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Nº 192, quarta-feira, 3 de outubro de 2012 54 ISSN 1677-7042 Este documento pode ser verificado no endereço eletrônico http://www.in.gov.br/autenticidade.html, pelo código 00012012100300054 Documento assinado digitalmente conforme MP n o - 2.200-2 de 24/08/2001, que institui a Infraestrutura de Chaves Públicas Brasileira - ICP-Brasil. 1 SECRETARIA DE ATENÇÃO À SAÚDE PORTARIA N o - 1.058, DE 27 DE SETEMBRO DE 2012(*) O Secretário de Atenção à Saúde, no uso de suas atribui- ções, Considerando a Portaria nº. 1.169/GM/MS, de 15 de junho de 2004, que institui a Política Nacional de Atenção Cardiovascular de Alta Complexidade; Considerando a Portaria SAS/MS nº 210, de 15 de junho de 2004, que define as Unidades de Assistência em Alta Complexidade Cardiovascular e os Centros de Referência em Alta Complexidade Cardiovascular e dá outras providências; Considerando a Portaria SAS/MS nº. 433, de 15 de maio de 2012, que suspende os parâmetros populacionais para habilitação, em Média e Alta Complexidade, das áreas de Cardiologia, Oftalmologia, Nefrologia e Neurocirurgia. Sendo mantidos os critérios técnicos de- finidos nas portarias das respectivas áreas, bem como avaliação téc- nica da Coordenação-Geral de Média e Alta Complexidade e o con- texto das Redes de Atenção à Saúde; Considerando a manifestação favorável da Secretaria de Es- tado da Saúde do Rio Grande do Sul e a aprovação da habilitação pela Comissão Intergestores Bipartite do Estado, conforme a Re- solução nº. 076/2012, de 9 de março de 2012; e Considerando a avaliação da Secretaria de Atenção à Saúde - Departamento de Atenção Especializada - Coordenação-Geral da Média e Alta Complexidade, resolve: Art. 1º Fica habilitado o estabelecimento de saúde a seguir como Unidade de Assistência em Alta Complexidade Cardiovascular, para realizar procedimentos no serviço especificado: Hospital/Município/UF CNES CNPJ Hospital da Cidade Passo Fundo/Passo Fundo/RS 2246929 92030543000170 - Serviço de Assistência de Alta Complexidade em Cirurgia Cardiovascular; - Serviço de Assistência de Alta Complexidade em Cirurgia Vascular; - Serviço de Assistência de Alta Complexidade em Procedimentos da Cardiologia In- tervencionista. Art. 2º O custeio do impacto financeiro gerado por esta correrá por conta do orçamento do Ministério da Saúde. Os recursos serão alocados ao teto de Média e Alta Complexidade do Estado de acordo com o vínculo do estabelecimento e a modalidade de ges- tão. Art. 3º Esta Portaria entra em vigor na data da sua pu- blicação. HELVÉCIO MIRANDA MAGALHÃES JÚNIOR (*) Republicada por ter saído, no DOU nº 189, de 28-9-2012, seção 1, pág. 106, com incorreção no original. PORTARIA N o - 1.079, DE 1 o - DE OUTUBRO DE 2012 O Secretário de Atenção à Saúde, no uso de suas atribui- ções, Considerando a Portaria nº. 1.168/GM/MS, de 15 de junho de 2004, que institui a Política Nacional de Atenção ao Portador de Doença Renal, a ser implantada em todas as unidades federadas; Considerando a Portaria nº. 432/SAS/MS, de 06 de junho de 2006, que trata da organização e definição das Redes Estaduais de Assistência em Nefrologia na alta complexidade e estabelece as nor- mas específicas de credenciamento dos serviços e dos centros de nefrologia; Considerando a Portaria nº. 214/SAS/MS, de 15 de junho de 2004, que trata dos procedimentos dialíticos; Considerando a Resolução - RDC nº. 154, de 15 de junho de 2004, que estabelece o Regulamento Técnico para o funcionamento dos serviços de diálise; Considerando a manifestação da Secretaria de Saúde do Es- tado de Goiás , bem como a aprovação no âmbito da Comissão Intergestores Bipartite do Estado de Goiás, por meio de Pactuação na CIB/GO n° 280, de 19 de julho de 2012; e Considerando a avaliação da Secretaria de Atenção à Saúde - Departamento de Atenção Especializada - Coordenação-Geral da Média e Alta Complexidade, resolve: Art. 1º Fica habilitado como Serviço de Nefrologia (código 1501) o estabelecimento a seguir discriminado: CNPJ CNES Nome /Razão Social/Município/UF 11.338.609\0001-91 7064934 Clínica Médica do Rim LTDA/ Águas Lindas-GO Art 2º Fica estabelecido que o custeio da habilitação de que trata esta Portaria dar-se-á por meio de remanejamento, considerando o Ofício da Secretaria de Estado da Saúde de Goiás n°229, de 19 de setembro de 2012. Art. 3º Esta Portaria entra em vigor na data da sua pu- blicação. HELVÉCIO MIRANDA MAGALHÃES JÚNIOR PORTARIA N o - 1.082, DE 2 DE OUTUBRO DE 2012 O Secretário de Atenção à Saúde, no uso de suas atribui- ções, Considerando a Portaria nº. 1.169/GM/MS, de 15 de junho de 2004, que institui a Política Nacional de Atenção Cardiovascular de Alta Complexidade; Considerando a Portaria SAS/MS nº 210, de 15 de junho de 2004, que define as Unidades de Assistência em Alta Complexidade Cardiovascular e os Centros de Referência em Alta Complexidade Cardiovascular e dá outras providências; Considerando a Portaria SAS/MS nº. 433, de 15 de maio de 2012, que suspende os parâmetros populacionais para habilitação, em Média e Alta Complexidade, das áreas de Cardiologia, Oftalmologia, Nefrologia e Neurocirurgia. Sendo mantidos os critérios técnicos de- finidos nas portarias das respectivas áreas, bem como avaliação téc- nica da Coordenação-Geral de Média e Alta Complexidade e o con- texto das Redes de Atenção à Saúde; Considerando a manifestação favorável da Secretaria de Es- tado da Saúde do Rio de Janeiro e a aprovação da habilitação pela Comissão Intergestores Bipartite do Estado, conforme Deliberação CIB/RJ n° 1439 de 06 de outubro de 2011; e Considerando a avaliação da Secretaria de Atenção à Saúde - Departamento de Atenção Especializada - Coordenação-Geral de Média e Alta Complexidade, resolve: Art. 1º Fica habilitado o estabelecimento de saúde a seguir como Unidade de Assistência em Alta Complexidade Cardiovascular, para realizar procedimentos no serviço especificado: Hospital/Município/UF CNES CNPJ Hospital das Clínicas de Teresópolis - Tere- sópolis/RJ 2297795 32190092000378 - Serviço de Assistência de Alta Complexidade em Cirurgia Vascular; - Serviço de Assistência de Alta Complexidade em Procedimentos Endovasculares Ex- tracardíacos. Art. 2º O custeio do impacto financeiro gerado por esta corra por conta do orçamento do Ministério da Saúde. Os recursos serão alocados ao teto de Média e Alta Complexidade do Estado de acordo com o vínculo do estabelecimento e a modalidade de gestão. Art. 3º Esta Portaria entra em vigor na data da sua pu- blicação. HELVÉCIO MIRANDA MAGALHÃES JÚNIOR A base de dados UpToDate, disponível no site www.up- todateonline.com, versão 20.6, também foi consultada. Todos os artigos relevantes (preferentemente meta-análises e ensaios clínicos com avaliação de desfechos clinicamente relevantes) foram selecionados para a elaboração deste Protocolo. As cefaleias foram excluídas das buscas por serem dores com fisiopatologia e tratamento específicos. 2.INTRODUÇÃO De acordo com a International Association for the Study of Pain (IASP), dor é uma sensação ou experiência emocional desa- gradável, associada com dano tecidual real ou potencial (1,2). A dor pode ser aguda (duração inferior a 30 dias) ou crônica (duração superior a 30 dias), sendo classificada segundo seu mecanismo fi- siopatológico em três tipos: a) dor de predomínio nociceptivo, b) dor de predomínio neuropático e c) dor mista. A dor de predomínio nociceptivo, ou simplesmente dor nociceptiva, ocorre por ativação fisiológica de receptores de dor e está relacionada à lesão de tecidos ósseos, musculares ou ligamentares (3) e geralmente responde bem ao tratamento sintomático com analgésicos ou anti-inflamatórios não es- teroides (AINES). Já a dor neuropática é definida como dor iniciada por lesão ou disfunção do sistema nervoso, sendo mais bem com- preendida como resultado da ativação anormal da via da dor ou nociceptiva (1,2). Contrariamente à dor nociceptiva, a dor neuropática responde pobremente aos analgésicos usuais (paracetamol, dipirona, AINES, opioides fracos) (2). O tipo de dor mais frequente na prática clínica é o misto. Um exemplo de dor mista é a radiculopatia ou a dor devida ao câncer ("oncológica"), casos em que não há somente compressão de nervos e raízes (gerando dor neuropática), mas também de ossos, facetas, articulações e ligamentos (estruturas musculoesqueléticas), gerando dor nociceptiva (2). Para os três tipos de dor crônica duas estratégias de tra- tamento são propostas: "Degraus da Dor Nociceptiva e Mista" e "Dor Neuropática". Adicionalmente será abordado o tratamento de outras duas causas de dor de alta prevalência e impacto no sistema de saúde: dor miofascial e dor fibromiálgica, ambas de fisiopatologia ainda pouco conhecida. Inexistem dados disponíveis no Brasil sobre a prevalência de dor crônica. Dados norte-americanos mostram que 31% da população têm dor crônica, acarretando incapacidade total ou parcial em 75% dos casos (4). 