Integração  de  Serviços  de  Planeamento  Familiar  e  HIV              

 Este  curso  irá  explicar  os  benefícios  de  integrar  o  planeamento  familiar  (PF)  em  serviços  de  HIV  e  providenciar  orientações  sobre  como  estabelecer  e  manter  a  prestação  de  serviços  integrados  de  FP/HIV.  Este  curso  lida  com  a  integração  de  PF/HIV  de  uma  perspectiva  de  sistemas  de  saúde,  abrange  métodos  contraceptivos  para  pessoas  que  vivem  com  HIV  (PVHIV)  e  descreve  como  os  prestadores  de  cuidados  HIV  podem  ajudar  os  seus  utentes  a  tomar  decisões  de  saúde  reprodutora  informadas  e  aceder  ao  cuidado  adequado,  incluindo  planeamento  familiar  voluntário  e  serviços  de  gravidez/concepção  mais  seguros.  Finalmente,  o  curso  inclui  considerações  especiais  para  lidar  com  as  necessidades  de  planeamento  familiar  de  populações  chave  afectadas  pelo  HIV,  incluindo  raparigas  adolescentes.    Objetivo  Após  concluir  este  curso,  conseguirá  fazer  o  seguinte:  

• Articular  os  benefícios  de  integrar  PF  nos  serviços  de  HIV  • Identificar  intervenções  ou  modificações  que  necessitam  de  ser  introduzidas  através  do  

sistema  de  saúde  para  apoiar  a  integração  de  serviços  de  PF  e  HIV.  • Debater  considerações  especiais  para  utilização  de  PF  entre  PVHIV  e  populações  chave.    • Compreender  como  ajudar  os  utentes  de  serviços  de  HIV,  incluindo  populações  chave,  a  

tomarem  decisões  de  saúde  reprodutora  informadas  e  voluntárias  e  aceder  aos  serviços  adequados.  

 Audiência  A  audiência  alvo  para  este  curso  são  os  planeadores,  gestores  de  programas  de  saúde  públicos  e  prestadores  de  cuidados  de  saúde  que  estão  interessados  em  integrar  os  serviços  de  planeamento  e  HIV  para  melhor  corresponder  às  necessidades  de  saúde  reprodutora  de  utentes  que  vivem  com  HIV.    Tempo  2  hours    

Cursos  Relacionados  • Momento  e  espaçamento  entre  gravidezes  saudáveis  • Género  e  Saúde  Sexual  e  Reprodutora  101  • Requisitos  para  o  Aborto  e  Planeamento  Familiar  (PF)  nos  EUA  –  2013  • Noções  básicas  de  Biologia,  Epidemiologia  e  Prevenção  do  VIH  • Transmissão  do  VIH  de  mãe  para  filho  • Conceção  de  programas  de  prevenção  do  VIH  para  populações  chave  • Requisitos  Legais  e  de  Políticas  sobre  HIV/SIDA    Related  Toolkits  • Ferramentas  de  Integração  de  Planeamento  Familiar  e  Serviços  de  HIV    Autores  do  curso:    • Morrisa  Malkin,  FHI  360  • Rose  Wilcher,  FHI  360  • Tricia  Petruney,  FHI  360    Gestores  do  curso:    • Lisa  Mwaikambo,  CCP/K4Health    Publicado/Atualizado  Wednesday,  September  2,  2015    Créditos  Este  curso  é  uma  actualização  aumentada  do  curso  PF/SR  para  Pessoas  que  Vivem  com  HIV  que  foi  originalmente  publicado  em  Dezembro  de  2009.  Os  autores  agradecem  aos  revisores  que  ofereceram  as  suas  análises  e  sugestões:      • Jen  Mason,  USAID  • Nithya  Mani,  USAID  • Lindsey  Miller,  USAID  • Richael,  O'Hagan,  USAID  • Tabitha  Sripipatana,  USAID  • Sarah  Yeiser,  USAID                                

O  Que  é  Integração  de  Planeamento  Familiar  e  Serviço  de  HIV?    Apoio  Global  de  Política  para  Integração  do  PF/HIV  Definido  pelo  Programa  de  Acção  Conferência  Internacional  de  1994  sobre  População  e  Desenvolvimento,  no  Cairo,  os  direitos  de  reprodução  reconhecem  que  todos  os  casais  e  indivíduos  têm  o  direito  de  decidir  livremente  o  número,  espaçamento  e  calendários  das  suas  gravidezes.    Para  exercer  este  direito,  todos  os  casais  e  indivíduos  -­‐  incluindo  aqueles  com  HIV  -­‐  devem  ter  acesso  ao  mais  elevado  padrão  de  saúde  sexual  e  reprodutora,  incluindo  a  informação  e  meios  necessários  para  tomar  decisões  informadas  acerca  da  sua  própria  saúde  reprodutora.      O  apoio  global  da  política  aumentou  para  HIV  e  PF  nos  últimos  anos  com  compromissos  e  objectivos  definidos  pela  comunidade  de  saúde  global,  tal  como  Planeamento  Familiar  2020.  Múltiplos  doadores  incluindo  a  USAID  apoiam  o  objectivo  da  FP2020  de  providenciar  a  mais  120  milhões  de  mulheres  e  raparigas  nos  países  mais  pobres  do  mundo,  acesso  a  informação  de  PF  voluntário,  contraceptivos  e  serviços  até  2020.      De  modo  a  atingir  este  objectivo,  a  necessidade  de  saúde  reprodutora  de  indivíduos  em  risco  de  HIV  e  pessoas  que  vivem  com  HIV  (PVHIV)  tem  de  ser  satisfeita.  Isto  requer  melhorar  o  acesso  das  PVHIV  a  aconselhamento  e  serviços  de  PF  e  aconselhamento  de  gravidezes  seguras  através  da  integração  de  serviços  de  PF  em  todos  os  programas  PEPFAR.  Satisfazer  as  necessidades  de  saúde  reprodutora  e  contraceptivos  de  PVHIV  através  da  provisão  de  serviços  integrados  é  um  componente  fulcral  das  orientações  de  saúde  global,  incluindo  as  seguintes:  

• Plano  Global  Face  à  Eliminação  de  Novas  Infecções  por  HIV  Entre  Crianças  até  2015  e  Manter  As  Suas  Mães  Vivas  (UNAIDS)  

• Plano  PEPFAR:  Criar  uma  Geração  sem  SIDA  (2012)    Grandes  financiadores  do  HIV,  incluindo  a  PEPFAR  e  o  Fundo  Global  de  Luta  Contra  a  SIDA,  Tuberculose  e  Malária,  consideram  os  serviços  de  PF  e  gravidezes  seguras  componentes  essenciais  de  um  pacote  abrangente  de  cuidados  para  as  PVHIV.    Fontes:  Johnston  2013;  Departamento  de  Estado  dos  EUA  2015    Sabia  que?  De  acordo  com  a  Orientação  do  Plano  Operacional  do  País  da  PEPFAR,  "  as  equipas  em  campo  têm  de  priorizar  oportunidades  para  usar  fundos  PEPFAR  para  apoiar  serviços  de  planeamento  familiar  voluntário  e  saúde  reprodutora  (PF/SR)”  como  parte  do  cuidado  abrangente  do  HIV  e  SIDA.    Fonte:  PEPFAR  2015    Destaque  Integrar  Programas  de  Saúde  Reprodutora  e  HIV/SIDA:  Oportunidades  Estratégicas  para  a  PEPFAR  oferece  consideração  de  política  e  programáticas  para  alavancar  os  compromissos  fortalecidos  da  PEPFAR  face  à  integração  do  PF/HIV.        

 Princípios  Orientadores  para  Programas  do  Governo  dos  EUA  que  Integram  serviços  de  PF  e  HIV  A  integração  de  programas  de  HIV  e  PF  é  a  prioridade  para  o  Governo  dos  EUA  como  definido  na  Iniciativa  de  Saúde  Global  (ISG).  Todos  os  programas  de  planeamento  familiar  e  HIV  apoiados  pelos  fundos  de  assistência  estrangeira  do  Governo  dos  EUA  são  sujeitos  a  requisitos  legislativos  e  de  política  indicando  que  a  escolha  de  uma  pessoa  em  aceitar  um  método  de  PF  deve  cumprir  todos  os  seguintes:  

• Voluntária  • Livre  de  coerção,  stress  ou  estigmatização  • Informada  por  informação  precisa  e  abrangente  

 Os  princípios  do  voluntarismo  e  escolha  informada  são  pré-­‐requisitos  para  os  cuidados  de  saúde  reprodutivos  de  qualidade  e  formam  a  base  dos  programas  de  HIV  e  PF  integrados  apoiados  pelo  Governo  dos  EUA.  Adicionalmente,  a  provisão  de  serviços  de  saúde  nunca  devem  ser  condicionados  pela  aceitação  de  um  método  de  PF.      Através  de  uma  força  de  trabalho  conjunta  de  integração  de  PF/HIV,  representantes  do  Gabinete  de  População  e  Saúde  Reprodutora  da  USAID  e  agências  de  implementação  PEPFAR  —  Gabinete  de  HIV/SIDA  da  USAID,  Centros  para  Controlo  e  Prevenção  de  Doenças  (CDC),  o  Departamento  de  Defesa  dos  EUA  (DoD)  e  o  Gabinete  para  o  Coordenador  Global  da  SIDA  (OCAC)  —  acordaram  os  seguintes  princípios  orientadores.  

 Fonte:  Johnston  2013    Termo  de  Glossário:    Voluntário/voluntarismo    Destaque  Para  saber  mais  acerca  dos  requisitos  legais  e  política  que  regem  as  actividades  de  PF,  HIV  e  SIDA,  realize  os  cursos  GHeL  sobre  Requisitos  dos  Estados  Unidos  sobre  PF  e  Aborto  —  2013  eRequisitos  Legais  e  Política  sobre  HIV/SIDA.      

Integração  do  Planeamento  Familiar  e  HIV  Definida  A  integração  dos  serviços  de  planeamento  familiar  (PF)  e  HIV  é  uma  abordagem  em  que  ambos  os  serviços  são  providenciados  em  conjunto  para  conseguir  um  cuidado  mais  abrange  aos  utentes  e  melhorar  os  resultados  sexuais  e  reprodutores.    Ao  utilizar  vários  pontos  de  entrada,  a  integração  efectiva  e  eficiente  reduz  a  prestação  de  serviços  isolados  e  permite  aos  utentes  de  serviços  de  HIV  aceder  mais  facilmente  a  PF  e  serviços  de  gravidez  segura  e  conseguir  as  suas  intenções  de  fertilidade.        Inclui  a  prestação  de  ambos  os  serviços  ao  mesmo  tempo  e  no  mesmo  local,  bem  como  referência  de  um  serviço  para  o  outro  (quer  dentro  da  mesma  instalação,  ou  numa  instalação  diferente).  A  integração  refere-­‐se  à  prestação  de  serviços  de  saúde,  e  é  uma  parte  de  um  conjunto  mais  amplo  de  ligações  entre  as  políticas,  programas,  financiamento  e  defesa  da  PF  e  HIV.      

 Integration:  Introduction  from  AIDSFree    PLUS    Vimeo    Integração:  Introdução  da  AIDSFree  no  Vimeo.    Fontes:  Johnston  2013;  FHI  360  2013;  OMS  2009        

Porquê  Integrar  Serviços  de  Planeamento  Familiar  e  HIV?  

