Anatomofisiologia pulmonar

Doenças pulmonares obstructivas

. Asma

. DPOC

Bronquiectasias

VT - Volume Corrente

RV - Volume Residual

ERV - Volume de Reserva Expiratória

VC - Capacidade Vital

TLC - Capacidade Pulmonar Total

IC – Capacidade Inspiratória

FRC – Capacidade Residual Funcional

Definição:

Doença inflamatória crónica das vias aéreas que

se caracteriza pela resposta aumentada da

árvore traqueobrônquica a múltiplos estímulos,

resultando em broncoconstrição episódica

reversível.

Epidemiologia

4-5% da população dos EUA.

Predomina na fase inicial da vida ( 50% dos casos surge

antes dos 10 anos de idade).

Durante a infância existe um predomínio no sexo

masculino 2:1, contudo por volta dos 30 anos este

predomínio desaparece.

Patologia

Estreitamento generalizado das vias aéreas que pode ser

revertido (total ou parcialmente), espontaneamente ou

como resultado de terapêutica efectuada.

Doença episódica com exacerbações agudas separadas

por períodos sem sintomas. A inflamação das vias aéreas

é crónica.

Geralmente as crises têm curta duração (minutos a horas)

e clinicamente o doente parece recuperar totalmente

após a crise.

Componentes principais

Inflamação crónica

Hiperreactividade brônquica

Doença Heterogénea:

Asma alérgica (atópica)

Asma não atópica

Asma induzida por fármacos

Asma ocupacional

Geralmente a asma que surge na infância/adolescência tende a

ter um componente alérgico forte, enquanto que a asma que

se desenvolve tardiamente tende a ser não alérgica ou a ter

uma etiologia mista.

Etiologia

Etiologia Asma alérgica (atópica)

A atopia é o principal factor de risco para o desenvolvimento de asma

É geralmente sazonal e mais frequente em crianças e adolescentes

Antigénios ambientais: poeira, pólens, pêlos animais, alimentos…

História pessoal e/ou familiar de atopia (doenças alérgicas):

▪ Precedida de eczema, rinite alérgica ou urticária

▪ Níveis de IgE elevados no sangue

▪ Testes cutâneos positivos

Etiologia Asma não atópica

A doença não pode ser classificada com base nos mecanismos imunológicos definidos.

É muitas vezes desencadeada por infecção das vias

respiratórias, nomeadamente virais (VSR, rinovírus,

influenza...)

Sem história pessoal ou familiar de alergia/atopia

Níveis de IgE são normais

Testes cutâneos negativos

Hiperreactividade da árvore brônquica

Poluentes aéreos inalados podem contribuir

Etiologia

Asma induzida por fármacos

Ácido Acetilsalicílico (AAS)

▪ Incomum

▪ Doentes com rinite recorrente e pólipos nasais

▪ Baixas doses do fármaco

▪ Inibição da Ciclo-oxigenase aumenta a produção de

leucotrienos

▪ Apresentam também urticária

Etiologia

Asma ocupacional

Vapores, poeiras orgânicas e químicas, gases e outras

substâncias

Quantidades mínimas

Mecanismos

▪ Libertação de substâncias broncoconstritoras

▪ Respostas de hipersensibilidade desconhecidas

Factores desencadeantes Os factores desencadeantes mais comuns são:

1. Infecções virais (VSR, rinovírus, influenza)

2. Alergénios:

Ácaros domésticos (quarto de dormir, roupas da cama, alcatifas, colchões, almofadas...)

Animas de pêlo

Baratas

Pólen

Fungos

3. Farmacológicos (ex: AAS, β-bloqueantes...)

Factores desencadeantes Os factores desencadeantes mais comuns são:

4. Exercício Físico

5. Ambientais - Poluição atmosférica (ex: O3; NO2; SO2)

6. Ocupacionais

7. Emocionais (ex: riso ou

choro intensos)

Patogénese Características imuno-histopatológicas da asma:

1. Desnudação do epitélio da via aérea

2. Espessamento da membrana basal

3. Edema

4. Activação de mastócitos

5. Infiltração de células inflamatórias:

Neutrófilos (especialmente nas de início súbito;

exacerbações de asma fatal)

Eosinófilos

Linfócitos

Patogénese Mediadores libertados:

1. Histamina

2. Bradicinina

3. Leucotrienos C, D e E

4. PAF

5. Prostaglandinas

1. Resposta inflamatória imediata e intensa

2. Broncoconstrição

3. Congestão vascular

4. Edema

5. produção de muco formação de rolhões

6. transporte mucociliar

A marca fisiopatológica da Asma é a redução do

diâmetro das vias respiratórias.

