PASSAGEM DE PLANTÃO MÉDICO

COMO SISTEMATIZAR MINHA ABORDAGEM?

Apresentação da mnemônica ‘SIGN OUT’ e os 5 passos para uma passagem segura

"A vida é curta, a arte é longa, a oportunidade é fugaz, a experiência enganosa, o julgamento difícil"

Hipócrates

*Daniel Valente Batista

RACIONAL

A continuidade dos cuidados pelo mesmo médico, desde o estabelecimento do diagnóstico, início do tratamento,

acompanhamento do doente e avaliação das suas complicações, deveria ser, num mundo ideal, realizada sempre pela

mesma equipe médica.

Contudo, no mundo real, onde o doente demanda uma monitorização contínua de diversos parâmetros vitais e

intervenções rápidas, muitas vezes seguindo a metodologia de ‘observar -> tratar’, acabam inviabilizando que toda a

assistência seja coordenada pelos mesmos profissionais e, assim, a descontinuidade do tratamento acaba acontecendo.

Na tentativa de minimizar as perdas de informações na mudança dos turnos, um dos mais antigos rituais médicos

ocorre diariamente nos mais diversos locais de hospitais, ambulatórios e outros serviços de saúde: a passagem de

plantão.

PASSAGEM DE PLANTÃO

A passagem de plantão é um mecanismo de troca de informações, responsabilidades e autoridade sobre o doente.

Sabe-se que, na maioria das vezes, é um processo informal, baseado em troca verbal de informações, e, a depender das

circunstâncias em que ela ocorre, há até de se negociar como a mesma irá transcorrer ( p.e. ‘passa só os mais graves’;

‘vamos definir as prioridades do plantão e o resto eu vou vendo’;..).

Assim sendo, ordens ou temas-chave que deveriam ser discutidos/repassados, ficam à mercê das lembranças do

médico que está sendo rendido, e da capacidade de questionar pontos ‘mal passados’ de quem assume o turno.

Estudos clínicos mostram que cerca de 30% de assuntos que deveriam ter sido discutidos na passagem acabam sendo

esquecidos (1). Cerca de 25% de reclamações em emergência são associadas a um plantão mal passado.

O objetivo da passagem é prover ao médico que assume o doente as informações acuradas para continuidade do

tratamento, de maneira que, ao final de uma boa passagem, quem assumisse o caso, tivesse o doente formado em sua

cabeça, como’ uma foto’, e soubesse de cara o que falta para manter seus cuidados, conforme planejado pela equipe

assistencial.

Além disso, temos de garantir que esquecimentos, dúvidas sobre o caso e confusões de informação sejam evitadas.

Além da segurança ao paciente, uma boa entrega de plantão resulta em economia. Estudos de economia em saúde

associação a ‘descontinuidade de tratamento’ a maior pedido de exames, repetição de pedidos e prescrições

desnecessárias (por exemplo, paciente já em tratamento paliativo exclusivo e que acabando tendo a hemodiálise

prescrita e ampliado espectro antimicrobiano, haja vista que isso não foi passado para o plantonista que assumia o

caso e também não havia sido deixado claramente escrito em prontuário. Quantas vezes você já não se deparou com

cenas como essa, resultando em altos custos desnecessários a um sistema de saúde já com tantas carências!)

*Médico graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Ceará. Atualmente é médico residente em Clínica

Médica pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Ex-integrante da Liga do Coração – FaMed/UFC

Portanto, uma passagem de plantão adequada deverá ter alguns pontos bem estabelecidos, quais sejam:

1. Priorização dos pacientes: definir qual dos doentes é o mais grave e se há algum com ordem de não

reanimação, por exemplo.

2. Identificação do paciente e dos seus diagnósticos principais.

3. Resumo clínico lógico dos acontecimentos.

4. Acontecimentos relevantes nas últimas 24 horas.

5. Status atual do doente / impressão clínica / Entendimento do doente/família em relação ao problema.

6. Plano antecipatório de possíveis intercorrências.

7. Atualizar sobre exames pendentes a serem checados e avisar o MOTIVO das coisas. Por exemplo: o residente

passa que ‘deve ser conseguida uma tomografia de tórax sem contraste para tal doente’. O colega vai atrás na

radiologia, e o radiologista quer saber por que tem que ser sem contraste, mas o residente não sabia que o

motivo era a insuficiência renal aguda que acometia o paciente e, assim, o procedimento é cancelado e

atrasado para o dia seguinte.

