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PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DO PARANÁ

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM TECNOLOGIA EM SAÚDE

TECNOLOGIA ASSISTIVA: CONSTRUÇÃO DE UM ARTEFATO

PARA A ADEQUAÇÃO DA POSTURA SENTADA EM CRIANÇA COM

PARALISIA CEREBRAL E COM MÚLTIPLA DEFICIÊNCIA

CURITIBA

2006

CRISTIANE GONÇALVES RIBAS




Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Tecnologia em Saúde, da Pontifícia Universidade Católica do Paraná, como requisito parcial à obtenção ao título de Mestre em Tecnologia em Saúde.

Orientadora: Profª Drª Vera Lúcia Israel

CURITIBA

2006

CRISTIANE GONÇALVES RIBAS




Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Tecnologia em Saúde, da Pontifícia Universidade Católica do Paraná, como requisito parcial à obtenção ao título de Mestre em Tecnologia em Saúde. Orientadora: Profª Drª Vera Lúcia Israel

COMISSÃO EXAMINADORA

Profª Drª Beatriz Fernandes Pontifícia Universidade Católica do Paraná

Profª Drª Claudia Santos UNIVAP/SP Prof. Dr Paulo Alcântara

Pontifícia Universidade Católica do Paraná

Curitiba, 31 de março de 2006

Dedico este trabalho aos meus filhos,

Pedro Henrique e João Guilherme, pois

foram eles que me ensinaram a não

desanimar nos momentos mais difíceis.

AGRADECIMENTOS

À Deus.

À minha família, pela ajuda e incentivo e, pela minha ausência principalmente

aos meus filhos Pedro Henrique e João Guilherme.

À minha orientadora Profª Drª Vera Lúcia Israel, pelo incentivo e especialmente

por acreditar em um trabalho com crianças com paralisia cerebral e múltipla

deficiência.

À Profª Drª Elisângela Ferreti Manfra e aos demais professores, funcionários e

alunos, colegas e amigos do PPGTS, que contribuíram para esta pesquisa.

Aos funcionários do Pequeno Cotolengo do Paraná; especialmente Marly

Tokarski, Padre Valdeci Marcolino e ao Mauro Lima que me ajuduram a

confeccionar o molde e o artefato idealizado.

Às crianças com paralisia cerebral e com múltipla deficiência, que são a razão

dessa nossa luta.

E a todos os amigos que, de alguma maneira, colaboraram para a realização

deste trabalho.

“Tudo vale a pena quando a alma não é pequena.” Fernando Pessoa

RESUMO

O principal objetivo deste trabalho foi construir, avaliar e adequar à cadeira de rodas um artefato, para crianças com paralisia cerebral e com múltipla deficiência, por meio de um sistema de tecnologia assistiva de baixo custo. A Tecnologia Assistiva é considerada como qualquer item construído artesanalmente ou em série, e têm sido muito utilizada para auxiliar crianças e jovens com incapacidade na educação e reabilitação.Embora esta clientela represente uma pequena porcentagem da população com necessidades especiais, apresentam, comumente, encurtamentos musculares, contraturas musculares e deformidades ósseas. A metodologia utilizada foi à confecção de um artefato de poliuretano, adaptado para a cadeira de rodas, no lugar do assento e do encosto padrão. A efetividade do artefato foi mensurada por meio da Fotometria, com a criança sentada na cadeira de rodas padrão, antes e depois da terapia, bem como no artefato depois da terapia. Foi realizado o mesmo procedimento da Fotometria com duas crianças sem deficiência, para se obter um padrão de normalidade da mensuração estabelecida. Os resultados apresentados foram satisfatórios,com uma importante melhora nos ângulos avaliados, mostrando uma maior simetria corporal e, conseqüentemente, melhor postura da criança na cadeira de rodas. A grande contribuição deste artefato é a melhoria da qualidade de vida da criança com paralisia cerebral e com múltipla deficiência e a possibilidade de torná-la o mais funcional possível, mediante as suas capacidades e potencialidades e, evitando maiores complicações no seu quadro motor.

Palavras-chave: Fisioterapia, Tecnologia Assistiva, Paralisia cerebral com múltipla deficiência, Fotometria, Artefato.

ABSTRACT

The main purpose of this study was to build, assess and adapt a device for children with cerebral palsy and multiple disability, to be used in a wheelchair, with children in the sitting position, using a low cost system for assistive technology. The Assistive Technology is considered any constructed artesian item , or in series, and has been very used to assist children and young with incapacities, in the education and rehabilitation. These clients represent a small percentage of the population with special needs, but in general are those more compromised, commonly presenting muscle shortening, muscle contractures and bone deformities. The method used was the construction of a polyurethane device and then its adaptation to a wheelchair replacing the standard seat and back. The device effectiveness was measured by Photometry with children sitting in the standard wheelchair, before and after therapy and with the device after therapy. The same Photometry procedure was conducted with children without disability to get a normality standard for the measurement established. Results presented were satisfactory, showing a greater symmetry and, consequently, a better posture of children in the wheelchair. The great contributions of this device are its low cost and the possibility of making children become the most functional possible through their abilities and potentials and a better quality of life, avoiding further complications in their motor condition.

Key words: Physical Therapy, Assistive Technology, Cerebral Palsy with multiple disabilities, Photometry, Workmanship.

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO............................................................................................................... 2 REVISÃO DE LITERATURA........................................................................................ 2.1 Paralisia Cerebral....................................................................................................... 2.1.2 Biomecânica do sentar............................................................................................... 2.1.3 Plasticidade Cerebral................................................................................................. 2.1.4 Aprendizagem Motora............................................................................................... 2.2 Equipe Interdisciplinar................................................................................................. 2.3 Avaliação Quantitativa em Fisioterapia....................................................................... 2.3.1 Cinemetria................................................................................................................. 2.4 Tecnologia Assistiva.................................................................................................... 2.4.1 Dispositivos de Tecnologia Assistiva para crianças com paralisia .......................... cerebral e com múltiplas deficiências 2.4.2 Artefato..................................................................................................................... 3 METODOLOGIA............................................................................................................ 3.1 Participante................................................................................................................... 3.2 Local e Período............................................................................................................. 3.3 Materiais e Equipamentos............................................................................................ 3.4 Delineamento da Pesquisa............................................................................................ 3.5 Procedimento de coleta de dados................................................................................. 3.6 Procedimento de análise de dados................................................................................ 4 RESULTADOS............................................................................................................... 5 DISCUSSÃO................................................................................................................... 6 CONSIDERAÇÕES FINAIS.......................................................................................... GLOSSÁRIO...................................................................................................................... REFERÊNCIAS................................................................................................................. APÊNDICE.......................................................................................................................... ANEXOS.........................................................................................................................

20 22 22 30 37 39 46 49 51 53 57 65 71 71 73 73 74 74 78 98 110 119 121 124 134 137

LISTA DE FIGURAS Figura 01- Representação esquemática do acometimento do tônus muscular em lesão ......... 24 cerebral do tipo diplegia

Figura 02 - Representação esquemática do acometimento do tônus muscular em lesão ....... 24 cerebral do tipo quadriplegia

Figura 03 - Representação esquemática do acometimento do tônus muscular em lesão ....... 24 cerebral do tipo emiplegia Figura 04 - Representação esquemática do acometimento do tônus muscular em lesão ....... 25

cerebral paraplegia Figura 05 - Reflexo Tõnico Labiríntico................................................................................... 28 Figura 06 - Demonstração da limitação da flexão da coxa...................................................... 29 Figura 07 – Criança na cadeira de rodas. ................................................................................ 29 Figura 08 - Apresentação Anatômica do quadril..................................................................... 30 Figura 09 - Representação Anatômica da Cintura Pélvica...................................................... 31 Figura 10 - Músculo Iliopsoas, vista anterior.......................................................................... 32 Figura 11 - Músculo Sartório, vista anterior............................................................................ 33 Figura 12 - Músculo Reto da Coxa.......................................................................................... 34 Figura 13 - Músculo Tensor da fáscia lata............................................................................... 34 Figura 14 - Cadeira de rodas modelo Star Juvenil................................................................... 58 Figura 15 – Cadeira de rodas modelo Star Baby..................................................................... 59 Figura 16 – Cadeira de rodas modelo Universal...................................................................... 59 Figura 17 – Cadeira de rodas Gazela Ultra Lite. Para Excepcional......................................... 60 Figura 18 – Cadeira de rodas Conforma Tilt........................................................................... 60 Figura 19 – Cadeira de rodas Conforma Tilt JR...................................................................... 61 Figura 20 – Cadeira de rodas ULTRA Lite 2000 – Infantil..................................................... 61 Figura 21 – Cadeira de rodas Conforma Fechamento Frontal................................................. 62 Figura 22 – Almofada para cadeira de rodas........................................................................... 62

Figura 23 – Colete de Milwaukee............................................................................................ 63 Figura 24 – Colete de Milwaukee sem anel cervical............................................................... 63 Figura 25 - O . T. L. S.................……….............………………………………………….... 64 Figura 26 - Colete Infra-Axilar Bivalvado............................................................................... 64 Figura 27 - Colete Infra-Axilar de Wilmington....................................................................... 64 Figura 28 - Ilustração de Poliuretano com célula fechada....................................................... 69

Figura 29: Ilustração da célula aberta...................................................................................... 70 Figura 30 - Produção prática de Poliuretano............................................................................ 70 Figura 31 – Demonstração dos ângulos que foram avaliados.................................................. 75

Figura 32 - Esquema da distância entre a cadeira de rodas, tripé e o ângulo da ................... 77 máquina fotográfica

Figura 33 - Número de fotos.................................................................................................... 78 Figura 34- Número de ângulos................................................................................................. 79 Figura 35 - Número da imagem .............................................................................................. 79 Figura 36 - Ângulo 1................................................................................................................ 80 Figura 37 – Ângulo 2............................................................................................................... 80 Figura 38 - Ângulo 3................................................................................................................ 81 Figura 39 - Ângulo A4............................................................................................................. 81 Figura 40 – Equação para o cálculo do ângulo interno entre dois vetores, V1 e V2............... 82 Figura 41 – Cadeira de rodas utilizada.................................................................................... 86 Figura 42 – Encosto da cadeira de rodas................................................................................. 86 Figura 43 – Assento da cadeira de rodas................................................................................. 87 Figura 44 – Modelo do caixote para o assento........................................................................ 88 Figura 45 – Modelo de caixote para o encosto........................................................................ 89 Figura 46 - Material utilizado para a confecção do artefato.................................................... 90 Figura 47 - Caixote de madeira............................................................................................... 90

Figura 48- Derramamento da mistura...................................................................................... 91 Figura 49 - Mistura do material............................................................................................... 91 Figura 50 – Mistura do material 2........................................................................................... 92 Figura 51 – Proteção do molde o molde.................................................................................. 92 Figura 52 - Posicionando o molde no assento......................................................................... 93 Figura 53 – Moldagem do poliuretano.................................................................................... 93 Figura 54 - Assento moldado................................................................................................... 94 Figura 55 - Moldagem do encosto........................................................................................... 94 Figura 56 - Derramamento da mistura no molde do encosto................................................... 95 Figura 57 - Misturando isoarofibra e poliolarofibra................................................................ 95 Figura 58 - Moldando o encosto.............................................................................................. 96 Figura 59 - Tirando a ráfia....................................................................................................... 96 Figura 60 - Assento e encosto moldado de frente.................................................................... 97 Figura 61 - Criança S1............................................................................................................. 98 Figura 62 - Criança S2............................................................................................................. 99 Figura 63 – Criança P1 antes do atendimento........................................................................ 100 Figura 64 - Criança P1 depois do atendimento fisioterapêutico............................................ 101 Figura 65 – Criança P1 depois do atendimento fisioterapêutico utilizando-se do ................ 103

artefato de poliuretano

LISTA DE GRÁFICOS

Gráfico 01 Comparação das Fotometrias entre A1,A2 A3 e A4 e 90O ............................. 105

LISTA DE QUADROS

Quadro 01 – Resumo dos sistemas dinâmicos na aprendizagem motora................................ 42 Quadro 02 - Métodos de medição em Biomecânica ............................................................... 51 Quadro 03 – Fatores relacionados ao não uso da tecnologia assistiva..................................... 54 Quadro 04 – Fatores relativos a não adesão com intervenção e saúde.................................... 55 Quadro 05- Modelo do Desenvolvimento Humano ................................................................ 56 Quadro 06 – Reação de produção do poliuretano ................................................................... 68 Quadro 07 – Estrutura molecular do poliuretano..................................................................... 68 Quadro 08– Somatória dos postos......................................................................................... 107

1 INTRODUÇÃO

Dentre as múltiplas áreas de atuação da Fisioterapia destaca-se a

Neuropediatria, um dos mais tradicionais nichos de atuação do Fisioterapeuta. A consagração

deste campo de trabalho deveu-se, em um primeiro momento, à própria projeção e

reconhecimento deste profissional na área da saúde, que passou a integrá-la como ferramenta

essencial no processo de reabilitação. Por outro lado, a neuropediatria encontra perspectivas

limitadas junto a outros profissionais da saúde, em especial aos pacientes portadores de

Paralisia Cerebral. Esta patologia caracteriza-se por concentrar seu tratamento na seqüela e

não na doença propriamente dita. Como resultado, constatam-se desde discretos distúrbios

motores e/ou cognitivos até danos graves e extensos que se expressam em deficiências

visuais, auditivas e severo comprometimento motor.

Devido à evolução da tecnologia em saúde, principalmente das unidades de

terapia intensiva neonatais, a cada dia, crianças que nascem com extremo baixo peso, entre

400 e 500 gramas e estão sobrevivendo, e em alguns casos com importantes seqüelas de

paralisia cerebral.

Deste modo, é fundamental que a tecnologia assistiva desenvolva esforços

no intuito de minimizar as conseqüências das longas horas sobre a cadeira de rodas. O

posicionamento adequado da criança contribui sobremaneira para um melhor

desenvolvimento, evitando complicações e contribuindo para uma melhor qualidade de vida

destes pacientes (FINNIE, 1999), além de estimular a assimilação de padrões de postura e

movimento mais fisiológicos, facilitando o mecanismo da plasticidade cerebral

(ANUNCIATTO, 2002).

As cadeiras de rodas são fabricadas em tamanho padrão o que, via de regra,

dificulta a adaptação de indivíduos com posturas tão peculiares. Mesmo as mais sofisticadas,

com regulagens e acessórios especiais, não permitem que o ajuste se molde às deformidades

já instaladas na criança.

O objetivo deste trabalho foi de tentar minimizar a dificuldade de manter a

criança com paralisia cerebral e com múltipla deficiência sentada adequadamente na cadeira

de rodas, propondo um artefato, que após passar por etapas de adequação e modelagem,

substituísse o assento e o encosto da cadeira original. Este foi confeccionado com o

Poliuretano (PU), que é um tipo de espuma flexível, num procedimento em caixote, segundo

Vilar (1998). Primeiramente, foi elaborado o assento e posteriormente o encosto de acordo

com o padrão postural da criança, após a sessão de Fisioterapia, estando desta forma na

postura mais adequada e simétrica possível dentro da sua capacidade motora.

O meio utilizado para a análise da eficácia do artefato confeccionado foi a

Fotometria, por meio de ângulos previamente estabelecidos, com a criança na posição sentada

na cadeira de rodas, antes e depois da terapia, com e sem a utilização do artefato. Isso

possibilitou avaliar se o artefato facilita a aprendizagem motora da criança, seus padrões

normais de movimento e postura e o seu novo engrama de movimento.

Este modelo está sendo utilizado principalmente com crianças e jovens com

incapacidades, no intuito de auxilia-los na sua educação e reabilitação (BESIO e

Salminen,2004).

É importante a mudança de paradigmas dos profissionais desta área, pois a

necessidade de se desenvolver instrumentos de tecnologia assistiva para pessoas com

deficiência motora é cada vez maior.

2 REVISÃO DE LITERATURA

2.1 Paralisia Cerebral

A Paralisia Cerebral (PC) vem sendo discutida há muitos anos. Little, citado

por Rotta (2005), a descreveu pela primeira vez em 1843, como uma encefalopatia crônica da

infância e a definiu como uma patologia ligada a diferentes causas e classificações,

principalmente à rigidez muscular. Em 1862, estabeleceu-se uma relação entre este quadro e o

parto anormal.

Em 1897, Freud sugeriu a expressão PC, ao referir-se a um grupo de

crianças com transtornos motores mais ou menos severos devido a uma lesão no Sistema

Nervoso Central (SNC), semelhantes ou não ao transtorno da Síndrome de Little que havia

sido descrita anteriormente (ROTTA, 2005). Santana (2003) relata que o termo PC foi

utilizado principalmente para diferenciar esta patologia do termo paralisia infantil, seqüela da

poliomielite e que resultava em uma paralisia flácida.

A partir do Simpósio de Oxford, em 1959, definiu-se PC por uma seqüela de

agressão encefálica, que se caracteriza, primordialmente, por um transtorno persistente, mas

não invariável do tono, da postura e do movimento, que aparece na primeira infância. A PC

passou a ser conceituada como encefalopatia crônica não evolutiva da infância, constituindo

um grupo heterogêneo, tanto do ponto de vista etiológico, quanto em relação ao comum, por

apresentar, predominantemente, sintomatologia motora à qual se juntam, em diferentes

combinações, outros sinais e sintomas (ROTTA, 2002).

Um dos conceitos mais aceitos de PC ou Encefalopatia crônica não

evolutiva é a desordem da postura e do movimento que acomete o cérebro imaturo e não é

progressiva (BOBATH, 1982).

Para se entender o processo de evolução da PC são necessários

conhecimentos sobre neuro-desenvolvimento normal embrionário e fetal humano.

Existem várias causas que podem levar à Paralisia Cerebral. De acordo com

Lianza (2001), os fatores etiológicos da PC são classificados em fatores pré (antes), peri

(durante) e pós (após) natais.