Manifestações clínicas

Tosse seca (sobretudo nocturna ou logo de manhã)

Sibilos (“gatinhos”) – condição essencial

Dispneia

Tempo expiratório prolongado

Taquipneia

Taquicárdia

Hipertensão ligeira

Diagnóstico

Os sinais e sintomas e história periódica de crises são

bastante característicos.

História pessoal e/ou familiar de doenças alérgicas.

Uma característica extremamente comum nos asmáticos

é o despertar durante a noite com dispneia e/ou pieira.

Demonstração de obstrução reversível da via aérea ( 15%

do FEV1 após administração de um broncodilatador).

Diagnóstico O curso da doença e a eficácia da terapêutica

podem ser avaliados através das provas

funcionais respiratórias

Sintomas Sintomas nocturnos

Asma intermitente

Sintomas 2 vezes por semana

Assintomático e com PEF normal entre crises

Crises breves (horas a dias); intensidade variável 2 vezes por mês

Asma persistente

ligeira

Sintomas > 2 vezes por semana e < 1 vez por dia

Crises podem afectar a actividade > 2 vezes por mês

Asma persistente

moderada

Sintomas diariamente

Utilização diária de β2-agonistas de curta acção

Crises afectam a actividade

Crises 2 vezes por semana; podem durar dias

> 1 vez por semana

Asma persistente

grave

Sintomas continuamente

Actividade física limitada

Crises frequentes Frequente

Epidemiologia

Morbilidade crescente.

Em Portugal, acredita-se que apenas cerca de 25% dos

casos estejam diagnosticados.

Mortalidade 5%/ano.

OMS prevê que em 2020 seja 3ª causa de morte em todo o

mundo.

Prevalência acompanha os hábitos tabágicos de uma

população.

Factores de Risco:

Tabagismo activo e passivo

Principal factor de risco

Relação dose-resposta para DPOC e sua gravidade

Idade e acumulação de fumo são critérios de risco

major

Hiperreactividade das vias aéreas

Importante factor preditivo da redução subsequente

da função respiratória

Infecções respiratórias

Factores de Risco:

Exposições ocupacionais

Poeiras e outras substâncias

Muito menos importante que o efeito do tabagismo

Poluição do ar ambiente

Relação ainda não completamente comprovada

Genéticos (Deficiência de a1-Antitripsina)

Associa-se a Enfisema em não-fumadores

Único factor com importância comparável ao tabaco,

no entanto estes doentes são apenas 1-2% dos

doentes com DPOC.

Fisiopatologia:

Inalação de

partículas ou

gases

Indução de

inflamação

Destruição celular

mecanismos defesa

Anulação dos mec. de

reparação celular

Hipersecreção de muco

calibre das vias aéreas

Destruição do parênquima

Alterações vasculares

trocas gasosas

Obstrução fixa

Definição:

“Alargamento anormal (e permanente) dos espaços

aéreos distais ao bronquíolo terminal, por dilatação ou

destruição das suas paredes ” , sem fibrose

acompanhante.

2 tipos patológicos:

Centro-acinar

Pan-acinar

Enfisema Centro-acinar:

95% dos enfisemas

Afecta as partes centrais ou proximais dos ácinos

Alvéolos distais estão poupados (no enfisema grave podem estar

afectados)

Coexistem no mesmo ácino espaços aéreos normais e

enfisematosos

Lesões + comuns e + graves nos lobos superiores

Comummente associado ao tabagismo

Associado a bronquite crónica

Enfisema Pan-acinar:

Ácinos são uniformemente aumentados desde o nível do bronquíolo

respiratório até aos alvéolos terminais

Associado à deficiência de a1-Antitripsina

Ocorre nos lobos inferiores do pulmão

Clínica:

1/3 do parênquima pulmonar funcionante afectado

Dispneia insidiosa e progressiva

Tosse e Sibilos

Perda de peso

+/- 60 anos

Infecções menos frequentes

Clínica:

Soprador Rosado Toráx em barril

Emagrecido

Expiração prolongada

Senta-se inclinado para a frente

Redução da expiração forçada

Definição clínica:

“Tosse persistente com expectoração durante pelo menos 3

meses por ano durante pelo menos 2 anos consecutivos”,

excluídas outras causas de tosse crónica.

