41Fraturas e Luxações do

Quadril no AdultoCarlos Alberto Souza Macedo

Carlos Roberto Galia

Figura 41.2. Índice de alinhamento de Garden.

classificar as fraturas em: B1 subcapital, sem ou com mínimodeslocamento, B2 transcervical, B3 subcapital deslocada.

Garden acredita que os quatro tipos de sua classificaçãosão diferentes estágios no mesmo movimento do fragmento cefá­lico, durante a ação das forças que determinam a fratura do colo.Procura relacionar cada estágio com o grau de instabilidade esofrimento vascular da cabeça do fêmur.

Tipo I - Incompleta ou impactada.Tipo II - Completa sem deslocamento.Tipo III - Completa com deslocamento parcial.Tipo IV - Completa com importante deslocamento.A direção das trabéculas indica o grau de rotação da cabe­

ça (fig. 41.2). Na projeção frontal, as trabéculas cervicocefálicasformam com a cortical mediaI da diáfise do fêmur um ângulo de160-180 graus; na projeção lateral, o alinhamento das trabécu­las deve ser de 180 graus. O índice de alinhamento de Gardenaceita como redução adequada um ângulo trabecular entre160-180 graus tanto na incidência frontal quanto na lateral.

Vascularização da cabeça do fêmur

Parte da cabeça do fêmur é metafisária, e o suprimentogüíneo vem dos vasos retinaculares (fig. 41.3).

Os vasos retinaculares anteriores são importantes, masprincipal irrigação vem dos vasos retinaculares posteriores,irrigam a parte metafisária da cabeça e continuam comoepifisários laterais. O cinrrgião, durante as manobras de reduCCi()i{e fixação da fratura, não deve acrescentar aos vasos maissão além da causada pela fratura.

Tipo III

636 Fraturas e Luxações do Quadril no Adulto

Tipo I

Figura 41.1. Classificação de Pauwels.

FRATURAS DO COLO DO FÊMUR

Classificação

As fraturas do colo do fêmur continuam desafiando a orto­pedia, apesar da melhoria da técnica e dos implantes disponí­veis. O número de casos entre os adultos jovens tem crescidodevido ao aumento da intensidade dos traumas, e, entre os ido­sos, pelo amnento da expectativa de vida.

As importantes compFcações dessa fratura, como necroseavascular e a não-consolidação; parecem depender:

a) da gravidade do deslocamento da fratura;b) da qualidade da redução;c) da estabilidade da fixação.Portanto, é fundamental entender que as fraturas devem ser

classificadas quanto ao deslocamento, local e tipo de traço, poistais dados orientam sobre a viabilidade da vascularização da cabe­ça. O conhecimento dos princípios da redução adequada e da esta­bilização efetiva pode favorecer a consolidação das fraturas.

Considerações gerais

As fraturas do colo do fêmur podem ser classificadas:a) quanto à estrutura em: impactadas, não-deslocadas e

deslocadas;b) quanto à causa em: traumáticas, por sobrecarga e pato­

lógicas.Pauwels popularizou sua classificação quanto à inclinação

do traço da fratura em três tipos (fig. 41.1). Baseado em raciocí­nio teórico unidimensional, acreditava que os traços mais verti­cais criariam maior força de cisalhamento e maior número defalhas. Estes conceitos são criticados porque não consideravama obliqüidade e cominuição posterior do colo, mas a classifica­ção deve ser referida pelo seu valor histórico.

A AO internacional considera o local e o deslocamento dafratura e procura relacionar o tipo com o prognóstico, além de

41Fraturas e Luxações do

Quadril no AdultoCarlos Alberto Souza Macedo

Carlos Roberto Galia

Figura 41.2. Índice de alinhamento de Garden.

Vascularização da cabeça do fêmur

Parte da cabeça do fêmur é metafisária, e o suprinientogüíneo vem dos vasos retinaculares (fig. 41.3).

Os vasos retinaculares anteriores são importantes, masprincipal irrigação vem dos vasos retinaculares posteriores,irrigam a parte metafisária da cabeça e continuam comoepifisários laterais. O cinrrgião, durante as manobras de reC1uCí!(),,,,e fixação da fratura, não deve acrescentar aos vasos maissão além da causada pela fratura.

classificar as fraturas em: B1 subcapital, sem ou com mínimodeslocamento, B2 transcervical, B3 subcapital deslocada.

Garden acredita que os quatro tipos de sua classificaçãosão diferentes estágios no mesmo movimento do fragmento cefá:lico, durante a ação das forças que determinam a fratura doProcura relacionar cada estágio com o grau de instabilidade esofrimento vascular da cabeça do fêmur.

