POLITICA PÚBLICA DE SAÚDE-MODELO DE ATENÇÃO E GESTÃO

-RESPONSABILIDADES DAS TRÊS ESFERAS

-RELAÇÃO PÚBLICO- PRIVADO

-POLÍTICA PÚBLICA

-PERSPECTIVAS

-REFORMA DO ESTADO

-MRSB Nelson R. dos Santos - 2011

ATENÇÃO BÁSICA À SAÚDE/SISTEMAAtenção Básica

₋ Acesso: Dois sentidos

• Riscos/prom. – Prot.• Diag. Trat. Precoce/Cuidado Continuado• Agudos – Crônicos - Egressos

₋ Adscr. – UBS/Sf – Equipe₋ Cob – Resol. – Porta₋ Orient. Orden. Cuidado₋ Integr./Regionaliz.₋ Univ. – Equid. – Partic.

1

MODELO DE ATENÇÃO

Necessidades da PopulaçãoPromoção – Proteção – Recuperação.Região / Micro – região

Profissionais de SaúdePolítica de Pessoal

Prestadores de ServiçosPúblicosPrivados Compl.

Fabricantes / FornecedoresMedicamentosEquipamentos

2

Crescimento Estabelecimentos de Saúde

45.000 públ. * 1976: 13.133 -> 2005: 77.004 32.004 priv.

* 41.715 Munic. (92,7%)AMS/IBGE – 2005

3

Públicos 265.956 1.448.749

Fed. 113.297 (42,6%) 105.686 (7,3%)

Est. 109.573 (41,2%) 345.926 (23,9%)

Mun. 43.086 (16,2%) 997.137 (68,8%)

Privados (SUS) Em 500.00

Crescimento Empregos de Saúde1980 – 2005

Emprego Médico e Leitos Hospitalares nas 3 Esferas1.992 – 2005 (Fonte: AMS/IBGE - DATASUS)

4

Médicos 148. 035 241.367

Municipal 68.968 158.104 (+129,2%)

Estadual 56.649 63.530 (+ 12,1%)

Federal 22.418 19.733 (-12,0%)

Leitos 135.080 148.966

Municipal 35.861 70.078 (+95,4%)

Estadual 75.147 61.699 (-17,9%)

Federal 24.072 17.189 (-28,6%)

% Orçamento para Saúde (Média Municipal)(Fonte: MS - SIOPS)

5

2001 – 14,4 % 2002 – 16% 2008 – 19,5% 2009-21%

2007: Dos 5.277 Municípios que informaram o SIOPS, somente 38 destinaram % abaixo de 15%

R$ 10 bi a mais

% Orçamento para Saúde (Média Estadual)

2007: 10,86%

Estados com 12% ou mais: 11 (17 em 2.009)Estados entre 9 e 12%: 9Estados entre 3,5 e 9%: 7 (1 com 5% em 2.009)Orçamento Federal: VNP ano anterior

(Fonte: MS - SIOPS)

Produção SUS – 2009

- Equipes de Saúde de Família – 28 mil. População coberta: 87 milhões - Cirurgias: 5,4 milhões (Cardíacas: 215 mil, Transplantes: 12 mil)- Ultrasons, Tomografias e Ressonâncias: 13,4 milhões

- Procedimentos ambulatoriais: 2,8 bilhões (AB – 1,6)- Atendimentos odontológicos: 77 milhões- Seções de radioquimioterapia: 9 milhões- Seções de hemodiálise: 11 milhões- Ações de Vigilância Sanitária: 23 milhões- RX – 66 milhões

- Internações: 11,1 milhões- Exames laboratoriais: 495 milhões- Vacinações: 230 milhões- Partos: 2,1 milhões (Normais)- Seções de Fisioterapia: 55 milhões

Fonte: DATASUS e Sistemas Específicos de Informações em saúde/MS

6

Variação da % da Receita Corrente da União/PIB versus

Variação da % da Despesa do MS/Receita Corrente da União

Fonte: MS – MF

7

% Gasto Público Saúde no PIB

*Abaixo de Cuba, Argentina, Uruguai, Costa Rica e Panamá (Países europeus, Japão e EUA: 6.5 a 8.5%)

Fonte: MS/MF

8

Variação do per - capita Federal e do Estadual + Municipal para o SUS, 1995 - 2004

Fonte: SIOPS/SCTS/MS (Conversão ao dólar médio anual)

9

% Participação Federal e de Estados + Municípios no Financiamento Público da Saúde 1980-2006