• Bronquite crónica simples: Tosse produtiva sem evidência fisiológica de

obstrução do fluxo aéreo.

• Bronquite asmática crónica: Vias aéreas hiperreactivas, com

broncoespasmo intermitente e sibilos.

• Bronquite crónica obstrutiva: Obstrução crónica do fluxo aéreos,

principalmente em fumadores e com evidencias de enfisema associadas.

Epidemiologia

Homens de meia idade (+/- 50 anos)

Tabagismo

Patogenia:

Irritação crónica pelo tabaco: Hipersecreção de muco nas grandes vias aéreas

Hipertrofia das glândulas submucosas na traqueia e nos brônquios

Hiperplasia das células das pequenas vias aéreas

Bronquiolite

Infecções microbianas: Papel Secundário

Diminuição da acção ciliar, lesão directa do epitélio e inibição da capacidade de remoção por leucócitos das bactérias por acção do fumo do tabaco.

Clínica

Pletórico Azul

Tosse produtiva persistente

Dispneia leve

História de infecções

respiratórias recorrentes

Cor pulmonale é frequente.

I : Leve VEF1/CVF < 0,7

VEF1 > 80% do previsto Com ou sem sintomas (tosse, expectoração)

II : Moderada VEF1/CVF < 0,7

50% < VEF1 < 80% do previsto Com ou sem sintomas (tosse, expectoração)

III : Grave VEF1/CVF < 0,7

30% < VEF1 < 50% do previsto Com ou sem sintomas (tosse, expectoração)

IV : Muito Grave

VEF1/CVF < 0,7

VEF1 < 30% do previsto OU VEF1 < 50% do previsto associado a insuficiência respiratória crónica

Estádio Características

Dilatação anormal e permanente dos brônquios e

bronquíolos, geralmente provocada por uma infecção

necrosante crónica.

Etiologia

Obstrução brônquica

Tumores, corpos estranhos, impactação de muco

Doenças congénitas ou hereditárias

Bronquiectasia congénita, fibrose quística, imunodeficiência,

síndrome de Kartagener (ou dos cílios imóveis)

Pneumonia necrosante

M. tuberculosis, Estafiloccocus

Morfologia

Lobos inferiores bilateralmente

Mais grave nos brônquios mais distais e bronquíolos

Doença localizada se tumores ou corpos estranhos

Vias aéreas dilatadas Bronquiectasias cilindróides

Bronquiectasias fusiformes

Bronquiectasias saculares

Clínica

Tosse persistente

Expectoração de odor fétido

Febre

Dispneia

Infecções Pulmonares

- Pneumonia bacteriana;

- Pneumonia vírica;

- Abcesso pulmonar;

- Tuberculose

Tumores do pulmão

Inflamação pulmonar causada por uma infecção bacteriana,

que origina uma consolidação do parênquima pulmonar.

Classifica-se tendo em conta:

Agente etiológico.

Natureza da reacção do hospedeiro.

Distribuição anatómica macroscópica.

Patogenia

Mecanismos de defesa:

▪ Depuração nasal

▪ Espirros

▪ Epitélio ciliar

▪ Depuração traqueobrônquica

▪ Muco

▪ Cílios

▪ Depuração alveolar

▪ Fagocitose por macrófagos

Patogenia

Pneumonia surge se:

▪ Mecanismos de defesa falham

▪ Perda ou supressão do reflexo da tosse

▪ Lesão do aparelho mucociliar

▪ Interferência com a acção fagocítica ou bactericida dos

macrófagos

▪ Congestão pulmonar e edema

▪ Acumulação de secreções

▪ Resistência do hospedeiro diminuída

▪ Doenças crónicas

▪ Deficiência imunológica

▪ Imunossupressores (...)

Morfologicamente existem 2 tipos:

Pneumonia lobar

Broncopneumonia

Pneumonia lobar:

Infecção de uma grande parte ou da

totalidade de um lobo.

4 estágios:

▪ Congestão

▪ Hepatização vermelha

▪ Hepatização cinzenta

▪ Resolução

Microscopia:

▪ Inflamação fibrinossupurativa

Broncopneumonia

Consolidação localizada do pulmão

▪ Pode ser Focal ou Multilobular

▪ Basal e bilateral (acumulação de secreções)

Microscopia

▪ Inflamação supurativa

Etiologia

Pneumonia lobar

▪ Cerca de 90% Streptococus pneumoniae

▪ Klebsiella, S.aureus, H. influenza, Pseudomonas …

Broncopneumonia

▪ Estafilococus, estreptococus, Haemophilus, Pseudomonas

▪ Crianças e idosos

Clínica

Febre

Tosse produtiva

Dor torácica

Dispneia (nos casos mais graves)

Complicações:

Abcesso

Disseminação para a cavidade pleural: empiema

Disseminação à distância: válvulas cardíacas, pericárdio,

cérebro, rins …

Radiologia

Lobar inferior Lobar superior

Definição

Infecção pulmonar aguda em que não existe

formação de um exsudado alveolar.

