operacionalização do heart team em portugal
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Rev Port Cardiol. 2014;33(1):45---50
Revista Portuguesa de
CardiologiaPortuguese Journal of Cardiology
www.revportcardiol.org
POSICÃO DE CONSENSO
Operacionalizacão do Heart Team em Portugal
M. Sousa Uvaa,∗, A. Leite Moreirab, C. Gavinac, H. Pereirad, M. G. Lopese
a Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, Hospital Cruz Vermelha, Porto, Portugalb Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, Hospital de Saõ João, Porto, Portugalc Hospital Pedro Hispano, Lisboa, Portugald Servico de Cardiologia, Hospital Garcia de Orta, Presidente da APIC, Lisboa, Portugale Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa, Lisboa, Portugal
Recebido a 7 de setembro de 2013; aceite a 13 de setembro de 2013Disponível na Internet a 24 de janeiro de 2014
PALAVRAS-CHAVEEquipamultidisciplinar;Processo de decisão;Normas de orientacãoclínicas;Recomendacões;Informacão do doente
Resumo A decisão médica tomada em equipas multidisciplinares é uma mais-valia indiscutívelpara o doente e para a sociedade, particularmente quando existem várias opcões terapêuticas.A falta de disponibilidade dos intervenientes, problemas logísticos e barreiras interdisciplinaressão alguns dos obstáculos à operacionalizacão do Heart Team em Portugal. A operacionalizacãopassa pela definicão das situacões que necessitam discussão multidisciplinar, a elaboracão deprotocolos escritos, a criacão de vias de comunicacão claras, a consignacão das decisões toma-das e a informacão fornecida ao doente. As situacões, na doenca coronária e na doenca valvular,que requerem a intervencão do Heart Team estão definidas nas recomendacões da SociedadeEuropeia de Cardiologia.© 2013 Sociedade Portuguesa de Cardiologia. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos osdireitos reservados.
KEYWORDSHeart team;Decision-making;Guidelines;Recommendations;
Establishment of heart teams in Portugal
Abstract Whenever several therapeutic options exist, multidisciplinary decision-making isbeneficial for the patient and for society at large. The main obstacles to the establishmentof heart teams in Portugal are organizational and logistical. Implementing a heart team appro-ach entails definition of the situations requiring multidisciplinary discussion, creation of clear
Patient information lines of communication, writtenpean Society of Cardiology guidheart team is recommended.© 2013 Sociedade Portuguesareserved.
∗ Autor para correspondência.Correio eletrónico: [email protected] (M. Sousa Uva).
0870-2551/$ – see front matter © 2013 Sociedade Portuguesa de Cardiologhttp://dx.doi.org/10.1016/j.repc.2013.09.005
protocols and obtaining patient informed consent. The Euro-elines define the clinical scenarios where intervention of the
de Cardiologia. Published by Elsevier España, S.L. All rights
ia. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos os direitos reservados.
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6
orquê operacionalizar o Heart Team?
decisão médica tomada em equipas multidisciplinares uma mais-valia indiscutível para o doente e para aociedade, particularmente quando existem várias opcõeserapêuticas, permitindo avaliar com mais rigor os seus ris-os e benefícios, à luz das condicões clínicas específicas deada doente. O exemplo mais frequentemente citado, emue o tratamento é decidido no quadro de equipas multi-isciplinares, é o da oncologia. De facto a radioterapia, airurgia e a quimioterapia são tratamentos complementa-es da doenca oncológica e a sua implementacão implicama discussão multidisciplinar. Existe evidência de ques decisões multidisciplinares relativas ao diagnóstico eratamento de patologia tumoral garantem melhor sobrevi-ência, menor variabilidade entre hospitais e maior adesãos recomendacões1.
Do mesmo modo, o tratamento do doente com doencaardiovascular não deve ser excecão e, em várias situacões,omo na insuficiência cardíaca, na doenca coronária com-lexa e na estenose aórtica grave no doente com alto riscoirúrgico há um ganho claro com a decisão colegial.
Apesar do grau de evidência ser de nível C, as nor-as de orientacão clínica (NOC) da Sociedade Europeiae Cardiologia contêm várias recomendacões, de classe I,obre a necessidade da decisão terapêutica ser tomadao quadro de equipas multidisciplinares, na avaliacãoo risco em cirurgia não cardíaca, na escolha do métodoe revascularizacão coronária (ICP ou cirurgia) e na deci-ão do método de substituicão valvular na estenose aórticacirurgia ou implantacão transcateter de válvula aórtica)2---4.
