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RAQUEL SCHILLO
ORGANIZAÇÃO DA REDE DE SAÚDE AUDITIVA DE UMA REGIONAL DE SAÚDE DE SANTA CATARINA
Dissertação apresentada ao programa de Mestrado em Saúde e Gestão do Trabalho da Universidade do Vale do Itajaí como requisito para obtenção do grau de Mestre em Saúde e Gestão do Trabalho. Orientadora: Dra. Stella Maris Brum Lopes.
ITAJAÍ
2014
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RAQUEL SCHILLO
ORGANIZAÇÃO DA REDE DE SAÚDE AUDITIVA DE UMA REGIONAL DE
SAÚDE DE SANTA CATARINA.
Esta Dissertação foi julgada adequada para a obtenção do título de Mestre e aprovada pelo Programa de Mestrado em Saúde e Gestão do Trabalho, da Universidade do Vale do Itajaí, Centro de Ciências da Saúde.
Área de Concentração: Saúde da Família
Itajaí, 09 de julho de 2014.
_______________________________________ Profa. Dra. Stella Maris Brum Lopes
UNIVALI - Coordenadora PMSGT Orientadora
_______________________________________ Prof.Dr. Marco Aurélio Da Ros UNIVALI – PMSGT Membro Interno
_______________________________________ Profa. Dra Roberta Alvarenga Reis
UFRGS - Membro externo
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.
Aos meus pais que me deram a vida, o amor incondicional
e o apoio para as minhas decisões. As minhas irmãs
minhas eternas e fiéis companheiras. Aos meus pacientes, pela confiança e esperança em
mim depositada.
Dedico este trabalho
4
AGRADECIMENTOS
A Deus, pela saúde, proteção, força, perseverança e energia.
A minha família, meu porto seguro, meu alicerce, o motivo das minhas lutas.
Ao meu namorado Ítalo Spensieri, que me conheceu no decorrer desta caminhada e,
pacientemente, ouviu minhas angústias, sempre me apoiando com palavras de
incentivo e amor.
A minha orientadora Stella Maris Brum Lopes, por compartilhar seu conhecimento,
pelo dom de ensinar, pela paciência e por ter um olhar tão integral junto à
construção de um SUS melhor.
Aos meus amigos, pelo incentivo, carinho e pela compreensão das várias vezes que
não pude estar com vocês, o meu agradecimento.
Aos sujeitos da pesquisa, pela disponibilidade e a vontade de junto comigo discutir
alternativas e caminhos para melhorar a rede da saúde auditiva e a busca da
integralidade para os pacientes com deficiência auditiva.
A professora Sinara, pelo apoio e incentivo ao longo desses dois anos.
A professora Indiara pelo apoio, incentivo, palavras de carinho, motivação e auxílio
nessa caminhada e ao longo desses 08 anos no serviço de saúde auditiva. Alguém
que eu admiro e respeito muito.
As professoras Débora e Karla pelo carinho e confiança depositados nesta
convivência diária.
Agradeço imensamente as contribuições feitas pelos professores Marco Aurélio Da
Ros e Roberta Alvarenga Reis as quais enriqueceram meu trabalho.
Aos colegas e amigos do SASA pela troca de experiências e pelo convívio de
respeito e carinho, ao longo desses 08 anos.
As meninas da recepção do SASA, pela disponibilidade, paciência e delicadeza em
atender minhas solicitações.
Aos professores do Mestrado que compartilharam conhecimentos e experiências
valiosas para meu crescimento enquanto profissional de saúde.
Agradeço a todos, que direta ou indiretamente estiveram comigo e contribuíram para
a concretização deste Mestrado.
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“Não há transição que não implique um ponto de partida, um processo e
um ponto de chegada. Todo amanhã se cria num ontem, através de um
hoje. De modo que o nosso futuro baseia-se no passado e se corporifica no
presente. Temos de saber o que fomos e o que somos, para sabermos o que
seremos."
Paulo Freire
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RESUMO
A Política da Saúde Auditiva surge diante da necessidade de regulamentar o
atendimento às pessoas com deficiência auditiva no Brasil. Essa pesquisa faz parte
de um Serviço de Alta Complexidade em Atenção a Saúde Auditiva de Santa
Catarina e assim como os demais serviços do país ele foi estruturado da
especialidade para atenção básica. Ao entender que esse serviço deve funcionar em
rede, surgiu à necessidade de conhecer quais programas existem na atenção
básica, como se estruturam, as suas dificuldades e entraves, para que quando se
fizer necessário a contrarreferência se saiba que suporte os pacientes receberão na
atenção básica. Para tanto, o objetivo da pesquisa foi: analisar a rede da saúde
auditiva em uma regional de saúde de SC. Trata-se de uma pesquisa descritiva com
abordagem qualitativa, na qual foi utilizado um questionário como técnica de seleção
dos sujeitos. Os participantes foram representantes da gestão envolvidos com o
SASA e fonoaudiólogos. Posteriormente eles foram convidados a participar de duas
oficinas, na primeira foram apresentados os dados do questionário o que possibilitou
a definição dos pontos chaves para a problematização e busca de soluções que
aconteceu na segunda oficina. Os dados foram analisados e categorizados.
Identificando-se as seguintes categorias: Primeira oficina: Estrutura de Atenção a
Saúde Auditiva nos Municípios; Atuação dos profissionais frente à saúde auditiva;
Organização do trabalho em rede. Já para a segunda Oficina: verificou-se que os
problemas na rede acontecem na Entrada no Serviço de Atenção à Saúde Auditiva;
onde definimos as seguintes categorias: Diminuição no número de vagas para saúde
auditiva; Ausência de médico otorrinolaringologista nos municípios; Perfil
Epidemiológico; e no Retorno/Saída do Serviço de Atenção a Saúde Auditiva: Falta
de acompanhamento dos usuários nos municípios; Contrareferência; Papel da
atenção básica e por fim a busca de soluções. Desta forma, concluiu-se que a rede
da saúde auditiva não está organizada para fornecer o acompanhamento dos
usuários na atenção básica. Existe um fluxo rígido e vertical. O paciente com
queixas auditivas é encaminhado para o serviço de referência.
Palavras- chave: Gestão. Rede de Atenção. Audição.
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ABSTRACT
The Politics of Hearing Health emerged in light of the need to regulate the care for
people with hearing impairment in Brazil. This research is part of a High Complexity
Service in Hearing Health Care in the State of Santa Catarina which, like other
services in the country, was structured around a basic health care specialty. Based
on the view that this service should form part of a network, a need arose to find out
what programs exist in basic health care, how they are structured, and the difficulties
and obstacles they face, so that when counterreference is needed, it known what
support patients will receive in basic care. Thus, the objective of this study was to
analyze the hearing health network of a regional health network in Santa Catarina.
This is a descriptive study, with a qualitative approach, in which a questionnaire was
used as the technique for selection of subjects. The participants were management
representatives involved with the SASA, and speech and hearing therapists. The
participants were invited to take part in two workshops; in the first, data from the
questionnaire were presented, enabling the definition of key points for the
investigation and the search solutions, which was the theme of the second workshop.
The data were analyzed and categorized, identifying the following categories: First
workshop: Structure of Hearing Health Care in the Entry to the Hearing Health Care
Service, in which we defined the following categories: A decrease in the number of
vacancies in the field of hearing health; The lack of an ENT specialist in the
municipalities; Epidemiological Profile; and in the Return/Exit to/from the Hearing
Health Care Service: A lack of follow-up of users in the municipalities;
Counterreferences; Role of primary care and finally, the search Municipalities;
Practices of professionals in hearing health; Organization of the work into networks.
Second workshop: it was found that network problems occur in relation to for
solutions. It was concluded that the hearing health care network is not organized to
provide follow-up for users in primary care. There is a rigid, vertical flow. The patient
with hearing complaints is referred to the reference service.
Keywords: Management. Network assistance. Audition.
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SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO/ JUSTIFICATIVA.............................................................. 10
2 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA ................................................................ 19
2.1 O SUS e os seus princípios ....................................................................... 19
2.2 Algumas Políticas que envolvem a questão da audição............................ 23
2.2.1 Saúde do Escolar ...................................................................................... 23
2.2.2 Política Nacional de Saúde do Trabalhador .............................................. 24
2.2.3 O Programa Saúde do Idoso ..................................................................... 24
2.2.4 A Triagem Auditiva Neonatal .................................................................... 25
2.2.5 Rede Cegonha ......................................................................................... 26
2.2.6 A Rede de Saúde Auditiva ....................................................................... 26
3 PERCURSO METODOLÓGICO .............................................................. 29
4 RESULTADOS E DISCUSSÕES ............................................................. 33
4.1 Primeira oficina ......................................................................................... 33
4.1.1 Estrutura de Atenção à Saúde Auditiva nos Municípios ........................... 34
4.1.2 Atuação dos profissionais frente à saúde auditiva ................................... 40
4.1.3 Organização do trabalho em rede ............................................................ 43
4.2 Segunda oficina ....................................................................................... 50
4.2.1 Entrada do Serviço de Atenção à Saúde Auditiva .................................... 56
4.2.1.1 Diminuição no número de vagas para saúde auditiva .............................. 56
4.2.1.2 Ausência de médico otorrinolaringologista nos municípios .................... 61
4.1.2.3 Perfil epidemiológico ................................................................................ 63
4.2.2 Retorno/Saída do Serviço de Atenção à Saúde Auditiva ............................ 65
4.2.2.1 Falta de acompanhamento dos usuários nos municípios ......................... 65
4.2.2.2 Contrarreferência ..................................................................................... 67
4.2.2.3 Papel da atenção básica .......................................................................... 74
4.2.2.4 A busca de soluções ................................................................................ 77
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS ..................................................................... 79
5.1 Contribuições da pesquisa ....................................................................... 81
REFERÊNCIAS ........................................................................................ 83
ANEXO 1 - Parecer do Comitê de Ética e Pesquisa da UNIVALI ............ 90
9
APÊNDICES ............................................................................................. 92
APÊNDICE A - Proposta aos gestores ..................................................... 93
APÊNDICE B - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ................. 94
APÊNDICE C - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido para
gravações das oficinas .............................................................................. 95
APÊNDICE D – Questionário ................................................................... 96
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1 INTRODUÇÃO/JUSTIFICATIVA
A política de saúde é uma resposta social, seja por uma ação ou omissão de
uma organização como, por exemplo, o Estado perante as condições de saúde dos
indivíduos e seus determinantes. É definida como decisões de caráter geral,
tornando pública a intenção de atuação de governo, devendo orientar o
planejamento e o seu desdobramento em programas e projetos. Com essas
decisões busca permitir o acesso da população em geral e dos formadores de
opinião à discussão, à implementação e à avaliação das políticas (MORAES et al.,
1998; PAIM; TEIXEIRA, 2006).
Em sua estrutura as políticas devem ter como conteúdo a introdução, na qual
devem estar claras as bases legais e a justificativa para seu desenvolvimento. O
propósito estabelece a área de ação da política e é a base para avaliação do seu
impacto, as diretrizes para alcançar o seu propósito, as responsabilidades
institucionais em que são apresentadas as parcerias a serem buscadas com vistas
na intersetorialidade das ações e, por fim, os parâmetros das suas ações (MORAES
et al., 1998).
Em nosso país, as políticas públicas de saúde, com a Constituição de 1988,
são orientadas pelos princípios do SUS - Sistema Único de Saúde, que tem como
princípios doutrinários: a Universalidade; a Equidade e a Integralidade (LOPES;
PAGNOSSIM, 2010).
Desta forma, entende-se que por meio de uma política de saúde consegue-se
ter uma visão de futuro, quando se estabelecem as metas, o que se quer alcançar, a
população envolvida, determinantes sociais e como o Estado e os gestores
envolvidos devem trabalhar para alcançá-la. Já os programas são extensões ou
ramificações da política, destinados a auxiliá-la. Além disso, acredita-se que uma
política deve contemplar e fornecer ações que possibilitem a formação de pessoas e
sua atualização. Deve se preocupar com os fluxos dos atendimentos nos espaços de
intervenção, ou seja, uma macro estrutura que, a partir disso, se desdobrará em
programas que darão suporte a essa estrutura maior a que denominamos de
política, tendo a integralidade como seu norte.
Algumas das ações sob forma de políticas e/ou programas que abordam a
questão da audição compreendem a saúde do escolar, saúde do idoso, saúde do
trabalhador, para os quais foram criados os Centros de Referência em Saúde do
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Trabalhador (CEREST), Triagem Auditiva Neonatal (TAN), a Rede Cegonha e o -
Serviço de Atenção à Saúde Auditiva (SASA).
O Programa Saúde na Escola (PSE) tem como objetivo:
I - promover a saúde e a cultura da paz, reforçando a prevenção de agravos à saúde, bem como fortalecer a relação entre as redes públicas de saúde e de educação; II - articular as ações do Sistema Único de Saúde - SUS às ações das redes de educação básica pública, de forma a ampliar o alcance e o impacto de suas ações relativas aos estudantes e suas famílias; III - contribuir para a constituição de condições para a formação integral de educandos; IV - contribuir para a construção de sistema de atenção social, com foco na promoção da cidadania e nos direitos humanos; V - fortalecer o enfrentamento das vulnerabilidades, no campo da saúde, que possam comprometer o pleno desenvolvimento escolar; VI - promover a comunicação entre escolas e unidades de saúde, assegurando a troca de informações sobre as condições de saúde dos estudantes; e VII - fortalecer a participação comunitária nas políticas de educação básica e saúde, nos três níveis de governo (BRASIL, 2007).
Este programa almeja a realização de avaliações clínicas e psicossociais,
ações de promoção da saúde e prevenção de doenças, incentiva a alimentação
saudável e a prática de atividades físicas, ações de educação sexual e reprodutiva,
prevenção ao uso de tabaco, álcool e outras drogas, e a prevenção de violências e
de acidentes (BRASIL, 2007). Fazem parte das avaliações clínicas, as avaliações
auditivas dos estudantes, pois as dificuldades na audição são grandes obstáculos no
processo de aprendizagem, que devem ser detectados o mais rápido possível. Se
algum estudante apresentar suspeita de alteração auditiva deve ser encaminhado à
unidade de Saúde da Família. O Programa Saúde na Escola - PSE tem a finalidade
de contribuir para a formação integral dos estudantes da rede pública de educação
básica por meio de ações de prevenção, promoção e atenção à saúde.
A Política Nacional de Saúde do Trabalhador visa a redução dos acidentes e
das doenças relacionadas ao trabalho, através de ações de promoção, reabilitação e
vigilância na área de saúde. Seus objetivos são:
I- Fortalecer a Vigilância em Saúde do Trabalhador e a integração com os demais componentes da Vigilância em Saúde; II - promover a saúde e ambientes e processos de trabalhos saudáveis; III - garantir a integralidade na atenção à saúde do trabalhador; IV - ampliar o entendimento de que a saúde do trabalhador deve ser concebida como uma ação transversal, devendo a relação saúde-trabalho ser identificada em todos os pontos e instâncias da rede de atenção; V - incorporar a categoria trabalho como determinante do processo saúde-doença dos indivíduos e da coletividade, incluindo-a nas análises de situação de saúde e nas ações de promoção em saúde;
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VI - assegurar que a identificação da situação do trabalho dos usuários seja considerada nas ações e serviços de saúde do SUS; VII - assegurar a qualidade da atenção à saúde do trabalhador usuário do SUS (BRASIL, 2012b).
Suas diretrizes são a atenção integral à saúde, a articulação intra e
intersetorial, a participação popular, o apoio aos estudos e a capacitação de
recursos humanos (BRASIL, 2012b). Para auxiliar essa política o Ministério da
Saúde criou o CEREST que tem como objetivo promover ações para melhorar as
condições de trabalho e a qualidade de vida do trabalhador por meio da prevenção e
vigilância, além do apoio de equipe técnica especializada (BRASIL, 2012b).
Já a TAN é uma lei federal 3842/97 que obriga todas as maternidades,
hospitais públicos e particulares a realizarem o exame auditivo do recém-nascido.
Em 03 de dezembro de 2012 por meio da portaria de Nº 1.328 foram aprovadas, na
forma do Anexo, as Diretrizes de Atenção à Triagem Auditiva Neonatal no âmbito do
Sistema Único de Saúde - SUS. Este programa pode estar articulado à atenção
básica e ao Serviço de Atenção à Saúde Auditiva e tem como um dos objetivos
acelerar o diagnóstico e a intervenção dos deficientes auditivos para propiciar o
desenvolvimento da linguagem oral e escrita e, consequentemente, favorecer a
inserção do deficiente auditivo na sociedade (BRASIL, 2012a).
A Rede Cegonha consiste num programa que busca criar uma rede de
cuidados primários à mulher e à criança desde o período pré-natal até os 24 meses
de vida do bebê, havendo uma preocupação com o desenvolvimento global da
criança - incluindo a questão da audição e desenvolvimento da linguagem oral,
principalmente nos casos de bebês considerados de alto risco -, além de garantir o
atendimento de qualidade a todos os brasileiros pelo SUS. Esse programa visa a
atuação integrada às demais iniciativas do SUS para a saúde da mulher (BRASIL,
2011b). São objetivos da Rede Cegonha:
I - fomentar a implementação de novo modelo de atenção à saúde da mulher e à saúde da criança com foco na atenção ao parto, ao nascimento, ao crescimento e ao desenvolvimento da criança de zero aos vinte e quatro meses; II - organizar a Rede de Atenção à Saúde Materna e Infantil para que esta garanta acesso, acolhimento e resolutividade; e III - reduzir a mortalidade materna e infantil com ênfase no componente neonatal (BRASIL, 2011b).
E por fim, a Política Nacional da Saúde Auditiva cujas diretrizes para sua
implementação foram publicadas na Portaria Ministerial nº 2.073 de 28/09/2004. Por
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meio dela foram criados os Serviços de Atenção à Saúde Auditiva, a fim de
regulamentar o atendimento às pessoas com deficiência auditiva. (BRASIL, 2004a).
Segundo Daher e Pisaneshi (2010), até o ano de 2000, o atendimento a
deficientes auditivos no SUS estava restrito aos procedimentos hospitalares de
internação, sendo em seguida, regulamentado pelo ministério da saúde no âmbito
ambulatorial, o diagnóstico, o acompanhamento e a concessão de aparelhos
auditivos.
A política da saúde auditiva surge diante de uma necessidade da população
brasileira onde se estima que, em razão do aumento da população idosa no Brasil, a
prevalência da deficiência vem aumentando significativamente. O primeiro estudo
epidemiológico relacionado à audição de base populacional realizado no Brasil, em
Canoas/RS, aponta para a prevalência de 6,8% de deficiência auditiva incapacitante,
tendo ocorrido em maior proporção em homens, idosos e em pessoas com menor
nível de escolaridade e baixa renda (BÉRIA et al., 2007). Em outra pesquisa em
Itajaí - SC realizou-se uma investigação domiciliar para traçar o perfil da população
idosa. Dos entrevistados, 25,5% classificam sua audição como ruim ou péssima.
Entre os indivíduos que responderam que sua audição era ruim ou péssima, 22,2%
estavam na faixa etária entre 60 e 69 anos; 28,2% na faixa etária entre 70 e 79 anos
e 41,2% na faixa etária de 80 anos ou mais (KNOLL; SANDRI; PLONER, 2003).
A política de saúde auditiva surgiu considerando os altos custos dos
procedimentos na reabilitação auditiva, as condições atuais de acesso para essa
população e a necessidade de executar o processo de regulamentação, avaliação e
controle da atenção à pessoa portadora de deficiência auditiva (LOPES;
PAGNOSSIM, 2010).
A Política Nacional de Atenção à Saúde Auditiva, por meio das Portarias
GM/MS nº 2.073/2004, nº 587/ 2004 e nº 589/2004, busca garantir ao deficiente
auditivo o atendimento integral, conforme o princípio doutrinário do SUS de
integralidade. Portanto, o atendimento deve ser transdisciplinar e compatível com as
necessidades individuais e coletivas dos deficientes auditivos, abrangendo ações de
promoção, prevenção e reabilitação. Uma das estratégias de promoção da saúde do
SUS foi a criação de Redes Estaduais de Atenção à Saúde Auditiva. Essas redes
são compostas pelas ações de Saúde Auditiva na Atenção Básica e Serviços de
Atenção à Saúde Auditiva na Média e Alta Complexidade. Em abril de 2012, o
Ministério da Saúde por meio da portaria 793, instituiu a rede de cuidados à pessoa
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com deficiência no âmbito do SUS que prevê, entre outros, a implantação de centros
especializados em reabilitação - CER. São objetivos gerais da Rede de Cuidados à
Pessoa com Deficiência:
I - ampliar o acesso e qualificar o atendimento às pessoas com deficiência temporária ou permanente; progressiva, regressiva, ou estável; intermitente ou contínua no SUS; II - promover a vinculação das pessoas com deficiência auditiva, física, intelectual, ostomia e com múltiplas deficiências e suas famílias aos pontos de atenção; e III - garantir a articulação e a integração dos pontos de atenção das redes de saúde no território, qualificando o cuidado por meio do acolhimento e classificação de risco (BRASIL, 2012c).
Essa portaria revogou a portaria 2017/GM/MS E 587/SAS/MS. No entanto, os
Serviços de Saúde Auditiva já credenciados e que não aderiram ao CER continuam
sendo regidos pela portaria 587/SAS/MG, como é o caso do Serviço de Atenção à
Saúde Auditiva – SASA, da UNIVALI.
Para Daher e Pisaneschi (2010), a política de atenção à saúde auditiva
estabelece diretrizes nacionais, financiamento específico e instrumentos de gestão
para que a reabilitação das pessoas com deficiência auditiva em nosso país se torne
realidade. Reabilitação esta, no sentido de desenvolvimento de potencialidades
para a inclusão social dessas pessoas.
Após essa explanação acerca das políticas e/ou programas que abordam a
questão da audição, cabe sinalizar que nas respectivas portarias não há interação
entre os programas. Observa-se o quanto eles são recortados, não havendo
integralidade na forma de organização. Os programas são lançados, mas não há um
funcionamento em rede e o usuário, muitas vezes, “anda” pela rede sem encontrar
resolubilidade para seu caso. Desse modo, torna-se necessário que todas essas
políticas e/ou programas apresentados atuem em redes e esse trabalho em rede só
terá função se for integral. Segundo Fabrício (2010, p.179):
Redes de atenção, redes de trabalho (...) enfim, rede refere-se a todo o esforço coletivo de múltiplos agentes sociais, que contribuem para a melhoria das condições de vida e saúde de indivíduos e grupos não apenas ao profissional de saúde. Rede apresenta a propriedade de conexidade, isto é, através da conexão de seus nós ela, simultaneamente, tem a potencialidade de solidarizar ou de excluir, de promover a ordem e a desordem.
