plano odontolÓgico individual/familiar assim saÚde · coroa total de cerômero unitária (em...

PLANO ODONTOLÓGICOINDIVIDUAL/FAMILIAR

ASSIM SAÚDE

TIPO DE PLANO:

• DENTSIM

ÍNDICE

1. Atributos do Contrato .................................................................... 5

2. Nome Comercial do Plano ............................................................. 5

3. Tipo de Contratação ...................................................................... 5

4. Tipo de Segmentação Assistencial .................................................. 5

5. Área de Atuação / Abrangência Geográfica .................................... 5

6. Condições de Admissão ................................................................. 5

7. Conceito ......................................................................................... 6

8. Coberturas e Procedimentos Garantidos ....................................... 6

9. Exclusões de Cobertura ................................................................. 7

10. Condições de Atendimento............................................................ 8

11. Reembolso ...................................................................................... 8

12. Duração do Contrato ..................................................................... 8

13. Prazos de Carência ......................................................................... 9

14. Mecanismos de Regulação ............................................................. 9

15. Formação de Preço e Mensalidade ................................................10

16. Multa ............................................................................................11

17. Reajuste .........................................................................................11

18. Perda da Qualidade de Beneficiário ..............................................11

19. Rescisão.........................................................................................12

20. Disposições Gerais ........................................................................12

21. Eleição de Foro .............................................................................12

4 Condições Gerais – Junho 2010

Condições Gerais – Junho 2010 5

CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOSASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA

Contrato de Prestação de Serviços de Assistência Odontológica que fazem entre si,de um lado, como ContratadoContratadoContratadoContratadoContratado, o Grupo Hospitalar do Rio de Janeiro Ltda.Grupo Hospitalar do Rio de Janeiro Ltda.Grupo Hospitalar do Rio de Janeiro Ltda.Grupo Hospitalar do Rio de Janeiro Ltda.Grupo Hospitalar do Rio de Janeiro Ltda.,também conhecido como ASSIM SaúdeASSIM SaúdeASSIM SaúdeASSIM SaúdeASSIM Saúde, operadora de planos de assistência àsaúde, classificada como sociedade de medicina de grupo e registrada na AgênciaNacional de Saúde Suplementar (ANS) sob o nº 309222, com sede na Rua da Lapa,40, Centro, Rio de Janeiro, RJ, CEP 20021-180, e inscrita no CNPJ sob onº 31.925.548/0001-76; e, de outro lado, como ContratanteContratanteContratanteContratanteContratante, a pessoa física iden-tificada na Proposta de Adesão assinada pelas partes que integra este instrumentocontratual e na qual constam nome, CPF, endereço e telefone.

1. ATRIBUTOS DO CONTRATO

Trata-se de prestação continuada de serviços deassistência odontológica, de acordo com a es-colha do plano pelo ContratanteContratanteContratanteContratanteContratante dentre aque-les listados na Cláusula “Nome Comercial doPlano”, sob a forma de plano privado de assis-tência à saúde, prevista no inciso I do art. 1ºda Lei nº 9.656/1998, visando à assistênciaodontológica com a cobertura das doenças daClassificação Estatística Internacional de Doen-ças e Problemas Relacionados com a Saúde(CID 10), da Organização Mundial da Saúde,no que se refere à saúde bucal, e do Rol de Pro-cedimentos e Eventos em Saúde editado pelaANS vigente na época do evento.

Este contrato é de adesão, bilateral e gera direitose obrigações para ambas as partes, na forma doCódigo Civil Brasileiro, estando também sujeitoàs disposições do Código de Defesa do Consumi-dor. Trata-se de contrato aleatório e não comuta-tivo, em que o ContratanteContratanteContratanteContratanteContratante assume o pagamen-to da mensalidade pela mera celebração do con-trato, enquanto o ContratadoContratadoContratadoContratadoContratado assume o risco seocorrido o evento previsto no contrato. Outros-sim, este contrato sujeita-se às normas estatuídasna Lei nº 9.656/1998 ou em legislação específicaque vier a sucedê-la.

2. NOME COMERCIAL DO PLANO

O plano tem o nome comercial de DentSIMDentSIMDentSIMDentSIMDentSIMIndividual sem FranquiaIndividual sem FranquiaIndividual sem FranquiaIndividual sem FranquiaIndividual sem Franquia.

2.1. Os números de registro na ANS de cadaplano do ContratadoContratadoContratadoContratadoContratado constam na Proposta deAdesão.

3. TIPO DE CONTRATAÇÃO

Este plano se destina a pessoas físicas, com tipode contratação individual ou familiar, confor-me definido no art. 2º da Resolução Normati-va (RN) nº 195 e alterações posteriores.

4. TIPO DE SEGMENTAÇÃOASSISTENCIAL

Este contrato tem por objeto garantir cobertu-ra de custos assistenciais na forma de planoodontológico, previsto no inciso I do art. 1º daLei nº 9.656/1998.

5. ÁREA DE ATUAÇÃO /ABRANGÊNCIA GEOGRÁFICA

As coberturas objeto deste contrato serão garanti-das pelo ContratadoContratadoContratadoContratadoContratado de acordo com a abran-gência geográfica do contrato, por meio de am-pla rede de prestadores de serviços, indicados noManual do Usuário, localizados nos seguintesmunicípios: Belford Roxo, Duque de Caxias, Ni-lópolis, Niterói, Nova Iguaçu, Rio de Janeiro, SãoGonçalo, São João de Meriti e Seropédica.

6. CONDIÇÕES DE ADMISSÃO

6.1. São considerados como BeneficiáriosBeneficiáriosBeneficiáriosBeneficiáriosBeneficiáriosdeste contrato o titular e seus dependentes in-dicados na Proposta de Adesão anexa, com graude parentesco ou afinidade e dependência eco-nômica do Beneficiário TBeneficiário TBeneficiário TBeneficiário TBeneficiário Titularitularitularitularitular.

6.2. Os Beneficiários DependentesBeneficiários DependentesBeneficiários DependentesBeneficiários DependentesBeneficiários Dependentes são:

• o cônjuge;


• filhos, enteados e tutelados, que ficam equi-parados aos filhos, menores de 18 (dezoi-to) anos ou de 24 (vinte e quatro) anos, seestudantes universitários;

• companheiro(a), caso haja união estável,na forma da lei, sem concorrência com ocônjuge, salvo por decisão judicial.