No seguimento do exemplo europeu, as NOC da AHA/ACCe 2011 também recomendam que o processo de tomada deecisão na doenca coronária seja efetuada no quadro doeart Team com um grau de recomendacão I e constituiondicão ao reembolso pelas autoridades federais norte-mericanas5,6.
O Heart Team é composto, pelo menos, pelo cardiologistalínico, pelo cardiologista de intervencão e pelo cirurgiãoardíaco, mas pode incluir subespecialistas em ima-em cardíaca, neurologista, nefrologista, pneumologista,nestesista, entre outros.
O racional para a operacionalizacão do Heart Team emortugal é o de que uma equipa multidisciplinar está emelhores condicões para analisar a evidência científica, no
ontexto da situacão clínica e das preferências do doente, através de um processo de decisão partilhada, chegar àelhor estratégia de tratamento. Sabe-se também que aecisão colegial melhora a aplicacão de recomendacões eiminui a variabilidade dos cuidados de saúde7,8.
omo implementar o Heart Team?
bstáculos à implementacão do Heart Team
ontrariamente à oncologia, na área cardiovascular, ape-
ar de não haver estudos publicados sobre o grau deperacionalizacão do Heart Team, avaliacões informaisevelaram que, em Portugal, a sua implementacão é redu-ida. Esta situacão conduz à diminuicão da qualidade dosn1sd
M. Sousa Uva et al.
uidados de saúde, a grande variabilidade regional e possi-elmente a maiores custos.
Os obstáculos invocados são variados desde a falta deisponibilidade dos intervenientes, problemas logísticos,arreiras interdisciplinares, conflitos pessoais, incapacidadee reconhecimento dos limites do tratamento propostou interesses independentes do interesse do doente9---11.abe-se que a informacão dada ao doente é diferenteonsoante é fornecida pelo cardiologista de intervencãou pelo cirurgião. Um estudo recente nos EUA mostrouue as recomendacões para o tratamento da doencaoronária estável não são seguidas numa percentagemlevada de casos, sobretudo quando a recomendacão é deirurgia de revascularizacão do miocárdio, situacão na qualpenas 53% receberam esse tratamento e 34% foram sub-etidos a intervencão coronária percutânea12. Os doentes
olocados perante a necessidade de tomar uma decisãoevem ser informados sobre quais são as suas opcões, ter
possibilidade de discutir as vantagens e inconvenientese cada um dos métodos propostos e o direito de ver asuas preferências traduzidas na decisão final. Na prática, osoentes da área cardiovascular nem sempre são adequada-ente informados e não lhes são apresentadas as diversas
lternativas, como acontece no domínio da oncologia13.
edidas facilitadoras da operacionalizacãoo Heart Team
primeira etapa é a elaboracão de protocolos escritos,ocais e, preferencialmente, nacionais, definindo casos queecessitam discussão multidisciplinar no quadro do Hearteam e casos que não necessitam discussão. Estes protoco-os devem ser apoiados por algoritmos tipo árvore de decisãoue permitem simplificar e difundir a estratégia a adotar
podem ser agilizados por entendimentos prévios entres membros da equipa, definidos no protocolo Heart TeamFiguras 1 e 2).
A operacionalizacão do Heart Team necessita tam-ém que sejam criadas vias de comunicacão claras entres especialistas intervenientes (quem contactar, quando,omo), entre os especialistas e os clínicos exteriores ànstituicão e vias alternativas em caso de impedimentos.
operacionalizacão pode ser informal com discussão àistância, no laboratório de hemodinâmica, à cabeceirao doente ou formal com institucionalizacão de reuniõesédico-cirúrgicas regulares reservada a casos complexos
letivos. A ausência de centro de cirurgia cardíaca não cons-itui obstáculo à realizacão de consulta e discussão, com atilizacão da transmissão eletrónica da informacão (partilhae ecrã Web Ex, transmissão de imagem, teleconferência),esde que essa via de comunicacão tenha sido estabelecida
testada. O mais importante na operacionalizacão do Hearteam é a confianca mútua e a vontade assumida de todos osntervenientes em desejar o estabelecimento de um traba-ho de grupo. É necessária a participacão ativa de todos,espeito interdisciplinar, abertura e reconhecimento trans-arente de todas as contribuicões e reacões positivas ou
egativas. A decisão deve ser baseada em três pontos-chave:) transferência do conhecimento, 2) discussão e 3) acordoobre o melhor tratamento considerando as preferências dooente7.
