (2013)

Dengue diagnoacutestico e m

anejo cliacutenico - adulto e crianccedila

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Classificaccedilotildees de risco Chikungunya

Zika Viacuterus

Os quadros de Zika Viacuterus satildeo oligossintomaacuteticos e raramente apresentam indicaccedilatildeo de internaccedilatildeo Ateacute o momento as complicaccedilotildees relatadas satildeo associadas agrave transmissatildeo vertical ou acometimento neuroloacutegico posterior (Siacutendrome de Guillain-Barreacute)

Quais satildeo as orientaccedilotildees para todos os casos suspeitos (acompanhamento ambulatorial)

bull orientar sinais de alarme

bull orientar sinais de fraqueza muscular (por ateacute seis semanas apoacutes os sintomas)

bull orientar locais de atendimento 24 horas

bull orientar barreiras contra o Aedes aegypti para o paciente e familiares

bull combinar a reavaliaccedilatildeo

bull atraveacutes de contato telefocircnico com o paciente em 2448 horas OU

bull agendar consulta para reavaliar em 2448 horas

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HISTOacuteRIA NATURAL DA DENGUE CHIKUNGUNYA ZIKA VIacuteRUS 7Dengue

A infecccedilatildeo pelo viacuterus da Dengue causa uma doenccedila de amplo espectro cliacutenico incluindo desde formas oligossintomaacuteticas ateacute quadros graves podendo evoluir para o oacutebito Periacuteodo de incubaccedilatildeo da picada ateacute iniacutecio dos sintomas eacute de 3 a 15 dias sendo em meacutedia de 5 a 6 dias No Dengue claacutessico a febre eacute o primeiro sintoma sendo geralmente alta (39ordm a 40deg C) com iniacutecio abrupto associada agrave cefaleia prostraccedilatildeo mialgia artralgia dor retro orbitaacuteria exantema maculopapular O exantema claacutessico presente em 50 dos casos eacute predominantemente do tipo maculopapular atingindo face tronco e membros de forma aditiva natildeo poupando plantas de peacutes e matildeos podendo apresentar-se sob outras formas com ou sem prurido frequentemente no desaparecimento da febre Tambeacutem pode haver diarreia vocircmitos naacuteuseas e anorexia A doenccedila tem duraccedilatildeo meacutedia de 5 a 7 dias o periacuteodo de convalescenccedila pode se estender de poucos dias a vaacuterias semanas dependendo do grau de debilidade fiacutesica causada pela doenccedila

Sinais e sintomas que ajudam a afastar a hipoacutetese

A presenccedila de sintomas respiratoacuterios (coriza e congestatildeo nasal) torna o diagnoacutestico de Dengue menos provaacutevel

Prova do laccedilo

A Prova do laccedilo deve ser realizada obrigatoriamente em todo paciente com suspeita de dengue e que natildeo apresente sangramento espontacircneo Se houver sangramento o paciente apresenta um sinal de alarme e deve ser encaminhado para serviccedilo de emergecircncia A prova deveraacute ser repetida no acompanhamento cliacutenico do paciente apenas se previamente negativa

A PL positiva eacute uma manifestaccedilatildeo frequente nos casos de dengue principalmente nas formas graves e apesar de natildeo ser especifica serve como alerta devendo ser utilizado rotineiramente na pratica clinica como um dos elementos de triagem na dengue e na presenccedila da mesma alertar ao meacutedico que o paciente necessita de um monitoramento clinico e laboratorial mais estreito A prova do laco positiva tambeacutem reforccedila diagnostico de dengue

Dengue hemorraacutegica

Na Febre Hemorraacutegica da Dengue (FHD) os sintomas iniciais satildeo semelhantes aos do Dengue Claacutessico ateacute o momento em que ocorre a defervescecircncia da febre o que ocorre geralmente entre o terceiro e o seacutetimo dias de evoluccedilatildeo da doenccedila com posterior agravamento do quadro aparecimento de manifestaccedilotildees hemorraacutegicas espontacircneas ou provocadas trombocitopenia (plaquetas lt100000mm3) e perda de plasma

O sangramento de mucosas e as manifestaccedilotildees hemorraacutegicas como epistaxe gengivorragia metrorragia hematecircmese melena hematuacuteria e outros bem como a queda abrupta de plaquetas podem ser observadas em todas as apresentaccedilotildees cliacutenicas de Dengue devendo quando presentes alertar o meacutedico para o risco de o paciente evoluir para as formas graves da doenccedila sendo considerados sinais de alarme

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Nos casos graves de febre hemorraacutegica a siacutendrome do choque da Dengue o choque ocorre geralmente entre o terceiro e o seacutetimo dias de doenccedila frequentemente precedido por dor abdominal O choque ocorre devido ao aumento da permeabilidade vascular seguida de hemoconcentraccedilatildeo e falecircncia circulatoacuteria A sua duraccedilatildeo eacute curta e pode levar a oacutebito em 12 a 24 horas ou agrave recuperaccedilatildeo raacutepida frente ao manejo adequado

Caracteriza-se essa siacutendrome por pulso raacutepido e fraco com diminuiccedilatildeo da pressatildeo de pulso e arterial extremidades frias pele pegajosa e agitaccedilatildeo

Dengue com complicaccedilotildees

Os casos que natildeo se enquadram nos criteacuterios de Febre Hemorraacutegica ou com classificaccedilatildeo de Dengue Claacutessica insatisfatoacuteria satildeo classificados como Dengue com complicaccedilotildees Nessa situaccedilatildeo a presenccedila de um dos itens a seguir caracteriza o quadro

bull alteraccedilotildees neuroloacutegicas

bull disfunccedilatildeo cardiorrespiratoacuterias

bull insuficiecircncia hepaacutetica

bull plaquetopenia igual ou inferior a 50000mm 3

bull hemorragia digestiva

bull derrames cavitaacuterios leucometria lt 1000mm 3 eou oacutebito

Os pacientes podem evoluir para o choque sem evidecircncias de sangramento espontacircneo ou prova do laccedilo positiva reforccedilando que o fator determinante das formas graves da dengue satildeo as alteraccedilotildees do endoteacutelio vascular com extravasamento plasmaacutetico que leva ao choque expressos por meio da hemoconcentraccedilatildeo hipoalbuminemia eou derrames cavitaacuterios

Manifestaccedilotildees cliacutenicas menos frequentes incluem as neuroloacutegicas e psiacutequicas caracterizadas por deliacuterio sonolecircncia coma depressatildeo irritabilidade psicose maniacuteaca demecircncia amneacutesia e outros sinais meniacutengeos paresias paralisias (polineuropatias siacutendrome de Reye eou siacutendrome de Guillain-Barreacute) e encefalite Surgem no periacuteodo febril ou mais tardiamente na convalescenccedila

AtenccedilatildeoEM CASOS DE SUSPEITA DE DENGUE HEMORRAacuteGICA OU COMPLICACcedilOtildeES ENCAMINHAR PARA A UNIDADE DE PRONTO ATENDIMENTO DE REFEREcircNCIA DO SERVICcedilO

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Chikungunya

Aproximadamente 3 a 28 das pessoas infectadas podem permanecer assintomaacuteticas Periacuteodo de incubaccedilatildeo da picada ateacute iniacutecio dos sintomas eacute de 1 a 14 dias sendo em meacutedia de 3 a 7 dias

Fase aguda

Sinais e sintomas iniciam abruptamente com febre e mal-estar Essa fase eacute caracterizada por febre de iniacutecio suacutebito e que pode ser alta surgimento de intensa poliartralgia geralmente acompanhada de dores nas costas cefaleia e fadiga com duraccedilatildeo meacutedia de sete dias A febre pode ser contiacutenua intermitente ou bifaacutesica poreacutem a queda de temperatura natildeo eacute associada agrave piora dos sintomas como acontece na dengue

A poliartralgia tem sido descrita em mais de 90 dos pacientes com chikungunya na fase aguda Inicia 2 a 5 dias apoacutes o iniacutecio da febre eacute poliarticular (usualmente 10 ou mais) com edema periarticular Acomete grandes e pequenas articulaccedilotildees e abrange com maior frequecircncia as regiotildees mais distais Pode haver edema e este quando presente normalmente estaacute associado agrave tenossinovite Na fase aguda tambeacutem tem sido observado dor ligamentar A mialgia quando presente eacute em geral de leve a moderada intensidade

O exantema normalmente eacute macular ou maculopapular acomete 40 a 75 dos pacientes surge normalmente a partir do terceiro dia apoacutes o iniacutecio da febre e dura de 3 a 7 dias Atinge principalmente o tronco e as extremidades (incluindo palmas e plantas) podendo atingir a face O prurido estaacute presente em 25 a 50 dos pacientes e pode ser generalizado ou apenas localizado na regiatildeo palmo-plantar Lesotildees bolhosas podem aparecer principalmente em crianccedilas Manifestaccedilotildees hemorraacutegicas satildeo raras

Outras manifestaccedilotildees cutacircneas tambeacutem tecircm sido relatadas nesta fase dermatite esfoliativa lesotildees vesicobolhosas hiperpigmentaccedilatildeo fotossensibilidade lesotildees simulando eritema nodoso e uacutelceras orais Tambeacutem podem ocorrer cefaleia mialgia conjuntivite vocircmitos e outros sintomas gastrointestinais

As alteraccedilotildees laboratoriais mais comuns satildeo linfopenia e trombocitopenia As enzimas hepaacuteticas podem estar aumentadas Podem ocorrer alteraccedilotildees laboratoriais como trombocitopenia linfopenia elevaccedilatildeo de creatinina e de funccedilatildeo hepaacutetica

Fase subaguda

Apoacutes a fase aguda e febril usualmente de 7 a 10 dias pode ocorrer persistecircncia ou agravamento da artralgia incluindo poliartrite distal exacerbaccedilatildeo da dor articular em regiotildees previamente acometidas na primeira fase e tenossinovite hipertroacutefica subaguda em punhos e tornozelos Pode ocorrer dor em articulaccedilotildees natildeo usuais O comprometimento articular costuma ser acompanhado por edema de intensidade variaacutevel Haacute relatos de recorrecircncia da febre Podem estar presentes tambeacutem nesta fase astenia prurido generalizado e exantema maculopapular aleacutem do surgimento de lesotildees purpuacutericas vesiculares e bolhosas Alguns pacientes podem desenvolver doenccedila vascular perifeacuterica fadiga e sintomas depressivos Se os sintomas persistirem por mais de trecircs meses apoacutes o iniacutecio da doenccedila estaraacute instalada a fase crocircnica

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Fase crocircnica

Alguns pacientes poderatildeo ter persistecircncia dos sintomas principalmente dor articular e musculoesqueleacutetica As manifestaccedilotildees tecircm comportamento flutuante poreacutem incapacitante A prevalecircncia desta fase eacute muito variaacutevel entre os estudos podendo atingir mais da metade dos pacientes Os principais fatores de risco para a cronificaccedilatildeo satildeo idade acima de 45 anos desordem articular preexistente e maior intensidade das lesotildees articulares na fase aguda

O sintoma mais comum nesta fase crocircnica eacute o acometimento articular persistente ou recidivante nas mesmas articulaccedilotildees atingidas durante a fase aguda caracterizado por dor com ou sem edema limitaccedilatildeo de movimento deformidade e ausecircncia de eritema Normalmente o acometimento eacute poliarticular e simeacutetrico mas pode ser assimeacutetrico e monoarticular Tambeacutem haacute relatos de dores nas regiotildees sacroiliacuteaca lombossacra e cervical Alguns pacientes poderatildeo evoluir com artropatia destrutiva semelhante agrave artrite psoriaacutetica ou reumatoide A persistecircncia da dor articular pode permanecer por meses ou anos apoacutes a fase aguda da doenccedila

Outras manifestaccedilotildees descritas durante a fase crocircnica satildeo fadiga cefaleia prurido alopecia exantema bursite tenossinovite disestesias parestesias dor neuropaacutetica fenocircmeno de Raynaud alteraccedilotildees cerebelares distuacuterbios do sono alteraccedilotildees da memoacuteria deacuteficit de atenccedilatildeo alteraccedilotildees do humor turvaccedilatildeo visual e depressatildeo Esta fase pode durar ateacute trecircs anos

Doenccedilas mais grave com complicaccedilotildees e morte satildeo mais frequentes em neonatos em idosos e naqueles com multimorbidades e tecircm sido descritas nas epidemias mais recentes

As complicaccedilotildees graves incluem insuficiecircncia respiratoacuteria descompensaccedilatildeo cardiovascular miocardite hepatite aguda insuficiecircncia renal e comprometimento neuroloacutegico

Meningoencefalite eacute a alteraccedilatildeo neuroloacutegica mais frequente poreacutem tambeacutem estaacute descrito paralisia flaacutecida e Siacutendrome de Guillain-Barreacute Manifestaccedilotildees oculares e perda da acuidade auditiva tambeacutem foram descritas

Zika Viacuterus

Os sintomas aparecem cerca de 3 a 12 dias apoacutes a picada do mosquito tecircm duraccedilatildeo de 3 a 7 dias e a evoluccedilatildeo eacute comumente benigna e autolimitada A apresentaccedilatildeo assintomaacutetica eacute frequente mas a infecccedilatildeo pode ter uma variedade de manifestaccedilotildees cliacutenicas em aproximadamente 18 das pessoas infectadas O periacuteodo virecircmico natildeo foi estabelecido mas se acredita que seja curto o que permitiria em tese a detecccedilatildeo direta do viacuterus ateacute 4-7 dias apoacutes o iniacutecio dos sintomas sendo entretanto ideal que o material a ser examinado seja ateacute o 4ordm dia

Os principais sinais e sintomas descritos satildeo exantema maculopapular que pode ser pruriginoso iniacutecio suacutebito de febre leve a moderada e hiperemia conjuntival natildeo purulenta e natildeo pruriginosa artralgias ou artrite geralmente em matildeos e peacutes assim como cefaleia mialgia astenia e edema de extremidades Menos frequentemente podem ocorrer dor retro orbitaacuteria anorexia vocircmitos diarreia ou dor abdominal

Em alguns pacientes as dores nas articulaccedilotildees podem persistir por um mecircs Formas graves e atiacutepicas satildeo raras Ateacute o final de 2015 as complicaccedilotildees mais importantes relacionadas agrave infecccedilatildeo por Zika Viacuterus relatadas foram a microcefalia devido agrave infecccedilatildeo congecircnita e a Siacutendrome de Guillain-Barreacute

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Siacutendrome de Guillain-Barreacute

A Siacutendrome de Guillain-Barreacute eacute uma polineurorradiculopatia aguda autoimune desencadeada na maioria dos casos por um processo infeccioso bacteriano ou viral Apoacutes esse quadro os sintomas surgem em ateacute quatro a seis semanas A evoluccedilatildeo cliacutenica mais frequente consiste na fraqueza muscular progressiva geralmente simeacutetrica acompanhada da ausecircncia ou diminuiccedilatildeo dos reflexos tendineomusculares A fraqueza pode variar desde formas leves ateacute apresentaccedilotildees graves como dificuldade para caminhar paralisia de todos os membros ou da musculatura respiratoacuteria Na maioria dos pacientes a fraqueza comeccedila nos membros inferiores mas em aproximadamente 10 dos pacientes pode comeccedilar em outros grupos musculares O quadro eacute geralmente autolimitado com duraccedilatildeo de ateacute quatro semanas Em alguns casos a recuperaccedilatildeo natildeo eacute completa e em outros a progressatildeo da doenccedila eacute raacutepida com necessidade de assistecircncia ventilatoacuteria A anaacutelise do liacutequor apresenta elevaccedilatildeo dos niacuteveis de proteiacutena sem elevaccedilatildeo significativa da celularidade

Microcefalia

Definiccedilatildeo

Diminuiccedilatildeo do periacutemetro cefaacutelico (circunferecircncia occipitofrontal) abaixo do percentil 3 (ou P5) para idade gestacional ou a diminuiccedilatildeo da relaccedilatildeo periacutemetro cefaacutelico x comprimento do fecircmur abaixo de dois desvios padrotildees Existem diferentes pontos de corte e unidades de medida mas a maioria dos pontos satildeo estipulados por referecircncias padratildeo para determinado sexo idade ou idade gestacional (se avaliaccedilatildeo no nascimento)

Um periacutemetro cefaacutelico abaixo dos padrotildees das curvas apropriadas geralmente indica um ceacuterebro pequeno As definiccedilotildees de limites para a microcefalia dependem da finalidade da avaliaccedilatildeo visto que microcefalia eacute um sinal e natildeo um diagnoacutestico

As principais causas satildeo defeitos cromossocircmicos (trissomia do 13) defeitos gecircnicos infecccedilotildees congecircnitas exposiccedilatildeo a drogas (aacutelcool fenitoina) ou radiaccedilatildeo e outras A anomalia tem especial relevacircncia cliacutenica devido a sua associaccedilatildeo com atraso do desenvolvimento A microcefalia pode ocorrer isoladamente ou ainda associadas a outras malformaccedilotildees como rins policiacutesticos e hidrocefalia Entre os diagnoacutesticos diferenciais estatildeo as lsquocabeccedilas geneticamente pequenasrsquo abaixo do percentil 10 ou as craniossinostose

AtenccedilatildeoPacientes com casos suspeitos de Dengue eou Chikungunya eou Zika que apresentarem sintomas de polineurorradiculopatia devem ser encaminhados apoacutes contato telefocircnico para unidade de emergecircncia de referecircncia

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Situaccedilatildeo ateacute o momento no Brasil

O aumento de notificaccedilotildees de microcefalia no paiacutes nos uacuteltimos meses de 2015 revela uma situaccedilatildeo de epidemia Foram notificados ateacute o final de 2015 mais de 2500 casos de microcefalia um nuacutemero expressivo quando comparado com o ano anterior (147 casos em 2014) A presenccedila do Zika Viacuterus na matildee e no feto em alguns casos jaacute investigados sugere fortemente que o Zika Viacuterus possa estar associado ao aumento no nuacutemero de casos de microcefalia no Brasil A microcefalia tem especial importacircncia devido agrave sua associaccedilatildeo com deficiecircncia mental cegueira e morte

Ante a muito provaacutevel associaccedilatildeo entre Zika Viacuterus na gestante e microcefalia no receacutem-nascido o Ministeacuterio da Sauacutede protocolizou que todo receacutem-nascido com periacutemetro cefaacutelico igual ou inferior a 32 cm seja notificado investigado e acompanhado por suspeita de Zika Viacuterus Da mesma forma receacutem-nascidos com periacutemetro cefaacutelico maior de 32 cm devem ser investigados para Zika Viacuterus caso a gestante refira presenccedila de doenccedila semelhante agrave Zika durante a gestaccedilatildeo

Os conhecimentos relacionados aos casos de microcefalia satildeo incipientes e os achados em exames de ultrassom obsteacutetricos natildeo satildeo especiacuteficos para infecccedilatildeo de Zika Viacuterus ateacute o momento Os relatos da presenccedila de calcificaccedilotildees sugestivas de infecccedilotildees intrauterinas assemelham-se aos casos de infecccedilatildeo por Citomegaloviacuterus (CMV) poreacutem com padrotildees destrutivos mais severos Os danos em cerebelo ponte e taacutelamo natildeo satildeo frequentes nas infecccedilotildees congecircnitas mais conhecidas como CMV toxoplasmose e rubeacuteola entretanto foram relatadas em casos associados agrave infecccedilatildeo por Zika Viacuterus Caracteriacutesticas similares foram reportadas nos casos de infecccedilatildeo pela Febre do Nilo Ocidental doenccedila causada por um viacuterus pertencente tambeacutem agrave famiacutelia Flaviviridae

Conduta

Anamnese histoacuteria familiar de doenccedilas neuroloacutegicas ou quadros de convulsatildeo histoacuteria de consanguinidade intercorrecircncias da gestaccedilatildeo infecccedilotildees perinatais uso de medicaccedilotildees ou substacircncias durante a gestaccedilatildeo Importante investigar se a matildee foi infectada com Zika Viacuterus durante periacuteodo gestacional

Exame Fiacutesico medidas antropomeacutetricas exame fiacutesico completo do receacutem-nascido Avaliaccedilatildeo de caracteriacutesticas sindrocircmicas fontanelas avaliaccedilatildeo oftalmoloacutegica canal auditivo orofaringe pele abdocircmen cardiopulmonar e neuroloacutegico

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Exames complementares

bull disfunccedilatildeo cardiorrespiratoacuterias

bull avaliaccedilatildeo oftalmoloacutegica (com fundo de olho)

bull exame de emissatildeo otoacuacutestica

bull exame de imagem do SNC (Tomografia computadorizada sem contraste) Se exame de imagem alterado solicitar ecocardiograma

bull exames complementares Hemograma TGO TGP ureia creatinina

bull sorologias (matildee e receacutem nascido) VDRL eou teste raacutepido para siacutefilis Sorologias IgM e IgG (Zika Viacuterus Chikungunya Dengue Rubeacuteola Toxoplasmose Parvoviacuterus B19)

bull PCR no liquor (receacutem nascido) Zika Viacuterus Chikungunya Dengue

bull PCR no sangue (receacutem nascido) toxoplasmose

bull PCR para Citomegaloviacuterus (receacutem nascido) Urina (ao menos 3 mL)

Notificaccedilatildeo

Sistema de Informaccedilatildeo sobre nascidos vivos (SINASC) que permite o registro de anomalias congecircnitas referentes aos nascidos As informaccedilotildees devem ser corretamente preenchidas na Declaraccedilatildeo de Nascidos Vivos (DNV) Siga as instruccedilotildees da Vigilacircncia local

Encaminhamento

Os pacientes devem receber acompanhamento multidisciplinar conforme o seu diagnoacutestico Avaliar a necessidade de encaminhamento para avaliaccedilatildeo com geneticista neurologia infantil cardiologia infantil fisiatria Aleacutem de psicologia psicopedagogia fonoaudiologia e fisioterapia

Barreiras contra o Aedes aegypti

bull utilizar telas em janelas e portas

bull ficar preferencialmente em locais com telas de proteccedilatildeo mosquiteiros ou outras barreiras disponiacuteveis

bull usar preferencialmente roupas compridas calccedilas e blusas

bull aplicar repelentes nas aacutereas expostas

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CASOS AUTOacuteCTONES CHIKUNGUNYA E ZIKA VIacuteRUS8Para o Chigunkunya conforme Boletim Epidemioloacutegico 462015 do Ministeacuterio da

Sauacutede haacute casos autoacutectones nos seguintes estados Santa Catarina Mato Grosso do Sul Rio de Janeiro Distrito Federal Bahia Sergipe Alagoas Pernambuco Amazonas Amapaacute e Roraima

Para Zika Viacuterus haacute casos autoacutectones no Paranaacute Satildeo Paulo Rio de Janeiro Espiacuterito Santo Mato Grosso Rondocircnia Tocantins Bahia Alagoas Pernambuco Paraiacuteba Rio Grande do Norte Cearaacute Piauiacute Maranhatildeo Paraacute Rondocircnia Amazonas e Roraima Casos confirmados de Microcefalia por Zika Viacuterus foram confirmados em Pernambuco Paraiacuteba Rio Grande do Norte e Sergipe e um oacutebito no Cearaacute

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REFEREcircNCIAS

BARROS E (Org) Medicamentos de A a Z Porto Alegre Artemed 2014

BOLETIM EPIDEMIOLOacuteGICO Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede v 46 n 36 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrimagespdf2015novembro262015-dengue-SE45pdfgt Acesso em 28 dez 2015

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Blog da Sauacutede Conheccedila a diferenccedila entre Dengue Zika e Chikungunya Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpwwwblogsaudegovbrperguntas-e-respostas50454-conheca-a-diferenca-entre-dengue-zika-e-chikungunyahtmlgt Acesso em 6 jan 2016

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Exames laboratoriais Portal da Sauacutede Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrindexphptratamento-dengue-2gt Acesso em 6 jan 2016

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Febre Chikungunya pergunta e resposta Portal da Sauacutede Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrindexphplinks-de-interesse1073-chikungunya14734-diagnosticogt Acesso em 6 jan 2016

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Orientaccedilotildees gerais prevenccedilatildeo e combate Dengue Chikungunya e Zika Portal da Sauacutede Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrindexphptratamento-denguegt Acesso em 7 jan 2016

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Protocolo de vigilacircncia e resposta agrave ocorrecircncia de microcefalia relacionada agrave infecccedilatildeo pelo viacuterus Zika Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrimagespdf2015dezembro09Microcefalia---Protocolo-de-vigil--ncia-e-resposta---vers--o-1----09dez2015-8hpdfgt Acesso em 7 jan 2016

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Dengue diagnoacutestico e manejo cliacutenico adulto e crianccedila 4 ed Ministeacuterio da Sauacutede Brasiacutelia 2013 Disponiacutevel em lthttpbvsmssaudegovbrbvspublicacoesdengue_diagnostico_manejo_clinico_adultopdfgt Acesso em 7 jan 2016

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Dengue diagnoacutestico e manejo cliacutenico crianccedila Ministeacuterio da Sauacutede Brasiacutelia 2011 Disponiacutevel em lthttpwwwsbpcombrpdfsDENGUE_DIAGNC393STICO_E_MANEJO_CLC38DNICO_CRIANC387AS_2011_MINISTC389RIO_DA_SAC39ADEpdfgt Acesso em 9 jan 2016

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Febre Chicungunya manejo cliacutenico Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpbvsmssaudegovbrbvspublicacoesfebre_chikungunya_manejo_clinicopdfgt Acesso em 04 jan 2016

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CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION Symptoms and what to do if you think you have dengue Atlanta (GA) CDC 2015 Disponiacutevel em lthttpwwwcdcgovdengueSymptomsindexhtml gt Acesso em 8 jan 2016

ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL Secretaria de Estado da Sauacutede Centro Estadual de Vigilacircncia em Sauacutede Nota Teacutecnica sobre febre do Zika Viacuterus de 28 de Julho de 2015 Porto Alegre Secretaria Estadual de Sauacutede 2015

PAN AMERICAN HEALTH ORGANIZATION Neurological syndrome congenital malformations and Zika virus infection implications for public health in the Americas ndash Epidemiological Alert Washington (DC) OPAS 2015

WILSON M E Chikungunya fever Waltham (MA) UpToDate Inc 2015 Disponiacutevel em lthttpwwwuptodatecomcontentschikungunya-feversource=search_resultampsearch=Chikungunya+feverampselectedTitle=1~23gt Acesso em 7 jan 2016

Duacutevidas sobre Dengue Chikungunya Zika Viacuterus Microcefalia mosquito Aedes aegypti ou denuacutencias de foco do mosquito ligue

0800 645 3308wwwrscontraaedesufrgsbr

PROJETO DA UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL

Page 11: Porto Alegre - RS 2016

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Sinais vitais

frequecircncia cardiacuteaca frequecircncia respiratoacuteria pressatildeo arterial temperatura axilar peso

bull Estado de consciecircncia irritabilidade sonolecircncia torpor entre outros

bull Avaliaccedilatildeo dos pulsos ausente ou presente raacutepido ou normal cheio ou fino

bull Avaliaccedilatildeo da pelemucosas paacutelida ou corada hidrataccedilatildeo sangramento de mucosas ou manifestaccedilotildees hemorraacutegicas de pele pesquisar petequias sufusoes hemorraacutegicas em locais de punccedilatildeo venosa e equimoses examinar conjuntivas e cavidade oral (palato gengiva e orofaringe) exantema tipo distribuiccedilatildeo e data do aparecimento

bull Edema subcutacircneo de face de parede toraacutecica e abdominal de membros superiores e inferiores e de saco escrotal

bull Avaliaccedilatildeo das articulaccedilotildees presenccedila de artrite (principalmente matildeos e peacutes) eou edema articular

bull Linfonodomegalias caracteriacutesticas e distribuiccedilatildeo

bull Avaliaccedilatildeo das extremidades

bull perfusatildeo enchimento capilar eacute considerado prolongado quando o tempo de enchimento capilar eacute maior que dois segundos apoacutes o empalidecimento da pele depois de leve compressatildeo do leito ungueal interpretar dentro do contexto de outros sinais de choque

bull edema de membros inferiores

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Teacutecnica da Prova do Laccedilo

Verificar a pressatildeo arterial e calcular o valor meacutedio pela foacutermula (PAS +PAD)2 por exemplo PA de 100 x 60 mmHg entatildeo 100+60=160 1602=80entatildeo a meacutedia de pressatildeo arterial eacute de 80 mmHg

Desenhar um quadrado com 25 cm de lado no antebraccedilo e contar o nuacutemero de peteacutequias formadas dentro dele a prova seraacute positiva se houver 20 ou mais peteacutequias em adultos e dez ou mais em crianccedilas atenccedilatildeo para o surgimento de possiacuteveis peteacutequias em todo o antebraccedilo dorso das matildeos e nos dedosPositivaAdulto gt20 peteacutequiasCrianccedilas gt 10 peteacutequias

Insuflar o manguito ateacute o valor meacutedio e manter durante cinco minutos nos adultos e trecircs minutos em crianccedilas

Se a prova do laccedilo for positiva antes do tempo preconizado para adultos e crianccedilas a mes-ma pode ser interrompida

A prova do laccedilo frequentemente pode ser negativa em pessoas obesas e durante o choque

fonte TelessauacutedersUFRGS(2016)

Prova do Laccedilo (PL)

bull A prova do laccedilo deve ser realizada obrigatoriamente em todo paciente com suspeita de Dengue eou Chikungunya eou Zika e que natildeo apresente sangramento espontacircneo

bull A prova deveraacute ser repetida no acompanhamento cliacutenico do paciente apenas se previamente negativa

bull A PL positiva eacute uma manifestaccedilatildeo frequente nos casos de dengue principalmente nas formas graves e apesar de natildeo ser especiacutefica serve como alerta devendo ser utilizada rotineiramente na praacutetica cliacutenica como um dos elementos de triagem na DengueChicungunya eou Zika e na presenccedila da mesma alertar ao meacutedico que o paciente necessita de um monitoramento clinico e laboratorial mais rigoroso

Avaliaccedilatildeo cardiopulmonar

bull pesquisar a presenccedila de dispneia sinais de derrame cavitaacuterios (pleural e pericaacuterdico) estertores crepitantes

bull pesquisar sinais de ICC taquicardia dispneia ortopneacuteia turgecircncia jugular estertoraccedilatildeo e hepatomegalia e edema de membros inferiores

bull avaliar possiacutevel derrame pericaacuterdico sinais de tamponamento cardiacuteaco (abafamento de bulhas turgecircncia jugular e siacutendrome de baixo deacutebito cardiacuteaco)

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Avaliaccedilatildeo abdominal

bull pesquisar presenccedila de dor abdominal hepatomegalia dolorosa e sinais de ascite

Avaliaccedilatildeo neuroloacutegica

bull verificar sinais de irritaccedilatildeo meniacutengea

bull sensibilidade forccedila muscular e reflexos osteotendiacuteneos

bull exame da fontanela anterior (em lactentes)

Exames laboratorias

Hemograma com plaquetas devem ser solicitados OBRIGATORIAMENTE para todos os casos suspeitos que apresentem prova do laccedilo positiva eou condiccedilotildees cliacutenicas especiais O paciente deveraacute permanecer em observaccedilatildeo ateacute o resultado dos exames laboratoriais num prazo maacuteximo de 4 horas na Unidade de Sauacutede Os casos leves sem sinais de alarme devem ser avaliados e o hemograma completo ou outros exames complementares devem ser solicitados conforme criteacuterio meacutedico Existindo a solicitaccedilatildeo de exames a reavaliaccedilatildeo deve ser realizada em 2448 horas

Conforme condiccedilotildees cliacutenicas associadas avaliar necessidade de solicitaccedilatildeo de VSG PCR funccedilatildeo hepaacutetica creatinina glicemia

Condiccedilotildees cliacutenicas especiais eou risco social lactentes (menores de dois anos) gestantes adultos com idade acima de 65 anos com hipertensatildeo arterial ou outras doenccedilas cardiovasculares graves diabetes mellitus doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica (DPOC) doenccedilas hematoloacutegicas crocircnicas (principalmente anemia falciforme e puacuterpuras) doenccedila renal crocircnica hepatopatias doenccedilas aacutecido peacutepticas e doenccedilas autoimunes

Alteraccedilotildees laboratoriais

Dengue frequentemente apresenta trombocitopenia e leucopenia O aumento de 10-20 no hematoacutecrito e a diminuiccedilatildeo de plaquetas satildeo sugestivos de progressatildeo da doenccedila

Chikungunya raramente apresenta elevaccedilatildeo do hematoacutecrito A linfopenia eacute a principal alteraccedilatildeo laboratorial desta infecccedilatildeo que tambeacutem pode apresentar trombocitopenia hipocalcemia elevaccedilatildeo de transaminases elevaccedilatildeo de VSG e de PCR

Zika Viacuterus pode apresentar leucopenia e trombocitopenia discretas a moderadas e ligeira elevaccedilatildeo da desidrogenase laacutectica seacuterica gama glutamiltransferase e de marcadores de atividade inflamatoacuteria

Pesquisar presenccedila de hipotensatildeo postural

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Exames de investigaccedilatildeo etioloacutegica

No Rio Grande do Sul o diagnoacutestico de Chikungunya eou Zika Viacuterus segue um protocolo de investigaccedilatildeo laboratorial iniciando com Dengue Somente apoacutes a exclusatildeo de Dengue seratildeo realizados os testes laboratoriais especiacuteficos para Zika eou Chikungunya desde que as amostras tenham sido coletadas ateacute o quarto dia do iniacutecio dos sintomas e que o meacutedico tenha indicado presenccedila de suspeita cliacutenica de Zika eou Chikungunya ao notificar o caso

Dengue

bull Meacutetodo Elisa IgM ndash baseado em detecccedilatildeo de anticorpo este meacutetodo costuma positivar apoacutes o sexto dia da doenccedila

bull Meacutetodo Elisa IgG ndash baseado em detecccedilatildeo de anticorpo este meacutetodo costuma positivar a partir do nono dia de doenccedila na infecccedilatildeo primaacuteria e jaacute estar detectaacutevel desde o primeiro dia de doenccedila na infecccedilatildeo secundaacuteria

bull Isolamento Viral - o periacuteodo adequado para a realizaccedilatildeo do isolamento viral eacute ateacute o quinto dia da doenccedila principalmente os trecircs primeiros dias

bull RT-PCR detecccedilatildeo de antiacutegeno por Reaccedilatildeo de Cadeia de Polimerase (PCR)

bull NS1 - teste qualitativo usado na detecccedilatildeo da antigenemia NS1 da dengue pela teacutecnica Elisa de captura Recomenda-se a realizaccedilatildeo nos primeiros trecircs dias da doenccedila podendo ser realizado ateacute o quinto dia Mostra-se equivalente ao do RT-PCR poreacutem natildeo permite a identificaccedilatildeo do sorotipo Atualmente o Ministeacuterio da Sauacutede disponibiliza kits para o uso em amostras de unidades-sentinela de monitoramento do viacuterus da Dengue O teste NS1 possui alta especificidade e moderada sensibilidade um resultado negativo natildeo exclui a possibilidade da doenccedila

Chikungunya

bull Meacutetodo ELISA IgM identifica anticorpos contra o viacuterus Detectado em aproximadamente 5 dias apoacutes iniacutecio dos sintomas persistindo ateacute 3 meses

bull Meacutetodo ELISA IgG estes anticorpos comeccedilam a aparecer apoacutes duas semanas do iniacutecio dos sintomas e podem persistir por anos

bull Isolamento viral permite o reconhecimento da cepa usado mais em pesquisas epidemioloacutegicas

bull PCR-RT detecccedilatildeo de antiacutegeno deve ser realizado nos primeiros 5 dias de doenccedila com excelente especificidade e sensibilidade

bull detecccedilatildeo de anticorpos neutralizantes por meio do teste de neutralizaccedilatildeo por reduccedilatildeo de placas (PRNT) em uacutenica amostra de soro ndash utilizado para confirmar o resultado do IgM Elisa de captura (MAC ndash ELISA)

O periacuteodo adequado para realizaccedilatildeo da sorologia (IgG e IgM) se daacute a partir do sexto dia de doenccedila Jaacute o NS1 auxilia no diagnoacutestico soroloacutegico da doenccedila em amostras colhidas principalmente ateacute o terceiro dia do iniacutecio dos sintomas (pode ser coletado ateacute o quinto dia) o ideal eacute que a amostra seja colhida nos primeiros dias dos sintomas preferencialmente ateacute o 4ordm dia caso haja suspeita cliacutenica de Zika eou Chikungunya Os exames a serem realizados dependem do dia de iniacutecio dos sintomas jaacute transcorridos

Todas essas teacutecnicas jaacute satildeo utilizadas no Brasil para o diagnoacutestico de outras doenccedilas e estatildeo disponiacuteveis nos laboratoacuterios de referecircncia da rede puacuteblica

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Zika Viacuterus

bull Meacutetodo ELISA IgM identifica anticorpos contra do viacuterus Zika Detectado em aproximadamente quinto dias apoacutes iniacutecio dos sintomas persistindo ateacute 3 meses

bull Meacutetodo ELISA IgG estes anticorpos comeccedilam a aparecer apoacutes duas semanas do iniacutecio dos sintomas e podem persistir por anos

bull PCR-RT detecccedilatildeo de antiacutegeno Seria possiacutevel a detecccedilatildeo direta do viacuterus em um periacuteodo de 4 a 7 dias apoacutes do iniacutecio dos sintomas Entretanto recomenda-se que a coleta do material seja realizada ateacute o 5ordm dia do aparecimento dos sintomas

No momento natildeo haacute sorologia disponiacutevel comercialmente para detecccedilatildeo de anticorpos para Zika Viacuterus no Brasil exceto para casos de investigaccedilatildeo em gestantes A disponibilidade para realizaccedilatildeo de isolamento viral e RT-PCR eacute restrita aos nossos Laboratoacuterios de Referecircncia

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DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL 4Os sintomas de Dengue Chikungunya e Zika Viacuterus podem ser muito semelhantes e

facilmente confundidos frente ao quadro inicial de siacutendrome febril aguda eou exantema Em pacientes com febre e exantema outras doenccedilas devem ser consideradas avaliando-se sintomas mais caracteriacutesticos e exposiccedilotildees compatiacuteveis como satildeo os casos do sarampo e da rubeacuteola Tambeacutem devem ser avaliadas doenccedilas febris com sintomas influenza-like como gripe mononucleose e infecccedilatildeo aguda pelo HIV

Doenccedila grave com acuacutemulo de liacutequido ou compromentimento de oacutergatildeos natildeo comumente envolvidos na febre hemorraacutegica da Dengue como edema pulmonar e insuficiecircncia renal severa aumentam a suspeita de um diagnoacutestico alternativo

Os quadros cliacutenicos satildeo muito semelhantes mas algumas particularidades de cada doenccedila podem ajudar a aumentar a suspeiccedilatildeo de uma delas

Febre - ocorre mais agudamente e mais branda ou ausente nos quadros de Zika Viacuterus

Exantema - ocorre mais precocemente e eacute mais prevalente nos casos de Zika Viacuterus frequentemente acompanhado de prurido

Conjuntivite - eacute mais prevalente e caracteriacutestica de Zika Viacuterus Pode acontecer na Chikungunya

Cefaleia - nos casos de Dengue eacute tipicamente retro orbitaacuteria pode estar presente nos demais quadros

Artralgia e edema articular - mais frequente nos casos de Chikungunya

Dor abdominal - mais comum na Dengue

Hemorragias - mais graves nos casos de Dengue

Jaacute foram descritas em outras epidemias ocorrecircncias concomitantes de coinfecccedilatildeo de Dengue e Chikungunya assim como Chikungunya e Febre Amarela

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bull Siacutendrome febril enteroviroses influenza e outras viroses respiratoacuterias hepatites virais malaacuteria febre tifoide etc

bull Siacutendrome exantemaacutetica febril rubeacuteola sarampo escarlatina eritema infeccioso exantema suacutebito enteroviroses mononucleose infecciosa parvovirose citomegalovirose outras arboviroses (mayaro) farmacodermias etc

bull Siacutendrome exantemaacutetica doenccedilas aleacutergicas

bull Siacutendrome hemorraacutegica febril hantavirose febre amarela leptospirose malaacuteria grave riquetsioses e puacuterpuras

bull Siacutendrome dolorosa abdominal apendicite obstruccedilatildeo intestinal abscesso hepaacutetico abdome agudo pneumonia infecccedilatildeo urinaacuteria colecistite aguda etc

bull Siacutendrome do choque meningococcemia septicemia meningite por influenza tipo B febre purpuacuterica brasileira siacutendrome do choque toacutexico e choque cardiogecircnico (miocardites)

bull Siacutendrome meniacutengea meningites virais meningite bacteriana e encefalite

bull Poliartralgiapoliartrite artrite reumatoide febre reumaacutetica artrite juvenil artrite reativa outras artrites virais

bull Linfonodomegalias + febre Infecccedilatildeo aguda pelo HIV toxoplasmose

bullSiacutendrome de Guillain-Barreacute (SGB) infecccedilotildees respiratoacuterias doenccedilas gastrointestinais poacutes-vacinal Recentemente foi observada uma possiacutevel correlaccedilatildeo entre a infecccedilatildeo pelo ZIKAV e a siacutendrome de Guillain-Barreacute nas epidemias ocorridas na Microneacutesia e na Polineacutesia Francesa locais com circulaccedilatildeo simultacircnea do viacuterus da dengue

41 Diagnoacutestico diferencial com outras siacutendromes cliacutenicas

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NOTIFICACcedilAtildeO5A Dengue Chikungunya e Zika Viacuterus satildeo doenccedilas virais agudas e de raacutepida

disseminaccedilatildeo A notificaccedilatildeo oportuna dos casos eacute a medida essencial para que a vigilacircncia seja capaz de acompanhar o padratildeo de transmissatildeo da doenccedila na aacuterea e a curva endecircmica

Satildeo consideradas agravos de Notificaccedilatildeo Compulsoacuteria (Portaria GMMS no 5 de 21 de fevereiro de 2006) e portanto todos os casos suspeitos confirmados ou natildeo devem ser obrigatoriamente notificados agrave Vigilacircncia Epidemioloacutegica do municiacutepio

As Unidades Baacutesicas de Sauacutede satildeo as principais fontes de detecccedilatildeo dos casos suspeitos de Dengue e tambeacutem fontes de dados para os serviccedilos de vigilacircncia A raacutepida coleta de informaccedilotildees nas unidades e a qualidade destes dados satildeo essenciais para o desencadeamento de accedilotildees de controle e prevenccedilatildeo no niacutevel local Dessa forma eacute fundamental a boa comunicaccedilatildeo entre as equipes das unidades e a vigilacircncia epidemioloacutegica

Satildeo utilizados os instrumentos de coleta de dados do Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (SINAN)

bull Ficha Individual de Notificaccedilatildeo (FIN) ndash onde constam dados baacutesicos (pessoa tempo e lugar) sobre o paciente

bull Ficha Individual de Investigaccedilatildeo (FII) ndash aleacutem dos dados da notificaccedilatildeo possui dados completos sobre a doenccedila tais como local provaacutevel de infecccedilatildeo exames laboratoriais evoluccedilatildeo do caso classificaccedilatildeo final manifestaccedilotildees clinicas dos casos graves entre outros dados

As notificaccedilotildees preenchidas nas unidades de sauacutede ou resultantes da busca ativa da Vigilacircncia Epidemioloacutegica municipal devem ser digitadas pela Vigilacircncia no Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (SINAN) e transmitidas para a Vigilacircncia Epidemioloacutegica Estadual e desta para o Ministeacuterio da Sauacutede As fichas de notificaccedilatildeo e investigaccedilatildeo satildeo numeradas e distribuiacutedas pela SES eou SMS

Na maior parte dos municiacutepios do RS as notificaccedilotildees satildeo realizadas por telefone As informaccedilotildees baacutesicas solicitadas satildeo

bull nome do paciente

bull data de nascimento do pacienteidade

bull sexo

bull raccedilacor

bull escolaridade

bull nome da matildee do paciente

51 Formulaacuterios para notificaccedilatildeo

bull telefone de contato do paciente

bull endereccedilo completo do paciente

bull data de iniacutecio sintomas

bull quadro cliacutenico sucinto

bull histoacuteria de viagens nos uacuteltimos 15 dias

bull histoacuteria de vacinaccedilatildeo para febre amarela

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TRATAMENTO6

Medicaccedilotildees

Medicaccedilotildees mais comuns no tratamento ambulatorial

Analgeacutesicos

Paracetamol (gotas 200 mgml ou comprimidos de 500 mg)

Adultos 40-55gotas (200 mgml) ou 1 comprimido (500 a 750 mg) ateacute de 66 horas

Crianccedilas 10 mgkgdose ateacute de 66 horas

Dipirona soacutedica (gotas 500 mgml ou comprimidos de 500 mg)

Adultos 20 gotas (500 mgml) ou 1 comprimido (500 mg) ateacute de 66 horas

Crianccedilas 10 mgkgdose ateacute de 66 horas

Antiemeacuteticos

Metoclopramida (gotas4 mgml ou comprimidos 10 mg)

Adultos 1 comprimidos (10 mg) ateacute 88 horas

Crianccedilas (gt6 anos) 05 mgkgdose ateacute de 88 horas (maacuteximo 15 mgdia)

Anti-histamiacutenico

Dexclorfeniramina (2 mg5 ml ou comprimido 2 mg)

Adultos 2mg ateacute de 66 horas

Crianccedilas (gt 2 anos) 05 mg ateacute de 66 horas

Loratadina (1 mgml ou comprimido 10 mg)

Adultos 10 mg uma vez ao dia

Crianccedilas (gt2 anos) ndash ateacute 30 kg 5 mg uma vez ao dia Mais que 30 kg 10 mg uma vez ao dia

61 O que utilizar medicamentos e repelentes

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Repelentes

Repelentes eleacutetricos e ambientais os repelentes ambientais afastam os mosquitos e apresentam vaacuterias formas de apresentaccedilatildeo Eles podem ser utilizados em qualquer lugar da casa ou do trabalho preferencialmente em aacuterea com ventilaccedilatildeo As pessoas com alergias respiratoacuterias (como rinite aleacutergica ou asma) devem manter em torno de dois metros de distacircncias dos repelentes (por exemplo instalar o repelente eleacutetrico longe da cama da pessoa com asma)

Repelentes e inseticidas naturais (ambientais) apesar da grande divulgaccedilatildeo na miacutedia e no comeacutercio produtos comercializados como repelentes e inseticidas naturais sem registro na Agecircncia de Vigilacircncia Sanitaacuteria natildeo apresentam eficaacutecia cientiacutefica comprovada O seu uso natildeo deve ser a uacutenica forma de prevenccedilatildeo contra as picadas de inseto

Repelentes para aplicaccedilatildeo na pele as substacircncias comercializadas no Brasil como repelentes necessitam de registro na Agecircncia de Vigilacircncia Sanitaacuteria (ANVISA)

Natildeo haacute tratamento especiacutefico para nenhuma das trecircs patologias O tratamento eacute sintomaacutetico e de suporte incluindo

bull repouso

bull ingestatildeo de grandes quantidades de fluidos

bull medicaccedilatildeo sintomaacutetica (veja aqui medicamentos mais utilizados na praacutetica ambulatorial)

bull atentar para alergia preacutevia ou contraindicaccedilatildeo a qualquer dos faacutermacos citados

Repelentes orientaccedilotildees

bull aplicar sobre a pele exposta iacutentegra e seca

bull evitar o uso de roupas finas e justas

bull aplicar o repelente como uacuteltimo produto sobre a pele entatildeo se o indiviacuteduo utilizar maquilagem ou protetor solar deve aguardar em torno de quinze minutos e aplicar o repelente sobre a pele seca

bull lavar as matildeos apoacutes o uso de repelente

bull respeitar as orientaccedilotildees do roacutetulo do produto (nuacutemero de aplicaccedilotildees por dia evitar contato com boca e olhos por exemplo)

bull manter o uso do repelente nas pessoas com caso suspeito ateacute a consulta com profissional de sauacutede

AtenccedilatildeoNAtildeO APLICAR REPELENTES EM CRIANCcedilAS MENORES DE SEIS MESES

Atenccedilatildeo Veja os repelentes disponiacuteveis no Brasil e orientaccedilotildees de uso

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O manejo adequado dos pacientes depende do reconhecimento precoce dos sinais de alarme do contiacutenuo acompanhamento do reestadiamento dos casos (dinacircmico e contiacutenuo) e da pronta reposiccedilatildeo volecircmica Os pacientes que apresentam sinais de gravidade ou que apresentem criteacuterios de internaccedilatildeo devem ser encaminhados para unidades com leitos de internaccedilatildeo ou terapia intensiva

Os pacientes com condiccedilotildees cliacutenicas especiais ou vulnerabilidade social ndash menores de dois anos gestantes maiores de 65 anos portadores de hipertensatildeo arterial ou outras doenccedilas cardiovasculares graves diabetes mellitus doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica (DPOC) asma doenccedilas hematoloacutegicas crocircnicas (principalmente anemia falciforme e puacuterpuras) doenccedila renal crocircnica hepatopatias doenccedilas aacutecido peacutepticas e doenccedilas autoimunes ndash tambeacutem devem ser acompanhados ambulatorialmente mas necessitam de uma observaccedilatildeo diferenciada nas unidades pelo risco de desenvolvimento das formas graves das doenccedilas dessa forma devem ser acompanhados diariamente ateacute a queda da febre eou ausecircncia de sinais de gravidade

Os salicilatos como o AAS satildeo contraindicados e natildeo devem ser administrados pois podem causar ou agravar sangramentos Os anti-inflamatoacuterios natildeo-hormonais (AINES) como Cetoprofeno Ibuprofeno Diclofenaco ou Nimesulida e as drogas com potencial hemorraacutegico tambeacutem natildeo devem ser utilizados Nos pacientes em uso crocircnico de anticoagulantes orais avaliar o risco benefiacutecio individual para suspensatildeo da medicaccedilatildeo Sugere-se manter AASClopidogrel para os pacientes com colocaccedilatildeo de stent nos uacuteltimos 612 meses e plaquetas acima de 50 mil

62 O que natildeo utilizar

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O Fluxograma abaixo mostra todas as etapas para o encaminhamento de casos suspeitos de Dengue eou Chikungunya eou Zika Viacuterus

63 Quando encaminhar

Fluxograma de Abordagem Sindrocircmica Dengue Chikungunya e Zika Viacuterus

Presenccedila de sinais de alarme ou choque

O paciente tem

Sinais de alarme

Realizar prova do laccedilo eavaliar condiccedilotildees cliacutenicas especiais

Sinais de choque- dor abdominal intensa e contiacutenua- vocircmitos persistentes- hipotensatildeo postural eou lipotimia- hepatomegalia dolorosa- sangramento de mucosa ou- hemorragias importantes (hematecircmese eou melena)- sonolencia eou irritabilidade- diminuiccedilatildeo da diurese- diminuiccedilatildeo repentina da temperatura corpoacuterea ou hipotermina- desconforto respiratoacuterio- aumento repentino do hematoacutecrito- queda abrupta das plaquetas

Condiccedilotildees cliacutenicas especiais menores de 2 anos gestantes maiores de 65 anos portadores de hipertensatildeo arterial ou outras doenccedilas cardiovasculares graves diabetes mellitus DPOCasma doenccedilas hematoloacutegicas crocircnicas doenccedila renal crocircnica hepatopatia doenccedila auto-imune

Prova do laccedilo positiva eou condiccedilotildees cliacutenicas especiais

NAtildeO

NAtildeO

Grupo A Grupo B

Exames laboratoriaisa criteacuterio meacutedico

Sem indicaccedilatildeo de exames laboratoriais

Hematocrito normal

SIM

Reavaliar em 24 horascom resultado dos exames

Solicitar hemograma e plaquetas

Paciente deveraacute aguardar resultado do exames em observaccedilatildeo na unidade

de sauacutede (Resultado em no maacuteximo 4 horas)Outros exames

conforme condiccediloes cliacutenicas associadas glicemia

creatinina VSG

- hematoacutecrito (Ht) aumento mais de 10 ou- crianccedila Htgt42- mulheres Htgt44- homens Htgt50 ou - queda abrupta das plaquetas

Grupo C Grupo D

SIM

NAtildeO SIM

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O Fluxograma abaixo mostra todas as etapas para o encaminhamento de casos suspeitos de Dengue eou Chikungunya eou Zika Viacuterus

64 Classificaccedilotildees de risco da Dengue Chikungunya e Zika Viacuterus

Fonte Ministeacuterio da Sauacutede Dengue diagnoacutestico e manejo cliacutenico adulto e crianccedila (2013)

Dengue diagnoacutestico e m

anejo cliacutenico - adulto e crianccedila

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Classificaccedilotildees de risco Chikungunya

Zika Viacuterus

Os quadros de Zika Viacuterus satildeo oligossintomaacuteticos e raramente apresentam indicaccedilatildeo de internaccedilatildeo Ateacute o momento as complicaccedilotildees relatadas satildeo associadas agrave transmissatildeo vertical ou acometimento neuroloacutegico posterior (Siacutendrome de Guillain-Barreacute)

Quais satildeo as orientaccedilotildees para todos os casos suspeitos (acompanhamento ambulatorial)

bull orientar sinais de alarme

bull orientar sinais de fraqueza muscular (por ateacute seis semanas apoacutes os sintomas)

bull orientar locais de atendimento 24 horas

bull orientar barreiras contra o Aedes aegypti para o paciente e familiares

bull combinar a reavaliaccedilatildeo

bull atraveacutes de contato telefocircnico com o paciente em 2448 horas OU

bull agendar consulta para reavaliar em 2448 horas

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HISTOacuteRIA NATURAL DA DENGUE CHIKUNGUNYA ZIKA VIacuteRUS 7Dengue

A infecccedilatildeo pelo viacuterus da Dengue causa uma doenccedila de amplo espectro cliacutenico incluindo desde formas oligossintomaacuteticas ateacute quadros graves podendo evoluir para o oacutebito Periacuteodo de incubaccedilatildeo da picada ateacute iniacutecio dos sintomas eacute de 3 a 15 dias sendo em meacutedia de 5 a 6 dias No Dengue claacutessico a febre eacute o primeiro sintoma sendo geralmente alta (39ordm a 40deg C) com iniacutecio abrupto associada agrave cefaleia prostraccedilatildeo mialgia artralgia dor retro orbitaacuteria exantema maculopapular O exantema claacutessico presente em 50 dos casos eacute predominantemente do tipo maculopapular atingindo face tronco e membros de forma aditiva natildeo poupando plantas de peacutes e matildeos podendo apresentar-se sob outras formas com ou sem prurido frequentemente no desaparecimento da febre Tambeacutem pode haver diarreia vocircmitos naacuteuseas e anorexia A doenccedila tem duraccedilatildeo meacutedia de 5 a 7 dias o periacuteodo de convalescenccedila pode se estender de poucos dias a vaacuterias semanas dependendo do grau de debilidade fiacutesica causada pela doenccedila

Sinais e sintomas que ajudam a afastar a hipoacutetese

A presenccedila de sintomas respiratoacuterios (coriza e congestatildeo nasal) torna o diagnoacutestico de Dengue menos provaacutevel

Prova do laccedilo

A Prova do laccedilo deve ser realizada obrigatoriamente em todo paciente com suspeita de dengue e que natildeo apresente sangramento espontacircneo Se houver sangramento o paciente apresenta um sinal de alarme e deve ser encaminhado para serviccedilo de emergecircncia A prova deveraacute ser repetida no acompanhamento cliacutenico do paciente apenas se previamente negativa

A PL positiva eacute uma manifestaccedilatildeo frequente nos casos de dengue principalmente nas formas graves e apesar de natildeo ser especifica serve como alerta devendo ser utilizado rotineiramente na pratica clinica como um dos elementos de triagem na dengue e na presenccedila da mesma alertar ao meacutedico que o paciente necessita de um monitoramento clinico e laboratorial mais estreito A prova do laco positiva tambeacutem reforccedila diagnostico de dengue

Dengue hemorraacutegica

Na Febre Hemorraacutegica da Dengue (FHD) os sintomas iniciais satildeo semelhantes aos do Dengue Claacutessico ateacute o momento em que ocorre a defervescecircncia da febre o que ocorre geralmente entre o terceiro e o seacutetimo dias de evoluccedilatildeo da doenccedila com posterior agravamento do quadro aparecimento de manifestaccedilotildees hemorraacutegicas espontacircneas ou provocadas trombocitopenia (plaquetas lt100000mm3) e perda de plasma

O sangramento de mucosas e as manifestaccedilotildees hemorraacutegicas como epistaxe gengivorragia metrorragia hematecircmese melena hematuacuteria e outros bem como a queda abrupta de plaquetas podem ser observadas em todas as apresentaccedilotildees cliacutenicas de Dengue devendo quando presentes alertar o meacutedico para o risco de o paciente evoluir para as formas graves da doenccedila sendo considerados sinais de alarme

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Nos casos graves de febre hemorraacutegica a siacutendrome do choque da Dengue o choque ocorre geralmente entre o terceiro e o seacutetimo dias de doenccedila frequentemente precedido por dor abdominal O choque ocorre devido ao aumento da permeabilidade vascular seguida de hemoconcentraccedilatildeo e falecircncia circulatoacuteria A sua duraccedilatildeo eacute curta e pode levar a oacutebito em 12 a 24 horas ou agrave recuperaccedilatildeo raacutepida frente ao manejo adequado

Caracteriza-se essa siacutendrome por pulso raacutepido e fraco com diminuiccedilatildeo da pressatildeo de pulso e arterial extremidades frias pele pegajosa e agitaccedilatildeo

Dengue com complicaccedilotildees

Os casos que natildeo se enquadram nos criteacuterios de Febre Hemorraacutegica ou com classificaccedilatildeo de Dengue Claacutessica insatisfatoacuteria satildeo classificados como Dengue com complicaccedilotildees Nessa situaccedilatildeo a presenccedila de um dos itens a seguir caracteriza o quadro

bull alteraccedilotildees neuroloacutegicas

bull disfunccedilatildeo cardiorrespiratoacuterias

bull insuficiecircncia hepaacutetica

bull plaquetopenia igual ou inferior a 50000mm 3

bull hemorragia digestiva

bull derrames cavitaacuterios leucometria lt 1000mm 3 eou oacutebito

Os pacientes podem evoluir para o choque sem evidecircncias de sangramento espontacircneo ou prova do laccedilo positiva reforccedilando que o fator determinante das formas graves da dengue satildeo as alteraccedilotildees do endoteacutelio vascular com extravasamento plasmaacutetico que leva ao choque expressos por meio da hemoconcentraccedilatildeo hipoalbuminemia eou derrames cavitaacuterios

Manifestaccedilotildees cliacutenicas menos frequentes incluem as neuroloacutegicas e psiacutequicas caracterizadas por deliacuterio sonolecircncia coma depressatildeo irritabilidade psicose maniacuteaca demecircncia amneacutesia e outros sinais meniacutengeos paresias paralisias (polineuropatias siacutendrome de Reye eou siacutendrome de Guillain-Barreacute) e encefalite Surgem no periacuteodo febril ou mais tardiamente na convalescenccedila

AtenccedilatildeoEM CASOS DE SUSPEITA DE DENGUE HEMORRAacuteGICA OU COMPLICACcedilOtildeES ENCAMINHAR PARA A UNIDADE DE PRONTO ATENDIMENTO DE REFEREcircNCIA DO SERVICcedilO

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Chikungunya

Aproximadamente 3 a 28 das pessoas infectadas podem permanecer assintomaacuteticas Periacuteodo de incubaccedilatildeo da picada ateacute iniacutecio dos sintomas eacute de 1 a 14 dias sendo em meacutedia de 3 a 7 dias

Fase aguda

Sinais e sintomas iniciam abruptamente com febre e mal-estar Essa fase eacute caracterizada por febre de iniacutecio suacutebito e que pode ser alta surgimento de intensa poliartralgia geralmente acompanhada de dores nas costas cefaleia e fadiga com duraccedilatildeo meacutedia de sete dias A febre pode ser contiacutenua intermitente ou bifaacutesica poreacutem a queda de temperatura natildeo eacute associada agrave piora dos sintomas como acontece na dengue

A poliartralgia tem sido descrita em mais de 90 dos pacientes com chikungunya na fase aguda Inicia 2 a 5 dias apoacutes o iniacutecio da febre eacute poliarticular (usualmente 10 ou mais) com edema periarticular Acomete grandes e pequenas articulaccedilotildees e abrange com maior frequecircncia as regiotildees mais distais Pode haver edema e este quando presente normalmente estaacute associado agrave tenossinovite Na fase aguda tambeacutem tem sido observado dor ligamentar A mialgia quando presente eacute em geral de leve a moderada intensidade

O exantema normalmente eacute macular ou maculopapular acomete 40 a 75 dos pacientes surge normalmente a partir do terceiro dia apoacutes o iniacutecio da febre e dura de 3 a 7 dias Atinge principalmente o tronco e as extremidades (incluindo palmas e plantas) podendo atingir a face O prurido estaacute presente em 25 a 50 dos pacientes e pode ser generalizado ou apenas localizado na regiatildeo palmo-plantar Lesotildees bolhosas podem aparecer principalmente em crianccedilas Manifestaccedilotildees hemorraacutegicas satildeo raras

Outras manifestaccedilotildees cutacircneas tambeacutem tecircm sido relatadas nesta fase dermatite esfoliativa lesotildees vesicobolhosas hiperpigmentaccedilatildeo fotossensibilidade lesotildees simulando eritema nodoso e uacutelceras orais Tambeacutem podem ocorrer cefaleia mialgia conjuntivite vocircmitos e outros sintomas gastrointestinais

As alteraccedilotildees laboratoriais mais comuns satildeo linfopenia e trombocitopenia As enzimas hepaacuteticas podem estar aumentadas Podem ocorrer alteraccedilotildees laboratoriais como trombocitopenia linfopenia elevaccedilatildeo de creatinina e de funccedilatildeo hepaacutetica

Fase subaguda

Apoacutes a fase aguda e febril usualmente de 7 a 10 dias pode ocorrer persistecircncia ou agravamento da artralgia incluindo poliartrite distal exacerbaccedilatildeo da dor articular em regiotildees previamente acometidas na primeira fase e tenossinovite hipertroacutefica subaguda em punhos e tornozelos Pode ocorrer dor em articulaccedilotildees natildeo usuais O comprometimento articular costuma ser acompanhado por edema de intensidade variaacutevel Haacute relatos de recorrecircncia da febre Podem estar presentes tambeacutem nesta fase astenia prurido generalizado e exantema maculopapular aleacutem do surgimento de lesotildees purpuacutericas vesiculares e bolhosas Alguns pacientes podem desenvolver doenccedila vascular perifeacuterica fadiga e sintomas depressivos Se os sintomas persistirem por mais de trecircs meses apoacutes o iniacutecio da doenccedila estaraacute instalada a fase crocircnica

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Fase crocircnica

Alguns pacientes poderatildeo ter persistecircncia dos sintomas principalmente dor articular e musculoesqueleacutetica As manifestaccedilotildees tecircm comportamento flutuante poreacutem incapacitante A prevalecircncia desta fase eacute muito variaacutevel entre os estudos podendo atingir mais da metade dos pacientes Os principais fatores de risco para a cronificaccedilatildeo satildeo idade acima de 45 anos desordem articular preexistente e maior intensidade das lesotildees articulares na fase aguda

O sintoma mais comum nesta fase crocircnica eacute o acometimento articular persistente ou recidivante nas mesmas articulaccedilotildees atingidas durante a fase aguda caracterizado por dor com ou sem edema limitaccedilatildeo de movimento deformidade e ausecircncia de eritema Normalmente o acometimento eacute poliarticular e simeacutetrico mas pode ser assimeacutetrico e monoarticular Tambeacutem haacute relatos de dores nas regiotildees sacroiliacuteaca lombossacra e cervical Alguns pacientes poderatildeo evoluir com artropatia destrutiva semelhante agrave artrite psoriaacutetica ou reumatoide A persistecircncia da dor articular pode permanecer por meses ou anos apoacutes a fase aguda da doenccedila

Outras manifestaccedilotildees descritas durante a fase crocircnica satildeo fadiga cefaleia prurido alopecia exantema bursite tenossinovite disestesias parestesias dor neuropaacutetica fenocircmeno de Raynaud alteraccedilotildees cerebelares distuacuterbios do sono alteraccedilotildees da memoacuteria deacuteficit de atenccedilatildeo alteraccedilotildees do humor turvaccedilatildeo visual e depressatildeo Esta fase pode durar ateacute trecircs anos

Doenccedilas mais grave com complicaccedilotildees e morte satildeo mais frequentes em neonatos em idosos e naqueles com multimorbidades e tecircm sido descritas nas epidemias mais recentes

As complicaccedilotildees graves incluem insuficiecircncia respiratoacuteria descompensaccedilatildeo cardiovascular miocardite hepatite aguda insuficiecircncia renal e comprometimento neuroloacutegico

Meningoencefalite eacute a alteraccedilatildeo neuroloacutegica mais frequente poreacutem tambeacutem estaacute descrito paralisia flaacutecida e Siacutendrome de Guillain-Barreacute Manifestaccedilotildees oculares e perda da acuidade auditiva tambeacutem foram descritas

Zika Viacuterus

Os sintomas aparecem cerca de 3 a 12 dias apoacutes a picada do mosquito tecircm duraccedilatildeo de 3 a 7 dias e a evoluccedilatildeo eacute comumente benigna e autolimitada A apresentaccedilatildeo assintomaacutetica eacute frequente mas a infecccedilatildeo pode ter uma variedade de manifestaccedilotildees cliacutenicas em aproximadamente 18 das pessoas infectadas O periacuteodo virecircmico natildeo foi estabelecido mas se acredita que seja curto o que permitiria em tese a detecccedilatildeo direta do viacuterus ateacute 4-7 dias apoacutes o iniacutecio dos sintomas sendo entretanto ideal que o material a ser examinado seja ateacute o 4ordm dia

Os principais sinais e sintomas descritos satildeo exantema maculopapular que pode ser pruriginoso iniacutecio suacutebito de febre leve a moderada e hiperemia conjuntival natildeo purulenta e natildeo pruriginosa artralgias ou artrite geralmente em matildeos e peacutes assim como cefaleia mialgia astenia e edema de extremidades Menos frequentemente podem ocorrer dor retro orbitaacuteria anorexia vocircmitos diarreia ou dor abdominal

Em alguns pacientes as dores nas articulaccedilotildees podem persistir por um mecircs Formas graves e atiacutepicas satildeo raras Ateacute o final de 2015 as complicaccedilotildees mais importantes relacionadas agrave infecccedilatildeo por Zika Viacuterus relatadas foram a microcefalia devido agrave infecccedilatildeo congecircnita e a Siacutendrome de Guillain-Barreacute

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Siacutendrome de Guillain-Barreacute

A Siacutendrome de Guillain-Barreacute eacute uma polineurorradiculopatia aguda autoimune desencadeada na maioria dos casos por um processo infeccioso bacteriano ou viral Apoacutes esse quadro os sintomas surgem em ateacute quatro a seis semanas A evoluccedilatildeo cliacutenica mais frequente consiste na fraqueza muscular progressiva geralmente simeacutetrica acompanhada da ausecircncia ou diminuiccedilatildeo dos reflexos tendineomusculares A fraqueza pode variar desde formas leves ateacute apresentaccedilotildees graves como dificuldade para caminhar paralisia de todos os membros ou da musculatura respiratoacuteria Na maioria dos pacientes a fraqueza comeccedila nos membros inferiores mas em aproximadamente 10 dos pacientes pode comeccedilar em outros grupos musculares O quadro eacute geralmente autolimitado com duraccedilatildeo de ateacute quatro semanas Em alguns casos a recuperaccedilatildeo natildeo eacute completa e em outros a progressatildeo da doenccedila eacute raacutepida com necessidade de assistecircncia ventilatoacuteria A anaacutelise do liacutequor apresenta elevaccedilatildeo dos niacuteveis de proteiacutena sem elevaccedilatildeo significativa da celularidade

Microcefalia

Definiccedilatildeo

Diminuiccedilatildeo do periacutemetro cefaacutelico (circunferecircncia occipitofrontal) abaixo do percentil 3 (ou P5) para idade gestacional ou a diminuiccedilatildeo da relaccedilatildeo periacutemetro cefaacutelico x comprimento do fecircmur abaixo de dois desvios padrotildees Existem diferentes pontos de corte e unidades de medida mas a maioria dos pontos satildeo estipulados por referecircncias padratildeo para determinado sexo idade ou idade gestacional (se avaliaccedilatildeo no nascimento)

Um periacutemetro cefaacutelico abaixo dos padrotildees das curvas apropriadas geralmente indica um ceacuterebro pequeno As definiccedilotildees de limites para a microcefalia dependem da finalidade da avaliaccedilatildeo visto que microcefalia eacute um sinal e natildeo um diagnoacutestico

As principais causas satildeo defeitos cromossocircmicos (trissomia do 13) defeitos gecircnicos infecccedilotildees congecircnitas exposiccedilatildeo a drogas (aacutelcool fenitoina) ou radiaccedilatildeo e outras A anomalia tem especial relevacircncia cliacutenica devido a sua associaccedilatildeo com atraso do desenvolvimento A microcefalia pode ocorrer isoladamente ou ainda associadas a outras malformaccedilotildees como rins policiacutesticos e hidrocefalia Entre os diagnoacutesticos diferenciais estatildeo as lsquocabeccedilas geneticamente pequenasrsquo abaixo do percentil 10 ou as craniossinostose

AtenccedilatildeoPacientes com casos suspeitos de Dengue eou Chikungunya eou Zika que apresentarem sintomas de polineurorradiculopatia devem ser encaminhados apoacutes contato telefocircnico para unidade de emergecircncia de referecircncia

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Situaccedilatildeo ateacute o momento no Brasil

O aumento de notificaccedilotildees de microcefalia no paiacutes nos uacuteltimos meses de 2015 revela uma situaccedilatildeo de epidemia Foram notificados ateacute o final de 2015 mais de 2500 casos de microcefalia um nuacutemero expressivo quando comparado com o ano anterior (147 casos em 2014) A presenccedila do Zika Viacuterus na matildee e no feto em alguns casos jaacute investigados sugere fortemente que o Zika Viacuterus possa estar associado ao aumento no nuacutemero de casos de microcefalia no Brasil A microcefalia tem especial importacircncia devido agrave sua associaccedilatildeo com deficiecircncia mental cegueira e morte

Ante a muito provaacutevel associaccedilatildeo entre Zika Viacuterus na gestante e microcefalia no receacutem-nascido o Ministeacuterio da Sauacutede protocolizou que todo receacutem-nascido com periacutemetro cefaacutelico igual ou inferior a 32 cm seja notificado investigado e acompanhado por suspeita de Zika Viacuterus Da mesma forma receacutem-nascidos com periacutemetro cefaacutelico maior de 32 cm devem ser investigados para Zika Viacuterus caso a gestante refira presenccedila de doenccedila semelhante agrave Zika durante a gestaccedilatildeo

Os conhecimentos relacionados aos casos de microcefalia satildeo incipientes e os achados em exames de ultrassom obsteacutetricos natildeo satildeo especiacuteficos para infecccedilatildeo de Zika Viacuterus ateacute o momento Os relatos da presenccedila de calcificaccedilotildees sugestivas de infecccedilotildees intrauterinas assemelham-se aos casos de infecccedilatildeo por Citomegaloviacuterus (CMV) poreacutem com padrotildees destrutivos mais severos Os danos em cerebelo ponte e taacutelamo natildeo satildeo frequentes nas infecccedilotildees congecircnitas mais conhecidas como CMV toxoplasmose e rubeacuteola entretanto foram relatadas em casos associados agrave infecccedilatildeo por Zika Viacuterus Caracteriacutesticas similares foram reportadas nos casos de infecccedilatildeo pela Febre do Nilo Ocidental doenccedila causada por um viacuterus pertencente tambeacutem agrave famiacutelia Flaviviridae

Conduta

Anamnese histoacuteria familiar de doenccedilas neuroloacutegicas ou quadros de convulsatildeo histoacuteria de consanguinidade intercorrecircncias da gestaccedilatildeo infecccedilotildees perinatais uso de medicaccedilotildees ou substacircncias durante a gestaccedilatildeo Importante investigar se a matildee foi infectada com Zika Viacuterus durante periacuteodo gestacional

Exame Fiacutesico medidas antropomeacutetricas exame fiacutesico completo do receacutem-nascido Avaliaccedilatildeo de caracteriacutesticas sindrocircmicas fontanelas avaliaccedilatildeo oftalmoloacutegica canal auditivo orofaringe pele abdocircmen cardiopulmonar e neuroloacutegico

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Exames complementares

bull disfunccedilatildeo cardiorrespiratoacuterias

bull avaliaccedilatildeo oftalmoloacutegica (com fundo de olho)

bull exame de emissatildeo otoacuacutestica

bull exame de imagem do SNC (Tomografia computadorizada sem contraste) Se exame de imagem alterado solicitar ecocardiograma

bull exames complementares Hemograma TGO TGP ureia creatinina

bull sorologias (matildee e receacutem nascido) VDRL eou teste raacutepido para siacutefilis Sorologias IgM e IgG (Zika Viacuterus Chikungunya Dengue Rubeacuteola Toxoplasmose Parvoviacuterus B19)

bull PCR no liquor (receacutem nascido) Zika Viacuterus Chikungunya Dengue

bull PCR no sangue (receacutem nascido) toxoplasmose

bull PCR para Citomegaloviacuterus (receacutem nascido) Urina (ao menos 3 mL)

Notificaccedilatildeo

Sistema de Informaccedilatildeo sobre nascidos vivos (SINASC) que permite o registro de anomalias congecircnitas referentes aos nascidos As informaccedilotildees devem ser corretamente preenchidas na Declaraccedilatildeo de Nascidos Vivos (DNV) Siga as instruccedilotildees da Vigilacircncia local

Encaminhamento

Os pacientes devem receber acompanhamento multidisciplinar conforme o seu diagnoacutestico Avaliar a necessidade de encaminhamento para avaliaccedilatildeo com geneticista neurologia infantil cardiologia infantil fisiatria Aleacutem de psicologia psicopedagogia fonoaudiologia e fisioterapia

Barreiras contra o Aedes aegypti

bull utilizar telas em janelas e portas

bull ficar preferencialmente em locais com telas de proteccedilatildeo mosquiteiros ou outras barreiras disponiacuteveis

bull usar preferencialmente roupas compridas calccedilas e blusas

bull aplicar repelentes nas aacutereas expostas

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CASOS AUTOacuteCTONES CHIKUNGUNYA E ZIKA VIacuteRUS8Para o Chigunkunya conforme Boletim Epidemioloacutegico 462015 do Ministeacuterio da

Sauacutede haacute casos autoacutectones nos seguintes estados Santa Catarina Mato Grosso do Sul Rio de Janeiro Distrito Federal Bahia Sergipe Alagoas Pernambuco Amazonas Amapaacute e Roraima

Para Zika Viacuterus haacute casos autoacutectones no Paranaacute Satildeo Paulo Rio de Janeiro Espiacuterito Santo Mato Grosso Rondocircnia Tocantins Bahia Alagoas Pernambuco Paraiacuteba Rio Grande do Norte Cearaacute Piauiacute Maranhatildeo Paraacute Rondocircnia Amazonas e Roraima Casos confirmados de Microcefalia por Zika Viacuterus foram confirmados em Pernambuco Paraiacuteba Rio Grande do Norte e Sergipe e um oacutebito no Cearaacute

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REFEREcircNCIAS

BARROS E (Org) Medicamentos de A a Z Porto Alegre Artemed 2014

BOLETIM EPIDEMIOLOacuteGICO Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede v 46 n 36 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrimagespdf2015novembro262015-dengue-SE45pdfgt Acesso em 28 dez 2015

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Blog da Sauacutede Conheccedila a diferenccedila entre Dengue Zika e Chikungunya Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpwwwblogsaudegovbrperguntas-e-respostas50454-conheca-a-diferenca-entre-dengue-zika-e-chikungunyahtmlgt Acesso em 6 jan 2016

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Exames laboratoriais Portal da Sauacutede Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrindexphptratamento-dengue-2gt Acesso em 6 jan 2016

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Febre Chikungunya pergunta e resposta Portal da Sauacutede Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrindexphplinks-de-interesse1073-chikungunya14734-diagnosticogt Acesso em 6 jan 2016

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Orientaccedilotildees gerais prevenccedilatildeo e combate Dengue Chikungunya e Zika Portal da Sauacutede Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrindexphptratamento-denguegt Acesso em 7 jan 2016

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Protocolo de vigilacircncia e resposta agrave ocorrecircncia de microcefalia relacionada agrave infecccedilatildeo pelo viacuterus Zika Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrimagespdf2015dezembro09Microcefalia---Protocolo-de-vigil--ncia-e-resposta---vers--o-1----09dez2015-8hpdfgt Acesso em 7 jan 2016

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Dengue diagnoacutestico e manejo cliacutenico adulto e crianccedila 4 ed Ministeacuterio da Sauacutede Brasiacutelia 2013 Disponiacutevel em lthttpbvsmssaudegovbrbvspublicacoesdengue_diagnostico_manejo_clinico_adultopdfgt Acesso em 7 jan 2016

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Dengue diagnoacutestico e manejo cliacutenico crianccedila Ministeacuterio da Sauacutede Brasiacutelia 2011 Disponiacutevel em lthttpwwwsbpcombrpdfsDENGUE_DIAGNC393STICO_E_MANEJO_CLC38DNICO_CRIANC387AS_2011_MINISTC389RIO_DA_SAC39ADEpdfgt Acesso em 9 jan 2016

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Febre Chicungunya manejo cliacutenico Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpbvsmssaudegovbrbvspublicacoesfebre_chikungunya_manejo_clinicopdfgt Acesso em 04 jan 2016

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CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION Symptoms and what to do if you think you have dengue Atlanta (GA) CDC 2015 Disponiacutevel em lthttpwwwcdcgovdengueSymptomsindexhtml gt Acesso em 8 jan 2016

ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL Secretaria de Estado da Sauacutede Centro Estadual de Vigilacircncia em Sauacutede Nota Teacutecnica sobre febre do Zika Viacuterus de 28 de Julho de 2015 Porto Alegre Secretaria Estadual de Sauacutede 2015

PAN AMERICAN HEALTH ORGANIZATION Neurological syndrome congenital malformations and Zika virus infection implications for public health in the Americas ndash Epidemiological Alert Washington (DC) OPAS 2015

WILSON M E Chikungunya fever Waltham (MA) UpToDate Inc 2015 Disponiacutevel em lthttpwwwuptodatecomcontentschikungunya-feversource=search_resultampsearch=Chikungunya+feverampselectedTitle=1~23gt Acesso em 7 jan 2016

Duacutevidas sobre Dengue Chikungunya Zika Viacuterus Microcefalia mosquito Aedes aegypti ou denuacutencias de foco do mosquito ligue

0800 645 3308wwwrscontraaedesufrgsbr

PROJETO DA UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL

Page 12: Porto Alegre - RS 2016

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Teacutecnica da Prova do Laccedilo

Verificar a pressatildeo arterial e calcular o valor meacutedio pela foacutermula (PAS +PAD)2 por exemplo PA de 100 x 60 mmHg entatildeo 100+60=160 1602=80entatildeo a meacutedia de pressatildeo arterial eacute de 80 mmHg

Desenhar um quadrado com 25 cm de lado no antebraccedilo e contar o nuacutemero de peteacutequias formadas dentro dele a prova seraacute positiva se houver 20 ou mais peteacutequias em adultos e dez ou mais em crianccedilas atenccedilatildeo para o surgimento de possiacuteveis peteacutequias em todo o antebraccedilo dorso das matildeos e nos dedosPositivaAdulto gt20 peteacutequiasCrianccedilas gt 10 peteacutequias

Insuflar o manguito ateacute o valor meacutedio e manter durante cinco minutos nos adultos e trecircs minutos em crianccedilas

Se a prova do laccedilo for positiva antes do tempo preconizado para adultos e crianccedilas a mes-ma pode ser interrompida

A prova do laccedilo frequentemente pode ser negativa em pessoas obesas e durante o choque

fonte TelessauacutedersUFRGS(2016)

Prova do Laccedilo (PL)

bull A prova do laccedilo deve ser realizada obrigatoriamente em todo paciente com suspeita de Dengue eou Chikungunya eou Zika e que natildeo apresente sangramento espontacircneo

bull A prova deveraacute ser repetida no acompanhamento cliacutenico do paciente apenas se previamente negativa

bull A PL positiva eacute uma manifestaccedilatildeo frequente nos casos de dengue principalmente nas formas graves e apesar de natildeo ser especiacutefica serve como alerta devendo ser utilizada rotineiramente na praacutetica cliacutenica como um dos elementos de triagem na DengueChicungunya eou Zika e na presenccedila da mesma alertar ao meacutedico que o paciente necessita de um monitoramento clinico e laboratorial mais rigoroso

Avaliaccedilatildeo cardiopulmonar

bull pesquisar a presenccedila de dispneia sinais de derrame cavitaacuterios (pleural e pericaacuterdico) estertores crepitantes

bull pesquisar sinais de ICC taquicardia dispneia ortopneacuteia turgecircncia jugular estertoraccedilatildeo e hepatomegalia e edema de membros inferiores

bull avaliar possiacutevel derrame pericaacuterdico sinais de tamponamento cardiacuteaco (abafamento de bulhas turgecircncia jugular e siacutendrome de baixo deacutebito cardiacuteaco)

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Avaliaccedilatildeo abdominal

bull pesquisar presenccedila de dor abdominal hepatomegalia dolorosa e sinais de ascite

Avaliaccedilatildeo neuroloacutegica

bull verificar sinais de irritaccedilatildeo meniacutengea

bull sensibilidade forccedila muscular e reflexos osteotendiacuteneos

bull exame da fontanela anterior (em lactentes)

Exames laboratorias

Hemograma com plaquetas devem ser solicitados OBRIGATORIAMENTE para todos os casos suspeitos que apresentem prova do laccedilo positiva eou condiccedilotildees cliacutenicas especiais O paciente deveraacute permanecer em observaccedilatildeo ateacute o resultado dos exames laboratoriais num prazo maacuteximo de 4 horas na Unidade de Sauacutede Os casos leves sem sinais de alarme devem ser avaliados e o hemograma completo ou outros exames complementares devem ser solicitados conforme criteacuterio meacutedico Existindo a solicitaccedilatildeo de exames a reavaliaccedilatildeo deve ser realizada em 2448 horas

Conforme condiccedilotildees cliacutenicas associadas avaliar necessidade de solicitaccedilatildeo de VSG PCR funccedilatildeo hepaacutetica creatinina glicemia

Condiccedilotildees cliacutenicas especiais eou risco social lactentes (menores de dois anos) gestantes adultos com idade acima de 65 anos com hipertensatildeo arterial ou outras doenccedilas cardiovasculares graves diabetes mellitus doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica (DPOC) doenccedilas hematoloacutegicas crocircnicas (principalmente anemia falciforme e puacuterpuras) doenccedila renal crocircnica hepatopatias doenccedilas aacutecido peacutepticas e doenccedilas autoimunes

Alteraccedilotildees laboratoriais

Dengue frequentemente apresenta trombocitopenia e leucopenia O aumento de 10-20 no hematoacutecrito e a diminuiccedilatildeo de plaquetas satildeo sugestivos de progressatildeo da doenccedila

Chikungunya raramente apresenta elevaccedilatildeo do hematoacutecrito A linfopenia eacute a principal alteraccedilatildeo laboratorial desta infecccedilatildeo que tambeacutem pode apresentar trombocitopenia hipocalcemia elevaccedilatildeo de transaminases elevaccedilatildeo de VSG e de PCR

Zika Viacuterus pode apresentar leucopenia e trombocitopenia discretas a moderadas e ligeira elevaccedilatildeo da desidrogenase laacutectica seacuterica gama glutamiltransferase e de marcadores de atividade inflamatoacuteria

Pesquisar presenccedila de hipotensatildeo postural

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Exames de investigaccedilatildeo etioloacutegica

No Rio Grande do Sul o diagnoacutestico de Chikungunya eou Zika Viacuterus segue um protocolo de investigaccedilatildeo laboratorial iniciando com Dengue Somente apoacutes a exclusatildeo de Dengue seratildeo realizados os testes laboratoriais especiacuteficos para Zika eou Chikungunya desde que as amostras tenham sido coletadas ateacute o quarto dia do iniacutecio dos sintomas e que o meacutedico tenha indicado presenccedila de suspeita cliacutenica de Zika eou Chikungunya ao notificar o caso

Dengue

bull Meacutetodo Elisa IgM ndash baseado em detecccedilatildeo de anticorpo este meacutetodo costuma positivar apoacutes o sexto dia da doenccedila

bull Meacutetodo Elisa IgG ndash baseado em detecccedilatildeo de anticorpo este meacutetodo costuma positivar a partir do nono dia de doenccedila na infecccedilatildeo primaacuteria e jaacute estar detectaacutevel desde o primeiro dia de doenccedila na infecccedilatildeo secundaacuteria

bull Isolamento Viral - o periacuteodo adequado para a realizaccedilatildeo do isolamento viral eacute ateacute o quinto dia da doenccedila principalmente os trecircs primeiros dias

bull RT-PCR detecccedilatildeo de antiacutegeno por Reaccedilatildeo de Cadeia de Polimerase (PCR)

bull NS1 - teste qualitativo usado na detecccedilatildeo da antigenemia NS1 da dengue pela teacutecnica Elisa de captura Recomenda-se a realizaccedilatildeo nos primeiros trecircs dias da doenccedila podendo ser realizado ateacute o quinto dia Mostra-se equivalente ao do RT-PCR poreacutem natildeo permite a identificaccedilatildeo do sorotipo Atualmente o Ministeacuterio da Sauacutede disponibiliza kits para o uso em amostras de unidades-sentinela de monitoramento do viacuterus da Dengue O teste NS1 possui alta especificidade e moderada sensibilidade um resultado negativo natildeo exclui a possibilidade da doenccedila

