pontifÍcia universidade catÓlica do rio grande do sul...
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PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DO RIO GRANDE DO SUL
FACULDADE DE MEDICINA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM MEDICINA E
CIÊNCIAS DA SAÚDE
MESTRADO EM NEUROCIÊNCIAS
NAIANA POSENATO
“O TEMPERAMENTO EM PACIENTES COM EPILEPSIA
TEMPORAL MESIAL REFRATÁRIA: ANÁLISE QUALITATIVA
E IMPACTO DE VARIÁVEIS EPILEPTIFORMES.”
Porto Alegre
2012
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NAIANA POSENATO
“O TEMPERAMENTO EM PACIENTES COM EPILEPSIA
TEMPORAL MESIAL REFRATÁRIA: ANÁLISE QUALITATIVA E
IMPACTO DE VARIÁVEIS EPILEPTIFORMES.”
Dissertação de Mestrado apresentada ao curso de Pós-Graduação em Medicina e Ciências da Saúde da Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul, como parte dos requisitos necessários à obtenção do título de Mestre em Medicina e Ciências da Saúde, área de concentração em Neurociências.
Orientador: Prof. Dr. André Luís Fernandes Palmini
Coorientadores: Prof. Dr. Diogo Rizzato Lara
Prof. Dr. Claus Dieter Stobäus
Porto Alegre
2012
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AGRADECIMENTOS
Agradeço a todos aqueles que contribuíram para a realização deste
projeto:
Ao meu orientador, Prof. Dr. André Luís Fernandes Palmini, e aos meus
coorientadores, Prof. Dr. Diogo Rizzato Lara e Prof. Dr. Claus Dieter Stobäus
pela amizade e o apoio; pelo incentivo incansável na busca do conhecimento;
Aos funcionários do Serviço de Cirurgia da Epilepsia, em especial, Sec.
Yuri, pela grande ajuda em todos os momentos;
Aos meus amigos, em especial, Fernanda Almeida Bastos, pelo apoio
logístico que foi fundamental;
A Ceres Oliveira, minha estatística e uma grande pessoa;
À Capes, pela bolsa a mim concedida.
À minha família, ao meu noivo, Eduardo Cavalheiro Pedroso, pelo apoio
incondicional...
Sobretudo a Deus....
Muitíssimo obrigada a todos vocês
Naiana Posenato
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"Segue o teu destino...
Rega as tuas plantas;
Ama as tuas rosas.
O resto é a sombra
de árvores alheias."
Fernando Pessoa
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RESUMO
Introdução: Embora a epilepsia do lobo temporal esteja associada a altas
taxas de comorbidades psiquiátricas, investigações acerca do
temperamento destes pacientes têm sido negligenciadas. Estudos prévios
têm sugerido que variáveis clínicas e epileptiformes possam exercer um
papel fundamental neste contexto. Objetivos: O presente estudo
caracterizou, através de instrumento confiável, o temperamento de
pacientes com epilepsia temporal mesial, comparando-os a controles e
estabelecendo relações com variáveis associadas à doença. Métodos: O
temperamento foi analisado em 42 adultos, portadores de epilepsia mesial
temporal unilateral e 84 controles, através do questionário AFECTS
(Affective and Emotional Composite Temperament Scale). Entre os
pacientes, as variáveis relacionadas à epilepsia foram coletadas
prospectivamente, assim como as escalas de BDI e BAI. Resultados:
Correlações estatisticamente significativa foram observadas entre
duração da doença e altos índices no BDI aos temperamentos
“Depressivo” e “Ansioso” e à dimensão emocional do temperamento
“Medo”. O número de drogas antiepilépticas correlacionou-se
inversamente ao temperamento “Obsessivo”. Quanto à lateralidade,
pacientes com lesão à esquerda apresentaram médias menores na
dimensão emocional “Sensibilidade”. Discussão: Mesmo que alguns
achados, como os elevados índices no BDI em pacientes com
temperamento “Depressivo” e “Ansioso” possam ser justificados pela
6
maior prevalência de distúrbios psiquiátricos em indivíduos com epilepsia
temporal mesial, correlações estatisticamente significativas encontradas
entre dimensões afetivas e variáveis epileptiformes foram independentes.
Menores médias de “Sensibilidade” em pacientes com foco itcal à
esquerda foram condizentes com dados recentes sobre as bases
neurobiológicas do temperamento. Conclusão: Embora devam ser
interpretados com cautela, os resultados sugerem um possível papel da
epilepsia mesial temporal, de maneira direta e lesional, como um dos
determinantes do temperamento nestes pacientes.
Palavras-chave: Epilepsia Temporal Mesial; Temperamento, BDI
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ABSTRACT
Introduction: Although temporal lobe epilepsy is associated with high
rates of psychiatric comorbidities, investigations about the temperament of
these patients have been neglected. Previous studies have suggested that
epileptiform and clinical variables may have a role in this context.
Objectives: The present study characterized, through a reliable
instrument, the temperament of patients with mesial temporal lobe
epilepsy, compared them to controls and established relationships with
disease-related variables. Methods: Temperament was assessed in 42
(forty-two) adult patients with unilateral mesial temporal lobe epilepsy and
84 (eighty-four) control, through the questionnaire AFECTS (Affective and
Emotional Composite Temperament Scale). Among patients, variables
related to epilepsy were collected prospectively as well as the scales of
the BDI and BAI. Results: Statistically significant correlations were
observed between disease duration and higher BDI against temperaments
"Depressive" and "Anxious" and the emotional dimension of temperament
"Fear." The number of antiepileptic drugs correlated inversely with the
temperament "Obsessive." Regarding laterality, patients with lesion in the
left lobe had lower average in the emotional dimension "Sensitivity".
Discussion: Even though some findings, such as higher BDI scores in
patients with temperament "Depressive" and "Anxious" could be justified
by the bigger prevalence of psychiatric disorders in patients with mesial
temporal lobe epilepsy, statistically significant correlations were found
8
between affective dimensions and variables, independently. Lower means
of "Sensitivity" in patients with left itcal focus were consistent with recent
data about neurobiological basis of temperament. Conclusion: While they
should be interpreted with caution, the results suggest a possible role of
mesial temporal lobe epilepsy, directly and through lesion, as one of the
determinants of temperament in these patients.
Key-words: Mesial Temporal Lobe Epilepsy, Temperament, BDI
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LISTA DE FIGURAS
Figura 1 – Achados histopatológicos do hipocampo de um paciente com atrofia
hipocampal ....................................................................................................... 17
Figura 2 - Temperamentos afetivos em relação às dimensões emocionais
.......................................................................................................................... 20
Figura 3 –Análise morfométrica amigdalar esquerda e escores de HA em
ambos os sexos ............................................................................................... 23
Figura 4 – Estruturas propostas nos circuitos envolvendo o temperamento
.......................................................................................................................... 25
10
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Descritores das crises focais de acordo com o grau de
comprometimento durante a crise................................................................... 15
Tabela 2 - Sumário das relações entre psicopatologia e temperamento ....... 23
Tabela 3 – Caracterização da população estudada ....................................... 37
Tabela 4 – Correlações de Spearman entre as variáveis dos pacientes e os
diferentes Temperamentos Afetivos ............................................................... 39
Tabela 5 – Correlações de Pearson e Spearman entre variáveis dos pacientes
e dimensões emocionais do AFECTS ............................................................ 40
Tabela 6 – Testes t comparando as dimensões emocionais do AFECTS, BDI e
BAI em pacientes com EMLT-d (n=21) e EMLT-e (n=21) ............................ 41
Tabela 7 – Resultados de teste t comparando as dimensões emocionais do
AFECTS em pacientes (n=42) e controles (n=84) ......................................... 42
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LISTA DE SIGLAS
AFECTS – Composite Emotional and Affective Temperament Scale
BAI – Inventário de Beck para Depressão
BDI – Inventário de Beck para Ansiedade
CPC – Crises Parciais Complexas
DAEs – Drogas Antiepilépticas
EEG – Eletroencefalograma
EH – Esclerose Hipocampal
ELT- Epilepsia do Lobo Temporal
EMLT- Epilepsia Mesial do Lobo Temporal
EMLT-d – Epilepsia Mesial do Lobo Temporal com foco ictal à direita
EMLT-e – Epilepsia Mesial do Lobo Temporal com foco ictal à esquerda
ILAE – International League Against Epilepsy
NAA – N-Acetil Aspartato
RMN – Ressonância Magnética Nuclear
VEEG – Vídeo-Eletroencefalograma
TCI – Temperament and Character Inventory
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SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO ………………………………………………………... 14
1.1 ALGUMAS CONSIDERAÇÕES SOBRE EPILEPSIA .…..……….. 14
1.2 EPILEPSIA DO LOBO TEMPORAL ................................................. 15
1.2.1 Comorbidades psiquiátricas na Epilepsia do Lobo Temporal...... 20
1.3. OS TEMPERAMENTOS E SUAS DIMENSÕES ............................. 21
1.3.1. As bases neurobiológicas do temperamento ............................. 22
1.3.2 Temperamento e Epilepsia do Lobo Temporal ......................... 27
1.4. ESCALAS E ENTREVISTAS DE AVALIAÇÃO DE SINTOMAS E TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS ...................................................... 29
1.4.1 Inventário de Beck para Depressão (Beck Depression Inventory –
BDI).......................................................................................... 29
1.4.2 Inventário de Beck para Ansiedade (Beck Anxiety Inventory –
BAI)............................................................................................... 30
1.5. ESCALA DE AVALIAÇÃO DO TEMPERAMENTO ......................... 30
1.5.1 AFECTS (Affective and Emotional Composite Temperament Scale)
…............................................................................................................. 30
2. OBJETIVOS ....................................................................................... 32
2.1 OBJETIVO GERAL .......................................................................... 32
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ............................................................ 32
3. POPULAÇÃO E MÉTODOS .............................................................. 33
3.1 DELINEAMENTO DO ESTUDO ....................................................... 33
3.2 POPULAÇÃO ................................................................................... 33
3.2.1 Sujeitos do estudo ......................................................................... 33
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3.2.1.1 Critérios de inclusão .................................................................. 33
3.2.1.2 Critérios de exclusão ................................................................. 33
3.2.2 Grupo controle .............................................................................. 34
3.3 MÉTODOS ....................................................................................... 34
3.3.1 Coleta de dados dos pacientes .................................................... 34
3.3.1.1 Instrumentos .............................................................................. 34
3.3.1.2 Procedimentos ........................................................................... 35
3.4 ANÁLISE ESTATÍSTICA .................................................................. 35
4. RESULTADOS .................................................................................. 37
4.1 Variáveis demográficas, depressão, ansiedade e AFECTS ............ 38
4.2 Epilepsia Mesial do Lobo Temporal Direita e Esquerda .................. 40
4.3 AFECTS: Pacientes versus controles ……………………………...... 41
5. DISCUSSÃO ..................................................................................... 43
6. CONCLUSÃO ................................................................................... 47
REFERÊNCIAS .................................................................................... 48
ANEXO A: Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ............. 54
ANEXO B: Protocolo EMLT X Temperamento .............................. 56
ANEXO C: Escala AFECTS ............................................................... 60
ANEXO D: Carta de Submissão do Artigo ....................................... 64
ANEXO E: Artigo ............................................................................... 65
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1. INTRODUÇÃO
1.1. ALGUMAS CONSIDERAÇÕES SOBRE EPILEPSIA
A epilepsia é o mais freqüente transtorno neurológico grave, atingindo
cerca de 50 milhões de pessoas no mundo, 40 milhões delas em países em
desenvolvimento. Atualmente é considerada um problema de saúde pública,
devido às consequências sócio-econômicas, orgânicas e psicológicas que
acarreta (BRADLEY et al., 2004).
O termo abrange diversas síndromes, cuja característica principal é a
recorrência, não provocada, de crises epilépticas (COSTA J.C. et al., 1998). As
manifestações clínicas iniciam abruptamente e são altamente variáveis na
forma de apresentação: Alteração da consciência; transtornos motores,
sensitivos, psíquicos ou autonômicos; ou de comportamento inapropriado
podem ser resultado dos processos que culminam em hiperexcitabilidade
neuronal.
A variabilidade de manifestações clínicas justica-se pelas diferentes
regiões envolvidas na hiperexcitabilidade neuronal e a atual classificação
baseia-se em achados clínicos e eletroencefalográficos (NETO J.G.,
MARCHETTI R.L., 2005) .
As epilepsias e as crises epilépticas são atualmente classificadas em
focais ou generalizadas (BERG et al., 2010). Nas primeiras, o tipo de crise é
determinado pelo ponto de origem da descarga neural, a chamada Zona de
Origem Ictal, e pelo seu grau de propagação no cérebro. No entanto, nem
sempre a zona de origem ictal é a geradora das manifestações clínicas (Zona
Sintomatogênica), nestes casos tratando-se de um “córtex silencioso”
(ROSENOW F., LÜDERS H., 2001).
15
A fisiopatologia das crises generalizadas é diversa, caracterizando-se por
uma disfunção, geralmente de origem genética, dos circuitos tálamo-corticais
(MC CORMICK D.A., CONTRERAS D., et al, 2001).
Quanto à etiologia, as epilepsias são classificadas atualmente como
genéticas, estruturais/metabólicas ou de causa desconhecida (BERG et al.,
2010). Estes termos vêm substituir os antigos conceitos de crises idiopáticas
(sem lesão estrutural cerebral associada), sintomáticas (com lesão estrutural
associada) ou criptogênicas, cuja etiologia era presumível, porém não
diagnosticada.