A integralidade aparece como alicerce do trabalho em rede. Pinheiro e Mattos
(2006) afirmam que para se fazer integralidade na gestão do SUS há uma série de
dimensões a serem consideradas, como: a organização da rede de serviços, os
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conhecimentos e as práticas dos trabalhadores nesses serviços, a elaboração e a
implementação das políticas com a participação da sociedade civil. É possível
identificar os componentes da gestão da integralidade em saúde com os diferentes
níveis de atenção do sistema de saúde, efetivando o direito à saúde como uma
expressão de sociedade justa.
Silva Junior et al. (2006) afirmam que a atenção básica cumpre um papel
estratégico na dinâmica de funcionamento do SUS e que pode ser construída com a
participação da comunidade. Os serviços de saúde devem ser uma cadeia de
cuidados gradativos em saúde, levando-se em conta a organização dos recursos,
das tecnologias e da disponibilidade dos trabalhadores em saúde, para garantir a
oportunidade, a integralidade e a resolução de processos de atenção à saúde,
gestão, controle social e produção do conhecimento.
Todavia, de acordo com Silva Junior et al. (2006) e Ferla, Leal e Pinheiro
(2006), o desenvolvimento de novas práticas de atenção à saúde e o aprendizado
institucional que certas experiências geram na relação entre os três níveis de gestão
do SUS têm, nas experiências dos municípios, iniciativas de desenvolvimento de
tecnologias de gestão. É evidente a importância do local como locus privilegiado e
eficaz de concretização de uma política de saúde, considerando as particularidades
de cada território e sua diversidade populacional, sem esquecer os princípios
doutrinários e operacionais do SUS, enquanto organização do sistema.
Fica evidente, dessa forma, que o modo concreto de articulação das práticas
em saúde requer uma construção coletiva de ferramentas e tecnologias. As práticas
devem estar voltadas para a negociação de diferentes acordos entre as políticas
setoriais e a sociedade civil, ou seja, um processo dinâmico de inovação na gestão
pública (PINHEIRO; MATTOS, 2006).
1A atenção básica é a porta de entrada do sistema único de saúde. Silva e
Ramos (2010) afirma que é necessário qualificar a atenção básica, pois ela deve
garantir o acesso universal, ser coordenadora do cuidado integral, além de alcançar
uma prática ampla e ter resolubilidade de 85% dos casos atendidos. O autor
defende a ideia de que nenhuma rede de atenção à saúde se fortalece se a atenção
básica não estiver resolvida. Uma atenção básica desorganizada compromete todo o
1 A autora usará o termo atenção básica, mas quando em citação direta se manterá o termo usado pelo autor.
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sistema. A forma de trabalho no SUS deve estar estruturada em redes e a rede de
atenção básica como ordenadora e coordenadora da atenção primária.
A atenção básica é o primeiro contato do usuário com a rede de saúde. É ela
que vai garantir a universalidade, a acessibilidade, o acolhimento, a referência e o
acesso a outros serviços. Ela deve conhecer as necessidades, a realidade da
comunidade, orientando conforme a sua demanda. Muitas vezes a procura pela
consulta pode ser bem diferente da queixa que o usuário trouxe, mas por meio do
diálogo e o contexto de vida daquela pessoa é que o profissional identifica a melhor
maneira para intervir.
O Núcleo de Apoio a Saúde da Família (NASF) vem como uma proposta do
Ministério da Saúde para dar suporte à atenção básica. Segundo a Portaria Nº 2.488
de 21 de outubro de 2011 o NASF faz parte da atenção básica e deve atuar de
forma integrada à rede de atenção à saúde. Deve ampliar a abrangência e o escopo
das ações da atenção básica bem como sua resolubilidade. Ele deve ser composto
por profissionais de diversas áreas: Médico Acupunturista. Assistente Social,
Professor de Educação Física, Farmacêutico, Fisioterapeuta, Fonoaudiólogo,
Ginecologista/Obstetra, Médico Homeopata, Nutricionista, Pediatra, Psicólogo,
Psiquiatra, Terapeuta Ocupacional, Geriatra, Médico Internista, Médico do Trabalho,
Veterinário, profissional com formação em arte e educação, e profissional de saúde
sanitarista. Esses profissionais devem atuar de forma integrada e devem apoiar os
profissionais da Equipe Saúde da Família (BRASIL, 2011c).
O Serviço de Saúde Auditiva de Alta Complexidade (SASA) em Santa
Catarina constatou a necessidade de reorganizar o fluxo do atendimento para a
saúde auditiva. A rede de atenção básica, por não está totalmente organizada,
começou a receber encaminhamentos equivocados ou incorretos, além de realizar
procedimentos que teriam resolubilidade ainda na atenção básica.
A portaria da saúde auditiva estabelece que a atenção básica deve estar
atenta quanto a prevenção e a identificação precoce da deficiência auditiva, assim
como desenvolver ações informativas e educativas, orientação familiar e
encaminhamentos, quando necessário, para o Serviço de Atenção à Saúde Auditiva
na Média Complexidade. As ações devem considerar a saúde auditiva nos diferentes
segmentos: gestantes, recém-nascidos, pré-escolares, escolares, jovens,
trabalhadores e idosos. As equipes da atenção básica devem estar devidamente
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capacitadas, podendo recorrer ao apoio técnico das equipes dos Serviços de
Atenção à Saúde Auditiva na Média Complexidade (BRASIL, 2004).
Muitos problemas da saúde auditiva podem ser resolvidos na atenção básica
havendo, dessa forma, maior satisfação do usuário e melhor acompanhamento
desses. No entanto, para que isso aconteça é necessário que o serviço de
referência conheça quais recursos e/ou serviços possuem os municípios de sua
abrangência, possibilitando ao paciente, que necessita de um redimensionamento
para seu município de origem, conhecer o suporte que terá, caso contrário ele
voltará para o serviço de referência.
A rede de saúde auditiva deve se estruturar a partir da atenção básica e das
suas necessidades, além é claro, de possuir fonoaudiólogos e otorrinolaringologistas
suficientes para acolher os pacientes com queixas auditivas para que tenham
resolubilidade nos seus municípios. Caso não seja possível, ao menos uma
pactuação entre os municípios menores, para aqueles casos que não necessitam de
indicação de aparelho auditivo, como os casos cirúrgicos e de retirada de cerúmen.
Além disso, é necessário que esses pacientes encontrem na atenção básica
acompanhamento para sua adaptação com a prótese. Mas o que se observa é uma
carência de profissionais, além de uma necessidade de capacitar os profissionais da
rede para auxiliar nas questões do uso e manuseio dos aparelhos auditivos.
Nesses oito anos de funcionamento do Serviço de Atenção à Saúde Auditiva
em Santa Catarina houve situações em que sentimos a necessidade de realizar
ações para capacitar a atenção básica, por meio de oficinas aos agentes
comunitários de saúde e também aos fonoaudiólogos de outros municípios. Tal
capacitação objetivou prepará-los para auxiliarem nas unidades de saúde atendendo
a demanda de usuários para a saúde auditiva, orientando e resolvendo pequenas
queixas e evitando, desse modo, que o paciente se deslocasse sem necessidade
até a média complexidade. No caso dos pacientes usuários de aparelho auditivo o
enfoque era na resolução de pequenos problemas evitando que os mesmos
abandonassem o uso pela falta de acompanhamento adequado. No entanto, isso
não aconteceu com todos os municípios.
A capacitação dos fonoaudiólogos de outros municípios visou fortalecer a
rede de atenção básica permitindo que os usuários da saúde auditiva encontrassem,
no seu município de origem, o acompanhamento adequado para sua audição ou
mesmo do uso do aparelho auditivo, até então, só encontrado na média ou alta
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complexidade. Anualmente o serviço desenvolve eventos de Saúde Auditiva com o
objetivo de discutir temáticas que aproximem a alta e média complexidade com a
atenção básica. Os encontros são direcionados aos profissionais, gestores e
usuários do serviço dos 53 municípios referenciados ao Serviço de Atenção à Saúde
Auditiva, sempre com temáticas diferentes, mas com o objetivo de integrar a
academia, o serviço de saúde auditiva, os profissionais do SASA e da rede, além de
melhorar o funcionamento da mesma buscando o seu fortalecimento.
Contudo, uma rede regionalizada e hierarquizada não pode ser estruturada e
organizada seguindo um fluxo rígido e que não atenda as necessidades pelas quais
as pessoas buscam o serviço. O usuário se defronta, num primeiro momento, com
uma barreira de acesso organizacional quando as suas demandas não são previstas
nesse fluxo, escapando a universalidade e a equidade esperada no SUS. A
organização dos serviços deve ser voltada para um atendimento integral sem
dificultar o acesso, ainda que este não seja feito pela porta de entrada preferencial,
mas considerando que o profissional de saúde, ao longo da rede, possa ser essa
porta de entrada, no sentido de orientar o usuário (MATTOS, apud SCHOLZE;
PAGNOSSIM; FIALHO, 2010).
Nessa perspectiva, essa pesquisa faz parte de um Serviço de Alta
Complexidade em Atenção a Saúde Auditiva de Santa Catarina que, assim como os
demais serviços do país, foi estruturado da especialidade para a atenção básica.
Entendendo que esse serviço deve funcionar em rede surgiu a necessidade de
conhecer os programas existentes na atenção básica, como se estruturam, as suas
dificuldades e entraves, para que, quando se fizer necessário a contrarreferência,
saibamos que suporte os pacientes receberão na atenção básica. Para tanto, os
objetivos da pesquisa foram: analisar a Rede de Saúde Auditiva de uma Regional de
Saúde de Santa Catarina em relação à estrutura e ao processo de trabalho;
identificar os serviços e as ações da saúde auditiva nos municípios; identificar os
profissionais envolvidos; identificar os processos de trabalho em relação ao
acompanhamento dos deficientes auditivos na atenção básica e, por fim, elaborar
propostas de ações que viabilizem a organização dessa rede de saúde auditiva
nessa regional de saúde.
O presente trabalho está estruturado em cinco capítulos, que se seguem:
Fundamentação Teórica, Percurso Metodológico, Resultados e Discussões e
Considerações Finais.
19
2 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
2.1 O SUS e seus princípios
Em 1988, com a promulgação da Constituição Federal, o Brasil
institucionalizou o direito à saúde a todo cidadão brasileiro. Por meio desta
constituição se concretizou o esforço dos sanitaristas da época, gestores e políticos
envolvidos em prol de uma reforma do sistema vigente. Desta forma, garantiram a
todo brasileiro a oportunidade de fazer parte de um sistema integrado e gratuito que
oferece a prevenção, a promoção, a cura e a reabilitação da saúde. O SUS é visto
como a política de maior inclusão social implementada no Brasil e representa o
compromisso do Estado Brasileiro com seus cidadãos (CONASS, 2011a).
Também a Constituição Federal de 1988 reconheceu a saúde como um
direito a ser assegurado pelo Estado, pautado pelos princípios de Universalidade,
Equidade, Integralidade e organizado de maneira descentralizada, hierarquizada e
com a participação popular (CONASS, 2003). Entende-se como Estado não
exclusivamente o governo federal, mas como poder público, abrangendo a União, os
Estados, o Distrito Federal e os municípios. “Sendo exercida em cada esfera de
governo, pelos seguintes órgãos: I – No âmbito da União, pelo Ministério da Saúde;
II – No âmbito dos estados e do Distrito Federal, pela Secretaria de Saúde ou órgão
equivalente; III – No âmbito dos municípios, pela Secretaria de Saúde ou órgão
equivalente” (CONASS, 2011a, p.24).
O Sistema Único de Saúde (SUS) é formado por um conjunto de ações e serviços de saúde sob a gestão pública. Está organizado em redes regionalizadas e hierarquizada e atua em todo território brasileiro, com objetivo único, não é um sistema que atua isolado, mas está inserido no contexto das políticas públicas de seguridade social, que abrangem, além da Saúde, a Previdência e Assistência Social. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação (CONASS, 2011a, p.24-25).
O SUS faz parte das ações definidas na Constituição como sendo de
“relevância pública”, sendo atribuído ao poder público a sua regulamentação, a
fiscalização e o controle das ações e dos serviços de saúde. Conforme a
Constituição Federal de 1988, o SUS é definido pelo artigo 198 do seguinte modo:
20
“as ações e serviços públicos de saúde integram uma rede regionalizada e
hierarquizada e constituem um sistema único, organizado de acordo com as
seguintes diretrizes: I –Descentralização II – Atendimento integral e III – Participação
da comunidade” (CONASS, 2011a, p.25).
A lei n. 8.080/90 institui o Sistema Único de Saúde, constituído pelo conjunto de ações e serviços de saúde, prestados por órgãos e instituições públicas federais, estaduais e municipais, da administração direta e indireta e das fundações mantidas pelo poder público. A iniciativa privada poderá participar do SUS em caráter complementar. As ações e serviços públicos de saúde que integram o SUS são desenvolvidos de acordo com as diretrizes previstas no artigo198 da Constituição Federal de 1988, obedecendo ainda a princípios organizativos doutrinários, tais como: - universalidade de acesso aos serviços de saúde em todos os níveis de assistência; -integralidade de assistência, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuízo dos serviços assistenciais; - equidade; -descentralização político-administrativa com direção única em cada esfera de governo; - conjugação dos recursos financeiros, tecnológicos, materiais e humanos da União, dos estados, do Distrito Federal e dos municípios na prestação de serviços de assistência a saúde da população; - participação da comunidade; regionalização e hierarquização. A lei n. 8.080/90 trata: a) da organização, da direção e da gestão do SUS; b) da definição das competências e das atribuições das três esferas de governo; c) do funcionamento e da participação complementar dos serviços privados de assistência à saúde; d) da política de recursos humanos; e) dos recursos financeiros, da gestão financeira, do planejamento e do orçamento (CONASS, 2011a, p.26).
O SUS tem como proposta a hierarquização dos serviços, ou seja, uma
organização dos serviços de saúde respeitando uma lógica de níveis de
complexidade. A atenção básica é corresponsável pelo usuário e deve ser o
contato preferencial dos mesmos, a porta de entrada do sistema e um centro de
comunicação da rede. Além disso, deve ser regida pelos princípios da
universalidade, da acessibilidade, do vínculo, da continuidade do cuidado, da
integralidade da atenção, da responsabilização, da humanização, da equidade e da
participação social. A Atenção Básica precisa considerar o sujeito em sua
singularidade e sua inserção sociocultural, buscando produzir a atenção integral
(BRASIL, 2011c).
Compete à atenção básica saber lidar com as diversas tecnologias de
cuidado e de gestão, trabalhando de forma multiprofissional, interdisciplinar e em
equipe, realizando a gestão do cuidado integral do usuário e o acompanhando no
conjunto da rede de atenção. A presença de diferentes formações profissionais,
21
assim como a articulação entre eles, é importante, de forma que não só as ações
sejam compartilhadas. Há uma mudança na forma de atuação. A forma de trabalho
deixa de dar enfoque nos procedimentos em si para um processo centrado no
usuário (BRASIL, 2011c).
Os serviços de média complexidade ou atenção secundária têm como
objetivo atender os principais problemas de saúde com procedimentos e
atendimentos especializados. São serviços como consultas hospitalares e
ambulatoriais, exames e alguns procedimentos cirúrgicos. Constitui-se por
procedimentos ambulatoriais e hospitalares situados entre atenção básica e alta
complexidade (CONASS, 2011b).
Os serviços de alta complexidade ou atenção terciária compreendem alta
tecnologia e alto custo. São exemplos de procedimentos de alta complexidade:
cardiologia, terapia renal substitutiva e oncologia, além de concessão de aparelhos
auditivos para população abaixo de três anos e implante coclear (CONASS, 2011b).
Diante dessa forma de organização do SUS surge a necessidade de um
trabalho em rede, pois o que se percebe é que o trabalho realizado muitas vezes
ainda é assistencialista, ou seja, o usuário recebe o atendimento para determinada
queixa e não há um acompanhamento ao longo da sua vida. Entendendo que o
cuidado vai além da cura, a atenção básica é corresponsável pelo usuário e deve
ser a porta de entrada do sistema. O centro de comunicação da rede é a base do
sistema de saúde (BRASIL, 2011c).
De acordo com Silva e Ramos (2010), superar os obstáculos maiores para
organização das redes é indispensável, de forma a estruturar caminhos que deem
direcionalidade para a gestão. Profissionais e usuários são protagonistas na busca
por um serviço melhor e na implementação de estratégias que almejam a
continuidade do cuidado.
Para Dayrell e Januário (2010), o papel da gestão em saúde compreende a
organização de uma rede de saúde considerando os princípios ideológicos e
organizacionais do SUS. Para tanto é necessário conhecer a história desse sistema
criado no país com o objetivo de oferecer saúde a todos os cidadãos.
Silva e Ramos (2010) sinalizam ainda que a organização da rede regional de
atenção à saúde é um desafio, mas que merece estar pautado nas seguintes
etapas: análise da situação de saúde e da rede existente na região; desenho da
rede de atenção à saúde mais adequada para a região; identificação dos problemas
22
e análise da situação; elaboração de plano de ação, visando aperfeiçoamento da
rede.
Para se analisar a situação da saúde e da rede é imprescindível estar atento
para os seguintes questionamentos: como funcionam os serviços de atenção básica
nos diferentes territórios da região? Estão dispersos de forma adequada? Estão
qualificados para desempenhar o papel indispensável de resolutividade, de
coordenadores do cuidado e de ordenadores da rede de atenção regional? Como
estão sendo construídos os vínculos entre as equipes de referência e os usuários?
Quais são as dificuldades para o fortalecimento desses vínculos? E por fim, como
está organizada a oferta assistencial – em seus vários componentes, ambulatorial,
hospitalar, de apoio, etc? Ainda, essa oferta é adequada para atender as demandas
dos usuários? (SILVA; RAMOS, 2010).
Segundo o autor citado acima, a segmentação entre os serviços e a
fragmentação do cuidado causa ao usuário uma série de dificuldades, dentre elas a
falta de vínculo com o profissional responsável pela sua queixa, o vínculo com a
unidade de saúde e a falta de continuidade do cuidado quando necessitam do
serviço em outros níveis de complexidade (SILVA; RAMOS, 2010).
Não existe uma resposta precisa sobre o que deve ser resolvido na atenção
básica e o que deve ser encaminhado, mas o que se busca é a ampliação da
atuação na atenção básica para uma maior resolubilidade de casos atingindo um
percentual de 85%. Busca-se dos médicos uma atuação mais generalista. Portanto,
almeja-se uma maior qualificação dos profissionais que atuam na atenção básica
para que fiquem mais resolutivos, encaminhando o mínimo possível para os
especialistas. Em municípios menores isso pode acontecer através de consórcios ou
estratégias parecidas (SILVA; RAMOS, 2010).
O trabalho em saúde deve ser construído pensando menos em forma
hierárquica e mais como uma rede baseada em múltiplas entradas e múltiplos fluxos,
no qual as representações e as demandas individuais são muito importantes.
Somente com essas novas concepções de saúde é que será possível a
implementação adequada dos preceitos constitucionais e concordantes com o SUS
(CAMPINAS, 2006).
Em Campinas - SP foi desenvolvido um trabalho de matriciamento, como
dispositivo de gestão na UBS. O matriciamento pode ser uma forma de política de
saúde transversal, que se baseia na construção de relações na qual se estabelece a
23
troca de saberes entre os profissionais de diversos serviços de atenção envolvidos
no cuidado aos usuários do sistema. Seu objetivo é garantir que equipes da Unidade
Básica de Saúde e Unidades Referenciadas vinculem-se aos pacientes e
responsabilizem-se pelas ações desencadeadas no processo de assistência,
garantindo a integralidade a todos os usuários (CAMPINAS, 2006).
O processo de matriciamento proporciona uma maior responsabilização das
equipes da unidade básica e da unidade de referência em relação ao usuário, além
de aprofundar o vínculo entre usuários e profissionais. Ainda, pode melhorar a
gestão dos encaminhamentos, assegurar uma boa qualidade de atendimento,
priorizando casos mais necessitados e ser um projeto comprometido com a defesa
da vida, individual e coletiva (CAMPINAS, 2006).
2.2 Algumas políticas que envolvem a questão da audição
2.2.1 Saúde do Escolar
O Programa Saúde do Escolar (PSE) foi lançado em 2007, como resultado de
uma parceria entre o Ministério da Educação e da Saúde. Seu objetivo maior é a
prevenção da saúde dos estudantes brasileiros. O programa consiste em quatro
blocos. O primeiro é a avaliação da saúde dos estudantes envolvendo estado
nutricional, incidência precoce de hipertensão e diabetes, saúde bucal, avaliação
visual, auditiva e psicológica. O segundo trata da promoção da saúde e da
prevenção, envolvendo a construção de uma cultura de paz e combate às diferentes
formas de violência, consumo de álcool, tabaco e outras drogas, além de incentivo à
atividade física e práticas corporais (BRASIL, 2007).
O terceiro bloco do programa PSE é voltado à educação permanente e à
capacitação de profissionais e de jovens. Por fim, o último prevê o monitoramento e
a avaliação da saúde dos estudantes por intermédio de duas pesquisas, uma do
Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE, [201-]) e outra do Encarte
Saúde do Escolar - Censo da Educação Básica - que faz parte do projeto Saúde e
Prevenção nas Escolas (SPE). Todas as ações são possíveis de serem realizadas
nos municípios cobertos pelas Equipes de Saúde da Família, sendo que estas farão
o planejamento e o controle do tempo de execução de cada bloco. Essas ações
previstas no PSE serão acompanhadas por uma comissão intersetorial de educação
e saúde formada por pais, professores e representantes de saúde, que poderão ser
24
integrantes da equipe de conselheiros locais. O objetivo desse programa também é
a integração das redes de educação e do SUS, sendo o Ministério da Saúde o
responsável pela definição dos critérios e recursos financeiros para adesão ao
programa (BRASIL, 2007).