Chikungunya

bull Meacutetodo ELISA IgM identifica anticorpos contra o viacuterus Detectado em aproximadamente 5 dias apoacutes iniacutecio dos sintomas persistindo ateacute 3 meses

bull Meacutetodo ELISA IgG estes anticorpos comeccedilam a aparecer apoacutes duas semanas do iniacutecio dos sintomas e podem persistir por anos

bull Isolamento viral permite o reconhecimento da cepa usado mais em pesquisas epidemioloacutegicas

bull PCR-RT detecccedilatildeo de antiacutegeno deve ser realizado nos primeiros 5 dias de doenccedila com excelente especificidade e sensibilidade

bull detecccedilatildeo de anticorpos neutralizantes por meio do teste de neutralizaccedilatildeo por reduccedilatildeo de placas (PRNT) em uacutenica amostra de soro ndash utilizado para confirmar o resultado do IgM Elisa de captura (MAC ndash ELISA)

O periacuteodo adequado para realizaccedilatildeo da sorologia (IgG e IgM) se daacute a partir do sexto dia de doenccedila Jaacute o NS1 auxilia no diagnoacutestico soroloacutegico da doenccedila em amostras colhidas principalmente ateacute o terceiro dia do iniacutecio dos sintomas (pode ser coletado ateacute o quinto dia) o ideal eacute que a amostra seja colhida nos primeiros dias dos sintomas preferencialmente ateacute o 4ordm dia caso haja suspeita cliacutenica de Zika eou Chikungunya Os exames a serem realizados dependem do dia de iniacutecio dos sintomas jaacute transcorridos

Todas essas teacutecnicas jaacute satildeo utilizadas no Brasil para o diagnoacutestico de outras doenccedilas e estatildeo disponiacuteveis nos laboratoacuterios de referecircncia da rede puacuteblica

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Zika Viacuterus

bull Meacutetodo ELISA IgM identifica anticorpos contra do viacuterus Zika Detectado em aproximadamente quinto dias apoacutes iniacutecio dos sintomas persistindo ateacute 3 meses

bull Meacutetodo ELISA IgG estes anticorpos comeccedilam a aparecer apoacutes duas semanas do iniacutecio dos sintomas e podem persistir por anos

bull PCR-RT detecccedilatildeo de antiacutegeno Seria possiacutevel a detecccedilatildeo direta do viacuterus em um periacuteodo de 4 a 7 dias apoacutes do iniacutecio dos sintomas Entretanto recomenda-se que a coleta do material seja realizada ateacute o 5ordm dia do aparecimento dos sintomas

No momento natildeo haacute sorologia disponiacutevel comercialmente para detecccedilatildeo de anticorpos para Zika Viacuterus no Brasil exceto para casos de investigaccedilatildeo em gestantes A disponibilidade para realizaccedilatildeo de isolamento viral e RT-PCR eacute restrita aos nossos Laboratoacuterios de Referecircncia

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DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL 4Os sintomas de Dengue Chikungunya e Zika Viacuterus podem ser muito semelhantes e

facilmente confundidos frente ao quadro inicial de siacutendrome febril aguda eou exantema Em pacientes com febre e exantema outras doenccedilas devem ser consideradas avaliando-se sintomas mais caracteriacutesticos e exposiccedilotildees compatiacuteveis como satildeo os casos do sarampo e da rubeacuteola Tambeacutem devem ser avaliadas doenccedilas febris com sintomas influenza-like como gripe mononucleose e infecccedilatildeo aguda pelo HIV

Doenccedila grave com acuacutemulo de liacutequido ou compromentimento de oacutergatildeos natildeo comumente envolvidos na febre hemorraacutegica da Dengue como edema pulmonar e insuficiecircncia renal severa aumentam a suspeita de um diagnoacutestico alternativo

Os quadros cliacutenicos satildeo muito semelhantes mas algumas particularidades de cada doenccedila podem ajudar a aumentar a suspeiccedilatildeo de uma delas

Febre - ocorre mais agudamente e mais branda ou ausente nos quadros de Zika Viacuterus

Exantema - ocorre mais precocemente e eacute mais prevalente nos casos de Zika Viacuterus frequentemente acompanhado de prurido

Conjuntivite - eacute mais prevalente e caracteriacutestica de Zika Viacuterus Pode acontecer na Chikungunya

Cefaleia - nos casos de Dengue eacute tipicamente retro orbitaacuteria pode estar presente nos demais quadros

Artralgia e edema articular - mais frequente nos casos de Chikungunya

Dor abdominal - mais comum na Dengue

Hemorragias - mais graves nos casos de Dengue

Jaacute foram descritas em outras epidemias ocorrecircncias concomitantes de coinfecccedilatildeo de Dengue e Chikungunya assim como Chikungunya e Febre Amarela

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bull Siacutendrome febril enteroviroses influenza e outras viroses respiratoacuterias hepatites virais malaacuteria febre tifoide etc

bull Siacutendrome exantemaacutetica febril rubeacuteola sarampo escarlatina eritema infeccioso exantema suacutebito enteroviroses mononucleose infecciosa parvovirose citomegalovirose outras arboviroses (mayaro) farmacodermias etc

bull Siacutendrome exantemaacutetica doenccedilas aleacutergicas

bull Siacutendrome hemorraacutegica febril hantavirose febre amarela leptospirose malaacuteria grave riquetsioses e puacuterpuras

bull Siacutendrome dolorosa abdominal apendicite obstruccedilatildeo intestinal abscesso hepaacutetico abdome agudo pneumonia infecccedilatildeo urinaacuteria colecistite aguda etc

bull Siacutendrome do choque meningococcemia septicemia meningite por influenza tipo B febre purpuacuterica brasileira siacutendrome do choque toacutexico e choque cardiogecircnico (miocardites)

bull Siacutendrome meniacutengea meningites virais meningite bacteriana e encefalite

bull Poliartralgiapoliartrite artrite reumatoide febre reumaacutetica artrite juvenil artrite reativa outras artrites virais

bull Linfonodomegalias + febre Infecccedilatildeo aguda pelo HIV toxoplasmose

bullSiacutendrome de Guillain-Barreacute (SGB) infecccedilotildees respiratoacuterias doenccedilas gastrointestinais poacutes-vacinal Recentemente foi observada uma possiacutevel correlaccedilatildeo entre a infecccedilatildeo pelo ZIKAV e a siacutendrome de Guillain-Barreacute nas epidemias ocorridas na Microneacutesia e na Polineacutesia Francesa locais com circulaccedilatildeo simultacircnea do viacuterus da dengue

41 Diagnoacutestico diferencial com outras siacutendromes cliacutenicas

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NOTIFICACcedilAtildeO5A Dengue Chikungunya e Zika Viacuterus satildeo doenccedilas virais agudas e de raacutepida

disseminaccedilatildeo A notificaccedilatildeo oportuna dos casos eacute a medida essencial para que a vigilacircncia seja capaz de acompanhar o padratildeo de transmissatildeo da doenccedila na aacuterea e a curva endecircmica

Satildeo consideradas agravos de Notificaccedilatildeo Compulsoacuteria (Portaria GMMS no 5 de 21 de fevereiro de 2006) e portanto todos os casos suspeitos confirmados ou natildeo devem ser obrigatoriamente notificados agrave Vigilacircncia Epidemioloacutegica do municiacutepio

As Unidades Baacutesicas de Sauacutede satildeo as principais fontes de detecccedilatildeo dos casos suspeitos de Dengue e tambeacutem fontes de dados para os serviccedilos de vigilacircncia A raacutepida coleta de informaccedilotildees nas unidades e a qualidade destes dados satildeo essenciais para o desencadeamento de accedilotildees de controle e prevenccedilatildeo no niacutevel local Dessa forma eacute fundamental a boa comunicaccedilatildeo entre as equipes das unidades e a vigilacircncia epidemioloacutegica

Satildeo utilizados os instrumentos de coleta de dados do Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (SINAN)

bull Ficha Individual de Notificaccedilatildeo (FIN) ndash onde constam dados baacutesicos (pessoa tempo e lugar) sobre o paciente

bull Ficha Individual de Investigaccedilatildeo (FII) ndash aleacutem dos dados da notificaccedilatildeo possui dados completos sobre a doenccedila tais como local provaacutevel de infecccedilatildeo exames laboratoriais evoluccedilatildeo do caso classificaccedilatildeo final manifestaccedilotildees clinicas dos casos graves entre outros dados

As notificaccedilotildees preenchidas nas unidades de sauacutede ou resultantes da busca ativa da Vigilacircncia Epidemioloacutegica municipal devem ser digitadas pela Vigilacircncia no Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (SINAN) e transmitidas para a Vigilacircncia Epidemioloacutegica Estadual e desta para o Ministeacuterio da Sauacutede As fichas de notificaccedilatildeo e investigaccedilatildeo satildeo numeradas e distribuiacutedas pela SES eou SMS

Na maior parte dos municiacutepios do RS as notificaccedilotildees satildeo realizadas por telefone As informaccedilotildees baacutesicas solicitadas satildeo

bull nome do paciente

bull data de nascimento do pacienteidade

bull sexo

bull raccedilacor

bull escolaridade

bull nome da matildee do paciente

51 Formulaacuterios para notificaccedilatildeo

bull telefone de contato do paciente

bull endereccedilo completo do paciente

bull data de iniacutecio sintomas

bull quadro cliacutenico sucinto

bull histoacuteria de viagens nos uacuteltimos 15 dias

bull histoacuteria de vacinaccedilatildeo para febre amarela

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TRATAMENTO6

Medicaccedilotildees

Medicaccedilotildees mais comuns no tratamento ambulatorial

Analgeacutesicos

Paracetamol (gotas 200 mgml ou comprimidos de 500 mg)

Adultos 40-55gotas (200 mgml) ou 1 comprimido (500 a 750 mg) ateacute de 66 horas

Crianccedilas 10 mgkgdose ateacute de 66 horas

Dipirona soacutedica (gotas 500 mgml ou comprimidos de 500 mg)

Adultos 20 gotas (500 mgml) ou 1 comprimido (500 mg) ateacute de 66 horas

Crianccedilas 10 mgkgdose ateacute de 66 horas

Antiemeacuteticos

Metoclopramida (gotas4 mgml ou comprimidos 10 mg)

Adultos 1 comprimidos (10 mg) ateacute 88 horas

Crianccedilas (gt6 anos) 05 mgkgdose ateacute de 88 horas (maacuteximo 15 mgdia)

Anti-histamiacutenico

Dexclorfeniramina (2 mg5 ml ou comprimido 2 mg)

Adultos 2mg ateacute de 66 horas

Crianccedilas (gt 2 anos) 05 mg ateacute de 66 horas

Loratadina (1 mgml ou comprimido 10 mg)

Adultos 10 mg uma vez ao dia

Crianccedilas (gt2 anos) ndash ateacute 30 kg 5 mg uma vez ao dia Mais que 30 kg 10 mg uma vez ao dia

61 O que utilizar medicamentos e repelentes

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Repelentes

Repelentes eleacutetricos e ambientais os repelentes ambientais afastam os mosquitos e apresentam vaacuterias formas de apresentaccedilatildeo Eles podem ser utilizados em qualquer lugar da casa ou do trabalho preferencialmente em aacuterea com ventilaccedilatildeo As pessoas com alergias respiratoacuterias (como rinite aleacutergica ou asma) devem manter em torno de dois metros de distacircncias dos repelentes (por exemplo instalar o repelente eleacutetrico longe da cama da pessoa com asma)

Repelentes e inseticidas naturais (ambientais) apesar da grande divulgaccedilatildeo na miacutedia e no comeacutercio produtos comercializados como repelentes e inseticidas naturais sem registro na Agecircncia de Vigilacircncia Sanitaacuteria natildeo apresentam eficaacutecia cientiacutefica comprovada O seu uso natildeo deve ser a uacutenica forma de prevenccedilatildeo contra as picadas de inseto

Repelentes para aplicaccedilatildeo na pele as substacircncias comercializadas no Brasil como repelentes necessitam de registro na Agecircncia de Vigilacircncia Sanitaacuteria (ANVISA)

Natildeo haacute tratamento especiacutefico para nenhuma das trecircs patologias O tratamento eacute sintomaacutetico e de suporte incluindo

bull repouso

bull ingestatildeo de grandes quantidades de fluidos

bull medicaccedilatildeo sintomaacutetica (veja aqui medicamentos mais utilizados na praacutetica ambulatorial)

bull atentar para alergia preacutevia ou contraindicaccedilatildeo a qualquer dos faacutermacos citados

Repelentes orientaccedilotildees

bull aplicar sobre a pele exposta iacutentegra e seca

bull evitar o uso de roupas finas e justas

bull aplicar o repelente como uacuteltimo produto sobre a pele entatildeo se o indiviacuteduo utilizar maquilagem ou protetor solar deve aguardar em torno de quinze minutos e aplicar o repelente sobre a pele seca

bull lavar as matildeos apoacutes o uso de repelente

bull respeitar as orientaccedilotildees do roacutetulo do produto (nuacutemero de aplicaccedilotildees por dia evitar contato com boca e olhos por exemplo)

bull manter o uso do repelente nas pessoas com caso suspeito ateacute a consulta com profissional de sauacutede

AtenccedilatildeoNAtildeO APLICAR REPELENTES EM CRIANCcedilAS MENORES DE SEIS MESES

Atenccedilatildeo Veja os repelentes disponiacuteveis no Brasil e orientaccedilotildees de uso

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O manejo adequado dos pacientes depende do reconhecimento precoce dos sinais de alarme do contiacutenuo acompanhamento do reestadiamento dos casos (dinacircmico e contiacutenuo) e da pronta reposiccedilatildeo volecircmica Os pacientes que apresentam sinais de gravidade ou que apresentem criteacuterios de internaccedilatildeo devem ser encaminhados para unidades com leitos de internaccedilatildeo ou terapia intensiva

Os pacientes com condiccedilotildees cliacutenicas especiais ou vulnerabilidade social ndash menores de dois anos gestantes maiores de 65 anos portadores de hipertensatildeo arterial ou outras doenccedilas cardiovasculares graves diabetes mellitus doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica (DPOC) asma doenccedilas hematoloacutegicas crocircnicas (principalmente anemia falciforme e puacuterpuras) doenccedila renal crocircnica hepatopatias doenccedilas aacutecido peacutepticas e doenccedilas autoimunes ndash tambeacutem devem ser acompanhados ambulatorialmente mas necessitam de uma observaccedilatildeo diferenciada nas unidades pelo risco de desenvolvimento das formas graves das doenccedilas dessa forma devem ser acompanhados diariamente ateacute a queda da febre eou ausecircncia de sinais de gravidade

Os salicilatos como o AAS satildeo contraindicados e natildeo devem ser administrados pois podem causar ou agravar sangramentos Os anti-inflamatoacuterios natildeo-hormonais (AINES) como Cetoprofeno Ibuprofeno Diclofenaco ou Nimesulida e as drogas com potencial hemorraacutegico tambeacutem natildeo devem ser utilizados Nos pacientes em uso crocircnico de anticoagulantes orais avaliar o risco benefiacutecio individual para suspensatildeo da medicaccedilatildeo Sugere-se manter AASClopidogrel para os pacientes com colocaccedilatildeo de stent nos uacuteltimos 612 meses e plaquetas acima de 50 mil

62 O que natildeo utilizar

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O Fluxograma abaixo mostra todas as etapas para o encaminhamento de casos suspeitos de Dengue eou Chikungunya eou Zika Viacuterus

63 Quando encaminhar

Fluxograma de Abordagem Sindrocircmica Dengue Chikungunya e Zika Viacuterus

Presenccedila de sinais de alarme ou choque

O paciente tem

Sinais de alarme

Realizar prova do laccedilo eavaliar condiccedilotildees cliacutenicas especiais

Sinais de choque- dor abdominal intensa e contiacutenua- vocircmitos persistentes- hipotensatildeo postural eou lipotimia- hepatomegalia dolorosa- sangramento de mucosa ou- hemorragias importantes (hematecircmese eou melena)- sonolencia eou irritabilidade- diminuiccedilatildeo da diurese- diminuiccedilatildeo repentina da temperatura corpoacuterea ou hipotermina- desconforto respiratoacuterio- aumento repentino do hematoacutecrito- queda abrupta das plaquetas

Condiccedilotildees cliacutenicas especiais menores de 2 anos gestantes maiores de 65 anos portadores de hipertensatildeo arterial ou outras doenccedilas cardiovasculares graves diabetes mellitus DPOCasma doenccedilas hematoloacutegicas crocircnicas doenccedila renal crocircnica hepatopatia doenccedila auto-imune

Prova do laccedilo positiva eou condiccedilotildees cliacutenicas especiais

NAtildeO

NAtildeO

Grupo A Grupo B

Exames laboratoriaisa criteacuterio meacutedico

Sem indicaccedilatildeo de exames laboratoriais

Hematocrito normal

SIM

Reavaliar em 24 horascom resultado dos exames

Solicitar hemograma e plaquetas

Paciente deveraacute aguardar resultado do exames em observaccedilatildeo na unidade

de sauacutede (Resultado em no maacuteximo 4 horas)Outros exames

conforme condiccediloes cliacutenicas associadas glicemia

creatinina VSG

- hematoacutecrito (Ht) aumento mais de 10 ou- crianccedila Htgt42- mulheres Htgt44- homens Htgt50 ou - queda abrupta das plaquetas

Grupo C Grupo D

SIM

NAtildeO SIM

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O Fluxograma abaixo mostra todas as etapas para o encaminhamento de casos suspeitos de Dengue eou Chikungunya eou Zika Viacuterus

64 Classificaccedilotildees de risco da Dengue Chikungunya e Zika Viacuterus

Fonte Ministeacuterio da Sauacutede Dengue diagnoacutestico e manejo cliacutenico adulto e crianccedila (2013)

Dengue diagnoacutestico e m

anejo cliacutenico - adulto e crianccedila

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Classificaccedilotildees de risco Chikungunya

Zika Viacuterus

Os quadros de Zika Viacuterus satildeo oligossintomaacuteticos e raramente apresentam indicaccedilatildeo de internaccedilatildeo Ateacute o momento as complicaccedilotildees relatadas satildeo associadas agrave transmissatildeo vertical ou acometimento neuroloacutegico posterior (Siacutendrome de Guillain-Barreacute)

Quais satildeo as orientaccedilotildees para todos os casos suspeitos (acompanhamento ambulatorial)

bull orientar sinais de alarme

bull orientar sinais de fraqueza muscular (por ateacute seis semanas apoacutes os sintomas)

bull orientar locais de atendimento 24 horas

bull orientar barreiras contra o Aedes aegypti para o paciente e familiares

bull combinar a reavaliaccedilatildeo

bull atraveacutes de contato telefocircnico com o paciente em 2448 horas OU

bull agendar consulta para reavaliar em 2448 horas

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HISTOacuteRIA NATURAL DA DENGUE CHIKUNGUNYA ZIKA VIacuteRUS 7Dengue

A infecccedilatildeo pelo viacuterus da Dengue causa uma doenccedila de amplo espectro cliacutenico incluindo desde formas oligossintomaacuteticas ateacute quadros graves podendo evoluir para o oacutebito Periacuteodo de incubaccedilatildeo da picada ateacute iniacutecio dos sintomas eacute de 3 a 15 dias sendo em meacutedia de 5 a 6 dias No Dengue claacutessico a febre eacute o primeiro sintoma sendo geralmente alta (39ordm a 40deg C) com iniacutecio abrupto associada agrave cefaleia prostraccedilatildeo mialgia artralgia dor retro orbitaacuteria exantema maculopapular O exantema claacutessico presente em 50 dos casos eacute predominantemente do tipo maculopapular atingindo face tronco e membros de forma aditiva natildeo poupando plantas de peacutes e matildeos podendo apresentar-se sob outras formas com ou sem prurido frequentemente no desaparecimento da febre Tambeacutem pode haver diarreia vocircmitos naacuteuseas e anorexia A doenccedila tem duraccedilatildeo meacutedia de 5 a 7 dias o periacuteodo de convalescenccedila pode se estender de poucos dias a vaacuterias semanas dependendo do grau de debilidade fiacutesica causada pela doenccedila

Sinais e sintomas que ajudam a afastar a hipoacutetese

A presenccedila de sintomas respiratoacuterios (coriza e congestatildeo nasal) torna o diagnoacutestico de Dengue menos provaacutevel

Prova do laccedilo

A Prova do laccedilo deve ser realizada obrigatoriamente em todo paciente com suspeita de dengue e que natildeo apresente sangramento espontacircneo Se houver sangramento o paciente apresenta um sinal de alarme e deve ser encaminhado para serviccedilo de emergecircncia A prova deveraacute ser repetida no acompanhamento cliacutenico do paciente apenas se previamente negativa

A PL positiva eacute uma manifestaccedilatildeo frequente nos casos de dengue principalmente nas formas graves e apesar de natildeo ser especifica serve como alerta devendo ser utilizado rotineiramente na pratica clinica como um dos elementos de triagem na dengue e na presenccedila da mesma alertar ao meacutedico que o paciente necessita de um monitoramento clinico e laboratorial mais estreito A prova do laco positiva tambeacutem reforccedila diagnostico de dengue

Dengue hemorraacutegica

Na Febre Hemorraacutegica da Dengue (FHD) os sintomas iniciais satildeo semelhantes aos do Dengue Claacutessico ateacute o momento em que ocorre a defervescecircncia da febre o que ocorre geralmente entre o terceiro e o seacutetimo dias de evoluccedilatildeo da doenccedila com posterior agravamento do quadro aparecimento de manifestaccedilotildees hemorraacutegicas espontacircneas ou provocadas trombocitopenia (plaquetas lt100000mm3) e perda de plasma

O sangramento de mucosas e as manifestaccedilotildees hemorraacutegicas como epistaxe gengivorragia metrorragia hematecircmese melena hematuacuteria e outros bem como a queda abrupta de plaquetas podem ser observadas em todas as apresentaccedilotildees cliacutenicas de Dengue devendo quando presentes alertar o meacutedico para o risco de o paciente evoluir para as formas graves da doenccedila sendo considerados sinais de alarme

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Nos casos graves de febre hemorraacutegica a siacutendrome do choque da Dengue o choque ocorre geralmente entre o terceiro e o seacutetimo dias de doenccedila frequentemente precedido por dor abdominal O choque ocorre devido ao aumento da permeabilidade vascular seguida de hemoconcentraccedilatildeo e falecircncia circulatoacuteria A sua duraccedilatildeo eacute curta e pode levar a oacutebito em 12 a 24 horas ou agrave recuperaccedilatildeo raacutepida frente ao manejo adequado

Caracteriza-se essa siacutendrome por pulso raacutepido e fraco com diminuiccedilatildeo da pressatildeo de pulso e arterial extremidades frias pele pegajosa e agitaccedilatildeo

Dengue com complicaccedilotildees

Os casos que natildeo se enquadram nos criteacuterios de Febre Hemorraacutegica ou com classificaccedilatildeo de Dengue Claacutessica insatisfatoacuteria satildeo classificados como Dengue com complicaccedilotildees Nessa situaccedilatildeo a presenccedila de um dos itens a seguir caracteriza o quadro

bull alteraccedilotildees neuroloacutegicas

bull disfunccedilatildeo cardiorrespiratoacuterias

bull insuficiecircncia hepaacutetica

bull plaquetopenia igual ou inferior a 50000mm 3

bull hemorragia digestiva

bull derrames cavitaacuterios leucometria lt 1000mm 3 eou oacutebito

Os pacientes podem evoluir para o choque sem evidecircncias de sangramento espontacircneo ou prova do laccedilo positiva reforccedilando que o fator determinante das formas graves da dengue satildeo as alteraccedilotildees do endoteacutelio vascular com extravasamento plasmaacutetico que leva ao choque expressos por meio da hemoconcentraccedilatildeo hipoalbuminemia eou derrames cavitaacuterios

Manifestaccedilotildees cliacutenicas menos frequentes incluem as neuroloacutegicas e psiacutequicas caracterizadas por deliacuterio sonolecircncia coma depressatildeo irritabilidade psicose maniacuteaca demecircncia amneacutesia e outros sinais meniacutengeos paresias paralisias (polineuropatias siacutendrome de Reye eou siacutendrome de Guillain-Barreacute) e encefalite Surgem no periacuteodo febril ou mais tardiamente na convalescenccedila

AtenccedilatildeoEM CASOS DE SUSPEITA DE DENGUE HEMORRAacuteGICA OU COMPLICACcedilOtildeES ENCAMINHAR PARA A UNIDADE DE PRONTO ATENDIMENTO DE REFEREcircNCIA DO SERVICcedilO

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Chikungunya

Aproximadamente 3 a 28 das pessoas infectadas podem permanecer assintomaacuteticas Periacuteodo de incubaccedilatildeo da picada ateacute iniacutecio dos sintomas eacute de 1 a 14 dias sendo em meacutedia de 3 a 7 dias

Fase aguda

Sinais e sintomas iniciam abruptamente com febre e mal-estar Essa fase eacute caracterizada por febre de iniacutecio suacutebito e que pode ser alta surgimento de intensa poliartralgia geralmente acompanhada de dores nas costas cefaleia e fadiga com duraccedilatildeo meacutedia de sete dias A febre pode ser contiacutenua intermitente ou bifaacutesica poreacutem a queda de temperatura natildeo eacute associada agrave piora dos sintomas como acontece na dengue

A poliartralgia tem sido descrita em mais de 90 dos pacientes com chikungunya na fase aguda Inicia 2 a 5 dias apoacutes o iniacutecio da febre eacute poliarticular (usualmente 10 ou mais) com edema periarticular Acomete grandes e pequenas articulaccedilotildees e abrange com maior frequecircncia as regiotildees mais distais Pode haver edema e este quando presente normalmente estaacute associado agrave tenossinovite Na fase aguda tambeacutem tem sido observado dor ligamentar A mialgia quando presente eacute em geral de leve a moderada intensidade

O exantema normalmente eacute macular ou maculopapular acomete 40 a 75 dos pacientes surge normalmente a partir do terceiro dia apoacutes o iniacutecio da febre e dura de 3 a 7 dias Atinge principalmente o tronco e as extremidades (incluindo palmas e plantas) podendo atingir a face O prurido estaacute presente em 25 a 50 dos pacientes e pode ser generalizado ou apenas localizado na regiatildeo palmo-plantar Lesotildees bolhosas podem aparecer principalmente em crianccedilas Manifestaccedilotildees hemorraacutegicas satildeo raras

Outras manifestaccedilotildees cutacircneas tambeacutem tecircm sido relatadas nesta fase dermatite esfoliativa lesotildees vesicobolhosas hiperpigmentaccedilatildeo fotossensibilidade lesotildees simulando eritema nodoso e uacutelceras orais Tambeacutem podem ocorrer cefaleia mialgia conjuntivite vocircmitos e outros sintomas gastrointestinais

As alteraccedilotildees laboratoriais mais comuns satildeo linfopenia e trombocitopenia As enzimas hepaacuteticas podem estar aumentadas Podem ocorrer alteraccedilotildees laboratoriais como trombocitopenia linfopenia elevaccedilatildeo de creatinina e de funccedilatildeo hepaacutetica

Fase subaguda

Apoacutes a fase aguda e febril usualmente de 7 a 10 dias pode ocorrer persistecircncia ou agravamento da artralgia incluindo poliartrite distal exacerbaccedilatildeo da dor articular em regiotildees previamente acometidas na primeira fase e tenossinovite hipertroacutefica subaguda em punhos e tornozelos Pode ocorrer dor em articulaccedilotildees natildeo usuais O comprometimento articular costuma ser acompanhado por edema de intensidade variaacutevel Haacute relatos de recorrecircncia da febre Podem estar presentes tambeacutem nesta fase astenia prurido generalizado e exantema maculopapular aleacutem do surgimento de lesotildees purpuacutericas vesiculares e bolhosas Alguns pacientes podem desenvolver doenccedila vascular perifeacuterica fadiga e sintomas depressivos Se os sintomas persistirem por mais de trecircs meses apoacutes o iniacutecio da doenccedila estaraacute instalada a fase crocircnica

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Fase crocircnica

Alguns pacientes poderatildeo ter persistecircncia dos sintomas principalmente dor articular e musculoesqueleacutetica As manifestaccedilotildees tecircm comportamento flutuante poreacutem incapacitante A prevalecircncia desta fase eacute muito variaacutevel entre os estudos podendo atingir mais da metade dos pacientes Os principais fatores de risco para a cronificaccedilatildeo satildeo idade acima de 45 anos desordem articular preexistente e maior intensidade das lesotildees articulares na fase aguda

O sintoma mais comum nesta fase crocircnica eacute o acometimento articular persistente ou recidivante nas mesmas articulaccedilotildees atingidas durante a fase aguda caracterizado por dor com ou sem edema limitaccedilatildeo de movimento deformidade e ausecircncia de eritema Normalmente o acometimento eacute poliarticular e simeacutetrico mas pode ser assimeacutetrico e monoarticular Tambeacutem haacute relatos de dores nas regiotildees sacroiliacuteaca lombossacra e cervical Alguns pacientes poderatildeo evoluir com artropatia destrutiva semelhante agrave artrite psoriaacutetica ou reumatoide A persistecircncia da dor articular pode permanecer por meses ou anos apoacutes a fase aguda da doenccedila

Outras manifestaccedilotildees descritas durante a fase crocircnica satildeo fadiga cefaleia prurido alopecia exantema bursite tenossinovite disestesias parestesias dor neuropaacutetica fenocircmeno de Raynaud alteraccedilotildees cerebelares distuacuterbios do sono alteraccedilotildees da memoacuteria deacuteficit de atenccedilatildeo alteraccedilotildees do humor turvaccedilatildeo visual e depressatildeo Esta fase pode durar ateacute trecircs anos

Doenccedilas mais grave com complicaccedilotildees e morte satildeo mais frequentes em neonatos em idosos e naqueles com multimorbidades e tecircm sido descritas nas epidemias mais recentes

As complicaccedilotildees graves incluem insuficiecircncia respiratoacuteria descompensaccedilatildeo cardiovascular miocardite hepatite aguda insuficiecircncia renal e comprometimento neuroloacutegico

Meningoencefalite eacute a alteraccedilatildeo neuroloacutegica mais frequente poreacutem tambeacutem estaacute descrito paralisia flaacutecida e Siacutendrome de Guillain-Barreacute Manifestaccedilotildees oculares e perda da acuidade auditiva tambeacutem foram descritas

Zika Viacuterus

Os sintomas aparecem cerca de 3 a 12 dias apoacutes a picada do mosquito tecircm duraccedilatildeo de 3 a 7 dias e a evoluccedilatildeo eacute comumente benigna e autolimitada A apresentaccedilatildeo assintomaacutetica eacute frequente mas a infecccedilatildeo pode ter uma variedade de manifestaccedilotildees cliacutenicas em aproximadamente 18 das pessoas infectadas O periacuteodo virecircmico natildeo foi estabelecido mas se acredita que seja curto o que permitiria em tese a detecccedilatildeo direta do viacuterus ateacute 4-7 dias apoacutes o iniacutecio dos sintomas sendo entretanto ideal que o material a ser examinado seja ateacute o 4ordm dia

Os principais sinais e sintomas descritos satildeo exantema maculopapular que pode ser pruriginoso iniacutecio suacutebito de febre leve a moderada e hiperemia conjuntival natildeo purulenta e natildeo pruriginosa artralgias ou artrite geralmente em matildeos e peacutes assim como cefaleia mialgia astenia e edema de extremidades Menos frequentemente podem ocorrer dor retro orbitaacuteria anorexia vocircmitos diarreia ou dor abdominal

Em alguns pacientes as dores nas articulaccedilotildees podem persistir por um mecircs Formas graves e atiacutepicas satildeo raras Ateacute o final de 2015 as complicaccedilotildees mais importantes relacionadas agrave infecccedilatildeo por Zika Viacuterus relatadas foram a microcefalia devido agrave infecccedilatildeo congecircnita e a Siacutendrome de Guillain-Barreacute

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Siacutendrome de Guillain-Barreacute

A Siacutendrome de Guillain-Barreacute eacute uma polineurorradiculopatia aguda autoimune desencadeada na maioria dos casos por um processo infeccioso bacteriano ou viral Apoacutes esse quadro os sintomas surgem em ateacute quatro a seis semanas A evoluccedilatildeo cliacutenica mais frequente consiste na fraqueza muscular progressiva geralmente simeacutetrica acompanhada da ausecircncia ou diminuiccedilatildeo dos reflexos tendineomusculares A fraqueza pode variar desde formas leves ateacute apresentaccedilotildees graves como dificuldade para caminhar paralisia de todos os membros ou da musculatura respiratoacuteria Na maioria dos pacientes a fraqueza comeccedila nos membros inferiores mas em aproximadamente 10 dos pacientes pode comeccedilar em outros grupos musculares O quadro eacute geralmente autolimitado com duraccedilatildeo de ateacute quatro semanas Em alguns casos a recuperaccedilatildeo natildeo eacute completa e em outros a progressatildeo da doenccedila eacute raacutepida com necessidade de assistecircncia ventilatoacuteria A anaacutelise do liacutequor apresenta elevaccedilatildeo dos niacuteveis de proteiacutena sem elevaccedilatildeo significativa da celularidade

Microcefalia

Definiccedilatildeo

Diminuiccedilatildeo do periacutemetro cefaacutelico (circunferecircncia occipitofrontal) abaixo do percentil 3 (ou P5) para idade gestacional ou a diminuiccedilatildeo da relaccedilatildeo periacutemetro cefaacutelico x comprimento do fecircmur abaixo de dois desvios padrotildees Existem diferentes pontos de corte e unidades de medida mas a maioria dos pontos satildeo estipulados por referecircncias padratildeo para determinado sexo idade ou idade gestacional (se avaliaccedilatildeo no nascimento)

Um periacutemetro cefaacutelico abaixo dos padrotildees das curvas apropriadas geralmente indica um ceacuterebro pequeno As definiccedilotildees de limites para a microcefalia dependem da finalidade da avaliaccedilatildeo visto que microcefalia eacute um sinal e natildeo um diagnoacutestico

As principais causas satildeo defeitos cromossocircmicos (trissomia do 13) defeitos gecircnicos infecccedilotildees congecircnitas exposiccedilatildeo a drogas (aacutelcool fenitoina) ou radiaccedilatildeo e outras A anomalia tem especial relevacircncia cliacutenica devido a sua associaccedilatildeo com atraso do desenvolvimento A microcefalia pode ocorrer isoladamente ou ainda associadas a outras malformaccedilotildees como rins policiacutesticos e hidrocefalia Entre os diagnoacutesticos diferenciais estatildeo as lsquocabeccedilas geneticamente pequenasrsquo abaixo do percentil 10 ou as craniossinostose

AtenccedilatildeoPacientes com casos suspeitos de Dengue eou Chikungunya eou Zika que apresentarem sintomas de polineurorradiculopatia devem ser encaminhados apoacutes contato telefocircnico para unidade de emergecircncia de referecircncia

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Situaccedilatildeo ateacute o momento no Brasil

O aumento de notificaccedilotildees de microcefalia no paiacutes nos uacuteltimos meses de 2015 revela uma situaccedilatildeo de epidemia Foram notificados ateacute o final de 2015 mais de 2500 casos de microcefalia um nuacutemero expressivo quando comparado com o ano anterior (147 casos em 2014) A presenccedila do Zika Viacuterus na matildee e no feto em alguns casos jaacute investigados sugere fortemente que o Zika Viacuterus possa estar associado ao aumento no nuacutemero de casos de microcefalia no Brasil A microcefalia tem especial importacircncia devido agrave sua associaccedilatildeo com deficiecircncia mental cegueira e morte

Ante a muito provaacutevel associaccedilatildeo entre Zika Viacuterus na gestante e microcefalia no receacutem-nascido o Ministeacuterio da Sauacutede protocolizou que todo receacutem-nascido com periacutemetro cefaacutelico igual ou inferior a 32 cm seja notificado investigado e acompanhado por suspeita de Zika Viacuterus Da mesma forma receacutem-nascidos com periacutemetro cefaacutelico maior de 32 cm devem ser investigados para Zika Viacuterus caso a gestante refira presenccedila de doenccedila semelhante agrave Zika durante a gestaccedilatildeo

Os conhecimentos relacionados aos casos de microcefalia satildeo incipientes e os achados em exames de ultrassom obsteacutetricos natildeo satildeo especiacuteficos para infecccedilatildeo de Zika Viacuterus ateacute o momento Os relatos da presenccedila de calcificaccedilotildees sugestivas de infecccedilotildees intrauterinas assemelham-se aos casos de infecccedilatildeo por Citomegaloviacuterus (CMV) poreacutem com padrotildees destrutivos mais severos Os danos em cerebelo ponte e taacutelamo natildeo satildeo frequentes nas infecccedilotildees congecircnitas mais conhecidas como CMV toxoplasmose e rubeacuteola entretanto foram relatadas em casos associados agrave infecccedilatildeo por Zika Viacuterus Caracteriacutesticas similares foram reportadas nos casos de infecccedilatildeo pela Febre do Nilo Ocidental doenccedila causada por um viacuterus pertencente tambeacutem agrave famiacutelia Flaviviridae

Conduta

Anamnese histoacuteria familiar de doenccedilas neuroloacutegicas ou quadros de convulsatildeo histoacuteria de consanguinidade intercorrecircncias da gestaccedilatildeo infecccedilotildees perinatais uso de medicaccedilotildees ou substacircncias durante a gestaccedilatildeo Importante investigar se a matildee foi infectada com Zika Viacuterus durante periacuteodo gestacional

Exame Fiacutesico medidas antropomeacutetricas exame fiacutesico completo do receacutem-nascido Avaliaccedilatildeo de caracteriacutesticas sindrocircmicas fontanelas avaliaccedilatildeo oftalmoloacutegica canal auditivo orofaringe pele abdocircmen cardiopulmonar e neuroloacutegico

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Exames complementares

bull disfunccedilatildeo cardiorrespiratoacuterias

bull avaliaccedilatildeo oftalmoloacutegica (com fundo de olho)

bull exame de emissatildeo otoacuacutestica

bull exame de imagem do SNC (Tomografia computadorizada sem contraste) Se exame de imagem alterado solicitar ecocardiograma

bull exames complementares Hemograma TGO TGP ureia creatinina

bull sorologias (matildee e receacutem nascido) VDRL eou teste raacutepido para siacutefilis Sorologias IgM e IgG (Zika Viacuterus Chikungunya Dengue Rubeacuteola Toxoplasmose Parvoviacuterus B19)

bull PCR no liquor (receacutem nascido) Zika Viacuterus Chikungunya Dengue

bull PCR no sangue (receacutem nascido) toxoplasmose

bull PCR para Citomegaloviacuterus (receacutem nascido) Urina (ao menos 3 mL)

Notificaccedilatildeo

Sistema de Informaccedilatildeo sobre nascidos vivos (SINASC) que permite o registro de anomalias congecircnitas referentes aos nascidos As informaccedilotildees devem ser corretamente preenchidas na Declaraccedilatildeo de Nascidos Vivos (DNV) Siga as instruccedilotildees da Vigilacircncia local

Encaminhamento

Os pacientes devem receber acompanhamento multidisciplinar conforme o seu diagnoacutestico Avaliar a necessidade de encaminhamento para avaliaccedilatildeo com geneticista neurologia infantil cardiologia infantil fisiatria Aleacutem de psicologia psicopedagogia fonoaudiologia e fisioterapia

Barreiras contra o Aedes aegypti

bull utilizar telas em janelas e portas

bull ficar preferencialmente em locais com telas de proteccedilatildeo mosquiteiros ou outras barreiras disponiacuteveis

bull usar preferencialmente roupas compridas calccedilas e blusas

bull aplicar repelentes nas aacutereas expostas

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CASOS AUTOacuteCTONES CHIKUNGUNYA E ZIKA VIacuteRUS8Para o Chigunkunya conforme Boletim Epidemioloacutegico 462015 do Ministeacuterio da

Sauacutede haacute casos autoacutectones nos seguintes estados Santa Catarina Mato Grosso do Sul Rio de Janeiro Distrito Federal Bahia Sergipe Alagoas Pernambuco Amazonas Amapaacute e Roraima

Para Zika Viacuterus haacute casos autoacutectones no Paranaacute Satildeo Paulo Rio de Janeiro Espiacuterito Santo Mato Grosso Rondocircnia Tocantins Bahia Alagoas Pernambuco Paraiacuteba Rio Grande do Norte Cearaacute Piauiacute Maranhatildeo Paraacute Rondocircnia Amazonas e Roraima Casos confirmados de Microcefalia por Zika Viacuterus foram confirmados em Pernambuco Paraiacuteba Rio Grande do Norte e Sergipe e um oacutebito no Cearaacute

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REFEREcircNCIAS

BARROS E (Org) Medicamentos de A a Z Porto Alegre Artemed 2014

BOLETIM EPIDEMIOLOacuteGICO Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede v 46 n 36 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrimagespdf2015novembro262015-dengue-SE45pdfgt Acesso em 28 dez 2015

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Blog da Sauacutede Conheccedila a diferenccedila entre Dengue Zika e Chikungunya Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpwwwblogsaudegovbrperguntas-e-respostas50454-conheca-a-diferenca-entre-dengue-zika-e-chikungunyahtmlgt Acesso em 6 jan 2016

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Exames laboratoriais Portal da Sauacutede Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrindexphptratamento-dengue-2gt Acesso em 6 jan 2016

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Febre Chikungunya pergunta e resposta Portal da Sauacutede Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrindexphplinks-de-interesse1073-chikungunya14734-diagnosticogt Acesso em 6 jan 2016

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Orientaccedilotildees gerais prevenccedilatildeo e combate Dengue Chikungunya e Zika Portal da Sauacutede Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrindexphptratamento-denguegt Acesso em 7 jan 2016

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Protocolo de vigilacircncia e resposta agrave ocorrecircncia de microcefalia relacionada agrave infecccedilatildeo pelo viacuterus Zika Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrimagespdf2015dezembro09Microcefalia---Protocolo-de-vigil--ncia-e-resposta---vers--o-1----09dez2015-8hpdfgt Acesso em 7 jan 2016

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Dengue diagnoacutestico e manejo cliacutenico adulto e crianccedila 4 ed Ministeacuterio da Sauacutede Brasiacutelia 2013 Disponiacutevel em lthttpbvsmssaudegovbrbvspublicacoesdengue_diagnostico_manejo_clinico_adultopdfgt Acesso em 7 jan 2016

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Dengue diagnoacutestico e manejo cliacutenico crianccedila Ministeacuterio da Sauacutede Brasiacutelia 2011 Disponiacutevel em lthttpwwwsbpcombrpdfsDENGUE_DIAGNC393STICO_E_MANEJO_CLC38DNICO_CRIANC387AS_2011_MINISTC389RIO_DA_SAC39ADEpdfgt Acesso em 9 jan 2016

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Febre Chicungunya manejo cliacutenico Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpbvsmssaudegovbrbvspublicacoesfebre_chikungunya_manejo_clinicopdfgt Acesso em 04 jan 2016

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CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION Symptoms and what to do if you think you have dengue Atlanta (GA) CDC 2015 Disponiacutevel em lthttpwwwcdcgovdengueSymptomsindexhtml gt Acesso em 8 jan 2016

ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL Secretaria de Estado da Sauacutede Centro Estadual de Vigilacircncia em Sauacutede Nota Teacutecnica sobre febre do Zika Viacuterus de 28 de Julho de 2015 Porto Alegre Secretaria Estadual de Sauacutede 2015

PAN AMERICAN HEALTH ORGANIZATION Neurological syndrome congenital malformations and Zika virus infection implications for public health in the Americas ndash Epidemiological Alert Washington (DC) OPAS 2015

WILSON M E Chikungunya fever Waltham (MA) UpToDate Inc 2015 Disponiacutevel em lthttpwwwuptodatecomcontentschikungunya-feversource=search_resultampsearch=Chikungunya+feverampselectedTitle=1~23gt Acesso em 7 jan 2016

Duacutevidas sobre Dengue Chikungunya Zika Viacuterus Microcefalia mosquito Aedes aegypti ou denuacutencias de foco do mosquito ligue

0800 645 3308wwwrscontraaedesufrgsbr

PROJETO DA UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL

Page 13: Porto Alegre - RS 2016

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Avaliaccedilatildeo abdominal

bull pesquisar presenccedila de dor abdominal hepatomegalia dolorosa e sinais de ascite

Avaliaccedilatildeo neuroloacutegica

bull verificar sinais de irritaccedilatildeo meniacutengea

bull sensibilidade forccedila muscular e reflexos osteotendiacuteneos

bull exame da fontanela anterior (em lactentes)

Exames laboratorias

Hemograma com plaquetas devem ser solicitados OBRIGATORIAMENTE para todos os casos suspeitos que apresentem prova do laccedilo positiva eou condiccedilotildees cliacutenicas especiais O paciente deveraacute permanecer em observaccedilatildeo ateacute o resultado dos exames laboratoriais num prazo maacuteximo de 4 horas na Unidade de Sauacutede Os casos leves sem sinais de alarme devem ser avaliados e o hemograma completo ou outros exames complementares devem ser solicitados conforme criteacuterio meacutedico Existindo a solicitaccedilatildeo de exames a reavaliaccedilatildeo deve ser realizada em 2448 horas

Conforme condiccedilotildees cliacutenicas associadas avaliar necessidade de solicitaccedilatildeo de VSG PCR funccedilatildeo hepaacutetica creatinina glicemia

Condiccedilotildees cliacutenicas especiais eou risco social lactentes (menores de dois anos) gestantes adultos com idade acima de 65 anos com hipertensatildeo arterial ou outras doenccedilas cardiovasculares graves diabetes mellitus doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica (DPOC) doenccedilas hematoloacutegicas crocircnicas (principalmente anemia falciforme e puacuterpuras) doenccedila renal crocircnica hepatopatias doenccedilas aacutecido peacutepticas e doenccedilas autoimunes

Alteraccedilotildees laboratoriais

Dengue frequentemente apresenta trombocitopenia e leucopenia O aumento de 10-20 no hematoacutecrito e a diminuiccedilatildeo de plaquetas satildeo sugestivos de progressatildeo da doenccedila

Chikungunya raramente apresenta elevaccedilatildeo do hematoacutecrito A linfopenia eacute a principal alteraccedilatildeo laboratorial desta infecccedilatildeo que tambeacutem pode apresentar trombocitopenia hipocalcemia elevaccedilatildeo de transaminases elevaccedilatildeo de VSG e de PCR

Zika Viacuterus pode apresentar leucopenia e trombocitopenia discretas a moderadas e ligeira elevaccedilatildeo da desidrogenase laacutectica seacuterica gama glutamiltransferase e de marcadores de atividade inflamatoacuteria

Pesquisar presenccedila de hipotensatildeo postural

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Exames de investigaccedilatildeo etioloacutegica

No Rio Grande do Sul o diagnoacutestico de Chikungunya eou Zika Viacuterus segue um protocolo de investigaccedilatildeo laboratorial iniciando com Dengue Somente apoacutes a exclusatildeo de Dengue seratildeo realizados os testes laboratoriais especiacuteficos para Zika eou Chikungunya desde que as amostras tenham sido coletadas ateacute o quarto dia do iniacutecio dos sintomas e que o meacutedico tenha indicado presenccedila de suspeita cliacutenica de Zika eou Chikungunya ao notificar o caso

Dengue

bull Meacutetodo Elisa IgM ndash baseado em detecccedilatildeo de anticorpo este meacutetodo costuma positivar apoacutes o sexto dia da doenccedila

bull Meacutetodo Elisa IgG ndash baseado em detecccedilatildeo de anticorpo este meacutetodo costuma positivar a partir do nono dia de doenccedila na infecccedilatildeo primaacuteria e jaacute estar detectaacutevel desde o primeiro dia de doenccedila na infecccedilatildeo secundaacuteria

bull Isolamento Viral - o periacuteodo adequado para a realizaccedilatildeo do isolamento viral eacute ateacute o quinto dia da doenccedila principalmente os trecircs primeiros dias

bull RT-PCR detecccedilatildeo de antiacutegeno por Reaccedilatildeo de Cadeia de Polimerase (PCR)

bull NS1 - teste qualitativo usado na detecccedilatildeo da antigenemia NS1 da dengue pela teacutecnica Elisa de captura Recomenda-se a realizaccedilatildeo nos primeiros trecircs dias da doenccedila podendo ser realizado ateacute o quinto dia Mostra-se equivalente ao do RT-PCR poreacutem natildeo permite a identificaccedilatildeo do sorotipo Atualmente o Ministeacuterio da Sauacutede disponibiliza kits para o uso em amostras de unidades-sentinela de monitoramento do viacuterus da Dengue O teste NS1 possui alta especificidade e moderada sensibilidade um resultado negativo natildeo exclui a possibilidade da doenccedila

Chikungunya

bull Meacutetodo ELISA IgM identifica anticorpos contra o viacuterus Detectado em aproximadamente 5 dias apoacutes iniacutecio dos sintomas persistindo ateacute 3 meses

bull Meacutetodo ELISA IgG estes anticorpos comeccedilam a aparecer apoacutes duas semanas do iniacutecio dos sintomas e podem persistir por anos

bull Isolamento viral permite o reconhecimento da cepa usado mais em pesquisas epidemioloacutegicas

bull PCR-RT detecccedilatildeo de antiacutegeno deve ser realizado nos primeiros 5 dias de doenccedila com excelente especificidade e sensibilidade

bull detecccedilatildeo de anticorpos neutralizantes por meio do teste de neutralizaccedilatildeo por reduccedilatildeo de placas (PRNT) em uacutenica amostra de soro ndash utilizado para confirmar o resultado do IgM Elisa de captura (MAC ndash ELISA)

O periacuteodo adequado para realizaccedilatildeo da sorologia (IgG e IgM) se daacute a partir do sexto dia de doenccedila Jaacute o NS1 auxilia no diagnoacutestico soroloacutegico da doenccedila em amostras colhidas principalmente ateacute o terceiro dia do iniacutecio dos sintomas (pode ser coletado ateacute o quinto dia) o ideal eacute que a amostra seja colhida nos primeiros dias dos sintomas preferencialmente ateacute o 4ordm dia caso haja suspeita cliacutenica de Zika eou Chikungunya Os exames a serem realizados dependem do dia de iniacutecio dos sintomas jaacute transcorridos

Todas essas teacutecnicas jaacute satildeo utilizadas no Brasil para o diagnoacutestico de outras doenccedilas e estatildeo disponiacuteveis nos laboratoacuterios de referecircncia da rede puacuteblica

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Zika Viacuterus

bull Meacutetodo ELISA IgM identifica anticorpos contra do viacuterus Zika Detectado em aproximadamente quinto dias apoacutes iniacutecio dos sintomas persistindo ateacute 3 meses

bull Meacutetodo ELISA IgG estes anticorpos comeccedilam a aparecer apoacutes duas semanas do iniacutecio dos sintomas e podem persistir por anos

bull PCR-RT detecccedilatildeo de antiacutegeno Seria possiacutevel a detecccedilatildeo direta do viacuterus em um periacuteodo de 4 a 7 dias apoacutes do iniacutecio dos sintomas Entretanto recomenda-se que a coleta do material seja realizada ateacute o 5ordm dia do aparecimento dos sintomas

No momento natildeo haacute sorologia disponiacutevel comercialmente para detecccedilatildeo de anticorpos para Zika Viacuterus no Brasil exceto para casos de investigaccedilatildeo em gestantes A disponibilidade para realizaccedilatildeo de isolamento viral e RT-PCR eacute restrita aos nossos Laboratoacuterios de Referecircncia

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DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL 4Os sintomas de Dengue Chikungunya e Zika Viacuterus podem ser muito semelhantes e

facilmente confundidos frente ao quadro inicial de siacutendrome febril aguda eou exantema Em pacientes com febre e exantema outras doenccedilas devem ser consideradas avaliando-se sintomas mais caracteriacutesticos e exposiccedilotildees compatiacuteveis como satildeo os casos do sarampo e da rubeacuteola Tambeacutem devem ser avaliadas doenccedilas febris com sintomas influenza-like como gripe mononucleose e infecccedilatildeo aguda pelo HIV

Doenccedila grave com acuacutemulo de liacutequido ou compromentimento de oacutergatildeos natildeo comumente envolvidos na febre hemorraacutegica da Dengue como edema pulmonar e insuficiecircncia renal severa aumentam a suspeita de um diagnoacutestico alternativo

Os quadros cliacutenicos satildeo muito semelhantes mas algumas particularidades de cada doenccedila podem ajudar a aumentar a suspeiccedilatildeo de uma delas

Febre - ocorre mais agudamente e mais branda ou ausente nos quadros de Zika Viacuterus

Exantema - ocorre mais precocemente e eacute mais prevalente nos casos de Zika Viacuterus frequentemente acompanhado de prurido

Conjuntivite - eacute mais prevalente e caracteriacutestica de Zika Viacuterus Pode acontecer na Chikungunya

Cefaleia - nos casos de Dengue eacute tipicamente retro orbitaacuteria pode estar presente nos demais quadros

Artralgia e edema articular - mais frequente nos casos de Chikungunya

Dor abdominal - mais comum na Dengue

Hemorragias - mais graves nos casos de Dengue

Jaacute foram descritas em outras epidemias ocorrecircncias concomitantes de coinfecccedilatildeo de Dengue e Chikungunya assim como Chikungunya e Febre Amarela

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bull Siacutendrome febril enteroviroses influenza e outras viroses respiratoacuterias hepatites virais malaacuteria febre tifoide etc

bull Siacutendrome exantemaacutetica febril rubeacuteola sarampo escarlatina eritema infeccioso exantema suacutebito enteroviroses mononucleose infecciosa parvovirose citomegalovirose outras arboviroses (mayaro) farmacodermias etc

bull Siacutendrome exantemaacutetica doenccedilas aleacutergicas

bull Siacutendrome hemorraacutegica febril hantavirose febre amarela leptospirose malaacuteria grave riquetsioses e puacuterpuras

bull Siacutendrome dolorosa abdominal apendicite obstruccedilatildeo intestinal abscesso hepaacutetico abdome agudo pneumonia infecccedilatildeo urinaacuteria colecistite aguda etc

bull Siacutendrome do choque meningococcemia septicemia meningite por influenza tipo B febre purpuacuterica brasileira siacutendrome do choque toacutexico e choque cardiogecircnico (miocardites)

bull Siacutendrome meniacutengea meningites virais meningite bacteriana e encefalite

bull Poliartralgiapoliartrite artrite reumatoide febre reumaacutetica artrite juvenil artrite reativa outras artrites virais

bull Linfonodomegalias + febre Infecccedilatildeo aguda pelo HIV toxoplasmose

bullSiacutendrome de Guillain-Barreacute (SGB) infecccedilotildees respiratoacuterias doenccedilas gastrointestinais poacutes-vacinal Recentemente foi observada uma possiacutevel correlaccedilatildeo entre a infecccedilatildeo pelo ZIKAV e a siacutendrome de Guillain-Barreacute nas epidemias ocorridas na Microneacutesia e na Polineacutesia Francesa locais com circulaccedilatildeo simultacircnea do viacuterus da dengue

41 Diagnoacutestico diferencial com outras siacutendromes cliacutenicas

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NOTIFICACcedilAtildeO5A Dengue Chikungunya e Zika Viacuterus satildeo doenccedilas virais agudas e de raacutepida

disseminaccedilatildeo A notificaccedilatildeo oportuna dos casos eacute a medida essencial para que a vigilacircncia seja capaz de acompanhar o padratildeo de transmissatildeo da doenccedila na aacuterea e a curva endecircmica

Satildeo consideradas agravos de Notificaccedilatildeo Compulsoacuteria (Portaria GMMS no 5 de 21 de fevereiro de 2006) e portanto todos os casos suspeitos confirmados ou natildeo devem ser obrigatoriamente notificados agrave Vigilacircncia Epidemioloacutegica do municiacutepio

As Unidades Baacutesicas de Sauacutede satildeo as principais fontes de detecccedilatildeo dos casos suspeitos de Dengue e tambeacutem fontes de dados para os serviccedilos de vigilacircncia A raacutepida coleta de informaccedilotildees nas unidades e a qualidade destes dados satildeo essenciais para o desencadeamento de accedilotildees de controle e prevenccedilatildeo no niacutevel local Dessa forma eacute fundamental a boa comunicaccedilatildeo entre as equipes das unidades e a vigilacircncia epidemioloacutegica

Satildeo utilizados os instrumentos de coleta de dados do Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (SINAN)

bull Ficha Individual de Notificaccedilatildeo (FIN) ndash onde constam dados baacutesicos (pessoa tempo e lugar) sobre o paciente

bull Ficha Individual de Investigaccedilatildeo (FII) ndash aleacutem dos dados da notificaccedilatildeo possui dados completos sobre a doenccedila tais como local provaacutevel de infecccedilatildeo exames laboratoriais evoluccedilatildeo do caso classificaccedilatildeo final manifestaccedilotildees clinicas dos casos graves entre outros dados

As notificaccedilotildees preenchidas nas unidades de sauacutede ou resultantes da busca ativa da Vigilacircncia Epidemioloacutegica municipal devem ser digitadas pela Vigilacircncia no Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (SINAN) e transmitidas para a Vigilacircncia Epidemioloacutegica Estadual e desta para o Ministeacuterio da Sauacutede As fichas de notificaccedilatildeo e investigaccedilatildeo satildeo numeradas e distribuiacutedas pela SES eou SMS

Na maior parte dos municiacutepios do RS as notificaccedilotildees satildeo realizadas por telefone As informaccedilotildees baacutesicas solicitadas satildeo

bull nome do paciente

bull data de nascimento do pacienteidade

bull sexo

bull raccedilacor

bull escolaridade

bull nome da matildee do paciente

51 Formulaacuterios para notificaccedilatildeo

bull telefone de contato do paciente

bull endereccedilo completo do paciente

bull data de iniacutecio sintomas

bull quadro cliacutenico sucinto

bull histoacuteria de viagens nos uacuteltimos 15 dias

bull histoacuteria de vacinaccedilatildeo para febre amarela

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TRATAMENTO6

Medicaccedilotildees

Medicaccedilotildees mais comuns no tratamento ambulatorial

Analgeacutesicos

Paracetamol (gotas 200 mgml ou comprimidos de 500 mg)

Adultos 40-55gotas (200 mgml) ou 1 comprimido (500 a 750 mg) ateacute de 66 horas

Crianccedilas 10 mgkgdose ateacute de 66 horas

Dipirona soacutedica (gotas 500 mgml ou comprimidos de 500 mg)

Adultos 20 gotas (500 mgml) ou 1 comprimido (500 mg) ateacute de 66 horas

Crianccedilas 10 mgkgdose ateacute de 66 horas

Antiemeacuteticos

Metoclopramida (gotas4 mgml ou comprimidos 10 mg)

Adultos 1 comprimidos (10 mg) ateacute 88 horas

Crianccedilas (gt6 anos) 05 mgkgdose ateacute de 88 horas (maacuteximo 15 mgdia)

Anti-histamiacutenico

Dexclorfeniramina (2 mg5 ml ou comprimido 2 mg)

Adultos 2mg ateacute de 66 horas

Crianccedilas (gt 2 anos) 05 mg ateacute de 66 horas

Loratadina (1 mgml ou comprimido 10 mg)

Adultos 10 mg uma vez ao dia

Crianccedilas (gt2 anos) ndash ateacute 30 kg 5 mg uma vez ao dia Mais que 30 kg 10 mg uma vez ao dia

61 O que utilizar medicamentos e repelentes

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Repelentes

Repelentes eleacutetricos e ambientais os repelentes ambientais afastam os mosquitos e apresentam vaacuterias formas de apresentaccedilatildeo Eles podem ser utilizados em qualquer lugar da casa ou do trabalho preferencialmente em aacuterea com ventilaccedilatildeo As pessoas com alergias respiratoacuterias (como rinite aleacutergica ou asma) devem manter em torno de dois metros de distacircncias dos repelentes (por exemplo instalar o repelente eleacutetrico longe da cama da pessoa com asma)

Repelentes e inseticidas naturais (ambientais) apesar da grande divulgaccedilatildeo na miacutedia e no comeacutercio produtos comercializados como repelentes e inseticidas naturais sem registro na Agecircncia de Vigilacircncia Sanitaacuteria natildeo apresentam eficaacutecia cientiacutefica comprovada O seu uso natildeo deve ser a uacutenica forma de prevenccedilatildeo contra as picadas de inseto

Repelentes para aplicaccedilatildeo na pele as substacircncias comercializadas no Brasil como repelentes necessitam de registro na Agecircncia de Vigilacircncia Sanitaacuteria (ANVISA)

Natildeo haacute tratamento especiacutefico para nenhuma das trecircs patologias O tratamento eacute sintomaacutetico e de suporte incluindo

bull repouso

bull ingestatildeo de grandes quantidades de fluidos

bull medicaccedilatildeo sintomaacutetica (veja aqui medicamentos mais utilizados na praacutetica ambulatorial)

bull atentar para alergia preacutevia ou contraindicaccedilatildeo a qualquer dos faacutermacos citados

Repelentes orientaccedilotildees

bull aplicar sobre a pele exposta iacutentegra e seca

bull evitar o uso de roupas finas e justas

bull aplicar o repelente como uacuteltimo produto sobre a pele entatildeo se o indiviacuteduo utilizar maquilagem ou protetor solar deve aguardar em torno de quinze minutos e aplicar o repelente sobre a pele seca

bull lavar as matildeos apoacutes o uso de repelente

bull respeitar as orientaccedilotildees do roacutetulo do produto (nuacutemero de aplicaccedilotildees por dia evitar contato com boca e olhos por exemplo)

bull manter o uso do repelente nas pessoas com caso suspeito ateacute a consulta com profissional de sauacutede

AtenccedilatildeoNAtildeO APLICAR REPELENTES EM CRIANCcedilAS MENORES DE SEIS MESES

Atenccedilatildeo Veja os repelentes disponiacuteveis no Brasil e orientaccedilotildees de uso

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O manejo adequado dos pacientes depende do reconhecimento precoce dos sinais de alarme do contiacutenuo acompanhamento do reestadiamento dos casos (dinacircmico e contiacutenuo) e da pronta reposiccedilatildeo volecircmica Os pacientes que apresentam sinais de gravidade ou que apresentem criteacuterios de internaccedilatildeo devem ser encaminhados para unidades com leitos de internaccedilatildeo ou terapia intensiva

Os pacientes com condiccedilotildees cliacutenicas especiais ou vulnerabilidade social ndash menores de dois anos gestantes maiores de 65 anos portadores de hipertensatildeo arterial ou outras doenccedilas cardiovasculares graves diabetes mellitus doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica (DPOC) asma doenccedilas hematoloacutegicas crocircnicas (principalmente anemia falciforme e puacuterpuras) doenccedila renal crocircnica hepatopatias doenccedilas aacutecido peacutepticas e doenccedilas autoimunes ndash tambeacutem devem ser acompanhados ambulatorialmente mas necessitam de uma observaccedilatildeo diferenciada nas unidades pelo risco de desenvolvimento das formas graves das doenccedilas dessa forma devem ser acompanhados diariamente ateacute a queda da febre eou ausecircncia de sinais de gravidade

Os salicilatos como o AAS satildeo contraindicados e natildeo devem ser administrados pois podem causar ou agravar sangramentos Os anti-inflamatoacuterios natildeo-hormonais (AINES) como Cetoprofeno Ibuprofeno Diclofenaco ou Nimesulida e as drogas com potencial hemorraacutegico tambeacutem natildeo devem ser utilizados Nos pacientes em uso crocircnico de anticoagulantes orais avaliar o risco benefiacutecio individual para suspensatildeo da medicaccedilatildeo Sugere-se manter AASClopidogrel para os pacientes com colocaccedilatildeo de stent nos uacuteltimos 612 meses e plaquetas acima de 50 mil

62 O que natildeo utilizar

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O Fluxograma abaixo mostra todas as etapas para o encaminhamento de casos suspeitos de Dengue eou Chikungunya eou Zika Viacuterus

63 Quando encaminhar

Fluxograma de Abordagem Sindrocircmica Dengue Chikungunya e Zika Viacuterus

Presenccedila de sinais de alarme ou choque

O paciente tem

Sinais de alarme

Realizar prova do laccedilo eavaliar condiccedilotildees cliacutenicas especiais

Sinais de choque- dor abdominal intensa e contiacutenua- vocircmitos persistentes- hipotensatildeo postural eou lipotimia- hepatomegalia dolorosa- sangramento de mucosa ou- hemorragias importantes (hematecircmese eou melena)- sonolencia eou irritabilidade- diminuiccedilatildeo da diurese- diminuiccedilatildeo repentina da temperatura corpoacuterea ou hipotermina- desconforto respiratoacuterio- aumento repentino do hematoacutecrito- queda abrupta das plaquetas

Condiccedilotildees cliacutenicas especiais menores de 2 anos gestantes maiores de 65 anos portadores de hipertensatildeo arterial ou outras doenccedilas cardiovasculares graves diabetes mellitus DPOCasma doenccedilas hematoloacutegicas crocircnicas doenccedila renal crocircnica hepatopatia doenccedila auto-imune

Prova do laccedilo positiva eou condiccedilotildees cliacutenicas especiais

NAtildeO

NAtildeO

Grupo A Grupo B

Exames laboratoriaisa criteacuterio meacutedico

Sem indicaccedilatildeo de exames laboratoriais

Hematocrito normal

SIM

Reavaliar em 24 horascom resultado dos exames

Solicitar hemograma e plaquetas

Paciente deveraacute aguardar resultado do exames em observaccedilatildeo na unidade

de sauacutede (Resultado em no maacuteximo 4 horas)Outros exames

conforme condiccediloes cliacutenicas associadas glicemia

creatinina VSG

- hematoacutecrito (Ht) aumento mais de 10 ou- crianccedila Htgt42- mulheres Htgt44- homens Htgt50 ou - queda abrupta das plaquetas

Grupo C Grupo D

SIM

NAtildeO SIM

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O Fluxograma abaixo mostra todas as etapas para o encaminhamento de casos suspeitos de Dengue eou Chikungunya eou Zika Viacuterus

64 Classificaccedilotildees de risco da Dengue Chikungunya e Zika Viacuterus

Fonte Ministeacuterio da Sauacutede Dengue diagnoacutestico e manejo cliacutenico adulto e crianccedila (2013)

Dengue diagnoacutestico e m

anejo cliacutenico - adulto e crianccedila

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Classificaccedilotildees de risco Chikungunya

Zika Viacuterus

Os quadros de Zika Viacuterus satildeo oligossintomaacuteticos e raramente apresentam indicaccedilatildeo de internaccedilatildeo Ateacute o momento as complicaccedilotildees relatadas satildeo associadas agrave transmissatildeo vertical ou acometimento neuroloacutegico posterior (Siacutendrome de Guillain-Barreacute)

Quais satildeo as orientaccedilotildees para todos os casos suspeitos (acompanhamento ambulatorial)

bull orientar sinais de alarme

bull orientar sinais de fraqueza muscular (por ateacute seis semanas apoacutes os sintomas)

bull orientar locais de atendimento 24 horas

bull orientar barreiras contra o Aedes aegypti para o paciente e familiares

bull combinar a reavaliaccedilatildeo

bull atraveacutes de contato telefocircnico com o paciente em 2448 horas OU

bull agendar consulta para reavaliar em 2448 horas

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HISTOacuteRIA NATURAL DA DENGUE CHIKUNGUNYA ZIKA VIacuteRUS 7Dengue

A infecccedilatildeo pelo viacuterus da Dengue causa uma doenccedila de amplo espectro cliacutenico incluindo desde formas oligossintomaacuteticas ateacute quadros graves podendo evoluir para o oacutebito Periacuteodo de incubaccedilatildeo da picada ateacute iniacutecio dos sintomas eacute de 3 a 15 dias sendo em meacutedia de 5 a 6 dias No Dengue claacutessico a febre eacute o primeiro sintoma sendo geralmente alta (39ordm a 40deg C) com iniacutecio abrupto associada agrave cefaleia prostraccedilatildeo mialgia artralgia dor retro orbitaacuteria exantema maculopapular O exantema claacutessico presente em 50 dos casos eacute predominantemente do tipo maculopapular atingindo face tronco e membros de forma aditiva natildeo poupando plantas de peacutes e matildeos podendo apresentar-se sob outras formas com ou sem prurido frequentemente no desaparecimento da febre Tambeacutem pode haver diarreia vocircmitos naacuteuseas e anorexia A doenccedila tem duraccedilatildeo meacutedia de 5 a 7 dias o periacuteodo de convalescenccedila pode se estender de poucos dias a vaacuterias semanas dependendo do grau de debilidade fiacutesica causada pela doenccedila

Sinais e sintomas que ajudam a afastar a hipoacutetese

A presenccedila de sintomas respiratoacuterios (coriza e congestatildeo nasal) torna o diagnoacutestico de Dengue menos provaacutevel

Prova do laccedilo

A Prova do laccedilo deve ser realizada obrigatoriamente em todo paciente com suspeita de dengue e que natildeo apresente sangramento espontacircneo Se houver sangramento o paciente apresenta um sinal de alarme e deve ser encaminhado para serviccedilo de emergecircncia A prova deveraacute ser repetida no acompanhamento cliacutenico do paciente apenas se previamente negativa

A PL positiva eacute uma manifestaccedilatildeo frequente nos casos de dengue principalmente nas formas graves e apesar de natildeo ser especifica serve como alerta devendo ser utilizado rotineiramente na pratica clinica como um dos elementos de triagem na dengue e na presenccedila da mesma alertar ao meacutedico que o paciente necessita de um monitoramento clinico e laboratorial mais estreito A prova do laco positiva tambeacutem reforccedila diagnostico de dengue

Dengue hemorraacutegica

Na Febre Hemorraacutegica da Dengue (FHD) os sintomas iniciais satildeo semelhantes aos do Dengue Claacutessico ateacute o momento em que ocorre a defervescecircncia da febre o que ocorre geralmente entre o terceiro e o seacutetimo dias de evoluccedilatildeo da doenccedila com posterior agravamento do quadro aparecimento de manifestaccedilotildees hemorraacutegicas espontacircneas ou provocadas trombocitopenia (plaquetas lt100000mm3) e perda de plasma

O sangramento de mucosas e as manifestaccedilotildees hemorraacutegicas como epistaxe gengivorragia metrorragia hematecircmese melena hematuacuteria e outros bem como a queda abrupta de plaquetas podem ser observadas em todas as apresentaccedilotildees cliacutenicas de Dengue devendo quando presentes alertar o meacutedico para o risco de o paciente evoluir para as formas graves da doenccedila sendo considerados sinais de alarme

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Nos casos graves de febre hemorraacutegica a siacutendrome do choque da Dengue o choque ocorre geralmente entre o terceiro e o seacutetimo dias de doenccedila frequentemente precedido por dor abdominal O choque ocorre devido ao aumento da permeabilidade vascular seguida de hemoconcentraccedilatildeo e falecircncia circulatoacuteria A sua duraccedilatildeo eacute curta e pode levar a oacutebito em 12 a 24 horas ou agrave recuperaccedilatildeo raacutepida frente ao manejo adequado

Caracteriza-se essa siacutendrome por pulso raacutepido e fraco com diminuiccedilatildeo da pressatildeo de pulso e arterial extremidades frias pele pegajosa e agitaccedilatildeo

Dengue com complicaccedilotildees

Os casos que natildeo se enquadram nos criteacuterios de Febre Hemorraacutegica ou com classificaccedilatildeo de Dengue Claacutessica insatisfatoacuteria satildeo classificados como Dengue com complicaccedilotildees Nessa situaccedilatildeo a presenccedila de um dos itens a seguir caracteriza o quadro

bull alteraccedilotildees neuroloacutegicas

bull disfunccedilatildeo cardiorrespiratoacuterias

bull insuficiecircncia hepaacutetica

bull plaquetopenia igual ou inferior a 50000mm 3

bull hemorragia digestiva

bull derrames cavitaacuterios leucometria lt 1000mm 3 eou oacutebito

Os pacientes podem evoluir para o choque sem evidecircncias de sangramento espontacircneo ou prova do laccedilo positiva reforccedilando que o fator determinante das formas graves da dengue satildeo as alteraccedilotildees do endoteacutelio vascular com extravasamento plasmaacutetico que leva ao choque expressos por meio da hemoconcentraccedilatildeo hipoalbuminemia eou derrames cavitaacuterios

Manifestaccedilotildees cliacutenicas menos frequentes incluem as neuroloacutegicas e psiacutequicas caracterizadas por deliacuterio sonolecircncia coma depressatildeo irritabilidade psicose maniacuteaca demecircncia amneacutesia e outros sinais meniacutengeos paresias paralisias (polineuropatias siacutendrome de Reye eou siacutendrome de Guillain-Barreacute) e encefalite Surgem no periacuteodo febril ou mais tardiamente na convalescenccedila

AtenccedilatildeoEM CASOS DE SUSPEITA DE DENGUE HEMORRAacuteGICA OU COMPLICACcedilOtildeES ENCAMINHAR PARA A UNIDADE DE PRONTO ATENDIMENTO DE REFEREcircNCIA DO SERVICcedilO

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Chikungunya

Aproximadamente 3 a 28 das pessoas infectadas podem permanecer assintomaacuteticas Periacuteodo de incubaccedilatildeo da picada ateacute iniacutecio dos sintomas eacute de 1 a 14 dias sendo em meacutedia de 3 a 7 dias

Fase aguda

Sinais e sintomas iniciam abruptamente com febre e mal-estar Essa fase eacute caracterizada por febre de iniacutecio suacutebito e que pode ser alta surgimento de intensa poliartralgia geralmente acompanhada de dores nas costas cefaleia e fadiga com duraccedilatildeo meacutedia de sete dias A febre pode ser contiacutenua intermitente ou bifaacutesica poreacutem a queda de temperatura natildeo eacute associada agrave piora dos sintomas como acontece na dengue

A poliartralgia tem sido descrita em mais de 90 dos pacientes com chikungunya na fase aguda Inicia 2 a 5 dias apoacutes o iniacutecio da febre eacute poliarticular (usualmente 10 ou mais) com edema periarticular Acomete grandes e pequenas articulaccedilotildees e abrange com maior frequecircncia as regiotildees mais distais Pode haver edema e este quando presente normalmente estaacute associado agrave tenossinovite Na fase aguda tambeacutem tem sido observado dor ligamentar A mialgia quando presente eacute em geral de leve a moderada intensidade

O exantema normalmente eacute macular ou maculopapular acomete 40 a 75 dos pacientes surge normalmente a partir do terceiro dia apoacutes o iniacutecio da febre e dura de 3 a 7 dias Atinge principalmente o tronco e as extremidades (incluindo palmas e plantas) podendo atingir a face O prurido estaacute presente em 25 a 50 dos pacientes e pode ser generalizado ou apenas localizado na regiatildeo palmo-plantar Lesotildees bolhosas podem aparecer principalmente em crianccedilas Manifestaccedilotildees hemorraacutegicas satildeo raras

Outras manifestaccedilotildees cutacircneas tambeacutem tecircm sido relatadas nesta fase dermatite esfoliativa lesotildees vesicobolhosas hiperpigmentaccedilatildeo fotossensibilidade lesotildees simulando eritema nodoso e uacutelceras orais Tambeacutem podem ocorrer cefaleia mialgia conjuntivite vocircmitos e outros sintomas gastrointestinais

As alteraccedilotildees laboratoriais mais comuns satildeo linfopenia e trombocitopenia As enzimas hepaacuteticas podem estar aumentadas Podem ocorrer alteraccedilotildees laboratoriais como trombocitopenia linfopenia elevaccedilatildeo de creatinina e de funccedilatildeo hepaacutetica

Fase subaguda

Apoacutes a fase aguda e febril usualmente de 7 a 10 dias pode ocorrer persistecircncia ou agravamento da artralgia incluindo poliartrite distal exacerbaccedilatildeo da dor articular em regiotildees previamente acometidas na primeira fase e tenossinovite hipertroacutefica subaguda em punhos e tornozelos Pode ocorrer dor em articulaccedilotildees natildeo usuais O comprometimento articular costuma ser acompanhado por edema de intensidade variaacutevel Haacute relatos de recorrecircncia da febre Podem estar presentes tambeacutem nesta fase astenia prurido generalizado e exantema maculopapular aleacutem do surgimento de lesotildees purpuacutericas vesiculares e bolhosas Alguns pacientes podem desenvolver doenccedila vascular perifeacuterica fadiga e sintomas depressivos Se os sintomas persistirem por mais de trecircs meses apoacutes o iniacutecio da doenccedila estaraacute instalada a fase crocircnica

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Fase crocircnica

Alguns pacientes poderatildeo ter persistecircncia dos sintomas principalmente dor articular e musculoesqueleacutetica As manifestaccedilotildees tecircm comportamento flutuante poreacutem incapacitante A prevalecircncia desta fase eacute muito variaacutevel entre os estudos podendo atingir mais da metade dos pacientes Os principais fatores de risco para a cronificaccedilatildeo satildeo idade acima de 45 anos desordem articular preexistente e maior intensidade das lesotildees articulares na fase aguda

O sintoma mais comum nesta fase crocircnica eacute o acometimento articular persistente ou recidivante nas mesmas articulaccedilotildees atingidas durante a fase aguda caracterizado por dor com ou sem edema limitaccedilatildeo de movimento deformidade e ausecircncia de eritema Normalmente o acometimento eacute poliarticular e simeacutetrico mas pode ser assimeacutetrico e monoarticular Tambeacutem haacute relatos de dores nas regiotildees sacroiliacuteaca lombossacra e cervical Alguns pacientes poderatildeo evoluir com artropatia destrutiva semelhante agrave artrite psoriaacutetica ou reumatoide A persistecircncia da dor articular pode permanecer por meses ou anos apoacutes a fase aguda da doenccedila

Outras manifestaccedilotildees descritas durante a fase crocircnica satildeo fadiga cefaleia prurido alopecia exantema bursite tenossinovite disestesias parestesias dor neuropaacutetica fenocircmeno de Raynaud alteraccedilotildees cerebelares distuacuterbios do sono alteraccedilotildees da memoacuteria deacuteficit de atenccedilatildeo alteraccedilotildees do humor turvaccedilatildeo visual e depressatildeo Esta fase pode durar ateacute trecircs anos

Doenccedilas mais grave com complicaccedilotildees e morte satildeo mais frequentes em neonatos em idosos e naqueles com multimorbidades e tecircm sido descritas nas epidemias mais recentes

As complicaccedilotildees graves incluem insuficiecircncia respiratoacuteria descompensaccedilatildeo cardiovascular miocardite hepatite aguda insuficiecircncia renal e comprometimento neuroloacutegico

Meningoencefalite eacute a alteraccedilatildeo neuroloacutegica mais frequente poreacutem tambeacutem estaacute descrito paralisia flaacutecida e Siacutendrome de Guillain-Barreacute Manifestaccedilotildees oculares e perda da acuidade auditiva tambeacutem foram descritas

Zika Viacuterus

Os sintomas aparecem cerca de 3 a 12 dias apoacutes a picada do mosquito tecircm duraccedilatildeo de 3 a 7 dias e a evoluccedilatildeo eacute comumente benigna e autolimitada A apresentaccedilatildeo assintomaacutetica eacute frequente mas a infecccedilatildeo pode ter uma variedade de manifestaccedilotildees cliacutenicas em aproximadamente 18 das pessoas infectadas O periacuteodo virecircmico natildeo foi estabelecido mas se acredita que seja curto o que permitiria em tese a detecccedilatildeo direta do viacuterus ateacute 4-7 dias apoacutes o iniacutecio dos sintomas sendo entretanto ideal que o material a ser examinado seja ateacute o 4ordm dia

Os principais sinais e sintomas descritos satildeo exantema maculopapular que pode ser pruriginoso iniacutecio suacutebito de febre leve a moderada e hiperemia conjuntival natildeo purulenta e natildeo pruriginosa artralgias ou artrite geralmente em matildeos e peacutes assim como cefaleia mialgia astenia e edema de extremidades Menos frequentemente podem ocorrer dor retro orbitaacuteria anorexia vocircmitos diarreia ou dor abdominal

Em alguns pacientes as dores nas articulaccedilotildees podem persistir por um mecircs Formas graves e atiacutepicas satildeo raras Ateacute o final de 2015 as complicaccedilotildees mais importantes relacionadas agrave infecccedilatildeo por Zika Viacuterus relatadas foram a microcefalia devido agrave infecccedilatildeo congecircnita e a Siacutendrome de Guillain-Barreacute

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Siacutendrome de Guillain-Barreacute

A Siacutendrome de Guillain-Barreacute eacute uma polineurorradiculopatia aguda autoimune desencadeada na maioria dos casos por um processo infeccioso bacteriano ou viral Apoacutes esse quadro os sintomas surgem em ateacute quatro a seis semanas A evoluccedilatildeo cliacutenica mais frequente consiste na fraqueza muscular progressiva geralmente simeacutetrica acompanhada da ausecircncia ou diminuiccedilatildeo dos reflexos tendineomusculares A fraqueza pode variar desde formas leves ateacute apresentaccedilotildees graves como dificuldade para caminhar paralisia de todos os membros ou da musculatura respiratoacuteria Na maioria dos pacientes a fraqueza comeccedila nos membros inferiores mas em aproximadamente 10 dos pacientes pode comeccedilar em outros grupos musculares O quadro eacute geralmente autolimitado com duraccedilatildeo de ateacute quatro semanas Em alguns casos a recuperaccedilatildeo natildeo eacute completa e em outros a progressatildeo da doenccedila eacute raacutepida com necessidade de assistecircncia ventilatoacuteria A anaacutelise do liacutequor apresenta elevaccedilatildeo dos niacuteveis de proteiacutena sem elevaccedilatildeo significativa da celularidade

Microcefalia

Definiccedilatildeo

Diminuiccedilatildeo do periacutemetro cefaacutelico (circunferecircncia occipitofrontal) abaixo do percentil 3 (ou P5) para idade gestacional ou a diminuiccedilatildeo da relaccedilatildeo periacutemetro cefaacutelico x comprimento do fecircmur abaixo de dois desvios padrotildees Existem diferentes pontos de corte e unidades de medida mas a maioria dos pontos satildeo estipulados por referecircncias padratildeo para determinado sexo idade ou idade gestacional (se avaliaccedilatildeo no nascimento)

Um periacutemetro cefaacutelico abaixo dos padrotildees das curvas apropriadas geralmente indica um ceacuterebro pequeno As definiccedilotildees de limites para a microcefalia dependem da finalidade da avaliaccedilatildeo visto que microcefalia eacute um sinal e natildeo um diagnoacutestico

As principais causas satildeo defeitos cromossocircmicos (trissomia do 13) defeitos gecircnicos infecccedilotildees congecircnitas exposiccedilatildeo a drogas (aacutelcool fenitoina) ou radiaccedilatildeo e outras A anomalia tem especial relevacircncia cliacutenica devido a sua associaccedilatildeo com atraso do desenvolvimento A microcefalia pode ocorrer isoladamente ou ainda associadas a outras malformaccedilotildees como rins policiacutesticos e hidrocefalia Entre os diagnoacutesticos diferenciais estatildeo as lsquocabeccedilas geneticamente pequenasrsquo abaixo do percentil 10 ou as craniossinostose

AtenccedilatildeoPacientes com casos suspeitos de Dengue eou Chikungunya eou Zika que apresentarem sintomas de polineurorradiculopatia devem ser encaminhados apoacutes contato telefocircnico para unidade de emergecircncia de referecircncia

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Situaccedilatildeo ateacute o momento no Brasil

O aumento de notificaccedilotildees de microcefalia no paiacutes nos uacuteltimos meses de 2015 revela uma situaccedilatildeo de epidemia Foram notificados ateacute o final de 2015 mais de 2500 casos de microcefalia um nuacutemero expressivo quando comparado com o ano anterior (147 casos em 2014) A presenccedila do Zika Viacuterus na matildee e no feto em alguns casos jaacute investigados sugere fortemente que o Zika Viacuterus possa estar associado ao aumento no nuacutemero de casos de microcefalia no Brasil A microcefalia tem especial importacircncia devido agrave sua associaccedilatildeo com deficiecircncia mental cegueira e morte

Ante a muito provaacutevel associaccedilatildeo entre Zika Viacuterus na gestante e microcefalia no receacutem-nascido o Ministeacuterio da Sauacutede protocolizou que todo receacutem-nascido com periacutemetro cefaacutelico igual ou inferior a 32 cm seja notificado investigado e acompanhado por suspeita de Zika Viacuterus Da mesma forma receacutem-nascidos com periacutemetro cefaacutelico maior de 32 cm devem ser investigados para Zika Viacuterus caso a gestante refira presenccedila de doenccedila semelhante agrave Zika durante a gestaccedilatildeo

Os conhecimentos relacionados aos casos de microcefalia satildeo incipientes e os achados em exames de ultrassom obsteacutetricos natildeo satildeo especiacuteficos para infecccedilatildeo de Zika Viacuterus ateacute o momento Os relatos da presenccedila de calcificaccedilotildees sugestivas de infecccedilotildees intrauterinas assemelham-se aos casos de infecccedilatildeo por Citomegaloviacuterus (CMV) poreacutem com padrotildees destrutivos mais severos Os danos em cerebelo ponte e taacutelamo natildeo satildeo frequentes nas infecccedilotildees congecircnitas mais conhecidas como CMV toxoplasmose e rubeacuteola entretanto foram relatadas em casos associados agrave infecccedilatildeo por Zika Viacuterus Caracteriacutesticas similares foram reportadas nos casos de infecccedilatildeo pela Febre do Nilo Ocidental doenccedila causada por um viacuterus pertencente tambeacutem agrave famiacutelia Flaviviridae