Tipo I - Incompleta ou impactada.Tipo II - Completa sem deslocamento.Tipo III - Completa com deslocamento parcial.Tipo IV - Completa com importante deslocamento.A direção das trabéculas indica o grau de rotação da cabe- •.

ça (fig. 41.2). Na projeção frontal, as trabéculas cervicocefálicasformam com a cortical mediaI da diáfise do fêmur um ângulo de160-180 graus; na projeção lateral, o alinhamento das trabécu­las deve ser de 180 graus. O índice de alinhamento de Gardenaceita como redução adequada um ângulo trabecular entre160-180 graus tanto na incidência frontal quanto na lateral.

Tipo 111

636 Fraturas e Luxações do Quadril no Adulto

Tipo I

Figura 41.1. Classificação de Pauwels.

FRATURAS DO COLO DO FÊMUR

Classificação

As fraturas do colo do fêmur continuam desafiando a orto­pedia, apesar da melhoria da técnica e dos implantes disponí­veis. O número de casos entre os adultos jovens tem crescidodevido ao aumento da intensidade dos traumas, e, entre os ido­sos, pelo amnento da expectativa de vida.

As importantes comp~icações dessa fratura, como necroseavascular e a não-consolidação; parecem depender:

a) da gravidade do deslocamento da fratura;b) da qualidade da redução;c) da estabilidade da fixação.Portanto, é fundamental entender que as fraturas devem ser

classificadas quanto ao deslocamento, local e tipo de traço, poistais dados orientam sobre a viabilidade da vascularização da cabe­ça. O conhecimento dos princípios da redução adequada e da esta­bilização efetiva pode favorecer a consolidação das fraturas.

Considerações gerais

As fraturas do colo do fêmur podem ser classificadas:a) quanto à estrutura em: impactadas, não-deslocadas e

deslocadas;b) quanto à causa em: traumáticas, por sobrecarga e pato­

lógicas.Pauwels popularizou sua classificação quanto à inclinação

do traço da fratura em três tipos (fig. 41.1). Baseado em raciocí­nio teórico unidimensional, acreditava que os traços mais verti­cais criariam maior força de cisalhamento e maior número defalhas. Estes conceitos são criticados porque não éonsideravama obliqüidade e cominuição posterior do colo, mas a classifica­ção deve ser referida pelo seu valor histórico.

A AO internacional considera o local e o deslocamento dafratura e procura relacionar o tipo com o prognóstico, além de

~"'''r-;=f-nt;!pnr-t--.....'-Artéria cervic~1 ascendente

d60~--- Anel intracapsular

'1I~:m;~------- Anel extracapsular

,,11" Circunflexa lateral

I--r+--------Ramo descendente

'igura 41.3. Vasos anteriores e posteriores da extremidade proximal do fêmur.

\,,:--'+.,- Anel intracapsular

'H-:;;a.p~-"ll~Artéria cervical ascendente'ilfIIl!>---~-Anel extracapsular

.....~---+---I-"l\!---Circunflexamediai

t+--Hf.t--- Primeira perfurante

, Mecanismos

Os mecanismos da fratura do colo do fêmur ocorrem por:a) trauma direto sobre o tecido trabecular;b) forças transmitidas ao longo do eixo do,fêmur;c) movimentos em rotação externa e abdução das fraturas

mpactadas.Se não cessarem as forças que produzem as fraturas im­

pactadas, elas produzirão vários graus de deslocamento da cabe­ça. A observação de microfraturas no trabeculado do colo dofêmur assintomático leva em detenninados casos ao questiona­mento sobr~ o que ocorre primeiro, se a fratura ou a queda. Éimportante ~iIfatizar o aspecto profilático dessas fraturas. Paci­entes com avançada osteoporose têm grande risco de sofreremfraturas com trauma minimo (fig. 41.4). '

Figura 41.4. Observa-se importante desossificação e desaparecimentodos trabéculos mediais do colo do fêmur, e fratura na região dos trabé-culos laterais. '

Diagnóstico

Fraturas impactadas

A queixa pode ser somente dor na virilha, ou referida nolado mediaI do joelho, os pacientes podem até deambular com

claudicação, às vezes procuram tratamento tardiamente, com afratura já consolidada ou deslocada. Ao exame clínico não exis­tem sinais óbvios, somente desconforto pela movimentação ativae passiva do quadril. Pode estar presente algum espasmo muscu­lar, mas a percussão do grande trocanter é dolorosa.

