plano estadual para enfrentamento da pandemia de influenza20estadual%20para%20... ·...
TRANSCRIPT
Plano Estadual para
Enfrentamento da Pandemia
de Influenza
Estado do Rio Grande do SulSecretaria de Estado da Saúde
Setembro - 2006
SUMÁRIO
Introdução 3
Objetivos 5
Capítulo 1 – O risco de uma nova pandemia de influenza 6
Capítulo 2 – A vigilância da Influenza Humana 14
Capítulo 3 – A vigilância da Influenza Aviária 26
Capítulo 4 - Diagnóstico Laboratorial dos vírus Influenza 36
Capítulo 5 – Ações de Imunização 49
Capítulo 6 - Vigilância Sanitária de Portos, Aeroportos, Fronteiras e Recintos Alfandegados 55
Capítulo 7 - A Atenção à Saúde 71
Capítulo 8 – Conduta clínica e Tratamento 81
Capítulo 9 – Prevenção e controle de infecção 99
Capítulo 10 – Ações de Comunicação Social 113
Capítulo 11 – Ações de Defesa Civil 115
Anexos 119
Bibliografia 205
Comitê Estadual 213
Colaboradores 214
2
INTRODUÇÃO
Desde o ano de 2003, vários países do mundo têm registrado a
ocorrência de surtos de influenza aviária por um subtipo (H5N1) de alta
patogenicidade, com elevada mortandade de aves e casos associados em
seres humanos, com alta letalidade.
A Organização Mundial de Saúde (OMS) lançou alerta global para o
risco premente de uma pandemia de influenza, com importante repercussão
social, econômica e de ordem pública o que obriga os países a estar em alerta
e a desenvolver planos de preparação que indiquem como atuar em situações
de emergência.
No século XX, ocorreram três pandemias de influenza. Em 1918 e 1919,
a “gripe espanhola”, causada pelo vírus da influenza A H1N1 atingiu cerca de
500 milhões de pessoas em todo o mundo, com cerca de 40 milhões de óbitos.
A “gripe asiática” (1957) e a “gripe de Hong Kong” (1968) tiveram maior
repercussão na morbidade que na mortalidade, tendo sido registrado em torno
de 1 milhão de óbitos em cada uma delas. O maior impacto da gripe espanhola
deve-se ao reduzido avanço científico e tecnológico daquele momento.
As pandemias parecem ocorrer a cada 10 a 40 anos e epidemias e
surtos regionais podem ocorrer em intervalos que variam de um a três anos.
Uma nova pandemia de influenza que venha ocorrer no século XXI terá a seu
favor a velocidade dos meios de transporte e a intensidade das trocas
comerciais decorrentes do processo de globalização.
Em 2003, foi instituído um Comitê Técnico em nível nacional,
coordenado pela Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde
(SVS/MS), para estabelecer as ações de prevenção e controle de uma possível
pandemia através da elaboração de um plano de preparação.
As unidades federadas vêm desenvolvendo seus próprios planos de
preparação baseados na versão do plano nacional.
Para tanto, o Governo do Estado do Rio Grande do Sul constituiu Comitê
Estadual para Enfrentamento de Pandemia de Influenza que será oficializado
através de Decreto Estadual nº 44.636/Gabinete do Governador.
3
Integram o Comitê, além da Secretaria de Saúde do Estado do Rio
Grande do Sul (SES/RS), representantes da Casa Militar, Ministério da
Agricultura, Pecuária e Abastecimento (MAPA), Agencia Nacional de Vigilância
Sanitária (ANVISA), Secretaria de Agricultura e Abastecimento do Estado do
RS (SAA/RS), Secretaria de Ciência e Tecnologia e comunidades científicas.
As principais atribuições do Comitê são estruturar e coordenar as ações
nas áreas de prevenção e controle de uma possível pandemia de influenza no
âmbito estadual e, também, a elaboração do Plano Estadual para
Enfrentamento de Pandemia de Influenza.
O Comitê Estadual está baseado em uma coordenação executiva e
quatro subcomitês temáticos:
• Vigilância em saúde humana e assistência – responsável pelas
ações de vigilância epidemiológica dos casos suspeitos de influenza
e por um novo subtipo viral pandêmico, pelas estratégias de
prevenção e controle e pela estruturação da rede de assistência
ambulatorial e hospitalar, garantindo capacitação de recursos
humanos, diagnóstico e tratamentos adequados;
• Saúde animal e ambiental – responsável pela vigilância da influenza
aviária em aves migratórias, plantéis avícolas comerciais e
domésticos, assim como pela definição de modelo de intervenção
para erradicação da doença no Estado (se ocorrer); cabe a este
subcomitê também coordenar, supervisionar, fiscalizar e executar as
ações de vigilância sanitária animal, assim como o trânsito
intermunicipal e interestadual de animais, produtos e subprodutos
com vistas à prevenção da influenza aviária;
• Laboratório – responsável pela elaboração das normas e fluxos do
diagnóstico laboratorial de casos suspeitos de influenza humana e
animal;
• Comunicação social e educação em saúde – responsável pela
coordenação, planejamento e ações interinstitucionais de
comunicação e educação em saúdes referentes à pandemia de
influenza e influenza aviária.
4
OBJETIVOS
a) Gerais- Reduzir os efeitos da disseminação de uma cepa pandêmica do vírus
influenza sobre a morbimortalidade da população gaúcha;
- Reduzir as repercussões de uma pandemia de influenza na economia e no
funcionamento dos serviços essenciais do Estado.
b) Específicos- Implantar a vigilância de casos suspeitos de influenza aviária (em
humanos);
- Retardar a introdução e a disseminação de uma cepa pandêmica no RS;
- Capacitar a rede de vigilância em saúde humana e animal, a rede de
assistência ambulatorial e hospitalar e demais profissionais envolvidos;
- Disseminar informações sobre a situação da influenza para os profissionais
de saúde e a população;
- Realizar o diagnóstico laboratorial dos casos suspeitos de influenza por
novo subtipo viral para identificação do agente etiológico.
- Fortalecer os mecanismos de cooperação e articulação técnica entre as
distintas esferas da Administração Estadual e das demais instituições para
resposta rápida e efetiva na ocorrência de uma pandemia.
5
Capítulo 1O RISCO DE UMA NOVA PANDEMIA DE INFLUENZA
A influenza humana ou gripe é uma infecção viral aguda do sistema
respiratório, contagiosa, transmitida através das secreções nasofaringeas, com
distribuição global e elevada transmissibilidade. O agente etiológico é o
Myxovirus influenzae, que pertence à família Orthomyxoviridae e possui três
tipos antigênicos distintos A, B e C. São relevantes para a saúde humana os
tipos A e B. O vírus influenza A possui maior capacidade de alteração genética
e maior potencial epidêmico. Seus antígenos de superfície, hemaglutinina (HA)
e neuraminidade (NA), determinam o subtipo viral. Circulam atualmente em
humanos os subtipos H1N1 e H3N2.
A influenza comum (sazonal ou epidêmica) é caracterizada por início
súbito de febre alta (maior que 38ºC) associada à tosse, dor de garganta,
cefaléia, mal-estar, dores musculares. Podem ocorrer complicações primárias
(relacionadas ao próprio vírus) ou secundárias (infecções bacterianas como
pneumonias), levando a hospitalização e até mesmo ao óbito, especialmente
em crianças e idosos.
Os reservatórios conhecidos do vírus na natureza são as aves,
principalmente as aquáticas, os suínos, os eqüinos, as focas e o homem. Em
geral, a transmissão ocorre dentro da mesma espécie, exceto no caso do
porco, cujas células têm receptores para os vírus humanos e aviários.
Desde a 2ª metade do ano de 2003, surtos de influenza aviária de alta
patogenicidade (vírus A/H5N1) vêm se disseminando pelo mundo, a partir de
focos iniciais em aves domésticas no Sudeste Asiático. Até a primeira semana
do mês de setembro de 2006, a Organização Internacional de Epizootias (OIE)
registra em torno de 60 países afetados nos continentes Asiático, Europeu e
Africano.
De acordo com a OMS, estes surtos ocorrem em contextos diferentes, a
depender do país afetado: enquanto no Sudeste Asiático a influenza aviária de
alta patogenicidade é endêmica entre aves domésticas, em países da Europa
como Itália, Alemanha, Suécia e Dinamarca, que têm melhor infra-estrutura
6
sanitária, a ocorrência da doença, até o momento, é basicamente entre aves
migratórias, com poucos registros nos aviários.
A disseminação da influenza aviária A/H5N1 tem propiciado a
transmissão direta para seres humanos. Até 08/09/06, a OMS registrava
oficialmente 244 casos de infecção pelo H5N1 em seres humanos afetando dez
países e 143 óbitos, com alta letalidade (58,6%). Esta transmissão tem ocorrido
sob intensa exposição a aves doentes ou mortas, principalmente durante o
abate, a manipulação de vísceras e o contato direto com as excreções dessas
aves.
Não há evidências consistentes de transmissão inter-humana deste novo
subtipo viral em alguns grupos familiares. Porém, a contínua exposição e
infecção de seres humanos ao mesmo tempo favorecem que esta nova cepa,
por meio de um fenômeno conhecido como mutação adaptativa, adquira
estabilidade biológica suficiente para manter uma transmissão sustentada entre
os seres humanos. Acredita-se que este fenômeno esteve implicado na
disseminação da cepa H1N1 que provocou a “gripe espanhola”. Outro possível
mecanismo de mutação é a reassociação genética entre os vírus da influenza
humana e animal, em um organismo humano duplamente infectado, como
ocorreu nas pandemias de 1957 e 1968. Na primeira hipótese pode-se esperar
o surgimento de uma pandemia de progressão mais lenta, ao contrário da
segunda hipótese, onde o padrão tenderá a ser da eclosão de surtos de rápida
disseminação.
As evidências sugerem que o vírus da influenza aviária A/H5N1
atualmente em circulação em algumas áreas do globo pode adquirir a
capacidade de transmissão sustentada inter-humana e desencadear uma nova
pandemia de influenza. No entanto, não é possível saber quando este vírus
poderá adquirir as propriedades necessárias para uma dispersão ampliada na
população humana. Uma característica intrínseca dos vírus influenza é a sua
instabilidade genética, não sendo possível predizer que mutações específicas
ocorrerão em sua estrutura.
Do ponto de vista epidemiológico, as epidemias e pandemias de influen-
za estão associadas às modificações na estrutura da sociedade que favorecem
a disseminação de uma nova cepa. Uma nova pandemia de
7
influenza que venha ocorrer neste século XXI terá a seu favor o crescimento, o
envelhecimento e a urbanização massiva da população mundial, a velocidade
dos meios de transporte e a intensidade das trocas comerciais decorrentes do
processo de globalização. Por outro lado, o conhecimento científico acumulado
e as possibilidades de incorporação de distintas tecnologias para lidar com
situações de emergência epidemiológica mundial, a exemplo da Síndrome
Respiratória Aguda Grave (SARS), favorecem a elaboração de respostas
rápidas e efetivas, sob a coordenação da OMS.
Em síntese, as evidências geradas pelo conhecimento científico até o
presente momento permitem listar os seguintes fatores implicados na
disseminação de um novo subtipo viral do vírus influenza:
• a emergência de um novo subtipo de vírus influenza A do seu
hospedeiro natural;
• a patogenicidade e a virulência da nova cepa;
• a eficiência da transmissão do agente infeccioso inter-humanos;
• a existência de grandes contingentes de população com pouca ou
nenhuma imunidade a esta nova cepa;
• altas taxas de contato efetivo, ou seja, a probabilidade que um indivíduo
infectado entre em contato com um indivíduo suscetível em condições
que favoreçam a transmissão da doença;
• o nível de desenvolvimento científico e tecnológico da sociedade;
• a capacidade de resposta rápida das autoridades de saúde pública.
Os atuais surtos por H5N1 e a presença deste agente em aves
migratórias observadas na China ocidental e, mais recentemente, no
Cazaquistão, Mongólia, Croácia e países da Europa e da África, reforça a
possibilidade de sua disseminação pelas trajetórias de migração. As aves
migratórias são os principais reservatórios dos 16 subtipos de influenza A,
incluindo os subtipos H5 e H7, porém não há consenso quanto ao papel dos
fluxos migratórios na disseminação da cepa H5N1.
Todo ano, com a aproximação do outono, milhões de aves deixam suas
frias áreas de reprodução em busca de locais com temperaturas mais amenas
e com maior disponibilidade de alimento (áreas de invernada), para depois
8
retornarem às suas áreas de reprodução durante a primavera e verão,
completando assim seu ciclo biológico. Esse fenômeno é conhecido como
migração.
Atualmente, a detecção de microrganismos patogênicos em aves
migratórias tende a causar preocupação nas autoridades e população dos
países que estão ao longo de suas rotas, pelo risco de disseminação de
agentes infecciosos para regiões originalmente não infectadas.
A maioria das cepas dos vírus de influenza aviária não é virulenta em
aves, apresentando poucos sinais clínicos de doença. Estas são conhecidas
com cepas de baixa patogenicidade (BP) e são comumente isoladas de aves
silvestres. Existem as formas do vírus conhecidas como de alta patogenicidade
(AP), normalmente os tipos H5 e H7, que geralmente causam doenças e até
mortandade em aves silvestres, sendo raras na natureza.
A transmissão dos vírus entre as aves se dá por contato direto com as
fezes, saliva e secreção nasal das aves contaminadas. Alguns estudos têm
investigado a sobrevivência do vírus fora do hospedeiro e têm-se verificado que
o vírus é mais resistente em ambientes de água doce e com temperaturas mais
baixas, por exemplo, até 207 dias a 17°C.
A América do Sul é uma região pouco suscetível para a chegada do
vírus influenza H5N1 via migração, porque não é o destino principal de aves
migratórias oriundas de regiões onde já houve a detecção da doença. Uma
possível via de acesso seria pela chegada de aves migratórias oriundas da
África Ocidental e Europa, porém essas rotas não são comuns entre as aves
que chegam ao país. Outra via seria através de aves oriundas da Terra do
Fogo e Antártida. O transporte do vírus para essas regiões parece ser pouco
provável, tanto pelo comportamento, como pelo ambiente das espécies
migratórias envolvidas.
Por último, as aves migratórias vindas da América do Norte (EUA e
Canadá) poderiam constituir o risco maior de entrada do vírus no Brasil, porém,
até o momento, também não há registros oficiais de casos de influenza aviária
H5N1 para essa região.
Tais cenários indicam a necessidade da manutenção e aprimoramento
da atividade de monitoramento do vírus H5N1 em áreas estratégicas do país.
9
Até o ano de 2005, os inquéritos realizados pelo Ministério da Saúde (MS) com
o apoio do Instituto Brasileiro do Meio Ambiente e dos Recursos Naturais
Renováveis (IBAMA) e do MAPA detectaram somente vírus de influenza aviária
de baixa patogenicidade em alguns pontos de invernada na costa brasileira.
No Rio Grande do Sul, o monitoramento é realizado no Parque Nacional da
Lagoa do Peixe, situado em áreas dos municípios de Tavares, Mostardas e
São José do Norte, entre a Lagoa dos Patos e o Oceano Atlântico, com o apoio
da SES/RS, sendo que o último inquérito de dezembro/2005 não evidenciou o
vírus aviário H5N1.
Por outro lado, numa pandemia de influenza sabe-se que a doença se
dissemina rápida e amplamente, afetando indivíduos de todas as faixas etárias
e estimando-se que 30 a 50% da população sejam atingidas. A última
pandemia espalhou-se pelo mundo em apenas seis meses. Dentro de grandes
centros urbanos, as epidemias e pandemias de influenza iniciam-se de forma
abrupta e atingem o pico em duas ou três semanas, com duração total de cinco
a oito semanas.
A forma súbita com que a pandemia se instala associada à virulência da
cepa, constitui-se num grande desafio para a Saúde Pública. Embora os
recursos tecnológicos disponíveis hoje para o tratamento e monitoramento da
gripe sejam muito mais avançados, eles não são ilimitados, e uma estimativa
do número esperado de casos torna-se fundamental para o planejamento das
ações dirigidas a redução do impacto na morbidade, mortalidade, na economia
e em outros aspectos da sociedade.
É importante lembrar, porém, que como uma nova pandemia de
influenza ainda é um risco potencial, qualquer predição acerca de seu impacto
na saúde da população é necessariamente especulativa.
Vários fatores devem ser levados em conta para avaliar-se o número de
pessoas acometidas durante uma pandemia e as necessidades de internação.
A faixa etária, por exemplo, é uma variável importante, pois sabe-se que tanto
as crianças como os idosos apresentam maior risco de complicações, o que
tem sido revertido com a vacinação no caso dos mais velhos. A presença de
co-morbidades como doença respiratória ou cardíaca crônica, diabetes, HIV
positivo, imunossupressão, neoplasias malignas, insuficiência renal crônica,
10
colagenoses também acrescenta risco. Espera-se, também, um maior número
de casos nos grandes centros urbanos porque as altas densidades
populacionais facilitam a transmissão do vírus. Por outro lado, o tratamento
profilático com anti-viral consegue diminuir a taxa de hospitalizações.
Sabe-se que a magnitude e o impacto de uma pandemia de influenza
dependem do agente infeccioso (sua capacidade de transmissão,
patogenicidade e virulência), do hospedeiro (imunidade e comportamento
individual) e do grau de aglomeração populacional, além da eficácia do
tratamento.
Como se desconhece o novo subtipo viral pandêmico e o grau de
imunidade da população para este vírus pesquisadores da FIOCRUZ/RJ
realizaram análise de cenários pandêmicos para o Brasil e Unidades
Federadas, a partir dos dados de literatura existentes em relação à influenza
sazonal, que estima o número de doentes, casos com complicações e
hospitalizações.
Utilizando-se um modelo estático, pode-se trabalhar com três cenários
(otimista, intermediário e pessimista), de acordo com a respectiva taxa de
ataque. A tabela, a seguir, apresenta estas estimativas nos três diferentes
cenários para o Estado do Rio Grande do Sul.
Tabela 1 – Estimativa do número de casos de influenza, complicações e hospitalizações, de acordo com a taxa de ataque, RS, 2005.
Pode-se utilizar, também, o modelo dinâmico, que estima o tamanho dos picos
pandêmicos, ou seja, o número de casos por dia, a partir de dois cenários, um
que considera a doença de baixa transmissibilidade e outro de alta
transmissibilidade, utilizando as mesmas taxas de ataque diferenciadas do
modelo anterior (tabela 2).
11
Eventos Otimista* Intermediário** Pessimista*** Casos 2073153 2866986 3964411Complicações 181654 394415 966338Hospitalizações 12450 54145 262014*Taxa de ataque: 20%**Taxa de ataque: 25%***Taxa de ataque: 33%
Tabela 2 – Estimativa de número de casos novos de influenza por dia, complicações e hospitalizações de acordo com a taxa de ataque, RS,
2005.
Os dados desse estudo reforçam a necessidade da preparação do RS
para uma possível pandemia, pelo impacto que o número de doentes e interna-
ções causará na sociedade gaúcha e, principalmente, no funcionamento dos
serviços essenciais.
Períodos e Fases de preparação frente a uma nova pandemiaTomando-se por referência a classificação da OMS, a literatura referente
a pandemias anteriores, os Planos do Canadá, Estados Unidos da América e
da Inglaterra e a análise da situação epidemiológica mundial atual, O MS
propõe a adoção de sete fases de preparação internamente para o Brasil
(Quadro 1). Ressalta-se que a premissa para a definição dessas fases é que o
surgimento de um novo subtipo viral e sua adaptação em seres humanos
ocorrerá nos países asiáticos e posteriormente será disseminado aos demais
continentes.
12
Eventos Otimista* Intermediário** Pessimista*** Casos 10366 14335 19822Complicações 1453 3155 7731Hospitalizações 94 410 1933
Eventos Otimista* Intermediário** Pessimista*** Casos 51829 71675 99110Complicações 6358 13805 33822Hospitalizações 381 1795 8455*Taxa de ataque: 20%**Taxa de ataque: 25%***Taxa de ataque: 33%
Pandemia de baixa transmissibilidade (RO=1.4)
Pandemia de alta transmissibilidade (RO=2.8)
Quadro 1 - Níveis de alerta no Brasil, de acordo com diferentes períodos e fases pandêmicos
Períodos Fases Níveis de Alerta no Brasil Recomendações
Interpandêmico
Fase 1 Não há detecção de novos subtipos de vírus influenza em humanos no Brasil e no Mundo.
Manter as atividades de rotina da vigilância, prevenção e controle da influenza.
Fase 2 Não há detecção de novos subtipos de vírus influenza em humanos no Brasil.Presença de um subtipo viral que já causou infecção em humanos no passado em reservatórios animais não humanos e baixo risco de infecção humana.
Iniciar o processo de preparação ou de revisão do Plano de Contingência; adequar as estratégias da vigilância da influenza animal; fortalecer e aperfeiçoar a vigilância epidemiológica da influenza em escala nacional.
Alerta Pandêmico
Fase 3 Detecta-se um ou vários casos de infecção humana com um novo subtipo viral em algum país estrangeiro de outro Continente.
Acelerar o processo de preparação ou de revisão do Plano; Manter o sistema de vigilância em alerta para a detecção, notificação e investigação oportunas de formas graves de doença respiratória em pessoas oriundas da região afetada.
Fase 4 Detectam-se conglomerados de transmissão inter-humana com poucos casos em algum país estrangeiro e outro Continente.
Concluir a elaboração do Plano; manter o sistema de vigilância em alerta para a detecção, notificação e investigação oportunas de formas graves de doença respiratória em pessoas procedentes da região afetada em áreas estratégicas (grandes centros urbanos, portos e aeroportos internacionais, entre outros); planejar e realizar a simulação das ações emergenciais previstas no Plano.
Fase 5 Detectam-se conglomerados de transmissão inter-humana com maior número de casos em algum país de outro Continente e/ou detecção da cepa pandêmica em algum país das Américas (exceto Brasil).
Disparar nível de alerta no país: detecção, notificação e investigação oportunas de formas graves de doença respiratória em pessoas procedentes da região afetada em áreas estratégicas (grandes centros urbanos, portos e aeroportos internacionais e em outros pontos de ingressos de estrangeiros no país).
Fase 6 Detecção da cepa pandêmica no Brasil
Disparar nível de alerta máximo no país: detecção, notificação e investigação precoces de casos suspeitos em qualquer ponto do território nacional; adotar medidas de bloqueio de transmissão do caso primário e casos secundários; avaliar a necessidade de suspender as atividades de caráter coletivo, etc.
PandêmicoFase 7 Epidemia no Brasil devido à
disseminação da cepa pandêmica
Minimizar a morbidade, a mortalidade e o impacto econômico e social.
13
Capítulo 2 A VIGILÂNCIA DA INFLUENZA HUMANA
O Sistema de Vigilância da Influenza no Rio Grande do Sul é composto
de uma rede de unidades sentinelas e do Instituto de Pesquisa Biológicas –
Laboratório Central de Saúde Pública/RS (IPB-Lacen/RS), por meio da qual
são monitorados os atendimentos por síndrome gripal e as cepas do vírus da
influenza que circulam em nosso meio. Realiza-se, também, análise dos dados
secundários de internações e óbitos por influenza e causas associadas para
avaliar a repercussão da circulação viral sobre a morbimortalidade.
A vigilância da influenza, independente da rede sentinela, investiga os
casos graves e surtos de síndrome gripal com a finalidade de diagnosticar o
agente etiológico responsável pela ocorrência dos casos e desencadear as
medidas de controle pertinentes.
2.1 INFRA-ESTRUTURAA vigilância da Influenza é gerenciada pela Divisão de Vigilância
Epidemiológica (DVE) pertencente ao Centro Estadual de Vigilância em Saúde
(CEVS/RS). A rede sentinela é composta de três unidades localizadas na
capital (Serviço de Saúde Comunitária/Grupo Hospitalar Conceição) e nos
municípios de Caxias do Sul (Pronto Atendimento da Secretaria Municipal de
Saúde) e de Uruguaiana (Pronto Atendimento do Hospital Santa Casa de
Caridade de Uruguaiana), implantadas a partir de 2002.
2.2 AÇÕES ESTRATÉGICASA organização da Vigilância Epidemiológica (VE) para a resposta rápida
a uma nova pandemia é uma das atividades críticas nesta fase de alerta
pandêmico. A VE deve estar direcionada para a detecção de casos de doença
respiratória aguda, suspeitos de um novo subtipo viral e para a identificação de
mudanças no padrão de transmissão da influenza que apontem a possibilidade
de uma pandemia.
14
Entre as ações a serem implantadas e/ou implementadas, destacam-se:
• Avaliar periodicamente a VE da influenza no RS, buscando aprimorar a
atividades das unidades sentinela;
• Monitorizar a situação epidemiológica da influenza consolidando dados obtidos
a partir da vigilância sentinela e analisar quanto à distribuição das cepas
circulantes segundo tempo, pessoa e lugar;
• Detectar e investigar casos graves e surtos, juntamente com as secretarias
municipais de saúde, de acordo com o protocolo de investigação de surto
descrito a seguir;
• Aprimorar a interface técnica com a vigilância da influenza animal, em áreas
com mortalidade de aves, para monitoramento de casos de síndrome gripal em
humanos, especialmente na população residente no entorno do sítio de
invernada de aves migratórias (Lagoa do Peixe);
• Implementar a análise de dados de internação hospitalar e mortalidade por
influenza e causas atribuíveis;
• Divulgar, em parcerias com o MAPA e a ANVISA, alerta aos viajantes que se
dirigem ou que retornam de áreas afetadas;
• Manter o sistema de vigilância em alerta para a detecção, notificação e
investigação oportunas de doença respiratória em pessoas oriundas das
regiões afetadas pela cepa aviária, aprimorando a articulação entre a vigilância
de portos, aeroportos e fronteiras, a vigilância hospitalar e as Comissões de
Controle de Infecção Hospitalar (CCIH);
• Implementar a vigilância de casos suspeitos de influenza oriundos das regiões
afetadas pela cepa aviária em eventos Internacionais realizados em nosso
Estado (anexo 1);
• Estabelecer fluxos de notificação, investigação e atendimento de casos
suspeitos de influenza oriundos da região afetada pela cepa aviária;
• Capacitar as equipes regionais e municipais de vigilância epidemiológica;
• Capacitar os profissionais da rede de atenção básica e hospitalar;
• Ampliar a divulgação de informações epidemiológicas de influenza, através do
site da SES/RS, associações de classe, boletins epidemiológicos, eventos
científicos, entre outros.
15
2.3 PROTOCOLO PARA A INVESTIGAÇÃO E CONTROLE DE CASOS SUSPEITOS DE INFECÇÃO POR UM NOVO SUBTIPO VIRAL E DE SURTOS DE SÍNDROME GRIPAL
2.3.1 Situações para notificação e investigação de eventos de interesse para a vigilância epidemiológica da influenzaDe acordo com a Portaria da SVS/MS n° 05/2006, devem ser notificados de
forma imediata (em no máximo 24 h):
• caso suspeito ou confirmado de influenza humana por um novo subtipo viral
• surto ou agregação de casos ou óbitos de influenza humana
• epizootias e/ou mortes de animais que podem preceder a ocorrência de
doença em seres humanos (inclui-se aqui a influenza aviária de alta
patogenicidade)
• resultados laboratoriais de casos individuais de influenza por novo subtipo
viral e de amostras procedentes de investigação de surtos de influenza
humana
2.3.2 Investigação Epidemiológica dos casos suspeitos de infecção por novo subtipo viral
A) Definição de caso suspeito de influenza humana por novo subtipo viral (na fase atual de alerta pandêmico): Indivíduo com febre alta (pelo menos 38ºC), acompanhada de tosse OU dor
de garganta OU dispnéia E com a seguinte história de exposição, nos últimos 10 dias:
- a áreas afetadas por epizootias de H5N1;
- a casos humanos comprovadamente infectados por influenza A/H5N1;
- nas áreas afetadas por epizootias de A/H5N1, a indivíduos que morreram
por doença respiratória grave de etiologia desconhecida;
- exposição profissional: manuseio de amostras clínicas de pacientes e de
aves comprovadamente infectados por A/H5N1 ou manuseio deste vírus em
16
laboratório ou trabalhador de granja/mercado de aves/manipulador de aves
com suspeita ou confirmação de influenza aviária de alta patogenicidade.
B) Notificação: o caso suspeito deve ser imediatamente notificado, de
preferência por telefone, à Secretaria Municipal de Saúde (SMS) que, por
sua vez, notificará à Coordenadoria Regional de Saúde (CRS) e à DVE pelo
telefone 51 9913-5935 ou 150 (Disque Vigilância em Saúde). A SVS
também deverá ser notificada por meio do Centro de Informações
Estratégicas em Vigilância em Saúde (CIEVS) pelo 0800-664-6645 ou
C) Investigação epidemiológica: deverão ser checados os dados de
identificação, fonte de infecção, a caracterização clínica do caso, a
identificação de possíveis contatos, em particular, os contatos íntimos
através do preenchimento da Ficha de Investigação Epidemiológica (FIE -
anexo 2).
D) Coleta de amostras clínicas para diagnóstico laboratorial: é
fundamental a coleta de amostras clínicas, bem como o preenchimento do
formulário clínico-laboratorial. As orientações específicas para coleta,
condicionamento, transporte e análises encontram-se no capítulo 4 e
anexos 6, 7, 8 e 9.
E) Tratamento do caso: Todos os casos devem ser tratados conforme
capítulo 8 - Conduta Clínica e Tratamento.
F) Medidas de Biossegurança: de acordo com o capítulo 4 anexo 8: Medidas
de Biossegurança para a Coleta e o Diagnóstico Laboratorial.
G) Profilaxia de contatos íntimos: indica-se a profilaxia para os contatos
domiciliares e para os trabalhadores de saúde que atenderam o caso
suspeito em locais sem condições de isolamento respiratório e/ou sem
terem feito uso de equipamento de proteção individual indicado (ver capítulo
9, anexo 11). O esquema profilático recomendado nessas situações está
descrito no ítem C.2.4.2
H) Orientações aos contatos: medidas gerais de higiene e esclarecimento
sobre os sinais e sintomas da doença, indicando a unidade de saúde a que
17
deverá se dirigir caso apresente sintomas no período máximo de 10 dias,
contados a partir da exposição ao caso suspeito ou confirmado.
I) Medidas adicionais: dependerão dos achados da investigação epidemiológica e da investigação clínico-laboratorial.
J) Sistema de Informação: os dados da FIE deverão ser digitados no Sistema
de Informação de Agravos de Notificação (SINAN) somente na versão NET,
com implantação prevista para o ano de 2007.
Obs.: casos suspeitos ou confirmados de epizootias de influenza aviária de alta
patogenicidade, cuja investigação é de competência do MAPA, devem ser
notificados pelos serviços veterinários locais às autoridades de saúde
municipais e estaduais, que por sua vez notificarão à SVS/MS por meio do
CIEVS. Nesta situação, cabe à VE desenvolver atividades específicas de
informação e comunicação com a população local e monitorar a área para
detectar precocemente a existência de possíveis casos de infecção em
humanos, especialmente na população residente no entorno do sítio de
invernada de aves migratórias (Lagoa do Peixe).
2.3.3 Investigação Epidemiológica nas situações de surto ou agregação de casos ou óbitos de influenza humana (sazonal)
A) DefiniçõesSurto: ocorrência de uma doença com uma freqüência não usual, em um
determinado espaço (creche, escola, hospital ou bairro, por exemplo).
Dependendo da situação epidemiológica, um surto pode ser caracterizado
por um único caso (ex: SARS, poliomielite, sarampo) ou centenas de casos
(ex: síndrome gripal, doenças diarreicas, meningite etc.).
A análise da situação feita pela VE confirmará ou descartará a existência do
surto, adotando as medidas de controle cabíveis. Os surtos podem ocorrer
em comunidades fechadas ou em comunidades abertas, o que implica em
distintas abordagens e estratégias de controle.
Surto em comunidade fechada: considera-se surto quando o número de
casos de síndrome gripal ou de casos confirmados de influenza for superior
18
a 20% do total de pessoas expostas em locais como creches, asilos,
unidades de saúde e trabalho.
Surto comunitário: quando a doença está disseminada na população de
uma cidade, bairro, distrito.
Definição de caso de síndrome gripal: Indivíduo com doença aguda (com duração máxima de cinco dias),
apresentando febre (ainda que referida) acompanhada de tosse ou dor de
garganta, na ausência de outros diagnósticos.
B) Notificação: os surtos de síndrome gripal ou surtos de casos confirmados
de influenza deverão ser notificados, preferencialmente por telefone, à SMS
que, por sua vez, notificará à CRS e à DVE pelo telefone 51 9913-5935 ou
150 (Disque Vigilância em Saúde). A SVS também deverá ser notificada por
meio do CIEVS pelo 0800-664-6645 ou [email protected] . Os surtos
devem ser digitados no módulo surto do SINAN.
C) Investigação epidemiológica:
C.1 Objetivos:
• Avaliar a magnitude e a extensão do surto;
• Identificar o agente etiológico;
• Descrever as características clínicas e o padrão de transmissão (em
particular as taxas de ataque primário e secundário, no caso de surtos
em comunidades fechadas e as taxas de incidência e/ou de
hospitalização no caso dos surtos comunitários);
• Descrever o surto quanto às suas características de pessoa, tempo e
lugar;
• Nos surtos em comunidades fechadas, identificar, monitorar e avaliar os
grupos de maior risco para as complicações e óbito pela doença,
avaliando a necessidade de indicação de tratamento específico e de
medidas adicionais de prevenção e controle, incluindo o uso de
quimioprofilaxia;
• Sugerir hipóteses sobre os possíveis fatores de risco associados ao
adoecimento e à gravidade;
• Adotar outras medidas de prevenção e controle, se necessário.
19
C.2 Principais etapas:C.2.1 Caracterização clínico-epidemiológica inicial: Verificar se a notificação do surto corresponde à definição de caso
padronizada. Realizar busca ativa na comunidade e/ou em outros serviços
de saúde para a identificação de outros possíveis casos, permitindo avaliar
a magnitude do surto. Esta atividade deve ser realizada por meio de
entrevistas com os profissionais de saúde e/ou consulta a prontuários
médicos e registros de atendimentos ambulatoriais e de internação,
registros de mortalidade, entre outros. Dependendo da extensão e das
características do surto pode-se realizar busca ativa em unidades de
ensino, creches, asilos, hospitais e pontos de fronteiras identificados como
de alta concentração e movimentação.
Para padronizar as informações coletadas na busca ativa, recomenda-se a
utilização da Planilha para registro de casos de síndrome gripal (anexo 3).
C.2.2 Coletar dados clínico-epidemiológicos e amostras clínicas apropriadas para diagnóstico laboratorial: As orientações específicas para coleta, acondicionamento e transporte
encontram-se no capítulo 4 e anexos 6, 7, 8 e 9.
No caso de surto de doença respiratória aguda onde a gravidade do quadro
clínico e a análise epidemiológica indiquem a necessidade de uma
investigação etiológica mais ampliada, efetuar a coleta de amostras de
sangue para sorologia, sendo uma na fase aguda e outra na fase
convalescente (15 dias após início dos sintomas). Uma vez obtido o soro,
estes devem ser congelados a –20°C e encaminhados ao LACEN, onde
poderão serão submetidos à análise para outros possíveis agentes
etiológicos. As medidas de biossegurança na coleta de amostras clínicas
obedecerão aos protocolos (ver capítulo 4 e anexo 8) e poderão demandar
cuidados extras se a suspeita for de infecção humana por novo subtipo
viral. Nos casos de surto de influenza sazonal orienta-se, a princípio, a
coleta de amostras clínicas de no máximo 20 indivíduos, dependendo das
características do surto.
20
C.2.3 Processar e analisar os dados:
A forma mais simples de avaliar a existência de um surto comunitário de
doença respiratória aguda é comparar o padrão habitual de morbidade e
mortalidade dessas doenças com a situação atual que está sendo
investigada. Isto pode ser feito a partir do levantamento das internações e
óbitos por pneumonia e influenza nos últimos anos, distribuídas por
quinzena ou mês e comparar com a distribuição atual dessas mesmas
internações ou óbitos. Quanto maior o período analisado, mais facilmente
poderão ser identificadas diferenças no padrão de ocorrência. É importante
considerar na análise se houve mudanças importantes no perfil da atenção
à saúde, como o aumento de cobertura do Programa de Saúde da Família
e/ou aumento ou redução da oferta de leitos hospitalares, por exemplo. Se
não existirem dados locais para comparação, pode-se utilizar dados de
municípios vizinhos e de literatura.
Em situações de surto de síndrome gripal sazonal em comunidades
fechadas, identificar os casos segundo pessoa, tempo e lugar. Dar especial
atenção aos dados clínicos e epidemiológicos como: existência de doenças
de base, deslocamento para regiões com casos confirmados de por H5N1,
contato com aves doentes e mortas, vacinação contra influenza entre
outras. È importante identificar quando o surto teve início, o período de
duração e a data provável de exposição dos casos secundários, através da
construção da curva epidêmica. Pode ser usado um gráfico tipo histograma,
apresentando os casos por data do início dos sintomas. A curva epidêmica
possibilita identificar a magnitude do surto, a tendência temporal e os
intervalos de tempo entre exposição e adoecimento, indicando períodos de
incubação e de transmissibilidade conhecidos ou suspeitados.
Nos surtos em comunidades fechadas, para efeito da análise das
informações relativas ao local de residência e ao local provável de
exposição poderão ser utilizados mapas ou planta arquitetônica, por
exemplo. A distribuição espacial dos casos ajudará a entender como
ocorreu a transmissão do agente infeccioso, identificando situações
21
particulares e possibilitando o cálculo das taxas de ataque específicas por
faixa etária, dependendo da situação.
A taxa de ataque é um caso particular de aplicação da taxa de
incidência, quando se dispõe exatamente do total de expostos a um
determinado evento, servindo para identificar os grupos populacionais de
maior risco. Sua fórmula de cálculo é:
Taxa de ataque (%) = n° de pessoas doentes em determinado período e local x 100
n° total de pessoas expostas no mesmo período e local
Existem várias possibilidades para a realização de uma investigação de
surtos comunitários de influenza ou de síndrome gripal, que dependem das
características do mesmo. Como regra geral, o desenho de estudo que se
propõe é o de um estudo descritivo com análise das internações e óbitos
(por exemplo) combinada com o estudo de casos. Se necessário, podem
ser realizados outros estudos epidemiológicos para responder a questões
não esclarecidas durante a investigação, dependendo das hipóteses
geradas pelo estudo descritivo e da disponibilidade de recursos humanos e
financeiros.
C.2.4 Adotar as medidas de prevenção e controle indicadas, de acordo com a situação:C.2.4.1 Implementação das medidas gerais de prevenção e controle de surtos comunitários de influenza:
• higiene das mãos com água e sabão depois de tossir ou espirrar; após
usar banheiro, antes das refeições, antes de tocar os olhos, boca e
nariz;
• evitar tocar os olhos, nariz ou boca após contato com superfícies;
• proteger com lenços (preferencialmente descartáveis a cada uso) a boca
e nariz ao tossir ou espirrar, para evitar disseminação de aerossóis;
• orientar para que o doente evite sair de casa enquanto estiver no
período de transmissão da doença (até cinco dias após o início dos
sintomas);
22
• evitar entrar em contato com outras pessoas suscetíveis. Caso não seja
possível, usar máscaras cirúrgicas;
• evitar aglomerações e ambientes fechados (deve-se manter os
ambientes ventilados).
Cuidados adicionais com gestantes (2º e 3º trimestre) e bebês para prevenir infecções secundárias e com parturientes para minimizar a transmissão da doença ao bebê:
- gestante: buscar o serviço de saúde caso apresente sintomas de síndrome
gripal;
na internação para o trabalho de parto, priorizar o isolamento se a
mesma tiver com diagnóstico de influenza.
- puérpera:
após o nascimento do bebê, se a mãe estiver doente, usar máscara e
lavar bem as mãos com água e sabão antes de amamentar e após
manipular suas secreções; estas medidas devem ser seguidas até
sete dias após início dos sintomas da mãe;
a parturiente de evitar tossir ou espirrar próximo o bebê.
- bebê: priorizar o isolamento do bebê junto com a mãe (não usar berçário);
os profissionais e mães devem lavar bem as mãos e outros e outros
utensílios do bebê (mamadeiras, termômetro).
C.2.4.2 Implementação das medidas gerais de prevenção e controle em caso de surto de influenza em comunidades fechadas:Deverá ser avaliada com a VE a indicação do uso de profilaxia/tratamento com
antiviral de acordo com o tipo de comunidade fechada e o risco que representa
para a população em geral.
• Uso do antiviral oseltamivir para tratamento de casos em indivíduos
pertencentes aos grupos de risco conhecidos para as complicações e óbitos
da doença (capítulo 8). Para profilaxia deve ser utilizado por 7 dias, em no
máximo 48 h da exposição e de acordo com a indicação abaixo:
• Adultos e crianças acima de 13 anos: 75 mg/dia
23
• Crianças acima de 1 ano até 13 anos, de acordo com peso:
até 15 kg: 30mg/dia
de 15 a 23 kg: 45 mg/dia
de 24 a 40 kg: 60 mg/dia
acima de 40 kg: 75 mg/dia
• Cuidados no manejo de crianças em creches:
• estimular cuidadores e crianças a lavar as mãos e os brinquedos com
água e sabão quando estiverem visivelmente sujas;
• estimular os cuidadores a lavar as mãos após contato com secreções
nasais e orais das crianças, principalmente quando a criança está com
suspeita de síndrome gripal;
• orientar os cuidadores a observar se há crianças com tosse, febre e dor
de garganta, principalmente quando há notificação de surto de síndrome
gripal na cidade; os cuidadores devem notificar os pais quando a criança
apresentar os sintomas citados;
• evitar o contato de criança com as demais, recomenda-se que a criança
doente fique em casa, a fim de evitar transmissão da doença;
• orientar os cuidadores e responsáveis pela creche que notifiquem a
SMS caso observem um aumento do número de crianças doentes com
síndrome gripal ou com absenteísmo pela mesma causa;
C.2.5 Produzir e disseminar informação para técnicos, gestores e população em geral.Este item abrange vários tipos de informação, com distintas estratégias de
comunicação para públicos específicos (população em geral, profissionais
de comunicação, profissionais de saúde e gestores). Pressupõem, portanto,
a utilização de diferentes linguagens e mídias e devem ser desenvolvidas
no transcorrer de toda a investigação, pois a informação é dinâmica. As
principais formas são:
a) relatório técnico para profissionais de saúde, com a síntese do problema,
metodologia de investigação, principais achados e recomendações. A
documentação pode subsidiar novas investigações, além de contribuir para
o conhecimento sobre a transmissão da doença, compartilhamento de
experiências e para uso legal.
24
b) utilização de folders ou cartazes em creches, escolas, presídios, asilos,
hospitais, com o intuito de orientar as pessoas sobre cuidados básicos
de higiene e a buscar atendimento médico caso apresentem os sintomas
de síndrome gripal;
c) relatório técnico direcionado aos gestores do sistema de saúde, com a
síntese do problema, dos achados e das recomendações.
25
Capítulo 3A VIGILÂNCIA DA INFLUENZA AVIÁRIA
A Influenza Aviária é uma doença infecciosa de aves causada por vírus
influenza A da família Orthomyxoviridae, do gênero Influenzavirus. No
momento atual, sua importância reside no fato que alguns de seus subtipos
virais, tais como o H5N1, H9N2, H7N7 e H7N2 já foram transmitidos de aves
domésticas para mamíferos e humanos, com altas taxas de letalidade, como é
o caso, atualmente, representado pelo H5N1, responsável por um grande
número de epizootias a partir de 2003.
A doença é conhecida desde o século XIX com diferentes
denominações. Atualmente, é identificada como gripe aviária ou gripe do
frango. Desde 1981, a doença passou a ser oficialmente denominada Influenza
Aviária de Alta Patogenicidade. Esta denominação distingue a expressão mais
virulenta da enfermidade de suas apresentações mais branda; caracteriza-se
por ser uma doença grave, rapidamente contagiosa, afetando o trato
respiratório das aves e outros órgãos e tecidos.
