Maria Cristina CanavarroFaculdade de Psicologia e de Cincias da EducaoUniversidade de CoimbraInterveno em Situaes Traumticas:Perturbaes de Reaco ao Stress (PTSD Aguda e Crnica);Perturbao da Adaptao:T T picos a Abordar picos a Abordar1. Perturbaes de reaco ao stress denominadores comuns e diferenas2. Perturbao Ps-Stress Traumtico e Perturbao Aguda de Stress2.1. Caractersticas diagnsticas2.2. Factores de risco/proteco2.3. Prevalncia e Evoluo2.4. Modelos Tericosa) Modelos baseados no Processamento de Informao(Horowitz, 1976, 1984)b) Modelos Biolgicos (Vander Der Kolk, Boyd, Krystal e Greenberg, 1984)c) Modelos Comportamentais e Cognitivo-Comportamentais Modelo derivado da Teoria dos Dois Factores (Keane, Zimering e Caddell, 1985) Modelo de Foy, Osato, Houskamp e Neumann (1992)T T picos a Abordar (cont.) picos a Abordar (cont.)2. Perturbao Ps-Stress Traumtico e Perturbao Aguda de Stress (cont.)2.5. Contexto de Interveno2.5.1. Processo de Avaliao2.5.2. Processo de Interveno3. Perturbao de Adaptao3.1. Caractersticas diagnsticas3.2. Prevalncia3.3. Modelos Tericos3.4. Contexto de IntervenoBibliografia de Apoio Bibliografia de ApoioCalhoun, K. S., & Resick, P. A. (1993). Pos-Traumatic Stress Disorder. In D. H. Barlow (Ed.) Clinical Handbook of Psychological Disorders. New York: Guilford Press.Foy, D. W. (1992) (Ed.) Treating PTSD Cognitive-Behavioral Strategies. New York: Guilford Press.Moorey, S. (1996). When bad things happen to rational people: cognitive therapy in adverse life circunstances. In P. M. Salkovskis (Ed). Frontiers of Cognitive Therapy. New York: Guilford Press.Scott, M. J. & Stradling, S. G. (1992). Counseling for Pos-Traumatic Stress Disorder. London: Sage Publications.Questes diagnsticasEnquadramento hist Enquadramento hist rico rico Importncia da Segunda Guerra Mundial:Incentivou o estudo das reaces traumticas;Primeiras classificaes. DSM-I (1952): o nico termo que figurava a respeito da repercusso dos acontecimentos, era de reaco grave de stressresposta a um trauma grave, com tendncia a desaparecer e surgida usualmente numa personalidade normal. DSM-II (1968): o termo foi excludo, mantendo-se apenas a designao reaces de ajustamento, para assinalar situaes clnicas provenientes da reaco a qualquer tipo de stress. Enquadramento hist Enquadramento hist rico rico Importncia da Guerra do Vietnam: A morbilidade psiquitrica observada nos veteranos de guerra revelou as consequncias graves que os acontecimentos traumticos podem ter sobre os seres humanos. As suas repercusses contriburam para aumentar a sensibilidade da populao e do mundo cientfico para este tipo de ocorrncias. DSM-III (1980): a designao de Distrbio de Stress Ps-Traumtico passou a figurar oficialmente, a partir de 1980, na 3 edio da DSM. A designao foi mantida na DSM-III-R (1987), na DSM-IV (1994) e na DSM-IV-TR (2000). A DSM-IV, em relao aos manuais anteriores, aumentou o nmero de acontecimentos que podem ser tidos como evocadores de umDSPT. Esta designao figura tambm, a partir de 1992, na CID-10, da Organizao Mundial de Sade. Enquadramento hist Enquadramento hist rico ricoAs situaes de guerra so circunstncias cujas consequncias fsicas e psicolgicas se podem prolongar durante anos seguidos. Relatos destas consequncias contriburam para sensibilizar o pblico em geral e os cientistas de diferentes reas sobre as consequncias graves que podem ter nos seres humanos os acontecimentos traumticos.Os estudos sobre as consequncias dos traumas comearam a ser realizados em larga escala e, gradualmente, o interesse deixou de ser exclusivo das situaes de combate para passar a abranger reas muito diversasQuestes pol Questes pol micas em torno do diagn micas em torno do