39 F. Duerksen

Pé equino-varo rígido e pé curto

PÉ EQUINO-VARO RÍGIDO

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F

deformidade tão grave em eqüino-varo rígido.

Técnica cirúrgica:

Esta deformidade começa a ser vistaomo achado muito comum em qualquerrograma que trata pacientes de hanseníase.onsiste no resultado, a longo prazo, de um péaído que não foi tratado logo no inicio (Fig.9.1'). Se os músculos peroneiros estãoreservados, a deformidade encontrada serápenas em eqüino. O tibial posterior tem oseroneiros para contrabalanceá-lo e não pode

evar o pé em varo e'eqüino. Se por outro lado,ouver paralisia completa, então o pé sepresenta em varo e eqüino. Esta posiçãoacilita a ocorrência de desintegração do tarso euase sempre levará A úlcera de bordo lateralFig. 39.2). Inicialmente há mobilidade do pé ema bota ou sapato ortopédico com órteseonseguirá mantê-lo em posição neutra, mas

ogo a posição anormal se torna rígida. Neste

ig. 39.1 Pé eqüino-varo rígido.

estágio será muito difícil resolver o problema deúlcera de bordo lateral, e ficará mais difícil obterum sapato ortopédico adequado. Apenas umaórtese de apoio patelar (PTB) permitirá adeambulação do paciente (Fig. 39.3). Este tipode órtese requer um técnico com boaexperiência nestes casos e, mesmo assim, opaciente terá dificuldades em locomover-selivremente. Portanto, o tratamento do pé caídorequer prioridade máxima, tanto por cirurgiacomo por órteses, no sentido de prevenir esta

Quando a articulação tíbiotársica esta emboas condições, tanto uma artrodese tríplicepadrão ou modificada irá trazer o pé para umaposição neutra. Para tanto, requer-se uma ade-

quada ressecção da articulação talocalcânea e

Fig. 39.2 Extensa úlcera de bordo lateral em pé comdeformidade em equino.

324 Cirurgia Reparadora e Reabilitação em Hanseníase

Fig. 39.3 Uma órtese de apoio patelar (PTB) podeauxiliar na deambulação em casos mais avançados.

calcâneocubóide. Procede-se ao alongamentodo tendão de Aquiles e a uma transposição dotend-do do tibial posterior, com inserção nolocal da artrodese e lateralmente ao dorso do pé(Fig. 39.4). O tendão deve ser suturado aostecidos locais disponíveis, como fáscia ecápsulas. Se isto não for possível, lançamos mãode urna inserção tipo pull-out com saída na solado pé. Desde que o pé ficará imobilizado por 3a 4 meses, há tempo suficiente para que otendão logre urna boa adesão. É importante nãose dissecar retalhos no dorso do pé, pois acirculação nesta área não é de boa qualidademesmo em um pé normal. Se corrigimosdrasticamente um pé em varo sem que hajasuficiente ressecção óssea na face lateral do pé,poderá ocorrer isquemia devido A compressãopor tração do feixe tibial posterior.

Quando a articulação tibiotársica estádanificada ou rigida, a deformidade será maisgrave e de longa duração. Há também úlcerascrônicas da borda lateral ou dorso-lateral, com

Fig. 39.4 Pré e pós-operatório. Pé equinovaro tratado comtríplice artrodese seguida por transferência do m. tibialposterior para lograr dorsiflexão. A articulação tíbiotársicaencontrava-se em boas condições.

grave fibrose de tecidos profundos, o quecomplica em muito a condição local dos tecidos,e é particularmente perigosa a dissecção dostecidos para a abordagem da artrodese que sedeseja realizar. Nestes casos, é melhor ressecaruma cunha dorsilateral de osso, incluindo a partedistal da tíbia, se necessário (Fig. 39.5). Desdeque os vasos dorsais do pé se encontramcomprometidos ou podem ser danificados du-rante o ato cirúrgico, devemos ressecarquantidade suficiente de tecido ósseo, para quenão se produza tensão sobre os vasos tibiaisposteriores, durante a correção da posição devaro a neutro. Em alguns casos onde há intensa

Fig. 39.5 (a) O Raio-X demonstra intenso comprometimento da articulação tíbiodorsilateral de osso, incluindo a parte distal da tíbia se necessário. Com isto coplantígrado.

poderá levar A formação de um abcesso.

importante cvez que um vinvariavelmenproblema. Aluma parte doa articulaçãou artrodes

Fig. 39.6 Pé curto. Eqüino. Fig. 39.7 Pé curto.de antepé.