3 CLASSIFICAÇÃO ESTATÍSTICA INTERNACIONAL DE DOENÇAS E PROBLEMAS RELACIONADOS À SAÚDE (CID-10) -R 52.1 Dor crônica intratável -R 52.2 Outra dor crônica 4 DIAGNÓSTICO 4.1ESCALAS DE DOR -Intensidade Apesar dos grandes avanços tecnológicos, a escala visual analógica (EVA) ainda é o melhor parâmetro de avaliação da in- tensidade da dor. Solicita-se ao paciente que assinale a intensidade de seus sintomas em uma escala de 0 a 10, correspondendo o zero a ausência de dor e o 10 a pior dor imaginável. -Tipo A escala de dor Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs - LANSS (ver o Apêndice) é um instrumento capaz de distinguir com boa confiabilidade uma dor de predomínio nocicep- tivo, neuropático ou misto (5), já existindo validação para o português do Brasil (6). A escala vai de 0 a 24 pontos e consta de duas seções: uma que explora os aspectos qualitativos e outra os aspectos sen- sitivos da dor. 4.2 DIAGNÓSTICO DAS DORES NOCICEPTIVA, NEU- ROPÁTICA E MISTA A dor nociceptiva é a dor na qual há dano tecidual de- monstrável (osteoartrose, artrite reumatoide, fratura e rigidez mus- cular na dor lombar inespecífica, etc.). Na escala de dor LANSS, esse tipo de dor corresponde a escores inferiores a 8 pontos. A dor neuropática é a dor em que existe lesão ou disfunção de estruturas do sistema nervoso periférico ou central. Para esse tipo de dor são fundamentais a presença de descritores verbais carac- terísticos (queimação, agulhadas, dormências), uma distribuição ana- tômica plausível e uma condição de base predisponente, como dia- betes ou quimioterapia (7). Na escala de dor LANSS, os escores são superiores a 16 pontos. A dor mista é a dor com escore entre 8 e 16 pontos na escala de dor LANSS, indicando lesão simultânea de nervos e tecidos ad- jacentes, como ocorre na gênese da dor oncológica, dor ciática e síndrome do túnel do carpo. 4.3 DIAGNÓSTICO DE OUTROS TIPOS DE DOR: DOR MIOFASCIAL E FIBROMIÁLGICA Em razão da grande prevalência e da dificuldade de clas- sificação dos tipos de dor nociceptiva ou neuropática, as dores mio- fascial e fibromiálgica serão apresentadas separadamente. A síndrome da dor miofascial é uma condição caracterizada pela presença de ponto-gatilho, com uma prevalência de cerca de 30% em pacientes ambulatoriais (8). Acredita-se ser causada pela atividade dos pontos-gatilho distribuídos ao longo de músculos vul- neráveis. O diagnóstico da síndrome miofascial é estabelecido com base em pelo menos um dos seguintes critérios: a) sensibilidade aumentada sobre um ponto de espessamento muscular, b) resposta muscular local à manipulação do ponto-gatilho, c) dor referida, d) reprodução da dor usual, e) restrição de amplitude de movimento, f) fraqueza sem atrofia ou g) sintomas autonômicos associados (9). A fibromialgia (10) é uma condição que se estima ocorrer em 8% na população geral e é marcada por dor crônica disseminada e sintomas múltiplos, tais como fadiga, distúrbio do sono, disfunção cognitiva e episódios depressivos. O diagnóstico deve ser considerado quando houver 11 dos 18 locais esperados de pontos musculares dolorosos (região suboccipital, cervical lateral, ponto médio da borda PORTARIA N o - 1.083, DE 2 DE OUTUBRO DE 2012 Aprova o Protocolo Clínico e Diretrizes Te- rapêuticas da Dor Crônica. O Secretário de Atenção à Saúde, no uso das atribuições, e Considerando a necessidade de se atualizarem parâmetros sobre a dor crônica no Brasil e de diretrizes nacionais para diag- nóstico, tratamento e acompanhamento dos indivíduos com esta con- dição; Considerando que os Protocolos Clínicos e Diretrizes Te- rapêuticas (PCDT) são resultado de consenso técnico-científico e são formulados dentro de rigorosos parâmetros de qualidade e precisão de indicação; Considerando as sugestões dadas à Consulta Pública SAS/MS n o 07, de 12 de dezembro de 2011; Considerando o Registro de Deliberação nº 52/2011 da Co- missão de Incorporação de Tecnologias - CITEC/MS; e Considerando a avaliação técnica do Departamento de As- sistência Farmacêutica - DAF/SCTIE e do Departamento de Atenção Especializada - DAE/SAS, resolve: Art. 1º Fica aprovado, na forma do Anexo desta Portaria, o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas - Dor Crônica. Parágrafo único. O Protocolo objeto deste Artigo, que con- tém o conceito geral da dor crônica, critérios de diagnóstico, critérios de inclusão e de exclusão, tratamento e mecanismos de regulação, controle e avaliação, é de caráter nacional e deve ser utilizado pelas Secretarias de Saúde dos Estados e dos Municípios na regulação do acesso assistencial, autorização, registro e ressarcimento dos pro- cedimentos correspondentes. Art. 2º É obrigatória a cientificação do paciente, ou do seu responsável legal, dos potenciais riscos e efeitos colaterais relacio- nados ao uso de medicamento preconizado para o tratamento da dor crônica. Art. 3º Os gestores estaduais e municipais do SUS, conforme a sua competência e pactuações, deverão estruturar a rede assistencial, definir os serviços referenciais e estabelecer os fluxos para o aten- dimento dos indivíduos com a doença em todas as etapas descritas no Anexo desta Portaria. Art. 4º Esta Portaria entra em vigor na data de sua pu- blicação. Art. 5º Fica revogada a Portaria SAS/MS nº 859, de 04 de novembro de 2002, publicada no Diário Oficial da União nº 214, de 5 de novembro de 2002, seção 1, página 82. HELVÉCIO MIRANDA MAGALHÃES JÚNIOR ANEXO PROTOCOLO CLÍNICO E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS DOR CRÔNICA 1.METODOLOGIA DE BUSCA DA LITERATURA Foram efetuadas buscas nas bases de dados Medline/Pub- med, Cochrane e em livros-texto de Medicina. Na base de dados Medline/Pubmed (acesso em 26/06/2012), utilizando-se os termos "Pain" [Mesh] AND "Therapeutics" [Mesh] e restringindo-se para artigos em humanos, com filtro "Meta-Analysis", foram obtidos 694 artigos. Na base de dados Cochrane (acesso em 26/06/2011), uti- lizando-se os termos "chronic" AND "pain" AND "therapy", foram obtidas 61 revisões sistemáticas.

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Nutrição Enteral e Parenteral Legislação

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N 192, quarta-feira, 3 de outubro de 201254ISSN1677-7042Este documento pode ser verificado no endereo eletrnico http://www.in.gov.br/autenticidade.html ,pelocdigo00012012100300054DocumentoassinadodigitalmenteconformeMPno-2.200-2de24/08/2001,queinstituiaInfraestruturadeChavesPblicasBrasileira-ICP-Brasil.1SECRETARIADEATENOSADEPORTARIANo-1.058,DE27DESETEMBRODE2012(*)OSecretriodeAtenoSade, nousodesuasatribui-es,Considerando aPortaria n.1.169/GM/MS, de 15de junhode 2004,que instituia PolticaNacional deAteno CardiovasculardeAltaComplexidade;ConsiderandoaPortariaSAS/MSn210,de15dejunhode2004,quedefineasUnidadesdeAssistnciaemAltaComplexidadeCardiovasculareosCentrosdeRefernciaemAltaComplexidadeCardiovascularedoutrasprovidncias;ConsiderandoaPortariaSAS/MSn.433,de15demaiode2012,quesuspendeosparmetrospopulacionaisparahabilitao,emMdiaeAltaComplexidade,dasreasdeCardiologia,Oftalmologia,NefrologiaeNeurocirurgia.Sendomantidososcritriostcnicosde-finidos nas portariasdas respectivas reas, bemcomo avaliao tc-nicadaCoordenao-GeraldeMdiaeAltaComplexidadeeocon-textodasRedesdeAtenoSade;ConsiderandoamanifestaofavorveldaSecretariadeEs-tadodaSadedoRioGrandedoSuleaaprovaodahabilitaopelaComissoIntergestoresBipartitedoEstado,conformeaRe-soluon.076/2012,de9demarode2012;eConsiderandoaavaliaodaSecretariadeAtenoSade-Departamento deAteno Especializada- Coordenao-GeraldaMdiaeAltaComplexidade,resolve:Art.1FicahabilitadooestabelecimentodesadeaseguircomoUnidadedeAssistnciaemAltaComplexidadeCardiovascular,pararealizarprocedimentosnoservioespecificado:Hospital/Municpio/UF CNES CNPJHospitaldaCidadePassoFundo/PassoFundo/RS2246929 92030543000170-ServiodeAssistnciadeAltaComplexidadeemCirurgiaCardiovascular;-ServiodeAssistnciadeAltaComplexidadeemCirurgiaVascular;-ServiodeAssistnciadeAlta ComplexidadeemProcedimentosdaCardiologiaIn-tervencionista.Art.2O custeiodoimpactofinanceiro geradoporestacorrerporcontadooramentodoMinistriodaSade.Osrecursosseroalocados aotetodeMdia eAltaComplexidadedo Estadodeacordo como vnculodo estabelecimento ea modalidadede ges-to.Art.3 EstaPortariaentraem vigornadatada suapu-blicao.HELVCIOMIRANDAMAGALHESJNIOR(*)Republicadaportersado,noDOUn189,de28-9-2012,seo1,pg.106,comincorreonooriginal.PORTARIANo-1.079,DE1o-DEOUTUBRODE2012OSecretriodeAtenoSade, nousodesuasatribui-es,Considerando aPortaria n.1.168/GM/MS, de 15de junhode 2004,que institui aPoltica Nacionalde Ateno aoPortador deDoenaRenal,aserimplantadaemtodasasunidadesfederadas;ConsiderandoaPortarian.432/SAS/MS,de06dejunhode2006,quetrata daorganizaoedefiniodas RedesEstaduaisdeAssistnciaemNefrologianaaltacomplexidadeeestabeleceasnor-mas especficas decredenciamento dos servios edos