Cincia e Sade ColetivaAssociao Brasileira de Ps-Graduao em Sade Coletivacecilia@claves.fiocruz.br ISSN (Versin impresa): 1413-8123BRASIL

2005 Islndia Maria Carvalho de Sousa / Ana Luiza Stiebler Vieira

SERVIOS PBLICOS DE SADE E MEDICINA ALTERNATIVA Cincia e Sade Coletiva, setembro-dezembro, ao/vol. 10, nmero suplemento

Associao Brasileira de Ps-Graduao em Sade Coletiva Rio de Janeiro, Brasil

pp. 255-266

Red de Revistas Cientficas de Amrica Latina y el Caribe, Espaa y Portugal

Universidad Autnoma del Estado de Mxico

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Servios pbl i cos de sade e medicina altern a tiva

Pu blic health care and altern a tive medicine

* Arti go ex tra doda dissertao de mestradoda pri m ei ra autora sobori entao da seg u n d aa utora na Escola Nac i on a lde Sa de Pblica Ser gi oAro u c a , F i oc ru z .1 Programa Sa deda Famlia em Exu (PE)e Planeja m en toem Bodoc (PE ) .Av. E d mu n do Dantas 269,Cen tro, 5 6 2 3 0 - 0 0 0 , Exu PE .i s m c s @ h o tm a i l . com2 E s cola Nac i onalde Sa de Pblica Ser gi oAro u c a , F i oc ru z .

Islndia Ma ria Ca rvalho de Sousa 1

Ana Luiza Sti ebl er Vi ei ra 2

Ab s tract This stu dy of a case with a qualitativea pproa ch has the main obje ctive the analysis ofm a s s a ge pra cti ce of fered by the Al tern a tive Med i-cine pro gram at Rio de Ja n ei ro Cou n ty. It is lim-i ted by the pro gra m m a tic area 3.1 (Le opol d i n aArea), where this program was implemented, andthis pra cti ce has be en uti l i zed in four servi ces ofdistinctive complexity. Trough the participant ob-serva ti o n , of i n tervi ews , and the analysis of u ser sre co rd s , we have veri f i ed the so rt and knowl ed geused by this practice, the profiles of users and pro-fe s s i o n a l s , ba sed in the ori ental pa ra d i gm , h a sbe en captu red by the bi o m edical ra ti o n a l i ty, n ev-ert h el e s s , the ben efits rel a ted by users , a re expre s-sive; there is a expansion and demand diversifica-tion and the causes and ori en t a ti o n . We bel i evethat this pra cti ce could be , in fact , an altern a tiveto the care and an improvement at the SUS assis-tance.Key word s Alternative medicine, Massage, Pub-lic health

Re su m o Es te estudo de caso com abord a gemq u a l i t a tiva teve como objetivo cen tral analisar apr tica da massagem ofertada pelo Pro grama deMed i cina Al tern a tiva do municpio do Rio de Ja-n ei ro. Li m i t a - se rea pro gra m tica 3.1 (zo n ada Le opol d i n a ) , onde o pro grama foi impl a n t a d oe a pr tica vem sendo realizada em quatro servi-os de co m pl exidade disti n t a . Por meio da ob ser-vao pa rti ci pa n te , de en trevi s t a s , e da anlisedas fichas dos usu ri o s , verificamos as mod a l i d a-des e os co n h e ci m en tos utilizados pa ra esta pr ti-c a , o perfil dos profissionais e dos usu ri o s , e ain-d a , os motivos ou indicaes. Os re sultados reve-l a ram que a massagem , f u n d a m entada no pa ra-d i gma vi t a l i s t a , tem sido captada pela ra ci o n a l i-dade bi o m d i c a , mas os ben ef cios relatados pel o su su rios so expre s s ivos; h expanso e divers i f i-cao da demanda e dos motivos e ou en c a m i-n h a m en to s . Acreditamos que esta pr tica pod eser, de fato, uma altern a tiva de aten d i m en to emelhoria da assistncia no SUS.Pa l avra s - ch ave Med icina altern a tiva , Ma s s a-gem, Sade pblica

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In trodu o

Ob s erva-se atu a l m en te o cre s c i m en to de m e-dicinas altern a tiva s nos servios de sade , n os etor econ m i co e na mdia. Elas vm oc u p a n-do espao tanto nas classes sociais mais favore-cidas qu a n to nas menos favorec i d a s . Seja com om a terial de espec u l a o, opo tera p utica ouobj eto de estu do no meio cien t f i co.

As medicinas altern a tivas esto apoi ad a sem um parad i gma vi t a l i s t a . Tal parad i gma re-vela a existncia de uma dinmica vi t a l , a l goque est alm do corpo fsico. atravs do flu-xo desta dinmica vi t a l que se determina oe s t ado de sade ou doena (Lu z , 1 9 9 6 ) . Pa ra am edicina trad i c i onal ch i n e s a , por exem p l o, adoena fruto do de s equ i l brio do Q , KI o uC H , tradu z i do por alguns autores como en er-gia vi t a l ( Bon tem po, 1 9 9 4 ; Jacqu e s , 1 9 9 9 ; Frei-re, 1996; 1993). Tal fato considerado um equ-voco por Luz (1993), que traduz o Q com os opro vi t a l ou s opro, que pode assem el h a r-se ao ven to, re s p i ra o, ao ar, ao va por. De s tem odo, a traduo para en er gia vi t a l vi ria danossa dificuldade de com preen der a essnciada medicina trad i c i onal chinesa (MTC ) , pois aela um sistema tera p uti co com p l eto, po s-su i n do uma co s m o l ogia distinta da nossa me-dicina oc i den t a l .