As radiografias podem não mostrar a fratura, notando-se acabeça mais em valgo e o pequeno trocanter mais evidente pelarotação externa do membro inferior. Por volta da terceira sema­na, ocorre aumento de densidade ao longo da fratura devido àcompressão trabecular, às vezes detectada somente à Te (fig.41.5).

Figura 41.5. Radiografia que não mostrava sinais de fratura de pacientecom dor no quadril sem história de trauma. Lesão visivel na Te.

Fraturas deslocadas

Nas fraturas deslocadas, a clínica é evidente, e a dor podeaté mesmo dificultar o estudo radiológico adequado, sendo im­portante realizá-lo após a anestesia, já que o conhecimento dograu de osteoporose e cominuição posterior do colo é fundamen­tal para escolha de tática cirúrgica (fig. 41.6).

Ortopedia e Traumatologia

Figura 41.6. Fratura do colo com importante deslocamento e cominui­ção posterior.

Tratamento

Fraturas impactadas e não-deslocadas

Os dois tipos são diferentes entre si: as impactadas (Gar­den I) constituem15-20% das fraturas do colo e são estáveis.Apesar da estabilidade intrínseca destas fraturas, preferimos tra­tá-las cirurgicamente utilizando 2 a 3 parafusos esponjosos ou,de preferência, canulados (fig. 41.7). Esta conduta baseia-se nofato de que mais de 15% destes pacientes, se não operados, so­frerão deslocamento desta fratura. O tratamento conservador re­serva-se para os pacientes com fratura há mais de duas semanase que já estão deambulando, ou para aqueles sem condições clí­nicas para cirurgia.

As fraturas não-deslocadas (Garden II) não apresentamimpactação com estabilidade e, com muita freqüência, se deslo­cam se não tratadas cirurgicamente. Preferimos estabilizá-las com2 a 3 parafusos esponjosos ou canulados. Em indivíduos de grandeporte podemos utilizar os parafusos deslizantes e, com isto, per­mitir o apoio mais precoce. Esta diferença na escolha dos im­plantes deve-se à necessidade de guardarmos uma proporciona­lidade entre o tamanho do osso e o material de síntese. Aqui,como nas fraturas deslocadas, o tratamento conservador é indi­cado em raras situações, como importantes lesões de pele ou pa­cientes em mau estado geral, nos quais ignoramos a fratura etratamos de mobilizá-los conforme a tolerância da dor.

Fraturas deslocadas

O objetivo é a redução anatômica, a impactação e uma fi­xação interna estável. Devem ser tratados o mais rápido possíveldesde que não adicionem riscos ao paciente. É importante sali­entar que parece haver uma relação entre a demora da cirurgia ea incidência de necrose avascular e não-consolidação, emboraexistam trabalhos que não demonstram essa relação.

638 Fraturas e Luxações do Quadril no Adulto

A redução correta com contato ósseo adequado é funda­mental para diminuir o risco de pseudo-artrose. A necrose avas­cular é uma complicação que está mais relacionada à lesão teci­dual no momento do trauma e ao hematoma intracapsular do quepropriamente à redução e fixação da fratura (fig. 41.8). A redu­ção aberta deve ser realizada somente na impossibilidade de seobter uma redução fechada aceitável.

Redução fechada: a mesa ortopédica deve ser utilizada pelafacilidade de manutenção das posições obtidas e de permitir me­lhor avaliação radiológica da redução obtida. Whitman recomen­da tração do membro inferior em extensão seguida de rotaçãointerna e abdução, os movimentos devendo ser suaves para evi­tar maior lesão dos vasos.

Há concordância que a redução em varo é inadequada e aem valgo aumenta a estabilidade da fratura, principalmente quan­do existe cominuição posterior. Existem trabalhos que mostramelevada incidência de necrose avascular nas reduções em valgoacima de 185 graus, assim como não-consolidação com retro ouanteversão acima de.20 graus..É importante obter radiografias

Figura 41.7. Fratura não-deslocada fixada com quatro pinos rosquea­dos.

Figura 41.8. É importante lembrar que a radiografia pode dar uma falsaidéia do contato entre os fragmentos. '

de boa qualidade para pennitir a avaliação do índice de alinha­mento trabecular de Garden.

Redução aberta: a redução aberta está indicada após duasa três tentativas de redução fechada. A redução aberta é dificilpelo limitado espaço disponível para o controle de cabeça mes­mo sob visualização direta. Quanto maior a abertura capsular,maior a lesão vascular; apesar disso, a redução aberta deve serconsiderada em pacientes não-candidatos à substituição protéti­ca.

