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Particularidades da Prescrio de

Exerccio Fsico na DPOC

ngela Maria Pereira

Fisioterapeuta Hospital Garcia de Orta

Professora Coordenadora Escola Superior de Sade Egas Moniz

Limitaes no Exerccio Fsico

A dispneia e/ou fadiga, no exerccio, devida a problemas no

transporte de O2 e na sua utilizao

Factores centrais no transporte de O2 , no exerccio

Alteraes na ventilao e trocas gasosas

Diminuio do n de capilares, por rea, da fibra muscular

transporte de O2 atravs do citoplasma para a mitocndria

utilizao do O2 na mitocndria

hipoxia tecidular com do metabolismo anaerbio

lactato para um baixo nvel de exerccio

limiar de fadiga com aparecimento de dispneia

Gosker et al. Eur Respir J 2007;30(1):73-9

Swallow et al. Thorax 2007;62(2):115-20

Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica (DPOC)

uma doena prevenvel e tratvel, caracterizada por uma

limitao persistente ao fluxo de ar, que progressiva,

associada a uma resposta inflamatria pulmonar anormal a

partculas ou gases nocivos

As exacerbaes e co-morbilidades contribuem para a

gravidade geral da doena

Definio DPOC

GOLD, Update 2014

Limitao reversvel

Acumulao de clulas inflamatrias, muco e exsudado

plasmtico nos brnquios

Contraco da musculatura lisa das vias areas centrais e

perifricas

Hiperinsuflao dinmica durante exerccio fsico

Limitao irreversvel

Fibrose e estreitamento das vias areas

Perda do retraco elstica devido destruio dos

alvolos

Destruio do suporte alveolar

Limitao do Fluxo Areo

GOLD, Update 2014

Sintomas

Tosse

Expectorao

Dispneia

Factores

Tabagismo

Ocupacionais

Poluio

Espirometria

Diagnstico da DPOC

Genticos

Fadiga

Infeces respiratrias

Avaliao dos Sintomas

Avaliao da dispneia (Medical Research Council - MRC)

Qualidade de vida (COPD Assessment Test - CAT)

Impacto CAT

Baixo ( 10)

Moderado (11-20)

Alto (21-30)

Muito alto (31-40)

Nmero de exacerbaes

Questionrios

(GOLD, Update 2014)

Baixo risco, poucos sintomas

Baixo risco, sintomas

Alto risco, poucos sintomas

Alto risco, mais sintomas

A

B

C

D

GOLD 1-2

GOLD 1-2

GOLD 3-4

GOLD 3-4

1

1

2+

2+

0-1

2+

0-1

2+

Reduzir dispneia

Melhorar tolerncia ao exerccio

Melhorar qualidade de vida

Prevenir progresso da doena

Prevenir e tratar exacerbaes

Reduzir mortalidade

Reduzir Sintomas

Reduzir Riscos

Objetivos do Tratamento

GOLD, Update 2014

Resumo das orientaes

A espirometria necessria para o diagnstico

fundamental avaliar os sintomas e as exacerbaes para orientar a teraputica

Sintomas MRC/ CAT

Exacerbaes

Exerccio fsico componente fundamental dos programas de reabilitao pulmonar

Avaliao das co-morbilidades.

Foco: sintomas e exacerbaes

GOLD, Update 2014

Spruit et al. Am J Respir Crit Care Med 2013; 188: e13- e64

Co-morbididades na DPOC

DPOC - risco aumentado de:

Doenas cardiovasculares

Osteoporose

Infeces respiratrias

Ansiedade e depresso

Diabetes

Cancro de pulmo

Podem influenciar mortalidade e hospitalizaes, devem ser

investigadas e tratadas adequadamente

(GOLD, Update 2014)

AJRCCM 1999; 159 (5): 1666-1682

6

5

4

3

2

1

0 0 2 4 6 8 10 12 14 16

Dispneia (Borg)

Intensa

Pouco intensa

Moderada

Leve

Muito leve

Nenhuma

Tempo de Aerbio (min)

Efeito na dispnia

Exerccio x Broncodilatador x Oxignio

Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica

Obstruo da via area

Reteno do ar no final da expirao

Hiperinsuflao pulmonar

Alteraes geomtricas da parede do trax

Reduo da actividade dos msculos

respiratrias

Alterao do padro ventilatrio

Reduo do dbito cardaco

do desempenho do msculos perifricos

Limitaes funcionais

Desvantagem mecnica do diafragma

crnica da oposio do diafragma aplana o diafragma

do comprimento das fibras musculares

da capacidade de gerar fora

Desvantagem mecnica das costelas

da obliquidade das costelas

do dimetro antero-posterior

Alterao da taxa de produo de fora por alterao da

relao comprimento tenso

HD no exerccio por fora dos msculos expiratrios

Alteraes geomtricas da parede do trax

Laghi F, e Tobin MJ. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2003;168(1):10-48.

Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica

Hiperinflao Dinmica

VT

IRV

E

RV

IC

RV

Normal

(Air trapping) anos-decadas

Hiperinflao Esttica

Aprisionamento de ar

Segundos-Minutos

Hiperinflao

Dinmica

Aprisionamento de ar

distal, em repouso

O FR durante o exerccio ocorre custa TI e TE, com

uma reduo mais acentuada do TE

Como necessidades metablicas FR com reduo marcada no Vt

no pico do esforo, com VEmax

WR e resistncia da via area , com retraco elstica , TE pelo

FR

Associado limitao do fluxo expiratrio, surge do volume

pulmonar no final da expirao

HD no exerccio, que conduz a uma dissociao neuromecnica que

parece condicionar a intolerncia ao exerccio e a dispneia.

Hiperinsuflao e Exerccio Fsico

O'Donnell Med Sci Sports Exerc 2001;33(7 Suppl):S647-55

Idade 40-50 50-55 55-60 60-70

Histria natural

Adaptao do sistema respiratrio, de uma forma

inconsciente, como adaptao s desvantagens

mecnicas originadas pela hiperinsuflao

Os mecanismos compensatrios (ajustes) vo

perdendo eficcia principalmente em actividades que

ventilao (ex. exerccio).

Proc Am Thorac Soc 2007;4(2):145-168

Conscincia da Ventilao

Quando esforo para alm do ponto inicial entre o movimento

neural e a resposta mecnica, gera uma forte reaco emocional

(medo ou aflio) que leva a uma resposta comportamental como:

Cessao da actividade

Expirao lenta de lbio franzido

Posio facilitadora da ventilao (inclinao)

Recrutamento de msculos acessrios

Retirada social.

Proc Am Thorac Soc 2007;4(2):145-168

Conscincia da Ventilao

Estas tcnicas so utilizadas de modo involuntrio mas sofrem um

processo de aprendizagem, como resultado da conscincia

cognitiva da ventilao, ao longo do tempo

Onde os mecanorrecptores parecem ter tido um papel

preponderante no processo de aprendizagem pela

experincia

Noutros indivduos a sensao de desconforto respiratrio

acompanhada por agitao, por dissociao neuro

mecnica e por influencia do sistema lmbico.

Proc Am Thorac Soc 2007;4(2):145-168

Conscincia da Ventilao

Dissociao neuromecncia parece ter origem por alterao

informao da via aferente sensitiva perifrica, ou dos

mecanoreceptores (MR, caixa torcica e via area)

A informao ao nvel do crtex, altera a percepo do esforo,

devida presena de HD, por incapacidade ou insuficincia

para o esforo despendido.

Proc Am Thorac Soc 2007;4(2):145-168

Pode ser devido tenso nos msculos inspiratrios, por activao do

OT Golgi, com produo de fora para promover proteco

Conscincia da Ventilao

Conscincia da Ventilao

A incluso de exerccios de controlo da ventilao, no perodo de

activao geral e regresso calma, promove adaptao fisiolgica

ao nvel da dificuldade e desconforto respiratrio, associado ao

esforo:

Diminuio da resistncia das vias areas

Controlo preciso do volume pulmonar

Alterao do padro ventilatrio (predominncia da ventilao).

Pereira, 2009

Proc Am Thorac Soc 2007;4(2):145-168

Hiperinsuflao e Exerccio

Existe uma relao inversa entre fora dos msculos

expiratrios e HD no exerccio

O aumento da foraa dos msculos expiratrios conduz

relaxamento do diafragma com energia mecnica

potencia o incio da inspirao,

excurso diafragmtica Vt

dispneia associa-se da fora M expiratrios, com HD ( CI)

capacidade para o exerccio

actividade (SGRQ) e da qualidade de vida

Hoff J et al. Med Sci Sports Exerc 2007;39(2):220-6

Compresso dinmica

Aumento do Wr por aumento da resistncia da via area

> contraco persistente dos msculos inspiratrios

Hiperinsuflao dinmica

Deteriorao do Vt na resposta ao exerccio

Aumento da carga elstica dos msculos respiratrios

Disfuno dos mscu