H nas medicinas altern a tivas uma teori aque a vida se apre s enta em movi m en to, s o-pro, dinmica vi t a l , en er gi a, bi oen er gi a,a f i rm a n do a nece s s i d ade de um princpio qu eno seja apenas material (fsico - qu m i co ) , p a raexplicar os fen m enos vi t a i s . Nestas med i c i n a s ,a doena o re su l t ado de um de s equ i l brio deforas natu rais e sobren a tu ra i s , com preen d i d acomo o rom p i m en to da harm onia com a or-dem csmica em movi m en to (Lu z , 1 9 9 6 ) . E s s aviso dos seres humanos e do ambi en te com os en do insep a r veis e co - ex ten s ivos com o uni-verso um com pon en te fundamental das pri n-cipais filosofias ori entais (Godoy, 1 9 8 8 ; Svobo-da & Lade , 2 0 0 0 ) . Ao con tr rio do que ocorre n oO c i den te , m d i cos ori entais podem aceitar ju -zos su bj etivos seus e do doen te , s em que veja mnisso uma ameaa sua com pet n c i a . Eles po s-su em a conscincia que esto lidando com sis-temas vivo s , em flu xo con t nu o, em relao aosquais o va l or da ex perincia su bj etiva to pre-cioso qu a n to avaliao rac i onal (Ca pra , 1 9 9 8 ) .

Nesse sen ti do, as pr ticas de medicina al-tern a tiva , que em sua gra n de maioria prov mdas cultu ras ori entais tm um carter men o si n terven c i on i s t a . Em vez de se opor doen a ,

de impedir certas manifestaes sintom ti c a s ,tenta-se com preen der suas causas bu s c a n doenvo lver o indiv duo e o seu modo de vi d a . Anfase dada ao doen te e no doen a . Pa s s a rpor fases tem por rias de doena nas quais sepode apren der e cre s cer estar em equ i l bri odinmico. Nesse caso, os perodos de sade pre-c ria so estgios natu rais de interao con t -nua en tre o indiv duo e o ambi en te (Quei roz ,2 0 0 0 ) . A pr tica de medicinas altern a tivas de-s em penha um papel simblico, de orden a ode sign i f i c ado s , e pr ti co, po s s i bi l i t a n do a in-corporao de diferen tes espec i a l i s t a s . Ma stambm exerce o papel po l ti co na medida emque defen de os saberes de s l egi ti m ados pel om odelo de sade oficial (Loyo l a , 1 9 8 7 ; 1 9 9 1 ) .

A medicina altern a tiva tambm pode sera pre s en t ada como uma tec n o l ogia leve , de acor-do com Merhy (1994), que classifica as tec n o-l ogias em sade como l eve s , l eve s - du ras e du ra s.A tec n o l ogia aqui no est to t a l m en te vi n c u l a-da a um equ i p a m en to tec n o l gi co, mas tam-bm ao s a ber fazer , e um ir fazen do, que dos en ti do ao que ser ou no a razo instru m en-tal do equ i p a m en to. Seg u n do o mesmo autor,ela se faz no trabalho vivo en tre o prof i s s i onal eo usu ri o. De s te modo, a te cn ol ogia leve a ma-n ei ra de cuidar e tratar o usu ri o : A te cn ol o gi aest nos diferen tes saberes que pro c u ram ler on o s so mundo humano do po n to de vista da sa-de e da doen a , do normal e do pa tol gi co, da vi-da e da morte , pro c u rando co n s truir pro ced i-m en tos ef i c a zes de interveno nestes pro ce s so s . . .Pod emos dizer que a med i cina ori ental tote cn ol gica quanto a oci d ental alop ti c a , po i sela alm de desenvolver toda uma lei tu ra , emn s , sob re sade e doen a , cria pro ce s sos de tra-balhos espe c f i cos pa ra intervir nestas dimen-s e s ( Merhy, 1994) (gri fos meu s ) .

No municpio do Rio de Ja n ei ro, vm sen-do implantadas diversas pr ticas altern a tiva snos servios de sade , por meio do Progra m ade Medicina Al tern a tiva . E , em parti c u l a r, apr tica da massagem , obj eto de nossa inve s ti-ga o. O termo massagem em pregado nessee s tu do para den ominar as pr ticas manu a i suti l i z adas como instru m en to na obteno das a de e bem - e s t a r. As sumimos que o em pregodessa categoria limitado por no caracteri z a rtodas as mod a l i d ades tera p uti c a s , pri n c i p a l-m en te as pr ticas proven i en tes de cultu ra sori en t a i s . No en t a n to, a mesma j est con s a-grad a , e con s ti tui uma pr tica que predom i-n a n tem en te tem as mos como meio de aplica-o, sem o uso de artifcios mecnicos. Das pr -

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ticas de massagem vistas como altern a tiva s , f u n-d a m en t adas no parad i gma vi t a l i s t a , a l g u m a sso mais comuns no Bra s i l : o Tu in e Tuin pa-ra cri a n a s, o Do - i n , a Ref l exol o gi a , o Sh i a t su , aSh a n t a la e a massagem Ayu rved a. Com exce odesta lti m a , todas as outras mod a l i d ades dem a s s a gem esto pre s en tes no Programa de Me-dicina Al tern a tiva .

E s tu dos sobre a incorporao dessa pr ti c anos servios pbl i cos ainda so escassos. Su aexpanso nos servios municipais do Rio de Ja-n ei ro recen te , no haven do inve s ti gaes are s pei to. Tod avi a , p a rtimos do pre s su po s toqu ea expanso da massagem no significa nece s s a-ri a m en te uma mudana na assistncia, pois aspr ticas fundamen t adas no parad i gma vi t a l i s t atm sido capt adas pela rac i on a l i d ade bi om d i-ca e em pregadas seg u n do os precei tos de s t a .

As s i m , e s te estu do teve como obj etivo cen-tral analisar a pr tica da massagem oferec i d apelo referi do programa nos servios pbl i co sde sade . Pa ra tal, verificamos nos servios asm od a l i d ades de massagem ofert ad a s , os con h e-c i m en tos uti l i z ados para esta pr ti c a , os prof i s-s i onais que a exerc i a m , no que con cerne su aformao e vnculo prof i s s i onal e, a i n d a , i den-tificamos a demanda atendida em relao aosen c a m i n h a m en tos e o seu perfil de gnero, i d a-de e motivos ou indicaes para utilizao dam a s s a gem .

Esse estu do de caso com abord a gem qu a l i t a-tiva est limitado rea progra m tica 3.1 (zon ada Leopoldina) devi do ao seu histri co, pois foinesta rea on de pri m ei ro se implantou o pro-grama no mu n i c p i o, em 1992. A zona da Leo-poldina po s sui peculiar divers i d ade cultu ra l , s o-cial e econ m i c a . A , a pr tica re a l i z ada emqu a tro servios de com p l ex i d ade distinta (am-bu l a t rio de um hospital de em er g n c i a , u m apo l i clnica e dois po s tos de assistncia mdica).

