PRONTUÁRIO

Drª Carla Gomes

Enfermeira

PRONTUÁRIO 1. CONCEITO: É o conjunto de documentos escritos,

agrupados em uma pasta ou prancheta.   2. CARACTERÍSTICAS: Identificam o paciente, Registram a evolução da doença, Registram os tratamentos prescritos, Registram os exames realizados, Registram as observações e ações dos

enfermeiros e outros profissionais.

A COMUNICAÇÃO .....

“A comunicação oral, embora necessária, poderá não ser totalmente eficiente, dada a dificuldade de memorizar todos os detalhes que podem ocorrer durante a assistência ao paciente. Torna-se indispensável, portanto o uso da comunicação escrita no prontuário do paciente. Ela deverá ser entendida por quem receber sem o auxílio de quem a emitiu; para tanto, tem que ser clara e concisa, elaborada e redigida em linguagem compreensível e expressa de maneira inteligível” (FÁVERO 1979)

FINALIDADES

Partilha de informações: estabelece uma efetiva comunicação entre a equipe de enfermagem e demais profissionais envolvidos na assistência ao paciente;

Garantia de Qualidade: serve como fonte de subsídios para a avaliação da assistência prestada (comitê interno hospitalar);

Relatório Permanente: registro escrito em ordem cronológica da enfermidade de um paciente e dos cuidados oferecidos; desde o surgimento do problema até a alta /óbito/transferência hospitalar;

Evidência Legal: documento legal tanto para o paciente quanto para a equipe médica e de enfermagem (e outros), referente à assistência prestada. Cada pessoa que escreve no prontuário de um paciente é responsável pela informação ali anotada;

Ensino e Pesquisa: os registros do paciente contêm um grande número de informações, podem constituir uma fonte alternativa de dados;

Administrativo Financeiro: Demonstrar gastos referentes a materiais, medicamentos e procedimentos realizados.

COMPONENTES DO PRONTUÁRIO

Folha de Identificação: nome completo, endereço, estado civil, profissão, data de nascimento, parente responsável, convênio, médico responsável;

Folha de Evolução Médica: hipótese diagnóstica, diagnóstico, registro cronológico da evolução ou regressão da patologia, resultados de exames, intercorrências, registro de avaliações de outras especialidades médicas;

Folha de Prescrição Médica: prescrição de medicamentos, dieta, cuidados específicos, solicitação de outros especialistas;

Folha de Anotação de Enfermagem: relatório em ordem cronológica de todas as ações observadas e executadas pela equipe de enfermagem, intercorrências, transferências, alta, exames realizados;

Folha de Registro de gastos de materiais (opcional): todo material utilizado é anotado para fins financeiros;

Resultados de exames: RX, Ultra-som, laboratório, etc.

ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM

“As anotações de enfermagem são os

registros feitos pela equipe de enfermagem no prontuário do cliente e devem abranger as condições bio-psico-sócio-espirituais, todos os fatos ocorridos e da assistência prestada, permitindo dar condições para a continuidade dos cuidados”. (COREN – SP, 2001)

EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM

“É uma das etapas que compõe a sistematização da assistência de enfermagem, e que é PRIVATIVO do enfermeiro. ELE REALIZARÁ SEU REGISTRO APÓS A AVALIAÇÃO DO ESTADO GERAL DO PACIENTE DURANTE AS 24 horas ANTERIORES PARA SUBSIDIAR O PLANO DE CUIDADOS PARA AS 24 HORAS SUBSEQÜENTES. Realizada 1 vez ao dia.”

TIPOS DE REGISTROS

a) Voltados à Fonte: São organizados conforme a fonte de informação existe registros separados para médicos, enfermeiros, fisioterapeutas, nutricionistas, etc.

Documentação fragmentada: Ex: Registro Narrativo: escrita de informações sobre os pacientes e seus cuidados em ordem cronológica, não tem formato estabelecido, seu conteúdo assemelha-se a um diário, mais utilizado quando voltado à fonte.

Dependendo das habilidades de quem faz as anotações, podem ser omitidas informações pertinentes ou podem ser incluídas informações insignificantes;

b) Voltados ao Problema: Consiste em uma lista numérica dos problemas de saúde com base nas informações iniciais, identifica os métodos para a solução de cada problema encontrado (plano/meta), e descreve as respostas do paciente ao trabalho desenvolvido.

Formulário unificado. Ex: Registro por Exceção: é um método de registro que eliminam achados normais e cuidados de rotina, inclui apenas levantamento de dados anormais e cuidados de enfermagem que se desviam dos padrões escritos, proporciona acesso rápido a achados anormais.

ASPECTOS LEGAIS DA ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM: (COREN – SP /2000):

Art. 1 – O registro deve ser claro, objetivo, preciso, com letra legível e sem rasuras;

Art. 2 – Após o registro deve constar a identificação do autor constando nome, COREN e carimbo;

Art. 3 – O registro deve constar em impresso devidamente identificado com os dados do cliente ou paciente, e completado com data e hora;

Art. 4 – O registro deve conter subsídios para permitir a continuidade do planejamento dos cuidados de enfermagem nas diferentes fases e para o planejamento assistencial da equipe multiprofissional;

Art. 5 – O registro deve permitir e favorecer elementos administrativos e clínicos para a auditoria de enfermagem;

Art. 6 – O registro deve fazer parte do prontuário do cliente e servir de fonte de dados para processo administrativo, legal, de ensino e pesquisa.