Fonte: SIOPS/MS/IPEA/Gilson Carvalho

10

% Participação na Receita

Intervenções Político – Administrativas:

1.990 – 30% OSS ( 106,6 bi/2008) (48,4)1.993 – 25% da CP (84,3 bi/2007) (44,3)1.996 - CPMF2.000 – EC-292003/2011 - PL 01/03 - PL 121/07 – 10% RCB (8,5% - 10%)

- PL 306- VNP + CSS- FUNDEB/ ESTADOS +DRU= + 8,2 bi sem CSS – FUNDEB/ESTADOS= - 7 bi

Em Andamento:

PEC 233/08: Extinção COFINS – CSLL – PIS/PASEP

11

GASTOS COM SAÚDE NO BRASIL – 200912

Fonte: SPO – SIOPS/MS, POF/IBGE e ANS (Estimativas base 2008)Estudos Gilson Carvalho

*

* 71 em 2.010.

SUS e SS: COBERT. E PER- CAPITAS13

SUSS

COBERT. 191mi – 100% 41,5 mi-21,7%

SÓ SUS 149,5 mi – 78,3%

PER - CAPITA 545,00 1.185,00*/ 1.730,00* 1.560,00 em 2.010

Fontes: ANS em “ Tributação e Equidade no Brasil” – IPEA, 2010MF, MPOG em Gilson Carvalho.

SUS SS

No País:- Atendimento Ambul. – 7,0%

Exames Complem. – 8,4%Procedim. Alta Complex. – 11,6%

- Do total de atendimento dos afiliados: 11,8% no SUS(18% na PMS) Internações – 6,7% Cirúrgicas – 9,0%

- Do total de internações dos afiliados: 15,4% no SUS(19,3% na PMS)

(PNAD / IBGE / 2003) ( Pesquisa Mundial de Saúde. PMS, Via cava, 2005)

Na Região Metropolitana SP:

- 15% dos afiliados

(IBOPE – 2007/2008)

% de afiliados a planos privados nos atendimentos do SUS 14

SUBISÍDIO PÚBLICO/ SAÚDE SUPLEM.

DEDUÇÃO IRPF/ IRPJ – 3,86 bi/ 1,96 bi(5,82 bi)-2008 ISENÇÕES HOSP. FIL. – 1,67 bi – 2008 ISENÇÕES IND.FARM. – 2,18 bi – 2008 9,67 (2009: 12,9 bi) Fonte: RF CO-FINANC.PL.PRIV.SEV.PÚBL. (Leg. Jud. MP?) Fed.: 1,9 bi – 2006 BR: 1,8 bi – 2005 Não RESSARCIM. AO SUS: 1,5 – 2,0 bi(.3bi) Fonte: MF em “Tributação e Equidade” – IPEA, 2010 FINANC./ INVESTIM. (ANS): 3,4 bi – BNDS, Até 69 mi/ proj. – BID Fonte: Cardoso, A.A. – Diretor ANS

15

RELAÇÃO GASTOS DO MS / DEDUÇÕES E ISENÇÕES FISCAIS (*)2003 – 26,4%2004 – 27,0%2005 – 25,7%2006 – 30,6% (*) IRPF – IRPJ – IND. FARM. – HOSP. SFL

GASTO TRIBUTÁRIO COM SAÚDE X GASTO DO MS 2003/2007

73,6% X 49,9%

Fonte: Carlos Octavio Ocké Reis - (IPEA) – “SUS: O Desafio de ser Único” – 2009 – Valor Econômico de 24. Jan.2011.

FINANCIAMENTO DE CAMPANHAS ELEITORAIS POR EPS

2002: 1.398.000,002006: 8.626.256,002010: 12.034.436,00

Fonte: Mario Scheffer e Ligia Bahia – Prest. de Contas ao TSE.

16

Equipamentos Médicos / 100.000 hab.

(AMS/IBGE/2005)

17

(*) IRPF – IRPJ – IND. FARM. – HOSP. SFL

Capacidade Instalada Assistencial

(AMS/IBGE - 2005)

Provisão das InternaçõesSUS – 70%Operadoras Priv. – 25%Gasto direto – 5% (PNAD/IBGE - 2005)

18

TERCEIRIZAÇÕES: PARCEIR. X PROMISC.

19

1. Prestação de Serviços: Conv. E Contr. (LOS)2. Reconhecim. Incampac./Incompet. Gerenciamento

Públi. De Próprios Públi. – ADM. DIR e AUT.- Teto para quadro de pessoal públ. – LRF- Fornecim. priv. de pessoal p/ próprios públi.- Gerencia/priv. de próprios públ.