A pr tica de massagem foi acom p a n h ad apor meio da ob s ervao parti c i p a n te nos qu a-tro servios de sade ; foram en trevi s t ados osc i n coprof i s s i onais que re a l i z avam a massageme a geren te do progra m a , uti l i z a n do-se umqu e s ti on rio sem i - e s trutu rado ; e ainda, a n a l i-s adas as fichas cad a s trais dos usu rios aten d i-dos no per odo de julho de 2002 a julho de2 0 0 3 . Foram uti l i z ados os dados do dirio dec a m po regi s trados du ra n te a ob s ervao parti-c i p a n te , re a l i z ada de feverei ro a setem bro de2 0 0 3 , na qual houve a participao e ob s erva-o de todas as ativi d ades de s envo lvidas pel o sm a s s o tera peutas (caminhadas pelo parqu e , of i-cinas de rel a x a m en to ; gi n s tica e massagen s ) .

Pa rti c i p a m o s , a i n d a , de dois even tos re a l i z ado spelos massotera peutas e a geren te . Ao serm o sa pre s en t ados aos usu ri o s , alguns de s eja ram s em a nossa solicitao fazer um rel a to de su aex peri n c i a . Tais rel a tos foram gravados e ana-l i s ado s .

Con h ecen do a prticada massagem na A . P. 3 . 1

O rganizao dos servios e aten d i m en to

Em cada unidade , as ativi d ades ligadas m a s s a gem assumiam caracter s ticas diferen te se , a nosso ver, a s s oc i adas formao e antece-den tes dos prof i s s i onais que as re a l i z ava m . Adinmica do servio tendia a ser mais forte qu ea pr tica de medicina altern a tiva . Ao mesmotem po, percebemos que ex i s tiam prof i s s i on a i sque su peravam esta dico tomia tra n s form a n doo ambi en te de s f avor vel . Tinham liberd ade dee s co l h er de que manei ra re a l i z a riam seu tra b a-l h o, s en do a estrutu ra do setor favor vel oun o. Eles re a l i z avam outras ativi d ades alm dam a s s a gem , como a gi n s ti c a , a auri c u l o tera p i a ,caminhada, palestras e oficinas de relaxamento.

Com relao sala de espera , c ada unidadeera ad a pt ada de acordo com sua re a l i d ade . E muma del a s , en qu a n to aguard avam o aten d i-m en to, os usu rios recebiam um massage adorp a ra os ps e, s en t ado s , se massage ava m . N oh avia regras gerais para sel ec i onar o ti po detra t a m en to para o usu ri o, c a ben do ao prof i s-s i onal a avaliao e indicao do tra t a m en to :m a s s a gem , a u ri c u l o tera p i a , c a m i n h ad a , gi n s-ti c a , poden do ser indicado mais de um para omesmo usu ri o. Pa ra a massagem e a auri c u l o-tera p i a , aps um mnimo de dez sesses, re a l i-z ava-se nova avaliao para verificar a nece s s i-d ade de mudana ou con ti nu i d ade do tra t a-m en to.

No havia normas para produ o, i s to ,n m ero espec f i co de aten d i m en to / d i a . O aten-d i m en to du rava no mximo 30 minuto s . O sproced i m en tos eram inform ados como ativi-d ades de gru po para constar no sistema de in-formaes da unidade . O banco de dados sobrea massagem dependia fundamen t a l m en te dasf i chas cad a s trais uti l i z adas pelos prof i s s i onais edos rel a t rios mensais envi ados para a geren tedo progra m a . Ob s ervamos qu e , ao preen ch er orel a t ri o, ele era interpret ado de forma disti n t apelos prof i s s i on a i s , f a to con s t a t ado tambm,na estatstica cen tra l .

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Em um dos servi o s , numa mesma sala oprof i s s i onal atendia vrias pe s s oas ao mesmotem po. Os usu rios pareciam no se incom od a r.Du ra n te o aten d i m en to, f i c avam convers a n doen tre si sobre o tra t a m en to, h aven do bastantei n terao no gru po. Con t avam bri n c adei ras eex perincias com o tra t a m en to. O prof i s s i on a lre a l i z ava a ref l exol ogi a em uma usu ri a , depoi sm a s s a gem su eca em outra , s en do po s s vel ob s er-var duas pr ticas de rac i on a l i d ades distintas nomesmo espao. Esse modo de realizar a massa-gem pode ser po s i tivo na medida em que favo-rece a interao en tre os usu ri o s . Con tu do, e s s eti po de assistncia pode impedir que pe s s oa smais tmidas possam aderir ao tra t a m en to, bemcomo dificultar uma assistncia indivi du a l i z ad a .

Realizao da massagem

Um fato intere s s a n teque pde ser ob s erva-do foi a gra n de adeso do s m a ss oterapeutas a u ri c u l otera p i a , s endo a pr tica mais uti l i z ad a ,s eguida da gi n s ti c a , ref l exol o gi a , m a ss agem su e-ca e shiatsu . A s h a nt ala era de s envo lvida umavez por ms para um gru po de ge s t a n tes emuma das unidade s . Havia pouca uniform i d ades obre o con cei to de massagem e sua aplicao;p a ra alguns prof i s s i on a i s , o termo massagemno incorporava o shiatsu . Q u a ndo per g u n t a-mos que ti po de massagem faziam, eles re s pon-dera m : A gen te no usa nenhuma dessas ch i n e-sas e indianas, a gen te usa a massagem sueca etera p u tica den tro do pro gra m a . . . a ref l exol o gi at a m b m . ( prof i s s i onal 1)

, a gen te faz a massagem su e c a , no sei sevoc est incluindo o shiatsu , a cho que no, po r-que o shiatsu uma tcnica diferen te , e a ref l exo-l o gi a , os ps diabti cos ou probl emas ci rc u l a t -ri o s . ( prof i s s i onal 4)

A pr tica do shiatsu foi den om i n ada pel o sen trevi s t ados tambm com o : c at ak uri, e s h i a tsuexpre s so, en tre outro s , como se fosse a mesmaa tivi d ade . Pa ra Maki (2003), as va riaes e no-mes dados ao shiatsu no aten dem ao seu obj e-tivo, no fundamen t ado nos meridianos e nac i rculao de Q. Essa pr tica requ er aprof u n-d a m en to no probl ema e bastante ateno dotera peuta tanto no diagn s ti co qu a n to na su auti l i z a o. Pa ra o autor, no po s s vel re a l i z a ruma massagem adequada em 15 ou 30 minutos.

