perfil dos pacientes hiv/aids que abandonam o
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UNIVERSIDADE DO ESTADO DO AMAZONAS FUNDAÇÃO DE MEDICINA TROPICAL DR HEITOR VIEIRA DOURADO
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM MEDICINA TROPICAL MESTRADO EM DOENÇAS TROPICAIS E INFECCIOSAS
ADESÃO AO TRATAMENTO ANTIRRETROVIRAL EM PACIENTES INFECTADOS PELO HIV ATENDIDOS NO SERVIÇO DA FARMÁCIA DA
FUNDAÇÃO DE MEDICINA TROPICAL DOUTOR HEITOR VIEIRA DOURADO, MANAUS, AMAZONAS, ENTRE 2003 E 2013
JANAÍNA DA SILVA GONÇALVES
MANAUS 2014
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JANAÍNA DA SILVA GONÇALVES
ADESÃO AO TRATAMENTO ANTIRRETROVIRAIS EM PACIENTES INFECTADOS PELO HIV ATENDIDOS NO SERVIÇO DA FARMÁCIA DA
FUNDAÇÃO DE MEDICINA TROPICAL DOUTOR HEITOR VIEIRA DOURADO, MANAUS, AMAZONAS, ENTRE 2003 E 2013
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Medicina Tropical da Universidade do Estado do Amazonas em Convênio com a Fundação de Medicina Tropical Doutor Heitor Vieira Dourado, para obtenção grau de Mestre em Doenças Tropicais e Infecciosas.
Orientadora: Profª Dra. Maria das Graças Costa Alecrim
Co-orientadora: Profª Dra. Meritxell Sabidó
MANAUS 2014
APRESENTAÇÃO:
Gonçalves, Janaina Silva
Adesão ao tratamento antirretrovirais em pacientes infectados pelo HIV atendidos no serviço da farmácia da Fundação de Medicina Tropical Doutor Heitor Vieira Dourado, Manaus, Amazonas, entre 2003 e 2013.
Dissertação de (Mestrado) – Universidade do Estado do Amazonas.
Programa de Pós-graduação em Doenças Tropicais e Infecciosas.
1.HIV/aids. 2. Terapia antirretroviral.3. Avaliação da adesão.4. Farmácia
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FOLHA DE JULGAMENTO
ADESÃO AO TRATAMENTO ANTIRRETROVIRAIS EM PACIENTES INFECTADOS PELO HIV ATENDIDOS NO SERVIÇO DA FARMÁCIA DA FUNDAÇÃO DE MEDICINA TROPICAL DOUTOR HEITOR VIEIRA
DOURADO, MANAUS, AMAZONAS, ENTRE 2003 E 2013
JANAINA DA SILVA GONÇALVES
“Esta dissertação foi julgada adequada para obtenção do Título de Mestre em Doenças Tropicais e Infecciosas, aprovada em sua forma final pelo Programa de Pós-Graduação em Medicina Tropical da Universidade do Estado do Amazonas em convênio com a Fundação de Medicina Tropical Doutor Heitor Vieira Dourado”
Banca Julgadora:
Presidente
Membro
Membro
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DEDICATÓRIA
Dedico esta dissertação primeiramente a Deus e a todos aqueles que me ajudaram, a família em especial ao meu esposo Waieser Bastos e o meu filho João Gabriel Gonçalves Bastos.
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AGRADECIMENTOS
Agradeço primeiramente a Deus por esta conquista e em especial a Dra. Meritxell Sabidó Espin pelo incentivo e contribuição neste estudo, Dra. Graça da Costa Alecrim, Marly Marques de Melo.
A Gerência de Informática por serem sempre prestativos.
Aos competentes funcionários da Comissão de Ética e Pesquisa (CEP) da Fundação de Medicina Tropical Doutor Heitor Vieira Dourado – FMT-HVD pelo valioso serviço prestado á sociedade.
Fundação Paulo Feitoza (FPF).
UEA, FMT-HVD, FAPEAM através do Programa PECTI/AM Saúde.
A todos que, direta ou indiretamente, auxiliaram no desenvolvimento e na conclusão deste trabalho.
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RESUMO
INTRODUÇÃO: Após o advento da terapia antirretroviral combinada, a aids deixou de ser um agravo com alta letalidade e passou a ser uma doença crônica potencialmente controlável. No entanto, a obtenção de sucesso terapêutico continua sendo um grande desafio devido, entre outros fatores, a necessidade de altos níveis de adesão ao tratamento. O principal objetivo deste estudo foi estimar a prevalência de adesão ao tratamento antirretrovirais – TARV e identificar fatores associados entre os pacientes HIV/aids atendidos no serviço da farmácia da Fundação de Medicina Tropical Doutor Heitor Vieira Dourado (FMT-HVD) num período de 2003 a 2013. METODOLOGIA: Trata-se de um estudo retrospectivo observacional transversal. A população de estudo foi composta por indivíduos de 18 anos ou quando iniciaram TARV. As variáveis de exposições obtidas dos bancos foram agrupadas em: Características sociodemográficas: sexo, idade média, local de residência (capital, interior), Características do tratamento dispensado: dispensação de ARV por paciente, porcentagem de pacientes que tiveram seus esquemas terapêuticos trocados, duração do tratamento antirretrovirais em meses, quantidade de início do tratamento ARV por ano e número de pacientes que atrasaram na retirada dos medicamentos da farmácia. Os dados foram analisados com o STATA. Realizou-se uma análise descritiva por meio da distribuição de freqüência das variáveis categóricas e medidas de tendência central das variáveis contínuas. A adesão foi analisada como uma variável dicotômica, definida previamente como boa adesão ≥85% baseado em estudos prévios. RESULTADOS: 5.653 pacientes HIV positivos que receberam pelo menos uma dispensação de ARV foram incluídos no estudo, eram do gênero masculino 61,9% e 2.107, a média foi de 40.5 anos (desvio padrão de 10.3 anos), e o 90,5% residia em Manaus. No ponto de corte ≥ 85%, somente 22,7% dos pacientes apresentavam aderência aos ARV. A proporção de pacientes com adesão ≥ 85% era superior em homens (54,8%) jovens de Manaus (80,1%), pacientes que não trocaram esquema de ARV (74,1%), maior duração do ARV, sem atrasos nas retirada das dispensações (89,2%), e sem ter perdido o seguimento no primeiro meio ano de ARV. CONCLUSÕES: Os resultados do estudo apontam a desenvolver estratégias e políticas públicas de intervenções precoces, preservação da ação dos ARV e redução de custos do tratamento. Palavras Chaves: HIV/aids, Terapia antirretroviral, Avaliação da adesão, Farmácia
ABSTRACT
BACKGROUND. After the advent of combination antiretroviral therapy, AIDS is no longer a grievance with high mortality and has become a potentially chronic manageable disease. However, achieving therapeutic success remains a major challenge because, among other factors, of the need for high levels of adherence to treatment in a sustained manner. The main objective of this study is to estimate the prevalence of adherence to antiretroviral therapy - ART and identify associated factors among HIV / AIDS patients seen at the service of the pharmacy of Tropical Medicine Foundation Doutor Heitor Vieira Dourado between 2003 to 2013. METHODS. This is a retrospective observational study. Data was collected from de FMT-HVD Electronic Medical Records System I-doctor between 2009 and 2013 and from the Internal Dispensing Medicines Unit (DMU) database between 2003 and 2009. Collected data was entered in an Excel database fully anonymized in which individuals were identified through a numerical code assigned automatically. The study population consisted of individuals at least 18 years old when ARV treatment was started, were followed-up at the FMT-HVD. Data to estimate adherence were collected for each dispensation. Variables exposures obtained from the same database were grouped into sociodemographic characteristics: gender, age, place of residence; Dispending characteristics: ARV dispensation (yes/no), dispensation of other treatments (yes/no), dispensation date, date of initiation of ARV treatment. The data were analyzed using STATA SE. A descriptive analysis using frequency distribution of categorical variables and measures of central tendency of continuous variables was performed. The adherence was analyzed as a dichotomous variable, previously defined as good adherence ≥ 85 % based on previous studies. RESULTS: 5,653 HIV positive patients who received at least one dispensing of ARV and were included in the study. Were male, 61.9% and 2.107, the average was 40.5 years (standard deviate of 10.3 years), and 90.5% lived in Manaus. At a cutoff ≥85%, only 22.7% of patients had adherence to ARV. The proportion of patients with adherence <85% was higher in men (54.8%), young people, Manaus (80.1%) patients who did not switch ARV regimen (74.1%), longer duration of ARV without delays dispensations (89.2%), and no lost to follow-up in the first half year of ARV.CONCLUSIONS: The results of the study point to develop strategies and policies for early interventions, preserving the action of ARVs and reduce cost.
