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PESQUISA CIENTÍFICA: A IMPORTÂNCIA DA METODOLOGIAATUALIZAÇÃO

Pesquisa científica: a importância da metodologia

FERNANDO BALDY DOS REIS1, ROZANA MESQUITA CICONELLI2, FLÁVIO FALOPPA3

1. Professor Livre-Docente; Orientador do Curso de Pós-graduação do De-partamento de Ortopedia e Traumatologia da Escola Paulista de Medici-na-Unifesp.

2. Professora Visitante Doutora da Disciplina de Reumatologia do Departa-mento de Medicina da Escola Paulista de Medicina-Unifesp.

3. Professor Livre-Docente e Coordenador do Curso de Pós-graduação doDepartamento de Ortopedia e Traumatologia da Escola Paulista de Medi-cina-Unifesp.

Copyright RBO2002

sobre o assunto, mas também na escolha de uma questãoimportante que possa ser transformada numa pesquisa pos-sível de ser realizada e que seja válida. É difícil para opesquisador selecionar uma pergunta principal para o seuestudo, pois a vontade é de responder a muitas perguntasem um único projeto. Por isso, é importante não frear oespírito aguçado e criativo que deve fazer parte dos requi-sitos de um pesquisador, mas ser suficientemente criterio-so para dar credibilidade e realmente responder à questãoproposta. Lembrar que para cada pergunta há um tipo dedesenho mais apropriado. Evitar a síndrome do “JÁ QUE”,ou seja, já que vou estudar isso, por que também não ava-liar isto e mais aquilo? Com certeza, no final, surgem mui-tos dados, mas sem significância clínica, embora algumasvezes até alcancem significância estatística.

Os aspectos éticos devem ser sempre considerados, fa-zendo parte integrante do projeto, contribuindo para a suaaprovação no comitê de ética em pesquisa da instituiçãoonde o estudo será realizado.

A pergunta principal do trabalho deve contemplar algu-mas características, como: (1) viabilidade ou capacidadede ser executado, (2) interesse, (3) originalidade, (4) as-pectos éticos, (5) relevância. Só depois da definição dapergunta é que se pode delinear o melhor estudo para po-der responder a ela.

Alguns temas podem instigar o pesquisador. Entre asetapas da abordagem clínica das quais podem surgir per-guntas para a pesquisa, devem ser citados:

1) Achados clínicos: como conseguir e interpretar ade-quadamente os dados da história e exame físico;

2) Prevenção: como reduzir a probabilidade da doençaem caso de identificação e modificação dos fatores de ris-co e como diagnosticar a doença precocemente;

3) Etiologia: como identificar causas de doenças;4) Diagnóstico diferencial: como classificar as possíveis

causas do problema clínico do paciente de acordo com aprobabilidade de ocorrência;

5) Testes diagnósticos: como selecionar e interpretar ostestes diagnósticos;

ABSTRACT

Clinical research: basic methodology

This paper emphasizes the instructions available to au-thors on how to perform a valid scientific research. Theauthors consider that the selection, delineation and delim-itation of the subject or material, the consultation of relat-ed publications and quotation data, the achievement of acorrect research planning, and the evaluation, interpreta-tion, and recording of results using a correct statisticalanalysis are goals to be achieved.

Unitermos – Pesquisa científica; epidemiologia; tipos de estudo

Key words – Clinical research; epidemiology; study designs

A pesquisa científica é o conjunto de procedimentos sis-temáticos baseados no raciocínio lógico, que tem por ob-jetivo encontrar soluções para problemas propostos, me-diante a utilização de métodos científicos.

Os requisitos básicos para o planejamento de uma pes-quisa são: escolha do tema, delimitação do assunto, levan-tamento ou revisão bibliográfica, formulação do proble-ma, construção de hipóteses, indicação das variáveis,delimitação do universo (amostragem), seleção dos méto-dos e técnicas a serem aplicados, bem como avaliação einterpretação dos resultados por meio de análise estatísticaadequada(1).

A definição do problema é o primeiro passo e um dosmais difíceis, pois devemos escolher a questão ou ques-tões a serem respondidas. O desafio em formular a pergun-ta para um estudo não está baseado somente nas incertezas

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6) Tratamento: como selecionar tratamentos mais efeti-vos com menos efeitos colaterais e com custo menor;

7) Prognóstico: como estimar o provável curso clínicoda doença no tempo e antecipar suas prováveis complica-ções.

