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Os efeitos da laserterapia de baixa intensidade na cicatrização em tecidos moles

Paulo Michel de Sousa Picanço 1

ans_pmsp@yahoo.com.br Dayana Priscila Maria Mejia ²

Pós-graduação em traumato-ortopedia – Faculdade Ávila

Resumo O uso da luz laser de baixa intensidade vem sendo utilizado como terapia coadjuvante ou de forma terapêutica isolada em várias especialidades. É um procedimento utilizado em larga escala nas lesões musculoesqueléticas, devido as suas diversas propriedades, antiinflamatórias, analgésicas, cicatrizantes, indutora da reparação tecidual, entre outras. Além disso, há tipos distintos de aparelhos de laser. A laserterapia de baixa intensidade vem sendo muito utilizada para modular a resposta inflamatória, entretanto, os seus efeitos na reepitelização de feridas não são bem compreendidos. Esta pesquisa tem como objetivo avaliar os efeitos da laserterapia de baixa intensidade na cicatrização de tecidos moles. Resultados de vários trabalhos experimentais têm indicado a possibilidade dessa terapia produzir efeitos benéficos sobre alguns tipos de lesões em tecidos moles, tais como: analgesia, biomodulação e ação antiinflamatória. Palavras-chave: Cicatrização, Tecidos moles, Laserterapia de baixa intensidade. 1. Introdução Recentemente o interesse da pesquisa na área do laser de baixa potência tem crescido muito no que se refere aos seus efeitos sobre os diversos tecidos. O processo de cicatrização tecidual é muito complexo e envolve inúmeros efeitos biológicos, tais como alterações vasculares e celulares, proliferação epitelial, proliferação de fibroblastos, síntese e deposição de colágeno, produção de elastina e proteoglicanos, revascularização e contração da ferida. A fotobiomodulação laser tem sido cada vez mais utilizada com a finalidade de melhorar a qualidade da cicatrização. Os efeitos terapêuticos do laser sobre os diferentes tipos biológicos são amplos e, entre eles, destacam-se os efeitos trófico-regenerativos, anti-inflamatórios e analgésicos, tendo sido demonstrado que a regeneração tissular torna-se mais eficaz quando tratada com laser de baixa intensidade. Existem relatos de que a irradiação a laser estimula a secreção do fator de crescimento de fibroblastos e da replicação dessas célula. Acredita-se que a irradiação com laser de baixa intensidade estimula a proliferação celular, por reação fotoquímica que altera a permeabilidade da membrana celular. A laserterapia tem sido utilizada para o estímulo da cicatrização de feridas, a regeneração neuronal e no controle da dor. Os lasers terapêuticos ou de baixa potência são utilizados para acelerar os processos reparativos do tecido duro e do tecido mole, devido aos efeitos biomoduladores nas células e tecidos. Eles ativam ou inibem processos fisiológicos, bioquímicos e metabólicos através de efeitos fotofísicos ou fotoquímicos. Esses fenômenos biomodulatórios promovem os efeitos terapêuticos de morfodiferenciação e proliferação celular, neoformação tecidual,

1 Pós-graduando em traumato-ortopedia ² Orientadora

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revascularização, redução do edema, maior regeneração celular, aumento da microcirculação local e permeabilidade vascular. Propõe-se com este trabalho apresentar uma revisão da literatura, com objetivo descrever efeitos da laserterapia de baixa intensidade na cicatrização de tecidos moles, relatar o processo de cicatrização no tecido mole, entender os feitos da laserterapia na cicatrização de tecido mole e analisar o tempo do efeito. Por tanto, foram pesquisados em livros e artigos científicos publicados em periódicos nacionais e internacionais nos últimos anos. 2. Revisão Bibliográfica Pele De acordo com Obagi (2004) a pele é o maior órgão do corpo humano, ocupando uma área de mais de 1m² de superfície, e corresponde a 20% do peso corporal. É um órgão de arquitetura complexa. Durante a vida, a pele sofre várias mudanças, desde o ambiente aquático da gravidez até o contato com ar ao nascimento. Mudanças adicionais podem ocorrer durante a enfermidade, trauma, exposição ao meio ambiente, além do processo de envelhecimento.

A pele é formada por tecidos de origem ectodérmica e mesodérmica que se arranjam em três camadas distintas: a epiderme, a derme e a hipoderme. O tegumento constitui uma barreira eficiente contra agressões exógenas de natureza química ou biológica e impede a perda de água e de proteína para o exterior. A pele age como órgão sensorial, participa do sistema imunológico e exerce outras funções, como a regulação de temperatura corpórea, a produção de vitamina D3, a excreção de eletrólitos e outras substâncias. Ela é considerada o maior órgão humano, pois a sua extensão corresponde a uma área de dois metros quadrados (KEDE & SABATOVICH, 2004).

