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PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DO PARANÁ
CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS DA SAÚDE
MESTRADO EM TECNOLOGIA EM SAÚDE
DÉBORA SOARES DE OLIVEIRA
ANÁLISE EPIDEMIOLÓGICA DE PACIENTES SUBMETIDOS À PR ÓTESE DE
QUADRIL – AVALIAÇÃO DO BANCO DE DADOS DE UMA OPERAD ORA DE
SAÚDE DO ESTADO DO PARANÁ
CURITIBA
2009
DÉBORA SOARES DE OLIVEIRA
ANÁLISE EPIDEMIOLÓGICA DE PACIENTES SUBMETIDOS À PR ÓTESE DE
QUADRIL – AVALIAÇÃO DO BANCO DE DADOS DE UMA OPERAD ORA DE
SAÚDE DO ESTADO DO PARANÁ
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-graduação em Tecnologia em Saúde da PUCPR como requisito parcial para obtenção do título de Mestre em Tecnologia em Saúde. Linha de Pesquisa: Bioengenharia Orientadora: Drª. Beatriz Luci Fernandes
CURITIBA
2009
Dedico em memória ao meu pai, Francisco de Assis Soares, pelo incentivo e
esforço na minha formação moral e educacional para que eu pudesse chegar até
esse momento;
Ao meu esposo, Alessandro Augusto de Oliveira e toda minha família, pelo
mais puro sentimento de amor que serviu de impulso para conquista deste objetivo;
Aos meus filhos Leonardo e Luana.
AGRADECIMENTOS
Agradeço primeiramente, a Deus, que me deu vida, saúde e me trouxe até
aqui. Que tem ouvido minhas orações, concedido seu divino auxílio e proteção em
minha vida e tem sido minha força frente aos novos desafios. A Ti, Senhor, seja toda
honra e glória.
De forma muito especial à minha orientadora, Profª Dra. Beatriz Luci
Fernandes, que com muito profissionalismo, carinho e paciência, esteve comigo em
toda esta jornada.
Aos amigos Tania Conte, Giselle Bohn, Marcelo Dallagassa e todos os que
estiveram por perto, que muito contribuíram para esta conquista.
A Unimed Federação do Paraná, que viabilizou esta pesquisa.
RESUMO
Articulações artificiais substituem articulações naturais degeneradas ou afetadas por doenças e a maioria das substituições acontece no quadril, representando 42% de todos os procedimentos. Apesar da artroplastia total do quadril, ATQ, ser considerada como o grande avanço na área da saúde do século XX, as revisões chegam a ¼ do total de implantações e, devido à sua complexidade, apresentam menor índice de sucesso do que as cirurgias primárias, além de custos mais elevados. Para se identificar os motivos do grande número de revisões das ATQ’s é necessário que os registros das cirurgias forneçam informações relevantes sobre o paciente desde a cirurgia primária até a revisão. Este tipo de registro é extremamente deficiente no Brasil impedindo medidas preventivas e corretivas. A proposta deste trabalho é identificar os fatores de risco para revisão de ATQ e propor indicadores para a tomada de medidas preventivas a fim de adiar ou evitar a cirurgia de revisão. Para tanto, foram selecionados os pacientes que passaram pela ATQ entre janeiro de 2003 e junho de 2009, em um banco de dados contendo 76.000 usuários, disponibilizado por uma operadora de plano de saúde com abrangência no Estado do Paraná. Dentre os pacientes com registro de ATQ, identificados através da Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos (CBHPM), foram selecionados os que passaram por uma ou mais revisões, que somaram 78 pacientes. As informações coletadas para as análises foram faixa etária, sexo, motivo da ATQ primária, motivo das revisões, tempo entre a ATQ primária e as revisões e procedência da prótese (nacional ou importada). Os resultados mostraram que a taxa de revisão, no período analisado foi de 34,0%, superior aos valores registrados na literatura, chegando a uma taxa anual de 64,7% em 2006. Relacionando o sexo, a idade dos pacientes e os procedimentos, tanto para a ATQ primária quanto para as revisões, prevaleceu o sexo feminino, principalmente acima de 60 anos. As ATQ’s primárias no sexo masculino tiveram maior incidência em adultos jovens, abaixo de 50 anos. Os principais diagnósticos para a ATQ primária foram artroses, 62,2%, fraturas, 20,0%, necroses, 13,6% e artrites, 4,3%. Quando analisada a procedência das próteses em 46 casos, as importadas apresentaram índice de 40,9% de infecção, 22,7% de luxação e nenhuma falha mecânica enquanto que, para as próteses nacionais, os índices foram 20,8% de infecção, 37,5% de luxação e 12,5% de falha mecânica. Analisando todos os dados coletados, foram sugeridos os seguintes indicadores de risco de revisão de ATQ: sexo, idade, índice de massa corpórea, atividade física, diagnóstico para a ATQ primária, técnica cirúrgica, tempo de cirurgia, profilaxia antibiótica, dimensões da prótese, taxa de revisão do cirurgião, taxa de revisão do hospital, materiais de fabricação da prótese, fabricante da prótese e taxa de revisão da prótese. Através destes indicadores, portanto, é possível fazer o planejamento cirúrgico adequado de forma a diminuir os riscos de revisão, bem como elaborar procedimentos de acompanhamento dos pacientes de risco adiando ou até mesmo evitando a revisão.
Palavras-chave : Indicadores de risco para revisão de ATQ. Artroplastia total de quadril. Revisão de prótese de quadril.
ABSTRACT
Artificial joints replace natural ones degenerate or affected by diseases and the majority of replacements happens at the hip, representing 42% of all replacements. Although the total hip arthroplasty, THA, is considered a breakthrough in health science in the XX century, the revisions reach ¼ of all implantations and, due the ir complexity, present a lower success rate and higher costs than the primary surgery. In order to identify the reasons for the THA revisions, is essential that the protocols provide relevant information about the patient from his primary surgery to the revision. This kind of document is extremely deficient in Brazil avoiding preventive and corrective actions. The purpose of this work is to identify the risk factors of the THA revisions and suggest indicators for preventive actions in order to postpone or avoid the revision surgery. For this, were selected patients registered as THA procedure between January 2003 and June 2009, in a data bank containing 76.000 users, offered by a health insurance agent that covers the Paraná State. Among patients with THA record, identified through the Hierarchical Brazilian Classification of Medical Procedures (CBHPM), were selected the ones with one or more revisions that totaled 78 patients. The information collected for the analysis were age group, gender, reason for the THA, reason for the revisions, period between the primary THA and the revisions and precedence of the prosthesis (national or imported). The results show that the revision rate in the period analyzed was 34.0%, superior to the values registered on the literature, reaching an annual rate of 64.7% in 2004. The female, particularly above 60 years old, prevailed when correlated the gender to the age of the patients and procedures, for the primary THA as well as for the revisions. In males, the primaries THAs presented high incidence in young adults, below 50 years old. The main diagnostics for the primary THA were arthroses, 62.2%, fractures, 20.0%, necrosis, 13.6% e arthritis, 4.3%. Analyzing the precedence of the prosthesis in 46 cases selected, the imported ones presented indexes of 40.9% of infection, 22.7% of displacement and no mechanical failure, while for the national prosthesis, the indexes were 20.8% of infection, 37.5% of displacement and 12.5% of mechanical failure. Analyzing all collected data, the following risk indicators of THA revision were suggested: gender, age, body mass index, physical activity, diagnostic for primary THA, surgical technique, surgery length, antibiotic prophylaxis, prosthesis dimensions, revision rate of the surgeon, revision rate of the hospital, materials of prosthesis fabrication, prosthesis manufacturer and revision rate of the prosthesis. Through these indicators, therefore, is possible to make the appropriate surgical plan in order to reduce the risks of revision as well as to elaborate procedures of patients care, delaying or even avoiding the revision.
Key-words: Risk indicators for THA revision, Total hip arthroplasty, Hip prosthesis revision
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1. Divisões anatômicas do quadril.........................................................................15
Figura 2. Ilustração da pelve, mostrando a articulação sinfisiana. A: osso ilíaco, B: sacro,
C: acetábulo, D: púbis, E: sínfise púbica, F: ísquio............................................16
Figura 3. Articulação coxofemural (quadril) saudável, mostrando seus componentes......16
Figura 4. Remoção da cabeça do fêmur, preparação do acetábulo e imagem ilustrativa
do procedimento antes e depois da colocação da prótese................................20
Figura 5. Radiografia de uma Prótese total de quadril cimentada posicionada ................21
Figura 6. Radiografia de prótese total de quadril não cimentada .....................................21
Figura 7. Radiografia de prótese total de quadril híbrida..................................................22
Figura 8. Radiografia mostrando uma prótese parcial de quadril .....................................22
Figura 9. Exemplos de próteses totais de quadril não modular desenvolvidas por Moore.
À esquerda haste curta com diâmetros da cabeça de fêmur variando entre 37
e 58 mm. À direita haste longa com 300 mm de comprimento e cabeça de
fêmur também variando entre 37 e 58 mm........................................................24
Figura 10. Prótese total de quadril não modular de Thompson. Projeto melhorado da
prótese de Moore.............................................................................................24
Figura 11. Prótese de Charnley. A esquerda dois comprimentos de haste, sendo
uma modular (sem a cabeça do fêmur a ser fixada sob pressão – cone Morse).
À direita o acetábulo com flange confeccionado em polietileno de alta
densidade (PEAD) ...........................................................................................25
Figura 12. Próteses de Müller ..........................................................................................25
Figura 13. Articulação de uma prótese cerâmica-cerâmica..............................................26
Figura 14. Procedimento de recapeamento, mostrando a manutenção da cabeça de
fêmur natural....................................................................................................27
Figura 15. Sistema de Informação Hospitalar Integrado, mostrando as inter-relações entre
as informações................................................................................................44
Figura 16. Porcentagem de artroplastia primária e de revisão entre janeiro de 2003 e
junho de 2009. ................................................................................................52
Figura 17. Número de artroplastias primárias e de revisões por ano entre janeiro de 2003
e junho de 2009. .............................................................................................54
Figura 18. Distribuição dos custos com artroplastias primárias e revisões por ano
entre janeiro de 2003 e junho de 2009. ...........................................................55
Figura 19. Distribuição das artroplastias primárias e das revisões por sexo entre janeiro
de 2003 e junho de 2009.................................................................................55
Figura 20. Relação entre o número de artroplastias primárias por faixa etária e sexo
entre janeiro de 2003 e junho de 2009. ...........................................................56
Figura 21. Relação entre o número de revisões por faixa etária e sexo entre janeiro de
2003 e junho de 2009. ....................................................................................57
Quadro 1. Informações relevantes para a análise do motivo das revisões....................... 50
Quadro 2. Motivo das revisões e tempo entre os procedimentos de 22 casos entre janeiro
de 2003 e junho de 2009 (próteses importadas) (d = dias, m = meses,
a = anos)............ 61
Quadro 3. Motivo das revisões e tempo entre os procedimentos de 24 casos entre janeiro
de 2003 e junho de 2009 (próteses nacionais)................................................. 63
Quadro 4. Indicadores para avaliação do motivo da revisão............................................. 71
LISTA DE TABELAS
Tabela 1. Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos (CBHPM).
Códigos usados para inclusão (I) e de exclusão (E) de indivíduos. ..................49
Tabela 2. População, critérios de inclusão e critérios de exclusão para a formação
da amostra para estudo. ...................................................................................49
Tabela 3. Número e custo de ATQs realizadas entre janeiro de 2003 e junho de 2009. ..53
Tabela 4. Número e custo das revisões realizadas entre janeiro de 2003 e junho de 2009.53
Tabela 5. ATQs e revisões entre janeiro de 2003 e junho de 2009. .................................54
Tabela 6. Média das Idades dos pacientes que realizaram ATQs e revisões entre janeiro
de 2003 e junho de 2009...................................................................................57
Tabela 7. Motivos e suas frequências nas artroplastias primárias de quadril entre janeiro
de 2003 e junho de 2009...................................................................................58
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ABNT - Associação Brasileira de Normas Técnicas
AMB - Associação Médica Brasileira
ANVISA - Agência Nacional de Vigilância Sanitária
ASTM - American Society for Testing and Materials
ATQ - Artroplastia Total de Quadril
BI - Business Intelligence
CB-26 - Comitê Brasileiro Odonto Médico Hospitalar – Norma 26
CBHPM - Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos
CID - Código Internacional de Doenças
IBGE - Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
INTO - Instituto Nacional de Traumato Ortopedia
ISO - International Standards Organization
KDD - Kowledge Discovery in Databases
OMS - Organização Mundial da Saúde
OPAS - Organização Panamericana da Saúde
PEAD - Polietileno de Alta Densidade
PTQ - Prótese Total de Quadril
PMMA - Polimetilmetacrilato
REMATO - Rede Multicêntrica de Avaliação de Implantes Ortopédicos
SIH - Sistema de Informação Hospitalar
SIS - Sistema de Informação em Saúde
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO .......................................................................................................12
2 OBJETIVOS ...........................................................................................................14
2.1 OBJETIVO GERAL .............................................................................................14
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ...............................................................................14
3 REVISÃO DA LITERATURA .................................................................................15
3.1 ARTICULAÇÃO DO QUADRIL............................................................................15
3.2 ARTROPLASTIA DE QUADRIL ..........................................................................17
3.2.1 Motivos para substituição da articulação natural do quadril .....................17
3.2.2 Próteses para substituição da articulação do quadri l ................................20
3.2.3 Evolução das próteses de quadril ................................................................23
3.2.4 Requisitos e normas técnicas para fabricação de pró teses de quadril ....27
3.2.5 Complicações e riscos das artroplastias de quadril ...................................29
3.2.6 Sistemas de Informação em Saúde ..............................................................42
3.2.7 Banco de dados para usuários de prótese de quadril ................................45
4 METODOLOGIA ....................................................................................................48
4.1 COLETA DE DADOS ..........................................................................................48
4.2 ANÁLISE ESTATÍSTICA .....................................................................................51
5 RESULTADOS .......................................................................................................52
6 DISCUSSÃO ..........................................................................................................64
6.2 SUGESTÕES PARA TRABALHOS FUTUROS ..................................................73
7 CONCLUSÕES ......................................................................................................74
REFERÊNCIAS.........................................................................................................75
ANEXO A - Parecer Comitê de Ética em Pesquisa...................................................85
ANEXO B - Autorização utilização da Base de Dados ..............................................86
ANEXO C - Termo de compromisso de utilização de dados.....................................87
12
1 INTRODUÇÃO
Próteses totais de quadril (PTQ), são usadas para substituir as articulações
naturais degeneradas e nas duas últimas décadas ocorreu um aumento em todo o
mundo no número de inserção de PTQs, chamada de artroplastia total de quadril
(ATQ), explicado pela alteração social da população como aumento da longevidade,
estilo de vida mais sedentário e aumento na frequência de colisões automobilísticas
(LYBÄCK et al., 2006; POHLER, 1986; SKALSKI et al., 2006).
Apesar de várias técnicas cirúrgicas serem dominadas e dos
desenvolvimentos tecnológicos das próteses, o número de revisões dos
procedimentos está aumentando e que chega a ¼ do total de implantações (ULRICH
et al., 2008).
As revisões ocorrem devido às complicações agravadas pelo estado de saúde
do paciente, pela qualidade da prótese, da técnica cirúrgica, entre outras. Nas
articulações de quadril, a perda dos componentes protéticos (acetábulo, haste ou
cabeça de fêmur) é a principal razão de re operações, geralmente caras e
complicadas e estudos demonstram que a perda das próteses não-cimentadas está
fortemente relacionada com o afrouxamento asséptico (instabilidade), osteólise
periprostética (perda de massa óssea em torno da prótese), fraturas ósseas e
infecção. Já para as revisões de ATQ cimentadas, os motivos mais comuns são
soltura da prótese e infecção (ULRICH et al., 2008).
Poucos estudos são realizados relacionando o projeto da prótese com a sua
eficiência clínica devido à falha no acompanhamento dos pacientes durante pelo
menos 10 anos após sua implantação. Além disso, modificações sutis nos projetos
são realizadas com freqüência, o que impede uma avaliação precisa do
desempenho de um determinado produto.
A efetividade clínica de uma prótese, no entanto, pode ser verificada por meio
dos critérios: persistência da dor e imobilidade, porcentagem de próteses que
exigem revisão cirúrgica em um determinado período de tempo (taxa de revisão) e
facilidade com que a revisão é realizada (National Institute for Clinical Excellence,
2000).