O H5N1 pode infectar aves domésticas e silvestres, mas costuma ser
muito contagioso quando se trata de galinhas e perus, causando grande
mortalidade nos aviários, onde são criadas estas espécies.
As aves que sobrevivem à infecção são capazes excretar o vírus por,
aproximadamente, 10 dias. O vírus é excretado pela via oral ou pelas fezes, o
que facilita sua propagação por meio de aves migratórias ou estabelecimentos
que comercializam aves vivas.
As pessoas podem ser contaminadas a partir de contato com animais
doentes, convalescentes ou mortos.
Dos vários subtipos de vírus gripais, o H5N1 é o mais preocupante. Ele é
capaz de sofrer mutações com facilidade e tem a reconhecida potencialidade
de adquirir gens de outros vírus infectantes de outras espécies, construindo
combinações gênicas de grande risco à saúde humana.
O maior temor das autoridades sanitárias internacionais é que o vírus
H5N1 adquira a capacidade de produzir infecções inter-humanas e origine uma
pandemia de Influenza de sérias e desastrosas conseqüências para a
26
humanidade. Desse modo, considerando o impacto social e econômico que
pode causar a dispersão do vírus da influenza aviária no mundo, as medidas
de promoção à saúde animal, prevenção e erradicação rápida, quanto a focos
da doença em aves e/ou outros animais, torna as ações do Subcomitê de
Saúde Animal e Ambiental fundamentais no enfrentamento de uma possível
pandemia de influenza no Rio Grande do Sul.
Deve-se, ainda, considerar a importância da avicultura comercial na
economia gaúcha, responsável por geração de empregos e divisas e a
conseqüente quebra da cadeia produtiva em caso de introdução do vírus
aviário em nosso meio.
3.1 INFRAESTRUTURAO Ministério da Agricultura, Pecuária e Abastecimento (MAPA) por meio
da Coordenação de Sanidade Avícola, do Departamento de Saúde Animal, tem
como objetivos proteger o rebanho avícola do país e, por conseguinte, a
economia setorial assim como integrar a organização de um plano de
enfrentamento da influenza humana de origem aviária.
Para tanto, organizou e regulou a parte que lhe cabe na luta contra a
influenza aviária por meio do Plano de Contingência para Influenza Aviária e
Doença de Newcastle em sua última versão de junho de 2006, baseado nas
recomendações da Organização Mundial de Saúde Animal (OIE).
No manual constam os procedimentos técnicos de vigilância
epidemiológica da doença e de intervenção diante de uma suspeita e medidas
de contenção de foco de influenza aviária. Desse modo, foram criadas as
referências técnicas nacionais básicas para as superintendências federais de
agricultura, secretarias de agricultura, órgãos de defesa sanitária animal,
criadores de aves e público interessado em geral, sobre as ações que visam
prevenir a disseminação do agente desta doença no plantel avícola nacional e
na população brasileira.
O Departamento de Saúde Animal do MAPA, observando às
recomendações da OMS, articulado com os órgãos federais e estaduais de
agricultura do país, criou sua estrutura de trabalho de modo a vigiar e
27
combater, permanentemente, toda e qualquer possibilidade de ingresso de
influenza aviária no território nacional.
Da mesma forma, o MS vem corroborando com estas ações no que diz
respeito à vigilância da doença no homem. Por este motivo, criou-se no RS, o
Comitê Estadual para Enfrentamento da Pandemia de Influenza, na qual fazem
parte o Sub-comitê de Saúde Animal e Ambiental para enfrentamento da
influenza aviária de origem animal. Este Subcomitê conta com a participação
do MAPA, Secretaria de Estado da Agricultura e Abastecimento do Estado do
Rio Grande do Sul (SAA/RS), SES/RS, Conselho Regional de Medicina
Veterinária, Batalhão de Polícia Ambiental da Brigada Militar e Associação
Gaúcha de Avicultura.
3.2 AÇÕES ESTRATÉGICASA legislação brasileira referente ao MAPA, mais precisamente no que tange às
medidas de prevenção, controle e erradicação de doenças exóticas ou
emergenciais, fornecem o necessário amparo para o desenvolvimento de
ações que impeçam a entrada do vírus através das aves no território nacional.
Quando necessário, propõe medidas a serem instauradas para sua eliminação,
incluindo o sacrifício de aves, indenização de proprietários, entre outras,
conforme a situação criada.
Conforme o MAPA, a notificação à comunidade internacional é
obrigatória nos seguintes casos:
a) isolamento e identificação de vírus de influenza aviária altamente
patogênica ou detecção do RNA viral especifico deste tipo de vírus
influenza, em aves comerciais ou em um produto derivado, ou;
b) isolamento e identificação do vírus da influenza aviária de baixa
patogenicidade ou detecção do RNA viral específico deste tipo de influenza
em aves comerciais ou num produto derivado, ou;
c) detecção de anticorpos contra os subtipos H5 ou H7, do vírus da
influenza aviária, que não sejam respostas à atividade de eventual
vacinação. No caso de resultados positivos esporádicos, a infecção pode
ser descartada mediante uma investigação epidemiológica completa, na
qual não sejam verificadas outras fontes de infecção.
28
As aves silvestres, principalmente as aquáticas, são reservatórios
naturais do vírus da influenza aviária. Os subtipos H5 e H7 têm sido associados
a surtos da doença em aves domésticas e considerados de maior risco a
infectar a população humana. Recentes estudos têm demonstrado que vírus de
baixa patogenicidade revelaram capacidade de evoluir para cepas altamente
patogênicas com relativa velocidade.
Além da possibilidade da chegada no território nacional do vírus por
meio de aves migratórias, outras formas de introdução e disseminação devem
ser consideradas:
• movimentação internacional de aves de produção e de companhia,
criações consorciadas de muitas espécies em um mesmo
estabelecimento e o comércio de materiais genéticos, produtos e
subprodutos avícolas;
• turistas provenientes de áreas infectadas pelo vírus, através de seus
calçados e vestimentas podem funcionar como vetores mecânicos.
Aconselha-se que viajantes com destino a áreas afetadas pela doença
evitem visita a estabelecimentos avícolas em seu retorno ao Brasil, por
pelo menos 15 dias.
Além destas ações, direcionadas ao risco externo, são desenvolvidas
múltiplas ações direcionadas à prevenção da doença em todo o território
estadual pelos órgãos que compõem o Subcomitê de Saúde Animal e
Ambiental. Dentre elas, são citadas:
• Atendimento a cem por cento (100%) dos casos suspeitos de influenza
aviária ou de eventos que tenham quadro compatível com a doença em
animais, através do MAPA, em conjunto com a SAA/RS;
• Investigação epidemiológica dos casos suspeitos por médico veterinário
oficial e coleta de material para realização de diagnóstico laboratorial,
através do laboratório de referência;
• Monitoramento de aves migratórias no Parque da Lagoa do Peixe,
localizado nos municípios de Mostardas, São José do Norte e Tavares
para detecção de vírus da influenza aviária e de outros vírus de
interesse em saúde pública, através de trabalho conjunto
29
interinstitucional (MAPA, IBAMA, MS, SAA/RS e SES/RS), com
periodicidade anual; o último inquérito, realizado em dezembro/2005 não
evidenciou o H5N1;
• Monitoramento de aves silvestres, migratórias e residentes para
detecção de arboviroses e influenza aviária em vários locais do Estado,
com periodicidade trimestral a cargo da Divisão de Vigilância Ambiental
em Saúde do CEVS da SES/RS (anexo 4);
• Monitoramento de plantéis avícolas comerciais e de subsistência em
termos de circulação viral para influenza aviária através do MAPA, em
conjunto com a SAA/RS;
• Controle de trânsito interno e controle de médicos veterinários emissores
de Guias de trânsito Animal/GTA, através do MAPA, em conjunto com a
SAA/RS;
• Atualização contínua de cadastro de estabelecimentos avícola, através
do MAPA, em conjunto com a SAA/RS, inclusive com
georreferenciamento das propriedades;
• Cadastro georreferenciado das criações não-comerciais de aves em um
raio de 10 km em torno da área da Lagoa do Peixe;
• Restrição à movimentação de aves e seus produtos por necessidades
técnicas;
• Demarcação das zonas de proteção e vigilância, com investigação
epidemiológica em todas as propriedades existentes nestas áreas;
• Limpeza e desinfecção das instalações, veículos e qualquer
equipamento que possa estar contaminado;
• Adequado descarte de carcaças, cama aviária, restos de rações e
quaisquer outros resíduos;
• Capacitação dos técnicos que atuam na vigilância epidemiológica da
doença aves assim como na sua intervenção, com base no disposto do
Plano de Contingência para Influenza Aviária e Doença de Newcastle,
através do MAPA, em conjunto com a SAA/RS;
• Educação em saúde da população em geral, criadores e proprietários de
aves e trabalhadores do setor, através do MAPA, SAA/RS, SES/RS,
30
Conselho Regional de Medicina Veterinária, Batalhão de Polícia
Ambiental da Brigada Militar e Associação Gaúcha de Avicultura.
3.2.1 Notificação de casos suspeitos:A comunicação de suspeita diagnóstica deverá ser feita aos serviços
veterinários de defesa sanitária animal, sejam eles federais ou estaduais,
representados pelo MAPA ou SAA/RS (anexo 5). O MAPA disponibilizou
número telefônico gratuito com esse objetivo (0800 611 995). Igualmente,
poderá ser comunicada a suspeita diagnóstica aos serviços de saúde pública
que, por sua vez, repassarão a informação aos serviços competentes com a
maior agilidade possível.
Após o recebimento de notificação de suspeita, o serviço oficial deverá
ter iniciado seus trabalhos em até 12 horas e desencadeará, conforme o caso,
todas as ações de emergência sanitária.
Para os casos de diagnóstico de vírus de influenza aviária de alta
patogenicidade, causados pelos sub-tipos H5, H7 ou H9, a autoridade de
saúde pública local deverá ser informada o mais rapidamente possível para
adoção das medidas pertinentes à proteção da saúde pública.
Quando os resultados dos testes laboratoriais forem negativos para
influenza aviária, a propriedade é desinterditada e encerra-se o foco. Em caso
contrário, isto é, mediante confirmação laboratorial da suspeita diagnóstica,
deverá ser implementado, imediatamente, um conjunto de ações que
caracterizam a emergência sanitária, nas zonas de proteção e de vigilância, ao
redor da propriedade de ocorrência do foco. A zona de proteção deve equivaler
a 3 km, ao redor do foco e a zona de vigilância, a 7 km a partir da zona de
proteção, perfazendo um total de 10 km, podendo ser ampliadas, conforme
determine o estudo epidemiológico da região.
3.2.2 Investigação Epidemiológica animalParalelamente ao desenvolvimento de ações previstas para a
propriedade suspeita, profissionais do órgão executor deverão visitar as
propriedades vizinhas num raio de 3 km, bem como as propriedades que
receberam aves do foco até 14 dias anteriores à data do aparecimento dos
31
primeiros sinais clínicos. Quando as propriedades que receberam aves da
propriedade foco, no período anteriormente mencionado, situarem-se em
outras Unidades da Federação, deverá ser comunicado ao MAPA, para que
desencadeiem, o mais rápido possível, todos os procedimentos de investigação
epidemiológica e adoção das medidas de emergência sanitária.
3.3 Atribuições dos componentes do Subcomitê de Saúde Animal e Ambiental:3.3.1 Ministério da Agricultura, Pecuária e do Abastecimento
• Legislar quanto à definição de modelo de intervenção com vistas à
erradicação da influenza aviária no território nacional;
• Estabelecer as bases técnicas para o caso de suspeitas diagnósticas e
tratamento de emergências sanitárias;
• Coordenar, supervisionar e fiscalizar as ações de defesa sanitária
animal, principalmente no que toca a emergência sanitária;
• Criar e/ou apoiar a criação de Grupos de Emergência Sanitária, no
âmbito do Estado;
• Executar a vigilância sanitária de portos, aeroportos e fronteiras do país,
existentes no Rio Grande do Sul;
• Coordenar o controle do trânsito interestadual e internacional de
animais;
• Promover a integração dos segmentos público e privado, e mobilizar a
comunidade técnica, científica e produtora de aves, com vistas ao
enfrentamento da influenza aviária;
• Controlar a qualidade de insumos e produtos e a sua distribuição para
atuação na vigilância e erradicação de focos da doença;
• Prover e capacitar recursos humanos;
• Fornecer o suporte para o diagnóstico laboratorial necessário assim
como definir, organizar e coordenar treinamentos em técnicas
diagnósticas;
• Implementar sistema e fluxo de informações;
32
• Cancelar o registro de licenças de “exploração da atividade” quando do
não cumprimento da legislação vigente ou quando de situações de risco
potencial para os plantéis nacionais e para a saúde pública;
• Enviar as informações nacionais a Organização Mundial de Saúde
Animal;
• Monitorar, em conjunto com o MS, IBAMA e SES/RS, as aves
migratórias com rotas definidas no território do Estado;
• Monitorar juntamente com a SAA/RS e, eventualmente com técnicos da
SES/RS, as aves das propriedades rurais do entorno das áreas de risco
definidas pela presença de aves migratórias;
• Solicitar autorização do IBAMA sempre que houver necessidade de
estudos, captura com ou sem sacrifício de aves silvestres;
• Fomentar e coordenar um banco de vacina contra influenza aviária para
eventuais necessidades em áreas perifocais, quando necessário.
3.3.2 Secretaria da Agricultura e do Abastecimento do Estado do Rio Grande do Sul
• Apoiar técnica, científica e financeiramente as ações preventivas e de
emergência sanitária para o Estado do Rio Grande do Sul;
• Legislar em consonância com a legislação federal e estadual vigentes,
para sua área de abrangência, no que refere ações de promoção à
saúde animal, prevenção e erradicação da doença;
• Controlar o trânsito animal, seus produtos e subprodutos, quando de
circulação intra-estadual e interestadual;
• Prover a capacitação técnica de recursos humanos próprios e não
próprios, sempre que necessário;
• Participar do sistema integrado de informação nacional;
• Executar a vigilância zoosanitária;
• Mobilizar a comunidade e a cadeia produtiva de aves do Estado, sempre
que necessário;
• Coordenar, atuar e avaliar ações de emergência sanitária, por delegação
do MAPA; prestar integral apoio ao desenvolvimento de ações de
33
emergência sanitária e, sob delegação do MAPA, executá-las e
coordená-las;
• Efetuar, quando e por delegação do MAPA, a investigação de suspeitas
diagnósticas da doença;
• Responsabilizar-se, quando e por delegação do MAPA, pela colheita e
envio de amostras para laboratórios de referência em influenza aviária;
• Monitorar, juntamente com o MAPA, as aves das propriedades rurais do
entorno das áreas de risco, determinada pela presença de aves
migratórias;
• Constituir parceria com a EMATER/RS para o desenvolvimento de
ações educativas não formais de promoção à saúde animal e prevenção
da influenza aviária;
• Coordenar a administração de fundos emergenciais de indenização para
a cadeia produtiva de aves no Rio Grande do Sul.
3.3.3 Secretaria da Saúde do Estado do Rio Grande do Sul
• Integrar o sistema oficial de notificação da influenza aviária no Rio
Grande do Sul, incluindo as Secretarias Municipais de Saúde;
• Atuar, complementarmente ao MAPA e SAA/RS, na investigação de
casos suspeitos, sempre que necessário;
• Complementarmente, colher e enviar para os serviços competentes
materiais para diagnóstico laboratorial.
• Capacitar os profissionais da vigilância ambiental da SES/RS no que
toca a prevenção e erradicação da doença e ações correlatas;
• Monitorar, em conjunto com o MS, IBAMA e SES/RS, as aves
migratórias com rotas definidas no território do Estado;
• Complementarmente, monitorar aves silvestres, migratórias e residentes
para influenza, quando da realização de inquéritos periódicos para
outras possibilidades de infecção e/ou circulação viral de interesse em
saúde pública (anexo 4);
Solicitar autorização do IBAMA sempre que houver necessidade de
estudos, captura com ou sem sacrifício de aves silvestres;
34
• Desenvolver parceria com a SAA/RS e EMATER/RS no planejamento e execução de projeto de educação não formal em saúde com ênfase em área de risco;
• Apoiar técnica, científica e complementarmente a execução de ações de emergência sanitária;
• Normatizar em vigilância sanitária, dentro de suas competências legais, ações de prevenção e erradicação da doença;
• Divulgar, em site próprio na Internet, informações destinadas aos profissionais de saúde humana e animal e, também, à população.
3.3.4 Conselho Regional de Medicina Veterinária do Rio Grande do Sul• Atuar como facilitador da comunicação entre os serviços públicos de
sanidade animal e saúde pública com a corporação médico-veterinária do Estado;
• Desenvolver projeto de informação permanente para o conjunto dos médicos veterinários do Estado, em influenza aviária;
• Produzir material educativo destinado a médicos veterinários;
• Orientar os médicos veterinários do Estado quanto ao uso de equipamentos de proteção individual e riscos relativos ao exercício profissional.
3.3.5 Batalhão de Polícia Ambiental da Brigada Militar• Auxiliar a vigilância epidemiológica da doença, principalmente no que diz
respeito às aves silvestres, e atuar como facilitador em possíveis casos de intervenção no Estado.
3.3.6 Associação Gaúcha de Avicultura• Coordenar as ações técnico-educativas junto aos critérios da cadeia
produtiva do RS, em consonância com o prescrito no Manual de Procedimentos da Influenza Aviária do MAPA;
• Integrar a coordenação, juntamente com a SAA/RS, do fundo emergencial de indenização para a cadeia produtiva de aves no RS;
• Promover e financiar o cadastro georreferenciado de estabelecimentos avícolas comerciais do RS.
35
Capítulo 4DIAGNÓSTICO LABORATORIAL DOS VÍRUS INFLUENZA
4.1 AGENTE ETIOLÓGICO
Os vírus influenza são partículas envelopadas de RNA de fita simples,
segmentada, e subdividem-se nos tipos A, B, C. De acordo com as diferenças
de suas glicoproteínas de superfície, denominadas de hemaglutinina (HA) e
neuraminidase (NA), podem apresentar subtipos virais. A função da HA é
facilitar a entrada do vírus na célula e da NA é facilitar a sua saída após a
replicação viral. Os vírus do tipo A são mais suscetíveis a variações antigênicas
e, portanto, responsáveis pela ocorrência da maioria dos surtos e epidemias de
gripe. Até o momento já foram identificados 16 tipos de hemaglutinina e 9 tipos
de neuraminidase em diferentes espécies animais. No homem, as amostras
que provocaram epidemias e pandemias foram sempre dos subtipos contendo
H1, H2 e H3 e N1 e N2. Os vírus influenza B sofrem menos variações
antigênicas e por isso estão associados com epidemias mais localizadas. Os
vírus influenza C são antigenicamente estáveis, provocam doença subclínica e
não ocasionam epidemias Os vírus tipos A e B causam maior morbidade que o
tipo C e por isto merecem destaque em saúde pública.
Os vírus da influenza existem naturalmente em diversas espécies
animais, como aves (especialmente as aquáticas, como os patos), mamíferos e
herbívoros.
As aves silvestres, principalmente as aves migratórias, podem
apresentar infecção assintomática. Como reservatórios naturais do vírus,
propiciam sua disseminação entre os continentes, representando um elo
importante na cadeia de transmissão dos vírus da influenza aviária entre áreas
geográficas distintas.
4.2 TÉCNICAS LABORATORIAISOs vírus influenza apresentam diversidade antigênica e genômica
a cada ano. Portanto, as análises laboratoriais são de grande importância para monitorar o tipo de cepa circulante em nosso país, possibilitando a indicação
36
das cepas vacinais e detecção de possíveis cepas pandêmicas. O sucesso da
detecção viral depende, primariamente, das condições da amostra clínica, ou
seja, coleta, armazenamento e transporte (anexos 7 e 8).
4.2.1 Imunofluorescência indireta (IFI)
O teste de imunofluorescência indireta é realizado através de um kit
comercial composto por um painel de anticorpos monoclonais que permite a
detecção de vírus influenza tipos A e B, sincicial respiratório, adenovírus e
parainfluenza tipos 1, 2 e 3. Este é um teste considerado relativamente rápido,
podendo obter o resultado poucas horas após a coleta do material clínico.
4.2.2 Isolamento e identificação viral Culturas celulares ou ovos embrionados
A detecção do vírus influenza por isolamento em culturas celulares
ou ovos embrionados constitui-se no método padrão ouro para pesquisa dos
vírus influenza.
Inibição da hemaglutinação (HI) É o método recomendado para a identificação dos subtipos de
influenza e permite classificação de acordo com as variações antigênicas
presentes em cada amostra viral. Para esta análise, utiliza-se um painel de
antígenos e soros específicos para as variantes virais circulantes, fornecidos
pela OMS.
Atualmente, a detecção por isolamento viral e HI é realizada nos
três laboratórios de referência e amostras representativas dos vírus
identificados pertencentes a cada subtipo são enviadas ao CDC/Atlanta para
confirmação e análise com um painel ampliado de antígenos e soros imunes
.
4.2.3 Métodos moleculares A utilização de métodos moleculares ampliou o campo de conhecimento
do vírus influenza e tem permitido acompanhar a mutação destes vírus da
natureza.
PCR (Polimerase Chain Reation), PCR Multiplex, PCR Real Time
37
São técnicas de diagnóstico rápido que confirmam ou descartam casos
suspeitos de infecção por um novo subtipo viral.
Seqüenciamento genético O seqüenciamento dos nucleotídeos dos genes do vírus influenza,
principalmente do gene H, seguido por uma análise filogenética, permite o
monitoramento das variações genéticas que podem ocorrer anualmente,
agrupar cepas semelhantes, identificar cepas mutantes e auxiliar na
compreensão da virulência.
4.2.4 SorologiaO diagnóstico sorológico da influenza (detecção de anticorpos contra o
vírus) é disponível e pode ser empregado na avaliação da resposta imune pós-
vacinal e em estudos soroepidemiológicos retrospectivos, não havendo
indicação deste teste sorológico para diagnóstico de casos agudos.
4.3 INFRAESTRUTURA
4.3.1 Laboratório Animal
O apoio laboratorial à vigilância da Influenza Aviária no Rio Grande do
Sul, coordenado pela Coordenação Geral de Apoio Laboratorial (CGAL), é
constituído pelos laboratórios:
- Laboratório Nacional Agropecuário(LANAGRO/RS e SP)
- Instituto de Pesquisas Veterinárias Desidério Finamor (IPVDF) - requer
ser credenciado pela CGAL/MAPA
O diagnóstico laboratorial para atendimento das atividades de
monitoramento epidemiológico anual dos plantéis avícolas em Influenza
Aviária, no Rio Grande do Sul, demandado pela defesa sanitária animal, é
garantido pela CGAL, conforme Instrução Normativa nº. 17, de 07 de abril de
2006, do MAPA. Os inquéritos soroepidemiológicos serão realizados no
LANAGRO/RS e aqueles definidos pela SES poderão ser realizados no IPVDF
(figura 1).
38
FIGURA 1
FLUXOGRAMA PARA INQUÉRITO SOROEPIDEMIOLÓGICO
Na rede laboratorial do LANAGRO/MAPA será desenvolvido o
diagnóstico rápido e confirmatório para influenza aviária visando à investigação
dos casos suspeitos de um novo subtipo viral. Após a notificação à SAA/RS e
MAPA de casos de adoecimento ou mortandade de aves, as amostras de soro
serão encaminhadas ao IPVDF para diagnóstico sorológico. Os casos positivos
sorologicamente serão notificados ao LANAGRO/RS que, através da técnica de
39
SES DSA/SDA/MAPA(PNSA)
Definiramostragem
Coleta deamostra
SAA/RS
LANAGRO/RS
Provas sorológicas
IPVDF
PCR, processarão as amostras de swab e tecido previamente coletadas. As
amostras com PCR positivo serão enviadas ao LANAGRO/SP para
confirmação e identificação antigênica e genômica do agente viral (figura 2).
FIGURA 2
FLUXO DE COLETA E RESULTADOS DE MATERIAIS SUSPEITOS DE ORIGEM ANIMAL
40
RESULTADOS
CASO SUSPEITOAVIÁRIO
PositivoEnvio tecidos
LANAGRO/RS
LANAGRO/SP
ExamePCR
Sorologia
IPVDF
TECIDO
NOTIFICAÇÃO IMEDIATA À SAA E MAPA
Negativo NegativoPositivoResultado
LANAGRO/RS
COLETASAA/RS
SWABSORO
a) Cabe ao CGAL:
• Capacitar os técnicos do LANAGRO/RS nos ensaios sorológicos de
diagnóstico;
• Selecionar e contratar profissionais especializados em biologia
molecular para o LANAGRO/RS;
• Capacitar os profissionais do LANAGRO/RS que farão parte da
equipe para diagnóstico por PCR;
• Definir atribuições para planejamento, financiamento e distribuição
dos kits para diagnóstico e EPIs (equipamentos de proteção
individual);
• Prover os recursos necessários às adequações para a implantação
do diagnóstico por sorologia e PCR;
• Definir local para o treinamento dos técnicos do IPVDF nas técnicas
sorológicas;
• Auditar o IPVDF com vistas ao credenciamento para o diagnóstico
sorológico.
b) Cabe ao LANAGRO/RS
• Realizar o levantamento das necessidades de equipamentos e
adequações para a implantação do diagnóstico por sorologia e PCR;
• Implantar o diagnóstico sorológico e por PCR;
• Estabelecer em parceria com o IPVDF e SEDESA/SFA as
responsabilidades referentes ao laboratório-destino das amostras e
o respectivo transporte.
c) Cabe ao LANAGRO/SP
• Realizar os procedimentos relacionados ao isolamento e tipificação
viral.
41
d) Cabe ao IPVDF/RS
• Solicitar auditoria à CGAL com vistas ao credenciamento para
atendimento da vigilância passiva (notificações) e programas de
certificação de estabelecimentos;
• Capacitar de seus técnicos e auxiliares de laboratório nas técnicas
sorológicas em local a ser determinado pela CGAL;
• Adequar do laboratório segundo orientação da CGAL visando o
credenciamento;
• Apoiar o MAPA no treinamento de colheita de amostras para
remessa ao laboratório;
• Solicitar ao governo do estado a contratação de técnicos e auxiliares
de laboratório para atender as demandas do programa de
certificação de granjas e para o atendimento à vigilância passiva.
e) Cabe ao MAPA
• Definir o tamanho da amostra nos inquéritos soroepidemiológicos a
serem realizados anualmente no LANAGRO/RS conforme
estabelecido na Instrução Normativa n° 17 de 7 de abril de 2006.
f) Cabe à SAA/RS:
• Coletar as amostras definidas pelo MAPA para os inquéritos
soroepidemiológicos e enviar ao LANAGRO/RS;
• Coletar de amostras em atendimento à vigilância passiva
(notificações), sob orientação do MAPA e enviar os soros ao IPVDF
e os swabs cloacais e/ou tecidos ao LANAGRO/RS .
g) Cabe à SES/RS:
• Definir a periodicidade e tamanho de amostras relativas a aves
silvestres, migratórias e residentes no Estado;
• Coletar as amostras e enviá-las ao laboratório/IPVDF.
42
4.3.2 Laboratório Humano
O monitoramento da influenza humana é realizado através de uma rede
mundial de vigilância do vírus influenza, constituída por 112 laboratórios em 83
paises, coordenados por 4 centros de referência mundial (na Inglaterra,
Estados Unidos, Austrália e Japão) vinculada à OMS. No Brasil, o Sistema
Nacional de Vigilância da Influenza, implantado em 2000 pelo Ministério da
Saúde, compreende 46 unidades sentinelas em 21 estados, 18 laboratórios
estaduais, dois laboratórios regionais (Instituto Evandro Chagas e Instituto
Adolfo Lutz) e um laboratório de referência nacional (Fundação Instituto
Oswaldo Cruz/FIOCRUZ/RJ). O Rio Grande do Sul participa desta rede de
laboratórios através do Laboratório Central de Saúde Pública (IPB-LACEN/RS),
da Fundação Estadual de Produção e Pesquisa em Saúde, na área de
abrangência da FIOCRUZ, com captação de amostras em três unidades
sentinelas do Estado (Porto Alegre, Uruguaiana e Caxias do Sul).
O apoio laboratorial à vigilância da influenza humana, na investigação de
surtos e casos suspeitos de um novo subtipo viral no Rio Grande do sul, é
realizado pela rede de laboratórios descritos a seguir:
• Laboratórios Regionais de Saúde Pública/RS
• Laboratório de Fronteira de Uruguaiana/RS
• IPB-LACEN/RS
• FIOCRUZ/RJ
O transporte rápido e adequado das amostras biológicas provenientes
de surtos e caso suspeito de um novo subtipo viral, a partir do local de origem
até seu destino são de responsabilidade do IPB-LACEN/RS, com participação
da Rede de Laboratórios Regionais de Saúde Pública do Estado e da empresa
Capital Express (anexo 9 e figura 3).
43
FIGURA 3
FLUXO DE COLETA E TRANSPORTE DE AMOSTRA HUMANA
44
RESULT
ADO
[email protected]@saude.rs.gov.br
Caso suspeito humano
LACEN /RS Receber e processar a amostra
e/ou enviar amostra paraFIOCRUZ/RJ
Lacen Regional• Assinar a guia de transporte
da amostra acondicionada
CRS
Lacen Regional• Entregar a caixa e kits
de coleta para CRS.
Notificação imediata à VigilânciaEpidemiológica Estadual e/ou Municipal
Buscar amostracoletada
IPB-LACEN /RS
Capital Express Buscar a amostra acondicionada
no LACEN regional,acompanhada do formulárioclínico-laboratorial
Transportar ao destinoLACEN/RS ou FIOCRUZ/RJ
F IOCRUZ/RJ
a) Cabe ao Laboratório Regional:
• Manter um estoque mínimo de kit para colheita e transporte de
amostra biológica (5 kits para colheita de amostras e 1caixa para o
transporte);
• Entregar a caixa ao CRS;
• Assinar guia de transporte da caixa junto a Capital Express.
b) Cabe ao Laboratório de Fronteira de Uruguaiana:
• Receber e processar amostras para a técnica da Imunofluorescência
indireta (IFI).
c) Cabe ao IPB-LACEN/RS:
• Manter abastecida de kit para colheita e transporte de amostras (5
unidades/local) sua rede de Laboratórios Regionais, a fim de atender
demanda;
• Receber e processar a amostra para as técnicas de
Imunofluorescência Indireta (IFI), Cultivo Celular e PCR para H5 (sempre
que tiver condições de biossegurança para tal);
• Enviar amostras para o Laboratório de Referência Nacional
(FIOCRUZ/RJ);
• Enviar lâminas a FIOCRUZ/RJ para o Controle de Qualidade da Rede
para IFI.
d) Cabe à FIOCRUZ/RJ:
• Controlar a qualidade da rede de laboratório de diagnóstico de
Influenza;
• Realizar isolamento viral e identificação antigênica;
• Realizar técnicas moleculares de diagnóstico e identificação genômica
do vírus.
45
4.4 AÇÕES ESTRATÉGICAS
4.4.1 Período Interpandêmico
• Supervisão do laboratório de fronteira (situado no município de
Uruguaiana) que integra o sistema de vigilância epidemiológica da
influenza;
• Capacitação para os técnicos de bancada que fazem o diagnóstico de
Influenza por Imunofluorescência indireta (IFI) no laboratório de fronteira;
• Treinamento/supervisão da coleta de amostras para os profissionais de
saúde das unidades sentinelas;
• Implantação da técnica de cultivo celular no IPB-LACEN/RS;
• Implantação do diagnóstico da Influenza (IFI) no laboratório de fronteira
de Uruguaiana/RS;
• Fluxo de solicitação de fornecimento de insumos e equipamentos à
CGLAB, garantindo a manutenção das atividades de diagnóstico
laboratorial de influenza no RS;
• Solicitação de compra junto ao VIGISUS de 2 cabines de segurança
biológica IIB2;
• Implementar reuniões entre laboratórios de Influenza humana e animal
para discutir e definir ações conjuntas de diagnóstico laboratorial do
vírus Influenza.
4.4.2 Período de Alerta Pandêmico
• Elaborar fluxograma para circulação e manipulação do material biológico
para o diagnóstico do vírus influenza humano no RS;
• Levantar a situação de biossegurança no IPB-LACEN/RS;
• Levantar as necessidades de insumos e EPIs para a vigilância da
influenza no IPB-LACEN/RS;
• Programar treinamento para o IPB-LACEN/RS, com laboratório nível 2 e
3, capacitando-o para a detecção da cepa pandêmica;
46
• Programar treinamento para o laboratório de fronteira de Uruguaiana
para o diagnóstico de Influenza por IFI;
• Programar treinamento do hospital de referência, através da Comissão
de Controle de Infecção, para coleta e envio de material biológico, ao
IPB-LACEN/RS;
• Solicitar à CGLAB fornecimento de células (MDCK) para técnica de
cultivo celular na Seção de Virologia do IPB-LACEN/RS;
• Implementar as recomendações do anexo 8 (Medidas de biossegurança
para o diagnóstico laboratorial) nas Seções do IPB-LACEN/RS;
• Identificar outras necessidades de biossegurança para manipulação da
cepa pandêmica, no IPB-LACEN/RS;
• Adquirir uma centrífuga com caçapa protegida para o IPB-LACEN/RS,
conforme especificação da Biossegurança;
• Acelerar a compra, junto ao VIGISUS, de 2 cabines de segurança
biológica II B2;
• Acelerar as adequações necessárias para colocar em funcionamento o
Laboratório NB3 do IPB-LACEN/RS;
• Elaborar e proporcionar o treinamento de novos técnicos de laboratório
agregados ao trabalho, capacitando-os para o diagnóstico de Influenza
(IFI);
• Identificar laboratórios municipais, de Universidades Federais e
Estaduais e da rede privada que poderão ser integrados como
colaboradores na rede de vigilância da influenza, realizando a técnica de
IFI;
• Elaborar orientações aos profissionais de laboratório sobre a utilização
correta e necessária de EPI durante a pandemia;
• Assegurar o fornecimento de EPI para todos os profissionais do IPB-
LACEN/RS envolvidos com a análise de amostras da cepa pandêmica;
• Capacitar o IPB-LACEN/RS nas técnicas de biologia molecular, para que
estes auxiliem os laboratórios de referência, durante a pandemia.
• Capacitar os laboratórios da rede municipal, das Universidades e rede
privada que estejam aptos para realizar o diagnóstico da Influenza (IFI).
47
• Estabelecer plantão de sobreaviso no IPB-LACEN/RS para a
identificação da cepa pandêmica da Influenza;
• Contratação de empresa especializada para o transporte adequado do
material biológico de casos suspeitos, a partir dos Hospitais de
Referência do interior e capital, até o IPB-LACEN/RS e, deste, para o
Laboratório de Referência Nacional (FIOCRUZ/RJ).
4.4.3 Período Pandêmico
• Implantação do teste rápido (Screening) para o diagnóstico da nova
cepa do vírus Influenza, nos primeiros casos suspeitos;
• Coletar todas as amostras dos primeiros casos suspeitos de Influenza;
• Em situações especiais e para confirmar a circulação de nova cepa no
Brasil, coletar espécimes como soro, lavado bronco-alveolar e tecido
pulmonar (inclusive "pos –mortem");
• Após a comprovação da cepa pandêmica no Brasil, coletar amostras de
casos muito graves para confirmar a análise genômica em relação a
mutações, etc.;
• Uma vez comprovada a circulação da cepa pandêmica no país,
promover apenas a coleta de amostragens nas regiões onde o vírus se
manifestar, objetivando o monitoramento da circulação da cepa viral no
Brasil;
• Coletar amostras após o uso de antiviral para análise do comportamento
da nova cepa (resistência ou não) ao tratamento. A mesma conduta
pode ser adotada para avaliar a eficácia da cepa vacinal pandêmica
utilizada e a possível emergência de variantes que escapem aos
anticorpos induzidos pela vacina.
48
Capítulo 5AÇÕES DE IMUNIZAÇÃO
As epidemias de influenza correspondem a problemas a serem enfrentados pelo setor da saúde pública e as intervenções para seu controle compreendem, entre outras, ações de imunizações oportunas, direcionadas para grupos populacionais identificados como de maior risco. A vacinação destes segmentos é considerada como estratégia custo-efetiva de melhor resultado para redução da morbimortalidade pela doença.
A descentralização destas ações permite que municípios e estados, no âmbito de suas competências, executem estas medidas de controle epidemiológico com excelência em seus territórios. A vacinação tem como objetivo específico reduzir a morbimortalidade conseqüente à infecção pelo vírus influenza e suas complicações pulmonares e de outros órgãos.
5.1 INFRA-ESTRUTURA DO PROGRAMA ESTADUAL DE IMUNIZAÇÕES
O Programa Estadual de Imunizações (PNI) da DVE/CEVS tem, como objetivo, contribuir na prevenção e controle de doenças imunopreveníveis de relevância epidemiológica no Estado.
O desenvolvimento do Programa é orientado por normas técnicas estabelecidas em caráter nacional, pelo Programa Nacional de Imunizações (PNI), no que se refere à conservação, manipulação, transporte e à aplicação dos imunobiológicos, assim como os aspectos de programação e avaliação.
Os produtos nacionais ou importados são adquiridos pelo MS e seguem o fluxo de distribuição à SES, às Coordenadorias Regionais de Saúde (CRS) e destas aos municípios e salas de vacinas.
No Rio Grande do Sul, o Programa de Imunizações está estruturado em todos os municípios e conta com 1.604 salas de vacinas nos Postos de Saúde da Rede Pública e um Centro de Referência de Imunobiológicos Especiais (CRIE).
A Rede de Frio ou Cadeia de Frio é o processo de armazenamento, con-servação, manipulação, distribuição e transporte dos imunobiológicos e deve
49
ter as condições adequadas de refrigeração, desde o laboratório produtor até o momento em que a vacina é administrada.
No Rio Grande do Sul, a infra-estrutura da Rede de Frio vem sendo reformulada, com a destinação de recursos para construção, adequação e aquisição de equipamentos visando favorecer uma logística para responder a incorporação de novos imunobiológicos.
É através da Rede de Frio que se asseguram as características iniciais dos imunobiológicos, a fim de conferir a imunidade. A exposição a variações de temperaturas inadequadas à sua conservação, como o calor, acelera a inativação dos componentes imunogênicos. Instalações e equipamentos necessitam estar adequados em todas as instâncias: nacional, estadual, regional, municipal e local. O manuseio inadequado ou a falta de energia elétrica interrompem o processo de refrigeração, comprometendo a potência e eficácia dos imunobiológicos
Considerando que as atividades de imunizações vêm sendo ampliadas ano a ano, tanto pela incorporação de novos imunobiológicos, como pela alteração na apresentação e/ou enfrascagem dos mesmos, estamos realizando um levantamento de necessidades para implementação da Rede de Frio nas diferentes instâncias para o planejamento de aquisição de novos equipamentos (refrigeradores domésticos ou comerciais e freezers).
5. 2 AÇÕES PRIORITÁRIAS• Desenvolver estratégias para obtenção da estimativa dos segmentos
populacionais prioritários a serem vacinados;
• Avaliar a necessidade de desenvolver vacinação nos contatos diretos de casos detectados e a disponibilidade de vacinas para execução desta estratégia;
• Apoiar tecnicamente os municípios na organização e adequação das ações propostas neste plano;
• Identificar e estabelecer parcerias com setores, programas, instituições e representações organizacionais bem como indivíduos que poderão contribuir com as ações de vacinação;
• Identificar e quantificar as áreas consideradas de difícil acesso e elaborar plano de atendimento (equipes de vacinação, veículos de transporte, etc.);
50
• Estimar a capacidade da Rede de Frio instalada (regional e municipal) e as necessidades de aquisição de equipamentos;
• Estabelecer protocolos de cooperação técnica com países limítrofes ao estado, para adoção de estratégias conjuntas de vacinação nas áreas de fronteira;
• Fortalecer a capacitação ou atualização de recursos humanos envolvidos diretamente nas ações de imunizações (servidores municipais, equipes do PACS, PSF e saúde do Índio);
• Ampliar a vacinação anti-pneumocócica nos grupos contemplados para este imunobiológico especial, segundo a norma do Programa Nacional de Imunizações(PNI);
• Definir fluxo de informações e elaborar instrumentos para registro das doses de vacinas aplicadas (planilhas específicas);
• Investigar e acompanhar os eventos adversos temporalmente associados à vacina;
• Monitorar as coberturas vacinais atingidas, por área e grupos de interesse e realizar estimativa de efetividade da vacinação.
5.3 INFORMAÇÕES TÉCNICAS SOBRE AS VACINAS CONTRA INFLUENZA SAZONAL
A vacina contra Influenza é preparada em uma suspensão de antígenos do vírus, composta por diferentes cepas de Mixovirus influenzae, fracionados por formaldeído, purificados e cultivados em ovos embrionados, cuja composição e concentração contem 15mcg de Hemaglutinina (HA) de uma das cepas.
Sua composição é atualizada com base nas recomendações da OMS, após estudos epidemiológicos que demonstram a circulação dos vírus mais prevalentes nos hemisférios norte e sul.
A vacina age estimulando o organismo a produzir sua própria imunidade e sua proteção é limitada apenas aos tipos e cepas do vírus influenza que compõem a vacina ou que apresentam relações antigênicas próximas.
A resposta imunológica acontece em média duas semanas após a vacinação, atingindo o título máximo de anticorpos após quatro a seis semanas, mantendo-se até o quarto mês e declinando a partir do sexto mês, porém ainda persistindo circulação de anticorpos um ano após a vacinação.
51
É recomendável que a vacinação seja realizada com antecedência, visando promover níveis de anticorpos adequados nas épocas mais apropriadas.
O grau de proteção proporcionado pela imunização pode ser parcial ou insuficiente para prevenir as manifestações clínicas da doença quando a exposição ao agente infeccioso for intensa ou as cepas responsáveis pela infecção não forem antigenicamente relacionadas com as utilizadas na produção da vacina.
Os indivíduos com idade avançada e co-morbidades crônicas , assim como os imunocomprometidos tem resposta imunológica menos eficaz.
Os profissionais de saúde devem estar informados sobre quais os benefícios que podem ser alcançados. A vacina contra influenza limita-se a proteger contra os vírus que compõem sua formulação. Outros vírus circulantes e não presentes na composição da vacina poderão ser responsáveis por outras infecções respiratórias.
A cepa H5N1 é uma cepa aviária que excepcionalmente tem causado infecções em humanos e, mesmo que venha adquirir condições para transmissão ampliada na população humana, poderá ter características que impliquem ajustes na formulação da vacina de uma cepa pandêmica. 5.4 INDICAÇÃO DA VACINA CONTRA INFLUENZA SAZONAL
O uso da vacina contra influenza no Rio Grande do Sul segue a orientação do PNI, ou seja , sua aplicação é fundamentalmente por estratégia de Campanhas realizadas anualmente e dirigidas, prioritariamente, a todos os indivíduos com 60 anos ou mais.
Desde sua implantação, em 1999, as coberturas vacinais médias no Estado foram progressivamente aumentando e superando as metas estimadas pelo PNI que são de 70% da população alvo. Em 2006, a vacinação alcançou cobertura de 79,40%, correspondendo a 902.542 indivíduos vacinados.
5.5 PRODUÇÃO DA VACINA CONTRA INFLUENZA SAZONALAtualmente, são necessários de quatro a seis meses para produção das
doses em número suficiente para atender a demanda mundial. Entretanto, já existem técnicas de recombinação genética do vírus influenza para produção de vacinas que permitem o encurtamento deste período.
52
No Brasil, a vacina é produzida no Instituto Butantan. Uma nova
formulação está em estudo, com hidróxido de alumínio (adjuvante utilizado
para potencializar a resposta imunológica) em sua composição e que permitirá
preparar vacinas com fração menor de antígeno e desta forma aumentar a
capacidade de produção com a mesma planta física do laboratório.
