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Nº 192, quarta-feira, 3 de outubro de 2012 54 ISSN 1677-7042 Este documento pode ser verificado no endereço eletrônico http://www.in.gov.br/autenticidade.html, pelo código 00012012100300054 Documento assinado digitalmente conforme MP n o - 2.200-2 de 24/08/2001, que institui a Infraestrutura de Chaves Públicas Brasileira - ICP-Brasil. 1 SECRETARIA DE ATENÇÃO À SAÚDE PORTARIA N o - 1.058, DE 27 DE SETEMBRO DE 2012(*) O Secretário de Atenção à Saúde, no uso de suas atribui- ções, Considerando a Portaria nº. 1.169/GM/MS, de 15 de junho de 2004, que institui a Política Nacional de Atenção Cardiovascular de Alta Complexidade; Considerando a Portaria SAS/MS nº 210, de 15 de junho de 2004, que define as Unidades de Assistência em Alta Complexidade Cardiovascular e os Centros de Referência em Alta Complexidade Cardiovascular e dá outras providências; Considerando a Portaria SAS/MS nº. 433, de 15 de maio de 2012, que suspende os parâmetros populacionais para habilitação, em Média e Alta Complexidade, das áreas de Cardiologia, Oftalmologia, Nefrologia e Neurocirurgia. Sendo mantidos os critérios técnicos de- finidos nas portarias das respectivas áreas, bem como avaliação téc- nica da Coordenação-Geral de Média e Alta Complexidade e o con- texto das Redes de Atenção à Saúde; Considerando a manifestação favorável da Secretaria de Es- tado da Saúde do Rio Grande do Sul e a aprovação da habilitação pela Comissão Intergestores Bipartite do Estado, conforme a Re- solução nº. 076/2012, de 9 de março de 2012; e Considerando a avaliação da Secretaria de Atenção à Saúde - Departamento de Atenção Especializada - Coordenação-Geral da Média e Alta Complexidade, resolve: Art. 1º Fica habilitado o estabelecimento de saúde a seguir como Unidade de Assistência em Alta Complexidade Cardiovascular, para realizar procedimentos no serviço especificado: Hospital/Município/UF CNES CNPJ Hospital da Cidade Passo Fundo/Passo Fundo/RS 2246929 92030543000170 - Serviço de Assistência de Alta Complexidade em Cirurgia Cardiovascular; - Serviço de Assistência de Alta Complexidade em Cirurgia Vascular; - Serviço de Assistência de Alta Complexidade em Procedimentos da Cardiologia In- tervencionista. Art. 2º O custeio do impacto financeiro gerado por esta correrá por conta do orçamento do Ministério da Saúde. Os recursos serão alocados ao teto de Média e Alta Complexidade do Estado de acordo com o vínculo do estabelecimento e a modalidade de ges- tão. Art. 3º Esta Portaria entra em vigor na data da sua pu- blicação. HELVÉCIO MIRANDA MAGALHÃES JÚNIOR (*) Republicada por ter saído, no DOU nº 189, de 28-9-2012, seção 1, pág. 106, com incorreção no original. PORTARIA N o - 1.079, DE 1 o - DE OUTUBRO DE 2012 O Secretário de Atenção à Saúde, no uso de suas atribui- ções, Considerando a Portaria nº. 1.168/GM/MS, de 15 de junho de 2004, que institui a Política Nacional de Atenção ao Portador de Doença Renal, a ser implantada em todas as unidades federadas; Considerando a Portaria nº. 432/SAS/MS, de 06 de junho de 2006, que trata da organização e definição das Redes Estaduais de Assistência em Nefrologia na alta complexidade e estabelece as nor- mas específicas de credenciamento dos serviços e dos centros de nefrologia; Considerando a Portaria nº. 214/SAS/MS, de 15 de junho de 2004, que trata dos procedimentos dialíticos; Considerando a Resolução - RDC nº. 154, de 15 de junho de 2004, que estabelece o Regulamento Técnico para o funcionamento dos serviços de diálise; Considerando a manifestação da Secretaria de Saúde do Es- tado de Goiás , bem como a aprovação no âmbito da Comissão Intergestores Bipartite do Estado de Goiás, por meio de Pactuação na CIB/GO n° 280, de 19 de julho de 2012; e Considerando a avaliação da Secretaria de Atenção à Saúde - Departamento de Atenção Especializada - Coordenação-Geral da Média e Alta Complexidade, resolve: Art. 1º Fica habilitado como Serviço de Nefrologia (código 1501) o estabelecimento a seguir discriminado: CNPJ CNES Nome /Razão Social/Município/UF 11.338.609\0001-91 7064934 Clínica Médica do Rim LTDA/ Águas Lindas-GO Art 2º Fica estabelecido que o custeio da habilitação de que trata esta Portaria dar-se-á por meio de remanejamento, considerando o Ofício da Secretaria de Estado da Saúde de Goiás n°229, de 19 de setembro de 2012. Art. 3º Esta Portaria entra em vigor na data da sua pu- blicação. HELVÉCIO MIRANDA MAGALHÃES JÚNIOR PORTARIA N o - 1.082, DE 2 DE OUTUBRO DE 2012 O Secretário de Atenção à Saúde, no uso de suas atribui- ções, Considerando a Portaria nº. 1.169/GM/MS, de 15 de junho de 2004, que institui a Política Nacional de Atenção Cardiovascular de Alta Complexidade; Considerando a Portaria SAS/MS nº 210, de 15 de junho de 2004, que define as Unidades de Assistência em Alta Complexidade Cardiovascular e os Centros de Referência em Alta Complexidade Cardiovascular e dá outras providências; Considerando a Portaria SAS/MS nº. 433, de 15 de maio de 2012, que suspende os parâmetros populacionais para habilitação, em Média e Alta Complexidade, das áreas de Cardiologia, Oftalmologia, Nefrologia e Neurocirurgia. Sendo mantidos os critérios técnicos de- finidos nas portarias das respectivas áreas, bem como avaliação téc- nica da Coordenação-Geral de Média e Alta Complexidade e o con- texto das Redes de Atenção à Saúde; Considerando a manifestação favorável da Secretaria de Es- tado da Saúde do Rio de Janeiro e a aprovação da habilitação pela Comissão Intergestores Bipartite do Estado, conforme Deliberação CIB/RJ n° 1439 de 06 de outubro de 2011; e Considerando a avaliação da Secretaria de Atenção à Saúde - Departamento de Atenção Especializada - Coordenação-Geral de Média e Alta Complexidade, resolve: Art. 1º Fica habilitado o estabelecimento de saúde a seguir como Unidade de Assistência em Alta Complexidade Cardiovascular, para realizar procedimentos no serviço especificado: Hospital/Município/UF CNES CNPJ Hospital das Clínicas de Teresópolis - Tere- sópolis/RJ 2297795 32190092000378 - Serviço de Assistência de Alta Complexidade em Cirurgia Vascular; - Serviço de Assistência de Alta Complexidade em Procedimentos Endovasculares Ex- tracardíacos. Art. 2º O custeio do impacto financeiro gerado por esta corra por conta do orçamento do Ministério da Saúde. Os recursos serão alocados ao teto de Média e Alta Complexidade do Estado de acordo com o vínculo do estabelecimento e a modalidade de gestão. Art. 3º Esta Portaria entra em vigor na data da sua pu- blicação. HELVÉCIO MIRANDA MAGALHÃES JÚNIOR A base de dados UpToDate, disponível no site www.up- todateonline.com, versão 20.6, também foi consultada. Todos os artigos relevantes (preferentemente meta-análises e ensaios clínicos com avaliação de desfechos clinicamente relevantes) foram selecionados para a elaboração deste Protocolo. As cefaleias foram excluídas das buscas por serem dores com fisiopatologia e tratamento específicos. 2.INTRODUÇÃO De acordo com a International Association for the Study of Pain (IASP), dor é uma sensação ou experiência emocional desa- gradável, associada com dano tecidual real ou potencial (1,2). A dor pode ser aguda (duração inferior a 30 dias) ou crônica (duração superior a 30 dias), sendo classificada segundo seu mecanismo fi- siopatológico em três tipos: a) dor de predomínio nociceptivo, b) dor de predomínio neuropático e c) dor mista. A dor de predomínio nociceptivo, ou simplesmente dor nociceptiva, ocorre por ativação fisiológica de receptores de dor e está relacionada à lesão de tecidos ósseos, musculares ou ligamentares (3) e geralmente responde bem ao tratamento sintomático com analgésicos ou anti-inflamatórios não es- teroides (AINES). Já a dor neuropática é definida como dor iniciada por lesão ou disfunção do sistema nervoso, sendo mais bem com- preendida como resultado da ativação anormal da via da dor ou nociceptiva (1,2). Contrariamente à dor nociceptiva, a dor neuropática responde pobremente aos analgésicos usuais (paracetamol, dipirona, AINES, opioides fracos) (2). O tipo de dor mais frequente na prática clínica é o misto. Um exemplo de dor mista é a radiculopatia ou a dor devida ao câncer ("oncológica"), casos em que não há somente compressão de nervos e raízes (gerando dor neuropática), mas também de ossos, facetas, articulações e ligamentos (estruturas musculoesqueléticas), gerando dor nociceptiva (2). Para os três tipos de dor crônica duas estratégias de tra- tamento são propostas: "Degraus da Dor Nociceptiva e Mista" e "Dor Neuropática". Adicionalmente será abordado o tratamento de outras duas causas de dor de alta prevalência e impacto no sistema de saúde: dor miofascial e dor fibromiálgica, ambas de fisiopatologia ainda pouco conhecida. Inexistem dados disponíveis no Brasil sobre a prevalência de dor crônica. Dados norte-americanos mostram que 31% da população têm dor crônica, acarretando incapacidade total ou parcial em 75% dos casos (4). 