ofício circular nº 005/2018 - das/ds/ipsm belo horizonte ... · bloqueio de nervo periférico -...

INSTITUTO DE PREVIDÊNCIA DOS SERVIDORES MILITARES DO ESTADO DE MINAS GERAIS Rua Paraíba, 576 – Funcionários – Fone: 3269-2000 – CEP 30.130-140 – Belo Horizonte/MG

Página 1 de 19

Ofício Circular nº 005/2018 - DAS/DS/IPSM

Belo Horizonte, 28 de maio de 2018

Senhor Credenciado,

Comunicamos que a tabela de honorários profissionais, disponível no site do IPSM

http://www.ipsm.mg.gov.br/servico.asp?serv_ref=cont04, com vigência a partir de 25/06/2018,

contém alterações relativas à inclusão, exclusão, alterações de descrição e de valores de

procedimentos, conforme detalhamento abaixo.

Esclarecemos que tais ações são necessárias e decorrentes da revisão que está sendo

procedida pela equipe técnica do IPSM, visando corrigir as inconsistências e distorções verificadas na

tabela de honorários profissionais do SiSau.

Códigos incluídos:

CÓDIGO

SISAU

CÓDIGO

CBHPM DESCRIÇÃO Inc

Filme

m² CO HON

T

CRR Aux PA TOTAL

1010948 20104421 Terapia imunobiológica subcutânea

(por sessão) ambulatorial 46,23

1020056 20204175 Terapia imunobiológica subcutânea

(por sessão) - hospitalar 46,23

1050001 PROCEDIMENTOS DE

ATENÇÃO DOMICILIAR

1050010

Visita medica domiciliar (rede

organica/Servico de Atendimento

Domiciliar)

114,00

24030120 40202593 Retirada de tumor ou papiloma por

broncoscopia 370,43

26020378 40501264 Translocação PML/RARA t(15;17)

FISH em medula óssea 19,20

26020386 40501272 Translocação PML/RARA t(15;17)

FISH em sangue periférico 19,20

26040190 40503542 Rearranjo gênico quantitativo

BCR/ABL por PCR 222,08

26040204 40501248 HER2 FISH para amplificação

gênica em tumor de mama 181,57

26040212 40503038 Análise de DNA fetal por sonda ou

PCR por locus, por amostra 162,47

26040220 40503062 Análise de DNA por sonda, ou

PCR por locus, por amostra 201,98

26040239 40503097

Extração de DNA (sangue, urina,

líquido aminiótico, vilo

trofoblástico etc.), por amostra

25,62

26040247 40503313 Cromossomo Y, microdeleções por

PCR 201,98

26040255 40503372 JAK2 (gene), detecção das

mutações por PCR 196,80

26040263 40503461 Prader-Willi/Angelman, síndrome,

diagnóstico 201,98

26040271 40503542 Rearranjo gênico quantitativo

BCR/ABL por PCR 222,08

26040280 40503640 FLT3 pesquisa de mutações por

PCR (cada) 201,98

http://www.ipsm.mg.gov.br/servico.asp?serv_ref=cont04


Página 2 de 19

CÓDIGO

SISAU

CÓDIGO


Filme

m² CO HON

T

CRR Aux PA TOTAL

26040298 40503763 EGFR, pesquisa de mutação 201,98

26040301 40503771 K-RAS, pesquisa de mutação 196,80

26040310 40503801

Sequenciamento de Nova Geração

(NGS) - genes isolados, painéis e

grandes regiões genômicas (inclui

Captura, Amplificação e

Sequenciamento)

201,98

26040328 40503836 Mutação familial específica - PCR

do loccus identificado 201,98

26040336 40503844

Mutação familial específica -

Sequenciamento de Sanger do

loccus identificado

201,98

27041115 40403734 TMO - cultura de linfócitos doador

e receptor 319,92

27041123 40403963

Exames imunohematológicos em

recém-nascidos: tipificação ABO e

RH, pesquisa de D fraco RH(D) e

prova da antiglobulina direta

17,20

27041131 40403971

Imuno-hematológicos: tipificação

ABO, incluindo tipagem reversa e

determinação do fator RH (D),

incluindo prova para D-fraco e

pesquisa e identificação de

anticorpos séricos irregulares

antieritrocitários

59,33

27041140 40403980

Investigação da presença de anti-A

ou anti-B, em soro ou plasma de

neonato, com métodos que incluam

uma fase antiglobulínica

9,60

27041158 40403998

Tipificação ABO, incluindo

tipagem reversa no sangue do

receptor (sem tipagem reversa até 4

meses de idade)