13
É possível dividir os motivos para a revisão das próteses totais de quadril em
três grupos: fatores relacionados com o paciente, fatores relacionados ao implante e
falhas relacionadas à técnica cirúrgica. Técnicas cirúrgicas, no entanto, são
consideradas como os principais fatores de revisão e incluem deslocamentos
recorrentes, posicionamento inadequado dos componentes ou outros problemas
técnicos (ULRICH et al., 2008).
Para identificar os principais motivos que levam a revisão das próteses totais
de quadril, é necessário que se tenha registros que forneçam informações
suficientes sobre o paciente, a prótese inserida, o hospital e o cirurgião. No entanto,
segundo a Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia (SBOT) não existem
registros completos no Brasil. Também segundo a SBOT, Regional Paraná, no
município de Curitiba, em 2006, foram realizadas 312 artroplastias primárias de
quadril sendo que, destas, 71 (22,75%) sofreram revisão sem registros adequados
para o levantamento das causas reais.
O objetivo deste trabalho, portanto, é propor indicadores para monitoramento
de pacientes com PTQ com base em estudo retrospectivo de 76.000 usuários de
uma operadora de plano de saúde com abrangência no Estado do Paraná, entre
janeiro de 2003 e junho de 2009, incluindo na coleta de dados apenas os pacientes
que realizaram cirurgia primária e internações ulteriores devido à troca de um ou
mais componentes protéticos (revisão), com o intuito de identificar o perfil dos
pacientes e os motivos das complicações, correlacionar os dados extraídos e
concluir sobre os principais parâmetros determinantes das revisões a fim de facilitar
a tomada de medidas preventivas e/ou corretivas e melhorar a qualidade de vida da
população.
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2 OBJETIVOS
2.1 OBJETIVO GERAL
Identificar o perfil epidemiológico dos usuários que sofreram revisão da
cirurgia primária de artroplastia total de quadril em banco de dados de uma
operadora de Saúde com abrangência no Estado do Paraná.
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Os objetivos específicos deste trabalho são:
a) identificar a taxa de revisão das próteses de quadril na população
selecionada;
b) identificar os fatores de risco para a revisão da prótese total de quadril,
com base nos dados da população selecionada;
c) sugerir os indicadores que revelam tendência para o paciente sofrer
revisão da prótese total de quadril.
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3 REVISÃO DA LITERATURA
3.1 ARTICULAÇÃO DO QUADRIL
Tanto os membros inferiores quanto superiores são conectados ao tronco
através de articulações proximais. O quadril é uma articulação poliaxial esferoidal
entre o tronco e os membros inferiores (PARKE et al., 1996). A figura 1 ilustra as
divisões anatômicas do quadril.
Figura 1. Divisões anatômicas do quadril Fonte: Advanced Chiropractic, 2008. Adaptado pela autora.
Existem três articulações principais encontradas nos ossos do quadril,
como ilustram as figuras 2 e 3: a articulação sinfisiana, responsável pela união
anterior das hemipelves (articulação de pouca mobilidade, formada de tecido
conjuntivo elástico); a articulação sacro ilíaca, união entre o osso sacro e os
ossos ilíacos bilaterais; e a articulação coxofemoral (PARKE et al., 1996).
Acetábulo
Cabeça Femoral
Colo
Femoral Fêmur
16
Figura 2. Ilustração da pelve, mostrando a articulação sinfisiana. A: osso ilíaco, B: sacro, C: acetábulo, D: púbis, E: sínfise púbica, F: ísquio
Fonte: The American Heritage® Dictionary of the English Language, 2000. Adaptado pela autora.
Figura 3. Articulação coxofemural (quadril) saudável, mostrando seus componentes Fonte: PECK e BRUCE, 2004. Adaptado pela autora.
As duas estruturas ósseas que compõem a articulação coxofemoral são o
acetábulo formado pelo encontro de três ossos (Ílio, Ísquio e Púbis) e a cabeça
femoral, esférica em 2/3, localizada na parte proximal do fêmur. O acetábulo,
parte côncava, é envolvido por uma estrutura fibrocartilaginosa que forma o lábio
do acetábulo unindo-se ao ligamento transverso, possibilitando à cabeça do
fêmur, estrutura convexa, um encaixe que favorece a adaptação recíproca dos
ossos. Esta articulação coxofemoral é a mais afetada por lesões e doenças
degenerativas. (PARKE et al., 1996).
Cartilagem
Colo do
fêmur
Cartilagem
Cabeça
do fêmur
Acetábulo
17
3.2 ARTROPLASTIA DE QUADRIL
3.2.1 Motivos para substituição da articulação natu ral do quadril
São vários os motivos que levam à indicação de uma artroplastia total de
quadril. Alguns são abordados neste tópico com a intenção de mostrar a importância
e a abrangência deste tipo de procedimento.
Implantação de próteses totais de quadril pode ser necessária em fraturas de
acetábulo e de fêmur que ocorrem em adultos jovens devido a traumas e em idosos
devido à fragilidade óssea decorrente da osteoporose (SARKAR et al., 2004)
A ATQ também pode ser indicada nos casos de artrite degenerativa
associada com desordens do sistema nervoso periférico. Diabetes Mellitus é a causa
mais comum para a artroplastia neurológica. A perda do reflexo proprioceptivo é
responsável por microtraumas e fragmentação subcondrial progressiva que leva à
destruição completa da articulação do quadril. Após a ATQ algumas complicações
podem ocorrer e a falha da prótese é devida à reabsorção que causa perda
asséptica e hipotonia muscular, responsável por deslocamento do implante
(CAPONE et al., 2004).
A artrite reumatóide está envolvida em 15 a 28% das ATQs e de 25 a 27%
dos pacientes irão sofrer a cirurgia entre 22 a 25 anos a partir do início da doença
(LYBÄCK et al., 2006).
Osteoartrite ou artrose do quadril é, geralmente, causada pela displasia e
requer a implantação de prótese total de quadril (PAPACHRISTOU et al., 2006).
Necrose avascular, que leva à destruição da articulação do quadril, acomete
pacientes jovens entre 30 e 50 anos onde a ATQ é indicada, mesmo tendo
resultados menos favoráveis do que em outras condições. Revisões de acetábulo
são as mais comuns neste caso em próteses com ou sem cimento. Os motivos para
revisão de acetábulo é o alto nível de atividade e aumento da massa do corpo, além
da qualidade do acetábulo original que, após colapso da cabeça do fêmur aliado ao
18
uso de corticóides, suporta o peso e o atrito, levando a defeitos no processo de
mineralização (KOCH et al., 2008).
A artrite juvenil crônica é uma das doenças degenerativas que acometem
crianças e entre 20% e 40% delas sofrem comprometimento da funcionalidade da
articulação do quadril exigindo uma ATQ (LYBÄCK et al., 2004). Um dos desafios da
ATQ, portanto, é a sua aplicação em pacientes jovens, pois a prótese, neste caso,
demanda um alto desempenho biomecânico associado a uma longa duração. Isto
significa que a escolha do modelo e dos materiais da prótese, aliados a uma técnica
cirúrgica adequada são fundamentais para o desempenho apropriado (RAJ et al.,
2008).
Outra doença degenerativa que afeta pacientes jovens e leva à ATQ é a
osteonecrose da cabeça do fêmur, com 20.000 a 30.000 casos diagnosticados
anualmente, correspondendo a 10% do número total de próteses inseridas. Tem-se
considerado o aparecimento da doença como resultado do uso de corticosteróides e
álcool e predisposição genética para polimorfismo. Associada também à
osteonecrose está a presença do HIV, primeiramente registrado em 1990 e com
aumento no número de casos desde então (YOMBI et al., 2009).
O banco de dados do Seguro Nacional de Saúde (NHI) de Taiwan, implantado
em 1995, registra os casos clínicos de 96% da população daquele país. Segundo os
dados coletados a média anual de cirurgias primárias de próteses totais de quadril
era de 4.275, sendo a maioria inserida em homens. A média de idade dos pacientes
era de 64 anos. Entre os diagnósticos mais comuns estavam as fraturas do colo do
fêmur, as necroses avasculares, as artrites reumatóides e as fraturas patológicas.
Entre 1996 e 2004 foram registrados 105.688 casos de intervenção para
implantação de próteses, sendo 38.349 de cirurgias primárias e 11.455 casos de
revisão de próteses totais de quadril, sendo que 1.905 casos de revisão foram
ocasionados por falha da prótese (LAI et al., 2008).
A idade dos pacientes submetidos a ATQ tem diminuído nos últimos anos e
juventude e atividade física são unanimemente considerados fatores de risco para
falhas mecânicas das próteses. Paciente jovem é considerado, pela literatura, com
idade inferior a 50 anos. Apenas 4% dos pacientes registrados têm menos de 45
anos e 15% está acima de 55 anos (DELAUNAY et al., 2008; WANGEN et al., 2008).
As taxas de cirurgia primária aumentam com a idade até os 80 anos onde
começam a cair, sendo que as mulheres são submetidas a mais cirurgias do que os
19
homens. No entanto, em relação à faixa etária, um menor número de inserções
ocorre em mulheres mais jovens e mais idosas, quando comparadas com os
homens. Os grupos mais ricos possuem mais acesso às próteses e existe uma
predominância de inserção de próteses em habitantes de áreas rurais. Em relação
ao sexo, mulheres em áreas urbanas recebem mais próteses do que os homens. O
oposto ocorre nas áreas rurais (JUDGE et al., 2009).
Estima-se que o cirurgião seja responsável por 90% dos resultados favoráveis
da ATQ em pacientes jovens, enquanto que a prótese em si responde pelos 10%
restantes (KIM; MUDDU, 2006). Em estudo realizado por Patel e Albrizio (2007) foi
determinada uma relação direta entre o cirurgião e a taxa de complicação pós-
cirúrgica.
Pacientes com pouca qualidade do tecido ósseo são os mais propensos a
serem submetidos à ATQ o que representa um problema na área da ortopedia e do
trauma, pois, se não é possível fornecer uma boa estabilidade à prótese, os
sintomas clínicos de falha logo são sentidos pelo paciente o que leva,
inevitavelmente, à revisão (ANDRESS et al., 1999).
Fraturas no quadril devido à osteoporose são responsáveis por uma alta taxa
de mortalidade em pacientes idosos e pelos altos custos no sistema de saúde. Dois
fatores principais estão ligados a este tipo de fratura: baixa densidade óssea e
queda (SZULC et al., 2006).
Existe a expectativa de que as fraturas de colo de fêmur devido à
osteoporose, conseqüência do envelhecimento da população mundial, passarão de
6 milhões em 2050. Esta população será usuária em potencial de próteses totais de
quadril (SOARES, 2005). Nos últimos 16 anos a expectativa de vida dos brasileiros
passou de 67 para 72,57 anos, de acordo com a pesquisa divulgada em 2007 pelo
Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística, IBGE, tornando mais frequente a
substituição da articulação.
Portadores de insuficiência renal crônica também é um grupo indicado para
este tipo de cirurgia, por estarem mais sujeitos à ocorrência de fraturas patológicas
(HOZACK, 1996).
20
3.2.2 Próteses para substituição da articulação do quadril
Como demonstra a figura 4, a técnica operatória de uma artroplastia total do
quadril é um procedimento cirúrgico complexo durante a qual ocorre a inserção da
prótese total de quadril (PTQ), composta pelo componente femoral e os
componentes acetabulares.
Figura 4. Remoção da cabeça do fêmur, preparação do acetábulo e imagem ilustrativa do procedimento antes e depois da colocação da prótese
Fonte: A.D.A.M., 2007. Adaptado pela autora.
Existem vários projetos diferentes de próteses de quadril sendo
comercializados em todo o mundo agrupados de acordo com o modo de fixação dos
componentes como cimentados e não cimentados (SIBANDA et al., 2008). O
cimento usado para a fixação é o polimetilmetacrilato (PMMA) que sofre cura dentro
do canal medular durante o procedimento cirúrgico, formando uma interface entre o
implante e o tecido ósseo.
Próteses cimentadas, como a ilustrada na figura 5, são especialmente
indicadas em pacientes com incapacidade funcional devida à processos
degenerativos da articulação como: osteoartrose, osteonecrose e processos
reumáticos (AMSTUTZ, 1991).
21
Figura 5. Radiografia de uma Prótese total de quadril cimentada posicionada Fonte: LEARCH et al., 2007. Adaptado pela autora.
Na prótese total de quadril não cimentada, mostrada na figura 6, os
componentes são fixados ao osso sob pressão, através de encaixe mecânico com a
intenção de evoluir para a fixação biológica, ou seja, crescimento ósseo na
superfície da haste. Neste caso, o paciente deve apresentar um crescimento ósseo
adequado para a estabilização da prótese em curto prazo (AMSTUTZ, 1991).
Figura 6. Radiografia de prótese total de quadril não cimentada Fonte: LEARCH et al., 2007. Adaptado pela autora.
O componente femoral da prótese total de quadril híbrida é cimentado,
enquanto o componente acetabular é impactado (fixação biológica) ou parafusado
(sem inserção de cimento). Suas indicações são: incapacidade funcional progressiva
22
causada por processos degenerativos da articulação, como osteoartrose, processos
reumáticos e seqüelas das patologias da infância (AMSTUTZ, 1991). Uma prótese
de quadril híbrida é mostrada na figura 7.
Figura 7. Radiografia de prótese total de quadril híbrida
Fonte: LEARCH et al., 2007. Adaptado pela autora.
Na prótese parcial de quadril, mostrada na figura 8, apenas o componente
femoral é inserido, preservando-se o acetábulo do paciente, que deve estar,
obrigatoriamente, saudável. A indicação mais freqüente é em fraturas do colo do
fêmur em idosos (AMSTUTZ, 1991).
Figura 8. Radiografia mostrando uma prótese parcial de quadril Fonte: OJEDA e BENITEZ, 2007. Adaptado pela autora.
23
Implantes que se adaptam à anatomia do quadril possuem uma haste femoral
com curvatura semelhante ao do osso do fêmur, permitindo o contato íntimo da
superfície da prótese com os tecidos ósseos adjacentes e, consequentemente,
melhor distribuição de tensões e transferência de cargas para o osso. Além disso, a
perfeita adaptação da prótese impede que complicações pós cirúrgicas como fratura
de fêmur, migração e dor na região da coxa sejam reduzidas (DENARO;
FORNASIER, 2000).
As condições principais dos implantes destinados a substituir uma articulação
são a resistência mecânica suficiente para que possa substituir temporariamente o
osso em determinado segmento do aparelho locomotor e a biocompatibilidade, a fim
de não provocar qualquer reação adversa no organismo (CHOFI, 1997).
Atualmente, existem no mercado vários modelos de próteses de quadril,
utilizando como materiais básicos os metálicos (ligas de titânio, aço inoxidável
austenítico e liga cromo-cobalto-molibdênio), os cerâmicos (alumina e zircônia) e os
poliméricos (polietileno de ultra-alto peso molecular) (GONÇALVES, 2003).
Componentes acetabulares podem ser metálicos, cerâmicos ou poliméricos.
O componente femoral é metálico, devido aos requisitos mecânicos que, atualmente,
apenas os metais suportam. A cabeça de fêmur pode ser confeccionada em material
cerâmico ou metálico (AMSTUTZ, 1991).
3.2.3 Evolução das próteses de quadril
Acredita-se que White foi o autor da primeira artroplastia de ressecção do
quadril em 1822. No documento “The Art of Total Hip Arthroplasty” publicado por
Willian Thomas Stillwel foi apresentada uma técnica que impossibilitava a
movimentação da articulação coxofemoral.
Em 1940, Stan & Moore desenvolveram um modelo de prótese total de quadril
metálica, ilustrada na figura 9. O projeto da prótese foi melhorado por Thompson em
1950, figura 10, quando passou a ser confeccionada em aço inoxidável (FRANCO,
1995).
24
Figura 9. Exemplos de próteses de quadril não modulares Moore. À esquerda haste curta com
diâmetros da cabeça de fêmur variando entre 37 e 58 mm. À direita haste longa com 300 mm de
comprimento e cabeça de fêmur também variando entre 37 e 58 mm.
Fonte: Medicare International, 2008. Adaptado pela autora.
Figura 10. Prótese de quadril não modular Thompson. Projeto melhorado da prótese de Moore.
Fonte: Medicare International, 2008. Adaptado pela autora.
Um grande avanço no projeto das próteses de quadril ocorreu em 1960
quando Charnley desenvolveu a prótese modular com o uso de componente
acetabular de polietileno de alta densidade (PEAD) e a fixação dos implantes com
polimetilmetacrilato (PMMA), conhecido como cimento. Um exemplo das próteses de
Charnley é mostrado na figura 11 (FRANCO, 1995).