2.2.2 Política Nacional de Saúde do Trabalhador
O objetivo desta política é a redução dos acidentes e das doenças
relacionadas ao trabalho, por meio de ações de promoção, reabilitação e vigilância
na área de saúde. Suas diretrizes compreendem a atenção integral à saúde, a
articulação intra e intersetorial, a participação popular, o apoio aos estudos e a
capacitação de recursos humanos. A Rede Nacional de Atenção Integral à Saúde
do Trabalhador (RENAST), pelas Portarias nº 1.679/GM, de 19 de setembro de
2002, nº 2.728/GM, de 11 de novembro de 2009 e nº 2.978/GM, de 15 de dezembro
de 2011 é uma das estratégias para a garantia da atenção integral à saúde dos
trabalhadores (BRASIL, 2012b).
Essa política tem entre seus componentes os Centros Estaduais e Regionais
de Referência em Saúde do Trabalhador (CEREST). Até janeiro de 2012, 201
unidades foram habilitadas por todo o País. O CEREST tem como objetivo promover
ações para melhorar as condições de trabalho e a qualidade de vida do trabalhador
por meio da prevenção e vigilância (BRASIL, 2012b). Ele pode ser estadual ou
regional, sendo de sua competência capacitar a rede de serviços de saúde, apoiar
as investigações de maior complexidade, assessorar a realização de convênios de
cooperação técnica, subsidiar a formulação de políticas públicas, apoiar a
estruturação da assistência de média e alta complexidade para atender aos
acidentes de trabalho e agravos (BRASIL, 2012b).
2.2.3 O Programa Saúde do Idoso
O Ministério da Saúde considera que a saúde da pessoa idosa é a interação
entre a saúde física, a saúde mental, a independência financeira, a capacidade
funcional e o suporte social. Além disso, a saúde para a população idosa não se
restringe ao controle e à prevenção de agravos de doenças crônicas não
transmissíveis. É imprescindível oferecer cuidados sistematizados e adequados a
25
partir dos recursos físicos, financeiros e humanos de que se dispõe hoje (BRASIL,
2006).
A Portaria Nº 2.528 DE 19 DE OUTUBRO DE 2006 aprovou a Política
Nacional de Saúde da Pessoa Idosa, com a finalidade primordial de recuperar,
manter e promover a autonomia e a independência dos indivíduos idosos,
direcionando medidas coletivas e individuais de saúde para esse fim, em
consonância com os princípios e diretrizes do Sistema Único de Saúde. É alvo dessa
política todo cidadão e cidadã brasileiros com 60 anos ou mais de idade. Tem como
diretrizes:
Promoção do envelhecimento ativo e saudável; atenção integral, integrada à saúde da pessoa idosa; estímulo às ações intersetoriais, visando à integralidade da atenção; provimento de recursos capazes de assegurar qualidade da atenção à saúde da pessoa idosa; estímulo à participação e fortalecimento do controle social; formação e educação permanente dos profissionais de saúde do SUS na área de saúde da pessoa idosa; divulgação e informação sobre a Política Nacional de Saúde da Pessoa Idosa para profissionais de saúde, gestores e usuários do SUS; promoção de cooperação nacional e internacional das experiências na atenção à saúde da pessoa idosa; e o apoio ao desenvolvimento de estudos e pesquisas (BRASIL, 2006).
Cabe ao Gestor Municipal elaborar normas técnicas referentes à atenção à
saúde da pessoa idosa no SUS; definir recursos orçamentários e financeiros para a
implementação dessa Política - considerando que o financiamento do Sistema Único
de Saúde é de competência das três esferas de governo; discutir e pactuar na
Comissão Intergestores Bipartite - CIB as estratégias e metas a serem alcançadas
por essa Política a cada ano; promover articulação intersetorial para a efetivação da
Política; estabelecer mecanismos para a qualificação dos profissionais do sistema
local de saúde; estabelecer instrumentos de gestão e indicadores para o
acompanhamento e a avaliação do impacto da implantação da Política; apresentar e
aprovar proposta de inclusão da Política de Saúde da Pessoa Idosa no Conselho
Municipal de Saúde, entre outras (BRASIL, 2006).
2.2.4 A Triagem Auditiva Neonatal
O projeto de lei 3842/97 de agosto de 2010 tornou obrigatória e gratuita, em
todas as maternidades e hospitais públicos e particulares do país, a realização do
exame de Emissões Otoacústicas Evocadas - teste da orelhinha. O exame detecta
26
precocemente alguns problemas auditivos e deve ser realizado em até 24 horas
após o nascimento. O teste é feito por meio de um estímulo acústico na orelha do
bebê, dura cerca de 10 minutos e é indolor. Se houver resposta ao estímulo, a
audição do bebê em 90% dos casos é considerada normal, caso haja falha o bebê
deverá ser encaminhado para realização de outros exames complementares. O
projeto de lei dá o direito à realização do exame, mas não estabelece como
acontecerão os encaminhamentos e sua articulação com os outros níveis de atenção
a saúde (BRASIL, 2011a).
2.2.5 Rede Cegonha
Para ter acesso à Rede Cegonha a gestante deve procurar a unidade básica
de saúde mais próxima de sua casa. De acordo com as diretrizes gerais devem ser
assegurados às mulheres o direito ao planejamento da gestação e à atenção
humanizada durante a gravidez, o parto e o pós-parto. Às crianças deve ser
assegurado o direito ao nascimento seguro, o crescimento e o desenvolvimento
saudável. Confirmada a gestação, há o acompanhamento pré-natal com garantia de
pelo menos seis consultas médicas, além de uma série de exames clínicos e
laboratoriais (BRASIL, 2011a).
A Rede Cegonha prevê ainda a qualificação dos profissionais de saúde
responsáveis pelo atendimento às mulheres durante a gravidez, o parto e o
puerpério, bem como a criação de estruturas de assistência, como a Casa da
Gestante e a Casa do Bebê, e os Centros de Parto Normal, que funcionarão em
conjunto com a maternidade para humanizar o nascimento. O acompanhamento dos
bebês será feito na atenção básica, salvo o caso dos bebês de alto risco que
necessitam de um atendimento especializado (BRASIL, 2011a).
No que se referem à audição, os bebês devem realizar a Triagem Auditiva
Neonatal (TAN) ainda no hospital. Entende-se que caso haja falha no teste o bebê
deverá ser encaminhado para o serviço de atenção a saúde auditiva para realizar
exames complementares para diagnóstico diferencial, além de um acompanhamento
do desenvolvimento da linguagem oral que deverá ser realizado na atenção básica.
2.2.6 A Rede da Saúde Auditiva
A Política Nacional de Atenção à Saúde Auditiva foi criada considerando os
altos custos dos procedimentos na reabilitação das pessoas deficientes auditivas, as
27
condições atuais de acesso por essa população e a necessidade de executar o
processo de regulamentação, avaliação e controle da atenção à pessoa portadora
de deficiência auditiva. Essa política destaca também a necessidade de estudos
para avaliar os custos-efetividade, bem como a qualidade dos atendimentos
prestados pelos serviços cadastrados no Ministério da Saúde (BRASIL, 2004).
Os serviços de média e alta complexidade devem fornecer consultas em
otorrinolaringologia e exames auditivos aos pacientes por ele referenciados,
conforme definição do gestor municipal ou estadual. Os diferentes procedimentos a
serem realizados constam de: avaliação otorrinolaringológica e psicológica;
avaliação do serviço social; audiometria tonal liminar, logoaudiometria, imitância
acústica, moldagem, seleção, indicação e adaptação de aparelho auditivo (BRASIL,
2004).
Na atenção básica, a Portaria destaca a realização de ações individuais ou
coletivas que visam à promoção da saúde e a prevenção, bem como a identificação
precoce dos problemas auditivos, concomitantemente com ações informativas,
educativas e de orientação junto às famílias (BRASIL, 2004).
No nível secundário de atenção a saúde - média complexidade, a Portaria
ressalta a importância da triagem e do monitoramento da audição, assim como da
terapia especializada, garantida pelo processo de referência e contrarreferência do
paciente. Os pacientes que requerem um nível maior de atenção, como os
indivíduos com patologias neurológicas associadas, perdas auditivas unilaterais e
crianças menores de três anos de idade, são encaminhados para o nível terciário de
atenção a saúde, também denominado de alta complexidade (BRASIL, 2004).
Compete aos serviços de saúde auditiva realizar atendimento de qualidade ao
público, respeitando os princípios doutrinários do SUS: universalidade, equidade e
integralidade (NOVAES, 2005). Universalidade: todos possuem o direito à atenção
integral na saúde auditiva independente da condição socioeconômica e cultural;
Equidade: os serviços de saúde auditiva devem atender de forma igualitária a todos
os usuários respeitando sua particularidade; Integralidade: os serviços de saúde
auditiva devem fornecer serviço integral a todos os usuários, desde o diagnóstico até
a reabilitação fonoaudiológica (LOPES; PAGNOSSIM, 2010).
Para efetivação destes princípios, “o SUS apresenta princípios organizativos:
(1) regionalização e hierarquização; (2) resolutividade; (3) descentralização; (4)
participação dos cidadãos” (LOPES; PAGNOSSIM, 2010, p.1).
28
A organização das redes de serviços de saúde se dá através dos critérios de
regionalização, respeitando os princípios de hierarquização, descentralização e
desconcentração de atividades e funções. Assim, a prestação de serviços à
população é organizada em níveis de complexidade, que devem ser coordenados
entre si e orientados para o melhor aproveitamento dos recursos e para obter um
maior alcance (ORTIZ; BERTACHINI; PEREIRA, 2000).
Embora visando à equidade nos serviços, a hierarquização acaba
distanciando o usuário do serviço de saúde auditiva, seja no aspecto sócio
organizacional, seja pela dificuldade geográfica, conforme a territorialização adotada
(SCHOLZE; PAGNOSSIM; FIALHO, 2010).
29
3 PERCURSO METODOLÓGICO
O presente estudo foi realizado no Serviço de Atenção a Saúde Auditiva –
SASA - da UNIVALI que atende sete regionais de saúde: 17ª Regional de Itajaí, 14ª
Regional de Ibirama, 12ª Regional de Rio do Sul, 13ª Regional de Ituporanga,
15ª Regional de Blumenau, 34ª de Taió e 35ª de Timbó, abrangendo 53
municípios. O recorte do presente trabalho foi da 17ª Regional de Itajaí.
*Mapa dos municípios que compõem a 17ª Regional de Saúde de Itajaí-SC. Esta ilustração
foi retirada do site http://www.sdrs.sc.gov.br/sdritajai/municipios-da-sdr. Cabe ressaltar que
apesar de não contarem no mapa, os municípios de Luiz Alves e Ilhota fazem parte da 17ª
Regional de Itajaí. A distância dos municípios até o serviço de referência varia de 5 km a
50 km. A população destes municípios varia de 10.438 a 183.373 mil habitantes conforme
dados do IBGE.
Este trabalho foi realizado pela pesquisadora do Programa de Mestrado em
Saúde e Gestão do Trabalho, a qual foi responsável pela coleta e a análise dos
dados nos municípios de abrangência da 17ª Regional de Itajaí que pertence ao
SASA e que abrange um total de 11 municípios.
O processo da pesquisa previu a aplicação de um questionário eletrônico aos
profissionais e/ou responsáveis pelos encaminhamentos dos usuários da atenção
básica da 17ª Regional de Itajaí que recebem atendimento em saúde auditiva na
Universidade do Vale do Itajaí - UNIVALI – SC, com a finalidade de identificar os
autores envolvidos na organização da rede de saúde auditiva nesta regional que
referencia usuários para o serviço da UNIVALI, além de mapear a estrutura da rede.
No entanto, como não houve resposta para os questionários enviados, a
30
pesquisadora se deslocou para todos os municípios, após contato telefônico,
identificando quais as pessoas que naquele momento eram responsáveis pela saúde
auditiva e aplicou pessoalmente e individualmente o instrumento, sendo que todos
os municípios participaram e responderam ao mesmo.
Os participantes foram os representantes da gestão envolvidos com o SASA e
os fonoaudiólogos. Os critérios de inclusão foram: atuar no Sistema Único de Saúde,
aceitar participar da pesquisa e ter pelo menos três meses de experiência com
atendimento e encaminhamento de usuários ao SASA. Foram excluídos os que não
atenderam a esses critérios.
O questionário aplicado continha diversas perguntas de múltipla escolha e
perguntas abertas. As questões estavam relacionadas ao número de fonoaudiólogos
e otorrinolaringologistas nos municípios; aos programas que envolvem a questão da
audição nas diferentes populações; a organização da rede da saúde auditiva; a
referência e contrarreferência na saúde auditiva e o acompanhamento dos usuários
na atenção básica.
É importante esclarecer que os sujeitos que fizeram parte dessa pesquisa
foram os que no momento estavam respondendo pela saúde auditiva no município
ou que se sentiram mais preparados para responder o questionário e,
posteriormente, participar das oficinas. Ressalta-se também, que não foram apenas
as pessoas que responderam ao questionário que estavam nas oficinas. Houve a
participação de duas fonoaudiólogas a mais, uma vez que a pessoa que respondia
pela saúde auditiva nos municípios achava que era mais importante a fonoaudióloga
participar. Dessa forma, solicitaram a elas que participassem em seus lugares.
A partir da identificação, os atores envolvidos foram convidados pessoalmente
a participar da oficina para apresentação, discussão dos achados e melhorias no
que se refere à organização da rede da Saúde Auditiva na 17ª Regional de Itajaí.
Dias antes do encontro, novamente o convite foi reforçado por um telefonema,
orientando quanto à data, local, horário e salientando sobre a importância das
discussões na referida oficina.
A reunião com os gestores ocorreu por meio de duas oficinas. A primeira
oficina aconteceu na sede da Associação dos Munícipios da Foz do Rio Itajaí
(AMFRI). Sete municípios compareceram, a maioria representada por gestores e/ou
fonoaudiólogos responsáveis pela saúde auditiva. Para a organização da oficina, no
primeiro momento, a pesquisadora se apresentou explicando os motivos que a
31
levaram a realizar tal estudo. Posteriormente, os sujeitos se apresentaram,
assinaram um termo de consentimento autorizando a gravação das falas geradas no
decorrer da oficina para posterior transcrição e análise.
Num segundo momento, a pesquisadora apresentou a análise dos
questionários, realizada de modo descritivo, cujos resultados foram apenas
apresentados, sem confronto com a literatura. Na sequência, houve um tempo para
reflexão, discussão dos achados e, juntamente com os sujeitos, elencados os
problemas na organização da rede, os possíveis fatores e determinantes
relacionados a eles, as dificuldades em comum encontradas, juntamente com a
vivência de cada gestor em seu município. Nessa oficina foi realizado um
levantamento das informações, o que possibilitou a definição dos pontos chaves
para a problematização e busca de soluções, o que aconteceu na segunda oficina.
Para a segunda oficina, a partir dos problemas elencados na primeira, a
pesquisadora solicitou a participação de outras duas fonoaudiólogas, uma envolvida
com a atenção básica e a outra ligada com a gestão do SASA, a fim de que
pudessem auxiliar na discussão e problematização dos achados. Para melhor
fundamentação teórica acerca dos problemas da rede, a pesquisadora distribuiu aos
sujeitos, literaturas sobre integralidade e redes de atenção, como o livro Saúde
Auditiva: da teoria a prática, capítulo sobre Políticas Públicas em Saúde Auditiva,
Portaria da Atenção Básica e Portaria da Saúde Auditiva.
Foi possível identificar que houve uma boa interação entre os profissionais,
uma vez que na segunda oficina foram levantadas mais questões, articulações e
parcerias entre os municípios.
As oficinas foram gravadas, transcritas e categorizadas a partir da proposta
da análise de conteúdo proposta por Minayo (2010): pré-análise, exploração do
material, tratamento dos resultados obtidos e interpretação. Os resultados foram
discutidos a partir do referencial teórico da Política Nacional de Saúde Auditiva, dos
documentos sobre Redes de Atenção a Saúde e serão apresentados no próximo
capítulo.
Como afirma Turato (2003), numa pesquisa qualitativa o pesquisador busca o
entendimento do que os “autores” falam sobre tal fato e o que fazem ou como lidam
com ele. Nessa forma de pesquisa, busca-se entender o processo, ou seja, há uma
preocupação em entender como ocorre aquele fato. O empenho do pesquisador
está voltado para entender o processo, de que forma ele opera, como é sua
32
dinâmica interna, como cursa e como se transforma, levando o pesquisador a
desvendar a estrutura íntima e latente do objeto de estudo. Nessa abordagem, a
atenção está voltada para o processo, e suas discussões e conclusões estão
voltadas para aquilo que gerou tal produto.
Os resultados das oficinas serão apresentados no capítulo seguinte -
Resultados e Discussões -, organizados da seguinte forma: a primeira oficina, onde
foram expostos aos gestores os resultados dos questionários; concomitantemente
serão exibidas as falas e as discussões geradas durante a apresentação dos dados
- uma vez que foram realizadas oficinas de problematização e interessa-nos mostrar
as discussões; posteriormente, será apresentada a segunda oficina que abordará o
processo de discussão dos achados e a busca de soluções para um melhor
funcionamento da rede e, ao mesmo tempo, serão apresentados trechos das
discussões geradas no decorrer da oficina.
Esta pesquisa foi aprovada sob a vigência da Resolução 196/96/CNS, sendo
aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade do Vale do Itajaí,
através da resolução 466 (APÊNDICE A). Foi apresentado um termo de
consentimento livre e esclarecido aos sujeitos, explicando os objetivos da mesma.
Os sujeitos assinaram dois termos de consentimento diferentes: um no momento da
coleta de dados (APÊNDICE B) para o questionário e o outro nas oficinas
(APÊNDICE C), onde solicitamos a autorização para gravarmos as mesmas.
Os profissionais entrevistados, fonoaudiólogos e gestores, serão identificados
em seus depoimentos por meio de letras iniciais da sua profissão e por números (F1,
G1, F2, G2...), os municípios serão identificados por M e por números (M1, M2, M3,
M4, M5...). A pesquisadora será identificada por P e as fonoaudiólogas convidadas
por C1 e C2, como forma de garantir o anonimato dos entrevistados. As falas serão
apresentadas fazendo parte do texto, em itálico, primeiramente com a indicação do
profissional que a pontuou.
33
4 RESULTADOS E DISCUSSÕES
Nesse capítulo serão apresentadas as oficinas realizadas com os gestores e
fonoaudiólogos responsáveis pela Saúde Auditiva de 11 munícipios que compõem a
17ª Regional de Itajaí - SC, além disso, serão apresentados os resultados dos
questionários aplicados a esses sujeitos.
As oficinas de problematização aconteceram em duas datas diferentes. Na
primeira oficina foram apresentados os resultados dos questionários aplicados aos
gestores responsáveis pela saúde auditiva, sem confronto com a literatura. Após a
apresentação dos resultados procurou-se elencar com os gestores e fonoaudiólogos
os problemas e dificuldades mais significativos em cada município. Logo após, o
grande grupo em conjunto com a pesquisadora definiram os maiores problemas da
rede da saúde auditiva para serem discutidos na segunda oficina, quando finalmente
se buscou alcançar alternativas para solucionar esses problemas.
4.1 Primeira Oficina
O resultado dessa primeira oficina será organizado da seguinte forma:
primeiramente serão apresentados os resultados dos questionários aplicados aos
gestores e/ou fonoaudiólogos; concomitantemente serão apresentadas as falas dos
sujeitos com as discussões a respeito dos dados.
Com o questionário conseguiu-se levantar o perfil dos gestores, estrutura do
município e a relação deles com o serviço de referência em saúde auditiva. Estes
dados foram problematizados e serão apresentados logo a seguir, sendo que na
relação com o SASA elencaram-se os dados a partir da vivência dos participantes.
Ressalta-se que nessa oficina não foram apenas as pessoas que responderam ao
questionário que estavam presentes. Como relatado anteriormente, houve a
participação de mais duas fonoaudiólogas no lugar das pessoas que respondiam
pela saúde auditiva, por acharem mais conveniente e importante a participação
delas.
34
Imagem Oficina 1
Imagem Oficina 1
4.1.1 Estrutura de Atenção à Saúde Auditiva nos Municípios.
A primeira questão buscou saber a quanto tempo aquele sujeito ocupava o
cargo de gestor da saúde auditiva, e verificamos que 45,5% deles ocupava o cargo
há menos de um ano; 9% estavam no cargo entre um e três anos; 9% entre três e
cinco anos e 36,5% estavam no cargo há cinco anos ou mais. Destes 91% são do
sexo feminino.
35
Tabela 1. Perfil dos gestores da atenção básica em relação ao sexo
Idade
Sexo
Faixa etária
Feminino n %
Masculino n %
20 a 30 27,3% 10 91% 1 9% 30 a 40 45,4% 40 a 50 27,3%
Pode-se observar que grande parte dos sujeitos - 45,5% ocupa o cargo de
gestor há menos de 01 ano, o que pode ser um dos motivos dos problemas na rede
da saúde auditiva, uma vez que a rotatividade de pessoas nessa função
compromete o andamento do serviço. Acredita-se também que o novo gestor
encontra dificuldades para se adequar, conhecer a rede e até mesmo propor
melhorias.
Outra questão investigada refere-se à formação profissional dos gestores.
Verificamos que 45,4% daqueles que responderam aos questionários são
fonoaudiólogos; 45,4% são auxiliares administrativos; e outros 9% são enfermeiros,
como pode se observar na tabela abaixo.
Tabela 2. Perfil dos gestores da atenção básica em relação à formação profissional
Idade
Formação
Faixa etária
Aux. Admin. n %
Fonoaudiólogo n %
Enfermeiro n %
20 a 30 27,3% 2 18,2% 1 9% 30 a 40 45,4% 5 45,4% 40 a 50 27,3% 3 27,2% Total 45,4% 45,4% 9%
André e Ciampone (2007), em seu estudo, concluíram que a percepção dos
atuais gestores tende a uma visão simplista, além de existir um despreparo desses
profissionais para assumirem o cargo. Os autores defendem a ideia de que para
assumir essa posição, esses profissionais deveriam passar por um sistema de
avaliação de competências e certificação de formação profissional, no qual cursos
de Gestão em Saúde fossem pré-requisitos. O despreparo do gestor influencia
diretamente o modo de operacionalização das estratégias e a dinâmica das equipes,
podendo levar à ineficácia e ineficiência do serviço.
36
Os mesmos autores acreditam que o gestor despreparado é um dos nós
críticos do serviço público, e construir competências para a gestão é muito mais um
projeto individual do gestor do que uma política de recursos humanos do Estado ou
Município. Segundo os autores, os gestores que mais precisam desenvolver
competências gerenciais são os que menos percebem ou valorizam essa
necessidade.
