ÓRTESES PARA O PÉ Partes do calçado

•Gáspea – Cobre a face dorsal do pé. •Sola – Sob o pé. •Salto – Parte da sola abaixo do calcanhar. (1,9 a 2,25 cm)

Reforços– Contraforte – Alma – Caixa de dedos

Deformidades do pé •Pronado ou plano. •Supinado ou cavo. •Arco desabante.

Podometria

Palmilhas •Palmilha de calcanhar •Palmilha três-quartos •Palmilha integral

Palmilhas especiais Palmilha com arco terapêutico Pé plano

- Meia palmilha para salto

Palmilhas com piloto

Alívio da tensão

Palmilha Siligel 3/4 com piloto = fascite plantar e metatarsalgia, absorção dos impactos

Com arco brando e piloto

PÉ INVERTIDO

Almofadas Metatarsianas

Indicada para disfunções do ante pé.

HÁLUX VALGO = Joanete

SAPATO PARA JOANETE

ADAPTAÇÃO EXTERNA DO CALÇADO

Encurtamento de membros ESCANOMETRIA

Aumento da sola ou salto

SOLA – PALMILHA DE AUMENTO

SAPATO PARA DIABÉTICOS

MANUAL DE ADAPTAÇÕES DE PALMILHAS E CALÇADOS ( 2008) HANSENÍASE.

Grupo 1 – até página 31 - dia 25 de junho Grupo 2 - até página 54 -

HANSENÍASE

uma doença infecto-contagiosa, de evolução lenta

Manifestações:sinais e sintomas dermatoneurológicos:

lesões na pele e nos nervos periféricos, principalmente nos olhos, mãos e pés.

Comprometimento dos nervos periféricos característica principal da doença

Provoca incapacidades físicas evoluir para deformidades.

Problemas:diminuição da capacidade de trabalho, limitação da vida

social eproblemas psicológicos. estigma e preconceito contra a doença.

“ Hanseníase é uma doença curável, e quanto mais precocemente diagnosticada e tratada mais rapidamente

se cura o paciente”

AGENTE ETIOLÓGICO

Causada pelo Mycobacterium leprae, ou bacilo de Hansen

parasita intracelular obrigatório, com afinidade por células cutâneas e por células dos nervos periféricos.

tempo de multiplicação do bacilo é lento, podendo durar, em média, de 11 a 16 dias.

O M.leprae tem alta infectividade e baixa patogenicidade, isto é infecta muitas pessoas no entanto só poucas adoecem.

O homem é reconhecido como única fonte de infecção (reservatório)

MODO DE TRANSMISSÃO

Contágio dá-se através de uma pessoa doente, portadora do bacilo de Hansen, não tratada, que o elimina para o meio exterior, contagiando pessoas susceptíveis.

A principal via de eliminação do bacilo e a mais provável porta de entrada no organismo passível de ser infectado são as vias aéreas superiores

é necessário um contato direto com a pessoa doente não tratada

longo período de incubação, de 2 a 7 anos.

CaracterísticasCasos Paucibacilares (PB)

Adoecem com resistência ao bacilo. abrigam um pequeno número de bacilos insuficiente para infectar outras pessoas. podem até curar-se espontaneamente

Multibacilares (MB) número menor de pessoas não apresenta resistência ao

bacilo infecta outras pessoas. fonte de infecção e manutenção da cadeia epidemiológica

da doença.

1)Hanseníase indeterminada- forma inicial- evolução espontânea para a cura – 75% e para as

outras formas da doença em 25% Quadro clínico:- 1 lesão, mais clara que a pele, - diminuição da sensibilidade- comum em crianças.

Apresentação clínica:- 4 formas

2)Hanseníase tuberculóide-benigna e localizada .(alta resistência ao bacilo)Quadro clínico:- Poucas lesões-limites bem definidos e um pouco elevados-ausência de sensibilidade (dormência)-alterações nos nervos próximos à lesão-dor, fraqueza e atrofia muscular.