25
Figura 11. Prótese de Charnley. À esquerda dois comprimentos de haste, sendo uma modular (sem a
cabeça do fêmur a ser fixada sob pressão – cone Morse). À direita o acetábulo com flange
confeccionado em polietileno de alta densidade (PEAD)
Fonte: Ortosíntese e Interhospitalar, 2008. Adaptado pela autora.
Müller, em 1967, aprimorou a prótese desenvolvida por Charnley,
acrescentando ranhuras nas hastes a fim de facilitar a adesão do cimento e,
conseqüentemente, melhorar a fixação da prótese. Próteses de Müller são
mostradas na figura 12. Em 1989, Müller desenvolveu a primeira prótese metal/metal
em cobalto-cromo e, em 1990, Wagner introduziu a prótese metal/metal em titânio.
O revestimento da haste em hidroxiapatita para facilitar a fixação biológica em
próteses não cimentadas foi introduzido em 1991 por McMin (FRANCO, 1995).
Figura 12. Próteses de Müller
Fonte: Ortosíntese, 2008. Adaptado pela autora.
26
Apesar das próteses metal-polietileno serem as mais usadas, devido às
preocupações com a liberação de partículas geradas pelo desgaste excessivo,
foram desenvolvidas, na última década do século XX, as próteses cerâmica-
polietileno, cerâmica-cerâmica e metal-metal. Apesar dos resultados em curto prazo
parecerem promissores, existem alguns casos já registrados de falhas e desconforto
para pacientes usuários de próteses cerâmica-cerâmica e de excesso de íons
metálicos liberados nas próteses metal-metal, com sérios efeitos sistêmicos. Estes
casos servem como alerta para que as próteses mencionadas sejam utilizadas com
muito critério (VALE et al, 2002).
A prótese cerâmica-cerâmica, ilustrada na figura 13, induz menor reação
orgânica, é menos susceptível ao desgaste e é indicada para pacientes jovens que
exerçam atividades físicas intensa. O baixo ângulo de molhamento da superfície
cerâmica, o que se traduz em bom molhamento, permite uma melhor absorção de
moléculas orgânicas diminuindo o atrito na articulação e, consequentemente, a taxa
de desgaste (ALVES, et al., 2004)
Figura 13. Articulação de uma prótese cerâmica-cerâmica
Fonte: Orthotec, 2007. Adaptado pela autora.
Uma alternativa à da prótese total de quadril é o recapeamento superficial ou
“resurfacing”. Na ATQ, a cabeça do fêmur é amputada e uma haste é inserida na
medula, a qual suporta uma esfera que é acoplada ao acetábulo. No recapeamento,
a cabeça do fêmur é preservada e a sua superfície é recoberta com um material
metálico que irá se articular com um componente acetabular também metálico. Este
27
procedimento, portanto, diminui a perda de tecido ósseo e, por aumentar o diâmetro
da cabeça de fêmur, aumenta a sua estabilidade. Outra vantagem desta técnica é a
preservação do canal medular deixando-o apto para uma futura artroplastia total de
quadril (VALE et al., 2002).
As próteses metal-metal de recapeamento são relativamente novas e
receberam aprovação para comercialização nos EUA a partir de 2006 com
monitoramento pós-comercialização em estudos controlados multicêntricos. No
Brasil, este tipo de prótese conseguiu registro na ANVISA em dezembro de 2004
(VALE et al., 2002). A figura 14 mostra uma ilustração do procedimento.
Figura 14. Procedimento de recapeamento, com manutenção da cabeça de fêmur natural
Fonte: VEJTHANI HOSPITAL, 2010. Adaptado pela autora.
3.2.4 Requisitos e normas técnicas para fabricação de próteses de quadril
Nenhum material conhecido utilizado na fabricação de implantes cirúrgicos
mostra ser completamente livre de reações adversas no corpo humano. Entretanto,
experiências clínicas prolongadas do emprego do material referenciado nas Normas
28
Técnicas mostram que pode ser esperado um nível de resposta biológica aceitável
quando o material for empregado em aplicações apropriadas. Os materiais
destinados a aplicações ortopédicas devem exibir um conjunto de propriedades das
quais podem ser destacadas a biocompatibilidade, a resistência à fadiga, à corrosão
e ao desgaste (OLIVEIRA, 2002).
Existem cerca de 200 normas técnicas brasileiras, criadas pelo Comitê
Brasileiro Odonto Médico Hospitalar (CB-26), da Associação Brasileira de Normas
Técnicas (ABNT), para atender às exigências dos implantes.
As propriedades dos implantes de uma prótese de quadril são normatizadas
pela Associação Brasileira de Normas Técnicas ABNT ISO 7206-2 – Associação
Brasileira de Normas Técnicas: Implantes para cirurgia - Prótese parcial e total de
articulação de quadril que contempla: Classificação e designação de dimensões
(Parte 1); Superfícies de articulação feitas de materiais metálico, cerâmico e plástico
(Parte 2); Determinação das propriedades de resistência à fadiga dos componentes
de hastes femorais (Parte 4); Determinação de propriedades de fadiga de cabeça e
região de pescoço de hastes femorais (Parte 6); Resistência à fadiga de hastes
femorais com aplicação de torção (Parte 8) e Determinação da resistência à carga
estática de cabeças femorais modulares (Parte 10).
Com o intuito de se fazer cumprir as exigências e certificar as próteses
ortopédicas, em 2006, através da chamada pública MCT/MS/DECIT/FINEP foram
destinados cerca de R$ 7 milhões para instituições que formaram a Rede
Multicêntrica de Avaliação de Implantes Ortopédicos (REMATO) para atuarem em
conjunto com o Instituto Nacional de Traumato Ortopedia (INTO) (SOARES, 2005).
Segundo dados da Agência Nacional de Vigilância Sanitária, ANVISA,
existem atualmente 14 fabricantes nacionais de componentes protéticos destinados
à artroplastia e o material mais utilizado é o aço inoxidável 316L, embora as ligas
mais indicadas sejam as de titânio e de cobalto que apresentam, no entanto, a
desvantagem de serem importadas apresentando um custo de cerca de US$ 4.500
contra os US$ 600 das fabricadas em aço inoxidável (SOARES, 2005).
A possibilidade de fraturas de haste femoral em próteses metálicas não pode
ser totalmente descartada na atualidade, mesmo com maior controle de órgãos
regulamentadores. Defeitos de fabricação podem ocorrer e, sob condições
apropriadas, desenvolver fraturas por fadiga. O cirurgião, no entanto, deve também
29
estar atento às dimensões da haste femoral de forma que tenha a resistência
adequada ao peso e à atividade física do paciente (CHEN et al., 2008).
Os resultados clínicos das próteses dependem da preparação do canal para a
inserção da haste femoral o qual interfere na transferência de tensões ao osso
adjacente e, portanto, na reabsorção óssea. Algumas pesquisas confirmam que a
fixação inicial, seja por pressão ou por cimentação, está diretamente relacionada a
dores e perda dos componentes protéticos (ILCHMANN et al., 2007; van der WAL et
al., 2008).
3.2.5 Complicações e riscos das artroplastias de qu adril
Os procedimentos cirúrgicos mais realizados no mundo são as revisões de
próteses de quadril e de joelho. Muitos países têm estabelecido um sistema de
registro a fim de identificar o desempenho das próteses para que seja possível uma
intervenção, quando necessário, antes que cheguem ao mercado (SIBANDA et al.,
2008). Dentre os pacientes que inserem uma prótese total de quadril, mais de 20%
necessitará de uma segunda, terceira ou até mais revisões (KIMURA et al., 2008).
Através de levantamento realizado por Stea et al. (2009), na região de Emilia-
Romagna, Itália, que conta com 4,5 milhões de habitantes, foram realizadas entre os
anos de 2000 e 2006, 35.041 cirurgias primárias de próteses totais de quadril, e
destas, 5.878 eram revisões.
O número de revisão de próteses de quadril deve aumentar em 137% em 25
anos nos EUA e porcentagens similares podem ser estimadas para os demais
países (KEELING et al., 2008).
As principais complicações decorrentes da ATQ são infecção, deslocamento,
fratura da prótese, perda de massa óssea e fratura óssea adjacente ao implante,
fragmentação do cimento ósseo, desgaste dos componentes protéticos, em especial
do confeccionado em polietileno e aumento da concentração de íons metálicos no
sangue e em tecidos adjacentes ao implante (SOARES, 2005).
30
Uma rotina de acompanhamento pós-cirúrgico é recomendada em vários
países, pois complicações como fraturas e deslocamento da prótese são fáceis de
detectar pelo próprio paciente devido à dor no local. No entanto, as complicações
assintomáticas como infecção e osteólise só podem ser detectadas através do
acompanhamento por profissionais da saúde. Apesar deste acompanhamento
acarretar aumento de custos e tempo dos hospitais, os benefícios causados pela
intervenção em tempo de evitar cirurgias mais complexas, implicam na melhora da
qualidade de vida do paciente. A utilização, em alguns países, de fisioterapeutas
para acompanhamento pré e pós cirúrgico tem mostrado bons resultados em relação
à satisfação dos pacientes e ao diagnóstico precoce de complicações
assintomáticas (BOLTZ et al., 2009).
Em geral, os pacientes de ATQ recebem poucas informações sobre o
procedimento cirúrgico e a reabilitação. Isto leva a uma expectativa irreal de alívio de
dor e funcionalidade que causa grandes frustrações. Alguns estudos confirmam que
os pacientes desejariam obter mais informações sobre o que esperar depois da
cirurgia em relação ao nível de dor e às restrições de movimentos. Tem se mostrado
que os pacientes que receberam informações sobre o procedimento, suas
complicações e o processo de reabilitação antes da cirurgia, apresentam benefícios
fisiológicos em relação aos que não as receberam. Adicionalmente, os pacientes
bem informados permanecem menos tempo no hospital, refletindo na diminuição do
custo total do tratamento pós cirúrgico (McGREGOR et al., 2004).
Efeitos adversos após ATQ, que têm sido fonte de reclamações de má prática
dos cirurgiões são paralisia de nervo, discrepância no comprimento da perna
associada com dor nas costas, paralisia de nervo e marcha anormal, infecção,
lesões vasculares, deslocamento, tromboembolismo venoso, dor crônica e fraturas
periprostéticas. Em estudo realizado por Upadhyay et al. (2007), 90% dos pacientes
declararam não ter recebido informações sobre possíveis reações adversas.
Têm sido registradas fraturas do colo do fêmur durante a cirurgia de inserção
da prótese ou poucos dias após a mesma e os principais motivos são a criação de
chanfros na região superior e inferior do colo do fêmur durante a sua preparação e o
posicionamento da haste na posição varo. Outros fatores incluem sobrecarga com
intensiva osteoporose ou osteonecrose, projeto da prótese, grande osteotomia
trocantérica e efeito de aumento de tensão devido aos furos realizados para a
osteotomia trocantérica. Através do aprimoramento da técnica cirúrgica, do método
31
de fixação e dos projetos das próteses, deve se reduzir consideravelmente a
incidência de fratura do colo do fêmur. No entanto, a reabilitação estritamente sem
carga pode ser um fator fundamental para se evitar esta complicação pós cirúrgica
(SHARMA et al., 2005).
Os procedimentos de revisão de próteses de quadril são, em média, 40%
mais caros do que as cirurgias primárias e, embora existam procedimentos padrão
de acompanhamento pós-cirúrgico, não existem documentos destinados a pacientes
que sirvam como guia para cuidados em períodos prolongados. A prática de
esportes, por exemplo, tem sido considerada como causa de perda precoce da
prótese. No entanto, as restrições impostas aos pacientes que sofreram a cirurgia
primária, têm mostrado impacto negativo na qualidade de vida dos mesmos.
Pesquisas realizadas com pacientes, 15 anos após a artroplastia primária mostram
menos energia e estabilidade emocional quando comparados com indivíduos do
grupo controle (sem prótese) com a mesma idade e sexo. Este dado é relevante,
pois é sabido que atividade física frequente é importante para a saúde
cardiovascular, o que aumenta a longevidade em 10% em relação aos indivíduos
sedentários (BEAULE´ et al., 2006).
Protocolos específicos para diminuir o risco de deslocamento das PTQ’s
devem guiar o paciente para carregamento progressivo incluindo: até 6 semanas
utilização de travesseiro de abdução durante o sono, acentos mais altos do toalete
e cadeiras altas, flexão da articulação após 8 semanas, subida de ladeiras somente
após 12 semanas, direção automotiva após 50 semanas, posicionamento em
escrivaninhas após 60 semanas e carregamento de malas após 70 semanas (YOUM
et al., 2005).
Em estudo realizado por Ulrich et al. (2008), com 225 pacientes que sofreram
cirurgia primária, com idade média de 59 anos, 51,9% foi submetido à revisão devido
à perda asséptica, 16,9% devido à instabilidade e 15,6% devido à infecção. Ainda
8,0% das próteses foram revisadas devido a dores na articulação, 5,5% devido à
fratura periprotética e 2,1% devido à falha mecânica dos componentes. Perda
asséptica foi a causa de 18,0% das revisões que ocorreram em menos de 2 anos
após a implantação e este percentual aumenta para 90,0% nas falhas que
ocorreram após 10 anos. As falhas que ocorreram em até 2 anos após a
implantação podem ser atribuídas à instabilidade e infecção. Aproximadamente
metade das próteses sofreu revisão antes de completar cinco anos de implantação.
32
O tempo até a falha da prótese esteve relacionada com a idade dos pacientes: 25
meses para pacientes com menos de 30 anos, 65 meses para pacientes entre 30 e
50 anos, 82 meses para pacientes entre 50 e 70 anos e 99 meses para pacientes
com mais de 70 anos.
O procedimento de revisão é bastante complexo, pois o sucesso depende da
adaptação adequada da prótese à qualidade óssea existente no paciente. A
remoção de tecido ósseo durante a cirurgia primária de inserção da haste femoral, a
reabsorção óssea causada pela falha da prótese e a remoção de mais tecido
durante o procedimento de revisão, deixa pouco osso esponjoso disponível para
ancoragem da nova haste. Por isso, a revisão com cimento pode ser atrativa por
promover a fixação imediata da prótese e tem mostrado sucesso quando a técnica
adotada é adequada. Mulheres com idade superior a 60 anos são as que obtêm
melhores resultados com cimentação no procedimento de revisão (NOURI et al.,
2008).
No entanto, é possível conseguir estabilidade da nova haste na revisão com
ou sem cimento. A desvantagem da revisão com cimento é a dificuldade na
compactação adequada do mesmo devido ao alargamento do canal femoral
causado pela retirada da primeira haste. Este alargamento causa uma resistência do
cimento em escoar da ordem de 79,0% quando comparado à cirurgia primária (FINK
et al., 2009).
Uma das complicações do procedimento cirúrgico de revisão é a remoção do
cimento inserido na cirurgia primária que pode levar a hemorragia, perfuração do
córtex femoral e fratura do fêmur. Perda de massa óssea pode ocorrer com o
procedimento de raspagem. Além disso, a remoção do cimento prolonga o tempo da
cirurgia em 2 h ou mais, aumentando, consequentemente, o risco de morte e os
custos do procedimento (KEELING et al., 2008).
A maior causa de revisão de próteses totais de quadril é a perda asséptica
que ocorre em maior quantidade no componente acetabular quando comparado com
o componente femoral em próteses cimentadas e não cimentadas com maior taxa
de osteólise a partir do quinto ano após a cirurgia primária. A perda do componente
acetabular responde por 27,0% das revisões das próteses totais de quadril. A
revisão combinada de acetábulo e haste femoral aumentam as possibilidades de
complicações pós cirúrgicas, o tempo de cirurgia, a perda de sangue e o custo
(CHEN et al., 2005).
33
Até o final dos anos 1960, a perda asséptica da prótese não era considerada.
Apenas mais tarde é que se verificou que a prótese era perdida não apenas devido a
processos inflamatórios, mas também por outros fatores como excessivo desgaste
de componentes protéticos, reações dos tecidos adjacentes ao implante e devido a
erros cometidos durante o procedimento na cirurgia primária (SKALSKI et al., 2006).
Trinta e nove pacientes em que foram inseridas próteses totais de quadril no
Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná, entre 1988 a 1990, foram
acompanhados durante cerca de 10 anos após a cirurgia primária. Com uma média
de idade de 49 anos, foi detectada osteólise em 45,5% dos acetábulos e em 15,9%
dos fêmures (BOSCHIN; ALENCAR, 2007).