4,80

27041166 40404013

TMO - prova cruzada para

histocompatibilidade de transplante

de medula óssea

49,92

27041174 40404404 Fenotipagem do sistema RH-HR

(D, C, E, C, E) e Kell 16,08

28012984 40301850 Formaldeído - pesquisa e/ou

dosagem 4,80

28012992 40321479 Penicilina, dosagem 24,00

28013000 40321690 Cefalexina dosagem 24,00

28013018 40322041 Sulfadiazina, dosagem 24,00

28013026 40322068 Sulfapiridina, dosagem 24,00

28013034 40322076 Sulfisoxazol, dosagem 24,00

28063570 40323153 C4d fragmento 227,33

28063589 40324559 Dengue, anticorpos IgG, soro (teste

rápido) 18,90

28063597 40324567 Dengue, anticorpos IgM, soro (teste

rápido) 18,90

28130626 40316785 Dosagem de ácido hipúrico em

urina 14,40

28150449 40313336 Salicilatos, pesquisa 2,64


Página 3 de 19

CÓDIGO

SISAU

CÓDIGO


Filme

m² CO HON

T

CRR Aux PA TOTAL

28160576 40314430 HLA B27, fenotipagem 77,60

28160584 40314561 Vírus Zika - por PCR 150,00

31030092 40703096 Cintilografia de corpo inteiro com

metaiodobenzilguandina - iodo-123 0,95 180,92

31090109 40703100 Cintilografia de corpo inteiro com

MIBI marcada com tecnécio - 99m 0,95 180,92

32131305 40813428 Drenagem percutânea de

pneumotórax 83,93

33010790 40901211

US - Estruturas superficiais

(cervical ou axilas ou músculo ou

tendão)

1 0,34 22,24 34,15 56,39

33010803 40901572 Ultrassom com doppler abdôme

total e pelve feminino 4 0,68 38,42 72,75 111,17

33010811 40901661 US - Ecodoppler de carótidas 0,68 47,5 60 107,50

39050122 30914051 Linfadenectomia cervical 2 4 990,98

39050130 30914167 Marsupialização laparoscópica de

linfocele 1 5 892,82

49010808 31401368 Craniectomia para tumores

cerebelares 658,75

49010816 31401120 Implante intratecal de bombas para

infusão de fármacos 599,39

51010704 40103110 Audiometria vocal com mensagem

competitiva (SSI, SSW) 5,23 16 21,23

51010712 40103404 Espectrografia vocal 26,25 25,6 51,85

54010438 30101204 Criocirurgia (nitrogênio líquido) de

neoplasias cutâneas 2 129,45

54010446 30101700 Retalho local ou regional 2 3 538,83

54010454 30101719 Retalho muscular ou miocutâneo 2 4 564,93

54030145 30101026 Alopecia parcial - exérese e sutura 1 3 218,25

54030153 30101042 Alopecia parcial - rotação múltipla

de retalhos 2 3 599,39

56030797 31101496 Marsupialização laparoscópica de

cisto renal unilateral 1 5 823,90

56030800 31101500 Biópsia renal laparoscópica

unilateral 1 5 823,90

56040784 31102506 Ureterólise laparoscópica unilateral 1 5 499,13

56040792 31102522 Ureteroplastia laparoscópica


56050615 31103073 Cistectomia radical (inclui próstata

ou útero) 2 6 1261,45

56050623 31103510 Correção laparoscópica de

incontinência urinária 1 5 767,50

56050631 31103545 Neobexiga laparoscópica 2 8 1721,94

56050640 31103553 Diverticulectomia vesical

laparoscópica 2 5 823,90

56080069 31202012 Biópsia escrotal 1 129,45


varicocele unilateral 1 5 499,13


varicocele unilateral 1 5 499,13


Página 4 de 19

CÓDIGO

SISAU

CÓDIGO


Filme

m² CO HON

T

CRR Aux PA TOTAL

45100004

CIRURGIA OBSTETRICA -

CAVIDADE E PAREDES

PÉLVICAS

45100012 31307060

Laparoscopia ginecológica com ou

sem biópsia (inclui a

cromotubagem)

1 4 538,83

45100020 31307140 Secção de ligamentos útero-sacros 1 4 253,75

45100039 31307175 Culdoplastia laparoscópica (Mac

Call, Moschowicz, etc) 2 5 990,98

45100047 31307213 Ligadura de veia ovariana


45100055 31307230 Neurectomia laparoscópica pré-

sacral ou do nervo gênito-femoral 1 5 322,68

45100063 31307256 Ressecção laparoscópica de tumor

de parede abdominal 1 5 823,90

Códigos com alteração de valor:

CÓDIGO

SISAU

CÓDIGO


Filme

m² CO HON

T

CRR Aux PA

Valor

(R$)

1030035 10103031

Atendimento ao recém-nascido em

sala de parto (parto normal ou

operatório de alto risco)

223,34

15010066 30909139

Hemodepuração de casos agudos

(sessão hemodiálise,

hemofiltração, hemodiafiltração

isolada, plasmaferese ou

hemoperfusão) - até 4 horas ou

fração

180,48

15020010 31008011 Diálise peritoneal intermitente -

agudo ou crônico (por sessão) 136,97

16010019 31602045 Bloqueio anestésico de nervos

cranianos 164,36

16010027 31602053 Bloqueio anestésico de plexo

celíaco 164,36

16010035 31602070 Bloqueio anestésico simpático 200,43

16010043 31602061 Bloqueio anestésico de simpático

lombar 164,36

16010051 31602169 Bloqueio peridural ou

subaracnóideo com corticóide 164,36

16010060 31602118

Bloqueio de nervo periférico -

bloqueios anestésicos de nervos e

estímulos neurovasculares

113,00

16010078 31602223

Passagem de catéter peridural ou

subaracnóideo com bloqueio de

prova

164,36

16010086 31602029

Analgesia por dia subsequente.