Key Words: HIV/aids, antiretroviral therapy, Evaluation of compliance, pharmacy
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 - Metanálise de taxas de não adesão de estudos selecionados, Brasil, 2004-2009 (32). ........................................................................................................... 7
Figura 2 - Fatores associados a não-adesão(32). .......................................................... 10
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Fatores associados a diferentes eventos analisados por modelos multivariados, Projeto Atar (32). ................................................................................ 11
Tabela 2- Fatores associados a diferentes eventos analisados por modelos multivariados, Projeto Atar (32). ................................................................................ 12
Tabela 3 - Distribuição da dispensação de antirretrovirais por faixa etária segundo gênero, atendida na Unidade Dispensadora de Medicamentos, Fundação de Medicina Tropical Doutor Heitor Vieira Dourado em 2003. ....................................... 28
Tabela 4 - Distribuição da dispensação de antirretrovirais por gênero segundo procedência de origem, atendida na Unidade Dispensadora de Medicamentos, Fundação de Medicina Tropical Doutor Heitor Vieira Dourado (2003 -2013). ........... 28
Tabela 5 - Avaliação das dispensações por gênero, realizadas pela Unidade Dispensadora de Medicamentos da Fundação de Medicina Tropical Doutor Heitor Vieira Dourado, 2003-2013. ...................................................................................... 29
Tabela 6 - Avaliação das dispensações por gênero, realizadas pela Unidade Dispensadora de Medicamentos da Fundação de Medicina Tropical Doutor Heitor Vieira Dourado, 2003-2013. ...................................................................................... 29
Tabela 7 - Avaliação das dispensações por gênero, segundo ano de início de tratamento com antirretroviral realizadas pela Unidade Dispensadora de Medicamentos da Fundação de Medicina Tropical Doutor Heitor Vieira Dourado, 2003-2013. ................................................................................................................ 30
Tabela 8 - Adesão ao tratamento Antirretroviral, segundo gênero e diferentes pontos de corte de adesão. ................................................................................................... 31
Tabela 9 - Comparação dos pacientes aderentes e não aderentes ao tratamento Antirretroviral, utilizando como ponto de corte. ......................................................... 32
LISTA DE ABREVIATURAS, SÍMBOLOS E UNIDADES DE MEDIDAS
AIDS - Síndrome da Imunodeficiência Adquirida
ARV - Antirretroviral
ATAR - Adesão ao tratamento antirretroviral no Brasil
ABC - Abacavir
AZT - Zidovudina
CD4+ - Grupamento de diferenciação 4
CONEP - Comitê Nacional de Ética em Pesquisa
CV - Carga viral
DST - Doenças Sexualmente Transmissíveis
DNA - Ácido desoxiribonucleico
DDI - Didanosina
EFV - Efavirenz
ETV - Etravirina
FMT-HVD - Fundação de Medicina Tropical Doutor Heitor Vieira Dourado
HAART - Highly Active Antiretroviral Therapy
HIV - Vírus da Imunodeficiência Adquirida Humana
HSH - Homens que fazem sexo com homens
IC - Intervalo de Confiança
ITRN - Inibidor da Transcriptase Reversa análogo de Nucleosídeo
ITRNN - Inibidor da Transcriptase Reversa Não – análogo de Nucleosídeo
IP - Inibidor de Protease
LT - Linfócitos T
MS - Ministério da Saúde (Brasil)
NVP - Nevirapina
OMS - Organização Mundial da Saúde
OR - Odds ratio
PVHA - Pessoas Vivendo com HIV/aids
PN-HIV/aids – Programa Nacional de DST/aids e Hepatites Virais
RNA - Ácido ribonucléico
RAL - Raltegravir
SAE - Serviço de Atendimento Especializado
SINAN - Sistema de Informação de Agravos de Notificação
SRA - Síndrome Retoviral Aguda
SNC - Sistema Nervoso Central
SUS - Sistema Único de Saúde
TARV - Terapia Antiretroviral
TDF - Tenofovir
UDM - Unidade Dispensadora de Medicamento
UNAIDS - Programa Conjunto das Nações Unidas sobre HIV/aids
3TC - Lamivudina
% - Por cento
≤ - Menor ou igual
≥ - Maior igual
< - Menor
> - Maior
mm3 - Milímetro cúbico
iii
SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO ......................................................................................................... 1
1.1 História Natural da aids ...................................................................................... 1 1.2 Epidemiologia HIV/aids ...................................................................................... 2
1.2.1 Mundial ........................................................................................................ 2 1.2.2 No Brasil ...................................................................................................... 2 1.2.3 Estado do Amazonas ................................................................................... 3
1.3 Tratamento antirretroviral – TARV ..................................................................... 5 1.4 A Importância da adesão aos antirretrovirais ..................................................... 5 1.5 Prevalência e incidência de adesão aos antirretrovirais .................................... 6 1.6 Estudos de adesão no Amazonas ...................................................................... 8 1.7 Estudos de adesão ao tratamento antirretroviral mediante uso de registros de dispensação da farmácia ......................................................................................... 8 1.8. Fatores relacionados com a não-adesão ........................................................ 10 1.9 Medicamentos antirretrovirais .......................................................................... 13
1.9.1 Inibidores da transcriptase reversa análogo de nucleosídeo e nucleotídeo ............................................................................................................................ 13 1.9.2 Inibidores da transcriptase reversa não-análogo de nucleosídeos ............ 14 1.9.3 Inibidores de protease ............................................................................... 15 1.9.4 Inibidores de CCR5 .................................................................................... 15 1.9.5 Inibidores de integrase ............................................................................... 16 1.9.6 Inibidores de fusão ..................................................................................... 16
1.10 Manejo da toxicidade antirretroviral ............................................................... 16 1.11Toxicidade mitocondrial .................................................................................. 17 1.12 Hepatoxicidade .............................................................................................. 17 1.13 O papel do serviço da farmácia na adesão a tratamento ARV ...................... 17
2 OBJETIVOS ........................................................................................................... 20
2.1 Geral ................................................................................................................ 20 2.2. Específicos ...................................................................................................... 20
3 MATERIAL E MÉTODOS ...................................................................................... 21
3.1 Tipos de Estudo ............................................................................................... 21 3.2 Lugar do estudo ............................................................................................... 21 3.3 População de estudo ....................................................................................... 21 3.4 Coleta de dados ............................................................................................... 22 3.5 Variáveis de exposição .................................................................................... 22 3.6 Medida de resultado ......................................................................................... 23 3.7 Análise estatística ............................................................................................ 24 3.8 Considerações éticas ....................................................................................... 25 3.9 Gerenciamento de dados ................................................................................. 25 3.10 Divulgação dos resultados ............................................................................. 26
4 RESULTADOS ....................................................................................................... 27
4.1 Características sócio-demográficas ................................................................. 27 4.2 Avaliação das dispensações ............................................................................ 28 4.3 Adesão ao tratamento ARV ............................................................................. 30
iv
5 DISCUSSSÃO ........................................................................................................ 33 6 CONCLUSÃO ......................................................................................................... 37 8 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ...................................................................... 38 9 ANEXOS ............................................................................................................... 43
1
1 INTRODUÇÃO
1.1 História Natural da aids
O vírus da imunodeficiência adquirida - HIV é um vírus RNA que se
caracteriza pela presença da enzima transcriptase reversa, que permite a transcrição
do RNA viral em DNA. O DNA viral é copiado em RNA mensageiro, que é transcrito
em proteínas virais. Ocorre, então, a montagem do vírus e, posteriormente, a
gemulação. As principais células infectadas são aquelas que apresentam uma
molécula CD4 em sua superfície, predominantemente linfócitos CD4 (linfócitos T4 ou
T-helper LT-CD4) e macrófagos. A molécula CD4 age como receptor do vírus,
mediando à invasão celular (1).
A infecção pelo HIV apresenta várias manifestações clínicas da sua fase
aguda até a fase avançada da doença. Em indivíduos que ainda não fazem
tratamento o tempo médio entre o contágio até o aparecimento da doença é em
torno de dez anos. A infecção aguda é definida como a primeira semana da infecção
pelo HIV, até o aparecimento dos anticorpos anti-HIV que é chamada de
soroconversão, momento no qual ocorre diariamente a multiplicação do vírus
alcançando a viremia plasmática na qual o indivíduo se torna altamente infectante.
Entre a primeira e terceira semana ocorre geralmente um conjunto de manifestações
clínicas denominadas de Síndrome Retroviral Aguda (SRA), sendo uma parte
significativa de pacientes (50% a 90%) apresenta esta síndrome. A próxima fase é
marcada pela forte interação entre os linfócitos CD4 e as constantes e rápidas
mutações do vírus que não enfraquece o organismo o suficiente para permitir novas
doenças, pois os vírus amadurecem e morrem de forma equilibrada. Esse período,
que pode durar muitos anos, é chamado de assintomático (2).
A aids é caracterizada como uma severa imunossupressão, permitindo com
isso o desenvolvimento de numerosas infecções (3). Enquanto a contagem de LT
CD4 permanece acima de 350 células/mm3 as infecções oportunistas geralmente
são bacterianas. A infecção progride e os sintomas (febre baixa, perda ponderal,
sudorese noturna e fadiga), diarréia crônica, alterações neurológicas nesta fase o LT
CD4 já se encontra entre 200 a 300 células/mm3. A candidíase oral é um marcador
clínico precoce de imunodepressão grave.
2
O aparecimento das infecções oportunistas e neoplasia é o definidor da aids,
destacando-se a pneumocistose, neurotoxoplasmose, tuberculose pulmonar atípica
ou disseminada, meninginte criptocócica, e retinite por citomegalovírus. Com relação
às neoplasias mais comuns são: sarcoma de Kaposi, linfoma não Hodgkin, e em
mulheres jovens câncer de colo uterino quando ocorrem estas manifestações o LT
CD4 está abaixo de 200 cel/mm3 (2).
1.2 Epidemiologia HIV/aids
1.2.1 Mundial
A epidemia do HIV/aids mostra-se um dos mais sérios problemas de Saúde
Pública, apresentando alto grau de morbimortalidade e perspectivas de um contínuo
crescimento e propagação em todos os continentes. As possibilidades de controle
dessa epidemia parecem remotas, apesar do desenvolvimento de novas terapias e
do esforço mundial na busca de uma vacina eficaz contra a infecção. Segundo
estimativas da Organização Mundial de Saúde (OMS) e o Programa Conjunto das
Nações Unidas (UNAIDS), 34 milhões de pessoas viviam com o HIV no final de 2011
(prevalência), dos quais 1,4 milhões eram da América Latina. Embora globalmente o
número de pessoas infectadas com HIV continua a diminuir, 2,5 milhões de novos
casos (incidência) foram infectados em 2011, sendo 83.000 casos na América
Latina. Entre os adultos, quase a metade 47% das novas infecções são mulheres e
39% são jovens com idade 15-24 anos. O número anual de pessoas que morrem de
causas relacionadas à aids em todo o mundo vem diminuindo desde 2005, sendo
que em 2011 ocorreram 1,7 milhões de mortes relacionadas com a aids (4) .
1.2.2 No Brasil
De acordo com o último Boletim Epidemiológico do Ministério da Saúde -
MS, o Brasil tem 656.701 casos registrados de aids, totalizando um terço das
Pessoas Vivendo com HIV/aids (PVHA) da América Latina. Em 2011 foram
notificados 38.776 casos da doença. A incidência de casos de aids notificados
aumentou de 18,2 casos por 100.000 habitantes em 2003 para 20,0 casos em 2011,
Essa incidência varia de acordo com as regiões brasileiras (5).
3
O país é classificado como tendo uma epidemia de HIV concentrada (isto é,
com prevalência em população de risco <5% e em população geral <1%),
principalmente transmitida por via sexual. Embora a prevalência de HIV em adultos
no Brasil se manteve em 0,6%, as taxas de infecção pelo HIV são substancialmente
mais elevadas em homens que fazem sexo com homens (HSH) (14,2%) (6),
profissionais do sexo (4,8%) (6) e usuários de drogas injetáveis (5,9%) (7, 8).
Os homens apresentam uma maior proporção no número de casos de HIV,
mas a taxa de infecção está aumentando entre as mulheres com 1,7 homens
infectados para cada mulher em 2011. No começo da década de 1990 houve um
aumento de casos entre homens heterossexuais, no entanto os HSH ainda
representam 29,2 % de todos os casos notificados de aids no Brasil. A faixa etária
mais afetada pela epidemia está entre 25-49 anos de idade. Desde 1998, dados
mostram que no grupo de jovens de 13-19 anos existem mais mulheres infectadas
do que homens (5).