C a t a k u ri , a massagem tera p u ti c a . . . e a re-f l exol o gi a , e s pe ci a l m en te pa ra os diabti cos queeles tm problemas de circulao. (profissional 5)

Por sua ve z , a ref l exol ogi a e s t ava sen do em-pregada pri n c i p a l m en te para probl emas circ u-

l a t rios e o p diabti co ; no aprovei t ad a , por-t a n to, como um rel eva n te mtodo de diagn s-tico e de preveno. Estava sendo tratado o pro-bl ema local (circ u l a o ) , f a zen do pouca refe-rncia utilizao das zonas de ref l exo, pr -prias da ref l exol ogi a .

Percebemos du ra n te a ob s ervao parti c i-p a n te que as tcnicas uti l i z adas na re a l i z a oda massagem estavam ligadas mais massagemsu eca( m a s s a gem oc i den t a l ) .

A ad a ptao das pr ticas de massagens ori en-tais era uma re a l i d ade ob s ervada nos servi o sde sade . Ne s tecaso, p a recia estar mais ligada auma su bmisso ao modelo hegem n i co, u m avez qu e , na pr tica da massagem , os parme-tros do modelo bi om d i co foram os uti l i z ado s .No se trata de negar uma po s s vel ad a pt a o,mas avaliar de que manei ra as ad a ptaes oc i-dentais de s vi rtuam-se do real obj etivo da mas-s a gem de s c a racteri z a n do-a e distanciando-a des eus fundamen to s , o que poder implicar re-su l t ados menos favor vei s . Con tu do, prom overespaos favor veis ao uso das pr ticas altern a-tivas nos servios de sade favorecer a ofert ade outras tec n o l ogias de tra t a m en to, bem com o,a reva l orizao do campo simblico esqu ec i dopela med i c i n a . Pa ra Na s c i m en to (1998), a ten-t a tiva de acom odar as pr ticas altern a tivas domodelo biomdico revela uma dificuldade ep i s-tem o l gica de s te em se con f rontar com outra sformas de con h ec i m en to. Como tambm umae s tra t gia que visa evitar a con corrncia en tres i s temas mdicos disti n to s , p a ra pre s ervar aa utori d ade cultu ral da medicina conven c i on a le o mon oplio mdico, su bm eten do e con tro-l a n doaqu elas pr ticas que alcanam sign i f i c a-tiva aceitao soc i a l .

Fra gm entao X abord a gem integra l

No foi vi s to nos servios o acom p a n h a-m en to diagn s ti co por meio da medicina tra-d i c i onal ch i n e s a , ava l i a n do o excesso ou def i-cincia de Q . As indagaes sobre com port a-m en to e emoes eram re s tri t a s . Apenas emdois servios havia informaes nas fichas do su su rios sobre esses aspecto s . A l eitura term outi l i z ado por Merhy (1994) qu a n do faz alu s oao diagn s ti co atravs das tec n o l ogias da me-dicina ori ental era pouca ou no re a l i z ad a , pre-dom i n a n doo diagn s ti co do modelo bi om d i-co. Percebemos que esta ad a ptao foi esti mu-l ada pela pr pria histria do progra m a , ou se-ja , a ten der demanda de usu rios com doen-as crnicas. No en t a n to, esta adequao para

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o modelo bi om d i cose con trape ao parad i g-ma vi t a l i s t a , na medida em que apenas en foc aas doen a s . Apesar de os prof i s s i onais terem si-do capac i t ados para uma abord a gem integra ldos indiv du o s , a ateno era dada doen a .Ne s te cen ri o, o que ob s ervamos foram aescon f l i tuosas e distintas en tre os prof i s s i on a i sd i a n te das qu eixas dos usu ri o s :

Essa dor com o cl n i co, m eu probl ema co mvoc s seu punho e sua cervi c a l , que estou ven-do que est tudo bem . ( prof i s s i onal 3)

Tudo co m e ou de den tro, tudo comea naemoo, se a gente estivesse bem no levava tro m-ba d a . ( prof i s s i onal 4)

As s i m , de acordo com Quei roz (2003), af ra gm entao do i nd iv du o e o en foque dado doena e no ao doen te tm sido caracter s ti-cas pre s en tes da medicina oc i dental modern a ,e predominam no co tidiano das insti tu i e s . comum nos servios pbl i cos haver certa pre s-so para que as pr ticas altern a tivas ad a ptem -se ao modelo bi om d i co, como acon tece com ah om eop a tia e, s eg u n do Luz (1998), com a ac u-p u n tu ra .

import a n te analisar as pr ticas assisten-ciais na pers pectiva de um outro olhar sobre oprocesso sade - doen a , bu s c a n do con s truir ai n tegra l i d ade . Com preen der o doen te pareces er um caminho ef i c i en te para o cuidado, t a l-vez seja isto que mu i tos usu rios estejam bu s-c a n do nos servi o s : um cuidado integrador.

E n c a m i n h a m en to s , perc u rsonos servi o s

Aps terminar o tra t a m en tocom algum ti-po de massagem ou auri c u l o tera p i a , o usu ri ocon ti nu ava no programa pra ti c a n do gi n s ti c a ,c a m i n h ada ou oficina de rel a x a m en to (a of i c i-na era oferecida em apenas uma das unidade s ) .A caminhada e a gi n s tica deveriam atu a r, t a m-b m , como porta de en trad a p a ra a massote-ra p i a , como afirma a geren te : Ns estamos ten-tando fazer este ti po de integra o, o pa ci en te hi-perten so encaminhado pa ra a gi n s ti c a . . . co mi s so a gen te j tem um bom re su l t a d o. . . ter umgru po so ci a l . . . tudo isso faz com que ele vol te a sei n tegra r. . . A o profissional vai ob servar quem que tem mais dificuldade e vai pre cisar de umtra balho mais indivi du a l .