Acompanhamento de analgesia por

cateter peridural

113,00

16010094 31602134 Bloqueio neurolítico de nervos

cranianos ou cérvico-torácico 359,52

16010108 31602150 Bloqueio neurolítico peridural ou

subaracnóideo 359,52


Página 5 de 19

CÓDIGO

SISAU

CÓDIGO


Filme

m² CO HON

T

CRR Aux PA

Valor

(R$)

16010116 31602142

Bloqueio neurolítico do plexo

celíaco, simpático lombar ou

torácico

359,52

16010124 31602037 Anestesia geral ou condutiva para

realização de bloqueio neurolítico 359,52

20010362 20102070 Tilt teste 184,97

20020015 20201052

Cardioversão elétrica eletiva

(avaliação clínica,

eletrocardiográfica, indispensável

à desfibrilação)

97,65

20020023 30904099 Implante de marca-passo

temporário à beira do leito 3 155,10

30010063 20204086

Terapia oncológica com aplicação

intra-arterial de medicamentos, em

regime de aplicação peroperatória,

por meio de cronoinfusor ou

perfusor extra-corpórea

208,86

30010101 20104260


de medicamentos por via

intracavitária ou intratecal - por

procedimento

184,88

30010136 20104286


intra-arterial ou intravenosa de

medicamentos em infusão de

duração mínima de 6 horas - por

dia subsequente de tratamento

25,32

30020034 20104294 Terapia oncológica - planejamento

e 1º dia de tratamento 144,33

30020042 20104308 Terapia oncológica - por dia

subsequente de tratamento 20,85

31010040 40701069 Cintilografia do miocárdio

perfusão - repouso 0,5700 205 80,90 286,20

31010130 40701034

Cintilografia do miocárdio com

duplo isótopo (perfusão +

viabilidade)

0,5700 148 80,90 228,96

31020135 40702057 Cintilografia para detecção de

hemorragia digestória não ativa 0,9500 111 50,00 160,80

31030084 40703010 Cintilografia da tireóide e/ou

captação (iodo - 123) 0,1900 100 44,50 144,30

39030040 30907020 Cirurgia de restauração venosa

com pontes nos membros 3 5 965,36

39030059 30907110 Trombectomia venosa 2 4 965,36

39030156 30913012

Implante de cateter venoso central

por punção, para NPP, QT,

Hemodepuração ou para infusão de

soros/drogas

1 98,55

39030172 30907101

Tratamento cirúrgico de varizes

com lipodermatoesclerose ou

úlcera (um membro)

2 4 765,57

39030199 30907039 Cura cirúrgica da impotência

coeundi venosa 2 5 765,57

39030202 30913128

Retirada cirúrgica de cateter de

longa permanência para NPP, QT

ou para Hemodepuração

1 177,80

39040119 30906075 Aneurismas - outros 3 4 827,43


Página 6 de 19

CÓDIGO

SISAU

CÓDIGO


Filme

m² CO HON

T

CRR Aux PA

Valor

(R$)

39040208 30906458 Tratamento cirúrgico de tumor

carotídeo 3 4 706,68

39040259 30906423 Revascularização arterial de

membro superior 3 6 965,36

39040283 30906148 Artéria mesentérica superior -

qualquer técnica 3 6 1177,80

Códigos com alteração de descrição e de valor:

CÓDIGO

SISAU

CÓDIGO


Filme

m² CO HON

T

CRR Aux PA TOTAL

28160037 40314049 Cromossomo Philadelfia 211,92

32030142 40803147 Incidência adicional de

membro superior 1,00 0,0720 0,99 4,53 5,52

32130775 30602181

Puncao ou biopsia mamaria

percutânea por agulha fina

(PAAF) orientada por

imagem

101,31

33010480 40901769 US - Aparelho urinário

(rins, ureteres e bexiga) 2,00 0,3400 39,25 39,25 78,50

33010498 40901610 US - Crânio para criança 0,3400 35,13 35,13 70,26

33010510 40901742 US transretal radial 0,3400 60,40 60,39 120,79

33010625 40901114 US - Mamas 2,00 0,3400 35,13 35,13 70,26

33010633 40901360

Doppler colorido de vasos

cervicais arteriais bilateral

(carótidas e vertebrais)

4,00 0,6800 124,18 156,90 281,08

33010722 40901467

Doppler colorido venoso de

membro superior -

unilateral

3,00 0,5100 49,50 85,76 135,26

33010730 40901475 Doppler colorido arterial de

membro inferior - unilateral 3,00 0,5100 49,50 85,76 135,26

33010749 40901483 Doppler colorido venoso de

membro inferior - unilateral 3,00 0,5100 49,50 85,76 135,26

33010757 40901513

Doppler colorido de artérias

penianas (sem fármaco

indução)