Quase a metade (49%) dos casos novos de HIV/aids do ano 2011 tiveram
um diagnóstico de forma tardia, quando o nível de CD4 era menor a 350
células/mm3 (9)). A mortalidade tem diminuído progressivamente desde 6,3 casos de
morte por 100.000 habitantes em 2002 até 5,6 por 100.000 habitantes em 2011,
significando uma diminuição de 12%. Porém, novamente esta tendência varia por
região (10).
1.2.3 Estado do Amazonas
O primeiro caso de aids no estado do Amazonas foi em 1986 e, até 1996,
350 casos de aids e 46 mortes relacionadas com a aids foram notificados em 16
municípios. Nos primeiros 10 anos da epidemia de HIV/aids, duas mulheres foram
infectadas para cada cinco homens infectados e o 74,6% de casos de HIV/aids
foram no grupo entre 20-39 anos de idade. A principal via de transmissão foi sexual,
sendo a metade por transmissão homossexual (11).
Uma revisão sistemática da literatura que será publicada em fevereiro de
2015 inclui os dados reportados no sistema de vigilância epidemiológica do
Ministério da Saúde (MS) e os estudos sobre HIV/aids publicados no Amazonas
4
realizados entre 2001 e 2012(12). A revisão mostra como o número total de casos
de aids notificados até 2012 no estado do Amazonas foi 6.255. Durante os últimos
11 anos indicou um aumento na incidência da doença, a partir de uma taxa de
incidência anual de 10,3 novos casos de aids por 100.000 habitantes em 2001 para
21,8 casos por 100,000 habitantes em 2012. A taxa de incidência de aids duplicou
em ambos os sexos ao longo do tempo. Nos homens essa taxa passou de 12,69 por
100.000 habitantes em 2001 para 30,33 em 2011, enquanto nas mulheres aumentou
de 6,80 por 100.000 habitantes em 2001 para 13,17 em 2011. A contagem média
de células de CD4 realizada na primeira consulta do paciente era de 257
células/mm3 (interquartil: 103-439), em 2011, indicando diagnóstico tardio (12). De
acordo com a Coordenação Estadual de DST/aids e Hepatites Virais do Amazonas
9.290 encontram-se em tratamento de AIDS entre as 12 UDMs (Unidades
Dispensadoras de Medicamentos) no Estado do Amazonas. Distribuídos por
município: 8.987 são acompanhados em Manaus, 93 Tabatinga, 78 Parintins, 55
Téfe, 39 Itacoatiara e 20 em Coari. Sendo 180 novos tratamentos em outubro de
2014(13).
Entre 2001 e 2012, tem-se observado um aumento do número de mortes
anuais por aids, de 102 mortes em 2001 para 216 em 2012. As taxas de incidência
de mortalidade também tem aumentado de 3,51 casos por 100.000 habitantes 2001
para 6,01 casos por 100.000 habitantes em 2012 (12). A mortalidade no Estado do
Amazonas continua em ascendência, segundo os registros do SIM (Sistema de
Informação de Mortalidade), a mortalidade em 2012 - 6,01 (216 óbitos) e 2013 -
6,98% (251 óbitos). Os motivos podem ser múltiplos como atraso no diagnóstico e
uma baixa adesão entre os pacientes em tratamento (12).
Em 2012, os homens representavam 70% de todos os casos de HIV/aids,
com uma razão homem-mulher de 2,3. Em 2001 PVHA com idade entre 20-34 anos
representavam a maior parcela (55%) de casos novos de aids seguidos pela faixa
etária de 35-49 anos (33%) e da faixa etária de 15-19 (3%). No geral, a distribuição
de casos de aids relacionados com a idade entre mulheres é semelhante aos
homens excetos nas pessoas mais jovens, grupo no qual predomina nas mulheres
(12).
5
1.3 Tratamento antirretroviral – TARV
Em 1996 através da Lei Federal nº 9.313 o Ministério da Saúde (MS) faz um
compromisso de distribuição dos medicamentos antirretrovirais (ARV). Estas
conquistas entram em sintonia com princípios e diretrizes que regem o Sistema
Único de Saúde (SUS): equidade, integralidade e participação social. Isso foi um fato
importante, pois, nos primeiros anos após a distribuição dos medicamentos (1996-
2002) houve uma queda da letalidade de 70% e da morbidade associadas à
infecção pelo HIV (14, 15).
O tratamento iniciou-se com a terapia dupla como padrão terapêutico e, a
partir de 1996 com a terapia tríplice com a inclusão dos inibidores de protease - IP.
O advento da terapia combinada de alta potência (HAART de Highly Active
Antiretroviral Therapy) em 1996, também se mostrou decisiva no aumento da
sobrevida das PVHA. O estudo de Marins et al. (16) aponta que os pacientes
diagnosticados em 1996 após a implantação do acesso universal ao TARV no Brasil,
tiveram uma mediana de sobrevida três vezes maior (alcançando 58 meses) em
relação aos que foram diagnosticados em 1995 (mediana de sobrevida de 18
meses) (17-20).
As estratégias que promovem o diagnóstico precoce das pessoas infectadas
pelo HIV e o início do tratamento com a TARV nestes pacientes tem reduzido a
incidência de HIV em outros contextos (21). Neste sentido, no Brasil recentemente
adotou-se a estratégia de terapia como prevenção, passando a tratar todos os
indivíduos uma vez que conhece o estado sorológico, independentemente do valor
da contagem de LT-CD4 (22).
1.4 A Importância da adesão aos antirretrovirais
Segundo o Manual de adesão do MS, a definição de adesão no Brasil é
ampla e abrangente. A adesão é um processo dinâmico, complexo e multifatorial que
inclui uma negociação entre o profissional e o paciente para facilitar a aceitação e a
integração do regime terapêutico no cotidiano (16).
A adesão a TARV é um componente crítico para o sucesso da HAART. Há
evidência científica que a adesão ao tratamento se correlaciona fortemente com a
6
resposta viral continuada (23), e prevê a falha terapêutica preservando as opções
futuras para novos regimes terapêuticos (24), além disso, melhora a qualidade de
vida do paciente (25). Uns dos desafios da TARV se referem ao nível elevado de
adesão exigido para que o tratamento seja efetivo. Um estudo com delineamento
prospectivo, seguiu 81 pacientes HIV positivos entre 3 e 15 meses. Oitenta e um por
cento (81%) dos pacientes com adesão igual ou superior a 95% das doses prescritas
dos IP conseguiram manter a carga viral indetectável (abaixo de 400 copias/mL) nas
avaliações subseqüentes (26). Porém, no caso dos Inibidores da Transcriptase
Reversa Não-Análogos – ITRNN a adesão podem ser menos rigorosa que para os
IP`s (27). Resultados de pesquisas apontam que a adesão insatisfatória pode estar
associada ao desenvolvimento de resistência viral aos medicamentos ARV (28),
(29).
1.5 Prevalência e incidência de adesão aos antirretrovirais
O trabalho de Bolono et al. (30), apresenta-se uma revisão da literatura
sobre aids e adesão a TARV abrangendo o período de 1999 a 2004. A revisão inclui
52 estudos que quantificaram a adesão e estabeleceram um ponto de corte que
variou de 80,0% a 100,0%. As medidas para estimar a adesão variaram entre os
estudos. Trinta dos estudos (61,5%) usaram medidas subjetivas (entrevistas ou
auto-relato) e oito estudos (7,7%) usaram medidas objetivas como a contagem de
pílulas, registro de dispensação da farmácia ou dispositivo eletrônico. Entre 43
artigos que apresentaram a incidência ou a prevalência da não adesão, a taxa média
de não adesão foi de 30,4%, sendo o limite mínimo de 5,0% e o limite máximo de
6,0%.
Rocha e colaboradores, pesquisadores do projeto ATAR, (Adesão ao
tratamento antirretroviral no Brasil) (31) deram continuidade nessa revisão
abrangendo o período de 2004 a 2009 (32). Amostra final inclui 176 estudos, 13 dos
quais foram realizados no Brasil. O ponto de corte usado para definir adesão variou
de 75,0% a 100,0%. Um terço dos estudos definiu esse ponto de corte em 100% e
outro terço em 95%. Quanto aos métodos para medir adesão adotada a maior parte
dos estudos utilizou o auto-relato (71,0%), seguido pelos registros de dispensação
em farmácia (17,1%). Dentre os 176 trabalhos analisados, a taxa média (incidência e
7
prevalência) de não adesão foi de 34,5% (IC 95% 31,7%-37,2%). Entre os estudos
que mediram especificamente a incidência de não adesão (desenho com coorte
prospectivo e retrospectivo, n=101) a taxa média de não adesão foi de 35,7% (IC
95% 32.0%-39,5%). Já para os estudos que mediram a prevalência de não adesão
(n=75), a taxa média foi de 32,8% (IC 95% 28.7%-36.8%). Rocha e colaboradores
utilizaram técnicas de metanálise envolvendo apenas os estudos realizados em
território nacional gerando uma taxa síntese de não adesão de 34,4% (Figura 1)(31).
Figura 1 - Metanálise de taxas de não adesão de estudos selecionados, Brasil, 2004-2009 (32).
Os resultados das duas revisões da literatura indicaram que a não adesão
ocorre universalmente e suas taxas são comparáveis entre os países desenvolvidos
e em desenvolvimento. É importante salientar que nas duas revisões a não adesão
variou de acordo com: 1) o tipo de método de medida usada (auto-relato por
entrevista, registro diário, contagem de pílulas, registro de prontuário, dispensação
da farmácia, dispositivo eletrônico, ou combinação dos métodos); 2) o ponto de corte
para definir adesão, ou seja, porcentagem de adesão estabelecida. Atualmente o
8
ponto de corte mais utilizado para definir adesão estabelece um critério de uso de
pelo menos 95% das doses prescritas de ARV (32) 3) o desenho do estudo
(retrospectivo ou prospectivo); 4) o momento em que se avalia a adesão: no início da
TARV, após o período de adaptação, ou tardiamente; 5) a duração do período de
avaliação: últimos três dias, quatro semanas, três meses, um ano, etc.
1.6 Estudos de adesão no Amazonas
Os dados relacionados com a adesão ao TARV no estado do Amazonas são
limitados. No Amazonas foram realizados apenas dois estudos sobre adesão ao
TARV realizados na Fundação de Medicina Tropical Doutor Heitor Vieira Dourado –
FMT/HVD.
Em 2008 foi realizado um primeiro estudo com 94 pacientes com HIV/aids.
