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Os impactos cognitivos e psicomotores aos pacientes idosos sob uso crônico de

benzodiazepínicos

Dezembro/2018

ISSN 2179-5568 – Revista Especialize On-line IPOG - Goiânia - Ano 9, Edição nº 16 Vol. 01 Dezembro/2018

Os impactos cognitivos e psicomotores aos pacientes idosos sob uso

crônico de benzodiazepínicos

Samantha de Almeida Silva – [email protected]

Atenção Farmacêutica e Farmácia Clínica

Instituto de Pós-Graduação - IPOG

Belo Horizonte, MG, 15 de janeiro de 2018

Resumo

O avanço econômico, científico e tecnológico proporciona-se um aumento da expectativa de

vida da população e esse processo de envelhecimento está associado ao aumento da

susceptibilidade a doenças crônicas, problemas psicossociais e comorbidades. Os

medicamentos são parte integrante da maioria das propostas terapêuticas, o que coloca os

idosos no grupo etário mais medicalizado da sociedade. Esse consumo pode ocasionar

complicações pela maior vulnerabilidade a eventos adversos, uso inapropriado e abuso. Entre

os medicamentos mais utilizados pelos idosos, ressalta-se o uso de benzodiazepínicos para o

tratamento de insônia e ansiedade. O objetivo desse trabalho foi realizar uma revisão da

literatura, abrangendo os problemas relacionados ao uso crônico dessa classe de

medicamentos pelos idosos, o que gera um impacto negativo na saúde física e cognitiva a

curto e longo prazo na vida desses pacientes. A pesquisa foi realizada a partir de bases de

dados on line como Scielo, Google acadêmico, Pubmed, Periódico Capes, cadernetas

nacionais relacionados a área da saúde. Concluiu-se que o uso de benzodiazepínicos em

idosos deve ser racional, avaliando-se o padrão e as razões de uso, os efeitos do uso

continuado e as estratégias utilizadas pelos clínicos e farmacêuticos para reduzir ou cessar seu

uso.

Palavras-chave: Benzodiazepínicos. Idosos. Saúde. Efeitos adversos.

1. Introdução

O processo de envelhecimento no Brasil está ocorrendo de maneira acelerada: de acordo com

o Censo de 1991, havia 10.675.509 idosos, cerca de 7,4% da população (IBGE, 1994) e,

segundo o Censo de 2001, a população de idosos já atingiu 14,5 milhões, ou seja, 8,6%

(IBGE, 2001). Segundo dados mais atuais (IBGE, 2017), entre 2005 e 2015, a proporção de

pessoas com mais de 60 anos de idade cresceu em velocidade superior à média mundial,

saindo de 9,8% para 14,3%. Até 2025, de acordo com a Organização Mundial da Saúde, o

Brasil será o sexto país do mundo em número de idosos (SILVA, HERZOG, 2015), estima-se

que atinja 32 milhões (VERAS, 2000).

O aumento do contingente populacional de idosos é acompanhado pela modificação do perfil

epidemiológico com incremento de condições crônicas. Realidade que reflete os avanços da

medicina e aponta para a necessidade de mudanças e inovações nas políticas públicas de

saúde, de modo que o idoso possa usufruir de forma sustentável os anos proporcionados pelo

avanço da ciência (BRASIL, 2006a). Assim, o aumento de idosos portadores de doenças


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crônicas degenerativas requer o uso contínuos e concomitante de fármacos, o que faz essa

faixa etária a maior consumidora de medicamentos, ocasionando maior incidência de

complicações e problemas relacionados a farmacoterapia (OMS, 2003; GOODMAN,1996).

O envelhecimento é um processo complexo e traz consigo algumas alterações biológicas,

psicológicas, sociais e físicas. Dentre as doenças que mais assolam os idosos nos dias atuais,

institucionalizados ou não, importa citar a alta prevalência de transtornos mentais como:

depressão, insônia, transtornos de ansiedade, estresse pós-traumático (PINTO et.al., 2017). O

sono por exemplo, segundo Oliveira (2006:41) é uma das funções estreitamente relacionadas

com a idade cronológica das pessoas e apresenta mudanças significativas ao longo da vida.