Segundo Dangelo & Fattini (2005) no adulto a pele apresenta a espessura variável (1 a 4 mm) conforme a região: é mais espessa, por exemplo, nas superfícies dorsais e extensoras do corpo do que nas ventrais e flexoras. As áreas de pressão, como a palma das mãos e a planta dos pés, apresentam pele mais espessas; já nas pálpebras ela é muito fina. A distensibilidade é a outra das características da pele que também varia de região para região: muito distensível no dorso da mão, por exemplo, na palma da mão ela o é muito pouco. A elasticidade, por outro lado também diminui com a idade.

A pele reveste e delimita o organismo correspondendo a 15% do peso corporal e tem por objetivo básico manter o meio interno em constante equilíbrio, protegendo e interagindo com o meio exterior, assim como nos demais órgãos do corpo humano sofre alterações que caracterizam o envelhecimento cutâneo (AZULAY, 2006).

As camadas da pele A epiderme é descrita por Guirro e Guirro (2004) como constituída de quatro a cinco camadas, devido à camada lúdica estar ou não incluída, só sendo observada em determinadas amostras de pele espessa.É uma camada avascular, apresentando terminações nervosas livres e células migratórias. Sua principal função é atuar como uma barreira protetora contra o ambiente externo, evitando a entrada de substâncias estranha ao organismo, ao mesmo tempo retendo o conteúdo interno – principalmente água, eletrólitos e nutrientes. A epiderme é constituída por um epitélio estratificado pavimentoso queratinizado (células escamosas em várias camadas). A célula principal é o queratinócito, que produz a queratina. A queratina é uma proteína resistente e impermeável responsável pela proteção. Existem também ninhos de melanócitos (produtores de melanina, um pigmento castanho que absorve os raios UV); e

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células imunitárias, principalmente células de Langerhans, gigantes e com prolongamentos membranares. A derme é a camada conjuntiva que forma a parte estrutural de tegumento do corpo. Dentro da derme, além dos apêndices da epiderme (pêlos e glândulas sudoríparas e sebáceas), há também vasos sangüíneos, nervos e componentes celulares contendo células matrizes, fibroblastos, miofibroblastos e macrófagos. Kede & Sabatovich (2004) afirmam que a epiderme tem origem ectodérmica, que ela é um epitélio de revestimento estratificado e pavimentoso por possuir várias camadas de células que vão se achatando à medida que se tornam mais superficiais. As células da epiderme se renovam indefinidamente graças a uma atividade mitótica contínua. A sua principal função é produzir queratina, uma proteína fibrosa maleável, responsável pela impermeabilidade cutânea, e as células que estão envolvidas nessa função são denominadas queratinócitos.

Os queratinócitos são formados nas camadas mais profundas da epiderme, na camada de células germinativas ou camada basal. Cerca de metade das células formadas permanecem no local, servindo de sustentação, e a outra metade sofre diferenciação. Nesse processo os queratinócitos mudam de células nucleadas, que se dividem ativamente, em células inativas, anucleadas que viajam no sentido da parte externa da pele até a superfície da pele onde se esfoliam. Este processo de trânsito celular até a esfoliação demora cerca de quatro a seis semanas (OBAGI, 2004).

Segundo Kede & Sabatovich (2004) as camadas da epiderme estão dispostas de tal forma que a superfície é relativamente plana, com exceção das áreas das grandes pregas cutâneas submetidas a extensões e contrações, onde o relevo apresenta certa sinuosidade. No processo de envelhecimento cutâneo, a epiderme tende à retificação, com apagamento dos cones e das papilas tornando a pele do velho mais susceptível a deslocamentos nas áreas de trauma e a um retardamento nos processos reparativos pela diminuição da nutrição. A epiderme constitui-se das seguintes camadas: Camada Basal, Camada Espinhosa, Camada Granulosa e Camada Córnea. Já a derme, de acordo com Obagi (2004), é uma camada de tecido conjuntivo e possui de 500 a 1000 µm de espessura, composta principalmente por fibras colágenas e cerca de 5% de elastina. Ela se coloca debaixo da epiderme dando sustentação a essa, além de suprir os nutrientes e recolher os detritos da epiderme , já que esta não apresenta vasos sanguíneos.

A derme tem origem mesodérmica, é subdividida em dois componentes: a porção papilar e a porção reticular. A derme é formada por fibras colágenas, fibras elásticas e substância amorfa, todas produzidas pelos fibroblastos, nela encontram-se vasos, nervos e músculos eretores do pêlo, além dos anexos cutâneos (KEDE & SABATOVICH, 2004).

Segundo Obagi (2004) a tela subcutânea, que é composta por lóbulos de tecido adiposo, funciona como uma proteção contra trauma e dá o contorno e enchimento da pele normal. É ela que ajuda a epiderme e a derme a terem maior flexibilidade. Áreas com maior abundância de tecido subcutâneo cicatrizam-se melhor e têm menor formação de cicatrizes do que aquelas com uma camada subcutânea muito fina.