O estudo foi apresentado como poster numa conferência nacional. Os dados foram
obtidos por meio de entrevistas realizadas na enfermaria e no ambulatório da
FMT/HVD e os pacientes auto-relatavam sobre o número de comprimidos ARV
tomados nos sete dias prévios. Oitenta e dois por cento (82%) dos pacientes
relataram ser aderentes ao TARV (33). No mesmo hospital, realizou-se um segundo
estudo em 2013, no qual 88% dos pacientes HIV/aids informaram ser aderentes ao
TARV. Porém os dados do estudo mostram que o tamanho amostral foi apenas 73
pacientes e limitou-se a pacientes internados, portanto com risco de incluir viés de
seleção por ser uma população não representativa de todos os pacientes HIV/aids
(34).
1.7 Estudos de adesão ao tratamento antirretroviral mediante uso de registros de dispensação da farmácia
Existem várias técnicas descritas e validadas para mensurar a adesão ao
TARV (35).
O uso dos registros de dispensação da farmácia para medir a adesão aos
ARV é possível onde o tratamento é distribuído por um único provedor. Quando
existem vários distribuidores a medição por estes métodos se torna difícil (35).
9
A premissa que sustenta este método é que se o paciente não receber a
dispensação de forma pontual na farmácia, podemos assumir que ele não tem
disponibilidade do tratamento e está perdendo algumas doses ou não está tomando
os medicamentos. Adicionalmente, este método também precisa assumir o seguinte:
1) que o paciente não está obtendo os medicamentos de outros serviços de farmácia
ou de outros lugares alternativos; 2) e que o paciente que recebe o tratamento de
forma pontual vai seguir o regime terapêutico tal e como foi indicado pelo profissional
de saúde.
Estudos prévios têm avaliado a acurácia deste método medindo a
associação entre a adesão e resultados biológicos. Em vários estudos, a adesão ao
TARV mediante a medida dispensação da farmácia associa-se de forma
estatisticamente significativa a uma supressão da carga viral do HIV (36-40). Um
estudo mostrou uma tendência linear significativa de melhora da resposta virológica
relacionada com a melhora da adesão ao tratamento. Sendo assim, 84% dos
indivíduos com uma adesão a TARV ≥95% apresentaram carga viral do HIV
indetectável. No entanto, no grupo que apresentou uma adesão a ARV entre o 90%-
95%, só os 64% dos indivíduos conseguiram suprimir a carga viral, sendo esta
diferença estatisticamente significativa (p=0.001) (38). A dispensação da farmácia
para medir adesão tem mostrado uma maior confiabilidade do que o método de
auto-relato (35, 36). Um estudo utilizou dados de dispensação da farmácia para
examinar uma amostra de pacientes que tinha auto-relatado uma adesão a TARV de
100%. A adesão medida segundo a dispensação da farmácia revelou que apenas
60% dessa amostra era aderente (36).
Os benefícios da medição da adesão mediante os dados de dispensação da
farmácia são vários. Primeiro, o método não recebe influência pelo viés social de
conveniência e comunicação. Segundo, permite obter dados ao nível populacional.
Terceiro não sobrecarrega o paciente nem os profissionais de saúde com
entrevistas. A maior desvantagem são as escassas oportunidades de usar este
método de medida já que requer dados de dispensação do serviço da farmácia e
poucas vezes estão informatizadas ou disponíveis. Apesar destas limitações, os
dados de dispensação da farmácia podem ser considerados uma medida válida e de
utilidade para pesquisa sobre adesão a TARV (41).
10
1.8. Fatores relacionados com a não-adesão
Segundo as recomendações para TARV os fatores que influenciam a não
adesão ao tratamento são múltiplos e podem estar relacionados entre si. Os fatores
mais relevantes mostram-se na figura 2 e tabela 2.
Vulnerabilidade: Idade (≤ 35 anos), escolaridade (≤ 8 anos), renda individual
mensal (≤ 1 salário mínimo), usuário de droga ilícita, consumo elevado de álcool,
grupos que sofrem discriminação (travestis e pessoas de exclusão social),
discriminação da família e no trabalho (31).
Tratamento e clínica: complexidade do regime terapêutico, efetividade do
regime prescrito, troca de esquema, número de reações adversas (lipodistrofia),
números de comprimidos ARV >7, interações medicamentosas, perda da motivação
no decorrer do tempo, falta de expectativa de término do tratamento ou necessidade
de restrição alimentar, presença de depressão e ansiedade, presença de seqüelas
de manifestações oportunistas (3).
PVHA: as percepções e interesses do paciente sobre seu tratamento e
doença (segredo do diagnóstico), o desconhecimento da importância do tratamento,
insuficiente compreensão da prescrição, pouca compreensão da farmacêutica, falta
de informação sobre as consequências da não adesão ao tratamento (31).
Serviço de Saúde: horários de consultas, dispensação de medicamentos,
ausência de intervenções para melhorar de adesão, falta de vínculo entre o usuário
e a equipe de saúde, tempo entre diagnóstico HIV e 1ª prescrição (≤ 113 m), e
tempo entre 1ª consulta e 1ª prescrição ARV (≤ 42m) (31).
Figura 2 - Fatores associados a não-adesão(32).
11
Tabela 1 - Fatores associados a diferentes eventos analisados por modelos multivariados, Projeto Atar (32).
EVENTOS
Fatores associados In
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Características socioeconômica e demográficas
Escolaridade x x Ocupação x x Renda no último mês x Arranjo domiciliar (vive sozinho?)
x
Plano de saúde x Fala com alguém próximo sobre ser HIV+
x x
Residência (capital/interior)
x
Sexo x x Características relacionada ao serviço de saúde
Motivo de realização do teste anti-HIV+
x
Número de consultas antes do início da TARV
x
Tempo entre a 1° consulta e o início de TARV
x
Dificuldade de procurar o serviço de saúde
X
Sentir-se constrangido no serviço de saúde
X
Acompanhamento psicológico
x x
Entendimento das orientações farmacêuticas
x
Entendimento das orientações médicas
x
Tempo entre o resultado do teste HIV e 1° prescrição de ARV
x
12
Tabela 2- Fatores associados a diferentes eventos analisados por modelos multivariados, Projeto Atar (32).
EVENTOS
Fatores associados
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Número de serviços de saúde utilizados
x
Comportamentais Parceiro sexual (último mês)
x
Uso de preservativo durante a vida (regular/irregular)
x
Uso de álcool (último mês) x
Categoria de exposição (UDI/HSH/transfusão)
x
Clínicos Carga viral na 1° prescrição de ARV
x
Classificação clínica (CDC 1992)
x x
Contagem de linfócitos TCD4+
x x
Grau de ansiedade x Esquema ARV x x x Número de pílulas ao dia x x x Uso de outra medicação x Reações adversas x x Troca de ARV no período x Conhecimento sobre a duração do tratamento com a ARV
x
Uso de ARV (regular/irregular)
x
Adesão à TARV (aderente/não aderente)
x
Classificação clínica inicial
x
Número de consultas com infectologista/clínico
x
Tempo entre consultas x
13
1.9 Medicamentos antirretrovirais
Os medicamentos para tratamento da infecção pelo HIV são denominados
antirretrovirais (ARV) e são classificados de acordo com o seu mecanismo de ação.
Existem atualmente aprovados para o uso clínico medicamentos pertencentes a seis
classes diferentes de ARV que tem o alvo o bloqueio da maioria dos passos do ciclo
replicativo do HIV. Os primeiros medicamentos disponibilizados foi a partir de 1987,
pertencem à classe dos inibidores da transcriptase reversa análogos de
nucleosídeos (ITRN). Em 1995, foram aprovados os inibidores de protease – IP e os
inibidores da transcriptase reversa não análoga de nucleotídeo (ITRNN). Ao final de
2004 foi aprovado a enfurvitida da classe dos inibidores de fusão – IF e, mais
recentemente medicamentos de duas novas classes de ARV, os antagonistas dos
receptores da quimiocina CCR5 e inibidores da integrase (INI).
O tratamento antirretroviral (TARV) eficaz deve ser feito com a combinação
de medicamentos de diferentes classes, escolhidos de acordo com o histórico de
uso de ARV, existência de comorbidade, hábitos e estilos de vida de cada paciente.
De acordo com o novo Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Manejo da
Infecção pelo HIV em adultos a terapia inicial deve sempre incluir combinações de
três antirretrovirais, sendo dois ITRN/ITRNt associados a um ITRNN seguindo na
primeira linha: Tenofovir 300 mg+Lamivudina 150 mg+Efavirenz 600 mg (42).
1.9.1 Inibidores da transcriptase reversa análogo de nucleosídeo e nucleotídeo
Os medicamentos desta classe são análogos dos nucleosídeos e
nucleotídeos existentes nas células humanas, nas quais penetram e sofrem tripla
fosforilação, gerando substratos sintéticos da enzima transcriptase reversa do HIV.
No processo citoplasmático de transcrição reversa, ocorre logo após a entrada do
HIV na célula e resulta em uma molécula de DNA complementar ao RNA viral, o
fármaco compete com os substratos naturais e ao ser incorporado, interrompe esta
etapa do ciclo replicativo do vírus. Os ITRNN disponíveis são: zidovudina (AZT),
didanosina (DDI), abacavir (ABC) , lamivudina (3TC) e o tenofovir (TDF).
14
A zidovudina foi à primeira droga antirretroviral a ser liberada para uso
clínico. Nos primeiros dias pode surgir cefaléia, dificuldade de concentração,
náuseas e insônia, que desaparecem progressivamente no tempo de uma semana.
Os principais efeitos adversos são anemia, leucopenia e plaquetopenia. O uso
prolongado de AZT associa-se a toxicidade mitocondrial e a lipoatrofia periférica.
Didanosina (DDI) causa neuropatia periférica, pancreatite outras alterações
laboratoriais que podem ocorrer elevação assintomática do ácido úrico, aumento dos
triglicerídeos e da lípase e além de alterações da glicemia, que devem ser avaliados
periodicamente.
Lamivudina (3TC) possui baixa toxicidade, com descrição de casos raros de
exantemas, pancreatite e neuropatia associados ao seu uso.
Abacavir (ABC) é bem tolerado é uma droga potente, porém podem causar
reações de hipersensibilidade ao abacavir nas primeiras semanas de uso.
Tenofovir (TDF) pode ser utilizado uma vez ao dia sua eliminação é tanto por
filtração glomerular quanto por secreção tubular ativa e necessita correção de dose
se a função renal estiver reduzida. Leve declínio do clearence de creatinina pode
ocorrer em alguns pacientes, e raramente ocorrem acidose tubular aguda (síndrome
Fanconi) e nefropatia perdedora de potássio, cujo diagnóstico precoce é de extrema
importância, por serem reversíveis se a interrupção da droga se der em tempo hábil.
