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PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DO RIO GRANDE DO SUL FACULDADE DE MEDICINA PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM MEDICINA E CIÊNCIAS DA SAÚDE MESTRADO EM NEUROCIÊNCIAS NAIANA POSENATO “O TEMPERAMENTO EM PACIENTES COM EPILEPSIA TEMPORAL MESIAL REFRATÁRIA: ANÁLISE QUALITATIVA E IMPACTO DE VARIÁVEIS EPILEPTIFORMES.” Porto Alegre 2012

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PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DO RIO GRANDE DO SUL

FACULDADE DE MEDICINA

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM MEDICINA E

CIÊNCIAS DA SAÚDE

MESTRADO EM NEUROCIÊNCIAS

NAIANA POSENATO

“O TEMPERAMENTO EM PACIENTES COM EPILEPSIA

TEMPORAL MESIAL REFRATÁRIA: ANÁLISE QUALITATIVA

E IMPACTO DE VARIÁVEIS EPILEPTIFORMES.”

Porto Alegre

2012

2

NAIANA POSENATO

“O TEMPERAMENTO EM PACIENTES COM EPILEPSIA

TEMPORAL MESIAL REFRATÁRIA: ANÁLISE QUALITATIVA E

IMPACTO DE VARIÁVEIS EPILEPTIFORMES.”

Dissertação de Mestrado apresentada ao curso de Pós-Graduação em Medicina e Ciências da Saúde da Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul, como parte dos requisitos necessários à obtenção do título de Mestre em Medicina e Ciências da Saúde, área de concentração em Neurociências.

Orientador: Prof. Dr. André Luís Fernandes Palmini

Coorientadores: Prof. Dr. Diogo Rizzato Lara

Prof. Dr. Claus Dieter Stobäus

Porto Alegre

2012

3

AGRADECIMENTOS

Agradeço a todos aqueles que contribuíram para a realização deste

projeto:

Ao meu orientador, Prof. Dr. André Luís Fernandes Palmini, e aos meus

coorientadores, Prof. Dr. Diogo Rizzato Lara e Prof. Dr. Claus Dieter Stobäus

pela amizade e o apoio; pelo incentivo incansável na busca do conhecimento;

Aos funcionários do Serviço de Cirurgia da Epilepsia, em especial, Sec.

Yuri, pela grande ajuda em todos os momentos;

Aos meus amigos, em especial, Fernanda Almeida Bastos, pelo apoio

logístico que foi fundamental;

A Ceres Oliveira, minha estatística e uma grande pessoa;

À Capes, pela bolsa a mim concedida.

À minha família, ao meu noivo, Eduardo Cavalheiro Pedroso, pelo apoio

incondicional...

Sobretudo a Deus....

Muitíssimo obrigada a todos vocês

Naiana Posenato

4

"Segue o teu destino...

Rega as tuas plantas;

Ama as tuas rosas.

O resto é a sombra

de árvores alheias."

Fernando Pessoa

5

RESUMO

Introdução: Embora a epilepsia do lobo temporal esteja associada a altas

taxas de comorbidades psiquiátricas, investigações acerca do

temperamento destes pacientes têm sido negligenciadas. Estudos prévios

têm sugerido que variáveis clínicas e epileptiformes possam exercer um

papel fundamental neste contexto. Objetivos: O presente estudo

caracterizou, através de instrumento confiável, o temperamento de

pacientes com epilepsia temporal mesial, comparando-os a controles e

estabelecendo relações com variáveis associadas à doença. Métodos: O

temperamento foi analisado em 42 adultos, portadores de epilepsia mesial

temporal unilateral e 84 controles, através do questionário AFECTS

(Affective and Emotional Composite Temperament Scale). Entre os

pacientes, as variáveis relacionadas à epilepsia foram coletadas

prospectivamente, assim como as escalas de BDI e BAI. Resultados:

Correlações estatisticamente significativa foram observadas entre

duração da doença e altos índices no BDI aos temperamentos

“Depressivo” e “Ansioso” e à dimensão emocional do temperamento

“Medo”. O número de drogas antiepilépticas correlacionou-se

inversamente ao temperamento “Obsessivo”. Quanto à lateralidade,

pacientes com lesão à esquerda apresentaram médias menores na

dimensão emocional “Sensibilidade”. Discussão: Mesmo que alguns

achados, como os elevados índices no BDI em pacientes com

temperamento “Depressivo” e “Ansioso” possam ser justificados pela

6

maior prevalência de distúrbios psiquiátricos em indivíduos com epilepsia

temporal mesial, correlações estatisticamente significativas encontradas

entre dimensões afetivas e variáveis epileptiformes foram independentes.

Menores médias de “Sensibilidade” em pacientes com foco itcal à

esquerda foram condizentes com dados recentes sobre as bases

neurobiológicas do temperamento. Conclusão: Embora devam ser

interpretados com cautela, os resultados sugerem um possível papel da

epilepsia mesial temporal, de maneira direta e lesional, como um dos

determinantes do temperamento nestes pacientes.

Palavras-chave: Epilepsia Temporal Mesial; Temperamento, BDI

7

ABSTRACT

Introduction: Although temporal lobe epilepsy is associated with high

rates of psychiatric comorbidities, investigations about the temperament of

these patients have been neglected. Previous studies have suggested that

epileptiform and clinical variables may have a role in this context.

Objectives: The present study characterized, through a reliable

instrument, the temperament of patients with mesial temporal lobe

epilepsy, compared them to controls and established relationships with

disease-related variables. Methods: Temperament was assessed in 42

(forty-two) adult patients with unilateral mesial temporal lobe epilepsy and

84 (eighty-four) control, through the questionnaire AFECTS (Affective and

Emotional Composite Temperament Scale). Among patients, variables

related to epilepsy were collected prospectively as well as the scales of

the BDI and BAI. Results: Statistically significant correlations were

observed between disease duration and higher BDI against temperaments

"Depressive" and "Anxious" and the emotional dimension of temperament

"Fear." The number of antiepileptic drugs correlated inversely with the

temperament "Obsessive." Regarding laterality, patients with lesion in the

left lobe had lower average in the emotional dimension "Sensitivity".

Discussion: Even though some findings, such as higher BDI scores in

patients with temperament "Depressive" and "Anxious" could be justified

by the bigger prevalence of psychiatric disorders in patients with mesial

temporal lobe epilepsy, statistically significant correlations were found

8

between affective dimensions and variables, independently. Lower means

of "Sensitivity" in patients with left itcal focus were consistent with recent

data about neurobiological basis of temperament. Conclusion: While they

should be interpreted with caution, the results suggest a possible role of

mesial temporal lobe epilepsy, directly and through lesion, as one of the

determinants of temperament in these patients.

Key-words: Mesial Temporal Lobe Epilepsy, Temperament, BDI

9

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 – Achados histopatológicos do hipocampo de um paciente com atrofia

hipocampal ....................................................................................................... 17

Figura 2 - Temperamentos afetivos em relação às dimensões emocionais

.......................................................................................................................... 20

Figura 3 –Análise morfométrica amigdalar esquerda e escores de HA em

ambos os sexos ............................................................................................... 23

Figura 4 – Estruturas propostas nos circuitos envolvendo o temperamento

.......................................................................................................................... 25

10

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 - Descritores das crises focais de acordo com o grau de

comprometimento durante a crise................................................................... 15

Tabela 2 - Sumário das relações entre psicopatologia e temperamento ....... 23

Tabela 3 – Caracterização da população estudada ....................................... 37

Tabela 4 – Correlações de Spearman entre as variáveis dos pacientes e os

diferentes Temperamentos Afetivos ............................................................... 39

Tabela 5 – Correlações de Pearson e Spearman entre variáveis dos pacientes

e dimensões emocionais do AFECTS ............................................................ 40

Tabela 6 – Testes t comparando as dimensões emocionais do AFECTS, BDI e

BAI em pacientes com EMLT-d (n=21) e EMLT-e (n=21) ............................ 41

Tabela 7 – Resultados de teste t comparando as dimensões emocionais do

AFECTS em pacientes (n=42) e controles (n=84) ......................................... 42

11

LISTA DE SIGLAS

AFECTS – Composite Emotional and Affective Temperament Scale

BAI – Inventário de Beck para Depressão

BDI – Inventário de Beck para Ansiedade

CPC – Crises Parciais Complexas

DAEs – Drogas Antiepilépticas

EEG – Eletroencefalograma

EH – Esclerose Hipocampal

ELT- Epilepsia do Lobo Temporal

EMLT- Epilepsia Mesial do Lobo Temporal

EMLT-d – Epilepsia Mesial do Lobo Temporal com foco ictal à direita

EMLT-e – Epilepsia Mesial do Lobo Temporal com foco ictal à esquerda

ILAE – International League Against Epilepsy

NAA – N-Acetil Aspartato

RMN – Ressonância Magnética Nuclear

VEEG – Vídeo-Eletroencefalograma

TCI – Temperament and Character Inventory

12

SUMÁRIO

1. INTRODUÇÃO ………………………………………………………... 14

1.1 ALGUMAS CONSIDERAÇÕES SOBRE EPILEPSIA .…..……….. 14

1.2 EPILEPSIA DO LOBO TEMPORAL ................................................. 15

1.2.1 Comorbidades psiquiátricas na Epilepsia do Lobo Temporal...... 20

1.3. OS TEMPERAMENTOS E SUAS DIMENSÕES ............................. 21

1.3.1. As bases neurobiológicas do temperamento ............................. 22

1.3.2 Temperamento e Epilepsia do Lobo Temporal ......................... 27

1.4. ESCALAS E ENTREVISTAS DE AVALIAÇÃO DE SINTOMAS E TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS ...................................................... 29

1.4.1 Inventário de Beck para Depressão (Beck Depression Inventory –

BDI).......................................................................................... 29

1.4.2 Inventário de Beck para Ansiedade (Beck Anxiety Inventory –

BAI)............................................................................................... 30

1.5. ESCALA DE AVALIAÇÃO DO TEMPERAMENTO ......................... 30

1.5.1 AFECTS (Affective and Emotional Composite Temperament Scale)

…............................................................................................................. 30

2. OBJETIVOS ....................................................................................... 32

2.1 OBJETIVO GERAL .......................................................................... 32

2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ............................................................ 32

3. POPULAÇÃO E MÉTODOS .............................................................. 33

3.1 DELINEAMENTO DO ESTUDO ....................................................... 33

3.2 POPULAÇÃO ................................................................................... 33

3.2.1 Sujeitos do estudo ......................................................................... 33

13

3.2.1.1 Critérios de inclusão .................................................................. 33

3.2.1.2 Critérios de exclusão ................................................................. 33

3.2.2 Grupo controle .............................................................................. 34

3.3 MÉTODOS ....................................................................................... 34

3.3.1 Coleta de dados dos pacientes .................................................... 34

3.3.1.1 Instrumentos .............................................................................. 34

3.3.1.2 Procedimentos ........................................................................... 35

3.4 ANÁLISE ESTATÍSTICA .................................................................. 35

4. RESULTADOS .................................................................................. 37

4.1 Variáveis demográficas, depressão, ansiedade e AFECTS ............ 38

4.2 Epilepsia Mesial do Lobo Temporal Direita e Esquerda .................. 40

4.3 AFECTS: Pacientes versus controles ……………………………...... 41

5. DISCUSSÃO ..................................................................................... 43

6. CONCLUSÃO ................................................................................... 47

REFERÊNCIAS .................................................................................... 48

ANEXO A: Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ............. 54

ANEXO B: Protocolo EMLT X Temperamento .............................. 56

ANEXO C: Escala AFECTS ............................................................... 60

ANEXO D: Carta de Submissão do Artigo ....................................... 64

ANEXO E: Artigo ............................................................................... 65

14

1. INTRODUÇÃO

1.1. ALGUMAS CONSIDERAÇÕES SOBRE EPILEPSIA

A epilepsia é o mais freqüente transtorno neurológico grave, atingindo

cerca de 50 milhões de pessoas no mundo, 40 milhões delas em países em

desenvolvimento. Atualmente é considerada um problema de saúde pública,

devido às consequências sócio-econômicas, orgânicas e psicológicas que

acarreta (BRADLEY et al., 2004).