Como afirma Andrade et al. (2012), a prestação de serviços de saúde, bem
como seu funcionamento, é complexo. Mais do que administrar recursos e dados
dos sistemas de informação, a gestão municipal deveria ter como norte o
conhecimento dos problemas de saúde de cada equipe da Estratégia de Saúde da
Família (ESF), objetivando a mudança nas práticas em saúde no âmbito da atenção
básica.
Outra questão levantada pelo questionário refere-se à existência ou não dos
programas que devem contemplar ações referentes à saúde auditiva nos municípios,
dentre eles, citam-se: triagem auditiva neonatal, saúde do escolar, saúde do
trabalhador, saúde do idoso, entre outros. Esses programas fazem parte da atenção
básica e foram propostos pelo Ministério da Saúde a fim de prevenir problemas
auditivos ainda na atenção básica, uma vez que a população atendida por eles pode
desenvolver alguma deficiência auditiva. Tais programas, por sua vez, devem propor
estratégias para avaliar e prevenir problemas, ainda na atenção básica.
Segundo Mendes (apud Brasil (2010), a Atenção Básica deve cumprir três
funções essenciais: Resolução que objetiva resolver 80% dos problemas mais
comuns de saúde da população; função de Organização e Coordenação que busca
organizar os fluxos e contra fluxos dos usuários por todos os níveis da rede de
atenção à saúde; e por último, Responsabilização que busca responsabilizar-se
pela saúde da população independente do ponto de atenção à saúde em que
estejam. Somente os serviços de atenção básica não são suficientes para atender
às necessidades da população, que devem ser complementados por pontos de
atenção de diferentes densidades tecnológicas para a realização de ações
especializadas. Mendes (2011) define o papel da atenção básica nas redes de
organização de saúde do sistema SUS como a capacidade de apropriar e reordenar
todos os recursos do sistema para satisfazer às necessidades da população.
A atenção básica tem como atributos: o Primeiro contato que fornece
acessibilidade e utilização dos serviços pelos usuários que leva a uma atenção
37
apropriada e a melhores resultados de saúde; a Longitudinalidade voltada ao
cuidado de longa duração entre usuário e profissional - relações que resultam
identificação entre paciente e profissional, ações preventivas, conhecimento dos
problemas da população, menos internações e redução dos custos em saúde; a
Integralidade cuja atenção básica deve conhecer as necessidades da população e
se organizar de forma que o paciente tenha todos os serviços de saúde necessários,
atrelado à referência, à atenção secundária ou terciária; a Coordenação que deve
integrar todo cuidado global que o paciente recebe, devendo haver continuidade seja
por meio dos profissionais, dos prontuários/registros, dos sistemas informatizados
assim como a identificação de problemas abordados em outro serviço; a Atenção
centrada na família - Abordagem Familiar na qual os profissionais devem
conhecer os fatores familiares relacionados à origem e ao cuidado das doenças,
através do vínculo com o usuário e com a família, para facilitar a investigação e
intervenção quando necessário; a Orientação comunitária em que o profissional
deve conhecer as necessidades da comunidade através de dados epidemiológicos e
do contato com a mesma, assim como traçar o planejamento e a avaliação conjunta
dos serviços (BRASIL, 2010).
Como aponta a tabela 3 os programas de maior abrangência na atenção
básica são a triagem auditiva neonatal e a saúde do idoso com 63,5%. Já o
programa saúde do escolar, saúde do trabalhador e o CEREST aparecem em menor
porcentagem como se pode observar na tabela que se segue:
Tabela 3. Programas voltados para saúde auditiva na atenção básica
Triagem
Auditiva
Programa
Saúde do
Escolar
Programa
Saúde do
Trabalhador
Programa
Saúde do
Idoso
CEREST
N % n % n % n % N %
Município
possui
7 63,5 4 36,5 4 36,5 7 63,5 4 36,5
Município não
possui
3 27,5 4 36,5 4 36,5 3 27,5 6 54,5
Não soube
Informar
1 9 3 27 3 27 1 9 1 9
38
Na aplicação do questionário não foi investigada a questão da articulação na
atenção básica entre esses programas e se realmente ela acontece nos municípios,
o que também merece ser investigado em outras pesquisas a serem realizadas na
área.
Daher e Pisaneschi (2010) afirmam que a regulamentação da política nacional
de saúde auditiva preconiza que os gestores locais implantem ações na atenção
básica de promoção, prevenção e identificação precoce de problemas auditivos,
desenvolvidos em ações com gestantes, crianças, adolescentes, trabalhadores e
idosos.
Em relação à triagem auditiva observa-se que somente 63,5% dos municípios
realizam o exame, apesar da existência da Lei Federal que obriga todas as
maternidades e hospitais a realizarem o exame do recém-nascido, antes da alta
hospitalar. Todavia, apesar desses 63,5% afirmarem que realizam o exame, ele não
é realizado nos municípios de origem dos recém-nascidos, uma vez que não
possuem o equipamento. Para a realização do exame existe uma parceria com os
municípios maiores, os quais possuem o equipamento. Somente 18,5 % realizam o
exame no hospital do próprio município. Outros 9% encaminham para o SASA e 9%
não souberam responder ao questionamento.
Quanto ao programa Saúde do Escolar, observa-se que 36,5% dos
municípios afirmam ter implantado o programa, mas apenas 27% desse total
realizam ações voltadas para saúde auditiva, dentre elas a triagem auditiva nos
escolares. Enquanto que 36,5% não possuem o programa e 27% dos sujeitos não
souberam responder.
Quando questionados sobre a implantação do programa Saúde do
Trabalhador somente 36,5% dos municípios afirmam ter o programa, mas nenhum
possui fonoaudiólogo atuando. Desse total, somente 18,5% realizam as
audiometrias nessa população e os exames são realizados na atenção
especializada; 9% realizam as audiometrias numa clínica credenciada ao SUS e 9%
não realizam audiometria ocupacional dos trabalhadores.
Outro ponto que merece discussão é quanto à forma que esses profissionais
estão alocados nos municípios, conforme mostra a tabela 4:
39
Tabela 4. Distribuição dos profissionais nos municípios
Municípios Possue
m
n %
Não
Possue
m
n %
NASF
n %
Atenção
Especializada
n %
Hospitais
n %
Fonoaudiólogos 11 100 0 0 3 27,3 9 81,9 1 9
Médicos
otorrinolaringologis
ta
4 36,5 7 63,5 0 0 4 100 0 0
Verifica-se que 81,9% dos fonoaudiólogos e 100% dos médicos estão
concentrados na atenção especializada. Constata-se dessa forma, que estando
esses profissionais atuando somente na ponta do serviço, ou seja, na especialidade,
torna-se impossível garantir a promoção e a integração de ações e serviços de
saúde buscando atenção contínua, integral, de qualidade, responsável e
humanizada, além e, principalmente, de garantir o acesso da população a esses
profissionais.
Assis e Jesus (2012) verificaram que as desigualdades no acesso aos
serviços de saúde é um dos principais problemas a serem enfrentados para a
efetividade do SUS. Segundo eles, é possível garantir acesso universal e equitativo,
por meio do comprometimento dos formuladores de políticas e a pactuação entre as
instâncias de poder. É necessário considerar a dimensão econômico-social,
analisando os investimentos na rede pública nos diferentes níveis de atenção,
fortalecendo a atenção básica, organizando os fluxos dos atendimentos a partir das
demandas epidemiológica, sanitária e social. Além disso, é preciso facilitar o acesso
dentro dos limites geográficos de cada território social, integrando serviços e práticas
por meio da referência e contrarreferência na rede SUS.
Desse modo, os autores acreditam que essas dimensões são a base para a
eficiência e eficácia na resolução das necessidades de saúde da população, tendo
como imagem objetivo uma atenção responsável, integral, resolutiva, equânime e de
qualidade (ASSIS; JESUS, 2012).
Um dos desafios, além do acesso, parece ser a integração dos serviços no
próprio município. Silva e Ramos (2010) afirma que a integralidade pode designar
40
várias dimensões e sentidos, ora como eixo integrador de serviços, ora como visão
holística do sujeito cuidado ou como ações de atendimento integral de demandas e
necessidades, entre outros.
Mattos (2006) afirma que a integralidade é um princípio de organização do
processo de trabalho nos serviços de saúde e se caracteriza pela busca da
ampliação das possibilidades de apreender as necessidades de saúde de uma
comunidade. É necessário existir o diálogo entre os diferentes sujeitos e entre os
diferentes modos de perceber as necessidades de serviços de saúde daquela
população.
Constatou-se também que todos os municípios possuem fonoaudiólogos
atuando na saúde, no entanto, o município com maior número de profissionais foi de
sete. Outros cinco municípios, possuem apenas um fonoaudiólogo atuando na
saúde.
4.1.2 Atuação dos profissionais frente à saúde auditiva
Outra questão levantada pelo questionário refere-se à retirada da cera dos
pacientes, uma vez que com o uso do aparelho auditivo a tendência é o aumento na
produção de cerúmen no canal auditivo. Constatou que 63,5% dos casos é o clínico
geral quem faz a retirada; em 18,25% dos municípios é o otorrinolaringologista quem
o faz; em 18,25% o clínico geral não faz e encaminha para outro munícipio que
tenha otorrinolaringologista para fazer a retirada. Como se observa nas falas a
seguir, essa questão traz várias discussões:
G3: “Isso eu posso dizer, em nosso município os clínicos não fazem mais!
eles dizem que não podem mais fazer”.
F5: “Lá na M5, o nosso otorrino, a gente tem três vagas para otorrino aqui de
M6, os clínicos gerais se recusavam, mas agora o clínico geral do centro tá fazendo,
porque a gente tem poucas vagas para otorrino, e se a gente ficar encaminhando só
para fazer remoção de cera acabou as vagas. Aí tem um médico que faz isso”.
G3: “Essa é uma problemática de todos os municípios”!
Como se pode perceber na maioria dos municípios é o clínico geral quem
realiza o procedimento e somente em 18,25% dos municípios é o médico
otorrinolaringologista quem faz o procedimento. A questão da retirada da cera vem
sendo um fator preocupante, uma vez que nem todos os médicos estão realizando o
procedimento ou se sentem aptos para fazê-lo. E um fato que merece uma reflexão
41
por parte dos sujeitos a respeito da carência de médicos otorrinolaringologistas nos
municípios e, por sua vez, a fila de espera para consulta com esse profissional,
como se pode observar nas falas abaixo:
P: “Aí temos que pensar quanto tempo eles levam na fila para retirar a cera e
como está essa fila nesse outro município que o médico faz a retirada”!
G3: “Meu Deus! Tá muito demorado, nós temos muito na fila de espera para
otorrino, separado da saúde auditiva que é quando a fono ou médico solicita
audiometria separado, entendesse? A fila para otorrino é uma! e para saúde auditiva
é outra!”
A falta de médicos e otorrinolaringologistas é uma questão recorrente nos
serviços de saúde. Turrini et al (2008) também encontraram estes dados ao
pesquisar sobre a resolutividade na região sudoeste de São Paulo, destacando que
a maior proporção de problemas não resolvidos na atenção básica são as referentes
ao sistema nervoso e aos órgãos dos sentidos nos quais se encontram as afecções
do ouvido.
Além da dificuldade ao acesso para consulta com médico
otorrinolaringologista, os representantes dos municípios identificam as discrepâncias
regionais, caracterizadas pela diferença no acesso aos serviços médicos, como se
pode observar nas falas abaixo;
G2: “Nós tamo aqui tentando resolver o aparelho auditivo e os coitados não
tem nem otorrino”!
(tumulto de vozes, não há como compreender as falas).
G2 prossegue: “Olha só! A gente vê aqui a diferença dentro da própria região,
a gente veio aqui, assim, porque a gente tem o maior problema da saúde auditiva
que é o aparelho, mas a agente vê aqui que tem munícipio que não consegue nem
otorrino”!
G4: “Provavelmente o município que tem otorrino e tem o exame vão ter uma
fila de espera bem maior do que aqueles que não conseguem nem tirar a cera”!
Manzoni e Almeida (2010) encontraram em seu estudo na região leste de São
Paulo a mesma dificuldade de acesso apontada pelos sujeitos. As autoras afirmam
que muitos usuários necessitavam deslocar-se para outras regiões da cidade para
serem atendidos na especialidade de otorrinolaringologia. Caso o paciente
necessitasse do serviço de saúde auditiva, era necessária a entrada em longa fila de
espera.
42
A fala de G2 merece atenção, uma vez que a portaria da saúde auditiva prevê
que a atenção básica deve realizar o acompanhamento desses usuários,
entendendo-se por sua vez que a retirada da cera também deve ser realizada pelos
municípios.
Turrini et (2008), em sua pesquisa sobre resolutividade dos serviços de
saúde, afirmam que a mesma pode ser avaliada por dois aspectos: dentro do
próprio serviço que se refere à capacidade de atender a demanda e de encaminhar
somente os casos que necessitam de especialistas; e dentro do sistema de saúde
que se estende desde a primeira consulta na atenção básica até a solução de seu
problema em outros níveis de atenção. Segundo os autores, a resolutividade
envolve aspectos como a demanda, a satisfação do cliente, as tecnologias dos
serviços, um sistema de referência preestabelecido, a acessibilidade, a formação
dos recursos humanos, as necessidades de saúde da população, a adesão ao
tratamento, os aspectos culturais e socioeconômicos da clientela, entre outros.
Elias et al. (2006) realizaram uma pesquisa de comparação entre o Programa
Saúde da Família - PSF e a Unidade Básica de Saúde - UBS verificando aspectos
sobre as dimensões de porta de entrada, vínculo, serviços, coordenação e
profissionais de saúde. Constataram que estes pontos foram os mais bem avaliados,
apresentando 4 pontos em escala de 5 possíveis, o que caracteriza uma situação
favorável para a estruturação da atenção básica no município. Já as dimensões
acessibilidade, enfoque familiar e orientação comunitária são percebidos pelos
usuários como sendo as piores.
Outra constatação feita por meio do questionário é de que somente 54,5%
dos municípios possuem o Núcleo de Apoio a Saúde da Família - NASF implantado
ou em fase de implantação, enquanto os outros 45,5% dos municípios não o
possuem. É importante acrescentar que não foram questionados aos sujeitos os
motivos pela não implantação do NASF. Todavia pelas falas foi possível observar
que quando o NASF existe nos municípios ele não está dando o suporte que deveria
como se observa na fala a seguir:
G3: “Não existe a contrarreferência então, por exemplo, eu referencio para o
SASA, vocês me devolvem e eu não deveria te devolver uma resposta desse
paciente? E isso não existe, isso não acontece”!
Segundo a Portaria Nº 154, de 24 de janeiro de 2008 o Núcleo de Apoio à
Saúde da Família tem como objetivo ampliar a abrangência e a finalização das
43
ações da atenção básica, bem como sua resolubilidade, apoiando a inserção da
estratégia de Saúde da Família na rede de serviços. Deve atuar em parceria com os
profissionais das Equipes Saúde da Família - ESF compartilhando as práticas em
saúde nos territórios sob responsabilidade das ESF; trabalhando diretamente no
apoio às ESF; ampliando as ações para um processo de acompanhamento
longitudinal de responsabilidade da equipe de Atenção Básica; atuando no
fortalecimento de seus atributos e no papel de coordenação do cuidado no SUS
(BRASIL, 2008).
Outra questão pesquisada foi quanto à existência ou não da Estratégia Saúde
da Família nos municípios. Encontramos que 100% dos municípios possuem ESF,
mas não foi questionado acerca da sua cobertura. Dessa forma, durante a
apresentação dos resultados dos questionários aos gestores, foi levantada por um
dos sujeitos a importância de se investigar a cobertura da ESF nos municípios, como
na fala que segue:
G2: “Talvez fosse interessante considerar no seu trabalho, as cidades com
cobertura da saúde da família ou não, porque daí muda um pouco, porque, por
exemplo, lá na nossa cidade a cobertura é de 70%”.
F1: “Mas, por exemplo, M1, nossa cobertura é baixa por causa que nosso
maior bairro é o centro, então não tem ESF no centro e por isso não conseguimos
ter NASF porque não tem como fazer estratégia naquele monte de prédios”.
P: “Realmente, essa questão da cobertura da ESF eu não abordei no
questionário”!
A importância de saber a cobertura relaciona-se também com a existência do
NASF, já que há necessidade de uma cobertura maior de 50% para implantação do
mesmo, justificando assim a existência de apenas 54,5% NASF.
Andrade et al. (2012) constataram em seus estudos que a implementação do
NASF no meio oeste catarinense demonstra padrões a serem atingidos. O NASF,
preconizado para aumentar a resolutividade, a construção da integralidade e a
constituição da atenção básica encontra potencialidades a serem exploradas.
4.1.3 Organização do trabalho em rede
A proposta do SUS hoje é de um trabalho integrado na saúde e articulado em
forma de rede como se pode observar na figura abaixo:
44
Mendes (2011)
A atenção básica à saúde aparece como eixo das ações, ordenadora do
cuidado, interagindo com os outros níveis de atenção secundário e terciário, os
quais fazem parte da rede como suporte. Todavia, os atores envolvidos nesse
processo, gestores e profissionais da saúde devem estar atentos quanto à estrutura
hierárquica pautada somente nos encaminhamentos entre os diferentes níveis,
esquecendo-se da integralidade como norte das ações. Acredita-se que é
necessário um processo de trabalho que atue em rede ou uma pactuação mais
próxima para aumentar a resolubilidade, desta forma o trabalho em saúde funcionará
melhor.
O Ministério da Saúde traz como proposta o trabalho em redes, como forma
de atuação descentralizada, de maneira a articular processos de trabalho e as
relações entre os diferentes profissionais e a população atendida. A Humanização
como pano de fundo das ações e as equipes devem estar preparadas para lidar com
a dimensão subjetiva nas práticas do cotidiano profissional. As organizações de
saúde devem ser espaços de produção de bens e serviços para os usuários, assim
como espaços de valorização do potencial dos diversos atores desses serviços:
gestores, trabalhadores e usuários (BRASIL, 2009).
Em relação ao acesso à saúde auditiva constatou-se que em 90% dos
municípios existe fila de espera para saúde auditiva e 10% dos municípios não
souberam ao certo se existe fila. Também constatou- se que o município com o
menor número de pessoas na fila foi de 10 pacientes e com o maior número de
pessoas foi de 100 pacientes que aguardam para o atendimento no serviço de
referência em saúde auditiva.
Segundo Souza et al. (2008), o acesso e o acolhimento dos usuários
articulam-se e se complementam na implantação de práticas em serviços de saúde,
45
na perspectiva da integralidade do cuidado. O acesso, como a possibilidade da
continuação do cuidado de acordo com as necessidades, tem relação com a
resolubilidade e extrapola a dimensão geográfica, abrangendo aspectos de ordem
econômica, cultural e funcional de oferta de serviços.
Os autores ainda ressaltam a importância da qualificação do acesso,
incluindo aspectos da organização e da dinâmica do processo de trabalho. Para
eles, o acolhimento e o acesso são dados importantes e estratégicos para o
planejamento, a organização e a produção de ações e serviços de saúde (SOUZA,
et al., 2008).
Em relação à prioridade na organização dos encaminhamentos para a saúde
auditiva verificou-se que 46% dos municípios obedecem à deliberação do plano
operativo estadual, priorizando as crianças, trabalhador ativo até 59 anos em
segundo lugar e idosos. Dos municípios, 9% afirmam priorizar sempre as crianças e
9% priorizam sempre os casos indicados pelo médico como urgentes.
Segundo Manzoni e Almeida (2010), a regulação do acesso na saúde auditiva
está vinculada à organização e ao controle dos fluxos, à priorização do acesso aos
serviços, com base em protocolos ou classificação de risco. Entre as ações
inerentes a essa regulação destacam-se a construção e a viabilização da referência
e contrarreferência, e o controle dos limites físicos e financeiros dos serviços.
Em 9% dos municípios a fonoaudióloga seleciona os casos e organiza a fila
para o serviço de referência. Em 9% dos municípios organizam conforme a data de
entrada do paciente no sistema; em 9% além da data de entrada do usuário no
sistema, priorizam os casos urgentes; outros 9% organizam conforme a data de
entrada do paciente no sistema ou quando o usuário vem procurar o serviço para
verificar sua situação. Essa organização dos encaminhamentos para saúde auditiva
gera dúvidas aos próprios gestores que cuidam da saúde auditiva, como nas falas
que seguem:
G2: “Acho que o idoso nunca vai entrar, olha se o trabalhador ativo entrar eu
fico muito feliz! porque é muita criança e a PPI nessa nova portaria é mísera, então
vai acontecer que só a criança que vai conseguir”.
F1: “É a questão do trabalhador ativo, lá em M1, a gente tá é(...) tem que ter
uma comprovação de que realmente ele trabalha, porque aconteceu esses dias,
uma pessoa de 40 e poucos anos e não trabalha, ela não é ativa, então se a gente
46
segue a portaria essa pessoa não está trabalhando, então a gente não prioriza.
Agora, tem idosos que trabalham! Então a gente tem que ir analisando caso a caso”.
G3: “Foram lá mexeram”! (fazendo gestos com as mãos).
G2: “Tem que falar! Fala! Tem que falar! Na verdade foi aprovado esse novo
plano estadual aí, sem levar em consideração o(...)” (sua fala é interrompida pela fala
de outro gestor)
G4: “O direito a saúde”! (complementa a fala de G2)
G2: “Sem levar em conta o perfil epidemiológico da população, que era de ver
antes, qual a demanda? Como que funciona? O dinheiro que era usado antes, não
sei aonde que foi agora? Verdade! Porque antes fazia uma demanda maior por que
agora não pode fazer? Para algum lugar foi alocado” ?
Em 2013, a rede da saúde auditiva foi reorganizada. Existia uma entrada
grande de pacientes, realizavam-se 226 avaliações auditivas por mês, mas
indicavam-se somente 100 aparelhos ao mês. Este fato gerou uma grande fila
interna no próprio serviço de referência, uma vez que o paciente entrava no serviço
e entre o diagnóstico e o recebimento da prótese auditiva, o tempo de espera era de
aproximadamente um ano. Na tentativa de diminuir esse tempo entre o diagnóstico e
a protetização, bem como melhorar a assistência aos pacientes que já usavam a
prótese, redimensionou-se diminuindo o número de vagas para a entrada dos
pacientes no serviço de média complexidade, para dar maior assistência aos
acompanhamentos anuais. Atualmente entre o diagnóstico e o recebimento da
prótese o usuário aguarda aproximadamente dois meses, sendo que triplicou o
número de acompanhamentos anuais.