1.9.2 Inibidores da transcriptase reversa não-análogo de nucleosídeos
Embora inibam a mesma enzima que os análogos de nucleosídeos, agem
em sítio diferente. Portanto, não há resistência cruzada entre drogas das duas
classes, são potentes, que levam à queda da carga viral. No entanto, apenas uma
ou duas mutações são necessárias para o desenvolvimento de resistência de alto
grau. Os representantes desta classe são disponíveis são: nevirapina (NVP),
efavirenz (EFV) e etravirina (ETR).
Nevirapina (NVP) atravessa bem a placenta, é detectado no leite materno. A
nevirapina induz seu próprio metabolismo e se recomenda iniciar seu uso com
metade da dose diária normal (200 mg) por 14 dias, aumentando para 400 mg ao dia
15
se nenhuma reação adversa tenha ocorrido. Exantema ocorrem em 16% pacientes e
na maioria casos regride sem interrupção do medicamento, sendo rara a Síndrome
de Stevens-johnson (0,3%).
Efavirenz (EFV) as toxicidades deste medicamento está relacionado com o
sistema nervoso central – SNC. Geralmente os sintomas ocorrem desde a primeira
dose do medicamento duram algumas horas, os mais graves se resolvem em cerca
de quatro semanas e incluem tonturas, comprometimento de concentração, disforia,
sonhos vividos e perturbadores, além de insônia.
Etravirina (ETR) é utilizado apenas para tratamentos de resgate, devendo
ser associado a um potente inibidor de protease (IP) potencializado com o ritonavir.
1.9.3 Inibidores de protease
Em 1995, a aprovação dos inibidores de protease - IP possibilitou a primeira
combinação de medicamentos de diferentes classes para o tratamento da infecção
pelo HIV que ficou conhecida como terapia antirretroviral altamente potente
chamada HAART, caracterizada por acentuada queda da morbimortalidade
associada a infecção pelo HIV transformando em doença crônica.
Os medicamentos desta classe atuam bloqueando o processo final de
clivagem da protease viral antes da saída do vírus da célula, resultando em
produção de vírus incompletos e incapazes de infectar novas células.
Os IP`s apresentam diferentes graus e tipos de interferência nas CYP
hepáticas e intestinais, sua depuração é feita principalmente por metabolismo
oxidativo hepático. A classe tem grande potencial de interação medicamentosa e de
causar alterações metabólicas (dislipidemias, lipodistrofia e diabetes). Os
representantes desta classe são: saquinavir, ritonavir, fosamprenavir, lopinavir,
atazanavir, darunavir.
1.9.4 Inibidores de CCR5
A entrada do HIV na célula requer a participação da molécula de CD4 e de
um co-receptor. Infecções primárias geralmente se dão por vírus com tropismo por
16
macrófagos e que utilizam o co-receptor denominado CCR5. Seu representante é o
Maraviroc.
1.9.5 Inibidores de integrase
Os inibidores de integrase bloqueiam a atividade catalítica da integrase do
HIV, impedindo a integração do DNA viral com o cromossomo do hospedeiro. É
metabolizado primeiramente por glicuronidação e não é indutor, inibidor do substrato
conhecido do CYP450. A eliminação ocorre predominantemente via glicuronidação
pela UGT1A1. Os eventos adversos mais comuns são insônia, cefaléia, náusea,
astenia e fadiga. O medicamento que representa esta classe é o raltegravir (RAL).
1.9.6 Inibidores de fusão
A enfuvirtida é um peptídeo sintético composto por 36 aminoácidos, cuja
sequência é derivada de uma parte da gp41 do HIV-1, envolvida na fusão da
membrana viral com a membrana celular do hospedeiro, processo bloqueado pelo
medicamento. É aprovado para uso em resgate terapêutico de pacientes adultos e
de crianças acima dos seis anos de idade, associado a um inibidor de protease ativo
ou outro fármaco ativo da nova classe. É de uso parenteral (subcutâneo), sendo
necessárias duas doses diárias, fator que dificulta adesão. Os eventos adversos
mais comuns estão relacionados a reações no local da injeção, que ocorrem em
98% dos pacientes, mas causam interrupção do tratamento em apenas 4-5% deles.
1.10 Manejo da toxicidade antirretroviral
Com a terapia antirretroviral de alta potência – HAART apresentou reduções
nas taxas de morbidade e mortalidade. Porém estes benefícios tem-se associado a
múltiplos eventos adversos, que podem afetar todos os sistemas corpóreos e variam
de toxicidades graves a eventos desconfortáveis, mais manejáveis. Alguns efeitos
estão relacionados à antirretrovirais específicos e podem ser resolvidos com a
substituição do mesmo, quando possível, outros são relacionados com a classe dos
antirretrovirais (15).
17
1.11Toxicidade mitocondrial
Os metabólitos ativos dos inibidores da transcriptase reversa análogo de
nucleosídeo agem como substrato para a DNA polimerases, incluindo a transcriptase
reversa viral, mas a DNA polimerases humanas podendo levar a serias toxicidades
celulares. A disfunção mitocondrial pode ser responsável por neuropatia periférica,
miopatia, lipoatrofia, esteatose hepática, hiperlipidemia, hiperglicemia, osteopenia,
hiperlactemia e acidose lática (15).
1.12 Hepatoxicidade
Todos os antirretrovirais podem levar a algum grau de hepatoxicidade,
definida como elevação de 3 a 5 vezes nos níveis basais de transaminases (TGO e
TGP) e gama –glutamiltransferase (GGT).
O mecanismo de hepatotoxicidade pode-se dar por lesão hepatocelular
direta, geralmente associada ao inibidor de protease, alteração hepática por reação
de hipersensibilidade. A depender do grau de toxicidade, os antirretrovirais devem
ser descontinuados até a normalização das provas hepáticas (15). Outra
complicação hepática é o dano decorrente da inibição da polimerase gama
mitocondrial dos hepatócitos, podendo levar a esteatose, acidose lática e até
falência hepática.
1.13 O papel do serviço da farmácia na adesão a tratamento ARV
Desde 1997, a OMS juntamente com a Federação Farmacêutica
Internacional tem reconhecido o papel relevante dos profissionais farmacêuticos na
luta contra a epidemia da aids, por promover o desenvolvimento de uma boa prática
de dispensação, aconselhamento individual, apoio no acompanhamento dos
pacientes, e na promoção da adesão (43). Além disso, diversos estudos têm
ressaltado a relevância da Assistência Farmacêutica na promoção da adesão a (44)
TARV melhorando a resposta dos pacientes infectados (45).
No Brasil, na 1ª Conferência Nacional de Medicamentos e Assistência
Farmacêutica em 2003, foram apresentadas propostas para aplicabilidade da
Assistência Farmacêutica em áreas essenciais, como as doenças sexualmente
18
transmissíveis - DST/aids, que por sua vez, apresentam impacto direto nos gastos
do MS com medicamentos. Nessa direção, a Atenção Farmacêutica além de ter
como meta o cuidado ao usuário, também pode ser uma estratégia na promoção do
uso racional dos medicamentos (46).
Os profissionais farmacêuticos devem possibilitar aos pacientes um cuidado
integral aberto não somente para abordagem relacionada ao tratamento, como
também oferecer apoio para aqueles que estão com baixa expectativa de adesão. A
educação em saúde deve ser realizada sempre ao longo do tratamento, com relação
ao seu regime e a orientação sobre a doença informando também sobre as
conseqüências do abandono do tratamento. Na FMT-HVD é realizado uma
orientação aos pacientes que iniciam o seu tratamento. É essencial que a equipe e a
instituição de saúde realizem um acolhimento adequado aos usuários dando-lhe
orientação, atenção, e quando precisar encaminhamento para outros serviços (46).
Os farmacêuticos têm um papel importante na abordagem multidisciplinar do
manejo da terapia antirretroviral de alta potência, informando, realizando
orientações, atenção farmacêutica e reforçando a adesão, monitorando a resposta a
TARV e identificando os eventos adversos.
Uma grande dificuldade de se obter uma adequada efetividade do TARV é o
de assegurar uma boa adesão do paciente ao esquema prescrito de ARV, evitando-
se assim a falência do tratamento. Ainda que com uma elevada adesão pode-se
desenvolver resistências, considera-se que, para manter a carga viral indetectável, é
necessário que 95% dos medicamentos ARV prescritos sejam efetivamente
ingeridos. A avaliação da qualidade da assistência ambulatorial e a identificação dos
possíveis fatores associados com a adesão do paciente a terapia tornam-se uma
prioridade para o controle da aids, doença atualmente em crescimento no estado do
Amazonas(12).
A medida de adesão baseada nos registros de dispensação da farmácia
tem-se mostrado como um indicador válido e confiável já que se associa com os
resultados virológicos e imunológicos, e também com a progressão clínica e a
mortalidade do paciente (47, 48).
19
A relevância do estudo nos dá a possibilidade de, a partir da prevalência da
adesão a TARV e da identificação dos seus fatores associados, estabelecerem
intervenções adaptadas ao paciente e oferecidas na UDM.
Os resultados do estudo vão aportar informações que podem contribuir ao
desenvolvimento de estratégias e políticas públicas assim como de intervenções
precoces. Assim, vai se melhorar a preservação da ação dos ARV ao nível clínico e
se reduzirá o custo que se incorre ao passar a TARV de segunda linha (49).
20
2 OBJETIVOS
2.1 Geral
Avaliar a adesão ao tratamento antirretroviral em pacientes infectados pelo
HIV atendidos no serviço da farmácia a Fundação de Medicina Tropical Doutor
Heitor Vieira Dourado, Manaus, Estado do Amazonas, entre 2003 e 2013.
2.2. Específicos
• Identificar os fatores sociodemográficos: gênero, faixa etária, município
de residência associados a adesão ao tratamento ARV.
• Identificar as características terapêuticas: duração do tratamento troca
de esquema de ARV e atraso na dispensação de ARV associadas à adesão ao
tratamento antirretroviral.
21
3 MATERIAL E MÉTODOS
3.1 Tipos de Estudo
Estudo retrospectivo observacional transversal.
