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PRO-ODONTO | ESTÉTICA | SESCAD 11

PLANEJAMENTO VIRTUAL,CIRURGIA SEM RETALHOE FUNÇÃO IMEDIATA:UMA NOVA REALIDADENA IMPLANTODONTIA

José Cícero DinatoDoutor em Implantodontia – Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC). Mestre emPrótese Dentária – Universidade Estadual Paulista (UNESP), São José dos Campos. Prof.Adjunto de Disciplina de Clínica Integrada – Universidade Federal do Rio Grande do Sul(UFRGS)Leandro Soeiro NunesEspecialista em Cirurgia Bucomaxilofacial – Universidade Luterana do Brasil (ULBRA),Canoas

INTRODUÇÃOAo longo dos últimos anos, muitos programas de planejamento em implantodontia têmsido desenvolvidos com o objetivo de auxiliar a colocação de implantes. Um dos primeirosrelatos de utilização de guias cirúrgicos planejados no computador e utilizados durante acolocação dos implantes foi feito por van Steenberghe e colaboradores (2002). Encorajadopelos bons resultados desse trabalho, esse conceito evoluiu para a sua utilização em cirurgiassem retalho.

As cirurgias sem retalho oferecem muitos benefícios em relação aos acessos tradicionais e,atualmente, estão associadas a altos índices de sucesso dos implantes.

12 PLANEJAMENTO VIRTUAL, CIRURGIA SEM RETALHO E FUNÇÃO IMEDIATA:UMA NOVA REALIDADE NA IMPLANTODONTIA

As vantagens de um acesso cirúrgico mínimo incluem menor sangramento pós-operatório,menor desconforto, menor edema, mínima perda óssea, cirurgia e recuperação mais rápi-das. Os índices de sucesso das cirurgias sem retalho são semelhantes aos obtidos com osprotocolos cirúrgicos tradicionais. No entanto, esse tipo de procedimento depende muito daexperiência do cirurgião em prever o desenho do osso alveolar e o correto posicionamentodo implante. Isso acaba limitando a indicação da técnica somente para casos mais simples ecom espessura óssea favorável.

Com o objetivo de diminuir os riscos de um posicionamento inadequado dos implantes, asso-ciado às vantagens da cirurgia sem retalho, foi desenvolvido o sistema Procera® Nobel Guide™.Esse sistema é baseado num programa de planejamento virtual e 3D para a colocação deimplantes. É utilizado para determinar os melhores locais para o posicionamento dos implan-tes, levando em consideração as restrições anatômicas e as questões estéticas e protéticas. Acirurgia é realizada no computador e obtém-se alta precisão na transferência do planejamentovirtual do tratamento para o momento cirúrgico.

A osteointegração e a tecnologia virtual definiram um novo conceito de planeja-mento nas reabilitações protéticas dos pacientes desdentados, de forma que essassejam menos mutiladoras, mais previsíveis e com soluções mais próximas do ideal.

OBJETIVOSEspera-se que ao final deste capitulo o leitor possa compreender: A importância do planejamento computadorizado para otimizar o posicionamento do

implante em relação ao osso alveolar e à reabilitação protética, além da realização decirurgias sem retalho e função imediata.

Os benefícios e os riscos das cirurgias sem retalho. A seqüência do planejamento virtual e confecção laboratorial da reabilitação protética

para a viabilizar a função imediata.


Evolução dos programas deplanejamento virtual

Cirurgia sem retalho

Considerações finais

Modelos de estudo e enceramento diagnóstico

Guia Tomográfico

Tomografia Computadorizada

Planejamento virtual

Planejamento virtual com sistemaProcera Nobel Guide® ™

Guia Cirúrgico

Procedimento cirúrgico

Reabilitação protética

ESQUEMA CONCEITUAL


EVOLUÇÃO DOS PROGRAMAS DE PLANEJAMENTOVIRTUALAtualmente, os recursos tecnológicos têm facilitado o planejamento das reabilitações comimplantes osseointegrados. Assim como os implantes revolucionaram as reabilitações dentárias,a tecnologia que permite interatividade e um planejamento virtual está fazendo o mesmocom os planejamentos para a colocação de implantes. Essa tecnologia incorpora dados apartir de arquivos digitais da tomografia computadorizada (TC) e possibilita o planejamentodo posicionamento dos implantes e a construção de guias que irão orientar a sua colocaçãonos locais selecionados.

Ao longo dos últimos anos, muitos programas de planejamento virtual emimplantodontia têm sido desenvolvidos com o objetivo de auxiliar a colocação deimplantes. Diversos sistemas têm sido criados com o objetivo de permitir uma trans-ferência precisa das informações planejadas no computador para o momento dacirurgia.

Um dos primeiros relatos de utilização de guias cirúrgicos planejados no computador e utili-zados durante a colocação dos implantes foi feito por van Steenberghe e colaboradores(2002) em oito pacientes, nos quais os guias cirúrgicos eram assentados no rebordo alveolarapós o descolamento do retalho. Encorajado pelos bons resultados desse trabalho, esseconceito evoluiu para a sua utilização em cirurgias sem retalho. Em um estudo preliminar foirealizada essa abordagem menos invasiva, em que o guia cirúrgico ficava apoiado no tecidogengival. Os resultados a curto prazo deste tipo de intervenção foram excelentes.

Segundo Sudbrink (2005), o uso de um programa de computador que simule o procedimen-to cirúrgico proporciona grande precisão e previsibilidade no tratamento, permitindo inclusi-ve a confecção de próteses provisórias fixas para serem instaladas no momento da cirurgia.Casap e colaboradores (2005) consideram as cirurgias sem retalho o padrão-ouro da cirurgiamoderna, e a implementação de uma tecnologia que permita o planejamento cirúrgicocomputadorizado torna esse tipo de intervenção muito mais segura e previsível.

Balshi e colaboradores (2006) utilizaram a tecnologia CAD®/CAM® (Computer-Aided Design/Computer-Aided Manufacturing) para a fabricação de guias cirúrgicos e reabilitaçõesprotéticas. Os autores relatam que a identificação da relação entre o osso e a posição dodente através de uma imagem 3D antes da cirurgia, permite a precisa colocação dos implan-tes, o que significa um grande avanço na implantodontia.

A comparação entre o tradicional guia cirúrgico e um guia estereolitográfico in vitro foirealizada por Sarment et al (2003). Os autores relataram que a colocação dos implantes foi


mais precisa com o guia produzido por estereolitografia. Foram demonstrados dois casosclínicos, nos quais a utilização desse tipo de guia permitiu a precisa transferência do planeja-mento realizado (SimPlant®, produzido pela Materialise) diretamente para o procedimentocirúrgico.

