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UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS
FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE PIRACICABA
SHEILA CARMANHANES MOREIRA
PLANEJAR É PRECISO? O OLHAR DO GESTOR DE
UNIDADE BÁSICA DE SAÚDE PARA O PLANEJAMENTO -
ANÁLISE DE CONTEÚDO TEMÁTICA
Piracicaba
2018
SHEILA CARMANHANES MOREIRA
PLANEJAR É PRECISO? O OLHAR DO GESTOR DE
UNIDADE BÁSICA DE SAÚDE PARA O PLANEJAMENTO -
ANÁLISE DE CONTEÚDO TEMÁTICA
Dissertação de Mestrado Profissionalizante apresentada à Faculdade de Odontologia de
Piracicaba da Universidade Estadual de Campinas como parte dos requisitos exigidos para
a obtenção do título de Mestra em Gestão e Saúde Coletiva.
Orientador: Prof. Dr. Luiz Francesquini Júnior
ESTE EXEMPLAR CORRESPONDE A VERSÃO
FINAL DA DISSERTAÇÃO DEFENDIDA PELA
ALUNA SHEILA CARMANHANES MOREIRA E
ORIENTADA PELO PROF. DR. LUIZ
FRANCESQUINI JUNIOR
PIRACICABA
2018
DEDICATÓRIA
Dedico esta pesquisa ao meu companheiro de vida, de projetos, de luta
pelo SUS e por um mundo mais equânime, Tarcísio Rabelo da Silva e as minhas filhas
Mariana, Gabriela e Nayara que tiveram paciência e puderam esperar pela mãe em
todos os momentos de estudos, entendendo esses momentos como oxigênio para o
conhecimento.
E aos meus pais Joel e Marlene que me ensinaram a ética de ser servidor
público, zelar pelo coletivo e incentivaram minha incessante busca de conhecimento.
“É preciso ter o caos dentro de si para dar à luz a uma estrela bailarina.
Eu vos digo: tendes ainda o caos dentro de vós”.
Nietzsche
AGRADECIMENTOS
Ao Reitor da UNICAMP Marcelo Knobel.
Ao Prof. Dr. Guilherme Elias Pessanha Henriques, Diretor da Faculdade de
Odontologia de Piracicaba/UNICAMP.
Ao Prof. Dr. Luiz Francesquini Júnior pela orientação nesta jornada.
Ao Prof. Dr. Emerson Elias Merhy mestre por uma vida, que influenciou
minhas escolhas, caminhos, percursos, olhares, análises em saúde pública.
A Prof.ª Dra. Solange L’Abbate agradeço pela maestria com que conduz o
caminho do aprendizado ao conhecimento, que muito influenciou este percurso com
o olhar da Análise Institucional.
A Prof.ª Dra. Luciane Maria Pezzato com quem tenho aprendido muito a
compaixão dos estudos da Análise Institucional.
Agradeço ainda aos Prof. Dr. Antonio Carlos Pereira, Luciane Miranda
Guerra e a Jaqueline Bulgarelli pelo carinho, cuidado, troca de saberes e apoio neste
processo de formação.
Agradeço ao Professor Núncio Antonio Araújo Sol com a disposição,
cuidado e grandes contribuições da Análise Institucional que instigaram mais o
processo do conhecimento.
Agraço a Professora Tania Maria de Almeida Silva de estar junto, presente
e ter contribuído com este processo de crescimento.
A Isabela Mantovani e a Juliana Nativiu agradeço o incentivo de ingressar
nesta nova jornada de estudo, ao carinho e cuidado que tiveram ao me incentivar.
Ao Edson Malvezzi agradeço por saberes compartilhados, por espaços de
dialogação e por contribuir com os olhares sobre o SUS.
A Elisabete (Bete) Zuza agradeço o carinho de contribuir com a navegação
pelo pensamento fora da caixa e pelos conceitos da Análise Institucional. Ler, reler,
provocar reflexões, levar a outras rotas desta navegação. Muito carinho.
A todos os meus colegas do mestrado, em especial a Célia Sinkonç,
Cristiane Paulino, Gigli Testoni, Josimere Arruda, Maria do Carmo Carpinteiro, amigas
de trocas, lágrimas, alegrias com quem pude compartilhar esta jornada. Vocês me
ajudaram na discussão de conceitos e modelos, ajudando-nos a evoluir
simultaneamente na construção da Saúde Coletiva.
“Navegar é Preciso1
Navegadores antigos tinham uma frase gloriosa:
"Navegar é preciso; viver não é preciso".
Quero para mim o espírito [d]esta frase,
transformada a forma para a casar como eu sou:
Viver não é necessário; o que é necessário é criar.
Não conto gozar a minha vida; nem em gozá-la penso.
Só quero torná-la grande,
ainda que para isso tenha de ser o meu corpo e a (minha
alma) a lenha desse fogo.
Só quero torná-la de toda a humanidade;
ainda que para isso tenha de a perder como minha.
Cada vez mais assim penso.
Cada vez mais ponho da essência anímica do meu sangue
o propósito impessoal de engrandecer a pátria e contribuir
para a evolução da humanidade.
É a forma que em mim tomou o misticismo da nossa Raça.”
Fernando Pessoa
"Navigare necesse; vivere non est necesse" - latim, frase de Pompeu, general romano, 106-48 aC.,
dita aos marinheiros, amedrontados, que recusavam viajar durante a guerra, cf. Plutarco, in Vida
de Pompeu
1 Fonte da figura: http://oliveride.blogspot.com.br/2013/03/funcoes-tripulantes-de-uma-caravela.html.
RESUMO
Planejar é preciso? Esta pesquisa analisou o olhar dos gestores de
Unidades Básicas de Saúde de um Município de Campinas, interior do Estado de São
Paulo referente ao processo de planejamento. O objetivo deste estudo foi analisar,
refletir e discutir a percepção dos gestores de Unidade Básicas de Saúde (UBS) sobre
o valor de uso do planejamento no cotidiano da gestão. O material foi analisado a
partir do referencial teórico do planejamento e das normas do Sistema Único de Saúde
(SUS), em articulação com conceitos da Análise Institucional. Estudo descritivo, com
utilização de pesquisa participante, quanti e qualitativo, aplicado e realizado em duas
fases. Na primeira fase desta pesquisa foi realizado estudo descritivo, com 3 variáveis
específicas: categoria profissional, gênero e tempo na gestão. A segunda fase desta
pesquisa orientou-se pela abordagem qualitativa com o objetivo de compreender o
objeto em sua subjetividade de sujeito, utilizando-se a perspectiva histórico-social, no
enfoque de processos de trabalho em saúde na práxis do planejamento. O número de
entrevistados se deu pela saturação teórica. Na análise dos dados foram observados
os passos da pesquisa qualitativa, aplicando-se os conceitos da Análise Institucional
como referencial teórico, com agrupamento e categorização por núcleos de sentido:
leitura flutuante, ordenação, classificação, categorização e análise final dos dados.
Após a leitura flutuante o material foi organizado em 5 categorias temáticas, a saber:
formação do gestor; espaços de gestão; planejamento, questões (destruturantes) e
questões emergentes. Utilizando-se outras reflexões de caráter metodológico acerca
da análise dos dados na busca de construção epistemológica desta pesquisa
qualitativa. Conclui-se que a rede de gestores de UBS deste Município é neófita, que
o profissionais que puderam experienciar a gestão desenvolveram habilidade leves
em sua caixa de ferramentas, que alguns espaços organizacionais e arranjos
institucionais estão instituídos com potência para tomada de decisão, que os gestores
têm grande autonomia nos processos de planejamento, entretanto têm desafios de
fazê-los compartilhados com suas equipes e que a utilização de uma ferramenta para
elaboração de Relatórios de Gestão está instituída e tem sido um importante norteador
de processos de trabalho em saúde.
Palavras-chave: Planejamento Gestor de saúde. Centros de saúde. Pesquisa
qualitativa.
ABSTRACT
Planning is accurate? This research analyzed the view of the managers of
Basic Health Planning is accurate? This research analyzed the view of the managers of
Basic Health Units of a Municipality of Campinas, in the state of São Paulo, referring to
the planning process. The objective of this study was to analyze, reflect and discuss the
perception of the managers of Basic Health Unit (UBS) about the value of use of planning
in the daily management. The material was analyzed based on the theoretical framework
of planning and standards of the Unified Health System (SUS), in articulation with concepts
of Institutional Analysis. Descriptive study, using participant, quantitative and qualitative
research, applied and carried out in two phases. In the first phase of this research, a
descriptive study was carried out, with 3 specific variables: professional category, gender
and time in management. The second phase of this research was guided by the qualitative
approach with the objective of understanding the subject in its subject subjectivity, using
the historical-social perspective, in the focus of health work processes in the praxis of
planning. The number of respondents was due to theoretical saturation. In the analysis of
the data, the steps of the qualitative research were observed, applying the concepts of
Institutional Analysis as a theoretical reference, with grouping and categorization by sense
nuclei: floating reading, ordering, classification, categorization and final analysis of the
data. After the floating reading the material was organized into 5 thematic categories,
namely: manager training; management spaces; planning, (destructive) issues, and
emerging issues. Using other methodological reflections about data analysis in the quest
for epistemological construction of this qualitative research. It is concluded that the network
of managers of UBS of this Municipality is neophyte, that the professionals who could
experience the management developed a slight ability in its toolbox, that some
organizational spaces and institutional arrangements are instituted with power for decision
making, that the managers have great autonomy in the planning processes, however they
have challenges to make them shared with their teams and that the use of a tool for the
elaboration of Management Reports is established and has been an important guiding
factor in health work processes.
Keywords: Planning. Health manager. Helath centers. Qualitative Research.
LISTA DE TABELAS E QUADRO
Quadro 1 – Normas do Planejamento em Saúde no SUS 32
Tabela 1 – Categorias e subcategorias temáticas 73
Tabela 2 – Tempo de gestão no Centro de Saúde 74
Tabela 3 – Formação lato sensu dos gestores 75
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 – Transversalidade - Campo de forças: Norma do
Planejamento no SUS x Sujeitos – gestores, trabalhadores
e usuários - elaborada pela pesquisadora 52
Figura 2 – Organograma da SMS de Campinas 58
Figura 3 – Organograma do Departamento de Saúde - SMS de
Campinas
59
Figura 4 – Mapa de Campinas por área de abrangência dos Distritos de
Saúde e suas respectivas Unidades Básicas
60
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 1 – Distribuição por categoria profissional 67
Gráfico 2 – Distribuição por categoria profissional e Distrito de Saúde 68
Gráfico 3 – Distribuição dos Coordenadores de Centros de Saúde por
gênero
68
Gráfico 4 – Tempo de Gestão na Coordenação de Centros de Saúde
69
Gráfico 5 – Faixa etária dos gestores de Unidades Básicas de Saúde
entrevistados
70
Gráfico 6 – Tempo de trabalho no SUS dos gestores de Unidades Básicas de
Saúde entrevistados
71
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AB – Atenção Básica
ACS – Agente Comunitário de Saúde
APS – Atenção Primária em Saúde
AMAQ – AB -Auto avaliação para Melhoria do Acesso e Qualidade na Atenção Básica
COFEN - Conselho Federal de Enfermagem
COREN - Conselho Regional de Enfermagem
CIB – Comissão Intergestores Bipartite
CIR - Comissão Intergestores Regional
CIT - Comissão Intergestores Tripartite
CS - Centro de Saúde
DGDO - Departamento de Gestão e Desenvolvimento Organizacional
DGTES – Departamento de Gestão do Trabalho e Educação na Saúde
ESF– Equipe de Saúde da Família
IBGE - Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
IMG – Indicadores de Metas do Governo – indicador municipal que acompanha a
gestão do prefeito eleito conforme propostas de candidatura (exclusivo do
Município de Campinas – determinado por Lei Municipal)
LDO – Lei de Diretrizes Orçamentárias
LOA -Lei Orçamentária Anual
LOS – Lei Orgânica da Saúde
NPO - Núcleo de Planejamento e Orçamento da SMS
NSC - Núcleo de Saúde Coletiva
OPAS - Organização Pan-Americana de Saúde
OS – Organização Social
PAS - Programações Anuais de Saúde
PMAQ- Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade
PMS - Plano Municipal de Saúde 2014-2017
PPA - Programação Pluri Anual
PROADES -Projeto de Avaliação de Desempenho do Sistema de Saúde
PTS – Projeto Terapêutico Singular
RAG - Relatório Anual de Gestão
RASS - Redes de Atenção de Serviços de Saúde
RDQA - Relatório Detalhado do Quadrimestre Anterior
SADT - Serviço de Apoio Diagnóstico Terapêutico
SMS - Secretaria Municipal de Saúde
SUS - Sistema Único de Saúde
UBS – Unidade Básica de Saúde
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO 17
2 REVISÃO DA LITERATURA 22
2.1 O SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE – SUS – RESGATE HISTÓRICO 22
2.2 PLANEJAMENTO EM SAÚDE –ANCORADO NOS CONCEITOS DOS MESTRES 24
2.3 HISTÓRICO DO PLANEJAMENTO EM SAÚDE - DO MÉTODO CENDES AOS DIAS
ATUAIS: CORRENTES DE PENSAMENTO DO PLANEJAMENTO EM SAÚDE E UMA
VIAGEM PELOS MESTRES 25
2.4 PLANEJAMENTO E AS NORMAS DO SUS – REGRAS NÁUTICAS DESTA
NAVEGAÇÃO NO SUS
29
2.5 NORMAS NACIONAIS DE PLANEJAMENTO DO SUS NA SECRETARIA MUNICIPAL
DE CAMPINAS
38
2.6 ESPAÇOS DE GESTÃO ORGANIZACIONAIS E INSTRUMENTOS OPERACIONAIS
NOS CENTRO DE SAÚDE SUS - O LOCUS DA PESQUISA 41
2.7 BREVE ESTUDO SOBRE FORMAÇÃO DOS PROFISSIONAIS DA SAÚDE E DO
GESTOR
49
2.8 BREVE ESTUDO DE PROCESSOS ORGANIZACIONAIS E ARRANJOS DE GESTÃO
DO TRABALHO EM SAÚDE
50
2.9 ANÁLISE INSTITUCIONAL (AI) - ALGUNS CONCEITOS E ELEMENTOS NA
COMPLEMENTARIDADE DA NAVEGAÇÃO
51
3 PROPOSIÇÃO 54
3.1 OBJETIVO GERAL 54
3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS 54
4 MATERIAL E MÉTODOS 55
4.1 DELINEAMENTO DO ESTUDO 55
4.2 CENÁRIO PROTAGÔNICO 56
4.3 PARTICIPANTES DO ESTUDO 60
4.4 TÉCNICAS E INSTRUMENTOS DE COLETA E PRODUÇÃO DOS DADOS 61
4.5 METODOLOGIA DE ANÁLISE DOS DADOS 63
4.6 ASPECTOS ÉTICOS 64
5 RESULTADOS 66
5.1 PRIMEIRA FASE - PESQUISA QUANTITATIVA (ESTUDO DESCRITIVO COM
VARIÁVEIS ESPECÍFICAS)
66
5.2 SEGUNDA FASE – PESQUISA QUALITATIVA - A NAVEGAÇÃO DA PESQUISADORA
EM MAR ABERTO – OS ACHADOS DA PESQUISA
69
5.3 TRAJETÓRIA DO GESTOR – DA FORMAÇÃO ATÉ A GESTÃO 73
5.4 ESPAÇOS ORGANIZACIONAIS DE GESTÃO E INSTRUMENTOS ESTRUTURAIS
NAS UBS
79
5.5 PLANEJAMENTO - PROCESSOS DE PLANEJAMENTO NO COTIDIANO DOS
GESTORES DAS UBS
87
5.6 PROBLEMAS (DES)ESTRUTURANTES 101
5.7 QUESTÕES EMERGENTES – NAS ENTRELINHAS DAS NARRATIVAS 105
6 DISCUSSÃO 106
6.1 PERFIL DOS GESTORES DE UNIDADES BÁSICAS DE SAÚDE DE CAMPINAS
106
6.2 TRAJETÓRIA DO COORDENADOR DE UNIDADE BÁSICA DE SAÚDE: FORMAÇÃO
DO GESTOR EM SAÚDE
110
6.3 ESPAÇOS ORGANIZACIONAIS DE GESTÃO E ARRANJOS INSTITUCIONAIS:
MOVIMENTOS INSTITUÍNTES E INSTITUÍDOS
113
6.4 PLANEJAMENTO EM UNIDADE BÁSICA DE SAÚDE E AS NORMAS DO SUS:
ANALISADOR PLANEJAMENTO
120
6.5. QUESTÕES (DES)ESTRUTURANTES: TEMPESTADE? MAREMOTO? É O CANTO
DA SEREIA?!
127
6.6 QUESTÕES ANALISADORAS – NAS ENTRELINHAS DAS ENTREVISTAS 128
7 CONCLUSÃO 141
REFERÊNCIAS 151
BIBLIOGRAFIA 169
APÊNDICES 173
APÊNDICE 1 - APRESENTAÇÃO E IMPLICAÇÃO – PREPARANDO MEU BARCO
173
APÊNDICE 2 - ROTEIRO SEMIESTRUTURADO PARA ENTREVISTA DO GESTOR –
UNIDADE BÁSICA DE SAÚDE
184
ANEXOS 185
ANEXO 1 - DECLARAÇÃO DE INFRAESTRUTURA E AUTORIZAÇÃO PARA USO DA
MESMA
185
ANEXO 2 – AUTORIZAÇÃO DA SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE DE CAMPINAS
186
ANEXO 3 - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (TCLE) 187
ANEXO 4 - PLANO NACIONAL DE SAÚDE 2016-2019 E RESOLUÇÃO CIT Nº 8, DE
24/11/2016
189
ANEXO 5 - PLANO MUNICIPAL DE SAÚDE (PMS) 2014-2017 - CAMPINAS – SP
191
ANEXO 6 - DESCRIÇÃO DAS UNIDADES BÁSICAS DE SAÚDE E OUTRAS UNIDADES
INTEGRANTES DOS DISTRITOS DE SAÚDE
200
17
1 INTRODUÇÃO
Planejar é preciso? O que é planejar? Os Coordenadores de Unidades
Básicas de Saúde (UBS) desse Município planejam? Qual o valor de uso deste
planejamento? Esses profissionais estão no campo da saúde coletiva, onde o Sistema
único de Saúde (SUS) traz a política do Estado garantidor de direitos.
Planejar: Transitivo direto: Criar ou elaborar um plano; fazer planos
para; devisar, programar, projetar; ter como intenção; elaborar o plano
ou a planta de; projetar. Organizar plano ou roteiro de; programar.
Planejamento: Ato de planejar. Organização de uma tarefa com a
utilização de métodos apropriados; Determinação de ações para
atingir as metas estipuladas por uma empresa, órgão do governo...;
capacidade de pensar antes agir; capacidade de discriminar o que
vem primeiro e o que vem depois; dialética do saber e poder;
capacidade de articular pensamento e ação (Dicionário ...).
Matus traz que planejar é fazer apostas, pensar de forma sistemática e
metodológica antes de agir (Matus,1997). Planejar em saúde é identificar problemas
e elencar prioridades de intervenção para solucioná-los, analisando a capacidade de
ação de quem planeja e o âmbito de sua competência, assim como os fatores
determinantes de condições insatisfatórias, presentes ou futuras, e estabelecer ações
que devem ser seguidas para solucionar os problemas (Chorny, 1998).
Ao se estudar as publicações em saúde nos últimos 10 anos referentes a
gestão, planejamento e Unidades Básicas de Saúde no SUS encontram-se vários
apontamentos que podem contribuir com o diálogo entre o material pesquisado e as
análises.
Vale destacar que o SUS como política de Estado traz em sua concepção
os princípios da universalidade, da equidade e da gratuidade, decorrentes de uma
política de distribuição social, buscando uma sociedade mais justa. É verdade que a
luta política do SUS se deu e se dá desde os primórdios de suas concepções até o
momento, onde os negócios do setor privado da saúde buscam, nos planos
ideológicos, econômico e institucional, a total e/ou parcial inviabilização deste sistema
(Jorge et al., 2007; Souza, 2009). Assim, ser gestor e planejador neste cenário já traz
por si só o desafio delineado nesse cotidiano.
Ao se olhar para as dimensões que o gestor deve estar atento na
implementação do SUS percebe-se o tamanho deste desafio – ser gestor no SUS
18
perpassa desde questões de construção/elaboração e sustentação do projeto político,
sua institucionalização, fortalecimento técnico na organização da saúde até a garantia
da coordenação administrativa da sua organização. Com as camadas macro, meso e
micro política da gestão, ou seja, é preciso: descrever e articular o perfil dos
trabalhadores que se quer no SUS (em qualidade e quantidade) discutindo a política
de pessoal; implantar uma política nacional, regional e local de cargos, carreira e
vencimentos, visando a ampliação e qualificação de pessoal compatíveis com a
realidade; ter mecanismos de acompanhamento do trabalho profissional lastreadas
em competências que são inerentes às atividades dos profissionais, favorecendo a
autonomia profissional, para se alcançar os objetivos das políticas de saúde (Souza,
2009).
A implantação do SUS universal, integral e equitativo depende de
mudanças sociais que extrapolam o espaço de governabilidade dos
gestores da saúde. Isso não diminui, no entanto, a importância do
papel desses agentes. De fato, a gestão das organizações de saúde
faz parte da luta política pelo SUS. Nesse sentido, as estratégias de
gestão, adotadas por partidários do SUS, podem ser mais ou menos
facilitadoras do seu avanço (Souza, 2009).
O Coordenador de Unidade Básica de Saúde, que é o gestor de saúde
local, possui grande responsabilidade em sua práxis na mestria da organização de
processos de trabalho em saúde. Espera-se que este profissional seja o planejador
de saúde neste âmbito, e que para tal tenha em seu repertório um caixa de habilidades
desenvolvidas. Espera-se, deste gestor, que sejam críticos, criativos, protagonistas,
coordenem suas equipes de saúde (desde funções administrativas até questões que
qualifiquem a linha do cuidado), que trabalhem com as necessidades de saúde dos
usuários da área de abrangência dos serviços, que estejam em contínuo contato com
os usuários, trabalhadores, apoiadores distritais e Coordenadores de Distritos de
Saúde. Quase uma função hercúlea (Campinas, 20172).
A análise do processo de planejamento de Unidade Básica de Saúde
constitui-se lócus de grande relevância ao se considerar a importância estratégica
destes espaços, na ordenação da atenção e na coordenação do cuidado em saúde.
A atenção básica é a principal porta do SUS. Assim, pode-se afirmar que o espaço
organizacional que os gestores destes serviços ocupam é de suma importância dentro
do sistema (Magalhães Júnior e Pinto, 2014).
2 Campinas. Centros de Saúde. http://www.campinas.sp.gov.br/saude.
19
Esta pesquisa foi realizada no Município de Campinas - SP, no âmbito das
Unidades Básicas de Saúde, com os Coordenadores destes serviços, aqui
denominados de gestores. Campinas é um Município de grande porte populacional
que foi percussor de políticas públicas no campo da atenção à saúde pública na
década de 70, e desde então vem contribuindo com produção de saberes,
experienciando modelos de atenção à saúde e, em especial, a estratégia de Saúde
da Família (Campos, 2013a; Campos, 2015).
Estes Coordenadores são responsáveis por informar, periodicamente,
resultados de indicadores nos Relatórios Detalhados do Quadrimestre Anterior
(RDQA), cumprimento de metas, quais ações foram realizadas para atender os
objetos do Plano Municipal de Saúde e da Programação Anual de Saúde. E ainda,
quais são suas análises, considerações e recomendações para melhorá-las ou mantê-
las. O que traz para este olhar com o carinho e cuidado (Campinas, 20173).
O atual processo de elaboração de Relatórios Detalhados do Quadrimestre
Anterior tem contribuído com o planejamento ascendente neste Município. Vale
destacar que o planejamento descentralizado promove a participação dos sujeitos nas
tomadas de decisões e pode diminuir a fragmentação de processos que envolvem as
ações de saúde.
Os percursos que me afetaram para iniciar esta navegação estão descritos
na apresentação e implicação (Apêndice 1). Mas o que me instigou a realizar este
estudo foram os processos de planejamento muito distantes do olhar de alguns
gestores, em especial, os das Unidades Básicas de Saúde. Tais processos me
coloram em análise e suscitaram questionamentos presentes nos propósitos e
metodologia.
Qual será o perfil dos gestores de UBS da Secretaria Municipal de Saúde
(SMS) de Campinas? Este questionamento levou a uma fotografia de quais
profissionais da saúde estão se dispondo, neste momento, a ocupar este espaço de
gestão, se havia uma predominância de gênero em relação a este espaço de gestão.
Será que estes gestores têm formação em saúde coletiva, saúde pública
ou gestão em saúde? Esta questão levou a analisar se estes profissionais possuem
3 Campinas, Gestão e finanças – relatórios de Gestão e Planejamento. http://www.campinas.sp.gov.br/saude.
20
especializações, se estas são voltadas especificamente para a função que estão
desempenhando no sistema, se estavam em processo de formação no momento da
pesquisa.
E será que essa formação foi capaz de desenvolver ferramentas leves para
caixa do gestor? Quanto mais ferramentas leves (habilidades) os gestores
desenvolvem melhores podem ser seus desempenhos na atenção à saúde, no olhar
do cuidado, nos processos de gestão de pessoal, que representam um grande desafio
para a gestão.
É importante destacar que o ofício da gestão pressupõe o desenvolvimento
de habilidades leves e leve-duras que quando incorporadas por estes sujeitos
permitem a reflexão, análise e intervenção de processos, tornam-se instituíntes
(Merhyb, 1997).
Merhy nos ensina que mudanças em saúde nem sempre são
suficientemente compreendidas pelo caminho analítico, necessitam muitas vezes da
expansão de olhares para esta nova conformação tecnológica na produção do
trabalho vivo em ato com os núcleos do processo produtivo (Merhyb, 2014).
Desta forma, é esperado que o gestor mais experiente, com perfil
democrático, participativo, que possua conhecimentos em saúde coletiva e ou saúde
pública, com formação em planejamento possua uma caixa de ferramentas de gestão,
que contribuam em processos de trabalho mais exitosos, diminuindo o improviso na
área da saúde.
Assim como é esperado que o processo de educação permanente de
gestores possa contribuir com o aumento de ferramentas na caixa de gestão destes
profissionais, resultando em experiências mais exitosas.
Quais são os espaços organizacionais e os arranjos institucionais
presentes nas UBS – estão instituídos? Existem processos instituíntes? Estes
espaços são entendidos como aqueles para tomada de decisão, avaliação, condução
e recondução do processo de trabalho, elaboração de processos, projetos, planos de
atenção à saúde. Esta pesquisa analisou, por meio da percepção destes gestores, se
existem estes espaços nos Centros de Saúde e onde ocorrem. Se estão nas reuniões
gerais da equipe das UBS, na cogestão, no colegiado gestor, e/ou nas equipes de
estratégia de saúde da família.
21
Quais são os principais instrumentos de planejamento pelo Coordenador
de UBS, tem modelo, tem valor de usos? Quais são os principais desafios e
potencialidades? Ao se analisar a percepção do Coordenador de Centro de Saúde
(gestor local) sobre o valor de uso do planejamento no cotidiano da gestão, buscou-
se evidenciar em que medida o planejamento está incorporado como ferramenta de
gestão ou em que medida a burocracia do dever de elaborar relatórios consome a
potência desta ferramenta. Buscou-se ainda, analisar se os entrevistados planejaram
e como este processo se deu, assim como realizam e elaboram os Relatórios
Detalhados do Quadrimestre Anterior (RDQA).
A hipótese é que no processo de planejamento existem fatores que possam
contribuir para sua a realização e outros que interferem de forma negativa, dificultando
este processo.
Ademais, os sujeitos quando responsáveis pelas tomadas de decisões
buscam alternativas mais viáveis para implementação e validação das ações,
favorecendo maior assertividade.
Denominarei como objeto pesquisado gestores de Unidades Básicas de
Saúde (UBS) para identificar o locus da gestão onde a pesquisa se deu. Os conceitos
referentes a navegação entram como ilustrações analógicas às conquistas territoriais,
aos desafios que se impõem nesse campo da saúde coletiva, a precisão do navegar
ante a imprecisão da vida. Já dizia o poeta – navegar é preciso, viver não é preciso.
22
2 REVISÃO DA LITERATURA
A ANCORAGEM DA NAVEGAÇÃO
2.1 O SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE – SUS – RESGATE HISTÓRICO
A Carta Constitucional de 1988 trouxe à realidade social brasileira à saúde
como direito dos brasileiros e estrangeiros residentes no país, cabendo ao Estado o
dever de assegurá-lo, mediante políticas sociais e econômicas, que visem a
prevenção, recuperação e promoção (Brasil, 1988).
A saúde enquanto direito social, deriva da concepção histórica do
pensamento cristão, no processo de evolução dos direitos naturais, nas declarações
de direito do homem, no processo histórico-dialético das condições econômicas que
resultaram nas transformações sociais, positivados no texto constitucional ou em
tratados internacionais assinados pelo Estado (Silva, 1994a,b,c; Quadros de
Magalhães e Costa Pinto,1996; Barroso, 2003; Grau, 2003).
Cumpre registrar, que embora o direito à saúde esteja positivado no texto
constitucional junto com outras atribuições do Estado, como garantia da dignidade da
pessoa humana, na construção de uma sociedade mais justa e solidária, no processo
de construção do SUS há uma disputa constante entre as propostas do campo público
e as propostas privatizantes oriundas do setor privado da saúde e das diretrizes
internacionais para as políticas sociais que propõem um estado mínimo, desprovido
de capacidade resolutiva e refém de determinações externas (Silva, 1994a,b,c;
Carvalho e Santos, 1995; Quadros de Magalhães e Costa Pinto,1996; Barroso e Grau,
2003; Feuerwerker, 2005).
A conquista deste direito no texto constitucional foi decorrente de processo
histórico-dialético de reivindicações de trabalhadores de saúde, movimentos
populares, usuários, com a contribuição de intelectuais que atuaram na formulação da
atual política de saúde, que remonta às décadas 70 e 80. Este processo foi uma
contraposição a crise da saúde década de sessenta no Brasil, decorrente do modelo
que privilegiava interesses econômicos corporativos do empresariado privado da área
(Teixeira, 1988).
Antes de outubro de 1988, ações e serviços de saúde eram limitados a
prevenção e propagação de doenças transmissíveis que colocavam em risco a saúde
23
da coletividade. Para alguns a saúde era uma contraprestação social assegurada na
forma de contrato aos trabalhadores contribuintes do regime previdenciário, que
possuíam registro em Carteira de Trabalho (Oliveira e Teixeira, 1985).
Assim, saúde só se constitui enquanto direito a partir do a promulgação da
Carta Constitucional de 1988 e o Estado brasileiro passa a ter responsabilidade na
formulação de políticas públicas capazes de garantir o cumprimento do preceito
constitucional, organizando e sistematizando a rede de serviços próprios e de serviços
complementares dos entes da federação - União, Estado-Membro, Distrito Federal e
Município (Brasil, 1888, 1990a; Carvalho e Santos, 2002; Santos, 2009).
A institucionalização do Sistema Único de Saúde (SUS) se dá pela
organização de ações e serviços públicos, de forma regionalizada e hierarquizada,
com ordenação de princípios e diretrizes como parâmetros para sua estruturação
sistematizada. Estes passam a direcionar as ações do gestor, em cada esfera de
competência, rumo à implantação e efetivação deste sistema (Brasil, 1988).
Este formato organizacional do Sistema Único de Saúde encerra grande
complexidade técnico-operacional, uma vez que exige que todas as ações e serviços
de saúde de um conjunto de Municípios e do próprio Estado, entes autônomos,
integram uma rede de serviços, com direção única em cada esfera de governo, com
planejamento integrado, transferências de recursos, coordenação estadual e nacional
e respeito a acordos firmados em comissões interinstitucionais de saúde (Brasil, 1888,
1990a; Carvalho e Santos, 2002).
As leis Orgânicas da Saúde, Lei 8.080/90 e Lei 8.142/90 que dispõem,
respectivamente, sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da
saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes, e sobre a
participação da comunidade na gestão do Sistema Único de Saúde e sobre as
transferências intergovernamentais de recursos financeiros na área de saúde, têm a
função de detalhar o disposto no texto constitucional (Brasil, 1888 e 1990a,b; Carvalho
e Santos, 2002).
Neste sentido, a LOS 8.080/90 traz a amplitude da competência do SUS
que regula não só as ações e serviços próprios, mas também os privados, em todo
território nacional. E determina que o processo de planejamento e orçamento no SUS,
especificando que seja ascendente, do nível local ao federal, que sejam atendidos os
24
órgãos deliberativos compatibilizando-se as necessidades da política de saúde com a
disponibilidade de recursos em planos de saúde dos entes federados (Brasil, 1990a).
O detalhamento técnico-político define as atribuições de cada ente da
federação no cumprimento dos preceitos constitucionais, que por sua vez se
desdobram em uma vasta e esparsa normatização, sendo objeto de estudo apenas
àquelas que, mais profundamente, dizem respeito ao tema desta pesquisa –
planejamento em saúde no SUS e Centros de Saúde, que serão explicitados nos
resultados desta pesquisa.
2.2 PLANEJAMENTO EM SAÚDE –ANCORADO NOS CONCEITOS DOS
MESTRES
Planejar é fazer apostas, pensar de forma sistemática e metodológica antes
de agir (Matus,1997). Pode ser um importante instrumento de políticas públicas ao se
considerar seu caráter de ação governamental na busca de intervenções em
processos socioeconômicos, sendo aqui entendido como ação governamental (Buss
e Pellegrini Filho, 2007; Matus, 1996, 1997; UNA-SUS, 2016).
Serviços de saúde no SUS são espaços complexos, com muitas ações,
muitos profissionais, recursos envolvidos, que demandam por ações multissetoriais, o
que torna o planejar imprescindível, pois nestes espaços não se deve (pode) correr o
risco do improviso (Paim, 1983).
O ato de planejar é projetar ações oportunas e eficazes, em um cenário
com resistências e conflitos para mudanças sociais, sendo aqui entendido como ação
social. Neste sentido, é importante trazer à luz o Planejamento Estratégico (PE)
considerando que quem planeja é aquele que tem a capacidade de decidir, em cada
lugar da administração pública (Matus, 1997; Artmann, 2000).
Assevera-se como valor de uso do planejamento sua ação social ao
identificar problemas e definir intervenções, eficientes e eficazes, buscando a
transformação de situações. E como tal, o ato de planejar pode se constituir como
potente instrumento de trabalho dos profissionais e gestores em saúde (Artmann,
2000; Campos, 2000a; Merhy e Franco, 2003; Merhy, 2014a).
25
O planejamento estratégico é uma potente ferramenta de gestão entre o
conhecimento e a ação, com componente político, portanto um campo determinado e
determinante de mudança social (Campos, 2001a,b).
A razão instrumental do planejamento é seu valor de operacionalizar
organizações e grupos para atingir fins (Campos, 2001a,b).
O planejamento pode ser entendido ainda como uma tecnologia de gestão.
ou seja, instrumento/atividade para o processo de trabalho em saúde (Merhy, 1995)
É importante que o planejador ocupe o espaço do sujeito social daquilo que
planeja, que se coloque no cenário como partícipe das ações. A apropriação do
raciocínio estratégico pelos gestores locais potencializa a criatividade e o desejo de
transformar uma situação de saúde indesejada (Cubas, 2005).
Assim, espera-se que o gestor de saúde ao planejar incorpore atitudes
reflexivas, capazes de transformar iniquidades em processos de trabalho
humanizados, que permitam um olhar e uma oferta ao usuário na proporção da sua
integralidade, guardadas competências e limitações. Que este não fique circunscrito
a processos normativos e burocráticos com baixa capacidade de resolução de
necessidades de saúde (Maerschner et al., 2014).
2.3 HISTÓRICO DO PLANEJAMENTO EM SAÚDE - DO MÉTODO CENDES AOS
DIAS ATUAIS: CORRENTES DE PENSAMENTO DO PLANEJAMENTO EM
SAÚDE E UMA VIAGEM PELOS MESTRES
Este percurso de referencial teórico acerca do planejamento em saúde,
inicia-se na década de sessenta, quando se instaura na América Latina o Método
CENDES/OPS (Giovanella, 1990; Mattos, 1993; Nunes, 1994).
A Organização Pan-Americana de Saúde (OPS) recomendou ao Centro de
Estudos Del Desarrollo (CENDES) a elaboração do documento "Problemas
Conceptual es y Metodológicos de La Programación de la Salud"., a fim de estabelecer
um programa de auxílio financeiro internacional para os países latino-americanos
(Giovanella, 1990; Mattos, 1993).
A crítica que se faz ao Método CENDES é que este buscou trazer para o
campo da saúde a normatividade racionalista, científica, economicista, pois fixava
26
como básica a relação custo/benefício (Giovanella, 1990; Mattos, 1993; Nunes, 1994).
Em saúde a relação não se dá como em uma fábrica que produz pregos.
Produzir saúde, seja por ações, oferta de serviços, implementação de sistemas, pode-
se afirmar que está muito além da eficiência e eficácia, na saúde deve-se ter como
foco a efetividade. Ademais, a forma normativa prevista neste método deixava o
contexto social apartado do processo de planejar. E ainda, havia quem entendesse
que se pode planejar para os outros e não com os outros, cingindo-se o planejador
daquele que realizará as ações planejadas (Giovanella, 1990; Mattos, 1993).
Continuando o percurso histórico, chega-se a década de setenta e início
dos anos 80 quando a incursão das ciências sociais, políticas e econômicas nos
processos de planejamento começam a se fazer presente. O aprimoramento destes
saberes provocou deslocamentos do racionalismo científico para o campo da macro
política econômicas e sociais. Neste ínterim passam a compor o planejamento os
atores envolvidos, análise de cenários, escolhas de ações e estratégias, a fim de se
atingir a imagem- objetivo dos planos. Os planos passam a ser entendidos como
apostas de futuro. Testa traz o Pensamento Estratégico como bússola e Matus o
Planejamento Estratégico-Situacional (PES), com a percepção da triangulação de
Governo, Governabilidade e Capacidade de Governo como componentes estratégicos
para traçar apostas, tomar decisões, garantir sua efetividade (Giovanella, 1990;
Matus, 1996; Artmann, 2000; Rivera e Artmann, 2010).
A Escola de Medellín trilhou este caminho agregando técnicas e métodos
que contribuem na tomada de decisão. Ademais, a partir da década de noventa até a
atualidade alguns enfoques foram acrescidos ao Pensamento Estratégico e ao
Planejamento Estratégico- Situacional, enriquecendo o planejar com novas correntes
de pensamento (Campos RO, 2000a).
Os mestres da Escola Nacional de Saúde Pública da Fundação Oswaldo
Cruz – RJ trazem o olhar Teoria do Agir Comunicativo de Habermas, com foco na
gestão pela escuta, com práticas de argumentação, negociação, redes de
conversação, reforço à liderança, com certa influência da gestão organizacional como
Javier Uribe Rivera, Elizabeth Artmann e Edmundo Gallo, nos ensinam que Habermas
traz a linguagem ou comunicação como chave que transpassa os mundos: o mundo
objetivo das regularidades empíricas, dos objetos materiais e do poder estratégico que
nos levam a pretensões de validade assertivas ou proposições de verdade referidas
27
aos problemas objetivos; o mundo subjetivo, do Eu, dos estados mentais e da
consciência as proposições referentes à autenticidade da auto representação; e o
mundo social da vida ou ético-social, representado pelas relações sociais e culturais
ou pela interação social das proposições normativas ou de correção referentes à
problemática ético-social. Neste sentido Uribe Rivera et al. nos diz:
(...) a ideia que devemos resgatar é que a comunicação visa ao acordo
intersubjetivo a respeito da verdade, da correção normativa e da
própria autenticidade subjetiva, e, que, esse acordo é o critério de
‘construção’ do mundo, em que pese o fato do mundo preceder a
linguagem”. E, “as situações de dominação ou de coerção (interna e
externa) devem ser entendidas como situações de bloqueio ou de
comunicação distorcida (Uribe Rivera, 1989).
Esta corrente enfatiza a importância da construção de organizações
dialógicas, visando à desconcentração de poder e delegação permanente. Para estes
autores o diálogo gerador de compromissos deve ser o fio condutor da integração na
construção de um projeto solidário, entendido como desafio gerencial permanente,
com prestação de contas por resultados, que deve ser interiorizada pelos indivíduos
desta organização (Rivera e Artmann, 1999).
Gallo assevera que “(...) toda organização, independentemente de sua
complexidade, estrutura-se a partir de um Projeto construído e disputado socialmente,
cujo conteúdo propositivo é sempre decorrência da visão de mundo de quem o
elabora” (Gallo, 2009).
A dinâmica institucional nem sempre é favorável aos projetos
democratizantes, o que imprime contradições, sendo necessário que os valores e
perspectivas estruturantes do projeto sejam explicitados em espaços coletivos
criativos. Espaços estes que valorizem atores para que possam se colocar, estranhar,
reconhecer e/ transformar o projeto, em projeto coletivo. Praticar o exercício do
discurso crítico de Habermas como atitude reflexiva aos pressupostos recorrentes
resistentes à mudança, de forma a contrapor tradições culturais, condicionantes de
funcionamento das organizações e atores, subvertendo a dinâmica organizacional
pela dialética (Rivera e Artmann, 1999; Gallo, 2009).
Autores da Faculdade de Medicina da USP, da Universidade Federal do
Estado de São Paulo (UNIFESP) e da Escola Nacional de Saúde Pública como: José
Ricardo Ayres, Luiz Carlos de Oliveira Cecílio, Adolfo Chorny, respectivamente,
28
enfocam abordagens mais integradas e coordenadas das multidisciplinaridades de
trabalho em equipe, com utilização da epidemiologia clínica e social para programação
das práticas dos serviços que ultrapassem o recorte patológico das ações
programáticas, mas dando ênfase a relação usuário-trabalhador de saúde.
Cecílio traz a dimensão organizacional e a dimensão sistêmica, mas
entende como espaço de maior potência dimensão profissional, porque nesta está
contida a gestão do cuidado. Vejamos:
(...) o círculo mais interno de nossa representação, é a gestão do
cuidado na esfera de responsabilidade profissional. Ali onde se dá o
sempre singular encontro trabalhador-usuário. (...) O que quero
destacar é que há uma dimensão da gestão do cuidado que se realiza
no ‘espaço privado’ do encontro trabalhador-usuário. Um espaço de
grande potência tem, de possibilidades de criação e de singularidade
(Cecílio, 2009).
Assim, destaca a gestão do cuidado como este espaço potente para o
desenvolvimento de estratégias vez que a dimensão profissional permite a troca entre
os sujeitos: sujeito cuidador – trabalhador da saúde e sujeito usuário.
Outro grupo de autores, heterogêneos do ponto de vista geográfico e
institucional, como: Carmen Fontes de Souza Teixeira, Eugênio Villaça Mendes,
Jairnilson Paim, utilizam o PES com enfoque na vigilância em saúde, com uso
inteligente da epidemiologia clínica e social, visando uma inversão do modelo
assistencial, com organização de sistemas de micro regionalização solidária, como
célula de um sistema regionalizado que avance na possibilidade de constituir sistemas
integrados de saúde por oposição aos sistemas fragmentados.
E, os mestres ligados ao Departamento de Medicina Preventiva e Social da
UNICAMP, como Emerson Merhy, Gastão Wagner de Campos e Rosana Onocko
Campos tem como referência o Pensamento Estratégico de Testa e o Planejamento
Estratégico Situacional de Matus, dialogando com elementos da análise institucional,
destacando espaços de gestão democráticos, criativos, protegidos, compartilhados e
dialógicos, com autonomia e ênfase na reflexão sobre o trabalho, aumento
responsabilidades, possibilidades de criação e protagonismo dos gestores,
trabalhadores e usuários. Planejamento Estratégico para Gestão Democrática.
Entretanto, é importante analisar como se dá a organização do
planejamento no SUS e em que medida estas regras se aproximam ou se distanciam
29
das correntes de pensamento acerca do planejamento em saúde.
2.4 PLANEJAMENTO E AS NORMAS DO SUS – REGRAS NÁUTICAS
DESTA NAVEGAÇÃO NO SUS
A normatização do SUS acerca do planejamento em saúde é extensa e
vasta. Ao se iniciar este estudo o primeiro princípio que se observar é o federativo,
portanto a União, Estados e Municípios devem estar em consonância na elaboração
de seus planejamentos, conforme disposto no art. 1º c/c art.37, art. 165, 196 e 198
todos da Constituição Federal de 1988 (Brasil. 1988).
A Constituição Federal de 1988 determina a realização de planejamentos
orçamentário e financeiro nos quais os planejamentos técnicos, específicos das áreas,
deverão estar expressos, conforme disposto no Título VI - Da Tributação e do
Orçamento, Capítulo II – Das Finanças Públicas e no art. 165 caput, incisos I (PPA -
plano plurianual), II (LDO– Lei de diretrizes orçamentárias), III (LOA – Lei
Orçamentária Anual) e seus parágrafos, combinado com o Título VIII – Da Ordem
Social, Capítulo II -Da Seguridade Social e, em especial os artigos 196 e 198 (Brasil,
1988), a saber:.
Plano Plurianual (PPA) é instrumento de planejamento governamental
que define diretrizes, objetivos e metas da administração pública federal para as
despesas de capital e outras delas decorrentes e para as relativas aos programas de
duração continuada, com o propósito de viabilizar a implementação e a gestão das
políticas públicas (Brasil, 1988, 1990a, 2012a,c; Moreira et al., 2017).
O PPA está determinado no inciso I do art. 165 da Constituição Federal de
1988, vejamos:
§ 1º - A lei que instituir o plano plurianual estabelecerá, de forma
regionalizada, as diretrizes, objetivos e metas da administração
pública federal para as despesas de capital e outras delas decorrentes
e para as relativas aos programas de duração continuada (art. 165, I,
§ 1º da CF (Brasil, 1988).
Lei de Diretrizes Orçamentárias (LDO) define as diretrizes orçamentárias
para o próximo exercício financeiro à serem utilizados na LOA (Brasil,1988, 2012c;
Moreira et al., 2017, p.65).
30
(...) § 2º - A lei de diretrizes orçamentárias compreenderá as metas e
prioridades da administração pública federal, incluindo as despesas de
capital para o exercício financeiro subsequente, orientará a elaboração
da lei orçamentária anual (...). (art. 165, I, § 2º da CF/1988).
Lei Orçamentária Anual (LOA) determina quanto em recursos financeiros
e orçamentários e onde serão aplicados os para o próximo exercício financeiro (Brasil,
1988, 2012c; Moreira et al., 2017, p.65).
§ 2º (...) lei orçamentária anual, disporá sobre as alterações na
legislação tributária e estabelecerá a política de aplicação das
agências financeiras oficiais de fomento (art. 165, I, § 2º da CF, Brasil,
1988).
Plano de Saúde - é o instrumento que se usa no SUS para estabelecer
intenções e resultados que se espera alcançar ao longo de quatro anos, em cada
esfera de gestão. Neste Plano, a partir de uma análise situacional (mapa de saúde
diagnóstico) são elencadas as diretrizes, objetivos, indicadores e metas da área da
saúde, para administração pública, base para a execução, o monitoramento, a
avaliação e a gestão do sistema de saúde com respectivas despesas de capital e
outras delas decorrentes e para as relativas aos programas de duração continuada
(Brasil, 1990a, 2006c, 2009b, 2011c, 2013b, 2016e; UNA-SUS, 2016; Moreira et al.,
2017). O Plano Nacional de Saúde deve ser observado e contemplado nos Planos de
Saúde dos Estados e dos Municípios (movimentos: descendente e ascendente).