Os fatores pré-natais são as infecções congênitas, a hipoxemia cerebral, os

distúrbios do metabolismo materno, a subnutrição da gestante, os traumas e o uso de

medicações.

Nas complicações peri-natais encontram-se as hemorragias cerebrais por

trauma de parto, a prematuridade, a hipóxia e fatores obstétricos.

As causas pós-natais são a icterícia grave não tratada no momento certo, as

meningoencefalites bacterianas, as encefalopatias bacterianas desmielinizantes pós-infecções

ou pós-vacinas, os traumatismos cranioencefálicos, e as convulsões neonatais (PATO, 2002).

Bobath (1989), classifica a PC em relação à distribuição do distúrbio de

tônus no corpo da criança da seguinte forma: diplegia, quadriplegia, hemiplegia, e paraplegia,

como mostram as Figuras 01 A 04. O sinal + (mais), representa qual hemídio é o mais

acometido,quantos mais sinais,maior o acometimento dos membros.

Figura 01 - Representação esquemática do acometimento do tônus muscular em lesão cerebral tipo diplegia. Na Diplegia: todo o corpo é afetado. Os membros inferiores são mais afetados do que os superiores, todos os

membros são espásticos (Bobath, 1989).

Figura 02 - Representação esquemática do acometimento do tônus muscular em lesão cerebral tipo quadriplegia. Na quadriplegia todos os membros são afetados mas, os superiores são mais acometidos que os inferiores. Um

dos tipos de quadriplegia é a atetóide onde os membros superiores são mais afetados. Na quadriplegia espástica e nos quadros mistos os membros inferiores e superiores podem ter o mesmo grau de comprometimento (Bobath,

1989).

FIGURA 03 - Representação esquemática do acometimento do tônus muscular em lesão cerebral tipo quadriplegia. Na hemiplegia só metade do corpo (direito ou esquerdo) é afetada, geralmente o lado afetado é

espástico (Bobath, 1989).

++ ++

++ ++

+++ +++

++ ++

++

+++

FIGURA 04 – Representação esquemática do acometimento do tônus muscular em lesão cerebral do tipo paraplégica. A paraplegia é rara na Paralisia Cerebral. Poucas crianças não mostram comprometimento “acima

da cintura”, como é visto nos casos de lesão medular (Bobath, 1989).

De acordo com Ferraretto (2000), estes pacientes apresentam alterações

musculares importantes e necessitam de acompanhamento semestral. Rosenthal (1974)

ressalta a importância de um exame rotineiro para controlar o aparecimento de escolioses e

assim poder interferir precocemente no período de desenvolvimento. Turek (1991) relata que

na articulação do quadril encontram-se deformidades importantes, devido a seus esforços

contínuos em função do desequilíbrio muscular, agindo no processo de crescimento. As

deformidades de membros inferiores (MMII) são importantes, pois, de acordo com Gomes

(1995), existe uma interligação entre as articulações proximais (ombro e quadril) e distais

(cotovelo, punho, mão, joelho, tornozelo e pé). Assim, muitos músculos têm atuação em mais

de uma articulação, além de existirem deformidades secundárias.

Alguns fatores que levam a deformidades musculares, para Salter (1985),

são: desequilíbrio muscular, contratura muscular, atrofia muscular e atraso no crescimento

ósseo.

Estas deformidades desenvolvem-se progressivamente porque os músculos

espásticos não acompanham o crescimento esquelético (FERRARETTO, 2000). Estes

músculos tiveram alteração de tonicidade devido à lesão, podendo o tônus estar aumentado ou

diminuído. O tipo normalmente encontrado é o espástico.

++ ++

A espasticidade é um tipo de tônus aumentado na paralisia cerebral e é

decorrente de lesão no córtex motor do cérebro (TECKLIN, 2002). Os sinais característicos

de espasticidade incluem hiperreflexia resultante de uma hiperexcitabilidade do reflexo de

estiramento, que é caracterizada como uma resposta do extensor plantar e clônus dos pés.

A função motora fina estará debilitada e os movimentos singulares isolados

serão dificultados. Pode ser definida como hipertonia, a maior resistência ao estiramento

passivo, que pode depender da velocidade, hipersensibilidade aos estímulos sensoriais,

clônus, reflexos tendíneos profundos hiperativos e postura ou movimento anormal dos

membros (HALEY; INÁCIO in RATLIFFE, 2002).

A espasticidade transformará as sinergias que, de acordo com Rosa Neto

(2002), são ações coordenadas de vários músculos com vistas a uma única ação. Em sinergias

anormais de movimento, podem ser incluídas as reações associadas (BOBATH, 1989). Para

Muller (KONG, 2004), estas reações são movimentos patológicos que aparecem como

padrões estereotipados anormais de desenvolvimento, os quais são acentuados pelo esforço e

padrões extensor ou flexor de movimento. O equilíbrio, o início e a velocidade do movimento

podem estar afetados. A espasticidade poderá também causar deficiência de força muscular,

instabilidade postural, dificuldade nas atividades de vida diária, mobilidade articular e marcha

alterada, desenvolvimento de contraturas e deformidades na coluna e nos membros (MILLER;

CLARK, 2002).

Os aspectos característicos da espasticidade, para Edwards (1999), são: um

maior reflexo de estiramento, anormalidade postural, padrões de movimento de massa, co-

contração inadequada e fragmentações padrão, desempenhar movimento isolado de uma

articulação, exagero de reflexos esteroceptivos dos membros que produzem retirada em flexão

ou espasmos extensores e o sinal de Babinski. A resposta nos membros inferiores é de flexão,

abdução e rotação lateral do quadril, flexão do joelho e inversão do pé em conjunto com

dorsiflexão ou flexão plantar do tornozelo (EDWARDS, 1999).

Movimentos voluntários anormais são encontrados em síndromes

espásticas, nas quais pode haver uma demora inicial antes que o movimento seja começado.

Este movimento pode tornar-se descoordenado (LEVITT, 2001), enquanto sinais

extrapiramidais ou de flutuação são observados em síndromes discinéticas e atáxicas,

causando movimentos estranhos, não-intencionais, podendo ser incontroláveis (LEVITT,

2001). Além disso, todas as síndromes de paralisia cerebral são caracterizadas, de alguma

forma, por distúrbios motores posturais, de modo que um movimento voluntário – que

normalmente é complexo, coordenado e variado – torne-se descoordenado, estereotipado e

limitado (MILLER e CLARK, 2002).

O quadro muscular e articular de pacientes com paralisia cerebral são o

resultado da falta de comandos coordenados do cérebro, em que os mecanismos neurológicos

de postura, equilíbrio e movimento permanecem desorganizados. Assim, os músculos

ativados para realizar essas atividades encontram-se descoordenados, rígidos ou fracos

(TECKLIN, 2002).

Crianças com paralisia cerebral freqüentemente apresentam dificuldades na

alimentação e deglutição (LEVITT, 2001). Problemas que comumente afetam a alimentação

incluem reflexos de mordida prolongada ou exagerada, reflexo anômalo de vômito aumentado

ou diminuído, hipersensibilidade tátil e sialorréia. Tosse, chiados crônicos ou bronquites

podem ser secundários à aspiração durante a deglutição ou refluxo gastroesofágico (MILLER;

CLARK, 2001).

O maior desafio do profissional fisioterapeuta que atua nesta área é fazer

com que esta criança, apesar do seu comprometimento motor, desenvolva as suas capacidades

e potencialidades.

Outra dificuldade importante de acordo com SALTHER(1994),é a

contratura em extensão da articulação do quadril na paralisia cerebral, causada pelo Reflexo

Tõnico Labiríntico, segundo Bobath (1992), é evocado por mudanças na posição da cabeça no

espaço, causada pela estimulação dos órgãos otolíticos dos labirintos. Na criança com PC,. o

reflexo causará o máximo de tônus extensor na posição supina e um mínimo de hipertonia

extensora com um aumento de tônus flexor na posição prona. será apresentado na Figura 05.

Figura 05: Reflexo Tõnico Labiríntico Fonte: Material elaborado pelo autor

Existem outros comprometimentos como a diminuição de amplitude em

flexores de quadril em casos menos graves, também prejudicarão o desenvolvimento motor

normal da criança, como demonstra a Figura 06.

Figura 06: Demonstração da limitação da flexão da coxa

Fonte: SATHLER (1994, p.56)

Deste modo, a criança apresentará alterações biomecânicas, principalmente

na posição sentada,como ilustra a Figura 07.

Figura 07 –Criança na cadeira de rodas. Impossibilidade manutenção do tronco na posição ereta, quando

sentado, causado pela contratura em extensão das articulações do quadril. Fonte: SALTHER (1994, p.56)

Mediante estas alterações biomecânicas, as crianças com PC terão uma

alteração na sua musculatura, devido a presença da espasticidade, perdendo as funções de

estabilização e função normal da cintura pélvica, alterando a biomecânica normal do sentar.

2.1.2 Biomecânica do Sentar

Para descrever a biomecânica do sentar é importante ressaltar os ossos e os músculos

envolvidos neste movimento.

O quadril, como mostra a Figura 08, é uma articulação relativamente estável

devido a sua capacidade de sustentação que esta atua, na descarga de peso e na locomoção

(FLOYD E THOMPSON,2002).

Figura 08: Apresentação Anatômica do quadril Fonte: NETTER (2004, p.463)

A cintura pélvica é formada pela união dos ossos ílio,ísquio e púbis, sendo

classificados por Floyd e Thompson (2002),como uma unidade estrutural.Os ossos pélvicos

direito e esquerdo articulam-se anteriormente entre si na sínfise púbica e posteriormente com

o sacro, nas articulações sacroilíacas. São ossos grandes e pesados, recobertos por músculos

espessos e pesados. Podem ocorrer movimentos oscilatórios mínimos ,quando se anda ou flete

o quadril na postura supino.Os movimentos desta região normalmente envolvem a cintura

pélvica inteira e as articulações do quadril,como mostra a Figura 9.

Figura 09: Representação Anatômica da Cintura Pélvica

Fonte: FLOYD;THOMPSON (2004, p.116)

Na articulação do quadril encontram-se sete músculos biarticulares, que possuem uma

ação no quadril e outra no joelho. Os músculos que realizam a flexão do quadril, que são

extremamente debilitados nas crianças com PC, são de acordo com Floyd e Thompson

(2004),o iliopsoas, pectíneo, reto da coxa e o sartório.

O músculo iliopsoas compõe-se do ilíaco,psoas maior e psoas menor,como mostra a

Figura 10, e sua ação é a flexão do quadril e rotação externa do fêmur.

Figura 10: Músculo iliopsoas, vista anterior Fonte: FLOYD;THOMPSON (2004, p.122)

O músculo sartório é biarticular, ilustado na Figura 11, é efetivo como flexor de

quadril e de joelho,mas quando as duas ações ocorrem simultaneamente. Sua ação é de flexor

do quadril e de joelho e rotador externo da coxa quando ela flexiona quadril e joelho.

Figura 11: Músculo Sartório, vista anterior Fonte: FLOYD;THOMPSON (2004,p.123)

O músculo reto da coxa, Figura 12, tem como ação a flexão do quadril e a extensão do

joelho.

Figura 12: Músculo Reto da Coxa Fonte: FLOYD;THOMPSON (2004,p.124)

O tensor da fáscia lata é usado quando ocorre flexão e rotação interna como apresenta

a Figura 13. Tem como ação a abdução do quadril, flexão do quadril e tendência a girar o

quadril internamente quando ele se flexiona.

Figura 13:Músculo tensor da fáscia lata FONTE: FLOYD; THOMPSON (2004,p.125)

Na posição sentada em um indivíduo sem alteração motora, Smith et al. (1997)

relatam que o quadril já está flexionado a cerca de 90o ,a flexão adicional de quadril exige

uma maior ação dos flexores do quadril na região encurtada do seu trajeto. No momento em

que a flexão do ângulo agudo do quadril é realizada, o sartório e o tensor da fáscia lata podem

ser sentidos contraindo-se fortemente, apesar dos músculos perderem muito da sua capacidade

de desenvolver tensão e são incapazes de realizar o movimento sem a ajuda do iliopsoas.

Na postura sentada, os músculos flexores de quadril, especialmente o

íliopsoas, controlam as vértebras e a pelve sobre o fêmur quando o indivíduo se inclina para

trás e retorna á posição ereta (SMITH et al., 1997).

Nas crianças com PC, toda a função desta musculatura estará alterada.

Devido a estas alterações biomecânicas, as crianças com PC não possuem

movimentação ativa, precisando de terceiros para mobilizá-las e colocá-las na posição sentada

na cadeira de rodas, lembrando que esta é a posição que ela mais permanece.

As crianças que apresentam PC grave demonstram habilidades funcionais

significativamente inferiores em todas as áreas de desempenho funcional, em relação às

crianças com gravidade leve (MANCINI, 2004). Há maior dificuldade ainda se ela possuir

outras deficiências associadas, chamadas de múltiplas deficiências, que, de acordo com Eckert

(2003), são caracterizadas por uma associação entre diferentes deficiências, com ampla

possibilidade de combinações entre os fatores etiológicos.

A múltipla deficiência é uma condição heterogênea que identifica diferentes

grupos (KIRK; JAMES, 1991), que apresentam diferentes deficiências, que afetam de forma

mais ou menos grave, o físico, o psíquico e o sensorial. Estas deficiências são independentes,

ou seja, uma das deficiências não condiciona que exista outra deficiência. Ratliffe (2002) cita

que estas crianças possuem personalidades e características únicas, apesar de possuírem o

mesmo tipo de lesão.

Além das dificuldades anteriormente citadas, as crianças com PC podem

apresentar outros problemas, mas nem todos são relacionados com as lesões cerebrais. Os que

mais freqüentemente podem se manifestar são: a epilepsia, a deficiência mental, visual,

auditiva, dificuldades de aprendizagem, dificuldades na fala e alimentação e a disfunção

sensorial. De acordo com Andrade (1997), as lesões sensoriais dividem-se em dois tipos: as

primárias, que são as lesões cerebelares (ataxia), e nos gânglios da base (atetose) responsáveis

por problemas motores e sensoriais; e as secundárias, que são as dificuldades sensoriais

devido à falta de habilidade motora.

Em função das dificuldades que esta clientela apresenta, poucas são as

pesquisas na área de deficiência múltipla, pois a evolução do seu quadro motor é lenta, devido

a sua complexidade. Mas, se adequadamente tratada, ela desenvolve o seu quadro motor da

melhor maneira possível, devido ao mecanismo de plasticidade cerebral. Para Rodrigues e

Miranda (2000), este é o processo pelo qual o sistema nervoso tenta manter as funções com os

neurônios íntegros que restaram após uma lesão.

Para que esta evolução motora aconteça é necessário que seja utilizada uma

gama de artefatos para facilitar as atividades cotidianas da criança com lesão cerebral grave.

A tecnologia assistiva, de acordo com Vimieri et al. (2004), é qualquer

produto utilizado para facilitar as atividades cotidianas da pessoa com de deficiência visando

uma real utilidade. Pode-se mencionar a cadeira de rodas, que se torna um componente

extremamente importante para o processo de reabilitação e deve ser adequada para cada tipo

de patologia e tamanho do paciente, respeitando as diferenças de cada indivíduo.

Uma das maiores dificuldades que a criança com paralisia cerebral e com

múltiplas deficiências apresenta é a dificuldade desta clientela fletir o quadril, devido a

contratura em extensão da articulação de quadril que os mesmos apresentam

(SATHLER,1994). Este tipo de contratura se caracteriza pela limitação da flexão da

articulação do quadril, decorrente do encurtamento dos músculos extensores.

Esta contratura levará a criança a apresentar dificuldade para manter a

postura sentada de forma adequada,dificultando o mecanismo de plasticidade cerebral.

2.1.3 Plasticidade Cerebral

Entende-se por plasticidade cerebral a capacidade do cérebro em se

reorganizar, realizando qualquer modificação do sistema nervoso central, incluindo a

habituação, o aprendizado, a memória e a recuperação da lesão (LUNDY-EKMAN, 2000).

A plasticidade cerebral tem sido estudada há vários anos, mas apenas na

década de 90 houve novas descobertas que esclareceram a função do Sistema Nervoso. Foi

denominada a “Década do Cérebro”, quando se conseguiu observar o cérebro de uma forma

mais dinâmica e não-estática, como era entendido anteriormente (ANNUNCIATTO, 2002).

As teorias da plasticidade cerebral mostram novos horizontes, justificando a

melhora principalmente de pacientes neurológicos, esclarecendo que há possibilidade do

cérebro se reorganizar mediante estímulos adequados do ambiente.

Existem algumas Teorias da Plasticidade Cerebral de acordo com

Annunciatto (2002):

a) teoria da compensação, na qual o outro lado do cérebro compensaria o

hemídio lesado;

b) teoria do brotamento, na qual o neurônio lesado se “ligaria” com um são,

desde que não se tenha lesado o núcleo da célula para substituir esta função;

c) teoria da equipotencialidade, na qual as áreas adjacentes substituiriam as

áreas lesadas;

d) teoria na qual a lesão inicial é muito maior que a lesão real, devido ao

edema causado pelo trauma.

Em função destas teorias, comprovou-se a real capacidade da célula nervosa

em se regenerar em crianças (Arjona, 2003) e em adultos com lesão (Plautz et al., (2003),

além de explicar a significativa evolução de determinados pacientes neurológicos, mesmo

quando o quadro motor inicial é muito grave (Kong, 2004).

Nas crianças, a condição de regeneração do cérebro é maior do que em um

adulto, pois o mesmo está em desenvolvimento e realizando novas sinapses a cada minuto.

Sheperd (1995) destaca a capacidade do cérebro infantil, se adequadamente estimulado, de se

desenvolver muito mais do que o cérebro de uma criança não estimulada.