No relato de Tardieu e colaboradores (2003), foi utilizado o programa SurgiCase® (Materialise)para o planejamento virtual da colocação dos implantes. Após a finalização do planejamen-to, um programa CAD®/CAM® é utilizado para confeccionar o guia cirúrgico, que se adaptaprecisamente ao tecido ósseo do paciente.

O guia cirúrgico é a chave do sistema, visto que ele permite a transferência doplanejamento protético predeterminado para o planejamento atual dos implantes,O guia é uma réplica exata do resultado protético final desejado, e contém cilindrosmetálicos que correspondem ao posicionamento planejado previamente e irão ori-entar a direção das perfurações.

Após a incisão, Tardieu e colaboradores (2003) estabilizaram o guia com parafusos deosteossínteses. Depois das perfurações, o guia foi removido e os implantes colocados. Aspróteses provisórias foram instaladas vinte e quatro horas após a cirurgia.

O programa de planejamento SimPlant® foi utilizado por Di Giacomo e colaboradores (2005)para a colocação de 21 implantes em 4 pacientes. Foram confeccionados 6 guias cirúrgicoscom estereolitografia, representando o posicionamento planejado. A cirurgia consistia emuma incisão sobre o rebordo alveolar, incisões relaxantes e descolamento mucoperiostal.Após a cirurgia, novas TCs foram realizadas. Foi utilizado um programa para sobrepor asimagens dos exames antes da colocação dos implantes e, após a cirurgia, para comparar oposicionamento do planejamento com o obtido na cirurgia.

As imagens foram alinhadas através da sobreposição das estruturas anatômicas. Os resulta-dos do estudo Di Giacomo e colaboradores (2005) demonstraram uma grande distânciaentre o posicionamento planejado e o obtido em todos pacientes. Os autores relatam que asdiferenças encontradas entre a posição planejada e a alcançada podem ser resultantes damicromovimentação do guia cirúrgico durante o procedimento, já que não foram utilizadosparafusos para estabilizar o guia.

Parel e Triplett (2004) selecionaram pacientes edêntulos para participar de um estudo como objetivo de avaliar a possibilidade da utilização de TC, em um programa de planejamen-to completamente 3D. Este programa (Oralim®, produzido pela Medicine NV) baseia-se noconceito de visualização de uma imagem 3D em um ambiente 3D. A TC do paciente e doguia tomográfico isoladamente fornecem as informações necessárias para a utilização doprograma.


No Oralim®, as imagens das estruturas anatômicas (superfície óssea, terminações nervosas),bem como as representações virtuais dos acessórios cirúrgicos (implantes, pinosestabilizadores), são mostrados como objetos distintos. Após escolher a posição dos implan-tes, a prótese virtual pode ser sobreposta à imagem para verificar o posicionamento dasfixações em relação à reabilitação. Isso permite modificações e ajustes para o corretoposicionamento dos implantes. Para a realização do procedimento cirúrgico, o guia cirúrgicoé posicionado utilizando um registro de mordida com silicone. Após a fixação do guia cirúr-gico, são iniciadas as perfurações para a colocação dos implantes.

CIRURGIA SEM RETALHOO acesso cirúrgico mínimo tem revolucionado a prática da medicina, melhorando os resulta-dos cirúrgicos e o pós-operatório dos pacientes (DARZI e MACKAY, 2002). As cirurgias semretalho oferecem muitos benefícios em relação aos acessos tradicionais e, atualmente, estãoassociadas a altos índices de sucesso dos implantes.

As vantagens de um acesso cirúrgico mínimo incluem menor sangramento pós-operatório,menor desconforto, menor edema, mínima perda óssea, cirurgia e recuperação mais rápi-das. Em um estudo clínico prospectivo utilizando o conceito Teeth-in-an-Hour™ (dentes emuma hora), que inclui cirurgia sem retalho, a dor pós-operatória relatada foi mínima. Outraspublicações também relatam menos complicações pós-operatórias quando comparados aotratamento tradicional.

No relato de Fortin e colaboradores (2006), os pacientes que se submeteram ao procedimen-to cirúrgico sem retalho tomaram menos comprimidos para dor e o número de comprimidosutilizados diminuiu mais rápido, quando comparados ao grupo de pacientes que se subme-teu a colocação de implantes com a técnica convencional.

Os índices de sucesso das cirurgias sem retalho são semelhantes aos obtidos com os protoco-los cirúrgicos tradicionais. Campelo e Câmara (2002) relataram um índice de sucesso cumu-lativo para implantes colocados com cirurgia sem retalho após um período de 10 anos deacompanhamento, variando entre 74,1% para implantes colocados em 1990 e 100% em2000. Após três anos de acompanhamento, Rocci e colaboradores (2003) obtiveram 91%de sucesso com esse tipo de técnica.

Os resultados de um estudo multicêntrico envolvendo 79 implantes colocados em 57 pacien-tes, demonstraram índice de sobrevivência de 98,7% após dois anos (BECKER et al, 2005).No entanto, a técnica convencional de cirurgia sem retalho geralmente é um procedimentorealizado às escuras, pela dificuldade de avaliar a quantidade de tecido ósseo e sua angulação,o que aumenta o risco de uma perfuração inadequada (CASAP et al, 2005).


O emprego da cirurgia sem retalho depende muito da experiência do cirurgião emprever o desenho do osso alveolar e o correto posicionamento do implante. Issoacaba limitando a indicação da técnica somente para casos mais simples e comespessura óssea favorável. Com o objetivo de diminuir os riscos de umposicionamento inadequado dos implantes, associado às vantagens da cirurgia semretalho, foi desenvolvido o sistema Nobel Guide™.

PLANEJAMENTO VIRTUAL COM SISTEMA PROCERA®

NOBEL GUIDE™

O sistema de planejamento virtual que mais tem se destacado atualmente é o Procera® NobelGuide™. Com esse programa podemos importar para o computador as informações obtidasnas TCs, através de arquivos DICOM (Digital Imaging and Communications in Medicine) ereconstruir em 3D toda a maxila ou a mandíbula do paciente a ser reabilitado. Essa técnica sónão permite, até o momento, o planejamento de colocação de implante zigomático.

[importante] O sistema Procera® Nobel Guide™ é baseado num programa de planejamentovirtual e 3D para a colocação de implantes, sendo utilizado para determinar os melhoreslocais para o posicionamento dos implantes, levando em consideração as restrições anatômicase as questões estéticas e protéticas. Pode-se realizar a cirurgia no computador e depoisdesenhar um guia cirúrgico personalizado, obtendo alta precisão na transferência do plane-jamento virtual do tratamento para o momento cirúrgico.