diagn stico stico(A) PTSD como uma Perturbao de AnsiedadeO DSM-III e os seus sucessores retiraram as reaces ps-traumticas das categorias de ajustamento e de stress e colocaram-nas nas perturbaes de ansiedade. Barlow aplicou o seu modelo de desenvolvimento e manuteno das perturbaes ansiosas PTSD e utilizou as semelhanas entre esta perturbao e a Perturbao de Pnico para justificar a incluso da PTSD nas perturbaes de ansiedade. Na PTSD esto presentes os componentes fundamentais da ansiedade nos sistemas de resposta comportamentais, cognitivos e fisiolgicos.Jones & Barlow (1990, p. 308)Questes pol Questes pol micas em torno do diagn micas em torno do diagn stico stico(A) PTSD como uma Perturbao de AnsiedadeBarlow defende que apesar da PTSD e de outras perturbaes de ansiedade, tendo em conta a natureza e o papel do stressor, parecem diferir, so semelhantes pois o ciclo de apreenso ansiosa que se gera em todas as perturbaes de ansiedade o mesmo.Barlow defende que apesar da PTSD e de outras perturbaes de ansiedade, tendo em conta a natureza e o papel do stressor, parecem diferir, so semelhantes pois o ciclo de apreenso ansiosa que se gera em todas as perturbaes de ansiedade o mesmo.Logo, no deve ser classificada como uma perturbao de stress, mas como uma Perturbao de AnsiedadeLogo, no deve ser classificada como uma perturbao de stress, mas como uma Perturba Perturba o de Ansiedade o de AnsiedadeQuestes pol Questes pol micas em torno do diagn micas em torno do diagn stico stico(A) PTSD como uma Perturbao de AnsiedadeObjec Objec es: es:1. A activao na PTSD ansiedade? A PTSD apresenta a mesma patofisiologia que as outras perturbaes de ansiedade?2. As recorrentes e sobrepostas fases de reexperienciamento e entorpecimento esto fenomenologicamente muito mais prximas do processo de perda e de luto.3. A perspectiva de Barlow no ajuda a melhor compreender e diferenciar os processos de codificao das memrias traumticas, com a sua fragmentao, dissociao e diversas formas de repetio e evitamento.Questes pol Questes pol micas em torno do diagn micas em torno do diagn stico stico(B) PTSD como uma Perturbao Dissociativa Um dos aspectos mais salientes na literatura dos fenmenos dissociativos a quantidade de descries de sintomatologia ps-traumtica. A amnsia dissociativa e a fuga dissociativa ocorrem frequentemente depois do acontecimento stressor. A vantagem de uma perspectiva derivada das perturbaes dissociativas que as reaces ao acontecimento traumtico e as alteraes na memriaso considerados aspectos centrais e, deste modo, menos facilmente ignorados ou esquecidos.Um dos perigos da perspectiva focada nas perturbaes de ansiedade que as semelhanas com as perturbaes no traumticas so enfatizadas e as diferenas recebem menos ateno!Questes pol Questes pol micas em torno do diagn micas em torno do diagn stico stico(B) PTSD como uma Perturbao DissociativaObjec Objec es: es:1. Existe alguma confuso acerca do significado preciso de dissociao. Muitas vezes diferentes termos so utilizados para descrever os mesmos fenmenos (por exemplo, dissociao e represso so usados em algumas escolas tericas para descrever os mesmos mecanismos defensivos) ou, noutros casos, um nico termo usado para descrever diferentes fenmenos (por exemplo, a dissociao usada para se referir a uma ampla gama de fenmenos defensivos). 