Conduta

Anamnese histoacuteria familiar de doenccedilas neuroloacutegicas ou quadros de convulsatildeo histoacuteria de consanguinidade intercorrecircncias da gestaccedilatildeo infecccedilotildees perinatais uso de medicaccedilotildees ou substacircncias durante a gestaccedilatildeo Importante investigar se a matildee foi infectada com Zika Viacuterus durante periacuteodo gestacional

Exame Fiacutesico medidas antropomeacutetricas exame fiacutesico completo do receacutem-nascido Avaliaccedilatildeo de caracteriacutesticas sindrocircmicas fontanelas avaliaccedilatildeo oftalmoloacutegica canal auditivo orofaringe pele abdocircmen cardiopulmonar e neuroloacutegico

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Exames complementares

bull disfunccedilatildeo cardiorrespiratoacuterias

bull avaliaccedilatildeo oftalmoloacutegica (com fundo de olho)

bull exame de emissatildeo otoacuacutestica

bull exame de imagem do SNC (Tomografia computadorizada sem contraste) Se exame de imagem alterado solicitar ecocardiograma

bull exames complementares Hemograma TGO TGP ureia creatinina

bull sorologias (matildee e receacutem nascido) VDRL eou teste raacutepido para siacutefilis Sorologias IgM e IgG (Zika Viacuterus Chikungunya Dengue Rubeacuteola Toxoplasmose Parvoviacuterus B19)

bull PCR no liquor (receacutem nascido) Zika Viacuterus Chikungunya Dengue

bull PCR no sangue (receacutem nascido) toxoplasmose

bull PCR para Citomegaloviacuterus (receacutem nascido) Urina (ao menos 3 mL)

Notificaccedilatildeo

Sistema de Informaccedilatildeo sobre nascidos vivos (SINASC) que permite o registro de anomalias congecircnitas referentes aos nascidos As informaccedilotildees devem ser corretamente preenchidas na Declaraccedilatildeo de Nascidos Vivos (DNV) Siga as instruccedilotildees da Vigilacircncia local

Encaminhamento

Os pacientes devem receber acompanhamento multidisciplinar conforme o seu diagnoacutestico Avaliar a necessidade de encaminhamento para avaliaccedilatildeo com geneticista neurologia infantil cardiologia infantil fisiatria Aleacutem de psicologia psicopedagogia fonoaudiologia e fisioterapia

Barreiras contra o Aedes aegypti

bull utilizar telas em janelas e portas

bull ficar preferencialmente em locais com telas de proteccedilatildeo mosquiteiros ou outras barreiras disponiacuteveis

bull usar preferencialmente roupas compridas calccedilas e blusas

bull aplicar repelentes nas aacutereas expostas

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CASOS AUTOacuteCTONES CHIKUNGUNYA E ZIKA VIacuteRUS8Para o Chigunkunya conforme Boletim Epidemioloacutegico 462015 do Ministeacuterio da

Sauacutede haacute casos autoacutectones nos seguintes estados Santa Catarina Mato Grosso do Sul Rio de Janeiro Distrito Federal Bahia Sergipe Alagoas Pernambuco Amazonas Amapaacute e Roraima

Para Zika Viacuterus haacute casos autoacutectones no Paranaacute Satildeo Paulo Rio de Janeiro Espiacuterito Santo Mato Grosso Rondocircnia Tocantins Bahia Alagoas Pernambuco Paraiacuteba Rio Grande do Norte Cearaacute Piauiacute Maranhatildeo Paraacute Rondocircnia Amazonas e Roraima Casos confirmados de Microcefalia por Zika Viacuterus foram confirmados em Pernambuco Paraiacuteba Rio Grande do Norte e Sergipe e um oacutebito no Cearaacute

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REFEREcircNCIAS

BARROS E (Org) Medicamentos de A a Z Porto Alegre Artemed 2014

BOLETIM EPIDEMIOLOacuteGICO Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede v 46 n 36 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrimagespdf2015novembro262015-dengue-SE45pdfgt Acesso em 28 dez 2015

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Blog da Sauacutede Conheccedila a diferenccedila entre Dengue Zika e Chikungunya Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpwwwblogsaudegovbrperguntas-e-respostas50454-conheca-a-diferenca-entre-dengue-zika-e-chikungunyahtmlgt Acesso em 6 jan 2016

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Exames laboratoriais Portal da Sauacutede Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrindexphptratamento-dengue-2gt Acesso em 6 jan 2016

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Febre Chikungunya pergunta e resposta Portal da Sauacutede Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrindexphplinks-de-interesse1073-chikungunya14734-diagnosticogt Acesso em 6 jan 2016

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Orientaccedilotildees gerais prevenccedilatildeo e combate Dengue Chikungunya e Zika Portal da Sauacutede Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrindexphptratamento-denguegt Acesso em 7 jan 2016

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Protocolo de vigilacircncia e resposta agrave ocorrecircncia de microcefalia relacionada agrave infecccedilatildeo pelo viacuterus Zika Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrimagespdf2015dezembro09Microcefalia---Protocolo-de-vigil--ncia-e-resposta---vers--o-1----09dez2015-8hpdfgt Acesso em 7 jan 2016

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Dengue diagnoacutestico e manejo cliacutenico adulto e crianccedila 4 ed Ministeacuterio da Sauacutede Brasiacutelia 2013 Disponiacutevel em lthttpbvsmssaudegovbrbvspublicacoesdengue_diagnostico_manejo_clinico_adultopdfgt Acesso em 7 jan 2016

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Dengue diagnoacutestico e manejo cliacutenico crianccedila Ministeacuterio da Sauacutede Brasiacutelia 2011 Disponiacutevel em lthttpwwwsbpcombrpdfsDENGUE_DIAGNC393STICO_E_MANEJO_CLC38DNICO_CRIANC387AS_2011_MINISTC389RIO_DA_SAC39ADEpdfgt Acesso em 9 jan 2016

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Febre Chicungunya manejo cliacutenico Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpbvsmssaudegovbrbvspublicacoesfebre_chikungunya_manejo_clinicopdfgt Acesso em 04 jan 2016

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CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION Symptoms and what to do if you think you have dengue Atlanta (GA) CDC 2015 Disponiacutevel em lthttpwwwcdcgovdengueSymptomsindexhtml gt Acesso em 8 jan 2016

ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL Secretaria de Estado da Sauacutede Centro Estadual de Vigilacircncia em Sauacutede Nota Teacutecnica sobre febre do Zika Viacuterus de 28 de Julho de 2015 Porto Alegre Secretaria Estadual de Sauacutede 2015

PAN AMERICAN HEALTH ORGANIZATION Neurological syndrome congenital malformations and Zika virus infection implications for public health in the Americas ndash Epidemiological Alert Washington (DC) OPAS 2015

WILSON M E Chikungunya fever Waltham (MA) UpToDate Inc 2015 Disponiacutevel em lthttpwwwuptodatecomcontentschikungunya-feversource=search_resultampsearch=Chikungunya+feverampselectedTitle=1~23gt Acesso em 7 jan 2016

Duacutevidas sobre Dengue Chikungunya Zika Viacuterus Microcefalia mosquito Aedes aegypti ou denuacutencias de foco do mosquito ligue

0800 645 3308wwwrscontraaedesufrgsbr

PROJETO DA UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL

Page 14: Porto Alegre - RS 2016

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Exames de investigaccedilatildeo etioloacutegica

No Rio Grande do Sul o diagnoacutestico de Chikungunya eou Zika Viacuterus segue um protocolo de investigaccedilatildeo laboratorial iniciando com Dengue Somente apoacutes a exclusatildeo de Dengue seratildeo realizados os testes laboratoriais especiacuteficos para Zika eou Chikungunya desde que as amostras tenham sido coletadas ateacute o quarto dia do iniacutecio dos sintomas e que o meacutedico tenha indicado presenccedila de suspeita cliacutenica de Zika eou Chikungunya ao notificar o caso

Dengue

bull Meacutetodo Elisa IgM ndash baseado em detecccedilatildeo de anticorpo este meacutetodo costuma positivar apoacutes o sexto dia da doenccedila

bull Meacutetodo Elisa IgG ndash baseado em detecccedilatildeo de anticorpo este meacutetodo costuma positivar a partir do nono dia de doenccedila na infecccedilatildeo primaacuteria e jaacute estar detectaacutevel desde o primeiro dia de doenccedila na infecccedilatildeo secundaacuteria

bull Isolamento Viral - o periacuteodo adequado para a realizaccedilatildeo do isolamento viral eacute ateacute o quinto dia da doenccedila principalmente os trecircs primeiros dias

bull RT-PCR detecccedilatildeo de antiacutegeno por Reaccedilatildeo de Cadeia de Polimerase (PCR)

bull NS1 - teste qualitativo usado na detecccedilatildeo da antigenemia NS1 da dengue pela teacutecnica Elisa de captura Recomenda-se a realizaccedilatildeo nos primeiros trecircs dias da doenccedila podendo ser realizado ateacute o quinto dia Mostra-se equivalente ao do RT-PCR poreacutem natildeo permite a identificaccedilatildeo do sorotipo Atualmente o Ministeacuterio da Sauacutede disponibiliza kits para o uso em amostras de unidades-sentinela de monitoramento do viacuterus da Dengue O teste NS1 possui alta especificidade e moderada sensibilidade um resultado negativo natildeo exclui a possibilidade da doenccedila

Chikungunya

bull Meacutetodo ELISA IgM identifica anticorpos contra o viacuterus Detectado em aproximadamente 5 dias apoacutes iniacutecio dos sintomas persistindo ateacute 3 meses

bull Meacutetodo ELISA IgG estes anticorpos comeccedilam a aparecer apoacutes duas semanas do iniacutecio dos sintomas e podem persistir por anos

bull Isolamento viral permite o reconhecimento da cepa usado mais em pesquisas epidemioloacutegicas

bull PCR-RT detecccedilatildeo de antiacutegeno deve ser realizado nos primeiros 5 dias de doenccedila com excelente especificidade e sensibilidade

bull detecccedilatildeo de anticorpos neutralizantes por meio do teste de neutralizaccedilatildeo por reduccedilatildeo de placas (PRNT) em uacutenica amostra de soro ndash utilizado para confirmar o resultado do IgM Elisa de captura (MAC ndash ELISA)

O periacuteodo adequado para realizaccedilatildeo da sorologia (IgG e IgM) se daacute a partir do sexto dia de doenccedila Jaacute o NS1 auxilia no diagnoacutestico soroloacutegico da doenccedila em amostras colhidas principalmente ateacute o terceiro dia do iniacutecio dos sintomas (pode ser coletado ateacute o quinto dia) o ideal eacute que a amostra seja colhida nos primeiros dias dos sintomas preferencialmente ateacute o 4ordm dia caso haja suspeita cliacutenica de Zika eou Chikungunya Os exames a serem realizados dependem do dia de iniacutecio dos sintomas jaacute transcorridos

Todas essas teacutecnicas jaacute satildeo utilizadas no Brasil para o diagnoacutestico de outras doenccedilas e estatildeo disponiacuteveis nos laboratoacuterios de referecircncia da rede puacuteblica

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Zika Viacuterus

bull Meacutetodo ELISA IgM identifica anticorpos contra do viacuterus Zika Detectado em aproximadamente quinto dias apoacutes iniacutecio dos sintomas persistindo ateacute 3 meses

bull Meacutetodo ELISA IgG estes anticorpos comeccedilam a aparecer apoacutes duas semanas do iniacutecio dos sintomas e podem persistir por anos

bull PCR-RT detecccedilatildeo de antiacutegeno Seria possiacutevel a detecccedilatildeo direta do viacuterus em um periacuteodo de 4 a 7 dias apoacutes do iniacutecio dos sintomas Entretanto recomenda-se que a coleta do material seja realizada ateacute o 5ordm dia do aparecimento dos sintomas

No momento natildeo haacute sorologia disponiacutevel comercialmente para detecccedilatildeo de anticorpos para Zika Viacuterus no Brasil exceto para casos de investigaccedilatildeo em gestantes A disponibilidade para realizaccedilatildeo de isolamento viral e RT-PCR eacute restrita aos nossos Laboratoacuterios de Referecircncia

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DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL 4Os sintomas de Dengue Chikungunya e Zika Viacuterus podem ser muito semelhantes e

facilmente confundidos frente ao quadro inicial de siacutendrome febril aguda eou exantema Em pacientes com febre e exantema outras doenccedilas devem ser consideradas avaliando-se sintomas mais caracteriacutesticos e exposiccedilotildees compatiacuteveis como satildeo os casos do sarampo e da rubeacuteola Tambeacutem devem ser avaliadas doenccedilas febris com sintomas influenza-like como gripe mononucleose e infecccedilatildeo aguda pelo HIV

Doenccedila grave com acuacutemulo de liacutequido ou compromentimento de oacutergatildeos natildeo comumente envolvidos na febre hemorraacutegica da Dengue como edema pulmonar e insuficiecircncia renal severa aumentam a suspeita de um diagnoacutestico alternativo

Os quadros cliacutenicos satildeo muito semelhantes mas algumas particularidades de cada doenccedila podem ajudar a aumentar a suspeiccedilatildeo de uma delas

Febre - ocorre mais agudamente e mais branda ou ausente nos quadros de Zika Viacuterus

Exantema - ocorre mais precocemente e eacute mais prevalente nos casos de Zika Viacuterus frequentemente acompanhado de prurido

Conjuntivite - eacute mais prevalente e caracteriacutestica de Zika Viacuterus Pode acontecer na Chikungunya

Cefaleia - nos casos de Dengue eacute tipicamente retro orbitaacuteria pode estar presente nos demais quadros

Artralgia e edema articular - mais frequente nos casos de Chikungunya

Dor abdominal - mais comum na Dengue

Hemorragias - mais graves nos casos de Dengue

Jaacute foram descritas em outras epidemias ocorrecircncias concomitantes de coinfecccedilatildeo de Dengue e Chikungunya assim como Chikungunya e Febre Amarela

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bull Siacutendrome febril enteroviroses influenza e outras viroses respiratoacuterias hepatites virais malaacuteria febre tifoide etc

bull Siacutendrome exantemaacutetica febril rubeacuteola sarampo escarlatina eritema infeccioso exantema suacutebito enteroviroses mononucleose infecciosa parvovirose citomegalovirose outras arboviroses (mayaro) farmacodermias etc

bull Siacutendrome exantemaacutetica doenccedilas aleacutergicas

bull Siacutendrome hemorraacutegica febril hantavirose febre amarela leptospirose malaacuteria grave riquetsioses e puacuterpuras

bull Siacutendrome dolorosa abdominal apendicite obstruccedilatildeo intestinal abscesso hepaacutetico abdome agudo pneumonia infecccedilatildeo urinaacuteria colecistite aguda etc

bull Siacutendrome do choque meningococcemia septicemia meningite por influenza tipo B febre purpuacuterica brasileira siacutendrome do choque toacutexico e choque cardiogecircnico (miocardites)

bull Siacutendrome meniacutengea meningites virais meningite bacteriana e encefalite

bull Poliartralgiapoliartrite artrite reumatoide febre reumaacutetica artrite juvenil artrite reativa outras artrites virais

bull Linfonodomegalias + febre Infecccedilatildeo aguda pelo HIV toxoplasmose

bullSiacutendrome de Guillain-Barreacute (SGB) infecccedilotildees respiratoacuterias doenccedilas gastrointestinais poacutes-vacinal Recentemente foi observada uma possiacutevel correlaccedilatildeo entre a infecccedilatildeo pelo ZIKAV e a siacutendrome de Guillain-Barreacute nas epidemias ocorridas na Microneacutesia e na Polineacutesia Francesa locais com circulaccedilatildeo simultacircnea do viacuterus da dengue

41 Diagnoacutestico diferencial com outras siacutendromes cliacutenicas

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NOTIFICACcedilAtildeO5A Dengue Chikungunya e Zika Viacuterus satildeo doenccedilas virais agudas e de raacutepida

disseminaccedilatildeo A notificaccedilatildeo oportuna dos casos eacute a medida essencial para que a vigilacircncia seja capaz de acompanhar o padratildeo de transmissatildeo da doenccedila na aacuterea e a curva endecircmica

Satildeo consideradas agravos de Notificaccedilatildeo Compulsoacuteria (Portaria GMMS no 5 de 21 de fevereiro de 2006) e portanto todos os casos suspeitos confirmados ou natildeo devem ser obrigatoriamente notificados agrave Vigilacircncia Epidemioloacutegica do municiacutepio

As Unidades Baacutesicas de Sauacutede satildeo as principais fontes de detecccedilatildeo dos casos suspeitos de Dengue e tambeacutem fontes de dados para os serviccedilos de vigilacircncia A raacutepida coleta de informaccedilotildees nas unidades e a qualidade destes dados satildeo essenciais para o desencadeamento de accedilotildees de controle e prevenccedilatildeo no niacutevel local Dessa forma eacute fundamental a boa comunicaccedilatildeo entre as equipes das unidades e a vigilacircncia epidemioloacutegica

Satildeo utilizados os instrumentos de coleta de dados do Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (SINAN)

bull Ficha Individual de Notificaccedilatildeo (FIN) ndash onde constam dados baacutesicos (pessoa tempo e lugar) sobre o paciente

bull Ficha Individual de Investigaccedilatildeo (FII) ndash aleacutem dos dados da notificaccedilatildeo possui dados completos sobre a doenccedila tais como local provaacutevel de infecccedilatildeo exames laboratoriais evoluccedilatildeo do caso classificaccedilatildeo final manifestaccedilotildees clinicas dos casos graves entre outros dados

As notificaccedilotildees preenchidas nas unidades de sauacutede ou resultantes da busca ativa da Vigilacircncia Epidemioloacutegica municipal devem ser digitadas pela Vigilacircncia no Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (SINAN) e transmitidas para a Vigilacircncia Epidemioloacutegica Estadual e desta para o Ministeacuterio da Sauacutede As fichas de notificaccedilatildeo e investigaccedilatildeo satildeo numeradas e distribuiacutedas pela SES eou SMS

Na maior parte dos municiacutepios do RS as notificaccedilotildees satildeo realizadas por telefone As informaccedilotildees baacutesicas solicitadas satildeo

bull nome do paciente

bull data de nascimento do pacienteidade

bull sexo

bull raccedilacor

bull escolaridade

bull nome da matildee do paciente

51 Formulaacuterios para notificaccedilatildeo

bull telefone de contato do paciente

bull endereccedilo completo do paciente

bull data de iniacutecio sintomas

bull quadro cliacutenico sucinto

bull histoacuteria de viagens nos uacuteltimos 15 dias

bull histoacuteria de vacinaccedilatildeo para febre amarela

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TRATAMENTO6

Medicaccedilotildees

Medicaccedilotildees mais comuns no tratamento ambulatorial

Analgeacutesicos

Paracetamol (gotas 200 mgml ou comprimidos de 500 mg)

Adultos 40-55gotas (200 mgml) ou 1 comprimido (500 a 750 mg) ateacute de 66 horas

Crianccedilas 10 mgkgdose ateacute de 66 horas

Dipirona soacutedica (gotas 500 mgml ou comprimidos de 500 mg)

Adultos 20 gotas (500 mgml) ou 1 comprimido (500 mg) ateacute de 66 horas

Crianccedilas 10 mgkgdose ateacute de 66 horas

Antiemeacuteticos

Metoclopramida (gotas4 mgml ou comprimidos 10 mg)

Adultos 1 comprimidos (10 mg) ateacute 88 horas

Crianccedilas (gt6 anos) 05 mgkgdose ateacute de 88 horas (maacuteximo 15 mgdia)

Anti-histamiacutenico

Dexclorfeniramina (2 mg5 ml ou comprimido 2 mg)

Adultos 2mg ateacute de 66 horas

Crianccedilas (gt 2 anos) 05 mg ateacute de 66 horas

Loratadina (1 mgml ou comprimido 10 mg)

Adultos 10 mg uma vez ao dia

Crianccedilas (gt2 anos) ndash ateacute 30 kg 5 mg uma vez ao dia Mais que 30 kg 10 mg uma vez ao dia

61 O que utilizar medicamentos e repelentes

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Repelentes

Repelentes eleacutetricos e ambientais os repelentes ambientais afastam os mosquitos e apresentam vaacuterias formas de apresentaccedilatildeo Eles podem ser utilizados em qualquer lugar da casa ou do trabalho preferencialmente em aacuterea com ventilaccedilatildeo As pessoas com alergias respiratoacuterias (como rinite aleacutergica ou asma) devem manter em torno de dois metros de distacircncias dos repelentes (por exemplo instalar o repelente eleacutetrico longe da cama da pessoa com asma)

Repelentes e inseticidas naturais (ambientais) apesar da grande divulgaccedilatildeo na miacutedia e no comeacutercio produtos comercializados como repelentes e inseticidas naturais sem registro na Agecircncia de Vigilacircncia Sanitaacuteria natildeo apresentam eficaacutecia cientiacutefica comprovada O seu uso natildeo deve ser a uacutenica forma de prevenccedilatildeo contra as picadas de inseto

Repelentes para aplicaccedilatildeo na pele as substacircncias comercializadas no Brasil como repelentes necessitam de registro na Agecircncia de Vigilacircncia Sanitaacuteria (ANVISA)

Natildeo haacute tratamento especiacutefico para nenhuma das trecircs patologias O tratamento eacute sintomaacutetico e de suporte incluindo

bull repouso

bull ingestatildeo de grandes quantidades de fluidos

bull medicaccedilatildeo sintomaacutetica (veja aqui medicamentos mais utilizados na praacutetica ambulatorial)

bull atentar para alergia preacutevia ou contraindicaccedilatildeo a qualquer dos faacutermacos citados

Repelentes orientaccedilotildees

bull aplicar sobre a pele exposta iacutentegra e seca

bull evitar o uso de roupas finas e justas

bull aplicar o repelente como uacuteltimo produto sobre a pele entatildeo se o indiviacuteduo utilizar maquilagem ou protetor solar deve aguardar em torno de quinze minutos e aplicar o repelente sobre a pele seca

bull lavar as matildeos apoacutes o uso de repelente

bull respeitar as orientaccedilotildees do roacutetulo do produto (nuacutemero de aplicaccedilotildees por dia evitar contato com boca e olhos por exemplo)

bull manter o uso do repelente nas pessoas com caso suspeito ateacute a consulta com profissional de sauacutede

AtenccedilatildeoNAtildeO APLICAR REPELENTES EM CRIANCcedilAS MENORES DE SEIS MESES

Atenccedilatildeo Veja os repelentes disponiacuteveis no Brasil e orientaccedilotildees de uso

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O manejo adequado dos pacientes depende do reconhecimento precoce dos sinais de alarme do contiacutenuo acompanhamento do reestadiamento dos casos (dinacircmico e contiacutenuo) e da pronta reposiccedilatildeo volecircmica Os pacientes que apresentam sinais de gravidade ou que apresentem criteacuterios de internaccedilatildeo devem ser encaminhados para unidades com leitos de internaccedilatildeo ou terapia intensiva

Os pacientes com condiccedilotildees cliacutenicas especiais ou vulnerabilidade social ndash menores de dois anos gestantes maiores de 65 anos portadores de hipertensatildeo arterial ou outras doenccedilas cardiovasculares graves diabetes mellitus doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica (DPOC) asma doenccedilas hematoloacutegicas crocircnicas (principalmente anemia falciforme e puacuterpuras) doenccedila renal crocircnica hepatopatias doenccedilas aacutecido peacutepticas e doenccedilas autoimunes ndash tambeacutem devem ser acompanhados ambulatorialmente mas necessitam de uma observaccedilatildeo diferenciada nas unidades pelo risco de desenvolvimento das formas graves das doenccedilas dessa forma devem ser acompanhados diariamente ateacute a queda da febre eou ausecircncia de sinais de gravidade

Os salicilatos como o AAS satildeo contraindicados e natildeo devem ser administrados pois podem causar ou agravar sangramentos Os anti-inflamatoacuterios natildeo-hormonais (AINES) como Cetoprofeno Ibuprofeno Diclofenaco ou Nimesulida e as drogas com potencial hemorraacutegico tambeacutem natildeo devem ser utilizados Nos pacientes em uso crocircnico de anticoagulantes orais avaliar o risco benefiacutecio individual para suspensatildeo da medicaccedilatildeo Sugere-se manter AASClopidogrel para os pacientes com colocaccedilatildeo de stent nos uacuteltimos 612 meses e plaquetas acima de 50 mil

62 O que natildeo utilizar

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O Fluxograma abaixo mostra todas as etapas para o encaminhamento de casos suspeitos de Dengue eou Chikungunya eou Zika Viacuterus

63 Quando encaminhar

Fluxograma de Abordagem Sindrocircmica Dengue Chikungunya e Zika Viacuterus

Presenccedila de sinais de alarme ou choque

O paciente tem

Sinais de alarme

Realizar prova do laccedilo eavaliar condiccedilotildees cliacutenicas especiais

Sinais de choque- dor abdominal intensa e contiacutenua- vocircmitos persistentes- hipotensatildeo postural eou lipotimia- hepatomegalia dolorosa- sangramento de mucosa ou- hemorragias importantes (hematecircmese eou melena)- sonolencia eou irritabilidade- diminuiccedilatildeo da diurese- diminuiccedilatildeo repentina da temperatura corpoacuterea ou hipotermina- desconforto respiratoacuterio- aumento repentino do hematoacutecrito- queda abrupta das plaquetas

Condiccedilotildees cliacutenicas especiais menores de 2 anos gestantes maiores de 65 anos portadores de hipertensatildeo arterial ou outras doenccedilas cardiovasculares graves diabetes mellitus DPOCasma doenccedilas hematoloacutegicas crocircnicas doenccedila renal crocircnica hepatopatia doenccedila auto-imune

Prova do laccedilo positiva eou condiccedilotildees cliacutenicas especiais

NAtildeO

NAtildeO

Grupo A Grupo B

Exames laboratoriaisa criteacuterio meacutedico

Sem indicaccedilatildeo de exames laboratoriais

Hematocrito normal

SIM

Reavaliar em 24 horascom resultado dos exames

Solicitar hemograma e plaquetas

Paciente deveraacute aguardar resultado do exames em observaccedilatildeo na unidade

de sauacutede (Resultado em no maacuteximo 4 horas)Outros exames

conforme condiccediloes cliacutenicas associadas glicemia

creatinina VSG

- hematoacutecrito (Ht) aumento mais de 10 ou- crianccedila Htgt42- mulheres Htgt44- homens Htgt50 ou - queda abrupta das plaquetas

Grupo C Grupo D

SIM

NAtildeO SIM

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O Fluxograma abaixo mostra todas as etapas para o encaminhamento de casos suspeitos de Dengue eou Chikungunya eou Zika Viacuterus

64 Classificaccedilotildees de risco da Dengue Chikungunya e Zika Viacuterus

Fonte Ministeacuterio da Sauacutede Dengue diagnoacutestico e manejo cliacutenico adulto e crianccedila (2013)

Dengue diagnoacutestico e m

anejo cliacutenico - adulto e crianccedila

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Classificaccedilotildees de risco Chikungunya

Zika Viacuterus

Os quadros de Zika Viacuterus satildeo oligossintomaacuteticos e raramente apresentam indicaccedilatildeo de internaccedilatildeo Ateacute o momento as complicaccedilotildees relatadas satildeo associadas agrave transmissatildeo vertical ou acometimento neuroloacutegico posterior (Siacutendrome de Guillain-Barreacute)

Quais satildeo as orientaccedilotildees para todos os casos suspeitos (acompanhamento ambulatorial)

bull orientar sinais de alarme

bull orientar sinais de fraqueza muscular (por ateacute seis semanas apoacutes os sintomas)

bull orientar locais de atendimento 24 horas

bull orientar barreiras contra o Aedes aegypti para o paciente e familiares

bull combinar a reavaliaccedilatildeo

bull atraveacutes de contato telefocircnico com o paciente em 2448 horas OU

bull agendar consulta para reavaliar em 2448 horas

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HISTOacuteRIA NATURAL DA DENGUE CHIKUNGUNYA ZIKA VIacuteRUS 7Dengue

A infecccedilatildeo pelo viacuterus da Dengue causa uma doenccedila de amplo espectro cliacutenico incluindo desde formas oligossintomaacuteticas ateacute quadros graves podendo evoluir para o oacutebito Periacuteodo de incubaccedilatildeo da picada ateacute iniacutecio dos sintomas eacute de 3 a 15 dias sendo em meacutedia de 5 a 6 dias No Dengue claacutessico a febre eacute o primeiro sintoma sendo geralmente alta (39ordm a 40deg C) com iniacutecio abrupto associada agrave cefaleia prostraccedilatildeo mialgia artralgia dor retro orbitaacuteria exantema maculopapular O exantema claacutessico presente em 50 dos casos eacute predominantemente do tipo maculopapular atingindo face tronco e membros de forma aditiva natildeo poupando plantas de peacutes e matildeos podendo apresentar-se sob outras formas com ou sem prurido frequentemente no desaparecimento da febre Tambeacutem pode haver diarreia vocircmitos naacuteuseas e anorexia A doenccedila tem duraccedilatildeo meacutedia de 5 a 7 dias o periacuteodo de convalescenccedila pode se estender de poucos dias a vaacuterias semanas dependendo do grau de debilidade fiacutesica causada pela doenccedila

Sinais e sintomas que ajudam a afastar a hipoacutetese

A presenccedila de sintomas respiratoacuterios (coriza e congestatildeo nasal) torna o diagnoacutestico de Dengue menos provaacutevel

Prova do laccedilo

A Prova do laccedilo deve ser realizada obrigatoriamente em todo paciente com suspeita de dengue e que natildeo apresente sangramento espontacircneo Se houver sangramento o paciente apresenta um sinal de alarme e deve ser encaminhado para serviccedilo de emergecircncia A prova deveraacute ser repetida no acompanhamento cliacutenico do paciente apenas se previamente negativa

A PL positiva eacute uma manifestaccedilatildeo frequente nos casos de dengue principalmente nas formas graves e apesar de natildeo ser especifica serve como alerta devendo ser utilizado rotineiramente na pratica clinica como um dos elementos de triagem na dengue e na presenccedila da mesma alertar ao meacutedico que o paciente necessita de um monitoramento clinico e laboratorial mais estreito A prova do laco positiva tambeacutem reforccedila diagnostico de dengue

Dengue hemorraacutegica

Na Febre Hemorraacutegica da Dengue (FHD) os sintomas iniciais satildeo semelhantes aos do Dengue Claacutessico ateacute o momento em que ocorre a defervescecircncia da febre o que ocorre geralmente entre o terceiro e o seacutetimo dias de evoluccedilatildeo da doenccedila com posterior agravamento do quadro aparecimento de manifestaccedilotildees hemorraacutegicas espontacircneas ou provocadas trombocitopenia (plaquetas lt100000mm3) e perda de plasma

O sangramento de mucosas e as manifestaccedilotildees hemorraacutegicas como epistaxe gengivorragia metrorragia hematecircmese melena hematuacuteria e outros bem como a queda abrupta de plaquetas podem ser observadas em todas as apresentaccedilotildees cliacutenicas de Dengue devendo quando presentes alertar o meacutedico para o risco de o paciente evoluir para as formas graves da doenccedila sendo considerados sinais de alarme

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Nos casos graves de febre hemorraacutegica a siacutendrome do choque da Dengue o choque ocorre geralmente entre o terceiro e o seacutetimo dias de doenccedila frequentemente precedido por dor abdominal O choque ocorre devido ao aumento da permeabilidade vascular seguida de hemoconcentraccedilatildeo e falecircncia circulatoacuteria A sua duraccedilatildeo eacute curta e pode levar a oacutebito em 12 a 24 horas ou agrave recuperaccedilatildeo raacutepida frente ao manejo adequado

Caracteriza-se essa siacutendrome por pulso raacutepido e fraco com diminuiccedilatildeo da pressatildeo de pulso e arterial extremidades frias pele pegajosa e agitaccedilatildeo

Dengue com complicaccedilotildees

Os casos que natildeo se enquadram nos criteacuterios de Febre Hemorraacutegica ou com classificaccedilatildeo de Dengue Claacutessica insatisfatoacuteria satildeo classificados como Dengue com complicaccedilotildees Nessa situaccedilatildeo a presenccedila de um dos itens a seguir caracteriza o quadro

bull alteraccedilotildees neuroloacutegicas

bull disfunccedilatildeo cardiorrespiratoacuterias

bull insuficiecircncia hepaacutetica

bull plaquetopenia igual ou inferior a 50000mm 3

bull hemorragia digestiva

bull derrames cavitaacuterios leucometria lt 1000mm 3 eou oacutebito

Os pacientes podem evoluir para o choque sem evidecircncias de sangramento espontacircneo ou prova do laccedilo positiva reforccedilando que o fator determinante das formas graves da dengue satildeo as alteraccedilotildees do endoteacutelio vascular com extravasamento plasmaacutetico que leva ao choque expressos por meio da hemoconcentraccedilatildeo hipoalbuminemia eou derrames cavitaacuterios

Manifestaccedilotildees cliacutenicas menos frequentes incluem as neuroloacutegicas e psiacutequicas caracterizadas por deliacuterio sonolecircncia coma depressatildeo irritabilidade psicose maniacuteaca demecircncia amneacutesia e outros sinais meniacutengeos paresias paralisias (polineuropatias siacutendrome de Reye eou siacutendrome de Guillain-Barreacute) e encefalite Surgem no periacuteodo febril ou mais tardiamente na convalescenccedila

AtenccedilatildeoEM CASOS DE SUSPEITA DE DENGUE HEMORRAacuteGICA OU COMPLICACcedilOtildeES ENCAMINHAR PARA A UNIDADE DE PRONTO ATENDIMENTO DE REFEREcircNCIA DO SERVICcedilO

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Chikungunya

Aproximadamente 3 a 28 das pessoas infectadas podem permanecer assintomaacuteticas Periacuteodo de incubaccedilatildeo da picada ateacute iniacutecio dos sintomas eacute de 1 a 14 dias sendo em meacutedia de 3 a 7 dias

Fase aguda

Sinais e sintomas iniciam abruptamente com febre e mal-estar Essa fase eacute caracterizada por febre de iniacutecio suacutebito e que pode ser alta surgimento de intensa poliartralgia geralmente acompanhada de dores nas costas cefaleia e fadiga com duraccedilatildeo meacutedia de sete dias A febre pode ser contiacutenua intermitente ou bifaacutesica poreacutem a queda de temperatura natildeo eacute associada agrave piora dos sintomas como acontece na dengue

A poliartralgia tem sido descrita em mais de 90 dos pacientes com chikungunya na fase aguda Inicia 2 a 5 dias apoacutes o iniacutecio da febre eacute poliarticular (usualmente 10 ou mais) com edema periarticular Acomete grandes e pequenas articulaccedilotildees e abrange com maior frequecircncia as regiotildees mais distais Pode haver edema e este quando presente normalmente estaacute associado agrave tenossinovite Na fase aguda tambeacutem tem sido observado dor ligamentar A mialgia quando presente eacute em geral de leve a moderada intensidade

O exantema normalmente eacute macular ou maculopapular acomete 40 a 75 dos pacientes surge normalmente a partir do terceiro dia apoacutes o iniacutecio da febre e dura de 3 a 7 dias Atinge principalmente o tronco e as extremidades (incluindo palmas e plantas) podendo atingir a face O prurido estaacute presente em 25 a 50 dos pacientes e pode ser generalizado ou apenas localizado na regiatildeo palmo-plantar Lesotildees bolhosas podem aparecer principalmente em crianccedilas Manifestaccedilotildees hemorraacutegicas satildeo raras

Outras manifestaccedilotildees cutacircneas tambeacutem tecircm sido relatadas nesta fase dermatite esfoliativa lesotildees vesicobolhosas hiperpigmentaccedilatildeo fotossensibilidade lesotildees simulando eritema nodoso e uacutelceras orais Tambeacutem podem ocorrer cefaleia mialgia conjuntivite vocircmitos e outros sintomas gastrointestinais

As alteraccedilotildees laboratoriais mais comuns satildeo linfopenia e trombocitopenia As enzimas hepaacuteticas podem estar aumentadas Podem ocorrer alteraccedilotildees laboratoriais como trombocitopenia linfopenia elevaccedilatildeo de creatinina e de funccedilatildeo hepaacutetica

Fase subaguda

Apoacutes a fase aguda e febril usualmente de 7 a 10 dias pode ocorrer persistecircncia ou agravamento da artralgia incluindo poliartrite distal exacerbaccedilatildeo da dor articular em regiotildees previamente acometidas na primeira fase e tenossinovite hipertroacutefica subaguda em punhos e tornozelos Pode ocorrer dor em articulaccedilotildees natildeo usuais O comprometimento articular costuma ser acompanhado por edema de intensidade variaacutevel Haacute relatos de recorrecircncia da febre Podem estar presentes tambeacutem nesta fase astenia prurido generalizado e exantema maculopapular aleacutem do surgimento de lesotildees purpuacutericas vesiculares e bolhosas Alguns pacientes podem desenvolver doenccedila vascular perifeacuterica fadiga e sintomas depressivos Se os sintomas persistirem por mais de trecircs meses apoacutes o iniacutecio da doenccedila estaraacute instalada a fase crocircnica

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Fase crocircnica

Alguns pacientes poderatildeo ter persistecircncia dos sintomas principalmente dor articular e musculoesqueleacutetica As manifestaccedilotildees tecircm comportamento flutuante poreacutem incapacitante A prevalecircncia desta fase eacute muito variaacutevel entre os estudos podendo atingir mais da metade dos pacientes Os principais fatores de risco para a cronificaccedilatildeo satildeo idade acima de 45 anos desordem articular preexistente e maior intensidade das lesotildees articulares na fase aguda

O sintoma mais comum nesta fase crocircnica eacute o acometimento articular persistente ou recidivante nas mesmas articulaccedilotildees atingidas durante a fase aguda caracterizado por dor com ou sem edema limitaccedilatildeo de movimento deformidade e ausecircncia de eritema Normalmente o acometimento eacute poliarticular e simeacutetrico mas pode ser assimeacutetrico e monoarticular Tambeacutem haacute relatos de dores nas regiotildees sacroiliacuteaca lombossacra e cervical Alguns pacientes poderatildeo evoluir com artropatia destrutiva semelhante agrave artrite psoriaacutetica ou reumatoide A persistecircncia da dor articular pode permanecer por meses ou anos apoacutes a fase aguda da doenccedila

Outras manifestaccedilotildees descritas durante a fase crocircnica satildeo fadiga cefaleia prurido alopecia exantema bursite tenossinovite disestesias parestesias dor neuropaacutetica fenocircmeno de Raynaud alteraccedilotildees cerebelares distuacuterbios do sono alteraccedilotildees da memoacuteria deacuteficit de atenccedilatildeo alteraccedilotildees do humor turvaccedilatildeo visual e depressatildeo Esta fase pode durar ateacute trecircs anos

Doenccedilas mais grave com complicaccedilotildees e morte satildeo mais frequentes em neonatos em idosos e naqueles com multimorbidades e tecircm sido descritas nas epidemias mais recentes

As complicaccedilotildees graves incluem insuficiecircncia respiratoacuteria descompensaccedilatildeo cardiovascular miocardite hepatite aguda insuficiecircncia renal e comprometimento neuroloacutegico

Meningoencefalite eacute a alteraccedilatildeo neuroloacutegica mais frequente poreacutem tambeacutem estaacute descrito paralisia flaacutecida e Siacutendrome de Guillain-Barreacute Manifestaccedilotildees oculares e perda da acuidade auditiva tambeacutem foram descritas

Zika Viacuterus

Os sintomas aparecem cerca de 3 a 12 dias apoacutes a picada do mosquito tecircm duraccedilatildeo de 3 a 7 dias e a evoluccedilatildeo eacute comumente benigna e autolimitada A apresentaccedilatildeo assintomaacutetica eacute frequente mas a infecccedilatildeo pode ter uma variedade de manifestaccedilotildees cliacutenicas em aproximadamente 18 das pessoas infectadas O periacuteodo virecircmico natildeo foi estabelecido mas se acredita que seja curto o que permitiria em tese a detecccedilatildeo direta do viacuterus ateacute 4-7 dias apoacutes o iniacutecio dos sintomas sendo entretanto ideal que o material a ser examinado seja ateacute o 4ordm dia

Os principais sinais e sintomas descritos satildeo exantema maculopapular que pode ser pruriginoso iniacutecio suacutebito de febre leve a moderada e hiperemia conjuntival natildeo purulenta e natildeo pruriginosa artralgias ou artrite geralmente em matildeos e peacutes assim como cefaleia mialgia astenia e edema de extremidades Menos frequentemente podem ocorrer dor retro orbitaacuteria anorexia vocircmitos diarreia ou dor abdominal

Em alguns pacientes as dores nas articulaccedilotildees podem persistir por um mecircs Formas graves e atiacutepicas satildeo raras Ateacute o final de 2015 as complicaccedilotildees mais importantes relacionadas agrave infecccedilatildeo por Zika Viacuterus relatadas foram a microcefalia devido agrave infecccedilatildeo congecircnita e a Siacutendrome de Guillain-Barreacute

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Siacutendrome de Guillain-Barreacute

A Siacutendrome de Guillain-Barreacute eacute uma polineurorradiculopatia aguda autoimune desencadeada na maioria dos casos por um processo infeccioso bacteriano ou viral Apoacutes esse quadro os sintomas surgem em ateacute quatro a seis semanas A evoluccedilatildeo cliacutenica mais frequente consiste na fraqueza muscular progressiva geralmente simeacutetrica acompanhada da ausecircncia ou diminuiccedilatildeo dos reflexos tendineomusculares A fraqueza pode variar desde formas leves ateacute apresentaccedilotildees graves como dificuldade para caminhar paralisia de todos os membros ou da musculatura respiratoacuteria Na maioria dos pacientes a fraqueza comeccedila nos membros inferiores mas em aproximadamente 10 dos pacientes pode comeccedilar em outros grupos musculares O quadro eacute geralmente autolimitado com duraccedilatildeo de ateacute quatro semanas Em alguns casos a recuperaccedilatildeo natildeo eacute completa e em outros a progressatildeo da doenccedila eacute raacutepida com necessidade de assistecircncia ventilatoacuteria A anaacutelise do liacutequor apresenta elevaccedilatildeo dos niacuteveis de proteiacutena sem elevaccedilatildeo significativa da celularidade

Microcefalia

Definiccedilatildeo

Diminuiccedilatildeo do periacutemetro cefaacutelico (circunferecircncia occipitofrontal) abaixo do percentil 3 (ou P5) para idade gestacional ou a diminuiccedilatildeo da relaccedilatildeo periacutemetro cefaacutelico x comprimento do fecircmur abaixo de dois desvios padrotildees Existem diferentes pontos de corte e unidades de medida mas a maioria dos pontos satildeo estipulados por referecircncias padratildeo para determinado sexo idade ou idade gestacional (se avaliaccedilatildeo no nascimento)

Um periacutemetro cefaacutelico abaixo dos padrotildees das curvas apropriadas geralmente indica um ceacuterebro pequeno As definiccedilotildees de limites para a microcefalia dependem da finalidade da avaliaccedilatildeo visto que microcefalia eacute um sinal e natildeo um diagnoacutestico

As principais causas satildeo defeitos cromossocircmicos (trissomia do 13) defeitos gecircnicos infecccedilotildees congecircnitas exposiccedilatildeo a drogas (aacutelcool fenitoina) ou radiaccedilatildeo e outras A anomalia tem especial relevacircncia cliacutenica devido a sua associaccedilatildeo com atraso do desenvolvimento A microcefalia pode ocorrer isoladamente ou ainda associadas a outras malformaccedilotildees como rins policiacutesticos e hidrocefalia Entre os diagnoacutesticos diferenciais estatildeo as lsquocabeccedilas geneticamente pequenasrsquo abaixo do percentil 10 ou as craniossinostose

AtenccedilatildeoPacientes com casos suspeitos de Dengue eou Chikungunya eou Zika que apresentarem sintomas de polineurorradiculopatia devem ser encaminhados apoacutes contato telefocircnico para unidade de emergecircncia de referecircncia

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Situaccedilatildeo ateacute o momento no Brasil

O aumento de notificaccedilotildees de microcefalia no paiacutes nos uacuteltimos meses de 2015 revela uma situaccedilatildeo de epidemia Foram notificados ateacute o final de 2015 mais de 2500 casos de microcefalia um nuacutemero expressivo quando comparado com o ano anterior (147 casos em 2014) A presenccedila do Zika Viacuterus na matildee e no feto em alguns casos jaacute investigados sugere fortemente que o Zika Viacuterus possa estar associado ao aumento no nuacutemero de casos de microcefalia no Brasil A microcefalia tem especial importacircncia devido agrave sua associaccedilatildeo com deficiecircncia mental cegueira e morte

Ante a muito provaacutevel associaccedilatildeo entre Zika Viacuterus na gestante e microcefalia no receacutem-nascido o Ministeacuterio da Sauacutede protocolizou que todo receacutem-nascido com periacutemetro cefaacutelico igual ou inferior a 32 cm seja notificado investigado e acompanhado por suspeita de Zika Viacuterus Da mesma forma receacutem-nascidos com periacutemetro cefaacutelico maior de 32 cm devem ser investigados para Zika Viacuterus caso a gestante refira presenccedila de doenccedila semelhante agrave Zika durante a gestaccedilatildeo

Os conhecimentos relacionados aos casos de microcefalia satildeo incipientes e os achados em exames de ultrassom obsteacutetricos natildeo satildeo especiacuteficos para infecccedilatildeo de Zika Viacuterus ateacute o momento Os relatos da presenccedila de calcificaccedilotildees sugestivas de infecccedilotildees intrauterinas assemelham-se aos casos de infecccedilatildeo por Citomegaloviacuterus (CMV) poreacutem com padrotildees destrutivos mais severos Os danos em cerebelo ponte e taacutelamo natildeo satildeo frequentes nas infecccedilotildees congecircnitas mais conhecidas como CMV toxoplasmose e rubeacuteola entretanto foram relatadas em casos associados agrave infecccedilatildeo por Zika Viacuterus Caracteriacutesticas similares foram reportadas nos casos de infecccedilatildeo pela Febre do Nilo Ocidental doenccedila causada por um viacuterus pertencente tambeacutem agrave famiacutelia Flaviviridae

Conduta

Anamnese histoacuteria familiar de doenccedilas neuroloacutegicas ou quadros de convulsatildeo histoacuteria de consanguinidade intercorrecircncias da gestaccedilatildeo infecccedilotildees perinatais uso de medicaccedilotildees ou substacircncias durante a gestaccedilatildeo Importante investigar se a matildee foi infectada com Zika Viacuterus durante periacuteodo gestacional

Exame Fiacutesico medidas antropomeacutetricas exame fiacutesico completo do receacutem-nascido Avaliaccedilatildeo de caracteriacutesticas sindrocircmicas fontanelas avaliaccedilatildeo oftalmoloacutegica canal auditivo orofaringe pele abdocircmen cardiopulmonar e neuroloacutegico

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Exames complementares

bull disfunccedilatildeo cardiorrespiratoacuterias

bull avaliaccedilatildeo oftalmoloacutegica (com fundo de olho)

bull exame de emissatildeo otoacuacutestica

bull exame de imagem do SNC (Tomografia computadorizada sem contraste) Se exame de imagem alterado solicitar ecocardiograma

bull exames complementares Hemograma TGO TGP ureia creatinina

bull sorologias (matildee e receacutem nascido) VDRL eou teste raacutepido para siacutefilis Sorologias IgM e IgG (Zika Viacuterus Chikungunya Dengue Rubeacuteola Toxoplasmose Parvoviacuterus B19)

bull PCR no liquor (receacutem nascido) Zika Viacuterus Chikungunya Dengue

bull PCR no sangue (receacutem nascido) toxoplasmose

bull PCR para Citomegaloviacuterus (receacutem nascido) Urina (ao menos 3 mL)

Notificaccedilatildeo

Sistema de Informaccedilatildeo sobre nascidos vivos (SINASC) que permite o registro de anomalias congecircnitas referentes aos nascidos As informaccedilotildees devem ser corretamente preenchidas na Declaraccedilatildeo de Nascidos Vivos (DNV) Siga as instruccedilotildees da Vigilacircncia local

Encaminhamento

Os pacientes devem receber acompanhamento multidisciplinar conforme o seu diagnoacutestico Avaliar a necessidade de encaminhamento para avaliaccedilatildeo com geneticista neurologia infantil cardiologia infantil fisiatria Aleacutem de psicologia psicopedagogia fonoaudiologia e fisioterapia

Barreiras contra o Aedes aegypti

bull utilizar telas em janelas e portas

bull ficar preferencialmente em locais com telas de proteccedilatildeo mosquiteiros ou outras barreiras disponiacuteveis

bull usar preferencialmente roupas compridas calccedilas e blusas

bull aplicar repelentes nas aacutereas expostas

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CASOS AUTOacuteCTONES CHIKUNGUNYA E ZIKA VIacuteRUS8Para o Chigunkunya conforme Boletim Epidemioloacutegico 462015 do Ministeacuterio da

Sauacutede haacute casos autoacutectones nos seguintes estados Santa Catarina Mato Grosso do Sul Rio de Janeiro Distrito Federal Bahia Sergipe Alagoas Pernambuco Amazonas Amapaacute e Roraima

Para Zika Viacuterus haacute casos autoacutectones no Paranaacute Satildeo Paulo Rio de Janeiro Espiacuterito Santo Mato Grosso Rondocircnia Tocantins Bahia Alagoas Pernambuco Paraiacuteba Rio Grande do Norte Cearaacute Piauiacute Maranhatildeo Paraacute Rondocircnia Amazonas e Roraima Casos confirmados de Microcefalia por Zika Viacuterus foram confirmados em Pernambuco Paraiacuteba Rio Grande do Norte e Sergipe e um oacutebito no Cearaacute

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REFEREcircNCIAS

BARROS E (Org) Medicamentos de A a Z Porto Alegre Artemed 2014

BOLETIM EPIDEMIOLOacuteGICO Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede v 46 n 36 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrimagespdf2015novembro262015-dengue-SE45pdfgt Acesso em 28 dez 2015

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Blog da Sauacutede Conheccedila a diferenccedila entre Dengue Zika e Chikungunya Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpwwwblogsaudegovbrperguntas-e-respostas50454-conheca-a-diferenca-entre-dengue-zika-e-chikungunyahtmlgt Acesso em 6 jan 2016

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Exames laboratoriais Portal da Sauacutede Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrindexphptratamento-dengue-2gt Acesso em 6 jan 2016

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Febre Chikungunya pergunta e resposta Portal da Sauacutede Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrindexphplinks-de-interesse1073-chikungunya14734-diagnosticogt Acesso em 6 jan 2016

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Orientaccedilotildees gerais prevenccedilatildeo e combate Dengue Chikungunya e Zika Portal da Sauacutede Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrindexphptratamento-denguegt Acesso em 7 jan 2016

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Protocolo de vigilacircncia e resposta agrave ocorrecircncia de microcefalia relacionada agrave infecccedilatildeo pelo viacuterus Zika Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrimagespdf2015dezembro09Microcefalia---Protocolo-de-vigil--ncia-e-resposta---vers--o-1----09dez2015-8hpdfgt Acesso em 7 jan 2016

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Dengue diagnoacutestico e manejo cliacutenico adulto e crianccedila 4 ed Ministeacuterio da Sauacutede Brasiacutelia 2013 Disponiacutevel em lthttpbvsmssaudegovbrbvspublicacoesdengue_diagnostico_manejo_clinico_adultopdfgt Acesso em 7 jan 2016

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Dengue diagnoacutestico e manejo cliacutenico crianccedila Ministeacuterio da Sauacutede Brasiacutelia 2011 Disponiacutevel em lthttpwwwsbpcombrpdfsDENGUE_DIAGNC393STICO_E_MANEJO_CLC38DNICO_CRIANC387AS_2011_MINISTC389RIO_DA_SAC39ADEpdfgt Acesso em 9 jan 2016

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Febre Chicungunya manejo cliacutenico Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpbvsmssaudegovbrbvspublicacoesfebre_chikungunya_manejo_clinicopdfgt Acesso em 04 jan 2016

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CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION Symptoms and what to do if you think you have dengue Atlanta (GA) CDC 2015 Disponiacutevel em lthttpwwwcdcgovdengueSymptomsindexhtml gt Acesso em 8 jan 2016

ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL Secretaria de Estado da Sauacutede Centro Estadual de Vigilacircncia em Sauacutede Nota Teacutecnica sobre febre do Zika Viacuterus de 28 de Julho de 2015 Porto Alegre Secretaria Estadual de Sauacutede 2015

PAN AMERICAN HEALTH ORGANIZATION Neurological syndrome congenital malformations and Zika virus infection implications for public health in the Americas ndash Epidemiological Alert Washington (DC) OPAS 2015

WILSON M E Chikungunya fever Waltham (MA) UpToDate Inc 2015 Disponiacutevel em lthttpwwwuptodatecomcontentschikungunya-feversource=search_resultampsearch=Chikungunya+feverampselectedTitle=1~23gt Acesso em 7 jan 2016

Duacutevidas sobre Dengue Chikungunya Zika Viacuterus Microcefalia mosquito Aedes aegypti ou denuacutencias de foco do mosquito ligue

0800 645 3308wwwrscontraaedesufrgsbr

PROJETO DA UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL

Page 15: Porto Alegre - RS 2016

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Zika Viacuterus

bull Meacutetodo ELISA IgM identifica anticorpos contra do viacuterus Zika Detectado em aproximadamente quinto dias apoacutes iniacutecio dos sintomas persistindo ateacute 3 meses

bull Meacutetodo ELISA IgG estes anticorpos comeccedilam a aparecer apoacutes duas semanas do iniacutecio dos sintomas e podem persistir por anos

bull PCR-RT detecccedilatildeo de antiacutegeno Seria possiacutevel a detecccedilatildeo direta do viacuterus em um periacuteodo de 4 a 7 dias apoacutes do iniacutecio dos sintomas Entretanto recomenda-se que a coleta do material seja realizada ateacute o 5ordm dia do aparecimento dos sintomas

No momento natildeo haacute sorologia disponiacutevel comercialmente para detecccedilatildeo de anticorpos para Zika Viacuterus no Brasil exceto para casos de investigaccedilatildeo em gestantes A disponibilidade para realizaccedilatildeo de isolamento viral e RT-PCR eacute restrita aos nossos Laboratoacuterios de Referecircncia

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DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL 4Os sintomas de Dengue Chikungunya e Zika Viacuterus podem ser muito semelhantes e

facilmente confundidos frente ao quadro inicial de siacutendrome febril aguda eou exantema Em pacientes com febre e exantema outras doenccedilas devem ser consideradas avaliando-se sintomas mais caracteriacutesticos e exposiccedilotildees compatiacuteveis como satildeo os casos do sarampo e da rubeacuteola Tambeacutem devem ser avaliadas doenccedilas febris com sintomas influenza-like como gripe mononucleose e infecccedilatildeo aguda pelo HIV

Doenccedila grave com acuacutemulo de liacutequido ou compromentimento de oacutergatildeos natildeo comumente envolvidos na febre hemorraacutegica da Dengue como edema pulmonar e insuficiecircncia renal severa aumentam a suspeita de um diagnoacutestico alternativo

Os quadros cliacutenicos satildeo muito semelhantes mas algumas particularidades de cada doenccedila podem ajudar a aumentar a suspeiccedilatildeo de uma delas

Febre - ocorre mais agudamente e mais branda ou ausente nos quadros de Zika Viacuterus

Exantema - ocorre mais precocemente e eacute mais prevalente nos casos de Zika Viacuterus frequentemente acompanhado de prurido

Conjuntivite - eacute mais prevalente e caracteriacutestica de Zika Viacuterus Pode acontecer na Chikungunya

Cefaleia - nos casos de Dengue eacute tipicamente retro orbitaacuteria pode estar presente nos demais quadros

Artralgia e edema articular - mais frequente nos casos de Chikungunya

Dor abdominal - mais comum na Dengue

Hemorragias - mais graves nos casos de Dengue

Jaacute foram descritas em outras epidemias ocorrecircncias concomitantes de coinfecccedilatildeo de Dengue e Chikungunya assim como Chikungunya e Febre Amarela

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bull Siacutendrome febril enteroviroses influenza e outras viroses respiratoacuterias hepatites virais malaacuteria febre tifoide etc

bull Siacutendrome exantemaacutetica febril rubeacuteola sarampo escarlatina eritema infeccioso exantema suacutebito enteroviroses mononucleose infecciosa parvovirose citomegalovirose outras arboviroses (mayaro) farmacodermias etc

bull Siacutendrome exantemaacutetica doenccedilas aleacutergicas

bull Siacutendrome hemorraacutegica febril hantavirose febre amarela leptospirose malaacuteria grave riquetsioses e puacuterpuras

bull Siacutendrome dolorosa abdominal apendicite obstruccedilatildeo intestinal abscesso hepaacutetico abdome agudo pneumonia infecccedilatildeo urinaacuteria colecistite aguda etc

bull Siacutendrome do choque meningococcemia septicemia meningite por influenza tipo B febre purpuacuterica brasileira siacutendrome do choque toacutexico e choque cardiogecircnico (miocardites)

bull Siacutendrome meniacutengea meningites virais meningite bacteriana e encefalite

bull Poliartralgiapoliartrite artrite reumatoide febre reumaacutetica artrite juvenil artrite reativa outras artrites virais

bull Linfonodomegalias + febre Infecccedilatildeo aguda pelo HIV toxoplasmose

bullSiacutendrome de Guillain-Barreacute (SGB) infecccedilotildees respiratoacuterias doenccedilas gastrointestinais poacutes-vacinal Recentemente foi observada uma possiacutevel correlaccedilatildeo entre a infecccedilatildeo pelo ZIKAV e a siacutendrome de Guillain-Barreacute nas epidemias ocorridas na Microneacutesia e na Polineacutesia Francesa locais com circulaccedilatildeo simultacircnea do viacuterus da dengue

41 Diagnoacutestico diferencial com outras siacutendromes cliacutenicas

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NOTIFICACcedilAtildeO5A Dengue Chikungunya e Zika Viacuterus satildeo doenccedilas virais agudas e de raacutepida

disseminaccedilatildeo A notificaccedilatildeo oportuna dos casos eacute a medida essencial para que a vigilacircncia seja capaz de acompanhar o padratildeo de transmissatildeo da doenccedila na aacuterea e a curva endecircmica

Satildeo consideradas agravos de Notificaccedilatildeo Compulsoacuteria (Portaria GMMS no 5 de 21 de fevereiro de 2006) e portanto todos os casos suspeitos confirmados ou natildeo devem ser obrigatoriamente notificados agrave Vigilacircncia Epidemioloacutegica do municiacutepio

As Unidades Baacutesicas de Sauacutede satildeo as principais fontes de detecccedilatildeo dos casos suspeitos de Dengue e tambeacutem fontes de dados para os serviccedilos de vigilacircncia A raacutepida coleta de informaccedilotildees nas unidades e a qualidade destes dados satildeo essenciais para o desencadeamento de accedilotildees de controle e prevenccedilatildeo no niacutevel local Dessa forma eacute fundamental a boa comunicaccedilatildeo entre as equipes das unidades e a vigilacircncia epidemioloacutegica

Satildeo utilizados os instrumentos de coleta de dados do Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (SINAN)

bull Ficha Individual de Notificaccedilatildeo (FIN) ndash onde constam dados baacutesicos (pessoa tempo e lugar) sobre o paciente

bull Ficha Individual de Investigaccedilatildeo (FII) ndash aleacutem dos dados da notificaccedilatildeo possui dados completos sobre a doenccedila tais como local provaacutevel de infecccedilatildeo exames laboratoriais evoluccedilatildeo do caso classificaccedilatildeo final manifestaccedilotildees clinicas dos casos graves entre outros dados

As notificaccedilotildees preenchidas nas unidades de sauacutede ou resultantes da busca ativa da Vigilacircncia Epidemioloacutegica municipal devem ser digitadas pela Vigilacircncia no Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (SINAN) e transmitidas para a Vigilacircncia Epidemioloacutegica Estadual e desta para o Ministeacuterio da Sauacutede As fichas de notificaccedilatildeo e investigaccedilatildeo satildeo numeradas e distribuiacutedas pela SES eou SMS

Na maior parte dos municiacutepios do RS as notificaccedilotildees satildeo realizadas por telefone As informaccedilotildees baacutesicas solicitadas satildeo

bull nome do paciente

bull data de nascimento do pacienteidade

bull sexo

bull raccedilacor

bull escolaridade

bull nome da matildee do paciente

51 Formulaacuterios para notificaccedilatildeo

bull telefone de contato do paciente

bull endereccedilo completo do paciente

bull data de iniacutecio sintomas

bull quadro cliacutenico sucinto

bull histoacuteria de viagens nos uacuteltimos 15 dias

bull histoacuteria de vacinaccedilatildeo para febre amarela

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TRATAMENTO6

Medicaccedilotildees

Medicaccedilotildees mais comuns no tratamento ambulatorial

Analgeacutesicos

Paracetamol (gotas 200 mgml ou comprimidos de 500 mg)

Adultos 40-55gotas (200 mgml) ou 1 comprimido (500 a 750 mg) ateacute de 66 horas

Crianccedilas 10 mgkgdose ateacute de 66 horas

Dipirona soacutedica (gotas 500 mgml ou comprimidos de 500 mg)

Adultos 20 gotas (500 mgml) ou 1 comprimido (500 mg) ateacute de 66 horas

Crianccedilas 10 mgkgdose ateacute de 66 horas

Antiemeacuteticos

Metoclopramida (gotas4 mgml ou comprimidos 10 mg)

Adultos 1 comprimidos (10 mg) ateacute 88 horas

Crianccedilas (gt6 anos) 05 mgkgdose ateacute de 88 horas (maacuteximo 15 mgdia)

Anti-histamiacutenico

Dexclorfeniramina (2 mg5 ml ou comprimido 2 mg)

Adultos 2mg ateacute de 66 horas

Crianccedilas (gt 2 anos) 05 mg ateacute de 66 horas

Loratadina (1 mgml ou comprimido 10 mg)

Adultos 10 mg uma vez ao dia

Crianccedilas (gt2 anos) ndash ateacute 30 kg 5 mg uma vez ao dia Mais que 30 kg 10 mg uma vez ao dia

61 O que utilizar medicamentos e repelentes

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Repelentes

Repelentes eleacutetricos e ambientais os repelentes ambientais afastam os mosquitos e apresentam vaacuterias formas de apresentaccedilatildeo Eles podem ser utilizados em qualquer lugar da casa ou do trabalho preferencialmente em aacuterea com ventilaccedilatildeo As pessoas com alergias respiratoacuterias (como rinite aleacutergica ou asma) devem manter em torno de dois metros de distacircncias dos repelentes (por exemplo instalar o repelente eleacutetrico longe da cama da pessoa com asma)

Repelentes e inseticidas naturais (ambientais) apesar da grande divulgaccedilatildeo na miacutedia e no comeacutercio produtos comercializados como repelentes e inseticidas naturais sem registro na Agecircncia de Vigilacircncia Sanitaacuteria natildeo apresentam eficaacutecia cientiacutefica comprovada O seu uso natildeo deve ser a uacutenica forma de prevenccedilatildeo contra as picadas de inseto

Repelentes para aplicaccedilatildeo na pele as substacircncias comercializadas no Brasil como repelentes necessitam de registro na Agecircncia de Vigilacircncia Sanitaacuteria (ANVISA)

Natildeo haacute tratamento especiacutefico para nenhuma das trecircs patologias O tratamento eacute sintomaacutetico e de suporte incluindo

bull repouso

bull ingestatildeo de grandes quantidades de fluidos

bull medicaccedilatildeo sintomaacutetica (veja aqui medicamentos mais utilizados na praacutetica ambulatorial)

bull atentar para alergia preacutevia ou contraindicaccedilatildeo a qualquer dos faacutermacos citados

Repelentes orientaccedilotildees

bull aplicar sobre a pele exposta iacutentegra e seca

bull evitar o uso de roupas finas e justas

bull aplicar o repelente como uacuteltimo produto sobre a pele entatildeo se o indiviacuteduo utilizar maquilagem ou protetor solar deve aguardar em torno de quinze minutos e aplicar o repelente sobre a pele seca

bull lavar as matildeos apoacutes o uso de repelente

bull respeitar as orientaccedilotildees do roacutetulo do produto (nuacutemero de aplicaccedilotildees por dia evitar contato com boca e olhos por exemplo)

bull manter o uso do repelente nas pessoas com caso suspeito ateacute a consulta com profissional de sauacutede

AtenccedilatildeoNAtildeO APLICAR REPELENTES EM CRIANCcedilAS MENORES DE SEIS MESES

Atenccedilatildeo Veja os repelentes disponiacuteveis no Brasil e orientaccedilotildees de uso

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O manejo adequado dos pacientes depende do reconhecimento precoce dos sinais de alarme do contiacutenuo acompanhamento do reestadiamento dos casos (dinacircmico e contiacutenuo) e da pronta reposiccedilatildeo volecircmica Os pacientes que apresentam sinais de gravidade ou que apresentem criteacuterios de internaccedilatildeo devem ser encaminhados para unidades com leitos de internaccedilatildeo ou terapia intensiva

Os pacientes com condiccedilotildees cliacutenicas especiais ou vulnerabilidade social ndash menores de dois anos gestantes maiores de 65 anos portadores de hipertensatildeo arterial ou outras doenccedilas cardiovasculares graves diabetes mellitus doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica (DPOC) asma doenccedilas hematoloacutegicas crocircnicas (principalmente anemia falciforme e puacuterpuras) doenccedila renal crocircnica hepatopatias doenccedilas aacutecido peacutepticas e doenccedilas autoimunes ndash tambeacutem devem ser acompanhados ambulatorialmente mas necessitam de uma observaccedilatildeo diferenciada nas unidades pelo risco de desenvolvimento das formas graves das doenccedilas dessa forma devem ser acompanhados diariamente ateacute a queda da febre eou ausecircncia de sinais de gravidade

Os salicilatos como o AAS satildeo contraindicados e natildeo devem ser administrados pois podem causar ou agravar sangramentos Os anti-inflamatoacuterios natildeo-hormonais (AINES) como Cetoprofeno Ibuprofeno Diclofenaco ou Nimesulida e as drogas com potencial hemorraacutegico tambeacutem natildeo devem ser utilizados Nos pacientes em uso crocircnico de anticoagulantes orais avaliar o risco benefiacutecio individual para suspensatildeo da medicaccedilatildeo Sugere-se manter AASClopidogrel para os pacientes com colocaccedilatildeo de stent nos uacuteltimos 612 meses e plaquetas acima de 50 mil

62 O que natildeo utilizar

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O Fluxograma abaixo mostra todas as etapas para o encaminhamento de casos suspeitos de Dengue eou Chikungunya eou Zika Viacuterus

63 Quando encaminhar

Fluxograma de Abordagem Sindrocircmica Dengue Chikungunya e Zika Viacuterus

Presenccedila de sinais de alarme ou choque

O paciente tem

Sinais de alarme

Realizar prova do laccedilo eavaliar condiccedilotildees cliacutenicas especiais

Sinais de choque- dor abdominal intensa e contiacutenua- vocircmitos persistentes- hipotensatildeo postural eou lipotimia- hepatomegalia dolorosa- sangramento de mucosa ou- hemorragias importantes (hematecircmese eou melena)- sonolencia eou irritabilidade- diminuiccedilatildeo da diurese- diminuiccedilatildeo repentina da temperatura corpoacuterea ou hipotermina- desconforto respiratoacuterio- aumento repentino do hematoacutecrito- queda abrupta das plaquetas

Condiccedilotildees cliacutenicas especiais menores de 2 anos gestantes maiores de 65 anos portadores de hipertensatildeo arterial ou outras doenccedilas cardiovasculares graves diabetes mellitus DPOCasma doenccedilas hematoloacutegicas crocircnicas doenccedila renal crocircnica hepatopatia doenccedila auto-imune

Prova do laccedilo positiva eou condiccedilotildees cliacutenicas especiais

NAtildeO

NAtildeO

Grupo A Grupo B

Exames laboratoriaisa criteacuterio meacutedico

Sem indicaccedilatildeo de exames laboratoriais

Hematocrito normal

SIM

Reavaliar em 24 horascom resultado dos exames

Solicitar hemograma e plaquetas

Paciente deveraacute aguardar resultado do exames em observaccedilatildeo na unidade

de sauacutede (Resultado em no maacuteximo 4 horas)Outros exames

conforme condiccediloes cliacutenicas associadas glicemia

creatinina VSG

- hematoacutecrito (Ht) aumento mais de 10 ou- crianccedila Htgt42- mulheres Htgt44- homens Htgt50 ou - queda abrupta das plaquetas

Grupo C Grupo D

SIM

NAtildeO SIM

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O Fluxograma abaixo mostra todas as etapas para o encaminhamento de casos suspeitos de Dengue eou Chikungunya eou Zika Viacuterus

64 Classificaccedilotildees de risco da Dengue Chikungunya e Zika Viacuterus

Fonte Ministeacuterio da Sauacutede Dengue diagnoacutestico e manejo cliacutenico adulto e crianccedila (2013)

Dengue diagnoacutestico e m

anejo cliacutenico - adulto e crianccedila

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Classificaccedilotildees de risco Chikungunya

Zika Viacuterus

Os quadros de Zika Viacuterus satildeo oligossintomaacuteticos e raramente apresentam indicaccedilatildeo de internaccedilatildeo Ateacute o momento as complicaccedilotildees relatadas satildeo associadas agrave transmissatildeo vertical ou acometimento neuroloacutegico posterior (Siacutendrome de Guillain-Barreacute)

Quais satildeo as orientaccedilotildees para todos os casos suspeitos (acompanhamento ambulatorial)

bull orientar sinais de alarme

bull orientar sinais de fraqueza muscular (por ateacute seis semanas apoacutes os sintomas)

bull orientar locais de atendimento 24 horas

bull orientar barreiras contra o Aedes aegypti para o paciente e familiares

bull combinar a reavaliaccedilatildeo

bull atraveacutes de contato telefocircnico com o paciente em 2448 horas OU

bull agendar consulta para reavaliar em 2448 horas

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HISTOacuteRIA NATURAL DA DENGUE CHIKUNGUNYA ZIKA VIacuteRUS 7Dengue

A infecccedilatildeo pelo viacuterus da Dengue causa uma doenccedila de amplo espectro cliacutenico incluindo desde formas oligossintomaacuteticas ateacute quadros graves podendo evoluir para o oacutebito Periacuteodo de incubaccedilatildeo da picada ateacute iniacutecio dos sintomas eacute de 3 a 15 dias sendo em meacutedia de 5 a 6 dias No Dengue claacutessico a febre eacute o primeiro sintoma sendo geralmente alta (39ordm a 40deg C) com iniacutecio abrupto associada agrave cefaleia prostraccedilatildeo mialgia artralgia dor retro orbitaacuteria exantema maculopapular O exantema claacutessico presente em 50 dos casos eacute predominantemente do tipo maculopapular atingindo face tronco e membros de forma aditiva natildeo poupando plantas de peacutes e matildeos podendo apresentar-se sob outras formas com ou sem prurido frequentemente no desaparecimento da febre Tambeacutem pode haver diarreia vocircmitos naacuteuseas e anorexia A doenccedila tem duraccedilatildeo meacutedia de 5 a 7 dias o periacuteodo de convalescenccedila pode se estender de poucos dias a vaacuterias semanas dependendo do grau de debilidade fiacutesica causada pela doenccedila

Sinais e sintomas que ajudam a afastar a hipoacutetese

A presenccedila de sintomas respiratoacuterios (coriza e congestatildeo nasal) torna o diagnoacutestico de Dengue menos provaacutevel

Prova do laccedilo

A Prova do laccedilo deve ser realizada obrigatoriamente em todo paciente com suspeita de dengue e que natildeo apresente sangramento espontacircneo Se houver sangramento o paciente apresenta um sinal de alarme e deve ser encaminhado para serviccedilo de emergecircncia A prova deveraacute ser repetida no acompanhamento cliacutenico do paciente apenas se previamente negativa

A PL positiva eacute uma manifestaccedilatildeo frequente nos casos de dengue principalmente nas formas graves e apesar de natildeo ser especifica serve como alerta devendo ser utilizado rotineiramente na pratica clinica como um dos elementos de triagem na dengue e na presenccedila da mesma alertar ao meacutedico que o paciente necessita de um monitoramento clinico e laboratorial mais estreito A prova do laco positiva tambeacutem reforccedila diagnostico de dengue

Dengue hemorraacutegica

Na Febre Hemorraacutegica da Dengue (FHD) os sintomas iniciais satildeo semelhantes aos do Dengue Claacutessico ateacute o momento em que ocorre a defervescecircncia da febre o que ocorre geralmente entre o terceiro e o seacutetimo dias de evoluccedilatildeo da doenccedila com posterior agravamento do quadro aparecimento de manifestaccedilotildees hemorraacutegicas espontacircneas ou provocadas trombocitopenia (plaquetas lt100000mm3) e perda de plasma

O sangramento de mucosas e as manifestaccedilotildees hemorraacutegicas como epistaxe gengivorragia metrorragia hematecircmese melena hematuacuteria e outros bem como a queda abrupta de plaquetas podem ser observadas em todas as apresentaccedilotildees cliacutenicas de Dengue devendo quando presentes alertar o meacutedico para o risco de o paciente evoluir para as formas graves da doenccedila sendo considerados sinais de alarme

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Nos casos graves de febre hemorraacutegica a siacutendrome do choque da Dengue o choque ocorre geralmente entre o terceiro e o seacutetimo dias de doenccedila frequentemente precedido por dor abdominal O choque ocorre devido ao aumento da permeabilidade vascular seguida de hemoconcentraccedilatildeo e falecircncia circulatoacuteria A sua duraccedilatildeo eacute curta e pode levar a oacutebito em 12 a 24 horas ou agrave recuperaccedilatildeo raacutepida frente ao manejo adequado

Caracteriza-se essa siacutendrome por pulso raacutepido e fraco com diminuiccedilatildeo da pressatildeo de pulso e arterial extremidades frias pele pegajosa e agitaccedilatildeo

Dengue com complicaccedilotildees

Os casos que natildeo se enquadram nos criteacuterios de Febre Hemorraacutegica ou com classificaccedilatildeo de Dengue Claacutessica insatisfatoacuteria satildeo classificados como Dengue com complicaccedilotildees Nessa situaccedilatildeo a presenccedila de um dos itens a seguir caracteriza o quadro

bull alteraccedilotildees neuroloacutegicas

bull disfunccedilatildeo cardiorrespiratoacuterias

bull insuficiecircncia hepaacutetica

bull plaquetopenia igual ou inferior a 50000mm 3

bull hemorragia digestiva

bull derrames cavitaacuterios leucometria lt 1000mm 3 eou oacutebito

Os pacientes podem evoluir para o choque sem evidecircncias de sangramento espontacircneo ou prova do laccedilo positiva reforccedilando que o fator determinante das formas graves da dengue satildeo as alteraccedilotildees do endoteacutelio vascular com extravasamento plasmaacutetico que leva ao choque expressos por meio da hemoconcentraccedilatildeo hipoalbuminemia eou derrames cavitaacuterios

Manifestaccedilotildees cliacutenicas menos frequentes incluem as neuroloacutegicas e psiacutequicas caracterizadas por deliacuterio sonolecircncia coma depressatildeo irritabilidade psicose maniacuteaca demecircncia amneacutesia e outros sinais meniacutengeos paresias paralisias (polineuropatias siacutendrome de Reye eou siacutendrome de Guillain-Barreacute) e encefalite Surgem no periacuteodo febril ou mais tardiamente na convalescenccedila

AtenccedilatildeoEM CASOS DE SUSPEITA DE DENGUE HEMORRAacuteGICA OU COMPLICACcedilOtildeES ENCAMINHAR PARA A UNIDADE DE PRONTO ATENDIMENTO DE REFEREcircNCIA DO SERVICcedilO

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Chikungunya

Aproximadamente 3 a 28 das pessoas infectadas podem permanecer assintomaacuteticas Periacuteodo de incubaccedilatildeo da picada ateacute iniacutecio dos sintomas eacute de 1 a 14 dias sendo em meacutedia de 3 a 7 dias

Fase aguda

Sinais e sintomas iniciam abruptamente com febre e mal-estar Essa fase eacute caracterizada por febre de iniacutecio suacutebito e que pode ser alta surgimento de intensa poliartralgia geralmente acompanhada de dores nas costas cefaleia e fadiga com duraccedilatildeo meacutedia de sete dias A febre pode ser contiacutenua intermitente ou bifaacutesica poreacutem a queda de temperatura natildeo eacute associada agrave piora dos sintomas como acontece na dengue

A poliartralgia tem sido descrita em mais de 90 dos pacientes com chikungunya na fase aguda Inicia 2 a 5 dias apoacutes o iniacutecio da febre eacute poliarticular (usualmente 10 ou mais) com edema periarticular Acomete grandes e pequenas articulaccedilotildees e abrange com maior frequecircncia as regiotildees mais distais Pode haver edema e este quando presente normalmente estaacute associado agrave tenossinovite Na fase aguda tambeacutem tem sido observado dor ligamentar A mialgia quando presente eacute em geral de leve a moderada intensidade

O exantema normalmente eacute macular ou maculopapular acomete 40 a 75 dos pacientes surge normalmente a partir do terceiro dia apoacutes o iniacutecio da febre e dura de 3 a 7 dias Atinge principalmente o tronco e as extremidades (incluindo palmas e plantas) podendo atingir a face O prurido estaacute presente em 25 a 50 dos pacientes e pode ser generalizado ou apenas localizado na regiatildeo palmo-plantar Lesotildees bolhosas podem aparecer principalmente em crianccedilas Manifestaccedilotildees hemorraacutegicas satildeo raras

Outras manifestaccedilotildees cutacircneas tambeacutem tecircm sido relatadas nesta fase dermatite esfoliativa lesotildees vesicobolhosas hiperpigmentaccedilatildeo fotossensibilidade lesotildees simulando eritema nodoso e uacutelceras orais Tambeacutem podem ocorrer cefaleia mialgia conjuntivite vocircmitos e outros sintomas gastrointestinais

As alteraccedilotildees laboratoriais mais comuns satildeo linfopenia e trombocitopenia As enzimas hepaacuteticas podem estar aumentadas Podem ocorrer alteraccedilotildees laboratoriais como trombocitopenia linfopenia elevaccedilatildeo de creatinina e de funccedilatildeo hepaacutetica

Fase subaguda

Apoacutes a fase aguda e febril usualmente de 7 a 10 dias pode ocorrer persistecircncia ou agravamento da artralgia incluindo poliartrite distal exacerbaccedilatildeo da dor articular em regiotildees previamente acometidas na primeira fase e tenossinovite hipertroacutefica subaguda em punhos e tornozelos Pode ocorrer dor em articulaccedilotildees natildeo usuais O comprometimento articular costuma ser acompanhado por edema de intensidade variaacutevel Haacute relatos de recorrecircncia da febre Podem estar presentes tambeacutem nesta fase astenia prurido generalizado e exantema maculopapular aleacutem do surgimento de lesotildees purpuacutericas vesiculares e bolhosas Alguns pacientes podem desenvolver doenccedila vascular perifeacuterica fadiga e sintomas depressivos Se os sintomas persistirem por mais de trecircs meses apoacutes o iniacutecio da doenccedila estaraacute instalada a fase crocircnica

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Fase crocircnica

Alguns pacientes poderatildeo ter persistecircncia dos sintomas principalmente dor articular e musculoesqueleacutetica As manifestaccedilotildees tecircm comportamento flutuante poreacutem incapacitante A prevalecircncia desta fase eacute muito variaacutevel entre os estudos podendo atingir mais da metade dos pacientes Os principais fatores de risco para a cronificaccedilatildeo satildeo idade acima de 45 anos desordem articular preexistente e maior intensidade das lesotildees articulares na fase aguda

O sintoma mais comum nesta fase crocircnica eacute o acometimento articular persistente ou recidivante nas mesmas articulaccedilotildees atingidas durante a fase aguda caracterizado por dor com ou sem edema limitaccedilatildeo de movimento deformidade e ausecircncia de eritema Normalmente o acometimento eacute poliarticular e simeacutetrico mas pode ser assimeacutetrico e monoarticular Tambeacutem haacute relatos de dores nas regiotildees sacroiliacuteaca lombossacra e cervical Alguns pacientes poderatildeo evoluir com artropatia destrutiva semelhante agrave artrite psoriaacutetica ou reumatoide A persistecircncia da dor articular pode permanecer por meses ou anos apoacutes a fase aguda da doenccedila

Outras manifestaccedilotildees descritas durante a fase crocircnica satildeo fadiga cefaleia prurido alopecia exantema bursite tenossinovite disestesias parestesias dor neuropaacutetica fenocircmeno de Raynaud alteraccedilotildees cerebelares distuacuterbios do sono alteraccedilotildees da memoacuteria deacuteficit de atenccedilatildeo alteraccedilotildees do humor turvaccedilatildeo visual e depressatildeo Esta fase pode durar ateacute trecircs anos

Doenccedilas mais grave com complicaccedilotildees e morte satildeo mais frequentes em neonatos em idosos e naqueles com multimorbidades e tecircm sido descritas nas epidemias mais recentes

As complicaccedilotildees graves incluem insuficiecircncia respiratoacuteria descompensaccedilatildeo cardiovascular miocardite hepatite aguda insuficiecircncia renal e comprometimento neuroloacutegico

Meningoencefalite eacute a alteraccedilatildeo neuroloacutegica mais frequente poreacutem tambeacutem estaacute descrito paralisia flaacutecida e Siacutendrome de Guillain-Barreacute Manifestaccedilotildees oculares e perda da acuidade auditiva tambeacutem foram descritas

Zika Viacuterus

Os sintomas aparecem cerca de 3 a 12 dias apoacutes a picada do mosquito tecircm duraccedilatildeo de 3 a 7 dias e a evoluccedilatildeo eacute comumente benigna e autolimitada A apresentaccedilatildeo assintomaacutetica eacute frequente mas a infecccedilatildeo pode ter uma variedade de manifestaccedilotildees cliacutenicas em aproximadamente 18 das pessoas infectadas O periacuteodo virecircmico natildeo foi estabelecido mas se acredita que seja curto o que permitiria em tese a detecccedilatildeo direta do viacuterus ateacute 4-7 dias apoacutes o iniacutecio dos sintomas sendo entretanto ideal que o material a ser examinado seja ateacute o 4ordm dia

Os principais sinais e sintomas descritos satildeo exantema maculopapular que pode ser pruriginoso iniacutecio suacutebito de febre leve a moderada e hiperemia conjuntival natildeo purulenta e natildeo pruriginosa artralgias ou artrite geralmente em matildeos e peacutes assim como cefaleia mialgia astenia e edema de extremidades Menos frequentemente podem ocorrer dor retro orbitaacuteria anorexia vocircmitos diarreia ou dor abdominal

Em alguns pacientes as dores nas articulaccedilotildees podem persistir por um mecircs Formas graves e atiacutepicas satildeo raras Ateacute o final de 2015 as complicaccedilotildees mais importantes relacionadas agrave infecccedilatildeo por Zika Viacuterus relatadas foram a microcefalia devido agrave infecccedilatildeo congecircnita e a Siacutendrome de Guillain-Barreacute

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Siacutendrome de Guillain-Barreacute

A Siacutendrome de Guillain-Barreacute eacute uma polineurorradiculopatia aguda autoimune desencadeada na maioria dos casos por um processo infeccioso bacteriano ou viral Apoacutes esse quadro os sintomas surgem em ateacute quatro a seis semanas A evoluccedilatildeo cliacutenica mais frequente consiste na fraqueza muscular progressiva geralmente simeacutetrica acompanhada da ausecircncia ou diminuiccedilatildeo dos reflexos tendineomusculares A fraqueza pode variar desde formas leves ateacute apresentaccedilotildees graves como dificuldade para caminhar paralisia de todos os membros ou da musculatura respiratoacuteria Na maioria dos pacientes a fraqueza comeccedila nos membros inferiores mas em aproximadamente 10 dos pacientes pode comeccedilar em outros grupos musculares O quadro eacute geralmente autolimitado com duraccedilatildeo de ateacute quatro semanas Em alguns casos a recuperaccedilatildeo natildeo eacute completa e em outros a progressatildeo da doenccedila eacute raacutepida com necessidade de assistecircncia ventilatoacuteria A anaacutelise do liacutequor apresenta elevaccedilatildeo dos niacuteveis de proteiacutena sem elevaccedilatildeo significativa da celularidade

Microcefalia

Definiccedilatildeo

Diminuiccedilatildeo do periacutemetro cefaacutelico (circunferecircncia occipitofrontal) abaixo do percentil 3 (ou P5) para idade gestacional ou a diminuiccedilatildeo da relaccedilatildeo periacutemetro cefaacutelico x comprimento do fecircmur abaixo de dois desvios padrotildees Existem diferentes pontos de corte e unidades de medida mas a maioria dos pontos satildeo estipulados por referecircncias padratildeo para determinado sexo idade ou idade gestacional (se avaliaccedilatildeo no nascimento)

Um periacutemetro cefaacutelico abaixo dos padrotildees das curvas apropriadas geralmente indica um ceacuterebro pequeno As definiccedilotildees de limites para a microcefalia dependem da finalidade da avaliaccedilatildeo visto que microcefalia eacute um sinal e natildeo um diagnoacutestico

As principais causas satildeo defeitos cromossocircmicos (trissomia do 13) defeitos gecircnicos infecccedilotildees congecircnitas exposiccedilatildeo a drogas (aacutelcool fenitoina) ou radiaccedilatildeo e outras A anomalia tem especial relevacircncia cliacutenica devido a sua associaccedilatildeo com atraso do desenvolvimento A microcefalia pode ocorrer isoladamente ou ainda associadas a outras malformaccedilotildees como rins policiacutesticos e hidrocefalia Entre os diagnoacutesticos diferenciais estatildeo as lsquocabeccedilas geneticamente pequenasrsquo abaixo do percentil 10 ou as craniossinostose