O perfil da demanda era influ en c i ado pel oen c a m i n h a m en to. Em todos os servi o s , om a i or nmero de en c a m i n h a m en tos vinha dapr pria unidade , t a n to por parte dos progra-mas de hiperten s o, d i a betes e ido s o s , qu a n to

pelos seus prof i s s i on a i s . Receber en c a m i n h a-m en to de outros prof i s s i onais poderia sign i f i-car algum avano qu a n to va l orizao da mas-s a gem . No en t a n to, alguns massotera peutas co-m e a ram a requ erer dos usu rios que solicitas-s em o en c a m i n h a m en to dos mdico s , poi s , s e-g u n do el e s , isso dava uma certa seg u ra n a . Pa-ra os indiv duos com hipertenso ou probl e-mas card acos re a l i z a rem algumas ativi d ade s ,pri n c i p a l m en te a caminhada e a gi n s ti c a , erapreciso a autorizao mdica. Em um dos ser-vi o s , o en c a m i n h a m en to comeou a ser obri-ga t rio a partir de setem bro de 2003.

Di f i ci l m en te ele est aqui s fazendo isso, el esem pre est na unidade fazendo alguma ativi d a-d e . . . at mesmo po rque o pro grama exi ge . . . q u a n-do no tem nada, ele vem me pro c u rar e ori en-tado a se inscrever, a b rir pro n tu rio pa ra anam-n e se . . . q u em tem probl emas card a cos sol i ci touma co n sulta com o card i ol o gi s t a. ( prof i s s i onal 1)

Vem daqui mesmo, encaminhada pelo pe s-soal da fisio e do servio so cial e a gen te tambmencaminha e ago ra o pe s soal dos mdicos e pri n-ci pa l m en te uma determinada psiquiatra . . . ed ou to r, a cho que fisiatra , h o m e opata tambm.( prof i s s i onal 5)

Depen d endo das condies do pa ci en te , se euvir que um pa ci en te no est mel h o rando com otra t a m en to, eu encaminho ele nova m en te pa ra ocl n i coque me enc am in h ou . . . essa relao deles es-t mel h o ra n d o. . . ele volta ao mdico pa ra ter essea co m pa n h a m en to em co n j u n to. ( prof i s s i onal 2)

A interao dos prof i s s i onais do progra m ae os outros prof i s s i onais de sade crucial e re-l eva n te . Por m , esta comunicao deve favore-cer o interc m bio de con h ec i m en tos e no opredom n i o, dependncia ou su bm i s s o. Todo sos prof i s s i on a i s , n o t ad a m en te os bi om d i co s ,en f a ti z avam bastante a nece s s i d ade de con su l-tas mdicas. As falas que se seg u em abordam apresso que recebiam por parte de outros pro-f i s s i on a i s , pri n c i p a l m en te mdico s . Podem o sob s ervar que diferem das anteri ore s , trata-se deum dilogo du ra n te um dos even tos prom ovi-dos pelo progra m a , rel eva n do aspectos no ex-pre s s ados du ra n te as en trevi s t a s . Como afirm aMi n ayo (1992), no podemos perder de vista ocon tex to em que a fala produ z i d a , du ra n te oeven to eles se sen tiam mais von t ade em falarde suas dificuldade s :

Eles parecem que esto dormindo, mas na h o-ra que a gen te pre cisa eles caem em ci m a. ( pro-f i s s i onal 1)

Temos mu i to cuidado, sem pre pedimos pa raque eles pa s sem no mdico. . . de prefer n cia m-

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d i co, mas pode ser da psicol o gi a , en ferm a gem , f i-s i o. . . ( prof i s s i onal 3)

Os usu ri o s : qu em so e por qu eutilizam a massagem

Ao analisarmos o nmero de usu rios por uni-d ade s , notamos uma distri buio linear. E s t ad i s tri buio porm assimtrica en tre os pro-f i s s i on a i s . E n con tramos pron tu rios em ape-nas uma unidade ; p a ra as ativi d ades do progra-ma era uti l i z ada uma ficha especfica que con-tinha alguns dados dos usu ri o s . As s i m , p a raesse estu do foram analisadas todas as fich a sd i s pon veis do per odo pe s qu i s ado sen do : 2 7 7f i chas das quais 75 pertenciam po l i cl n i c a ;1 2 2 , f i chas ao hospital; e 80 fichas corre s pon-den tes aos dados dos dois prof i s s i onais pe s qu i-s ados em um po s to de assistncia mdica.

Classe social e grau de instru o

Nas fichas no con s t ava renda e/ou grau dei n s tru o, a penas profisso atu a l . E n t o, a n a l i-samos os dados de profisso e verificamos qu egra n de parte dos usu rios era apo s en t ada(40%).E n tre aqu eles que tra b a l h ava m , a maioria de-s em pen h ava funes de nvel mdio, no sendopo s s vel afirmar sua formao su peri or. Di a n tede tal em pec i l h o, buscamos estes dados com osprof i s s i on a i s , s eg u n do os quais po u cos do su su rios tinham grau de instruo su peri or.E n tre estes se de s t ac avam os prof i s s i onais qu etra b a l h avam nas unidades e eram aten d i do spelo progra m a .

A maioria dos usu rios vinha de reas po-bres e qu ei x ava-se bastante da vi o l n c i a . E racomum falarem das dificuldades on de mora-va m , da presso que sof riam pelo tr f i co ded roga s , do medo em que vivi a m , da perda do sf i l h o s , en tre outro s . Como elucida Va lla (2001),nas gra n des cidades as classes pop u l a res ten-dem a sof rer um processo de estresse mais in-ten s o. Mas havia um pbl i co com mel h ore scondies econmicas que proc u rava o aten d i-m en to afirm a n do que os planos de sade noofereciam este ti po de tera p i a . E s te fato torn avaa demanda mista em relao classe social eecon m i c a , como revelam as falas dos prof i s-s i on a i s :

Quando vi , ela ch egou em um carro impo r-t a d o. ( prof i s s i onal 5)

No fim do ms pior, pois eles no tm di-n h ei ro pa ra pegar o nibu s. ( prof i s s i onal l3)

De scob ri que duas pa ci en tes tm planos desade bons e vm se tratar aqui. Eu perg u n tei ,mas a voc tem pl a n o. . . mais l no sou tra t a-da como sou aqui, no tem a mesma coisa quetem aqui. ( prof i s s i onal 2)

G n ero e idade dos usu ri o s

Co ti d i a n a m en te , as mu l h eres buscam maisos servios de sade que os hom en s , s eja porf a tores bi o l gi co s , por fatores cultu rais ou pel aor ganizao dos servi o s . Na busca pelas pr ti-cas altern a tivas no foi diferen te ; em todas asu n i d ades de sade o sexo feminino predom i-n ava , corre s pon den do a (87 %) do to t a l .