Muller, citado por Kong (2004), mostra a importância do tratamento

precoce iniciado na Suíça, nos anos 40, comprovando a capacidade do cérebro em se

reorganizar mediante estímulos adequados. Pela freqüente repetição e integração do

movimento adequadamente estimulado, bem como pelo manejo diário, torna-se possível

“sobrepor-se à anormalidade”, desde que esta lesão não seja grande e extensa. Desta forma,

acontecerá a aprendizagem motora. Através da repetição que o paciente aprenderá o engrama

de movimento, que é a capacidade do indivíduo compreender e executar o movimento de uma

forma mais adequada (O`SULLIVAN e SCHIMITZ, 2000).

Para que a plasticidade cerebral ocorra, estes estímulos devem ser

contínuos, de maneira que o cérebro receba a informação correta do movimento a maior parte

do tempo possível. Assim, “aprenderá” e “incorporará” o movimento correto e não o

patológico (BOBATH, 1982).

A plasticidade não é sinônimo de cura, mas sim uma capacidade que a

célula nervosa saudável tem de tentar estabelecer conexões ou restabelecer contatos quando o

sistema nervoso é lesado (ANNUNCIATTO, 2002). Quando este é lesado, pode ou não

apresentar seqüelas. Caso elas ocorram, podem ser denominadas de deficiências, que para

Eckert (2003), correspondem a uma anomalia no corpo ou no funcionamento de um órgão ou

sistema, podendo ter qualquer etiologia, impedindo o indivíduo de determinadas ações.

Independente de a lesão causar ou não seqüelas no paciente, é importante

que a aprendizagem motora desta criança ocorra da melhor forma possível.

2.1.4 Aprendizagem Motora

Para que uma criança possa se desenvolver de forma adequada é necessário

que ela passe por um processo de aprendizagem motora, tendo ela uma dificuldade motora ou

não.

O ser humano descobre o mundo por meio do movimento, pela curiosidade

de ver e aprender. É com o movimento que se aprendem várias atividades motoras e as

diferentes formas de desenvolvê-las. Por se tratar de um tema complexo, que envolve

mecanismos ainda não completamente elucidados, a explicação sobre o controle motor do

movimento humano vem se tornando um freqüente objeto de estudo da comunidade

científica, aprimorando-se ao longo do tempo (MAGILL, 2000).

Atualmente uma das teorias mais aceita é a dos Sistemas Dinâmicos. De

Melo, citado por Guedes (2001), explica que esta teoria consiste em uma abordagem que

busca a multidisciplinaridade para fundamentar seus pressupostos, demonstrando a idéia do

movimento humano como um sistema complexo que se comporta de maneira semelhante a

qualquer outro sistema, seja físico ou biológico. A teoria não apresenta uma progressão linear,

ou seja, não se inicia do movimento mais fácil para o mais difícil, mas se adapta às

necessidades do novo movimento.

A teoria dos sistemas dinâmicos, de acordo com Schmidt (2001), explica

como este sistema varia com o tempo, passando de um estado para outro devido ao efeito de

uma variável específica. Ela está centrada na existência da representação de uma ação central,

influenciada por diferentes fatores como: estado estável, variáveis coletivas, parâmetros de

controle, percepção do ambiente e percepção do movimento humano (MAGILL, 2000).

O estado estável é caracterizado pela variação mínima do comportamento,

com alto grau de consistência e baixo grau de variabilidade, ou seja, a pessoa domina

completamente o movimento, sem variações do mesmo. Quando se tenta aperfeiçoar este

movimento, tornando-o mais complexo, ele pode ser impossibilitado, voltando ao estado

estável anterior.

Para se identificar alterações na teoria dos sistemas dinâmicos, dois fatores

são extremamente importantes: as variáveis coletivas e os parâmetros de controle

(SCHMIDT, 2001).

As variáveis coletivas são os fatores que definem o padrão de movimento

que deve ser identificado de acordo com o tipo de ação, como os ritmos (rápido ou lento, alto

ou baixo), que correspondem à “fase relativa”. As variáveis que não têm ritmos específicos

(padrão de movimento de direcionamento discreto) caracterizam o equilíbrio e a rigidez

muscular, causada por um aumento de tensão no músculo. Os parâmetros de controle do

movimento são a força e a velocidade do movimento humano.

A relação entre a percepção do ambiente e o movimento humano facilitará a

elaboração de padrões de movimentos adequados para atingir o objetivo da ação em

determinada situação.

A auto-organização é outro componente importante desta teoria, pois a ação

motora coordenada se auto-organiza, dentro do quadro das características das condições

ambientais e dinâmicas dos membros, e não é estabelecida por nenhum programa motor

(MAGILL, 2000). Para que essa auto-organização ocorra é preciso que o sistema nervoso

central esteja íntegro, para que os músculos e articulações atuem em conjunto. Essa é

denominada capacidade de auto-regulação do movimento corporal.

Quando se ensina uma criança, por exemplo, a chutar uma bola,

inicialmente ela o realiza com o seu lado dominante e da maneira mais fácil para ela (estado

estável). Após alguns treinos ela aprende a técnica ideal para se chutar a bola. Essa mudança

causa uma perturbação (movimento perturbado), uma maior dificuldade para ela realizar o

movimento correto. O estado estável, que era o estado de preferência da criança, é alterado,

acontecendo assim uma piora no desempenho do chute. Esta mudança, entretanto, influencia

no comportamento motor desta criança, visando a aquisição de um novo padrão

comportamental de movimento (SCHMIDT, 2001).

Nesta fase, ela teria muito mais habilidade em relação ao ritmo, força e

velocidade do gesto motor, pela adaptação ao movimento. É importante que ela possua um

sistema nervoso íntegro para conseguir realizar e agilizar o movimento, para que esse seja

coordenado e possua a percepção do ambiente e do seu próprio movimento para melhorar o

seu desempenho.O quadro 01, mostra a seqüência dos sistemas dinâmicos na aprendizagem

motora.

QUADRO 01 - RESUMO DOS SISTEMAS DINÂMICOS NA APRENDIZAGEM MOTORA FONTE: ARAÚJO (2005)

No Quadro 01 visualiza-se que a criança necessita identificar e captar os

sinais necessários para a realização do movimento, planejar o desenvolvimento da ação a ser

realizada, organizar as respostas necessárias e realizar os ajustes práticos para realizar o

movimento desejado.

Para que todo este sistema ocorra de forma adequada, é necessário que os

mecanismos de “feedforward” (que é a antecipação do movimento, ou seja, a capacidade de

perceber o tamanho do objeto que será pego, a textura, a força para jogar ou chutar uma bola)

e o “feedback” (que é a resposta que oferecemos a qualquer tipo de estímulo, seja motor ou

mental) também estejam íntegros para a perfeita realização do movimento (FERRARETTO,

2000) e para um controle motor adequado.

Rosa Neto (2002) define o controle motor como um funcionamento

harmonioso dos diferentes grupos musculares para a execução de um movimento complexo.

Para que aconteça um controle motor organizado é necessário que ocorra

um controle adequado do tônus, que é definido por Miller e Clark (2002) como a resistência

passiva ao alongamento oferecida por um grupo muscular, quando manipulado. Este tônus é

Organização de respostas

Planejamento

Realização de Ajustes

Capitação de sinais

dinâmico e pode ser alterado pelo posicionamento, por um fator emocional, comportamental e

ambiental. Mesmo sofrendo essas influências, a qualidade do tônus serve para descrever ou

definir postura, qualidade de movimento e para que a coordenação motora ocorra é necessário

que vários outros sistemas (por exemplo, sistemas de coordenação, visão e audição) ocorram

em sincronia.

Para que este controle se desenvolva, o sistema nervoso precisa de

estímulos externos adequados e de um tônus postural normal, descrito por Bernstein

citado por Edwards (1999) como o estado de prontidão da musculatura do corpo na

preparação para a manutenção da postura ou desempenho de um movimento. O tônus

postural normal permite ao indivíduo, segundo os mesmos autores, manter uma postura

vertical contra a força da gravidade, adaptar-se para uma variada base de suporte e

permitir o movimento seletivo para atingir habilidades funcionais.

O tônus postural normal é muito importante para que ocorra uma

coordenação motora ideal (EDWARDS, 1999).

Segundo Spoms e Edelman in Muller e Clarck (2002), para que ocorra uma

coordenação motora adequada é necessária a ação conjunta das três variáveis: a produção

espontânea de vários tipos de movimentos; a capacidade de perceber os efeitos do

movimento, permitindo uma seleção de movimentos com base na função adequada para cada

tipo de movimento; e a seleção de movimento funcional, reforçando as conexões sinápticas

nos circuitos nervosos.

O controle motor depende, então, de uma seqüência de movimentos com

características variáveis e invariáveis armazenadas no sistema nervoso e de estímulos externos

adequados (EDWARDS, 1999).

Para a criança desenvolver-se adequadamente, necessita de todas estas

variáveis, mas cada uma vai agir de acordo com a sua capacidade, curiosidade e estímulos

recebidos do meio externo (KONG, 2004). Em função desses quesitos, as crianças que

possuem um sistema nervoso íntegro apresentarão um desenvolvimento diferenciado, mais

rápido ou mais lento, dependendo do meio em que estão inseridas (KONG, 2004).

O cérebro de um lactente está em desenvolvimento e se organizando, desde

a vida intra-uterina até os primeiros anos de vida. Por este motivo à estimulação externa é

essencial, pois o cérebro é muito suscetível a influências negativas como toxinas, infecções,

má nutrição ou traumas (MILLER e CLARK, 2002).

Ocorrendo qualquer fator agressivo ao cérebro em desenvolvimento, suas

conexões nervosas serão deficitárias e, conseqüentemente, a criança terá dificuldades em

realizar movimentos normais, demonstrando um controle motor inadequado. Desenvolverá

padrões patológicos de movimento, causando um dano permanente e não-progressivo, que

afeta a postura e o movimento da criança (BOBATH, 1982), ocorrendo uma lesão cerebral.

Miller e Clark (2002) citam a Paralisia Cerebral (PC), sugerindo uma

disfunção motora secundária a uma lesão no Sistema Nervoso Central imaturo, não

progressiva. O diagnóstico é estabelecido pela história de atraso motor e confirmação de que

o paciente não está perdendo a função, ou seja, que a lesão não é progressiva. Exames

neurológicos complementares ajudam a estabelecer o diagnóstico e o prognóstico.

Não se chega a um diagnóstico precoce apenas pela presença de sinais

anormais isolados, mas por uma combinação de achados que incluem atraso motor, sinais

neurológicos positivos, atividade do reflexo primário e reações posturais anormais. (MILLER

e CLARK, 2002).

Quando se solicita um movimento para uma criança com alteração motora –

por exemplo, pegar um copo de plástico inicialmente ela realiza o movimento de qualquer

forma, buscando apenas o seu objetivo inicial de pegar o copo. Este é um caso típico de

dificuldade de aprendizagem motora. Com o passar do tempo o fisioterapeuta organiza o

tônus desta criança para que ela possa pegá-lo de maneira mais fácil, produzindo um novo

padrão de movimento no qual ela gaste menos energia para realizá-lo. Esta criança não possui

o mecanismo de antecipação do movimento e nem o de resposta ao movimento. A falta

destes, dificultará o seu aprendizado motor e impedirá que a teoria dos sistemas dinâmicos

atue de forma adequada (FERRARETTO, 2000), pois ela não consegue adequar o movimento

à sua necessidade. A criança necessita de uma readaptação do seu sistema nervoso para que

ele volte a desempenhar esta ou qualquer função da melhor forma possível

(ANNUNCIATTO, 2002), e isso só acontecerá se ela estiver inserida em um ambiente

adequado, facilitando a ocorrência da plasticidade cerebral (KONG, 2004).

A terapia aquática é um dos meios de favorecer o mecanismo de

plasticidade cerebral. Ruoti, Morris e Cole (2000), relatam que o uso da água como meio de

cura data de muitos séculos.

No caso específico da PC espástica, o principal benefício é a redução da

espasticidade ocasionada pela piscina terapêutica aquecida. Bates e Hanson (1998) citam que

a água é o melhor meio para a espasticidade, pois promove o relaxamento muscular. A

imersão na água aquecida promove uma resposta sensorial que afeta os nervos da pele

significativamente, incluindo aqueles sensíveis à temperatura, toque e pressão.

A espasticidade grave cursa com rigidez muscular, ausência ou dificuldade

de movimentação ativa, presença de padrões de postura e de movimento fixados, e a

abordagem têm grandes valia, pois certas posições corporais assumidas na água são mais

fáceis de ser controladas (BECKER; COLE, 2000).

De acordo com Israel e Pardo (2000), para utilizar o potencial motor, o

programa de ensino consiste em treinar habilidades motoras residuais, de acordo com os

comportamentos motores que são considerados fundamentais para uma independência e

adaptação no meio aquático. A terapia aquática permite vivências motoras precoces e livres

de equipamentos. Para que este aprendizado ocorra de forma adequada foram definidas

estratégias de ação que foram organizadas em fases de tratamento pela autora referida. Estas

fases foram denominadas de: ambientação, domínio do meio líquido, relaxamento, exercícios

terapêuticos especializados e condicionamento orgânico global.

O paciente quadriplégico espástico grave diminui sua espasticidade na água

em relação ao solo. Aumentam as amplitudes de movimento e a mobilização articular. Os

padrões de membros superiores tornam-se menos flexores, redução da escoliose e maior

facilidade em realizar movimentação voluntária, melhorando globalmente o seu quadro motor

(ISRAEL e PARDO 2000).

2.2 Equipe Interdisciplinar

Para que os pacientes com paralisia cerebral e com múltipla deficiência

tenham o tratamento mais adequado possível, é imprescindível que ela esteja sendo

acompanhada por uma equipe interdisciplinar. Bark (2005) relata que é inconcebível avaliar

uma criança sem conhecer o contexto em que ela está inserida, comentando ainda que, dentro

de uma visão sistêmica, deve-se observar o sistema individual (como funciona sua

comunicação e interação consigo mesma) e o sistema familiar (como se dão às interações com

a família, na escola e em todo sistema do qual ela faz parte), inclusive das crianças mais

comprometidas.

Apesar de todos os problemas físicos e motores apresentados, as crianças

com múltiplas deficiências também possuem qualidades e capacidades que necessitarão ser

desenvolvidas, para que a sua motricidade seja a mais funcional possível, podendo utilizar

habilidades motoras utilizadas no seu cotidiano.

Não se deve confundir estes comportamentos, relacionados às dificuldades

motoras, com uma baixa capacidade cognitiva. Isso poderá gerar uma imagem preconceituosa

sobre as capacidades e potencialidades para uma vida independente e autônoma.

A criança com PC é capaz de desenvolver habilidades e não

necessariamente apresentará as complicações motoras anteriormente citadas em função do

fenômeno da plasticidade cerebral (TECKLIN, 2002). Ela poderá desenvolver outros

movimentos específicos e até recuperar a função perdida (ANNUNCIATTO, 2002). O

importante é avaliar e estimular suas habilidades possíveis e, por meio de um trabalho de

qualidade, feito por uma equipe de saúde competente, procurar desenvolvê-las.

É muito importante a colaboração das pessoas próximas (pais ou

cuidadores), pois darão continuidade ao trabalho interdisciplinar quando a criança estiver em

casa, fora do ambiente de terapia.

Mesmo que este desenvolvimento seja mínimo, quem o rodeia deverá passar

a percebê-lo como uma pessoa que também possui potencialidades (SHEPERD, 1995), e

muitas vezes, as conquistas podem ser posicionamentos adequados para um melhor controle

das reações neurológicas.

Kong (2004) descreve pré-requisitos necessários para uma boa evolução do

tratamento fisioterapêutico, associados aos trabalhos de toda equipe multidisciplinar.

O início de terapia precoce é muito importante. Ela deve ser iniciada entre o

terceiro e o quinto mês de vida quando os reflexos não estão fixos e não existem padrões

anormais de movimento instalados.

Na qualidade da terapia deve-se buscar movimentos ativos da criança para

conseguir realizar sua atividade motora de forma independente, saber esperar até que a reação

apareça, visar o controle da postura e do movimento em favor do autocontrole da criança.

Fornecer instruções de trabalhos conjuntos com pais e/ou cuidadores, sendo

necessário um trabalho integrado com a família para se obter um bom resultado no tratamento

(NAGARAJAPPA, 2003). É preciso explicar para eles o problema da criança e ensiná-los a

brincar com ela de forma adequada, buscando a estimulação e o controle do movimento.

A integração da terapia ao dia-a-dia demonstrando a forma adequada de

carregar o bebê, dar banho, postura correta ao alimentar, vestir e desvestir são atividades

importantes que dão continuidade à terapia. Desta forma, a criança vivencia, durante vários

momentos do dia, movimentos e padrões normais, pois quanto mais estímulo à criança

receber, melhor será sua resposta ao tratamento (FINNIE, 1999), facilitando a plasticidade

cerebral.

Para se obter uma boa evolução no tratamento, a família e a criança devem

estar motivadas. A dosagem da terapia é importante para que os manuseios sejam efetivos. O

importante é a qualidade e não a quantidade. O acompanhamento contínuo é importante em

todas as idades, cada uma com as suas peculiaridades, desde a fase motora até a fase escolar.

Körding e Wolpert (2004) citam a importância da qualidade do

envolvimento dos pais e da família, que auxilia no desenvolvimento cognitivo da criança. Os

anos iniciais da criança são extremamente importantes para o seu desenvolvimento.

É muito importante que o trabalho interdisciplinar realmente ocorra para

poder explorar o máximo das capacidades e potencialidades das crianças, trabalhando suas

funções e habilidades. A participação da família e da comunidade é relevante para o processo

terapêutico.

Poulsen e Ziviani (2004) descrevem a necessidade de se trabalhar bem a

criança para que ela possa brincar como qualquer outra, apesar da sua incoordenação motora.

É importante observar suas características individuais, físicas e psicológicas e o material que

pode auxiliá-la. Dentre estes materiais, encontra-se a cadeira de rodas, que é um tipo de

tecnologia assistiva. Ela geralmente é adaptada para auxiliar a criança durante todas as suas

atividades cotidianas.