Utilizando esse sistema, van Steenberghe e colaboradores (2005) colocaram 184 implantesBrånemark® Mk III com superfície TiUnite®, em 27 pacientes com maxila edêntula e volumeósseo suficiente para a colocação de, no mínimo, seis implantes. Os tratamentos foramrealizados de acordo com o conceito Teeth-in-an-Hour™, que incluiu planejamento cirúrgicoe protético no sistema Procera® Nobel Guide™, a partir dos dados obtidos na TC, cirurgia semretalho e prótese fixa colocada imediatamente após o procedimento. Após um ano de acom-panhamento, todos os implantes e próteses permanecem em função, resultando em 100%de sucesso.


1. Quais os pontos que possibilitaram um novo conceito de planejamento nas reabilitaçõesprotéticas? Por que?

2. São benefícios das cirurgias sem retalho:A) menor sangramento.B) menor desconforto e edema pós-operatório.C) cirurgia e recuperação mais rápidas.D) todas as alternativas estão corretas.

Resposta no final do capítulo

3. Selecione a afirmativa correta:A) os índices de sucesso das cirurgias sem retalho são melhores do que os obtidos com

cirurgias com campo aberto.B) a técnica convencional de cirurgia sem retalho geralmente é um procedimento rea-

lizado às escuras, o que aumenta o risco de uma perfuração inadequada.C) a técnica de cirurgia sem retalho convencional está indicada para todos os tipos de

casos e não depende da experiência do cirurgião em prever o desenho do ossoalveolar.

D) os pacientes que se submeteram a cirurgia sem retalho relataram necessidade detomar mais comprimidos para dor.


4. Em que consiste o guia cirúrgico e qual sua relevância no planejamento virtual emimplantodontia?


5. Qual a importância do emprego de parafusos de osteossíntese fixando o guia cirúrgico,com base nos resultados dos estudos de Tardieu e colaboradores (2003) e Di Giacomo ecolaboradores (2005)?

6. Caracterize o sistema Procera® Nobel Guide™

7. Em um estudo clínico prospectivo de van Steenberghe (2005) foram colocados 184implantes utilizando o conceito Teeth-in-an- Hour™, que inclui:A) planejamento com o sistema Procera® Nobel Guide™, cirurgia com retalho e prótese

fixa colocada imediatamente após o procedimento.B) planejamento Nobel Guide™ baseado em modelos de estudo, cirurgia sem retalho e

prótese provisória removível imediatamente após o procedimento.C) planejamento com o sistema Procera® Nobel Guide™, cirurgia sem retalho e prótese

fixa colocada imediatamente após o procedimento.D) planejamento Nobel Guide™ baseado em modelos de estudo, cirurgia sem retalho e

prótese fixa colocada uma semana após o procedimento.Resposta no final do capítulo

MODELOS DE ESTUDO E ENCERAMENTO DIAGNÓSTICO

Após avaliação geral de saúde do paciente e exame clínico, devemos confeccionar modelosde estudo. Nesses modelos é realizado o enceramento diagnóstico, que deve reproduzir oposicionamento ideal dos dentes a serem reabilitados, buscando estética e função através deuma oclusão equilibrada, harmonia de forma e contorno dos dentes e restabelecer a dimen-são vertical em casos de pacientes edêntulos totais. Após a fase de diagnóstico, planeja-se aconfecção do guia tomográfico que o paciente utilizará durante a realização da TC.


GUIA TOMOGRÁFICO

Para a utilização do Procera® Nobel Guide™ baseado no computador, a confecção de umguia tomográfico que reproduza com exatidão o posicionamento dos dentes a serem reabi-litados e esteja bem adaptado ao rebordo alveolar do paciente é uma fase muito importanteno planejamento. Existem algumas maneiras de realizar o guia tomográfico em casos depacientes totalmente edêntulos.

A primeira possibilidade de realizar o guia tomográfico segue os mesmos passosda confecção de uma prótese total, seja na maxila seja na mandíbula: moldagemde ambas arcadas; registro interoclusal; montagem dos modelos em articulador;enceramento diagnóstico; prova dos dentes; testes fonéticos e avaliação estética.

Após aprovação da montagem dos dentes tanto pelo profissional quanto pelo paciente,podemos acrilizar o guia tomográfico com resina incolor. A seguir, são realizadas de seis aoito perfurações na resina, em pontos aleatórios, com 1,5mm de diâmetro e 1mm deprofundidade e preenchidas com guta percha, por ser um material radiopaco (Figuras 1 a7).

Figura 1 – Modelos de estudo montados noarticulador.

Figura 2 – Marcações da linha média, linha de sorri-so e espaço entre caninos para orientação da monta-gem dos dentes. Essa montagem deve reproduzir oposicionamento ideal dos dentes a serem reabilita-dos buscando estética e função através de umaoclusão equilibrada, harmonia de forma e contornodos dentes e restabelecer a dimensão vertical.


Figura 6 – Duplicação da prótese inferior para con-fecção do guia tomográfico. Confecção dos pontosde referência e preenchimento com guta-percha.

Figura 7 – Prova do guia tomográfico. A adaptaçãodo guia tomográfico é fundamental para o sucessodo tratamento.

Figura 5 – Avaliação clínica da montagem dos den-tes em cera.

Figura 3 – Montagem dos dentes em cera da prótesetotal superior.

Figura 4 – Montagem dos dentes em cera da prótesetotal inferior.


A adaptação do guia tomográfico ao rebordo alveolar e a sua espessura, evitandoflexão, são fundamentais para a obtenção de um guia cirúrgico adequado e preci-so.

A outra possibilidade de confecção do guia tomográfico é a duplicação ou utiliza-ção da prótese total que o paciente possui em resina acrílica, desde que reproduzacom fidelidade todos os requisitos citados anteriormente em relação à função eestética.

Nos casos de edentulismo parcial, a confecção do guia tomográfico segue alguns passosrealizados nas reabilitações totais:

[1] modelos de estudo;[2] registro interoclusal;[3] montagem dos modelos em articulador;[4] enceramento diagnóstico.[5] Nesse momento, é feito um enceramento no modelo sobre os dentes remanescentes,

abraçando toda face oclusal e, aproximadamente, 3 a 4mm das faces vestibular e lin-gual até envolver os dentes em cera. A espessura do enceramento deverá ter de 3 a4mm e será reproduzida nos guias tomográfico e cirúrgico.

[6] A seguir, é realizado um molde em silicone (negativo do enceramento e dentes emcera), eliminação da cera, isolamento do modelo de gesso com rubber-sep fabricadoem Kulzer (Alemanha), preenchimento do molde de silicone com resina acrílica, fixaçãodo modelo e silicone com elásticos e termopolimerização sobre pressão (Figuras 8 a 22).

Figura 8 – Aspecto clínico inicial. Vista vestibular compaciente em oclusão.

Figura 9 – Vista oclusal do espaço edêntulo.


Figura 12 – Vista oclusal do modelo de estudo infe-rior

Figura 13 – Enceramento diagnóstico.

