Dislipidemias

AGENTE DE FÉ E DO CORAÇÃOPASTORAL NACIONAL DA SAÚDE

04 de outubro de 2013

Raul D. Santos Unidade Clínica de Lípides

InCor-HCFMUSPFaculdade de Medicina da USP

Dislipidemias

Metabolismo do colesterol, dislipidemias e a saúde

cardiovascular

• Doença cardiovascular;• Papel fisiológico do colesterol e triglicérides;• Estrutura das lipoproteínas;• Estrutura das lipoproteínas;• Metabolismo lipídico;• Colesterol, dislipidemias e saúde cardiovascular:

– Epidemiologia– Fisiopatologia– Tratamento

Principais fatores de risco para mortalidade no ano 2000

Sedentarismo

Obesidade

Baixo Peso

Colesterol elevado

Tabagismo

Hipertensão

Baixo consumo de vegetais

Sexo não-seguro

Sedentarismo

Fonte: WHR 2002 Peka Puska

0 1.000 2.000 3.000 4.000 5.000 6.000 7.000 8.000

Fatores de risco ocupacionais

Injeções não-seguras no cuidado à saúde

Deficiência de vitamina A

Deficiência de zinco

Poluição urbana do ar

Deficiência de ferro

Fumaça de combustível sólido ("indoor")

Água imprópria

Alcoolismo

Número de mortes (000s)

• Fumo;

• DM (considerado como alto risco, independentemente);

• HAS: PA ≥ 140/90 mmHg;

• HDL-C: < 40 mg/dL*;

• Fumo;

• DM (considerado como alto risco, independentemente);

• HAS: PA ≥ 140/90 mmHg;

• HDL-C: < 40 mg/dL*;

Doença coronária – Fatores de RiscoDoença coronária – Fatores de Risco

• História familiar de aterosclerose prematura

(parentes de 1º grau): masc < 55 ou fem < 65 a;

• Idade: homem ≥ 45 anos / mulher ≥ 55 anos.

• História familiar de aterosclerose prematura

(parentes de 1º grau): masc < 55 ou fem < 65 a;

• Idade: homem ≥ 45 anos / mulher ≥ 55 anos.

3as. Diretrizes de Aterosclerose SBC - 2002

Colesterol

• Forma livre (componente estrutural demembranas células animais e superfície delipoproteínas);

• Forma esterificada (armazenado interior célulaou lipoproteínas);ou lipoproteínas);

• 70% síntetizado pelo organismo;• Funções

– Sais biliares– Hormônios esteróides (ex: cortisol, testosterona)– Vitamina D

Triglicérides

• Reserva energética do organismo (tecido adiposo)

• Isolamento térmico• Componente das lipoproteínas

Como a natureza fez para transportar as gorduras no transportar as gorduras no

sangue?

apo B 100

Estrutura básica das lipoproteínas

LDL

Slide cedido pelo Prof. Raul C. Maranhão

Quilomícron

Quilomícron

VLDL

IDL

0.95

1.006

Den

sida

de

Principais Lipoproteínas

QuilomícronRemanescente

LDL

HDL2

HDL3

1.02

1.06

1.10

1.20

Den

sida

de

(g/m

l)

5 10 20 40 60 80 1000Diâmetro (nm)

Lp(a)

Causam ateroscleroseProtegem contraaterosclerose

Metabolismo das lipoproteínas as

Metabolismo das Lipoproteínas: Ciclos Exógeno, Endógeno e

Transporte ReversoQuilomícronQuilomícron

RemanescenteRemanescenteVLDL

LPLP

LPLLPL Intestino

FígadoFígado

Fonte: II Consenso Brasileiro Sobre Dislipidemias Arq Bras Cardiol 1996;67:1-16Fonte: II Consenso Brasileiro Sobre Dislipidemias Arq Bras Cardiol 1996;67:1-16

LPLLPL

LDL

HLHL

IDLHDL3HDL3

HDL2HDL2

LCATLCAT HPLHPL

LPL - Lipase LipoprotéicaLCAT - Lecitina Colesterol

Acil Transferase

HPL - Lipase Hepática

LPL - Lipase LipoprotéicaLCAT - Lecitina Colesterol

Acil Transferase

HPL - Lipase Hepática

Como dosar os lípides?

• Colesterol não dói, logo temos que dosá-lo;• Jejum 10-12 horas;• Dosa-se o colesterol total, HDL-C e triglicérides;• LDL-C calculado geralmente (TG < 400 mg/dl);• Dosagem direta de LDL-C em alguns laboratórios.• Dosagem direta de LDL-C em alguns laboratórios.

Colesterol do sangue e mortalidade vascular em 900.000 indivíduos em 61 estudos aonde ocorreram estudos aonde ocorreram 55.000 mortes vasculares

Lancet 2007; 370: 1829Lancet 2007; 370: 1829--3939

COLESTEROL e DCV

Metanálise com:

estudos prospectivos

61mortes

vasculares

55.000

Lancet 2007; 370: 1829–39.

Triglicérides e HDL no jejum e doença cardiovascular-ERC

Seguimento 2,79 milhões de pessoas /ano

JAMA. 2009;302:1993-2000

Relação entre LDL -c e HDL-c & risco coronariano em homens

assintomáticos

3

4

5

Risco 3

4

5

Risco

0

1

2

3

100 130 160 190

RiscoDAC

0

1

2

3

15 25 45 65 85

RiscoDAC

LDL-colesterol (mg/dl) HDL-colesterol (mg/dl)

Framingham Heart Study Report 1970

Principais dislipidemias que Principais dislipidemias que alteram a coelsterolemiaalteram a coelsterolemiaalteram a coelsterolemiaalteram a coelsterolemia

Classificação Laboratorial das Dislipidemias

• Hipercolesterolemia isolada;

• Hipertrigliceridemia isolada;

Fonte: II Consenso Brasileiro Sobre Dislipidemias Arq Bras Cardiol 1996;67:1-16

• Hiperlipidemia mista;

• HDL-C baixo com ou sem elevaçãode colesterol e/ou triglicérides.

