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1 Pós graduanda em Acupuntura e graduada em Fisioterapia.

2 Graduada em Fisioterapia; Mestre em Bioética e Direito em Saúde; Especialista em metodologia do Ensino Superior; Doutorando em Saúde Pública.

Os efeitos da acupuntura no quadro álgico no tratamento da

fibromialgia

Maria de Nazaré Lopes da Costa 1 mariamel.lopes@hotmail.com Dayana Priscila Maia Mejia2

Pós-Graduação em Acupuntura_ Faculdade de Cambury

Resumo A pesquisa refere-se aos efeitos da acupuntura no quadro álgico no tratamento da

fibromialgia. A síndrome da fibromialgia é definida como uma síndrome reumática, porém

não articular e de etiologia desconhecida. Sua caracterização é determinada por dor

musculoesquelética difusa e crônica. Os tratamentos disponíveis para essa enfermidade são

apenas parcialmente eficazes e concentram-se no alívio dos sintomas. A acupuntura tem sido

aplicada como modalidade terapêutica em uma ampla variedade de condições dolorosas. O

intuito foi fazer uma análise bibliográfica, com o objetivo de evidenciar nesse contexto, os

efeitos da acupuntura no quadro álgico no tratamento da fibromialgia. A presente pesquisa

constatou por meio desta revisão que a acupuntura se mostrou benéfica quando foram

aplicadas as mulheres com fibromialgia nos estudos selecionados, pois a dor da fibromialgia

parecia ser causada por alguma substância nociva ainda não identificada na circulação,

dando origem à hiperatividade neural dos pontos sensíveis e dos pontos-gatilhos – tem um

curso prolongado e por meio da acupuntura suprimir esta hiperatividade neural.

Palavras-chave: Fisioterapia. Dor. Reumatologia. 1. Introdução

De acordo com Leite et al.,1; Alves et al.,2 a síndrome da fibromialgia é definida como uma síndrome reumática, porém não articular e de etiologia desconhecida. Sua caracterização é determinada por dor musculoesquelética difusa e crônica, em múltiplas regiões e em pontos denominados de tender points. A fibromialgia vem sendo reconhecida como uma de muitas síndromes de dor crônica com origem no sistema nervoso central (SNC) que são comuns na população geral. Existem evidências de uma predisposição genética para o seu desenvolvimento que, associada com a exposição a fatores ambientais (estressores), inicia a manifestação dos sintomas.3

A SFM tem sido seriamente pesquisada há quatro décadas. Ela não era considerada uma entidade clinicamente bem definida até a década de 1970, quando foram publicados os primeiros relatos sobre os distúrbios do sono. O conceito da FM foi introduzido em 1977 quando foram descritos sítios anatômicos com exagerada sensibilidade dolorosa, denominados tender points.4

Esta doença possui uma prevalência mundial de 2%, sendo a 3ª ou 4a a afecção reumatológica mais comum. Normalmente, afeta mulheres branca de meia idade, com pico de incidência entre 30 a 55 anos, porém pode afetar ambos os sexos, em qualquer idade. Há uma relação de 20 mulheres afetadas para cada homem.5

O diagnóstico da SFM é totalmente clínico e feito por meio dos sinais e sintomas. Na tentativa de homogeneizar as populações para estudos científicos, o Colégio

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Americano de Reumatologia, em 1990, publicou critérios de classificação da fibromialgia. Estes critérios foram também validados para a população Brasileira. Dentre os critérios, destacam-se uma sensibilidade dolorosa nos seguintes pares de pontos musculares: subocciptal; cervical baixo; trapézio; supra-espinhoso; segunda junção costo-condral - lateral à junção; na origem do músculo grande peitoral; epicôndilo lateral; glúteo; trocantérico e joelho.6

