PANCREATITE AGUDA

Pancreatite AgudaDefinição

– A pancreatite aguda é uma doença que tem como substrato um processo inflamatório da glândula pancreática, decorrente da ação de enzimas inadequadamente ativadas, que se traduz por edema, hemorragia e até necrose pancreática e peripancreática, acompanhado de repercussão sistêmica que vai da hipovolemia ao comprometimento de múltiplos órgãos e sistemas e, finalmente, ao óbito.

Trivino et cols. GED 21(2) : 69-76; 2002

ETIOLOGIA

ALCOOL

CÁLCULOS

IDIOPÁTICA

OUTROS DROGASINFECÇÃOHIPERLIPIDEMIAHIPERCALCEMIAOBSTRUÇÃO DUCTALTRAUMAHIPOTENSÃO

52 etiologias distintas

26 medicamentos

120 medicamentosROSA I et al. PANCREATITE AGUDA Actualização e proposta de protocolo de abordagem; Acta Méd Port 2004; 17: 317-324

Ksiądzyna D, Drug-induced acute pancreatitis related to medications commonly used in gastroenterology; European Journal of Internal Medicine 22 (2011) 20–25

Trivedi CD, Pitchumoni CS. Drug-induced pancreatitis: an update. J ClincGastroenterol 2005;39:709–16.

Badalov N, Baradarian R, Iswara K, Li J, Steinberg W, Tenner S. Drug-induced acute pancreatitis: an evidence-based review. Clin Gastroenterol Hepatol 2007;5: 648–61.

Pancreatite Aguda Drogas

64 agentes definitivamenteassociados com PA

Pancreatite AgudaClassificação de Atlanta - 1992

• Pancreatite Aguda Leve– Mínima Disfunção Orgânica– Recuperação Sem Seqüelas

• Pancreatite Aguda Grave– Falência Orgânica– Complicações Locais

» Necrose» Abcesso» Pseudocisto» Coleções Fluidas Agudas

Pancreatite AgudaClassificação de Atlanta –

1992/2008• Pancreatite Aguda Leve

– Mínima Disfunção Orgânica– Recuperação Sem Seqüelas

• Pancreatite Aguda Grave– Falência Orgânica– Complicações Locais

» Necrose» Abcesso» Pseudocisto» Coleções Fluidas Agudas

Fisiopatologia

• Pancreatite Biliar– Visão anatômica

• canal comum• obstrução transitória por

cálculo• refluxo biliar • hipertensão canalicular

Fisiopatologia

• Pancreatite Alcoólica– Visão anatômica/fisiológica

• libação alcoólica• hipertensão do esfíncter de Oddi• hipersecreção pancreática exócrina

Fisiopatologia

• Pancreatite Biliar e Alcoólica

• PANCREATITE LEVE– processo inflamatório principalmente na gordura

pancreática com focos microscópicos de necrose gordurosa

• PANCREATITE GRAVE– processo inflamatório acometendo todos os tecidos

pancreáticos e gordura peripancreática

Fisiopatologia

• Pancreatite Biliar/Alcoólica– Visão citológica

• vesículas com enzimas de consumo interno• vasículas com enzimas digestivas para exocitose• coalescência de vesículas• ativação enzimática intracelular• autodigestão celular

quimiotripsina elastase Fosfolipase A2

calicreinacomplemento trombina

CAPILARES VASOS SANGUÍNEOSMEMBRANASE SURFACTANTE

CAPILARES E VEIAS

QUIMIOTAXIACELS BRANCAS CID

T R I P S I N A LIPASENECROSEGORDUROSA

Mecanismos Protetores

• Prevenção da ativação do tripsinogêneo

• Inibição da atividade da tripsina

• Síntese de Tripsina como enzima inativa (Tripsinogêneo )• Autólise da Tripsina Ativada• Compartimentalização da enzima• Síntese de inibidor específico de tripsina – serine protease

inhibitor Kazal type I (SPINK 1)• Baixas concentrações de Cálcio ionizado (Ca++ )