O termo abrange diversas síndromes, cuja característica principal é a

recorrência, não provocada, de crises epilépticas (COSTA J.C. et al., 1998). As

manifestações clínicas iniciam abruptamente e são altamente variáveis na

forma de apresentação: Alteração da consciência; transtornos motores,

sensitivos, psíquicos ou autonômicos; ou de comportamento inapropriado

podem ser resultado dos processos que culminam em hiperexcitabilidade

neuronal.

A variabilidade de manifestações clínicas justica-se pelas diferentes

regiões envolvidas na hiperexcitabilidade neuronal e a atual classificação

baseia-se em achados clínicos e eletroencefalográficos (NETO J.G.,

MARCHETTI R.L., 2005) .

As epilepsias e as crises epilépticas são atualmente classificadas em

focais ou generalizadas (BERG et al., 2010). Nas primeiras, o tipo de crise é

determinado pelo ponto de origem da descarga neural, a chamada Zona de

Origem Ictal, e pelo seu grau de propagação no cérebro. No entanto, nem

sempre a zona de origem ictal é a geradora das manifestações clínicas (Zona

Sintomatogênica), nestes casos tratando-se de um “córtex silencioso”

(ROSENOW F., LÜDERS H., 2001).

15

A fisiopatologia das crises generalizadas é diversa, caracterizando-se por

uma disfunção, geralmente de origem genética, dos circuitos tálamo-corticais

(MC CORMICK D.A., CONTRERAS D., et al, 2001).

Quanto à etiologia, as epilepsias são classificadas atualmente como

genéticas, estruturais/metabólicas ou de causa desconhecida (BERG et al.,

2010). Estes termos vêm substituir os antigos conceitos de crises idiopáticas

(sem lesão estrutural cerebral associada), sintomáticas (com lesão estrutural

associada) ou criptogênicas, cuja etiologia era presumível, porém não

diagnosticada.

A incidência estimada de epilepsia, em países desenvolvidos, é de

50/100.000/ano, números que podem atingir o dobro em países pobres

(HEANEY D.C., 2002). Sua prevalência gira em torno de 5-10/1.000,

apresentando-se em geral, com uma distribuição bimodal: picos de incidência

no primeiro ano de vida e após os 60 anos de idade (SANDER J.W. et al.,

2003).

No Brasil, embora poucos sejam os estudos epidemiológicos, a

prevalência gira entre 5.1 a 8.2/1.000 (GUERREIRO C.A., CENDES F., et al.,

1999; GOMES M.M., ZEITONE R.G., et al., 2002). Esses índices

provavelmente refletem as condições sócio-econômicas relacionadas

diretamente à etiopatogenia da doença.

O prognóstico geral para o controle das crises é bom: 70% dos

pacientes entram em remissão após 5 anos do diagnóstico (COCKERELL A.C.,

JOHNSON A.L., et al., 1997). Mesmo assim, há um aumento do risco de

mortalidade tanto para a população pediátrica quanto à adulta (RAFNSONN V.,

OLAFSSON E., et al, 2001).

1.2. EPILEPSIA DO LOBO TEMPORAL

16

A epilepsia do lobo temporal (ELT) engloba a maioria dos pacientes

adultos com crises focais, com ou sem lesão estrutural identificável. De acordo

com a nova classificação da ILAE, o termo “parciais complexas”, anteriormente

utilizado para descrever a manifestação mais típica da ELT foi abolido devido a

má utilização e má interpretação dos mesmos. Atualmente as crises focais

englobam os achados de desconexão e automatismos, entre outros. Da

mesma forma o termo “generalização secundária” foi substituído, conforme

observamos na Tabela 1.

Tabela 1: Descritores de crises focais de acordo com grau de comprometimento durante as crises.ᵃ

Fonte: BERG et. al., 2010

Sob o ponto de vista anatômico, estas descargas podem ter origem no

néocortex temporal ou na região mesial ( hipocampo e amigdala). A epilepsia

temporal mesial é a epilepsia focal mais comumente encontrada,

correspondendo a quase 70% do grupo das epilepsias temporais (JAM M.M.,

GIRVIN J.P. et al., 2008).

17

As crises epilépticas surgem, em geral, na infância tardia ou na

adolescência. É freqüente o antecedente de convulsão febril na primeira

infância, principalmente de crise febril complicada (crise prolongada, unilateral

ou múltiplas crises num mesmo episódio febril). Segue-se um período silente e

somente depois de vários anos surgem as crises “parciais complexas”, sendo

esta seqüência relativamente estereotipada uma das principais “marcas” da

epilepsia temporal associada à esclerose temporal mesial.

É freqüente ainda o antecedente familiar de convulsão febril ou mesmo de

epilepsia, o que não costuma ocorrer nas ELTM secundárias a outros tipos de

lesões.

O mecanismo exato através do qual uma crise epiléptica conduziria a

morte celular ainda não foi completamente esclarecido. Acredita-se que a

liberação de substâncias excitotóxicas em grande quantidade na fenda

sináptica, como o glutamato, ocasionaria hiperexcitabilidade neuronal com

conseqüente morte celular. Baseado nesta teoria é possível explicar a

susceptibilidade variável de determinadas regiões cerebrais à lesão, como o

hipocampo e o neocórtex temporal, os quais possuem maior quantidade de

terminações nervosas excitatórias (MATHERN G.W. et al., 2002).

Apesar da influência dos fatores genéticos nas epilepsias generalizadas

ser destacada há muito tempo, apenas nas últimas décadas esse aspecto foi

enfatizado nas epilepsias focais. Uma elevada proporção de pacientes com

ELTM e atrofia hipocampal apresenta história familiar para epilepsia, sugerindo

a participação de fatores genéticos nesta síndrome (ANDRADE-VALENÇA

L.P.,et al., 2003).

O início da crise, na maioria dos pacientes, é marcada por uma “aura”,

geralmente uma sensação epigástrica de caráter ascendente, embora outros

sintomas autonômicos, sensitivos e psíquicos possam ocorrer. A aura está

presente em 20 a 90% dos pacientes com epilepsia do lobo temporal

(YACUBIAN E.M.T. et al, 1994). Em geral é de curta duração, não excedendo 1

ou 2 minutos. As auras com sintomas simples são mais comuns nas epilepsias

de início precoce ou em pacientes com QI mais baixo, sendo que as auras

18

mais complexas ou intelectuais tendem a ocorrer nas epilepsias de início mais

tardio ou em pacientes com QI mais alto.

Costuma haver parada motora e/ou automatismos logo de início.

Manifestações ictais localizatórias incluem postura distônica de membro

superior (contralateral ao foco) e giro precoce da cabeça (ipsilateral ao foco).

Vocalizações inteligíveis no início da crise também podem sugerir

comprometimento de hemisfério não dominante, enquanto afasia pós ictal

sugere comprometimento do hemisfério dominante. As crises geralmente são

rápidas e seguidas de estado confusional pós-ictal.

A lesão estrutural mais freqüentemente associada é a Esclerose

Hipocampal (EH). Também são encontrados, displasias corticais, hamartomas,

malformações vasculares tumores benignos, malformações vasculares e

malformações do desenvolvimento cortical localizados ou contíguos á região

temporal mesial (LAHL R. et al., 2003)

Ocasionalmente observa-se a coexistência de esclerose hipocampal e

outra lesão extratemporal associada, o que, muitas vezes, dificulta o

diagnóstico destes pacientes. A esta situação dá-se o nome de Dual Patology.

Do ponto de vista anatomopatológico a EH é caracterizada por perda

neuronal e gliose, especialmente das células do setor de Sommer (CA1 e

prosubiculum) e dos neurônios da região hilar (células musgosas), com relativa

preservação de CA2, subiculum e giro denteado (BABB T.L., et al., 1987).

Adicionalmente, observamos reorganização axonal, caracterizada com

brotamentos de colaterais axônicas das células granulares (as fibras

musgosas) na região da camada molecular interna do giro denteado (LEITE

J.P. et al., 2000). ( Figura1)

19

Figura 1. Achados histopatológicas do hipocampo de um paciente com atrofia

hipocampal.

Em A, coloração de Nissl mostra o padrão de perda de células em CA1 : na região do prosubiculum (seta) e

região hilar (estrela); a ponta de seta aponta para a fascia dentata relativamente preservada. Em B coloração

neo-Timm mostra o padrão anormal de rotulagem de fibras musgosas na camada de fáscia dentata interior

molecular (setas curva ). Barra de calibração = 400 uM.

Fonte: Leite J.P et al, 2000.

Algumas teorias foram idealizadas a fim de esclarecer como, na

esclerose mesial temporal, uma região pobre em neurônios poderia gerar

crises epilépticas.Em algumas delas a morte das células musgosas da região

hilar parece ser um mecanismo fundamental, visto que levaria a uma redução

dos estímulos excitatórios para as células GABAérgicas deixando-as em um

estado “dormente” o que, por sua vez ocasionaria um desequilíbrio nos

circuitos hipocampais com redução da inibição (SLOVITER R.S. et al., 1991).

A hipótese de reorganização sináptica e axonal como mecanismo

responsável pela geração e perpetuação das crises epilépticas surgiu a partir

da suposição de que novas colaterais axônicas das fibras musgosas (axônios

das células granulares) provavelmente reinervariam sítios sinápticos vazios, em

decorrência da morte das células musgosas. O brotamento das fibras

musgosas resultaria num circuito recorrente monosináptico excitatório entre as

células granulares (TAUCK D.L., NADLER J.V. et al., 1985)

20

1.2.1. Comorbidades Psiquiátricas na Epilepsia do Lobo Temporal

Desde os primórdios da medicina, a associação entre transtornos

psiquiátrico e epilepsias tem sido descrita. De fato, Hipócrates já propunha que

estas patologias estariam conectadas por mecanismos fisiopatológicos

comuns.

No século XX, com o surgimento do Eletroencefalograma (EEG), foi

possível a LANDOLT H., 1953 e, posteriormente, SLATER E., 1963,

descreverem com precisão as alterações de humor e estados psicóticos,

observados nos períodos peri-ictais e inter-ictais dos pacientes epilépticos.

A epilepsia temporal mesial apresente altos índices de associação com

comorbidades psiquiátricas. Estudos epidemiológicos populacionais apontam

para uma prevalência de transtornos psiquiátricos entre 30-50% nestes

pacientes, podendo chegar a 80% em populações selecionadas. (KOBAU R.,

2006)

Embora estes índices sejam bastante superiores aos encontrados na

população geral (10 a 20%) ainda é controverso se são superiores àqueles

observados em outros tipos de epilepsia (GAITATZIZ A. et al., 2004;

SWINKELS et al., 2005). É possível que isso seja apenas o reflexo de uma

maior prevalência de ELTM em relação a epilepsias extratemporais e

generalizadas, visto que alguns estudos não puderam estabelecer um aumento

de risco naquele grupo (LAMBERT M.V., 1999)

No entanto, pelo seu envolvimento com o Sistema Límbico, principal

integrador dos processos emocionais, é aceitável presumir que mecanismos

similares à fisipatogenia da ELTM possam ser responsáveis pelos sintomas

psiquiátricos (KANNER A.M., 2008)

21

Estes são divididos entre clínicos, biológicos e ambientais e englobam 1)

o número de crises ocorridas desde o início da doença; 2) o efeito das

medicações utilizadas no seu tratamento; 3) a lateralidade do foco irritativo (

dominante X não dominante); 4) o sexo e 5) a história familiar psiquiátrica

(SWINKELS et al., 2005). Os mecanismos biológicos dizem respeito às

alterações que envolvem os circuitos do sistema límbico e os ambientais às

limitações sociais que os pacientes enfrentam.