Segundo Ferreira e Matsutani7; Martins et al.,8; Homann et al.,9, o sintoma presente em todos os pacientes é a dor difusa e crônica. Outros sintomas, como fadiga, distúrbios do sono, rigidez matinal, e distúrbios psicológicos, como ansiedade e depressão, estão frequentemente associados, exigindo anamnese cuidadosa e exame físico detalhado. De acordo com Oliveira10; Brandt et al.,11, o tratamento da fibromialgia é, comumente, sintomático por causa da ausência de entendimento da sua etiologia e fisiopatologia. Segundo Stival et al.,12 os tratamentos disponíveis para essa enfermidade são apenas parcialmente eficazes e concentram-se no alívio dos sintomas, e cura, a exemplo de outras doenças reumáticas, ainda é elusiva. O autor acima relata ainda que a acupuntura tem sido aplicada como modalidade terapêutica em uma ampla variedade de condições dolorosas. Seus efeitos neurobiológicos, que interferem sobre os neurotransmissores relacionados à dor e à depressão, qualificam a técnica como adequada para o tratamento da dor crônica. Diante do exposto acima, o presente estudo propões descrever os efeitos da acupuntura no quadro álgico no tratamento da SFM. 2. Fundamentação Teórica 2.1 Fibromialgia: Histórico e definição Historicamente, a fibromialgia, ou condições muito similares, tem sido apresentada por séculos sob vários nomes, incluindo o mais insatisfatório: “fibrosite”. Em 1968, Traut definiu fibrosite como uma síndrome de dor músculo-esquelética generalizada acompanhada de fadiga, sono ruim e hipersensibilidade à palpação de certos pontos, localizados na inserção de músculos e tendões.13

Fonte: http://www.iredo.com.br/site/?p=4711 Figura 1: Fibromialgia

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Na década de 70, Moldofsky promoveu avanços científicos com os primeiros relatos de distúrbios do sono e dos achados polissonográficos em relação à patologia. Ressalta-se ainda, que o termo tender point foi referido por tal pesquisador na mesma época. A fibromialgia foi classificada em 1990 pelo Colégio Americano de Reumatologia durante um simpósio médico internacional. Na ocasião foi idealizada a publicação de um protocolo para o diagnóstico desta síndrome. Antes de sua identificação, as queixas de seus sintomas não eram diagnosticadas como sendo as de uma doença física, estando mais ligada a distúrbios de ordem psicológica. Após esta data, vários critérios foram adotados mundialmente para o diagnóstico específico da doença.13

A fibromialgia é uma patologia crônica não articular, de etiologia desconhecida, caracterizada por dor musculoesquelética difusa crônica e presença de pontos dolorosos, denominadas “tender points”, principalmente no esqueleto axial.14 No que diz respeito à prevalência da fibromialgia, verifica-se que mundialmente cerca de 3-6% da população padece desta síndrome, sendo que a incidência é maior nas mulheres com idade superior a 40 anos.15 2.2 Manifestações clínicas associadas Os sintomas caracterizam-se pela presença de dor músculo-esquelética generalizada e dor excessiva nos tender points - locais específicos do corpo que causam dor leve a moderada em indivíduos saudáveis.16 A dor presente na FM é considerada crónica, uma vez que apresenta uma duração superior a três meses.17

Fonte: http://www.herniadedisco.com.br/espaco-dr-coluna/artigos/fibromialgia-tratamento/ Figura 2: Dor (Fibromialgia)

Entre outros sintomas destacam-se a fadiga, fraqueza muscular, rigidez matinal, sensação de edema, perturbações do sono, ansiedade, depressão, alterações de humor, parestesias, dificuldade de concentração, défice de memória, cefaleias e problemas gastrointestinais, afectando, deste modo, a qualidade de vida dos utentes. A sintomatologia desta síndrome

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pode variar de acordo com as condições meteorológicas, ou seja, com o frio e a humidade podem agravar, e com o calor aliviar.15

Fonte: https://fibromialgiamelilla.wordpress.com/2013/03/ Figura 3 : Sintomas (Fibromialgia)

2.3 Etiologia A fibromialgia atinge cerca de 2% da população adulta. São fatores de risco: a) o sexo (as mulheres são 5 a 9 vezes mais afetadas do que os homens); b) a idade (inicia-se entre os 20 e os 50 anos). As crianças e jovens também podem sofrer de fibromialgia, mas durante a idade escolar a frequência é igual em ambos os sexos.15

Fonte: http://dralexandrefaisal.blog.uol.com.br/arch2011-07-10_2011-07-16.html Figura 4: Fator de risco (Fibromialgia)

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2.4 Patogênese

Sua patogenia, ainda não está bem esclarecida, vários estudos levam a evidencias de que, alguns fatores interagem para o aparecimento da fibromialgia, como: predisposição genética, disfunção neuroendócrina, doença de Lyme, Epstein-Barr, infecção pelo parvovirus, HIV, hepatite C, condições externas de estresse e/ou trauma físico, distúrbio de ansiedade/depressão, estado psicológico alterado que caracteriza sua personalidade como 3 indivíduos perfeccionista, descondicionamento físico e distúrbio do sono [...]