À medida que se envelhece, o sono torna-se cada vez mais motivo de queixa e, de maneira

geral, os idosos se dizem insatisfeitos com o sono (TANKOVA, BUELA-CASAL, 1996).

Com o avançar da idade, o sono sofre modificações próprias do processo de envelhecimento:

torna-se mais fragmentado, com interrupções do tempo noturno de sono, o que provoca

sonolência excessiva ao longo do dia, diminuição no estado de alerta e cochilos curtos

(ALHO FILHO, 2000).

Diante dessa dificuldade, muitas vezes, a melhor alternativa é utilizar algum medicamento

para auxiliar no controle do sono, e entre as opções, estão os benzodiazepínicos (BDZs). As

principais vantagens dos BDZs em comparação aos sedativos-hipnóticos mais antigos

correspondem ao menor potencial letal para depressão respiratória e do Sistema Nervoso

Central (SNC), potencial inferior de indução à tolerância e dependência, e, elevada margem

de segurança (FRIEDMAN et al.,1996).

Porém, tem-se observados nos últimos anos um aumento do uso de BDZs por pacientes

idosos cuja utilização indiscriminada e excessiva pode expô-los a reações adversas e

interações medicamentosas potencialmente sérias. Dentre elas, estudos mostram que há

maior incidência de quedas, déficits cognitivos e dependência à medicação (DESPLENTER et

al., 2012).

Neste sentido, este estudo procurou fazer uma revisão bibliográfica dos efeitos causados pelo

uso crônico de BDZs nos idosos, principalmente os efeitos relacionadas a capacidade

cognitiva e psicomotores. A partir disso, concluir se os benefícios do uso dessa classe de

medicamentos pelos idosos é viável quando feito sob orientação e de forma racional.

2. Desenvolvimento

2.1 Método adotado

A revisão bibliográfica foi realizada a partir de levantamento de dados científicos on line

como Scielo, Google acadêmico, Pubmed e Periódico Capes; cadernetas e publicações

nacionais e internacionais relacionados a área da saúde. Palavras chaves foram utilizadas para

selecionar o conteúdo como: idoso, benzodiazepínicos, reações adversas, uso inapropriado.

A coleta de dados para posterior análise, ocorreu no período de 08 de novembro de 2017 a 15

de janeiro de 2018, priorizando, na medida do possível, publicações mais atuais.

2.2 Os benzodiazepínicos


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Os benzodiazepínicos surgiram com a síntese do clordiazepóxido (Figura 1) pelo químico Leo

Sternbach, em 1955 (STERNBACH,1979). Logo após sua comercialização, no início dos

anos 60, os benzodiazepínicos rapidamente ultrapassaram os barbitúricos, tornando-se os mais

utilizados entre os medicamentos com propriedades sedativos, devido sua capacidade

hipnótica e redução da ansiedade, combinada ao menor potencial de causar dependência e

uma maior segurança em comparação a seus antecessores (HUG et al., 2000; ALMEIDA et

al., 1994).

Benzodiazepínicos são classificados como de ação curta, intermediária ou longa. Embora

existem diferenças sutis na farmacodinâmica, os BDZs de ação curta são os preferidos para o

tratamento de insônia, enquanto os de ação longa são recomendados para o tratamento da

ansiedade (LALIVE et al., 2011).Quando o uso ocorre por tempo prolongado, em doses

múltiplas, a meia-vida de eliminação da droga assume papel importante, determinando os

níveis acumulativos que permanecem no organismo depois de repetidas doses e o tempo de

eliminação total da droga após o término da administração (BERNIK et al., 1990). Os BDZs

de meia-vida longa acumulam quando administrados repetidamente e seus efeitos indesejáveis

podem manifestar-se apenas depois de vários dias ou semanas (HOWARD et al., 2014).