Para a atenção básica isso trouxe certo desconforto, uma vez que os
pacientes permanecem mais tempo na fila de espera para conseguir entrar para a
média e alta complexidade. Atualmente a fila está na atenção básica. No inicio deste
ano, o serviço solicitou à gestão estadual o aumento no número de vagas para o
acesso na média complexidade, passando atualmente de 91 pacientes novos ao
mês para 112 e renegociando para aumentar um pouco mais esse número de
vagas. Abaixo segue a discussão entre os sujeitos na tentativa de esclarecer o
motivo para o redimensionamento do número de vagas:
F1: “Aí a (se referindo ao serviço de saúde auditiva) não conseguia, né, dar esse
acompanhamento para esses casos de aparelho. A pessoa ia lá, fazia audio e
47
demorava um tempão para colocar o aparelho, porque tinha que dar conta desses
casos novos e aí criou-se uma lista de espera interna”!
G6: “Não F1! Acho que não foi por isso, não gente! Olha só! O que acontecia
é que o paciente entrava e tinha uma porta grande, entrava um monte de gente, mas
chegava ali a verba era limitada, na verdade não aumentou o teto da saúde auditiva,
pra protetização, nada. O que acontece dos 226 novos que entravam, sei lá, pelo
menos metade precisava! E aí o que acontecia, a maioria tinha indicação de AASI,
isso, aí até ele receber o aparelho demorava e isso gerava uma fila interna de
espera grande, pelo menos é o que as meninas do estado falaram”.
G2: “Demorava para ser protetizado? Ah! Entendi”.
Observa-se desta forma, na fala do sujeito G7, uma aproximação com a
gestão estadual na busca do entendimento da redução do número de vagas para o
acesso na média complexidade. Com a instituição da Política Nacional, o Estado é o
responsável pela incorporação às ações de saúde tendo como instrumento o Plano
Estadual de Saúde. Este plano busca delinear a rede da saúde auditiva, mantendo a
atenção para todos os níveis de complexidade, além de definir as prioridades para a
proposição de medidas e ações reais que facilitem o acesso integral e equitativo dos
usuários (DAYRELL; JANUÁRIO, 2010).
Em relação ao acompanhamento na atenção básica, dos pacientes que
recebem o diagnóstico de deficiência auditiva no serviço de referência, constatou-se
que 82% não recebem acompanhamento na atenção básica; 9% afirmam que o
médico otorrinolaringologista faz o acompanhamento dos pacientes na atenção
especializada; e 9% afirmam que somente as crianças recebem o acompanhamento
na atenção básica.
O que se observa durante a discussão dos dados é que a rede da saúde
auditiva não está organizada e/ou articulada para fornecer esse acompanhamento,
como se observa nas falas abaixo:
F7: “Então deixa entender! Vocês fazem esse, vocês colocam a prótese a
fazem um encaminhamento pra mim”?
G5: “Uma contrarreferência”?
F7: “Isso, uma contrarreferência, vocês fazem isso pra mim? É isso que a
gente tava falando! Vocês fazem isso pra mim? Vocês mandam aquele idoso, olha
vai lá naquela fono de M7! Vocês fazem isso pra mim”?
48
P: “Sim! Aqueles municípios que a gente tem como eu posso dizer esse maior
contato, esse suporte, as fonos já tem dia, hora e local para atender essa demanda
de usuários de AASI, então a gente já faz esse encaminhamento”.
F7: “Ah! Oh! Isso que é legal”!
G2: “Heim! (nomeia a pesquisadora) existe alguma forma do município tá
solicitando que a fono receba algum treinamento, ou alguma coisa assim, os
aparelhos que tá sendo usado, o que pode mexer o que não pode”.
P: “Sim, com certeza, essa é a ideia, alguns munícipios já solicitaram, vieram
com os pacientes e aos pouquinhos alguns já foram capacitados, né? Mas a ideia é
que aconteça com todos”.
Pelas falas acima é possível verificar que os profissionais da atenção básica
têm interesse em realizar o acompanhamento dos deficientes auditivos na atenção
básica e, por sua vez, solicitam ao SASA uma contrarreferência para que o usuário
retorne para o acompanhamento no município. Segundo Dayrell e Januário (2010), o
monitoramento do paciente com deficiência auditiva deve ser realizado o mais
próximo possível de sua residência pelo fonoaudiólogo da atenção básica. Além
disso, para se garantir a efetividade do uso dos aparelhos, o acompanhamento é o
método mais eficaz, o que tem sido um grande desafio para gestores e executores.
Além disso, alguns sujeitos solicitam o apoio técnico da média complexidade
na capacitação dos profissionais da atenção básica, no manuseio e dúvidas quanto
ao aparelho auditivo. Segundo Lopes e Pagnossim (2010), as equipes da atenção
básica bem como do Núcleo de Apoio a Saúde da Família (NASF) podem recorrer
ao apoio técnico das equipes dos serviços de atenção à saúde auditiva na média
complexidade.
Outro dado que merece atenção se refere ao acompanhamento dos usuários
que recebem a prótese auditiva. Somente 18% dos pacientes recebem o
acompanhamento na atenção básica; 27,5% dos municípios fazem o
acompanhamento somente das crianças na atenção básica; 36,5% não recebem o
acompanhamento da atenção básica; 9% não souberam informar e 9% afirmaram
que não, mas, caso a família procure, o município fornece o acompanhamento.
O diagnóstico audiológico e o acompanhamento dos usuários de aparelho
auditivo devem ser realizados na atenção básica, conforme a portaria GM/MS nº
2.073/2004, nº 587/ 2004 e nº 589/2004, a qual institui que todo usuário deficiente
auditivo deve ter acompanhamento na atenção básica. Todavia, nesse estudo
49
constatou-se que após o diagnóstico de deficiência auditiva 82% não recebem
acompanhamento na atenção básica; 27,5% dos municípios fazem o
acompanhamento somente das crianças na atenção básica; 9% não souberam
informar e 9% afirmaram que não, mas caso a família procure, o município fornece o
acompanhamento. Outro motivo levantado pelos sujeitos, pela falta do
acompanhamento dos usuários na atenção básica, parece estar relacionado com a
baixa adesão ao mesmo, como pode se observar nas falas abaixo:
C1: “Aí é que vem aquela importância do acompanhamento, essa etapa de ter
o acompanhamento, que elas falaram né”?
G3: “de tá monitorando, né”?
C1: “Então ele fez o diagnóstico e aí já faz o contato pra(...) mas o que vocês
tão falando é que a adesão é baixa, né? então eles não tão procurando? Ou talvez
eles tem a ideia de que a prótese vai resolver tudo, né? eles não voltam, eles não
vão pra fono, é isso”?
C2: “tem pouca adesão”?
F5: “aham! Voltam poucos, a gente encaminha 10, 4 ou 5 retornam, o
restante, a gente.....”
C2: “É, mas eu acho isso bom de 10, 4 ou 5 é muito bom, porque a nossa
experiência com outros municípios, com outras regionais é muito boa, sabe! Por
exemplo temos um município que acompanha 250 pacientes”.
F5: “Nossa”!
C2: “É que assim, elas têm cadastro, elas fizeram um sistema de grupos, né?
não é que eles tão lá os 250 toda semana, né? mas esses 250 passaram por grupos
de acompanhamento, elas se tornam referência para esses pacientes. Então quando
eles vem para o acompanhamento mensal aqui no serviço, que é uma reunião
mensal, primeiro em grupo depois individual. Nesse retorno mensal, tem uma fono,
uma psicóloga e uma assistente social, elas já dizem, Oh! Pessoal quem é de
município tal, procurem as fonos lá no posto central, que é a unidade deles, a
referência deles. A adesão é muito boa, então assim, a adesão ela demora um
pouco, as vezes leva um tempo até criar o vínculo mas ela vem”!
C2(continuando): “uma pesquisa que tá sendo feita aqui, o que acontece é
que eles acham que o aparelho não tem nada a ver com a unidade de saúde,
entendeu? Isso é no SASA, então eles nem falam na unidade de saúde que usam o
50
aparelho, a unidade é uma coisa o aparelho é outra, a UBS é pra uma coisa e o
SASA é pra outra, entendeu? Talvez isso possa justificar”.
As falas acima demonstram que os usuários fazem o vínculo com o SASA e
acabam não procurando a atenção básica para a busca de soluções para seu
problema auditivo ou até mesmo para os acompanhamentos necessários. Segundo
Dayrell e Januário (2010) para garantia e efetividade do acompanhamento na saúde
auditiva alguns fatores podem ser facilitados, caso haja no município de origem do
usuário um profissional fonoaudiólogo de referência, responsável pelo acolhimento,
terapias e orientações. O acesso a esse profissional da atenção básica é muito mais
fácil do que o acesso ao SASA, possibilitando assim, a resolução de pequenos
problemas ou encaminhamento para o serviço quando necessário, além da
satisfação do usuário.
4.2 Segunda oficina
Para a segunda oficina apenas seis municípios foram representados. O
sétimo munícipio que não compareceu, ligou minutos antes justificando sua falta
pelo fato de que o (a) gestor (a) que cuidava da saúde auditiva foi demitido (a) e até
aquele momento não havia alguém que pudesse representar o cargo. A
fonoaudióloga do município também não pode comparecer, por não haver
possibilidade de transporte para lhe trazer até o local da oficina.
Estavam presentes os mesmos gestores e fonoaudiólogos da primeira oficina,
uma fonoaudióloga envolvida com a atenção básica e a gestora do SASA a convite
da pesquisadora. Também estava presente uma fonoaudióloga do município M4,
que veio acompanhar o gestor do seu município. Todos assinaram o termo de
compromisso autorizando a gravação da oficina.
Após as discussões geradas na primeira oficina, chegou-se a conclusão de
que havia dois blocos de problemas na rede da saúde auditiva, ou seja, na entrada
dos pacientes para o serviço de saúde auditiva e na saída/ retorno do SASA. A
proposta nessa oficina era discutir essas dificuldades, embasadas pela literatura.
Para tanto, foram elaborados dois cartazes. No primeiro estavam elencadas as
dificuldades encontradas na “Entrada para o Serviço de Saúde Auditiva”, onde os
principais problemas eleitos pelo grupo foram: diminuição do número de vagas para
a saúde auditiva na média complexidade (priorizando crianças e com isso aumentou
51
o tempo de espera para entrada dos idosos); ausência de médicos
otorrinolaringologistas nos municípios; ausência de perfil epidemiológico para nortear
as ações dos gestores na tomada das decisões.
Imagem cartaz 1
(Dificuldades encontradas na entrada do serviço de saúde auditiva)
O segundo cartaz continha as dificuldades elencadas pelo grupo no
“Retorno/ Saída do SASA”, cujas dificuldades foram: dificuldades no retorno para o
SASA; falta de acompanhamento dos usuários nos municípios; não acontece a
contrarreferência; papel da atenção básica.
Imagem cartaz 2
(Dificuldades encontradas na Saída do Serviço de Saúde Auditiva).
52
Frente à análise do conteúdo empírico apreendido dos fonoaudiólogos e
gestores, o conteúdo interpretativo do material tratado por meio de categorização
está sintetizado abaixo e engloba os principais aspectos sobre a organização da
rede da saúde auditiva na 17ª Regional de Saúde de Itajaí- SC, as dificuldades
encontradas e a proposta de ações que viabilizem a organização da rede de saúde
auditiva.
Acredita-se que as ações dos gestores são norteadas conforme a sua
concepção de saúde auditiva. Desse modo, optou-se por iniciar a segunda oficina
lançando ao grande grupo a seguinte questão: o que é saúde auditiva para você?
G3: “Eu acho que é devolver ao paciente a audição perdida, né? Não sei, no
meu entendimento pode ser isso! Que ele retorne as suas atividades normais, né?
Porque principalmente os idosos eles acabam ficando limitados as suas atividades,
devido a essa falta de audição, isso é muito complicado, né? Então eu acho que é
proporcionar ao paciente esse retorno a audição, enfim as suas atividades laborais
normais, que muitos deixam de fazer, então eu acho que é por isso que a gente
encaminha, né? É esse o objetivo...”
F5: “É a busca de qualidade de vida para o paciente”.
Por meio da fala do sujeito G3 percebe-se uma concepção equivocada a
respeito da saúde auditiva uma vez que o aparelho não devolve a audição perdida,
mas é o conjunto de ações envolvidas com a adaptação como: as orientações, a
demanda e o desejo do usuário, o conhecimento sobre o manuseio do AASI, os
ajustes necessários, enfim uma série de questões envolvidas que levarão a uma boa
adaptação com a prótese auditiva e, consequentemente, para uma melhor qualidade
de vida do paciente. O Sujeito F5 tem a concepção de que saúde auditiva é a busca
pela qualidade de vida do paciente, mas não discute as ações envolvidas para se
alcançar esse patamar.
Já a próxima fala remete a uma situação preocupante a respeito da
concepção de saúde auditiva, uma vez que o sujeito enfatiza que a política da saúde
auditiva se resumiu à concessão de aparelhos auditivos, como na fala que segue:
F6: “O problema é que para a gente, saúde auditiva é o aparelho auditivo, não
é a prevenção, não é o acompanhamento, eu acho que é depois que já tá com a
perda auditiva, na verdade se resumiu a isso”.
G3: “É verdade”!
53
F6: “Na portaria não fala isso, mas a portaria fala da questão de trabalhar a
prevenção, mas na prática não é isso, não é”!
Analisando os discursos, existem alguns pontos que merecem discussão. O
primeiro deles é a forma como os gestores estão vendo a questão do aparelho
auditivo, pois acreditam que o aparelho auditivo por si só proporcionará uma melhor
qualidade de vida aos usuários. Vários estudos como o de Ferreira e Sant’Anna
(2008) mostram que o sucesso na adaptação do uso do AASI vai depender de uma
série de questões, dentre elas o acompanhamento do usuário bem como a
reabilitação auditiva. As autoras concluíram em sua pesquisa que os novos usuários
de aparelho auditivo procuram (re) habilitação auditiva cada vez mais tarde, após o
acometimento na área da fala.
Estes estudos também apontam para a necessidade do acompanhamento
com o uso da prótese auditiva, e a própria portaria da saúde auditiva prevê e
recomenda o acompanhamento desses usuários na atenção básica. Mas o que se
observa na maioria dos municípios é a falta de acompanhamento adequado para a
adaptação da prótese auditiva e essa falta de acompanhamento não garante o
retorno do paciente as suas atividades sociais. Conforme afirma Freire (2003),
somente a adaptação do aparelho auditivo não é suficiente para que a pessoa
diminua suas dificuldades em relação à deficiência auditiva, pois se deve levar em
conta, também, os aspectos psicossociais que interferem nesta adaptação e as
estratégias que deverão ser desenvolvidas, de forma a diminuir os aspectos
conflitantes da comunicação.
Segundo Fialho e Pagnossim (2010), principalmente a população idosa
necessita de atenção especial e diferenciada no intuito de propiciar intervenções
reabilitativas eficazes e, o atendimento ao idoso pode ser feito por meio de grupos
ou individuais. Essa forma de trabalho associado ao uso efetivo do AASI propiciará
sua inserção social.
Outra questão que aparece na fala dos sujeitos diz respeito a real demanda
do paciente para o uso da prótese, uma vez que o paciente com queixas auditivas
obedece a um fluxo rígido, encaminhado diretamente para protetização, sem levar
em conta alguns aspectos: se realmente ele deseja ser protetizado, o contexto em
que ele vive, sua situação de vida laboral e social, entre outras. A procura pelo
serviço pode ser simplesmente para uma avaliação auditiva para saber o que houve
com sua audição e qual a forma de tratamento, ou até mesmo a demanda pode ser
54
por parte da família e não por parte do usuário, como se pode observar nas falas
que seguem:
C1:“E até para quem recebe o AASI, o que acontece nesse após receber, né”
F6: “Se ele tem um acompanhamento”!
G3: “Se ele usa, se ele não usa, se ele guarda em casa”!
F1: “Porque eu vejo alguns casos lá em M1, vai a esposa ou o filho “porque
ele tá desesperado, porque ele não ouve, eu chamo ele não escuta”. Aí chega
o paciente no outro dia: “O Senhor tá muito nervoso por causa do aparelho” ? – “Eu
não” Então quer dizer, muitas vezes é o parente que quer mais que o idoso! Querem
mais o aparelho do que o próprio paciente sabe? “Principalmente os casos de
idosos, eu vejo isso bastante”.
C1: “A família se incomoda mais do que o paciente”.
F1: “É a família é mais ansiosa, ele até quer, mas...”
Como se pode observar nos discursos acima, a demanda para a adaptação
do aparelho auditivo muitas vezes é dos familiares e não do paciente. Essa é uma
questão que merece ser investigada, pois é um fator importante a ser considerado
na adaptação do aparelho auditivo.
Outra questão levantada pelos sujeitos refere-se à percepção da perda
auditiva, uma vez que ela pode ser notada de forma diferente pela criança e pelo
adulto, como se verifica na fala abaixo:
G3: “Até porque a criança quando ela nasce com a perda ela não tem essa
percepção de escutar bem e não escutar, né? O idoso ele não tem uma perda
abrupta, ela não acontece rápida, ela é gradual. Então a gente não percebe, eu não
sei, eu digo que lá na secretaria eu tô ficando surda de tanto atender o telefone”!
Para melhor compreender essa relação na vida de adultos ou até mesmo de
crianças que adquiriram deficiência auditiva e colaborar na formulação e
acompanhamento dessas políticas, é importante analisar o contexto em que vivem
essas pessoas. Segundo Francelin, Motti e Morita (2010), as concepções sobre
inclusão social, ações e condições de vida da população com deficiência são
relevantes na formulação das políticas públicas.
Outro ponto discutido pelos sujeitos foi a questão da estética e a vergonha de
usar aparelhos auditivos, ou até mesmo aceitar a deficiência auditiva, algo que
precisa ser respeitado e analisado particularmente. Francelin, Motti e Morita (2010)
afirmam que as pessoas com deficiência compõem um grupo social heterogêneo. Ao
55
longo da história da humanidade ainda sofrem com o estigma, o preconceito, a
rejeição e a discriminação, os quais necessitam de uma proposta integrada de
políticas públicas de atenção.
De acordo com Fialho e Pagnossim (2010), a aceitação da deficiência
auditiva, a compreensão das limitações dos aparelhos, as dificuldades relacionadas
ao grau da perda, as alterações de processamento auditivo, os aspectos cognitivos,
sociais e culturais são alguns dos fatores que precisam ser investigados pelos
profissionais da saúde. Recursos existentes, como os AASI, podem atenuar as
dificuldades, mas para muitas pessoas permanecem as próprias barreiras de
aceitação do problema, como se pode observar nos relatos abaixo:
F7: “Isso é uma coisa que eu penso também, o idoso o que eles pensam que
é idoso, um cara de 60 anos ele não se vê como idoso. Então eu tive um relato de
um parente meu, vários, porque ele não escuta, porque todos berram! O Senhor
Precisa usar aparelho tio! – Não, eu ainda não tô nessa idade de botar aparelho!.
Então eles não tem essa ideia, ele tem assim uma perda fortíssima, pesada, mas ele
acha que não tem idade para usar aparelho”.
G4: “Aí entra a questão da estética, eles pensam no aparelho, que ele não é
bonito, ele aparece”.
F7: “Porque eles não se assumem como idosos, eles não querem se ver
como idosos, entendeu? “eu não sou surdo, eu não sou velho pra tá usando
aparelho”. É bastante isso que a gente ouve”.
Francelin, Motti e Morita (2010) em sua pesquisa verificou que os próprios
entrevistados com deficiência auditiva passaram a enfrentar os mais diferentes tipos
de dificuldades no relacionamento social, dentre os quais discriminação, vergonha
do problema e isolamento.
A deficiência auditiva que acomete o idoso tem repercussão direta em todos
os membros da família, podendo levar a desentendimentos, frustrações e desgastes
nas relações. Por outro lado, a família do deficiente auditivo é fundamental como
suporte e colaboração ao tratamento, fonte de segurança e afeto ao paciente.
Portanto, o profissional deve valorizar a participação dos familiares, tornando-os
aliados no processo (FIALHO; PAGNOSSIM, 2010).
Após as discussões dos sujeitos a respeito da demanda, da estética e da
aceitação da perda auditiva, o sujeito C1 coloca outra questão na roda de
56
discussões, que vai além do aparelho auditivo, que é o fato de como se trabalhar a
questão da deficiência auditiva, como se pode verificar na fala abaixo:
C1: “Aí vocês estão colocando que tem muita coisa que vai além do aparelho,
que é assim, como se trabalha a questão da deficiência auditiva ,né? Porque a gente
pode tá tendo uma política que fornece a questão do aparelho auditivo, mas muitas
vezes a gente tá sem perna para acompanhar lá no município, né? Às vezes o
agente de saúde não sabe orientar, nem ele não sabe que tem que retornar, não
sabe que tem plantão no serviço, né? então assim, eles estão perdidos. Mas tem o
próprio processo social da questão da deficiência auditiva, né? que talvez isso
justifique a questão da ausência do trabalhador, né”?
Desta forma, não resta dúvidas de que a compreensão das consequências da
deficiência auditiva em crianças, jovens, adultos e idosos necessita de uma análise
individual e global. Tanto a gestão, como os profissionais de saúde devem estar
atentos às queixas dos usuários e familiares, a fim de definir a melhor conduta.
Francelin, Motti e Morita (2010), em sua pesquisa sobre as Implicações Sociais da
Deficiência Auditiva Adquirida em Adultos cita dentre as dificuldades encontradas em
seu estudo, o estresse e a desagregação familiar. Alterações importantes ocorreram
na situação de trabalho, área de adaptação mais difícil para o adulto que adquire a
perda auditiva, pois reflete em sua segurança social e econômica.
Após a análise feita sobre o que significa saúde auditiva para os sujeitos,
bem como as questões atreladas a ela, dar-se-á continuidade as discussões sobre
os problemas elencados pelos sujeitos na entrada dos pacientes para a saúde
auditiva.
4.2.1 Entrada no serviço de atenção à saúde auditiva
Nesse capítulo serão discutidos os problemas elencados pelos sujeitos para a
entrada dos pacientes no serviço de atenção à saúde auditiva que está dividido em
três subitens: diminuição do número de vagas para saúde auditiva, ausência de
médico otorrinolaringologista nos municípios e ausência do perfil epidemiológico
para nortear as ações.