A hipoderme é rica em tecido adiposo (gordura). Deve-se ressaltar, entretanto, que a quantidade de tecido adiposo varia nas diferentes partes do corpo, não extinto em algumas, como as pálpebras e o prepúcio. Geralmente ela é mais espessa no sexo feminino do que no masculino e a sua distribuição é diferente nos dois sexos (caráter sexual secundário). A tela subcutânea contribui para impedir a perda de calor e constitui reserva de material nutritivo (DANGELO & FATTINI, 2005).

Glândulas da pele

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De acordo com Dangelo & Fattini (2005) a pele contém numerosas glândulas sudoríparas e sebáceas. As primeiras localizam-se na derme ou tela subcutânea, com importante função na regulação da temperatura corporal, porque sua secreção, o suor, absorve o calor por evaporação da água. Possuem um longo e tortuoso ducto excretor que atravessa a epiderme e se abre na superfície da pele por meio de um poro. As glândulas sudoríparas são especialmente abundantes na palma das mãos e plantas dos pés. Em certas regiões, como axila e a dos órgãos genitais externos, existem glândulas muito semelhantes às sudoríparas, cuja secreção, entretanto, produz odor característico. As glândulas sebáceas estão localizadas na derme, mas faltam nas regiões palmar e plantar. Via de regra, os ductos destas glândulas abrem-se nos folículos pilosos. Sua secreção conhecida como sebo, serve para lubrificar a pele e os pêlos. Vascularização Kede & Sabatovich (2004) afirmam que a vascularização da pele se dá por dois plexos, o plexo superficial e o plexo profundo. O plexo superficial situa-se na porção superficial da derme reticular, com arteríolas pequenas, de camada muscular. O plexo profundo situa-se na base da derme reticular e é composto por arteríolas e vênulas de parede muscular contínua. Há íntima ligação dos dois plexos, pois, das arteríolas do plexo profundo, sobem os vasos comunicantes que novamente se arborizam nos plexo superficial. Inervação Segundo Kede & Sabatovich (2004) a pele é um órgão inervado tanto por nervos motores autonômicos quanto por sensoriais somáticos. O sistema autônomo da pele é constituído exclusivamente por fibras simpáticas que são responsáveis pela pilo ereção, pela constrição da vasculatura cutânea e pela secreção do suor. O sistema somático medeia as sensações de dor, prurido, tato suave e tato discriminatório, pressão, vibração, propriocepção, bem como a sensação térmica. Coloração da pele De acordo com Dangelo & Fattini (2005), a cor da pele depende da quantidade de pigmentos, da vascularização e da espessura dos extratos mais superficiais da epiderme. Entre os pigmentos, a melanina é o mais importante e sua quantidade na pele varia com a raça. A pigmentação aumenta após inflamação, exposição ao calor, aos raios solares ou aos raios-X. Cicatriz

Todos os animais têm mecanismos eficientes de reparação tecidual que promovem a reepitelização da epiderme e a substituição da derme por nova matriz extracelular. Quando o trauma é persistente ou recorrente, a inflamação se perpetua, há atraso na recuperação e, como resultado, há ausência de cicatrização ou fibrose excessiva (KEDE & SABATOVICH, 2004).

Kede & Sabatovich (2004) afirmam que, a reparação tecidual é um processo dinâmico que envolve mediadores solúveis, elementos sangüíneos e matriz extracelular, em seqüência preestabelecida de fases que não se excluem, mas, ao contrário, se somam. Os estágios superpostos começam com agregação e degranulação das plaquetas, coagulação do sangue e formação de um molde de fibrina que preenche a ferida. No final do estágio da cicatrização, a

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matriz é remodelada com decréscimo dos níveis de fibronectina, glicosaminoglicanos, proteoglicanos e colágeno tipo III, além de aumento no nível de colágeno tipo I, que se organiza em feixes espessos com ligações cruzadas para formar a cicatriz. Estágios da Cicatrização

Uma das mais fascinantes capacidades do ser vivo é a habilidade de reparar seu tecido quando danificado. Ao ser traumatizada a pele inicia um processo complexo, gradativo e sistêmico que pode durar dois anos e envolve a hemostasia, inflamação e reparação (KEDE & SABATOVICH, 2004).

Segundo Kede & Sabatovich (2004), na inflamação ou fase inflamatória, quando o tecido é agredido os vasos sangüíneos rompem-se, provocando extravasamento dos constituintes celulares. A agregação plaquetária e os componentes da coagulação formam o coágulo, que funciona como matriz provisória para a migração celular. Se não houver contaminação da ferida, a infiltração de neutrófilos cessa em poucos dias, e os persistentes entram em apoptose, sendo então fagocitados pelos macrófagos tissulares. Esse processo marca o final da inflamação.