AtenccedilatildeoPacientes com casos suspeitos de Dengue eou Chikungunya eou Zika que apresentarem sintomas de polineurorradiculopatia devem ser encaminhados apoacutes contato telefocircnico para unidade de emergecircncia de referecircncia

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Situaccedilatildeo ateacute o momento no Brasil

O aumento de notificaccedilotildees de microcefalia no paiacutes nos uacuteltimos meses de 2015 revela uma situaccedilatildeo de epidemia Foram notificados ateacute o final de 2015 mais de 2500 casos de microcefalia um nuacutemero expressivo quando comparado com o ano anterior (147 casos em 2014) A presenccedila do Zika Viacuterus na matildee e no feto em alguns casos jaacute investigados sugere fortemente que o Zika Viacuterus possa estar associado ao aumento no nuacutemero de casos de microcefalia no Brasil A microcefalia tem especial importacircncia devido agrave sua associaccedilatildeo com deficiecircncia mental cegueira e morte

Ante a muito provaacutevel associaccedilatildeo entre Zika Viacuterus na gestante e microcefalia no receacutem-nascido o Ministeacuterio da Sauacutede protocolizou que todo receacutem-nascido com periacutemetro cefaacutelico igual ou inferior a 32 cm seja notificado investigado e acompanhado por suspeita de Zika Viacuterus Da mesma forma receacutem-nascidos com periacutemetro cefaacutelico maior de 32 cm devem ser investigados para Zika Viacuterus caso a gestante refira presenccedila de doenccedila semelhante agrave Zika durante a gestaccedilatildeo

Os conhecimentos relacionados aos casos de microcefalia satildeo incipientes e os achados em exames de ultrassom obsteacutetricos natildeo satildeo especiacuteficos para infecccedilatildeo de Zika Viacuterus ateacute o momento Os relatos da presenccedila de calcificaccedilotildees sugestivas de infecccedilotildees intrauterinas assemelham-se aos casos de infecccedilatildeo por Citomegaloviacuterus (CMV) poreacutem com padrotildees destrutivos mais severos Os danos em cerebelo ponte e taacutelamo natildeo satildeo frequentes nas infecccedilotildees congecircnitas mais conhecidas como CMV toxoplasmose e rubeacuteola entretanto foram relatadas em casos associados agrave infecccedilatildeo por Zika Viacuterus Caracteriacutesticas similares foram reportadas nos casos de infecccedilatildeo pela Febre do Nilo Ocidental doenccedila causada por um viacuterus pertencente tambeacutem agrave famiacutelia Flaviviridae

Conduta

Anamnese histoacuteria familiar de doenccedilas neuroloacutegicas ou quadros de convulsatildeo histoacuteria de consanguinidade intercorrecircncias da gestaccedilatildeo infecccedilotildees perinatais uso de medicaccedilotildees ou substacircncias durante a gestaccedilatildeo Importante investigar se a matildee foi infectada com Zika Viacuterus durante periacuteodo gestacional

Exame Fiacutesico medidas antropomeacutetricas exame fiacutesico completo do receacutem-nascido Avaliaccedilatildeo de caracteriacutesticas sindrocircmicas fontanelas avaliaccedilatildeo oftalmoloacutegica canal auditivo orofaringe pele abdocircmen cardiopulmonar e neuroloacutegico

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Exames complementares

bull disfunccedilatildeo cardiorrespiratoacuterias

bull avaliaccedilatildeo oftalmoloacutegica (com fundo de olho)

bull exame de emissatildeo otoacuacutestica

bull exame de imagem do SNC (Tomografia computadorizada sem contraste) Se exame de imagem alterado solicitar ecocardiograma

bull exames complementares Hemograma TGO TGP ureia creatinina

bull sorologias (matildee e receacutem nascido) VDRL eou teste raacutepido para siacutefilis Sorologias IgM e IgG (Zika Viacuterus Chikungunya Dengue Rubeacuteola Toxoplasmose Parvoviacuterus B19)

bull PCR no liquor (receacutem nascido) Zika Viacuterus Chikungunya Dengue

bull PCR no sangue (receacutem nascido) toxoplasmose

bull PCR para Citomegaloviacuterus (receacutem nascido) Urina (ao menos 3 mL)

Notificaccedilatildeo

Sistema de Informaccedilatildeo sobre nascidos vivos (SINASC) que permite o registro de anomalias congecircnitas referentes aos nascidos As informaccedilotildees devem ser corretamente preenchidas na Declaraccedilatildeo de Nascidos Vivos (DNV) Siga as instruccedilotildees da Vigilacircncia local

Encaminhamento

Os pacientes devem receber acompanhamento multidisciplinar conforme o seu diagnoacutestico Avaliar a necessidade de encaminhamento para avaliaccedilatildeo com geneticista neurologia infantil cardiologia infantil fisiatria Aleacutem de psicologia psicopedagogia fonoaudiologia e fisioterapia

Barreiras contra o Aedes aegypti

bull utilizar telas em janelas e portas

bull ficar preferencialmente em locais com telas de proteccedilatildeo mosquiteiros ou outras barreiras disponiacuteveis

bull usar preferencialmente roupas compridas calccedilas e blusas

bull aplicar repelentes nas aacutereas expostas

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CASOS AUTOacuteCTONES CHIKUNGUNYA E ZIKA VIacuteRUS8Para o Chigunkunya conforme Boletim Epidemioloacutegico 462015 do Ministeacuterio da

Sauacutede haacute casos autoacutectones nos seguintes estados Santa Catarina Mato Grosso do Sul Rio de Janeiro Distrito Federal Bahia Sergipe Alagoas Pernambuco Amazonas Amapaacute e Roraima

Para Zika Viacuterus haacute casos autoacutectones no Paranaacute Satildeo Paulo Rio de Janeiro Espiacuterito Santo Mato Grosso Rondocircnia Tocantins Bahia Alagoas Pernambuco Paraiacuteba Rio Grande do Norte Cearaacute Piauiacute Maranhatildeo Paraacute Rondocircnia Amazonas e Roraima Casos confirmados de Microcefalia por Zika Viacuterus foram confirmados em Pernambuco Paraiacuteba Rio Grande do Norte e Sergipe e um oacutebito no Cearaacute

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REFEREcircNCIAS

BARROS E (Org) Medicamentos de A a Z Porto Alegre Artemed 2014

BOLETIM EPIDEMIOLOacuteGICO Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede v 46 n 36 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrimagespdf2015novembro262015-dengue-SE45pdfgt Acesso em 28 dez 2015

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Blog da Sauacutede Conheccedila a diferenccedila entre Dengue Zika e Chikungunya Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpwwwblogsaudegovbrperguntas-e-respostas50454-conheca-a-diferenca-entre-dengue-zika-e-chikungunyahtmlgt Acesso em 6 jan 2016

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Exames laboratoriais Portal da Sauacutede Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrindexphptratamento-dengue-2gt Acesso em 6 jan 2016

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Febre Chikungunya pergunta e resposta Portal da Sauacutede Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrindexphplinks-de-interesse1073-chikungunya14734-diagnosticogt Acesso em 6 jan 2016

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Orientaccedilotildees gerais prevenccedilatildeo e combate Dengue Chikungunya e Zika Portal da Sauacutede Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrindexphptratamento-denguegt Acesso em 7 jan 2016

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Protocolo de vigilacircncia e resposta agrave ocorrecircncia de microcefalia relacionada agrave infecccedilatildeo pelo viacuterus Zika Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrimagespdf2015dezembro09Microcefalia---Protocolo-de-vigil--ncia-e-resposta---vers--o-1----09dez2015-8hpdfgt Acesso em 7 jan 2016

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Dengue diagnoacutestico e manejo cliacutenico adulto e crianccedila 4 ed Ministeacuterio da Sauacutede Brasiacutelia 2013 Disponiacutevel em lthttpbvsmssaudegovbrbvspublicacoesdengue_diagnostico_manejo_clinico_adultopdfgt Acesso em 7 jan 2016

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Dengue diagnoacutestico e manejo cliacutenico crianccedila Ministeacuterio da Sauacutede Brasiacutelia 2011 Disponiacutevel em lthttpwwwsbpcombrpdfsDENGUE_DIAGNC393STICO_E_MANEJO_CLC38DNICO_CRIANC387AS_2011_MINISTC389RIO_DA_SAC39ADEpdfgt Acesso em 9 jan 2016

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Febre Chicungunya manejo cliacutenico Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpbvsmssaudegovbrbvspublicacoesfebre_chikungunya_manejo_clinicopdfgt Acesso em 04 jan 2016

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CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION Symptoms and what to do if you think you have dengue Atlanta (GA) CDC 2015 Disponiacutevel em lthttpwwwcdcgovdengueSymptomsindexhtml gt Acesso em 8 jan 2016

ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL Secretaria de Estado da Sauacutede Centro Estadual de Vigilacircncia em Sauacutede Nota Teacutecnica sobre febre do Zika Viacuterus de 28 de Julho de 2015 Porto Alegre Secretaria Estadual de Sauacutede 2015

PAN AMERICAN HEALTH ORGANIZATION Neurological syndrome congenital malformations and Zika virus infection implications for public health in the Americas ndash Epidemiological Alert Washington (DC) OPAS 2015

WILSON M E Chikungunya fever Waltham (MA) UpToDate Inc 2015 Disponiacutevel em lthttpwwwuptodatecomcontentschikungunya-feversource=search_resultampsearch=Chikungunya+feverampselectedTitle=1~23gt Acesso em 7 jan 2016

Duacutevidas sobre Dengue Chikungunya Zika Viacuterus Microcefalia mosquito Aedes aegypti ou denuacutencias de foco do mosquito ligue

0800 645 3308wwwrscontraaedesufrgsbr

PROJETO DA UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL

Page 16: Porto Alegre - RS 2016

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DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL 4Os sintomas de Dengue Chikungunya e Zika Viacuterus podem ser muito semelhantes e

facilmente confundidos frente ao quadro inicial de siacutendrome febril aguda eou exantema Em pacientes com febre e exantema outras doenccedilas devem ser consideradas avaliando-se sintomas mais caracteriacutesticos e exposiccedilotildees compatiacuteveis como satildeo os casos do sarampo e da rubeacuteola Tambeacutem devem ser avaliadas doenccedilas febris com sintomas influenza-like como gripe mononucleose e infecccedilatildeo aguda pelo HIV

Doenccedila grave com acuacutemulo de liacutequido ou compromentimento de oacutergatildeos natildeo comumente envolvidos na febre hemorraacutegica da Dengue como edema pulmonar e insuficiecircncia renal severa aumentam a suspeita de um diagnoacutestico alternativo

Os quadros cliacutenicos satildeo muito semelhantes mas algumas particularidades de cada doenccedila podem ajudar a aumentar a suspeiccedilatildeo de uma delas

Febre - ocorre mais agudamente e mais branda ou ausente nos quadros de Zika Viacuterus

Exantema - ocorre mais precocemente e eacute mais prevalente nos casos de Zika Viacuterus frequentemente acompanhado de prurido

Conjuntivite - eacute mais prevalente e caracteriacutestica de Zika Viacuterus Pode acontecer na Chikungunya

Cefaleia - nos casos de Dengue eacute tipicamente retro orbitaacuteria pode estar presente nos demais quadros

Artralgia e edema articular - mais frequente nos casos de Chikungunya

Dor abdominal - mais comum na Dengue

Hemorragias - mais graves nos casos de Dengue

Jaacute foram descritas em outras epidemias ocorrecircncias concomitantes de coinfecccedilatildeo de Dengue e Chikungunya assim como Chikungunya e Febre Amarela

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bull Siacutendrome febril enteroviroses influenza e outras viroses respiratoacuterias hepatites virais malaacuteria febre tifoide etc

bull Siacutendrome exantemaacutetica febril rubeacuteola sarampo escarlatina eritema infeccioso exantema suacutebito enteroviroses mononucleose infecciosa parvovirose citomegalovirose outras arboviroses (mayaro) farmacodermias etc

bull Siacutendrome exantemaacutetica doenccedilas aleacutergicas

bull Siacutendrome hemorraacutegica febril hantavirose febre amarela leptospirose malaacuteria grave riquetsioses e puacuterpuras

bull Siacutendrome dolorosa abdominal apendicite obstruccedilatildeo intestinal abscesso hepaacutetico abdome agudo pneumonia infecccedilatildeo urinaacuteria colecistite aguda etc

bull Siacutendrome do choque meningococcemia septicemia meningite por influenza tipo B febre purpuacuterica brasileira siacutendrome do choque toacutexico e choque cardiogecircnico (miocardites)

bull Siacutendrome meniacutengea meningites virais meningite bacteriana e encefalite

bull Poliartralgiapoliartrite artrite reumatoide febre reumaacutetica artrite juvenil artrite reativa outras artrites virais

bull Linfonodomegalias + febre Infecccedilatildeo aguda pelo HIV toxoplasmose

bullSiacutendrome de Guillain-Barreacute (SGB) infecccedilotildees respiratoacuterias doenccedilas gastrointestinais poacutes-vacinal Recentemente foi observada uma possiacutevel correlaccedilatildeo entre a infecccedilatildeo pelo ZIKAV e a siacutendrome de Guillain-Barreacute nas epidemias ocorridas na Microneacutesia e na Polineacutesia Francesa locais com circulaccedilatildeo simultacircnea do viacuterus da dengue

41 Diagnoacutestico diferencial com outras siacutendromes cliacutenicas

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NOTIFICACcedilAtildeO5A Dengue Chikungunya e Zika Viacuterus satildeo doenccedilas virais agudas e de raacutepida

disseminaccedilatildeo A notificaccedilatildeo oportuna dos casos eacute a medida essencial para que a vigilacircncia seja capaz de acompanhar o padratildeo de transmissatildeo da doenccedila na aacuterea e a curva endecircmica

Satildeo consideradas agravos de Notificaccedilatildeo Compulsoacuteria (Portaria GMMS no 5 de 21 de fevereiro de 2006) e portanto todos os casos suspeitos confirmados ou natildeo devem ser obrigatoriamente notificados agrave Vigilacircncia Epidemioloacutegica do municiacutepio

As Unidades Baacutesicas de Sauacutede satildeo as principais fontes de detecccedilatildeo dos casos suspeitos de Dengue e tambeacutem fontes de dados para os serviccedilos de vigilacircncia A raacutepida coleta de informaccedilotildees nas unidades e a qualidade destes dados satildeo essenciais para o desencadeamento de accedilotildees de controle e prevenccedilatildeo no niacutevel local Dessa forma eacute fundamental a boa comunicaccedilatildeo entre as equipes das unidades e a vigilacircncia epidemioloacutegica

Satildeo utilizados os instrumentos de coleta de dados do Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (SINAN)

bull Ficha Individual de Notificaccedilatildeo (FIN) ndash onde constam dados baacutesicos (pessoa tempo e lugar) sobre o paciente

bull Ficha Individual de Investigaccedilatildeo (FII) ndash aleacutem dos dados da notificaccedilatildeo possui dados completos sobre a doenccedila tais como local provaacutevel de infecccedilatildeo exames laboratoriais evoluccedilatildeo do caso classificaccedilatildeo final manifestaccedilotildees clinicas dos casos graves entre outros dados

As notificaccedilotildees preenchidas nas unidades de sauacutede ou resultantes da busca ativa da Vigilacircncia Epidemioloacutegica municipal devem ser digitadas pela Vigilacircncia no Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (SINAN) e transmitidas para a Vigilacircncia Epidemioloacutegica Estadual e desta para o Ministeacuterio da Sauacutede As fichas de notificaccedilatildeo e investigaccedilatildeo satildeo numeradas e distribuiacutedas pela SES eou SMS

Na maior parte dos municiacutepios do RS as notificaccedilotildees satildeo realizadas por telefone As informaccedilotildees baacutesicas solicitadas satildeo

bull nome do paciente

bull data de nascimento do pacienteidade

bull sexo

bull raccedilacor

bull escolaridade

bull nome da matildee do paciente

51 Formulaacuterios para notificaccedilatildeo

bull telefone de contato do paciente

bull endereccedilo completo do paciente

bull data de iniacutecio sintomas

bull quadro cliacutenico sucinto

bull histoacuteria de viagens nos uacuteltimos 15 dias

bull histoacuteria de vacinaccedilatildeo para febre amarela

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TRATAMENTO6

Medicaccedilotildees

Medicaccedilotildees mais comuns no tratamento ambulatorial

Analgeacutesicos

Paracetamol (gotas 200 mgml ou comprimidos de 500 mg)

Adultos 40-55gotas (200 mgml) ou 1 comprimido (500 a 750 mg) ateacute de 66 horas

Crianccedilas 10 mgkgdose ateacute de 66 horas

Dipirona soacutedica (gotas 500 mgml ou comprimidos de 500 mg)

Adultos 20 gotas (500 mgml) ou 1 comprimido (500 mg) ateacute de 66 horas

Crianccedilas 10 mgkgdose ateacute de 66 horas

Antiemeacuteticos

Metoclopramida (gotas4 mgml ou comprimidos 10 mg)

Adultos 1 comprimidos (10 mg) ateacute 88 horas

Crianccedilas (gt6 anos) 05 mgkgdose ateacute de 88 horas (maacuteximo 15 mgdia)

Anti-histamiacutenico

Dexclorfeniramina (2 mg5 ml ou comprimido 2 mg)

Adultos 2mg ateacute de 66 horas

Crianccedilas (gt 2 anos) 05 mg ateacute de 66 horas

Loratadina (1 mgml ou comprimido 10 mg)

Adultos 10 mg uma vez ao dia

Crianccedilas (gt2 anos) ndash ateacute 30 kg 5 mg uma vez ao dia Mais que 30 kg 10 mg uma vez ao dia

61 O que utilizar medicamentos e repelentes

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Repelentes

Repelentes eleacutetricos e ambientais os repelentes ambientais afastam os mosquitos e apresentam vaacuterias formas de apresentaccedilatildeo Eles podem ser utilizados em qualquer lugar da casa ou do trabalho preferencialmente em aacuterea com ventilaccedilatildeo As pessoas com alergias respiratoacuterias (como rinite aleacutergica ou asma) devem manter em torno de dois metros de distacircncias dos repelentes (por exemplo instalar o repelente eleacutetrico longe da cama da pessoa com asma)

Repelentes e inseticidas naturais (ambientais) apesar da grande divulgaccedilatildeo na miacutedia e no comeacutercio produtos comercializados como repelentes e inseticidas naturais sem registro na Agecircncia de Vigilacircncia Sanitaacuteria natildeo apresentam eficaacutecia cientiacutefica comprovada O seu uso natildeo deve ser a uacutenica forma de prevenccedilatildeo contra as picadas de inseto

Repelentes para aplicaccedilatildeo na pele as substacircncias comercializadas no Brasil como repelentes necessitam de registro na Agecircncia de Vigilacircncia Sanitaacuteria (ANVISA)

Natildeo haacute tratamento especiacutefico para nenhuma das trecircs patologias O tratamento eacute sintomaacutetico e de suporte incluindo

bull repouso

bull ingestatildeo de grandes quantidades de fluidos

bull medicaccedilatildeo sintomaacutetica (veja aqui medicamentos mais utilizados na praacutetica ambulatorial)

bull atentar para alergia preacutevia ou contraindicaccedilatildeo a qualquer dos faacutermacos citados

Repelentes orientaccedilotildees

bull aplicar sobre a pele exposta iacutentegra e seca

bull evitar o uso de roupas finas e justas

bull aplicar o repelente como uacuteltimo produto sobre a pele entatildeo se o indiviacuteduo utilizar maquilagem ou protetor solar deve aguardar em torno de quinze minutos e aplicar o repelente sobre a pele seca

bull lavar as matildeos apoacutes o uso de repelente

bull respeitar as orientaccedilotildees do roacutetulo do produto (nuacutemero de aplicaccedilotildees por dia evitar contato com boca e olhos por exemplo)

bull manter o uso do repelente nas pessoas com caso suspeito ateacute a consulta com profissional de sauacutede

AtenccedilatildeoNAtildeO APLICAR REPELENTES EM CRIANCcedilAS MENORES DE SEIS MESES

Atenccedilatildeo Veja os repelentes disponiacuteveis no Brasil e orientaccedilotildees de uso

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O manejo adequado dos pacientes depende do reconhecimento precoce dos sinais de alarme do contiacutenuo acompanhamento do reestadiamento dos casos (dinacircmico e contiacutenuo) e da pronta reposiccedilatildeo volecircmica Os pacientes que apresentam sinais de gravidade ou que apresentem criteacuterios de internaccedilatildeo devem ser encaminhados para unidades com leitos de internaccedilatildeo ou terapia intensiva

Os pacientes com condiccedilotildees cliacutenicas especiais ou vulnerabilidade social ndash menores de dois anos gestantes maiores de 65 anos portadores de hipertensatildeo arterial ou outras doenccedilas cardiovasculares graves diabetes mellitus doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica (DPOC) asma doenccedilas hematoloacutegicas crocircnicas (principalmente anemia falciforme e puacuterpuras) doenccedila renal crocircnica hepatopatias doenccedilas aacutecido peacutepticas e doenccedilas autoimunes ndash tambeacutem devem ser acompanhados ambulatorialmente mas necessitam de uma observaccedilatildeo diferenciada nas unidades pelo risco de desenvolvimento das formas graves das doenccedilas dessa forma devem ser acompanhados diariamente ateacute a queda da febre eou ausecircncia de sinais de gravidade

Os salicilatos como o AAS satildeo contraindicados e natildeo devem ser administrados pois podem causar ou agravar sangramentos Os anti-inflamatoacuterios natildeo-hormonais (AINES) como Cetoprofeno Ibuprofeno Diclofenaco ou Nimesulida e as drogas com potencial hemorraacutegico tambeacutem natildeo devem ser utilizados Nos pacientes em uso crocircnico de anticoagulantes orais avaliar o risco benefiacutecio individual para suspensatildeo da medicaccedilatildeo Sugere-se manter AASClopidogrel para os pacientes com colocaccedilatildeo de stent nos uacuteltimos 612 meses e plaquetas acima de 50 mil

62 O que natildeo utilizar

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O Fluxograma abaixo mostra todas as etapas para o encaminhamento de casos suspeitos de Dengue eou Chikungunya eou Zika Viacuterus

63 Quando encaminhar

Fluxograma de Abordagem Sindrocircmica Dengue Chikungunya e Zika Viacuterus

Presenccedila de sinais de alarme ou choque

O paciente tem

Sinais de alarme

Realizar prova do laccedilo eavaliar condiccedilotildees cliacutenicas especiais

Sinais de choque- dor abdominal intensa e contiacutenua- vocircmitos persistentes- hipotensatildeo postural eou lipotimia- hepatomegalia dolorosa- sangramento de mucosa ou- hemorragias importantes (hematecircmese eou melena)- sonolencia eou irritabilidade- diminuiccedilatildeo da diurese- diminuiccedilatildeo repentina da temperatura corpoacuterea ou hipotermina- desconforto respiratoacuterio- aumento repentino do hematoacutecrito- queda abrupta das plaquetas

Condiccedilotildees cliacutenicas especiais menores de 2 anos gestantes maiores de 65 anos portadores de hipertensatildeo arterial ou outras doenccedilas cardiovasculares graves diabetes mellitus DPOCasma doenccedilas hematoloacutegicas crocircnicas doenccedila renal crocircnica hepatopatia doenccedila auto-imune

Prova do laccedilo positiva eou condiccedilotildees cliacutenicas especiais

NAtildeO

NAtildeO

Grupo A Grupo B

Exames laboratoriaisa criteacuterio meacutedico

Sem indicaccedilatildeo de exames laboratoriais

Hematocrito normal

SIM

Reavaliar em 24 horascom resultado dos exames

Solicitar hemograma e plaquetas

Paciente deveraacute aguardar resultado do exames em observaccedilatildeo na unidade

de sauacutede (Resultado em no maacuteximo 4 horas)Outros exames

conforme condiccediloes cliacutenicas associadas glicemia

creatinina VSG

- hematoacutecrito (Ht) aumento mais de 10 ou- crianccedila Htgt42- mulheres Htgt44- homens Htgt50 ou - queda abrupta das plaquetas

Grupo C Grupo D

SIM

NAtildeO SIM

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O Fluxograma abaixo mostra todas as etapas para o encaminhamento de casos suspeitos de Dengue eou Chikungunya eou Zika Viacuterus

64 Classificaccedilotildees de risco da Dengue Chikungunya e Zika Viacuterus

Fonte Ministeacuterio da Sauacutede Dengue diagnoacutestico e manejo cliacutenico adulto e crianccedila (2013)

Dengue diagnoacutestico e m

anejo cliacutenico - adulto e crianccedila

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Classificaccedilotildees de risco Chikungunya

Zika Viacuterus

Os quadros de Zika Viacuterus satildeo oligossintomaacuteticos e raramente apresentam indicaccedilatildeo de internaccedilatildeo Ateacute o momento as complicaccedilotildees relatadas satildeo associadas agrave transmissatildeo vertical ou acometimento neuroloacutegico posterior (Siacutendrome de Guillain-Barreacute)

Quais satildeo as orientaccedilotildees para todos os casos suspeitos (acompanhamento ambulatorial)

bull orientar sinais de alarme

bull orientar sinais de fraqueza muscular (por ateacute seis semanas apoacutes os sintomas)

bull orientar locais de atendimento 24 horas

bull orientar barreiras contra o Aedes aegypti para o paciente e familiares

bull combinar a reavaliaccedilatildeo

bull atraveacutes de contato telefocircnico com o paciente em 2448 horas OU

bull agendar consulta para reavaliar em 2448 horas

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HISTOacuteRIA NATURAL DA DENGUE CHIKUNGUNYA ZIKA VIacuteRUS 7Dengue

A infecccedilatildeo pelo viacuterus da Dengue causa uma doenccedila de amplo espectro cliacutenico incluindo desde formas oligossintomaacuteticas ateacute quadros graves podendo evoluir para o oacutebito Periacuteodo de incubaccedilatildeo da picada ateacute iniacutecio dos sintomas eacute de 3 a 15 dias sendo em meacutedia de 5 a 6 dias No Dengue claacutessico a febre eacute o primeiro sintoma sendo geralmente alta (39ordm a 40deg C) com iniacutecio abrupto associada agrave cefaleia prostraccedilatildeo mialgia artralgia dor retro orbitaacuteria exantema maculopapular O exantema claacutessico presente em 50 dos casos eacute predominantemente do tipo maculopapular atingindo face tronco e membros de forma aditiva natildeo poupando plantas de peacutes e matildeos podendo apresentar-se sob outras formas com ou sem prurido frequentemente no desaparecimento da febre Tambeacutem pode haver diarreia vocircmitos naacuteuseas e anorexia A doenccedila tem duraccedilatildeo meacutedia de 5 a 7 dias o periacuteodo de convalescenccedila pode se estender de poucos dias a vaacuterias semanas dependendo do grau de debilidade fiacutesica causada pela doenccedila

Sinais e sintomas que ajudam a afastar a hipoacutetese

A presenccedila de sintomas respiratoacuterios (coriza e congestatildeo nasal) torna o diagnoacutestico de Dengue menos provaacutevel

Prova do laccedilo

A Prova do laccedilo deve ser realizada obrigatoriamente em todo paciente com suspeita de dengue e que natildeo apresente sangramento espontacircneo Se houver sangramento o paciente apresenta um sinal de alarme e deve ser encaminhado para serviccedilo de emergecircncia A prova deveraacute ser repetida no acompanhamento cliacutenico do paciente apenas se previamente negativa

A PL positiva eacute uma manifestaccedilatildeo frequente nos casos de dengue principalmente nas formas graves e apesar de natildeo ser especifica serve como alerta devendo ser utilizado rotineiramente na pratica clinica como um dos elementos de triagem na dengue e na presenccedila da mesma alertar ao meacutedico que o paciente necessita de um monitoramento clinico e laboratorial mais estreito A prova do laco positiva tambeacutem reforccedila diagnostico de dengue

Dengue hemorraacutegica

Na Febre Hemorraacutegica da Dengue (FHD) os sintomas iniciais satildeo semelhantes aos do Dengue Claacutessico ateacute o momento em que ocorre a defervescecircncia da febre o que ocorre geralmente entre o terceiro e o seacutetimo dias de evoluccedilatildeo da doenccedila com posterior agravamento do quadro aparecimento de manifestaccedilotildees hemorraacutegicas espontacircneas ou provocadas trombocitopenia (plaquetas lt100000mm3) e perda de plasma

O sangramento de mucosas e as manifestaccedilotildees hemorraacutegicas como epistaxe gengivorragia metrorragia hematecircmese melena hematuacuteria e outros bem como a queda abrupta de plaquetas podem ser observadas em todas as apresentaccedilotildees cliacutenicas de Dengue devendo quando presentes alertar o meacutedico para o risco de o paciente evoluir para as formas graves da doenccedila sendo considerados sinais de alarme

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Nos casos graves de febre hemorraacutegica a siacutendrome do choque da Dengue o choque ocorre geralmente entre o terceiro e o seacutetimo dias de doenccedila frequentemente precedido por dor abdominal O choque ocorre devido ao aumento da permeabilidade vascular seguida de hemoconcentraccedilatildeo e falecircncia circulatoacuteria A sua duraccedilatildeo eacute curta e pode levar a oacutebito em 12 a 24 horas ou agrave recuperaccedilatildeo raacutepida frente ao manejo adequado

Caracteriza-se essa siacutendrome por pulso raacutepido e fraco com diminuiccedilatildeo da pressatildeo de pulso e arterial extremidades frias pele pegajosa e agitaccedilatildeo

Dengue com complicaccedilotildees

Os casos que natildeo se enquadram nos criteacuterios de Febre Hemorraacutegica ou com classificaccedilatildeo de Dengue Claacutessica insatisfatoacuteria satildeo classificados como Dengue com complicaccedilotildees Nessa situaccedilatildeo a presenccedila de um dos itens a seguir caracteriza o quadro

bull alteraccedilotildees neuroloacutegicas

bull disfunccedilatildeo cardiorrespiratoacuterias

bull insuficiecircncia hepaacutetica

bull plaquetopenia igual ou inferior a 50000mm 3

bull hemorragia digestiva

bull derrames cavitaacuterios leucometria lt 1000mm 3 eou oacutebito

Os pacientes podem evoluir para o choque sem evidecircncias de sangramento espontacircneo ou prova do laccedilo positiva reforccedilando que o fator determinante das formas graves da dengue satildeo as alteraccedilotildees do endoteacutelio vascular com extravasamento plasmaacutetico que leva ao choque expressos por meio da hemoconcentraccedilatildeo hipoalbuminemia eou derrames cavitaacuterios

Manifestaccedilotildees cliacutenicas menos frequentes incluem as neuroloacutegicas e psiacutequicas caracterizadas por deliacuterio sonolecircncia coma depressatildeo irritabilidade psicose maniacuteaca demecircncia amneacutesia e outros sinais meniacutengeos paresias paralisias (polineuropatias siacutendrome de Reye eou siacutendrome de Guillain-Barreacute) e encefalite Surgem no periacuteodo febril ou mais tardiamente na convalescenccedila

AtenccedilatildeoEM CASOS DE SUSPEITA DE DENGUE HEMORRAacuteGICA OU COMPLICACcedilOtildeES ENCAMINHAR PARA A UNIDADE DE PRONTO ATENDIMENTO DE REFEREcircNCIA DO SERVICcedilO

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Chikungunya

Aproximadamente 3 a 28 das pessoas infectadas podem permanecer assintomaacuteticas Periacuteodo de incubaccedilatildeo da picada ateacute iniacutecio dos sintomas eacute de 1 a 14 dias sendo em meacutedia de 3 a 7 dias

Fase aguda

Sinais e sintomas iniciam abruptamente com febre e mal-estar Essa fase eacute caracterizada por febre de iniacutecio suacutebito e que pode ser alta surgimento de intensa poliartralgia geralmente acompanhada de dores nas costas cefaleia e fadiga com duraccedilatildeo meacutedia de sete dias A febre pode ser contiacutenua intermitente ou bifaacutesica poreacutem a queda de temperatura natildeo eacute associada agrave piora dos sintomas como acontece na dengue

A poliartralgia tem sido descrita em mais de 90 dos pacientes com chikungunya na fase aguda Inicia 2 a 5 dias apoacutes o iniacutecio da febre eacute poliarticular (usualmente 10 ou mais) com edema periarticular Acomete grandes e pequenas articulaccedilotildees e abrange com maior frequecircncia as regiotildees mais distais Pode haver edema e este quando presente normalmente estaacute associado agrave tenossinovite Na fase aguda tambeacutem tem sido observado dor ligamentar A mialgia quando presente eacute em geral de leve a moderada intensidade

O exantema normalmente eacute macular ou maculopapular acomete 40 a 75 dos pacientes surge normalmente a partir do terceiro dia apoacutes o iniacutecio da febre e dura de 3 a 7 dias Atinge principalmente o tronco e as extremidades (incluindo palmas e plantas) podendo atingir a face O prurido estaacute presente em 25 a 50 dos pacientes e pode ser generalizado ou apenas localizado na regiatildeo palmo-plantar Lesotildees bolhosas podem aparecer principalmente em crianccedilas Manifestaccedilotildees hemorraacutegicas satildeo raras

Outras manifestaccedilotildees cutacircneas tambeacutem tecircm sido relatadas nesta fase dermatite esfoliativa lesotildees vesicobolhosas hiperpigmentaccedilatildeo fotossensibilidade lesotildees simulando eritema nodoso e uacutelceras orais Tambeacutem podem ocorrer cefaleia mialgia conjuntivite vocircmitos e outros sintomas gastrointestinais

As alteraccedilotildees laboratoriais mais comuns satildeo linfopenia e trombocitopenia As enzimas hepaacuteticas podem estar aumentadas Podem ocorrer alteraccedilotildees laboratoriais como trombocitopenia linfopenia elevaccedilatildeo de creatinina e de funccedilatildeo hepaacutetica

Fase subaguda

Apoacutes a fase aguda e febril usualmente de 7 a 10 dias pode ocorrer persistecircncia ou agravamento da artralgia incluindo poliartrite distal exacerbaccedilatildeo da dor articular em regiotildees previamente acometidas na primeira fase e tenossinovite hipertroacutefica subaguda em punhos e tornozelos Pode ocorrer dor em articulaccedilotildees natildeo usuais O comprometimento articular costuma ser acompanhado por edema de intensidade variaacutevel Haacute relatos de recorrecircncia da febre Podem estar presentes tambeacutem nesta fase astenia prurido generalizado e exantema maculopapular aleacutem do surgimento de lesotildees purpuacutericas vesiculares e bolhosas Alguns pacientes podem desenvolver doenccedila vascular perifeacuterica fadiga e sintomas depressivos Se os sintomas persistirem por mais de trecircs meses apoacutes o iniacutecio da doenccedila estaraacute instalada a fase crocircnica

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Fase crocircnica

Alguns pacientes poderatildeo ter persistecircncia dos sintomas principalmente dor articular e musculoesqueleacutetica As manifestaccedilotildees tecircm comportamento flutuante poreacutem incapacitante A prevalecircncia desta fase eacute muito variaacutevel entre os estudos podendo atingir mais da metade dos pacientes Os principais fatores de risco para a cronificaccedilatildeo satildeo idade acima de 45 anos desordem articular preexistente e maior intensidade das lesotildees articulares na fase aguda

O sintoma mais comum nesta fase crocircnica eacute o acometimento articular persistente ou recidivante nas mesmas articulaccedilotildees atingidas durante a fase aguda caracterizado por dor com ou sem edema limitaccedilatildeo de movimento deformidade e ausecircncia de eritema Normalmente o acometimento eacute poliarticular e simeacutetrico mas pode ser assimeacutetrico e monoarticular Tambeacutem haacute relatos de dores nas regiotildees sacroiliacuteaca lombossacra e cervical Alguns pacientes poderatildeo evoluir com artropatia destrutiva semelhante agrave artrite psoriaacutetica ou reumatoide A persistecircncia da dor articular pode permanecer por meses ou anos apoacutes a fase aguda da doenccedila

Outras manifestaccedilotildees descritas durante a fase crocircnica satildeo fadiga cefaleia prurido alopecia exantema bursite tenossinovite disestesias parestesias dor neuropaacutetica fenocircmeno de Raynaud alteraccedilotildees cerebelares distuacuterbios do sono alteraccedilotildees da memoacuteria deacuteficit de atenccedilatildeo alteraccedilotildees do humor turvaccedilatildeo visual e depressatildeo Esta fase pode durar ateacute trecircs anos

Doenccedilas mais grave com complicaccedilotildees e morte satildeo mais frequentes em neonatos em idosos e naqueles com multimorbidades e tecircm sido descritas nas epidemias mais recentes

As complicaccedilotildees graves incluem insuficiecircncia respiratoacuteria descompensaccedilatildeo cardiovascular miocardite hepatite aguda insuficiecircncia renal e comprometimento neuroloacutegico

Meningoencefalite eacute a alteraccedilatildeo neuroloacutegica mais frequente poreacutem tambeacutem estaacute descrito paralisia flaacutecida e Siacutendrome de Guillain-Barreacute Manifestaccedilotildees oculares e perda da acuidade auditiva tambeacutem foram descritas

Zika Viacuterus

Os sintomas aparecem cerca de 3 a 12 dias apoacutes a picada do mosquito tecircm duraccedilatildeo de 3 a 7 dias e a evoluccedilatildeo eacute comumente benigna e autolimitada A apresentaccedilatildeo assintomaacutetica eacute frequente mas a infecccedilatildeo pode ter uma variedade de manifestaccedilotildees cliacutenicas em aproximadamente 18 das pessoas infectadas O periacuteodo virecircmico natildeo foi estabelecido mas se acredita que seja curto o que permitiria em tese a detecccedilatildeo direta do viacuterus ateacute 4-7 dias apoacutes o iniacutecio dos sintomas sendo entretanto ideal que o material a ser examinado seja ateacute o 4ordm dia

Os principais sinais e sintomas descritos satildeo exantema maculopapular que pode ser pruriginoso iniacutecio suacutebito de febre leve a moderada e hiperemia conjuntival natildeo purulenta e natildeo pruriginosa artralgias ou artrite geralmente em matildeos e peacutes assim como cefaleia mialgia astenia e edema de extremidades Menos frequentemente podem ocorrer dor retro orbitaacuteria anorexia vocircmitos diarreia ou dor abdominal

Em alguns pacientes as dores nas articulaccedilotildees podem persistir por um mecircs Formas graves e atiacutepicas satildeo raras Ateacute o final de 2015 as complicaccedilotildees mais importantes relacionadas agrave infecccedilatildeo por Zika Viacuterus relatadas foram a microcefalia devido agrave infecccedilatildeo congecircnita e a Siacutendrome de Guillain-Barreacute

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Siacutendrome de Guillain-Barreacute

A Siacutendrome de Guillain-Barreacute eacute uma polineurorradiculopatia aguda autoimune desencadeada na maioria dos casos por um processo infeccioso bacteriano ou viral Apoacutes esse quadro os sintomas surgem em ateacute quatro a seis semanas A evoluccedilatildeo cliacutenica mais frequente consiste na fraqueza muscular progressiva geralmente simeacutetrica acompanhada da ausecircncia ou diminuiccedilatildeo dos reflexos tendineomusculares A fraqueza pode variar desde formas leves ateacute apresentaccedilotildees graves como dificuldade para caminhar paralisia de todos os membros ou da musculatura respiratoacuteria Na maioria dos pacientes a fraqueza comeccedila nos membros inferiores mas em aproximadamente 10 dos pacientes pode comeccedilar em outros grupos musculares O quadro eacute geralmente autolimitado com duraccedilatildeo de ateacute quatro semanas Em alguns casos a recuperaccedilatildeo natildeo eacute completa e em outros a progressatildeo da doenccedila eacute raacutepida com necessidade de assistecircncia ventilatoacuteria A anaacutelise do liacutequor apresenta elevaccedilatildeo dos niacuteveis de proteiacutena sem elevaccedilatildeo significativa da celularidade

Microcefalia

Definiccedilatildeo

Diminuiccedilatildeo do periacutemetro cefaacutelico (circunferecircncia occipitofrontal) abaixo do percentil 3 (ou P5) para idade gestacional ou a diminuiccedilatildeo da relaccedilatildeo periacutemetro cefaacutelico x comprimento do fecircmur abaixo de dois desvios padrotildees Existem diferentes pontos de corte e unidades de medida mas a maioria dos pontos satildeo estipulados por referecircncias padratildeo para determinado sexo idade ou idade gestacional (se avaliaccedilatildeo no nascimento)

Um periacutemetro cefaacutelico abaixo dos padrotildees das curvas apropriadas geralmente indica um ceacuterebro pequeno As definiccedilotildees de limites para a microcefalia dependem da finalidade da avaliaccedilatildeo visto que microcefalia eacute um sinal e natildeo um diagnoacutestico

As principais causas satildeo defeitos cromossocircmicos (trissomia do 13) defeitos gecircnicos infecccedilotildees congecircnitas exposiccedilatildeo a drogas (aacutelcool fenitoina) ou radiaccedilatildeo e outras A anomalia tem especial relevacircncia cliacutenica devido a sua associaccedilatildeo com atraso do desenvolvimento A microcefalia pode ocorrer isoladamente ou ainda associadas a outras malformaccedilotildees como rins policiacutesticos e hidrocefalia Entre os diagnoacutesticos diferenciais estatildeo as lsquocabeccedilas geneticamente pequenasrsquo abaixo do percentil 10 ou as craniossinostose

AtenccedilatildeoPacientes com casos suspeitos de Dengue eou Chikungunya eou Zika que apresentarem sintomas de polineurorradiculopatia devem ser encaminhados apoacutes contato telefocircnico para unidade de emergecircncia de referecircncia

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Situaccedilatildeo ateacute o momento no Brasil

O aumento de notificaccedilotildees de microcefalia no paiacutes nos uacuteltimos meses de 2015 revela uma situaccedilatildeo de epidemia Foram notificados ateacute o final de 2015 mais de 2500 casos de microcefalia um nuacutemero expressivo quando comparado com o ano anterior (147 casos em 2014) A presenccedila do Zika Viacuterus na matildee e no feto em alguns casos jaacute investigados sugere fortemente que o Zika Viacuterus possa estar associado ao aumento no nuacutemero de casos de microcefalia no Brasil A microcefalia tem especial importacircncia devido agrave sua associaccedilatildeo com deficiecircncia mental cegueira e morte

Ante a muito provaacutevel associaccedilatildeo entre Zika Viacuterus na gestante e microcefalia no receacutem-nascido o Ministeacuterio da Sauacutede protocolizou que todo receacutem-nascido com periacutemetro cefaacutelico igual ou inferior a 32 cm seja notificado investigado e acompanhado por suspeita de Zika Viacuterus Da mesma forma receacutem-nascidos com periacutemetro cefaacutelico maior de 32 cm devem ser investigados para Zika Viacuterus caso a gestante refira presenccedila de doenccedila semelhante agrave Zika durante a gestaccedilatildeo

Os conhecimentos relacionados aos casos de microcefalia satildeo incipientes e os achados em exames de ultrassom obsteacutetricos natildeo satildeo especiacuteficos para infecccedilatildeo de Zika Viacuterus ateacute o momento Os relatos da presenccedila de calcificaccedilotildees sugestivas de infecccedilotildees intrauterinas assemelham-se aos casos de infecccedilatildeo por Citomegaloviacuterus (CMV) poreacutem com padrotildees destrutivos mais severos Os danos em cerebelo ponte e taacutelamo natildeo satildeo frequentes nas infecccedilotildees congecircnitas mais conhecidas como CMV toxoplasmose e rubeacuteola entretanto foram relatadas em casos associados agrave infecccedilatildeo por Zika Viacuterus Caracteriacutesticas similares foram reportadas nos casos de infecccedilatildeo pela Febre do Nilo Ocidental doenccedila causada por um viacuterus pertencente tambeacutem agrave famiacutelia Flaviviridae

Conduta

Anamnese histoacuteria familiar de doenccedilas neuroloacutegicas ou quadros de convulsatildeo histoacuteria de consanguinidade intercorrecircncias da gestaccedilatildeo infecccedilotildees perinatais uso de medicaccedilotildees ou substacircncias durante a gestaccedilatildeo Importante investigar se a matildee foi infectada com Zika Viacuterus durante periacuteodo gestacional

Exame Fiacutesico medidas antropomeacutetricas exame fiacutesico completo do receacutem-nascido Avaliaccedilatildeo de caracteriacutesticas sindrocircmicas fontanelas avaliaccedilatildeo oftalmoloacutegica canal auditivo orofaringe pele abdocircmen cardiopulmonar e neuroloacutegico

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Exames complementares

bull disfunccedilatildeo cardiorrespiratoacuterias

bull avaliaccedilatildeo oftalmoloacutegica (com fundo de olho)

bull exame de emissatildeo otoacuacutestica

bull exame de imagem do SNC (Tomografia computadorizada sem contraste) Se exame de imagem alterado solicitar ecocardiograma

bull exames complementares Hemograma TGO TGP ureia creatinina

bull sorologias (matildee e receacutem nascido) VDRL eou teste raacutepido para siacutefilis Sorologias IgM e IgG (Zika Viacuterus Chikungunya Dengue Rubeacuteola Toxoplasmose Parvoviacuterus B19)

bull PCR no liquor (receacutem nascido) Zika Viacuterus Chikungunya Dengue

bull PCR no sangue (receacutem nascido) toxoplasmose

bull PCR para Citomegaloviacuterus (receacutem nascido) Urina (ao menos 3 mL)

Notificaccedilatildeo

Sistema de Informaccedilatildeo sobre nascidos vivos (SINASC) que permite o registro de anomalias congecircnitas referentes aos nascidos As informaccedilotildees devem ser corretamente preenchidas na Declaraccedilatildeo de Nascidos Vivos (DNV) Siga as instruccedilotildees da Vigilacircncia local

Encaminhamento

Os pacientes devem receber acompanhamento multidisciplinar conforme o seu diagnoacutestico Avaliar a necessidade de encaminhamento para avaliaccedilatildeo com geneticista neurologia infantil cardiologia infantil fisiatria Aleacutem de psicologia psicopedagogia fonoaudiologia e fisioterapia

Barreiras contra o Aedes aegypti

bull utilizar telas em janelas e portas

bull ficar preferencialmente em locais com telas de proteccedilatildeo mosquiteiros ou outras barreiras disponiacuteveis

bull usar preferencialmente roupas compridas calccedilas e blusas

bull aplicar repelentes nas aacutereas expostas

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CASOS AUTOacuteCTONES CHIKUNGUNYA E ZIKA VIacuteRUS8Para o Chigunkunya conforme Boletim Epidemioloacutegico 462015 do Ministeacuterio da

Sauacutede haacute casos autoacutectones nos seguintes estados Santa Catarina Mato Grosso do Sul Rio de Janeiro Distrito Federal Bahia Sergipe Alagoas Pernambuco Amazonas Amapaacute e Roraima

Para Zika Viacuterus haacute casos autoacutectones no Paranaacute Satildeo Paulo Rio de Janeiro Espiacuterito Santo Mato Grosso Rondocircnia Tocantins Bahia Alagoas Pernambuco Paraiacuteba Rio Grande do Norte Cearaacute Piauiacute Maranhatildeo Paraacute Rondocircnia Amazonas e Roraima Casos confirmados de Microcefalia por Zika Viacuterus foram confirmados em Pernambuco Paraiacuteba Rio Grande do Norte e Sergipe e um oacutebito no Cearaacute

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REFEREcircNCIAS

BARROS E (Org) Medicamentos de A a Z Porto Alegre Artemed 2014

BOLETIM EPIDEMIOLOacuteGICO Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede v 46 n 36 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrimagespdf2015novembro262015-dengue-SE45pdfgt Acesso em 28 dez 2015

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Blog da Sauacutede Conheccedila a diferenccedila entre Dengue Zika e Chikungunya Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpwwwblogsaudegovbrperguntas-e-respostas50454-conheca-a-diferenca-entre-dengue-zika-e-chikungunyahtmlgt Acesso em 6 jan 2016

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Exames laboratoriais Portal da Sauacutede Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrindexphptratamento-dengue-2gt Acesso em 6 jan 2016

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Febre Chikungunya pergunta e resposta Portal da Sauacutede Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrindexphplinks-de-interesse1073-chikungunya14734-diagnosticogt Acesso em 6 jan 2016

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Orientaccedilotildees gerais prevenccedilatildeo e combate Dengue Chikungunya e Zika Portal da Sauacutede Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrindexphptratamento-denguegt Acesso em 7 jan 2016

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Protocolo de vigilacircncia e resposta agrave ocorrecircncia de microcefalia relacionada agrave infecccedilatildeo pelo viacuterus Zika Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrimagespdf2015dezembro09Microcefalia---Protocolo-de-vigil--ncia-e-resposta---vers--o-1----09dez2015-8hpdfgt Acesso em 7 jan 2016

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Dengue diagnoacutestico e manejo cliacutenico adulto e crianccedila 4 ed Ministeacuterio da Sauacutede Brasiacutelia 2013 Disponiacutevel em lthttpbvsmssaudegovbrbvspublicacoesdengue_diagnostico_manejo_clinico_adultopdfgt Acesso em 7 jan 2016

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Dengue diagnoacutestico e manejo cliacutenico crianccedila Ministeacuterio da Sauacutede Brasiacutelia 2011 Disponiacutevel em lthttpwwwsbpcombrpdfsDENGUE_DIAGNC393STICO_E_MANEJO_CLC38DNICO_CRIANC387AS_2011_MINISTC389RIO_DA_SAC39ADEpdfgt Acesso em 9 jan 2016

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Febre Chicungunya manejo cliacutenico Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpbvsmssaudegovbrbvspublicacoesfebre_chikungunya_manejo_clinicopdfgt Acesso em 04 jan 2016

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CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION Symptoms and what to do if you think you have dengue Atlanta (GA) CDC 2015 Disponiacutevel em lthttpwwwcdcgovdengueSymptomsindexhtml gt Acesso em 8 jan 2016

ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL Secretaria de Estado da Sauacutede Centro Estadual de Vigilacircncia em Sauacutede Nota Teacutecnica sobre febre do Zika Viacuterus de 28 de Julho de 2015 Porto Alegre Secretaria Estadual de Sauacutede 2015

PAN AMERICAN HEALTH ORGANIZATION Neurological syndrome congenital malformations and Zika virus infection implications for public health in the Americas ndash Epidemiological Alert Washington (DC) OPAS 2015

WILSON M E Chikungunya fever Waltham (MA) UpToDate Inc 2015 Disponiacutevel em lthttpwwwuptodatecomcontentschikungunya-feversource=search_resultampsearch=Chikungunya+feverampselectedTitle=1~23gt Acesso em 7 jan 2016

Duacutevidas sobre Dengue Chikungunya Zika Viacuterus Microcefalia mosquito Aedes aegypti ou denuacutencias de foco do mosquito ligue

0800 645 3308wwwrscontraaedesufrgsbr

PROJETO DA UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL

Page 17: Porto Alegre - RS 2016

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bull Siacutendrome febril enteroviroses influenza e outras viroses respiratoacuterias hepatites virais malaacuteria febre tifoide etc

bull Siacutendrome exantemaacutetica febril rubeacuteola sarampo escarlatina eritema infeccioso exantema suacutebito enteroviroses mononucleose infecciosa parvovirose citomegalovirose outras arboviroses (mayaro) farmacodermias etc

bull Siacutendrome exantemaacutetica doenccedilas aleacutergicas

bull Siacutendrome hemorraacutegica febril hantavirose febre amarela leptospirose malaacuteria grave riquetsioses e puacuterpuras

bull Siacutendrome dolorosa abdominal apendicite obstruccedilatildeo intestinal abscesso hepaacutetico abdome agudo pneumonia infecccedilatildeo urinaacuteria colecistite aguda etc

bull Siacutendrome do choque meningococcemia septicemia meningite por influenza tipo B febre purpuacuterica brasileira siacutendrome do choque toacutexico e choque cardiogecircnico (miocardites)

bull Siacutendrome meniacutengea meningites virais meningite bacteriana e encefalite

bull Poliartralgiapoliartrite artrite reumatoide febre reumaacutetica artrite juvenil artrite reativa outras artrites virais

bull Linfonodomegalias + febre Infecccedilatildeo aguda pelo HIV toxoplasmose

bullSiacutendrome de Guillain-Barreacute (SGB) infecccedilotildees respiratoacuterias doenccedilas gastrointestinais poacutes-vacinal Recentemente foi observada uma possiacutevel correlaccedilatildeo entre a infecccedilatildeo pelo ZIKAV e a siacutendrome de Guillain-Barreacute nas epidemias ocorridas na Microneacutesia e na Polineacutesia Francesa locais com circulaccedilatildeo simultacircnea do viacuterus da dengue

41 Diagnoacutestico diferencial com outras siacutendromes cliacutenicas

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NOTIFICACcedilAtildeO5A Dengue Chikungunya e Zika Viacuterus satildeo doenccedilas virais agudas e de raacutepida

disseminaccedilatildeo A notificaccedilatildeo oportuna dos casos eacute a medida essencial para que a vigilacircncia seja capaz de acompanhar o padratildeo de transmissatildeo da doenccedila na aacuterea e a curva endecircmica

Satildeo consideradas agravos de Notificaccedilatildeo Compulsoacuteria (Portaria GMMS no 5 de 21 de fevereiro de 2006) e portanto todos os casos suspeitos confirmados ou natildeo devem ser obrigatoriamente notificados agrave Vigilacircncia Epidemioloacutegica do municiacutepio

As Unidades Baacutesicas de Sauacutede satildeo as principais fontes de detecccedilatildeo dos casos suspeitos de Dengue e tambeacutem fontes de dados para os serviccedilos de vigilacircncia A raacutepida coleta de informaccedilotildees nas unidades e a qualidade destes dados satildeo essenciais para o desencadeamento de accedilotildees de controle e prevenccedilatildeo no niacutevel local Dessa forma eacute fundamental a boa comunicaccedilatildeo entre as equipes das unidades e a vigilacircncia epidemioloacutegica

Satildeo utilizados os instrumentos de coleta de dados do Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (SINAN)

bull Ficha Individual de Notificaccedilatildeo (FIN) ndash onde constam dados baacutesicos (pessoa tempo e lugar) sobre o paciente

bull Ficha Individual de Investigaccedilatildeo (FII) ndash aleacutem dos dados da notificaccedilatildeo possui dados completos sobre a doenccedila tais como local provaacutevel de infecccedilatildeo exames laboratoriais evoluccedilatildeo do caso classificaccedilatildeo final manifestaccedilotildees clinicas dos casos graves entre outros dados

As notificaccedilotildees preenchidas nas unidades de sauacutede ou resultantes da busca ativa da Vigilacircncia Epidemioloacutegica municipal devem ser digitadas pela Vigilacircncia no Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (SINAN) e transmitidas para a Vigilacircncia Epidemioloacutegica Estadual e desta para o Ministeacuterio da Sauacutede As fichas de notificaccedilatildeo e investigaccedilatildeo satildeo numeradas e distribuiacutedas pela SES eou SMS

Na maior parte dos municiacutepios do RS as notificaccedilotildees satildeo realizadas por telefone As informaccedilotildees baacutesicas solicitadas satildeo

bull nome do paciente

bull data de nascimento do pacienteidade

bull sexo

bull raccedilacor

bull escolaridade

bull nome da matildee do paciente

51 Formulaacuterios para notificaccedilatildeo

bull telefone de contato do paciente

bull endereccedilo completo do paciente

bull data de iniacutecio sintomas

bull quadro cliacutenico sucinto

bull histoacuteria de viagens nos uacuteltimos 15 dias

bull histoacuteria de vacinaccedilatildeo para febre amarela

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TRATAMENTO6

Medicaccedilotildees

Medicaccedilotildees mais comuns no tratamento ambulatorial

Analgeacutesicos

Paracetamol (gotas 200 mgml ou comprimidos de 500 mg)

Adultos 40-55gotas (200 mgml) ou 1 comprimido (500 a 750 mg) ateacute de 66 horas

Crianccedilas 10 mgkgdose ateacute de 66 horas

Dipirona soacutedica (gotas 500 mgml ou comprimidos de 500 mg)

Adultos 20 gotas (500 mgml) ou 1 comprimido (500 mg) ateacute de 66 horas

Crianccedilas 10 mgkgdose ateacute de 66 horas

Antiemeacuteticos

Metoclopramida (gotas4 mgml ou comprimidos 10 mg)

Adultos 1 comprimidos (10 mg) ateacute 88 horas

Crianccedilas (gt6 anos) 05 mgkgdose ateacute de 88 horas (maacuteximo 15 mgdia)

Anti-histamiacutenico

Dexclorfeniramina (2 mg5 ml ou comprimido 2 mg)

Adultos 2mg ateacute de 66 horas

Crianccedilas (gt 2 anos) 05 mg ateacute de 66 horas

Loratadina (1 mgml ou comprimido 10 mg)

Adultos 10 mg uma vez ao dia

Crianccedilas (gt2 anos) ndash ateacute 30 kg 5 mg uma vez ao dia Mais que 30 kg 10 mg uma vez ao dia

61 O que utilizar medicamentos e repelentes

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Repelentes

Repelentes eleacutetricos e ambientais os repelentes ambientais afastam os mosquitos e apresentam vaacuterias formas de apresentaccedilatildeo Eles podem ser utilizados em qualquer lugar da casa ou do trabalho preferencialmente em aacuterea com ventilaccedilatildeo As pessoas com alergias respiratoacuterias (como rinite aleacutergica ou asma) devem manter em torno de dois metros de distacircncias dos repelentes (por exemplo instalar o repelente eleacutetrico longe da cama da pessoa com asma)

Repelentes e inseticidas naturais (ambientais) apesar da grande divulgaccedilatildeo na miacutedia e no comeacutercio produtos comercializados como repelentes e inseticidas naturais sem registro na Agecircncia de Vigilacircncia Sanitaacuteria natildeo apresentam eficaacutecia cientiacutefica comprovada O seu uso natildeo deve ser a uacutenica forma de prevenccedilatildeo contra as picadas de inseto

Repelentes para aplicaccedilatildeo na pele as substacircncias comercializadas no Brasil como repelentes necessitam de registro na Agecircncia de Vigilacircncia Sanitaacuteria (ANVISA)

Natildeo haacute tratamento especiacutefico para nenhuma das trecircs patologias O tratamento eacute sintomaacutetico e de suporte incluindo

bull repouso

bull ingestatildeo de grandes quantidades de fluidos

bull medicaccedilatildeo sintomaacutetica (veja aqui medicamentos mais utilizados na praacutetica ambulatorial)

bull atentar para alergia preacutevia ou contraindicaccedilatildeo a qualquer dos faacutermacos citados

Repelentes orientaccedilotildees

bull aplicar sobre a pele exposta iacutentegra e seca

bull evitar o uso de roupas finas e justas

bull aplicar o repelente como uacuteltimo produto sobre a pele entatildeo se o indiviacuteduo utilizar maquilagem ou protetor solar deve aguardar em torno de quinze minutos e aplicar o repelente sobre a pele seca

bull lavar as matildeos apoacutes o uso de repelente

bull respeitar as orientaccedilotildees do roacutetulo do produto (nuacutemero de aplicaccedilotildees por dia evitar contato com boca e olhos por exemplo)

bull manter o uso do repelente nas pessoas com caso suspeito ateacute a consulta com profissional de sauacutede

AtenccedilatildeoNAtildeO APLICAR REPELENTES EM CRIANCcedilAS MENORES DE SEIS MESES

Atenccedilatildeo Veja os repelentes disponiacuteveis no Brasil e orientaccedilotildees de uso

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O manejo adequado dos pacientes depende do reconhecimento precoce dos sinais de alarme do contiacutenuo acompanhamento do reestadiamento dos casos (dinacircmico e contiacutenuo) e da pronta reposiccedilatildeo volecircmica Os pacientes que apresentam sinais de gravidade ou que apresentem criteacuterios de internaccedilatildeo devem ser encaminhados para unidades com leitos de internaccedilatildeo ou terapia intensiva

Os pacientes com condiccedilotildees cliacutenicas especiais ou vulnerabilidade social ndash menores de dois anos gestantes maiores de 65 anos portadores de hipertensatildeo arterial ou outras doenccedilas cardiovasculares graves diabetes mellitus doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica (DPOC) asma doenccedilas hematoloacutegicas crocircnicas (principalmente anemia falciforme e puacuterpuras) doenccedila renal crocircnica hepatopatias doenccedilas aacutecido peacutepticas e doenccedilas autoimunes ndash tambeacutem devem ser acompanhados ambulatorialmente mas necessitam de uma observaccedilatildeo diferenciada nas unidades pelo risco de desenvolvimento das formas graves das doenccedilas dessa forma devem ser acompanhados diariamente ateacute a queda da febre eou ausecircncia de sinais de gravidade

Os salicilatos como o AAS satildeo contraindicados e natildeo devem ser administrados pois podem causar ou agravar sangramentos Os anti-inflamatoacuterios natildeo-hormonais (AINES) como Cetoprofeno Ibuprofeno Diclofenaco ou Nimesulida e as drogas com potencial hemorraacutegico tambeacutem natildeo devem ser utilizados Nos pacientes em uso crocircnico de anticoagulantes orais avaliar o risco benefiacutecio individual para suspensatildeo da medicaccedilatildeo Sugere-se manter AASClopidogrel para os pacientes com colocaccedilatildeo de stent nos uacuteltimos 612 meses e plaquetas acima de 50 mil

62 O que natildeo utilizar

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O Fluxograma abaixo mostra todas as etapas para o encaminhamento de casos suspeitos de Dengue eou Chikungunya eou Zika Viacuterus

63 Quando encaminhar

Fluxograma de Abordagem Sindrocircmica Dengue Chikungunya e Zika Viacuterus

Presenccedila de sinais de alarme ou choque

O paciente tem

Sinais de alarme

Realizar prova do laccedilo eavaliar condiccedilotildees cliacutenicas especiais

Sinais de choque- dor abdominal intensa e contiacutenua- vocircmitos persistentes- hipotensatildeo postural eou lipotimia- hepatomegalia dolorosa- sangramento de mucosa ou- hemorragias importantes (hematecircmese eou melena)- sonolencia eou irritabilidade- diminuiccedilatildeo da diurese- diminuiccedilatildeo repentina da temperatura corpoacuterea ou hipotermina- desconforto respiratoacuterio- aumento repentino do hematoacutecrito- queda abrupta das plaquetas

Condiccedilotildees cliacutenicas especiais menores de 2 anos gestantes maiores de 65 anos portadores de hipertensatildeo arterial ou outras doenccedilas cardiovasculares graves diabetes mellitus DPOCasma doenccedilas hematoloacutegicas crocircnicas doenccedila renal crocircnica hepatopatia doenccedila auto-imune

Prova do laccedilo positiva eou condiccedilotildees cliacutenicas especiais

NAtildeO

NAtildeO

Grupo A Grupo B

Exames laboratoriaisa criteacuterio meacutedico

Sem indicaccedilatildeo de exames laboratoriais

Hematocrito normal

SIM

Reavaliar em 24 horascom resultado dos exames

Solicitar hemograma e plaquetas

Paciente deveraacute aguardar resultado do exames em observaccedilatildeo na unidade

de sauacutede (Resultado em no maacuteximo 4 horas)Outros exames

conforme condiccediloes cliacutenicas associadas glicemia

creatinina VSG

- hematoacutecrito (Ht) aumento mais de 10 ou- crianccedila Htgt42- mulheres Htgt44- homens Htgt50 ou - queda abrupta das plaquetas

Grupo C Grupo D

SIM

NAtildeO SIM

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O Fluxograma abaixo mostra todas as etapas para o encaminhamento de casos suspeitos de Dengue eou Chikungunya eou Zika Viacuterus

64 Classificaccedilotildees de risco da Dengue Chikungunya e Zika Viacuterus

Fonte Ministeacuterio da Sauacutede Dengue diagnoacutestico e manejo cliacutenico adulto e crianccedila (2013)

Dengue diagnoacutestico e m

anejo cliacutenico - adulto e crianccedila

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Classificaccedilotildees de risco Chikungunya

Zika Viacuterus

Os quadros de Zika Viacuterus satildeo oligossintomaacuteticos e raramente apresentam indicaccedilatildeo de internaccedilatildeo Ateacute o momento as complicaccedilotildees relatadas satildeo associadas agrave transmissatildeo vertical ou acometimento neuroloacutegico posterior (Siacutendrome de Guillain-Barreacute)

Quais satildeo as orientaccedilotildees para todos os casos suspeitos (acompanhamento ambulatorial)

bull orientar sinais de alarme

bull orientar sinais de fraqueza muscular (por ateacute seis semanas apoacutes os sintomas)

bull orientar locais de atendimento 24 horas

bull orientar barreiras contra o Aedes aegypti para o paciente e familiares

bull combinar a reavaliaccedilatildeo

bull atraveacutes de contato telefocircnico com o paciente em 2448 horas OU

bull agendar consulta para reavaliar em 2448 horas

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HISTOacuteRIA NATURAL DA DENGUE CHIKUNGUNYA ZIKA VIacuteRUS 7Dengue

A infecccedilatildeo pelo viacuterus da Dengue causa uma doenccedila de amplo espectro cliacutenico incluindo desde formas oligossintomaacuteticas ateacute quadros graves podendo evoluir para o oacutebito Periacuteodo de incubaccedilatildeo da picada ateacute iniacutecio dos sintomas eacute de 3 a 15 dias sendo em meacutedia de 5 a 6 dias No Dengue claacutessico a febre eacute o primeiro sintoma sendo geralmente alta (39ordm a 40deg C) com iniacutecio abrupto associada agrave cefaleia prostraccedilatildeo mialgia artralgia dor retro orbitaacuteria exantema maculopapular O exantema claacutessico presente em 50 dos casos eacute predominantemente do tipo maculopapular atingindo face tronco e membros de forma aditiva natildeo poupando plantas de peacutes e matildeos podendo apresentar-se sob outras formas com ou sem prurido frequentemente no desaparecimento da febre Tambeacutem pode haver diarreia vocircmitos naacuteuseas e anorexia A doenccedila tem duraccedilatildeo meacutedia de 5 a 7 dias o periacuteodo de convalescenccedila pode se estender de poucos dias a vaacuterias semanas dependendo do grau de debilidade fiacutesica causada pela doenccedila

Sinais e sintomas que ajudam a afastar a hipoacutetese

A presenccedila de sintomas respiratoacuterios (coriza e congestatildeo nasal) torna o diagnoacutestico de Dengue menos provaacutevel

Prova do laccedilo

A Prova do laccedilo deve ser realizada obrigatoriamente em todo paciente com suspeita de dengue e que natildeo apresente sangramento espontacircneo Se houver sangramento o paciente apresenta um sinal de alarme e deve ser encaminhado para serviccedilo de emergecircncia A prova deveraacute ser repetida no acompanhamento cliacutenico do paciente apenas se previamente negativa

A PL positiva eacute uma manifestaccedilatildeo frequente nos casos de dengue principalmente nas formas graves e apesar de natildeo ser especifica serve como alerta devendo ser utilizado rotineiramente na pratica clinica como um dos elementos de triagem na dengue e na presenccedila da mesma alertar ao meacutedico que o paciente necessita de um monitoramento clinico e laboratorial mais estreito A prova do laco positiva tambeacutem reforccedila diagnostico de dengue

Dengue hemorraacutegica

Na Febre Hemorraacutegica da Dengue (FHD) os sintomas iniciais satildeo semelhantes aos do Dengue Claacutessico ateacute o momento em que ocorre a defervescecircncia da febre o que ocorre geralmente entre o terceiro e o seacutetimo dias de evoluccedilatildeo da doenccedila com posterior agravamento do quadro aparecimento de manifestaccedilotildees hemorraacutegicas espontacircneas ou provocadas trombocitopenia (plaquetas lt100000mm3) e perda de plasma

O sangramento de mucosas e as manifestaccedilotildees hemorraacutegicas como epistaxe gengivorragia metrorragia hematecircmese melena hematuacuteria e outros bem como a queda abrupta de plaquetas podem ser observadas em todas as apresentaccedilotildees cliacutenicas de Dengue devendo quando presentes alertar o meacutedico para o risco de o paciente evoluir para as formas graves da doenccedila sendo considerados sinais de alarme

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Nos casos graves de febre hemorraacutegica a siacutendrome do choque da Dengue o choque ocorre geralmente entre o terceiro e o seacutetimo dias de doenccedila frequentemente precedido por dor abdominal O choque ocorre devido ao aumento da permeabilidade vascular seguida de hemoconcentraccedilatildeo e falecircncia circulatoacuteria A sua duraccedilatildeo eacute curta e pode levar a oacutebito em 12 a 24 horas ou agrave recuperaccedilatildeo raacutepida frente ao manejo adequado

Caracteriza-se essa siacutendrome por pulso raacutepido e fraco com diminuiccedilatildeo da pressatildeo de pulso e arterial extremidades frias pele pegajosa e agitaccedilatildeo

Dengue com complicaccedilotildees

Os casos que natildeo se enquadram nos criteacuterios de Febre Hemorraacutegica ou com classificaccedilatildeo de Dengue Claacutessica insatisfatoacuteria satildeo classificados como Dengue com complicaccedilotildees Nessa situaccedilatildeo a presenccedila de um dos itens a seguir caracteriza o quadro

bull alteraccedilotildees neuroloacutegicas

bull disfunccedilatildeo cardiorrespiratoacuterias

bull insuficiecircncia hepaacutetica

bull plaquetopenia igual ou inferior a 50000mm 3

bull hemorragia digestiva

bull derrames cavitaacuterios leucometria lt 1000mm 3 eou oacutebito

Os pacientes podem evoluir para o choque sem evidecircncias de sangramento espontacircneo ou prova do laccedilo positiva reforccedilando que o fator determinante das formas graves da dengue satildeo as alteraccedilotildees do endoteacutelio vascular com extravasamento plasmaacutetico que leva ao choque expressos por meio da hemoconcentraccedilatildeo hipoalbuminemia eou derrames cavitaacuterios

Manifestaccedilotildees cliacutenicas menos frequentes incluem as neuroloacutegicas e psiacutequicas caracterizadas por deliacuterio sonolecircncia coma depressatildeo irritabilidade psicose maniacuteaca demecircncia amneacutesia e outros sinais meniacutengeos paresias paralisias (polineuropatias siacutendrome de Reye eou siacutendrome de Guillain-Barreacute) e encefalite Surgem no periacuteodo febril ou mais tardiamente na convalescenccedila

AtenccedilatildeoEM CASOS DE SUSPEITA DE DENGUE HEMORRAacuteGICA OU COMPLICACcedilOtildeES ENCAMINHAR PARA A UNIDADE DE PRONTO ATENDIMENTO DE REFEREcircNCIA DO SERVICcedilO

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Chikungunya

Aproximadamente 3 a 28 das pessoas infectadas podem permanecer assintomaacuteticas Periacuteodo de incubaccedilatildeo da picada ateacute iniacutecio dos sintomas eacute de 1 a 14 dias sendo em meacutedia de 3 a 7 dias

Fase aguda

Sinais e sintomas iniciam abruptamente com febre e mal-estar Essa fase eacute caracterizada por febre de iniacutecio suacutebito e que pode ser alta surgimento de intensa poliartralgia geralmente acompanhada de dores nas costas cefaleia e fadiga com duraccedilatildeo meacutedia de sete dias A febre pode ser contiacutenua intermitente ou bifaacutesica poreacutem a queda de temperatura natildeo eacute associada agrave piora dos sintomas como acontece na dengue

A poliartralgia tem sido descrita em mais de 90 dos pacientes com chikungunya na fase aguda Inicia 2 a 5 dias apoacutes o iniacutecio da febre eacute poliarticular (usualmente 10 ou mais) com edema periarticular Acomete grandes e pequenas articulaccedilotildees e abrange com maior frequecircncia as regiotildees mais distais Pode haver edema e este quando presente normalmente estaacute associado agrave tenossinovite Na fase aguda tambeacutem tem sido observado dor ligamentar A mialgia quando presente eacute em geral de leve a moderada intensidade

O exantema normalmente eacute macular ou maculopapular acomete 40 a 75 dos pacientes surge normalmente a partir do terceiro dia apoacutes o iniacutecio da febre e dura de 3 a 7 dias Atinge principalmente o tronco e as extremidades (incluindo palmas e plantas) podendo atingir a face O prurido estaacute presente em 25 a 50 dos pacientes e pode ser generalizado ou apenas localizado na regiatildeo palmo-plantar Lesotildees bolhosas podem aparecer principalmente em crianccedilas Manifestaccedilotildees hemorraacutegicas satildeo raras

Outras manifestaccedilotildees cutacircneas tambeacutem tecircm sido relatadas nesta fase dermatite esfoliativa lesotildees vesicobolhosas hiperpigmentaccedilatildeo fotossensibilidade lesotildees simulando eritema nodoso e uacutelceras orais Tambeacutem podem ocorrer cefaleia mialgia conjuntivite vocircmitos e outros sintomas gastrointestinais

As alteraccedilotildees laboratoriais mais comuns satildeo linfopenia e trombocitopenia As enzimas hepaacuteticas podem estar aumentadas Podem ocorrer alteraccedilotildees laboratoriais como trombocitopenia linfopenia elevaccedilatildeo de creatinina e de funccedilatildeo hepaacutetica

Fase subaguda

Apoacutes a fase aguda e febril usualmente de 7 a 10 dias pode ocorrer persistecircncia ou agravamento da artralgia incluindo poliartrite distal exacerbaccedilatildeo da dor articular em regiotildees previamente acometidas na primeira fase e tenossinovite hipertroacutefica subaguda em punhos e tornozelos Pode ocorrer dor em articulaccedilotildees natildeo usuais O comprometimento articular costuma ser acompanhado por edema de intensidade variaacutevel Haacute relatos de recorrecircncia da febre Podem estar presentes tambeacutem nesta fase astenia prurido generalizado e exantema maculopapular aleacutem do surgimento de lesotildees purpuacutericas vesiculares e bolhosas Alguns pacientes podem desenvolver doenccedila vascular perifeacuterica fadiga e sintomas depressivos Se os sintomas persistirem por mais de trecircs meses apoacutes o iniacutecio da doenccedila estaraacute instalada a fase crocircnica

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Fase crocircnica

Alguns pacientes poderatildeo ter persistecircncia dos sintomas principalmente dor articular e musculoesqueleacutetica As manifestaccedilotildees tecircm comportamento flutuante poreacutem incapacitante A prevalecircncia desta fase eacute muito variaacutevel entre os estudos podendo atingir mais da metade dos pacientes Os principais fatores de risco para a cronificaccedilatildeo satildeo idade acima de 45 anos desordem articular preexistente e maior intensidade das lesotildees articulares na fase aguda

O sintoma mais comum nesta fase crocircnica eacute o acometimento articular persistente ou recidivante nas mesmas articulaccedilotildees atingidas durante a fase aguda caracterizado por dor com ou sem edema limitaccedilatildeo de movimento deformidade e ausecircncia de eritema Normalmente o acometimento eacute poliarticular e simeacutetrico mas pode ser assimeacutetrico e monoarticular Tambeacutem haacute relatos de dores nas regiotildees sacroiliacuteaca lombossacra e cervical Alguns pacientes poderatildeo evoluir com artropatia destrutiva semelhante agrave artrite psoriaacutetica ou reumatoide A persistecircncia da dor articular pode permanecer por meses ou anos apoacutes a fase aguda da doenccedila

Outras manifestaccedilotildees descritas durante a fase crocircnica satildeo fadiga cefaleia prurido alopecia exantema bursite tenossinovite disestesias parestesias dor neuropaacutetica fenocircmeno de Raynaud alteraccedilotildees cerebelares distuacuterbios do sono alteraccedilotildees da memoacuteria deacuteficit de atenccedilatildeo alteraccedilotildees do humor turvaccedilatildeo visual e depressatildeo Esta fase pode durar ateacute trecircs anos

Doenccedilas mais grave com complicaccedilotildees e morte satildeo mais frequentes em neonatos em idosos e naqueles com multimorbidades e tecircm sido descritas nas epidemias mais recentes

As complicaccedilotildees graves incluem insuficiecircncia respiratoacuteria descompensaccedilatildeo cardiovascular miocardite hepatite aguda insuficiecircncia renal e comprometimento neuroloacutegico

Meningoencefalite eacute a alteraccedilatildeo neuroloacutegica mais frequente poreacutem tambeacutem estaacute descrito paralisia flaacutecida e Siacutendrome de Guillain-Barreacute Manifestaccedilotildees oculares e perda da acuidade auditiva tambeacutem foram descritas

Zika Viacuterus

Os sintomas aparecem cerca de 3 a 12 dias apoacutes a picada do mosquito tecircm duraccedilatildeo de 3 a 7 dias e a evoluccedilatildeo eacute comumente benigna e autolimitada A apresentaccedilatildeo assintomaacutetica eacute frequente mas a infecccedilatildeo pode ter uma variedade de manifestaccedilotildees cliacutenicas em aproximadamente 18 das pessoas infectadas O periacuteodo virecircmico natildeo foi estabelecido mas se acredita que seja curto o que permitiria em tese a detecccedilatildeo direta do viacuterus ateacute 4-7 dias apoacutes o iniacutecio dos sintomas sendo entretanto ideal que o material a ser examinado seja ateacute o 4ordm dia

Os principais sinais e sintomas descritos satildeo exantema maculopapular que pode ser pruriginoso iniacutecio suacutebito de febre leve a moderada e hiperemia conjuntival natildeo purulenta e natildeo pruriginosa artralgias ou artrite geralmente em matildeos e peacutes assim como cefaleia mialgia astenia e edema de extremidades Menos frequentemente podem ocorrer dor retro orbitaacuteria anorexia vocircmitos diarreia ou dor abdominal

Em alguns pacientes as dores nas articulaccedilotildees podem persistir por um mecircs Formas graves e atiacutepicas satildeo raras Ateacute o final de 2015 as complicaccedilotildees mais importantes relacionadas agrave infecccedilatildeo por Zika Viacuterus relatadas foram a microcefalia devido agrave infecccedilatildeo congecircnita e a Siacutendrome de Guillain-Barreacute

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Siacutendrome de Guillain-Barreacute

A Siacutendrome de Guillain-Barreacute eacute uma polineurorradiculopatia aguda autoimune desencadeada na maioria dos casos por um processo infeccioso bacteriano ou viral Apoacutes esse quadro os sintomas surgem em ateacute quatro a seis semanas A evoluccedilatildeo cliacutenica mais frequente consiste na fraqueza muscular progressiva geralmente simeacutetrica acompanhada da ausecircncia ou diminuiccedilatildeo dos reflexos tendineomusculares A fraqueza pode variar desde formas leves ateacute apresentaccedilotildees graves como dificuldade para caminhar paralisia de todos os membros ou da musculatura respiratoacuteria Na maioria dos pacientes a fraqueza comeccedila nos membros inferiores mas em aproximadamente 10 dos pacientes pode comeccedilar em outros grupos musculares O quadro eacute geralmente autolimitado com duraccedilatildeo de ateacute quatro semanas Em alguns casos a recuperaccedilatildeo natildeo eacute completa e em outros a progressatildeo da doenccedila eacute raacutepida com necessidade de assistecircncia ventilatoacuteria A anaacutelise do liacutequor apresenta elevaccedilatildeo dos niacuteveis de proteiacutena sem elevaccedilatildeo significativa da celularidade

Microcefalia

Definiccedilatildeo

Diminuiccedilatildeo do periacutemetro cefaacutelico (circunferecircncia occipitofrontal) abaixo do percentil 3 (ou P5) para idade gestacional ou a diminuiccedilatildeo da relaccedilatildeo periacutemetro cefaacutelico x comprimento do fecircmur abaixo de dois desvios padrotildees Existem diferentes pontos de corte e unidades de medida mas a maioria dos pontos satildeo estipulados por referecircncias padratildeo para determinado sexo idade ou idade gestacional (se avaliaccedilatildeo no nascimento)

Um periacutemetro cefaacutelico abaixo dos padrotildees das curvas apropriadas geralmente indica um ceacuterebro pequeno As definiccedilotildees de limites para a microcefalia dependem da finalidade da avaliaccedilatildeo visto que microcefalia eacute um sinal e natildeo um diagnoacutestico

As principais causas satildeo defeitos cromossocircmicos (trissomia do 13) defeitos gecircnicos infecccedilotildees congecircnitas exposiccedilatildeo a drogas (aacutelcool fenitoina) ou radiaccedilatildeo e outras A anomalia tem especial relevacircncia cliacutenica devido a sua associaccedilatildeo com atraso do desenvolvimento A microcefalia pode ocorrer isoladamente ou ainda associadas a outras malformaccedilotildees como rins policiacutesticos e hidrocefalia Entre os diagnoacutesticos diferenciais estatildeo as lsquocabeccedilas geneticamente pequenasrsquo abaixo do percentil 10 ou as craniossinostose

AtenccedilatildeoPacientes com casos suspeitos de Dengue eou Chikungunya eou Zika que apresentarem sintomas de polineurorradiculopatia devem ser encaminhados apoacutes contato telefocircnico para unidade de emergecircncia de referecircncia

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Situaccedilatildeo ateacute o momento no Brasil

O aumento de notificaccedilotildees de microcefalia no paiacutes nos uacuteltimos meses de 2015 revela uma situaccedilatildeo de epidemia Foram notificados ateacute o final de 2015 mais de 2500 casos de microcefalia um nuacutemero expressivo quando comparado com o ano anterior (147 casos em 2014) A presenccedila do Zika Viacuterus na matildee e no feto em alguns casos jaacute investigados sugere fortemente que o Zika Viacuterus possa estar associado ao aumento no nuacutemero de casos de microcefalia no Brasil A microcefalia tem especial importacircncia devido agrave sua associaccedilatildeo com deficiecircncia mental cegueira e morte

Ante a muito provaacutevel associaccedilatildeo entre Zika Viacuterus na gestante e microcefalia no receacutem-nascido o Ministeacuterio da Sauacutede protocolizou que todo receacutem-nascido com periacutemetro cefaacutelico igual ou inferior a 32 cm seja notificado investigado e acompanhado por suspeita de Zika Viacuterus Da mesma forma receacutem-nascidos com periacutemetro cefaacutelico maior de 32 cm devem ser investigados para Zika Viacuterus caso a gestante refira presenccedila de doenccedila semelhante agrave Zika durante a gestaccedilatildeo

Os conhecimentos relacionados aos casos de microcefalia satildeo incipientes e os achados em exames de ultrassom obsteacutetricos natildeo satildeo especiacuteficos para infecccedilatildeo de Zika Viacuterus ateacute o momento Os relatos da presenccedila de calcificaccedilotildees sugestivas de infecccedilotildees intrauterinas assemelham-se aos casos de infecccedilatildeo por Citomegaloviacuterus (CMV) poreacutem com padrotildees destrutivos mais severos Os danos em cerebelo ponte e taacutelamo natildeo satildeo frequentes nas infecccedilotildees congecircnitas mais conhecidas como CMV toxoplasmose e rubeacuteola entretanto foram relatadas em casos associados agrave infecccedilatildeo por Zika Viacuterus Caracteriacutesticas similares foram reportadas nos casos de infecccedilatildeo pela Febre do Nilo Ocidental doenccedila causada por um viacuterus pertencente tambeacutem agrave famiacutelia Flaviviridae

Conduta

Anamnese histoacuteria familiar de doenccedilas neuroloacutegicas ou quadros de convulsatildeo histoacuteria de consanguinidade intercorrecircncias da gestaccedilatildeo infecccedilotildees perinatais uso de medicaccedilotildees ou substacircncias durante a gestaccedilatildeo Importante investigar se a matildee foi infectada com Zika Viacuterus durante periacuteodo gestacional

Exame Fiacutesico medidas antropomeacutetricas exame fiacutesico completo do receacutem-nascido Avaliaccedilatildeo de caracteriacutesticas sindrocircmicas fontanelas avaliaccedilatildeo oftalmoloacutegica canal auditivo orofaringe pele abdocircmen cardiopulmonar e neuroloacutegico

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Exames complementares

bull disfunccedilatildeo cardiorrespiratoacuterias

bull avaliaccedilatildeo oftalmoloacutegica (com fundo de olho)

bull exame de emissatildeo otoacuacutestica

bull exame de imagem do SNC (Tomografia computadorizada sem contraste) Se exame de imagem alterado solicitar ecocardiograma

bull exames complementares Hemograma TGO TGP ureia creatinina

bull sorologias (matildee e receacutem nascido) VDRL eou teste raacutepido para siacutefilis Sorologias IgM e IgG (Zika Viacuterus Chikungunya Dengue Rubeacuteola Toxoplasmose Parvoviacuterus B19)

bull PCR no liquor (receacutem nascido) Zika Viacuterus Chikungunya Dengue

bull PCR no sangue (receacutem nascido) toxoplasmose

bull PCR para Citomegaloviacuterus (receacutem nascido) Urina (ao menos 3 mL)

Notificaccedilatildeo

Sistema de Informaccedilatildeo sobre nascidos vivos (SINASC) que permite o registro de anomalias congecircnitas referentes aos nascidos As informaccedilotildees devem ser corretamente preenchidas na Declaraccedilatildeo de Nascidos Vivos (DNV) Siga as instruccedilotildees da Vigilacircncia local

Encaminhamento

Os pacientes devem receber acompanhamento multidisciplinar conforme o seu diagnoacutestico Avaliar a necessidade de encaminhamento para avaliaccedilatildeo com geneticista neurologia infantil cardiologia infantil fisiatria Aleacutem de psicologia psicopedagogia fonoaudiologia e fisioterapia

Barreiras contra o Aedes aegypti

bull utilizar telas em janelas e portas

bull ficar preferencialmente em locais com telas de proteccedilatildeo mosquiteiros ou outras barreiras disponiacuteveis

bull usar preferencialmente roupas compridas calccedilas e blusas

bull aplicar repelentes nas aacutereas expostas

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CASOS AUTOacuteCTONES CHIKUNGUNYA E ZIKA VIacuteRUS8Para o Chigunkunya conforme Boletim Epidemioloacutegico 462015 do Ministeacuterio da