2,00 0,3400 49,50 85,76 135,26

34010580 41001435 Angiotomografia arterial de

abdome superior 1,5000 261,88 74,31 336,19

34010645 41001524 Angiotomografia venosa

pulmonar 1,5000 261,88 74,31 336,19

34010718 41001010 TC - Crânio ou sela túrcica

ou órbitas 1,0000 196,74 70,79 267,53

34010734 41001036 TC - Face ou seios da face 1,0000 216,93 78,04 294,97

36010677 41101073 Órbita bilateral 4,0000 530,81 88,47 619,28

36010685 41101294 RM - Perna (unilateral) 4,0000 378,10 109,57 487,67

39030164 30913101

Implante cirúrgico de

cateter de longa

permanência para NPP, QT

ou para Hemodepuração

1 3 193,19


Página 7 de 19

CÓDIGO

SISAU

CÓDIGO


Filme

m² CO HON

T

CRR Aux PA TOTAL

39060055 31405037

Tratamento cirúrgico da

síndrome do desfiladeiro

cérvico torácico

2 5 696,52

41060113 30206324 Tiroplastia tipo 2 ou 3 1 4 293,43

41060121 30206308 Tiroplastia tipo 1 com

rotação de aritenóide 1 4 564,93

41060130 30206316 Tiroplastia tipo 1 simples 1 4 293,43

43050379 31005454

Abscesso hepático -

drenagem cirúrgica por

videolaparoscopia

2 5 538,83

43050484 31005578

Desconexão ázigos - portal

sem esplenectomia por

videolaparoscopia

2 6 1138,73

49010670 31401147

Localização estereotáxica

de lesões intracranianas

com remoção

1 5 823,90

52050050 30720117

Fratura viciosamente

consolidada de antebraço -

tratamento cirúrgico

2 3 499,13

52060047 30728061 Artrorrise do tornozelo -

tratamento cirúrgico 2 2 239,67

52270017 30735025

Sinovectomia parcial ou

subtotal - procedimento

videoartroscópico de ombro

1 4 599,39

52270025 30735017

Sinovectomia total -

procedimento


1 5 767,50

52270050 30735068

Ruptura do manguito

rotador - procedimento


1 6 990,98

52280012 30738016


procedimento

videoartroscópico de

coxofemoral

1 6 937,86

52280039 30738032

Desbridamento do labrum

ou ligamento redondo com

ou sem condroplastia -

procedimento


coxofemoral

1 6 990,98

52290018 30734037

Condroplastia (com

remoção de corpos livres) -

procedimento


tornozelo

1 4 599,39

52290026 30734061

Fraturas - redução e

estabilização de cada

superfície - procedimento


tornozelo

1 5 767,50

52290050 30734029




tornozelo

1 4 599,39


Página 8 de 19

CÓDIGO

SISAU

CÓDIGO


Filme

m² CO HON

T

CRR Aux PA TOTAL

52290069 30734010


procedimento


tornozelo

1 5 767,50

52300013 30736030

Condroplastia (com


procedimento


cotovelo

1 4 599,39

52300064 30736021




cotovelo

1 4 599,39

52310019 30737036

Condroplastia (com


procedimento

videoartroscópico de punho

e túnel do carpo

1 4 599,39

52310027 30737060

Fraturas - redução e

estabilização de cada

superfície - procedimento


e túnel do carpo

1 5 767,50

52310035 30737044

Osteocondroplastia -

estabilização, ressecção

e/ou plastia (enxertia) -

procedimento


e túnel do carpo

1 6 990,98

52310043 30737052

Reconstrução,

retencionamento ou reforço

de ligamento ou reparo de

cartilagem triangular # -

procedimento


e túnel do carpo

1 5 767,50

52310051 30737028




e túnel do carpo

1 4 599,39

52310060 30737010


procedimento


e túnel do carpo

1 5 767,50

52310078 30737079

Túnel do carpo -

descompressão -

procedimento


e túnel do carpo

1 5 767,50

56040598 31102492 Ureterolitotomia

laparoscópica unilateral 1 5 499,13

56050470 31103561 Cistolitotripsia a laser 1 5 499,13

56130082 30914140 Linfadenectomia pélvica



Página 9 de 19

Códigos com alteração da descrição:

CÓDIGO

SISAU

CÓDIGO


Filme

m² CO HON

T

CRR Aux PA TOTAL

1000004 Procedimentos clínicos

1010000 Procedimentos ambulatoriais

1020005 Procedimentos hospitalares

39020037 20104332 Bota de Unna - confecção 34,24

41060148 30206278

Microcirurgia para tratamento de

paralisia de prega vocal (inclui injeção

de materiais)

1 3 293,43

52010252 30715407 Fratura de coluna com gesso -

tratamento conservador 119,96

52020088 30601312 Osteomielite de costela ou esterno -


52050211 30718104 Osteomielite de úmero - tratamento

incruento 79,98

52090434 30722918 Rotura do aparelho extensor do dedo -

tratamento cirúrgico 1 2 109,57

52130096 30726310 Bolsa pré-patelar - ressecção 1 1 124,21

52180026 30731240 Alongamento de tendões - tratamento

cruento 1 2 144,90

52180182 30731259 Rotura de tendão de aquiles -


Códigos excluídos:

CÓDIGO

SISAU

CÓDIGO


Filme

m² CO HON

T

CRR Aux PA TOTAL

1010867 20101210

Acompanhamento clínico

ambulatorial pós-transplante

de córnea - por avaliação do

11º ao 30º dia até 3

avaliações

62,65

1020021

Visita medica domiciliar

(rede orgânica/Serviço de

Atendimento Domiciliar)

114

20010141 40901106 Ecodopplercardiograma

transtorácico 2 0,34 210,11

20010150 40901076 Ecodopplercardiograma com

estresse farmacológico 2 0,34 291,31

20010206 40901084

Ecodopplercardiograma fetal

com mapeamento de fluxo

em cores - por feto

3 0,51 211,57

20010214 40901092

Ecodopplercardiograma

transesofágico (inclui

transtorácico)

2 0,34 369,11

20010222 40902072

Ecodopplercardiograma

transoperatório

(transesofágico ou

epicárdico) (1ª hora)