Através de uma abordagem ântero-Iateral tipo W. Jones, acápsula deve ser apresentadá e aberta em T; com manobras sua­ves, é tentada a redução e, a seguir, a fixação provisória com fiosde Kirschner, tratando de fixar também a cabeça ao cotilo paraevitar rotações indesejáveis. A fixação propriamente dita deveocorrer somente após a comprovação radiológica da reduçãoadequada.

Fixação da fratura

São inúmeras as maneiras de fixar cirurgicamente as fratu­ras do colo do fêmur. O importante é que a redução cuidadosacrie estabilidade no foco e que as forças atuem nó sentido daimpactação e não no sentido do deslocamento da cabeça.

O cirurgião deve estar familiarizado com os implantes queusa, suas vantagens e suas limitações. Particularmente, maneja­mos tais fraturas com o mínimo de material de síntese necessáriopara a obtenção de fixação rígida e estável. Nonnalmente utili­zamos parafusos esponjosos, ou de preferência, canulados· emnúmero de 2 ou 3 para o tratamento destas fraturas.

~

Devido ao biótipo de nossa população, raramente utiliza­mos a placa tubo com parafusos deslizantes (fig. 41.9). Isto da­ria uma desproporção osso/implante que nos parece prejudicial àevolução biológica da consolidação.

O manejo pós-operatório depende da estabilidade da mon­tagem, da qualidade do osso, do vigor fisico e da capacidadecooperativa do paciente. A mobilização ativa deve iniciar nasprimeiras 48 horas de pós-operatório, e, em condições ideais, oapoio parcial, com 114 do peso corporal, deve ser autorizado apartir da sexta semana.

Pacientes debilitados, estabilidade pobre ou má qualidadedo osso são casos para o não-apoio precoce, embora a própríacontração muscular possa levar a mobilizações indesejáveis quan­do a estabilidade não é confiável (fig. 41.11).

Substituições protéticas

Artroplastia parcial

a) Indicações: pacientes com idade cronológica acima de70 anos, pouca atividade, sem prévio comprometimento do qua­dril, estado geral debilitado com necessidade de rápida mobili­zação e portadores de patologias neurológicas ou fraturas pato­lógicas.

b) Vantagens: mobilização precoce com carga total e eli­mina complicações como necrose asséptica e não-consolida­ção.

c) Desvantagens: "sempre é lUna amputação da cabeça" enão exclui necessidade de nova cinrrgia.

B

igura 41.9. Síntese de fratura de colo de fêmur não-deslocado com dois parafusos esponjosos: A - Vista ântero-posterior. B - Perfil.

Ortopedia e Traumatologia 639

Figura 41.10. Caso com o parafuso deslizante de Richards.

Figura 41.11. Fragmento cefálico necrótico apresentando importanteamplitude de movimento. Reabsorção do colo femoral.

d) Escolha do implante: preferimos próteses parciais comdois componentes, isto é, cabeça intercambiável com haste fixa­da por cimento (fig. 41.12).

Artroplastia total

a) Indicações: pacientes com idade cronológica acima de60 anos, com fratura complexa cuja fixação tem grande risco defalha, afecção prévia do quadril e afecção de quadril contralate­raI.

640 Fraturas e Luxações do Quadril no Adulto

b) Escolha do implante: esta varia de acordo com diversmfatores, entre eles: idade do paciente, qualidade do osso, prefe·rência e familiarização do cirurgião com o implante e respectiv<técnica. Em pacientes ativos com boa qualidade do osso, optamos por implantes que permitam uso de acetábulo não-cimentad<e haste femoral cimentada ou não cimentada; e em pacientes conmá qualidade do osso, preferimos cimentar os dois componentes

Complicações nas artroplastias

Precoces

a) Fraturas no fêmur - evitar manipulações grosseiras.b) Luxações - cuidar com posicionamento da prótese.c) Infecção - evitar cirurgias demoradas com excessiv

manipulação residual.

Tardias

a) Dor - nas artroplastias parciais, considerar a relaçãcabeça/cotilo. Cabeças demasiadamente grandes causam caIrpressão equatorial. Quando menores, compressão polar, poderdo evoluir para migração superior mediaI da cabeça.

b) Afrouxamento - pode ser mecânico ou séptico.c) Ossificação ectópica - ocorre por predisposição do pa

ciente ou excessiva manipulação tecidual.