CF transmembrane conductance regulator gene(CFTR)Cationic trypsinogen gene (PRSS1)Pancreaticsecretory trypsin inhibitor gene (SPINK1)

Acute pancreatitis.Frossard J, Steer M L, Pastor C M. www.thelancet.com Vol 371 January 12, 2008

Pancreatite Leve - Fisiopatologia

• Inflamação pancreática– necrose gordurosa microscópica limitada

• Inflamação peripancreática– pequena ou nula

• Efeitos sistêmicos– pequenos ou nulos– facilmente revertidos com tratamento clínico

Pancreatite Grave -Fisiopatologia

• Inflamação pancreática– necrose gordurosa extensa– pode haver ruptura do ducto de Wirsung

• Inflamação peripancreática– ascite pancreática; necrose da gordura peripancreática– derrame pleural; fístulas digestivas; seqüestro líquido

• Efeitos sistêmicos– ativação da resposta inflamatória sistêmica– lesão endotelial ( choque; SARA;CID; ..... )

quimiotripsina elastase Fosfolipase A2

calicreinacomplemento trombina

CAPILARES VASOS SANGUÍNEOSMEMBRANASE SURFACTANTE

CAPILARES E VEIAS

QUIMIOTAXIACELS BRANCAS CID

T R I P S I N A LIPASENECROSEGORDUROSA

Achados Clínicos

• Sinais e sintomas– Dor abdominal– Náuseas e vômitos– Distensão abdominal– Febre– Taquicardia

• Exames Laboratoriais– Hemograma– Amilase– Lipase

Sinal de Grey-Turner

Diagnóstico de Pancreatite Aguda

• 1. Quadro clínico• 2. Exames laboratoriais• 3. Exames Radiológicos

• Dois dos três parâmetros devem estar presentes

PANCREATITE AGUDADIAGNÓSTICO

• Dor abdominal típica de Pancreatite Aguda

• Níveis séricos de amilase ou lipase 3 vezes acima do normal

• Imagem compatível com PA em USA ou TC

Dois dos três parâmetros devem estar presentes

ENZIMAS SÉRICAS

1 2 3 4 5 6 7 8

LIPASEAMILASE

DIAS

NORMAL

Diagnóstico diferencial

• Coledocolitíase• Úlcera Perfurada• Isquemia Mesentérica• Obstrução Intestinal

Critérios de Ranson• John Ranson 1974

– 450 pacientes– 43 parâmetros– 11 critérios

• Limitação– Necessidade de 48h

para avaliação– Apenas para avaliação

inicial

Mortalidade associada com os critérios de Ranson

0

10

20

30

40

50

60

70

80

0-2 3 - - 5 6- - 8 9 - - 11

mortalidade

%

Número de critérios presentes

Tratamento da Pancreatite Leve

• Clínico– Suporte– Redução da inflamação

• Cirúrgico– Evitar novos episódios de pancreatite biliar– Tratar as complicações

Tratamento de Suporte

• Medidas Essenciais– Internação hospitalar– Dieta oral zero– Reposição e suporte hidroeletrolítico– Suporte Nutricional– Alívio da dor– Redução da secreção pancreática

Pancreatite Aguda LeveIndicações Cirúrgicas

• Pancreatite Aguda Biliar– Colecistectomia

• Pancreatite Idiopática x Biliar– Repetir o ultra-som– Ressonância Magnética Nuclear– Ultra-som Endoscópico

Ultra-Som Endoscópico

Pancreatite Aguda Biliar

• Colecistectomia– Pancreatite Biliar Leve

• Após resolução da dor e normalização das enzimas• Procedimento na mesma internação

– Pancreatite Biliar Severa• Durante cirurgia para uma complicação• Em pacientes estaveis e sem infecção, quando já se pondera a

reintrodução da dieta oral

• ICTERICIA– Alivio precoce por endoscopia– Não existe benefício comprovado em pacientes anictéricos

Classificação de Atlanta

Classificação de Atlanta

Pncreatite Aguda

• 20% de formas graves• Processo inflamatório envolvendo:

• Pâncreas• Tecidos peripancreáticos• Resposta Inflamatória Sistêmica exacerbada• Disfunção Orgânica