 Os  serviços  que  integram  PF  e  HIV  tornam  os  serviços  de  cuidados  de  saúde  mais  receptivos  às  necessidades  dos  clientes.  Os  clientes  que  procuram  os  serviços  de  HIV  e  os  clientes  que  procuram  os  serviços  de  PF  têm  muitas  das  mesmas  necessidades  e  preocupações.  De  facto,  são  muitas  vezes  as  mesmas  pessoas.    Esses  utentes  partilham  muitas  características:  

• São  muitas  vezes  sexualmente  activas  e  férteis  • Podem  ter  uma  necessidade  não  satisfeita  de  contracepção    • Podem  desejar  planear  uma  gravidez  (Inquéritos  sobre  dados  demográficos  e  saúde  

mostram  que  cerca  de  20%  dos  seropositivas  desejam  outro  bebé)  • Podem  estar  em  risco  de  aquisição  de  HIV  (ou  podem  já  viver  com  HIV)  • Têm  de  conhecer  o  seu  estado  de  HIV  

 Integrar  serviços  de  PF  nos  programas  de  HIV  pode  ajudar  de  várias  formas:  

• Aumentar  acesso  à  contracepção  entre  utentes  de  serviços  de  HIV  que  pretendem  atrasar,  espaçar  ou  limitar  as  suas  gravidezes  

• Garantir  acesso  aos  cuidados  para  uma  gravidez  segura  e  saudável  e  parto  para  aquelas  que  desejam  ter  uma  criança  

• Evitar  gravidezes  não  desejadas  e  reduzir  transmissão  vertical  (a  transferência  de  HIV  da  mãe  para  o  feto  ou  bebé)  de  HIV  para  mulheres  que  vivem  com  HIV  não  desejam  ficar  grávidas  

   Termo  de  Glossário:    

Transmissão  vertical    Sabia  que?  Evitar  gravidezes  não  desejadas  entre  as  seropositivas  é  um  dos  quatro  componentes  chave  de  uma  abordagem  abrangente  para  a  prevenção  de  transmissão  vertical  (PTV)  de  HIV.    Fonte:  Equipa  de  Trabalho  Inter-­‐agência  para  a  Prevenção  e  Tratamento  de  Infecções  de  HIV  em  Grávidas,  Mães  e  suas  Crianças  2012    Quais  São  os  Benefícios  da  Integração  PF/HIV?  Apesar  do  rigor  geral  dos  estudos  de  integração  PF/HIV  ser  baixo,  a  evidência  até  à  data  sugere  que  ligar  a  saúde  sexual  e  reprodutora  ou  planeamento  familiar  com  serviços  de  HIV  é  benéfico  e  praticável,  e  que  os  benefícios  individuais,  de  saúde  pública  e  com  base  em  direitos  beneficiam  da  integração  (Wilcher  2013;  FHI  360  2013).    Os  benefícios  chave  da  integração  de  PF/HIV  incluem  o  seguinte:    1.  Satisfaz  os  desejos  e  procura  dos  utentes.  A  maioria  dos  utentes  preferiam  receber  serviços  contraceptivos  no  mesmo  local  onde  acedem  a  serviços  de  HIV  (FHI  360  2013).    2.  Apoia  as  mulheres  e  casais  a  atingir  as  suas  intenções  de  fertilidade.  Ajudar  os  utentes  a  aceder  ao  planeamento  familiar  e  aconselhamento  de  gravidez  segura  reduz  as  gravidezes  não  pretendidas  e  promove  o  espaçamento  e  calendário  saudável  de  gravidezes  (Johnston  2013).    3.  Aumenta  o  acesso  a  e  utilização  de  contracepção  por  pessoas  que  vivem  com  HIV  que  desejam  evitar  a  gravidez.  Intervenções  para  integrar  serviços  de  PF  e  HIV  reportaram  resultados  positivos,  incluindo  aumentos  da  utilização  voluntária  de  contraceptivos  ou  aumentos  em  referências  concluídas  de  serviços  de  HIV  para  clínicas  de  planeamento  familiar  (Wilcher  2013).      4.  Reduz  a  necessidade  não  satisfeita  de  PF.  Os  resultados  da  iniciativa  de  investigação  de  cinco  anos  que  avaliou  quatro  modelos  diferentes  de  saúde  sexual  e  reprodutora  (SSR)  integrados  e  serviços  HIV  em  contextos  de  "mundo  real"  no  Quénia,  Malawi  e  Suazilândia  confirmaram  existir  uma  necessidade  não  satisfeita  de  serviços  de  SSR  entre  mulheres  que  vivem  com  HIV  (incluindo  planeamento  familiar)  e  descobriram  que  os  serviços  integrados  podem  ajudar  a  mulher  a  realizar  as  suas  intenções  de  fertilidade  e  satisfazem  as  suas  necessidades  contraceptivas  (Iniciativa  Integra  2013).        Consulte  a  próxima  página  para  conhecer  mais  benefícios  chave  de  serviços  e  programas  integrados  de  PF/HIV  e  as  evidências  que  os  suportam.    Quais  são  os  benefícios  de  Integração  PF/HIV?  (Cont.)  5.  Fortalece  o  envolvimento  masculino  no  planeamento  familiar.  Vários  estudos  demonstraram  que  a  integração  de  PF  em  serviços  de  HIV  tem  o  potencial  de  envolver  homens  no  planeamento  familiar.  Pelo  menos,  quatro  intervenções  que  tiveram  como  alvo  casais  com  serviços  PF/HIV  tiveram  sucesso  em  aumentar  a  utilização  de  contraceptivos  

que  não  preservativos  ou  diminuir  a  incidência  de  gravidezes  (Wilcher  2013).  Os  homens  raramente  são  utentes  em  clínicas  de  planeamento  familiar,  mas  acedem  regularmente  a  programas  de  HIV,  especialmente  para  circuncisão  masculina  voluntária,  teste  de  HIV  e  cuidados  e  tratamento  de  HIV.  O  serviços  de  HIV  podem,  assim,  servir  como  um  ponto  de  acesso  para  chegar  aos  homens  com  mensagens  e  aconselhamento,  e  ajudar  a  aumentar  o  seu  conhecimento  acerca  do  PF  e  saúde  reprodutora  (Tao  2015).  Ao  longo  do  tempo,  isto  tem  potencial  para  mudar  as  suas  atitudes  e  melhorar  o  seu  compromisso  com  as  suas  parceiras  sobre  problemas  de  PF.    6.  Reduz  o  estigma  e  promove  uma  cultura  de  cuidados  de  saúde  com  base  em  direitos.  Os  serviços  integrados  ajudam  a  dar  ao  utente  mais  controlo  sobre  a  sua  saúde  reprodutora  e  fertilidade  e  reduz  o  estigma  associado  com  serviços  de  HIV  isolados.      7.  Aumenta  o  acesso  ao  planeamento  familiar  e  serviços  de  gravidezes  seguras  para  utentes  com  HIV,  casais  serodiscordantes  e  populações  principais  com  risco  de  HIV.  Os  prestadores  podem  adaptar  os  serviços  de  PF  aos  utentes  que  vivem  com  HIV  ou  que  podem  estar  em  risco  de  adquirir  HIV  e  gravidezes  não  pretendidas,  incluindo  trabalhadoras  do  sexo,  mulheres  que  injectam  drogas  e  homens  transexuais.    8.  Reduz  novas  infecções  pediátricas  de  HIV.  Ao  aumentar  o  acesso  à  contracepção  e  evitar  gravidezes  não  pretendidas,  a  integração  pode  ajudar  a  evitar  gravidezes  não  pretendidas  e,  deste  modo,  reduz  o  número  de  crianças  em  risco  de  adquirir  HIV,  bem  como  o  número  de  crianças  que  necessitam  de  tratamento,  cuidados  e  apoio  relacionado  com  o  HIV  (FHI  360  2013).  Também  afecta  positivamente  outros  resultados  de  saúde  para  mulheres  que  vivem  com  HIV,  tal  como  reduzir  a  morbidez  e  mortalidade  materna  (Johnston  2013).    9.  Tem  potencial  para  reduzir  custos.  Os  resultados  de  uma  iniciativa  de  investigação  de  cinco  anos  em  três  países  indicam  que  a  integração  tem  o  potencial  de  obter  ganhos  de  eficiência  em  alguns  contextos  -­‐  por  exemplo,  ao  optimizar  a  carga  de  trabalho  do  prestador  na  provisão  do  aconselhamento  e  teste  de  HIV  -­‐  mas  que  este  potencial  não  tem  sido  valorizado  ao  nível  da  instalação  (Iniciativa  Integra  2013).    10.  Aumenta  o  acesso  ao  aconselhamento  e  teste  em  utentes  de  PF.  Quando  os  serviços  de  HIV  -­‐  e  serviços  de  aconselhamento  e  teste  de  HIV  (ATH)  em  particular,  são  integrados  em  contexto  de  PF,  o  acesso  ao  aconselhamento  e  teste  pode  aumentar.  Muitos  países  expandiram  os  serviços  de  ATH  para  plataformas  não  HIV,  incluindo  contextos  de  PF.    Termo  de  Glossário:    Serodiscordante  (também  discordante)        

Plataformas  de  Prestação  de  Serviço  para  Integração  de  PF/HIV  

 Os  serviços  de  planeamento  familiar  (PF)  podem  ser  integrados  em  vários  pontos  de  prestação  de  serviço  de  HIV.  A  utilização  de  vários  pontos  de  entrada  podem  melhorar  a  capacidade  das  pessoas  que  vivem  com  HIV  (PVHIV)  e  aqueles  com  risco  de  HIV  exercerem  os  seus  direitos  reprodutores,  aceder  a  contracepção  voluntária  e  evitar  gravidezes  não  pretendidas.    Idealmente,  os  serviços  de  PF  e  HIV  podem  ser  integrados  em  qualquer  um  dos  seguintes  contextos  de  prestação  de  serviço:  

• Prevenção  de  transmissão  vertical  (PTV)  • Outros  contextos  de  prevenção  de  HIV,  incluindo  aqueles  para  populações  chave,  

adolescentes  e  raparigas  jovens  • Cuidado  e  tratamento  de  HIV  (CeT),  incluindo  terapia  anti-­‐retroviral  (TAR)  • PF  

 Em  todos  estes  contextos,  os  prestadores  devem  estar  equipados  para  aconselhar  casais  HIV  positivos  e  serodiscordantes  sobre  o  seu  PF  e  opções  de  gravidez  segura,  e  apoiá-­‐los  para  tomarem  decisões  reprodutoras  informadas.    Fonte:  Mani  &  Mason  2014        

Prevenção  de  Transmissão  Vertical  (PTV)  

 Integrar  o  PF  nos  serviços  de  PTV  aumenta  o  acesso  a  informação  e  serviços  de  PF  entre  mulheres  de  idade  reprodutiva  que  são  sexualmente  activas,  com  probabilidade  de  ter  gravidezes  no  futuro  e  que  são  HIV  positivas.  De  facto,  evitar  a  gravidez  não  pretendida  em  mulheres  com  HIV  é  uma  das  quatro  fases  na  estratégia  de  PTV  abrangente.    Cada  uma  das  quatro  "fases"  representa  um  estágio  no  qual  os  serviços  do  programa  trabalham  para  fazer  o  seguinte:  • Evitar  o  HIV  nas  mulheres  de  idade  reprodutiva,  • Evitar  a  gravidez  não  pretendida  em  mulheres  com  HIV,  • Evitar  a  transmissão  de  HIV  de  mãe  para  criança,  e  • Providenciar  cuidado  e  apoio  contínuo  a  mães,  suas  crianças  e  famílias    Integração  de  PF  em  PTV  pode  também  oferecer  oportunidades  para  aconselhar  casais  serodiscordantes.  Para  utentes  PTV,  múltiplos  pontos  de  contacto  de  prestadores  durante  os  cuidados  pré-­‐natais,  intra-­‐parto  e  pós-­‐parto,  e  com  a  transição  para  os  cuidados  pediátricos  e  cuidados  para  a  mulher,  são  oportunidades  de  repetir  mensagens  de  PF.    Um  grande  desafio  de  integração  PF/PTV  é  que  a  maioria  dos  utentes  PTV  é  alcançada  durante  os  cuidados  pré-­‐natais  (CPN)  quando  já  estão  grávidas  e  a  utilização  de  PF  não  é  possível.  Deste  modo,  qualquer  desejo  de  iniciar  um  método  de  PF  requer  acompanhamento  na  entrega  e/ou  dentro  do  cuidado  pós-­‐parto.  Uma  vez  que  muitos  nascimentos  ocorrem  fora  da  instalação  de  saúde,  as  oportunidades  para  aconselhamento  de  PF  pós-­‐parto  e  utilização  podem  ser  limitadas.      