Devido às ATQ’s terem se tornado mais freqüentes em pacientes jovens e
mais ativos, as perdas assépticas das próteses estão relacionadas à osteólise nos
tecidos adjacentes provocada pelas partículas de desgaste e aos micromovimentos
na interface osso-implante, que não deve exceder 100 µm. A reabsorção óssea faz
com que o procedimento de revisão seja dificultado, pois a ancoragem da prótese
fica deficiente acarretando maiores concentrações de tensão na interface osso-
implante (CAMPBELL et al., 2008; DAN et al., 2006; FRITSCHE, 2008).
A técnica mais antiga de cimentação consistia apenas na abertura do canal
medular e inserção do cimento com compactação realizada com os dedos, sem
nenhuma preparação do osso. As técnicas mais recentes incluem oclusão distal do
canal femoral com rolha óssea, limpeza e lavagem do canal, cimentação retrógrada
com pistola injetora com mistura do cimento à vácuo para evitar bolhas e uso de
centralizador distal e proximal permitindo o alinhamento adequado além de manter
um manto de cimento homogêneo com 2 mm de espessura ao redor do componente
femoral. Durante a polimerização do PMMA, a temperatura na interface cimento-
osso varia entre 50 e 95oC, suficiente para causar necrose no tecido ósseo e este foi
considerado, durante muitos anos, o fator principal de soltura asséptica das
próteses. No entanto, estudos atuais em tecidos humanos logo após a inserção da
prótese mostram pouca ou nenhuma necrose no osso adjacente ao cimento
(HORNE et al., 2002).
A qualidade da cimentação também tem sido associada ao desempenho
inferior das próteses totais de quadril em pacientes com idade inferior a 50 anos,
pois sucesso da ATQ depende, fundamentalmente, da estabilidade da prótese e, em
próteses cimentadas, fica claro que esta estabilidade está diretamente vinculada à
34
qualidade da cimentação. Com as novas técnicas de cimentação e os novos projetos
de próteses, a taxa de perda do componente femoral diminuiu de 40,0% em 10 anos
de uso para 10,0 a 15,0% (CAMARA et al., 2007; LEWTHWAITE et al., 2008;
NOURI et al., 2008).
Uma classificação amplamente aceita para a qualificação da cimentação
correlaciona o padrão de cimentação do componente femoral por análise
radiográfica e a sua taxa de revisão. Segundo tal classificação, o padrão A indica
completo preenchimento da cavidade medular pelo cimento, B indica leve
radioluscência na interface osso-implante, C caracteriza envolvimento insuficiente do
cimento na haste femoral com radioluscência entre 50,0 e 99,0% e, finalmente, D
onde se verifica 100% de radioluscência indicando uma falha grave no
preenchimento do canal com o cimento. Alguns estudos clínicos mostram indicações
radiográficas de osteólise de 20,0% em 5 anos após implantação e entre 30,0% e
40,0% após 10 anos. Apesar da porcentagem de osteólise elevada, existem
evidências de que o uso de PMMA na fixação da haste femoral oferece melhores
resultados do que as hastes não cimentadas para a maioria da população (CAMARA
et al., 2007; HUO; OSIER, 2008).
Em 1995, Healy et al. relataram uma tentativa de padronização de seleção de
implantes de quadril de acordo com a demanda, a fim de reduzir custos sem
comprometer a qualidade de vida do paciente. Foram usadas cinco variáveis
consideradas importantes na escolha da prótese: idade, peso, atividade física, saúde
geral e qualidade óssea. Pacientes mais jovens, com menos de 55 anos, exigem
maior resistência mecânica da prótese devido às suas atividades físicas. As forças
atuantes no quadril são determinadas pelo peso do corpo, pelas forças de reação na
articulação e pelas atividades específicas. Pacientes que se submetem a trabalhos
pesados e atividades atléticas exigem mais de suas próteses do que aqueles
sedentários. A saúde geral é importante, pois pacientes com doenças graves são
menos propensos a serem ativos e têm menor expectativa de vida após a cirurgia. A
qualidade óssea, correlacionada com a presença ou não de osteoartrite e
osteoporose, interfere diretamente na fixação da prótese. No entanto, a decisão
sobre o nível de exigência da prótese e o tipo de implante a ser usado, deve ser do
cirurgião.
Com o propósito de determinar se os cirurgiões controlavam a seleção dos
implantes e de avaliar os fatores que determinavam a escolha, em fevereiro de
35
1998, nos EUA, Sharkey et al.(1999), enviaram um formulário com 10 questões para
650 cirurgiões ortopédicos ativos, dos quais apenas 364 responderam (56,0%). A
maioria dos cirurgiões, 93,4%, confirmou estar apta a selecionar os implantes,
porém, sem a certeza de manter esta habilidade por muito tempo devido à variedade
crescente de próteses. A razão mais freqüente para a seleção do implante foi o
melhor resultado clínico, seguido do custo. Teoricamente, a necessidade de
procedimentos de revisão diminuiria se os cirurgiões escolhessem implantes com
base na qualidade dos mesmos. Pacientes que tiveram próteses de quadril e de
joelho implantadas também foram questionados e 97,1% respondeu que o principal
determinante para a escolha de uma prótese é a sua qualidade e 93,1% achou que
o cirurgião deve escolher o implante. O restante, 5,9%, preferia ser consultado e
compartilhar da escolha com o cirurgião.
Pesquisas recentes mostram que uma das principais causas de falha das
próteses metal-metal, é a grande quantidade de partículas liberadas que leva à
reabsorção óssea e perda do implante. Alguns estudos em próteses que falharam
concluíram que a destruição do osso foi consistente com a osteólise induzida pelas
partículas. Os modos de fratura mais comuns nestas próteses é a perda do
acetábulo devido à excessiva retirada de massa óssea para acomodação do novo
componente e fratura do colo da prótese (GIANNINI et al., 2007).
Portanto, o desgaste dos materiais ocasiona problemas ainda mais
complexos que não apenas afetam a estabilidade do implante, mas também podem
causar metalose e inflamação periprostética. Qualquer partícula liberada pela
prótese causa reação a corpo estranho e cada tipo de material estimula uma
resposta inflamatória distinta e o tamanho, a forma e concentração das partículas
são os parâmetros mais determinantes da bioreatividade. O tipo de metal também
afeta a extensão da osteólise. Partículas da liga CoCr, por exemplo, causam a morte
de macrófagos diminuindo a atuação dos mediadores de inflamação e,
consequentemente, favorecendo a osteólise, o que não acontece com as partículas
de titânio que são pouco tóxicas aos macrófagos (GUPTA et al., 2007; de PALMA et
al., 2007).
Considera-se que os macrófagos ativados principalmente pelas partículas de
desgaste de polietileno, têm uma atuação importante no desencadeamento do
processo de osteólise. Embora o mecanismo não seja ainda claro, pode se afirmar
que a perda óssea é reduzida com a redução da taxa de desgaste para valores
36
inferiores a 0,1 mm/ano. A literatura mostra que a osteólise é ausente quando a taxa
desgaste é inferior a 0,05 mm/ano (DUMBLETON et al., 2002).
A maioria dos estudos clínicos confirma uma taxa de perda asséptica maior
em pacientes que tiveram implantação de próteses totais de quadril que possuíam a
superfície da haste femoral revestida ou rugosa para o favorecimento da união
mecânica entre a prótese e o cimento. Isto ocorre devido ao micromovimento e
consequente atrito entre o cimento e o implante que libera partículas metálicas e de
cimento. Estas partículas causam reações adversas nos tecidos adjacentes levando
a reabsorção óssea e afrouxamento da prótese e a sua perda (GROSE et al., 2006).
Fatores hidrodinâmicos localizados também são considerados como
colaboradores no processo de osteólise. Os gradientes de pressão no local do
implante forçam fluidos e partículas para a região ao redor da prótese e, durante os
movimentos, causam altas pressões intraarticulares que podem induzir absorção
óssea pelos osteoclastos (GUPTA el al., 2007).
Perdas assépticas da haste femoral entre 3 e 4 anos após revisão de
próteses totais de quadril cimentadas ocorrem entre 25,0 e 51,0% dos casos contra
2,0 a 7,0% de perda após revisão e implantação de hastes não cimentadas, sendo
que homens possuem maior risco de perda asséptica do que mulheres (EL-DEEN et
al., 2006). Deslocamento da prótese na fase pós-operatória é uma complicação que
responde por até 10,0% dos casos de falha da cirurgia primária (WILLIAMS et al.,
2007).
Deslocamentos ou luxações após a ATQ é um problema que acarreta grande
tensão no paciente, má reputação para o cirurgião e custos extras para o sistema de
saúde. Os fatores cirúrgicos incluem mal posicionamento dos componentes, falha ao
restaurar o comprimento da perna, preservação do mecanismo abdutor e
aproximação posterior para a implantação. Para pacientes com alto risco para
deslocamento, nos quais não se inclui idade e sexo, o cirurgião deve optar pela
aproximação lateral, ter cuidado na restauração do comprimento da perna e do
tamanho da cabeça do fêmur e utilizar componentes que maximizem a amplitude de
movimento. São considerados pacientes de risco para luxação os que apresentam
osteoartrite, fratura do colo do fêmur, artrite reumatóide e necrose avascular
(BOURNE; MEHIN, 2004; CONROY et al., 2008).
37
Uma técnica cirúrgica meticulosa, no entanto, minimiza o risco de falhas
poucos meses após a cirurgia que são mais traumáticas ao paciente do que aquelas
que ocorrem 15 anos após uma excelente cirurgia primária (ULRICH et al., 2008).
A luxação é uma das complicações precoces da ATQ primária e a sua
incidência pode atingir 27,0% nas cirurgias de revisão. Entre 60,0 e 70,0% das
luxações ocorre nas primeiras seis semanas de pós operatório, sendo que cerca de
30,0% tornam-se recorrentes. Após cinco anos da cirurgia, as chamadas luxações
tardias ocorrem em uma pequena porcentagem, 1,0%. Os fatores de risco que
levam á luxação podem ser classificados em pré operatórios vinculados ao paciente
e vinculados ao procedimento cirúrgico e pós operatórios vinculados ao paciente e
aos profissionais da saúde. Os pré operatórios que dependem do paciente incluem
cirurgias prévias no quadril, doenças psiquiátricas e neuromusculares, alcoolismo,
fratura do colo femoral e idade avançada, enquanto que os que dependem do
procedimento incluem o mau posicionamento do paciente na mesa operatória
(principalmente quando em decúbito lateral), via de acesso posterior, tensionamento
deficiente de partes moles, mau posicionamento dos componentes acetabular e
femoral, ressecção excessiva do colo femoral e dimensões e características
inadequadas da prótese em relação às do paciente. No pós operatório os fatores
incidem na falta de colaboração do paciente em relação às instruções no pós
operatório imediato, pseudartrose da osteotomia do grande trocanter com
desequilíbrio muscular e orientação inadequada ao paciente e aos familiares em
relação aos cuidados com a prótese (OSORIO et al., 1998).
Segundo Conroy et al. (2008), o mal alinhamento da prótese é um fator de
risco cumulativo que pode levar à luxação tardia e o posicionamento do acetábulo
cimentado é mais preciso do que o não cimentado, podendo ser este a causa do
aumento do risco de luxação. Durante a cura do cimento, é possível fazer ajustes no
acetábulo para o acerto do alinhamento, o que não acontece com o acetábulo não
cimentado que pode sair da posição no final do procedimento. Como vários estudos
mostram que a diminuição da cabeça de fêmur aumenta o risco de luxação, deve-se
evitar a inserção de acetábulo não cimentado com diâmetro da cabeça de fêmur
inferior a 28 mm.
Uma complicação devastadora que leva a revisão é a infecção que requer a
retirada de todos os componentes protéticos, limpeza e inserção de uma nova
prótese, quando possível, fixada com cimento contendo antibióticos. A remoção da
38
prótese, procedimento comum para a eliminação da infecção, pode causar
encurtamento da perna e problemas severos na marcha (GANSE et al., 2008;
TATTEVIN et al., 1999).
A incidência de infecção em próteses de quadril aumenta juntamente com o
número de artroplastias realizadas anualmente. Os agentes etiológicos, identificados
em 50,0% dos casos, são o Staphylococcus aureus e o Staphylococcus epidermidis
(TATTEVIN et al., 1999).
Vários trabalhos observacionais vêm sendo realizados a fim de identificar os
fatores de risco para infecções protéticas e tem se concluído sobre fatores
relacionados ao paciente que são idade avançada, deficiência nutricional, artrite
reumatóide, obesidade, Diabete Mellitus, tumores malignos e HIV e fatores
relacionados aos procedimentos cirúrgicos. Dentre estes fatores, a obesidade é o de
maior risco, pois um índice de massa corpórea, IMC, elevado aumenta o grau de
dificuldade do procedimento e, portanto, aumenta o tempo de cirurgia e a variedade
de instrumental. Alguns estudos consideram um aumento de 18 vezes no risco de
infecção em pacientes com IMC acima de 50, além de maior risco de deslocamento
da prótese (MALINZAK et al., 2009; ZIMMERLI, 2006).
Implantes têm alto risco de serem colonizados por bactérias e fungos e a
presença de um corpo estranho no organismo diminui em 100.000 vezes a dose
mínima de infecção do Staphylococcus aureus um dos microorganismos mais
encontrados em próteses infectadas. Portanto, uma pequena quantidade desta
bactéria proveniente da pele, por exemplo, pode colonizar todo o implante
(ZIMMERLI, 2006).
As infecções piogênicas são resultantes da colonização do implante pelas
bactérias que ficam protegidas sobre o biofilme, normalmente formado quando um
biomaterial entra em contato com os fluidos corpóreos. O biofilme impede o acesso
dos fagócitos e tornam as bactérias altamente resistentes aos antibióticos,
explicando a dificuldade da erradicação deste tipo de infecção, a menos que a
prótese seja removida (GOLDENBERG, 1998).
Idade, sexo e raça têm influência significativa na determinação dos riscos de
infecção após ATQ. Mulheres apresentam maior incidência de infecção do que
homens, assim como negros e hispânicos em relação aos asiáticos. Pacientes com
idade superior a 85 anos possuem alto risco para infecção quando comparados com
pacientes entre 55 e 74 anos. No entanto, negros e hispânicos possuem menor
39
funcionalidade da articulação do quadril na avaliação pré operatória do que brancos,
assim como as mulheres apresentam menores características funcionais desta
articulação do que os homens. Este pode ser um indicador para se criar um sistema
de informação adequado para que estas pessoas, com maior risco, procurem
precocemente tratamentos (KURTZ et al., 2008; SLOVER et al., 2009).
Em relação aos fatores clínicos são considerados como agravantes ao risco
de infecção na ATQ: ausência de profilaxia de antibióticos incluindo doses pré e pós
operatórias e drenagem pós cirúrgica da região lesada por mais de 48 h (MALINZAK
et al., 2009).
Alguns sintomas clínicos podem ser usados como suspeita de infecção em
próteses de quadril. Em infecções inferiores a três meses após a cirurgia, o paciente
apresenta sintomas sistêmicos como febre, tremores e taquicardia e sinais locais
como eritema, aquecimento e secreções na região da cicatriz. Estas infecções
precoces são causadas principalmente por Staphylococcus aureus e bacilos gram-
negativos. As infecções que ocorrem entre 3 e 24 meses acarretam sintomas súbitos
que, em algumas vezes, não são diagnosticados e tratados como infecção, no
entanto, o paciente tem dor persistente na região de implantação e os agentes
patogênicos são menos agressivos do que o Staphylococcus aureus. Infecções
tardias, em mais de dois anos, são quase sempre associadas com disseminação
pelo sangue a partir de fontes bacterianas como a pele, o trato respiratório, dentes e
trato urinário. Nestes casos, ocorre dor local repentina. Apesar de poder ocorrer em
qualquer momento após a implantação, os riscos de infecções são maiores no pós
operatório (ZIMMERLI, 2006).
Quanto mais cedo a infecção é detectada, menos invasivo é o tratamento.
Achados radiográficos como radioluscência, osteólise e migração podem ser usados
para o diagnóstico da infecção. Embora estes achados sejam os mesmos
encontrados na perda asséptica, as alterações nas imagens são muito rápidas nos
pacientes com infecção e, portanto, radiografias em série são importantes. Ocorre
migração de, no mínimo, 2 mm entre 6 e 12 meses e a osteolíse periprostética é
progressiva e rápida. Esta técnica, no entanto, deve ser complementada por outras
técnicas como a tomografia computadorizada e a ressonância magnética (AUSTIN
et al., 2008; ZIMMERLI, 2006).