Sauacutede haacute casos autoacutectones nos seguintes estados Santa Catarina Mato Grosso do Sul Rio de Janeiro Distrito Federal Bahia Sergipe Alagoas Pernambuco Amazonas Amapaacute e Roraima

Para Zika Viacuterus haacute casos autoacutectones no Paranaacute Satildeo Paulo Rio de Janeiro Espiacuterito Santo Mato Grosso Rondocircnia Tocantins Bahia Alagoas Pernambuco Paraiacuteba Rio Grande do Norte Cearaacute Piauiacute Maranhatildeo Paraacute Rondocircnia Amazonas e Roraima Casos confirmados de Microcefalia por Zika Viacuterus foram confirmados em Pernambuco Paraiacuteba Rio Grande do Norte e Sergipe e um oacutebito no Cearaacute

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REFEREcircNCIAS

BARROS E (Org) Medicamentos de A a Z Porto Alegre Artemed 2014

BOLETIM EPIDEMIOLOacuteGICO Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede v 46 n 36 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrimagespdf2015novembro262015-dengue-SE45pdfgt Acesso em 28 dez 2015

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Blog da Sauacutede Conheccedila a diferenccedila entre Dengue Zika e Chikungunya Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpwwwblogsaudegovbrperguntas-e-respostas50454-conheca-a-diferenca-entre-dengue-zika-e-chikungunyahtmlgt Acesso em 6 jan 2016

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Exames laboratoriais Portal da Sauacutede Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrindexphptratamento-dengue-2gt Acesso em 6 jan 2016

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Febre Chikungunya pergunta e resposta Portal da Sauacutede Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrindexphplinks-de-interesse1073-chikungunya14734-diagnosticogt Acesso em 6 jan 2016

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Orientaccedilotildees gerais prevenccedilatildeo e combate Dengue Chikungunya e Zika Portal da Sauacutede Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrindexphptratamento-denguegt Acesso em 7 jan 2016

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Protocolo de vigilacircncia e resposta agrave ocorrecircncia de microcefalia relacionada agrave infecccedilatildeo pelo viacuterus Zika Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrimagespdf2015dezembro09Microcefalia---Protocolo-de-vigil--ncia-e-resposta---vers--o-1----09dez2015-8hpdfgt Acesso em 7 jan 2016

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Dengue diagnoacutestico e manejo cliacutenico adulto e crianccedila 4 ed Ministeacuterio da Sauacutede Brasiacutelia 2013 Disponiacutevel em lthttpbvsmssaudegovbrbvspublicacoesdengue_diagnostico_manejo_clinico_adultopdfgt Acesso em 7 jan 2016

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Dengue diagnoacutestico e manejo cliacutenico crianccedila Ministeacuterio da Sauacutede Brasiacutelia 2011 Disponiacutevel em lthttpwwwsbpcombrpdfsDENGUE_DIAGNC393STICO_E_MANEJO_CLC38DNICO_CRIANC387AS_2011_MINISTC389RIO_DA_SAC39ADEpdfgt Acesso em 9 jan 2016

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Febre Chicungunya manejo cliacutenico Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpbvsmssaudegovbrbvspublicacoesfebre_chikungunya_manejo_clinicopdfgt Acesso em 04 jan 2016

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CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION Symptoms and what to do if you think you have dengue Atlanta (GA) CDC 2015 Disponiacutevel em lthttpwwwcdcgovdengueSymptomsindexhtml gt Acesso em 8 jan 2016

ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL Secretaria de Estado da Sauacutede Centro Estadual de Vigilacircncia em Sauacutede Nota Teacutecnica sobre febre do Zika Viacuterus de 28 de Julho de 2015 Porto Alegre Secretaria Estadual de Sauacutede 2015

PAN AMERICAN HEALTH ORGANIZATION Neurological syndrome congenital malformations and Zika virus infection implications for public health in the Americas ndash Epidemiological Alert Washington (DC) OPAS 2015

WILSON M E Chikungunya fever Waltham (MA) UpToDate Inc 2015 Disponiacutevel em lthttpwwwuptodatecomcontentschikungunya-feversource=search_resultampsearch=Chikungunya+feverampselectedTitle=1~23gt Acesso em 7 jan 2016

Duacutevidas sobre Dengue Chikungunya Zika Viacuterus Microcefalia mosquito Aedes aegypti ou denuacutencias de foco do mosquito ligue

0800 645 3308wwwrscontraaedesufrgsbr

PROJETO DA UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL

Page 18: Porto Alegre - RS 2016

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NOTIFICACcedilAtildeO5A Dengue Chikungunya e Zika Viacuterus satildeo doenccedilas virais agudas e de raacutepida

disseminaccedilatildeo A notificaccedilatildeo oportuna dos casos eacute a medida essencial para que a vigilacircncia seja capaz de acompanhar o padratildeo de transmissatildeo da doenccedila na aacuterea e a curva endecircmica

Satildeo consideradas agravos de Notificaccedilatildeo Compulsoacuteria (Portaria GMMS no 5 de 21 de fevereiro de 2006) e portanto todos os casos suspeitos confirmados ou natildeo devem ser obrigatoriamente notificados agrave Vigilacircncia Epidemioloacutegica do municiacutepio

As Unidades Baacutesicas de Sauacutede satildeo as principais fontes de detecccedilatildeo dos casos suspeitos de Dengue e tambeacutem fontes de dados para os serviccedilos de vigilacircncia A raacutepida coleta de informaccedilotildees nas unidades e a qualidade destes dados satildeo essenciais para o desencadeamento de accedilotildees de controle e prevenccedilatildeo no niacutevel local Dessa forma eacute fundamental a boa comunicaccedilatildeo entre as equipes das unidades e a vigilacircncia epidemioloacutegica

Satildeo utilizados os instrumentos de coleta de dados do Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (SINAN)

bull Ficha Individual de Notificaccedilatildeo (FIN) ndash onde constam dados baacutesicos (pessoa tempo e lugar) sobre o paciente

bull Ficha Individual de Investigaccedilatildeo (FII) ndash aleacutem dos dados da notificaccedilatildeo possui dados completos sobre a doenccedila tais como local provaacutevel de infecccedilatildeo exames laboratoriais evoluccedilatildeo do caso classificaccedilatildeo final manifestaccedilotildees clinicas dos casos graves entre outros dados

As notificaccedilotildees preenchidas nas unidades de sauacutede ou resultantes da busca ativa da Vigilacircncia Epidemioloacutegica municipal devem ser digitadas pela Vigilacircncia no Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (SINAN) e transmitidas para a Vigilacircncia Epidemioloacutegica Estadual e desta para o Ministeacuterio da Sauacutede As fichas de notificaccedilatildeo e investigaccedilatildeo satildeo numeradas e distribuiacutedas pela SES eou SMS

Na maior parte dos municiacutepios do RS as notificaccedilotildees satildeo realizadas por telefone As informaccedilotildees baacutesicas solicitadas satildeo

bull nome do paciente

bull data de nascimento do pacienteidade

bull sexo

bull raccedilacor

bull escolaridade

bull nome da matildee do paciente

51 Formulaacuterios para notificaccedilatildeo

bull telefone de contato do paciente

bull endereccedilo completo do paciente

bull data de iniacutecio sintomas

bull quadro cliacutenico sucinto

bull histoacuteria de viagens nos uacuteltimos 15 dias

bull histoacuteria de vacinaccedilatildeo para febre amarela

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TRATAMENTO6

Medicaccedilotildees

Medicaccedilotildees mais comuns no tratamento ambulatorial

Analgeacutesicos

Paracetamol (gotas 200 mgml ou comprimidos de 500 mg)

Adultos 40-55gotas (200 mgml) ou 1 comprimido (500 a 750 mg) ateacute de 66 horas

Crianccedilas 10 mgkgdose ateacute de 66 horas

Dipirona soacutedica (gotas 500 mgml ou comprimidos de 500 mg)

Adultos 20 gotas (500 mgml) ou 1 comprimido (500 mg) ateacute de 66 horas

Crianccedilas 10 mgkgdose ateacute de 66 horas

Antiemeacuteticos

Metoclopramida (gotas4 mgml ou comprimidos 10 mg)

Adultos 1 comprimidos (10 mg) ateacute 88 horas

Crianccedilas (gt6 anos) 05 mgkgdose ateacute de 88 horas (maacuteximo 15 mgdia)

Anti-histamiacutenico

Dexclorfeniramina (2 mg5 ml ou comprimido 2 mg)

Adultos 2mg ateacute de 66 horas

Crianccedilas (gt 2 anos) 05 mg ateacute de 66 horas

Loratadina (1 mgml ou comprimido 10 mg)

Adultos 10 mg uma vez ao dia

Crianccedilas (gt2 anos) ndash ateacute 30 kg 5 mg uma vez ao dia Mais que 30 kg 10 mg uma vez ao dia

61 O que utilizar medicamentos e repelentes

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Repelentes

Repelentes eleacutetricos e ambientais os repelentes ambientais afastam os mosquitos e apresentam vaacuterias formas de apresentaccedilatildeo Eles podem ser utilizados em qualquer lugar da casa ou do trabalho preferencialmente em aacuterea com ventilaccedilatildeo As pessoas com alergias respiratoacuterias (como rinite aleacutergica ou asma) devem manter em torno de dois metros de distacircncias dos repelentes (por exemplo instalar o repelente eleacutetrico longe da cama da pessoa com asma)

Repelentes e inseticidas naturais (ambientais) apesar da grande divulgaccedilatildeo na miacutedia e no comeacutercio produtos comercializados como repelentes e inseticidas naturais sem registro na Agecircncia de Vigilacircncia Sanitaacuteria natildeo apresentam eficaacutecia cientiacutefica comprovada O seu uso natildeo deve ser a uacutenica forma de prevenccedilatildeo contra as picadas de inseto

Repelentes para aplicaccedilatildeo na pele as substacircncias comercializadas no Brasil como repelentes necessitam de registro na Agecircncia de Vigilacircncia Sanitaacuteria (ANVISA)

Natildeo haacute tratamento especiacutefico para nenhuma das trecircs patologias O tratamento eacute sintomaacutetico e de suporte incluindo

bull repouso

bull ingestatildeo de grandes quantidades de fluidos

bull medicaccedilatildeo sintomaacutetica (veja aqui medicamentos mais utilizados na praacutetica ambulatorial)

bull atentar para alergia preacutevia ou contraindicaccedilatildeo a qualquer dos faacutermacos citados

Repelentes orientaccedilotildees

bull aplicar sobre a pele exposta iacutentegra e seca

bull evitar o uso de roupas finas e justas

bull aplicar o repelente como uacuteltimo produto sobre a pele entatildeo se o indiviacuteduo utilizar maquilagem ou protetor solar deve aguardar em torno de quinze minutos e aplicar o repelente sobre a pele seca

bull lavar as matildeos apoacutes o uso de repelente

bull respeitar as orientaccedilotildees do roacutetulo do produto (nuacutemero de aplicaccedilotildees por dia evitar contato com boca e olhos por exemplo)

bull manter o uso do repelente nas pessoas com caso suspeito ateacute a consulta com profissional de sauacutede

AtenccedilatildeoNAtildeO APLICAR REPELENTES EM CRIANCcedilAS MENORES DE SEIS MESES

Atenccedilatildeo Veja os repelentes disponiacuteveis no Brasil e orientaccedilotildees de uso

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O manejo adequado dos pacientes depende do reconhecimento precoce dos sinais de alarme do contiacutenuo acompanhamento do reestadiamento dos casos (dinacircmico e contiacutenuo) e da pronta reposiccedilatildeo volecircmica Os pacientes que apresentam sinais de gravidade ou que apresentem criteacuterios de internaccedilatildeo devem ser encaminhados para unidades com leitos de internaccedilatildeo ou terapia intensiva

Os pacientes com condiccedilotildees cliacutenicas especiais ou vulnerabilidade social ndash menores de dois anos gestantes maiores de 65 anos portadores de hipertensatildeo arterial ou outras doenccedilas cardiovasculares graves diabetes mellitus doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica (DPOC) asma doenccedilas hematoloacutegicas crocircnicas (principalmente anemia falciforme e puacuterpuras) doenccedila renal crocircnica hepatopatias doenccedilas aacutecido peacutepticas e doenccedilas autoimunes ndash tambeacutem devem ser acompanhados ambulatorialmente mas necessitam de uma observaccedilatildeo diferenciada nas unidades pelo risco de desenvolvimento das formas graves das doenccedilas dessa forma devem ser acompanhados diariamente ateacute a queda da febre eou ausecircncia de sinais de gravidade

Os salicilatos como o AAS satildeo contraindicados e natildeo devem ser administrados pois podem causar ou agravar sangramentos Os anti-inflamatoacuterios natildeo-hormonais (AINES) como Cetoprofeno Ibuprofeno Diclofenaco ou Nimesulida e as drogas com potencial hemorraacutegico tambeacutem natildeo devem ser utilizados Nos pacientes em uso crocircnico de anticoagulantes orais avaliar o risco benefiacutecio individual para suspensatildeo da medicaccedilatildeo Sugere-se manter AASClopidogrel para os pacientes com colocaccedilatildeo de stent nos uacuteltimos 612 meses e plaquetas acima de 50 mil

62 O que natildeo utilizar

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O Fluxograma abaixo mostra todas as etapas para o encaminhamento de casos suspeitos de Dengue eou Chikungunya eou Zika Viacuterus

63 Quando encaminhar

Fluxograma de Abordagem Sindrocircmica Dengue Chikungunya e Zika Viacuterus

Presenccedila de sinais de alarme ou choque

O paciente tem

Sinais de alarme

Realizar prova do laccedilo eavaliar condiccedilotildees cliacutenicas especiais

Sinais de choque- dor abdominal intensa e contiacutenua- vocircmitos persistentes- hipotensatildeo postural eou lipotimia- hepatomegalia dolorosa- sangramento de mucosa ou- hemorragias importantes (hematecircmese eou melena)- sonolencia eou irritabilidade- diminuiccedilatildeo da diurese- diminuiccedilatildeo repentina da temperatura corpoacuterea ou hipotermina- desconforto respiratoacuterio- aumento repentino do hematoacutecrito- queda abrupta das plaquetas

Condiccedilotildees cliacutenicas especiais menores de 2 anos gestantes maiores de 65 anos portadores de hipertensatildeo arterial ou outras doenccedilas cardiovasculares graves diabetes mellitus DPOCasma doenccedilas hematoloacutegicas crocircnicas doenccedila renal crocircnica hepatopatia doenccedila auto-imune

Prova do laccedilo positiva eou condiccedilotildees cliacutenicas especiais

NAtildeO

NAtildeO

Grupo A Grupo B

Exames laboratoriaisa criteacuterio meacutedico

Sem indicaccedilatildeo de exames laboratoriais

Hematocrito normal

SIM

Reavaliar em 24 horascom resultado dos exames

Solicitar hemograma e plaquetas

Paciente deveraacute aguardar resultado do exames em observaccedilatildeo na unidade

de sauacutede (Resultado em no maacuteximo 4 horas)Outros exames

conforme condiccediloes cliacutenicas associadas glicemia

creatinina VSG

- hematoacutecrito (Ht) aumento mais de 10 ou- crianccedila Htgt42- mulheres Htgt44- homens Htgt50 ou - queda abrupta das plaquetas

Grupo C Grupo D

SIM

NAtildeO SIM

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O Fluxograma abaixo mostra todas as etapas para o encaminhamento de casos suspeitos de Dengue eou Chikungunya eou Zika Viacuterus

64 Classificaccedilotildees de risco da Dengue Chikungunya e Zika Viacuterus

Fonte Ministeacuterio da Sauacutede Dengue diagnoacutestico e manejo cliacutenico adulto e crianccedila (2013)

Dengue diagnoacutestico e m

anejo cliacutenico - adulto e crianccedila

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Classificaccedilotildees de risco Chikungunya

Zika Viacuterus

Os quadros de Zika Viacuterus satildeo oligossintomaacuteticos e raramente apresentam indicaccedilatildeo de internaccedilatildeo Ateacute o momento as complicaccedilotildees relatadas satildeo associadas agrave transmissatildeo vertical ou acometimento neuroloacutegico posterior (Siacutendrome de Guillain-Barreacute)

Quais satildeo as orientaccedilotildees para todos os casos suspeitos (acompanhamento ambulatorial)

bull orientar sinais de alarme

bull orientar sinais de fraqueza muscular (por ateacute seis semanas apoacutes os sintomas)

bull orientar locais de atendimento 24 horas

bull orientar barreiras contra o Aedes aegypti para o paciente e familiares

bull combinar a reavaliaccedilatildeo

bull atraveacutes de contato telefocircnico com o paciente em 2448 horas OU

bull agendar consulta para reavaliar em 2448 horas

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HISTOacuteRIA NATURAL DA DENGUE CHIKUNGUNYA ZIKA VIacuteRUS 7Dengue

A infecccedilatildeo pelo viacuterus da Dengue causa uma doenccedila de amplo espectro cliacutenico incluindo desde formas oligossintomaacuteticas ateacute quadros graves podendo evoluir para o oacutebito Periacuteodo de incubaccedilatildeo da picada ateacute iniacutecio dos sintomas eacute de 3 a 15 dias sendo em meacutedia de 5 a 6 dias No Dengue claacutessico a febre eacute o primeiro sintoma sendo geralmente alta (39ordm a 40deg C) com iniacutecio abrupto associada agrave cefaleia prostraccedilatildeo mialgia artralgia dor retro orbitaacuteria exantema maculopapular O exantema claacutessico presente em 50 dos casos eacute predominantemente do tipo maculopapular atingindo face tronco e membros de forma aditiva natildeo poupando plantas de peacutes e matildeos podendo apresentar-se sob outras formas com ou sem prurido frequentemente no desaparecimento da febre Tambeacutem pode haver diarreia vocircmitos naacuteuseas e anorexia A doenccedila tem duraccedilatildeo meacutedia de 5 a 7 dias o periacuteodo de convalescenccedila pode se estender de poucos dias a vaacuterias semanas dependendo do grau de debilidade fiacutesica causada pela doenccedila

Sinais e sintomas que ajudam a afastar a hipoacutetese

A presenccedila de sintomas respiratoacuterios (coriza e congestatildeo nasal) torna o diagnoacutestico de Dengue menos provaacutevel

Prova do laccedilo

A Prova do laccedilo deve ser realizada obrigatoriamente em todo paciente com suspeita de dengue e que natildeo apresente sangramento espontacircneo Se houver sangramento o paciente apresenta um sinal de alarme e deve ser encaminhado para serviccedilo de emergecircncia A prova deveraacute ser repetida no acompanhamento cliacutenico do paciente apenas se previamente negativa

A PL positiva eacute uma manifestaccedilatildeo frequente nos casos de dengue principalmente nas formas graves e apesar de natildeo ser especifica serve como alerta devendo ser utilizado rotineiramente na pratica clinica como um dos elementos de triagem na dengue e na presenccedila da mesma alertar ao meacutedico que o paciente necessita de um monitoramento clinico e laboratorial mais estreito A prova do laco positiva tambeacutem reforccedila diagnostico de dengue

Dengue hemorraacutegica

Na Febre Hemorraacutegica da Dengue (FHD) os sintomas iniciais satildeo semelhantes aos do Dengue Claacutessico ateacute o momento em que ocorre a defervescecircncia da febre o que ocorre geralmente entre o terceiro e o seacutetimo dias de evoluccedilatildeo da doenccedila com posterior agravamento do quadro aparecimento de manifestaccedilotildees hemorraacutegicas espontacircneas ou provocadas trombocitopenia (plaquetas lt100000mm3) e perda de plasma

O sangramento de mucosas e as manifestaccedilotildees hemorraacutegicas como epistaxe gengivorragia metrorragia hematecircmese melena hematuacuteria e outros bem como a queda abrupta de plaquetas podem ser observadas em todas as apresentaccedilotildees cliacutenicas de Dengue devendo quando presentes alertar o meacutedico para o risco de o paciente evoluir para as formas graves da doenccedila sendo considerados sinais de alarme

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Nos casos graves de febre hemorraacutegica a siacutendrome do choque da Dengue o choque ocorre geralmente entre o terceiro e o seacutetimo dias de doenccedila frequentemente precedido por dor abdominal O choque ocorre devido ao aumento da permeabilidade vascular seguida de hemoconcentraccedilatildeo e falecircncia circulatoacuteria A sua duraccedilatildeo eacute curta e pode levar a oacutebito em 12 a 24 horas ou agrave recuperaccedilatildeo raacutepida frente ao manejo adequado

Caracteriza-se essa siacutendrome por pulso raacutepido e fraco com diminuiccedilatildeo da pressatildeo de pulso e arterial extremidades frias pele pegajosa e agitaccedilatildeo

Dengue com complicaccedilotildees

Os casos que natildeo se enquadram nos criteacuterios de Febre Hemorraacutegica ou com classificaccedilatildeo de Dengue Claacutessica insatisfatoacuteria satildeo classificados como Dengue com complicaccedilotildees Nessa situaccedilatildeo a presenccedila de um dos itens a seguir caracteriza o quadro

bull alteraccedilotildees neuroloacutegicas

bull disfunccedilatildeo cardiorrespiratoacuterias

bull insuficiecircncia hepaacutetica

bull plaquetopenia igual ou inferior a 50000mm 3

bull hemorragia digestiva

bull derrames cavitaacuterios leucometria lt 1000mm 3 eou oacutebito

Os pacientes podem evoluir para o choque sem evidecircncias de sangramento espontacircneo ou prova do laccedilo positiva reforccedilando que o fator determinante das formas graves da dengue satildeo as alteraccedilotildees do endoteacutelio vascular com extravasamento plasmaacutetico que leva ao choque expressos por meio da hemoconcentraccedilatildeo hipoalbuminemia eou derrames cavitaacuterios

Manifestaccedilotildees cliacutenicas menos frequentes incluem as neuroloacutegicas e psiacutequicas caracterizadas por deliacuterio sonolecircncia coma depressatildeo irritabilidade psicose maniacuteaca demecircncia amneacutesia e outros sinais meniacutengeos paresias paralisias (polineuropatias siacutendrome de Reye eou siacutendrome de Guillain-Barreacute) e encefalite Surgem no periacuteodo febril ou mais tardiamente na convalescenccedila

AtenccedilatildeoEM CASOS DE SUSPEITA DE DENGUE HEMORRAacuteGICA OU COMPLICACcedilOtildeES ENCAMINHAR PARA A UNIDADE DE PRONTO ATENDIMENTO DE REFEREcircNCIA DO SERVICcedilO

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Chikungunya

Aproximadamente 3 a 28 das pessoas infectadas podem permanecer assintomaacuteticas Periacuteodo de incubaccedilatildeo da picada ateacute iniacutecio dos sintomas eacute de 1 a 14 dias sendo em meacutedia de 3 a 7 dias

Fase aguda

Sinais e sintomas iniciam abruptamente com febre e mal-estar Essa fase eacute caracterizada por febre de iniacutecio suacutebito e que pode ser alta surgimento de intensa poliartralgia geralmente acompanhada de dores nas costas cefaleia e fadiga com duraccedilatildeo meacutedia de sete dias A febre pode ser contiacutenua intermitente ou bifaacutesica poreacutem a queda de temperatura natildeo eacute associada agrave piora dos sintomas como acontece na dengue

A poliartralgia tem sido descrita em mais de 90 dos pacientes com chikungunya na fase aguda Inicia 2 a 5 dias apoacutes o iniacutecio da febre eacute poliarticular (usualmente 10 ou mais) com edema periarticular Acomete grandes e pequenas articulaccedilotildees e abrange com maior frequecircncia as regiotildees mais distais Pode haver edema e este quando presente normalmente estaacute associado agrave tenossinovite Na fase aguda tambeacutem tem sido observado dor ligamentar A mialgia quando presente eacute em geral de leve a moderada intensidade

O exantema normalmente eacute macular ou maculopapular acomete 40 a 75 dos pacientes surge normalmente a partir do terceiro dia apoacutes o iniacutecio da febre e dura de 3 a 7 dias Atinge principalmente o tronco e as extremidades (incluindo palmas e plantas) podendo atingir a face O prurido estaacute presente em 25 a 50 dos pacientes e pode ser generalizado ou apenas localizado na regiatildeo palmo-plantar Lesotildees bolhosas podem aparecer principalmente em crianccedilas Manifestaccedilotildees hemorraacutegicas satildeo raras

Outras manifestaccedilotildees cutacircneas tambeacutem tecircm sido relatadas nesta fase dermatite esfoliativa lesotildees vesicobolhosas hiperpigmentaccedilatildeo fotossensibilidade lesotildees simulando eritema nodoso e uacutelceras orais Tambeacutem podem ocorrer cefaleia mialgia conjuntivite vocircmitos e outros sintomas gastrointestinais

As alteraccedilotildees laboratoriais mais comuns satildeo linfopenia e trombocitopenia As enzimas hepaacuteticas podem estar aumentadas Podem ocorrer alteraccedilotildees laboratoriais como trombocitopenia linfopenia elevaccedilatildeo de creatinina e de funccedilatildeo hepaacutetica

Fase subaguda

Apoacutes a fase aguda e febril usualmente de 7 a 10 dias pode ocorrer persistecircncia ou agravamento da artralgia incluindo poliartrite distal exacerbaccedilatildeo da dor articular em regiotildees previamente acometidas na primeira fase e tenossinovite hipertroacutefica subaguda em punhos e tornozelos Pode ocorrer dor em articulaccedilotildees natildeo usuais O comprometimento articular costuma ser acompanhado por edema de intensidade variaacutevel Haacute relatos de recorrecircncia da febre Podem estar presentes tambeacutem nesta fase astenia prurido generalizado e exantema maculopapular aleacutem do surgimento de lesotildees purpuacutericas vesiculares e bolhosas Alguns pacientes podem desenvolver doenccedila vascular perifeacuterica fadiga e sintomas depressivos Se os sintomas persistirem por mais de trecircs meses apoacutes o iniacutecio da doenccedila estaraacute instalada a fase crocircnica

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Fase crocircnica

Alguns pacientes poderatildeo ter persistecircncia dos sintomas principalmente dor articular e musculoesqueleacutetica As manifestaccedilotildees tecircm comportamento flutuante poreacutem incapacitante A prevalecircncia desta fase eacute muito variaacutevel entre os estudos podendo atingir mais da metade dos pacientes Os principais fatores de risco para a cronificaccedilatildeo satildeo idade acima de 45 anos desordem articular preexistente e maior intensidade das lesotildees articulares na fase aguda

O sintoma mais comum nesta fase crocircnica eacute o acometimento articular persistente ou recidivante nas mesmas articulaccedilotildees atingidas durante a fase aguda caracterizado por dor com ou sem edema limitaccedilatildeo de movimento deformidade e ausecircncia de eritema Normalmente o acometimento eacute poliarticular e simeacutetrico mas pode ser assimeacutetrico e monoarticular Tambeacutem haacute relatos de dores nas regiotildees sacroiliacuteaca lombossacra e cervical Alguns pacientes poderatildeo evoluir com artropatia destrutiva semelhante agrave artrite psoriaacutetica ou reumatoide A persistecircncia da dor articular pode permanecer por meses ou anos apoacutes a fase aguda da doenccedila

Outras manifestaccedilotildees descritas durante a fase crocircnica satildeo fadiga cefaleia prurido alopecia exantema bursite tenossinovite disestesias parestesias dor neuropaacutetica fenocircmeno de Raynaud alteraccedilotildees cerebelares distuacuterbios do sono alteraccedilotildees da memoacuteria deacuteficit de atenccedilatildeo alteraccedilotildees do humor turvaccedilatildeo visual e depressatildeo Esta fase pode durar ateacute trecircs anos

Doenccedilas mais grave com complicaccedilotildees e morte satildeo mais frequentes em neonatos em idosos e naqueles com multimorbidades e tecircm sido descritas nas epidemias mais recentes

As complicaccedilotildees graves incluem insuficiecircncia respiratoacuteria descompensaccedilatildeo cardiovascular miocardite hepatite aguda insuficiecircncia renal e comprometimento neuroloacutegico

Meningoencefalite eacute a alteraccedilatildeo neuroloacutegica mais frequente poreacutem tambeacutem estaacute descrito paralisia flaacutecida e Siacutendrome de Guillain-Barreacute Manifestaccedilotildees oculares e perda da acuidade auditiva tambeacutem foram descritas

Zika Viacuterus

Os sintomas aparecem cerca de 3 a 12 dias apoacutes a picada do mosquito tecircm duraccedilatildeo de 3 a 7 dias e a evoluccedilatildeo eacute comumente benigna e autolimitada A apresentaccedilatildeo assintomaacutetica eacute frequente mas a infecccedilatildeo pode ter uma variedade de manifestaccedilotildees cliacutenicas em aproximadamente 18 das pessoas infectadas O periacuteodo virecircmico natildeo foi estabelecido mas se acredita que seja curto o que permitiria em tese a detecccedilatildeo direta do viacuterus ateacute 4-7 dias apoacutes o iniacutecio dos sintomas sendo entretanto ideal que o material a ser examinado seja ateacute o 4ordm dia

Os principais sinais e sintomas descritos satildeo exantema maculopapular que pode ser pruriginoso iniacutecio suacutebito de febre leve a moderada e hiperemia conjuntival natildeo purulenta e natildeo pruriginosa artralgias ou artrite geralmente em matildeos e peacutes assim como cefaleia mialgia astenia e edema de extremidades Menos frequentemente podem ocorrer dor retro orbitaacuteria anorexia vocircmitos diarreia ou dor abdominal

Em alguns pacientes as dores nas articulaccedilotildees podem persistir por um mecircs Formas graves e atiacutepicas satildeo raras Ateacute o final de 2015 as complicaccedilotildees mais importantes relacionadas agrave infecccedilatildeo por Zika Viacuterus relatadas foram a microcefalia devido agrave infecccedilatildeo congecircnita e a Siacutendrome de Guillain-Barreacute

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Siacutendrome de Guillain-Barreacute

A Siacutendrome de Guillain-Barreacute eacute uma polineurorradiculopatia aguda autoimune desencadeada na maioria dos casos por um processo infeccioso bacteriano ou viral Apoacutes esse quadro os sintomas surgem em ateacute quatro a seis semanas A evoluccedilatildeo cliacutenica mais frequente consiste na fraqueza muscular progressiva geralmente simeacutetrica acompanhada da ausecircncia ou diminuiccedilatildeo dos reflexos tendineomusculares A fraqueza pode variar desde formas leves ateacute apresentaccedilotildees graves como dificuldade para caminhar paralisia de todos os membros ou da musculatura respiratoacuteria Na maioria dos pacientes a fraqueza comeccedila nos membros inferiores mas em aproximadamente 10 dos pacientes pode comeccedilar em outros grupos musculares O quadro eacute geralmente autolimitado com duraccedilatildeo de ateacute quatro semanas Em alguns casos a recuperaccedilatildeo natildeo eacute completa e em outros a progressatildeo da doenccedila eacute raacutepida com necessidade de assistecircncia ventilatoacuteria A anaacutelise do liacutequor apresenta elevaccedilatildeo dos niacuteveis de proteiacutena sem elevaccedilatildeo significativa da celularidade

Microcefalia

Definiccedilatildeo

Diminuiccedilatildeo do periacutemetro cefaacutelico (circunferecircncia occipitofrontal) abaixo do percentil 3 (ou P5) para idade gestacional ou a diminuiccedilatildeo da relaccedilatildeo periacutemetro cefaacutelico x comprimento do fecircmur abaixo de dois desvios padrotildees Existem diferentes pontos de corte e unidades de medida mas a maioria dos pontos satildeo estipulados por referecircncias padratildeo para determinado sexo idade ou idade gestacional (se avaliaccedilatildeo no nascimento)

Um periacutemetro cefaacutelico abaixo dos padrotildees das curvas apropriadas geralmente indica um ceacuterebro pequeno As definiccedilotildees de limites para a microcefalia dependem da finalidade da avaliaccedilatildeo visto que microcefalia eacute um sinal e natildeo um diagnoacutestico

As principais causas satildeo defeitos cromossocircmicos (trissomia do 13) defeitos gecircnicos infecccedilotildees congecircnitas exposiccedilatildeo a drogas (aacutelcool fenitoina) ou radiaccedilatildeo e outras A anomalia tem especial relevacircncia cliacutenica devido a sua associaccedilatildeo com atraso do desenvolvimento A microcefalia pode ocorrer isoladamente ou ainda associadas a outras malformaccedilotildees como rins policiacutesticos e hidrocefalia Entre os diagnoacutesticos diferenciais estatildeo as lsquocabeccedilas geneticamente pequenasrsquo abaixo do percentil 10 ou as craniossinostose

AtenccedilatildeoPacientes com casos suspeitos de Dengue eou Chikungunya eou Zika que apresentarem sintomas de polineurorradiculopatia devem ser encaminhados apoacutes contato telefocircnico para unidade de emergecircncia de referecircncia

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Situaccedilatildeo ateacute o momento no Brasil

O aumento de notificaccedilotildees de microcefalia no paiacutes nos uacuteltimos meses de 2015 revela uma situaccedilatildeo de epidemia Foram notificados ateacute o final de 2015 mais de 2500 casos de microcefalia um nuacutemero expressivo quando comparado com o ano anterior (147 casos em 2014) A presenccedila do Zika Viacuterus na matildee e no feto em alguns casos jaacute investigados sugere fortemente que o Zika Viacuterus possa estar associado ao aumento no nuacutemero de casos de microcefalia no Brasil A microcefalia tem especial importacircncia devido agrave sua associaccedilatildeo com deficiecircncia mental cegueira e morte

Ante a muito provaacutevel associaccedilatildeo entre Zika Viacuterus na gestante e microcefalia no receacutem-nascido o Ministeacuterio da Sauacutede protocolizou que todo receacutem-nascido com periacutemetro cefaacutelico igual ou inferior a 32 cm seja notificado investigado e acompanhado por suspeita de Zika Viacuterus Da mesma forma receacutem-nascidos com periacutemetro cefaacutelico maior de 32 cm devem ser investigados para Zika Viacuterus caso a gestante refira presenccedila de doenccedila semelhante agrave Zika durante a gestaccedilatildeo

Os conhecimentos relacionados aos casos de microcefalia satildeo incipientes e os achados em exames de ultrassom obsteacutetricos natildeo satildeo especiacuteficos para infecccedilatildeo de Zika Viacuterus ateacute o momento Os relatos da presenccedila de calcificaccedilotildees sugestivas de infecccedilotildees intrauterinas assemelham-se aos casos de infecccedilatildeo por Citomegaloviacuterus (CMV) poreacutem com padrotildees destrutivos mais severos Os danos em cerebelo ponte e taacutelamo natildeo satildeo frequentes nas infecccedilotildees congecircnitas mais conhecidas como CMV toxoplasmose e rubeacuteola entretanto foram relatadas em casos associados agrave infecccedilatildeo por Zika Viacuterus Caracteriacutesticas similares foram reportadas nos casos de infecccedilatildeo pela Febre do Nilo Ocidental doenccedila causada por um viacuterus pertencente tambeacutem agrave famiacutelia Flaviviridae

Conduta

Anamnese histoacuteria familiar de doenccedilas neuroloacutegicas ou quadros de convulsatildeo histoacuteria de consanguinidade intercorrecircncias da gestaccedilatildeo infecccedilotildees perinatais uso de medicaccedilotildees ou substacircncias durante a gestaccedilatildeo Importante investigar se a matildee foi infectada com Zika Viacuterus durante periacuteodo gestacional

Exame Fiacutesico medidas antropomeacutetricas exame fiacutesico completo do receacutem-nascido Avaliaccedilatildeo de caracteriacutesticas sindrocircmicas fontanelas avaliaccedilatildeo oftalmoloacutegica canal auditivo orofaringe pele abdocircmen cardiopulmonar e neuroloacutegico

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Exames complementares

bull disfunccedilatildeo cardiorrespiratoacuterias

bull avaliaccedilatildeo oftalmoloacutegica (com fundo de olho)

bull exame de emissatildeo otoacuacutestica

bull exame de imagem do SNC (Tomografia computadorizada sem contraste) Se exame de imagem alterado solicitar ecocardiograma

bull exames complementares Hemograma TGO TGP ureia creatinina

bull sorologias (matildee e receacutem nascido) VDRL eou teste raacutepido para siacutefilis Sorologias IgM e IgG (Zika Viacuterus Chikungunya Dengue Rubeacuteola Toxoplasmose Parvoviacuterus B19)

bull PCR no liquor (receacutem nascido) Zika Viacuterus Chikungunya Dengue

bull PCR no sangue (receacutem nascido) toxoplasmose

bull PCR para Citomegaloviacuterus (receacutem nascido) Urina (ao menos 3 mL)

Notificaccedilatildeo

Sistema de Informaccedilatildeo sobre nascidos vivos (SINASC) que permite o registro de anomalias congecircnitas referentes aos nascidos As informaccedilotildees devem ser corretamente preenchidas na Declaraccedilatildeo de Nascidos Vivos (DNV) Siga as instruccedilotildees da Vigilacircncia local

Encaminhamento

Os pacientes devem receber acompanhamento multidisciplinar conforme o seu diagnoacutestico Avaliar a necessidade de encaminhamento para avaliaccedilatildeo com geneticista neurologia infantil cardiologia infantil fisiatria Aleacutem de psicologia psicopedagogia fonoaudiologia e fisioterapia

Barreiras contra o Aedes aegypti

bull utilizar telas em janelas e portas

bull ficar preferencialmente em locais com telas de proteccedilatildeo mosquiteiros ou outras barreiras disponiacuteveis

bull usar preferencialmente roupas compridas calccedilas e blusas

bull aplicar repelentes nas aacutereas expostas

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CASOS AUTOacuteCTONES CHIKUNGUNYA E ZIKA VIacuteRUS8Para o Chigunkunya conforme Boletim Epidemioloacutegico 462015 do Ministeacuterio da

Sauacutede haacute casos autoacutectones nos seguintes estados Santa Catarina Mato Grosso do Sul Rio de Janeiro Distrito Federal Bahia Sergipe Alagoas Pernambuco Amazonas Amapaacute e Roraima

Para Zika Viacuterus haacute casos autoacutectones no Paranaacute Satildeo Paulo Rio de Janeiro Espiacuterito Santo Mato Grosso Rondocircnia Tocantins Bahia Alagoas Pernambuco Paraiacuteba Rio Grande do Norte Cearaacute Piauiacute Maranhatildeo Paraacute Rondocircnia Amazonas e Roraima Casos confirmados de Microcefalia por Zika Viacuterus foram confirmados em Pernambuco Paraiacuteba Rio Grande do Norte e Sergipe e um oacutebito no Cearaacute

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REFEREcircNCIAS

BARROS E (Org) Medicamentos de A a Z Porto Alegre Artemed 2014

BOLETIM EPIDEMIOLOacuteGICO Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede v 46 n 36 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrimagespdf2015novembro262015-dengue-SE45pdfgt Acesso em 28 dez 2015

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Blog da Sauacutede Conheccedila a diferenccedila entre Dengue Zika e Chikungunya Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpwwwblogsaudegovbrperguntas-e-respostas50454-conheca-a-diferenca-entre-dengue-zika-e-chikungunyahtmlgt Acesso em 6 jan 2016

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Exames laboratoriais Portal da Sauacutede Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrindexphptratamento-dengue-2gt Acesso em 6 jan 2016

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Febre Chikungunya pergunta e resposta Portal da Sauacutede Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrindexphplinks-de-interesse1073-chikungunya14734-diagnosticogt Acesso em 6 jan 2016

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Orientaccedilotildees gerais prevenccedilatildeo e combate Dengue Chikungunya e Zika Portal da Sauacutede Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrindexphptratamento-denguegt Acesso em 7 jan 2016

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Protocolo de vigilacircncia e resposta agrave ocorrecircncia de microcefalia relacionada agrave infecccedilatildeo pelo viacuterus Zika Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrimagespdf2015dezembro09Microcefalia---Protocolo-de-vigil--ncia-e-resposta---vers--o-1----09dez2015-8hpdfgt Acesso em 7 jan 2016

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Dengue diagnoacutestico e manejo cliacutenico adulto e crianccedila 4 ed Ministeacuterio da Sauacutede Brasiacutelia 2013 Disponiacutevel em lthttpbvsmssaudegovbrbvspublicacoesdengue_diagnostico_manejo_clinico_adultopdfgt Acesso em 7 jan 2016

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Dengue diagnoacutestico e manejo cliacutenico crianccedila Ministeacuterio da Sauacutede Brasiacutelia 2011 Disponiacutevel em lthttpwwwsbpcombrpdfsDENGUE_DIAGNC393STICO_E_MANEJO_CLC38DNICO_CRIANC387AS_2011_MINISTC389RIO_DA_SAC39ADEpdfgt Acesso em 9 jan 2016

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Febre Chicungunya manejo cliacutenico Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpbvsmssaudegovbrbvspublicacoesfebre_chikungunya_manejo_clinicopdfgt Acesso em 04 jan 2016

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CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION Symptoms and what to do if you think you have dengue Atlanta (GA) CDC 2015 Disponiacutevel em lthttpwwwcdcgovdengueSymptomsindexhtml gt Acesso em 8 jan 2016

ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL Secretaria de Estado da Sauacutede Centro Estadual de Vigilacircncia em Sauacutede Nota Teacutecnica sobre febre do Zika Viacuterus de 28 de Julho de 2015 Porto Alegre Secretaria Estadual de Sauacutede 2015

PAN AMERICAN HEALTH ORGANIZATION Neurological syndrome congenital malformations and Zika virus infection implications for public health in the Americas ndash Epidemiological Alert Washington (DC) OPAS 2015

WILSON M E Chikungunya fever Waltham (MA) UpToDate Inc 2015 Disponiacutevel em lthttpwwwuptodatecomcontentschikungunya-feversource=search_resultampsearch=Chikungunya+feverampselectedTitle=1~23gt Acesso em 7 jan 2016

Duacutevidas sobre Dengue Chikungunya Zika Viacuterus Microcefalia mosquito Aedes aegypti ou denuacutencias de foco do mosquito ligue

0800 645 3308wwwrscontraaedesufrgsbr

PROJETO DA UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL

Page 19: Porto Alegre - RS 2016

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TRATAMENTO6

Medicaccedilotildees

Medicaccedilotildees mais comuns no tratamento ambulatorial

Analgeacutesicos

Paracetamol (gotas 200 mgml ou comprimidos de 500 mg)

Adultos 40-55gotas (200 mgml) ou 1 comprimido (500 a 750 mg) ateacute de 66 horas

Crianccedilas 10 mgkgdose ateacute de 66 horas

Dipirona soacutedica (gotas 500 mgml ou comprimidos de 500 mg)

Adultos 20 gotas (500 mgml) ou 1 comprimido (500 mg) ateacute de 66 horas

Crianccedilas 10 mgkgdose ateacute de 66 horas

Antiemeacuteticos

Metoclopramida (gotas4 mgml ou comprimidos 10 mg)

Adultos 1 comprimidos (10 mg) ateacute 88 horas

Crianccedilas (gt6 anos) 05 mgkgdose ateacute de 88 horas (maacuteximo 15 mgdia)

Anti-histamiacutenico

Dexclorfeniramina (2 mg5 ml ou comprimido 2 mg)

Adultos 2mg ateacute de 66 horas

Crianccedilas (gt 2 anos) 05 mg ateacute de 66 horas

Loratadina (1 mgml ou comprimido 10 mg)

Adultos 10 mg uma vez ao dia

Crianccedilas (gt2 anos) ndash ateacute 30 kg 5 mg uma vez ao dia Mais que 30 kg 10 mg uma vez ao dia

61 O que utilizar medicamentos e repelentes

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Repelentes

Repelentes eleacutetricos e ambientais os repelentes ambientais afastam os mosquitos e apresentam vaacuterias formas de apresentaccedilatildeo Eles podem ser utilizados em qualquer lugar da casa ou do trabalho preferencialmente em aacuterea com ventilaccedilatildeo As pessoas com alergias respiratoacuterias (como rinite aleacutergica ou asma) devem manter em torno de dois metros de distacircncias dos repelentes (por exemplo instalar o repelente eleacutetrico longe da cama da pessoa com asma)

Repelentes e inseticidas naturais (ambientais) apesar da grande divulgaccedilatildeo na miacutedia e no comeacutercio produtos comercializados como repelentes e inseticidas naturais sem registro na Agecircncia de Vigilacircncia Sanitaacuteria natildeo apresentam eficaacutecia cientiacutefica comprovada O seu uso natildeo deve ser a uacutenica forma de prevenccedilatildeo contra as picadas de inseto

Repelentes para aplicaccedilatildeo na pele as substacircncias comercializadas no Brasil como repelentes necessitam de registro na Agecircncia de Vigilacircncia Sanitaacuteria (ANVISA)

Natildeo haacute tratamento especiacutefico para nenhuma das trecircs patologias O tratamento eacute sintomaacutetico e de suporte incluindo

bull repouso

bull ingestatildeo de grandes quantidades de fluidos

bull medicaccedilatildeo sintomaacutetica (veja aqui medicamentos mais utilizados na praacutetica ambulatorial)

bull atentar para alergia preacutevia ou contraindicaccedilatildeo a qualquer dos faacutermacos citados

Repelentes orientaccedilotildees

bull aplicar sobre a pele exposta iacutentegra e seca

bull evitar o uso de roupas finas e justas

bull aplicar o repelente como uacuteltimo produto sobre a pele entatildeo se o indiviacuteduo utilizar maquilagem ou protetor solar deve aguardar em torno de quinze minutos e aplicar o repelente sobre a pele seca

bull lavar as matildeos apoacutes o uso de repelente

bull respeitar as orientaccedilotildees do roacutetulo do produto (nuacutemero de aplicaccedilotildees por dia evitar contato com boca e olhos por exemplo)

bull manter o uso do repelente nas pessoas com caso suspeito ateacute a consulta com profissional de sauacutede

AtenccedilatildeoNAtildeO APLICAR REPELENTES EM CRIANCcedilAS MENORES DE SEIS MESES

Atenccedilatildeo Veja os repelentes disponiacuteveis no Brasil e orientaccedilotildees de uso

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O manejo adequado dos pacientes depende do reconhecimento precoce dos sinais de alarme do contiacutenuo acompanhamento do reestadiamento dos casos (dinacircmico e contiacutenuo) e da pronta reposiccedilatildeo volecircmica Os pacientes que apresentam sinais de gravidade ou que apresentem criteacuterios de internaccedilatildeo devem ser encaminhados para unidades com leitos de internaccedilatildeo ou terapia intensiva

Os pacientes com condiccedilotildees cliacutenicas especiais ou vulnerabilidade social ndash menores de dois anos gestantes maiores de 65 anos portadores de hipertensatildeo arterial ou outras doenccedilas cardiovasculares graves diabetes mellitus doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica (DPOC) asma doenccedilas hematoloacutegicas crocircnicas (principalmente anemia falciforme e puacuterpuras) doenccedila renal crocircnica hepatopatias doenccedilas aacutecido peacutepticas e doenccedilas autoimunes ndash tambeacutem devem ser acompanhados ambulatorialmente mas necessitam de uma observaccedilatildeo diferenciada nas unidades pelo risco de desenvolvimento das formas graves das doenccedilas dessa forma devem ser acompanhados diariamente ateacute a queda da febre eou ausecircncia de sinais de gravidade

Os salicilatos como o AAS satildeo contraindicados e natildeo devem ser administrados pois podem causar ou agravar sangramentos Os anti-inflamatoacuterios natildeo-hormonais (AINES) como Cetoprofeno Ibuprofeno Diclofenaco ou Nimesulida e as drogas com potencial hemorraacutegico tambeacutem natildeo devem ser utilizados Nos pacientes em uso crocircnico de anticoagulantes orais avaliar o risco benefiacutecio individual para suspensatildeo da medicaccedilatildeo Sugere-se manter AASClopidogrel para os pacientes com colocaccedilatildeo de stent nos uacuteltimos 612 meses e plaquetas acima de 50 mil

62 O que natildeo utilizar

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O Fluxograma abaixo mostra todas as etapas para o encaminhamento de casos suspeitos de Dengue eou Chikungunya eou Zika Viacuterus

63 Quando encaminhar

Fluxograma de Abordagem Sindrocircmica Dengue Chikungunya e Zika Viacuterus

Presenccedila de sinais de alarme ou choque

O paciente tem

Sinais de alarme

Realizar prova do laccedilo eavaliar condiccedilotildees cliacutenicas especiais

Sinais de choque- dor abdominal intensa e contiacutenua- vocircmitos persistentes- hipotensatildeo postural eou lipotimia- hepatomegalia dolorosa- sangramento de mucosa ou- hemorragias importantes (hematecircmese eou melena)- sonolencia eou irritabilidade- diminuiccedilatildeo da diurese- diminuiccedilatildeo repentina da temperatura corpoacuterea ou hipotermina- desconforto respiratoacuterio- aumento repentino do hematoacutecrito- queda abrupta das plaquetas

Condiccedilotildees cliacutenicas especiais menores de 2 anos gestantes maiores de 65 anos portadores de hipertensatildeo arterial ou outras doenccedilas cardiovasculares graves diabetes mellitus DPOCasma doenccedilas hematoloacutegicas crocircnicas doenccedila renal crocircnica hepatopatia doenccedila auto-imune

Prova do laccedilo positiva eou condiccedilotildees cliacutenicas especiais

NAtildeO

NAtildeO

Grupo A Grupo B

Exames laboratoriaisa criteacuterio meacutedico

Sem indicaccedilatildeo de exames laboratoriais

Hematocrito normal

SIM

Reavaliar em 24 horascom resultado dos exames

Solicitar hemograma e plaquetas

Paciente deveraacute aguardar resultado do exames em observaccedilatildeo na unidade

de sauacutede (Resultado em no maacuteximo 4 horas)Outros exames

conforme condiccediloes cliacutenicas associadas glicemia

creatinina VSG

- hematoacutecrito (Ht) aumento mais de 10 ou- crianccedila Htgt42- mulheres Htgt44- homens Htgt50 ou - queda abrupta das plaquetas

Grupo C Grupo D

SIM

NAtildeO SIM

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O Fluxograma abaixo mostra todas as etapas para o encaminhamento de casos suspeitos de Dengue eou Chikungunya eou Zika Viacuterus

64 Classificaccedilotildees de risco da Dengue Chikungunya e Zika Viacuterus

Fonte Ministeacuterio da Sauacutede Dengue diagnoacutestico e manejo cliacutenico adulto e crianccedila (2013)

Dengue diagnoacutestico e m

anejo cliacutenico - adulto e crianccedila

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Classificaccedilotildees de risco Chikungunya

Zika Viacuterus

Os quadros de Zika Viacuterus satildeo oligossintomaacuteticos e raramente apresentam indicaccedilatildeo de internaccedilatildeo Ateacute o momento as complicaccedilotildees relatadas satildeo associadas agrave transmissatildeo vertical ou acometimento neuroloacutegico posterior (Siacutendrome de Guillain-Barreacute)

Quais satildeo as orientaccedilotildees para todos os casos suspeitos (acompanhamento ambulatorial)

bull orientar sinais de alarme

bull orientar sinais de fraqueza muscular (por ateacute seis semanas apoacutes os sintomas)

bull orientar locais de atendimento 24 horas

bull orientar barreiras contra o Aedes aegypti para o paciente e familiares

bull combinar a reavaliaccedilatildeo

bull atraveacutes de contato telefocircnico com o paciente em 2448 horas OU

bull agendar consulta para reavaliar em 2448 horas

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HISTOacuteRIA NATURAL DA DENGUE CHIKUNGUNYA ZIKA VIacuteRUS 7Dengue

A infecccedilatildeo pelo viacuterus da Dengue causa uma doenccedila de amplo espectro cliacutenico incluindo desde formas oligossintomaacuteticas ateacute quadros graves podendo evoluir para o oacutebito Periacuteodo de incubaccedilatildeo da picada ateacute iniacutecio dos sintomas eacute de 3 a 15 dias sendo em meacutedia de 5 a 6 dias No Dengue claacutessico a febre eacute o primeiro sintoma sendo geralmente alta (39ordm a 40deg C) com iniacutecio abrupto associada agrave cefaleia prostraccedilatildeo mialgia artralgia dor retro orbitaacuteria exantema maculopapular O exantema claacutessico presente em 50 dos casos eacute predominantemente do tipo maculopapular atingindo face tronco e membros de forma aditiva natildeo poupando plantas de peacutes e matildeos podendo apresentar-se sob outras formas com ou sem prurido frequentemente no desaparecimento da febre Tambeacutem pode haver diarreia vocircmitos naacuteuseas e anorexia A doenccedila tem duraccedilatildeo meacutedia de 5 a 7 dias o periacuteodo de convalescenccedila pode se estender de poucos dias a vaacuterias semanas dependendo do grau de debilidade fiacutesica causada pela doenccedila

Sinais e sintomas que ajudam a afastar a hipoacutetese

A presenccedila de sintomas respiratoacuterios (coriza e congestatildeo nasal) torna o diagnoacutestico de Dengue menos provaacutevel

Prova do laccedilo

A Prova do laccedilo deve ser realizada obrigatoriamente em todo paciente com suspeita de dengue e que natildeo apresente sangramento espontacircneo Se houver sangramento o paciente apresenta um sinal de alarme e deve ser encaminhado para serviccedilo de emergecircncia A prova deveraacute ser repetida no acompanhamento cliacutenico do paciente apenas se previamente negativa

A PL positiva eacute uma manifestaccedilatildeo frequente nos casos de dengue principalmente nas formas graves e apesar de natildeo ser especifica serve como alerta devendo ser utilizado rotineiramente na pratica clinica como um dos elementos de triagem na dengue e na presenccedila da mesma alertar ao meacutedico que o paciente necessita de um monitoramento clinico e laboratorial mais estreito A prova do laco positiva tambeacutem reforccedila diagnostico de dengue

Dengue hemorraacutegica

Na Febre Hemorraacutegica da Dengue (FHD) os sintomas iniciais satildeo semelhantes aos do Dengue Claacutessico ateacute o momento em que ocorre a defervescecircncia da febre o que ocorre geralmente entre o terceiro e o seacutetimo dias de evoluccedilatildeo da doenccedila com posterior agravamento do quadro aparecimento de manifestaccedilotildees hemorraacutegicas espontacircneas ou provocadas trombocitopenia (plaquetas lt100000mm3) e perda de plasma

O sangramento de mucosas e as manifestaccedilotildees hemorraacutegicas como epistaxe gengivorragia metrorragia hematecircmese melena hematuacuteria e outros bem como a queda abrupta de plaquetas podem ser observadas em todas as apresentaccedilotildees cliacutenicas de Dengue devendo quando presentes alertar o meacutedico para o risco de o paciente evoluir para as formas graves da doenccedila sendo considerados sinais de alarme

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Nos casos graves de febre hemorraacutegica a siacutendrome do choque da Dengue o choque ocorre geralmente entre o terceiro e o seacutetimo dias de doenccedila frequentemente precedido por dor abdominal O choque ocorre devido ao aumento da permeabilidade vascular seguida de hemoconcentraccedilatildeo e falecircncia circulatoacuteria A sua duraccedilatildeo eacute curta e pode levar a oacutebito em 12 a 24 horas ou agrave recuperaccedilatildeo raacutepida frente ao manejo adequado

Caracteriza-se essa siacutendrome por pulso raacutepido e fraco com diminuiccedilatildeo da pressatildeo de pulso e arterial extremidades frias pele pegajosa e agitaccedilatildeo

Dengue com complicaccedilotildees

Os casos que natildeo se enquadram nos criteacuterios de Febre Hemorraacutegica ou com classificaccedilatildeo de Dengue Claacutessica insatisfatoacuteria satildeo classificados como Dengue com complicaccedilotildees Nessa situaccedilatildeo a presenccedila de um dos itens a seguir caracteriza o quadro

bull alteraccedilotildees neuroloacutegicas

bull disfunccedilatildeo cardiorrespiratoacuterias

bull insuficiecircncia hepaacutetica

bull plaquetopenia igual ou inferior a 50000mm 3

bull hemorragia digestiva

bull derrames cavitaacuterios leucometria lt 1000mm 3 eou oacutebito

Os pacientes podem evoluir para o choque sem evidecircncias de sangramento espontacircneo ou prova do laccedilo positiva reforccedilando que o fator determinante das formas graves da dengue satildeo as alteraccedilotildees do endoteacutelio vascular com extravasamento plasmaacutetico que leva ao choque expressos por meio da hemoconcentraccedilatildeo hipoalbuminemia eou derrames cavitaacuterios

Manifestaccedilotildees cliacutenicas menos frequentes incluem as neuroloacutegicas e psiacutequicas caracterizadas por deliacuterio sonolecircncia coma depressatildeo irritabilidade psicose maniacuteaca demecircncia amneacutesia e outros sinais meniacutengeos paresias paralisias (polineuropatias siacutendrome de Reye eou siacutendrome de Guillain-Barreacute) e encefalite Surgem no periacuteodo febril ou mais tardiamente na convalescenccedila

AtenccedilatildeoEM CASOS DE SUSPEITA DE DENGUE HEMORRAacuteGICA OU COMPLICACcedilOtildeES ENCAMINHAR PARA A UNIDADE DE PRONTO ATENDIMENTO DE REFEREcircNCIA DO SERVICcedilO

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Chikungunya

Aproximadamente 3 a 28 das pessoas infectadas podem permanecer assintomaacuteticas Periacuteodo de incubaccedilatildeo da picada ateacute iniacutecio dos sintomas eacute de 1 a 14 dias sendo em meacutedia de 3 a 7 dias

Fase aguda

Sinais e sintomas iniciam abruptamente com febre e mal-estar Essa fase eacute caracterizada por febre de iniacutecio suacutebito e que pode ser alta surgimento de intensa poliartralgia geralmente acompanhada de dores nas costas cefaleia e fadiga com duraccedilatildeo meacutedia de sete dias A febre pode ser contiacutenua intermitente ou bifaacutesica poreacutem a queda de temperatura natildeo eacute associada agrave piora dos sintomas como acontece na dengue

A poliartralgia tem sido descrita em mais de 90 dos pacientes com chikungunya na fase aguda Inicia 2 a 5 dias apoacutes o iniacutecio da febre eacute poliarticular (usualmente 10 ou mais) com edema periarticular Acomete grandes e pequenas articulaccedilotildees e abrange com maior frequecircncia as regiotildees mais distais Pode haver edema e este quando presente normalmente estaacute associado agrave tenossinovite Na fase aguda tambeacutem tem sido observado dor ligamentar A mialgia quando presente eacute em geral de leve a moderada intensidade

O exantema normalmente eacute macular ou maculopapular acomete 40 a 75 dos pacientes surge normalmente a partir do terceiro dia apoacutes o iniacutecio da febre e dura de 3 a 7 dias Atinge principalmente o tronco e as extremidades (incluindo palmas e plantas) podendo atingir a face O prurido estaacute presente em 25 a 50 dos pacientes e pode ser generalizado ou apenas localizado na regiatildeo palmo-plantar Lesotildees bolhosas podem aparecer principalmente em crianccedilas Manifestaccedilotildees hemorraacutegicas satildeo raras

Outras manifestaccedilotildees cutacircneas tambeacutem tecircm sido relatadas nesta fase dermatite esfoliativa lesotildees vesicobolhosas hiperpigmentaccedilatildeo fotossensibilidade lesotildees simulando eritema nodoso e uacutelceras orais Tambeacutem podem ocorrer cefaleia mialgia conjuntivite vocircmitos e outros sintomas gastrointestinais

As alteraccedilotildees laboratoriais mais comuns satildeo linfopenia e trombocitopenia As enzimas hepaacuteticas podem estar aumentadas Podem ocorrer alteraccedilotildees laboratoriais como trombocitopenia linfopenia elevaccedilatildeo de creatinina e de funccedilatildeo hepaacutetica

Fase subaguda

Apoacutes a fase aguda e febril usualmente de 7 a 10 dias pode ocorrer persistecircncia ou agravamento da artralgia incluindo poliartrite distal exacerbaccedilatildeo da dor articular em regiotildees previamente acometidas na primeira fase e tenossinovite hipertroacutefica subaguda em punhos e tornozelos Pode ocorrer dor em articulaccedilotildees natildeo usuais O comprometimento articular costuma ser acompanhado por edema de intensidade variaacutevel Haacute relatos de recorrecircncia da febre Podem estar presentes tambeacutem nesta fase astenia prurido generalizado e exantema maculopapular aleacutem do surgimento de lesotildees purpuacutericas vesiculares e bolhosas Alguns pacientes podem desenvolver doenccedila vascular perifeacuterica fadiga e sintomas depressivos Se os sintomas persistirem por mais de trecircs meses apoacutes o iniacutecio da doenccedila estaraacute instalada a fase crocircnica

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Fase crocircnica

Alguns pacientes poderatildeo ter persistecircncia dos sintomas principalmente dor articular e musculoesqueleacutetica As manifestaccedilotildees tecircm comportamento flutuante poreacutem incapacitante A prevalecircncia desta fase eacute muito variaacutevel entre os estudos podendo atingir mais da metade dos pacientes Os principais fatores de risco para a cronificaccedilatildeo satildeo idade acima de 45 anos desordem articular preexistente e maior intensidade das lesotildees articulares na fase aguda

O sintoma mais comum nesta fase crocircnica eacute o acometimento articular persistente ou recidivante nas mesmas articulaccedilotildees atingidas durante a fase aguda caracterizado por dor com ou sem edema limitaccedilatildeo de movimento deformidade e ausecircncia de eritema Normalmente o acometimento eacute poliarticular e simeacutetrico mas pode ser assimeacutetrico e monoarticular Tambeacutem haacute relatos de dores nas regiotildees sacroiliacuteaca lombossacra e cervical Alguns pacientes poderatildeo evoluir com artropatia destrutiva semelhante agrave artrite psoriaacutetica ou reumatoide A persistecircncia da dor articular pode permanecer por meses ou anos apoacutes a fase aguda da doenccedila

Outras manifestaccedilotildees descritas durante a fase crocircnica satildeo fadiga cefaleia prurido alopecia exantema bursite tenossinovite disestesias parestesias dor neuropaacutetica fenocircmeno de Raynaud alteraccedilotildees cerebelares distuacuterbios do sono alteraccedilotildees da memoacuteria deacuteficit de atenccedilatildeo alteraccedilotildees do humor turvaccedilatildeo visual e depressatildeo Esta fase pode durar ateacute trecircs anos

Doenccedilas mais grave com complicaccedilotildees e morte satildeo mais frequentes em neonatos em idosos e naqueles com multimorbidades e tecircm sido descritas nas epidemias mais recentes

As complicaccedilotildees graves incluem insuficiecircncia respiratoacuteria descompensaccedilatildeo cardiovascular miocardite hepatite aguda insuficiecircncia renal e comprometimento neuroloacutegico

Meningoencefalite eacute a alteraccedilatildeo neuroloacutegica mais frequente poreacutem tambeacutem estaacute descrito paralisia flaacutecida e Siacutendrome de Guillain-Barreacute Manifestaccedilotildees oculares e perda da acuidade auditiva tambeacutem foram descritas

Zika Viacuterus

Os sintomas aparecem cerca de 3 a 12 dias apoacutes a picada do mosquito tecircm duraccedilatildeo de 3 a 7 dias e a evoluccedilatildeo eacute comumente benigna e autolimitada A apresentaccedilatildeo assintomaacutetica eacute frequente mas a infecccedilatildeo pode ter uma variedade de manifestaccedilotildees cliacutenicas em aproximadamente 18 das pessoas infectadas O periacuteodo virecircmico natildeo foi estabelecido mas se acredita que seja curto o que permitiria em tese a detecccedilatildeo direta do viacuterus ateacute 4-7 dias apoacutes o iniacutecio dos sintomas sendo entretanto ideal que o material a ser examinado seja ateacute o 4ordm dia

Os principais sinais e sintomas descritos satildeo exantema maculopapular que pode ser pruriginoso iniacutecio suacutebito de febre leve a moderada e hiperemia conjuntival natildeo purulenta e natildeo pruriginosa artralgias ou artrite geralmente em matildeos e peacutes assim como cefaleia mialgia astenia e edema de extremidades Menos frequentemente podem ocorrer dor retro orbitaacuteria anorexia vocircmitos diarreia ou dor abdominal

Em alguns pacientes as dores nas articulaccedilotildees podem persistir por um mecircs Formas graves e atiacutepicas satildeo raras Ateacute o final de 2015 as complicaccedilotildees mais importantes relacionadas agrave infecccedilatildeo por Zika Viacuterus relatadas foram a microcefalia devido agrave infecccedilatildeo congecircnita e a Siacutendrome de Guillain-Barreacute

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Siacutendrome de Guillain-Barreacute

A Siacutendrome de Guillain-Barreacute eacute uma polineurorradiculopatia aguda autoimune desencadeada na maioria dos casos por um processo infeccioso bacteriano ou viral Apoacutes esse quadro os sintomas surgem em ateacute quatro a seis semanas A evoluccedilatildeo cliacutenica mais frequente consiste na fraqueza muscular progressiva geralmente simeacutetrica acompanhada da ausecircncia ou diminuiccedilatildeo dos reflexos tendineomusculares A fraqueza pode variar desde formas leves ateacute apresentaccedilotildees graves como dificuldade para caminhar paralisia de todos os membros ou da musculatura respiratoacuteria Na maioria dos pacientes a fraqueza comeccedila nos membros inferiores mas em aproximadamente 10 dos pacientes pode comeccedilar em outros grupos musculares O quadro eacute geralmente autolimitado com duraccedilatildeo de ateacute quatro semanas Em alguns casos a recuperaccedilatildeo natildeo eacute completa e em outros a progressatildeo da doenccedila eacute raacutepida com necessidade de assistecircncia ventilatoacuteria A anaacutelise do liacutequor apresenta elevaccedilatildeo dos niacuteveis de proteiacutena sem elevaccedilatildeo significativa da celularidade

Microcefalia

Definiccedilatildeo

Diminuiccedilatildeo do periacutemetro cefaacutelico (circunferecircncia occipitofrontal) abaixo do percentil 3 (ou P5) para idade gestacional ou a diminuiccedilatildeo da relaccedilatildeo periacutemetro cefaacutelico x comprimento do fecircmur abaixo de dois desvios padrotildees Existem diferentes pontos de corte e unidades de medida mas a maioria dos pontos satildeo estipulados por referecircncias padratildeo para determinado sexo idade ou idade gestacional (se avaliaccedilatildeo no nascimento)

Um periacutemetro cefaacutelico abaixo dos padrotildees das curvas apropriadas geralmente indica um ceacuterebro pequeno As definiccedilotildees de limites para a microcefalia dependem da finalidade da avaliaccedilatildeo visto que microcefalia eacute um sinal e natildeo um diagnoacutestico

As principais causas satildeo defeitos cromossocircmicos (trissomia do 13) defeitos gecircnicos infecccedilotildees congecircnitas exposiccedilatildeo a drogas (aacutelcool fenitoina) ou radiaccedilatildeo e outras A anomalia tem especial relevacircncia cliacutenica devido a sua associaccedilatildeo com atraso do desenvolvimento A microcefalia pode ocorrer isoladamente ou ainda associadas a outras malformaccedilotildees como rins policiacutesticos e hidrocefalia Entre os diagnoacutesticos diferenciais estatildeo as lsquocabeccedilas geneticamente pequenasrsquo abaixo do percentil 10 ou as craniossinostose

AtenccedilatildeoPacientes com casos suspeitos de Dengue eou Chikungunya eou Zika que apresentarem sintomas de polineurorradiculopatia devem ser encaminhados apoacutes contato telefocircnico para unidade de emergecircncia de referecircncia

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Situaccedilatildeo ateacute o momento no Brasil

O aumento de notificaccedilotildees de microcefalia no paiacutes nos uacuteltimos meses de 2015 revela uma situaccedilatildeo de epidemia Foram notificados ateacute o final de 2015 mais de 2500 casos de microcefalia um nuacutemero expressivo quando comparado com o ano anterior (147 casos em 2014) A presenccedila do Zika Viacuterus na matildee e no feto em alguns casos jaacute investigados sugere fortemente que o Zika Viacuterus possa estar associado ao aumento no nuacutemero de casos de microcefalia no Brasil A microcefalia tem especial importacircncia devido agrave sua associaccedilatildeo com deficiecircncia mental cegueira e morte

Ante a muito provaacutevel associaccedilatildeo entre Zika Viacuterus na gestante e microcefalia no receacutem-nascido o Ministeacuterio da Sauacutede protocolizou que todo receacutem-nascido com periacutemetro cefaacutelico igual ou inferior a 32 cm seja notificado investigado e acompanhado por suspeita de Zika Viacuterus Da mesma forma receacutem-nascidos com periacutemetro cefaacutelico maior de 32 cm devem ser investigados para Zika Viacuterus caso a gestante refira presenccedila de doenccedila semelhante agrave Zika durante a gestaccedilatildeo

Os conhecimentos relacionados aos casos de microcefalia satildeo incipientes e os achados em exames de ultrassom obsteacutetricos natildeo satildeo especiacuteficos para infecccedilatildeo de Zika Viacuterus ateacute o momento Os relatos da presenccedila de calcificaccedilotildees sugestivas de infecccedilotildees intrauterinas assemelham-se aos casos de infecccedilatildeo por Citomegaloviacuterus (CMV) poreacutem com padrotildees destrutivos mais severos Os danos em cerebelo ponte e taacutelamo natildeo satildeo frequentes nas infecccedilotildees congecircnitas mais conhecidas como CMV toxoplasmose e rubeacuteola entretanto foram relatadas em casos associados agrave infecccedilatildeo por Zika Viacuterus Caracteriacutesticas similares foram reportadas nos casos de infecccedilatildeo pela Febre do Nilo Ocidental doenccedila causada por um viacuterus pertencente tambeacutem agrave famiacutelia Flaviviridae

Conduta

Anamnese histoacuteria familiar de doenccedilas neuroloacutegicas ou quadros de convulsatildeo histoacuteria de consanguinidade intercorrecircncias da gestaccedilatildeo infecccedilotildees perinatais uso de medicaccedilotildees ou substacircncias durante a gestaccedilatildeo Importante investigar se a matildee foi infectada com Zika Viacuterus durante periacuteodo gestacional

Exame Fiacutesico medidas antropomeacutetricas exame fiacutesico completo do receacutem-nascido Avaliaccedilatildeo de caracteriacutesticas sindrocircmicas fontanelas avaliaccedilatildeo oftalmoloacutegica canal auditivo orofaringe pele abdocircmen cardiopulmonar e neuroloacutegico

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Exames complementares

bull disfunccedilatildeo cardiorrespiratoacuterias

bull avaliaccedilatildeo oftalmoloacutegica (com fundo de olho)

bull exame de emissatildeo otoacuacutestica

bull exame de imagem do SNC (Tomografia computadorizada sem contraste) Se exame de imagem alterado solicitar ecocardiograma

bull exames complementares Hemograma TGO TGP ureia creatinina

bull sorologias (matildee e receacutem nascido) VDRL eou teste raacutepido para siacutefilis Sorologias IgM e IgG (Zika Viacuterus Chikungunya Dengue Rubeacuteola Toxoplasmose Parvoviacuterus B19)

bull PCR no liquor (receacutem nascido) Zika Viacuterus Chikungunya Dengue

bull PCR no sangue (receacutem nascido) toxoplasmose

bull PCR para Citomegaloviacuterus (receacutem nascido) Urina (ao menos 3 mL)

Notificaccedilatildeo

Sistema de Informaccedilatildeo sobre nascidos vivos (SINASC) que permite o registro de anomalias congecircnitas referentes aos nascidos As informaccedilotildees devem ser corretamente preenchidas na Declaraccedilatildeo de Nascidos Vivos (DNV) Siga as instruccedilotildees da Vigilacircncia local

Encaminhamento

Os pacientes devem receber acompanhamento multidisciplinar conforme o seu diagnoacutestico Avaliar a necessidade de encaminhamento para avaliaccedilatildeo com geneticista neurologia infantil cardiologia infantil fisiatria Aleacutem de psicologia psicopedagogia fonoaudiologia e fisioterapia

Barreiras contra o Aedes aegypti

bull utilizar telas em janelas e portas

bull ficar preferencialmente em locais com telas de proteccedilatildeo mosquiteiros ou outras barreiras disponiacuteveis

bull usar preferencialmente roupas compridas calccedilas e blusas

bull aplicar repelentes nas aacutereas expostas

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CASOS AUTOacuteCTONES CHIKUNGUNYA E ZIKA VIacuteRUS8Para o Chigunkunya conforme Boletim Epidemioloacutegico 462015 do Ministeacuterio da

Sauacutede haacute casos autoacutectones nos seguintes estados Santa Catarina Mato Grosso do Sul Rio de Janeiro Distrito Federal Bahia Sergipe Alagoas Pernambuco Amazonas Amapaacute e Roraima

Para Zika Viacuterus haacute casos autoacutectones no Paranaacute Satildeo Paulo Rio de Janeiro Espiacuterito Santo Mato Grosso Rondocircnia Tocantins Bahia Alagoas Pernambuco Paraiacuteba Rio Grande do Norte Cearaacute Piauiacute Maranhatildeo Paraacute Rondocircnia Amazonas e Roraima Casos confirmados de Microcefalia por Zika Viacuterus foram confirmados em Pernambuco Paraiacuteba Rio Grande do Norte e Sergipe e um oacutebito no Cearaacute

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REFEREcircNCIAS

BARROS E (Org) Medicamentos de A a Z Porto Alegre Artemed 2014

BOLETIM EPIDEMIOLOacuteGICO Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede v 46 n 36 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrimagespdf2015novembro262015-dengue-SE45pdfgt Acesso em 28 dez 2015

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Blog da Sauacutede Conheccedila a diferenccedila entre Dengue Zika e Chikungunya Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpwwwblogsaudegovbrperguntas-e-respostas50454-conheca-a-diferenca-entre-dengue-zika-e-chikungunyahtmlgt Acesso em 6 jan 2016

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Exames laboratoriais Portal da Sauacutede Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrindexphptratamento-dengue-2gt Acesso em 6 jan 2016

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Febre Chikungunya pergunta e resposta Portal da Sauacutede Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrindexphplinks-de-interesse1073-chikungunya14734-diagnosticogt Acesso em 6 jan 2016

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Orientaccedilotildees gerais prevenccedilatildeo e combate Dengue Chikungunya e Zika Portal da Sauacutede Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrindexphptratamento-denguegt Acesso em 7 jan 2016

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Protocolo de vigilacircncia e resposta agrave ocorrecircncia de microcefalia relacionada agrave infecccedilatildeo pelo viacuterus Zika Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrimagespdf2015dezembro09Microcefalia---Protocolo-de-vigil--ncia-e-resposta---vers--o-1----09dez2015-8hpdfgt Acesso em 7 jan 2016

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Dengue diagnoacutestico e manejo cliacutenico adulto e crianccedila 4 ed Ministeacuterio da Sauacutede Brasiacutelia 2013 Disponiacutevel em lthttpbvsmssaudegovbrbvspublicacoesdengue_diagnostico_manejo_clinico_adultopdfgt Acesso em 7 jan 2016

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Dengue diagnoacutestico e manejo cliacutenico crianccedila Ministeacuterio da Sauacutede Brasiacutelia 2011 Disponiacutevel em lthttpwwwsbpcombrpdfsDENGUE_DIAGNC393STICO_E_MANEJO_CLC38DNICO_CRIANC387AS_2011_MINISTC389RIO_DA_SAC39ADEpdfgt Acesso em 9 jan 2016

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Febre Chicungunya manejo cliacutenico Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpbvsmssaudegovbrbvspublicacoesfebre_chikungunya_manejo_clinicopdfgt Acesso em 04 jan 2016

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CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION Symptoms and what to do if you think you have dengue Atlanta (GA) CDC 2015 Disponiacutevel em lthttpwwwcdcgovdengueSymptomsindexhtml gt Acesso em 8 jan 2016

ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL Secretaria de Estado da Sauacutede Centro Estadual de Vigilacircncia em Sauacutede Nota Teacutecnica sobre febre do Zika Viacuterus de 28 de Julho de 2015 Porto Alegre Secretaria Estadual de Sauacutede 2015

PAN AMERICAN HEALTH ORGANIZATION Neurological syndrome congenital malformations and Zika virus infection implications for public health in the Americas ndash Epidemiological Alert Washington (DC) OPAS 2015

WILSON M E Chikungunya fever Waltham (MA) UpToDate Inc 2015 Disponiacutevel em lthttpwwwuptodatecomcontentschikungunya-feversource=search_resultampsearch=Chikungunya+feverampselectedTitle=1~23gt Acesso em 7 jan 2016

Duacutevidas sobre Dengue Chikungunya Zika Viacuterus Microcefalia mosquito Aedes aegypti ou denuacutencias de foco do mosquito ligue

0800 645 3308wwwrscontraaedesufrgsbr

PROJETO DA UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL

Page 20: Porto Alegre - RS 2016

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Repelentes

Repelentes eleacutetricos e ambientais os repelentes ambientais afastam os mosquitos e apresentam vaacuterias formas de apresentaccedilatildeo Eles podem ser utilizados em qualquer lugar da casa ou do trabalho preferencialmente em aacuterea com ventilaccedilatildeo As pessoas com alergias respiratoacuterias (como rinite aleacutergica ou asma) devem manter em torno de dois metros de distacircncias dos repelentes (por exemplo instalar o repelente eleacutetrico longe da cama da pessoa com asma)

Repelentes e inseticidas naturais (ambientais) apesar da grande divulgaccedilatildeo na miacutedia e no comeacutercio produtos comercializados como repelentes e inseticidas naturais sem registro na Agecircncia de Vigilacircncia Sanitaacuteria natildeo apresentam eficaacutecia cientiacutefica comprovada O seu uso natildeo deve ser a uacutenica forma de prevenccedilatildeo contra as picadas de inseto

Repelentes para aplicaccedilatildeo na pele as substacircncias comercializadas no Brasil como repelentes necessitam de registro na Agecircncia de Vigilacircncia Sanitaacuteria (ANVISA)

Natildeo haacute tratamento especiacutefico para nenhuma das trecircs patologias O tratamento eacute sintomaacutetico e de suporte incluindo

bull repouso

bull ingestatildeo de grandes quantidades de fluidos

bull medicaccedilatildeo sintomaacutetica (veja aqui medicamentos mais utilizados na praacutetica ambulatorial)

bull atentar para alergia preacutevia ou contraindicaccedilatildeo a qualquer dos faacutermacos citados

Repelentes orientaccedilotildees

bull aplicar sobre a pele exposta iacutentegra e seca

bull evitar o uso de roupas finas e justas

bull aplicar o repelente como uacuteltimo produto sobre a pele entatildeo se o indiviacuteduo utilizar maquilagem ou protetor solar deve aguardar em torno de quinze minutos e aplicar o repelente sobre a pele seca

bull lavar as matildeos apoacutes o uso de repelente

bull respeitar as orientaccedilotildees do roacutetulo do produto (nuacutemero de aplicaccedilotildees por dia evitar contato com boca e olhos por exemplo)

bull manter o uso do repelente nas pessoas com caso suspeito ateacute a consulta com profissional de sauacutede

AtenccedilatildeoNAtildeO APLICAR REPELENTES EM CRIANCcedilAS MENORES DE SEIS MESES

Atenccedilatildeo Veja os repelentes disponiacuteveis no Brasil e orientaccedilotildees de uso

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O manejo adequado dos pacientes depende do reconhecimento precoce dos sinais de alarme do contiacutenuo acompanhamento do reestadiamento dos casos (dinacircmico e contiacutenuo) e da pronta reposiccedilatildeo volecircmica Os pacientes que apresentam sinais de gravidade ou que apresentem criteacuterios de internaccedilatildeo devem ser encaminhados para unidades com leitos de internaccedilatildeo ou terapia intensiva

Os pacientes com condiccedilotildees cliacutenicas especiais ou vulnerabilidade social ndash menores de dois anos gestantes maiores de 65 anos portadores de hipertensatildeo arterial ou outras doenccedilas cardiovasculares graves diabetes mellitus doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica (DPOC) asma doenccedilas hematoloacutegicas crocircnicas (principalmente anemia falciforme e puacuterpuras) doenccedila renal crocircnica hepatopatias doenccedilas aacutecido peacutepticas e doenccedilas autoimunes ndash tambeacutem devem ser acompanhados ambulatorialmente mas necessitam de uma observaccedilatildeo diferenciada nas unidades pelo risco de desenvolvimento das formas graves das doenccedilas dessa forma devem ser acompanhados diariamente ateacute a queda da febre eou ausecircncia de sinais de gravidade

Os salicilatos como o AAS satildeo contraindicados e natildeo devem ser administrados pois podem causar ou agravar sangramentos Os anti-inflamatoacuterios natildeo-hormonais (AINES) como Cetoprofeno Ibuprofeno Diclofenaco ou Nimesulida e as drogas com potencial hemorraacutegico tambeacutem natildeo devem ser utilizados Nos pacientes em uso crocircnico de anticoagulantes orais avaliar o risco benefiacutecio individual para suspensatildeo da medicaccedilatildeo Sugere-se manter AASClopidogrel para os pacientes com colocaccedilatildeo de stent nos uacuteltimos 612 meses e plaquetas acima de 50 mil

62 O que natildeo utilizar

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O Fluxograma abaixo mostra todas as etapas para o encaminhamento de casos suspeitos de Dengue eou Chikungunya eou Zika Viacuterus

63 Quando encaminhar

Fluxograma de Abordagem Sindrocircmica Dengue Chikungunya e Zika Viacuterus

Presenccedila de sinais de alarme ou choque

O paciente tem

Sinais de alarme

Realizar prova do laccedilo eavaliar condiccedilotildees cliacutenicas especiais

Sinais de choque- dor abdominal intensa e contiacutenua- vocircmitos persistentes- hipotensatildeo postural eou lipotimia- hepatomegalia dolorosa- sangramento de mucosa ou- hemorragias importantes (hematecircmese eou melena)- sonolencia eou irritabilidade- diminuiccedilatildeo da diurese- diminuiccedilatildeo repentina da temperatura corpoacuterea ou hipotermina- desconforto respiratoacuterio- aumento repentino do hematoacutecrito- queda abrupta das plaquetas

Condiccedilotildees cliacutenicas especiais menores de 2 anos gestantes maiores de 65 anos portadores de hipertensatildeo arterial ou outras doenccedilas cardiovasculares graves diabetes mellitus DPOCasma doenccedilas hematoloacutegicas crocircnicas doenccedila renal crocircnica hepatopatia doenccedila auto-imune

Prova do laccedilo positiva eou condiccedilotildees cliacutenicas especiais

NAtildeO

NAtildeO

Grupo A Grupo B

Exames laboratoriaisa criteacuterio meacutedico

Sem indicaccedilatildeo de exames laboratoriais

Hematocrito normal

SIM

Reavaliar em 24 horascom resultado dos exames

Solicitar hemograma e plaquetas

Paciente deveraacute aguardar resultado do exames em observaccedilatildeo na unidade

de sauacutede (Resultado em no maacuteximo 4 horas)Outros exames

conforme condiccediloes cliacutenicas associadas glicemia

creatinina VSG

- hematoacutecrito (Ht) aumento mais de 10 ou- crianccedila Htgt42- mulheres Htgt44- homens Htgt50 ou - queda abrupta das plaquetas

Grupo C Grupo D

SIM

NAtildeO SIM

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O Fluxograma abaixo mostra todas as etapas para o encaminhamento de casos suspeitos de Dengue eou Chikungunya eou Zika Viacuterus

64 Classificaccedilotildees de risco da Dengue Chikungunya e Zika Viacuterus

Fonte Ministeacuterio da Sauacutede Dengue diagnoacutestico e manejo cliacutenico adulto e crianccedila (2013)

Dengue diagnoacutestico e m

anejo cliacutenico - adulto e crianccedila

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Classificaccedilotildees de risco Chikungunya

Zika Viacuterus

Os quadros de Zika Viacuterus satildeo oligossintomaacuteticos e raramente apresentam indicaccedilatildeo de internaccedilatildeo Ateacute o momento as complicaccedilotildees relatadas satildeo associadas agrave transmissatildeo vertical ou acometimento neuroloacutegico posterior (Siacutendrome de Guillain-Barreacute)

Quais satildeo as orientaccedilotildees para todos os casos suspeitos (acompanhamento ambulatorial)

bull orientar sinais de alarme

bull orientar sinais de fraqueza muscular (por ateacute seis semanas apoacutes os sintomas)

bull orientar locais de atendimento 24 horas

bull orientar barreiras contra o Aedes aegypti para o paciente e familiares

bull combinar a reavaliaccedilatildeo

bull atraveacutes de contato telefocircnico com o paciente em 2448 horas OU

bull agendar consulta para reavaliar em 2448 horas

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HISTOacuteRIA NATURAL DA DENGUE CHIKUNGUNYA ZIKA VIacuteRUS 7Dengue

A infecccedilatildeo pelo viacuterus da Dengue causa uma doenccedila de amplo espectro cliacutenico incluindo desde formas oligossintomaacuteticas ateacute quadros graves podendo evoluir para o oacutebito Periacuteodo de incubaccedilatildeo da picada ateacute iniacutecio dos sintomas eacute de 3 a 15 dias sendo em meacutedia de 5 a 6 dias No Dengue claacutessico a febre eacute o primeiro sintoma sendo geralmente alta (39ordm a 40deg C) com iniacutecio abrupto associada agrave cefaleia prostraccedilatildeo mialgia artralgia dor retro orbitaacuteria exantema maculopapular O exantema claacutessico presente em 50 dos casos eacute predominantemente do tipo maculopapular atingindo face tronco e membros de forma aditiva natildeo poupando plantas de peacutes e matildeos podendo apresentar-se sob outras formas com ou sem prurido frequentemente no desaparecimento da febre Tambeacutem pode haver diarreia vocircmitos naacuteuseas e anorexia A doenccedila tem duraccedilatildeo meacutedia de 5 a 7 dias o periacuteodo de convalescenccedila pode se estender de poucos dias a vaacuterias semanas dependendo do grau de debilidade fiacutesica causada pela doenccedila