3) Hanseníase dimorfa-forma intermediária (imunidade intermediária)Quadro clínico-número maior de lesões-manchas = grandes áreas da pele- acometimento dos nervos mais extenso

4)Hanseníase virchowiana- mais grave - imunidade nula Quadro clínico:-anestesia dos pés e mãos-Favorecimento de traumatismos e feridas- deformidades-atrofia muscular-inchaço MMII-lesões elevadas na pele (nódulos)- Órgãos internos acometidos

QUADRO CLÍNICO

-acometimento de fibras autonômicas, sensitivas e motoras.

-Manifestações autonômicas: anidrose (perda daSudorese) pele ressecada.- Manifestações sensoriais:perda das sensibilidade à dor, ao frio, ao calor e tardiamente o tato e propriocepção.- Manifestações motoras: paresia, paralisiae atrofia muscular.

Sinais e sintomas neurológicos: Neurites: processos inflamatórios dos

nervos periféricos; Dor e espessamento dos nervos

periféricos; Perda da sensibilidade (olhos, mãos e

pés); Perda da força muscular (pálpebras,

membros superiores e inferiores);

SINAIS E SINTOMAS DERMATOLÓGICOS

Lesões de pele que se apresentam com diminuição ou ausência de sensibilidade.

a) Manchas pigmentares ou discrômicas: resultam da ausência, diminuição ou aumento de melanina ou depósito de outros pigmentos ou substâncias na pele.

b) Placa: é lesão que se estende em superfície por vários centímetros. Pode ser individual ou constituir aglomerado de placas.

c) Infiltração: aumento da espessura e consistência da pele, com menor evidência dos sulcos, limites imprecisos, acompanhando-se, às vezes, de eritema discreto.

d) Tubérculo: designação em desuso, significava pápula ou nódulo que evolui deixando cicatriz.

e) Nódulo: lesão sólida, circunscrita, elevada ou não, de 1 a 3 cm de tamanho. Pode ser lesão mais palpável que visível

Mancha Nódulo

Placa Infiltração

DIAGNÓSTICO (Diretrizes MS)

Um caso de hanseníase é uma pessoa que apresenta uma ou mais de uma das seguintes características e que requer quimioterapia:

• lesão (ões) de pele com alteração de sensibilidade;• acometimento de nervo(s) com espessamento neural;• baciloscopia positiva.

Classificação operacional para fins de tratamento quimioterápico.

• Paucibacilares (PB): casos com até 5 lesões de pele;• Multibacilares (MB): casos com mais de 5 lesões de pele. (mais graves)

Principais nervos periféricos acometidos na hanseníase

• face - trigêmeo e facial

• MMSS- radial, ulnar e mediano

• MMII - fibular comum e tibial posterior

Neuropatia inflamatória aguda ou crônica

• Neurites agudas:- forma abrupta, hipersensibilidade à palpação, dor intensa, espontânea ou desencadeada pela palpação-edema, resultando em espessamento dos nervos, com alterações da função sensitiva ou sensitivo-motora (reversíveis se houver controle do edema)

• Neurites crônicas:- início insidioso e lentamente progressivo,alterações sensitivas, progredindo com alterações sensitivo-motoras e com sintomatologia dolorosa variável.

neurite silenciosaalteração da função sensitiva ou sensitivo-motora na ausência de fenômenos álgicos.

EXAME FÍSICO

- palpação dos troncos nervosos: - nervo ulnar, no túnel epitrócleoolecraniano; - mediano, na face anterior do punho, na entrada do túnel do

carpo;- tibial posterior, no túnel do tarso - fibular,no joelho, abaixo da cabeça da fíbula até a fossa

poplítea.

Avaliar a forma, a consistência, o volume e a mobilidade do nervo

- Sensibilidade: mapeamento sensitivo do tato cutâneo, estesiômetro (Semmes – Weinstein)

FILAMENTO verde (0,05g), azul (0,2g), lilás (2,0g), vermelho escuro (4,0g), laranja (10,0g), vermelho magenta (300,0 g)

Inervação sensitiva da mão: Em amarelo a área inervada pelo nervo ulnar, em roxo pelo nervo mediano e em laranja o radial.