centros denefrologia;ConsiderandoaPortarian.214/SAS/MS,de15dejunhode2004,quetratadosprocedimentosdialticos;Considerando a Resoluo - RDC n. 154, de 15 de junho de2004,queestabeleceoRegulamentoTcnicoparaofuncionamentodosserviosdedilise;ConsiderandoamanifestaodaSecretariadeSadedoEs-tadode Gois,bemcomo aaprovaonombito daComissoIntergestoresBipartitedoEstadodeGois,pormeiodePactuaonaCIB/GOn280,de19dejulhode2012;eConsiderandoaavaliaodaSecretariadeAtenoSade-Departamento deAteno Especializada- Coordenao-GeraldaMdiaeAltaComplexidade,resolve:Art. 1Fica habilitadocomo Servio deNefrologia (cdigo1501)oestabelecimentoaseguirdiscriminado:CNPJ CNES Nome/RazoSocial/Municpio/UF11.338.609\0001-91 7064934 ClnicaMdicadoRimLTDA/guasLindas-GOArt2FicaestabelecidoqueocusteiodahabilitaodequetrataestaPortariadar-se-pormeioderemanejamento,considerandooOfciodaSecretariadeEstadodaSadedeGoisn229,de19desetembrode2012.Art.3 EstaPortariaentraem vigornadatada suapu-blicao.HELVCIOMIRANDAMAGALHESJNIORPORTARIANo-1.082,DE2DEOUTUBRODE2012OSecretriodeAtenoSade, nousodesuasatribui-es,Considerando aPortaria n.1.169/GM/MS, de 15de junhode 2004,que instituia PolticaNacional deAteno CardiovasculardeAltaComplexidade;ConsiderandoaPortariaSAS/MSn210,de15dejunhode2004,quedefineasUnidadesdeAssistnciaemAltaComplexidadeCardiovasculareosCentrosdeRefernciaemAltaComplexidadeCardiovascularedoutrasprovidncias;ConsiderandoaPortariaSAS/MSn.433,de15demaiode2012,quesuspendeosparmetrospopulacionaisparahabilitao,emMdiaeAltaComplexidade,dasreasdeCardiologia,Oftalmologia,NefrologiaeNeurocirurgia.Sendomantidososcritriostcnicosde-finidos nas portariasdas respectivas reas, bemcomo avaliao tc-nicadaCoordenao-GeraldeMdiaeAltaComplexidadeeocon-textodasRedesdeAtenoSade;ConsiderandoamanifestaofavorveldaSecretariadeEs-tadoda SadedoRio deJaneiroe aaprovaoda habilitaopelaComisso IntergestoresBipartite do Estado,conforme DeliberaoCIB/RJn1439de06deoutubrode2011;eConsiderandoaavaliaodaSecretariadeAtenoSade-Departamento deAteno Especializada- Coordenao-GeraldeMdiaeAltaComplexidade,resolve:Art.1FicahabilitadooestabelecimentodesadeaseguircomoUnidadedeAssistnciaemAltaComplexidadeCardiovascular,pararealizarprocedimentosnoservioespecificado:Hospital/Municpio/UF CNES CNPJHospitaldasClnicasdeTerespolis-Tere-spolis/RJ2297795 32190092000378-ServiodeAssistnciadeAltaComplexidadeemCirurgiaVascular;- Servio de Assistncia deAlta Complexidade em Procedimentos EndovascularesEx-tracardacos.Art. 2 O custeio do impacto financeiro gerado por esta corraporcontadooramentodoMinistriodaSade.OsrecursosseroalocadosaotetodeMdiaeAltaComplexidadedoEstadodeacordocomovnculodoestabelecimentoeamodalidadedegesto.Art.3 EstaPortariaentraem vigornadatada suapu-blicao.HELVCIOMIRANDAMAGALHESJNIORA basede dadosUpToDate, disponvel nosite www.up-todateonline.com,verso20.6,tambmfoiconsultada.Todososartigosrelevantes(preferentementemeta-anliseseensaiosclnicoscomavaliaodedesfechosclinicamenterelevantes)foramselecionadosparaaelaboraodesteProtocolo.Ascefaleiasforamexcludasdas buscasporseremdores comfisiopatologiaetratamentoespecficos.2.INTRODUODeacordocomaInternationalAssociationfortheStudyofPain(IASP),doruma sensaoouexperinciaemocionaldesa-gradvel,associadacomdanotecidualrealoupotencial(1,2).Adorpode ser aguda(durao inferior a 30 dias)ou crnica (duraosuperiora30dias),sendo classificadasegundoseumecanismofi-siopatolgicoemtrstipos:a)dordepredomnionociceptivo,b)dordepredomnioneuroptico ec)dormista.A dordepredomnionociceptivo,ousimplesmentedor nociceptiva,ocorreporativaofisiolgicadereceptoresdedoreestrelacionadalesodetecidossseos, musculares ou ligamentares (3) e geralmente responde bem aotratamentosintomticocomanalgsicosouanti-inflamatriosnoes-teroides(AINES).Jadorneuropticadefinidacomodoriniciadaporleso oudisfuno dosistemanervoso, sendomais bemcom-preendidacomoresultado daativaoanormaldavia dadorounociceptiva (1,2). Contrariamente dor nociceptiva, a dor neuropticaresponde pobrementeaos analgsicos usuais(paracetamol, dipirona,AINES,opioidesfracos)(2).O tipo de dor mais frequente na prtica clnica o misto. Umexemplodedormistaaradiculopatiaouadordevidaaocncer("oncolgica"),casosemquenohsomentecompressodenervoserazes(gerando dorneuroptica),mastambm deossos,facetas,articulaeseligamentos (estruturasmusculoesquelticas),gerandodornociceptiva(2).Para ostrs tipos dedor crnica duas estratgiasde tra-tamento so propostas: "Degraus da Dor Nociceptiva e Mista" e "DorNeuroptica".Adicionalmenteserabordadootratamentodeoutrasduas causas de dor de alta prevalncia e impacto no sistema de sade:dormiofascialedorfibromilgica,ambasdefisiopatologiaaindapoucoconhecida.Inexistem dados disponveis no Brasil sobre a prevalncia dedor crnica. Dados norte-americanos mostram que 31% da populaotmdorcrnica, acarretandoincapacidadetotalou parcialem75%doscasos(4).3 CLASSIFICAOESTATSTICA INTERNACIONALDEDOENASEPROBLEMASRELACIONADOSSADE(CID-10)-R52.1Dorcrnicaintratvel-R52.2Outradorcrnica4DIAGNSTICO4.1ESCALASDEDOR-IntensidadeApesardosgrandesavanostecnolgicos,aescalavisualanalgica(EVA) ainda omelhorparmetro deavaliao dain-tensidade da dor. Solicita-se ao paciente que assinale a intensidade deseussintomasemumaescalade0a10,correspondendoozeroaausnciadedoreo10apiordorimaginvel.- Ti p oA escala de dor Leeds Assessment of Neuropathic SymptomsandSigns-LANSS(veroApndice)uminstrumentocapazdedistinguircomboaconfiabilidadeumadordepredomnionocicep-tivo, neuroptico ou misto (5), j existindo validao para o portugusdoBrasil(6).Aescalavaide0a24pontoseconstadeduassees:umaque exploraos aspectosqualitativose outraos aspectossen-sitivosdador.4.2 DIAGNSTICO DASDORES NOCICEPTIVA, NEU-ROPTICAEMISTAA dornociceptiva ador naqual h danotecidual de-monstrvel (osteoartrose, artrite reumatoide,fratura e rigidez mus-cular na dor lombar inespecfica, etc.). Na escala de dor LANSS, essetipodedorcorrespondeaescoresinferioresa8pontos.Adorneuropticaadoremqueexistelesooudisfunodeestruturasdosistemanervosoperifricooucentral.Paraessetipodedorso fundamentaisapresenade descritoresverbaiscarac-tersticos (queimao,agulhadas, dormncias), umadistribuio ana-tmica plausvel e uma condiode base predisponente, como dia-betesouquimioterapia(7).NaescaladedorLANSS,osescoressosuperioresa16pontos.A dor mista a dor com escore entre 8 e 16 pontos na escalade dorLANSS, indicandoleso simultnea denervos etecidos ad-jacentes, como ocorrena gnese da dor oncolgica,dor citica esndromedotneldocarpo.4.3 DIAGNSTICODE OUTROSTIPOS DEDOR: DORMIOFASCIALEFIBROMILGICAEm razo da grande prevalnciae da dificuldade de clas-sificaodostiposdedornociceptivaouneuroptica,asdoresmio-fascialefibromilgicaseroapresentadasseparadamente.Asndromedadormiofascialumacondiocaracterizadapelapresena deponto-gatilho,com umaprevalnciade cercade30%empacientesambulatoriais(8).Acredita-sesercausadapelaatividadedospontos-gatilhodistribudosaolongodemsculosvul-nerveis.Odiagnsticodasndromemiofascialestabelecidocombaseem pelomenosum dosseguintescritrios: a)sensibilidadeaumentadasobreumpontodeespessamentomuscular,b)respostamuscularlocalmanipulaodo ponto-gatilho,c)dorreferida,d)reproduodadorusual,e)restriodeamplitudedemovimento,f)fraquezasematrofiaoug)sintomasautonmicosassociados(9).A fibromialgia(10) uma condioque seestima ocorrerem8%napopulaogeralemarcadapordorcrnicadisseminadae sintomas mltiplos,tais como fadiga, distrbiodo sono, disfunocognitiva e episdios depressivos. O diagnstico deve ser consideradoquando houver 11 dos 18locais esperados de pontos muscularesdolorosos(regiosuboccipital,cervicallateral,pontomdiodabordaPORTARIANo-1.083,DE2DEOUTUBRODE2012Aprova o Protocolo Clnico e Diretrizes Te-raputicasdaDorCrnica.OSecretriodeAtenoSade,nousodasatribuies,eConsiderandoa necessidadedese atualizaremparmetrossobre ador crnica noBrasil ede diretrizes nacionaispara diag-nstico,tratamentoeacompanhamentodosindivduoscomestacon-dio;Considerando queos Protocolos Clnicos eDiretrizes Te-raputicas(PCDT)soresultadodeconsensotcnico-cientficoesoformulados dentro de rigorosos parmetros de qualidade e preciso deindicao;Considerando assugestes dadas Consulta PblicaSAS/MSno07,de12dedezembrode2011;ConsiderandooRegistrodeDeliberaon52/2011daCo-missodeIncorporaodeTecnologias-CITEC/MS;eConsiderando aavaliao tcnica do Departamentode As-sistnciaFarmacutica-DAF/SCTIEedoDepartamentodeAtenoEspecializada-DAE/SAS,resolve:Art.1Ficaaprovado,naformadoAnexodestaPortaria,oProtocoloClnicoeDiretrizesTeraputicas-DorCrnica.Pargrafonico.OProtocoloobjetodesteArtigo,quecon-tm o conceito geral da dor crnica, critrios de diagnstico, critriosdeincluso edeexcluso, tratamentoemecanismos deregulao,controleeavaliao,decarternacionaledeveserutilizadopelasSecretarias de Sade dos Estadose dos Municpios na regulao doacesso assistencial, autorizao, registroe ressarcimento dos pro-cedimentoscorrespondentes.Art.2 obrigatriaacientificaodopaciente, oudoseuresponsvellegal, dospotenciaisriscos eefeitos colateraisrelacio-nadosaousodemedicamentopreconizadoparaotratamentodadorcrnica.Art. 