2 0,34 528

20010389 Ecodoppler colorido arterial

ou venoso do sistema 135,26


Página 10 de 19

CÓDIGO

SISAU

CÓDIGO


Filme

m² CO HON

T

CRR Aux PA TOTAL

vascular periferico - 1 (um)

membro

20010397

Ecodoppler colorido arterial

ou venoso do sistema

vascular periferico - 2 (dois)

membros

258,36

20010400

Ecodoppler colocrido arterial

e venoso do sistema vascular

periferico - 01 (um) membro

191,81

20010419

Ecodoppler colorido arterial e

venoso do sistema vascular

periferico - 02 (dois)

membros

357,41

20010427

Ecodoppler colorido de vasos

cervicais arteriais - bilateral

(carotidas e vertebrais)

281,08

20010435 Ecodoppler colorido bilateral

de carotida 155,19


contraste intracavitário 2 0,34 185,61

20010460 40901068

Ecodopplercardiograma com

contraste para perfusão

miocárdica - em repouso

2 0,34 449,91

20010486 40901629

US - Ecodopplercardiograma

com análise do sincronismo

cardíaco

2 0,38 476,27


estresse físico 199,13

20010508 40901718 Ecodopplercardiograma para

ajuste de marca-passo 0,34 7,95

20010516 40901700

Ecodopplercardiograma sob

estresse físico ou

farmacológico com contraste

2 0,34 518,87

22010394 Biofeedback com EMG 37,7

24030031 Broncoscopia rigida com

retirada de papiloma 2 370,43

24030104 Broncoscopia flexivel com

exerese endoscopica de tumor 2 370,43

26020106 Hemocromatose 217,61

28040929 40314049 Cromossomo philadelfia -

pesquisa 211,92

28062850 Sorologia Vírus Zica PCR 150

28062884 Teste rápido Influenza A/B 140

28063244 40308235 HER-2 - dosagem do receptor 186,73

31010083 Hemorragias ativas 0,57 111,36 44,53 155,89

31010083 Hemorragias ativas 0,57 111,36 44,53 155,89

31010091 Hemorragias nao ativas 0,95 389,68 35,43 425,11

31010091 Hemorragias nao ativas 0,95 389,68 35,43 425,11

31020011 Absorcao de gorduras 63,3 33,33 96,63

31020119 Perdas proteicas 65,31 33,33 98,64

31040098 Renograma 0,19 76,09 38,05 114,14


Página 11 de 19

CÓDIGO

SISAU

CÓDIGO


Filme

m² CO HON

T

CRR Aux PA TOTAL

31040098 Renograma 0,19 76,09 38,05 114,14

31050034 Determinacao da volemia 42,3 15,12 57,42

31060013 Cintilografia das articulacões

e/ou extremidades 0,76 116,63 33,33 149,96

31070035 Estudo do trânsito liquorico 0,95 179,46 107,67 287,13

31090044 Teste respiratorio para H.

Pylori 61,82

32040024 Radiopelvimetria ou bacia em

2 posicões 2 0,254 13,18 14,72 27,9

32060033 Colangiografia venosa 8 0,3456 38,05 76,09 114,14

32080107

Marcaçao pré-cirurgica por

estereotaxia, orientada por

imagem - por mama

114,71

32100086

Pneumoencefalografia -

ventriculografia -

cisternografia

10 0,72 87,56 68,69 156,25

32120192 Pielografia anterograda

percutânea 5 0,48 20,25 91,58 111,83

32120206 Hemangiografia por puncao

direta 5 0,635 20,25 91,58 111,83

32130040

Punção biopsia/aspirativa de

órgão ou estrutura, orientada

por RX, US ou CT

75,33

32130422 Quimioembolizacao por

cateterismo arterial 342,38

32130643 Esclerose percutânea de ma-

formacões venosas 190,23

32130775

Puncao ou biopsia mamaria

percutânea por agulha fina

(PAAF) orientada por

imagem

95,87

33010030

Ultrassom do aparelho

urinario (inclui avaliacao de

rins, ureteres e bexiga)

