DECLARAÇÃO

Nome:__________________________________________________________

Morada:________________________________________________________

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Telefone:___________________ Telemóvel:____________________

e-mail:__________________________________

Data Fotografia:______________________

Viagem da Pinto Lopes Viagens, S.A. em que foi tirada a fotografia:

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“Para os devidos efeitos declaro que aceito as condições estabelecidas no regulamento do passatempo do ano de 2013 de fotografia da agência Pinto Lopes Viagens, S.A., do qual tomei conhecimento, bem como aceito a eventual utilização por parte da Pinto Lopes Viagens, S.A. das fotografias por mim enviadas para o passatempo, e das quais eu sou autor, em todo o tipo de publicidade que a Pinto Lopes Viagens, S.A. entenda promover, não auferindo por este utilização qualquer remuneração.”

Assinatura:___________________________________________________________________

Data:_____________________________