• Pancreatite Aguda Grave• Mortalidade : 20 a 60%

Lankisch PG, Pflichthofer D, Lehnick D. Acute pancreatitis:which patient is most at risk? Pancreas 1999; 19: 321-324

Apresentações associadas com gravidade

• SIRS• Transitório• Mantido

• Insuficiência Orgânica• Precoce (até 72h do ínício dos sintomas)• Uni ou multiorgânica

• Necrose• Estéril ou infectada• Apresentação, Quantidade e Localização

• Síndrome Compartimental Abdominal• Hipertensão Abdominal• Insuficiência respiratória, renal e cardio vascular

Pancreatite Aguda Grave Precoce• Insuficiência orgânica nas primeiras 72h

• IMO progressiva• Hipoxemia severa e precoce• Necrose pancreática (escore elevado)• Alta incidência de necrose infectada• Alta incidência de síndrome compartimental abdominal

Tao HQ, Zhang JX, Zou SC. Clinical characteristics and management of patients with early acute severe pancreatitis: experience from a medical center in China. World J Gastroenterol 2004; 10: 919-921

Isenmann R, Rau B, Beger HG. Early severe acute pancreatitis: characteristics of a new subgroup. Pancreas 2001; 22: 274-278

Inflammatory mediators and microcirculatory disturbance in acute pancreatitisXi-Ping Zhang, Zhi-Jun Li and Jie Zhang Hepatobiliary Pancreat Dis Int 2009; 8: 351-357

Mediadores Inflamatórios e Distúrbios Microcirculatórios na Pancreatite Aguda

INSUF. MULTIORGÂNICA

1 2

Patients With Severe Acute Pancreatitis Should Be More Often Treated In An Intensive Care Department

Mário Dinis-Ribeiro, José Artur PaivaThe Internet Journal of Emergency and Intensive Care Medicine 2003 : Volume 6 Number 2

Global actuarial survival for patients with severe acute pancreatitis according to time of ICU admission – less or 2 days after acute pancreatitis diagnosis, and more than 2 days after acute pancreatitis diagnosis (Kaplan-Meier, log-rank test) (n=44)

Severe acute pancreatitis: Pathogenetic aspects andprognostic factors. Ibrahim A Al MoflehWorld J Gastroenterol 2008 February 7; 14(5): 675-684

APACHE II"Acute Physiology and Chronic Health Evaluation"

Tratamento da Pancreatite Grave

• Clínico– Internação em UTI– Suporte máximo

• Cirúrgico– Reconhecimento precoce das complicações– Necrosectomia na presença de infecção

Pancreatite Aguda GraveEvolução

Pancreatite Severa

Necrose

Liquefação

Reabsorção

Infecção Estéril

Infecção(Necrose Infectada)

Focal intra- pancreáticaDifusa intra-pancreáticaPeri-pancreática, Extra-pancreática

Padrões Macroscópicos

∆ T

Diagnóstico da Necrose Pancreática

• Critérios Clínicos• Tomografia Computadorizada• Critérios Bioquímicos

PANCREATITE AGUDA GRAVECRITÉRIOS DE GRAVIDADE

AVALIAÇÃO POR TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

CRITÉRIOS DE BALTHAZAR

Acute Pancreatitis: Assessmentof Severity with Clinical and

CT Evaluation

Barra branca – mortalidadeBarra preta - complicações

Balthazar EJ, Radiology 2002; 223:603–613

Balthazar A

Balthazar E

Diagnóstico daNecrose Infectada

Pancreatite NecróticaPunção Guiada por CT

Necrose Estéril Não Organizada

Necrose Estéril Organizada

Necrose Infectada Não Organizada

Liquefação

Infecção Absorção

Necrose Infectada Organizada

∆T SIRS

Necrose Estéril Não Organizada

Necrose Estéril Organizada

Necrose Infectada Não Organizada

Liquefação

Infecção Absorção

Necrose Infectada Organizada

∆T SIRS

Prevenção da Infecção da Necrose Pancreática :Estudos Randomizados

Infecção da necrose relaparotomias mortalidade?