É elaborado no primeiro ano de mandato do executivo para ser vigente por
quatro anos, iniciando sua vigência no 2º ano de gestão de cada ente federado.
A elaboração de Planos de Saúde está determinada na Lei 8080/1990 que
Dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a
organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras
providências em seu Capítulo IV - Da Competência e das Atribuições, - artigo 15
determina as atribuições comuns aos três entes federados do SUS (União, Estados e
Municípios) e dentre estas destacam-se os incisos II - administração dos recursos
orçamentários e financeiros destinados, em cada ano, à saúde; e VIII - elaboração e
atualização periódica do plano de saúde combinado com o Inciso III do art. 4º da Lei
8142/1990 que dispõe sobre a participação da comunidade na gestão do Sistema
Único de Saúde (SUS) e sobre as transferências intergovernamentais de recursos
financeiros na área da saúde e dá outras providências (Brasil, 1990a,b).
31
O Decreto 7508/2011 determinou que o planejamento do SUS seja (Brasil,
2011c):
● Ascendente: do nível local até o federal;
● Integrado – entre os entes federados com compatibilização de metas e
ações de saúde;
● Com Diretrizes Nacionais à serem observadas nos Planos de Saúde - o
Conselho Nacional de Saúde (CNS) – estabelecerá as Diretrizes
Nacionais a serem observadas na elaboração dos Planos de Saúde de
acordo com as características epidemiológicas e da organização de
serviços nos entes federativos e nas Regiões de Saúde, que se dará por
meio das resoluções Comissão Intergestores Tripartite (CIT), Comissões
de Intergestores Bipartite (CIB) e Comissão Intergestores Regional (CIR)
As regras de fiscalização para o cumprimento das determinações
referentes ao planejamento, orçamento e execução do financiamento no SUS estão
expressas na Lei Complementar 141/2012 (Brasil, 2012c).
O Quadro 1, a seguir, traz a história da organização do planejamento no
SUS até o momento atual. Vejamos:
32
Quadro 1 - Normas do Planejamento em saúde no SUS
PORTARIAS E RESOLUÇÕES FINALIDADE
Portaria nº 234, de 07 de fevereiro de 1992 (Brasil, 1992)
Editar a Norma Operacional Básica do Sistema Único de Saúde para 1992 (NOB – SUS/92), conforme texto constante no Anexo I da presente Portaria
Portaria nº 545, de 20 de maio de 1993 (Brasil, 1993)
Estabelece normas e procedimentos reguladores do processo de descentralização da gestão das ações e serviços de saúde, através da Norma Operacional Básica - SUS 01/93.
Portaria nº 2.203, de 05 de novembro de 1996 (Brasil, 1996)
Aprovar, nos termos do texto anexo a esta Portaria, a NOB 1/96, a qual redefine o modelo de gestão do Sistema Único de Saúde, constituindo, por conseguinte, instrumento imprescindível à viabilização da atenção integral à saúde da população e ao disciplinamento das relações entre as três esferas de gestão do Sistema.
Portaria nº 95, de 26 de janeiro de 2001 (Brasil, 2001)
Aprovar, na forma do Anexo desta Portaria, a Norma Operacional da Assistência à Saúde – NOAS-SUS 01/2001 que amplia as responsabilidades dos municípios na Atenção Básica; define o processo de regionalização da assistência; cria mecanismos para o fortalecimento da capacidade de gestão do Sistema Único de Saúde e procede à atualização dos critérios de habilitação de estados e municípios.
Portaria nº 1.101, de 12 de junho de 2002 (Brasil, 2002)
Estabelecer, na forma do Anexo desta Portaria, os parâmetros de cobertura assistencial no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS
Portaria nº 399, de 22 de fevereiro de 2006 (Brasil, 2006a)
Contemplar o Pacto firmado entre os gestores do SUS, em suas três dimensões: pela Vida, em Defesa do SUS e de Gestão
Portaria Nº 3.085, de 1º de dezembro de 2006 (Brasil, 2006b)
Regulamentar o Sistema de Planejamento do SUS
Portaria Nº 3.332, de 28 de dezembro de 2006 (Brasil, 2006c)
Aprovar orientações gerais relativas aos instrumentos do Sistema de Planejamento do SUS.
Portaria Nº 1.510, de 25 de junho de 2007 (Brasil, 2007)
Desvincula o repasse do incentivo financeiro para a organização do Sistema de Planejamento do SUS da adesão ao Pacto pela Saúde.
Portaria Nº 4.279, de 30 de dezembro de 2010 (Brasil, 2010)
Estabelece diretrizes para a organização da Rede de Atenção à Saúde no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS).
Portaria nº 575, de 29 de março de 2012 (Brasil, 2012d)
Institui e regulamenta o uso do Sistema de Apoio ao Relatório Anual de Gestão (SARGSUS), no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS)
Portaria nº 1.412, de 10 de junho de 2013 (Brasil, 2013a)
Institui o Sistema de Informação em Saúde para a Atenção Básica (SISAB).
Portaria nº 2.135, de 05 de setembro de 2013 (Brasil, 2013b)
Estabelecer diretrizes para o processo de planejamento no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS).
33
PORTARIAS E RESOLUÇÕES FINALIDADE
Portaria nº 1.631, de 1º de outubro de 2015 (Brasil, 2015a)
Aprovar critérios e parâmetros para o planejamento e programação de ações e serviços de saúde no âmbito do SUS.
Portaria de Consolidação Nº 1, de 28 de Setembro de 2017 (Brasil, 2017a)
Consolidação das normas sobre os direitos e deveres dos usuários da saúde, a organização e o funcionamento do Sistema Único de Saúde.
Portaria de Consolidação Nº 2, de 28 de Setembro de 2017 (Brasil, 2017b)
Consolidação das normas sobre as políticas nacionais de saúde do Sistema Único de Saúde.
Portaria de Consolidação Nº 3, de 28 de Setembro de 2017 (Brasil, 2017c)
Consolidação das normas sobre as redes do Sistema Único de Saúde.
Portaria de Consolidação Nº 4, de 28 de Setembro de 2017 (Brasil, 2017d)
Consolidação das normas sobre os sistemas e os subsistemas do Sistema Único de Saúde.
Portaria de Consolidação Nº 5, de 28 de Setembro de 2017 (Brasil, 2017e)
Consolidação das normas sobre as ações e os serviços de saúde do Sistema Único de Saúde
Portaria de Alteração da Consolidação Nº 5, de 28 de Setembro de 2017 (Brasil, 2017f)
Altera a Portaria de Consolidação nº 5/GM/MS, de 28 de setembro de 2017, para dispor sobre o Programa de Apoio ao Desenvolvimento Institucional do Sistema Único de Saúde (PROADI-SUS)
Portaria de Consolidação Nº 6, de 28 de Setembro de 2017 (Brasil, 2017g)
Consolidação das normas sobre o financiamento e a transferência dos recursos federais para as ações e os serviços de saúde do Sistema Único de Saúde.
Resolução do Conselho Nacional de Saúde, nº 459 de 10 de outubro de 2012 (Brasil, 2012e)
Aprovar o Modelo Padronizado de Relatório Quadrimestral de Prestação de Contas para os Estados e Municípios, conforme dispõe o parágrafo 4º do artigo 36 da Lei Complementar nº 141/2012, na forma do Anexo I desta resolução.
Resolução da Comissão Intergestores Tripartite (CIT), nº 2 de 16 de agosto de 2016 (Brasil, 2016b)
Dispõe sobre os indicadores para o processo nacional de pactuação Interfederativa, relativo ao ano de 2016.
Resolução da Comissão Intergestores Tripartite (CIT), nº 8 de 24 de novembro de 2016 (Brasil, 2016c)
Dispõe sobre o processo de pactuação Interfederativa de indicadores para o período 2017-2021, relacionados a prioridades nacionais em saúde.
Resolução da Comissão Intergestores Tripartite (CIT), nº 10 de 8 de dezembro de 2016 (Brasil, 2016d)
Dispõe complementarmente sobre o planejamento integrado das despesas de capital e custeio para os investimentos em novos serviços de saúde no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS).
Fonte: Adaptado e complementado de Moreira et al. (2017, p.68 -70).
Ao se analisar a extensa normatização no SUS acerca do planejamento
pode-se constatar que a autonomia dos entes federados, ao elaborarem seus Planos
34
de Saúde, está vinculada às Diretrizes Nacionais que as determinam no movimento
descendente, ao mesmo tempo em que estas são determinadas pelos Planos
Municipais e Estaduais de Saúde, no movimento ascendente (Brasil, 2012b,c, 2013b,
2015a, 2016c,d).
Conforme se pode constatar na legislação vigente, no Sistema Único de
Saúde (SUS), há o imperativo que o processo de planejamento seja ascendente,
considerando-se neste as necessidades de saúde, perfil epidemiológico, demográfico
e socioeconômico, ouvindo-se os órgãos deliberativos, com a elaboração periódica de
relatórios (Brasil, 1990a,b, 2011a,c, 2013b, 2015a,b, 2016a,c,d,e,f).
O planejamento ascendente no SUS traz em sua concepção alguns
desafios: a ferramenta enquanto objeto de transformações sociais; os atores que
planejam como sujeitos sociais; a razão instrumental do planejamento; o lócus de
cada gestor no processo de planejar em saúde no SUS; a integração e complexidade
das ações de saúde no SUS.
As organizações, serviços e ações de saúde no SUS demandam por
integração, complementaridade e complexidade diversas, a fim garantir respostas às
necessidades de saúde locais, regionais e nacional, pois o processo de planejamento
deve ser ascendente e integrado, visando à inclusão da problemática local e das
necessidades de saúde dos municípios, ou seja, do micro a macro política do planejar
(Brasil, 2006c). Ao mesmo tempo em que deve ser consonante com a política macro,
pois a elaboração dos Planos Nacional, Estadual e Municipal deve observar as
Diretrizes estabelecidas pelo Conselho Nacional de Saúde, considerando-se as
características epidemiológicas da população, a organização das ações e dos
serviços de saúde (Brasil, 1990a,b, 2011c, 2015a,b, 2016a,c,d,e,f).
A determinação normativa do conteúdo e da forma como deverão ser
organizados os Planos de Saúde e as Programações Anuais de Saúde (PAS) estão
expressas na Lei 141/ de 2012, nas Leis 8080/90 e 8142/90, no Decreto 7508/ 2011
e na Portaria do Ministério da Saúde nº 2.135 de 05/09/2013, que estabelece diretrizes
para o processo de planejamento no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), a
saber (Brasil, 1990a,b, 2011a, 2012c, 2013b):
Art. 3º O Plano de Saúde, instrumento central de planejamento para
definição e implementação de todas as iniciativas no âmbito da saúde
de cada esfera da gestão do SUS para o período de quatro anos,
35
explicita os compromissos do governo para o setor saúde e reflete, a
partir da análise situacional, as necessidades de saúde da população
e as peculiaridades próprias de cada esfera.
§ 1º O Plano de Saúde configura-se como base para a execução, o
acompanhamento, a avaliação da gestão do sistema de saúde e
contempla todas as áreas da atenção à saúde, de modo a garantir a
integralidade da atenção.
§ 2º O Plano de Saúde observará os prazos do PPA, conforme definido
nas Leis Orgânicas dos entes federados.
§ 3º A elaboração do Plano de Saúde será orientada pelas
necessidades de saúde da população, considerando:
I - Análise situacional, orientada, dentre outros, pelos seguintes temas
contidos no Mapa da Saúde:
a) estrutura do sistema de saúde;
b) redes de atenção à saúde;
c) condições sociossanitárias;
d) fluxos de acesso;
e) recursos financeiros;
f) gestão do trabalho e da educação na saúde;
g) ciência, tecnologia, produção e inovação em saúde e gestão;
II - Definição das diretrizes, objetivos, metas e indicadores; e
III - O processo de monitoramento e avaliação.
§ 4º Os Planos Estaduais de Saúde deverão ainda explicitar a
metodologia de alocação dos recursos estaduais e a previsão anual
de repasse recursos aos Municípios, pactuada pelos gestores
estaduais e municipais na CIB e aprovadas pelo Conselho Estadual
de Saúde.
§ 5º Os Planos Estaduais de Saúde terão como base as metas
regionais, resultantes das pactuações intermunicipais, com vistas à
promoção da equidade inter-regional.
§ 6º A transparência e a visibilidade serão também asseguradas
mediante incentivo à participação popular e à realização de audiências
públicas, durante o processo de elaboração e discussão do Plano de
Saúde.
§ 7º O Plano de Saúde deverá considerar as diretrizes definidas pelos
Conselhos e Conferências de Saúde e deve ser submetido à
apreciação e aprovação do Conselho de Saúde respectivo e
disponibilizado em meio eletrônico no Sistema de Apoio ao Relatório
de Gestão (SARGSUS), disponível em
http://www.saude.gov.br/SargSUS.
36
Art. 4º A Programação Anual de Saúde (PAS) é o instrumento que
operacionaliza as intenções expressas no Plano de Saúde e tem por
objetivo anualizar as metas do Plano de Saúde e prever a alocação
dos recursos orçamentários a serem executados.
§ 1º Para Estados e Municípios, a PAS deverá conter:
I - A definição das ações que, no ano específico, garantirão o alcance
dos objetivos e o cumprimento das metas do Plano de Saúde.
II - A identificação dos indicadores que serão utilizados para o
monitoramento da PAS; e
III - A previsão da alocação dos recursos orçamentários necessários
ao cumprimento da PAS (Brasil, 2013b).
Deve-se atentar, ainda, para o disposto na Portaria GM/MS nº 1.0631, de
01/10/2015, que aprova critérios e parâmetros para o planejamento e programação
de ações e serviços de saúde no âmbito do SUS e na Resolução CNS nº 459, de 10
de outubro de 2012, que aprova o Modelo Padronizado de Relatório Quadrimestral de
Prestação de Contas para os Estados e Municípios, conforme dispõe o parágrafo 4º
do artigo 36 da Lei Complementar nº 141/2012 (Brasil, 2012b; 2015a).
Vale lembrar que cabe à Comissão Intergestores Tripartite (CIT), composta
por representantes do Ministério da Saúde, do Conselho Nacional de Secretários de
Saúde (CONASS) e do Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde
(CONASEMS), pactuar a organização e o funcionamento das ações e serviços de
saúde integrados em redes de atenção à saúde, conforme critérios definidos no Plano
Nacional de Saúde e nos Planos Estaduais de Saúde, que são definidos no primeiro
ano de cada gestor (União e Estados membros) para serem vigentes por quatro anos,
iniciando-se no segundo ano de cada mandato. Neste ponto, é importante registrar
que os Planos de Saúde Municipais seguem o calendário dos pleitos eleitorais,
portanto, há um descompasso temporal entre as pactuações Nacional e Estaduais
com as Municipais (Brasil, 2012b).
No momento desta pesquisa estão vigentes as Resoluções CIT nº 2 e nº 8,
ambas de 2016, que dispõe sobre o processo de pactuação Interfederativa de
indicadores para o período 2017- 2021, relacionados a prioridades nacionais em
saúde, definindo como Diretrizes, Objetivos, Indicadores e Metas que devem ser
observados nos municípios do Brasil. No momento de elaborarem seus Planos, bem
como nas pactuações regionais de saúde. Esta CIT está organizada em 3 Diretrizes,
5 objetivos e 23 indicadores, sendo 20 Universais (todos os Municípios) e 3
37
específicos (alguns Municípios que possuem aquela especificidade), conforme
disposto no Anexo 4 (Brasil, 2016a,c,d):
Estas Diretrizes, Objetivos, Indicadores e Metas, com respectivas ações,
são detalhados nos Planos de Saúde e nas suas respectivas: Programações Anuais
de Saúde PAS) e monitoradas pelos Relatórios Anuais de Gestão (RAG) e Relatórios
Detalhados do Quadrimestre Anterior RDQA), a saber:
Programação Anual de Saúde (PAS) - É o instrumento que operacionaliza
e detalha as ações dos Planos de Saúde. Define a cada ano as metas dos indicadores,
os valores orçamentários e financeiros, por dotação orçamentária, e ações que serão
previstas para o alcance dos objetivos (Brasil, 1990a, 2006c, 2009b, 2011a,c, 2013b,
2016e; UNA-SUS, 2016; Moreira et al., 2017). Fundamento normativo: Lei
complementar nº 141 de 13 de janeiro de 2012 (Brasil, 2012c); Portaria nº 2.135 de
05 de setembro de 2013 (Brasil, 2013b) e Nota Técnica CONASS nº 05/2013.
Relatório Anual de Gestão (RAG) – é o instrumento utilizado para
demonstrar os resultados alcançados com a execução da PAS e prestar contas
referentes ao exercício fiscal, ou seja, descreve o monitoramento da PAS com os
indicadores e metas alcançados. Este instrumento deve ser apresentado e sua
aprovação deverá ser deliberada pelos Conselhos de Saúde e legislativos (Câmara
de Vereadores/ Assembleia Legislativa / Câmara dos Deputados). Neste relatório há
prestação de contas orçamentária, financeira, resultado de indicadores e metas que
foram realizados na PAS. É a expressão que demonstra o monitoramento da PAS do
ano anterior (Brasil, 1990a, 2006c, 2009b, 2011b, 2012a,b, 2013b, 2016e; UNA-SUS,
2016; Moreira et al., 2017). Fundamento normativo: Lei no 8.080/90, Decreto nº. 7.508
de 28 de junho de 2011; Lei complementar nº 141 de 13 de janeiro de 2012 e Portaria
nº 2.135 de 25 de setembro de 2013.
Relatório Detalhado do Quadrimestre Anterior (RDQA) – São os
documentos que expressam a prestação de contas financeira e orçamentária de
alguns indicadores e metas, descritos na PAS. São três ao longo de cada ano. O 1º
RDQA é referente ao período de janeiro a abril, deve ser elaborado e apresentado ao
Conselho Municipal de Saúde e à Câmara de Vereadores/ Assembleia Legislativa
para deliberação até dia 30 de maio do ano corrente. O 2º RQDA é referente ao
período de maio a agosto, deve ser elaborado e apresentado ao Conselho Municipal
de Saúde e à Câmara de Vereadores/ Assembleia Legislativa para deliberação até dia
38
30 de setembro do ano corrente. E o 3º RDQA é referente ao período de setembro a
dezembro, devendo ser elaborado e entregue até 28 de fevereiro do ano subsequente.
(Brasil, 1990a, 2006c, 2011c, 2012a,b, 2013b, 2016e; UNA-SUS, 2016; Moreira et al.,
2017). Fundamento normativo: Lei nº 8.080/90, Decreto nº. 7.508 de 28/06/2011; Lei
Complementar nº 141 de 13/01/2012 e Resolução nº 459 de 10/10/2012 do Conselho
Nacional de Saúde.
2.5 NORMAS NACIONAIS DE PLANEJAMENTO DO SUS NA SECRETARIA
MUNICIPAL DE CAMPINAS
O processo de planejamento assumiu um caráter obrigatório, após a
regulamentação da lei 8080/90 por meio Decreto 7508/2011 e a vigência da Lei
141/2012, seja por mudança do ordenamento jurídico, seja por diretrizes de saúde
visando um delineamento nacional perseguido pelos gestores públicos. As propostas
indutoras como: Projeto de Avaliação de Desempenho do Sistema de Saúde
(PROADESS); Auto avaliação para Melhoria do Acesso e Qualidade na Atenção
Básica (AMAQ - AB), Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade (PMAQ),
pactuações de indicadores de saúde e a organização de Redes de Atenção de
Serviços de Saúde (RASS) que visam impulsionar gestores a implementar ações com
maior efetividade e melhor eficiência. Ademais, virou exigência a apresentação de
Relatórios Detalhados de Quadrimestre Anterior (RDQA), Relatório Anual de Gestão
(RAG), além da Programação Anual de Saúde (PAS) para o Conselho Municipal de
Saúde e Câmara de Vereadores, que representam o controle social (Brasil, 2011c).
Em início de 2013 foi organizado um grupo Técnico na Secretaria Municipal
de Campinas para elaborar o Mapa de Saúde, que correspondeu a primeira etapa da
organização do Plano Municipal de Saúde 2014-2017. Este grupo técnico de certa
forma impulsionou a organização do Núcleo de Planejamento e Orçamento da SMS
em funcionamento, que tem por finalidade um apoio matricial à gestão, bem com a
coordenação, elaboração e apresentação do Plano Municipal de Saúde, do Plano
Pluri-Anual (PPA), das Programações Anuais de Saúde (PAS), dos Relatórios Anuais
de Gestão (RAG), dos Relatórios Detalhados do Quadrimestre Anterior (RDQA), da
pactuação Regional - SISPACTO, das Leis de Diretrizes Orçamentárias - Saúde
(LDO), da Lei Orçamentária Anual - Saúde (LOA), dos Indicadores de Metas do
39
Governo (IMG - PMC) e dos Indicadores de Efetividade de Gestão Municipal (IEGM –
TCESP), além das pactuações regionais e informações dos diversos órgãos de
controle externo (Tribunal de Contas da União, Tribunal de Contas do Estado de São
Paulo, Câmara de Vereadores, Conselho Municipal de Saúde, Conselhos Distritais de
Saúde, Conselhos Locais de Saúde e Ministério da Saúde) (CEDOC).
Este Núcleo técnico coordena o processo de planejamento na SMS,
monitorando os processos descendentes e ascendentes de elaboração de relatórios
RDQA e RAG e, da Programação Anual de Saúde, com o elaboração e preenchimento
de Matriz de cada setor específico, como Atenção Básica, Especialidades e Saúde
Mental, além de informações específicas dos Departamentos da SMS (Campinas,
20164).
Especificamente, em relação à Atenção Básica, cada gestor local,
denominado de Coordenador de Centro de Saúde, organiza o processo de
planejamento junto a equipe de trabalhadores de saúde, periodicamente, conforme o
processo de trabalho de cada serviço.
Segundo a metodologia e diretrizes do Plano Municipal de Saúde de 2014
-2017 o processo de planejamento ascendente neste Município tem por finalidade
efetivar a organização do processo de trabalho para a missão da garantia de acesso
dos usuários na atenção em saúde e em tempo oportuno, a coleta de informações de
avaliação, monitoramento e recomendações, desde a menor granularidade de gestão
local, que são os Centros de Saúde até a alta direção do SUS, colegiado gestor da
Secretaria Municipal de Saúde (Campinas, 201a5).
Outra diretriz do SUS implantada em Campinas foi a organização de
Núcleos de Saúde Coletiva, que têm por finalidade a realização projetos de
intervenção no território, projetos de intervenção em agrupamentos e coletividades,
com ênfase na vigilância epidemiológica e sanitária, como direcionadoras da
organização das ações e serviços de uma dada localidade (Campinas, 2017a5).
No tocante ao controle social, as Unidades de saúde possuem Conselho
Local de Saúde (CLS), com representantes da população usuária, dos trabalhadores
4 Idem 3. 5 Campinas, Gestão e finanças – relatórios de Gestão e Planejamento. Plano Municipal de Saúde 2014-
2017. http://www.campinas.sp.gov.br/saude.
40
de Saúde e da Secretaria Municipal de Saúde, que em alguns Centros de Saúde (CS)
estes CLS podem estar ou não, em funcionamento.
O Plano Municipal de Saúde 2014-2017 de Campinas (SP) utilizou em sua
metodologia para elaboração os seguintes documentos:
● Projeto de Avaliação de Desempenho do Sistema de Saúde Brasileiro
(PROADESS),
● Documentos de referência intrínsecos ao Município: o Plano Municipal de
Saúde 2010-2013, o relatório preliminar da IX Conferência Municipal de
Saúde, o Relatório Anual de Gestão 2012, a Programação Anual de
Saúde 2013, os Relatórios Quadrimestrais de Gestão de 2013, os
Indicadores de Metas do Governo e o Plano Plurianual (PPA) 2014-2017.
● Documentos de articulação do Município de Campinas com outras
instâncias do SUS: o Plano Estadual de Saúde de São Paulo 2012 – 2015,
o Plano Nacional de Saúde 2012 – 2015, as pactuações das Redes de
Atenção à Saúde (RAS), o Mapa de Saúde da Região de Saúde de
Campinas.
● Caderno de Diretrizes: Objetivos, metas e indicadores (Campinas, 2013d)
O PMS 2014-2017 de Campinas possui: 11 Diretrizes, 28 Objetivos e 135
indicadores, sendo 60 em cumprimento a determinação ao PNS (2009-2012) e 75
indicadores municipais, conforme descrito no Anexo 5 (Campinas, 2017a6).
Este PMS 2014-2017 terá sua vigência encerrada em dezembro de 2017.
Atualmente, está em elaboração o novo PMS, conforme a CIT nº 8 de 2016, que será
vigente no período de 2018-202021.
6 Idem 5.
41
2.6 ESPAÇOS DE GESTÃO ORGANIZACIONAIS E INSTRUMENTOS
OPERACIONAIS NOS CENTRO DE SAÚDE SUS - O LOCUS DA
PESQUISA
Na organização do SUS muitos são os espaços de gestão e cada lócus traz
em si a missão, finalidade, responsabilidade, ações esperadas, tarefas resolvidas. E
muitas são as normativas que definem as atribuições de cada espaço (Brasil, 1988,
1990a,b, 1993, 2001, 2006a, 2011c, 2012a,c 2015a,b, 2016a,c,d,e,f).
Este estudo tem como foco processo de planejamento sob a perspectiva
dos gestores de Centros de Saúde (CS) que são as Unidades Básicas de Saúde
(UBS), em Campinas, que na estrutura organizacional da Prefeitura Municipal de
Campinas ocupam a função de “Chefe de Setor” – são Coordenadores de CS.
Os Centros de Saúde são a principal porta de acesso ao SUS e tem o
pressuposto normativo de ordenar o serviço em rede, e de se responsabilizar pela
coordenação dos fluxos dos usuários nos vários serviços de saúde e gestão do
cuidado de seus usuários adstritos (OPAS, 2011; Magalhães e Pinto, 2014).
Em Campinas são 637 CS atualmente e estes serviços de saúde são
responsáveis pela atenção básica à saúde e têm a missão de:
Campinas possui 63 Centros de Saúde (Unidades Básicas de
Saúde), que são os Serviços de Saúde responsáveis pela atenção
básica à Saúde.
Eles têm território e população bem definidos. Gerenciam informações
dos nascimentos, óbitos, doenças de notificação compulsória, perfil de
atendimento ambulatorial. Constroem mapas de recursos, barreiras. A
partir dessas informações e de protocolos assistenciais pactuados no
SUS Campinas planejam e programam ações de Saúde, contando
com suporte e retaguarda de equipes técnicas distritais e centrais da
Secretaria Municipal de Saúde. Têm Conselho local de Saúde, com
representantes da população usuária, dos trabalhadores de Saúde e
da Secretaria Municipal de Saúde. Ficam próximo à residência do
usuário, facilitando o acesso do mesmo à assistência.
Em Campinas dimensionamos 1 CS. Para aproximadamente cada
20.000 habitantes, com equipes multiprofissionais envolvendo
médicos nas especialidades básicas (clínicos, pediatras, gineco-
obstetras), enfermeiros (com responsabilidades voltadas para as
áreas da mulher, criança e adultos), dentistas, auxiliares de
7 O CS San Diego foi inaugurado em setembro de 2017, passando para 64 CS a partir desta data.
42
enfermagem, auxiliares de consultório dentário. Profissionais de
apoio completam essas equipes. Cerca de 1/3 das equipes de C. S.
contam com profissionais de Saúde mental, médicos psiquiatras,
psicólogos, terapeutas ocupacionais
Missão - O Centro de Saúde é a Unidade Básica de Saúde, a porta
de entrada para início de tratamento através do SUS, destinado a
Atenção Básica, destinada a desenvolver ações de prevenção,
promoção e recuperação da saúde, respeitando os princípios de
integralidade, equidade e universalidade, ampliando a participação e
o controle social, através dos Conselhos Locais de Saúde.
Ao Centro de Saúde cabe conhecer a realidade das doenças que
afligem a população de sua comunidade; desenvolver ações de
vigilância à saúde atuando no controle de doenças; prestar atenção
integral aos munícipes, resolvendo a maior parte dos problemas da
saúde detectados; organizar os serviços estabelecendo vínculos e
desenvolvendo ações educativas; realizar processo de trabalho
integrado aos demais níveis de atenção do sistema de saúde
garantindo continuidade e qualidade da atenção.
Atribuições: São atribuições dos Centros de Saúde:
I - Consultas e especialidades, enfermagem, clínica médica,
odontologia, pediatria, ginecologia obstetrícia;
II - Serviços assistenciais como aplicação de medicamentos,
atendimentos programáticos de enfermagem, inalações,
procedimentos complexos de enfermagem, verificação de sinais
vitais, vacinação de adultos e crianças, procedimentos cirúrgicos
básicos, tratamento odontológico preventivo, curativos, serviços de
atenção à tuberculose, programa de saúde da família, controle e
acompanhamento à gestação;
III - Exames de Apoio Diagnóstico, acuidade visual, Papanicolau,
exames laboratoriais, biópsias, eletrocardiograma, glicosimetria;
IV - Vigilância em Saúde, acidentes de trabalho, carteira de saúde,
vigilância epidemiológica e sanitária, atividades externas,
atendimentos domiciliares e convocações;
V - Outros serviços especializados, esterilização de materiais,
farmácia, informações gerais de saúde” (Campinas8).
Os Centros de Saúde de Campinas são equipamentos de saúde com
característica peculiar, porque possuem uma ou mais equipes de Saúde da Família
(ESF), mas também possuem equipes de saúde bucal, saúde mental, dentre outros
profissionais. Estes serviços contam com: recepção, salas de observações para
usuários, salas de procedimentos, de coleta de exames, de vacina, de inalação, de
8 http://www.saude.campinas.sp.gov.br.
43
eletrocardiograma, de Coordenação, espaço para agendamento de consultas de
especialidades, dispensário de medicamentos e almoxarifado, dentre outros.
Conforme a área adstrita, composição das equipes e tamanho de construção podem
ser classificadas em 3 portes (Campinas, 20179):
a) Pequeno porte – construções de 250 a 450 m2 – e são em número de 18
CS;
b) Médio porte - construções de 475 a 650 m2 - são em número de 36 CS10;
c) Grande porte - construções de 700 a 1500 m2 - são em número de 9 CS.
Ao se olhar para o espaço organizacional do Centro de Saúde pode-se
afirmar que é um campo de possibilidades na produção dos atos de saúde, pois
propicia uma boa abordagem dos problemas de saúde da população adstrita. Mas,
pode-se perceber também nestes espaços, a presente tensão entre a racionalidade
gerencial hegemônica e o desenvolvimento das potencialidades do ser humano, do
trabalho vivo em saúde (Campos, 2010; Pinto e Coelho, 2013; Merhy 2014b)
No mesmo sentido Campos afirma ainda:
Considero, portanto, o trabalho em saúde uma práxis. (...) o exercício
do trabalho, segundo a lógica da práxis, depende de sujeitos
trabalhadores com importante grau de autonomia e de
responsabilidade com o outro e com as instituições (Campos, 2010).
Cumpre destacar que a gestão do trabalho em saúde, pressupõe equipe
multidisciplinar e equipe de referência, o que, por conseguinte, demandam espaços
de gestão organizacionais e instrumentos operacionais. Aqui se destaca como
possíveis locus de processos de planejamento nos Centros de Saúde do Município de
Campinas, tais como: Cogestão, Colegiado Gestor, Equipes de Saúde da Família
(ESF), Equipes de Saúde, Núcleos de Saúde Coletiva, reuniões de equipes, dentre
outros. A Política Nacional de Humanização do SUS estimula a organização e
direcionamento de ações para muitos destes, a saber:
● Acolhimento e Classificação de Risco (ACR);
● Colegiado Gestor;
9 Documento interno disponibilizado pelo Núcleo de Convênios Governamentais- DGDO/SMS com
classificação de porte de Centros de Saúde por área construída – 2016-2017. 10 Foi inaugurado o CS San Diego em setembro de 2017 e então serão 37 CS com porte médio.
44
● Contrato de Gestão;
● Equipe Transdisciplinar de Referência e de Apoio Matricial;
● Grupo de Trabalho de Humanização (GTH) e Câmara Técnica de
Humanização (CTH);
● Programa de Formação em Saúde e Trabalho (PFST);
● Comunidade Ampliada de Pesquisa (CAP);
● Projeto memória do SUS que dá certo;
● Projeto Terapêutico Singular (PTS);
● Projeto de Saúde Coletiva;
● Projetos cogeridos de ambiência;
● Sistemas de escuta qualificada para usuários e trabalhadores da saúde:
gerência de porta aberta, ouvidorias, grupos focais e pesquisas de
satisfação, etc. e Visita aberta e Direito a acompanhante.
A PNH teve se lançamento em março de 2003, no XX Seminário Nacional
dos Secretários Municipais de Saúde e I Congresso Brasileiro de Saúde e Cultura de
Paz e Não Violência, pactuada em 18.03.2004 na Comissão Intergestores Tripartite
(CIT). E traz alguns conceitos descritos na Cartilha de Humaniza-SUS do Ministério
da Saúde, utilizados nesta pesquisa, tais como (Oliveira, 2010; Figueiredo, 2012):
Acolhimento: Processo constitutivo das práticas de produção e
promoção de saúde que implica responsabilização do
trabalhador/equipe pelo usuário, desde a sua chegada até a sua saída.
Ouvindo sua queixa, considerando suas preocupações e angústias,
fazendo uso de uma escuta qualificada que possibilite analisar a
demanda e, colocando os limites necessários, garantir atenção
integral, resolutiva e responsável por meio do acionamento/articulação
das redes internas dos serviços (visando à horizontalidade do cuidado)
e redes externas, com outros serviços de saúde, para continuidade da
assistência quando necessário (Oliveira, 2010).
Apoio matricial: Lógica de produção do processo de trabalho na qual
um profissional oferece apoio em sua especialidade para outros
profissionais, equipes e setores. Inverte-se, assim, o esquema
tradicional e fragmentado de saberes e fazeres já que ao mesmo
tempo em que o profissional cria pertencimento à sua equipe/setor,
também funciona como apoio, referência para outras equipes
(Oliveira, 2010).
45
Clínica ampliada: O conceito de clínica ampliada deve ser entendido
como uma das diretrizes impostas pelos princípios do SUS. A
universalidade do acesso, a integralidade da rede de cuidado e a
equidade das ofertas em saúde obrigam a modificação dos modelos
de atenção e de gestão dos processos de trabalho em saúde. A
modificação das práticas de cuidado se faz no sentido da ampliação
da clínica, isto é, pelo enfrentamento de uma clínica ainda hegemônica
que: 1) toma a doença e o sintoma como seu objeto; 2) toma a
remissão de sintoma e a cura como seu objetivo; 3) realiza a avaliação
diagnóstica reduzindo-a à objetividade positivista clínica ou
epidemiológica; 4) define a intervenção terapêutica considerando
predominantemente ou exclusivamente os aspectos orgânicos.
Ampliar a clínica, por sua vez, implica: 1) tomar a saúde como seu
objeto de investimento, considerando a vulnerabilidade, o risco do
sujeito em seu contexto; 2) ter como objetivo produzir saúde e ampliar
o grau de autonomia dos sujeitos; 3) realizar a avaliação diagnóstica
considerando não só o saber clínico e epidemiológico, como também
a história dos sujeitos e os saberes por eles veiculados; 4) definir a
intervenção terapêutica considerando a complexidade bio-
psiquicossocial das demandas de saúde. As propostas da clínica
ampliada: 1) compromisso com o sujeito e não só com a doença; 2)
reconhecimento dos limites dos saberes e a afirmação de que o sujeito
é sempre maior que os diagnósticos propostos; 3) afirmação do
encontro clínico entre dois sujeitos (trabalhador de saúde e usuário)
que se coproduzem na relação que estabelecem; 4) busca do
equilíbrio entre danos e benefícios gerados pelas práticas de saúde;
5) aposta nas equipes multiprofissionais e transdisciplinares; 6)
fomento da corresponsabilidade entre os diferentes sujeitos
implicados no processo de produção de saúde (trabalhadores de
saúde, usuários e rede social); 7) defesa dos direitos dos usuários
(Oliveira, 2010).
Colegiado gestor: Em um modelo de gestão participativa, centrado
no trabalho em equipe e na construção coletiva (planeja quem
executa), os colegiados gestores garantem o compartilhamento do
poder, a co-análise, a co-decisão e a co-avaliação. A direção das
unidades de saúde tem diretrizes, pedidos que são apresentados para
os colegiados como propostas/ ofertas que devem ser analisadas,
reconstruídas e pactuadas. Os usuários/familiares e as equipes
também têm pedidos e propostas que serão apreciadas e acordadas.
Os colegiados são espaços coletivos deliberativos, tomam decisões
no seu âmbito de governo em conformidade com as diretrizes e
contratos definidos. O colegiado gestor de uma unidade de saúde é
composto por todos os membros da equipe ou por representantes.
Tem por finalidade elaborar o projeto de ação da instituição, atuar no
processo de trabalho da unidade, responsabilizar os envolvidos,
acolher os usuários, criar e avaliar os indicadores, sugerir e elaborar
propostas (PNH) (Oliveira, 2010).
46
Cogestão: o fazer coletivo de um SUS solidário - é um modo de
administrar que inclui o pensar e o fazer coletivo, sendo, portanto, uma
diretriz ético-política que visa democratizar as relações no campo da
saúde (Oliveira, 2010).
Educação permanente em saúde (EPS): As ações de educação
permanente em saúde envolvem a articulação entre educação e
trabalho no SUS, visando à produção de mudanças nas práticas de
formação e de saúde. Por meio da Educação Permanente em Saúde
articula-se o ensino, gestão, atenção e participação popular na
produção de conhecimento para o desenvolvimento da capacidade
pedagógica de problematizar e identificar pontos sensíveis e
estratégicos para a produção da integralidade e humanização
(Oliveira, 2010).
Equipe de referência/equipe multiprofissional: Grupo que se
constitui por profissionais de diferentes áreas e saberes
(interdisciplinar, transdisciplinar), organizados em função dos
objetivos/missão de cada serviço de saúde, estabelecendo-se como
referência para os usuários desse serviço (clientela que fica sob a
responsabilidade desse grupo/equipe). Está inserido, num sentido
vertical, em uma matriz organizacional. Em hospitais, por exemplo, a
clientela internada tem sua equipe básica de referência e especialistas
e outros profissionais organizam uma rede de serviços matriciais de
apoio às equipes de referência. As equipes de referência em vez de
serem um espaço episódico de integração horizontal passam a ser a
estrutura permanente e nuclear dos serviços de saúde (Oliveira,
2010).
Gestão participativa: Modo de gestão que incluiu novos sujeitos no
processo de análise e tomada de decisão. Pressupõe a ampliação dos
espaços públicos e coletivos, viabilizando o exercício do diálogo e da
pactuação de diferenças. Nos espaços de gestão é possível construir
conhecimentos compartilhados considerando as subjetividades e
singularidades dos sujeitos e coletivos (Oliveira, 2010).
Núcleo de saber: Demarca a identidade de uma área de saber e de
prática profissional. A institucionalização dos saberes e a sua
organização em práticas se dá mediante a conformação de núcleos
que são mutantes e se interinfluenciam na composição de um campo
de saber dinâmico. No núcleo há aglutinação de saberes e práticas,
compondo um grupo ou um gênero profissional e disciplinar (Oliveira,
2010).
Projeto de saúde Projetos voltados para os sujeitos, individualmente,
ou comunidades, contemplando ações de diferentes eixos, levando
em conta as necessidades/demandas de saúde. Comportam planos
de ação assentados na avaliação das condições biopsicossociais dos
usuários. A sua construção deve incluir a corresponsabilidade de
usuário, gestor e trabalhador/equipes de saúde, e devem ser
considerados: a perspectiva de ações intersetoriais, a rede social de
47
que o usuário faz parte, o vínculo usuário equipamento de saúde e a
avaliação de risco/vulnerabilidade (Oliveira, 2010).
Protagonismo: É a ideia de que a ação, a interlocução e a atitude dos
sujeitos ocupam lugar central nos acontecimentos. No processo de
produção da saúde, diz respeito ao papel de sujeitos autônomos e
corresponsáveis no processo de produção de sua própria saúde
(Oliveira, 2010).
Redes de Atenção em Saúde (RAS): Modo de organização dos
serviços configurados em redes sustentadas por critérios, fluxos e
mecanismos de pactuação de funcionamento, para assegurar a
atenção integral aos usuários. Na compreensão de rede, deve-se
reafirmar a perspectiva de seu desenho lógico, que prevê níveis de
complexidade, viabilizando encaminhamentos resolutivos (entre os
diferentes equipamentos de saúde), porém reforçando a sua
concepção central de fomentar e assegurar vínculos em diferentes
dimensões: intra-equipes de saúde, Inter equipes/serviços, entre
trabalhadores e gestores, e entre usuários e serviços/equipes
(Oliveira, 2010).
Sujeito/subjetividade: Território existencial resultado de um processo
de produção de subjetividade sempre coletivo, histórico e determinado
por múltiplos vetores: familiares, políticos, econômicos, ambientais,
midiáticos, etc. (Oliveira, 2010).
Usuário, cliente, paciente: Cliente é a palavra usada para designar
qualquer comprador de um bem ou serviço, incluindo quem confia sua
saúde a um trabalhador da saúde. O termo incorpora a ideia de poder
contratual e de contrato terapêutico efetuado. Se, nos serviços de
saúde, o paciente é aquele que sofre, conceito reformulado
historicamente para aquele que se submete, passivamente, sem
criticar o tratamento recomendado, prefere-se usar o termo cliente,
pois implica em capacidade contratual, poder de decisão e equilíbrio
de direitos. Usuário, isto é, aquele que usa, indica significado mais
abrangente, capaz de envolver tanto o cliente como o acompanhante
do cliente, o familiar do cliente, o trabalhador da instituição, o gerente
da instituição e o gestor do sistema (Oliveira, 2010).
Vínculo: Na rede psicossocial, compartilhamos experiências e
estabelecemos relações mediadas por instâncias. No caso da
instância instituição de saúde, a aproximação entre usuário e
trabalhador de saúde promove um encontro, este “ficar em frente um
do outro”, um e outro sendo sujeitos, com suas intenções,
interpretações, necessidades, razões e sentimentos, mas em situação
de desequilíbrio, de habilidades e expectativas diferentes, em que um,
o usuário, busca assistência, em estado físico e emocional fragilizado,
junto ao outro, um profissional supostamente capacitado para atender
e cuidar da causa de sua fragilidade. Desse modo cria-se um vínculo,
isto é, processo que ata ou liga, gerando uma ligação afetiva e ética
48
entre ambos, numa convivência de ajuda e respeito mútuos” (Oliveira,
2010).
Projeto Terapêutico Singular (PTS): constitui-se em um conjunto de
propostas de condutas terapêuticas articuladas para um sujeito
individual ou coletivo, resultado da discussão coletiva de uma equipe
interdisciplinar, com apoio matricial, se necessário. Geralmente é
dedicado a situações mais complexas. É uma variação da discussão
de “caso clínico”. Representa um momento em que toda a equipe
compartilha opiniões e saberes na tentativa de ajudar a entender o
sujeito com alguma demanda de cuidado em saúde e,
consequentemente, para a definição de propostas de ações
(Figueiredo, 2012).
As UBS de Campinas possuem uma ou mais equipe de Saúde da Família
(ESF), trabalham em um dado território, compreendido não somente como uma área
geográfica, mas incluindo toda a complexidade das relações sociais e econômicas
estabelecidas em seu interior, operam (ou deveriam operar) com os conceitos
supracitados. Dentre estes, tem-se ainda a epidemiologia como potente ferramenta
para o planejamento local e para a definição / identificação dos problemas prioritários,
que são a base para a articulação das ações e práticas de saúde. Ademais, a
Programação em Saúde é a principal estratégia para organização das práticas de
atenção. Este território é um importante campo para produção de ações de saúde,
constituindo-se em um verdadeiro espaço de trabalho vivo (Merhy 2014a), pois:
A produção de atos de saúde é um terreno do trabalho vivo (isto é, um
terreno no qual predominam as tecnologias leves – relacionais - em
detrimento das tecnologias duras – equipamentos e saberes
estruturados). Isso acontece porque a produção de atos de saúde
opera sempre com altos graus de incerteza e com grau não
desprezível de autonomia dos trabalhadores. É exatamente essa
característica que abre grandes possibilidades para estratégias que
possibilitem a construção de novos valores, compreensões e relações,
pois há espaço para a invenção (Feuerwerker, 2005).
As ESF passaram a ter uma política de qualidade a partir de 2012, com a
implementação do Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da
Atenção Básica (PMAQ-AB) pelo Ministério da Saúde, que teve por finalidade
incentivar e qualificar a ampliação do acesso ao SUS e estabelecer e melhorar
padrões de qualidade na Atenção Primária em Saúde (APS), com foco principal na
gestão do cuidado e integralidade da atenção à saúde (Brasil, 2012b; Fausto et al.,
2014).
49
2.7 BREVE ESTUDO SOBRE FORMAÇÃO DOS PROFISSIONAIS DA
SAÚDE E DO GESTOR
Conforme disposto na Resolução nº 287, de 08 de outubro de 1998, do
Conselho Nacional de Saúde (CNS) são em número de 14 (quatorze) categorias
profissionais de saúde de nível superior para fins de atuação na saúde, a saber:
assistentes sociais, biólogos, biomédicos, profissionais de educação física,
enfermeiros, farmacêuticos, fisioterapeutas; fonoaudiólogos, médicos, médicos
veterinários, nutricionistas, odontólogos, psicólogos e terapeutas ocupacionais (CNS,
1999).
Ao se estudar a formação dos profissionais de saúde é importante trazer à
luz o estudo de Cecília Donnangelo, em 1975, ao demonstrar a relação profissão
médica e o mercado de trabalho, relacionado ao Estado capitalista mediante a política
proposta para a Assistência Médica tanto na esfera pública como privada, que
L’Abbate nos lembra a importância histórica do trabalho como propulsor de muitas
pesquisas que o sequenciaram:
Em continuidade e incorporando outros estudos, alguns autores, em
parte orientados e/ou inspirados por Donnangelo, realizaram
importantes investigações sobre a profissão médica, dentre os quais,
Campos (1988) sobre os médicos e a política de saúde; Schraiber
(1989 e 1993), respectivamente, sobre Educação médica e
capitalismo e sobre o médico e seu trabalho (L’Abbate, 2014).
Estes autores muito têm contribuído com análises da formação dos
profissionais, entretanto o enfoque desta análise se restringe a especificidade da
formação do Coordenador de CS para condução do planejamento no cotidiano dos
serviços de saúde.
Alguns autores costumam pensar que a formação profissional se dá na
interação de apresentar ao aluno o conteúdo das ciências e das técnicas, com
tecnologias pedagógicas, dentro de processos racionalistas, como um produto a ser
consumido e reproduzido, com pouco estímulo a autonomia e crítica do aluno. Outros
estudiosos desta área ensinam a entender a formação a partir do lugar do outro,
convidam o aluno a experimentar, criticar, participar da experiência de ensinar e
aprender, a ser sujeito de sua história. E são estes os nossos autores de referência
(Abrahão e Merhy, 2014).