Especificamente para o transtorno depressivo, correlações positivas têm

sido demonstradas entre maiores scores no BDI ( Inventário de Beck para

Depressão) e perda do volume hipocampal (QUISKE A., 2000) e lateralidade

do foco à esquerda (ALTSHULER L.L., 1990).

Estudos com PET associados a dados eletrofisiológicos apontam para o

lobo temporal direito como a principal estrutura responsável na patogênese da

ansiedade em epilepsia.(HARDEN C.L. et al., 2007)

A ELTM é a epilepsia mais associada a psicose em quase todas as séries

de casos, sendo a severidade da doença um dos fatores de risco mais

relevantes.(TRIMBLE M.R., 1991) A redução volumétrica hipocampal esquerda

também foi associada a redução dos níveis de N-acetil aspartato e sintomas

psicóticos, independentemente de outros fatores.(MAIER M., et al. 2000).

1.3. OS TEMPERAMENTOS E SUAS DIMENSÕES

Embora muitas vezes utilizado como sinônimo de personalidade, o

temperamento designa melhor as particularidades do indivíduo relacionadas

ao seu o comportamento. Diz respeito à natureza emocional e da qualidade do

humor prevalente, sendo na maior parte herdado e relativamente estável ao

longo do tempo (ALLPORT, 1961;. CLONINGER et al., 1993).

Hipócrates foi o primeiro a distinguir diferentes temperamentos, de acordo

com os fluidos sangüíneos (humores) dominantes, mas foi apenas nos anos

22

70 que EYSENCK (1987) desenvolveu uma ferramenta capaz de medir os

traços de personalidade. Sua visão sintética englobava a extroversão (de

internalizada a exteriorizada) e neuroticismo (de estável para instável), embora

tenha sido ela a introduzir as bases neurofisológicas do temperamento,

incluindo o sistema límbico como componente chave no processo.

Akiskal delineou 5 temperamentos afetivos (depressivo, ansioso,

ciclotímico, irritável e hipertímico) (AKISKAL et al., 1998 e 2005) e, mais

recentemente Lara (LARA et al., 2006) desenvolveu um modelo integrando

constructos do temperamento afetivo e emocional baseado em traços

emocionais de medo, raiva, vontade e controle, adaptados de outros modelos e

modificados com base no conhecimento gerado das neurociências, da

psicologia e da psicofarmacologia; o AFECTS (Affective and Emotional

Composite Temperament Scale).

A maioria dos estudos disponíveis utiliza as quatro dimensões afetivas

inicialmente descritos por Cloninger (CLONINGER et al., 1993): “Harm

Avoidance”, “Novelty Seeking”, “Reward Dependence” e “Persistence”,

interpretados como medo, raiva, dependência e persistência. Através do

AFECTS, estas dimensões foram readaptadas por LARA et al. (2006) e

renomeadas como medo, raiva, vontade e controle. Também foi introduzida

uma nova dimensão chamada sensibilidade aos dois eixos principais de

ativação (vontade e raiva) e inibição (medo e controle).

A sensibilidade reflete como alguém normalmente reage a estressores

comuns, tais como eventos interpessoais (rejeição, crítica, delito) ou gerais

(situações, frustrações, pressão, trauma, perda) e é parte importante na

constituição do temperamento individual.

1.3.1. As bases neurobiológicas do temperamento

Embora as bases genéticas do temperamento venham sendo

extensivamente investigadas, os resultados são inconsistentes entre os

23

estudos. MURAKAMI et al, (1999) e OLER et al. (2009) demonstraram um

polimorfismo na região regulatória do gene transportador da serotonina

associado ao temperamento ansioso. No entanto, outros estudos não

conseguiram demonstrar a mesma associação. (NAKAMURA et al., 1997,

UMEKAGE et al., 2003).

Estudos através de Ressonância Magnética Nuclear (RMN) em

voluntários investigaram as relações entre os traços do temperamento e as

diferentes estruturas cerebrais, como o giro do cíngulo e a dimensão “medo”

(PUJOL et al., 2002). OMURA et al., 2005, demonstraram uma correlação

positiva entre volume hipocampal direito e comportamento extraversivo e uma

correlação negativa entre volume hipocampal esquerdo e neuroticismo.

Por outro lado, a dimensão “medo” foi associada tanto o grau de ativação

amigdaliana quanto às suas modificações morfológicas, inclusive com

alterações de sinal à RMN. (MOST et al.,2006)

Há, atualmente, evidências consideráveis (CLARK et al.,2005) de

relações significativas e estáveis entre os três grandes eixos do temperamento

(afeto positivo, afeto negativo e constraint, constrangimento ou coação) e

várias desordens mentais, na adolescência e vida adulta.

Em um grande estudo populacional, GRUCZA et al., 2003,

correlacionaram positivamente e de modo direto os escores de “medo” e

sintomas depressivos, indicando uma estreita relação entre temperamento e

doença.

O afeto negativo parece ser um preditor geral de psicopatologia e tem

sido associado, particularmente a transtornos do humor e de ansiedade. O

afeto positivo baixo é visto em alguns transtornos de ansiedade, como na Fobia

Social. Estudos relacionados a Transtorno do Humor Bipolar têm encontrado

associações tanto com afeto positivo quanto negativo. O abuso de substâncias

e transtornos antissociais parecem ser caracterizados por um afeto negativo

elevado e baixo controle. (Tabela 2)

24

Fonte: LARA et al., 2011

IIDAKA et al. (2006) também demonstraram, em voluntários, correlações

positivas e estatisticamente significativas entre altos escores de BDI e a

dimensão “harm avoidance” (medo).

Além disso, análise volumétrica evidenciou uma correlação entre esta

dimensão e a região dorsal do complexo hipocampal à esquerda,

presumivelmente o núcleo basal. Esta correlação foi independente e

significativa somente entre as mulheres. (Figura3)

25

Figura 2: Análise morfométrica amigdalar esquerda e escores de HA em ambos os sexos

Fonte: Iidaka and col, 2006

No mesmo ano, WHITTLE et al. (2006) publicaram um artigo de revisão

detalhando os papéis das estruturas neurais, incluindo o complexo amígdalo-

hipocampal, em relação às bases neurobiológicas do temperamento.

De acordo como o modelo, a região mesial temporal direita estaria

envolvida com a afetividade negativa e com o controle, enquanto a esquerda

estaria envolvida com a afetividade positiva.

Eles propuseram que um circuito conectando estruturas límbicas

subcorticais, incluindo a amígdala e o córtex antero-ventral do giro do cíngulo (

envolvido na avaliação rápida do material afetivo, na produção dos estados

afetivos e na regulação das respostas autonômicas aos estímulos afetivos) e

estruturas do hemisfério direito, incluindo o hipocampo, porção dorsal do giro

do cíngulo e o córtex préfrontal dorsolateral direito ( crucial a vários processos

executivos e integração de processos cognitivos) seria crucial ao Afeto

Negativo.

Um circuito similar, porém à esquerda, conectando estruturas límbicas

subcorticais e da região dorsal pré-frontal fundamentaria o Afeto Positivo. A

amigdala estaria conectada ao núcleo acúmbens, provendo a este informações

26

sobre estímulos discretos e reforços. As projeções do núcleo acúmbens às

areas pré-frontais esquerdas seriam as promotoras das sensações conscientes

de prazer e influência em realizar atos agradáveis.

O constrangimento (Constraint) parece ser um fator dependente dos

Afetos Negativo e Positivo. No entanto, o sistema cerebral responsável

envolveria se não todas, quase todas as estruturas mencionadas para ambos

os afetos. Os autores propõe, no entanto, que a amígdala, o núcleo acúmbens,

a região dorsal do giro do cíngulo, o córtex pré-frontal dorsolateral e o córtex

orbitofrontal, principalmente à direita estaria implicados em aspectos no

comportamento inibitório e controle cognitivo. (Figura 3)

Figura 3: Estruturas propostas nos circuitos envolvendo o temperamento

Fonte: WHITTLE et al.(2006)

Um estudo recentemente publicado na Nature (OLER et al., 2010)

demonstrou, em primatas, que a região central da amígdala e o hipocampo

27

anterior são componentes chave do circuito neural preditivo do temperamento

ansioso.

Utilizando 238 macacos jovens de um único pedigree familiar,

multigeracional, a atividade cerebral metabólica foi acessada através de

Tomografia Emissora de Pósitrons com deoxiglicose F-marcada (FDG-PET)

enquanto eram expostos a testes que estimulavam comportamentos defensivos

(menos vocalizações, menor movimentação). Ao mesmo tempo, eram

mensurados os níveis séricos de cortisol. Foi possível também demonstrar o

grau de heritabilidade do fenótipo através de análises genéticas quantitativas.

1.3.2. Temperamento e Epilepsia do Lobo Temporal

Ainda que as consequências orgânicas e psicossociais da epilepsia

também possam afetar o temperamento desses indivíduos, isto ainda não está

bem estabelecido.

MOSCHETTA et al. (2011) conduziram um estudo de caso e controle com

21 pacientes portadores de Epilepsia Mioclônica Juvenil mensurando variáveis

relacionadas ao temperamento através da escala TCI (Temperament and

Character Inventory). Nesta ocasião os resultados demonstraram que estes

pacientes expressam, em particular, traços de personalidade associados a

impulsividade, comportamento exploratório e desinibido e ansiedade

antecipatória.

Na população pediátrica, já se têm demonstrado que crianças com

epilepsia em geral são mais pessimistas, medrosas e menos cooperativas (

PARK et al., 2007; BAUM et al., 2007) e que estas variáveis podem dispô-las a

transtornos do humor e de comportamento futuros.

Em pacientes adultos com epilepsia, um estudo conduzido por TRACY

MA et al., (2010) observou que 23% deles apresentavam temperamento

ansioso. No entanto, os diferentes traços de personalidade não foram

28

correlacionados aos diferentes tipos de epilepsia, especialmente à epilepsia do

lobo temporal.

UTSUNOMIYA et al., realizaram, em 2006, uma lobectomia anterior

temporal esquerda em uma jovem de 23 anos com crises parciais complexas e

“teimosia grave”, cujo hipocampo demonstrava alterações glióticas ao exame

histopatológico. Segundo os autores, a paciente permaneceu livre de crises e

seu temperamento melhorou consideravelmente ao longo de 10 meses do pós-

operatório.

De modo contrário, LOCKE et al. publicaram em 2009 um estudo

transversal comparando traços da personalidade entre pacientes com epilepsia

do lobo temporal direita e esquerda e epilepsia extra-temporal.15 Em seu estudo

não houve diferenças estatisticamente significativas entre os grupos. No

entanto, não fica claro o percentual de pacientes com doença mesial ou

neocortical no grupo dos pacientes com epilepsia temporal, o que compromete

a interpretação dos achados.