5.6 DESENVOLVIMENTO DA VACINA PANDÊMICA NO BRASILA SVS/MS informa que no país ainda não estão disponíveis vacinas
humanas eficazes contra o novo subtipo viral. Estudos realizados mostram que
as primeiras vacinas produzidas contra o H5 eram muito pouco imunogênicas e
havia a necessidade da aplicação de duas doses com conteúdo elevado da
hemaglutinina. Outros protótipos da vacina estão em desenvolvimento. Deste
modo, é pouco provável que se tenha uma vacina em quantidade adequada
para vacinar a população, na primeira onda pandêmica.
Para a produção de vacinas foram estabelecidos mecanismos de
distribuição de estirpes sementes através de centros internacionais de
referência da gripe estabelecidos pela OMS. As estirpes adequadas para a
produção de vacinas devem ter uma estrutura antigênica adequada, um bom
desenvolvimento em cultura e ausência de perigo de contaminação para o
pessoal que as manipula. Por outro lado, o grande número de embriões de
galinha necessário constitui uma necessidade prática.
Ressalta-se que a produção mundial de vacinas contra uma pandemia
de influenza depende de qual será efetivamente a cepa pandêmica. Lembra-se
aqui que a H5N1 é uma cepa aviária que, excepcionalmente, tem causado
infecções em humanos e que mesmo que esta venha a adquirir condições
biológicas para uma transmissão ampliada na população humana, poderá ter
características que impliquem em ajustes na formulação de uma vacina.
O Instituto Butantan produzirá inicialmente do lote semente 20 mil doses de vacina com a cepa A/H5N1 atual, como forma de se apropriar da tecnologia de produção desta vacina e para a produção de um estoque estratégico para utilização emergencial, se necessário. O processo de produção de uma vacina monovalente demora de 3 a 4 meses.
53
5.6.1 IMUNIZAÇÃO APÓS A DISPONIBILIDADE DE VACINA CONTRA A CEPA PANDÊMICA
Em função da disponibilidade de vacinas os critérios deverão ser
baseados no quantitativo de vacina disponível, nas taxas de ataque e na
manutenção do funcionamento dos serviços essenciais. Dentre os grupos
prioritários, pode-se listar: trabalhadores da saúde, trabalhadores das forças
armadas, da defesa civil, trabalhadores dos transportes (portos rodoviários,
aeroportuários, fronteira), trabalhadores de minas e energia, da limpeza
urbana, responsável pelo abastecimento de água de telecomunicações,
insumos alimentícios, as autoridades nacionais, estaduais e municipais, além
dos demais grupos já definidos para a vacinação sazonal.
54
Capítulo 6 VIGILÂNCIA SANITÁRIA DE PORTOS, AEROPORTOS, FRONTEIRAS E
RECINTOS ALFANDEGADOS
A Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) é parte integrante
do Sistema Único de Saúde, sendo responsável pela coordenação do Sistema
Nacional de Vigilância Sanitária. A ANVISA tem por finalidade institucional
promover a proteção da saúde da população, por intermédio do controle
sanitário da produção e da comercialização de produtos e serviços submetidos
à vigilância sanitária, inclusive dos ambientes, dos processos, dos insumos e
das tecnologias a eles relacionados.
Além de coordenar o Sistema Nacional de Vigilância Sanitária, a
ANVISA deve exercer como determina a Lei 9.782, de 26 de janeiro de 1999,
“a vigilância sanitária de portos, aeroportos e fronteiras...”. Desta forma, a
Gerencia Geral de Portos, Aeroportos, Fronteiras e Recintos Alfandegados -
GGPAF é responsável pelo controle sanitário nestas áreas, conforme
determina o Regimento Interno da Agência (Portaria nº. 593, de 25 de agosto
de 2000).
6.1 INFRA-ESTRUTURACoordenação de Vigilância Sanitária de Portos, Aeroportos, Fronteiras e Recin-
tos Alfandegados do Estado do Rio Grande do Sul (CVSPAF/RS):
A estrutura organizacional da CVSPAF/RS é de unidade gestora com
função de planejar, coordenar, monitorar, avaliar e executar as ações de
prevenção e controle sanitário de portos, aeroportos, fronteiras e recintos
alfandegados sob sua jurisdição.
É composta por uma sede central, localizada em Porto Alegre onde
funciona a coordenação estadual. Existem postos de fiscalização em dois
aeroportos, Porto Alegre e Uruguaiana, com sala de vacinação e atendimento
ao viajante, dois portos com postos de fiscalização nos municípios de Porto
Alegre e Rio Grande e oito postos de fiscalização em fronteiras em Aceguá,
Jaguarão, Chuí, Santana do Livramento, Quaraí, Porto Xavier, Uruguaiana e
São Borja (anexo 10).
55
6.2 AÇÕES ESTRATÉGICAS
A CVSPAF/RS integra o Comitê Estadual para Enfrentamento da Pandemia de Influenza, como representante na Coordenação Executiva e nos subcomitês de Vigilância em Saúde e Assistência e de Comunicação Social e Educação em Saúde.
Para a adoção das medidas de controle sanitário nas áreas de portos, aeroportos, fronteiros e recintos alfandegados foram definidas linhas de ação para avaliação, tomada de decisão, acompanhamento e implementação, de forma diferenciada, considerando os períodos interpandêmico, de alerta pandêmico e pós-pandêmico e suas fases de evolução: informação, comunicação e capacitação de profissionais.
6.2.1 Informação e ComunicaçãoOs viajantes tripulantes e comunidades das áreas aeroportuárias,
portuárias, fronteiriças e de recintos alfandegados receberão informações sobre as áreas geográficas com ocorrência de focos de influenza aviária, casos humanos, as perspectivas de uma pandemia, assim como medidas de promoção, prevenção e controle. Essa estratégia será desenvolvida nas salas de espera de embarque e desembarque em cais de atracação, aeroportos, passagens de fronteiras e nos meios de transporte com a participação das agências de viagem, companhias de transporte e administradoras dos terminais de passageiros.Será estabelecida uma equipe de referência composta por servidores da sede, porto, fronteira e aeroporto para orientar e encaminhar eventuais problemas sanitários.
6.2.2 Capacitação de Profissionais A capacitação voltada aos trabalhadores da ANVISA e aos que exercem atividades em ambulatórios médico, administradoras, empresas prestadoras de serviço, profissionais de outros órgãos de fiscalização e controle nas áreas de atuação da GGPAF será realizada de forma contínua por meio de capacitações, palestras, oficinas com material educativo escrito ou eletrônico. A capacitação e a organização de estratégias e operações a serem estabelecidas para cada área de porto, aeroporto e fronteira, será realizada de forma descentralizada e envolverá a DVE/CEVS/SES-RS e as instituições locais de interesse.
56
A biossegurança será tema prioritário, com abordagem do uso e
descarte correto de Equipamentos de Proteção Individual - EPI, produtos
apropriados e metodologia de aplicação para limpeza e desinfecção de meios
de transportes e ambientes.
6.3. PROTOCOLOS
6.3.1 Controle Sanitário dos Viajantes
Nas fases 1, 2 e 3, a orientação aos viajantes tem como objetivo
informar e alertar sobre os cuidados básicos de prevenção, principalmente
àqueles com destino a áreas afetadas pela influenza aviária de alta
patogenicidade:
• Evitar o contato com granjas, criações de aves ou mercados de
animais vivos;
• Evitar contato com aves selvagens doentes ou mortas;
• Evitar ingerir alimentos de origem animal crus ou mal cozidos ou de
procedência duvidosa;
• Lavar as mãos freqüentemente;
• Reportar à tripulação qualquer anormalidade clínica evidenciada
durante a viagem;
• Procurar assistência médica aos primeiros sintomas compatíveis com
influenza depois de viagens para áreas afetadas (até 10 dias após
retorno) informando o histórico da viagem.
Nessas fases serão priorizadas as atividades de controle sanitário de
viajantes para a detecção precoce de casos e redução da transmissão,
observando fluxos de procedimento para anormalidades clínicas a bordo de
meios de transportes (figuras 4, 5 e 6). Deverão ser considerados os tripulantes
e comunidade de PAF como grupo de risco ocupacional para a vacinação
anual contra influenza (vacina de cepa sazonal). As atividades dos comitês bi-
nacionais de fronteiras devem ser intensificadas.
57
Nas figuras 4, 5 e 6 estão estabelecidos os fluxos de procedimentos de
rotina na detecção de anormalidades clínicas em viajantes a bordo de meios de
transporte.
Figura 4 -Anormalidades Clínicas em Aeronaves
58
Figura 5 - Anormalidades Clínicas em Embarcações
59
COMUNICAÇÃO DE ANORMALIDADEPELO REPRESENTANTE LEGAL
EMBARCAÇÕES
CORPO DE BOMBEIROS
DEMAIS VIAJANTESPERMANECEM A BORDO
SOB VIGILÂNCIA
CASO SUSPEITO DEINTERESSE P/
SAÚDE PUBLICA
NÃO LIBERAEMBARCAÇÃO
NOVOSCASOS
SUSPEITOS NÃO LIBERAEMBARCAÇÃO
ANALISE DOCUMENTAL EAVALIAÇÃO SANITÁRIA
SOBRE EVENTOS DEINTERESSE PARA SAÚDE
PUBLICA
INSPEÇÃOSANITARIAATRACADO
INSPEÇÃO SANITÁRIAEM FUNDEIO OU
LOCAL DESIGNADO
INSPEÇÃO SANITÁRIAPREENCHER CADASTRO DE VIAJANTE
EMITIR AUTORIZAÇÃO PARA DESEMBARQUEDE DOENTE
• NOTIFICAÇÃO A VE• AÇÕES INTEGRADAS COM A VE• ASSISTÊNCIA MEDICA EM LOCAL INDICADO PELA VE
• ENCAMINHA O RESULTADO PARAPOSTO – PAF
• O VIAJANTE PERMANCE EMTRATAMENTO
• CASO A EMBRACAÇÃO NÃO OFEREÇARISCO
PARA SAÚDE PUBLICA – LIBERAEMBARCAÇÃO
Figura 6 - Anormalidades em Veículo Terrestre
60
Comunicação de anormalidade Clinica pelas empresas de transporte terrestre
Posto de controle sanitário
Avaliação SanitáriaConsiderar situação EPIDEMIOLóGIcA.
Origem, sinais e sintomas
SESSMS
CVSPAF
nÃo sim
Estaciona Em local normal
Estaciona Emarea reservada
(A ser defenida no local)
Inspeção sanitáriado meio de transporte
Remove viajante p/ áreaReservada p/
Cadastro e triagemContato Notifica a ve
Cadastro e liberaçãoCom orientação p/ procurar
Assistência medica casoApresente algum sintoma
Libera viajante
Encaminha viajante p/Assistência medica em local
Indicado pela ve
Fechamento do caso
Evento de interesse p/ saúdePublica – Emissão de relatório p/ cvspaf
SEM DADOS P/AVALIAÇÃO
EVENTO DE INTERESSEP/ SAÚDE PUBLICA
Nas fases 4 e 5, além das ações anteriores, serão intensificadas as
atividades de controle sanitário de viajantes para a detecção precoce de casos
e redução da transmissão inter-humana, tais como: orientação para evitar
aglomerações humanas desnecessárias; vigilância sindrômica para influenza
nos ambulatórios médicos instalados nas áreas aeroportuária, portuária de
fronteira e de recintos alfandegados; identificação de casos suspeitos pelos
tripulantes durante a viagem; uso de máscara cirúrgica para viajantes com
anormalidade clínica compatível com influenza durante a permanência no meio
de transporte, deslocamento e isolamento, se for o caso. Deverão ser
consideradas as restrições de deslocamentos, considerando-se as áreas onde
estão acontecendo os casos de transmissão inter-humana.
O conteúdo das ações educativas aos viajantes seguirá as orientações
técnicas da SVS/MS e da SES/RS.
Os trabalhadores da ANVISA e os que exercem atividades em
ambulatório médico, administradoras, empresas prestadoras de serviço,
profissionais de outros órgãos de fiscalização e controle deverão ser
considerados como grupo de risco ocupacional para a vacinação contra
influenza (vacina da cepa sazonal/pandêmica) e para o uso de anti-virais.
O conteúdo das capacitações contemplará informações a respeito da
situação epidemiológica da influenza aviária/pandêmica, sua evolução e as
medidas e cuidados necessários para minimizar seus efeitos, de acordo com o
Plano Estadual para Enfrentamento da Pandemia de Influenza.
Na fase 6 serão avaliadas e reforçadas as medidas adotadas nas fases
4 e 5, intensificados os fluxos de informação, atualizados todos os
procedimentos e as restrições de deslocamentos para áreas afetadas. Nesta
fase, estaremos somando esforços junto aos serviços de saúde do estado,
países fronteiriços e a outros de interface.
Na fase 7 serão avaliadas os impactos da pandemia, reorganizados os
serviços e retornar as medidas adotadas na fase 1.
61
6.3.2 Controle sanitário de infra-estrutura e meios de transporte
As ações de controle sanitário de infra-estrutura e meios de transporte
descritas, neste item, serão válidas para todos os períodos e fases da
Pandemia de Influenza.
Para efeito deste Plano, as atividades de orientação e vigilância sanitária
em infra-estrutura e meios de transporte enfocarão o controle sanitário do
gerenciamento de resíduos sólidos, da limpeza e desinfecção de superfícies e
ambientes e da climatização.
Os pontos de fragilidade de fiscalização, nas áreas de infra-estrutura e
meios de transporte, serão identificados em conjunto com outros órgãos
competentes como Polícia Federal, MAPA e Secretaria Estadual de Agricultura
e Receita Federal, frente ao risco de entrada de Influenza aviária.
Deverá ser priorizada a fiscalização sanitária em meios de transportes
que fizerem abastecimento, para consumo de bordo de gêneros alimentícios,
do tipo carcaças inteiras, cortes e produtos cárneos industrializados e ovos de
aves comercializadas ou criadas em países com casos notificados de infecção
animal e aqueles que integram a lista disponibilizada no sítio eletrônico da
Organização Mundial de Saúde Animal : www.oie.int .
6.3.3 Limpeza e desinfecção de superfícies e ambientesNo caso de meios de transporte procedentes de área de risco, com ou
sem detecção de anormalidade clínica a bordo, compatível com Influenza
aviária, deverá ser realizada a limpeza, desinfecção e/ou descontaminação das
superfícies (tanto do meio de transporte quanto das áreas de PAF por onde o
viajante circulou), segundo critérios abaixo (figura 7). Os mesmos
procedimentos deverão ser adotados para meios de transporte não
procedentes de áreas de risco, mas com anormalidade clínica a bordo,
compatível com Influenza aviária.
62
Figura 7 - Procedimento de limpeza e desinfecção ou descontaminação:
Os métodos para aplicação de produtos saneantes domissanitários
devem seguir o estabelecido na tabela 3.
63
Anormalidade clínica compatível com Influenza em meio de transporte procedente
de área de risco
Presença de sangue, vômito, urina ou outros fluidos orgânicos?
Descontaminação Limpeza
Desinfecção
NÃOSIM
Tabela 3 - Plano de Limpeza e Desinfecção de Meios de Transportes e Infra-Estrutura em Área de Portos, Aeroportos, Fronteiras e Recintos Alfandegados
MÉTODOS PARA APLICAÇÃO DE PRODUTOS SANEANTES DOMISSANITÁRIOS
MÉTODO PROCEDIMENTO
PRODUTO SANEANTE A SER USADO *
MÉTODO I
(Limpeza)
Retirar os resíduos e descartar adequadamente;
Friccionar às superfícies com pano e/ou escova embebida com água e detergente neutro ou enzimático;
Retirar os resíduos deixados após operação;
Enxaguar com água limpa e ou pano úmido;
Secar com pano limpo;
Promover o descarte dos panos utilizado na operação, acondicionando-os em recipientes ou sacos plásticos que devem estar de acordo com as normas regulamentares pertinentes.
DETERGENTES
DESINCRUSTANTES
LIMPADORES ENZIMÁTICOS
MÉTODO II
(Desinfecção)
Limpeza da área contaminada;
Aplicar sobre a área atingida o desinfetante indicado em toda a superfície;
Aguardar 10 minutos;
Enxaguar, utilizando outro pano, repetidas vezes, com água limpa;
Secar com pano limpo;
Promover o descarte dos panos utilizado na operação, acondicionando-os em recipientes ou sacos plásticos que devem estar de acordo com as normas regulamentares pertinentes.
HIPOCLORITO DE SÓDIO A 1%
ÁLCOOL 70%
MÉTODO III
(Descontaminação)
Situações em que são constatadas contaminações por sangue, fezes, urina, vômitos ou outros fluidos orgânicos, quando não for possível a retirada prévia do excesso desses resíduos:
Interditar, isolar a área suspeita e aguardar a liberação do local pela autoridade sanitária em exercício no aeroporto;
Recolher o material suspeito;
Aplicar a solução desinfetante sobre a área contaminada; HIPOCLORITO
64
Aguardar 10 minutos (no caso de hipoclorito de sódio a 1% e álcool 70% e para os demais tempo de ação conforme indicação do fabricante, que deve estar de acordo com normas regulamentares; Proceder desinfecção.
DE SÓDIO A 1%
ÁLCOOL 70%
Observações:• Outros princípios ativos não relacionados nesses grupos poderão ser
utilizados nos procedimentos de limpeza, desinfecção e descontaminação, desde que aprovados pela autoridade sanitária competente, considerando as finalidades e instruções de uso indicadas pelo fabricante.
• O álcool pode provocar ressecamento de plásticos e borrachas e opacificação de acrílicos e o hipoclorito de sódio é corrosivo para metais e inativado em presença de matéria orgânica.
• uso de hipoclorito de sódio é limitado pela presença de matéria orgânica, capacidade corrosiva e descolorante.
• Usar EPI em todas as etapas de operacionalização do PLD. Após o uso os operadores deverão promover a limpeza e desinfecção dos EPI.
• Os produtos utilizados nos procedimentos de limpeza, desinfecção e descontaminação deverão estar em conformidade com a legislação sanitária pertinente.
• Os panos utilizados nos procedimentos de limpeza e desinfecção (MÉTODOS I e II) poderão ser descartáveis ou a critério da empresa interessada, após suas utilizações, poderão o ser acondicionados em sacos plásticos e encaminhados para limpeza e desinfecção para posterior utilização.
• Os equipamentos de limpeza (vassouras, escovas, rodos, etc.) deverão sofrer desinfecção com soluções indicadas no MÉTODO I, após cada jornada de trabalho. No caso de utilização em descontaminação, desinfecção ou limpeza de áreas contaminadas, por microorganismos de importância epidemiológica e ou sangue, secreções ou excreções, ao término dos procedimentos operacionais, esses equipamentos deverão sofrer limpeza e desinfecção imediata.
• Quando do fracionamento, os produtos deverão ser identificados e acondicionados de acordo com a natureza e características do produto original.
65
• As embalagens de formulações à base de hipoclorito de sódio deverão ser opacas, estar vedadas e protegidas de fontes de luz e calor.
Sempre que a autoridade sanitária encontrar materiais suspeitos de ser um meio de contaminação, deverá proceder ao isolamento da área, utilizar EPI e adotar as medidas sanitárias específicas.
• Os procedimentos descritos no PLD, a serem realizados após cada jornada
de trabalho, deverão considerar o período de oito horas de atividade.
Os produtos utilizados nos procedimentos de limpeza, desinfecção e
descontaminação deverão estar registrados junto ao Ministério da Saúde –
http://www.anvisa.gov.br/saneantes/index.htm (Lei nº. 6.360, de 23 de
setembro de 1976).
A fim de orientar a utilização de tais produtos, apresenta-se a seguir
dados de concentração virucida mínima contra o vírus da influenza A. É
importante ressaltar que não existem estudos que permitam utilizar estes
resultados para predizer com acurácia a susceptibilidade de novas cepas a
estes produtos. A presença de material orgânico pode ainda dificultar a
inativação do vírus da influenza, cpnforme o quadro 2.
Quadro 2 - Concentração virucida mínima de produtos após 10 minutos de contato em temperatura ambiente contra o vírus da influenza A
Produto Concentração mínimaEtanol 30%Isopropanol 30%Hipoclorito de sódio 200ppmIodóforo 75ppmGlutaraldeído 0,02%
* Os dados relativos aos álcoois se referem ao vírus da influenza A2.
(Adaptado de Klein M, DeForest A, 1983; e Klein M, DeForest A 1963)
Em relação à susceptibilidade a saneantes, o vírus da influenza é
classificado no grupo A que apresenta sensibilidade aos seguintes produtos
após exposição de 10 minutos a temperatura de 20oC a 25oC: halogênios,
aldeídos, fenóis, álcoois, peróxido de hidrogênio (H2O2), proteases e
detergentes.
66
Nas fases 5, 6 e 7, os procedimentos de limpeza, desinfecção e ou
descontaminação, descritos acima, deverão ser executados em todas as áreas
de PAF.
6.4 Gerenciamento de resíduos sólidos
6.4.1 Procedimentos a serem adotados para resíduos infectantes:Os resíduos sólidos provenientes dos meios de transporte que procedam
de áreas afetadas, assim como os resíduos oriundos do atendimento a casos
suspeitos ou confirmados de influenza humana de alta patogenicidade, devem
ser enquadrados na classe A1.
Segundo a Resolução RDC n° 37 de 22 de fevereiro de 2006 da
ANVISA, que dispõe sobre o Regulamento Técnico para o gerenciamento de
resíduos de serviços de saúde, esta categoria engloba, entre outros tipos de
resíduos, aqueles resultantes da atenção à saúde de indivíduos ou animais,
com suspeita ou confirmação de contaminação biológica por agentes da classe
de risco 4, microorganismos com relevância epidemiológica e risco de disseminação ou causador de doença emergente que se torne epidemiologicamente importante, ou cujo mecanismo de transmissão seja
desconhecido.
Sendo assim, esses resíduos deverão ser submetidos a tratamento
antes da disposição final.
6.4.2 Acondicionamento de resíduos infectantesO acondicionamento deverá ser em saco plástico:
• Com capacidade compatível com a geração diária de cada tipo de resíduo;
• Vermelho, de material resistente à ruptura e vazamento, impermeável,
baseado na NBR 9191/2000, respeitados os limites de peso de cada saco,
sendo proibido o seu esvaziamento ou reaproveitamento;
• Identificado pelo símbolo de substância infectante, em local de fácil
visualização, de forma indelével, conforme os parâmetros referenciados na
norma NBR-7500 da ABNT, com rótulos de fundo branco, desenho e
contornos pretos. A identificação dos sacos poderá ser feita por adesivos,
desde que seja garantida a resistência destes aos processos normais de
manuseio.
67
Contidos em recipientes de material lavável, resistente à punctura, ruptura e
vazamento, com tampa provida de sistema de abertura sem contato manual,
com cantos arredondados e ser resistente ao tombamento.
Os sacos devem ser substituídos quando atingirem 2/3 de sua
capacidade ou pelo menos uma vez a cada 24 horas.
6.4.3 Tratamento de resíduos infectantes
O tratamento deverá ser realizado, sob acompanhamento da autoridade
sanitária, utilizando-se processo físico ou outros processos que vierem a ser
validados para a obtenção da eliminação da carga microbiana. A técnica e o
local do tratamento deverão ser previamente aprovados pela CVSPAF e
autoridades sanitárias e de controle ambiental locais
A combustão a céu-aberto das carcaças e materiais contaminados não é
recomendada, pois a combustão completa desse material se faz de forma
prolongada e não há meios seguros que garantam a completa destruição dos
patógenos. Desta forma, um sistema de tratamento térmico fechado é o mais
indicado (ex.: incineração, autoclavagem, microondas, inter alia).
No caso de não se dispor dos métodos supracitados, os resíduos
infectados podem ser tratados por combustão em valas, e coberto em seguida
por camada de, no mínimo, 40cm de solo. Em todo caso, deve-se garantir que
não haja contato do material infectado com animais.
Após o tratamento, os resíduos sólidos devem ser acondicionados da
seguinte forma:
• Se não houver descaracterização física das estruturas, devem ser
acondicionados em saco branco leitoso, que devem ser substituídos quando
atingirem 2/3 de sua capacidade ou pelo menos 1 vez a cada 24 horas e
identificados pelo símbolo de substância infectante constante na NBR-7500
da ABNT, com rótulos de fundo branco, desenho e contornos pretos;
• Havendo descaracterização física das estruturas, podem ser considerados
como resíduos da Classe D. Neste caso, devem ser acondicionados de
acordo com as orientações dos serviços locais de limpeza urbana,
utilizando-se sacos impermeáveis, contidos em recipientes.
68
6.4.4 Equipamentos de Proteção Individual (EPI)Os operadores envolvidos nos procedimentos de limpeza, desinfecção e
descontaminação, bem como os profissionais envolvidos na inspeção sanitária
ou no atendimento ao viajante com anormalidade clínica e os profissionais de
manutenção de sistemas de climatização, deverão fazer uso de Equipamentos
de Proteção Individual:
• Luva nitrílica com punho de 46 cm (proceder higienização das mãos com água e sabão ou gel alcoólico antes da utilização das luvas);
• Avental descartável com mangas compridas, punho em malha e gramatura 50;
• Bota de borracha e/ou sapatilhas descartáveis;• Máscara facial com proteção tipo respirador, para partículas, sem
manutenção, com eficácia de filtração mínima de 95% de partículas até 0,3 µ (N95, N99, N100, PFF2 ou PFF3);
• Protetores oculares com ampla visibilidade e proteção lateral deverão ser utilizadas nos casos em que houver possibilidade de exposição do profissional a respingo de sangue, secreções corporais e excreções.
As luvas, óculos e as botas de borracha poderão ser reaproveitados
desde que descontaminados por Hipoclorito de Sódio a 1% com tempo de
contato não inferior a 10 minutos.
6.4.5 Controle sanitário de matérias primas e produtos
Quando originários de países com registro da ocorrência de infecção
animal, provocada pelo vírus da influenza aviária de alta patogenicidade,
deverão ser impedidos de ingresso e de comercialização no território nacional,
as matérias-primas, subprodutos e produtos derivados de aves, com destaque
para carcaças inteiras, cortes, miúdos e produtos cárneos processados, bem
como, de ovos e gemas de ovos destinados ao consumo humano.
Ressaltamos que a proibição deverá estender-se também às importações de
outros derivados de aves, tais como, penas e penugens destinados a prática de
artesanato e ao manuseio pessoal ou a processo industrial, vinculado ao
enchimento ou estofamentos de utensílios de uso pessoal e mobiliários,
conforme estabelece a RDC nº 37, de agosto de 2006.
As amostras de material biológico originário ou produzido a partir de
aves com origem ou suspeita de trânsito por áreas geográficas com registro da
ocorrência de infecção animal, provocada pelo vírus da influenza aviária de alta
69
patogenicidade, quando procedentes do exterior e destinadas a experimento
laboratorial, pesquisa cientifica ou produção de produtos biológicos, deverão,
obrigatoriamente, submeter-se, previamente à manifestação da autoridade
sanitária da ANVISA, em exercício no recinto alfandegado, onde ocorrerá o seu
desembaraço.
As doações internacionais para entidades filantrópicas com vínculo em
países com ocorrência de casos de influenza aviária e com casos humanos
devem ser proibidas, em especial equipamentos médicos, roupas hospitalares
usados e vestimentas de uso pessoal não higienizadas. Em atendimento as
estratégias sanitárias apontadas, as autoridades sanitárias deverão priorizar as
práticas fiscais em matérias-primas, subprodutos e produtos de origem animal
relacionados ao mecanismo de transmissão do vírus, em especial as aves, com
destaque para a utilização de inspeções físicas nos produtos importados
originários de países com ocorrência de casos registrados ou sob notificação
de influenza aviária, sem deixar de considerar os diversos portais utilizados
para a entrada de mercadorias no território nacional, ou seja: sistema integrado
de comércio exterior – Siscomex, remessa expressa, remessa postal, bagagem
acompanhada de viajantes e bagagem desacompanhada.
Ressaltamos a necessidade de intensificar a prática da vigilância
sanitária em eventos, bairros e comunidades onde se concentram imigrantes
estrangeiros cujo vínculo pátrio está relacionado com países com ocorrência de
casos, em função da possibilidade de oferta de mercadorias cuja entrada no
território nacional, não atendeu aos controles sanitários e aduaneiros
pertinentes.
70
Capítulo 7A ATENÇÃO À SAÚDE
7.1 ESTRUTURA DA SES/RS
7.1.1 Coordenadorias regionais de saúdeO Estado do Rio Grande do Sul está dividido em 19 Coordenadorias
Regionais de Saúde (CRS), existentes desde 1999. O desenho atual, instituído
através de decreto nº. 40.991 de 17 de agosto de 2001, sofreu alguns ajustes
em 2004 e em 2006, em função do processo de regionalização mais amplo
proposto pelo plano diretor (quadro 3).
A Coordenadoria é a instância responsável pela coordenação dos
sistemas de saúde microrregionais e módulos assistenciais1, correspondentes
à sua área de atuação, dentro de uma macrorregião.
1 Microrregião de Saúde é a menor unidade do Sistema Regional de Saúde do Rio Grande do Sul. As variáveis consideradas para sua definição foram a capacidade instalada, o fluxo de usuários, a produção de serviços e a demanda estimada (perfil epidemiológico dos municípios). Para a definição de área geográfica de Módulos Assistênciais foram observados os critérios da NOAS. Os serviços não existentes no município-sede podem ser alcançados fora de seu território, desde que a garantia de acesso seja formalizada entre os gestores. Os módulos devem ser identificados dentro do espaço geográfico universal microrregional, ou equivalente à área de uma microrregião.
71
Quadro 3 – Coordenadorias Regionais de Saúde, segundo número de municípios e população, RS, 2005
Denominação / Sede Municípios População1ª CRS – Porto Alegre 24 3.610.3782ª CRS – Porto Alegre 41 763.6883ª CRS - Pelotas 22 873.5464ª CRS – Santa Maria 32 580.7025ª CRS - Caxias do Sul 48 1.032.0456ª CRS – Passo Fundo 58 585.1707ª CRS - Bagé 6 188.6948ª CRS – Cachoeira do Sul 12 205.7419ª CRS - Cruz Alta 12 138.95110ª CRS – Alegrete 12 578.49911ª CRS - Erechim 31 221.62512ª CRS – Santo Ângelo 24 238.21213ª CRS – Santa Cruz do Sul 13 327.69114ª CRS – Santa Rosa 22 234.27015ª CRS – Palmeira das Missões 26 158.30616ª CRS - Lajeado 42 356.71217ª CRS - Ijuí 20 222.49418ª CRS - Osório 23 325.13019ª CRS – Frederico Westphalen 28 203.233TOTAL 496 10.845.087Fonte: ASSTEPLAN/SES-RS
7.1.2 Macrorregiões de saúde
O Estado do Rio Grande do Sul foi dividido em sete macrorregiões de
saúde, em projeto aprovado pelas instâncias colegiadas do SUS (CIB e CES),
com o objetivo de organizar a atenção à saúde e garantir um atendimento
universal, equânime e integral a toda a população do estado. A definição das
regiões foi precedida por um estudo da capacidade instalada, sua distribuição
geográfica e do fluxo e acesso dos usuários aos serviços, por tipo de atenção e
nível de complexidade. A partir da análise da cobertura de serviços, foram
identificados os hospitais de referência locais, microrregionais, regionais e
macrorregionais.
72
O quadro 4 descreve as macrorregiões, com os municípios pólo e suas
respectivas populações. O mapa, a seguir, mostra a distribuição espacial das
macrorregionais e regionais.
Quadro 4 – Macrorregiões de Saúde, segundo número de municípios e população, RS, 2005
Macrorregião Nº Mun. Pop. Macro. (A) Mun. Polo Pop. Polo (B) % (B/A)Centro-Oeste 43 1.137.253 Santa Maria 266.042 23,39Metropolitana 90 4.711.806 Porto Alegre 1.428.696 30,32Missioneira 85 888.518 Ijuí 78.990 8,89Norte 135 1.110.157 Passo Fundo 185.279 16,68Serra 48 1.032.045 Caxias do Sul 404.187 39,16Sul 26 1.049.630 Pelotas 342.513 32,63
Cachoeira do Sul
89.395 9,76
Vales 69 915.678 Santa Cruz do Sul 117.949 12,88
Lajeado 66.378 7,24RS 496 10.845.087 2.979.429 27,47Fonte: ASSTEPLAN/SES-RS
Mapa 1 – Áreas de abrangência das Macrorregiões e das Coordenadorias Regionais de Saúde, RS, maio 2006
73
Fonte: DAHA/SES-RS
Como podemos observar, as macrorregiões de saúde são muito heterogêneas,
tanto em população como em número de municípios, refletindo de alguma
forma as desigualdades das condições de vida e de saúde da população do
Rio Grande do Sul.
É muito alto o grau de concentração da população na Região
Metropolitana, principalmente na cidade de Porto Alegre. As regiões com
menor aporte populacional são a Missioneira e a Vales. O número de
municípios das macrorregiões varia de 135 na região Norte, para 26 na Sul.
7.2 REDE DE SERVIÇOS DE SAÚDE
A rede de serviços de saúde no RS é bastante complexa e
constituída de unidades básicas de saúde, unidades de programa de saúde da
família (PSF), serviços 24 horas, unidades de pronto-atendimento, hospitais
públicos, conveniados com o SUS e outros convênios, privados.
A tabela a seguir apresenta a distribuição do quantitativo de unidades de saúde
segundo especificação.
74
Tabela 4 – Número e tipo de unidade de saúde, RS, 2006 Fonte: DATASUS/MS
7.2.1 Rede Hospitalar
A rede hospitalar instalada no Rio Grande do Sul está apresentada nas
tabelas abaixo. A distribuição dos leitos hospitalares por especialidade e por
macrorregião, bem como o índice de leitos por mil habitantes, evidenciam as
diferenças na capacidade instalada das diferentes regiões. Os 355 hospitais
cadastrados no SIH/SUS foram classificados por seu nível de complexidade e
sua abrangência, no atendimento da população local e/ou referenciada de
acordo com a seguinte tipologia: local, microrregional, regional, macrorregional,
especializados.
Tabela 5 – Número de hospitais, leitos, leitos SUS e leitos de UTI, RS, dezembro 2005
75
UNIDADE DE SAÚDE NºCENTRAL DE REGULAÇÃO DE SERVIÇOS DE SAÚDE 2CENTRO DE SAÚDE/UNIDADE BÁSICA 1478CLÍNICA ESPECIALIZADA/AMBULATÓRIO DE ESPECIALIDADE 953CONSULTÓRIO ISOLADO 2063COOPERATIVA 3FARMÁCIA 20HOSPITAL ESPECIALIZADO 20HOSPITAL GERAL 333HOSPITAL/DIA - ISOLADO 2POLICLÍNICA 178POSTO DE SAÚDE 925PRONTO SOCORRO ESPECIALIZADO 8PRONTO SOCORRO GERAL 26UNIDADE DE APOIO DIAGNOSE E TERAPIA (SADT ISOLADO) 1239UNIDADE DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE 98UNIDADE MISTA 23URGÊNCIA - EMERGÊNCIA 6UNIDADE MÓVEL FLUVIAL 1UNIDADE TERRESTRE 69TOTAL 7447
SUS Total
2005 355 22.972 30.446 75,45 1.302
% Leitos SUS Leitos UTILeitosAno Hospitais
Fonte: SIH/SUS/DAHA/SES-RS
Tabela 6 – Número de leitos hospitalares e leitos de UTI por macrorregião de saúde, RS, dezembro 2005
Macrorregião Leitos SUS Leitos nº total Leitos UTI
SUSLeitos UTI
totalCentro-Oeste 2.196 3.006 41 93Metropolitana 9.432 11.862 604 710Missioneira 2.364 3.278 21 67Norte 3.200 4.351 94 106Serra 1.565 2.505 85 93Sul 2.547 3.108 109 169Vales 1.668 2.336 64 64
Total 22.972 30.446 1018 1302Fonte: SIH/SUS/DAHA/SES-RS
Tabela 7 – Distribuição de hospitais segundo nível de complexidade por macrorregião de saúde, RS, dezembro de 2005
Macrrregião Especializado
Macrorregional
Regional
Microrregional
Local Psiquiátrico
Unidade Mista
Outros*
Total
Centro-Oeste 1 11 4 12 0 0 7 35Metropolitana 3 15 7 22 14 2 1 8 72Missioneira 2 2 18 28 0 3 11 64Norte 3 2 21 43 1 4 9 83Serra 2 2 8 8 1 0 6 27Sul 2 4 7 11 2 1 2 29Vales 1 2 17 16 0 4 5 45Total 3 26 30 97 132 6 13 48 355Fonte: SIH/SUS/DAHA/SES-RS*Hospitais sem classificação
O Estado apresentou, em 2005, indicadores de 2,12 leitos por 1 mil
habitantes em geral e 2,81 leitos/SUS por 1000 habitantes superando o índice
preconizado pela Portaria 3046/82 de 2,32 leitos por 1000 habitantes. Ao
observarmos a distribuição dos leitos/SUS/hab por macrorregião constatamos
que nas regiões da Serra e Metropolitana, onde se concentra a maior
contingente populacional apresentam o menor índice, 2,43 e 2,52
receptivamente. Os maiores índices de leitos por mil habitantes ficam com as
76
regiões Norte, Missioneira e Sul. Há indicações de que o problema do Estado
não seja a quantidade de leitos, mas a sua distribuição interna.
Com relação à distribuição total dos leitos SUS de UTI, 54,5% deles
estão concentrados na região Metropolitana assim como os leitos SUS UTI
neonatal, 61,5%.
7.2.2 Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU)
É um serviço que tem como finalidade, prestar socorro à população em caso de
urgência ou emergência.
Existem implantados no Rio Grande do Sul em nível municipal, os
SAMUs de Porto Alegre, Caxias do Sul, Bagé e Pelotas, estando o atendimento
restrito ao seu território através do 192, fora da regulação estadual.
No ano de 2005, iniciou-se a implantação do Programa SALVAR - SAMU
METROPOLITANO que abrange 30 municípios da região metropolitana e um
total de 2,7 milhões de habitantes, sendo eles: Alvorada, Gravataí, Canoas,
Sapucaia do Sul, São Leopoldo, Novo Hamburgo, Taquara, Montenegro,
Guaíba, Viamão, Cachoeirinha, Santo Antônio da Patrulha, Glorinha, Nova
Santa Rita, Esteio, Portão, Campo Bom, Sapiranga, Estância Velha, Dois
Irmãos, Ivoti, Parobé, Araricá, Nova Hartz, Capela de Santana, Triunfo,
Charqueadas, São Jerônimo, Arroio dos Ratos e Eldorado do Sul. Destes
municípios, 16 são bases do programa, ou seja, contam com veículos e
recursos humanos, sendo que, até o momento, 10 em funcionamento.
A coordenação do sistema é realizada através da Central de Regulação
do Atendimento Pré-Hospitalar que opera no Hospital Sanatório Partenon em
Porto Alegre, com profissionais Médicos Reguladores, Telefonistas e Rádio-
Operadores 24 horas do dia, todos os dias da semana.
A Central de Regulação pode ser acionada pelo 192 em qualquer um
dos municípios atendidos; o Médico Regulador atende a chamada (por Tele-
medicina, se for o caso) e despacha o veículo para realizar o atendimento.
Os profissionais que trabalham nos SAMUs deverão ser capacitados
para o enfrentamento de uma possível pandemia, pois poderão ser acionados
para atendimento dos primeiros casos suspeitos de um novo subtipo viral.
77
7.2.3 Programas Agentes Comunitários de Saúde (PACS) e Saúde da Família (PSF)
Segundo dados de maio de 2006, 436 municípios do RS contam com 7382
equipes de PACS implantadas, atingindo 36% da população gaúcha. Em
relação aos PSF, existem 1020 equipes (19 em área indígena), atuando em
393 municípios e cobrindo 32% da população.
As equipes deverão ser capacitadas no enfrentamento da pandemia,
pois constituem em porta de entrada do sistema de saúde.
7.3 ORGANIZAÇÃO DO ATENDIMENTO
De acordo com as diferentes fases de alerta e/ou pandemia, os gestores
regionais e municipais deverão planejar o atendimento dos casos suspeitos de
influenza por um novo subtipo viral nos diferentes níveis de atenção à saúde
(rede de atenção básica, rede hospitalar e serviços especializados).
Os municípios de médio e grande porte devem elaborar seu planos de
enfrentamento com base nos planos estadual e nacional, especialmente no que
diz respeito à operacionalização das ações de saúde e à organização dos
serviços essenciais.
Para tanto, devem ser priorizadas a gestão do acesso dos pacientes aos
leitos disponíveis, às consultas, terapias e exames especializados e
mecanismos de referência e contra-referência para outros municípios, de
acordo com a programação pactuada e integrada da atenção à saúde.
Recomenda-se que, nos planos municipais, conste uma breve descrição
dos estabelecimentos de saúde em relação à capacidade instalada e recursos
humanos.
7.3.1 Atenção Hospitalar
Para a fase de alerta pandêmico, foram definidas duas categorias de hospital:
7.3.1.1 Hospital de Referência de Contenção
78
O Hospital Nossa Senhora da Conceição (HNSC) é o Hospital de
Referência de Contenção para o atendimento dos casos graves de influenza
por novo subtipo viral que necessitem hospitalização; integra o Grupo
Hospitalar Conceição, que atende exclusivamente usuários do SUS, sendo
50% moradores de Porto Alegre, 40% da região metropolitana e 10% de outros
municípios. O hospital conta com 5.700 funcionários para o atendimento dos
pacientes.
O HNSC está equipado com sete quartos com isolamento respiratório e
pressão negativa, sendo três com filtragem absoluta (filtro HEPA). Os quartos
estão situados em área estratégica, onde é possível o acesso individualizado
dos pacientes, possuindo, também, sala de procedimentos e consultório
específicos.
7.3.1.2 Hospitais de Referência Macrorregionais
Os dezenove Hospitais de Referência das sete macrorregiões
preenchem as condições necessárias para o atendimento de pacientes
suspeitos de influenza por novo subtipo viral, garantindo a qualidade na
assistência, o controle de infecção e a capacidade de isolamentos dos casos
(quadro5).
Os profissionais da rede hospitalar, em especial os profissionais que
atuam nas emergências, enfermarias e comissão de controle de infecção
deverão receber capacitação com ênfase no diagnóstico, manejo clínico e
biossegurança.
Quadro 5 – Relação de hospitais macrorregionais segundo CRS, município e marorregional de saúde, RS, 2006
79
CRS MUNICÍPIO MACRORREGIONAL HOSPITAL
1 CANOAS Metropolitana Associação Benef de Canoas Hospital Nossa Sra das Graças
1 PORTO ALEGRE Metropolitana Hospital Nossa Senhora da Conceição
1 PORTO ALEGRE Metropolitana Hospital Materno Infantil Presidente Vargas
1 PORTO ALEGRE Metropolitana Hospital de Clínicas de Porto Alegre
1 PORTO ALEGRE Metropolitana União Brasileira de Educação e Assistência
1 PORTO ALEGRE Metropolitana Irmanade Santa Casa de Misericordia de Porto Alegre
1 SÃO LEOPOLDO Metropolitana Fundação Hospital Centenário3 PELOTAS Sul Hospital Escola
3 PELOTAS Sul Santa Casa de Misericordia de Pelotas
3 RIO GRANDE Sul Associação de Caridade Santa Casa do Rio Grande
4 SANTA MARIA Centro-Oeste Hospital Universitário de Santa Maria
5 CAXIAS DO SUL Serra Pio Sodalicio das Damas de Caridade Mat Hosp Nossa Sra. Pompéia
5 CAXIAS DO SUL Serra Hospital Geral
6 PASSO FUNDO Norte Associação Hospitalar Beneficente São Vicente de Paulo
11 ERECHIM Norte Fundação Hospitalar Santa Terezinha de Erechim
11 ERECHIM Norte Hospital Caridade de Erechim
14 SANTA ROSA Missioneira Associação Hospital Caridade Santa Rosa
16 LAJEADO Vales Sociedade Beneficencia e Caridade de Lajeado
17 IJUÍ Missioneira Associação Hospital de Caridade Ijuí
Fonte: DAHA/SES-RS
Na fase pandêmica, dependendo das taxas de transmissão e da
efetividade das intervenções, será necessário a ampliação da rede de
atendimento hospitalar pública e privada e até designação de locais
alternativos para dar conta da magnitude do problema.