A incidência estimada de epilepsia, em países desenvolvidos, é de
50/100.000/ano, números que podem atingir o dobro em países pobres
(HEANEY D.C., 2002). Sua prevalência gira em torno de 5-10/1.000,
apresentando-se em geral, com uma distribuição bimodal: picos de incidência
no primeiro ano de vida e após os 60 anos de idade (SANDER J.W. et al.,
2003).
No Brasil, embora poucos sejam os estudos epidemiológicos, a
prevalência gira entre 5.1 a 8.2/1.000 (GUERREIRO C.A., CENDES F., et al.,
1999; GOMES M.M., ZEITONE R.G., et al., 2002). Esses índices
provavelmente refletem as condições sócio-econômicas relacionadas
diretamente à etiopatogenia da doença.
O prognóstico geral para o controle das crises é bom: 70% dos
pacientes entram em remissão após 5 anos do diagnóstico (COCKERELL A.C.,
JOHNSON A.L., et al., 1997). Mesmo assim, há um aumento do risco de
mortalidade tanto para a população pediátrica quanto à adulta (RAFNSONN V.,
OLAFSSON E., et al, 2001).
1.2. EPILEPSIA DO LOBO TEMPORAL
16
A epilepsia do lobo temporal (ELT) engloba a maioria dos pacientes
adultos com crises focais, com ou sem lesão estrutural identificável. De acordo
com a nova classificação da ILAE, o termo “parciais complexas”, anteriormente
utilizado para descrever a manifestação mais típica da ELT foi abolido devido a
má utilização e má interpretação dos mesmos. Atualmente as crises focais
englobam os achados de desconexão e automatismos, entre outros. Da
mesma forma o termo “generalização secundária” foi substituído, conforme
observamos na Tabela 1.
Tabela 1: Descritores de crises focais de acordo com grau de comprometimento durante as crises.ᵃ
Fonte: BERG et. al., 2010
Sob o ponto de vista anatômico, estas descargas podem ter origem no
néocortex temporal ou na região mesial ( hipocampo e amigdala). A epilepsia
temporal mesial é a epilepsia focal mais comumente encontrada,
correspondendo a quase 70% do grupo das epilepsias temporais (JAM M.M.,
GIRVIN J.P. et al., 2008).
17
As crises epilépticas surgem, em geral, na infância tardia ou na
adolescência. É freqüente o antecedente de convulsão febril na primeira
infância, principalmente de crise febril complicada (crise prolongada, unilateral
ou múltiplas crises num mesmo episódio febril). Segue-se um período silente e
somente depois de vários anos surgem as crises “parciais complexas”, sendo
esta seqüência relativamente estereotipada uma das principais “marcas” da
epilepsia temporal associada à esclerose temporal mesial.
É freqüente ainda o antecedente familiar de convulsão febril ou mesmo de
epilepsia, o que não costuma ocorrer nas ELTM secundárias a outros tipos de
lesões.
O mecanismo exato através do qual uma crise epiléptica conduziria a
morte celular ainda não foi completamente esclarecido. Acredita-se que a
liberação de substâncias excitotóxicas em grande quantidade na fenda
sináptica, como o glutamato, ocasionaria hiperexcitabilidade neuronal com
conseqüente morte celular. Baseado nesta teoria é possível explicar a
susceptibilidade variável de determinadas regiões cerebrais à lesão, como o
hipocampo e o neocórtex temporal, os quais possuem maior quantidade de
terminações nervosas excitatórias (MATHERN G.W. et al., 2002).
Apesar da influência dos fatores genéticos nas epilepsias generalizadas
ser destacada há muito tempo, apenas nas últimas décadas esse aspecto foi
enfatizado nas epilepsias focais. Uma elevada proporção de pacientes com
ELTM e atrofia hipocampal apresenta história familiar para epilepsia, sugerindo
a participação de fatores genéticos nesta síndrome (ANDRADE-VALENÇA
L.P.,et al., 2003).
O início da crise, na maioria dos pacientes, é marcada por uma “aura”,
geralmente uma sensação epigástrica de caráter ascendente, embora outros
sintomas autonômicos, sensitivos e psíquicos possam ocorrer. A aura está
presente em 20 a 90% dos pacientes com epilepsia do lobo temporal
(YACUBIAN E.M.T. et al, 1994). Em geral é de curta duração, não excedendo 1
ou 2 minutos. As auras com sintomas simples são mais comuns nas epilepsias
de início precoce ou em pacientes com QI mais baixo, sendo que as auras
18
mais complexas ou intelectuais tendem a ocorrer nas epilepsias de início mais
tardio ou em pacientes com QI mais alto.
Costuma haver parada motora e/ou automatismos logo de início.
Manifestações ictais localizatórias incluem postura distônica de membro
superior (contralateral ao foco) e giro precoce da cabeça (ipsilateral ao foco).
Vocalizações inteligíveis no início da crise também podem sugerir
comprometimento de hemisfério não dominante, enquanto afasia pós ictal
sugere comprometimento do hemisfério dominante. As crises geralmente são
rápidas e seguidas de estado confusional pós-ictal.
A lesão estrutural mais freqüentemente associada é a Esclerose
Hipocampal (EH). Também são encontrados, displasias corticais, hamartomas,
malformações vasculares tumores benignos, malformações vasculares e
malformações do desenvolvimento cortical localizados ou contíguos á região
temporal mesial (LAHL R. et al., 2003)
Ocasionalmente observa-se a coexistência de esclerose hipocampal e
outra lesão extratemporal associada, o que, muitas vezes, dificulta o
diagnóstico destes pacientes. A esta situação dá-se o nome de Dual Patology.
Do ponto de vista anatomopatológico a EH é caracterizada por perda
neuronal e gliose, especialmente das células do setor de Sommer (CA1 e
prosubiculum) e dos neurônios da região hilar (células musgosas), com relativa
preservação de CA2, subiculum e giro denteado (BABB T.L., et al., 1987).
Adicionalmente, observamos reorganização axonal, caracterizada com
brotamentos de colaterais axônicas das células granulares (as fibras
musgosas) na região da camada molecular interna do giro denteado (LEITE
J.P. et al., 2000). ( Figura1)
19
Figura 1. Achados histopatológicas do hipocampo de um paciente com atrofia
hipocampal.
Em A, coloração de Nissl mostra o padrão de perda de células em CA1 : na região do prosubiculum (seta) e
região hilar (estrela); a ponta de seta aponta para a fascia dentata relativamente preservada. Em B coloração
neo-Timm mostra o padrão anormal de rotulagem de fibras musgosas na camada de fáscia dentata interior
molecular (setas curva ). Barra de calibração = 400 uM.
Fonte: Leite J.P et al, 2000.
Algumas teorias foram idealizadas a fim de esclarecer como, na
esclerose mesial temporal, uma região pobre em neurônios poderia gerar
crises epilépticas.Em algumas delas a morte das células musgosas da região
hilar parece ser um mecanismo fundamental, visto que levaria a uma redução
dos estímulos excitatórios para as células GABAérgicas deixando-as em um
estado “dormente” o que, por sua vez ocasionaria um desequilíbrio nos
circuitos hipocampais com redução da inibição (SLOVITER R.S. et al., 1991).
A hipótese de reorganização sináptica e axonal como mecanismo
responsável pela geração e perpetuação das crises epilépticas surgiu a partir
da suposição de que novas colaterais axônicas das fibras musgosas (axônios
das células granulares) provavelmente reinervariam sítios sinápticos vazios, em
decorrência da morte das células musgosas. O brotamento das fibras
musgosas resultaria num circuito recorrente monosináptico excitatório entre as
células granulares (TAUCK D.L., NADLER J.V. et al., 1985)
20
1.2.1. Comorbidades Psiquiátricas na Epilepsia do Lobo Temporal
Desde os primórdios da medicina, a associação entre transtornos
psiquiátrico e epilepsias tem sido descrita. De fato, Hipócrates já propunha que
estas patologias estariam conectadas por mecanismos fisiopatológicos
comuns.
No século XX, com o surgimento do Eletroencefalograma (EEG), foi
possível a LANDOLT H., 1953 e, posteriormente, SLATER E., 1963,
descreverem com precisão as alterações de humor e estados psicóticos,
observados nos períodos peri-ictais e inter-ictais dos pacientes epilépticos.
A epilepsia temporal mesial apresente altos índices de associação com
comorbidades psiquiátricas. Estudos epidemiológicos populacionais apontam
para uma prevalência de transtornos psiquiátricos entre 30-50% nestes
pacientes, podendo chegar a 80% em populações selecionadas. (KOBAU R.,
2006)
Embora estes índices sejam bastante superiores aos encontrados na
população geral (10 a 20%) ainda é controverso se são superiores àqueles
observados em outros tipos de epilepsia (GAITATZIZ A. et al., 2004;
SWINKELS et al., 2005). É possível que isso seja apenas o reflexo de uma
maior prevalência de ELTM em relação a epilepsias extratemporais e
generalizadas, visto que alguns estudos não puderam estabelecer um aumento
de risco naquele grupo (LAMBERT M.V., 1999)
No entanto, pelo seu envolvimento com o Sistema Límbico, principal
integrador dos processos emocionais, é aceitável presumir que mecanismos
similares à fisipatogenia da ELTM possam ser responsáveis pelos sintomas
psiquiátricos (KANNER A.M., 2008)
21
Estes são divididos entre clínicos, biológicos e ambientais e englobam 1)
o número de crises ocorridas desde o início da doença; 2) o efeito das
medicações utilizadas no seu tratamento; 3) a lateralidade do foco irritativo (
dominante X não dominante); 4) o sexo e 5) a história familiar psiquiátrica
(SWINKELS et al., 2005). Os mecanismos biológicos dizem respeito às
alterações que envolvem os circuitos do sistema límbico e os ambientais às
limitações sociais que os pacientes enfrentam.
Especificamente para o transtorno depressivo, correlações positivas têm
sido demonstradas entre maiores scores no BDI ( Inventário de Beck para
Depressão) e perda do volume hipocampal (QUISKE A., 2000) e lateralidade
do foco à esquerda (ALTSHULER L.L., 1990).
Estudos com PET associados a dados eletrofisiológicos apontam para o
lobo temporal direito como a principal estrutura responsável na patogênese da
ansiedade em epilepsia.(HARDEN C.L. et al., 2007)
A ELTM é a epilepsia mais associada a psicose em quase todas as séries
de casos, sendo a severidade da doença um dos fatores de risco mais
relevantes.(TRIMBLE M.R., 1991) A redução volumétrica hipocampal esquerda
também foi associada a redução dos níveis de N-acetil aspartato e sintomas
psicóticos, independentemente de outros fatores.(MAIER M., et al. 2000).
1.3. OS TEMPERAMENTOS E SUAS DIMENSÕES
Embora muitas vezes utilizado como sinônimo de personalidade, o
temperamento designa melhor as particularidades do indivíduo relacionadas
ao seu o comportamento. Diz respeito à natureza emocional e da qualidade do
humor prevalente, sendo na maior parte herdado e relativamente estável ao
longo do tempo (ALLPORT, 1961;. CLONINGER et al., 1993).
Hipócrates foi o primeiro a distinguir diferentes temperamentos, de acordo
com os fluidos sangüíneos (humores) dominantes, mas foi apenas nos anos
22
70 que EYSENCK (1987) desenvolveu uma ferramenta capaz de medir os
traços de personalidade. Sua visão sintética englobava a extroversão (de
internalizada a exteriorizada) e neuroticismo (de estável para instável), embora
tenha sido ela a introduzir as bases neurofisológicas do temperamento,
incluindo o sistema límbico como componente chave no processo.
Akiskal delineou 5 temperamentos afetivos (depressivo, ansioso,
ciclotímico, irritável e hipertímico) (AKISKAL et al., 1998 e 2005) e, mais
recentemente Lara (LARA et al., 2006) desenvolveu um modelo integrando
constructos do temperamento afetivo e emocional baseado em traços
emocionais de medo, raiva, vontade e controle, adaptados de outros modelos e
modificados com base no conhecimento gerado das neurociências, da
psicologia e da psicofarmacologia; o AFECTS (Affective and Emotional
Composite Temperament Scale).
A maioria dos estudos disponíveis utiliza as quatro dimensões afetivas
inicialmente descritos por Cloninger (CLONINGER et al., 1993): “Harm
Avoidance”, “Novelty Seeking”, “Reward Dependence” e “Persistence”,
interpretados como medo, raiva, dependência e persistência. Através do
AFECTS, estas dimensões foram readaptadas por LARA et al. (2006) e
renomeadas como medo, raiva, vontade e controle. Também foi introduzida
uma nova dimensão chamada sensibilidade aos dois eixos principais de
ativação (vontade e raiva) e inibição (medo e controle).
A sensibilidade reflete como alguém normalmente reage a estressores
comuns, tais como eventos interpessoais (rejeição, crítica, delito) ou gerais
(situações, frustrações, pressão, trauma, perda) e é parte importante na
constituição do temperamento individual.
1.3.1. As bases neurobiológicas do temperamento
Embora as bases genéticas do temperamento venham sendo
extensivamente investigadas, os resultados são inconsistentes entre os
23
estudos. MURAKAMI et al, (1999) e OLER et al. (2009) demonstraram um
polimorfismo na região regulatória do gene transportador da serotonina
associado ao temperamento ansioso. No entanto, outros estudos não
conseguiram demonstrar a mesma associação. (NAKAMURA et al., 1997,
UMEKAGE et al., 2003).
Estudos através de Ressonância Magnética Nuclear (RMN) em
voluntários investigaram as relações entre os traços do temperamento e as
diferentes estruturas cerebrais, como o giro do cíngulo e a dimensão “medo”
(PUJOL et al., 2002). OMURA et al., 2005, demonstraram uma correlação
positiva entre volume hipocampal direito e comportamento extraversivo e uma
correlação negativa entre volume hipocampal esquerdo e neuroticismo.