Figura 1: representação química do grupo diazepínico e suas variações

Fonte: (COELHO et al., 2006)

No Brasil, os idosos são consumidores frequentes de benzodiazepínicos, como evidenciam

estudos epidemiológicos desenvolvidos em diferentes populações, sejam elas residentes em

comunidade, com prevalência estimada de 22% ou usuárias de serviço de saúde, cuja

prevalência chega a 30% (ALVARENGA et al., 2012; NORDON et al,2009). Os distúrbios

do sono afetam acima de 50% dos adultos com 65 anos ou mais, que tendem a apresentar um

período de tempo demasiado para adormecer, acordando com mais facilidade e frequência,


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fatores que ocasionam uma diminuição do tempo em sono profundo e, consequentemente, a

sensação de um sono menos satisfatório (BRUNNER; SUDDARTH, 2009). Portanto, diante

desses dados, não é incoerente prever um grande consumo por parte dos idosos dessa classe

de medicamentos, que comprovadamente exerce uma boa ação farmacológica hipnótico-

sedativo.

Entretanto, no país ainda existe outro fator que contribui para o uso indiscriminado de

psicotrópicos. A distribuição gratuita dessa medicação por programas governamentais, sem

maiores medidas de controle, acaba por permitir uma facilidade ao acesso (CRUZ et al.,

2006). Alguns estudos também relacionam a maior prevalência do consumo de ansiolíticos

com trabalhadores que enfrentam longas jornadas de trabalho e ficam mais expostos ao

estresse. Essa característica pode contribuir para um início prematuro no uso dessa medicação

e o consequente uso crônico, através da dependência, em idades avançadas (MOLINA;

MIASSON 2008).

2.3 O uso crônico de benzodiazepínicos

Algumas características dos usuários crônicos desses medicamentos já estão bem

documentados: o sexo feminino e o aumento da idade são fatores de risco estabelecidos, não

apenas para o uso de BDZ, mas também, para o uso prolongado de benzodiazepínicos. Entre

as variáveis sóciodemográficas, os baixos níveis de renda e escolaridade são apontados em

alguns estudos; e, entre os problemas de saúde, a presença de insônia e queixas

ósteoarticulares, músculoesqueléticas e gastrintestinais têm sido associadas ao uso prolongado

de benzodiazepínicos. Algumas pesquisas verificam que os usuários de psicofármacos (classe

na qual se incluem os BDZs) usavam, em média, mais medicamentos do que os não usuários;

em outro estudo, o fato de estar fisicamente doente representou um aumento na probabilidade

de uso de tranquilizantes; e, em outra pesquisa com adultos que utilizavam benzodiazepínicos,

cerca de 20% dos indivíduos tomavam três ou mais medicamentos e um terço referia três ou

mais problemas de saúde. Essas duas características, o número de medicamentos consumidos

e o número de problemas de saúde referidos ou investigados têm sido considerados um dos

mais importantes preditores do uso inapropriado de medicamentos e são, também, fortemente,

associadas ao aumento da incidência de efeitos adversos a medicamentos nessa população

(HUF et al., 2000).

Em 2012, conforme presente na Tabela 1, a SNGPC (Sistema Nacional de Gerenciamento de

Produtos Controlados) divulgou dados atualizados no que compete ao consumo de BDZs no

Brasil em 2001 cujo aumento significatio desta classe farmacêutica pode ser observado em

comparação ao ano de 2009 e 2010.Verifica-se que a quantidade de caixas vendidas do

princípio ativo clonazepam, bromazepam e alprazolam apresentou uma elevação de,

respectivamente, 142,5%, 106,7% e 158,4% no decorrer de vinte e quatro meses (SNGPC,

2012).

Outro fator que requer uma atenção primordial refere-se à prescrição médica sem

acompanhamento ideal da evolução terapêutica, conduta esta que também contribui para a

manutenção do uso crônico de BDZs. Grande parte dos consumidores de BDZs é medicada

por clínicos gerais ou médicos de outras especialidades, não incluindo psiquiatras. Essa

realidade propicia o surgimento de diveras complicações advindas da utilização prolongada


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de BDZs onde estudos relacionam com déficit da atividade cognitiva, principalmente em

idosos, agravando o quadro da perda natural dessa função (MEDEIROS, 2004; SEBASTIÃO;

PELÁ, 2004)

Desta maneira, a utilização de BDZs ja transpôs já muito a especialidade psiquiátrica, em

virtude do crescimento exacerbado de seu uso indevido, das enormes distorções nas

prescriçõefs por distintas especialiadades médicas, da ausência de supervisão de profissionais,

da quantidade e dos prazos terapêuticos superiores ao preconizado, sendo objeto de

preocupação na área da saúde pública junto à outros medicamentos psicotrópicos

(MCCARTHY, 2007).