50
2.8 BREVE ESTUDO DE PROCESSOS ORGANIZACIONAIS E ARRANJOS
DE GESTÃO DO TRABALHO EM SAÚDE
A organização dos serviços de saúde do SUS tem requerido cada vez mais
que se olhe para processos de gestão inovadores ante ao modelo gerencial
hegemônico. Vale destacar que estes serviços apresentam singularidades
determinantes por importantes variáveis, que demandam pela troca de experiências,
vivências, olhares, saberes entre gestores, trabalhadores e usuários. Isto leva a
pensar que há um certo consenso quanto à necessidade de instituição e garantia de
espaços de diálogo – espaços coletivos, inclusive estimulados pela Política Nacional
de Humanização ao orientar a reorganização de processos de trabalho no eixo da
gestão, com a implementação de instâncias participativas de deliberação e de
horizontalização nas linhas de mando (Botti e Scochi, 2006; Brasil, 2006c; Santos
Filho, 2007; Escóssia, 2009; Cecílio, 2010; Castro e Campos, 2014).
O grau de responsabilidade organizacional pode ser verificado pela agenda
do gestor. Organizações nas quais a agenda do gestor é consumida para problemas
rotineiros, para mediar conflitos e a inexistência de sistemas de prestação de contas
e de gerências de operações demonstram uma baixa responsabilidade
organizacional. Outra característica comum nestas organizações é sua capacidade
refratária a críticas, em especial, aquelas que visem mudanças institucionais (Faria et
al., 2003).
Em sentido contrário existem organizações onde o gestor tem sua agenda
direcionada para traçar, negociar e cumprir metas estabelecidas em um plano de
trabalho, assim como presença de sistemas de prestação de contas e de gerência de
operações. Estas organizações demonstram alta responsabilidade (Faria et al., 2003).
Ao se estudar as organizações, em especial, a Secretaria Municipal de
Saúde, na concepção de Centro de Saúde, busca-se sua finalidade, que em tese deve
ser a produção da atenção à saúde. Observa-se também os modelos de
comportamento, as normas sociais que a regem e que integram seus usuários no
sistema total, que produz o Estado-patrão, o trabalho, a produção dos serviços, mas
que tem possui um fragmento da classificação social e da luta de classes (Lourau,
2014).
51
As instituições que desenvolvem nas pessoas um sentimento de
pertencimento, participação e de valorização, tendem a ser locais mais saudáveis do
que aqueles lugares onde as pessoas se sentem excluídas, desconsideradas e
usadas nos processos de tomada de decisões (Merhy 2014a,b; Battesini et al., 2013).
Os processos de construção da autonomia dos sujeitos são imprescindíveis
ao trabalho em saúde e perpassam pelas análises das implicações dos sujeitos
envolvidos – políticas, organizacionais e políticas. A autonomia, para Campos, deveria
ser um dos principais objetivos ou finalidades do trabalho em saúde, ao se considerar
a dinamicidade envolta nos conceitos de autonomia, pois já nascemos dependentes
biologicamente, e de saúde, comparada a uma posição anterior do sujeito sob análise
(Campos et al., 2013a).
A partir destas perspectivas referenciais houve a necessidade de buscar o
aporte teórico de alguns conceitos da Análise Institucional para compor nas análises,
discussão e considerações.
2.9 ANÁLISE INSTITUCIONAL (AI) - ALGUNS CONCEITOS E ELEMENTOS
NA COMPLEMENTARIDADE DA NAVEGAÇÃO
A Análise Institucional pode contribuir na análise dos movimentos
transversais que configuram o oceano desta navegação – campo de forças,
interesses, conflitos e disputas ante aos eixos do normativismo do planejamento do
SUS e os sujeitos gestores/trabalhadores da saúde.
Como nos ensina Fortuna:
A Análise Institucional se propõe a dar visibilidade e “desvisibilidade”
às inúmeras instituições que nos atravessam e compõem nossas
práticas e relações. Para a análise institucional estamos todos
implicados nas instituições, em múltiplas ao mesmo tempo, e daí a
importância da análise de implicação especialmente na produção de
pesquisas, de livros, de projetos, de serviços (Fortuna, 2017)
As instituições possuem dentre de si movimentos instituídos, determinados
e movimentos instituíntes, efervescentes, e entre estes não há um julgamento de
valor. Lourau conceitua instituído como movimentos determinados/determinantes, a
saber:
52
(...) aquilo que se considera como normais, naturais e universais a
ordem, os valores e os modos de representação e de organizações
vigentes. A sua ação permanente (a ação institucional) se constitui na
tentativa de reforçar o estado das coisas e de negar, por todas as
maneiras possíveis, aquilo que certos acontecimentos e processos
fazem emergir no funcionamento real da instituição (Lourau apud
Moura et al., 2003).
E instituíntes são aqueles movimentos que se contrapõem ao instituído, são
cheios de vontades desejantes, buscam transformações:
(...) diz respeito à colocação em questão desta característica
universalizadora e neutralizadora das forças instituídas, a partir de
uma fidelidade a estes mesmos acontecimentos e processos que
tornam visíveis as relações reais da instituição. Neste sentido, o
instituínte alimentaria a capacidade de mudanças e a criação de novas
práticas institucionais (Lourau apud Moura et al., 2003).
Estes movimentos acontecem no campo de forças das transversalidades
institucional, conforme a figura abaixo:
Figura 1 - Transversalidade - Campo de forças: Norma do Planejamento no SUS x Sujeitos
– gestores, trabalhadores e usuários - elaborada pela pesquisadora
Ao se estudar a análise das implicações L’Abbate nos ensina que estas
perpassam pelas dimensões libidinais, histórico- existencial e estruturo-formal,
vejamos:
Afetivo-libidinal e/ou psicoafetiva, ou seja, a dimensão dos afetos,
do desejo, do gostar/não gostar; empatia ou não. Às vezes nem
conseguimos explicar porque gostamos/simpatizamos ou
antipatizamos com esta ou aquela pessoa. Certamente isto aparece
Normas do SUS Planejamento
Sujeitos - gestores,
trabalhadores e usuários
CAMPO DE FORÇAS
Disputas: interesses
categorias/ pessoais;
conflitos; disputas;
poder criativo
TRANSVERSALIDADES Econômicas, culturais, políticas e ideológicas
53
nas relações com as pessoas com quem trabalhamos ou vamos
trabalhar. Ainda mais nos grupos nos quais a interação é muito maior
(L’Abbate, 2016).
A dimensão histórico-existencial nos traz o olhar da dialética, de como os
sujeitos gestores locais foram, são e afetam os outros sujeitos que se inter-relacionam
com eles, sejam outros gestores, trabalhadores, ou usuários, e a expressão disto em
seu cotidiano, a saber:
Histórico-existencial. Tem a ver com as visões de mundo, os valores,
a ideologia, com o posicionamento político com o acreditar no projeto
no qual se está envolvido ou pelo qual se luta. Por exemplo: nós que
lutamos pelo SUS poderíamos trabalhar com pessoas totalmente
contrárias ao SUS?
A terceira dimensão estudada será a expressão do SER na profissão, as
escolhas que são tomadas, o modo de agir no cotidiano da gestão e do planejar no
cenário dos serviços:
Estruturo-funcional. Tem a ver com as questões relacionadas à
nossa vida profissional. Por que aceitamos fazer este ou aquele
trabalho? Pela remuneração? Pelo aprendizado? Por um
compromisso já assumido? (L’Abbate, 2016).
Assim estes elementos da análise institucional corroboram na amplitude do
olhar que se espera alcançar neste estudo.
54
3 PROPOSIÇÃO
3.1 OBJETIVO GERAL
Analisar, refletir e discutir a percepção dos Gestores de Unidades Básicas
de Saúde (gestor local) do município de Campinas sobre o valor de uso do
planejamento no cotidiano da gestão.
3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Identificar o perfil da gestão dos Coordenadores de Unidades Básicas
de Saúde (UBS)
Colocar em análise a trajetória dos gestores nas UBS
Analisar os espaços organizacionais de gestão e os arranjos
institucionais existentes nas UBS
Analisar a aplicação das normas do Planejamento no SUS e os
processos de trabalho na gestão das UBS
55
4 MATERIAL E MÉTODOS
Esta pesquisa satisfaz as exigências das resoluções específicas sobre ética
em pesquisa com seres humanos do Conselho Nacional de Saúde – Ministério da
Saúde, foi aprovada pelo Comitê de Ética na Faculdade de Odontologia de Piracicaba
– UNICAMP sob o CAAE nº 54021615.8.0000.5418, em 15/06/2016.
4.1 DELINEAMENTO DO ESTUDO
Estudo quantitativo e qualitativo aplicado e realizado em duas fases,
realizado na Secretaria Municipal de Saúde de Campinas. Para tal foi solicitada
autorização com apresentação do projeto de pesquisa junto ao Gabinete do Sr.
Secretário Municipal de Saúde, em agosto de 2015, sendo este encaminhado para
análise e aprovação do Comitê de Pesquisa no Centro de Educação dos
Trabalhadores da Saúde para o qual obteve aprovação (Anexos 2 e 3).
Na primeira fase foi garantido o acesso ao Banco de Dados e Informações
dos gestores da Secretaria Municipal de Saúde de Campinas com o qual pode-se
elaborar o estudo transversal descritivo.
Na segunda fase foram realizadas entrevistas com gestores nas UBS ou
em espaços organizacionais da SMS, com a utilização de roteiro semiestruturado
(Apêndice 2). Antes da entrada em campo houve a realização de uma entrevista
preparatória – entrevista piloto, que não foi utilizada nos resultados das análises,
sendo esta utilizada apenas para calibração da entrevistadora.
Primeira fase – pesquisa quantitativa – estudo descritivo
Na primeira fase desta pesquisa foi realizado estudo descritivo, com 3
variáveis específicas: categoria profissional, gênero e tempo na gestão. Este estudo
utilizou informações do Banco de Dados disponibilizado pelo Departamento de Gestão
de Pessoas, do Trabalho e Educação na Saúde (DGTES), a fim de se analisar o perfil
de Coordenadores dos 63 Centros de Saúde da Secretaria Municipal de Saúde de
Campinas. Os dados foram analisados e classificados em formato de gráficos,
representados por frequência relativa.
56
Segunda fase – pesquisa qualitativa
A segunda fase desta pesquisa orientou-se pela abordagem qualitativa com
o objetivo de compreender o objeto em sua subjetividade de sujeito, utilizando-se a
perspectiva histórico-social, sob a ótica de processos de trabalho na práxis do
planejamento, cuja complexidade e dinâmica só podem ser compreendidas de forma
abrangente em suas dimensões qualitativas (Minayo, 2008; Gil, 2010; Goldenberg,
2011).
A partir do referencial teórico e metodológico foi elaborado um roteiro
semiestruturado para realização das entrevistas. A escolha dos gestores ocorreu de
forma aleatória.
A análise destas entrevistas se deu pela saturação, elencando-se, a priori,
20 gestores locais – Coordenadores de Unidades Básicas de Saúde. Entende-se por
saturação teórica a “constatação do momento de interromper a captação de
informações, pertinentes à discussão de uma determinada categoria dentro de uma
investigação qualitativa sociológica” (Glaser e Strauss, citados por Fontanella et al.,
2008; Fontanella et al., 2011).
4.2 CENÁRIO PROTAGÔNICO
O cenário deste trabalho foi o Município de Campinas, estado de São
Paulo. Cidade localizada a 80 km da capital do estado, é o 1º da microrregião, 3º
município mais populoso do Estado de São Paulo e o 14º do Brasil, com densidade
demográfica de 1.359,6 hab/km². Segundo dados da administração pública11,
Campinas ocupa uma área de 801 km² e conta com uma população de mais de 1
milhão de habitantes (1.182.429 habitantes)12, distribuída por seis distritos (Joaquim
Egídio, Sousas, Barão Geraldo, Nova Aparecida, Campo Grande e Ouro Verde) e
centenas de bairros.
O SUS Campinas possui uma complexa rede de serviços, instâncias de
gestão e controle social. O município de Campinas possui gestão plena do sistema de
saúde desde o ano de 1997, tendo, portanto, competência para estabelecer parcerias
11 http://www.campinas.sp.gov.br. 12 IBGE, 2017. https://cidades.ibge.gov.br/brasil/sp/campinas/panorama.
57
com o setor privado na participação complementar da assistência à saúde. Devido ao
intenso processo de conurbação com os municípios de sua região metropolitana, e à
diversidade e qualificação de seus serviços públicos e privados de saúde, Campinas
atrai e absorve a demanda dos municípios vizinhos, característica este de Município
de referência na assistência secundária e terciária.
A tarefa de gestão e gerência do SUS compete, entre outros, um correto
dimensionamento da realidade do município, priorizando a alocação de recursos nos
grupos sociais mais vulneráveis e menos favorecidos. No geral, Campinas apresenta
bons indicadores de qualidade de vida e saúde. Entretanto, vale dizer que esta
situação favorável encobre importantes desigualdades na distribuição de bens e
serviços entre grupos sociais de seu território. As áreas de abrangência dos Distritos
e Centros de Saúde são bastante heterogêneas em relação à qualidade de vida de
cada região, em função de determinantes demográficos e ambientais, e das políticas
sociais.
A gestão do SUS municipal definiu um método para identificação de
diferenciais nos níveis de qualidade de vida e saúde ao longo do território – no ano de
2001 foi criado o Índice de Condição de Vida (ICV), para as áreas de abrangência dos
Centros de Saúde/Unidades de Saúde da Família.
No que tange ao modelo de gestão do SUS Campinas, pode-se dizer que
está fundamentado na descentralização administrativa, na autonomia operacional e
gerencial, na execução de atividades e serviços de suas respectivas áreas de
atuação, dentro das diretrizes políticas definidas, em virtude da análise de sua
estrutura, organização e dos documentos que orientam a prática dos gestores13.
A complexidade do sistema de saúde em Campinas levou ao processo de
descentralização de ações gerenciais, denominado distritalização, apresentando-se
num processo progressivo de descentralização do planejamento e gestão da saúde
para áreas com cerca de 200.000 habitantes, cujo início se deu com a atenção básica,
sendo seguido pelos serviços secundários próprios e, posteriormente, pelos serviços
conveniados14.
13 CEDOC - SMS Campinas. 14 Idem 8.
58
A Secretaria Municipal de Saúde está organizada administrativa em
Departamentos e Distritos de Saúde, Centros de Saúde, Serviços de Especialidades
e Centros de Referência. Sendo 6 Departamentos (de Saúde; de Gestão e
Desenvolvimento Organizacional; Vigilância em Saúde; Administrativo, Gestão
Financeira do SUS, Prestação de Contas e Departamento de Gestão do Trabalho e
Educação na Saúde), com 5 Distritos de Saúde (Norte, Leste, Sul. Sudoeste e
Noroeste), 63 Centros de Saúde que estão vinculados hierarquicamente,
territorialmente e administrativamente aos Distritos de Saúde.
Figura 2 - Organograma da SMS de Campinas
Fonte: http://www.saude.campinas.sp.gov.br/saude
Desde o final da década de 80, a gestão de Centros de Saúde da Secretaria
Municipal de Saúde de Campinas é ocupada por técnicos com formação universitária
dos quadros profissionais que compõem a SMS, concursados na Prefeitura Municipal
ou municipalizados, sendo estes profissionais da Secretaria do Estado da Saúde de
São Paulo ou da União que foram cedidos para exercerem suas funções laborais junto
ao órgão público municipal, são assistentes sociais, dentistas, enfermeiros,
educadores em saúde, farmacêuticos, fisioterapeutas, psicólogos, médicos,
nutricionistas, sociólogos, terapeutas ocupacionais (CEDOC, 201615).
Sendo assim, a SMS está dividida administrativamente em cinco Distritos
de Saúde, a saber: Norte, Leste, Sul, Sudoeste e Noroeste. Este processo de
descentralização, segundo documentos da SMS, exigiu envolvimento e qualificação
progressivos das equipes distritais e representou grande passo na consolidação da
15 Centro de Documentação. Centro de Educação dos Trabalhadores da Saúde. Pesquisa in loco.
http://www.saude.campinas.sp.gov.br/saude
59
gestão plena do sistema no Município. Assim, foram implementados nos serviços os
colegiados gestores, com os objetivos de gestão participativa, divisão de poder de
forma compartilhada e planejamento democrático. Este Colegiado tem caráter
deliberativo, onde têm assento o Secretário de Saúde, os Diretores dos
Departamentos da SMS (Saúde, Gestão e Desenvolvimento Organizacional,
Administrativo, Vigilância em Saúde) e os Coordenadores dos Distritos de Saúde
(CEDOC, 201616).
Figura 3 - Organograma do Departamento de Saúde - SMS de Campinas
Fonte: http://www.saude.campinas.sp.gov.br/saude
Cada Distrito é composto por um conjunto de serviços de saúde (centros
de saúde e seus módulos de saúde da família, ambulatórios de especialidades e
unidades de referência, Pronto Atendimentos e hospital).
Cada Distrito de Saúde possui um número variado de Centros de Saúde
que estão hierarquicamente sob sua gestão, conforme o mapa a seguir17:
● Distrito de Saúde Norte: 12 Centros de Saúde;
● Distrito de Saúde Leste: 10 Centros de Saúde
● Distrito de Saúde Sul: 16 Centros de Saúde
● Distrito de Saúde Sudoeste: 12 Centros de Saúde
● Distrito de Saúde Noroeste: 13 Centros de Saúde
16 Idem 15. 17 Idem 8.
60
Figura 4 - Mapa de Campinas por área de abrangência18 dos Distritos de Saúde e suas
respectivas Unidades Básicas
Fonte: http://www.saude.campinas.sp.gov.br/saude/
Como se pode constatar no Anexo 6, a rede de serviços própria
de saúde do Município é composta de diferentes tipos de unidades de
saúde. Hoje conta com sessenta e três (6319) Unidades Básicas de Saúde,
além dos Centros de Especialidades (Centros de Referências).
4.3 PARTICIPANTES DO ESTUDO
Os participantes desta pesquisa foram gestores das Unidades Básicas de
Saúde de Campinas. Na primeira fase analisou-se o banco de dados da SMS com
informações dos 63 profissionais que ocupam esta função. Na segunda etapa dentre
estes 63 Coordenadores de CS, distribuídos nos 5 Distritos de Saúde, foram
convidados 16 gestores aleatoriamente, buscando-se abranger proporcionalmente
todas as categorias profissionais de saúde que ocupavam a gestão no tempo da
pesquisa e gênero na SMS.
18 Área de abrangência – é a delimitação territorial e espacial de competência de cada Unidade de
Saúde e/ou Distrito de Saúde. 19 Eram 63 Centros de Saúde em 2015 até 06/2017 quando foi inaugurado o CS San Diego no Distrito
de Saúde Sul, passando para 64 CS a partir desta data.
Norte
Sul
Leste
Noroeste
Sudoeste
61
A parte qualitativa envolveu entrevistas, com roteiro semiestruturado, de 16
Coordenadores de Centro de Saúde. Todos os coordenadores de Centros de Saúde
da Secretaria Municipal de Saúde de Campinas são funcionários estatutários, ou seja,
prestaram concurso público e ocupam cargos dentre as diversas categorias
profissionais da saúde.
4.4 TÉCNICAS E INSTRUMENTOS DE COLETA E PRODUÇÃO DOS
DADOS
Os dados foram coletados de junho a agosto de 2016, por meio de
entrevistas semiestruturadas realizadas nas UBS ou nos Distritos de Saúde. Cada
entrevista durou aproximadamente 50 minutos. O trabalho de campo desenvolveu-se
com 16 de gestores de UBS do Município de Campinas, distribuídos nos cinco Distritos
de Saúde.
Este roteiro semiestruturado buscou analisar a trajetória do gestor ao
questionar seu caminho do gestor da formação profissional até a estada na gestão.
Após questionou sobre as formas e espaços de gestão (Colegiado gestor, cogestão,
equipes de Estratégia de Saúde da Família, Núcleos de Saúde Coletiva, reuniões de
equipes, áreas de saber nas UBS), chegando ao tema do planejamento (conceitos,
formas, utilização, fragilidades e potencialidades) e seus relatórios (RDQA e RAG).
A escolha dos gestores se deu de forma aleatória entre os cinco distritos
de saúde, buscando-se a proporcionalidade de categoria profissional do gestor local
da SMS, conforme a primeira fase da pesquisa, visando evitar o viés de uma dada
categoria profissional em relação a outra, o que, por conseguinte, poderia levar a
análises distorcidas. As entrevistas foram realizadas a partir desta proporcionalidade
de cada categoria profissional em relação a totalidade da gestão local nesta SMS e
sua distribuição nos Distritos de Saúde.
No que tange aos critérios de inclusão e exclusão se limitaram a negativa
do gestor, ao ser convidado para participar da pesquisa, o recusasse. Todos gestores
de UBS convidados pela pesquisadora aceitaram participar da pesquisa, não havendo
nenhuma exclusão. O número de 16 entrevistados foi consequente da saturação
teórica de coleta de dados das entrevistas (Glaser e Strauss, citados por Fontanella
et al., 2008).
62
Todo o material foi áudio-gravado, transcrito e exaustivamente trabalhado.
As entrevistas receberam códigos numéricos de identificação de E1 a E16
aleatoriamente, sendo citadas neste trabalho por ordem de entrada no texto,
garantindo sigilo dos sujeitos da pesquisa.
Respeitou-se a subjetividade nas relações interativas entre a pesquisadora
e os entrevistados, a fim de construir uma trilha entre teoria e prática emancipatórias,
cuidando da multiplicidade de dimensões envoltas ao processo ao se considerar a
realidade complexa (Fontanella et al., 2008; L’Abbate, 209; Thiollent, 2011; Minayo,
2013).
Com a finalidade de complementar a pesquisa (primeira e segunda fase)
foram utilizadas fontes secundárias na análise dos materiais, com destaque para os
seguintes documentos:
a) Plano Municipal de Saúde 2014 -2017 da Secretaria Municipal de Saúde de
Campinas – SP20;
b) Relatório Anual de Gestão de 2016 da Secretaria Municipal de Saúde de
Campinas – SP21;
c) Relatórios Detalhados do Quadrimestre Anterior de 2015, 2016 e 2017 da
Secretaria Municipal de Saúde de Campinas – SP22;
d) Matriz de Monitoramento do 1º RQDA da Atenção Básica 201723;
e) Atas do Núcleo de Planejamento e Orçamento de 2013 até 201724;
f) Banco de Dados de gestores do Departamento de Gestão do Trabalho e
Educação na Saúde (DGTES) da Secretaria Municipal de Saúde de
Campinas – SP25.
g) Dados de Unidades de Saúde - Planilha de Área Física Construída dos
serviços de saúde de Campinas – Centros de Saúde26;
20 Campinas. 2014. Fonte: http://www.saude.campinas.sp.gov.br/saude. 21 Campinas, 2016b. Fonte: http://www.saude.campinas.sp.gov.br/saude. 22 Campinas, 2015. Fonte: http://www.saude.campinas.sp.gov.br/saude. 23 Campinas, 2017. Fonte: Documentos internos do DGDO/SMS. 24 Idem 16. 25 Campinas, 2016a. 26 Campinas, 2017b. Fonte: Documentos internos do DGDO/SMS.
63
h) Manchetes dos jornais de Campinas e Região27.
4.5 METODOLOGIA DE ANÁLISE DOS DADOS
Como nos ensina Minayo ao estudar Lévi-Strauss “Numa ciência onde o
observador é da mesma natureza que o objeto, o observador, ele mesmo, é parte de
sua observação” (Minayo, 2008, p. 41) e Merhy ao falar do sujeito militante implicado
é “aquele que interroga e ao mesmo tempo produz o fenômeno sob análise” (Merhy
2004), pois há uma identidade entre o sujeito e o objeto da pesquisa, uma relação
entre sujeito pesquisador e sujeito pesquisado na qual estão implicados neste
processo de conhecimento. Daí a imprescindível importância de se afastar e se
aproximar sucessivas vezes, num contínuo processo de estranhamento
hermenêutico-dialético. Se deslocar, analisar, avaliar, estranhar, olhar novamente,
num contínuo processo espiralado de construção de conhecimento (Minayo, 2008;
Thiollent, 2011).
Este estudo teve como referencial metodológico os conceitos da análise
institucional na produção do conhecimento epistemológico, partindo-se do referencial
do sujeito militante implicado, suas implicações e sobreimplicações (Merhy, 2004;
Baremblitt, 2012; L’Abbate, 2012, 2013; Pezzato e Prado, 2013).
Na análise dos dados foram observados os seguintes passos: leitura
flutuante, ordenação, classificação por categorias de núcleos de sentido e análise final
dos dados. Após a leitura flutuante o material foi organizado em 4 núcleos de sentido,
a saber: trajetória do gestor; espaços de gestão; planejamento e; questões
(des)estruturantes. Utilizando-se outras reflexões de caráter metodológico acerca da
análise dos dados na busca de construção epistemológica desta pesquisa qualitativa
(Laville e Dione, 1999; Goldemberg, 2011).
O estudo analisou percepção de gestores de UBS (gestor local) do
município de Campinas sobre o valor de uso do planejamento no cotidiano da gestão.
Assim, a partir da concepção hermenêutica no processo de planejamento de Centros
de Saúde, buscou-se compreender o todo a partir do individual e o individual a partir
do todo (Gadamer, 1999; Minayo, 2008), traçando uma conexão a partir de conceitos
27 30.11.2017.
64
da análise institucional, no cenário de planejamento municipal de serviços de saúde
do SUS, que será descrito mais adiante.
A análise do perfil do Gestor de UBS permitiu uma fotografia de quais
profissionais da saúde estão se dispondo neste momento a ocupar este espaço de
gestão e ao se pesquisar sua trajetória da formação até a gestão do SUS pode-se
analisar se estes profissionais possuem especializações, se estas são voltadas
especificamente para a função que estão desempenhando no sistema, se estavam
em processo de formação no momento da pesquisa, se havia uma predominância de
gênero em relação a este espaço de gestão. Ao se analisar a trajetória do gestor
buscou-se o eixo entre esta e os processos de planejamento.
O estudo dos espaços organizacionais de gestão e arranjos operativos
buscou evidenciar processos de trabalho e onde ocorrem tomadas de decisão,
avaliações, conduções e reconduções dos processos de planejamento. Esta pesquisa
analisou, por meio da percepção dos Coordenadores de CS se os espaços
organizacionais de gestão estão presentes e se utilizam instrumentos operacionais.
Outro ponto da pesquisa foi o planejamento, abordando: conceitos; valor
de uso e finalidade; principais instrumentos; desafios e potencialidades no processo
de planejar. Analisou como cada Coordenador orquestrou sua equipe, se ocorreu
planejamento, quais foram os espaços onde este se deu, por reunião geral de equipe,
por reuniões setoriais de ESF, por áreas de conhecimento, por áreas, micro-áreas,
por linha de cuidado.
Ao se analisar a percepção do Coordenador de UBS (gestor local) sobre o
valor de uso do planejamento no cotidiano da gestão buscou-se evidenciar em que
medida o planejamento está instituído como ferramenta de gestão ou em que medida
a burocracia do dever de elaborar relatórios consome a potência desta ferramenta.
4.6 ASPECTOS ÉTICOS
Foram observados todos os aspectos éticos da Resolução nº 466/2012 do
Conselho Nacional de Saúde do Ministério da Saúde e do Comitê de Ética em
Pesquisa (CEP) da Faculdade de Odontologia de Piracicaba – Unicamp, tendo sido
aprovado parecer CAAE nº 54021615.8.0000.5418, em 15/06/2016. Os
65
Coordenadores de Centros de Saúde aceitaram participar do estudo, assinando os
Termos de Consentimento Livre e Esclarecido. Além disso, foi solicitada autorização
para a pesquisa ao Secretário de Saúde da Secretaria Municipal de Saúde. Houve
autorização da Secretaria Municipal de Saúde para realização da pesquisa, coleta de
material e acesso a documentos, conforme disposto nos Anexo 2 e 3.
66
5 RESULTADOS
5.1 PRIMEIRA FASE - PESQUISA QUANTITATIVA (ESTUDO DESCRITIVO
COM VARIÁVEIS ESPECÍFICAS)
Para o estudo descritivo foram utilizadas informações do Banco de Dados
do Departamento de Gestão do Trabalho e Educação na Saúde (DGTES) dos
gestores da Secretaria Municipal de Saúde de Campinas (SMS), referentes ao mês
de junho de 2016. Foram analisadas as informações de tempo de gestão no Centro
de Saúde, distrito, categoria e gênero da totalidade de Coordenadores de Campinas.
Neste Município para se ascender ao cargo de Coordenador de Centro de
Saúde exige-se: graduação em áreas da saúde, podendo ou não ter formação
específica na área de saúde coletiva e aprovação em processo seletivo interno.
Conforme disposto na Resolução nº 287, de 08 de outubro de 1998, do
Conselho Nacional de Saúde (CNS) são em número de 14 (quatorze) categorias
profissionais de saúde de nível superior para fins de atuação na saúde, a saber:
assistentes sociais, biólogos, biomédicos, profissionais de educação física,
enfermeiros, farmacêuticos, fisioterapeutas; fonoaudiólogos, médicos, médicos
veterinários, nutricionistas, odontólogos, psicólogos e terapeutas ocupacionais (CNS,
1999).
Ao se analisar o perfil do Gestor de UBS da SMS identificou-se a existência
das proporcionalidades de cada categoria profissional neste Município, a
proporcionalidade destas categorias nos Distritos de saúde, o tempo em meses/anos
que ocupa a gestão, a proporcionalidade de gênero na Coordenação de UBS, o tempo
entre ingresso no serviço público e assunção da gestão; a formação em saúde pública/
saúde coletiva e/ou planejamento em saúde e a participação ou não em processos de
educação permanente.
Analisou-se nesta fase do estudo descritivo 3 variáveis específicas
presentes no Banco de Dados, vejamos: categoria profissional, gênero e tempo na
gestão.
Foram encontradas na Coordenação de Centros de Saúde de Campinas
cinco categorias profissionais: dentista, enfermeiro, farmacêutico, médico e psicólogo
(Gráfico 1). A grande maioria dos gestores é composta por profissionais enfermeiros
67
(40/ 63,5%), seguida por médicos (13 / 20,6%), dentistas (8 / 12,7%), farmacêutico e
psicólogo (1/ 1,6%), respectivamente.
Gráfico 1 – Distribuição por categoria profissional
Fonte: Banco de Dados DGTES, junho de 2016
O Gráfico 2 traz as variáveis Categoria Profissional dos gestores de
Centros de Saúde por Distritos de Saúde. Constata-se que nos Distritos Sul e
Noroeste mais de 80% dos gestores são enfermeiros, 81,25% e 84,6%
respectivamente, seguidos de 18,75% dentistas na Sul e 15,39% de médicos no
Distrito Noroeste. Nos Distritos Norte e Sudoeste a metade (50%) dos gestores são
enfermeiros, seguidos de médicos, 33,34% e 41,70%, respectivamente, dentistas
(8,30%), nos dois Distritos e 8,33% de psicólogo no Distrito Norte. O Distrito Leste
apresenta uma distribuição mais equitativa entre as diversas categorias profissionais
da gestão, sendo 40% de enfermeiros, 30% de dentistas, 20% médicos e 10%
farmacêutico. Vejamos:
68
Gráfico 2 - Distribuição por categoria profissional e Distrito de Saúde
Fonte: Banco de Dados DGTES, junho de 2016
Ao se analisar a distribuição por categoria profissional por Distrito de Saúde
observa-se que há predominância de enfermeiros em todos os Distritos de Saúde,
mas nos Distritos de Saúde Sul e Noroeste esta proporcionalidade é superior a 80%.
Destaca-se que nos Distritos de Saúde Norte e Leste há uma distribuição mais
equitativa entre as categorias profissionais de área de formação dos gestores dos
Centros de Saúde.
Gráfico 3 – Distribuição dos Coordenadores de Centros de Saúde por gênero
Fonte: Banco de Dados DGTES, junho de 2016
Constata-se que a maioria, ou seja, 89% (56 CS) dos Centros de saúde
são coordenados por mulheres, estando os homens presentes em somente 11% (7
CS) dos serviços, demonstrando o processo de feminização da gestão de Centros de
Saúde em Campinas.
69
Gráfico 4 – Tempo de Gestão na Coordenação de Unidades Básicas de Saúde
Fonte: Banco de Dados DGTES, junho de 2016
Ao se analisar o tempo de gestão em Campinas constata-se que 68% dos
gestores da Atenção Básica estão nesta função há menos de 3 anos, pois 41% estão
na Coordenação de CS há menos de 1 ano e 27% estão entre 1 a 2 anos
Os gestores entre 3 a 5 anos representam 17% e somente 15% possuem
6 ou mais anos na gestão.
5.2 SEGUNDA FASE – PESQUISA QUALITATIVA - A NAVEGAÇÃO DA
PESQUISADORA EM MAR ABERTO – OS ACHADOS DA PESQUISA
A amostra da pesquisa foi constituída por gestores de Unidades Básicas
de Saúde, nos 5 Distritos de Saúde, dentre as seguintes categorias profissionais de
saúde de nível universitário que ocupavam o espaço da gestão na época da pesquisa:
7 enfermeiros, 4 médicos, 3 dentistas 1 farmacêutico e 1 psicólogo. Em relação ao
gênero foram entrevistados: 3 homens e 13 mulheres. A faixa etária dos entrevistados
variou de 34 até 59 anos (Gráfico 5). Vejamos:
70
Gráfico 5 – Faixa etária dos gestores de Unidades Básicas de Saúde entrevistados
Fonte: Organizado Pesquisadora
Como se pode constatar 4 gestores possuem menos de 41 anos em
relação a totalidade dos entrevistados que estão acima desta faixa etária, assim,
pode-se aferir que já possuem um tempo de vivências pessoais.
Ao se analisar o tempo que os gestores entrevistados estão trabalhando no
SUS (Gráfico 6) pode-se constatar que: 3 gestores possuem até cinco anos, um
destes menos de 1 ano; 3 gestores estão entre 6 a 10 anos de trabalho no SUS; 10
gestores possuem mais de dez anos, sendo que 6 destes possuem 20 ou mais anos.
O Gráfico 6 traz o tempo em gestão, no serviço, dos entrevistados: 5 tinha
menos de um ano na gestão; 5 até três anos de gestão; 4 Coordenadores possuíam
de 4-5 anos e 2 mais que cinco anos.
0 1 2 3 4 5 6
30 a 35 anos
36 a 40 anos
41 a 45 anos
46 a 50 anos
51 a 55 anos
56 a 59 anos
Faixa etária dos gestores entrevistados
71
Gráfico 6 – Tempo de trabalho no SUS dos gestores de Unidades Básicas de
Saúde entrevistados
Fonte: Organizado Pesquisadora
O caminho percorrido iniciou com a análise de categoria profissional
ampliando o olhar para sua trajetória, buscando compreender as influências, reflexos,
inflexões que o percurso deixou neste gestor ante o planejamento no cotidiano dos
Centros de Saúde. Analisar a trajetória, suas implicações, seus desejos, encontros,
desencontros, o que os afetou em seu processo da formação até a estada na gestão,
e quais são os reflexos destes percursos presentes nos processos de planejamento
no cotidiano da gestão. Assim, as entrevistas, o diário de campo e os documentos
compõem a produção da subjetividade coletiva e torna-se matéria prima desta
trajetória de pesquisa.
Apresento os achados da pesquisa na cadência da formação ao ato, do
agrupamento nuclear a interpretação: do processo de se tornar gestor, as formas de
gestão, o planejar e seus processos relacionados.
Este material não tem a pretensão de esgotar todo conhecimento sobre
Gestores e Planejamento, tão pouco tornar todas rotas de navegação conhecidas.
Trago aqui a minha carta náutica, com todos os percursos, diário de bordo (de campo),
análises, considerações encontradas neste meu navegar, certamente sem a
pretensão de completude.
0
1
2
3
4
5
6
< /= 1 1 a 5 6 a 10 11 a 15 16 a 19 > /= 20
1
2
3
2 2
6
Tempo de trabalho no SUS dos gestores entrevistados
72
A análise das transcrições com leitura flutuante, considerou o agrupamento
de conceitos em núcleos de sentido, em categorias e subcategorias temáticas, que se
referem àqueles buscados inicialmente e coincidentes com o objetivo desta pesquisa,
sendo ampliado por questões emergentes que se relacionam ao planejar em saúde,
permitindo o aprofundamento do conhecimento acerca do conteúdo analisado, trazido
aqui nos resultados encontrados, discussões e considerações.
Neste processo, o material foi agrupado em 5 Categorias e respectivas
subcategorias, conforme o olhar desta pesquisadora e o aporte referencial teórico
trabalhado, a saber:
73
Tabela 1 – Categorias e subcategorias
CATEGORIAS Subcategorias
TRAJETÓRIA DO GESTOR
Tempo de gestão no Centro de Saúde
Formação lato sensu
Percurso até a gestão – cartas náuticas narradas
ESPAÇOS DE ORGANIZACIONAIS
DE GESTÃO E INSTRUMENTOS ESTRUTURAIS NAS UBS
Cogestão
Colegiado Gestor
Núcleos de Saúde Coletiva
Reuniões de ESF/ Núcleos e Áreas de Saúde / Reuniões de equipe
PLANEJAMENTO
Conceito e importância
Valor de uso
Formas de relatórios e processos de planejamento
Desafios e potencialidades
QUESTÕES (DES)ESTRUTURANTES – emergiram nas entrevistas
Acesso da população as UBS – Dilema do Pronto Atendimento x crônicos
Falta de equipamentos de informática
Falta de materiais, equipamentos e vacinas
Falta de profissionais
Interdições de UBS
QUESTÕES EMERGENTES
Nas entrelinhas das narrativas
Resistência da gestão da UBS
Diminuição do protagonismo da SMS
Baixa institucionalização na aposta da gestão UBS
5.3 TRAJETÓRIA DO GESTOR – DA FORMAÇÃO ATÉ A GESTÃO
Ao pesquisar a trajetória destes gestores buscou-se evidenciar há quanto
tempo estes gestores estão na Coordenação dos CS; se estes gestores possuem
alguma formação em saúde pública e/ou saúde coletiva; e qual foi o percurso entre a
categoria profissional de saúde e a gestão de CS.
Tempo de gestão -No que tange ao tempo de gestão dos entrevistados temos:
74
Tabela 2 – Tempo de gestão no Centro de Saúde
TEMPO DE GESTÃO ANOS Nº DE GESTORES
< 1 ANO 5
1 ATÉ 3 ANOS 5
4 ATÉ 5 ANOS 4
ACIMA DE 5 ANOS 2
Conforme se pode constatar a maior parte dos atuais gestores de Centros
de Saúde possuem até 3 anos na gestão, o que evidencia pouca vivência nesta
função. A pouca vivência pode trazer fragilidades nos momentos decisórios.
Em relação a formação lato sensu quinze entrevistados informaram possuir
pós-graduação, conforme será descrito mais adiante. Vejamos:
75
Tabela 3 – Formação lato sensu dos gestores
PÓS-GRADUAÇÃO
Nº de Gestores
Residência
Pediatria 1
Medicina Preventiva 1
Saúde Pública 1
Especializações diretamente relacionadas a Saúde Coletiva / Saúde Pública
Estratégia de Saúde da Família e Comunidade/ Atenção Primária em Saúde
7*
GERUS – Desenvolvimento Gerencial de Unidades de Saúde do SUS
3
Gestão em Serviços de Saúde 8**
Planejamento Estratégico Situacional 2
Saúde Pública 2
Sistemas de Saúde e informática 2*
Trabalho em Saúde no SUS 1
Outras especializações
Anatomia de Cirurgia Cabeça e Pescoço 1
Educação 1
Homeopatia 1
Medicina do Trabalho 1
OBS: * Um gestor está cursando;
** Sete gestores estão cursando especialização em Gestão em Serviços de Saúde
(UNICAMP).
A grande maioria de gestores entrevistados informou possuir alguma
formação direta ou relacionada a saúde pública/ saúde coletiva, demonstrando que
estes gestores, possuem uma formação nas áreas de saúde coletiva, saúde da
família, saúde pública, planejamento e gestão.
Cumpre registrar que metade destes Coordenadores estava em processo
de formação em Gestão em Serviços de Saúde na época da realização de entrevistas,
não sendo possível relacionar se essa formação pode gerar reflexos nos processos
de planejamento, objeto desta pesquisa.
Percurso até gestão - cartas náuticas narradas
A questão utilizada como disparadora foi Qual foi sua trajetória até chegar
na gestão desta Unidade Básica de Saúde?. O percurso destes gestores segue o
76
olhar desta pesquisadora que os agrupou de forma nuclear e sub classificou nesta
organização de pensamento e análises, categorizando a partir do referencial teórico
como: aproximação com área da saúde pública/ saúde coletiva; experienciar a gestão
-fase de experimentação da gestão; e tornar-se gestor.
Aproximação com Saúde Pública e Saúde Coletiva - A procura individual
de alguns gestores pelo espaço da gestão, traz em suas narrativas a vontade em ser
sujeito na construção do SUS, pautados por escolhas que decorrem desde os
primórdios de formação profissional.
“Eu já me envolvi já desde então, desde estudante na Saúde
Pública...Eu sempre estava com... esse olhar sobre... a Saúde Pública
já.. quando estudante. ...Foi uma aventura também... de estudar
textos... Li muito Foucault (risos) Que... né, fala, tem tudo a ver com
isso...... me ofereci mesmo, fui lá ... “Ó, eu sou sanitarista! Eu quero
ir pra... área de gestão!” (...) e aí (Fulano) me convidou pra ser
Apoiador do Distrito (...) aí eu assumi o trabalho de Apoiador...na
época... E de trabalhar a questão dos protocolos... Fazia discussão...e
me ofereci pra ir pra gestão de uma Unidade de Saúde”(E10).
A seguir, este gestor traz sua aproximação com a saúde coletiva como local
ao qual pertence, demonstra seu interesse, especificamente, Centro de Saúde,
descrito pelo gestor de “onde sou” e que apesar de estado em um hospital não se
sentia pertencente àquele lugar.
Fui... enfermeiro... de Equipe de Saúde da Família... durante...
bastantes anos...Prestei concurso público na Prefeitura de Campinas,
vim pra cá em 2014... É... Quando eu fui assumir, entrei no concurso,
a única vaga que tinha disponível era para o “hospital”, onde atuei,
mas desde os primeiros dias eu sempre frisei que eu estava lá,
mas eu não era de lá! (risos) Até que... surgiu a oportunidade de
prestar processo seletivo para coordenador... do Centro de Saúde
(UBS)... e... acabei estando aqui no UBS e estou aqui desde ano
passado(E5)..
Pode-se estar em espaço diverso daquele ao qual pertence, sem, contudo,
perder o foco de chegar o locus da terra natal.
Experienciar a gestão – fase de experimentação da gestão - Destaco
gestores que buscaram uma aproximação gradativa com o espaço da gestão e que
aos poucos foram se tornando, vivenciando o cotidiano num ato de formação em
serviço, sem, contudo, denominar-se como tal.
77
Pra... me tornar coordenador ... o ex-Coordenador .... começou a me
passar muitas coisas com relação à coordenação! Então, eu já
ajudava em muitas coisas! Então foi bem tranquilo! (...)! Dividindo
comigo muita coisa...da coordenação! Até avaliações de
desempenho, de probatório eu participava junto com ela, então...
foi bem tranquilo!(E1).
No mesmo sentido veio o envolvimento, sucessivas aproximações para se
conhecer o “objeto” gestão. Experienciar, experimentar em ir se deixando se envolver
pelas ações e que levaram ao caminho da própria gestão, como num ato de conclusão
de etapas cumpridas, percorridas, navegadas:
Eu entrei pro colegiado gestor e a gente tinha como Apoiadora... É...
Eu acho que esse processo foi mais ou menos uns cinco, seis meses
e assim, eu fui me envolvendo cada vez mais na organização do
trabalho, na organização do processo e culminou com... o
processo seletivo pra chefe de setor (Coordenador de CS).
Então... eu comecei por onde eu sabia que eu conseguiria organizar,
né, e que... precisava melhorar!(E11).
Esta outra gestora traz a chegada processual na gestão, decorrente da
construção de significados do trabalho em saúde coletiva, como parte integrante da
formação profissional:
Aí eu vi o processo seletivo pra coordenar ...Aí eu passei... Quando eu
fui fazer o (processo seletivo) da “UBS”. Eu falei: “E agora, né?!” Aí eu
conversei com a coordenadora (da UBS onde trabalhava), ela falou:
“Eu acho que você tem que ir!” Né?! Você já fez bastante coisa aqui...
Estava mesmo num momento mais estagnado lá! A linha de cuidado
estava implantada, estava rodando...! Doeu muito deixar o grupo, né?!
Isso foi o que mais doeu! Mas... tem que olhar pra frente, né?! Aí eu
vim pra cá! E foi um choque de realidade! (...) Porque eu acesso todo
mundo lá! E eu acho que eu estou me virando! Eu acho... A gente não
agrada todo mundo, né, eu estou aprendendo muito, ainda estou no
processo de aprendizagem... Agora depois de dois anos que eu acho
que eu estou me adaptando, né, à coordenação...! Que antes
assustava muito, né?! Tudo eu falava assim: “Nossa! Nossa!” meio
assustada! Agora não me assusta mais... (risos) nada! E... estou
tranquila aqui, vou lidando com as coisas, mas é um... um aprendizado
todo dia!(E16).
Chama atenção ao destacar etapas de trabalho percorridas e a busca por
novos processos. A gestão entra neste processo como um desafio, um outro percurso
a ser navegado, um novo rumo, que leva ao susto e insegurança no primeiro momento
“E foi um choque de realidade! ... Que antes assustava muito, né?! Tudo eu
falava assim: “Nossa! Nossa!” meio assustada”(E16), mas que com o ações do
78
Apoio que lhe deram segurança “Porque eu acesso todo mundo lá!”(E16),tem
alcançado superação –“Agora não me assusta mais... (risos) nada! E... tô
tranquila aqui, vou lidando com as coisas, mas é um... um aprendizado todo
dia!”(E16). E o processo de gestão passa a ser um território conquistado, navegando
de vento em popa.
Parece-nos que o percurso desta gestora ao dizer “estava mesmo num
momento mais estagnado lá! A linha de cuidado estava implantada, estava
rodando...! Doeu muito deixar o grupo, né?! Isso foi o que mais doeu! Mas... tem
que olhar pra frente, né?! Aí eu vim pra cá!”(E11) passou por uma conquista de novos
territórios tecnológicos não materiais denominados de tecnologias leves ou leve-dura,
desenvolvidas como resultantes de vivências do núcleo do saber profissional
(enfermagem, medicina, odontologia, psicologia, farmácia...) no trabalho vivo em ato
de saúde (Merhy 2014a,b). E, a partir destas vivências este profissional se sente
empoderado para ampliar seus horizontes, buscar novos desafios, dentre estes a
Coordenação de Centro de Saúde.
Torna-se gestor - Este enunciado nos remete a ideia de tornar-se, sendo
esta compreendida apenas como um ato entre a ocupação inicial (anterior a
Coordenação de CS) e a gestão do CS:
Abriu processo seletivo pra... coordenação aqui, eu prestei, e desde
então eu tô na coordenação ....(E4).