A fase da inflamação é subdividida em duas fases: fase inflamatória precoce e fase inflamatória tardia. Na precoce, uma cascata molecular ativa a inflamação, levando à infiltração de granulócitos que consomem as bactérias e debris. Na tardia, as células controladoras críticas da cicatrização de feridas são os macrófagos. Novas células proliferam nas bordas da ferida em um ou dois dias e migram sob o tecido necrótico ou corpos estranhos ao longo da membrana basal não interrompida ou matriz provisória de fibrina e fibronectina (NELSON, et al., 2003).

De acordo com Kede & Sabatovich (2004) a remodelação tecidual é a terceira fase da reparação tecidual e compreende-se na remodelação da matriz extracelular. Nas grandes feridas, a remodelação da matriz e a maturação da neoepiderme ocorrem nas margens, enquanto o tecido de granulação invade o espaço mais central da ferida, de tal modo, que, num dado momento, a matriz extracelular das margens difere, qualitativamente e quantitativamente, daquela situada no centro. À medida que a matriz amadurece, a fibronectina e o ácido hialurônico, desaparecem; aumentando o tamanho dos feixes de colágeno e a tensão da ferida. À medida que o tecido de granulação amadurece, o ácido hialurônico diminui pela ação da hialuronidase tecidual. Fatores que Interferem na Cicatrização Kede & Sabatovich (2004) afirmam que, a cicatrização processa-se na maioria das vezes de forma rápida e satisfatória. No entanto, sua velocidade depende do tamanho e localização da ferida, do fato de ser incisional ou excisional, além de fatores locais (fatores de crescimento, edema e esquemia, baixa tensão de oxigênio e infecção), regionais (insuficiência arterial, insuficiência venosa e neuropatia) e sistêmicos (perfusão inadequada e doença metabólica), e outros fatores como estado nutricional, saúde ou doença preexistente, uso de vestimenta, exposição à terapia com radiação, álcool e fumo. A resposta cicatricial pode, por outro lado, ser exagerada, resultando em cicatriz hipertrófica ou quelóide. Ambos apresentam base genética e tendência racial, sendo mais freqüentes em negros e orientais. Classificação das Cicatrizes Segundo Kede & Sabatovich (2004) as cicatrizes podem ser:

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Atróficas: lesões lisas, planas, deprimidas, retráteis, sem sulcos, poros e pêlos, acompanhadas de discromias; Hipertróficas: lesões discrômicas, fibróticas, lisas, salientes, sem sulcos, poros e pêlos e Queloidianas: tumores salientes, duros, com superfície lisa e brilhante, de coloração rósea ou castanha e que apresentam dor e/ou prurido. Laser De acordo com Kitchen (2003) o termo laser é um acrômio para Light Amplication By Stimulated Emission of Radiation (amplificação da luz através da emissão estimulada da radiação). Foi somente em 1960 que Theodore Maiman produziu o primeiro disparo de luz, laser de rubi, no Hughes Laboratories nos EUA. Desde a concepção, os lasers têm encontrado aplicação na medicina e particularmente na cirurgia. A laserterapia de baixa intensidade é uma modalidade de tratamento atérmica. Por isso, essa modalidade tem sido também denominada, às vezes, de laserterapia "fria" para distinguir os aparelhos e aplicações resultantes das fontes de alta potência usadas em cirurgia e outras aplicações médicas e/ou dentárias, contudo, esses termos são enganosos e inapropriados, e é melhor que sejam evitados. Segundo Robertson, et al. (2009) os lasers são ondas eletromagnéticas amplificadas que podem produzir feixes como lápis de ondas eletromagnéticas. O feixe tipo lápis quer dizer que a energia da onda é sempre concentrada na mesma área: a intensidade (que é energia por unidade área) não diminui sensivelmente com a distância devido à propagação do feixe. A radiação a laser difere da luz comum em três aspectos, monocromaticidade, coerência e colimação. Na monocromaticidade, o laser é uma freqüência específica e única, portanto, tem um comprimento de onda específico.

A luz produzida por um laser é de “cor única”, sendo a maior parte da radiação emitida pelo dispositivo de tratamento agrupado em torno de único comprimento de onda com uma largura de banda muito estreita. Em contraste, a luz gerada por outras fontes compreende uma grande variedade de comprimento de onda, às vezes variando de ultravioleta até infravermelho, o que resulta na sensação de cor branca quando a luz bate na retina de um observador humano (KITCHEN, 2003).

Robertson, et al. (2009) afirma que na coerência a radiação a laser não é apenas um mesmo comprimento de onda, mas também em fase, ou seja, os altos e baixos de todos os campos elétricos e magnéticos ocorrem ao mesmo tempo. Isto é chamado “coerência temporal”. Além disso, eles seguem na mesma direção isto é chamado “coerência espacial”.