Pé equino-varo rígido e pé curto 325

-társica. (b) Devemos ressecar uma cunha

nseguimos corrigir o varo e manter o pé

orrigir além do neces-sário, umaaro residual, por mínimo que seja,te levará A recorrência do

gumas vezes é necessários ressecartendão de Aquiles. Uma vez que

o do tornozelo está rígida

fibrose no dorso do pé, temos ressecado osso epele em um bloco só deixando a incisão fecharpor segunda intenção. Infecções e necrose debordas de pele são comuns nesta cirurgia. Optarpor fechamento por segunda intenção é melhordo que tentar suturar a ferida operatória que

ada, a presença do tendão

Resultado de múltiplas úlceras recorrentes

326 Cirurgia Reparadora e Reabilitação em Hanseníase

Fig. 39.8

do tibiassim cocasion

Cuidad

por 2salto pradiolóse compara prarticulasubtalaano. Opara pr

PÉ CU

estágiomesmo

Sapato ortopédico com tutor.

al posterior não se faz mais necessária,omo a perda do tendão de Aquiles nãoará nenhum problema.

os pós-operatórios:

Um gesso de repouso deve ser utilizadomeses e após aplicamos um gesso comor mais 2 a 4 meses. O controle

gico permitirá indicar quando a artrodesepletou satisfatoriamente. Uma órtese

oteger a artrodese com imobilização dação do tornozelo e da articulaçãor deve ser utilizada por pelo menos umuso de sola tipo "rocker" também é útil

evenir tensões sobre a área artrodesada.

aeord3dpnopmdoeptótrcdccaaQpnomatgt

RTO

Em muitos casos o pé curto significa ofinal de um pé caído (Fig. 39.6). Assim,que nem sempre evidente, o pé curto

basasd

presenta algum grau de eqüino. Isto fica maisvidente em um raio X lateral do tornozelo. Emutros casos, o pé curto é resultado de úlcerasecorrentes de antepé com osteomielite e perdae substância óssea ou mesmo de cirurgia (Fig.9.7). Freqüentemente todos ou alguns dosedos continuam em sua posição normal. Se oé está em neutro na articulação do tornozelo ea articulação subtalar, apenas um sapatortopédico será necessário. Importante serárover o sapato com uma boa palmilha bemoldada e acolchoada, e estabilizar a articulação

o tornozelo com aplicação de bota ortopédicau tutores reforçados (Fig. 39.8). Se o pé estám eqüino móvel, permitindo dorsiflexãoassiva até neutro, podemos tentar umaransferência do tibial posterior com inserçãossea. Nestes casos, costumamos seccionar oendão de Aquiles. De maneira geral, nossosesultados não têm sido encorajadores nestesasos. Geralmente há recorrência daeformidade com úlcera da parte distal do péurto. Se ainda há boa pele na região doalcâneo, podemos indicar uma artrodese darticulação tíbiotalar com ressecção em cunhanterior da tíbia e do astrágalo (Fig. 39.9).ualquer varismo presente pode ser corrigido

ela ressecção em cunha. Nós utilizamosormalmente fixadores externos tipo Charnelyu Hoffman para obter compres-são. Estes sãoantidos por 6 a 8 semanas e posteriormente

plicamos um gesso com salto bem moldado.Oempo total de imobilização será de 4 meses emeral e, posteriormente, a articulação doornozelo artrodesado é prote-gida pelo uso deota ortopédica com tutor externo por mais umno. É muito importante que o paciente useapatos curtos, mas isto é muito difícil de serceito. Um ante-pé longo irá produzir tensõesobre o coto, portanto devemos indicar o uso

e sola tipo "rocker".

Pé equino-varo rígido e pé curto 327

Fig. 39.9 (a) Pé curto com acentuado eqüino e intensa destruição óssea. (b) Artrodese tíbiotalar com ressecçãoem cunha anterior da tíbia e do astrágalo. A compressão é obtida por meio de fixador externo. (c e d) Pós-operatório. Raio-X.

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