Dentro  das  instalações,  os  trabalhadores  de  cuidados  de  saúde  que  providenciam  cuidados  pós-­‐parto  necessitam  de  formação  sobre  aconselhamento  e  provisão  relativamente  a  PF  pós-­‐parto  imediato,  incluindo  o  método  de  amenorreia  lactacional.  Adicionalmente,  chegar  até  aos  homens  e  jovens  num  ambiente  de  saúde  materno-­‐infantil  (SMI)  é  mais  difícil  do  que  em  outros  ambientes  de  cuidados  de  saúde.    Os  serviços  de  PTV,  deste  modo,  providenciam  importantes  oportunidades  de  ajudar  grávidas  com  HIV  a  fazerem  várias  coisas:  

• Preparar  para  contracepção  pós-­‐parto  através  de  formação  sobre  PF  em  centros  de  CPN  

• Acesso  a  serviço  de  planeamento  familiar  e  a  provisão  de  métodos  contraceptivos  logo  após  o  nascimento.    

• Utilize  a  Opção  B+,  a  qual  providencia  TAR  durante  toda  a  vida  a  todas  as  grávidas  e  mulheres  a  amamentar  com  HIV,  não  obstante  a  contagem  CD4  ou  estágio  clínico  OMS,  em  países  que  a  adoptaram  para  maximizar  a  janela  de  oportunidades  para  aconselhamento  de  PF  e  provisão  de  métodos  

 Fonte:  OMS  2009;  Mani  &  Mason  2014    Termo  de  Glossário:    Opção  B+    Destaque  Não  obstante  o  estado  HIV,  quase  todas  as  mulheres  querem  espaçar  as  suas  gravidezes.  As  mulheres  que  estão  grávidas  ou  que  acabaram  de  dar  a  luz  estão  fortemente  motivadas  para  evitar  outras  gravidezes  em  breve.  De  acordo  com  as  recomendações  da  OMS,  as  mulheres  devem  esperar,  pelo  menos,  2  anos  após  um  nascimento  e  6  meses  após  um  aborto  antes  de  tentar  engravidar  para  diminuir  a  hipótese  de  problemas  de  saúde  para  a  mãe  e  bebé.          

Serviços  para  as  Populações  Principais  

 As  principais  populações  têm  várias  características:  • São  desproporcionalmente  afectadas  pelo  HIV  em  comparação  com  a  população  em  geral  • Habitualmente  não  têm  acesso  aos  serviços  de  PF  • Têm  taxas  desproporcionalmente  elevadas  de  gravidez  não  pretendida    Devido  a  um  número  de  barreiras,  incluindo  estigma,  discriminação  e  leis  punitivas,  os  membros  das  principais  populações  habitualmente  acedem  aos  serviços  de  saúde  apenas  através  de  intervenções  especificas  para  si.  Estes  programas  frequentemente  focam-­‐se  em  providenciar  cuidados  relacionados  com  HIV  e  IST,  perdendo  oportunidades  de  lidar  com  os  problemas  de  saúde  reprodutora  e  sexual  dos  utentes.      Por  exemplo,  um  programa  concebido  para  trabalhadoras  do  sexo  deverá  promover  e  providenciar  preservativos  para  a  prevenção  de  IST  e  HIV  e  para  efeitos  de  prevenção  de  gravidez  (não  apenas  prevenção  de  HIV/STI),  lidar  com  a  importância  da  utilização  do  método  duplo  e  debater  todas  as  opções  de  PF,  incluindo  métodos  contraceptivos  de  longo  prazo  e  contracepção  de  emergência.    Oferecer  serviços  holísticos  e  integrados  de  PF  e  HIV  a  populações  chave  é  especialmente  importante  pois  podem  não  aceder  a  serviços  de  saúde  gerais  ou  de  PF  de  modo  a  evitar  a  discriminação.      

Redes  de  intervenções  IST/HIV  para  populações  chave  providenciam  uma  boa  plataforma  para  chegar  a  estes  grupos  com  serviços  de  PF  baseados  em  direitos.    Fontes:  USAID  2015;  Petruney  2012;  WHO  2014;  PEPFAR  2013;  Mani  &  Mason  2014    Termo  de  Glossário:    Populações  Chave    Cuidado  e  Tratamento  do  HIV  

 As  mulheres  e  casais  em  idade  reprodutiva  que  acedam  ao  sistema  de  saúde  para  cuidados  de  HIV  devem  ser  aconselhados  de  forma  habitual  sobre  os  seus  direitos  e  opções  reprodutivas  pelos  seus  prestadores  de  cuidados  de  HIV.    Neste  contexto,  os  prestadores  conhecem  o  estado  de  HIV,  estado  de  saúde  e  regime  de  tratamento  dos  utentes,  os  quais  devem  todos  ser  tidos  em  conta  ao  providenciar  aconselhamento  de  PF.  Os  clientes  com  boa  aderência  aos  cuidados  terão  várias  consultas,  as  quais  permitem  reforçar  mensagem  de  PF,  provisão  e  renovação  de  métodos  de  PF  e  acompanhamento  devido  a  quaisquer  efeitos  secundários.    A  plataforma  de  prestação  de  serviço  de  cuidado  e  tratamento  também  providencia  oportunidades  para  alcançar  homens  e  jovens  com  informação  e  serviços  sobre  o  PF..  Um  benefício  adicional  é  que  o  contexto  de  cuidado  e  tratamento  do  HIV  podem  ser  um  ambiente  menos  estigmatizante  ou  discriminante  para  as  PVHIV  debaterem  intenções  de  fertilidade,  contracepção  e  saúde  sexual.    Os  serviços  principais  que  podem  ser  oferecido  no  contexto  do  cuidado  e  tratamento  de  HIV  incluem  os  seguintes:  

• Aconselhamento  de  PF,  incluindo  aconselhamento  sobre  potenciais  interacções  entre  alguns  ARV  e  certos  métodos  contraceptivos  hormonais.  

• Monitorização  de  saúde,  incluindo  avaliação  de  desejos  de  fertilidade  e  riscos  de  gravidez;  avaliação  de  e  tratamento  de  IST.  

• Informação  sobre  concepção  mais  segura    • Provisão  do  método  de  PF  de  escolha  do  utente,  adaptado  às  intenções  reprodutivas  

(incluindo  utilização  do  método  duplo)  • Referência  para  métodos  de  PF  não  disponíveis  no  local  e/ou  outros  serviços  de  saúde.  

 Fontes:  OMS  2009;  EngenderHealth  2014;  Mani  &  Mason  2014    Destaque  Para  mais  informação  sobre  integração  de  PF  nos  programas  de  cuidados  e  tratamento/TAR,  consultarIntegrar  o  planeamento  familiar  e  terapia  anti-­‐retroviral:  Um  modelo  de  serviço  orientado  para  o  utente.      Destaque  Para  mais  informação  sobre  potenciais  interacções  entre  certos  métodos  contraceptivos  hormonais  e  alguns  ARV,  realize  o  curso  Métodos  de  Contracepção  Hormonais  (Actualização)  .    Planeamento  Familiar  

 Apesar  do  foco  neste  curso  ser  sobre  a  integração  de  serviços  de  PF  em  ambientes  de  serviço  de  HIV,  os  serviços  de  PF  existentes  também  têm  de  estar  preparados  para  lidar  com  as  necessidades  contraceptivas  das  mulheres  e  casais  que  vivem  com  e  em  risco  de  HIV.    Muitos  serviços  de  HIV  podem  ser  integrados  em  ambientes  de  PF:  • Aconselhamento  e  teste  voluntário  (ATV)  • Aconselhamento  e  provisão  de  serviço  de  PF  para  PVHIV  • Aconselhamento  sobre  concepção  e  gravidez  seguras  • Mensagens  de  comunicação  integradas  • Actividades  de  saúde  comunitárias  integradas    

Contudo,  é  importante  notar  que  o  contexto  de  PF  deve  estar  equipado  para  serviços  integrados.  A  formação  do  pessoal,  pessoal  adicional,  recursos,  fornecimentos  e  sistemas  de  recolha  de  dados  são  algumas  das  formas  nas  quais  o  contexto  de  PF  pode  ser  preparado  para  integração.      Em  locais  onde  os  modelos  com  base  em  referência  de  integração  de  PF/HIV  são  introduzidos,  os  prestadores  de  PF  podem  ser  a  fonte  primária  de  informação  contraceptiva  e  serviços  para  clientes  a  eles  enviados  pelos  serviços  de  HIV.    Têm  de  estar  equipados  para  adaptar  o  aconselhamento  de  PF  para  utentes  com  base  no  seu  estado  de  HIV  e  de  acordo  com  os  seus  direitos  reprodutivos.    Fonte:  Mani  &  Mason  2014    Práticas  Prometedores  Por  Plataforma  de  Prestação  de  Serviço  Em  resumo,  as  práticas  prometedores  para  a  integração  de  serviço  de  PF  e  HIV  incluem:  

• Incluir  educação  de  PF  em  centros  de  CPN  • Providenciar  métodos  contraceptivos  após  o  parto    • Utilizar  contactos  adicionais  com  o  sistema  de  cuidados  de  saúde  pós-­‐parto,  como  parte  

do  Opção  B+  em  países  que  o  adoptaram,  para  maximizar  a  janela  de  oportunidades  para  aconselhamento  de  PF  e  provisão  de  método.  

• Integrar  serviços  de  PF  em  plataformas  de  populações  chave  existentes,  tais  como  centros  de  saúde.  

• Integrar  o  aconselhamento  de  PF  e  provisão  de  método  em  distribuição  de  TAR  comunitária  

• Ter  prestadores  de  PF  dedicados  nos  centros  de  cuidado  e  tratamento,  incluindo  prestadores  de  PF  designados  para  centros  de  elevado  volume  

• Oferecer  um  modelo  de  local  único  para  a  prestação  de  serviço  • Sensibilizar  os  prestadores  para  as  necessidades  das  PVHIV  • Formar  os  profissionais  de  saúde  comunitários  de  PF  para  providenciar  TAV.  • Sensibilizar  os  homens  para  o  PF  • Integrar  os  sistemas  de  cadeia  de  fornecimento  de  PF  e  HIV  e  sistemas  de  gestão  de  

logística  e  informação  (SGLI)        

Uma  Abordagem  de  Sistemas  de  Saúde  para  a  Integração  PF/HIV  

   Importância  de  Conseguir  uma  Integração  PF/HIV  Adequada  ao  Contexto  Não  existe  uma  abordagem  "única"  à  integração  de  PF/HIV.  Assim,  o  Governo  dos  EUA  apoia  diferentes  modelos  de  integração  dependendo  do  contexto  local.  Os  decisores  considerando  integração  num  local  em  particular  devem  ter  em  conta  uma  gama  de  factores  para  determinar  se  e  como  integrar  serviços  de  PF/HIV,  incluindo  o  seguinte:  • Ambiente  político  • Extensão  da  epidemia  do  HIV  • Prevalência  de  contraceptivos  • Capacidade  dos  prestadores  • Prontidão  da  instalação  • Capacidade  de  realização  de  referências  • Gestão  da  cadeia  de  fornecimento,  incluindo  métodos  disponíveis  • Recursos  financeiros  necessários    Mesmo  em  países  com  menos  limitações  de  recursos,  habitualmente  não  é  possível  que  todas  as  instalações  ofereçam  serviços  integrados.  As  prioridades  devem  ser  definidas  para  os  serviços  de  PF  e  HIV  específicos  a  integrar,  quando  e  onde  os  integrar,  e  em  que  medida  a  integração  deve  ser  implementada.      Foram  desenvolvidos  materiais  de  orientação  que  podem  apoiar  os  planeadores  de  programa  a  realizarem  uma  rápida  avaliação  de  necessidade  ou  instalações  para  ajudar  a  identificar  os  melhores  pontos  de  entrada  para  os  serviços  integrados  de  planeamento  familiar  e  HIV,  e  para  determinar  o  nível  adequado  de  integração  de  serviço  num  dado  ambiente.  O  Conjunto  de  ferramentas  da  K4Health  sobre  Integração  de  PF/HIV  contém  vários  recursos  que  podem  ser  usados  para  determinar  o  tipo  e  nível  adequado  de  integração  de  serviço  a  realizar  num  dado  

contexto.    Fontes:  K4Health  2015;  OMS  2009;  FHI  360  2013    Modelos  de  Integração  A  integração  eficaz  e  eficiente  de  serviços  de  PF  e  HIV  capitalizam  múltiplos  pontos  de  prestação  de  serviço  e  aumenta  o  cuidado  abrangente.  Dentro  destas  plataformas  de  prestação  de  serviço,  podem  ser  usados  diferentes  modelos  para  integrar  serviços.  Por  exemplo,  a  provisão  de  todos  os  métodos  de  PF  em  todos  os  pontos  de  prestação  de  serviço  HIV  pode  não  ser  possível  ou  adequado  em  alguns  contextos.  Em  alguns  casos,  um  modelo  de  referência  de  integração  pode  ser  mais  adequado.      