Hipercolesterolemias primárias

• Monogênicas (causa genética forte)– Hipercolesterolemia familiar (HF)

• Poligênicas (genes + meio ambiente)

HF Heterozigótica - Risco de Eventos Coronários

70

100

58

7480

100

120

Homens

5

24

51

0 012

58

0

20

40

60

30 anos 40 anos 50 anos 60 anos 70 anos

%

HomensMulheres

Slack J. Lancet 1969;2:1390

A HF expõe pessoas a elevadas concentrações de colesterol desde o nascimento levando a um

limiar para DAC precocemente na vidaExposição acúmulativa (colesterol anos) por idade:

HF vs pessoas saudáveis

10E

scor

e co

lest

erol

ano

(g/

dL-a

nos)

Limiar para aparecimento de DAC: alcançado

NormaisHeterozigotos HF

Homozigotos HF

Adaptado de Horton et al. J Lipid Res. 2009;50:S172-S177

5

01 20 40 60 80

Idade (anos)

Esc

ore

cole

ster

ol a

no (

g/dL

DAC: alcançado aos 20 anos para os homozigotos,

40 nos heterozigotos e

>60 anos para os

normais

Hipercolesterolemias secundárias

• Hipotireoidismo;• S. Cushing;• Colestase;• Sindrome nefrótica;• Sindrome nefrótica;• Medicamentos:

– Isotretinoína;– HIV.

HDL-C baixo

•• Primárias (genéticas);Primárias (genéticas);•• Secundárias:Secundárias:

–– Hipertrigliceridemias;Hipertrigliceridemias;–– Insuficiência renal crônica;Insuficiência renal crônica;–– Insuficiência renal crônica;Insuficiência renal crônica;–– Tabagismo;Tabagismo;–– Obesidade abdominal/resistência insulínica.Obesidade abdominal/resistência insulínica.

Obesidade VisceralObesidade Visceral

Síndrome metabólica

O diagnóstico da síndrome metabólica é feito pela presença de pelo menos 3 dos 5 critérios abaixo:

Obesidade abdominal dependendo da etnia (ex:cintura >94cm homens e >80cm mulherescaucasianos);

Triglicérides ≥150 mg/dL;

HDL-C <40 mg/dL nos homens e 50 mg/dL nasmulheres;

Pressão arterial ≥ 130/85 mmHg

Glicemia ≥ 100 mg/dL.

Consenso IDF + ATP III

Avaliação do risco cardiovascular

Indica quando devo baixar o colesterol

O risco vai ser alto se:• Paciente com doença cardiovascular prévia:

– (Infarto, AVC, revascularização, doença vascularperiférica);

• Diabéticos;• Colesterol muito alto isoladamente:

– LDL-C > 190 mg/dL;

• Colesterol normal, mas na presença de fatorescomo:– fumo, pressão alta, HDL-c baixo, história familiar de

problemas no coração precoces (< 55 anos sexomasculino, < 65 anos sexo feminino), idade homem> 45 anos, mulheres >55 anos, síndrome metabólica.

Terapêutica

Como reduzir o colesterol e prevenir a doença cardiovascular?

• Dieta pobre em gorduras saturadas,colesterol e sem gorduras trans;

• Controlar outros fatores de risco:– cigarro, pressão alta, diabetes, sedentarismo– cigarro, pressão alta, diabetes, sedentarismo

etc…

• Medicamentos:– Estatinas;– Ezetimiba;– Resinas.

Impacto da redução de cada 40 mg/dl no LDL colesterol nos eventos cardiovasculares

e mortalidade: CTT 2010

• Reduz 27% o risco de infarto do miocárdio;• Reduz 21% o derrame cerebral;• Reduz 25% a necessidade de angioplastias e

pontes de safena;pontes de safena;• Reduz 10% a mortalidade;• Não aumenta o risco de câncer.

Lancet 2010.; 376:1670-81

Quais os valores recomendados de LDL-C?

• Pessoas já com doença cardiovascular ou altorisco (diabetes, vários fatores de riscoassociados gerlamente > 20% em 10 anoshomens e > 10% em mulheres):– LDL-C < 70 mg/dL

• Pessoas de risco intermediário:– LDL-C < 100 mg/dL

• Pessoas de baixo risco:– < 130 mg/dL (caso a caso)

V Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose 2013

Como deve ser o tratamento?

• Colesterol alto não tem cura;• Tratamento deve ser contínuo;• Devem ser atingidos valores preconizados

para o grau de risco;para o grau de risco;• Paciente deve ser acompanhado pelo

médico.

Conclusões 1

• Há uma irrefutável associação causalentre a colesterolemia e odesenvolvimento da aterosclerose edoença cardiovascular.doença cardiovascular.

• Dislipidemias que elevam o LDL-C,colesterol não HDL e reduzem o HDL-Csão importantes fatores de risco paraaterosclerose.

Conclusões 2

• A diminuição das concentrações do LDL-Cdiminuí de forma importante a morbi-mortalidade por doença cardiovascular.

• Tratamento deve ser contínuo se não• Tratamento deve ser contínuo se nãoperderá efeito.

• Devemos avaliar quem precisa sertratado.