Fraturas periprostéticas também têm sido registradas como complicações
após ATQ cimentada de 0,4 a 1,8% dos pacientes. Esta porcentagem aumenta,
40
entre 3,0 e 13,0%, em próteses inseridas sob pressão, não cimentadas, devido aos
esforços que devem ser feitos para a sua adequada fixação durante o procedimento.
Estas fraturas comprometem a estabilidade da prótese podendo acarretar em uma
cirurgia de revisão mais cedo do que a esperada, além de serem responsáveis por
uma altíssima taxa de mortalidade. Os fatores de risco de incidência deste tipo de
fratura incluem o sexo feminino, artroplastia com próteses não cimentadas e cirurgia
de revisão (FERNANDEZ-FERNANDEZ, 2008).
Muitos estudos têm confirmado que a cirurgia de revisão é, por si, um risco de
fratura periprostética, chegando a 4,0% contra 1,0% de risco após a ATQ primária. O
risco de fratura parece estar diretamente relacionado ao número de procedimentos
de revisão. O tempo entre a cirurgia e a ocorrência da fratura é, em média, 7,4 anos
após a ATQ primária, 3,9 anos após uma revisão, 3,8 anos após duas revisões e 2,3
anos após três revisões (FRANKLIN; MALCHAU, 2007).
A degeneração severa da articulação do quadril com perda progressiva da
cartilagem leva à migração da cabeça de fêmur com discrepância no comprimento
da perna. As forças anormais às quais é submetida a articulação nestas condições,
podem levar a alterações estruturais na coluna que devem ser consideradas durante
o planejamento cirúrgico de inserção da PTQ. Uma complicação comum após a ATQ
é o alongamento da perna que sofreu intervenção, causando uma diferença entre 3
e 70 mm em relação à perna contralateral. As sequelas clínicas são dor na região
lombar, necessidade de sapatos especiais para ajustar a altura, instabilidade do
quadril e efeitos neurológicos que culminam no procedimento de revisão
(SATHAPPAN et al., 2008).
O aumento no número de artroplastias tem criado problemas de recursos
financeiros para os procedimentos cirúrgicos, particularmente aqueles relacionados
aos de revisão. Para superar o aumento da demanda das artroplastias, os cirurgiões
devem aumentar a eficiência dos procedimentos, pois o aumento de volume requer
uma diminuição do tempo. Além disto, novos cirurgiões devem ser treinados e
devem ser desenvolvidos programas de esclarecimento à população sobre cuidados
a serem tomados com a saúde a fim de protelar a artroplastia (ONG et al., 2009).
O custo do implante representa 34,0% do custo total da cirurgia, a anestesia e
a ocupação da sala representam 25,0% e os trabalhos de enfermagem 19,0%.
Portanto, a redução de custos também deve estar vinculada à prótese em si, através
de ações como reciclagem de próteses que foram abertas mas não implantadas e
41
exigência aos representantes de oferta de próteses com preços mais competitivos.
Como exemplo, um mesmo modelo de prótese de um mesmo fabricante pode
apresentar uma variação de preço de 700% (METZ; FRIEBERG, 1998).
Estudos recentes indicam que 2,0% das próteses são perdidas durante o
procedimento cirúrgico sendo que algumas causas são a falha da definição do
tamanho ou modelo antes de abrir a embalagem e queda da prótese. Os
procedimentos de revisão levam a uma perda maior de implantes devido a maior
variedade destes em relação aos usados na cirurgia primária. Sendo os cirurgiões
os principais responsáveis pela perda da prótese durante o procedimento, o seu
envolvimento na elaboração de estratégias de controle de custos é fundamental
(ZYWIEL et al., 2009).
No Brasil, em 2004, foi registrado pelo SUS 10 mil internações para o
procedimento de ATQ com um gasto de R$ 30 milhões para compra de próteses
apenas. Foram registradas ainda 1.500 revisões com um gasto adicional de R$ 7
milhões em componentes protéticos (SOARES, 2005).
O longo tempo de cirurgia tem sido considerado como um agravante para
complicações da ATQ primária que pode levar à revisão. A redução do tempo de
cirurgia pode ser conseguida pela utilização de instrumental mais apropriado e pelo
aprimoramento das técnicas cirúrgicas. Esta redução traz, também, benefícios
clínicos, pois este é um dos fatores de complicações como infecção, tromboebolismo
venoso e disfunções neurológicas. Adicionalmente, tem se registrado que a
longevidade da prótese está associada com a duração do procedimento (ONG et al.,
2009).
Existem registros de taxa de revisão duas vezes maior para ATQs cimentadas
com procedimentos com tempo maiores do que 90 min.,quando comparada com
aqueles com duração entre 71 e 90 min. Pacientes com operações que duraram
mais de 150 min. tiveram 3 vezes e meia mais chance de necessitarem de revisão
devido à infecção em relação aos com tiveram entre 71 e 90 min. de duração. Em
geral, cada minuto de acréscimo no tempo de cirurgia, aumenta em 3,0% o risco de
complicações. Algumas pesquisas, no entanto, registram um aumento do risco de
perda asséptica da prótese quando a cirurgia dura menos do que 51 min.,
provavelmente devido à má adaptação da prótese ou realocação inadequada do
tecido mole (ONG et al., 2009).
42
Hospitais com alto volume de procedimentos e com um grande número de
cirurgiões tendem a apresentar redução no tempo de cirurgia o que reflete o
aumento da eficiência devido à equipe cirúrgica mais experiente e aos programas
padronizados de atendimento aos pacientes. O tempo de cirurgia, no entanto, é
significantemente afetado pelo sexo e idade do paciente, diagnóstico de osteoartrite,
tamanho e localização do hospital. Pacientes mais jovens e mulheres, por exemplo,
estão associados a procedimentos mais longos (ONG et al., 2009; SHARKEY et al.,
2004).
3.2.6 Sistemas de Informação em Saúde
O desenvolvimento dos sistemas de informações ocorreu devido a sua
importância para a tomada de decisões nas organizações. Na área médica, os
sistemas de informação em saúde, SIS, podem melhorar a qualidade do
atendimento e auxiliar os processos de decisão na terapia ou procedimento médico
direcionado ao paciente. Muitos estudos tem sido direcionados para o
desenvolvimento de sistemas de arquivos médicos nos quais os prontuários possam
ser criados, armazenados e acessados, formando um sistema de informação
hospitalar, SIH. As informações sobre o paciente, em conjunto com pesquisa de
literatura e com estratégias de diagnóstico, fará com que o profissional da saúde
decida sobre o melhor tratamento disponível em curto espaço de tempo o que
acarretará em uma melhor qualidade de atendimento (DEGOULET et al., 1997;
RODRIGUES et al., 2001; SHORTLIFFE et al., 2001).
O conjunto das informações relevantes coletadas é inter-relacionado
formando um Banco de Dados gerenciado por um Sistema Gerenciador de Bancos
de Dados, SGBD, responsável pelo armazenamento e pela manipulação das
informações (DEGOULET et al., 1997; SHORTLIFFE et al., 2001).
Os SIS’s foram desenvolvidos originalmente para atender as necessidades
administrativas dos hospitais. Após certo tempo de utilização, percebeu-se a
necessidade e a possibilidade de inclusão de dados médicos-técnicos como: dados
43
pessoais do paciente; sintomas; resultados de exames; sinais de monitoração dos
pacientes; dados de prescrições, de procedimentos cirúrgicos, de evoluções clínicas
e de diagnósticos; dados de ordens para a farmácia, almoxarifado; informações
sobre planos e seguros de saúde; conta do paciente; pagamento de funcionários,
fornecedores e prestadores de serviços; informações para as secretarias municipais
e estaduais de saúde e demais órgãos relacionados ao atendimento e planejamento
de saúde; cadastro de médicos, enfermeiros e funcionários, etc. Estes dados são
gerados, adquiridos, armazenados e manipulados de diversas formas por diferentes
profissionais e devem ser integrados, como ilustra a figura 15 (Van BEMMEL, 1997;
DAVIDSON, 2000).
A figura 15 mostra a complexidade do sistema do SIH. Para a sua
implantação, portanto, é necessário um esforço de toda a comunidade ligada ao
atendimento do paciente, seja de ordem legal, organizacional, médica ou técnica.
Depois de implantado e funcional, o sistema fornecerá subsídios importantes não
apenas para a equipe hospitalar, mas também para as equipes de vigilância
epidemiológica, pois possibilitará a análise da situação de saúde e as condições de
vida da população de forma a contribuir na verificação do processo saúde-doença
(RODRIGUES et al., 2001; MEDRONHO, 2003).
44
Figura 15. Sistema de Informação Hospitalar Integrado, mostrando as inter-relações entre as
informações
Fonte: RODRIGUES et al., 2001. Adaptado pela autora.
Infelizmente, no Brasil, diversos sistemas são projetados com o foco no
armazenamento dos dados e não na utilização das informações, fazendo com sejam
subutilizados ou abandonados. Portanto, é fundamental que os sistemas sejam
elaborados baseando-se no ciclo de vida de desenvolvimento de softwares e
utilizando-se metodologias que considerem a funcionalidade dos mesmos. As fases
de levantamento de requisitos e especificação do sistema são essenciais e,
geralmente, são as que demandam mais tempo durante o desenvolvimento
(PRESSMAN, 2006; ZHANG, 2005).
45
3.2.7 Banco de dados para usuários de prótese de quadril
O primeiro país no mundo, que se tem registro, a desenvolver um banco de
dados específico para controle de pacientes com prótese de quadril foi a Suécia em
1979, cujo modelo foi reproduzido pela Dinamarca, em 1995, quando foi
estabelecido o registro de artroplastias de quadril (LUCHT, 2000).
Registro nacional de artroplastias com uma estrutura diferente dos anteriores,
também é encontrado na Alemanha, onde a participação dos Hospitais não é
obrigatória. Neste registro, os dados armazenados são: identificação do paciente,
gênero, idade, diagnóstico, lado da cirurgia, data da cirurgia, primária ou revisão,
identificação do implante, tipo de cimento aplicado e hospital que foi realizado o
procedimento (MEEK et al., 2006; PITTO et al., 2002).
Dentre os países que possuem registros de artroplastia de quadril, o que
parece obter melhores resultados é o da Noruega, estabelecido em 1985, com início
efetivo em 1994, pela Associação Noruegana de Ortopedia e, por este motivo, será
o mais referenciado neste tópico. A equipe responsável pelo registro é formada por
seis profissionais: três cirurgiões ortopedistas, um estatístico, duas secretárias e um
pesquisador de estatística médica da Universidade de Bergen. O procedimento
utilizado para manutenção do Registro segue as etapas de preenchimento, pelo
cirurgião ortopedista, de um formulário simples de uma página, contendo questões
sobre a artroplastia primária. Este formulário conterá informações importantes como
a indicação cirúrgica, a técnica cirúrgica utilizada, tipo de prótese, tipo de cimento,
duração da cirurgia, tipo de sala cirúrgica, a descrição dos materiais dos implantes e
o tipo de antibiótico profilático prescrito. Os dados referentes às revisões também
são coletados e acrescentados aos dados do paciente registrados na cirurgia
primária (HAVELIN et al., 2000).
Dados importantes sobre óbitos e migrações provenientes do registro
populacional norueguês, são também armazenados e relatórios anuais são
encaminhados para os membros da Associação Noruegana de Ortopedia, assim
como para os hospitais que realizam cirurgias de artroplastias e para as autoridades
sanitárias (HAVELIN et al., 2000).
46
Com a finalidade de motivar o cirurgião ortopedista a cooperar no
preenchimento do formulário, a Associação relata para cada hospital suas
estatísticas descritivas com análise de sobrevida das próteses implantadas naquele
serviço. Os resultados do desempenho das marcas das próteses e dos tipos de
cimentos são publicados em jornais internacionais e apresentados em Congressos
de ortopedia. A validação dos dados recebidos é realizada através da comparação
com os dados do Instituto Nacional de Pesquisas Hospitalares. Quando acontece
alguma discrepância nos dados o Hospital é contatado imediatamente para elucidar
o ocorrido (HAVELIN et al., 2000).
O principal propósito do Registro Nacional de Artroplastia da Noruega é o
controle de qualidade das próteses disponíveis no mercado, identificando implantes
inferiores de forma rápida e eficiente. O sistema utiliza vários indicadores, dentre os
quais: a sobrevida de próteses cimentadas e não cimentadas; os efeitos sistêmicos
dos cimentos; os efeitos dos antibióticos profiláticos; a relação entre as categorias
dos hospitais, o volume de cirurgias e a sobrevida da prótese; a relação entre os
fatores de risco do paciente com as revisões de prótese de quadril; o impacto
econômico de um implante inferior; a satisfação e a funcionalidade da prótese e a
mortalidade pós cirúrgica (HAVELIN et al., 2000).
No Brasil, a Portaria nº. 893 de 12 de novembro de 2002 introduziu o
formulário do Registro Brasileiro de Próteses Articulares Ortopédicas com o objetivo
de formar base de dados sólida para o acompanhamento dos pacientes submetidos
à artroplastia de quadril, a fim de garantir a qualidade dos produtos implantados e
orientar os investimentos na área da Saúde. Estes dados deveriam ser de livre
acesso por profissionais da saúde, hospitais e fabricantes ligados à área ortopédica,
por meio de consulta a Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia (SBOT).
O formulário contém os dados: identificação do paciente (sexo, raça); dados
clínicos (fatores de risco, cirurgia articular prévia, cirurgia ortopédica prévia);
indicação clínica (sintomas, motivo do procedimento, grupo do procedimento, classe,
exames não invasivos, dados de imagem, etiologia provável, lado tratado); dados
sobre o Implante; informações sobre o procedimento realizado; dados sobre o
resultado da cirurgia (farmacologia conjunta, causas do insucesso, manejo do
insucesso, complicações maiores e dados sobre o fechamento do arquivo). Os
dados coletados deveriam ser digitados no final da internação do paciente e
arquivados em banco de dados. Para tanto, o formulário deveria ser preenchido em
47
duas vias sendo que, a primeira via ficaria arquivada no prontuário do paciente, e a
segunda seria encaminhada ao Centro de Controle de Próteses Articulares.
No entanto, foram encontradas várias dificuldades para a implantação desta
Portaria, dentre as quais, a falta de adesão dos médicos cirurgiões no
preenchimento do formulário. No ano de 2007, por iniciativa da SBOT, foi formatado
o projeto piloto para implantação do Registro Nacional de Artroplastias de Quadril e
de Joelho o qual, atualmente, está em fase de experimentação apenas nas cidades
brasileiras de Curitiba, Uberlândia e Batatais. Neste piloto, a responsabilidade pelo
armazenamento dos dados é da SBOT - Regional. Uma das propostas é informar os
cirurgiões sobre as suas taxas de revisão e de infecção, bem como sobre o
desempenho das próteses que utilizou. Em comparação com outros cirurgiões que
apresentem melhores resultados, o profissional poderá direcionar sua técnica, os
tratamentos pós-cirúrgicos e o tipo de prótese para obter melhores resultados. Até o
momento, este registro não foi implantado em âmbito nacional.
48
4 METODOLOGIA
4.1 COLETA DE DADOS
Os dados foram coletados a partir do cadastro de usuários de Operadora
Plano de Saúde com abrangência no Estado do Paraná.
Para identificar os motivos da internação devido à revisão das ATQs, que é o
objetivo da pesquisa, foi definida uma população de 76.000 usuários com a
característica comum de terem sofrido artroplastia primária, em qualquer articulação,
entre os meses de janeiro de 2003 e junho de 2009.
Os procedimentos relacionados à cirurgia de ATQ foram identificados através
da Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos (CBHPM)
publicada pela Associação Médica Brasileira e criada em conjunto pela Associação
Médica Brasileira, Conselho Federal de Medicina, Confederação Médica Brasileira e
Federação Nacional dos Médicos. A classificação é apresentada na tabela 1.
A amostra para o estudo foi definida através dos critérios mostrados na tabela
2.
49
Tabela 1. Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos (CBHPM). Códigos usados para inclusão (I) e de exclusão (E) de indivíduos.