São vários os riscos que uma passagem de plantão apressada, ou sem seguir uma lógica clínica de prioridades, podem

trazer ao paciente. No mundo atual, em que a segurança do paciente é cada vez mais valorizada, o conhecimento deste

é essencial, e podemos citar alguns (5):

1. Atrasar em condutas: demora nas transferências para UTI ou enfermaria, retardo do início de antibióticos, não

realização de exame ‘fundamental’, etc.

2. Trocar as condutas dos pacientes.

3. Atrasar diagnóstico.

4. Esquecer de passar algum paciente.

5. Não saber algumas medicações imprescindíveis do doente

6. Custos desnecessários ao sistema com medicações e procedimentos que não deveriam ser sido feitos.

7. Necessidade de se refazer a história e exame físico do paciente, bem como nova revisão de prontuário, o que

gera desgaste e perda de um tempo precioso de quem assume o plantão haja vista que ‘o caso não foi bem

passado’.

Além disso, são vários os fatores de confusão e ‘armadilhas’ que podem ocorrer na tão sagrada hora da passagem,

sobretudo em ambientes caóticos, como sala de emergências, pronto-socorros e enfermarias com muitos pacientes:

1. Barulho intenso.

2. Novos pacientes chegando.

3. Médico acumulando muitas funções / sobrecarga de trabalho.

4. Interrupções freqüentes.

5. Pacientes somente parcialmente avaliados.

6. Múltiplas comorbidades.

7. Atraso de quem chega para assumir o plantão, o que acaba, mesmo que inconscientemente, abreviando ainda

mais a troca de informações.

8. Linguajar subjetivo e vago ( p.ex ele está sonolento no lugar de glasgow dele é de 8. A cirurgia dele é amanhã,

ao invés de a cirurgia é dia 07/11 ás 8h.

9. Informações desorganizadas e sequência temporal com grande variação intra e intermédicos

10. Achar que, por não acompanhar diariamente o doente ele não é seu. A partir do momento em que se passa o

plantão, TODOS SÃO SEUS DOENTES!

5 Rs

Dividindo-se todo esse processo como se fossem atos de uma peça teatral, uma associação de sociedades de medicina

de emergência e segurança do paciente americanas, desenvolveu o que seriam os 5 passos para uma passagem segura

de plantão – Os 5 ‘Rs’ (7). Seria uma maneira lógica, rápida e que traria uma segurança maior ao doente, sem

praticamente nenhum gasto adicional em material humano ou tecnológico às nstituições envolvidas:

*O racional desses 5 passos, bem como slides e videoaulas sobre o tema estão disponíveis em

http://safersignout.com/resources-new/ e fazem parte da campanha ‘Safer Sign-Out’ –SSO’

1. Registro: Utilize uma forma registro, tal como uma planilha para fim específico, ou um programa de

computador que fique registrado no prontuário eletrônico do doente, e que deixe claro os temas que foram

discutidos, sirva como checklist para itens básicos (usando como base o modelo SIGN OUT, por exemplo, ou

qualquer outro que seja de preferência da instituição), bem como quem foram os atores principais no envio e

no recebimento de informações. Abandona-se, assim, a ‘passagem verbal de casos’.

2. Reveja: Faça uma visita junto ao prontuário do paciente e discuta exames de imagem/laboratório que sejam

mais importantes.

3. ‘Round together’ – ou seja, veja o doente à beira-leito: é importante que você olhe no ‘olho do paciente’,

sabendo identificá-lo visualmente, já fazendo uma avaliação clínica inicial das condições atuais do mesmo

(até para questionar o colega sobre alguma dúvida. Por exemplo, pode-se ter dito que o paciente estava

‘sonolento’ e, ao se deparar com o doente no leito, o mesmo está totalmente irresponsivo, em Glasgow 7!

Portanto, muito mais grave do que o termo ‘sonolento’ poderia transmitir, e daí nosso apelo para se evitar

termos SUBJETIVOS!). Além disso, o paciente e família sentem-se mais seguros e confiantes na equipe, ao

perceberem que, quem chega, está ciente, de fato, do que se passa à ‘beira-leito’, e podem, eventualmente,

corrigir as informações trocadas entre os médicos a respeito do seu estado de saúde.