Complicações gerais

Tromboembolismo: é importante a incidên~a dessa complicação, além de mn grande número de casos que não são diagnosticados. A profilaxia com heparina subcutânea deve ser feit:de rotina, além das orientações aos pacientes.

Infecção: preocupados com essa complicação desastrosainsistimos com técnicas atraumáticas, mínimo de desvitalizaçãltecidual, instrumental adequado e pessoal treinado para diminuío tempo de exposição. Recomendamos a profilaxia com antibióticos por 24 a 48 horas a partir do início da anestesia.

Retardo de consolidação: o comprometimento da vascul~

rização, a cominuição posterior e a osteoporose são fatores d~

terminantes desta complicação, mas é importante ressaltar qu~

em quase todos os casos de retardo de consolidação, observamoS'problemas técnicos de redução ou fixação deficiente. '

O tratamento de retardo de consolidação em indivíduos at]vos com cabeça viável é a osteotomia para horizontalização ~

traço (fig. 41.13). Em indivíduos menos ativos com sinais dnecrose avascular, está indicada substituição protética. '

Necrose avascular: a necrose avascular está relacionadcom a interrupção da vascularização durante o tratrrna ou o tr1tamento. A revascularização é lenta, daí a importância da redtção adequada e fixação efetiva da fratura (fig. 41.14).

FRATURAS TRANSTROCANTERIANAS

Considerações gerais

As fraturas trocanterianas em geral são extracapsulares, elosso de predominância esponjosa e' ricamente vascularizadi

A

Figura 41.12. Prótese parcial cefalofemoral Fa­broni em fratura subcapital de paciente idoso.

B

Figura 41.13. Osteotomia para horizontalizar o traço de fratura em retardo de consolidação de fratura do colo em adulto jovem.

"Estas fraturas sempre consolidam", 'isto poderia fazer supor queo tratamento não-cirúrgico seria o ideal, não fosse a alta incidên­cia de complicações clínicas pela imobilidade no leito e funcio­nais pelas alterações anatômicas do fêmur proximal.

As complicações clínicas, próprias de pessoas idosas, queocorrem pelo tratamento cirúrgico são menos freqüentes e me­nos sérias que as que ocorrem pelos tratamentos não-cirúrgicos.A mortalidade, em pacientes tratados cirurgicamente, chega aaproximadamente 17% contra 35% naqueles não operados. Aavaliação clínica pré-operatória é importante, mas a cirurgia nãodeve tardar mais de 48 horas, porque dificilmente o estado clíni­co melhora de forma substancial.

Considerações biomecânicas

Ao partir da idéia de que a grande maioria destas fraturas éde tratamento cirúrgico, é preciso conhecer os fatores a seremconsiderados na obtenção de uma situação biomecânica favorá­vel na fixação interna das fraturas.

Fatores intrfnsecos (independem do cirurgião)

- Grau de osteoporose.- Geometria dos fragmentos.

Ortopedia e Traumatologia 641

Instável

Estabilidademediai

Estável

Pós-redução

Add.

..

Tipo 11

Tipo I

Pré-redução

Obliqüidadeinvertida

O tratamento cirúrgico deve ser instituído dentro das prmeiras 48 horas. O objetivo é, através da fixação interna, Criluma situação biomecânica favorável à consolidação, consid~

rando os fatores intrínsecos e extrínsecos envolvidos no tratlmento desta fratura.

. O uso sistemático da mesa ortopédica é imprescindível pmo encavilhamento condilocefálico, opcional paraoutras técnica

Tratamento conservador

Tratamento cirúrgico

O tratamento conservador é indicado em pacientes com altrisco anestésico já confmados ao leito. Lembrar que indivíduojovens suportam melhor a tração por tempo prolongado. O tempde tração esqueléticavaria de 6 a 10 semanas; nesse período, deve-sestar atento a complicações clínicas como pneumonia, infecçõeurinárias, escaras sacras e acidentes tromboembólicos.

las. Por isso pensamos que a maioria dos casos devem ser tratados cirurgicamente.

Figura 41.15. Classificação de Evans.

Não-deslocada

Diagnóstico

Os pacientes apresentam história de queda ou trauma dire­to seguido de dor localizada e impotência funcional e, ao examefisico, rotação externa e encurtamento conforme o deslocamentoda fratura. O estudo radiológico deve ser de boa qualidade, emincidências frontal e perfil para identificação da fratura com re­lação ao traço, cominuição, geometria dos fragmentos e qualida­de do osso (fig. 41.16).