4.2.1.1 Diminuição do número de vagas para saúde auditiva
Uma das questões que mais aparece na fala dos sujeitos é a necessidade do
aumento no número de vagas para o acesso à saúde auditiva na média
57
complexidade, uma vez que os gestores reclamam quanto à lista de espera dos
pacientes de cada município. O município com menor número de pessoas na lista
era de 10 pacientes, enquanto o município com maior número era de 100 pacientes.
Na fala abaixo um dos gestores propõe uma estratégia para acelerar esse processo:
F6: “Então cada município tem que mandar sua lista de espera para a
regional de saúde, eu acho, e a regional encaminha para o estado, para o estado
estar ciente. Mas gente! que o estado tá ciente ele tá! porque todo mês a gente
manda a lista e junto com o SASA a gente mandou um ofício solicitando o aumento
de vagas, então eu acho que em breve vai ter alguma mudança”.
Outra questão que chama a atenção no discurso dos sujeitos é a ausência do
trabalhador na rede da saúde auditiva. Há uma grande preocupação quanto ao
número de crianças e idosos encaminhados para o serviço de referência, mas o
trabalhador não aparece nos discursos, apesar dos municípios possuírem um
mercado que emprega muitas pessoas na construção civil e onde vários
trabalhadores estão submetidos à exposição a ruídos diariamente.
Segundo Lopes et al (2009), as condições de saúde auditiva no ambiente de
trabalho é objeto de estudo dentro da área de saúde pública, pois a exposição ao
ruído pode provocar danos irreversíveis à audição como a Perda Auditiva Induzida
por Níveis de Pressão Sonora Elevado (PAINPS). Além da alteração na função
auditiva devido à exposição ao ruído, a comunicação fica comprometida e
consequentemente a qualidade de vida dos trabalhadores.
Sabemos que existe o próprio processo individual do sujeito para aceitar a
deficiência auditiva e procurar ajuda, bem como a questão social que,
possivelmente, justifique a ausência do trabalhador. Desse modo, questionou-se ao
grupo onde esses trabalhadores estão no sistema? Estariam na rede da saúde
auditiva? Encontramos as seguintes respostas:
G3: “Na verdade eles não chegam, eles não estão no sistema, uma que a
perda auditiva nesses casos é gradual, eu sei porque lá em M3 tem muita serraria,
se fosse pra gente fazer uma campanha pra gente ver quem tem perda auditiva,
garanto que 70% dos que trabalham tem perda porque eles não usam protetor
auditivo. Então o que tem vida produtiva, ativa, é bem difícil de procurar, a minha
prioridade lá é criança e a segunda é o idoso, o trabalhador aparece em terceiro
plano”!
58
F1: “Na verdade, não só o trabalhador que está exposto ao ruído, mas a
pessoa que está em idade laboral”.
A busca por soluções para a deficiência auditiva é construída por meio das
redes sociais de cada pessoa e o acesso aos serviços de saúde é elemento
constituinte nesse processo. As adaptações no cotidiano de um usuário de aparelho
auditivo envolvem desde a aceitação da condição da perda auditiva até a
expectativa em relação à proposta de tratamento e as limitações nas possibilidades
tecnológicas existentes, incluindo muitas vezes até a demora no processo entre a
suspeita e o diagnóstico (DUARTE, 2003; SCHEFER, 2006).
F1: “Lá em M1 também eles não chegam e olha que tem muito emprego na
construção civil”.
Nesse contexto, o pensamento de Pinheiro (2001) converge justamente para
a situação que o trabalhador está vivendo hoje na rede da saúde auditiva. Segundo
a autora, surgem diversos elementos a respeito da demanda pelo serviço de saúde
auditiva, tanto por parte das percepções do trabalhador usuário do serviço como
também por parte dos profissionais e gestores de saúde, geralmente considerados
responsáveis pela oferta dos serviços. Estes, por outro lado, também atuam na
construção dos itinerários que configuram a demanda por soluções para o problema
de audição que estão vivenciando.
Todavia, considerando as questões abordadas acima, quanto à fila de espera
para saúde auditiva e a ausência do trabalhador na rede, o grande grupo chegou à
conclusão de que para se discutir o aumento no número de vagas para a saúde
auditiva, o primeiro passo a ser dado seria a necessidade de conhecer a realidade
de cada município. Para tanto, haveria a necessidade da criação e elaboração de
um micro perfil das listas de espera dos usuários nos serviços de fonoaudiologia dos
municípios. Esse micro perfil serviria para verificar se realmente a maior população
na fila de espera é a de idosos e também para verificar quantas crianças estão
aguardando. Com essas informações mais concretas haverá maior possibilidade de
negociar com a gestão.
Outra questão que aparece é a necessidade dos gestores e fonoaudiólogos
conhecerem o mecanismo de pactuação entre os próprios municípios e com o
estado. Cada município precisa conhecer o seu território, a sua demanda e a
articulação com os outros municípios para troca de informações. Uma vez que, da
forma como os municípios estão organizados, o funcionamento da saúde auditiva
59
obedece a um fluxo rígido e vertical e o paciente com queixas auditivas é
encaminhado para o serviço de referência em saúde auditiva.
G3: “A gente acaba conversando mais porque ela é minha referência porque
senão essa conversa não aconteceria! Eu tenho que falar com alguém eu vou
chegar nela, senão de outra maneira eu não converso com M1, M4, sobre isso. Não
é o fluxo nosso, então a gente não pensa em rede na verdade, a gente não tá
habituado com isso, e de repente algum outro município podia fazer minhas
audiometrias, podia tá negociando isso aí”.
P1: “E o que a gente depende para negociar”?
G3: “De articulação! isso que a gente tá fazendo aqui, da parte gestão, e não
da parte técnica”.
C1: “Então vocês poderiam ter uma reunião trimestral para agrupar dados e
poder discutir melhor, porque senão a gente fica assim óh! Sumiram as vagas!
Vocês nem tem como discutir, né? Mas eu acho assim, os municípios também tem
que assumir esse lugar na gestão e a portaria dá esse lugar. Como saber o porquê
da redução das vagas? O estado? Consulta direto o estado”!
O envolvimento entre profissionais e gestão é de suma importância para a
concretização de um trabalho de eficácia junto aos usuários do SUS, pois como
apontam Andrade et al (2012) é fato que a articulação entre os profissionais das
unidades básicas de saúde e seu envolvimento com os mecanismos de gestão
favorece o diálogo com os envolvidos, fortalece as equipes e garante um
planejamento fidedigno e com autonomia para a tomada de decisões. Porém, os
profissionais em contrapartida podem e devem contribuir com a gestão.
Entretanto, o que se constata na fala dos sujeitos abaixo é um
distanciamento entre profissionais e gestores e até o desconhecimento por parte dos
gestores em relação ao papel desses profissionais no próprio município, o que é
bastante preocupante. Como vemos na fala que segue:
F4: “O nosso secretário nem sabia o que a fono fazia, a primeira conversa
que eu tive com ele foi decepcionante”.
F7: “O meu não entende nada! Mas me adora! (risos) Ah!, eu preciso fazer
isso! Vai fono faz, você merece”!
André e Ciampone (2007) afirmam que além das limitações de ordens
práticas, financeiras e as ligadas à legislação municipal, existe a subjetividade
permeando as relações de poder advindas da dimensão político-partidária. Muitas
60
vezes a posição de gestor de UBS não é decorrente de avaliação meritória, mas
proveniente de indicação política, relações de amizade e confiança mantidas com o
superior hierárquico imediato ou com instâncias políticas superiores.
Conforme apontam os autores acima, constata-se na fala do sujeito G3 a
questão de mudança de gestor de acordo com a mudança política que acontece no
município:
G3: “Na verdade esse é o perfil de gestor novo, né? A política muda, muda a
cabeça de quem tá lá. Então perde-se muitas coisas, então quando a pessoa tá lá
nos finais dos 4 anos e começando a entender como funciona a política de saúde
pública, aí entra um novo e aí enfim muda tudo outra vez”!
F5: “Falta conhecimento”!
André e Ciampone (2007) citam como exemplo, a situação de troca de
prefeito. Nesse caso ocorrem também indicações para cargos considerados de
confiança e que se estendem também no âmbito dos serviços de saúde, gerando
descontinuidade de ações em função de interesses partidários e não em função de
avaliações sustentadas em necessidades reais.
Inevitavelmente quem perde com todas essas questões é a população que
necessita de atendimento. O gerenciamento local de saúde deve ser desenvolvido
por profissional competente, com capacidade de liderança. Deve agregar valor
aumentando o potencial de sua equipe e juntar esforços para utilizar recursos
financeiros, tecnológicos, materiais e humanos, de modo a aumentar a
resolutividade do serviço (ANDRE; CIAMPONE, 2007).
A Política Nacional de Atenção à Saúde Auditiva, por meio da Portaria
GM/MS nº 2.073/2004, estabelece as competências nas três esferas de gestão. Os
municípios têm lugar na gestão da saúde auditiva e devem assumir esse lugar, como
se pode observar na nos artigos 2° e 3° da portaria. O artigo 2° estabelece que a
Política Nacional de Atenção à Saúde Auditiva deve ser implantada de forma
articulada entre o Ministério da Saúde, as Secretarias de Estado de Saúde e as
Secretarias Municipais de Saúde. O artigo 3° por sua vez define que a Política
Nacional de Atenção à Saúde Auditiva deve ser constituída a partir dos
componentes fundamentais: I - atenção básica; II - média complexidade: III - alta
complexidade. A atenção básica deve realizar ações de caráter individual ou
coletivo, voltadas para a promoção, prevenção e identificação precoce dos
61
problemas auditivos, bem como ações informativas, educativas e de orientação
familiar (BRASIL, 2004).
4.2.1.2 Ausência de médico otorrinolaringologista nos municípios
Uma das questões discutidas se remete à falta de profissionais na atenção
básica, dentre eles médico otorrinolaringologista e fonoaudiólogos. Souza e
Mendonça (2014) discorrem acerca da Atenção Básica e afirmam que atualmente a
atenção básica no Brasil é composta por 36 mil equipes de saúde da família,
300.000 agentes comunitários de saúde e 23 mil equipes de saúde bucal. No
entanto, a atenção básica ainda passa por sérios problemas, como a falta de
articulação com os centros de referência; o custo do atendimento médico de média e
alta complexidade, o que proporciona a prestação da assistência aos interesses do
"complexo industrial médico-terapêutico" e, por fim, a falta de profissionais de saúde
nos municípios do interior.
Como se pode observar em nossa pesquisa essa é uma queixa latente dos
profissionais, pois a maioria deles, fonoaudiólogos e médicos otorrinolaringologistas,
está alocada na atenção especializada. Como se pode constatar nas falas abaixo:
F4: “Lá em M4, a gente tem os equipamentos para fazer audiometria,
imitanciometria, emissões otoacústicas, então a gente tem os equipamentos para
fazer um bom diagnóstico”.
G3: “Meu Deus! Eu vou mandar tudo pra ti”!
F4: “Mas só tem uma fono, como é que vou dar conta de tudo? Sim, quem vai
atender todos esses pacientes?” eu faço terapia, faço exame, faço teste da
orelhinha, faço tudo. Eu acho que se a gente conseguisse mais profissionais, a
gente conseguiria dar um padrão de saúde para comunidade melhor”. A gestora do
SASA tinha falado comigo para eu dar um suporte para os usuários de AASI, fazer
um grupo com eles, mas é o tempo, quando que eu vou fazer isso” ?
F3: “Mas essa é uma questão que eu sempre falo lá em M3, tá, a gente pode
conseguir o aparelho e tal, mas como que eu vou conseguir dar conta sozinha, como
que eu vou dar conta, sem ter uma fila quilométrica”?
Scholze, Pagnossim e Fialho (2010) afirmam que, ainda que objetivando a
equidade na oferta dos serviços, a hierarquização inevitavelmente distancia o
usuário do serviço de referência, seja no aspecto sócio organizacional, seja mais
62
obviamente pela difícil acessibilidade geográfica, conforme a territorialização
adotada.
C1: “Algumas pessoas falaram do otorrino, né”? Que apareceu aqui também,
a ausência do otorrino nos municípios, tudo tem que sempre passar por otorrino?
G3: “Não necessariamente”!
C1: “hum”!
F1: “Se não tem otorrino pode ser o clínico, enfermeiro”.
G3: “A fono avalia a audiometria”!
G4: “Só que assim óh! Aí entra ali, a estratégia encaminha para fono ou
otorrino, não tem otorrino, fica na lista de espera, encaminha pra fono aí a fono vê
que tem cera e aí? Não dá pra fazer o exame e aí? Não tem otorrino”!
F7: “Mas aí o médico não faz mais no posto”?
G4: “Não eles não fazem mais, aí vem pra M6 tirar a cera, aí fica um ano para
tirar uma cera”.
C1: “Tá e por que eles não fazem mais”?
F1: “É... então já teve muita discussão sobre isso, o otorrino diz que só um
otorrino que pode fazer mas o clínico também pode”!
F3: “Lá em M3, só tem um que faz”!
C1: “Então uma coisa é eles assumirem que eles não vão fazer porque é da
competência deles, outra coisa é eles, então assim, a gente tá instigando vocês irem
atrás da informação, porque senão fica assim, o conselho tá impedindo ou será que
é um acordo entre eles que não vão fazer, né? mas assim, a região não tem otorrino,
as pessoas tão com rolha de cera, as pessoas tão com problema de ouvido, que
pediatra pode olhar, clínico pode olhar. Então vejam isso é outro tópico para
discussão! então assim, vocês tem o número de quantos pacientes não fazem o
exame, né? não completam o circuito porque tem problema de ouvido médio? Vem
pro serviço e volta, isso é dado que a gente precisa ter! né? porque assim, já diminui
a vaga e a pessoa fica 3 meses, vem pra cá e não pode fazer o exame! Então isso é
um dado importante, quer dizer principalmente na nossa região, a questão da otite
é...muito comum em crianças, então assim, o que que o município vai fazer em
relação a isso, né? porque assim, quando a gente chega para o gestor e diz assim
óh, olha que perda de dinheiro a gente tá tendo”!
P: “números”!
63
C2: “É, as pessoas vão e voltam, então olha quantos meses a gente perdeu,
outra pessoa poderia ter entrado no caminho da protetização porque essa tá com
problemas de otite né? então isso é uma questão para se discutir né? se vai tudo
para otorrino, o que vocês podem encaminhar pros clínicos, né” ?
Como se verifica nas falas acima, a falta de dados sobre as necessidades da
população, existe. Precisa ser incorporada a rotina do serviço, a alimentação dos
dados no sistema, uma vez que sem essas informações fica inviável a negociação
com a gestão. Para tanto, os sujeitos foram instigados a buscar a informação e em
seguida, discutir com a gestão formas de solucionar esse problema.
Em contrapartida, Souza et al (2008) em seu estudo, constataram que os
usuários das unidades de saúde da família apresentam dificuldade em aceitar a
decisão de acesso à consulta médica por outro profissional, numa manifestação
clara de questionamento ao processo de triagem e agendamento, revelando
percepção do cuidado centrada no médico e não na equipe de saúde.
A ampliação da rede básica contribuiu para melhor acessibilidade geográfica,
mas evidenciou desproporção entre oferta, capacidade de atendimento e demanda.
Contudo, segundo os autores, só é possível compreender as diferenças nos modos
de operar entre os diferentes tipos de serviços básicos de saúde a partir da forma de
inserção desses no sistema de saúde, em especial, da articulação da atenção
básica com as demais redes. Contudo, acesso e acolhimento constituem-se como
desafios na construção do cuidado integral e como elementos importantes para a
gestão e avaliação de serviços de saúde (SOUZA et al, 2008).
4.2.1.3 Perfil Epidemiológico
Outra questão apontada e criticada pelos sujeitos refere-se à tomada de
decisões na saúde auditiva sem ser levado em conta o perfil epidemiológico dos
pacientes que necessitam ou são encaminhados para saúde auditiva. Para os
sujeitos, antes de qualquer mudança ou tomada de decisões no que se referem ao
fluxo, cotas, entre outros, é necessário traçar o perfil epidemiológico dessa
população, como se pode observar nas falas que seguem:
G3: “Foram lá mexeram”! (fazendo gestos com as mãos).
G2: “Tem que falar! Fala! Tem que falar! Na verdade foi aprovado esse novo
plano estadual aí, sem levar em consideração o...!” (sua fala é interrompida pela fala
de outro gestor).
64
G4: “O direito a saúde”! (complementa a fala de G2)
G2: “Sem levar em conta o perfil epidemiológico da população, que era de ver
antes, qual a demanda? Como que funciona? O dinheiro que era usado antes não
sei aonde que foi agora? Verdade! Porque antes fazia uma demanda maior por que
agora não pode fazer? Para algum lugar foi alocado” ?
O conhecimento dos dados epidemiológicos permite a tomada de decisões
estratégicas visando o aperfeiçoamento da qualidade de atenção. A aquisição de
tecnologias, o treinamento dos recursos humanos, a reavaliação dos processos de
atenção e a adaptação estrutural podem ser planejadas com vistas à adequação. Os
dados coletados permitem comparações com outras unidades semelhantes, sejam
elas regionais ou internacionais e, até mesmo, com a própria unidade de modo
prospectivo, na busca contínua da qualidade na atenção à saúde (LANETZKI et al.,
2012).
Conforme Dayrell e Januário (2010), para se conseguir um modelo de
atenção à saúde auditiva adequado é necessário que o gestor conheça a realidade
da população e da região, como o perfil epidemiológico, a faixa etária e os principais
estrangulamentos na estrutura do serviço.
A partir do diagnóstico, é possível realizar o planejamento com vistas à
estruturação das ações de prevenção e controle das carências, ações de promoção
no serviço, contemplando as peculiaridades e as diversidades locais. O
conhecimento do perfil epidemiológico da população também permite definir os
mecanismos de apoio, os espaços intersetoriais e os potenciais atores para uma
atuação conjunta da saúde com a educação, com a assistência social, entre outros
setores (COUTINHO et al., 2009).
É inegável a importância do perfil epidemiológico para tomada das decisões.
Entretanto, o que a gestão e os profissionais precisam ter como norte é o trabalho
em rede, a articulação entre os profissionais e gestores e, por sua vez, com os
municípios menores, na busca de soluções urgentes e muitas vezes pontuais. Sabe-
se que, muitas vezes, o fluxo é rígido: cria-se uma lista de espera significativa, onde
muitas vezes na própria rede se encontrariam soluções para a demanda da
população.
65
4.2.2 Retorno/ saída do serviço de atenção a saúde auditiva
Nesse capítulo serão discutidos os problemas elencados pelos sujeitos na
saída dos pacientes do serviço de saúde auditiva - quando retornam com a prótese
auditiva para seu município de origem - e estão divididos em quatro subitens: as
dificuldades no retorno para o SASA; a falta de acompanhamento dos usuários nos
municípios; a ausência da contrarreferência; e, por fim, o papel da atenção básica.
4.2.2.1 Falta de acompanhamento dos usuários nos municípios
A portaria da Saúde Auditiva prevê que os municípios devem dar o suporte
aos indivíduos protetizados, pois, como Lopes e Pagnossim (2010) afirmam, as
ações de saúde auditiva na atenção básica compreendem ações de promoção à
saúde auditiva, de prevenção e de identificação precoce da perda auditiva junto à
comunidade, assim como ações informativas e educativas, orientação familiar e
encaminhamentos, quando necessário, para o serviço de atenção à saúde auditiva
na média complexidade. A atenção básica estruturada com as Equipes de Saúde da
Família, apoiadas pelos NASF viabilizam a criação e o fortalecimento da rede de
cuidados que deve procurar resgatar a centralidade do usuário.
Ainda segundo as autoras, os NASF ampliam a abrangência e a diversidade
das ações das equipes - ESF, bem como sua resolutividade, uma vez que
promovem a criação de espaços para a produção de novos saberes.
O sistema de saúde do Brasil propõe que a estratégia de saúde da família
seja responsável pelo paciente, a atenção básica com a responsabilidade, a
coordenadora do cuidado centralizando as informações. A maioria dos profissionais
dos municípios envolvidos em nossa pesquisa, tanto fonoaudiólogos como os
médicos otorrinolaringologistas, foi contratada para atuar na especialidade. O NASF
surge para fazer essa ponte entre a especialidade e a estratégia. Segundo a portaria
GM Nº 154, de 24 de janeiro de 2008, o NASF não possui papel de porta de entrada
do SUS, mas deve atuar de forma integrada à rede de serviços de saúde, a partir
das demandas identificadas junto às equipes Saúde da Família. Também prevê a
revisão da prática do encaminhamento, com base nos processos de referência e
contrarreferência, ampliando-a para um processo de acompanhamento longitudinal,
de responsabilidade da equipe da Saúde da Família. Atuando, desse modo, no
fortalecimento de seus atributos e no papel de coordenação do cuidado (BRASIL,
2008). O que verificamos no discurso dos sujeitos é que existe uma falha na
66
comunicação, no próprio município, entre os profissionais que encaminham os
pacientes para a saúde auditiva com as equipes da ESF.
C1: “Tá, então do município ele sai da onde? Ele está vinculado a uma
estratégia? onde que ele está no município”?
G4: “Nem sempre, porque nem todos estão os municípios tem 100% de
cobertura da ESF”.
G3: “Nós temos essa facilidade porque nós temos e se não aparecer eu brigo
com elas”.
C1: “Tá então vamos pensar assim, tudo bem! Quem tem ESF, a fono se
comunica com a ESF, e a estratégia tá sabendo que ele tá aqui? É isso que eu
quero saber”?
G3: “Quando ela sai da estratégia, sim”!
C1: “Então quando ele sai da estratégia sim, mas quando ele chega direto na
fono, vamos supor, a estratégia não é informada. Essa referencia e contrarreferência
as vezes no município não acontece” ?
G3: “Não acontece”!
C1: “Tá... é..., então o que ela colocou é que lá em M1 os pacientes vão para
o otorrino e o otorrino vai pra fono, aí da fono volta para o otorrino e otorrino para
TFD”.
F1: “Isso continua assim”!
C1: “Tá, outro fluxo é da estratégia ir para fono, otorrino e saúde auditiva”.
Então assim gente! Vamo pensa! Qual a importância da gente voltar para a
estratégia”?
G3: “Pra elas conhecerem o que tá acontecendo com o paciente”!
F1: “Para elas registrarem no prontuário”.
G3: “É para ficar completo”!
C2: “A gente já fez várias capacitações pros agentes comunitários, e eu
entendo que se não tiver uma fono no meio, deveria ser no NASF, não vai, não
funciona! Não funciona porque eles têm um monte de coisas pra pensar, se não tiver
uma fono pra lembrar eles, ficar cobrando deles, não vai funcionar”.