4. Relate ao time: é importantíssimo que, após a visita, você dirija-se ao restante do time de saúde (se é que isso

já não aconteceu durante uma visita multiprofissional, que acontece em alguns serviços) e diga quais são os

‘planos do paciente ao longo daquele turno’. Em nosso meio, procure a enfermeira responsável pelo setor e a

esclareça do que está ocorrendo e tire as dúvidas eventuais que surgirem. Além disso, questione-a se há algum

dado que ela considere relevante que você não mencionou, haja vista que, muitas vezes, nas trocas de plantão

da enfermagem, são abordados temas que não são mencionados nas nossas visitas, e nem por isso são menos

importantes. Compartilhando informações todos ganham, principalmente o paciente.

5. Receba o retorno, ‘feedback’ através de reavaliações junto aos membros de saúde, pesquisa entre pacientes e

medidas de indicadores de saúde da sua instituição.

SIGN OUT

Preocupados com o tema, e na tentativa de elaborar um método mnemônico, Horwitz e cols- 2007 (6) elaboraram a

seqüência de SIGN OUT – que será aqui apresentada ( com algumas adaptações ao português e algumas vivências do

nosso dia-a-dia) como uma forma racional de passagem de caso, e que poderia servir de sugestão para discussão no

item 2 ou 3 dos 5 Rs.

Veja abaixo a explicação de cada item e, em seguida, um exemplo de caso que foi discutido baseado no método.

SIGN OUT – RACIONAL DE CADA ITEM

S Sick/DNR Veja quem é o doente prioritário do seu plantão, aquele que te dará mais trabalho (‘Sickest’) e

se informe se há algum com ordens de não reanimação (‘Do not ressuscitate’ – DNR). No

Brasil, passado muitas vezes como ‘Não ACLS’

I Identificação Nome, idade, sexo e diagnósticos atuais.

G ‘General

course’ –

resumo

clínico

Passe de maneira sucinta o motivo da internação, e como ele evoluiu até o dia de hoje.

É interessante que se incluam datas importantes, tais como: dia da internação no hospital e dia

da chegada na UTI

N Novos

eventos do

dia

Relate as intercorrências e novidades de condutas tomadas no dia

O ‘Overall

status’ –

impressão

clínica atual

Passe como está o paciente neste momento, suas necessidades de suporte/monitorização e sua

tendência clínica – melhora ou piora.

CONHECIMENTO DO DOENTE/FAMÍLIA sobre a situação clínica. Esse ponto é

fundamental para que todas as pessoas envolvidas nos cuidados ‘falem a mesma língua’ e

trabalhem, na medida do possível, um mesmo ponto de vista. Comentários discordantes a

respeito de tratamento/prognóstico acabam por gerar uma sensação de insegurança imensa nos

familiares e no próprio doente

U ‘Upcoming

possibilities’

– plano para

intercorrência

s

Este passo é um dos mais importantes. Aqui você irá tentar nortear o colega sobre a conduta

decidida em relação a possíveis intercorrências que o doente venha a ter. Por exemplo, se

dispnéia -> tomografia protocolo TEP, se febre -> iniciar tal antibiótico após colher cultura e

por ai vai. O fornecimento dessas informações irá fazer com que o objetivo traçado pela equipe

que assiste mais diretamente o doente seja alcançado.

T ‘Task’ –

pendências

para serem

checadas a

noite

Passe se há algum exame a ser checado e qual a conduta a ser realizada perante o resultado

esperado (p.e. se INR > 3, suspender dose de warfarin da madrugada, ..). Informe se há algum

procedimento a ser feito no plantão e QUAL O MOTIVO DO MESMO, sobretudo se o colega

for ter de ir atrás disso (p.e. tentar fazer um TC de Crânio na radiologia)

? Dúvidas Sempre pergunte se há alguma dúvida em jogo e coloque-se à disposição.