[...] Estes fatores provocariam uma disfunção no sistema nervoso central em regular ou modular a resposta dolorosa em nível medular e cerebral, com aumento de estímulos nociceptivos e neurovasculares, oriundos do sistema musculo esquelético. As mudanças ocorridas no tecido muscular envolvido na origem da fibromialgia são iniciadas por predominância simpática localizada, juntamente com mudanças na concentração de íons hidrogênio e no equilíbrio de cálcio e sódio; associado à vasoconstricção, hipóxia e isquemia. A dor seria o resultado dessas disfunções levando à espasmos musculares e contrações fortes, que se encontram nos feixes musculares junto à estimulação vaso motora e no músculo, intensificando-as uma nas outras e criando um círculo vicioso de impulsos. Alguns estudos referentes ao fluxo sanguíneo no músculo afetado pela fibromialgia revelaram que nestes tecidos ocorre hipóxia. Essa microcirculação anormal e déficts de energia são os pré-requisitos para a evolução de áreas localizadas de estresse miofascial e hiper-reatividade neural (isto é, pontos-gatilho).18

2.5 Diagnóstico O Colégio Americano de Reumatologia (ACR) estabeleceu desde 1990 como é possível diagnosticar a patologia, quando houver: dor difusa por um período superior a três meses do lado direito e esquerdo do corpo e dor à palpação em 11 dos 18 “tender points”, a pressão exercida pelo examinador deve ser de aproximadamente 4 kg/cm², sendo realizado bilateralmente.14

Fonte: http://www.mdsaude.com/2010/08/fibromialgia-sintomas.html

Figura 5: Diagnóstico (Pontos dolorosos)

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2.6 Tratamento 2.6.1 Medicamentoso Vários medicamentos podem ser usados no manejo da dor associada à fibromialgia. Os medicamentos mais efetivos em aliviar os sintomas são os antidepressivos e os anticonvulsivantes. Isso porque essas drogas agem a nível central (cérebro e medula espinhal), que é importante no processamento da dor. Em contraste, medicações e técnicas que agem diminuindo a dor local, como antiinflamatórios e analgésicos são menos efetivos [...]

[...] • Antidepressivos tricíclicos: São frequentemente usados no tratamento inicial. Ensaios clínicos têm demonstrado importante melhora clínica em 25% a 45% dos pacientes tratados com essas medicações. Sua eficácia pode diminuir ao longo do tempo em alguns pacientes. O exemplar mais utilizado é a amitriptilina. . • Ciclobenzaprina: Apesar de ser considerada um relaxante muscular, tem a estrutura química e o modo de ação similar a amitriptilina. • Inibidores da receptação da serotonina: Agem aumentando a concentração cerebral de serotonina, que regula a transmissão de mensagens pelos neurônios. A fluoxetina e a paroxetina são exemplares desse grupo. • Dupla inibição da recaptação: A combinação de amitriptilina com fluoxetina mostrou-se superior, quando comparada com cada droga isolada. Uma nova classe de antidepressivos chamados de duplos inibidores da recaptação tem se mostrado efetiva no tratamento da fibromialgia. Essas medicações afetam dois neurotransmissores cerebrais, a serotonina e a norepinefrina. Um exemplar atualmente disponível é a duloxetina. • Anticonvulsivantes: Eram primariamente usadas no tratamento da epilepsia. Ajudam a aliviar a dor e melhorar o sono. O exemplar mais conhecido e a gabapentina. • Antiinflamatórios: A fibromialgia não causa inflamação tecidual, portanto agentes como ibuprofeno e naproxeno não aliviam a dor. Entretanto, quando usados, antiinflamatórios não esteróides podem ter algum benefício. • Analgésicos: Acetaminofeno e tramadol, isolados ou em conjunto podem ser úteis. Eles são geralmente usados em combinação com medicamentos ativos no sistema nervoso, quando não se mostrarem efetivos isoladamente. O tramadol é um agonista fraco de opióides e também inibe a receptação da serotonina e da noradrenalina no corno dorsal.19

Fonte: http://www.mdsaude.com/2010/08/fibromialgia-sintomas.html

Figura 6: Medicamentos

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2.6.2 Tratamento Não-medicamentoso O tratamento atual está voltado, principalmente, para a redução dos sintomas. A Fisioterapia tem um importante papel na melhora do controle da dor e no aumento ou manutenção das habilidades funcionais do paciente em casa ou no trabalho, assim como na redução de outros sintomas que lhe causam sofrimento[...]

