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Orientações Práticas: Antibióticos para

Terapia do Dia a Dia

Aroldo Prohmann de Carvalho

Professor Associado Doutor em Pediatria da UFSC e UNIVALI

Membro do Conselho Científico do Departamento de Infectologia da SBP

Infectologista Pediatra do Hospital Infantil Joana de Gusmão

Florianópolis, SC

CONFLITOS DE INTERESSE:

De acordo com o Código de Ética Médica em vigor e com as exigências da ANVISA, regulamentadas pela RDC 096/08,

DECLARO que no que diz respeito a esta apresentação não apresento qualquer conflito de interesse nos últimos 12 meses.

Antibióticos para Terapia do Dia a Dia

Agenda:Considerações a respeito de:

Antibióticos mais utilizados em pediatria; Infecções bacterianas mais frequentes; Bactérias mais comuns que infectam crianças e

adolescentes;Principais grupos de antibióticos;Mecanismos de resistência que podem ser desenvolvidos pelas bactérias;Perfil de sensibilidade e resistência de algumas bactérias aos antibióticos;Esquemas de tratamento antibiótico indicados para as infecções mais frequentes na criança e adolescente.


Considerações:1)Quais os antibióticos que mais frequentemente os Pediatras prescrevem?

1º Amoxicilina 2º Cefalexina 3º Amoxicilina + Clavulanato 4º Azitromicina 5º Ceftriaxona 6º Cefuroxima 7º Penicilina 8º Claritromicina 9º Cefaclor 10º Sulfametoxazol + Trimetoprim


Considerações:2)Quais as infecções bacterianas com indicação de antibióticos que mais frequentemente acometem a criança e o adolescente?

Amigdalites (pouco frequente em < 3 anos); Otites e Sinusites; Infecções de Pele e Anexos (Piodermites – Impetigo

e Celulite); Pneumonia; Infecção do trato urinário.


Considerações:3)Quais são as bactérias que comumente causam infecção na criança e adolescente por faixa etária?

RN a 2 ou 3 meses:Gram negativas: E. coli, Proteus sp, Klebsiella sp, etc.Streptococcus agalactiae – Streptococcus BStreptococcus pneumoniae - PneumococoStaphylococcus aureusListeria monocytogenis e Chlamydia trachomatis



2 ou 3 meses a 5 anos de idade:Haemophilus influenzae tipo B e não tipificávelStreptococcus pyogenes (Beta-hemolítico do Grupo A) pouco frequente em < de 3 anos de idade;Streptococcus pneumoniae - PneumococoStaphylococcus aureusMoraxella catarrhalisGram negativas: E. coli, Proteus sp, Klebsiella sp, etc



> 5 anos de idade:Streptococcus pyogenes (Beta-hemolítico do Grupo A)Streptococcus pneumoniae – Pneumococo Staphylococcus aureusStaphylococcus saprophyticus (adolescentes)Mycoplasma pneumoniae, Chlamydiophyla pneumoniaeMoraxella catarrhalisGram negativas: E. coli, Proteus sp, Klebsiella sp, etc.


Esposito S et al. Atibiotics for Community-acquired Pneumonia. Pediatr Infect Dis J 2012;31(6)


Considerações:6)Quais são as bactérias que comumente causam infecção na criança e adolescente por localização?

Amigdalites Streptococcus pyogenes Otites e Sinusites S pnemoniae, H. influenzae, Moraxella

catarrhalis Infecção de Pele e Anexos

– Piodermites – Impetigo – Celulite

S. Pyogenes, S. aureusNa celulite, depende da porta de entrada: S. Pyogenes, S. aureus, H. influenzae, Anaeróbios

Pneumonia S pnemoniae, S. aureus, H. influenzae, Entrerobactérias (até 2 meses)

Infecção do Trato Urinário Entrerobactérias, Staphylococcus saprophyticus (adolescentes)

Cavidade oral Anaeróbios, Gram negativas e positivas


Considerações:7)Quais são os principais grupos de antibióticos?

Betalactâmicos Penicilinas: penicilina, ampicilina, amoxicilina, oxacilina, ampicilina/sulbactam, amoxicilina/sulbactam ou clavulanato, piperacilina/tazobactam, ticarcilina/clavulanato

Cefalosporinas: 1ª, 2ª, 3ª e 4ª geração

Carbapenens: Imipenem, Meropenem

Monobactans: Aztreonam

Quinolonas Ácido Nalidíxico, Ciprofloxacina, Levofloxacina Glicopeptídeos Vancomicina, Teicoplanina Oxazolidinonas Linezolida Aminoglicosídeos Gentamicina, Amicacina, etc Macrolídeos Azitromicina, Claritromicina, Eritromicina, etc. Lincosaminas Lincomicina, Clindamicina Nitroimidazólicos Metronidazol Sulfonamidas Sulfametoxazol, Sulfadiazina, etc

http://www.anvisa.gov.br/servicosaude/controle/rede_rm/cursos/rm_controle/opas_web/modulo1/conceitos.htm


Considerações:8)Quais mecanismos de resistência aos antibióticos as bactérias podem desenvolver?