Por outro lado, a dimensão “medo” foi associada tanto o grau de ativação
amigdaliana quanto às suas modificações morfológicas, inclusive com
alterações de sinal à RMN. (MOST et al.,2006)
Há, atualmente, evidências consideráveis (CLARK et al.,2005) de
relações significativas e estáveis entre os três grandes eixos do temperamento
(afeto positivo, afeto negativo e constraint, constrangimento ou coação) e
várias desordens mentais, na adolescência e vida adulta.
Em um grande estudo populacional, GRUCZA et al., 2003,
correlacionaram positivamente e de modo direto os escores de “medo” e
sintomas depressivos, indicando uma estreita relação entre temperamento e
doença.
O afeto negativo parece ser um preditor geral de psicopatologia e tem
sido associado, particularmente a transtornos do humor e de ansiedade. O
afeto positivo baixo é visto em alguns transtornos de ansiedade, como na Fobia
Social. Estudos relacionados a Transtorno do Humor Bipolar têm encontrado
associações tanto com afeto positivo quanto negativo. O abuso de substâncias
e transtornos antissociais parecem ser caracterizados por um afeto negativo
elevado e baixo controle. (Tabela 2)
24
Fonte: LARA et al., 2011
IIDAKA et al. (2006) também demonstraram, em voluntários, correlações
positivas e estatisticamente significativas entre altos escores de BDI e a
dimensão “harm avoidance” (medo).
Além disso, análise volumétrica evidenciou uma correlação entre esta
dimensão e a região dorsal do complexo hipocampal à esquerda,
presumivelmente o núcleo basal. Esta correlação foi independente e
significativa somente entre as mulheres. (Figura3)
25
Figura 2: Análise morfométrica amigdalar esquerda e escores de HA em ambos os sexos
Fonte: Iidaka and col, 2006
No mesmo ano, WHITTLE et al. (2006) publicaram um artigo de revisão
detalhando os papéis das estruturas neurais, incluindo o complexo amígdalo-
hipocampal, em relação às bases neurobiológicas do temperamento.
De acordo como o modelo, a região mesial temporal direita estaria
envolvida com a afetividade negativa e com o controle, enquanto a esquerda
estaria envolvida com a afetividade positiva.
Eles propuseram que um circuito conectando estruturas límbicas
subcorticais, incluindo a amígdala e o córtex antero-ventral do giro do cíngulo (
envolvido na avaliação rápida do material afetivo, na produção dos estados
afetivos e na regulação das respostas autonômicas aos estímulos afetivos) e
estruturas do hemisfério direito, incluindo o hipocampo, porção dorsal do giro
do cíngulo e o córtex préfrontal dorsolateral direito ( crucial a vários processos
executivos e integração de processos cognitivos) seria crucial ao Afeto
Negativo.
Um circuito similar, porém à esquerda, conectando estruturas límbicas
subcorticais e da região dorsal pré-frontal fundamentaria o Afeto Positivo. A
amigdala estaria conectada ao núcleo acúmbens, provendo a este informações
26
sobre estímulos discretos e reforços. As projeções do núcleo acúmbens às
areas pré-frontais esquerdas seriam as promotoras das sensações conscientes
de prazer e influência em realizar atos agradáveis.
O constrangimento (Constraint) parece ser um fator dependente dos
Afetos Negativo e Positivo. No entanto, o sistema cerebral responsável
envolveria se não todas, quase todas as estruturas mencionadas para ambos
os afetos. Os autores propõe, no entanto, que a amígdala, o núcleo acúmbens,
a região dorsal do giro do cíngulo, o córtex pré-frontal dorsolateral e o córtex
orbitofrontal, principalmente à direita estaria implicados em aspectos no
comportamento inibitório e controle cognitivo. (Figura 3)
Figura 3: Estruturas propostas nos circuitos envolvendo o temperamento
Fonte: WHITTLE et al.(2006)
Um estudo recentemente publicado na Nature (OLER et al., 2010)
demonstrou, em primatas, que a região central da amígdala e o hipocampo
27
anterior são componentes chave do circuito neural preditivo do temperamento
ansioso.
Utilizando 238 macacos jovens de um único pedigree familiar,
multigeracional, a atividade cerebral metabólica foi acessada através de
Tomografia Emissora de Pósitrons com deoxiglicose F-marcada (FDG-PET)
enquanto eram expostos a testes que estimulavam comportamentos defensivos
(menos vocalizações, menor movimentação). Ao mesmo tempo, eram
mensurados os níveis séricos de cortisol. Foi possível também demonstrar o
grau de heritabilidade do fenótipo através de análises genéticas quantitativas.
1.3.2. Temperamento e Epilepsia do Lobo Temporal
Ainda que as consequências orgânicas e psicossociais da epilepsia
também possam afetar o temperamento desses indivíduos, isto ainda não está
bem estabelecido.
MOSCHETTA et al. (2011) conduziram um estudo de caso e controle com
21 pacientes portadores de Epilepsia Mioclônica Juvenil mensurando variáveis
relacionadas ao temperamento através da escala TCI (Temperament and
Character Inventory). Nesta ocasião os resultados demonstraram que estes
pacientes expressam, em particular, traços de personalidade associados a
impulsividade, comportamento exploratório e desinibido e ansiedade
antecipatória.
Na população pediátrica, já se têm demonstrado que crianças com
epilepsia em geral são mais pessimistas, medrosas e menos cooperativas (
PARK et al., 2007; BAUM et al., 2007) e que estas variáveis podem dispô-las a
transtornos do humor e de comportamento futuros.
Em pacientes adultos com epilepsia, um estudo conduzido por TRACY
MA et al., (2010) observou que 23% deles apresentavam temperamento
ansioso. No entanto, os diferentes traços de personalidade não foram
28
correlacionados aos diferentes tipos de epilepsia, especialmente à epilepsia do
lobo temporal.
UTSUNOMIYA et al., realizaram, em 2006, uma lobectomia anterior
temporal esquerda em uma jovem de 23 anos com crises parciais complexas e
“teimosia grave”, cujo hipocampo demonstrava alterações glióticas ao exame
histopatológico. Segundo os autores, a paciente permaneceu livre de crises e
seu temperamento melhorou consideravelmente ao longo de 10 meses do pós-
operatório.
De modo contrário, LOCKE et al. publicaram em 2009 um estudo
transversal comparando traços da personalidade entre pacientes com epilepsia
do lobo temporal direita e esquerda e epilepsia extra-temporal.15 Em seu estudo
não houve diferenças estatisticamente significativas entre os grupos. No
entanto, não fica claro o percentual de pacientes com doença mesial ou
neocortical no grupo dos pacientes com epilepsia temporal, o que compromete
a interpretação dos achados.
PIZZI et al. (2009) também não observaram diferenças significativas em
grupos com epilepsia do lobo temporal versus epilepsia do lobo frontal quanto a
traços de personalidade.
Embora com resultados pouco consistentes, são crescentes as evidências
de que há envolvimento importante do sistema límbico não apenas nas crises,
mas também no temperamento dos pacientes com epilepsia mesial do lobo
temporal. Além disso, estas evidências apontam para diferenças entre a
lateralidade do foco epiléptico, uma vez que cada um dos hipocampos estaria
diretamente relacionado a traços contrários do temperamento.
Dependendo do grau desta associação, o temperamento do paciente com
epilepsia mesial do lobo temporal poderia, então, ser determinado por sua
patologia de um modo direto e condicionado ao hemisfério acometido.
29
1.4. ESCALAS E ENTREVISTA DE AVALIAÇÃO DE SINTOMAS E
TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS
Para a realização deste estudo foram utilizados instrumentos que avaliam
sinais e sintomas psiquiátricos e diagnosticam transtornos psiquiátricos, com
base nos critérios do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais,
3ª (DSM III) e 4ª edições (DSM IV) e CID-10.
1.4.1. Inventário de Beck para Depressão (Beck Depression Inventory –
BDI)
O BDI é um inventário autoaplicativo, criado por BECK em 1961, que
avalia sintomas de depressão, baseado nos critérios diagnósticos do DSM III.
Mostrou ser um instrumento com alta confiabilidade (0,86) e boa validade
externa.
O instrumento está estruturado em 21 categorias de sintomas e atitudes,
que descrevem manifestações comportamentais, cognitivas, afetivas e
somáticas da depressão. A pontuação para cada tipo varia de zero a três,
sendo zero a ausência de sintomas depressivos e três, a presença dos
sintomas mais intensos.
O diagnóstico é realizado a partir dos escores que são: 0-9, ausência de
depressão ou presença de sintomas depressivos mínimos; 10-18, depressão
leve à moderada; 19-29, depressão moderada à grave; e 30-63, depressão
grave.
O ponto de corte, proposto por Beck e Beamesderfer (1974) para o
diagnóstico de depressão clinicamente significativa, é de 21 pontos ou mais.
Alguns autores acreditam que o BDI tem a capacidade de fazer a distinção
entre pacientes com distimia e depressão maior, sendo o escore de 23
sugerido como ponto de corte para esta.
30
1.4.2. Inventário de Beck para Ansiedade (Beck Anxiety Inventory – BAI)
O BAI foi desenvolvido, com o a fim de avaliar o rigor dos sintomas de
ansiedade em pacientes deprimidos, diferenciando-os dos que apresentam
sintomas de depressão. (BECK et al., 1988)
A escala possui 21 itens, que descrevem sintomas comuns em quadros de
ansiedade, variando em uma escala de 4 pontos, na qual 0 significa ausência
de sintoma e 3, sintomas em grau severo. A soma de todos os itens resulta em
um escore total que pode variar de 0 a 63 pontos (Maluf, 2002).
Os pontos de corte são: 0-7, grau mínimo de ansiedade; 8-15, ansiedade
leve; 16-25, ansiedade moderada e 26-63, ansiedade severa. A escala
apresentou boa validade interna e foi considerada segura e confiável para
avaliar os sintomas de ansiedade.
1.5. ESCALA DE AVALIAÇÃO DO TEMPERAMENTO
1.5.1. AFECTS (Affective and Emotional Composite Temperament Scale)
O questionário AFECTS é um instrumento auto-aplicável composto de
seções emocionais e afetivas separadas, assim como duas perguntas para
avaliar os problemas e benefícios associados com temperamento. Ele tem 52
itens no total, e normalmente demora cerca de 30 minutos para ser concluído.
A seção emocional é uma escala bipolar de 7 pontos com 40 itens, divididos
em cinco dimensões de oito perguntas. As dimensões foram nomeados
Vontade (itens 1-8), Raiva (9-16), Inibição (17-24), Sensibilidade (25-32) e
Controle (33-40). A pontuação total de cada dimensão é a soma das notas de 1
a 7 para cada questão, assim que suas pontuações variam de 8 a 56.
31
Para a avaliação quantitativa dos temperamentos afetivos, 11 descrições
curtas destes temperamentos são apresentados em uma escala de Likert de 5
itens, de “nada a ver comigo" (classificado como 1) a "exatamente como eu "
(classificado como 5). Outra questão pede para selecionar quais desses 11
perfis foi o que melhor representou o temperamento afetivo, permitindo uma
avaliação categórica. A ordem de temperamento afetivo nesta versão da escala
é a seguinte: a) Depressivo), b) Ansioso, c) Ciclotímico, d) Disfórico), e)
Apático, f) Eutímico, g) Irritável, h) Lábil, i) Desinibido, j) Hipertímicos e k)
Obsessivo. (Figura 4)
Fonte: Lara et al, 2006
A escala AFECTS, já validada por LARA et. al (2006), foi utilizada neste
estudo, em detrimento ao TCI (Temperament and Character Inventory), devido
à facilidade e rapidez no preenchimento da mesma.
32
2. OBJETIVOS
2.1. OBJETIVO GERAL
O objetivo do presente estudo foi caracterizar o perfil de temperamentos
afetivos e suas dimensões emocionais em pacientes adultos com epilepsia
temporal mesial e avaliar o impacto de variáveis epileptiformes no
temperamento.
2.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS
a) Estabelecer as relações entre um conjunto de variáveis
epileptiformes com o temperamento de pacientes adultos com
epilepsias parciais refratárias do lobo temporal mesial, incluindo:
(i) a lateralização das descargas epileptiformes ictais;
(ii) a idade de inicio e duração da epilepsia;
(iii) a freqüência de crises parciais;
(iv) o número de drogas antiepilépticas
(iv) a escolaridade ( anos de estudo)
b) Avaliar a relação entre as comorbidades psiquiátricas depressão e
ansiedade nos pacientes com epilepsia temporal mesial de acordo
com suas características de temperamento.
c) Comparar o perfil de temperamentos afetivos e suas dimensões
emocionais dos pacientes epilepsias parciais refratárias do lobo
temporal mesial. a um grupo controle.
33
3. POPULAÇÃO E MÉTODOS
3.1. DELINEAMENTO DO ESTUDO
Foi realizado um estudo transversal, com coleta prospectiva de dados.
3.2. POPULAÇÃO:
3.2.1. Sujeitos do estudo
Os sujeitos do estudo pertenciam ao Programa de Cirurgia da Epilepsia
(PCE) do Hospital São Lucas da Pontifícia Universidade Católica do Rio
Grande do Sul, situado em Porto Alegre, RS, Brasil. Eles estavam internados
para avaliação pré-cirúrgica da epilepsia, por apresentarem crises parciais
temporais refratárias à medicação. O estudo foi aprovado pelos Comitês de
Pesquisa e de Ética desta Universidade, e todos os sujeitos assinaram o Termo
de Consentimento (ANEXO A).