Tratamento

O objetivo do tratamento das fraturas transtrocantéricas érestituir a função e a anatomia da região com o mínimo de seqüe-

Classificação

A literatura ensina inúmeras classificações para fraturatranstrocantérica, mas Evans (fig. 41.15) consagrou sua classifi­cação em fraturas estáveis e instáveis. A idéia é objetiva e práti­ca para o planejamento, pois inclui o conceito de estabilidade.

Fatores extrínsecos (dependem do cirurgião)

- Redução obtida.- Escolha dos implantes.- Técnica de colocação.As forças que atuam no local produzem deformidades em

varo que ameaçam a montagem até a consolidação da fratura."Se essas forças excedem a resistência do implante, falha o im­plante, se excedem a resistência do osso, falha o osso."

Figura 41.14. Fratura subcapital consolidada com necrose parcial decabeça sem deformação.

642 Fraturas e Luxações do Quadril no Adulto

----~~ - ---

A B

Figura 41.16. Fratura trocantérica cominutiva instável com fragmentos regulares e osso osteoporótico.

Deve ser utilizada em fraturas estáveis quando há necessidadede discreta tração seguida de rotação externa de 15 a 30 graus.Em fratur~s complexas instáveis, preferimos mesa comum paratermos máls liberdade para manipular os fragmentos.

A redução não-anatômica (valgização) está indicada empacientes idosos com pouca atividade, com fraturas instáveis,nos quais é importante a mobilização precoce com o mínimo dedor; sendo assim, aqui evitar as complicações clínicas é o objeti­vo maior. Nestes pacientes, mesmo não havendo grande cominui­ção, há importante osteopenia, diminuindo assim a resistênciado osso. A estabilidade deve ser obtida pela configuraçãonão-anatômica dos fragmentos, de tal forma que a maioria dasforças atue no sentido da impactação e não da deformação damontagem. A técnica é descrita por Dimon-Hughston (fig. 41.17)e Sarmiento (fig. 41.18).

Essas técnicas são importantes recursos no transoperatórioquando fratura o grande trocanter durante a introdução do im-

plante. Regulannente, usamos placa-tubo com parafuso deslizantecurto ou placas canuladas com ângulo fixo. Mesmo nas boas evo­luções, os pacientes referem desconforto na mobilização do qua­dril e na marcha pela desigualdade de aproximadamente 2cm queé comum nesta técnica (fig. 41.19).

Fraturas estáveis: normalmente, através de manipulaçõesfechadas obtém-se redução com bom contato mediaI e posteriorentre os fragmentos. Nestas fraturas, os resultados são bons coma maioria dos implantes disponíveis. A preocupação maior é nãoperturbar a consolidação com excessiva manipulação ou comexcesso de material de síntese. Preferimos os parafusos desli­zantes em placas tubulares (fig. 41.20).

Fraturas instáveis: é possível obter uma adequada redu­ção estável através de manipulação fechada; neste caso, semabrirmos o foco, realizamos a fixação interna tal como nas fratu­ras estáveis.

~ A' • A • O.Sem

\lFigura 41.17. Deslocamento mediaI de Dimon-Hughston com osteoto­mia transversa, para estabilização de fraturas instáveis.

Figura 41.18. Deslocamento mediaI de Sarmiento com osteotomia oblí­qua, para estabilização de fraturas instáveis.

Ortopedia e Traumatologia 643

Figura 41.22. Uso de placas anguladasfixas na fixação de fraturas trocantéricas estáveis.

Teoricamente, pennitem que os fragmentos encontrem es­tabilidade pela impactacão, pennitindo pequeno colapso; me­lhoram a capacidade de carga da montagem, pois, quando o pa­rafuso retrocede, aumenta o contato ósseo, mas também diminuio momento de força, fatos que diminuem o risco de falha (fig.41.23).

Placas-tubo com parafuso deslizante

CONSIDERAÇÕES SOBRE IMPLANTES

Placas de ângulo fixo

As placas de ângulo fixo não pennitem a impactação e rea­comodação dos fragmentos sem que haja penetração na cabeça.Placas do tipo AO, Jewet, etc., podem ser usadas para fixar re­duções estáveis em ossos de boa resistência (fig. 41.22).

,fJ

°implante ideal não existe. °aconselhado é a montagemestável, de modo que a consolidação ocorra antes que as forçasdeformantes vençam a resistência do osso ou do implante.

Figura 41.21. Fratura trocantérica cominutiva instávei em paciente jo­vem. É importante buscar a montagem anatômica e artificial de técnicapara a estabilização.