2. Apesar de existir uma sobreposio dos sintomas entre, por um lado, a perturbao aguda de stress e a PTSD e, por outro, as perturbaes dissociativas, existem tambm aspectos significativamente diferentes nestas patologias.DSM-IV: Crit Crit rios de diagn rios de diagn stico para F43.1 stico para F43.1Perturba Perturba o P o P s s- -Stress Traum Stress Traum ticotico [309.81] [309.81]A. A. A pessoa foi exposta a um acontecimento traumtico em que ambas as condies seguintes estiveram presentes:(1) (1) a pessoa experimentou, observou ou foi confrontada com um acontecimento ou acontecimentos que envolveram ameaa de morte, morte real ou ferimento grave, ou ameaa integridade fsica do prprio ou de outros(2) (2) a resposta da pessoa envolve medo intenso, sentimento de falta de ajuda ou horror. Nota: em crianas isto pode ser expresso por comportamento agitado ou desorganizadoB. B. O acontecimento traumtico reexperienciado de modo persistente de um ou mais dos seguintes modos:(1) (1) lembranas perturbadoras intrusivas e recorrentes do acontecimento que incluem imagens, pensamentos ou percepes. Nota: em crianas muito novas podem ocorrer brincadeiras repetidas em que os temas ou aspectos do acontecimento traumtico so expressos (2) (2) sonhos perturbadores recorrentes acerca do acontecimento. Nota:em crianas podem existir sonhos assustadores sem contedo reconhecvel DSM-IV: Crit Crit rios de diagn rios de diagn stico para F43.1 stico para F43.1Perturba Perturba o P o P s s- -Stress Traum Stress Traum ticotico [309.81] [309.81]( (cont cont.) .)(3) (3) actuar ou sentir como se o acontecimento traumtico estivesse a reocorrer (inclui a sensao de estar a reviver a experincia, iluses, alucinaes e episdios de flashback dissociativos, incluindo os que ocorrem ao acordar ou quando intoxicado). Nota: em crianas podem ocorrer representaes de papis especficos do acontecimento traumtico.(4) (4) mal-estar psicolgico intenso com a exposio a estmulos internos ou externos que simbolizem ou se assemelhem a aspectos do acontecimento traumtico(5) (5) reactividade fisiolgica durante a exposio a estmulos internos ou externos que simbolizem ou se assemelhem a aspectos do acontecimento traumticoC. C. Evitamento persistente dos estmulos associados com o trauma e embotamento da reactividade geral (ausentes antes do trauma), indicada por trs (ou mais) dos seguintes:(1) (1) esforos para evitarpensamentos, sentimentos ou conversas associadas com o trauma(2) (2) esforos para evitar actividades, lugares ou pessoas que desencadeiem lembranas do traumaDSM-IV: Crit Crit rios de diagn rios de diagn stico para F43.1 stico para F43.1Perturba Perturba o P o P s s- -Stress Traum Stress Traum ticotico [309.81] [309.81]( (cont cont.) .)(3) (3) incapacidade para lembrar aspectos importantes do trauma(4) (4) interesse fortemente diminudo na participao em actividades significativas(5) (5) sentir-se desligado ou estranho em relao aos outros(6) (6) gama de afectos restringida (por exemplo, incapaz de gostar dosoutros)(7) (7) expectativas encurtadas em relao ao futuro (por exemplo, no esperar ter um carreira, casamento, filhos ou um desenvolvimentonormal de vida)D. D. Sintomas persistentes de activao aumentada (ausentes antes do trauma), indicados por dois (ou mais) dos seguintes:(1) (1) dificuldade em adormecer ou em permanecer a dormir(2) (2) irritabilidade ou acessos de clera(3) (3) dificuldade de concentrao(4) (4) hipervigilncia(5) (5) resposta de alarme exageradaDSM-IV: Crit Crit rios de diagn rios de diagn stico para F43.1 stico para F43.1Perturba Perturba o P o P s s- -Stress Traum Stress Traum tico ( tico (cont cont.) .)E. E. Durao da perturbao (sintomas dos Critrios B, C e D) superior a um ms.F. F. A perturbao causa mal-estar ou deficincia no funcionamento social, ocupacional ou qualquer outra rea importante.Especifique se:Aguda: se a durao dos sintomas de menos de 3 mesesCrnica: se a durao dos sintomas de 3 meses ou maisEspecifique se:Com Incio Dilatado: se o incio dos sintomas de pelo menos 6 meses depois do acontecimento stressor.Componentes