3 Os gestores estaduais e municipais do SUS, conformea sua competncia e pactuaes, devero estruturar a rede assistencial,definir osservios referenciais eestabelecer os fluxos parao aten-dimento dos indivduos com a doena em todas as etapas descritas noAnexodestaPortaria.Art. 4Esta Portariaentra emvigor nadata desua pu-blicao.Art. 5Fica revogadaa PortariaSAS/MS n859, de04 denovembrode2002,publicadanoDirioOficialdaUnion214,de5denovembrode2002,seo1,pgina82.HELVCIOMIRANDAMAGALHESJNIORANEXOPROTOCOLOCLNICOEDIRETRIZESTERAPUTICASDORCRNICA1.METODOLOGIADEBUSCADALITERATURAForamefetuadas buscasnas basesde dadosMedline/Pub-med,Cochraneeemlivros-textodeMedicina.NabasededadosMedline/Pubmed(acessoem26/06/2012),utilizando-seostermos"Pain"[Mesh]AND"Therapeutics"[Mesh]erestringindo-se para artigos em humanos, com filtro "Meta-Analysis",foramobtidos694artigos.NabasededadosCochrane(acessoem26/06/2011),uti-lizando-seos termos"chronic"AND "pain"AND "therapy",foramobtidas61revisessistemticas.N 192, quarta-feira, 3 de outubro de 2012 55 ISSN1677-7042Este documento pode ser verificado no endereo eletrnico http://www.in.gov.br/autenticidade.html ,pelocdigo00012012100300055DocumentoassinadodigitalmenteconformeMPno-2.200-2de24/08/2001,queinstituiaInfraestruturadeChavesPblicasBrasileira-ICP-Brasil.1superior dotrapzio, regio supraescapular, junocondrocostal dasegunda costela,epicndilo lateral,regio gltealaterossuperior ,regio do trocntermaior e regio medial acima dojoelho) e outrascondiesclnicasforemexcludas,taiscomodoenasreumticasedistrbiosprimriosdosono.Sndromedafadigacrnica,sndromedo clon irritvel ou bexiga irritvel, cistite intersticial e disfuno daarticulao temporomandibular so transtornos que comumente acom-panhampacientesfibromilgicos.Emfunodamaiorocorrnciaemmulheres,acredita-sehavermecanismoshormonaisenvolvidosnafisiopatologiadadoena(10).5CRITRIOSDEINCLUSOSero includosneste Protocolotodos os pacientescom dorde intensidadesuperior a4 naescala EVA(dor relevante)e comdurao superiora 30dias (dor crnica).Tambm devemser apre-sentadososescoresdaescaladedorLANSSparadefiniodotipo.Parausodeopioides,ospacientesdeveroserrefratriosaosdemaisfrmacos,conformeescalonamentodefinidonesteProtocolo.6CRITRIOSDEEXCLUSOSero excludosdeste Protocolo os pacientesque apresen-taremintolerncia, hipersensibilidadeoucontraindicaoao usodosmedicamentosnelepreconizados.7TRATAMENTO7.1TRATAMENTOADJUVANTEAntidepressivosOspacientescomdorcrnicafrequentementesofremdede-pressoestacondiodeveserprontamentetratada(11,12,13).RelaxantesMuscularesOs frmacos relaxantes musculares podem ser utilizados ape-nasporcurtoperodoemcasosdedorcrnicaagudizada(14).Ousocrnico ,portanto, desaconselhado. Diazepam, porexemplo, foiigualmenteeficaz acupuntura notratamentoda doraguda depa-cientescomosteoartrose(15).Emrelevantemeta-anlise,foramreu-nidos30ensaiosclnicosrandomizados,dosquais23apresentavamexcelente qualidade,incluindo relaxantesmusculares benzodiazep-nicosenobenzodiazepnicosnotratamentodalombalgiaaguda(14). Ao final, os autores concluram que todos os tipos de relaxantesmusculares foramsuperiores aoplacebo noalvio agudoda lom-balgia, apresentandoum riscorelativo de0,80 (IC95%; 0,71-0,89)para ocorrnciade dor entre 2-4e 0,49 (IC 95%;0,25-0,95) paraeficciaglobal.Noentanto,osefeitosadversosforamfrequentes,especialmentesonolnciaetontura(RR=2,04;IC95%;1,23-3,37),inviabilizando seu uso por longo prazo. Consequentemente, relaxantesmuscularessodesaconselhadosnoscasosdedorcrnica.7.2TRATAMENTONOMEDICAMENTOSOAmaioriadospacientescomdornociceptivaefibromialgiabeneficia-se da prtica regular de exerccios fsicos, conforme ensaiosclnicos bemconduzidos (16-18).Uma meta-anliseconcluiu queterapiacognitivacomportamental,massagem,reabilitaoecalorlo-cal so alternativas eficazes notratamento de dores musculares ounociceptivas(19).Com relaodorneuroptica, hevidnciasu-gerindo benefcioda atividade fsica empacientes pr-diabticos(20).Nos casos de dor miofascial, apesar de haver ensaios clnicospreconizandoo usode AINESerelaxantes musculares(21, 22),aprtica de acupuntura e agulhamento a seco sobre os pontos-gatilho eficaz(23, 24),alm daatividadefsica regularj comentadaan-teriormente. Outras condies que,conforme meta-anlises, se be-neficiamcomaprticadeacupunturasoosteoartrite(25)edormuscularcrnica(26).Nestaltimacondio,portanto,osanalg-sicoscomunseosAINESestoindicadossomenteemcasosdedorcrnicaagudizada,nocomotratamentodemanuteno.Assim,atividadefsicaregular, terapiacognitivacompor-tamental,terapiacomcalorlocaloufisioterapiapodemserutilizadasempacientescomtodosostiposdedor(nociceptiva,neuropticaoumista) conforme acapacidade fsica do doente esob superviso deprofissionalhabilitado.7.3TRATAMENTOMEDICAMENTOSOOtratamentodasdoresnociceptivaemistadeverespeitarapropostada OrganizaoMundial daSade (OMS)(27) deesca-lonamento (Degraus da Escada Analgsica, a seguir), que inclui anal-gsicos,anti-inflamatrios,frmacosadjuvantes eopioides(fracosefortes).Dentro deuma mesmaclasse inexistesuperioridade deumfrmaco sobre o outro (19). Em algumas situaes de dor oncolgica,caso hajaleso concomitante deestruturas do sistemanervoso (porexemplo,o plexobraquial) eescoreselevados naescala dedorLANSS(dormistaouneuroptica),medicamentosparadorneu-ropticapodemserutilizados.EscadaAnalgsicadaOMS:DegrausdoTratamentodaDorNociceptivaeMista(OMS,2009)(27)DEGRAU FRMACOS1 Analgsicoseanti-inflamatrios+frmacosadjuvantes*2 Analgsicoseanti-inflamatrios+frmacosadjuvantes*+opioidesfracos3 Analgsicoseanti-inflamatrios+frmacosadjuvantes*+opioidesfortes*Frmacosdestinadosaotratamento dascomorbidades(an-tidepressivosourelaxantesmusculares).OBSERVAO:Otratamentoserconsideradoineficaz,ouseja, haver passagem para o degrau seguinte, caso os analgsicos noatenuemossintomasdeformaesperadaapsumasemanacomaassociaoutilizadanadosemximapreconizada.Abase dotratamento dador neuropticaenvolve ouso demedicamentosantidepressivostricclicoseantiepilpticosnamaioriados casos (28), sendo os opioides reservados somente a pacientes comdor aeles refratria.A primeiraescolha, portanto,para oscasos dedorneuroptica,soosmedicamentosantidepressivostricclicos,nohavendo diferenaem termosde eficciaentre osrepresentantes dogrupo.Se nohouverresposta aotratamento,devem serassociadosantiepilpticos tradicionais(como agabapentina) emorfina, obede-cendoseguintesequncia(28):1.Antidepressivostricclicos2.Antidepressivostricclicos+antiepilpticostradicionais3.Antidepressivostricclicos+gabapentina4.Antidepressivostricclicos+gabapentina+morfinaInexistetratamentomedicamentososignificativamenteeficazparafibromialgia,apenasatividadefsicaregular(16).Contudo,al-guns pacientes se beneficiam do uso de tratamento das comorbidades,tais comoansiedade e depresso(28). A pregabalinafoi apontadacomoalternativamedicamentosaparaessespacientes(29).Noen-tanto, oestudo maisimportante que avaliouo papeldeste medi-camentonessadoena (287pacientesnogrupoplacebo e279nogrupopregabalina)teveapenas6mesesdeseguimento,com17%deabandonoporocorrnciadeefeitoscolaterais,taiscomosonolnciaeproblemas cognitivos decorrentes do uso do medicamento (30). Outroestudoobservou elevadaocorrncia dedisfuno cognitivarelacio-nadasdosesusualmenteprescritasparapacientescomfibromialgia(31), nopermitindo recomendarseu uso. Umavez queo medi-camentonofoicomparadocomprticasnomedicamentosassa-bidamenteeficazes,esteProtocolonorecomendatratamentome-dicamentosoespecficoparapacientes comfibromialgia.Asreco-mendaes de tratamento nomedicamentoso da fibromialgia apli-cam-seapacientescomsndromemiofascial(Verseo7.2).AnalgsicosA dipirona um analgsicoeficaz no tratamento de doresmiofasciaisevisceraisagudas,taiscomodorps-operatria,clicarenal e dor de cabea, conforme meta-anlises (32-36). Cabe salientarqueemnenhumdosestudosincludosnessasmeta-anliseshouverelatodeagranulocitose,motivodeproibiodousodadipironaemalgunspases.Doisestudosavaliaramopapeldestemedicamentonocontroledadoroncolgica.Noprimeirodeles,osautores(35)com-pararam o uso de dipirona em doses distintas (1 e 2 g) de 8/8 h versusmorfina (10 mg) de 4/4 h em um ensaio clnico randomizado e duplo-cego.Centoevinteeumpacientesforamalocadospara7diasdetratamento.Aofinaldoestudo,nohouvediferenadeeficciaentreos trsgrupos, emboratenha havidomelhor tolerabilidadeno grupodedipirona1g3x/dia.Maisrecentemente,umestudobrasileiro(36),pormeio dedelineamentocruzado, comparoudoisgrupos depa-cientescomdoroncolgica:morfina(10mg)de4/4hmaisdipirona(500mg) de6/6 hversus morfina(10 mg)de 4/4h maisplacebo.Aps48horas,osautoresconcluramhaverbenefciodousodedipironacomoadjuvantemorfina.Oparacetamolpodeserutilizado paraaanalgesiadamaiorpartedassndromesdolorosas.Vriasmeta-anlisestmsidopro-duzidas nos ltimos anos, ressaltando o papel deste frmaco no alviodadordevidaaosteoartrite(37).Eleeficaznasdoresps-ope-ratrias(38),especialmentequandoassociadoaAINES(39).Noentanto,nohevidnciasignificativadeseupapelnoalviodadorlombarinespecfica(40)oudadorneuroptica(41).Anti-inflamatriosnoesteroides(AINES)TodososAINESsoigualmente