6.3. Poderão ser incluídos B e n e f i c i á r i o sB e n e f i c i á r i o sB e n e f i c i á r i o sB e n e f i c i á r i o sB e n e f i c i á r i o sDependentesDependentesDependentesDependentesDependentes posteriormente à celebraçãodeste contrato, desde que solicitado peloCont r a t an t eCont r a t an t eCont r a t an t eCont r a t an t eCont r a t an t e.

6.4. Em caso de inclusão de novos dependen-tes, estes deverão cumprir, por inteiro, os pra-zos de carência previstos neste contrato, exce-to para os casos dos filhos adotivos menores de12 (doze) anos.

6.5. Em caso de inclusão de filhos adotivos doBeneficiárioBeneficiárioBeneficiárioBeneficiárioBeneficiário, menores de 12 (doze) anos, se-rão aproveitados os períodos de carência já cum-pridos pelo BeneficiárioBeneficiárioBeneficiárioBeneficiárioBeneficiário adotante.

6.6. A qualquer instante o ContratanteContratanteContratanteContratanteContratante poderáexcluir qualquer BeneficiárioBeneficiárioBeneficiárioBeneficiárioBeneficiário incluído no planoodontológico e, consequentemente, cancelar ascoberturas a que o mesmo tinha direito.

6.6.1. A qualquer momento o ContratanteContratanteContratanteContratanteContratantepoderá reconsiderar a exclusão, prevista no itemanterior, de qualquer BeneficiárioBeneficiárioBeneficiárioBeneficiárioBeneficiário e, com isso,promover sua reinclusão e a consequente rea-tivação das coberturas aqui estabelecidas.

6.6.2. Caso ocorra o previsto no item anterior,a reinclusão de BeneficiárioBeneficiárioBeneficiárioBeneficiárioBeneficiário com isenção documprimento das carências previstas neste con-trato somente ocorrerá se tal reconsideração ea respectiva reinclusão ocorrerem nos 60 (ses-senta) dias seguintes à exclusão.

6.6.3. Sempre que o retorno e a reinclusão deBeneficiárioBeneficiárioBeneficiárioBeneficiárioBeneficiário se verificar depois de decorridoo prazo previsto no item anterior, este Benefi-Benefi-Benefi-Benefi-Benefi-ciáriociáriociáriociáriociário ficará obrigado ao cumprimento dascarências previstas neste contrato.

6.7. O ContratanteContratanteContratanteContratanteContratante autoriza o ContratadoContratadoContratadoContratadoContratadoa solicitar aos seus credenciados, bem como aentidades ou profissionais que não sejam seuscredenciados, cópia dos prontuários, relatóri-os, receituários, apontamentos, orçamentos edemais registros que se refiram a atendimentosa cuja cobertura esteja, de alguma forma, obri-

gado, de forma a possibilitar a análise das in-formações contidas nesses registros por seusauditores odontológicos.

7. CONCEITO

Para fins deste contrato, considera-se:

I. Consulta de EmerConsulta de EmerConsulta de EmerConsulta de EmerConsulta de Emergência/Urgência/Urgência/Urgência/Urgência/Urgência:gência:gência:gência:gência: aquelarealizada em condições clínicas que exijam aten-dimento imediato, em situações que necessitemde procedimentos clínicos para supressão de dor,tais como hemorragias, odontalgias (dor de den-te), pulpectomia (retirada do nervo dentário), ex-trações simples, tratamento de pericoronarite,pericementite, alveolite e drenagem de abscesso efixação provisória de blocos (cimentações provi-sórias de trabalhos protéticos).

II. Prazo de Repetição:Prazo de Repetição:Prazo de Repetição:Prazo de Repetição:Prazo de Repetição: tempo mínimo acei-tável para que um procedimento seja repetido,de acordo com as normas técnicas e os padrõesodontológicos aceitos.

8. COBERTURAS E PROCEDIMENTOSGARANTIDOS

O ContratadoContratadoContratadoContratadoContratado assegurará ao Beneficiário TBeneficiário TBeneficiário TBeneficiário TBeneficiário Ti-i-i-i-i-tulartulartulartulartular e a seus dependentes a cobertura das des-pesas com os procedimentos odontológicos pre-vistos no inciso IV do art. 12 da Lei nº 9.656/1998e elencados no Rol de Procedimentos instituídopela RN nº 211/2010, desde que realizados exclu-sivamente na rede credenciada constante em seuManual do Usuário, destacando-se entre eles osseguintes:

I. Consulta

inicialconsulta de condicionamento com diretriz deutilização (3 consultas por ano)auditoria inicial, acompanhamento e finalurgência

II. Prevenção

aplicação tópica de flúorprofilaxiapolimento coronárioselante oclusal

III. Radiologia

interproximalperiapicaloclusal


panorâmica com diretriz de utilização(diagnóstico pré ou pós-procedimentocirúrgico em clínica especializada)

IV. Periodontia

raspagem subgengival com alisamentoradicularraspagem supragengivalgengivectomia ou gengivoplastiaaumento de coroa clínicaimobilização dentáriacirurgia periodontal a retalho

V. Restauração

restauração em amálgamarestauração em resina compostarestauração em ionômero de vidro

VI. Cirurgia

alveoloplastiabiópsia de boca – lesão óssea ou dentáriabiópsia de lábiobiópsia de línguabiópsia de glândula salivarexodontia de dente decíduoexodontia simples de permanenteremoção de dentes retidos (inclusos, semi-inclusos ou impactados)incisão e drenagem de abscessoreimplante de dente avulsionado comcontençãoulotomia/ulectomiafrenectomia/frenotomia labial ou lingualcirurgia para tórusexérese ou excisão de mucocele, rânula oucálculo salivarexodontia de raiz residual

VII. Endodontia

tratamento endodôntico em dentes decíduostratamento endodôntico em dentespermanentesretratamento endodôntico em dentespermanentestratamento de raízes perfuradaspulpotomiaremoção de corpo estranho intracanal

VIII. Prótese(Todos os procedimentos possuem diretriz deutilização)

núcleo metálico fundido ou núcleo pré-fabricado (em dentes permanentes com

tratamento endodôntico prévio)coroa total metálica unitária (para dentespermanentes posteriores, pré-molares emolares)coroa total de cerômero unitária (em dentespermanentes anteriores, incisivos e caninos)coroa unitária provisória com ou sem pinoprovisório para preparo de RMFrestauração metálica fundida (RMF) unitária(para dentes permanentes posteriores, pré-molares e molares com comprometimento de3 ou mais faces ou dentes com comprometi-mento de cúspide funcional)coroa de acetato, aço ou policarbonato emodontopediatria

8.1. De acordo com os padrões técnicos odon-tológicos aceitos, alguns procedimentos estãosujeitos a prazos mínimos de repetição. Estesprocedimentos podem, no entanto, ser autori-zados fora dos prazos, desde que haja necessi-dade imperiosa ou indicação técnica, constata-da após auditoria realizada pelo ContratadoContratadoContratadoContratadoContratado.