Código Critério Identificação 52110052 I Artroplastia total coxo-femoral 30724058 I Artroplastia (qualquer técnica ou versão de quadril) - tratamento cirúrgico 52110044 I Artroplastia parcial coxo-femoral
30724082 I Artroplastia parcial do quadril (tipo Thompson ou qualquer técnica) - tratamento
52210073 I Próteses de substituição de grandes e médias articulações 52110206 E Artroplastia de ressecção do quadril (Girdlestone) - tratamento cruento 30724074 E Artroplastia de ressecção do quadril (Girdlestone) - tratamento cirúrgico
52110257 I Artroplastia total de quadril infectada (incisão e drenagem atrite séptica) –tratamento cruento
30724090 I Artroplastia total de quadril infectada (incisão e drenagem artrite séptica)
52110265 I Artroplastia de quadril infectada (retirada dos componentes)-tratamento cruento
30724066 I Artroplastia de quadril infectada (retirada dos componentes) - tratamento cirúrgico
30724279 I Revisão de artroplastias de quadril com retirada de componentes e implante de prótese
Fonte: Associação Médica Brasileira
Tabela 2. População, critérios de inclusão e critérios de exclusão para a formação da amostra para estudo.
População Critérios de inclusão Critérios de exclusão
Usuários de Operadora Plano de Saúde com abrangência no Estado do Paraná
1. Artroplastia total coxo-femoral 2. Artroplastia de quadril
infectada 3. Revisão de artroplastia de
quadril 4. Pelo menos duas internações
por motivos relacionados à artroplastia para o mesmo paciente
1. Artroplastia de articulação diferente da de quadril
2. Artroplastia parcial de quadril
Fonte: A autora, 2009
A amostra formada contou com 231 pacientes. Foi realizada uma análise
criteriosa em cada um destes pacientes e as internações, posteriores à cirurgia
primária, com troca de um ou mais componentes protéticos, foram registradas como
revisão. Dos 231 indivíduos, foram identificados 78 que respondiam a este critério.
As informações retiradas do banco de dados, consideradas importantes para
a análise do motivo da revisão, estão apresentadas no quadro 1. Estas informações
foram listadas por usuário, representado por um código genérico e único utilizado
nas análises. Em apenas 46 pacientes dos 78 selecionados, foi possível identificar o
tipo de prótese utilizada, se nacional ou importada.
50
Quadro 1. Informações relevantes para a análise do motivo das revisões.
Dado Observações Idade Idade do usuário calculada a partir da data do Nascimento com
base na data do atendimento, ou ocorrência do evento Faixa Etária De 0 a 1 ano;
De 1 a 4 anos; De 5 a 19 anos; De 20 a 29 anos; De 30 a 39 anos; De 40 a 49 anos; De 50 a 59 anos; De 60 a 69 anos; De 70 a 79 anos; A partir de 80 anos.
Sexo F – Feminino; M – Masculino.
CID Código Internacional de Doença que identifica o real motivo da ocorrência dos eventos
Data Inclusão Data da Inclusão do usuário no Plano de Saúde (dd/mmm/aaaa) Tipo Serviço Código do tipo do procedimento realizado:
AMB – em regime Ambulatorial; HOS – em regime Hospitalar; MAT – Materiais; MED – Medicamentos.
Data de exclusão Data de saída do usuário do Plano de Saúde (dd/mmm/aaaa) Motivo da Alta
De 10 a 15 – Alta com saída; Igual a 16 – Alta Administrativa; De 17 a 19 – Alta com saída; De 21 a 25 – Permanência; De 31 a 39 – Transferência; De 41 a 54 – Óbito; De 61 a 69 – Reoperação; Igual a 71 – Alta.
Data de Alta Data de finalização do atendimento hospitalar. (dd/mmm/aaaa) Data Internação Data do Início do atendimento hospitalar (dd/mmm/aaaa) Valor Pago Valor total, R$, registrado na Guia. Guia Descrição dos procedimentos realizados. Fonte: A autora, 2009
Embora o levantamento de custos do procedimento não faça parte dos
objetivos deste trabalho, devido à disponibilidade de acesso aos mesmos e à sua
importância na área da saúde, optou-se por apresentar os resultados das despesas
totais da cirurgia primária e da revisão para comparação, como uma informação
adicional às oferecidas pela pesquisa. Os custos totais incluíram: a remuneração do
cirurgião, a internação hospitalar, a anestesia, a fisioterapia, as despesas com banco
de sangue, os materiais, os medicamentos e a próteses.
51
4.2 ANÁLISE ESTATÍSTICA
As análises realizadas compreenderam as apresentações dos dados em
tabelas e gráficos, a exploração de medidas numéricas descritivas, estimativas e
intervalos de confiança.
Para dimensionar e qualificar a análise dos dados para este estudo foram
utilizados dados considerados como categóricos, ou seja, o usuário realizou ou não
o procedimento de artroplastia, e destes se realizou ou não a reoperação para
revisão, filtrando apenas as respostas “sim” descartando, portanto, as respostas
“não”.
A análise foi quantitativa, pois o interesse foi de identificar a quantidade de
usuários, quantidade de artroplastias realizadas, quantidade de revisões e códigos
CID (Código Internacional de Doença) usados com maior frequência.
Cada variável foi também classificada em qualitativa, inserindo uma qualidade
à informação como o Código Internacional de Doença, o procedimento realizado, a
faixa etária e o sexo.
Para descrever a distribuição de freqüência foi utilizada a contagem de
ocorrências dos eventos relacionados.
52
5 RESULTADOS
Neste capítulo são apresentados os resultados observando as etapas
propostas.
Entre janeiro de 2003 e junho de 2009 foram realizados 231 procedimentos
de artroplastia de quadril, sendo que 78 destes sofreram revisão a qual, de acordo
com os critérios estabelecidos neste trabalho, foram caracterizadas pela internação
para troca de um ou mais componentes protéticos. Portanto, a taxa de revisão dos
procedimentos na Operadora de Plano de Saúde, neste caso, foi de 34%.
O diagrama da figura 13 destaca a proporção entre ATQ primária e revisão no
período analisado.
Figura 16. Porcentagem de artroplastia primária e de revisão entre janeiro de 2003 e junho de 2009.
Fonte: A autora, 2009
O registro dos procedimentos ano a ano está apresentado nas tabelas 3, 4 e
5. A figura 14 mostra a comparação entre o número de ATQs e de revisões ano a
ano. A maior incidência de cirurgias ocorreu nos anos de 2005 e 2006, justificada
pelo aumento de usuários do Plano de Saúde e voltou a diminuir a partir de 2007
tanto nas artroplastias primárias quanto nas revisões.
53
Tabela 3. Número e custo de ATQs realizadas entre janeiro de 2003 e junho de 2009.
Ano atendimento Número de usuários
Custo (R$) Custo médio (R$)
2003 12 239.561,74 24.463,48 2004 25 458.928,64 18.357,15 2005 33 799.518,95 24.227,85 2006 51 898.101,98 17.609,84 2007 17 966.506,37 56.853,32 2008 13 1.103.573,67 84.890,28
2009(*) 2 213.273,94 106.636,97 Total 153 4.733.465,29 333.038,88 Média 25,17 753.365,22 37.733,65
Desvio Padrão 14,95 312.815,01 27.306,52 Intervalo de Confiança 11,96 250.299,54 21.849,37 (*) O ano de 2009 foi desconsiderado nos cálculos estatísticos devido aos dados representarem apenas 6 meses. Fonte: A autora, 2009.
Pode-se observar pelos valores da tabela 3 que a média anual de ATQs é de
25 com um custo médio por evento de R$ 37.733,65 e com um desvio padrão
elevado de R$ 27.306,52.
Observando o intervalo de confiança existe uma probabilidade de 95% da
média anual de ATQs variar de 13 a 37 eventos (média + ou – o Intervalo de
Confiança). Para o custo médio há uma probabilidade de 95,0% de variar entre R$
15.884,29 e R$ 59.583,02 que é um intervalo longo devido a grande variação dos
custos anuais.
Tabela 4. Número e custo das revisões realizadas entre janeiro de 2003 e junho de 2009.
Ano atendimento Número de
usuários Custo (R$) Custo médio (R$)
2003 7 235.325,78 33.617,97 2004 7 461.498,77 65.928,40 2005 14 736.985,72 52.641,84 2006 33 567.933,74 17.210,11 2007 10 894.836,97 89.483,70 2008 6 678.834,51 113.139,08
2009(*) 1 203.570,30 203.570,30 Total 78 3.7778.985,79 575.591,40 Média 12,83 595.902,58 62.003,52
Desvio Padrão 10,30 230.219,98 35.454,87 Intervalo de Confiança 8,24 184.210,96 28.369,29 (*) O ano de 2009 foi desconsiderado nos cálculos estatísticos devido aos dados representarem apenas 6 meses. Fonte: A autora, 2009
54
Devido ao maior número de ATQs em 2005 e 2006, o número de revisões
também foi mais expressivo do que nos demais anos analisados.
Analisando o Intervalo de Confiança, existe uma probabilidade de 95% da
média anual das revisões variar entre 4 e 21 eventos e o custo médio variar entre R$
33.634,23 e R$ 90.372,80.
A tabela 5 mostra os altos índices de revisão das ATQs, chegando a 64,7%
em 2006.
Tabela 5. ATQs e revisões entre janeiro de 2003 e junho de 2009.
Ano Atendimento
Artroplastias Primárias Revisões
% Revisões
Nº Procedimentos
ao Ano Porcentagem (%)
2003 12 7 58,33 19 8,23 2004 25 7 28,00 32 13,85 2005 33 14 42,42 47 20,35 2006 51 33 64,71 84 36,36 2007 17 10 58,82 27 11,69 2008 13 6 46,15 19 8,23 2009 2 1 50,00 3 1,30
Fonte: A autora, 2009
Figura 17. Número de artroplastias primárias e de revisões por ano entre janeiro de 2003 e junho de
2009. Fonte: A autora, 2009
55
A figura 15 mostra os gastos para cada cirurgia por ano no período analisado.
Comparativo entre freqüência e custo das Artroplastias primárias e Revisões de jan/03 a Jun/09
-
200.000,00
400.000,00
600.000,00
800.000,00
1.000.000,00
1.200.000,00
a_2003 a_2004 a_2005 a_2006 a_2007 a_2008 a_2009
0
10
20
30
40
50
60
Ev_Artroplastia Ev_Revisados Custo_Revisados Custo_Artroplastia Figura 18. Distribuição dos custos com artroplastias primárias e revisões por ano entre janeiro de
2003 e junho de 2009. Fonte: A autora, 2009
A incidência por sexo de artroplastia primária e de revisão é apresentada na
figura 16, onde se observa que um maior número de procedimentos, tanto de
artroplastias primárias como de revisões, ocorreu no sexo feminino.
Figura 19. Distribuição das artroplastias primárias e das revisões por sexo entre janeiro de 2003 e
junho de 2009. Fonte: A autora, 2009
56
Relacionando o sexo com a idade dos pacientes no procedimento de
artroplastia primária e de revisão, figuras 17 e 18, respectivamente, verifica-se que
para ambos os procedimentos e os sexos, existe uma maior quantidade de
intervenções entre 60 e 69 anos. No entanto, existe uma prevalência do sexo
feminino em ambas as cirurgias e, mais pronunciada, na revisão.
Figura 20. Relação entre o número de artroplastias primárias por faixa etária e sexo entre janeiro de
2003 e junho de 2009. Fonte: A autora, 2009
57
Figura 21. Relação entre o número de revisões por faixa etária e sexo entre janeiro de 2003 e junho
de 2009. Fonte: A autora, 2009
A média da idade dos pacientes que foram submetidos a ATQ e a revisão é
apresentada na Tabela 6.
Ocorreu um aumento progressivo na média de idade dos pacientes em ambos
os procedimentos. A variação medida entre as idades é de cerca de 2 anos o que
permite uma projeção da média de idade para os próximos anos.
Tabela 6. Média das Idades dos pacientes que realizaram ATQs e revisões entre janeiro de 2003 e junho de 2009.
Ano atendimento ATQs primárias Revisões 2003 64,88 68,43 2004 67,63 69,67 2005 69,83 72,94 2006 71,93 70,39 2007 70,60 68,79 2008 72,10 70,94
2009 (*) 72,34 74,94 Total 70,41 70,70
(*): 2009 representa apenas 6 meses. Fonte: A autora, 2009
A Tabela 7 apresenta os motivos das artroplastias primárias por agrupamento
das frequências dos CID’s, onde pode ser observada uma frequência elevada de
artroses, seguidas por fraturas, necroses e artrites.
58
Tabela 7. Motivos e frequências nas artroplastias primárias de quadril entre janeiro de 2003 e junho
de 2009.
Codigo Cid Cid - Artroplastia Primária Total % CID % Agrupamento CID
S720 FRATURA DO COLO DO FEMUR 48 10,32%
S72 FRATURA DO FEMUR 30 6,45%
S729 FRATURA DO FEMUR, PARTE NAO ESPECIFICADA 4 0,86%
S721 FRATURA PERTROCANTERICA 8 1,72%
S722 FRATURA SUBTROCANTRICA 3 0,65%
M150 (OSTEO)ARTROSE PRIMARIA GENERALIZADA 20 4,30%
M16 COXARTROSE (ARTROSE DO QUADRIL) 70 15,05%
M169 COXARTROSE NÃO ESPECIFICADA 15 3,23%
M160 COXARTROSE PRIMARIA BILATERAL 67 14,41%
M199 ARTROSE NAO ESPECIFICADA 26 5,59%
M19 OUTRAS ARTROSES 23 4,95%
M161 OUTRAS COXARTROSES PRIMARIAS 40 8,60%
M167 OUTRAS COXARTROSES SECUNDARIAS 8 1,72%
M15 POLIARTROSE 20 4,30%
M870 NECROSE ASSÉPTICA IDIOPATICA DO OSSO 10 2,15%
M87 OSTEONECROSE 4 0,86%
M879 OSTEONECROSE, NAO ESPECIFICADA 5 1,08%
M878 OUTRAS OSTEONECROSES 1 0,22%
M139 ARTRITE NAO ESPECIFICADA 7 1,51%
M255 DOR ARTICULAR 54 11,61%
M10 GOTA 2 0,43%
465 100,00% 100,00%
20,00%
62,15%
4,30%
13,55%
TOTAL DE OCORRÊNCIAS DO CID Fonte: A autora, 2009
Por intermédio dos dados apresentados na Tabela 7, pode-se observar a
proporção elevada para problemas relacionados com a prótese nas ocorrências
relacionadas às revisões seguidas das fraturas.
59
Tabela 7 – Motivos e frequências nas revisões de quadril entre janeiro/ 2003 e junho/ 2009.
CÓDIGO CID CID REVISÃO QTD % CID % Agrupamento CID
T829
COMPLICACOES NAO ESPECIFICADA DE
DISPOSITIVO PROTÉTICOS 1 1,06%
T84
COMPLICAÇÕES DE DISPOSITIVOS PROTETICOS,
IMPLANTES 8 8,51%
T840
COMPLICACAO MECANICA DE PROTESE
ARTICULAR INTERNA 9 9,57%
T845
INFECCAO E REACAO INFLAMATORIA DEVIDAS A
PROTESE 5 5,32%
S70
TRAUMATISMO SUPERFICIAL DO QUADRIL E DA
COXA 1 1,06%
S700 CONTUSAO DO QUADRIL 1 1,06%
S72 FRATURA DO FEMUR 2 2,13%
S720 FRATURA DO COLO DO FEMUR 3 3,19%
S722 FRATURA SUBTROCANTRICA 2 2,13%
S723 FRATURA DA DIAFISE DO FEMUR 2 2,13%
S729 FRATURA DO FEMUR, PARTE NAO ESPECIFICADA 3 3,19%
S333
LUXACAO DE OUTRAS PARTES E DAS NAO
ESPECIFICADAS 1 1,06%
S73
LUXAÇÃO, ENTORSE E DISTENSAO DA
ARTICULAÇÃO E DOS 2 2,13%
S730 LUXAÇÃO DA ARTICULAÇÃO DO QUADRIL 11 11,70%
A419 SEPTICEMIA NAO ESPECIFICADA 1 1,06%
M009 ARTRITE PIOGENICA, NAO ESPECIFICADA 2 2,13%
M86 OSTEOMIELITE 2 2,13%
M869 OSTEOMIELITE NAO-ESPECIFICADA 7 7,45%
T814
INFECCAO SUBSEQUENTE A PROCEDIMENTO,
NAO CLASSI- 1 1,06%
M15 POLIARTROSE 1 1,06%
M150 (OSTEO)ARTROSE PRIMARIA GENERALIZADA 1 1,06%
M16 COXARTROSE (ARTROSE DO QUADRIL) 6 6,38%
M167 OUTRAS COXARTROSES SECUNDARIAS 1 1,06%
M169 COXARTROSE NÃO ESPECIFICADA 2 2,13%
M19 OUTRAS ARTROSES 2 2,13%
M255 DOR ARTICULAR 10 10,64%
M258
OUTROS TRANSTORNOS ARTICULARES
ESPECIFICADOS 1 1,06%
M259 TRANSTORNO ARTICULAR NAO ESPECIFICADO 1 1,06%
M87 OSTEONECROSE 1 1,06%
M879 OSTEONECROSE, NAO ESPECIFICADA 1 1,06%
Q651 LUXAÇÃO CONGENITA BILATERAL DO QUADRIL 1 1,06%
Q65 MALFORM CONGENITAS DO QUADRIL 1 1,06%
T818
OUTRAS COMPLICACOES DE PROCEDIMENTOS,
NAO CLASSI- 1 1,06%1,06%
94 100,00% 100,00%TOTAL DE OCORRÊNCIAS CID
13,83%
12,77%
14,89%
2,13%
13,83%
2,13%
24,47%
14,89%
Fonte: a autora, 2009
Foram analisados os tempos médios entre uma cirurgia de ATQ e de revisão,
considerando apenas os usuários que realizaram ambos os procedimentos quando
ativo no plano de saúde em análise.