A luz emitida pelos aparelhos laser também apresenta a mesma fase, de modo que junto com duas propriedades únicas já descritas, as depressões e picos das ondas de luz emitidas se combinam perfeitamente no tempo (coerência temporal e no espaço [coerência espacial]) (KITCHEN, 2003).

Segundo Robertson, et al. (2009) na colimação, o laser permanece em feixe paralelo, em conseqüência da coerência espacial. Devido ao fato de a radiação não divergir, a energia é propagada durante distâncias muito longas. Esta propriedade faz com que seja de valor inestimável para a medição e fins propostos.

Na luz laser, os raios de luz ou fótons produzidos pelos aparelhos laser são para todos os propósitos práticos paralelos, quase sem divergência da radiação emitida com a distância. Essa propriedade mantém a potência óptica do aparelho “agrupada” em uma área relativamente pequena durante uma distância consideráveis e, em certo grau, mesmo quando passando através dos tecidos (KITCHEN, 2003).

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De acordo com Kitchen (2003), dois tipos de laser são dignos de mensão especial por causa de suas utilizações clínicas: hélio-neônio e laser diodo. O laser hélio-neônio (He-Ne) produz radiação na faixa do vermelho visível de 632,8 nm. As radiações infravermelhas e visíveis são emitidas de típicas lâmpadas de infravermelho luminoso, gerando uma radiação ao longo de uma série de comprimentos de onda e picos de emissão por volta de 1.000 nm. O laser diodo é cocuminente feito de materiais semicondutivos, como arseneto de gálio e de alumínio (AsGaAl). Tal como acontece com qualquer diodo, os elétrons podem prontamente fluir de uma direção para a outra. A propriedade especial do laser diodo é que, quando a corrente flui através do diodo, a energia elétrica é convertida em energia da radiação a laser. Efeitos da Radiação a Laser nos Tecidos Robertson, et al. (2009) afirma que, como toda radiação, o laser pode ser refletido para superfície e penetra nos tecidos, dependendo do comprimento de onda, natureza da superfície tecidual e ângulo de incidência. Nos tecidos, a radiação a laser é difundida, dispersada e disseminada pela divergência, reflexão e refração. A passagem da luz através da pele é complexa, a derme é pontuada por absorver luz dos vasos sangüíneos e folículos pilosos. O padrão de absorção da luz relaciona-se à melanina e hemoglobina com a derme. As propriedades da ótica da derme são bem diferentes da epiderme, basicamente por causa da grande proporção de fibras colágenas que predomina na matriz extracelular do tecido conjuntivo. A maior parte das macromoléculas biológicas e tecidos estruturais absorvem fortemente a radiação visível e infravermelha. Este é melhor argumento para a terapia com luz vermelha do que o tratamento a laser com ótima absorção do comprimento de onda que não é mesmo do laser He-Ne. Segundo Fukuda & Malfatti (2008), a maioria dos trabalhos sobre a aplicação de laser para cicatrização de feridas cutâneas mostra efeitos positivos observados por meio da proliferação de fibroblastos e células endoteliais e aumento na deposição de colágeno e queratina. De acordo com Medeiros (2000), apud Santos (2010), vários estudos demonstraram que o laser aumenta o teor de colágeno na ferida, promove angiogênese, diminui o tempo de reparação da lesão e aumenta a quantidade de células disponíveis à cicatrização.

Os lasers terapêuticos ou de baixa potência são utilizados para acelerar os processos reparativos do tecido duro e do tecido mole, devido aos efeitos biomoduladores nas células e tecidos. Eles ativam ou inibem processos fisiológicos, bioquímicos e metabólicos através de efeitos fotofísicos ou fotoquímicos. Esses fenômenos biomodulatórios promovem os efeitos terapêuticos de morfodiferenciação e proliferação celular, neoformação tecidual, revascularização, redução do edema, maior regeneração celular, aumento da microcirculação local e permeabilidade vascular (HENRIQUES, et al., 2010).

Numerosos estudos experimentais e clínicos, sugerem que a laserterapia modula processos metabólicos celulares, que leva a um aumento do potencial regenerativo dos tecidos biológicos (HENRIQUES, et al., 2010). Pesquisas realizadas com lasers de baixa intensidade revelaram o aumento da funcionalidade mitocondrial, acarretando maior capacidade de regeneração e cicatrização dos tecidos, além de não provocar ação degenerativa nos espécimes irradiados (HENRIQUES, et al., 2010). De acordo com Karu (1989), apud Henriques, et al. (2010) a luz laser estimula as células que estão crescendo pobremente no momento da irradiação. Então se o tecido é completamente funcional no momento da irradiação, não existe nada para a irradiação laser estimular e nenhum efeito terapêutico será observado, no entanto se o tecido está danificado, a irradiação laser tentará normalizar a função celular, restaurar a homeostase e estimular a cicatrização e reparo.