 Descarregue  uma  tabela  sobre  diferentes  níveis  de  integração  de  PF/HIV.    Fontes:  FHI  360  2013;  Mani  &  Mason  2014    Estratégias  para  Apoiar  e  Manter  a  Integração  de  PF/HIV  Independentemente  do  modelo  de  integração  usado,  estabelecer  e  manter  os  serviços  de  PF/HIV  requer  apoio  em  níveis  diferentes  do  sistema  de  saúde:  

1. Liderança  do  governo  e  apoio  de  política  2. A  capacidade  técnica  do  prestador  em  termos  de  PF  e  sensibilização  para  prestar  

serviços  livres  de  estigma  a  PVHIV  e  populações  chave  3. Segurança  da  cadeia  de  aprovisionamento  e  dos  produtos  4. Infraestrutura  da  estrutura  

5. Envolvimento  da  comunidade  e  geração  de  procura  6. Envolvimento  masculino  7. Monitorização  e  avaliação  

 1.  Liderança  do  Governo  e  Apoio  de  Políticas  Os  países  que  avançaram  com  sucesso  a  sua  programação  integrada  de  PF/HIV,  fizeram-­‐no  através  de  esforços  coordenados  ao  nível  nacional.  Vários  países  estabeleceram  grupos  de  trabalho  técnicos  dedicados  ao  planeamento  e  coordenação  de  esforços  de  integração,  com  supervisão  dos  Ministérios  de  Saúde.  Muitos  destes  grupos  criaram  um  ambiente  de  capacitação  para  apoiar  a  integração  através  de  alteração  de  política,  financiamento  e  ligação  programáticas.    A  Nigéria  e  Quénia  estavam  entre  os  primeiros  defensores  da  integração  e  ambos  instituíram  estratégias  de  integração  SR/HIV  em  2008  e  2009,  respectivamente.  Desde  então,  muitos  mais  países  iniciaram  esforços  para  lidar  com  a  integração  através  de  esforços  coordenados  a  nível  nacional.    

• Pelo  menos  48  países  implementaram  a  A  Ferramenta  de  Avaliação  Rápida  de  Ligações  entre  Saúde  Sexual  e  Reprodutora  e  HIV  para  avaliar  o  estado  de  integração  e  desenvolveram  planos  de  acção  para  melhoria.    

• Vários  países  actualizaram  directamente  as  suas  políticas  nacionais.  Por  exemplo,  desde  2011,  o  Governo  da  África  do  Sul  incluiu  recomendações  para  fortalecer  as  ligações  entre  o  planeamento  familiar  e  HIV  em,  pelo  menos,  três  das  suas  políticas  nacionais  para  saúde  reprodutora  e  HIV/SIDA.  

• Adicionalmente,  estão  disponíveis  estudos  de  caso  que  descrevem  como  diferentes  modelos  de  integração  foram  seguidos  por  governos  e  os  seus  parceiros  no  Quénia,  Etiópia,  Zâmbia  e  Suazilândia.  

 Mesmo  com  amplo  apoio  político,  a  implementação  nacional  efectiva  e  aumento  da  integração  de  PF/HIV  pode  ser  desafiante.  A  integração  sistemática  de  dois  serviços  de  saúde  apoia-­‐se  em  grande  parte  num  sistema  de  saúde  que  funcione  correctamente.  As  fraquezas  no  sistema  de  saúde  podem  inibir  directamente  o  sucesso  dos  esforços  integrados.  Por  exemplo,  apesar  de  forte  empenho  político  e  liderança  aos  mais  elevados  níveis  na  Tanzânia,  os  desafios  para  uma  prestação  de  serviço  integrada  eficaz  incluíam  falhas  de  stock  crónicas  de  produtos  de  planeamento  familiar  e  uma  grave  falta  de  profissionais  de  cuidados  de  saúde.    Exemplo    

 O  governo  da  Jamaica  tomou  acções  para  ajudar  a  manter  a  sua  programação  nacional  em  PF,  HIV  e  IST.  Os  esforços  da  Jamaica  envolveram  integrar  o  seu  Programa  Nacional  de  HIV/IST  no  seu  Conselho  Nacional  de  Planeamento  Familiar  (CNPF)  para  criar  uma  entidade  de  saúde  sexual  denominada  CNPF  -­‐  Agência  de  Saúde  Sexual  (ASS).  Esta  agência  opera  de  forma  independente  sob  o  MDS.  Com  o  seu  abrangente  mandato  de  saúde  sexual  e  âmbito  nacional,  é  um  dos  poucos,  se  não  o  único,  exemplo  do  seu  tipo  a  nível  global.  Algumas  lições  valiosas  emergiram  dos  esforços  nacionais  de  integração  na  Jamaica:  

• A  integração  não  foi  realizada  simplesmente  ao  combinar  agências;  em  vez  disso,  foi  necessária  uma  nova  agência  e  uma  nova  estratégia.    

• As  preocupações  incluíam  manter  mecanismos  para  a  participação  da  sociedade  civil,  com  foco  nas  populações  principais  e  equilibrar  as  prioridades  HIV  e  PF.    

• A  gestão  das  alterações  são  essenciais  para  mitigar  os  desafios  de  integração,  tais  como  assimetrias  que  existem  entre  os  programas  de  HIV  e  PF.  

 Fontes:  UNFPA,  OMS,  IPPF  2013;  FHI  360  2013;  Scholl  2010;  FHI  360  2012;  SAFAIDS  2013;  CSIS  2012;  Carr  et  al.  2014      

2.  Aumentar  a  Capacidade  Técnica  dos  Prestadores  

 Os  prestadores  podem  necessitar  de  formação  e  sensibilização  para  compreender  a  saúde  reprodutora  e  sexual  e  os  direitos  das  PVHIV  e  pessoas  afectadas  pelo  HIV,  com  um  foco  no  voluntarismo,  escolha  informada  e  acesso  ao  aconselhamento  sobre  gravidezes  seguras.  Os  prestadores  bem  formados  podem  ajudar  a  remover  a  barreira  ao  estigma  associado  com  o  procurar  cuidado,  levando  a  um  maior  acesso  aos  serviços.        A  integração  efectiva  requer  a  criação  da  capacidade  dos  prestadores  de  cuidados  de  saúde,  supervisores  e  pessoal  de  apoio  para  disponibilizar  serviços  de  elevada  qualidade  com  base  em  direitos.  Devem  ser  formados  para  fazer  o  seguinte:  

• Providenciar  aconselhamento  de  elevada  qualidade  a  mulheres  que  vivem  com  HIV  que  desejam  evitar  a  gravidez  ou  ter  uma  gravidez  segura.    

• Compreender  preocupações  adicionais  sobre  saúde  reprodutora  que  as  mulheres  que  vivem  com  HIV  podem  enfrentar,  tal  como  evitar  o  HIV  e  outras  infecções  sexualmente  transmitidas  entre  parceiros  e  prevenir  a  transmissão  vertical  (PTV)  do  HIV.  

• Ser  capaz  de  providenciar  serviços  de  PF/HIV  a  populações  principais,  incluindo  jovens,  trabalhadoras  do  sexo  e  utilizadores  de  drogas  injectáveis.    

• Disponibilizar  informação  actualizada  e  aconselhamento  sobre  a  utilização  de  contracepção  hormonal  entre  mulheres  com  HIV,  mulheres  em  risco  de  HIV  e  mulheres  em  TAR.    

• Garantir  que  as  PVHIV  e  pessoas  afectadas  pelo  HIV  têm  acesso  a  uma  gama  completa  de  métodos  quer  no  centro  ou  através  de  um  processo  de  referência.  

• Disponibilizar  serviços  e  aconselhamento  a  todos  os  utentes,  incluindo  PVHIV  que  desejam  ter  crianças,  sem  parcialidade.  Os  prestadores  têm  de  ter  conhecimento  no  aconselhamento  de  PVHIV  e  casais  serodiscordantes  sobre  a  gravidez  de  forma  que  seja  livre  de  qualquer  coerção  ou  estigma  e  alinhado  com  uma  prestação  de  serviço  integrada.    

 Para  aumentar  a  sua  capacidade  nestes  tópicos,  os  prestadores  devem  receber  formação  continua,  uma  supervisão  que  apoie,  ajudas  e  ferramentas  fáceis  de  usar.  Além  da  formação  em  contexto  de  trabalho  ou  formação  adicional  em  serviço,  o  planeamento  familiar  deverá  ser  incorporado  na  formação  primária  pré-­‐serviço  ou  materiais  de  formação  sobre  HIV.  As  ajudas  ao  trabalho  dos  prestadores  serão  necessárias  para  reforçar  o  conhecimento  obtido  durante  a  

formação.      A  integração  de  serviços  de  PF  e  HIV  pode  reduzir  os  problemas  associados  com  as  faltas  de  pessoal  ao  agilizar  os  serviços  através  de  um  centro  de  cuidados  de  saúde  e  permitir  aos  prestadores  tratarem  e  aconselharem  os  clientes  num  local  ao  mesmo  tempo.  Contudo,  pode  também  ser  necessário  ajustar  o  fluxo  de  utentes  e  padrões  de  trabalho,  incluindo  através  de  mudança  de  tarefas.    Fontes:  K4Health  FP/HIV  Toolkit;  FHI  360  2013;  Petruney  2014      Termo  de  Glossário:    Mudança  de  tarefas    Destaque  Aumentar  o  Acesso  à  Contracepção  para  Clientes  com  HIV:  Ferramentas  é  um  pacote  de  formação  para  aumentar  a  capacidade  dos  prestadores  em  providenciar  serviços  de  PF  com  base  em  direitos  de  utentes  com  HIV.  Inclui  ferramentas  de  aconselhamento  e  outras  ajudas  ao  trabalho.    3.  Cadeia  de  Fornecimento  e  Segurança  de  Produtos  