Mais correctamente designada por Pneumonite

Intersticial.

Também causada por Legionella e Chlamydia.

Morfologia

Focal ou Multilobular

Bilateral ou unilateral

Reacção inflamatória de predomínio intersticial (interior da parede dos alvéolos).

Pode haver infecção bacteriana sobreposta com modificação do padrão histológico.

Processo supurativo localizado dentro do pulmão,

caracterizado por necrose do tecido pulmonar.

Etiologia:

Estreptococos (aeróbios)

Anaeróbios

Cavidade oral

S. aureus

Gram negativos

Patogenia Aspiração de material infeccioso (causa + frequente)

▪ Alcoolismo agudo, coma, anestesia, reflexos

Infecção bacteriana primária anterior ▪ Após pneumonia (principalmente imunodeprimidos)

Embolia séptica ▪ Endocardite bacteriana, tromboflebite

Neoplasia ▪ Por obstrução

Outras ▪ Implante directo (ex: facada...)

▪ Disseminação hematogénica e de tecidos vizinhos

Causa desconhecida

Morfologia

Dimensão variada

Podem afectar qualquer parte do pulmão

Isolados

▪ Aspiração (lobo direito)

Múltiplos

▪ Após pneumonia

Cavidade preenchida ou não por restos

supurativos

Gangrena pulmonar (se infecção contínua)

Clínica

Tosse

Febre

Expectoração purulenta de odor fétido

Radiologia

Infecção persistente provocada pela bactéria Mycobacterium

tuberculosis, que afecta diversos órgãos, particularmente os

pulmões.

Cerca de 1/3 da população mundial já teve algum tipo de contacto

com a bactéria.

Diminuição incidência anos 80: aumento com a associação à SIDA.

Resistência aos tuberculostáticos:

Mutações na RNA-polimerase e catalase (resistência à rifampicina e

isoniazida)

EM 2008 - 9,4 Milhões de novos casos;

- 1,4 milhões infectados com HIV;

- 1,8 Milhões de mortes; - 500 000 infectados com HIV;

- Incidência de 139 casos por cada 100 000 habitantes;

EM 2009 (Portugal – ARS Norte): - Taxa de notificação de 29 casos/100 000 habitantes - Decréscimo aproximadamente de 10,7% em relação a 2008;

Bacilo aeróbio, não esporulado e imóvel Revestimento céreo: ácido-álcool resistente (BAAR) Agentes:

M.tuberculosis (inalação de gotículas infecciosas)

M.bovis (leite de vaca)

Gotículas contaminadas de tamanhos variados

Mais pesadas depositam-se rapidamente, mas as mais leves permanecem em

suspensão no ar.

Gotículas com bacilos em suspensão

podem atingir os bronquíolos e

alvéolos e aí iniciar a multiplicação.

Gotículas médias são, na sua maioria,

retidas pela mucosa do trato

respiratório superior e removidas dos

brônquios através do mecanismo

muco-ciliar.

Período de incubação:

4-12 semanas para detecção de lesões primárias.

A maioria dos novos casos de Tuberculose Pulmonar ocorrem

cerca de 12 semanas após a infecção inicial.

A parede celular destas bactérias apresenta na sua constituição as

chamadas Proteínas do choque térmico, que lhes permitem resistir à

acção destrutiva dos macrófagos.

Após contacto com o Mycobacterium tuberculosis:

1. Ausência de infecção; 2. Infecção, com doença activa (tuberculose primária); 3. Infecção latente; 4. Reactivação (tuberculose secundária);

Resposta inicial

Inflamação inespecífica

2-3 Semanas

▪ Reacção cutânea +

▪ Reacção granulomatosa com

centro caseoso.

Ocorre uma resposta imune após inalação de micobactérias

(imunidade celular – Linf. T).

Na periferia do pulmão ocorre fagocitose pelos macrófagos

alveolares.