2.3 Avaliação Quantitativa em Fisioterapia

Vários profissionais trabalham com crianças com paralisia cerebral e com

múltiplas deficiências, avaliando a evolução do paciente de forma qualitativa. Hall (2000)

relata que uma análise qualitativa pode oferecer informações insuficientes se for abordada de

forma normal, mas à medida que aumenta a complexidade da habilidade ou o nível do detalhe

anatômico, aumenta-se também o nível de planejamento. Sendo assim, é necessária uma

avaliação mais detalhada, que complemente os laudos, diagnósticos e favoreça a evolução

motora adequada, de crianças com paralisia cerebral e com múltiplas deficiências.

As avaliações qualitativas realizadas pelos profissionais fisioterapeutas são

realizadas por meio de vídeos, fotos e do próprio desenvolvimento motor da criança. Uma das

únicas formas de mensuração quantitativa que a Fisioterapia apresenta para avaliar crianças

com paralisia cerebral é um teste chamado GMFM (“Gross Motor Function Measure”), ou

seja, a medição da coordenação motora ampla, que tem como proposta avaliar a função

motora global na criança portadora de PC, sem se preocupar com a qualidade do

desenvolvimento da função (RUSSEL et al., 1989; CAMPOS et al., 2004).

Em função desta dificuldade, buscou-se uma forma de avaliação qualitativa

diferenciada de mensuração biomecânica, que pudesse demonstrar a evolução das crianças e a

sua postura de permanência na cadeira de rodas, principalmente das crianças com paralisia

cerebral e com múltiplas deficiências, pois estas têm pouca atividade motora voluntária para

poder evitar todas as alterações biomecânicas anteriormente citadas.

Amadio (2000) classifica os procedimentos de medição em biomecânica nas

seguintes categorias:

a) procedimentos mecânicos – observações diretas de grandezas que não se

alteram muito rapidamente;

b) procedimentos eletrônicos – grandezas mecânicas são transformadas em

elétricas, permitindo uma medição dinâmica;

c) processamento de imagens – representação óptica e geométrica do objeto

a ser analisado.

Os métodos utilizados pela biomecânica possuem diferentes campos de

aplicação e entre eles encontram-se a Biomecânica Reabilitativa, que estuda os movimentos

em pessoas com deficiências motoras ou sensoriais, procurando utilizar-se da tecnologia

assistiva.

De acordo com Amadio (1996) e Baumman (1995), os modelos de medição

utilizados pela Biomecânica para abordar diversas formas de movimento são: Cinemetria,

Dinamometria, Eletromiografia e Antropometria.

Neste estudo foi utilizada a Fotometria, que está inserida na Cinemetria

como meio de medição para posturas estáticas, em função do tipo de clientela participante.

O Quadro 02 mostra como a Cinemetria se encontra na Biomecânica.

PARADIGMA DO MOVIMENTO HUMANO

Quadro 02 - Métodos de medição em biomecânica

Fonte: BAUMANN (1995)

2.3.1 Cinemetria

A Cinemetria é uma dos métodos de medição utilizados pela Biomecânica

para abordar as diversas formas de movimento (AMADIO, 1996). Assim, o movimento

poderá ser descrito e modelado matematicamente, permitindo uma maior compreensão dos

mecanismos internos reguladores e executores do movimento do corpo humano.

Posição e orientação

dos segmentos corporais

Forças externas e

distribuição da pressão

Atividade muscular

cinemetria dinamometria eletromiografia antropometria

Modelo Modelo

Força gravítica Energia

mecânica inércia

Momentos líquidos

Forças internas

Parâmetros para o modelo corporal

É um método que utiliza fotos ou filmagem para analisar o movimento

humano, tendo por base a escolha de imagens do movimento. Em sua posterior análise são

utilizados marcadores que podem ser divididos basicamente em dois grupos, de acordo com

Rose e Gamble (1998): os ativos, que emitem uma luz infravermelha ao sensor, e os passivos,

que são refletores que podem refletir a luz ambiente ou a luz projetada de volta ao sensor.

Os marcadores serão utilizados para identificar as articulações escolhidas e

se evitar a utilização de tecidos moles e eixos de rotação (MORAES, 2000).

Os procedimentos para a realização da cinemetria na primeira fase incluem

a filmagem de um objeto de calibração e do movimento em estudo, por meio de câmeras

colocadas em um só plano – bidimensional – ou em diversos planos, o tridimensional.

Este sistema de análise cinemática tridimensional de movimentos humanos

tem, para Barros (1995), uma utilização em processos de recuperação de pessoas com

distúrbios, deficiências, anomalias ou limitações.

Na segunda fase é utilizado um sistema vídeo-analógico de medição do

movimento, no qual se capturará dados de um procedimento manual ou automático de

digitalização dos pontos de referência anatômica do indivíduo, em cada fotograma. Este

procedimento tem como objetivo a criação de imagens animadas de modelos especiais,

representando o sujeito através de segmentos rígidos e articulados, correspondentes aos

diversos segmentos anatômicos a realizar a tarefa em estudo (ROSE e GAMBLE, 1998).

Após a digitalização das imagens, os dados são filtrados, as informações

obtidas são corrigidas, aumentando a fidedignidade dos resultados. Os dados podem ser

recolhidos para o estudo de forma numérica ou gráfica.

A avaliação, neste estudo, foi realizada de forma estática pela fotometria,

com a utilização de fotografia digital, utilizando marcadores nos pontos escolhidos e

calculados os ângulos para, posteriormente, depois da intervenção realizada, ser reavaliado da

mesma maneira. Esta é uma das formas de se avaliar as pessoas com maior comprometimento

motor, pois sua motricidade voluntária é praticamente inexistente.

2.4 Tecnologia Assistiva

A Tecnologia Assistiva tem contribuído muito nas ciências humanas e da

saúde, tendo um importante papel na vida de jovens e de crianças nos dias de hoje. Besio e

Salminen (2004) citam a importância desta tecnologia nos processos de aprender e ensinar,

mas a tecnologia em si não é suficiente, sem se levar em conta à maneira como ela vai ser

utilizada.

Denomina-se Tecnologia Assistiva, de acordo com Vimieiri et al. (2004),

qualquer item, peça de equipamento, artefato ou sistema de produtos, que pode ser adquirido

comercialmente ou desenvolvido de forma artesanal, produzido em série, modificado ou sobre

medida, utilizado para aumentar, manter ou melhorar as habilidades de pessoas com

limitações funcionais, sejam físicas ou sensoriais.

Um dos tipos de tecnologia assistiva mais utilizada pelos pacientes com

deficiências é a cadeira de rodas, que os auxilia na sua locomoção.

Estudos realizados por Routthier et al. (2004) mostraram as dificuldades que

as pessoas com paralisia cerebral (PC) encontram para utilizar a cadeira de rodas,

principalmente em relação às barreiras arquitetônicas como tipo de calçadas, meio fios,

aclives e declives.

Algumas pessoas se negam a utilizar esta tecnologia assistiva, inclusive pais

de crianças com PC e múltipla deficiência. Wessels et al. (2003) realizou uma pesquisa para

se saber o por quê. Os resultados serão demonstrados a seguir nos quadros 3 e 4.

Pessoal (cliente).

Idade, sexo, diagnóstico, próprias expectativas.

Expectativas do círculo social, aceitação de problemas, maturidade

emocional, motivação interior.

Progressão e severidade da desabilidade, uso de múltiplos recursos.

Relativo a recursos múltiplos.

Qualidade e aparência do recurso.

Relativo ao ambiente do usuário.

Suporte do seu círculo social, barreiras físicas, oportunidades, produção

destes recursos.

Intervenção.

Opinião dos usuários, instruções e treinamento, correto processo de

instalação, serviços de manutenção.

Quadro 03 – Fatores Relacionados ao não uso da tecnologia assistiva Fonte: Wessels et al. (2003, p. 236)

Intrapsicológico.

Percepção da doença, prevenção e tratamento.

Emoções, intenção de ser capaz, vontade interior, capacidade e atribuições.

Características da desabilidade Grande necessidade, tratamento complexo.

Ambiente.

Família, classe social e cultural, grupo étnico.

Assuntos práticos.

Recursos de clientes, hora, espaço e suas habilidades.

Relação entre o profissional e o cliente.

Comunicação entre o cliente e o profissional.

Quadro 04 – Fatores relativos a não adesão com intervenção e saúde FONTE: Wessels et al. (2003, p. 236)

Ostensjo (2005) relata que metade dos pais avaliou os efeitos na mobilidade

da criança, de “moderado” a “muito grande”, percebendo que as demandas funcionais da

independência e do cuidado beneficiaram-se freqüentemente do uso da tecnologia assistiva.

O Quadro 05 exemplifica o modelo do desenvolvimento humano. O

modelo de Cook e Hussey`s, citado por Besio e Salminen (2004), mostra que a tecnologia

assistiva pode ser efetivamente incorporada a um modelo geral de desenvolvimento humano,

com uma referência particular às pessoas com dificuldades. Ela é um meio de melhorar a sua

qualidade de vida, fazendo os pais e a criança aprenderem a viver com a sua limitação.

Para que este processo da tecnologia assistiva seja aceito no ser humano é

necessário observar no modelo de Cook e Hussey`s in Besio (2004), as características

individuais do desenvolvimento de cada criança (humano), a necessidade de se propor uma

atividade específica a ser realizada (atividade) e os aspectos tecnológicos (tecnologia

assistiva).

Os objetivos desta soma entre o humano, a atividade e a tecnologia assistiva

são buscar a autonomia das crianças com deficiências, a melhora do seu quadro motor, o

aumento da sua capacidade de comunicação e a facilitação em novas aquisições de

habilidades motoras e de linguagem.

Quadro 05 - Modelo do Desenvolvimento Humano Cook e Hussey´s (BESIO, 2004, p.50)

Este modelo está sendo muito utilizado principalmente com crianças e

jovens com incapacidades, no intuito de auxiliá-los na sua educação e reabilitação (BESIO e

SALMINEN, 2004).

É importante a mudança de paradigmas dos profissionais desta área, pois a

necessidade de se desenvolver instrumentos de tecnologia assistiva para pessoas com

deficiências motoras é cada vez maior. A expectativa de bons resultados mediante a terapia

torna-se limitada à medida que se percebe que num dia de vinte e quatro horas, este indivíduo

CONTEXTO

Tecnologia Assistiva

Humano

Atividade

poderá passar, em condições ideais de tratamento, uma hora em tratamento motor, de oito a

dez horas dormindo e às treze horas restantes sobre a sua cadeira. O avanço tecnológico faz da

intervenção assistida a grande perspectiva para o futuro. Pouco mais se pode descobrir a

respeito de novas técnicas cinesioterapêuticas. A biologia faz avanço nas pesquisas sobre

células-tronco, mas não se sabe quando haverá consenso neste procedimento e depois disso,

ainda se estará facilmente acessível à população. Muitos dos materiais hoje utilizados na

indústria ou na construção civil podem ser adaptados para a elaboração de novos artefatos,

para tecnologia assistiva. Além disso, os avançados tecnológicos são mais simples já que não

envolvem pesquisas em seres humanos. Novos materiais e novos equipamentos perpetuarão,

ao longo dos dias, os ganhos obtidos com as terapias (USBERCO e SALVADOR, 2000).

Esta tecnologia, hoje restrita a poucos familiares e profissionais, seja pela

carência de divulgação ou ainda por constituir-se numa novidade, restringe também seus

beneficiários já que demanda investimentos e recursos financeiros para o seu alcance.

A obtenção e o reconhecimento de resultados positivos deverão

democratizar a tecnologia assistiva, beneficiando camadas mais carentes da população, nas

quais, epidemiológicamente, concentra-se grande parte da população portadora de múltipla

deficiência.

2.4.1 Dispositivos de Tecnologia Assistiva para Crianças com Paralisia Cerebral e com

Múltiplas Deficiências

As crianças com paralisia cerebral e com múltiplas deficiências, são gravemente

comprometidas motoramente, devido as suas alterações sensoriais e falta de experiência

motora, sendo classificadas como quadriplégicas espásticas graves (ANDRADE, 1997).

Mediante as dificuldades de locomoção que essas crianças apresentam, elas

necessitam de dispositivos de tecnologia assistiva, para facilitar as suas atividades de vida

diária, e, principalmente a sua locomoção.

A AACD (Associação de Assistência à Criança Defeituosa) em São Paulo, e a

Ortobrás no Rio Grande do Sul são algumas das empresas que fabricam cadeiras de roda para

crianças com paralisia cerebral e com múltiplas deficiências, ilustradas nas Figuras de 14 a

21.

A grande dificuldade da utilização destas cadeiras e dos outros dispositivos

é que eles são confeccionados a partir de modelos padrão, não atendendo as alterações

motoras peculiares a cada criança., abaixo serão descritos os principais modelos de cadeira de

rodas hoje no mercado.

Figura 14 - Cadeira de rodas modelo Star Juvenil Contém um conjunto de assento e encosto anatômico recoberto com tecido automotivo, assento com abdutor de pernas, de 10º a 30º, mantendo o conjunto assento, encosto e pés

em 90º, desmontável, adaptável ao assento do veículo, inclinação por exclusivo sistema de pistão, acionado através de pedal, cinto de segurança, apoio para braços removível, apoio para pés removível, regulável em altura e profundidade, acionamento de freios através de pedal, indicado para usuários até 50 kg e largura do assento: 36

ou 40 cm. Fonte: www.ortobrás.com.br acessado em 16/03/2006.

Figura 15 – Cadeira de rodas modelo Star Baby. Conjunto de assento e encosto anatômico recoberto com tecido automotivo, assento com abdutor de pernas, possibilita inclinação de 10º a 30º, mantendo o conjunto assento,

encosto e pés em 90º; desmontável, adaptável ao assento do veículo; cinto de segurança; apoio para braços removível; apoio para pés removível, regulável em altura e profundidade; acionamento de freios através de

pedal; indicado para usuários até 30 kg; largura do assento: 30 ou 36 cm. Fonte: www.ortobrás.com.br acessado em 16/03/2006.

Figura 16 – Cadeira de rodas modelo Universal. Apoio para braços removível; apoio para pés regulável; sistema quick release; rodas traseiro aro 16 “ou 20”; rodas dianteiras aro 6 “. · Largura do assento: ·Infantil: 30 33 ou 36

cm·Juvenil: 36 ou 40 cm ·Adulto: 40, 44 ou 48 cm·”. Fonte: www.ortobrás.com.br acessado em 16/03/2006.

Figura 17 – Cadeira de rodas Gazela Ultra Lite. Para Excepcional. Construída em liga de alumínio temperado; pintura epóxi, dobrável em "L"; rolamentos blindados nas quatro rodas, inclusive no eixo vertical do garfo; rodas traseiras de 24 “infláveis; rodas dianteiras de 6" maciças; com protetor de raios; sistema de desmontagem rápida

quick release nas quatro rodas; freios bilaterais; apoio de pés fixos e reguláveis na altura; estofamento 100% capota impermeável acolchoada; com abdutor de pernas acolchoado; com apoio de cabeça acolchoado e

regulável na altura; apoio de braços removíveis com proteção lateral acolchoada.

Fonte: www.ortobrás.com.br acessado em 16/03/206.

Figura 18 – Cadeira de rodas Conforma Tilt Construída em liga de alumínio temperado; com pintura epóxi; com exclusivo sistema de desmontagem "tilt"; rodas traseiras de 20 “infláveis; rodas dianteiras de 7" maciças; sistema de desmontagem rápida quick release nas quatro rodas; rolamentos blindados nas quatro rodas inclusive no eixo

vertical do garfo; freios bilaterais; com apoio de braços removíveis; com protetor de raios; com cinto de segurança tipo mochila; com 5 posições de reclinar, sempre mantendo a posição de 90º Graus do conjunto

assento /encosto e apoio de pés, protetor de roupas incorporado ao braço, sistema modular assento e encosto em espuma de alta densidade e revestido com estofamento automotivo, apoio de pés removível e regulável na altura e na profundidade; com fita de fixação de pé; apoio cabeça em espuma de alta densidade revestida com estofado

automotivo e regulável na altura e na profundidade

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Figura 19 – Cadeira de rodas Conforma Tilt JR: Construída em liga de alumínio temperado; com pintura epóxi, com exclusivo sistema de desmontagem "tilt"; rodas traseiras de 16 “infláveis; rodas dianteiras de sete" maciças; sistema de desmontagem rápida quick release nas quatro rodas; rolamentos blindados nas quatro rodas inclusive

no eixo vertical do garfo; freios bilaterais; com apoio de braços removíveis; com cinto de segurança tipo mochila; com 5 posições de reclinar sempre mantendo a posição de 90º Graus do conjunto assento /encosto e apoio de pés; protetor de roupas incorporado ao braço• Sistema modular assento e encosto em espuma de alta densidade e revestido com estofamento automotivo; apoio de pés acolchoado removível e regulável na altura e na profundidade; com fita de fixação de pé; apoio cabeça em espuma de alta densidade revestida com estofado

automotivo e regulável na altura e na profundidade.

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Figura 20 – Cadeira de rodas ULTRA Lite 2000 - INFANTIL Construída em liga de alumínio temperado; com pintura epóxi; dobrável em "L" tipo monobloco; rodas traseiras de 20 “infláveis e dianteiras de 6" maciças; eixo

quick release nas quatro rodas, inclusive no eixo vertical do garfo; estofamento 100% nylon acolchoado com almofada incorporada ao assento; assento rígido incorporado na estrutura; pedal fixo com regulagem na altura e na profundidade; com regulagem de ângulo de encosto, de inclinação de assento, do centro de gravidade, e de

altura do assento; com freios bilaterais; com aro de impulsão em liga de alumínio temperado e mesmo acabamento da estrutura; com prolongador de encosto; com protetor de raios; com protetor de roupas.