Operacionalizacão do Heart Team em Portugal
Number of coronary arteries with relevant stenosis+ in proximal segment
1 or 2 vessel disease
Proximal LAD Involvement
No Yes
PCI CABG
Lowsurgical
risk*
Syntax score ≤ 22
Heart team discussion°
Syntax score ≥ 23
3 vessel disease
Figura 1 Intervencão coronária percutânea ou cirurgia nadoenca coronária estável sem estenose do tronco comum.* Opcão de discussão multidisciplinar preferível. Possibilidadede decisão direta em situacões pré-acordadas em funcão do pro-tocolo local elaborado pelo Heart Team dispensando discussãomultidisciplinar.(Reproduzido de 2013 ESC Stable Angina Guidelines publishedin the Eur Heart J first published online August 30, 2013doi:10.1093/eurhearj/eht29 após autorizacão da Oxford Uni-versity Press).
Left main coronary artery with relevant stenosis+
± 1 vessel disease
Ostium/mid shaft Distal bifurcation
+ 2 or 3 vessel disease
Syntax score ≤ 32 Syntax score ≥ 33
PCI
Highsurgical
risk*
Highsurgical
risk*Heart team discussion°
CABG
Figura 2 Intervencão coronária percutânea ou cirurgiana doenca coronária estável com estenose do troncocomum.*Discussão multidisciplinar preferível. Possibilidade dedecisão direta em situacões pré-acordadas, em funcão de proto-colo local elaborado pelo Heart Team, dispensando de discussãomultidisciplinar.(Reproduzido de Montalescot G et al., 2013 ESC Guidelines on
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the management of Stable Angina Eur Heart J first publishedonline August 30, 2013 doi:10.1093/Eurheartj/eht296 apósautorizacão da Oxford University Press).
A opinião de cada membro da equipa deve, idealmente,ficar consignada no processo clínico do doente, assim comoa decisão final adotada e o consentimento informado dodoente. As bases de dados institucionais e os registos nacio-nais (SCA, ICP, VASP) devem incluir, nas situacões abaixo defi-
nidas, informacão sobre a eventual intervencão do HeartTeam, a sua decisão, assim como a justificacão para a ausên-cia de discussão. A Sociedade Portuguesa de Cardiologia estáempenhada em operacionalizar o Heart Team em Portugaldq(n
47
pode ter um papel importante através da inclusão nosegistos nacionais dos resultados da sua implementacão ea promocão de estudos dos resultados antes e depois daua implementacão.
asos em que o Heart Team deve intervir
decisão em equipa é recomendada pela Sociedadeuropeia de Cardiologia na escolha do método deevascularizacão coronária (ICP ou cirurgia) e na decisãoo método de substituicão valvular na estenose aórticacirurgia ou implantacão transcateter de válvula aórtica).utras situacões clínicas como a insuficiência mitral fun-ional grave sintomática, apesar de terapêutica médicatimizada, em doentes inoperáveis ou de alto risco cirúrgico,evem também ser discutidos no quadro do Heart Team paraventual terapêutica percutânea (MitraClip). A discussãoultidisciplinar deverá também abranger o tratamento da
nsuficiência cardíaca, nomeadamente no manejo de comor-ilidades e situacões em que se pondera a utilizacão deispositivos de tipo CRT ou CDI.