3.2.1.1 Critérios de Inclusão:
- Idade ≥18 anos
- Foco ictal temporal mesial, verificado por mais de uma crise eletrográfica
ao exame de vídeoeletroencefalograma (VEEG)
3.2.1.2 Critérios de Exclusão:
- Descargas ictais bilaterais
- Lesões além da região amígdalo-hipocampal ou nesta região, porém
bilaterais, ao exame de Ressonância Magnética Nuclear (RMN)
34
O processo de avaliação e investigação pré-cirúrgica da epilepsia incluiu
monitoramento vídeo-eletroencefalográfico até o registro de crises, com
caracterização de descargas ictais e interictais. Da mesma forma, foram
realizados exames de Ressonância Magnética Nuclear de encéfalo, com
ênfase no lobo temporal com classificação do local e natureza das possíveis
lesões. ( ANEXO B)
Em seguida, aos pacientes que preenchiam critérios acima descritos e
que concordaram em participar do estudo era entregue o questionário AFECTS
para preenchimento. O mesmo era devolvido à pesquisadora em alguns dias.
Um total de 42 (quarenta e dois) cumpriu as etapas acima e foi incluído na
análise estatística.
3.2.2 Grupo Controle:
Os controles foram obtidos, de modo retrospectivo, através de um
grande banco de dados com base populacional (106.000). Este banco originou-
se de uma pesquisa entre voluntários que preencheram o mesmo questionário
AFECTS em sua versão online.
Foram randomizados 84 (oitenta e quatro) indivíduos adultos, sem história
de epilepsia ou crises convulsivas, pareados por idade e sexo com o grupo de
pacientes epilépticos.
3.3 MÉTODOS
3.3.1 Coleta de dados dos pacientes
3.3.1.1 Instrumentos
35
1) Entrevista de anamnese, para a avaliação da epilepsia; 2) Inventários
de Beck, BDI e BAI, para avaliação de sintomas de depressão e ansiedade
respectivamente; 3) AFECTS
3.3.1.2 Procedimentos
Durante os primeiros dias de internação os sujeitos eram avaliados de
modo individual.
Inicialmente foi realizada uma entrevista, com duração de 60 minutos,
para o preenchimento do protocolo (ANEXO B). Registrou-se: idade; sexo;
estado civil; escolaridade; ocupação (incluindo a utilização de benefício ou
aposentadoria, em caso de impossibilidade para o trabalho); história da doença
(passada e atual); ocorrência de crise epiléptica (tipo, frequência, duração e
período de ocorrência da mesma); diagnóstico e duração da epilepsia; história
de doença psiquiátrica; uso
de medicação, seu tipo e sua dose. Ao final da entrevista, foi dado ao paciente
o questionário AFECTS (ANEXO C) para que preenchesse e entregasse nos
dias seguintes.
Após, foram coletados os dados relacionados aos exames de VEEG e
RMN de encéfalo. Os questionários de BDI e BAI foram gentilmente cedidos
pela equipe de neuropsicologia do PCE, que já os havia aplicado nestes
pacientes.
3.4 ANÁLISE ESTATÍSTICA
Os dados referentes aos pacientes pesquisados e aos controles foram
organizados sob a forma de um banco de dados no programa Microsoft Excel®
(Microsoft), sendo, posteriormente, exportados para análise estatística no
SPSS® (Statistical Package for the Social Sciences) versão 17.0.
As variáveis categóricas foram descritas por meio de frequência absoluta
e relativa. As variáveis contínuas foram descritas como média e desvio padrão.
36
Para a associação entre variáveis, foram utilizados os testes Qui-Quadrado
(χ²), para duas variáveis categóricas, e a Correlação Linear de Pearson, para
duas variáveis quantitativas, com distribuição normal; Teste t, para uma
variável dicotômica e uma variável quantitativa, com distribuição normal; Mann
Whitney, para uma variável dicotômica e uma variável quantitativa, sem
distribuição normal e Correlação de Spearman, para duas variáveis
quantitativas, sem distribuição normal. Para controlar variáveis de confusão, a
análise de covariância (ANCOVA) foi aplicado. Os resultados foram
considerados significativos se p foi de pelo menos 0,05.
37
4. RESULTADOS
Participaram do estudo 42 sujeitos adultos com epilepsia mesial temporal
refratária, unilateral e 84 sujeitos controle. Entre os pacientes, metade (21)
apresentou zona epileptogênica à direita e a outra metade à esquerda, na
região temporal mesial. (Tabela 3)
Não houve diferença significativa entre os três grupos para os parâmetros
idade (p=0,175) e sexo (p=0,851/p=0,765). O grupo controle apresentou
diferença estatisticamente significativa (p<0,01) em relação aos demais quanto
à escolaridade. Uma vez que esta amostra foi obtida de um banco de dados de
38
pesquisa online, isso parece ser um viés de amostragem e uma limitação do
estudo.
De outro modo, a população epiléptica mostrou-se bastante homogênea.
Não foram observadas diferenças significativas relacionadas às demais
variáveis da doença como idade de início da doença (p=0,470), duração da
doença em anos (p=0,846), número de crises parciais complexas por mês
(p=0,469), número de drogas antiepilépticas (p=0,173), e escores de BDI
(p=0,412) e BAI (p=0,950) em relação à lateralidade da zona epileptogênica.
(Tabela 3)
4.1 Variáveis demográficas, depressão, ansiedade e AFECTS
Testes de Spearman revelaram uma correlação linear significativa entre a
duração da epilepsia em anos (p<0,05) e os temperamentos “Depressivo” e
“Ansioso”. Os escores de BDI também foram demonstraram uma relação linear
com os temperamentos Depressivo (p<0,01) e Disfórico (p<0,01).
Observamos uma tendência dos pacientes com mais anos de estudo a
apresentarem o temperamento “Hipertímico” (p<0,05).
O número de drogas antiepilépticas foi diretamente relacionado ao
temperamento “Eutímico” (p<0,05) e inversamente correlacionado ao
temperamento “Obsessivo” (p<0,05), o qual também foi inversamente
relacionado ao escore total do BDI (p<0,05). (Tabela 4)
40
Em relação às dimensões emocionais, “Medo” correlacionou-se
positivamente com a idade de início e a duração da epilepsia (p<0,05).
Também foi demonstrada uma forte relação inversa entre “Vontade” e
“Controle” com altos escores no BDI (p<0,01). (Tabela 5)
4.2 Epilepsia Mesial do Lobo Temporal Direita e Esquerda
Quando os dois grupos foram comparados em relação aos
temperamentos afetivos, não houve diferenças estatisticamente significativas.
No entanto, quando a mesma comparação foi feita através das dimensões
emocionais do temperamento, encontramos uma média menor da dimensão
"Sensibilidade" no grupo com foco ictal à direita (30.80 ± 6.9 vs 36.66 ± 7.01,
p=0.009). (Tabela 6)
41
4.3 AFECTS: Pacientes versus controles
Quando ajustados aos anos de estudo, não foram encontradas diferenças
estatisticamente significativas entre pacientes e controles em relação às
dimensões do temperamento. (Tabela 7)
43
5. DISCUSSÃO
O presente estudo descreve e compara as dimensões emocionais e
temperamentos afetivos em pacientes com epilepsia do lobo temporal mesial e
controles normais. Embora estudos anteriores não tenham mostrado diferenças
significativas (LOCKE et a.l, 2009; PIZZI et al., 2009), o lado da zona
epileptogênica não foi considerado e as amostras não foram homogêneas
quanto à presença de esclerose hipocampal identificada à RMN.
Como as bases neurobiológicas do temperamento envolvem de modo
direto o complexo amígdalo-hipocampal (WHITTLE et al., 2006), é possível
supor que as próprias descargas ou o dano estrutural observado em estudos
de neuroimagem possam interferir no temperamento dos pacientes com
epilepsia mesial do lobo temporal.
Estudos de morfometria hipocampal (IIDAKA et al., 2006) demonstraram
correlações positivas em voluntários do sexo feminino entre o volume do
hipocampo esquerdo e a dimensão do temperamento denominada Harm
Avoidance (“Medo”). Segundo os autores, parte das explicações para este
achado entre as mulheres deve-se ao fato de uma maior resposta a estímulos
aversivos e efeitos hormonais relacionados ao receptores estrogênicos
hipocampais (ADINOFF et al., 2003; OSTLUND et al., 2003).
OMURA et al., 2005, já haviam demonstrado uma correlação positiva
entre volume hipocampal direito e comportamento extraversivo e uma
correlação negativa entre volume hipocampal esquerdo e neuroticismo
(interpretado neste contexto como equivalente ao Harm Avoidance). No
entanto, este estudo foi alvo de críticas nas questões metodológicas devido a,
por exemplo, utilizar diversos questionários de temperamento e personalidade
ao longo do estudo. OLER et al., 2010 também observaram correlações entre o
comportamento ansioso em macacos e a ativação amigalo-hipocampal durante
experimento conduzido nos primatas de uma mesma linhagem.
44
Estudos anteriores demonstraram que crianças e adultos com epilepsia
têm um aumento em traços de temperamento como impulsividade, ansiedade e
maior probabilidade de desenvolver transtornos do humor (BAUM et al., 2007;
PARK et al., 2007; MOSCHETTA et al., 2011). TRACY MA et al (2010) também
encontraram resultados semelhantes em um estudo onde 23% dos pacientes
adultos epilépticos apresentavam temperamento ansioso.
No presente estudo, ambos os grupos com EMLT esquerda e direita
demonstraram que a duração da doença teve uma correlação positiva com os
temperamentos "Depressivo" e "Ansioso”. O temperamento “Depressivo”
também teve uma correlação linear com a pontuação no BDI. Este achado é
pouco inesperado, pois depressão e ansiedade são as comorbidades
psiquiátricas mais comumente observadas em pacientes com EMLT
(GAITATZIS et al., 2004; SWINKELS et al., 2005. BRAGATTI et al., 2010).
Algumas variáveis relacionadas à doença, já aparecem como possíveis
fatores de risco para o desenvolvimento de transtornos do humor. ALTSHULER
et al. (1990), demonstraram maior incidência de depressão associada a
descargas ictais à esquerda, enquanto outros transtornos, como a hipomania
parecem estar relacionadas a descargas ictais no lado oposto (HURWITZ et al.,
1985). Outros estudos sugerem que, em pacientes com epilepsia mesial do
lobo temporal, o volume hipocampal esquerdo diminuído, independentemente
do lado das descargas, seria um achado atribuível ao transtorno depressivo per
se (SHAMIM et al., 2009).
Além disso, o número de anos de estudo foi positivamente
correlacionada com temperamento "Hipertímico". Isto deve ser considerado
uma preliminar embora achado interessante, uma vez que o temperamento
"Hipertímico" tem sido proposto como um fator protetor contra o suicídio em
pacientes com transtornos de humor e ansiedade. (VÁSQUEZ et al., 2010)
Lembrando que o suicídio é mais comum entre pacientes com epilepsia quando
comparados à população em geral (ESPINOSA et al., 2010; OLIVEIRA et al.,
2011), seria interessante investigar o quanto a educação e o temperamento
"Hipertímicos" modulam tal risco.
45
Outro achado potencialmente interessante neste estudo exploratório foi a
correlação inversa entre o número de drogas antiepilépticas (DAEs) e
temperamento "Obsessivo". Uma vez que este temperamento é caracterizado
pela organização, disciplina, controle emocional e afeto restrito, esse resultado
pode refletir uma visão do paciente na qual ele acredita firmemente que pode
tratar a doença com menos medicação. Outras interpretações são de que as
bases neurobiológicas deste temperamento podem ser menos adequadas ao
tratamento com DAE, por ser um tipo "estável", ao passo que outros tipos
chamados de "instáveis", como o "Ciclotímico" e o "Irritável", seriam mais
susceptíveis a beneficiar-se com o efeito estabilizador do humor de alguns
fármacos antiepilépticos. (DRANE et al., 2002)
A relação direta entre "Medo" e duração da epilepsia, observada no
estudo, pode ser explicada pela presença de uma doença crônica. Conrad el
AL, 2007 demonstraram maiores índices de Harm Avoidance (traduzido como
“Medo”) entre pacientes com dor crônica. Estudos prévios sugeriram que esta
dimensão emocional não estaria correlacionada com lesões ou descargas em
zonas específicas do cérebro. (Strauss and col, 1982). No entanto, tem sido
demonstrado que em indivíduos com lesões envolvendo a amígdala, a
diminuição do aprendizado emocional, observada nestes pacientes, pode ser
uma consequência de um condicionamento ao medo diminuído. (Kemppainen
and col, 2006)
Trabalhos anteriores mostraram correlações significativas entre os
escores de BDI e os traços de personalidade Harm Avoidance (traduzido como
“Medo”) de modo direto e Self-Directedness (traduzido como
“Autodirecionamento” ou a junção de “Vontade” e “Controle”) de modo inverso.
(Peirson and col, 2001; Celikel and col., 2009). No entanto, esses estudos
utilizaram o Inventário de Temperamento e Caráter (TCI), o que acaba
confundindo temperamento e personalidade. De forma similar, em nosso
estudo "Vontade" e "Controle" foram inversamente relacionadas aos escores
do BDI. Correlações similares também foram encontrados em indivíduos
normais (FINCH et al., 2001) e em pacientes com outros distúrbios
neurológicos crônicos, tais como a doença de Asperger. ( BUTZER et al., 2003)
46
Curiosamente, não foram observadas diferenças estatisticamente
significativas em relação ao AFECTS entre os pacientes com EMLT e os
controles. Algumas possíveis explicações podem ser o número reduzido de
pacientes, viés de amostragem do grupo de controle ou o nível educacional
superior do último. Na verdade, esses resultados negativos estão em
corroboram estudos anteriores, apesar de avaliar indivíduos com diferentes
instrumentos (LOCKE et al., 2009; PIZZI et al., 2009).