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De acordo Silveira, et al. (2009) a laserterapia exerce um importante efeito sobre o processo ulcerativo, resultando na redução do tempo de cicatrização. O processo de cicatrização tem um papel essencial na resposta protetora da lesão epidérmica por meio da reparação tecidual. Esse processo ativa mediadores inflamatórios, como citocinas e espécies reativas de oxigênio que provocam efeitos nocivos sobre o tecido. Nos últimos anos, estudos têm relatado evidências do importante papel da espécies reativas de oxigênio os distúrbios microvasculares, danos teciduais e processos inflamatórios que precedem à cicatrização tecidual. Tem sido postulado que o uso do laser de baixa potência induz um aumento na atividade da superóxido dismutase em diferentes modelos, contribuindo para diminuição dos danos ao tecido e potencialização da cicatrização. Segundo Enwemeka (2004), apud Marcolino, et al. (2010) a terapia laser de baixa intensidade vem sendo amplamente utilizada nas condições de processos cicatriciais, visando obter cicatrização tecidual mais rápida. Seu êxito é sugerido às particularidades de respostas induzidas aos tecidos, como diminuição do processo inflamatório, redução de edema, aumento da fagocitose, da síntese de colágeno e da epitelização. Ribeiro et al. (2009) Apud Moreira et al. (2011) mostra que a laserterapia de baixa intensidade estimulou a deposição de colágeno nos estágios finais da cicatrização por segunda intenção. Esta melhora na deposição de colágeno pode ser explicada pelo fato da laserterapia ser apta para regular a liberação de algumas citocinas responsáveis pela proliferação de fibroblasto e síntese de colágeno, tais como FGF-b (fator de crescimento fibroblástico beta) e TGF (fator de crescimento transformador), respectivamente. Pogrel e colaboradores (1997) apud Moreira et al. (2011) afirma que utilizando 830 nm em cultura de fibroblastos, com diferentes dose e tempos de aplicação, observaram que não houve proliferação, migração e adesão destas células. Outros estudos com o mesmo comprimento de onda mostraram sua atuação no processo de cicatrização acelerando suas fases, abreviando a fase de exsudação e acelerando a fase de reparação, e ainda, diminuindo o edema, melhorando o tecido de granulação nas lesões, estimulando a proliferação de fibroblastos e miofibroblastos, e deste modo aumentando a deposição organizada de colágeno, alem de estimular a formação de reticulo endoplasmático, de mitocôndrias e de miofibrilas.

A fotobiomodulação laser tem sido cada vez mais utilizada com a finalidade de melhorar a qualidade da cicatrização. Os efeitos terapêuticos do laser sobre os diferentes tipos biológicos são amplos e, entre eles, destacam-se os efeitos trófico-regenerativos, anti-inflamatórios e analgésicos, tendo sido demonstrado que a regeneração tissular torna-se mais eficaz quando tratada com laser de baixa intensidade. Diversos estudos, com modelo animais, são coadjuvante na cicatrização devido ao incremento da revascularização, da energia em forma de adenosina trifosfato (ATP) às células de reparo, à proliferação de fibroblastos e à inibição de mediadores químicos da inflamação (BUSNARDO, 2010).

Segundo Santuzzi (2011) estudos falam que a foto-estimulação pelo laser parece ocorrer durante as fases inflamatórias e proliferativas da cicatrização, justamente devido à suas interferências na biomodulação dos eicosanóides, principalmente as prostaglandinas e no sistema enzimático oxidativo cutâneo. Deste modo, tornam-se oportunos estudos que mostrem os efeitos dos tratamentos combinados na cicatrização de feridas cutâneas, uma vez que tanto a laserterapia, quanto o uso de ciclooxigenase atuam no mesmo período do processo de reparo, ou seja, ambos os tratamentos isolados afetam as fases inflamatória e proliferativa da cicatrização da pele em animais e humanos.