Capítulo 8 CONDUTA CLÍNICA E TRATAMENTO
8.1 INFECÇÃO HUMANA POR INFLUENZA SAZONALA gripe ou influenza é uma doença respiratória aguda e transmissível de
etiologia viral. A transmissão da influenza humana pode se dar de forma
80
direta, através de secreções das vias respiratórias de uma pessoa
contaminada, tosse e espirros ou de forma indireta, após contato das mãos
com superfície recentemente contaminada por secreções respiratórias de uma
pessoa infectada ou ainda pelo contato direto da boca, nariz e olhos.
A infecção pelo vírus da influenza na maioria dos casos é benigna e
autolimitada, porém pode causar complicações de maior gravidade entre os
idosos, as pessoas portadoras de doenças crônicas (diabetes, câncer, doenças
cardiovasculares, doenças respiratórias e dos rins), pessoas imunodeprimidas,
gestantes no 2º e 3º trimestres da gravidez e nos recém-nascidos.
8.1.1 Apresentação clínica O espectro clínico da doença é amplo e variado. Em geral os sintomas
surgem subitamente, após 1 a 4 dias de incubação (com média de 2 dias) o
quadro clínico caracteriza-se por:
febre elevada (temperatura axilar > 38ºC) com duração de 1 a 3 dias e
pico nas primeiras 24 horas podendo durar até 7 dias, calafrios,
cefaléia, prostração, tosse, odinofagia, congestão nasal e coriza,
mialgia e artralgia, anorexia e fadiga;
sintomas gastrointestinais (diarréia e vômitos) podem ser freqüentes
em crianças pequenas.
Em adultos e crianças saudáveis, a doença pode persistir por 1 a 2
semanas e por até 6 semanas em pacientes imunodeprimidos. Eventualmente
a febre pode ter evolução bifásica, mas nestes casos a etiologia bacteriana
secundária deve ser afastada.
As complicações mais comuns são sinusite, oτιτε, πneumonia
bacteriana, laringite, desidratação, piora das doenças crônicas do tipo
insuficiência cardíaca, asma ou diabetes e pneumonia primária por influenza,
que ocorre predominantemente em pessoas com doenças cardiovasculares
(especialmente doença reumática com estenose mitral) ou em mulheres
grávidas.
As manifestações da pneumonia viral são: febre de progressão rápida,
tosse, dispnéia, hipoxemia e cianose. A ausculta pulmonar e a radiografia de
tórax revelam comprometimento bilateral compatíveis com edema de pulmão,
mas sem consolidação. Não há achados patognomônicos. Esses pacientes têm
uma evolução ruim, que independe da utilização de antibióticos. As análises
81
dos gases sangüíneos mostram hipoxemia progressiva e, apesar do suporte
ventilatório artificial, a letalidade é alta. Os achados de necropsia mostram
traqueíte, bronquite, pneumonia hemorrágica difusa, presença de membrana
hialina nos ductos e alvéolos e pobreza de células inflamatórias intra-
alveolares.
Uma forma mais branda de pneumonia viral é observada em lactentes e
é usualmente causada por outros vírus respiratórios, como o vírus sincicial
respiratório e os vírus da parainfluenza.
As Infecções Bacterianas são as complicações mais freqüentes da
infecção por Influenza e são comuns em crianças e idosos, principalmente em
indivíduos portadores de comorbidades. As bactérias mais freqüentemente
envolvidas são o Streptococcus pneumoniae, o Haemophilus influenzae e o
Staphylococcus aureus, embora também possa ser detectado Mycoplasma e
Chlamydia na etiologia de pneumonias em lactentes. A conduta frente à
pneumonia bacteriana secundária está detalhada adiante, no protocolo de
manejo clínico das infecções secundárias.
8.1.2 Diagnóstico laboratorialO diagnóstico laboratorial da Influenza consiste na detecção de vírus
respiratórios por Imunofluorescência Indireta, pesquisada nos espécimes
respiratórios, pela técnica do PCR ou pela inoculação em culturas celulares,
conforme detalhado no capítulo 4.
8.1.3 Diagnóstico DiferencialVárias doenças podem causar sintomas semelhantes aos da influenza.
Os vírus são responsáveis por aproximadamente 8% e 49% das pneumonias
comprovadas radiologicamente em adultos e crianças hospitalizadas,
respectivamente. Como somente poucos pacientes com sintomas de doença
viral são radiografados, isto contribui para subestimar a verdadeira incidência
de pneumonia viral. O surgimento da Síndrome de Imunodeficiência Adquirida
(SIDA) e o aumento do número de pacientes submetidos a transplantes, ambos
sujeitos a infecções oportunistas virais, vêm demonstrando o importante papel
que as viroses ocupam entre as doenças respiratórias.
82
As síndromes respiratórias agudas de origem viral têm como principais
agentes os vírus: influenza A e B, sincicial respiratório, adenovírus e
parainfluenza tipos 1 e 2.
No quadro 6 descrevemos os principais agentes e as síndromes clínicas
nas quais eles estão mais freqüentemente implicados.
Quadro 6 – Infecções respiratórias virais e síndromes clínicas
Síndrome Agentes Quadro ClínicoRinite Viral (resfriado comum)
Rinovírus, Adenovírus, Coronavírus, Influenza, Parainfluenza, VSR
Cefaléia, congestão nasal, mal estar, dor no corpo, febre baixa ou não.
Faringite Rinovírus, Influenza, Coronavírus e VSR
Dor localizada na orofaringe
Laringo Traqueobronquite Influenza, Adenovírus, Parainfluenza, VSR
Febre, tosse seca persistente e rouquidão.
Pneumonia Influenza, Adenovírus, Parainfluenza, VSR, Sarampo, Varicela e Hantavírus
Sintomas sistêmicos como: febre, mal estar, tosse seca associados a alterações na ausculta pulmonar e no exame radiológico do tórax.
Outros agentes podem desencadear quadros respiratórios, os quais
entram no diagnóstico diferencial das viroses respiratórias.
O quadro 7 mostra de forma resumida as principais características
destes agentes.
Quadro 7 – Principais características das pneumonias atípicas
Agente Epidemiologia Quadro clínico respiratório
Outras Alterações Testes específicos
• Mycoplasma • 10-35% das pneumonias em pacientes de ambulatório
• Atinge jovens e
• miringite bolhosa• faringite• bronquite• pneumonia
• raramente pode causar hemólise imuno-induzida
• hepatite• eritema
• cultura (10 dias)• sorologia:
aumento de 4x ou > no título de anticorpos
83
idosos.• Mais freqüente
em agrupamentos
• Incubação de 14 a 21 dias.
• 2% requerem hospitalização
multiforme• SI HAD• miocardite• meningite
asséptica• mielite• S. Guillain-Barré
fixadores de complemento, entre a fase aguda e a convalescença
• inespecíficos:• pesquisa de
aglutininas frias• fator reumatóide• falso positivo para
Lues.Chlamydia C. trachomatis
C. psittacci
C.pneumoniae (extra-celular)
• Incubação de 7 a 14 dias
• 12% das pneumonias
• 5% das bronquites agudas
• pneumonia e conjuntivite em recém-nascidos
• ornitose, com pneumonia
• faringite• sinusite• tonsilite• pneumonia
• esplenomegalia• bradicardia• s. tóxica
• calafrios• diarréia• delírios
• cultura de cels Maccoy
• IF com anticorpo marcado
• sorologia*• PCR
Coxiella burnetti Parasita intra-celular cujo reservatório natural são roedores
• ocorre em área rural
• febre Q• síndrome “flu”• pneumonia
• endocardite• miocardite• pericardite
• sorologia
Legionella (Gram neg; 40 espécies) L.pneumophila, sorogrupos 1 a 4 L. bozemanllL. miodadel
• encontrada em água de nebulizadores, toalhas quentes e outras
• pode ser oportunista
• hipoxemia• doença dos
Legionários = pneumonia
• pneumonia de Pittsburg
• endocardite• pericardite• pancreatite• abscesso cutâneo• rabdomiólise• alterações no
SNC
• cultura BYCE• sorologia• imunofluorescênci
a direta no escarro e tecido (sens.>75%)
• ag. urinário pode ser + p/semanas inespecíficos:
• leucocitose• proteinúria• ALT, AST, LDH
(>700U/ml)• Na<130
Nos pacientes HIV positivos, infecções por Mycobacterium tuberculosis,
Pneumocystis carinii, Paracoccidioides brasiliensis, Histoplasma capsulatum e
Citomegalovírus podem surgir como primeira manifestação de doença.
Portanto, essas infecções também devem estar incluídas no diagnóstico
diferencial.
8.2 INFECÇÃO HUMANA POR NOVO SUBTIPO VIRAL
8.2.1 Aspectos clinico-epidemiológicos
84
Apesar da maior gravidade da doença nos extremos etários (< 5 anos e
> 65 anos) e do maior risco de pneumonia em fumantes e em portadores de
doença pulmonar ou cardiovascular, os óbitos relacionados às pandemias do
século XX não tiveram a mesma distribuição de faixa etária ou condição
subjacente.
Conforme revisão recente de 205 casos humanos de influenza aviária
registrados entre 12/2003 e 04/2006, em torno de 90% ocorreram em pessoas
abaixo de 40 anos de idade e 50%, abaixo dos 20 anos. A letalidade tem
variado entre 33% e 100% de acordo com o país onde ocorreu a doença e
provavelmente está associada ao diagnóstico tardio e à própria estrutura e
atendimento desses casos. A letalidade foi alta em todas as faixas etárias, mas
predominou entre os 10 e os 39 anos. Os casos ocorreram durante todo o ano,
com pico no inverno e primavera.
As infecções humanas por influenza A do tipo H5N1, descritas em Hong
Kong em 1997, cursaram com alta incidência de sintomas gastro-intestinais em
adultos e alta taxa de complicação pulmonar, renal, hepática e hematológica,
em condições de risco associadas Nesta ocasião, 6 dos 18 pacientes
hospitalizados foram a óbito.
A descrição de alguns casos de pacientes hospitalizados infectados por
A/H5N1 evidencia que:
•O período de incubação da influenza aviária é mais longo do que o
período conhecido para outros tipos de influenza e varia de 2 a 8 dias. Nos
casos de transmissão em ambiente doméstico este período variou de 2 a 5
dias, mas o limite tem sido de 8 a 17 dias;
•Manifestações iniciais são febre alta (>38ºC), acompanhada de tosse ou
dor de garganta e sintomas do trato respiratório inferior;
•A conjuntivite é rara;
•Diarréia aquosa, vômitos, dor abdominal, dor pleurítica e sangramento
do nariz e gengiva têm sido descritos no curso inicial da doença. A diarréia
pode preceder as manifestações respiratórias em uma semana;
•Há relato de dois pacientes com encefalopatia e diarréia, sem sintomas
respiratórios;
85
•Dispnéia, rouquidão e sibilos inspiratórios;
•Escarro freqüentemente hemoptóico;
•Dispnéia surge em média 5 dias após o início dos sintomas (variando de
1 a 16 dias). A evolução para insuficiência respiratória aguda é comum e tem
sido associada a infiltrado pulmonar com aparência de vidro fosco, difuso e
bilateral, manifestando-se, em média, 6 dias (intervalo de 4 a 13 dias) após os
sintomas iniciais;
•Pneumonia viral primária constatada clinicamente é comum em
praticamente todos os pacientes;
•Em geral, as alterações radiológicas surgem em média 7 dias após o
início dos sintomas (intervalo de 3 a 17 dias) e incluem: infiltrado pulmonar
localizado multifocal ou difuso, infiltrado intersticial e consolidação lobular ou
segmentar com broncograma aéreo. O derrame pleural é incomum. Parece que
todas estas alterações devem-se à infecção viral apenas, observadas no
momento da internação;
•Falência de múltiplos órgãos com sinais de insuficiência renal e
comprometimento cardíaco (dilatação e taquiarritmias supraventriculares) tem
sido comum;
•Outras complicações são: pneumonia associada ao ventilador,
hemorragia pulmonar, pneumotórax, pancitopenia, síndrome de Reye e sepsis
sem bacteremia documentada;
•A mortalidade em pacientes hospitalizados é elevada; o óbito ocorreu em
média, 9 a 10 dias dos sintomas iniciais (intervalo de 6 a 30 dias), a maioria por
insuficiência respiratória aguda.
•Achados laboratoriais: leucopenia com linfocitopenia, trombocitopenia e
aumento de transaminases de leve a moderado são comuns. Pode ocorrer
ainda hiperglicemia e aumento de creatinina. Na Tailândia, o maior risco de
morte foi associado ao achado de leucopenia com linfocitopenia e
trombocitopenia no momento da admissão.
O monitoramento clínico é de fundamental importância para detecção do
agravamento dos quadros, que necessitarão de terapia intensiva.
8.2.2 Tratamento antiviral
86
Duas classes de medicamentos, os inibidores dos canais de íon M2
(amantadina e rimantadina) e os inibidores de neuraminidase (zanamivir e
oseltamivir) estão atualmente disponíveis para a prevenção e tratamento da
influenza.
Os inibidores dos canais de íon M2 agem inibindo a atividade da
proteína M2, necessária para a liberação do material genético viral dentro das
células. Estes medicamentos reduzem a excreção viral e diminuem a duração
da doença em aproximadamente um dia se administrados dentro de 48 horas
após o início dos sintomas. Além de agir exclusivamente sobre o vírus da
influenza A (sazonal), os efeitos colaterais e o desenvolvimento rápido de
resistência viral (inclusive com resistência cruzada) são as maiores limitações
ao uso destes agentes. A resistência é a conseqüência de um único ponto de
mutação no gene M2 que interrompe completamente a ligação do
medicamento, sem afetar a transmissão para contatos suscetíveis. Essa classe
de drogas não é indicada para o tratamento de casos com suspeita ou
confirmação por um novo subtipo viral e tem havido restrições ao seu uso
mesmo para o tratamento e controle de surtos da influenza sazonal.
Os inibidores de neuraminidase (IN), por outro lado, inibem a molécula
de neuraminidase (NA), indispensável para a liberação de vírus recém
formados das células infectadas. IN são ativos contra a influenza humana dos
tipos A e B e também contra a cepa aviária A/H5N1. Dois medicamentos deste
grupo são de uso aprovado para o tratamento de infecções de Influenza:
zanamivir, que é aplicado através de aerossol e oseltamivir, administrado via
oral, também indicado para profilaxia.
Os IN reduzem a duração da influenza A e B não complicadas em
aproximadamente um dia, quando usado dentro de 48 horas do início dos
sintomas. Estudos randomizados e controlados por placebo mostraram uma
redução significativa nas complicações do trato respiratório inferior (pneumonia
e bronquite), quando o uso de antivirais foi associado a antibioticoterapia,
resultando em um menor número de hospitalizações, porém sem interferir na
taxa de mortalidade.
Com relação à eficácia desses medicamentos, um reduzido número de
estudos têm evidenciado diminuição de 50% na freqüência de pneumonia entre
87
indivíduos de alto risco. Poucos estudos de eficácia têm sido realizados na
população pediátrica. Portanto, são necessários mais estudos para confirmar a
segurança e o efeito na prevenção e no tratamento de influenza em crianças e
indivíduos de alto risco. Outros aspectos relevantes que merecem destaque
quanto ao uso de antivirais são os seus efeitos quando utilizados em larga
escala e, conseqüentemente, a possibilidade da ocorrência de resistência viral.
8.2.2.1 IndicaçõesOs IN, zanamivir e oseltamivir, são drogas quimicamente relacionadas
que tem atividade contra os vírus influenza A e B.
O zanamivir (Relenza®) é uma droga administrada na forma de aerossol
por via oral, indicada para tratamento da influenza a partir dos 7 anos de idade,
e na prevenção, a partir dos 5 anos.
O oseltamivir (Tamiflu®) é administrado por via oral e indicada para
tratamento e profilaxia da doença para adultos e crianças a partir de 1 ano de
idade. O oseltamivir é a droga preconizada pelo Brasil para profilaxia dos
contatos íntimos de casos confirmados de Influenza, inclusive para pacientes
de risco para as complicações da influenza sazonal.
8.2.2.2 Esquema terapêutico para tratamento
A dose recomendada para adultos é de 75 mg, duas vezes ao dia,
durante 5 dias.
Para crianças a partir de um ano de idade, a dose é calculada com base
no peso corporal, conforme tabela 8.Tabela 8: Dose de oseltamivir em crianças
Peso/kg Doses recomendadas para 5 dias15 kg 30 mg 2x ao dia
15 a 23 kg 45 mg 2x ao dia23 a 40 kg 60 mg 2x ao dia
40kg 75 mg 2x ao dia
8.2.2.3 Reações adversasO oseltamivir requer a redução na dosagem para pacientes com baixo
clearance de creatinina (<30 mL/min).
88
Os eventos adversos mais frequentemente relatados foram de ordem
gastrointestinal: 10% apresentaram naúseas e 9% apresentaram vômitos (que
dura geralmente menos de um dia), mas raramente (<2%) acarretaram a
interrupção do uso do medicamento.
8. 3 PROTOCOLO DE MANEJO CLÍNICO
8.3.1. Manejo clínico no período de alerta pandêmicoNesta fase, a principal meta é a detecção precoce e contenção de casos
infecção/doença causados por novo subtipo viral. Para evitar uma sobrecarga
desnecessária de atendimentos, deve-se utilizar a definição de caso suspeito
por novo subtipo viral:
Indivíduo com febre alta (pelo menos 38ºC), acompanhada de tosse OU dor de garganta OU dispnéia E com a seguinte história de exposição, nos últimos 10 dias:
- a áreas afetadas por epizootias de H5N1;
- a casos humanos comprovadamente infectados por influenza A/H5N1;
- nas áreas afetadas por epizootias de A/H5N1, a indivíduos que morreram por
doença respiratória grave de etiologia desconhecida;
- exposição profissional: manuseio de amostras clínicas de pacientes e de aves
comprovadamente infectados por A/H5N1 ou manuseio deste vírus em
laboratório ou trabalhador de granja/mercado de aves/manipulador de aves
com suspeita ou confirmação de influenza aviária de alta patogenicidade
No Rio Grande do Sul, no Brasil e na região das Américas, até o
momento não afetados por epizootias de influenza aviária de alta
patogenicidade e sem ocorrência de casos humanos de infecção por novo
subtipo viral, o aparecimento de casos suspeitos constitui-se em evento raro.
Além disso, casos de síndrome gripal e internações por influenza e pneumonia
sazonal são a tônica dos atendimentos na rede de atenção à saúde,
particularmente nos meses mais frios do ano. Com objetivo de identificar
precocemente e conter a possível transmissão de um novo subtipo viral,
descreve-se a seguir as condutas a serem seguidas frente à ocorrência de
casos suspeitos:
89
8.3.1.1 Paciente com síndrome gripal que necessite de hospitalização e SEM história de exposição recente à áreas afetadas por epizootias de influenza aviária ou exposição ocupacional:
Providenciar a coleta de amostra clínica para diagnóstico etiológico;
Se possível, manter o paciente em isolamento respiratório, até
descartar infecção por um novo subtipo viral;
Iniciar antiviral (caso esteja dentro das 48 horas do início dos
sintomas);
Caso haja suspeita de co-infecção com germes atípicos ou infecção
bacteriana, seguir as recomendações de diagnóstico e tratamento
descritas no manejo clínico e nas recomendações para as infecções
secundárias;
De acordo com a identificação do agente etiológico, define-se 3 situações:
a) Influenza sazonal – manter antiviral até cinco dias, tratar
complicações caso ocorram, manter precauções de controle de
infecção.
b) Novo subtipo viral – manter internação em isolamento respiratório e
tratamento antiviral, notificação imediata, investigação e precauções
para contatos.
c) Negativo para influenza em todos os testes – avaliar diagnósticos
alternativos, manter precauções de controle de infecção.
8.3.1.2 Paciente com síndrome gripal COM história de exposição recente à áreas afetadas por epizootias de influenza aviária ou exposição ocupacional (fluxos de notificação e manejo clínico a seguir):
8.3.1.2.1 Paciente sem sinais de gravidade:Notificar à Vigilância Epidemiológica;
O paciente deve ser mantido em quarto privativo com isolamento
respiratório, preferencialmente em unidade com pressão negativa e filtro
HEPA;
90
Os profissionais de saúde devem usar os EPI adequados (luva,
gorro, máscara e óculos), conforme as orientações constantes no capítulo
9;
Providenciar a coleta e envio de secreção respiratória para o
laboratório de referência (anexos 6, 7, 8 e 9);
Tratamento antiviral conforme esquema descrito acima.
De acordo com o resultado de exames:
a) Influenza sazonal – tratamento antiviral domiciliar por pelo menos
cinco dias.
b) Novo subtipo viral – manter isolamento respiratório, o tratamento
antiviral e precauções para contatos.
c) Negativo para Influenza em todos os testes – considerar suspensão
de antiviral, continuar precauções de controle de infecção e tratar de
acordo com a etiologia.
8.3.1.2.2 Paciente com sinais de gravidade: Notificar à Vigilância Epidemiológica;
O paciente deve ser internado em quarto privativo com isolamento
respiratório, preferencialmente em unidade com pressão negativa e filtro
HEPA;
Os profissionais de saúde devem usar os EPI adequados (luva,
gorro, máscara e óculos), conforme as orientações constantes no capítulo
9;
Providenciar a coleta e envio de secreção respiratória para o
laboratório de referência (fluxo de coleta de material anexos 6, 7, 8 e 9);
Investigação diagnóstica para outras etiologias, conforme
orientação;
Tratamento antiviral - deverá ser iniciado o uso de oseltamivir nos
pacientes com menos de 48 hs de sintomas. As cápsulas com 75mg de
fosfato de oseltamivir devem ser administradas duas vezes ao dia durante
cinco dias, podendo ser aumentada a dose até o máximo de 300 mg por
até 7 a 10 dias;
Tratar complicações/infecção secundária.
91
De acordo com o resultado de exames:
a) Influenza sazonal – manter internado e com tratamento antiviral.
b) Novo subtipo viral – manter isolamento respiratório, tratamento
antiviral e precauções para contatos.
c) Negativo para influenza – considerar suspensão de antiviral, continuar
precauções de controle de infecção e tratar de acordo com a etiologia.
92
FLUXO DE NOTIFICAÇÃO E MANEJO CLÍNICO - INTERIOR
PACIENTE COM SUSPEITA DE INFLUENZA POR NOVO SUBTIPO VIRALFASE DE ALERTA PANDÊMICO
93
Febre alta > 38CºC, acompanhada de tosse OU dor de garganta OU dispnéia E com
história de exposição nos últimos 10 dias: a áreas afetadas por epizootias de H5N1; a
casos humanos infectados por influenza A/H5N1; exposição profissional ao A/H5N1
Com sinais de gravidade(Hipotensão, taquipnéia, confusão
mental, PO2<60mmHg ou O2<90%
Notificação imediata à Vigilância Epidemiológica Estadual ou Municipal
Manter em área de isolamento respiratórioColetar aspirado nasofaríngeo para pesquisa de vírus influenza;Enviar a amostra em embalagem de transporte conforme normas de biossegurança (anexo 8);Uso de antiviral se sintomatologiainiciada em 48 hs (oseltamivir75mg 2 vezes ao dia) durante 5 dias
Encaminhar ao Hospital de Referência Macrorregional
TELEFONES PARA NOTIFICAÇÃO
Secretaria Municipal de Saúde - fone: _________ Coordenadoria Regional de Saúde - fone: ___________ Secretaria Estadual de Saúde/RS – Disque Vigilância em Saúde 150 e/ou 51 99135935 (24 HS 7 dias)
Internar em isolamento respiratórioIniciar precauções de controle de infecção: Coletar aspirado nasofaríngeo para pesquisa de vírus influenza; Enviar a amostra em embalagem de transporte conforme normas de biossegurança (anexo 8); Uso de antiviral se sintomatologiainiciada em 48 hs (oseltamivir75mg 2 vezes ao dia) durante 5 dias
Avaliação clínica inicial em Área de isolamento respiratório
Sem sinais de gravidade
FLUXO DE NOTIFICAÇÃO E MANEJO CLÍNICO - PORTO ALEGREPACIENTE COM SUSPEITA DE INFLUENZA POR NOVO SUBTIPO VIRAL
FASE DE ALERTA PANDÊMICO
94
Avaliação clínica inicial emÁrea de Isolamento Respiratório
Febre alta > 38CºC, acompanhada de tosse OU dor de garganta OU dispnéia E com
história de exposição nos últimos 10 dias: a áreas afetadas por epizootias de H5N1;
a casos humanos infectados por influenza A/H5N1; exposição profissional ao A/H5N1
TELEFONES PARA NOTIFICAÇÃOSecretaria Municipal de Saúde/POA – 32892471/72/73 (horário comercial)Secretaria Estadual de Saúde/RS – Disque Vigilância em Saúde 150 e/ou
51 99135935 (24HS 7 dias)
Com sinais de gravidade(Hipotensão, taquipnéia, confusão
mental, PO2<60mmHg ou O2<90%
Internar em isolamentorespiratório• Iniciar precauções de controle deinfecção;• Coletar aspirado nasofaríngeopara pesquisa de vírus influenza;• Uso de antiviral se sintomatologiainiciada em 48 hs ( oseltamivir 75mg 2 vezes ao dia) durante 5dias.
Encaminhar Hospital de Contenção(ambulância da SAMU)
Notificação imediata à VigilânciaEpidemiológica Estadual ou Municipal
Manter em área de isolamento respiratório• Coletar aspirado nasofaríngeopara pesquisa de vírus influenza;
• Uso de antiviral se sintomatologiainiciada em 48 hs ( oseltamivir75mg 2 vezes ao dia) durante 5 dias.
Sem sinais de gravidade
8.3.1.2.3 Situações especiais – Grupos de alto risco com sintomas atípicos
Crianças de baixa idade, idosos e pacientes com doenças crônicas
podem não apresentar os sinais e sintomas clássicos de síndrome gripal.
Quando estes pacientes apresentarem história de exposição recente a áreas
afetadas por epizootias de influenza aviária ou exposição ocupacional, na
ausência de sinais clínicos característicos, considerar a possibilidade de
infecção pelo novo subtipo viral. Nestas circunstâncias o procedimento deverá
obedecer às orientações de controle de infecção – isolamento respiratório e as
demais etapas de investigação e condutas descritas anteriormente.
8.4 Manejo clínico no período pandêmicoDurante esta fase são fundamentais a identificação e triagem dos casos
de influenza pandêmica. Poderá haver uma sobrecarga de atendimento e o
diagnóstico será predominante clínico-epiemiológico.
O manejo clínico durante esta fase está resumido abaixo:
•Atender à orientações definidas pela SES/RS quanto ao
encaminhamento dos pacientes.
•Definir pela internação ou não do paciente, com base na avaliação
clínica, capacidade de tratamento e implementação de precauções
respiratórias em domicílio, disponibilidade de leitos e de profissionais de saúde.
•Uma vez estabelecida a pandemia, a internação hospitalar deverá ser
limitada aos casos graves, com complicações, que não podem ser tratados em
nível domiciliar. Caso o paciente seja internado, implementar as precauções de
controle de infecção. Os pacientes devem ser internados em quartos
individuais ou em área destinada a coorte de pacientes com influenza. A
movimentação e o transporte de pacientes para fora da área de isolamento
deve ser limitada.
•Colher amostras clínicas conforme indicação.
•Iniciar tratamento antiviral, de acordo com a disponibilidade e
estratégias.
•Avaliar complicações secundárias e iniciar terapêutica específica em
unidade de terapia intensiva quando indicado.
95
8.4.1 Manejo clínico das infecções secundárias à InfluenzaAs pneumonias bacterianas constituem as principais complicações da
influenza e assumem caráter de gravidade, requerendo muitas vezes tratamento em
unidade de terapia intensiva quando em pacientes com comorbidades ou fatores de
risco associados.
Na suspeita de pneumonia secundária, a identificação do agente etiológico é
de importância fundamental e, para isso, os pacientes devem ser submetidos aos
seguintes procedimentos diagnósticos:
•Paciente ambulatorial: Radiografia de tórax, hemograma completo com VHS
e sempre que possível hemocultura;
•Paciente hospitalizado: Radiografia de tórax, hemograma completo com
VHS, hemoculturas, cultivo de lavado bronco-alveolar em casos graves ou quando
a progressão da pneumonia é maior do que os riscos envolvidos no exame; na
presença de derrame pleural de >10mm de espessura no decúbito lateral, deve-se
proceder à toracocentese, e o líquido deve ser encaminhado para exames direto e
cultura para fungos, bactérias e micobactérias, celularidade global e específica,
glicose, LDH e pH.
Quando indicados, outros exames laboratoriais devem ser realizados,
sobretudo os de suporte e monitoramento evolutivo e os para esclarecimento do
diagnóstico etiológico.
8.4.2 Tratamento da pneumonia bacteriana A conduta terapêutica será norteada pelos achados clínicos, com base nos
consensos de associações médicas nacionais e internacionais diversas, elaborados
a partir de estudos regionais, já que não dispomos de um consenso recente para
tratamento das pneumonias em crianças (tabelas 9 e 10); para adultos, a conduta
terapêutica deverá seguir as Diretrizes para Pneumonias Adquiridas na comunidade
em Adultos Imunocompetentes, da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia,
de 2004 (tabela 11).
96
Tabela 9 - Antibioticoterapia empírica para crianças com PAC
Faixa EtáriaPacientes Ambulatoriais Pacientes graves internados
Neonatos menores 28 dias de vida
Internar sempre Penicilina G cristalina ou Ampicilina + Amicacina ou Gentamicina EV.Considerar adição de Cefotaxime.Associar Vancomicina se houver suspeita de S. aureus
1 a 3 meses
Afebril: internar e considerarA possibilidade de quadro viral
Penicilina G cristalina ouPenicilina G cristalina + Cloranfenicol ou Claritro/Azitro/Eritromicina EV
Febril: internar sempre Ceftriaxona/Cefuroxima/Cefotaxima EV. Considerar associação com Oxacilina EV.
3 meses a 5 anos*Amoxicilina VO ouAmoxicilina/ClavulanatoAlergia a Amoxicilina:Claritromicina/Azitromicina
Penicilina G cristalina ou Ampicilina ou Ceftriaxona/Cefuroxima/Cefotaxima EV. Considerar associação de Claritromicina/Eritromicina EV. Considerar o uso de Cloranfenicol EV
* Pacientes que requeiram internação e que não apresentem quadro grave, iniciar Penicilina G cristalina ou Ampicilina EV.
Tabela 10 - Indicação terapêutica em caso de agente etiológico conhecido
Microorganismo Especificidade Antimicrobiano
Streptococcus pneumoniae
Sensível a penicilinaPenicilina G (IV, IM)Penicilina V (Oral)Amoxicilina
Resistente a penicilina
Penicilina G 200.000U/kg ou Ampicilina 200mg/kgou Cefalosporina de 3ª geração, ou Clindamicina
Haemophilus influenzae
Beta lactamase negativa
Amoxicilina, Ampicilina (IV), Claritromicina*, Azitromicina
Beta lactamase positiva
Cefalosporina de 2ª geração, Cefalosporina de 3ª geração, Amoxicilina/ácido clavulânico, Claritromicina*, Azitromicina e TMP/SMX
Staphylococcus aureus
Sensível a meticilina Cloxacilina, Cefalosporina de 1ª geração, Clindamicina
Resistente a meticilina
Vancomicina, Linezulid e (usa Clindamicina ou TMP/SMX se sensível)
* Macrolídeos somente deverão ser utilizados em caso de hipersensibilidade à penicilina.
Nota: quando os organismos são isolados por culturas, a terapia antibiótica definitiva será orientada
pelo teste de sensibilidade e pela disponibilidade de antibióticos específicos.
97
Tabela 11 - Tratamento empírico em PAC para adultos imunocompetentes
Local de tratamento Recomendação terapêutica
Paciente ambulatorialPreviamente sadioSem terapia prévia
Antibioticoterapia recente ou doenças associadas (DPOC, DM, ICC, neoplasia)
Contra-indicação para fluoroquinolona
Suspeita de aspiração
Influenza + superinfecção bacteriana
Macrolídeo: azitromicina 500 mg VO 1x/dia – 5 dias*, ou claritromicina 500 mg VO 12/12h 7-10 dias, ou telitromicina 800 mg VO 1x, 5 dias*
Levofloxacino 500 mg VO 1x/dia 7 dias, ou gatifloxacino 400 mg VO 1x/dia 7 dias, moxifloxacino 400 mg VO 1x/dia 7 dias
Betalactâmico+ macrolídeo: cefuroxima 500 mg VO 2x/dia + macrolídeo ou amoxacilina 500 mg VO 8/8h + macrolídeo
Betalactâmico + inibidor da betalactamase (ex.: amoxicilina-clavulanato 1g VO 12/12h) ou clindamicina 600 mg VO 6/6h
Betalactâmico ou fluoroquinolona respiratória
Paciente internado
EnfermariaSem terapia prévia
Antibióticoterapia recente
Fluoroquinolona respiratória:Levofloxacino 500 mg VO 1x/dia 7 dias, ou gatifloxacino 400 mg VO 1x/dia 7 dias, ou moxifloxacino 400 mg VO1x/dia 7 dias OUBetalactâmico + macrolídeo:Ceftriaxona 2g IV/dia + claritromicina 500 mg IV 12/12h ou + Azitromicina 500 mg IV 1x/dia
Semelhante, a depender da terapia prévia
UTI – Sem risco de P. aeruginosa
UTI – Com risco de P. aeruginosa
Betalactâmico + macrolídeo ou fluoroquinolona:Ceftriaxona 2gIV/dia + claritromicina ou + levofloxacino 500 mg/dia ou gatifloxacino 400 mg IV 1x/dia ou moxifloxacino 400 mg IV 1x/dia
Agente antipseudomonas + ciprofloxacina ou agente antipseudomonas + aminoglicosídeo + fluoroquinolona ou macrolídeo:ceftazidima 1-2g IV 8/8h, ou cefepime 2g IV 12/12h ou piperacilina-tazobactan 4,5g IV 8/8h, ou imipenem 500 mg IV 6/6h, ou meropenem 1g IV 6/6h + ciprofloxacina 400 mg IV 12/12h + claritromicina 500 mg IV 12/12h ou ceftazidima 1-2g IV 8/8h, ou cefepime 2g IV 12/12h ou piperacilina-tazobactam 4,5g IV 8/8h, ou imipenem 500 mg IV 6/6h, ou meropenem 1g IV 6/6h + ** amicacina 500 mg IV 2x + levofloxacino 500 mg 1x/dia.
* Na presença de resposta evidente
98
Capítulo 9 PREVENÇÃO E CONTROLE DE INFECÇÃO
A Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), por meio da Gerência de
Investigação e Prevenção das Infecções e dos Eventos Adversos (GIPEA), coordena
o Programa Nacional de Controle de Infecção Hospitalar (PCIH), cujas atividades
foram delineadas pela Lei nº. 9431, de 6 de janeiro de 1997. Esta lei dispõe sobre a
obrigatoriedade dos hospitais manterem um Programa de Infecção Hospitalar e
criarem uma Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH).
As diretrizes e normas que viabilizam o planejamento do Programa foram
definidas pela Portaria GM nº. 2616, de 12 de maio de 1998.
Nos níveis municipal e estadual, as Comissões Municipais e Estaduais de
Controle de Infecção Hospitalar são responsáveis por coordenar as atividades de
controle e prevenção, em sintonia com as diretrizes nacionais.
Nos serviços de saúde, as CCIH coordenam as ações de vigilância
epidemiológica das infecções hospitalares, supervisionam normas e rotinas técnico-
operacionais relacionadas à prevenção e controle das infecções, capacitam o quadro
de funcionários e profissionais da instituição, desenvolvem ações para o uso racional
de antimicrobianos, saneantes e materiais médico-hospitalares e realizam
investigação epidemiológica de casos e surtos, implementando medidas imediatas de
controle, dentre outras atividades
9.1 AÇÕES ESTRATÉGICASAs ações estratégicas apresentadas abaixo referem-se à organização e ao
controle de infecção em serviços de saúde e são de responsabilidade dos três níveis
de governo, que deverão trabalhar em conjunto, de acordo com as diretrizes
nacionais:
- Avaliar, através das vigilâncias sanitárias estaduais e municipais, os serviços de
saúde quanto à organização, infra-estrutura e isolamento respiratório, a fim de definir
os hospitais de referência para contenção (período de alerta pandêmico) e hospitais
de referência para atenção (período pandêmico) para o atendimento de casos
suspeitos de infecção por nova cepa de influenza (anexo 12);
99
- Realizar adequação dos hospitais de referência quanto à infra-estrutura, recursos
materiais e humanos;
- Difundir lista de hospitais de referência, para o atendimento de casos suspeitos ou
confirmados de infecção por um novo subtipo viral;
- Capacitar profissionais de saúde que atuam na rede básica, bem como profissionais
que atuem em áreas de portos, aeroportos e fronteiras quanto ao fluxo de referência
e ao estabelecimento precoce de medidas de controle de infecção e isolamento;
- Capacitar profissionais de saúde (inicialmente dos hospitais de referência, e
posteriormente de toda rede de assistência) e de vigilância sanitária quanto às
medidas e normas de controle de infecção / biossegurança em serviços de saúde
(anexo 12).
- Avaliar constantemente o suprimento de Equipamentos de Proteção Individual (EPI)
e equipamentos necessários para assistência aos pacientes, garantindo a aplicação
das medidas de precaução e isolamento;
- Acompanhar a adequação dos hospitais de referência e a atuação da CCIH na
implementação das medidas de controle de infecção / biossegurança.
- Avaliar a capacidade de resposta dos hospitais de referência no atendimento dos
casos de influenza suspeita ou confirmada (fase 6);
- Avaliar e orientar, através das VISA estaduais e municipais, os outros serviços de
saúde públicos e privados (além dos hospitais de referência) e serviços alternativos,
quanto à sua organização, infra-estrutura e medidas de controle de infecção, a fim de
prepará-los para receber pacientes com influenza suspeita ou confirmada no período
pandêmico.
9.2 PROTOCOLO PARA O CONTROLE DE INFECÇÃO NOS SERVIÇOS DE SAÚDE
As medidas de prevenção e controle de infecção a serem implementadas
desde o atendimento pré-hospitalar (serviço de transporte de urgência) até os
serviços de atenção básica e de média e alta complexidade devem incluir:
100
9.2.1 Programa de Educação do Profissional de Saúde
•Os Profissionais de Saúde (PS) devem ser devidamente orientados quanto aos
riscos e medidas de precaução necessárias para a contenção da transmissão intra-
hospitalar;
•Os PS devem ser orientados quanto ao uso correto dos EPIs a serem
utilizados na assistência dos casos suspeitos ou confirmados de infecção por nova
cepa de influenza;
•Os profissionais de saúde, pacientes e visitantes devem ser devidamente
instruídos e monitorados quanto à importância da medidas de prevenção.
9.2.2 Equipamento de Proteção Individual
Quem deve utilizar EPI:
•Todos os profissionais de saúde que prestam assistência ao paciente (ex:
médicos, enfermeiros, técnicos e auxiliares de enfermagem, fisioterapeutas, equipe
de radiologia);
•Toda a equipe de suporte, incluindo pessoal de limpeza e nutrição;
•Todos os profissionais de laboratório, durante coleta, transporte e manipulação
de amostra de paciente com influenza suspeita ou confirmada;
•Todos os profissionais do Centro de Material e Esterilização (CME) e
lavanderia (área suja), durante manipulação de artigos ou roupas/tecidos
provenientes de paciente com influenza suspeita ou confirmada;
•Familiares e visitantes que tenham contato com o paciente;
•O paciente com influenza suspeita ou confirmada deverá utilizar máscara
desde o momento em que for identificada a suspeita de influenza até a chegada no
local de isolamento;
•Profissionais de saúde que executam o procedimento de verificação de óbito.
101
Recomendações de uso dos principais EPIs:
1) Luvas
•As luvas devem ser sempre utilizadas na assistência aos pacientes com
influenza suspeita ou confirmada. Indica-se o uso de luvas de procedimento, não
sendo necessário o uso de luvas esterilizadas. Elas evitam o contato das mãos do
profissional com sangue, fluidos corporais, secreções, excreções, mucosas, pele não
íntegra e artigos e equipamentos contaminados. Com isso reduzem a transmissão do
vírus da influenza de pacientes infectados para o profissional e de paciente para
paciente através das mãos do profissional.
•A higienização das mãos é imprescindível, mesmo quando luvas são utilizadas
(anexo 12).
•Trocar as luvas entre procedimentos, em um mesmo paciente, após contato
com material que possa conter grande concentração de microrganismos.
•Retirar as luvas imediatamente após o seu uso e proceder à higienização das
mãos, antes de tocar em artigos e superfícies não contaminados e antes de assistir
outro paciente.
•Não higienizar as mãos enluvadas.
•As luvas não devem ser reprocessadas para reutilização.
2) Máscaras (equipamento de proteção respiratória)
•Os profissionais de saúde, visitantes e acompanhantes devem utilizar máscara
de proteção respiratória (tipo N95, N99, N100, PFF2 ou PFF3) quando estiverem a
uma distância inferior a um metro do paciente com diagnóstico ou suspeita de
influenza;
•A máscara é utilizada para prevenir exposição do profissional a respingo de
sangue, secreções corporais e excreções;
•Atuar em procedimentos com risco de geração de aerossol. Exemplos:
entubação, aspiração nasofaríngea, cuidados em traqueostomia, fisioterapia
respiratória, broncoscopia, autópsia envolvendo tecido pulmonar e coleta de
espécime clínico para diagnóstico etiológico da influenza. Os procedimentos com
geração de aerossol devem ser realizados apenas em áreas restritas, sem a
presença de outros pacientes e com equipe de saúde reduzida.
3) Protetores oculares
102
•Protetores oculares com ampla visibilidade e proteção lateral devem ser
utilizados na assistência a pacientes com influenza suspeita ou confirmada para
prevenir exposição do profissional a respingo de sangue, secreções corporais e
excreções.
4) Avental (Capote)
•Avental de mangas compridas deve ser utilizado na assistência a pacientes
com influenza suspeita ou confirmada. Sua utilização protege a pele e evita a
contaminação da roupa durante procedimentos onde é possível a geração de
respingos de sangue, fluidos corpóreos, secreções e excreções;
•Profissionais de saúde devem se certificar que eventuais lesões de pele em
braços estejam cobertas com roupa seca;
•O capote deve ser retirado na antecâmara ou imediatamente antes da saída
do quarto, devendo ser descartado em local apropriado, procedendo em seguida à
higienização das mãos.
5) Gorro
•O gorro deve ser utilizado em situações de risco de geração de aerossol.
9.2.3. Recomendações gerais
•Seguir as recomendações quanto às medidas de precaução padrão, de
gotículas e aerossóis quando transportar um paciente com infecção suspeita ou
confirmada por nova cepa de influenza;
•O paciente deve utilizar máscara cirúrgica;
•Melhorar a ventilação do veículo para aumentar a troca de ar durante o
transporte. Quando possível usar veículos com compartilhamentos separados para o
motorista e o paciente;
•Notificar o serviço de saúde para onde o paciente será encaminhado;
•Seguir as recomendações gerais de limpeza e desinfecção de ambiente,
mobiliário, artigos e equipamentos (anexo 12).