E n con tramos um maior nmero de usu -rios a partir de 51 anos, o que pode ser ex p l i c a-do pelo fato de o obj etivo inicial do progra m as er vo l t ado para doenas crnicas. O aumen toda proc u ra de pr ticas altern a tivas por pe s s oa sde outras faixas et rias talvez esteja revel a n doque ex i s te outra parcela da populao que de-s eje ser aten d i d a . Por m , a manei ra como tems i do ofert ado, pode ter provoc ado a su pre s s ode outras faixas et ri a s . import a n te que sejacon s i derada essa relao tanto na anlise dafaixa et ria qu a n to na dos motivos de proc u ra ,que podem ser veri f i c ados na tabela 1.

Mo tivos e indicaes

Pa ra vi su a l i z a rmos os motivo s / i n d i c a e sque leva ram estas pe s s oas a bu s c a rem a massa-gem agregamos os motivos medida que el e sa p a reciam nas fichas cad a s tra i s . As s i m , fora me s t a bel ec i dos qu a tro gru po s , den om i n ados pe-las qu eixas escritas nas fichas e sep a rados pel af reqncia e aproximao de sintom a s : 1) do-res artra l gi a s , a rtri te , a rtro s e , dores msculo-e s qu el ti c a s ; 2) doenas crnico - degen era tiva s ,e s pec i f i c a m en te hipertenso e diabete s ; 3) sis-tema nervoso alterado estre s s e , a n s i ed ade ,n ervo s i s m o, m edo, depre s s o ; 4) e outros mo-tivos apareceram com men or freq n c i a , s en-do um ou dois casos nas unidade s , como ga s-tri te , obe s i d ade , va ri ze s . Os motivos e as indi-caes podem ser vi su a l i z ados na tabela 2.

O mesmo usu rio poderia apre s entar maisde um motivo ou indicao. E n tret a n to, ex-pre s s ivo o aparec i m en to de motivos rel ac i on a-dos ao sistema nervoso e s qu eixas de dor. Ta l-vez este fato revele que as causas que motiva-ram a proc u ra de altern a tiva foram aqu elas qu eno puderam ser re s o lvidas pelo modelo bi o-mdico, no restando outra opo, a no ser en-

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caminhar o usu rio para a massagem , con for-me referem os massotera peut a s .

Ela no tinha o que fazer, e estava bu sc a n d oum re c u rso pa ra mel h o rar a dor do pa ci en te . En-t o, ela apo s tou mu i tono meu tra ba l h o. ( prof i s-s i onal 3)

Ela queria fazer um tra balho co m i go. . . a gen-te ia sentar pa ra co nvers a r, mas era algo com re s-pei to a zumbidos que os pa ci en tes tm que el ano sabe bem a causa. ( prof i s s i onal 5)

As indicaes so pa ra diminuir o estre s semu sc u l a r, estre s se mesmo do dia-a dia, d umarel a xa d a , pe s soasde muita idade que tm dores nacol u n a , probl ema ci rc u l a t ri o. A a gen te faz umam a s s a gem pa ra dar um alvi o. ( prof i s s i onal 4)

Va lla (1999) chama a ateno para o fato dea populao estar manife s t a n do seu adoec i-m en to atravs do s of ri m en to difuso ex pre s-s ado por ansied ade , depre s s o, n ervo s i s m o. Se-g u n do Pinhei ro & Luz (2003), nas insti tu i e sde sade , a oferta e a demanda tm sido ao lon-go dos anos or ga n i z ada por uma lgica bi om -dica em que a nfase dada doena e mu i t a sve zes o tra t a m en to de s c a racteriza e de s pers o-

naliza o indiv du o. Por isso, po s s vel que aspr ticas altern a tivas venham a con tri buir comre su l t ados mais sati s f a t ri o s .

Pa ra que isso acon te a , por m , nece s s ri operm i tir seu verd adei ro uso. So po u cos os es-tu dos que dem on s tram os ben efcios para osu su rios que utilizam outras terapias e que soa ten d i dos nos servios por meio de outras ra-c i on a l i d ades mdicas. preciso que os re su l t a-dos das pe s quisas que proc u ram evidncias deeficcia con s i derem tambm de que manei ra aspr ticas altern a tivas esto sen do em pregadas eque mtodos de avaliao esto sen do uti l i z a-do s . Vale lem brar que os mtodos cien t f i co suti l i z ados atu a l m en te foram cri ados para ava-liar e verificar os efei tos da bi om edicina e qu ee s te s , muitas ve ze s , ao serem uti l i z ados para pr -ticas fundamen t adas em outro parad i gm a , n oso capazes de apreender todos os aspectos s i m-b l i cos envo lvi dos na busca pela cura . Os estu-do s , nesse caso, deveriam levar em conta outroti po de eficcia alm da reduo de custos paraos servi o s , avaliar se a assistncia est re s pon-den do s ex pect a tivas do indiv duo doen te .

Ta bela 1Di s tri buio percen tual dos usu rios por faixa et ria por prof i s s i onais e unidades que oferecema pr tica de massagem na AP 3.1 do Municpio do Rio de Ja n ei ro, de zem bro, 2 0 0 3 .