Este gestor traz a busca de tornar-se enquanto espaço de ocupação e ao
que parece com grandes surpresas das ações de gestão ao se encontrarem nesta
função:
E eu falo uma coisa pra você, quando eu vim... pra coordenação eu
falei “Gente de Deus!” Eu falei: é trocar o pneu com o carro andando
cara!...(E4)
E este ser, fazer e tornar-se vai se forjando na força do cotidiano que lhe
vai penetrando as entranhas em uma correlação de forças entre o ser e o tornar-se:
A gente... vira gestora, né?! A gente não tem um curso de gestão...
Vem da... É... Dos processos de trabalho! A gente vai se... Eu acho
que isso é muito importante! A gente aprende, né?! Vai aprendendo
na raça, né?! Todo mundo fala isso pra mim, né?! Mas não existe um...
um curso! A gente vai fazendo, né?!.(E6)
79
E ao analisar o denominado aqui “tornar-se” com a experimentação
preparar para entrar no mar da gestão, esta última parece que ao permitir processos
anteriores de aproximação com o objeto gestão, de transição, vão dotando o gestor
de caixa de ferramentas com habilidades leves e leve-dura para atuar neste cotidiano,
desafiador, da gestão de Centros de Saúde em Campinas.
5.4 ESPAÇOS ORGANIZACIONAIS DE GESTÃO E INSTRUMENTOS
ESTRUTURAIS NAS UBS
A questão utilizada como disparadora foi Como é a forma de gestão aqui na
UBS?.A partir da percepção do gestor de UBS esta busca analisou a existência de
espaços organizacionais de gestão, onde podem se dar às ações de planejamento no
cotidiano das UBS, tais como cogestão, colegiado gestor, equipe de saúde da família
(ESF), áreas de saúde (mulher, adulto, criança, saúde bucal, dentre outras), reuniões
com toda equipe da UBS e núcleos de saúde coletiva. Estes espaços podem contribuir
com a democratização da gestão, com a participação dos trabalhadores na tomada
de decisão, na organização de processos de trabalho e em análises políticas
pertinentes a gestão do cotidiano.
Cogestão - Esta forma de gestão pressupõe um outro profissional atuando
com o gestor do Centro de Saúde nos afazeres da gestão. Durante as entrevistas com
os gestores de Centros de Saúde tive relato desta experiência sob duas angulações
diferentes. A primeira traz uma positividade imbuída no experienciar a gestão de forma
compartilhada, a saber:
Quando surgiu a possibilidade da cogestão nas Unidades grande Ah...
Eu fiquei muito feliz, porque... é muito pesado realmente uma Unidade
grande...! Inclusive hoje eu reivindico que toda Unidades grande...
Sempre que possível, levo essa fala... Que toda Unidades grande
deveria ter um cogestor! ......E é muito bom! E eu digo: Eu não
trabalharia mais sem cogestão! Não sei se é meu momento... Se é
a complexidade hoje que é muito maior do que anteriormente...!
Porque... diga-se de passagem, hoje tá muito mais complexo... do
que...há 16 anos atrás quando eu assumi! Mais... a complexidade da
gestão hoje, é muito maior...! Em cima de projetos... Bom, “n” coisas!
Tá?! Então é... A Cogestora é uma pessoa assim que eu... Muito
capaz, muito parceira...! A gente divide mesmo...! E a gente não
divide assim... “Isso é meu, isso é seu!” “Isso é nosso!!!” Tá?! E a
gente dá conta juntas de tudo! Estamos sintonizadas; estamos
80
em harmonia! Nós não temos divisão: “Isso é meu, isso é
seu!.”(E2)
Este espaço de troca no qual podem ser compartilhadas as demandas da
gestão, estando dentre estas o planejamento do cotidiano.
Entretanto, nem todos os gestores que experienciaram esta forma gestão
consideram como importante. Vejamos:
Eu fiquei um tempo sem, trabalhei acho que mais ou menos um ano
e pouco sem, aí teve uma pessoa que se interessou, uma dentista
se interessou pra compor junto comigo mesmo sem ter o
reconhecimento do cargo, sem nomeação, sem nada... Ficou mais ou
menos um ano e meio... A gente viu que não deu muito certo e a
pessoa também... não queria mais e quis voltar pra assistência! E aí
eu estou... desde fevereiro sozinha de novo!.(E13)
Aqui remete ao cuidado que deve ser observado para espaço de gestão
para se buscar agregar perfis técnicos que possam desenvolver de forma mais
harmoniosa suas habilidades nesse local. A Cogestão é só mais uma forma de se
olhar e compartilhar a gestão, não excludente de outras formas a seguir.
Colegiado Gestor – a gestão com o coletivo de trabalhadores - Das
experiências encontradas em Campinas não há participação de usuários no Colegiado
Gestor das UBS, estes participam do Conselho Local de Saúde, mas não dos
Colegiados Gestores.
Em Campinas, diversas são as configurações deste coletivo, assim como
distintas suas atuações e competências, cada uma destas conforme a singularidade
do serviço onde se insere. Desta forma, vai se desenhando a modelagem de
Colegiado Gestor nesta Secretaria de Saúde.
Este enunciado traz o Colegiado Gestor não como espaço instituído da
gestão, mas como um recurso que pode ser acionamento algumas vezes. Vejamos:
Tenho colegiado gestor. Só que o colegiado gestor se reúne
esporadicamente por assuntos pontuais! Algum problema que a
gente tem com algum funcionário... Que eu preciso da... opinião ou de
discutir isso com o colegiado... Geralmente é isso!.(E1)
Neste entendimento, o Colegiado Gestor tem o papel deliberativo em
assuntos referentes aos trabalhadores do Centro de Saúde. No entanto, em outro
Centro de Saúde ocorre o oposto deste, como traz esta gestora:
81
Colegiado Gestor Temos!! E a primeira coisa que eu fiz, eu pedi ajuda
do Distrito, pra gente fazer uma oficina pra discutir... e reeleger o
Colegiado! E aí nessa oficina a gente conseguiu trabalhar muito o que
eles entendiam que era, a partir deles, né, e... o que era papel do
Colegiado, o que não era! E foi bem legal, porque a gente conseguiu
chegar a algumas diretrizes... E uma das coisas que eles pediram é
que... Antes... as questões de RH eram levadas pro colegiado e eles
queriam que não houvesse isso, porque havia... Eles sentiam muito...
implicados com os colegas e se sentiam muito constrangidos de
fazer discussão de RH! Então foi decidido que o Colegiado teria um
papel mais de olhar o processo de trabalho como um todo e não
de RH.(E10)
Este enunciado fala do constrangimento que os profissionais do Colegiado
Gestor afirmam sentirem ao terem que dialogar com questões afetas aos outros
colegas da equipe, por sentirem-se “implicados” com estes. Pactuando-se nesse
serviço atuação referente ao processo de trabalho de forma apartada as relações
específicas de RH (recursos humanos).
Grande parte dos gestores enuncia o Colegiado Gestor como espaço
instituído, com reuniões periódicas e ordinárias, para tomada de decisão. Entretanto,
existem variantes de composição de cada colegiado gestor, alguns possuem
representante por categorias, outros representantes por ESF e mais outros buscam
mesclar categoria e ESF. E ainda, o termo “gestão” pode ter conotações diferentes
para cada gestor de CS, como se percebe a seguir:
Temos um colegiado gestor... Nos reunimos... uma vez por semana.
Tá?! Esse colegiado gestor é composto por representação das cinco
equipes que nós temos... tá?! .... E o representante das equipes é
muito importante pra nós! Porque eles são os elos! Eles são ... a voz
que vai do colegiado gestor... levar pras equipes! Daí vice e versa!
Então, a gente tem esse olhar do colegiado gestor! ...o colegiado
gestor tem papel de discutir... e ajudar a resolver... e tem coisa
que é de gestão mesmo!.(E2)
E (...)
Tenho Colegiado Gestor, que trabalha mais demandas da
Unidade...Ajudar... algumas... demandas que... Eu não quero
tomar decisão sozinho! Eu acho que a gente é uma equipe... Que
eu não gosto de fazer nada muito direcionado... “Ó, eu fiz assim
porque eu quis!. Não, eu não quis nada! “Nós decidimos!” “Nós...
planejamos!” “Nós...” Porque eu acho que... “Uma andorinha só não
82
faz verão”! Então a gente tendo mais gente pra ajudar, pra
compartilhar.(E4)
Aqui o gestor conta sobre o envolvimento dos técnicos com a gestão,
aproximações, protagonismo desenvolvidos pelos profissionais do CS em períodos de
sua ausência:
A gente tem um colegiado gestor... muito legal! Porque eles tinham
experiências... não legais de ser... do colegiado gestor. E aí eles...
todos... Assim, todo mundo muito ressabiado! E aí eu falei: “Não,
gente! Vamos lá! Colegiado gestor é legal...! E... fiz a propaganda do
colegiado gestor! Aí os antigos... empurraram os novos pro colegiado
gestor. Como quem fala: “Tá bom, vamos ter mais... eu... não quero!”
E foi muito legal!!! Porque pegou um pessoal “sangue-novo”... muito
bom! Muito interessante! E a gente não fez é... por categoria... por
nada! A gente pegou dois de cada equipe! E eles vieram assim... super
propositivos... É um pessoal ativo demais...! É um pessoal assim:
Quando eu tiro férias... A primeira... A primeira vez que eu tirei
férias aqui eu deixei na mão deles... a Unidade. E foi muito
bonitinho! Porque eles cuidaram... de tudo! Muito bonitinho.(E14)
Estes gestores relataram experiências de compartilhar a gestão, de dividir
responsabilidades em momentos de ausência e com grande importância na
interlocução entre gestão e equipes de saúde, destacando-se o olhar deste coletivo
para os processos de trabalho.
Mas também foi encontrado espaço onde não existe colegiado gestor
porque a equipe é pequena: “não tem colegiado porque é pequeninho” (E8). Neste foi
dialogado que a própria equipe por si só já se constituiria em um colegiado gestor, o
que não demandaria por outro espaço, vez que ao se reunirem enquanto equipe já
estariam todos envolvidos no processo.
Núcleo de Saúde Coletiva (NSC) – um espaço em potencial para
contribuir com planejamento -Coletivos com a finalidade de dialogar sobre
indicadores de saúde, Doenças Crônicas Não Transmissíveis (DCNT), arboviroses,
vulnerabilidade, dentre outras das áreas adstritas, seja micro área da ESF, área
adstrita do Centro de Saúde, do Distrito de Saúde e/ou do Município. A composição
destes coletivos pode variar de serviço para serviço como veremos a seguir.
Reúne uma vez por semana também...! O núcleo de saúde coletiva
ele... ele é representado pela... pelo gestor...Aí a gente busca
realmente pessoas que são envolvidas...! Que tem perfil! ... É por
indicação também, mas... as pessoas se coloca à disposição...Ele é
83
composto por... agente comunitário de saúde, um por equipe, ... por
uma médica e... por dois técnicos... e pela... gestão!(E2)
Tem NSC que tem composição similar ao Colegiado Gestor daquele local
num processo misto de interesse e composição por núcleos de saberes.
Temos um Núcleo de Saúde... Coletiva com reuniões semanais, que
também foi feito um... uma organização assim de composição
parecida com a do Colegiado, porque foi junta, né?! Foi... juntamente
assim, quando eu cheguei em... (dois meses depois) fizemos a eleição
do Colegiado e também definimos os membros do Núcleo de Saúde
Coletiva! Primeiro... demos abertura aos profissionais... aqueles que
tem interesse em participar do Núcleo de Saúde Coletiva e
incentivamos que... tivéssemos uma presença de todos... todos os
núcleos, de todas as profissões assim, dentro do Núcleo de Saúde
Coletiva também!(E5).
As ações que estes NSC desenvolvem vão se moldando às necessidades
dos serviços em olhar internamente para questões da atenção à saúde. Abaixo
podemos perceber a conexão entre o NSC e pacientes crônicos, apontando um olhar
para o cuidado de usuários com hipertensão e diabetes, sincronizado com o cadastro
dos usuários do CS, realizado pelos Agentes Comunitários de Saúde, buscando a
lógica entre o que é esperado naquela dada comunidade e o que de fato está em
acompanhamento. Entretanto, não foi encontrado nesta fala análise referente ao
acesso, destacando-se a preocupação com a fonte da informação – “onde eu pego
este dado” (E7), a seguir:
Núcleo de saúde coletiva que se reúne uma vez por mês. Agora tá
sendo uma psiquiatra, uma GO, dois agentes... uma enfermeira e um
técnico. Uma técnica de enfermagem. Então hoje com isso a gente
consegue ter essa visão melhor! E o núcleo de saúde da família
também tá bem envolvido, eles tão preocupados... “Como é que eu
pego esse dado?”...Então eles quiseram ir, pegar uma senha pra
poder ver... (como registrar no sistema e-Sus). Então, eles tão mais
envolvidos... Porque agora que a gente é... ... começou a fazer a
vinculação do paciente com o grupo. A hora que vai pegar a
medicação, você consegue vincular a pessoa com um grupo! Então
tem o hipertenso, tem o diabético! Então você vai conseguir pegar o
relatório, quantas pessoas vieram... Então a partir daí você tem um
cadastro real! Que a gente tinha um cadastro de hipertenso e diabético
bem real no caderno dos agentes (E7).
A vivência do NSC enunciada a seguir está muito implicada com os
usuários do serviço, relacionada à qualidade da assistência, buscando acompanhar e
desenvolver ações que levem a prevenção e controle de agravos, com a
84
sistematização de usuários que comparecem aos serviços para coleta de exames –
“Então ela pega a pasta da sífilis, ela sabe quando que tem que colher o novo
exame...” (E8). Esta gestora ao dizer isto está explicando que as ações deste NSC
são voltadas para o acompanhamento par e passo do usuário, vigilância de seu
tratamento para que não ocorra falta/ e ou interrupção da medicação/exames, com
aprazamento por data de comparecimento. Então elas arquivam igual... arquivo de
vacina: Quando que é o próximo mês(E8), vejamos:
A gente tem núcleo... Núcleo é uma enfermeira e uma auxiliar, mas
elas tem horário pra sentar toda semana! Então elas têm... Que é essa
mesma enfermeira que fica com a Adulto ela fica com a Vigilância
também! E ela é muito sistematizada assim, tudo é... “planilhinha”,
“quadradinho...” Mas é organizado, entendeu?! Então ela pega a pasta
da sífilis, ela sabe quando que tem que colher o novo exame... Está
separado por... por data igual... Quem faz junto com ela é a menina da
vacina. É uma das meninas da vacina. Então elas arquivam igual...
arquivo de vacina: Quando que é o próximo mês... Quando que a
pessoa tem que vir? Não veio, né?! Já chama! Aí elas olham as fichas,
o que tá pendente... E-mails da Vigilância.(E8)
Os enunciados retro apresentados trazem como papel dos NSC o
matriciamento das equipes de saúde em questões referentes a vigilância em saúde,
corroborando na tomada de decisão, qualificando a assistência, mantendo um olhar
vigilante em relação aos usuários do serviço.
Mas vale destacar que o NSC ainda não está instituído em todos os CS,
pois, alguns gestores falam em perdas, desfazimentos, dissolução deste núcleo:
A gente tinha, daí ele foi... um pouco assim... dissolvido o ano passado
e agora a gente está fazendo nova composição de novo! Estruturando
de novo.(E6)
E (...)
Não, não tem um Núcleo de Saúde Coletiva! Esse Núcleo ele vai e
volta, vai e volta...! Assim, a... “Aí, agora vai pra frente! Deu certo!” Mas
ele desanda!(E9)
Falam de um ir e vir que se desfaz, o que nos demanda sobre a importância
um olhar analítico referente a valoração deste espaço ou não, e das possibilidades de
ações matriciais na qualificação da atenção à saúde.
Outro gestor fala do “engolimento” do NSC por agravos que foram
preponderantes e imobilizantes em relação a outras ações de saúde. As arboviroses
como devoradoras das ações do coletivo, a saber:
85
Aí, a gente montou um núcleo de saúde coletiva... A gente estava
tendo reunião de terça-feira... Mas aí veio a história das
Arboviroses, engoliu o núcleo de saúde coletiva, a gente só tinha
dengue.(E14).
E existem aqueles que estão configurados, ancorados nas ações distritais,
não instituído no Centro de Saúde, mas coexistindo nas ações nucleares
desenvolvidas pelos Distritos de Saúde, a seguir:
A gente já teve, aí o Núcleo acabou se desfazendo... Aí a gente
parou... Aí agora a gente conversou, porque o... Distrito de Saúde tem
um Fórum de Núcleos de Saúde Coletiva uma vez por mês.(E13)
E (...)
Ele não existe de forma... articulada no sentido de ter um horário, com
espaço, com... tema de reunião. Mas ele termina existindo em
conjunto com o núcleo de saúde do Distrito.(E3)
Estes enunciados ao relatarem a participação de representantes do CS
junto a ações distritais, evidencia ações que estão ocorrendo para que o NSC esteja
instituído em cada serviço. Pois, alguns gestores falam do trabalho que seus
profissionais vêm desenvolvendo junto aos Distritos: “Mas ele termina existindo em
conjunto com o núcleo de saúde do Distrito (E3)” ou ainda “porque... o Distrito de Saúde
tem um Fórum de Núcleos de Saúde Coletiva uma vez por mês (E13”). Demonstrando
que parte da implementação do Modelo de Atenção à Saúde em Campinas, tem como
uma das estratégias trabalhar com a equipe técnica na elaboração, compreensão,
análise de indicadores e necessidades de saúde, ainda que esta prática esteja
incipiente em algumas UBS.
Não foi objeto desta pesquisa coletar informações de como os Distritos vem
trabalhando os NSC, se, porventura, o fazem em processo de EP ou como prática
integrativa de ações.
Reuniões de Equipes de Saúde da Família (ESF) Núcleos e/ou áreas
da atenção à saúde (saúde da criança, mulher, adulto, saúde bucal, dentre
outras) e Reuniões de equipe - Alguns gestores trabalham com a configuração de
núcleos de área, como: saúde da criança, mulher, adulto, saúde bucal, saúde mental,
dentre outras.
A gente não tem a reunião separada por equipe (ESF). Então toda
reunião que a gente faz, reunião de equipe, reunião geral. A gente tem
um esquema de... reunião desses núcleos,... geralmente é terça-feira,
a maioria deles, das 11 ao meio dia, a gente bloqueia as agendas de
86
quem vai participar, com exceção do Núcleo de “Saúde da Mulher”,
que acontece só quando a... Residência tá lá, que é na quarta-feira à
tarde, e de “Saúde Mental”, que ele intercala com o grupo de “Saúde
Mental”, que acontece na quinta-feira a partir das 10h00 da manhã!.(E1)
Os serviços realizam reuniões por equipe de Estratégia de Saúde da
Família (ESF), também denominada aqui de equipes de referência, além de outros
espaços para gestão, nas quais são dialogadas questões referentes ao cotidiano
destas equipes e a atenção de saúde dispensada, como elaboração de Projeto
Terapêutico Singular (PTS):
E aí é toda sexta-feira! De meio dia até uma, uma e pouco, a gente faz
a discussão de caso! É... É isso! Tem essa reunião de “PSF”, tem a
reunião da enfermagem, que é uma vez... uma vez por mês ou a cada
quinze dias.(E9)
A gestão presente de forma mais horizontal, próxima aos usuários, a
atenção à saúde, as organizações de áreas de saber e das equipes de referência
(ESF).
Tem reunião de enfermeiros, reunião de Enfermagem... reunião de
Odonto, reunião de Farmácia, reunião de agentes comunitários de
saúde, reunião geral, que era uma vez por mês e reunião do
Colegiado. E as reuniões das equipes de referência.... eram
semanais... acredito que... são esses espaços que... a gente
consegue... ter uma gestão mais horizontal e mais próximo... da ponta,
né?.(E10)
Espaços de trabalho para refletir sobre a realidade e elencar prioridades
daquilo que se destaca dentro do todo:
Reunião de equipe toda semana! As quatro equipes têm reunião...! De
‘Equipe de Saúde da Família’ toda semana! As equipes se reúnem
semanalmente! Já tem dia fixo, horário, tudo certinho... As agendas
todas programadas, fechadas... Fora isso a gente faz reunião de
enfermagem e de enfermeiros...! É! A princípio a gente fazia a cada...
uma vez por mês! Agora a gente tá reformulando pra fazer a cada 15
dias! Então, a gente tá assim, é... hoje, é... a gente vai trabalhando
prioridades, no caso de pacientes mais vulneráveis, discute em
reunião de equipe, prioriza, faz visita domiciliar, o médico tem as vagas
dele que ele gerencia pra esses casos mais urgentes.(E13)
Assim ao olhar para estes espaços instituídos denota-se a
potencialidade enquanto locais de criação coletiva, protegidos, dialógicos, de
imanência, para apresentar, pensar, refletir, aprender e apreender, trocar, tocar e ser
87
tocado, coproduzir e produzir-se enquanto sujeitos e enquanto coletivo traçando
novas trilhas no campo da saúde coletiva, na busca da melhor acolhida aos usuários.
5.5 PLANEJAMENTO - PROCESSOS DE PLANEJAMENTO NO COTIDIANO
DOS GESTORES DAS UBS
A questão utilizada como disparadora foi: Vocês fazem planejamento?. Do
material coletado nas entrevistas foi possível analisar os processos de planejamento
no cotidiano dos gestores de UBS. Organizo a apresentação das análises para melhor
aprofundamento em eixos, destacando-se: o conceito; de valor de uso; formas de
planejar; desafios e potencialidades; e avaliação.
O conceito de planejamento surge como ferramenta importante para o
gestor minimizar as adversidades do cotidiano. Este também está atrelado a
organização de processos de trabalhos internos a UBS, garantia de acesso aos
usuários e melhoria de/da oferta da assistência à Saúde.
A definição de conceitos passa por processos vivenciados, experiência nas
trajetórias profissionais desses gestores. Assim, destacam-se:
(...) É uma ferramenta importante pra gente poder sair do... apagar
incêndio! Porque se a gente fica só no apagar incêndio a gente não
faz mais nada! Então acho que planejar as ações é necessário pra
gente não fazer retrabalhos... A gente repensar sempre o processo de
trabalho.(E10)
Este conceito relacionando planejamento como ferramenta de trabalho traz
este dispositivo sendo utilizado para diminuir os imprevistos e percalços do cotidiano
da gestão local, denominados de forma coloquial como “incêndios”, que por
conseguinte demandam tempo da gestão com questões não propositivas para o SUS.
A seguir aparece o conceito do Planejamento com um norteador e
organizador de processos: “a gente planeja para que os objetivos estejam claros,
sabe?! Pra gente ter um norte pra caminhar! Se não fica tudo muito solto, né?!”(E15).
Neste sentido, vê-se o planejamento como forma de organização da ação,
como objeto mediador do conhecimento técnico-científico e o cuidado direto da
atenção à saúde, perpassando/transpassado pelos conflitos, sejam estes de natureza
diversa como questões políticas, éticas, técnico-profissionais, entre serviços, ou até
mesmo com usuários.
88
Encadeando, trago as finalidades de se planejar e muitos foram os
exemplos apresentados por estes gestores.
Ontem mesmo a gente estava discutindo a questão ... da investigação
dos sintomáticos respiratórios... e de hanseníase, porque... o ano
passado a gente quase atingiu a meta, a gente ficou com 92%. De
sintomáticos respiratórios investigados! Porque eu tinha que investigar
1% da população. Só que no primeiro quadrimestre deste ano chegou
só a 22%. Então, eu já fiz um levantamento! O que que a gente pode
fazer para aumentar!.(E1)
Este gestor nos fala sobre ações de prevenção e controle da tuberculose,
de indicadores de saúde previstos no Plano Municipal de Saúde de Campinas 2014 -
2017e o valor de uso do planejamento para trabalho com a equipe na busca para se
alcançar metas.
O valor aplicado por este gestor que estava inaugurando um CS foi de
organização e constituição do serviço de saúde, do concreto para o abstrato, a partir
do olhar do que se tem para o que falta:
Então o nosso primeiro planejamento foi um mês depois de...
inaugurado: ‘O que que a gente precisa para existir enquanto
Unidade? O que que falta?’ E aí a gente foi mapeando tudo e o que
que cada um ia fazer; ‘Onde que a gente tem que ir? Com o que a
gente tem hoje, o que que a gente faz?! O nosso planejamento foi bem
simples! E foi bem centrado no acolhimento.(E8)
Para este gestor o caminho perseguido foi o acolhimento. O que parece
simples muitas vezes é o essencial para se dar início a formas de olhar. Começar por
avaliar o que se tem, o que se faz e acolher quem chega – usuário – pode ser
revolucionário onde nada tinha.
Este outro gestor traz o planejamento por áreas de atenção à saúde, com
análise de indicadores/ produção da atenção, como processos de avaliação e
organização das ações cotidianas:
Fazemos planejamento! Cada... mine equipe. Cada área faz um
planejamento! Área da “Saúde da Mulher”, “Saúde da Criança”,
“Saúde do... do Idoso”... “Odonto”.Eles fazem o planejamento.
Apresentam os números que nós fizemos no ano anterior e... lançam
propostas pro ano seguinte!(E4)
Outro gestor traz o planejamento do território de saúde. Questões
referentes ao mapeamento dos territórios, conhecer os sujeitos que nele coexistem,
89
identificar prioridades e a partir disso, organizar o processo de trabalho, são etapas
imprescindíveis para se desdobrar em ações planejadas. Vejamos:
A gente faz planejamento com as equipes!...É... os territórios eles
são diferentes, as realidades são diferentes... A gente tem um... um
planejamento... mais local de cada equipe e a gente tem um
planejamento que começamos no começo do ano, na primeira
reunião geral, que foi é... voltada pra questão dos crônicos! Que foi
a... o processo de trabalho, ... a avaliação de risco dos pacientes...
E aí todas as equipes começaram... igual, de maneira... padronizada...
Porque antes cada equipe fazia de um jeito!.(E3)
Existem os que organizam ações com base nas análises das condições de
saúde, ao estudar seus indicadores para direcioná-los:
A gente planeja para que os objetivos estejam claros, sabe?! Pra gente
ter um norte pra caminhar! Se não fica tudo muito solto, né?! Então,
é... A partir da... das análises do cotidiano, dos indicadores, a
gente definiu, planejou as ações que a gente quer executar,
definiu os objetivos, definiu os prazos e os responsáveis! Agora
a gente tá acompanhando!.(E15)
Temos ainda o olhar do planejamento para processos de trabalho, avaliar
formas de fazer diferente, de buscar arranjos organizacionais onde o fazer encontre
melhores resultados:
Quando a gente planeja... processo de trabalho, muda uma... um
processo aqui dentro, eles trazem uma demanda... ‘Ah, tá ruim na
recepção, o processo...’‘Então tá bom, vamos olhar... como que a
gente pode... O que que vocês acham...? A gente discute isso na
reunião geral! E daí a gente fecha alguma... proposta!.(E16)
Então, como podemos constatar nas falas acima, diversas podem ser as
finalidades de se planejar, desde que se perceba enquanto finalidade, que tenha
objetivo a ser perseguido e que se trabalhe com o coletivo (gestores, trabalhadores e
usuários). Ao analisarmos como formas estratégicas para planejar: questões de
prevenção de doenças, como a investigação de portadores de tuberculose;
acompanhamento das DCNT (usuários crônicos), com cadastro e grau de risco de
hipertensos e diabéticos; acesso aos serviços de saúde (indicadores, condições de
saúde e ações); acolhimento dos usuários (recepção). Aqui destaco uma importante
construção de conhecimento fundamentada na ação, ainda que as ações político-
pedagógicas dialética desses gestores não esteja fortemente no campo do consciente
gestor, estas se encontram presentes em seu cotidiano, no campo de ações
90
planificadoras voltadas para atenção à saúde, onde a circulação de saber se faz
presente entre os sujeitos envolvidos na ação.
Sequencialmente foram apresentadas as formas de se planejar relativas ao
coletivo de trabalhadores do CS, ou restritas às equipes de ESF, vinculadas a
processos de auto Avaliação para Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção
Básica (AMAQ) e Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica
(PMAQ), ou ainda vinculadas ao Relatório Detalhado do Quadrimestre Anterior
(RDQA).
O RDQA contém informações referentes a indicadores, ações e metas do
PMS, de cada Unidade Básica e conforme informado pelo gestor, tem sido utilizado
como dispositivo para ações de planejamento:
Fazemos... planejamento da Unidade...! Todo final de ano, dezembro,
tá, a gente ocupa a última reunião... do ano... Tá?! Reunião geral do
ano... é sobre planejamento! E... esses últimos dois anos ele tem
sido... sido feito em cima do “RDQA...” né?! (...) A gente pega todas
as... os dados do “RDQA”, e fazemos as discussões, aí a gente faz a
discussão. (...) E a gente trabalha em cima do...RDQA.(E2).
Este gestor nos conta que as equipes trabalham com o dispositivo do
Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade (PMAQ). Cumpre ressaltar que o
PMAQ apresenta um conjunto de estratégias de qualificação, acompanhamento e
avaliação do trabalho das equipes de ESF para induzir a melhoria do acesso e
melhorar a qualidade dos serviços de saúde oferecidos aos cidadãos nas Unidades
Básicas de Saúde (UBS), tendo como meta um padrão de qualidade (Brasil, 2015b),
vejamos:
Quando eu cheguei, eu já cheguei no planejamento.... (...)A gente
pediu para que cada equipe desenvolvesse... Fizesse uma análise das
ações que elas faziam... E que ações eles gostariam de implementar.
E... pegasse e apresentasse os dados... da sua equipe! Então... no dia
do planejamento, cada equipe apresentou... o seu planejamento
pessoal! (...) E aí a gente fez o planejamento... geral, baseado no que
as equipes estavam trazendo...(E10)
O caminho do usuário no Centro de Saúde foi o disparador do planejamento
da equipe analisando problemas e propondo soluções a partir deste olhar:
É, então! A gente fez ano passado... A gente foi pra... “outro local”,
equipe toda, a gente fechou um dia, foi pra lá, e a gente fez... um
91
planejamento... (...) A gente fez um planejamento que era... o caminho
do paciente na Unidade.(E14).
Aqui o trabalho acontece por área porque a equipe é pequena, apenas uma
ESF no CS:
(...) Todo ano a gente faz um dia de planejamento! (...) Os dois últimos
anos foi feito assim! A gente faz... um dia de planejamento (...). E outra
Unidade dá o suporte pra gente. Fica na Unidade, a gente sai e faz
esse planejamento. Como a gente só é uma equipe, a gente sempre
fez o planejamento por área! Área de Saúde da Criança, Saúde da
Mulher, Saúde do Adulto... Vigilância... Bucal e Mental. Mas todos...
(...) colocam algumas.(E8).
O planejamento ascendente que vai desde as equipes de ESF e por áreas
de atenção até o planejamento geral da equipe do CS se faz presente neste serviço:
Fazemos planejamento! Cada... mini equipe. Cada área faz um
planejamento! Área da “Saúde da Mulher”, “Saúde da Criança”, ...
“Odonto”... Eles fazem o planejamento. Apresentam os números que
nós fizemos no ano anterior e... lançam propostas ... pro ano seguinte!
Normalmente a gente leva muito em consideração... o... “RQDA”.
Como um balizador.(E4)
Apareceu também o planejamento somente em reuniões de ESF, ou seja,
este gestor não trabalha com toda a equipe do CS, entretanto destaca-se aqui o foco
na atenção a doenças crônicas não transmissíveis (DCNT), utilizando o dispositivo do
PMAQ na retomada do cadastramento e classificação de risco de seus usuários:
Então a gente trabalha em pequenos... planejamentos, não é
planejamento da Unidade toda, a gente faz dentro da equipe... E o
PMAQ ajudou bastante a gente... acho que dar “start” pra fazer isso,
né?! Então... olhar... pra população de hipertenso/diabético de cada
equipe e eles começaram a partir do “PMAQ” a retomar hiperdia28, que
não tinha feito, fazer a... o cadastramento, classificado por risco...!
Então algumas ações pequenas, mas com as... Cada equipe cuidando
um pouquinho da sua parte.(E13).
Existe gestor que não planeja com as equipes dos Centros de Saúde:
Hoje nós vamos fechar para planejar! A gente não... Não, não faz
isso! A impressão que eu tenho, ..., a sensação, é que a gente...Eu,
tô planejamento todos os dias a cada momento.(E9)
28 HIPERDIA – Programa de Atenção à saúde dos usuários hipertensos e diabéticos
92
Este gestor nos conta que via outros Coordenadores trabalhando com
planejamento do CS na última reunião geral do ano, mas não se percebia realizando
esta atividade com sua equipe, conta da dificuldade de não saber fazer:
Com a equipe envolvida...?! A gente começou a trabalhar só com o
“PMAQ”. Né?! Na época que assim, o “PMAQ” veio, a gente inseriu
uma equipe... Porque antes assim, é... eu até vejo que é muito
diferente: Unidades menores, por exemplo, que eu via aquele
planejamento anual junto com a equipe, né?! Programava as ações,
os indicadores e tal! Aqui a gente nunca teve isso! É... Talvez, sei
lá, porque eu aprendi assim...! (risos). Meus outros
coordenadores não faziam, eu também... não faço...Não vejo
muito como fazer, porque assim... Por conta do tamanho da
população! Da demanda que a gente tem! Como planejar uma coisa
que tá tão fora de qualquer padrão.(E13)
Como constatado, os Coordenadores de Centros de Saúde deste município
possuem autonomia relativa para planejar, pois “o que” segue as Diretrizes Nacionais,
Estadual, pactuação Regional e o Plano Municipal de Saúde. Mas encontram
liberdade na forma de organizar estes processos internamente junto a suas equipes.
Não havendo uniformidade deste processo em todas as UBS. Entretanto, todos os
serviços elaboram relatórios de suas atividades, por meio do RQDA, mesmo que
alguns gestores afirmaram não planejar.
Ao serem questionados sobre o RQDA, forma que elaboram, com quem e
para quê, potencialidades e desafios a diversidade também se fez presente.
Há gestores que elaboram o RDQA sozinhos porque em sua percepção o
relatório é complexo e externo, não encontrou um jeito de trabalhar com a equipe:
(...) É um relatório... que é muito complexo, é muito extenso... Então
assim, eu trabalho meio individualizado com cada segmento... Mas...
ainda é muito focado em mim a avaliação, o retorno dessa... dessas
informações pra equipe acontece de acordo com a... a possibilidade e
o momento de cada... assunto! É... Acho até que isso é uma questão
que... ainda tenho que encontrar um meio de... transmitir pra todos
aquelas informações.E3)
(...)
Fazer eu faço sozinha! Depois que os dados estão lá tabulados, aí
assim... A gente... Em reunião de enfermagem eu passo, na próxima
reunião geral eu já jogo esses dados também... Os que são mais
importantes, né?! É... Que dá uma visão pra equipe... ou do que tá
legal e que deve continuar ou do que a gente precisa melhorar!(E13)
93
Para este gestor não houve interesse da equipe em se apropriar das
informações do RDQA, argumentou que o acesso às informações para coleta de
dados traz dificuldades e, a seguir conta da sua própria limitação de convencimento
junto a equipe sobre o processo de planejar:
É... Por diversas eu... assim... tentei, achando que o Núcleo de Saúde
Coletiva ia ajudar com os dados! Não virou! Não houve interesse,
não consegui convencê-los...! Eu acho que eu não fui... o
suficientemente assim... convincente que era bacana...! Não... Não
rolou! Então assim, eu sempre acabo fazendo sozinha!(E9)
Há quem entenda que o processo seu de trabalho para o RDQA é
segmentado:
Mas assim, ainda tá de forma muito segmentado! Então, “Sala de
Vacina”, você vai lá, conversa! Com a “GO”, com a “Saúde da Mulher”,
você vai lá, conversa! Com a “Saúde da Criança” você vai lá e vê,
entendeu? Mas... ainda... mesmo com o acesso às informações é
muito difícil a gente mudar... indicador! Muito difícil.(E3)
Mas, outro gestor, sob a mesma questão, entende que ao dividir com as
áreas está compartilhando responsabilidades:
Eu distribuo por... área... Passo em reunião de equipe e aí cada...
cada área, cada... responsável de cada área responde um
pedacinho e eu junto as partes e... digito. Agora já está uma coisa
mais... tranquila! E às vezes eu aproveito aquele momento de
distribuir... Esse ano eu fiz bem assim também! Cada... pedaço... A
gente fez uma reunião por área!.(E7)
A expressão destes gestores traz a diferença de olhares sobre o mesmo
processo, um argumentando que o relatório é segmentado e o acesso à informação é
difícil, o outro Coordenador aduz que ao dividir corresponsabiliza os profissionais
responsáveis pelas áreas e que estes podem contribuir com seus saberes. Vale
destacar que este último gestor, iniciou o processo de compartilhar em reunião com a
equipe. Isto nos remete a existência de diálogos internos geradores de compromissos.
A utilização do dispositivo de Educação Permanente (EP) surge como uma
estratégia utilizada por este gestor para trabalhar dados epidemiológicos que
compõem o RQDA e processo de organização interna para coleta de informações:
Eu utilizei ele inclusive...Porque, como eles falaram, a gente já fez todo
um trabalho... de “EP”, Educação Permanente, pensando nos dados
epidemiológicos! Então eu criei uma planilha, né, de dados
epidemiológicos, que a ideia seria cada equipe alimentar essa e ela
94
criar uma soma, que criaria os dados do “RDQA”. Só que eu não
consegui implementar... pra equipe alimentar, entendeu?!.(E10)
Sequencialmente este gestor se lamentou por não ter conseguido
implementar o que fora pensado, argumentando que a talvez a equipe não detenha
todo o conhecimento quanto ele:
Esse processo... que eu ia fazer junto, tal, não consegui fazer ainda!
(...)Tá tudo separado por equipe! Então a Vigilância... já separa os
dados por equipe! Mas assim, até que ponto eu não sei te dizer! Até
que ponto a equipe... se apropriou desses dados! Vai na Vigilância...
A Vigilância leva? Então isso é um... Não sei o quanto isso avançou,
entendeu?! A gente tinha essa proposta de... haver apresentação,
mas eu não sei o quanto a equipe absorveu! Eu posso falar que a
equipe sabe muito daquelas pacientes mais... Tipo, dificuldade clínica!
Eles... Violência... Eles sabem muito! Mas até que ponto sabem,
assim: “Quantos... COs eu deveria fazer?” “Como tá a minha cobertura
de CO?” “Quanto tá...” “Como tão meus hipertensos, diabéticos?” Têm
os grupos, né, de hipertenso, diabético... Eu acho que é bem legal,
bem organizado! Mas o quanto eles qualificaram isso de olhar o alto
risco, baixo risco.(E10)
Teve gestor que elaborou seu primeiro RDQA com apoio dos técnicos do
Distrito de Saúde – Apoiadores:
Quando eu cheguei eu já... logo em seguida, eu acho que 15, 20 dias,
eu tinha o “RDQA” pra responder! Mas eu não tive tanta dificuldade...
É o que eu falei, eu acho que tudo depende de quem você teve... como
seu mestre! Muitas vezes aquele que foi seu... é... superior, muitas
vezes ele também é um mestre pra você! Eu tive a vantagem mesmo
de trabalhar com Apoiadoras , lado a lado! (...) Então a Apoiadora
me orientou, eu fui um dia, sentei com ela, né, no Distrito e ela me
orientou o que eu não sabia! (...) Mas a maior parte eu conhecia do
“RDQA”. Aí ela só esmiuçou pra mim o que que eu precisava fazer.(E11)
Este gestor nos contou do prazer que sente no momento de elaborar o
RDQA, pois entende que este tempo é específico da gestão, espaço para revisitar e
analisar se o serviço está receptivo às necessidades de seus usuários:
Então, grande parte do meu tempo não está na gestão, né?! Então, o
momento que eu vou... fazer o RDQA é o momento que eu consigo
olhar pra todos os indicadores! Então é... pra mim é prazeroso!
Porque eu sinto que eu estou... na gestão naquele momento! Só na
gestão naquele momento! Ao longo... do período... eu até olho, mas é
um ou outro... Né?! Quando eu vou olhar as agendas eu já... já olho o
perfil das agendas, como que tá... Me coloco no lugar do paciente...
Se eu quiser agendar uma consulta pra hoje, pra quando que vai
95
ter...! Então, eu vou dando umas olhadas! Mais... olhar todos... é... é
quando eu vou fazer o RDQA.(E16)
Como constatamos acima, várias foram as formas encontradas de se
planejar e de elaborar relatórios de planejamento nos Centros de Saúde de Campinas.
Existem locais que realizam o planejamento anual com toda equipe, outros com parte
das equipes e/ou com as equipes de Estratégia de Saúde da Família, ou ainda por
área de atenção à saúde (adulto, criança, mulher, mental, dentre outras). Mas existem
também gestores quem não planejam.
Desafios e potencialidades do planejar na Unidade Básica de Saúde
em Campinas - Isto nos remete a olhar e analisar a existência desafios e de
potencialidades presentes nos processos de planejamento e de seus relatórios,
principalmente o RQDA a saber:
Primeiro desafio dentro de um planejamento é... trazer o RDQA não
como um instrumento de gestão, mas um instrumento de trabalho da
equipe! A equipe vir a ter aqueles indicadores, aquelas informações...
com ela. Que eu acho que daí a gente consegue... melhorar... as
ações do planejamento em si. ...acho que com relação ao
planejamento, eu acho que o que mais ficou palpável que a gente fez
até agora foi justamente ... essa determinação de prioridades a partir
do primeiro RDQA.(E5)
(...)
Eu acho que assim, na realidade de hoje da UBS, é aquele
planejamento que a gente sempre falou que tem que ser! Ele não
dá pra ser aquele planejamento estático, né?! A vida toda o
planejamento ele sempre... no dia a dia! Independente da situação!
Mas neste momento eu acho que a gente...... valoriza mais a
questão do planejamento, do planejar, do parar, do pensar,
porque cada problema, cada situação que surge, se você não
para e pensa junto com a equipe, ouve a opinião, vai lá... tentar
ouvir e chegar ... num ponto que vai ser o melhor, que vai ser o mais
favorável.(E12)
Não ter 100% da população adstrita cadastrada foi apontado como um dos
desafios no momento de elaboração do RDQA:
Acho que tem indicadores que... foram solicitados que... é muito difícil
a gente no dia a dia ter acesso, por exemplo: Quantos pacientes em
Saúde Mental você acompanha? Quantos pacientes hipertensos você
acompanha?. A gente não tem isso de maneira tão clara, porque a
gente não tem cadastro de toda a população, entendeu?! Então, a
gente tem uma certa dificuldade pra poder... digamos, responder com
dados fidedignos essas questões.(E3)
96
(...)
A gente não consegue ter todo o território cadastrado! Então a gente
não tem realmente um levantamento aí, né, da nossa vulnerabilidade,
as áreas de risco e tudo mais! Não consegue que seja efetivo. Então
eu não tenho muito norte!(...)A gente sabe pelo indicador que a gente
tem! Mas a equipe não consegue se apropriar disso, entendeu?! A
gente fica no dia a dia e não consegue se apropriar.(E11).
Na fala do gestor a seguir, tem-se a situação da cidade invisível, aquela
que não está no mapa, fruto de áreas de invasões:
Você vai jogar no “SIGA”... Não tem! Você vai fazer cadastro, não tem
rua! Aí, o que nós fizemos? Faz a rua principal... Os agentes
conhecem... Se precisar entregar alguma Especialidade, alguma
coisa... Inclusive pra eles terem o endereço pra poder fazer o cadastro,
pra poder ligar, agendar consulta e enfim...! Tem gente que é daqui do
bairro, que... morava na casa da mãe, foi lá, pegou um terreninho...
“Meu agora! Meu. Nós falamos com a ‘COHAB29’ pra...Tentar
regularizar... Eles não têm previsão... Não sabe de nada... Vamos ver
o que vai acontecer aí! Não tem nem jeito de fazer rua ali! Porque tem
lugar que não passa um carro! Entre uma casa e outra! Mas não é
pequeno o lugar! É assim, ó, cem metros! Uma casa do lado da outra,
assim, vai embora! Uma “vielinha” no meio! .(E4)
Trabalhar com a equipes para que todos entendam o conceito de
acolhimento parece ser um desafio, segundo este gestor:
Todo mundo faz acolhimento na Unidade! Desde o... menino da... da
segurança até a menina da “Única (empresa de prestação de serviço
de limpeza...) Uma coisa que a gente precisava... Uma dificuldade que
a gente tem aqui... Estava conversando agora com a enfermeira
nossa, é da gente fazer... entender, no acolhimento, o que é realmente
uma demanda de acolhimento... de... “Pode ser resolutivo aqui...!”
“Não! Precisa do médico...” Ou: “não, o enfermeiro resolve”,
entendeu?! Aí começa a dar conflito! “Tudo é acolhimento! Tudo
médico!” “Não! Não é tudo médico, gente! Fica um negócio médico-
centrado! É o que nós não queremos que aconteça, ainda mais a
equipe!” Então, de vez em quando... “Vamos sentar, vamos capacitar,
vamos melhorar isso daí!” Estava conversando agora com a
enfermeira ali! (E4)
Trabalhar com a equipe para equalizar os conceitos demanda um processo
contínuo.
29 Companhia de Habitação Popular de Campinas - empresa de economia mista, foi criada em 17 de
fevereiro de 1965 através da Lei 3.213, tendo como acionista majoritária a Prefeitura Municipal de Campinas.
97
Outra questão é referente a manter o foco no processo de trabalho, naquilo
que foi planejado, e não ser absorvido por outras demandas do cotidiano representa
um desafio para gestores:
Olha, gente, nós discutimos isso no planejamento!!! Nós não estamos
fazendo isso por quê? Vamos rever? E a gente tá sempre trabalhando
isso com... principalmente com a enfermagem... O processo de
trabalho... todo da... da... da Unidade, a gente... meio que dirige isso!
Então, a gente cumpre integralmente? Não! A gente... foge um pouco
dele? (...) Às vezes a gente se coloca no lugar de que realmente a
gente tentou e não conseguiu, nem tentou! Porque não tentou? Porque
a gente foi engolido por um monte de outros processos, que a gente
não deu conta de fazer mesmo.(E2)
(...)
Às vezes eu vejo que não tá acontecendo, às vezes eu não percebo...!
Mas daí às vezes volta... na reunião geral(...) Eu falo: ‘Gente, nós
discutimos isso na reunião, lá atrás, vamos resgatar a ata! E a gente
fechou outra coisa! Vocês fizeram?’ Aí fica todo mundo olhando um
pra cara do outro! Então, eu acho que a maior dificuldade da gestão
é... fazer com que os profissionais... cumpram o que foi... o que foi
planejado...! Inclusive por eles mesmos! É minha maior dificuldade.(E16)
Manter-se informado das questões de saúde da área de abrangência do
CS também representa um desafio para este gestor que manifesta seu espanto ao
elaborar o RDQA e se deparar com informações das quais não estava apropriado,
mas por outro lado avalia que este relatório o obriga a olhar para gestão, levando a
pensar que este relatório pode contribuir para aumentar a potência gestão:
E aí... é legal porque pra mim, às vezes, como gestão, né, às vezes
escapa e a hora que eu vejo, que eu vou buscar o dado, eu falo:
“Nossa!!! Morreu!” Que nem... Agora eu já estou sabendo: A gente tem
uma sífilis congênita, que a gente teve aí esse quadrimestre! Eu sei
que tem! Não vou tomar esse susto aqui a hora que falar: “Nossa,
como assim, teve?” Porque eu já tomei o susto antes! (risos) “Pô, ... a
gente teve uma sífilis congênita!” Então assim, é... pra mim é legal de
ver, eu gosto, né?! Acho que funciona pra mim desse jeito.(E14)
Muitos gestores falam da contribuição do RDQA no registro de informações
internas dos serviços, a fim de que se possa extrair dados para análise de indicadores
e metas, e, por conseguinte, melhorar a qualidade da atenção à saúde:
Então, ao final do ano, eles têm lá: Cobertura vacinal, por exemplo,
está na pastinha da criança! Aí eles têm as perguntas sobre como
que está isso, o que dá pra fazer pra melhorar e as perguntas do...
do planejamento que eu coloco pra fazer o último RDQA! Que é...