PIZZI et al. (2009) também não observaram diferenças significativas em

grupos com epilepsia do lobo temporal versus epilepsia do lobo frontal quanto a

traços de personalidade.

Embora com resultados pouco consistentes, são crescentes as evidências

de que há envolvimento importante do sistema límbico não apenas nas crises,

mas também no temperamento dos pacientes com epilepsia mesial do lobo

temporal. Além disso, estas evidências apontam para diferenças entre a

lateralidade do foco epiléptico, uma vez que cada um dos hipocampos estaria

diretamente relacionado a traços contrários do temperamento.

Dependendo do grau desta associação, o temperamento do paciente com

epilepsia mesial do lobo temporal poderia, então, ser determinado por sua

patologia de um modo direto e condicionado ao hemisfério acometido.

29

1.4. ESCALAS E ENTREVISTA DE AVALIAÇÃO DE SINTOMAS E

TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS

Para a realização deste estudo foram utilizados instrumentos que avaliam

sinais e sintomas psiquiátricos e diagnosticam transtornos psiquiátricos, com

base nos critérios do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais,

3ª (DSM III) e 4ª edições (DSM IV) e CID-10.

1.4.1. Inventário de Beck para Depressão (Beck Depression Inventory –

BDI)

O BDI é um inventário autoaplicativo, criado por BECK em 1961, que

avalia sintomas de depressão, baseado nos critérios diagnósticos do DSM III.

Mostrou ser um instrumento com alta confiabilidade (0,86) e boa validade

externa.

O instrumento está estruturado em 21 categorias de sintomas e atitudes,

que descrevem manifestações comportamentais, cognitivas, afetivas e

somáticas da depressão. A pontuação para cada tipo varia de zero a três,

sendo zero a ausência de sintomas depressivos e três, a presença dos

sintomas mais intensos.

O diagnóstico é realizado a partir dos escores que são: 0-9, ausência de

depressão ou presença de sintomas depressivos mínimos; 10-18, depressão

leve à moderada; 19-29, depressão moderada à grave; e 30-63, depressão

grave.

O ponto de corte, proposto por Beck e Beamesderfer (1974) para o

diagnóstico de depressão clinicamente significativa, é de 21 pontos ou mais.

Alguns autores acreditam que o BDI tem a capacidade de fazer a distinção

entre pacientes com distimia e depressão maior, sendo o escore de 23

sugerido como ponto de corte para esta.

30

1.4.2. Inventário de Beck para Ansiedade (Beck Anxiety Inventory – BAI)

O BAI foi desenvolvido, com o a fim de avaliar o rigor dos sintomas de

ansiedade em pacientes deprimidos, diferenciando-os dos que apresentam

sintomas de depressão. (BECK et al., 1988)

A escala possui 21 itens, que descrevem sintomas comuns em quadros de

ansiedade, variando em uma escala de 4 pontos, na qual 0 significa ausência

de sintoma e 3, sintomas em grau severo. A soma de todos os itens resulta em

um escore total que pode variar de 0 a 63 pontos (Maluf, 2002).

Os pontos de corte são: 0-7, grau mínimo de ansiedade; 8-15, ansiedade

leve; 16-25, ansiedade moderada e 26-63, ansiedade severa. A escala

apresentou boa validade interna e foi considerada segura e confiável para

avaliar os sintomas de ansiedade.

1.5. ESCALA DE AVALIAÇÃO DO TEMPERAMENTO

1.5.1. AFECTS (Affective and Emotional Composite Temperament Scale)

O questionário AFECTS é um instrumento auto-aplicável composto de

seções emocionais e afetivas separadas, assim como duas perguntas para

avaliar os problemas e benefícios associados com temperamento. Ele tem 52

itens no total, e normalmente demora cerca de 30 minutos para ser concluído.

A seção emocional é uma escala bipolar de 7 pontos com 40 itens, divididos

em cinco dimensões de oito perguntas. As dimensões foram nomeados

Vontade (itens 1-8), Raiva (9-16), Inibição (17-24), Sensibilidade (25-32) e

Controle (33-40). A pontuação total de cada dimensão é a soma das notas de 1

a 7 para cada questão, assim que suas pontuações variam de 8 a 56.

31

Para a avaliação quantitativa dos temperamentos afetivos, 11 descrições

curtas destes temperamentos são apresentados em uma escala de Likert de 5

itens, de “nada a ver comigo" (classificado como 1) a "exatamente como eu "

(classificado como 5). Outra questão pede para selecionar quais desses 11

perfis foi o que melhor representou o temperamento afetivo, permitindo uma

avaliação categórica. A ordem de temperamento afetivo nesta versão da escala

é a seguinte: a) Depressivo), b) Ansioso, c) Ciclotímico, d) Disfórico), e)

Apático, f) Eutímico, g) Irritável, h) Lábil, i) Desinibido, j) Hipertímicos e k)

Obsessivo. (Figura 4)

Fonte: Lara et al, 2006

A escala AFECTS, já validada por LARA et. al (2006), foi utilizada neste

estudo, em detrimento ao TCI (Temperament and Character Inventory), devido

à facilidade e rapidez no preenchimento da mesma.

32

2. OBJETIVOS

2.1. OBJETIVO GERAL

O objetivo do presente estudo foi caracterizar o perfil de temperamentos

afetivos e suas dimensões emocionais em pacientes adultos com epilepsia

temporal mesial e avaliar o impacto de variáveis epileptiformes no

temperamento.

2.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS

a) Estabelecer as relações entre um conjunto de variáveis

epileptiformes com o temperamento de pacientes adultos com

epilepsias parciais refratárias do lobo temporal mesial, incluindo:

(i) a lateralização das descargas epileptiformes ictais;

(ii) a idade de inicio e duração da epilepsia;

(iii) a freqüência de crises parciais;

(iv) o número de drogas antiepilépticas

(iv) a escolaridade ( anos de estudo)

b) Avaliar a relação entre as comorbidades psiquiátricas depressão e

ansiedade nos pacientes com epilepsia temporal mesial de acordo

com suas características de temperamento.

c) Comparar o perfil de temperamentos afetivos e suas dimensões

emocionais dos pacientes epilepsias parciais refratárias do lobo

temporal mesial. a um grupo controle.

33

3. POPULAÇÃO E MÉTODOS

3.1. DELINEAMENTO DO ESTUDO

Foi realizado um estudo transversal, com coleta prospectiva de dados.

3.2. POPULAÇÃO:

3.2.1. Sujeitos do estudo

Os sujeitos do estudo pertenciam ao Programa de Cirurgia da Epilepsia

(PCE) do Hospital São Lucas da Pontifícia Universidade Católica do Rio

Grande do Sul, situado em Porto Alegre, RS, Brasil. Eles estavam internados

para avaliação pré-cirúrgica da epilepsia, por apresentarem crises parciais

temporais refratárias à medicação. O estudo foi aprovado pelos Comitês de

Pesquisa e de Ética desta Universidade, e todos os sujeitos assinaram o Termo

de Consentimento (ANEXO A).

3.2.1.1 Critérios de Inclusão:

- Idade ≥18 anos

- Foco ictal temporal mesial, verificado por mais de uma crise eletrográfica

ao exame de vídeoeletroencefalograma (VEEG)

3.2.1.2 Critérios de Exclusão:

- Descargas ictais bilaterais

- Lesões além da região amígdalo-hipocampal ou nesta região, porém

bilaterais, ao exame de Ressonância Magnética Nuclear (RMN)

34

O processo de avaliação e investigação pré-cirúrgica da epilepsia incluiu

monitoramento vídeo-eletroencefalográfico até o registro de crises, com

caracterização de descargas ictais e interictais. Da mesma forma, foram

realizados exames de Ressonância Magnética Nuclear de encéfalo, com

ênfase no lobo temporal com classificação do local e natureza das possíveis

lesões. ( ANEXO B)

Em seguida, aos pacientes que preenchiam critérios acima descritos e

que concordaram em participar do estudo era entregue o questionário AFECTS

para preenchimento. O mesmo era devolvido à pesquisadora em alguns dias.

Um total de 42 (quarenta e dois) cumpriu as etapas acima e foi incluído na

análise estatística.

3.2.2 Grupo Controle:

Os controles foram obtidos, de modo retrospectivo, através de um

grande banco de dados com base populacional (106.000). Este banco originou-

se de uma pesquisa entre voluntários que preencheram o mesmo questionário

AFECTS em sua versão online.

Foram randomizados 84 (oitenta e quatro) indivíduos adultos, sem história

de epilepsia ou crises convulsivas, pareados por idade e sexo com o grupo de

pacientes epilépticos.

3.3 MÉTODOS

3.3.1 Coleta de dados dos pacientes

3.3.1.1 Instrumentos

35

1) Entrevista de anamnese, para a avaliação da epilepsia; 2) Inventários

de Beck, BDI e BAI, para avaliação de sintomas de depressão e ansiedade

respectivamente; 3) AFECTS

3.3.1.2 Procedimentos

Durante os primeiros dias de internação os sujeitos eram avaliados de

modo individual.

Inicialmente foi realizada uma entrevista, com duração de 60 minutos,

para o preenchimento do protocolo (ANEXO B). Registrou-se: idade; sexo;

estado civil; escolaridade; ocupação (incluindo a utilização de benefício ou

aposentadoria, em caso de impossibilidade para o trabalho); história da doença

(passada e atual); ocorrência de crise epiléptica (tipo, frequência, duração e

período de ocorrência da mesma); diagnóstico e duração da epilepsia; história

de doença psiquiátrica; uso

de medicação, seu tipo e sua dose. Ao final da entrevista, foi dado ao paciente

o questionário AFECTS (ANEXO C) para que preenchesse e entregasse nos

dias seguintes.

Após, foram coletados os dados relacionados aos exames de VEEG e

RMN de encéfalo. Os questionários de BDI e BAI foram gentilmente cedidos

pela equipe de neuropsicologia do PCE, que já os havia aplicado nestes

pacientes.

3.4 ANÁLISE ESTATÍSTICA

Os dados referentes aos pacientes pesquisados e aos controles foram

organizados sob a forma de um banco de dados no programa Microsoft Excel®

(Microsoft), sendo, posteriormente, exportados para análise estatística no

SPSS® (Statistical Package for the Social Sciences) versão 17.0.

As variáveis categóricas foram descritas por meio de frequência absoluta

e relativa. As variáveis contínuas foram descritas como média e desvio padrão.

36

Para a associação entre variáveis, foram utilizados os testes Qui-Quadrado

(χ²), para duas variáveis categóricas, e a Correlação Linear de Pearson, para

duas variáveis quantitativas, com distribuição normal; Teste t, para uma

variável dicotômica e uma variável quantitativa, com distribuição normal; Mann

Whitney, para uma variável dicotômica e uma variável quantitativa, sem

distribuição normal e Correlação de Spearman, para duas variáveis

quantitativas, sem distribuição normal. Para controlar variáveis de confusão, a

análise de covariância (ANCOVA) foi aplicado. Os resultados foram

considerados significativos se p foi de pelo menos 0,05.

37

4. RESULTADOS

Participaram do estudo 42 sujeitos adultos com epilepsia mesial temporal

refratária, unilateral e 84 sujeitos controle. Entre os pacientes, metade (21)

apresentou zona epileptogênica à direita e a outra metade à esquerda, na

região temporal mesial. (Tabela 3)

Não houve diferença significativa entre os três grupos para os parâmetros

idade (p=0,175) e sexo (p=0,851/p=0,765). O grupo controle apresentou

diferença estatisticamente significativa (p<0,01) em relação aos demais quanto

à escolaridade. Uma vez que esta amostra foi obtida de um banco de dados de

38

pesquisa online, isso parece ser um viés de amostragem e uma limitação do

estudo.