Alguns conceitos são básicos em epidemiologia, devemser compreendidos para facilitar o entendimento dos estu-dos já realizados e capacitam o pesquisador em seu projeto:

a) Mascaramento (cegueira): tentativa de evitar que osparticipantes do estudo saibam qual tratamento está sendoadministrado. Pode ser uni, duplo ou triplo-cego. Chama-se unicego quando somente os pacientes não sabem o tra-tamento que estão recebendo; duplo-cego, quando o pes-quisador e o paciente não sabem o tratamento que cadapaciente está recebendo; e triplo-cego, quando, além dopesquisador e do paciente, quem analisa os resultados des-conhece o tratamento;

b) Randomização (aleatoriedade): é a capacidade de daraos participantes a mesma chance, distribui os participan-tes ao acaso;

c) Bias (viés, vício, tendenciosidade): erro ou desvio sis-temático do estudo. Leva a conclusões tendenciosas eseu efeito não é diminuído por aumento da amostra. Podeacontecer em qualquer fase do estudo, na seleção, na alo-cação do tratamento, na avaliação dos resultados, na análi-se dos dados e no seu relato;

d) Placebo: substância inerte administrada ao pacientepara comparar seus efeitos com outra intervenção;

e) Intervenção: qualquer tratamento ou procedimentoadministrado aos participantes de certo estudo por deter-minação do pesquisador;

f) Sensibilidade: proporção de pessoas que têm um testepositivo e que têm a doença;

g) Especificidade: proporção de pessoas que têm um testenegativo e não têm a doença;

h) Fator em estudo: é o que está sendo estudado, ou seja,o que determina o desfecho de interesse; por exemplo: fa-tor de risco, de exposição, prognóstico, etc.;

i) Desfecho clínico: é o evento em investigação suposta-mente causado pelo fator em estudo; por exemplo: doença,complicação, efeito terapêutico, etc.;

j) Fator de confusão: é a presença de um terceiro fatorassociado tanto à exposição quanto ao risco de desenvol-ver determinada doença que poderá estar distorcendo osresultados;

k) Padrão ouro (gold standard): procedimento ou medi-da amplamente aceita como sendo a melhor;

l) Reprodutibilidade: capacidade de uma medida forne-cer o mesmo resultado ou resultado muito semelhante quan-do repetida por várias vezes, podendo ser avaliada intra ouinterobservadores;

m) Validade: capacidade de uma medida avaliar realmen-te aquilo que está pretendendo medir, ou seja, o grau deconfiabilidade nas inferências que são feitas a partir de umamedida;

n) Incidência: proporção de indivíduos que não têm umacondição clínica e que a desenvolvem no decorrer de umperíodo;

o) Prevalência: proporção de indivíduos que apresentamuma condição clínica em um determinado ponto do tem-po;

p) Eficácia: avalia se uma intervenção funciona em con-dições ideais;

q) Efetividade: avalia se uma intervenção funciona emcondições habituais, ou seja, condições mais próximas dodia-a-dia, mesmo com pacientes não totalmente aderentesou com outras doenças associadas;

r) Eficiência: avalia se uma intervenção funciona em con-dições habituais, mesmo levando-se em consideração oscustos e os riscos;

s) Validade interna: o quanto os resultados são verdadei-ros para a amostra estudada;

t) Validade externa: o quanto os resultados de um estudopodem ser aplicados a outros indivíduos, ou seja, sua apli-cabilidade e generalização;

u) Sujeitos de pesquisa: são os indivíduos que partici-pam do estudo – sujeitos estudados;

As principais falhas na metodologia de um estudo po-dem ser resumidas em: (1) definição inadequada dos crité-rios de elegibilidade, ou seja, na definição dos critérios deinclusão e exclusão, (2) falta de grupo controle apropria-do, (3) falha na randomização dos pacientes, (4) falta deobjetividade na avaliação do material ou da casuística, (5)falha em usar as técnicas de mascaramento, quando apro-priadas, (6) número pequeno da amostra, (7) confusão naapresentação dos resultados, (8) métodos estatísticos ina-dequados, (9) falha na informação sobre os elementos quesaíram do estudo (drop-out).