Tabela 1: Os cinco princípios ativos em formulações industrializadas mais consumidas da Portaria SVS/MS

n°344/1998 nas Unidades da Federação (UF) em 2009, 2010 e 2011. Brasil, 2012.

Observações:

1. Os indicadores de consumo representam os princípios ativos que compõem as formulações farmacêuticas

industrializadas, não representando neste os princípios ativos de formulações farmacêuticas manipuladas.

2. UFD- Unidades Físicas Dispensadoras em farmácias e drogarias, ou seja, caixa vendida do medicamento.

3. O ranking dos princípios ativos obedece ao número de UFD.

4. UFD foi considerada como proxy do consumo de medicamentos da Portaria SVS/MS n° 344/1998.

Fonte: SNGPC, 2012


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2.4 Consequências do uso crônico em idosos

A prescrição de medicamentos para a população idosa envolve necessariamente o

entendimento das mudanças estruturais ou funcionais dos vários órgãos e sistemas

relacionados com a idade, implicando alterações na farmacocinética e farmacodinâmica para

vários medicamentos. De acordo com Galvão (2006), diversos fatores influenciam a eficácia

e segurança da terapêutica do idoso, como os exemplicados no Quadro 1.

Quadro 1: Fatores que afetam a vulnerabilidade do idoso aos fármacos

Fonte: GALVÃO (2006)

Assim, o cuidado quanto ao uso dos BDZs pelos idosos, não é apenas devido a característica

do fármaco, mas principalmente devido as alterações fisiológicas que torna o idoso a classe

etária mais frágil perante aos medicamentos.

Os BDZs estão presentes na lista de diversos critérios de medicamentos inapropriados para os

idosos. A Tabela 2 aponta recomendações apresentadas para o uso racional de

benzodiazepínicos (AMERICAN GERIATRICS SOCIETY- Beers Criteria Update Expert

Panel, 2012). O critério de Beers são os mais utilizados, esclarecendo critérios e definindo,

através de trabalhos científicos publicados sobra a prática medicamentosa, uma lista de

fármacos potencialmente inapropriados à adultos asilados com idade de 65 anos ou superior,

independente da condição clínica (BEERS et al., 1991).


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Tabela 2: Benzodiazepínicos potencialmente inapropriados cujo uso deve ser evitado em idosos

Fonte: AMERICAN GERIATRICS SOCIETY- Beers Criteria Update Expert Panel, 2012

O uso prolongado dos BDZs pelos idosos, mesmo com a presença de critérios que não

recomendam o uso, é prevalente em todo mundo, no qual existem muitos estudos que

apontam as consequências negativas dessa conduta. O emprego de benzodiazepínicos em

geriatria deve ser efetuado com critério e discernimento, pois a sensibilidade dos idosos a

esses fármacos e sua meia- vida aumentam consideravelmente com a idade (ANDRADE et

al., 2004).

Efeitos adversos dos benzodiazepínicos em idosos são bem estabelecidos, como perturbação

do sono, dificuldade cognitiva, prejuízo nas atividades de vida diária, acidentes com veículo e

problemas de marcha (COOK et al., 2007). E seu uso prolongado, ultrapassando de 4 a 6

semanas, provoca, além do aumento dos efeitos adversos, fenômenos de tolerância

(necessidade de doses cada vez maiores para manutenção de efeitos terapêuticos) e

dependência (recaída de sintomas de insônia e ansiedade quando da suspensão abrupta do

uso) (BETTIOL, 2013).