Figura 21 - Cadeirade rodas Conforma Fechamento Construída em liga de alumínio temperado; pintura epóxi, com exclusivo sistema fechamento frontal; rodas traseiras de 20 “infláveis; rodas dianteiras de 7" maciças; sistema quick release nas quatro rodas, inclusive no eixo vertical do garfo; freios bilaterais; apoio de pés

regulável na altura; com fita de fixação de pé; sistema modular assento e encosto em espuma de alta densidade e revestido com estofamento automotivo; com cinto de segurança tipo mochila; apoio cabeça em espuma de alta densidade revestida com estofado automotivo e regulável na altura, com mochila no encosto. Esta é a cadeira

cedida pelo Sistema Único de Saúde (SUS), na cidade de Curitiba.


Na tentativa de melhorar a postura das crianças com paralisia cerebral e com múltiplas

deficiências sentadas na cadeira de rodas, pois todas as cadeiras possuem modelo padrão, são

utilizados artefatos, como a almofada, demonstrada na Figura 22.

Figura 22 - Almofada para cadeira de rodas. Pode ser preenchida com água ou ar, e é utilizada na cadeira de rodas. Tamanho

infantil e adulto. Fonte: www.aacd.com.br acessado em 16/03/2006.

Apesar da utilização de cadeiras de rodas adequadas, as crianças com lesões

mais graves desenvolvem alterações posturais importantes como as escolioses nas

quadriplegias espásticas graves, pois, com o passar do tempo o estofamento da cadeira de

rodas que é feita de poliuterano, acaba se moldando ao padrão da criança, não corrigindo

adequadamente a sua postura, mantendo a criança no seu padrão patológico.

Uma alternativa para se evitar as escolioses, que são muito comuns nesta

clientela é a utilização de coletes ortopédicos, mostrados das Figuras 23 a 27.

Figura 23 – Colete de Milwaukee. Utilizado para o tratamento de alterações posturais. Confeccionados após molde de gesso a correta colocação das almofadas permite a correção da escoliose e cifose. Materiais: duralumínio, aço inox, polipropileno, tiras e espumas.

Fonte: www.aacd.com.br acessado em 16/03/2006.

Figura 24– Colete de Milwaukee sem anel cervical Construído a partir do colete de milwaukee, porém sem o anel cervical. É prescrito para o tratamento de escolioses baixas e lombares. Materiais: duralumínio, aço inox, polipropileno, tiras e espumas.


Figura 25 - Órtese tóraco lombar sacra ( O. .T..L.S).É utilizada para o tratamento de escolioses lombares leves. Uma almofada é acoplada à cintura pélvica. Confecção após molde em gesso. Materiais: polipropileno, espuma e velcro.

Fonte: www.aacd.com.br acessado 16/03/2006.

Figura 26: Colete Infra –axilar-bivalvado. Usado no tratamento de escolioses, confeccionados após a moldagem. Material: polipropileno, espuma e velcro.


Figura 27: Colete infra-axilar de Wilmington. Utilizado no tratamento de escolioses, em polipropileno.É confeccionado após

molde em gesso. É estético e funcional. Materiais: polipropileno, espuma e velcro. Fonte: www.aacd.com.br acessado 16/03/2006.

O material utilizado para a confecção dos coletes ortopédicos é muito rígido, e

machuca as crianças com paralisia cerebral e com múltiplas deficiências, que têm

quadriplegia espástica grave devido à sua alteração de tônus, e principalmente devido à sua

pele ser muito delicada e com falta de estimulação sensorial.

Em função destas dificuldades, optou-se por construir um artefato que melhorasse a

postura da criança com paralisia cerebral e com múltiplas deficiências na posição sentada na

cadeira de rodas.

2.4.2 Artefato

O material para a confecção do artefato, utilizado neste trabalho, foi o

Poliuretano (PU), um tipo de polímero composto (FONSECA, 2001) formado de

macromoléculas, obtido pela combinação de monômeros (moléculas pequenas). Este

fenômeno é chamado de polimerização.

A polimerização, para Crove (2000), é a reação entre dois ou mais

monômeros, resultando em uma molécula de outra substância, o polímero, que apresenta

segmentos similares ao monômero que lhe deu origem.

Os polímeros existem na natureza e o primeiro polímero sintético com

interesse industrial foi o nitrato de celulose, obtido em 1869. A partir dele, com a descoberta

das reações envolvidas no processo e com o desenvolvimento tecnológico, grande quantidade

de novos polímeros puderam ser sintetizados (USBERCO e SALVADOR, 2000).

Crove (2000), classifica os polímeros em três critérios distintos descritos a

seguir:

a) quanto ao processo de preparação: os polímeros podem ser denominados de

homopolímeros (polímeros de adição), onde os monômeros são idênticos, copolímeros cujos

monômeros são diferentes, e de condensação onde a formação dá-se com a retirada de

moléculas de pequena massa molecular.

b) quanto à resposta ao aquecimento: são divididos em termoplásticos, que são

polímeros filiformes, moldáveis com a variação da temperatura e os termofixos, que são

polímeros tridimensionais, resistentes fisicamente às variações térmicas.

c) quanto à ocorrência: existem os naturais, que existem na natureza e os sintéticos,

que são os obtidos artificialmente.

O PU é um polímero classificado como de condensação, termoplástico e

sintético.

Os polímeros de condensação (FELTRE, 2000), são obtidos pela reação de

dois monômeros, com a eliminação de uma substância mais simples, como por exemplo, à

água, e em algumas vezes por rearranjos entre as moléculas dos monômeros.

Usberco e Salvador (2000) citam que o polímero de rearranjo mais comum é

o PU, pois ele é um tipo de polímero que requer um ou mais monômeros que sofrerão

rearranjos em suas estruturas. De acordo com Fonseca (2000), ele é o único polímero de

condensação formado numa reação na qual não há liberação de moléculas.

O PU é o material utilizado para a obtenção de espumas moldadas, que pode

ser a espuma flexível, a qual tem aplicação no estofamento de móveis e veículos, ou a espuma

rígida ou semi-rígida, que é utilizada em moldura de quadros e espelhos e parte decorativa de

móveis (MANO 1991).

Estas espumas flexíveis são classificadas dentro dos materiais de

engenharia, de acordo com Mano (1991), como polímeros sintéticos, não-clássicos. Os

materiais clássicos seriam as madeiras, os cerâmicos, os vidros e os metais.

Vilar (1998), explica que as matérias-primas são vigorosamente misturadas

e o produto resultante é vertido em um molde aberto ou é injetado em um molde fechado. O

autor relata ainda que apenas 20% das espumas flexíveis são realizadas em moldes fechados.

Estas chamadas de espumas moldadas (MANO, 1991), são usadas principalmente em

assentos e encostos de veículos, acolchoamento de móveis, revestimento de tapetes, entre

outros.

Existem dois processos de moldagem de espumas: o de moldagem a quente,

usada há quase trinta anos, e o mais recente, que é o de moldagem a frio (VILAR, 1998), o

que faz da espuma de poliuretano, uma das alternativas para adaptar as cadeiras de rodas de

acordo com a necessidade de cada usuário.

O poliuretano tem como características o peso molecular variável e

densidade entre 1-20 e 1-30. Quando celular sua densidade chega a 0,01. Pode ser

termoplástico ou termorrígido, amarelo e translúcido (MANO 1991).

É um material com propriedades marcantes, como a excepcional resistência

à abrasão, facilidade de fabricação de peças de formas complexas de grandes dimensões e

baixo custo de processamento (MANO 1991).

Para se obter o PU, Mano (1991) mostra que é necessário um monômero do

tipo éster. É também usado um polímero (conforme a funcionalidade dos monômeros e o

emprego ou não de agentes de cura, poderá ser termoplástico ou temorrígido), que pode ser

obtido pela reação entre di-isocianato de para-fenileno e o etilenoglicol (Quadro 06 e Quadro

7).

Quadro 06 – Reação de produção do poliuretano FONTE: Usberco e Salvador (2000, p. 467)

A estrutura desse polímero pode ser representada por:

Quadro 07 – Estrutura molecular do poliuretano

Fonte: Usberco e Salvador (2000, p. 468)

A partir destes componentes ele torna-se um produto sólido, com textura de

espuma. É obtido a partir de uma reação química entre dois compostos químicos líquidos. Um

deles é um ativador da reação – neste caso, com o nome comercial de Isoarofibra e o outro é

um composto químico com o nome comercial de Poliolarofibra.

No início da mistura, Turner (1971), apresenta a espuma de célula fechada

ou sem sofrer a reação química, como ilustra a Figura 28.

Figura 28 - Ilustração de Poliuretano com célula fechada

Fonte: Turner (1971, p. 106)

Em poucos minutos todas as reações têm lugar, promovendo um balanço

adequado entre as mesmas. A espuma se expande na cavidade, preenchendo-a, resultando na

estabilidade da mistura reagente e na alta qualidade dos produtos obtidos.

Um polímero termoplástico fundido e quente, de acordo com Turner (1971),

que contenha um solvente volátil dissolvido sob pressão pode “espumar” quando a pressão é

reduzida. Já um pré-polímero ou monômero líquido pode ser convertido em uma espuma,

introduzindo-se ar ou CO2 com agitação mecânica, realizando uma reação química que

produza uma espuma de resina com ligações cruzadas.

Quando estas reações ocorrem, a espuma passa a ser de célula aberta, como

ilustra a Figura 29.

Preto: Poliuterano Branco: Ar

Figura 29: Ilustração da célula aberta Fonte: Turner (1991, p. 107)

Na produção de poliuretano, ocorre um aumento de volume e da liberação

de calor (USBERCO e SALVADOR 2000). A Figura 30 ilustra a produção de poliuretano.

Figura 30 - Produção prática de Poliuretano Fonte: Usberco e Salvador (2000, p. 468).

O resultado é uma espuma flexível, que será utilizada neste trabalho, para

uma adaptação mais adequada das cadeiras de rodas para os usuários mais comprometidos

fisicamente e facilitar o padrão postural que é muito alterado no paciente com Paralisia

Cerebral.

Preto: Poliuretano Branco: Ar

3 METODOLOGIA

Para a realização deste trabalho, foram utilizadas análises qualitativas de

mensuração, com dados quantitativos, por meio da fotometria .

3.1 Participante

A população escolhida foi de pacientes com paralisia cerebral e com

múltipla deficiência, moradores no Pequeno Cotolengo do Paraná – Dom Orione. O tipo de

amostra escolhida foi por conveniência, que é comum na área de saúde (VIEIRA, 2004). A

participante da pesquisa para a confecção deste artefato foi à criança que apresentou maior

dificuldade de posicionamento na cadeira de rodas, mesmo após o tratamento da Fisioterapia.

Foram avaliadas todas as crianças residentes no Lar Anjo da Guarda.

Os critérios de inclusão da pesquisa foram:

a) ser criança com paralisia cerebral e com múltiplas deficiências;

b) estar institucionalizada no Pequeno Cotolengo do Paraná;

c) ter condições de saúde;

d) não possuir alterações osteo-articulares que limitem a posição sentada;

e) ter importante alteração ósteo-articular em coluna vertebral;

f) criança com dificuldade de ficar bem posicionada na cadeira de rodas;

padrão, mesmo após o atendimento fisioterapêutico;

g) criança que utilizou cadeira Ortobrás tamanho M (médio);

h) não estar em processo de adoção.

Estes critérios foram elaborados de acordo com o Termo de Consentimento

Livre e Esclarecido Comitê de Ética, Resolução-196/96 (APÊNDICE 1). O projeto foi

aprovado pelo Comitê de Ética sob registro no Comitê de Ética e Pesquisa da Pontifícia

Universidade Católica do Paraná, sob o número 431 (ANEXO A).

Após minuciosa avaliação fisioterapêutica (ANEXO B), das crianças

moradoras do Lar Anjo da Guarda, e conversa com a profissional responsável pelo setor de

Fisioterapia da Instituição, optou-se por utilizar a avaliação fisioterapêutica e realizar a

confecção do artefato com a paciente S. F. de 14 anos e 04 meses,que neste estudo será

chamada de P1, com paralisia cerebral e com múltipla deficiência, pois ela cumpria todos os

critérios de inclusão e apresentava uma escoliose de 105o graus, a qual impedia o seu correto

posicionamento na cadeira de rodas, para se validar a eficácia do artefato.

A paciente escolhida apresentava peso de 20,900 quilogramas; estatura de

1,29 metros. Seu peso em relação ao seu peso ideal era de 48,58%, média relativa a uma

criança de 06 anos e 07 meses; sua estatura em relação à sua idade era de 80,12%, média

relativa a uma criança de 08 anos e 06 meses; e seu peso em relação à sua idade era de

79,46%. Estes dados foram obtidos de acordo com a tabela do Nacional Center Statistics for

Health in Shils (2003) - (ANEXO C).

Pelas médias acima citadas, percebe-se que a criança não apresentava seu

peso e altura bem abaixo da média para a sua idade, principalmente seu peso em relação ao

ideal era menos da metade do esperado para a sua idade.

3.2 Local e Período

O local escolhido foi o Pequeno Cotolengo do Paraná – Dom Orione, cujos

moradores são institucionalizados, ou seja, residem neste local, e são pessoas com paralisia

cerebral e com múltipla deficiência. A pesquisa prática foi realizada, nos meses de abril a

outubro do ano de 2005.

3.3 Materiais e Equipamentos

Utilizou-se durante a pesquisa:

a) cadeira de rodas da marca Ortobrás, tamanho médio (Figuras 24,25 e 26);

b) marcadores pretos redondos da marca Pimaco;

c) máquina digital marca Samsung, modelo Digimax 201;

d) um tripé da marca Vanguard VT-214 B

e) roupa de banho para a criança;

f) programa de computador em ambiente MATLAB.

g) isoarofibra;

h) poliolarofibra;

i) espátulas de madeira;

j) ráfia;

k) folha renovável de papel;

l) chapas de madeira tipo pinus;

m) serra tico-tico da marca Cel, para confeccionar o caixote de madeira.

Outra grande vantagem da espuma é o seu custo, cerca de R$40,00 para a

fabricação de dois artefatos (dois assentos e dois encostos), não encarecendo o produto final.

3.4 Delineamento da Pesquisa

Inicialmente, foi realizada uma avaliação fisioterapêutica na paciente.

Depois, foi realizada a intervenção fisioterapêutica, onde foi realizada a terapia aquática e

depois a confecção do artefato, que foi dividida em confecção do assento e depois do encosto,

e a avaliação final.

3.5 Procedimentos de Coleta de Dados

Em um estudo piloto realizado no início desta pesquisa, a fotometria foi

realizada com crianças menores, em uma faixa etária de 02 (dois) a 05 (cinco) anos. Após a

medição dos ângulos antes e depois da terapia, percebeu-se uma melhora imediata no padrão

postural das mesmas, muito próximo da normalidade, o que não justificaria a elaboração de

um artefato para as mesmas, já que só a terapia oferece um resultado significativo. É

importante ressaltar que, como passar das horas, as crianças voltam a apresentar o seu padrão

motor patológico.

A avaliação postural por meio da fotometria foi realizada com 03 (três)

crianças, uma com paralisia cerebral com seqüelas de múltiplas deficiências (P1), e 02 (duas)

crianças da mesma idade com as mesmas características: gêmeos idênticos, com mesma altura

e mesmo peso (S1 e S2), para poder avaliar as diferenças entre sujeitos.

Antes de realizar as sessões de terapia aquática, a criança (P1), foi colocada

na cadeira de rodas, sentada, com trajes de banho, em ambiente aquecido – no setor de

hidroterapia do Pequeno Cotolengo do Paraná – Dom Orione. Foram utilizados marcadores

pretos redondos da marca Pimaco bilateralmente,posicionado nos seguintes pontos: na parte

externa da clavícula e abaixo da última costela. Os ângulos estudados estão apresentados na

Figura 31.

Figura 31 – Demonstração dos ângulos que foram avaliados

Ângulo 1(A1) – O ângulo da parte externa da clavícula direita, ligando-se ao

ponto abaixo da última costela direita, formando o eixo X1; e o ponto abaixo da última

costela direita ligando-se ao ponto abaixo da última costela esquerda, formando o eixo Y1.

Ângulo 2 (A2) – O ponto abaixo da última costela direita, ligando-se à crista

ilíaca direita, formando o eixo X2; e a crista ilíaca direita ligando-se à crista ilíaca esquerda,

formando o eixo Y2.

Ângulo 3 (A3) – O ângulo da parte externa da clavícula esquerda, ligando-

se ao ponto abaixo da última costela esquerda, formando o eixo X3; e o ponto abaixo da

A1

A2

A3

A4

última costela esquerda ligando-se ao ponto abaixo da última costela direita, formando o eixo

Y3.

Ângulo 4 (A4) – O ponto abaixo da última costela esquerda, ligando-se à

crista ilíaca esquerda, formando o eixo X4; e a crista ilíaca esquerda ligando-se à crista ilíaca

direita, formando o eixo Y4.

Os eixos X e Y foram traçados para poder mensurar, em graus, qual seria o

ângulo de uma criança sem deficiência sentada adequadamente em uma cadeira. Desta forma,

foi possível, comparar estes ângulos normais aos ângulos da criança com paralisia cerebral e

com múltiplas deficiências, para realizar a adaptação na cadeira de rodas.

O resultado ideal é que todos os ângulos sejam de 90º, ou o que a criança

apresente maior simetria possível, principalmente entre os ângulos contra-laterais.

O tripé foi colocado a uma altura de 1,10 m, e a uma distância de 1,02 cm

da cadeira. A câmera ficou posicionada em um ângulo de 40 graus, e foi elevada em 28 cm.

Um esquema de montagem para tomada de dados está ilustrado na Figura

32.

.

Figura 32- Esquema da distância entre a cadeira de rodas, tripé e o ângulo da máquina

fotográfica usadas nas coleta dos dados por meio das fotografias.

O ângulo do encosto da cadeira foi de 38o e o ângulo do encosto do assento

foi de 55o, representados na Figura 32. Estas medidas foram mantidas, pois são as posições

em que a maioria das crianças permanece na Instituição.