Talvez o mais interessante dado do presente estudo tenha sido a menor
média da dimensão "Sensibilidade" em pacientes com descargas geradas no
lobo temporal direito. No modelo proposto por WHITTLE et al. em 2006, o
circuito chave na geração do afeto negativo e o constrangimento (Constraint)
envolve estruturas límbicas subcorticais (amígdala e giro do cíngulo),
hipocampo e córtex pré-frontal à direita, enquanto uma rede similar, porém à
esquerda, seria a responsável pelo afeto positivo. Se isso for verdadeiro, uma
preservação relativa do lobo esquerdo, supostamente conectado ao afeto
positivo, poderia levar à redução da dimensão "Sensibilidade" nos pacientes
com foco ictal à direita.
47
6. CONCLUSÃO
Apesar das suas limitações, este e é o primeiro estudo a explorar as
diferenças no temperamento em pacientes com epilepsia mesial do lobo
temporal, utilizando o questionário AFECTS. O baixo número de pacientes
estudados e a diferença no nível educacional entre pacientes e controle
certamente são os mais importantes.
Mesmo assim, associações com significância estatística e condizentes
com estudos prévios em linhas similares demonstram que os dados aqui
obtidos têm a sua importância, principalmente pensando em estudos futuros
sobre esse tema.
Nossos achados apontam para uma possível conexão entre as
dimensões emocionais do temperamento e a lateralidade do foco epiléptico,
indo ao encontro de dados prévios quanto à influência da lateralidade no humor
e na personalidade. A reprodução destes resultados poderá ajudar a
compreender e promover melhores tratamentos dos aspectos psicossociais e
comportamentais da epilepsia.
48
7. REFERÊNCIAS
ADINOFF B., et al. Gender differences in limbic responsiveness, by SPECT, following a pharmacologic challenge in healthy subjects. NeuroImage 2003.18, 697–706.
AKISKAL H.S. et al. TEMPS-A: Validation of a short version of a self-rated instrument designed to measure variations in temperament. Journ Affect Disord, 2005; 85: 3-16
AKISKAL H.S. et al. TEMPS-I: Delineating the most discriminant traits of cyclothymic, depressive, irritable and hyperthymic temperaments in a nonpatient population. Journ Affect Disord, 1998; 5: 7-19. ALLPORT G.W., Pattern and Growth in Personality. New York: Holt, Rinehart & Winston, 1961
ALTSHULER L.L., DEVINSKY O. et al. Depression, anxiety and temporal lobe epilepsy: laterality of focus and symptoms. Arch Neurol 1990;47:284-88 ANDRADE-VALENÇA L.P.,et al. Clinical and neuroimaging features of good and poor seizure control patients with mesial temporal lobe epilepsy and hippocampal atrophy. Epilepsia 2003; 44:807-14. BABB T.L.B. et al. Pathological findings in epilepsy. In: Engel JJ, editor. Surgical treatment of the epilepsy. New York: Raven Press; 1987:511-4. BAUM et al. Temperament, family environment and behavior problems in children with new-onset seizures. Epilepsy and Behavior. 2007,10; 2:319-27 BECK A.T., EPSTEIN N., BROWN G., STEER R.A. An Inventory for Measuring Clinical Anxiety: Psychometric Properties. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 1988; 56(6): 893-897 BECK A.T., WARD C.H., MENDELSON M., MOCK J., ERBAUGH J. An inventory for measuring depression. Archives of General Psychiatry, 1961;4:561-571 BERG A.T., BERKOVIC S.F.,et al. Revised terminology and concepts for organization of seizures and epilepsies: Report of the ILAE Commission on Classification and Terminology, 2005-2009. Epilepsia. 2010;51:676-85. BRADLEY et al. Neurology in Clinical Practice. Ed Elsevier, Fifth edition, 2004
BRAGATII J.A., TORRES C.M., LONDERO R.G., ASSMAN J.B., Fontana V et al. Prevalence of psychiatric comorbidities in temporal lobe epilepsy: the value of structured psychiatric interviews. Epileptic Disord. 2010;12:283-91.
49
BUTZER B., KONSTANTAREAS M.M. Depression, Temperament and their Relationship to Other Characteristics in Children with Asperger’s Disorder. Journal on Developmental Disabilities, 2003;3 67-72 CLARK L.A., et al. Temperament as a unifying basis for personality and psychopathology. Journal of Abnormal Psychology, 2005; 114: 505–521. COSTA J.C. et al. Fundamentos Neurobiológicos da Epilepsias:Aspectos Clínicos e Cirúrgicos. Ed Lemos, First edition, 1998
COCKERELL A.C., JOHNSON A.L., et al. Prognosis of epilepsy: A review and further analisys of the first nine years of the British National General Practice Study of Epilepsy. Epilepsia 1997; 38: 31-46
CLONINGER C.R., SVRAKIC D.M., PRZYBECK T.R. A psychobiological model of temperament and character. Archives of General Psychiatry, 1993 50, 975-990.
DRANE D.L. et al. Cognitive and behavioral effects of antiepileptic drugs. Epilepsy and Behavior, 2002;3(5):49-53
ESPINOSA G.A., et al. Wisconsin Card Sorting Test performance and impulsivity in patients with temporal lobe epilepsy: suicidal risk and suicide attempts. Epilepsy and Behavior 2010; 17(1):39-45.
EYSENCK H. The definition of personality disorders and the criteria appropriate for their description. Journal of Personality Disorders, 1987; 1: 211-19.
FINCH F.J., GRAZIANO W.G. Predicting Depression from Temperament, Personality and Patterns of Social Relation. Journal of Personality, 2001;69(1) 27-55
FISCHER R.S., VAN EMDE BW., BLUME W, et al. Epileptic seizures and epilepsy: definitions proposed by the International League Against Epilepsy (ILAE) and the International Bureau of Epilepsy (IBE). Epilepsia, 2005; 46: 470-2.
GAITATZIZ A., TRIMBLE M.R., SANDER J.W. The psychiatric comorbidity of epilepsy. Acta Neurologica Scandinavica 2004; 110: 207-20
GOMES M.M., ZEITONE R.G., et al. A house-to-house survey of epileptic seizures in an urban community of Rio de Janeiro, Brazil. Arq Neuropsiqu, 2002; 60: 708-11
GRUCZA R.A., CLONINGER C.R., et al. Personality and depressive symptoms: a multi-dimensional analysis. J. Affect. Disord. 2003; 74: 123–130.
GUERREIRO C.A., CENDES F., et al. Clinical patterns of patients with temporal lobe epilepsy and pure amygdalar atrophy. Epilepsia 1999; 40: 453-461
50
NETO J.G., MARCHETTI R.L. Aspectos epidemiológicos e relevância dos transtornos mentais associados à epilepsia. Rev Bras de Psiquiatria, 2005; 27 (4); 232-38
HARDEN C.L., GOLDSTEIN M.A., et al. Anxiety disorders in epilepsy. In: Ettinger A.B., Kanner A.M., eds. Psychiatric Issues in Epilepsy: a practical guide to diagnosis and treatment. Philadelphia: Lippincott Williams, 2007; 248-63
HEANEY D.C., MACDONALD B.K., EVERITT A., et al. Socioeconomic variation in incidence of epilepsy: a prospective community based study in south east England. BMJ, 2002; 325: 1013-16
HURWITZ T.A., WADA J.A., et al. Cerebral organization of affect suggested by temporal lobe seizures. Neurology, 1985; 35: 1335-37
IIDAKA T., MATSUMOTO A., et al. Volume of left amigdala subregion predictec temperamental trait of harm avoidance in female young subjects: A voxel-based morphometric study. Brain Research, 2006; 1125:85-93. JAM M.M., GIRVIN J.P. et al. Seizure semiology: Value in identifying seizure origin. Can J Neurol Sci, 2008; 35: 22-30
KANNER A.M. et al. Mood disorders and epilepsy: a neurobiologic perspective of their relationship. Dialogues Clin Neurosci, 2008; 10: 39-45
KOBAU R. et al. Prevalence of self-reported epilepsy or seizure disorder and its associations with self-reported depression and anxiety: results from the 2004 Health Styles Survey. Epilepsia, 2006; 47: 1915-21
LAHL R., et al. Neuropathology of Focal Epilepsies: An Atlas. Ed. John Libbey, 2003; Pg 17-49
LAMBERT M.V., ROBERTSON M.M. Depression in epilepsy: etiology, phenomenology and treatment. Epilepsia, 1999; 40(Suplemento 10): S21-S47
LANDOLT H. Some clinical electroencephalographical correlations in epileptical psychosis (twilight states). Electroencephalogr Clin Neurophysiol, 1953; 5: 121
LARA D.R., et al. The Affective and Emotional Composite Temperament (AFECT) model and scale: A system-based integrative approach J Affect Disord. 2012; 140(1): 14-37.
LARA D.R., LORENZI T.M., BORBA D.L. et al. Development and validation of the Affective and Emotional Composite Temperament Scale (AFECTS): a brief self-report scale. J Affect Disord, 2008;111:320–33. LEITE J.P., et al. Calcified neurocysticercotic lesions and postsurgery seizure control in temporal lobe epilepsy. Neurology, 2000; 55 (10): 1485-91
LOCKE D. et al. Objective evaluation of personality and psychopathology in
51
temporal lobe versus extratemporal lobe epilepsy. Epilepsy and Behavior, 2010; 17: 172-77
MAIER M., MELLERS J., TOONE B., et al., Schizophrenia, temporal lobe epilepsy and psychosis: an in vivo magnetic resonance spectroscopy and imaging study of hippocampus/amygdale complex. Psychol Med, 2000; 30: 571-81
MATHERN G.W., ADELSON P.D., CAHAN L.D., LEITE J.P. Hippocampal neuron damage in human epilepsy: Meyer’s hypothesis revisited. Prog Brain Res 2002; 135:237-51. MC ADAMS D.P. The five-factor model in personality: a critical appraisal. J
Pers. 1992; 60(2): 329-61.
MC CORMICK D.A., CONTRERAS D., et al. On the cellular and network basis of epileptic seizures. Annu Rev Physiol 2001; 63 815-846
MOSCHETTA S, FIORA LA, FUENTES D, GOIS J, et al. Personality traits in patients with juvenile myoclonic epilepsy. Epilepsy Behav. 2011;21(4):473-7. MOST S.B., CHUN M.M., JOHNSON M.R., KIEHL, K.A. Attentional modulation of the amygdala varies with personality NeuroImage 2006. 31, 934–944. MURAKAMI F., et al. Anxiety traits associated with a polymorphism in the serotonin transporter gene regulatory region in the Japanese. J. Hum. Genet,. 1999; 44: 15–17.
NAKAMURA T., et al., 1997. Serotonin transporter gene regulatory region polymorphism and anxiety-related traits in the Japanese. Am. J. Med. Genet., 1997; 74: 544–545.
OLER J.A. et al. Amygdalar and hippocampal substrates of anxious temperament differ in their heritability, Nature, August 2010; 466: 864-868
OLER J.A., FOX A.S., SHELTON S.E., CHRISTIAN B.T., et al. Serotonin
transporter availability in the amygdala and bed nucleus of the stria terminalis
predicts anxious temperament and brain glucose metabolic activity. J Neurosci.
2009 Aug 12;29 (32): 9961-6.
OLIVEIRA G.N., et al. Suicidality in temporal lobe epilepsy: measuring the weight of impulsivity and depression. Epilepsy and Behavior. 2011 Dec;22(4):745-9.
OMURA K., TODD R.C., CANLI T. Amygdala gray matter concentration is associated with extraversion and neuroticism. Neuroreport. 2005; 16(17):1905-8.
OSTLUND H., et al.. Estrogen receptor gene expression in relation to neuropsychiatric disorders. Ann. N. Y. Acad. Sci., 2003; 1007, 54–63.
52
PARK et al. Temperament and Character factors in Korean children with epilepsy. The Journal of Nervous and Mental Disease. 2007,195 ;6:470-76
PIZZI A.M. et al. Comparison of personality traits in patients with frontal and temporal lobe epilepsies. Epilepsy and Behavior, 2009;15:225-29
PUJOL J. et al. Anatomical variability of the anterior cingulate gyrus and basic dimensions of human personality. Neuroimage. 2002; 15(4): 847-55.
RAFNSONN V., OLAFSSON E., et al. Cause-specific mortality in adults with unprovoked seizures: a population based incidence cohort study. Neuroepidemiology, 2001; 20: 232-6
ROSENOW F., LÜDERS H.. Presurgical evaluation of epilepsy. Brain, 2001; 124: 1683-700
SANDER J.W. et al. The Epidemiology of Epilepsy revisited. Current Opinion in Neurology, 2003; 2: 165-70
SHAMIM S., et al. Temporal lobe epilepsy, depression, and hippocampal
volume. Epilepsia. 2009; 50(5): 1067-71.
SLATER E., BEARD A.W. The schizophrenia like psychosis of epilepsy. Br J Psychiatry, 1963; 109: 95-150
SLOVITER R.S. et al. Feedforward and feedback inhibition of hippocampal principal cell activity evoked by perforant path stimulation: Gabamediated mechanisms that regulate excitability in vivo. Hippocampus 1991; 1:31-40. SWINKELS W., KUYK J., DYCK V. SPINHOVEN P. Psychiatric comorbidity of epilepsy. Epilepsy and Behavior, 2005; 7: 17-50
TAUCK D.L., NADLER J.V. et al. Evidence of functional mossy fiber sprouting in hippocampal formation of kainic acid-treated rats. J Neurosci 1985; 5:1016-22.