RESOLUÇÃO COFEN 240/2000 CÓDIGO DE ÉTICA CAPÍTULO V DAS PROIBIÇÕES:

Art. 64: É proibido assinar as ações de enfermagem que não executou, bem como permitir que outro profissional assine as que executaram;

Lei 10.241 de 17 de março de 1999 Direitos do Usuário dos serviços e das ações de saúde:

Art. 2 – Acessar, a qualquer momento, o seu prontuário, nos termos do Art 3 da lei Complementar 791 de 9 de março de 1995.

CONTEÚDO DAS ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM

As condições gerais do paciente ao iniciar o plantão: estado mental e humor, condições físicas, sinais e sintomas, queixas, uso de drenos, cateteres e curativos, etc..., seguir seqüência céfalo-caudal;

Dados referentes às necessidades humanas básicas (durante o plantão): necessidades psicossociais e psicoespirituais;

Nutrição: aceitação ou não do alimento, razões de sua rejeição, tipo e quantidade de alimento consumido, formas de administração, jejum, intercorrências;

Hidratação: tipo de hidratação (IV / V.O) quantidade, restrição ou não de acordo com a patologia, recusa e motivo;

Sono e repouso: qualidade do sono e repouso. EX: refere ter dormido satisfatoriamente durante a noite toda;

Locomoção e mobilidade: condições de locomoção e mobilidade. Ex: deambula com ou sem auxílio, acamado, movimenta-se no leito, realizada mudança de decúbito (registrar a posição), sentado em poltrona, etc;

Eliminações vesico-intestinais: consistência e aspecto, cor, odor, quantidade, volume, freqüência;

Cuidado corporal: (higiene e conforto): tipo de banho, estética do leito, higiene oral, couro cabeludo, unhas, narinas, pavilhão auditivo, higiene íntima, horário, freqüência, aceitação ou não dos cuidados, motivo da recusa;

Sinais Vitais: T, P, R, PA (registrar os valores numéricos e suas respectivas unidades convencionais);

Comunicação: tipo de comunicação verbal ou por sinais;

Integridade cutaneo-mucosa: pele íntegra ou com presença de lesões, tipo (s) de lesão (ões), anotar o aspecto e a localização das mesmas;

Acidentes e intercorrências; Recebimento de visitas, saídas e retornos (da

unidade ou do hospital), transferências (de leito, de unidade, de hospital), alta, óbito (anotar sempre precedido do horário sem ambigüidade 13:00 hs / 01:00 hs.

DIRETRIZES LEGAIS PARA OS REGISTROS Não apague, não use corretor, ou risque os erros

cometidos durante os registros. Coloque entre parenteses e registre NULO e assine seu

nome ou rubrica. Então registre corretamente os dados.   Não escreva comentários de crítica ou cuidados

prestados por outros profissionais de saúde. Registre descrições objetivas sobre os comportamentos

de pacientes. Comentários de pacientes devem ser colocados entre aspas, seguido de (sic).

  Corrija todos os erros mediatamente. Erros de registros levam a erros nos cuidados. Evite a

pressa, tenha certeza de que a informação está correta.   Registre todos os fatos. Os registros devem ser precisos e confiáveis. Não

especule

Não deixe espaços em branco nas anotações de enfermagem. Registre em seqüência, linha por linha; se restar algum espaço,

trace uma linha e assine o nome no final. Registre todos os dados de forma legível em caneta. Registros ilegíveis podem causar erros e processos; tinta não

pode ser apagada.   Se a prescrição não estiver clara, registre que buscou

esclarecimentos. Se você implementar prescrição sabendo que elas são

incorretas, você estará sujeito a processo da mesma forma que o médico que a prescreveu.

  Registre todos os dados de forma legível em caneta. Registros ilegíveis podem causar erros e processos; tinta não

pode ser apagada.   Registre dados apenas para si. Você é responsável pelas informações que registra no

prontuário. Nunca registre para terceiros. Exceção: se um profissional de saúde telefona relatando informações que precisam ser registradas, inclua o nome da fonte da informação no registro e que a informação foi fornecida por telefone.

 

Evite usar generalizações, frases feitas como “estado de saúde inalterado” ou “teve um bom dia”.

Use descrições de cuidados concisas e completas.

  Inicie cada registro com a data, hora, e termine com a

assinatura e carimbo. Assegura a seqüência correta de eventos, e o responsável

pelo cuidado. Não espere o final do turno para realizar os registros. Assine cada registro.

Utilizar os termos científicos e por extenso Tais abreviaturas são padronizadas e de e/ou abreviaturas padronizadas e conveniadas. Ex : IM, EV, VO, SC, MMSS, MMII, MMSSII, RX, USS, ECG, ECO, TOT, SNG, SNE , O2, UTI, etc;

Tais abreviaturas são padronizadas e de uso rotineiro. Verificar se toda a equipe tem conhecimento do significado delas.

Não utilizar o termo “ paciente” ou o “cliente” ou a “criança” no início de cada frase.

A folha de anotação é individual e de posse do mesmo

ATENÇÃO!!!!

“O Prontuário é um documento que pode ser usado juridicamente em processos para julgamento de nossos procedimentos.”

Fim...