8.2. TTTTTodos os prodos os prodos os prodos os prodos os procedimentos obrigató-ocedimentos obrigató-ocedimentos obrigató-ocedimentos obrigató-ocedimentos obrigató-r ios referentes à segmentação odonto-r ios referentes à segmentação odonto-r ios referentes à segmentação odonto-r ios referentes à segmentação odonto-r ios referentes à segmentação odonto-lógica encontram-se l istados no Anexológica encontram-se l istados no Anexológica encontram-se l istados no Anexológica encontram-se l istados no Anexológica encontram-se l istados no Anexoda RN nº 211/2010.da RN nº 211/2010.da RN nº 211/2010.da RN nº 211/2010.da RN nº 211/2010.

9. EXCLUSÕES DE COBERTURA

Em nenhuma hipótese o Beneficiário teráEm nenhuma hipótese o Beneficiário teráEm nenhuma hipótese o Beneficiário teráEm nenhuma hipótese o Beneficiário teráEm nenhuma hipótese o Beneficiário terádireito à cobertura das despesas ou res-direito à cobertura das despesas ou res-direito à cobertura das despesas ou res-direito à cobertura das despesas ou res-direito à cobertura das despesas ou res-sarsarsarsarsarcimento para os eventos a seguir in-cimento para os eventos a seguir in-cimento para os eventos a seguir in-cimento para os eventos a seguir in-cimento para os eventos a seguir in-dicados:dicados:dicados:dicados:dicados:

a) procedimentos que exijam interna-procedimentos que exijam interna-procedimentos que exijam interna-procedimentos que exijam interna-procedimentos que exijam interna-ção hospitalar ou atendimento do-ção hospitalar ou atendimento do-ção hospitalar ou atendimento do-ção hospitalar ou atendimento do-ção hospitalar ou atendimento do-miciliar;miciliar;miciliar;miciliar;miciliar;

b) procedimentos que não estejam des-procedimentos que não estejam des-procedimentos que não estejam des-procedimentos que não estejam des-procedimentos que não estejam des-critos neste contrato, na ocasião decritos neste contrato, na ocasião decritos neste contrato, na ocasião decritos neste contrato, na ocasião decritos neste contrato, na ocasião desua assinatura;sua assinatura;sua assinatura;sua assinatura;sua assinatura;

c) procedimentos para correção de pro-procedimentos para correção de pro-procedimentos para correção de pro-procedimentos para correção de pro-procedimentos para correção de pro-blemas decorrentes de atos i l ícitosblemas decorrentes de atos i l ícitosblemas decorrentes de atos i l ícitosblemas decorrentes de atos i l ícitosblemas decorrentes de atos i l ícitosou de r isco consciente provocadosou de r isco consciente provocadosou de r isco consciente provocadosou de r isco consciente provocadosou de r isco consciente provocadospelo Beneficiário, que incluem, en-pelo Beneficiário, que incluem, en-pelo Beneficiário, que incluem, en-pelo Beneficiário, que incluem, en-pelo Beneficiário, que incluem, en-tre outros, a ingestão de bebidas al-tre outros, a ingestão de bebidas al-tre outros, a ingestão de bebidas al-tre outros, a ingestão de bebidas al-tre outros, a ingestão de bebidas al-coólicas ou uso de drogas, entorpe-coólicas ou uso de drogas, entorpe-coólicas ou uso de drogas, entorpe-coólicas ou uso de drogas, entorpe-coólicas ou uso de drogas, entorpe-centes ou ps icot rópicos ; a tentadocentes ou ps icot rópicos ; a tentadocentes ou ps icot rópicos ; a tentadocentes ou ps icot rópicos ; a tentadocentes ou ps icot rópicos ; a tentadocontra a vida e procedimentos nãocontra a vida e procedimentos nãocontra a vida e procedimentos nãocontra a vida e procedimentos nãocontra a vida e procedimentos nãoéticos e suas consequências;éticos e suas consequências;éticos e suas consequências;éticos e suas consequências;éticos e suas consequências;

d) tratamentos experimentais e aplica-tratamentos experimentais e aplica-tratamentos experimentais e aplica-tratamentos experimentais e aplica-tratamentos experimentais e aplica-ção de medicamentos ou mater ia lção de medicamentos ou mater ia lção de medicamentos ou mater ia lção de medicamentos ou mater ia lção de medicamentos ou mater ia limpor t ado não r e conhec idos po rimpor t ado não r e conhec idos po rimpor t ado não r e conhec idos po rimpor t ado não r e conhec idos po rimpor t ado não r e conhec idos po r