A tentativa de obter montagens estáveis através da reduçãoanatômica aberta está indicada em fraturas complexas de adul­tos jovens ativos cuja restituição plena da função é o objetivomaior. Na fixação, usamos placas anguladas com ângulos fixosde 130 graus associadas a outros implantes suplementares con­forme a necessidade (fig. 41.21).

644 Fraturas e Luxações do Quadril no Adulto

Figura 41.20. Fratura trocantérica estável estabilizada com parafusodeslizante de Richards.

Figura 41.19. Osteotomia em medialização da metáfise e valgização docolo tipo Sarmiento com placa canulada de Jewet.

Figura 41.23. Osteotomia com medialização metafisária e valgo do colotipo Dimon-Hughston, mostrando o retrocesso do parafuso deslizante.

Hastes intramedulares

Mais difundidas em nosso meio, as hastes flexíveis de En­der apresentam a ~rande vantagem de estabilizar a fratura sem aabertura do foco. E um método que exige mesa ortopédica e equi­pamento radiológico mais diferenciados.

Endopróteses parciais

Preferimos implantes com cabeça intercambiável e hastecimentada. Têm indicação precisa em fraturas patológicas pormetásiases, que são freqüentes nesta região.

Pode ser considerada em pacientes idosos com severa oste­oporose em que qualquer das técnicas de estabilização apresentagrande risco de falha (fig. 41.24).

MANEJO PÓS-OPERATÓRIO

Estes pacientes devem ter acompanhamento clínico, já queas descompensações no idoso são freqüentes. A mobilizaçãopassiva é precoce, e nas 48 horas pós-operatório o paciente de­verá sentar fora do leito. A deambulação depende do vigor físicodo paciente, e o apoio com carga deve estar relacionado à confi­abilidade da montagem, que depende da qualidade do osso e datécnica cirúrgica. "O apoio precoce não deve ser nossa preocu­pação maior."

COMPLICAÇÕES

Infecção

A infecção é uma complicação que pode estar relacionadacom a baixa resistência dos idosos, a presença de focos infeccio­sos, entre outras causas, mas estaremos seguros que a desvitali­zação dos fragmentos e a excessiva manipulação dos tecidos du­rante demoradas cirurgias são as causas mais importantes destacomplicação.

Falhas mecânicas

Complicações como deslocamento em varo, penetração docravo, retardo de consolidação, fratura do implante e soltura daplaca freqüentemente estão relacionadas a problemas técnicossob controle do cirurgião - entre eles, redução inadequada e fi­xação insuficiente - e a problemas relacionados com o paciente- como apoio precoce e solicitação exagerada da montagem. Asfraturas devem consolidar antes que seja vencida a resistênciado osso, do implante ou de ambos (fig. 41.25).

LUXAÇÃO TRAUMÁTICA DO QUADRILNO ADULTO

Considerações gerais

As luxações do quadril são lesões de alto impacto freqüen­temente associadas a politraumatismos com lesões de órgãospélvico-abdominais. São uma emergência, devendo ser reduzi­das rapidamente, enquanto são tratadas outras lesões de impor­tância vital.

Quanto mais tempo permanecer luxada a articulação, mai­or será a probabilidade de complicações, como necrose avascu­lar e artrose pós-traumática. O comprometimento do nervo ciáti­co pela própria cabeça ou por algum fragmento do cotilo (fig.41.27) ocorre em 5 a 18%, de acordo com a luxação ser anteriorou posterior e pode regredir espontaneamente desde que seja ins­tituído um tratamento adequado à luxação.

As fraturas que em geral acompanham as luxações do qua­dril devem aguardar o tratamento das lesões viscerais quandopresentes. Deve ser grande o esforço da equipe clínico-cirúrgicano sentido de equilibrar o paciente e permitir o tratamento dessasfraturas nos primeiro~ 10 dias.

Classificação

As luxações do quadril podem ser classificadas em:a) centrais;b) anteriores;c) posteriores.As luxações centrais estão associadas, na maioria das ve­

zes, a fraturas transversas, ou a fraturas de ambas as colunas doacetábulo. A fratura isolada do fundo acetabular é muito raradevido normalmente a grande intensidade do trauma que provo­ca tais lesões.

As anteriores constituem 12 a 15% das luxações. Elas po­dem ser divididas em púbicas, obturadoras ou perineais de acor­do com a posição que assumem. Devem ser reduzidas o mais

Ortopedia e Traumatologia 645

A B

Figura 41.24. Uso de prótese parcial colo longo em fratura trocantérica instável em paciente idoso com importante osteoporose.

Figura 41.25. Fratura trocantérica com redução e fixação inadequadas.em que a montagem falhou antes da consolidação.