Fund. Priv. – OS – OSCIP- Venda Serv. Públ. no mercado- Regulação Priv. do Gerencia/Priv.

EUROPEU EUA BRASIL

% Públ. – Priv. 80% - 20% 45% - 55% 44% - 56%

% Públ. - PIB 7/8% - 1,5/2%(9/10%)

4% - 12,2%(16,2%)

3,7% - 4,7%(8,4%)

pc Públ.. – Priv.(US$)

2.000 – 400(2.400)

2.000 – 6.333(8.333)

340 – 426(766)

APS 85/95% * 40%

* 53% (163,2 mi): Segur. Priv. – 27% (83,1 mi): Gov. – 15% (46,2 mi): Desc. – 5% (15,4 mi): Direto

20SISTEMAS DE SAÚDE: MODELOS

- Contexto: Política Pública e Jurídico – Legal- Rumo Inicial Maior: CF e LOS

Princípios e Diretrizes- Rumos Adicionais Menores: Estratégias

Realização da Política PúblicaForças/Interesses: sociais e políticosNegociações/Normas infra-legaisPoder Executivo (Gestores e Conselhos)

DESENVOLVIMENTO DO SUS

21

- Fundos de Saúde- Ordenação da Descentralização - NOBS- Colegiados Interfederativos- Direção Única- Capacidade de Gestão Descentralizada

De SistemasDa Prestação de Serviços: Produtiv./ Centrais de Regul.

- AB Estruturante- Micropolítica/Microprocesso de trabalho – Mostras Exitosas- Pacto/2006/Colegiados de Gestão Regional (CIR)

ESTRATÉGIAS CONGRUENTES (CF E LOS)(Política Explícita)

22

- Retração do Financ. Federal- Subsídio Públ. Fed. aos Planos Priv.- Desregulament. Relação Públ. – Priv.(Remun./prod. – Privat. Ger. Públ/

2 Portas/Superp. C.C.C. / Precariz. RH/Cartão Saúde/Etc.)- Normatividade Fed./Fragm. Repasses- Focalização AB- Postergação: Reforma do Estado/ Descentr./Democrat./Auton.Gerenc.

Planeja/Ascend.: Metas QQ – Prior. – Particip./Controle

Cartão Saúde

ESTRATÉGIAS INCONGRUENTES (CF E LOS)(Política Implícita)

23

ESTRATÉGIA RESULTANTEContinuidade do Modelo da OfertaLimite da Atenção BásicaCaráter Compensatório aos 78%Universalidade: Efetiva – VS, Urg, Vacinas

Compensatória: AB, MC, ACMigração da Classe Médica e TrabalhadoresInclusão Social: nesse modeloSUS legal e SUS real (pobre e compensatório aos 78% e

complementar aos 22%)

24

RELATÓRIO BANCO MUNDIAL/1.995Relatório Banco Mundial: Brasil/1.995

(Adaptado da Tese “O Banco Mundial e as Política de Saúde no Brasil nos Anos 90: Um Projeto de Desmonte do SUS” – Maria Lucia Frizon Rizzoto – 2.000) 1. Desaconselha a Descentralização com Acesso Universal e Equidade porque não haverá recursos governamentais.2. Propõe revisão Constitucional e Institucional para:2.1 – Fortalecer os Estados para assumirem os serviços assistenciais clínicos, fugindo da inexperiência e corrupção das Secretarias Municipais de Saúde.2.2 – Assunção pelo governo federal do papel de regulamentar políticas de contenção de custos e de restrição do acesso, e estimular o co-pagamento e a instituição de mercados internos nos sistemas públicos.2.3 – Extinguir a preferência às entidades filantrópicas sem fins lucrativos.2.4 – Estimular a ampliação de planos e seguros privados.2.5 – Reduzir os investimentos públicos em assistência médica e enfatizar as ações preventivas.2.6 – Focalizar os serviços públicos à população pobre e para tanto reformar instituições e o sistema financeiro.2.7 – Aumentar a produtividade e limitar a tecnologia ou o acesso à tecnologia.

25

POLÍTICAS PÚBLICAS

• TRANSFERÊNCIAS DE RENDA- Consumo

• SISTEMAS PÚBLICOS – DIREITOS HUMANOS

EDUC.- SAÚDE – TRAB. – MORAD.–LAZER – SEGUR. PREV. SOC.

PROT.MAT./INF- ASSIST. DESAMP.