3 CLASSIFICAÇÃO ESTATÍSTICA INTERNACIONAL DE DOENÇAS E PROBLEMAS RELACIONADOS À SAÚDE (CID-10) -R 52.1 Dor crônica intratável -R 52.2 Outra dor crônica 4 DIAGNÓSTICO 4.1ESCALAS DE DOR -Intensidade Apesar dos grandes avanços tecnológicos, a escala visual analógica (EVA) ainda é o melhor parâmetro de avaliação da in- tensidade da dor. Solicita-se ao paciente que assinale a intensidade de seus sintomas em uma escala de 0 a 10, correspondendo o zero a ausência de dor e o 10 a pior dor imaginável. -Tipo A escala de dor Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs - LANSS (ver o Apêndice) é um instrumento capaz de distinguir com boa confiabilidade uma dor de predomínio nocicep- tivo, neuropático ou misto (5), já existindo validação para o português do Brasil (6). A escala vai de 0 a 24 pontos e consta de duas seções: uma que explora os aspectos qualitativos e outra os aspectos sen- sitivos da dor. 4.2 DIAGNÓSTICO DAS DORES NOCICEPTIVA, NEU- ROPÁTICA E MISTA A dor nociceptiva é a dor na qual há dano tecidual de- monstrável (osteoartrose, artrite reumatoide, fratura e rigidez mus- cular na dor lombar inespecífica, etc.). Na escala de dor LANSS, esse tipo de dor corresponde a escores inferiores a 8 pontos. A dor neuropática é a dor em que existe lesão ou disfunção de estruturas do sistema nervoso periférico ou central. Para esse tipo de dor são fundamentais a presença de descritores verbais carac- terísticos (queimação, agulhadas, dormências), uma distribuição ana- tômica plausível e uma condição de base predisponente, como dia- betes ou quimioterapia (7). Na escala de dor LANSS, os escores são superiores a 16 pontos. A dor mista é a dor com escore entre 8 e 16 pontos na escala de dor LANSS, indicando lesão simultânea de nervos e tecidos ad- jacentes, como ocorre na gênese da dor oncológica, dor ciática e síndrome do túnel do carpo. 4.3 DIAGNÓSTICO DE OUTROS TIPOS DE DOR: DOR MIOFASCIAL E FIBROMIÁLGICA Em razão da grande prevalência e da dificuldade de clas- sificação dos tipos de dor nociceptiva ou neuropática, as dores mio- fascial e fibromiálgica serão apresentadas separadamente. A síndrome da dor miofascial é uma condição caracterizada pela presença de ponto-gatilho, com uma prevalência de cerca de 30% em pacientes ambulatoriais (8). Acredita-se ser causada pela atividade dos pontos-gatilho distribuídos ao longo de músculos vul- neráveis. O diagnóstico da síndrome miofascial é estabelecido com base em pelo menos um dos seguintes critérios: a) sensibilidade aumentada sobre um ponto de espessamento muscular, b) resposta muscular local à manipulação do ponto-gatilho, c) dor referida, d) reprodução da dor usual, e) restrição de amplitude de movimento, f) fraqueza sem atrofia ou g) sintomas autonômicos associados (9). A fibromialgia (10) é uma condição que se estima ocorrer em 8% na população geral e é marcada por dor crônica disseminada e sintomas múltiplos, tais como fadiga, distúrbio do sono, disfunção cognitiva e episódios depressivos. O diagnóstico deve ser considerado quando houver 11 dos 18 locais esperados de pontos musculares dolorosos (região suboccipital, cervical lateral, ponto médio da borda PORTARIA N o - 1.083, DE 2 DE OUTUBRO DE 2012 Aprova o Protocolo Clínico e Diretrizes Te- rapêuticas da Dor Crônica. O Secretário de Atenção à Saúde, no uso das atribuições, e Considerando a necessidade de se atualizarem parâmetros sobre a dor crônica no Brasil e de diretrizes nacionais para diag- nóstico, tratamento e acompanhamento dos indivíduos com esta con- dição; Considerando que os Protocolos Clínicos e Diretrizes Te- rapêuticas (PCDT) são resultado de consenso técnico-científico e são formulados dentro de rigorosos parâmetros de qualidade e precisão de indicação; Considerando as sugestões dadas à Consulta Pública SAS/MS n o 07, de 12 de dezembro de 2011; Considerando o Registro de Deliberação nº 52/2011 da Co- missão de Incorporação de Tecnologias - CITEC/MS; e Considerando a avaliação técnica do Departamento de As- sistência Farmacêutica - DAF/SCTIE e do Departamento de Atenção Especializada - DAE/SAS, resolve: Art. 1º Fica aprovado, na forma do Anexo desta Portaria, o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas - Dor Crônica. Parágrafo único. O Protocolo objeto deste Artigo, que con- tém o conceito geral da dor crônica, critérios de diagnóstico, critérios de inclusão e de exclusão, tratamento e mecanismos de regulação, controle e avaliação, é de caráter nacional e deve ser utilizado pelas Secretarias de Saúde dos Estados e dos Municípios na regulação do acesso assistencial, autorização, registro e ressarcimento dos pro- cedimentos correspondentes. Art. 2º É obrigatória a cientificação do paciente, ou do seu responsável legal, dos potenciais riscos e efeitos colaterais relacio- nados ao uso de medicamento preconizado para o tratamento da dor crônica. Art. 3º Os gestores estaduais e municipais do SUS, conforme a sua competência e pactuações, deverão estruturar a rede assistencial, definir os serviços referenciais e estabelecer os fluxos para o aten- dimento dos indivíduos com a doença em todas as etapas descritas no Anexo desta Portaria. Art. 4º Esta Portaria entra em vigor na data de sua pu- blicação. Art. 5º Fica revogada a Portaria SAS/MS nº 859, de 04 de novembro de 2002, publicada no Diário Oficial da União nº 214, de 5 de novembro de 2002, seção 1, página 82. HELVÉCIO MIRANDA MAGALHÃES JÚNIOR ANEXO PROTOCOLO CLÍNICO E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS DOR CRÔNICA 1.METODOLOGIA DE BUSCA DA LITERATURA Foram efetuadas buscas nas bases de dados Medline/Pub- med, Cochrane e em livros-texto de Medicina. Na base de dados Medline/Pubmed (acesso em 26/06/2012), utilizando-se os termos "Pain" [Mesh] AND "Therapeutics" [Mesh] e restringindo-se para artigos em humanos, com filtro "Meta-Analysis", foram obtidos 694 artigos. Na base de dados Cochrane (acesso em 26/06/2011), uti- lizando-se os termos "chronic" AND "pain" AND "therapy", foram obtidas 61 revisões sistemáticas.

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Nutrição Enteral e Parenteral Legislação

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N 192, quarta-feira, 3 de outubro de 201254ISSN1677-7042Este documento pode ser verificado no endereo eletrnico http://www.in.gov.br/autenticidade.html ,pelocdigo00012012100300054DocumentoassinadodigitalmenteconformeMPno-2.200-2de24/08/2001,queinstituiaInfraestruturadeChavesPblicasBrasileira-ICP-Brasil.1SECRETARIADEATENOSADEPORTARIANo-1.058,DE27DESETEMBRODE2012(*)OSecretriodeAtenoSade, nousodesuasatribui-es,Considerando aPortaria n.1.169/GM/MS, de 15de junhode 2004,que instituia PolticaNacional deAteno CardiovasculardeAltaComplexidade;ConsiderandoaPortariaSAS/MSn210,de15dejunhode2004,quedefineasUnidadesdeAssistnciaemAltaComplexidadeCardiovasculareosCentrosdeRefernciaemAltaComplexidadeCardiovascularedoutrasprovidncias;ConsiderandoaPortariaSAS/MSn.433,de15demaiode2012,quesuspendeosparmetrospopulacionaisparahabilitao,emMdiaeAltaComplexidade,dasreasdeCardiologia,Oftalmologia,NefrologiaeNeurocirurgia.Sendomantidososcritriostcnicosde-finidos nas portariasdas respectivas reas, bemcomo avaliao tc-nicadaCoordenao-GeraldeMdiaeAltaComplexidadeeocon-textodasRedesdeAtenoSade;ConsiderandoamanifestaofavorveldaSecretariadeEs-tadodaSadedoRioGrandedoSuleaaprovaodahabilitaopelaComissoIntergestoresBipartitedoEstado,conformeaRe-soluon.076/2012,de9demarode2012;eConsiderandoaavaliaodaSecretariadeAtenoSade-Departamento deAteno Especializada- Coordenao-GeraldaMdiaeAltaComplexidade,resolve:Art.1FicahabilitadooestabelecimentodesadeaseguircomoUnidadedeAssistnciaemAltaComplexidadeCardiovascular,pararealizarprocedimentosnoservioespecificado:Hospital/Municpio/UF CNES CNPJHospitaldaCidadePassoFundo/PassoFundo/RS2246929 92030543000170-ServiodeAssistnciadeAltaComplexidadeemCirurgiaCardiovascular;-ServiodeAssistnciadeAltaComplexidadeemCirurgiaVascular;-ServiodeAssistnciadeAlta ComplexidadeemProcedimentosdaCardiologiaIn-tervencionista.Art.2O custeiodoimpactofinanceiro geradoporestacorrerporcontadooramentodoMinistriodaSade.Osrecursosseroalocados aotetodeMdia eAltaComplexidadedo Estadodeacordo como vnculodo estabelecimento ea modalidadede ges-to.Art.3 EstaPortariaentraem vigornadatada