De outro modo, a população epiléptica mostrou-se bastante homogênea.

Não foram observadas diferenças significativas relacionadas às demais

variáveis da doença como idade de início da doença (p=0,470), duração da

doença em anos (p=0,846), número de crises parciais complexas por mês

(p=0,469), número de drogas antiepilépticas (p=0,173), e escores de BDI

(p=0,412) e BAI (p=0,950) em relação à lateralidade da zona epileptogênica.

(Tabela 3)

4.1 Variáveis demográficas, depressão, ansiedade e AFECTS

Testes de Spearman revelaram uma correlação linear significativa entre a

duração da epilepsia em anos (p<0,05) e os temperamentos “Depressivo” e

“Ansioso”. Os escores de BDI também foram demonstraram uma relação linear

com os temperamentos Depressivo (p<0,01) e Disfórico (p<0,01).

Observamos uma tendência dos pacientes com mais anos de estudo a

apresentarem o temperamento “Hipertímico” (p<0,05).

O número de drogas antiepilépticas foi diretamente relacionado ao

temperamento “Eutímico” (p<0,05) e inversamente correlacionado ao

temperamento “Obsessivo” (p<0,05), o qual também foi inversamente

relacionado ao escore total do BDI (p<0,05). (Tabela 4)

39

40

Em relação às dimensões emocionais, “Medo” correlacionou-se

positivamente com a idade de início e a duração da epilepsia (p<0,05).

Também foi demonstrada uma forte relação inversa entre “Vontade” e

“Controle” com altos escores no BDI (p<0,01). (Tabela 5)

4.2 Epilepsia Mesial do Lobo Temporal Direita e Esquerda

Quando os dois grupos foram comparados em relação aos

temperamentos afetivos, não houve diferenças estatisticamente significativas.

No entanto, quando a mesma comparação foi feita através das dimensões

emocionais do temperamento, encontramos uma média menor da dimensão

"Sensibilidade" no grupo com foco ictal à direita (30.80 ± 6.9 vs 36.66 ± 7.01,

p=0.009). (Tabela 6)

41

4.3 AFECTS: Pacientes versus controles

Quando ajustados aos anos de estudo, não foram encontradas diferenças

estatisticamente significativas entre pacientes e controles em relação às

dimensões do temperamento. (Tabela 7)

42

43

5. DISCUSSÃO

O presente estudo descreve e compara as dimensões emocionais e

temperamentos afetivos em pacientes com epilepsia do lobo temporal mesial e

controles normais. Embora estudos anteriores não tenham mostrado diferenças

significativas (LOCKE et a.l, 2009; PIZZI et al., 2009), o lado da zona

epileptogênica não foi considerado e as amostras não foram homogêneas

quanto à presença de esclerose hipocampal identificada à RMN.

Como as bases neurobiológicas do temperamento envolvem de modo

direto o complexo amígdalo-hipocampal (WHITTLE et al., 2006), é possível

supor que as próprias descargas ou o dano estrutural observado em estudos

de neuroimagem possam interferir no temperamento dos pacientes com

epilepsia mesial do lobo temporal.

Estudos de morfometria hipocampal (IIDAKA et al., 2006) demonstraram

correlações positivas em voluntários do sexo feminino entre o volume do

hipocampo esquerdo e a dimensão do temperamento denominada Harm

Avoidance (“Medo”). Segundo os autores, parte das explicações para este

achado entre as mulheres deve-se ao fato de uma maior resposta a estímulos

aversivos e efeitos hormonais relacionados ao receptores estrogênicos

hipocampais (ADINOFF et al., 2003; OSTLUND et al., 2003).

OMURA et al., 2005, já haviam demonstrado uma correlação positiva

entre volume hipocampal direito e comportamento extraversivo e uma

correlação negativa entre volume hipocampal esquerdo e neuroticismo

(interpretado neste contexto como equivalente ao Harm Avoidance). No

entanto, este estudo foi alvo de críticas nas questões metodológicas devido a,

por exemplo, utilizar diversos questionários de temperamento e personalidade

ao longo do estudo. OLER et al., 2010 também observaram correlações entre o

comportamento ansioso em macacos e a ativação amigalo-hipocampal durante

experimento conduzido nos primatas de uma mesma linhagem.

44

Estudos anteriores demonstraram que crianças e adultos com epilepsia

têm um aumento em traços de temperamento como impulsividade, ansiedade e

maior probabilidade de desenvolver transtornos do humor (BAUM et al., 2007;

PARK et al., 2007; MOSCHETTA et al., 2011). TRACY MA et al (2010) também

encontraram resultados semelhantes em um estudo onde 23% dos pacientes

adultos epilépticos apresentavam temperamento ansioso.

No presente estudo, ambos os grupos com EMLT esquerda e direita

demonstraram que a duração da doença teve uma correlação positiva com os

temperamentos "Depressivo" e "Ansioso”. O temperamento “Depressivo”

também teve uma correlação linear com a pontuação no BDI. Este achado é

pouco inesperado, pois depressão e ansiedade são as comorbidades

psiquiátricas mais comumente observadas em pacientes com EMLT

(GAITATZIS et al., 2004; SWINKELS et al., 2005. BRAGATTI et al., 2010).

Algumas variáveis relacionadas à doença, já aparecem como possíveis

fatores de risco para o desenvolvimento de transtornos do humor. ALTSHULER

et al. (1990), demonstraram maior incidência de depressão associada a

descargas ictais à esquerda, enquanto outros transtornos, como a hipomania

parecem estar relacionadas a descargas ictais no lado oposto (HURWITZ et al.,

1985). Outros estudos sugerem que, em pacientes com epilepsia mesial do

lobo temporal, o volume hipocampal esquerdo diminuído, independentemente

do lado das descargas, seria um achado atribuível ao transtorno depressivo per

se (SHAMIM et al., 2009).

Além disso, o número de anos de estudo foi positivamente

correlacionada com temperamento "Hipertímico". Isto deve ser considerado

uma preliminar embora achado interessante, uma vez que o temperamento

"Hipertímico" tem sido proposto como um fator protetor contra o suicídio em

pacientes com transtornos de humor e ansiedade. (VÁSQUEZ et al., 2010)

Lembrando que o suicídio é mais comum entre pacientes com epilepsia quando

comparados à população em geral (ESPINOSA et al., 2010; OLIVEIRA et al.,

2011), seria interessante investigar o quanto a educação e o temperamento

"Hipertímicos" modulam tal risco.

45

Outro achado potencialmente interessante neste estudo exploratório foi a

correlação inversa entre o número de drogas antiepilépticas (DAEs) e

temperamento "Obsessivo". Uma vez que este temperamento é caracterizado

pela organização, disciplina, controle emocional e afeto restrito, esse resultado

pode refletir uma visão do paciente na qual ele acredita firmemente que pode

tratar a doença com menos medicação. Outras interpretações são de que as

bases neurobiológicas deste temperamento podem ser menos adequadas ao

tratamento com DAE, por ser um tipo "estável", ao passo que outros tipos

chamados de "instáveis", como o "Ciclotímico" e o "Irritável", seriam mais

susceptíveis a beneficiar-se com o efeito estabilizador do humor de alguns

fármacos antiepilépticos. (DRANE et al., 2002)

A relação direta entre "Medo" e duração da epilepsia, observada no

estudo, pode ser explicada pela presença de uma doença crônica. Conrad el

AL, 2007 demonstraram maiores índices de Harm Avoidance (traduzido como

“Medo”) entre pacientes com dor crônica. Estudos prévios sugeriram que esta

dimensão emocional não estaria correlacionada com lesões ou descargas em

zonas específicas do cérebro. (Strauss and col, 1982). No entanto, tem sido

demonstrado que em indivíduos com lesões envolvendo a amígdala, a

diminuição do aprendizado emocional, observada nestes pacientes, pode ser

uma consequência de um condicionamento ao medo diminuído. (Kemppainen

and col, 2006)

Trabalhos anteriores mostraram correlações significativas entre os

escores de BDI e os traços de personalidade Harm Avoidance (traduzido como

“Medo”) de modo direto e Self-Directedness (traduzido como

“Autodirecionamento” ou a junção de “Vontade” e “Controle”) de modo inverso.

(Peirson and col, 2001; Celikel and col., 2009). No entanto, esses estudos

utilizaram o Inventário de Temperamento e Caráter (TCI), o que acaba

confundindo temperamento e personalidade. De forma similar, em nosso

estudo "Vontade" e "Controle" foram inversamente relacionadas aos escores

do BDI. Correlações similares também foram encontrados em indivíduos

normais (FINCH et al., 2001) e em pacientes com outros distúrbios

neurológicos crônicos, tais como a doença de Asperger. ( BUTZER et al., 2003)

46

Curiosamente, não foram observadas diferenças estatisticamente

significativas em relação ao AFECTS entre os pacientes com EMLT e os

controles. Algumas possíveis explicações podem ser o número reduzido de

pacientes, viés de amostragem do grupo de controle ou o nível educacional

superior do último. Na verdade, esses resultados negativos estão em

corroboram estudos anteriores, apesar de avaliar indivíduos com diferentes

instrumentos (LOCKE et al., 2009; PIZZI et al., 2009).

Talvez o mais interessante dado do presente estudo tenha sido a menor

média da dimensão "Sensibilidade" em pacientes com descargas geradas no

lobo temporal direito. No modelo proposto por WHITTLE et al. em 2006, o

circuito chave na geração do afeto negativo e o constrangimento (Constraint)

envolve estruturas límbicas subcorticais (amígdala e giro do cíngulo),

hipocampo e córtex pré-frontal à direita, enquanto uma rede similar, porém à

esquerda, seria a responsável pelo afeto positivo. Se isso for verdadeiro, uma

preservação relativa do lobo esquerdo, supostamente conectado ao afeto

positivo, poderia levar à redução da dimensão "Sensibilidade" nos pacientes

com foco ictal à direita.

47

6. CONCLUSÃO

Apesar das suas limitações, este e é o primeiro estudo a explorar as

diferenças no temperamento em pacientes com epilepsia mesial do lobo

temporal, utilizando o questionário AFECTS. O baixo número de pacientes

estudados e a diferença no nível educacional entre pacientes e controle

certamente são os mais importantes.

Mesmo assim, associações com significância estatística e condizentes

com estudos prévios em linhas similares demonstram que os dados aqui

obtidos têm a sua importância, principalmente pensando em estudos futuros

sobre esse tema.

Nossos achados apontam para uma possível conexão entre as

dimensões emocionais do temperamento e a lateralidade do foco epiléptico,

indo ao encontro de dados prévios quanto à influência da lateralidade no humor

e na personalidade. A reprodução destes resultados poderá ajudar a

compreender e promover melhores tratamentos dos aspectos psicossociais e

comportamentais da epilepsia.

48

7. REFERÊNCIAS

ADINOFF B., et al. Gender differences in limbic responsiveness, by SPECT, following a pharmacologic challenge in healthy subjects. NeuroImage 2003.18, 697–706.