Mecanismo de Resistência Modo de Atuação Exemplo de BactériasInativação do Antimicrobiano Produção de enzimas inativadoras: beta-

lactamases, penicilinases, beta-lactamases de espectro estendido (ESBL), enzimas inativadoras dos aminoglicosídeos

Haemophilus às cefalosporinas e amoxicilina,Staphylococcus à penicilina,Klebsiella e E. coli às cefalosporinas

Modificação do Alvo Alteração nas proteínas de ligação do antibiótico por mutação (Ex. PLP – proteína de ligação da penicilina ou PBP – penicillin-binding proteins)

Pneumococo à penicilina,Staphylococcus à oxacilina, Enterococos aos aminoglicosídeos.

Redução da Permeabilidade da parede celular

Baixa sensibilidade natural da Pseudomonas a vários antibióticos,alguns S. aureus à vancomicina

Efluxo do Antimicrobiano Presença de sistemas de transporte ativo do antimicrobiano para fora da célula

Multifuncional: pode eliminar várias classes

Captura ou Sequestro do Antimicrobiano

A bactéria produz substâncias que se ligam ao antimicrobiano impedindo sua chegada ao local de ação.

Algumas cepas de S. aureus à vancomicina

Novas Rotas Metabólicas A bactéria passa a não depender mais da rota metabólica atingida pelo antibiótico.

Muitas bactérias ao sulfametoxazol+trimetoprim

Formação de Biofilme Agregados bacterianos protegidos por biofilmes, isolando o microorganismo dos antibióticos.

Machado A. & Barros E. Antimicrobianos em Pediatria. Porto Alegre: Artmed, 2006. 296p.

Considerações:9)O que mais deve ser levado em consideração na prescrição de um antibiótico em pediatria?

Antibiótico mais indicado para a infecção a ser tratada; Se possível utilizar antibiótico de espectro restrito; Se o antibiótico tem boa penetração no local da infecção; Perfil de sensibilidade do provável agente etiológico da

infecção; Garantia de fornecimento ou da possibilidade de aquisição; Facilidade posológica, a melhor possível, dose correta; Tempo de tratamento indicado para a infecção.



ANTIBIÓTICO BACTÉRIA INDICADA TIPO DE INFECÇÃOPenicilina G Streptococcus pyogenes Amigdalite (> 3 anos)

Infecções de pele e anexosStreptococcus pneumoniae Otite e Sinusite

PneumoniaAmpicilina e Amoxicilina

Haemophilus influenzaeStreptococcus pneumoniaeStreptococcus pyogenes

Otite e SinusitePneumoniaAmigdalite (> 3 anos)

Oxacilina Staphylococcus aureus PneumoniaInfecção de pele e anexos

Ampi/sulbactamAmoxi/sulbactamAmoxi/clavulanato

Haemophilus influenzaeStaphylococcus aureusE. coli, Klebsiella spAnaeróbios

Otite e SinusitePneumoniaInfecção de pele e anexos


ANTIBIÓTICO BACTÉRIA INDICADA TIPO DE INFECÇÃOCefalosporinas:1ª Geração:

CefalexinaCefazolinaCefalotina

Streptococcus pyogenesStaphylococcus aureus(sensíveis à oxacilina)Streptococcus pneumoniae(inferior à amoxicilina)Alguns Gram-negativos

Infecção de pele e anexosInfecções urinárias

2ª Geração:CefuroximaCefaclor

Haemophilus influenzaeStreptococcus pneumoniaeStreptococcus pyogenesStaphylococcus aureus

Otite e SinusitePneumonia

3ª Geração:CeftriaxonaCefotaximaCeftazidima

Haemophilus influenzaeGram-negativos em geralStreptococcus pneumoniae

PneumoniaMeningite


ANTIBIÓTICO BACTÉRIA INDICADA TIPO DE INFECÇÃOMacrolídeos:

AzitromicinaClaritromicinaEritromicina

Mycoplasma, Chlamydia, Legionella, Bordetella, Streptococcus pyogenesStreptococcus pneumoniae

PneumoniaCoquelucheInfecção de pele e anexos

Clindamicina Staphylococcus aureusStreptococcus pneumoniaeStreptococcus pyogenesAnaeróbios

Infecção de pele, tecidos moles e ossosPneumoniaInfecções na bocaReduz a produção de toxinas do S. pyogenes

Infecções Frequentes X Antibiótico


Shulman ST et al. IDSA Guideline for GAS Pharyngitis. Clin Infect Dis. Sep 9, 2012.AAP. Group A Streptococcal Infections. In: Pickering LK et al eds. Red Book 2012. 668-680.



Otites e Sinusites:Amoxicilina:

80 a 90 mg/Kg/dia, em 2 doses.Amoxicilina + Clavulanato:

90 mg/Kg/dia de amoxicilina e 6,4 mg/Kg/dia de clavulanato, em 2 doses.

AAP. CLINICAL PRACTICE GUIDELINE.The Diagnosis and Management of Acute Otitis Media. PEDIATRICS Volume 131(3), March 2013.