suapu-blicao.HELVCIOMIRANDAMAGALHESJNIOR(*)Republicadaportersado,noDOUn189,de28-9-2012,seo1,pg.106,comincorreonooriginal.PORTARIANo-1.079,DE1o-DEOUTUBRODE2012OSecretriodeAtenoSade, nousodesuasatribui-es,Considerando aPortaria n.1.168/GM/MS, de 15de junhode 2004,que institui aPoltica Nacionalde Ateno aoPortador deDoenaRenal,aserimplantadaemtodasasunidadesfederadas;ConsiderandoaPortarian.432/SAS/MS,de06dejunhode2006,quetrata daorganizaoedefiniodas RedesEstaduaisdeAssistnciaemNefrologianaaltacomplexidadeeestabeleceasnor-mas especficas decredenciamento dos servios edos centros denefrologia;ConsiderandoaPortarian.214/SAS/MS,de15dejunhode2004,quetratadosprocedimentosdialticos;Considerando a Resoluo - RDC n. 154, de 15 de junho de2004,queestabeleceoRegulamentoTcnicoparaofuncionamentodosserviosdedilise;ConsiderandoamanifestaodaSecretariadeSadedoEs-tadode Gois,bemcomo aaprovaonombito daComissoIntergestoresBipartitedoEstadodeGois,pormeiodePactuaonaCIB/GOn280,de19dejulhode2012;eConsiderandoaavaliaodaSecretariadeAtenoSade-Departamento deAteno Especializada- Coordenao-GeraldaMdiaeAltaComplexidade,resolve:Art. 1Fica habilitadocomo Servio deNefrologia (cdigo1501)oestabelecimentoaseguirdiscriminado:CNPJ CNES Nome/RazoSocial/Municpio/UF11.338.609\0001-91 7064934 ClnicaMdicadoRimLTDA/guasLindas-GOArt2FicaestabelecidoqueocusteiodahabilitaodequetrataestaPortariadar-se-pormeioderemanejamento,considerandooOfciodaSecretariadeEstadodaSadedeGoisn229,de19desetembrode2012.Art.3 EstaPortariaentraem vigornadatada suapu-blicao.HELVCIOMIRANDAMAGALHESJNIORPORTARIANo-1.082,DE2DEOUTUBRODE2012OSecretriodeAtenoSade, nousodesuasatribui-es,Considerando aPortaria n.1.169/GM/MS, de 15de junhode 2004,que instituia PolticaNacional deAteno CardiovasculardeAltaComplexidade;ConsiderandoaPortariaSAS/MSn210,de15dejunhode2004,quedefineasUnidadesdeAssistnciaemAltaComplexidadeCardiovasculareosCentrosdeRefernciaemAltaComplexidadeCardiovascularedoutrasprovidncias;ConsiderandoaPortariaSAS/MSn.433,de15demaiode2012,quesuspendeosparmetrospopulacionaisparahabilitao,emMdiaeAltaComplexidade,dasreasdeCardiologia,Oftalmologia,NefrologiaeNeurocirurgia.Sendomantidososcritriostcnicosde-finidos nas portariasdas respectivas reas, bemcomo avaliao tc-nicadaCoordenao-GeraldeMdiaeAltaComplexidadeeocon-textodasRedesdeAtenoSade;ConsiderandoamanifestaofavorveldaSecretariadeEs-tadoda SadedoRio deJaneiroe aaprovaoda habilitaopelaComisso IntergestoresBipartite do Estado,conforme DeliberaoCIB/RJn1439de06deoutubrode2011;eConsiderandoaavaliaodaSecretariadeAtenoSade-Departamento deAteno Especializada- Coordenao-GeraldeMdiaeAltaComplexidade,resolve:Art.1FicahabilitadooestabelecimentodesadeaseguircomoUnidadedeAssistnciaemAltaComplexidadeCardiovascular,pararealizarprocedimentosnoservioespecificado:Hospital/Municpio/UF CNES CNPJHospitaldasClnicasdeTerespolis-Tere-spolis/RJ2297795 32190092000378-ServiodeAssistnciadeAltaComplexidadeemCirurgiaVascular;- Servio de Assistncia deAlta Complexidade em Procedimentos EndovascularesEx-tracardacos.Art. 2 O custeio do impacto financeiro gerado por esta corraporcontadooramentodoMinistriodaSade.OsrecursosseroalocadosaotetodeMdiaeAltaComplexidadedoEstadodeacordocomovnculodoestabelecimentoeamodalidadedegesto.Art.3 EstaPortariaentraem vigornadatada suapu-blicao.HELVCIOMIRANDAMAGALHESJNIORA basede dadosUpToDate, disponvel nosite www.up-todateonline.com,verso20.6,tambmfoiconsultada.Todososartigosrelevantes(preferentementemeta-anliseseensaiosclnicoscomavaliaodedesfechosclinicamenterelevantes)foramselecionadosparaaelaboraodesteProtocolo.Ascefaleiasforamexcludasdas buscasporseremdores comfisiopatologiaetratamentoespecficos.2.INTRODUODeacordocomaInternationalAssociationfortheStudyofPain(IASP),doruma sensaoouexperinciaemocionaldesa-gradvel,associadacomdanotecidualrealoupotencial(1,2).Adorpode ser aguda(durao inferior a 30 dias)ou crnica (duraosuperiora30dias),sendo classificadasegundoseumecanismofi-siopatolgicoemtrstipos:a)dordepredomnionociceptivo,b)dordepredomnioneuroptico ec)dormista.A dordepredomnionociceptivo,ousimplesmentedor nociceptiva,ocorreporativaofisiolgicadereceptoresdedoreestrelacionadalesodetecidossseos, musculares ou ligamentares (3) e geralmente responde bem aotratamentosintomticocomanalgsicosouanti-inflamatriosnoes-teroides(AINES).Jadorneuropticadefinidacomodoriniciadaporleso oudisfuno dosistemanervoso, sendomais bemcom-preendidacomoresultado daativaoanormaldavia dadorounociceptiva (1,2). Contrariamente dor nociceptiva, a dor neuropticaresponde pobrementeaos analgsicos usuais(paracetamol, dipirona,AINES,opioidesfracos)(2).O tipo de dor mais frequente na prtica clnica o misto. Umexemplodedormistaaradiculopatiaouadordevidaaocncer("oncolgica"),casosemquenohsomentecompressodenervoserazes(gerando dorneuroptica),mastambm deossos,facetas,articulaeseligamentos (estruturasmusculoesquelticas),gerandodornociceptiva(2).Para ostrs tipos dedor crnica duas estratgiasde tra-tamento so propostas: "Degraus da Dor Nociceptiva e Mista" e "DorNeuroptica".Adicionalmenteserabordadootratamentodeoutrasduas causas de dor de alta prevalncia e impacto no sistema de sade:dormiofascialedorfibromilgica,ambasdefisiopatologiaaindapoucoconhecida.Inexistem dados disponveis no Brasil sobre a prevalncia dedor crnica. Dados norte-americanos mostram que 31% da populaotmdorcrnica, acarretandoincapacidadetotalou parcialem75%doscasos(4).3 CLASSIFICAOESTATSTICA INTERNACIONALDEDOENASEPROBLEMASRELACIONADOSSADE(CID-10)-R52.1Dorcrnicaintratvel-R52.2Outradorcrnica4DIAGNSTICO4.1ESCALASDEDOR-IntensidadeApesardosgrandesavanostecnolgicos,aescalavisualanalgica(EVA) ainda omelhorparmetro deavaliao dain-tensidade da dor. Solicita-se ao paciente que assinale a intensidade deseussintomasemumaescalade0a10,correspondendoozeroaausnciadedoreo10apiordorimaginvel.- Ti p oA escala de dor Leeds Assessment of Neuropathic SymptomsandSigns-LANSS(veroApndice)uminstrumentocapazdedistinguircomboaconfiabilidadeumadordepredomnionocicep-tivo, neuroptico ou misto (5), j existindo validao para o portugusdoBrasil(6).Aescalavaide0a24pontoseconstadeduassees:umaque exploraos aspectosqualitativose outraos aspectossen-sitivosdador.4.2 DIAGNSTICO DASDORES NOCICEPTIVA, NEU-ROPTICAEMISTAA dornociceptiva ador naqual h danotecidual de-monstrvel (osteoartrose, artrite reumatoide,fratura e rigidez mus-cular na dor lombar inespecfica, etc.). Na escala de dor LANSS, essetipodedorcorrespondeaescoresinferioresa8pontos.Adorneuropticaadoremqueexistelesooudisfunodeestruturasdosistemanervosoperifricooucentral.Paraessetipodedorso fundamentaisapresenade descritoresverbaiscarac-tersticos (queimao,agulhadas, dormncias), umadistribuio ana-tmica plausvel e uma condiode base predisponente, como dia-betesouquimioterapia(7).NaescaladedorLANSS,osescoressosuperioresa16pontos.A dor mista a dor com escore entre 8 e 16 pontos na escalade dorLANSS, indicandoleso simultnea denervos etecidos ad-jacentes, como ocorrena gnese da dor oncolgica,dor citica esndromedotneldocarpo.4.3 DIAGNSTICODE OUTROSTIPOS DEDOR: DORMIOFASCIALEFIBROMILGICAEm razo da grande prevalnciae da dificuldade de clas-sificaodostiposdedornociceptivaouneuroptica,asdoresmio-fascialefibromilgicaseroapresentadasseparadamente.Asndromedadormiofascialumacondiocaracterizadapelapresena deponto-gatilho,com umaprevalnciade cercade30%empacientesambulatoriais(8).Acredita-sesercausadapelaatividadedospontos-gatilhodistribudosaolongodemsculosvul-nerveis.Odiagnsticodasndromemiofascialestabelecidocombaseem pelomenosum dosseguintescritrios: a)sensibilidadeaumentadasobreumpontodeespessamentomuscular,b)respostamuscularlocalmanipulaodo ponto-gatilho,c)dorreferida,d)reproduodadorusual,e)restriodeamplitudedemovimento,f)fraquezasematrofiaoug)sintomasautonmicosassociados(9).A fibromialgia(10) uma condioque seestima ocorrerem8%napopulaogeralemarcadapordorcrnicadisseminadae sintomas mltiplos,tais como fadiga, distrbiodo sono, disfunocognitiva e episdios depressivos. O diagnstico deve ser consideradoquando houver 11 dos 18locais esperados de pontos muscularesdolorosos(regiosuboccipital,cervicallateral,pontomdiodabordaPORTARIANo-1.083,DE2DEOUTUBRODE2012Aprova o Protocolo Clnico e Diretrizes Te-raputicasdaDorCrnica.OSecretriodeAtenoSade,nousodasatribuies,eConsiderandoa necessidadedese atualizaremparmetrossobre ador crnica noBrasil ede diretrizes nacionaispara diag-nstico,tratamentoeacompanhamentodosindivduoscomestacon-dio;Considerando queos Protocolos Clnicos eDiretrizes Te-raputicas(PCDT)soresultadodeconsensotcnico-cientficoesoformulados dentro de rigorosos parmetros de qualidade e preciso deindicao;Considerando assugestes dadas Consulta PblicaSAS/MSno07,de12dedezembrode2011;ConsiderandooRegistrodeDeliberaon52/2011daCo-missodeIncorporaodeTecnologias-CITEC/MS;eConsiderando aavaliao tcnica