Id a de em anos Prof i s s i onal 1 Prof i s s i onal 3 Prof i s s i onal 4 Prof i s s i onal 5 To t a lN % N % N % N % N %

11 a 30 0 1 2 0 3 3 0 2 5 0 2 5 0 8 331 a 50 1 1 1 4 3 5 2 9 0 8 2 0 1 5 3 7 6 9 2 551 a 70 5 1 6 8 5 8 4 7 2 1 5 4 1 6 3 9 1 4 6 5 271 e mais 1 2 1 6 2 6 2 1 0 8 2 1 0 8 1 9 5 4 2 0To t a l 7 5 1 0 0 1 2 2 1 0 0 3 9 1 0 0 4 1 1 0 0 2 7 7 1 0 0

Ta bela 2Freqncia dos motivos e indicaes para massagem dos usu rios com menos de 50 anos e mais de 50 anos, por prof i s s i onaise unidades que oferecem a pr tica de massagem na AP 3.1 do Municpio do Rio de Ja n ei ro, de zem bro, 2 0 0 3 .

Gru po Prof i s s i onal 1 Prof i s s i onal 3 Prof i s s i onal 4 Prof i s s i onal 5 To t a lP J P F H P W P C P P C P

50 anos

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Si gn i f i c a dos para o usu ri o

Nosso obj etivo era apenas apontar o perf i ldos usu rios por meio dos pron tu ri o s . Tod a-vi a , nas visitas s unidades du ra n te os aten d i-m en to s , os usu rios dem on s travam ansied adequ a n to nossa pre s ena e ten t avam ex pressar ai m portncia das ativi d ades para el e s . Is to reve-la tambm que por mais sutil que seja o pe s-qu i s ador ele interfere no seu obj eto.

Os usu rios pareciam ac reditar que de al-gum modo pudssemos con tri buir com o pro-grama e se mostra ram co l a bora tivo s . Apon t a-vam aspectos positivos do tratamento e do pro-f i s s i onal que os aten d i a , con t avam seu perc u r-so at en con trar o tra t a m en to e de como esteh avia sido import a n te para sua sade . Ten t a-vam dem on s trar que estavam sati s fei tos com asa tivi d ades e como haviam influ en c i ado suas vi-d a s . De s te modo, optamos por elucidar falasque repre s entam a maioria das ex presses qu eanotamos no dirio de campo ou grava m o sdu ra n te a ob s ervao parti c i p a n te . Pa ra apro-f u n d a rmos e analisarmos a percepo dos usu- ri o s , sabamos que deveramos dispor de maisd ado s , porm a co l eta no foi po s s vel em vi r-tu de dos limites nece s s rios que con ferimos ae s te estu do. Nesse sen ti do, as falas apre s en t ad a scon s ti tu em uma aproximao dos s i gn i f i c a-do s da massagem para os usu ri o s :

Faz to bem que se eu pu d e s se no sairi amais daqui; pa s s ava a vida tod a. ( u su ria 1)

Ele curou minha mu l h er, um Deus pa ra el a.( u su rio 2)

Quando sinto alguma coisa venho aqui... n opo s so dizer que ela re solve tu d o, mas milagro-s a . . . ela me en s i n ou uma coisinha daqui, ou tradali e olha meu p, est at mexendo. (usuria 4)

Pa ra os usu ri o s , a cura nem sem pre estavarel ac i on ada ao aniqu i l a m en tode alguma noso-l ogia espec f i c a . Ela era ex pressa como os ben e-fcios que estavam sen do alcanados du ra n te otra t a m en to. As ativi d ades sign i f i c avam tam-bm intera gir com outras pe s s oa s , s er toc adopor algum. As pequ enas con qu i s t a s , com ocon s eguir deitar na maca sem aju d a , l eva n t a rum bra o, m el h orar de alguma dor, f a zer cami-n h ad a , eram con s i deradas cura . Eles con ti nu a-vam bu s c a n doo tra t a m en to para se manterems a u d vei s .

No parad i gma vi t a l i s t a , s a de nece s s a ri a-m en te no se con trape ausncia de algumadoen a . O equ i l brio do Q no indiv du o, s e-g u n do Quei roz (2000; 2 0 0 3 ) , a harm onia nasrelaes sociais e com o meio ambi en te que re-

pre s enta estar saudvel . As s i m , um tra t a m en toa l tern a tivo requ er dos indiv duos uma mu d a n-a na con cepo de sade e doen a , uma alte-rao no sen ti do da pr pria vi d a , envo lven dosua dimenso em oc i onal e seus va l ores mais n ti m o s . Nesse sen ti do, a cura pre s supe va l o-res cultu ra i s , po l ti cos e soc i a i s , e seu sen ti dopode ser mod i f i c ado depen den do de on de seest inseri do.

Percebemos que o sign i f i c ado de cura ma-n i fe s t ado pelos usu rios parecia estar mais pr -ximo dos fundamen tos do parad i gma vi t a l i s t a .A maioria dos usu rios con ti nu ava doen te pa-ra a rac i on a l i d ade bi om d i c a . E ram hiperten-sos e diabti co s , porm afirm avam estar saud-veis e elu c i d avam qu e , depois do tra t a m en to noprogra m a , sua relao com as pe s s oas havi amu d ado.

Os prof i s s i on a i s : qu em so e o qu epensam sobre a massagem

Vnculo e formao do massotera peut a

Todos os prof i s s i onais pe s qu i s ados era mefetivos da Sec ret a ria Municipal de Sa de .Q u a tro deles eram con c u rs ados como masso-tera peutas e um era auxiliar de en ferm a gemque atu ava como auxiliar da fisiotera p i a , s en dode s vi ado desta funo para se tornar massote-ra peut a . Dos en trevi s t ado s , um era form adoem fisiotera p i a , trs estavam em formao namesma re a , e outro era auxiliar de en ferm a-gem . Trs eram do sexo feminino e dois do se-xo masculino. A mdia de tem po como masso-tera peuta nas unidades de sade era de doi sa n o s . Trs deles re a l i z avam massagem h maisde cinco anos. Os prof i s s i onais en trevi s t ado sh aviam parti c i p ado dos cursos de massagemoferec i dos pela geren te do progra m a . Q u a trodeles tinham re a l i z ado curso tcnico em mas-s a gem em insti tutos e esco l a s . Apenas um do sprof i s s i on a i s , o que no tinha curso tcnico emm a s s a gem , j havia aplicado tcnicas de med i-cina altern a tiva antes de en trar no progra m a .