98
o anual. Eu uso... as perguntas do... Mas nem tudo, tem coisas... que
eu não uso! Mas assim, tem outras que sempre estão, tipo... de
Vigilância tem todos... Porque... assim, a gente... Aí a gente trabalha
coisas pra melhorar.(E8)
Existem aqueles que destacam a utilização dos indicadores do RDQA como
norteadores de processos de trabalho:
O olhar a partir do “RDQA” também! Eu achei que pra mim foi
riquíssimo, porque norteia a gestão! “E aí, onde eu começo... Qual é o
meu indicador que tá ruim?” Né? “O que que eu preciso fazer
primeiro?” Porque você tem um foco! Porque, às vezes, se você chega
e não tem nada que te norteia, não tem um foco, você pode começar
a fazer um monte de coisas... e não sair... nada. Pegando um dado,
procurando, ninguém sabe onde tá o dado... Então a gente começou
a organizar o trabalho pra que fique fácil depois! Achei que foi... Pra
mim foi uma experiência riquíssima! Pra quem tá chegando... Porque
eu tinha uma ferramenta pra nortear a minha gestão.(E11)
(...)
Os indicadores tão ajudando bastante...! Como eu cheguei e não tinha um norte foi a partir deles que a gente conseguiu se situar...! E nós estamos conseguindo desenvolver algumas ações já.(E15)
E ainda, a utilização do RDQA como ferramenta para organização de
processos de trabalho dos serviços:
O RDQA é um instrumento... aonde... dentro dele existem vários
indicadores, existem... várias informações, que assim, que colaboram
para a organização da equipe.(E5)
E, embora este gestor já tenha informado que não planeja com toda sua
equipe, trabalha com as ESF e destaca que mesmo se a meta não for atingida, por
questões referentes a falta de profissionais, têm-se a importância de se garantir a
oferta de serviços, da realização do procedimento e do registro daquilo que foi feito
com o usuário:
...Então as pessoas participam mais pra poder... conseguir chegar na
meta... ver como é que tá isso... E não é nem meta! Porque tem
algumas coisas que... às vezes por causa de problemas... às vezes de
Rh, a gente sabe que não vai atingir...!.(...) Então mesmo que você
não atinja uma meta de coleta de CO, mas eu sei que eu tenho que
ter uma agenda, eu tenho que colher o CO, eu tenho que anotar
certinho no livro.(E7)
Os desafios apresentados pelos gestores, ao planejarem e trabalharem
com seus respectivos relatórios, vão desde o acesso à informação, como
fidedignidade e diversas fontes até utilizá-los como instrumento de trabalho para
99
manter o foco da equipe. Por outro lado, as potencialidades também se fazem
presentes: seja como instrumento norteador da gestão/serviços; como ferramenta
disparadora de processos de trabalho e de rearranjos internos ao serviço/
organização/padronização de ações; ou seja, para melhorar a oferta de serviços,
qualificar a atenção ofertada e garantir acesso aos usuários.
Avaliações dos processos de planejamento e seus relatórios - A
questão utilizada como disparadora foi: E o RDQA como é feito? O que abordaram?
Para quê?. Aparecem aqui inseguranças, medos, momentos de estresse para se
preencher a Matriz do RQDA para Atenção Básica:
...Aqui eu acho que é mais tranquilo, porque levantar dado que não
tem no... site, que você não tá digitado, que é na mão... é mais
tranquilo porque é uma Unidade menor! Mas eu me ‘descabelo’! Eu
falo assim: Gente, essa é a semana de entregar o RDQA! Todo mundo
sabe: Nem fala com ela!.(E9)
Outros ainda demonstram uma certa confusão com a finalidade dos
indicadores solicitados:
A maioria dos indicadores é... eu acho que tá... ligado a questões que
são tanto da população, de adesão às questões de... melhoria da
saúde é... Às questões... de acesso também, né?! De... ter acesso ...
ao serviço de saúde... É claro que tem uma questão de processo de
trabalho também. (E3)
Entretanto, muitos outros gestores atribuem caráter prático aos
questionamentos contidos na matriz do RDQA para Atenção Básica, como valor de
uso no cotidiano da gestão, que em seus dizeres esta: norteia a gestão; tem diretrizes
e objetivos evidentes; obriga o gestor olhar para o serviço. Vejamos:
(...) é um instrumento que... norteia, ajuda... A avaliação... tem sido
bem interessante fazer sim.(E3)
(...)
Como eu deixei por núcleo, quem fica responsável geralmente é a
enfermeira do núcleo!...Mas geralmente eu participo também, aí eu
fico cobrando o que a gente... acordou! ...Eu já mudei totalmente a
dinâmica do processo de trabalho deles e... estabeleci meta de
cadastro! Então eu venho avaliando isso... mês a mês!.(E1)
Eu digo que a gente começou a ser um pouco mais
profissionalizante...Que a gente acertava muitas vezes e errava outras
vezes, mas era assim que a gente trabalhava! Hoje não! Hoje
realmente a questão tá muito mais... com diretrizes mais claras, com
100
objetivos mais claros, a... os... os indicadores tão muito mais próximos
da gente.(E2)
(...)
O RDQA funciona muito nisso! Ele me obriga a olhar pra Unidade de
um jeito mais ambicioso! Me obriga a olhar.(E14)
Outro fator que se fez presente, decorrente da elaboração periódica do
RDQA, foi a reorganização interna de processos de trabalho e sistematização de
informações de um determinado CS, que ao ser comentada foi divulgada e
aproveitada por outros serviços no Distrito de Saúde, a seguir:
A planilha que o núcleo de Saúde da Mulher criou pra fazer o controle
das gestantes ser aproveitado pelo Comitê de Investigação
Mortalidade Materno-Infantil. Então é mais uma coisa que saiu de lá,
que a gente acabou criando no CS, pro nosso processo de trabalho,
que pode ser aproveitado aqui no Distrito, pra todas Unidades!.(E1)
E veio também o aprendizado de lidar com as frustrações de não se
conseguir organizar um serviço ideal:
Não tem nada?!... A gente não consegue fazer nada?!... É difícil
mesmo! Mas... entre o ideal e o nada tem um leque de
possibilidades...! ... e que a gente tem que lidar com isso, né?! Porque
é possível! O ideal... no momento... não tá... no alcance! Mas também
dizer que a gente não tem nada?! A gente tem sim! Nós estamos no
meio do caminho que dá pra fazer... bastante coisa! E lidar com a
frustração também, né?! Aprender a lidar com a frustração! Eu estou
aprendendo.(E16)
Este gestor diz que entre o nada e o ideal existe um leque de possibilidades
e que se tem que aprender a trabalhar com estas questões. Demonstrando as
inúmeras possibilidades de construções e criações no trabalho em saúde, reforçando
junto aos trabalhadores que existe algo e que este pode ainda ser melhorado, ainda
que não fique o ideal, mas pode ser modificado positivamente.
Como se pode constatar diversas têm sido as formas de se planejar em
Campinas. Alguns gestores mostram-se atentos a este processo, trabalhando seu
valor de uso, trazendo para seu cotidiano, utilizando como balizador de padrão de
qualidade, ou simplesmente como ferramenta de gestão. Por outro lado, outros
gestores, demonstraram suas dificuldades e inabilidades de utilizar o planejamento na
organização da atenção à saúde.
101
Poucas são as falas de apropriação desse processo por toda equipe de CS,
com valor de uso cotidiano para os trabalhadores destes centros de saúde. Isto
conduz a instigar sobre o desenvolvimento de habilidades junto a estes gestores na
condução desses processos, a importância do apoio institucional e matricial para
compartilhar, fortalecer, empoderá-los em suas práticas, a fim de que possam
aumentar a multiplicidade das trocas de experiências/vivências.
O processo de planejar ainda aparece, de forma muito importante, como
uma navegação solitária do gestor ou limitado ao Colegiado Gestor/Cogestão. Esta
navegação solo pode desfavorecer a amplitude de olhares, ao surgimento de
processos criativos para resolução de problemas, ou burocratizar ações de atenção à
saúde.
Mas vale destacar que aparecem em todas as entrevistas espaços formais
para reuniões dos profissionais do SUS, tais como: Colegiado gestor; reunião geral
da equipe; reuniões de ESF; reuniões de núcleos e/ou áreas de atenção. Isto, em
tese, remete a pensar que possa haver diálogo entre os profissionais.
5.6 PROBLEMAS (DES)ESTRUTURANTES
A questão utilizada como disparadora foi: Quer falar mais alguma coisa
sobre o planejamento?. Neste processo de coletas de dados os gestores trouxeram
questões que afetam direta ou indiretamente o processo de planejar nas UBS, tais
como: falta de profissionais; falta de materiais, equipamentos e vacinas; dificuldades
para se garantir o acesso da população aos serviços – pronto atendimento x usuários
crônicos; interdições de algumas UBS; e falta de equipamentos de informática para
acessar material de suporte aos gestores.
Falta de profissionais - Ao falar do trabalho em núcleos de saber, do olhar
vigilante em relação as questões de vulnerabilidade da população adstrita, este gestor
trouxe esta realidade:
O problema é que eu estava com uma equipe reduzida de enfermeiros!
Até pouco tempo atrás eu só tinha uma enfermeira! Então era eu e
uma enfermeira! E tinha uma afastada! Essa que estava afastada
voltou e agora eu recebi mais uma enfermeira pra completar a... o
quadro! (E1).
102
Esta gestora ao falar da oferta de citologia oncótica trouxe também s falta
de profissionais somado a uma Resolução nº 381/2011 do Conselho Federal de
Enfermagem (COFEN), que determina em art. 1º “(...) a coleta de material para
colpocitologia oncótica pelo método de Papanicolaou é privativa do Enfermeiro”
(COFEN, 2011). Vejamos:
Bom, a gente tem algumas dificuldades... Uma que reduziu o número
de enfermeiros... E outra que a gente acaba tendo que dividir os
enfermeiros entre os dois serviços, né?! Aí já... é um problema! Por
conta da... daquela determinação do Coren (E12).
As resultantes destas questões são: diminuição da oferta de exames de
coleta de citologia oncótica nos serviços, com a consequente diminuição do
rastreamento de câncer de colo de útero às mulheres do SUS; a diminuição ou não
oferta de serviços de atenção; fiscalização do Conselho Regional de Enfermagem de
São Paulo (COREN-SP) multando os enfermeiros responsáveis técnicos, nos
serviços, onde a coleta de CO é realizada por outros profissionais da enfermagem.
Falta de materiais, equipamentos e vacina - Este gestor fala da
experiência de ser usuário em um dos CS da SMS de Campinas e se deparou com a
falta de materiais:
Que outro dia eu estava em uma Unidade, estava até como paciente!
Aí não tinha gaze, não tinha nada! Não tinha... Não tinha algodão!
Estavam fazendo com gaze... não sei o que...! E aí não tinha material
pra curativo! (E4).
Estas gestoras ao descreverem o processo de elaboração do RDQA e
análises que este tem provocado junto às equipes e serviços relatou: Uma conta como
a equipe de saúde bucal solucionou a falta do equipamento fotopolimerizador para
realizar as restaurações com resina:
A gente tá sem... máquina pra fazer resina! Pra fazer... a foto. Então,
a gente tem uma, de uma dentista que trouxe da casa dela, pra fazer,
pra não ficar sem, mas com todas essas dificuldades, eles tem um
bom trabalho! (E6)
A outra gestora fala da dificuldade das análises -se por falta do
imunobiológico ou por falta do usuário:
Mas a gente tem enfrentado muitos problemas assim nos últimos anos
com a questão... das condições... de material... e... e de acesso
mesmo a... a melhorias, né?! Cê vê até... até vacina tá faltando, né?!
Então a gente vai avaliar a cobertura vacinal... Hoje em dia a gente já
103
não sabe se... as crianças não tão realmente vacinadas da maneira
que deveria estar, porque são faltosas ou se também além de ser
faltosas vieram e não tem o esquema de... de vacina completo,
entendeu?! Então, tem tido alguma dificuldade a mais do que antes
é... pra algumas questões que são bem... é... impactantes da gente
ver! (E3)
E, sequencialmente, trouxe a dificuldade de acesso dos usuários aos
serviços de algumas especialidades
(...) Então assim... o acesso a exame de média complexidade... É... A
gente tem uma fila de espera de Especialidade... razoável... pra
algumas Especialidades, né? ?! Eu acho que... até melhorou bastante
essa questão da Especialidade, a otimização, mas ainda tem muito
problema de acesso... O ano passado pra cá a gente teve problema
com... mamografia, com laudo de mamografia... Né?! Um laudo de
mamografia demorava... seis meses pra chegar, entendeu?! (E3)
A dificuldade da garantia do acesso da população aos serviços –
pronto atendimento x usuários crônicos - A questão do acesso para todos os
usuários em quaisquer problemas de saúde também aparece como algo que às vezes
leva a diminuição do acesso aos usuários crônicos, como nos traz a narrativa desta
gestora:
Nunca houve tanto... profissional médico e de enfermagem, de nível
superior, como tá agora, né?! É... A gente tem uma questão de...
agenda, disponibilidade de agenda, que... até pouco tempo atrás a
gente nunca teve aqui...! No serviço e acho que na cidade como um
todo! Com a chegada desses Mais Médicos...houve ampliação das
equipes de saúde...! Só que... houve um aumento muito... muito
acentuado da procura também!! É... Pessoas que não usavam o
Centro de Saúde... usam...! Pessoas que perderam convênio...
Pessoas que tem dificuldade de ir pra Pronto-Atendimento... Que não
usam no dia a dia o Centro de Saúde, mas que pra um Pronto-
Atendimento usam...! E isso dificulta demais a questão do acesso, Que
seja satisfatório pro cliente! Então, eu tenho dificuldade muitas vezes
de atender... A questão aguda... Eu tenho dificuldade pra... marcar
consulta... Não de paciente crônico, de... de hipertenso e diabético,
mas de consulta agendada pra qualquer tipo de queixa que não seja
hipertensão e diabetes... Pela agenda que é... aberta... pro público...
A gente é um serviço de “porta aberta”... Então, você fica toda hora
é... brigando com a questão da demanda espontânea e a questão das
consultas agendadas! (E3)
Esta gestora traz o desafio do modelo de atenção à saúde para
compatibilizar os atendimentos aos usuários com problemas de saúde crônicos e
104
absorver a totalidade da demanda espontânea que chega as UBS com queixas
agudas.
Interdições nas Unidades Básicas de Saúde - Estes gestores trouxeram
problemas referentes às questões estruturais das UBS que resultaram em interdições,
desassistência e profundas mudanças nos processos de trabalho:
Depois a gente teve um problema que... a chuva arrancou uma telha
nossa...! E começou a chover dentro da Unidade e com a chuva eles
não conseguiam fazer a troca da telha... A telha não era padrão da
Prefeitura, porque é de cinco metros, não tinha... no almoxarifado, não
tinha como fazer essa troca tão rápida... E choveu muito dentro da
Unidade com... a saída dessa telha! Estragou a nossa rede elétrica e
a gente perdeu seis consultórios! Os consultórios da frente, as duas
salas de equipe, os quatro consultórios da frente, eles não tinham
energia! E começou só a embolorar! Um bolor, bolor... escorrendo pela
parede aquele caldo, porque eu acho que tinha... Antigamente diz que
tinha muito pombo na Unidade! Então, escorria aquele caldo pela
parede, o cheiro... E a gente teve que... fechar aquela área! (E11)
(...)
A partir (...), quando acontece o incidente em relação à interdição do
posto... Eu acho que agora que a gente vive mais em planejamento!
Mas não é aquele planejamento... escrito, pausado, que a gente para
junto à equipe! É o planejamento diário, que todo dia você tem que
pensar e parar pra ver como você vai... caminhar no próximo dia!
Desde questão de... alocação dos profissionais,... distribuição de
equipamento... Garantia de transporte... Então, tudo isso você tem
que... De repente você é surpreendido... “Ah, a partir de amanhã você
não vai ter mais transporte!” Então... aí você tem que sentar e pensar
como que a gente vai... organizar! (E12)
As questões de manutenção de infraestrutura tiveram presentes nas
entrevistas com a interdição de algumas UBS.
Falta de equipamentos de informática - Este gestor, ao ser questionado
como elaborava os relatórios de gestão, trouxe o seguinte:
E eu tenho uma... E eu tenho um computador liberado lá (para utilizar
planilha nem Excel)! Mesmo nesse computador... a gente não
consegue atualizar essas planilhas! (E1)
Como se pode constatar, este gestor reclama da oferta de equipamentos
de informática para utilizar na elaboração de relatórios, dentre estes o RDQA.
105
5.7 QUESTÕES EMERGENTES – NAS ENTRELINHAS DAS NARRATIVAS
Ao se analisar as narrativas, no cenário da pesquisa, vão surgindo
exponenciais investigativos que não estavam descritos no início do estudo,
merecendo destaque e serão abordados na discussão. Estão presentes a baixa
institucionalização na aposta da gestão UBS, a resistência silenciosa da gestão da
UBS ante a ameaça da privatização e a diminuição do protagonismo da SMS.
106
6 DISCUSSÃO
A NAVEGAÇÃO
A organização da discussão, análise e reflexões se deu a partir da
representação social, histórica e cultural dos Coordenadores de Centros de Saúde de
Campinas, participantes do estudo, enquanto sujeitos sociais. A divisão deste navegar
foi estruturada em quatro categorias, objeto da pesquisa, que traz a percepção de
Coordenadores de Centro de Saúde do município de Campinas acerca do
planejamento no cotidiano da gestão, conforme se descreve a seguir: perfil dos
gestores de unidades básicas de saúde de campinas; trajetória do coordenador de
unidade básica de saúde: formação do gestor em saúde; espaços organizacionais e
arranjos de na unidade básica de saúde: movimentos instituíntes e instituídos;
planejamento em unidade básica de saúde e a normas do sus: analisador
planejamento. questões (des)estruturantes: tempestade? maremoto? piratas?.
Os conceitos referentes a navegação entram como ilustrações analógicas
em referência às conquistas territoriais, aos desafios que se impõe neste campo, a
precisão do navegar ante a imprecisão da vida. Já dizia o poeta – navegar é preciso,
viver não é preciso, pois a precisão normativa e a imprecisão cotidiana navegam
continuamente no cenário estudado.
6.1 PERFIL DOS GESTORES DE UNIDADES BÁSICAS DE SAÚDE DE
CAMPINAS
Os Centros de Saúde trazem em sua concepção, no entender desta
pesquisadora, uma das mais nobres missão do SUS - a garantia de acesso e
acolhimento dos usuários, sendo “a porta de entrada para início de tratamento através
do SUS, destinado à Atenção Básica”, com as seguintes responsabilidades
“desenvolver ações de prevenção, promoção e recuperação da saúde”, por isso, são
denominados ordenadores da atenção e ainda, coordenam o cuidado na perspectiva
da integralidade do cuidado. Assim, pode-se afirmar que os Centros de Saúde -
Unidades Básicas de Saúde - ocupam um importante local na estrutura organizacional
do SUS. E os gestores que orquestram essa navegação, quem são eles? Percebe-
se: feminização deste espaço de gestão; grande maioria dos gestores são
107
enfermeiros; dois terços destes gestores possuem até 3 anos de gestão; com
expressiva formação nas áreas da saúde.
O processo de feminização da força de trabalho vem sendo estudado há
mais de uma década, mostrando a ocupação das mulheres como principal e
importante força de trabalho nas últimas décadas, com importante participação no
setor saúde:
Nas últimas décadas, a transformação do papel da mulher na
economia e na sociedade como um todo acarretou uma elevação da
participação feminina no mercado de trabalho em vários países,
inclusive no Brasil. Tal fenômeno acabou por despertar o interesse na
busca de uma melhor compreensão sobre o comprometimento da
mulher com a força de trabalho. Constatou-se que, além da influência
de fatores socioculturais, e até mesmo daqueles de ordem religiosa, o
nível de desenvolvimento econômico e a natureza do funcionamento
do mercado afetam esse envolvimento, que tem como principal
indicador o nível de participação feminino (Ramos et al., 2011).
Estudos sobre a divisão sexual do trabalho trazem a assimetria retributiva
e hierárquica das funções conforme o gênero, sendo a mulher a que recebe menor
remuneração e ocupa cargos hierarquicamente inferiores aos homens:
Desde os anos 70, quando emergiu como teoria e problema de
pesquisa sociológica no campo das Ciências Sociais, até nossos dias,
inúmeras leituras puderam ser feitas sobre a divisão sexual do
trabalho, e a que melhor identifica as origens dessa discussão enfatiza
o caráter sexuado das relações sociais. Nesse panorama, as
diferenças entre homens e mulheres engendram desigualdades
quanto ao valor dos trabalhos masculinos e dos femininos (Hirata;
Kergoat, 1998). Por essa perspectiva, encontram-se trabalhadores
dotados das atribuições de seus gêneros e, por elas, hierarquizados
no valor de suas atividades. A assimetria e a hierarquia entre os
trabalhos desenvolvidos por homens e por mulheres espelham a forma
desigual com que se relacionam na sociedade e, assim, o trabalho é
dividido conforme a organização que permeia as relações de gênero.
(Marcondes et al., 2003).
Pode-se afirmar que mesmo em profissões historicamente masculinas
como médicos, cirurgiões dentistas e veterinários têm ocorrendo um expansivo
aumento da participação feminina (Machado et al., 2011; Dedecca e Trovão, 2013;
Brito et al., 2016). Fatores como a expansão da capacidade instalada dos serviços de
saúde, com maior oferta de empregos, ou a municipalização dos serviços de saúde,
com ofertas de emprego mais próximas as residências, ou ainda a horizontalização
108
da jornada de trabalho com mais ofertas de trabalho ambulatoriais e a qualificação
das equipes de enfermagem, contribuíram para o processo de feminização (Machado
et al., 2011; Brito et al., 2016).
Em Campinas, são profissionais mulheres em sua grande maioria e
enfermeiras, formados e pós-graduados na área da saúde, com pouco tempo de
gestão na UBS, sendo que em torno de 60% só possui até 3 anos de experiência
nesta função, demonstrando um importante processo de feminização. Estudo
semelhante ao analisar a força de trabalho em saúde traz que este processo vem
sendo estudado visando a compreensão desta expansão no mundo do trabalho e no
setor saúde, vez que hoje mais de 70% da força de trabalho é feminina (Matos et al.,
2013).
Ao se analisar o tempo de gestão de todos gestores de UBS em Campinas
constata-se que 68% dos gestores da Atenção Básica estão nesta função há menos
de 3 anos. Isto revela uma gestão jovem e leva a pensar na pouca experimentação
ou pouca vivência para tomada de decisão, pois o trabalho em saúde está
intrinsecamente ligado ao processo de subjetivação dos profissionais, gestores, estes
sujeitos são resultantes das escolhas profissionais, crenças, desejos, referenciais
teórico-conceituais, competências e habilidades técnicas, relacionais e políticas
(Barbier, 1985; Battesini et al., 2013; Campos et al., 2013a).
Ademais, pode-se analisar também sobre a alta rotatividade do espaço de
gestão de UBS, com mudanças frequentes na Coordenação dos serviços que podem
contribuir negativamente na formação dos gestores, na implementação de ações de
saúde que demandem um tempo maior para o amadurecimento e efetivação, e na
construção da caixa de ferramentas desses gestores. A formação de gestores em
saúde demanda tempo experimentação entre o ato de cuidar e as diversas dimensões
organizacionais para o desenvolvimento das habilidades do saber-fazer (Merhy
2014a).
Maior tempo na gestão pode contribuir para melhor organização dos
espaços da UBS na garantia do acesso aos serviços de saúde, na continuidade do
cuidado, atento as necessidades de saúde epidemiológicas, sanitárias e ambientais
presentes em seu território, potencializar a implementação de projetos envolvendo os
diferentes sujeitos inseridos nos processos saúde-doença (profissionais, usuários,
109
outros atores sociais), maior vivência na solução de conflitos e ainda favorecer troca
de experiências nos espaços formais de reuniões de coordenadores (Massuda, 2013).
Assim, pode-se afirmar que o perfil de gestores em UBS em Campinas é
de neófitos, pois recém ingressaram nesta função, e em profundo processo de
feminização.
Neófito é o principiante, alguém que começou recentemente em algo
ou está em algum lugar pela primeira vez.
Em sua etimologia, a palavra neófito surge da junção dos termos
gregos neo, que significa novo, e phytos, que é planta. A palavra grega
neophytus corresponde ao que foi recentemente plantado30.
Estes recém-plantados gestores têm o desafio de capitanear uma
navegação de suma importância no SUS. Será que foram preparados para tamanho
desempenho? E a valoração destes profissionais, como ocorre?. Será que o espaço
Coordenação de UBS é estratégia de gestão da rede de saúde da SMS?
Nas questões emergentes surgiu com ponto de fragilidade na gestão a
retirada da “verba SUS”, e a partir deste episódio, fica mais uma dúvida, será que esse
processo institucional pode ter conexão com a feminização dos gestores de UBS?
Mas em contraposição a esta determinação institucional foi reorganizado o Fórum de
Coordenadores dos Serviços da Saúde da SMS de Campinas (já ocorreram duas
reuniões entre novembro e dezembro de 2017), com três áreas temáticas definidas:
políticas públicas; comunicação; resgate da verba SUS. Este espaço está sendo
requerido pelos Coordenadores como espaço institucional, com reuniões mensais e
em horário de trabalho, para permitir a troca de experiências entre todos os gestores
da SMS, resgate da história dos Coordenadores da Saúde de Campinas,
fortalecimento desta categoria de gestão e busca de avanços na implementação do
SUS. Sob a análise desta pesquisadora este processo demonstra um reagrupamento
de forças, em processo instituínte, com potência da semente se tornar um bom espaço
para dialogação em defesa do SUS (Merhy 1997a,b; Campos, 2000; Campos, 2010,
2013a, 2015).
Sequencialmente, questiona-se como foi a trajetória destes profissionais
até a gestão.
30 https://http://www.significados.com.br/neofito
110
6.2 TRAJETÓRIA DO COORDENADOR DE UNIDADE BÁSICA DE SAÚDE:
FORMAÇÃO DO GESTOR EM SAÚDE
Nesta categoria buscou-se apresentar as percepções dos gestores de
Unidades Básicas de Saúde (UBS) acerca de suas vivências psicoafetivas, histórico
– existencial e estruturo-formal, a luz da formação deste gestor em saúde. E navegou-
se neste estudo para descobrir as concepções, empíricas e abstratas, que guiaram
estes a gestores em suas práxis de planejadores nas UBS enquanto sujeito de
transformações (Barbier, 1985).
Em Campinas, conforme já explicado alhures, os gestores de Unidades
Básicas de Saúde (UBS) são denominados de “Coordenadores de Centros de Saúde”.
Na estrutura organizacional da Prefeitura Municipal de Campinas ocupam a função de
“Chefe de Setor”. Alguns gestores tiveram experiências na gestão que antecederam
a função de Coordenador. Foram treinando para iniciar a navegação solo da gestão,
com participação em colegiado gestor; trabalhando de forma muito próxima aos
Apoiadores do Distrito de Saúde ou exercendo algumas atribuições do Coordenador
em momentos de substituição, estes processos permitiram uma experimentação da
gestão, com certa proteção, o que se pode denominar de processo de maternagem.
Outros gestores foram “forjados” por pura experimentação do SER em TORNAR-SE,
assim o saber-fazer parece vir desacompanhado dos lugares de construção da
política, muitas vezes afastados daqueles onde poderia se dar a construção da política
social da saúde e da produção de tecnologias gestoras para esses profissionais
(André e Ciampore, 2007; Abrahão e Merhy, 2014; Merhy 2014a,b; L’Abbate, 2014).
Aqui o caminho do “tornar-se” parece cheio de sobressaltos - “Gente de
Deus!” Eu falei: é trocar o pneu com o carro andando cara!”(E4), o que a nós
imprime a ideia de dificuldades para gestão. O cotidiano passa a ser sempre o grande
desafio de fazer gestão: “A gente aprende, né?! Vai aprendendo na raça”(E6). Aqui
parece que o território gestão é trilhado sozinho, de forma dura, remetendo a ideia de
sofrimento, de processo doloroso.
Tecendo uma analogia com o tornar-se gestor, alguns autores costumam
pensar que a formação profissional se dá na interação de apresentar ao aluno o
conteúdo das ciências e das técnicas, com tecnologias pedagógicas, dentro de
111
processos racionalistas, como um produto a ser consumido e reproduzido, com pouco
estímulo à autonomia e crítica do aluno.
Outros, entretanto, como Campos dialogam sobre a importância da
dinamicidade presentes entre o consciente e inconsciente, o conflito entre o princípio
do prazer e o princípio da realidade, a noção de escuta e de relação transferencial,
trazendo a constituição do sujeito como aquela que dá no espaço relacional entre
“mãe” e “bebê”, sendo esta como a zona de experimentação entre “dependência
absoluta” e dependência relativa. Aqui pensada de maneira analógica como espaço
protegido do potencial gestor (gestor em formação) para apresentar suas fragilidades,
dúvidas, inseguranças, medos, proposições, trocas, compartilhar experiências,
ampliar olhares, o que Campos, ao se apropriar dos estudos de Winnicott, denomina
de zona de experimentação - intermediária por representar a transição entre realidade
interna e vida compartilhada (Campos et al., 2013b).
Esta zona de experimentação, ao entender sob a perspectiva dos
entrevistados, trata-se de importante espaço na subjetivação destes gestores, diria
até imprescindível na subjetivação das profissões da saúde e do cotidiano do trabalho.
Neste sentido, destaco trechos de duas entrevistas referentes a zona de
experimentação vivenciada por estes ao dialogarem sobre o Apoio Distrital como
pontos fortes em suas formações de gestores: “Eu entrei pro colegiado gestor e a
gente tinha como Apoiadora...(E11)” e “(...) Porque eu acesso todo mundo lá!
(E16), trazem o sentido de ter segurança na equipe distrital para corroborar no
processo da gestão, no sentido de poder contar com outros para tomada de decisão
e de poder trocar experiências. O que torna o cotidiano do espaço um lugar mais
suave, na medida em que se compartilha, troca experiências, permite
experimentações. Isto nos parece que contribui para o desenvolvimento de
tecnologias gestoras “leves” e “saber-fazer” inerentes ao ofício do gestor em saúde.
Os atributos da função de Coordenador de Centro de Saúde nos parece
mais tranquilo para aqueles profissionais que tiveram oportunidade de experienciar a
gestão, antes de assumi-la de fato: “Quando eu assumi a coordenação eu já sabia
muito daquilo que o coordenador fazia!”(E1).Assim, este gestor nos conta que teve
um momento de aprendizagem que antecedeu as atribuições da gestão que o
permitiram ter tranquilidade, suavidade ao se deparar com os desafios cotidianos
inerentes a função (Lourau, 1993; Merhy, 2004).
112
Parece que a maternagem permitiu a construção de “arquétipo gestor” que
conciliou o viver, experimentar, buscar-se e fazer-se, com diferentes conexões na sua
formação, “(...)eu fui me envolvendo cada vez mais na organização do trabalho,
na organização do processo e culminou com... o processo seletivo pra chefe de
setor (Coordenador de CS)”(E11).E, então, o espaço da gestão passa a ser ocupado
de forma mais fluida – suave, sem sobressaltos, em decorrência das experimentações
vivenciadas anteriormente, que nos remete ao prazer (Campos et al., 2013b).
Ao analisar estas trajetórias de formação questiono: será que para ser
gestor é necessário entrar no mar em momento de mar revolto? Ou pode entrar na
zona da experimentação com apoio matricial?. Parece mais interessante se preparar,
com as sucessivas aproximações, aprender sobre o fluxo das marés (Tabua das
marés) – desenvolver habilidades, saber sobre correntes marítimas – fluxos e contra
fluxos da gestão, ter caixa de ferramentas e colecionar, vivências, experimentações,
ferramentas que possa lançar mão em seu cotidiano e principalmente, em dias de
ressaca no mar - momentos turbulentos do cotidiano. Penso, que esta segunda
assertiva traz mais leveza e contribua com maiores e melhores resultados na
construção e consolidação das ações do SUS (Merhy 1997a,b; Rivera e Artmann,
1999; Campos e Domitti, 2007; Campos et al., 2013b; Merhy 2014a,b).
Esses outros estudiosos, ensinam a entender a formação a partir do lugar
do outro, convidam o aluno a experimentar, criticar, participar da experiência de
ensinar e aprender, a ser sujeito de sua história. E são estes os nossos autores de
referência (Abrahão e Merhy, 2014).
A construção social, parte da bagagem que se traz ao existir enquanto ser,
depende dos processos de aprendizagem que foram vivenciados, experiênciados e
fizeram a mediação entre o sujeito e o mundo (Campos, 2013b; Oliveira, 2013a). Na
concepção da pesquisadora estes gestores clamam por Apoio Institucional da equipe
dos Distritos de Saúde, com quem possam compartilhar a dureza, assim percebida,
do cotidiano.
Cumpre destacar Apoio Institucional como postura metodológica, interativa,
operacional, complementar, que se opera entre sujeitos. Estes podem estar em
funções diversas como condutores e operadores de tarefas. E, podem ainda, neste
caso, estar em diferentes pontos do sistema SUS, como gestão de CS e Apoio Distrito
de Saúde (Campos, 2013c).
113
A função do Apoio Matricial aparece como um importante papel de
maternagem, na formação permanente de gestores, que encontraram nestes
profissionais (gestores nos Apoiadores ou em outros gestores) o suporte para dialogar
sobre os enfrentamentos cotidianos, trocar experiências, analisar situações de forma
conjunta, com múltiplos olhares, estimulando a construção de autonomia e de sujeitos
(Campos e Domitti, 2007; Oliveira, 2013b).
Apareceu ainda, gestores que se sentem pertencentes a saúde coletiva,
mais especificamente, na Atenção Primária em Saúde (APS), e demonstram o
incômodo de estar em outro espaço dispare deste: “a única vaga que tinha disponível
era para o hospital, onde atuei, mas desde os primeiros dias eu sempre frisei que eu
estava lá, mas eu não era de lá!”(E5 e “Ó, eu sou sanitarista! Eu quero ir pra... área de
gestão!.”(E10)).Sentir pertencente ao espaço traz segurança. Estas narrativas, pela
compreensão da pesquisadora neste contexto, demonstram lógicas de investimentos
libidinais com o SUS, com a Atenção Primária (Lourau, 1993; Monceau, 2008;
L’Abbate, 2013, 2014).
6.3 ESPAÇOS ORGANIZACIONAIS DE GESTÃO E ARRANJOS
INSTITUCIONAIS: MOVIMENTOS INSTITUÍNTES E INSTITUÍDOS
Destaco dispositivos que contribuem direta ou indiretamente com os
processos de planejamento no SUS, tais com a gestão, como cogestão, colegiado
gestor, núcleo de saúde coletiva e gestão por núcleos (ESF / áreas), como campo
deste estudo referente ao tema em si. Pois, planejar na atenção à saúde não deve ser
limitado a um único olhar, ou a subjetividade de um único sujeito - gestor de Centro
de Saúde. Portanto a minha inquietação ao analisar outras questões que podem estar
diretamente ligadas ao planejamento em saúde no cotidiano de Centros de Saúde
(Matus, 1997; Campos GWS, 2000; Campos RO, 2000b; Merhy e Franco, 2003; Paim,
1993).
L’Abbate nos lembra que o próprio conceito de “Saúde Coletiva” já nos
remete ao coletivo – aquilo que não é individual, o que resulta da interação entre
elementos (sujeitos), com consequências da vida social. O que por si só já demanda
vários olhares estejam estes presentes na gestão, na gestão compartilhada, em rodas
de discussão, pois a complexidade da atenção se faz presente no cotidiano dos
114
serviços, e ainda, muitos usuários dependem deste olhar múltiplo para terem seus
planos de atenção elaborados e implementados (L’Abbate et al., 2013).
O modelo assistencial dos Centros de Saúde em Campinas tem como
referência as Equipes de Estratégia de Saúde da Família (ESF), como norteadoras do
processo de trabalho e responsáveis pelo atendimento básico integral às famílias, com
composições distintas equipe clássica e a equipe ampliada. Este modelo pode trazer
muitas variações como: equipe composta por médico clínico, enfermeiro, auxiliares de
enfermagem e Agente Comunitário de Saúde (ACS) e a ampliada conta ainda com
médico pediatra, (e/ou) ginecologista- obstetra, dentista, auxiliar/técnico de saúde
bucal. Estas modalidades de equipes são prevalentes em Campinas (Nascimento,
2007; Campos e Guerrero, 2013).
Alguns Centros de Saúde contam ainda com equipes de saúde mental,
composta por psicólogo, médico psiquiatra e terapeuta ocupacional; e outro
profissionais como farmacêuticos, auxiliares de farmácia, educadores em saúde,
assistente social, recepcionistas, pessoal da limpeza e vigilância. Este quadro de
profissionais varia conforme o tamanho (físico) dos Centros de Saúde e respectivas
áreas de abrangência. Com equipes em torno de 40 profissionais a equipes com mais
de 120. O que denota, por si só, a complexidade envolta nos processos de gestão
destes serviços (CEDOC, 201631).
Isto ressalta que o número de profissionais nos serviços pode variar de
equipes pequenas, em torno de 20 profissionais, equipes médias em torno de 60 a 80
profissionais e equipes grandes, acima de 80 profissionais em cada UBS. E, para
garantir a organização de processos de trabalhos, gestão, atenção à saúde, muitos
são os espaços organizacionais e arranjos institucionais nas UBS como: Colegiado
Gestor, Cogestão, Núcleos de Saúde Coletiva, ESF, por áreas/ núcleos como saúde
da mulher, do adulto, da criança e saúde bucal. E isto restou bem evidente nesta
pesquisa. Uma forma não exclui a outra, às vezes se sobrepõe, e/ou trabalham
harmonicamente e coexistem.
A PNH a define o trabalho em saúde como “campo de ação humana, que
visa coordenação, articulação e interação de recursos e trabalho humano, para a
obtenção de fins, metas e objetivo” (Brasil, 2009ab). Insta ressaltar que “acolhimento”
31 Idem 15.
115
é um dos dispositivos da Política Nacional de Humanização-PNH (HumanizaSUS).
Este dispositivo visa estabelecer uma relação entre os profissionais da saúde e seus
usuários, qualificando a escuta, estabelecendo vínculo, responsabilização, garantindo
acesso e resolutividade dos serviços (Oliveira, 2010).
Portanto, é esperado que nesses espaços organizacionais e arranjos
institucionais ocorram: reuniões com circulação da palavra; troca de saberes; análises,
avaliação, organização, reordenação dos processos de trabalho em saúde; avaliação
de indicadores de saúde; avaliação de indicadores da AMAQ; gestão do cuidado do
usuários; organização de PTS conforme indicação da equipe de referência; manejo
de alguns agravos prevalentes; organização de estratégias para acolhimento,
acompanhamento e tratamento dos agravos prevalentes naquela dada localidade,
dentre outros (Feuerwerker, 2005; Campos, 2010; Oliveira, 2010; Brasil, 2012c;
Figueiredo, 2012; Pinto e Coelho, 2013; Fausto et al., 2014; Merhy 2014a,b).
Além destes espaços terem um enorme potencial para espaços dialógicos
entre os diversos sujeitos sociais, nos quais a troca de saberes, de vivências, de
experimentações, de composições sociais diversas pode contribuir com processos
criativos, inclusivos, acolhedores, mais potentes na atenção à saúde, também são
potentes espaços de formação de gestores, que podem contribuir com a construção
da caixa de ferramentas despes profissionais. Desenvolver o pertencimento dos
trabalhadores aos espaços que ocupam. E, resgatando mais uma vez o mestre: “as
instituições que desenvolvem nas pessoas um sentimento de pertencimento,
participação e valoração, tendem a ser locais mais saudáveis…” (Merhy 2014a).
E foi na busca de espaços, sujeitos, autonomia, eixos, forças, conflitos,
diálogos, compromissos, organizações, definições de atribuições e papéis que me
deparei com as questões expressas nos resultados sobre as quais apresento discorro
a seguir minhas análises.
Colegiado Gestor - o olhar do convés à proa - Ao analisar estes espaços
organizacionais e arranjos institucionais pude perceber que o Colegiado Gestor está
instituído em todos os Centros de Saúde pesquisados, entretanto a sua composição,
a periodicidade de reuniões, os assuntos trabalhados e competência de atribuições
são questões que passam por uma individualização de cada serviço. Nas narrativas
dos gestores têm-se: “nos reunimos uma vez por semana ...o colegiado gestor tem
papel de discutir e ajudar a resolver.. e tem coisa que é da gestão mesmo (E2)”. ”O
116
colegiado gestor trabalha mais demandas da Unidade … demandas que eu não quero
tomar a decisão sozinho. Eu acho que a gente é uma equipe… acho que uma
andorinha só não faz verão(E4)”; “pegou um pessoal ‘sangue-novo’ … muito bom, é um
pessoal muito ativo… quando tirei férias, eu deixei na mão deles ...a Unidade, e foi
muito bonitinho… porque eles cuidaram de tudo (E14)”.
Exemplo disto são questões afetas aos trabalhadores com narrativas
opostas: que para alguns colegiados estas devem estar fora e muito longe do que é
dialogado nesse espaço -”eles se sentiam muito implicados com os colegas…
colegiado gestor tem um papel de olhar o processo de trabalho como um todo e não
de RH (E10)”, e para outros o mote da reunião são questões afetas a estes - o
colegiado gestor se reúne esporadicamente por assuntos pontuais, algum problema
que a gente tem com algum funcionário (E1”). Mas, os processos de trabalho estão
sendo acompanhados por todos os colegiados dos serviços pesquisados
O Colegiado Gestor está presente em todos os Centros de Saúde, com
exceção de um único serviço, que justifica a inexistência pelo tamanho da equipe ser
muito pequena. As reuniões por ESF ou Núcleos ou Áreas, segundo os gestores
entrevistados, ocorrem em todos os Centros de Saúde. Isto remete a ideia de algo já
construído, ou seja, no arranjo organizacional desta Secretaria de Saúde existem
espaços já delimitados para que a palavra circule, para que a troca de ideias,
experiências e vivências possa ocorrer.
Contudo, não foi objeto desta pesquisa detalhar a forma, o jeito, o registro
do que é abordado nestes espaços, daí não se pode afirmar que estes locais são
dialógicos, pois pode-se ter o espaço, mas se a postura do gestor ao conduzir as
reuniões for autocrática, esses, serão meros locais para repasses de informações e
ordenações, não se constituindo em espaços criativos.
Existe ainda uma questão abordada no perfil do gestor da AB de Campinas
que é a caracterizado pelo pouco tempo na gestão, isto é, a grande maioria dos
gestores de UBS tem até 2 anos de gestão. Neste contexto, a pouca vivência de
gestão pode ser um fator que contribua com a baixa capilaridade do planejamento
junto às equipes de trabalhadores da AB. E ainda, a dificuldade na construção da
caixa de ferramentas do gestor saúde imprescindível ao cotidiano anti-hegemônico do
SUS (Merhy 2014b).
117
Cogestão – Segurando o timão33cada um com uma mão - Em
relação a experiência da Cogestão - aqui entendida como uma atividade de gestão
exercida por dois profissionais - um gestor e um auxiliar de gestão. Dentre os serviços
pesquisados dois serviços de porte grande vivenciaram esta forma de organizar a
gestão (Oliveira, 2010; Pinto e Coelho, 2013).
Este gestor conta, de forma muito exitosa, a experiência de vivenciar a
cogestão como algo imprescindível à gestão de serviços de grande porte. Busca
demonstrar a importância desta função “(...)Inclusive hoje eu reivindico que toda
Unidades grande... Sempre que possível, levo essa fala... Que toda Unidades grande
deveria ter um cogestor ”(E2). E mais, fala da sua impossibilidade de vivenciar a gestão
sema a presença deste outro profissional “Eu não trabalharia mais sem cogestão”(E2).
Argumentando para tal, o grau de complexidade dos serviços de saúde neste
Município (Oliveira, 2010; Pinto e Coelho, 2013).
A experiência negativa sobre a cogestão, trazida por outro gestor remete a
questionar se haveria um perfil definido para desenvolver esta função. Parece que
alguns perfis de profissionais não conseguem desenvolver suas melhores habilidades
neste espaço “... A gente vê que não deu muito certo e a pessoa também não...”(E13),
outros porém tem demonstram possuir melhores habilidades ao ocuparem estes
espaços “A Cogestora é uma pessoa assim... Muito capaz, muito parceira...! A gente
divide mesmo...! E a gente dá conta juntas de tudo! Estamos sintonizadas; estamos
em harmonia! Nós não temos divisão”(E2). O que reforça a ideia de se buscar um perfil
de profissional adequado a função de cogestão para o melhor desempenho das
funções no cotidiano dos serviços.
Núcleo de Saúde Coletiva (NSC) - a potência da semente náutica - Da
história vivida no modelo Paideia em Campinas, no início dos anos 2000, aos
resquícios da lembrança presente atualmente na SMS os Núcleos de Saúde
Coletivas, espaço em potencial para contribuir com análises epidemiológicas e
indicadores de saúde – colaborar com o mapeamento de áreas de vulnerabilidade
dispositivo, radar para navegação da gestão ao planejamento, pensado para garantir
o apoio matricial de 4 a 5 ESF (Campos e Domitti, 2007; Campos, 2013e).
33 “O termo timão (do latim temo, eixo de carroça ou arado) pode se referir a Roda de leme - roda ou
volante com que se manobra o leme de uma embarcação”.
118
Os NSC não estão instituídos em todos os serviços, mas um grande
empenho dos Distritos, conforme identificado nas narrativas de gestores de distritos
distintos, para que as UBS organizem estes núcleos em seus serviços.
A escolha de profissionais para este espaço, é mais criteriosa porque busca
mobilizar profissionais que tenham mais afinidade com o tema -“ a gente busca
realmente pessoas são envolvidas… que tem perfil (E2)”; que tenham maior capacidade
de dialogar com os colegas - “demos abertura aos profissionais… aqueles que têm
interesse em participar do NSC”(E5), e possuam uma certa organização como a
entendida para arquivos de vacina - “A gente tem NSC …(a enfermeira que compõe
o núcleo) … ela é muito sistematizada, … tudo é … planilhinha, quadradinho…
organizado... Então ela pega a pasta da sífilis, ela sabe quando tem que vir colher o
novo exame … se não veio, … já chama”(E8). Assim, este gestor nos conta do cuidado
primoroso com a atenção à saúde dos usuários nesse serviço, pois há um trabalho de
vigilância em relação aos agravos da área de abrangência (Campos, 2013e).