do Departamentode As-sistnciaFarmacutica-DAF/SCTIEedoDepartamentodeAtenoEspecializada-DAE/SAS,resolve:Art.1Ficaaprovado,naformadoAnexodestaPortaria,oProtocoloClnicoeDiretrizesTeraputicas-DorCrnica.Pargrafonico.OProtocoloobjetodesteArtigo,quecon-tm o conceito geral da dor crnica, critrios de diagnstico, critriosdeincluso edeexcluso, tratamentoemecanismos deregulao,controleeavaliao,decarternacionaledeveserutilizadopelasSecretarias de Sade dos Estadose dos Municpios na regulao doacesso assistencial, autorizao, registroe ressarcimento dos pro-cedimentoscorrespondentes.Art.2 obrigatriaacientificaodopaciente, oudoseuresponsvellegal, dospotenciaisriscos eefeitos colateraisrelacio-nadosaousodemedicamentopreconizadoparaotratamentodadorcrnica.Art. 3 Os gestores estaduais e municipais do SUS, conformea sua competncia e pactuaes, devero estruturar a rede assistencial,definir osservios referenciais eestabelecer os fluxos parao aten-dimento dos indivduos com a doena em todas as etapas descritas noAnexodestaPortaria.Art. 4Esta Portariaentra emvigor nadata desua pu-blicao.Art. 5Fica revogadaa PortariaSAS/MS n859, de04 denovembrode2002,publicadanoDirioOficialdaUnion214,de5denovembrode2002,seo1,pgina82.HELVCIOMIRANDAMAGALHESJNIORANEXOPROTOCOLOCLNICOEDIRETRIZESTERAPUTICASDORCRNICA1.METODOLOGIADEBUSCADALITERATURAForamefetuadas buscasnas basesde dadosMedline/Pub-med,Cochraneeemlivros-textodeMedicina.NabasededadosMedline/Pubmed(acessoem26/06/2012),utilizando-seostermos"Pain"[Mesh]AND"Therapeutics"[Mesh]erestringindo-se para artigos em humanos, com filtro "Meta-Analysis",foramobtidos694artigos.NabasededadosCochrane(acessoem26/06/2011),uti-lizando-seos termos"chronic"AND "pain"AND "therapy",foramobtidas61revisessistemticas.N 192, quarta-feira, 3 de outubro de 2012 55 ISSN1677-7042Este documento pode ser verificado no endereo eletrnico http://www.in.gov.br/autenticidade.html ,pelocdigo00012012100300055DocumentoassinadodigitalmenteconformeMPno-2.200-2de24/08/2001,queinstituiaInfraestruturadeChavesPblicasBrasileira-ICP-Brasil.1superior dotrapzio, regio supraescapular, junocondrocostal dasegunda costela,epicndilo lateral,regio gltealaterossuperior ,regio do trocntermaior e regio medial acima dojoelho) e outrascondiesclnicasforemexcludas,taiscomodoenasreumticasedistrbiosprimriosdosono.Sndromedafadigacrnica,sndromedo clon irritvel ou bexiga irritvel, cistite intersticial e disfuno daarticulao temporomandibular so transtornos que comumente acom-panhampacientesfibromilgicos.Emfunodamaiorocorrnciaemmulheres,acredita-sehavermecanismoshormonaisenvolvidosnafisiopatologiadadoena(10).5CRITRIOSDEINCLUSOSero includosneste Protocolotodos os pacientescom dorde intensidadesuperior a4 naescala EVA(dor relevante)e comdurao superiora 30dias (dor crnica).Tambm devemser apre-sentadososescoresdaescaladedorLANSSparadefiniodotipo.Parausodeopioides,ospacientesdeveroserrefratriosaosdemaisfrmacos,conformeescalonamentodefinidonesteProtocolo.6CRITRIOSDEEXCLUSOSero excludosdeste Protocolo os pacientesque apresen-taremintolerncia, hipersensibilidadeoucontraindicaoao usodosmedicamentosnelepreconizados.7TRATAMENTO7.1TRATAMENTOADJUVANTEAntidepressivosOspacientescomdorcrnicafrequentementesofremdede-pressoestacondiodeveserprontamentetratada(11,12,13).RelaxantesMuscularesOs frmacos relaxantes musculares podem ser utilizados ape-nasporcurtoperodoemcasosdedorcrnicaagudizada(14).Ousocrnico ,portanto, desaconselhado. Diazepam, porexemplo, foiigualmenteeficaz acupuntura notratamentoda doraguda depa-cientescomosteoartrose(15).Emrelevantemeta-anlise,foramreu-nidos30ensaiosclnicosrandomizados,dosquais23apresentavamexcelente qualidade,incluindo relaxantesmusculares benzodiazep-nicosenobenzodiazepnicosnotratamentodalombalgiaaguda(14). Ao final, os autores concluram que todos os tipos de relaxantesmusculares foramsuperiores aoplacebo noalvio agudoda lom-balgia, apresentandoum riscorelativo de0,80 (IC95%; 0,71-0,89)para ocorrnciade dor entre 2-4e 0,49 (IC 95%;0,25-0,95) paraeficciaglobal.Noentanto,osefeitosadversosforamfrequentes,especialmentesonolnciaetontura(RR=2,04;IC95%;1,23-3,37),inviabilizando seu uso por longo prazo. Consequentemente, relaxantesmuscularessodesaconselhadosnoscasosdedorcrnica.7.2TRATAMENTONOMEDICAMENTOSOAmaioriadospacientescomdornociceptivaefibromialgiabeneficia-se da prtica regular de exerccios fsicos, conforme ensaiosclnicos bemconduzidos (16-18).Uma meta-anliseconcluiu queterapiacognitivacomportamental,massagem,reabilitaoecalorlo-cal so alternativas eficazes notratamento de dores musculares ounociceptivas(19).Com relaodorneuroptica, hevidnciasu-gerindo benefcioda atividade fsica empacientes pr-diabticos(20).Nos casos de dor miofascial, apesar de haver ensaios clnicospreconizandoo usode AINESerelaxantes musculares(21, 22),aprtica de acupuntura e agulhamento a seco sobre os pontos-gatilho eficaz(23, 24),alm daatividadefsica regularj comentadaan-teriormente. Outras condies que,conforme meta-anlises, se be-neficiamcomaprticadeacupunturasoosteoartrite(25)edormuscularcrnica(26).Nestaltimacondio,portanto,osanalg-sicoscomunseosAINESestoindicadossomenteemcasosdedorcrnicaagudizada,nocomotratamentodemanuteno.Assim,atividadefsicaregular, terapiacognitivacompor-tamental,terapiacomcalorlocaloufisioterapiapodemserutilizadasempacientescomtodosostiposdedor(nociceptiva,neuropticaoumista) conforme acapacidade fsica do doente esob superviso deprofissionalhabilitado.7.3TRATAMENTOMEDICAMENTOSOOtratamentodasdoresnociceptivaemistadeverespeitarapropostada OrganizaoMundial daSade (OMS)(27) deesca-lonamento (Degraus da Escada Analgsica, a seguir), que inclui anal-gsicos,anti-inflamatrios,frmacosadjuvantes eopioides(fracosefortes).Dentro deuma mesmaclasse inexistesuperioridade deumfrmaco sobre o outro (19). Em algumas situaes de dor oncolgica,caso hajaleso concomitante deestruturas do sistemanervoso (porexemplo,o plexobraquial) eescoreselevados naescala dedorLANSS(dormistaouneuroptica),medicamentosparadorneu-ropticapodemserutilizados.EscadaAnalgsicadaOMS:DegrausdoTratamentodaDorNociceptivaeMista(OMS,2009)(27)DEGRAU FRMACOS1 Analgsicoseanti-inflamatrios+frmacosadjuvantes*2 Analgsicoseanti-inflamatrios+frmacosadjuvantes*+opioidesfracos3 Analgsicoseanti-inflamatrios+frmacosadjuvantes*+opioidesfortes*Frmacosdestinadosaotratamento dascomorbidades(an-tidepressivosourelaxantesmusculares).OBSERVAO:Otratamentoserconsideradoineficaz,ouseja, haver passagem para o degrau seguinte, caso os analgsicos noatenuemossintomasdeformaesperadaapsumasemanacomaassociaoutilizadanadosemximapreconizada.Abase dotratamento dador neuropticaenvolve ouso demedicamentosantidepressivostricclicoseantiepilpticosnamaioriados casos (28), sendo os opioides reservados somente a pacientes comdor aeles refratria.A primeiraescolha, portanto,para oscasos dedorneuroptica,soosmedicamentosantidepressivostricclicos,nohavendo diferenaem termosde eficciaentre osrepresentantes dogrupo.Se nohouverresposta aotratamento,devem serassociadosantiepilpticos tradicionais(como agabapentina) emorfina, obede-cendoseguintesequncia(28):1.Antidepressivostricclicos2.Antidepressivostricclicos+antiepilpticostradicionais3.Antidepressivostricclicos+gabapentina4.Antidepressivostricclicos+gabapentina+morfinaInexistetratamentomedicamentososignificativamenteeficazparafibromialgia,apenasatividadefsicaregular(16).Contudo,al-guns pacientes se beneficiam do uso de tratamento das comorbidades,tais comoansiedade e depresso(28). A pregabalinafoi apontadacomoalternativamedicamentosaparaessespacientes(29).Noen-tanto, oestudo maisimportante que avaliouo papeldeste medi-camentonessadoena (287pacientesnogrupoplacebo e279nogrupopregabalina)teveapenas6mesesdeseguimento,com17%deabandonoporocorrnciadeefeitoscolaterais,taiscomosonolnciaeproblemas cognitivos decorrentes do uso do medicamento (30). Outroestudoobservou elevadaocorrncia dedisfuno cognitivarelacio-nadasdosesusualmenteprescritasparapacientescomfibromialgia(31), nopermitindo recomendarseu uso. Umavez queo medi-camentonofoicomparadocomprticasnomedicamentosassa-bidamenteeficazes,esteProtocolonorecomendatratamentome-dicamentosoespecficoparapacientes comfibromialgia.Asreco-mendaes de tratamento nomedicamentoso da fibromialgia apli-cam-seapacientescomsndromemiofascial(Verseo7.2).AnalgsicosA dipirona um analgsicoeficaz no tratamento de doresmiofasciaisevisceraisagudas,taiscomodorps-operatria,clicarenal e dor de cabea, conforme meta-anlises (32-36). Cabe salientarqueemnenhumdosestudosincludosnessasmeta-anliseshouverelatodeagranulocitose,motivodeproibiodousodadipironaemalgunspases.Doisestudosavaliaramopapeldestemedicamentonocontroledadoroncolgica.Noprimeirodeles,osautores(35)com-pararam o uso de