- teste manual de força dos músculos dos membros superiores e inferiores

Tratamento médico

-Corticosteróide (inflamação)- antidepressivos tricíclicos, neurolépticos e/ou anticonvulsivantes (dor)

Cirurgia:- reduzir ou eliminar a compressão (estruturasanatômicas constritivas próximas)

Neuropatia diabética

- processo patológico insidioso e progressivo- degeneração progressiva dos axônios das fibras nervosas - decorrente da DM crônica Tipo1,2 e

adquiridas

Ulceração e amputação

Agente causal

Diabetes mellitusSíndrome caracterizada por níveis elevados de açúcar no sangue

I. Diabetes tipo 1• destruição das células beta, usualmente levando à deficiência completa de insulinaA. auto-imuneB. idiopático

II. Diabetes tipo 2• graus variados de diminuição de secreção e resistência à insulinaIII. Outros tipos específicosA. Defeitos genéticos da função da célula βB. Defeitos genéticos da ação da insulinaC. Doenças do pâncreas exócrinoD. EndocrinopatiasE. Indução por drogas ou produtos químicosF. InfecçõesG. Formas incomuns de diabetes imuno-mediadoIV. Diabetes Gestacional

Fisiopatologia da neuropatia diabética

lesões nos elementos neural, glial, vascular e do tecido conjuntivo dos nervos periféricos

- atrofia e a perda de fibras mielinizadas e não-mielinizadas,- degeneração walleriana,- desmielinização - fraca resposta regenerativa

Classificação e clínica

Formas de neuropatia diabéticaTipos 1) Polineuropatia Simétrica distal- sensitiva ou sensitivo-motora - início lento com dormência, formigamento ou ardência

(artelhos,pés e as pernas, mãos - padrão de luvas e botas)

- exacerbação noturna dos sintomas.- A dor inicial: queimação, acompanhada por

hiperalgesia e alodinia.- Fraqueza muscular distal- Instalação insidiosa e lenta

2) Polineuropatia Autonômica (associada a outros tipos)-Gastroparesia (50% dos diabéticos crônicos)-anidrose distal dos pés,disfunção das glândulas lacrimais, alteração da resposta pupilar à luz, hipotensão postural, arritmia cardíaca, dismotilidade esofágica, constipação intestinal, diarréia, disfunçãoerétil e bexiga neurogênica.

3) neuropatia dolorosa aguda- Incomum- súbita com dor intensa, em queimação, disestesias, perda de peso, depressão e insônia, fraqueza muscular distal e hipo ou normorreflexia.- Ataxia sensorial

4) amiotrofia diabética- rara ( associada à polineuropatia generalizada)- idosos.- dor, fraqueza proximal e assimétrica de MMII, fraqueza e hipotrofia do iliopsoas, quadríceps, glúteos e dos adutores (proximal)- início pode ser agudo ou subagudo

5) neuropatia troncular- dor aguda ou gradual no tórax ou abdome-Disestesia-fraqueza dacmusculatura abdominal.

6) Mononeuropatias Cranianas-Incomuns-Idosos-III par (oculomotor), VI (abducente), IV(troclear) e VII par (facial), V par (trigêmio) -oftalmoplegia e ptose -cefaléia, dentro dos olhos ou sobre

7) síndromes de aprisionamento ou encarceramento-Comuns-a síndrome do túnel do carpo = 34%-ulnares, fibulares e femorais- início insidioso e progressão contínua-Dor crônica, hipoestesia, hipotrofia e fraqueza muscular.

Neuroartropatiadiabética

A neuropatia sensitiva interfere com a percepção do impacto aumentando o estresse mecânico = lesão da

cartilagem articular

dor neuropática associada a dor inflamatória e degenerativa

Tratamento e prevenção:- controle adequado da glicemia e do peso ( prevenção)- antiinflamatórios não hormonais (controle da inflamação)

TRATAMENTO DA NEUROPATIA DIABÉTICA

Médico:

-controle rígido da glicemia-Controle do peso-antidepressivos tricíclicos-Anticonvulsivantes-ácido α-lipóico ( sintomas como dos déficitsFuncionais)-Descompressão cirúrgica (prevenção das úlceras e amputações)

Estatística de causas de amputações:-61% neuropatia, -46% isquemia,- 59% infecção,-81% ferida com dificuldade de cicatrização,-84% úlcera cutânea, -55% gangrena - 81% pequeno traumatismo como fator desencadeante

Pé diabéticoAlterações autonômicas :  1.     anidrose distal2.     Pele seca, rachaduras e fissuras 3.     maior risco de infecção – bacteriana ou fúngica. 