da Perturba Componentes da Perturba o P o P s s- -Stress Traum Stress Traum tico tico( (McFarlane McFarlane, 1991) , 1991)Acontecimento TraumticoImagens IntrusivasComportamento de EvitamentoActivao DisfuncionalRespostas de coping disfuncionaisfuncionaisDSM-IV: Crit Crit rios de diagn rios de diagn stico para Perturba stico para Perturba o dao da Adapta Adapta o oA. O desenvolvimento de sintomas emocionais e comportamentais como reaco a um ou mais factores de stress identificveis, que ocorrem nos trs meses aps aparecimento do factor de stress.B. Estes sintomas ou comportamentos so clinicamente significativos, manifestando-se por qualquer um dos seguintes: (1) mal-estar acentuado que excede o que seria de esperar em relao exposio ao factor de stress;(2) dfice significativo nas reas sociais ou ocupacionais (acadmicas). C. A perturbao relacionada com o stress no preenche os critrios para outra perturbao especfica do Eixo I e no uma exacerbao de uma perturbao dos Eixos I ou II preexistente.D. Os sintomas no se enquadram numa reaco de Luto.E. Uma vez terminada a situao de stress (ou as suas consequncias) os sintomas no persistem por um perodo superior a seis meses. DSM-IV: Crit Crit rios de diagn rios de diagn stico para Perturba stico para Perturba o dao da Adapta Adapta o oEspecifique se: Aguda: se a perturbao dura menos que seis meses. Crnica: se a perturbao permanece por um perodo igual ou superior a seis mesesAs Perturbaes da Adaptao so codificadas segundo o tipo, que se selecciona de acordo com os sintomas predominantes. O agente stressante especfico pode ser indicado no Eixo IV. 309.0 Com Humor Depressivo [F43.20] 309.24 Com Ansiedade [F43.28] 309.28 Mista, Com Humor Depressivo e Ansiedade [F43.22] 309.3 Com Perturbao de Comportamento [F43.24] 309.4 Com Perturbao Mista das Emoes e do Comportamento [F43.25] 309.9 No Especificada [F43.9]Sintomas associados:Sintomas associados: Cormobilidade Cormobilidade Os sujeitos com PTSD podem descrever sentimentos intensos de culpa por terem sobrevivido quando outros no o conseguiram, ou acerca de coisas que tiveram de fazer para sobreviver. O padro de evitamentos pode interferir com os relacionamentos interpessoais e levar a conflitos conjugais, divrcio ou perda de emprego. As alucinaes auditivas e a ideao paranide podem estar presentes em alguns casos graves e crnicos. tambm frequente a presena de perturbaes na memria e cognio, principalmente dificuldades de concentrao e dificuldades de memria. Sintomas associados:Sintomas associados: Cormobilidade Cormobilidade A PTSD pode estar relacionada com o aumento das taxas de: Perturbao Depressiva Major Perturbaes Relacionadas com Substncias Perturbao de Pnico Agorafobia Perturbao Obsessivo-Compulsiva Perturbao de Ansiedade Generalizada Fobia Social Fobia Especfica Perturbao Bipolar Estas perturbaes podem preceder, seguir-se ou emergir concomitantemente com o incio da Perturbao Ps-Stress TraumticoSintomas associados:Sintomas associados: Cormobilidade Cormobilidade Sintomas mais frequentemente ligados a stressores de natureza interpessoal (ex.: abuso sexual ou fsico na infncia, maus tratos domsticos): Deteriorao da modulao dos afectos Comportamento impulsivo e autodestrutivo Sintomas dissociativos Queixas somticas Sentimentos de ineficcia pessoal, culpa, desespero ou falta de esperana Sentimento de estar permanentemente diminudo Perdas das crenas anteriormente mantidas Hostilidade Isolamento social Sentimento de ameaa constante Deficincia nos relacionamentos com os outros Alterao nas caractersticas prvias da personalidadeReac Reac es de Perturba es de Perturba o ao Stress em Crian o ao Stress em Crian as e Adolescentes as e Adolescentes