TRACY MA et al. Personality traits and social behaviors predict the psychological adjustment of Chinese people with epilepsy, Seizure 2010
TRIMBLE M.R. The psychoses of epilepsy. New York: Raven Press, 1991.
UMEKAGE T., et al. Serotonin transporter-linked promoter region polymorphism and personality traits in a Japanese population. Neurosci. Lett. 2003; 337: 13–16.
VÁZQUEZ G.H., et al. Hyperthymic temperament may protect against suicidal ideation. Journal of Affective disorders, 2010;127:38-42
53
WHITTLE S. et al. The Neurobiological Basis of Temperament: Towards a better understanding of psychopathology. Neuroscience and Biobehavioral Reviews. 2006; 30: 511-25 YACUBIAN E.M.T., et al. Manifestações clínicas de crises parciais complexas do lobo temporal: Um estudo vídeo-eletroencefalográfico. Arquivos de Neuropsiquiatria, 1994; 52(2): 137-43
54
ANEXO A : Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Título da Pesquisa: “O TEMPERAMENTO EM PACIENTES COM EPILEPSIA
TEMPORAL MESIAL REFRATÁRIA: ANÁLISE QUALITATIVA E IMPACTO DE
VARIÁVEIS EPILEPTIFORMES.”
Na epilepsia parcial do lobo temporal (crises convulsivas geradas por uma
área localizada) é possível que haja uma relação entre o local da crise no
cérebro, a presença ou não de lesão no exame de imagem do cérebro e o
temperamento do paciente ( “o jeito que a pessoa é”).
Os pacientes com epilepsia parcial do lobo temporal de difícil controle,
que internam nesta unidade, realizam exames de Ressonância Magnética
Nuclear do Encéfalo e Vídeo-Monitorização Eletroencefalográfica como parte
de sua avaliação inicial, para determinar exatamente de onde vêm as crises e
se há alguma lesão operável. Os resultados destes exames vão ser
comparados com os resultados do questionário de temperamento, respondido
pelo próprio paciente. Esse teste não acarreta nenhum tipo de risco, pois se
trata de um questionário.
Através destes resultados vamos poder saber se há correlação entre a
epilepsia parcial do lobo temporal e os diferentes tipos de temperamento. Isso
nos ajudará a melhorar o tratamento dos pacientes com esta doença.
Concordar em participar deste estudo não implica em qualquer
modificação no tratamento que já está sendo feito, nem tampouco os
resultados destes exames terão efeito sobre ele. Da mesma forma, a não
concordância em participar deste estudo não irá alterar de forma nenhuma o
tratamento estabelecido.
Eu _______________________________________________ (paciente
ou responsável) fui informado dos objetivos da pesquisa acima de maneira
clara e detalhada, sendo garantido que meus dados são confidenciais e que
concordar ou não em participar do estudo não afetará o meu tratamento.
55
Caso tiver novas perguntas sobre este estudo, posso chamar o Dr André
Palmini ou a Dra Naiana Posenato, nos telefones 51-99874543 e 51-93344290,
respectivamente ou ligar para o CEP/PUCRS no telefone 3320-3345.Para
qualquer pergunta sobre os meus direitos como participante deste estudo, se
pensar que fui prejudicado, também posso ligar para o CEP/PUCRS no
telefone 3320-3345.
Declaro que recebi cópia do presente Termo de Consentimento.
_________________________ ___________________________
__/__/__
Assinatura do paciente Nome do paciente
Data
____________________________ _______________________________
__ /__ /__
Assinatura do pesquisador Nome do pesquisador
Data
56
ANEXO B: Protocolo EMLT X Temperamento
Dados de identificação Nº IP:____________________
Nome:__________________________________________________________
Reg:__________ Data internação: ___/___/___ Data Nascimento: ___/___/___
1.IDADE:_____ (anos)
2.SEXO: M ( ) F( )
3.LATERALIDADE: ( ) Destro ( ) Sinistro ( ) Ambidestro
4.ESTADO CIVIL: ( )Solteiro ( ) Casado ( ) Separado ( ) Viúvo
5.OCUPAÇÃO: ( ) s/ ocupação atual ( ) c/ocupação atual ( ) estudante
( )auxílio doença ( )aposentadoria invalidez ( ) aposentadoria
6. ESCOLARIDADE
( ) analfabeto ( ) 1º grau incompleto ( ) 1º grau completo
( ) 2º grau incompleto ( ) 2º grau completo
( ) nível técnico ( ) 3º grau incompleto ( ) 3º grau completo
7. ANOS DE ESTUDO COMPLETO:_____________________
8. IDADE DE INÍCIO DAS CRISES:______________ ( em anos)
9. DURAÇÃO DAS DOENÇA _______________ ( em anos)
10.IDADE DE INÍCIO DE TRATAMENTO:___________ ( em anos)
11. FREQÜÊNCIA DE CC PARCIAIS COMPLEXAS ( Crises/mês)
TIPO de CRISE
12. Crise Parcial Simples Sim ( ) Não ( )
13. Crise Parcial Complexa Sim ( ) Não ( )
14. Crise Parcial Secundariamente Generalizada Sim ( ) Não ( )
15. PRESENÇA DE AURA: ( )sim ( ) não
57
16. TIPO DE AURA
( ) Epigástrica
( ) Dejá Vú/ Jamais Vú
( ) Piloereção
( ) Cefálica
( ) Speech Arrest
( ) Calor Ascendente
( ) Odor Estranho
( ) Alucinação Visual
( ) Alucinação Auditiva
( ) Medo
( ) Ilusão
( ) Prazer
17. DROGAS ANTI EPILEPTICAS Nº ______
18.( ) Dose CARBAMAZEPINA ( em mg)
19. ( )Dose FENITOÍNA( em mg)
20. ( ) Dose ÁCIDO VALPRÓICO( em mg)
21. ( ) Dose LAMOTRIGINA( em mg)
22. ( ) Dose OXCARBAZEPINA( em mg)
23. ( ) Dose FENOBARBITAL( em mg)
24. ( ) Dose PRIMIDONA( em mg)
25. ( ) Dose LEVETIRACETAM(em mg)
26. ( ) Dose ACETAZOLAMIDA(em mg)
27. ( ) Dose TOPIRAMATO( em mg)
28. ( )Dose Clonazepam( em mg)
29. ( ) Dose Clobazam( em mg)
58
30. ANTIPSICOTICOS Nº ________
31. EEG: Local das descargas Interictais:
( )Descargas Temporais ( )dir. ( )esq. ( )bilateral
( )Descargas Frontais ( )dir. ( )esq. ( )bilateral
( )Descargas Parietais ( )dir. ( )esq. ( )bilateral
( )Descargas Occipitais ( )dir. ( )esq. ( )bilateral
32.EEG:Local das descargas Ictais:
Descargas Temporais Mesiais ( )dir. ( )esq.
33.RMN: Local da lesão: Sem lesão (0)
Lobo Temporal mesial ( )dir. ( )esq.
34.RMN: TIPO DE LESÃO: ( Sem lesão : 0)
( ) EH – Esclerose Hipocampal (Atrofia Hipocampal)
( ) TU – Tumor Mesial
( ) D – Displasia
( ) H – Heterotopia
( ) MVA m– Malformação arteriovenosa mesial
( ) Gliose
( )Disgenesia
35. BDI (Valor total) ___________
36. BAI (Valor total) ___________
59
37. AFECTS *
( ) Depressivo
( ) Ansioso
( ) Ciclotímico
( ) Disfórico
( ) Apático
( ) Eutímico
( ) Irritável
( ) Lábil
( ) Desinibido
( ) Hipertímico
( ) Obssessivo
* Neste protocolo apenas o temperamento afetivo final do AFECTS foi exposto. A escala completa,
incluindo as dimensões emocionais, e que foi utilizada para análise, está detalhada no ANEXO C.
60
ANEXO C: Escala AFECTS
Marque a alternativa que mais corresponde ao seu jeito de ser e de agir em geral. Não há respostas certas ou erradas, responda de acordo com o que você é, não com o que você desejaria ser.
Cada item possui características opostas de temperamento. Escolha a que mais corresponde a você (uma alternativa por linha).
Muito Médio Um
pouco Neutr
o Um
pouco Médio Muito
Medroso a) Ousado 1
Tímido b) Extrovertido 2
Prudente e cauteloso c) Imprudente e descuidado 3
Sinto vergonha facilmente d) É raro eu sentir vergonha 4
Receoso, penso antes de agir e) Impulsivo, ajo sem pensar 5
Preocupado f) Despreocupado 6
Fico paralisado frente ao
perigo g) Reajo rapidamente frente ao
perigo
7
Inibido e contido h) Desinibido e espontâneo 8
Pessimista i) Otimista 9
Fico indiferente a novas
atividades j)
Fico entusiasmado com
novas atividades
10
É difícil eu sentir prazer k) É fácil eu sentir prazer 11
Desmotivado e desinteressado l) Motivado e interessado 12
Facilmente desanimo frente a
dificuldades m) Dificilmente desanimo frente
a dificuldades
13
Inseguro n) Autoconfiante 14
Faltam-me objetivos e força de
vontade o) Tenho objetivos e força de
vontade
15
Triste e desanimado p) Alegre e animado 16
Indisciplinado q) Disciplinado 17
Desorganizado r) Organizado 18
Desatento s) Atento 19
Dispersivo t) Focado 20
61
Não ligo para detalhes Detalhista 21
Desisto fácil Persistente 22
Planejo mal minhas atividades
Planejo bem minhas atividades
23
Irresponsável Responsável 24
Tranquilo Apressado e imediatista 25
Ponderado Sou de extremos, do tipo 8
ou 80
26
Calmo Irritado 27
Flexível Teimoso 28
Pacífico Agressivo 29
É difícil eu guardar rancor Rancoroso 30
Confio nas pessoas Desconfiado 31
Paciente Impaciente 32
Dificilmente fico magoado Eu fico magoado facilmente 33
Dificilmente me enjôo das
coisas
É fácil eu me enjoar das
coisas
34
Tenho baixa tolerância à frustração
Tenho alta tolerância à frustração
35
Eu me culpo facilmente É raro eu me sentir culpado 36
Lido mal com a rejeição Lido bem com a rejeição 37
Tenho dificuldade em superar
traumas Tenho facilidade em
superar traumas
38
Lido mal com situações de
pressão
Lido bem com situações de
pressão
39
Resisto bem ao estresse Sou sensível ao estresse 40
Muito Médio Um
pouco Neutro Um
pouco Médio Muito
62
2. Marque o quanto cada afirmação abaixo tem a ver com você:
A) Tenho tendência à tristeza e à melancolia; vejo pouca graça nas coisas; tendo a me desvalorizar; não gosto muito de mudanças; prefiro ouvir a falar.
Nada a ver comigo □ □ □ □ □ Tudo a ver comigo
B) Sou muito cauteloso e precavido; frequentemente me sinto inseguro e apreensivo; imagino que coisas ruins estão prestes a acontecer; tento evitar situações de risco; estou sempre alerta e vigilante.
Nada a ver comigo □ □ □ □ □ Tudo a ver comigo
C) Meu humor é imprevisível e instável (altos e baixos), muda rapidamente ou de maneira desproporcional aos fatos; tenho fases de grande energia, entusiasmo e agilidade que se alternam com outras fases de lentidão, perda de interesse e desânimo.
Nada a ver comigo □ □ □ □ □ Tudo a ver comigo
D) Tenho uma forte tendência a me sentir agitado, ansioso e irritado ao mesmo tempo.
Nada a ver comigo □ □ □ □ □ Tudo a ver comigo
E) Tenho pouca iniciativa; com frequência me desligo do que os outros estão dizendo ou fazendo; muitas vezes não concluo o que comecei; tendo à passividade e sou um pouco lento.
Nada a ver comigo □ □ □ □ □ Tudo a ver comigo
F) Meu humor é equilibrado e previsível, costuma mudar só quando há um motivo claro; tenho boa disposição e, em geral, me sinto bem comigo mesmo.
Nada a ver comigo □ □ □ □ □ Tudo a ver comigo
G) Sou muito sincero, direto e determinado, mas também irritado, explosivo e desconfiado.
Nada a ver comigo □ □ □ □ □ Tudo a ver comigo
H) Sou dispersivo, agitado, desligado e desorganizado; às vezes sou precipitado ou inconveniente e só me dou conta mais tarde; mudo de interesse rapidamente; tenho dificuldade em concluir tarefas e fazer o que deveria.
Nada a ver comigo □ □ □ □ □ Tudo a ver comigo
I) Sou inquieto, ativo, espontâneo e distraído; muitas vezes ajo de maneira precipitada e inconseqüente; é muito comum eu deixar para fazer as coisas na última hora; quando me irrito, logo fico bem de novo.
Nada a ver comigo □ □ □ □ □ Tudo a ver comigo
63
J) Estou sempre de bom humor, me sinto muito confiante e me divirto facilmente; adoro
novidades e estou sempre pronto para novas atividades; faço várias coisas sem me
cansar; quando quero alguma coisa, vou atrás e consigo conquistá-la; tenho forte
tendência à liderança.
Nada a ver comigo □ □ □ □ □ Tudo a ver comigo
K) Sou exigente, dedicado, perfeccionista, detalhista e rígido; preciso ter o controle das
coisas; não lido bem com incertezas e erros.
Nada a ver comigo □ □ □ □ □ Tudo a ver comigo
3. Escolha a letra correspondente à descrição da questão 2 anterior que mais se aproxima
do seu perfil (somente uma alternativa). Das 11 descrições leia bem as que têm mais a ver
com você antes de optar pela resposta.
A B C D E F G H I J K
4. Em que medida você tem ou já teve problemas ou prejuízos pessoais em função do seu
jeito de ser, do seu comportamento e do seu padrão de humor?