oenca coronária processo de decisão comeca pela avaliacão da anatomiaoronária, da história do doente e comorbilidades condicio-ando o risco operatório. O score Syntax foi validado nostudo do mesmo nome revelando a sua capacidade parastratificar os doentes que beneficiam com ICP e aquelesue beneficiam de cirurgia14. A variabilidade do cálculo docore entre observadores é um motivo suplementar paraue a leitura da coronariografia e o cálculo do score Syn-ax seja feito pelos vários observadores do Heart Team.ecentemente, foi proposto o score Syntax II que combinauas variáveis anatómicas (score Syntax e presenca de este-ose do tronco comum) e seis variáveis clínicas (idade, sexo,learance da creatinina, fracão de ejecão, DPOC e doencaascular periférica)15. A melhor estratégia terapêutica, tra-amento médico, ICP ou cirurgia de revascularizacão serátingida através de um processo de avaliacão multidiscipli-ar do score anatómico (score Syntax) e do risco operatório,odendo este processo ser sintetizado sob a forma de algo-itmos de ajuda à decisão (Figuras 1 e 2). Vários scorese risco foram propostos para a avaliacão do risco opera-ório, sendo o EuroScore e o score STS os mais utilizados.o entanto, estes scores de risco são apenas ferramentasteis que servem como guia para ajudar na tomada de deci-ão, mas não cobrem todas as situacões e não substituem avaliacão pelo Heart Team e o bom senso clínico. No pro-esso de informacão e decisão são também importantes apresentacão das vantagens e inconvenientes de cada umos métodos terapêuticos com utilizacão de ferramentase ajuda ao doente (diagramas, questões mais frequentes),ssim como os resultados e a experiência da instituicão e doslínicos. As NOC da Sociedade Europeia de Cardiologia sobreevascularizacão do miocárdio contêm tabelas definindo asituacões clínicas e anatómicas de doenca coronária queecessitam de separar o ato diagnóstico do ato terapêutico
e modo a permitir discussão multidisciplinar e aquelas emue é possível realizar revascularizacão percutânea ad-hocFiguras 3 e 4)2. Nem todas as situacões clínicas se coadu-am com o timing necessário para consulta multidisciplinar
48 M. Sousa Uva et al.
Multidisciplinary decision pathways, patient informed consent, and timing of intervention
Shock
Not mandatory.Multidisciplinarydecision making
Informed consent Oral witnessedinformed consentor family consentif possible withoutdelay.
Oral witnessedinformed consentmay be sufficientunless writtenconsent is legallyrequired.
Written informedconsentd (if timepermits).
Written informedconsentd
Written informedconsentd
Written informedconsentd
Not mandatory. Not required forculprit lesion butrequired for non-culprit vessel(s).
Required. Required. According topredefinedprotocols.
ACS
STEMI NSTE - ACSb
Other - ACS c
Stable MVD
Stable withindication for ad
hoc PCIa
Figura 3 Indicacões para consulta do Heart Team em funcão do quadro clínico.(Reproduzido de Wijns W et al. Guidelines on myocardial revascularization: The Task Force on Myocardial Revascularization of theEuropean Society of Cardiology (ESC) and the European Association
2501-2555 após autorizacão da Oxford University Press).
Haemodynamically unstable patients (including cardiogenic shock).
Non-recurrent restenotic lesions.
Lesions with high-risk morphology.
Chronic heart failure.
Renal failure (creatinine clearance <60 mL/min), if total contrastvolume required >4 mL/kg.
Stable patients with MVD including LAD involvement.
Stable patients with ostial or complex proximal LAD lesion.
Any clinical or angiographic evidence of higher periprocedural risk with ad hoc PCI.
Revascularization at an interval
Ad hoc PCI
Culprit lesion in STEMI and NSTE-ACS.
Stable low-risk patients with single or double vessel disease (proximal LAD excluded) and favourable morphology (RCA, non-ostial LCx, Mid-or distal LAD).
Figura 4 Indicacões para ICP ad hoc ou revascularizacão apósintervalo.(Reproduzido de Wijns W et al. Guidelines on myocardial revas-cularization: The Task Force on Myocardial Revascularizationof the European Society of Cardiology (ESC) and the EuropeanA(P
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ssociation for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) Eur Heart J2010) 31(20): 2501-2555 após autorizacão da Oxford Universityress).
omo é o caso do enfarte agudo do miocárdio com supra des-ivelamento de ST (Figura 3). Noutros casos, nomeadamentea angina de peito estável, com lesões do tronco comum oue três vasos envolvendo a artéria descendente anterior éecomendado um intervalo após a coronariografia para per-itir a informacão e discussão com o doente no quadro doeart Team (Figura 4).
stenose aórtica grave no doente de alto risco cirúrgico
estenose aórtica grave sintomática é uma indicacãolasse IA para substituicão valvular aórtica. A cirurgia deubstituicão valvular aórtica deve ser considerada a não serue exista uma contraindicacão operatória ou um alto riscofTc
for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) Eur Heart J (2010) 31(20):
irúrgico e nesses casos deve ser discutida a implantacãoranscateter de válvula aórtica (TAVI). O algoritmo de deci-ão proposto é o que figura nas NOC da Sociedade Europeiae Cardiologia de 2012 e que indica que a decisão deve seromada pelo Heart Team (Figura 5)3.