 Garantir  um  fornecimento  fiável  de  contraceptivos,  incluindo  contracepção  reversível  de  longa  duração  (LARC)  como  parte  uma  ampla  gama  de  métodos  de  PF,  é  crucial  para  o  sucesso  de  um  programa  integrado  de  PF/HIV.  Os  programas  podem  usar  os  Painéis  de  controlo  de  Produtos  DISPONIBILIZAR  PF  USAID  como  um  recurso  para  consultar  que  produtos  estão  disponíveis  no  seu  país  e  se  as  cadeias  de  fornecimento  estão  integradas.    Examinar  os  pontos  fortes  e  fracos  da  cadeia  de  fornecimento  deverá  revelar  onde  são  necessárias  melhorias.  De  modo  à  integração  sustentável  do  serviço  de  HIV  e  PF  acontecer  

numa  grande  escala,  as  necessidades  de  contraceptivos  das  plataformas  de  HIV  têm  de  ser  consideradas  durante  as  discussões  de  segurança  de  contraceptivos  ao  nível  nacional  e  global.      É  importante  notar  que  os  fundos  da  PEPFAR  não  podem  ser  usados  para  o  aprovisionamento  de  produtos  de  PF;  contudo,  os  preservativos  masculinos  e  femininos  podem  ser  adquiridos  com  financiamento  da  PEPFAR.  Deste  modo,  garantir  a  coordenação  eficaz  de  doações  para  a  segurança  de  produtos  é  fundamental  para  o  sucesso  dos  programas  integrados,  e  os  fundos  da  PEPFAR  podem  ser  usados  para  apoiar  este  processo.      Fontes:  PEPFAR  2013;  FHI  360  2013    Destaque  Consulte  o  novo  recurso  da  USAID  sobre  Cadeias  de  Fornecimento  Integradas  de  Planeamento  Familiar  e  HIV!    4.  Infraestrutura  da  Instalação  

 Alguns  centros  de  prestação  de  serviço  têm  um  espaço  limitado  ou  não  possuem  uma  configuração  adequada  a  serviço  integrado.  A  instalação  deve  ser  um  local  que  é  adequado  ao  utente  e  ao  prestador,  com  um  fluxo  de  utentes  lógico,  serviços  adequados  (água,  electricidade,  wc,  eliminação  de  resíduos)  e  espaço  adequado  para  armazenamento,  computadores  se  aplicável,  ficheiros  e  produtos.    Quando  possível,  os  programas  devem  criar  soluções  criativas  para  garantir  espaço  suficiente  para  proteger  a  confidencialidade  dos  utentes.    Fonte:  FHI  360  2013      

5.  Comunicação  Comunitária  e  Criação  de  Procura  As  estratégias  de  criação  de  estratégias  para  clientes  e  comunidade  devem  procurar  aumentar  a  consciência,  procura  e  apoio  para  serviços  integrados  e  uso  de  método  duplo.  As  actividades  incluem  esforços  de  comunicação  de  alteração  de  comportamento  (média  e  comunicações  personalizadas),  bem  como  esforços  de  comunicação  e  mobilização  de  comunidades,  escola  e  trabalho.  Podem  também  fazer  parte  de  serviços  que  são  oferecidos  através  de  cuidados  comunitário  ou  domiciliário  ou  actividades  de  apoio.    Exemplos    

 O  programa  SALIN  da  PSI  ZImbabué  utilizou  com  sucesso  os  média  a  nível  nacional  para  elevar  a  consciência  e  procura  pela  dupla  protecção  e  utilização  do  método  duplo.  No  Camboja,  o  programa  SMARTgirl  da  FHI  360  criou  uma  campanha  de  utilização  de  método  duplo  sem  estigma  adaptado  para  trabalhadoras  do  sexo.      As  evidências  também  sugerem  que  os  esforços  comunitários  podem  ajudar  a  aumentar  a  procura  por  e  acesso  à  contracepção.  Os  programas  no  Zimbabué,  Quénia,  Malawi,  Tanzânia  e  Etiópia  descobriram  que  a  provisão  comunitária  de  serviços  integrados  contribuiu  para  grandes  aumentos  dos  utentes  de  planeamento  familiar.      Em  colaboração  com  o  Governo  do  Nepal,  o  Projecto  Saath-­‐Saath  da  FHI  360  está  a  integrar  com  sucesso  os  serviços  de  PF  e  HIV  para  reduzir  o  HIV  e  melhorar  a  saúde  reprodutora  entre  PVHIV,  trabalhadoras  do  sexo  e  trabalhadores  migrantes  em  33  distritos.  Apoiando-­‐se  num  conjunto  de  parceiros,  o  Saath-­‐Saath  está  a  aumentar  a  utilização  de  PF  entre  aqueles  que  vivem  com  ou  em  risco  de  HIV  que  não  desejam  engravidar  ao  integrar  serviços  de  PF  em  serviços  de  HIV,  incluindo  cuidados  domiciliários  comunitários.  Esta  abordagem  baseada  na  comunidade  para  prestar  serviços  integrados  oferece  às  populações  em  risco  e  móveis  um  local  único  para  melhorar  o  acesso  à  contracepção  e  serviços  relacionados  com  HIV.    Fontes:  FHI  360  2013;  USAID  2013  

 6.  Envolvimento  Masculino  

 A  pesquisa  demonstrou  que  a  integração  de  PF  nos  serviços  de  HIV  tem  o  potencial  de  aumentar  o  envolvimento  masculino  no  PF.  As  intervenções  que  se  destinam  a  casais  com  serviços  integrados  foram  bem  sucedidas  no  aumento  do  consumo  de  contraceptivos  (contracepção  outra  que  não  preservativos)  ou  diminuição  da  incidência  da  gravidez.    A  integração  de  serviços  de  PF  e  HIV  apresenta  uma  oportunidade  única  que  pode  ser  alavancada  para  alcançar  os  homens  com  a  informação  e  serviços  de  PF.  Tais  intervenções  também  catalisaram  transformações  em  relações  de  género  entre  funcionários  e  produziram  alterações  positivas  no  comportamento  entre  educadores  de  saúde  pares  masculinos.    Quando  os  homens  estão  em  contacto  com  o  sistema  de  cuidados  de  saúde  para  aconselhamento  e  teste  sobre  HIV  ou  para  cuidados  e  tratamento,  os  prestadores  devem  considerar  as  consultas  regulares  como  oportunidades  para  fazer  o  seguinte:  

• Debater  os  desejos  de  fertilidade  dos  clientes  e  opções  de  PF  • Incentivar  ou  até  mesmo  facilitar  a  tomada  de  decisão  em  conjunto  sobre  gravidez  e  uso  

de  contraceptivos  com  os  parceiros  • Providenciar  acesso  aos  serviços  de  PF,  se  necessário  

 Exemplo    Os  homens  seropositivos  no  Quénia,  que  foram  entrevistados  como  parte  de  um  estudo  de  integração  FP/HIV,  expressaram  uma  preferência  para  receberem  informação  e  serviços  de  PF  em  contexto  de  HIV  em  vez  de  na  saúde  materna  e  da  criança  ou  clínicas  de  PF,  que  são  orientadas  para  as  mulheres.    Fonte:  FHI  360  2013    

7.  Monitorização  e  Avaliação  

 Capturar  dados  sobre  serviços  integrados  é  essencial  para  uma  monitorização  e  avaliação  efectiva,  de  modo  a  melhorar  a  concepção  do  programa,  disponibilização  e  resultados.    A  monitorização  dos  esforços  de  integração  de  PF/HIV  é  também  importante  para  garantir  que  o  voluntarismo  e  escolha  informada  estão  a  ser  cumpridos.  Também  é  algo  útil  acompanhar  os  resultados  relacionados  com  o  PF  como  resultado  da  integração  de  serviço.  Isto  pode  requerer  acompanhar  novos  indicadores,  e  actualizar  formas  de  registo  e  sistemas  de  informação  de  gestão  de  saúde  (SIGS).    Em  2013,  a  PEPFAR  adoptou  um  novo  indicador  para  medir  o  progresso  face  à  integração  do  planeamento  familiar  na  plataforma  da  PEPFAR  ao  nível  da  prestação  de  serviço.  O  indicador,  a  ser  reportado  anualmente  por  programas  suportados  pela  PEPFAR,  é  definido  como  se  segue:  

• Percentagem  dos  pontos  de  prestação  de  serviço  HIV  (PPS)  apoiados  pela  PEPFAR  que  estão  a  providenciar  serviços  de  planeamento  integrado  voluntário  integrado.  

 Para  além  deste  indicador,  os  programas  são  encorajados  a  identificar  outros  indicadores  específicos  do  país  que  podem  medir  o  impacto  relacionado  com  a  prestação  de  serviços  integrados  e  a  utilização  de  serviços  de  PF  voluntário  por  utentes  do  serviço  de  HIV.  O  programa  de  SR/PF  da  USAID  desenvolveu  uma  lista  de  indicadores  padrão  para  medir  os  serviços  de  planeamento  familiar  que  podem  ser  adaptados  para  medir  o  impacto  de  integrar  serviços  de  PF  

e  HIV.  Estes  indicadores  podem  incluir,  mas  não  estão  limitados,  ao  seguinte:  • A  proporção  de  mulheres  que  acedem  aos  serviços  de  HIV  que  recebem  um  método  PF  

ou  referência  a  um  ponto  de  prestação  serviço  PF  (PPS).  • A  proporção  de  utentes  do  serviço  de  HIV  que  reportam  ouvir  ou  ver  uma  mensagem  de  

PF.  • A  percentagem  de  PPS  HIV  que  experienciam  uma  falta  de  stock  a  qualquer  altura  

durante  o  período  de  comunicação  de  um  método  contraceptivo  que  o  PPS  é  esperado  providenciar.    

• Número  de  Anos  de  Protecção  de  Casal  (APC)  providenciada  por  programas  apoiados  pela  PEPFAR.  

 Para  mais  informação  sobre  indicadores,  consulte  o  Guia  de  Referência  Indicador  de  Monitorização,  Avaliação  e  Comunicação  da  PEPFAR.    Fonte:  PEPFAR  2013    Termo  de  Glossário:    Anos  de  Protecção  (CYP)  Sistema(s)  de  gestão  de  informação  de  saúde  (SGIS)  Voluntário/voluntarismo    Aconselhamento  de  PF  e  Provisão  de  Método  a  Pessoas  que  Vivem  com  HIV  (PVHIV)  

   Aconselhamento  PF  para  PVHIV  Ao  aconselhar  clientes  HIV  positivos  sobre  PF,  é  importante  facilitar  uma  escolha  informada  ao  garantir  que  são  adequadamente  informados  sobre  os  riscos  e  benefícios  de  todos  os  métodos  contraceptivos.  Adicionalmente,  reforçar  as  mensagens  sobre  a  utilização  de  método  duplo  (preservativos  mais  outro  método  contraceptivo  eficaz)  pode  ajudar  a  evitar  gravidezes  não  desejadas  e  transmissão/aquisição  de  infecções  sexualmente  transmitidas,  incluindo  HIV.  O  aconselhamento  também  deve  ser  abrangente,  de  modo  que  a  utente  receba  informação  sobre  

os  riscos  e  benefícios  de  forma  a  que  compreenda,  mesmo  se  for  analfabeta  ou  apenas  falar  um  idioma  local.      Os  prestadores  devem  estar  familiarizados  com  Critérios  Médicos  de  Elegibilidade  (CME)  da  OMS  para  PVHIV,  incluindo  potenciais  interacções  entre  contracepção  hormonal  e  HIV  e/ou  medicamentos  para  o  tratamento  de  infecções  oportunistas.  O  aconselhamento  de  PVHIV  deverá  ser  imparcial  e  livre  de  estigma  para  todas  as  mulheres  e  casais,  não  obstante  idade,  estado  civil  ou  comportamentos  sexuais.  As  PVHIV  devem  também  ser  aconselhadas  sobre  a  disponibilidade  de  suporte  e  serviços  de  concepção  segura/gravidez  segura  ao  debater  as  suas  intenções  de  fertilidade.    De  acordo  com  Estratégia  de  Aconselhamento  Equilibrada  Plus  (EAE+),*uma  ferramenta  para  melhorar  a  qualidade  dos  serviços  de  PF  ao  permitir  aos  prestadores  lidar  com  as  necessidades  dos  utentes  relacionadas  com  IST  e  HIV  durante  a  mesma  consulta,  existem  quatro  estágios  de  aconselhamento:  

1. Estágio  de  Pré-­‐escolha:  O  prestador  cria  as  condições  que  ajudam  um  utente  a  seleccionar  um  método  de  PF,  incluindo  uma  avaliação  das  intenções  de  fertilidade  do  utente.  