Nenhum problema □ □ □ □ Muitos problemas
5. Em que medida você tem ou já teve vantagens ou benefícios pessoais em função do seu
jeito de ser, do seu comportamento e do seu padrão de humor?
Nenhuma vantagem □ □ □ □ Muitas vantagens
64
ANEXO D: Carta de Submissão do Artigo
Preview (jnnp-2012-303787)
From: [email protected]
Subject: Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry - Manuscript ID jnnp-2012-303787
Body: @@date to be populated upon sending@@
Dear Dr. Posenato, Your manuscript entitled "The temperament of patients with refractory mesial temporal lobe epilepsy: Qualitative analysis and epileptiform variables." has been successfully submitted online and is presently being given full consideration for publication in Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry. Your manuscript ID is jnnp-2012-303787. Please mention the above manuscript ID in all future correspondence or when calling the office for questions. If there are any changes in your street address or e-mail address, please log in to ScholarOne Manuscripts at http://mc.manuscriptcentral.com/jnnp and edit your user information as appropriate. Please check that all author names are correctly entered as this will be the name displayed in any PubMed search. FEES You have selected: My article does not contain colour images but I intend to unlock my article. If you have opted for your article to be published in colour and/or for your article to be unlocked, a fee will apply. If the above choice is incorrect, and you would like it changed, please email the Editorial Office: [email protected] at your earliest convenience. This will NOT affect the decision made on your paper. Open access/Unlocked articles Authors are able to make their articles freely available online, immediately on publication, for a fee, using the Unlocked service. This service is available to any author publishing original research in a BMJ Journal for a fee of £1,700(+VAT)/€2,515(+VAT)/$3,145. Colour figure charges During submission you will be asked whether or not you agree to pay for the colour print publication of your colour images. This service is available to any author publishing within this journal for a fee of £250 per article. Authors can elect to publish online in colour and black and white in print, in which case the appropriate selection should be made upon submission. You can also view the status of your manuscript at any time by checking your Author Center after logging in to http://mc.manuscriptcentral.com/jnnp . We are constantly trying to find ways of improving the peer review system and
continually monitor processes and methods by including article submissions and reviews in our research. If you do not wish your paper or review entered into our peer review research programme, please let us know by emailing [email protected] as soon as possible. Thank you for submitting your manuscript to Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry. Yours sincerely, Editor Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry
Date Sent: 27-Jul-2012
65
ANEXO E: Artigo
The temperament of patients with refractory mesial temporal lobe
epilepsy: Qualitative analysis and epileptiform variables
Naiana Posenato ᵃ,e; André Palmini ᵃ,e,g; Diogo R. Lara ᵇ,c,f; Claus D. Stobäus ᵈ
Department of Internal Medicine, Division of Neurology a and Psychiatry b, Faculty of Medicine;
Biosciences institute c, and Faculty of Education d , Pontificia Universidade Católica do Rio
Grande do Sul (PUCRS), Porto Alegre, Brazil;
Neurology e and Psychiatry f Services and Epilepsy Surgery Program g, Hospital São Lucas da
PUCRS, Porto Alegre, Brazil;
Corresponding author:
Naiana Posenato
Departament of Neurology, Hospital São Lucas -PUCRS,
Av. Ipiranga,6690, 311, Porto Alegre-RS
90610-900, Brazil.
Phone:55-51-3320-3000,
e-mail:[email protected]
66
ABSTRACT
Objectives: We aimed (1) to characterize the temperament of patients with mesial temporal
lobe epilepsy (TLE), according to the side of the lesion, (2) to explore whether dimensions of
temperament and psychometric scales could be related with epileptiform variables, and (3) to
compare these patients with a control group. Methods: Forty-two adults with unilateral
refractory mesial TLE and 84 subjects from the community without epilepsy completed the
Affective and Emotional Composite Temperament Scale (AFECTS). Patients were also
evaluated with the Beck Depression Inventory (BDI) and Beck Anxiety Inventory (BAI). Results:
Epilepsy duration and BDI scores significantly correlated with “Depressive” and “Anxious”
temperaments, and a lower mean of “Emotional Sensitivity” was found in patients with right
mesial TLE. There were no significant differences between patients and controls in emotional
dimensions (volition, fear, anger, sensitivity, control). Conclusions: These preliminary results
suggest that an imbalance within limbic circuits may impact the temperament of patients with
mesial TLE.
Keywords: AFECTS; BAI; BDI; Epilepsy; Temperament
67
INTRODUCTION
Temporal lobe epilepsy (TLE) is the most frequent epileptic disorder in adults, often
related to epileptogenicity in the mesial structures, involving the amygdala, the hippocampus
and the entorhinal cortex.[1, 2] Because these are key structures within emotional brain
circuits, the relationship between TLE and behavioral and personality abnormalities has always
been a matter of significant interest in neurology and psychiatry.[3]
In fact, patients with TLE do have high rates of psychiatric comorbidities, particularly
mood and anxiety disorders, and many have personality disorders.[4, 5] However, although
there is active research on the biological and psychosocial underpinnings of such associations,
investigations bearing upon the temperament of patients with TLE have been somewhat
neglected. Previous studies have shown that children and adults with epilepsy have an over-
representation of temperament traits such as impulsivity, anxiety, and higher likelihood of
developing mood disorders [6, 7, 8], but few studies compare temperamental traits between
patients with temporal lobe and extra-temporal epilepsy and although significant differences
were not found [9, 10], variables such as the hemisphere of seizure onset, were not taken into
account. This may prove relevant particularly in view of recent experimental data showing that
negative affectivity was associated with a network centered in the right hippocampus, whereas
positive affectivity was associated with connections between the left amygdala and the
prefrontal cortex.[11] Beyond that, correlations between hippocampal size and
temperamental traits and the importance of this region in subtypes of temper in animal
models have been described.[12, 13]
Research data support the intuitive view that patients with more severe epilepsies
tend to have more severe behavioral abnormalities, and those with refractory mesial
TLE usually also have visible lesions in the emotionally-relevant mesial structures,
particularly hippocampal sclerosis and amygdalo-entorhinal atrophy.[14, 15] Here, we
68
detail temperamental traits of patients with refractory mesial temporal lobe epilepsy
and correlate epileptic variables with emotional traits, affective temperaments and with
inventories of depression and anxiety. We also factor in laterality of the focus and
compare the findings with a normative sample.
METHODS
Patients
Between July 2010 and December 2011, 42 consecutive patients with refractory MTLE as
revealed by preoperative evaluation at the Epilepsy Surgery Program of Hospital São Lucas da
PUCRS were included. None had extra-temporal or bilateral MRI lesions. All were older than 18
years, had typical semiology, concordant unilateral mesial temporal ictal onsets, and mesial
temporal sclerosis on MRI. Half had right and half had left temporal lobe epileptogenic zone.
Additional demographic and epileptic variables included number of years of education, age at
seizure onset, duration of the epilepsy and seizure frequency.
Control group
Control subjects derived from a large population database comprised of 106.000
subjects who had spontaneously participated in an online survey of affective and emotional
symptoms structured as the Affective and Emotional Composite Temperament Scale
(AFECTS).[16] We randomly selected 84 adults without epilepsy or a history of seizures and
matched for sex with the epilepsy group.
Materials
Demographic variables
69
Demographic and psychological variables did not significantly differed according to
laterality of the epileptogenic focus. Controls were somewhat younger (without statistical
significance) and had a higher level of education. (Table1)
Table 1 Demographic and seizure data for study patients
Variables r-MLTE (n=21) l-MTLE (n=21) Control (n=84)
P
Age 37.38 (13.77) 34.33 (11.74) 29.35 (10,19) 0.175
Education(years)
Sex
Male
Female
Handedness
Right
Left
Years of disease
Age of onsetᵃ
PCS/month
Nº AEDs
10.33 (2.74)
11 (52.4%)
10 (47.6%)
21 (100%)
0
22.57 (10.75)
14.95 (7.03)
5.90 (2.14)
2.24 (0.98)
9.90 (4.09)
10 (47.6%)
11 (52.4%)
20 (95.2%)
1 (2.4%)
22.00 (10,75)
13.94 (6.02)
5.33 (1.46)
2.48 (0.76)
13.23 (2,11)
40 (47%)
44 (53%)
N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
<0.001
0.851
0.765
0.984
0.846
0.470
0.469
0.173
AEDs: Antiepileptic drugs; AFECTS: Affective and Emotional Composite Temperament Scale; l-MTLE: Mesial
Temporal Lobe Epilepsy with lesion on left; r-MTLE: Mesial Temporal Lobe Epilepsy with lesion on right; PCS: Partial
Complex Seizures
Note: Values represent mean (SD – Standard Deviation) or number (%)
ᵃ Age in years of seizures recurrence onset;
Neuropsychiatric assessment
Patients with epilepsy were stratified by lateralization of the epileptogenic zone and
were evaluated with the first version of Affective and Emotional Composite Temperament
Scale (AFECTS)[16], Beck Depression Inventory (BDI)[17] and Beck Anxiety Inventory (BAI)[18].
70
The AFECTS is composed of separate emotional and affective sections, as well as two
questions to evaluate problems and benefits associated with temperament. It has 52 items in
total, and typically takes around 30 min to be completed.
AFECTS - Emotional section
The emotional section is a 7-point bipolar scale with 40 items, divided in 5 dimensions of
8 questions. The dimensions were named Volition (items 1–8), Anger (9–16), Inhibition (17–
24), Sensitivity (25–32), Coping (33–40) and Control (41–48). The total score of each dimension
is the sum of scores from 1 to 7 for each question, so their scores range from 8 to 56.
AFECTS - Affective section
For the quantitative assessment of affective temperaments, eleven short descriptions
of the putative affective temperaments were presented with a 5-item Likert scale, from
‘nothing like me’ (rated as 1) to ‘exactly like me’ (rated as 5). Another question asks to select
which of these 11 profiles was the best fit to represent his/her affective temperament,
allowing for a categorical evaluation. The order of affective temperaments in this version of
scale is: a) depressive, b) anxious, c) cyclothymic, d) dysphoric), e) apathetic, f) euthymic, , g)
irritable, h) volatile, i) disinhibited, j) hyperthymic and k) obsessive.
Statistical analysis
The categorical variables were described through absolute and relative frequencies. The
continuous variables were described as mean and standard deviation. We used Pearson’s or
Spearman’s correlations to compare patients’ variables in relation to emotional dimensions,
affective temperaments, BDI and BAI. Chi-Square test was applied to evaluate association
between categorical variables. Additionally, to compare means between groups we used
independent samples t test or Mann – Whitney test. To control confounding variables, the
71
Analysis of Covariance (ANCOVA) was applied. Results were deemed meaningful if p <0.05. All
analyses were performed using SPSS 17.0 software package.
RESULTS
Demographic variables, depression, anxiety and AFECTS
Epilepsy duration and BDI scores significantly correlated with “Depressive” and
“Anxious” temperaments and there was a positive correlation between more years of
education and “Hyperthymic” temperament. On the other hand, “Obsessive” temperament
was inversely correlated with the number of antiepileptic drugs and BDI scores. (Table 2)
Table 2
Spearman’s correlations of patient’s variables, BDI, BAI and Affective Temperaments
AFECTS – Affective Temperaments
Variables Depressive Anxious Cyclothymic Dysphoric Apathetic
Age 0.290 0 278 0.059 0.149 0.051
Education(years)
Years of disease
Age of onsetᵃ
PCS/month
Nº AEDs
BDIᵇ
BAIᵇ
-0.108
0.374*
-0.091
0.101
-0.053
0.398**
0.016
0.018
0.327*
0.008
0.078
-0.069
0.217
0.197
-0.062
0.012
0.080
-0.113
-0.181
0.131
0.197
-0.115
0.139
0.135
0.065
-0.022
0.409**
0.067
-0.161
0.110
-0.167
-0.033
-0.039
0.167
-0.042
p<0,05; ** p<0,01; ***p<0,001; ᵃ Age in years of seizures recurrence onset; ᵇ Total score of inventories;
AED: Antiepileptic drugs; AFECTS: Affective and Emotional Composite Temperament Scale; BDI: Beck Depression
Inventory; BAI: Beck Anxiety Inventory; PCS: Partial Complex Seizures
72
Table 2 (cont.)
Spearman’s correlations of patient’s variables, BDI, BAI and Affective Temperaments
AFFECTS – Affective Temperaments
Variables Euthymic Irritable Labile Disinhibited Hyperthymic Obsessive
Age 0.040 -0.121 0.020 -0.012 -0.019 -0.081
Education(years)
Years of disease
Age of onsetᵃ
Seizures/month
Nº AEDs
BDIᵇ
BAIᵇ
0.021
0.066
-0.071
-0.024
0.321*
-0.201
0.128
0.057
-0.100
0.047
0.084
0.001
-0.051
0.278
-0.123
0.093
-0.149
0.015
0.152
0.310*
0.115
-0.066
0.068
-0.182
-0.112
0.088
0.184
0.157
0.306*
-0.065
0.036
-0.053
-0.051
-0.249
0.101
0.239
-0.105
0.008
-0.019
-0.316*
-0.306*
0.190
AED: Antiepileptic drugs; AFECTS: Affective and Emotional Composite Temperament Scale; BDI: Beck Depression
Inventory; BAI: Beck Anxiety Inventory; PCS: Partial Complex Seizures
* p<0,05; ** p<0,01; ***p<0,001; ᵃ Age in years of seizures recurrence onset; ᵇ Total score of inventories;
In regard to emotional dimensions, “Fear” positively correlated with age and epilepsy
duration, whereas “Volition” and “Control” were associated with lower scores on the BDI.