Sinais e sintomas que ajudam a afastar a hipoacutetese

A presenccedila de sintomas respiratoacuterios (coriza e congestatildeo nasal) torna o diagnoacutestico de Dengue menos provaacutevel

Prova do laccedilo

A Prova do laccedilo deve ser realizada obrigatoriamente em todo paciente com suspeita de dengue e que natildeo apresente sangramento espontacircneo Se houver sangramento o paciente apresenta um sinal de alarme e deve ser encaminhado para serviccedilo de emergecircncia A prova deveraacute ser repetida no acompanhamento cliacutenico do paciente apenas se previamente negativa

A PL positiva eacute uma manifestaccedilatildeo frequente nos casos de dengue principalmente nas formas graves e apesar de natildeo ser especifica serve como alerta devendo ser utilizado rotineiramente na pratica clinica como um dos elementos de triagem na dengue e na presenccedila da mesma alertar ao meacutedico que o paciente necessita de um monitoramento clinico e laboratorial mais estreito A prova do laco positiva tambeacutem reforccedila diagnostico de dengue

Dengue hemorraacutegica

Na Febre Hemorraacutegica da Dengue (FHD) os sintomas iniciais satildeo semelhantes aos do Dengue Claacutessico ateacute o momento em que ocorre a defervescecircncia da febre o que ocorre geralmente entre o terceiro e o seacutetimo dias de evoluccedilatildeo da doenccedila com posterior agravamento do quadro aparecimento de manifestaccedilotildees hemorraacutegicas espontacircneas ou provocadas trombocitopenia (plaquetas lt100000mm3) e perda de plasma

O sangramento de mucosas e as manifestaccedilotildees hemorraacutegicas como epistaxe gengivorragia metrorragia hematecircmese melena hematuacuteria e outros bem como a queda abrupta de plaquetas podem ser observadas em todas as apresentaccedilotildees cliacutenicas de Dengue devendo quando presentes alertar o meacutedico para o risco de o paciente evoluir para as formas graves da doenccedila sendo considerados sinais de alarme

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Nos casos graves de febre hemorraacutegica a siacutendrome do choque da Dengue o choque ocorre geralmente entre o terceiro e o seacutetimo dias de doenccedila frequentemente precedido por dor abdominal O choque ocorre devido ao aumento da permeabilidade vascular seguida de hemoconcentraccedilatildeo e falecircncia circulatoacuteria A sua duraccedilatildeo eacute curta e pode levar a oacutebito em 12 a 24 horas ou agrave recuperaccedilatildeo raacutepida frente ao manejo adequado

Caracteriza-se essa siacutendrome por pulso raacutepido e fraco com diminuiccedilatildeo da pressatildeo de pulso e arterial extremidades frias pele pegajosa e agitaccedilatildeo

Dengue com complicaccedilotildees

Os casos que natildeo se enquadram nos criteacuterios de Febre Hemorraacutegica ou com classificaccedilatildeo de Dengue Claacutessica insatisfatoacuteria satildeo classificados como Dengue com complicaccedilotildees Nessa situaccedilatildeo a presenccedila de um dos itens a seguir caracteriza o quadro

bull alteraccedilotildees neuroloacutegicas

bull disfunccedilatildeo cardiorrespiratoacuterias

bull insuficiecircncia hepaacutetica

bull plaquetopenia igual ou inferior a 50000mm 3

bull hemorragia digestiva

bull derrames cavitaacuterios leucometria lt 1000mm 3 eou oacutebito

Os pacientes podem evoluir para o choque sem evidecircncias de sangramento espontacircneo ou prova do laccedilo positiva reforccedilando que o fator determinante das formas graves da dengue satildeo as alteraccedilotildees do endoteacutelio vascular com extravasamento plasmaacutetico que leva ao choque expressos por meio da hemoconcentraccedilatildeo hipoalbuminemia eou derrames cavitaacuterios

Manifestaccedilotildees cliacutenicas menos frequentes incluem as neuroloacutegicas e psiacutequicas caracterizadas por deliacuterio sonolecircncia coma depressatildeo irritabilidade psicose maniacuteaca demecircncia amneacutesia e outros sinais meniacutengeos paresias paralisias (polineuropatias siacutendrome de Reye eou siacutendrome de Guillain-Barreacute) e encefalite Surgem no periacuteodo febril ou mais tardiamente na convalescenccedila

AtenccedilatildeoEM CASOS DE SUSPEITA DE DENGUE HEMORRAacuteGICA OU COMPLICACcedilOtildeES ENCAMINHAR PARA A UNIDADE DE PRONTO ATENDIMENTO DE REFEREcircNCIA DO SERVICcedilO

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Chikungunya

Aproximadamente 3 a 28 das pessoas infectadas podem permanecer assintomaacuteticas Periacuteodo de incubaccedilatildeo da picada ateacute iniacutecio dos sintomas eacute de 1 a 14 dias sendo em meacutedia de 3 a 7 dias

Fase aguda

Sinais e sintomas iniciam abruptamente com febre e mal-estar Essa fase eacute caracterizada por febre de iniacutecio suacutebito e que pode ser alta surgimento de intensa poliartralgia geralmente acompanhada de dores nas costas cefaleia e fadiga com duraccedilatildeo meacutedia de sete dias A febre pode ser contiacutenua intermitente ou bifaacutesica poreacutem a queda de temperatura natildeo eacute associada agrave piora dos sintomas como acontece na dengue

A poliartralgia tem sido descrita em mais de 90 dos pacientes com chikungunya na fase aguda Inicia 2 a 5 dias apoacutes o iniacutecio da febre eacute poliarticular (usualmente 10 ou mais) com edema periarticular Acomete grandes e pequenas articulaccedilotildees e abrange com maior frequecircncia as regiotildees mais distais Pode haver edema e este quando presente normalmente estaacute associado agrave tenossinovite Na fase aguda tambeacutem tem sido observado dor ligamentar A mialgia quando presente eacute em geral de leve a moderada intensidade

O exantema normalmente eacute macular ou maculopapular acomete 40 a 75 dos pacientes surge normalmente a partir do terceiro dia apoacutes o iniacutecio da febre e dura de 3 a 7 dias Atinge principalmente o tronco e as extremidades (incluindo palmas e plantas) podendo atingir a face O prurido estaacute presente em 25 a 50 dos pacientes e pode ser generalizado ou apenas localizado na regiatildeo palmo-plantar Lesotildees bolhosas podem aparecer principalmente em crianccedilas Manifestaccedilotildees hemorraacutegicas satildeo raras

Outras manifestaccedilotildees cutacircneas tambeacutem tecircm sido relatadas nesta fase dermatite esfoliativa lesotildees vesicobolhosas hiperpigmentaccedilatildeo fotossensibilidade lesotildees simulando eritema nodoso e uacutelceras orais Tambeacutem podem ocorrer cefaleia mialgia conjuntivite vocircmitos e outros sintomas gastrointestinais

As alteraccedilotildees laboratoriais mais comuns satildeo linfopenia e trombocitopenia As enzimas hepaacuteticas podem estar aumentadas Podem ocorrer alteraccedilotildees laboratoriais como trombocitopenia linfopenia elevaccedilatildeo de creatinina e de funccedilatildeo hepaacutetica

Fase subaguda

Apoacutes a fase aguda e febril usualmente de 7 a 10 dias pode ocorrer persistecircncia ou agravamento da artralgia incluindo poliartrite distal exacerbaccedilatildeo da dor articular em regiotildees previamente acometidas na primeira fase e tenossinovite hipertroacutefica subaguda em punhos e tornozelos Pode ocorrer dor em articulaccedilotildees natildeo usuais O comprometimento articular costuma ser acompanhado por edema de intensidade variaacutevel Haacute relatos de recorrecircncia da febre Podem estar presentes tambeacutem nesta fase astenia prurido generalizado e exantema maculopapular aleacutem do surgimento de lesotildees purpuacutericas vesiculares e bolhosas Alguns pacientes podem desenvolver doenccedila vascular perifeacuterica fadiga e sintomas depressivos Se os sintomas persistirem por mais de trecircs meses apoacutes o iniacutecio da doenccedila estaraacute instalada a fase crocircnica

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Fase crocircnica

Alguns pacientes poderatildeo ter persistecircncia dos sintomas principalmente dor articular e musculoesqueleacutetica As manifestaccedilotildees tecircm comportamento flutuante poreacutem incapacitante A prevalecircncia desta fase eacute muito variaacutevel entre os estudos podendo atingir mais da metade dos pacientes Os principais fatores de risco para a cronificaccedilatildeo satildeo idade acima de 45 anos desordem articular preexistente e maior intensidade das lesotildees articulares na fase aguda

O sintoma mais comum nesta fase crocircnica eacute o acometimento articular persistente ou recidivante nas mesmas articulaccedilotildees atingidas durante a fase aguda caracterizado por dor com ou sem edema limitaccedilatildeo de movimento deformidade e ausecircncia de eritema Normalmente o acometimento eacute poliarticular e simeacutetrico mas pode ser assimeacutetrico e monoarticular Tambeacutem haacute relatos de dores nas regiotildees sacroiliacuteaca lombossacra e cervical Alguns pacientes poderatildeo evoluir com artropatia destrutiva semelhante agrave artrite psoriaacutetica ou reumatoide A persistecircncia da dor articular pode permanecer por meses ou anos apoacutes a fase aguda da doenccedila

Outras manifestaccedilotildees descritas durante a fase crocircnica satildeo fadiga cefaleia prurido alopecia exantema bursite tenossinovite disestesias parestesias dor neuropaacutetica fenocircmeno de Raynaud alteraccedilotildees cerebelares distuacuterbios do sono alteraccedilotildees da memoacuteria deacuteficit de atenccedilatildeo alteraccedilotildees do humor turvaccedilatildeo visual e depressatildeo Esta fase pode durar ateacute trecircs anos

Doenccedilas mais grave com complicaccedilotildees e morte satildeo mais frequentes em neonatos em idosos e naqueles com multimorbidades e tecircm sido descritas nas epidemias mais recentes

As complicaccedilotildees graves incluem insuficiecircncia respiratoacuteria descompensaccedilatildeo cardiovascular miocardite hepatite aguda insuficiecircncia renal e comprometimento neuroloacutegico

Meningoencefalite eacute a alteraccedilatildeo neuroloacutegica mais frequente poreacutem tambeacutem estaacute descrito paralisia flaacutecida e Siacutendrome de Guillain-Barreacute Manifestaccedilotildees oculares e perda da acuidade auditiva tambeacutem foram descritas

Zika Viacuterus

Os sintomas aparecem cerca de 3 a 12 dias apoacutes a picada do mosquito tecircm duraccedilatildeo de 3 a 7 dias e a evoluccedilatildeo eacute comumente benigna e autolimitada A apresentaccedilatildeo assintomaacutetica eacute frequente mas a infecccedilatildeo pode ter uma variedade de manifestaccedilotildees cliacutenicas em aproximadamente 18 das pessoas infectadas O periacuteodo virecircmico natildeo foi estabelecido mas se acredita que seja curto o que permitiria em tese a detecccedilatildeo direta do viacuterus ateacute 4-7 dias apoacutes o iniacutecio dos sintomas sendo entretanto ideal que o material a ser examinado seja ateacute o 4ordm dia

Os principais sinais e sintomas descritos satildeo exantema maculopapular que pode ser pruriginoso iniacutecio suacutebito de febre leve a moderada e hiperemia conjuntival natildeo purulenta e natildeo pruriginosa artralgias ou artrite geralmente em matildeos e peacutes assim como cefaleia mialgia astenia e edema de extremidades Menos frequentemente podem ocorrer dor retro orbitaacuteria anorexia vocircmitos diarreia ou dor abdominal

Em alguns pacientes as dores nas articulaccedilotildees podem persistir por um mecircs Formas graves e atiacutepicas satildeo raras Ateacute o final de 2015 as complicaccedilotildees mais importantes relacionadas agrave infecccedilatildeo por Zika Viacuterus relatadas foram a microcefalia devido agrave infecccedilatildeo congecircnita e a Siacutendrome de Guillain-Barreacute

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Siacutendrome de Guillain-Barreacute

A Siacutendrome de Guillain-Barreacute eacute uma polineurorradiculopatia aguda autoimune desencadeada na maioria dos casos por um processo infeccioso bacteriano ou viral Apoacutes esse quadro os sintomas surgem em ateacute quatro a seis semanas A evoluccedilatildeo cliacutenica mais frequente consiste na fraqueza muscular progressiva geralmente simeacutetrica acompanhada da ausecircncia ou diminuiccedilatildeo dos reflexos tendineomusculares A fraqueza pode variar desde formas leves ateacute apresentaccedilotildees graves como dificuldade para caminhar paralisia de todos os membros ou da musculatura respiratoacuteria Na maioria dos pacientes a fraqueza comeccedila nos membros inferiores mas em aproximadamente 10 dos pacientes pode comeccedilar em outros grupos musculares O quadro eacute geralmente autolimitado com duraccedilatildeo de ateacute quatro semanas Em alguns casos a recuperaccedilatildeo natildeo eacute completa e em outros a progressatildeo da doenccedila eacute raacutepida com necessidade de assistecircncia ventilatoacuteria A anaacutelise do liacutequor apresenta elevaccedilatildeo dos niacuteveis de proteiacutena sem elevaccedilatildeo significativa da celularidade

Microcefalia

Definiccedilatildeo

Diminuiccedilatildeo do periacutemetro cefaacutelico (circunferecircncia occipitofrontal) abaixo do percentil 3 (ou P5) para idade gestacional ou a diminuiccedilatildeo da relaccedilatildeo periacutemetro cefaacutelico x comprimento do fecircmur abaixo de dois desvios padrotildees Existem diferentes pontos de corte e unidades de medida mas a maioria dos pontos satildeo estipulados por referecircncias padratildeo para determinado sexo idade ou idade gestacional (se avaliaccedilatildeo no nascimento)

Um periacutemetro cefaacutelico abaixo dos padrotildees das curvas apropriadas geralmente indica um ceacuterebro pequeno As definiccedilotildees de limites para a microcefalia dependem da finalidade da avaliaccedilatildeo visto que microcefalia eacute um sinal e natildeo um diagnoacutestico

As principais causas satildeo defeitos cromossocircmicos (trissomia do 13) defeitos gecircnicos infecccedilotildees congecircnitas exposiccedilatildeo a drogas (aacutelcool fenitoina) ou radiaccedilatildeo e outras A anomalia tem especial relevacircncia cliacutenica devido a sua associaccedilatildeo com atraso do desenvolvimento A microcefalia pode ocorrer isoladamente ou ainda associadas a outras malformaccedilotildees como rins policiacutesticos e hidrocefalia Entre os diagnoacutesticos diferenciais estatildeo as lsquocabeccedilas geneticamente pequenasrsquo abaixo do percentil 10 ou as craniossinostose

AtenccedilatildeoPacientes com casos suspeitos de Dengue eou Chikungunya eou Zika que apresentarem sintomas de polineurorradiculopatia devem ser encaminhados apoacutes contato telefocircnico para unidade de emergecircncia de referecircncia

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Situaccedilatildeo ateacute o momento no Brasil

O aumento de notificaccedilotildees de microcefalia no paiacutes nos uacuteltimos meses de 2015 revela uma situaccedilatildeo de epidemia Foram notificados ateacute o final de 2015 mais de 2500 casos de microcefalia um nuacutemero expressivo quando comparado com o ano anterior (147 casos em 2014) A presenccedila do Zika Viacuterus na matildee e no feto em alguns casos jaacute investigados sugere fortemente que o Zika Viacuterus possa estar associado ao aumento no nuacutemero de casos de microcefalia no Brasil A microcefalia tem especial importacircncia devido agrave sua associaccedilatildeo com deficiecircncia mental cegueira e morte

Ante a muito provaacutevel associaccedilatildeo entre Zika Viacuterus na gestante e microcefalia no receacutem-nascido o Ministeacuterio da Sauacutede protocolizou que todo receacutem-nascido com periacutemetro cefaacutelico igual ou inferior a 32 cm seja notificado investigado e acompanhado por suspeita de Zika Viacuterus Da mesma forma receacutem-nascidos com periacutemetro cefaacutelico maior de 32 cm devem ser investigados para Zika Viacuterus caso a gestante refira presenccedila de doenccedila semelhante agrave Zika durante a gestaccedilatildeo

Os conhecimentos relacionados aos casos de microcefalia satildeo incipientes e os achados em exames de ultrassom obsteacutetricos natildeo satildeo especiacuteficos para infecccedilatildeo de Zika Viacuterus ateacute o momento Os relatos da presenccedila de calcificaccedilotildees sugestivas de infecccedilotildees intrauterinas assemelham-se aos casos de infecccedilatildeo por Citomegaloviacuterus (CMV) poreacutem com padrotildees destrutivos mais severos Os danos em cerebelo ponte e taacutelamo natildeo satildeo frequentes nas infecccedilotildees congecircnitas mais conhecidas como CMV toxoplasmose e rubeacuteola entretanto foram relatadas em casos associados agrave infecccedilatildeo por Zika Viacuterus Caracteriacutesticas similares foram reportadas nos casos de infecccedilatildeo pela Febre do Nilo Ocidental doenccedila causada por um viacuterus pertencente tambeacutem agrave famiacutelia Flaviviridae

Conduta

Anamnese histoacuteria familiar de doenccedilas neuroloacutegicas ou quadros de convulsatildeo histoacuteria de consanguinidade intercorrecircncias da gestaccedilatildeo infecccedilotildees perinatais uso de medicaccedilotildees ou substacircncias durante a gestaccedilatildeo Importante investigar se a matildee foi infectada com Zika Viacuterus durante periacuteodo gestacional

Exame Fiacutesico medidas antropomeacutetricas exame fiacutesico completo do receacutem-nascido Avaliaccedilatildeo de caracteriacutesticas sindrocircmicas fontanelas avaliaccedilatildeo oftalmoloacutegica canal auditivo orofaringe pele abdocircmen cardiopulmonar e neuroloacutegico

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Exames complementares

bull disfunccedilatildeo cardiorrespiratoacuterias

bull avaliaccedilatildeo oftalmoloacutegica (com fundo de olho)

bull exame de emissatildeo otoacuacutestica

bull exame de imagem do SNC (Tomografia computadorizada sem contraste) Se exame de imagem alterado solicitar ecocardiograma

bull exames complementares Hemograma TGO TGP ureia creatinina

bull sorologias (matildee e receacutem nascido) VDRL eou teste raacutepido para siacutefilis Sorologias IgM e IgG (Zika Viacuterus Chikungunya Dengue Rubeacuteola Toxoplasmose Parvoviacuterus B19)

bull PCR no liquor (receacutem nascido) Zika Viacuterus Chikungunya Dengue

bull PCR no sangue (receacutem nascido) toxoplasmose

bull PCR para Citomegaloviacuterus (receacutem nascido) Urina (ao menos 3 mL)

Notificaccedilatildeo

Sistema de Informaccedilatildeo sobre nascidos vivos (SINASC) que permite o registro de anomalias congecircnitas referentes aos nascidos As informaccedilotildees devem ser corretamente preenchidas na Declaraccedilatildeo de Nascidos Vivos (DNV) Siga as instruccedilotildees da Vigilacircncia local

Encaminhamento

Os pacientes devem receber acompanhamento multidisciplinar conforme o seu diagnoacutestico Avaliar a necessidade de encaminhamento para avaliaccedilatildeo com geneticista neurologia infantil cardiologia infantil fisiatria Aleacutem de psicologia psicopedagogia fonoaudiologia e fisioterapia

Barreiras contra o Aedes aegypti

bull utilizar telas em janelas e portas

bull ficar preferencialmente em locais com telas de proteccedilatildeo mosquiteiros ou outras barreiras disponiacuteveis

bull usar preferencialmente roupas compridas calccedilas e blusas

bull aplicar repelentes nas aacutereas expostas

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CASOS AUTOacuteCTONES CHIKUNGUNYA E ZIKA VIacuteRUS8Para o Chigunkunya conforme Boletim Epidemioloacutegico 462015 do Ministeacuterio da

Sauacutede haacute casos autoacutectones nos seguintes estados Santa Catarina Mato Grosso do Sul Rio de Janeiro Distrito Federal Bahia Sergipe Alagoas Pernambuco Amazonas Amapaacute e Roraima

Para Zika Viacuterus haacute casos autoacutectones no Paranaacute Satildeo Paulo Rio de Janeiro Espiacuterito Santo Mato Grosso Rondocircnia Tocantins Bahia Alagoas Pernambuco Paraiacuteba Rio Grande do Norte Cearaacute Piauiacute Maranhatildeo Paraacute Rondocircnia Amazonas e Roraima Casos confirmados de Microcefalia por Zika Viacuterus foram confirmados em Pernambuco Paraiacuteba Rio Grande do Norte e Sergipe e um oacutebito no Cearaacute

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REFEREcircNCIAS

BARROS E (Org) Medicamentos de A a Z Porto Alegre Artemed 2014

BOLETIM EPIDEMIOLOacuteGICO Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede v 46 n 36 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrimagespdf2015novembro262015-dengue-SE45pdfgt Acesso em 28 dez 2015

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Blog da Sauacutede Conheccedila a diferenccedila entre Dengue Zika e Chikungunya Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpwwwblogsaudegovbrperguntas-e-respostas50454-conheca-a-diferenca-entre-dengue-zika-e-chikungunyahtmlgt Acesso em 6 jan 2016

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Exames laboratoriais Portal da Sauacutede Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrindexphptratamento-dengue-2gt Acesso em 6 jan 2016

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Febre Chikungunya pergunta e resposta Portal da Sauacutede Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrindexphplinks-de-interesse1073-chikungunya14734-diagnosticogt Acesso em 6 jan 2016

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Orientaccedilotildees gerais prevenccedilatildeo e combate Dengue Chikungunya e Zika Portal da Sauacutede Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrindexphptratamento-denguegt Acesso em 7 jan 2016

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Protocolo de vigilacircncia e resposta agrave ocorrecircncia de microcefalia relacionada agrave infecccedilatildeo pelo viacuterus Zika Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrimagespdf2015dezembro09Microcefalia---Protocolo-de-vigil--ncia-e-resposta---vers--o-1----09dez2015-8hpdfgt Acesso em 7 jan 2016

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Dengue diagnoacutestico e manejo cliacutenico adulto e crianccedila 4 ed Ministeacuterio da Sauacutede Brasiacutelia 2013 Disponiacutevel em lthttpbvsmssaudegovbrbvspublicacoesdengue_diagnostico_manejo_clinico_adultopdfgt Acesso em 7 jan 2016

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Dengue diagnoacutestico e manejo cliacutenico crianccedila Ministeacuterio da Sauacutede Brasiacutelia 2011 Disponiacutevel em lthttpwwwsbpcombrpdfsDENGUE_DIAGNC393STICO_E_MANEJO_CLC38DNICO_CRIANC387AS_2011_MINISTC389RIO_DA_SAC39ADEpdfgt Acesso em 9 jan 2016

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Febre Chicungunya manejo cliacutenico Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpbvsmssaudegovbrbvspublicacoesfebre_chikungunya_manejo_clinicopdfgt Acesso em 04 jan 2016

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CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION Symptoms and what to do if you think you have dengue Atlanta (GA) CDC 2015 Disponiacutevel em lthttpwwwcdcgovdengueSymptomsindexhtml gt Acesso em 8 jan 2016

ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL Secretaria de Estado da Sauacutede Centro Estadual de Vigilacircncia em Sauacutede Nota Teacutecnica sobre febre do Zika Viacuterus de 28 de Julho de 2015 Porto Alegre Secretaria Estadual de Sauacutede 2015

PAN AMERICAN HEALTH ORGANIZATION Neurological syndrome congenital malformations and Zika virus infection implications for public health in the Americas ndash Epidemiological Alert Washington (DC) OPAS 2015

WILSON M E Chikungunya fever Waltham (MA) UpToDate Inc 2015 Disponiacutevel em lthttpwwwuptodatecomcontentschikungunya-feversource=search_resultampsearch=Chikungunya+feverampselectedTitle=1~23gt Acesso em 7 jan 2016

Duacutevidas sobre Dengue Chikungunya Zika Viacuterus Microcefalia mosquito Aedes aegypti ou denuacutencias de foco do mosquito ligue

0800 645 3308wwwrscontraaedesufrgsbr

PROJETO DA UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL

Page 21: Porto Alegre - RS 2016

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O manejo adequado dos pacientes depende do reconhecimento precoce dos sinais de alarme do contiacutenuo acompanhamento do reestadiamento dos casos (dinacircmico e contiacutenuo) e da pronta reposiccedilatildeo volecircmica Os pacientes que apresentam sinais de gravidade ou que apresentem criteacuterios de internaccedilatildeo devem ser encaminhados para unidades com leitos de internaccedilatildeo ou terapia intensiva

Os pacientes com condiccedilotildees cliacutenicas especiais ou vulnerabilidade social ndash menores de dois anos gestantes maiores de 65 anos portadores de hipertensatildeo arterial ou outras doenccedilas cardiovasculares graves diabetes mellitus doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica (DPOC) asma doenccedilas hematoloacutegicas crocircnicas (principalmente anemia falciforme e puacuterpuras) doenccedila renal crocircnica hepatopatias doenccedilas aacutecido peacutepticas e doenccedilas autoimunes ndash tambeacutem devem ser acompanhados ambulatorialmente mas necessitam de uma observaccedilatildeo diferenciada nas unidades pelo risco de desenvolvimento das formas graves das doenccedilas dessa forma devem ser acompanhados diariamente ateacute a queda da febre eou ausecircncia de sinais de gravidade

Os salicilatos como o AAS satildeo contraindicados e natildeo devem ser administrados pois podem causar ou agravar sangramentos Os anti-inflamatoacuterios natildeo-hormonais (AINES) como Cetoprofeno Ibuprofeno Diclofenaco ou Nimesulida e as drogas com potencial hemorraacutegico tambeacutem natildeo devem ser utilizados Nos pacientes em uso crocircnico de anticoagulantes orais avaliar o risco benefiacutecio individual para suspensatildeo da medicaccedilatildeo Sugere-se manter AASClopidogrel para os pacientes com colocaccedilatildeo de stent nos uacuteltimos 612 meses e plaquetas acima de 50 mil

62 O que natildeo utilizar

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O Fluxograma abaixo mostra todas as etapas para o encaminhamento de casos suspeitos de Dengue eou Chikungunya eou Zika Viacuterus

63 Quando encaminhar

Fluxograma de Abordagem Sindrocircmica Dengue Chikungunya e Zika Viacuterus

Presenccedila de sinais de alarme ou choque

O paciente tem

Sinais de alarme

Realizar prova do laccedilo eavaliar condiccedilotildees cliacutenicas especiais

Sinais de choque- dor abdominal intensa e contiacutenua- vocircmitos persistentes- hipotensatildeo postural eou lipotimia- hepatomegalia dolorosa- sangramento de mucosa ou- hemorragias importantes (hematecircmese eou melena)- sonolencia eou irritabilidade- diminuiccedilatildeo da diurese- diminuiccedilatildeo repentina da temperatura corpoacuterea ou hipotermina- desconforto respiratoacuterio- aumento repentino do hematoacutecrito- queda abrupta das plaquetas

Condiccedilotildees cliacutenicas especiais menores de 2 anos gestantes maiores de 65 anos portadores de hipertensatildeo arterial ou outras doenccedilas cardiovasculares graves diabetes mellitus DPOCasma doenccedilas hematoloacutegicas crocircnicas doenccedila renal crocircnica hepatopatia doenccedila auto-imune

Prova do laccedilo positiva eou condiccedilotildees cliacutenicas especiais

NAtildeO

NAtildeO

Grupo A Grupo B

Exames laboratoriaisa criteacuterio meacutedico

Sem indicaccedilatildeo de exames laboratoriais

Hematocrito normal

SIM

Reavaliar em 24 horascom resultado dos exames

Solicitar hemograma e plaquetas

Paciente deveraacute aguardar resultado do exames em observaccedilatildeo na unidade

de sauacutede (Resultado em no maacuteximo 4 horas)Outros exames

conforme condiccediloes cliacutenicas associadas glicemia

creatinina VSG

- hematoacutecrito (Ht) aumento mais de 10 ou- crianccedila Htgt42- mulheres Htgt44- homens Htgt50 ou - queda abrupta das plaquetas

Grupo C Grupo D

SIM

NAtildeO SIM

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O Fluxograma abaixo mostra todas as etapas para o encaminhamento de casos suspeitos de Dengue eou Chikungunya eou Zika Viacuterus

64 Classificaccedilotildees de risco da Dengue Chikungunya e Zika Viacuterus

Fonte Ministeacuterio da Sauacutede Dengue diagnoacutestico e manejo cliacutenico adulto e crianccedila (2013)

Dengue diagnoacutestico e m

anejo cliacutenico - adulto e crianccedila

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Classificaccedilotildees de risco Chikungunya

Zika Viacuterus

Os quadros de Zika Viacuterus satildeo oligossintomaacuteticos e raramente apresentam indicaccedilatildeo de internaccedilatildeo Ateacute o momento as complicaccedilotildees relatadas satildeo associadas agrave transmissatildeo vertical ou acometimento neuroloacutegico posterior (Siacutendrome de Guillain-Barreacute)

Quais satildeo as orientaccedilotildees para todos os casos suspeitos (acompanhamento ambulatorial)

bull orientar sinais de alarme

bull orientar sinais de fraqueza muscular (por ateacute seis semanas apoacutes os sintomas)

bull orientar locais de atendimento 24 horas

bull orientar barreiras contra o Aedes aegypti para o paciente e familiares

bull combinar a reavaliaccedilatildeo

bull atraveacutes de contato telefocircnico com o paciente em 2448 horas OU

bull agendar consulta para reavaliar em 2448 horas

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HISTOacuteRIA NATURAL DA DENGUE CHIKUNGUNYA ZIKA VIacuteRUS 7Dengue

A infecccedilatildeo pelo viacuterus da Dengue causa uma doenccedila de amplo espectro cliacutenico incluindo desde formas oligossintomaacuteticas ateacute quadros graves podendo evoluir para o oacutebito Periacuteodo de incubaccedilatildeo da picada ateacute iniacutecio dos sintomas eacute de 3 a 15 dias sendo em meacutedia de 5 a 6 dias No Dengue claacutessico a febre eacute o primeiro sintoma sendo geralmente alta (39ordm a 40deg C) com iniacutecio abrupto associada agrave cefaleia prostraccedilatildeo mialgia artralgia dor retro orbitaacuteria exantema maculopapular O exantema claacutessico presente em 50 dos casos eacute predominantemente do tipo maculopapular atingindo face tronco e membros de forma aditiva natildeo poupando plantas de peacutes e matildeos podendo apresentar-se sob outras formas com ou sem prurido frequentemente no desaparecimento da febre Tambeacutem pode haver diarreia vocircmitos naacuteuseas e anorexia A doenccedila tem duraccedilatildeo meacutedia de 5 a 7 dias o periacuteodo de convalescenccedila pode se estender de poucos dias a vaacuterias semanas dependendo do grau de debilidade fiacutesica causada pela doenccedila

Sinais e sintomas que ajudam a afastar a hipoacutetese

A presenccedila de sintomas respiratoacuterios (coriza e congestatildeo nasal) torna o diagnoacutestico de Dengue menos provaacutevel

Prova do laccedilo

A Prova do laccedilo deve ser realizada obrigatoriamente em todo paciente com suspeita de dengue e que natildeo apresente sangramento espontacircneo Se houver sangramento o paciente apresenta um sinal de alarme e deve ser encaminhado para serviccedilo de emergecircncia A prova deveraacute ser repetida no acompanhamento cliacutenico do paciente apenas se previamente negativa

A PL positiva eacute uma manifestaccedilatildeo frequente nos casos de dengue principalmente nas formas graves e apesar de natildeo ser especifica serve como alerta devendo ser utilizado rotineiramente na pratica clinica como um dos elementos de triagem na dengue e na presenccedila da mesma alertar ao meacutedico que o paciente necessita de um monitoramento clinico e laboratorial mais estreito A prova do laco positiva tambeacutem reforccedila diagnostico de dengue

Dengue hemorraacutegica

Na Febre Hemorraacutegica da Dengue (FHD) os sintomas iniciais satildeo semelhantes aos do Dengue Claacutessico ateacute o momento em que ocorre a defervescecircncia da febre o que ocorre geralmente entre o terceiro e o seacutetimo dias de evoluccedilatildeo da doenccedila com posterior agravamento do quadro aparecimento de manifestaccedilotildees hemorraacutegicas espontacircneas ou provocadas trombocitopenia (plaquetas lt100000mm3) e perda de plasma

O sangramento de mucosas e as manifestaccedilotildees hemorraacutegicas como epistaxe gengivorragia metrorragia hematecircmese melena hematuacuteria e outros bem como a queda abrupta de plaquetas podem ser observadas em todas as apresentaccedilotildees cliacutenicas de Dengue devendo quando presentes alertar o meacutedico para o risco de o paciente evoluir para as formas graves da doenccedila sendo considerados sinais de alarme

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Nos casos graves de febre hemorraacutegica a siacutendrome do choque da Dengue o choque ocorre geralmente entre o terceiro e o seacutetimo dias de doenccedila frequentemente precedido por dor abdominal O choque ocorre devido ao aumento da permeabilidade vascular seguida de hemoconcentraccedilatildeo e falecircncia circulatoacuteria A sua duraccedilatildeo eacute curta e pode levar a oacutebito em 12 a 24 horas ou agrave recuperaccedilatildeo raacutepida frente ao manejo adequado

Caracteriza-se essa siacutendrome por pulso raacutepido e fraco com diminuiccedilatildeo da pressatildeo de pulso e arterial extremidades frias pele pegajosa e agitaccedilatildeo

Dengue com complicaccedilotildees

Os casos que natildeo se enquadram nos criteacuterios de Febre Hemorraacutegica ou com classificaccedilatildeo de Dengue Claacutessica insatisfatoacuteria satildeo classificados como Dengue com complicaccedilotildees Nessa situaccedilatildeo a presenccedila de um dos itens a seguir caracteriza o quadro

bull alteraccedilotildees neuroloacutegicas

bull disfunccedilatildeo cardiorrespiratoacuterias

bull insuficiecircncia hepaacutetica

bull plaquetopenia igual ou inferior a 50000mm 3

bull hemorragia digestiva

bull derrames cavitaacuterios leucometria lt 1000mm 3 eou oacutebito

Os pacientes podem evoluir para o choque sem evidecircncias de sangramento espontacircneo ou prova do laccedilo positiva reforccedilando que o fator determinante das formas graves da dengue satildeo as alteraccedilotildees do endoteacutelio vascular com extravasamento plasmaacutetico que leva ao choque expressos por meio da hemoconcentraccedilatildeo hipoalbuminemia eou derrames cavitaacuterios

Manifestaccedilotildees cliacutenicas menos frequentes incluem as neuroloacutegicas e psiacutequicas caracterizadas por deliacuterio sonolecircncia coma depressatildeo irritabilidade psicose maniacuteaca demecircncia amneacutesia e outros sinais meniacutengeos paresias paralisias (polineuropatias siacutendrome de Reye eou siacutendrome de Guillain-Barreacute) e encefalite Surgem no periacuteodo febril ou mais tardiamente na convalescenccedila

AtenccedilatildeoEM CASOS DE SUSPEITA DE DENGUE HEMORRAacuteGICA OU COMPLICACcedilOtildeES ENCAMINHAR PARA A UNIDADE DE PRONTO ATENDIMENTO DE REFEREcircNCIA DO SERVICcedilO

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Chikungunya

Aproximadamente 3 a 28 das pessoas infectadas podem permanecer assintomaacuteticas Periacuteodo de incubaccedilatildeo da picada ateacute iniacutecio dos sintomas eacute de 1 a 14 dias sendo em meacutedia de 3 a 7 dias

Fase aguda

Sinais e sintomas iniciam abruptamente com febre e mal-estar Essa fase eacute caracterizada por febre de iniacutecio suacutebito e que pode ser alta surgimento de intensa poliartralgia geralmente acompanhada de dores nas costas cefaleia e fadiga com duraccedilatildeo meacutedia de sete dias A febre pode ser contiacutenua intermitente ou bifaacutesica poreacutem a queda de temperatura natildeo eacute associada agrave piora dos sintomas como acontece na dengue

A poliartralgia tem sido descrita em mais de 90 dos pacientes com chikungunya na fase aguda Inicia 2 a 5 dias apoacutes o iniacutecio da febre eacute poliarticular (usualmente 10 ou mais) com edema periarticular Acomete grandes e pequenas articulaccedilotildees e abrange com maior frequecircncia as regiotildees mais distais Pode haver edema e este quando presente normalmente estaacute associado agrave tenossinovite Na fase aguda tambeacutem tem sido observado dor ligamentar A mialgia quando presente eacute em geral de leve a moderada intensidade

O exantema normalmente eacute macular ou maculopapular acomete 40 a 75 dos pacientes surge normalmente a partir do terceiro dia apoacutes o iniacutecio da febre e dura de 3 a 7 dias Atinge principalmente o tronco e as extremidades (incluindo palmas e plantas) podendo atingir a face O prurido estaacute presente em 25 a 50 dos pacientes e pode ser generalizado ou apenas localizado na regiatildeo palmo-plantar Lesotildees bolhosas podem aparecer principalmente em crianccedilas Manifestaccedilotildees hemorraacutegicas satildeo raras

Outras manifestaccedilotildees cutacircneas tambeacutem tecircm sido relatadas nesta fase dermatite esfoliativa lesotildees vesicobolhosas hiperpigmentaccedilatildeo fotossensibilidade lesotildees simulando eritema nodoso e uacutelceras orais Tambeacutem podem ocorrer cefaleia mialgia conjuntivite vocircmitos e outros sintomas gastrointestinais

As alteraccedilotildees laboratoriais mais comuns satildeo linfopenia e trombocitopenia As enzimas hepaacuteticas podem estar aumentadas Podem ocorrer alteraccedilotildees laboratoriais como trombocitopenia linfopenia elevaccedilatildeo de creatinina e de funccedilatildeo hepaacutetica

Fase subaguda

Apoacutes a fase aguda e febril usualmente de 7 a 10 dias pode ocorrer persistecircncia ou agravamento da artralgia incluindo poliartrite distal exacerbaccedilatildeo da dor articular em regiotildees previamente acometidas na primeira fase e tenossinovite hipertroacutefica subaguda em punhos e tornozelos Pode ocorrer dor em articulaccedilotildees natildeo usuais O comprometimento articular costuma ser acompanhado por edema de intensidade variaacutevel Haacute relatos de recorrecircncia da febre Podem estar presentes tambeacutem nesta fase astenia prurido generalizado e exantema maculopapular aleacutem do surgimento de lesotildees purpuacutericas vesiculares e bolhosas Alguns pacientes podem desenvolver doenccedila vascular perifeacuterica fadiga e sintomas depressivos Se os sintomas persistirem por mais de trecircs meses apoacutes o iniacutecio da doenccedila estaraacute instalada a fase crocircnica

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Fase crocircnica

Alguns pacientes poderatildeo ter persistecircncia dos sintomas principalmente dor articular e musculoesqueleacutetica As manifestaccedilotildees tecircm comportamento flutuante poreacutem incapacitante A prevalecircncia desta fase eacute muito variaacutevel entre os estudos podendo atingir mais da metade dos pacientes Os principais fatores de risco para a cronificaccedilatildeo satildeo idade acima de 45 anos desordem articular preexistente e maior intensidade das lesotildees articulares na fase aguda

O sintoma mais comum nesta fase crocircnica eacute o acometimento articular persistente ou recidivante nas mesmas articulaccedilotildees atingidas durante a fase aguda caracterizado por dor com ou sem edema limitaccedilatildeo de movimento deformidade e ausecircncia de eritema Normalmente o acometimento eacute poliarticular e simeacutetrico mas pode ser assimeacutetrico e monoarticular Tambeacutem haacute relatos de dores nas regiotildees sacroiliacuteaca lombossacra e cervical Alguns pacientes poderatildeo evoluir com artropatia destrutiva semelhante agrave artrite psoriaacutetica ou reumatoide A persistecircncia da dor articular pode permanecer por meses ou anos apoacutes a fase aguda da doenccedila

Outras manifestaccedilotildees descritas durante a fase crocircnica satildeo fadiga cefaleia prurido alopecia exantema bursite tenossinovite disestesias parestesias dor neuropaacutetica fenocircmeno de Raynaud alteraccedilotildees cerebelares distuacuterbios do sono alteraccedilotildees da memoacuteria deacuteficit de atenccedilatildeo alteraccedilotildees do humor turvaccedilatildeo visual e depressatildeo Esta fase pode durar ateacute trecircs anos

Doenccedilas mais grave com complicaccedilotildees e morte satildeo mais frequentes em neonatos em idosos e naqueles com multimorbidades e tecircm sido descritas nas epidemias mais recentes

As complicaccedilotildees graves incluem insuficiecircncia respiratoacuteria descompensaccedilatildeo cardiovascular miocardite hepatite aguda insuficiecircncia renal e comprometimento neuroloacutegico

Meningoencefalite eacute a alteraccedilatildeo neuroloacutegica mais frequente poreacutem tambeacutem estaacute descrito paralisia flaacutecida e Siacutendrome de Guillain-Barreacute Manifestaccedilotildees oculares e perda da acuidade auditiva tambeacutem foram descritas

Zika Viacuterus

Os sintomas aparecem cerca de 3 a 12 dias apoacutes a picada do mosquito tecircm duraccedilatildeo de 3 a 7 dias e a evoluccedilatildeo eacute comumente benigna e autolimitada A apresentaccedilatildeo assintomaacutetica eacute frequente mas a infecccedilatildeo pode ter uma variedade de manifestaccedilotildees cliacutenicas em aproximadamente 18 das pessoas infectadas O periacuteodo virecircmico natildeo foi estabelecido mas se acredita que seja curto o que permitiria em tese a detecccedilatildeo direta do viacuterus ateacute 4-7 dias apoacutes o iniacutecio dos sintomas sendo entretanto ideal que o material a ser examinado seja ateacute o 4ordm dia

Os principais sinais e sintomas descritos satildeo exantema maculopapular que pode ser pruriginoso iniacutecio suacutebito de febre leve a moderada e hiperemia conjuntival natildeo purulenta e natildeo pruriginosa artralgias ou artrite geralmente em matildeos e peacutes assim como cefaleia mialgia astenia e edema de extremidades Menos frequentemente podem ocorrer dor retro orbitaacuteria anorexia vocircmitos diarreia ou dor abdominal

Em alguns pacientes as dores nas articulaccedilotildees podem persistir por um mecircs Formas graves e atiacutepicas satildeo raras Ateacute o final de 2015 as complicaccedilotildees mais importantes relacionadas agrave infecccedilatildeo por Zika Viacuterus relatadas foram a microcefalia devido agrave infecccedilatildeo congecircnita e a Siacutendrome de Guillain-Barreacute

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Siacutendrome de Guillain-Barreacute

A Siacutendrome de Guillain-Barreacute eacute uma polineurorradiculopatia aguda autoimune desencadeada na maioria dos casos por um processo infeccioso bacteriano ou viral Apoacutes esse quadro os sintomas surgem em ateacute quatro a seis semanas A evoluccedilatildeo cliacutenica mais frequente consiste na fraqueza muscular progressiva geralmente simeacutetrica acompanhada da ausecircncia ou diminuiccedilatildeo dos reflexos tendineomusculares A fraqueza pode variar desde formas leves ateacute apresentaccedilotildees graves como dificuldade para caminhar paralisia de todos os membros ou da musculatura respiratoacuteria Na maioria dos pacientes a fraqueza comeccedila nos membros inferiores mas em aproximadamente 10 dos pacientes pode comeccedilar em outros grupos musculares O quadro eacute geralmente autolimitado com duraccedilatildeo de ateacute quatro semanas Em alguns casos a recuperaccedilatildeo natildeo eacute completa e em outros a progressatildeo da doenccedila eacute raacutepida com necessidade de assistecircncia ventilatoacuteria A anaacutelise do liacutequor apresenta elevaccedilatildeo dos niacuteveis de proteiacutena sem elevaccedilatildeo significativa da celularidade

Microcefalia

Definiccedilatildeo

Diminuiccedilatildeo do periacutemetro cefaacutelico (circunferecircncia occipitofrontal) abaixo do percentil 3 (ou P5) para idade gestacional ou a diminuiccedilatildeo da relaccedilatildeo periacutemetro cefaacutelico x comprimento do fecircmur abaixo de dois desvios padrotildees Existem diferentes pontos de corte e unidades de medida mas a maioria dos pontos satildeo estipulados por referecircncias padratildeo para determinado sexo idade ou idade gestacional (se avaliaccedilatildeo no nascimento)

Um periacutemetro cefaacutelico abaixo dos padrotildees das curvas apropriadas geralmente indica um ceacuterebro pequeno As definiccedilotildees de limites para a microcefalia dependem da finalidade da avaliaccedilatildeo visto que microcefalia eacute um sinal e natildeo um diagnoacutestico

As principais causas satildeo defeitos cromossocircmicos (trissomia do 13) defeitos gecircnicos infecccedilotildees congecircnitas exposiccedilatildeo a drogas (aacutelcool fenitoina) ou radiaccedilatildeo e outras A anomalia tem especial relevacircncia cliacutenica devido a sua associaccedilatildeo com atraso do desenvolvimento A microcefalia pode ocorrer isoladamente ou ainda associadas a outras malformaccedilotildees como rins policiacutesticos e hidrocefalia Entre os diagnoacutesticos diferenciais estatildeo as lsquocabeccedilas geneticamente pequenasrsquo abaixo do percentil 10 ou as craniossinostose

AtenccedilatildeoPacientes com casos suspeitos de Dengue eou Chikungunya eou Zika que apresentarem sintomas de polineurorradiculopatia devem ser encaminhados apoacutes contato telefocircnico para unidade de emergecircncia de referecircncia

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Situaccedilatildeo ateacute o momento no Brasil

O aumento de notificaccedilotildees de microcefalia no paiacutes nos uacuteltimos meses de 2015 revela uma situaccedilatildeo de epidemia Foram notificados ateacute o final de 2015 mais de 2500 casos de microcefalia um nuacutemero expressivo quando comparado com o ano anterior (147 casos em 2014) A presenccedila do Zika Viacuterus na matildee e no feto em alguns casos jaacute investigados sugere fortemente que o Zika Viacuterus possa estar associado ao aumento no nuacutemero de casos de microcefalia no Brasil A microcefalia tem especial importacircncia devido agrave sua associaccedilatildeo com deficiecircncia mental cegueira e morte

Ante a muito provaacutevel associaccedilatildeo entre Zika Viacuterus na gestante e microcefalia no receacutem-nascido o Ministeacuterio da Sauacutede protocolizou que todo receacutem-nascido com periacutemetro cefaacutelico igual ou inferior a 32 cm seja notificado investigado e acompanhado por suspeita de Zika Viacuterus Da mesma forma receacutem-nascidos com periacutemetro cefaacutelico maior de 32 cm devem ser investigados para Zika Viacuterus caso a gestante refira presenccedila de doenccedila semelhante agrave Zika durante a gestaccedilatildeo

Os conhecimentos relacionados aos casos de microcefalia satildeo incipientes e os achados em exames de ultrassom obsteacutetricos natildeo satildeo especiacuteficos para infecccedilatildeo de Zika Viacuterus ateacute o momento Os relatos da presenccedila de calcificaccedilotildees sugestivas de infecccedilotildees intrauterinas assemelham-se aos casos de infecccedilatildeo por Citomegaloviacuterus (CMV) poreacutem com padrotildees destrutivos mais severos Os danos em cerebelo ponte e taacutelamo natildeo satildeo frequentes nas infecccedilotildees congecircnitas mais conhecidas como CMV toxoplasmose e rubeacuteola entretanto foram relatadas em casos associados agrave infecccedilatildeo por Zika Viacuterus Caracteriacutesticas similares foram reportadas nos casos de infecccedilatildeo pela Febre do Nilo Ocidental doenccedila causada por um viacuterus pertencente tambeacutem agrave famiacutelia Flaviviridae

Conduta

Anamnese histoacuteria familiar de doenccedilas neuroloacutegicas ou quadros de convulsatildeo histoacuteria de consanguinidade intercorrecircncias da gestaccedilatildeo infecccedilotildees perinatais uso de medicaccedilotildees ou substacircncias durante a gestaccedilatildeo Importante investigar se a matildee foi infectada com Zika Viacuterus durante periacuteodo gestacional

Exame Fiacutesico medidas antropomeacutetricas exame fiacutesico completo do receacutem-nascido Avaliaccedilatildeo de caracteriacutesticas sindrocircmicas fontanelas avaliaccedilatildeo oftalmoloacutegica canal auditivo orofaringe pele abdocircmen cardiopulmonar e neuroloacutegico

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Exames complementares

bull disfunccedilatildeo cardiorrespiratoacuterias

bull avaliaccedilatildeo oftalmoloacutegica (com fundo de olho)

bull exame de emissatildeo otoacuacutestica

bull exame de imagem do SNC (Tomografia computadorizada sem contraste) Se exame de imagem alterado solicitar ecocardiograma

bull exames complementares Hemograma TGO TGP ureia creatinina

bull sorologias (matildee e receacutem nascido) VDRL eou teste raacutepido para siacutefilis Sorologias IgM e IgG (Zika Viacuterus Chikungunya Dengue Rubeacuteola Toxoplasmose Parvoviacuterus B19)

bull PCR no liquor (receacutem nascido) Zika Viacuterus Chikungunya Dengue

bull PCR no sangue (receacutem nascido) toxoplasmose

bull PCR para Citomegaloviacuterus (receacutem nascido) Urina (ao menos 3 mL)

Notificaccedilatildeo

Sistema de Informaccedilatildeo sobre nascidos vivos (SINASC) que permite o registro de anomalias congecircnitas referentes aos nascidos As informaccedilotildees devem ser corretamente preenchidas na Declaraccedilatildeo de Nascidos Vivos (DNV) Siga as instruccedilotildees da Vigilacircncia local

Encaminhamento

Os pacientes devem receber acompanhamento multidisciplinar conforme o seu diagnoacutestico Avaliar a necessidade de encaminhamento para avaliaccedilatildeo com geneticista neurologia infantil cardiologia infantil fisiatria Aleacutem de psicologia psicopedagogia fonoaudiologia e fisioterapia

Barreiras contra o Aedes aegypti

bull utilizar telas em janelas e portas

bull ficar preferencialmente em locais com telas de proteccedilatildeo mosquiteiros ou outras barreiras disponiacuteveis

bull usar preferencialmente roupas compridas calccedilas e blusas

bull aplicar repelentes nas aacutereas expostas

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CASOS AUTOacuteCTONES CHIKUNGUNYA E ZIKA VIacuteRUS8Para o Chigunkunya conforme Boletim Epidemioloacutegico 462015 do Ministeacuterio da

Sauacutede haacute casos autoacutectones nos seguintes estados Santa Catarina Mato Grosso do Sul Rio de Janeiro Distrito Federal Bahia Sergipe Alagoas Pernambuco Amazonas Amapaacute e Roraima

Para Zika Viacuterus haacute casos autoacutectones no Paranaacute Satildeo Paulo Rio de Janeiro Espiacuterito Santo Mato Grosso Rondocircnia Tocantins Bahia Alagoas Pernambuco Paraiacuteba Rio Grande do Norte Cearaacute Piauiacute Maranhatildeo Paraacute Rondocircnia Amazonas e Roraima Casos confirmados de Microcefalia por Zika Viacuterus foram confirmados em Pernambuco Paraiacuteba Rio Grande do Norte e Sergipe e um oacutebito no Cearaacute

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REFEREcircNCIAS

BARROS E (Org) Medicamentos de A a Z Porto Alegre Artemed 2014

BOLETIM EPIDEMIOLOacuteGICO Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede v 46 n 36 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrimagespdf2015novembro262015-dengue-SE45pdfgt Acesso em 28 dez 2015

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Blog da Sauacutede Conheccedila a diferenccedila entre Dengue Zika e Chikungunya Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpwwwblogsaudegovbrperguntas-e-respostas50454-conheca-a-diferenca-entre-dengue-zika-e-chikungunyahtmlgt Acesso em 6 jan 2016

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Exames laboratoriais Portal da Sauacutede Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrindexphptratamento-dengue-2gt Acesso em 6 jan 2016

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Febre Chikungunya pergunta e resposta Portal da Sauacutede Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrindexphplinks-de-interesse1073-chikungunya14734-diagnosticogt Acesso em 6 jan 2016

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Orientaccedilotildees gerais prevenccedilatildeo e combate Dengue Chikungunya e Zika Portal da Sauacutede Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrindexphptratamento-denguegt Acesso em 7 jan 2016

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Protocolo de vigilacircncia e resposta agrave ocorrecircncia de microcefalia relacionada agrave infecccedilatildeo pelo viacuterus Zika Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrimagespdf2015dezembro09Microcefalia---Protocolo-de-vigil--ncia-e-resposta---vers--o-1----09dez2015-8hpdfgt Acesso em 7 jan 2016

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Dengue diagnoacutestico e manejo cliacutenico adulto e crianccedila 4 ed Ministeacuterio da Sauacutede Brasiacutelia 2013 Disponiacutevel em lthttpbvsmssaudegovbrbvspublicacoesdengue_diagnostico_manejo_clinico_adultopdfgt Acesso em 7 jan 2016

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Dengue diagnoacutestico e manejo cliacutenico crianccedila Ministeacuterio da Sauacutede Brasiacutelia 2011 Disponiacutevel em lthttpwwwsbpcombrpdfsDENGUE_DIAGNC393STICO_E_MANEJO_CLC38DNICO_CRIANC387AS_2011_MINISTC389RIO_DA_SAC39ADEpdfgt Acesso em 9 jan 2016

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Febre Chicungunya manejo cliacutenico Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpbvsmssaudegovbrbvspublicacoesfebre_chikungunya_manejo_clinicopdfgt Acesso em 04 jan 2016

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CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION Symptoms and what to do if you think you have dengue Atlanta (GA) CDC 2015 Disponiacutevel em lthttpwwwcdcgovdengueSymptomsindexhtml gt Acesso em 8 jan 2016

ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL Secretaria de Estado da Sauacutede Centro Estadual de Vigilacircncia em Sauacutede Nota Teacutecnica sobre febre do Zika Viacuterus de 28 de Julho de 2015 Porto Alegre Secretaria Estadual de Sauacutede 2015

PAN AMERICAN HEALTH ORGANIZATION Neurological syndrome congenital malformations and Zika virus infection implications for public health in the Americas ndash Epidemiological Alert Washington (DC) OPAS 2015

WILSON M E Chikungunya fever Waltham (MA) UpToDate Inc 2015 Disponiacutevel em lthttpwwwuptodatecomcontentschikungunya-feversource=search_resultampsearch=Chikungunya+feverampselectedTitle=1~23gt Acesso em 7 jan 2016

Duacutevidas sobre Dengue Chikungunya Zika Viacuterus Microcefalia mosquito Aedes aegypti ou denuacutencias de foco do mosquito ligue

0800 645 3308wwwrscontraaedesufrgsbr

PROJETO DA UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL

Page 22: Porto Alegre - RS 2016

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O Fluxograma abaixo mostra todas as etapas para o encaminhamento de casos suspeitos de Dengue eou Chikungunya eou Zika Viacuterus

63 Quando encaminhar

Fluxograma de Abordagem Sindrocircmica Dengue Chikungunya e Zika Viacuterus

Presenccedila de sinais de alarme ou choque

O paciente tem

Sinais de alarme

Realizar prova do laccedilo eavaliar condiccedilotildees cliacutenicas especiais

Sinais de choque- dor abdominal intensa e contiacutenua- vocircmitos persistentes- hipotensatildeo postural eou lipotimia- hepatomegalia dolorosa- sangramento de mucosa ou- hemorragias importantes (hematecircmese eou melena)- sonolencia eou irritabilidade- diminuiccedilatildeo da diurese- diminuiccedilatildeo repentina da temperatura corpoacuterea ou hipotermina- desconforto respiratoacuterio- aumento repentino do hematoacutecrito- queda abrupta das plaquetas

Condiccedilotildees cliacutenicas especiais menores de 2 anos gestantes maiores de 65 anos portadores de hipertensatildeo arterial ou outras doenccedilas cardiovasculares graves diabetes mellitus DPOCasma doenccedilas hematoloacutegicas crocircnicas doenccedila renal crocircnica hepatopatia doenccedila auto-imune

Prova do laccedilo positiva eou condiccedilotildees cliacutenicas especiais

NAtildeO

NAtildeO

Grupo A Grupo B

Exames laboratoriaisa criteacuterio meacutedico

Sem indicaccedilatildeo de exames laboratoriais

Hematocrito normal

SIM

Reavaliar em 24 horascom resultado dos exames

Solicitar hemograma e plaquetas

Paciente deveraacute aguardar resultado do exames em observaccedilatildeo na unidade

de sauacutede (Resultado em no maacuteximo 4 horas)Outros exames

conforme condiccediloes cliacutenicas associadas glicemia

creatinina VSG

- hematoacutecrito (Ht) aumento mais de 10 ou- crianccedila Htgt42- mulheres Htgt44- homens Htgt50 ou - queda abrupta das plaquetas

Grupo C Grupo D

SIM

NAtildeO SIM

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O Fluxograma abaixo mostra todas as etapas para o encaminhamento de casos suspeitos de Dengue eou Chikungunya eou Zika Viacuterus

64 Classificaccedilotildees de risco da Dengue Chikungunya e Zika Viacuterus

Fonte Ministeacuterio da Sauacutede Dengue diagnoacutestico e manejo cliacutenico adulto e crianccedila (2013)

Dengue diagnoacutestico e m

anejo cliacutenico - adulto e crianccedila

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Classificaccedilotildees de risco Chikungunya

Zika Viacuterus

Os quadros de Zika Viacuterus satildeo oligossintomaacuteticos e raramente apresentam indicaccedilatildeo de internaccedilatildeo Ateacute o momento as complicaccedilotildees relatadas satildeo associadas agrave transmissatildeo vertical ou acometimento neuroloacutegico posterior (Siacutendrome de Guillain-Barreacute)

Quais satildeo as orientaccedilotildees para todos os casos suspeitos (acompanhamento ambulatorial)

bull orientar sinais de alarme

bull orientar sinais de fraqueza muscular (por ateacute seis semanas apoacutes os sintomas)

bull orientar locais de atendimento 24 horas

bull orientar barreiras contra o Aedes aegypti para o paciente e familiares

bull combinar a reavaliaccedilatildeo

bull atraveacutes de contato telefocircnico com o paciente em 2448 horas OU

bull agendar consulta para reavaliar em 2448 horas

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HISTOacuteRIA NATURAL DA DENGUE CHIKUNGUNYA ZIKA VIacuteRUS 7Dengue

A infecccedilatildeo pelo viacuterus da Dengue causa uma doenccedila de amplo espectro cliacutenico incluindo desde formas oligossintomaacuteticas ateacute quadros graves podendo evoluir para o oacutebito Periacuteodo de incubaccedilatildeo da picada ateacute iniacutecio dos sintomas eacute de 3 a 15 dias sendo em meacutedia de 5 a 6 dias No Dengue claacutessico a febre eacute o primeiro sintoma sendo geralmente alta (39ordm a 40deg C) com iniacutecio abrupto associada agrave cefaleia prostraccedilatildeo mialgia artralgia dor retro orbitaacuteria exantema maculopapular O exantema claacutessico presente em 50 dos casos eacute predominantemente do tipo maculopapular atingindo face tronco e membros de forma aditiva natildeo poupando plantas de peacutes e matildeos podendo apresentar-se sob outras formas com ou sem prurido frequentemente no desaparecimento da febre Tambeacutem pode haver diarreia vocircmitos naacuteuseas e anorexia A doenccedila tem duraccedilatildeo meacutedia de 5 a 7 dias o periacuteodo de convalescenccedila pode se estender de poucos dias a vaacuterias semanas dependendo do grau de debilidade fiacutesica causada pela doenccedila

Sinais e sintomas que ajudam a afastar a hipoacutetese

A presenccedila de sintomas respiratoacuterios (coriza e congestatildeo nasal) torna o diagnoacutestico de Dengue menos provaacutevel

Prova do laccedilo

A Prova do laccedilo deve ser realizada obrigatoriamente em todo paciente com suspeita de dengue e que natildeo apresente sangramento espontacircneo Se houver sangramento o paciente apresenta um sinal de alarme e deve ser encaminhado para serviccedilo de emergecircncia A prova deveraacute ser repetida no acompanhamento cliacutenico do paciente apenas se previamente negativa

A PL positiva eacute uma manifestaccedilatildeo frequente nos casos de dengue principalmente nas formas graves e apesar de natildeo ser especifica serve como alerta devendo ser utilizado rotineiramente na pratica clinica como um dos elementos de triagem na dengue e na presenccedila da mesma alertar ao meacutedico que o paciente necessita de um monitoramento clinico e laboratorial mais estreito A prova do laco positiva tambeacutem reforccedila diagnostico de dengue

Dengue hemorraacutegica

Na Febre Hemorraacutegica da Dengue (FHD) os sintomas iniciais satildeo semelhantes aos do Dengue Claacutessico ateacute o momento em que ocorre a defervescecircncia da febre o que ocorre geralmente entre o terceiro e o seacutetimo dias de evoluccedilatildeo da doenccedila com posterior agravamento do quadro aparecimento de manifestaccedilotildees hemorraacutegicas espontacircneas ou provocadas trombocitopenia (plaquetas lt100000mm3) e perda de plasma

O sangramento de mucosas e as manifestaccedilotildees hemorraacutegicas como epistaxe gengivorragia metrorragia hematecircmese melena hematuacuteria e outros bem como a queda abrupta de plaquetas podem ser observadas em todas as apresentaccedilotildees cliacutenicas de Dengue devendo quando presentes alertar o meacutedico para o risco de o paciente evoluir para as formas graves da doenccedila sendo considerados sinais de alarme

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Nos casos graves de febre hemorraacutegica a siacutendrome do choque da Dengue o choque ocorre geralmente entre o terceiro e o seacutetimo dias de doenccedila frequentemente precedido por dor abdominal O choque ocorre devido ao aumento da permeabilidade vascular seguida de hemoconcentraccedilatildeo e falecircncia circulatoacuteria A sua duraccedilatildeo eacute curta e pode levar a oacutebito em 12 a 24 horas ou agrave recuperaccedilatildeo raacutepida frente ao manejo adequado

Caracteriza-se essa siacutendrome por pulso raacutepido e fraco com diminuiccedilatildeo da pressatildeo de pulso e arterial extremidades frias pele pegajosa e agitaccedilatildeo

Dengue com complicaccedilotildees

Os casos que natildeo se enquadram nos criteacuterios de Febre Hemorraacutegica ou com classificaccedilatildeo de Dengue Claacutessica insatisfatoacuteria satildeo classificados como Dengue com complicaccedilotildees Nessa situaccedilatildeo a presenccedila de um dos itens a seguir caracteriza o quadro

bull alteraccedilotildees neuroloacutegicas

bull disfunccedilatildeo cardiorrespiratoacuterias

bull insuficiecircncia hepaacutetica

bull plaquetopenia igual ou inferior a 50000mm 3

bull hemorragia digestiva

bull derrames cavitaacuterios leucometria lt 1000mm 3 eou oacutebito

Os pacientes podem evoluir para o choque sem evidecircncias de sangramento espontacircneo ou prova do laccedilo positiva reforccedilando que o fator determinante das formas graves da dengue satildeo as alteraccedilotildees do endoteacutelio vascular com extravasamento plasmaacutetico que leva ao choque expressos por meio da hemoconcentraccedilatildeo hipoalbuminemia eou derrames cavitaacuterios

Manifestaccedilotildees cliacutenicas menos frequentes incluem as neuroloacutegicas e psiacutequicas caracterizadas por deliacuterio sonolecircncia coma depressatildeo irritabilidade psicose maniacuteaca demecircncia amneacutesia e outros sinais meniacutengeos paresias paralisias (polineuropatias siacutendrome de Reye eou siacutendrome de Guillain-Barreacute) e encefalite Surgem no periacuteodo febril ou mais tardiamente na convalescenccedila

AtenccedilatildeoEM CASOS DE SUSPEITA DE DENGUE HEMORRAacuteGICA OU COMPLICACcedilOtildeES ENCAMINHAR PARA A UNIDADE DE PRONTO ATENDIMENTO DE REFEREcircNCIA DO SERVICcedilO

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Chikungunya

Aproximadamente 3 a 28 das pessoas infectadas podem permanecer assintomaacuteticas Periacuteodo de incubaccedilatildeo da picada ateacute iniacutecio dos sintomas eacute de 1 a 14 dias sendo em meacutedia de 3 a 7 dias

Fase aguda

Sinais e sintomas iniciam abruptamente com febre e mal-estar Essa fase eacute caracterizada por febre de iniacutecio suacutebito e que pode ser alta surgimento de intensa poliartralgia geralmente acompanhada de dores nas costas cefaleia e fadiga com duraccedilatildeo meacutedia de sete dias A febre pode ser contiacutenua intermitente ou bifaacutesica poreacutem a queda de temperatura natildeo eacute associada agrave piora dos sintomas como acontece na dengue

A poliartralgia tem sido descrita em mais de 90 dos pacientes com chikungunya na fase aguda Inicia 2 a 5 dias apoacutes o iniacutecio da febre eacute poliarticular (usualmente 10 ou mais) com edema periarticular Acomete grandes e pequenas articulaccedilotildees e abrange com maior frequecircncia as regiotildees mais distais Pode haver edema e este quando presente normalmente estaacute associado agrave tenossinovite Na fase aguda tambeacutem tem sido observado dor ligamentar A mialgia quando presente eacute em geral de leve a moderada intensidade

O exantema normalmente eacute macular ou maculopapular acomete 40 a 75 dos pacientes surge normalmente a partir do terceiro dia apoacutes o iniacutecio da febre e dura de 3 a 7 dias Atinge principalmente o tronco e as extremidades (incluindo palmas e plantas) podendo atingir a face O prurido estaacute presente em 25 a 50 dos pacientes e pode ser generalizado ou apenas localizado na regiatildeo palmo-plantar Lesotildees bolhosas podem aparecer principalmente em crianccedilas Manifestaccedilotildees hemorraacutegicas satildeo raras

Outras manifestaccedilotildees cutacircneas tambeacutem tecircm sido relatadas nesta fase dermatite esfoliativa lesotildees vesicobolhosas hiperpigmentaccedilatildeo fotossensibilidade lesotildees simulando eritema nodoso e uacutelceras orais Tambeacutem podem ocorrer cefaleia mialgia conjuntivite vocircmitos e outros sintomas gastrointestinais

As alteraccedilotildees laboratoriais mais comuns satildeo linfopenia e trombocitopenia As enzimas hepaacuteticas podem estar aumentadas Podem ocorrer alteraccedilotildees laboratoriais como trombocitopenia linfopenia elevaccedilatildeo de creatinina e de funccedilatildeo hepaacutetica

Fase subaguda

Apoacutes a fase aguda e febril usualmente de 7 a 10 dias pode ocorrer persistecircncia ou agravamento da artralgia incluindo poliartrite distal exacerbaccedilatildeo da dor articular em regiotildees previamente acometidas na primeira fase e tenossinovite hipertroacutefica subaguda em punhos e tornozelos Pode ocorrer dor em articulaccedilotildees natildeo usuais O comprometimento articular costuma ser acompanhado por edema de intensidade variaacutevel Haacute relatos de recorrecircncia da febre Podem estar presentes tambeacutem nesta fase astenia prurido generalizado e exantema maculopapular aleacutem do surgimento de lesotildees purpuacutericas vesiculares e bolhosas Alguns pacientes podem desenvolver doenccedila vascular perifeacuterica fadiga e sintomas depressivos Se os sintomas persistirem por mais de trecircs meses apoacutes o iniacutecio da doenccedila estaraacute instalada a fase crocircnica

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Fase crocircnica

Alguns pacientes poderatildeo ter persistecircncia dos sintomas principalmente dor articular e musculoesqueleacutetica As manifestaccedilotildees tecircm comportamento flutuante poreacutem incapacitante A prevalecircncia desta fase eacute muito variaacutevel entre os estudos podendo atingir mais da metade dos pacientes Os principais fatores de risco para a cronificaccedilatildeo satildeo idade acima de 45 anos desordem articular preexistente e maior intensidade das lesotildees articulares na fase aguda

O sintoma mais comum nesta fase crocircnica eacute o acometimento articular persistente ou recidivante nas mesmas articulaccedilotildees atingidas durante a fase aguda caracterizado por dor com ou sem edema limitaccedilatildeo de movimento deformidade e ausecircncia de eritema Normalmente o acometimento eacute poliarticular e simeacutetrico mas pode ser assimeacutetrico e monoarticular Tambeacutem haacute relatos de dores nas regiotildees sacroiliacuteaca lombossacra e cervical Alguns pacientes poderatildeo evoluir com artropatia destrutiva semelhante agrave artrite psoriaacutetica ou reumatoide A persistecircncia da dor articular pode permanecer por meses ou anos apoacutes a fase aguda da doenccedila

Outras manifestaccedilotildees descritas durante a fase crocircnica satildeo fadiga cefaleia prurido alopecia exantema bursite tenossinovite disestesias parestesias dor neuropaacutetica fenocircmeno de Raynaud alteraccedilotildees cerebelares distuacuterbios do sono alteraccedilotildees da memoacuteria deacuteficit de atenccedilatildeo alteraccedilotildees do humor turvaccedilatildeo visual e depressatildeo Esta fase pode durar ateacute trecircs anos

Doenccedilas mais grave com complicaccedilotildees e morte satildeo mais frequentes em neonatos em idosos e naqueles com multimorbidades e tecircm sido descritas nas epidemias mais recentes

As complicaccedilotildees graves incluem insuficiecircncia respiratoacuteria descompensaccedilatildeo cardiovascular miocardite hepatite aguda insuficiecircncia renal e comprometimento neuroloacutegico

Meningoencefalite eacute a alteraccedilatildeo neuroloacutegica mais frequente poreacutem tambeacutem estaacute descrito paralisia flaacutecida e Siacutendrome de Guillain-Barreacute Manifestaccedilotildees oculares e perda da acuidade auditiva tambeacutem foram descritas

Zika Viacuterus

Os sintomas aparecem cerca de 3 a 12 dias apoacutes a picada do mosquito tecircm duraccedilatildeo de 3 a 7 dias e a evoluccedilatildeo eacute comumente benigna e autolimitada A apresentaccedilatildeo assintomaacutetica eacute frequente mas a infecccedilatildeo pode ter uma variedade de manifestaccedilotildees cliacutenicas em aproximadamente 18 das pessoas infectadas O periacuteodo virecircmico natildeo foi estabelecido mas se acredita que seja curto o que permitiria em tese a detecccedilatildeo direta do viacuterus ateacute 4-7 dias apoacutes o iniacutecio dos sintomas sendo entretanto ideal que o material a ser examinado seja ateacute o 4ordm dia

Os principais sinais e sintomas descritos satildeo exantema maculopapular que pode ser pruriginoso iniacutecio suacutebito de febre leve a moderada e hiperemia conjuntival natildeo purulenta e natildeo pruriginosa artralgias ou artrite geralmente em matildeos e peacutes assim como cefaleia mialgia astenia e edema de extremidades Menos frequentemente podem ocorrer dor retro orbitaacuteria anorexia vocircmitos diarreia ou dor abdominal

Em alguns pacientes as dores nas articulaccedilotildees podem persistir por um mecircs Formas graves e atiacutepicas satildeo raras Ateacute o final de 2015 as complicaccedilotildees mais importantes relacionadas agrave infecccedilatildeo por Zika Viacuterus relatadas foram a microcefalia devido agrave infecccedilatildeo congecircnita e a Siacutendrome de Guillain-Barreacute

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Siacutendrome de Guillain-Barreacute

A Siacutendrome de Guillain-Barreacute eacute uma polineurorradiculopatia aguda autoimune desencadeada na maioria dos casos por um processo infeccioso bacteriano ou viral Apoacutes esse quadro os sintomas surgem em ateacute quatro a seis semanas A evoluccedilatildeo cliacutenica mais frequente consiste na fraqueza muscular progressiva geralmente simeacutetrica acompanhada da ausecircncia ou diminuiccedilatildeo dos reflexos tendineomusculares A fraqueza pode variar desde formas leves ateacute apresentaccedilotildees graves como dificuldade para caminhar paralisia de todos os membros ou da musculatura respiratoacuteria Na maioria dos pacientes a fraqueza comeccedila nos membros inferiores mas em aproximadamente 10 dos pacientes pode comeccedilar em outros grupos musculares O quadro eacute geralmente autolimitado com duraccedilatildeo de ateacute quatro semanas Em alguns casos a recuperaccedilatildeo natildeo eacute completa e em outros a progressatildeo da doenccedila eacute raacutepida com necessidade de assistecircncia ventilatoacuteria A anaacutelise do liacutequor apresenta elevaccedilatildeo dos niacuteveis de proteiacutena sem elevaccedilatildeo significativa da celularidade

Microcefalia

Definiccedilatildeo

Diminuiccedilatildeo do periacutemetro cefaacutelico (circunferecircncia occipitofrontal) abaixo do percentil 3 (ou P5) para idade gestacional ou a diminuiccedilatildeo da relaccedilatildeo periacutemetro cefaacutelico x comprimento do fecircmur abaixo de dois desvios padrotildees Existem diferentes pontos de corte e unidades de medida mas a maioria dos pontos satildeo estipulados por referecircncias padratildeo para determinado sexo idade ou idade gestacional (se avaliaccedilatildeo no nascimento)

Um periacutemetro cefaacutelico abaixo dos padrotildees das curvas apropriadas geralmente indica um ceacuterebro pequeno As definiccedilotildees de limites para a microcefalia dependem da finalidade da avaliaccedilatildeo visto que microcefalia eacute um sinal e natildeo um diagnoacutestico

As principais causas satildeo defeitos cromossocircmicos (trissomia do 13) defeitos gecircnicos infecccedilotildees congecircnitas exposiccedilatildeo a drogas (aacutelcool fenitoina) ou radiaccedilatildeo e outras A anomalia tem especial relevacircncia cliacutenica devido a sua associaccedilatildeo com atraso do desenvolvimento A microcefalia pode ocorrer isoladamente ou ainda associadas a outras malformaccedilotildees como rins policiacutesticos e hidrocefalia Entre os diagnoacutesticos diferenciais estatildeo as lsquocabeccedilas geneticamente pequenasrsquo abaixo do percentil 10 ou as craniossinostose

AtenccedilatildeoPacientes com casos suspeitos de Dengue eou Chikungunya eou Zika que apresentarem sintomas de polineurorradiculopatia devem ser encaminhados apoacutes contato telefocircnico para unidade de emergecircncia de referecircncia

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Situaccedilatildeo ateacute o momento no Brasil

O aumento de notificaccedilotildees de microcefalia no paiacutes nos uacuteltimos meses de 2015 revela uma situaccedilatildeo de epidemia Foram notificados ateacute o final de 2015 mais de 2500 casos de microcefalia um nuacutemero expressivo quando comparado com o ano anterior (147 casos em 2014) A presenccedila do Zika Viacuterus na matildee e no feto em alguns casos jaacute investigados sugere fortemente que o Zika Viacuterus possa estar associado ao aumento no nuacutemero de casos de microcefalia no Brasil A microcefalia tem especial importacircncia devido agrave sua associaccedilatildeo com deficiecircncia mental cegueira e morte

Ante a muito provaacutevel associaccedilatildeo entre Zika Viacuterus na gestante e microcefalia no receacutem-nascido o Ministeacuterio da Sauacutede protocolizou que todo receacutem-nascido com periacutemetro cefaacutelico igual ou inferior a 32 cm seja notificado investigado e acompanhado por suspeita de Zika Viacuterus Da mesma forma receacutem-nascidos com periacutemetro cefaacutelico maior de 32 cm devem ser investigados para Zika Viacuterus caso a gestante refira presenccedila de doenccedila semelhante agrave Zika durante a gestaccedilatildeo

Os conhecimentos relacionados aos casos de microcefalia satildeo incipientes e os achados em exames de ultrassom obsteacutetricos natildeo satildeo especiacuteficos para infecccedilatildeo de Zika Viacuterus ateacute o momento Os relatos da presenccedila de calcificaccedilotildees sugestivas de infecccedilotildees intrauterinas assemelham-se aos casos de infecccedilatildeo por Citomegaloviacuterus (CMV) poreacutem com padrotildees destrutivos mais severos Os danos em cerebelo ponte e taacutelamo natildeo satildeo frequentes nas infecccedilotildees congecircnitas mais conhecidas como CMV toxoplasmose e rubeacuteola entretanto foram relatadas em casos associados agrave infecccedilatildeo por Zika Viacuterus Caracteriacutesticas similares foram reportadas nos casos de infecccedilatildeo pela Febre do Nilo Ocidental doenccedila causada por um viacuterus pertencente tambeacutem agrave famiacutelia Flaviviridae

Conduta

Anamnese histoacuteria familiar de doenccedilas neuroloacutegicas ou quadros de convulsatildeo histoacuteria de consanguinidade intercorrecircncias da gestaccedilatildeo infecccedilotildees perinatais uso de medicaccedilotildees ou substacircncias durante a gestaccedilatildeo Importante investigar se a matildee foi infectada com Zika Viacuterus durante periacuteodo gestacional

Exame Fiacutesico medidas antropomeacutetricas exame fiacutesico completo do receacutem-nascido Avaliaccedilatildeo de caracteriacutesticas sindrocircmicas fontanelas avaliaccedilatildeo oftalmoloacutegica canal auditivo orofaringe pele abdocircmen cardiopulmonar e neuroloacutegico

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Exames complementares

bull disfunccedilatildeo cardiorrespiratoacuterias

bull avaliaccedilatildeo oftalmoloacutegica (com fundo de olho)

bull exame de emissatildeo otoacuacutestica

bull exame de imagem do SNC (Tomografia computadorizada sem contraste) Se exame de imagem alterado solicitar ecocardiograma

bull exames complementares Hemograma TGO TGP ureia creatinina

bull sorologias (matildee e receacutem nascido) VDRL eou teste raacutepido para siacutefilis Sorologias IgM e IgG (Zika Viacuterus Chikungunya Dengue Rubeacuteola Toxoplasmose Parvoviacuterus B19)

bull PCR no liquor (receacutem nascido) Zika Viacuterus Chikungunya Dengue

bull PCR no sangue (receacutem nascido) toxoplasmose

bull PCR para Citomegaloviacuterus (receacutem nascido) Urina (ao menos 3 mL)

Notificaccedilatildeo

Sistema de Informaccedilatildeo sobre nascidos vivos (SINASC) que permite o registro de anomalias congecircnitas referentes aos nascidos As informaccedilotildees devem ser corretamente preenchidas na Declaraccedilatildeo de Nascidos Vivos (DNV) Siga as instruccedilotildees da Vigilacircncia local

Encaminhamento

Os pacientes devem receber acompanhamento multidisciplinar conforme o seu diagnoacutestico Avaliar a necessidade de encaminhamento para avaliaccedilatildeo com geneticista neurologia infantil cardiologia infantil fisiatria Aleacutem de psicologia psicopedagogia fonoaudiologia e fisioterapia

Barreiras contra o Aedes aegypti

bull utilizar telas em janelas e portas

bull ficar preferencialmente em locais com telas de proteccedilatildeo mosquiteiros ou outras barreiras disponiacuteveis

bull usar preferencialmente roupas compridas calccedilas e blusas

bull aplicar repelentes nas aacutereas expostas

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CASOS AUTOacuteCTONES CHIKUNGUNYA E ZIKA VIacuteRUS8Para o Chigunkunya conforme Boletim Epidemioloacutegico 462015 do Ministeacuterio da

Sauacutede haacute casos autoacutectones nos seguintes estados Santa Catarina Mato Grosso do Sul Rio de Janeiro Distrito Federal Bahia Sergipe Alagoas Pernambuco Amazonas Amapaacute e Roraima

Para Zika Viacuterus haacute casos autoacutectones no Paranaacute Satildeo Paulo Rio de Janeiro Espiacuterito Santo Mato Grosso Rondocircnia Tocantins Bahia Alagoas Pernambuco Paraiacuteba Rio Grande do Norte Cearaacute Piauiacute Maranhatildeo Paraacute Rondocircnia Amazonas e Roraima Casos confirmados de Microcefalia por Zika Viacuterus foram confirmados em Pernambuco Paraiacuteba Rio Grande do Norte e Sergipe e um oacutebito no Cearaacute

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REFEREcircNCIAS

BARROS E (Org) Medicamentos de A a Z Porto Alegre Artemed 2014

BOLETIM EPIDEMIOLOacuteGICO Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede v 46 n 36 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrimagespdf2015novembro262015-dengue-SE45pdfgt Acesso em 28 dez 2015

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Blog da Sauacutede Conheccedila a diferenccedila entre Dengue Zika e Chikungunya Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpwwwblogsaudegovbrperguntas-e-respostas50454-conheca-a-diferenca-entre-dengue-zika-e-chikungunyahtmlgt Acesso em 6 jan 2016

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Exames laboratoriais Portal da Sauacutede Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrindexphptratamento-dengue-2gt Acesso em 6 jan 2016

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Febre Chikungunya pergunta e resposta Portal da Sauacutede Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrindexphplinks-de-interesse1073-chikungunya14734-diagnosticogt Acesso em 6 jan 2016

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Orientaccedilotildees gerais prevenccedilatildeo e combate Dengue Chikungunya e Zika Portal da Sauacutede Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrindexphptratamento-denguegt Acesso em 7 jan 2016

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Protocolo de vigilacircncia e resposta agrave ocorrecircncia de microcefalia relacionada agrave infecccedilatildeo pelo viacuterus Zika Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrimagespdf2015dezembro09Microcefalia---Protocolo-de-vigil--ncia-e-resposta---vers--o-1----09dez2015-8hpdfgt Acesso em 7 jan 2016

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Dengue diagnoacutestico e manejo cliacutenico adulto e crianccedila 4 ed Ministeacuterio da Sauacutede Brasiacutelia 2013 Disponiacutevel em lthttpbvsmssaudegovbrbvspublicacoesdengue_diagnostico_manejo_clinico_adultopdfgt Acesso em 7 jan 2016

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Dengue diagnoacutestico e manejo cliacutenico crianccedila Ministeacuterio da Sauacutede Brasiacutelia 2011 Disponiacutevel em lthttpwwwsbpcombrpdfsDENGUE_DIAGNC393STICO_E_MANEJO_CLC38DNICO_CRIANC387AS_2011_MINISTC389RIO_DA_SAC39ADEpdfgt Acesso em 9 jan 2016

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Febre Chicungunya manejo cliacutenico Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpbvsmssaudegovbrbvspublicacoesfebre_chikungunya_manejo_clinicopdfgt Acesso em 04 jan 2016

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CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION Symptoms and what to do if you think you have dengue Atlanta (GA) CDC 2015 Disponiacutevel em lthttpwwwcdcgovdengueSymptomsindexhtml gt Acesso em 8 jan 2016

ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL Secretaria de Estado da Sauacutede Centro Estadual de Vigilacircncia em Sauacutede Nota Teacutecnica sobre febre do Zika Viacuterus de 28 de Julho de 2015 Porto Alegre Secretaria Estadual de Sauacutede 2015

PAN AMERICAN HEALTH ORGANIZATION Neurological syndrome congenital malformations and Zika virus infection implications for public health in the Americas ndash Epidemiological Alert Washington (DC) OPAS 2015

WILSON M E Chikungunya fever Waltham (MA) UpToDate Inc 2015 Disponiacutevel em lthttpwwwuptodatecomcontentschikungunya-feversource=search_resultampsearch=Chikungunya+feverampselectedTitle=1~23gt Acesso em 7 jan 2016

Duacutevidas sobre Dengue Chikungunya Zika Viacuterus Microcefalia mosquito Aedes aegypti ou denuacutencias de foco do mosquito ligue

0800 645 3308wwwrscontraaedesufrgsbr

PROJETO DA UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL

Page 23: Porto Alegre - RS 2016

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O Fluxograma abaixo mostra todas as etapas para o encaminhamento de casos suspeitos de Dengue eou Chikungunya eou Zika Viacuterus

64 Classificaccedilotildees de risco da Dengue Chikungunya e Zika Viacuterus

Fonte Ministeacuterio da Sauacutede Dengue diagnoacutestico e manejo cliacutenico adulto e crianccedila (2013)

Dengue diagnoacutestico e m

anejo cliacutenico - adulto e crianccedila

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Classificaccedilotildees de risco Chikungunya

Zika Viacuterus

Os quadros de Zika Viacuterus satildeo oligossintomaacuteticos e raramente apresentam indicaccedilatildeo de internaccedilatildeo Ateacute o momento as complicaccedilotildees relatadas satildeo associadas agrave transmissatildeo vertical ou acometimento neuroloacutegico posterior (Siacutendrome de Guillain-Barreacute)

Quais satildeo as orientaccedilotildees para todos os casos suspeitos (acompanhamento ambulatorial)

bull orientar sinais de alarme

bull orientar sinais de fraqueza muscular (por ateacute seis semanas apoacutes os sintomas)

bull orientar locais de atendimento 24 horas

bull orientar barreiras contra o Aedes aegypti para o paciente e familiares

bull combinar a reavaliaccedilatildeo

bull atraveacutes de contato telefocircnico com o paciente em 2448 horas OU

bull agendar consulta para reavaliar em 2448 horas

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HISTOacuteRIA NATURAL DA DENGUE CHIKUNGUNYA ZIKA VIacuteRUS 7Dengue