órórórórórgão oficial governamental; examesgão oficial governamental; examesgão oficial governamental; examesgão oficial governamental; examesgão oficial governamental; examesde laboratór io ; implantes e t rans-de laboratór io ; implantes e t rans-de laboratór io ; implantes e t rans-de laboratór io ; implantes e t rans-de laboratór io ; implantes e t rans-plantes;plantes;plantes;plantes;plantes;

e) procedimentos real izados por den-procedimentos real izados por den-procedimentos real izados por den-procedimentos real izados por den-procedimentos real izados por den-tistas não credenciados, exceto con-tistas não credenciados, exceto con-tistas não credenciados, exceto con-tistas não credenciados, exceto con-tistas não credenciados, exceto con-sultas de ursultas de ursultas de ursultas de ursultas de urgência, conforme defini-gência, conforme defini-gência, conforme defini-gência, conforme defini-gência, conforme defini-das no inciso I da cláusula 7;das no inciso I da cláusula 7;das no inciso I da cláusula 7;das no inciso I da cláusula 7;das no inciso I da cláusula 7;

f) p r o c e d i m e n t o s n ã o a u t o r i z a d o sp r o c e d i m e n t o s n ã o a u t o r i z a d o sp r o c e d i m e n t o s n ã o a u t o r i z a d o sp r o c e d i m e n t o s n ã o a u t o r i z a d o sp r o c e d i m e n t o s n ã o a u t o r i z a d o spe l a consu l to r i a odonto lóg i ca dope l a consu l to r i a odonto lóg i ca dope l a consu l to r i a odonto lóg i ca dope l a consu l to r i a odonto lóg i ca dope l a consu l to r i a odonto lóg i ca doC o n t r a t a d o ;C o n t r a t a d o ;C o n t r a t a d o ;C o n t r a t a d o ;C o n t r a t a d o ;

g) procedimentos com metais precio-procedimentos com metais precio-procedimentos com metais precio-procedimentos com metais precio-procedimentos com metais precio-sos ou porsos ou porsos ou porsos ou porsos ou porcelanas fundidas;celanas fundidas;celanas fundidas;celanas fundidas;celanas fundidas;

h) p roced imen tos de p ró t e s e s sob rep roced imen tos de p ró t e s e s sob rep roced imen tos de p ró t e s e s sob rep roced imen tos de p ró t e s e s sob rep roced imen tos de p ró t e s e s sob reimplantes e cirurimplantes e cirurimplantes e cirurimplantes e cirurimplantes e cirurgias para implantesgias para implantesgias para implantesgias para implantesgias para implantes

i) disfunções de articulação temporo-disfunções de articulação temporo-disfunções de articulação temporo-disfunções de articulação temporo-disfunções de articulação temporo-mandibular (Amandibular (Amandibular (Amandibular (Amandibular (ATM);TM) ;TM) ;TM) ;TM) ;

j) p rp rp rp rp rocedimentos cl ínicos ou cirúrocedimentos cl ínicos ou cirúrocedimentos cl ínicos ou cirúrocedimentos cl ínicos ou cirúrocedimentos cl ínicos ou cirúrg i -g i -g i -g i -g i -cos para f ins estét icos , bem comocos para f ins estét icos , bem comocos para f ins estét icos , bem comocos para f ins estét icos , bem comocos para f ins estét icos , bem comoórteses e próteses para o mesmo fim;órteses e próteses para o mesmo fim;órteses e próteses para o mesmo fim;órteses e próteses para o mesmo fim;órteses e próteses para o mesmo fim;

k) quaisquer atendimentos re lac iona-quaisquer atendimentos re lac iona-quaisquer atendimentos re lac iona-quaisquer atendimentos re lac iona-quaisquer atendimentos re lac iona-dos a casos de conflitos, calamidadedos a casos de conflitos, calamidadedos a casos de conflitos, calamidadedos a casos de conflitos, calamidadedos a casos de conflitos, calamidadepública, comoções internas, guerras,pública, comoções internas, guerras,pública, comoções internas, guerras,pública, comoções internas, guerras,pública, comoções internas, guerras,revoluções ou qualquer outra causarevoluções ou qualquer outra causarevoluções ou qualquer outra causarevoluções ou qualquer outra causarevoluções ou qualquer outra causaque atinja a população;que atinja a população;que atinja a população;que atinja a população;que atinja a população;

l) despesas ou custos decorrentes dadespesas ou custos decorrentes dadespesas ou custos decorrentes dadespesas ou custos decorrentes dadespesas ou custos decorrentes daausência do Beneficiário a consultaausência do Beneficiário a consultaausência do Beneficiário a consultaausência do Beneficiário a consultaausência do Beneficiário a consultapor ele marpor ele marpor ele marpor ele marpor ele marcada.cada.cada.cada.cada.

10. CONDIÇÕES DE ATENDIMENTO

10.1. O BeneficiárioBeneficiárioBeneficiárioBeneficiárioBeneficiário será atendido somentepor dentista identificado como credenciado noManual do Usuário de plano odontológico doContratadoContratadoContratadoContratadoContratado. Caberá exclusivamente ao cre-denciado a definição da rotina de marcação deconsultas e atendimentos.

10.2. O atendimento inicial do BeneficiárioBeneficiárioBeneficiárioBeneficiárioBeneficiário seráprestado por clínico geral ou por odontopedia-tra, no caso de BeneficiárioBeneficiárioBeneficiárioBeneficiárioBeneficiário com até 12 (doze)anos, obrigatoriamente credenciado do Contra-Contra-Contra-Contra-Contra-tadotadotadotadotado. Se houver a necessidade de encaminhamen-to para outra especialidade, o BeneficiárioBeneficiárioBeneficiárioBeneficiárioBeneficiário de-verá dirigir-se às especialidades indicadas. A es-colha dos credenciados especialistas cabe exclusi-vamente ao BeneficiárioBeneficiárioBeneficiárioBeneficiárioBeneficiário.

10.3. Somente após o atendimento inicial descri-to no item anterior, e ultrapassados os prazos decarência, o BeneficiárioBeneficiárioBeneficiárioBeneficiárioBeneficiário poderá iniciar a execu-ção dos procedimentos, ou encaminhar-se para

as especialidades que lhe tiverem sido indicadaspara avaliação ou realização do tratamento, ob-servadas as condições do plano contratado.

10.4. O BeneficiárioBeneficiárioBeneficiárioBeneficiárioBeneficiário poderá ser encaminha-do pelo ContratadoContratadoContratadoContratadoContratado para consultas de avalia-ção e auditorias destinadas a verificar o bomandamento dos tratamentos e a manutenção dopadrão de qualidade, a aferir o nível de saúdebucal ou a dirimir dúvidas técnicas. Essas con-sultas serão realizadas pelos consultores odon-tológicos do ContratadoContratadoContratadoContratadoContratado, e serão todas obri-gatórias, sempre que solicitadas por ele.