Utilizações Terapêuticas dos Lasers

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Segundo Robertson, et al. (2009), os tipos de lasers usados clinicamente para promover a formação da cicatrização são às vezes chamados de “laser de baixa potência” (LBP) e incluem diferentes tipos de lasers das classes 1 até 3B. As duas maiores utilizações da terapia a laser são para cicatrização tecidual e o controle de dor. Dentro dessas duas categorias, a terapia laser é usada para promover a cicatrização e no tratamento de diferentes tipos de lesões do tecido mole, como no rompimento muscular, hematomas e tendinopatias. Tratando esses problemas, espera-se redução da dor e o laser também é usado especificamente para efeito. A extensão dos efeitos, parâmetros de dosagem requeridos e a durabilidade dos efeitos são obscuros. Além disso, não foram identificados estudos que comparem a efetividade do laser para tratar tipos de dor com outros agentes eletrofísicos como a estimulação elétrica ou calor superficial ou profundo, ou como as usualmente disponíveis medicações analgésicos. Princípios de Aplicação Clínica De acordo com Kitchen (2003), a laserterapia encontra uma variedade de aplicação na prática clínica que podem ser resumidas em termos práticos, como na estimulação da regeneração da ferida, no tratamento de várias condições artríticas, no tratamento de lesões de tecidos moles e no alívio de dor. Na dosagem e parâmetros de irradiação o comprimento de onda é determinado pelo meio ativo usado no aparelho. A potência de saída da unidade é geralmente expressa em miliwatts (mW) ou milésimos de um watt e, geralmente é fixa e invariável. Na irradiância a potência por unidade de área (Mw/cm²) é parâmetro de irradiação importante, que é geralmente mantido o mais alta possível para uma determinada unidade através da chamada técnica de tratamento “com contato”, fazendo uma firme pressão através da caneta de aplicação durante o tratamento. O tratamento de feridas abertas e úlceras representam a aplicação cardinal para os aparelhos de laser de baixa intensidade e unidade combinadas de fototerapia/laserterapia de baixa intensidade. Para tratamento abrangente de tais condições a irradiação é aplicada em dois estágios: o primeiro usando a técnica de contato convencional em torno das margens da ferida, a segunda tratando o leito da ferida com a técnica de não contato. Para o tratamento de condições muscoloesqueléticas gerais, a laserterapia pode ser aplicada de forma prática através de diversas maneiras, no tratamento direto na lesão, tratamento de acupuntunra / trigger points, irradiação sobre raízes nervosas, lesões de tecidos moles, dor neuropática / neurogênica e dor artrogênica. Contra-indicações em pacientes com carcinoma ativo ou sob suspeita, irradiação direta sobre o útero em gestação, áreas de hemorragias e dificuldades cognitivas. 3. Metodologia Para a construção deste artigo a metodologia adotada foi uma pesquisa bibliográfica, sendo o material coletado de livros e artigos científicos publicados em periódicos nacionais e internacionais nos últimos anos. Foram encontrados 8 artigos relacionados aos efeitos da laserterapia de baixa intensidade na cicatrização em tecidos moles e 6 livros onde foram pautados assuntos referentes a fisiologia da pele, cicatrização e laser.

4. Resultados e Discussão No total, foram encontrados 8 artigos e 6 livros sobre os efeitos da laserterapia de baixa intensidade em tecidos moles, dentre eles somente os 8 artigos discutem a questão dos efeitos. Esses artigos estão classificados no Quadro I.

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Título do Artigo Autores/Ano Descrição

Análise da dose do laser de baixa potência em equipamentos nacionais.

Fukuda & Malfatti(2008) Na aplicação de laser para cicatrização de feridas cutâneas mostra efeitos positivos.

Eficácia da laserterapia nas disfunções têmporo-mandibulares: estudo controle.

Medeiros (2000), apud Santos (2010)

Vários estudos demonstraram laser diminui o tempo de reparação da lesão e aumenta a quantidade de células disponíveis à cicatrização.

Ação da laserterapia no processo de proliferação e diferenciação celular: revisão da literatura.

Henrique, et al., (2010) Os lasers terapêuticos ou de baixa potência são utilizados para acelerar os processos reparativos do tecido duro e do tecido mole, devido aos efeitos biomoduladores nas células e tecidos. Esses fenômenos biomodulatórios promovem os efeitos terapêuticos.

Efeitos da laserterapia de baixa potência na reposta oxidativa epidérmica induzida pela cicatrização de feridas.

Silveira, et al. (2009) Laserterapia exerce um importante efeito sobre o processo ulcerativo, resultando na redução do tempo de cicatrização.

Laser de baixa intensidade (830 nm) na recuperação funcional do nervo isquiático de ratos.

Enwemeka (2004), apud Marcolino, et al. (2010)

Laser de baixa intensidade visa a obter cicatrização tecidual mais rápida, na diminuição do processo inflamatório, redução de edema, aumento da fagocitose, da síntese de colágeno e da epitelização.

Laserterapia de baixa intensidade na expressão de colágeno após lesão muscular cirúrgica.

Ribeiro et al. (2009) Apud Moreira et al. (2011)

Laserterapia de baixa intensidade estimulou a deposição de colágeno nos estágios finais da cicatrização por segunda intenção.

Os efeitos do laser hélio-neônio de baixa intensidade na cicatrização de lesões cutâneas induzidas em ratos.

Busnardo( 2010) A fotobiomodulação laser tem sido cada vez mais utilizada com a finalidade de melhorar a qualidade da cicatrização. Destacam-se os efeitos trófico-regenerativos, anti-inflamatórios e analgésicos.