A infecccedilatildeo pelo viacuterus da Dengue causa uma doenccedila de amplo espectro cliacutenico incluindo desde formas oligossintomaacuteticas ateacute quadros graves podendo evoluir para o oacutebito Periacuteodo de incubaccedilatildeo da picada ateacute iniacutecio dos sintomas eacute de 3 a 15 dias sendo em meacutedia de 5 a 6 dias No Dengue claacutessico a febre eacute o primeiro sintoma sendo geralmente alta (39ordm a 40deg C) com iniacutecio abrupto associada agrave cefaleia prostraccedilatildeo mialgia artralgia dor retro orbitaacuteria exantema maculopapular O exantema claacutessico presente em 50 dos casos eacute predominantemente do tipo maculopapular atingindo face tronco e membros de forma aditiva natildeo poupando plantas de peacutes e matildeos podendo apresentar-se sob outras formas com ou sem prurido frequentemente no desaparecimento da febre Tambeacutem pode haver diarreia vocircmitos naacuteuseas e anorexia A doenccedila tem duraccedilatildeo meacutedia de 5 a 7 dias o periacuteodo de convalescenccedila pode se estender de poucos dias a vaacuterias semanas dependendo do grau de debilidade fiacutesica causada pela doenccedila

Sinais e sintomas que ajudam a afastar a hipoacutetese

A presenccedila de sintomas respiratoacuterios (coriza e congestatildeo nasal) torna o diagnoacutestico de Dengue menos provaacutevel

Prova do laccedilo

A Prova do laccedilo deve ser realizada obrigatoriamente em todo paciente com suspeita de dengue e que natildeo apresente sangramento espontacircneo Se houver sangramento o paciente apresenta um sinal de alarme e deve ser encaminhado para serviccedilo de emergecircncia A prova deveraacute ser repetida no acompanhamento cliacutenico do paciente apenas se previamente negativa

A PL positiva eacute uma manifestaccedilatildeo frequente nos casos de dengue principalmente nas formas graves e apesar de natildeo ser especifica serve como alerta devendo ser utilizado rotineiramente na pratica clinica como um dos elementos de triagem na dengue e na presenccedila da mesma alertar ao meacutedico que o paciente necessita de um monitoramento clinico e laboratorial mais estreito A prova do laco positiva tambeacutem reforccedila diagnostico de dengue

Dengue hemorraacutegica

Na Febre Hemorraacutegica da Dengue (FHD) os sintomas iniciais satildeo semelhantes aos do Dengue Claacutessico ateacute o momento em que ocorre a defervescecircncia da febre o que ocorre geralmente entre o terceiro e o seacutetimo dias de evoluccedilatildeo da doenccedila com posterior agravamento do quadro aparecimento de manifestaccedilotildees hemorraacutegicas espontacircneas ou provocadas trombocitopenia (plaquetas lt100000mm3) e perda de plasma

O sangramento de mucosas e as manifestaccedilotildees hemorraacutegicas como epistaxe gengivorragia metrorragia hematecircmese melena hematuacuteria e outros bem como a queda abrupta de plaquetas podem ser observadas em todas as apresentaccedilotildees cliacutenicas de Dengue devendo quando presentes alertar o meacutedico para o risco de o paciente evoluir para as formas graves da doenccedila sendo considerados sinais de alarme

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Nos casos graves de febre hemorraacutegica a siacutendrome do choque da Dengue o choque ocorre geralmente entre o terceiro e o seacutetimo dias de doenccedila frequentemente precedido por dor abdominal O choque ocorre devido ao aumento da permeabilidade vascular seguida de hemoconcentraccedilatildeo e falecircncia circulatoacuteria A sua duraccedilatildeo eacute curta e pode levar a oacutebito em 12 a 24 horas ou agrave recuperaccedilatildeo raacutepida frente ao manejo adequado

Caracteriza-se essa siacutendrome por pulso raacutepido e fraco com diminuiccedilatildeo da pressatildeo de pulso e arterial extremidades frias pele pegajosa e agitaccedilatildeo

Dengue com complicaccedilotildees

Os casos que natildeo se enquadram nos criteacuterios de Febre Hemorraacutegica ou com classificaccedilatildeo de Dengue Claacutessica insatisfatoacuteria satildeo classificados como Dengue com complicaccedilotildees Nessa situaccedilatildeo a presenccedila de um dos itens a seguir caracteriza o quadro

bull alteraccedilotildees neuroloacutegicas

bull disfunccedilatildeo cardiorrespiratoacuterias

bull insuficiecircncia hepaacutetica

bull plaquetopenia igual ou inferior a 50000mm 3

bull hemorragia digestiva

bull derrames cavitaacuterios leucometria lt 1000mm 3 eou oacutebito

Os pacientes podem evoluir para o choque sem evidecircncias de sangramento espontacircneo ou prova do laccedilo positiva reforccedilando que o fator determinante das formas graves da dengue satildeo as alteraccedilotildees do endoteacutelio vascular com extravasamento plasmaacutetico que leva ao choque expressos por meio da hemoconcentraccedilatildeo hipoalbuminemia eou derrames cavitaacuterios

Manifestaccedilotildees cliacutenicas menos frequentes incluem as neuroloacutegicas e psiacutequicas caracterizadas por deliacuterio sonolecircncia coma depressatildeo irritabilidade psicose maniacuteaca demecircncia amneacutesia e outros sinais meniacutengeos paresias paralisias (polineuropatias siacutendrome de Reye eou siacutendrome de Guillain-Barreacute) e encefalite Surgem no periacuteodo febril ou mais tardiamente na convalescenccedila

AtenccedilatildeoEM CASOS DE SUSPEITA DE DENGUE HEMORRAacuteGICA OU COMPLICACcedilOtildeES ENCAMINHAR PARA A UNIDADE DE PRONTO ATENDIMENTO DE REFEREcircNCIA DO SERVICcedilO

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Chikungunya

Aproximadamente 3 a 28 das pessoas infectadas podem permanecer assintomaacuteticas Periacuteodo de incubaccedilatildeo da picada ateacute iniacutecio dos sintomas eacute de 1 a 14 dias sendo em meacutedia de 3 a 7 dias

Fase aguda

Sinais e sintomas iniciam abruptamente com febre e mal-estar Essa fase eacute caracterizada por febre de iniacutecio suacutebito e que pode ser alta surgimento de intensa poliartralgia geralmente acompanhada de dores nas costas cefaleia e fadiga com duraccedilatildeo meacutedia de sete dias A febre pode ser contiacutenua intermitente ou bifaacutesica poreacutem a queda de temperatura natildeo eacute associada agrave piora dos sintomas como acontece na dengue

A poliartralgia tem sido descrita em mais de 90 dos pacientes com chikungunya na fase aguda Inicia 2 a 5 dias apoacutes o iniacutecio da febre eacute poliarticular (usualmente 10 ou mais) com edema periarticular Acomete grandes e pequenas articulaccedilotildees e abrange com maior frequecircncia as regiotildees mais distais Pode haver edema e este quando presente normalmente estaacute associado agrave tenossinovite Na fase aguda tambeacutem tem sido observado dor ligamentar A mialgia quando presente eacute em geral de leve a moderada intensidade

O exantema normalmente eacute macular ou maculopapular acomete 40 a 75 dos pacientes surge normalmente a partir do terceiro dia apoacutes o iniacutecio da febre e dura de 3 a 7 dias Atinge principalmente o tronco e as extremidades (incluindo palmas e plantas) podendo atingir a face O prurido estaacute presente em 25 a 50 dos pacientes e pode ser generalizado ou apenas localizado na regiatildeo palmo-plantar Lesotildees bolhosas podem aparecer principalmente em crianccedilas Manifestaccedilotildees hemorraacutegicas satildeo raras

Outras manifestaccedilotildees cutacircneas tambeacutem tecircm sido relatadas nesta fase dermatite esfoliativa lesotildees vesicobolhosas hiperpigmentaccedilatildeo fotossensibilidade lesotildees simulando eritema nodoso e uacutelceras orais Tambeacutem podem ocorrer cefaleia mialgia conjuntivite vocircmitos e outros sintomas gastrointestinais

As alteraccedilotildees laboratoriais mais comuns satildeo linfopenia e trombocitopenia As enzimas hepaacuteticas podem estar aumentadas Podem ocorrer alteraccedilotildees laboratoriais como trombocitopenia linfopenia elevaccedilatildeo de creatinina e de funccedilatildeo hepaacutetica

Fase subaguda

Apoacutes a fase aguda e febril usualmente de 7 a 10 dias pode ocorrer persistecircncia ou agravamento da artralgia incluindo poliartrite distal exacerbaccedilatildeo da dor articular em regiotildees previamente acometidas na primeira fase e tenossinovite hipertroacutefica subaguda em punhos e tornozelos Pode ocorrer dor em articulaccedilotildees natildeo usuais O comprometimento articular costuma ser acompanhado por edema de intensidade variaacutevel Haacute relatos de recorrecircncia da febre Podem estar presentes tambeacutem nesta fase astenia prurido generalizado e exantema maculopapular aleacutem do surgimento de lesotildees purpuacutericas vesiculares e bolhosas Alguns pacientes podem desenvolver doenccedila vascular perifeacuterica fadiga e sintomas depressivos Se os sintomas persistirem por mais de trecircs meses apoacutes o iniacutecio da doenccedila estaraacute instalada a fase crocircnica

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Fase crocircnica

Alguns pacientes poderatildeo ter persistecircncia dos sintomas principalmente dor articular e musculoesqueleacutetica As manifestaccedilotildees tecircm comportamento flutuante poreacutem incapacitante A prevalecircncia desta fase eacute muito variaacutevel entre os estudos podendo atingir mais da metade dos pacientes Os principais fatores de risco para a cronificaccedilatildeo satildeo idade acima de 45 anos desordem articular preexistente e maior intensidade das lesotildees articulares na fase aguda

O sintoma mais comum nesta fase crocircnica eacute o acometimento articular persistente ou recidivante nas mesmas articulaccedilotildees atingidas durante a fase aguda caracterizado por dor com ou sem edema limitaccedilatildeo de movimento deformidade e ausecircncia de eritema Normalmente o acometimento eacute poliarticular e simeacutetrico mas pode ser assimeacutetrico e monoarticular Tambeacutem haacute relatos de dores nas regiotildees sacroiliacuteaca lombossacra e cervical Alguns pacientes poderatildeo evoluir com artropatia destrutiva semelhante agrave artrite psoriaacutetica ou reumatoide A persistecircncia da dor articular pode permanecer por meses ou anos apoacutes a fase aguda da doenccedila

Outras manifestaccedilotildees descritas durante a fase crocircnica satildeo fadiga cefaleia prurido alopecia exantema bursite tenossinovite disestesias parestesias dor neuropaacutetica fenocircmeno de Raynaud alteraccedilotildees cerebelares distuacuterbios do sono alteraccedilotildees da memoacuteria deacuteficit de atenccedilatildeo alteraccedilotildees do humor turvaccedilatildeo visual e depressatildeo Esta fase pode durar ateacute trecircs anos

Doenccedilas mais grave com complicaccedilotildees e morte satildeo mais frequentes em neonatos em idosos e naqueles com multimorbidades e tecircm sido descritas nas epidemias mais recentes

As complicaccedilotildees graves incluem insuficiecircncia respiratoacuteria descompensaccedilatildeo cardiovascular miocardite hepatite aguda insuficiecircncia renal e comprometimento neuroloacutegico

Meningoencefalite eacute a alteraccedilatildeo neuroloacutegica mais frequente poreacutem tambeacutem estaacute descrito paralisia flaacutecida e Siacutendrome de Guillain-Barreacute Manifestaccedilotildees oculares e perda da acuidade auditiva tambeacutem foram descritas

Zika Viacuterus

Os sintomas aparecem cerca de 3 a 12 dias apoacutes a picada do mosquito tecircm duraccedilatildeo de 3 a 7 dias e a evoluccedilatildeo eacute comumente benigna e autolimitada A apresentaccedilatildeo assintomaacutetica eacute frequente mas a infecccedilatildeo pode ter uma variedade de manifestaccedilotildees cliacutenicas em aproximadamente 18 das pessoas infectadas O periacuteodo virecircmico natildeo foi estabelecido mas se acredita que seja curto o que permitiria em tese a detecccedilatildeo direta do viacuterus ateacute 4-7 dias apoacutes o iniacutecio dos sintomas sendo entretanto ideal que o material a ser examinado seja ateacute o 4ordm dia

Os principais sinais e sintomas descritos satildeo exantema maculopapular que pode ser pruriginoso iniacutecio suacutebito de febre leve a moderada e hiperemia conjuntival natildeo purulenta e natildeo pruriginosa artralgias ou artrite geralmente em matildeos e peacutes assim como cefaleia mialgia astenia e edema de extremidades Menos frequentemente podem ocorrer dor retro orbitaacuteria anorexia vocircmitos diarreia ou dor abdominal

Em alguns pacientes as dores nas articulaccedilotildees podem persistir por um mecircs Formas graves e atiacutepicas satildeo raras Ateacute o final de 2015 as complicaccedilotildees mais importantes relacionadas agrave infecccedilatildeo por Zika Viacuterus relatadas foram a microcefalia devido agrave infecccedilatildeo congecircnita e a Siacutendrome de Guillain-Barreacute

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Siacutendrome de Guillain-Barreacute

A Siacutendrome de Guillain-Barreacute eacute uma polineurorradiculopatia aguda autoimune desencadeada na maioria dos casos por um processo infeccioso bacteriano ou viral Apoacutes esse quadro os sintomas surgem em ateacute quatro a seis semanas A evoluccedilatildeo cliacutenica mais frequente consiste na fraqueza muscular progressiva geralmente simeacutetrica acompanhada da ausecircncia ou diminuiccedilatildeo dos reflexos tendineomusculares A fraqueza pode variar desde formas leves ateacute apresentaccedilotildees graves como dificuldade para caminhar paralisia de todos os membros ou da musculatura respiratoacuteria Na maioria dos pacientes a fraqueza comeccedila nos membros inferiores mas em aproximadamente 10 dos pacientes pode comeccedilar em outros grupos musculares O quadro eacute geralmente autolimitado com duraccedilatildeo de ateacute quatro semanas Em alguns casos a recuperaccedilatildeo natildeo eacute completa e em outros a progressatildeo da doenccedila eacute raacutepida com necessidade de assistecircncia ventilatoacuteria A anaacutelise do liacutequor apresenta elevaccedilatildeo dos niacuteveis de proteiacutena sem elevaccedilatildeo significativa da celularidade

Microcefalia

Definiccedilatildeo

Diminuiccedilatildeo do periacutemetro cefaacutelico (circunferecircncia occipitofrontal) abaixo do percentil 3 (ou P5) para idade gestacional ou a diminuiccedilatildeo da relaccedilatildeo periacutemetro cefaacutelico x comprimento do fecircmur abaixo de dois desvios padrotildees Existem diferentes pontos de corte e unidades de medida mas a maioria dos pontos satildeo estipulados por referecircncias padratildeo para determinado sexo idade ou idade gestacional (se avaliaccedilatildeo no nascimento)

Um periacutemetro cefaacutelico abaixo dos padrotildees das curvas apropriadas geralmente indica um ceacuterebro pequeno As definiccedilotildees de limites para a microcefalia dependem da finalidade da avaliaccedilatildeo visto que microcefalia eacute um sinal e natildeo um diagnoacutestico

As principais causas satildeo defeitos cromossocircmicos (trissomia do 13) defeitos gecircnicos infecccedilotildees congecircnitas exposiccedilatildeo a drogas (aacutelcool fenitoina) ou radiaccedilatildeo e outras A anomalia tem especial relevacircncia cliacutenica devido a sua associaccedilatildeo com atraso do desenvolvimento A microcefalia pode ocorrer isoladamente ou ainda associadas a outras malformaccedilotildees como rins policiacutesticos e hidrocefalia Entre os diagnoacutesticos diferenciais estatildeo as lsquocabeccedilas geneticamente pequenasrsquo abaixo do percentil 10 ou as craniossinostose

AtenccedilatildeoPacientes com casos suspeitos de Dengue eou Chikungunya eou Zika que apresentarem sintomas de polineurorradiculopatia devem ser encaminhados apoacutes contato telefocircnico para unidade de emergecircncia de referecircncia

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Situaccedilatildeo ateacute o momento no Brasil

O aumento de notificaccedilotildees de microcefalia no paiacutes nos uacuteltimos meses de 2015 revela uma situaccedilatildeo de epidemia Foram notificados ateacute o final de 2015 mais de 2500 casos de microcefalia um nuacutemero expressivo quando comparado com o ano anterior (147 casos em 2014) A presenccedila do Zika Viacuterus na matildee e no feto em alguns casos jaacute investigados sugere fortemente que o Zika Viacuterus possa estar associado ao aumento no nuacutemero de casos de microcefalia no Brasil A microcefalia tem especial importacircncia devido agrave sua associaccedilatildeo com deficiecircncia mental cegueira e morte

Ante a muito provaacutevel associaccedilatildeo entre Zika Viacuterus na gestante e microcefalia no receacutem-nascido o Ministeacuterio da Sauacutede protocolizou que todo receacutem-nascido com periacutemetro cefaacutelico igual ou inferior a 32 cm seja notificado investigado e acompanhado por suspeita de Zika Viacuterus Da mesma forma receacutem-nascidos com periacutemetro cefaacutelico maior de 32 cm devem ser investigados para Zika Viacuterus caso a gestante refira presenccedila de doenccedila semelhante agrave Zika durante a gestaccedilatildeo

Os conhecimentos relacionados aos casos de microcefalia satildeo incipientes e os achados em exames de ultrassom obsteacutetricos natildeo satildeo especiacuteficos para infecccedilatildeo de Zika Viacuterus ateacute o momento Os relatos da presenccedila de calcificaccedilotildees sugestivas de infecccedilotildees intrauterinas assemelham-se aos casos de infecccedilatildeo por Citomegaloviacuterus (CMV) poreacutem com padrotildees destrutivos mais severos Os danos em cerebelo ponte e taacutelamo natildeo satildeo frequentes nas infecccedilotildees congecircnitas mais conhecidas como CMV toxoplasmose e rubeacuteola entretanto foram relatadas em casos associados agrave infecccedilatildeo por Zika Viacuterus Caracteriacutesticas similares foram reportadas nos casos de infecccedilatildeo pela Febre do Nilo Ocidental doenccedila causada por um viacuterus pertencente tambeacutem agrave famiacutelia Flaviviridae

Conduta

Anamnese histoacuteria familiar de doenccedilas neuroloacutegicas ou quadros de convulsatildeo histoacuteria de consanguinidade intercorrecircncias da gestaccedilatildeo infecccedilotildees perinatais uso de medicaccedilotildees ou substacircncias durante a gestaccedilatildeo Importante investigar se a matildee foi infectada com Zika Viacuterus durante periacuteodo gestacional

Exame Fiacutesico medidas antropomeacutetricas exame fiacutesico completo do receacutem-nascido Avaliaccedilatildeo de caracteriacutesticas sindrocircmicas fontanelas avaliaccedilatildeo oftalmoloacutegica canal auditivo orofaringe pele abdocircmen cardiopulmonar e neuroloacutegico

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Exames complementares

bull disfunccedilatildeo cardiorrespiratoacuterias

bull avaliaccedilatildeo oftalmoloacutegica (com fundo de olho)

bull exame de emissatildeo otoacuacutestica

bull exame de imagem do SNC (Tomografia computadorizada sem contraste) Se exame de imagem alterado solicitar ecocardiograma

bull exames complementares Hemograma TGO TGP ureia creatinina

bull sorologias (matildee e receacutem nascido) VDRL eou teste raacutepido para siacutefilis Sorologias IgM e IgG (Zika Viacuterus Chikungunya Dengue Rubeacuteola Toxoplasmose Parvoviacuterus B19)

bull PCR no liquor (receacutem nascido) Zika Viacuterus Chikungunya Dengue

bull PCR no sangue (receacutem nascido) toxoplasmose

bull PCR para Citomegaloviacuterus (receacutem nascido) Urina (ao menos 3 mL)

Notificaccedilatildeo

Sistema de Informaccedilatildeo sobre nascidos vivos (SINASC) que permite o registro de anomalias congecircnitas referentes aos nascidos As informaccedilotildees devem ser corretamente preenchidas na Declaraccedilatildeo de Nascidos Vivos (DNV) Siga as instruccedilotildees da Vigilacircncia local

Encaminhamento

Os pacientes devem receber acompanhamento multidisciplinar conforme o seu diagnoacutestico Avaliar a necessidade de encaminhamento para avaliaccedilatildeo com geneticista neurologia infantil cardiologia infantil fisiatria Aleacutem de psicologia psicopedagogia fonoaudiologia e fisioterapia

Barreiras contra o Aedes aegypti

bull utilizar telas em janelas e portas

bull ficar preferencialmente em locais com telas de proteccedilatildeo mosquiteiros ou outras barreiras disponiacuteveis

bull usar preferencialmente roupas compridas calccedilas e blusas

bull aplicar repelentes nas aacutereas expostas

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CASOS AUTOacuteCTONES CHIKUNGUNYA E ZIKA VIacuteRUS8Para o Chigunkunya conforme Boletim Epidemioloacutegico 462015 do Ministeacuterio da

Sauacutede haacute casos autoacutectones nos seguintes estados Santa Catarina Mato Grosso do Sul Rio de Janeiro Distrito Federal Bahia Sergipe Alagoas Pernambuco Amazonas Amapaacute e Roraima

Para Zika Viacuterus haacute casos autoacutectones no Paranaacute Satildeo Paulo Rio de Janeiro Espiacuterito Santo Mato Grosso Rondocircnia Tocantins Bahia Alagoas Pernambuco Paraiacuteba Rio Grande do Norte Cearaacute Piauiacute Maranhatildeo Paraacute Rondocircnia Amazonas e Roraima Casos confirmados de Microcefalia por Zika Viacuterus foram confirmados em Pernambuco Paraiacuteba Rio Grande do Norte e Sergipe e um oacutebito no Cearaacute

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REFEREcircNCIAS

BARROS E (Org) Medicamentos de A a Z Porto Alegre Artemed 2014

BOLETIM EPIDEMIOLOacuteGICO Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede v 46 n 36 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrimagespdf2015novembro262015-dengue-SE45pdfgt Acesso em 28 dez 2015

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Blog da Sauacutede Conheccedila a diferenccedila entre Dengue Zika e Chikungunya Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpwwwblogsaudegovbrperguntas-e-respostas50454-conheca-a-diferenca-entre-dengue-zika-e-chikungunyahtmlgt Acesso em 6 jan 2016

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Exames laboratoriais Portal da Sauacutede Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrindexphptratamento-dengue-2gt Acesso em 6 jan 2016

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Febre Chikungunya pergunta e resposta Portal da Sauacutede Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrindexphplinks-de-interesse1073-chikungunya14734-diagnosticogt Acesso em 6 jan 2016

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Orientaccedilotildees gerais prevenccedilatildeo e combate Dengue Chikungunya e Zika Portal da Sauacutede Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrindexphptratamento-denguegt Acesso em 7 jan 2016

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Protocolo de vigilacircncia e resposta agrave ocorrecircncia de microcefalia relacionada agrave infecccedilatildeo pelo viacuterus Zika Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrimagespdf2015dezembro09Microcefalia---Protocolo-de-vigil--ncia-e-resposta---vers--o-1----09dez2015-8hpdfgt Acesso em 7 jan 2016

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Dengue diagnoacutestico e manejo cliacutenico adulto e crianccedila 4 ed Ministeacuterio da Sauacutede Brasiacutelia 2013 Disponiacutevel em lthttpbvsmssaudegovbrbvspublicacoesdengue_diagnostico_manejo_clinico_adultopdfgt Acesso em 7 jan 2016

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Dengue diagnoacutestico e manejo cliacutenico crianccedila Ministeacuterio da Sauacutede Brasiacutelia 2011 Disponiacutevel em lthttpwwwsbpcombrpdfsDENGUE_DIAGNC393STICO_E_MANEJO_CLC38DNICO_CRIANC387AS_2011_MINISTC389RIO_DA_SAC39ADEpdfgt Acesso em 9 jan 2016

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Febre Chicungunya manejo cliacutenico Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpbvsmssaudegovbrbvspublicacoesfebre_chikungunya_manejo_clinicopdfgt Acesso em 04 jan 2016

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CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION Symptoms and what to do if you think you have dengue Atlanta (GA) CDC 2015 Disponiacutevel em lthttpwwwcdcgovdengueSymptomsindexhtml gt Acesso em 8 jan 2016

ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL Secretaria de Estado da Sauacutede Centro Estadual de Vigilacircncia em Sauacutede Nota Teacutecnica sobre febre do Zika Viacuterus de 28 de Julho de 2015 Porto Alegre Secretaria Estadual de Sauacutede 2015

PAN AMERICAN HEALTH ORGANIZATION Neurological syndrome congenital malformations and Zika virus infection implications for public health in the Americas ndash Epidemiological Alert Washington (DC) OPAS 2015

WILSON M E Chikungunya fever Waltham (MA) UpToDate Inc 2015 Disponiacutevel em lthttpwwwuptodatecomcontentschikungunya-feversource=search_resultampsearch=Chikungunya+feverampselectedTitle=1~23gt Acesso em 7 jan 2016

Duacutevidas sobre Dengue Chikungunya Zika Viacuterus Microcefalia mosquito Aedes aegypti ou denuacutencias de foco do mosquito ligue

0800 645 3308wwwrscontraaedesufrgsbr

PROJETO DA UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL

Page 24: Porto Alegre - RS 2016

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Classificaccedilotildees de risco Chikungunya

Zika Viacuterus

Os quadros de Zika Viacuterus satildeo oligossintomaacuteticos e raramente apresentam indicaccedilatildeo de internaccedilatildeo Ateacute o momento as complicaccedilotildees relatadas satildeo associadas agrave transmissatildeo vertical ou acometimento neuroloacutegico posterior (Siacutendrome de Guillain-Barreacute)

Quais satildeo as orientaccedilotildees para todos os casos suspeitos (acompanhamento ambulatorial)

bull orientar sinais de alarme

bull orientar sinais de fraqueza muscular (por ateacute seis semanas apoacutes os sintomas)

bull orientar locais de atendimento 24 horas

bull orientar barreiras contra o Aedes aegypti para o paciente e familiares

bull combinar a reavaliaccedilatildeo

bull atraveacutes de contato telefocircnico com o paciente em 2448 horas OU

bull agendar consulta para reavaliar em 2448 horas

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HISTOacuteRIA NATURAL DA DENGUE CHIKUNGUNYA ZIKA VIacuteRUS 7Dengue

A infecccedilatildeo pelo viacuterus da Dengue causa uma doenccedila de amplo espectro cliacutenico incluindo desde formas oligossintomaacuteticas ateacute quadros graves podendo evoluir para o oacutebito Periacuteodo de incubaccedilatildeo da picada ateacute iniacutecio dos sintomas eacute de 3 a 15 dias sendo em meacutedia de 5 a 6 dias No Dengue claacutessico a febre eacute o primeiro sintoma sendo geralmente alta (39ordm a 40deg C) com iniacutecio abrupto associada agrave cefaleia prostraccedilatildeo mialgia artralgia dor retro orbitaacuteria exantema maculopapular O exantema claacutessico presente em 50 dos casos eacute predominantemente do tipo maculopapular atingindo face tronco e membros de forma aditiva natildeo poupando plantas de peacutes e matildeos podendo apresentar-se sob outras formas com ou sem prurido frequentemente no desaparecimento da febre Tambeacutem pode haver diarreia vocircmitos naacuteuseas e anorexia A doenccedila tem duraccedilatildeo meacutedia de 5 a 7 dias o periacuteodo de convalescenccedila pode se estender de poucos dias a vaacuterias semanas dependendo do grau de debilidade fiacutesica causada pela doenccedila

Sinais e sintomas que ajudam a afastar a hipoacutetese

A presenccedila de sintomas respiratoacuterios (coriza e congestatildeo nasal) torna o diagnoacutestico de Dengue menos provaacutevel

Prova do laccedilo

A Prova do laccedilo deve ser realizada obrigatoriamente em todo paciente com suspeita de dengue e que natildeo apresente sangramento espontacircneo Se houver sangramento o paciente apresenta um sinal de alarme e deve ser encaminhado para serviccedilo de emergecircncia A prova deveraacute ser repetida no acompanhamento cliacutenico do paciente apenas se previamente negativa

A PL positiva eacute uma manifestaccedilatildeo frequente nos casos de dengue principalmente nas formas graves e apesar de natildeo ser especifica serve como alerta devendo ser utilizado rotineiramente na pratica clinica como um dos elementos de triagem na dengue e na presenccedila da mesma alertar ao meacutedico que o paciente necessita de um monitoramento clinico e laboratorial mais estreito A prova do laco positiva tambeacutem reforccedila diagnostico de dengue

Dengue hemorraacutegica

Na Febre Hemorraacutegica da Dengue (FHD) os sintomas iniciais satildeo semelhantes aos do Dengue Claacutessico ateacute o momento em que ocorre a defervescecircncia da febre o que ocorre geralmente entre o terceiro e o seacutetimo dias de evoluccedilatildeo da doenccedila com posterior agravamento do quadro aparecimento de manifestaccedilotildees hemorraacutegicas espontacircneas ou provocadas trombocitopenia (plaquetas lt100000mm3) e perda de plasma

O sangramento de mucosas e as manifestaccedilotildees hemorraacutegicas como epistaxe gengivorragia metrorragia hematecircmese melena hematuacuteria e outros bem como a queda abrupta de plaquetas podem ser observadas em todas as apresentaccedilotildees cliacutenicas de Dengue devendo quando presentes alertar o meacutedico para o risco de o paciente evoluir para as formas graves da doenccedila sendo considerados sinais de alarme

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Nos casos graves de febre hemorraacutegica a siacutendrome do choque da Dengue o choque ocorre geralmente entre o terceiro e o seacutetimo dias de doenccedila frequentemente precedido por dor abdominal O choque ocorre devido ao aumento da permeabilidade vascular seguida de hemoconcentraccedilatildeo e falecircncia circulatoacuteria A sua duraccedilatildeo eacute curta e pode levar a oacutebito em 12 a 24 horas ou agrave recuperaccedilatildeo raacutepida frente ao manejo adequado

Caracteriza-se essa siacutendrome por pulso raacutepido e fraco com diminuiccedilatildeo da pressatildeo de pulso e arterial extremidades frias pele pegajosa e agitaccedilatildeo

Dengue com complicaccedilotildees

Os casos que natildeo se enquadram nos criteacuterios de Febre Hemorraacutegica ou com classificaccedilatildeo de Dengue Claacutessica insatisfatoacuteria satildeo classificados como Dengue com complicaccedilotildees Nessa situaccedilatildeo a presenccedila de um dos itens a seguir caracteriza o quadro

bull alteraccedilotildees neuroloacutegicas

bull disfunccedilatildeo cardiorrespiratoacuterias

bull insuficiecircncia hepaacutetica

bull plaquetopenia igual ou inferior a 50000mm 3

bull hemorragia digestiva

bull derrames cavitaacuterios leucometria lt 1000mm 3 eou oacutebito

Os pacientes podem evoluir para o choque sem evidecircncias de sangramento espontacircneo ou prova do laccedilo positiva reforccedilando que o fator determinante das formas graves da dengue satildeo as alteraccedilotildees do endoteacutelio vascular com extravasamento plasmaacutetico que leva ao choque expressos por meio da hemoconcentraccedilatildeo hipoalbuminemia eou derrames cavitaacuterios

Manifestaccedilotildees cliacutenicas menos frequentes incluem as neuroloacutegicas e psiacutequicas caracterizadas por deliacuterio sonolecircncia coma depressatildeo irritabilidade psicose maniacuteaca demecircncia amneacutesia e outros sinais meniacutengeos paresias paralisias (polineuropatias siacutendrome de Reye eou siacutendrome de Guillain-Barreacute) e encefalite Surgem no periacuteodo febril ou mais tardiamente na convalescenccedila

AtenccedilatildeoEM CASOS DE SUSPEITA DE DENGUE HEMORRAacuteGICA OU COMPLICACcedilOtildeES ENCAMINHAR PARA A UNIDADE DE PRONTO ATENDIMENTO DE REFEREcircNCIA DO SERVICcedilO

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Chikungunya

Aproximadamente 3 a 28 das pessoas infectadas podem permanecer assintomaacuteticas Periacuteodo de incubaccedilatildeo da picada ateacute iniacutecio dos sintomas eacute de 1 a 14 dias sendo em meacutedia de 3 a 7 dias

Fase aguda

Sinais e sintomas iniciam abruptamente com febre e mal-estar Essa fase eacute caracterizada por febre de iniacutecio suacutebito e que pode ser alta surgimento de intensa poliartralgia geralmente acompanhada de dores nas costas cefaleia e fadiga com duraccedilatildeo meacutedia de sete dias A febre pode ser contiacutenua intermitente ou bifaacutesica poreacutem a queda de temperatura natildeo eacute associada agrave piora dos sintomas como acontece na dengue

A poliartralgia tem sido descrita em mais de 90 dos pacientes com chikungunya na fase aguda Inicia 2 a 5 dias apoacutes o iniacutecio da febre eacute poliarticular (usualmente 10 ou mais) com edema periarticular Acomete grandes e pequenas articulaccedilotildees e abrange com maior frequecircncia as regiotildees mais distais Pode haver edema e este quando presente normalmente estaacute associado agrave tenossinovite Na fase aguda tambeacutem tem sido observado dor ligamentar A mialgia quando presente eacute em geral de leve a moderada intensidade

O exantema normalmente eacute macular ou maculopapular acomete 40 a 75 dos pacientes surge normalmente a partir do terceiro dia apoacutes o iniacutecio da febre e dura de 3 a 7 dias Atinge principalmente o tronco e as extremidades (incluindo palmas e plantas) podendo atingir a face O prurido estaacute presente em 25 a 50 dos pacientes e pode ser generalizado ou apenas localizado na regiatildeo palmo-plantar Lesotildees bolhosas podem aparecer principalmente em crianccedilas Manifestaccedilotildees hemorraacutegicas satildeo raras

Outras manifestaccedilotildees cutacircneas tambeacutem tecircm sido relatadas nesta fase dermatite esfoliativa lesotildees vesicobolhosas hiperpigmentaccedilatildeo fotossensibilidade lesotildees simulando eritema nodoso e uacutelceras orais Tambeacutem podem ocorrer cefaleia mialgia conjuntivite vocircmitos e outros sintomas gastrointestinais

As alteraccedilotildees laboratoriais mais comuns satildeo linfopenia e trombocitopenia As enzimas hepaacuteticas podem estar aumentadas Podem ocorrer alteraccedilotildees laboratoriais como trombocitopenia linfopenia elevaccedilatildeo de creatinina e de funccedilatildeo hepaacutetica

Fase subaguda

Apoacutes a fase aguda e febril usualmente de 7 a 10 dias pode ocorrer persistecircncia ou agravamento da artralgia incluindo poliartrite distal exacerbaccedilatildeo da dor articular em regiotildees previamente acometidas na primeira fase e tenossinovite hipertroacutefica subaguda em punhos e tornozelos Pode ocorrer dor em articulaccedilotildees natildeo usuais O comprometimento articular costuma ser acompanhado por edema de intensidade variaacutevel Haacute relatos de recorrecircncia da febre Podem estar presentes tambeacutem nesta fase astenia prurido generalizado e exantema maculopapular aleacutem do surgimento de lesotildees purpuacutericas vesiculares e bolhosas Alguns pacientes podem desenvolver doenccedila vascular perifeacuterica fadiga e sintomas depressivos Se os sintomas persistirem por mais de trecircs meses apoacutes o iniacutecio da doenccedila estaraacute instalada a fase crocircnica

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Fase crocircnica

Alguns pacientes poderatildeo ter persistecircncia dos sintomas principalmente dor articular e musculoesqueleacutetica As manifestaccedilotildees tecircm comportamento flutuante poreacutem incapacitante A prevalecircncia desta fase eacute muito variaacutevel entre os estudos podendo atingir mais da metade dos pacientes Os principais fatores de risco para a cronificaccedilatildeo satildeo idade acima de 45 anos desordem articular preexistente e maior intensidade das lesotildees articulares na fase aguda

O sintoma mais comum nesta fase crocircnica eacute o acometimento articular persistente ou recidivante nas mesmas articulaccedilotildees atingidas durante a fase aguda caracterizado por dor com ou sem edema limitaccedilatildeo de movimento deformidade e ausecircncia de eritema Normalmente o acometimento eacute poliarticular e simeacutetrico mas pode ser assimeacutetrico e monoarticular Tambeacutem haacute relatos de dores nas regiotildees sacroiliacuteaca lombossacra e cervical Alguns pacientes poderatildeo evoluir com artropatia destrutiva semelhante agrave artrite psoriaacutetica ou reumatoide A persistecircncia da dor articular pode permanecer por meses ou anos apoacutes a fase aguda da doenccedila

Outras manifestaccedilotildees descritas durante a fase crocircnica satildeo fadiga cefaleia prurido alopecia exantema bursite tenossinovite disestesias parestesias dor neuropaacutetica fenocircmeno de Raynaud alteraccedilotildees cerebelares distuacuterbios do sono alteraccedilotildees da memoacuteria deacuteficit de atenccedilatildeo alteraccedilotildees do humor turvaccedilatildeo visual e depressatildeo Esta fase pode durar ateacute trecircs anos

Doenccedilas mais grave com complicaccedilotildees e morte satildeo mais frequentes em neonatos em idosos e naqueles com multimorbidades e tecircm sido descritas nas epidemias mais recentes

As complicaccedilotildees graves incluem insuficiecircncia respiratoacuteria descompensaccedilatildeo cardiovascular miocardite hepatite aguda insuficiecircncia renal e comprometimento neuroloacutegico

Meningoencefalite eacute a alteraccedilatildeo neuroloacutegica mais frequente poreacutem tambeacutem estaacute descrito paralisia flaacutecida e Siacutendrome de Guillain-Barreacute Manifestaccedilotildees oculares e perda da acuidade auditiva tambeacutem foram descritas

Zika Viacuterus

Os sintomas aparecem cerca de 3 a 12 dias apoacutes a picada do mosquito tecircm duraccedilatildeo de 3 a 7 dias e a evoluccedilatildeo eacute comumente benigna e autolimitada A apresentaccedilatildeo assintomaacutetica eacute frequente mas a infecccedilatildeo pode ter uma variedade de manifestaccedilotildees cliacutenicas em aproximadamente 18 das pessoas infectadas O periacuteodo virecircmico natildeo foi estabelecido mas se acredita que seja curto o que permitiria em tese a detecccedilatildeo direta do viacuterus ateacute 4-7 dias apoacutes o iniacutecio dos sintomas sendo entretanto ideal que o material a ser examinado seja ateacute o 4ordm dia

Os principais sinais e sintomas descritos satildeo exantema maculopapular que pode ser pruriginoso iniacutecio suacutebito de febre leve a moderada e hiperemia conjuntival natildeo purulenta e natildeo pruriginosa artralgias ou artrite geralmente em matildeos e peacutes assim como cefaleia mialgia astenia e edema de extremidades Menos frequentemente podem ocorrer dor retro orbitaacuteria anorexia vocircmitos diarreia ou dor abdominal

Em alguns pacientes as dores nas articulaccedilotildees podem persistir por um mecircs Formas graves e atiacutepicas satildeo raras Ateacute o final de 2015 as complicaccedilotildees mais importantes relacionadas agrave infecccedilatildeo por Zika Viacuterus relatadas foram a microcefalia devido agrave infecccedilatildeo congecircnita e a Siacutendrome de Guillain-Barreacute

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Siacutendrome de Guillain-Barreacute

A Siacutendrome de Guillain-Barreacute eacute uma polineurorradiculopatia aguda autoimune desencadeada na maioria dos casos por um processo infeccioso bacteriano ou viral Apoacutes esse quadro os sintomas surgem em ateacute quatro a seis semanas A evoluccedilatildeo cliacutenica mais frequente consiste na fraqueza muscular progressiva geralmente simeacutetrica acompanhada da ausecircncia ou diminuiccedilatildeo dos reflexos tendineomusculares A fraqueza pode variar desde formas leves ateacute apresentaccedilotildees graves como dificuldade para caminhar paralisia de todos os membros ou da musculatura respiratoacuteria Na maioria dos pacientes a fraqueza comeccedila nos membros inferiores mas em aproximadamente 10 dos pacientes pode comeccedilar em outros grupos musculares O quadro eacute geralmente autolimitado com duraccedilatildeo de ateacute quatro semanas Em alguns casos a recuperaccedilatildeo natildeo eacute completa e em outros a progressatildeo da doenccedila eacute raacutepida com necessidade de assistecircncia ventilatoacuteria A anaacutelise do liacutequor apresenta elevaccedilatildeo dos niacuteveis de proteiacutena sem elevaccedilatildeo significativa da celularidade

Microcefalia

Definiccedilatildeo

Diminuiccedilatildeo do periacutemetro cefaacutelico (circunferecircncia occipitofrontal) abaixo do percentil 3 (ou P5) para idade gestacional ou a diminuiccedilatildeo da relaccedilatildeo periacutemetro cefaacutelico x comprimento do fecircmur abaixo de dois desvios padrotildees Existem diferentes pontos de corte e unidades de medida mas a maioria dos pontos satildeo estipulados por referecircncias padratildeo para determinado sexo idade ou idade gestacional (se avaliaccedilatildeo no nascimento)

Um periacutemetro cefaacutelico abaixo dos padrotildees das curvas apropriadas geralmente indica um ceacuterebro pequeno As definiccedilotildees de limites para a microcefalia dependem da finalidade da avaliaccedilatildeo visto que microcefalia eacute um sinal e natildeo um diagnoacutestico

As principais causas satildeo defeitos cromossocircmicos (trissomia do 13) defeitos gecircnicos infecccedilotildees congecircnitas exposiccedilatildeo a drogas (aacutelcool fenitoina) ou radiaccedilatildeo e outras A anomalia tem especial relevacircncia cliacutenica devido a sua associaccedilatildeo com atraso do desenvolvimento A microcefalia pode ocorrer isoladamente ou ainda associadas a outras malformaccedilotildees como rins policiacutesticos e hidrocefalia Entre os diagnoacutesticos diferenciais estatildeo as lsquocabeccedilas geneticamente pequenasrsquo abaixo do percentil 10 ou as craniossinostose

AtenccedilatildeoPacientes com casos suspeitos de Dengue eou Chikungunya eou Zika que apresentarem sintomas de polineurorradiculopatia devem ser encaminhados apoacutes contato telefocircnico para unidade de emergecircncia de referecircncia

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Situaccedilatildeo ateacute o momento no Brasil

O aumento de notificaccedilotildees de microcefalia no paiacutes nos uacuteltimos meses de 2015 revela uma situaccedilatildeo de epidemia Foram notificados ateacute o final de 2015 mais de 2500 casos de microcefalia um nuacutemero expressivo quando comparado com o ano anterior (147 casos em 2014) A presenccedila do Zika Viacuterus na matildee e no feto em alguns casos jaacute investigados sugere fortemente que o Zika Viacuterus possa estar associado ao aumento no nuacutemero de casos de microcefalia no Brasil A microcefalia tem especial importacircncia devido agrave sua associaccedilatildeo com deficiecircncia mental cegueira e morte

Ante a muito provaacutevel associaccedilatildeo entre Zika Viacuterus na gestante e microcefalia no receacutem-nascido o Ministeacuterio da Sauacutede protocolizou que todo receacutem-nascido com periacutemetro cefaacutelico igual ou inferior a 32 cm seja notificado investigado e acompanhado por suspeita de Zika Viacuterus Da mesma forma receacutem-nascidos com periacutemetro cefaacutelico maior de 32 cm devem ser investigados para Zika Viacuterus caso a gestante refira presenccedila de doenccedila semelhante agrave Zika durante a gestaccedilatildeo

Os conhecimentos relacionados aos casos de microcefalia satildeo incipientes e os achados em exames de ultrassom obsteacutetricos natildeo satildeo especiacuteficos para infecccedilatildeo de Zika Viacuterus ateacute o momento Os relatos da presenccedila de calcificaccedilotildees sugestivas de infecccedilotildees intrauterinas assemelham-se aos casos de infecccedilatildeo por Citomegaloviacuterus (CMV) poreacutem com padrotildees destrutivos mais severos Os danos em cerebelo ponte e taacutelamo natildeo satildeo frequentes nas infecccedilotildees congecircnitas mais conhecidas como CMV toxoplasmose e rubeacuteola entretanto foram relatadas em casos associados agrave infecccedilatildeo por Zika Viacuterus Caracteriacutesticas similares foram reportadas nos casos de infecccedilatildeo pela Febre do Nilo Ocidental doenccedila causada por um viacuterus pertencente tambeacutem agrave famiacutelia Flaviviridae

Conduta

Anamnese histoacuteria familiar de doenccedilas neuroloacutegicas ou quadros de convulsatildeo histoacuteria de consanguinidade intercorrecircncias da gestaccedilatildeo infecccedilotildees perinatais uso de medicaccedilotildees ou substacircncias durante a gestaccedilatildeo Importante investigar se a matildee foi infectada com Zika Viacuterus durante periacuteodo gestacional

Exame Fiacutesico medidas antropomeacutetricas exame fiacutesico completo do receacutem-nascido Avaliaccedilatildeo de caracteriacutesticas sindrocircmicas fontanelas avaliaccedilatildeo oftalmoloacutegica canal auditivo orofaringe pele abdocircmen cardiopulmonar e neuroloacutegico

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Exames complementares

bull disfunccedilatildeo cardiorrespiratoacuterias

bull avaliaccedilatildeo oftalmoloacutegica (com fundo de olho)

bull exame de emissatildeo otoacuacutestica

bull exame de imagem do SNC (Tomografia computadorizada sem contraste) Se exame de imagem alterado solicitar ecocardiograma

bull exames complementares Hemograma TGO TGP ureia creatinina

bull sorologias (matildee e receacutem nascido) VDRL eou teste raacutepido para siacutefilis Sorologias IgM e IgG (Zika Viacuterus Chikungunya Dengue Rubeacuteola Toxoplasmose Parvoviacuterus B19)

bull PCR no liquor (receacutem nascido) Zika Viacuterus Chikungunya Dengue

bull PCR no sangue (receacutem nascido) toxoplasmose

bull PCR para Citomegaloviacuterus (receacutem nascido) Urina (ao menos 3 mL)

Notificaccedilatildeo

Sistema de Informaccedilatildeo sobre nascidos vivos (SINASC) que permite o registro de anomalias congecircnitas referentes aos nascidos As informaccedilotildees devem ser corretamente preenchidas na Declaraccedilatildeo de Nascidos Vivos (DNV) Siga as instruccedilotildees da Vigilacircncia local

Encaminhamento

Os pacientes devem receber acompanhamento multidisciplinar conforme o seu diagnoacutestico Avaliar a necessidade de encaminhamento para avaliaccedilatildeo com geneticista neurologia infantil cardiologia infantil fisiatria Aleacutem de psicologia psicopedagogia fonoaudiologia e fisioterapia

Barreiras contra o Aedes aegypti

bull utilizar telas em janelas e portas

bull ficar preferencialmente em locais com telas de proteccedilatildeo mosquiteiros ou outras barreiras disponiacuteveis

bull usar preferencialmente roupas compridas calccedilas e blusas

bull aplicar repelentes nas aacutereas expostas

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CASOS AUTOacuteCTONES CHIKUNGUNYA E ZIKA VIacuteRUS8Para o Chigunkunya conforme Boletim Epidemioloacutegico 462015 do Ministeacuterio da

Sauacutede haacute casos autoacutectones nos seguintes estados Santa Catarina Mato Grosso do Sul Rio de Janeiro Distrito Federal Bahia Sergipe Alagoas Pernambuco Amazonas Amapaacute e Roraima

Para Zika Viacuterus haacute casos autoacutectones no Paranaacute Satildeo Paulo Rio de Janeiro Espiacuterito Santo Mato Grosso Rondocircnia Tocantins Bahia Alagoas Pernambuco Paraiacuteba Rio Grande do Norte Cearaacute Piauiacute Maranhatildeo Paraacute Rondocircnia Amazonas e Roraima Casos confirmados de Microcefalia por Zika Viacuterus foram confirmados em Pernambuco Paraiacuteba Rio Grande do Norte e Sergipe e um oacutebito no Cearaacute

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REFEREcircNCIAS

BARROS E (Org) Medicamentos de A a Z Porto Alegre Artemed 2014

BOLETIM EPIDEMIOLOacuteGICO Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede v 46 n 36 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrimagespdf2015novembro262015-dengue-SE45pdfgt Acesso em 28 dez 2015

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Blog da Sauacutede Conheccedila a diferenccedila entre Dengue Zika e Chikungunya Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpwwwblogsaudegovbrperguntas-e-respostas50454-conheca-a-diferenca-entre-dengue-zika-e-chikungunyahtmlgt Acesso em 6 jan 2016

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Exames laboratoriais Portal da Sauacutede Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrindexphptratamento-dengue-2gt Acesso em 6 jan 2016

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Febre Chikungunya pergunta e resposta Portal da Sauacutede Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrindexphplinks-de-interesse1073-chikungunya14734-diagnosticogt Acesso em 6 jan 2016

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Orientaccedilotildees gerais prevenccedilatildeo e combate Dengue Chikungunya e Zika Portal da Sauacutede Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrindexphptratamento-denguegt Acesso em 7 jan 2016

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Protocolo de vigilacircncia e resposta agrave ocorrecircncia de microcefalia relacionada agrave infecccedilatildeo pelo viacuterus Zika Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrimagespdf2015dezembro09Microcefalia---Protocolo-de-vigil--ncia-e-resposta---vers--o-1----09dez2015-8hpdfgt Acesso em 7 jan 2016

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Dengue diagnoacutestico e manejo cliacutenico adulto e crianccedila 4 ed Ministeacuterio da Sauacutede Brasiacutelia 2013 Disponiacutevel em lthttpbvsmssaudegovbrbvspublicacoesdengue_diagnostico_manejo_clinico_adultopdfgt Acesso em 7 jan 2016

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Dengue diagnoacutestico e manejo cliacutenico crianccedila Ministeacuterio da Sauacutede Brasiacutelia 2011 Disponiacutevel em lthttpwwwsbpcombrpdfsDENGUE_DIAGNC393STICO_E_MANEJO_CLC38DNICO_CRIANC387AS_2011_MINISTC389RIO_DA_SAC39ADEpdfgt Acesso em 9 jan 2016

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Febre Chicungunya manejo cliacutenico Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpbvsmssaudegovbrbvspublicacoesfebre_chikungunya_manejo_clinicopdfgt Acesso em 04 jan 2016

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CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION Symptoms and what to do if you think you have dengue Atlanta (GA) CDC 2015 Disponiacutevel em lthttpwwwcdcgovdengueSymptomsindexhtml gt Acesso em 8 jan 2016

ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL Secretaria de Estado da Sauacutede Centro Estadual de Vigilacircncia em Sauacutede Nota Teacutecnica sobre febre do Zika Viacuterus de 28 de Julho de 2015 Porto Alegre Secretaria Estadual de Sauacutede 2015

PAN AMERICAN HEALTH ORGANIZATION Neurological syndrome congenital malformations and Zika virus infection implications for public health in the Americas ndash Epidemiological Alert Washington (DC) OPAS 2015

WILSON M E Chikungunya fever Waltham (MA) UpToDate Inc 2015 Disponiacutevel em lthttpwwwuptodatecomcontentschikungunya-feversource=search_resultampsearch=Chikungunya+feverampselectedTitle=1~23gt Acesso em 7 jan 2016

Duacutevidas sobre Dengue Chikungunya Zika Viacuterus Microcefalia mosquito Aedes aegypti ou denuacutencias de foco do mosquito ligue

0800 645 3308wwwrscontraaedesufrgsbr

PROJETO DA UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL

Page 25: Porto Alegre - RS 2016

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HISTOacuteRIA NATURAL DA DENGUE CHIKUNGUNYA ZIKA VIacuteRUS 7Dengue

A infecccedilatildeo pelo viacuterus da Dengue causa uma doenccedila de amplo espectro cliacutenico incluindo desde formas oligossintomaacuteticas ateacute quadros graves podendo evoluir para o oacutebito Periacuteodo de incubaccedilatildeo da picada ateacute iniacutecio dos sintomas eacute de 3 a 15 dias sendo em meacutedia de 5 a 6 dias No Dengue claacutessico a febre eacute o primeiro sintoma sendo geralmente alta (39ordm a 40deg C) com iniacutecio abrupto associada agrave cefaleia prostraccedilatildeo mialgia artralgia dor retro orbitaacuteria exantema maculopapular O exantema claacutessico presente em 50 dos casos eacute predominantemente do tipo maculopapular atingindo face tronco e membros de forma aditiva natildeo poupando plantas de peacutes e matildeos podendo apresentar-se sob outras formas com ou sem prurido frequentemente no desaparecimento da febre Tambeacutem pode haver diarreia vocircmitos naacuteuseas e anorexia A doenccedila tem duraccedilatildeo meacutedia de 5 a 7 dias o periacuteodo de convalescenccedila pode se estender de poucos dias a vaacuterias semanas dependendo do grau de debilidade fiacutesica causada pela doenccedila

Sinais e sintomas que ajudam a afastar a hipoacutetese

A presenccedila de sintomas respiratoacuterios (coriza e congestatildeo nasal) torna o diagnoacutestico de Dengue menos provaacutevel

Prova do laccedilo

A Prova do laccedilo deve ser realizada obrigatoriamente em todo paciente com suspeita de dengue e que natildeo apresente sangramento espontacircneo Se houver sangramento o paciente apresenta um sinal de alarme e deve ser encaminhado para serviccedilo de emergecircncia A prova deveraacute ser repetida no acompanhamento cliacutenico do paciente apenas se previamente negativa

A PL positiva eacute uma manifestaccedilatildeo frequente nos casos de dengue principalmente nas formas graves e apesar de natildeo ser especifica serve como alerta devendo ser utilizado rotineiramente na pratica clinica como um dos elementos de triagem na dengue e na presenccedila da mesma alertar ao meacutedico que o paciente necessita de um monitoramento clinico e laboratorial mais estreito A prova do laco positiva tambeacutem reforccedila diagnostico de dengue

Dengue hemorraacutegica

Na Febre Hemorraacutegica da Dengue (FHD) os sintomas iniciais satildeo semelhantes aos do Dengue Claacutessico ateacute o momento em que ocorre a defervescecircncia da febre o que ocorre geralmente entre o terceiro e o seacutetimo dias de evoluccedilatildeo da doenccedila com posterior agravamento do quadro aparecimento de manifestaccedilotildees hemorraacutegicas espontacircneas ou provocadas trombocitopenia (plaquetas lt100000mm3) e perda de plasma

O sangramento de mucosas e as manifestaccedilotildees hemorraacutegicas como epistaxe gengivorragia metrorragia hematecircmese melena hematuacuteria e outros bem como a queda abrupta de plaquetas podem ser observadas em todas as apresentaccedilotildees cliacutenicas de Dengue devendo quando presentes alertar o meacutedico para o risco de o paciente evoluir para as formas graves da doenccedila sendo considerados sinais de alarme

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Nos casos graves de febre hemorraacutegica a siacutendrome do choque da Dengue o choque ocorre geralmente entre o terceiro e o seacutetimo dias de doenccedila frequentemente precedido por dor abdominal O choque ocorre devido ao aumento da permeabilidade vascular seguida de hemoconcentraccedilatildeo e falecircncia circulatoacuteria A sua duraccedilatildeo eacute curta e pode levar a oacutebito em 12 a 24 horas ou agrave recuperaccedilatildeo raacutepida frente ao manejo adequado

Caracteriza-se essa siacutendrome por pulso raacutepido e fraco com diminuiccedilatildeo da pressatildeo de pulso e arterial extremidades frias pele pegajosa e agitaccedilatildeo

Dengue com complicaccedilotildees

Os casos que natildeo se enquadram nos criteacuterios de Febre Hemorraacutegica ou com classificaccedilatildeo de Dengue Claacutessica insatisfatoacuteria satildeo classificados como Dengue com complicaccedilotildees Nessa situaccedilatildeo a presenccedila de um dos itens a seguir caracteriza o quadro

bull alteraccedilotildees neuroloacutegicas

bull disfunccedilatildeo cardiorrespiratoacuterias

bull insuficiecircncia hepaacutetica

bull plaquetopenia igual ou inferior a 50000mm 3

bull hemorragia digestiva

bull derrames cavitaacuterios leucometria lt 1000mm 3 eou oacutebito

Os pacientes podem evoluir para o choque sem evidecircncias de sangramento espontacircneo ou prova do laccedilo positiva reforccedilando que o fator determinante das formas graves da dengue satildeo as alteraccedilotildees do endoteacutelio vascular com extravasamento plasmaacutetico que leva ao choque expressos por meio da hemoconcentraccedilatildeo hipoalbuminemia eou derrames cavitaacuterios

Manifestaccedilotildees cliacutenicas menos frequentes incluem as neuroloacutegicas e psiacutequicas caracterizadas por deliacuterio sonolecircncia coma depressatildeo irritabilidade psicose maniacuteaca demecircncia amneacutesia e outros sinais meniacutengeos paresias paralisias (polineuropatias siacutendrome de Reye eou siacutendrome de Guillain-Barreacute) e encefalite Surgem no periacuteodo febril ou mais tardiamente na convalescenccedila

AtenccedilatildeoEM CASOS DE SUSPEITA DE DENGUE HEMORRAacuteGICA OU COMPLICACcedilOtildeES ENCAMINHAR PARA A UNIDADE DE PRONTO ATENDIMENTO DE REFEREcircNCIA DO SERVICcedilO

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Chikungunya

Aproximadamente 3 a 28 das pessoas infectadas podem permanecer assintomaacuteticas Periacuteodo de incubaccedilatildeo da picada ateacute iniacutecio dos sintomas eacute de 1 a 14 dias sendo em meacutedia de 3 a 7 dias

Fase aguda

Sinais e sintomas iniciam abruptamente com febre e mal-estar Essa fase eacute caracterizada por febre de iniacutecio suacutebito e que pode ser alta surgimento de intensa poliartralgia geralmente acompanhada de dores nas costas cefaleia e fadiga com duraccedilatildeo meacutedia de sete dias A febre pode ser contiacutenua intermitente ou bifaacutesica poreacutem a queda de temperatura natildeo eacute associada agrave piora dos sintomas como acontece na dengue

A poliartralgia tem sido descrita em mais de 90 dos pacientes com chikungunya na fase aguda Inicia 2 a 5 dias apoacutes o iniacutecio da febre eacute poliarticular (usualmente 10 ou mais) com edema periarticular Acomete grandes e pequenas articulaccedilotildees e abrange com maior frequecircncia as regiotildees mais distais Pode haver edema e este quando presente normalmente estaacute associado agrave tenossinovite Na fase aguda tambeacutem tem sido observado dor ligamentar A mialgia quando presente eacute em geral de leve a moderada intensidade

O exantema normalmente eacute macular ou maculopapular acomete 40 a 75 dos pacientes surge normalmente a partir do terceiro dia apoacutes o iniacutecio da febre e dura de 3 a 7 dias Atinge principalmente o tronco e as extremidades (incluindo palmas e plantas) podendo atingir a face O prurido estaacute presente em 25 a 50 dos pacientes e pode ser generalizado ou apenas localizado na regiatildeo palmo-plantar Lesotildees bolhosas podem aparecer principalmente em crianccedilas Manifestaccedilotildees hemorraacutegicas satildeo raras

Outras manifestaccedilotildees cutacircneas tambeacutem tecircm sido relatadas nesta fase dermatite esfoliativa lesotildees vesicobolhosas hiperpigmentaccedilatildeo fotossensibilidade lesotildees simulando eritema nodoso e uacutelceras orais Tambeacutem podem ocorrer cefaleia mialgia conjuntivite vocircmitos e outros sintomas gastrointestinais

As alteraccedilotildees laboratoriais mais comuns satildeo linfopenia e trombocitopenia As enzimas hepaacuteticas podem estar aumentadas Podem ocorrer alteraccedilotildees laboratoriais como trombocitopenia linfopenia elevaccedilatildeo de creatinina e de funccedilatildeo hepaacutetica

Fase subaguda

Apoacutes a fase aguda e febril usualmente de 7 a 10 dias pode ocorrer persistecircncia ou agravamento da artralgia incluindo poliartrite distal exacerbaccedilatildeo da dor articular em regiotildees previamente acometidas na primeira fase e tenossinovite hipertroacutefica subaguda em punhos e tornozelos Pode ocorrer dor em articulaccedilotildees natildeo usuais O comprometimento articular costuma ser acompanhado por edema de intensidade variaacutevel Haacute relatos de recorrecircncia da febre Podem estar presentes tambeacutem nesta fase astenia prurido generalizado e exantema maculopapular aleacutem do surgimento de lesotildees purpuacutericas vesiculares e bolhosas Alguns pacientes podem desenvolver doenccedila vascular perifeacuterica fadiga e sintomas depressivos Se os sintomas persistirem por mais de trecircs meses apoacutes o iniacutecio da doenccedila estaraacute instalada a fase crocircnica

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Fase crocircnica

Alguns pacientes poderatildeo ter persistecircncia dos sintomas principalmente dor articular e musculoesqueleacutetica As manifestaccedilotildees tecircm comportamento flutuante poreacutem incapacitante A prevalecircncia desta fase eacute muito variaacutevel entre os estudos podendo atingir mais da metade dos pacientes Os principais fatores de risco para a cronificaccedilatildeo satildeo idade acima de 45 anos desordem articular preexistente e maior intensidade das lesotildees articulares na fase aguda

O sintoma mais comum nesta fase crocircnica eacute o acometimento articular persistente ou recidivante nas mesmas articulaccedilotildees atingidas durante a fase aguda caracterizado por dor com ou sem edema limitaccedilatildeo de movimento deformidade e ausecircncia de eritema Normalmente o acometimento eacute poliarticular e simeacutetrico mas pode ser assimeacutetrico e monoarticular Tambeacutem haacute relatos de dores nas regiotildees sacroiliacuteaca lombossacra e cervical Alguns pacientes poderatildeo evoluir com artropatia destrutiva semelhante agrave artrite psoriaacutetica ou reumatoide A persistecircncia da dor articular pode permanecer por meses ou anos apoacutes a fase aguda da doenccedila

Outras manifestaccedilotildees descritas durante a fase crocircnica satildeo fadiga cefaleia prurido alopecia exantema bursite tenossinovite disestesias parestesias dor neuropaacutetica fenocircmeno de Raynaud alteraccedilotildees cerebelares distuacuterbios do sono alteraccedilotildees da memoacuteria deacuteficit de atenccedilatildeo alteraccedilotildees do humor turvaccedilatildeo visual e depressatildeo Esta fase pode durar ateacute trecircs anos

Doenccedilas mais grave com complicaccedilotildees e morte satildeo mais frequentes em neonatos em idosos e naqueles com multimorbidades e tecircm sido descritas nas epidemias mais recentes

As complicaccedilotildees graves incluem insuficiecircncia respiratoacuteria descompensaccedilatildeo cardiovascular miocardite hepatite aguda insuficiecircncia renal e comprometimento neuroloacutegico

Meningoencefalite eacute a alteraccedilatildeo neuroloacutegica mais frequente poreacutem tambeacutem estaacute descrito paralisia flaacutecida e Siacutendrome de Guillain-Barreacute Manifestaccedilotildees oculares e perda da acuidade auditiva tambeacutem foram descritas

Zika Viacuterus

Os sintomas aparecem cerca de 3 a 12 dias apoacutes a picada do mosquito tecircm duraccedilatildeo de 3 a 7 dias e a evoluccedilatildeo eacute comumente benigna e autolimitada A apresentaccedilatildeo assintomaacutetica eacute frequente mas a infecccedilatildeo pode ter uma variedade de manifestaccedilotildees cliacutenicas em aproximadamente 18 das pessoas infectadas O periacuteodo virecircmico natildeo foi estabelecido mas se acredita que seja curto o que permitiria em tese a detecccedilatildeo direta do viacuterus ateacute 4-7 dias apoacutes o iniacutecio dos sintomas sendo entretanto ideal que o material a ser examinado seja ateacute o 4ordm dia

Os principais sinais e sintomas descritos satildeo exantema maculopapular que pode ser pruriginoso iniacutecio suacutebito de febre leve a moderada e hiperemia conjuntival natildeo purulenta e natildeo pruriginosa artralgias ou artrite geralmente em matildeos e peacutes assim como cefaleia mialgia astenia e edema de extremidades Menos frequentemente podem ocorrer dor retro orbitaacuteria anorexia vocircmitos diarreia ou dor abdominal

Em alguns pacientes as dores nas articulaccedilotildees podem persistir por um mecircs Formas graves e atiacutepicas satildeo raras Ateacute o final de 2015 as complicaccedilotildees mais importantes relacionadas agrave infecccedilatildeo por Zika Viacuterus relatadas foram a microcefalia devido agrave infecccedilatildeo congecircnita e a Siacutendrome de Guillain-Barreacute

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Siacutendrome de Guillain-Barreacute

A Siacutendrome de Guillain-Barreacute eacute uma polineurorradiculopatia aguda autoimune desencadeada na maioria dos casos por um processo infeccioso bacteriano ou viral Apoacutes esse quadro os sintomas surgem em ateacute quatro a seis semanas A evoluccedilatildeo cliacutenica mais frequente consiste na fraqueza muscular progressiva geralmente simeacutetrica acompanhada da ausecircncia ou diminuiccedilatildeo dos reflexos tendineomusculares A fraqueza pode variar desde formas leves ateacute apresentaccedilotildees graves como dificuldade para caminhar paralisia de todos os membros ou da musculatura respiratoacuteria Na maioria dos pacientes a fraqueza comeccedila nos membros inferiores mas em aproximadamente 10 dos pacientes pode comeccedilar em outros grupos musculares O quadro eacute geralmente autolimitado com duraccedilatildeo de ateacute quatro semanas Em alguns casos a recuperaccedilatildeo natildeo eacute completa e em outros a progressatildeo da doenccedila eacute raacutepida com necessidade de assistecircncia ventilatoacuteria A anaacutelise do liacutequor apresenta elevaccedilatildeo dos niacuteveis de proteiacutena sem elevaccedilatildeo significativa da celularidade

Microcefalia

Definiccedilatildeo

Diminuiccedilatildeo do periacutemetro cefaacutelico (circunferecircncia occipitofrontal) abaixo do percentil 3 (ou P5) para idade gestacional ou a diminuiccedilatildeo da relaccedilatildeo periacutemetro cefaacutelico x comprimento do fecircmur abaixo de dois desvios padrotildees Existem diferentes pontos de corte e unidades de medida mas a maioria dos pontos satildeo estipulados por referecircncias padratildeo para determinado sexo idade ou idade gestacional (se avaliaccedilatildeo no nascimento)

Um periacutemetro cefaacutelico abaixo dos padrotildees das curvas apropriadas geralmente indica um ceacuterebro pequeno As definiccedilotildees de limites para a microcefalia dependem da finalidade da avaliaccedilatildeo visto que microcefalia eacute um sinal e natildeo um diagnoacutestico

As principais causas satildeo defeitos cromossocircmicos (trissomia do 13) defeitos gecircnicos infecccedilotildees congecircnitas exposiccedilatildeo a drogas (aacutelcool fenitoina) ou radiaccedilatildeo e outras A anomalia tem especial relevacircncia cliacutenica devido a sua associaccedilatildeo com atraso do desenvolvimento A microcefalia pode ocorrer isoladamente ou ainda associadas a outras malformaccedilotildees como rins policiacutesticos e hidrocefalia Entre os diagnoacutesticos diferenciais estatildeo as lsquocabeccedilas geneticamente pequenasrsquo abaixo do percentil 10 ou as craniossinostose

AtenccedilatildeoPacientes com casos suspeitos de Dengue eou Chikungunya eou Zika que apresentarem sintomas de polineurorradiculopatia devem ser encaminhados apoacutes contato telefocircnico para unidade de emergecircncia de referecircncia

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Situaccedilatildeo ateacute o momento no Brasil

O aumento de notificaccedilotildees de microcefalia no paiacutes nos uacuteltimos meses de 2015 revela uma situaccedilatildeo de epidemia Foram notificados ateacute o final de 2015 mais de 2500 casos de microcefalia um nuacutemero expressivo quando comparado com o ano anterior (147 casos em 2014) A presenccedila do Zika Viacuterus na matildee e no feto em alguns casos jaacute investigados sugere fortemente que o Zika Viacuterus possa estar associado ao aumento no nuacutemero de casos de microcefalia no Brasil A microcefalia tem especial importacircncia devido agrave sua associaccedilatildeo com deficiecircncia mental cegueira e morte

Ante a muito provaacutevel associaccedilatildeo entre Zika Viacuterus na gestante e microcefalia no receacutem-nascido o Ministeacuterio da Sauacutede protocolizou que todo receacutem-nascido com periacutemetro cefaacutelico igual ou inferior a 32 cm seja notificado investigado e acompanhado por suspeita de Zika Viacuterus Da mesma forma receacutem-nascidos com periacutemetro cefaacutelico maior de 32 cm devem ser investigados para Zika Viacuterus caso a gestante refira presenccedila de doenccedila semelhante agrave Zika durante a gestaccedilatildeo

Os conhecimentos relacionados aos casos de microcefalia satildeo incipientes e os achados em exames de ultrassom obsteacutetricos natildeo satildeo especiacuteficos para infecccedilatildeo de Zika Viacuterus ateacute o momento Os relatos da presenccedila de calcificaccedilotildees sugestivas de infecccedilotildees intrauterinas assemelham-se aos casos de infecccedilatildeo por Citomegaloviacuterus (CMV) poreacutem com padrotildees destrutivos mais severos Os danos em cerebelo ponte e taacutelamo natildeo satildeo frequentes nas infecccedilotildees congecircnitas mais conhecidas como CMV toxoplasmose e rubeacuteola entretanto foram relatadas em casos associados agrave infecccedilatildeo por Zika Viacuterus Caracteriacutesticas similares foram reportadas nos casos de infecccedilatildeo pela Febre do Nilo Ocidental doenccedila causada por um viacuterus pertencente tambeacutem agrave famiacutelia Flaviviridae

Conduta

Anamnese histoacuteria familiar de doenccedilas neuroloacutegicas ou quadros de convulsatildeo histoacuteria de consanguinidade intercorrecircncias da gestaccedilatildeo infecccedilotildees perinatais uso de medicaccedilotildees ou substacircncias durante a gestaccedilatildeo Importante investigar se a matildee foi infectada com Zika Viacuterus durante periacuteodo gestacional

Exame Fiacutesico medidas antropomeacutetricas exame fiacutesico completo do receacutem-nascido Avaliaccedilatildeo de caracteriacutesticas sindrocircmicas fontanelas avaliaccedilatildeo oftalmoloacutegica canal auditivo orofaringe pele abdocircmen cardiopulmonar e neuroloacutegico

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Exames complementares

bull disfunccedilatildeo cardiorrespiratoacuterias

bull avaliaccedilatildeo oftalmoloacutegica (com fundo de olho)

bull exame de emissatildeo otoacuacutestica

bull exame de imagem do SNC (Tomografia computadorizada sem contraste) Se exame de imagem alterado solicitar ecocardiograma

bull exames complementares Hemograma TGO TGP ureia creatinina

bull sorologias (matildee e receacutem nascido) VDRL eou teste raacutepido para siacutefilis Sorologias IgM e IgG (Zika Viacuterus Chikungunya Dengue Rubeacuteola Toxoplasmose Parvoviacuterus B19)

bull PCR no liquor (receacutem nascido) Zika Viacuterus Chikungunya Dengue

bull PCR no sangue (receacutem nascido) toxoplasmose

bull PCR para Citomegaloviacuterus (receacutem nascido) Urina (ao menos 3 mL)

Notificaccedilatildeo

Sistema de Informaccedilatildeo sobre nascidos vivos (SINASC) que permite o registro de anomalias congecircnitas referentes aos nascidos As informaccedilotildees devem ser corretamente preenchidas na Declaraccedilatildeo de Nascidos Vivos (DNV) Siga as instruccedilotildees da Vigilacircncia local

Encaminhamento

Os pacientes devem receber acompanhamento multidisciplinar conforme o seu diagnoacutestico Avaliar a necessidade de encaminhamento para avaliaccedilatildeo com geneticista neurologia infantil cardiologia infantil fisiatria Aleacutem de psicologia psicopedagogia fonoaudiologia e fisioterapia

Barreiras contra o Aedes aegypti

bull utilizar telas em janelas e portas

bull ficar preferencialmente em locais com telas de proteccedilatildeo mosquiteiros ou outras barreiras disponiacuteveis

bull usar preferencialmente roupas compridas calccedilas e blusas

bull aplicar repelentes nas aacutereas expostas

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CASOS AUTOacuteCTONES CHIKUNGUNYA E ZIKA VIacuteRUS8Para o Chigunkunya conforme Boletim Epidemioloacutegico 462015 do Ministeacuterio da

Sauacutede haacute casos autoacutectones nos seguintes estados Santa Catarina Mato Grosso do Sul Rio de Janeiro Distrito Federal Bahia Sergipe Alagoas Pernambuco Amazonas Amapaacute e Roraima

Para Zika Viacuterus haacute casos autoacutectones no Paranaacute Satildeo Paulo Rio de Janeiro Espiacuterito Santo Mato Grosso Rondocircnia Tocantins Bahia Alagoas Pernambuco Paraiacuteba Rio Grande do Norte Cearaacute Piauiacute Maranhatildeo Paraacute Rondocircnia Amazonas e Roraima Casos confirmados de Microcefalia por Zika Viacuterus foram confirmados em Pernambuco Paraiacuteba Rio Grande do Norte e Sergipe e um oacutebito no Cearaacute

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REFEREcircNCIAS

BARROS E (Org) Medicamentos de A a Z Porto Alegre Artemed 2014

BOLETIM EPIDEMIOLOacuteGICO Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede v 46 n 36 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrimagespdf2015novembro262015-dengue-SE45pdfgt Acesso em 28 dez 2015

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Blog da Sauacutede Conheccedila a diferenccedila entre Dengue Zika e Chikungunya Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpwwwblogsaudegovbrperguntas-e-respostas50454-conheca-a-diferenca-entre-dengue-zika-e-chikungunyahtmlgt Acesso em 6 jan 2016

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Exames laboratoriais Portal da Sauacutede Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrindexphptratamento-dengue-2gt Acesso em 6 jan 2016

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Febre Chikungunya pergunta e resposta Portal da Sauacutede Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrindexphplinks-de-interesse1073-chikungunya14734-diagnosticogt Acesso em 6 jan 2016

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Orientaccedilotildees gerais prevenccedilatildeo e combate Dengue Chikungunya e Zika Portal da Sauacutede Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrindexphptratamento-denguegt Acesso em 7 jan 2016

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Protocolo de vigilacircncia e resposta agrave ocorrecircncia de microcefalia relacionada agrave infecccedilatildeo pelo viacuterus Zika Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrimagespdf2015dezembro09Microcefalia---Protocolo-de-vigil--ncia-e-resposta---vers--o-1----09dez2015-8hpdfgt Acesso em 7 jan 2016

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Dengue diagnoacutestico e manejo cliacutenico adulto e crianccedila 4 ed Ministeacuterio da Sauacutede Brasiacutelia 2013 Disponiacutevel em lthttpbvsmssaudegovbrbvspublicacoesdengue_diagnostico_manejo_clinico_adultopdfgt Acesso em 7 jan 2016

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Dengue diagnoacutestico e manejo cliacutenico crianccedila Ministeacuterio da Sauacutede Brasiacutelia 2011 Disponiacutevel em lthttpwwwsbpcombrpdfsDENGUE_DIAGNC393STICO_E_MANEJO_CLC38DNICO_CRIANC387AS_2011_MINISTC389RIO_DA_SAC39ADEpdfgt Acesso em 9 jan 2016

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Febre Chicungunya manejo cliacutenico Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpbvsmssaudegovbrbvspublicacoesfebre_chikungunya_manejo_clinicopdfgt Acesso em 04 jan 2016

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CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION Symptoms and what to do if you think you have dengue Atlanta (GA) CDC 2015 Disponiacutevel em lthttpwwwcdcgovdengueSymptomsindexhtml gt Acesso em 8 jan 2016

ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL Secretaria de Estado da Sauacutede Centro Estadual de Vigilacircncia em Sauacutede Nota Teacutecnica sobre febre do Zika Viacuterus de 28 de Julho de 2015 Porto Alegre Secretaria Estadual de Sauacutede 2015

PAN AMERICAN HEALTH ORGANIZATION Neurological syndrome congenital malformations and Zika virus infection implications for public health in the Americas ndash Epidemiological Alert Washington (DC) OPAS 2015

WILSON M E Chikungunya fever Waltham (MA) UpToDate Inc 2015 Disponiacutevel em lthttpwwwuptodatecomcontentschikungunya-feversource=search_resultampsearch=Chikungunya+feverampselectedTitle=1~23gt Acesso em 7 jan 2016

Duacutevidas sobre Dengue Chikungunya Zika Viacuterus Microcefalia mosquito Aedes aegypti ou denuacutencias de foco do mosquito ligue

0800 645 3308wwwrscontraaedesufrgsbr

PROJETO DA UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL

Page 26: Porto Alegre - RS 2016

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Nos casos graves de febre hemorraacutegica a siacutendrome do choque da Dengue o choque ocorre geralmente entre o terceiro e o seacutetimo dias de doenccedila frequentemente precedido por dor abdominal O choque ocorre devido ao aumento da permeabilidade vascular seguida de hemoconcentraccedilatildeo e falecircncia circulatoacuteria A sua duraccedilatildeo eacute curta e pode levar a oacutebito em 12 a 24 horas ou agrave recuperaccedilatildeo raacutepida frente ao manejo adequado

Caracteriza-se essa siacutendrome por pulso raacutepido e fraco com diminuiccedilatildeo da pressatildeo de pulso e arterial extremidades frias pele pegajosa e agitaccedilatildeo

Dengue com complicaccedilotildees

Os casos que natildeo se enquadram nos criteacuterios de Febre Hemorraacutegica ou com classificaccedilatildeo de Dengue Claacutessica insatisfatoacuteria satildeo classificados como Dengue com complicaccedilotildees Nessa situaccedilatildeo a presenccedila de um dos itens a seguir caracteriza o quadro

bull alteraccedilotildees neuroloacutegicas

bull disfunccedilatildeo cardiorrespiratoacuterias

bull insuficiecircncia hepaacutetica

bull plaquetopenia igual ou inferior a 50000mm 3

bull hemorragia digestiva

bull derrames cavitaacuterios leucometria lt 1000mm 3 eou oacutebito

Os pacientes podem evoluir para o choque sem evidecircncias de sangramento espontacircneo ou prova do laccedilo positiva reforccedilando que o fator determinante das formas graves da dengue satildeo as alteraccedilotildees do endoteacutelio vascular com extravasamento plasmaacutetico que leva ao choque expressos por meio da hemoconcentraccedilatildeo hipoalbuminemia eou derrames cavitaacuterios

Manifestaccedilotildees cliacutenicas menos frequentes incluem as neuroloacutegicas e psiacutequicas caracterizadas por deliacuterio sonolecircncia coma depressatildeo irritabilidade psicose maniacuteaca demecircncia amneacutesia e outros sinais meniacutengeos paresias paralisias (polineuropatias siacutendrome de Reye eou siacutendrome de Guillain-Barreacute) e encefalite Surgem no periacuteodo febril ou mais tardiamente na convalescenccedila

AtenccedilatildeoEM CASOS DE SUSPEITA DE DENGUE HEMORRAacuteGICA OU COMPLICACcedilOtildeES ENCAMINHAR PARA A UNIDADE DE PRONTO ATENDIMENTO DE REFEREcircNCIA DO SERVICcedilO

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Chikungunya

Aproximadamente 3 a 28 das pessoas infectadas podem permanecer assintomaacuteticas Periacuteodo de incubaccedilatildeo da picada ateacute iniacutecio dos sintomas eacute de 1 a 14 dias sendo em meacutedia de 3 a 7 dias

Fase aguda

Sinais e sintomas iniciam abruptamente com febre e mal-estar Essa fase eacute caracterizada por febre de iniacutecio suacutebito e que pode ser alta surgimento de intensa poliartralgia geralmente acompanhada de dores nas costas cefaleia e fadiga com duraccedilatildeo meacutedia de sete dias A febre pode ser contiacutenua intermitente ou bifaacutesica poreacutem a queda de temperatura natildeo eacute associada agrave piora dos sintomas como acontece na dengue

A poliartralgia tem sido descrita em mais de 90 dos pacientes com chikungunya na fase aguda Inicia 2 a 5 dias apoacutes o iniacutecio da febre eacute poliarticular (usualmente 10 ou mais) com edema periarticular Acomete grandes e pequenas articulaccedilotildees e abrange com maior frequecircncia as regiotildees mais distais Pode haver edema e este quando presente normalmente estaacute associado agrave tenossinovite Na fase aguda tambeacutem tem sido observado dor ligamentar A mialgia quando presente eacute em geral de leve a moderada intensidade

O exantema normalmente eacute macular ou maculopapular acomete 40 a 75 dos pacientes surge normalmente a partir do terceiro dia apoacutes o iniacutecio da febre e dura de 3 a 7 dias Atinge principalmente o tronco e as extremidades (incluindo palmas e plantas) podendo atingir a face O prurido estaacute presente em 25 a 50 dos pacientes e pode ser generalizado ou apenas localizado na regiatildeo palmo-plantar Lesotildees bolhosas podem aparecer principalmente em crianccedilas Manifestaccedilotildees hemorraacutegicas satildeo raras

Outras manifestaccedilotildees cutacircneas tambeacutem tecircm sido relatadas nesta fase dermatite esfoliativa lesotildees vesicobolhosas hiperpigmentaccedilatildeo fotossensibilidade lesotildees simulando eritema nodoso e uacutelceras orais Tambeacutem podem ocorrer cefaleia mialgia conjuntivite vocircmitos e outros sintomas gastrointestinais

As alteraccedilotildees laboratoriais mais comuns satildeo linfopenia e trombocitopenia As enzimas hepaacuteticas podem estar aumentadas Podem ocorrer alteraccedilotildees laboratoriais como trombocitopenia linfopenia elevaccedilatildeo de creatinina e de funccedilatildeo hepaacutetica

Fase subaguda

Apoacutes a fase aguda e febril usualmente de 7 a 10 dias pode ocorrer persistecircncia ou agravamento da artralgia incluindo poliartrite distal exacerbaccedilatildeo da dor articular em regiotildees previamente acometidas na primeira fase e tenossinovite hipertroacutefica subaguda em punhos e tornozelos Pode ocorrer dor em articulaccedilotildees natildeo usuais O comprometimento articular costuma ser acompanhado por edema de intensidade variaacutevel Haacute relatos de recorrecircncia da febre Podem estar presentes tambeacutem nesta fase astenia prurido generalizado e exantema maculopapular aleacutem do surgimento de lesotildees purpuacutericas vesiculares e bolhosas Alguns pacientes podem desenvolver doenccedila vascular perifeacuterica fadiga e sintomas depressivos Se os sintomas persistirem por mais de trecircs meses apoacutes o iniacutecio da doenccedila estaraacute instalada a fase crocircnica

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Fase crocircnica

Alguns pacientes poderatildeo ter persistecircncia dos sintomas principalmente dor articular e musculoesqueleacutetica As manifestaccedilotildees tecircm comportamento flutuante poreacutem incapacitante A prevalecircncia desta fase eacute muito variaacutevel entre os estudos podendo atingir mais da metade dos pacientes Os principais fatores de risco para a cronificaccedilatildeo satildeo idade acima de 45 anos desordem articular preexistente e maior intensidade das lesotildees articulares na fase aguda

O sintoma mais comum nesta fase crocircnica eacute o acometimento articular persistente ou recidivante nas mesmas articulaccedilotildees atingidas durante a fase aguda caracterizado por dor com ou sem edema limitaccedilatildeo de movimento deformidade e ausecircncia de eritema Normalmente o acometimento eacute poliarticular e simeacutetrico mas pode ser assimeacutetrico e monoarticular Tambeacutem haacute relatos de dores nas regiotildees sacroiliacuteaca lombossacra e cervical Alguns pacientes poderatildeo evoluir com artropatia destrutiva semelhante agrave artrite psoriaacutetica ou reumatoide A persistecircncia da dor articular pode permanecer por meses ou anos apoacutes a fase aguda da doenccedila

Outras manifestaccedilotildees descritas durante a fase crocircnica satildeo fadiga cefaleia prurido alopecia exantema bursite tenossinovite disestesias parestesias dor neuropaacutetica fenocircmeno de Raynaud alteraccedilotildees cerebelares distuacuterbios do sono alteraccedilotildees da memoacuteria deacuteficit de atenccedilatildeo alteraccedilotildees do humor turvaccedilatildeo visual e depressatildeo Esta fase pode durar ateacute trecircs anos

Doenccedilas mais grave com complicaccedilotildees e morte satildeo mais frequentes em neonatos em idosos e naqueles com multimorbidades e tecircm sido descritas nas epidemias mais recentes

As complicaccedilotildees graves incluem insuficiecircncia respiratoacuteria descompensaccedilatildeo cardiovascular miocardite hepatite aguda insuficiecircncia renal e comprometimento neuroloacutegico

Meningoencefalite eacute a alteraccedilatildeo neuroloacutegica mais frequente poreacutem tambeacutem estaacute descrito paralisia flaacutecida e Siacutendrome de Guillain-Barreacute Manifestaccedilotildees oculares e perda da acuidade auditiva tambeacutem foram descritas