10.5. O Contratado determinará o tem-O Contratado determinará o tem-O Contratado determinará o tem-O Contratado determinará o tem-O Contratado determinará o tem-po para análise técnica e liberação dospo para análise técnica e liberação dospo para análise técnica e liberação dospo para análise técnica e liberação dospo para análise técnica e liberação dosprocedimentos odontológicos sol ic i ta-procedimentos odontológicos sol ic i ta-procedimentos odontológicos sol ic i ta-procedimentos odontológicos sol ic i ta-procedimentos odontológicos sol ic i ta-dos pelo dentista assistente do Benefici-dos pelo dentista assistente do Benefici-dos pelo dentista assistente do Benefici-dos pelo dentista assistente do Benefici-dos pelo dentista assistente do Benefici-ário.ário.ário.ário.ário. Esse prazo não poderá ultrapassar o 20º(vigésimo) dia seguinte à entrega pelo creden-ciado do plano de tratamento odontológico nasede do ContratadoContratadoContratadoContratadoContratado.

11. REEMBOLSO

11.1. O ContratadoContratadoContratadoContratadoContratado reembolsará as despesascom atendimento de urgência comprovada,mediante nota fiscal ou recibo do serviço pres-tado e laudo do dentista que informe o atendi-mento executado, desde que ocorrido fora daárea de abrangência geográfica e em municípi-os onde não haja rede credenciada.

11.2. O valor do reembolso será corresponden-te ao custo do procedimento pago à rede cre-denciada, cujos valores constam na Tabela deHonorários ajustada pelo ContratadoContratadoContratadoContratadoContratado comseus credenciados. O pagamento será feito ex-clusivamente ao ContratanteContratanteContratanteContratanteContratante.

12. DURAÇÃO DO CONTRATO

12.1. O período de vigência deste contrato seráde 12 (doze) meses, contados a partir da datada assinatura.

12.2. Este contrato terá renovação automática,após o período inicial de 12 (doze) meses devigência, por prazo indeterminado, desde quenão ocorra manifestação expressa contrária doContratanteContratanteContratanteContratanteContratante com 60 (sessenta) dias de ante-cedência ao término do contrato.

12.3. Não caberá a cobrança de taxas ou qual-quer outro valor no ato de renovação, e ficavedada a recontagem de carência.


13. PRAZOS DE CARÊNCIA

Carência é o período de tempo, corrido e inin-terrupto, contado a partir da data de inclusãode cada BeneficiárioBeneficiárioBeneficiárioBeneficiárioBeneficiário, durante o qual ele nãogoza do direito às coberturas contratadas.

13.1. A aplicação de carência será feita semprede acordo com os limites, as condições e o iní-cio da vigência estabelecidos no plano contra-tado e contada a partir da data da assinaturada Proposta de Adesão ou do contrato, confor-me os seguintes prazos:

• atendimento de urgência: 24 (vinte e qua-tro) horas;

• procedimentos de prevenção e radiologia:90 (noventa) dias;

• procedimentos de periodontia, restauraçãoe cirurgias: 120 (cento e vinte) dias;

• procedimentos de endodontia e prótese:180 (cento e oitenta) dias.

14. MECANISMOS DE REGULAÇÃO

14.1. Identificação do BeneficiárioBeneficiárioBeneficiárioBeneficiárioBeneficiário

14.1.1. O ContratadoContratadoContratadoContratadoContratado fornecerá para cadaBeneficiárioBeneficiárioBeneficiárioBeneficiárioBeneficiário um Cartão de Identificação que,acompanhado de um documento de identida-de com foto, o habilitará a utilizar o plano odon-tológico.

14.1.2. Em caso de necessidade de utilização doplano antes de recebido o Cartão de Identifica-ção, o BeneficiárioBeneficiárioBeneficiárioBeneficiárioBeneficiário poderá se identificar medi-ante a apresentação de documento de identida-de, além de outros documentos que possibilitemsua identificação perante o sistema, se necessário.

14.1.3. Em caso de perda do Cartão de Identi-ficação de qualquer BeneficiárioBeneficiárioBeneficiárioBeneficiárioBeneficiário, titular oudependente, o titular deverá solicitar a emis-são de 2ª via, cujo custo lhe será cobrado nafatura de pagamento seguinte ao pedido.

14.1.4. A não comprovação da identidade porocasião do atendimento impedirá que o mes-mo seja realizado, sem que caiba ao Contrata-Contrata-Contrata-Contrata-Contrata-d od od od od o qualquer responsabilidade sobre o fato esuas consequências.

14.1.5. O ContratadoContratadoContratadoContratadoContratado se reserva o direito de

instituir outros sistemas de identificação oupromover a troca periódica de documentos.

14.1.6. Será considerada fraude a utilização daassistência odontológica por meio do Cartão deIdentificação do plano por pessoa diversa doBeneficiárioBeneficiárioBeneficiárioBeneficiárioBeneficiário.

14.1.7. Uma vez extinta a relação jurídica en-tre o ContratadoContratadoContratadoContratadoContratado e o ContratanteContratanteContratanteContratanteContratante, este seobriga a devolver todos os Cartões de Identifi-cação emitidos pelo ContratadoContratadoContratadoContratadoContratado em nome dotitular e de seus dependentes, e assume intei-ramente a responsabilidade perante o Contra-Contra-Contra-Contra-Contra-tadotadotadotadotado por sua utilização indevida.

14.2. Documentação Contratual

14.2.1. São considerados como documentos doplano contratado as Condições Gerais, o Ter-mo de Adesão, o Cartão de Identificação deBeneficiárioBeneficiárioBeneficiárioBeneficiárioBeneficiário, o Manual do Usuário e relatóri-os odontológicos, periciais ou não.

14.2.2. O BeneficiárioBeneficiárioBeneficiárioBeneficiárioBeneficiário obriga-se a fornecer aoContratadoContratadoContratadoContratadoContratado todos os documentos exigidospara fazer prova de seus direitos, e poderá aces-sar a central de atendimento para solucionarqualquer problema relativo à documentaçãocontratual.

14.3. Prioridades no Atendimento

14.3.1. Pessoas com 60 (sessenta) anos ou mais,gestantes, lactantes, lactentes e crianças com até5 (cinco) anos serão privilegiadas na marcaçãode consultas, exames e quaisquer outros pro-cedimentos, com prioridade para casos de ur-gência ou emergência.

14.4. Rede de Atendimento

Os serviços odontológicos integrantes deste con-trato serão realizados pela rede de prestadores lis-tada no Manual do Usuário de cada plano.