[...] A fisioterapia como outro método de tratamento não deve ser somente um meio de alívio da dor, mas também de restauração da função e de estilos de vida funcionais, promovendo o bem-estar e a qualidade de vida dos indivíduos com fibromialgia. É importante que o indivíduo seja um elemento ativo em seu tratamento e que metas mútuas sejam estabelecidas entre o fisioterapeuta e o indivíduo logo no início do tratamento.18

2.6.2.1 Acupuntura Os tratamentos disponíveis para essa enfermidade são apenas parcialmente eficazes e concentram-se no alívio dos sintomas, e cura, a exemplo de outras doenças reumáticas, ainda é elusiva. A acupuntura tem sido aplicada como modalidade terapêutica em uma ampla variedade de condições dolorosas. Seus efeitos neurobiológicos, que interferem sobre os neurotransmissores relacionados à dor e à depressão, qualificam a técnica como adequada para o tratamento da dor crônica.12

Fonte: http://www.mdsaude.com/2010/08/fibromialgia-sintomas.html Figura 7: Acupuntura

3. Metodologia

O presente estudo caracterizou-se por ser de revisão literária de bibliografias publicadas nas bases de dados Scientific Electronic Library Online (Scielo) e Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (Lilacs). Foram utilizados os descritores: “Fisioterapia”, “Dor” e “Reumatologia”. Foram incluídos estudos que demonstrassem a os efeitos da acupuntura no quadro álgico no tratamento da fibromialgia, ou que contribuíssem para o objetivo do presente estudo, publicados entre 2006 a 2016. Foram excluídos os estudos que não atendiam ao período do estudo e publicações que não tratavam de pesquisa científica. A análise iniciou pela leitura de todos os títulos e resumos dos artigos para excluir aqueles que

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não tratavam do tema em questão e após esta etapa foram obtidos os artigos para a leitura completa para a análise dos principais resultados encontrados e conclusões dos autores. 4. Resultados e Discussão O objetivo deste estudo foi demonstrar os efeitos da acupuntura no quadro álgico no tratamento da fibromialgia. Os dados obtidos se configuraram por meio de artigos que respeitavam a metodologia proposta. Podemos observar sete artigos científicos abordando a temática proposto no presente estudo (Tabela 1).

Em estudo de Martin et al.,8 compararam os efeitos da acupuntura na melhora dos sintomas da fibromialgia. O grupo recebeu sessões de acupuntura. Os sintomas da fibromialgia foram quantificados através Fibromyalgia Impact Questionnaire, um mês e sete meses após o término do tratamento. O tratamento demonstrou que a acupuntura melhora de modo significativo os sintomas da fibromialgia. As diferenças mais significativas foram observadas na avaliação de um mês após o final do tratamento. A fadiga e a ansiedade foram os sintomas que mais melhoraram. Araújo20 avaliou o benefício da Acupuntura associada ao tratamento convencional em 58 mulheres fibromiálgicas com 52 anos de idade, aproximadamente. O tratamento convencional consistia em caminhada, exercícios e relaxamento 2 vezes por semana mais dose analgésica de medicação antidepressiva – Cloridrato de Amitriptilina (12,5 a 75mg/dia); 34 pacientes foram submetidas a Acupuntura e tratamento convencional e 24 fizeram parte do grupo controle (apenas tratamento convencional). Foram realizadas 5 avaliações (anterior ao tratamento, 3, 6, 12, e 24 meses após o término do tratamento), em que verificou-se se houve diminuição da intensidade da dor (EVA), do número de pontos dolorosos (NPD) e do índice miálgico (IM), e se houve mudança na qualidade de vida (QV) verificada pelo questionário SF-36 (Short Form Health Survey 36) com o uso da Acupuntura: No grupo Acupuntura,

Ano

Autor

Resultados

2006 Martin et al., A fadiga e a ansiedade foram os sintomas que mais melhoraram.

2007 Araújo

A associação da Acupuntura ao tratamento convencional da Fibromialgia com

antidepressivos tricíclicos e exercícios é benéfica para doentes no período de 3 meses após o término do tratamento,

reduzindo a intensidade da dor.