G3: “Eu tenho, nós temos que fazer um vínculo maior, uma inserção desses
pacientes na atenção básica! Porque na verdade, ele acaba saindo do médico,
aquela situação, aí vem pro TFD e aí fica TFD – SASA e a unidade de saúde não
sabe mais o que acontece com ele”!
67
G3: “E o TFD, vocês sabem que é uma gaveta”.
Por meio dessas falas também se pode observar que o NASF não está
dando o devido suporte às equipes. O NASF tem como função o apoio matricial e
deve atuar em parceria com os profissionais das ESF, compartilhando as práticas
em saúde nos territórios em que estão cadastrados, de forma que não se constituam
uma porta de entrada do sistema para os usuários, mas tenham como eixos de
atuação a responsabilização, a gestão compartilhada e o apoio à coordenação do
cuidado. Esses profissionais devem identificar em conjunto com as equipes - ESF e
a comunidade, as atividades, as ações e as práticas a serem tomadas em cada área
de abrangência (LOPES; PAGNOSSIM, 2010).
4.2.2.2 Contrarreferência
Outra questão discutida e apontada como falha na rede da saúde auditiva é a
falta de contrarreferência, como se pode observar nas falas que segue:
G3: “Na verdade é aquilo que a gente já tinha falado na outra reunião, falta
um fluxo de referência e contrarreferência. Na outra reunião a gente falou em fluxo.
Nós tínhamos que ter isso mais discriminado, fortalecido, o que que acontece
quando eu recebo e encaminho o que que acontece, isso tem que tá descrito e fazer
um fluxo. Muitas vezes o paciente vem pra SASA e ele não vem me procurar e ele
fica perdido, eu não sei quando ele retorna, eu não sei quando acontece, então as
vezes, depois de 6, 7 meses me aparece com os aparelhos na mão e me diz, “não
funciona”, tá mas e onde é que você tava esse tempo todo? “Ah!, tava em casa”,
entende, então tu acaba perdendo o contato”.
G3: “Eu não sei se é, não tem um protocolo de acesso, nós não temos a
referência e contrarreferência ainda formalizada como ela tem que ser. O município
faz a referência ele aceita o paciente, mas ele não me devolve o paciente com
alguma coisa na mão, de onde você veio, nós ainda não temos isso formalizado, eu
vejo isso no município 6 e da saúde auditiva”.
G2: “Isso mesmo, isso é ótimo. O projeto terapêutico daquele paciente, por
exemplo: o encaminhamento de fulano de tal, recebeu o aparelho tal da marca tal e
devolve para o município acompanhar”.
G3: “Eu acho assim, a gente tem que deixar bem firme esse protocolo de
referência e contrarreferência porque assim eu tive um paciente que estragou o
aparelho, não sei exatamente o que aconteceu, aí eu liguei para o SASA, para tentar
68
esclarecer, as meninas prontamente me atenderam, isso é fato. Só que assim, a
gente não conseguia ver mais no aparelho a marca, apagou, não sei o que
aconteceu e até eu conseguir descobrir de onde veio foi um parto!, e a família não
sabia me dizer nada”.
G2: “Se o paciente é surdo a gente não sabe se ele quer trocar o aparelho, se
estragou, meu Deus do Céu”!
G3: “Eu acho que a gente deve ter um protocolo de acesso”!
P: “Logo depois do credenciamento o SASA fazia a contrarreferência, no dia
da entrega do aparelho auditivo, o paciente era orientado a retornar no médico que o
encaminhou, para informar sobre o recebimento da prótese e fazer o
acompanhamento na atenção básica, mas, como eles voltavam com a referência
nas mãos sem saber pra quem levar, porque o médico não tava mais lá, isso com o
tempo foi se perdendo, mas dá pra perceber que é a hora de retomar”.
Por meio das falas acima, pode-se constatar que existe uma falha na contrar-
referência que o SASA deveria estar fazendo para os municípios quando o usuário
recebe o aparelho e volta para a atenção básica, onde ele deveria receber o
acompanhamento. Todavia, os municípios também não estão tendo a
corresponsabilização e o cuidado com o paciente, da forma como está funcionando,
realmente, o paciente está perdido na rede.
Nas falas abaixo os sujeitos discutem alternativas para a organização da
rede:
G3: “De repente como a gente tem esse instrumento para que a gente mande
os pacientes pra cá, de repente acontecesse um protocolo, não sei se é esse o
nome, desse retorno do SASA e quem seria essa pessoa, porque cada município
tem essa pessoa responsável pela saúde auditiva ou pelo menos pelo TFD”!
F7: “Tipo um relatório”!
G3: “Olha aonde é que a gente perde, nós já perdemos pacientes, logo depois
que ele fez o molde, quer dizer, ele veio do retorno do SASA, provavelmente foi
avisado né? Não se sabe o que foi falado, se foi ou não foi, se recebeu, se
compareceu pra essa consulta, né? porque eles chegam pra gente, Ah! Eu fui num
monte de lugar, não lembra mais o que fez! Só Jesus mesmo! É mais ou menos
desse jeito, né? então tem um documento que norteasse essa contrarreferência e
que dissesse o que que ele fez, qual o próximo passo dele, pra onde foi
encaminhado”.
69
Outra questão que aparece na fala dos sujeitos é a falha no fluxo do próprio
município. A atenção básica não centraliza as informações que, por outro lado, não
coordena o cuidado dos pacientes, como se pode constatar nas falas que seguem:
F7: “... a mesma coisa comigo, lembra que te falei, aquela paciente que foi pra
implante, não sei, nem passou comigo, nem passou por mim. Tem que ir atrás dela?
Pra saber da vida dela, é isso? Quero saber”?
C1: “Gente, mas eu não tô entendendo”!
F7: “Eu também não tô”!
C1: “Tá, não tô entendendo! tá, vamo tentar fazer um fluxo do município, pelo
jeito eles chegam por qualquer porta”!
F7: “Com certeza”.
C1: “tá”!
G4: “Não tem porta de entrada e nem de saída”!
C1: “Ah, tá”!
C1: “F7, o que a fono de M7 tá falando é que a menina foi para psicóloga e da
psicóloga foi para saúde auditiva. Então no município ele sai de onde? Ele está,
onde que ele está no município? Vinculado a uma estratégia”?
G3: “Sim, ou então ha um atendimento de fono, os nossos né”? porque a
gente tem de rotina, ou é... (foi interrompida pela fala de outro gestor).
G4: “Nem sempre, porque nem todos os municípios têm 100% de cobertura
da estratégia”.
O que se constata nas falas acima é a falta de organização na atenção
básica. Não há uma articulação das ações em saúde, articulação entre os
profissionais e a ESF. Neste sentido, não está acontecendo uma rede de cuidados,
a qual implica em organizar os fluxos, maior flexibilidade e maleabilidade na
organização dos serviços, trabalho interdisciplinar e respeito ao usuário (FABRÍCIO,
2010).
Silva et al (2012) afirmam que a ESF é responsável pelo cuidado de
aproximadamente 101 milhões de pessoas. Desde a sua criação, em 1994, lida com
as limitações de um sistema de saúde que, muitas vezes, fornece respostas aquém
das necessidades de saúde da população. É nesse contexto que o NASF foi criado,
visando apoiar as ações das equipes de saúde da família e contribuindo para
ampliar a resolutividade da atenção primária à saúde, buscando a integralidade do
70
cuidado e tendo, como objetivo, o desenvolvimento das ações da atenção primária à
saúde.
Novamente as falas abaixo comprovam a falta de articulação entre
profissionais e ESF. Também se constata que os municípios se organizam de
formas diferentes, como se observa no que segue:
G3: “Nós temos essa facilidade porque nós temos 100% de cobertura da
estratégia e se não aparecer eu ligo e brigo com elas”.
C1: “Tá então, vamos pensar assim, tudo bem que tem estratégia, mas a fono
se comunica com a estratégia? Tipo assim, por exemplo: ele vem pra audio comigo,
tá? E a estratégia tá sabendo que ele tá aqui? É isso que eu quero saber”?
G3: “Quando ele sai da estratégia sim”.
C1: “Então quando ele sai da estratégia sim, mas quando ele chega direto na
fono, vamos supor a estratégia não é informada. Essa referencia e contrarreferência
às vezes no município não acontece”?
G3 e G4 respondem juntos: “Não acontece”!
C1: “Então gente o que se percebe é que os municípios têm fluxos diferentes,
tá, é que... então o que ela colocou é que, lá em M1 eles vão para o otorrino e do
otorrino vai pra fono, aí fono volta pra otorrino e otorrino TFD”.
F1: “Continua assim”!
C1: “Tá outro fluxo é estratégia ir para fono, otorrino e saúde auditiva. Então
assim gente! Vamo pensa! qual a importância da gente voltar para estratégia”?
G3: “Pra elas conhecerem o que tá acontecendo com o paciente”!
F1: “Pra elas registrarem no prontuário”!
G3: “Pra ficar completo”!
Diante das falas acima, o primeiro passo pontuado com os sujeitos foi a
necessidade de maior comunicação entre profissionais e a ESF, pois ela precisa
estar informada e atualizada a respeito do paciente. Outra questão que merece
atenção é quanto à necessidade do NASF, uma vez que sua implantação vem
justamente para potencializar a atenção primária à saúde, ampliar as ações das
equipes de saúde, articulando as redes de atenção à saúde e, assim, otimizando os
fluxos de referência e contrarreferência. Conforme constatado nas falas dos sujeitos,
os municípios precisam evoluir e se organizar nesse sentido.
O NASF também tem como proposta potencializar as ações das equipes de
saúde da família e confrontar os desafios como, a corresponsabilidade pelo cuidado,
71
a interdisciplinaridade sem descaracterizar as especificidades, a articulação
funcional entre os diversos níveis de atenção. O NASF serve como dispositivo para
potencializar a integralidade do cuidado, a resolutividade da atenção primária à
saúde e também do SUS, intervindo na cultura dos encaminhamentos
desnecessários, promovendo a discussão da formação dos profissionais de saúde
(SILVA et al., 2012).
Em relação à necessidade levantada pelos sujeitos da contrarreferência do
SASA, surge o questionamento sobre para quem enviar esse documento, como se
observa nas falas abaixo:
F4: “Pra onde elas vão mandar”?
G3: “Pra pessoa responsável pela saúde auditiva do município! Porque
quando o SASA faz contato, hoje já tá mais firmado, isso com a gente, ou eu recebo
por e-mail, ou alguém me liga, eu já perdi muito paciente por conta de deixar recado
no atendente da recepção, deixar recado para as pessoas do controle e avaliação e
no decorrer do processo não chegava atendendo o objetivo, então o compromisso é
outro, entendesse. Então vai para o responsável pelo TFD ou o responsável do
acesso ao sistema da saúde auditiva”.
P: “Então seria pro responsável da saúde auditiva e não pra fono ou pro
médico”?
G3: “Eu acho que a pessoa que tá lá responsável, ela tem que ter essa
dinâmica de avisar a fono, o médico, um comunicado pra equipe, eu sei que isso
não acontece sempre, mas hoje eu tô vendo que eu tô bastante falha em algumas
coisas... (risos). E não acontece de dar o retorno pro médico da equipe que fez o
encaminhamento e o prontuário dele naquela situação, ficou em aberto, o que que
aconteceu, com o encaminhamento? Entendesse, pra onde que foi esse paciente,
então tem esse retorno nosso, é horrível isso pra pessoa, assim como eu tô ruim que
eu não recebo de volta isso, o médico lá também tá com a mesma problemática”.
Verifica-se, dessa forma na fala dos sujeitos, que além de existir uma falha na
comunicação entre os profissionais do próprio município, outra falha acontece na
comunicação entre a atenção básica e o serviço de referência, e os sujeitos
reconhecem essa falha, como G3 acima. O NASF não está implantado em todos os
municípios e, mesmo naquele onde ele está implantado, não está fazendo essa
ponte entre a atenção básica e a média complexidade, como se pode observar no
que segue:
72
F7: “E aí volta a questão que a gente tava discutindo do NASF, lá a gente tá
implantando e que a coordenadora, uma das funções nossa é essa de fazer um
documento de referência e contrarreferência no próprio município, vai pro médico
volta, o que que foi feito lá com a fono, blá...blá...”.
F6: “Uma ideia também é, porque assim, esse sistema que eu uso pra lançar
os dados da saúde auditiva, ele tem um modo, como que eu posso dizer vamos
supor assim, as regionais tem um login pra conseguir ver o que seus pacientes
fizeram, teria que ver a possibilidade de cada município ter um login e ver o que os
seus pacientes fizeram. Só que isso teria que ver né? Porque são 53 municípios,
né? E isso cabe ao estado, a secretaria do estado avaliar”.
G3: “E esse sistema é comprado pelo seu município”?
F6: “Não! ele é um sistema online”!
G3: “Tipo SISREG”?
F6: “Tipo SISREG, só que foi feito pela secretaria do estado mesmo, mas eu
acho que... como tem login por regional, cada um tem o seu login, acho que até não
tem problema e aí dá para acompanhar o paciente, se ele já fez anual, etc”.
Essa foi a proposta aceita pelo grupo quanto à utilização do sistema online
para acompanhamento do usuário desde sua entrada no SASA. O grupo ficou de
consultar o Estado para ver se existe essa possibilidade de liberação do login.
Também foi sugerida, pela convidada (C1), a realização de um piloto com alguns
municípios, por um período de três meses e depois uma reavaliação quanto à
efetividade ou não da proposta.
Posteriormente, deu-se continuidade a discussão questionando-se a quem
seria feita a contrarreferência do SASA. O grupo entrou em acordo de que o
enfermeiro responsável pela UBS seria o profissional mais indicado para receber
esse documento, como se pode observar nas discussões que seguem abaixo:
C2: “(...) Daí a gente fez uma contrarreferência para ser enviada para todos
que receberam aparelho a nossa grande discussão é para quem nós vamos
mandar? Porque nosso receio é assim, o médico que pediu, pode nem tá mais lá,
certo? ah! pro TFD a gente acha que não vai resolver porque a gente quer chegar
nas equipes de saúde da família, né? então a gente pensou em mandar pro
enfermeiro responsável pela unidade de saúde da família, da unidade básica”.
Desta forma, verifica-se através da fala da gestora uma preocupação quanto
ao vínculo entre o profissional que fez o encaminhamento ao SASA e a continuidade
73
do cuidado ao usuário, salientando-se que existe na atenção básica certa
rotatividade de profissionais. Monteiro, Figueiredo e Machado (2009) afirmam que a
responsabilidade social dos profissionais com a população é fundamental para o
êxito da ESF. A falta dessa estabilidade, tanto nas equipes como nos municípios,
produz instabilidade no trabalho idealizado para o SUS e, principalmente, o
envolvimento da ESF com o usuário. Somente por meio da formação do vínculo dos
profissionais com os usuários será possível um trabalho focado nas necessidades da
população. Desse modo, o vínculo é fundamental no serviço de saúde, pois propicia
ao usuário exercer seu papel de cidadão, conferindo-lhe maior autonomia no que diz
respeito a sua saúde e permitindo ao profissional conhecer o usuário, para que
colabore com a integração dele na manutenção de sua saúde e na redução dos
agravos.
Alguns gestores, por necessidade, já haviam desenvolvido no seu município
um documento próprio, para agregar informações, como aponta G3 em seu discurso
abaixo:
G3: “A minha realidade é outra, nós temos no município 100% de ESF, então
eu bolei, já por perda de informações, um negócio que se chama comunicado
interno, tudo que vem para secretaria e que eu tenho que falar pras meninas e até
porque eu tenho unidades que não tem telefone, não tem internet, não tem nada, é
lá bem no interior mesmo, eu faço esse comunicado com todas essas informações.
Então todos os dias, as enfermeiras vão lá pegar seus carros para ir nas unidades,
ou quando o motorista vai ele leva. Então lá eu faço isso pra tudo, pra mim seria
interessante que mandasse para o TFD porque eu faço a disseminação da
informação entendesse”?
C2: “(...) eu acho que até que pelos pacientes não fazerem a relação do uso
do aparelho com a unidade básica, eles têm como referência o TFD, voltam sempre
no TFD pra saber, há será que meu aparelho não vai chegar, será que o SASA vai
me atender, né? então eu acho que tem que repensar né? e a gente discutiu esse
documento no grupo do PET, que a gente tem um projeto e aí a sugestão foi essa
de que o melhor seria encaminhar para o enfermeiro chefe da unidade de saúde.
Mas se vocês acharem melhor, que pode funcionar melhor que a gente mande pro
TFD, desde que o TFD faça essa (...)”.
G3: “Não, não, mas eu gostei do vínculo também, eu vou, eu vou acabar aí no
meio ficar sabendo, mas essa questão do vínculo é interessante, porque o paciente,
74
ele precisa ter o vínculo com aquela unidade que referenciou ele, com aquela
unidade básica”.
Após a explanação feita pela C2 a respeito da importância do
acompanhamento dos usuários na atenção básica fortalecendo o vínculo, a
resolutividade e a longitudinalidade das ações, o grupo, em comum acordo,
concordou que o enfermeiro chefe da UBS recebesse a contrarreferência, estando
ciente de que o usuário recebeu a prótese auditiva e que passará essas informações
às equipes de saúde da família.
Monteiro, Figueiredo e Machado (2009) enfatizam que é muito importante a
capacitação dos profissionais para um trabalho de qualidade na estratégia saúde da
família. Como consequência, ter-se-á a valorização do vínculo como pertencente aos
princípios do SUS, que une profissional e usuário com vistas à humanização das
práticas da saúde. O vínculo é um elemento importante para o trabalho desenvolvido
pelos profissionais.
4.2.2.3 Papel da atenção básica
Embasados pela portaria da atenção básica, pela portaria da saúde auditiva,
pelo capítulo do livro da saúde auditiva, deu-se sequência na discussão acerca do
papel da atenção básica no acompanhamento dos usuários com deficiência auditiva.
Os sujeitos afirmaram que saúde auditiva é o trabalho visando à integração social do
deficiente auditivo e, esta integração vai depender muitas vezes do seu
acompanhamento e adaptação com a prótese, além de um trabalho de reabilitação.
Dessa forma, foi questionado ao grande grupo como eles entendem o
acompanhamento, e encontramos as seguintes respostas:
F4: “Aí tem que ver se é terapia, se é a questão da orientação, ou grupo, troca
de tubo, molde, o que que é esse acompanhamento? Se for ver, é isso tudo, né”?
F4: “De terapia lá, eu atendo bem pouco, né? Teve alguns encaminhamentos,
mas acaba que demora, não sei. Teve alguns que eu atendi e que não faziam um
uso efetivo”.
Acredita-se que a atenção básica tem um papel muito importante que
antecede o acompanhamento dos deficientes auditivos e se estende nas ações de
promoção e prevenção de possíveis riscos para perda auditiva. Já para os casos em
que o paciente possui a perda auditiva, a atenção básica deve contemplar o primeiro
contato, o acolhimento, a troca de informações, os encaminhamentos necessários, a
75
terapia para reabilitação fonoaudiólogica, além de relatórios de evolução periódicos
de pacientes em terapia para o SASA referenciado. Deve contemplar ainda,
agendamento de procedimento no SASA para os usuários já adaptados e em terapia
ou monitoramento; terapia fonoaudiológica ou monitoramento para aqueles com
dificuldades de audição e considerados não candidatos ao uso de AASI: e para
pacientes na fila de espera. Enfim, todos os cuidados necessários para o paciente
que possui a deficiência auditiva (DAYRELL; JANUÁRIO, 2010).
Outra questão que o grupo colocou, refere-se a pouca procura dos usuários
de aparelho auditivo pelo acompanhamento na atenção básica. Alguns sujeitos
colocaram que oferecem o acompanhamento, mas a adesão é baixa, pois o usuário
acredita que a prótese auditiva irá resolver todos os seus problemas auditivos,
conforme pode se observar na fala que segue:
F5: “Lá na M5 é difícil também(...) e Quando a gente encaminha para a
seleção a gente já dá o papelzinho dos próximos encontros para eles já irem se
preparando e fortalecendo o vínculo com a gente, quando eles chegam aqui no
SASA eles já tem o nosso cartãozinho com endereço, telefone e os dias de
acompanhamento, então assim, a gente tem em torno de quinze pacientes adultos
só! E são poucos os que retornam mesmo a gente orientando, dando o cartãozinho
lá, são bem poucos! Mas a gente sempre tem pelo menos um ou dois pacientes por
mês, que daí a gente faz aquela adaptação duas ou três semanas faz aquele
acompanhamento e aí encerra”.
Jokura et al. (2013) em sua pesquisa constataram que a maioria dos faltosos
(25,92%) refere não ter lembrado da data do retorno. Outros motivos do não
comparecimento ao serviço são os problemas de saúde e os motivos de trabalho. Os
autores observaram ainda que os pacientes que não compareceram ao
acompanhamento audiológico no serviço de referência apresentam resultados pós-
adaptação de aparelho de amplificação sonora individual, aquém aos resultados dos
pacientes que compareceram ao acompanhamento, de forma estatisticamente
significante.
Outra questão que aparece na fala dos sujeitos é quanto à distância do
usuário e o acesso ao serviço, como nas falas abaixo:
F3: “Lá no M3 lá volta mais quem é idoso e tem dificuldades de mexer no
aparelho e porque não tem condições de ficar vindo até o SASA então acaba se
perdendo”.
76
F5: “Lá a questão é que volta mais quem é mais idoso e tem dificuldades de
mexer no aparelho e porque não tem condições de ficar vindo até o SASA. Lá a
gente perde muito paciente também, porque lá em M5 a maioria tem celular e não é
toda operadora que pega, daí liga pra atendimento e não pega. Daí às vezes a
família não tem dinheiro pra ir no centro, porque uma coisa assim é ir pra uma
consulta uma vez por mês”.
Essa fala de F5 concorda com as autoras Fialho e Pagnossim (2010), quando
afirmam que um dos fatores que podem interferir negativamente no processo de
reabilitação auditiva é a falta de orientação e o acompanhamento de qualidade, uma
vez que o aparelho auditivo é uma grande novidade para muitos pacientes idosos.
Araújo e Iório (2014) em sua pesquisa também verificaram que além da
deficiência auditiva, boa parte dos idosos declarou apresentar deficiência visual e
dificuldade de locomoção. Além disso, a maioria deles demora mais de uma hora
para chegar ao serviço, deixando clara a necessidade de um maior acesso aos
serviços de saúde para esta população.