9.2.4. Medidas específicas a serem implementadas na Atenção Básica
103
Na fase 5 do período de alerta pandêmico, utilizar as seguintes medidas nos serviços
de atenção básica:
•Alertar a população através de cartazes a procurar o serviço de saúde em
caso de doença respiratória febril aguda e a utilizar medidas de higiene, tais como:
usar lenço descartável para higiene nasal, cobrir nariz e boca quando espirrar ou
tossir e manter as mãos longe de mucosas de olhos e nariz;
•Avaliar prontamente pacientes com doença respiratória aguda;
•Pacientes com doença respiratória aguda que aguardam consulta devem
permanecer preferencialmente em área separada;
•Disponibilizar, se possível, lenço descartável para higiene nasal na sala de
espera e lixeira com acionamento por pedal para o descarte de lenços;
•Disponibilizar, se possível, dispensadores com gel alcoólico nas salas de
espera e estimular a higienização das mãos após contato com secreções
respiratórias;
•Reforçar as medidas recomendadas para limpeza e desinfecção de
superfícies assim como dos artigos médicos utilizados nos pacientes;
•Assegurar o uso de máscaras cirúrgicas em pacientes com doença respiratória
aguda;
•Os profissionais de saúde devem utilizar as medidas de precaução e EPI
recomendadas na atenção a pacientes com suspeita de infecção por nova cepa de
influenza..
Na fase 6 do período de alerta pandêmico e no período pandêmico, utilizar as
seguintes medidas em adição às acima descritas:
•Estabelecer critérios de triagem para prontamente identificar pacientes com
risco de infecção por nova cepa de influenza;
•Manter o paciente com doença febril aguda severa em isolamento respiratório,
em um quarto ou sala privativa ou, se disponível, em quarto com pressão negativa e
filtro HEPA;
•Na atenção a paciente com suspeita de infecção por nova cepa de influenza,
os profissionais de saúde devem obrigatoriamente utilizar todos os EPIs
preconizados;
104
•Procedimentos com risco de geração de aerossóis em pacientes com doença
respiratória febril aguda severa não devem ser realizados em serviços de atenção
básica, a menos que sejam necessários para salvar a vida do paciente e não existam
alternativas;
•Após a saída de um paciente com suspeita de infecção por nova cepa de
influenza, limpar e desinfetar as superfícies do consultório e de outros ambientes por
onde ele tenha passado, e limpar e desinfetar qualquer artigo que tenha sido
utilizado na atenção ao paciente;
•Quando um paciente com suspeita de infecção por nova cepa de influenza for
transferido para outro serviço de saúde, comunicar os profissionais responsáveis
pelo transporte e os que receberão o paciente sobre as medidas de precaução
necessárias.
9.2.5 Medidas específicas a serem implementadas na atenção de média e alta complexidade
Nos períodos pandêmico e de alerta pandêmico, várias medidas de controle
devem ser implementadas nos serviços de saúde para reduzir ao máximo a
transmissão hospitalar da infecção por influenza. Estas medidas devem ser aplicadas
em associação a programas de vacinação e protocolos de uso de profilaxia antiviral
para os profissionais de saúde, para que a prevenção da transmissão nosocomial da
influenza seja otimizada. O controle de infecção envolve questões referentes à
aplicação de medidas de precaução e isolamento, ao processamento de artigos
médicos, à limpeza e desinfecção de superfícies, ao processamento de roupas, ao
tratamento de resíduos e à adequação da infra-estrutura física das unidades de
isolamento, que foram adaptadas ao cenário de uma pandemia de influenza (anexo
12).
No período de alerta pandêmico as medidas de precaução padrão e
precauções para gotícula são recomendadas na assistência a pacientes
infectados com cepas de influenza que conhecidamente infectam o homem,
uma vez que o vírus da influenza é transmitido principalmente por gotículas
respiratórias. No entanto, devido à incerteza sobre as possíveis formas das quais
uma nova cepa será transmitida entre humanos, medidas adicionais devem ser
aplicadas por profissionais de saúde na assistência de pacientes com suspeita ou
105
confirmação de influenza por uma nova cepa. Esse raciocínio se aplica, por exemplo,
à influenza aviária se considerarmos que:
− O risco de doença severa e alta mortalidade causados por um vírus da influenza
aviária de alta patogenicidade pode ser significativamente maior do que na infecção
por vírus da influenza humana;
− Χαδα ινφεχο ηυµανα ρεπρεσεντα υµα ιµπορταντε οπορτυνιδαδε παρα ο ϖρυσ
δε ινφλυενζα αϖι⟨ρια σε αδαπταρ αο ηοµεµ ε αυµενταρ συα τρανσµισσιβιλιδαδε
εντρε ηυµανοσ;
− Μεσµο σενδο ραρα, α τρανσµισσο ιντερ−ηυµανα δα ινφλυενζα αϖι⟨ρια ποδε
εσταρ ασσοχιαδα χοµ υµα ποσσϖελ εµεργνχια δε χεπα πανδµιχα.
Esta avaliação nos permite associar às medidas já descritas, a indicação de
medidas de precaução de contato e aerossóis. Os EPIs devem ser utilizados pelos
profissionais de saúde, equipe de apoio, visitantes e acompanhantes na entrada de
unidades de isolamento.
Figura 8 - Procedimentos para colocação e retirada de EPI em unidades de isolamento
106
Tempo de duração das medidas de precaução e isolamento respiratório
107
Procedimentos para entrada naunidade de isolamento
Reunir todo equipamento necessário
Realizar higienização das mãos
Entrar no quarto de isolamentorespiratório e fechar a porta
Procedimentos para saída da unidadede isolamento
Remover EPI de forma a evitar auto-contaminação ou auto-inoculação commãos ou EPI contaminados
Sair do quarto de isolamento.Remover o EPI na antecâmara:- Retirar protetores oculares- Retirar gorro (se utilizado)- Remover avental- Remover luvas- Realizar higienização das mãos- Remover máscara tipo respiradoratravés das fitas elásticas (não tocar aparte anterior da máscara, pois estapode estar contaminada)- A cada EPI retirado, descartá-loadequadamente.
Realizar higienização das mãos
- Colocar EPI- Vestir avental- Colocar máscara tipo respirador- Colocar gorro (para realização deprocedimentos com geração deaerossóis)- Colocar protetores oculares- Colocar luvas
•Pacientes > 12 anos de idade: as medidas de precaução e isolamento devem ser adotadas
desde a admissão, incluindo o transporte para o serviço de referência, e continuadas até 7 dias
após a resolução da febre;
•Pacientes < 12 anos de idade: as medidas de precaução e isolamento devem ser adotadas
desde a admissão, incluindo o transporte para o serviço de referência, e continuadas até 21 dias*
após a resolução da doença. Quando isso não for possível, a família deve ser orientada quanto à
higiene pessoal e medidas de controle de infecção (exemplos: higienização das mãos e uso de
máscara na criança que ainda esteja tossindo).
O vírus influenza pode ser transmitido por até 21 dias no caso de crianças jovens
No período pandêmico, os pacientes com infecção suspeita ou confirmada por
nova cepa de influenza deverão ser atendidos na rede hospitalar disponível. É
possível que muitos hospitais encontrem dificuldades logísticas e limitações físicas
para receber um grande número de pacientes com suspeita de influenza. Algumas
medidas devem ser tomadas, a saber:
•Suspender internações eletivas (cirúrgicas e clínicas);
•Restringir cirurgias cardíacas e pulmonares;
•Restringir a entrada de visitantes com doença respiratória aguda;
•Restringir a atuação de profissionais de saúde com doença respiratória aguda.
•Se não existem quartos privativos disponíveis em número suficiente,
considerar isolamento por coorte (ou seja, separar os pacientes por tipo de
doença/agente etiológico);
•Quando existe um grande número de pacientes infectados, deve ser definida
área específica do hospital para isolamento de influenza. Deve haver uma
preocupação de se restringir ao máximo o número de acessos a esta área, com o
objetivo de se conseguir um maior controle da movimentação na área de isolamento,
evitando-se o tráfego indesejado e o cruzamento desnecessário de pessoas e
serviços diferenciados. Esta área deve, preferencialmente:
•Conter entrada e saída separadas do restante do hospital, com acesso para
ambulâncias;
•Conter recepção/internação do paciente separada do restante do hospital;
108
•Estar sinalizada a fim de evitar a passagem de pacientes e visitantes de outras
áreas ou de profissionais que estejam trabalhando em outros locais do hospital;
•Ser previamente avaliada pelo setor de engenharia do hospital para excluir a
possibilidade do sistema de ventilação hospitalar lançar ar de áreas de isolamento
para outras áreas do hospital;
•Ter sua entrada sinalizada com alerta para área de isolamento de influenza e
com as medidas e EPIs necessários para entrada na mesma;
•Os profissionais de saúde que atuam na assistência direta de pacientes com
influenza suspeita ou confirmada devem ser organizados para trabalhar somente na
área de isolamento de influenza, não podendo circular para uma outra área de
assistência.
No período pandêmico, a indicação das medidas de precaução poderá ser
reavaliada de acordo com novas evidências sobre a forma de transmissão da cepa
pandêmica. O estabelecimento das medidas de precaução padrão e de gotículas é
considerado o nível mínimo de precauções para a atenção a pacientes com infecção
por influenza. No entanto, este padrão mínimo de precauções só poderá ser indicado
quando dispusermos de evidências científicas que fortaleçam a hipótese de
transmissão por gotícula e contato e descartem a possibilidade de transmissão desta
nova cepa através de aerossóis.
9.2.6 Transporte de Pacientes
� Evitar o transporte de pacientes com suspeita ou confirmação de influenza. Se a
saída do paciente de seu quarto se faz necessária, utilizar máscara (tipo N95)
também no paciente;
� Ο s profissionais envolvidos no transporte devem utilizar EPI adequado e adotar as
medidas de precaução;
� Θυανδο οχορρερ χοντατο δο παχιεντε χοµ συπερφχιεσ, ελασ δεϖεµ σερ λιµπασ ε
δεσινφεταδασ απ⌠σ α ρεαλιζαο δο τρανσπορτε.
9.2.7 Serviços de Verificação de Óbito
109
� Proceder de forma a minimizar a produção de aerossóis;• O número de PS presentes no procedimento deve ser o menor possível;• Todos os PS devem estar equipados com EPI completo: luvas de necrópsia ou
luvas duplas de látex, máscaras de proteção respiratória (tipo respirador), protetores oculares, capote, gorro;
Preparo do corpo e funeral
� Os profissionais de saúde devem seguir as recomendações de precauções padrão no cuidado do corpo;• O corpo deve ser transportado em saco impermeável e selado e a transferência
deve ocorrer no menor tempo possível;• Não deverá haver vazamento de fluidos corpóreos para parte externa do saco de
transporte;• Familiares também devem utilizar EPI para ver o corpo.Limpeza das superfícies
� Remova os tecidos e substâncias corpóreas com papel absorvente;
� Descarte o papel em lixo apropriado (anexo 12);
� Limpe a superfície com água e detergente;
� Φαα α δεσινφεχο χοµ ηιποχλοριτο δε σ⌠διο, ρεσπειτανδο ο τεµπο δε χοντατο δε
10 µινυτοσ;
� Enxágüe a superfície.
9.2.8. Serviço funerário
� Ο σερϖιο φυνερ⟨ριο δεϖε σερ αϖισαδο θυε α χαυσα δε µορτε φοι ινφεχο πορ
νοϖα χεπα δε ινφλυενζα;
� Σε ο σερϖιο φυνερ⟨ριο φορ χηαµαδο α ατενδερ υµ ινδιϖδυο θυε µορρευ εµ χασα,
οσ προφισσιοναισ δεϖεµ υτιλιζαρ ΕΠΙ χοµπλετο νο πρεπαρο δο χορπο;
� Οσ χυιδαδοσ να ρεαλιζαο δο πρεπαρο δο χορπο δεϖεµ σεγυιρ ασ
ρεχοµενδα⌡εσ δο ιτεµ 9.2.7.
� Realizar higienização das mãos após contato com o corpo;
� Se a família quiser tocar o corpo deverá utilizar EPI;
� Νο ρεχοµενδ⟨ϖελ βειϕαρ ο χορπο. Σε αινδα ασσιµ, α φαµλια δεσεϕαρ βειϕαρ
ο χορπο, α παρτε δεϖερ⟨ σερ πρεϖιαµεντε δεσινφεταδα χοµ ⟨λχοολ α 70%.
9.2.9. Outras Medidas
110
Pacientes, profissionais de saúde e visitantes devem ser orientados a minimizar o
risco de transmissão da doença através de medidas de higiene, utilizando lenço
descartável para higiene nasal, cobrindo nariz e boca quando espirrar ou tossir e
mantendo as mãos longe das mucosas de olhos e nariz;
Evitar tocar olhos, boca, nariz ou pele exposta com mãos contaminadas;
Evitar tocar superfícies que não estejam relacionadas ao cuidado com o paciente
(ex: maçaneta, interruptor de luz, chave, caneta, etc.) com luvas ou outro EPI
contaminado;
Evitar o contato boca-a boca; use acessórios de ventilação para prevenir o contato
com a boca ou secreção oral do paciente.
9.2.10. Saúde ocupacional
� ςαχιναρ χοντρα ινφλυενζα ηυµανα οσ προφισσιοναισ δε σαδε ενϖολϖιδοσ νο
χυιδαδο δοσ παχιεντεσ χοµ ινφλυενζα συσπειτα ου χονφιρµαδα;
� Προφισσιοναισ δε σαδε χοµ φεριδασ αβερτασ νασ µοσ δεϖεµ σερ αφασταδοσ δα
ασσιστνχια διρετα αοσ παχιεντεσ;
� Οριενταρ οσ προφισσιοναισ δε σαδε α εσταρεµ αλερτασ παρα ο απαρεχιµεντο δε
φεβρε, σιντοµασ ρεσπιρατ⌠ριοσ ε/ου χονϕυντιϖιτε πορ ατ 7 διασ απ⌠σ α λτιµα
εξποσιο α παχιεντεσ ινφεχταδοσ χοµ ινφλυενζα;
� Οριενταρ ο προφισσιοναλ δε σαδε σιντοµ⟨τιχο α προχυραρ ασσιστνχια µδιχα ε
ινφορµαρ θυε εστεϖε εξποστο ◊ ινφλυενζα;
� Οριενταρ ο προφισσιοναλ δε σαδε α νοτιφιχαρ σευ χασο ◊ ΧΧΙΗ ε αο Σερϖιο δε
Μεδιχινα δο Τραβαληο.
9.2.11. Atenção à saúde na comunidade
� Aderir a recomendações de higienização das mãos;
� As mãos devem ser higienizadas após contato direto com indivíduos com suspeita
ou confirmação de influenza, depois de contato com seus artigos pessoais ou locais
próximos ao paciente (ex. cama, mesa de cabeceira, maçaneta da porta, interruptor
de luz) que o indivíduo tenha contato;
� O uso de luvas não elimina a necessidade de higienização das mãos;
111
� Usar máscara para contato com indivíduos com suspeita ou confirmação de
influenza;
� Estimular o uso de lenço descartável para higiene nasal;
� Prover lixeira com acionamento por pedal para o descarte dos lenços;
� Eliminar ou restringir o uso de itens compartilhados por pacientes;
� Limpar e desinfetar superfícies próximas ao paciente;
� Se possível colocar máscara no paciente com doença respiratória aguda;
� Se possível manter os indivíduos com suspeita ou confirmação de influenza em
ambiente separado dos indivíduos ainda não acometidos pela doença;
112
CAPITULO 10
AÇÕES DE COMUNICAÇÃO SOCIAL
As ações de comunicação social são fundamentais no âmbito da Saúde
Publica e tornam-se especialmente importantes frente a emergências como surtos,
epidemias e em situações extremas como uma pandemia de influenza. A
disseminação da informação para todos os segmentos da sociedade, profissionais
da saúde humana e animal ou população em geral, é uma das mais eficazes
ferramentas para miminizar seus impactos sociais e maximizar o impacto das
medidas de controle desenvolvidas.
Para tanto, o subcomitê de Comunicação Social e Educação para a Saúde do
Comitê Estadual para Enfrentamento da Pandemia de Influenza congrega os
profissionais da área da comunicação dos vários órgãos e setores envolvidos,
responsáveis por divulgar as informações relevantes, de acordo com as orientações
técnicas adequadas e levando-se em conta as varias fases da pandemia.
A coordenação do referido subcomitê está a cargo da Assessoria de
Comunicação Social da SES/RS (ACS da SES/RS), que acompanha todos os
assuntos que dizem respeito à Saúde Pública local, nacional e mundial, em um
trabalho conjunto com os vários departamentos e setores da SES/RS. No momento
de alerta pandêmico em que vivemos, um repórter mantém contato de rotina com o
CEVS e divulga as informações relevantes sobre o assunto.
Em caso da ocorrência da pandemia de influenza, caberá à ACS da SES/RS
criar um grupo de comunicação, incluindo profissionais das áreas de Jornalismo,
Publicidade e Relações Públicas, que manterá contato com todos os públicos
interessados: imprensa, profissionais de saúde, gestores, grupos de risco específicos
e população em geral, para a divulgação das informações e condutas pertinentes.
Para os diversos grupos-alvo, serão confeccionados materiais específicos
como pecas publicitárias, artigos técnico-científicos, cartazes, folhetos, cartilhas, etc.
e utilizados diversos canais de divulgação.
113
A homepage da SES e dos outros componentes do subcomitê já estão sendo
utilizadas para esclarecimentos sobre os riscos da pandemia de influenza, e se esta
realmente ocorrer, se constituirão em importante recurso para transmissão das
informações atualizadas para os profissionais envolvidos e esclarecimento da
população.
114
Capítulo 11
AÇÕES DE DEFESA CIVIL ESTADUAL
Pandemias de influenza já causaram graves danos à humanidade. No século
passado, ocorreram três pandemias que causaram impacto importante, afetando
principalmente crianças e adultos jovens e, no caso da chamada “gripe espanhola”,
provocando situações de desordem social.
Atualmente há uma preocupação global com a possibilidade de um surgimento
de um novo subtipo pandêmico do vírus influenza. Não é possível prever exatamente
quando acontecerá a próxima pandemia e nem a completa extensão dos danos e
conseqüências à saúde pública mundial.
Ainda que os avanços tecnológicos praticamente eliminem a possibilidade de
repetição da situação dramática vivida na gripe espanhola, uma nova pandemia
constitui-se em uma ameaça que poderá impactar gravemente os sistemas de saúde,
além de provocar sérias conseqüências sociais e econômicas.
Caso se confirme a circulação do vírus H5N1 no Estado do Rio Grande do Sul,
o Sistema Estadual de Defesa Civil (SIEDEC) – Coordenadoria Estadual de Defesa
Civil (CEDEC), ficará em alerta agindo com rapidez, executando e coordenando as
ações de defesa civil2 necessárias ao enfrentamento da influenza aviária.
O presente plano de contingência para responder a uma pandemia de
influenza foi elaborado, tendo como base as discussões do Comitê Estadual para
Enfrentamento da Pandemia de Influenza, com representações do Gabinete do
Governador, Secretaria de Estado da Saúde, Secretaria de Estado da Agricultura,
MAPA, Brigada Militar, Universidades, ANVISA, EMATER/RS, entre outras. A
CEDEC está inserida nos subcomitês de Vigilância em Saúde Humana e de
22Conjunto de ações preventivas, de socorro, assistenciais e reconstrutivas destinadas a evitar ou minimizar os desastres, preservar o moral da população e restabelecer a normalidade social. Política Nacional de Defesa Civil, Brasília, 2005.
115
Comunicação Social e Educação em Saúde e coordenará as ações de Defesa
Civil, através das Regionais da Defesa Civil (REDEC), Comissões Municipais de
Defesa Civil (COMDEC) e dos NUDECS.
O objetivo principal do plano é coordenar as ações de Defesa Civil, para
impedir ou minimizar a introdução da cepa pandêmica, no Estado do Rio Grande do
Sul e restabelecer a normalidade, bem como orientar os municípios impactados
quanto aos procedimentos legais para a decretação de Situação de Emergência –
SE3 ou Estado de Calamidade Pública – ECP4, se for o caso.
11.1 ESTRUTURA DO SISTEMA ESTADUAL DE DEFESA CIVIL
O Sistema Estadual de Defesa Civil é estruturado pelos seguintes órgãos:
I - Órgão Central: Coordenadoria Estadual de Defesa Civil (CEDEC)
II - Órgão Regional: Regionais de Defesa Civil da Casa Militar (REDEC)
III - Órgãos locais: (a) Comissões Municipais de Defesa Civil (COMDEC)
(b) Grupos de Defesa Civil (GDC)
A CEDEC/RS é parte do Gabinete do Governador/Casa Militar sendo o órgão
central do SIEDEC e é composta pela subchefia de Defesa Civil, que se divide em:
DA-Divisão Administrativa, DRC-Divisão de Relações Comunitárias, DACA-Divisão
de Assistência às Comunidades Atingidas, DC-Divisão de Convênios, DAT-Divisão
de Apoio Técnico e CRDC-Coordenadorias Regionais de Defesa Civil (Metropolitana,
Passo Fundo, Santa Maria, Pelotas e Santo Ângelo – vide lista no anexo 12).
3 Reconhecimento legal pelo poder público de situação anormal, provocada por desastres, causando danos (superáveis) à comunidade afetada. Glossário de Defesa Civil, Brasília, 2002.4 Reconhecimento legal pelo poder público de situação anormal, provocada por desastres, causando sérios danos à comunidade afetada, inclusive à incolumidade e à vida de seus integrantes.
116
11.2ATRIBUIÇÕES DOS INTEGRANTES DA CEDEC
• Compete aprovar normas e procedimentos para articulação das ações do
Estado com os municípios, bem como a cooperação de entidades privadas,
tendo em vista a atuação coordenada das atividades de defesa civil;
• Recomendar aos diversos órgãos do CEDEC ações prioritárias que possam
minimizar os desastres5 naturais6, antropogênicos7 ou mistos8.
As ações de defesa civil objetivam, fundamentalmente, a redução dos
desastres, através de ações preventivas, da preparação para emergências e
desastres, a resposta aos desastres e, finalmente, a reconstrução e a recuperação.
No RS, o Sistema Estadual de Defesa Civil está plenamente apto a executar
as ações previstas, que ajudarão a minimizar os danos humanos, ambientais e
econômicos advindos de uma pandemia de influenza, se esta vir a ocorrer.
5 Resultado de eventos adversos, naturais ou provocados pelo homem, sobre um ecossistema (vulnerável), causando danos humanos, materiais e/ou ambientais e conseqüentes prejuízos econômicos e sociais. Glossário de Defesa Civil, Brasília, 2002. 6 São aqueles provocados por fenômenos e desequilíbrios da natureza e produzidos por fatores de origem externa que atuam independentemente da ação humana. Glossário de Defesa Civil, Brasília, 2002.
7 São aqueles provocados por ações ou omissões humanas. Relacionam-se com o próprio homem, enquanto agente e autor. Glossário de Defesa Civil, Brasília, 2002.
8 Ocorrem quando as ações ou omissões humanas contribuem para intensificar, complicar e/ou agravar desastres naturais. Glossário de Defesa Civil, Brasília, 2002.
117
ESTADO DO RIO GRANDE DO SULSECRETARIA DA SAÚDE
CENTRO ESTADUAL DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE
118
ANEXOS
ESTADO DO RIO GRANDE DO SULSECRETARIA DA SAÚDE
CENTRO ESTADUAL DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE
ANEXO 1
VIGILÂNCIA EM SAÚDE EM GRANDES EVENTOS
Vários municípios do Estado do Rio Grande do Sul sediam, anualmente, grandes eventos. Alguns, de caráter internacional, contam com a participação de países de vários continentes.
Reconhecendo-se a importância econômica e sócio-cultural dessas atividades, deve-se também considerar o trânsito intenso de viajantes e seu possível impacto epidemiológico.
Tal fluxo de viajantes nacionais e internacionais justifica o estabelecimento de medidas para garantir condições sanitárias nas áreas de realização desses eventos, capacitando-se o sistema de vigilância local/regional para minimizar o risco de ocorrência de doenças, em especial as que não registram casos autóctones no território gaúcho. Salientam-se, entre essas, o sarampo, a dengue e a influenza aviária.
Recomenda-se que a Vigilância em Saúde dos municípios, com apoio das Coordenadorias Regionais de Saúde (CRS), adote os seguintes procedimentos:
Estabelecimento anual de agenda de eventos previstos no município, através de contatos com outros setores envolvidos (por exemplo, instituições das áreas de turismo, indústria e comércio, importação e exportação);
Planejamento de ações de vigilância nos eventos e constituição de cronograma de ações intersetoriais, prevendo o contato antecipado com os responsáveis pela organização de cada evento;
Informação da agenda anual à respectiva CRS, no início de cada ano.
I – MEDIDAS DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA
Nesta área salienta-se a importância da vigilância da água para consumo humano e dos alimentos comercializados, que deve ser priorizada visando à prevenção de surtos de doenças transmitidas por alimentos (DTA).
Durante grandes eventos são, em geral, montados estabelecimentos temporários para a comercialização de alimentos. É fundamental garantir as condições sanitárias mínimas nos mesmos. A vigilância sanitária municipal, com
apoio da CRS, deve procurar articular-se inicialmente com a organização de cada evento, para garantir a adoção oportuna de medidas de prevenção.
119
PROCEDIMENTOS RECOMENDADOS• Repasse, pelos organizadores do evento para a Vigilância Sanitária da Secretaria
Municipal de Saúde, das listas de empresas ou autônomos que solicitem licença para comercialização de alimentos;
• Oficialização da exigência de Curso Mínimo de Boas Práticas no Manejo de Alimentos para a liberação das licenças aos comerciantes;
• Agenda de capacitação a ser realizada pelas áreas de vigilância de alimentos dos municípios, com apoio, sempre que necessário, das CRS e/ou Divisão de Vigilância Sanitária do Centro Estadual de Vigilância em Saúde (CEVS);
• Programação de inspeções antes do início do evento e durante o período de realização do mesmo.
Quando estiver prevista a prestação de serviços de saúde, a instalação dos mesmos também deverá ser orientada previamente.
Telefones para contato:Divisão de Vigilância Sanitária/CEVS – 51 39011161Divisão de Vigilância Sanitária/CEVS – 51 99910008
II – MEDIDAS DE VIGILÂNCIA AMBIENTALQuanto ao ambiente em que se realizem eventos, é necessária a adoção de
medidas preventivas, prioritariamente em relação à qualidade da água utilizada e à presença de vetores e reservatórios.PROCEDIMENTOS RECOMENDADOS
• Levantamento das condições de saneamento ambiental (esgotamento sanitário, coleta de lixo), para garantir condições higiênico-sanitárias da área;
• Levantamento da situação vetorial do município e da área de realização do evento, em especial quanto à presença de Aedes aegyti e albopictus;
• Levantamento da situação da população de roedores, (em especial quando o evento realizar-se em áreas abertas), levando-se em consideração que a manipulação de alimentos e o aumento do volume de lixo poderá contribuir para o crescimento da mesma;
• Levantamento das condições da água para consumo que será utilizada nas instalações, com realização de identificação das fontes e exames de monitoramento da qualidade das mesmas, de acordo com a legislação vigente.
Telefones para contato:Divisão de Vigilância Ambiental em Saúde/CEVS – 51 3901-1112Divisão de Vigilância Ambiental em Saúde/CEVS – 51 3901-1106
III– MEDIDAS DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA
120
Propõe-se estratégia de trabalho baseada na vigilância sindrômica voltada para três áreas prioritárias:
a) VIGILÂNCIA DAS INFECÇÕES RESPIRATÓRIAS AGUDAS
• INFLUENZA AVIÁRIA E HUMANA: a OMS, desde o final de 2003, tem divulgado epizootias causadas pelo vírus influenza A/H5N1 de alta patogenicidade em aves domésticas de países asiáticos, africanos e do Oriente, destacando-se Vietnã, Tailândia, Indonésia, Turquia, Romênia, Rússia, China, Nigéria, Ucrânia, Coréia, Camboja, Malásia, Iraque, Djibuti e Azerbaijão. Simultaneamente, também naqueles países, têm sido detectados casos de influenza humana de origem aviária, com alta letalidade (em torno de 58%). Os casos humanos foram registrados no Vietnã, Tailândia, Cambodja, China, Indonésia, Iraque, Turquia, Egito, Djibuti e Azerbaijão. Não há evidências de transmissão do vírus mutante de pessoa para pessoa.
Caso suspeito de influenza aviária (será adaptado na medida em que a OMS redefinir o cenário epidemiológico):
Indivíduo com febre alta (pelo menos 38ºC), acompanhada de tosse OU dor de garganta OU dispnéia E com a seguinte história de exposição, nos últimos 10 dias:- a áreas afetadas por epizootias de H5N1;- a casos humanos comprovadamente infectados por influenza A/H5N1;- nas áreas afetadas por epizootias de A/H5N1, a indivíduos que morreram pordoença respiratória grave de etiologia desconhecida;- exposição profissional: manuseio de amostras clínicas de pacientes e de aves comprovadamente infectados por A/H5N1 ou manuseio deste vírus em laboratório ou trabalhador de granja/mercado de aves/manipulador de aves com suspeita ou confirmação de influenza aviária de alta patogenicidade.
b) VIGILÂNCIA DAS DOENÇAS EXANTEMÁTICAS • SARAMPO: no Brasil, nos últimos quatro anos, registraram-se apenas casos
importados de sarampo da Ásia e Europa e no RS, o último caso confirmado da doença ocorreu em 1999. Vários países da Ásia, Europa e África continuam com ocorrência de sarampo. Em 2006, a Venezuela notificou casos importados de sarampo, o que levou à intensificação da vigilância da doença na região das Américas. Também tem sido registrados surtos em países da Europa como Alemanha, Inglaterra e Espanha, com hospitalizações e óbitos.
Definição de caso suspeito: pessoa que, independente da idade e situação vacinal, apresente febre e exantema maculopapular, acompanhados de um ou mais sintomas respiratórios: tosse e/ou coriza e/ou conjuntivite.
• RUBÉOLA: continua havendo circulação de vírus da rubéola, tanto no país como no RS, assim como em vários países do mundo. O último surto de rubéola no Estado ocorreu nos municípios de Passo Fundo e Marau no final de 2005, em
121
adultos jovens trabalhadores de empresas do setor de exportação/importação, acometendo em torno de 40 pessoas.
Definição de caso suspeito: pessoa que, independente da idade e situação vacinal, apresente febre e exantema maculopapular, acompanhados de linfoadenopatia retroauricular, occipital e cervical.
DENGUE: vários Estados brasileiros registraram aumento do número de casos no período de verão de 2006. Continua não havendo ocorrência de caso autóctone de dengue no RS, porém 59 municípios registram a presença de Aedes aegypti. Portanto, a vigilância epidemiológica de caso suspeito deve ser intensificada.
Definição de caso suspeito: pessoa com febre com duração máxima de 7 dias, acompanhada de pelo menos dois dos seguintes sintomas: cefaléia, dor retro-ocular, mialgias, artralgias, prostração ou exantema, associados ou não à presença de hemorragias e que tenha estado nos últimos 15 dias em área onde esteja ocorrendo transmissão de dengue ou que tenha a presença a Aedes aegypti.
c) VIGILÂNCIA DAS DOENÇAS TRANSMITIDAS POR ALIMENTOS (DTAs)
• SURTO: episódio no qual duas ou mais pessoas apresentam uma enfermidade semelhante depois de ingerir alimentos, inclusive água, de mesma origem e onde a evidência epidemiológica, ou a análise de laboratório implica os alimentos e/ou a água como veículo da mesma.
• CASO: é uma pessoa que adoece depois do consumo de alimento e/ou água considerados contaminados, através de evidência epidemiológica ou de análise de laboratório.
d) OUTRAS DOENÇAS INFECCIOSASDependendo da origem do viajante, deve-se manter alerta para outras doenças, em especial as de notificação internacional como a cólera e a febre amarela.
PROCEDIMENTOS RECOMENDADOS:1. ALERTA EPIDEMIOLÓGICO para a rede local de saúde e profissionais que
prestem serviço diretamente ao evento, que deverão ser capacitados e informados dos fluxos de investigação. Informação ao setor turístico e hoteleiro.
2. NOTIFICAÇÃO de casos suspeitos em formulário próprio (ANEXO 1) – garantida a partir da integração com a área assistencial e outros setoresenvolvidos (Vigilância Sanitária de Portos, Aeroportos e Fronteiras Internacionais; rede hoteleira, etc.). Propõe-se a utilização inicial da FICHA DE NOTIFICAÇÃO SINDRÔMICA DE DOENÇAS TRASMISSÍVEIS AGUDAS EM EVENTOS INTERNACIONAIS;
122
3. INVESTIGAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA – a investigação epidemiológica completa, com o preenchimento da ficha de investigação e desenvolvimento das medidas necessárias, realizada pela Secretaria Municipal de Saúde, com apoio da SES/RS (CRS e CEVS)
4. COLETA DE ESPÉCIME CLÍNICO:• INFECÇÃO RESPIRATÓRIA AGUDA- Após avaliação médica, deverá ser realizada coleta de material de nasofaringe
seguindo procedimento padronizado pelo laboratório de referência (IPB-Lacen/RS) e as normas de biossegurança. (Anexo 2).
- Obs.: Se a suspeita clínica for Influenza Aviária, a coleta será feita no Hospital de Referência.
• DOENÇA EXANTEMÁTICA- Coleta de amostra de sangue para sorologia (do 1º ao 28º dia após o início do
exantema, se a suspeita clínica for sarampo ou rubéola e após o 5º dia do início dos primeiros sintomas, se a suspeita clínica for dengue);
- Coleta de urina para isolamento do vírus do sarampo, até o 5º dia após o início do exantema;
- Coleta de soro para isolamento do vírus do dengue, do 1º ao 5º dia após o início dos primeiros sintomas.
• DOENÇAS TRANSMITIDAS POR ALIMENTOS - Coleta de swab retal ou fecal com o meio Cary-Blair;- Coleta de sobra do alimento ingerido, que deverá ser transportado ao laboratório
em recipiente adequado (vidro ou saco plástico de primeiro uso) e em caixa isotérmica contendo gelo envasado ou gelox.
5. ENCAMINHAMENTO DO PACIENTE – quando a clínica, a necessidade de
investigação laboratorial ou de isolamento do paciente exigir hospitalização, o mesmo será encaminhado ao Hospital de Referência (Hospital Nª Sra. da Conceição, no caso de suspeita de Influenza Aviária).
Telefones para contato:Divisão de Vigilância Epidemiológica/CEVS – 51 3901-1157/3901-1166Divisão de Vigilância Epidemiológica/CEVS – 51 99135935 (plantão)
ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL
123
SECRETARIA DA SAÚDECENTRO ESTADUAL DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE
ANEXO 1FICHA DE NOTIFICAÇÃO SINDRÔMICA DE DOENÇAS TRASMISSÍVEIS
AGUDAS EM EVENTOS INTERNACIONAIS
Data da Notificação: _____/______/______
Nome do paciente: ________________________________________________
Idade:_______ Sexo:______ Procedência:_______________________
Endereço no RS: _________________________________________________
Município: _____________________ Fone de contato: __________________
Data inicio dos sintomas: _______/_______/_______
Sinais e sintomas:
Febre (>38o) ( ) Sim ( ) Não ( ) IgnoradoTosse ( ) Sim ( ) Não ( ) IgnoradoDispnéia ( ) Sim ( ) Não ( ) IgnoradoCólicas ( ) Sim ( ) Não ( ) IgnoradoVômitos ( ) Sim ( ) Não ( ) IgnoradoDiarréia ( ) Sim ( ) Não ( ) IgnoradoExantema ( ) Sim ( ) Não ( ) Ignorado
Coriza ( ) Sim ( ) Não ( ) IgnoradoConjuntivite ( ) Sim ( ) Não ( ) IgnoradoGânglios ( ) Sim ( ) Não ( ) IgnoradoDor retro-ocular ( ) Sim ( ) Não ( ) IgnoradoMialgias/artralgias ( ) Sim ( ) Não ( ) IgnoradoIcterícia ( ) Sim ( ) Não ( ) IgnoradoProstração ( ) Sim ( ) Não ( ) Ignorado
Outros sintomas:______________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
124
RX de tórax
Com infiltrado intersticial compatível com pneumonia?
( ) Sim ( ) Não ( ) Ignorado
Outros achados____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Leucograma____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Outros resultados laboratoriais relevantes____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Hospitalizado: ( ) Sim ( ) Não ( ) Ignorado
Se sim, qual Hospital: __________________________________________________
Contato com paciente com sinais e/ou sintomas semelhantes aos relatados:
( ) Sim ( ) Não ( ) Ignorado
Viagens nos 30 dias anteriores:
( ) Sim ( ) Não ( ) Ignorado
Se sim,
Cidade: ______________________ País: _________________________Data de saída: ____/____/____Data de chegada (ao Brasil): ____/____/____Companhia:______________________ No Vôo:___________________________
Suspeita inicial:( ) Influenza – “Gripe” ( ) SRAG ( ) Influenza Aviária
( ) Sarampo ( ) Rubéola ( ) Dengue
( ) Toxi-infeção alimentar
( ) Outras: _____________________________________________________
Conduta:
125
Coleta de espécime clínico:( ) aspirado nasofaríngeo
( ) sorologia para sarampo e/ou rubéola e/ou dengue
( ) urina para isolamento de vírus do sarampo
( ) swab retal e/ou fecal
( ) lâmina para malária
( ) outros, citar: _________________________________________________
Coletas de outros materiais , especifique: ______________________________
Encaminhado para internação: ______________________________________
Observações: _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Nome do notificante: ______________________________________________
126
ESTADO DO RIO GRANDE DO SULSECRETARIA DA SAÚDE
ANEXO 2VIROLOGIA/LACEN
Instruções para coleta de material de nasofaringe
A coleta do material clínico será realizado pelo médico ou serviço de enfermagem, após a devida orientação pelos técnicos do Laboratório de Virologia do LACEN.
O material clínico, preferencialmente coletado até 5 dias após o início dos sintomas, deverá ser acompanhado pela FICHA DE NOTIFICAÇÃO, devidamente preenchida.
Material: Secreções de nasofarínge (SNF)
Condições de coleta: A coleta de material deverá ser realizada por profissional
equipado com máscara, luvas e avental descartável.
Forma de coleta: A secreção é coletada com o auxílio de uma sonda uretral nº 6
acoplada a um equipo de infusão de soro glicosado ou fisiológico, conectados a
um microcompressor ou aspirador de muco de parede.
Após o início da sucção a sonda é introduzida, alternadamente, numa narina
e outra até a nasofaringe ( de 6 a 10 cm), com aspiração de aproximadamente 1
ml de secreção. Este procedimento requer manuseio cuidadoso, com
movimentação constante da sonda, para evitar sangramento na mucosa.
Acondicionamento e transporte: Após a coleta da amostra, esta é
acondicionada na própria embalagem do equipo, selada, identificada com o nome
do paciente, data de coleta e procedência e mantida no refrigerador a 4ºC até o
transporte, em gelo, ao Laboratório de Virologia do LACEN.
OBS: O prazo máximo entre a coleta da amostra e o processamento no laboratório, não deverá exceder quatro horas.
127
ANEXO 2
128
129
130
ESTADO DO RIO GRANDE DO SULSECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE
CENTRO ESTADUAL DE VIGILÂNCIA EM SAÚDEDIVISÃO DE VIGILÂNCIA AMBIENTAL EM SAÚDE
ANEXO 4
PROJETO DE VIGILÂNCIA DE ARBOVÍRUS E INFLUENZA AVIÁRIA NAS AVES SILVESTRES,
MIGRATÓRIAS E RESIDENTES NORIO GRANDE DO SUL
Setembro/2006
Rua Domingos Crescêncio, 132 – Bairro Santana – Porto Alegre-RS – CEP 90650-090Fone (51) 3901-1100
131
ÍNDICE
1 - ARBOVÍRUS...........................................................................................................03
1.1 – CARACTERÍSTICAS GERAIS............................................................................03
1.2 – FEBRE DO OESTE DO NILO.............................................................................031.2.1 – Características gerais.......................................................................................03 1.2.2 – Reservatórios e fonte de infecção....................................................................041.2.3 – Quadro clínico em humanos.............................................................................041.2.4 – Ações no Rio Grande do Sul............................................................................05
2 – INFLUENZA AVIÁRIA...........................................................................................06
2.1 – CONSIDERAÇÕES GERAIS..............................................................................06
3 - OBJETIVOS............................................................................................................07
3.1 – OBJETIVO GERAL..............................................................................................07
3.2 – OBJETIVOS ESPECÍFICOS...............................................................................07
4 – MATERIAIS E MÉTODOS.....................................................................................08
4.1 - CAPTURAS..........................................................................................................08
4.2 - PROCEDIMENTOS PADRÕES. .........................................................................08
4.3 - AMOSTRAS.........................................................................................................09
4.4 - DURAÇÃO...........................................................................................................09
4.5 - LOCAL..................................................................................................................10
4.6 - MEDIDAS PARA A EXECUÇÃO DO TRABALHO DE CAMPO...........................10
5 - PARTICIPAÇÃO DAS INSTITUIÇÕES..................................................................11
6 – REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS......................................................................12
132
1 – ARBOVÍRUS1.1 – CARACTERÍSTICAS GERAIS
O termo arbovírus tem origem na palavra inglesa arthropod-borne viruses que
significa vírus transmitido por artrópodes. Sendo assim, as arboviroses são doenças
que acometem o homem e os animais, causadas por vírus transmitidos por
artrópodes.
As arboviroses possuem um ciclo de infecções complexo que envolve
hospedeiros vertebrados e invertebrados. Os arbovírus multiplicam-se no organismo
do artrópode vetor sem que haja dano ao mesmo. A transmissão do vírus ao
hospedeiro vertebrado ocorre através da picada do artrópode infectado no momento
do repasto sangüíneo na fase de viremia do hospedeiro vertebrado.
Os gêneros de arbovírus que serão testados neste projeto são:- Alphavirus: Encefalite Eqüina do Leste, Encefalite Eqüina do Oeste, Marayo,
Mucambo.
- Phlebovirus: Icoaraci.
- Bunyavirus: Guaroa, Maguari, Tacaíuma, Belém, Caraparu, Oropouche e Catu.
- Flaviviridae: Febre do Nilo Ocidental, Febre Amarela, Ilhéus, Saint Louis,
Caripacoré, Bussuquara e Rocio.
Por constar na portaria interministerial nº 2.033, de 31 de outubro de 2002 que
dispõe sobre a Sistema da Vigilância da Febre do Nilo Ocidental, o projeto enfatizará,
principalmente, esta arbovirose.
1.2 – FEBRE DO NILO OCIDENTAL1.2.1 – CARACTERÍSTICAS GERAIS
A febre do Nilo ocidental, é causado por um vírus de RNA membro da
família Flaviviridae (gênero Flavivírus) e está enquadrado no complexo antigênico do
vírus da encefalite japonesa que incluem os vírus St. Louis, Rocio, Ilhéus e outros. .
(PETERSEN & Roehrig, 2001).
O vírus do Nilo Ocidental foi isolado em 1937 a partir de uma mulher febril de
37 anos, que residia no distrito de “West Nile”, uma província no norte de Uganda.
133
Depois disso, foram registrados vários surtos epidemiológicos na Ásia, África,
Europa (NATAL & UENO, 2004).
O vírus foi detectado no continente americano no verão de 1999 em Nova York
nos Estados Unidos (PETERSEN & Roehrig, 2001). A justaposição espacial e
temporal de infecção em aves e humanos, levou a caracterizar as aves como os
principais hospedeiros deste vírus (RAPPOLE et. al., 2000). Todavia, podem ser
acometidos outros vertebrados, principalmente os eqüinos.
Este vírus tem se disseminado pela América do Norte e América Central. O
primeiro registro no continente sul-americano foi feito em Buenos Aires, no ano de
2006, em 2 eqüinos, causando-lhes a morte (MEDICAL ECOLOGY, 2006).
1.2.2 - RESERVATÓRIOS E FONTE DE INFECÇÃO
Em conseqüência de um período prolongado e de alta viremia, as aves são as
principais dispersoras do vírus e incriminadas como reservatório natural do vírus do
Nilo nas Américas. A infecção dessas aves ocorre através da picada de mosquitos
ornitofílicos do gênero Culex spp.(EPIDEMIOLOGÍA, 2003). Os humanos e
vertebrados são incapazes de produzir um nível de viremia compatível com a
continuidade do ciclo de transmissão, por isso, são classificados de hospedeiros
terminais (CDC, 2003)
1.2.3 – QUADRO CLÍNICO EM HUMANO
A infecção em humanos é geralmente assintomática, com período de
incubação em torno de 3 a 14 dias. Entretanto, em 20% dos casos, ocorrem sintomas
agudos autolimitantes similares a um resfriado, com febre. Apenas menos de 1% dos
casos apresentam manifestações neurológicas severas (CDC, 2003).