TIPOS DE ESTUDO (fluxograma 1)

O desenho de um estudo é um item complexo. Sua esco-lha não depende somente de a que o pesquisador pretenderesponder com seu trabalho, mas também do tempo dispo-

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PESQUISA CIENTÍFICA: A IMPORTÂNCIA DA METODOLOGIA

nível, dos recursos técnicos necessários, da freqüência deocorrência da doença e dos aspectos éticos, entre outrascoisas. A principal questão é se o pesquisador terá umaparticipação passiva, ou seja, de observador, ou uma parti-cipação ativa, fazendo alguma intervenção ou experimen-to(2).

a) Estudos descritivos

Os estudos descritivos informam a distribuição da doen-ça na população de acordo com suas características, comosexo, idade, raça, estado civil, classe social, característicasclínicas, laboratoriais, entre outras. Os estudos descritivospodem ser populacionais ou individuais, como relato decasos e série de casos. Os dados obtidos através de estudosdescritivos servem como base para formulação de hipóte-ses para estudos futuros. Quando há formulação de hipóte-ses, há necessidade de estudos analíticos para sua confir-mação ou rejeição. As principais vantagens são a facilidadede execução, custo baixo, rapidez na obtenção dos resulta-dos, já que não necessitam de seguimento. Por outro lado,a principal desvantagem é a de não poder estabelecer ne-nhuma relação de causa e efeito entre o fator de estudo e odesfecho clínico.

b) Estudos observacionais

Nos estudos observacionais o pesquisador apenas ob-serva o que acontece e não faz nenhuma intervenção, sen-

do este fato o que difere dos estudos experimentais, nosquais sempre é feita uma intervenção.

b.1) Estudo coorte

Estudos coorte (cohort) envolvem o seguimento de gru-pos de indivíduos num período de tempo. Existem duaspropostas básicas: estudos descritivos e analíticos. Os des-critivos são usados para descrever a incidência de certasdoenças ou variáveis. Os analíticos, para analisar as asso-ciações entre os fatores de risco ou a exposição e o própriodesfecho estudado.

Coorte foi um termo romano dado para um grupo de sol-dados que marchavam juntos. O estudo coorte pode serprospectivo, quando um grupo de sujeitos é seguido numdeterminado período de tempo. O investigador escolhe oudefine a amostra, avalia as características de cada sujeitoque podem predizer o desfecho de interesse e segue estessujeitos em intervalos de tempo, analisando todas estasvariáveis ou fatores de risco. O aspecto mais importantedos estudos coorte é poder estabelecer a incidência e in-vestigar as potenciais causas que levam a uma determina-da condição. A medida da força de uma associação nosestudos coorte é a análise do risco relativo, ou seja, quan-tas vezes os indivíduos expostos desenvolvem a doençaquando comparados com os não expostos. Quanto mais for-te a associação, maior será o risco relativo (RR > 1) e, quan-do igual a 1, indica que não existe associação. A principal

Fluxograma 1 – Tipos de estudo

Flowchart 1 – Study designs

Tipos de estudo

Descritivos Observacionais Experimentais

Relato de casoSérie de casos

Estudostransversais

Estudoscoorte

Estudoscaso-controle

Ensaios clínicosrandomizados

Revisãosistemática emetanálise

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desvantagem é seu custo elevado e sua ineficiência para oestudo de patologias raras; por exemplo, quanto tempo de-veríamos seguir uma população para avaliar o aparecimentoou não de câncer?

Os estudos coorte também podem ser retrospectivosquando o investigador define a amostra e coleta os dadossobre as variáveis ou fatores de risco depois de o problemajá ter ocorrido. A principal desvantagem é o fato comumrelacionado a todos os estudos retrospectivos em que o in-vestigador não tem controle sobre os dados, que podemser incompletos, imprecisos ou medidos de modo não ideal.

b.2) Estudo transversal

Em estudos transversais (cross-sectional) a determina-ção de todos os parâmetros é feita de uma só vez, sem ne-nhum período de acompanhamento, ou seja, num pontodeterminado do tempo. O pesquisador delimita uma amos-tra da população e avalia todas as variáveis dentro dessaamostra.