3.6.Procedimento de Análise de Dados

Para se obter mais fidedignidade nos resultados,optou-se por realizar a

validação estatística para testes de validação,por meio de um Teste de Hipótese, que será

posteriormente descrito.

enco

sto

móv

el

Distância cadeira de rodas –tripé 1,02

Altura do tripé 1,10

28 cm de elevação

40° ângulo

Máquina Cadeira de rodas

55O

38o

As fotografias foram inseridas dentro do ambiente Matlab, e com o

“mouse”, se clicou-se em cada fotografia no marcador, necessário para formar os ângulos a

serem estudados. A seguir será descrito o programa Matlab.

Figura 33 –Número de fotos. Na primeira fase do programa onde é solicitado número de fotos

Foto 34 – Número de ângulos. Nesta interface é solicitado o numero de ângulos

Figura 35 – Número da imagem. Nesta interface é solicitada o numero da imagem a ser selecionada

Figura 36 - Ângulo 1. Para se calcular o ângulo A1, clicou-se o cursor no bordo lateral da clavícula direita, abaixo da última costela direita e abaixo da última costela esquerda, nos marcadores previamente colocados, e o valor do ângulo A1 aparece a

seguir .

Figura 37- Ângulo 2.No ângulo A2, clicou-se o cursor nos marcadores , abaixo da última costela direita, na crista ilíaca direita e na crista ilíaca esquerda. abaixo da última costela direita, na crista ilíaca direita e na crista ilíaca esquerda, ao lado do resultado do àngulo

A1 apresenta-se o valor do ângulo A2.

Figura 38- Ângulo 3.Para se obter o ângulo A3, clicou-se o cursor nos marcadores no bordo lateral da clavícula esquerda, abaixo da última costela esquerda e abaixo da última costela direita, ao lado do ângulo A2 mostra-se o valor do ângulo A3.

Figura 39- Ângulo A4. O ângulo A4, foi obtido, clicando o cursor nos marcadores, abaixo da última costela esquerda, na crista ilíaca esquerda e na crista ilíaca direita, ao final da utilização do programa estão os valores dos quatro ângulos.

Optou-se por realizar 10 (dez) vezes a medição de cada ângulo, para

diminuir a margem de erro nos resultados.

Para se calcular os ângulos utilizou-se o programa MATLAB, que é um

software destinado a fazer cálculos com matrizes (MATLAB= MATrix LaboRATORY). Os

comandos do MATLAB são muito próximos da forma como se escreve expressões algébricas,

tornado mais simples o seu uso. Podem ser incorporadas rotinas pré definidas,ou seja, pacotes

para cálculos específicos (SANTOS,2005).

Dentro das funções do MATLAB, foi utilizado um algoritmo (ANEXO D),

cujas referências estão ilustradas na Figura 40.

Figura 40 – Equação para o cálculo do ângulo interno entre dois vetores, V1 e V2.

O algoritmo calcula o ângulo internas entre duas retas, definidas por três

pontos, mostradas na Figura 40. Para tanto, a rotina usa a definição de produto interno entre

os dois vetores, como mostra a Equação 2:

22

22

21

21 dydx.dydx

dy . dy dx . dx cos arc �

2121

++

+=

Sendo: dx1 = x1 – x0 dx2 = x2 – x0 dy1 = y1 – y0 dy2 = y2 – y0

A equação utilizada para o cálculo do desvio padrão, que está de acordo

com Newbold (2003), é a medida de dispersão mais te empregada, pois leva em consideração

a totalidade dos valores da variável em estudo. É um indicador de variabilidade bastante

estável. O desvio padrão baseia-se nos desvios em torno da média aritmética e a sua equação

(x1, y1). θ (x0, y0) (x2,y2)

básica pode ser traduzida como: a raiz quadrada da média aritmética dos quadrados dos

desvios, representada por S, como mostra a Equação 3.

Onde:

S = desvio padrão

n = numero de medidas

X = a medida

X = media aritmética das medidas

A equação do coeficiente de variação simples, (NEWBOLD, 2003), também

foi aplicada (Equação 4).O coeficiente de variação simples é a variação entre o desvio padrão

e a média.

Onde:

X = a medida __ X = media aritmética das medidas

É importante ressaltar que as crianças escolhidas sem deficiência (S1 e S2)

são gêmeos idênticos, com o mesmo peso (15 quilos) e com a mesma altura (1,03 metros), na

época da coleta de dados. Apesar de apresentarem as mesmas características físicas,

apresentaram diferentes resultados na fotometria, justificando a necessidade de se calcular

estas variáveis.

nS

XX� ��

��

� −−

=

2

0%100 ≥=−

− X se X X

sCV

Para se comprovar efetivamente a eficácia do artefato, optou-se pela

realização de um Teste de Hipótese.

Para realizar o Teste de Hipótese, decidiu-se pelo teste não-paramétrico,

com amostras dependentes (VIEIRA, 2004), chamadas de Teste de Friedman (Equação5),

cuja equação é mostrada a seguir:

Onde :

2rx = são valores críticos do Teste de Friedman

N= numero de ângulos

k= média da 10 medições

A verificação de uma hipótese (BERQUÓ, 2003), significa aceitação ou não

de que as observações poderiam ter provindo de uma população específica, pela referida

hipótese que se quer testar.

A hipótese de nulidade ou “null hypothesis” é a que postula que não há

diferenças entre as populações ou grupos em comparação, com relação ao fator, à

característica ou à condição de interesse (VIEIRA, 2004). Ela é representada por Ho. Neste

trabalho foram comparadas a postura da criança com paralisia cerebral e com múltipla

deficiência, na cadeira de rodas sentada, antes da terapia, após a terapia e após a terapia com o

artefato.

Uma alternativa para a hipótese de nulidade é a hipótese alternativa que

postula haver diferença entre a população ou grupos em comparação, em relação ao fator, à

característica ou à condição de interesse (VIEIRA, 2004). Ela é representada por H1.

)1(3)1(

12 22 +−+

= � kNRkNk

x r

Neste estudo, Ho significa que o artefato é eficiente para crianças com

paralisia cerebral e com múltiplas deficiências e H1 significa que o artefato é ineficiente para

crianças com paralisia cerebral e com múltiplas deficiências.

No teste não-paramétrico, utilizado neste trabalho, não são calculados nos

dados originais, mas em postos (VIEIRA, 2004). Para se obter os postos (VIEIRA, 1980),

colocam-se os dados em forma crescente, com o pior resultado tendo valor 1; o resultado

médio valor 2; e o melhor resultado valor 3, neste trabalho específico, para se validar ou não a

eficácia da tecnologia assistiva.

Inicialmente foi elaborada a confecção dos caixotes de madeira, para a

fabricação de espuma em caixote, que é um procedimento típico de acordo com Vilar (1998).

Foi tirado o encosto e o assento da cadeira de rodas padrão, para poder

medir e moldar o caixote de madeira, mostrados na Figura 41, 42 e 43.

Figura 41 - Cadeira de rodas padrão utilizada

Figura 42 – Encosto da cadeira de rodas padrão

Figura 43 – Assento da cadeira de rodas padrão

Tanto o assento, quanto a cadeira de rodas padrão, apresentam assimetrias,

pois a postura da criança os molda com o passar do tempo.

A apresentação do processo de confeccção do artefato para posição sentada

em poliuretano está descrita a partir da Figura 46 até a Figura 60.

Para a confeccção do caixote foram utilizados pedaços de madeira tipo

pinus e, medidos , cortados com serra tico-tico e pregados como mostram as Figuras 44 e 45.

38 cm de largura e 36 cm de comprimento

Figura 44 – Modelo do caixote para o assento

6 cm 10 cm

6 cm 10 cm

10 cm 13 cm 10 cm

5 cm 5 cm

6 cm de altura

38 cm de largura e 50cm de comprimento

Figura 45 – Modelo de caixote para o encontro

A partir dos moldes foi iniciado o processo de confecção da espuma, que será

descrito das Figuras 46 a 43

3 cm

4 cm 13 cm

13 cm 4 cm 13 cm

3 cm 3cm

4 cm 13 cm

Figura 46 - Material utilizado para a confecção do artefato de poliuretano – Mistura dos dois líquidos - Isocianato e Poliol.

Figura 47 - Caixote de madeira- revestido com folha renovável de papel. Este caixote foi moldado com madeira tipo pinus.

Figura 48 - Derramamento da mistura - Nesta fase foi realizado o derramamento da mistura no molde (2 cm de altura de líquido) do assento. Neste caso específico, isoarofibra e

poliolarofibra (nomes comerciais utilizados para a confecção do poliuretano).

Figura 49 : Mistura do material. A isoarofibra e poliolarofibra (nomes comerciais utilizados para a confecção do poliuretano), foram misturados com uma espátula.

Figura 50 – Mistura do material 2. Neste momento, a reação de polimerização começa a acontecer, mudando a

textura da mistura inicial da isoarofibra e da poliolarofibra para transformar-se em poliuretano.

Figura 51 – Proteção do molde. A reação já aconteceu e apresenta textura de espuma. É importante proteger o molde em crescimento com folha renovável de papel, para a criança não aderir à espuma.

Figura 52 – Posicionamento do molde no assento. Enquanto se coloca o molde do assento na cadeira, ocorre o crescimento da espuma. O crescimento ocorre em pouco tempo, 2 a 3 minutos, se o dia estiver quente.

Figura 53 – Moldagem do poliuretano. A criança deve ser imediatamente posicionada no molde, após ter realizado a terapia aquática , sobre a ráfia, para dar forma a espuma em crescimento, de acordo com as

características motoras ideais da criança (P1), visando a simetria do quadril.

Figura 54 - Assento moldado. Depois de retirada da criança.

Figura 55 - Moldagem do encosto. Mudança de posição da cadeira. Nesta fase, foi necessário deitar o encosto na horizontal, para a mistura não escorrer na vertical. Optou-se por colocar a folha de papel renovável para revestir

o molde por baixo, e por cima a ráfia, para facilitar a retirada do material.

Figura 56 - Derramamento da mistura no molde do encosto. Neste caso específico, isoarofibra e poliolarofibra.

Figura 57 – Mistura da isoarofibra e poliolarofibra. Misturando o material com a espátula.

Figura 58 – Moldagem do encosto. O encosto foi moldado com a cadeira deitada para facilitar a simetria da criança (P1).

Figura 59 – Remoção da ráfia. Após a retirada da criança do encosto

Figura 60 - Assento e encosto moldado em vista frontal. Nesta foto, percebe-se claramente a assimetria de coluna

desta criança, e os pontos de maior pressão, no lado direito, que favorecem a formação de escaras.

Após a moldagem, a criança foi colocada novamente na cadeira de rodas,

com os pontos marcados. Em seguida, foi fotografada da mesma maneira que antes e

reavaliada por meio da fotometria, para se quantificar a melhora da postura em graus.

Este procedimento não ofereceu risco nenhum às crianças envolvidas na

pesquisa. Elas foram apenas fotografadas, não foi realizado nenhum procedimento invasivo e

os marcadores usados foram etiquetas colocadas na pele e facilmente removidas, pois, como o

ambiente para as fotografias era aquecido, os marcadores caíram naturalmente.

As fotos foram levadas novamente à Pontifícia Universidade Católica do Paraná, onde no

programa específico (Matbab) foram calculados os ângulos da postura da criança, por meio da

Fotometria.

4 RESULTADOS

Após a realização das fotometrias, os resultados obtidos estão apresentados

nas Tabelas de 01 a 13 . As Figuras 61 a 65 que precedem as tabelas, ilustram os ângulos

apresentados nas mesmas.

Figura 61 – Criança S1

Tabela 01 - 10 Medições realizadas com S1

A1 A2 A3 A4 77,92º 94,14º 88,01º 88,12º 79,30º 95,54º 85,22º 79,40º 78,03º 95,36º 88,36º 80,35º 79,03º 94,35º 88,45º 81,65º 77,98º 96,16º 87,98º 87,58º 78,09º 94,58º 88,84º 84,63º 77,96º 95,57º 88,96º 85,41º 79,53º 94,36º 89,56º 86,47º 79,48º 95,78º 89,45º 87,83º 78,47º 94,65º 88,58º 87,96º

Tabela 02 - Média entre os ângulos A1, A2, A3 e A4, desvio padrão e coeficiente de variação

de S1

A1

A2

A3

A4

ÂNGULOS A1 A2 A3 A4 Média das 10 fotometrias 78,58º 95,05º 88,34º 84,94º Desvio padrão 0,68º 0,71º 1,22º 3,33º Coeficiente de variação 0,87% 0,75% 1,38% 3,92%

Figura 62 - Criança S2

Tabela 03 - 10 Medições realizadas com S2


A1

A2

A3

A4

Tabela 04 - Média entre os ângulos A1, A2, A3 e A4, desvio padrão e coeficiente de variação de S2

ÂNGULOS A1 A2 A3 A4

Média 90,19º 91,55º 82,38º 86,04º

Desvio padrão 0,69º 2,47º 0,89º 0,55º

Coeficiente de variação 0,76% 2,70% 1,08% 0,63%

Por meio dos resultados apresentados, entende-se que mesmo a criança não

deficiente apresenta o resultado esperado de 90o, mas sim próximo do mesmo, apresentando

uma discreta assimetria.

O mesmo procedimento foi realizado com a criança escolhida com paralisia

cerebral e com múltiplas deficiências (P1), e com importante escoliose. Para se obter uma

menor margem de erro, foram realizadas 10 (dez) vezes a medição do mesmo ângulo, pois os

resultados inicialmente apresentados foram muito heterogêneos. De acordo com o último

exame ortopédico radiológico realizado pela criança seu grau de escoliose era de 105º graus.

Figura 63 - P1 antes do atendimento fisioterapêutico na cadeira de rodas padrão

A1

A2

A3

A4

Tabela 05 - 10 Medições realizadas com P1 antes da terapia


Tabela 06 – Média entre os ângulos A1, A2, A3 e A4, desvio padrão e coeficiente de variação de P1 antes da terapia

ÂNGULOS A1 A2 A3 A4 Média 119,82º 107,70º 81,47º 59,95º Desvio padrão 2,45º 4,32º 1,99º 2,60º Coeficiente de variação 2,05% 4,01% 2,45% 4,33%

Figura 64 – P1 depois do atendimento fisioterapêutico na cadeira de rodas padrão

A1

A2

A3

A4

Tabela 07 - 10 Medições realizadas com P1 depois da terapia


Tabela 08 – Média entre os ângulos A1, A2, A3 e A4, desvio padrão e coeficiente de variação de P1 depois da terapia

ÂNGULOS A1 A2 A3 A4 Media 91,12º 127,42º 100,29º 46,53º Desvio padrão 2,38º 13,16º 2,44º 3,70º Coeficiente de variação 2,61% 10,33% 2,43% 7,95%

Após a realização da primeira Fotometria sem a Fisioterapia e da segunda

com a Fisioterapia, foi confeccionada a espuma de poliuretano, moldada de acordo com as

necessidades da paciente. Depois da elaboração do artefato, a paciente foi fotografada

novamente em uma postura mais adequada, após o tratamento fisioterapêutico e com a

adaptação confeccionada especialmente para ela.

Figura 65 – P1 Após atendimento fisioterapêutico utilizando o artefato de poliuretano

Tabela 09 - 10 Medições realizadas com P1 depois da terapia com o artefato

A1 A2 A3 A4

105,49º 103,25º 88,94º 52,41º

111,81º 105,86º 86,59º 55,70º

99,36º 97,47º 90,28º 56,56º

107,49º 105,27º 89,57º 52,67º

100,63º 94,31º 88,92º 55,70º

98,78º 93,68º 94,08º 49,67º

101,22º 98,54º 96,71º 55,13º

103,17º 101,14º 91,68º 49,74º

101,25º

102,38º 90º 59,93º

100,54º

99,51º 88,6º 54,98º

A1

A2

A3

A4

Tabela 10 - Média entre os ângulos A1, A2, A3 e A4, desvio padrão e coeficiente de variação de P1 depois da terapia com o artefato

ÂNGULOS A1 A2 A3 A4

MÉDIA 102,97º 100,14º 90,54º 54,25º

DESVIO PADRÃO 4,12º 4,22º 2,94º 3,17º

COEFICIENTE DE VARIAÇÃO 4,00% 4,22% 3,25% 5,84%

Quando comparamos a média das crianças S1 e S2 (que é o padrão de

normalidade obtido), com P1, percebe-se a importância da utilização do artefato para melhora

do posicionamento de P1.

Tabela 11- Comparação entre os ângulos A1,A2 A3 e A4 de S1,S2 e P1

S1 S2

P1

ANTES DA

TERAPIA

P1

DEPOIS DA

TERAPIA

P1

DEPOIS DA

TERAPIA +

ARTEFATO

A1 78,58º 90,19º 119,82º 91,12º 102,97º

A2 95,05º 91,55º 107,70º 127,42º 100,14º

A3 88,34º 82,38º 81,47º 100,29º 90,54º

A4 84,94º 86,04º 59,95º 46,53º 54,25º

O gráfico 01, mostra a seguir as medidas e uma forma mais clara. Nela o

eixo X representa os graus 30º a 120º e o eixo Y a média dos ângulos resultantes da

fotometria, nos ângulos A1, A2, A3 e A4, na seguinte seqüência: a criança P1 sem terapia,

com terapia, com terapia mais o artefato e a média das duas crianças que não possuem

deficiência S1 e S2.

107,70

81,47

59,95

119,82

91,12

127,42

100,29

46,53

100,14 102,97

54,25

90,54 84,44 93,30 85,49 85,36

0,00

30,00

60,00

90,00

120,00

150,00

A1 A2 A3 A4 ângulos

graus

sem terapia com terapia terapia + artefato sem lesão padrão de normalidade

Gráfico 1 – Comparação das fotometrias entre A1,A2,A3 e A4 e 90º.