Figura 14 – Aspecto oclusal do enceramento diag-nóstico.

Figura 15 – Adaptação de uma lâmina de cera paracriação do espaço para o preenchimento com resinaacrílica e confecção do guia tomográfico;

Figura 10 – Observar grande reabsorção óssea. Figura 11 – Modelos de estudo montados noarticulador, após registro inter-oclusal.


Figura 16 – Silicone pesado utilizado no molde doenceramento diagnóstico

Figura 17 – Confecção do molde em silicone doenceramento diagnóstico

Figura 18 – Vista interna do molde do enceramentodiagnóstico

Figura 19 – Isolamento do modelo de gesso comrubber-sep fabricado em Kulzer (Alemanha)

Figura 20 – Resina acrílica para confecção do guiatomográfico

Figura 21 – Preenchimento do molde com resinaacrílica


Figura 22 – Fixação do molde sobre o modelo comelásticos, para polimerização da resina

Figura 23 – Guia tomográfico.

[7] Depois de polimerizado é dado acabamento no guia, realizadas de seis a oito perfura-ções na resina, em pontos aleatórios, com 1,5mm de diâmetro e 1mm de profundidadee preenchidas com guta-percha. Além das marcas com guta-percha, deve-se realizarduas ou três janelas de inspeção na face oclusal dos dentes-suportes, que permitirãoverificar a adaptação do guia durante o exame (Figuras 23 a 30).

Figura 24 – Perfurações no guia com 1,5mm de diâ-metro e 1mm de profundidade para preenchimentocom material radiopaco.

Figura 25 – Preenchimento das perfurações comguta-percha.

Figura 26 – Janelas de inspeção sobre as cúspidesdos caninos, para verificação da adaptação do guiano momento do exame tomográfico.


O correto desenho do guia tomográfico é um pré-requisito para o sucesso do trata-mento, visto que o resultado final da reabilitação é baseado por esse guia.

Figura 29 – Vista lingual do guia tomográfico, comcorreta reprodução do posicionamento da reabilita-ção final

Figura 30 – TC computadorizada do paciente utili-zando o guia tomográfico

Figura 27 – Prova do guia tomográfico. Figura 28 – Verificação da adaptação do guia ao re-bordo alveolar. Sobreextensão vestibular com, no mí-nimo, 2mm de altura no espaço edêntulo, para per-mitir a inserção do pino de ancoragem.


8. Quais são as possibilidades apresentadas no capítulo para a realização do guiatomográfico?

9. Na realização do guia tomográfico seguindo os passos da confecção de uma prótesetotal, as marcações da linha média, linha de sorriso e espaço entre caninos são procedi-mentos:A) Não-recomendadoB) IrrelevanteC) OpcionalD) Importante

Justifique sua resposta


10. Para permitir a inserção do pino de ancoragem, a sobreextensão vestibular, na confec-ção do guia cirúrgico em caso de edentulismo parcial deve ter, no mímino:A) 1,0mmB) 1,5mmC) 2,0mmD) 2,5mm



11. Quais os pontos fundamentais para a obtenção de um guia cirúrgico adequado e precisona realização do guia tomográfico seguindo os passos da confecção de uma prótesetotal?

12. Elabore um diagrama com os procedimentos envolvidos na realização do guia tomográficoem caso de edentulismo parcial.

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

O protocolo das TCs consiste numa dupla tomada tomográfica. Em um primeiromomento é realizada a TC do paciente, utilizando o guia tomográfico e um registrointeroclusal em silicone que irá garantir o correto posicionamento do guia duranteo exame (Figuras 31 e 32). Em seguida, é realizada uma TC do guia isoladamentesem o registro em silicone. Os resultados desses exames são importados para oprograma Procera® Nobel Guide™ e as marcas de referência, em guta-percha, con-feccionadas no guia, permitem a fusão das imagens obtidas nas duas tomografias.


PLANEJAMENTO VIRTUAL

O programa permite a visualização concomitante dos três planos espaciais (sagital,axial, coronal) das estruturas ósseas e dos dentes a serem reabilitados na mesmaimagem. Esse recurso permite o planejamento da colocação dos implantes em regi-ões com quantidade óssea adequada, inclinações favoráveis e posicionamento ide-al em relação à prótese (DINATO e NUNES, 2006).

Figura 31 – Registro interoclusal em silicone, que irágarantir o correto posicionamento do guia durante arealização da TC

O duplo exame tomográfico permite uma sobreposição da TC do paciente com aTC do guia, com altíssima precisão (VAN STEENBERGHE, 2005). A avaliação daquantidade de tecido mole é possível graças ao preciso encontro das imagens dasduas tomografias, que cria um espaço vazio entre o rebordo alveolar e a reabilita-ção protética, representando a quantidade de tecido mole. O planejamento dotratamento pode agora ser realizado no computador, em um ambiente interativo eem 3D.

Figura 32 – TC do paciente utilizando o guiatomográfico


Figura 33 – Visualização 3D damandíbula no programaProcera® Nobel Guide™

O ambiente 3D é altamente interativo e permite ao profissional visualizar os cortes sagitaisao longo do rebordo alveolar, assim como ter uma visão geral de toda a maxila ou mandíbula(Figura 33). Com as ferramentas do programa (rotação, translação e aproximação), todos osdetalhes podem ser inspecionados.

[1] O primeiro passo é o registro do paciente. São registradas todas as informações dopaciente e do profissional que realizará o planejamento. Os arquivos DICOM obtidoscom as TCs são convertidos dentro do programa para imagens 3D. Podemos, então,visualizar a estrutura óssea e a reabilitação protética (Figura 34 e 35)

Figura 34 – Corte transversalda mandíbula. Observar aemergência do foramementual


Figura 36 – Posição 3D doimplante, maximizando a rela-ção entre o osso alveolar e areabilitação protética.

Figura 35 – Corte transversalna região de incisivo lateral in-ferior direito. A sobreposiçãoda prótese à estrutura ósseapermite visualizar a quantida-de de osso alveolar remanes-cente em relação ao elementodentário a ser reabilitado

[2] Na fase seguinte, são realizadas as escolhas dos implantes e sua colocação virtualnos locais desejados. Com um simples click no mouse, a prótese pode ser introduzidaou removida da imagem. Nesse momento, o profissional pode alterar o comprimento, odiâmetro, a posição e a inclinação do implante.

O programa indica uma distância de segurança, com no mínimo 1,5mm, ao redordos implantes, para evitar fenestrações ósseas e implantes muito próximos. Com oplanejamento dos implantes finalizado, devemos posicionar os pinos de estabiliza-ção, que manterão o guia imóvel durante a colocação dos implantes (Figuras 36 a39).