Uma análise descritiva importante dos estudos transver-sais é a medida de prevalência de uma determinada doen-ça, que é a proporção de uma população ter determinadadoença num determinado ponto no tempo. Por outro lado,sendo distinguida da incidência (análise descritiva dos es-tudos coorte), que é a proporção de desenvolver a doençanum determinado período de tempo.

Prevalência

Número de pessoas que têm a doença num determinado ponto do tempo

Número de pessoas que estão expostas ao risco num determinado ponto do tempo

Incidência

Número de pessoas que desenvolvem a doença num período de tempo

Número de pessoas que estão expostas ao risco naquele período de tempo

A prevalência e a incidência podem ser aplicadas a ou-tras variáveis além das doenças, como prevalência de fu-mantes, de alcoólatras, de fraturas, etc. Estudos de preva-lência são importantes para facilitar o planejamento ediretrizes para alocação de recursos em saúde e para osprofissionais de saúde estimarem as chances que seus pa-cientes possuem de apresentar um determinado evento.

b.3) Estudo caso-controle

Estudos caso-controle tentam identificar os fatores derisco para as doenças. Partem da presença (casos) ou au-sência (controles) de doenças e avaliam retrospectivamen-te na tentativa de encontrar associação. Estão indicados

principalmente quando a doença é rara e estudos prospec-tivos, como coorte, seriam caros e não efetivos, porém apre-sentam grandes limitações, sendo a principal o aumento dasuscetibilidade a apresentar viés (bias), na amostragem eavaliação retrospectiva dos fatores de risco. Tentativas dediminuição dos vieses na amostragem podem ser feitas,separando os casos e controles do mesmo modo, pareandocasos e controles, por exemplo, quanto a sexo e idade ouusando vários controles quando necessários.

A medida estatística de associação utilizada para o de-senho de estudo caso-controle é a razão de risco (odds ra-tio), que se comporta como o risco relativo, para os estu-dos coorte. Quando maior que 1, existe associação e seigual a 1, não tem associação.

Entre todos os desenhos de estudos observacionais, ne-nhum é melhor ou pior, mas cada um tem suas característi-cas e propostas bem definidas, dependendo sua escolha dapergunta do trabalho e das circunstâncias em que será rea-lizado.

c) Estudos intervencionais ou experimentais

Estudos intervencionais ou experimentais são emprega-dos para avaliar tratamento/intervenção. O investigadoraplica um tratamento (intervenção) e analisa os resultadosobtidos. Maior evidência pode ser obtida dos ensaios clí-nicos randomizados, quando se diminui a influência dosfatores de confusão, dando a cada sujeito a mesma chancede participar de um grupo ou outro de tratamento e dosensaios cegos, eliminando a possibilidade de os efeitos ob-servados terem sido influenciados por outros fatores alémdo efeito do tratamento em questão(3).

Este tipo de estudo consome mais tempo, é mais onero-so e deve ser escolhido para perguntas bem definidas.

A população a ser estudada deve ser muito bem definidapelos critérios de inclusão e exclusão do trabalho. O cálcu-lo do tamanho da amostra é etapa importante no planeja-mento do estudo, sendo sempre o ponto mais inicial paraque os resultados obtidos possam responder à questão for-mulada. O processo de randomização e o modo utilizadopara tornar o estudo cego devem ser definidos a priori,bem como os parâmetros utilizados para avaliação dos re-sultados. Todas as fases devem ser muito bem monitoradaspara evitar os vieses que, embora possam ocorrer, fiquemminimizados em um estudo prospectivo, no qual as variá-veis são conhecidas previamente à intervenção propriamen-te dita, fazendo com que a credibilidade dos resultadosaumente.

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PESQUISA CIENTÍFICA: A IMPORTÂNCIA DA METODOLOGIA

d) Revisão sistemática e metanáliseA revisão sistemática (revisão qualitativa) é o tipo de

investigação científica que é realizada para responder a umapergunta específica e que para tanto reúne vários estudosoriginais, sintetizando os resultados, através de algumasestratégias que tentam minimizar ou limitar as possibilida-des de vieses e erros aleatórios(4).