A Febre do Nilo é freqüentemente uma enfermidade febril de início súbito
acompanhada de anorexia, náusea, dor ocultar, enxaqueca, mialgia, exantema,
indisposição e linfadenopatia. As manifestações clínicas dos casos severos incluem
febre, sintomas neurológicos, ataxia, mielite, apoplexia e neurite óptica. Fraqueza
muscular severa e paralisia flácida são achados comuns, em associação com
134
erupções cutâneas, que envolvem o pescoço, tronco, braços, ou pernas em
aproximadamente 20% de pacientes. Pessoas de idade avançada são mais
susceptíveis a apresentar os sintomas neurológicos (CDC, 2003).
O tratamento consiste em terapia de suporte, com hospitalização, fluidoterapia,
oxigenoterapia e prevenção contra infecções secundárias em pacientes com doença
severa (CDC, 2003).
1.2.4 – AÇÕES NO RIO GRANDE DO SUL
O Ministério da Saúde em parceria com Ibama, Ministério da Agricultura,
Sociedade de Zoológicos do Brasil, Instituto Evandro Chagas e Secretaria Estadual
de Saúde, realizaram as seguintes ações no Rio Grande do Sul:
- Inquérito sorológico em aves migratórias e nativas, além de espécies domésticas em
torno da Lagoa do Peixe: novembro de 2002, novembro de 2003 e dezembro de
2005.
- Inquérito sorológico para arbovírus na população Humana da área da Lagoa do
Peixe: junho de 2003.
- Capturas da entomofauna para isolamento de arbovírus: março de 2003.
2 – INFLUENZA AVIÁRIA2.1 - CONSIDERAÇÕES GERAIS
A gripe aviária é uma doença de patogenicidade variada dependendo do
hospedeiro, causada por um vírus de RNA da família orthomyxoviridae
(influenzavirus), cuja cepa causadora da gripe das aves é conhecido como H5N1.
Este vírus possui três tipos: A, B e C, onde o tipo A é também comum em animais e
de maior virulência e o tipo B o qual acomete somente humano (PELCZAR, 1996).
Com 10 dias de infecção, as aves passam a transmitir o vírus através das fe-
zes contaminadas, sendo esta a principal forma de contaminação da doença. O am-
biente (viveiro) e materiais contaminados como veículos, pasto, alimento, sapatos po-
dem atuar como dispersores do vírus.
135
A propagação da doença entre as nações ocorre através do comércio de aves
vivas e troca de seus produtos contaminados. A proliferação do vírus pode ser
através de aves migratórias, principalmente, as aquáticas, como por exemplo, os
patos selvagens que atuam como reservatório natural do vírus da influenza e
apresenta uma maior resistência à infecção. Os casos humanos ocorridos em vários
países da Ásia decorreram da manipulação de animais mortos contaminados e a
exposição de aves vivas. (MARTINS, 2001).
O vírus da influenza aviária já atingiu os continentes da Ásia, Europa e África,
sendo que casos humanos estão assinalados abaixo.
3 – OBJETIVOS
3.1 – OBJETIVO GERAL
Este trabalho tem como objetivo determinar a circulação do vírus causador da
influenza aviária e de arboviroses em aves silvestres no Rio Grande do Sul.
3.2 – OBJETIVOS ESPECÍFICOS
136
Obter dados para planejamento de medidas preventivas que venham a ser
implementadas como políticas de saúde pública em relação a gripe aviária e
arboviroses.
Fazer coleta por amostragem de material biológico (sangue e fezes) de
reservatórios silvestres (Aves) no Rio Grande do Sul.
Estabelecer parcerias com as diferentes instituições com o intuito de instituir a
vigilância de arboviroses e influenza aviária.
4 – MATERIAIS E MÉTODOS4.1 - CAPTURAS
As capturas serão realizadas através de armadilhas tipo rede de neblina (mist-
net) medindo 2 metros de altura por 12 metros de comprimento, armadas no nível do
solo.
Cada animal deve ser retirado cuidadosamente das malhas da rede e
acondicionados em sacos de nylon, levados ao laboratório, montado no campo, para
os procedimentos padrões.
O local exato da captura será identificado através da marcação de GPS.
Classificamos as capturas em:
CAPTURAS DE MONITORAMENTO - aquelas realizadas a cada três meses em
locais onde haja a presença de aves migratórias e residentes. A vigilância se
estabelecerá de forma periódica e sistematizada.
CAPTURAS DE INVESTIGAÇÃO – aquelas realizadas a partir da denúncia de
mortalidade de aves silvestres, não incluindo as aves domésticas.
137
4.2 - PROCEDIMENTOS PADRÕES
No laboratório, os animais serão identificados por um especialista em
ornitologia, pesados e serão tomadas medidas biométricas da asa, tarso, cauda,
cúmen total, narina e conforme a disponibilidade de anilhas, marcados. Todos os
dados serão anotados em planilha padrão.
Em seguida, coletado 1ml de sangue, principalmente, da veia jugular e,
eventualmente, da veia alar. Esse procedimento fica na dependência do peso bruto
da ave, as coletas de sangue abrangerão apenas aves com mais de 100 gramas.
O sangue coletado acondicionado em criotubos de 2 ml e postos em nitrogênio
líquido, para posterior encaminhamento ao laboratório de referência.
Será coletado, também, swab cloacal na tentativa de isolamento do vírus da
Influenza Aviária.
Após os procedimentos supracitados as aves serão devolvidas ao ambiente
4.3 - AMOSTRAS
As amostras, depois de colocadas em tubos criogênicos de 2 ml, serão
acondicionadas e transportadas em botijão criobiológico, contendo nitrogênio líquido.
A rotulagem das amostras conterá: o número da amostra, data da coleta e o
local de onde elas são provenientes.
4.4 – DURAÇÃO
O projeto terá duração de um ano, a partir da data de sua implementação,
podendo este ser prorrogado por igual período.
138
Ocorrerá uma expedição a campo a cada três meses, com a finalidade de
monitorar a sazonalidade na ocorrência das espécies e conseqüentemente dos
portadores dos vírus que são objetos deste estudo (capturas de monitoramento).
Além disso, o trabalho poderá ser efetuado a qualquer momento, quando houver
mortalidade de aves silvestres sem motivo aparente, (capturas de investigação)
neste caso os procedimentos serão os mesmos. Além destas, as capturas podem
ser realizadas em qualquer parte do Estado, ficando dependente das condições
logísticas e de pessoal das instituições envolvidas.
4.5 – LOCAL
O trabalho será desenvolvido no Estado do Rio Grande do Sul. O
monitoramento será realizado em áreas, preferencialmente, que sejam ocorrentes
de aves migrantes.
4.6 - MEDIDAS PARA A EXECUÇÃO DO TRABALHO DE CAMPO
- Parcerias na realização das atividades de campo com órgãos municipais,
estaduais e federais. Quando se tratar de área particular, pedir autorização do
proprietário.
- Licenciamento para captura: visando agir em conformidade com a legislação
vigente, devem ser obtidas licenças junto aos órgãos competentes, para captura e
coleta de material (sangue).
- Utilização de EPIs na coleta, manuseio e transporte de material biológico.
- Vacinação preventiva contra raiva, tétano, Influenza* e febre amarela para os
agentes de saúde envolvidos no trabalho de campo.
139
5 - PARTICIPAÇÃO DAS INSTITUIÇÕES
Secretaria de Estado da Saúde
- organizar, estruturar e implantar as ações de vigilância de arbovírus e influenza
aviária nas aves silvestres no Rio Grande do Sul.
- fornecer materiais de laboratório para a execução dos trabalhos de campo.
IBAMA
- execução das ações de vigilância do trabalho à campo com a participação de um
técnico em ornitologia para a identificação das aves.
- notificar a mortalidade de aves silvestres.
Secretaria Estadual da Agricultura
- execução, juntamente com os outros participantes dos trabalhos de campo.
- notificação da mortalidade de aves silvestres sem causas aparentes.
Ministério da Agricultura
- normatizar o fluxo de envio de amostras para a detecção do vírus da gripe aviária.
- encaminhamento de amostras para a realização dos testes de influenza aviária.
- execução dos trabalhos a campo.
Ministério da Saúde - encaminhamento de amostras e processamento das amostras no Instituto Evandro
Chagas (centro de referência nacional para os testes de arbovírus).
Observação: Com relação às saídas de campo, cada instituição é responsável pelo
transporte e diárias dos seus técnicos.
140
6 – REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION (CDC). Epidemic/epizootic West Nile Vírus in the United States: Guidelines for suveillance, prevention and control. 2003.
EPIDEMIOLOGÍA. El Vírus del Oeste del Nilo (VON) en Las Américas: in resumen ecológico y geográfico. Nº32; Vol.20; México, 2003.
MARTINS R.S. Influenza Aviária: uma revisão dos últimos dez anos. Ver. Bras. Cienc. Avic. Vol.3. Campinas, 2001.
MEDICAL ECOLOGY. West Nile Virus in Argentina. In: www. medicalecology. org/disease/westnile. 2006.
NATAL, Delsio; UENO, Helene M. Vírus do Nilo Ocidental: Características da Transmissão e Implicações Vetoras. Entomologia e vetores / Universidade Gama Filho – Vol. 11 (3). Rio de Janeiro, 1994.
PELCZAR Jr., Joseph Michael. Microbiologia: Conceitos e aplicações, volume I, 2º ed. São Paulo. Makron Books, 1996.
PESSÔA, Samuel B. MARTINS, Amílcar V. Parasitologia Médica. Rio de Janeiro, 1988. 11º ed. Guanabara koogan S.A. 872p.
PETERSEB, L.R.; ROEHRIG, J.T. West Nile Virus. A reemerging global pathogen. Ver. Biomed: 12:208-216. vol.12/No.3/julio-septiembre 2001.
RAPPOLE, J.H.; DERRICKSON, S.R. & HUBÁLEK, Z. 2000. Migratory birds and spread of West Nile Virus in the Western Hemisphere. Emerging Infectious Diseases. Vol. 6, No4, July-August 2000.
141
As pessoas abaixo listadas estão de acordo com o projeto de projeto de vigilância de arboviroses e influenza aviária nas aves silvestres, migratórias e residentes no Rio Grande do Sul.
Francisco Z. PazDiretor do Centro Estadual de Vigilância em Saúde – CEVS/SES
Laura L. CruzChefe da Divisão de Vigilância Ambiental em Saúde – DVAS/CEVS/SES
Marta Bañolas JobimSanitarista – DVAS/CEVS/SES
Daltro F. da FonsecaMédico Veterinário – DVAS/CEVS/SES
Edmílson dos SantosTécnico em Saúde e Ecologia Humana - DVAS/CEVS/SES
Jader CardosoSanitarista - DVAS/CEVS/SES
Giovani DiedrichTécnico em Saúde e Ecologia Humana - DVAS/CEVS/SES
142
ANEXO 5
MINISTÉRIO DA AGRICULTURA, PECUÁRIA E ABASTECIMENTO SFA/RS - SUPERINTENDÊNCIA FEDERAL DE AGRICULTURA NO ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL
SEDESA - SERVIÇO DE SANIDADE AGROPECUÁRIAAV. LOUREIRO DA SILVA, 515, 7º. Andar, Sala 701CEP 90010-420 - Porto Alegre/RSTel 51-3284.9518 / FAX 51-3284.9615E-mail: [email protected]
SECRETARIA DA AGRICULTURA E ABASTECIMENTO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO SULDPA - DEPARTAMENTO DE PRODUÇÃO ANIMALAV. BORGES DE MEDEIROS, 1501, 19º AndarCEP 90119-900 – Porto Alegre/RSTel 51-3288.7841E-mail: [email protected]
RELAÇÃO DE COORDENADORIAS REGIONAIS, INSPETORIAS VETERINÁRIAS ZOOTÉCNICAS E POSTOS VETERINÁRIOS DA SAA/RS
COORDENADORIA REGIONAL DE ALEGRETE
Coordenador: Nei Porto(55) 3422.8170/9975.4102Supervisor: Joal Barrientos Pontes(55) 3422.8170/9977.5158
INSPETORIA VETERINÁRIA ZOOTÉCNICA ALEGRETE / ROSARIO DO SUL / SÃO GABRIEL E SANTANA DO LIVRAMENTO
POSTO VETERINÁRIO SANTA MARGARIDA DO SUL / ITACURUBI E MANOEL VIANA
COORDENADORIA REGIONAL DE BAGÉ
Coordenador: Ricardo Moreira Barroso (53) 3242.9243/9964.9857Supervisor: Antônio Guilherme G. da Silva (53) 3241.2181/9968.8869
INSPETORIA VETERINÁRIA ZOOTÉCNICA BAGÉ / CANDIOTA / CAÇAPAVA DO SUL / DOM PEDRITO E LAVRAS DO SUL
POSTO VETERINÁRIO HULHA NEGRA E ACEGUÁ
143
COORDENADORIA REGIONAL DE CAXIAS DO SUL
Coordenador: Antonio Fachinelli(54) 3462.7684/9995.2448Adjunto: Odir Ferronato (54) 3225.2016/9971.6163Supervisor: Elvio Castilhos(54) 3221.9140/3221.2593/9985.0015
INSPETORIA VETERINÁRIA ZOOTÉCNICA
ANTONIO PRADO / BENTO GONÇALVES / BOM JESUS /CANELA / CAMBARA DO SUL / CARLOS BARBOSA / CAXIAS DO SUL / COTIPORÃ / FARROUPILHA / FLORES DA CUNHA / GARIBALDI/ GRAMADO / GUAPORÉ / NOVA ARAÇÁ / NOVA BASSANO / NOVA PETRÓPOLIS / NOVA PRATA / SÃO FRANCISCO DE PAULA / SÃO MARCOS./ SERAFINA CORRÊA E VERANÓPOLIS
POSTO VETERINÁRIO JAQUIRANA / SÃO JORGE / SÃO JOSÉ DOS AUSENTES E VISTA ALEGRE DO PRATA
COORDENADORIA REGIONAL DE CRUZ ALTA
Coordenador: Débora Teichmann (55) 3322.5740 Supervisor: WILSON HOFFMEISTER JUNIOR (55) 3228.8444/99634861
INSPETORIA VETERINÁRIA ZOOTÉCNICA
CRUZ ALTA / FORTALEZA DOS VALOS / IBIRUBÁ / NÃO ME TOQUE / SALTO DO JACUÍ / SANTA BÁRBARA DO SUL / SELBACH E TAPERA
COORDENADORIA REGIONAL DE ERECHIM
Coordenador: Altair Borin(54) 3322.3768/9973.6438Supervisor : Gomercindo João Dariva (54) 3522.1779/99823814
INSPETORIA VETERINÁRIA ZOOTÉCNICA
ARATIBA/ BARÃO DO COTEGIPE / CAMPINAS DO SUL / ERVAL GRANDE / ERECHIM/ GAURAMA / GETÚLIO VARGAS / ITATIBA DO SUL / MARCELINO RAMOS / SÃO VALENTIM /SEVERIANO DE ALMEIDA E VIADUTO
POSTO VETERINÁRIO ÁUREA / CENTENÁRIO / ENTRE RIOS DO SUL / FAXINALZINHO / JACUTINGA / MARIANO MORO / PAULO BENTO / PONTE PRETA E TRÊS ARROIOS
144
COORDENADORIA REGIONAL DE ESTRELA
Coordenador: Genésio Rockenbach(51) 3712.1045/99947332Supervisor: Alcides Noll Filho(51) 3712.2518/98057754
INSPETORIA VETERINÁRIA ZOOTÉCNICA
ANTA GORDA / ARROIO DO MEIO/ BOM RETIRO DO SUL / ENCANTADO/ ESTRELA / FELIZ/ ILÓPOLIS / LAJEADO / MONTENEGRO/ MUÇUM/ NOVA BRESCIA / ROCA SALES / SÃO SEBASTIÃO DO CAÍ/ SALVADOR DO SUL / TAQUARI/ TEUTÔNIA E TUPANDI
COORDENADORIA REGIONAL DE IJUÍ
Coordenador: Darcisio Scheeren (55) 3331.1467/9973.6438Adjunto: Leonildo Heck (55) 9962.6195Supervisor: José Emílio Stumm(55) 3331.1467/9963.5847
INSPETORIA VETERINÁRIA ZOOTÉCNICA
AJURICABA/ AUGUSTO PESTANA / CATUÍPE/ CORONEL BICACO/ CHIAPETA / CONDOR / CRISSIUMAL / HUMAITÁ / IJUÍ / JÓIA / PANAMBI / PEJUÇARA / SANTO AUGUSTO/ SÃO MARTINHO /TENENTE PORTELA e TRÊS PASSOS
POSTO VETERINÁRIO BARRA DO GUARITA / BRAGA / CAMPO BOM / DERRUBADAS / SÃO JOSÉ DO INHACORÁ E VISTA GAUCHA
COORDENADORIA REGIONAL DE LAGOA VERMELHA
Coordenador: Pedro Maciel Bueno(54) 3358.4416 Supervisor: Gilson Barreto Hoffman(54) 3358.4071/9972.2512
INSPETORIA VETERINÁRIA ZOOTÉCNICA
LAGOA VERMELHA / ANDRÉ DA ROCHA / BARRACÃO / CACIQUE DOBLE / ESMERALDA / IBIAÇÁ / IBIRAIARAS / MACHADINHO /MAXIMILIANO DE ALMEIDA / PAIM FILHO/ SANANDUVA / SÃO JOSÉ DO OURO/ TAPEJARA / VACARIA
POSTO VETERINÁRIO CASEIROS / SÃO JOÃO DA URTIGA / SANTO EXPEDITO DO SUL /TUPANCI DO SUL E PINHAL DA SERRA
145
COORDENADORIA REGIONAL DE OSÓRIO
Coordenador: Adelmo Machado de Oliveira 9807.1256Supervisor: JOSÉ ARTHUR DE A. MARTINS
INSPETORIA VETERINÁRIA ZOOTÉCNICA
CAPÃO DA CANOA / OSÓRIO / MOSTARDA / PALMARES DO SUL / SANTO ANTÔNIO DA PATRULHA / TORRES / TRAMANDAI
COORDENADORIA REGIONAL DE PALMEIRA DAS MISSÕES
Coordenador: João Cezari Nardin Stefani (55) 3742.7027Supervisor: Edson Clebes Ramos Buzzeto (55) 3742.1414
INSPETORIA VETERINÁRIA ZOOTÉCNICA
ALPESTRE / CAIÇARA / ERVAL SECO / FREDERICO WESTPHALEN / IRAÍ / LIBERATO SALZANO / NONOAI / PALMEIRA DAS MISSÕES / PALMITINHO / PLANALTO / RODEIO BONITO / SEBERI /VICENTE DUTRA
COORDENADORIA REGIONAL DE PASSO FUNDO
Coordenador: Ramir José Seben (54) 9963.8779Supervisor: Zulmir Carlos Reginatto (54) 3313.4835/9976.6993
INSPETORIA VETERINÁRIA ZOOTÉCNICA
CARAZINHO / CASCA / CHAPADA / CIRIACO / CONSTANTINA / DAVID CANABARRO / MARAU / PASSO FUNDO / RONDA ALTA / RONDINHA / SARANDI / SERTÃO E VILA MARIA
POSTO VETERINÁRIO CAMARGO / COQUEIRO DO SUL / ERNESTINA / GENTIL / NOVA ALVORADA / PONTÃO / SÃO DOMINGOS DO SUL E VANINI
COORDENADORIA REGIONAL DE PELOTAS
Coordenador: Nelson Grigoletti(53) 3252.1995Adjunto: Enio Rigatti (53) 9976.2086Supervisor: Cláudio Dagoberto Bueno (53) 3222.5217/91074431
INSPETORIA VETERINÁRIA ZOOTÉCNICA
ARROIO GRANDE / CANGUÇU / CAPÃO DO LEÃO / CRISTAL / HERVAL / JAGUARÃO / PEDRO OSÓRIO / PELOTAS / PIRATINI / RIO GRANDE / SANTA VITORIA DO PALMAR / SANTANA DA BOA VISTA / SÃO JOSÉ DO NORTE E SÃO LOURENÇO DO SUL
146
COORDENADORIA REGIONAL DE PORTO ALEGRE
Coordenador: Josué Trindade 3249.1260Supervisor: JOSÉ ARTUR DE ABREU MARTINS 3288.6372/9968.4327
INSPETORIA VETERINÁRIA ZOOTÉCNICA
PORTO ALEGRE / DOIS IRMÃOS / ESTEIO /GRAVATAÍ GUAÍBA / IGREJINHA / IVOTI / PAROBÉ / ROLANTE / SÃO LEOPOLDO / TAQUARA / TRIUNFO / VIAMÃO / PORTÃO
COORDENADORIA REGIONAL DE RIO PARDO
Coordenador: Cássio Nunes Soares 3734.1285/9965.6502Supervisor: Luís Antônio Macedo
INSPETORIA VETERINÁRIA ZOOTÉCNICA
RIO PARDO / ARROIO DOS RATOS / ARROIO DO TIGRE /BARRA DO RIBEIRO / BUTIÁ / CANDELÁRIA / CHARQUEADAS / CAMAQUÃ / DOM FELICIANO / ENCRUZILHADA DO SUL / GENERAL CÂMARA / PANTANO GRANDE /SANTA CRUZ DO SUL SÃO JERÔNIMO / SOBRADINHO / TAPES / VENÂNCIO AIRES E VERA CRUZ
POSTO VETERINÁRIO PASSO DO SOBRADO E VALE VERDE
COORDENADORIA REGIONAL DE SANTA MARIA
Coordenador: Tancredo Eliziario G. Cardoso (55) 3236.1456/9953.5894Supervisor: Fanfa Fagundes Barboza (55) 3222.0510/9948.1335
INSPETORIA VETERINÁRIA ZOOTÉCNICA
AGUDO / CACEQUI / CACHOEIRA DO SUL / CERRO BRANCO / DILERMANDO DE AGUIAR / DONA FRANCISCA / FAXINAL DO SOTURNO / FORMIGUEIRO / JAGUARI / JARI / JÚLIO DE CASTILHOS / MATA / NOVA PALMA / PINHAL GRANDE / QUEVEDOS / RESTINGA SECASANTA MARIA / SANTIAGO / SÃO FRANCISCO DE ASSIS / SÃO MARTINHO DA SERRA / SÃO PEDRO DO SUL / SÃO SEPÉ / SÃO VICENTE DO SUL / SILVEIRA MARTINS E TUPANCIRETÃ
POSTO VETERINÁRIO IVORÁ / ITAARA / PARÁISO DO SUL / SÃO JOÃO DO POLÊSINE /TOROPI E VILA NOVA DO SUL
147
COORDENADORIA REGIONAL DE SANTA ROSA
Coordenador: Gilberto Angst (55) 3541.1005/9997.3913Supervisor: Euclides Carpenedo(55) 3512.5850/9997.9795
INSPETORIA VETERINÁRIA ZOOTÉCNICA
ALECRIM / BOA VISTA DO BURICÁ / CÂNDIDO GODÓI / CAMPINA DAS MISSÕES / GIRUÁ / HORIZONTINA / INDEPENDÊNCIA / PORTO LUCENA / SANTA ROSA / SANTO CRISTO / SÃO PAULO DAS MISSÕES / TRÊS DE MAIO / TUCUNDUVA / TUPARENDI
COORDENADORIA REGIONAL DE SÃO LUIZ GONZAGA
Coordenador: Antonio Cesar Portella (55) 3363.1195/99835712Adjunto: Vanderlan S. dos Santos (55) 3352.4796/91152209Supervisor: Juarez Anibal Dalla Corte (55) 3352.1790/9961.2735
INSPETORIA VETERINÁRIA ZOOTÉCNICA
BOSSOROCA / CAIBATÉ / CERRO LARGO/ ENTRE IJUÍS / GARRUCHOS / GUARANI DAS MISSÕES /PORTO XAVIER / ROQUE GONZALES / SANTO ÂNGELO / SANTO ANTÔNIO DAS MISSÕES / SÃO LUIZ GONZAGA E SÃO NICOLAU
POSTO VETERINÁRIO EUGENIO DE CASTRO / 16 DE NOVEMBRO / PIRAPÓ E UBIRETAMA
COORDENADORIA REGIONAL DE SOLEDADE
Coordenador: Omar Claro Rodrigues (54) 9661.6820Supervisor: Adão Vargas Dias
INSPETORIA VETERINÁRIA ZOOTÉCNICA
ARVOREZINHA / BARROS CASSAL ESPUMOSO / FONTOURA XAVIER / PUTINGA / SOLEDADE E VICTOR GRAEFF
COORDENADORIA REGIONAL DE URUGUAIANA
Coordenador: Ana Helena Schenkel Bechstedt (55) 3412.3078/99762073Supervisor: Ana Helena Schenkel Bechstedt (55) 3412.3078/99762073
INSPETORIA VETERINÁRIA ZOOTÉCNICA
ITAQUI / QUARAÍ / SÃO BORJA E URUGUAIANA
POSTO VETERINÁRIO BARRA DO QUARAÍ E MAÇAMBARÁ
148
149
ANEXO 7MANUAL DE NORMAS E PROCEDIMENTOS PARA O DIAGNÓSTICO DA
INFLUENZA
Nos últimos anos tem-se sistematizado novas e simples técnicas laboratoriais
que permitem demonstrar a presença de antígenos virais diretamente em secreções
respiratórias. Estes métodos de diagnóstico apresentam certas vantagens ao
considerar que:
a)Permitem a rápida identificação da virose (poucas horas após a coleta do
espécime para exame) induzindo o estabelecimento de medidas preventivas
contra a disseminação do agente;
b)A confirmação da etiologia viral pode evitar a administração desnecessária de
antibióticos.
Entre as técnicas de diagnóstico rápido atualmente disponíveis a
Imunofluorescência indireta – IFI vem sendo demonstrada como uma das mais
indicadas para a triagem (screening) da etiologia viral em casos de infecção
respiratória aguda – IRA. Comparada com outros procedimentos padrões é também
considerada o método mais adequado para laboratórios de pequeno porte.
Neste manual, são apresentadas indicações práticas para utilização de um kit
comercial (CHEMICON) voltado ao diagnóstico laboratorial de vírus respiratórios por
imunofluorescência.
MétodosA imunofluorescência envolve o uso de um anticorpo monoclonal que unido
especificamente a um antígeno – vírus – que se quer pesquisar, resulta na formação
de um complexo antígeno-anticorpo. Posteriormente, a este complexo é adicionado
uma antiimunoglobulina marcada com um corante – isotiocianato de fluoresceína – A
positividade da reação é revelada pela presença de células fluorescentes quando
observada em um microscópio fluorescente.
150
Coleta do Espécime Clínico
O sucesso do diagnóstico depende fundamentalmente da qualidade do
espécime clínico coletado, seu adequado transporte e as condições de
armazenamento antes do processamento no laboratório. A eficácia o método
também é influenciada pela especificidade dos reagentes utilizados e pela
experiência técnica do profissional responsável pelo exame.
As amostras clínicas preferencialmente requeridas para o diagnóstico de
infecções virais no trato respiratório superior são: aspirado de nasofaringe – ANF –
ou swabs combinado (nasal / oral), obtido até três dias do início do aparecimento dos
sintomas – fase aguda da doença. Seja qual for a natureza do espécime a sua
obtenção deve ser realizada observando-se as normas de biossegurança (uso de
luvas, máscara e jaleco descartáveis).
Materiais necessários:a) bomba de aspiração portátil (Chemical Duty Vacuum/Pressure Pump) Cat. # WP61
115 60. MILLIPORE;
b) coletor plástico descartável de secreções (volume de 20cc) acoplado com sonda
(número 6 1/2) e com controle de vácuo (Argyle) Cat. # 8888-157386. SHERWOOD-
MEDICAL;
c) equipo de soro para administração parenteral;
d) meio de transporte viral*;
e)sonda plástica uretral nº. 6 estéril;
* Solução de meio de preservação e transporte para espécimes clínicos.Preconiza-se a utilização de solução de Hanks, meio de cultivo de células ou caldo triptose fosfato
suplementada com proteína, para estabilização viral, tais como soro albumina bovina fração V,
gelatina ou glicerol em uma concentração final de 0,5-1% em. A adição antibiótico (1600 U/mL de
penicilina e 800 ug/mL de streptomicina) e antifúngicos (10 Ug/ml de fungizona) é recomendada para
evitar a proliferação de bactérias e fungos. Na falta de meio de transporte adequado PBS ph 7.2 pode
ser excepcionalmente utilizado acrescido de proteína, antibióticos, antifúngicos.
151
f) swabs (15 cm) descartáveis, estéreis, acondicionados individualmente para coleta
de espécimes clínicos (Polyester fiber-tipped applicator) Cat. # 2069. FALCON;
g) tubos (17x119mm) descartáveis de polipropileno transparentes (15 ml) com tampa
de rosca. CORNING;
Aspirado de nasofaringe(ANF)A coleta de AFN é um processo indolor podendo apenas provocar
lacrimejamento reflexo. Coletores de muco plásticos descartáveis ou equipo de soro
acoplado a uma sonda (figura 1) são preferencialmente recomendados para a
obtenção do espécime. A sonda preconizada é a uretral nº 6 com apenas um orifício
na ponta. O calibre da sonda é variável segundo o fabricante, devendo ser dada
preferência à de maior flexibilidade. A aspiração pode ser realizada com bomba
aspiradora portátil ou vácuo de parede do hospital; não utilizar uma pressão de
vácuo muito forte.
Durante a coleta, a sonda é inserida através da narina até atingir a região da
nasofaringe quando então o vácuo é aplicado aspirando a secreção para o interior do
coletor ou equipo (figura 2). O vácuo deve ser colocado após a sonda localizar-se na
nasofaringe, uma vez que se no momento da introdução da sonda houver o vácuo,
poderá ocorrer lesão da mucosa. Este procedimento deve ser realizado em ambas as
152
Figura 1 – Equipo acoplado a uma sonda
narinas, mantendo movimentação da sonda para evitar que haja pressão diretamente
sobre a mucosa provocando sangramento. A quantidade de secreção a ser colhida
dependerá da etiologia da IRA, fase evolutiva do quadro clínico e do grau de
hidratação do paciente. Pacientes febris apresentam secreção espessa. Após
nebulização com soro fisiológico a secreção é mais fluida e abundante.
Conseqüentemente, mais fácil de ser obtida.
Uma vez coletado ANF deverá ser encaminhado ao laboratório individualizado
em saco plástico, lacrado e identificado adequadamente, contendo o nome do
paciente; a natureza do espécime; a data de coleta; e a ficha clínica do paciente.
O transporte do espécime ao laboratório deverá ser preferencialmente
realizado no mesmo dia da coleta em caixa de isopor com gelo. Excepcionalmente o
aspirado poderá ser estocado e preservado a 4º C – não congelar – por período não
superior a 24 hs.
Figura 2 - Aspirado de Nasofaringe
Swab oral/nasal combinadosProceder à coleta (figura 3) de três swabs (um da orofaringe e dois
outros um de cada narina). Em seguida, inserir os swabs em um mesmo frasco
contendo três mililitros de meio de transporte, fechar e identificar adequadamente o
frasco. A conservação e o transporte dos swabs seguem as recomendações
preconizadas para o ANF.
153
Figura 3 - Swab Combinado
Processamento laboratorial dos espécimes clínicosAntes do processamento, avaliar se o espécime foi adequadamente coletado e
transportado para evitar a geração de falsos resultados.
a) acetona P.A (C3H6O);
b) garrafa de nitrogênio líquido com capacidade de 25 - 50 litros;
c) kit de diagnóstico Respiratory Panel 1 viral screening & identification kit. Cat. #
3105. CHEMICON;
d) lâmina para microscopia de imunofluorescência (26mm x 76mm) extrafina,
delimitada com 10 círculos, lapidada e com uma extremidade fosca. PERFECTA;
e) pipetas descartáveis plásticas de transferência tipo "Pasteur", comprimento de 15
cm, graduadas e com capacidade total de 7 ml;
f) solução salina tamponada (PBS) pH 7.2 TAYLOR WHARTON CRYOGENICS;
g) tubos (12,7 x 76,5 mm) estéreis de polypropileno, volume de 4 ml, com tampa
rosqueada, base chata para transporte e congelamento de espécimes (cryo
tubes). CORNING;
h) tubos (17 x 119mm) descartáveis de polipropileno transparentes, cônicos (15
ml), com tampa de rosca. Cat. # 2097. FALCON;
154
A partir do aspirado de nasofaringe
Os procedimentos das alíneas de A a I devem ser realizados em cabine de
contenção biológica classe 2.
a) com uma pipeta de transferência descartável ou “Pasteur” transferir o ANF do
coletor ou equipo para um tubo cônico (17 x 119 mm), previamente identificado;
b) adicionar 3 ml de meio de transporte (ver especificação). Com auxílio da pipeta
realizar pipetações sucessivas para homogeneizar a mistura e liberar as células
epiteliais do muco;
c) centrifugar a 1.000 rpm por 10 minutos em centrífuga refrigerada com rotor
selado;
d) transferir o sobrenadante para um tubo (cryo tube), previamente identificado, e
estocar em garrafa de nitrogênio líquido ou freezer –70º C para posterior
tentativa de cultivo do vírus;
e) suspender o sedimento celular em 3-5 ml de PBS e centrifugar novamente a
1000 rpm por 5-10 minutos;
f) desprezar o sobrenadante e novamente suspender o sedimento celular em PBS.
Dependendo da quantidade de células obtidas, adicionar uma quantidade de
PBS suficiente para obtenção de uma suspensão opalescente;
g) limpar a lâmina com acetona e identificá-la com o nome ou número de registro
do paciente;
h) Adicionar uma gota (15 a 25 ul) da suspensão celular em áreas (círculos)
previamente definidas da lâmina. Preparar duas lâminas de cada espécime,
uma com 2 e outra com 8 círculos. Dependendo da quantidade da suspensão
obtida recomenda-se preparar lâminas adicionais para análises
complementares.
i) secar a lâmina dentro de uma cabine de contenção biológica classe 2;
j) imergir a lâmina por 10 minutos em acetona gelada para fixar a preparação;
k) após a fixação e secagem, a lâmina pode ser conservada na geladeira (4º C)
por até 72 horas antes de seu processamento em teste de IFI.
155
Alternativamente, as lâminas podem ser estocadas a –20º C por vários meses
ou em freezer –70º C por período superior a um ano.
A partir do swabs oral/nasal combinadosOs procedimentos das alíneas de A e B devem ser realizados em cabine de
contenção biológica classe 2.
a) agitar o tubo contendo os swabs em um agitador tipo "vortex”;
b) com movimentos rotatórios pressionar os swabs na parede do tubo para escorrer o
fluido nele retido. Desprezar os swabs e centrifugar a suspensão por 10 minutos a
1000 rpm;
c) seguir os procedimentos descritos nas alíneas de “d” à “j”.
Teste de imunofluorescência indiretaSeguir as instruções contidas no Kit de diagnóstico Respiratory Panel 1 viral
screening & identification kit .
Materiais necessários:a) água destilada (200 ml);
b) kit de diagnóstico Respiratory Panel 1 viral screening & identification kit.
CHEMICON Cat. # 3105;
c) lamínulas 24 x 60 mm. Corning, Cat. # 583331;
d) microscópio de imunofluorescência;
e) solução salina tamponnada (PBS) pH 7.2;
Procedimento
a) remover o kit de diagnóstico da geladeira para se adequar à temperatura
ambiente;
b) retirar a lâmina (contendo a suspensão celular fixada) da geladeira ou freezer -70º
C e deixar secar a temperatura ambiente;
c) colocar a lâmina em uma câmara úmida (caixa plástica tendo fundo revestido com
papel toalha umedecido);
d) adicionar uma gota (15 a 25µl) dos diferentes anticorpos monoclonais (screening,
adenovirus, influenza A, infuenza B, parainfluenza 1, parainfluenza 2, para
influenza 3, vírus respiratório sincicial e normal mouse antibody) em distintos
círculos da lâmina;
156
e) incubar a 37°C por 30 minutos para que a reação antígeno-anticorpo ocorra;
f) realizar 3 lavagens (por imersão) da lâmina em PBS, com duração de 5 minutos
cada;
g) posicionar a lâmina verticalmente, sobre uma folha de papel toalha, para escorrer*
o excesso de PBS;
h) adicionar uma gota (15 a 25µl) do conjugado (anti-mouse IgG/isotiocianato de
fluoresceína) sobre cada círculo da lâmina;
i) incubar a lâmina na câmara úmida a 37°C por 30 minutos;
j) realizar nova série de 3 lavagens sucessivas em PBS, com duração de 5 minutos
cada;
k) imergir rapidamente a lâmina em água destilada;
l) repetir a etapa (g);
m) adicionar uma gota do fluído de montagem sobre o centro da lâmina;
n) posicionar, cuidadosamente, uma lamínula sobre a lâmina evitando a formação de
bolhas de ar entre as duas superfícies;
o) examinar ao microscópio de imunofluorescência com objetiva 40x e ocular 10x.
Interpretação dos resultadosA lâmina deve exibir no mínimo três células por campo para ser adequada a
detecção. Um número insuficiente de células pode levar a resultados falso-negativos.
A fluorescência é reconhecida como uma coloração verde-maçã intensa
sempre localizada no interior da célula. O padrão de coloração é freqüentemente
granular, porém grandes inclusões podem estar homogeneamente coradas.
Qualquer coloração extracelular ou fragmentos de células mostrando fluorescência
devem ser considerados como inespecíficos. Três ou mais células intactas
mostrando um padrão específico de fluorescência pode ser aceito como uma reação
positiva.
____________________* Após a adição dos monoclonais, em nenhuma etapa do teste a lâmina deve ser seca.
157
Padrões de positividade para vírus respiratórios são descritos abaixo:
Vírus ou grupo de vírus Padrão de fluorescência
InfluenzaA fluorescência pode estar presente somente no núcleo ou no citoplasma ou em ambos.
Parainfluenza A fluorescência é citoplasmática com aspecto de grânulos finos.
VRS A fluorescência é inteiramente citoplasmática. Corpúsculos de inclusão e partículas finas fluorescentes podem estar presentes.
Adenovírus A fluorescência por adenovírus é variável, geralmente consistindo em uma fluorescência nuclear e citoplasmática.
O padrão de negatividade é evidenciado pela ausência de fluorescência
específica e o predomínio de uma coloração avermelhada nas células devido à
presença do azul de Evans no conjugado.
Limitações
Como referido anteriormente, a qual idade do espécime clínico é de extrema
importância para o sucesso da execução do teste. As células epiteliais infectadas
com vírus são extremamente lábeis e portanto facilmente danificadas pelo manuseio
inapropriado ou demora no seu processamento. Também é de extrema importância
que amostras clinicas a serem submetidas à técnica de IFI sejam imediatamente
refrigeradas após a coleta e mantidas nesta temperatura até o seu processamento. A
centrifugação do espécime não deve ser superior a 1000 rpm , sob o risco de
ocasionar lesão às células a serem examinadas.
O número de células infectadas que podem ser obtidas por aspiração ou
swabs decresce durante o curso da infecção. Portanto, os espécimes devem ser
obtidos o mais cedo possível após o início dos sintomas, preferencialmente nos
primeiros 3 dias de doença.
158
Controle de Qualidade
Lâminas com células infectadas e não infectadas estão incluídas em cada kit
para serem utilizadas como controle apropriado do monoclonal e conjugado
utilizados. É recomendado que o laboratório mantenha lâminas de pacientes
estocadas a –70ºC para posterior controle de qualidade dos reagentes e dos
procedimentos utilizados.
159
ANEXO 8MEDIDAS DE BIOSSEGURANÇA PARA A COLETA E O DIAGNÓSTICO
LABORATORIAL
1. Durante a coleta de amostras em hospitais de referência e LACEN
Apesar de ser reconhecido que a transmissão dos subtipos mais virulentos,
para o homem, ter caráter limitado, a coleta se caracteriza por apresentar risco
potencial de infecção dos profissionais envolvidos, e contaminação dos
equipamentos utilizados e do ambiente onde se executa o procedimento, uma vez
que a transmissão pode ocorrer pela inalação de partículas e/ou aerossóis
produzidos em determinados procedimentos de coleta, bem como pela fala, tosse e
espirros do paciente. Este fato, contribui também, para o aumento do risco de
infecção de outros indivíduos que estejam ou necessitem utilizar o ambiente de
coleta ou que estejam próximo a este. Desta forma se recomenda a adoção dos
procedimentos que se seguem:
2. Na coleta de secreções respiratórias por meio de “swab” nasal/oral ou aspirado da nasofaringe (ANF)
•O indivíduo deverá se encaminhado para uma área de coleta isolada da
instituição. Recomenda-se, por precaução, que o atendimento do caso suspeito seja
priorizado e individualizado, com o objetivo de que o tempo de permanência seja o
menor possível no ambiente e sem a presença de outros indivíduos na sala de
coleta.
•Να σιτυαο em que não seja possível o atendimento rápido, recomenda-se
que o indivíduo aguarde em local isolado utilizando máscara cirúrgica para evitar a
disseminação do vírus no ambiente. No caso do indivíduo não tolerar a máscara
cirúrgica deve-se disponibilizar lenços de papel e orientá-lo sobre a necessidade de
cobrir a boca e o nariz quando tossir ou espirrar.
•Antes e depois do procedimento de coleta, o profissional deverá higienizar as
mãos conforme descrito no anexo 11.
160
Como o procedimento de coleta exige grande aproximação ao indivíduo,
recomenda-se disponibilizar para o uso dos profissionais os seguintes equipamentos
de proteção individual (EPI):
1) Jaleco/Avental/Capote descartável, impermeável, com mangas compridas, punho
de malha ou elástico e abertura posterior com gramatura mínima de 50g/m2, o
qual ao final de cada turno de trabalho deverá ser descartado. O profissional
deverá observar constantemente a ocorrência de respingos de material biológico
em seu jaleco e, caso haja, recomenda-se proceder a sua substituição imediata,
descartando-o conforme o item de descarte de resíduos no anexo 11.
2) Máscara de proteção facial, para partículas, sem manutenção, com eficácia
mínima na filtração de 95% de partículas de até 0,3∝ (Máscara N95, N99, N100,
PFF2 ou PFF3). A máscara deverá estar adequadamente ajustada a face. Para
facilitar a respiração, máscara com válvula de exalação poderá ser utilizada.
OBSERVAÇÃO 1: Sobre esta máscara, poderá ser utilizada, em associação,
máscaras cirúrgicas de maneira a permitir a reutilização das máscaras de proteção
facial durante o mesmo turno de trabalho. A máscara cirúrgica deve ser descartada
após cada procedimento, em saco e recipiente específico, conforme descrito no item
de descarte de resíduos no anexo 11. Caso ocorra respingo de material
potencialmente infeccioso sobre a máscara, recomenda-se a substituição imediata.
OBSERVAÇÃO 2: Recomenda-se o manuseio cuidadoso da máscara de proteção
facial a fim de não contaminar a face interna. O armazenamento em embalagem
individual não deverá permitir dobraduras, para que não haja comprometimento do
filtro. A máscara é de uso individual, devendo ser identificada e descartada ao final
de cada turno de trabalho.
3) Luvas de látex descartáveis, não estéreis (luvas de procedimento não cirúrgico).
Descartá-las a cada procedimento.
161
4) Óculos ou viseira de proteção, flexível, em PVC incolor, leve, com adaptação ao
nariz e lentes em policarbonato. O uso dos óculos é individual e cada profissional
deverá ter o seu, devidamente identificado e armazenado. Deve ser
descontaminado após cada procedimento, conforme descrito adiante na
observação 5.
5) Gorro descartável. Deve ser descartado a cada turno de trabalho.
6) Recomenda-se também o uso de sapatos fechados durante todo o período de
trabalho, com Pró-pé, sendo descartado a cada turno de trabalho.
OBSERVAÇÃO 3: É fundamental que os profissionais não transitem por qualquer
outra área da instituição com os EPIs utilizados durante a coleta, como forma de
evitar uma possível contaminação de outros ambientes.