Foi utilizado um teste de hipótese, não-paramétrico, para se avaliar a

hipótese de nulidade. O escolhido foi o Teste de Friedman , que serve para testar a hipótese de

vários grupos relacionados, com a mesma distribuição (VIEIRA, 2004). É um teste indicado

para poucos dados ou pressuposições, exigidas pela análise da variância, estando estas

comprometidas. Propõe que a medição em análise seja medida em escala ordinal ou

numérica. Os dados obtidos estão mostrados na tabela 12.

Tabela 12 – Valores resultantes da fotometria de P1 antes da terapia, depois da terapia e depois da terapia com a utilização do artefato

VALORES

ANTES TERAPIA DEPOIS TERAPIA TERAPIA + ARTEFATO

A1 119,82º 91,12º 102,97º

A2 107,70º 127,42º 100,14º

A3 81,47º 100,29º 90,54º

A4 59,95º 46,53º 54,25º

Neste caso, os postos foram classificados de acordo com os resultados dos

ângulos das crianças sem lesão, que foi o critério estabelecido como parâmetro de

normalidade.

A média dos ângulos entre S1 e S2 foram: A1 = 88,45o , A2 = 90,83o, A3 =

84,65o e A4 = 84,78o.

A partir destes dados foram estabelecidos os postos: 3 – mais próximo do

parâmetro normal; 2 – posição média em relação ao parâmetro normal; 1 – mais distante do

parâmetro normal, como mostra a Tabela 13.

Tabela 13 – Valores de P1 e postos Fonte:(Vieira ,2004)

VALORES POSTOS

ANTES

TERAPIA

DEPOIS

TERAPIA

TERAPIA +

ARTEFATO

ANTES

TERAPIA

DEPOIS

TERAPIA

TERAPIA +

ARTEFATO

A1 119,82° 91,12° 102,97° 1 3 2

A2 107,70° 127,42° 100,14° 2 1 3

A3 81,47° 100,29° 90,54° 2 1 3

A4 59,95° 46,53° 54,25° 3 1 2

A partir dos postos, foram iniciados os cálculos do Teste de Friedman, cujos

resultados foram:

POSTOS Antes Terapia Depois Terapia Terapia + Artefato

1 3 2 2 1 3 2 1 3 3 1 2 R 9 6 9 = 24

R2 81 36 81 = 198

Quadro 08 – Somatória dos postos

R é a somatória dos valores dos postos e a raiz quadrada desta somatória é

R2

O “N” representa o número de ângulos avaliados (N = 4), o “k” representa o

número de vezes que ocorreu a medição (10 vezes para se obter a media) , K+1=3+1=4, e os

graus de liberdade, que é o K-1, que é igual a 2.

O 2

rx teve como resultado o valor de 1,5, que e a resposta ao Teste de

Friedman.

De acordo com Vieira (2004, p.41), “quando as amostras são pequenas, a

distribuição da variável2

rx não se aproxima satisfatoriamente da distribuição de 2x . Se K

= 3 e N varia entre 2 e 9, ou K = 4 e N varia entre 2 e 4 deve-se usar p-valor”.

O p-valor é o valor associado a uma estatística de teste que indica a

probabilidade de um valor tão, ou mais extremo que o observado, ocorrer apenas por acaso

em várias repetições de um experimento (VIEIRA, 2004).

Nos valores críticos para 2

rx do Teste de Friedman (ANEXO E), o p-

valor corresponde a 0,653 ou 65,3%, que é o mínimo nível de significância (�) que conduz à

rejeição da null hypothesis. Considerando intervalos de confiança iguais ou superiores a 90%,

implica em níveis de significância (valores de � ) iguais ou inferiores a 10%, sendo estes

inferiores ao p-valor obtido de 65,3%, conduzindo portanto à aceitação da null hypothesis de

que o artefato é eficiente para crianças com paralisia cerebral e múltipla deficiência.

Após a apresentação destes resultados ficou evidente a mudança de postura

da paciente, visando uma melhor simetria corporal, evitando maiores encurtamentos

musculares, contraturas musculares e deformidades ósseas, apesar dos resultados não

apresentam o ângulo esperado (90o), sendo importante ressaltar que mesmo as crianças

normais não apresentaram os valores esperados .

Os resultados apresentados na Tabela 12, demonstram que houve melhora

do posicionamento da criança, tanto de maneira qualitativa, quanto quantitativa.

Em uma avaliação qualitativa, percebe-se maior simetria postural, melhor

alinhamento de membros inferiores e de membros superiores,e, principalmente um

posicionamento de quadril e joelhos mais adequados a 90º . Depois de utilizado o artefato, a

paciente melhorou significativamente o seu controle de cabeça, melhorando a sua simetria,

não necessitando mais de apoio para a mesma.

Analisando o artefato, percebe-se a importante escoliose da paciente de 105º

, e, os pontos de maior pressão, que favorecem a formação de escaras.

Na avaliação qualitativa, a maioria dos ângulos obteve melhor resultado

apos a terapia e com o uso do artefato. Nos ângulos A2 e A3, os resultados obtidos foram os

ângulos mais próximos do normal que e de 90º. Os ângulos A1 e A4, que são contra-laterais

aos ângulos A1 e A3 obtiveram os segundos melhores resultados.

Com o uso do artefato e apos a realização da terapia, o angulo A1 teve como

resultado 102,97º , que e contra-lateral ao angulo A3, cujo resultado foi de 90,54º ,

apresentando uma diferença de 12,43º . O angulo A2 teve como resultado 100,14º , e o

angulo A4, que e o contra-lateral apresentou 54,25º . A diferença nestes ângulos foi de 65.89.

A princípio, este resultado parece não ser importante, devido a grande

diferença em graus, principalmente entre os ângulos A2 e A4. Mas, é extremamente

importante relembrar a escoliose da paciente e de 105º , que é uma escoliose muito grave.

5 DISCUSSÃO

O artefato foi desenvolvido com o objetivo de melhorar a postura de uma

criança com paralisia cerebral com múltiplas deficiências e com graves contraturas e

deformidades. A participante selecionada para a confecção do mesmo está inserida em uma

Instituição, onde recebe atendimento de Fisioterapia diariamente, durante aproximadamente

40 (quarenta minutos).Depois do processo de intervenção fisioterapêutica, a criança é

colocada em sua cadeira de rodas, sem a especial preocupação de manutenção de uma postura

adequada. Considerando o mecanismo de plasticidade cerebral (SHEPERD, 1995), a

manutenção da postura, conquistada após a terapia aquática seria fundamental para que os

ganhos terapêuticos não fossem perdidos. Tal preocupação ganha ressonância quando se situa

a criança no contexto institucional , lembrando que a atenção básica feita pela equipe de

cuidadoras, torna-se insuficiente para a manutenção do posicionamento adequado, tendo em

vista a rotatividade dos profissionais , a relação do número de cuidadoras por criança ou

mesmo a falta de conhecimento específico que valorize as orientações dadas pela equipe

terapêutica.

O Gráfico 01 mostrou as medidas de uma forma mais clara. Nele o eixo X

representa os graus de 30 a 120o e o eixo Y a média dos ângulos resultantes da fotometria, nos

ângulos A1, A2, A3 e A4, na seguinte seqüência: a criança P1, sem terapia, com terapia, com

terapia mais o artefato e a média das duas crianças que não possuem deficiência S1 e S2.

Nele, pode-se notar que no ângulo A1, a criança permanece bastante

assimétrica em relação ao hemídio contra-lateral. Com o artefato e a terapia, o ângulo

calculado, muito simétrico em relação ao hemídio contra-lateral. E, as crianças sem lesão

apresentaram como media a o ângulo de menor que o esperado que era de 90O ,mostrando que

mesmo as crianças normais, não são totalmente simétricas .

Neste caso, a melhor medida foi a com terapia, mas quando se analisam as

medidas globalmente em relação ao hemídio contra-lateral, o A3 , entende-se que houve uma

diferença significativa. Já com o artefato e com a terapia, o ângulo calculado obteve uma

diferença muito pequena. Este resultado mostra a eficiência do artefato e da terapia nos

resultados do A1.

O ângulo A2, sem terapia, tem como resultado um ângulo mais agudo que o

resultado com terapia, este resultado se deve à importante escoliose da criança. Com o

artefato e a terapia, o ângulo calculado foi menos obtuso, e as crianças sem deficiência

apresentaram como media o ângulo bem próximo do normal. Neste angulo pode-se notar a

eficiência da terapia e do artefato.

O resultado sem terapia em relação ao ângulo A3 foi um ângulo mais obtuso

, com uma pequena diferença , em relação ao ângulo contra-lateral (A1). Com o artefato e

com a terapia, o ângulo calculado foi a ideal. As crianças sem alterações motoras

apresentaram o ângulo mais agudo que a criança que realizou a terapia e se utilizou do

artefato.

Com relação ao A4, houve muitas diferenças em relação aos valores das

outras medições, em função da criança apresentar uma importante escoliose para o lado

oposto. Sem terapia, o ângulo apresentado foi de um ângulo agudo, e no seu hemídio contra-

lateral A2, foi de um ângulo obtuso. Com a terapia o resultado foi mais agudo, e no hemídio

contra-lateral A2, o ângulo foi mais obtuso. Com o artefato e com a terapia o ângulo

calculado foi menos agudo, e o A2 (contra-lateral) foi menos obtuso . Nas crianças sem lesão

o resultado foi menor que o ideal.

Esta foi à única situação em que o artefato e a terapia não obtiveram os

melhores resultados, apesar de ser considerada uma variação muito pequena.

A informação do movimento é manipulada pelo indivíduo por meio de uma

seqüência de ações, para obtenção de uma resposta (CIDADE, 1999).

Breau et al. (2003) demonstram que crianças com comprometimento motor

e cognitivo grave sofrem dores freqüentemente, principalmente pela falta de movimentação;

quanto menor a habilidade motora, maior incidência de algia; por isso a necessidade de

estarem adequadamente posicionadas e serem mobilizadas, no mínimo, a cada 02 (duas) horas

(O’SULLIVAN e SCHMITZ, 2000). Estas crianças gastam muita energia para realizar

quaisquer movimentos simples (STALLINGS et al, 1996), pois estes são realizados de forma

inadequada. Desta forma ela cansa muito mais rápido, impedindo um movimento ordenado e

conseqüentemente uma evolução motora adequada.

Para se obter um bom resultado após a intervenção fisioterapêutica. Neves

(2006), sugere a importância da repetição, neste caso específico, de uma postura adequada,

para o reaprendizado de habilidades pós-lesão, e também relata que tanto a recuperação

funcional motora quanto estrutural são dependentes da experiência.

Para a criança com paralisia cerebral e com múltiplas deficiências manter

uma postura adequada ela precisa repeti-la para ocorrer o refinamento e fortalecimento

sináptico (NEVES, 2006), ou seja, quanto mais tempo ela ficar em uma postura adequada,

melhor a resposta motora.

Outra dificuldade enfrentada na Instituição é o sentimento de compaixão

que os visitantes e voluntários sentem pelas crianças. Muitas vezes, eles não cumprem as

orientações propostas pela Fisioterapia, pois a criança geralmente não se sente confortável na

postura determinada, e não utilizam o material para ajudar no seu posicionamento.

As crianças que são submetidas à intervenção precoce entre 0 a 1 ano

(MAHONEY et al., 2004), melhoram o seu desempenho motor e a qualidade do seu

movimento, principalmente havendo ajuda da família para reforçar o movimento adequado.

Ketelaar et al. (2001), apresenta a importância da terapia funcional, para um melhor

desempenho do paciente, facilitando a plasticidade cerebral (ANNUNCIATTO, 2002).

A intervenção precoce tem um grande potencial para provocar significativas

mudanças na vida de uma criança jovem com inaptidões (JUDGE, 2002), com ajuda de

artefatos e outros materiais.

A espuma de poliuretano facilita porque trabalho do fisioterapeuta,

prolongando os ganhos terapêuticos, independente da disponibilidade de alguém que possa

mobilizar esta criança ao longo do dia. FINNIE ( 1999) reforça que a criança com paralisia

cerebral e múltiplas deficiências desenvolverá contraturas e deformidades se não for

posicionada adequadamente.

A utilização simultânea da terapia e do artefato mostrou-se positiva na

análise da fotometria, indicando uma postura mais simétrica e mais relaxada, sem fixação de

padrões patológicos. O que indica que a condição de portadores de contraturas musculares e

deformidades articulares, em virtude de uma gravidade do quadro músculo-esquelético, pode

beneficiar-se da associação de tais medidas.

Nesta postura, será possível que ocorra uma aprendizagem motora adequada

(MAGILL, 2000), facilitando o processo da plasticidade cerebral (ANUNCIATTO, 2002) e

tornando este paciente o mais funcional e independente possível (SHEPHERD, 1995).

Complicações respiratórias como as broncoaspirações advindas de um posicionamento

inadequado da cabeça durante a alimentação, (FINNIE, 1999), são achados freqüentes em

indivíduos nos quais este parâmetro não é controlado.

Em função desta dificuldade prática, buscou-se desenvolver um artefato que

fosse realmente eficiente para esta clientela, que apresenta um grave quadro motor e com

particularidades nas suas deformidades e alterações posturais. Sendo elaborado, portanto, um

artefato voltado para as necessidades específicas da criança em questão ,considerando-se o

grave quadro de escoliose desta paciente.

Os resultados demonstraram que o artefato foi efetivo, melhorando a postura

da criança que foi avaliada por meio da fotometria, pela comparação dos ângulos.Outra

evidência positiva foi à melhora da simetria corporal, melhorando, conseqüentemente, a uma

diminuição do seu grau de escoliose.

A tecnologia está intensamente presente em artefatos usados por esta

clientela, que se utiliza principalmente da cadeira de rodas como meio de locomoção.O

material de adaptação destas cadeiras está cada vez mais confortável, entretanto,uma das

grandes dificuldades encontradas é que os artefatos possuem medidas padrão,não atendendo

às necessidades individuais de cada pessoa com deficiência. Cada paciente apresentará uma

alteração motora específica e, na prática, os fisioterapeutas acabam realizando adaptações

simples e economicamente viáveis como a utilização de rolos e almofada, buscando a

manutenção da postura. Estas medidas, embora possam contribuir com a proposta terapêutica,

estão longe de serem efetivas, já que os materiais se deslocam e não possuem uma adaptação

perfeita à deformidade que se pretende minimizar.

Shull et al. (2004) mostram que a Tecnologia Assistiva, combinada com os

procedimentos sociais relevantes, pode ser usada eficazmente no processo de intervenção e

evolução em crianças com inabilidades múltiplas profundas.

A Tecnologia Assistiva é definida por Steelman (2002) como dispositivos

que podem ajudar uma pessoa com uma inaptidão, executando atividades difíceis ou

mesmo impossíveis de serem realizadas. É o caso deste artefato, feito para melhorar a postura

na cadeira de rodas da criança com paralisia cerebral e com múltipla deficiência.

Simms (2003) relata que as famílias geralmente preferem deixar para mais

tarde o uso da tecnologia assistiva, pois ainda consideram seus filhos muitos pequenos para

tal utilização. Mas Sullivan e Lewis (2000), manifestam a necessidade da utilização desta

tecnologia de forma precoce, para que as crianças adquiram mais facilmente o aprendizado

cognitivo, emocional, motor e, ainda, a motivação em geral, independente do seu tipo de

deficiência.

No Brasil, os familiares tendem a adotar uma postura protecionista, de

acordo com Mancini (2004), zelando diretamente por seus filhos. Já na cultura norte-

americana, os pais enfatizam valores diferenciados como maior independência e autonomia. É

necessário enfatizar que talvez este seja um fator que impeça um melhor desempenho

funcional das crianças deficientes no Brasil, e, provavelmente, seja o motivo pelo qual os

pais e cuidadores desistem de utilizar a tecnologia assistiva.

Outra causa importante está relacionada ao envolvimento do consumidor da

tecnologia assistiva com a continuação ou não do seu uso. A literatura demonstrou que

quando os consumidores não são envolvidos na seleção dos dispositivos de tecnologia

assistiva, é mais provável que descontinuem o seu uso (CARROLL, 1993; BROADNAX,

1992; TEWEY et al., 1994). A relação inversa significante entre envolvimento de consumidor

e a continuação de tecnologia assistiva provêem justificação adicional para profissionais que

envolvem os indivíduos com inaptidões em todos os aspectos da decisão. O envolvimento do

consumidor não é um conceito novo no campo de reabilitação e foi discutido extensivamente

na literatura. Vários autores notaram que um modelo consumidor-dirigido proporciona ao

consumidor um senso de propriedade e responsabilidade que freqüentemente conduzem a uso

continuado de tecnologia assistiva (MALLIK, 1993; O'DAY, 1994; REED, 1995; SCHERER,

1993).

A aproximação com a família é prática recomendada para a tecnologia

assistiva (PARETTE e BROTHERSON, 2004), demonstrando as necessidades da criança e

buscando combinar o processo de tomada de decisão com os valores culturais e as prioridades

da família.

Parette e Brotherson (2004) citam fases importantes para esta tomada de

decisão. Inicialmente, o processo de planejamento do serviço; num segundo momento,

trabalhar com as famílias através da formação cultural e buscar um processo da reciprocidade

cultural para que a informação significativa seja internalizada no processo de tomada de

decisão.

Os resultados destes estudos apóiam a literatura em tecnologia assistiva,

relativa à importância do envolvimento do consumidor. Porém, o envolvimento do

consumidor não se tornou uma prática implementada completamente no processo de

reabilitação. Um procedimento indicado para diminuir a taxa de não-continuação na utilização

de dispositivos de tecnologia assistiva e satisfação de usuário são envolvê-lo, ou o seu

responsável, na seleção, aquisição, treinamento e implementação de dispositivos de

tecnologia assistiva (REISS e WALKER, 2000).

Outra maneira de se diminuir o abandono da utilização da tecnologia

assistiva seria uma atuação multidisciplinar, mostrando aos responsáveis pela criança a

necessidade da utilização do mesmo pois, a maioria dos dispositivos foi abandonada

imediatamente ou dentro do primeiro ano de terapia (VERZA et al., 2006).