AKISKAL H.S. et al. TEMPS-A: Validation of a short version of a self-rated instrument designed to measure variations in temperament. Journ Affect Disord, 2005; 85: 3-16

AKISKAL H.S. et al. TEMPS-I: Delineating the most discriminant traits of cyclothymic, depressive, irritable and hyperthymic temperaments in a nonpatient population. Journ Affect Disord, 1998; 5: 7-19. ALLPORT G.W., Pattern and Growth in Personality. New York: Holt, Rinehart & Winston, 1961

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54

ANEXO A : Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

Título da Pesquisa: “O TEMPERAMENTO EM PACIENTES COM EPILEPSIA

TEMPORAL MESIAL REFRATÁRIA: ANÁLISE QUALITATIVA E IMPACTO DE

VARIÁVEIS EPILEPTIFORMES.”

Na epilepsia parcial do lobo temporal (crises convulsivas geradas por uma

área localizada) é possível que haja uma relação entre o local da crise no

cérebro, a presença ou não de lesão no exame de imagem do cérebro e o

temperamento do paciente ( “o jeito que a pessoa é”).

Os pacientes com epilepsia parcial do lobo temporal de difícil controle,

que internam nesta unidade, realizam exames de Ressonância Magnética

Nuclear do Encéfalo e Vídeo-Monitorização Eletroencefalográfica como parte

de sua avaliação inicial, para determinar exatamente de onde vêm as crises e

se há alguma lesão operável. Os resultados destes exames vão ser

comparados com os resultados do questionário de temperamento, respondido

pelo próprio paciente. Esse teste não acarreta nenhum tipo de risco, pois se

trata de um questionário.

Através destes resultados vamos poder saber se há correlação entre a

epilepsia parcial do lobo temporal e os diferentes tipos de temperamento. Isso

nos ajudará a melhorar o tratamento dos pacientes com esta doença.

Concordar em participar deste estudo não implica em qualquer

modificação no tratamento que já está sendo feito, nem tampouco os

resultados destes exames terão efeito sobre ele. Da mesma forma, a não

concordância em participar deste estudo não irá alterar de forma nenhuma o

tratamento estabelecido.

Eu _______________________________________________ (paciente

ou responsável) fui informado dos objetivos da pesquisa acima de maneira

clara e detalhada, sendo garantido que meus dados são confidenciais e que

concordar ou não em participar do estudo não afetará o meu tratamento.

55

Caso tiver novas perguntas sobre este estudo, posso chamar o Dr André

Palmini ou a Dra Naiana Posenato, nos telefones 51-99874543 e 51-93344290,

respectivamente ou ligar para o CEP/PUCRS no telefone 3320-3345.Para

qualquer pergunta sobre os meus direitos como participante deste estudo, se

pensar que fui prejudicado, também posso ligar para o CEP/PUCRS no

telefone 3320-3345.

Declaro que recebi cópia do presente Termo de Consentimento.

_________________________ ___________________________

__/__/__

Assinatura do paciente Nome do paciente

Data

____________________________ _______________________________

__ /__ /__

Assinatura do pesquisador Nome do pesquisador

Data

56

ANEXO B: Protocolo EMLT X Temperamento

Dados de identificação Nº IP:____________________

Nome:__________________________________________________________

Reg:__________ Data internação: ___/___/___ Data Nascimento: ___/___/___

1.IDADE:_____ (anos)

2.SEXO: M ( ) F( )

3.LATERALIDADE: ( ) Destro ( ) Sinistro ( ) Ambidestro

4.ESTADO CIVIL: ( )Solteiro ( ) Casado ( ) Separado ( ) Viúvo

5.OCUPAÇÃO: ( ) s/ ocupação atual ( ) c/ocupação atual ( ) estudante

( )auxílio doença ( )aposentadoria invalidez ( ) aposentadoria

6. ESCOLARIDADE

( ) analfabeto ( ) 1º grau incompleto ( ) 1º grau completo

( ) 2º grau incompleto ( ) 2º grau completo

( ) nível técnico ( ) 3º grau incompleto ( ) 3º grau completo

7. ANOS DE ESTUDO COMPLETO:_____________________

8. IDADE DE INÍCIO DAS CRISES:______________ ( em anos)

9. DURAÇÃO DAS DOENÇA _______________ ( em anos)

10.IDADE DE INÍCIO DE TRATAMENTO:___________ ( em anos)

11. FREQÜÊNCIA DE CC PARCIAIS COMPLEXAS ( Crises/mês)

TIPO de CRISE

12. Crise Parcial Simples Sim ( ) Não ( )

13. Crise Parcial Complexa Sim ( ) Não ( )

14. Crise Parcial Secundariamente Generalizada Sim ( ) Não ( )

15. PRESENÇA DE AURA: ( )sim ( ) não

57

16. TIPO DE AURA

( ) Epigástrica

( ) Dejá Vú/ Jamais Vú

( ) Piloereção

( ) Cefálica

( ) Speech Arrest

( ) Calor Ascendente

( ) Odor Estranho

( ) Alucinação Visual

( ) Alucinação Auditiva

( ) Medo

( ) Ilusão

( ) Prazer

17. DROGAS ANTI EPILEPTICAS Nº ______

18.( ) Dose CARBAMAZEPINA ( em mg)

19. ( )Dose FENITOÍNA( em mg)

20. ( ) Dose ÁCIDO VALPRÓICO( em mg)

21. ( ) Dose LAMOTRIGINA( em mg)

22. ( ) Dose OXCARBAZEPINA( em mg)

23. ( ) Dose FENOBARBITAL( em mg)

24. ( ) Dose PRIMIDONA( em mg)

25. ( ) Dose LEVETIRACETAM(em mg)

26. ( ) Dose ACETAZOLAMIDA(em mg)

27. ( ) Dose TOPIRAMATO( em mg)

28. ( )Dose Clonazepam( em mg)

29. ( ) Dose Clobazam( em mg)

58

30. ANTIPSICOTICOS Nº ________

31. EEG: Local das descargas Interictais:

( )Descargas Temporais ( )dir. ( )esq. ( )bilateral

( )Descargas Frontais ( )dir. ( )esq. ( )bilateral

( )Descargas Parietais ( )dir. ( )esq. ( )bilateral

( )Descargas Occipitais ( )dir. ( )esq. ( )bilateral

32.EEG:Local das descargas Ictais:

Descargas Temporais Mesiais ( )dir. ( )esq.

33.RMN: Local da lesão: Sem lesão (0)

Lobo Temporal mesial ( )dir. ( )esq.

34.RMN: TIPO DE LESÃO: ( Sem lesão : 0)

( ) EH – Esclerose Hipocampal (Atrofia Hipocampal)

( ) TU – Tumor Mesial

( ) D – Displasia

( ) H – Heterotopia

( ) MVA m– Malformação arteriovenosa mesial

( ) Gliose

( )Disgenesia

35. BDI (Valor total) ___________

36. BAI (Valor total) ___________

59

37. AFECTS *

( ) Depressivo

( ) Ansioso

( ) Ciclotímico

( ) Disfórico

( ) Apático

( ) Eutímico

( ) Irritável

( ) Lábil

( ) Desinibido

( ) Hipertímico

( ) Obssessivo

* Neste protocolo apenas o temperamento afetivo final do AFECTS foi exposto. A escala completa,

incluindo as dimensões emocionais, e que foi utilizada para análise, está detalhada no ANEXO C.

60

ANEXO C: Escala AFECTS

Marque a alternativa que mais corresponde ao seu jeito de ser e de agir em geral. Não há respostas certas ou erradas, responda de acordo com o que você é, não com o que você desejaria ser.

Cada item possui características opostas de temperamento. Escolha a que mais corresponde a você (uma alternativa por linha).

Muito Médio Um

pouco Neutr

o Um

pouco Médio Muito

Medroso a) Ousado 1

Tímido b) Extrovertido 2

Prudente e cauteloso c) Imprudente e descuidado 3

Sinto vergonha facilmente d) É raro eu sentir vergonha 4

Receoso, penso antes de agir e) Impulsivo, ajo sem pensar 5

Preocupado f) Despreocupado 6

Fico paralisado frente ao

perigo g) Reajo rapidamente frente ao

perigo

7

Inibido e contido h) Desinibido e espontâneo 8

Pessimista i) Otimista 9

Fico indiferente a novas

atividades j)

Fico entusiasmado com

novas atividades

10

É difícil eu sentir prazer k) É fácil eu sentir prazer 11

Desmotivado e desinteressado l) Motivado e interessado 12

Facilmente desanimo frente a

dificuldades m) Dificilmente desanimo frente

a dificuldades

13

Inseguro n) Autoconfiante 14

Faltam-me objetivos e força de

vontade o) Tenho objetivos e força de

vontade

15

Triste e desanimado p) Alegre e animado 16

Indisciplinado q) Disciplinado 17

Desorganizado r) Organizado 18

Desatento s) Atento 19

Dispersivo t) Focado 20

61

Não ligo para detalhes Detalhista 21

Desisto fácil Persistente 22

Planejo mal minhas atividades

Planejo bem minhas atividades

23

Irresponsável Responsável 24

Tranquilo Apressado e imediatista 25

Ponderado Sou de extremos, do tipo 8

ou 80

26

Calmo Irritado 27

Flexível Teimoso 28

Pacífico Agressivo 29

É difícil eu guardar rancor Rancoroso 30

Confio nas pessoas Desconfiado 31

Paciente Impaciente 32

Dificilmente fico magoado Eu fico magoado facilmente 33

Dificilmente me enjôo das

coisas

É fácil eu me enjoar das

coisas

34

Tenho baixa tolerância à frustração

Tenho alta tolerância à frustração

35

Eu me culpo facilmente É raro eu me sentir culpado 36

Lido mal com a rejeição Lido bem com a rejeição 37

Tenho dificuldade em superar

traumas Tenho facilidade em

superar traumas

38

Lido mal com situações de

pressão

Lido bem com situações de

pressão

39

Resisto bem ao estresse Sou sensível ao estresse 40

Muito Médio Um

pouco Neutro Um

pouco Médio Muito

62

2. Marque o quanto cada afirmação abaixo tem a ver com você:

A) Tenho tendência à tristeza e à melancolia; vejo pouca graça nas coisas; tendo a me desvalorizar; não gosto muito de mudanças; prefiro ouvir a falar.

Nada a ver comigo □ □ □ □ □ Tudo a ver comigo

B) Sou muito cauteloso e precavido; frequentemente me sinto inseguro e apreensivo; imagino que coisas ruins estão prestes a acontecer; tento evitar situações de risco; estou sempre alerta e vigilante.

Nada a ver comigo □ □ □ □ □ Tudo a ver comigo

C) Meu humor é imprevisível e instável (altos e baixos), muda rapidamente ou de maneira desproporcional aos fatos; tenho fases de grande energia, entusiasmo e agilidade que se alternam com outras fases de lentidão, perda de interesse e desânimo.

Nada a ver comigo □ □ □ □ □ Tudo a ver comigo

D) Tenho uma forte tendência a me sentir agitado, ansioso e irritado ao mesmo tempo.

Nada a ver comigo □ □ □ □ □ Tudo a ver comigo

E) Tenho pouca iniciativa; com frequência me desligo do que os outros estão dizendo ou fazendo; muitas vezes não concluo o que comecei; tendo à passividade e sou um pouco lento.

Nada a ver comigo □ □ □ □ □ Tudo a ver comigo

F) Meu humor é equilibrado e previsível, costuma mudar só quando há um motivo claro; tenho boa disposição e, em geral, me sinto bem comigo mesmo.

Nada a ver comigo □ □ □ □ □ Tudo a ver comigo

G) Sou muito sincero, direto e determinado, mas também irritado, explosivo e desconfiado.

Nada a ver comigo □ □ □ □ □ Tudo a ver comigo

H) Sou dispersivo, agitado, desligado e desorganizado; às vezes sou precipitado ou inconveniente e só me dou conta mais tarde; mudo de interesse rapidamente; tenho dificuldade em concluir tarefas e fazer o que deveria.