3.2 Lugar do estudo
Foi realizado um levantamento de dados do Sistema de Prontuário
Eletrônico I`doctor da FMT-HVD no período 2009 até 2013 e do banco de dados
próprio da Unidade Dispensadora de Medicamentos (UDM) utilizados no período
2003 até 2009. O Sistema de Prontuário Eletrônico I`doctor da FMT-HVD começou a
ser utilizado em 2009, momento em que deixou de ser usado o banco de dados
próprio da UDM. Os dados utilizados foram coletados na rotina da farmácia da FMT-
HVD. Esta instituição é referência no Estado para o atendimento em HIV/aids,
atuando como Serviço de Atendimento Especializado (SAE) para as Pessoas
Vivendo com HIV/aids. Somente as farmácias dos SAE credenciados são
autorizadas a dispensar os medicamentos, sendo denominadas de Unidade
Dispensadora de Medicamentos (UDM). Este serviço garante as PVHA o direito de
receber gratuitamente, pelo SUS os medicamentos. Atualmente, estão em
seguimento médico 7.120 pacientes, sendo 6.729 (95%) PVHA que recebem
seguimento em Manaus e 391 (5%) PVHA recebem o seguimento no interior do
Estado. O sistema de dispensação dos antirretrovirais (ARV) segue normas
padronizadas pelo Programa Nacional de DST/aids e Hepatites Virais (PN-HIV/aids
e HIV). Os pacientes com indicação para iniciar TARV devem ser notificados no
Sistema Nacional de Informação de Agravos de Notificação (SINAN) e cadastrados
no sistema I`doctor um prontuário eletrônico utilizado pela instituição. Como regra
geral, a dispensação é feita mensalmente de acordo com a prescrição. Para os
pacientes do interior, a dispensação se faz para cobrir um período de dois meses.
3.3 População de estudo
A população de estudo foi composta pelos pacientes adultos HIV/aids que
iniciaram tratamento ARV no serviço da UDM entre 2003-2013. Os pacientes foram
incluídos de acordo com os seguintes critérios:
22
• O seguimento médico do HIV/aids foi realizado na FMT-HVD.
• Recebeu o TARV só pelo serviço da UDM da FMT-HVD
• Ter 18 anos ou mais quando iniciaram o TARV.
• Não foi usado nenhum outro critério de exclusão para a população de
estudo.
3.4 Coleta de dados
Os dados de todas as dispensações de ARV registradas na farmácia assim
como as variáveis de exposição foram obtidos a partir de dois bancos de dados do
serviço da farmácia no referido período da pesquisa:
1. Banco de dados interno da farmácia: 2003-2009.
2. Sistema de Prontuário eletrônico I`doctor: 2009-2013.
Utilizamos os dois bancos para cobrir o período do estudo já que em 2009 o
banco de dados interno da farmácia foi substituído pelo Sistema de Prontuário
eletrônico I´doctor. Foi usado um banco de dados Excel (anexo 1) criado para a
coleta de dados. A Gerência de informática forneceu os bancos de dados mantendo
o sigilo dos nomes dos usuários a farmacêutica e pesquisadora principal introduziu
todos os dados dos prontuários de interesse, sendo estes dados foram codificados.
A unidade foi a dispensação de medicamento de cada paciente, que podiam ter
várias dispensações ao longo dos anos. Os dados foram totalmente anônimos e
identificados mediante um código numérico assinado de forma correlativa para cada
paciente.
Para cada dispensação foram obtidas informações sobre as datas da
primeira e as subsequentes dispensações, dispensação de ARV (sim, não) sem
especificar o esquema, dispensação de outros medicamentos (sim, não) sem
especificar o medicamento.
3.5 Variáveis de exposição
As variáveis de exposições obtidas dos bancos foram agrupadas em:
23
• Características sociodemográficas: gênero, faixa etária, local de
residência (Manaus, outro).
• Características terapêuticas: data de início e fim do TARV para
calcular a duração do tratamento, data de início e fim de qualquer terapia para
calcular o tempo de seguimento.
3.6 Medida de resultado
A partir dos dados de dispensação da UDM a adesão foi medida usando a
seguinte fórmula: número de meses de terapia prescritos (excluindo a última
prescrição) dividida pelo número de meses entre a primeira prescrição de HAART e
a última prescrição e o resultado se multiplicará por 100 (cem).
A última prescrição pode ser devida a morte do paciente, abandono do
tratamento, abandono do programa o final do estudo (2013). A adesão vai se
expressar como uma porcentagem. Está fórmula para calcular a adesão tem
mostrado se correlacionar com a adesão auto-reportada em períodos prolongados
de tempo e é uma boa preditora da supressão viral quando atingir níveis ≥97% (50).
Também foi avaliada a sua predição da supervivência. Os níveis de adesão
superiores a 100% serão arredondados para 100% (48). Como os pacientes
tomaram regimes inteiros de ARV com cada prescrição, rastreamos todos os
regimes e não os medicamentos individuais. Foram excluídos do cálculo os
pacientes com apenas uma prescrição de ARV devido a que precisamos pelo menos
duas prescrições para aplicar esta fórmula.
Essa fórmula de adesão não leva em consideração os meses em que o
paciente deixou de tomar os medicamentos. Para medir as interrupções de
tratamento ARV foi incluída a medida da persistência expressada de forma
categórica: proporção de pacientes com interrupções no tratamento de 30 dias ou
Fórmula:
Número de meses de terapia prescritos (excluindo a última prescrição)
Número de meses entre a primeira prescrição e a última prescrição de HAART
X 100
24
mais (para pacientes de Manaus) e de 60 dias ou mais (para pacientes do interior), e
de forma continua como a média de dias que os pacientes persistiram na terapia
sem interrupções de pelo menos 30 dias durante um ano.
3.7 Análise estatística
Não foi calculado nenhum tamanho amostral formal, pois foram elegíveis todos
os pacientes com pelo menos uma dispensação de ARV na farmácia da FMT-HVD
entre o ano 2003 e o ano 2013. Este tamanho corresponde a 7.200 pacientes com
HIV/aids em tratamento.
Para este método de cálculo de adesão é necessário:
• Que os pacientes que não adquirem os seus medicamentos não
podem ser aderentes já que os mesmos não podem adquirir os ARV em outras
UDM`s em Manaus.
• Que os pacientes que adquirem os medicamentos tomam os
medicamentos de forma consistentes tal como foram prescritos.
• Que os bancos de dados são completos, ou seja, todas as prescrições
dos pacientes estão incluídas até eles morreram ou forem perdidos do seguimento.
Os dados foram analisados com o STATA®. Foi realizada uma análise
descritiva por meio da distribuição de frequência das variáveis categóricas e
medidas de tendência central das variáveis contínuas. A adesão foi analisada como
uma variável dicotômica, definida previamente como boa adesão ≥85% baseado em
estudos prévios (26). Com base nas médias das variáveis contínuas, por exemplo,
faixa etária foi selecionada o ponto de corte a estas variáveis e foram analisadas
como categóricas. As diferenças de proporção entre os pacientes aderentes e não
aderentes foram avaliadas pelo teste do qui-quadrado como nível de significância de
0,05.
Procedemos a uma análise uni variada comparando indivíduos aderentes
com aqueles não aderentes. As magnitudes das associações foram estimadas pelo
odds ratio (OR) com intervalo de 95% de confiança (IC 95%).
25
Foi realizada uma subanálise dos pacientes que ficaram sem ir à farmácia
durante os 180 primeiros dias de tratamento. A justificativa foi minimizar o viés
devido a pacientes que iniciam o tratamento quando a doença está em fase terminal
e tem mínima chance de responder ao tratamento. Entre estes pacientes a morte
não refere aos níveis de não adesão, sendo na verdade o diagnóstico tardio.
3.8 Considerações éticas
O protocolo do estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da FMT/HVD,
(número: 807.577 ano 2014), sob numeração do CAAE: 35746914.7.0000.0005.
O principal risco do estudo foi à quebra do sigilo. No entanto, a quebra de
sigilo considera-se impossível já que o banco de dados foi anônimo, portanto, a
equipe da pesquisa não teve acesso a nenhum dado identificador dos pacientes e
não foi possível nem conhecê-los nem localizá-los durante o processo de análise e
divulgação dos resultados. Não foi possível estabelecer uma ligação entre o software
estatístico com o banco de dados Excel e os prontuários ou fichas clínicas nem entre
o banco de dados Excel com o banco de dados com STATA ®.
3.9 Gerenciamento de dados
Todos os dados gerados no estudo foram coletados pela pesquisadora
principal, do estudo, que também é a farmacêutica que atende na farmácia da FMT-
HVD. Os dados foram levantados dos prontuários eletrônicos do sistema I`doctor
2009-2013 e do banco próprio da farmácia 2003-2009 e foi ingressado em formato
eletrônico num banco Excel totalmente anônimo. Os pacientes foram identificados
mediante um código numérico correlativo. Esse banco é guardado no computador do
serviço de farmácia (UDM) da FMT-HVD, protegido sob senha. Somente a
pesquisadora principal do estudo teve acesso à senha ao banco. Os dados são
gerenciados pela pesquisadora principal do estudo.
O banco eletrônico já sem identificadores pessoais foi copiado em um pen-
drive criptografado pela pesquisadora principal e entregado para a co-pesquisadora
encarregada da análise estatística (pesquisadora visitante sênior). A pesquisadora
principal do estudo foi responsável pela geração de uma cópia dos dados eletrônicos
em um computador protegido por senha, de uso exclusivo para o estudo, localizado
26
na FMT-HVD. Somente a pesquisadora principal do estudo tem acesso às senhas.
Outros membros da equipe da pesquisa somente têm acesso aos resultados do
estudo e não aos dados.
A análise estatística foi gerada no programa STATA®. O computador usado
na análise de dados foi protegido por senha. Em conformidade com a legislação
brasileira, os dados eletrônicos do estudo foram armazenados por cinco anos após a
conclusão do estudo com proteção a chave ou senha e, em seguida, irão ser
apagados/destruídos sob a responsabilidade do investigador principal do estudo.
3.10 Divulgação dos resultados
Os resultados deste estudo serão apresentados verbalmente aos diretores
clínicos da instituição e ao Departamento Estadual de DST/aids e Hepatites Virais e
na forma de um relatório escrito. A principal finalidade deste estudo foi o
aperfeiçoamento do programa público brasileiro de assistência e tratamento em
HIV/Aids, com intenção de beneficiar as PVHA, pois os resultados do estudo irão
contribuir a desenvolver estratégias e políticas públicas de intervenções precoces,
preservação da ação dos ARV de primeira linha e reduzir o custo do tratamento.
Vai ser realizada uma publicação científica para revista internacional ou
nacional.
27
4 RESULTADOS
Entre 2003 a dezembro de 2013, na Unidade Dispensadora do Medicamento
- UDM da FMT-HVD foram dispensados 33.919 pacientes ≥ 18 anos de idade.
Destes, 5.653 foram HIV positivos que receberam pelo menos uma dispensação de
ARV e que foram incluídos no estudo. Dos quais foram excluídos da análise de
adesão 617 pacientes com um único registro de dispensação de ARV registrado no
banco de dados por não ser possível o cálculo de adesão com a fórmula proposta.