14.4.1. O credenciamento e o descredenciamentode qualquer prestador de serviços compete ex-clusivamente ao ContratadoContratadoContratadoContratadoContratado, que o fará sem-pre com o objetivo de melhorar a qualidade doatendimento para seus BeneficiáriosBeneficiáriosBeneficiáriosBeneficiáriosBeneficiários.

14.4.2. O ContratadoContratadoContratadoContratadoContratado reserva-se o direito decancelar os serviços credenciados de dentistas,clínicas odontológicas e demais prestadores,


com o objetivo de melhorar a qualidade de aten-dimento aos BeneficiáriosBeneficiáriosBeneficiáriosBeneficiáriosBeneficiários.

14.5. Meios de Divulgação

14.5.1. O BeneficiárioBeneficiárioBeneficiárioBeneficiárioBeneficiário receberá o Manual doUsuário do plano odontológico, com a rededos prestadores de serviços. Também pode-rá acessar o site do ContratadoContratadoContratadoContratadoContratado na internet(www.assim.com.br) para o mesmo fim oupara outras informações pertinentes aos pro-cedimentos utilizados e outros serviços.

15. FORMAÇÃO DE PREÇOE MENSALIDADE

Este contrato trata de plano de assistência odon-tológica com valores preestabelecidos, em que ocálculo do valor da mensalidade é efetuado peloContratadoContratadoContratadoContratadoContratado antes da utilização das coberturas.

A mensalidade que o Beneficiário TBeneficiário TBeneficiário TBeneficiário TBeneficiário Titularitularitularitularitularpagará ao ContratadoContratadoContratadoContratadoContratado, decorrente deste con-trato, será devida por si e pelos BeneficiáriosBeneficiáriosBeneficiáriosBeneficiáriosBeneficiáriosDependentesDependentesDependentesDependentesDependentes incluídos neste contrato. O va-lor da mensalidade, nesta data, está indicadona Proposta de Adesão.

15.1. O pagamento da primeira mensalidadese fará, exclusivamente, por meio de boleto ban-cário a ser enviado diretamente para o endere-ço de cobrança do Beneficiário TBeneficiário TBeneficiário TBeneficiário TBeneficiário Titularitularitularitularitular ematé 30 (trinta) dias a contar da assinatura daProposta de Adesão.

15.2. O vencimento da mensalidade se dará acada 30 (trinta) dias após a data do primeiropagamento e assim sucessivamente.

15.3. As mensalidades serão cobradas observa-do o seguinte:

15.3.1. A mensalidade será cobrada de formaintegral, independentemente do dia em que oBeneficiárioBeneficiárioBeneficiárioBeneficiárioBeneficiário for incluído ou excluído.

15.3.2. Constatado o atraso na entrega do boletode pagamento, não recebido até 48 (quarenta eoito) horas antes do respectivo vencimento, com-petirá ao BeneficiárioBeneficiárioBeneficiárioBeneficiárioBeneficiário contatar o ContratadoContratadoContratadoContratadoContratadoe solicitar o encaminhamento de 2ª via do boleto,para o pagamento dentro do prazo.

15.3.3. O não recebimento do boleto ou outroinstrumento de cobrança não desobriga o Be-Be-Be-Be-Be-neficiárioneficiárioneficiárioneficiárioneficiário de efetuar seu pagamento no prazo

de vencimento mensal, sob pena de arcar comos encargos contratuais.

15.3.4. O pagamento antecipado das mensali-dades não quita débitos anteriores, nem reduzos prazos de carência e cobertura parcial tem-porária fixada no contrato.

15.3.5. As mensalidades deste contrato pode-rão ser pagas por:

• boleto bancário, na rede bancária;

• débito em conta-corrente.

15.3.6. Cabe ao Beneficiário TBeneficiário TBeneficiário TBeneficiário TBeneficiário Titularitularitularitularitular arcarcom qualquer tarifa bancária relativa ao paga-mento de mensalidades. Entretanto, tal paga-mento poderá ser feito isento de tarifa, desdeque realizado:

• na sede do ContratadoContratadoContratadoContratadoContratado, na Rua da Lapa,40, Centro, Rio de Janeiro, RJ, de segundaa sexta-feira, exceto feriados, das 8h15 às17h30;

• em uma agência de atendimento do Con-Con-Con-Con-Con-tratadotratadotratadotratadotratado, cujos endereços e horários defuncionamento podem ser obtidos com osetor de atendimento do ContratadoContratadoContratadoContratadoContratado,pelo telefone 0800-723-9797;

• mediante depósito identificado, cujo códi-go deverá ser obtido com o setor de aten-dimento do ContratadoContratadoContratadoContratadoContratado, pelo telefone0800-723-9797.

15.3.7. O BeneficiárioBeneficiárioBeneficiárioBeneficiárioBeneficiário fica ciente de que oContratadoContratadoContratadoContratadoContratado não possui cobradores domicili-ares. Todos os pagamentos serão sempre efetu-ados na rede bancária, pelos meios supracita-dos, na sede ou em uma agência de atendimen-to do ContratadoContratadoContratadoContratadoContratado.

15.4. Corretores e vendedores não estão auto-rizados a ajustar com os BeneficiáriosBeneficiáriosBeneficiáriosBeneficiáriosBeneficiários qual-quer modificação nas condições deste contratoou a receber valores que não sejam os relativosao trabalho de intermediação da venda. Em casode dúvida, contate imediatamente o setor deatendimento do ContratadoContratadoContratadoContratadoContratado, pelo telefone0800-723-9797.

15.5. A falta de pagamento da mensalidade nadata aprazada implicará para o ContratanteContratanteContratanteContratanteContratantea aplicação das sanções ora pactuadas, especi-almente a multa e a suspensão da cobertura,que será reativada em seguida ao pagamentoda mensalidade devida.


15.6. Quando a data limite cair em dia em quenão haja expediente bancário, o pagamento damensalidade poderá ser efetuado no primeirodia útil subsequente.

15.7. Pagamentos efetuados não quitam débi-tos relativos a mensalidades anteriores, excetose declarado expressamente pelo ContratadoContratadoContratadoContratadoContratado.

15.8. Fica resguardado o direito ao Contrata-Contrata-Contrata-Contrata-Contrata-dododododo de, uma vez identificado erro de cálculo novalor da mensalidade, notificar imediatamente oBeneficiárioBeneficiárioBeneficiárioBeneficiárioBeneficiário, a fim de que seja emitido novoboleto, com o demonstrativo da incorreção.