dipirona em doses distintas (1 e 2 g) de 8/8 h versusmorfina (10 mg) de 4/4 h em um ensaio clnico randomizado e duplo-cego.Centoevinteeumpacientesforamalocadospara7diasdetratamento.Aofinaldoestudo,nohouvediferenadeeficciaentreos trsgrupos, emboratenha havidomelhor tolerabilidadeno grupodedipirona1g3x/dia.Maisrecentemente,umestudobrasileiro(36),pormeio dedelineamentocruzado, comparoudoisgrupos depa-cientescomdoroncolgica:morfina(10mg)de4/4hmaisdipirona(500mg) de6/6 hversus morfina(10 mg)de 4/4h maisplacebo.Aps48horas,osautoresconcluramhaverbenefciodousodedipironacomoadjuvantemorfina.Oparacetamolpodeserutilizado paraaanalgesiadamaiorpartedassndromesdolorosas.Vriasmeta-anlisestmsidopro-duzidas nos ltimos anos, ressaltando o papel deste frmaco no alviodadordevidaaosteoartrite(37).Eleeficaznasdoresps-ope-ratrias(38),especialmentequandoassociadoaAINES(39).Noentanto,nohevidnciasignificativadeseupapelnoalviodadorlombarinespecfica(40)oudadorneuroptica(41).Anti-inflamatriosnoesteroides(AINES)TodososAINESsoigualmente eficazesnoalviodadorlombarcrnica(42),sendoemgeralsuperioresaoparacetamolnotratamentodadordevidaaosteoartrose(43).Conformemeta-anliseenvolvendo42ensaios clnicose3.084pacientes(44), adoron-colgicatambmeficazmentetratadacomAINES.Nas dores nociceptivas crnicas em geral, o ibuprofeno toou maiseficaz do queparacetamol (45). Evidnciascientficas deexcelente qualidadeafirmam grandeeficcia dofrmaco (200-400mg/dia)nocontroledadorps-operatria(46).Umameta-anlise envolvendo1.545 pacientesconcluiu nohaverdiferenadeeficciaanalgsicaentreocidoacetilsaliclico(AAS)e trsdiferentes AINESnos pacientescom doroncolgica(47).Nestemesmodocumento,foiobservadaaequivalnciaentreAASeopioidesfracosemalgunsdosestudosselecionados.AntidepressivosUmameta-anlise elaboradapor Urquharte colaboradores(48)em 2008reuniu10 ensaiosclnicos econcluiuno havervan-tagensdousodeantidepressivossobreplacebonotratamentodadorlombar inespecfica. Em relao dor neuroptica, foram reunidos 61ensaiosclnicos (3.293pacientes) envolvendo20 antidepressivosdi-ferentes(49).OsautorescalcularamumNNT(nmeronecessrioparatratar)de3,6(IC95%;3-4,5)paraantidepressivostricclicosnoalviomoderado dador neuroptica.Apesarde nohaver claraefi-cciadeantidepressivosinibidoresdarecaptaodaserotoninasobreador neuroptica,ensaiosclnicosbem conduzidosdemonstraramque esses frmacosso teis no tratamento dador com "caracte-rsticasneuropticas",nosendo estaclassificadatipicamentecomodorneuroptica(49-51).Aduloxetina,uminibidordarecaptaodaserotonina, apesarde eficaz (52), similara pregabalina (53)e nofoicomparadacomoutrosantidepressivosdessamesmaclasse,comoafluoxetina.Portalrazo,aduloxetinanorecomendadanesteProtocolo.Para avaliar o papel da amitriptilina no tratamento da dor poresfororepetitivodebrao(dornociceptiva),foramalocados118pacientes para receber amitriptilina (25 mg) ou placebo (54). Ao cabodeummsnohouvediferenanosvaloresdedornaEVAnosdoisgrupos.Nadorneuroptica,opapeldeamitriptilinamaisclaro,havendoensaios clnicosrandomizadoscomparando estefrmacocomagabapentina(55)epregabalina(56).Emambososestudos,aamitriptilinafoisuperior aplaceboecomparvel aosdemaisme-dicamentosnoalviodador.Trinta etrs pacientes com neuralgiaps-herptica foramrandomizados para receber amitriptilina ou nortriptilina (57). Ao finaldo estudo, nohouve diferenas significativas entreos dois gruposcom respeito avalores de dor na EVA, prefernciado frmaco ouincapacidadelaboral.Contudo,osefeitosadversosforammaisfre-quentes no grupo tratado com amitriptilina, mas no o suficiente paraabandonodotratamento.Anortriptilinatambmfoiavaliadacontraplacebo nador neuroptica central,condio em quefoi signifi-cativamente superiorno alviodos sintomas(58). Setentae oitopacientescomdorlombarforamselecionadospararecebernortrip-tilinaou placebopor oitosemanas (59).Apesar deno haverdi-ferenassignificativasnosescoresdequalidadedevidaedepresso,aintensidadedadorfoimenornogrupodanortriptilina(reduode22%versus 9%).No entanto,21pacientes dogrupo danortriptilinaabandonaramotratamentoemfunodosefeitosadversosantico-linrgicos,tais comoboca secaereteno urinria.Por fim,outrotrabalho (60) comparou a eficcia dos antidepressivos tricclicos (nor-triptilinaoudesipramina)versusopioides(morfinaoumetadona)nospacientes com neuralgia ps-herptica em ensaio randomizado, duplo-cegoe cruzado.Apsoito semanasdetratamento envolvendo55pacientes,ambasasclassesdemedicamentosforamsuperioresaplaceboesimilaresentresinareduodavaloraodadadornaEVA. Da mesmaforma, os efeitos sobre acognio foram seme-lhantes,ocorrendo deforma leve.Consequentemente, nortriptilinaeamitriptilinapodemserutilizadasintercambiavelmente.Um estudosueco comparouo uso declomipramina versusmaprotilina nocontrole dador idioptica em70 pacientespor seissemanas em delineamento duplo-cego (61). Ao final do estudo, houvemelhorasignificativadosescoresdor,tristeza,sono,ideiassuicidas,inibioemocionaleirritabilidadefavorecendoogrupodaclomi-pramina,assimcomoamelhoraglobal(63%versus36%).Porm,8pacientesabandonaramotratamentonogrupodaclomipraminaporefeitosanticolinrgicos(bocasecaesudorese).Aclomipraminatam-bmfoieficaznotratamentodadorcitica(dordotipomista)aosercomparadacomplaceboem68pacientes,emboratendoocorridoabandono de25% dospacientes atribudo aefeitos adversosdo me-dicamento(62).Emfunodoperfildeefeitosadversos,recomenda-seousopreferencialdenortriptilinaeamitriptilinaemcasosdedorneuroptica.Afluoxetina(20mg/dia)foitestadaversusamitriptilina(50-75 mg/dia) em40 pacientes com dor lombarcrnica sem depressopormeiodedelineamentoduplo-cego(50).Apsseissemanas,82%dospacientesobtiveramalviodebomamoderadodadornogrupodaamitriptilinaemcomparaocom77%dogrupodafluoxetina(p>0,5).Umensaioclnicoduplo-cego(51)comparouopapeldedesipramina,amitriptilinaefluoxetinanotratamentodadorneu-ropticarelacionadainfecoporherpes-zster.Quarentaesetepacientesforamrandomizadosparareceberumdostrstratamentos,nas seguintes doses mximas: 150 mg/dia de desipramina, 150 mg/diadeamitriptilinae60mg/diadefluoxetina.Aps6semanas,81%dospacientes completaramo estudo. No houvediferena significativaentre a ao analgsica dos trs medicamentos, havendo uma reduodepelomenos50%daintensidadedadoremaproximadamente40%dos pacientes. Por fim, um estudo randomizado, duplo-cego e cruzadocomparou o efeito da desipramina, amitriptilina e fluoxetina no alviodador neuropticadiabtica (13).Cinquenta esete pacientesforamrandomizadosparareceberumdessesfrmacosouplacebo.Asdosesdiriasmdiasforamde111mgparaadesipramina,de105mgparaa amitriptilina e de 40 mg para a fluoxetina. Houve alvio em 74% dogrupo da amitriptilina, em 61% do grupo da desipramina, em 48% dogrupodafluoxetinaeem41%dogrupoplacebo.Aamitriptilinaedesipraminaforamsuperioresaplacebo.Afluoxetinafoisignifi-cativamentebenficaapenasnosubgrupodepacientescomsintomasdepressivosassociados. Assimsendo,fluoxetinano recomendadanesteProtocolo.AntiepilpticosUma meta-anliseabrangente foi realizada paraavaliar opapel dos frmacos anticonvulsivantes no controle da dor neuropticaagudae crnica(63). Vinteetrs trabalhosforam elegveis,to-talizando1.074 pacientes.O nicoestudo contraplacebo nadoraguda no encontrou nenhum efeitopara o cido valproico. Trsestudosdecarbamazepinacontrolados contraplacebonaneuropatiatrigeminalapresentaramumNNTcombinadode2,5(IC95%;2-3,4)paraalviodadorem50%.Umestudocontroladocontraplacebodegabapentinana dorps-herptica apresentouum NNTde 3,2(IC95%;2,4-5,0).Naneuropatiadiabtica,osNNTsforamosseguintes:2,3para carbamazepina(IC1,6-3,8), 3,8paragabapentina (IC2,4-8,7)e2,1 parafenitona(IC1,5-3,6).No houvediferenasig-nificativaentrecarbamazepinaegabapentinanocontroledadorneu-ropticacrnica.Paraefeitosadversosrelevantes,oNNH(nmeronecessrioparaevitarodano)nofoisignificativoparanenhumdosfrmacosquandocomparadoscomplacebo,indicandobomperfildeefeitosadversos(sonolnciaprincipalmente)detodososmedicamen-tosavaliados.Quarentaetrspacientesdiabticosforamavaliadosemumestudo randomizado e duplo-cego para receber cido valproico contraplacebo para controle da dor neuroptica (64). Ao final de trs meses,houvemelhorasignificativa dosescoresdedorna EVAnogrupotratadocom cidovalproico. Omedicamento foibem tolerado,nohavendoaumentossignificativosdosnveisdasenzimashepticas.O uso de fenitona tanto porvia oral (63) quanto por viaintravenosa (65) eficaz no controle da dor neuroptica. Tais achadossocorroborados pormeta-anliseenvolvendo diversosanticonvul-sivantesemquefoicalculadoumNNTde2,6paraalviodadorem50%(66).Dozeensaiosclnicos(404pacientes)foramincludosemumameta-anlise(63)queconcluiuhavereficciadacarbamazepinapara dor trigeminal (modelo de dor neuroptica) com um NNT de 2,5(IC95%; 2,0-3,4).Noentanto oNNHfoi de3,7(IC 95%;2,4-7,8)para efeitosadversos menores,tais