Outra questão que aparece nos discursos é quanto ao acesso ao serviço de
referência pelos usuários que residem no município onde se localiza o SASA, como
se observa nas falas abaixo:
F6: “Eu acho que às vezes eles procuram, porque tão com problema no
aparelho e olhe lá! Aqui em M6, pra gente acaba sendo mais cômodo, porque eles
moram na referência, então eles vêm aqui, marca horário de plantão, a própria
terapia eles fazem aqui, então acaba sendo dessa forma”.
Diante de todas as questões levantadas pelos sujeitos, C2 na tentativa de
mobilizar e incentivar os profissionais quanto à importância deles no acolhimento e
no acompanhamento dos usuários nos seus municípios, faz o seguinte comentário:
C2: “O que eu acho assim gente, que é importante que vocês saibam que às
vezes é pouco, é tão pequeno o auxílio que se dá, sabe? Às vezes ele vem aqui e é
só trocar a pilha, então o auxílio às vezes é tão pequeno perto do benefício que o
aparelho trás para aquela pessoa, então ele pode ser muito grande e às vezes pode
ser que não... E eles saberem que você existe já é legal sabe? Só o fato deles
saírem daqui sabendo que lá no município deles, tem uma fono e que se eles
precisarem de qualquer coisa ela pode ajudar, aí eles vão te procurar e você não vai
poder ajudar mas vai dizer: Ah!, o senhor precisa voltar para o retorno anual lá no
SASA, vamos ligar e agendar”.
77
Sua fala concorda com Fabrício (2010) quando o autor pontua a necessidade
de mudança do fazer saúde auditiva, que envolve em mudança na postura de escuta
e compromisso em dar respostas às necessidades trazidas pelo usuário, que inclua
sua cultura, saberes, dúvidas, anseios, queixas e a capacidade de construções
coletivas de propostas com a equipe e com a rede.
Jokura et al (2013) acrescentam que a Política Nacional de Atenção à Saúde
Auditiva garante assistência à pessoa portadora de deficiência auditiva, para que
seja possível o melhor uso do seu resíduo auditivo, além do acompanhamento
audiológico - da perda auditiva e da amplificação - e a terapia fonoaudiológica para o
desenvolvimento das habilidades auditivas e de linguagem do usuário.
Todavia essa política exige uma construção de fazer coletivo. Exige um fazer
articulado de todas as instâncias que compõem o processo de cuidado e isso mostra
a importância de não diluir a atenção e a gestão, pois a integralidade do cuidado
implica a integração dos processos de trabalho, qualificando a relação das equipes a
fim de gerar dispositivos para lidar com dimensão subjetiva (FABRÍCIO, 2010).
4.2.2.4 A busca de soluções
Após a discussão em conjunto com os profissionais, com os gestores da rede,
com as convidadas e com a pesquisadora, as soluções encontradas foram:
a) O primeiro passo é a mobilização, a articulação e o fortalecimento entre os
municípios menores, para conseguir melhorias na atenção básica, como o maior
acompanhamento dos deficientes auditivos usuários ou não de próteses auditivas,
além da redução na fila de espera para consulta com médico otorrinolaringologista.
Para tanto foi sugerido que os municípios criassem um micro perfil das suas listas de
espera e apresentassem as informações concretas para conseguir negociar com a
gestão local e regional;
b) Em relação à questão do número de vagas para saúde auditiva ficou decidido
que cada profissional ou gestor deverá buscar essa informação junto ao seu
secretário de saúde ou junto ao Estado;
c) Foi proposta pelo grupo, a criação de um login por município, para acessar o
sistema online para verificação do processo dos pacientes que entram no SASA;
d) Também foi sugerida a organização do serviço de fonoaudiologia nos municípios,
através da criação de micro perfil das listas de espera, para conseguir negociar com
a gestão municipal a necessidade de contratar mais profissionais, haja vista que um
78
não está dando conta da demanda, e foi reforçada a necessidade desses
profissionais darem a devolutiva dos pacientes para a estratégia da família;
e) O protocolo de acesso e contrarreferência do SASA, apresentado pela C2 na
segunda oficina, foi validado pelos sujeitos. O SASA entregará aos pacientes, no dia
do primeiro acompanhamento do uso da prótese auditiva, um ofício comunicando ao
enfermeiro responsável pela UBS o local do atendimento do paciente, data em que
ele recebeu a prótese, a necessidade do acompanhamento na atenção básica, bem
como seu retorno à referência para os acompanhamentos anuais.
*Na defesa da dissertação a banca solicitou a criação de um instrumento
endereçado aos gestores, o qual foi elaborado e encontra-se no anexo 1- Proposta
aos gestores, página 86.
79
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Diante dos resultados encontrados com a aplicação dos questionários aos
gestores e fonoaudiólogos da 17ª Regional de Saúde de Itajaí, bem como frente às
discussões apresentadas no decorrer desse trabalho, acredita-se que a pesquisa
contribuiu para maior aproximação e organização do serviço de referência com a
atenção básica. Salienta-se que os objetivos propostos - de analisar a rede de saúde
auditiva da 17ª Regional de Saúde de Santa Catarina em relação à estrutura e
processo de trabalho, identificando os profissionais, as ações e o acompanhamento
dos deficientes auditivos na atenção básica e a elaboração de propostas que
viabilizem a organização da rede nessa regional de saúde – foram atingidos.
Foi possível identificar que o perfil do gestor responsável pela saúde auditiva
na atenção básica ainda é de um gestor jovem, 45,5% dos entrevistados estão
nessa função há menos de 01 ano. Por sua vez, alguns desses profissionais,
possuem uma concepção equivocada em relação à saúde auditiva, acreditando que
por si só os aparelhos auditivos devolverão a audição perdida ao paciente. Todavia,
entendemos que é o conjunto de ações envolvidas com a adaptação, como as
orientações, o desejo do usuário, o conhecimento sobre o manuseio do AASI, os
ajustes necessários, enfim uma série de questões envolvidas que levarão a uma boa
adaptação com a prótese e, consequentemente, a uma melhor qualidade de vida
para o paciente.
Os programas de maior abrangência na atenção básica que envolve ações de
saúde auditiva são a triagem auditiva neonatal e saúde do idoso, presentes em
63,5% dos municípios.
Verificamos que 81,9% dos fonoaudiólogos estão centralizados na atenção
especializada bem como 100% dos médicos otorrinolaringologistas, dificultando
assim, o acesso da população a esses profissionais.
Em relação à prioridade na organização dos encaminhamentos para a saúde
auditiva verificamos que 46% dos municípios obedecem à deliberação do plano
operativo estadual, priorizando as crianças, trabalhador ativo até 59 anos e, em
terceiro lugar, os idosos. Conforme verificado, somente em 9% dos municípios é o
fonoaudiólogo quem organiza a fila e os encaminhamentos para a saúde auditiva.
Em relação ao acompanhamento dos pacientes que recebem o diagnóstico
de deficiência auditiva, bem como daqueles que receberam a prótese auditiva no
80
serviço de referência, constatou-se que 82% não recebem acompanhamento na
atenção básica.
Verificou-se que a rede da saúde auditiva não está organizada e/ou articulada
para fornecer o acompanhamento dos usuários na atenção básica. Existe um fluxo
rígido e vertical, e o paciente com queixas auditivas é encaminhado para o serviço
de referência. Existe também uma falha no fluxo interno dos próprios municípios, a
atenção básica não centraliza as informações que, por sua vez, não coordena o
cuidado dos pacientes.
Somente 54,5% dos municípios possuem NASF e, mesmo naquele onde ele
está implantado, foi verificado que o mesmo não está fazendo a ponte entre a
atenção básica e a média complexidade.
Constatou-se também, que além de existir uma falha na comunicação entre
os profissionais do próprio município, outra falha acontece na comunicação entre a
atenção básica e o serviço de referência, razão pela qual foi aprovado e validado na
última oficina o documento da contrarreferência.
Considerando as questões abordadas, assim como as queixas dos sujeitos
em relação à carência de profissionais e a fila de espera para saúde auditiva, ficou
registrada a necessidade dos sujeitos conhecerem a realidade de cada município,
além do mecanismo de pactuação entre os próprios municípios e com o Estado.
Cada município precisa conhecer o seu território, a sua demanda e a articulação
com os outros municípios para troca de informações, além de criar e elaborar um
micro perfil das listas de espera dos usuários nos serviços de fonoaudiologia dos
municípios.
Somente com informações mais concretas haverá maior possibilidade de
negociar com a gestão, tendo como norte o trabalho em rede, a articulação entre os
profissionais, os gestores e com os municípios menores, na busca de soluções
urgentes.
Por meio dessa pesquisa, tornou-se possível conhecer as reais condições e
necessidades da rede da saúde auditiva na 17ª Regional de Saúde de Itajaí. Dessa
forma, quando for necessário a contrarreferência do paciente para o município de
origem saberemos os serviços e os profissionais existentes, além do suporte que os
pacientes receberão na atenção básica. Em conjunto também, foi possível elaborar
propostas para organização da rede de saúde auditiva.
81
Verificamos que há muito a ser feito, desafios a serem enfrentados, caminhos
a serem trilhados. No entanto, existe desejo por parte desses profissionais por
maiores informações, pela busca de melhorias, pela educação permanente, além da
necessidade de momentos de discussões, como os propiciados por essa pesquisa,
para a busca de soluções urgentes aos usuários com deficiência auditiva.
5.1 Contribuições da pesquisa
Uma das contribuições da pesquisa refere-se ao protocolo de acesso
apresentado pela C2 na segunda oficina onde foi validado. Os sujeitos aprovaram o
documento que será entregue aos pacientes no dia do primeiro acompanhamento
com o uso da prótese. Os pacientes e seus familiares estão sendo orientados a
procurar a atenção básica e entregar tal documento ao enfermeiro responsável pela
unidade básica de saúde. Foi possível verificar que a contrarreferência está
acontecendo.
Também em 2014, foi identificado que dos sete municípios que fizeram parte
da pesquisa, cinco já realizaram a capacitação solicitada por eles no serviço de
média complexidade, para melhor manuseio e orientações quanto aos usuários de
aparelhos auditivos.
Por meio de relatos, constatou-se que os municípios estão estruturando suas
listas de encaminhamento, papel que tem sido ocupado por fonoaudiólogos.
Outro ponto positivo foi a participação dos sujeitos na pesquisa,
demonstrando assim, interesse, empenho e comprometimento em querer melhorar a
organização da rede da saúde auditiva na 17ª Regional de Saúde de Itajaí-SC.
A pesquisa contribuiu para o melhor entendimento da pesquisadora a
respeito da organização dos municípios e o suporte que os pacientes atendidos por
ela terão, quando retornarem para atenção básica. Além de identificar e
compreender as dificuldades encontradas pelos fonoaudiólogos dos municípios,
assim como, uma maior aproximação deles, tanto para troca de informações como
também para o conhecimento das ações da saúde auditiva na atenção básica.
Uma vez que, como afirma Fabrício (2010), as questões da saúde auditiva
“têm nos alimentado a reinventar o modo de fazer saúde no trabalho, a fim de criar
mudanças na vida prática dos serviços, nos espaços coletivos, experiências
82
comprometidas com a mudança, onde a partir da vivência possa haver
protagonismo, envolvimento e implicação” (FABRÍCIO, 2010, p.187).
Também acreditamos que outra contribuição da pesquisa refere-se ao maior
conhecimento e entendimento para os gestores sobre o funcionamento da rede da
saúde auditiva.
Ao final da última oficina, os sujeitos foram convidados a conhecer as
dependências do SASA e os profissionais que atuam nesse serviço, para maior
conhecimento da estrutura física e o funcionamento do serviço.
Outro ponto importante está relacionado com a possibilidade dos
fonoaudiólogos repensarem sua prática, compartilharem angústias esclarecendo as
dúvidas, além de receberem sugestões para encontrar saídas para os problemas no
seu dia a dia.
Espera-se que outras pesquisas possam dar continuidade a essa em relação
à integração entre os programas que abordam a questão da saúde auditiva na
atenção básica e à cobertura da estratégia saúde da família nos municípios.
Convém ressaltar que uma das limitações desta pesquisa refere-se à baixa
adesão dos municípios nas oficinas. Dos 11 municípios convidados a fazerem parte
somente sete estiveram representados na primeira oficina e seis na segunda.
Acredita-se que, se houvesse maior participação dos municípios nesse estudo,
poderíamos ter uma amostra maior de informações, bem como possibilidades de
abranger mais profissionais na tentativa de buscar melhorias para rede da saúde
auditiva.
83
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90
ANEXO 1- Parecer do Comitê de Ética em pesquisa da Universidade do Vale do
Itajaí
91
92
APÊNDICES
93
APÊNDICE A - Proposta aos gestores
As propostas abaixo foram apresentadas aos gestores na oficina para gestores que
aconteceu no dia 15 de agosto de 2014, durante o V Encontro da Saúde Auditiva,
organizado pelo Curso de Fonoaudiologia da UNIVALI:
- Reestruturar a Atenção Básica.
- Rever a proposta e os objetivos do NASF nos municípios.
- Pensar o NASF com perspectiva de matriciamento.
- Preparar os profissionais da atenção básica e para atenção básica já na faculdade;
mudar o fazer: clínica ampliada, integralidade, considerando a cultura local, a
sociedade e seus processos.
- Capacitar os gestores para entender a política da Saúde Auditiva; Propiciar maior
envolvimento na pactuação e no compromisso com cada mudança da população;
vínculo com financiamento.
- Articular as redes; melhorar o dimensionamento do serviço; criar para a população
um centro de especialidade, como um centro de apoio entre a atenção básica e a
média e alta complexidade.
- Realizar consórcio ou ações para resolver a questão dos “gargalos” como a fila
para retirada da cera e o tratamento das otites.
- Participar de Educação Permanente em Saúde - entende-se que o SUS prevê a
questão da educação permanente, entretanto a política da saúde auditiva ainda não
foi contemplada na região por esses cursos. Entretanto, em outra ferramenta de
educação permanente - o tele saúde - já houve a participação dos profissionais do
SASA.
94
APÊNDICE B – Termo de consentimento livre e esclarecido
Você está sendo convidado (a) para participar, como voluntário, em uma pesquisa. Após ser esclarecido (a) sobre as informações a seguir, no caso de aceitar fazer parte do estudo, assine ao final deste documento, que está em duas vias. Uma delas é sua e a outra é do pesquisador responsável. Em caso de recusa você não será penalizado (a) de forma alguma.
INFORMAÇÕES SOBRE A PESQUISA:
Título do Projeto: Organização da Rede de Saúde Auditiva na 17ª Regional de Saúde Auditiva em Itajaí-SC Pesquisador Responsável: Stella Maris Brum Lopes. Telefone para contato: (47) 3341 7589 Pesquisadores Participantes: Raquel Schillo Telefones para contato: (47) 3341-7589
O objetivo desta pesquisa é verificar como a rede da Saúde Auditiva está organizada na 17ª Regional de Saúde Auditiva em Itajaí-SC. A mesma será realizada com os representantes da gestão envolvidos com o SASA e fonoaudiólogos.
Para participar do projeto você deverá responder a um questionário composto de perguntas de múltiplas escolhas e abertas, referentes à organização da rede da saúde auditiva. A participação no projeto de pesquisa não implicará em ônus nem ressarcimento de quaisquer despesas aos participantes. A pesquisa não oferece risco algum aos envolvidos. Salienta-se que os dados obtidos serão divulgados apenas com fins científicos, sendo garantido o sigilo absoluto quanto ao nome e identificação dos participantes.
Salienta-se que os resultados obtidos nesta pesquisa poderão trazer informações importantes a respeito da organização da rede da saúde auditiva na 17ª Regional de Saúde Auditiva em Itajaí-SC.
Você poderá retirar a qualquer momento o consentimento de sua participação no estudo sem nenhum prejuízo de qualquer ordem ou natureza.
Prevê-se iniciar a pesquisa agosto de 2013, sendo que ao término da mesma, você será informado dos resultados por meio de um relatório enviado para todos os municípios que pertencem a 17 ª Regional de Saúde Auditiva de Itajaí-SC. Nome do Pesquisador: ________________________________________________ Assinatura do Pesquisador: ____________________________________________
CONSENTIMENTO DE PARTICIPAÇÃO DO SUJEITO Eu, ______________________________, RG_____________, CPF
____________ abaixo assinado, concordo em participar do presente estudo como sujeito. Fui devidamente informado e esclarecido sobre a pesquisa, os procedimentos nela envolvidos, assim como os possíveis riscos e benefícios decorrentes de minha participação. Foi-me garantido que posso retirar meu consentimento a qualquer momento, sem que isto leve a qualquer penalidade. Local e data: ________________________________________________________ Nome: ______________________________________________________________ Assinatura do Sujeito ou Responsável: ____________________________________ Telefone para contato: _________________________________________________
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APÊNDICE C- Termo de Consentimento livre e esclarecido para gravação das oficinas. Termo de Consentimento livre e esclarecido para gravação das oficinas.
Você está sendo convidado (a) para participar, como voluntário, em uma
pesquisa. Após ser esclarecido (a) sobre as informações a seguir, no caso de aceitar fazer parte do estudo, assine ao final deste documento, que está em duas vias. Uma delas é sua e a outra é do pesquisador responsável. Em caso de recusa você não será penalizado (a) de forma alguma.
INFORMAÇÕES SOBRE A PESQUISA:
Título do Projeto: Organização da Rede de Saúde Auditiva na 17ª Regional de Saúde Auditiva em Itajaí-SC Pesquisador Responsável: Stella Maris Brum Lopes. Pesquisadores Participantes: Raquel Schillo Telefones para contato: (47) 3341-7589 ou 9990-8400
O objetivo desta pesquisa é verificar como a rede da Saúde Auditiva está organizada na 17ª Regional de Saúde Auditiva em Itajaí-SC. Realizaremos um grupo de discussões acerca dos problemas e soluções referentes à organização da rede da saúde auditiva, contudo, nossa conversa terá que ser gravada para melhor coleta de dados. A participação no projeto de pesquisa não implicará em ônus nem ressarcimento de quaisquer despesas aos participantes. A pesquisa não oferece risco algum aos envolvidos. Salienta-se que os dados obtidos serão divulgados apenas com fins científicos, sendo garantido o sigilo absoluto quanto ao nome e identificação dos participantes.
Você poderá retirar a qualquer momento o consentimento de sua participação no estudo sem nenhum prejuízo de qualquer ordem ou natureza.
CONSENTIMENTO DE PARTICIPAÇÃO DO SUJEITO Eu, ______________________________, RG_____________, CPF
____________ abaixo assinado, concordo em participar do presente estudo como sujeito. Fui devidamente informado e esclarecido sobre a pesquisa, os procedimentos nela envolvidos, assim como os possíveis riscos e benefícios decorrentes de minha participação. Foi-me garantido que posso retirar meu consentimento a qualquer momento, sem que isto leve a qualquer penalidade. Local e data: ________________________________________________________ Nome: ______________________________________________________________ Assinatura do Sujeito ou Responsável: ____________________________________ Telefone para contato: _________________________________________________
96
APÊNDICE D- Questionário da pesquisa
Identificação: Iniciais do Nome: Idade: ______ anos Sexo: ( ) 1. Masculino ( ) 2. Feminino Município: _______________________________________ Função que exerce no município:_________________________________ 1.0 Tempo que atua como gestor ou fonoaudiólogo responsável pelos encaminhamentos para saúde auditiva: ( ) 1. Menos de um ano ( ) 2. Entre um e três anos
( ) 3. Entre três e cinco anos ( ) 4. Mais de 5 anos
1.1 Existe NASF, ESF ( ) Sim ( ) Não Quantas equipes? __________________ 1.2 Existe fonoaudiólogos no serviço municipal, contratados pelo município? ( ) sim ( ) não Quantos?____________________________________ 1.3 Como esses fonoaudiólogos estão distribuídos? ( )NASF Quantos?___________________________________________________ ( ) atenção especializada, quantos? _____________________________________ ( ) hospital, quantos?_________________________________________________ ( ) outras Qual? ____________________________________________________ 1.4 Existe médico otorrinolaringologista? ( )Sim ( ) Não 1.5 Como eles estão distribuídos? ( ) NASF ( ) Atenção especializada ( )Hospital ( )Outros Qual? _____________________________________ 1.6 Existe a Triagem Auditiva Neonatal? ( ) Sim ( ) Não Onde é feito? no município ( ) Sim ( ) Não Em outro município? ( ) Sim ( ) Não Qual?____________ 1.7 Existe o programa de saúde do escolar? ( ) Sim ( ) Não É feita a triagem auditiva nos escolares? ( ) Sim ( ) Não 1.8 Existe Centro de Referência em Saúde do Trabalhador (CEREST)? ( ) Sim ( ) Não São realizadas audiometrias ocupacionais ( ) Sim ( ) Não Onde são realizadas? ( ) ambulatório ( ) município ( ) outro município ( ) pelas empresas 1.9 Existe o programa de saúde do idoso? ( ) Sim ( ) Não
Nº do questionário______
97
1.10.Responda as questões abaixo marcando com um X a resposta que lhe parecer mais verdadeira; 1.11 Os pacientes com queixas auditivas do seu município são atendidos por qual profissional? ( )Fonoaudiólogo ( ) clínico geral ( )otorrinolaringologista Outro( ) qual___________________________ 1.12 Nos casos de pacientes com tampão de cera (excesso de cerúmen no ouvido) quem faz a retirada? Médico otorrino ( ) Sim ( ) Não Clínico Geral ( ) Sim ( ) Não Onde é feito o procedimento?___________________________________________
1.13. Existe fila de espera para o serviço de saúde auditiva? ( ) 1. Sim, quantos?_______
( ) 2. Não, não existe ( ) 3. Não sei informar
1.14 Existe alguma prioridade na organização dos encaminhamentos? ( ) Sim, qual?________________ ( ) Não existe ( ) Não sei informar 1.15. Quando os pacientes recebem o diagnóstico de surdez eles recebem algum tipo de acompanhamento no seu município? ( ) Sim ( ) Não Com qual profissional?_______________________________________________ 1.16 Quando os pacientes recebem o aparelho auditivo eles recebem algum acompanhamento no seu município de origem? ( ) Sim ( ) Não Com fonoaudiólogo? ( ) Sim ( ) Não
Outro profissional ( ) Sim ( ) Não
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UNIVERSIDADE DO VALE DO ITAJAÍ
RAQUEL SCHILLO
ORGANIZAÇÃO DA REDE DE SAÚDE AUDITIVA DE UMA REGIONAL DE
SAÚDE DE SANTA CATARINA
ITAJAÍ
2014