16. MULTA

Caso ocorra atraso na mensalidade, ela será acres-cida de multa de 2% (dois por cento) e juros demora de 1% (um por cento) ao mês calculadospro rata dia a partir da data de vencimento.

17. REAJUSTE

Enquanto vigente a competência da ANS paradeterminar o percentual máximo de reajusteanual, as mensalidades serão reajustadas, anu-almente, pelos índices autorizados por ela, naforma da legislação que regula a matéria.

17.1. Na falta de legislação específica que dispo-nha sobre a forma de reajuste, a mensalidade seráreajustada com a periodicidade legal pela varia-ção do Índice Geral de Preços de Mercado daFundação Getúlio Vargas (IGP-M/FGV).

17.2. Caso a legislação venha a autorizar o rea-juste em período inferior a 12 (doze) meses, a novaperiodicidade será imediatamente aplicada.

18. PERDA DA QUALIDADEDE BENEFICIÁRIO

O Beneficiário TBeneficiário TBeneficiário TBeneficiário TBeneficiário Titularitularitularitularitular ou seu representantelegal poderá solicitar sua exclusão, ou de qual-quer de seus dependentes, a qualquer tempo,desde que o faça por escrito, em documentodirigido ao ContratadoContratadoContratadoContratadoContratado, com 30 (trinta) diasde antecedência.

18.1. O ContratadoContratadoContratadoContratadoContratado poderá excluir, livre deônus, a qualquer tempo e sem prejuízo de co-brança por perdas e danos, quando couber, oBeneficiárioBeneficiárioBeneficiárioBeneficiárioBeneficiário que:

• cometa infração contratual ou fraude aocontrato ou ao sistema, mesmo que prati-cada por Beneficiário DependenteBeneficiário DependenteBeneficiário DependenteBeneficiário DependenteBeneficiário Dependente;

• atrase o pagamento das mensalidades porperíodo superior a 60 (sessenta) dias, con-secutivos ou não, desde que o Beneficiá-Beneficiá-Beneficiá-Beneficiá-Beneficiá-rio Trio Trio Trio Trio Titularitularitularitularitular tenha sido comunicado até o50º (quinquagésimo) dia de inadimplên-cia, quando se tratar de cobrança da men-salidade por boleto individual;

• seja incluído irregularmente, sem a observân-cia dos requisitos dispostos neste contrato;

• tenha sua exclusão como dependente pe-dida pelo Beneficiário TBeneficiário TBeneficiário TBeneficiário TBeneficiário Titularitularitularitularitular.

18.2. Em caso de morte do ContratadoContratadoContratadoContratadoContratado, man-ter-se-ão os direitos dos demais Beneficiári-Beneficiári-Beneficiári-Beneficiári-Beneficiári-ososososos, desde que haja formalização de novo titu-lar que assuma todas as obrigações, deveres edireitos do anterior, por Aditivo Contratual.

18.3. Cabe ao Beneficiário TBeneficiário TBeneficiário TBeneficiário TBeneficiário Titularitularitularitularitular formali-zar o pedido de exclusão do BeneficiárioBeneficiárioBeneficiárioBeneficiárioBeneficiário, emformulário próprio fornecido pelo Contrata-Contrata-Contrata-Contrata-Contrata-dododododo, acompanhado da prova do conhecimentoprévio do Beneficiário TBeneficiário TBeneficiário TBeneficiário TBeneficiário Titularitularitularitularitular ou de seu re-presentante legal.

18.4. A exclusão do Beneficiário TBeneficiário TBeneficiário TBeneficiário TBeneficiário Titularitularitularitularitular nãoextingue o contrato, sendo assegurado aos de-pendentes já incluídos o direito à manutençãodas mesmas condições contratuais, com a as-sunção das obrigações decorrentes, conformeo § 1º do art. 3º da RN nº 195/2009, alteradapela RN nº 200/2009. Entretanto, este dis-Entretanto, este dis-Entretanto, este dis-Entretanto, este dis-Entretanto, este dis-posit ivo não se apl ica às hipóteses deposit ivo não se apl ica às hipóteses deposit ivo não se apl ica às hipóteses deposit ivo não se apl ica às hipóteses deposit ivo não se apl ica às hipóteses derescisão unilateral do contrato por frau-rescisão unilateral do contrato por frau-rescisão unilateral do contrato por frau-rescisão unilateral do contrato por frau-rescisão unilateral do contrato por frau-de ou não pagamento da mensal idade,de ou não pagamento da mensal idade,de ou não pagamento da mensal idade,de ou não pagamento da mensal idade,de ou não pagamento da mensal idade,segundo o inciso II do parágrafo únicosegundo o inciso II do parágrafo únicosegundo o inciso II do parágrafo únicosegundo o inciso II do parágrafo únicosegundo o inciso II do parágrafo únicodo art. 13 da Lei nº 9.656/1998.do art. 13 da Lei nº 9.656/1998.do art. 13 da Lei nº 9.656/1998.do art. 13 da Lei nº 9.656/1998.do art. 13 da Lei nº 9.656/1998.

18.5. A perda do direito ao atendimento dar-se-á no último dia da cobertura já paga peloContratanteContratanteContratanteContratanteContratante. O ônus decorrente do prosse-guimento do atendimento após essa data seráde responsabilidade única do ContratanteContratanteContratanteContratanteContratante.

18.6. Caso ocorra a perda de qualidade deBeneficiárioBeneficiárioBeneficiárioBeneficiárioBeneficiário do titular ou de qualquer de-pendente, o Beneficiário TBeneficiário TBeneficiário TBeneficiário TBeneficiário Titularitularitularitularitular obriga-sea devolver seu Cartão de Identificação ou osdos dependentes, qualquer que seja o moti-vo da perda.


19. RESCISÃO

Este contrato poderá ser rescindido, sem prejuí-zo da exigibilidade dos valores vencidos referen-te às despesas médicas e hospitalares realizadasno período de inadimplência, caso ocorra atrasono pagamento das mensalidades por um períodode 60 (sessenta) dias, consecutivos ou não, nosúltimos 12 (doze) meses de vigência do contrato,desde que o BeneficiárioBeneficiárioBeneficiárioBeneficiárioBeneficiário seja notificado até os50 (cinquenta) dias de inadimplência.