2. Estágio  da  Escolha  do  Método:  O  prestador  oferece  informação  detalhada  acerca  de  possíveis  métodos  identificados  durante  o  estágio  de  pré-­‐escolha  e  ajuda  o  utente  a  escolher  o  método  mais  adequado  à  sua  necessidade.    

3. Estágio  Pós-­‐Escolha:  O  prestador  dá  ao  utente  informação  completa  acerca  do  método  que  escolheu.  

4. Estágio  de  Avaliação  Sistemática  para  Outros  Serviços:  O  prestador  usa  informação  recolhida  anteriormente  e  questões  específicas  para  determinar  que  serviços  e  aconselhamento  de  saúde  adicionais  o  utente  pode  necessitar.    

 Fontes:  USAID  2013;  Population  Council  2012    *  EAE+  assume  que  a  motivação  primária  para  uma  consulta  do  utente  são  os  serviços  de  PF,    Termo  de  Glossário:    Escolha  informada    Destaque  O  bom  aconselhamento  inclui  vários  factores:  

• Ouvir  as  necessidades  e  preocupações  dos  utentes  • Encorajar  os  utentes  a  falar  e  colocar  questões  • Responder  com  encorajamento  quando  os  utentes  participam  

 Para  saber  mais  acerca  de  boas  abordagens  de  aconselhamento,  realize  o  curso  de  Aconselhamento  de  Planeamento  Familiar.              

Falar  com  Utentes  acerca  do  Desejo  de  Fertilidade  e  Planeamento  Familiar  

 Para  avaliar  as  necessidades  de  planeamento  familiar  de  um  utente  HIV  positivo,  os  prestadores  devem  debater  os  seguintes  assuntos:  

• Desejos  de  fertilidade  e  utilização  de  planeamento  familiar  • Utilização  de  TAR  • Relações  sexuais  • A  protecção  actual  do  parceiro(a)  contra  HIV  e  outras  infecções  sexualmente  

transmitidas  (IST)  • Protecção  do  utente  contra  outras  IST.  

 Exemplos  de  questões  especificas  que  os  prestadores  podem  realizar  aos  clientes  acerca  dos  seus  desejos  de  fertilidade  e  necessidades  de  planeamento  familiar  incluem  o  seguinte:  

• A  utente  tem  filhos?  Deseja  ter  mais  filhos  no  futuro?  Se  uma  utente  HIV  positiva  expressar  interesse  em  engravidar  agora  ou  no  futuro,  então  deverá  ser  aconselhada  sobre  como  conseguir  uma  gravidez  segura  ou  sobre  como  usar  o  PF  para  atrasar  a  gravidez  até  estar  suficientemente  saudável  e  pronta  para  engravidar.    

• A  utente  está  a  utilizar  actualmente  um  método  contraceptivo?  Se  sim,  qual?  • A  utente  tem  algumas  preocupações  ou  questão  acerca  do  método  actual,  ou  quer  

debater  outros  métodos?  • Se  não  está  actualmente  a  usar  um  método  contraceptivo  e  não  deseja  engravidar,  qual  

o  motivo  para  não  utilizar  um  método?    

Métodos  Contraceptivos  Seguros  e  Eficazes  para  PVHIV  Os  Critérios  médicos  de  elegibilidade  (CME)  para  utilização  de  contraceptivos  da  OMS  providenciam  orientação  sobre  a  segurança  da  utilização  dos  diferentes  métodos  de  contracepção  para  homens  e  mulheres  com  características  especificas  e  condições  médicas.    Os  CEM  incluem  orientações  sobre  a  utilização  de  vários  métodos  para  várias  populações:  • Mulheres  em  risco  elevado  de  HIV  • Mulheres  que  vivem  com  HIV    • Mulheres  que  tomam  medicamentos  anti-­‐retrovirais  (ARV)    Estas  mulheres  têm  uma  ampla  gama  de  métodos  de  planeamento  familiar  de  onde  escolher.  A  orientação  da  OMS  indica  que  quase  todos  os  métodos  de  planeamento  familiar  são  seguros  para  quase  todas  as  mulheres  que  vivem  com  ou  em  risco  de  HIV.  Mesmo  as  mulheres  em  terapia  anti-­‐retroviral  (TAR)  podem  usar  em  segurança  a  maioria  dos  métodos  contraceptivos.    Contudo,  deve  ser  dada  consideração  especial  à  relação  entre  a  utilização  de  métodos  contraceptivos  hormonais  e  riscos  relacionados  com  o  HIV.  São  providenciados  mais  pormenores  nas  páginas  seguintes.    Contracepção  Hormonal  e  TAR    

 Certos  métodos  de  contracepção  hormonal  (CH)  e  alguns  ARV  podem  potencialmente  interagir,  levando  a  uma  eficácia  reduzida  das  drogas  ou  a  aumento  dos  efeitos  secundários  ou  toxicidade.  Uma  diminuição  da  eficácia  da  CH  pode  corresponder  a  um  risco  de  gravidez  não  pretendida,  enquanto  uma  diminuição  na  eficácia  da  TAR  pode  aumentar  o  risco  de  falha  do  tratamento,  resistência  viral  e  transmissão.      

De  acordo  com  os  CME,  as  mulheres  que  façam  parte  de  qualquer  regime  TAR  podem  usar  qualquer  método  de  CH  e  a  maioria  dos  ARV  são  classificados  como  Categoria  CME  1  quando  usados  com  qualquer  método  hormonal.    Contudo,  pode  ser  necessário  um  acompanhamento  mais  cuidadoso  quando  alguns  métodos  (por  exemplo,  métodos  hormonais  combinados,  pílulas  apenas  de  progesterona,  enantato  de  noretisterona  (NET-­‐EN)  ou  sistema  intrauterino  de  levonorgestrel  (SIU  LGN)  e  implantes  de  libertação  de  etonogestrel  (ETG))  são  usados  por  mulheres  que  tomam  certos  ARV  como  parte  do  seu  regime  TAR.    Estes  ARV  incluem  efavirenz,  neviripine,  ritonavir  e  inibidores  de  protease  com  ritonavir.  A  maioria  das  evidências  disponíveis  sugerem  que,  apesar  de  reduzirem  os  níveis  sanguíneos  das  hormonas  contraceptivas  em  algum  grau,  não  é  o  suficiente  para  reduzir  a  eficácia  contraceptiva.  Estes  ARV  são  classificados  como  CME  Categoria  2  para  todos  os  contraceptivos  hormonais  que  não  acetato  de  medroxiprogesterona  (DMPA)  depot,  o  que  significa  que  as  vantagem  de  usar  o  método  geralmente  se  sobrepõem  aos  potenciais  riscos.    Para  DMPA,  todos  os  ARV  são  classificados  como  CME  Categoria  1.  No  caso  do  SIU-­‐LNG,  não  existem  preocupações  acerca  da  interacção  com  ARV;  contudo,  é  classificado  como  Categoria  2  por  motivos  que  não  a  interacção  com  fármacos*,      *Existe  uma  preocupação  teórica  de  que  as  mulheres  com  SIDA  podem  estar  sob  um  maior  risco  de  infecção  pélvica  se  utilizarem  um  SIU-­‐LNG.  Devido  a  isso,  aquelas  que  não  estão  em  TAR  não  são  são  consideradas  boas  candidatas  ao  SIU-­‐LNG  (CME  Categoria  3).  Aquelas  que  estão  bem  em  TAR,  podem  iniciar  SIU-­‐LNG,  mas  requerem  um  acompanhamento  cuidadoso  após  inserção  (CME  Categoria  2)  para  verificar  sinais  de  infecção.    Fontes:  USAID,  PEPFAR,  Departamento  de  Saùde  e  Serviços  Humanos,  CDC  2013;  USAID  2014    Termo  de  Glossário:    Medicamentos  anti-­‐retrovirais  Terapia  Anti-­‐retroviral  (TAR)  para  HIV    Métodos  Contraceptivos  Hormonais  Comuns  

• Pílulas  contraceptivas  orais  combinadas  (estrogénio,  progesterona)  (COC)  • Pílulas  apenas  de  progesterona  (PAP)  • Injecções  (por  exemplo,  DMPA  ou  NET-­‐EN)  • Implantes  que  contêm  levonorgestrel  (por  exemplo  Jadelle)  ou  etonogestrel  (por  

exemplo,  Implanon)  • Dispositivos  intrauterinos  que  libertam  levonorgestral  (por  exemplo,  Mirena)  • Pílulas  contraceptivas  de  emergência  (PCE)  podem  conter  levonorgestrel  (PCE  LNG),  

acetato  de  ulipristal  (PCE  UPA)  ou  uma  combinação  de  estrogénio  e  progestina  (PCP  COC,  também  denominado  regime  Yuzpe)  

 Consulte  o  curso  GHeL  sobre  Métodos  Hormonais  de  Contracepção  (Actualização)  para  mais  informações.    

Fármacos  ARV  Comuns  • Inibidores  de  transcriptase  reversa  nucleosídeo/nucleótido  (ITRN)  • Inibidores  de  transcriptase  reversa  não-­‐nucleosídeo  (ITRNN)  • Inibidores  de  Protease  (IP)  • Inibidores  de  entrada  • Inibidores  de  integrase  

 Interacções  de  Fármacos  

 Os  seguintes  são  pontos  chave  relativamente  às  interacções  de  medicamentos  para  mulheres  que  vivem  com  HIV  que  utilizam  o  método  de  CH,  bem  como  TAR:  

• A  investigação  sugere  que  alguns  medicamentos  TAR  (mais  provavelmente  inibidor  de  protease  (IP)  ritonavir  quando  usado  isoladamente  ou  como  melhorador,  os  inibidores  de  transcriptase  reversa  não-­‐nucleosida  efavirenz  e  nevirapina)  reduzem  a  concentração  de  hormonas  contraceptivas  no  sangue.  Contudo,  esta  redução  não  leva  necessariamente  a  uma  eficácia  reduzida  dos  contraceptivos  orais  ou  implantes  contraceptivos.  

• DMPA  parece  manter  a  eficácia  nas  mulheres  que  fazem  TAR,  incluindo  aquelas  em  regimes  contendo  efavirenz,  nevirapine  ou  IP  ritonavir/melhorado  por  ritonavir,  mas  são  necessários  mais  dados  para  examinar  possíveis  interacções  entre  NET-­‐EN  e  ART.  

• A  eficácia  contraceptiva  dos  implantes  levonorgestral  e  etonogestrel  pode  potencialmente  ser  reduzida  entre  mulheres  HIV  positivas  em  regimes  anti-­‐retrovirais  baseados  em  efavirenz,  apesar  de  ser  necessária  mais  informação..  Não  existem  interacções  de  medicamentos  conhecidas  entre  DIU  que  libertam  levonorgestrel  e  quaisquer  ARV,  por  isso  a  sua  eficácia  não  deverá  ser  afectada.    

