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Plano de cuidados

Processo de Enfermagem

Nome do Cliente: M. I. S. Nome preferido: M. Idade: 76 Data de Admisso: 08/05/2014Motivo de Internamento/ Consulta: A.V.C. isqumico lacunar no territrio da ACME Servio: Medicina 1 Cama: 17 Familiar/Cuidador: Filhos Nome: Joaquim Contacto: _960000000/Enfermeiro de referncia: E.E. Vitor

I AVALIAO INICIAL

Doenas anteriores: HTA, Diabetes Mellitus tipo 2, Dislipidmia, Osteoporose, Gonartrose bilateral, insuficincia venosa perifrica

Medicao domiciliria: A.A.S. 150mg, bisoprolol 2.5, enalapril 20mg, insulina (insulinatard), lansoprazol 10mg, lercanidipina 10mg, metformina 1000mg, sinvastatina 20mg, sulodexida 250 LSU, trimetazidina 35mg

Vacinao: PNV em dia.

II Exame Objectivo

Estado de Conscincia: ConscienteEscala de Glasgow: O 4; M 6; V - 5 Total: 15Agitado: No Observaes

III Preparao para a Alta e suporte social:

Vive com: SozinhaOutros apoios: Filhos e NetosObservaes: Pernoita alternadamente em casa dos filhos

IV - NECESSIDADES HUMANAS BSICAS

1 Respirao/Circulao

Frequncia respiratria 20 c/ minuto Caractersticas: Torcica X Abdominal __ Mista __ Regular X Irregular __Hbitos tabgicos: No N de cigarros dia:___Observaes: Frequncia cardaca 60 bat/min TA 160/63 mmHgCaractersticas Rtmico X Arrtmico __ Filiforme ___ Outro: Cheio.CVP: Sim. Local: Flexura brao e antebrao do M.S.E. Data de colocao: 08/05/2014 Edemas: No Local: Observaes: Dor Ausente Escala Numrica: Localizao: Aguda __ Crnica__Observaes:

2 Beber e Comer

Peso 79 kg Estatura 157 Cm Permetro abdominal Cm IMC 32.0 (obesidade)Glicemia 242mg/dlN de refeies dia _5__ Alimentos que no gosta: farinha de pauTipo de dieta que faz normalmente: Dieta normalHbitos alcolicos: 1 copo vinho tinto refeio.Prtese dentria X Fixa _____ Mvel: X- superior e inferiorObservaes utente refere que por vezes exagera no sal na sopa, por outro lado a utente apresenta entrada do servio disfagia para liquidos (P1) como consequncia do AVC.

3 - Eliminao

Hbitos de eliminao vesical: 5x/diaHbitos de eliminao intestinal: 1x 2/2 dias Observaes:

4 MOVIMENTAR-SE E MANTER UMA POSTURA CORRECTA

Levante dirio:___ Senta-se __Acamado X Tempo de acamado 48 H Observaes: Protocolo do CHEDV para doentes com A.V.C. Isqumico

5 DORMIR E REPOUSAR

Hbitos de sono: Sem alteraes

6 VESTIR-SE E DESPIR-SE

Normalidade__ Uso de segunda pessoa: Sim.Hbitos de higiene: sim. Uso de Segunda pessoa: SimObservaes Pelas sequelas do acidente vascular cerebral a doente necessita de auxlio no vestir-se/despir-se

7 TEMPERATURA CORPORAL NORMAL

Temperatura 36.7 C Tipo de Avaliao: Timpnica

8 TEGUMENTOS

Feridas No Tipo: Local: Escala de Braden 16 Alterados Percepo sensorial- 3(ligeiramente limitado); Humidade- 4(pele raramente hmida); Atividade- 1(acamado); Mobilidade- 3(ligeiramente limitado); Nutrio- 3(adequada); Frico e foras de deslizamento- 2(problema potencial)

9 EVITAR PERIGOS

Histria de Quedas: No.Escala de Morse: 20 pontos. Alterados: Medicao e/ou Heparina Intravenosa.

10 COMUNICAO

Lngua: Portugus. Uso de culos: X Uso de lentes de contacto Domnio de Braille Observaes: Apresenta discreta disartria como consequncia do AVC.

11 CRENAS E VALORES

Religio/Crena: Catlica. Pratica diria: Sim.

12 OCUPAR-SE COM VISTA SUA REALIZAO

Profisso: Trabalhadora do campo Reformado X Data da reforma 10/05/2009

13 RECREAR-SE

Hbitos de Leitura: X Gostos: RevistasHbitos de TV: X Gostos: Telejornal Hbitos de Msica: No Gostos: Hbitos de passeio: No Gostos: Acompanhante:

14 - APRENDER

Capacidade cognitiva presente: X ausente Escolaridade: 4 ano

OBSERVAES/outros dados:

Pessoa que acompanha: Filho Esplio: Exames Outros dados _____________________________________________________________

Veio para: Servio de Medicina I do CHEDV, proveniente do servio de urgncia Hospital So Miguel em Oliveira de Azemis

Data: 16/05/2014 O enfermeiro: E.E N Mecanogrfico: 1215

Processo de Enfermagem

VI - Plano de cuidados

Incio/Diagnstico de Enfermagem

Metabolismo energtico alteradoJustificao

Termo __/__

A utente tem como antecedentes Diabetes. Na sua entrada apresentava uma glicemia em jejum de 242 mg/dl.