60
Verificou-se que nos casos de infecção e luxação os intervalos são pequenos,
em média 2 meses. Para os demais diagnósticos o tempo médio foi de 12 meses,
variando entre 9 e 15 meses.
O quadro 2 apresenta os motivos e os tempos entre os procedimentos de
revisão para próteses importadas e o Quadro 3 mostra estes valores para próteses
nacionais. A identificação da procedência das próteses foi possível apenas em 46
pacientes.
O quadro 2 mostra que 9 casos entre os 22, tiveram revisão devido à infecção
representando, portanto, 40,9% dos casos. Cinco dos casos apresentaram luxação
(22,7%). Em nenhum destes casos ocorreu falha mecânica da prótese. O quadro 3,
próteses nacionais, mostra 5 casos de infecção, ou seja, 20,8%. Luxação ocorreu
em 37,5% dos casos e falha mecânica em 12,5%.
61
Quadro 2. Motivo das revisões e tempo entre os procedimentos de 22 casos entre janeiro de 2003 e junho de 2009 (próteses importadas) (d = dias, m = meses, a = anos).
Motivo Rev. 1
Entre ATQ
primária e Rev.1
Motivo Rev.2
Entre Rev.1
e Rev.2
Motivo Rev.3
Entre Rev.2
e Rev.3
Motivo Rev.4
Entre Rev.3
e Rev.4
Motivo Rev.5
Entre Rev.4
e Rev.5
Osteomielite (Troca de um componente)
7 d ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ----
Dor articular + artrite piogênica
(Troca de prótese)
3 a 5 m
Drenagem cirúrgica 9 m ---- ---- ---- ---- ---- ----
Fratura do fêmur
9 m
---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ----
Luxação (Reposiciona-
mento da prótese)
27 d ---- ---- ---- ---- ----
Infecção e reação
inflamatória (Punção)
5 m Troca de prótese (imp.)
24 d ---- ---- ---- ---- ---- ----
Osteomielite + infecção e
reação inflamatória +
artrite piogênica (Antibioticotera-pia e drenagem
cirúrgica)
1 m Troca de prótese (imp.)
4 m Antibiotico- terapia
10 m ---- ---- ---- ----
Luxação (Reposiciona-
mento da prótese)
20 d ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ----
Osteomielite (Punção e
antibióticos) 28 d
Troca de acetábulo
(imp.) 23 d ---- ---- ---- ----
Dor articular (Troca de PTQ não cimentada por cerâmica-
cerâmica)
2 a 3 m ---- ---- ---- ---- ---- ---- ----
Osteomielite (Drenagem cirúrgica)
1 a ---- ---- ---- ----
Osteomielite + infecção e
reação inflamatória (Troca por
haste nacional)
3 m Drenagem cirúrgica 4 m
Troca por PTQ
importada 9 d ---- ---- ---- ----
Malformação congênita do
quadril (Troca de
componente)
1 ano ---- ---- ---- ---
---- ---- ---- ----
Outras artroses (Artroscopia)
1 a 9 m
Punção e antibióticos
1 a Punção e antibióticos
1 a 4 m
Punção e
antibió-ticos
3 m ---- ----
Luxação (Reposiciona-
mento da prótese e redução
incruenta)
1 m ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ----
Coxartrose (Troca de prótese)
3 m ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ----
Artrite piogênica (Troca de prótese)
3 m ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ----
62
Artrite séptica
(Drenagem cirúrgica)
1 a 4 m ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ----
Coxartrose (Troca de prótese)
1 a 2 m ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ----
Complicação mecânica +
luxação (Reposiciona-
mento da prótese e redução
incruenta)
3 m
Reposicio-namento da prótese e redução incruenta
53 d
Reposicio-namento da prótese e redução incruenta
1 m
Reposicio-namento
da prótese e redução incruenta
2 m
Reposicio-namento
da prótese e redução incruenta
1 m
Luxação (Reposiciona-
mento da prótese e redução
incruenta)
1 m
Reposicio-namento da prótese e redução incruenta
10 m Troca de prótese 9 d ---- ---- ---- ----
Luxação (Reposiciona-
mento da prótese e redução
incruenta)
3 m ---- ---- ---- --- ---- ---- ---- ----
Fratura do fêmur
(Fixação de placa diafisária
importada)
2 a 9 m
---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ----
Fonte: A autora, 2009
63
Quadro 3. Motivo das revisões e tempo entre os procedimentos de 24 casos entre janeiro de 2003 e junho de 2009 (próteses nacionais).
Motivo Rev. 1 Tempo entre ATQ primária
e Rev.1 Motivo Rev.2
Tempo entre
Rev.1 e Rev. 2
Motivo Rev. 3
Tempo entre Rev.2 e Rev.
3
Luxação (Instalada PTQ cimentada)
10 meses Troca da prótese 2 meses ---- ---- Osteomielite (Troca por prótese importada) 37 dias Septicemia (infecção
geral) 1 mês ---- ----
Falha mecânica da prótese + luxação (Troca da prótese)
5 dias ---- ---- ---- ----
Osteomielite (drenagem cirúrgica)
2 meses Drenagem cirúrgica 4 meses ---- ---- Complicação mecânica da prótese + luxação (reposicionamento da prótese)
9 meses Troca por prótese importada 3 meses ---- ----
Osteonecrose (Troca PTQ cimentada por PTQ híbrida)
9 meses ---- ---- ---- ----
Fratura do colo do fêmur (Tração femoral e reposicionamento da prótese)
1 mês ---- ---- ---- ----
Transtorno articular (Troca por componentes importados)
2 anos 5 meses ---- ---- ---- ----
Falha mecânica da prótese (Troca por componentes importados)
5 meses ---- ---- ---- ----
Luxação (Troca da prótese) 5 meses Troca da prótese por
importada 4 meses ---- ---- Coxartroses secundárias (Punção)
5 meses ---- ---- ---- ---- Luxação + falhas de dispositivos protéticos (Reposicionamento da prótese e redução incruenta)
1 ano Reposicionamento da prótese 1 mês ---- ----
Complicação mecânica da prótese + luxação (Reposicionamento da prótese e redução incruenta)
3 anos Reposicionamento da
prótese e redução incruenta
2 anos 1 mês ---- ----
Coxartrose (Troca de componente)
2 anos 8 meses ---- ---- ---- ----
Luxação (Reposicionamento da prótese e redução incruenta)
9 dias ---- ---- ---- ----
Fratura do fêmur (Troca de PTQ cimentada para bipolar)
3 anos 1 mês
Troca de prótese componente acetabular
importado 16 dias ---- ----
Fratura do fêmur (Troca de prótese)
1 ano 2 meses ---- ---- ---- ----
Artroplastia infectada (Troca de componentes com enxerto
4 meses Troca da prótese 7 meses ---- ----
Infecção (Troca por prótese importada) 15 dias ---- ---- ---- ---- Dor articular (Troca por prótese importada)
2 anos 2 meses ---- ---- ---- ----
Coxartrose pós traumática + luxação (Reposicionamento da prótese e redução incruenta)
49 dias ---- ---- ---- ----
Luxação (Troca da prótese) 5 meses ---- ---- ---- ---- Falha mecânica da prótese + infecção e reação inflamatória devido à prótese + luxação + osteomielite (Troca da prótese)
7 meses Reposicionamento
da prótese e redução incruenta
11 dias Drenagem cirúrgica 3 meses
Fratura do fêmur (Troca por prótese importada)
1 ano 1 mês ---- ---- ---- ----
Fonte: A autora, 2009
64
6 DISCUSSÃO
Entre 2003 e 2009, de acordo com os dados coletados da operadora de plano
de saúde analisada, foram realizadas 78 revisões em 231 procedimentos de ATQ
com uma taxa de revisão, portanto, de 34,0%. Este valor é superior ao encontrado
por Kimura et al. (2008), de 20,0%, e por Stea et al., 2009, de cerca de 17,0%
também com dados coletados em 6 anos e superior a taxa encontrada por Lai et al.
(2008), de 30,0%, em dados coletados em Taiwan em 8 anos de análise.
A taxa de revisão nacional registrada pelo SUS no ano de 2004 foi de 15,0%.
Neste mesmo ano a taxa de revisão registrada pela operadora de seguro de saúde
analisada foi de 28,0%. Este alto valor é um incentivo para a realização de uma
pesquisa mais aprofundada sobre os motivos que levam às revisões para que seja
possível a tomada de medidas corretivas inclusive em relação à qualidade das
próteses utilizadas, pois um dos fatores que qualificam a efetividade clínica de uma
prótese é a sua taxa de revisão (National Institute for Clinical , 2000).
Quando analisadas as taxas de revisão ano a ano, os índices se mostram
bastante elevados chegando a 64,7% em 2006. Considerando que o procedimento
de revisão causa danos maiores do que a cirurgia primária, o ideal é não ocorrer
revisão até o final da vida útil da prótese que, atualmente, pode superar 15 anos
(NOURI et al., 2008).
O custo médio encontrado por procedimento de ATQ no período analisado foi
de R$ 37.733,65, com um desvio padrão elevado de R$ 27.306,52, justificado pela
grande variação entre os custos anuais e pelo número limitado de anos analisados.
É visível, no entanto, a elevação de custos dos componentes protéticos decorrentes
da maior facilidade de inserção, no mercado brasileiro, de próteses importadas
fabricadas com materiais também mais caros como as ligas de titânio. Entre 2006 e
2009, por exemplo, pode-se notar que o custo médio saltou de R$ 17.609,84 no
primeiro ano para R$ 106.636,97 no segundo.
Analisando os custos dos procedimentos no período, o custo médio das
ATQ’s variou entre R$ 15.884,29 e R$ 59.583,02 enquanto que o custo médio das
65
revisões variou entre R$ 33.634,23 e R$ 90.372,80. Os custos contemplam o tipo de
prótese inserida, os componentes e próteses importadas ou nacionais. No entanto, é
possível notar os altos custos da revisão, comparados com a artroplastia primária.
Como comparação, em 2004, o SUS gastou R$ 30 milhões com 10.000 ATQ’s e R$
7 milhões com apenas 1.500 revisões (SOARES, 2005).
A complexidade do procedimento de revisão é um dos fatores do seu maior
custo. Quando a inserção na cirurgia primária é realizada com cimento, a sua
remoção durante a revisão pode levar a hemorragia, perfuração do córtex femoral e
fratura do fêmur aumentando o tempo da cirurgia em 2 h ou mais e aumentando,
também, o risco de morte. Os mesmos riscos ocorrem quando a revisão deve ser
feita com a troca de acetábulo e haste femoral (KEELING et al., 2008) (CHEN et al.,
2005). Aliado a estes fatores, o custo dos componentes protéticos para revisão são
superiores àqueles da cirurgia primária.
Relacionando o sexo com a idade dos pacientes apenas no procedimento de
artroplastia primária, prevaleceu o sexo masculino com idade inferior a 60 anos e o
sexo feminino para pacientes com idade superior a 60 anos, o que concorda com o
trabalho de Judge et al., 2009, onde um menor número de inserções ocorreu em
mulheres mais jovens quando comparadas com os homens.
Adultos jovens, abaixo dos 50 anos, são mais propensos a fraturas de
acetábulo e de fêmur devido a traumas, principalmente decorrentes de acidentes
automobilísticos mais freqüentes com homens, e em idosos devido à fragilidade
óssea decorrente da osteoporose (SARKAR et al., 2004). As mulheres são mais
suscetíveis à osteoporose do que os homens e estudos clínicos demonstram que
uma em cada duas mulheres aos 70 anos apresentará fraturas de fêmur, e aos 80
anos, duas em três sofrerão o mesmo problema (COSTA-PAIVA et al., 2003).
Quando analisada a incidência de artroplastia primária e de revisão por sexo,
observou-se que um maior número de procedimentos, tanto de artroplastias
primárias como de revisões, esteve relacionada ao sexo feminino, principalmente em
pacientes acima dos 60 anos. Segundo Fernandez-Fernandez, 2008, o sexo
feminino é considerado um dos fatores de risco para revisão devido à fragilização do
osso do fêmur resultante do procedimento da artroplastia primária. A diminuição da
densidade óssea decorrente da alteração hormonal em mulheres acima dos 60 anos
é a causa da fragilização.
66
Ocorreu um aumento progressivo na média de idade dos pacientes em ambos
os procedimentos, de 65 anos em 2003 para cerca de 70 anos, justificado pelo
aumento da longevidade e estilo de vida mais sedentário da sociedade (LYBÄCK et
al., 2006; SKALSKI et al., 2006). Esta média de idade também está de acordo com o
aumento da expectativa de vida atual dos brasileiros de 72,57 anos segundo dados
do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE).
Os diagnósticos que levaram os pacientes a ATQ foram artroses (62,2%)
seguidas por fraturas (20,0%), necroses (13,6%) e artrites (4,3%). Segundo Lybäck
et al. (2006), a artrite reumatóide está envolvida em 15,0 a 28,0% das ATQs e de
25,0 a 27,0% dos pacientes irão sofrer a cirurgia entre 22 a 25 anos a partir do início
da doença. Artrites podem evoluir para artroses e nem todos os casos de artrites
necessitam de intervenção cirúrgica. Isso explica a alta taxa de artroses no
diagnóstico de ATQ.
Uma porcentagem elevada para as artroses (40,4%) foi verificada nas
revisões seguidas das fraturas ósseas (29,8%). No entanto, novas complicações
referentes a infecções ou falhas tanto de procedimento quanto de prótese, com uma
porcentagem relativamente alta (26,6%), aparecem como fatores de revisão. Este
valor é superior ao reportado por Urich et al. (2008), de 15,6% em 225 pacientes que
sofreram revisão. Dores articulares que corresponderam a 10,7% dos casos, embora
sejam incluídas neste estudo na porcentagem de artroses, são consideradas como
fatores que também determinam a qualidade da prótese (National Institute for
Clinical Excellence, 2000).
Os deslocamentos ou luxações que neste estudo corresponderam a cerca de
2%, esteve abaixo do valor reportado por Williams et al. (2007), de 10,0% dos casos
de falha da ATQ. No entanto, luxações causam traumas psicológicos para o
paciente, pois a maior porcentagem ocorre nas primeiras semanas após a cirurgia.
Duas cirurgias consecutivas, de grande porte e com longo período de reabilitação,
causam desconfiança no paciente em relação aos resultados positivos do
procedimento e em relação ao cirurgião o que influencia o processo de reabilitação e
nas chances de sucesso (OSORIO et al., 1998).
Os fatores de risco relacionados com o paciente, osteoartrite, artrite
reumatóide, fratura do colo do fêmur e necrose avascular, devem ser analisados
através de exames pré operatórios e, sendo identificados, cabe ao cirurgião tomar
os devidos cuidados com a escolha da prótese e do procedimento cirúrgico, pois
67
estudos clínicos identificaram aumento do risco de luxação quando o acesso
cirúrgico é posterior, o acetábulo é não cimentado e a cabeça do fêmur tem diâmetro
inferior a 28 mm (BOURNE ET al., 2004; CONROY et al., 2008). Estes dados, os
quais não foram possíveis de serem coletados neste estudo, são indicadores
importantes para decisões preventivas e devem fazer parte das informações
contidas nos prontuários e em formulários específicos para a alimentação de banco
de dados.
Além destes fatores, medidas pós operatórias como melhor orientação aos
usuários com relação aos cuidados com a prótese podem diminuir o risco de
luxação, pois pacientes que recebem informações sobre o procedimento, suas
complicações e o processo de reabilitação apresentam benefícios fisiológicos e
diminuem consideravelmente o risco (McGREGOR et al., 2004; YOUM et al., 2005).