Apesar do menor conhecimento existente acerca das reaces ps-traumticas em crianas e adolescentes, as suas reaces so agora explicitamente consideradas nos critrios de diagnstico da PTSD. Contudo, apenas recentemente se comearam a realizar estudos sobre os efeitos dos acontecimentos traumticos nas crianas. As crianas, tal como os adultos, podem experienciar reaces ps-traumticas crnicas e severas. Aspectos EpidemiolgicosPrevalncia Prevalncia Estudos efectuados na comunidade revelam taxas de prevalncia ao longo da vida de aproximadamente 8% da populao adulta dos Estado Unidos. Estudos efectuados em grupos de sujeitos de risco (por exemplo, grupos expostos a incidentes traumticos especficos) relataram resultados variveis (que vo de 1/3 a mais de metade dos sujeitos expostos) entre sujeitos que sobreviveram a violao, aces de combate e aprisionamento, bem como a priso por motivos ticos ou polticos, ou a genocdio. Evolu Evolu o o A PTSD pode ocorrer em qualquer idade, incluindo a infncia Os sintomas habitualmente comeam dentro dos trs primeiros meses a seguir ao acontecimento traumtico, apesar de poder existir um perodo de alguns meses ou mesmo de anos antes de os sintomas aparecerem Frequentemente, a reaco da pessoa ao trauma comea por preencher os critrios para Perturbao Aguda de Stress imediatamente aps o trauma Os sintomas da perturbao e a relativa proeminncia do reexperienciar, evitamento e hiperactivao podem variar com o tempo. A durao dos sintomas varia tambm, com uma recuperao completa que ocorre nos trs primeiros meses em aproximadamente metade dos casos, com muitos outros a ter sintomas persistentes por perodos superiores a 12 meses depois do trauma. Evolu Evolu o o Em certos casos, a evoluo caracteriza-se pelo recrudescimento e diminuio dos sintomas. A reactivao dos sintomas pode ocorrer em resposta s recordaes do trauma original, a stressores de vida ou a novos eventos traumticos. A intensidade, durao e proximidade da exposio do sujeito ao acontecimento traumtico so os factores mais importantes que afectam a probabilidade para desenvolver esta perturbao. Existe alguma evidncia de que as redes de suporte social, histria familiar, experincias de infncia, variveis de personalidade e perturbaes mentaispreexistentes podem influenciar o desenvolvimento da PTSD. Esta perturbao pode desenvolver-se em sujeitos sem quaisquer condies predisponentes, em particular quando o agente stressor especialmente forte.Perturbaes de Reaco ao Stress (PTSD Aguda e Crnica);Perturbao da Adaptao:Denominadores comuns e diferenasDenominadores comuns e diferen Denominadores comuns e diferen as nas Pert. De Reac as nas Pert. De Reac o ao Stress o ao Stress Denominador comum: desenvolvimento de sintomas caractersticos a seguir exposio de um acontecimento indutor de stress. Diferenas: 1) Tipo de acontecimento2) Incio e Durao da perturbao Denominadores comuns e diferen Denominadores comuns e diferen as nas Pert. De Reac as nas Pert. De Reac o ao Stress o ao StressTipo de Acontecimento em causaPTSD e Pert. Aguda da Stress Perturbao de AdaptaoDe natureza extrema: a pessoa experimentou, presenciou ou foi confrontada com um ou vrios acontecimentos que envolveram ameaa de morte, morte real, ferimento grave ou ameaa integridade fsica da prpria ou de outro.Exemplos: combate em guerra, ataques pessoais (violao, roubo), ser raptado, torturado, desastres naturais, acidentes de viao, diagnstico de doena ameaadora.O agente stressor pode ter qualquer tipo de intensidade.Podem ser situaes nas quais a resposta a um stressor extremo no preenche critrios para PTSDou situaes nas quais o padro de sintomas da PTSD ocorre em resposta a um stressor que no extremo (divrcio, perda de emprego)Denominadores comuns e diferen Denominadores comuns e diferen as nas Pert. De Reac as nas Pert. De Reac o ao Stress o ao StressIncio e Durao da PerturbaoPTSDPerturbao de AdaptaoIncioHabitualmente os sintomas comeam nos 3 meses depois do acontecimento, mas hcasos em que surgem mais tarde (incio dilatado).DuraoA perturbao tem uma durao superior a 1 ms.IncioInicia-se dentro de 3 meses aps a situao traumtica.DuraoNo ultrapassa os 6 meses de durao aps a situao de stress ou as suas consequncias terem cessado. Pert. Aguda de Stress IncioOs sintomas so experimentados durante ou logo depois do trauma.DuraoDuram pelo menos 2 dias e n mximo 4 semanas, ou seja, a perturbao comea e acaba nas 4 semanas depois do acontecimento. Modelos tericosModelos Comportamentais(A) Modelos ComportamentaisA.1. Modelo derivado da Teoria dos Dois Factores [Kilpatrick, Veronen e Resick (1979); Keane e Caddell (1985)]Acontecimento TraumticoResposta TraumticaEstmulos associadosOutros estmulosEvitamentoPrevenoresposta traumticaRf -GeneralizaoCondicionamento ClssicoModelos Comportamentais(A) Modelos ComportamentaisA.2. Modelo derivado da Teoria do Desespero Aprendido[Kilpatrick, Veronen e Resick (1979); Keane e Caddell (1985)]Acontecimento TraumticoResposta TraumticaSensao de incontrolabilidadeAprendizagem sobre a ausncia de contingncia entre a resposta e o fim da estimulao aversivaModelos com base no Processamento de Informao(A) Modelo com base no Processamento de Informao (Horowitz, 1979) Fases (adaptado de Joseph, p.74): Fases Estados comuns durante cada fase de respostaAcontecimento ProtestoNegaoIntrusoTrabalhar atravs deFinalizaoEstado com elevada activao, emoo e acoBaixa activao e emoo, medida que algumas memrias ou implicaes ideacionais do acontecimento stressor so evitadasOcorrncia de imagens e ideias intrusivas acompanhadas de sbitos sentimentos intensosA oscilao ocorre entre estados como os das fases de negao e intruso, com uma gradual reduo no grau de evitamento e sentimento de recordao involuntriaA pessoa retorna a estados semelhantes aos que eram experienciados antes do acontecimento indutor de stressModelos com base no Processamento de Informao(A) Modelo com base no Processamento de Informao (Horowitz, 1979, 1986)Acontecimento TraumticoResposta adaptativa:Incorporao do acontecimento nos esquemas pr-existentesouDesenvolvimento de novos esquemasResposta de perturbao: :(at o processo de adaptao se completar)Memria ActivaEVITAMENTOS para manter a informao fora da conscincia (processo de controlo)oscilaRepresentaes INTRUSIVAS do acontecimento (processo de integrao)Propostas Biolgicas(C) Propostas Biolgicas [Van der Kolk et al. (1984); Kolb (1987); Charney et al. (1990, 1991)]Acontecimento Traumtico(fora do controlo do indivduo)Sistema Nervoso Central(alteraes dos padres hormonais e da actividade dos neurotransmissores)Propostas Biolgicas(C) Propostas Biolgicas [Van der Kolk et al. (1984); Kolb (1987); Charney et al. (1990, 1991)]Crtex pr-frontalIntegrao ePlaneamentoTlamoAmgdalaSignificadoHipocampoMapa cognitivoCinestsicoOlfactivo Auditivo VisualGustativoInterferncia com o funcionamento do hipocampo em situaes de extremo stressModelos Tericos(C) Modelo Integrativo (valorizao de aspectos fenemolgicos e contextuais); Joseph, Williams & Yule, 1997.Acontecimento estmuloAcontecimento estmuloPersonalidadeEsquemaAssunesRedesRepresentaes conscientes do acontecimentoCognies do acontecimentoRepresentaes no conscientes do acontecimentoProcessos ruminativosMecanismos de avaliaoProcessos automticosAmbiente e Contexto socialPistas desencadeadorasApoio socialCopingEstratgias de evitamentoEstratgias activasEstados emocionais Estados emocionais