Intervenes de EnfermagemDataTurno////Justificao

MTNMTNMTNMTN

/Vigiar sinais de hipoglicemiaDe forma a que seja possvel identificar sinais de hipoglicemia e atuar com administrao de glicose de modo a que se evite que a utente entre em coma.__/__

/

Monitorizar glicmia capilar

Registar valores de glicmia capilar para que seja possvel analisar os resultados apresentados e atuar perante estes de acordo com os valores protocolados no servio.__/__

/

Vigiar sinais de hiperglicemiaDe forma a que seja possivel identificar sinais de hiperglicemia e atuar perantes estes com administrao de insulina actrapid para repor os niveis adequados de glicemia no organismo da utente.__/__

RESULTADOS:


Risco de lcera de presso presente em grau moderadoJustificao

Termo __/__

A utente apresenta um score igual a 16 de acordo com a avaliao da escala de braden, por outro lado a utente tem sequelas do avc que podem levar a que a utente no se mobilize tanto e torna-se fundamental intervir para evitar o aparecimento de leras de presso


MTNMTNMTNMTN

/Incentivar alternncias de decbitosAo incentivar a utente a alternar posicionamentos permite que a utente execute movimentos osteoarticulares e que evite longos perodos em zonas de presso evitando assim a ruborizao das mesmas regies.__/__

/

Aplicar Creme hidratante

__/__

RESULTADOS:


Hipertenso arterial presenteJustificao

Termo __/__

A doente tem antecedentes de HTA, apresenta tambm valor de tenso arterial sistlica alta, uma utente obesa o que indicia que as complicaes possam agravar.


MTNMTNMTNMTN

/Monitorizar tenso arterial__/__

/Monitorizar frequncia cardiaca__/__

/Monitorizar diurese

__/__

Ensinar sobre complicaes da hipertenso

RESULTADOS:


Obesidade presente grau moderado Justificao

Termo __/__

A utente no tem hbitos de alimentao saudveis, e de acordo com avaliao do IMC apresenta um valor igual a 32.0 o que nos indica que h intervenes a realizar na utente para este foco de ateno.


MTNMTNMTNMTN

/Monitorizar IMC__/__

/Planear dieta__/__

/Ensinar sobre complicaes de obesidade

__/__

Instruir sobre necessidade da prtica de exercicio fisico

RESULTADOS:


Espasticidade presenteJustificao

Termo __/__


MTNMTNMTNMTN

/Ensinar sobre tcnica de posicionamento__/__

/Executar tcnica de possicionamento __/__

/Vigiar movimento muscular

__/__

Instruir tcnica de posicionamento

RESULTADOS:


Parsia presente no Hemicorpo direitoJustificao

Termo __/__


MTNMTNMTNMTN

/Vigiar fora muscular__/__

/Vigiar movimento muscular__/__

/Incentivar a pessoa a executar os exercicios musculares articulares ativos__/__

Ensinar sobre exercicios musculares ativos

RESULTADOS:


Conhecimento sobre hbitos halimentares demonstrados mas no aplicadosJustificao

Termo __/__


MTNMTNMTNMTN

/Ensinar padro alimentar ou de ingesto de liquidos__/__

/Ensinar preparao dos alimentos__/__

/Explicar necessidade de regime diettico

__/__

Instruir sobre preparao alimentos

Instruir sobre beneficios de hbitos alimentares saudveis

RESULTADOS:


Equilibrio comprometidoJustificao

Termo __/__


MTNMTNMTNMTN

/Avaliar equilibrio__/__

/Avaliar equilibrio sentado__/__

/Ensinar sobre equilibrio sentado

__/__

Providenciar dispositivos com apoio para sentar-se

RESULTADOS:


Disartria presenteJustificao

Termo __/__


MTNMTNMTNMTN

/Gerir a comunicao__/__

/Optimizar comunicao__/__

/Incentivar a comunicao

__/__

Orientar a pessoa para terapia da fala

RESULTADOS:


Disfagia P1 (para liquidos, de acordo tridis ) presenteJustificao

Termo __/__


MTNMTNMTNMTN

/__/__

/__/__

/

__/__

RESULTADOS:


Autocuidado: higiene dependente em grau elevadoJustificao

Termo __/__


MTNMTNMTNMTN

/Assitir no autocuidado__/__

/Ensinar cuidar higiene pessoal__/__

/Incentivar o autocuidado

__/__

Orientar no autocuidado

RESULTADOS:


Autocuidado: uso de sanitrio dependente em grau elevadoJustificao

Termo __/__


MTNMTNMTNMTN

/Avaliar o autocuidado: uso de sanitrio __/__

/Encorajar o uso de sanitrio__/__

/Incentivar o autocuidado uso de sanitrio

__/__

Providenciar cadeira sanita

Supervisionar o uso da cadeira sanita

RESULTADOS:


Autocuidado: vestir-se/despir-se dependente em grau elevadoJustificao

Termo __/__


MTNMTNMTNMTN

/Assistir no autocuidado: vestir/despir__/__

/Incentivar o autocuidado: vestir/despir__/__

/Treinar o uso de dispositivos para o autocuidado: vestir/despir

__/__

RESULTADOS:


Autocuidado: deambular comprometido em grau elevadoJustificao

Termo __/__


MTNMTNMTNMTN

/Assistir no autocuidado: deambular__/__

/Ensinar sobre o autocuidado: deambular__/__

/Providenciar dispositivos para o autocuidado: deambular

__/__

RESULTADOS:


Autocuidado: alimentar-se dependente em grau moderadoJustificao

Termo __/__


MTNMTNMTNMTN

/Assistir a pessoa a alimentar-se__/__

/Incentivar a pessoa a alimentar-se__/__

/Orientar no uso de equipamento adaptativo para o alimentar-se

__/__

Treinar a pessoa no uso de equipamento adaptativo

RESULTADOS:

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