Metanálise é o método estatístico utilizado para tornarpossível a integração dos vários estudos obtidos com a re-visão sistemática de um determinado tempo. Revisão quan-titativa é termo às vezes empregado para se referir a revi-sões sistemáticas que utilizaram metanálise. Difere darevisão narrativa, na qual a questão a ser respondida geral-mente é mais ampla, a fonte e seleção dos artigos freqüen-temente não é especificada e potencialmente sujeita a viés,a avaliação dos artigos incluídos na revisão é feita de for-ma variável com uma síntese qualitativa e as inferênciaspodem ou não estar baseadas em evidências.

A revisão sistemática, quando bem conduzida, resume aevidência de todos os estudos relevantes no tópico de inte-resse, numa forma objetiva e clara. A estratégia empregadadeve ser bem clara e feita de modo que possa ser reprodu-tível. Os passos a ser seguidos são: formulação da pergun-ta, localização e seleção dos estudos, avaliação crítica dosestudos, coleta de dados, análise e apresentação dos da-dos, interpretação dos resultados, aprimoramento e atuali-zação da revisão.

Uma revisão sistemática bem feita é de valor inestimá-vel, pois ajuda a manter os profissionais mais atualizados,reunindo um grande número de evidências. Além disso,fornece dados para o planejamento de pesquisas futuras,previne a duplicação desnecessária de esforços, pode seratualizada com a inclusão de novos ensaios clínicos. Tam-bém define áreas em que mais ensaios clínicos são neces-sários, economiza recursos em pesquisa clínica e assistên-cia. É considerada a forma de evidência mais confiável paraa tomada de decisões em saúde. Neste âmbito das revisõessistemáticas surgiu a “Colaboração Cochrane”, que tem porobjetivo ajudar a preparar, manter e divulgar os resultadosdas revisões sistemáticas das intervenções em saúde.

Com o conhecimento dos tipos de estudo e de sua me-lhor adequação para cada pesquisa, a avaliação do nível deevidência científica de cada trabalho pode ser analisada.Algumas orientações para tal avaliação e graduação do ní-vel de evidência estão disponíveis na literatura.

1) Hierarquia da Força da Evidência para Decisões so-bre Tratamento(5).

– Revisões sistemáticas de ensaios clínicos randomiza-dos

• Revisão sistemática de estudos observacionais• Um estudo observacional• Observações clínicas não sistemáticasOutra recomendação que pode ser seguida é a da própria

Associação Médica Brasileira/Conselho Federal de Medi-cina, 2001 (http://amb.connectmed.com.br/site/diretrizes/5_formatacao/sld001.htm):

A) 1. Revisão sistemática de ensaios controlados alea-torizados ou megatrial

2. Ensaios controlados e aleatorizados com inter-valo de confiança pequeno

B) 3. Outros ensaios clínicos4. Revisão sistemática de estudos coorte5. Estudos coorte6. Coorte de cuidados médicos recebidos (outco-

me research)7. Revisão sistemática de estudos caso-controle8. Estudo caso-controle

C) 9. Série de casosD) 10. Consenso ou opinião de especialistasEstamos vivenciando um momento em que cada vez mais

somos expostos a um grande número de informações, oque torna as decisões clínicas cada vez mais difíceis. Por-tanto, torna-se imprescindível a análise e o julgamento crí-tico por parte do leitor de toda esta informação, para quese possam incorporar as melhores evidências na prática mé-dica.

REFERÊNCIAS

1. Friedman G.D.: “How to carry out a study” in Primer of epidemiology, 4th

ed., 248-268, 1994.

2. Hulley S.B., et al: “Study designs” in Designing clinical research: an ep-idemiological approach, 2nd ed., Section II, 95, Philadelphia, Editora Lip-pincott Williams & Wilkins, 2001.

3. Moher D., Schulz K.F., Altman D.G., for the Consort Group: The Con-sort Statement: revised recommendations for improving the quality ofreports of parallel-group randomized trials. Ann Intern Med 134: 657-665, 2001.

4. Greenhalgh T.: Papers that summarise other papers (systematic reviewsand meta-analyses). BMJ 315: 672-675, 1997.

5. Guyatt G.H., Haynes R.B., Jaeschke R.Z., et al: User’s guides to the med-ical literature. XXV Evidence-based medicine: principles for applyingthe user’s guides to patient care. JAMA 284: 1290-1296, 2000.