Oficina de Oficina de Trabalho do Trabalho do

Departamento Departamento de Operadoras de Operadoras de Planos de de Planos de

Saúde da CMB - Saúde da CMB - DEOPS Regional DEOPS Regional

RJRJ

AtendimentAtendimento em Redeo em Rede

II Seminário de Gestão em Saúde do

Estado do Rio de Janeiro

2100 Entidades Filantrópicas;

107 Operadoras;

74 Filiadas ao Departamento.

Departamento de Departamento de Operadoras de Plano Operadoras de Plano

de Saúde da CMBde Saúde da CMB

São Paulo: 17Minas Gerais: 6Santa Catarina:

2Paraná: 2Rondônia: 1 Mato Grosso: 1

Rio Gde do Sul: 1 Ceará: 1 Pará: 1Total = 2100 31

Hospitais com Hospitais com Adesões Adesões

ABRAMGE = 324

30 Santas Casas

RegulameRegulamentonto

Determina as regras , compromissos e responsabilidades das Operadores e Hospitais

aderentes e o papel do DEOPS

AtendimentoAtendimento em Rede em Rede

Regulamento apresenta 05 anexos

•Anexo I - Termo de Adesão do Hospital

• Anexo II - Termo de Adesão da Operadora

•Anexo III - Solicitação de atendimento

•Anexo IV - Autorização

C ER T

UTILIZAÇÃO

• Situação decorrente acidentes pessoais ou de complicações no processo de gestação , atendimento clinico ou cirúrgico que resultem um risco imediato de morte ao beneficiário em trânsito

Ressarcimento do Atendimento

• Os serviços realizados pelo PRESTADOR, serão cobrados diretamente da OPERADORA, de acordo com tabela própria de convênio do PRESTADOR, sem qualquer taxa administrativa.

Apresentação da fatura

• A fatura será apresentada para a OPERADORA acompanhada do relatório de atendimento e da autorização, quando for o caso;

• O pagamento deverá ser efetuado ao PRESTADOR em até 30 (trinta) dias após o recebimento da fatura, por remessa bancária, sob pena de aplicação de multa de 10% (dez por cento) sobre o valor devido, juros moratórios de 1% (um por cento ao mês) e correção monetária pelo IPC-FIPE.

• O comprovante da remessa bancária servirá como prova do pagamento devido.

DAS AUDITORIAS E DAS GLOSAS

• Os médicos e enfermeiros auditores da OPERADORA terão a liberdade necessária para a plena realização do seu trabalho de análise e formulação de observações, conclusões e recomendações acerca de faturas auditadas, porém não poderão, em substituição às omissões daquela e do PRESTADOR, sugerir ou impor unilateralmente condições negociais inéditas ou não satisfatoriamente previstas entre as partes.

A OPERADORA poderá realizar visitas técnicas de auditoria médica e de enfermagem, por profissionais devidamente qualificados e autorizados, mediante as seguintes regras:

DAS AUDITORIAS E DAS GLOSAS

 À OPERADORA fica reservado o direito de efetuar, quando houver discordâncias, eventuais glosas nas faturas apresentadas, sendo ao PRESTADOR reservado o direito de recorrer dessas glosas, para pagamento no prazo máximo de 30 (trinta) dias em caso da glosa ser reconhecida indevida.

O recurso de glosa deverá ser solicitado formalmente pelo PRESTADOR, por escrito, em prazo de 30 (trinta), a contar da notificação da fatura glosada. Caso o PRESTADOR não apresente recurso no prazo aqui previsto, o silêncio será considerado como reconhecimento da procedência da glosa efetuada pela OPERADORA.

 A OPERADORA deverá apurar o recurso de glosa em prazo de 30 (trinta) dias, a contar da data do recebimento do recurso. Caso a OPERADORA não apure o recurso no prazo aqui previsto, o silêncio será considerado como reconhecimento quanto à procedência do recurso apresentado pelo PRESTADOR.

 

SISTEMÁTICA DE RELACIONAMENTO E FUNCIONAMENTO DA REDE

Havendo problemas de relacionamento entre as partes, em relação ao referido Sistema, tais como: cobrança e pagamento de contas, a DEOPS, se necessário e a pedido das partes envolvidas, intermediará as negociações, objetivando o bom andamento do processo administrativo, para que não haja prejuízo a qualquer das partes.

Para esta atribuição, haverá no DEOPS uma Comissão Técnica, indicada pela diretoria da CMB, para mediar eventuais conflitos.

Na impossibilidade de acordo, no tocante ao pagamento de conta tendo a mesma se originado de procedimento em conformidade com as normas operacionais do Sistema, nos termos da adesão e autorização, deverá o PRESTADOR acionar exclusiva e judicialmente a OPERADORA.

OBRIGADA!

Rosaura Lima assessoriatecnica@femerj.org.br

www.femerj.org.br