Com relação ao efeito depressor dos benzodiazepínicos no SNC, a interação farmacodinâmica

é potencialmente perigosa. Isso ocorre quando há associação com outros fármacos que

potencializam a sedação e podem levar à depressão respiratória. Vários estudos têm mostrado

que o clonazepam, associado ao lítio e a antipsicóticos pode desencadear ataxia e disartria.

Interações farmacocinéticas também contribuem para a potencialização dos efeitos


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depressores dos benzodiazepínicos (VIEL et al.,2014), principalmente quando há alteração da

cinética devido à alta idade do paciente (Quadro 1).

Entre as já citadas peculiaridades na saúde do idoso, destaca-se a elevada susceptibilidade a

quedas, que além de ser um marcador de perda funcional iminente, podem acarretar restrição

da mobilidade, depressão, fraturas, hospitalizações, institucionalizações, morbidade e óbitos

(FALSARELLA, 2014). Apesar de possuir causas multifatoriais – sedentarismo, fragilidade,

déficit cognitivo – vários estudos têm relacionado as quedas em idosos ao uso de

medicamento como os antiarrítmicos, anti-hipertensivos, antidepressivos, anticonvulsivantes e

benzodiazepínicos (SUELVES, 2010; PINHEIRO et al., 2010), sendo esses últimos o objeto

de pesquisa.

Estudos realizados no Brasil que analisaram a relação do uso de medicamentos com a

ocorrência de quedas ou fraturas mostraram associação positiva com o uso de

benzodiazepínicos e antidepressivos, além de aumento de cerca de 100% do risco de fraturas

por quedas com uso de bloqueadores de canais de cálcio e benzodiazepínicos (REZENDE,

2012). No estudo Brazilian Osteoporosis Study, foi associado a recorrência de quedas tanto

para homens como para mulheres. As taxas de recorrências de quedas nos 2420 pacientes

estudados alcançaram 15% nos homens e 25% nas mulheres (GASPAROTTO et al., 2014;

PINHEIRO et al., 2010). Essa associação do uso de medicamentos e quedas pode explicar-se

por propriedades medicamentosas dos benzodiazepínicos como alterações psicomotoras por

atividade sedativa e aumento da probabilidade de hipotensão postural por bloqueio

adrenérgico do fármaco (RAY et al., 1987); além da polifarmácia e das modificações no

metabolismo que acompanham o processo de envelhecimento.

Estudo realizado por Van Strien e outros (2013), mostrou que até os BDZs de ação curta são

um fator de risco significante associado à frequência de quedas em pacientes geriátricos. Uma

possível explicação, segundo os autores, é o fato de que a meia-vida dos BDZs de ação curta

pode se tornar longa em pessoas mais velhas. A depuração hepática reduzida, a redução do

fluxo sanguíneo hepático, a diminuição da albumina plasmática, a diminuição da massa magra

e a redução da depuração renal podem influenciar o metabolismo dos fármacos psicotrópicos

(VAN STRIEN et al., 2013).

Para Vieira (1996), cognição é o termo global empregado para descrever o funcionamento

mental, que implica a habilidade para sentir, pensar, perceber, lembrar, raciocinar, formar

estruturas complexas de pensamento, e a capacidade para produzir respostas às solicitações e

estímulos externos. Gorman e Campbell (1995) acreditam que o déficit cognitivo em idosos é

uma lentidão leve, generalizada, na qual há perda de precisão, sendo esse prejuízo acentuado

do que os apresentados por pessoas mais jovens.

Um estudo longitudinal da população acima de 60 anos observou que nenhum dos indivíduos

apresentou um declínio geral em todas as habilidades cognitivas examinadas. A constatação é

de que o declínio desencadeado pela idade é maior nas tarefas que exigem rapidez, atenção,

concentração e raciocínio indutivo (SCHIE, 1996). Assim, aliado a este fenômeno

biopsicossocial que afeta tanto o idoso, as limitações cognitivas podem ser potencializadas

e/ou acelerada através do uso de BDZs.