 Homens  e  mulheres  com  HIV  podem  usar  todos  os  métodos  contraceptivos  hormonais  de  forma  segura  e  eficaz.  Contudo,  ao  aconselhar  mulheres  HIV  positivas  que  estão  a  fazer  ART,  os  

prestadores  devem  estar  conscientes  de  algumas  preocupações  teóricas  acerca  de  certos  ARV  com  métodos  hormonais  que  não  DMPA  e  DIU  que  libertam  levonorgestrel.  Apesar  destes  contraceptivos  hormonais  permanecerem  uma  boa  opção  para  mulheres  cujo  regime  ARV  contém  efavifenz,  nevirapina  ou  IP  ritonavir/melhorados  com  ritonavir,  pode  ser  necessário  acompanhamento  e  recomendada  a  utilização  de  preservativos  para  manter  a  maior  eficácia.      Fonte:  USAID,  PEPFAR,  Departamento  de  Saúde  e  Serviços  Humanos,  CDC  2013    Contracepção  Hormonal  e  Risco  de  Aquisição,  Transmissão  de  HIV  e  Progressão  da  Doença  As  mulheres  com  elevado  risco  de  infecção  por  HIV  podem  usar  todos  os  métodos  CH  disponíveis,  e  aquelas  que  vivem  com  HIV  podem  usar  qualquer  método  sem  se  preocuparem  relativamente  à  progressão  da  doença  HIV.  A  maior  parte  dos  estudos  não  descobriram  consistentemente  nenhuma  associação  entre  o  uso  de  contraceptivos  hormonais  e  a  progressão  da  doença  HIV,  comparado  com  o  não  uso  de  contraceptivos  hormonais.        Até  à  data,  nenhuns  dados  sugerem  um  risco  aumentado  de  aquisição  ou  transmissão  de  HIV  com  o  uso  de  pílulas  contraceptivas  orais.  Existem  dados  limitados  sobre  o  impacto  de  métodos,  tais  como  os  implantes,  adesivos,  anéis  contraceptivos  ou  DIU  hormonais  na  aquisição  de  HIV.  O  conjunto  de  provas  sobre  um  possível  risco  aumentado  de  transmissão  do  HIV  da  mulher  para  o  homem  e  aquisição  com  o  uso  de  contracepção  apenas  de  progestógeno  é  inconclusivo.    Apesar  dos  critérios  médicos  de  elegibilidade  da  OMS  (CME)  de  2015  indicarem  que  a  utilização  da  contracepção  hormonal  por  mulheres  em  risco  de  HIV  continua  a  ser  categoria  1  (sem  restrição),  também  clarificam  que  as  mulheres  em  alto  risco  de  HIV  que  usam  contracepção  injectável  apenas  com  progestógeno  devem  ser  aconselhadas  sobre  o  potencial  de  risco  aumentado  de  aquisição  de  HIV  e  serem  bastante  aconselhadas  sobre  o  uso  de  preservativos  (masculinos  ou  femininos)  de  forma  consistente  e  correcta  e  para  tomar  outras  medidas  preventivas  contra  o  HIV.      Fontes:  USAID,  PEPFAR,  OMS  2015,  Departamento  de  Saúde  e  Serviços  Humanos,  CDC  2013;  USAID  2014;  USAID  2015    Destaque  Para  informação  pormenorizada,  consulte  a  Declaração  de  Orientação  de  2014  da  Organização  Mundial  de  Saúde:  Métodos  Contraceptivos  Hormonais  para  as  Mulheres  com  Alto  Risco  de  HIV  e  a  Viver  com  HIV.      Destaque  Para  informação  pormenorizada,  consultar  a  Declaração  de  Orientação  de  2014  da  Organização  Mundial  de  Saúde  Métodos  Contraceptivos  Hormonais  para  Mulheres  com  Alto  Risco  de  HIV  e  a  Viver  com  HIV.                  

Gravidez  e  Concepção  Mais  Seguros  para  Pessoas  que  Vivem  com  HIV  

   Direito  a  Ter  Filhos  

 Todos  os  casais  e  indivíduos  têm  o  direito  a  decidir  livremente  e  de  forma  responsável  o  número  e  espaçamento  das  suas  crianças.  Muitas  mulheres  e  homens  HIV  positivos  querem  ter  filhos,  

quer  imediatamente  ou  no  futuro.    Para  as  PVHIV  que  querem  filhos,  é  importante  existirem  fortes  ligações  entre  serviços  de  PF  e  HIV  para  os  ajudar  a  garantir  uma  gravidez  mais  segura  e  parto  ao  melhorar  o  acesso  a  serviços  de  saúde  reprodutora  critica.  Estes  serviços  incluem,  mas  não  estão  limitados  ao  seguinte:  • Aconselhamento  pré-­‐concepcional  • Aconselhamento  sobre  gravidez  segura  • Terapia  Anti-­‐retroviral  (TAR)  para  reduzir  os  riscos  de  transmissão  vertical    Em  pessoas  com  uma  infecção  avançada  de  HIV,  a  fertilidade  é  reduzida.  Contudo,  após  os  indivíduos  iniciarem  a  TAR,  a  gravidez  é  mais  provável  pois  tendem  a  ter  mais  actividade  sexual  e  mudam  a  sua  percepção  sobre  o  futuro.  Lidar  com  problemas  de  fertilidade  e  gravidez  deve  fazer  parte  da  rotina  de  cuidados  de  HIV.    Fontes:  OMS  2009;  Bekker  2011    Possíveis  Resultados  Adversos  A  utilização  de  PF  para  praticar  o  tempo  e  espaçamento  saudáveis  é  importante  para  conseguir  uma  concepção  segura  e  gravidez  segura.  Os  nascimentos  mal  espaçados  e  infecção  por  HIV  são  ambos  responsáveis  por  aumentar  o  risco  de  gravidezes  com  resultados  adversos:  • Baixo  peso  ao  nascer  • Nascimento  prematuro  • Mortalidade  infantil      O  aconselhamento  sobre  o  tempo  e  espaçamento  saudáveis  e  serviços  relacionados  são,  então,  especialmente  importantes  para  mulheres  HIV  positivas  que  querem  conceber.  A  investigação  também  sugere  que  o  acesso  à  TAR,  incluindo  durante  a  gravidez,  pode  ajudar  a  reduzir  a  mortalidade  materna  relacionada  com  o  HIV.    Além  do  aconselhamento  e  acesso  adequado  a  tratamento,  é  importante  que  as  mulheres  HIV  positivas  que  estão  grávidas  ou  desejam  engravidar  sejam  avaliadas  de  forma  regular  relativamente  à  sua  CD4  e/ou  carga  viral.      Devido  ao  estigma  relativamente  à  actividade  sexual  e  gravidez  para  indivíduos  HIV  positivos,  debater  problemas  de  fertilidade  e  gravidez  pode  ser  difícil  para  muitos  pacientes  e  prestadores  de  serviço.  É  imperativo  que  os  prestadores  sejam  competentes  no  aconselhamento  de  PVHIV  e  casais  serodiscordantes  acerca  de  fertilidade  e  concepção  segura.    Fontes:  OMS  2009;  Bekker  2011;  Liotta  et  al.  2013;  Li  et  al.  2014    Termo  de  Glossário:    Serodiscordante  (também  discordante)  Contagem  CD4  Carga  viral  Baixo  peso  ao  nascer  (BPN)  Nascimento  prematuro  Mortalidade  infantil  

Exemplo  do  Campo:  África  do  Sul  

 Em  2011,  a  South  Africa  HIV  Clinicians  Society  desenvolveu  orientações  sobre  concepção  mais  segura  para  indivíduos  e  casais  férteis  a  viver  com  HIV.  Combinado  com  o  aconselhamento  com  base  em  direitos  para  garantir  que  os  desejos  de  gravidez  dos  utentes  são  respeitados,  estas  orientações  podem  ajudar  a  apoiar  as  PVHIV  a  conseguir  as  suas  intenções  de  fertilidade.      Os  debates  com  utentes  devem  procurar  identificar  as  suas  actuais  intenções  de  fertilidade  e  necessidades  de  saúde  relacionadas.  A  prevenção  da  gravidez,  planeamento  da  gravidez  e  concepção  segura  devem  fazer  parte  de  qualquer  pacote  de  serviços  oferecido  num  ambiente  de  planeamento  familiar.    A  investigação  na  África  do  Sul  mostrou  que  a  maioria  dos  utentes  que  participam  em  serviços  de  tratamento  de  cuidados  de  HIV  nunca  debateram  fertilidade  e  gravidez  com  os  seus  prestadores  de  serviço.  Quando  estas  discussões  ocorrem,  os  utentes  notam  algum  preconceito  -­‐  sobretudo  sobre  a  concepção  e,  por  vezes,  desencorajando  indivíduos  de  ter  um  filho  sem  considerar  os  seus  desejos  de  fertilidade.    Fontes:  FHI  360  &  USAID  2013;  Bekker  2011                

Mensagens  de  Aconselhamento  de  Gravidez  e  Concepção  Mais  Seguras  

 Ao  aconselhar  indivíduos  e  casais  HIV  positivos  acerca  de  gravidez  e  concepção  mais  segura,  algumas  estratégias  de  aconselhamento  e  mensagem  devem  ser  incluídas  em  sessões  com  o  utente  e  reiteradas  durante  consultas  subsequentes:  

• Os  factos  básicos  acerca  da  transmissão  do  HIV  e  concepção  segura,  incluindo  a  possibilidade  de  transmissão  do  HIV  entre  casais  serodiscordantes  e  as  probabilidades  de  ter  um  filho  HIV  negativo  com  as  intervenções  adequadas.  

• Estratégias  de  concepção  segura  (por  exemplo,  profilaxia  pré-­‐  e  pós-­‐exposição  (PEP)  no  parceiro  HIV  negativo)  

• Os  riscos  de  TV  quando  a  parceira  é  HIV  positiva  • A  importância  de  serviços  de  CPN  e  PTV  caso  a  gravidez  seja  conseguida  • Continuação  ou  início  de  TAR  e  monitorização  regular  de  CD4  e/ou  carga  viral  para  

mulheres  HIV  positivas  • "Normalizar"  o  conteúdo  do  debate  ao  enfatizar  que  muitos  outros  utentes  estão  a  lidar  

com  os  mesmos  problemas    Fontes:  FHI  360  &  USAID  2013;  Bekker  2011    Termo  de  Glossário:    Profiláxia          

Considerações  Especiais  para  as  Populações  Chave  e  Jovens  Afectados  pelo  HIV  

   Quem  são  as  Populações  Chave?  O  HIV  afecta  desproporcionalmente  as  populações  chave:  • Trabalhadores  do  sexo  • Pessoas  que  injectam  drogas  • Transexuais  • Homens  que  têm  sexo  com  homens    A  UNAIDS  estima  que  entre  40%  e  50%  de  todas  as  novas  infecções  HIV  entre  os  adultos  mundiais  ocorrem  entre  essas  populações  chave  e  os  seus  parceiros  sexuais.    Desafios  Enfrentados  por  Populações  Chave  Vários  desafios  extremos  aumentaram  a  epidemia  de  HIV  entre  populações  chave  e  são  sérias  barreiras  à  sua  capacidade  de  aceder  aos  cuidados  de  saúde:  

• Os  estigma  e  descriminação,  incluindo  parcialidade  do  prestador  contra  a  utilização  de  planeamento  familiar  por  mulheres  não  casadas  ou  trabalhadoras  do  sexo.  

• Leis  que  criminalizam  o  seu  comportamento  • Abusos  dos  direitos  humanos  e  violência  • Falta  de  conhecimento  dos  prestadores,  bem  como  competências,  relativamente  às  

necessidades  de  planeamento  familiar  e  saúde  reprodutora  das  populações  chave,  incluindo  como  lidar  com  as  suas  intenções  de  fertilidade  

• Falta  de  serviços  relacionados  com  violência  com  base  em  género  em  contexto  de  planeamento  familiar  

• Falta  de  aconselhamento  adequado  sobre  a  utilização  do  método  duplo,  preservativos  e  contracepção  de  emergência  

• Falta  de  apoio  da  comunidade  e  social    As  populações  chave  que  acedem  ao  sistema  de  cuidados  de  saúde  são  habitualmente  recebidas  com  recusa  de  serviço,  tratamento  abusivo  ou  a  provisão  de  cuidados  inadequados  ou  inapropriados    

Fonte:  OMS  2014    Membros  Femininos  de  Populações  Chave  

 Os  membros  femininos  das  populações  chave  experienciam:  • Taxas  mais  elevadas  de  gravidez  não  pretendida  e  aborto  • Taxas  elevadas  de  violência  sexual  e  física    • Capacidade  limitada  de  negociar  sexo  mais  seguro      Os  contraceptivos  são  habitualmente  negligenciados  para  as  populações  chave,  mas  são  um  componente  essencial  de  um  pacote  abrangente  de  cuidados.  Ainda  menos  atenção  foi  dada  ao  planeamento  de  gravidezes  seguras  para  populações  chave.    Fontes:  Petruney  2012;  OMS  2014;  Schwartz  2014    Prestar  Serviços  de  PF/HIV  a  Populações  Chave  Os  programas  de  HIV  que  têm  como  alvo  as  populações  principais  providenciam  uma  importante  oportunidade  para  lidar  com  as  suas  necessidades  de  saúde  reprodutora  mais  amplas.  A  prestação  de  serviços  integrados  de  PF/HIV  a  populações  chave  pode  incluir  o  seguinte:  

• Provisão  de  serviços  de  PF  dentro  do  contexto  de  cuidado  e  tratamento  de  HIV  para  populações  chave,  com  prestadores  imparciais  que  são  conhecedores  e  competentes  em  lidar  com  as  necessidades  das  populações  chave.    