Alterações sensoriais  1.     Hipoestesia (Traumas – sem dor)Causas de traumas: - marcha sem alteração = pressão continuada em áreas vulneráveis. -Pacientes acamados = não movimenta o pé para aliviar a pressão no calcâneo = úlceras de pressão = amputação do pé. MMII = em elevação 

-Objetos nos sapatos - verificar a presença de objetos estranhos antes de calçarem os sapatos. -Sapatos novos = bolhas e úlceras. 

- remoção de calos/calosidades. - bolsas quentes, caminhar em superfícies quentes

Alterações motoras -Atrofia muscular. -Deformidades dos pés -Dedos sobrepostos-Dedos em garra/martelo - Pé de Charcot – artropatia neuropática - ( Pé cavo)

Avaliação dos PésMobilidade 1.Solicitar que o paciente caminhe três metros; observar

alterações na marcha e distribuição de peso.  Sapatos e meias  1. Avaliar o tamanho e as condições dos sapatos (sandálias e chinelos contra indicados)Informações ao paciente:-Não comprar sapatos apertados-comprar sapatos no meio do dia = pés edemaciados.-Sapatos com 1 a 1 ½ cm de espaço para os dedos, -ponta arredondada ou quadrada e nunca afinada-Sapatos de couro ou lona-cadarços ou velcro = ajuste com o edema - meias de algodão 

Edema  - histórico do edema bilateral = problemas relacionados ao coração, rins, ou estase venosa . - edema localizado = infecção ou fratura neuropática precoce. 

Temperatura da pele  1. Palpação bilateral2. Áreas quentes = (infecção, pé de Charcot) e áreas frias (insuficiência arterial). 3. presença de celulite. 4.presença de gangrena 

Formato dos pés  1. Alterada = fraturas neuropáticas, joanetes, arcos plantares planos ou altos, dedos em martelo.

Unhas dos dedos dos pés  - unhas grossas ou encravadas. - Cor das unhas – roxa ou vermelha = sangramento verde ou amarela =infecções ou fungos. Corte de forma reta sem retirar os cantosCalos - Formação de calosidade  pressão de sapatos ou a distribuição de peso incorreta

1.Perda de pêlos. 2. Claudicação no andar3. dor noturna e/ou do alívio durante o repouso com pendência das pernas. 4. Pés frios. 5. Rubor na posição pendente; empalidecimento à elevação. 6. Atrofia de tecido gorduroso subcutâneo. 7. Aparência brilhante da pele.  

Doença Vascular Periférica (DVP)

Estesiometria - filamento de 10 gr – laranja – 2 seg-região plantar: 1º, 3º e 5º dedos; 1ª, 3ª e 5ª cabeças metatarseanas; regiões laterais do meio pé e calcâneo. -região dorsal: 1º e 2º dedos

M arque a área de sensib ilidade na figura abaixo com : sim não+ - 

Positivo: insensibilidade em 4 pontos

Vibração-Diapasão de 128 Hz -Hálux e proeminências ósseas

Método:- Aplicação no pulso (reconhecer a vibração)- perpendicular com pressão constante  - 3 vezes,duas com vibração e uma semPositivo: duas resposta corretas Negativo: duas a 3 respostas incorretas (riscos de ulceração) 

Úlceras - Fatores de risco associados às úlcerasa.     Neuropatia periférica.b.     Anormalidade estrutural do pé. c.     Limitação da Mobilidade Articular d.     História de úlceras anteriores. e.     História de amputação de extremidades dos membros inferiores. f.      Retinopatia. g.     Nefropatia.

h.     Duração da diabetes (aumentada). i.       Controle glicêmico abaixo de condições ótimas. j.      Idade avançada . k.     Insuficiência vascular. l.       Calçados inadequados/andar descalço. m.   Fatores psicossociais (negação da doença, baixo nível sócio-econômico, morar sozinho).