A TAVI deve ser realizada apenas em hospitais com cirur-ia cardíaca. O Heart Team deve avaliar a morbilidadessociada, os riscos da cirurgia, a exequibilidade técnica daAVI, avaliar a esperanca de vida do doente e identificars doentes com hipótese de melhoria na sua qualidade deida. A TAVI pode estar indicada nos doentes com estenoseórtica grave sintomática que tenham contraindicacão parairurgia por elevada comorbilidade ou por motivos técnicos.os doentes de alto risco cirúrgico, mas operáveis, a deci-ão entre cirurgia e TAVI deve ser individualizada, com baseas vantagens e inconvenientes de cada um dos métodos.sta decisão é baseada na avaliacão clínica pelo Heart Teamuxiliada por scores de risco (EuroScore e STS score). Estescores de risco padecem de limitacões importantes pois nãoontemplam uma série de fatores de risco importantes como
disfuncão neurocognitiva, a mobilidade e a fragilidade dooente e não devem ser utilizados isoladamente.
ista de verificacão
ada instituicão envolvida no tratamento médico-cirúrgicoe doentes coronários ou valvulares deve dispor de docu-ento em que estejam consignados os seguintes elementos:
- Situacões em que o Heart Team necessita ser consultado.- Justificacão para não consultar o Heart Team.- Justificacão da recomendacão de estratégia proposta:
Tratamento médico;Tratamento percutâneo;Cirurgia.
- Decisão do Heart Team.- Consentimento informado assinado pelo doente e pelos
membros do Heart Team.
Associado a este documento deve estar anexo oolheto de informacão ao doente, elaborado pelo Hearteam, descrevendo procedimentos terapêuticos, médi-os, percutâneos e cirúrgicos, em termos compreensíveis,
Operacionalizacão do Heart Team em Portugal
Contraindicationfor AVRc
No Yes
Symptomatic severe aortic stenosis
No Yes
No
AVR
Yes
TAVI
AVR or TAVIc
Med Rx
High riskfor AVRc
Short lifeexpectancy
Heart team
Heart team
Figura 5 Algoritmo de decisão na estenose aórtica sintomá-tica.(Reproduzido de Vahanian A et al. Guidelines on the mana-gement of valvular heart disease (version 2012): The JointTask Force on the Management of Valvular Heart Disease ofthe European Society of Cardiology (ESC) and the EuropeanAssociation for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) Eur Heart J
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Ca
Dra
C
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B
(2012) 33(19):2451-2496 após autorizacão da Oxford UniversityPress).
vantagens e inconvenientes de cada um em termos dedesconforto, limitacão funcional, complicacões, necessi-dade de reintervencão e resultados a longo prazo.
Conclusão
A operacionalizacão do Heart Team é um processo que ébenéfico para o doente e para a sociedade pelas suas múlti-plas vantagens: maior implementacão das recomendacões,menor risco de erro de indicacão, informacão mais completae equilibrada, diminuicão da variabilidade dos cuidados,melhor apreensão global dos valores e preferências dodoente e menor risco de má prática.
A operacionalizacão do Heart Team necessita de vontadee esforco concertados dos clínicos, conscientes dos benefí-cios da sua aplicacão e decididos a ultrapassar os obstáculos
existentes. No entanto, o apoio das sociedades científicas,através de documentos de orientacão, disponibilizacão deplataforma de registos e o incentivo das autoridadesde saúde são fatores suscetíveis de agilizar este processo.49
um futuro não muito distante as sociedades científicase cardiologia e de cirurgia cardiotorácica poderão vir aolaborar mais estreitamente, coordenando iniciativas edu-acionais, registos de doencas e intervencões, análise deesultados e certificacão. Com efeito, a colaboracão inter-isciplinar e as decisões partilhadas terão um peso crescenteas sociedades modernas confrontadas com imperativos detimizacão dos cuidados de saúde.
esponsabilidades éticas
rotecão de pessoas e animais. Os autores declaram queara esta investigacão não se realizaram experiências emeres humanos e/ou animais.
onfidencialidade dos dados. Os autores declaram que nãoparecem dados de pacientes neste artigo.
ireito à privacidade e consentimento escrito. Os auto-es declaram que não aparecem dados de pacientes nestertigo.
onflito de interesses
s autores declaram não haver conflito de interesses.
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