Figura 37 – Posicionamentointermentual dos implantescom os respectivos pilares.

Figura 38 – A) Posiciona-mento ideal dos implantes, ob-tendo-se emergência na regiãode cíngulo dos incisivos lateraise na face oclusal dos pré-mo-lares. Observar os três pinos deancoragem do guia cirúrgico.B) A remoção da estrutura ós-sea e da reabilitação protéticapermite a visualização da po-sição e inclinação dos implan-tes e dos pinos de ancoragem.Na janela direita, observa-seque a inclinação dos implan-tes na região dos dois incisivoslaterais e dos dois pré-molaresse sobrepõe na vista lateral

A

B


Figura 39 – Relação da posi-ção e inclinação dos implantese a reabilitação protética.

A

B

[3] A aprovação do planejamento permite que passemos para o item seguinte, que é avisualização 3D do guia cirúrgico e a abertura de uma ordem de serviço em quesolicitamos à Nobel Biocare™ (Gotemburgo, Suécia) a confecção do guia cirúrgico (Figu-ras 40 e 41).


Figura 41 – Após aprovaçãodo planejamento e do desenhodo guia cirúrgico, são listadostodos os componentes neces-sários para a realização da ci-rurgia sem retalho e confecçãoda prótese no laboratório.

Figura 40 – A) Desenho 3D doguia cirúrgico. Observar oposicionamento dos suportesdos pinos de ancoragem e gui-as de brocas. B) Escolha do tipode guia cirúrgico, de acordocom o número de implantescolocados. Nessa etapa pode-se escolher um guia para umimplante, de dois a quatro im-plantes e mais de quarto. C)Desenho 3D final do guia ci-rúrgico.

C

GUIA CIRÚRGICO

O guia, depois de produzido na Suécia, é enviado para a Nobel Biocare Brasil que se encarre-ga de distribuir aos profissionais. O guia é confeccionado em acrílico aprovado para usocirúrgico (medically approved) e contém cilindros metálicos em que serão fixados os análo-gos dos implantes para confecção do modelo de trabalho, no qual será realizada a prótesetemporária ou permanente.

Os mesmos cilindros metálicos servirão, no momento da cirurgia, de suporte para os guias debrocas que orientam a correta posição e inclinação nas perfurações. O diâmetro dos guiascorresponde exatamente aos diâmetros das brocas, garantindo assim a precisão do sistema(Figuras 42 e 43).


Figura 42 – Guia cirúrgico Figura 43 – Vista oclusal do guia cirúrgico

14. Quais são os requisitos do guia tomográfico no sistema Procera® Nobel Guide™?A) Reproduzir com exatidão o posicionamento dos dentes a serem reabilitados e estar

bem adaptado ao rebordo alveolar;B) Ser confeccionado em material radiopaco;C) Possuir uma espessura adequada, que permita a flexão do guia;D) Todas as alternativas estão corretas.


15. O programa Procera® Nobel Guide™ permite a visualização concomitante dos três planosespaciais das estruturas ósseas e dos dentes a serem reabilitados na mesma imagem,permitindo:A) a colocação dos implantes em regiões com quantidade óssea adequada.B) implantes com inclinações favoráveis.C) posicionamento ideal dos implantes em relação à prótese.D) todas as alternativas estão corretas.



16. Aponte os principais aspectos dos três passos que envolvem o planejamento virtual porintermédio do sistema Procera® Nobel Guide™

A) registro do paciente

B) escolhas dos implantes e sua colocação virtual nos locais desejados

C) visualização 3D do guia cirúrgico

17. Com o planejamento dos implantes finalizado no sistema Procera® Nobel Guide™, enco-mendamos o guia cirúrgico. Esse guia é confeccionado em acrílico (medically approved)e utilizado durante a colocação dos implantes. Qual afirmativa, sobre o guia cirúrgico,está correta:A) o guia cirúrgico permanece estável durante o procedimento devido à presença do

registro interoclusal de silicone.B) o diâmetro dos guias de brocas corresponde exatamente ao diâmetro dos implan-

tes, garantindo a precisão do sistema.C) contém cilindros metálicos, que servem de suporte para os guias de brocas que

orientam a correta posição e inclinação nas perfurações durante a colocação dosimplantes.

D) serve de orientação para a confecção dos modelos de estudo.Resposta no final do capítulo


Figura 44 – Após a confecção da prótese,posicionamos novamente o guia cirúrgico sobre omodelo de trabalho e, com os modelos montadosem articulador, devemos confeccionar o registro demordida que será utilizado no procedimento cirúrgi-co e garantirá o correto posicionamento do guia du-rante a cirurgia.

Figura 45 – Modelos montados no articulador. Guiacirúrgico e pinos de ancoragem devidamenteposicionados.

PROCEDIMENTO CIRÚRGICO

O procedimento cirúrgico segue os seguintes passos:

[1] O guia cirúrgico é posicionado utilizando um registro de mordida com silicone (Figuras44 a 47).

Figura 46 – Adaptação do silicone sobre o guia ci-rúrgico para confecção do registro oclusal.

Figura 47 – Oclusão dos modelos montados noarticulador, criando o registro interoclusal cirúrgico.


[2] Os pinos estabilizadores são fixados após a realização das perfurações com uma brocade 1,5mm de diâmetro. Com os pinos em posição, o registro de mordida pode serremovido, e o guia permanece estável (Figuras 48 a 54).

Figura 52 – Oclusão sobre o guia cirúrgico e o regis-tro interoclusal, estabelecendo o corretoposicionamento do guia.

Figura 53 – Colocação dos pinos estabilizadores

Figura 48 – Aspecto clínico inicial de um pacienteportador de prótese total superior.

Figura 49 – Aspecto clínico inicial do pacienteedêntulo superior.

Figura 50 – Vista da base do guia cirúrgico. Obser-var os seis suportes guias e os três suportes para ainserção dos pinos estabilizadores.

Figura 51 – Registro interoclusal sobre o guia cirúr-gico, utilizado para estabilizá-lo antes da fixação comos pinos estabilizador.


Figura 54 – Remoção do registro interoclusal. Obser-var que o guia permanece imóvel.

Figura 55 – Inicio do procedimento cirúrgico com autilização da broca ‘counterbore’, desenvolvida pararemover tecido mole sobre o local da perfuração, per-mitindo a realização de cirurgia sem retalho.

Figura 56 – Posicionamento do guia cirúrgico. Figura 57 – Janela de inspeção, para visualização dacorreta adaptação do guia cirúrgico.

[3] A primeira broca a ser utilizada, a counterbore, foi desenvolvida para remover tecidomole sobre o local da perfuração, permitindo a realização de cirurgia sem retalho (Figu-ra 55).

Nos casos de edentulismo parcial, as janelas de inspeção permitem a visualização da corre-ta adaptação do guia cirúrgico durante o procedimento (Figuras 56 a 60).