Portanto, incluímos 5.653 sujeitos para a análise dos pacientes HIV positivos que
receberam ARV e 5.036 para a análise da adesão por ser pacientes HIV positivos
com pelo menos duas dispensações de ARV.
4.1 Características sócio-demográficas
A Tabela 4 mostra as características sócio-demográficas dos 5.653
pacientes HIV positivos que receberam pelo menos uma dispensação de ARV na
UDM, segundo o sexo do paciente. Em relação às características sócio-
demográficas, 3.546 eram do gênero masculino (61,9%) e 2.107 eram do gênero
feminino (37,3%). A idade média foi de 40,5 anos (desvio padrão de 10.3 anos),
sendo similar em homens (idade média de 41.2 anos) que em mulheres (idade
média de 39.2 anos). Por grupos de idade, 31,3% se encontravam na faixa etária
entre 18-34 anos, 37% na faixa etária entre 35-44 anos, 21,8% na faixa etária entre
45-54 anos, 9,2% na faixa etária entre 55-70 anos e 0,7% na faixa etária de maiores
de 70 anos. A maioria (90,5%) residia em Manaus e o 9,5% restante no interior do
estado do Amazonas (Tabela 3).
28
Tabela 3 - Distribuição da dispensação de antirretrovirais por faixa etária segundo gênero, atendida na Unidade Dispensadora de Medicamentos, Fundação de Medicina Tropical Doutor Heitor Vieira Dourado em 2003. Faixa Etária Gênero
Anos Feminino Masculino
n % n %
18-34 769 36,5 1.000 28,2
35-44 768 36,5 1.325 37,4
45-54 384 18,2 847 23,9
55-70 169 8,0 352 10,0
> 70 17 0,8 22 0,6
Total 2.107 37,3 3.546 62,7
Tabela 4 - Distribuição da dispensação de antirretrovirais por gênero segundo procedência de origem, atendida na Unidade Dispensadora de Medicamentos, Fundação de Medicina Tropical Doutor Heitor Vieira Dourado (2003 -2013).
Gênero Procedência
Manaus Interior do estado TOTAL
n % n % n
Masculino 2.581 86,2 270 13,8 2.851
Feminino 1.369 89 220 11 1.589
4.440
4.2 Avaliação das dispensações
Em um total, os pacientes receberam 153.781 dispensações de ARV,
102.287 entre gênero masculino e 51.494 e gênero feminino (Tabela 5). 50% dos
pacientes receberam 15 dispensações de ARV, sendo à mediana ligeiramente
superior no gênero masculino (17 dispensações) que no gênero feminino (11
dispensações) (tabela 6). Logo na primeira dispensação, 36,1% dos pacientes já
tiveram seus esquemas terapêuticos trocados (tabela 6), ou seja, passaram a utilizar
os esquemas terapêuticos de segunda linha. A duração da terapia ARV em meses
29
foi de 42,6 meses (três anos e meio), com a média sendo similar entre os gêneros.
Uns 16,5% do gênero masculino e uma quarta parte do gênero feminino (25,9%)
foram perdidos no seguimento nos primeiros 180 dias desde início da terapia ARV. A
maioria dos pacientes (72,2%) apresentou atrasos nas retiradas dos medicamentos
ARV, ou seja, mais de 30 dias sem retornar a farmácia para retirar seu esquema
terapêutico. A tabela 7 também mostra o ano de início de ARV, observando-se no
ano de 2003 foi o ano em que houve uma maior proporção de pacientes que teve
início de tratamento ARV, isso ocorreu devido à mudança do sistema interno da
farmácia para o sistema do I`doctor. Por último, o atraso na retirada dos
medicamentos de ARV foi importante no grupo de não aderentes em ≤ 85%.
Tabela 5 - Avaliação das dispensações por gênero, realizadas pela Unidade Dispensadora de Medicamentos da Fundação de Medicina Tropical Doutor Heitor Vieira Dourado, 2003-2013.
Gênero
N dispensações
ARV N
dispensação/paciente Duração do tratamento antirretroviral
em meses
n (%) Média SD n=25,9 (26,5)
Mediana IQR n=15 (4-42)
Intervalo n= 1-199
Média SD n=42,6 (32.9)
Mediana IQR n=34 (13-70)
Intervalo n= 1-107
Masculino 102.28 (62,7%) 27,8 (26,9) 17 (5-45) 1-127 43,3 (32,9) 35 (15-71) 34 (11-69) Feminino 51.49 (37,3%) 22,7 (25,6) 11 (2-37) 1-199 41,3 (33,1) 34 (11-69) 34 (11-69) Total 153.781
*Atraso: > 30 dias sem retirar os antirretrovirais para pacientes de Manaus o de 60 dias para pacientes do interior
Tabela 6 - Avaliação das dispensações por gênero, realizadas pela Unidade Dispensadora de Medicamentos da Fundação de Medicina Tropical Doutor Heitor Vieira Dourado, 2003-2013.
Gênero
n Dispensações
ARV Troca de Esquema
Terapêutico Atraso na retirada dos
medicamentos ARV
n (%)
Sim n =2.040 (36,1%)
Não n =3.613 (63,9%)
Sim n =587 (16,5%)
Não n =2.959 (83,5%)
Masculino 102.287 (62,7%)
1.258 (35,5%)
1.258 (35,5%)
545 (25,9%)
1.562 (74,1%)
Feminino 51.494 (37,3%)
782 (37,1%)
1.258 (35,5%)
587 (16,5%)
4.521 (83,5%)
Total 153.781
30
Tabela 7 - Avaliação das dispensações por gênero, segundo ano de início de tratamento com antirretroviral realizadas pela Unidade Dispensadora de Medicamentos da Fundação de Medicina Tropical Doutor Heitor Vieira Dourado, 2003-2013.
Número de pacientes que iniciaram o tratamento antirretroviral Ano de início de Antirretroviral n (%)
Gênero Masculino (%) Feminino (%)
2003 1.100 (19,5%) 740 (20,9%) 360 (17,1%) 2004 547 (9,7%) 310 (8,7%) 237 (11,3%) 2005 440 (7,8%) 249 (7,0%) 191 (9,1%) 2006 473 (8,4%) 290 (8,2%) 193 (8,7%) 2007 577 (10,2%) 342 (9,6%) 235 (11,2%) 2008 691 (12,2%) 406 (11,5%) 285 (13,6%) 2009 654 (1,6%) 423 (11,9%) 231(11,0)%) 2010 788 (13,9%) 538 (15,2%) 250 (11,9%) 2011 383 (6,8%) 248 (7,0%) 135 (6,4%)
4.3 Adesão ao tratamento ARV
A tabela 8 apresenta a distribuição dos pacientes de acordo com o ponto de
corte para adesão ao tratamento ARV. A proporção de pacientes aderentes ao
tratamento diminui progressivamente, tanto para gênero masculino quanto para
feminino.
Para o ponto de corte de adesão ≥ 85%, globalmente 22,7% apresentam adesão.
Este ponto de corte foi usado para comparar os pacientes aderentes daqueles não
aderentes (Tabela 9).
31
Tabela 8 - Adesão ao tratamento Antirretroviral, segundo gênero e diferentes pontos de corte de adesão.
Corte de Adesão
Gênero
Masculino (%) Feminino (%)
≥50% 4.019 (71,1%) 2.542 (71,2%) 1.477 (70,1%)
≥60% 3.080 (54,5%) 1.921 (54,2%) 1.159 (55,0%)
≥70% 2.164 (38,3%) 1.288 (36,3%) 876 (41,6%)
≥80% 1.507 (26,7%) 851 (24,0%) 656 (31,1%)
≥85% 1283 (22,7%) 703 (19,8%) 580 (27,5%)
≥90% 1.126 (19,9%) 606 (17,1%) 520 (24,7%)
≥95% 992 (17,6%) 530 (15,0%) 462 (21,9%)
100% 803 (14,2%) 409 (11,5%) 394 (18,7%)
n Total 5.653
Conforme os resultados da Tabela 9, que compara aqueles com adesão ≥
85% com aqueles com adesão <85%, observou-se a proporção do gênero masculino
com adesão ≥ 85% (54,8%) é maior que a proporção no gênero feminino com
adesão ≥ 85% (45,2%), sendo as diferenças por gênero estatisticamente
significativas. As faixas etárias mais jovens apresentam uma maior proporção de
adesão ≥ 85% do que as pessoas mais idosas, encontrando também diferenças
estatisticamente significativas. Os habitantes em Manaus e os que não trocaram
esquema reportam uma maior proporção de adesão ≥ 85% que aqueles que moram
no interior e que os que não trocaram ARV. Era esperado que a duração do
tratamento ARV em meses fosse muito superior em pacientes com adesão ≥ 85% e
que, da mesma forma, a perda de seguimento nos primeiros 180 dias de tratamento
ARV no grupo com adesão ≥ 85% fosse menor.
32
Tabela 9 - Comparação dos pacientes aderentes e não aderentes ao tratamento Antirretroviral, utilizando como ponto de corte.
N° de paciente
CORTE P valor ≥85 (%) <85 (%)
2.107 (37,3) 3.546 (62,7) Gênero Masculino 703 (54.8) 2.843 (65.1)
<0.001 Feminino 580 (45.2) 1.527 (34.9) Faixa Etária Média, SD 39.0 (10,0) 40.9 (10,4)
<0.001
18-34 485 (37,8) 1.284 (29,4) 35-44 456 (35,5) 1.637 (37,50) 45-54 247 (19,3) 984 (22,5) 55-70 89 (6,9) 432 (9,9) >70 6 (0,5) 33 (0,8) Município Manaus 783 (80,1) 3.167 (91,5)
<0.001 Interior 194 (19,9) 296 (8,6) Troca de ARV Não 951 (74,1) 1.089 (24,9)
<0.001 Sim 332 (25,9) 3.281(75,1)
Duração do tratamento ARV em meses Média, SD 46.9 (32,3) 9.0 (19,0) <0.001 Perda de seguimento nos primeiros 180 dias de tratamento ARV Não 345 (26,9) 4.176 (95,6)
<0.001 Sim 194 (4,4) 938 (73,8)
Atraso na retirada dos ARV da farmácia Não 1.145 (89,2) 129 (2,9)
<0.001 Sim 138 (10,7) 4.241(97,1)
33
5 DISCUSSSÃO
Os resultados desta análise indicam uma preocupante situação deste
serviço público de referência do Amazonas com relação à adesão aos ARV,
mostrando que aproximadamente 2 de cada 10 pacientes vai ser aderente ao
tratamento ARV com um ponto de corte de 85%. Outro estudo tem mostrado
resultados melhores de adesão, e taxas de interrupção da terapia entre 25-35%. (28)
Adicionalmente, há um problema de adesão relevante aos atrasos nas retiradas das
dispensações da Unidade Dispensadora de Medicamentos os resultados mostram
que 77,5% dos pacientes retiram os ARV após 30 dias e após 60 dias quando são
do interior do estado. O atraso nas retiradas tem se associado de forma
estatisticamente significativa com não adesão em vários estudos, e tem precedido a
falha virológica (51).