26

- Tributos às três esferas de governo -----------------------------157- Saúde, Educação, Previdência, Segurança, Pedágio --------- 117 (*) População brasileira de renda mensal entre R$ 3.000,00 e R$ 10.000,00(**) Na França, Inglaterra e Suécia: assegurados com qualidade a toda a população pelas políticas públicas de Estado

Fonte: Instituto Brasileiro de Planejamento Tributário

Dias trabalhados/ano no Brasil para pagar em 2008:

27

% CARGA TRIB./PIB

Brasil: Cresceu de 1995-2008 de 27,0% a 35,8% (Em 2007 com CPMF: 34,7%)Can., Ingl., Esp., Ital., Fr. e Din. em 2007: Entre 33,3% e 48,9% Fonte: FSP/Rec. Fed.

EMPREGO PÚBLICO NO TOTAL DOS OCUPADOSESTUDO COMPARADO – IPEA – MARÇO/2.009

DINAMARCA – 39,3%SUÉCIA – 33%CANADÁ – 19,9%ESPANHA – 15%FRANÇA – 14,4%

EEUU – 14,9%PANAMÁ – 17,8%URUGUAI – 16,3%ARGENTINA – 16,2%BRASIL – 11%

28

% dos tributos/PIBBens e Serviços – 17,3%Folha Salarial – 8,0%Renda e Patrimônio – 7,9%

REGRESSIVIDADE DO SIST. TRIBUT. BRAS.

29

% dos tributos na renda familiarAté 2 SM: 54%Acima de 30 SM: 29%

Fonte: IPEA - 2008

Bens e ServiçosFolha SalarialRenda e Patrimônio – Impostos Direitos – Quase 20% da Receita. Países desenv.: +/- 35%

25,3%

Impostos Indiretos – Quase 50% da Receita

FINANCEIRIZAÇÃO DOS ORÇAMENTOS PÚBLICOS( % nos gastos do Orçamento Geral da União de 1.995 – 2.005)

30

ORÇAMENTO GERAL DA UNIÃO/2010- R$ 1.414 Trilhão -

31

635 bilhões (44,93%): Dívida (Juros, Amortiz. Refin.)

Prev. Soc. (22,12%)Est./Mun. (9,24%)Saúde (3,9%)Educação. (2,8%)Assistência Social (2,7%) Transporte (0,7%)Segurança (0,5%)Energia (0,04%)Saneamento (0,04%)

Fonte: STN/MF

PERSPECTIVAS

32

PACTO SOCIAL – FEDERADO: 1.987/1.988

PACTO FEDERADO – SOCIAL: 1.993/1.994

PACTO FEDERADO: 2005/2006

A DESMOBILIZAÇÃO: 1990

REMOBILIZAÇÃO: SOCIEDADE – ESTADO

MACROPOLÍTICA / MACROECONOMIA X MICROPOLÍTICA / MICROPROCESSO DE TRABALHO

MOVIMENTO DA REFORMA SANITÁRIA BRASILEIRA

CENÁRIOS

1975 - 84 (9anos)1985 – 89 (4 anos)1990 (21 anos)

33

Campanhismo/Santas Casas/Previd. SocialRaízes: 3ª CNS (1963) e Plano LM (1968)Progr. Compensatórios: CDS – L.6229/75 – PRONANPIASS – FAS (80%/75%) – PPA (23 – 63%)“NICHOS”: MS - MPS - SEPLAN - CPC – OPAS – SES – SMS – ENSP – FSP – MPS

HERZOG / MANOEL: 1975 Configuração do MRSB

Mov. Mun.: MC – LD – Car – N – Camp. – J – SJC - POA Cursos Curtos (FSP - ENSP) CEBES/1976 – ABRASCO/1979 6ª CNS (1977) / 7ª CNS (1979) / Alma Ata / Prev. S. Simpósio Política Nac. Saúde – CD: 1979 CONASS – CIPLAN – CONASP: 1979 Proj. Periferia Urbana / MS: 1982 / 1985 Simpósio Política Nac. Saúde – CD: 1982 AIS/1983 – Diretas já: 1983/84

CENÁRIO 1975 - 1984 34

Eleições Indiretas – Trancredo / Sarney (85)Absorção de Atores da Ref. Sanit. na sua Efetivação (Início)8ª CNS: Ref. Sanit. – Valores (1986)CNRS (1987/1988) / Plenária Nac. SaúdeSUDS (1986 – 1990) - Emergência dos Gestores DescentralizadosConstituição Federal – 1988 / Cap. da Ordem Social

Valores / Relação Soc. – EstadoCONASEMS (1989)Simpósio sobre Política de Saúde – 1989 (C.D.)