OBSERVAÇÃO 4: Os profissionais devem ficar atentos à retirada da sonda de ANF,
pois a extremidade introduzida nas vias respiratórias do indivíduo, contém material
nasofaríngeo, potencialmente contaminado, em sua parte externa.
OBSERVAÇÃO 5: Após a utilização os EPI’S não descartáveis deverão ser
submetidos a processo de descontaminação com solução de hipoclorito de sódio a
1% ou fricção com álcool a 70%p.p., ou submetidos à esterilização por calor úmido a
121º C/30min. Os descartáveis deverão ser colocados em sacos autoclaváveis,
lacrados e submetidos á esterilização por calor úmido a 121°C por 30 min.
3. Segregação, acondicionamento, transporte, tratamento e descarte dos resíduos produzidos na área de coleta
Em função da relevância epidemiológica da doença e o risco potencial de
disseminação do agente infeccioso por meio de resíduos, estes devem ser
classificados como resíduos do grupo A1, conforme a RDC 306 da ANVISA. Assim
sendo, devem ser submetidos a tratamento antes da disposição final.
Desta forma recomenda-se que:
162
•A área deve dispor de recipientes constituídos de material lavável, resistentes,
que não permitam vazamentos, providos de sistema de abertura da tampa que evite
o contato manual.
•Estes recipientes devem conter saco resistente, autoclavável, que permita a
devida identificação do risco biológico. Os profissionais devem estar atentos para que
o volume do resíduo seja compatível com a capacidade do saco e proceder a sua
retirada do local assim que 2/3 do volume já esteja preenchido. Porém, deverá ser
retirado diariamente, mesmo que não tenha atingido o volume citado anteriormente.
•Para a retirada e fechamento do saco, recomenda-se o uso dos equipamentos
de proteção individual descritos acima. Estas atividades deverão ser executadas,
prioritariamente, pelos profissionais do próprio setor. A execução por profissionais da
limpeza geral só é recomendada caso tenham recebido capacitação específica. O
uso dos EPI é obrigatório.
•O encaminhamento do saco com os resíduos, ao setor responsável pelo
respectivo tratamento, deverá se dar por meio de carrinho de transporte fechado.
Este equipamento deverá ser descontaminado a cada transporte utilizando o mesmo
esquema de desinfecção para superfícies, descritos no anexo 11.
•O tratamento recomendado para estes resíduos é o físico, por meio de
autoclavação por calor úmido.
•O armazenamento externo e o descarte final dos resíduos devem seguir o
plano local de gerenciamento de resíduos de saúde.
4. Descontaminação do ambiente da coleta
•Diariamente, deverá ser executada a desinfecção de todas as superfícies de
trabalho, incluindo o piso, utilizando o procedimento descrito no anexo 11.
•Caso haja, por qualquer motivo, a presença de matéria orgânica
potencialmente contaminante, em superfícies, pisos, paredes, entre outras,
recomenda-se, por precaução, proceder aos seguintes passos:
1) Comunicar a todos do setor da presença do material;
163
2) Retirar todos os indivíduos do ambiente e aguardar por 15 minutos, com o
objetivo de possibilitar uma decantação das prováveis partículas ou aerossóis
presentes no ar;
3) Com todos os EPI (usar duas luvas), proceder à delimitação da área a ser
descontaminada; cobrir o material orgânico com materiais absorventes; colocar o
desinfetante de escolha sobre toda a área e aguardar por 30 minutos; retirar todo
o material colocando-o em saco autoclavável e fechá-lo. Proceder a
descontaminação complementar. Após, encaminhar os resíduos ao setor de
tratamento.
OBSERVAÇÃO 6: As paredes e tetos deverão ser objeto de descontaminação pelo
menos uma vez por semana, ou sempre que ocorrer grande produção de aerossóis
ou presença de matéria orgânica nessas superfícies.
5. Transporte interno e externo das amostras5.1 Transferência de uma unidade hospitalar ou ambulatorial para o Laboratório Central
•Após a coleta, executada de acordo com o procedimento descrito no anexo 7,
a amostra deve ser devidamente identificada e colocada preferencialmente em um
recipiente secundário de paredes rígidas, que não permita vazamento e
posteriormente em caixa de isopor com gelo.
•Esta caixa de isopor deve ser lacrada e identificada com o símbolo de risco
biológico. Deve-se evitar o deslocamento da amostra nas áreas internas à unidade
assistencial, sendo recomendável encaminhar diretamente aos profissionais que
farão o transporte até o laboratório central.
•Recomenda-se que o profissional motorista, caso não seja treinado para este
processo, seja acompanhado por outro profissional capacitado. De qualquer forma,
os profissionais de transporte deverão ser capacitados para situações de
emergência.
•Recomenda-se ainda que, seja providenciado um “kit” de desinfecção para o
veículo de transporte para uso em situações de derramamento. Na ocorrência deste
fato, o Laboratório deverá ser imediatamente comunicado.
164
OBSERVAÇÃO 7: É recomendável que o Lacen seja contatado previamente,
previamente, sobre o envio das amostras, com o objetivo de agilizar a preparação do
diagnóstico ou do envio para outro laboratório, caso não tenha implantado a
metodologia de imunofluorêscência, ou o encaminhamento para o Laboratório de
Referência Nacional, para realização da cultura.
5.2 Transferência de um LACEN para Laboratórios de Referência Regional ou Nacional
•A amostra ao chegar ao Lacen deverá ser avaliada em suas condições de
armazenamento, acondicionamento, identificação e preservação. Recomenda-se que
esta avaliação seja executada em Cabine de Segurança Biológica Classe II A.
•Para o envio de amostras para o Laboratório de Referência Regional ou
Nacional, com o objetivo de desenvolver atividades de cultura ou de biologia
molecular, o Lacen, deverá cumprir com as normas para o transporte aéreo de
substâncias infecciosas.
•Para tal, deverá estar disponível “Kit” de transporte devidamente aprovado
composto basicamente de (figura 1):
Um recipiente impermeável à água, dentro do qual se encontra a amostra;
Um segundo recipiente impermeável contendo quantidade suficiente de
material absorvente entre suas paredes e o receptáculo interno, garantindo a
absorção de todo líquido da amostra, em caso de vazamento;
Uma embalagem externa, destinada a proteger a segunda contra os fatores
externos, tais como o impacto físico e a água, durante o transporte, bem como
possibilite a colocação de substância para conservação.
OBSERVAÇÃO 8: A grande maioria dos Lacens já possui profissionais capacitados
em transporte de amostras infecciosas. Desta forma, recomenda-se que estes
profissionais acompanhem todo o processo de embalagem, preparação da
documentação, contato com o laboratório de destino e envio por transportadoras
autorizadas.
165
OBSERVAÇÃO 9: Os profissionais deverão estar atentos para as condições em que
a amostra será transferida da caixa de isopor, oriunda das unidades ambulatoriais,
para o kit de transporte aéreo. Além de executarem essas atividades em Cabine de
Segurança Biológica (CSB), caso verifiquem que exista derramamento, devem
avaliar que outras medidas de contenção são necessárias. Em particular, ratifica-se a
obrigatoriedade do uso de todos os EPI preconizados anteriormente, mesmo que o
trabalho esteja sem executado em CSB.
166
Figura 1 - Embalagem de substâncias infecciosas
167
6. Na execução das metodologias diagnósticas, no laboratório
Recomenda-se que os profissionais responsáveis pelo diagnóstico laboratorial
da influenza aviária, em conjunto com os profissionais da comissão de biossegurança
do LACEN, promovam reuniões com o intuito de implementar as recomendações
aqui estabelecidas, identificar outras necessidades, bem como opinar sobre o
conjunto destas medidas, se for o caso.
6.1 Preparação da amostra e da lâmina para a Imunofluorescência Indireta a partir de ANF e do SWAB
•As atividades deverão ser realizadas em área laboratorial de nível de
biossegurança 2 com práticas de nível de biossegurança 3.
•Todas as atividades previstas nos itens de “a” a “i”, no anexo 7, deverão ser
realizadas em cabines de segurança biológica (CSB) classe II A ou A2 com conexão
ou ainda em classe II B1 ou B2 com conexão com o sistema de ar.
•Os EPI tais como máscara N95, 2 luvas, óculos de segurança ou protetores
faciais, gorro, jalecos de manga comprida e sapatos fechados, são imprescindíveis
em todas as atividades, mesmo que o trabalho esteja sendo desenvolvido em CSB.
•Recomenda-se que o processo de centrifugação seja realizado com
centrífugas que disponham de tampas e copos/caçapas de segurança. Caso não
esteja disponível tal centrífuga com esta característica, o processo de centrifugação
deverá ser realizado dentro da CSB.
•Antes de abrir a centrífuga, após o término da centrifugação, aguarde alguns
minutos com o objetivo de que possíveis aerossóis se decantem. Caso haja alguma
quebra de tubos, o processo de descontaminação deverá ser realizado dentro da
CSB utilizando os procedimentos de descontaminação já descritos neste documento.
168
•Os profissionais deverão realizar todas as atividades com muita atenção e
tranqüilidade, cumprindo todas as etapas previstas. NÃO PROCURE O CAMINHO
MAIS CURTO.
•A secagem da lâmina, prevista no item “i”, preferencialmente deverá se dar de
forma natural ou com tecnologia que não produza aerossóis e dispersão de
matéria orgânica, sempre dentro da CSB.
•Como descrito no item “j”, do anexo 7, com a adição da acetona, o agente viral
perde sua capacidade infectante e, portanto, não está mais viável. Os procedimentos
seguintes poderão ser realizados em bancada aberta, porém seguindo as práticas
padrões de biossegurança. O uso de todos os EPI continuam sendo recomendados.
6.1.2 Segregação, acondicionamento, transporte, tratamento e descarte dos resíduos produzidos no laboratório
•As recomendações previstas no item 3 acima, devem ser aplicadas aos
resíduos produzidos no laboratório, adequando-as as suas especificidades.
6.1.3 Descontaminação das superfícies laboratoriais
•As recomendações previstas no item 4 acima, devem ser aplicadas ao
processo de descontaminação da superfícies laboratoriais, adequando-as as suas
especificidades.
6.2 Para as atividades de reprodução viral (culturas)
Todas as atividades deverão ser realizadas em Área Laboratorial de Nível de
Biossegurança 3, com as práticas correspondentes a este nível de contenção.
Recomenda-se observar o documento “Diretrizes Gerais para o Trabalho em
Contenção com Material Biológico”, editado pelo Ministério da Saúde em 2004.
169
ANEXO 9 - INSTRUÇÕES PARA TRANSPORTE DE AMOSTRAS PARA DIAGNÓSTICO DE INFLUENZA
Composição do “Kit”
- 01 frasco contendo Meio de Transporte de Vírus (MTV)- 01 envelope contendo coletor descartável- 01 caixa para transporte aéreo, conforme normas internacionais de biossegurança- Instruções para coleta, acondicionamento e transporte da amostra
Obs: Prazo de Validade / Data de Fabricação ( Vide etiqueta no MTV)
Instruções Gerais para Estocagem do Kit
Meio de Transporte Viral (MTV)- Guardar o MTV em geladeira (sem inclinar o frasco p/ evitar contaminação)- Contatar com o LACEN se houver mudança de coloração do MTV- Observar o prazo de validade na etiqueta do MTV
Instruções Gerais para Uso do “Kit”
- Deixar o tubo contendo MTV adquirir a temperatura ambiente (+/- 37ºC) antes de utilizá-lo;
- Retirar a tampa existente na extremidade inferior do coletor descartável, antes de iniciar a aspiração do paciente, deixando-a próximo da área da coleta;
- Após coletar (+/- 1 ml) de aspirado de nasofaringe (ver instruções no anexo 7), aspirar todo o MTV para o interior do coletor;
- Descartar a parte superior do coletor em lixo adequado para material contaminado;- Tampar o coletor com a tampa retirada da extremidade inferior do mesmo;- Etiquetar a amostra contida no coletor, com MTV, colocando: • Nome do paciente • Procedência • Data da coleta • Material- Acondicionar a amostra, com gelo reciclável, conforme normas internacionais de
biossegurança (ver anexo 8);- Enviar imediatamente ao Laboratório Regional.
Instruções Gerais para Envio das Amostras Laboratório Regional - Formulário clínico-laboratorial (anexo 6) com os dados completos e legíveis do paciente,
no lado de fora da caixa;- Material clínico devidamente identificado e acondicionado na caixa para transporte aéreo;- Preencher e assinar a guia de transporte de material biológico fornecido pela empresa
Capital Express; - Encaminhar o material para o IPB-LACEN/RS pela empresa Capital Express.
IPB-LACEN/RS: Avenida Ipiranga, 5400 – Jardim Botânico – PORTO ALEGRE/RS CEP 90610-000 - Fone/Fax: 51 3288-4020 ou 3288-4019
NOTA: O kit deverá retornar necessariamente para o IPB-LACEN, mesmo não sendo utilizado (prazo de validade vencido).
ANEXO 10
170
Instituto de Pesquisas BiológicasLaboratório Central de Saúde Pública – IPB/LACEN-RSDivisão de Biologia Médica / Seção de Virologia
RELAÇÃO DE ENDEREÇOS DAS GERÊNCIAS E COORDENAÇÃO DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA EM PORTOS, AEROPORTOS, FRONTEIRAS E
RECINTOS ALFANDEGADOS NO BRASIL E NO RS
Gerência Geral de Portos, Aeroportos, Fronteiras e Recintos AlfandegadosGerente Geral: Oacy de Mello Allende Toledo / Substituto: Afonso Infurna Júnior
End: SEPN 511 - Bloco A - Ed. Bittar II - 3º andar - Asa Norte
CEP: 70.750.541 - Brasília - DF
Tel: (61) 3448-6344 / 6227 / 6222 - Fax: (61) 3448-6221
E-mail: [email protected]
Gerência de Infra-estrutura, Meios de Transporte e Controle de Vetores em PAFGerente: Marcelo Felga de Carvalho / Substituto: Heriberto Paulo de Limas
End: SEPN 511 - Bloco “A” Ed. Bittar II - 3º andar - Asa Norte
CEP: 70.750.541 - Brasília - DF
Tel: 3448-6243 / 6244
E-mail: [email protected]
Gerência de Orientação e Controle Sanitário de Viajantes em PAFGerente: Dirciara Souza Cramer de Garcia End: SEPN 511 - Bloco A - Ed. Bittar II - 3º andar - Asa Norte
CEP: 70.750.541 – Brasília - DF
Tel: (61) 3448-6223 / 6225 / 6336
E-mail: [email protected]
Gerência de Projetos Especiais em PAFGerente: Terezinha Ayres Costa / Substituta: Luiza Barbosa Rocha
End: SEPN 511 - Bloco A - Ed. Bittar II - 3º andar - Asa Norte
Gerência de Planejamento, Avaliação e Acompanhamento em PAF
171
Gerente: Iolanda Alvares Gomes / Substituto: Adriana de Jesus LacerdaEnd: SEPN 511 - Bloco A - Ed. Bittar II - 3º andar - Asa Norte
CEP: 70.750.541 - Brasília - DF
Tel: (61) 3448-6235 / 6233
E-mail: [email protected]
Gerência de Inspeção de Produtos e Autorização de Empresas em PAFGerente: Afonso Infurna Junior / Substituto: Roberta Meneses Márquez de AmorimEnd: SEPN 511 - Bloco A - Ed. Bittar II - 3º andar - Asa Norte
CEP: 70.750.541 - Brasília - DF
Tel: (61) 3448-6354 / 6337 - Fax: (61) 3448-6048
E-mail: [email protected]
Responsável: Mayda de Farah Souza / Substituto:
Coordenação de Vigilância Sanitária de Portos, Aeroportos, Fronteiras e Recintos Alfandegados/CVSPAF – RSCoordenadora: Mauda Valdeci Vess Rocha / Substituto: Ivar Crescêncio Stangherlin
End: Av. Borges de Medeiros, 536, 10º andar - sala 1008 - Centro
CEP: 90.020-022 - Porto Alegre - RS
Tel: (51) 3228 8371 - Fax: (51) 3211 08 24
E-mail:[email protected]
172
RELAÇÃO DAS SALAS DE VACINA E POSTOS DE TROCA DO CERTIFICADO INTERNACIONAL DE VACINAS (CIV) EM PORTOS, AEROPORTOS,
FRONTEIRAS E RECINTOS ALFANDEGADOS NO RIO GRANDE DO SUL
SALAS DE VACINAÇÃO e TROCA DE CIV ENDEREÇO TELEFONE
POSTO AEROPORTUÁRIO de PORTO ALEGRE - Aeroporto Salgado Filho
Av. Severo Dulius, nº 90010 Edifício (Garagem do Aeroporto) - CEP: 90.200-310 - Porto Alegre/RS.E-mail: [email protected]
(51) 3358 2459/3326 1598
POSTO AEROPORTUÁRIO e de FRONTEIRA de URUGUAIANA
BR 290, Km 718, Box 13 CEP: 97.500-970 - Uruguaiana/RS.E-mail: [email protected]
(55) 3341 33385
POSTOS PORTUÁRIOS – TROCA DE CIVPOSTO PORTUARIO de PORTO ALEGRE
Av. Mauá, nº. 1050 Cais do Porto – Armazém B3 – Centro Porto Alegre/RSCEP: 90.200-310E-mail: [email protected]
(51)3228 9559
POSTO PORTUARIO de RIO GRANDE
Rua: Marechal Floriano nº 5, 3º andar. Rio Grande/RSCEP: 96.200-380E-mail: [email protected]
(53) 3232 3916
POSTOS DE FRONTEIRA – TROCA DE CIVPOSTO DE FRONTEIRA de SÃO BORJA
Centro Unificado de Fronteiras - CUF São Tomé – Argentina
E-mail: [email protected]
(55) 33431 4242
POSTO DE FRONTEIRA de URUGUAIANA
BR 290, Km 718, Box 13 CEP: 97.500-970 - Uruguaiana/RS.E-mail: [email protected]
(55) 33413 3385
173
POSTO DE FRONTEIRA de PORTO XAVIER
Rua Marechal Floriano Peixoto s/nºPorto Xavier/RSCEP: 98.995-000E-mail: [email protected]
(55) 3354 1720
POSTO DE FRONTEIRA do CHUÍ
BR 471, Km 650 – AduanaChui/RSCEP: 96.255-000E-mail: [email protected]
(53) 3265 1144
POSTO de FRONTEIRA de JAGUARÃO
BR 166 , Km 653 – PORTO SECOJaguarao/RSCEP: 96.300-000E-mail: pf.jaguarã[email protected]
(53) 3261 4463
POSTO de FRONTEIRA de SANTANA do LIVRAMENTO
Extensão BR 158, Porto Seco s/nºSantana do Livramento/RSCEP: 97.577-579E-mail: [email protected]
(55) 3243 3182
POSTO de FRONTEIRA de QUARAÍ
Rua Ascânio Tubino, 734Quarai/RSCEP: 997.560-000E-mail: [email protected]
(55) 3423 3416
POSTO de FRONTEIRA de ACEGUÁ
BR 153, Km 375 Porto SecoAcegua/RSCEP: 96.445-000E-mail: [email protected]
(53) 3246 1020
174
ANEXO 11CONTROLE DE INFECÇÃO EM SERVIÇOS DE SAÚDE
I) Técnica para higienização das mãosA higienização das mãos deve ser realizada:
•antes e após o contato direto com pacientes com influenza, seus pertences e
ambiente próximo, bem como na entrada e na saída de áreas com pacientes
infectados;
•imediatamente após retirar as luvas;
•imediatamente após contato com sangue, fluídos corpóreos, secreções,
excreções e /ou objetos contaminados, independentemente se o mesmo tiver
ocorrido com ou sem o uso de luvas (neste último caso, quando se tratar de um
contato inadvertido);
•entre procedimentos em um mesmo paciente, para prevenir a transmissão
cruzada entre diferentes sítios corporais;
•em qualquer outra situação onde seja indicada a higienização das mãos para
evitar a transmissão da influenza para outros pacientes ou ambientes.
Etapas para a lavagem das mãos:
•retirar acessórios (anéis, pulseiras, relógio), uma vez que sob estes objetos
acumulam-se microorganismos não removidos com a lavagem das mãos;
•abrir a torneira;
•molhar as mãos sem encostar na pia para não contaminar a roupa;
•aplicar de 3 a 5 ml (ou conforme recomendação do fabricante) de sabão
líquido nas mãos;
•ensaboar as mãos, formando espuma, friccionando por 15 a 30 segundos,
atingindo todas as suas faces (palma, dorso, espaços interdigitais, articulações,
unhas e extremidades dos dedos);
•enxaguar, deixando a água penetrar nas unhas e espaços interdigitais (mão
em forma de concha). Retirar toda a espuma e os resíduos de sabão, sem deixar
respingar água na roupa e no piso;
175
•secar as mãos com papel-toalha descartável (duas folhas). Se a torneira for
manual, usar o mesmo papel-toalha para fechá-la, evitando contato das mãos limpas
com a torneira;
•desprezar o papel-toalha em lixeira apropriada.
Etapas para utilização do gel alcóolico:
•aplicar gel alcóolico na palma de uma das mãos;
•seguir as recomendações do fabricante quanto ao volume de gel alcóolico a
ser utilizado;
•esfregar as mãos com gel alcóolico cobrindo todas as faces das mãos e
dedos, até que as mãos estejam secas.
II - Processamento de Artigos MédicosOs artigos são produtos para a saúde e compreendem objetos, equipamentos,
instrumentos, utensílios (comadres, papagaios, etc.), acessórios e outros. Os artigos
podem ser classificados, de acordo com o risco de transmissão de infecção, como
críticos, semi-críticos e não críticos. O seu processamento será definido, conforme a
sua classificação, suas características e a recomendação do fabricante.
São chamados de ARTIGOS CRÍTICOS, aqueles que se destinam à
penetração através da pele e mucosas adjacentes, nos tecidos subepiteliais e no
sistema vascular, ou cavidades corpóreas estéreis, bem como todos os que estejam
diretamente conectados a este sistema. Estes requerem esterilização para satisfazer
os objetivos a que se propõem.
Os artigos destinados ao contato com a pele não-íntegra ou com mucosas
íntegras são chamados de ARTIGOS SEMI-CRÍTICOS e requerem desinfecção de
alto nível, ou esterilização, para ter garantida a qualidade do múltiplo uso destes.
Os artigos destinados ao contato com a pele íntegra do paciente são
chamados de ARTIGOS NÃO-CRÍTICOS e requerem limpeza ou desinfecção de
baixo ou médio nível, dependendo do uso a que se destinam.
Sempre que possível, equipamentos para cuidado do paciente com
influenza, devem ser de uso exclusivo do mesmo, como no caso de
176
estetoscópios, esfignomanômetros e termômetros. Estes equipamentos devem ser
limpos e desinfetados antes de serem utilizados em outros pacientes. O profissional
de saúde deve assegurar que nenhum equipamento seja utilizado em outro paciente
antes que tenha sido limpo e reprocessado apropriadamente. Além disso, deve
assegurar que as superfícies tenham sido adequadamente limpas e desinfetadas
antes de liberar o ambiente para utilização por outro paciente.
Artigos utilizados em pacientes com influenza, incluindo aqueles com
presença de sangue, fluidos corporais, secreções e excreções devem ser recolhidos
e transportados adequadamente, de forma a prevenir contaminação de pele,
mucosas e roupas e a transferência de microrganismos para outros pacientes ou
ambientes. Da mesma forma, artigos de uso único devem ser descartados
adequadamente.
O manuseio de artigos e superfícies requer a utilização de EPI/EPC (luvas,
capote, avental, máscaras, botas, gorro, protetores oculares e outros) adequados à
natureza do risco ao qual o profissional de saúde ou de limpeza se expõem.
Apresentamos a seguir dados de concentração virucida mínima contra o vírus
da influenza A. É importante ressaltar que não existem estudos que permitam utilizar
estes resultados para predizer com acurácia a susceptibilidade de novas cepas a
estes produtos. A presença de material orgânico pode ainda dificultar a inativação do
vírus influenza (Quadro 1).
Quadro 1 - Concentração virucida mínima de produtos após 10 minutos de contato em temperatura ambiente contra o vírus da influenza A
Produto Concentração mínimaEtanol 30%Isopropanol 30%Hipoclorito de sódio 200ppmIodóforo 75ppmGlutaraldeído 0,02%
* Os dados relativos aos álcoois se referem ao vírus da influenza A2
(Adaptado de Klein M, DeForest A, 1983 e 1963)
177
Em relação à susceptibilidade a saneantes, o vírus da influenza é classificado
no grupo A que apresenta sensibilidade aos seguintes produtos após exposição de
10 minutos a temperatura de 20º C a 25º C: halogênios, aldeídos, fenóis, álcoois,
peróxido de hidrogênio (H2O2), proteases e detergentes. Os passos seqüenciais no
processamento de artigos devem ser: a limpeza, desinfecção ou esterilização e
estocagem, segundo o objetivo de uso do artigo.
LimpezaA limpeza é o processo que visa à remoção de sujidade visível (orgânicos e
inorgânicos) e, por conseguinte, a retirada e grande parte da carga microbiana.
Trata-se de etapa essencial e indispensável para o reprocessamento de todos os
artigos médico-hospitalares.
A limpeza mecânica poderá ser feita pelos seguintes métodos, de acordo com
as características dos artigos:
executada por meio de fricção com escovas e uso de soluções de detergente
neutro ou enzimático;
desenvolvida por meio de equipamentos, tais como: lavadora ultra-sônica,
lavadora esterilizadora e desinfetadora, lavadora termodesinfetadora e lavadora
de descarga.
Os passos do processo de limpeza são: agrupar por tipo de artigo; imergir ou
embeber em solução de detergente neutro ou enzimático; limpar; enxaguar em água
potável; enxaguar em água deionizada ou desmineralizada; e secar.
Para a execução da limpeza podem ser utilizados limpadores enzimáticos,
detergentes e desincrostantes.
DesinfecçãoDesinfecção é o processo de eliminação ou destruição de microrganismos
(patogênicos ou não), na forma vegetativa e presentes nos artigos e objetos
inanimados, mediante a aplicação de agentes físicos ou químicos chamados de
saneantes.
A desinfecção pode ser realizada pelos seguintes métodos:
- processo físico: compreende a exposição a agentes físicos como
temperatura, pressão e radiação eletromagnética, calor úmido ou a utilização
178
de sistemas mecânicos automáticos, com pressão de jatos d’água à temperatura
entre 60º C e 90º C, por tempo variável, a exemplo das máquinas lavadoras
sanitizadoras, esterilizadoras, de alta pressão, termo desinfetadoras e similares.
- processo químico: compreende a utilização de produtos químicos registrados na
Anvisa, cujas substâncias ativas preconizadas pela Portaria nº 15, de 23 de agosto
de 1988, do Ministério da Saúde, são as seguintes: aldeídos (formaldeído e
glutaraldeído), fenóis, quaternário de amônio, compostos orgânicos liberadores de
cloro ativo, compostos inorgânicos liberadores de cloro ativo (hipoclorito de sódio),
álcoois e peróxidos.
Para a desinfecção de artigos e equipamentos suspeitos de contaminação por
influenza, recomenda-se:
− desinfecção de alto nível: destrói todas as bactérias vegetativas, micobactérias,
fungos, vírus e parte dos esporos. É indicada para artigos como lâminas de
laringoscópio, equipamento de terapia respiratória, anestesia e endoscópio de fibra
flexível. Os agentes mais comumente usados são o glutaraldeído e o ácido
peracético, além do processo de pasteurização e termodesinfecção;
− desinfecção de nível intermediário: destrói todas as bactérias vegetativas, o bacilo
da tuberculose, a maioria dos fungos e vírus lipídicos. Não destrói esporos e tem
ação média contra vírus não-lipídicos. É indicada para desinfecção de artigos não
críticos e superfícies. Os compostos mais utilizados são formulações contendo cloro,
os iodóforos, os fenóis e álcoois.
EsterilizaçãoA esterilização é o processo capaz de eliminar todas as formas de vida
microbiana, incluindo os esporos bacterianos.
A esterilização pode ser realizada pelos seguintes métodos:
− προχεσσο φσιχο: ϖαπορ σατυραδο σοβ πρεσσο (εξ.: αυτοχλαϖε) ου
εστεριλιζαο πορ χοβαλτο 60;
− προcesso físico-químico: esterilização por vapor de baixa temperatura e
formaldeído gasoso (VBTF); por óxido de etileno (ETO) ou por plasma de peróxido
de hidrogênio;
- processo químico: por ácido peracético ou por glutaraldeído.
179
Métodos e Produtos para Processamento de Artigos Hospitalares
FONTE: Adaptado de Brasil. Ministério da Saúde. Coordenação de Controle de Infecção Hospitalar.
Processamento de Artigos e Superfícies em Estabelecimentos de Saúde – 2. Ed. Brasília, 1994.
(*1) desinfecção de alto nível (*2) precisa ser bem enxagüado com água estéril (*3) desinfecção de nível intermediário (*4) retém odor (*5) Observar as orientações do fabricante. Alguns fabricantes não recomendam esterilização em autoclave devido a risco de dano ao equipamento
III - Limpeza e Desinfecção de SuperfíciesAs superfícies fixas (pisos, paredes, tetos, portas e maçanetas, mobiliários,
equipamentos e demais instalações) representam risco significativo de transmissão
de influenza no ambiente hospitalar. Essas superfícies podem constituir risco de
contaminação para pacientes, profissionais de saúde e visitantes, devido à presença
de secreção de vias respiratórias procedente de paciente com influenza suspeita ou
confirmada.
180
LimpezaA limpeza nas áreas de isolamento para influenza deve ser concorrente,
imediata e terminal:
- Limpeza concorrente que é executada diariamente e inclui todas as superfícies
horizontais (pisos, equipamentos e mobiliários), banheiros e pias, etc., utilizando
detergente para uso hospitalar apropriado à natureza e ao uso dessas superfícies.
O procedimento deve ser efetuado, principalmente em locais que são mais tocados
ou estão próximos ao leito do paciente, uma vez que apresentam maior
possibilidade de apresentarem gotículas.
- Limpeza terminal deve ser realizada em casos de alta, óbito e transferência de
pacientes. Compreende a limpeza de superfícies horizontais e verticais e a
desinfecção do mobiliário. Além das superfícies horizontais, a limpeza terminal
inclui a unidade do paciente e os itens por ele utilizados: cama, colchão, poltrona,
cadeira, criado-mudo, etc.
- Limpeza imediata é indicada quando há contaminação do ambiente e equipamentos
com matéria orgânica e deve ser realizada, imediatamente, após ser acometida pela
sujidade.
O vírus da influenza é inativado pelo álcool a 70% e por cloro. É preconizada a
limpeza de superfícies com detergente neutro seguido de uma destas soluções
desinfetantes.
Desinfecção de superfícies com material contaminadoNa presença de material contaminado, como sangue, fluidos corpóreos,
secreções, excreções ou outros materiais, recomenda-se a realização de
desinfecção da superfície contaminada da forma descrita a seguir:
− com uso de luvas, retirar o excesso do material contaminado em papel absorvente;
- desprezar o papel em saco plástico de lixo;
- aplicar, sobre a área atingida, desinfetante indicado e deixar o tempo recomendado
pelo fabricante;
181
− remover o desinfetante com pano úmido e;
- proceder à limpeza no restante da superfície.
Desinfecção de Superfícies- Não use desinfetantes de alto-nível ou soluções esterilizantes para desinfecção de
superfícies;
- A desinfecção de superfícies deve ser realizada após a limpeza das mesmas.
Alguns produtos realizam a limpeza e desinfecção em um só procedimento.
Produtos para desinfecção1) Álcoois- Tipos: O álcool etílico tem maior atividade microbicida, menor custo e toxicidade
que o isopropílico tem ação seletiva para vírus, é mais tóxico e com menor poder
microbicida que o etílico.
- Indicações de uso: desinfecção de nível intermediário de artigos e superfícies, com
tempo de exposição de 10 minutos (3 aplicações)*, a concentração de 77% volume-
volume, que corresponde a 70% em peso;
- Os artigos e superfícies que podem ser submetidos são: ampolas e vidros;
estetoscópios; otoscópios (cabos e lâminas sem lâmpadas); superfícies externas de
equipamentos metálicos; partes metálicas de incubadores; macas, macas, colchões
e mesas de exames; pratos de balança; equipamentos metálicos de cozinha, lactário,
bebedouros e áreas de alimentação e bancadas.
− *As aplicações devem ser feitas da seguinte forma: friccionar álcool a 70%, esperar
secar e repetir três vezes a aplicação.
− Ρεcomendações de uso:
quando preparado pela farmácia do hospital, deve existir técnica de preparo
escrita e ser efetuado controle de qualidade da matéria-prima e da solução;
se adquirido pronto para uso, a farmácia deve assegurar-se da qualidade do
produto;
pode ser usado na desinfecção concorrente (entre cirurgias, entre exames, após
o uso do colchão, de troca de fraldas, etc.);
é contra-indicado o uso em acrílico, borrachas, tubos plásticos e cimento das
lentes de equipamento.
182
2) Hipoclorito de Sódio- Indicações de uso: desinfecção de nível intermediário de artigos e superfícies;
Tempo de exposição para:
desinfecção de superfícies – 10.000 ppm ou 1% de Cloro ativo – 10 minutos
de contato;
desinfecção de lactários e utensílios de Serviço de Nutrição e Dietética
(SND)– 200 ppm ou 0,02% de Cloro ativo – 60 minutos.
- Recomendações de uso:
uso deste produto é limitado pela presença de matéria orgânica, capacidade
corrosiva e descolorante;
quando preparado pela farmácia do hospital, deve possuir técnica de preparo
descrita e ser efetuado controle de qualidade da matéria-prima e da solução;
quando adquirido externamente, deve estar assegurada a qualidade do produto;
as soluções devem ser estocadas em recipientes fechados e protegidos da luz
(frascos opacos) e em locais bem ventilados;
após diluído permanece estável por 24 horas;
não utilizar em metais, pela ação corrosiva.
IV – Processamento de RoupasO controle das infecções relacionadas com o processamento da roupa
hospitalar depende de uma adequada operacionalização, o que abrange todo o
circuito da roupa, passando pela coleta da roupa suja nas unidades assistenciais até
a sua redistribuição após o devido processamento.
A infra-estrutura física da lavanderia hospitalar deve seguir as definições da
RDC 50, de 21 de fevereiro de 2002.
A fim de se prevenir a infecção hospitalar e também a disseminação do vírus
da influenza, para os profissionais envolvidos na assistência, bem como do pessoal
que trabalha na lavanderia e pacientes, devem ser adotadas medidas de controle em
todas as fases do processamento da roupa hospitalar.
183
Unidade de internação – coleta e transporte- Após a retirada do leito do paciente, a roupa deve ser guardada em local adequado,
e em embalagens seguras até serem recolhidas e transportadas para a lavanderia.
− A roupa suja deve ser ensacada no local onde foi utilizada, e manipulada com o
mínimo de agitação. Recomenda-se transportá-la dobrada ou enrolada a partir da
área de maior sujidade e colocar no centro do saco aquelas que estiverem molhadas
ou com maior sujidade, evitando, com isso, o vazamento de líquidos e a
contaminação do ambiente e do funcionário.
− Os sacos plásticos utilizados para a coleta das roupas são de uso único, e estes
devem apresentar uma qualidade suficiente para suportar o peso da roupa, inclusive
se esta estiver molhada ou úmida, prevenindo o vazamento de líquidos.
− Os sacos deverão ser fechados de forma a impedir a sua abertura durante o
transporte; deve-se ter cuidado para que não exceda sua capacidade.
- A coleta deve ser realizada em horário preestabelecido e a roupa suja deve
permanecer o menor tempo possível na unidade.
- Para a operação de coleta, o servidor deverá estar adequadamente paramentado
com luvas de cano longo de borracha, óculos, máscara e avental impermeável.
− Os carrinhos utilizados para transporte de roupa suja dentro do serviço de saúde
devem ser exclusivos e fechados garantindo a segurança para o funcionário e
ambiente, além disso, devem ser leves, de fácil higienização e confeccionados de
material que permita o uso de produtos químicos para sua limpeza e desinfecção.
− Todos os locais e carros usados no processamento devem ser diariamente lavados
e desinfetados com produtos saneantes.
− Roupas provenientes de áreas de isolamento de pacientes com influenza não
devem ser transportadas através de tubos de queda.
184
Área suja: recepção- As roupas provenientes das enfermarias de isolamento para pacientes com
influenza suspeita ou confirmada não devem ser separadas, sendo colocadas
diretamente na máquina de lavagem. Este procedimento evita o manuseio de roupas
que possam conter secreções contaminadas. Os funcionários responsáveis pela
recepção devem utilizar EPI adequado, a fim de se proteger do contato com a roupa
suja, ou seja, avental impermeável, luvas e proteger do contato com a roupa suja, ou
seja, avental impermeável, luvas e botas de borracha, gorro, máscaras e óculos de
proteção conforme capítulo 9.
- Os funcionários responsáveis pela recepção da roupa suja devem ser exclusivos
para essa área.
Área suja: lavagemNão existe um único processo de lavagem para toda a roupa do hospital. O
ciclo a ser empregado depende do grau de sujidade, do tipo de tecido da roupa,
assim como do tipo de equipamento da lavanderia e dos produtos utilizados.
Área limpaA finalidade dessa área é o processamento de roupa limpa até que ela seja
entregue ao setor de origem.
− Esta área deve possuir local para armazenamento da roupa processada, ou seja,
armários limpos, fechados e específicos para esse fim.
− ⊃ fundamental que os funcionários desta área não entrem em contato com os
outros que estão trabalhando na área suja.
− Α ρoupa limpa deve ser transportada em carro fechado e exclusivo para esse fim,
de forma a evitar a sua recontaminação.
Outras medidas
− A freqüente higienização das mãos pelo pessoal que manuseia a roupa suja é
essencial para a prevenção das infecções.
− Os trabalhadores da lavanderia devem ser capacitados quanto às medidas de
controle de infecção hospitalar/ biossegurança.
185
− Os trabalhadores ao término do trabalho, não deverão sair do local sem tomar
banho de chuveiro e trocar de roupa.
V - Tratamento de Resíduos
− Segundo a RDC nº 306, de 07 de dezembro de 2004, que dispõe sobre o
Regulamento Técnico para o gerenciamento de resíduos de serviços de saúde, em
caso de pandemia por nova cepa de influenza, resíduos provenientes da atenção a
pacientes com infecção suspeita ou confirmada devem ser enquadrados na categoria
A1. Esta categoria engloba, entre outros tipos de resíduos, aqueles resultantes da
atenção à saúde de indivíduos ou animais, com suspeita ou certeza de contaminação
biológica por agentes Classe de Risco 4, microrganismos com relevância
epidemiológica e risco de disseminação ou causador de doença emergente que se
torne epidemiologicamente importante ou cujo mecanismo de transmissão seja
desconhecido. Devem ser submetidos a tratamento antes da disposição final.
− Segundo esta legislação, o resíduo procedente da atenção a pacientes com
influenza suspeita ou confirmada (nova cepa) deve ser tratado de acordo com as
seguintes determinações:
1) A manipulação em ambiente laboratorial de pesquisa, ensino ou assistência deve
seguir as orientações contidas na publicação do Ministério da Saúde – Diretrizes
Gerais para o Trabalho em Contenção com Material Biológico.
2) Devem ser acondicionados em saco vermelho, que devem ser substituídos
quando atingirem 2/3 de sua capacidade ou pelo menos 1 vez a cada 24 horas.
3) Sobre o acondicionamento:
− Consiste no ato de embalar os resíduos segregados, em sacos ou recipientes que
evitem vazamentos e resistam às ações de punctura e ruptura. A capacidade dos
recipientes de acondicionamento deve ser compatível com a geração diária de cada
tipo de resíduo.
− Os resíduos sólidos devem ser acondicionados em saco constituído de material
resistente a ruptura e vazamento, impermeável, baseado na NBR 9191/2000 da
ABNT, respeitados os limites de peso de cada saco, sendo proibido o seu
esvaziamento ou reaproveitamento.
186
− Os sacos devem estar contidos em recipientes de material lavável, resistente à
punctura, ruptura e vazamento, com tampa provida de sistema de abertura sem
contato manual, com cantos arredondados e ser resistente ao tombamento.
− Os resíduos líquidos devem ser acondicionados em recipientes constituídos de
material compatível com o líquido armazenado, resistentes, rígidos e estanques, com
tampa rosqueada e vedante.
Sobre a identificação:
- Consiste no conjunto de medidas que permite o reconhecimento dos resíduos
contidos nos sacos e recipientes, fornecendo informações ao correto manejo dos
resíduos gerados nos serviços de saúde (RSS).
− A identificação deve estar aposta nos sacos de acondicionamento, nos recipientes
de coleta interna e externa, nos recipientes de transporte interno e externo e nos
locais de armazenamento, em local de fácil visualização, de forma indelével,
utilizando-se símbolos, cores e frases, atendendo aos parâmetros referenciados na
forma NBR 7.500 da ABNT, além de outras exigências relacionadas à identificação
de conteúdo e ao risco específico de cada grupo de resíduos.
− A identificação dos sacos de armazenamento e dos recipientes de transporte
poderá ser feita por adesivos, desde que seja garantida a resistência destes aos
processos normais de manuseio dos sacos e recipientes.
− O Grupo A é identificado pelo símbolo de substância infectante constante na NBR-
7500 da ABNT, com rótulos de fundo branco, desenho e contornos pretos.
5) Devem ser submetidos a tratamento utilizando-se processo físico ou outros
processos que vierem a ser validados para a obtenção de redução ou eliminação da
carga microbiana, em equipamento compatível com Nível III de Inativação
Microbiana.
Nota: Nível III de Inativação Microbiana corresponde à inativação de bactérias
vegetativas, fungos, vírus lipofílicos e hidrofílicos, parasitas e micobactérias com
redução igual ou maior que 6Log10, e inativação de esporos do Bacilos
stearothermophilus ou de esporos do B. subtilis com redução igual ou maior que
4Log10.
187
6) Após o tratamento, devem ser acondicionados da seguinte forma:
a) Se não houver descaracterização física das estruturas, devem ser acondicionados
em saco branco leitoso (conforme descrito no item 3), que deve ser substituído
quando atingirem 2/3 de sua capacidade ou pelo menos 1 vez a cada 24 horas e
identificado conforme item 4.
b) Quando houver descaracterização física das estruturas, podem ser
acondicionados como resíduos do Grupo D. Neste caso devem ser acondicionados
de acordo com as orientações dos serviços locais de limpeza urbana, utilizando-se
sacos impermeáveis, contidos em recipientes.
- Profissionais de limpeza devem utilizar EPI adequado e adotar medidas de
precaução e isolamento, conforme orientado no capítulo 9.
− Um recipiente único é usualmente adequado, desde que o resíduo possa ser
colocado no recipiente sem contaminação da face externa. Se isso não for possível,
a utilização de dois recipientes é necessária.
− Ασ excretas de pacientes com influenza não necessitam de cuidados especiais,
podendo ser descartadas pelo sistema de esgoto, se o local possuir um sistema
adequado, com coleta e tratamento.
VI - Orientações sobre Infra-estrutura Física das Unidades de IsolamentoConsiderando o mesmo raciocínio para adoção de medidas de precaução e
isolamento, a incerteza quanto às possíveis formas de transmissão de uma nova
cepa de influenza entre humanos, faz-se prudente a indicação da utilização de
unidades de isolamento respiratório para os casos suspeitos da infecção. Abaixo são
apresentadas orientações gerais para implantação do sistema de circulação de ar e
para o projeto físico das unidades de isolamento. Muitas destas orientações foram
retiradas da “Nota Técnica – Ações de Engenharia em Saúde Pública para o
atendimento de casos de Síndrome Respiratória Aguda Grave – SRAG”, documento
elaborado pela SVS/MS, FUNASA e ANVISA na época da ameaça de entrada da
SRAG no Brasil. Estas orientações estão de acordo com as regulamentações da
ANVISA.