Figura 58 – Inicio do procedimento cirúrgico com autilização da broca ‘counterbore’, desenvolvida pararemover tecido mole sobre o local da perfuração,permitindo a realização de cirurgia sem retalho.

Figura 59 – Reabilitação final, instalada imediatamen-te após o procedimento cirúrgico. Vista oclusal.

Figura 60 – Reabilitação final, instalada imediatamen-te após o procedimento cirúrgico. Vista vestibular.

A seqüência de brocas é utilizada com o auxilio dos guias de brocas, até que sealcancem as profundidades e os diâmetros desejados. Esses guias são extremamen-te precisos e praticamente impedem qualquer alteração na inclinação das perfura-ções. Nas brocas são instalados cursores que indicam a profundidade correta dasperfurações. A altura do guia é calculada de forma que as brocas e os montadoresdos implantes possam ser utilizados até encostarem no topo dos guias.

[4] Após a remoção do tecido mole, segue-se uma seqüência escalonada de brocas (2 mm,2,8mm, 3mm, 3,2mm e 3,4mm) dependendo do diâmetro do implante. Para a coloca-ção dos implantes, utiliza-se um montador específico e a catraca, se necessário. Umpilar especialmente desenvolvido, com paredes expansíveis, é conectado aos dois pri-meiros implantes colocados, a fim de estabilizar vertical e horizontalmente o guia cirúr-gico durante a instalação das outras fixações (Figuras 61 a 66).


Figura 61 – Perfuração com broca cilíndrica de 2mm.O guia de broca possui esse mesmo diâmetro, impe-dindo alteração na angulação. Na broca, éposicionado um cursor, que indica a profundidadecorreta da perfuração de mais 1mm, correspondendoà distância entre a superfície do guia de broca e aplataforma do implante.

Figura 62 – Perfuração com broca cilíndrica de2,8mm, utilizando o guia específico.

Figura 63 – Colocação do implante com montador. Figura 64 – Utilização da catraca sobre o montadorpara inserção final do implante

Figura 65 – Colocação do pilar do guia, que tem oobjetivo de estabilizar o guia tanto verticalmentequanto horizontalmente.

Figura 66 – Dois pilares do guia em posição, confe-rindo excelente estabilidade ao guia cirúrgico.


[5] O guia somente é removido após a inserção de todos implantes (Figuras 67 e 68).

[6] Com um punch (bisturi circular) manual é feita a remoção do remanescente de tecidomole sobre a plataforma dos implantes. Os implantes são colocados através de cirurgiassem retalho e, devido à precisão da transferência do planejamento realizado no compu-tador para o procedimento cirúrgico, pode-se confeccionar a prótese provisória ou atémesmo a definitiva, utilizando o sistema Implant Bridge, previamente à cirurgia (Figuras69 a 74).

Figura 69 – Colocação do pilar guiado no interior docilindro de titânio.

Figura 70 – Reabilitação protética final com os seispilares guiados. Estrutura de titânio Procera® ImplantBridge recoberto com material estético (Sinfony, 3M,TPD Simone Mello).

Figura 67 – Vista oclusal do guia cirúrgico após acolocação dos seis implantes na maxila.

Figura 68 – Aspecto oclusal após remoção do guiacirúrgico. Notar o mínimo trauma cirúrgico.


Figura 73 – Lado esquerdo em oclusão após a reabi-litação final.

Figura 74 – Lado direito em oclusão após a reabilita-ção final.

Figura 71 – Reabilitação protética colocada sobre osimplantes imediatamente após o procedimento cirúr-gico. Vista oclusal.

Figura 72 – Oclusão obtida com a reabilitação final.Vista anterior.

18. Atribua V (verdadeiro) ou F (falso) as seguintes afirmativas sobre o procedimento cirúrgi-co:A) ( ) Para garantir o correto posicionamento do guia durante a cirurgia deve-se,

inicialmente, fixar os pinos estabilizadores.B) ( ) Após a fixação dos pinos estabilizadores, o passo seguinte é a remoção do

tecido mole sobre o local da perfuração.C) ( ) Nos casos de edentulismo parcial, janelas de inspeção permitem a visualização

da correta adaptação do guia cirúrgico durante o procedimento.D) ( ) A broca counterbore é indicada para a colocação dos implantes, com o auxílio

guias que impedem qualquer inclinação e cursores que indicam a profundidade dasperfurações.

E) ( ) Há restrição na utilização do pilar de estabilização do guia cirúrgico em casosde edentulismo parcial.


F) ( ) Após a fixação do pilar, o guia cirúrgico pode ser retirado.G) ( ) A remoção do remanescente de tecido mole sobre a plataforma dos implantes

é feita com um punch manual.Resposta no final do capítulo

19. Elabore um diagrama com os procedimentos cirúrgicos no contexto do planejamentovirtual mediante o sistema Procera® Nobel Guide™

REABILITAÇÃO PROTÉTICA

Em 1990, Schnitman e colaboradores publicaram o primeiro relato da utilização de cargaimediata em mandíbulas edêntulas. A conclusão dos autores foi de que os resultados nãoforam influenciados negativamente pela realização de carga imediata. Desde então, váriosestudos vêm sendo realizados com o objetivo de reduzir o tempo de tratamento e o númerode intervenções cirúrgicas.

O conceito Teeth-in-an-Hour™ é uma realidade de tratamento que deve ser ofereci-da aos pacientes; porém, devemos deixar claro que a decisão de função imediataserá tomada no momento da cirurgia. Para a realização de função imediata é ne-cessário que haja estabilidade inicial dos implantes.

A estabilidade primária é conseqüência direta do contato osso-implante e depende dadensidade óssea, da técnica cirúrgica e da morfologia macroscópica e microscópica doimplante utilizado.

A estabilidade secundária é determinada pela resposta do tecido ósseo à cirurgia e àsuperfície do implante (DINATO et al, 2003). Implantes com superfície tratada, comoTiUnite®, são preferidos para a realização de função imediata, visto que a formação ósseamais rápida no TiUnite® resulta em melhor manutenção da estabilidade do implante eacelera o tempo de osseointegração, quando comparada aos implantes com superfícielisa (SENNERBY e MIYAMOTO, 2000).


Figura 75 – Isolamento do guia cirúrgico com vaseli-na líquida para confecção do modelo de trabalho.

Figura 76 – Cilindro guia com parafuso que permitea fixação do análogo do implante ao guia cirúrgico.Isso assegura o correto alinhamento e distância entreo implante e o suporte de brocas do guia.