646 Fraturas e Luxações do Quadril no Adulto

Figura 41.26. Te tridimensional de fratura-luxação posterior de acet,bulo.

rápido possível, de preferência através de métodos fechados. 1­impossibilidade da redução fechada deve-se recorrer ao tratmento cirúrgico através de uma abordagem íleo-femoral quancas condições clínicas do paciente permitirem. Neste momenrealiza-se a osteossíntese se necessária.

As luxações posteriores são bem mais comuns e foram elasificadas por Thompson e Epstein em cinco tipos:

I) sem fraturas (fig. 41.28);

Figura 41.27. Comprometimento do nervociático.

Figura 41.28. TipoA-Semfratura de rebordo.

Figura 41.30. Tipo CCominuição do rebordo.

II) com fragmento único de rebordo (fig. 41.29);li) com cominuição de rebordo (fig. 41.30);IV) com fratura de rebordo e fundo (fig 41.31);V) com fratura da cabeça (fig. 41.32).O tipo V foi subdividido por Pipkin em 4 subtipos quando

associado à fratura da cabeça do remur:

Figura 41.29. Tipo B ­Fragmento único do re­bordo.

.................. ,,,

\

••II,,

"",,I,,,

Figura 41.31. Tipo D- Com fratura e fim­do do acetábu/o.

I) Luxação posterior com fratura da cabeça do remur cau­dal à fóvea central.

II) Luxação posterior com fratura da cabeça do remur cra­nial à fóvea cen.tra\.

Ortopedia e Traumat%gia 647

Figura 41.32. Tipo E ­Com fratura da cabeçado fêmur.

UI) Tipo I ou II com fratura do colo do fêmur associada.IV) Tipo I, II ou UI com fratura do acetábulo associada.É fundamental para Q planejamento cirúrgico a correta iden­

tificação das fraturas; para isso, necessitamos de radiografias deboa qualidade nas incidências frontal, perfil, alar e obturatriz;quando necessário e disponível, utilizar a TC é imprescindívelpara identificação de corpos livres intra-articulares ou de outras.causas de redução não-concêntrica. A TC com montagem tridi­mensional é um importante auxílio no planejamento pré-opera­tório.

Tratamento

Com o paciente anestesiado, para melhor relaxamento mus­cular, são realizadas manobras como de Allis (fig. 41.33). Comtração no eixo da deformidade seguida de suave flexão até os 90

graus, tracionando, o quadril é ratado externa e internamente atéa redução.

Obtida a redução, é realizado o teste de estabilidade. Seestável, fazer novo estudo radiológico igual ao inicial.

Para redução concêntrica em luxação tipo I é recomendadorepouso no leito em posição neutra com ou sem tração esquelé­tica. Após, movimentação ativa com descarga por 8 a 10 sema­nas.

Em luxações com fraturas e redução estável e concêntricasdeve ser bem avaliada a necessidade ou não de cirurgia.

No caso de luxações irredutíveis ou que apresentem redu­ção não-concêntrica por interposição de fragmento ósseo ou cap­suIar, ou redução instável por fratura no rebordo, está indicadaaredução aberta para remoção das interposições e fixação das fratu­ras. A TC é muito útil para o diagnóstico destas complicações, eno planejamento pré-operatório, orientando a abordagem e es­tratégia cirúrgica. Normalmente utiliza-se o acesso posterior(Kocker-Langenbeck), ou a abordagem trirradiada, com osteo­tomia do grande trocantet propiciando um bom campo operató­no.

Deve-se salientar que as fraturas-luxações do acetábulosão lesões graves que, muitas vezes, trazem risco de vida paraos pacientes, necessitam de equipe multidisciplinar bem treina­da e boa estrutura hospitalar com CTI, TC com montagem tridi­mensional e agilidade nos exames laboratoriais.

É importante insistir que os controles pós-redução "nãopodem ter somente a incidência frontal" porque, com freqüência,esta dá a falsa impressão de que o quadril está reduzido, princi­palmente nos casos tratados em tração esquelética.

Complicações

Precoces

-Choque.- Hematoma retraperitoneal.- Lesão do nervo ciático.- Lesão do nervo e vasos femorais (anteriores).

Figura 41.33. Manobra de Allis para redução da luxação posterior do quadril.

648 Fraturas e Luxações do Quadril no Adulto

- Recorrência da luxação durante atração.- Lesões viscerais.- Acidentes tromboembólicos.

Tardias

- Artrose pós-traumática.Necrose avascular.

- Miosite ossificante.

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