Este fator contribuiu para que a equipe deste Centro de Saúde se sentisse
mais valorizada, aumentando o moral dos profissionais. Desta forma, aparentemente,
um simples processo de trabalho revisitado ao ser compartilhado por outros
profissionais, pode cooperar com o acompanhamento e prevenção e controle da
mortalidade infantil e materna num dado Distrito de Saúde, contribuindo para melhoria
das necessidades de saúde dessa população.
Uma questão que me instigou bastante foi em relação a narrativa de um
gestor que trouxe o “engolimento” do Núcleo de Saúde Coletiva por
uma epidemia de arboviroses: “a gente montou o Núcleo de saúde
coletiva … mas aí veio a história das arboviroses, engoliu o núcleo
(E14)”. A escutar isto me veio à mente a pintura de Goya de Saturno
engolindo o filho - onde o criador engole a criatura - ou seja, um dos
motivos de se organizar NSC pode ser inclusive o de colaborar no
controle e manejo de epidemias, em especial, arboviroses, e estas
passam a ser a causa do desfazimento do núcleo. Algo mais deve ser
analisado34.
34 Fonte da figura: https://tecituras.wordpress.com/2010/01/02/o-gigante-de-goya.
119
O desfazimento dos NSC de alguns serviços remete analisar a finalidade
deste núcleo. Analisa-se que: talvez para alguns serviços a organização deste espaço
tenha se dado por atividade personalíssima, ligada a pessoa do profissional que a
organizou e com a ausência deste ou esmorecimento de ações levou ao desfazimento
do núcleo; ou ainda, a organização pouco vinculada a importância do espaço, com
conotação mais burocratizada, o que favorece este se desfazer. Mas em contra fluxo
aos desfazimentos pude constatar, como já comentado anteriormente, ações de
vários distritos, nos quais as equipes de Apoio vêm buscando dialogar com as equipes
das UBS para organização do Núcleo pautado em indicadores de saúde, controle de
Doenças Crônicas Não Transmissíveis (DCNT), conceitos de vulnerabilidade,
mapeamento de áreas, conforme informado por alguns gestores e apoiadores em
reuniões do Núcleo de Planejamento e Orçamento (Atas de reuniões - Campinas,
201735). Este movimento instituínte parece que está contribuindo com a estruturação
deste espaço de olhar a saúde, com reorganização de núcleos onde ainda são
incipientes e fortalecimento daqueles onde já estão estruturados, o que amplifica o
olhar e aumenta a qualidade da atenção à saúde (Lourau, 1993; Campos, 2013e).
Reuniões de Equipe da Saúde da Família - Reuniões por áreas de
saber - equipe geral - Embora documentalmente seja informado que o modelo de
Campinas o de Saúde da Família, nem todos os serviços possuem reuniões de ESF
como narra este gestor: “a gente não tem reunião separada por equipe (ESF)...a gente
tem um esquema de reuniões por núcleos .. saúde da mulher… saúde mental…”(E1).
Ocorre que ao analisar esta forma de organizar as discussões no serviço, ao que tudo
parece há uma fragmentação do olhar da equipe, que pode deixar de ver o usuário
em seu contexto familiar, social e ficar restrito a uma patologia ou uma área de saber
(Merhy e Franco, 2003; Massuda, 2013).
Tem serviço que faz reuniões por núcleo e área, mas mantêm as reuniões
das ESF - “as reuniões das equipes de referência… são espaços que a gente
consegue ter um olhar mais horizontal e mais próximo da ponta” (E10). Aqui parece o
olhar mais integrado dos sujeitos usuários, vistos em seus contextos familiares,
sociais, econômicos.
35 Idem 2.
120
Ao analisar os outros locais onde as reuniões por ESF acontecem, parece
que há maior riqueza na atenção prestada aos usuários. O olhar coletivo, a elaboração
de PTS: “a gente vai trabalhando prioridades, no caso de pacientes mais vulneráveis,
discute em reunião de equipe, prioriza, faz visita domiciliar, o médico tem as vagas
dele que ele gerencia pra casos mais urgentes” (E13).. E avalia o espaço das reuniões
de ESF como um potente campo para o trabalho vivo em saúde, com a potência do
vínculo, do acolhimento, da avaliação de risco dos usuários (Merhy 1997b; Rivera e
Artmann, 1999; Merhy e Franco, 2003; Pinto e Coelho, 2013; Merhy 2014a,b).
Estes serviços onde as reuniões de ESF vem ocorrendo com periodicidade
semanal/quinzenal, com olhares múltiplos, trazem nas narrativas de seus gestores um
campo de produção de ações de saúde, e estão realizando uma revolução silenciosa
no SUS. Este jeito de fazer o SUS: estabelecendo-se vínculos, aplicando a equidade
ao implantar PTS para os usuários que se encontram em situação de maior
desigualdade, implementando a clínica ampliada na qualificação do cuidado são
fatores que têm contribuído para qualificar a atenção, contribuindo com a melhora da
qualidade de vida dos usuários, com reflexos na longevidade. Isto faz diferença e isto
é fazer a diferença no SUS (Campos, 2001; Merhy e Franco, 2003; Cecílio, 2009;
Campos, 2010; Oliveira, 2010; Figueiredo, 2012; Merhy 2014a,b).
6.4 PLANEJAMENTO EM UNIDADE BÁSICA DE SAÚDE E AS NORMAS DO
SUS: ANALISADOR PLANEJAMENTO
Ao entrar nesta rota de navegação busquei me referenciar nos autores da
corrente do Pensamento Estratégico, do Planejamento Estratégico Situacional e da
Análise Institucional, como apresentados no referencial teórico, tecendo a minhas
escolhas. Tomei emprestado essas lentes para olhar o Planejamento em saúde no
cotidiano dos gestores de Centros de Saúde (Artmann, 2000; Campos, 2010;
Baremblitt, 2012; L’Abbate, 2012, 2013; Abrahão, 2013; Campos et al., 2013d; Merhy
2014ab). O desejo pulsante de passar a embarcação sem ruir o casco nas pedras do
desconhecimento.
Trago o olhar de Campos ao dizer “o planejamento é uma forma de
organização para ação”, como forma mediadora do objeto – trabalho em saúde e a
121
subjetividade dos sujeitos deste trabalho – trabalhadores, gestores e usuários
(Campos, 2010).
Trago ainda os conceitos de Cecílio da dimensão da gestão do cuidado que
deve ser observada como um potente espaço para criação de possibilidades e
singularidades (Cecílio, 1997, 2009).
E, principalmente, como manter o pulsar da vida? Todo ensinamento do
Merhy para o desenvolvimento das habilidades leves, imprescindíveis a singularidade
da vida, do cotidiano, dos cenários mutantes, o trabalho vivo em ato (Merhy 2014a,b).
E como compatibilizar a vida, as normas do SUS, os problemas
desestruturantes, os sujeitos e a garantia do acesso como um tema especial ao se
planejar em saúde?
Aqui falo de sujeito, objeto e subjetividade na busca de construção de elos
comuns, de espaços criativos, de resoluções cotidianas, de se buscar mudanças para
o que não está com boa avaliação (Matus, 1997; Merhy 1998a,b; Rivera e Artmann,
1999, 2009; Campos, 2001a,b, 2007; Merhy e Franco, 2003; Merhy 2014a,b).
Ao analisar os conceitos das narrativas dos gestores - “acho que planejar
as ações é necessário para a gente não fazer retrabalhos” (E10) ou ainda “a gente faz
planejamento com as equipes … a gente tem um planejamento … mais local de cada
equipe e um planejamento… que foi voltada para questão dos crônicos” (E3); estes
possuem uma aproximação aos conceitos do planejamento enquanto ferramenta
organizacional, como no dizer de Chorny e Paim que trazem o planejamento como
“formas de organizar ações para modificar situações/condições insatisfatórias no
presente em acontecimentos e circunstâncias mais adequadas” (Chorny, 1998; Paim,
2003; UNA -SUS, 2016).
Entretanto estes conceitos parecem estar ainda muito distantes do agir
militante, do planejamento enquanto estratégia política para mudança de cenários
futuros como nos adverte Matus que traz esta ferramenta “para se pensar e criar o
futuro, ultrapassando as curvas do caminho para se atingir espaços não trilhados,
terra virgem” (Matus, 1997; Merhy 2014a,b).
O ato de planejar deve vir atrelado a sua finalidade, ter valor de uso, no caso de UBS
devem estar voltados a produzir ações que atendam às necessidades de saúde
daquela dada localidade, assim com possibilidades de criações, de modos (de fazer,
122
pensar, organizar e trabalhar) e formas de se fazer saúde. Exigem um olhar ampliado
da saúde coletiva, vivências dialéticas, inflexões sócio-políticas e inter-relacionais,
além de espaços dialógicos. O olhar para acolher, para referenciar riscos, para
acompanhar usuários com patologias crônicas, monitorar agravos como doenças
transmissíveis e mortes, dentre outros, ou seja, mas um olhar da implementação de
políticas sociais, como o SUS, que pode ser um referencial para outras lutas como
moradia, acesso à creche e escola, condições de trabalho, prevenção de violências e
de feminicídio, diminuir as desigualdades sociais/ a concentração de renda, levar
políticas públicas para locais onde elas não chegam, ou seja, uma infinidade de
possibilidades. Daí a importância de se aprofundar nos ensinamentos de se olhar para
além da técnica como advertem os mestres “devem ser agregados núcleos de sentido
que vão muito além de conhecimentos intrínsecos a técnica” (Merhy, 1997; Schraiber
et al., 1999; Campos, 2001a,b; Rivera e Artmann, 1999; Giovanella, 2003; Buss e
Pellegrini Filho, 2007; Rivera e Artmann, 2010; Campos RO, 2013; Oliveira e Furlan,
2013; Merhy 2014a,b; Honorato et al., 2015).
Estes gestores ao dialogarem com suas equipes apresentando
questionamentos como - “O que que a gente pode fazer pra aumentar!(E1)”; “...O que
que a gente precisa pra existir enquanto Unidade? O que que falta?’(E8)”; ou “Ah, tá
ruim na recepção, o processo... ‘Então tá bom, vamos olhar... como que a gente
pode... O que que vocês acham?(E16)”, estão estimulando estes trabalhadores
enquanto sujeitos a apresentarem suas visões de mundo. Sejam estas visões do
mundo objetivo da unidade de saúde (pressão da demanda de usuários; formas do
trabalho; seja do mundo subjetivo (de arranjos internos que os constituem enquanto
ser), decalques de vivências e experimentações que os conduzem a tomar este ou
aquele caminho), ou seja ainda no mundo social – da Inter relação destes enquanto
coexistem: como profissionais; ou como implementam ou se contrapõem ao modelo
de gestão/ modelo assistencial; do olhar para necessidades de saúde, ou ainda do
controle social (CLS, usuários) - (Matus, 1997; Merhy 1997a,b; Rivera e Artmann,
1999, 2010; Campos, 2001a,b; Campos RO, 2013, Merhy 2014a,b).
O planejamento pode e deve ser um espaço da micropolítica. Até porque
ao se colocar os diversos projetos em disputa, ou seja, projetos privatizantes, médico
centrados, procedimentos centrado, corporativistas versus SUS - modelo
integralizante, acolhedor, sistêmico, que estimula o protagonismo, demandam por
123
constante estimulação dos sujeitos enquanto seres autônomos, pensantes, viventes,
que talvez estejam acima dos interesses institucionais (Matus, 1997.; Merhy 1997a,b;
Rivera e Artmann, 1999; Campos, 2001a,b; Cecílio, 2009; Campos RO, 2013; Merhy
2014a,b).
Neste sentido, é importante complementar esta análise com o conceito do
sujeito de Habermas e a comunicação que se pode (e deve) estabelecer a partir da
interação desses com as instituições, na busca de organizações dialógicas,
participativas, com o planejamento comunicativo (Rivera e Artmann, 1999).
O Município de Campinas implantou o monitoramento quadrimestral das
ações da Programação Anual de Saúde (PAS), com a elaboração do Relatório
Detalhado do Quadrimestre Anterior (RDQA), este movimento instituído trouxe a tona
a necessidade de se dialogar sobre o planejamento ao longo do ano, pois, conforme
as normas 3 RDQA são elaborados a cada ano, finalizando com o Relatório Anual de
Gestão (RAG). Isto pode se dar de forma integrada, participativa, como potente
ferramenta para análise de cenários e estabelecimento de estratégias, ou pode se dar
de forma burocrática, com preenchimento de informações descoladas da realidade,
ou meramente numéricas, sem reflexão, de forma centralizada sem a participação dos
profissionais de saúde que realizam as ações (Brasil, 2011c, 2012a,b,c, 2013b;
Campinas, 2017a36).
Estas realidades estão presentes no cenário pesquisado em Campinas,
pois a autonomia do gestor da UBS permite que a elaboração destes planejamentos
e relatórios fique sob a determinação de cada serviço - “a gente pediu que cada um
fizesse uma análise das ações que faziam … e as ações que gostariam de
implementar … no dia do planejamento cada equipe apresentou o seu e fizemos o
planejamento geral, baseado no que as equipes estavam trazendo” (E10), nesta outra
narrativa o mote disparador foi “o caminho do paciente na Unidade” (E14), ou ainda
“como a gente é uma equipe, a gente sempre fez o planejamento por área de saúde
da criança, saúde da mulher…(E8). Aqui é importante o olhar que Gallo nos adverte
ao dizer “que toda organização ...estrutura-se a partir de um Projeto construído e
disputado socialmente, cujo conteúdo propositivo é sempre decorrência da visão de
mundo de quem elabora” (Gallo, 2009), com este ponto quero marcar a importância
36 Idem 5.
124
de se buscar processos dialógicos nas ações de planejamento, entretanto estas estão
ainda muito vinculadas ao modelo de governo, e não ao modelo de saúde. Assim,
pode-se ter discussões muito profícuas, que terão o olhar voltado para o usuário, mas
também pode-se ficar limitado a questões corporativista, como já afirmado
anteriormente (Matus, 1997; Campos, 2001a,b; Campos e Guerreo, 2013; Gallo,
2009).
E, é importante ressaltar que a autonomia está presente, ainda de forma
relativa, vez que as Diretrizes Nacional e Municipal são dadas. Mas tem presente a
recomendação que o processo não se dê de forma individual, conforme se pôde
constatar na primeira página da matriz que orienta o monitoramento da Programação
Anual de Saúde (PAS), publicada no portal da saúde, disponível no endereço
eletrônico http://www.saude.campinas.sp.gov.br/saude/gestão e finanças - Relatórios
de Gestão e Planejamento, ou seja, “entende-se que o processo de planejamento e
monitoramento seja realizado com a equipe de saúde e com o controle social. Os
processos dialogados, compartilhados, com possibilidades de trocas, negociações e
fluxos de comunicação, tendem a ter maiores acertos (Brasil, 1990a, 2006c, 2009b,
2011a, 2012b, 2012c, 2013b, 2016e; Campinas, 2017a37).
Muitos gestores trabalham com o planejamento anual, com toda equipe da
UBS, utilizando dispositivos para organizarem seus processos de trabalho. No dia
deste planejamento os serviços são paralisados na UBS ou são realizados por outra
equipe, que dá suporte para que estes profissionais possam sair do espaço territorial
do CS, refletir sobre suas ações, organizações, problemas e proporem mudanças, se
planejarem para o próximo ano: A gente faz... um dia de planejamento... E outra
Unidade dá o suporte pra gente. Fica na Unidade, a gente sai e faz esse
planejamento(E8); “(...) A gente foi pra... ‘Lugar X’, equipe toda, a gente fechou um dia,
foi pra lá, e a gente fez... um planejamento(E14)” .
Os desafios dos processos de planejamento e seus relatórios hoje na SMS
de Campinas apareceram nas narrativas como “é um relatório muito complexo…
extenso...segmentado”(E3), trazendo as dificuldades que encontra para dialogar com
as diversas áreas e equipes a UBS. Outro desafio presente foi de tornar o instrumento
RDQA como instrumento de trabalho da equipe(E5), para que a equipe possua
37 Idem 5.
125
informações em seu poder e possa melhorar as ações de planejamento, aqui
compreendido por mim que esta ferramenta não seja somente da gestão, mas sim de
toda a equipe. Aqui faz-se a conexão com a vertente do planejamento com enfoque
em vigilância em saúde com as Diretrizes Nacionais que trazem fortemente esta
vertente (Brasil, 1990a, 2006c, 2009b, 2011a, 2012b, 2012c, 2013b, 2016e, UNA-
SUS, 2016).
Outro desafio para estes gestores têm sido a ausência de adstrição de
clientela da totalidade de usuários, seja pela quantidade insuficiente de profissionais
ACS nas ESF, seja por mudanças de sistemas de informações (SIGA depois e-SUS,
Cadastro Único do Usuário no Cadweb38), ou seja por desorganização de processos
de trabalhos, todos são fatores que contribuem para diminuir o olhar sobre o território,
tão necessário aos atos de se planejar em saúde (Brasil, 2012a; Fausto et al., 2014;
Merhy 2014a,b).
Narrativa como esta ... “Todo mundo faz acolhimento na Unidade … e de
fazer … entender, no acolhimento, o que é realmente uma demanda de acolhimento”
(E4), levaram-me a analisar sobre qual conceito estamos falando. Será que alguns
tão clássicos conceitos possuem entendimento uniforme entre todos trabalhadores
das UBS? Alguns conceitos como “acolhimento”, “adstrição de clientela”,
“vínculo” são clássicos para aqueles profissionais que vivenciaram, experienciaram
a construção do SUS e puderam construí-los, passo e passo, com os teóricos do SUS,
para os sanitaristas. Entretanto, a rede de saúde de Campinas e de gestores traz a
realidade de muitos serem iniciantes na carreira da gestão pública, alguns jovens em
idade, que não viveram as experiências da elaboração dos conceitos no cotidiano da
vida trabalhada. A história do SUS para estes gestores é aquela que foi contada e não
vivida. Ao trazer esta análise quero conectá-la com a importância de se estabelecer
espaços para formação permanente junto a esses profissionais (Carvalho e Santos,
2002; Feuerwerker, 2005; Oliveira, 2010; Figueiredo, 2012; UNA-SUS, 2016).
Durante a pesquisa, muitos gestores estavam em processo de formação
“Gestão em Saúde” junto a Universidade de Campinas em parceria com a Secretaria
Municipal de Saúde de Campinas e Prefeitura Municipal de Campinas. Mas as
38 Cadweb -é uma ferramenta online, que permite que os funcionários das unidades de saúde que
atendem pelo SUS, tenha o total controle de todos os procedimentos realizados dentro do ambiente do SUS. Como cadastrado novos cartões, pesquisa de consultas e dados do cidadão, alteração de informações e impressão de documentos.
126
entrevistas foram realizadas no meio desse processo, não podendo se verificar os
reflexos deste no cotidiano da gestão.
Entretanto, como Campinas tem uma Coordenadoria de Educação dos
Trabalhadores da Saúde (CETS) ligada ao DGTES, é importantíssimo que nesse
espaço possa se dar contínuos processos de formação, atualização, troca de
experiências, para permanente formação e crescimento dos profissionais.
Das potencialidades vieram experiências de como manter o foco da equipe
como “olha, gente, nós discutimos isso no planejamento! Nós não estamos fazendo
isso por quê? Vamos rever? (E2), ou “gente, nós discutimos isso na reunião, lá atrás,
vamos resgatar a ata! E a gente fechou outra coisa! Cês fizeram?(E16)”, aparentemente
desafiadoras, mas que o planejar tem contribuído com o foco dos profissionais.
As experiências de tomar ciência sobre alguns indicadores de saúde como
“nossa! Morreu!!! … a gente tem uma sífilis congênita ... nesse quadrimestre?! (E14)”
traz para o cotidiano processos que eram analisados um ano após seus
acontecimentos, quando da elaboração do planejamento anual, e que agora estão
sendo incorporados ao cotidiano da gestão e dos trabalhadores (Paim, 2003).
Vale informar que os gestores de Centros de Saúde recebem uma Planilha
em Excel contendo algumas informações de saúde, cálculos de indicadores,
população estratificada por faixa etária e sexo, número esperado de usuários
hipertensos e diabéticos, e classificação de risco, a fim de facilitar o processo de
análise e acompanhamento dos processos de trabalho nos serviços, bem como
contribuir para elaboração dos RDQA (Campinas, 2017a39).
A utilização do RDQA como norteador de processos de trabalho em saúde
nas UBS apareceu de forma muito presente em diversas narrativas “o olhar a partir
do RDQA ...eu achei que para mim foi riquíssimo, porque norteia a gestão (E11)” e
ainda, “como eu cheguei e não tinha um norte foi a partir deles que a gente conseguiu
se situar (E15)”, ou ainda, como espaço criativo “a planilha que o núcleo da saúde da
mulher criou para fazer o controle das gestantes ser aproveitada pelo Comitê de
Investigação de Mortalidade Materno-Infantil (E1), o que traz a potência da ferramenta
para provocar olhares, análise, traçar direções (Matus, 1997; Merhy 1997a,b; Rivera
e Artmann, 1999; Campos, 2001a,b; Merhy 2014a,b).
39 Idem 5.
127
6.5. QUESTÕES (DES)ESTRUTURANTES: TEMPESTADE? MAREMOTO? É
O CANTO DA SEREIA?!
Questões desestruturantes como a precariedade do setor de manutenção,
de reposição de equipamentos e materiais estiveram presentes nas narrativas.
Trazendo para um contexto de sobre ocupação da gestão com problemas que, a priori,
não deveriam estar presentes cotidiano.
A gestão vem, em sua grande maioria, se ocupando de organizar: fluxos
para transporte de material à ser esterilizado, ante a grande quantidade de autoclaves
quebradas e/ou inutilizadas; reorganização de fluxos para transporte de
imunobiológico, vez que a rede de frio não tem recebido a manutenção esperada e
muitas geladeiras de vacina estão quebradas e/ou inutilizadas, ou ainda, falta de
imunobiológicos (vacinas); ocupação dos ACS em ações de recepção, diminuindo a
capacidade de mapeamento, cadastramento e monitoramento das áreas adstritas;
inundações, fogo, desabamento de algumas UBS, gerando grande perda de
equipamentos e materiais. Todos estes fatores desestruturantes tem profundas
consequências na garantia da oferta de ações e serviços prestados (ou deixados de
serem ofertados), em contraposição à crescente demanda de usuários que procuram
os serviços e da complexidade das necessidades de saúde de Campinas.
É válido dizer que se estes gestores não se ocuparem destes pequenos
afazeres, a situação da oferta de serviços pode restar ainda mais prejudicada, mas
por outro lado, há uma dificuldade da macrogestão da PMC em atender as
necessidades da rede de serviços de saúde de Campinas. Esta tarefa dos gestores é
trabalho morto, que poderia ser otimizado e qualificado na atenção à saúde (Matus,
1997; Merhy 1997a,b; Rivera e Artmann, 1999; Campos, 2001a,b; Merhy 2014a,b).
O desfinanciamento federal em relação ao município pode contribuir com o
agravamento de muitos fatores desestruturantes. Mas também pode-se observar a
captação de verba pública federal para construção, reforma, aquisição de
equipamentos de saúde e de informática que se faz presente na SMS, em
contraposição a efetivação destas ações, resultando muitas vezes na devolução dos
recursos federais por não utilização no prazo previsto (Campinas, 2017a40).
40 Idem 5.
128
6.6 QUESTÕES ANALISADORAS – NAS ENTRELINHAS DAS
ENTREVISTAS
Nos últimos anos muitas têm sido os desafios para aqueles que buscam
construir e implementar uma política pública como o SUS. E o planejamento não fica
apartado do processo, mas pelo contrário, tem buscado fazer mais, cada vez com
menos recursos (em termos percentuais) e menos investimentos. Não se pode falar
de faltas sem se analisar o desfinanciamento federal (e quase nada estadual) que o
SUS Campinas vem enfrentando. Não há sanidade para uma administração pública
municipal que executa percentuais que ultrapassam os 25% em saúde atrelada a uma
Lei de Responsabilidade Fiscal que impede a contratação de profissionais, isto induz
a processos de terceirização, que demandam mais profissionais na máquina
institucional, a fim de garantir monitoramento, auditoria e controle, além da
legitimidade na atenção dos serviços de saúde ofertados (Brasil, 2000; Campinas,
2014, 2015, 2016, 2017a).
Paulino et al. (2017) nos adverte da catástrofe do Leito de Procusto da
Saúde - ou, agora denominada, PEC da Morte que foi aprovada sob o nº 241/2017:
E tudo pode se agravar. Com a promulgação da EC 95/2016 em 15 de
dezembro de 2016, originada da PEC 241/2016, os gastos públicos
ficarão rigidamente limitados por um período de 20 anos, tornando
catastrófico o financiamento do setor saúde, pois, as pessoas
continuam nascendo, vivendo, adoecendo e, com o aumento da
expectativa de vida, vivendo alguns anos a mais (Paulino et al., 2017,
p. 227-277).
Este desfinanciamento brutal, que os parlamentares e o atual governo
federal estão cometendo com a saúde pública neste país, impede a ampliação de
serviços, a manutenção da atenção à saúde e estimula a ampliação de Planos de
Saúde que não atendem as necessidades da população, além de estimular a
terceirização em massa da atenção à saúde.
A presença de Organizações Sociais (OS) na rede básica de saúde de
Campinas não apareceu nas narrativas dos gestores entrevistados, seja por sua
inexistência neste município, ou, seja ainda pela resistência velada destes gestores
na defesa do espaço público na Atenção Primária em Saúde, ficando circunscrita à
OS que fazia a gestão de um hospital municipal.
129
Cumpre ressaltar que as terceirizações, presentes com as implantações
das Organizações Sociais (OS) no SUS tem levado a precarização do trabalho em
saúde, sendo esta entendida como:
... designar perdas nos direitos trabalhistas ocorridas no contexto das
transformações do mundo do trabalho e de retorno às ideias liberais
de defesa do estado mínimo, que vêm surgindo, especialmente, nos
países capitalistas desenvolvidos a partir da terceira década do século
passado. Em termos genéricos refere-se a um conjunto amplo e
variado de mudanças em relação ao mercado de trabalho, condições
de trabalho, qualificação dos trabalhadores e direitos trabalhistas, no
contexto do processo de ruptura do modelo de desenvolvimento
fordista e de emergência de um novo padrão produtivo (Mattoso, 1995
apud Pires, [2009]).
(...)
Uma das mudanças recentes, no âmbito do trabalho em saúde no
Brasil, é o crescimento do número de trabalhadores sem as garantias
trabalhistas de que gozam os demais trabalhadores assalariados da
instituição. Encontra-se: contratos temporários; trabalhadores
contratados para realizar atividades especiais (plantonistas em
hospitais, por exemplo); flexibilização na contratação de agentes
comunitários de saúde e equipes de saúde da família pelo governo
brasileiro; e o trabalho temporário previsto no Programa de
Interiorização do Trabalho em Saúde (Pires, [2009]).
A precarização do trabalho saúde, em especial, na Atenção Primária em Saúde
se faz presente em muitas realizadas municipais brasileiras com vasta publicação
neste sentido (Pestana et al., 2005; Araújo e Veras, 2009; Silva e Muniz, 2011;
Cavalcante e Lima, 2013; Campos, 2016; Teixeira, 2016; Souza et al., 2017).
O SUS é uma política de Estado anti-hegemônica, que sempre teve, desde
sua elaboração e em todo o período de sua implementação, interesses contrários à
sua constituição enquanto política pública. Atualmente muitos parlamentares foram
eleitos com financiamento de empresas de saúde que cobram desses parlamentares
políticas privatizantes, contra o interesse da população, para que possam se
beneficiar e lucrar cada vez mais com o “mercado saúde”. Ademais, após a publicação
da LRF41 houve um aumento substancial de Organizações Sociais (OS), que são
legalmente aceitas pelos Tribunais de Contas, para prestarem serviços na forma de
“Contrato de Gestão”. Assim, essas OS administram serviços públicos, contratam
pessoal, aplicam regras de atenção à saúde e trabalham em parceria com as
41 LRF – Lei de Responsabilidade Fiscal
130
administrações públicas (Federal, Estaduais e Municipais). Muitos destes contratos
têm sido alvo de investigações de Ministérios Públicos que tem encontrado desvios
de verbas públicas (Pestana et al., 2005; Araújo e Veras, 2009; Cavalcante e Lima,
2013; Campos, 2016; Teixeira, 2016; Souza et al., 2017).
A iminuição do protagonismo exercido pela SMS de Campinas no cenário
nacional não passou despercebida nas entrelinhas da pesquisa. Campinas tem um
histórico na implementação da atenção à saúde que antecede ao SUS. Na década de
70, este Município foi um dos pioneiros na organização de serviços de saúde com
conceito ampliado de saúde, apontava para universalidade de acesso e integralidade
da assistência, tendo como norte a participação social (lideranças comunitárias e
igrejas) na definição de prioridades e organizações de serviços e parceria junto a
Universidade (Campos, 2015, p.28-30):
A incorporação do social, defendida em documentos da OMS/OPAS
(Organização Mundial de Saúde / Organização Panamericana de
Saúde), se deu com a participação expressiva das comunidades no
dia a dia dos postos de saúde, com a participação direta de lideranças
comunitárias nas discussões nos bairros populares, com a integração
dessas lideranças aos profissionais de saúde, com a organização da
população dos bairros para reivindicações sociais.
A criação dos Postos de Saúde em bairros populares e a atuação junto
com as comunidades locais, reforçava as diretrizes que foram
consagradas em 1978 na Declaração de Alma-Ata (ALMA-ATA,1978),
que apontava a necessidade de reforçar a APS (Atenção Primária em
Saúde) como forma de promoção de saúde.
A SMS passa a discutir internamente e com a população, os
determinantes das condições de saúde, rompendo o silêncio da
prática até então dominante de pronto atendimento às necessidades
urgentes e vacinação nos postinhos de saúde.
O conceito de atenção à saúde é ampliado e politizado. A assistência
médica adota a Medicina Comunitária como norte, já apontando para
a universalidade de acesso e integralidade da assistência.
(...)
Portanto, ao mesmo tempo em que ocupava os espaços políticos
fazendo uma interlocução propositiva com pessoas de caráter
progressista da política municipal, acolhendo e organizando os
movimentos sociais, Sebastião organizava o atendimento contando
com aliados importantes vinculados à igreja católica e à Faculdade de
Ciências Médicas da Unicamp.
131
Os postos de saúde, carinhosamente chamados de “postinhos”, de
fato eram “Postos Comunitários de Saúde” e incorporaram a promoção
à saúde e com ela as lutas populares em seu dia a dia, trazendo para
a saúde as discussões como a do lixo (havia lixões e populações que
viviam do garimpo do lixo) e o meio ambiente, até então estranhas
para o ambiente saúde. Em alguns postinhos, como era o caso do
bairro Jardim das Bandeiras (atual São José) se organizava até bicas
comunitárias (Campos, 2015, p.28-30).
Tendo como referência este processo de construção de políticas públicas
na saúde Campinas passa a ocupar um importante papel no cenário nacional:
A SMS de Campinas passa a ter importância no cenário nacional entre
as forças que queriam mudanças. Há busca por experiências de
outros municípios onde condução semelhante estava acontecendo e
recebíamos visitas de pessoas interessadas nas mudanças que
ocorriam na SMS Campinas.
Essa troca de experiência oxigenava as secretarias municipais
envolvidas e foi uma política que tornou o município de Campinas mais
importante e participativo no cenário político nacional (Campos, 2015,
p.28-30).
No processo de formulação e implementação de políticas, já no início da
década de 80, Campinas experienciava a municipalização dos serviços da Secretaria
do Estado da Saúde de São Paulo, no denominado Pro-Assistência 1, contando a
época com 37 Postos de Saúde da Prefeitura Municipal, 9 unidades da Secretaria de
Estado da Saúde e 3 da faculdade de medicina da PUCC (Campos, 2015).
No final da década de 80, tendo a pesquisadora como partícipe da história,
a Secretária de Saúde de Campinas havia uma aposta da gestão a época no fórum
de Coordenadores, com reuniões semanais com discussões da macro, meso e
micropolítica econômico e social, formulação e implementação de ações e serviços
de saúde, análises, tomadas de decisões. Este espaço era tido estratégico na
formação de gestores de saúde dessa secretaria. E ainda, lembrar que a
Coordenação de serviços de saúde de Campinas outrora esteve no espaço central
como estratégia de gestão da rede de saúde de Campinas. A aposta de tomada de
decisão em fóruns coletivos na SMS, hoje denominados fóruns colegiados, foi prática
política predominante em Campinas na década de 90 até meados dos anos 2000.
No início da década de 2000, o modelo Paidéia, tendo como pressuposto
“que sistemas de saúde podem contribuir para a constituição de sujeitos” (Campos,
132
2013e, p.15), trouxe para o campo da saúde coletiva conceitos e dispositivos
inovadores de gestão, organização de serviços, atenção à saúde, dentre outros. Do
ponto de vista da gestão esse modelo se contrapõe ao aspecto hegemônico de
organização gerencial e hierarquia de serviços, estabelecendo espaços de cogestão,
colegiado gestor, contrato de gestão, apoio institucional, câmaras técnicas, dentre
outras. No campo da atenção à saúde, se fazem presentes o acolhimento, a
classificação de risco, a clínica ampliada, apoio matricial, o projeto terapêutico singular
(PTS), equipe de referência transdisciplinar, dentre outros42.Todos estes dispositivos
tiveram como finalidade a implementação do SUS fortalecido, que tenha o usuário
como foco de sua atenção (Campos e Domitti, 2007; Campos, 2013b,c,e).
Alguns das diretrizes experiênciadas na SMS e seus dispositivos
organizacionais influenciaram a Política Nacional da Saúde, tais como: universalidade
dos serviços; integralidade da atenção; municipalização dos serviços de saúde;
coordenação local como estratégia de gestão, com formação em serviço; espaços
colegiados, dentre outros. Vale dizer que alguns gestores e ex-gestores da SMS de
Campinas transitaram em vários cargos no Ministério da Saúde e da Saúde Coletiva
no Brasil, além do trânsito político. Seja influenciando ou influenciados estes espaços
podem ser entendidos como o oxigênio necessário a organização dos processos de
trabalhos nas equipes de saúde, espaços estes essenciais para o desenvolvimento
das habilidades leves, ensinadas por Merhy, que são imprescindíveis ao trabalho em
saúde, e para que este seja vivo - trabalho vivo (Campos, 2010; Brasil, 2012;
Figueiredo, 2012; Merhy 2014a,b).
Outra questão importante que surge nas entrelinhas das narrativas e
análise de cenário é o esvaziamento dos fóruns coletivos na tomada de decisão do
governo central. Há uma percepção de não aposta na formação dos gestores. Isto
resta evidente no ressurgimento do fórum de coordenadores de serviços, que estão
se reunindo de forma institucionalizada requerendo do governo central a
reorganização de ações e serviços, bem como o compartilhamento da tomada de
decisão, em especial, na definição do modelo de atenção à saúde, com discussão e
resistência a implementação da nova PNAB em Campinas (Campinas, 2017a43).
42 Idem 8. 43 Idem 5.
133
Desta forma, entre a história, vivências, experiências da vida cotidiana dos
gestores de UBS em Campinas
Análise de minhas implicações – minha afetação e sobreimplicação -
O que instigou a pesquisar foi por querer criar pontes, proximidades, diminuir
distanciamentos, entre a Coordenação Central do Planejamento e Orçamento da SMS
com os gestores de UBS. Buscar organizar processos que contribuíssem com o
cotidiano da gestão e do planejamento, bem como diminuir sofrimentos nos processos
de elaboração dos relatórios (Penido, 2015).
Durante este percurso da navegação que se iniciou em 2015 com o
ingresso na formação, fui rememorando autores que me guiaram no referencial
teóricos e fui acrescendo de novos olhares e novos conhecimentos.
Em todo o momento a preocupação era com os gestores de UBS. Será que
eles estão entendendo o processo de planejamento ascendente? Daí a percepção de
procurar estar próxima a estes gestores. Entretanto, há uma hierarquia na SMS e só
se pode estar nas UBS se for convidada por algum gestor ou se se houver reunião
nos Distritos de Saúde onde se possa estar.
Em outubro de 2014, o Núcleo de Planejamento e Orçamento organizou
uma Oficina com o controle social de Campinas, tendo foco os conselheiros do
Conselho Municipal de Saúde para que todos entendessem o processo do
planejamento ascendente determinado pela Lei 141/2012 e tomassem conhecimento
do Plano Municipal de Saúde de 2014-2017. Esta oficina se deu com presença de
grande parte dos Coordenadores de serviços, à época, com estações por Diretrizes
do PMS, onde gestores explicavam o que era, para que, com um resumo das ações
previstas e das metas esperadas para cada ano.
Durante a preparação de entrada em campo, na qual, realizei uma
entrevista em uma UBS onde fui gestora, percebi que os desafios que me rondavam
a mente e faziam meu sono desaparecer quando gestora, ainda se fazem presentes.
Garantir acesso aos crônicos com qualidade, graus de risco e avaliação presentes e
ao mesmo tempo atender a demanda espontânea que aumenta na proporcionalidade
da qualificação da política do SUS e de este a via quase única para serviços de alto
custo, como tratamento de câncer, terapia renal substitutiva, transplantes, e que é
inversamente desproporcional aos planos de saúde e investimentos públicos.
134
Deste dia trago trecho do meu diário de campo:
Após a emoção das lembranças dos colegas trabalhadores do serviço,
dos espaços que ajudei a pensar, do bairro, dos usuários... Fiquei feliz
e impactada com a quantidade de usuários na UBS. Este serviço é
uma grande porta de acesso ao SUS. Que legal ver a médica de ESF
empenhada em sua função. Olhando para o usuário com aquele olhar
que Fulana (médica clínica com quem trabalhei à época) atendia –
carinho, empatia, cuidado, esmero na qualidade da ação. Nossa, o
gestor me falou da alegria de defender o acesso, de lutar por mais
recursos para melhorar ainda mais a assistência. Contou o desafio que
foi na época da epidemia de Dengue, que não conseguiram atender
os usuários crônicos, de como ele ficou indignado com esta situação
porque queria ter tido mais recursos para dar conta de tudo. Falou que
não houve morte de nenhum usuário com Dengue, mas que por outro
lado os usuários crônicos pioraram muito as condições de saúde e que
isto o deixou angustiado. Queria estudar mais sobre como atender a
demanda espontânea e dar conta dos crônicos. Falou que está
pensando em escrever sobre estas questões porque este desafio da
AB não está fácil. Sai de lá feliz, com o coração cheio de saudades,
mas realizada pelas sementes plantadas” (setembro, 2015).
E como garantir o planejamento ascendente na SMS?. Este desafio esteve
presente desde a aproximação com a área do planejar e continua como um desafio.
Lógico que não se está sozinha neste desafio, houve a oportunidade de compartilhar
o trabalho com outro profissional de saúde, médico, com excelente formação em
sistemas de informações e informática, o que favoreceu o encontro de caminhos
informatizados e a elaboração de ferramentas que favoreceram a organização de
processos ascendentes, transparentes e que dialoguem com as políticas públicas
previstas nos planos.
Assim, desde a publicação da Lei Complementar nº 414 em 2012 houve
preocupação para se trabalhar o planejamento de forma ascendente – nível local
(UBS, serviços de saúde mental, Centros de referências/ especialidades), nível
regional (distritos de Saúde) e central (Departamentos da SMS). Primeiro foi
elaborado um formulário utilizando-se uma plataforma livre (Google Drive), no período
2014 até 2016, ocorre que por ser plataforma livre havia variação e algumas
informações eram extraviadas, exigindo a duplicidade do trabalho de sua elaboração
e ainda, esta ferramenta não permitia o preenchimento por partes, ou seja, não era
possível ir salvando, demandando uma dedicação e tempo absoluto do gestor no
momento de sua elaboração. Por se utilizar formulário em plataforma livre ocorreram
135
algumas variações de instabilidade de sistema, desaparecimento de alguns relatórios
enviados, sem possibilidade de correção, a não ser refazendo a informação e, ainda,
não permitindo o preenchimento em partes, e em caso de instabilidades de rede
elétrica se perdia todo o trabalho, tendo que ser refeito o relatório na sua totalidade.
Reuniões com o Colegiado gestor da SMS ampliado (participação de mais
técnicos dos Distritos e Departamentos e integrantes do NPO) para trabalhar de forma
matricial o planejamento da SMS, nos anos de 2015 e 2016.
O NPO organizou uma planilha em Excel com população estratificada por
faixa etária e sexo, por UBS, com alguns indicadores, fórmulas de cálculos (prontas),
espaço para inserir numeradores e denominadores preenchidos, valores esperados
para hipertensos e diabéticos, por grau de risco, conforme Portaria do MS e campo
para inserir os resultados.
O processo de realizar reuniões com os Conselhos Distritais de Saúde
também se deu nos 5 Distritos, apresentando os resultados dos indicadores do
Município e os dos Distritos. Este processo ocorreu no ano de 2015 e 2016.
Este processo foi muito interessante para os gestores puderam trocaram
experiências, facilidades, dificuldades, afinaram conceitos, formas de cálculos, em
alguns distritos de forma mais dialogada do que em outros.
Durante as entrevistas e nas reuniões que participei nos 5 Distritos de
Saúde pude observar que muitos gestores preenchiam o RDQA mas não entendiam
a finalidade do relatório, não entendiam porque deve ser feito e qual a conexão deste
com o cotidiano das UBS. E, ao reler meu Diário como material desta pesquisa
encontrei:
Nossa! O gestor da UBS está preenchendo o RDQA de forma
burocrática, chega a trocar nomes, não sabe a que instrumento este
relatório está vinculado, não sabe o que escreve ou não. Como este
gestor irá trabalhar este documento junto com a equipe se ele mesmo
não sabe a finalidade disto? (julho de 2016).
Com estas observações presentes, trabalhamos no NPO a importância de
se estar mais próximos destes gestores e, a partir disto, fomos (eu sozinha ou eu e
colegas do Departamento de Saúde) nos 5 para dialogarmos com os Coordenadores
de Serviços dos Distritos acerca do planejamento, no período de junho até outubro de
2016. Cada Distrito organizou estas reuniões conforme a autonomia de cada equipe
136
de Apoio Distrital, mas partindo da consigna que os Gestores levariam 3 indicadores
do RDQA que chamaram a atenção, as estratégias pensadas para modificar esses
indicadores dos serviços, buscando detalhar ao máximo (o que fazer? Quem?,
quando? E quanto?), na linha de problemas e propostas, com exposição dialogada.
Assim, alguns Distritos prepararam um material com resultados dos indicadores de
saúde de cada serviço do Distrito, do Distrito e do Município.
Ainda implicada com as questões do meu diário, foi proposto a elaboração
texto orientador para organizar relatórios nos serviços, requerendo que o processo
seja realizado com a equipe, com os profissionais, que utilizem os espaços
organizacionais dos serviços para trabalhar de forma harmônica. Este texto traz
informações que o relatório é a prestação de contas aos usuários do SUS em relação
as ações de saúde programadas para o ano, ou seja, a PAS, que, por conseguinte,
faz parte do Plano Municipal de Saúde vigente e estão expressas financeiramente no
PPA. Neste texto tem a solicitação especial que este relatório seja elaborado junto
com a equipe dos serviços, que as respostas sejam coerentes com os serviços e
sejam elaboradas a partir destes, e que seja apresentado ao Conselho Local de
Saúde.
A partir de 2017, por termos adquirido um Programa de PDF editável por
exigência do Tribunal de Contas do Estado de São Paulo, elaboramos as Matrizes
para monitoramento da PAS em PDF editável, o que permite que todo gestor baixe o
formulário, preencha, edite e reedite até o envio final.
Durante as entrevistas destaquei em meu Diário os trechos abaixo:
Hoje durante a entrevista aconteceu um fato inusitado. No meio da
entrevista entrou uma profissional na sala da gestora da UBS
informando que houve um problema com uma das enfermeiras e a
outra enfermeira estava realizando visita domiciliar de um usuário,
portanto a UBS estava sem a presenta de um enfermeiro como
responsável técnico e assim as atividades que estavam sendo
desenvolvidas teriam que ser suspensas até que chegasse um
enfermeiro do Distrito de Saúde. Imediatamente a gestora me
consultou se eu, na qualidade de enfermeira da rede de saúde de
Campinas, poderia assumir a responsabilidade técnica das atividades
até que outro enfermeiro chegasse a UBS. Lógico que assumi – por
um lado fiquei muito feliz por ser parte dos profissionais e por outro
lado desapontada com meu órgão de categoria que permite um
enviesamento deste tamanho na interpretação da lei do exercício
profissional (isto não é qualificação é corporativismo com o qual
137
discordo). Da assunção de responsabilidade - discutimos um caso
sobre uma criança que estava no acolhimento. Resolvemos. Em
relação ao corporativismo – tenho vergonha alheia – esta exigência
absurda da presença física de enfermeiros o tempo todo, como se
fosse um Deus onipresente, isto não garante a qualidade e a
profissionalidade por que tanto lutei/luto. Tenho vergonha do que o
COFEN tem feito em relação ao impedimento de coleta de exame de
CO pelos profissionais técnicos e auxiliares de enfermagem – isto gera
desassistência, impede o acesso de muitas mulheres a um exame de
prevenção, por pura luta corporativista – isto está na mesma
proporção do ato médico – indefensável por quem luta por um SUS
(junho, 2016)
(...)
As entrevistas estão sendo realizadas quase todas nas UBS – o
grande desafio é não perder o foco e o fio da meada – são muitas
interrupções. Os gestores são demandados o tempo todo. Os
telefones das salas de gestão tocam incessantemente, alguns são
atendidos no ramal por outros profissionais. Mas muitas questões são
demandadas para o gestor. Haja concentração do gestor! (agosto,
2016)
(...)
Fui muito bem recebida por este gestor. Depois da entrevista me
mostrou com orgulho a UBS nova, construída com um padrão de
qualidade mais elevado que outros serviços. Apesar das inúmeras
interrupções durante a entrevista ele dialogou bastante, procurou
mostrar o que estava fazendo e a conexão dos relatórios, trabalho com
equipe com o curso de formação em gestão que está fazendo (agosto,
2016)
(...)
Percebi uma heterogeneidade da minha recepção pelos gestores
entrevistados. Quase a totalidade dos gestores ficaram alegres, se
sentiram contando sua história, compartilhando, outros, entretanto,
ficaram mais distantes. Teve gestor que nem mostrou a UBS – cheguei
a me ressentir deste fato. Outro esqueceu que havia confirmado dia e
hora para entrevista na UBS e mudou de local – foi no Distrito de
Saúde. Mas não houve nenhuma recusa dos gestores procurados por
mim. Todos aceitaram participar (agosto, 2016).
Estas questões me levaram a analisar o desafio do cotidiano da gestão dos
Coordenadores de UBS. Estes profissionais são demandados ininterruptamente
dificultando a concentração, a pensamento lógico, a tomada de decisão, trazendo
fatores de estresse para seu cotidiano. Será que há uma centralização nas atribuições
do gestor? Será que estes colegas entrevistados estão com dificuldades em
compartilhar o poder? Ou será que a organização dos serviços está hierarquizando
138
questões mais banais? Infelizmente não conseguirei analisar estas observações além
das apresentadas na discussão. Penso que estas indagações devem ser objeto de
outro estudo em continuidade a esta pesquisa.