2007 Baldry Apresenta excelentes resultados no

tratamento da dor.

2007 Magalhães e Rocha Indivíduos com fibromialgia possui um

desequilíbrio

2008 Takiguchi et al.

Houve melhora de todos os parâmetros avaliados nos dois grupos, porém

estatisticamente significativa da dor apenas no grupo B.

2013 Barbosa et al., A acupuntura é amplamente utilizada

como recurso terapêutico no tratamento da fibromialgia.

2014 Stival et al., A acupuntura tem sido aplicada como modalidade terapêutica em uma ampla

variedade de condições dolorosas.

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foram realizadas 20 sessões de Acupuntura clássica, 2 vezes por semana, de 20 minutos cada. Os pontos para alívio da dor, ansiedade e depressão utilizados foram: Ex-HN3 yintang, F3, IG4, PC6, VB34, BP6 bilaterais. Ao final de 20 sessões, verificou-se que o grupo Acupuntura apresentou melhora significativa nas medidas de dor, EVA = 5,35 vs 7,85, NPD = 12,3 vs 16,4 e IM = 3,5 vs 2,8) e em 5 subescalas do SF-36 (capacidade 22 funcional, dor, vitalidade, aspecto emocional e saúde mental). Após 6 meses, o grupo Acupuntura apresentou melhor resultado com relação ao NPD = 13,3 vs 15,5 e ao IM = 3,5 vs 2,9 e em uma subescala do SF-36, estado geral da saúde. Após um ano, houve melhora do grupo Acupuntura com relação a uma subescala do SF-36, aspecto físico, porém após 2 anos, não houve diferença significativa entre os dois grupos entre todas as categorias avaliadas. Assim, concluíram que a associação da Acupuntura ao tratamento convencional da Fibromialgia com antidepressivos tricíclicos e exercícios é benéfica para doentes no período de 3 meses após o término do tratamento, reduzindo a intensidade da dor, NPD, IM e domínios da QV: capacidade funcional, dor, vitalidade, aspectos social e emocional e saúde mental. Segundo Baldry21, de forma geral, a acupuntura apresenta excelentes resultados no tratamento da dor. Um dos principais especialistas no uso da acupuntura para alívio da dor, afirma que a acupuntura é o tratamento escolhido para lidar com a síndrome da dor miofascial ou com problemas de ponto-gatilho. O autor declara que a dor da fibromialgia - parecia ser causada por alguma substância nociva ainda não identificada na circulação, dando origem à hiperatividade neural dos pontos sensíveis e dos pontos-gatilhos – tem um curso prolongado e por meio da acupuntura suprimir esta hiperatividade neural por períodos curtos. O tratamento pela acupuntura da fibromialgia pode ser explicado em duas hipóteses: Uma é quando a causa da fibromialgia é explicada através dos canais curiosos, podendo ser ou não de caráter yan ou yin, se for de caráter yan pode comprometer o canal yang qiao mai ou se for de caráter yin, compromete o canal yin qiao mai. A segunda hipótese é a teoria dos 5 elementos onde o indivíduos com fibromialgia possui um desequilíbrio energético no fígado, baço-pâncreas e rim, uma vez que o fígado é responsável pelos nervos, ligamentos e tendões, o rim é responsável pela energia ancestral, que quando utilizada diminui a vitalidade do indivíduo, e o baço-pâncreas é responsável pelo ventre muscular.22 Takiguchi et al.,23 realizaram um estudo clínico randomizado para verificar a eficácia da Acupuntura na melhora da dor, sono e qualidade de vida de 12 pacientes fibromiálgicas tratadas em um ambulatório de reumatologia. As pacientes foram divididas em grupo A (n=5, média de 45,6±7,06 anos de idade), que recebeu Acupuntura segundo a MTC, com a escolha dos pontos seguindo o diagnóstico próprio da técnica, baseada nas Síndromes dos Zang Fu e grupo B (n=7, média de 44,28±7,22 anos de idade), em que as agulhas foram inseridas nos seguintes tender points: base do occipital, trapézio, supraespinhoso e epicôndilo lateral, visando a à supressão da dor. Foram realizadas 8 sessões de Acupuntura uma vez por semana durante 25 minutos. Antes e após as sessões, foi avaliada a dor pela EVA, a qualidade de vida foi avaliada pelo Questionário de Impacto da Fibromialgia (QIF) e o sono foi avaliado pelo Inventário do Sono. Houve melhora de todos os parâmetros avaliados nos dois grupos, porém estatisticamente significativa da dor apenas no grupo B. Em relação ao QIF, somente o grupo B apresentou diferença estatística nos itens dor, cansaço, ansiedade e depressão. Quanto ao sono, no grupo B, houve melhora em todos os itens. A diminuição do limiar de dor no grupo B, mesmo em pontos onde não foi feita a Acupuntura, demonstra o efeito sistêmico da inserção de agulhas, causando alívio da dor mesmo em locais distantes. Os autores inferem que, como no grupo B não foram puncionados pontos específicos envolvidos com o sono, o efeito analgésico obtido aliou-se à liberação de substâncias ―semelhantes ao ópio― no fluido cérebro-espinhal, 27 mediando o efeito sistêmico das inserções pontuais em locais de dor, como a melhora de todos os quesitos do questionário do sono.