Nos casos de edentulismo total, para a confecção do modelo de trabalho, utilizamos oguia cirúrgico como molde, visto que esse guia contém todas informações necessárias, taiscomo a posição dos implantes e a arquitetura dos tecidos moles. Adaptamos os análogos aoscilindros guias com parafusos e, com isso, asseguramos o correto alinhamento e distânciaentre o implante e o suporte.

Em seguida à fixação das réplicas e dos pinos de estabilização, aplicamos um material querepresente o tecido mole. O gesso é então vazado sobre o guia cirúrgico (Figuras 75 a 82) e,a partir desse modelo, podemos confeccionar a prótese provisória ou definitiva que o paci-ente receberá imediatamente após o procedimento cirúrgico (Figura 83 a 86).


Figura 77 – Fixação do cilindro guia com parafuso aosuporte guia e ao análogo.

Figura 78 – Vista oclusal do guia cirúrgico com osquatro parafusos dos cilindros guias posicionados.

Figura 79 – Vista anterior do guia cirúrgico e dosquatro análogos dos implantes posicionados a umadistância de 9mm da superfície do suporte guia.

Figura 80 – Aplicação de silicone para representar otecido mole.

Figura 81 – Vazamento do gesso. Figura 82 – Modelo de trabalho com o posiciona-mento final dos implantes, confeccionado a partir doguia cirúrgico. Sobre esse modelo podemos confecci-onar a prótese fixa provisória ou definitiva previamenteà cirurgia.


Figura 85 – Posicionamento dos quatro cilindros detitânio aos pilares guiados.

Figura 86 – Relação maxilo-mandibular. Observar aemergência dos pilares numa ótima posição.

Figura 83 – Montagem do modelo de trabalho noarticulador utilizando o guia tomográfico e o registrointeroclusal.

Figura 84 – Remoção, com lâmina de bisturi, do ex-cesso de silicone ao redor da cabeça do análogo.

Em pacientes desdentados parciais, devemos verificar a correta adaptação do guia cirúr-gico ao modelo original, examinando as janelas de inspeção. Recortamos o modelo no localonde serão instalados os implantes, os análogos são adaptados aos cilindros guias com para-fusos, e o material que simula o tecido mole é adicionado. Depois desse processo, preenche-se a área a ser restaurada com gesso e obtém-se o modelo de trabalho com os implantes emposição. Sobre esse modelo são confeccionadas as próteses provisórias ou definitivas (Figu-ras 87 a 102).


Figura 87 – Guia cirúrgico, pino de ancoragem, aná-logo e parafuso para fixação do análogo do implanteao guia.

Figura 88 – Adaptação do guia cirúrgico, já com asréplicas dos implantes em posição, ao modelo deestudo recortado na área que receberá os implan-tes.

Figura 89 – Recorte no modelo para permitir a colo-cação das réplicas e do pino de ancoragem e confec-ção do modelo de trabalho.

Figura 90 – Aplicação de silicone para representar otecido mole.

Figura 91 – Vazamento do gesso e confecção domodelo de trabalho com as réplicas em posição.

Figura 92 – Remoção dos parafusos de fixação dasréplicas ao guia.


Figura 95 – Fixação dos cilindros de titânio aos pila-res guiados.

Figura 96 – Desgaste oclusal dos cilindros de titânio.

Figura 97 – Enceramento da matriz da estruturametálica. Vista oclusal.

Figura 98 – Vista vestibular do enceramento da ma-triz da estrutura metálica.

Figura 93 – Vista oclusal do posicionamento dos aná-logos.

Figura 94 – Remoção com lâmina de bisturi do ex-cesso de silicone ao redor da cabeça do análogo.


Figura 101 – Vista lingual após aplicação do revesti-mento estético.

Figura 102 – Colocação dos pilares guiados no inte-rior dos cilindros de titânio.

Figura 99 – Estrutura metálica fundida em liga deprata-paládio.

Figura 100 – Vista oclusal da estrutura metálica.

A utilização de uma técnica inovadora denominada Procera® Implant Bridge possibilita aconfecção de estruturas de titânio extremamente leves e resistentes, fabricadas por meio deum controle numérico computadorizado (CNC), desgastando-se um bloco de titânio paraconfecção de uma prótese fixa personalizada sobre implantes.

[lembrar] Uma das razões para utilização das estruturas de titânio se deve à compensação dealguns problemas inerentes ao processo de fundição convencional com a técnica da ceraperdida, como a distorção associada à quantidade de metal fundido e a curvatura do arcoem caso de reabilitações totais (JEMT et al, 1999).

O modelo de trabalho, juntamente com a matriz em resina da estrutura, são enviados para ocentro de produção da Nobel Biocare em Karlskoga, Suécia. A unidade de produção registrae mede as posições dos análogos no modelo. Segundo Dinato e colaboradores (2004), amatriz em resina é colocada em um escâner a laser que transmite as dimensões do contornoda estrutura para o computador que, através da usinagem de um lingote de titânio grau 2utilizando o processo CNC, confecciona, em peça única, uma réplica exata da estrutura-mestre em titânio.


Figura 103 – Estrutura em resina acrílica da matrizdo Procera® Implant Bridge. Vista vestibular.

Figura 104 – Vista lingual da matriz em resina. Emer-gência dos pilares na face lingual dos dentes incisi-vos, permitindo uma espessura mínima da estruturade titânio.

Figura 105 – Material para impedir a reflexão da luzdo escaneamento por raio laser.

Figura 106 – Estrutura usinada de titânio, Procera®

Implant Bridge.

Figura 107 – Aplicação de resina indireta micro-hí-brida fotopolimerizável Sinfony (3M) como materialestético (TPD Simone Mello).

Figura 108 – Vista lateral após aplicação da resina.

O material estético utilizado sobre a estrutura de titânio pode ser dentes de estoque deresina acrílica, resinas compostas indiretas otimizadas (Polyglass) ou cerâmicas, seguindo osprocedimentos convencionais indicado pelos fabricantes (Figuras 103 a 110).


Figura 109 – Vista lateral após aplicação da resina. Figura 110 – Vista lingual. Observar a emergênciados implantes, coincidindo com região de cíngulo dosincisivos e oclusal dos pré-molares.

Figura 111 – A) Aspecto final da reabilitação. Paci-ente em oclusão imediatamente após a cirurgia. B)Lado direito em oclusão após a reabilitação final. C)Lado esquerdo em oclusão após a reabilitação final.

A

C

B

A associação da biocompatibilidade do titânio aos métodos de fabricação de alta tecnologiae uma adaptação precisa asseguram bons resultados clínicos e estéticos, além da satisfaçãodo paciente (Figuras 111 e 112) (ORTORP e JEMT, 2000).


Figura 112 – Aspecto radiográfico final. Colocação dosquatro implantes e adaptação da estrutura protéticaimediatamente após o procedimento cirúrgico.