Macrófagos imaturos são incapazes de destruir bactérias A

multiplicação A lise celular A infecção de outros

macrófagos A disseminação (por vezes).

Evolução variável

95% dos casos doentes assintomáticos - Lesões

fibrosam e calcificam.

5%: Crianças e imunodeficientes

▪ Disseminação progressiva com cavitação, pneumonia

tuberculosa ou TB miliar.

Reactivação da doença lactente (maioria)

Re-infecção

Progressão directa das lesões primárias

Estirpe muito virulenta

Hospedeiro susceptível

Produz > destruição pulmonar que a primária

Pequeno foco inicial de 3 cm de consolidação

Desenvolvimento de focos de reinfecção semelhante nos

gânglios

Localização dos granulomas

Apex (maior tensão O2)

Pulmões, rins, meninges, Medula Óssea, outros

Miliar = lesões pequena branco-amareladas

semelhantes a grãos de milho.

Disseminação linfo-hematogénica

Distribuição depende via de disseminação:

Linfática: pulmões, circulação sistémica

Medula óssea, fígado, baço, retina, órgãos isolados

Tecidos resistentes: coração, músculo, tiróide, pâncreas

Órgão isolado

Pulmões, gg cervicais, meninges, supra-renais,

rins, trompas, epidídimo, ossos (osteomilelite

tuberculosa), vértebras (Mal de Pott)...

Nenhum sinal ou sintoma é característico.

Comprometimento do estado geral, com febre baixa vespertina,

sudorese, anorexia e emagrecimento.

Dor torácica e tosse produtiva, podendo ser hemoptoica.

Nas crianças também é comum o comprometimento ganglionar

mediastínico e cervical (forma primária), que se caracteriza por

lesões bipolares: parênquima e gânglios.

Expectoração (3 amostras) Lavado bronco-alveolar Punção aspiração Biópsia

Métodos de identificação

Coloração Ziehl-Neelson (24h)

Polimerase Chain Reaction (3 dias)

Cultura (3-6 semanas)

Radiologia

Prova tuberculínica (Mantoux)

Benignos Malignos

90-95%

▪ Carcinomas broncogénicos

5%

▪ Carcinóides brônquicos

2-5%

▪ Outros tipos Tumores metastáticos

Neoplasia pulmonar mais frequente. Neoplasia mais comum nos homens. Incidência a aumentar nas mulheres. 40-70 anos de idade.

Etiologia e patogenia

Tabagismo

Riscos industriais

Poluição

Genética

Etiologia e patogenia

Tabagismo

▪ Risco 10 x superior nos fumadores médios

▪ Risco 20 x superior se + de 40 U.M.A.

▪ 80% cancros ocorrem nos fumadores

▪ Interrupção dos hábitos durante 10 anos reduz o risco

para níveis de controlo

▪ Fumo do tabaco mais perigoso que o dos charutos e

cachimbo

Riscos industriais

▪ Radiação

▪ Asbesto (efeito sinérgico com o tabaco)

▪ Risco 5 x maior

▪ Risco 50-90 x maior se associado ao tabaco

▪ Níquel, ferro, carvão, arsénico, berílio

▪ …

Poluição do ar

▪ Ambientes fechados (radónio nos mineiros)

Genética

▪ C-myc

▪ K-ras

▪ p 53

▪ Rb

Oncogenes

Supressores tumorais

Morfologia

Área de espessamento

▪ Crescimento endobrônquico: massa endobrônquica

▪ Infiltração da parede brônquica

▪ Crescimento intraparenquimatoso

Tecido cinza esbranquiçado

Disseminação

▪ Superfície pleural

▪ Linfática

▪ Hematogénica

Classificação

Carcinoma epidermóide (25-40%)

Adenocarcinoma (25-40%)

Carcinoma de pequenas células (20-25%)

Carcinoma de grandes células

Pode haver misturas de padrões histológicos

Carcinoma epidermóide

Homens

Estreitamente relacionado com o tabaco

Brônquios mais centrais e maiores

Velocidade de crescimento rápida

Mestastiza tardiamente

Adenocarcinoma

Mulheres

Não fumadores

Localização mais periférica

Crescimento mais lento que os carcinomas epidermóides

Carcinomas de pequenas células

Forte relação com tabagismo

Localização hilar

Tumor altamente agressivo

Grânulos neurosecretores

Clínica

Tosse

Perda peso

Dor torácica

Dispneia

Sintomas por disseminação secundária

Síndromes paraneoplásicos

7 meses de

evolução ou mais