Nada a ver comigo □ □ □ □ □ Tudo a ver comigo

I) Sou inquieto, ativo, espontâneo e distraído; muitas vezes ajo de maneira precipitada e inconseqüente; é muito comum eu deixar para fazer as coisas na última hora; quando me irrito, logo fico bem de novo.

Nada a ver comigo □ □ □ □ □ Tudo a ver comigo

63

J) Estou sempre de bom humor, me sinto muito confiante e me divirto facilmente; adoro

novidades e estou sempre pronto para novas atividades; faço várias coisas sem me

cansar; quando quero alguma coisa, vou atrás e consigo conquistá-la; tenho forte

tendência à liderança.

Nada a ver comigo □ □ □ □ □ Tudo a ver comigo

K) Sou exigente, dedicado, perfeccionista, detalhista e rígido; preciso ter o controle das

coisas; não lido bem com incertezas e erros.

Nada a ver comigo □ □ □ □ □ Tudo a ver comigo

3. Escolha a letra correspondente à descrição da questão 2 anterior que mais se aproxima

do seu perfil (somente uma alternativa). Das 11 descrições leia bem as que têm mais a ver

com você antes de optar pela resposta.

A B C D E F G H I J K

4. Em que medida você tem ou já teve problemas ou prejuízos pessoais em função do seu

jeito de ser, do seu comportamento e do seu padrão de humor?

Nenhum problema □ □ □ □ Muitos problemas

5. Em que medida você tem ou já teve vantagens ou benefícios pessoais em função do seu

jeito de ser, do seu comportamento e do seu padrão de humor?

Nenhuma vantagem □ □ □ □ Muitas vantagens

64

ANEXO D: Carta de Submissão do Artigo

Preview (jnnp-2012-303787)

From: [email protected]

To: [email protected]

Subject: Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry - Manuscript ID jnnp-2012-303787

Body: @@date to be populated upon sending@@

Dear Dr. Posenato, Your manuscript entitled "The temperament of patients with refractory mesial temporal lobe epilepsy: Qualitative analysis and epileptiform variables." has been successfully submitted online and is presently being given full consideration for publication in Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry. Your manuscript ID is jnnp-2012-303787. Please mention the above manuscript ID in all future correspondence or when calling the office for questions. If there are any changes in your street address or e-mail address, please log in to ScholarOne Manuscripts at http://mc.manuscriptcentral.com/jnnp and edit your user information as appropriate. Please check that all author names are correctly entered as this will be the name displayed in any PubMed search. FEES You have selected: My article does not contain colour images but I intend to unlock my article. If you have opted for your article to be published in colour and/or for your article to be unlocked, a fee will apply. If the above choice is incorrect, and you would like it changed, please email the Editorial Office: [email protected] at your earliest convenience. This will NOT affect the decision made on your paper. Open access/Unlocked articles Authors are able to make their articles freely available online, immediately on publication, for a fee, using the Unlocked service. This service is available to any author publishing original research in a BMJ Journal for a fee of £1,700(+VAT)/€2,515(+VAT)/$3,145. Colour figure charges During submission you will be asked whether or not you agree to pay for the colour print publication of your colour images. This service is available to any author publishing within this journal for a fee of £250 per article. Authors can elect to publish online in colour and black and white in print, in which case the appropriate selection should be made upon submission. You can also view the status of your manuscript at any time by checking your Author Center after logging in to http://mc.manuscriptcentral.com/jnnp . We are constantly trying to find ways of improving the peer review system and

continually monitor processes and methods by including article submissions and reviews in our research. If you do not wish your paper or review entered into our peer review research programme, please let us know by emailing [email protected] as soon as possible. Thank you for submitting your manuscript to Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry. Yours sincerely, Editor Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry

Date Sent: 27-Jul-2012

65

ANEXO E: Artigo

The temperament of patients with refractory mesial temporal lobe

epilepsy: Qualitative analysis and epileptiform variables

Naiana Posenato ᵃ,e; André Palmini ᵃ,e,g; Diogo R. Lara ᵇ,c,f; Claus D. Stobäus ᵈ

Department of Internal Medicine, Division of Neurology a and Psychiatry b, Faculty of Medicine;

Biosciences institute c, and Faculty of Education d , Pontificia Universidade Católica do Rio

Grande do Sul (PUCRS), Porto Alegre, Brazil;

Neurology e and Psychiatry f Services and Epilepsy Surgery Program g, Hospital São Lucas da

PUCRS, Porto Alegre, Brazil;

Corresponding author:

Naiana Posenato

Departament of Neurology, Hospital São Lucas -PUCRS,

Av. Ipiranga,6690, 311, Porto Alegre-RS

90610-900, Brazil.

Phone:55-51-3320-3000,

e-mail:[email protected]

66

ABSTRACT

Objectives: We aimed (1) to characterize the temperament of patients with mesial temporal

lobe epilepsy (TLE), according to the side of the lesion, (2) to explore whether dimensions of

temperament and psychometric scales could be related with epileptiform variables, and (3) to

compare these patients with a control group. Methods: Forty-two adults with unilateral

refractory mesial TLE and 84 subjects from the community without epilepsy completed the

Affective and Emotional Composite Temperament Scale (AFECTS). Patients were also

evaluated with the Beck Depression Inventory (BDI) and Beck Anxiety Inventory (BAI). Results:

Epilepsy duration and BDI scores significantly correlated with “Depressive” and “Anxious”

temperaments, and a lower mean of “Emotional Sensitivity” was found in patients with right

mesial TLE. There were no significant differences between patients and controls in emotional

dimensions (volition, fear, anger, sensitivity, control). Conclusions: These preliminary results

suggest that an imbalance within limbic circuits may impact the temperament of patients with

mesial TLE.

Keywords: AFECTS; BAI; BDI; Epilepsy; Temperament

67

INTRODUCTION

Temporal lobe epilepsy (TLE) is the most frequent epileptic disorder in adults, often

related to epileptogenicity in the mesial structures, involving the amygdala, the hippocampus

and the entorhinal cortex.[1, 2] Because these are key structures within emotional brain

circuits, the relationship between TLE and behavioral and personality abnormalities has always

been a matter of significant interest in neurology and psychiatry.[3]

In fact, patients with TLE do have high rates of psychiatric comorbidities, particularly

mood and anxiety disorders, and many have personality disorders.[4, 5] However, although

there is active research on the biological and psychosocial underpinnings of such associations,

investigations bearing upon the temperament of patients with TLE have been somewhat

neglected. Previous studies have shown that children and adults with epilepsy have an over-

representation of temperament traits such as impulsivity, anxiety, and higher likelihood of

developing mood disorders [6, 7, 8], but few studies compare temperamental traits between

patients with temporal lobe and extra-temporal epilepsy and although significant differences

were not found [9, 10], variables such as the hemisphere of seizure onset, were not taken into

account. This may prove relevant particularly in view of recent experimental data showing that

negative affectivity was associated with a network centered in the right hippocampus, whereas

positive affectivity was associated with connections between the left amygdala and the

prefrontal cortex.[11] Beyond that, correlations between hippocampal size and

temperamental traits and the importance of this region in subtypes of temper in animal

models have been described.[12, 13]

Research data support the intuitive view that patients with more severe epilepsies

tend to have more severe behavioral abnormalities, and those with refractory mesial

TLE usually also have visible lesions in the emotionally-relevant mesial structures,

particularly hippocampal sclerosis and amygdalo-entorhinal atrophy.[14, 15] Here, we

68

detail temperamental traits of patients with refractory mesial temporal lobe epilepsy

and correlate epileptic variables with emotional traits, affective temperaments and with

inventories of depression and anxiety. We also factor in laterality of the focus and

compare the findings with a normative sample.

METHODS

Patients

Between July 2010 and December 2011, 42 consecutive patients with refractory MTLE as

revealed by preoperative evaluation at the Epilepsy Surgery Program of Hospital São Lucas da

PUCRS were included. None had extra-temporal or bilateral MRI lesions. All were older than 18

years, had typical semiology, concordant unilateral mesial temporal ictal onsets, and mesial

temporal sclerosis on MRI. Half had right and half had left temporal lobe epileptogenic zone.

Additional demographic and epileptic variables included number of years of education, age at

seizure onset, duration of the epilepsy and seizure frequency.

Control group

Control subjects derived from a large population database comprised of 106.000

subjects who had spontaneously participated in an online survey of affective and emotional

symptoms structured as the Affective and Emotional Composite Temperament Scale

(AFECTS).[16] We randomly selected 84 adults without epilepsy or a history of seizures and

matched for sex with the epilepsy group.

Materials

Demographic variables

69

Demographic and psychological variables did not significantly differed according to

laterality of the epileptogenic focus. Controls were somewhat younger (without statistical

significance) and had a higher level of education. (Table1)

Table 1 Demographic and seizure data for study patients

Variables r-MLTE (n=21) l-MTLE (n=21) Control (n=84)

P

Age 37.38 (13.77) 34.33 (11.74) 29.35 (10,19) 0.175

Education(years)

Sex

Male

Female

Handedness

Right

Left

Years of disease

Age of onsetᵃ

PCS/month

Nº AEDs

10.33 (2.74)

11 (52.4%)

10 (47.6%)

21 (100%)

0

22.57 (10.75)

14.95 (7.03)

5.90 (2.14)

2.24 (0.98)

9.90 (4.09)

10 (47.6%)

11 (52.4%)

20 (95.2%)

1 (2.4%)

22.00 (10,75)

13.94 (6.02)

5.33 (1.46)

2.48 (0.76)

13.23 (2,11)

40 (47%)

44 (53%)

N/A

N/A

N/A

N/A

N/A

N/A

<0.001

0.851

0.765

0.984

0.846

0.470

0.469

0.173

AEDs: Antiepileptic drugs; AFECTS: Affective and Emotional Composite Temperament Scale; l-MTLE: Mesial

Temporal Lobe Epilepsy with lesion on left; r-MTLE: Mesial Temporal Lobe Epilepsy with lesion on right; PCS: Partial

Complex Seizures

Note: Values represent mean (SD – Standard Deviation) or number (%)

ᵃ Age in years of seizures recurrence onset;

Neuropsychiatric assessment

Patients with epilepsy were stratified by lateralization of the epileptogenic zone and

were evaluated with the first version of Affective and Emotional Composite Temperament

Scale (AFECTS)[16], Beck Depression Inventory (BDI)[17] and Beck Anxiety Inventory (BAI)[18].

70

The AFECTS is composed of separate emotional and affective sections, as well as two

questions to evaluate problems and benefits associated with temperament. It has 52 items in

total, and typically takes around 30 min to be completed.

AFECTS - Emotional section

The emotional section is a 7-point bipolar scale with 40 items, divided in 5 dimensions of

8 questions. The dimensions were named Volition (items 1–8), Anger (9–16), Inhibition (17–

24), Sensitivity (25–32), Coping (33–40) and Control (41–48). The total score of each dimension

is the sum of scores from 1 to 7 for each question, so their scores range from 8 to 56.

AFECTS - Affective section

For the quantitative assessment of affective temperaments, eleven short descriptions

of the putative affective temperaments were presented with a 5-item Likert scale, from

‘nothing like me’ (rated as 1) to ‘exactly like me’ (rated as 5). Another question asks to select

which of these 11 profiles was the best fit to represent his/her affective temperament,

allowing for a categorical evaluation. The order of affective temperaments in this version of

scale is: a) depressive, b) anxious, c) cyclothymic, d) dysphoric), e) apathetic, f) euthymic, , g)

irritable, h) volatile, i) disinhibited, j) hyperthymic and k) obsessive.