Um estudo prospectivo com idosos acompanhados durante 15 anos, mostrou que o uso de

BDZs é associado com um aumento de aproximadamente 50% no risco de demência. O risco


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aumenta com dose cumulativa, duração do tratamento e quando fármacos de ação prolongada

são usados (BILLIOTI DE GAGE et al.,2015, BILLIOTI DE GAGE et al., 2012). A ingestão

prolongada, mesmo em doses baixas, induz prejuízos persistentes nas funções cognitivas e

psicomotoras, além de depressão e distimia, prejuízos observados como uso de alprazolam e

clonazepam (AUCHEWSKI et al., 2004).

Segundo pesquisa feita em Paris (PATERNITI, et al., 2002), 1389 idosos com idade entre 60

e 70 anos foram acompanhados durante 4 anos. Foram divididos entre usuários crônicos,

abusadores e de uso esporádico de BDZs. Os resultados, apontados através de testagem

cognitiva (MINI e Dígitos), mostraram que o uso crônico de BDZs se torna um fator de risco

para o déficit cognitivo, já que o desempenho deste grupo foi bem menor do que o dos outros,

independentemente da idade, educação, cultura e sexo.

Em um estudo longitudinal, Curran et al. (2004) acompanhou 192 pessoas usuárias crônicas

de benzodiazepínicos, com 65 anos ou mais, durante 52 semanas e propuseram a retirada

desta substância. Foi verificado que 80% dos participantes que se abstiveram conseguiram

melhorar significativamente suas capacidades cognitivas, humor e apresentaram mais

facilidade para dormir. Assim, conclui-se que os BDZS realmente afetam a cognição, mas são

passíveis de reversão quando da retirada.

Portanto, apesar de serem drogas relativamente seguras, existem vários estudos e pesquisas

que enfatizam restrições quanto a sua utilização. Abordagem sobre os efeitos como

diminuição da atividade psicomotora, prejuízo da memória, tolerância, dependência e

potencialização do efeito depressor pela interação com outras drogas depressoras são os mais

comuns de serem encontrados nos estudos publicados. É de fundamental importância

verificar, analisar e sempre promover a racionalização do uso de terapias farmacológicas em

indivíduos idosos para assegurar a assistência e a segurança necessárias a tal grupo etário cuja

prevalência vem crescendo na população em geral.

3.0 Conclusão

Analisando diversos artigos, pode-se perceber que os efeitos causados pelo uso prolongado

dos benzodiazepínicos em pacientes geriátricos está associado ao declínio cognitivo, piora do

desempenho motor e maior risco de quedas e fraturas. Mas com a dependência e tolerância

adquirida devido ao uso contínuo, fica bastante difícil a retirada desses fármacos do cotidiano

dos idosos, uma vez que é sua ação terapêutica é comprovada e os benefícios são bem

recebidos pelos pacientes. Se o uso desse medicamento potencialmente inadequado for

indispensável, o importante é inserir o medicamento na menor dose terapêutica, mediante

ajuste de acordo com a função renal e hepática do idoso, propondo aumento gradual e

cauteloso. Orientar os pacientes, familiares e cuidadores sobre os riscos associados ao uso

desses medicamentos é essencial. O aconselhamento acerca do uso racional de medicamentos é

prática importante para a população em geral e em especial para os idosos, em função da presença

frequente de múltiplas enfermidades, requerendo terapias diferentes, as quais podem resultar no

uso concomitante de vários medicamentos. E o farmacêutico tem papel essencial para a

orientenção sobre o uso racional dos benzodiazepínicos e para tentar minimizar os prejuízos do

uso abusivo; destacando-se também na inclusão de medidas não farmacológicas para o

tratamento do paciente, como gestão correta do sono, evitar alimentos gordurosos a noite,


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prática rotineira de atividades físicas. Vale destacar, ainda, a importância do envolvimento

dos gestores institucionais, municipais e estaduais nessa questão e sensibilização dos

pacientes quanto ao uso indiscriminado dessa classe de medicamentos. Pois, enquanto não

surgir outro produto de preço baixo no mercado, com a mesma ou superior ação

farmacológica, e com menos efeitos adversos, os pacientes recorrererão aos

benzodiazepínicos, restando portanto, o controle e informações corretas sobre seu uso.

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