eficazesnoalviodadorlombarcrnica(42),sendoemgeralsuperioresaoparacetamolnotratamentodadordevidaaosteoartrose(43).Conformemeta-anliseenvolvendo42ensaios clnicose3.084pacientes(44), adoron-colgicatambmeficazmentetratadacomAINES.Nas dores nociceptivas crnicas em geral, o ibuprofeno toou maiseficaz do queparacetamol (45). Evidnciascientficas deexcelente qualidadeafirmam grandeeficcia dofrmaco (200-400mg/dia)nocontroledadorps-operatria(46).Umameta-anlise envolvendo1.545 pacientesconcluiu nohaverdiferenadeeficciaanalgsicaentreocidoacetilsaliclico(AAS)e trsdiferentes AINESnos pacientescom doroncolgica(47).Nestemesmodocumento,foiobservadaaequivalnciaentreAASeopioidesfracosemalgunsdosestudosselecionados.AntidepressivosUmameta-anlise elaboradapor Urquharte colaboradores(48)em 2008reuniu10 ensaiosclnicos econcluiuno havervan-tagensdousodeantidepressivossobreplacebonotratamentodadorlombar inespecfica. Em relao dor neuroptica, foram reunidos 61ensaiosclnicos (3.293pacientes) envolvendo20 antidepressivosdi-ferentes(49).OsautorescalcularamumNNT(nmeronecessrioparatratar)de3,6(IC95%;3-4,5)paraantidepressivostricclicosnoalviomoderado dador neuroptica.Apesarde nohaver claraefi-cciadeantidepressivosinibidoresdarecaptaodaserotoninasobreador neuroptica,ensaiosclnicosbem conduzidosdemonstraramque esses frmacosso teis no tratamento dador com "caracte-rsticasneuropticas",nosendo estaclassificadatipicamentecomodorneuroptica(49-51).Aduloxetina,uminibidordarecaptaodaserotonina, apesarde eficaz (52), similara pregabalina (53)e nofoicomparadacomoutrosantidepressivosdessamesmaclasse,comoafluoxetina.Portalrazo,aduloxetinanorecomendadanesteProtocolo.Para avaliar o papel da amitriptilina no tratamento da dor poresfororepetitivodebrao(dornociceptiva),foramalocados118pacientes para receber amitriptilina (25 mg) ou placebo (54). Ao cabodeummsnohouvediferenanosvaloresdedornaEVAnosdoisgrupos.Nadorneuroptica,opapeldeamitriptilinamaisclaro,havendoensaios clnicosrandomizadoscomparando estefrmacocomagabapentina(55)epregabalina(56).Emambososestudos,aamitriptilinafoisuperior aplaceboecomparvel aosdemaisme-dicamentosnoalviodador.Trinta etrs pacientes com neuralgiaps-herptica foramrandomizados para receber amitriptilina ou nortriptilina (57). Ao finaldo estudo, nohouve diferenas significativas entreos dois gruposcom respeito avalores de dor na EVA, prefernciado frmaco ouincapacidadelaboral.Contudo,osefeitosadversosforammaisfre-quentes no grupo tratado com amitriptilina, mas no o suficiente paraabandonodotratamento.Anortriptilinatambmfoiavaliadacontraplacebo nador neuroptica central,condio em quefoi signifi-cativamente superiorno alviodos sintomas(58). Setentae oitopacientescomdorlombarforamselecionadospararecebernortrip-tilinaou placebopor oitosemanas (59).Apesar deno haverdi-ferenassignificativasnosescoresdequalidadedevidaedepresso,aintensidadedadorfoimenornogrupodanortriptilina(reduode22%versus 9%).No entanto,21pacientes dogrupo danortriptilinaabandonaramotratamentoemfunodosefeitosadversosantico-linrgicos,tais comoboca secaereteno urinria.Por fim,outrotrabalho (60) comparou a eficcia dos antidepressivos tricclicos (nor-triptilinaoudesipramina)versusopioides(morfinaoumetadona)nospacientes com neuralgia ps-herptica em ensaio randomizado, duplo-cegoe cruzado.Apsoito semanasdetratamento envolvendo55pacientes,ambasasclassesdemedicamentosforamsuperioresaplaceboesimilaresentresinareduodavaloraodadadornaEVA. Da mesmaforma, os efeitos sobre acognio foram seme-lhantes,ocorrendo deforma leve.Consequentemente, nortriptilinaeamitriptilinapodemserutilizadasintercambiavelmente.Um estudosueco comparouo uso declomipramina versusmaprotilina nocontrole dador idioptica em70 pacientespor seissemanas em delineamento duplo-cego (61). Ao final do estudo, houvemelhorasignificativadosescoresdor,tristeza,sono,ideiassuicidas,inibioemocionaleirritabilidadefavorecendoogrupodaclomi-pramina,assimcomoamelhoraglobal(63%versus36%).Porm,8pacientesabandonaramotratamentonogrupodaclomipraminaporefeitosanticolinrgicos(bocasecaesudorese).Aclomipraminatam-bmfoieficaznotratamentodadorcitica(dordotipomista)aosercomparadacomplaceboem68pacientes,emboratendoocorridoabandono de25% dospacientes atribudo aefeitos adversosdo me-dicamento(62).Emfunodoperfildeefeitosadversos,recomenda-seousopreferencialdenortriptilinaeamitriptilinaemcasosdedorneuroptica.Afluoxetina(20mg/dia)foitestadaversusamitriptilina(50-75 mg/dia) em40 pacientes com dor lombarcrnica sem depressopormeiodedelineamentoduplo-cego(50).Apsseissemanas,82%dospacientesobtiveramalviodebomamoderadodadornogrupodaamitriptilinaemcomparaocom77%dogrupodafluoxetina(p>0,5).Umensaioclnicoduplo-cego(51)comparouopapeldedesipramina,amitriptilinaefluoxetinanotratamentodadorneu-ropticarelacionadainfecoporherpes-zster.Quarentaesetepacientesforamrandomizadosparareceberumdostrstratamentos,nas seguintes doses mximas: 150 mg/dia de desipramina, 150 mg/diadeamitriptilinae60mg/diadefluoxetina.Aps6semanas,81%dospacientes completaramo estudo. No houvediferena significativaentre a ao analgsica dos trs medicamentos, havendo uma reduodepelomenos50%daintensidadedadoremaproximadamente40%dos pacientes. Por fim, um estudo randomizado, duplo-cego e cruzadocomparou o efeito da desipramina, amitriptilina e fluoxetina no alviodador neuropticadiabtica (13).Cinquenta esete pacientesforamrandomizadosparareceberumdessesfrmacosouplacebo.Asdosesdiriasmdiasforamde111mgparaadesipramina,de105mgparaa amitriptilina e de 40 mg para a fluoxetina. Houve alvio em 74% dogrupo da amitriptilina, em 61% do grupo da desipramina, em 48% dogrupodafluoxetinaeem41%dogrupoplacebo.Aamitriptilinaedesipraminaforamsuperioresaplacebo.Afluoxetinafoisignifi-cativamentebenficaapenasnosubgrupodepacientescomsintomasdepressivosassociados. Assimsendo,fluoxetinano recomendadanesteProtocolo.AntiepilpticosUma meta-anliseabrangente foi realizada paraavaliar opapel dos frmacos anticonvulsivantes no controle da dor neuropticaagudae crnica(63). Vinteetrs trabalhosforam elegveis,to-talizando1.074 pacientes.O nicoestudo contraplacebo nadoraguda no encontrou nenhum efeitopara o cido valproico. Trsestudosdecarbamazepinacontrolados contraplacebonaneuropatiatrigeminalapresentaramumNNTcombinadode2,5(IC95%;2-3,4)paraalviodadorem50%.Umestudocontroladocontraplacebodegabapentinana dorps-herptica apresentouum NNTde 3,2(IC95%;2,4-5,0).Naneuropatiadiabtica,osNNTsforamosseguintes:2,3para carbamazepina(IC1,6-3,8), 3,8paragabapentina (IC2,4-8,7)e2,1 parafenitona(IC1,5-3,6).No houvediferenasig-nificativaentrecarbamazepinaegabapentinanocontroledadorneu-ropticacrnica.Paraefeitosadversosrelevantes,oNNH(nmeronecessrioparaevitarodano)nofoisignificativoparanenhumdosfrmacosquandocomparadoscomplacebo,indicandobomperfildeefeitosadversos(sonolnciaprincipalmente)detodososmedicamen-tosavaliados.Quarentaetrspacientesdiabticosforamavaliadosemumestudo randomizado e duplo-cego para receber cido valproico contraplacebo para controle da dor neuroptica (64). Ao final de trs meses,houvemelhorasignificativa dosescoresdedorna EVAnogrupotratadocom cidovalproico. Omedicamento foibem tolerado,nohavendoaumentossignificativosdosnveisdasenzimashepticas.O uso de fenitona tanto porvia oral (63) quanto por viaintravenosa (65) eficaz no controle da dor neuroptica. Tais achadossocorroborados pormeta-anliseenvolvendo diversosanticonvul-sivantesemquefoicalculadoumNNTde2,6paraalviodadorem50%(66).Dozeensaiosclnicos(404pacientes)foramincludosemumameta-anlise(63)queconcluiuhavereficciadacarbamazepinapara dor trigeminal (modelo de dor neuroptica) com um NNT de 2,5(IC95%; 2,0-3,4).Noentanto oNNHfoi de3,7(IC 95%;2,4-7,8)para efeitosadversos menores,tais comosonolncia ediscreto au-mentodosnveisdasenzimashepticas.A gabapentina comprovadamenteeficaz no tratamento dadorneuroptica,conformevriosensaiosclnicosrandomizadoscon-troladosbemconduzidos(67-71).Umameta-anlisecomparandoga-bapentina,pregabalinaeduloxetinaconfirmouaeficcianadorneu-ropticadoprimeiromedicamento,emboranotenhahavidodife-renas entre eles em termos de efeitos adversos (72). Em outro estudo(63) tambmno foram encontradas diferenassignificativas entregabapentinaecarbamazepina.Umtrabalhode1999(55)comparouagabapentina com a amitriptilina em 25 pacientes com dor neuropticaN 192, quarta-feira, 3 de outubro de 201256ISSN1677-7042Este documento pode ser verificado no endereo eletrnico http://www.in.gov.br/autenticidade.html ,pelocdigo00012012100300056DocumentoassinadodigitalmenteconformeMPno-2.200-2de24/08/2001,queinstituiaInfraestruturadeChavesPblicasBrasileira-ICP-Brasil.1em ensaioduplo-cego e cruzado.Ao finalde seis semanas,no foiverificadadiferenaestatisticamentesignificativadeeficcianocon-troledessetipodedorentreosgrupos,queutilizaramdosesmdiasde 1.565 mg/dia de gabapentina e de 59 mg/dia de amitriptilina. Comrelaoocorrnciadeefeitosadversos,damesmaformanohouvediferenasignificativa