Martinez CL et al. documento de consenso sobre etiología, diagnóstico y tratamiento de la sinusitis. An Pediatr (Barc). 2013. http://dx.doi.org/10.1016/j.anpedi.2013.04.027



Otites e Sinusites:Tratamento Alternativo (alérgicos à penicilina ou falha):Cefuroxima:

30 mg/Kg/dia, dividido em 2 doses.Ceftriaxona:

50 mg IM ou EV, por dia, (1 a) 3 diasClindamicina:

30 a 40 mg/Kg/dia, dividido em 3 doses com ou sem ceftriaxona.

Duração do tratamento: < 2 anos com sintomas graves – 10 dias; 2 a 5 anos de idade com sintomas leves e moderados – 7 dias; ≥ 6 anos com sintomas leves e moderados – 5 a 7 dias.

AAP. CLINICAL PRACTICE GUIDELINE.The Diagnosis and Management of Acute Otitis Media. PEDIATRICS Volume 131(3), March 2013.Martinez CL et al. documento de consenso sobre etiología, diagnóstico y tratamiento de la sinusitis. An Pediatr (Barc). 2013. http://dx.doi.org/10.1016/j.anpedi.2013.04.027



Infecção de Pele e Tecidos Moles:Adenite:

Oxacilina: 150 mg/Kg/dia, EV, 6/6h, 7 a 10 dias Cefazolina: 100 mg/Kg/dia, EV, 8/8h, 7 a 10 dias Cefalexina 50 mg/Kg/dia, VO, 12/12h, 7 a 10 dias

Impetigo: Cefalexina: 50 a 75 mg/Kg/dia, 8/8h, 7 a 10 dias Amoxicilina+Clavulanato: 45 mg/Kg/dia, 8/8h, 7 a 10 dias

Celulite: Oxacilina: 150 mg/Kg/dia, EV, 6/6h, 7 a 10 dias Cefazolina: 100 mg/Kg/dia, EV, 8/8h, 7 a 10 dias Clindamicina: 30 mg/Kg/dia, EV, 8/8h, 7 a 10 dias

AAP. 2012-2013 Nelson’s Pediatric Antimicrobial Therapy. 19th Ed.



Pneumonia:Pneumococo:

Penicilina G Cristalina: 250.000 a 400.000 U/Kg/dia, EV, 6/6h, 10 dias;

Ampicilina: 200 mg/Kg/dia, EV, 6/6, 10 dias; Ceftriaxona: 50 a 75 mg/Kg/dia, EV, 1 vez ao dia, 10 dias Amoxicilina: 80 a 100 mg/Kg/dia, VO, 8/8h, 10 dias;

Staphylococcus aureus: Oxacilina: 150 mg/Kg/dia, EV, 6/6h, 7 a 10 dias Cefazolina: 100 mg/Kg/dia, EV, 8/8h, 7 a 10 dias Vancomicina: 60 mg/Kg/dia, EV, 6/6h Clindamicina: 30 mg/Kg/dia, EV, 8/8h, 7 a 10 dias

AAP. 2012-2013 Nelson’s Pediatric Antimicrobial Therapy. 19th Ed.Esposito S et al. Atibiotics for Community-acquired Pneumonia. Pediatr Infect Dis J 2012;31(6)



Pneumonia:Mycoplasma:

Azitromicina: 10 mg/Kg/dia no 1º dia e 5 mg/Kg do 2º ou 5º dia, VO, 1 vez ao dia

Duração do Tratamento para Pneumonia Comunitária:

Sumário:As bactérias que causam infecções na criança e adolescente podem variar com a faixa etária;Vários aspectos deve ser levados em consideração ao se indicar um antibiótico como o espectro, penetração no local da infecção, perfil de sensibilidade para o suposto agente etiológico, etc.A penicilina é o antibiótico de escolha para o tratamento de infecções pelo S. pyogenes, mas a amoxicilina 50 mg/Kg/dia, dose única diária por 10 dias, pode ser utilizada;O antibiótico de escolha para o tratamento de pneumonia pneumocócica no Brasil é a penicilina;O mecanismo de resistência do pneumococo à penicilina não é a produção de beta-lactamase e sim alteração na proteína de ligação da penicilina (PBP ou PLP);


Sumário:As cefalosporinas de1ª são as que melhor agem contra o Staphylococcus aureus, as de 2ª perdem espectro e as de 3ª praticamente não tem ação contra estas bactérias;O Haemophilus influenza é uma bactéria que frequentemente produz beta-lactamase;Amoxicilina e Amoxicilina+Clavulanato são os antibióticos indicados para o tratamento de otites e sinusites;A clindamicina tem atuação contra anaeróbios. A azitromicina é indicada para o tratamento de infecções pelo Mycoplasma pneumoniae, Bordetella pertussis;A cefalexina pode ser indicada para o tratamento de infecções do trato urinário.


orientações práticas: antibióticos para terapia do dia a dia aroldo prohmann de carvalho...

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