O artefato confeccionado teve a intenção de fazer o paciente e/ou o

familiar/cuidador participar efetivamente da confecção, mostrando a eles a importância do

mesmo e do seu uso contínuo, para manter a posição adequada do paciente após a terapia,

oferecendo a oportunidade para o cérebro da criança receber o adequado engrama de

movimento (O’ SULLIVAN e SCHMITZ, 2000), e obter mudanças de determinantes motoras

patológicas (BARTLETT e PALISANO, 2000). A criança escolhida para a pesquisa recebe

40 (quarenta) minutos de atendimento diário (de segunda à sexta-feira), não recebendo

atendimentos nos finais de semana. Durante a semana ela recebe 03 (três) horas e 10 (dez)

minutos de estímulo adequado para o seu cérebro, ficando 168 (cento e sessenta e oito) horas,

sem esta informação ideal, não realizando uma aprendizagem motora adequada.

Cidade (1999) relata que quando se analisa a aprendizagem motora da

criança com deficiência, não se pode desconsiderar a atuação de suas habilidades cognitivas

(atenção, memória, resolução de problemas e generalização da aprendizagem) durante o

processo da aprendizagem motora. A dificuldade de realizar determinada tarefa vai depender

da deficiência do indivíduo e do seu nível de comprometimento. Ferraretto (2000), reforça a

necessidade da criança possuir o feedforward (mecanismo de antecipação do movimento), e o

feedback (mecanismo de resposta), para uma aprendizagem motora adequada.

As crianças que possuem lesões cerebrais com comprometimento motor,

quando não cuidadas e posicionadas de forma inadequada, utilizam suas potencialidades

como podem, independentemente das fases anteriormente citadas. Métayer (2001) afirma que,

de forma inconsciente, elas utilizam o seu padrão anormal de movimento para atingir os seus

objetivos. Caso consigam, fixam ainda mais este padrão inadequado, causando contraturas e

deformidades.

Há quatro fatores que são muito importantes na aquisição de habilidade

motoras na criança com paralisia cerebral e com múltiplas deficiências (BARTLETT e

PALISANO, 2002). Estes fatores são a condição do tônus muscular, o número de membros

afetados, seu equilíbrio e suas alterações sensoriais. Não se pode esquecer da mobilidade das

articulações, a força e a resistência. Finalmente, há também os fatores familiares, para se

conhecer as suas expectativas e como eles podem auxiliar estas crianças.

Os responsáveis pela criança (pais, mães e cuidadores), devem participar

ativamente do processo de reabilitação e ter consciência da necessidade do mesmo, buscando

uma melhor qualidade de vida. Os estigmas atribuídos à pessoa portadora de deficiência, de

acordo com Tani (2005), são freqüentemente mal elaborados, gerando distorções e,

principalmente, rotulando que todos os indivíduos portadores da mesma necessidade especial

apresentam comportamentos semelhantes.

A maioria das crianças com paralisia cerebral e com múltiplas deficiências

têm como único meio de locomoção a cadeira de rodas, e permanecem nela a maior parte do

tempo.

A maneira como estas crianças sentam-se chama a atenção, principalmente

com relação à quantidade de tempo que elas passam na posição sentada e devido às anomalias

posturais e as conseqüências ortopédicas (MÉTAYER, 2001) que elas podem desenvolver.

A cadeira, além de representar um meio de manutenção das posturas

corrigidas, é também um auxílio para adoção da mesma (MÉTAYER, 2001). É extremamente

importante que a criança sente-se da maneira mais adequada possível nesta cadeira de rodas,

para receber os estímulos corretos de maneira contínua (BOBATH, 1989).

6 CONSIDERAÇÕES FINAIS

O principal objetivo da confecção deste artefato foi melhorar o

posicionamento sentado, na cadeira de rodas, da criança com paralisia cerebral e com

múltiplas deficiências e que este fosse de baixo custo, para ser acessível ao maior número de

crianças.

O artefato contribui muito na questão social melhorando a qualidade de vida

das crianças com PC, evitando complicações que levam a intervenções cirúrgicas. A melhora

da postura da criança com deficiência participante (P1), pode evitar complicações como

encurtamentos musculares, contraturas musculares, deformidades ósseas e até complicações

respiratórias, como pneumonia, por exemplo no caso da alimentação não ser feita na posição

ideal, ocasionando pequenas bronco-aspirações.

Após a análise dos resultados, mediante apresentação dos gráficos e da

Fotometria, o principal objetivo da pesquisa foi alcançado.

O artefato de poliuretano (PU) foi confeccionado e foi colocado dentro da

cadeira de rodas no lugar do assento e do encosto padrão. A postura da criança com paralisia

cerebral e com múltiplas deficiências melhorou significativamente, principalmente em relação

à assimetria corporal devido a sua importante escoliose.

Por meio da Fotometria, foi possível avaliar de forma quantitativa, a

melhora da postura sentada na cadeira de rodas, em crianças com paralisia cerebral e com

múltiplas deficiências, onde na maioria das situações a avaliação é realizada de forma

qualitativa.

A simetria corporal que a criança obteve na utilização do artefato e da

terapia foi expressiva, tanto numa avaliação qualitativa, quanto quantitativa. Nesta pesquisa

foi utilizada a mensuração dos ângulos pela Fotometria.

Tornou-se evidente a necessidade de se readequar as cadeiras de rodas,

como a tecnologia assistiva, às necessidades de cada criança com paralisia cerebral e com

múltipla deficiência, pois cada uma vai apresentar diferentes padrões motores, contraturas e

deformidades. Para que aconteça uma aprendizagem do movimento, a criança precisa receber

o estímulo correto de maneira contínua, facilitando o mecanismo da plasticidade cerebral.

Muito pouco se pesquisa e se investe em relação às crianças com paralisia

cerebral e com múltipla deficiência, pois esta é uma clientela muito pequena, 0,2% dos 10%

da população com deficiência e, principalmente, porque não apresenta resultados imediatos e

não é vista como “produtiva” para a sociedade em geral.

Com o avanço da tecnologia e da assistência à saúde, elas estão

sobrevivendo, cada vez mais com menores pesos (devido a partos extremamente prematuros).

Essas crianças merecem ter uma vida com qualidade e, principalmente, serem felizes, dentro

das suas capacidades e potencialidades, independente do grau cultural ou social de suas

famílias ou das instituições que as abrigam.

Sugere-se então, a confecção de artefatos de baixo custo e de diferentes

materiais, para crianças com paralisia cerebral e com múltiplas deficiências em diversas faixas

etárias, e com uma maior número de participantes. Em função desta realidade, é muito

importante que se realizem mais pesquisas com esta clientela, buscando novos tipos de

tecnologias assistivas, principalmente de baixo custo.

GLOSSÁRIO

Aprendizagem: processo de integração neurosensorial das experiências vivenciadas pelo ser humano durante o seu desenvolvimento. Aptidão motora: capacidade de realizar um movimento motor intencional, através da integração e da maturação do sistema nervoso central. Área motora: Área onde nasce o feixe piramidal responsável pelos movimentos voluntários. Assimetria: falta de proporção entre as partes. Assimilação: integração de todos os dados novos, antigos e conhecidos. Atáxica: lesão cerebral que resulta em tremor. Cerebelo: desempenha papel importante no controle da atividade motora voluntária, tanto na planificação como na correção de tal ato, durante a sua realização. Clônus: tremor. CO2: Gás carbônico. Contra-lateral: contrário, oposto. Convulsão: manifestação motora de um distúrbio de atividade elétrica neuronal. Deficiência: limitação no desenvolvimento das habilidades pertinentes ao ser humano. Desenvolvimento: representa a aquisição de funções cada vez mais complexas. Ocupa-se de fenômenos que indicam a diferenciação progressiva dos órgãos e de suas especializações, no amadurecimento da sua função. Diagnóstico: processo pelo qual se avalia o fator determinante de uma patologia, bem como seus sinais e sintomas. Discinética: muitos movimentos corporais.

Espasmos extensores: aumento de tônus em extensão.

Eplepsia: distúrbio da atividade elétrica cerebral (neuronal).

Espasticidade: estado de hipertonia muscular que se produz quando há uma contração simultânea de grupos musculares agonistas e antagonistas. Estímulo: agente externo que provoca uma sensação determinada sobre o osso corpo.

Etiologia: estudo das causas de inadaptação e enfermidades.

Gânglios basais: massa cerebral situada na base dos hemisférios cerebrais.

Hemídio: lado.

Hipertonia: aumento do tônus postural.

Hiperreflexia: aumento dos reflexos tendinosos.

Hipóxia: falta de oxigênio.

Inclusão: processo pelo qual se prepara a sociedade para admitir portadores de deficiência.

Motricidade: conjunto de funções que permitem o movimento.

Órgãos otolíticos: estruturas que ajudam o equilíbrio.

Percepção: processo pelo qual se torna consciência do mundo exterior.

Plasticidade: mudanças produzidas no sistema nervoso como resultado da experiência (aprendizagem). Postura: posição ou postura do corpo dada pela maturidade do SNC controlada pela sensibilidade proprioceptiva. Propriocepção: conceito definido por Sherrington para expressar a capacidade de perceber a posição das extremidades do corpo no espaço e a de detectar a força dos movimentos e a resistência que se opõe a eles. Prono: barriga para baixo.

Reação: resposta a um estímulo.

Reflexo: ato motor mais simples como resposta a um determinado estímulo.

Reflexo Tônico Labiríntico: reflexo patológico que não está presente no desenvolvimento motor normal Sialorréia: incapacidade de controlar a saliva na boca.

Simetria: apresenta correspondência no tamanho e forma das partes.

Sinal de Babisnki: sinal de lesão cerebral

SNC: sistema nervoso central.

Supino: barriga para cima

Tônus muscular: estado de tensão ativa e involuntária do músculo.

Fonte: ROSA NETO (2002)

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APÊNDICE

Apêndice 1 – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido Pequeno Cotolengo

Apêndice 2 – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido Crianças sem Deficiência

APÊNDICE 1 TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

O trabalho em questão, tem como título: Análise Biomecânica visando a adaptação de

cadeira de rodas para crianças portadoras de paralisia cerebral com múltiplas deficiências. Serão avaliadas crianças de 2 a 5 anos, pois esta é a fase que as crianças começam a permanecer mais tempo na cadeira de rodas e onde ocorre a plasticidade cerebral que é a capacidade do cérebro se reorganizar mais facilmente mediante ao estímulo externo recebido. As mesmas serão colocadas na cadeira de rodas, sentadas, com trajes de banho, em ambiente aquecido. Serão utilizados marcadores pretos redondos da marca Pimaco bilateralmente nos seguintes pontos: na parte externa da clavícula, abaixo da última costela , na crista ilíaca anterior, na patela e na linha maléolo lateral no tornozelo anteriormente. As crianças serão fotografadas com máquina digital marca Samsung, modelo Digimax 201 a 1(um) metro de distância e 1 (um) metro de altura, em função da altura da cadeira de rodas.

Serão calculados os ângulos da postura das crianças , através do meio de medição chamado de Cinemetria,e comparados com os ângulos das crianças normais.

O objetivo é que com o cálculo dos ângulos normais seja possível adaptar o material chamado de poliuretano ao assento da cadeira de rodas, que inicialmente será moldado ao assento e após algum tempo ele se torna uma espuma de densidade mais alta, que facilitaria o posicionamento da criança. Quando a adaptação estiver pronta as crianças serão colocadas novamente na cadeira de rodas, os pontos serão marcados , elas serão fotografadas e avaliadas para se quantificar a melhora da postura.

Este procedimento não oferece risco nenhum às crianças, visto que elas apenas serão fotografadas, não será realizado nenhum procedimento invasivo e os marcadores são etiquetas colocadas na pele e facilmente retiradas pois como o ambiente para as fotografias é aquecido elas caem naturalmente.

As fotos e os dados obtidos serão confidenciais e utilizados unicamente no trabalho acima descrito. Serão colocadas tarjas nos olhos das crianças para garantir a sua privacidade.Este trabalho poderá ser apresentado em Congressos Nacionais e Internacionais, sempre mantendo a privacidade dos integrantes da pesquisa.

Em virtude do exposto acima autorizo a menor S. F. a participar da pesquisa.

Curitiba, 20 de outubro de 2004

_____________________ __________________ Cristiane Gonçalves Ribas Padre Braz Ricardo Pesquisadora Diretor Geral do Pequeno Cotolengo do Paraná

APÊNDICE 2 TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

O trabalho em questão, tem como título: Adaptação de cadeira de rodas para crianças portadoras de paralisia cerebral com múltiplas deficiências visando melhorar sua qualidade de vida. Serão avaliadas crianças de 2 a 5 anos, pois esta é a fase que as crianças começam a permanecer mais tempo na cadeira de rodas e onde ocorre a plasticidade cerebral que é a capacidade do cérebro se reorganizar mais facilmente mediante ao estímulo externo recebido. As mesmas serão colocadas na cadeira de rodas, sentadas, com trajes de banho, em ambiente aquecido. Serão utilizados marcadores pretos redondos da marca Pimaco bilateralmente nos seguintes pontos: na parte externa da clavícula, abaixo da última costela , na crista ilíaca anterior, na patela e na linha maléolo lateral no tornozelo anteriormente. As crianças serão fotografadas com máquina digital marca Samsung, modelo Digimax 201 a 1(um) metro de distância e 1 (um) metro de altura, em função da altura da cadeira de rodas.

Serão calculados os ângulos da postura das crianças , através do meio de medição chamado de Cinemetria, para se obter valores de referências dos ângulos em crianças normais,para posteriormente se comparar com crianças portadoras de paralisia cerebral com múltipla deficiência.

Este procedimento não oferece risco nenhum à criança, visto que ele apenas será fotografado, não será realizado nenhum procedimento invasivo e os marcadores são etiquetas colocadas na pele e facilmente retiradas pois como o ambiente para as fotografias é aquecido elas caem naturalmente.

As fotos e os dados obtidos serão confidenciais e utilizados unicamente no trabalho acima descrito. Serão colocadas tarjas nos olhos das crianças para garantir a sua privacidade.Este trabalho poderá ser apresentado em Congressos Nacionais e Internacionais, sempre mantendo a privacidade dos integrantes da pesquisa.

Em virtude do exposto acima autorizo o menor J. G. R. N. S. a participar da pesquisa.

Curitiba, 20 de outubro de 2004

_____________________ __________________ Cristiane Gonçalves Ribas Marcelo Nery Serafim Pesquisadora Responsável pelo menor

ANEXOS

ANEXO A - TERMO DE CONSENTIMENTO DO COMITÊ DE ÉTICA, RESOLUÇÃO-196/96

ANEXO B - AVALIAÇAO FISIOTERAPÊUTICA

ANEXO C - TABELA NACH

ANEXO D – ALGORITMO

ANEXO E – TABELA DE VALORES CRÍTICOS PARA 2

rx NO TESTE DE FRIEDMAN

ANEXO A

TERMO DE CONSENTIMENTO DO COMITÊ DE ÉTICA, RESOLUÇÃO-196/96

ANEXO B

AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA 1) DADOS PESSOAIS Nome: Endereço: Telefone: Data de nascimento: Escolaridade: Nome do pai: Profissão: Escolaridade: Nome da mãe: Profissão: Escolaridade: Religião: Encaminhado por: Diagnóstico médico: Médico responsável: Medicação: II) ANAMNESE III) REAÇÕES E REFLEXOS IV) PADRÕES MOTORES a) Estáticos b) Dinâmicos

V) LOCOMOÇÃO VI) ALTERAÇÕES MIO-TENDINOSAS VII) ALTERAÇÕES CARDIOVASCULARES VIII) ALTERAÇÕES RESPIRATÓRIAS IX) ALTERAÇÕES ÓSTEOARTICULARES X) PROBLEMAS ASSOCIADOS (FALA, ESTADO MENTAL) XI) OBSERVAÇÕES COMPLEMENTARES

ANEXO C

Tabela de percentis

ANEXO C Tabela de altura

ANEXO C Tabela de peso por estrutura

ANEXO D

ALGORITMO UTILIZADO PARA O CÁLCULO DOS ÂNGULOS EM AMBIENTE MATLAB

function [ang] = ângulos (nang) nfotos=input('Quantas fotos?') nang=input('Quantos ângulos?') global 1mang for j=1:nfotos nome_do_arquivo=input('Nome do arquivo com imagem: ', 's') I = imread(nome_do_arquivo) image(I) for i=1:nang [x,y]=ginput(3) dx1=x(1)-x(2) dx2=x(3)-x(2) dy1=y(1)-y(2) dy2=y(3)-y(2) aux=acos((dx1*dx2+dy1*dy2)/(sqrt(dx1*dx1+dy1*dy1)*sqrt(dx2*dx2+dy2*dy2))) mang(j,i)=180*(aux/pi) end end function [ang] = ângulos(nang) nang=input('Quantos ângulos?'); nome_do_arquivo=input('Nome do arquivo com imagem: ', 's') I = imread(nome_do_arquivo) %I = imread('Amostra.jpg'); image(I); %c=cell(nang,2); for i=1:nang %nome_do_ângulo=input('Nome do angulo: ','s'); %nome(i)=nome_do_ângulo; [x,y]=ginput(3); dx1=x(1)-x(2); dx2=x(3)-x(2); dy1=y(1)-y(2); dy2=y(3)-y(2); ang(i)=(180/pi)*acos((dx1*dx2+dy1*dy2)/(sqrt(dx1*dx1+dy1*dy1)*sqrt(dx2*dx2+dy2*dy2))); % intf('Ângulo %s = %f\n', nome_do_ângulo,ang(i)) %c(i,1)=nome_do_ângulo; %c(i,2)=ang(i); end %celldisp(c); %for i=1:nang % sprintf('Ângulo %s = %f\n', nome(i),ang(i)); %end

ANEXO E

pontifÍcia universidade catÓlica do paranÁ programa …€¦ · adaptation to a wheelchair...

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