comosonolncia ediscreto au-mentodosnveisdasenzimashepticas.A gabapentina comprovadamenteeficaz no tratamento dadorneuroptica,conformevriosensaiosclnicosrandomizadoscon-troladosbemconduzidos(67-71).Umameta-anlisecomparandoga-bapentina,pregabalinaeduloxetinaconfirmouaeficcianadorneu-ropticadoprimeiromedicamento,emboranotenhahavidodife-renas entre eles em termos de efeitos adversos (72). Em outro estudo(63) tambmno foram encontradas diferenassignificativas entregabapentinaecarbamazepina.Umtrabalhode1999(55)comparouagabapentina com a amitriptilina em 25 pacientes com dor neuropticaN 192, quarta-feira, 3 de outubro de 201256ISSN1677-7042Este documento pode ser verificado no endereo eletrnico http://www.in.gov.br/autenticidade.html ,pelocdigo00012012100300056DocumentoassinadodigitalmenteconformeMPno-2.200-2de24/08/2001,queinstituiaInfraestruturadeChavesPblicasBrasileira-ICP-Brasil.1em ensaioduplo-cego e cruzado.Ao finalde seis semanas,no foiverificadadiferenaestatisticamentesignificativadeeficcianocon-troledessetipodedorentreosgrupos,queutilizaramdosesmdiasde 1.565 mg/dia de gabapentina e de 59 mg/dia de amitriptilina. Comrelaoocorrnciadeefeitosadversos,damesmaformanohouvediferenasignificativa entreos grupos,com exceode ummaiorpercentual de pacientes com ganho de peso no grupo da amitriptilina.Maisrecentemente, emensaio clnicorandomizado, duplo-cegoecruzado,foiobservadomaiorefeitoanalgsicodagabapentinaquan-do associadaa nortriptilinae morfinaem comparaocom gaba-pentina isolada (71).De maneira geral, os efeitosadversos da ga-bapentina so frequentes (66%), mas tolerveis (73). Dessa forma, emfunodesuaeficciaconsolidadanocontroledadorneuroptica,agabapentinadeveserutilizadasemprequehouverintolernciaourefratariedadedadoraousodeantidepressivostricclicosedemaisanticonvulsivantespreconizadosnesteProtocolo.A pregabalina eficaznos pacientes comneuralgia ps-herptica,neuropatiadiabticadolorosa,dorneuropticacentralefibromialgia (19estudos e7.003 participantes),conforme recentemeta-anlise(73),nadosemnimade300mg.Nadosediriade600mg,sonolnciaocorreuem15%-25%dospacientesetonturaemat46%. Em funodisso, 28% dos usuriosabandonaram o estudo.Inexistemtrabalhosqueindiquemsuperioridadedepregabalinasobreoutros medicamentos no tratamentoda dor neuroptica. Entretanto,emrazodoperfildeefeitosadversoseexperinciaacumuladacomoutros antiepilpticos, no se recomendao uso da pregabalina nesteProtocolo.Apesardareduosignificativados escoresdedornaEVAquando comparado com placebo no tratamento da dor radicular em 42pacientes, o topiramato apresentouefeitos adversos relevantes (es-pecialmentefraqueza excessivae lentificaomotora), comconse-quenteelevada taxadeabandono, dificultandoocegamento easconcluses do estudo. Sendo assim, ouso de topiramato no re-comendadonaprticaclnicadiriaparaocontroledador(74).OpioidesOpioides so frmacos analgsicos potentes e de boa eficcianotratamentoprolongadodepacientescomdoroncolgica,mistaouneuroptica,sendosuperioresaantidepressivostricclicoseaAINES(75). O usode opioides, independentemente dapotncia, por tempoprolongadonorecomendadoparapacientescomdornociceptiva(osteoartrose,artritereumatoideelombalgiaentreoutros),pois,almdosefeitosadversoslimitantes,taiscomoretenourinria,cons-tipaoesonolncia(76),noexistemevidnciasconvincentesdeseusbenefciosnessapopulao(75,76).Nasdoresnociceptivas,ouso deopioides deve serreservado apenaspara os casosde agu-dizao, por curtoperodo (77), e que sejamrefratrios aos demaismedicamentosprevistosnosDegrausdoTratamentodaDordaOMS(2011)(78).Porm,ousocrnicodeopioideempacientescomosteoartrose edor nojoelho no recomendado,conforme recentemeta-anlise abordando a questo (79).De todos os opioides dis-ponveis,amelhorevidnciadeeficcianadoradamorfina,tantonasdoresoncolgicas(80)quantonasneuropticas(81).Opioidesfracos:codena,tramadol.Umensaioclnicorandomizadoeduplo-cegocomparoutrsopioidesdistintosnotratamentodadoroncolgicaenociceptiva,tendocomoprincipaisdesfechosoalviodador,aferidopelaEVA,eefeitos adversos (81). Nesse estudo, foram alocados 177 pacientes (59nogrupodacodena,62nogrupodahidrocodonae56nogrupodotramadol), notendo havido diferenaestatisticamente significativaentreostrrsgruposemtermosdeeficcia.Noentanto,ogrupodotramadolapresentoumaiorincidnciadeefeitosadversosemcom-paraocomosdemaisopioides(vmitos,tontura,perdadeapetiteefraqueza). Com o objetivo de avaliar a eficcia de paracetamol versusparacetamolmaiscodena,foiefetuadaumameta-anlisecom24ensaiosclnicos,englobandovriostiposdedoresnociceptivas.Asdosesdiriasdeparacetamolvariaramde400a1.000mg,enquantoamdiadadosedecodenafoide60mg.Amaioriadosestudosfoide boa qualidade, envolvendo grande variedade de dores nociceptivas.Deformaesperada,acombinaodeparacetamolmaiscodenaapre-sentoumaior eficcia,apesar demaiortaxa deefeitos adversosemcomparaocomogrupodoparacetamolisolado(82).Otramadol um opioidede eficciacomparvel de co-denaparacombateradorcrnicanociceptiva,conformedemons-tradoemensaio clnicorandomizado(83).Parao tratamentodadorneuroptica, recentemeta-anlise envolvendoseis estudos(269 pa-cientes)concluiuhavereficciasignificativaquandoofrmacofoicomparadoaplacebo(84)nadosediriaquevarioude100-400mg.ONNTcalculadonesseestudoparaoalviodadorem50%foi3,8(IC 95%; 2,8-6,3). Na dor oncolgica de predomnio neuroptico, umensaioclnicoconfirmouaeficcia dofrmacoaocompar-locomplacebona dosede1 mg/kgde6/6 horasem36 pacientes(85).Inexistemestudos comparativosde tramadolcom outrosfrmacossabidamenteeficazes,taiscomoamitriptilina,carbamazepinaemor-fina,nopodendoserfeitaqualquerafirmaosobreinferioridadeousuperioridadedetramadolemrelaoaosdemaisfrmacosutilizadosnocontroledador.Almdisso,seuusovemsendoassociadoariscoaumentadode suicdio(86), tendoinclusive recebidoalerta daFoodand Drug Administration sobre a questo. A associao de tramadol eparacetamoltambmnofoiestudadaemcomparaocomfrmacossabidamenteeficazes.Assim,nafaltadeevidnciadesuperioridadesobreosopioides tradicionais,nosepreconizao usodetramadolnesteProtocolo.Opioides fortes: morfina, oxicodona, metadona, fentanila, hi-dromorfona.A morfina um opioide de eficciareconhecida no tra-tamentodasdoresoncolgicas(80),neuropticas(70)enociceptivasagudasoucrnicasagudizadas(75).Aseguranaeaexperinciadouso de morfina ao longo de dcadas fazem com que esse frmaco sejaomaisrepresentativodaclassedosopioides.Apesardeeficaz nadorneuroptica(87), aoxicodonanofoicomparadacomopioidestradicionais,sabidamenteeficazescomotratamentoadjuvantedesse tipodedor.Nador oncolgica,porsuavez,aoxicodonanoapresentavantagensemtermosdeeficciaeseguranaquandocomparadacommorfinaoral,segundorecenteme-ta-anlise(88).Assimsendo,seuusonorecomendadonestePro-tocolo.Um trabalhoreuniu oitoensaios clnicos controladose ran-domizados sobre ouso de metadona nador oncolgica, comparadatantocomplaceboquantocommorfina,totalizando326pacientes(89).Osautores concluramqueametadona apresentaeficciaeefeitosadversoscomparveisaosdamorfina.Essemesmoartigoressaltou a ausncia de evidncia que favorea o uso de metadona noscasosdedor neuropticaassociadaaneoplasia. Outrosensaioscl-nicoscorroboraramaequivalnciadeeficciaentremorfinaeme-tadona, sejapela via oral(90) sejapela via intravenosa(91). Noentanto,um ensaioclnico bemconduzido, comparandometadonacommorfinapor 4semanas,empacientescom doroncolgica,ve-rificousuperioridadedamorfinaemtermosdesegurana(92).Outrogrupo deautores (93) avaliouo papel dametadona no alvioda dorneuroptica.Paratal,foramselecionados18pacientescomdorneu-roptica devrias etiologiasseparados emgrupos testee placebo.Foramoferecidasdosesde10mgduasvezesaodiaporapenasumdiade tratamento(dor crnicacom agudizao),com alviosig-nificativo. Apesar dos estudos serem controversos, a metadona possuiamplo uso, dados de segurana comprovados na prtica clnica e podeserconsiderada umaalternativa emcasosde noresposta mor-fina.Vrios estudos compararam a eficcia analgsica da fentanila(oral etransdrmica) versus morfinaoral em diversascondies cl-nicas(94-98).Nenhumdeles,entretanto,evidenciousuperioridadedafentanilasobre morfinaemtermos deeficcia.Portanto, seuuso,tantonaformaoralquantonatransdrmica,noestpreconizadonesteProtocolo.Noforamencontradosnaliteraturacientficadisponvelen-saiosclnicosrandomizadosecontroladoscomparandohidromorfonacommetadona,estaltimaconsideradaaprimeiraalternativaemcasosderefratariedadedadoramorfina.Sendoassim,devidoausnciade superioridadedahidromorfona sobreamorfina edainexistnciadeestudoscomparativoscommetadona,nosereco-mendaahidromorfonanesteProtocolo(98-101).7.4.FRMACOS-cidoacetilsaliclico:comprimidode500mg.- Dipirona:comprimido de500 mg; soluooral de500mg/ml.-Paracetamol:comprimidode500mg;soluooralde200mg/ml.- Ibuprofeno: comprimidos de 200 e 300 mg; soluo oral de50mg/ml.