Statistical analysis

The categorical variables were described through absolute and relative frequencies. The

continuous variables were described as mean and standard deviation. We used Pearson’s or

Spearman’s correlations to compare patients’ variables in relation to emotional dimensions,

affective temperaments, BDI and BAI. Chi-Square test was applied to evaluate association

between categorical variables. Additionally, to compare means between groups we used

independent samples t test or Mann – Whitney test. To control confounding variables, the

71

Analysis of Covariance (ANCOVA) was applied. Results were deemed meaningful if p <0.05. All

analyses were performed using SPSS 17.0 software package.

RESULTS

Demographic variables, depression, anxiety and AFECTS

Epilepsy duration and BDI scores significantly correlated with “Depressive” and

“Anxious” temperaments and there was a positive correlation between more years of

education and “Hyperthymic” temperament. On the other hand, “Obsessive” temperament

was inversely correlated with the number of antiepileptic drugs and BDI scores. (Table 2)

Table 2

Spearman’s correlations of patient’s variables, BDI, BAI and Affective Temperaments

AFECTS – Affective Temperaments

Variables Depressive Anxious Cyclothymic Dysphoric Apathetic

Age 0.290 0 278 0.059 0.149 0.051

Education(years)

Years of disease

Age of onsetᵃ

PCS/month

Nº AEDs

BDIᵇ

BAIᵇ

-0.108

0.374*

-0.091

0.101

-0.053

0.398**

0.016

0.018

0.327*

0.008

0.078

-0.069

0.217

0.197

-0.062

0.012

0.080

-0.113

-0.181

0.131

0.197

-0.115

0.139

0.135

0.065

-0.022

0.409**

0.067

-0.161

0.110

-0.167

-0.033

-0.039

0.167

-0.042

p<0,05; ** p<0,01; ***p<0,001; ᵃ Age in years of seizures recurrence onset; ᵇ Total score of inventories;

AED: Antiepileptic drugs; AFECTS: Affective and Emotional Composite Temperament Scale; BDI: Beck Depression

Inventory; BAI: Beck Anxiety Inventory; PCS: Partial Complex Seizures

72

Table 2 (cont.)

Spearman’s correlations of patient’s variables, BDI, BAI and Affective Temperaments

AFFECTS – Affective Temperaments

Variables Euthymic Irritable Labile Disinhibited Hyperthymic Obsessive

Age 0.040 -0.121 0.020 -0.012 -0.019 -0.081

Education(years)

Years of disease

Age of onsetᵃ

Seizures/month

Nº AEDs

BDIᵇ

BAIᵇ

0.021

0.066

-0.071

-0.024

0.321*

-0.201

0.128

0.057

-0.100

0.047

0.084

0.001

-0.051

0.278

-0.123

0.093

-0.149

0.015

0.152

0.310*

0.115

-0.066

0.068

-0.182

-0.112

0.088

0.184

0.157

0.306*

-0.065

0.036

-0.053

-0.051

-0.249

0.101

0.239

-0.105

0.008

-0.019

-0.316*

-0.306*

0.190

AED: Antiepileptic drugs; AFECTS: Affective and Emotional Composite Temperament Scale; BDI: Beck Depression

Inventory; BAI: Beck Anxiety Inventory; PCS: Partial Complex Seizures

* p<0,05; ** p<0,01; ***p<0,001; ᵃ Age in years of seizures recurrence onset; ᵇ Total score of inventories;

In regard to emotional dimensions, “Fear” positively correlated with age and epilepsy

duration, whereas “Volition” and “Control” were associated with lower scores on the BDI.

(Table3)

Table 3

Results of Pearson’s or Spearman’s correlations associating patients variables with AFECTS emotional dimensions

AFECTS – Emotional Dimensions

Variables Fear Volition Control Anger Sensitivity

Age 0.344* -0.212 -0.139 -0.042 -0.120

Education(years)

Years of disease

Age of onset ᵃ

PCS/month

Nº AEDs

BDIᵇ

BAIᵇ

-0.138

0.335*

0.193

0.154

0.050

0.093

-0.164

-0.293

-0.197

-0.121

-0.139

0.034

-0.441**

-0.169

-0.085

-0.159

-0.040

0.106

0.104

-0.432**

0.069

0.154

-0.056

-0.055

0.085

0.034

0.178

-0.016

-0.108

0.030

-0.241

-0.128

0.041

0.217

0.210

* p<0,05; ** p<0,01; ***p<0,001; ᵃ Age in years of seizures recurrence onset; ᵇ Total score;

Right and left MTLE

73

Affective temperaments did not differ in relation to laterality of the MTLE. However,

patients with right MTLE had lower mean scores on the “Emotional Sensitivity” trait (30.80

±6.9 versus 36.66 ±7.01, p=0,009). (Table 4)

Table 4

Results of t test comparing means of AFECTS emotional dimensions, BDI and BAI in patients with r-MTLE

(n=21) and l-MTLE (n=21).

SOURCE OF SEIZURES

AFECTS

(Emotional

Dimensions)

Right

Mean ± SD

Left

Mean ± SD

p

Fear 34.57 ±7.44 35.00 ±7.31 0.852

Volition 37.23 ±10.96 33.65 ±11.37 0.300

Control 41.71 ±11.23 38.95 ±10.82 0.422

Anger 33.76 ±13.40 35.85 ±13.00 0.610

Sensitivity

BDIᵃ

BAIᵃ

30.80 ±6.90

8.57±7.56

15.19±11.72

36.66 ±7.01

10.14±7.28

13.52±7.75

0.009**

0,490

0,590

* p<0,05; ** p<0,01; ***p<0,001; ᵃ Total score of inventories;

AFECTS: Affective and Emotional Composite Temperament Scale; BDI: Beck Depression Inventory; BAI: Beck Anxiety

Inventory; l-MTLE: Mesial Temporal Lobe Epilepsy with lesion on left; r-MTLE: Mesial Temporal Lobe Epilepsy with

lesion on right;

Note: Values represent mean (SD – Standard Deviation)

AFECTS: Patients versus controls

When adjusted to years of education, there were no significant differences between

patients and controls in dimensions of emotionality. (Table 5)

74

Table 5

Results of t test comparing means of AFECTS emotional dimensions in patients (n=42) and controls (n=84)

AFECTS

(Emotional

Dimensions)

Patients

Mean ± SD

Controls

Mean ± SD

P*

Difference (95% CI)

Fear 34.78 ± 7.29 38.75 ± 8.89 0.058 -3.49 (-7.11 to 0.11)

Volition 35.42 ±11.18 38.33 ±12.39 0.508 -1.73 (-6.88 to 3.42)

Control 40.33 ±10.98 39.82 ±10.59 0.214 2.86 (-1.67 to 7.40)

Anger 34.80 ±13.08 30.02 ±11.70 0.233 3.15 (-2.06 to 8.36)

Sensitivity 33.73 ± 7.49 38.25 ±11.82 0.054 -4.48 (-9.04 to 0.08)

CI: Confidence Interval; SD: Standard Deviation * Adjusted by Scholarity

DISCUSSION

The present study describes and compares emotional dimensions and affective

temperaments in patients with mesial temporal lobe epilepsy and normal controls. Even

though previous studies failed to show differences, the side of the epileptogenic zone was not

factored in and samples were not homogeneous for the presence of MRI-identified

hippocampal sclerosis. Thus, the possible impact upon temperament of overtly injured,

epileptogenic, medial temporal limbic structures, which are key for emotional regulation,[12,

13] was not fully taken into account.[9, 10] Moreover, laterality has shown to be important in

psychiatric comorbidities of epilepsy, in that depression is more commonly seen in patients

with left [29, 30] and hypomania in right temporal lobe epilepsy.[31]

Both MTLE left and right groups demonstrated that the duration of the disease had a

positive correlation with “Depressive” and “Anxious” temperaments, as well as with higher

scores in BDI. This finding is hardly unexpected, because Depression and Anxiety disorders are

the commonest psychiatric comorbidities in patients with MTLE.[4, 5] Furthermore, the

75

number of years of education correlated positively with “Hyperthymic” temperament. This

should be considered a preliminary albeit interesting finding, in that “Hyperthymic”

temperament has been proposed as a protective factor against suicide in patients with mood

and anxiety disorders.[19] Because suicide is more common among patients with epilepsy in

comparison with the general population, [20, 21] it would be interesting to further investigate

whether education and “Hyperthymic” temperament modulate such risk.

Another potentially interesting finding in this exploratory study was the inverse

correlation between number of antiepileptic drugs (AEDs) and “Obsessive” temperament.

Since this temperament is characterized by organization, discipline, emotional control and

restricted affect, this result may reflect a stoic approach to the disorder that influences

clinician-patient relationship, i.e., patients may more firmly believe they can handle the

disease with less medication. Other interpretations are that the neurobiological underpinnings

of this temperament may be less suitable with AED treatment, since this is a “stable” type,

whereas other “unstable” types, such as “Cyclothymic” and “Irritable”, would be more likely to

benefit from mood stabilizing effects of some AEDs.[22]

The finding of a direct ratio among “Fear” and epilepsy duration could be explained by

the presence of a chronic illness. Some studies have established that this emotional dimension

is not correlated with lesions or discharges in specific zones of the brain.[23] In fact, it has

been suggested that in patients with amygdalar damage, the decreased emotional learning

may be a consequence of impaired (instead of enhanced) fear conditioning.[24]

Previous works have shown significant correlations between personality traits, as harm

avoidance and self-directedness, with BDI scores.[25,26] However, these studies measured

temperament with the Temperament and Character Inventory (TCI) which marginally mixes

temper and personality. In our study “Volition” and “Control” were inversely related to BDI.

76

Similar correlations have been found in normal subjects [27] and in patients with other chronic

neurologic disorders, such as Asperger’s disease.[28]

Interestingly, no statistically clear differences were found in the AFECTS between

patients with MTLE and controls. Some possible explanations could be the reduced number of

patients and sampling bias of the control group but, in fact, these negative results are in line

with previous studies, although evaluating subjects with different instruments.[9, 10]

Perhaps of most interest were the reduced scores of “emotional sensitivity” (e.g. to

stress, pressure, rejection, criticism) in patients with right MTLE. It has recently been proposed

that the left amydgalo-hippocampal complex belongs to a network controlling positive

emotional dimensions, whereas the right side is more related to negative emotions [11] and

therefore impairment in the right temporal structures along with the preservation of left

mesial temporal structures – supposedly linked to positive affect - could lead to reduced

“emotional sensitivity” in right MTLE patients.

Despite its limitations, this study pioneers in exploring temperamental differences in

patients with refractory MTLE using the AFECTS. Interestingly, our preliminary findings point to

a possible connection between emotional dimensions of temperament and side of the

epileptogenic zone. Replication of these findings may help to understand and promote better

treatments of the often neglected psychosocial and behavioral aspects of epilepsy.

Acknowledgements: The authors thank the staff of Epilepsy Surgery Program of Hospital São Lucas da PUCRS, Porto Alegre, Brazil. Patient consent: Obtained. Ethics approval: The ethics approval was provided by the Research Ethics Committee Medical Ethical Committee of the Pontifícia Universidade Católica-PUCRS, Porto Alegre, Brazil. Competing interests: None. Funding: This study was carried out at Hospital São Lucas da PUCRS, Porto Alegre, Brazil. Provenance and peer review: Not commissioned; externally peer reviewed.

77

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