188
A) Orientações Gerais para Implantação do Sistema de Circulação de Ar nas Unidades de Isolamento
Em virtude do risco de alta transmissibilidade de uma nova cepa de influenza,
particularmente em ambiente hospitalar, as unidades de isolamento devem ser
dotadas de um sistema de circulação que impeça que o ar contaminado seja
disseminado em outros ambientes, como também no meio externo.
A solução discutida para esta circulação é a utilização de sistema de
exaustão, ocasionando um gradiente de pressão negativa, no ambiente.
Para que se consiga manter uma pressão negativa dentro da unidade de
isolamento, é necessário que seja instalado um sistema que faça uma troca do ar em
intervalos constantes. Isto é feito através da implantação de um sistema de exaustão,
dotado de 3 estágios de filtragem {G3 + F7 + A3 (HEPA - High Efficiency Particulate
Air)}, que permite captar o contaminante no local onde é gerado e lançá-lo no meio
externo, após filtragem com altas eficiências.
Para que este processo seja eficiente, é imprescindível que na unidade de
isolamento (seja no quarto propriamente dito ou no seu banheiro privativo), as
janelas e aberturas para o meio externo sejam vedadas, evitando que o ar
contaminado propague-se no meio externo sem a necessária filtragem.
ExaustãoPara o controle da qualidade do ar interior foi adotado conceito de eficácia
comprovada, com filtro tipo HEPA na exaustão do ar da unidade de isolamento. O
sistema de exaustão deve ser adequadamente dimensionado, por profissional
especializado, de modo a prover, no mínimo, 12 trocas de ar por hora, e em
conformidade com a NBR 7256:2005 da ABNT. O fluxo de ar somente é permitido da
área “limpa” para a área “suja”. Para tanto, o equipamento deverá preferencialmente
instalado em posição contrária à porta de acesso, atravessando o quarto e o acesso
do banheiro, para em seguida ser filtrado (G3 + F7 + A3) e exaurido.
O ar exaurido não poderá retornar a outros ambientes do hospital, sendo
necessário que após filtragem adequada, seja expelido ao meio externo. Caso as
unidades estejam implantadas em pavimentos térreos, este ar não poderá ser
lançado em áreas com fluxo de pessoas, tais como: pátios, calçadas e outras áreas
189
públicas, estabelecendo-se a distância mínima de 8,0 m de tomadas de ar para
sistemas de ventilação e/ou climatização. Havendo a necessidade de instalação de
dutos de ar, estes deverão ser unidos por meio de juntas flanqueadas, à prova de
vazamentos. As dobras, conexões e acessórios dos dutos também deverão ser
estanques.
Os equipamentos de exaustão devem ser preferencialmente fixados na
alvenaria, evitando sua instalação em esquadrias ou outras superfícies passíveis de
vibração. A vibração e o nível de ruído gerado não devem exceder 35dB, o que pode
gerar incômodo ao paciente. O sistema deverá observar os níveis de ruídos
estabelecidos pela NBR 7256:2005 da ABNT.
FiltragemA instalação de filtros HEPA no sistema de exaustão tem por finalidade
eliminar contaminantes biológicos do ar exaurido. A vida útil deste filtro varia
conforme as características do ar filtrado. A inspeção deve ser realizada,
periodicamente, através de processos específicos. O filtro deverá ser substituído
sempre que a pressão diferencial do fluxo de ar que o atravessa atinja 45mmca ou
após 18 meses de uso, ainda que a pressão diferencial seja inferior a 45mmca.
A troca destes filtros exige procedimentos especiais, por se tratar de um meio
altamente contaminado, classificado como resíduo do grupo A1, segundo a
Resolução RDC nº 306, ANVISA – Ministério da Saúde, 2004. Neste processo, o
funcionário responsável deverá estar devidamente paramentado, utilizando os EPI
específicos, tais como: máscara N95, óculos, luvas e capotes. O filtro deverá ser
retirado, lacrado e colocado em embalagem apropriada, sendo posteriormente
remetido para o processo de inativação microbiana nível III, dentro da unidade.
Outro método mais seguro para realização deste procedimento é a utilização
de filtro já envolto em camada plástica, isolando-o hermeticamente do meio
ambiente. Este sistema é conhecido como “bag-in bag-out”.
ManutençãoO serviço de saúde deverá dispor de técnicos treinados especificamente para
a manutenção dos sistemas de climatização dos quartos de isolamento, observando-
se os critérios da Portaria GM/MS nº 3523, de 28 de agosto de 1998.
190
Estes técnicos devem ser orientados a respeito dos riscos potenciais
provenientes do manuseio dos equipamentos e materiais destas unidades de
isolamento e alertados para a necessidade de uso adequado de EPI.
Controle de TemperaturaO controle de temperatura poderá ser adotado suplementarmente, a depender
das condições climáticas locais dos serviços de saúde, visando garantir condições
mínimas de conforto ao paciente e corpo funcional da unidade. O insuflamento do ar
condicionado no ambiente deve ser projetado de modo a não interferir no fluxo de ar
desejado. Não é recomendável a instalação de “aparelhos de janela” e os do tipo “air
split”, uma vez que estes aparelhos não possuem a capacidade de filtrar o ar
adequadamente, sendo passíveis de acúmulo de contaminantes em seu interior.
É essencial também que não haja recirculação do ar ambiente, a não ser que
o condicionador de ar atenda exclusivamente ao quarto de isolamento e que o ar de
retorno para esse condicionador passe por filtragem HEPA. Neste caso, o
insuflamento e retorno devem obrigatoriamente ser feitos por meio de dutos
estanques.
No caso de sistema central de ar condicionado, o ar proveniente das unidades
de isolamento não poderá, em qualquer hipótese, retornar ao sistema, devendo este
ser completamente exaurido para o ambiente, após filtragem HEPA.
Este sitema deve considerar a carga térmica gerada no processo de exaustão
e troca de ar (12 trocas por hora) e as características ambientais locais.
Gerador de Energia ElétricaConsiderando a contaminação do ambiente de isolamento, a vedação das
janelas e a utilização do sistema de exaustão mecânica, é recomendável a
interligação com o gerador de energia de emergência, com capacidade compatível
com a demanda, a ser acionado, automaticamente, quando da interrupção do
fornecimento normal de energia elétrica.
191
B) Orientações Gerais no Projeto Físico das Unidades de IsolamentoAs unidades de isolamento devem prever barreiras físicas, que restrinjam o
acesso de pessoas não autorizadas. A implantação de uma antecâmara, com área
mínima de 4,80m2, com dimensão mínima de 2,2 m, é recomendável para que esta
premissa seja alcançada. Esta antecâmara deve servir como local para
paramentação dos profissionais envolvidos na assistência ao paciente, devendo ser
previsto mobiliário para guarda de EPI e roupa limpa, depósito de roupa suja e
lavatório com torneira acionada sem contato manual, quando do fechamento da
água.
O quarto de isolamento, conforme estabelecido na RDC ANVISA 50/02, deve
apresentar área mínima de 10m2, com um banheiro privativo, composto por lavatório,
chuveiro e vaso sanitário para uso exclusivo do paciente. Deve ser previsto lavatório,
com torneira acionada sem contato manual, quando do fechamento da água, dentro
do quarto, próximo à saída, para uso dos profissionais de saúde envolvidos no
acompanhamento do paciente. A lavagem das mãos deve ser realizada antes da
saída do quarto, onde é necessário se prever um recipiente para descarte das luvas.
AcessosA restrição de acesso a este ambiente exige a instalação de uma antecâmara.
Por se tratar de um ambiente crítico é recomendável que seja previsto
intertravamento das portas, por meio de um sistema eletrônico que impossibilite a
abertura da porta da antecâmara e do quarto de isolamento ao mesmo tempo,
evitando assim uma possível contaminação nos ambientes próximos.
Outra solução é a instalação de molas nas portas, processo que fecharia a
porta da antecâmara, antes de ser aberta a do quarto. A segunda opção, estaria
condicionada a uma rígida definição de procedimentos a serem adotados pelo
estabelecimento.
É recomendável a instalação de visores nas portas da antecâmara e do
quarto, com a finalidade de garantir maior controle nestes ambientes e facilitar o
acompanhamento do paciente, reduzindo o número de acessos no quarto de
isolamento.
192
EsquadriasConsiderando a exigência do sistema de exaustão, as janelas e aberturas
para o meio externo devem estar vedadas com selante não retrátil, evitando que o ar
contaminado se propague no meio externo sem ter passado pelo sistema de
filtragem especial.
Na porta de acesso ao quarto de isolamento é recomendável a instalação de
grelhas, de modo a facilitar o processo de exaustão neste ambiente.
Layout do AmbienteO controle do fluxo de ar é primordial para as unidades de isolamento. Em
virtude deste fato, os leitos devem ser dispostos de forma que o fluxo de ar seja
filtrado e exaurido rapidamente após contato com o paciente. Este cuidado fará com
que haja uma diminuição de agentes contaminantes dentro do quarto de isolamento.
É recomendável que o leito seja disposto de forma longitudinal, tendo em um
extremo a porta de acesso ao quarto e em outro a grelha do sistema de exaustão,
atendendo as seguintes distâncias mínimas: cabeceira = inexistente; pé do leito =
1,20 m; laterais = 1,00 m.
É importante salientar que o atendimento a estes pacientes deve ser realizado
de forma que o profissional de saúde não esteja posicionado entre o leito e a grelha
do sistema de exaustão, o que levaria a um contato com o fluxo de ar contaminado.
Acabamentos de Paredes, Pisos, Tetos e BancadasOs requisitos de limpeza e sanitização de pisos, paredes, tetos, pias e
bancadas devem seguir as normas contidas no manual Processamento de Artigos e
Superfícies em Estabelecimentos de Saúde 2ª edição, Ministério da
Saúde/Coordenação de Controle de Infecção Hospitalar. Brasília-DF, 1994 ou o que
vier a substituí-lo.
Os materiais adequados para o revestimento de paredes, pisos e tetos de
ambientes de áreas críticas e semicríticas devem ser resistentes à lavagem e ao uso
de desinfetantes, conforme preconizado no manual anteriormente citado.
Devem ser sempre priorizados para as áreas críticas e mesmo nas áreas
semicríticas, materiais de acabamento que tornem as superfícies monolíticas, com o
193
menor número possível de ranhuras ou frestas, mesmo após o uso da limpeza
freqüente.
Os materiais, cerâmicos ou não, quando usados nas áreas críticas, não
podem possuir índice de absorção de água superior a 4% individualmente ou depois
de instalados no ambiente, além do que, o rejunte de suas peças, quando existir,
também deve ser de material com esse mesmo índice de absorção. O uso de
cimento sem qualquer aditivo antiabsorvente para rejunte de peças cerâmicas ou
similares é vedado tanto nas paredes quanto nos pisos das áreas criticas.
As tintas elaboradas a base de epoxi, PVC, poliuretano ou outras destinadas a
áreas molhadas, podem ser utilizadas nas áreas críticas tanto nas paredes e tetos
quanto nos pisos, desde que sejam resistentes à lavagem, ao uso de desinfetantes e
não sejam aplicadas com pincel. Quando utilizadas no piso, devem resistir também a
abrasão e impactados a que serão submetidas.
O uso de divisórias removíveis nas áreas críticas não é permitido, entretanto
paredes pré-fabricadas podem ser usadas, desde que quando instaladas tenham
acabamento monolítico, ou seja, não possuam ranhuras ou perfis estruturais
aparentes e sejam resistentes à lavagem e ao uso de desinfetantes, conforme
preconizado no manual citado no primeiro parágrafo desse item.
Nas áreas críticas e semicríticas não deve haver tubulações aparentes nas
paredes e tetos. Quando estas não forem embutidas, devem ser protegidas em toda
sua extensão por um material resistente a impactos, a lavagem e ao uso de
desinfetantes.
194
ANEXO 12 – RELAÇÃO DAS COORDENADORIAS REGIONAIS DE DEFESA CIVIL
REDEC 1 – Metropolitana
Coordenadoria Regional de Defesa Civil Metropolitana
Telefones 51-32104253 / 51-32104219EndereçoAv. Duque de Caxias Bairro Centro - Palácio Piratini Porto Alegre CEP 90010-282E-mail: [email protected]
Major JORGE ALBERTO ALVORCEM PINTOCoordenador3210.42539993.6555defesacivil-metropolitana@casamilitar.rs.gov.br
Municípios Integrantes (116)1. Alto Feliz2. Alvorada3. Antônio Prado4. Araricá5. Arroio do Sal6. Balneário Pinhal7. Barão8. Bento Gonçalves9. Boa Vista do Sul10. Bom Jesus11. Bom Princípio12. Brochier13. Caará14. Cachoeirinha15. Cambará do Sul16. Campestre da Serra17. Campo Bom18. Canela19. Canoas20. Capela de Santana21. Capivari do Sul22. Capão da Canoa23. Carlos Barbosa24. Caxias do Sul25. Cidreira26. Coronel Pilar27. Cotiporã28. Dois Irmãos29. Dom Pedro de Alcântara30. Eldorado do Sul31. Esteio32. Estância Velha33. Fagundes Varela34. Farroupilha35. Feliz
60. Morro Reuter61. Mostardas62. Nova Araça63. Nova Bassano64. Nova Hartz65. Nova Petrópolis66. Nova Prata67. Nova Pádua68. Nova Roma do Sul69. Nova Santa Rita70. Novo Hamburgo71. Osório72. Palmares do Sul73. Paraí74. Pareci Novo75. Parobé76. Picada Café77. Porto Alegre78. Portão79. Presidente Lucena80. Protásio Alves81. Riozinho82. Rolante83. Salvador do Sul84. Santa Maria do Erval85. Santa Tereza86. Santo Antônio da Patrulia87. Sapiranga88. Sapucaia do Sul89. Serafina Corrêa90. São Francisco de Paula91. São Jorge92. São José do Hortêncio93. São José do Sul94. São José dos Ausentes95. São Leopoldo
195
36. Flores da Cunha37. Garibaldi38. Glórinha39. Gramado40. Gravataí41. Guabiju42. Guaporé43. Guaíba44. Harmonia45. Igrejinha46. Imbé47. Ipê48. Itati49. Ivoti50. Jaquirana51. Lindolfo Collor52. Linha Nova53. Mampituba54. Maquiné55. Maratá56. Montauri57. Monte Belo do Sul58. Montenegro59. Morrinhos do Sul60. Mato Castelhano
96. São Marcos97. São Pedro da Serra98. São Sebastião do Caí99. São Valentim do Sul100. São Vendelino101. Taquara102. Terras de Areia103. Torres104. Tramandaí105. Triunfo106. Três Coroas107. Três Forquilhas108. Três cachoeiras109. Tupandi110. União da Serra111. Vale Real112. Veranópolis113. Viamão114. Vila Flores115. Vista Alegre do Prata116. Xangri-lá
REDEC 2 - Passo FundoCoordenadoria Regional de Defesa Civil - Passo Fundo
Telefones - 54-3130198EndereçoRua Coronel Pelegrine, 562 Bairro Cruzeiro. Passo Fundo CEP 99070-010 E-mail: [email protected]
1º Sargento LUIZ ANTÔNIO TEIXEIRAAssessor54-313019854-81257473luiz-teixeira@casamilitar.rs.gov.br
3° Sargento PAULO RENATO DOS SANTOS RODRIGUESAssessor54-313019854-91212133paulo-rodrigues@casamilitar.rs.gov.br Major JAIR EUCLÉSIO ELYCoordenador54-313019854-99758476jair-ely@casamilitar.rs.gov.br
Municípios Integrantes (107)1. Agua Santa2. Almirante Tamandaré do Sul3. André da Rocha4. Aratiba
55. Lagoão56. Machadinho57. Marau58. Marcelino Ramos59. Mariano Moro60. Mato Castelhano
196
5. Arvorezinha6. Aurea7. Barra Funda8. Barra do Rio Azul9. Barracão10. Barros Cassal11. Barão de Cotegipe12. Benjamin Constant do Sul13. Cacique Doble14. Camargo15. Campinas do Sul16. Campos Borges17. Capão Bonito do Sul18. Carazinho19. Carlos Gomes20. Casca21. Caseiros22. Centenário23. Chapada24. Charrua25. Ciríaco26. Constantina27. Coqueiros do Sul28. Coxilha29. Cruzaltense30. David Canabarro31. Entre Rios do Sul32. Erebango33. Erechim34. Ernestina35. Erval Grande36. Esmeralda37. Espumoso38. Estação39. Faxinalzinho40. Floriano Peixoto41. Fontoura Xavier42. Gaurama43. Gentil44. Getúlio Vargas45. Gramado Xavier46. Ibiaçá47. Ibiraiaras48. Ibirapuitã49. Ipiranga do Sul50. Itapuca51. Itatiba do Sul52. Jacuizinho53. Jacutinga54. Lagoa Vermelha
61. Maximiliano de Almeida62. Monte Alegre dos Campos63. Mormaço64. Muitos Capões65. Muliterno66. Nicolau Vergueiro67. Nova Alvorada68. Nova Boa Vista69. Novo Barreiro70. Novo Xingu71. Paim Filho72. Palmeira das Missões73. Passo Fundo74. Paulo Bento75. Pinhal da Serra76. Ponte Preta77. Pontão78. Putinga79. Quatro Irmãos80. Ronda Alta81. Rondinha82. Sananduva83. Santa Cecília do Sul84. Santo Antônio do Palma85. Santo Antônio do Planalto86. Santo Expedito do Sul87. Sarandi88. Sertão89. Severiano de Almeida90. Soledade91. São Domingos do Sul92. São José das Missões93. São José do Herval94. São José do Ouro95. São João da Urtiga96. São Pedro das Missões97. São Valentim98. Tapejara99. Tio Hugo100. Três Arroios101. Tupanci do Sul102. Vacaria103. Vanini104. Viadutos105. Victor Graeff106. Vila Lângaro107. Vila Maria
197
REDEC 4 – PelotasCoordenadoria Regional de Defesa Civil – PelotasTelefones 53-2782393 / 53-2257764EndereçoAv. Bento Gonçalves, 3207 Bairro Centro. Pelotas CEP 96015-140
E-mail: [email protected]
1° Sargento MARCOS VINICIUS OLIVEIRA MINUZZOAssessor53-278239353-91128542marcos-minuzzo@casamilitar.rs.gov.br
1º Tenente OTNIEL SILVA DE SÁCoordenador53 278239353 [email protected]
3º Sargento CLODOMIRO FAGUNDES PEREIRAAssessor53-278239353-99642284clodomiro-pereira@casamilitar.rs.gov.br
Municípios Integrantes (59)1. Aceguá2. Alegrete3. Amaral Ferrador4. Arambaré5. Arroio Grande6. Arroio do Padre7. Arroio dos Ratos8. Bagé9. Barra do Quaraí10. Barra do Ribeiro11. Barão do Triunfo12. Butiá13. Camaquã14. Candiota15. Canguçu16. Capão do Leão17. Caçapava do Sul18. Cerrito19. Cerro Grande do Sul20. Charqueadas21. Chuvisca22. Chuí23. Cristal24. Dom Feliciano25. Dom Pedrito26. Herval27. Hulha Negra
31. Lavras do Sul32. Manoel Viana33. Mariana Pimentel34. Maçambara35. Minas do Leão36. Morro Redondo37. Pedras Altas38. Pedro Osório39. Pelotas40. Pinheiro Machado41. Piratini42. Quaraí43. Rio Grande44. Rosário do Sul45. Santa Margarida do Sul46. Santa Vitória do Palmar47. Santana da Boa Vista48. Santana do Livramento49. Sentinela do Sul50. Sertão Santana51. São Borja52. São Gabriel53. São Jerônimo54. São José do Norte55. São Lourenço do Sul56. Tapes57. Tavares
198
28. Itacurubi29. Itaqui30. Jaguarão
58. Turuçu59. Uruguaiana
REDEC 5 - Santo ÂngeloCoordenadoria Regional de Defesa Civil - Santo Ângelo
Telefones 55-33138048 / 55-33138048
EndereçoAuto estrada RS 344 - Km 97. Santo Ângelo
CEP 98970-000 E-mail: [email protected]
3º Sargento ADALTO PIMENTEL GOMESAssessor55-3313224255-99454331adalto-gomes@casamilitar.rs.gov.br
Capitão HASADIAS ISAQ AMARAL DA SILVACoordenador55-3313224255-99719988hasadias-silva@casamilitar.rs.gov.br
Municípios Integrantes (107)1. Ajuricaba2. Alecrim3. Alegria4. Alpestre5. Ametista do Sul6. Augusto Pestana7. Barra do Guarita8. Boa Vista das Missões9. Boa Vista do Buricá10. Bom Progresso11. Bossoroca12. Bozano13. Braga14. Caibaté15. Caiçara16. Campina das Missões17. Campo Novo18. Catuípe19. Cerro Grande20. Cerro Largo21. Chiapeta22. Condor23. Coronel Barros24. Coronel Bicaco25. Crissiumal26. Cristal do Sul27. Cândido Godói28. Derrubadas29. Dezesseis de Novembro
55. Nova Candelária56. Nova Ramada
57. Novo Machado58. Novo Tiradentes59. Palmitinho60. Panambi61. Pejuçara62. Pinhal63. Pinheirinho do Vale64. Pirapó65. Planalto66. Porto Lucena67. Porto Mauá68. Porto Vera Cruz69. Porto Xavier70. Redentora71. Rio dos Índios72. Rodeio Bonito73. Rolador74. Roque Gonzales75. Sagrada Família76. Salvador das Missões77. Santa Rosa78. Santo Antônio das Missões79. Santo Augusto80. Santo Cristo81. Santo Ângelo82. Seberi83. Sede Nova
199
30. Dois Irmãos das Missões31. Doutor Maurício Cardoso32. Engenho Velho33. Entre-Ijuís34. Erval Seco35. Esperança do Sul36. Eugênio de Castro37. Frederico Westphalen38. Garruchos39. Giruá40. Gramado dos Loureiros41. Guarani das Missões42. Horizontina43. Humaitá44. Ijuí45. Independência46. Inhacorá47. Iraí48. Jaboticaba49. Jóia50. Lajeado do Bugre51. Liberato Salzano52. Mato Queimado53. Miraguaí54. Nonoai
84. Senador Salgado Filho85. Sete de Setembro86. São José do Inhacorá87. São Luiz Gonzaga88. São Martinho89. São Miguel das Missões90. São Nicolau91. São Paulo das Missões92. São Pedro do Butiá93. São Valério do Sul94. Taquaruçu do Sul95. Tenente Portela96. Tiradentes do Sul97. Trindade do Sul98. Três Palmeiras99. Três Passos100. Três de Maio101. Tucunduva102. Tuparendi103. Ubiretama104. Vicente Dutra105. Vista Alegre106. Vista Gaúcha107. Vitória das Missões
200
BIBLIOGRAFIA CONSULTADA
Alexander DJ. A review of avian influenza in different bird species. Vet Microbiol 2000;74(1-2):3-13.
Alexander DJ. Avian influenza viruses. http://www.royalsoc.ac.uk/inquiry/index/561.pdf. Acesso: 20/09/2006.
American Academy of Pediatrics. Influenza. In: Pickering LK, Baker CJ, Long SS, McMillan JA, eds. Red Book: 2006 Report of the Committee on Infectious Diseases. 27th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2006. p. 401-11.
Barnett DJ, Balicer RD, Lucey DR, Everly GS Jr, Omer SB, Steinhoff MC, et al. A systematic analytic approach to pandemic influenza preparedness planning. PLoS Med 2005;2(12):e359.
Belshe RB. The origins of pandemic influenza: lessons from the 1918 virus. N Engl J Med 2005;353(21): 2209-11.
Brasil. Ministério da Agricultura, Pecuária e Abastecimento. Plano de Contingência para Influenza Aviária e Doença de Newcastle Versão 1. Brasília: Ministério da Agricultura, Pecuária e Abastecimento, 2006. http://www.agricultura.gov.br. Acesso: 20/09/2006.
Brasil. Ministério da Saúde. Fundação Oswaldo Cruz. Manual para identificação da percepção dos riscos em laboratórios de saúde pública. Brasília: Ministério da Saúde; 1998. 69 p.
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência e Tecnologia e Insumos Estratégicos. Diretrizes gerais para o trabalho em contenção com material biológico. Brasília: Ministério da Saúde, 2004. 60 p.
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos. Diretrizes gerais para o trabalho em contenção com material biológico. Ministério da Saúde, Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos – Brasília: Ministério da Saúde, 2004.
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Campanha Nacional de Vacinação do Idoso. http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/informe_idoso_2006.pdf. Acesso: 20/09/2006.
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Biossegurança em laboratórios biomédicos e de microbiologia. Brasília: Ministério da Saúde, 2005. 290 p.
201
http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/ livro_biossegurança_2005.pdf. Acesso: 20/09/2006.
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Guia de vigilância epidemiológica. 6ª ed. Brasília: Ministério da Saúde; 2005. 816 p.
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Plano Brasileiro de Preparação para a Pandemia de Influenza 3ª versão. Brasília: Ministério da Saúde; 2006. 242 p. http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/p_influenza_consulta_final.pdf. Acesso: 20/09/2006.
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Portaria nº 05/06. Brasília: Ministério da Saúde, 2006.
Brasil. Ministério da Saúde. Fundação do Instituto Oswaldo Cruz. Relatório I: análise de cenários para uma próxima pandemia de influenza no Brasil. Brasília, DF:Ministério da Saúde, 2005.
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Segundo inquérito sorológico em aves migratórias e residentes do Parque Nacional da Lagoa do Peixe/RS para detecção do vírus da Febre do Nilo Ocidental e outros vírus. Boletim Epidemiológico nº 5. Ministério da Saúde, 2004. http://www.ibama.gov.br/cemave/index.php?id_menu=297. Acesso: 20/09/2006.
Centers for Disease Control and Prevention. 2004-05 Interim Guidance for the Use of Masks to Control Influenza Transmission. Washington DC: Centers for Disease Control and Prevention, 2005. http://www.cdc.gov/flu/professionals/infectioncontrol/pdf/flumaskguidance.pdf. Acesso: 20/09/2006.
Centers for Disease Control and Prevention. Antiviral agents for influenza: background information for clinicians. Washington DC: Centers for Disease Control and Prevention, 2006. http://www.cdc.gov/flu/professionals/pdf/antiviralsbackground.pdf. Acesso: 20/09/2006.
Centers for Disease Control and Prevention. Antiviral drugs and influenza. Washington DC: Centers for Disease Control and Prevention, 2006. http://www.cdc.gov/flu/protect/antiviral/pdf/ antiviraldrugsandflu.pdf. Acesso: 20/09/2006.
Centers for Disease Control and Prevention. Infection Control Measures for Preventing and Controlling Influenza Transmission in Health-Care Facilities. Washington DC: Centers for Disease Control and Prevention, 2004.
202
http://www.cdc.gov/flu/professionals/ infectioncontrol/healthcarefacilities.htm. Acesso: 20/09/2006.
Centers for Disease Control and Prevention. Influenza antiviral medications: 2006-07 chemiprophylaxis (prevention) and treatment guidelines. Washington DC: Centers for Disease Control and Prevention, 2006. http://www.cdc.gov/flu/professionals/treatment/pdf/ 0506antiviralguide.pdf. Acesso: 20/09/2006.
Centers for Disease Control and Prevention. Interim Recommendations for Infection Control in Health-Care Facilities Caring for Patients with Known or Suspected Avian Influenza. Washington DC: Centers for Disease Control and Prevention, 2004. http://www.cdc.gov/flu/avian/ professional/infect-control.htm. Acesso: 20/09/2006.
Centers for Disease Control and Prevention. National Institute for Occupational Safety and Health. Preventing the Spread of Influenza (the flu) in Child Care Settings: Guidance for Administrators, Care Providers, and Other Staff. Washington DC: Centers for Disease Control and Prevention, 2004. http://www.cdc.gov/flu/professionals/infectioncontrol/ childcaresettings.htm. Acesso: 20/09/2006.
Centers for Disease Control and Prevention. Prevention and control of influenza. Recommendations of Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR 2006;55(10):1-48. http://www.cdc.gov/mmwr/PDF/rr/rr5510.pdf. Acesso:20/09/2006.
Chowell G, Ammon CE, Hengarther NW, Hyman JM. Transmission dynamics of the great influenza pandemic of 1918 in Geneva, Switzerland: Assessing the effects or hypothetical interventions. J. Theor Biol 2006;241(2):193-204.
Cintra OAL, Arruda E. Influenza. In: Farhat CK, Carvalho ES, Weckx LY, Carvalho LHFR, Succi RCM, ed. Imunizações: fundamentos e práticas. 4ª ed. São Paulo: Editora Atheneu; 2000. p. 495-516.
Cintra OAL, Rey LC. Safety, immunogenicity and efficacy of influenza vaccine in children. Jornal de Pediatr (Rio J) 2006;82(suppl 3):S83-90.
Clements DA, Langdon L, Bland C, Walter E. Influenza A vaccine decreases the incidence of otitis media in 6 –to 30-month-old children in day care. Arch Pediatr Adolesc Med 1995;149(10): 1113-1117.
Cooper NJ, Sutton AJ, Abrams KR, Wailoo A, Turner D, Nicholson KG. Effectiveness of neuraminidase inhibitors in treatment and prevention of influenza A and B: systematic review and meta-analyses of randomized controlled trials. BMJ 2003;326(7401):1235.
Cox NJ, Subbarao K. Influenza. Lancet 1999;354(9186):1277-82.
203
Diretrizes médicas. Associação Médica Brasileira. Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. Pneumonias adquiridas na comunidade (PAC) em adultos imunocompetentes. In: Pereira CAC, Pereira-Silva JL, Corrêa da Silva LC, Dalcolmo MP, ed. Diretrizes médicas, 2001. http://www.projetodiretrizes.org.br/projeto_diretrizes/080.pdf. Acesso: 20/09/2006.
Donalísio MR. Influenza aviária: questões centrais. Rev Bras Epidemiol 2005;9(1):7-19.
Donovitz GR, Mandell GL. Acute pneumonia. In: Mandell GL, Douglas R, Bennet JE, ed. Principles and Practice of Infectious Diseases. 4ª ed. New York: Churchill Livingstone; 1995. p. 619-637.
Dowdle WR. Influenza pandemic periodicity, virus recycling, and the art to risk assessment. Emerg Infect Dis 2006;12(1):34-39.
Fauci AS. Pandemic influenza threat and preparedness. Emerg Infect Dis 2006;12(1):73-7.
Forleo-Neto E, Halker E, Santos VJ, Paiva TM, Toniolo-Neto J. Influenza. Rev Soc Bras Med Trop 2003;36(2):267-74.
Gani R, Hughes H, Fleming D, Griffin T, Medlock J, Leach S. Potential impact of antiviral drug use during influenza pandemic. Emerg Infect Dis 2005;11(9):1355-62.
Gani R. Potential impact of antiviral drug use during influenza pandemic. Emerg Infect Dis 2005;11(9):1355-62.
Godoy DV, Dal Z, Dal Zotto C, Bellicanta J, Weschenfelder RF, Nacif SB. Doenças respiratórias como causa de internações hospitalares de pacientes do Sistema Único de Saúde num serviço terciário de clínica médica na região nordeste do Rio Grande do Sul. J. Pneumol 2001;27(4):193-8.
Hak E, Buskens E, Nichol KL, Verheij TJM. Do recommended high-risk adults benefit from a first influenza vaccination? Vaccine 2006;24(15):2799–802.
Hayden FG, Belshe R, Villanueva C, Lanno R, Hughes C, Small I, et al. Management of influenza in households: a prospective, randomized comparison of oseltamivir treatment with or without postexposure prophylaxis. J Infect Dis 2004;189(3):440-9.
Hayden FG. Pandemic Influenza: is an antiviral response realistic? Pediatr Infect Dis J 2004;23(Suppl 11):S262-9.
Hillerman MR. Realities and enigmas of human viral influenza: pathogenesis, epidemiology and control. Vaccine 2002;20(25-26):3068-87.
204
Horan TC, Gaynes RP. Surveillance of nosocomial infections. In: Hospital epidemiology and infection control. 3rd ed. Mayhall CG, ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2004:1659-1702.
Hospital SírioLibanês. Diretrizes Assistênciais do Hospital Sírio Libanês: Protocolo de Abordagem e Tratamento Empírico de Pneumonia Adquirida na Comunidade. Hospital SírioLibanês, 2004. p. 1-35. http://www.hospitalsiriolibanes.org.br/medicos_profissionais_ saude/diretrizes_assistenciais/pdf/pneumonia_adquirida_adultos.pdf. Acesso: 20/09/2006.
Izurieta HS, Thompson WW, Kramarz P, Shay DK, Davis RL, De Stefano F, et al. Influenza and the rates of hospitalization for respiratory disease among infants and young children. N Engl J Med 2000;342(4):232-9.
Kaiser L, Wat C, Mills T, Mahoney P, Ward P, Hayden F. Impact of oseltamivir treatment on influenza-related lower respiratory tract complications and hospitalizations. Arch Intern Med 2003;163(4):1667-72.
Kilbourne ED. Influenza pandemics of the 20th century. Emerg Infect Dis 2006;12(1):9-14.
Little DL. Protecting the elderly against influenza: when and how is vaccination made most effective. Geriatrics&Aging 2000;3(7):23.
Longini IM Jr, Halloran ME. Strategy for distribution of influenza vaccine to high-risk groups and children. Am J Epidemiol 2005;161(4):303-6.
Mandell LA, Bartlett JG, Dowell SF, File Jr. TM, Musher DM, Whitney C. Update of practice guidelines for the management of community-acquired pneumonia in immunocompetent adults. Infectious Diseases Society of America; 2003:1405-33. http://www.journals. uchicago.edu/CID/journal/issues/v37n11/32441/32441.web.pdf. Acesso: 20/09;2006.
Marrie TJ, Campbell GD, Walker DH, Low DE. Pneumonia. In: Harrison ´s Principles of Internal Medicine. 16th ed. New York:McGraw Hill Co.;2005. p. 152-41.
Mastroeni MF. Biossegurança aplicada em laboratórios e serviços de saúde. São Paulo: Atheneu; 2004.
Moscona A. Neuraminidase inhibitors for influenza. N Engl J Med 2005;353(13):1363-1373.
Nicholson KG, Webster RG, Hay AJ. Textbook of influenza. Oxford: Blackwell Science; 1998.
205
ODA LM, ÁVILA SM. Biossegurança em laboratórios de saúde pública. Rio de Janeiro: Fundação Oswaldo Cruz; 1998. 304 p.
Organización de las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentación. Oficina Regional para America Latina y el Caribe. Guía para la Prevención y el Control de la Gripe Aviar en la Avicultura de Pequeña Escala en América Latina y el Caribe. Organización de las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentación, 2006. http://www.fao.org/AG/AGAINFO/SUBJECTS/ documents/ ai/AI-Manual-spanish.pdf. Acesso: 20/09/2006.
Organización Mundial de la Salud. Departamento de Vigilancia y Respuesta de Enfermedades Transmisibles. Lista de verificación de la OMS del plan de preparación para una pandemia de influenza. Organización Mundial de la Salud; 2005. 44 p.
Organización Mundial de la Salud. Plan Mundial de la OMS de Preparación para una Pandemia de Influenza. Geneva: Organización Mundial de la Salud; 2005.
Organización Panamericana de la Salud. Manual para el control de las enfermedades transmisibles. Publicación Científica nº 564. Benenson AS, editor. 16ª edición. Washington: Organización Panamericana de la Salud; 1997. 569 p.
Pan American Health Organization and World health Organization. Contingency plan for an influenza pandemic. 137th Session of The Executive Committee. Washington, D.C., USA, 30 September 2005.
Penn RL, Betts RF. Lower respiratory tract infections. In: Reese RE, Betts RF, ed. A practical approach to infectious diaseases. Lippincott Williams & Wilkins; 2003:295-371.
Perez DR, Sorrell EM, Donis RO. Avian influenza: an omnipresent pandemic threat. Pediatr Infect Dis J 2005;24(11 Suppl):S208-16.
Stamboulian D, Bonvehi PE, Nacinovich FM, Cox N. Influenza. Infect Dis Clin North Am, 2000;14(1):141-66.
Teixeira P, Valle S. Riscos biológicos em laboratórios de pesquisa. In: Teixeira P, Valle S, ed. Biossegurança, uma abordagem multidisciplinar. Rio de Janeiro: FIOCRUZ, 1996.
Treanor JJ, Breese Hall C. Influenza and Infectious of the trachea, bronchi, and bronchioles. In: Reese RE, Betts RF, ed. A Practical Approach to Infectious Diseases. Lippincott Williams & Wilkins; 2003.
206
Vega Briceno LE, Potin M, Bertrand P, Sanchez I. Clinical features of respiratory infections due to influenza virus in hospitalized children. Rev Méd Chile 2005;133(8):911-8.
Veronesi R, Focaccia R. Tratado de Infectologia. São Paulo: Editora Atheneu, 1996.
Waldman EA. Saúde e Cidadania: vigilância em saúde pública. São Paulo: Faculdade de Saúde Pública de São Paulo, 1998.
Webster RG, Hulse DJ. Microbial adaptation and change: avian influenza. Rev Sci Tech Off Int Epiz 2004;23(2):453-65.
Webster RG, Peiris M, Che H, Guan Y. H5N1 outbreaks and enzootic influenza. Emerg Infect Dis 2006;12(1):3-8.
WHO Collaborating Center for Reference & research on Influenza. The 2000-2001 WHO Influenza reagent Kit for identification of Influenza Isolates. Centers for disease Control and Prevention.
WHO. Advice on use of oseltamivir. World Health Organization, 2006. http://www.who.int/csr/disease/avian_influenza/guidelines/useofoseltamivir2006_03_17A.pdf. Acesso: 20/09/06.
WHO. Avian influenza (" bird flu"): fact sheet. World Health Organization, 2006. http://www.who. int/mediacentre/factsheets/avian_influenza/en/index.html. Acesso: 20/09/2006.
WHO. Avian influenza, including A (H5N1) in humans: WHO Interim Infection Control Guideline for Health Care Facilities. World Health Organization, 2006. 58 p. http://www.wpro.who.int/NR/rdonlyres/177DBE1C-4E3C-4C7E-B784-4124E6C600CF/0/ InfectionControl.pdf. Acesso: 20/09/2006.
WHO. Avian Influenza: significance of mutations in the H5N1 virus. http://www.who.int/csr/2006_02_20/en/. Acesso: 22/02/2006.
WHO. Influenza Pandemic Preparedness Plan: the role of WHO and guidelines for national and regional planning. Geneve: WHO; 1999.
WHO. Pandemic influenza draft protocol for rapid response and containment. [updated 200617 March]. World Health Organization, 2006. 20 p. http://www.who.int/csr/disease/avian_ influenza/guidelines/pandemicfluprotocol_17.03a.pdf. Acesso: 20/09/2006.
WHO. Rapid laboratory techniques for the diagnosis of viral infections. World Health Organ Tech Rep Ser 1981;661:1-60.
207
WHO. The Writing Committee of the World Health Organization (WHO). Current concepts: avian influenza A (H5N1) infection in humans. N Engl J Med 2005;353(13):1374-85.
WHO. WHO Rapid Advice Guidelines on pharmacological management of humans infected with avian influenza A (H5N1) virus. WHO, 2006. http://www.who.int/medicines/publications/ WHO_PSM_PAR_2006.6.pdf. Acesso: 20/09/2006.
World Health Organization Writing Group. Nonpharmaceutical Interventions for Pandemic Influenza, International Measures. Emerg Infect Dis 2006;12(1):1-7 http://www.cdc.gov/ncidod/EID/vol12no01/pdfs/05-1370.pdf. Acesso: 20/09/2006.
World Health Organization Writing Group. Nonpharmaceutical Interventions for Pandemic Influenza, National and Community Measures. Emerg Infect Dis 2006;12(1):1-7. http://www.cdc.gov/ncidod/EID/vol12no01/pdfs/05-1371.pdf. Acesso: 20/09/2006.
ENDEREÇOS ELETRÔNICOS
http://www.who.int/influenza
http://www.opas.org.br/influenza
http://influenza.bvsalud.org
http://www.saude.gov.br/svs
http://www.saude.rs.gov.br
http://www.anvisa.gov.br
http://www.oie.int
http://www.agricultura.gov.br
http://www.saa.rs.gov.br
http://www.defesacivil.rs.gov.br
208
COMPONENTES DO COMITÊ ESTADUAL PARA ENFRENTAMENTO DA PANDEMIA DE INFLUENZA
Secretaria de Saúde do Estado do Rio Grande do Sul
Secretaria do Abastecimento e Agricultura do Estado do Rio Grande do Sul Ministério
da Agricultura, Pecuária e Abastecimento
Agência Nacional de Vigilância Sanitária/Ministério da SaúdeCoordenadoria Estadual de Defesa Civil/Casa Militar do EstadoAssociação dos Secretários e Dirigentes Municipais de Saúde (ASSEDISA)Secretaria Municipal de Saúde de Porto AlegreFaculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do SulFaculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do SulFundação Faculdade Federal Ciências Médicas de Porto AlegreFaculdade de Medicina Veterinária da Universidade Federal do Rio Grande do SulSociedade Riograndense de Infectologia do Rio Grande do SulSociedade de Pneumologia e Tisiologia do Rio Grande do SulConselho Regional de Medicina do Rio Grande do SulConselho Regional de Medicina Veterinária do Rio Grande do SulConselho Regional de Enfermagem do Rio Grande do SulGrupo Hospitalar ConceiçãoEMATER/RSBrigada MilitarAssociação Gaúcha de AviculturaIBAMA/RSInstituto de Pesquisas Veterinárias Desidério Finamor/Secretaria de Estado de Ciência e TecnologiaLANAGRO/RS/Ministério da Agricultura, Pecuária e Abastecimento
209
COLABORADORES
CENTRO ESTADUAL DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE/SES-RSEdmilson dos Santos- DVAS
Mariana Porto - DVE
Marilina Bercini - DVE
Maria Tereza Schermann - DVE
Marta Bañolas Jobin – DVE
Renate Mohrdieck - DVE
Rosa Maria de Wellles Cardoso - DVE
Tani Maria Schilling Ranieri - DVE
Vera Lucia Mesquita Machado - DVS
DEPARTAMENTO DE ASSISTÊNCIA HOSPITALAR E AMBULATORIAL/SES-RSMaria Elisa Mello de Freitas
Sodenir Couto Bonfada
PROJETO SALVAR/AUDITORIA MÉDICA/SES-RSRogerio Sele da Silva
PROGRAMA DE SAÚDE DA FAMÍLIA/DEPARTAMENTO DE AÇÕES EM SAÚDE/SES-RSDjalmo Sanzi Souza
ASSESSORIA DE COMUNICAÇÃO SOCIAL/SES-RSIvan Vieira
IPB-LACEN/FEPPS/SES-RSSelir Maria Straliotto
SECRETARIA DA AGRICULTURA E ABASTECIMENTO/RSAdriana Reckziegel
INSTITUTO DE PESQUISAS VETERINÁRIAS DESIDÉRIO FINAMOR/FEPAGROAlexandre de Carvalho Braga
DEFESA CIVIL/CASA MILITAR DO GOVERNO DO ESTADO DO RSCincinato Fernandes Neto
FUNDACÃO NACIONAL DE SAÚDE/RSCelso Bitterncourt dos Anjos
210
COORDENACAO DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA DE PORTOS AEROPORTOS E FRONTEIRAS E RECINTOS ALFANDEGADOS/RSAngela Terezinha Bohrer
Ursula Gottschald
MINISTÉRIO DA AGRICULTURA, PECUÁRIA E ABASTECIMENTOAna Lúcia Stepan
LANAGRO/RSNádia Regina Panizzutti
GRUPO HOSPITALAR CONCEIÇÃOSérgio Sirena
SOCIEDADE RIOGRANDENSE DE INFECTOLOGIA DO RIO GRANDE DO SULMarília Barbosa
SOCIEDADE DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA DO RIO GRANDE DO SULPaulo Teixeira
Agradecimento especial: Carmem Lúcia Estima - Núcleo de Análise em Saúde/CEVS/SES-RS
Lenita Krebs - Núcleo de Pesquisa em Vacinas/HCPA
211