-Amitriptilina:comprimidosde25e75mg.-Nortriptilina:cpsulasde10,25,50e75mg.-Clomipramina:comprimidosde10e25mg.-Fenitona:comprimido de100mg;suspenso oralde20mg/ml.-Carbamazepina:comprimidosde200e400mg;suspensooralde20mg/ml.-Gabapentina:cpsulasde300e400mg.- cidovalproico: cpsulasou comprimidos de250 mg;comprimidosde500mg;soluooralouxaropede50mg/ml.-Codena:soluooralde3 mg/mlfrascocom120ml;ampolade30mg/mlcom2ml;comprimidosde30e60mg.-Morfina:ampolasde10mg/mlcom1ml;soluooralde10 mg/ml frasco com 60 ml; comprimidos de 10 e 30 mg; cpsulas deliberaocontroladade30,60e100mg.- Metadona: comprimidos de 5e 10 mg; ampola de 10mg/mlcom1ml.7.5ESQUEMASDEADMINISTRAODipirona- Adultos: 500mg a cada 6horas at 1.000 mga cada 8horas.-Crianaseadolescentes:10-25mg/kgacada6horas.Paracetamol- Adolescentes(com mais de12 anos) eadultos: 500-1.000mgacada6horas(dosemximade4.000mg/dia).-Crianas(commenosde12anos):10-15mg/kgacada4-6horas(dosemximade2.600mg/dia).Ibuprofeno- Adultos:200-400 mg acada 4-6 horas (dosemxima de2.400mg/dia).-Crianaseadolescentes:5-10mg/kg/dia(dosemximade40mg/kg/dia).Codena-Idosos:dose inicialde15mgde4/4 horas(dosemximade3.600mg/dia).-Adultos:30-60mgde4/4 horas(dosemximade3.600mg/dia).- Crianas e adolescentes: 0,5-1 mg/kg/dose a cada 4-6 horas(dosemximade60mg/dia).Morfina-Inexiste"doselimite"diriaparaousodemorfina(adosemxima limitada pela ocorrnciade efeitos adversosde difcilcontrole).Asdosesrecomendadassoasseguintes:Morfinadeaocurta-comprimidos,soluooralegotas-Crianas eadolescentes: 0,1-0,4mg/kg/dose acada 4ho-ras.-Idosos:doseinicialde5mgde4/4horas.-Adultos:doseinicialde10mgde4/4horas.Morfinadeaocurta-ampolas- Adultos: aconverso de dose oralpara parenteral deveconsideraraproporo1:3(venosa-oral)-Crianaseadolescentes:0,1mg/kgacada2-4horas.Morfinadeaolenta-prolongada-cpsulas.- Deve-se estabelecer a dose analgsica com morfina de aorpida e, aps,introduzir a morfina deliberao prolongada. Doseinicialde30-100mgacada8-12horas.Metadona-Adultos:2,5mg-10mgde 6/6ou12/12horas(dosem-ximadiriade40mg).-Crianaseadolescentes:ametadonapodeserutilizadanapr-adolescncia(de10-12anosdeidade),naposologiapreconizadaparaadultos.Amitriptilina-Adultos:25-100mg/dia.-Crianaseadolescentes:0,1-2mg/kg/dia.Nortriptilina-Idosos:10-50mg/dia.- Adultos: 10-25 mg-150 mg/dia (dose mxima diria de 150mg).-Adolescentes(acimade12anos):30-50mg/dia(dosem-ximadiriade50mg).-Crianasde6-12anos:1-3mg/kg/dia.Clomipramina-Idosos:10-75mg/dia(dosemximadiriade75mg).-Adultos:25-250mg/dia(dosemximadiriade250mg).-Crianascommaisde10 anoseadolescentes:25mg/dia(dosemximade200mg/diaou3mg/kg/dia);aseguranaemcrian-ascommenosde10anosnoestbemestabelecida.Fenitona-Adultoseadolescentescommais12anos:100-600mg/dia(dosemximadiriade600mg).-Crianascommenosde 12anos:5-20mg/kg/dia(dosemximadiriade300mg).Carbamazepina- Adultose adolescentes commais de 12anos: 400-1.200mg/dia(dosemximadiriade2.000mg).- Crianas de 6-12 anos: 5-20 mg/kg/dia (dose mxima diriade35mg/kg/dia).Gabapentina- Adultose adolescentes commais de 12anos: 300-1.800mg/dia.-Crianasde3-12anos:10-50mg/kg/dia.cidovalproico-Adultoseadolescentescommaisde12anos:250-750mg/dia(dosemximade60mg/kg/dia)- Crianascom menosde 12anos: 10-60mg/kg/dia (dosemximade60mg/kg/dia).7.6 TEMPODE TRATAMENTO - CRITRIOSDE IN-TERRUPOO tempo de tratamento varia de acordo com a necessidade decadapaciente.Aausnciadeefeitoanalgsiconasdosesmximastoleradasou apresena deefeitos colateraisincontrolveis socri-trios parainterrupo dotratamento. Emalguns casosde doenabenigna, h possibilidade de suspenso total ou temporria do opioideapsanalgesiasatisfatria,oumesmoacuradadoenadebase.O uso de opioides por tempo prolongado no recomendadopara pacientes com dor nociceptiva (osteoartrose, artrite reumatoideelombalgia,entreoutros),pois,almdosefeitosadversoslimitantes,taiscomoretenourinria,constipaoesonolncia76,noexistemevidnciasconvincentesdeseusbenefciosnessapopulao.7.7BENEFCIOS ESPERADOS.-Alvio dador: serconsiderado tratamentobem-sucedidoaquelequereduzirpelomenos50%doescorededornaEVA-Melhoradaqualidadedevida.8MONITORIZAOSero necessrias, anualmente,realizao de hemograma edosagemdosnveisdasenzimashepticas(AST/TGOeALT/TGP)empacientesemusodecarbamazepinaecidovalproico.Casohajaalterao significativanesses parmetros, deve-se suspendero me-dicamentoqueestemuso.AEVAeaLANSSdevemseraplicadasumasemanaapsoinciodotratamentoeantesdatrocadomedicamento.9.REGULAO/CONTROLE/AVALIAOPELO GES-TO RDevemserobservadososcritriosdeinclusoeexclusodepacientes neste Protocolo, a durao e a monitorizao do tratamento,bemcomoaverificaoperidicadasdosesprescritasedispensadaseaadequaodeusodosmedicamentos.Pacientescomdorcrnicadevem ser primariamente avaliadosem servios especializados emdorcrnicaoucuidadospaliativosparaseuadequadodiagnstico,planejamentoteraputicoeacompanhamento.A dispensaode opioidepoder ocorrer emfarmcias dasSecretariasEstaduaisdeSadeou,acritriodogestorestadual,emunidadesdispensadoras.Parafinsdo presenteProtocoloedaRe-soluo da ANVISA -RDC no202, de 18 dejulho de 2002, soconsideradas unidadesdispensadoras oshospitais habilitadosno Sis-temanico deSade (SUS)comoUnidade deAssistncia deAltaComplexidadeemOncologia-UNACONouCentrodeAssistnciadeAltaComplexidadeemOncologia-CACON,oucomoCentrodeRefernciaemTratamentodaDorCrnica,todosdevidamenteca-dastradoscomo talpela SecretariadeAteno Sade emcon-formidade com as respectivas normas de credenciamento e habilitaodoMinistrioda Sade,eaindaasComisses deAssistnciaFar-macuticadasSecretariasEstaduaisdeSade.AdispensaodeopioidesefarmedianteReceitadeCon-troleEspecial emduas vias(ANEXOXVII daPortaria SVS/MSno344, de 12de maio de 1998),ficando a "1aviaretida na UnidadeDispensadora, para finsde controle", e a "2aviadevolvida ao pa-cientecomorespectivocarimboqueidentifiqueadispensao".AquantidadedeopioidedispensadaparacadapacienteemtratamentoambulatorialdeversersuficienteparaamanutenodoreferidoN 192, quarta-feira, 3 de outubro de 2012 57 ISSN1677-7042Este documento pode ser verificado no endereo eletrnico http://www.in.gov.br/autenticidade.html ,pelocdigo00012012100300057DocumentoassinadodigitalmenteconformeMPno-2.200-2de24/08/2001,queinstituiaInfraestruturadeChavesPblicasBrasileira-ICP-Brasil.1tratamentoporum perodomximode30dias. Asunidadesdis-pensadorasficamobrigadasacumprirasexignciasdeescrituraoeguardaestabelecidasnasPortariasSVS/MSno344,de12demaiode1998,eno6,de26dejaneirode1999.De acordocom aResoluo da ANVISAanteriormente ci-tada,aNotificaodeReceita"A"noserexigidaparadispensaodemedicamentosbasedecodena,morfinaemetadona,oudeseussais,a pacientesem tratamentoambulatorial ecadastrados noPro-gramaNacionaldeAssistnciaDoreCuidadosPaliativosdoSUS.10.TERMODEESCLARECIMENTO ERESPONSABILI-DADE-TERobrigatriaainformaoaopacienteouaseuresponsvellegal dos potenciais riscos, benefcios e efeitos colaterais relacionadosaouso demedicamentoepreconizadoe nesteProtocolo.O TERobrigatrioao seprescrever medicamentodo ComponenteEspecia-lizadodaAssistnciaFarmacutica.11REFERNCIASBIBLIOGRFICAS1.Merskey H, Bogduk N. Classification of chronic pain: des-criptions ofchronic pain syndromesand definitions ofpain terms.Seattle:IASPPress;1994.2.SchestatskyP, NascimentoOJ. 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Palavras como "agulhadas", "choques eltricos" e"formigamento"soasquemelhordescrevemestassensaes.a)NO -Minhador noseparece comis-so..............................[0]b) SIM - Eu tenhoeste tipo de sensao com frequn-cia.................................................................[5]2)Asuadorfazcomqueacordapeledoloridamudedecor?Palavrascomo"manchada"ou"avermelhadaourosada"des-crevemaaparnciadasuapele.a) NO -Minha dor no afeta a corda minha pe-le.........................................................................[0]b) SIM - Eu percebi que a dor faz com que minha pele mudedecor.............................................[5]3) A sua dor faz com a pele afetada fique sensvel ao toque?[Aocorrnciade]Sensaesdesagradveisoudolorosasaotoqueleve ou mesmo ao toque daroupa ao vestir-se descrevem esta sen-sibilidadeanormal.-a) NO - Minha dor no faz com que minha pele fique maissensvel............................................[0]b)SIM -Minha pele maissensvel aotoque nestarea.................................................................[3]4) A sua dor inicia derepente ou em crises, sem nenhumarazoaparente,quandovocestparado,semfazernenhummo-vimento?Palavrascomo"choqueseltricos","dorempontada"ou"dorexplosiva"descrevemestassensaes.a)NO -Minhador nosecomporta destaforma..........................................................................[0]b) SIM- Eutenho estassensaes commuita frequn-cia................................................................