Early antibiotic treatment for severe acute necrotizing pancreatitis:

a randomized, double-blind, placebo-controlled study.

Ann Surg. 2007 May;245(5):674-83

Dellinger EP, Tellado JM, Soto NE, Ashley SW, Barie PS, Dugernier T, Imrie CW, Johnson CD, Knaebel HP, Laterre PF, Maravi-Poma E, Kissler JJ, Sanchez-Garcia M, Utzolino S.

Division of General Surgery, University of Washington, 1959 NE Pacific Street, Seattle, WA 98195, USA. patch@u.washington.edu

CONCLUSIONS: This study demonstrated no statistically significant difference between the treatment groups for pancreatic or peripancreatic infection, mortality, or requirement for surgical intervention, and did not support early prophylactic antimicrobial use in patients with severe acute necrotizing pancreatitis.

Profilaxia Indicações ??

• Antibiotic Prophylaxis in Severe Acute Pancreatitis• H.G. Beger, B. Raud, R. Isenmann, M. Schwarz, F. Gansauge, B. Poch

Pancreatology 2005;5:10–19 ; March 15, 2005

Indicações de antibiótico profilático (Indicações hipotéticas) :

1 – Pancreatite Aguda Severa com instalação precoce (ESAP)2 – Pancreatite Necrótica > 50%

Como Evitar a Infecção da Necrose

• Limitar a Necrose• Evitar Translocação Bacteriana

• Tratamento Precoce em CTI da PA grave• Hidratação venosa adequada• Controle da Síndrome Compartimental• Nutrição Enteral Precoce

Pancreatite Aguda Tratamento Cirúrgico da Necrose

•NECROSECTOMIA

Pancreatite Aguda Tratamento Cirúrgico da Necrose

• NECROSECTOMIA

– Drenagem da loja pancreática, fechamento da cavidade, relaparotomias não programadas

– Drenagem aberta, lavagens programadas (Bradley )

– Drenagem da loja pancreática, fechamento da cavidade, lavagem contínua ( Beger )

FECHADA

ABERTA

CONVENCIONAL

Necrose Pancreática Infectadamortalidade

Tratamentocirúrgico

no de pts óbitos mortalidade%

convencionalWilson,Allardyce,Warshaw

76 32 42,1%

abertaBradley,Garcia,

Wertheimer,Shein

113 24 21,2%

fechadaLarvin,Bassi,Beger

121 24 19,8%

Pancreatite AgudaNecrosectomia + Drenagem Fechada

Pancreatite AgudaNecrosectomia + drenagem fechada

+ lavagem contínua (Beger)

2o DIA P.O. 5o DIA P.O.

Pancreatite Aguda e Reoperação

• 340 pacientes operados• 270 pacientes reoperados (79,4%)

– 196 revisões– 74 reoperações programadas

Surgical treatment for severe acute pancreatitis:extent and surgical control of necrosis determine outcome.

Gotzinger P et cols. World J Surg 2002 Apr;26(4):474-8

Classificação de Atlanta - 1992 Revisada - 2008

pancreatite aguda

pancreatite aguda grave

pancreatite intersticial edematosa

pancreatite necrotizante estéril / infectada

coleção líquida aguda peripancreática estéril / infectada

coleção líquida necrótica peri / pancreática estéril / infectada

pseudocisto pancreático estéril / infectado

“ walled- off ” pancreatic necrosis estéril / infectada

Precoce / Tardia

precoce

tardia

Cirurgia na Pancreatite Aguda Sumário

• Pancreatite Aguda • Etiologia Biliar – colecistectomia

• Pancreatite Aguda Grave• Necrose Estéril – observação• Necrose Infectada Não Organizada – cirurgia• Necrose Infectada Organizada – cirurgia , métodos adicionais em

avaliação

• Coleções fluidas agudas – observação• Pseudocisto Sintomático ou > 6,0cm - Cirurgia, métodos adicionais

com aceitação crescente• Abcesso Pancreático – Cirurgia, métodos adicionais em avaliação

ICTERÍCIATratamento EndoscópicoPRECOCE