EXEMPLO PRÁTICO – SIGN OUT

S -Paciente prioritário

I M.A.D, 57 anos, masculino – 1) Choque séptico de foco pulmonar com empiema a direita com drenado com

tubular 2) Cirrose por álcool 3) HDA atual por varizes esofágicas

G Deu entrada no PS dia 20/11 com quadro de tosse + febre + dispnéia + dor torácica a esquerda. Visto derrame

pleural ipsilateral, puncionado e com pH:7,1 / Glicose de 22 – abordado como empiema e decidido por

drenagem torácica + antibioticoterapia. Evoluiu com piora do padrão respiratório necessitando de IOT dia

20/11 e foi admitido na UTI dia 21/11.

N Apresentou episódio de sangramento digestivo alto hoje com necessidade de transfusão de 02 CH. Fez EDA

pela manhã com visualização de varizes de fundo gástrico e feita injeção de cianoacrilato em 2 pontos com

sucesso. Mantém afebril

O Agora ele está estável, com uso de noradrenalina em dose baixa (0,1 mcg/kg/min) e terminando de receber o

02 CH. / Paciente está em IOT, mas família ciente da gravidade do quadro e do alto risco de o mesmo vir a

óbito nessa internação.

U Ele pode voltar a sangrar e, nesse caso, contactar o pessoal da endoscopia, que já está ciente do caso.

Monitorizar o Hb/Ht dele, caso caia abaixo de 7 -> transfundir mais 01 CH. Se plaquetas < 50 mil fazer 1

aférese de plaquetas.

T Checar a Hb/Ht 1 hora após transfusão e depois de 6/6h / Tentar o desmame dessa noradrenalina – se, do

contrário, a nora for aumentando -> pensar em novo sangramento como etiologia da piora hemodinâmica.

? Ficou alguma dúvida? Tem algo que você não entendeu? Qualquer coisa me liga!

Espero que tenha ficado clara a importância de uma boa comunicação, e de como a padronização de condutas pode

contribuir para melhor prática médica e segurança do paciente. O SIGN OUT é só uma sugestão de modelo. Por isso,

fique à vontade para criar sua própria sequência. O importante é que você lembre sempre de passar os dados

relevantes para continuidade dos cuidados do seu doente.

Como experiência, observe como se dá a passagem de plantão no seu ambiente de trabalho. Você fica plenamente

tranquilo com a forma que a mesma é realizada (por você e por terceiros)? Sinceramente, você acha que está

ocorrendo a continuidade do tratamento no mesmo padrão a cada mudança de turno? Converse com sua equipe, abra

espaço para essa discussão e embarque na luta por mais segurança. Lembre-se: um dia você estará do outro lado!

DICAS DE LIVRO

Safe Patients, Smart Hospitals: How One Doctor's Checklist Can Help Us Change Health Care from the Inside

Out. Autor: Peter Pronovost

Unaccountable: What Hospitals Won't Tell You and How Transparency Can Revolutionize Health Care.

Autor: Martin Makary

BIBLIOGRAFIA

1) Resident Sign-Out: A Precarious Exchange of Critical Information in a Fast-Paced World. Stephen M.

Borowitz, MD, Linda A. Waggoner-Fountain, MD, Ellen J. Bass, PhD, . PMID: 21249906

2) A Precarious Exchange. Siddhartha Mukherjee, M.D., Ph.D.New England Journal of Medicine, 351;18.

October 28 , 2004.

3) Petersen LA, Brennan TA, O'Neil AC, Cook EF, Lee TH. Does housestaff discontinuity of care increase the

risk for preventable adverse events? Ann Intern Med 1994;121:866-72

4) Arora V, Johnson J, Lovinger D, et al. Communication failures in patient sign-out and suggestions for

improvement: A critical incident analysis. Qual Saf Health Care 2005; 14: 401-407.

5) Consequences of inadequate sign-out for patient care. Horwitz LI, Moin T, Krumholz HM, Wang L, Bradley

EH. Arch Intern Med. 2008 Sep 8;168(16):1755-60. doi: 10.1001/archinte.168.16.1755.

6) Development and Implementation of an Oral Sign-out Skills Curriculum. Leora I. Horwitz, MD, MHS1,2,

Tannaz Moin, MD, MBA2, and Michael L. Green, MD, MSc. J Gen Intern Med 22(10):1470–4

7) http://safersignout.com/resources-new/ . Emergency Medicine – Patient Safety Foundation.

Contato: daniel_valente_@hotmail.com