Outro resultado relevante é que o gênero feminino apresentou uma menor
adesão do que o masculino, igual ao observado em outros estudos(52) (53). Os
fatores que podem interferir na menor adesão entre o gênero feminino são múltiplos
(54), entre eles, esconder o fato de ser soropositiva para a comunidade, por medo
de serem abandonadas pelo parceiro (marido, namorado), menores possibilidades
socioeconômicas e maiores sobrecarga familiar, sendo a principal cuidadora dos
filhos que ao mesmo tempo podem ser HIV positivos. Outro fator seria a data de
retorno ao médico com datas diferentes das datas de retorno do médico dos seus
filhos.
Observamos que os pacientes do interior têm maiores problemas para uma
melhor adesão, o qual poderia explicar-se por barreiras geográficas, de
disponibilidade de transporte, tempo, e custo (55). Em resumo, barreiras logísticas
devido às peculiaridades do estado do Amazonas, caracterizado por grandes
distâncias e transporte primariamente fluvial.
Outro fator que pode ter interferido a baixa adesão do estudo está
relacionado com as características do serviço da farmácia da FMT-HVD, a qual
atende em média de 120 pacientes novos por semana desde 2013. Isto provoca
uma sobrecarga importante e como indicou um estudo multicêntrico brasileiro, os
serviços com menos 100 pacientes apresentavam melhor adesão ao tratamento
34
ARV (56). A situação tem mudado recentemente desde que o Brasil adotou no final
do ano 2012 a estratégia “Treatment as Prevention”, na qual todos os pacientes
iniciam tratamento de forma imediata após o diagnóstico da infecção do HIV,
independentemente do nível de contagem de CD4 (42). Com esta medida, o número
de pacientes que precisam ARV no serviço da farmácia da FMT-HVD, assim como
no resto do Brasil aumenta de forma importante. Entre 2005 a 2013, o Ministério da
Saúde mais do que dobrou o total de brasileiros com acesso ao tratamento,
passando de 165 mil (2005) pra 400 mil 2014 (57). A descentralização dos serviços
de atenção aos pacientes HIV positivos assim como o tratamento ARV para o interior
do estado do Amazonas poderia diminuir a sobrecarga de Manaus e melhorar a
adesão aos ARV (58).
O estudo mostra como os registros de farmácia são adequados para
detectar os pacientes em risco de não tomar suas medicações (51). A medida de
adesão usada no estudo é simples e permite monitorar a adesão usando os dados
coletados de forma rotineira em cada visita dos pacientes, tal como recomenda a
OMS (59).
Como limitação do estudo não tem disponíveis variáveis clínicas e
relacionadas com os serviços de saúde como indicadores potencias de adesão.
Algumas delas são, de fato, consequências próprias do ARV, como a presença de
reações adversas, o número de comprimidos a serem tomadas por dia (30). Outras
são claramente associadas com o aceso aos serviços de saúde anteriormente ao
início da terapia, como o início tardio de tratamento, orientação médica e o tempo
entre o resultado do teste do HIV e a primeira visita médica e a primeira prescrição
de ARV (30). A respeito às variáveis sociodemograficas não dispomos de
informação sobre o nível de escolaridade, via de transmissão, nem situação de
emprego. A baixa escolaridade tem se associado com a adesão aos ARV em um
estudo prévio multicêntrico brasileiro (56), mas não em outro (52). Na literatura
internacional a associação entre a baixa escolaridade e a adesão aos ARV é grande
(60-65). A associação do desemprego com a adesão é controversa, mostrando-se
como fator de risco para não adesão um estudo prévio (66), mas não em outros (56).
Referente à via de transmissão, os usuários de drogas intravenosas são um grupo
de risco que tem mostrado baixa adesão aos ARV (67) numa metanálise que incluiu
35
11.628 usuários de drogas HIV positivos. No entanto, a principal via de transmissão
no estado do Amazonas é a heterossexual(12).
Para melhorar a proporção de adesão encontrada, é necessário um
acolhimento e acompanhamento na farmácia com uma atenção integral. Isto é um
requisito essencial mais não suficiente. Um ensaio clínico randomizado realizado no
Sul do Brasil em 2012 avaliou a eficácia da orientação farmacêutica na adesão e na
supressão viral aos ARV na forma de auto-relato (68), comparado com a rotina na
qual consiste em apenas dispensar os ARV. Os resultados mostraram como o
aconselhamento não aumentou a proporção de pacientes aderentes ou com
supressão da carga viral. No entanto, os resultados sugerem que o aconselhamento
poderia ser efetivo entre pacientes que mostram uma baixa adesão aos ARV. Porém
em outros ensaios clínicos randomizados o aconselhamento sobre adesão permitiu
uma melhora da mesma quando foi oferecido pelo profissional de enfermagem ou
por profissional farmacêutico (69) (70). No contexto da Unidade Dispensadora de
Medicamento da FMT-HVD, com uma elevada proporção de pacientes com
problemas de adesão aos ARV, o aconselhamento oferecido pelo farmacêutico
deveria estar incluído na prática habitual, por ser uma intervenção simples e viável
de implementação. O aconselhamento sobre adesão teria que ser adaptado
segundo a escolaridade dos pacientes visto que se evidencia que a pessoas com
um nível de escolaridade baixo precisam de intervenções que usem ferramentas
especiais como pictogramas para guiar o aconselhamento (71). O aconselhamento
poderia ir acompanhado de texto impresso de forma simples que explique ao
paciente como e quando tomar a medicação, quais são os principais efeitos
adversos. Este material escrito pode servir para verificar se o paciente compreendeu
o conteúdo do aconselhamento.
Outras intervenções inovadoras, como as mensagens de texto mediante
telefone móbil, apresentam potencial para melhorar a adesão aos antirretrovirais. As
mensagens de texto ajudariam a reduzir uma das principais barreiras à adesão aos
ARV, a qual o paciente simplesmente esquece de tomar os comprimidos (49). Uma
revisão sistemática que incluiu dos ensaios clínicos randomizados, concluiu que
existe evidencia de elevada qualidade sobre a eficácia das mensagens de texto
semanais para melhorar a adesão aos ARV comparado com o atendimento padrão.
36
Um dos ensaios incluídos mostrou de forma importante que as mensagens de texto
semanais ajudavam suprimir a carga viral do HIV. A implementação da intervenção
destas características requerem o envolvimento do Programa Nacional de DST, aids
e Hepatites Virais para testá-la e posteriormente implementá-la, já que iriam ser
necessários um forte investimento econômico e tecnológico.
Outro avanço promissor para melhorar a adesão aos ARV no estado do
Amazonas, assim como nos estados do Brasil, é o início da distribuição do
medicamento 3 em 1 para o tratamento de pacientes com HIV e aids a partir de
Janeiro 2015 (72). Uma metanálise de resultados virológicos em relação ao número
de comprimidos tomados pelo paciente indicou claramente uma associação
significativa entre um menor número de comprimidos e uma maior supressão da
carga virológica (73). A disponibilidade de um único comprimido para ser tomado
uma vez por dia está melhorando de forma importante a adesão aos ARV (49). Este
medicamento inclui a dose tripla combinada, composta pelos medicamentos
Tenofovir (300 mg), Lamivudina (300 mg) e Efavirenz (600 mg). O novo
medicamento é de fácil ingestão, e tem como principal vantagem a boa tolerância
pelo paciente, além de reduzir o número de medicamentos de três para apenas 1
comprimido, permitindo uma melhor da adesão (49).
Vai ser crucial desenvolver estratégias de intervenção sobre adesão que são
responsabilidade imediata dos serviços de saúde, em os seus níveis, compartilhando
pelos profissionais de saúde e pacientes. Tal e como não existe uma medida única
estandardizada na adesão aos ARV, também não existe uma única intervenção que
permita uma melhora da mesma (74). A FMT-HVD deve desenhar, pilotar e testar
com desenhos de estudos metodologicamente rigorosos e que apontem evidência
sólida, qual é a intervenção ou a combinação delas que permite melhorar a adesão
dos pacientes, tendo em conta o contexto do estado do Amazonas e as
características dos serviços de saúde públicos.
37
6 CONCLUSÃO
A adesão entre os pacientes que recebem tratamento ARV no FMT-HVD
apresentam níveis baixos de adesão, especialmente em pacientes do interior, o que
revela a necessidade de adotar estratégias para reverter essa situação como a
disponibilidade de uma equipe para atender e orientar bem os pacientes, mostrando
aos pacientes a importância e a necessidade da adesão e as consequências do
abandono ao tratamento e para se obter sucesso terapêutico e qualidade de vida. É
essencial monitorar a adesão a TARV para identificar pacientes em risco de falha
terapêutica e oferecer intervenções sem mais demora. Como intervenções, a nossa
proposta de intervenções que são viáveis segundo as características da FMT-HVD e
do estado do Amazonas estão escolhidas a seguir.
Sugestões para melhoria da adesão:
• Descentralização do atendimento
• Oferecer o aconselhamento individual
• Atenção Farmacêutica e acompanhamento farmacoterapêutico.
• Reuniões entre a equipe multiprofissional: É necessário pensar no
trabalho interdisciplinar e multiprofissional como estratégia alcançável e desejável,
pois nenhum trabalhador sozinho consegue ter resolutividade suficiente para atender
às demandas de sujeitos que sofrem.
• Comunicação entre os profissionais de saúde e a Organização Não
Governamental.
38
8 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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9 ANEXOS
9.1 Anexo 1 Layout do banco de dados
Código paciente
Sexo 1. homem; 2: mulher
Idade (anos)
Município de residência
Dispensação na farmácia: 1. UDM; 2. hospitalar
Dispensação: 1. ARV; 2: outro medicamento Esquema
Data da dispensação
1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2
n
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Anexo 2: Equipe
NOME FUNÇÃO INSTITUIÇÃO Janaína da Silva Gonçalves
Mestranda
FMT-HVD
Maria das Graças Costa Alecrim
Coordenadora Geral Orientadora
FMT-HVD
Meritxell Sabidó Epidemiologista Co-orientadora Suporte estatístico
Universitat Autònoma de Barcelona, PVS FAPEAM
Anexo 3: Parecer do Comitê de Ética
3
4
5
6