CONSIDERAÇÕES FINAISOs implantes osseointegrados têm, hoje em dia, um papel fundamental na reabilitação dopaciente com perdas dentárias. Até recentemente, a prótese total só podia ser substituídapor outra, as ausências dentárias posteriores podiam ser reabilitadas por próteses parciaisremovíveis, e as unitárias por prótese parciais fixas, mutilando os dentes-pilares. Ou seja, nãohavia alternativas de fato em relação a outras possibilidades de tratamento.

As expectativas dos pacientes eram, muitas vezes, frustradas pelas poucas vantagens obtidascom as novas próteses. Alguns pacientes apresentam uma coleção de próteses totais e remo-víveis confeccionadas ao longo do tempo e sem uma solução satisfatória para a falta dosdentes naturais.

Atualmente, a tecnologia e o avanço nas pesquisas, bem como o maior conhecimento dosaspectos biológicos envolvidos, permitem uma mudança radical na qualidade de vida dospacientes.

[lembrar] A osseointegração e a tecnologia virtual definiram um novo conceito deplanejamento nas reabilitações protéticas dos pacientes desdentados, menosmutiladora, mais previsível e com soluções mais próximas do ideal. Sabemos que aexperiência da perda dentária é sempre traumática e envolve aspectos emocionaise sociais complexos, que, muitas vezes, causam constrangimentos e dificultam asrelações pessoais do paciente. Além dos fatores estéticos e funcionais, existem as-pectos psicológicos envolvidos.

Em uma sociedade já tão indiferente para os valores humanos fundamentais e para a plenarealização do indivíduo, os profissionais da saúde podem estar atentos para minimizar osofrimento daqueles sob seus cuidados, colaborando com aquilo que está ao seu alcance.Neste sentido, experiências clínicas de mais de 40 anos na implantodontia proporcionam,atualmente, uma das coisas mais importantes para o relacionamento social, profissional eafetivo do paciente desdentado: a esperança de resgate de sua auto-estima.


20. Conceitue estabilidade primária e secundária, no contexto da reabilitação protética.

21. Resuma a seqüência de procedimentos que envolvem a reabilitação protética de pacien-tes com:A) edentulismo total

B) pacientes desdentados parciais

22. A utilização de uma técnica inovadora denominada Procera® Implant Bridge possibilita aconfecção de estruturas de titânio extremamente leves e resistentes. Considere as se-guintes afirmações:

I- Uma das razões para utilização dessas estruturas de titânio deve-se à compensaçãode alguns problemas inerentes ao processo de fundição convencional com a técnica dacera perdida, como a distorção associada à quantidade de metal fundido e a curvaturado arco em caso de reabilitações totais

II- O modelo de trabalho, juntamente com a matriz em resina da estrutura, são enviadospara o centro de produção da Nobel Biocare™ em Karlskoga, Suécia. A unidade de pro-dução registra e mede as posições dos análogos no modelo. Sobre esse modelo é fundi-da uma estrutura de titânio.

III- A associação da biocompatibilidade do titânio aos métodos de fabricação de altatecnologia e uma adaptação precisa asseguram bons resultados clínicos e estéticos.


Qual alternativa está correta:A) somente a I.B) I e II.C) II e III.D) I e III.


23. Com base no conteúdo apresentado neste capitulo, elabore um esquema geral com aseqüência de planejamento virtual e confecção da reabilitação protética para viabilizar adecisão de função imediata.

RESPOSTAS ÀS ATIVIDADES E COMENTÁRIOSAtividade 2Resposta: AComentário: Por ser um procedimento minimamente invasivo, a cirurgia sem retalho ofereceuma série de benefícios que incluem menor sangramento, menor edema e desconforto pós-operatórios e uma recuperação mais rápida.

Atividade 3Resposta: BComentário: Os índices de sucesso obtidos com as cirurgias sem retalho são semelhantesàqueles obtidos com os procedimentos com campo aberto. Além disso, os pacientes relatammenor necessidade de analgésicos no pós-operatório. No entanto, essa técnica dependemuito da experiência do cirurgião e somente deve ser utilizada em casos selecionados, poisaumenta-se o risco de uma perfuração inadequada.

Atividade 7Resposta: CComentário: Nesse estudo foi realizado o planejamento virtual. As próteses foram colocadasimediatamente após a cirurgia caracterizando função imediata e as cirurgias foram realiza-das sem a utilização de retalhos.


Atividade 9Resposta: DComentário: Marcações da linha média, linha de sorriso e espaço entre caninos devem serfeitas para para orientação da montagem dos dentes. Essa montagem deve reproduzir oposicionamento ideal dos dentes a serem reabilitados buscando estética e função através deuma oclusão equilibrada, harmonia de forma e contorno dos dentes e restabelecer a dimen-são vertical.

Atividade 14Resposta: AComentário: O guia tomográfico deve reproduzir com exatidão o posicionamento dos den-tes a serem reabilitados e estar bem adaptado ao rebordo alveolar, ser confeccionado emmaterial radiolúcido, possuir marcas radiopacas em pontos aleatórios que permitam a uniãodas imagens no programa e possuir uma espessura que não permita sua flexão.

Atividade 15Resposta: DComentário: A união dos planos sagital, coronal e axial permite a visualização 3D da estrutu-ra óssea, reabilitação protética e quantidade de tecido mole, permitindo o posicionamentoideal dos implantes.

Atividade 17Resposta: CComentário: O guia cirúrgico é posicionado a partir de um registro interoclusal obtido du-rante o planejamento. A estabilidade do guia durante o procedimento é conferida pela uti-lização dos pinos estabilizadores. O guia contém cilindros metálicos que servem de suportepara os guias de brocas, que correspondem exatamente aos diâmetros das brocas, garantin-do a precisão do sistema.

Atividade 18Chave de resposta: A) Falsa - Para garantir o correto posicionamento do guia durante acirurgia, o primeiro procedimento, é a confecção de um registro da mordida em silicone. Apartir da oclusão do guia e do registro interoclusal, pode-se, sim, imobilizar o guia através dafixação dos pinos establizadores, B) Verdadeira; C) verdadeira. D) Falsa – A broca counterboreéa indicada para a remoção dos tecidos moles. Para a colocação do implante, utiliza-se umaseqüência escalonada de brocas (2 mm, 2,8mm, 3mm, 3,2mm e 3,4mm) dependendo dodiâmetro do implante). E) Falsa – Inexiste tal restrição. F) Falsa - O guia somente é removidoapós a inserção de todos implantes. G) Verdadeira.

Atividade 22Resposta: DComentário: Sobre o modelo de trabalho é confeccionada a matriz da estrutura metálica.Ambos são enviados para Karlskoga (Suécia) para a usinagem de um bloco de titânio, man-tendo as mesmas dimensões da estrutura em resina e eliminando o processo da cera perdi-da.


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