19.1. O pagamento de parcelas posteriores nãoquita débitos anteriores.

19.2. O Contra tado não é obr igado aO Contra tado não é obr igado aO Contra tado não é obr igado aO Contra tado não é obr igado aO Contra tado não é obr igado aaceitar o pagamento do débito após 60aceitar o pagamento do débito após 60aceitar o pagamento do débito após 60aceitar o pagamento do débito após 60aceitar o pagamento do débito após 60(sessenta) dias de atraso, e poderá con-(sessenta) dias de atraso, e poderá con-(sessenta) dias de atraso, e poderá con-(sessenta) dias de atraso, e poderá con-(sessenta) dias de atraso, e poderá con-siderar o contrato rescindido de plenosiderar o contrato rescindido de plenosiderar o contrato rescindido de plenosiderar o contrato rescindido de plenosiderar o contrato rescindido de plenodireito, independente de qualquer avisodireito, independente de qualquer avisodireito, independente de qualquer avisodireito, independente de qualquer avisodireito, independente de qualquer avisoou notificação.ou notificação.ou notificação.ou notificação.ou notificação.

19.3. Caso o Beneficiário queira rescindirCaso o Beneficiário queira rescindirCaso o Beneficiário queira rescindirCaso o Beneficiário queira rescindirCaso o Beneficiário queira rescindiro contrato ou ocorra atraso de pagamen-o contrato ou ocorra atraso de pagamen-o contrato ou ocorra atraso de pagamen-o contrato ou ocorra atraso de pagamen-o contrato ou ocorra atraso de pagamen-to das mensalidades por um período deto das mensalidades por um período deto das mensalidades por um período deto das mensalidades por um período deto das mensalidades por um período de60 (sessenta) dias, consecutivos ou não,60 (sessenta) dias, consecutivos ou não,60 (sessenta) dias, consecutivos ou não,60 (sessenta) dias, consecutivos ou não,60 (sessenta) dias, consecutivos ou não,antes de completada a vigência inicial deantes de completada a vigência inicial deantes de completada a vigência inicial deantes de completada a vigência inicial deantes de completada a vigência inicial de1 (um) ano, ele se obriga a pagar multa1 (um) ano, ele se obriga a pagar multa1 (um) ano, ele se obriga a pagar multa1 (um) ano, ele se obriga a pagar multa1 (um) ano, ele se obriga a pagar multacorrespondente a 10% (dez por cento) dascorrespondente a 10% (dez por cento) dascorrespondente a 10% (dez por cento) dascorrespondente a 10% (dez por cento) dascorrespondente a 10% (dez por cento) dasmensalidades restantes para completar amensalidades restantes para completar amensalidades restantes para completar amensalidades restantes para completar amensalidades restantes para completar avigência inicial de 12 (doze) meses.vigência inicial de 12 (doze) meses.vigência inicial de 12 (doze) meses.vigência inicial de 12 (doze) meses.vigência inicial de 12 (doze) meses.

19.4. Rescinde-se ainda o contrato, por extin-ção, independente do prazo de vigência ou denotificação judicial ou extrajudicial, caso:

• haja prática de ilícito civil ou penal doContratanteContratanteContratanteContratanteContratante contra o ContratadoContratadoContratadoContratadoContratado;

• ocorra omissão ou distorção de informa-ções que caracterize fraude em prejuízo doContra tadoContra tadoContra tadoContra tadoContra tado;

• haja prática de fraude por parte do Con-Con-Con-Con-Con-tratantetratantetratantetratantetratante contra o ContratadoContratadoContratadoContratadoContratado;

• seja exercida a portabilidade de carências,conforme as regras estabelecidas pela RNnº 186/2009 e pela IN nº 19/2009.

20. DISPOSIÇÕES GERAIS

No caso de rescisão contratual por fraude ouinadimplência, a responsabilidade do Contra-Contra-Contra-Contra-Contra-tadotadotadotadotado quanto aos atendimentos, iniciados ounão, cessa no primeiro dia subsequente ao 60º(sexagésimo) dia de inadimplência ou imedia-tamente, quando constatada fraude ou práticade ato ilícito. A partir da rescisão, todas as des-pesas correrão por conta do ContratanteContratanteContratanteContratanteContratante.

20.1. O BeneficiárioBeneficiárioBeneficiárioBeneficiárioBeneficiário, familiar, acompanhan-te ou representante do ContratanteContratanteContratanteContratanteContratante que da-nificar instalações, causar ônus ou prejuízos aoContratadoContratadoContratadoContratadoContratado ou a sua rede credenciada arcarácom todas as despesas necessárias para a repa-ração dos danos causados.

20.2. O ContratadoContratadoContratadoContratadoContratado compromete-se a dar in-tegral ciência a seus BeneficiáriosBeneficiáriosBeneficiáriosBeneficiáriosBeneficiários dos termos,limitações, condições e exclusões deste contrato.

20.3. Fica expresso que se encontram à dispo-sição do Beneficiário TBeneficiário TBeneficiário TBeneficiário TBeneficiário Titularitularitularitularitular e dos seus de-pendentes todas as tabelas e documentos cita-dos neste contrato.

20.4. O Beneficiário TBeneficiário TBeneficiário TBeneficiário TBeneficiário Titularitularitularitularitular será solidaria-mente responsável pelos atos praticados porseus dependentes incluídos neste contrato.

20.5. As resoluções que, juntamente com a Leinº 9.656/1998, regulam e complementam estecontrato são as expedidas pela Agência Nacio-nal de Saúde Suplementar (ANS) e pelo Con-selho Nacional de Saúde Complementar(CONSU), e podem ser obtidas no sitewww.ans.gov.br ou na Av. Augusto Severo, 84,7º andar, Glória, Rio de Janeiro, RJ.

21. ELEIÇÃO DE FORO

As partes elegem, de comum acordo e com ex-clusão de qualquer outro, por mais privilegia-do que seja, o foro do ContratanteContratanteContratanteContratanteContratante para solu-ção de quaisquer pendências oriundas desteinstrumento.

CGODO – 06/2010

plano odontolÓgico individual/familiar assim saÚde · coroa total de cerômero unitária (em...

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