[2]5)Asuadorfazcomqueatemperaturadasuapelenareadoloridamude?Palavrascomo"calor"e"queimao"descrevemes-tassensaes.a) NO - Eu notenho este tipo de sensa-o...................................................................................[0]b) SIM- Eutenho estas sensaescom frequn-cia..........................................................................[1]B. EXAME DASENSIBILIDADE (preenchido pelo m-dico)A sensibilidade da pele pode ser examinada comparando-se areadolorida coma reacontra-lateralou nasreas adjacentesnodoloridas avaliando apresena de alodinia e alteraodo limiar desensaoaoestmulodaagulha(LSA).6)ALODINIAExaminearespostaaotoquelevecomalgodosobreareano dolorida e, a seguir, aotoque da rea dolorida. Caso sensaesnormais forem percebidas no lado no dolorido e, ao contrrio, se dorou sensaesdesagradveis (sensao tipo "picada"ou "latejante")forempercebidasnareaafetada,entoaalodiniaestpresente.a) NO - Sensaonormal em ambas asreas.................................................................................[0]b)SIM -Alodiniasomentena readolori-da.....................................................................................[5]7) ALTERAO DO LIMIAR POR ESTMULO DE AGU-LHAa)Determineolimiarpor estmulodeagulhapelacom-paraodaresposta aumaagulhadeespessura23 (corazul)co-nectadaauma seringade2ml -semaparte interna-suavementecolocadanasreasdoloridasdapeleedepoisnasnodoloridas.b) Caso uma sensao deagulhada normal for sentida nareadapelenodolorida,masumasensaodiferenteforsentidanareadoloridacomo,porexemplo,"nenhumasensao"ou"somentesensaodetoque"(LSAaumentado) ou"dormuitointensa"(LSAdiminudo),issosignificaquehumLSAalterado.c) Caso a sensao deagulhada no for percebida em ne-nhuma rea, conecte a parte interna da seringa agulha para aumentaropesoerepitaamanobra.a) NO - Sensaoigual em ambas asreas....................................................................................[0]b)SIM -Limiar porestmulo deagulha alteradono ladodolorido..................................................[3]ESCORE:Some osvalores entreparnteses nos achadosdescritivos edeexamedasensibilidadeparaobterumescoreglobal.ESCORETOTAL(mximo24)......................................................Se o escore for inferiora 12, [so improvveis de] estejamcontribuindoparaadordopaciente.Seoescoreforigualou superiora12,provavelmenteme-canismosneuropticosestejamcontribuindoparaadordopaciente.TERMO DE E S C L A R E C I M E N TOE RESPONSABILIDADECODENA,MORFINA,METADONA E GABAPENTINA.Eu,_________________________________________________(nome do(a) paciente), declaroter sido informado(a) cla-ramentesobreosbenefcios,riscos,contraindicaes,principaisefei-tosadversosrelacionadosaouso decodena,morfina,metadonaegabapentina,indicadosparaotratamentodadorcrnica.Os termosmdicos foramexplicados e todasas dvidasforamresolvidaspelomdico______________________________(nomedomdicoqueprescreve).Assim, declaroque fuiclaramente informado(a) deque osmedicamentos que passoa receber podem trazeras seguintes me-lhoras:-alviodador;-melhoradaqualidadedevida.Fui tambm claramente informado(a) a respeito das seguintescontraindicaes,potenciaisefeitosadversoseriscos:-nosesabeaindaaocerto osriscosdousodecodena,morfina,metadonaegabapentinanagravidez;portanto,casoen-gravide,devoavisarimediatamenteomdico;- codena - analgsico opiceo fraco, usado para alvio da dormoderada; contraindicao - diarreiaassociada a colite pseudomem-branosacausadaporusodecefalosporinas,lincomicinaoupenicilinaediarreia causadapor envenenamentoe dependnciade drogas(in-cluindoalcoolismo); efeitosadversos maiscomuns -sonolncia,constipaointestinal,nuseaevmitosnasprimeirasdoses,reaesalrgicas,dificuldadederespirar,confusomental,visoduplaounublada,bocaseca,perdadeapetite,dificuldadeparaurinar;-morfina-analgsicoopiceoforteindicadoparapacientessemcontroleadequadodador(emgraumoderado,intensooumuitointenso)paraosquaisadosepodeseraumentadagradativamente,deacordocomanecessidade;contraindicaes-gravidez,insuficinciarespiratria,hipertensointracraniana,insuficinciarenaleheptica;efeitos adversosmais relatados -sedao (pode durarde 3 a5 dias,melhorandoapartirdeento),nuseaevmitos,dificuldadederes-pirar (pacientescom cncer desenvolvem rpidatolerncia); cons-tipaointestinal;confusomental(podeocorrernosprimeirosdiasde tratamento) e reteno urinria; efeitos colaterais menos frequentes- fraqueza, dor de cabea, insnia,perda de apetite, boca seca, co-ceira,batimentosaceleradosdocorao;- metadona- analgsicoopiceo sinttico dealta potncia,indicadocomoalternativanoscasosdedorintensa,dedifciltra-tamento; contraindicao- insuficincia respiratriagrave; efeitosadversosmaisrelatados-dificuldadepararespirar,delrio,tontura,nuseaevmitos,suorexcessivo;efeitosadversosmenosfrequentes-fraqueza,dordecabea,euforia,insnia,bocaseca,perdadeape-tite, constipao, batimentos aceleradosdo corao, dificuldade paraurinar;- gabapentina - antipiltico indicado para pacientes que apre-sentaremdorneuroptica;efeitosadversos-diminuiodasclulasbrancasdo sangue,constipao,secura naboca,nuseas evmitos,tontura, sonolncia,cansao, depresso, confuso,nervosismo, des-coordenao,amnsia,ganhodepeso,visoturvaoudupla,coceiranapele,rinite,bronquite,faringite,tosseeinfecesrespiratrias,edemaperifrico,febre.Ousodequalquerdosopioidesrequermaioresprecauesecuidadosemgrvidas,empacientesqueestoamamentando,emidososeemcrianas.As habilidades motoras e a capacidade fsica necessrias parao desempenho de tarefaspotencialmente perigosas, como conduzirveculosouoperarmquinas,podemficarcomprometidas.Quandonoforempossveisaprevenoeotratamentodosefeitoscolaterais,omedicamentodeversersuspenso,emconfor-midadecomadecisomdica.Os analgsicos opiceos no causam dependncia facilmente;nocausam depressorespiratria clinicamentesignificante empa-cientescomcncer,mesmocomdoenapulmonarobstrutivacrnica(DPOC);noaceleram amortenemdeixamo pacientealheioaoambienteemqueestinserido.Estou cientede queeste medicamento somentepode serutilizadopormim,comprometendo-meadevolv-locasonoqueiraounopossautiliz-loouseotratamentoforinterrompido.Seitambm que continuarei ser atendido(a), inclusive em caso de desistirdeusaromedicamento.Meu tratamentoconstar deum dosseguintes medicamen-tos:()codena()morfina()metadona()gabapentinaAutorizooMinistriodaSadeeasSecretariasdeSadeafazeremusodeinformaesrelativas aomeutratamento,desdequeasseguradooanonimato.()Sim()NoLocal:Data:Nomedopaciente:CartoNacionaldeSade:Nomedoresponsvellegal:Documentodeidentificaodoresponsvellegal:_____________________________________AssinaturadopacienteoudoresponsvellegalMdicoresponsvel: CRM: UF:___________________________AssinaturaecarimbodomdicoData:____________________OBSERVAO: EsteTermo obrigatrio ao sesolicitar ofornecimentodemedicamentodo ComponenteEspecializadodaAs-sistncia Farmacutica e dever serpreenchido em duas vias: umaser arquivadana farmcia, ea outra, entregueao usurio oua seuresponsvellegal.PORTARIANo-1.084,DE2DEOUTUBRODE2012Remanejarecursofinanceiroanualdestina-doao Custeioda Nefrologiano EstadodeGois.OSecretrio deAteno Sade,no usode suasatribui-es,ConsiderandoaPortarian1.839/GM/SAS,de28deagostode2012,que estabelecerecursoadicionalao limitefinanceiroanualdosEstadoseMunicpios,destinadoaocusteiodaNefrologia;ConsiderandoaPortarian1.079/SAS/MS,de1deoutubrode2012, quehabilitacomoServio deNefrologiaa ClnicaMdicadoRimLTDA,CNES7064934,noMunicpiodeguasLindas/GO;eConsiderando oOfcio n165, de23 dejulho de2012, daSecretariadeEstadodaSadedeGois,resolve:Art.1FicaremanejadorecursofinanceiroanualnovalordeR$ 1.242.945,00(um milho duzentose quarenta e doismil, no-vecentose quarentaecincoreais), doMunicpiode ValparasodeGoisparaaGestoEstadualde Gois,destinadosaocusteiodaNefrologia.Art.2OremanejamentoderecursoconcedidopormeiodestaPortarianoacarretarimpactoparaoMinistriodaSade.Art. 3Esta Portariaentra emvigor nadata dasua pu-blicao,comefeitosfinanceirosapartirdacompetnciaoutubrode2012.HELVCIOMIRANDAMAGALHESJNIOR


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AP 0323 15 01 - Estudo de Viabilidade GALVÃO - v8 · Estudo Técnico AP-0323/15-01 5 Marcas da FGV e no Instituto de Engenharia Legal (IEL). Palestrante em diversas entidades, como

LISTAGEM DE DOCENTES, ATIVOS ENTRE 1997 E 2002 ... · alexandre beluco 0039. alexandre da silva carissimi ... eduardo henrique de mattos brietzke 0322. eduardo luiz damiani bica 0323

db.pref.tottori.jpdb.pref.tottori.jp/HacchuKoukai.nsf...700 200 zoo 200 700 0323 DIE L: 034 74 2©700 2©700 012 33 990 4, gso 39 200m 37

PARLAMENTO EUROPEU - europarl.europa.eu file14402/2/01 REV 2 ILC/sm DG I PT CONSELHO DA UNIÃO EUROPEIA Bruxelas, 15 de Fevereiro de 2002 (OR. en) Dossier interinstitucional: 2000/0323

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