Zika Viacuterus

Os sintomas aparecem cerca de 3 a 12 dias apoacutes a picada do mosquito tecircm duraccedilatildeo de 3 a 7 dias e a evoluccedilatildeo eacute comumente benigna e autolimitada A apresentaccedilatildeo assintomaacutetica eacute frequente mas a infecccedilatildeo pode ter uma variedade de manifestaccedilotildees cliacutenicas em aproximadamente 18 das pessoas infectadas O periacuteodo virecircmico natildeo foi estabelecido mas se acredita que seja curto o que permitiria em tese a detecccedilatildeo direta do viacuterus ateacute 4-7 dias apoacutes o iniacutecio dos sintomas sendo entretanto ideal que o material a ser examinado seja ateacute o 4ordm dia

Os principais sinais e sintomas descritos satildeo exantema maculopapular que pode ser pruriginoso iniacutecio suacutebito de febre leve a moderada e hiperemia conjuntival natildeo purulenta e natildeo pruriginosa artralgias ou artrite geralmente em matildeos e peacutes assim como cefaleia mialgia astenia e edema de extremidades Menos frequentemente podem ocorrer dor retro orbitaacuteria anorexia vocircmitos diarreia ou dor abdominal

Em alguns pacientes as dores nas articulaccedilotildees podem persistir por um mecircs Formas graves e atiacutepicas satildeo raras Ateacute o final de 2015 as complicaccedilotildees mais importantes relacionadas agrave infecccedilatildeo por Zika Viacuterus relatadas foram a microcefalia devido agrave infecccedilatildeo congecircnita e a Siacutendrome de Guillain-Barreacute

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Siacutendrome de Guillain-Barreacute

A Siacutendrome de Guillain-Barreacute eacute uma polineurorradiculopatia aguda autoimune desencadeada na maioria dos casos por um processo infeccioso bacteriano ou viral Apoacutes esse quadro os sintomas surgem em ateacute quatro a seis semanas A evoluccedilatildeo cliacutenica mais frequente consiste na fraqueza muscular progressiva geralmente simeacutetrica acompanhada da ausecircncia ou diminuiccedilatildeo dos reflexos tendineomusculares A fraqueza pode variar desde formas leves ateacute apresentaccedilotildees graves como dificuldade para caminhar paralisia de todos os membros ou da musculatura respiratoacuteria Na maioria dos pacientes a fraqueza comeccedila nos membros inferiores mas em aproximadamente 10 dos pacientes pode comeccedilar em outros grupos musculares O quadro eacute geralmente autolimitado com duraccedilatildeo de ateacute quatro semanas Em alguns casos a recuperaccedilatildeo natildeo eacute completa e em outros a progressatildeo da doenccedila eacute raacutepida com necessidade de assistecircncia ventilatoacuteria A anaacutelise do liacutequor apresenta elevaccedilatildeo dos niacuteveis de proteiacutena sem elevaccedilatildeo significativa da celularidade

Microcefalia

Definiccedilatildeo

Diminuiccedilatildeo do periacutemetro cefaacutelico (circunferecircncia occipitofrontal) abaixo do percentil 3 (ou P5) para idade gestacional ou a diminuiccedilatildeo da relaccedilatildeo periacutemetro cefaacutelico x comprimento do fecircmur abaixo de dois desvios padrotildees Existem diferentes pontos de corte e unidades de medida mas a maioria dos pontos satildeo estipulados por referecircncias padratildeo para determinado sexo idade ou idade gestacional (se avaliaccedilatildeo no nascimento)

Um periacutemetro cefaacutelico abaixo dos padrotildees das curvas apropriadas geralmente indica um ceacuterebro pequeno As definiccedilotildees de limites para a microcefalia dependem da finalidade da avaliaccedilatildeo visto que microcefalia eacute um sinal e natildeo um diagnoacutestico

As principais causas satildeo defeitos cromossocircmicos (trissomia do 13) defeitos gecircnicos infecccedilotildees congecircnitas exposiccedilatildeo a drogas (aacutelcool fenitoina) ou radiaccedilatildeo e outras A anomalia tem especial relevacircncia cliacutenica devido a sua associaccedilatildeo com atraso do desenvolvimento A microcefalia pode ocorrer isoladamente ou ainda associadas a outras malformaccedilotildees como rins policiacutesticos e hidrocefalia Entre os diagnoacutesticos diferenciais estatildeo as lsquocabeccedilas geneticamente pequenasrsquo abaixo do percentil 10 ou as craniossinostose

AtenccedilatildeoPacientes com casos suspeitos de Dengue eou Chikungunya eou Zika que apresentarem sintomas de polineurorradiculopatia devem ser encaminhados apoacutes contato telefocircnico para unidade de emergecircncia de referecircncia

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Situaccedilatildeo ateacute o momento no Brasil

O aumento de notificaccedilotildees de microcefalia no paiacutes nos uacuteltimos meses de 2015 revela uma situaccedilatildeo de epidemia Foram notificados ateacute o final de 2015 mais de 2500 casos de microcefalia um nuacutemero expressivo quando comparado com o ano anterior (147 casos em 2014) A presenccedila do Zika Viacuterus na matildee e no feto em alguns casos jaacute investigados sugere fortemente que o Zika Viacuterus possa estar associado ao aumento no nuacutemero de casos de microcefalia no Brasil A microcefalia tem especial importacircncia devido agrave sua associaccedilatildeo com deficiecircncia mental cegueira e morte

Ante a muito provaacutevel associaccedilatildeo entre Zika Viacuterus na gestante e microcefalia no receacutem-nascido o Ministeacuterio da Sauacutede protocolizou que todo receacutem-nascido com periacutemetro cefaacutelico igual ou inferior a 32 cm seja notificado investigado e acompanhado por suspeita de Zika Viacuterus Da mesma forma receacutem-nascidos com periacutemetro cefaacutelico maior de 32 cm devem ser investigados para Zika Viacuterus caso a gestante refira presenccedila de doenccedila semelhante agrave Zika durante a gestaccedilatildeo

Os conhecimentos relacionados aos casos de microcefalia satildeo incipientes e os achados em exames de ultrassom obsteacutetricos natildeo satildeo especiacuteficos para infecccedilatildeo de Zika Viacuterus ateacute o momento Os relatos da presenccedila de calcificaccedilotildees sugestivas de infecccedilotildees intrauterinas assemelham-se aos casos de infecccedilatildeo por Citomegaloviacuterus (CMV) poreacutem com padrotildees destrutivos mais severos Os danos em cerebelo ponte e taacutelamo natildeo satildeo frequentes nas infecccedilotildees congecircnitas mais conhecidas como CMV toxoplasmose e rubeacuteola entretanto foram relatadas em casos associados agrave infecccedilatildeo por Zika Viacuterus Caracteriacutesticas similares foram reportadas nos casos de infecccedilatildeo pela Febre do Nilo Ocidental doenccedila causada por um viacuterus pertencente tambeacutem agrave famiacutelia Flaviviridae

Conduta

Anamnese histoacuteria familiar de doenccedilas neuroloacutegicas ou quadros de convulsatildeo histoacuteria de consanguinidade intercorrecircncias da gestaccedilatildeo infecccedilotildees perinatais uso de medicaccedilotildees ou substacircncias durante a gestaccedilatildeo Importante investigar se a matildee foi infectada com Zika Viacuterus durante periacuteodo gestacional

Exame Fiacutesico medidas antropomeacutetricas exame fiacutesico completo do receacutem-nascido Avaliaccedilatildeo de caracteriacutesticas sindrocircmicas fontanelas avaliaccedilatildeo oftalmoloacutegica canal auditivo orofaringe pele abdocircmen cardiopulmonar e neuroloacutegico

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Exames complementares

bull disfunccedilatildeo cardiorrespiratoacuterias

bull avaliaccedilatildeo oftalmoloacutegica (com fundo de olho)

bull exame de emissatildeo otoacuacutestica

bull exame de imagem do SNC (Tomografia computadorizada sem contraste) Se exame de imagem alterado solicitar ecocardiograma

bull exames complementares Hemograma TGO TGP ureia creatinina

bull sorologias (matildee e receacutem nascido) VDRL eou teste raacutepido para siacutefilis Sorologias IgM e IgG (Zika Viacuterus Chikungunya Dengue Rubeacuteola Toxoplasmose Parvoviacuterus B19)

bull PCR no liquor (receacutem nascido) Zika Viacuterus Chikungunya Dengue

bull PCR no sangue (receacutem nascido) toxoplasmose

bull PCR para Citomegaloviacuterus (receacutem nascido) Urina (ao menos 3 mL)

Notificaccedilatildeo

Sistema de Informaccedilatildeo sobre nascidos vivos (SINASC) que permite o registro de anomalias congecircnitas referentes aos nascidos As informaccedilotildees devem ser corretamente preenchidas na Declaraccedilatildeo de Nascidos Vivos (DNV) Siga as instruccedilotildees da Vigilacircncia local

Encaminhamento

Os pacientes devem receber acompanhamento multidisciplinar conforme o seu diagnoacutestico Avaliar a necessidade de encaminhamento para avaliaccedilatildeo com geneticista neurologia infantil cardiologia infantil fisiatria Aleacutem de psicologia psicopedagogia fonoaudiologia e fisioterapia

Barreiras contra o Aedes aegypti

bull utilizar telas em janelas e portas

bull ficar preferencialmente em locais com telas de proteccedilatildeo mosquiteiros ou outras barreiras disponiacuteveis

bull usar preferencialmente roupas compridas calccedilas e blusas

bull aplicar repelentes nas aacutereas expostas

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CASOS AUTOacuteCTONES CHIKUNGUNYA E ZIKA VIacuteRUS8Para o Chigunkunya conforme Boletim Epidemioloacutegico 462015 do Ministeacuterio da

Sauacutede haacute casos autoacutectones nos seguintes estados Santa Catarina Mato Grosso do Sul Rio de Janeiro Distrito Federal Bahia Sergipe Alagoas Pernambuco Amazonas Amapaacute e Roraima

Para Zika Viacuterus haacute casos autoacutectones no Paranaacute Satildeo Paulo Rio de Janeiro Espiacuterito Santo Mato Grosso Rondocircnia Tocantins Bahia Alagoas Pernambuco Paraiacuteba Rio Grande do Norte Cearaacute Piauiacute Maranhatildeo Paraacute Rondocircnia Amazonas e Roraima Casos confirmados de Microcefalia por Zika Viacuterus foram confirmados em Pernambuco Paraiacuteba Rio Grande do Norte e Sergipe e um oacutebito no Cearaacute

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REFEREcircNCIAS

BARROS E (Org) Medicamentos de A a Z Porto Alegre Artemed 2014

BOLETIM EPIDEMIOLOacuteGICO Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede v 46 n 36 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrimagespdf2015novembro262015-dengue-SE45pdfgt Acesso em 28 dez 2015

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Blog da Sauacutede Conheccedila a diferenccedila entre Dengue Zika e Chikungunya Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpwwwblogsaudegovbrperguntas-e-respostas50454-conheca-a-diferenca-entre-dengue-zika-e-chikungunyahtmlgt Acesso em 6 jan 2016

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Exames laboratoriais Portal da Sauacutede Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrindexphptratamento-dengue-2gt Acesso em 6 jan 2016

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Febre Chikungunya pergunta e resposta Portal da Sauacutede Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrindexphplinks-de-interesse1073-chikungunya14734-diagnosticogt Acesso em 6 jan 2016

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Orientaccedilotildees gerais prevenccedilatildeo e combate Dengue Chikungunya e Zika Portal da Sauacutede Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrindexphptratamento-denguegt Acesso em 7 jan 2016

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Protocolo de vigilacircncia e resposta agrave ocorrecircncia de microcefalia relacionada agrave infecccedilatildeo pelo viacuterus Zika Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrimagespdf2015dezembro09Microcefalia---Protocolo-de-vigil--ncia-e-resposta---vers--o-1----09dez2015-8hpdfgt Acesso em 7 jan 2016

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Dengue diagnoacutestico e manejo cliacutenico adulto e crianccedila 4 ed Ministeacuterio da Sauacutede Brasiacutelia 2013 Disponiacutevel em lthttpbvsmssaudegovbrbvspublicacoesdengue_diagnostico_manejo_clinico_adultopdfgt Acesso em 7 jan 2016

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Dengue diagnoacutestico e manejo cliacutenico crianccedila Ministeacuterio da Sauacutede Brasiacutelia 2011 Disponiacutevel em lthttpwwwsbpcombrpdfsDENGUE_DIAGNC393STICO_E_MANEJO_CLC38DNICO_CRIANC387AS_2011_MINISTC389RIO_DA_SAC39ADEpdfgt Acesso em 9 jan 2016

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Febre Chicungunya manejo cliacutenico Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpbvsmssaudegovbrbvspublicacoesfebre_chikungunya_manejo_clinicopdfgt Acesso em 04 jan 2016

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CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION Symptoms and what to do if you think you have dengue Atlanta (GA) CDC 2015 Disponiacutevel em lthttpwwwcdcgovdengueSymptomsindexhtml gt Acesso em 8 jan 2016

ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL Secretaria de Estado da Sauacutede Centro Estadual de Vigilacircncia em Sauacutede Nota Teacutecnica sobre febre do Zika Viacuterus de 28 de Julho de 2015 Porto Alegre Secretaria Estadual de Sauacutede 2015

PAN AMERICAN HEALTH ORGANIZATION Neurological syndrome congenital malformations and Zika virus infection implications for public health in the Americas ndash Epidemiological Alert Washington (DC) OPAS 2015

WILSON M E Chikungunya fever Waltham (MA) UpToDate Inc 2015 Disponiacutevel em lthttpwwwuptodatecomcontentschikungunya-feversource=search_resultampsearch=Chikungunya+feverampselectedTitle=1~23gt Acesso em 7 jan 2016

Duacutevidas sobre Dengue Chikungunya Zika Viacuterus Microcefalia mosquito Aedes aegypti ou denuacutencias de foco do mosquito ligue

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PROJETO DA UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL

Page 27: Porto Alegre - RS 2016

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Chikungunya

Aproximadamente 3 a 28 das pessoas infectadas podem permanecer assintomaacuteticas Periacuteodo de incubaccedilatildeo da picada ateacute iniacutecio dos sintomas eacute de 1 a 14 dias sendo em meacutedia de 3 a 7 dias

Fase aguda

Sinais e sintomas iniciam abruptamente com febre e mal-estar Essa fase eacute caracterizada por febre de iniacutecio suacutebito e que pode ser alta surgimento de intensa poliartralgia geralmente acompanhada de dores nas costas cefaleia e fadiga com duraccedilatildeo meacutedia de sete dias A febre pode ser contiacutenua intermitente ou bifaacutesica poreacutem a queda de temperatura natildeo eacute associada agrave piora dos sintomas como acontece na dengue

A poliartralgia tem sido descrita em mais de 90 dos pacientes com chikungunya na fase aguda Inicia 2 a 5 dias apoacutes o iniacutecio da febre eacute poliarticular (usualmente 10 ou mais) com edema periarticular Acomete grandes e pequenas articulaccedilotildees e abrange com maior frequecircncia as regiotildees mais distais Pode haver edema e este quando presente normalmente estaacute associado agrave tenossinovite Na fase aguda tambeacutem tem sido observado dor ligamentar A mialgia quando presente eacute em geral de leve a moderada intensidade

O exantema normalmente eacute macular ou maculopapular acomete 40 a 75 dos pacientes surge normalmente a partir do terceiro dia apoacutes o iniacutecio da febre e dura de 3 a 7 dias Atinge principalmente o tronco e as extremidades (incluindo palmas e plantas) podendo atingir a face O prurido estaacute presente em 25 a 50 dos pacientes e pode ser generalizado ou apenas localizado na regiatildeo palmo-plantar Lesotildees bolhosas podem aparecer principalmente em crianccedilas Manifestaccedilotildees hemorraacutegicas satildeo raras

Outras manifestaccedilotildees cutacircneas tambeacutem tecircm sido relatadas nesta fase dermatite esfoliativa lesotildees vesicobolhosas hiperpigmentaccedilatildeo fotossensibilidade lesotildees simulando eritema nodoso e uacutelceras orais Tambeacutem podem ocorrer cefaleia mialgia conjuntivite vocircmitos e outros sintomas gastrointestinais

As alteraccedilotildees laboratoriais mais comuns satildeo linfopenia e trombocitopenia As enzimas hepaacuteticas podem estar aumentadas Podem ocorrer alteraccedilotildees laboratoriais como trombocitopenia linfopenia elevaccedilatildeo de creatinina e de funccedilatildeo hepaacutetica

Fase subaguda

Apoacutes a fase aguda e febril usualmente de 7 a 10 dias pode ocorrer persistecircncia ou agravamento da artralgia incluindo poliartrite distal exacerbaccedilatildeo da dor articular em regiotildees previamente acometidas na primeira fase e tenossinovite hipertroacutefica subaguda em punhos e tornozelos Pode ocorrer dor em articulaccedilotildees natildeo usuais O comprometimento articular costuma ser acompanhado por edema de intensidade variaacutevel Haacute relatos de recorrecircncia da febre Podem estar presentes tambeacutem nesta fase astenia prurido generalizado e exantema maculopapular aleacutem do surgimento de lesotildees purpuacutericas vesiculares e bolhosas Alguns pacientes podem desenvolver doenccedila vascular perifeacuterica fadiga e sintomas depressivos Se os sintomas persistirem por mais de trecircs meses apoacutes o iniacutecio da doenccedila estaraacute instalada a fase crocircnica

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Fase crocircnica

Alguns pacientes poderatildeo ter persistecircncia dos sintomas principalmente dor articular e musculoesqueleacutetica As manifestaccedilotildees tecircm comportamento flutuante poreacutem incapacitante A prevalecircncia desta fase eacute muito variaacutevel entre os estudos podendo atingir mais da metade dos pacientes Os principais fatores de risco para a cronificaccedilatildeo satildeo idade acima de 45 anos desordem articular preexistente e maior intensidade das lesotildees articulares na fase aguda

O sintoma mais comum nesta fase crocircnica eacute o acometimento articular persistente ou recidivante nas mesmas articulaccedilotildees atingidas durante a fase aguda caracterizado por dor com ou sem edema limitaccedilatildeo de movimento deformidade e ausecircncia de eritema Normalmente o acometimento eacute poliarticular e simeacutetrico mas pode ser assimeacutetrico e monoarticular Tambeacutem haacute relatos de dores nas regiotildees sacroiliacuteaca lombossacra e cervical Alguns pacientes poderatildeo evoluir com artropatia destrutiva semelhante agrave artrite psoriaacutetica ou reumatoide A persistecircncia da dor articular pode permanecer por meses ou anos apoacutes a fase aguda da doenccedila

Outras manifestaccedilotildees descritas durante a fase crocircnica satildeo fadiga cefaleia prurido alopecia exantema bursite tenossinovite disestesias parestesias dor neuropaacutetica fenocircmeno de Raynaud alteraccedilotildees cerebelares distuacuterbios do sono alteraccedilotildees da memoacuteria deacuteficit de atenccedilatildeo alteraccedilotildees do humor turvaccedilatildeo visual e depressatildeo Esta fase pode durar ateacute trecircs anos

Doenccedilas mais grave com complicaccedilotildees e morte satildeo mais frequentes em neonatos em idosos e naqueles com multimorbidades e tecircm sido descritas nas epidemias mais recentes

As complicaccedilotildees graves incluem insuficiecircncia respiratoacuteria descompensaccedilatildeo cardiovascular miocardite hepatite aguda insuficiecircncia renal e comprometimento neuroloacutegico

Meningoencefalite eacute a alteraccedilatildeo neuroloacutegica mais frequente poreacutem tambeacutem estaacute descrito paralisia flaacutecida e Siacutendrome de Guillain-Barreacute Manifestaccedilotildees oculares e perda da acuidade auditiva tambeacutem foram descritas

Zika Viacuterus

Os sintomas aparecem cerca de 3 a 12 dias apoacutes a picada do mosquito tecircm duraccedilatildeo de 3 a 7 dias e a evoluccedilatildeo eacute comumente benigna e autolimitada A apresentaccedilatildeo assintomaacutetica eacute frequente mas a infecccedilatildeo pode ter uma variedade de manifestaccedilotildees cliacutenicas em aproximadamente 18 das pessoas infectadas O periacuteodo virecircmico natildeo foi estabelecido mas se acredita que seja curto o que permitiria em tese a detecccedilatildeo direta do viacuterus ateacute 4-7 dias apoacutes o iniacutecio dos sintomas sendo entretanto ideal que o material a ser examinado seja ateacute o 4ordm dia

Os principais sinais e sintomas descritos satildeo exantema maculopapular que pode ser pruriginoso iniacutecio suacutebito de febre leve a moderada e hiperemia conjuntival natildeo purulenta e natildeo pruriginosa artralgias ou artrite geralmente em matildeos e peacutes assim como cefaleia mialgia astenia e edema de extremidades Menos frequentemente podem ocorrer dor retro orbitaacuteria anorexia vocircmitos diarreia ou dor abdominal

Em alguns pacientes as dores nas articulaccedilotildees podem persistir por um mecircs Formas graves e atiacutepicas satildeo raras Ateacute o final de 2015 as complicaccedilotildees mais importantes relacionadas agrave infecccedilatildeo por Zika Viacuterus relatadas foram a microcefalia devido agrave infecccedilatildeo congecircnita e a Siacutendrome de Guillain-Barreacute

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Siacutendrome de Guillain-Barreacute

A Siacutendrome de Guillain-Barreacute eacute uma polineurorradiculopatia aguda autoimune desencadeada na maioria dos casos por um processo infeccioso bacteriano ou viral Apoacutes esse quadro os sintomas surgem em ateacute quatro a seis semanas A evoluccedilatildeo cliacutenica mais frequente consiste na fraqueza muscular progressiva geralmente simeacutetrica acompanhada da ausecircncia ou diminuiccedilatildeo dos reflexos tendineomusculares A fraqueza pode variar desde formas leves ateacute apresentaccedilotildees graves como dificuldade para caminhar paralisia de todos os membros ou da musculatura respiratoacuteria Na maioria dos pacientes a fraqueza comeccedila nos membros inferiores mas em aproximadamente 10 dos pacientes pode comeccedilar em outros grupos musculares O quadro eacute geralmente autolimitado com duraccedilatildeo de ateacute quatro semanas Em alguns casos a recuperaccedilatildeo natildeo eacute completa e em outros a progressatildeo da doenccedila eacute raacutepida com necessidade de assistecircncia ventilatoacuteria A anaacutelise do liacutequor apresenta elevaccedilatildeo dos niacuteveis de proteiacutena sem elevaccedilatildeo significativa da celularidade

Microcefalia

Definiccedilatildeo

Diminuiccedilatildeo do periacutemetro cefaacutelico (circunferecircncia occipitofrontal) abaixo do percentil 3 (ou P5) para idade gestacional ou a diminuiccedilatildeo da relaccedilatildeo periacutemetro cefaacutelico x comprimento do fecircmur abaixo de dois desvios padrotildees Existem diferentes pontos de corte e unidades de medida mas a maioria dos pontos satildeo estipulados por referecircncias padratildeo para determinado sexo idade ou idade gestacional (se avaliaccedilatildeo no nascimento)

Um periacutemetro cefaacutelico abaixo dos padrotildees das curvas apropriadas geralmente indica um ceacuterebro pequeno As definiccedilotildees de limites para a microcefalia dependem da finalidade da avaliaccedilatildeo visto que microcefalia eacute um sinal e natildeo um diagnoacutestico

As principais causas satildeo defeitos cromossocircmicos (trissomia do 13) defeitos gecircnicos infecccedilotildees congecircnitas exposiccedilatildeo a drogas (aacutelcool fenitoina) ou radiaccedilatildeo e outras A anomalia tem especial relevacircncia cliacutenica devido a sua associaccedilatildeo com atraso do desenvolvimento A microcefalia pode ocorrer isoladamente ou ainda associadas a outras malformaccedilotildees como rins policiacutesticos e hidrocefalia Entre os diagnoacutesticos diferenciais estatildeo as lsquocabeccedilas geneticamente pequenasrsquo abaixo do percentil 10 ou as craniossinostose

AtenccedilatildeoPacientes com casos suspeitos de Dengue eou Chikungunya eou Zika que apresentarem sintomas de polineurorradiculopatia devem ser encaminhados apoacutes contato telefocircnico para unidade de emergecircncia de referecircncia

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Situaccedilatildeo ateacute o momento no Brasil

O aumento de notificaccedilotildees de microcefalia no paiacutes nos uacuteltimos meses de 2015 revela uma situaccedilatildeo de epidemia Foram notificados ateacute o final de 2015 mais de 2500 casos de microcefalia um nuacutemero expressivo quando comparado com o ano anterior (147 casos em 2014) A presenccedila do Zika Viacuterus na matildee e no feto em alguns casos jaacute investigados sugere fortemente que o Zika Viacuterus possa estar associado ao aumento no nuacutemero de casos de microcefalia no Brasil A microcefalia tem especial importacircncia devido agrave sua associaccedilatildeo com deficiecircncia mental cegueira e morte

Ante a muito provaacutevel associaccedilatildeo entre Zika Viacuterus na gestante e microcefalia no receacutem-nascido o Ministeacuterio da Sauacutede protocolizou que todo receacutem-nascido com periacutemetro cefaacutelico igual ou inferior a 32 cm seja notificado investigado e acompanhado por suspeita de Zika Viacuterus Da mesma forma receacutem-nascidos com periacutemetro cefaacutelico maior de 32 cm devem ser investigados para Zika Viacuterus caso a gestante refira presenccedila de doenccedila semelhante agrave Zika durante a gestaccedilatildeo

Os conhecimentos relacionados aos casos de microcefalia satildeo incipientes e os achados em exames de ultrassom obsteacutetricos natildeo satildeo especiacuteficos para infecccedilatildeo de Zika Viacuterus ateacute o momento Os relatos da presenccedila de calcificaccedilotildees sugestivas de infecccedilotildees intrauterinas assemelham-se aos casos de infecccedilatildeo por Citomegaloviacuterus (CMV) poreacutem com padrotildees destrutivos mais severos Os danos em cerebelo ponte e taacutelamo natildeo satildeo frequentes nas infecccedilotildees congecircnitas mais conhecidas como CMV toxoplasmose e rubeacuteola entretanto foram relatadas em casos associados agrave infecccedilatildeo por Zika Viacuterus Caracteriacutesticas similares foram reportadas nos casos de infecccedilatildeo pela Febre do Nilo Ocidental doenccedila causada por um viacuterus pertencente tambeacutem agrave famiacutelia Flaviviridae

Conduta

Anamnese histoacuteria familiar de doenccedilas neuroloacutegicas ou quadros de convulsatildeo histoacuteria de consanguinidade intercorrecircncias da gestaccedilatildeo infecccedilotildees perinatais uso de medicaccedilotildees ou substacircncias durante a gestaccedilatildeo Importante investigar se a matildee foi infectada com Zika Viacuterus durante periacuteodo gestacional

Exame Fiacutesico medidas antropomeacutetricas exame fiacutesico completo do receacutem-nascido Avaliaccedilatildeo de caracteriacutesticas sindrocircmicas fontanelas avaliaccedilatildeo oftalmoloacutegica canal auditivo orofaringe pele abdocircmen cardiopulmonar e neuroloacutegico

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Exames complementares

bull disfunccedilatildeo cardiorrespiratoacuterias

bull avaliaccedilatildeo oftalmoloacutegica (com fundo de olho)

bull exame de emissatildeo otoacuacutestica

bull exame de imagem do SNC (Tomografia computadorizada sem contraste) Se exame de imagem alterado solicitar ecocardiograma

bull exames complementares Hemograma TGO TGP ureia creatinina

bull sorologias (matildee e receacutem nascido) VDRL eou teste raacutepido para siacutefilis Sorologias IgM e IgG (Zika Viacuterus Chikungunya Dengue Rubeacuteola Toxoplasmose Parvoviacuterus B19)

bull PCR no liquor (receacutem nascido) Zika Viacuterus Chikungunya Dengue

bull PCR no sangue (receacutem nascido) toxoplasmose

bull PCR para Citomegaloviacuterus (receacutem nascido) Urina (ao menos 3 mL)

Notificaccedilatildeo

Sistema de Informaccedilatildeo sobre nascidos vivos (SINASC) que permite o registro de anomalias congecircnitas referentes aos nascidos As informaccedilotildees devem ser corretamente preenchidas na Declaraccedilatildeo de Nascidos Vivos (DNV) Siga as instruccedilotildees da Vigilacircncia local

Encaminhamento

Os pacientes devem receber acompanhamento multidisciplinar conforme o seu diagnoacutestico Avaliar a necessidade de encaminhamento para avaliaccedilatildeo com geneticista neurologia infantil cardiologia infantil fisiatria Aleacutem de psicologia psicopedagogia fonoaudiologia e fisioterapia

Barreiras contra o Aedes aegypti

bull utilizar telas em janelas e portas

bull ficar preferencialmente em locais com telas de proteccedilatildeo mosquiteiros ou outras barreiras disponiacuteveis

bull usar preferencialmente roupas compridas calccedilas e blusas

bull aplicar repelentes nas aacutereas expostas

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CASOS AUTOacuteCTONES CHIKUNGUNYA E ZIKA VIacuteRUS8Para o Chigunkunya conforme Boletim Epidemioloacutegico 462015 do Ministeacuterio da

Sauacutede haacute casos autoacutectones nos seguintes estados Santa Catarina Mato Grosso do Sul Rio de Janeiro Distrito Federal Bahia Sergipe Alagoas Pernambuco Amazonas Amapaacute e Roraima

Para Zika Viacuterus haacute casos autoacutectones no Paranaacute Satildeo Paulo Rio de Janeiro Espiacuterito Santo Mato Grosso Rondocircnia Tocantins Bahia Alagoas Pernambuco Paraiacuteba Rio Grande do Norte Cearaacute Piauiacute Maranhatildeo Paraacute Rondocircnia Amazonas e Roraima Casos confirmados de Microcefalia por Zika Viacuterus foram confirmados em Pernambuco Paraiacuteba Rio Grande do Norte e Sergipe e um oacutebito no Cearaacute

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REFEREcircNCIAS

BARROS E (Org) Medicamentos de A a Z Porto Alegre Artemed 2014

BOLETIM EPIDEMIOLOacuteGICO Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede v 46 n 36 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrimagespdf2015novembro262015-dengue-SE45pdfgt Acesso em 28 dez 2015

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Blog da Sauacutede Conheccedila a diferenccedila entre Dengue Zika e Chikungunya Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpwwwblogsaudegovbrperguntas-e-respostas50454-conheca-a-diferenca-entre-dengue-zika-e-chikungunyahtmlgt Acesso em 6 jan 2016

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Exames laboratoriais Portal da Sauacutede Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrindexphptratamento-dengue-2gt Acesso em 6 jan 2016

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Febre Chikungunya pergunta e resposta Portal da Sauacutede Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrindexphplinks-de-interesse1073-chikungunya14734-diagnosticogt Acesso em 6 jan 2016

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Orientaccedilotildees gerais prevenccedilatildeo e combate Dengue Chikungunya e Zika Portal da Sauacutede Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrindexphptratamento-denguegt Acesso em 7 jan 2016

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Protocolo de vigilacircncia e resposta agrave ocorrecircncia de microcefalia relacionada agrave infecccedilatildeo pelo viacuterus Zika Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrimagespdf2015dezembro09Microcefalia---Protocolo-de-vigil--ncia-e-resposta---vers--o-1----09dez2015-8hpdfgt Acesso em 7 jan 2016

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Dengue diagnoacutestico e manejo cliacutenico adulto e crianccedila 4 ed Ministeacuterio da Sauacutede Brasiacutelia 2013 Disponiacutevel em lthttpbvsmssaudegovbrbvspublicacoesdengue_diagnostico_manejo_clinico_adultopdfgt Acesso em 7 jan 2016

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Dengue diagnoacutestico e manejo cliacutenico crianccedila Ministeacuterio da Sauacutede Brasiacutelia 2011 Disponiacutevel em lthttpwwwsbpcombrpdfsDENGUE_DIAGNC393STICO_E_MANEJO_CLC38DNICO_CRIANC387AS_2011_MINISTC389RIO_DA_SAC39ADEpdfgt Acesso em 9 jan 2016

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Febre Chicungunya manejo cliacutenico Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpbvsmssaudegovbrbvspublicacoesfebre_chikungunya_manejo_clinicopdfgt Acesso em 04 jan 2016

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CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION Symptoms and what to do if you think you have dengue Atlanta (GA) CDC 2015 Disponiacutevel em lthttpwwwcdcgovdengueSymptomsindexhtml gt Acesso em 8 jan 2016

ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL Secretaria de Estado da Sauacutede Centro Estadual de Vigilacircncia em Sauacutede Nota Teacutecnica sobre febre do Zika Viacuterus de 28 de Julho de 2015 Porto Alegre Secretaria Estadual de Sauacutede 2015

PAN AMERICAN HEALTH ORGANIZATION Neurological syndrome congenital malformations and Zika virus infection implications for public health in the Americas ndash Epidemiological Alert Washington (DC) OPAS 2015

WILSON M E Chikungunya fever Waltham (MA) UpToDate Inc 2015 Disponiacutevel em lthttpwwwuptodatecomcontentschikungunya-feversource=search_resultampsearch=Chikungunya+feverampselectedTitle=1~23gt Acesso em 7 jan 2016

Duacutevidas sobre Dengue Chikungunya Zika Viacuterus Microcefalia mosquito Aedes aegypti ou denuacutencias de foco do mosquito ligue

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Fase crocircnica

Alguns pacientes poderatildeo ter persistecircncia dos sintomas principalmente dor articular e musculoesqueleacutetica As manifestaccedilotildees tecircm comportamento flutuante poreacutem incapacitante A prevalecircncia desta fase eacute muito variaacutevel entre os estudos podendo atingir mais da metade dos pacientes Os principais fatores de risco para a cronificaccedilatildeo satildeo idade acima de 45 anos desordem articular preexistente e maior intensidade das lesotildees articulares na fase aguda

O sintoma mais comum nesta fase crocircnica eacute o acometimento articular persistente ou recidivante nas mesmas articulaccedilotildees atingidas durante a fase aguda caracterizado por dor com ou sem edema limitaccedilatildeo de movimento deformidade e ausecircncia de eritema Normalmente o acometimento eacute poliarticular e simeacutetrico mas pode ser assimeacutetrico e monoarticular Tambeacutem haacute relatos de dores nas regiotildees sacroiliacuteaca lombossacra e cervical Alguns pacientes poderatildeo evoluir com artropatia destrutiva semelhante agrave artrite psoriaacutetica ou reumatoide A persistecircncia da dor articular pode permanecer por meses ou anos apoacutes a fase aguda da doenccedila

Outras manifestaccedilotildees descritas durante a fase crocircnica satildeo fadiga cefaleia prurido alopecia exantema bursite tenossinovite disestesias parestesias dor neuropaacutetica fenocircmeno de Raynaud alteraccedilotildees cerebelares distuacuterbios do sono alteraccedilotildees da memoacuteria deacuteficit de atenccedilatildeo alteraccedilotildees do humor turvaccedilatildeo visual e depressatildeo Esta fase pode durar ateacute trecircs anos

Doenccedilas mais grave com complicaccedilotildees e morte satildeo mais frequentes em neonatos em idosos e naqueles com multimorbidades e tecircm sido descritas nas epidemias mais recentes

As complicaccedilotildees graves incluem insuficiecircncia respiratoacuteria descompensaccedilatildeo cardiovascular miocardite hepatite aguda insuficiecircncia renal e comprometimento neuroloacutegico

Meningoencefalite eacute a alteraccedilatildeo neuroloacutegica mais frequente poreacutem tambeacutem estaacute descrito paralisia flaacutecida e Siacutendrome de Guillain-Barreacute Manifestaccedilotildees oculares e perda da acuidade auditiva tambeacutem foram descritas

Zika Viacuterus

Os sintomas aparecem cerca de 3 a 12 dias apoacutes a picada do mosquito tecircm duraccedilatildeo de 3 a 7 dias e a evoluccedilatildeo eacute comumente benigna e autolimitada A apresentaccedilatildeo assintomaacutetica eacute frequente mas a infecccedilatildeo pode ter uma variedade de manifestaccedilotildees cliacutenicas em aproximadamente 18 das pessoas infectadas O periacuteodo virecircmico natildeo foi estabelecido mas se acredita que seja curto o que permitiria em tese a detecccedilatildeo direta do viacuterus ateacute 4-7 dias apoacutes o iniacutecio dos sintomas sendo entretanto ideal que o material a ser examinado seja ateacute o 4ordm dia

Os principais sinais e sintomas descritos satildeo exantema maculopapular que pode ser pruriginoso iniacutecio suacutebito de febre leve a moderada e hiperemia conjuntival natildeo purulenta e natildeo pruriginosa artralgias ou artrite geralmente em matildeos e peacutes assim como cefaleia mialgia astenia e edema de extremidades Menos frequentemente podem ocorrer dor retro orbitaacuteria anorexia vocircmitos diarreia ou dor abdominal

Em alguns pacientes as dores nas articulaccedilotildees podem persistir por um mecircs Formas graves e atiacutepicas satildeo raras Ateacute o final de 2015 as complicaccedilotildees mais importantes relacionadas agrave infecccedilatildeo por Zika Viacuterus relatadas foram a microcefalia devido agrave infecccedilatildeo congecircnita e a Siacutendrome de Guillain-Barreacute

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Siacutendrome de Guillain-Barreacute

A Siacutendrome de Guillain-Barreacute eacute uma polineurorradiculopatia aguda autoimune desencadeada na maioria dos casos por um processo infeccioso bacteriano ou viral Apoacutes esse quadro os sintomas surgem em ateacute quatro a seis semanas A evoluccedilatildeo cliacutenica mais frequente consiste na fraqueza muscular progressiva geralmente simeacutetrica acompanhada da ausecircncia ou diminuiccedilatildeo dos reflexos tendineomusculares A fraqueza pode variar desde formas leves ateacute apresentaccedilotildees graves como dificuldade para caminhar paralisia de todos os membros ou da musculatura respiratoacuteria Na maioria dos pacientes a fraqueza comeccedila nos membros inferiores mas em aproximadamente 10 dos pacientes pode comeccedilar em outros grupos musculares O quadro eacute geralmente autolimitado com duraccedilatildeo de ateacute quatro semanas Em alguns casos a recuperaccedilatildeo natildeo eacute completa e em outros a progressatildeo da doenccedila eacute raacutepida com necessidade de assistecircncia ventilatoacuteria A anaacutelise do liacutequor apresenta elevaccedilatildeo dos niacuteveis de proteiacutena sem elevaccedilatildeo significativa da celularidade

Microcefalia

Definiccedilatildeo

Diminuiccedilatildeo do periacutemetro cefaacutelico (circunferecircncia occipitofrontal) abaixo do percentil 3 (ou P5) para idade gestacional ou a diminuiccedilatildeo da relaccedilatildeo periacutemetro cefaacutelico x comprimento do fecircmur abaixo de dois desvios padrotildees Existem diferentes pontos de corte e unidades de medida mas a maioria dos pontos satildeo estipulados por referecircncias padratildeo para determinado sexo idade ou idade gestacional (se avaliaccedilatildeo no nascimento)

Um periacutemetro cefaacutelico abaixo dos padrotildees das curvas apropriadas geralmente indica um ceacuterebro pequeno As definiccedilotildees de limites para a microcefalia dependem da finalidade da avaliaccedilatildeo visto que microcefalia eacute um sinal e natildeo um diagnoacutestico

As principais causas satildeo defeitos cromossocircmicos (trissomia do 13) defeitos gecircnicos infecccedilotildees congecircnitas exposiccedilatildeo a drogas (aacutelcool fenitoina) ou radiaccedilatildeo e outras A anomalia tem especial relevacircncia cliacutenica devido a sua associaccedilatildeo com atraso do desenvolvimento A microcefalia pode ocorrer isoladamente ou ainda associadas a outras malformaccedilotildees como rins policiacutesticos e hidrocefalia Entre os diagnoacutesticos diferenciais estatildeo as lsquocabeccedilas geneticamente pequenasrsquo abaixo do percentil 10 ou as craniossinostose

AtenccedilatildeoPacientes com casos suspeitos de Dengue eou Chikungunya eou Zika que apresentarem sintomas de polineurorradiculopatia devem ser encaminhados apoacutes contato telefocircnico para unidade de emergecircncia de referecircncia

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Situaccedilatildeo ateacute o momento no Brasil

O aumento de notificaccedilotildees de microcefalia no paiacutes nos uacuteltimos meses de 2015 revela uma situaccedilatildeo de epidemia Foram notificados ateacute o final de 2015 mais de 2500 casos de microcefalia um nuacutemero expressivo quando comparado com o ano anterior (147 casos em 2014) A presenccedila do Zika Viacuterus na matildee e no feto em alguns casos jaacute investigados sugere fortemente que o Zika Viacuterus possa estar associado ao aumento no nuacutemero de casos de microcefalia no Brasil A microcefalia tem especial importacircncia devido agrave sua associaccedilatildeo com deficiecircncia mental cegueira e morte

Ante a muito provaacutevel associaccedilatildeo entre Zika Viacuterus na gestante e microcefalia no receacutem-nascido o Ministeacuterio da Sauacutede protocolizou que todo receacutem-nascido com periacutemetro cefaacutelico igual ou inferior a 32 cm seja notificado investigado e acompanhado por suspeita de Zika Viacuterus Da mesma forma receacutem-nascidos com periacutemetro cefaacutelico maior de 32 cm devem ser investigados para Zika Viacuterus caso a gestante refira presenccedila de doenccedila semelhante agrave Zika durante a gestaccedilatildeo

Os conhecimentos relacionados aos casos de microcefalia satildeo incipientes e os achados em exames de ultrassom obsteacutetricos natildeo satildeo especiacuteficos para infecccedilatildeo de Zika Viacuterus ateacute o momento Os relatos da presenccedila de calcificaccedilotildees sugestivas de infecccedilotildees intrauterinas assemelham-se aos casos de infecccedilatildeo por Citomegaloviacuterus (CMV) poreacutem com padrotildees destrutivos mais severos Os danos em cerebelo ponte e taacutelamo natildeo satildeo frequentes nas infecccedilotildees congecircnitas mais conhecidas como CMV toxoplasmose e rubeacuteola entretanto foram relatadas em casos associados agrave infecccedilatildeo por Zika Viacuterus Caracteriacutesticas similares foram reportadas nos casos de infecccedilatildeo pela Febre do Nilo Ocidental doenccedila causada por um viacuterus pertencente tambeacutem agrave famiacutelia Flaviviridae

Conduta

Anamnese histoacuteria familiar de doenccedilas neuroloacutegicas ou quadros de convulsatildeo histoacuteria de consanguinidade intercorrecircncias da gestaccedilatildeo infecccedilotildees perinatais uso de medicaccedilotildees ou substacircncias durante a gestaccedilatildeo Importante investigar se a matildee foi infectada com Zika Viacuterus durante periacuteodo gestacional

Exame Fiacutesico medidas antropomeacutetricas exame fiacutesico completo do receacutem-nascido Avaliaccedilatildeo de caracteriacutesticas sindrocircmicas fontanelas avaliaccedilatildeo oftalmoloacutegica canal auditivo orofaringe pele abdocircmen cardiopulmonar e neuroloacutegico

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Exames complementares

bull disfunccedilatildeo cardiorrespiratoacuterias

bull avaliaccedilatildeo oftalmoloacutegica (com fundo de olho)

bull exame de emissatildeo otoacuacutestica

bull exame de imagem do SNC (Tomografia computadorizada sem contraste) Se exame de imagem alterado solicitar ecocardiograma

bull exames complementares Hemograma TGO TGP ureia creatinina

bull sorologias (matildee e receacutem nascido) VDRL eou teste raacutepido para siacutefilis Sorologias IgM e IgG (Zika Viacuterus Chikungunya Dengue Rubeacuteola Toxoplasmose Parvoviacuterus B19)

bull PCR no liquor (receacutem nascido) Zika Viacuterus Chikungunya Dengue

bull PCR no sangue (receacutem nascido) toxoplasmose

bull PCR para Citomegaloviacuterus (receacutem nascido) Urina (ao menos 3 mL)

Notificaccedilatildeo

Sistema de Informaccedilatildeo sobre nascidos vivos (SINASC) que permite o registro de anomalias congecircnitas referentes aos nascidos As informaccedilotildees devem ser corretamente preenchidas na Declaraccedilatildeo de Nascidos Vivos (DNV) Siga as instruccedilotildees da Vigilacircncia local

Encaminhamento

Os pacientes devem receber acompanhamento multidisciplinar conforme o seu diagnoacutestico Avaliar a necessidade de encaminhamento para avaliaccedilatildeo com geneticista neurologia infantil cardiologia infantil fisiatria Aleacutem de psicologia psicopedagogia fonoaudiologia e fisioterapia

Barreiras contra o Aedes aegypti

bull utilizar telas em janelas e portas

bull ficar preferencialmente em locais com telas de proteccedilatildeo mosquiteiros ou outras barreiras disponiacuteveis

bull usar preferencialmente roupas compridas calccedilas e blusas

bull aplicar repelentes nas aacutereas expostas

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CASOS AUTOacuteCTONES CHIKUNGUNYA E ZIKA VIacuteRUS8Para o Chigunkunya conforme Boletim Epidemioloacutegico 462015 do Ministeacuterio da

Sauacutede haacute casos autoacutectones nos seguintes estados Santa Catarina Mato Grosso do Sul Rio de Janeiro Distrito Federal Bahia Sergipe Alagoas Pernambuco Amazonas Amapaacute e Roraima

Para Zika Viacuterus haacute casos autoacutectones no Paranaacute Satildeo Paulo Rio de Janeiro Espiacuterito Santo Mato Grosso Rondocircnia Tocantins Bahia Alagoas Pernambuco Paraiacuteba Rio Grande do Norte Cearaacute Piauiacute Maranhatildeo Paraacute Rondocircnia Amazonas e Roraima Casos confirmados de Microcefalia por Zika Viacuterus foram confirmados em Pernambuco Paraiacuteba Rio Grande do Norte e Sergipe e um oacutebito no Cearaacute

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REFEREcircNCIAS

BARROS E (Org) Medicamentos de A a Z Porto Alegre Artemed 2014

BOLETIM EPIDEMIOLOacuteGICO Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede v 46 n 36 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrimagespdf2015novembro262015-dengue-SE45pdfgt Acesso em 28 dez 2015

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Blog da Sauacutede Conheccedila a diferenccedila entre Dengue Zika e Chikungunya Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpwwwblogsaudegovbrperguntas-e-respostas50454-conheca-a-diferenca-entre-dengue-zika-e-chikungunyahtmlgt Acesso em 6 jan 2016

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Exames laboratoriais Portal da Sauacutede Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrindexphptratamento-dengue-2gt Acesso em 6 jan 2016

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Febre Chikungunya pergunta e resposta Portal da Sauacutede Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrindexphplinks-de-interesse1073-chikungunya14734-diagnosticogt Acesso em 6 jan 2016

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Orientaccedilotildees gerais prevenccedilatildeo e combate Dengue Chikungunya e Zika Portal da Sauacutede Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrindexphptratamento-denguegt Acesso em 7 jan 2016

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Protocolo de vigilacircncia e resposta agrave ocorrecircncia de microcefalia relacionada agrave infecccedilatildeo pelo viacuterus Zika Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrimagespdf2015dezembro09Microcefalia---Protocolo-de-vigil--ncia-e-resposta---vers--o-1----09dez2015-8hpdfgt Acesso em 7 jan 2016

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Dengue diagnoacutestico e manejo cliacutenico adulto e crianccedila 4 ed Ministeacuterio da Sauacutede Brasiacutelia 2013 Disponiacutevel em lthttpbvsmssaudegovbrbvspublicacoesdengue_diagnostico_manejo_clinico_adultopdfgt Acesso em 7 jan 2016

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Dengue diagnoacutestico e manejo cliacutenico crianccedila Ministeacuterio da Sauacutede Brasiacutelia 2011 Disponiacutevel em lthttpwwwsbpcombrpdfsDENGUE_DIAGNC393STICO_E_MANEJO_CLC38DNICO_CRIANC387AS_2011_MINISTC389RIO_DA_SAC39ADEpdfgt Acesso em 9 jan 2016

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Febre Chicungunya manejo cliacutenico Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpbvsmssaudegovbrbvspublicacoesfebre_chikungunya_manejo_clinicopdfgt Acesso em 04 jan 2016

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CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION Symptoms and what to do if you think you have dengue Atlanta (GA) CDC 2015 Disponiacutevel em lthttpwwwcdcgovdengueSymptomsindexhtml gt Acesso em 8 jan 2016

ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL Secretaria de Estado da Sauacutede Centro Estadual de Vigilacircncia em Sauacutede Nota Teacutecnica sobre febre do Zika Viacuterus de 28 de Julho de 2015 Porto Alegre Secretaria Estadual de Sauacutede 2015

PAN AMERICAN HEALTH ORGANIZATION Neurological syndrome congenital malformations and Zika virus infection implications for public health in the Americas ndash Epidemiological Alert Washington (DC) OPAS 2015

WILSON M E Chikungunya fever Waltham (MA) UpToDate Inc 2015 Disponiacutevel em lthttpwwwuptodatecomcontentschikungunya-feversource=search_resultampsearch=Chikungunya+feverampselectedTitle=1~23gt Acesso em 7 jan 2016

Duacutevidas sobre Dengue Chikungunya Zika Viacuterus Microcefalia mosquito Aedes aegypti ou denuacutencias de foco do mosquito ligue

0800 645 3308wwwrscontraaedesufrgsbr

PROJETO DA UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL

Page 29: Porto Alegre - RS 2016

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Siacutendrome de Guillain-Barreacute

A Siacutendrome de Guillain-Barreacute eacute uma polineurorradiculopatia aguda autoimune desencadeada na maioria dos casos por um processo infeccioso bacteriano ou viral Apoacutes esse quadro os sintomas surgem em ateacute quatro a seis semanas A evoluccedilatildeo cliacutenica mais frequente consiste na fraqueza muscular progressiva geralmente simeacutetrica acompanhada da ausecircncia ou diminuiccedilatildeo dos reflexos tendineomusculares A fraqueza pode variar desde formas leves ateacute apresentaccedilotildees graves como dificuldade para caminhar paralisia de todos os membros ou da musculatura respiratoacuteria Na maioria dos pacientes a fraqueza comeccedila nos membros inferiores mas em aproximadamente 10 dos pacientes pode comeccedilar em outros grupos musculares O quadro eacute geralmente autolimitado com duraccedilatildeo de ateacute quatro semanas Em alguns casos a recuperaccedilatildeo natildeo eacute completa e em outros a progressatildeo da doenccedila eacute raacutepida com necessidade de assistecircncia ventilatoacuteria A anaacutelise do liacutequor apresenta elevaccedilatildeo dos niacuteveis de proteiacutena sem elevaccedilatildeo significativa da celularidade

Microcefalia

Definiccedilatildeo

Diminuiccedilatildeo do periacutemetro cefaacutelico (circunferecircncia occipitofrontal) abaixo do percentil 3 (ou P5) para idade gestacional ou a diminuiccedilatildeo da relaccedilatildeo periacutemetro cefaacutelico x comprimento do fecircmur abaixo de dois desvios padrotildees Existem diferentes pontos de corte e unidades de medida mas a maioria dos pontos satildeo estipulados por referecircncias padratildeo para determinado sexo idade ou idade gestacional (se avaliaccedilatildeo no nascimento)

Um periacutemetro cefaacutelico abaixo dos padrotildees das curvas apropriadas geralmente indica um ceacuterebro pequeno As definiccedilotildees de limites para a microcefalia dependem da finalidade da avaliaccedilatildeo visto que microcefalia eacute um sinal e natildeo um diagnoacutestico

As principais causas satildeo defeitos cromossocircmicos (trissomia do 13) defeitos gecircnicos infecccedilotildees congecircnitas exposiccedilatildeo a drogas (aacutelcool fenitoina) ou radiaccedilatildeo e outras A anomalia tem especial relevacircncia cliacutenica devido a sua associaccedilatildeo com atraso do desenvolvimento A microcefalia pode ocorrer isoladamente ou ainda associadas a outras malformaccedilotildees como rins policiacutesticos e hidrocefalia Entre os diagnoacutesticos diferenciais estatildeo as lsquocabeccedilas geneticamente pequenasrsquo abaixo do percentil 10 ou as craniossinostose

AtenccedilatildeoPacientes com casos suspeitos de Dengue eou Chikungunya eou Zika que apresentarem sintomas de polineurorradiculopatia devem ser encaminhados apoacutes contato telefocircnico para unidade de emergecircncia de referecircncia

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Situaccedilatildeo ateacute o momento no Brasil

O aumento de notificaccedilotildees de microcefalia no paiacutes nos uacuteltimos meses de 2015 revela uma situaccedilatildeo de epidemia Foram notificados ateacute o final de 2015 mais de 2500 casos de microcefalia um nuacutemero expressivo quando comparado com o ano anterior (147 casos em 2014) A presenccedila do Zika Viacuterus na matildee e no feto em alguns casos jaacute investigados sugere fortemente que o Zika Viacuterus possa estar associado ao aumento no nuacutemero de casos de microcefalia no Brasil A microcefalia tem especial importacircncia devido agrave sua associaccedilatildeo com deficiecircncia mental cegueira e morte

Ante a muito provaacutevel associaccedilatildeo entre Zika Viacuterus na gestante e microcefalia no receacutem-nascido o Ministeacuterio da Sauacutede protocolizou que todo receacutem-nascido com periacutemetro cefaacutelico igual ou inferior a 32 cm seja notificado investigado e acompanhado por suspeita de Zika Viacuterus Da mesma forma receacutem-nascidos com periacutemetro cefaacutelico maior de 32 cm devem ser investigados para Zika Viacuterus caso a gestante refira presenccedila de doenccedila semelhante agrave Zika durante a gestaccedilatildeo

Os conhecimentos relacionados aos casos de microcefalia satildeo incipientes e os achados em exames de ultrassom obsteacutetricos natildeo satildeo especiacuteficos para infecccedilatildeo de Zika Viacuterus ateacute o momento Os relatos da presenccedila de calcificaccedilotildees sugestivas de infecccedilotildees intrauterinas assemelham-se aos casos de infecccedilatildeo por Citomegaloviacuterus (CMV) poreacutem com padrotildees destrutivos mais severos Os danos em cerebelo ponte e taacutelamo natildeo satildeo frequentes nas infecccedilotildees congecircnitas mais conhecidas como CMV toxoplasmose e rubeacuteola entretanto foram relatadas em casos associados agrave infecccedilatildeo por Zika Viacuterus Caracteriacutesticas similares foram reportadas nos casos de infecccedilatildeo pela Febre do Nilo Ocidental doenccedila causada por um viacuterus pertencente tambeacutem agrave famiacutelia Flaviviridae

Conduta

Anamnese histoacuteria familiar de doenccedilas neuroloacutegicas ou quadros de convulsatildeo histoacuteria de consanguinidade intercorrecircncias da gestaccedilatildeo infecccedilotildees perinatais uso de medicaccedilotildees ou substacircncias durante a gestaccedilatildeo Importante investigar se a matildee foi infectada com Zika Viacuterus durante periacuteodo gestacional

Exame Fiacutesico medidas antropomeacutetricas exame fiacutesico completo do receacutem-nascido Avaliaccedilatildeo de caracteriacutesticas sindrocircmicas fontanelas avaliaccedilatildeo oftalmoloacutegica canal auditivo orofaringe pele abdocircmen cardiopulmonar e neuroloacutegico

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Exames complementares

bull disfunccedilatildeo cardiorrespiratoacuterias

bull avaliaccedilatildeo oftalmoloacutegica (com fundo de olho)

bull exame de emissatildeo otoacuacutestica

bull exame de imagem do SNC (Tomografia computadorizada sem contraste) Se exame de imagem alterado solicitar ecocardiograma

bull exames complementares Hemograma TGO TGP ureia creatinina

bull sorologias (matildee e receacutem nascido) VDRL eou teste raacutepido para siacutefilis Sorologias IgM e IgG (Zika Viacuterus Chikungunya Dengue Rubeacuteola Toxoplasmose Parvoviacuterus B19)

bull PCR no liquor (receacutem nascido) Zika Viacuterus Chikungunya Dengue

bull PCR no sangue (receacutem nascido) toxoplasmose

bull PCR para Citomegaloviacuterus (receacutem nascido) Urina (ao menos 3 mL)

Notificaccedilatildeo

Sistema de Informaccedilatildeo sobre nascidos vivos (SINASC) que permite o registro de anomalias congecircnitas referentes aos nascidos As informaccedilotildees devem ser corretamente preenchidas na Declaraccedilatildeo de Nascidos Vivos (DNV) Siga as instruccedilotildees da Vigilacircncia local

Encaminhamento

Os pacientes devem receber acompanhamento multidisciplinar conforme o seu diagnoacutestico Avaliar a necessidade de encaminhamento para avaliaccedilatildeo com geneticista neurologia infantil cardiologia infantil fisiatria Aleacutem de psicologia psicopedagogia fonoaudiologia e fisioterapia

Barreiras contra o Aedes aegypti

bull utilizar telas em janelas e portas

bull ficar preferencialmente em locais com telas de proteccedilatildeo mosquiteiros ou outras barreiras disponiacuteveis

bull usar preferencialmente roupas compridas calccedilas e blusas

bull aplicar repelentes nas aacutereas expostas

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CASOS AUTOacuteCTONES CHIKUNGUNYA E ZIKA VIacuteRUS8Para o Chigunkunya conforme Boletim Epidemioloacutegico 462015 do Ministeacuterio da

Sauacutede haacute casos autoacutectones nos seguintes estados Santa Catarina Mato Grosso do Sul Rio de Janeiro Distrito Federal Bahia Sergipe Alagoas Pernambuco Amazonas Amapaacute e Roraima

Para Zika Viacuterus haacute casos autoacutectones no Paranaacute Satildeo Paulo Rio de Janeiro Espiacuterito Santo Mato Grosso Rondocircnia Tocantins Bahia Alagoas Pernambuco Paraiacuteba Rio Grande do Norte Cearaacute Piauiacute Maranhatildeo Paraacute Rondocircnia Amazonas e Roraima Casos confirmados de Microcefalia por Zika Viacuterus foram confirmados em Pernambuco Paraiacuteba Rio Grande do Norte e Sergipe e um oacutebito no Cearaacute

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REFEREcircNCIAS

BARROS E (Org) Medicamentos de A a Z Porto Alegre Artemed 2014

BOLETIM EPIDEMIOLOacuteGICO Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede v 46 n 36 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrimagespdf2015novembro262015-dengue-SE45pdfgt Acesso em 28 dez 2015

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Blog da Sauacutede Conheccedila a diferenccedila entre Dengue Zika e Chikungunya Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpwwwblogsaudegovbrperguntas-e-respostas50454-conheca-a-diferenca-entre-dengue-zika-e-chikungunyahtmlgt Acesso em 6 jan 2016

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Exames laboratoriais Portal da Sauacutede Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrindexphptratamento-dengue-2gt Acesso em 6 jan 2016

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Febre Chikungunya pergunta e resposta Portal da Sauacutede Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrindexphplinks-de-interesse1073-chikungunya14734-diagnosticogt Acesso em 6 jan 2016

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Orientaccedilotildees gerais prevenccedilatildeo e combate Dengue Chikungunya e Zika Portal da Sauacutede Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrindexphptratamento-denguegt Acesso em 7 jan 2016

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Protocolo de vigilacircncia e resposta agrave ocorrecircncia de microcefalia relacionada agrave infecccedilatildeo pelo viacuterus Zika Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrimagespdf2015dezembro09Microcefalia---Protocolo-de-vigil--ncia-e-resposta---vers--o-1----09dez2015-8hpdfgt Acesso em 7 jan 2016

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Dengue diagnoacutestico e manejo cliacutenico adulto e crianccedila 4 ed Ministeacuterio da Sauacutede Brasiacutelia 2013 Disponiacutevel em lthttpbvsmssaudegovbrbvspublicacoesdengue_diagnostico_manejo_clinico_adultopdfgt Acesso em 7 jan 2016

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Dengue diagnoacutestico e manejo cliacutenico crianccedila Ministeacuterio da Sauacutede Brasiacutelia 2011 Disponiacutevel em lthttpwwwsbpcombrpdfsDENGUE_DIAGNC393STICO_E_MANEJO_CLC38DNICO_CRIANC387AS_2011_MINISTC389RIO_DA_SAC39ADEpdfgt Acesso em 9 jan 2016

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Febre Chicungunya manejo cliacutenico Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpbvsmssaudegovbrbvspublicacoesfebre_chikungunya_manejo_clinicopdfgt Acesso em 04 jan 2016

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CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION Symptoms and what to do if you think you have dengue Atlanta (GA) CDC 2015 Disponiacutevel em lthttpwwwcdcgovdengueSymptomsindexhtml gt Acesso em 8 jan 2016

ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL Secretaria de Estado da Sauacutede Centro Estadual de Vigilacircncia em Sauacutede Nota Teacutecnica sobre febre do Zika Viacuterus de 28 de Julho de 2015 Porto Alegre Secretaria Estadual de Sauacutede 2015

PAN AMERICAN HEALTH ORGANIZATION Neurological syndrome congenital malformations and Zika virus infection implications for public health in the Americas ndash Epidemiological Alert Washington (DC) OPAS 2015

WILSON M E Chikungunya fever Waltham (MA) UpToDate Inc 2015 Disponiacutevel em lthttpwwwuptodatecomcontentschikungunya-feversource=search_resultampsearch=Chikungunya+feverampselectedTitle=1~23gt Acesso em 7 jan 2016

Duacutevidas sobre Dengue Chikungunya Zika Viacuterus Microcefalia mosquito Aedes aegypti ou denuacutencias de foco do mosquito ligue

0800 645 3308wwwrscontraaedesufrgsbr

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Situaccedilatildeo ateacute o momento no Brasil

O aumento de notificaccedilotildees de microcefalia no paiacutes nos uacuteltimos meses de 2015 revela uma situaccedilatildeo de epidemia Foram notificados ateacute o final de 2015 mais de 2500 casos de microcefalia um nuacutemero expressivo quando comparado com o ano anterior (147 casos em 2014) A presenccedila do Zika Viacuterus na matildee e no feto em alguns casos jaacute investigados sugere fortemente que o Zika Viacuterus possa estar associado ao aumento no nuacutemero de casos de microcefalia no Brasil A microcefalia tem especial importacircncia devido agrave sua associaccedilatildeo com deficiecircncia mental cegueira e morte

Ante a muito provaacutevel associaccedilatildeo entre Zika Viacuterus na gestante e microcefalia no receacutem-nascido o Ministeacuterio da Sauacutede protocolizou que todo receacutem-nascido com periacutemetro cefaacutelico igual ou inferior a 32 cm seja notificado investigado e acompanhado por suspeita de Zika Viacuterus Da mesma forma receacutem-nascidos com periacutemetro cefaacutelico maior de 32 cm devem ser investigados para Zika Viacuterus caso a gestante refira presenccedila de doenccedila semelhante agrave Zika durante a gestaccedilatildeo

Os conhecimentos relacionados aos casos de microcefalia satildeo incipientes e os achados em exames de ultrassom obsteacutetricos natildeo satildeo especiacuteficos para infecccedilatildeo de Zika Viacuterus ateacute o momento Os relatos da presenccedila de calcificaccedilotildees sugestivas de infecccedilotildees intrauterinas assemelham-se aos casos de infecccedilatildeo por Citomegaloviacuterus (CMV) poreacutem com padrotildees destrutivos mais severos Os danos em cerebelo ponte e taacutelamo natildeo satildeo frequentes nas infecccedilotildees congecircnitas mais conhecidas como CMV toxoplasmose e rubeacuteola entretanto foram relatadas em casos associados agrave infecccedilatildeo por Zika Viacuterus Caracteriacutesticas similares foram reportadas nos casos de infecccedilatildeo pela Febre do Nilo Ocidental doenccedila causada por um viacuterus pertencente tambeacutem agrave famiacutelia Flaviviridae

Conduta

Anamnese histoacuteria familiar de doenccedilas neuroloacutegicas ou quadros de convulsatildeo histoacuteria de consanguinidade intercorrecircncias da gestaccedilatildeo infecccedilotildees perinatais uso de medicaccedilotildees ou substacircncias durante a gestaccedilatildeo Importante investigar se a matildee foi infectada com Zika Viacuterus durante periacuteodo gestacional

Exame Fiacutesico medidas antropomeacutetricas exame fiacutesico completo do receacutem-nascido Avaliaccedilatildeo de caracteriacutesticas sindrocircmicas fontanelas avaliaccedilatildeo oftalmoloacutegica canal auditivo orofaringe pele abdocircmen cardiopulmonar e neuroloacutegico

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Exames complementares

bull disfunccedilatildeo cardiorrespiratoacuterias

bull avaliaccedilatildeo oftalmoloacutegica (com fundo de olho)

bull exame de emissatildeo otoacuacutestica

bull exame de imagem do SNC (Tomografia computadorizada sem contraste) Se exame de imagem alterado solicitar ecocardiograma

bull exames complementares Hemograma TGO TGP ureia creatinina

bull sorologias (matildee e receacutem nascido) VDRL eou teste raacutepido para siacutefilis Sorologias IgM e IgG (Zika Viacuterus Chikungunya Dengue Rubeacuteola Toxoplasmose Parvoviacuterus B19)

bull PCR no liquor (receacutem nascido) Zika Viacuterus Chikungunya Dengue

bull PCR no sangue (receacutem nascido) toxoplasmose

bull PCR para Citomegaloviacuterus (receacutem nascido) Urina (ao menos 3 mL)

Notificaccedilatildeo

Sistema de Informaccedilatildeo sobre nascidos vivos (SINASC) que permite o registro de anomalias congecircnitas referentes aos nascidos As informaccedilotildees devem ser corretamente preenchidas na Declaraccedilatildeo de Nascidos Vivos (DNV) Siga as instruccedilotildees da Vigilacircncia local

Encaminhamento

Os pacientes devem receber acompanhamento multidisciplinar conforme o seu diagnoacutestico Avaliar a necessidade de encaminhamento para avaliaccedilatildeo com geneticista neurologia infantil cardiologia infantil fisiatria Aleacutem de psicologia psicopedagogia fonoaudiologia e fisioterapia

Barreiras contra o Aedes aegypti

bull utilizar telas em janelas e portas

bull ficar preferencialmente em locais com telas de proteccedilatildeo mosquiteiros ou outras barreiras disponiacuteveis

bull usar preferencialmente roupas compridas calccedilas e blusas

bull aplicar repelentes nas aacutereas expostas

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CASOS AUTOacuteCTONES CHIKUNGUNYA E ZIKA VIacuteRUS8Para o Chigunkunya conforme Boletim Epidemioloacutegico 462015 do Ministeacuterio da

Sauacutede haacute casos autoacutectones nos seguintes estados Santa Catarina Mato Grosso do Sul Rio de Janeiro Distrito Federal Bahia Sergipe Alagoas Pernambuco Amazonas Amapaacute e Roraima

Para Zika Viacuterus haacute casos autoacutectones no Paranaacute Satildeo Paulo Rio de Janeiro Espiacuterito Santo Mato Grosso Rondocircnia Tocantins Bahia Alagoas Pernambuco Paraiacuteba Rio Grande do Norte Cearaacute Piauiacute Maranhatildeo Paraacute Rondocircnia Amazonas e Roraima Casos confirmados de Microcefalia por Zika Viacuterus foram confirmados em Pernambuco Paraiacuteba Rio Grande do Norte e Sergipe e um oacutebito no Cearaacute

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REFEREcircNCIAS

BARROS E (Org) Medicamentos de A a Z Porto Alegre Artemed 2014

BOLETIM EPIDEMIOLOacuteGICO Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede v 46 n 36 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrimagespdf2015novembro262015-dengue-SE45pdfgt Acesso em 28 dez 2015

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Blog da Sauacutede Conheccedila a diferenccedila entre Dengue Zika e Chikungunya Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpwwwblogsaudegovbrperguntas-e-respostas50454-conheca-a-diferenca-entre-dengue-zika-e-chikungunyahtmlgt Acesso em 6 jan 2016

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Exames laboratoriais Portal da Sauacutede Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrindexphptratamento-dengue-2gt Acesso em 6 jan 2016

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Febre Chikungunya pergunta e resposta Portal da Sauacutede Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrindexphplinks-de-interesse1073-chikungunya14734-diagnosticogt Acesso em 6 jan 2016

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Orientaccedilotildees gerais prevenccedilatildeo e combate Dengue Chikungunya e Zika Portal da Sauacutede Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrindexphptratamento-denguegt Acesso em 7 jan 2016

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Protocolo de vigilacircncia e resposta agrave ocorrecircncia de microcefalia relacionada agrave infecccedilatildeo pelo viacuterus Zika Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrimagespdf2015dezembro09Microcefalia---Protocolo-de-vigil--ncia-e-resposta---vers--o-1----09dez2015-8hpdfgt Acesso em 7 jan 2016

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Dengue diagnoacutestico e manejo cliacutenico adulto e crianccedila 4 ed Ministeacuterio da Sauacutede Brasiacutelia 2013 Disponiacutevel em lthttpbvsmssaudegovbrbvspublicacoesdengue_diagnostico_manejo_clinico_adultopdfgt Acesso em 7 jan 2016

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Dengue diagnoacutestico e manejo cliacutenico crianccedila Ministeacuterio da Sauacutede Brasiacutelia 2011 Disponiacutevel em lthttpwwwsbpcombrpdfsDENGUE_DIAGNC393STICO_E_MANEJO_CLC38DNICO_CRIANC387AS_2011_MINISTC389RIO_DA_SAC39ADEpdfgt Acesso em 9 jan 2016

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Febre Chicungunya manejo cliacutenico Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpbvsmssaudegovbrbvspublicacoesfebre_chikungunya_manejo_clinicopdfgt Acesso em 04 jan 2016

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CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION Symptoms and what to do if you think you have dengue Atlanta (GA) CDC 2015 Disponiacutevel em lthttpwwwcdcgovdengueSymptomsindexhtml gt Acesso em 8 jan 2016

ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL Secretaria de Estado da Sauacutede Centro Estadual de Vigilacircncia em Sauacutede Nota Teacutecnica sobre febre do Zika Viacuterus de 28 de Julho de 2015 Porto Alegre Secretaria Estadual de Sauacutede 2015

PAN AMERICAN HEALTH ORGANIZATION Neurological syndrome congenital malformations and Zika virus infection implications for public health in the Americas ndash Epidemiological Alert Washington (DC) OPAS 2015

WILSON M E Chikungunya fever Waltham (MA) UpToDate Inc 2015 Disponiacutevel em lthttpwwwuptodatecomcontentschikungunya-feversource=search_resultampsearch=Chikungunya+feverampselectedTitle=1~23gt Acesso em 7 jan 2016

Duacutevidas sobre Dengue Chikungunya Zika Viacuterus Microcefalia mosquito Aedes aegypti ou denuacutencias de foco do mosquito ligue

0800 645 3308wwwrscontraaedesufrgsbr

PROJETO DA UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL

Page 31: Porto Alegre - RS 2016

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Exames complementares

bull disfunccedilatildeo cardiorrespiratoacuterias

bull avaliaccedilatildeo oftalmoloacutegica (com fundo de olho)

bull exame de emissatildeo otoacuacutestica

bull exame de imagem do SNC (Tomografia computadorizada sem contraste) Se exame de imagem alterado solicitar ecocardiograma

bull exames complementares Hemograma TGO TGP ureia creatinina

bull sorologias (matildee e receacutem nascido) VDRL eou teste raacutepido para siacutefilis Sorologias IgM e IgG (Zika Viacuterus Chikungunya Dengue Rubeacuteola Toxoplasmose Parvoviacuterus B19)

bull PCR no liquor (receacutem nascido) Zika Viacuterus Chikungunya Dengue

bull PCR no sangue (receacutem nascido) toxoplasmose

bull PCR para Citomegaloviacuterus (receacutem nascido) Urina (ao menos 3 mL)

Notificaccedilatildeo

Sistema de Informaccedilatildeo sobre nascidos vivos (SINASC) que permite o registro de anomalias congecircnitas referentes aos nascidos As informaccedilotildees devem ser corretamente preenchidas na Declaraccedilatildeo de Nascidos Vivos (DNV) Siga as instruccedilotildees da Vigilacircncia local

Encaminhamento

Os pacientes devem receber acompanhamento multidisciplinar conforme o seu diagnoacutestico Avaliar a necessidade de encaminhamento para avaliaccedilatildeo com geneticista neurologia infantil cardiologia infantil fisiatria Aleacutem de psicologia psicopedagogia fonoaudiologia e fisioterapia

Barreiras contra o Aedes aegypti

bull utilizar telas em janelas e portas

bull ficar preferencialmente em locais com telas de proteccedilatildeo mosquiteiros ou outras barreiras disponiacuteveis

bull usar preferencialmente roupas compridas calccedilas e blusas

bull aplicar repelentes nas aacutereas expostas

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CASOS AUTOacuteCTONES CHIKUNGUNYA E ZIKA VIacuteRUS8Para o Chigunkunya conforme Boletim Epidemioloacutegico 462015 do Ministeacuterio da

Sauacutede haacute casos autoacutectones nos seguintes estados Santa Catarina Mato Grosso do Sul Rio de Janeiro Distrito Federal Bahia Sergipe Alagoas Pernambuco Amazonas Amapaacute e Roraima

Para Zika Viacuterus haacute casos autoacutectones no Paranaacute Satildeo Paulo Rio de Janeiro Espiacuterito Santo Mato Grosso Rondocircnia Tocantins Bahia Alagoas Pernambuco Paraiacuteba Rio Grande do Norte Cearaacute Piauiacute Maranhatildeo Paraacute Rondocircnia Amazonas e Roraima Casos confirmados de Microcefalia por Zika Viacuterus foram confirmados em Pernambuco Paraiacuteba Rio Grande do Norte e Sergipe e um oacutebito no Cearaacute

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REFEREcircNCIAS

BARROS E (Org) Medicamentos de A a Z Porto Alegre Artemed 2014

BOLETIM EPIDEMIOLOacuteGICO Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede v 46 n 36 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrimagespdf2015novembro262015-dengue-SE45pdfgt Acesso em 28 dez 2015

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Blog da Sauacutede Conheccedila a diferenccedila entre Dengue Zika e Chikungunya Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpwwwblogsaudegovbrperguntas-e-respostas50454-conheca-a-diferenca-entre-dengue-zika-e-chikungunyahtmlgt Acesso em 6 jan 2016

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Exames laboratoriais Portal da Sauacutede Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrindexphptratamento-dengue-2gt Acesso em 6 jan 2016

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Febre Chikungunya pergunta e resposta Portal da Sauacutede Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrindexphplinks-de-interesse1073-chikungunya14734-diagnosticogt Acesso em 6 jan 2016

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Orientaccedilotildees gerais prevenccedilatildeo e combate Dengue Chikungunya e Zika Portal da Sauacutede Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrindexphptratamento-denguegt Acesso em 7 jan 2016

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Protocolo de vigilacircncia e resposta agrave ocorrecircncia de microcefalia relacionada agrave infecccedilatildeo pelo viacuterus Zika Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrimagespdf2015dezembro09Microcefalia---Protocolo-de-vigil--ncia-e-resposta---vers--o-1----09dez2015-8hpdfgt Acesso em 7 jan 2016

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Dengue diagnoacutestico e manejo cliacutenico adulto e crianccedila 4 ed Ministeacuterio da Sauacutede Brasiacutelia 2013 Disponiacutevel em lthttpbvsmssaudegovbrbvspublicacoesdengue_diagnostico_manejo_clinico_adultopdfgt Acesso em 7 jan 2016

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Dengue diagnoacutestico e manejo cliacutenico crianccedila Ministeacuterio da Sauacutede Brasiacutelia 2011 Disponiacutevel em lthttpwwwsbpcombrpdfsDENGUE_DIAGNC393STICO_E_MANEJO_CLC38DNICO_CRIANC387AS_2011_MINISTC389RIO_DA_SAC39ADEpdfgt Acesso em 9 jan 2016

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Febre Chicungunya manejo cliacutenico Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpbvsmssaudegovbrbvspublicacoesfebre_chikungunya_manejo_clinicopdfgt Acesso em 04 jan 2016

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CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION Symptoms and what to do if you think you have dengue Atlanta (GA) CDC 2015 Disponiacutevel em lthttpwwwcdcgovdengueSymptomsindexhtml gt Acesso em 8 jan 2016

ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL Secretaria de Estado da Sauacutede Centro Estadual de Vigilacircncia em Sauacutede Nota Teacutecnica sobre febre do Zika Viacuterus de 28 de Julho de 2015 Porto Alegre Secretaria Estadual de Sauacutede 2015

PAN AMERICAN HEALTH ORGANIZATION Neurological syndrome congenital malformations and Zika virus infection implications for public health in the Americas ndash Epidemiological Alert Washington (DC) OPAS 2015

WILSON M E Chikungunya fever Waltham (MA) UpToDate Inc 2015 Disponiacutevel em lthttpwwwuptodatecomcontentschikungunya-feversource=search_resultampsearch=Chikungunya+feverampselectedTitle=1~23gt Acesso em 7 jan 2016

Duacutevidas sobre Dengue Chikungunya Zika Viacuterus Microcefalia mosquito Aedes aegypti ou denuacutencias de foco do mosquito ligue

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CASOS AUTOacuteCTONES CHIKUNGUNYA E ZIKA VIacuteRUS8Para o Chigunkunya conforme Boletim Epidemioloacutegico 462015 do Ministeacuterio da

Sauacutede haacute casos autoacutectones nos seguintes estados Santa Catarina Mato Grosso do Sul Rio de Janeiro Distrito Federal Bahia Sergipe Alagoas Pernambuco Amazonas Amapaacute e Roraima

Para Zika Viacuterus haacute casos autoacutectones no Paranaacute Satildeo Paulo Rio de Janeiro Espiacuterito Santo Mato Grosso Rondocircnia Tocantins Bahia Alagoas Pernambuco Paraiacuteba Rio Grande do Norte Cearaacute Piauiacute Maranhatildeo Paraacute Rondocircnia Amazonas e Roraima Casos confirmados de Microcefalia por Zika Viacuterus foram confirmados em Pernambuco Paraiacuteba Rio Grande do Norte e Sergipe e um oacutebito no Cearaacute

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REFEREcircNCIAS

BARROS E (Org) Medicamentos de A a Z Porto Alegre Artemed 2014

BOLETIM EPIDEMIOLOacuteGICO Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede v 46 n 36 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrimagespdf2015novembro262015-dengue-SE45pdfgt Acesso em 28 dez 2015

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Blog da Sauacutede Conheccedila a diferenccedila entre Dengue Zika e Chikungunya Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpwwwblogsaudegovbrperguntas-e-respostas50454-conheca-a-diferenca-entre-dengue-zika-e-chikungunyahtmlgt Acesso em 6 jan 2016

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Exames laboratoriais Portal da Sauacutede Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrindexphptratamento-dengue-2gt Acesso em 6 jan 2016

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Febre Chikungunya pergunta e resposta Portal da Sauacutede Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrindexphplinks-de-interesse1073-chikungunya14734-diagnosticogt Acesso em 6 jan 2016

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Orientaccedilotildees gerais prevenccedilatildeo e combate Dengue Chikungunya e Zika Portal da Sauacutede Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrindexphptratamento-denguegt Acesso em 7 jan 2016

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Protocolo de vigilacircncia e resposta agrave ocorrecircncia de microcefalia relacionada agrave infecccedilatildeo pelo viacuterus Zika Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrimagespdf2015dezembro09Microcefalia---Protocolo-de-vigil--ncia-e-resposta---vers--o-1----09dez2015-8hpdfgt Acesso em 7 jan 2016

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Dengue diagnoacutestico e manejo cliacutenico adulto e crianccedila 4 ed Ministeacuterio da Sauacutede Brasiacutelia 2013 Disponiacutevel em lthttpbvsmssaudegovbrbvspublicacoesdengue_diagnostico_manejo_clinico_adultopdfgt Acesso em 7 jan 2016

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Dengue diagnoacutestico e manejo cliacutenico crianccedila Ministeacuterio da Sauacutede Brasiacutelia 2011 Disponiacutevel em lthttpwwwsbpcombrpdfsDENGUE_DIAGNC393STICO_E_MANEJO_CLC38DNICO_CRIANC387AS_2011_MINISTC389RIO_DA_SAC39ADEpdfgt Acesso em 9 jan 2016

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Febre Chicungunya manejo cliacutenico Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpbvsmssaudegovbrbvspublicacoesfebre_chikungunya_manejo_clinicopdfgt Acesso em 04 jan 2016

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CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION Symptoms and what to do if you think you have dengue Atlanta (GA) CDC 2015 Disponiacutevel em lthttpwwwcdcgovdengueSymptomsindexhtml gt Acesso em 8 jan 2016

ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL Secretaria de Estado da Sauacutede Centro Estadual de Vigilacircncia em Sauacutede Nota Teacutecnica sobre febre do Zika Viacuterus de 28 de Julho de 2015 Porto Alegre Secretaria Estadual de Sauacutede 2015

PAN AMERICAN HEALTH ORGANIZATION Neurological syndrome congenital malformations and Zika virus infection implications for public health in the Americas ndash Epidemiological Alert Washington (DC) OPAS 2015

WILSON M E Chikungunya fever Waltham (MA) UpToDate Inc 2015 Disponiacutevel em lthttpwwwuptodatecomcontentschikungunya-feversource=search_resultampsearch=Chikungunya+feverampselectedTitle=1~23gt Acesso em 7 jan 2016

Duacutevidas sobre Dengue Chikungunya Zika Viacuterus Microcefalia mosquito Aedes aegypti ou denuacutencias de foco do mosquito ligue

0800 645 3308wwwrscontraaedesufrgsbr

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Page 33: Porto Alegre - RS 2016

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REFEREcircNCIAS

BARROS E (Org) Medicamentos de A a Z Porto Alegre Artemed 2014

BOLETIM EPIDEMIOLOacuteGICO Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede v 46 n 36 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrimagespdf2015novembro262015-dengue-SE45pdfgt Acesso em 28 dez 2015

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Blog da Sauacutede Conheccedila a diferenccedila entre Dengue Zika e Chikungunya Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpwwwblogsaudegovbrperguntas-e-respostas50454-conheca-a-diferenca-entre-dengue-zika-e-chikungunyahtmlgt Acesso em 6 jan 2016

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Exames laboratoriais Portal da Sauacutede Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrindexphptratamento-dengue-2gt Acesso em 6 jan 2016

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Febre Chikungunya pergunta e resposta Portal da Sauacutede Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrindexphplinks-de-interesse1073-chikungunya14734-diagnosticogt Acesso em 6 jan 2016

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Orientaccedilotildees gerais prevenccedilatildeo e combate Dengue Chikungunya e Zika Portal da Sauacutede Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrindexphptratamento-denguegt Acesso em 7 jan 2016

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Protocolo de vigilacircncia e resposta agrave ocorrecircncia de microcefalia relacionada agrave infecccedilatildeo pelo viacuterus Zika Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrimagespdf2015dezembro09Microcefalia---Protocolo-de-vigil--ncia-e-resposta---vers--o-1----09dez2015-8hpdfgt Acesso em 7 jan 2016

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Dengue diagnoacutestico e manejo cliacutenico adulto e crianccedila 4 ed Ministeacuterio da Sauacutede Brasiacutelia 2013 Disponiacutevel em lthttpbvsmssaudegovbrbvspublicacoesdengue_diagnostico_manejo_clinico_adultopdfgt Acesso em 7 jan 2016

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Dengue diagnoacutestico e manejo cliacutenico crianccedila Ministeacuterio da Sauacutede Brasiacutelia 2011 Disponiacutevel em lthttpwwwsbpcombrpdfsDENGUE_DIAGNC393STICO_E_MANEJO_CLC38DNICO_CRIANC387AS_2011_MINISTC389RIO_DA_SAC39ADEpdfgt Acesso em 9 jan 2016

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Febre Chicungunya manejo cliacutenico Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpbvsmssaudegovbrbvspublicacoesfebre_chikungunya_manejo_clinicopdfgt Acesso em 04 jan 2016

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ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL Secretaria de Estado da Sauacutede Centro Estadual de Vigilacircncia em Sauacutede Nota Teacutecnica sobre febre do Zika Viacuterus de 28 de Julho de 2015 Porto Alegre Secretaria Estadual de Sauacutede 2015

PAN AMERICAN HEALTH ORGANIZATION Neurological syndrome congenital malformations and Zika virus infection implications for public health in the Americas ndash Epidemiological Alert Washington (DC) OPAS 2015

WILSON M E Chikungunya fever Waltham (MA) UpToDate Inc 2015 Disponiacutevel em lthttpwwwuptodatecomcontentschikungunya-feversource=search_resultampsearch=Chikungunya+feverampselectedTitle=1~23gt Acesso em 7 jan 2016

Duacutevidas sobre Dengue Chikungunya Zika Viacuterus Microcefalia mosquito Aedes aegypti ou denuacutencias de foco do mosquito ligue

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ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL Secretaria de Estado da Sauacutede Centro Estadual de Vigilacircncia em Sauacutede Nota Teacutecnica sobre febre do Zika Viacuterus de 28 de Julho de 2015 Porto Alegre Secretaria Estadual de Sauacutede 2015

PAN AMERICAN HEALTH ORGANIZATION Neurological syndrome congenital malformations and Zika virus infection implications for public health in the Americas ndash Epidemiological Alert Washington (DC) OPAS 2015

WILSON M E Chikungunya fever Waltham (MA) UpToDate Inc 2015 Disponiacutevel em lthttpwwwuptodatecomcontentschikungunya-feversource=search_resultampsearch=Chikungunya+feverampselectedTitle=1~23gt Acesso em 7 jan 2016

Duacutevidas sobre Dengue Chikungunya Zika Viacuterus Microcefalia mosquito Aedes aegypti ou denuacutencias de foco do mosquito ligue

0800 645 3308wwwrscontraaedesufrgsbr

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Page 35: Porto Alegre - RS 2016

Duacutevidas sobre Dengue Chikungunya Zika Viacuterus Microcefalia mosquito Aedes aegypti ou denuacutencias de foco do mosquito ligue

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