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Uso combinado da laserterapia de baixa potência e da inibição da ciclooxigenase-2 na reepitelização de ferida incisional em pele de camundongos: um estudo pré-clínico.

Santuzzi (2011) Estudos falam que a foto-estimulação pelo laser parece ocorrer durante as fases inflamatórias e proliferativas da cicatrização. Deste modo, tornam-se oportunos estudos que mostrem os efeitos dos tratamentos combinados na cicatrização de feridas cutâneas, uma vez que tanto a laserterapia, quanto o uso de ciclooxigenase atuam no mesmo período do processo de reparo.

Quadro I – Produção científica sobre efeitos da laserterapia de baixa intensidade em tecidos moles. O processo normal de cicatrização tecidual envolve muitos efeitos biológicos tais como modificação vasculares, celulares e deposição de colágeno. Segundo Fukuda & Malfatti(2008) a aplicação do laser em feridas cutâneas mostra um bom resultado na cicatrização, ativando os efeitos fisiológicos para a sua reparação. De acordo com Medeiros (2000) apud Santos (2010), muitos estudos demonstram que o laser de baixa intensidade diminuição do tempo de reparação da cicatriz. Aplicando a dose ideal de energia , tempo necessário e comprimento de onda que mais importante na radiação laser que determina quais biomoleculas vão agir. Com isso terapia exige conhecimento de energia aplicada e aplicação de correta metodologia, consequentemente, o retardo da reparação. Os lasers são utilizados para acelerar processos reparativos, ativam ou inibem processos fisiológicos, bioquímicos e metabólicos. Estudos falam que a laserterapia modula o processo metabólico e aumenta o potencial regenerativos, proliferação de condrócitos, síntese e secreção de matriz extracelular. Silveira, et al. (2009) afirmou que a laserterapia o processo de cicatrização tem papel fundamental na proteção da lesão. Esse processo ativa mediadores inflamatórios, como as citocinas que provoca efeito benéfico sobre tecidos. Segundo Enwemeka (2004) apud Marcolino, et al. (2010), o laser de baixa intensidade é utilizado para processos cicatriciais, com a diminuição do processo inflamatório, redução do edema e a síntese de colágeno. Ribeiro et al. (2009) Apud Moreira et al. (2011), laserterapia ativa o depósitos de colágenos nos estágios finais da cicatrização, regula a liberação de algumas citocinas responsáveis pela proliferação de fibroblastos e síntese de colágenos. A fotobiomodulção é utilizado com objetivo de melhorar a qualidade da cicatrização, tem sido demonstrado que regeneração tissular torna-se mais eficaz no tratamento da laserterapia Busnardo( 2010) A foto-estimulação pelo laser ocorre durante as fases inflamatórias e proliferativas da cicatrização. Dessa forma, os efeitos combinados na cicatrização, tanto laser quanto a ciclooxigenase atuam da mesma forma no período de reparação (SANTUZZI, 2011). Há outros tipos de efeitos do laser de baixa intensidade tais como melhora da circulação local , aumentar a função do nervo, redução de edema e oxigenação tecidual, que consequentemente resultar no alívio da dor. Mas o principal objetivo é mostrar o efeito da laserterapia em tecidos moles, muitos autores demonstra que radiação a laser na cicatrização tem papel fundamental no reparo tecidual, então, podemos dizer que o laser é eficaz para cicatrização e para outros tipos de benefícios em busca da melhora.

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5. Conclusão A utilização do laser nos quadros de cicatrização, vem demonstrando ser muito superior aos métodos convencionais hoje utilizados. Muitos trabalhos têm sido realizados para melhor entendimento dos efeitos terapêuticos da laserterapia. Uma das muitas incertezas sobre os efeitos terapêuticos do laser pairam sobre a dosagem ideal a ser utilizada durante as aplicações. Nas pesquisas científicas, tanto os valores de comprimento de onda quanto os de densidade de energia variam, não se encontrando uniformidade. Isso ressalta a importância de mais estudos e pesquisas em relação aos parâmetros utilizados na laser de baixa potência, para que se tenha uma maior efetividade na conduta fisioterapêutica. Através deste trabalho, pesquisou-se os efeitos benéficos do laser de baixa potência em todos os tecidos pesquisados. Os efeitos positivos apresentaram-se tanto em pesquisas com doses baixas e altas, comprovando que fatores como condição do tecido, do sistema do paciente, profundidade da lesão, tipo de cor do tecido são importantes para determinar a dose ideal. Porém para uma determinada energia ser transmitida através de tecidos como epiderme, derme e hipoderme e chegar a níveis subcutâneos, a densidade de potência é um fator de suma importância que deve ser levado em consideração nos tratamentos fisioterápicos onde as maiorias das lesões atingem níveis subcutâneos, mesmo aquelas consideradas superficiais.

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