CENÁRIO 1985 - 198935

Leis 8080/90 e 8142/90Sub financ. / Retração FReforma do Est. “SUS”: até 1994“Reforma do Est.” 1995/1997

Terceiriz. / RH / Agênc./OPPSS / Relação Públi. – Priv.EC – 29 (2000)Regulam. EC – 29: 01/03 – 121/07 – 306/08 (Versão Out/07)Simpósio Política Nac. Saúde – CD: 2005Pacto / 2006Conferência Nac. Saúde: 9ª - 10ª - 11ª - 12ª - 13ª

CENÁRIO 1990 - 36

SOCIEDADEProcesso Produtivo: Bens, Serviços, Meios, Riqueza

• Apropriação, Acesso, Distribuição• Tensões, Conflitos, Valores socioculturais• O Poder

ESTADOPacto Social: Conviv., Ordem, Arrecad., Redistrib., Coerção

• Poder: Executivo, Legislativo, Judiciário• Hegemonia x contra hegemonia • Republicano x Pré-Republicano• Constituição: Instituído x Instituinte

GOVERNODelegado pela Sociedade e Estado: Democra. x Autorit.Leis: Instituído x Instituinte

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ESTADO UNITÁRIOCentralização/Desconcentração/DelegaçãoPatrimonialismo/Burocratismo/Cartorialismo/CorporativismoAtividades meio e fim: Negócios de Estado

Demandas Sociais Projeto de Nação – Rel. Ext.

ESTADO FEDERADODescentralização/Autonomia/Democratiz./TransferênciaEntes Federados – Instituições e Órgãos PúblicosPacto Federado x AutonomiaAtividades meio e fim: Negócios de Estado

Demandas Sociais Projeto de Nação – Rel. Ext.

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ESTADO UNITÁRIO/PRÁTICAS FEDERATIVASESTADO FEDERATIVO/PRÁTICAS UNITÁRIAS

Pacto Social: Hegemonia x Contra HegemoniaBrasil: Colônia/Reinado/Império/República(Patrim/Burocr./Cartor./Corpor.) Revol. Séc.19― A Saga das Elites― Descentr./Democr. X Recentr./Desconc.: Ciclos

1.945 – 1963 (58/63)1.964 – 1.984 (1.980)1.984 (1.980) – 1.9891.990 –> Ref./Democr. X Ref. 95/97

― Na saúde: Campanhismo + Prev.Soc3º Conf. Nac.MRSB + MMS

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REFORMA DO ESTADO

Política, Democrática e de GestãoProcesso Civilizatório―Democr. Represent. e Particip.: Cogestões, Parlament., etc.―Redistr. de Renda/Redução da desig.―Polít. Públ. de Qual./Direitos Hum. Bás./Univers.―Relações entre Poderes de Est.: Iguald./Auton./Complem.―Relações Estado-Grande Capit. (Ex.: Dív. Públ.)―Relações entre os Entes Federados―Reforma Tributária

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REFORMA DO ESTADO 1.995/1.997

―ESTADO INTERVENTOR REGULADOR―REGUL. RELAÇÕES DE MERC

AGENTES: OPERAD. – PREST. – CONS. – FABR./FORNAGÊNCIAS: DIRETORIAS/CONSELHOS

―“NOVO PODER ENTRE PODERES, ESTADO DENTRO DO ESTADO” Edson Nunes

―ABERT. IMP./DESMONTES/PRIVATIZ./REGUL./PART.SOC.―NÚCLEO ESTRAT.: EXEC./LEG/JUD./MP―ATIV. EXCL.: SEG. PÚBL., S.S. BÁS.: ADM. INDIR.―ATIV. Ñ EXCL.: ENT. PÚBL. Ñ ESTATAL

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“Para que os antagonistas, as classes com interesses econômicos opostos não se destruam, a si e à sociedade numa luta estéril, impõe-se a necessidade de um poder que, aparentemente colocado acima da sociedade, possa atenuar o conflito, mantê-lo nos limites da “ordem”, e esse poder nascido da sociedade, mas que se coloca acima dela e se lhe torna cada vez mais estranho, é o Estado.”

“O Estado não é um poder imposto à sociedade do exterior, é pelo contrário um produto da sociedade num estádio determinado do seu desenvolvimento.”

F. Engels, 1.884Em A Origem da Família, da Propriedade e do Estado.

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