• Provisão  de  aconselhamento  e  referência  a  programas  de  PF  em  centro  ou  através  de  educadores  pares,  bem  como  referência  a  PTV/CPN  para  utentes  grávidas    

• Apoiar  educadores  pares  de  populações  chave  para  acompanhar  a  utente  em  serviços  de  PF  ou  PTV/CPN  

• Monitorização  próxima  de  referências  entre  locais  que  servem  populações  chave  e  centros  de  prestação  de  serviço  de  PF  para  garantir  continuação  dos  serviços  

• A  disponibilização  de  avaliações  de  violência  com  base  em  género  e  referências  para  suporte  dentro  do  centro  integrado  

 Fonte:  PEPFAR  2013    Sensibilização  e  Formação  de  Prestadores  de  Cuidados  de  Saúde  Não  obstante  a  abordagem  de  integração  utilizada,  a  sensibilização  e  formação  dos  prestadores  de  cuidados  de  saúde  é  essencial  para  resolver  barreiras  ao  acesso  ao  PF  e  utilização  por  populações  chave.  As  formações  para  criar  capacidade  no  prestador  para  a  disponibilização  de  serviços  de  saúde  reprodutora  livres  de  estigma,  não  coercivos  têm  de  ser  concebidas  para  os  capacitar  para  fazer  o  seguinte:  

• Reconhecer  e  respeitar  a  saúde  reprodutora  e  sexual  e  direitos  reprodutivos  de  populações  chave  que  vivem  com  ou  em  risco  de  HIV.    

• Aconselhamento  adequado  sobre  todo  o  PF  disponível  (incluindo  contracepção  de  emergência)  e  opções  de  concepção  seguras  com  base  nos  desejos  de  fertilidade  do  utente  e,  caso  for  desejado  um  método  contraceptivo,  tomar  uma  decisão  informada.    

• Enfatizar  a  importância  da  protecção  dupla  para  populações  chave  –  quer  a  utilização  simultânea  de  preservativos  com  outro  método  de  contracepção  ou  a  utilização  consistente  e  correcta  apenas  de  preservativos  

 De  acordo  com  os  Critérios  Médicos  de  Elegibilidade  da  OMS,  quase  todos  os  métodos  de  PF  podem  ser  usados  de  forma  segura  pelos  membros  das  populações  chave..  A  única  excepção  é  o  DIU,  o  qual  não  é  recomendado  para  mulheres  com  elevado  risco  de  IST,  o  que  se  aplicaria  apenas  a  trabalhadoras  do  sexo.  Contudo,  se  no  momento  da  inserção  uma  IST  puder  ser  descartada,  ou  o  utente  receba  um  tratamento  preventivo  para  IST  comuns,  a  inserção  pode  ainda  ser  realizada.  Muitos  programas  para  trabalhadoras  do  sexo  já  oferecem  tratamento  preventivo  a  cada  três  ou  seis  meses,  por  isso  estão  bem  posicionados  para  oferecer  DIU.  Contudo,  se  uma  trabalhadora  do  sexo  não  receber  regularmente  tratamento  ou  avaliação  de  rotina,  não  será  uma  candidata  a  um  DIU  e  deve  ser  escolhido  um  método  alternativo.    Para  mulheres  que  utilizam  drogas,  o  método  de  PF  mais  adequado  pode  necessitar  de  ter  em  conta  a  sua  capacidade  de  seguir  o  calendário  (por  exemplo,  tomar  uma  pílula  contraceptiva  todos  os  dias).  Por  isso,  apesar  de  qualquer  método  ser  tecnicamente  seguro,  o  seu  estilo  de  vida  pode  ser  melhor  adequado  a  métodos  menos  susceptíveis  a  erro  do  utilizador  (por  exemplo,  implantes  ou  DIU).    Como  sempre,  escolher  um  método  de  PF  deve  ser  realizado  com  escolha  informada  dentro  de  uma  abordagem  com  base  em  direitos,  livre  de  qualquer  coerção  ou  estigma.      Destaque  É  importante  notar  a  diferença  entre  protecção  dupla  e  utilização  de  dois  métodos.  

• Protecção  dupla  é  usar  preservativos  como  método  primário  de  prevenção  de  gravidez  e  IST,  enquanto  

• Utilização  de  dois  métodos  é  usar  um  método  primário  para  evitar  gravidez  adicionalmente  aos  preservativos  para  evitar  IST.  

   

Reduzir  as  Barreiras  aos  Serviços  de  FP/HIV  Integrados  Podem  ser  tomadas  outras  medidas  para  reduzir  as  barreiras  aos  serviços  e  fortalecer  a  prestação  de  serviços  de  PF/HIV  integrados  a  populações  chave:  

• Defender  a  revisão  e/ou  remoção  de  leis  e  políticas  restrictivas  que  criminalizam  os  comportamentos  das  populações  chave  e  limitam  o  acesso  ao  PF  e  outros  serviços  de  saúde    

• Comunicar  com  organizações  de  populações  chave  e  redes  de  pessoas  que  vivem  com  HIV  sobre  a  concepção  e  prestação  de  serviços  integrados  ao  nível  da  instalação  e  comunitário.  

• Apoiar  os  membros  comunitários  da  população  chave  para  criar  procura  por  serviços  de  saúde  sexual  e  reprodutora  abrangentes,  incluindo  PF,  em  ambientes  de  serviço  de  IST/HIV  

• Melhorar  o  cuidado  pós-­‐abordo  como  ponto  de  entrada  para  avaliação,  aconselhamento,  provisão  ou  referência  de  PF  

 Jovens  

 Os  jovens,  particularmente  as  jovens,  são  altamente  vulneráveis  ao  HIV  e  a  gravidezes  não  pretendidas.  

• Existem  cerca  de  380  000  novas  infecções  por  HIV  entre  raparigas  jovens  com  idades  entre  os  15-­‐24  anos.  

• Em  2013,  quase  60%  de  todas  as  novas  infecções  por  HIV  entre  jovens  com  idades  entre  15-­‐24  ocorreram  entre  raparigas  adolescente  e  jovens  mulheres.  

• Entre  2005  e  2012,  as  mortes  relacionadas  com  a  SIDA  entre  adolescentes  com  idades  entre  10-­‐19  aumentaram  em  50%.  

• As  jovens  têm  menos  acesso  a  contraceptivos  do  que  as  mulheres  com  mais  de  30  anos:  22%  versus  60%.  

 Estes  e  outros  factores  resultam  em  elevados  níveis  de  gravidezes  durante  a  adolescência,  um  fenómeno  que  é  particularmente  problemático  para  muitas  jovens  adolescentes  (idades  entre  10  a  14  anos)  que  experienciam  um  maior  risco  no  parto,  bem  como  limitações  das  suas  perspectivas  educativas  e  ocupacionais  devido  a  serem  mães  cedo.    Fontes:  UNAIDS  2013  estimativas  não  publicadas,  como  citado  em  OMS  2014;  UNICEF  2013;  

UNFPA  2014;  UNFPA  2012;  PEPFAR  2014    Porque  Necessitam  os  Jovens  de  Serviços  de  PF/HIV  Integrados?    

 • Quase  metade  dos  jovens  com  idades  entre  15  a  24  que  se  tornam  infectados  com  HIV  a  

cada  ano  não  possuem  a  informação  precisa  e  total  acerca  da  prevenção  de  uma  gravidez  não  pretendida  ou  HIV.  

• Grandes  barreiras,  tais  como  o  estigma,  questões  de  privacidade  e  atitudes  negativas  por  parte  do  prestador,  evitam  que  os  jovens  procurem  serviços  de  PF  e  HIV.    

• Os  jovens  que  estão  em  risco  de  HIV  também  estarão  em  maior  risco  de  gravidezes  não  pretendidas.    

• Os  jovens  geralmente  têm  um  acesso  limitado  aos  serviços  de  saúde.  Como  resultado,  é  importante  aplicar  o  conceito  de  "não  desperdiçar  oportunidades".  Quando  os  jovens  acedem  aos  serviços  de  HIV,  por  exemplo,  os  prestadores  devem  aproveitar  estas  consultas  para  também  providenciar  serviços  de  PF.  

• Tal  como  os  serviços  integrados  podem  ser  eficazes  em  termos  de  custo  para  adultos,  também  o  podem  ser  para  jovens.    

• Os  jovens  nascidos  com  HIV  estão  actualmente  a  entrar  na  adolescência  e  a  tornarem-­‐se  adultos.  Querem  e  necessitam  de  saber  como  ter  relações  sexuais  seguras,  incluindo  a  prevenção  de  gravidezes  não  pretendidas.    

 Fontes:  UNAIDS  2008;  Fundação  Internacional  da  Juventude  2009;  Ligações  Positivas  2013              

Serviços  Integrados  Eficazes  PF/HIV  para  Jovens  

 A  pesquisa  sobre  o  acesso  a  serviços  de  saúde  sexual  e  reprodutora  para  jovens  demonstra  que  as  abordagens  para  jovens  podem  aumentar  a  utilização  de  serviços  de  cuidados  de  saúde  reprodutora  por  raparigas  adolescente.    Para  serem  eficazes,  os  programas  que  integram  serviços  de  PF  e  HIV  para  os  jovens  devem  ser  específicos  para  o  pais  e  contexto.  Qualquer  serviço  para  jovens  deve  ser  concebido  com  uma  compreensão  abrangente  do  que  as  pessoas  numa  data  sociedade  ou  comunidade  querem  ou  necessitam.    Os  países  com  epidemias  HIV  generalizadas  podem  aplicar  com  sucesso  a  integração  numa  gama  de  intervenções  focadas  na  juventude.  Contudo,  em  países  onde  a  prevalência  de  HIV  e  prevalência  de  contraceptivos  é  baixa,  a  integração  pode  não  funcionar  de  forma  tão  eficaz.    Não  obstante  o  nível  de  integração,  o  serviços  de  PF/HIV  focados  na  juventude  devem  fazer  o  seguinte:  

• Oferecer  informação  abrangente  sobre  problemas  de  saúde  sexual  e  reprodutora.  • Criar  competências  de  negociação  e  tomada  de  decisão  • Reconhecer  e  lidar  com  os  factores  externos—tais  como  violência,  normas  de  género  

ou  marginalização  económica  -­‐  que  pode  levar  a  um  maior  risco.  • Oferecer  serviços  onde  a  juventude  possa  estar,  tal  como  centros  comunitários  ou  

através  de  esforços  de  comunicação  com  jovens  (os  serviços  tradicionais,  baseados  em  instalações  não  são  muito  utilizados  pela  juventude)    

 Adicionalmente,  qualquer  programa  que  serve  a  juventude  deve  enfatizar  atitudes  não  preconceituosas  e  comunicação  adequada  com  jovens.    Fonte:  Gay  et  al.  2010  

 Termo  de  Glossário:    Normas  de  Género    Destaque  Para  mais  informação  sobre  a  criação  de  serviço  para  jovens,  considere  estes  recursos:  

• Tornar  os  Serviços  de  Saúde  Apelativos  para  os  Jovens  (PSI  2014)  • Ligações  Positivas:  Levar  Informação  e  Grupos  de  Apoio  para  Adolescentes  que  Vivem  

com  HIV  (FHI  360  2013)