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De acordo com Barbosa et al.,24 a acupuntura é amplamente utilizada como recurso terapêutico no tratamento da fibromialgia. A literatura específica de MTC aponta que a fibromialgia está relacionada com a síndrome de excesso de Qi no Fígado e deficiência de Qi no Baço-pâncreas e no Rim ou mesmo com síndromes dos meridianos Yin Qiao Mai e Yang Qiao Mai. Em relação à efetividade da acupuntura, a literatura científica ocidental é controversa. Alguns ensaios clínicos randomizados apontam que a acupuntura é efetiva no tratamento da FM, outros não. Da mesma maneira, as revisões sistemáticas disponíveis são inconclusivas. Conclui-se que a acupuntura pode ser recomendada para o tratamento da FM com nível de evidência 2B ou grau de recomendação B. Por fim, Stival et al.,12 expuseram que os tratamentos disponíveis para essa enfermidade são apenas parcialmente eficazes e concentram-se no alívio dos sintomas, e cura, a exemplo de outras doenças reumáticas, ainda é elusiva. A acupuntura tem sido aplicada como modalidade terapêutica em uma ampla variedade de condições dolorosas. Seus efeitos neurobiológicos, que interferem sobre os neurotransmissores relacionados à dor e à depressão, qualificam a técnica como adequada para o tratamento da dor crônica. 5. Conclusão A partir dos trabalhos avaliados, percebeu-se que o sintoma que está sempre presente nas mulheres com fibromialgia é a dor, é uma síndrome reumática de etiologia desconhecida, caracterizada por dor musculoesquelética difusa e crônica, além de sítios anatômicos específicos dolorosos à palpação, chamados de tender points. Frequentemente estão associados outros sintomas, como a fadiga, distúrbios do sono, rigidez matinal e distúrbios psicológicos, como a ansiedade e depressão A acupuntura se mostrou benéfico quando foram aplicadas as mulheres com fibromialgia nos estudos selecionados, pois a dor da fibromialgia parecia ser causada por alguma substância nociva ainda não identificada na circulação, dando origem à hiperatividade neural dos pontos sensíveis e dos pontos-gatilhos – tem um curso prolongado e por meio da acupuntura suprimir esta hiperatividade neural por períodos curtos e a teoria dos 5 elementos onde o indivíduos com fibromialgia possui um desequilíbrio energético no fígado, baço-pâncreas e rim, uma vez que o fígado é responsável pelos nervos, ligamentos e tendões, o rim é responsável pela energia ancestral, que quando utilizada diminui a vitalidade do indivíduo, e o baço-pâncreas é responsável pelo ventre muscular. A acupuntura tem sido aplicada como modalidade terapêutica em uma ampla variedade de condições dolorosas. Seus efeitos neurobiológicos, que interferem sobre os neurotransmissores relacionados à dor e à depressão, qualificam a técnica como adequada para o tratamento da dor crônica. Entretanto, sugere-se que mais pesquisas ressaltem o tema abordado com o objetivo de fornecer tratamento individualizado a estes pacientes com fibromialgia. 6. Referências

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