entreos grupos,com exceode ummaiorpercentual de pacientes com ganho de peso no grupo da amitriptilina.Maisrecentemente, emensaio clnicorandomizado, duplo-cegoecruzado,foiobservadomaiorefeitoanalgsicodagabapentinaquan-do associadaa nortriptilinae morfinaem comparaocom gaba-pentina isolada (71).De maneira geral, os efeitosadversos da ga-bapentina so frequentes (66%), mas tolerveis (73). Dessa forma, emfunodesuaeficciaconsolidadanocontroledadorneuroptica,agabapentinadeveserutilizadasemprequehouverintolernciaourefratariedadedadoraousodeantidepressivostricclicosedemaisanticonvulsivantespreconizadosnesteProtocolo.A pregabalina eficaznos pacientes comneuralgia ps-herptica,neuropatiadiabticadolorosa,dorneuropticacentralefibromialgia (19estudos e7.003 participantes),conforme recentemeta-anlise(73),nadosemnimade300mg.Nadosediriade600mg,sonolnciaocorreuem15%-25%dospacientesetonturaemat46%. Em funodisso, 28% dos usuriosabandonaram o estudo.Inexistemtrabalhosqueindiquemsuperioridadedepregabalinasobreoutros medicamentos no tratamentoda dor neuroptica. Entretanto,emrazodoperfildeefeitosadversoseexperinciaacumuladacomoutros antiepilpticos, no se recomendao uso da pregabalina nesteProtocolo.Apesardareduosignificativados escoresdedornaEVAquando comparado com placebo no tratamento da dor radicular em 42pacientes, o topiramato apresentouefeitos adversos relevantes (es-pecialmentefraqueza excessivae lentificaomotora), comconse-quenteelevada taxadeabandono, dificultandoocegamento easconcluses do estudo. Sendo assim, ouso de topiramato no re-comendadonaprticaclnicadiriaparaocontroledador(74).OpioidesOpioides so frmacos analgsicos potentes e de boa eficcianotratamentoprolongadodepacientescomdoroncolgica,mistaouneuroptica,sendosuperioresaantidepressivostricclicoseaAINES(75). O usode opioides, independentemente dapotncia, por tempoprolongadonorecomendadoparapacientescomdornociceptiva(osteoartrose,artritereumatoideelombalgiaentreoutros),pois,almdosefeitosadversoslimitantes,taiscomoretenourinria,cons-tipaoesonolncia(76),noexistemevidnciasconvincentesdeseusbenefciosnessapopulao(75,76).Nasdoresnociceptivas,ouso deopioides deve serreservado apenaspara os casosde agu-dizao, por curtoperodo (77), e que sejamrefratrios aos demaismedicamentosprevistosnosDegrausdoTratamentodaDordaOMS(2011)(78).Porm,ousocrnicodeopioideempacientescomosteoartrose edor nojoelho no recomendado,conforme recentemeta-anlise abordando a questo (79).De todos os opioides dis-ponveis,amelhorevidnciadeeficcianadoradamorfina,tantonasdoresoncolgicas(80)quantonasneuropticas(81).Opioidesfracos:codena,tramadol.Umensaioclnicorandomizadoeduplo-cegocomparoutrsopioidesdistintosnotratamentodadoroncolgicaenociceptiva,tendocomoprincipaisdesfechosoalviodador,aferidopelaEVA,eefeitos adversos (81). Nesse estudo, foram alocados 177 pacientes (59nogrupodacodena,62nogrupodahidrocodonae56nogrupodotramadol), notendo havido diferenaestatisticamente significativaentreostrrsgruposemtermosdeeficcia.Noentanto,ogrupodotramadolapresentoumaiorincidnciadeefeitosadversosemcom-paraocomosdemaisopioides(vmitos,tontura,perdadeapetiteefraqueza). Com o objetivo de avaliar a eficcia de paracetamol versusparacetamolmaiscodena,foiefetuadaumameta-anlisecom24ensaiosclnicos,englobandovriostiposdedoresnociceptivas.Asdosesdiriasdeparacetamolvariaramde400a1.000mg,enquantoamdiadadosedecodenafoide60mg.Amaioriadosestudosfoide boa qualidade, envolvendo grande variedade de dores nociceptivas.Deformaesperada,acombinaodeparacetamolmaiscodenaapre-sentoumaior eficcia,apesar demaiortaxa deefeitos adversosemcomparaocomogrupodoparacetamolisolado(82).Otramadol um opioidede eficciacomparvel de co-denaparacombateradorcrnicanociceptiva,conformedemons-tradoemensaio clnicorandomizado(83).Parao tratamentodadorneuroptica, recentemeta-anlise envolvendoseis estudos(269 pa-cientes)concluiuhavereficciasignificativaquandoofrmacofoicomparadoaplacebo(84)nadosediriaquevarioude100-400mg.ONNTcalculadonesseestudoparaoalviodadorem50%foi3,8(IC 95%; 2,8-6,3). Na dor oncolgica de predomnio neuroptico, umensaioclnicoconfirmouaeficcia dofrmacoaocompar-locomplacebona dosede1 mg/kgde6/6 horasem36 pacientes(85).Inexistemestudos comparativosde tramadolcom outrosfrmacossabidamenteeficazes,taiscomoamitriptilina,carbamazepinaemor-fina,nopodendoserfeitaqualquerafirmaosobreinferioridadeousuperioridadedetramadolemrelaoaosdemaisfrmacosutilizadosnocontroledador.Almdisso,seuusovemsendoassociadoariscoaumentadode suicdio(86), tendoinclusive recebidoalerta daFoodand Drug Administration sobre a questo. A associao de tramadol eparacetamoltambmnofoiestudadaemcomparaocomfrmacossabidamenteeficazes.Assim,nafaltadeevidnciadesuperioridadesobreosopioides tradicionais,nosepreconizao usodetramadolnesteProtocolo.Opioides fortes: morfina, oxicodona, metadona, fentanila, hi-dromorfona.A morfina um opioide de eficciareconhecida no tra-tamentodasdoresoncolgicas(80),neuropticas(70)enociceptivasagudasoucrnicasagudizadas(75).Aseguranaeaexperinciadouso de morfina ao longo de dcadas fazem com que esse frmaco sejaomaisrepresentativodaclassedosopioides.Apesardeeficaz nadorneuroptica(87), aoxicodonanofoicomparadacomopioidestradicionais,sabidamenteeficazescomotratamentoadjuvantedesse tipodedor.Nador oncolgica,porsuavez,aoxicodonanoapresentavantagensemtermosdeeficciaeseguranaquandocomparadacommorfinaoral,segundorecenteme-ta-anlise(88).Assimsendo,seuusonorecomendadonestePro-tocolo.Um trabalhoreuniu oitoensaios clnicos controladose ran-domizados sobre ouso de metadona nador oncolgica, comparadatantocomplaceboquantocommorfina,totalizando326pacientes(89).Osautores concluramqueametadona apresentaeficciaeefeitosadversoscomparveisaosdamorfina.Essemesmoartigoressaltou a ausncia de evidncia que favorea o uso de metadona noscasosdedor neuropticaassociadaaneoplasia. Outrosensaioscl-nicoscorroboraramaequivalnciadeeficciaentremorfinaeme-tadona, sejapela via oral(90) sejapela via intravenosa(91). Noentanto,um ensaioclnico bemconduzido, comparandometadonacommorfinapor 4semanas,empacientescom doroncolgica,ve-rificousuperioridadedamorfinaemtermosdesegurana(92).Outrogrupo deautores (93) avaliouo papel dametadona no alvioda dorneuroptica.Paratal,foramselecionados18pacientescomdorneu-roptica devrias etiologiasseparados emgrupos testee placebo.Foramoferecidasdosesde10mgduasvezesaodiaporapenasumdiade tratamento(dor crnicacom agudizao),com alviosig-nificativo. Apesar dos estudos serem controversos, a metadona possuiamplo uso, dados de segurana comprovados na prtica clnica e podeserconsiderada umaalternativa emcasosde noresposta mor-fina.Vrios estudos compararam a eficcia analgsica da fentanila(oral etransdrmica) versus morfinaoral em diversascondies cl-nicas(94-98).Nenhumdeles,entretanto,evidenciousuperioridadedafentanilasobre morfinaemtermos deeficcia.Portanto, seuuso,tantonaformaoralquantonatransdrmica,noestpreconizadonesteProtocolo.Noforamencontradosnaliteraturacientficadisponvelen-saiosclnicosrandomizadosecontroladoscomparandohidromorfonacommetadona,estaltimaconsideradaaprimeiraalternativaemcasosderefratariedadedadoramorfina.Sendoassim,devidoausnciade superioridadedahidromorfona sobreamorfina edainexistnciadeestudoscomparativoscommetadona,nosereco-mendaahidromorfonanesteProtocolo(98-101).7.4.FRMACOS-cidoacetilsaliclico:comprimidode500mg.- Dipirona:comprimido de500 mg; soluooral de500mg/ml.-Paracetamol:comprimidode500mg;soluooralde200mg/ml.- Ibuprofeno: comprimidos de 200 e 300 mg; soluo oral de50mg/ml.-Amitriptilina:comprimidosde25e75mg.-Nortriptilina:cpsulasde10,25,50e75mg.-Clomipramina:comprimidosde10e25mg.-Fenitona:comprimido de100mg;suspenso oralde20mg/ml.-Carbamazepina:comprimidosde200e400mg;suspensooralde20mg/ml.-Gabapentina:cpsulasde300e400mg.- cidovalproico: cpsulasou comprimidos de250 mg;comprimidosde500mg;soluooralouxaropede50mg/ml.-Codena:soluooralde3 mg/mlfrascocom120ml;ampolade30mg/mlcom2ml;comprimidosde30e60mg.-Morfina:ampolasde10mg/mlcom1ml;soluooralde10 mg/ml frasco com 60 ml; comprimidos de 10 e 30 mg; cpsulas deliberaocontroladade30,60e100mg.- Metadona: comprimidos de 5e 10 mg; ampola de 10mg/mlcom1ml.7.5ESQUEMASDEADMINISTRAODipirona- Adultos: 500mg a cada 6horas at 1.000 mga cada 8horas.-Crianaseadolescentes:10-25mg/kgacada6horas.Paracetamol- Adolescentes(com mais de12 anos) eadultos: 500-1.000mgacada6horas(dosemximade4.000mg/dia).-Crianas(commenosde12anos):10-15mg/kgacada4-6horas(dosemximade2.600mg/dia).Ibuprofeno- Adultos:200-400 mg acada 4-6 horas (dosemxima de2.400mg/dia).-Crianaseadolescentes:5-10mg/kg/dia(dosemximade40mg/kg/dia).Codena-Idosos:dose inicialde15mgde4/4 horas(dosemximade3.600mg/dia).-Adultos:30-60mgde4/4 horas(dosemximade3.600mg/dia).- Crianas e adolescentes: 0,5-1 mg/kg/dose a cada 4-6 horas(dosemximade60mg/dia).Morfina-Inexiste"doselimite"diriaparaousodemorfina(adosemxima limitada pela ocorrnciade efeitos adversosde difcilcontrole).Asdosesrecomendadassoasseguintes:Morfinadeaocurta-comprimidos,soluooralegotas-Crianas eadolescentes: 0,1-0,4mg/kg/dose acada 4ho-ras.