Em relação ao conteúdo das Matrizes da AB (especialidades e saúde
mental) há o indicador, relevância, fórmula de cálculo e fonte da coleta do dado,
resultado, análises e considerações, a fim de que todos os gestores entendam o que,
para quê e como são respondidos, apresentem suas análises em relação aos
resultados e suas considerações em relação às questões do processo de
planejamento ascendente, a revisão de processos de trabalhos, e coisas importantes
relacionadas ao indicador. Estas matrizes tem um campo no final para realizar
avaliação dos processos. Em muitos indicadores utilizam-se as ações que devem ser
realizadas e os serviços ofertados como padrão de qualidade para cumprimento da
meta, ou seja, denomina-se “padrão ouro” do PMAQ como referência de ações que
devem ser desenvolvidas nas UBS.
Com a elaboração dos 1ª RDQA de 2017 houve a leitura integral dos 63
relatórios das UBS, com retorno individualizado para cada gestor de CS, buscando
analisar os resultados de forma conectiva com análises e considerações, ou
solicitando a realização destas análises e considerações. Requerendo, para alguns
serviços, que alguns indicadores sejam analisados de forma complementar, exemplo
disto, é a realização de 2 sorologias para sífilis durante o pré-natal e caso de sífilis
congênita, evento morte materna, resultado da investigação e qualidade/cobertura do
pré-natal.
Como parte do meu cotidiano, durante a elaboração do 1º RDQA de 2017,
consolidado, li integralmente os relatórios das UBS. Durante este processo registrei o
seguinte em meu Diário:
Esta semana consegui ler 30 relatórios. Ficou muito melhor e mais fácil
para acompanhar os resultados e análises dos RDQA agora com o
PDF, permite uma leitura mais harmônica. Percebi que ainda existem
gestores que respondem de forma burocrática, ou ainda que não
analisam questões correlacionadas como qualidade do pré-natal e
casos de sífilis congênita. Os óbitos maternos para alguns passam
como números e não vidas perdidas. Alguns ainda tem dificuldade
para utilizar os óbitos maternos como evento sentinela e verificar as
falhas do cuidado ao pré-natal (maio, 2017)
(...)
139
A parte de ações de território está enorme – não condizente com a
finalidade do indicador, são 4 ou 5 páginas com tanta coisa para ser
olhada que o essencial escapa aos olhos. Não percebi gestores
atentos ao que penso ser essencial – parece-me que estão voltados
para respostas fugazes, sem olhar questões de mapeamento de áreas
de vulnerabilidade, cadastramento da população (maio, 2017).
(...)
O compartilhar com o controle social ainda continua uma imagem
objetivo longínqua. Algo que parece não fazer parte do SUS. Parece-
me que alguns gestores estão esquecendo de como se dá a luta no
SUS – sem controle social autônomo, forte e lutador pode-se privatizar
a rede inteira da noite para o dia maio de 2017).
Ao final dos Relatório Anual de Gestão de 2015, 2016 e do 1ª RDQA de
2017 constata-se que a principal causa de internações por condições sensíveis a
atenção primária (ICSAP) é a infecção urinária, sendo a redução destas uma das
metas dos indicadores presentes no Plano Municipal de Saúde de Campinas 2014-
2017. A partir desta análise, dialogando com uma das colegas do Departamento,
houve acesso a um estudo do Laboratório Municipal de Saúde de Campinas que
analisou uroculturas nas diversas faixas etárias e fez antibiograma, comprovando
resistência microbiana por faixa etária (criança, gestantes, adultos). Isto instigou o que
registrei no Diário a seguir:
A principal causa de ICSAP em Campinas é infecção urinária, com
identificação de faixa etária, estudo de antibiograma – legal! Acho que
atuação específica nesta questão poderá reduzir drasticamente as
ICSAP. Como não há um protocolo de cuidado padronizado, podemos
seguir outros, como da Associações de Urologistas, rever a REMUME,
já foi adquirido um antibiótico específico para as infecções urinárias
em gestantes, falta só falar para os profissionais da rede que existem
as pesquisas, os resultados destas e as ofertas de antibióticos que
temos no município. Problema estruturado – ações estruturadas
(junho, 2017).
(...)
Nossa! Para dialogar sobre estas questões do ICSAP tem sido um
grande desafio. Penso que isto deviria ser assunto principal – olhar o
usuário – trabalhar com a prevenção – intervir no modelo da atenção.
Nada de discussão ampliada, nada de importância em dialogar com
os profissionais da rede para contar sobre os trabalhos. Isto não é
prioridade para o momento. Internar mais pessoas com ICSAP pode
ser prioridade – evitar a internação não! (agosto, 2017)
(...)
140
Esta semana, nos momentos de finalização da pesquisa descubro
coisas terríveis – não estamos fornecendo sonda vesical na
quantidade adequada, não temos em estoque o necessário para os
usuários cadastrados. As trocas de sondas não estão em
conformidade com os protocolos. Os usuários estão sendo internados
para realizarem as trocas de sondas vesicais. Impossível neste
cenário diminuir a ICSAP. Lamentável! (janeiro, 2018).
Reuniões com as equipes de coordenadores Distritais para dialogar sobre a
elaboração do novo Plano Municipal de Saúde 2018-2021, as diretrizes definidas na
CIT nº 8, perspectivas e propostas.
A partir do 2º quadrimestre de 2017, como muitos gestores utilizam o campo
de análises e considerações final de forma diferente, uns analisavam o instrumento e
outros analisavam o processo, incluímos nas Matrizes um campo para analisar o
instrumento (matriz) e outro para analisar o processo de planejamento, que requer o
preenchimento obrigatório, mesmo que seja uma única palavra.
Analisamos, comparativamente, os conteúdos dos RDQA 2016 e 2017 a fim de
contribuir com os gestores locais.
Por onde naveguei - As análises e discussões deste material não tiveram
a pretensão de esgotar todo conhecimento sobre Gestores e Planejamento. Trago
aqui a minha carta náutica, com todos os percursos, diário de bordo (de campo),
análises, interpretações, considerações encontradas neste meu navegar, certamente
sem a pretensão de completude.
Encerro esta etapa da navegação com duas narrativas que muito me
comoveram: “O RDQA funciona muito nisso! Ele me obriga a olhar para a Unidade de
um jeito mais ambicioso! (E14)” e “Entre o ideal e o nada tem um leque de possibilidades
(E16)”, estas gestoras trazem a potência de se construir o SUS, ou ainda, de se navegar
em águas não muito cristalinas e por muitas vezes turbulentas e com tormentas, mas
com garra e força ao guerrear nestes desafios de construir e implementar o SUS,
mesmo que seja contra a vontade de muitos governantes.
141
7 CONCLUSÃO
Chego ao final desta jornada de navegação muito diferente de quando
entrei, de fato metamorfoseada pelos autores nos quais fiz minha ancoragem, pelos
colegas profissionais gestores das UBS com quem pude trocar experiências, com o
material colhido, lido, relido, analisado e com os amigos e tutores que se dispuseram
a me acompanhar neste processo náutico. Quando nos juntamos mexemos uns com
outros, vamos nos metamorfoseando, não somos mais os mesmos, e a multiplicidade
de reações que podem advir dos encontros é maior que a soma das partes.
As normas que regulamentam o planejamento no SUS dizem que planejar
é preciso pois existe uma série de regulamentos definindo o que, como, quando e
onde. E os autores que sustentam o aporte teórico nos ensinam que o planejamento
pode ser: uma importante ferramenta de gestão democrática, um instrumento/
atividade, uma prática social transformadora e um método governamental
A leitura e análise do infra texto dessas entrevistas permite trazer algumas
considerações referentes a gestão, que ultrapassam o planejamento das UBS pelo
olhar do gestor. Ao se analisar por este prisma, resta evidente o modelo de atenção à
saúde da gestão da SMS de Campinas.
Esta Secretaria no passado teve como aposta em seu modelo de gestão
fóruns colegiados, empoderado, nos quais e com os quais se discutia macro, meso e
micropolíticas, traçavam-se análises de cenários e tomada de decisões. As reuniões
tinham periodicidade semanal com a participação do Secretário de Saúde e toda
equipe de gestão – do primeiro até o terceiro escalão – embora a hierarquia estivesse
presente nas nomeações, as decisões eram compartilhadas horizontalmente, com
argumentos, análises de indicadores, trabalhando-se estratégias para implementação
de ações e serviços de saúde.
Os processos vivenciados em Campinas, e alguns outros Municípios no
Brasil, foram de tamanha relevância na saúde, que puderam contribuir com outros
municípios e serem indutores de políticas públicas no Ministério da Saúde. Como
estudado por Campos (2015), na era que antecede ao SUS e também relatados por
Merhy (1995, 1997b) e Campos (2013e) decorrem destas experiências: a
municipalização como estratégia de consolidação do SUS; a atenção básica como
ponto central da garantia do acesso aos serviços de saúde e organizadora do cuidado;
142
a aposta na formação de gestores da saúde como estratégia de gestão; a política de
educação permanente para os trabalhadores e gestores da SMS; a Humanização-
SUS das ações e serviços de saúde do SUS; a qualificação da atenção com
indicadores de Contratualização; além de conceitos hoje utilizados em amplitude
nacional – matriciamento, colegiado gestor, cogestão, dentre outros. Destas análises,
decorrentes de Campinas outrora com Campinas atual, constata-se o encolhimento
no espaço protagônico deste Município no cenário Nacional (Castro e Campos, 2014).
Assim, ao falar de processos de municipalização de serviços de saúde, da
atenção básica como espaço estratégico no modelo de cuidado, da aposta na
construção da gestão no nível local (UBS) como nova fonte para governar o
equipamento público são pedaços da história vivida e experiênciada pela Secretaria
de Saúde de Campinas, e tais experiências permitem dialogar com o material
pesquisado (Abrahão e Merhy, 2014).
Há um distanciamento entre o coletivo e o espaço onde se dá a tomada de
decisão da SMS, que pode ser percebido pelo encolhimento das políticas públicas na
implementação das ações de saúde – Plano Municipal de Saúde, Programação Anual
de Saúde e Relatórios de Gestão. Neste sentido, entre o antes e o agora, traçando
uma análise histórica do modelo de gestão na SMS de Campinas, pode-se inferir que
a coordenação de UBS da rede de saúde de Campinas não é uma estratégia de
gestão enquanto espaço institucional na tomada de decisão, demonstrado na
pesquisa pelo esvaziamento dos mecanismos de institucionalização dessa gestão.
O que leva a constatação analítica do esvaziamento de conteúdo de
governo local capaz de trabalhar com os gestores um norte no processo de gestão
das UBS.
Embora exista todo um investimento técnico dos trabalhadores do NPO no
processo de planejamento horizontal, ascendente, com dinâmica e foco nas
necessidades de saúde dos usuários, constata-se um distanciamento entre o poder
central de governo e os fóruns colegiados na tomada de decisão, que nem sempre
vão ao encontro das solicitações e recomendações presentes nos relatórios de
gestão.
Planejar na perspectiva dos gestores de UBS também aparece como um
processo periódico, pois fica circunscrito a elaboração de relatório – RDQA, muitas
143
vezes sem dialogar com as necessidades de saúde da população adstrita,
aparecendo, desta forma, a conotação burocrática deste instrumento. Poucos foram
os gestores que narraram o usuário como foco central da organização seus
planejamentos.
Assim, o valor de uso deste instrumento de gestão, sua finalidade,
aplicabilidade, processo de socialização com as equipes aparece de forma diferente
entre os gestores - desde daqueles que valoram até aqueles que se apavoram.
O controle social passa ao largo das discussões de planejamento, muito
distinto de como se deu a história de organização dos “postinhos de Saúde” em
Campinas, onde as lideranças locais tinham papel preponderante na estruturação,
organização e funcionamento dos serviços.
E, ao afirmarem que o RDQA é um norte em seu cotidiano de gestão, estão
delegando a este instrumento secundário o papel principal, desvirtuando a natureza
da ferramenta e de todo o processo de planejar. Melhor seria se as narrativas tivessem
as necessidades de saúde e a gestão do modelo de cuidado, como foco principal da
gestão da rede básica.
Ademais, os relatórios (RAG e RDQA) são extensos, mas com baixa
complexidade, esvaziados da riqueza da rede de serviços e pouco dialogado com o
cotidiano da gestão.
Assim, a gestão do cuidado parece se dar na inercia dos planos, as ESF
vão se fazendo, se organizando em seus cotidianos quase que a margem da gestão
das UBS.
Desta forma, pode-se aferir que alguns gestores de UBS ao realizam o
planejamento o fazem de maneira fragmentada, descolada do olhar cuidado, apartado
das necessidades de saúde de uma dada população adstrita.
Alguns gestores trouxeram o susto que tomaram ao se depararem com o
cotidiano da gestão, permitindo uma análise da falta de repertório destes profissionais
ao se instituírem gestores de serviço nas UBS.
Aqui, mais uma vez, a história do Município corrobora com as análises:
parceria entre Universidade e SMS; e a aposta na formação de gestores em serviço.
144
A parceria histórica entre Universidade e SMS de Campinas, existe desde
da década de 70, com oferta contínua de cursos de formação de gestores em saúde
coletiva. Esta parceria pode ser analisada como importante indutor do modelo de
gestão em Campinas e da formação de gestores e profissionais da saúde.
A aposta na formação de gestores em serviço também se faz presente,
inclusive com uma importante participação dos gestores entrevistados que estavam
em processo de formação, ou seja, ainda presente na atualidade. rede como uma
aposta da gestão,
Entretanto, a valoração do papel do gestor local (UBS) como protagonista
na formulação e implementação de políticas públicas em saúde tem sofrido uma
considerável redução, que vem ocorrendo gradativamente desde meados dos anos
2000.
Pela compreensão da pesquisadora, este sentimento de esvaziamento do
protagonismo dos gestores de UBS se faz presente nas entrelinhas das narrativas e
no processo de reorganização do coletivo do fórum de coordenadores, que tem
buscado recuperar o espaço ocupado no passado, na SMS.
A pesquisa permite considerar a existência de uma a resistência silenciosa
do espaço de gestão das UBS e, ainda, há um entendimento institucionalizado que a
Atenção Básica é espaço público não sendo passível de terceirização, ou seja, não
aparecem nas narrativas destes gestores a precarização da gestão ou terceirização,
com sujeição da gestão por Organizações Sociais.
Quando aparece a existência de Organização Social esta fica circunscrita
a terceirização de um Complexo Hospitalar, não sendo estendida para a rede básica
de saúde de Campinas. Tal fato se contrapõe a outras realidades nacionais, onde a
precarização do trabalho em saúde está presente também na atenção primária em
saúde (UBS). Este fato, pode ser compreendido como espaço de resistência histórico
presente na municipalidade campineira, apesar dos contra fluxos como diminuição do
horário de funcionamento de algumas UBS, que desde sua estruturação na década
de 70 funcionavam em três turnos (manhã, tarde e noite – 7 as 21/22 horas), os CS
Sousas, Conceição e Costa e Silva são exemplos disto, que passaram a funcionar
com horário reduzido, das 7 até as 19 horas.
145
O perfil dos gestores de UBS de Campinas mostra uma categoria de
neófitos por possuírem pouco de tempo de gestão, feminilizada, pois há predomínio
do gênero feminino, e com uma parcela importante de gestores enfermeiros. Talvez a
grande presença de enfermeiros na gestão, seja por motivos destes profissionais
estarem sempre muito próximos aos Coordenadores e a gestão no cotidiano dos
serviços. Há uma vivência muito relacional entre enfermeiros e diversos processos de
formação e corresponsabilização, como nos NSC, ou coordenando as equipes de
ESF. Processos esses que favorecem uma formação institucional ainda que esta não
esteja institucionalizada. Por outro lado, existem outras categorias profissionais, com
destaque para os profissionais médicos, que ainda apostam na ocupação deste
espaço de gestão em Campinas. Neste ponto, também há que se dialogar com o
passado, pois o histórico de organização e coordenação dos “postinhos de Saúde” em
Campinas, nos levam a gestão sendo exercida por médicos, antecedendo a presença
de enfermeiros, que foram sendo agregados ao modelo mais tardiamente (Campos
2015).
A pouca experiência dos gestores das UBS pode contribuir com processos
de fragilização à medida que estes profissionais podem não estar dotados de uma
caixa de ferramentas composta/ complexa, com habilidades leves do saber-fazer
construídas e desenvolvidas, vez que estas demandam vivência, tempo e
experimentação para irem sendo constituídas por seus sujeitos.
Gestores que não vivenciaram a zona de experimentação em seu processo
de aprimoramento na gestão, ou seja, que não tiveram o apoio da equipe dos Distritos
dizem não saber onde colhem as informações, falam de dificuldades para lidar com o
instrumento (matriz de Monitoramento da AB), narram não saber-fazer elaboração dos
relatórios junto com os profissionais da equipe. Muitas vezes, trabalham a elaboração
do RDQA apartada dos processos de planejamento.
Por outro lado, a presença do Apoio Matricial dos Distritos de Saúde,
segundo as narrativas destes gestores, pode contribuir com o processo de formação
destes, além de favorecer a elaboração dos relatórios de gestão (RDQA e RAG).
Esses gestores que narram os movimentos de Apoio dizem se sentir muito mais
seguros, pertencentes, sabendo o quê e para quê quando da presença do apoio
matricial da equipe distrital junto as UBS, referindo que estes apoiadores contribuem
com o olhar voltado para acolher, ofertar e rever processos de trabalho em saúde.
146
Trabalham os momentos de elaboração do RDQA junto com a equipe e aproveitam
para reorganizar os processos planejados, ou seja, cumprem o monitoramento do
planejamento, ainda que este fique restrito a Programação Anual de Saúde (PAS).
A presença marcante e determinista de apoio matricial aos gestores das
UBS, não aparece de forma uniforme em todos os Distritos. Dois Distritos de Saúde
de Campinas destacam-se entre os 5 Distritos, onde este apoio se fez presente e foi
diferencial na corroboração com o cotidiano da gestão das UBS.
Neste sentido, a Educação Permanente tem um forte e importante papel,
seja na formação de novos gestores, seja nos processos de trazer ao conhecimento
possibilidades de elaboração de uma caixa de ferramentas composta/complexa, seja
no compartilhamento de troca de experiências que podem ser vivenciadas nesses
processos. E ainda, a EP se faz superimportantes para dialogar com uma rede com
profissionais jovens que não vivenciaram a criação do SUS e, que muitas vezes se
deparam com conceitos como acolhimento, vínculo, adstrição de território, que ainda
que tenham sido escutados não foram ainda apreendidos em seus cotidianos (Castro
e Campos, 2014).
Destaco a importância da instituição SMS de Campinas pensar, organizar,
elaborar e implementar a formação de gestores enquanto espaço institucional, para
que se possa ter sempre um olhar reflexivo, qualificando a tenção a saúde,
contribuindo na gestão, e a criticidade necessária para diminuir os pontos cegos dos
patamares mais elevados da gestão
Manter-se a garantia dos espaços instituídos com processo de qualificação
das discussões na saúde coletiva, tais como cogestão, reuniões de equipes, reuniões
de ESF, núcleos de apoio, dentre outros, pois estes espaços são imprescindíveis para
análise da atenção à saúde, como a elaboração de PTS, por exemplo, e ainda para
desenvolver profissionais com diferentes graus de autonomia, criativos e
desalienados.
O Apoio Matricial Distrital surgiu com importantes contribuições como: a
formação de gestores; suporte para as dificuldades cotidianas e; troca de experiências
e vivências com os gestores da UBS, permitindo o desenvolvimento das habilidades
leves e de aporte de ferramentas na caixa do gestor.
147
O planejamento traz os seguintes desafios: ainda tem um forte caráter
burocrático, é pouco influente no processo ascendente para tomada de decisão do
Colegiado Gestor da SMS, possui uma forma de analisar a PAS que é padronizada
na SMS pela Matriz de Monitoramento da AB, ainda é desvinculado da prática de
alguns gestores e mais distante ainda dos trabalhadores.
Mas o planejamento traz os seguintes requisitos de potência: cumpre os
requisitos das normas do SUS, é discutido periodicamente, ainda que seja nos
momentos de elaboração de relatórios (RDQA e RAG), tem um processo que vem se
aproximando bastante de muitos gestores e de alguns trabalhadores, têm a autonomia
de cada gestor nos processos internos da UBS. O Núcleo de Planejamento e
Orçamento tem contribuído com processos de matriciamento dos gestores.
Em relação as questões desestruturantes merecem destaque as
referentes: a manutenção predial e de equipamentos, que vem contribuindo com o
trabalho morto Há uma insatisfação, desarmonia, transpassada pelos gestores de
serviços de Campinas em relação ao tempo gasto da gestão na realização dessas
pequenas tarefas, que os tem levado a diminuir as potencialidades em relação as
questões de maior relevância, tais como apropriação da política de saúde, dialogação
sobre o modelo de atenção e o olhar para a atenção ao cuidado.
Em relação a falta de imunobiológicos, vale destacar que esta questão não
é resultante de incompetência na previsão de recursos, mas sim decorrente de uma
política nacional que não tem ofertado a necessidade que o setor público requer,
colocando em risco o tão valioso Programa Nacional de Imunização (PNI), que pôde
contribuir com a erradicação da poliomielite e do sarampo no Brasil. Mas, como tudo
que está ruim pode ainda piorar, a Agência Nacional de Vigilância Sanitária
(ANVISA/ASCOM, 2017), no último dia 12 de janeiro de 2018, por meio de seu
conselho diretor emitiu uma Resolução liberando a oferta de serviço de vacinação
pelas farmácias e drogarias a seus clientes. Fato este, que pode colocar em risco toda
implementação de um Programa Nacional de Imunização que teve seus primórdios
ainda no início da década de 80, merecendo uma análise apartada desta pesquisa.
O Canto da Sereia da corrupção ter sido ouvido nos bastidores da
instituição entristece, dá raiva, dá nojo, mas também dá muita vontade de lutar ainda
mais por um modelo de atenção à saúde que é contra hegemônico, desafiador,
148
desagrada muitos governantes, mas atende os anseios e necessidades de uma
população tão explorada.
Ao colocar em análise a pesquisadora enquanto sujeito militante e
implicada faz-se necessário informar que pode estar na zona de experimentação, na
qualidade de aprendiz, enquanto gestora de UBS. Momentos vivenciados com
grandes mestres da saúde coletiva. Mas que também transitou em outros afazeres de
saúde e jurídicos até estar na área de planejamento.
No espaço que ocupa, ressalta a responsabilidade inerente a profissional
no cumprimento das normas do SUS em relação aos processos de planejamento; e
dos, respectivos prazos legais, com a consolidação e organização dos instrumentos
legais requeridos, tendo os relatórios períodos ocupação de grande parte deste
cotidiano – seja na forma, na coleta de informação, na qualidade do registro, na
veracidade dos dados e transparência da informação, para garantir o acesso à
informação pelo Conselho Municipal de Saúde, Câmara de Vereadores, Tribunal de
Contas do Estado de São Paulo, Região Metropolitana de Saúde de Campinas e
alimentando sistemas (SARGSUS, SISPACTO, IEGM)
Há um profundo respeito e entendimento da importância do controle social
em relação as informações apresentadas nos documentos, uma preocupação entre o
que informar, a forma de apresentar, a qualidade, a quantidade e a demonstração
gráfica das informações, que vai se experienciando ao longo dos anos neste processo.
Com comprometimento em trabalhar junto com o Conselho Municipal de Saúde e os
Conselhos Distritais de Saúde.
Responsabilidade no sentido de estimular a elaboração de planejamentos
voltados para as necessidades dos usuários dos serviços. E trabalhar para os RDQA
tenham sentido e valor de uso para os gestores de UBS, como instrumento de apoio,
secundário.
Destaca a importância de se colocar no papel de Apoio Matricial para os
serviços que compõem a rede de saúde da SMS, buscando uma maior proximidade
cos gestores e equipes distritais; estabelecendo relações intersetoriais e
interdepartamentais e intradepartamental, estimulando o pensamento crítico,
corroborando com análises, em especial, gestores de serviços. Se comprometendo a
compartilhar processos
149
Comprometer-se em trabalhar para qualificar instrumentos de elaboração
dos relatórios e cuidar, em conjunto com outros profissionais, da análise dos
resultados, dos cálculos, das fontes de dados junto aos serviços.
Dialogar com os técnicos e gestores da SMS sobre a importância do Apoio
Distrital junto aos serviços, com a amplificação do matriciamento nas UBS.
Esta pesquisadora ao olhar sua sobreimplicação com o SUS, com os
processos de planejamento e relatórios, destaca que:
Há um esvaziamento do planejamento para se trabalhar com o cuidado da
atenção, necessidades de saúde, população adstrita, vulnerabilidades, dentre outras.
O RDQA que é uma das possíveis ferramentas disponíveis no cotidiano da gestão,
passa a assumir o posto central do olhar dos gestores, levando a uma pobreza em
relação a potencialidade do todo.
Neste ponto, houve uma sobreimplicação da pesquisadora, com muitas
dificuldades para perceber que da ferramenta facilitadora “RDQA” virou peça central
nos processos de planejamento da rede de Campinas.
Há todo um investimento de um grupo técnico da SMS envolto em
direcionar a atenção para um modelo assistencial humanizado, acolhedor, que atenda
grande parte das necessidades de saúde dos usuários, com qualidade na oferta de
serviços, com avaliação e classificação por grau de risco, dentre outros. Entretanto,
ao se buscar monitorar todas as etapas do cotidiano da gestão deixa-se de ver o
essencial, que se perde no movimento da burocracia. O cotidiano vaza na vida dos
gestores, extrapola o(s) RDQA e é saudável que assim o seja.
E, finalizando, ao trazer a restituição da pesquisa, pretendo retornar em
todos os Distritos de Saúde de Campinas apresentando os resultados desta pesquisa,
bem como, em meu cotidiano de trabalho pretendo apresentar em todos os
Colegiados Gestores dos Distritos, Conselhos Distritais de Saúde e Conselho
Municipal de Saúde - o Plano Municipal de Saúde e seus desdobramentos em PAS,
RAG, RDQA, PPA, LOA. Espero com isto: uma maior compreensão das finalidades
do planejamento; contribuir para o olhar estratégico da gestão no momento da tomada
de decisão; qualificar a organização do planejamento ascendente; garantir a
transparência nos processos e nas informações.
150
Entendendo que o processo de restituição é um ato político, porque parte
da premissa descolonialista, que devem observar princípios democráticos da
autogestão/ cogestão, coparticipação dos pesquisados como sujeitos históricos.
A práxis da pesquisa passa necessariamente pelo momento de restituição,
considerando-se todas suas interfaces – o que e como, autorização da assembleia
geral, momento oportuno, e suas variantes determinadas pela subjetividade do
pesquisador. Sendo esta entendida por mim como a matéria que constitui meu ser –
meu gênero, minhas vivências, meus medos, meus sonhos, minhas potencialidades,
meu percurso no processo, com quem caminhei, como caminhei, o que foi possível
produzir de análise naquele dado momento, o que poderá ser objeto de outras
abordagens futuras
E neste processo contraditório entre amar a instituição onde dedicamos
grande parte de nossas vidas e sempre nos sentir em débito, vamos buscando
construir cotidianos com sentidos, que possam corroborar com processos criativos,
democráticos, libertos, responsáveis e éticos.
Esta pesquisa só foi possível porque os entrevistados se colocaram em
conexão com a pesquisadora, compartilhando seus saberes, suas narrativas, suas
histórias em profunda generosidade na construção deste processo epistemológico.
Estar nos serviços dos entrevistados permitiu estar em conexão com
trabalhadores e gestores em seu cotidiano, o que traz uma corresponsabilidade de
trabalhar com, junto de e para contribuir com processos mais saudáveis, na
implementação do Sistema Único de Saúde.
151
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Aprovar, nos termos do texto anexo a esta Portaria, a NOB 1/96, a qual redefine o
modelo de gestão do Sistema Único de Saúde, constituindo, por conseguinte,
instrumento imprescindível à viabilização da atenção integral à saúde da população
e ao disciplinamento das relações entre as três esferas de gestão do
Sistema. Brasília: Ministério da Saúde; 1996.
Brasil. Ministério da Saúde. Portaria nº 95/GM de 26 de janeiro de 2001. Aprovar, na
forma do Anexo desta Portaria, a Norma Operacional da Assistência à Saúde –
NOAS-SUS 01/2001 que amplia as responsabilidades dos municípios na Atenção
Básica; define o processo de regionalização da assistência; cria mecanismos para o
fortalecimento da capacidade de gestão do Sistema Único de Saúde e procede à
atualização dos critérios de habilitação de estados e municípios. Brasília: Ministério
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2002. Estabelecer, na forma do Anexo desta Portaria, os parâmetros de cobertura
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Operacionais do Referido Pacto. Brasília: Ministério da Saúde; 2006a.
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sobre as orientações gerais relativas aos instrumentos do Sistema de Planejamento
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anualmente pela União, Estados, Distrito Federal e Municípios em ações e serviços
públicos de saúde; estabelece os critérios de rateio dos recursos de transferências
para a saúde e as normas de fiscalização, avaliação e controle das despesas com
saúde nas 3 (três) esferas de governo; revoga dispositivos das Leis nos 8.080, de 19
de setembro de 1990, e 8.689, de 27 de julho de 1993; e dá outras providências.
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173
APÊNDICES
APÊNDICE 1 - APRESENTAÇÃO E IMPLICAÇÃO – PREPARANDO MEU
BARCO
Planejar é preciso? Esta pergunta começou a pulsar em minha mente e me
levou à estas buscas acadêmicas neste navegar de formação profissional.
Ao iniciar este percurso penso ser importante me apresentar e explicitar de
onde falo, começar tecendo os limites das minhas análises, de onde estou, a qual tribo
pertenço, quais são minhas possibilidades de olhar e quais são minhas limitações – a
análise de minhas implicações, como me percebo, como penso, onde e como me sinto
pertencer, a minha história passada e pregressa que é intensamente vivida.
A analogia com termos da navegação vem da minha vivência de morar na
minha infância e início da fase adulta em Vila Velha – ES em frente ao porto de Vitória
- ES, que muito me instigava a conhecer as rotas de navegação mercantil, além dos
grandes navegadores do passado em suas conquistas territoriais, como o campo da
saúde coletiva.
Quem sou
Sou funcionária pública há 32 anos por convicção, desde o Instituto Nacional
de Previdência Social (INAMPS) em 1985, Prefeituras Municipais de Ponta Grossa –
PR (1987 a 1989), Silveiras - SP (1989 e 1994), Campinas -SP (1989 -1992 e 1995
até os dias atuais, Arapoti – PR (1992-1993), militante do Sistema Único de Saúde -
SUS.
Graduada em Enfermagem e Obstetrícia pela Universidade Federal do Espírito
Santo (UFES) em 1985, sanitarista pela Escola Nacional de Saúde Pública (ENSP) –
Fundação Nacional Oswaldo Cruz – RJ (1988), com formação em planejamento,
graduada em Ciências Jurídicas e Sociais pela Pontifícia Universidade Católica de
Campinas (PUCC) em 1999, advogada com formação em direito do Estado e direito
sanitário, ocupando atualmente a função de Coordenadora do Planejamento e
Orçamento da Secretaria Municipal de Saúde de Campinas. Entretanto, já exerci a
função de enfermeira, Coordenadora de Centro de Saúde, Apoiadora de Distrito,
Assessora Jurídica, Membro das Comissões de Licitação e Pregão, Coordenadora de
Convênios, e apoio técnico do Departamento de Gestão e Desenvolvimento
174
Organizacional (DGDO). Fui professora na Faculdade de Enfermagem da PUC
Campinas de 2004 a 2014 e do Curso Especialização de Gestão em Saúde na
Faculdade de Odontologia de Piracicaba (FOP) da Universidade Estadual de
Campinas (UNICAMP) de 2016 até a presente data. A junção das profissões da saúde
e ciências jurídicas e sociais me propiciou possibilidades de olhar a saúde coletiva,
em especial, o planejamento, por ângulos diversos, a preocupação com a formação
contínua e permanente em serviço e a possibilidade de contribuir para com o coletivo
no serviço público sempre me levaram a buscas acadêmicas, de espaços de trocas,
de espaços dialogados, de afetar e afetar-me por profissionais da saúde e
principalmente, pelos usuários do SUS.
Durante toda esta jornada estive envolvida na luta por uma saúde pública, como
dever do Estado e direito de todos. Passando por movimentos sociais e políticos
partidários, a fim de buscar esta garantia social.
Estas afetações se deram através de escolhas que, acredito, poderiam
contribuir para um mundo mais equânime, solidário, com compaixão, que possa ser
compartilhado com todos os seres que o habitam, em equilíbrio com as forças da
natureza. Este tem sido meu grande e contínuo desafio, buscar construí-lo no meu
cotidiano, com as pessoas que convivo, que trabalho, que me relaciono, além da
incansável busca pelo conhecimento.
Esta pesquisa está diretamente relacionada às minhas práticas cotidianas, cujo
resultados impactaram diretamente no meu agir. Ao mesmo tempo em que pesquiso
o olhar do gestor da Unidade Básica de Saúde (UBS) sobre seus processos de
planejamento necessariamente estarão em análise o meu lugar de pertencimento e
produção/ reprodução de saberes e poderes institucionais e organizacionais. Para me
apoiar nesta navegação em águas não muito cristalinas e às vezes turbulentas, conto
em especial com a contribuição do professor, pesquisador e meu mestre Emerson
Merhy quando discute em seu texto “O conhecer militante do sujeito implicado: o
desafio em reconhecê-lo como saber válido” os dilemas que estão colocados para
o pesquisador que investiga temas relacionados à sua própria prática ao mesmo
tempo em que abre portas, do ponto de vista epistêmico, no campo teórico-
metodológico, para este lugar de produção em que a subjetividade a militância e o
conhecimento estão intimamente entrelaçados. Destaco um trecho especial de
reflexão deste mestre, que me colocou em análise ainda mais:
175
“Este processo não se dá com o mesmo desenho investigativo das formas clássicas de estudos que estamos acostumados e não pode ambicionar o caminho de gerar antes de tudo o sujeito epistêmico, para depois ter a garantia de que o conhecimento a ser produzido será validado e legitimado como científico.
Nesse processo o conhecer demandado será um conhecer militante, um saber que não pode deixar de ser singular, ou quase particular, que faça sentido para quem está no processo sob análise, e que poderá fazer sentido para os outros que compõem o cenário protagônico em interrogação. Ser vários sujeitos sob análise, será um tema para o coletivo que destes processos participam. As várias implicações ficam sob foco, os vários modos de dar sentido e significar o fenômeno sob análise estarão no centro deste processo de construção de conhecimento” (Merhy, 2004, p.32).
E, foi com esta incursão teórica que me dispus a navegar por estas águas
ora não muito cristalinas, ora turbulentas e cheias de correntes que poderão levar a
destinos não desejados, mas procurando me guiar pela bússola do SUS - universal,
gratuito, equitativo, com acesso em tempo oportuno e com controle social forte e
atento aos rumos deste mar.
Incursão no campo planejamento
A incursão da pesquisadora na área do planejamento ocorreu no início de
2011, por afinidade ao tema. Nesta época trabalhava com a gestão de convênios de
saúde com entidades filantrópicas, foi quando iniciei junto a outros colegas a participar
das discussões do Relatório de Gestão e Avaliações da Programação Anual de
Saúde, colaborando na elaboração de relatórios e documentos para o Controle Social
na Secretaria Municipal de Saúde (SMS) de Campinas - SP.
Entendo que o SUS é um projeto de Estado garantidor de direitos, inclusivo,
capaz de diminuir as iniquidades em saúde, promovendo o acesso a serviços de
saúde de alto custo, como transplantes de órgãos e tratamento de câncer. E que
embora se tenha feito pouco frente ao que há de se construir, este pouco já foi
suficiente para sairmos de patamares de países pobres para alcançarmos indicadores
de mais ricos, como nosso Programa de Imunização, tratamento e combate a AIDS,
oferta de medicamentos, dentre outros.
O processo institucional tinha duas formas: uma muito centralizada e
distante das realidades dos serviços, onde eram apresentadas análises de forma
muito burocratizada quando estes relatórios abordavam questões locais, sem análises
dos locais onde a atenção à saúde se deu; ou outra, na qual se demandava aos
176
coordenadores de Centros de Saúde informações para se elaborar relatórios de
gestão desconectados com o cotidiano. Estes processos institucionais produziram
muito incômodo nesta pesquisadora, levando-me a uma introspecção, a
questionamentos sobre estas vivências, despertando meu interesse em estudar o
Planejamento em Saúde na perspectiva dos Coordenadores de Centros de
Saúde, por entender que a UBS ocupa um espaço organizacional estratégico na
implementação do SUS. Estratégico por ser uma das principais portas de entrada do
SUS, local onde a garantia de acesso deve estar presente, onde a atenção à saúde é
imprescindível, que têm a responsabilidade de coordenar o cuidado dos usuários.
Trago a importância do sujeito , que se constrói em sua própria existência,
que é livre, sendo esta condição sine qua non para tomar decisões, fazer apostas,
trilhar caminhos, para que o objeto PLANEJAR não devore o GESTOR. Ainda que
muitas vezes este sujeito esteja na situação de sujeitado, ou condicionado pelos
atravessamentos da instituição, mas que exista em sua potência. Penso que esta
imanência do sujeito possa se pronunciar, para que o normativismo instituído não
aniquile o fluido imprescindível da criação, tampouco limita-o ao trabalho morto
(Campos, 2001b; Minayo, 2008, p.39-53 e 77-169; Merhy, 2014b, p.41-66).
Esta pesquisa está consubstanciada no meu cotidiano e sou parte integrante
deste cenário, na função de coordenadora do planejamento deste município desde
2015. Tenho profunda implicação com o cenário de planejamento. Ao olhar deste
espaço institucional trago a complexidade do sistema de saúde, em grandes
municípios, que demanda a sistematização de processos para garantir o acesso à
informação no planejamento, tanto no sentido ascendente, quanto no descendente
previsto na normatização do SUS. A escolha do objeto desta pesquisa foi decorrente
desta inquietação e implicação em meu cotidiano nos processos de planejamento.
A compaixão com os gestores de Centros de Saúde me moveu aos bancos
acadêmicos ao buscar entender os processos de planejamento e em que medida o
meu trabalho poderia(á) contribuir com processos mais potentes, que diminuam as
iniquidades em saúde e que contribuam com as equipes, trabalhadores, gestores e,
principalmente, usuários.
Compaixão entendida como colocar-me neste lugar e buscar formas/
processos que diminuam o sofrimento - planejar não deve ser sofrido e ao me
compadecer com os processos dos gestores de UBS, penso no sentido de:
177
“Compaixão é um sentimento típico dos seres humanos e que se caracteriza pela piedade e empatia em relação à tristeza alheia. A compaixão desperta a vontade de ajudar o próximo a superar os seus problemas, consolando e dando suporte emocional.
Uma pessoa que tem compaixão ao próximo é aquela que consegue compreender o estado emocional alheio e ter dó de sua condição, desejando que esta consiga superar ou aliviar o seu sofrimento. Por exemplo, se alguém sente tristeza por presenciar a miséria ou infelicidade de outro indivíduo, essa empatia pode ser entendida como compaixão.
Etimologicamente, a palavra compaixão se originou a partir do latim compassionis, que significa "sentimento comum" ou "união de sentimentos". (Fonte:https://http://www.significados.com.br/compaixao/)
A instituição pode contribuir com processos de embrutecimento dos sujeitos,
que, por conseguinte, geram mais iniquidades no campo da saúde, seja pelo
adoecimento dos trabalhadores, seja pela incapacidade de se estar atento ao que
dificulta o acesso dos usuários, seja por ofertar propostas de atenção que não
dialogam com as necessidades de saúde dos usuários.
E, isto me colocou em análise será que estou me embrutecendo em relação
a outros gestores? Será que estou ficando surda em relação às demandas dos
usuários? Será que minha sobreimplicação com as instituições às quais pertenço está
me embrutecendo?
Gilles Monceau ao falar sobre o atravessamento das práticas profissionais,
ensinou que muitas vezes mantemos um amor libidinal com as instituições as quais
pertencemos, mas que este não é correspondido:
“Ao trabalhar com Análise Institucional em grupo, há profissionais que amam a instituição, mas esta não os ama. O mundo dos afetos institucionais torna a instituição suportável e, por isso, impulsionar a contradição do sentimento de institucionalização” (Monceau, 2016).
Como a subjetividade está presente de múltiplas e diversas formas na
institucionalização, às vezes, podemos não nos dar conta do nosso embrutecimento,
do nosso enviesamento burocratizado e de processos menos criativos, que diminui a
capacidade de sujeito reflexivo e aumenta a de submetido a teia institucional.
Isto me leva a ficar atenta ao que analiso e como o faço. E, por conseguinte,
analisar minhas implicações, pois “todo sujeito que se vê na tarefa de produzir
conhecimento científico é, em sentido lato, um sujeito implicado” (Martins Filho e
Narvai, 2013).
178
Análise de implicações e enviesamentos
Lourau me instigou a descrever e analisar minhas implicações libidinais,
políticas e institucionais no percurso desta navegação. Olhar e descrever o que me
move(u), o que me imobiliza(ou), o que me incomoda(ou) e o que acomoda neste
processo, análises que apresentarei na discussão e considerações finais em função
das exigências metodológicas da Faculdade de Odontologia de Piracicaba -
UNICAMP. Neste sentido, o autor destaca que a produção do conhecimento não é
neutra, como muitas escolas tentam forçosamente inculcar em seus aprendizes,
vejamos:
“Chamo de implicação ao conjunto de relações que o intelectual recusa, conscientemente ou não de analisar na sua prática, quer se trate de relações com seus objetos de estudo, com a instituição cultural, com seu meio familiar, bem como a outras dimensões, como o dinheiro, o poder, a libido, e em geral coma sociedade da qual ele faz parte” (Lourau,1981 apud L’Abbate, 2013, p.47).
A análise das implicações perpassa pelas dimensões: libidinais que trazem os
afetos, desejos, empatias; histórico- existencial dos valores, ideologias,
posicionamento político, visão de mundo; e estruturo - formal dos caminhos
profissionais trilhados (L’Abbate, 2016).
Merhy, ao falar do pesquisador interessado, ensina:
(...) todo pesquisador, como já está consagrado pelas discussões sobre o “fazer ciência”, é, além de sujeito epistêmico, ou seja, portador de teorias e métodos que lhe permitem se debruçar e estudar certos objetos da ciência, um sujeito ideológico, um sujeito “cultura”, ou seja, um sujeito interessado que dá valor a certas coisas e não outras, que tem certas opções e não outras, que tem certas concepções ideológicas e não outras” (Merhy, 2004, p. 21-45)
Enquanto sujeito epistemológico sou constituída pela militância do SUS e
implicada. Assim, estou na condição de pesquisadora e pesquisada, analisadora e
analisada, no qual sujeito e objeto estabelecem uma profunda relação de estarem em
análise. Ao estudar esta complexidade relacional entre a universalidade e a
particularidade presentes de forma dialética o estudo Martins Filho e Narvai
descreveu:
Pode-se depreender que, em uma pesquisa em que o ator-pesquisador é também ator-protagonista, ocorre um duplo encontro histórico de sujeitos revelando uma dupla face ou um encontro sintético de particular quase singular e universal, sendo a última característica a pretensão das derivações das políticas públicas (Martins Filho e Narvai, 2013).
179
Assim, um dos cuidados que se deve ter ao entrar em campo é a permanente
análise do impacto das situações vivenciadas pelos sujeitos da história, pesquisador
e pesquisado, e sobre o sistema de poder instituído, seja este pelo lugar que o saber
ocupa, ou pelas diversas formas com que a subjetividade se produz (Martins Filho e
Narvai, 2013).
Ademais, enquanto sujeito situado o enxergar se dá a partir deste ângulo de
visão; como ensina Matus apud Merhy (Merhy, 2004, p. 21-45). Aqui, quero explicitar
que o modo de analisar as questões referentes ao planejamento podem trazer a
angulação do espaço de onde estou olhando.
Ao falar deste sujeito militante implicado Merhy traz:
“(...) o sujeito que interroga é ao mesmo tempo o que produz o fenômeno sob análise e, mais ainda, é o que interroga o sentido do fenômeno partindo do lugar de quem dá sentido ao mesmo, e neste processo cria a própria significação de si e do fenômeno. Ou mais, ao saber sobre isso mexe no seu próprio agir, imediatamente e de maneira implicada; chegando ao ato de intencionar o conhecimento através de um ‘acontecer nos acontecimentos’, como algo que, como um processo, emergisse no silêncio do instituído, provocando ‘ruído’ no seu modo de dar sentido ao ‘fenômeno’ e a si mesmo, de interrogar-se como o próprio protagonista do processo sob foco analítico, o que lhe faz colocar a si mesmo como objeto, nas suas próprias dimensões de sujeito de ação, sujeitado ou não, e tornando-se mais sujeito da ação com ganhos de autonomia neste processo auto analítico” (Merhy, 2004, p. 21-45)
Neste sentido, é importante trazer os ensinamentos de Lourau e Guattari, por
meio de Benevides e Merhy, que apontam para possibilidades das ações de
transversalidade decorrentes destes processos de construção do conhecer militante
do sujeito situado que geram novos fluxos, trazendo luz a novos acontecimentos e
emergindo processos instituíntes como linhas de fuga ao estabelecido (Merhy, 2004,
p. 21-45).
Preparação para o campo e a entrada
O Cuidado de entrar em campo foi observado ao buscar uma primeira
aproximação em um Centro de Saúde onde já havia trabalhado, dialogando com o
Coordenador sobre a pesquisa e a proposta de roteiro semiestruturado. Registrando-
se cada passo, ação, e colocando em análise os acontecimentos. Este material foi
utilizado para minha preparação para o campo.
180
Ao entrar em campo, busquei me manter alerta e em análise a cada ato,
palavra, olhar, reflexão, inflexão, pois como sou funcionária pública de carreira deste
município, sou conhecida por muitos profissionais. Os entrevistados, conforme
descrito na metodologia, foram diversos, alguns não me conheciam e nem eu os
conhecia. Mas a estada no campo se deu em todo o tempo na qualidade de
pesquisadora em processo de coleta de material em profundo respeito de troca de
saberes. Este processo foi cuidado para que minha entrada em campo fosse a de
sujeito pesquisador na qualidade de: a) receptora de informações e saberes desses
profissionais e em profundo processo de trocas, vez que existe o momento da
restituição; b) manter-me alerta durante todo o tempo para não ultrapassar o limite da
coleta da pesquisa e c) não trazer confusão com o lugar que ocupo e a representação
social de coordenadora do planejamento na SMS. Estes momentos foram registrados
no meu Diário de Campo (Diário de Bordo) para ser analisados e inseridos nos
resultados, e cuidados com a sobreimplicação.