2 0,34 39,25 39,25 78,5

33010218

Estudo de 1 vaso com

Doppler pulsado continuo

convencional

2 0,34 80,18 76,63 156,81

33010226

Estudo de 2 vasos com

Doppler pulsado continuo

convencional

3 0,51 78,43 83,88 162,31

33010234

Estudo de 3 (ou mais) vasos

com Doppler pulsado

continuo convencional

4 0,68 92,61 107,69 200,3

33010340 Doppler colorido de 2 vasos 3 0,51 101,27 90,35 191,62

33010374 US tireoide 1 0,17 32,34 32,34 64,68

33010382 US cervical 1 0,17 32,34 32,34 64,68

33010390 US glândulas salivares 1 0,17 35,13 35,13 70,26

33010404 US musculos e tendões 1 0,17 32,34 32,34 64,68

33010412 US escroto e penis 1 0,17 32,34 32,34 64,68

33010447 Ultrassom de axilas 1 0,17 18,82 36,3 55,12

34010149 Sistema urinario 1,5 374,85 105,71 480,56


Página 12 de 19

CÓDIGO

SISAU

CÓDIGO


Filme

m² CO HON

T

CRR Aux PA TOTAL

34010203 Articulacao do ombro

(unilateral) 1,5 240,2 68,24 308,44

34010238 Articulacao sacro-iliaca

(unilateral) 1,5 240,2 68,24 308,44

34010459 Orelhas (bilateral) 1,5 240,2 68,24 308,44

34010467 Pelve 1,5 240,2 68,24 308,44

34010475 Bacia 1,5 198,7 56,45 255,15

34010491 Mao (unilateral) 1,5 240,2 68,24 308,44

34010505 Antebraco (unilateral) 1,5 214,3 60,88 275,18

34010513 Braco (unilateral) 1,5 240,2 68,24 308,44

36010260 RM de cotovelo (unilateral) 4 477,52 75,56 553,08

36010278 RM de punho (unilateral) 4 477,52 75,56 553,08

36010286 RM de tornozelo (unilateral) 4 477,52 75,56 553,08

36010529 Angio-RM arterial de membro

superior (unilateral) 4 353,4 109,6 462,93

36010588 Angio-RM venosa de membro

inferior (unilateral) 4 353,4 109,6 462,93

39020053 Pulsoterapia venosa (por dia)

- honorarios 68,4

39030121 Resseccao de colaterais 1 91,31

39030180 Sindrome pos-trombotica -

tratamento cirurgico bilateral 3 5 724,81

39050076

Linforragia no transplante

renal - tratamento

hemostatico

1 4 392,59

39090078 Desativacao de FAV 2 3 311,89

39100073

Transplante renal - cirurgia

no receptor anastomoses

vasculares

3 6 745,26

39130037 Tratamento da isquemia por

infusao intra-arterial 267,52

39130045

Tratamento da hematuria ou

sangramento genital pos

embolizacao arterial regional

372,97

39130142

Tratamento de fistula

carotida-cavernosa por

colocacao percutânea de

balao

663,4

41020057

Operação Pull Through para

tumores da boca com

esvaziamento - unilateral

3 5 471,31

41020065

Operação Pull Through para

tumores da boca com

esvaziamento - bilateral

3 5 553,21

41020073

Operação composta com

esvaziamento cervical -

unilateral

3 5 436,29

41020081


esvaziamento cervical -

bilateral

3 5 584,63

41020090 Operação composta com

esvaziamento cervical 3 6 592,6


Página 13 de 19

CÓDIGO

SISAU

CÓDIGO


Filme

m² CO HON

T

CRR Aux PA TOTAL

unilateral e reconstrucao à

custa de retalhos de pele

41020103


esvaziamento cervical

bilateral e reconstrucao à

custa de retalhos de pele

3 6 688,59

41020111



unilateral e reconstrucao à

custa de retalhos

osteomiocutâneos

4 6 935,33

41040090

Resseccao de tumor de

glândula salivar com


2 5 412,84

41040112

Resseccao de glândulas

salivares menores à custa de

retalhos

3 4 370,65

41070070 Exenteracao - parotidectomia

e esvaziamento cervical 3 5 552,74

41100042

Resseccao do maxilar

superior e reconstrucao a

custa de retalhos

3 6 775,67

41130065 Escalenotomia 1 3 178,03

42010101 Testes de contato - até 30

substâncias 54,78

42010110 Testes de contato - por

substância, acima de 30 2,14

43010059 Derivacao esofagica sem

toracotomia 2 5 519,84

43010067 Derivacao esofagica com

toracotomia 2 5 599,83

43010121

Resseccao do esôfago

cervical com esvaziamento

ganglionar unilateral

2 5 593,46

43010210 Manometria esofagica 188,16

43020127

Gastrectomia com

esplenectomia,

pancreatectomia parcial e

linfadenectomia com

toracotomia

3 6 1208,01

43050247 Transplante de figado 3 7 1296,31

43060013 Cistos pancreaticos -

tratamento cirurgico 2 3 405,1

43060072 Transplante de pâncreas 3 7 1296,31

45010021 41301102 Anuscopia (interna e externa) 27,79

45050104 Histeropexia (qualquer via e

tecnica) 1 3 293,98

45050155 Traqueloplastia 2 2 136,95

45060070 Cirurgia esterilizadora

feminina 1 3 283,34

47010134 30602181

Punção ou biópsia percutânea

de agulha fina - por nódulo

(máximo de 3 nódulos por

mama)

2 101,31


Página 14 de 19

CÓDIGO

SISAU

CÓDIGO


Filme

m² CO HON

T

CRR Aux PA TOTAL

49010034 Cicatrizes meningo-corticais -

craniotomia para a resseccao 2 5 479,86

49010050 Craniotomia exploradora com

ou sem biopsia 2 4 410,85

49010085 Cingulectomia bilateral 2 5 491,9

49010123 Drenagem ventricular

continua - cada 42,75

49010190

Fratura de abobada sem lesao

meningo-cortical - tratamento

cirurgico

1 3 267,27

49010263 Lobectomia pre-frontal e


49010271 Lobectomia pre-frontal e

bilateral 2 3 379,89

49010310 Ma-formacões vasculares

intracranianas - craniotomia 2 5 1177,8

49010344 Neurectomia diferenciada de

nervos perifericos 1 1 148,89

49010379 Neurectomia do infra-

orbitario 1 1 119,96

49010387 Neurotomia occipital 2 1 119,96

49010395 Neurotomia retrogasseriana 3 219,94

49010409 Neurotomia por via

infratentorial 2 5 479,86

49010433 Puncao do hematoma

subgaleal 45,65

49010476 Resseccao exostoses

cranianas 1 3 267,27

49010506 Trepanacao para drenagem de

abscesso cerebral 1 3 228,27

49010514

Tumores cerebrais, inclusive

de fossa posterior:

craniotomia para resseccao

2 6 663,4

49010522 Tumores osseos do crânio -

craniectomia 1 3 293,98

49010557 Tracao cervical tipo

Crutchfield 91,31

49010573 Ventriculo - cisternostomia 2 4 570,1

49010603 Revisao de derivacao

ventriculo-atrial ou peritonial 3 161,08

49010620 Revascularizacao cerebral

intracraniana 2 5 588,91

49010638 Tratamento cirurgico de

lesões de seio cavernoso 2 5 859,75

49020013 Anastomose hipoglosso-

facial 1 4 427,63

49020048 Enxerto arterial 2 4 479,86

49030078 Espinha bifida - tratamento

cirurgico 1 4 365,19

49030221 Radiculotomia 1 5 456,51

49030248

Tumores raquimedulares -

tratamento cirurgico com

microscopia

2 6 962,16


Página 15 de 19

CÓDIGO

SISAU

CÓDIGO


Filme

m² CO HON

T

CRR Aux PA TOTAL

49030280 Implante de reservatorio para

tratamento da dor crônica 1 2 215,92

49040014 Alcoolizacao de gânglio do S.

N. Simpatico 171,54

49040022 Alcoolizacao de nervos

cranianos 59,98

49040030 Alcoolizacao do trigemeo 39,99

49040073 Correcao da sindrome costo-

clavicular unilateral 1 3 273,9

49040081 Correcao da sindrome costo-

clavicular bilateral 1 4 319,89

49040170 Neurotomia occipital por

radiofreqüencia 6 736,16

49040189 Neurotomia retrogasseriana

por radiofreqüencia 4 764,38

49040197 Neurotomia de

glossofaringeo 1 2 199,95

49040200

Neurotomia de

glossofaringeo por

radiofreqüencia

6 736,16

50010450 Campimetria

computadorizada monocular 54,01

51010208 Rinomanometria 17,23

51010372 Audiometria ocupacional ou

de selecao 13,68

52010090 Coccix - resseccao cirurgica 1 1 119,96

52010163 Descompressao medular 2 5 570,1

52030016 Avulsao do supra-espinhoso -


52030261

Outras patologias -

tratamento conservador com

mobilizacao gessada

59,98

52040100 Tendese do longo biceps na

goteira biciptal 1 2 188,32

52040127 Lesao do manquito rotador -


52060063 Resseccao da bolsa sinovial

do olecrânio 1 1 124,21

52060195 Liberacao cirurgica do

cotovelo 1 2 159,78

52120198

Fratura da extremidade

superior do femur -

tratamento conservador sem

gesso

76,28

52120260 Fratura do femur - tratamento

por tracao 290,13

52120287

Necrose asseptica da cabeca

do femur - tratamento

conservador

119,96

52130100

Contratura em flexao do

joelho - manipulacao para

correcao e gesso

1 1 99,97

52130118 Cisto de Baker ou popliteo -

resseccao 1 1 145,07


Página 16 de 19

CÓDIGO

SISAU

CÓDIGO


Filme

m² CO HON

T

CRR Aux PA TOTAL

52210073 Proteses de substituicao de

grandes e medias articulacões 2 5 540,77

52220087 Tumor osseo - curetagem ou

resseccao com deslizamento 2 4 455,43

52260062

Instabilidade femoro-patelar,

release lateral da patela,

retencionamento, reforco ou

reconstrucao do ligamento

patelo-femoral medial

1 6 713,07

52270041 Luxacao gleno-umeral 1 6 736,16

52270076 Resseccao lateral da clavicula 1 5 570,1

52280020 Sinovectomia parcial e/ou

remocao de corpos livres 1 5 570,1

52290042

Reconstrucao,

retencionamento ou reforco

de ligamento

1 6 764,45

52300021

Fraturas: reducao e

estabilizacao para cada

superficie

1 5 548,95

52300030

Osteocondroplastia –

estabilizacao, resseccao e/ou

plastia (enxertia)

1 5 604,31

52300048

Reconstrucao,

retencionamento ou reforco

de ligamento

1 5 604,31

54020107 Perda de substância em toda

espessura - reparacao 1 3 219,94

54020115 Perda de substância rotacao

de retalho de mucosa 1 3 188,32

54020140 Palatoplastia com retalho de

lingua 1 5 372,97

54020166 Excisao de tumor e sutura 1 2 171,54

54020174 Excisao de tumor e rotacao

de retalho 1 3 249,52

54030048 Angiomas, nevus e tumores -

excisao e enxerto de pele 1 2 182,62

54030072

Angiomas, nevus e tumores -

excisao e cobertura com

retalho cutâneo a distância

com ou sem enxertia de pele

2 4 462,47

54030110

Alopecia - correcao com

auxilio de expansores de

tecidos (por estagio)

2 3 218,32

54030129

Tumores - correcao com



2 3 274,83

54040086

Correcao de tumores,

cicatrizes ou ferimentos com



1 4 229,85

54050073 Perda cutânea peno-escrotal 2 4 309,51

54050081 Exerese de tumores benignos

da vulva 1 2 93,57

54060010 Excisao parcial de labios com

enxertia livre 1 3 251,09


Página 17 de 19

CÓDIGO

SISAU

CÓDIGO


Filme

m² CO HON

T

CRR Aux PA TOTAL

54070040 Tratamento cirurgico de

ulcera da perna 1 3 320,7

54080100

Tratamento cirurgico da

sindactilia simples - com

emprego de expansor (por

estagio)