-Idosos:doseinicialde5mgde4/4horas.-Adultos:doseinicialde10mgde4/4horas.Morfinadeaocurta-ampolas- Adultos: aconverso de dose oralpara parenteral deveconsideraraproporo1:3(venosa-oral)-Crianaseadolescentes:0,1mg/kgacada2-4horas.Morfinadeaolenta-prolongada-cpsulas.- Deve-se estabelecer a dose analgsica com morfina de aorpida e, aps,introduzir a morfina deliberao prolongada. Doseinicialde30-100mgacada8-12horas.Metadona-Adultos:2,5mg-10mgde 6/6ou12/12horas(dosem-ximadiriade40mg).-Crianaseadolescentes:ametadonapodeserutilizadanapr-adolescncia(de10-12anosdeidade),naposologiapreconizadaparaadultos.Amitriptilina-Adultos:25-100mg/dia.-Crianaseadolescentes:0,1-2mg/kg/dia.Nortriptilina-Idosos:10-50mg/dia.- Adultos: 10-25 mg-150 mg/dia (dose mxima diria de 150mg).-Adolescentes(acimade12anos):30-50mg/dia(dosem-ximadiriade50mg).-Crianasde6-12anos:1-3mg/kg/dia.Clomipramina-Idosos:10-75mg/dia(dosemximadiriade75mg).-Adultos:25-250mg/dia(dosemximadiriade250mg).-Crianascommaisde10 anoseadolescentes:25mg/dia(dosemximade200mg/diaou3mg/kg/dia);aseguranaemcrian-ascommenosde10anosnoestbemestabelecida.Fenitona-Adultoseadolescentescommais12anos:100-600mg/dia(dosemximadiriade600mg).-Crianascommenosde 12anos:5-20mg/kg/dia(dosemximadiriade300mg).Carbamazepina- Adultose adolescentes commais de 12anos: 400-1.200mg/dia(dosemximadiriade2.000mg).- Crianas de 6-12 anos: 5-20 mg/kg/dia (dose mxima diriade35mg/kg/dia).Gabapentina- Adultose adolescentes commais de 12anos: 300-1.800mg/dia.-Crianasde3-12anos:10-50mg/kg/dia.cidovalproico-Adultoseadolescentescommaisde12anos:250-750mg/dia(dosemximade60mg/kg/dia)- Crianascom menosde 12anos: 10-60mg/kg/dia (dosemximade60mg/kg/dia).7.6 TEMPODE TRATAMENTO - CRITRIOSDE IN-TERRUPOO tempo de tratamento varia de acordo com a necessidade decadapaciente.Aausnciadeefeitoanalgsiconasdosesmximastoleradasou apresena deefeitos colateraisincontrolveis socri-trios parainterrupo dotratamento. Emalguns casosde doenabenigna, h possibilidade de suspenso total ou temporria do opioideapsanalgesiasatisfatria,oumesmoacuradadoenadebase.O uso de opioides por tempo prolongado no recomendadopara pacientes com dor nociceptiva (osteoartrose, artrite reumatoideelombalgia,entreoutros),pois,almdosefeitosadversoslimitantes,taiscomoretenourinria,constipaoesonolncia76,noexistemevidnciasconvincentesdeseusbenefciosnessapopulao.7.7BENEFCIOS ESPERADOS.-Alvio dador: serconsiderado tratamentobem-sucedidoaquelequereduzirpelomenos50%doescorededornaEVA-Melhoradaqualidadedevida.8MONITORIZAOSero necessrias, anualmente,realizao de hemograma edosagemdosnveisdasenzimashepticas(AST/TGOeALT/TGP)empacientesemusodecarbamazepinaecidovalproico.Casohajaalterao significativanesses parmetros, deve-se suspendero me-dicamentoqueestemuso.AEVAeaLANSSdevemseraplicadasumasemanaapsoinciodotratamentoeantesdatrocadomedicamento.9.REGULAO/CONTROLE/AVALIAOPELO GES-TO RDevemserobservadososcritriosdeinclusoeexclusodepacientes neste Protocolo, a durao e a monitorizao do tratamento,bemcomoaverificaoperidicadasdosesprescritasedispensadaseaadequaodeusodosmedicamentos.Pacientescomdorcrnicadevem ser primariamente avaliadosem servios especializados emdorcrnicaoucuidadospaliativosparaseuadequadodiagnstico,planejamentoteraputicoeacompanhamento.A dispensaode opioidepoder ocorrer emfarmcias dasSecretariasEstaduaisdeSadeou,acritriodogestorestadual,emunidadesdispensadoras.Parafinsdo presenteProtocoloedaRe-soluo da ANVISA -RDC no202, de 18 dejulho de 2002, soconsideradas unidadesdispensadoras oshospitais habilitadosno Sis-temanico deSade (SUS)comoUnidade deAssistncia deAltaComplexidadeemOncologia-UNACONouCentrodeAssistnciadeAltaComplexidadeemOncologia-CACON,oucomoCentrodeRefernciaemTratamentodaDorCrnica,todosdevidamenteca-dastradoscomo talpela SecretariadeAteno Sade emcon-formidade com as respectivas normas de credenciamento e habilitaodoMinistrioda Sade,eaindaasComisses deAssistnciaFar-macuticadasSecretariasEstaduaisdeSade.AdispensaodeopioidesefarmedianteReceitadeCon-troleEspecial emduas vias(ANEXOXVII daPortaria SVS/MSno344, de 12de maio de 1998),ficando a "1aviaretida na UnidadeDispensadora, para finsde controle", e a "2aviadevolvida ao pa-cientecomorespectivocarimboqueidentifiqueadispensao".AquantidadedeopioidedispensadaparacadapacienteemtratamentoambulatorialdeversersuficienteparaamanutenodoreferidoN 192, quarta-feira, 3 de outubro de 2012 57 ISSN1677-7042Este documento pode ser verificado no endereo eletrnico http://www.in.gov.br/autenticidade.html ,pelocdigo00012012100300057DocumentoassinadodigitalmenteconformeMPno-2.200-2de24/08/2001,queinstituiaInfraestruturadeChavesPblicasBrasileira-ICP-Brasil.1tratamentoporum perodomximode30dias. Asunidadesdis-pensadorasficamobrigadasacumprirasexignciasdeescrituraoeguardaestabelecidasnasPortariasSVS/MSno344,de12demaiode1998,eno6,de26dejaneirode1999.De acordocom aResoluo da ANVISAanteriormente ci-tada,aNotificaodeReceita"A"noserexigidaparadispensaodemedicamentosbasedecodena,morfinaemetadona,oudeseussais,a pacientesem tratamentoambulatorial ecadastrados noPro-gramaNacionaldeAssistnciaDoreCuidadosPaliativosdoSUS.10.TERMODEESCLARECIMENTO ERESPONSABILI-DADE-TERobrigatriaainformaoaopacienteouaseuresponsvellegal dos potenciais riscos, benefcios e efeitos colaterais relacionadosaouso demedicamentoepreconizadoe nesteProtocolo.O TERobrigatrioao seprescrever medicamentodo ComponenteEspecia-lizadodaAssistnciaFarmacutica.11REFERNCIASBIBLIOGRFICAS1.Merskey H, Bogduk N. Classification of chronic pain: des-criptions ofchronic pain syndromesand definitions ofpain terms.Seattle:IASPPress;1994.2.SchestatskyP, NascimentoOJ. 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AnnEmerg Med.2003;41(6):818-26.N 192, quarta-feira, 3 de outubro de 201258ISSN1677-7042Este documento pode ser verificado no endereo eletrnico http://www.in.gov.br/autenticidade.html ,pelocdigo00012012100300058DocumentoassinadodigitalmenteconformeMPno-2.200-2de24/08/2001,queinstituiaInfraestruturadeChavesPblicasBrasileira-ICP-Brasil.183.MullicanWS,Lacy JR;TRAMAP-ANAG-006StudyGroup. Tramadol/acetaminophencombination tabletsand codei-ne/acetaminophen combinationcapsules forthe managementof ch-ronicpain:acomparativetrial.ClinTher.2001;23(9):1429-45.84.HollingsheadJ,DhmkeRM, CornblathDR.Tramadolforneuropathic pain.CochraneDatabase SystRev.2006;(3):CD003726.85.ArbaizaD,VidalO.Tramadol inthetreatmentofneu-ropathiccancer pain:a double-blind,placebo-controlled study.ClinDrugInvestig.2007;27(1):75-83.86.LusthofKJ,ZweipfenningPG.Suicidebytramadolover-dose.JAnalToxicol.1998;22(3):260.87.Gimbel JS, RichardsP, Portenoy RK. 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Palavras como "agulhadas", "choques eltricos" e"formigamento"soasquemelhordescrevemestassensaes.a)NO -Minhador noseparece comis-so..............................[0]b) SIM - Eu tenhoeste tipo de sensao com frequn-cia.................................................................[5]2)Asuadorfazcomqueacordapeledoloridamudedecor?Palavrascomo"manchada"ou"avermelhadaourosada"des-crevemaaparnciadasuapele.a) NO -Minha dor no afeta a corda minha pe-le.........................................................................[0]b) SIM - Eu percebi que a dor faz com que minha pele mudedecor.............................................[5]3) A sua dor faz com a pele afetada fique sensvel ao toque?[Aocorrnciade]Sensaesdesagradveisoudolorosasaotoqueleve ou mesmo ao toque daroupa ao vestir-se descrevem esta sen-sibilidadeanormal.-a) NO - Minha dor no faz com que minha pele fique maissensvel............................................[0]b)SIM -Minha pele maissensvel aotoque nestarea.................................................................[3]4) A sua dor inicia derepente ou em crises, sem nenhumarazoaparente,quandovocestparado,semfazernenhummo-vimento?Palavrascomo"choqueseltricos","dorempontada"ou"dorexplosiva"descrevemestassensaes.a)NO -Minhador nosecomporta destaforma..........................................................................[0]b) SIM- Eutenho estassensaes commuita frequn-cia................................................................[2]5)Asuadorfazcomqueatemperaturadasuapelenareadoloridamude?Palavrascomo"calor"e"queimao"descrevemes-tassensaes.a) NO - Eu notenho este tipo de sensa-o...................................................................................[0]b) SIM- Eutenho estas sensaescom frequn-cia..........................................................................[1]B. EXAME DASENSIBILIDADE (preenchido pelo m-dico)A sensibilidade da pele pode ser examinada comparando-se areadolorida coma reacontra-lateralou nasreas adjacentesnodoloridas avaliando apresena de alodinia e alteraodo limiar desensaoaoestmulodaagulha(LSA).6)ALODINIAExaminearespostaaotoquelevecomalgodosobreareano dolorida e, a seguir, aotoque da rea dolorida. Caso sensaesnormais forem percebidas no lado no dolorido e, ao contrrio, se dorou sensaesdesagradveis (sensao tipo "picada"ou "latejante")forempercebidasnareaafetada,entoaalodiniaestpresente.a) NO - Sensaonormal em ambas asreas.................................................................................