Meu Diário de Campo (ou Diário de Bordo)
Durante o processo da pesquisa foi elaborado um Diário de Campo com a
finalidade de contribuir com minhas análises, descrever o processo e trazer um
reanalisar os momentos vivenciados, Lourau apud Pezzato e L’Abbate (2011):
Para Lourau (2004a), o diário de pesquisa seria a narrativa do
pesquisador em seu contexto histórico-social, um pesquisador
implicado com e na pesquisa, e que reflete sobre e com sua atividade
de diarista. Trata-se de uma técnica capaz de restituir, na linguagem
escrita, o trabalho de campo, possibilitando “produzir um
conhecimento sobre a temporalidade da pesquisa”, aproximando o
leitor da cotidianidade do que foi possível produzir num dado contexto,
evitando interpretações “ilusórias”, “fantasiosas” da produção
científica (LOURAU, 1993, p. 51). Nesse sentido, o diário de pesquisa
“permite o conhecimento da vivência cotidiana de campo (não o ’como
fazer‘ das normas, mas o ’como foi feito‘ da prática) (Pezzato e
L’Abbate, 2011).
Umas das primeiras anotações do Diário de Campo foi referente a
preparação para entrar em campo, quando, na época, fui entrevistar um Gestor local
de um centro de Saúde onde fui Coordenadora. Lembro-me:
181
da emoção do regresso, das atividades, que eram realizadas, do
cuidado com o usuário, ações que fazíamos para garantir o acesso
que posteriormente passaram a ser denominadas de acolhimento,
avaliação por grau de risco, cuidado integral... desenvolvíamos isto por
convicção da atenção, por entendermos a responsabilidade inerente a
cada profissional que trabalhava naquele serviço onde os usuários o
tinham como único acesso aos serviços de saúde [...] O Coordenador
me mostrou todos os livros atas da minha época de Coordenação, que
continuam guardados na UBS, lemos algumas atas das reuniões com
o Conselho Local de Saúde – assuntos tão distantes no tempo, mas
tão atuais na conjuntura – manutenção do serviço, falta de pessoal, a
preocupação com a garantia do acesso.... Nossa! Fiquei com lágrimas
nos olhos! Me senti viva! Me senti como um personagem que deixou
marcas na história do serviço e do SUS Campinas! Me senti
extremamente respeitada pelos meus sucessores que mantiveram
documentos, registros, livro atas dos trabalhos na UBS, que contam a
trajetória da Unidade, dos gestores, dos trabalhadores e dos usuários
daquele lugar [...] E o trabalho com a equipe – mantem-se a mesma
preocupação de atender a demanda e o desafio de garantir o cuidado
na integralidade – isto ainda está presente e de maneira forte,
preocupada com a qualidade da atenção [...] Lembramos o trabalho
que fizemos para diminuir a gravidez na adolescência. Tínhamos um
indicador alto de gravidez na adolescência e sabíamos (informalmente
pelos relatos de algumas usuárias e trabalhadoras da comunidade) de
muitos casos de aborto tardio (alguns no sexto mês de gravidez) que
tinham consequências gravíssimas para usuárias. Somado ao fato da
região ter um importante tráfico de drogas. Dialogamos com a equipe
e resolvemos implantar todo um cuidado voltado para o adolescente,
começamos com os trabalhadores que mais tinham disposição para
trabalhar com o adolescente – não havia fluxo definido de
atendimento, o adolescente podia chegar em qualquer profissional e
seria atendido naquilo que estava solicitando (preservativo, cuidados
de saúde bucal, métodos contraceptivos...). A partir deste contato
seriam ofertadas diversas ações da UBS (Palestras nas escolas, nas
igrejas, associações de moradores, nos espaços sociais abertos –
abordando a prevenção de DST/AIDS, gravidez indesejada, violência,
ações de saúde bucal, prevenção de câncer de colo de útero e de
mama e divulgando a possiblidade de artes, capoeira, ballet, ... que a
parceria nos permitiu). Foi impactante na época, as parcerias com a
Secretaria de Assistência Social e de Educação da PMC/ Secretaria
Estadual de Educação – os espaços intermediários, o impacto que
tivemos na vida de muitos adolescentes que mudaram o rumo da
história de vida – saíram do tráfico de drogas, se envolveram em
projetos culturais, estruturaram famílias e hoje ainda fazem parte da
UBS. [...] Lembramos da clínica (médica clínica) maravilhosa que
trabalha conosco, da preocupação dela com os nossos hipertensos e
diabéticos, do cuidado, de como organizávamos as caixinhas de
avaliação desses usuários [...] “Foi impactante perceber que ficaram
182
os decalques da minha gestão, que se misturaram com a equipe, que
se misturaram com o gestor atual (com quem muito trabalhei) e que
de alguma maneira ainda permanecessem presentes no serviço
(setembro de 2015).
Em especial, ao se destacar a importância do Diário de Campo como
matéria prima na qualidade da produção do conhecimento, que traz o registro do
caminho percorrido por esta pesquisadora, das transformações que podem se dar de
forma cotidiana e que se não registradas poderiam ser despercebidas e /ou perdidas,
as concepções políticas que permeiam o ato da pesquisa, as implicações libidinais, o
registro dos sonhos e mesmo aquilo que pode ser considerado aparentemente banal.
Este Diário é parte intrínseca do material desta pesquisa. Trouxe o esboço daquilo
que foi (e)levado à produção de conhecimento como resultado da análise da pesquisa.
Ao olhar para estes fragmentos do meu Diário de Campo penso na minha
sobreimplicação e registro: “Nossa! Como sou sobreimplicada com esta UBS. Tenho
dificuldades para um olhar mais analítico. Como me sinto representada por este gestor (da
UBS onde coordenei). Será que utilizei o planejamento como ferramenta de gestão do meu
cotidiano?” (setembro de 2015).
Sujeito militante implicado em análise
Evidente que ao se pesquisar busca-se ficar atento a limitações deste olhar
e por ser parte integrante do processo da pesquisa, por ter feito uma escolha política
e ideológica ao me tornar funcionária pública, por estar afetada com o SUS – desde
sua institucionalização, organização, implementação, funcionamento e com
modelo assistencial de saúde garantidor de direitos, e ser comprometida com
processos transparentes, metodologias dialógicas e controle social – autônomo,
partícipe e deliberante.
A sobreimplicação pode estar presente na limitação da análise, na paixão
pelo serviço público, na defesa ferrenha do SUS, ou ainda, por em entender o
planejamento como ferramenta com capacidade de revolucionar as análises e os
sujeitos.
Daí a imprescindível necessidade de colocar as implicações em diálogo, de
traçar uma interlocução entre o referencial teórico utilizado e o material pesquisado
(colhido). E, ainda, a importância de produzir um afastamento e aproximações
183
sucessivas, em um processo de estranhamento hermenêutico-dialético. Se deslocar,
analisar, avaliar, estranhar, olhar novamente, num contínuo processo espiralado na
construção do conhecimento (Minayo, 2008 e Thiollent, 2011).
Planejar é preciso? Na terceira onda peguei meu barco, lancei-me ao mar
com a carta náutica de minhas vivências profissionais, construída com os
conhecimentos de muitos mestres, e os olhos na estrela guia. Acreditando que
navegar é preciso, porém pode trazer muitas adversidades, pois viver é sempre uma
aventura entre o Sujeito (SER) e DEVIR SER, com os “se” nos esperando a cada
onda. E como planejar é fazer apostas, aposto no processo dialético porque ainda que
esteja sujeitado não perco minha capacidade de sujeito.
Esta navegação conta com os diferentes cenários e subjetividade das
pessoas que compõem o jogo social do planejamento em saúde, são fortes
componentes a serem considerados, são elementos que podem fragilizar ou
potencializar os processos.
Pretendo apresentar as análises das minhas implicações, para tanto muitas
aproximações e distanciamentos foram realizados.
184
APÊNDICE 2 - ROTEIRO SEMIESTRUTURADO PARA ENTREVISTA DO
GESTOR – UNIDADE BÁSICA DE SAÚDE
a) Qual foi sua trajetória até chegar na gestão desta Unidade Básica de Saúde?
b) Há quanto tempo está na Coordenação deste Centro de Saúde?
c) Como é a forma de gestão aqui?
d) Vocês têm colegiado gestor?”
d.1) Vocês têm Cogestão?
d.2) Vocês têm colegiado gestor? Qual a composição? Quando se reúnem?
Como trabalham?
d.3) Quantas ESF vocês têm? Quando se reúnem? Como trabalham? Neste
CS existe Equipes de Estratégia da Saúde de Família que fez adesão ao
PMAQ?
d.4) Vocês Núcleo de Saúde Coletiva? Qual a composição? Quando se
reúnem? Como trabalham?
d.5) Vocês têm reuniões de equipe? Quando se reúnem? Como trabalham?
d.6) Vocês têm outros tipos de reuniões? Quando se reúnem? Como
trabalham?
e) Vocês fazem planejamento? Quando? Por que? Como fizeram e o que
abordaram? Com quem? Para que?
f) E o RDQA como é feito? O que abordaram? Para que?
g) Trabalhou com a mudança da matriz do RDQA? E o que achou?
h) Quer falar mais alguma coisa sobre o planejamento?
185
ANEXOS
ANEXO 1 - DECLARAÇÃO DE INFRAESTRUTURA E AUTORIZAÇÃO PARA
USO DA MESMA
186
ANEXO 2 – AUTORIZAÇÃO DA SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE DE
CAMPINAS
187
ANEXO 3 - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
(TCLE)
Você está sendo convidado a participar da Pesquisa: “Planejar: é preciso? Análise
do discurso do gestor de Centro de Saúde”. As informações que o(a) senhor(a), como
profissional de saúde, fornecerá, em sua participação voluntária neste estudo, serão úteis
para descrever o perfil do gestor local, e avaliar, por meio da análise do discurso, as práticas
cotidianas dos coordenadores de Centro de Saúde deste Município que potencializam e as
que fragilizam o processo de planejamento local e ascendente, e em que medida o formulário
de Avaliação e Monitoramento Atenção Primária em Saúde pode contribuir com o raciocínio
estratégico no processo de planejamento dos Centros de Saúde. O objetivo desta pesquisa é
analisar o processo de planejamento dos gestores locais e a correlação com o perfil do gestor.
Este estudo se dará pela metodologia quantitativa em estudo transversal com análise
descritiva e qualitativa por meio da análise do discurso dos Coordenadores de Centros de
Saúde.
Em caso de concordância, o(a) senhor(a) deverá assinar este TCLE em duas vias de
igual teor e valor, uma das quais ficará em seu poder, e autorizar a gravação e/ou filmagem
de entrevista realizada no local trabalho em saúde desenvolvido no serviço do qual faz parte
e é Coordenador. Em caso de qualquer desconforto ou constrangimento o(a) senhor(a) terá
total liberdade para ficar calado ou mesmo não participar da atividade proposta de entrevista.
Não haverá remuneração ou prejuízo financeiro para o(a) senhor(a). Não há previsão de
ressarcimento, pois a participação na pesquisa não terá despesas ao participante. Não há
previsão de indenização ou de medidas de reparo, pois não há risco previsível de participação
na pesquisa.
Em qualquer etapa do estudo, o(a) senhor(a) terá acesso ao profissional responsável
pela pesquisa para esclarecimento de eventuais dúvidas, Mestranda Sheila Carmanhanes
Moreira, que pode ser encontrada no endereço: Rua: Monsenhor Dr. Emílio José Salim, 483,
Sousas, Campinas – SP – CEP: 13.106-004 Telefone: (19) 99790.0562/ 3258.5486 /
2116.0881. E-mail: [email protected]. Assim como pelo Coordenador
responsável que orienta esta pesquisadora, Prof. Dr. Luiz Francesquini Júnior que pode
ser encontrado no endereço: Av. Limeira, 901 - Vila Rezende, Piracicaba - SP, 13.414-903,
Faculdade de Odontologia de Piracicaba – UNICAMP - Departamento de Odontologia Legal.
Telefone: (19) 2106-5283 / 98304.6173 / 97100-7604. E-mail: [email protected]. Se o(a)
UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS
FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE PIRACICABA
188
senhor(a) tiver alguma consideração ou dúvida sobre a ética da pesquisa, entre em contato
com o Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos (CEP) da FOP/UNICAMP – Av.
Limeira, 901, Caixa Posta nº 52 - Vila Rezende, Piracicaba - SP, 13.414-903 - Faculdade de
Odontologia de Piracicaba – UNICAMP - ,FAX (0xx19) 2106-5349.
As informações obtidas serão analisadas, não sendo divulgada a identificação de
nenhum indivíduo. Todas as informações estarão sob a responsabilidade da pesquisadora
abaixo assinado, arquivadas sua residência, agrupadas em banco de dados por um período
de cinco anos, findo o qual serão destruídas. Cumpre destacar que nesta pesquisa não há
riscos previsíveis.
O(A) senhor(a) tem o direito de ser atualizado(a) sobre os resultados parciais das
pesquisas ou de resultados que sejam do conhecimento dos pesquisadores. A pesquisadora
se compromete a utilizar o material coletado somente para esta pesquisa. O(A) senhor(a)
poderá desistir de participar, sem a necessidade de justificativa e sem sofrer qualquer
prejuízo.
Após lido, esclarecido e consentido:
Declaro ter sido suficientemente informado a respeito das informações que li ou que
me foram explicadas verbalmente, descrevendo o estudo “Planejar: é preciso? Análise
do discurso do gestor de Centro de Saúde”. Ficaram claros para mim quais são os
propósitos do estudo, os procedimentos a serem realizados, seus desconfortos e riscos, as
garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes. Ficou claro também que
minha participação é isenta de despesas.
__________________________________________________ Data: _____ /_____ /_______
Assinatura do voluntário
NOME: ___________________________________________________________________
CPF:________________________Local: ________________________________________
Endereço: Av./Rua__________________________________________________________
Nº/ compl._____/____; Bairro: ____________; Cidade/Est.:________/____,
CEP:________E-mail:________________________________________________________
Declaro que obtive de forma apropriada e voluntária o Consentimento Livre e Esclarecido
deste gestor local – Coordenador de Centro de Saúde, para a participação neste estudo.
__________________________________________________ Data: ____/____ /________
SHEILA CARMANHANES MOREIRA - Assinatura da Pesquisadora responsável
CPF: 867.147.597-20 / RG: 580.040 SSP/ES / RA: 085126
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ANEXO 4 - PLANO NACIONAL DE SAÚDE 2016-2019 E RESOLUÇÃO CIT
Nº 8, DE 24/11/2016
Diretriz -Ampliar e qualificar o acesso aos serviços de saúde de qualidade, em tempo adequado, com ênfase na humanização, equidade e no atendimento das necessidades de saúde, aprimorando a política de atenção básica, especializada, ambulatorial e hospitalar, e garantindo o acesso a medicamentos no âmbito do SUS.
Objetivo - Ampliar e qualificar o acesso aos serviços de saúde, em tempo adequado, com ênfase na humanização, equidade e no atendimento das necessidades de saúde, aprimorando a política de atenção básica e especializada, ambulatorial e hospitalar
Indicador Classificação
Cobertura populacional estimada pelas equipes de Atenção Básica Universal
Cobertura populacional estimada pelas equipes de Saúde bucal na Atenção Básica
Universal
Cobertura de acompanhamento das condicionalidades de Saúde do Programa Bolsa Família
Universal
Diretriz - Aprimorar as redes de atenção e promover o cuidado integral às pessoas nos vários ciclos de vida (criança, adolescente, jovem, adulto e idoso), considerando as questões de gênero e das populações em situação de vulnerabilidade social, na atenção básica, nas redes temáticas e nas redes de atenção nas regiões de saúde.
Objetivo - Aprimorar e implantar as Redes de Atenção à Saúde nas regiões de saúde, com ênfase na articulação da Rede de Urgência e Emergência, Rede Cegonha, Rede de Atenção Psicossocial, Rede de Cuidados à Pessoa com Deficiência, e da Rede de Atenção à Saúde das Pessoas com Doenças Crônicas
Indicador Classificação
Razão de exames Citopatológicos do colo do útero em mulheres de 25 a 64 anos e a população da mesma faixa etária.
Universal
Razão de exames de mamografia de rastreamento realizados em mulheres de 50 a 69 anos e população da mesma faixa etária
Universal
Proporção de gravidez na adolescência entre as faixas etárias de 10 a 19 anos
Universal
Proporção de parto normal no SUS e na Saúde Suplementar Universal
Ações de Matriciamento realizadas por Centros de Atenção Psicossocial – CAPS com equipes de Atenção Básica
Específico
Objetivo - Promover o cuidado integral às pessoas nos ciclos de vida (criança, adolescente, jovem, adulto e idoso), considerando as questões de gênero, orientação sexual, raça/etnia, situações de vulnerabilidade, as especificidades e a diversidade na atenção básica, nas redes temáticas e nas redes de atenção à saúde
Indicador Classificação
Taxa de Mortalidade Infantil Universal
Número de óbitos maternos em determinado período e local de residência Universal
Proporção de óbitos de mulheres em idade fértil (10 a 49 anos) investigados
Universal
Proporção de registro de óbitos com causa básica definida Universal
190
Diretriz - Reduzir e prevenir riscos e agravos à saúde da população por meio das ações de vigilância, promoção e proteção, com foco na prevenção de doenças crônicas não transmissíveis, acidentes e violências, no controle das doenças transmissíveis e na promoção do envelhecimento saudável.
Objetivo - Reduzir e prevenir riscos e agravos à saúde da população, considerando os determinantes sociais, por meio das ações de vigilância, promoção e proteção, com foco na prevenção de doenças crônicas não transmissíveis, acidentes e violências, no controle das doenças transmissíveis e na promoção do envelhecimento saudável
Indicador Classificação
Número de casos novos de sífilis congênita em menores de 1 ano de idade Universal
Taxa de mortalidade prematura (de 30 a 69 anos) pelo conjunto das quatro principais doenças crônicas não transmissíveis (DCNT – doenças do aparelho circulatório, câncer, diabetes e doenças respiratórias crônicas
Universal
Proporção de vacinas selecionadas do Calendário Básico de Vacinação para crianças menores de dois anos de idade – Pentavalente (3ª dose), Pneumocócica 10 valente (2ª dose), Poliomielite (3ª dose) e Tríplice Viral (1ª dose) - com cobertura vacinal preconizada
Universal
Proporção de casos de doenças de notificação compulsória imediata (DNCI) encerrados em até 60 dias após notificação
Universal
Proporção de municípios com casos de doenças ou agravos relacionados ao trabalho* notificados
Universal
Número de casos novos de AIDS em menores de 5 anos. Universal
Proporção de cura dos casos novos de hanseníase diagnosticados nos anos das coortes
Específico
Número de casos autóctones de malária Específico
Número de ciclos que atingiram mínimo de 80% de cobertura de imóveis visitados para controle vetorial da dengue
Universal
Proporção de análises realizadas em amostras de água para consumo humano quanto aos parâmetros coliformes totais, cloro residual livre e turbidez
Universal
Objetivo - Aprimorar o marco regulatório e as ações de vigilância sanitária, para assegurar a proteção à saúde e o desenvolvimento sustentável do setor
Indicador Classificação
Percentual de municípios que realizam no mínimo seis grupos de ações de Vigilância Sanitária, consideradas necessárias a todos os municípios
Universal
Fonte: Brasil, 2015, 2016a, 2016b, 2016c e 2016d.
191
ANEXO 5 - PLANO MUNICIPAL DE SAÚDE (PMS) 2014-2017 - CAMPINAS
– SP
Diretriz 1 Garantir acesso da população a serviços de qualidade, com equidade e em tempo adequado ao atendimento das necessidades de saúde, mediante aprimorando a política de atenção básica e a atenção especializada.
Objetivo 1.1 Utilização de mecanismos que propiciem à ampliação de acesso a atenção básica
1 Cobertura populacional estimada pelas equipes de Atenção Básica U
2 Proporção de internações por condições sensíveis à atenção básica - ICSAB
U
3 Cobertura de acompanhamento das condicionalidades de saúde do Programa Bolsa Família
U
4 Cobertura populacional estimada pelas equipes básicas de Saúde Bucal U
5 Média da ação coletiva de escovação dental supervisionada U
6 Proporção de exodontia em relação aos procedimentos E
Objetivo 1.2 Garantir acesso da população a serviços de qualidade, com equidade e em tempo adequado ao atendimento das necessidades de saúde, mediante aprimoramento da política de atenção básica e da atenção especializada.
Meta Municipal 1.a Proporção de unidades básicas com ações de territorialização, promoção da saúde e Intersetorialidade
7 Razão de procedimentos ambulatoriais de média complexidade U
8 Razão de internações clínico-cirúrgicas de média complexidade U
9 Razão de procedimentos ambulatoriais de alta complexidade E
10 Razão de internações clínico-cirúrgicas de alta complexidade E
11 Proporção de serviços hospitalares com contrato de metas firmado E
Diretriz 2
Aprimoramento da Rede de Atenção às Urgências, com expansão e adequação de Unidades de Pronto Atendimento (UPA), de Serviços de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU), de prontos-socorros e centrais de regulação, articulada às outras redes de atenção
Objetivo 2.1 Implementação da Rede de Atenção a Urgência e emergência
12 Número de unidades de Saúde com serviço de notificação de violência doméstica, sexual e outras violências implantado
E
13 Proporção de acesso hospitalar dos óbitos por acidente E
14 Proporção de óbitos nas internações por infarto agudo do miocárdio (IAM)
E
15 Proporção de óbitos, em menores de 15 anos, nas Unidades de Terapia Intensiva (UTI)
E
16 Cobertura do Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU 192). E
Meta Municipal 2.a Aumentar mais seis equipes de Serviço de Atenção Domiciliar em quatro anos (4 EMAD e 2 EMAP)
E
192
Objetivo 2.2 Fortalecimento de mecanismos de programação e regulação nas redes de atenção do SUS
17 Proporção das internações de U/E reguladas E
Diretriz 3 Promoção da atenção integral à saúde da mulher e da criança e implementação da “Rede Cegonha”, com ênfase nas áreas e populações de maior vulnerabilidade.
Objetivo 3.1 Fortalecer e ampliar as ações de prevenção, detecção precoce e tratamento oportuno do câncer de Mama e do Colo de Útero.
18 Razão de exames Citopatológicos do colo do útero em mulheres de 25 a 64 anos
U
Meta Municipal 3.a Monitorar e tratar adequadamente 100% das lesões de colo uterino diagnosticadas
E
19 Razão de exames de mamografia de rastreamento - mulheres de 50 a 69 anos
U
Meta Municipal 3.b Monitorar e tratar adequadamente 100% das lesões de mama diagnosticadas
E
Objetivo 3.2 Organizar a Rede de Atenção à Saúde Materna e Infantil para garantir acesso, acolhimento e resolutividade
20 Proporção de Parto Normal U
21 Proporção de nascidos vivos de mães com sete ou mais consultas de pré-natal
U
22 Número de testes de sífilis por gestante U
23 Número de óbitos maternos U
24 Taxa de Mortalidade Infantil U
25 Proporção de óbitos infantis e fetais investigados U
26 Proporção de óbitos maternos investigados U
27 Proporção de óbitos de mulheres em idade fértil (MIF) investigados U
28 Número de casos novos de sífilis congênita em menores de um ano U
Diretriz 4 Fortalecimento da rede de saúde mental, com ênfase no enfrentamento da dependência de crack e outras drogas.
Objetivo 4.1 Expansão da rede substitutiva de Saúde Mental até 2016 e manutenção até 2017
29 Cobertura de Centros de Atenção Psicossocial – CAPS E
Meta Municipal 4.a Expansão da rede substitutiva de Saúde Mental até 2016 e manutenção até 2017
E
Objetivo 4.2 Qualificar a atenção, produção de informação e conhecimento
Meta Municipal 4.b 100% das unidades de Saúde mental produzindo, analisando e utilizando informação. Manter meta durante a vigência do plano
E
Meta Municipal 4.C 100% das unidades de Saúde mental com equipes capacitadas na atenção a grupos específicos em conformidade com a missão do serviço. Manter meta durante a vigência do plano
E
193
Objetivo 4.3 Ampliar ações de promoção de Saúde mental e Reinserção social, e promover a articulação Intra e Inter setorial, englobando a participação social.
Meta Municipal 4.d
Fortalecer as ações de reinserção social e de promoção da saúde relacionadas a associação do consumo de álcool, situações de violência e sofrimento mental, através da Criação de sete novos serviços: Centros de convivência e Oficina de geração de renda até 2016.
E
Meta Municipal 4.e Garantir a gestão participativa nas unidades especializadas em saúde mental em 100% das unidades
E
Meta Municipal 4.f 4 novos serviços residenciais terapêuticos no SUS em Campinas até 2016 e manutenção dos Serviços até 2017.
E
Meta Municipal 4.g Ampliar 10 vagas em residenciais terapêuticas no SUS em Campinas até 2016 e manutenção dos Serviços até 2017.
E
Diretriz 5 Garantia da atenção integral à saúde da pessoa idosa e dos portadores de doenças crônicas, com estímulo ao envelhecimento ativo e fortalecimento das ações de promoção e prevenção.
Objetivo 5.1 Melhoria das condições de saúde dos Idosos e portadores de doenças crônicas mediante qualificação da gestão e das redes de atenção
30 Taxa de mortalidade prematura (<70 anos) pelo conjunto das quatro principais doenças crônicas não transmissíveis (DCNTs – doenças do aparelho circulatório, câncer, diabetes e doenças respiratórias crônicas).
U
Meta Municipal 5.a Atingir, no mínimo, 80 % da cobertura vacinal ao ano, contra influenza, na população acima de 60 anos, de 2014 a 2017.
E
Diretriz 7 Redução dos riscos e agravos à saúde da população, por meio das ações de promoção e vigilância em saúde.
Objetivo 7.1 Fortalecer a promoção e vigilância em saúde
35 Proporção de vacinas do Calendário Básico de Vacinação da Criança com coberturas vacinais alcançadas
U
36 Proporção de cura de casos novos de tuberculose pulmonar bacilífera U
37 Proporção de exames anti-HIV realizados entre os casos novos de tuberculose
U
38 Proporção de registro de óbitos com causa básica definida U
39 Proporção de casos de doenças de notificação compulsória imediata (DNCI) encerradas em até 60 dias após notificação
U
40 Proporção de municípios com casos de doenças ou agravos relacionados ao trabalho* notificados
E
41 Proporção de ações de Vigilância Sanitária realizadas frente às consideradas necessárias ao município
U
42 Número de casos novos de AIDS em menores de cinco anos U
43 Proporção de pacientes HIV+ com 1º CD4 inferior a 200 cel/mm3 U
44 Número de testes sorológicos anti-HCV realizados U
45 Proporção de cura dos casos novos de hanseníase diagnosticados nos anos das coortes
U
194
46 Proporção de contatos intradomiciliares de casos novos de hanseníase examinados
U
47 Número absoluto de óbitos por Leishmaniose Visceral E
48 Proporção de cães vacinados na campanha de vacinação antirrábica canina
U
51 Número absoluto de óbitos por dengue U
52 Proporção de imóveis visitados em, pelo menos, quatro ciclos de visitas domiciliares para controle da dengue
U
Objetivo 7.2 Implementar ações de saneamento básico e saúde ambiental para a promoção da saúde e redução das desigualdades sociais, com ênfase no Programa de Aceleração de Crescimento
57 Proporção de análises realizadas em amostras de água para consumo humano quanto aos parâmetros coliformes totais, cloro residual livre, flúor e turbidez
U
Meta Municipal 7.a Cadastrar 25% das áreas contaminadas no SiSSOLO de modo a permitir a elaboração de diagnóstico de risco químico e priorização do monitoramento de risco a exposição em áreas contaminadas até 2017.
E
Meta Municipal 7.b Inspecionar e intervir em situações de riscos ambientais em 25% das áreas contaminadas até 2017
E
Meta Municipal 7.c Investigar a situação de saúde de populações expostas a riscos químicos em áreas contaminadas priorizadas (Mansões Santo Antonio e Lixão da Pirelli): Meta: no mínimo 50% até 2017
E
Meta Municipal 7.d Avaliar os Planos de Gerenciamento de Resíduos de Serviços de Saúde de grandes geradores: META 30% ao Ano
E
Meta Municipal 7.e Investigar 100% das ocorrências de acidentes ambientais de origem natural ou antropogênico ao Ano.
E
Meta Municipal 7.f Inspecionar 25% as Estações de Tratamento de Água e Sistema de Captação do Sistema Público de Abastecimento.
E
Meta Municipal 7.g Realizar a Vigilância e monitoramento de Qualidade da Água em 70% das Soluções Alternativas Coletivas para consumo humano cadastradas no SISAGUA - SAC (Poços Coletivos).
E
Meta Municipal 7.h Avaliar 100% dos resultados controle de qualidade da água da distribuída pelo Sistema Público de Abastecimento
E
Meta Municipal 7.i Avaliar 100% das solicitações de traslados de restos mortais humanos (ossada exumada)
E
195
Objetivo 7.3 Fortalecer a promoção e vigilância saúde com ênfase na Vigilância Sanitária tendo em vista os riscos sanitários
Meta municipal 7.j Realizar o controle sanitário de 100% dos serviços de terapia renal substitutiva (TRS) todos os anos.
E
Meta municipal 7.k Realizar o controle sanitário de 100% dos serviços hemoterápicos até todos os anos.
E
Meta municipal 7.l Realizar o controle sanitário de 100% dos hospitais todos os anos E
Meta municipal 7.m Realizar o controle sanitário de 100% das instituições geriátricas até 2017.
E
Meta municipal 7.n Inspecionar 100% dos fabricantes de medicamentos e insumos todos os anos.
E
Meta municipal 7.o Realizar capacitação para 80% das drogarias. E
Meta municipal 7.p Inspecionar 100% das indústrias de produtos para a saúde cadastradas no SIVISA até 2017
E
Meta municipal 7.q Inspecionar 100% das indústrias de saneantes e cosméticos cadastradas até 2017.
E
Meta municipal 7.r Inspecionar 100% das indústrias de alimentos até 2017 E
Meta municipal 7.s Inspecionar conjuntamente pelas áreas de produtos, saúde do trabalhador e serviços de saúde 100% das esterilizadoras até 2017
E
Meta municipal 7.t Inspecionar 100% dos laboratórios de análises clínicas e anatomia patológica até 2017.
E
Meta municipal 7.u Inspecionar 100% dos serviços de radiodiagnóstico até 2017. E
Meta municipal 7.v Inspecionar 100% dos serviços de Radioterapia até 2017. E
Meta municipal 7.y Inspecionar 100% dos serviços de Medicina Nuclear até 2017 E
Meta municipal 7.x Atender a 100% das denúncias relacionadas a comunidades terapêuticas e clínicas de dependentes químicos, de forma integrada com saúde mental e órgãos afins.
E
Meta municipal 7.w Realizar diagnóstico situacional e qualificar 100% dos equipamentos de saúde próprios, conforme o Programa de Vigilância de Serviços de Saúde Próprios – VIGIPRO até 2017.
E
Meta municipal 7.z Aumentar em 5% a cada ano o número de estabelecimentos regularizados perante a Vigilância em Saúde
E
Objetivo 7.4 Fortalecer a promoção e vigilância em Saúde do Trabalhador
Meta Municipal 7.aa Ampliar em 20% a notificação dos agravos em Saúde do Trabalhador nos municípios da área de abrangência do CEREST Regional até 2017.
E
Meta Municipal 7.ab
Aumentar em 20% a inspeção dos estabelecimentos do comércio de materiais de construção civil no município, considerando como base o universo de estabelecimentos inspecionados em 2013, com vistas a dar cumprimento às Leis Municipal e Estadual que determinam o banimento do uso do amianto
E
Meta Municipal 7.ac Investigar 100% dos acidentes de trabalho fatais ocorridos na área de abrangência do CEREST, exceto os ocorridos no trânsito
E
196
Meta Municipal 7.ad Investigar 5% dos acidentes de trabalho graves ocorridos na área de abrangência do CEREST, exceto os ocorridos no trânsito
E
Meta Municipal 7.ae Inspecionar um canteiro de obras por mês, na área de abrangência do CEREST.
E
Meta Municipal 7.af Implantação de Sistema de Vigilância em Acidentes de Trabalho (SIVAT) até 2017.
E
Diretriz 8 Garantia da Assistência Farmacêutica no âmbito do SUS.
Objetivo 8.1 Garantir o acesso a medicamentos padronizados e seu uso racional
Meta municipal 8.a Ofertar, no mínimo, 90% dos itens padronizados (medicamentos e materiais)
E
Meta municipal 8.b Ofertar Programa Remédio em Casa para 6000 usuários até 2016 e manter em 2017.
E
Meta municipal 8.c Disponibilizar, no mínimo, 90% de medicamentos Homeopáticos e Fitoterápicos padronizados
E
Meta municipal 8.d Realizar dispensação de medicamentos durante todo o horário de funcionamento das unidades de saúde, com qualificação
E
Objetivo 8.2 Qualificar as etapas do ciclo de Assistência Farmacêutica, com garantia de recursos financeiros, infraestrutura e pessoal
Meta municipal 8.e Meta Municipal 8.e – Realizar atualização anual da Relação Municipal de Medicamentos (REMUME).
E
54 Percentual de municípios com o Sistema Hórus implantado U
Meta municipal 8.f 100% dos dispensários e almoxarifados locais e central com adequação física até 2016
E
Meta municipal 8.g Implantar em 100% dos serviços de saúde o Programa de farmacovigilância até 2016 e manter em 2017
E
Meta municipal 8.h Implantar em 100% dos serviços de saúde o programa de gerenciamento de resíduos até 2016 e manter em 2017
E
Objetivo 8.3
Fortalecer a assistência farmacêutica por meio da inspeção nas linhas de fabricação de medicamentos, que inclui todas as operações envolvidas no preparo de determinado medicamento desde a aquisição de materiais, produção, controle de qualidade, liberação, estocagem, expedição de produtos terminados e os controles relacionados, instalações físicas e equipamentos, procedimentos, sistema da garantia da qualidade
56 Percentual de indústrias de medicamentos inspecionadas pela Vigilância Sanitária, no ano
E
Diretriz 9 Aprimoramento da regulação e da fiscalização da saúde. suplementar, com articulação da relação público-privado, geração de maior racionalidade e qualidade no setor saúde
Objetivo 9.1 Acompanhar o monitoramento de saúde suplementar hospitalar no Município de Campinas
Meta Municipal 9.a Monitoramento trimestral da população beneficiária E
197
Diretriz 11 Contribuição à adequada formação, alocação, qualificação, valorização e democratização das relações do trabalho e dos trabalhadores dos SUS
Objetivo 11.1 Investir em qualificação e fixação de profissionais para o SUS
57 Proporção de ações de educação permanente implementadas e/ou realizadas
U
58 Proporção de novos e/ou ampliação de programas de Residência em Medicina de Família e Comunidade e da Residência Multiprofissional em Atenção Básica/Saúde da Família/Saúde Coletiva
E
59 Proporção de novos e/ou ampliação de programas de Residência Médica em Psiquiatria e Multiprofissional em Saúde Mental
E
60 Número de pontos do Teles Saúde Brasil Redes implantados U
Meta Municipal 11.a
Coordenar e regular 100% a Política de Integração Ensino Serviço (PIES), em atenção à competência do SUS definida na Constituição Federal, com formulação e proposição de estratégias de acompanhamento e avaliação dos processos formativos, bem como estimulando e apoiando ampliação das iniciativas por parte das IES parceiras da SMS.
E
Objetivo 11.2 Desprecarizar o trabalho em saúde nos serviços do SUS da esfera pública na Região de Saúde
61 Proporção de trabalhadores que atendem ao SUS com vínculos protegidos
U
Objetivo 11.3 Estabelecer espaços de negociação permanente entre trabalhadores e gestores da saúde na Região de Saúde.
62 Número de mesas ou espaços formais municipais e estaduais de negociação permanente do SUS, implantados e/ou mantidos em funcionamento.
E
Objetivo 11.4 Adotar estratégias de valorização do trabalhador, promovendo o desenvolvimento de competências e habilidades para o trabalho em saúde
Meta Municipal 11.b Realizar acolhimento de 100% dos novos trabalhadores e inserção no processo de trabalho em saúde, durante cada ano da vigência do plano
E
Meta Municipal 11.c Aumentar em 20% a proporção de vagas oferecidas para remanejamento
E
Meta Municipal 11.d
Articular junto à Secretaria Municipal de recursos Humanos a criação de um Plano de Cargos, Carreira e Vencimentos da Saúde, através da promoção de no mínimo dois fóruns de trabalhadores para debate sobre o tema, durante os quatro anos
E
Meta Municipal 11.e Monitorar e Orientar as avaliações de servidores para garantir que 100% sejam avaliados.
E
Meta Municipal 11.f Ampliar para quatro as ações (oficinas) de Promoção e Prevenção em Saúde do Trabalhador, qualificando o retorno ao trabalho e reorganizando o processo de trabalho
E
Meta Municipal 11.g Manter o acompanhamento dos servidores no processo de retorno e reinserção ao trabalho.
E
198
Objetivo 11.5 Democratização e Humanização das relações de trabalho
Meta Municipal 11.h Manter o acompanhamento de processos disciplinares através da intermediação das relações de conflito visando o estabelecimento de novos compromissos e responsabilidades
E
Objetivo 11.6 Recomposição do quadro da Secretaria Municipal de Saúde, considerando parâmetros e procedimentos para avaliação das necessidades de cada local
Meta Municipal 11.i Apontar a necessidade de recomposição do quadro, baseado no dimensionamento, para 100% dos serviços de saúde, ao final dos quatro anos
E
Diretriz 12 Implementação de novo modelo de gestão e instrumentos de relação federativa, com centralidade na garantia do acesso, gestão participativa com foco em resultados, participação social e financiamento estável.
Objetivo 12.1 Fortalecer os vínculos do cidadão, conselheiros de Saúde, lideranças de movimentos sociais, agentes comunitários de Saúde, agentes de combate às endemias, educadores populares com o SUS
63 Proporção de plano de saúde enviado ao conselho de Saúde U
64 Proporção conselhos de Saúde cadastrados no Sistema de Acompanhamento dos Conselhos de Saúde (SIACS)
U
Meta Municipal 12.a Manter Conselhos Distritais de Saúde em funcionamento nos cinco Distritos
E
Meta Municipal 12.b Manter Conselhos Locais de Saúde em funcionamento nos serviços que já possuem e implantar em todos os serviços de saúde que não possuem
E
Meta Municipal 12.c Manter Comissões de acompanhamento em todos os serviços conveniados ao SUS municipal
E
Meta Municipal 12.d 25 pessoas capacitadas, ao ano, para o Controle social e gestão participativa no SUS até 2017
E
Meta Municipal 12.e Realizar a 10ª Conferência Municipal de Saúde, até 2017 E
Objetivo 12.2 Novo modelo de gestão, com ênfase na capacitação de profissionais, informação e informática, Cartão Nacional de Saúde e Intersetorialidade
Meta Municipal 12.f Realizar duas oficinas /seminários de Atenção à Saúde, ao ano, para gestores e profissionais
E
Meta Municipal 12.g Informatização dos serviços de saúde todas as Unidades de Saúde até 2017
E
Objetivo 12.3 Equidade com ênfase a populações em maior vulnerabilidade
Meta Municipal 12.i Realizar, no mínimo, quatro encontros envolvendo lideranças do movimento de ciganos, lésbicas, gays, bissexuais e transexuais, da população em situação de rua e dos gestores do SUS até 2017.
E
199
Diretriz 13 Qualificação de instrumentos de execução direta, com geração de ganhos de produtividade e eficiência
Objetivo 13.1 Qualificação de instrumentos de execução direta, com geração de ganhos de produtividade e eficiência para o SUS
65 Proporção de municípios com ouvidoria implantada U
66 Componente do SNA estruturado U
67 Proporção de entes com pelo menos uma alimentação por ano no Banco de Preço em Saúde
E
Meta Municipal 13.a Implantar e implementar Portal da Transparência da SMS E
Meta Municipal 13.b Manter prestação de contas dos serviços conveniados e contratados "online"
E
Meta Municipal 13.c Financiamento estável E
Meta Municipal 13.d Implantar contrato de metas em 100% dos serviços SUS Municipais E
Fonte: Campinas, 2014
200
ANEXO 6 - DESCRIÇÃO DAS UNIDADES BÁSICAS DE SAÚDE E OUTRAS
UNIDADES INTEGRANTES DOS DISTRITOS DE SAÚDE
DISTRITO DE SAÚDE NORTE
UNIDADES BÁSICAS DE SAÚDE – CENTROS DE SAÚDE
OUTRAS UNIDADES INTEGRANTES
Centro de Saúde ”Atílio Vicentin” – Barão Geraldo Ambulatório CEASA
Centro de Saúde “Cássio Menezes Raposo do
Amaral”
Centro de Apoio Psicossocial (CAPS) III – Norte
– Estação
Centro de Saúde Jardim Aurélia Pronto Atendimento Anchieta – Padre Anchieta
Centro de Saúde “Dr. Laerte de Moraes – Jardim
Eulina
Serviço de Atendimento Domiciliar – SAD Norte
e Leste
Centro de Saúde “Amadeu Mendes dos Santos”
Jardim Santa Mônica Vigilância em Saúde Distrital Norte – VISA Norte
Centro de Saúde Jardim São Marcos
Centro de Saúde Parque Santa Bárbara
Centro de Saúde “Osvaldo Serra Von Zuben” Vila
Boa Vista
Centro de Saúde Vila Padre Anchieta
Centro de Saúde San Martin
201
DISTRITO DE SAÚDE SUL
UNIDADES BÁSICAS DE SAÚDE –
CENTROS DE SAÚDE OUTRAS UNIDADES INTEGRANTES
Centro de Saúde Campo Belo Ambulatório de Especialidades – Policlínica II
Centro de Saúde Carvalho de Moura Ambulatório de Especialidades – Policlínica III
Centro de Saúde São Bernardo Centro de Apoio Psicossocial (CAPS) III – Sul –
“Antonio da Costa Santos”
Centro de Saúde “Dom Bruno Gamberini” Jardim
Fernanda
Centro de Apoio Psicossocial (CAPS) AD – Sul –
Independência
Centro de Saúde “João Batista” Jardim
Esmeraldina
Centro de Apoio Psicossocial (CAPS) I – Sul –
Roda Viva
Centro de Saúde “Dr. Manoel Rios Muraro” Jardim
Paranapanema Espaço de Convivência e Portal das Artes
Centro de Saúde “Dr. Sebastião de Moraes”
Jardim Santa Odila Pronto Atendimento – Jardim São José
Centro de Saúde Jardim São Domingos Serviço de Atendimento Domiciliar – SAD Sul
Centro de Saúde Jardim São José Vigilância em Saúde Distrital Norte – VISA Sul
Centro de Saúde “Dr. Paulo Camargo Ferraz”
Jardim São Vicente
Centro de Saúde “Francisco Alves dos Santos”
Nova América
Centro de Saúde “Antonio Moneta Júnior” Parque
Oziel
Centro de Saúde “Jaime Cézar Correia Lima”
Parque Figueira
Centro de Saúde “Dr. Ernesto Sierra Hunovitch”
Vila Orozimbo Maia
Centro de Saúde Vila Rica
Centro de Saúde Vila Ipê
Centro de Saúde “Geraldo Elias” Jardim San Diego
202
DISTRITO DE SAÚDE LESTE
UNIDADES BÁSICAS DE SAÚDE –
CENTROS DE SAÚDE OUTRAS UNIDADES INTEGRANTES
Centro de Saúde Boa Esperança Ambulatório de Especialidades – Policlínica I
Centro de Saúde Carlos Gomes Centro de Apoio Psicossocial (CAPS) III – Leste –
Esperança
Centro de Saúde “Dr. Mário de Campos Bueno
Júnior” Centro
Centro de Apoio Psicossocial (CAPS) AD – Leste–
Reviver
Centro de Saúde “Antonio da Costa Santos” –
Jardim Conceição
Centro de Apoio Psicossocial (CAPS) I – Leste–
Carretel
Centro de Saúde “José Inácio Júnior” Joaquim
Egídio
Serviço de Atendimento Domiciliar – SAD Norte e
Leste
Centro de Saúde Parque São Quirino Vigilância em Saúde Distrital Leste – VISA Leste
Centro de Saúde Sousas
Centro de Saúde “Cônego Milton Santana” Taquaral
Centro de Saúde “Dr. Igor Carlos Del Guercio” 31
de Março
Centro de Saúde “Dr. Luiz de Tella” Vila Costa e
Silva
203
DISTRITO DE SAÚDE NOROESTE
UNIDADES BÁSICAS DE SAÚDE –
CENTROS DE SAÚDE OUTRAS UNIDADES INTEGRANTES
Centro de Saúde Campina Grande Centro de Apoio Psicossocial (CAPS) III – Noroeste –
Integração
Centro de Saúde “Dr. Pedro Agápio de
Aquino Neto” - Balão do Laranja
Centro de Apoio Psicossocial (CAPS) AD – Noroeste –
“Antônio Orlando”
Centro de Saúde Integração Centro de Apoio Psicossocial (CAPS) I – Noroeste –
Travessia
Centro de Saúde “Jeancabema Fenz
(Elizabeth)” - Parque Itajaí Centro de Convivência Cooperativa Toninha
Centro de Saúde “Dr. João Gumercindo
Guimarães” - Jardim Florence Centro de Convivência Casa das Oficinas
Centro de Saúde Jardim Lisa Centro de Especialidades Odontológicas – CEO
Noroeste
Centro de Saúde “Margarida Santos da
Silva” – Parque Floresta Pronto Atendimento – Campo Grande
Centro de Saúde “Dr. Francisco José
Monteiro Salles” - Parque Valença Serviço de Atendimento Domiciliar – SAD Noroeste
Centro de Saúde Satélite Íris Vigilância em Saúde Distrital Noroeste – VISA Noroeste
Centro de Saúde “Laura Simões Cavalheira
Amicucci” – Vila Perseu Leite de Barros
Centro de Saúde Jardim Rossin
Centro de Saúde Santa Rosa
204
DISTRITO DE SAÚDE SUDOESTE
UNIDADES BÁSICAS DE SAÚDE – CENTROS
DE SAÚDE OUTRAS UNIDADES INTEGRANTES
Centro de Saúde DIC I Botica da Família
Centro de Saúde “Dr. Manoel Afonso Pereira” -
DIC III
Centro de Apoio Psicossocial (CAPS) III – Novo
Tempo
Centro de Saúde Jardim Aeroporto Centro de Apoio Psicossocial (CAPS) III – “David
Capistrano da Costa Filho”
Centro de Saúde “Tancredo Neves” – Jardim
Campos Elíseos (Tancredão) Centro de Apoio Psicossocial (CAPS) AD – Sudoeste
Centro de Saúde “Dr. Armando Rocha Brito
Junior” – Jardim Capivari
Centro de Apoio Psicossocial (CAPS) I – Espaço
Criativo
Centro de Saúde Santos Dumont (ex. Jardim
Itatinga) Centro de Convivência Tear das Artes
Centro de Saúde “Renato Paulo Henry” – Jardim
Santa Lúcia
Centro de Especialidades Odontológicas – CEO
Sudoeste
Centro de Saúde “Ana Rodrigues Matoso” –
Jardim São Cristóvão Complexo Hospitalar Ouro Verde
Centro de Saúde “Dr. Cláudio Luiz da Silva
Braga” – Jardim Vista Alegre
Centro de Triagem e Acompanhamento – CTA Ouro
Verde
Centro de Saúde “Dr. Moisés Liberman” Santo
Antonio Laboratório Municipal de Análises Clínicas
Centro de Saúde União dos Bairros Serviço de Atendimento Domiciliar – SAD Sudoeste
Centro de Saúde “Dr. José Roberto Micoli” – Vila
União/ CAIC
Vigilância em Saúde Distrital Sudoeste – VISA
Sudoeste