1 4 249,52

54090156

Reconstrucao de nariz com

retalho frontal expandido (1º.

estagio)

1 5 436,73

54090164

Reconstrucao de nariz com

retalho frontal (2º. estagio

rotacao)

1 5 431,87

54100178

Reconstrucao de cavidade

orbitaria com retalho

muscular expandido (por

estagio)

1 4 372,97

54110033 Reconstrucao do polo

superior de orelha 1 3 239,93

54110041 Reconstrucao do lobulo de

orelha 1 3 257,51

54110106 Tumor de orelha - excisao e

enxerto 1 3 235,85

54110114 Tumor de orelha - excisao e

retalho cutâneo 2 3 331,22

54110130

Reconstrucao total de orelha

com auxilio de expansores de

tecidos - 1º. estagio,

colocacao do expansor

1 5 431,87

54110149

Reconstrucao total de orelha

com auxilio de expansores de

tecidos - 2º. estagio

1 4 431,87

54120020 Hiperqueratose plantar 1 2 163,87

54130042 Ferimentos e tumores com

enxertia cutânea 2 3 251,09

54130050 Ferimentos e tumores -

excisao e retalho cutâneo 1 3 319,55

54140102

Reconstrucao de escaras com

retalhos miocutâneos ou

musculares

1 4 517,88

54140110 Reconstrucao de escaras com

retalhos cutâneos locais 1 3 274,83

54140129

Cura cirurgica de retracao

axilar com retalhos

musculares

1 4 405,1

54140188

Reconstrucao da parede

toracica com retalhos

cutâneos

1 4 823,9

54140200

Reconstrucao da regiao

esternal com retalhos

bilaterais musculares

2 4 823,9

54180015 Atendimento Isolado - uma

UT 0 42,75

54180023 Atendimento Isolado - duas

UT 0 61,07

54180031 Atendimento Isolado - tres

UT 0 89,23


Página 18 de 19

CÓDIGO

SISAU

CÓDIGO


Filme

m² CO HON

T

CRR Aux PA TOTAL

54180040 Atendimento Isolado -

quatro UT 0 109,57

54180058 Atendimento Isolado - cinco

UT 0 151,36

54180066 Atendimento Isolado - seis

UT 0 151,36

54180074 Atendimento Isolado - sete

UT 0 151,36

54180082 Atendimento Isolado - oito

ou mais UT 0 177,22

54180090 Atendimento Integral - uma

UT 0 145,07

54180104 Atendimento Integral - duas

UT 0 239,93

54180112 Atendimento Integral - tres

UT 0 319,89

54180120 Atendimento Integral -

quatro UT 0 399,88

54180139 Atendimento Integral -

cinco UT 0 479,86

54180147 Atendimento Integral - seis

UT 0 559,83

54180155 Atendimento Integral - sete

UT 0 639,82

54180163 Atendimento Integral - oito

UT 0 719,78

54180171 Enxertia de pele - uma UT 0 2 188,32

54180180 Enxertia de pele - duas UT 0 2 259,92

54180198 Enxertia de pele - tres UT 0 2 319,89

54180201 Enxertia de pele - quatro UT 0 2 321,62

54180210 Enxertia de pele - cinco UT 0 2 359,47

54180228 Enxertia de pele - seis UT 0 2 378,39

54180236 Enxertia de pele - sete UT 0 2 378,39

54180244 Enxertia de pele - oito ou

mais UT 0 2 454,07

56030037 Biopsia renal por puncao 1 91,31

56030045 Capsulectomia 1 3 219,94

56030118 Nefrectomia bilateral 2 5 521,41

56030401 Cisto de supra-renal: cura

cirurgica 2 6 240,73

56040067 Dilatacao endoscopica

bilateral 2 151,36

56040083

Fistula uretero-vaginal

bilateral - tratamento

cirurgico

2 4 381,04

56040121 Meatotomia endoscopica

bilateral 2 170,28

56040423 Implante de protese ureteral

transureteroscopica 1 4 446,67

56050186 Colo vesical - resseccao


56050356 Cistolitotomia

transcistoscopica 3 183,89


Página 19 de 19

CÓDIGO

SISAU

CÓDIGO


Filme

m² CO HON

T

CRR Aux PA TOTAL

56060165 Resseccao de corda 1 1 119,96

56070071 Hipertrofia prostatica -

tratamento por diatemia 3 41,18

56080042 Plastica 1 3 359,88

56090048 Hidrocele bilateral - correcao


56090072 Orquiectomia - bilateral 1 2 187,85

56090099 Orquidopexia - bilateral 1 4 328,75

56090145 Varicocele bilateral -

correcao cirurgica 1 2 221,53

56090153 Hidrocele - escleroterapia 2 18,21

56100043 Epididimectomia - bilateral 1 3 217,61

56100060 Exerese de cisto - bilateral 1 2 159,96

56100086 Epididimovasoplastia -

bilateral 1 4 359,88

56110014 Biopsia unilateral de cordao 1 1 47,98

56110022 Biopsia bilateral de cordao 1 1 59,98

56110090 Vasostomia 1 1 63,58

Atenciosamente,

Fabiano Villas Boas, Coronel PM QOR Diretor de Saúde do IPSM

ofício circular nº 005/2018 - das/ds/ipsm belo horizonte ... · bloqueio de nervo periférico -...

Documents