[0]b)SIM -Alodiniasomentena readolori-da.....................................................................................[5]7) ALTERAO DO LIMIAR POR ESTMULO DE AGU-LHAa)Determineolimiarpor estmulodeagulhapelacom-paraodaresposta aumaagulhadeespessura23 (corazul)co-nectadaauma seringade2ml -semaparte interna-suavementecolocadanasreasdoloridasdapeleedepoisnasnodoloridas.b) Caso uma sensao deagulhada normal for sentida nareadapelenodolorida,masumasensaodiferenteforsentidanareadoloridacomo,porexemplo,"nenhumasensao"ou"somentesensaodetoque"(LSAaumentado) ou"dormuitointensa"(LSAdiminudo),issosignificaquehumLSAalterado.c) Caso a sensao deagulhada no for percebida em ne-nhuma rea, conecte a parte interna da seringa agulha para aumentaropesoerepitaamanobra.a) NO - Sensaoigual em ambas asreas....................................................................................[0]b)SIM -Limiar porestmulo deagulha alteradono ladodolorido..................................................[3]ESCORE:Some osvalores entreparnteses nos achadosdescritivos edeexamedasensibilidadeparaobterumescoreglobal.ESCORETOTAL(mximo24)......................................................Se o escore for inferiora 12, [so improvveis de] estejamcontribuindoparaadordopaciente.Seoescoreforigualou superiora12,provavelmenteme-canismosneuropticosestejamcontribuindoparaadordopaciente.TERMO DE E S C L A R E C I M E N TOE RESPONSABILIDADECODENA,MORFINA,METADONA E GABAPENTINA.Eu,_________________________________________________(nome do(a) paciente), declaroter sido informado(a) cla-ramentesobreosbenefcios,riscos,contraindicaes,principaisefei-tosadversosrelacionadosaouso decodena,morfina,metadonaegabapentina,indicadosparaotratamentodadorcrnica.Os termosmdicos foramexplicados e todasas dvidasforamresolvidaspelomdico______________________________(nomedomdicoqueprescreve).Assim, declaroque fuiclaramente informado(a) deque osmedicamentos que passoa receber podem trazeras seguintes me-lhoras:-alviodador;-melhoradaqualidadedevida.Fui tambm claramente informado(a) a respeito das seguintescontraindicaes,potenciaisefeitosadversoseriscos:-nosesabeaindaaocerto osriscosdousodecodena,morfina,metadonaegabapentinanagravidez;portanto,casoen-gravide,devoavisarimediatamenteomdico;- codena - analgsico opiceo fraco, usado para alvio da dormoderada; contraindicao - diarreiaassociada a colite pseudomem-branosacausadaporusodecefalosporinas,lincomicinaoupenicilinaediarreia causadapor envenenamentoe dependnciade drogas(in-cluindoalcoolismo); efeitosadversos maiscomuns -sonolncia,constipaointestinal,nuseaevmitosnasprimeirasdoses,reaesalrgicas,dificuldadederespirar,confusomental,visoduplaounublada,bocaseca,perdadeapetite,dificuldadeparaurinar;-morfina-analgsicoopiceoforteindicadoparapacientessemcontroleadequadodador(emgraumoderado,intensooumuitointenso)paraosquaisadosepodeseraumentadagradativamente,deacordocomanecessidade;contraindicaes-gravidez,insuficinciarespiratria,hipertensointracraniana,insuficinciarenaleheptica;efeitos adversosmais relatados -sedao (pode durarde 3 a5 dias,melhorandoapartirdeento),nuseaevmitos,dificuldadederes-pirar (pacientescom cncer desenvolvem rpidatolerncia); cons-tipaointestinal;confusomental(podeocorrernosprimeirosdiasde tratamento) e reteno urinria; efeitos colaterais menos frequentes- fraqueza, dor de cabea, insnia,perda de apetite, boca seca, co-ceira,batimentosaceleradosdocorao;- metadona- analgsicoopiceo sinttico dealta potncia,indicadocomoalternativanoscasosdedorintensa,dedifciltra-tamento; contraindicao- insuficincia respiratriagrave; efeitosadversosmaisrelatados-dificuldadepararespirar,delrio,tontura,nuseaevmitos,suorexcessivo;efeitosadversosmenosfrequentes-fraqueza,dordecabea,euforia,insnia,bocaseca,perdadeape-tite, constipao, batimentos aceleradosdo corao, dificuldade paraurinar;- gabapentina - antipiltico indicado para pacientes que apre-sentaremdorneuroptica;efeitosadversos-diminuiodasclulasbrancasdo sangue,constipao,secura naboca,nuseas evmitos,tontura, sonolncia,cansao, depresso, confuso,nervosismo, des-coordenao,amnsia,ganhodepeso,visoturvaoudupla,coceiranapele,rinite,bronquite,faringite,tosseeinfecesrespiratrias,edemaperifrico,febre.Ousodequalquerdosopioidesrequermaioresprecauesecuidadosemgrvidas,empacientesqueestoamamentando,emidososeemcrianas.As habilidades motoras e a capacidade fsica necessrias parao desempenho de tarefaspotencialmente perigosas, como conduzirveculosouoperarmquinas,podemficarcomprometidas.Quandonoforempossveisaprevenoeotratamentodosefeitoscolaterais,omedicamentodeversersuspenso,emconfor-midadecomadecisomdica.Os analgsicos opiceos no causam dependncia facilmente;nocausam depressorespiratria clinicamentesignificante empa-cientescomcncer,mesmocomdoenapulmonarobstrutivacrnica(DPOC);noaceleram amortenemdeixamo pacientealheioaoambienteemqueestinserido.Estou cientede queeste medicamento somentepode serutilizadopormim,comprometendo-meadevolv-locasonoqueiraounopossautiliz-loouseotratamentoforinterrompido.Seitambm que continuarei ser atendido(a), inclusive em caso de desistirdeusaromedicamento.Meu tratamentoconstar deum dosseguintes medicamen-tos:()codena()morfina()metadona()gabapentinaAutorizooMinistriodaSadeeasSecretariasdeSadeafazeremusodeinformaesrelativas aomeutratamento,desdequeasseguradooanonimato.()Sim()NoLocal:Data:Nomedopaciente:CartoNacionaldeSade:Nomedoresponsvellegal:Documentodeidentificaodoresponsvellegal:_____________________________________AssinaturadopacienteoudoresponsvellegalMdicoresponsvel: CRM: UF:___________________________AssinaturaecarimbodomdicoData:____________________OBSERVAO: EsteTermo obrigatrio ao sesolicitar ofornecimentodemedicamentodo ComponenteEspecializadodaAs-sistncia Farmacutica e dever serpreenchido em duas vias: umaser arquivadana farmcia, ea outra, entregueao usurio oua seuresponsvellegal.PORTARIANo-1.084,DE2DEOUTUBRODE2012Remanejarecursofinanceiroanualdestina-doao Custeioda Nefrologiano EstadodeGois.OSecretrio deAteno Sade,no usode suasatribui-es,ConsiderandoaPortarian1.839/GM/SAS,de28deagostode2012,que estabelecerecursoadicionalao limitefinanceiroanualdosEstadoseMunicpios,destinadoaocusteiodaNefrologia;ConsiderandoaPortarian1.079/SAS/MS,de1deoutubrode2012, quehabilitacomoServio deNefrologiaa ClnicaMdicadoRimLTDA,CNES7064934,noMunicpiodeguasLindas/GO;eConsiderando oOfcio n165, de23 dejulho de2012, daSecretariadeEstadodaSadedeGois,resolve:Art.1FicaremanejadorecursofinanceiroanualnovalordeR$ 1.242.945,00(um milho duzentose quarenta e doismil, no-vecentose quarentaecincoreais), doMunicpiode ValparasodeGoisparaaGestoEstadualde Gois,destinadosaocusteiodaNefrologia.Art.2OremanejamentoderecursoconcedidopormeiodestaPortarianoacarretarimpactoparaoMinistriodaSade.Art. 3Esta Portariaentra emvigor nadata dasua pu-blicao,comefeitosfinanceirosapartirdacompetnciaoutubrode2012.HELVCIOMIRANDAMAGALHESJNIOR


Clique aqui para iniciaraqui Financiamento Proponente: Parcerias: Apoio: ISBN 85-247-0292-3 (Obra Completa) ISBN 85-247-0323-7

PARLAMENTO EUROPEU - europarl.europa.eu file14402/2/01 REV 2 ILC/sm DG I PT CONSELHO DA UNIÃO EUROPEIA Bruxelas, 15 de Fevereiro de 2002 (OR. en) Dossier interinstitucional: 2000/0323

€¦ · Hugo Vargas Roca GERENTE DEPARTAMENTAL BENI designado mediante memorándum Cite N e 0323/2019 dc fecha 06 de Diciembre de 2019 en Calidad de Gerente Depadarnental Beni, El

Livro verde...LIVRO VERDE Para uma Estratégia Europeia de Segurança do Aprovisionamento Energético COMISSÃO EUROPEIA ISBN 92-894-0323-3 9 789289 403238 12 7 14 KO-35-01-045-PT-C

POR63-0323 O Sexto Selo VGRdownload.branham.org/pdf/POR/POR63-0323 The Sixth Seal VGR.pdf · cavalgou o cavalo amarelo, “Morte,” para dentro de um abismo, para dentro da perdição,

db.pref.tottori.jpdb.pref.tottori.jp/HacchuKoukai.nsf...700 200 zoo 200 700 0323 DIE L: 034 74 2©700 2©700 012 33 990 4, gso 39 200m 37

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CAPÍTULO 4 – METROPOLIZAÇÃO DE BELO HORIZONTE E ...lsie.unb.br/ugb/sinageo/7/0323.pdf · Em de 50 anos de história a ocupação urbana de Belo Horizonte era de pouco mais de

ISSN 0323 – 9519 ГОДИНАda.uni-vt.bg/u/365/pub/6028/bel2__2014_tialo.indd.pdf · 110 Bulgarian Language and Literature, Volume 56, Number 2, 2014 Български език

LISTAGEM DE DOCENTES, ATIVOS ENTRE 1997 E 2002 ... · alexandre beluco 0039. alexandre da silva carissimi ... eduardo henrique de mattos brietzke 0322. eduardo luiz damiani bica 0323

AP 0323 15 01 - Estudo de Viabilidade GALVÃO - v8 · Estudo Técnico AP-0323/15-01 5 Marcas da FGV e no Instituto de Engenharia Legal (IEL). Palestrante em diversas entidades, como