Características das ulcerações do pé diabéticoa. Lesão perfurada com a borda elevada.b. Hiperqueratose e anidrose circundantes.c. Região de saliência óssea ou ponto de pressão.d. Associada à trauma contínuo ou doença vascular. 

1. Sistema de Wagner  - Grau 0 – Pé em risco de ulceração,mas com ausência de úlceras.- Grau 1 – Úlceras superficiais com perda total da pele; sem infecção e comumente de etiologia neuropática. Presentes em áreas de pressão- Grau 2 – Principalmente neuropáticas e mais profundas,(atinge tecido subcutâneo), infectada.

Classificação das úlceras do pé diabético

-Grau 3 – Celulite, formação ocasional de abcesso, osteomielite.- Grau 4 – Presença de gangrena no antepé. - Grau 5 – Presença de gangrena em todo o pé. 

Funções das órteses para o pé

diminuir a pressão excessiva na superfície plantaramortecer o impactodiminuir o atrito do movimento horizontal do pé (cisalhamento)

acomodar as deformidadesdar suporte e estabilidade e limitar o movimento, quando necessário, melhorando o funcionamento (desempenho) do pé.

Sapato para órtese

evitar pressão nas proeminências ósseas:

COMPRIMENTO internamente 1cm maior do que a medida que começa do

calcanhar até a ponta do maior dedo.O comprimento do calcanhar até a cabeça do 1e do 5

metatarsianos deve coincidir com a parte mais larga do calçado.

Largura

A medida da largura da cabeça do 1ao 5 metatarsianos deve coincidir com a medida da parte mais larga do calçado

O dedos devem ser acomodados com conforto na caixa dos dedos (ou “bico”) do calçado.

Evitar calçados com “bico fino”, que apertam os dedos.

Profundidade

Deve acomodar as órteses, não apertando o dorso dos dedos e do pé

• Deve ser firme com pouca flexibilidade e antiderrapante

• A espessura e a densidade do material da sola devem ser adequadas para evitar que objetos pontiagudos penetrem no pé

Solado

Salto

Deve ser baixo.Quanto mais alto, maior será a pressão anteriorFavorece o risco de aparecimento de úlcera.

Altura do salto Pressão no antepé

Pressão no retropé

Sem salto 43% 57%

2 cm 50% 50%

4 cm 57% 43%

6 cm 75% 25%

Cuidados:

Na confecção do calçado não se devem utilizar pregos.

Evitar costura e relevos internos.Os calçados de plástico devem ser evitados por não se ajustar ao pé.

Na sandália, a posição do calcanhar deve ser controlada por contraforte ou uma tira

Técnicas para confecção de órteses

avaliar a biomecânica do péidentificar áreas de pressão excessiva na planta do pé

fazer o molde da órteseselecionar material apropriado.

BaropodometriaIdentifica as alterações biomecânicas nos pés na posição ortostática (estática e dinâmica)

análise da distribuição de pressão plantar e do deslocamento do centro de gravidade.

plataforma com inúmeros sensores de pressão conectada a um computador

IndicaçãoTipo de Pisada:  Avaliação da pisada neutra, pisada pronada (pé chato, pé plano) ou pisada supinada (pé cavo, pé alto).

Calosidades:  Determina as áreas de maior pressão e correlaciona com possíveis calosidades plantares.

Dor plantar:  Avaliação de metatarsalgias (dor na porção plantar e frontal do pé).

Áreas de risco (Diabetes):  mapear as áreas de maior pressão na planta do pé, prevenindo lesões pela perda da sensibilidade, que coloca em risco o aparecimento de úlceras de pressão e feridas em pacientes diabéticos.

Alterações Anatômicas:  Avaliação de traumas, amputações e deformidades congênitas do pé que causam transtornos por alterações do apoio e da marcha.

Prescrição de Órteses:  auxilia a prescrever palmilhas e outros tipos de órteses plantares com maior precisão.

Avaliação de Tratamentos:  Permite comparar o processo evolutivo de um tratamento ortopédico, cirúrgico ou conservador, confrontando o estado inicial (primeiro exame) com um estado atual (último exame).

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