Esta orientação pode ser dada através de folhetos explicativos, vídeos e conversas
com o paciente e seus familiares realizadas pelo cirurgião, fisioterapeutas e
enfermagem.
Tanto para infecção como para luxação, o intervalo entre a ATQ e a revisão
foi, em média, de 2 meses o que concorda com o intervalo preconizado por Lai et al.,
2008, de até 2 anos entre as cirurgias. Segundo Ulrich et al., 2008, uma técnica
cirúrgica meticulosa minimiza o risco deste tipo de falha poucos meses após a
cirurgia, diminuindo os riscos de morte para o paciente.
A porcentagem de revisão devido à infecção (6,4%), apesar de parecer baixa,
é uma complicação que necessita de atenção especial, pois requer, na maioria das
vezes, a retirada de todos os componentes protéticos, procedimento de alto risco e
que pode deixar graves sequelas (GANSE et al., 2008; TATTEVIN et al., 1999).
Portanto, a identificação dos fatores de risco relacionados com o paciente, por meio
de exames pré-operatórios, fornece conhecimento das possíveis dificuldades a
serem encontradas durante o procedimento cirúrgico. Por exemplo, a obesidade que
segundo Malinzak et al. (2009), é um dos principais fatores de complicações da
ATQ, indica dificuldades durante o procedimento cirúrgico que podem ser previstas
com antecedência e medidas preventivas podem ser tomadas a fim de diminuir
substancialmente o risco de infecção.
Como estudos observacionais realizados por Kurtz et al. (2008), e Slover et
al. (2009), mostraram que a idade superior a 85 anos, o sexo feminino e as raças
negra e hispânica são considerados fatores de risco para infecção, estes indicadores
68
devem ser monitorados nos planejamentos cirúrgicos. Além disso, o conhecimento
de que a presença de um corpo estranho no organismo, como é o caso da prótese,
aumenta consideravelmente a probabilidade do desenvolvimento de colônias de
bactérias (ZIMMERLI, 2006), o cuidado com a assepsia da sala de operação e a
prescrição de doses adequadas de antibióticos nos períodos pré e pós-cirúrgicos
deve ser redobrado.
Um indicador importante que também deve ser considerado é o tempo da
cirurgia. Segundo Ong et al. (2009), procedimentos que duraram mais de 150 min.
tem três vezes e meia mais chance de infecção do que os com duração entre 71 e
90 min. O tempo da cirurgia não é contemplado no dados registrados pela operadora
de saúde e nem consta nos prontuários e, no entanto, é um fator importante para a
tomada de medidas preventivas a fim de evitar complicações, principalmente,
infecção.
A taxa de 18,1% referente às falhas mecânicas da prótese mostra que é
necessária uma maior fiscalização dos produtos junto aos fabricantes para que
respeitem os requisitos exigidos pelas normas técnicas. A literatura internacional
registra taxas de falhas mecânicas bem inferiores à encontrada neste estudo como a
de 2,0% por Lai et al. (2008). Este alto valor pode estar relacionado com defeitos de
fabricação ou desrespeito às exigências das normas técnicas pertinentes. No
entanto, o cirurgião deve assegurar que a prótese inserida tenha as dimensões
adequadas ao peso e a atividade física do paciente (CHEN et al., 2008).
Apesar de, tradicionalmente, o cirurgião ser o responsável pela escolha da
prótese e a maioria se sentir apta a esta tarefa, segundo Sharkey et al. (1999),
devido a evolução tecnológica que tem oferecido várias opções de materiais e
projetos de prótese, seria adequado o desenvolvimento de protocolos de escolha de
próteses voltados aos cirurgiões onde fossem apresentadas todas as opções, suas
vantagens de acordo com resultados clínicos, análises das variáveis idade, peso,
atividade física, saúde geral e qualidade óssea, consideradas importantes na
escolha da prótese como sugerido por Healy et al. (1995), além das técnicas mais
adequados para a inserção da mesma. O acompanhamento da escolha da prótese
pelo paciente deveria se tornar um procedimento comum, pois aumentaria a sua
confiança no cirurgião, aumentando as chances de sucesso do procedimento.
Em 46 casos foi possível identificar a procedência da prótese implantada
(nacional ou importada). Dos pacientes que receberam próteses importadas, 40,9%
69
dos casos sofreram revisão devido à infecção e 22,7% apresentaram luxação. Não
ocorreram falhas mecânicas das próteses, embora a reação inflamatória relatada em
3 dos casos possa estar relacionada ao excesso de partículas de desgaste
produzidas pelos componentes protéticos ou a uma reação alérgica aos seus
materiais. Este pode ser um indicativo da baixa qualidade da prótese, no entanto,
uma conclusão somente seria possível com um número representativo de casos, o
que não foi possível de se obter neste trabalho devido à falta de informações
registradas no banco de dados da operadora.
O quadro 3 mostra o registro das próteses nacionais onde aparecem 5 casos
de infecção, ou seja, 20,8%. Como a infecção não tem relação com a prótese e sim
com o procedimento cirúrgico, para uma melhor discussão sobre as causas do maior
número de casos de infecção nas próteses importadas, seriam necessários dados
sobre os hospitais onde foram realizadas as cirurgias e sobre os cirurgiões. Luxação
ocorreu em 37,5% dos casos e falha mecânica em 12,5%, valores superiores aos
encontrados nas próteses importadas. Embora a luxação esteja relacionada a vários
fatores, a falha mecânica está relacionada apenas com a qualidade da prótese e à
escolha pelo cirurgião, da prótese correta. Também, neste caso, informações sobre
a experiência do cirurgião, dos materiais de fabricação das próteses e dos seus
fabricantes, são fundamentais para a conclusão sobre as causas destes índices. No
entanto, o fato de ter ocorrido falha mecânica apenas nas próteses nacionais, serve
como alerta para a fiscalização da qualidade dos materiais e dos processos de
fabricação destas próteses.
Um dado que também chama a atenção, neste trabalho, é o dobro de
ocorrência de fratura do colo do fêmur nos procedimentos com próteses nacionais
em relação às importadas. Segundo Sharma et al. (2005), a técnica cirúrgica, o
método de fixação e o projeto da prótese influenciam nas taxas de fratura de colo de
fêmur após a artroplastia. Este pode ser um indício de projetos inadequados das
próteses nacionais.
De modo geral, os motivos para a revisão das próteses totais de quadril
podem ser divididos em três grupos: fatores relacionados com o paciente, fatores
relacionados ao implante e falhas relacionadas à técnica cirúrgica (ULRICH et al.,
2008). Portanto, os indicadores para a avaliação do motivo das revisões devem
contemplar estes três grupos.
70
O agrupamento dos CID’s que tiveram fatores como “não identificados”, foram
assim denominados pela dúvida que geraram na interpretação, pois artrose não
poderia ser um CID de revisão, uma vez que a parte óssea foi removida e agora
existe uma articulação artificial. Um fato constatado na pesquisa foi de que nestes
casos em que os motivos das cirurgias não foram identificados, o cirurgião repetiu o
CID da cirurgia primária, deixando dúvidas sobre o real motivo da troca de prótese
no segundo procedimento. Este fato, que pode ter sido o motivo da alta taxa de
revisão, alerta para um problema que deve ser resolvido para a criação de um banco
de dados confiável em relação às informações fornecidas.
Justamente devido a este problema, a Portaria nº. 893 de 12 de novembro de
2002 estabeleceu o formulário do Registro Brasileiro de Próteses Articulares
Ortopédicas com o objetivo de formar base de dados sólida para acompanhamento
dos pacientes submetidos ao implante, validar a garantia dos produtos implantados
e orientar os investimentos na área da Saúde. Estes dados deveriam ser acessados
por profissionais da saúde, hospitais e fabricantes ligados à área ortopédica, por
meio de consulta a SBOT. No entanto, a falta de comprometimento por parte dos
médicos cirurgiões no preenchimento do formulário impediu a implantação desta
Portaria.
No procedimento de ATQ primária e de revisão, deve-se considerar que o
Brasil é um país envelhecido, pois possui mais de 18 milhões de pessoas com idade
superior a 60 anos, correspondendo a 10,0% da população. Segundo a Organização
Mundial de Saúde (OMS), um país em desenvolvimento é considerado envelhecido
quando mais de 7,0% da sua população está acima dos 60 anos. Este indicador
implica em índices elevados de agravos e procedimentos médicos e, em geral,
aumento da incidência de doenças crônicas que exigem acompanhamento
constante e medicação continuada. Portanto, existe atualmente no Brasil, um país
com uma cultura ainda voltada aos jovens, a necessidade do desenvolvimento de
estratégias que possibilitem o monitoramento de indicadores para a avaliação a
qualidade de vida dos idosos e de suas famílias. Existe ainda, uma predominância
de mulheres idosas no Brasil, o que caracteriza a “feminização da terceira idade”. A
maior longevidade das mulheres se deve, entre outros fatores, à sua menor
exposição aos fatores de risco como cigarros e bebidas, além de seu maior cuidado
com a saúde com busca de auxílio médico (VICTOR et al., 2009).
71
De acordo com os resultados obtidos e com o suporte da literatura é possível
sugerir indicadores para o controle e a avaliação dos procedimentos cirúrgicos e das
próteses totais de quadril. Os indicadores foram sugeridos levando em consideração
as definições fornecidas pela Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS) e
OMS, 2002.
Segundo a OPAS, os indicadores devem conter informações relevantes de
forma a, quando vistos em conjunto, refletirem a situação e o desempenho do que
se quer analisar. No presente estudo, o objetivo é sugerir um sistema de indicadores
que permitam avaliar os motivos das revisões das próteses totais de quadril.
Duas características importantes qualificam um indicador: validade ou
capacidade de medir o que se pretende e confiabilidade ou capacidade de
reproduzir os resultados quando aplicados em situações semelhantes. Além disto,
devem ser específicos e facilmente mensuráveis (Organização Pan-Americana da
Saúde; Organização Mundial da Saúde, 2002).
Considerando, portanto, a importância de se evitar o procedimento de revisão
fora do tempo de expectativa de vida útil da prótese, os indicadores considerados
relevantes por sinalizarem para risco de revisão, são apresentados no Quadro 4. Os
indicadores devem ser respondidos antes da ATQ primária e da revisão.
Quadro 4. Indicadores para avaliação do motivo da revisão.
Denominação Justificativa Apresentação Fontes Fatores relacionados com o paciente
Sexo O sexo feminino apresenta
maior risco de revisão, principalmente após os 60 anos
Feminino ou masculino
Operadora de saúde, hospital,
cirurgião
Idade
Idades superiores a 60 anos apresentam maior risco de
revisão e, especialmente devido à infecção após os 85 anos
Valor absoluto Operadora de
saúde, hospital, cirurgião
Indice de Massa
Corpórea (IMC)
Obesos (IMC > 50) aumentam o tempo de cirurgia e,
consequentemente, o risco de infecção e de luxação
Massa (Kg)/altura(m) Cirurgião
Atividade física cotidiana
Pacientes com atividades físicas que acarretam em impactos
oferecem risco de revisão devido à osteólise e luxação
Identificar as atividades
cotidianas do paciente
Cirurgião
Diagnóstico para a ATQ
primária
Osteoartrite, artrite reumatóide, fratura do pescoço do fêmur e necrose avascular são fatores
de risco para a revisão
Descrição completa da (s) doença (s) Cirurgião
Fatores relacionados com o procedimento
72
Cirurgião
Cirurgiões com alto índice de complicações pós
cirúrgicas podem necessitar de treinamento para novas
técnicas cirúrgicas
Identificação completa Cirurgião
Hospital
Hospitais com grande volume de cirurgias e em
regiões urbanas apresentam menores taxas
de revisão devido à infecção e à equipe melhor
treinada
Identificação do Hospital incluindo
seu posicionamento geográfico
Hospital
Técnica cirúrgica
A técnica cirúrgica está vinculada à taxa de revisão,
especialmente a relacionada com luxação.
Descrição completa da técnica utilizada Cirurgião
Tempo da cirurgia
O tempo da cirurgia está relacionado com a taxa de revisão devido à infecção
Início da cirurgia contado a partir da entrada do paciente da sala de cirurgia até a sua saída.
Cirurgião e equipe
Profilaxia (antibióticos)
Antibióticos para prevenção de infecção
Doses nos períodos pré e pós cirúrgicos Cirurgião
Dimensões da prótese
Dimensões inadequadas podem levar à discrepância no comprimento da perna,
excesso de desgaste e luxação
Comprimento da haste, do pescoço (após colocação da cabeça de fêmur) e diâmetro da cabeça
de fêmur
Cirurgião, fabricante
Taxa de revisão do cirurgião
Identifica possíveis problemas com a técnica cirúrgica ou especificação
da prótese
(Número de próteses inseridas/numero de
revisões) x 100 Valores para o
mesmo cirurgião
Operadora de saúde
Taxa de revisão do
hospital
Identifica possíveis problemas com a sala de
cirurgia, cuidados pré e pós operatórios ou inexperiência
da equipe
(Número de próteses inseridas/numero de
revisões) x 100 Valores para o mesmo hospital
Operadora de saúde
Fatores relacionados com a prótese
Materiais da prótese
Os materiais de confecção da prótese podem provocar
excesso de partículas de desgaste e osteólise
Identificar os materiais de
fabricação da haste, cabeça de fêmur e
acetábulo
Cirurgião, fabricante
Fabricante da prótese
Próteses com alta taxa de revisão por falha mecânica ou osteólise podem possuir defeitos de fabricação ou
má qualidade
Identificar o fabricante Cirurgião
Taxa de revisão da
prótese
Indica a qualidade da prótese
(Número de próteses inseridas/numero de
revisões por falha mecânica) x 100 Valores para a mesma prótese
Operadora de saúde
73
6.1 SUGESTÕES PARA TRABALHOS FUTUROS
Com os indicadores propostos, pode se desenvolver um painel de indicadores
para pacientes com prótese total de quadril com alimentação de dados monitorados
mês a mês, utilizando-se ferramentas de BI (Business Intelligence) e KDD
(Knowledge Discovery in Databases).
Indicadores para outros tipos de próteses e implantes podem ser sugeridos
utilizando o mesmo método deste trabalho e, com os dados coletados e analisados,
poderá ser proposto um formulário a ser preenchido por cada um dos agentes, para
a identificação dos pacientes com risco de revisão.
Trabalhos futuros, realizados com o auxílio de cirurgiões, enfermeiros,
fisioterapeutas e assistentes sociais, podem ser realizados com o intuito de elaborar
protocolos de cuidados pré e pós-operatórios para os pacientes de risco e seus
familiares, incluindo visitas nas residências para vistorias e auxílio na adequação do
ambiente para a garantia da reabilitação adequada e diminuição do risco de revisão.
74
7 CONCLUSÕES
De acordo com os objetivos específicos e o critério estabelecido neste
trabalho, onde uma ou mais internações, posteriores à cirurgia primária, com troca
de um ou mais componentes protéticos, foram registradas como revisão, pode-se
concluir que a taxa de revisão foi de 34%.
Para a população estudada, ficaram evidentes os seguintes fatores de risco
de revisão da prótese total de quadril: sexo feminino; idades superiores a 60 anos;
obesidade (IMC > 50); atividades físicas que acarretam em impactos; osteoartrite,
artrite reumatóide, fratura do colo do fêmur e necrose avascular; cirurgiões com alto
índice de complicações pós cirúrgicas; hospitais com baixo volume de cirurgias;
hospitais de regiões; técnica cirúrgica; tempo da cirurgia; profilaxia antibiótica e pós-
cirúrgica; dimensões da prótese; taxa de revisão do cirurgião; taxa de revisão do
hospital; materiais de confecção da prótese; fabricante de dispositivos com alta taxa
de falha; alta taxa de revisão da prótese.
Com base nos resultados obtidos e nos fatores de risco identificados, os
indicadores sugeridos que revelam tendência para o paciente sofrer revisão de
prótese total de quadril são: sexo; idade; índice de Massa Corpórea (IMC); atividade
física cotidiana; diagnóstico para a ATQ primária; cirurgião; hospital; técnica
cirúrgica; tempo da cirurgia; profilaxia antibiótica; dimensões da prótese; taxa de
revisão do cirurgião; taxa de revisão do hospital; materiais da prótese; fabricante da
prótese; taxa de revisão da prótese.
75
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ANEXO A - PARECER COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA
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ANEXO B - AUTORIZAÇÃO UTILIZAÇÃO DA BASE DE DADOS
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ANEXO C - TERMO DE COMPROMISSO DE UTILIZAÇÃO DE DAD OS