(Table3)
Table 3
Results of Pearson’s or Spearman’s correlations associating patients variables with AFECTS emotional dimensions
AFECTS – Emotional Dimensions
Variables Fear Volition Control Anger Sensitivity
Age 0.344* -0.212 -0.139 -0.042 -0.120
Education(years)
Years of disease
Age of onset ᵃ
PCS/month
Nº AEDs
BDIᵇ
BAIᵇ
-0.138
0.335*
0.193
0.154
0.050
0.093
-0.164
-0.293
-0.197
-0.121
-0.139
0.034
-0.441**
-0.169
-0.085
-0.159
-0.040
0.106
0.104
-0.432**
0.069
0.154
-0.056
-0.055
0.085
0.034
0.178
-0.016
-0.108
0.030
-0.241
-0.128
0.041
0.217
0.210
* p<0,05; ** p<0,01; ***p<0,001; ᵃ Age in years of seizures recurrence onset; ᵇ Total score;
Right and left MTLE
73
Affective temperaments did not differ in relation to laterality of the MTLE. However,
patients with right MTLE had lower mean scores on the “Emotional Sensitivity” trait (30.80
±6.9 versus 36.66 ±7.01, p=0,009). (Table 4)
Table 4
Results of t test comparing means of AFECTS emotional dimensions, BDI and BAI in patients with r-MTLE
(n=21) and l-MTLE (n=21).
SOURCE OF SEIZURES
AFECTS
(Emotional
Dimensions)
Right
Mean ± SD
Left
Mean ± SD
p
Fear 34.57 ±7.44 35.00 ±7.31 0.852
Volition 37.23 ±10.96 33.65 ±11.37 0.300
Control 41.71 ±11.23 38.95 ±10.82 0.422
Anger 33.76 ±13.40 35.85 ±13.00 0.610
Sensitivity
BDIᵃ
BAIᵃ
30.80 ±6.90
8.57±7.56
15.19±11.72
36.66 ±7.01
10.14±7.28
13.52±7.75
0.009**
0,490
0,590
* p<0,05; ** p<0,01; ***p<0,001; ᵃ Total score of inventories;
AFECTS: Affective and Emotional Composite Temperament Scale; BDI: Beck Depression Inventory; BAI: Beck Anxiety
Inventory; l-MTLE: Mesial Temporal Lobe Epilepsy with lesion on left; r-MTLE: Mesial Temporal Lobe Epilepsy with
lesion on right;
Note: Values represent mean (SD – Standard Deviation)
AFECTS: Patients versus controls
When adjusted to years of education, there were no significant differences between
patients and controls in dimensions of emotionality. (Table 5)
74
Table 5
Results of t test comparing means of AFECTS emotional dimensions in patients (n=42) and controls (n=84)
AFECTS
(Emotional
Dimensions)
Patients
Mean ± SD
Controls
Mean ± SD
P*
Difference (95% CI)
Fear 34.78 ± 7.29 38.75 ± 8.89 0.058 -3.49 (-7.11 to 0.11)
Volition 35.42 ±11.18 38.33 ±12.39 0.508 -1.73 (-6.88 to 3.42)
Control 40.33 ±10.98 39.82 ±10.59 0.214 2.86 (-1.67 to 7.40)
Anger 34.80 ±13.08 30.02 ±11.70 0.233 3.15 (-2.06 to 8.36)
Sensitivity 33.73 ± 7.49 38.25 ±11.82 0.054 -4.48 (-9.04 to 0.08)
CI: Confidence Interval; SD: Standard Deviation * Adjusted by Scholarity
DISCUSSION
The present study describes and compares emotional dimensions and affective
temperaments in patients with mesial temporal lobe epilepsy and normal controls. Even
though previous studies failed to show differences, the side of the epileptogenic zone was not
factored in and samples were not homogeneous for the presence of MRI-identified
hippocampal sclerosis. Thus, the possible impact upon temperament of overtly injured,
epileptogenic, medial temporal limbic structures, which are key for emotional regulation,[12,
13] was not fully taken into account.[9, 10] Moreover, laterality has shown to be important in
psychiatric comorbidities of epilepsy, in that depression is more commonly seen in patients
with left [29, 30] and hypomania in right temporal lobe epilepsy.[31]
Both MTLE left and right groups demonstrated that the duration of the disease had a
positive correlation with “Depressive” and “Anxious” temperaments, as well as with higher
scores in BDI. This finding is hardly unexpected, because Depression and Anxiety disorders are
the commonest psychiatric comorbidities in patients with MTLE.[4, 5] Furthermore, the
75
number of years of education correlated positively with “Hyperthymic” temperament. This
should be considered a preliminary albeit interesting finding, in that “Hyperthymic”
temperament has been proposed as a protective factor against suicide in patients with mood
and anxiety disorders.[19] Because suicide is more common among patients with epilepsy in
comparison with the general population, [20, 21] it would be interesting to further investigate
whether education and “Hyperthymic” temperament modulate such risk.
Another potentially interesting finding in this exploratory study was the inverse
correlation between number of antiepileptic drugs (AEDs) and “Obsessive” temperament.
Since this temperament is characterized by organization, discipline, emotional control and
restricted affect, this result may reflect a stoic approach to the disorder that influences
clinician-patient relationship, i.e., patients may more firmly believe they can handle the
disease with less medication. Other interpretations are that the neurobiological underpinnings
of this temperament may be less suitable with AED treatment, since this is a “stable” type,
whereas other “unstable” types, such as “Cyclothymic” and “Irritable”, would be more likely to
benefit from mood stabilizing effects of some AEDs.[22]
The finding of a direct ratio among “Fear” and epilepsy duration could be explained by
the presence of a chronic illness. Some studies have established that this emotional dimension
is not correlated with lesions or discharges in specific zones of the brain.[23] In fact, it has
been suggested that in patients with amygdalar damage, the decreased emotional learning
may be a consequence of impaired (instead of enhanced) fear conditioning.[24]
Previous works have shown significant correlations between personality traits, as harm
avoidance and self-directedness, with BDI scores.[25,26] However, these studies measured
temperament with the Temperament and Character Inventory (TCI) which marginally mixes
temper and personality. In our study “Volition” and “Control” were inversely related to BDI.
76
Similar correlations have been found in normal subjects [27] and in patients with other chronic
neurologic disorders, such as Asperger’s disease.[28]
Interestingly, no statistically clear differences were found in the AFECTS between
patients with MTLE and controls. Some possible explanations could be the reduced number of
patients and sampling bias of the control group but, in fact, these negative results are in line
with previous studies, although evaluating subjects with different instruments.[9, 10]
Perhaps of most interest were the reduced scores of “emotional sensitivity” (e.g. to
stress, pressure, rejection, criticism) in patients with right MTLE. It has recently been proposed
that the left amydgalo-hippocampal complex belongs to a network controlling positive
emotional dimensions, whereas the right side is more related to negative emotions [11] and
therefore impairment in the right temporal structures along with the preservation of left
mesial temporal structures – supposedly linked to positive affect - could lead to reduced
“emotional sensitivity” in right MTLE patients.
Despite its limitations, this study pioneers in exploring temperamental differences in
patients with refractory MTLE using the AFECTS. Interestingly, our preliminary findings point to
a possible connection between emotional dimensions of temperament and side of the
epileptogenic zone. Replication of these findings may help to understand and promote better
treatments of the often neglected psychosocial and behavioral aspects of epilepsy.
Acknowledgements: The authors thank the staff of Epilepsy Surgery Program of Hospital São Lucas da PUCRS, Porto Alegre, Brazil. Patient consent: Obtained. Ethics approval: The ethics approval was provided by the Research Ethics Committee Medical Ethical Committee of the Pontifícia Universidade Católica-PUCRS, Porto Alegre, Brazil. Competing interests: None. Funding: This study was carried out at Hospital São Lucas da PUCRS, Porto Alegre, Brazil. Provenance and peer review: Not commissioned; externally peer reviewed.
77
REFERENCES
1 Trescher HW, Lesser RP. The Epilepsies. In Bradley WG, Daroff RB, Gerald FM, et al.
Neurology in Clinical Practice. 4º Ed Philadelphia PA: Elsevier 2004:1953-92.
2 Costa JC, Palmini ALF, Yacubian EMT et al. Fundamentos Neurobiológicos das Epilepsias:
Aspectos Clínicos e Cirúrgicos. Lemos Editorial 1998
3 Neto JG, Marchetti RL. Epidemiologic aspects and relevance of mental disorders associated
with epilepsy . Rev Bras Psiquiatr 2005;27(4):232-38
4 Gaitatzis A, Trimble MR, Sander JW. The psychiatric comorbidity of epilepsy. Acta Neurol
Scand 2004;110:207-20
5 Swinkels WAN, Kuyk J, Dyck V, et al. Psychiatric comorbidity of epilepsy. Epilepsy and
Behavior 2005;7:17-50
6 Moschetta S, Fiore LA, Fuentes D, Gois J, et al. Personality traits in patients with juvenile
myoclonic epilepsy. Epilepsy Behav. 2011;21(4):473-7.
7 Park S, Yoo HK, Kim JY, et al. Temperament and Character factors in Korean children with
epilepsy. The Journal of Nervous and Mental Disease 2007;195(6):470-76
8 Baum KT, Byars AW, de Grauw TJ, et al. Temperament, family environment and behavior
problems in children with new-onset seizures. Epilepsy and Behavior 2007;10(2):319-27
9 Pizzi AM, Chapin JS, Tesar GE, et al. Comparison of personality traits in patients with frontal
and temporal lobe epilepsies. Epilepsy and Behavior 2009;15:225-29
10 Locke DE, Fakhoury TA, Berry DT, et al. Objective evaluation of personality and
psychopathology in temporal lobe versus extratemporal lobe epilepsy. Epilepsy and
Behavior 2010;17:172-77
11 Whittle S, Allen NB, Lubman DI, et al. The Neurobiological Basis of Temperament: Towards a
better understanding of psychopathology. Neuroscience and Biobehavioral Reviews
2006;30:511-25
12 Iidaka T, Matsumoto A, Ozaki N, et al. Volume of left amigdala subregion predictec
15
temperamental trait of harm avoidance in female young subjects: A voxel-based
morphometric study. Brain Research 2006; 1125(1):85-93.
13 Oler JA, Fox AS, Shelton SE, et al. Amygdalar and hippocampal substrates of anxious
temperament differ in their heritability. Nature 2010;466(7308):864-68
14 Yu T, Zhang G, Kohrman MH, et al. A retrospective study comparing preoperative
evaluations and postoperative outcomes in pediatric and adult patients undergoing surgical
resection for refractory epilepsy. Seizure 2012;21(6):444-49.
15 Andrade-Valença LP, Valenca MM, Ribeiro LT, et al. Clinical and neuroimaging features of
good and poor seizure control patients with mesial temporal lobe epilepsy and hippocampal
atrophy. Epilepsia 2003;44:807-14.
16 Lara DR, Lorenzi TM, Borba DL, et al. Development and validation of the Affective and
Emotional Composite Temperament Scale (AFECTS): a brief self-report scale. J Affect Disord
2008;111:320–33.
17 Beck AT, Ward CH, Mendelson M, et al. An inventory for measuring depression. Archives of
General Psychiatry 1961;4:561-71
18 Beck AT, Epstein N, Brown G, et al. An Inventory for Measuring Clinical Anxiety:
Psychometric Properties. Journal of Consulting and Clinical Psychology 1988;56(6):893-97
19 Vázquez GH, Gonda X, Zaratiegui R. Hyperthymic temperament may protect against suicidal
ideation. Journal of Affective Disorders 2010;127:38-42
20 Espinosa GA, Machado AR, González SB et al. Wisconsin Card Sorting Test performance and
impulsivity in patients with temporal lobe epilepsy: suicidal risk and suicide attempts.
Epilepsy and Behavior 2010;17(1):39-45.
21 Oliveira GN, Kummer A, Salgado JV, et al. Suicidality in temporal lobe epilepsy: measuring
the weight of impulsivity and depression. Epilepsy and Behavior 2011;22(4):745-49.
22 Drane DL, Meador KJ. Cognitive and behavioral effects of antiepileptic drugs. Epilepsy and
Behavior 2002;3(5):49-53
16
23 Strauss E, Risser A, Jones MW. Fear responses in patients with epilepsy. Archives of
Neurology 1982:39(10)626-30
24 Kemppainen EJ, Nissinen J, Pitkänen A. Fear Conditioning Is Impaired in Systemic Kainic Acid
and Amygdala-stimulation Models of Epilepsy. Epilepsia 2006;47(5):820-29
25 Peirson AR, Heuchert JW. The relationship between personality and mood: comparison of
the BDI and the TCI. Personality and the individual differences 2001;30(3):391-99
26 Celikel FC, Kose S, Cumurcu EB et al. Cloninger's temperament and character dimensions of
personality in patients with major depressive disorder. Comprehensive Psychiatry
2009;50(6):556-61
27 Finch FJ, Graziano WG. Predicting Depression from Temperament, Personality and Patterns
of Social Relation. Journal of Personality 2001;69(1):27-55
28 Butzer B ,Konstantareas MM. Depression, Temperament and their Relationship to Other
Characteristics in Children with Asperger’s Disorder. Journal on Developmental Disabilities
2003;3:67-72
29 Mendez MF, Taylor JL, Doss RC, et al. Depression in secondary epilepsy: Relation to lesion
laterality. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1994;57: 232–33
30 Altshuler LL, Devinsky O. Depression, anxiety and temporal lobe epilepsy: laterality of focus
and symptoms. Arch Neurol 1990;47:284-88
31 Hurwitz TA, Wada JA, Kosaka BD, et al. Cerebral organization of affect suggested by
temporal lobe seizures. Neurology 1985;35:1335-37