Con h ec i m en tos em p rega do s

Q u a n to aos fundamen tos das pr ti c a s , ex i s-tia uma com binao en tre modelo bi om d i co econ h ec i m en tos de outras rac i on a l i d ade s . Aqu e-les prof i s s i onais que j tinham nvel su peri orna rea de sade ou estavam se gradu a n do, em-pregavam com maior freqncia os pre s su po s-

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tos bi om d i co s . Apenas dois falaram sobre o Q ou en er gi a , qu a n do perguntamos quais os co-n h ec i m en tos que uti l i z avam para a pr tica dam a s s a gem .

A gen te vai co n h e cendo as tcnicas nova s ,a c a ba fazendo uma mistu rinha ... a gen te estf a zendo uma ref l exol o gi a , a pe s soa se quei xa dec i b ra , e voc vai l no po n tinho F3, vai ajudarna ci rculao da pern a , i s so auto m ti co no dpa ra fazer sepa ra d o, a gen te tem que mistu ra r.( prof i s s i onal 4)

da med i cina tra d i cional ch i n e s a , dos ci n coel em en to s , yi n , yang e dos canais en erg ti co s.( prof i s s i onal 3)

Co n h e ci m en tos de anato m i a , isso que vo c q u er saber ? . . . Tem que saber a direo das fibra se da ci rculao e tambm dos po n tos ali da cart ade ref l exol o gi a , os mapas de auri c u l otera p i a.( prof i s s i onal 5)

Dura nte o aten d i m en to e as en trevi s t a s , co-mo revela a pri m ei ra fala, os con h ec i m en tos seen trel a ava m . s ve zes o prof i s s i onal que diziano utilizar os con h ec i m en tos da medicina ch i-nesa fazia ori entaes que diziam re s pei to m e s m a . Os con h ec i m en tos uti l i z ados parec i a mestar mais ligados operac i onalizao das pr -ticas de massagem que aos sign i f i c ados ou aop a rad i gma que as fundamen t ava . A fala abaixo,decorren te de um mom en to da ob s erva op a rti c i p a n te , revela essa dialti c a :

uma lava gem cereb ral a histria da Med i-cina Tra d i cional Chinesa, po rque tot a l m en ted i feren te dessa aqui; mas se a pe s soa quiser ch e-gar a isso. ( prof i s s i onal 5)

In terao com o usu ri o

Pa rece que as pr ticas de medicina altern a-tiva prom ovem uma satisfao e bem-estar nosu su rios dificultando o distanciamen to e a al-t a . Em estu do re a l i z adopor Luz (1999), os pro-f i s s i onais que aplicavam ac u p u n tu ra abord a-vam este aspecto. Is to tambm ocorria com am a s s a gem :

O toque da massagem faz com que a pe s soafique mu i to depen d en te . Essa semana uma se-n h o ra falou assim: a sen h o ra no vai fazer aque-la massagem nos ps? to boa. ( prof i s s i onal 3)

Den tro do tra t a m en to, a gi n s tica e a cami-nhada so livre s , mas a ref l exo, a massagem e aaurculo so dez se s s e s . O difcil dar alta aopa ci en te que quer sem pre co n ti nu a r. ( prof i s s i o-nal 1)

A gi n s tica e a caminhada eram uti l i z ad a scomo uma manei ra de o usu rio sati s f a zer a

n ece s s i d ade de con ti nuar sen do tra t ado. Al-guns gru pos de gi n s tica e caminhada se con-s o l i d ava m , l eva n do alguns prof i s s i onais a re a l i-zar outras ativi d ades como anivers rios e datascom em ora tiva s .

Dura nte o aten d i m en to, h avia alguns usu -rios que o massotera peuta escut ava mais, e s ti-mu l ava para que eles falassem sobre seus pro-bl emas e bu s c a s s em solu e s . Eles revel ava mque sabiam que algumas pe s s oas s de s ejava ms er ouvi d a s . A dispon i bi l i d ade dos prof i s s i on a i sp a ra tentar re s o lver os probl emas dos usu ri o srevel ava a po s s i bi l i d ade de mel h orar a qu a l i d a-de das aes de s envo lvidas nos servios de sa-de . Mesmo que no pude s s em realizar o tra t a-m en to, eles sem pre pre s t avam alguma assistn-c i a , f a zen do auri c u l o terapia ou ouvi n do asqu ei x a s . Ex i s tia uma interao no en con tro doprof i s s i onal com os usu rios que se tra n s for-m ava a cada instante . Merhy (1994) discute an ece s s i d ade do de s envo lvi m en to da te cn ol ogi al eve nos servios de sade e o fort a l ec i m en todo trabalho vivo em sade . O autor defen de acon s truo de um vnculo en tre usu rio e pro-f i s s i onal que ga ranta o acesso s aes de sadee que permita a oferta de mltiplas opes tec-n o l gicas para en f ren t a m en to dos diferen te sprobl em a s . E n tre as ofertas tec n o l gicas a te c-n ol ogia leve (a manei ra de lidar com o usu ri o )s eria aqu ela de gra n de valia para a rec u pera odo usu ri o. De acordo com Lacerda e Va ll a( 2 0 0 3 ) , a relao en tre o prof i s s i onal de sadee o usu rio vem sen do apon t ada como um do sgra n des pilares na eficcia do tra t a m en to. Deves er con s truda uma relao que po s s i bi l i te aa preenso das narra tivas dos usu ri o s , rep l et a sde sen ti dos e sign i f i c ado s .

Bu s c a n do com p reen deras qu eixas dos usu ri o s

A reduzida pad ron i z a o, n orm a ti z a odas aes por parte da gerncia do progra m a ,po s s i bi l i t ava maior liberd ade de atuao per-m i ti n do que alguns prof i s s i onais indivi du a l i-z a s s em sua pr tica uti l i z a n do mais de um ti pode tra t a m en to. Apesar de no usarem ex p l i c i-t a m en te o diagn s ti co da MTC ou da ref l exo-l ogia para escolha da tera p i a , eles se mostra-vam sen s veis a ouvir as diversas qu eixas do su su ri o s . Bu s c avam en ten der outros sign i f i c a-dos para a doena a partir dessa qu ei x a . E s tef a to pode ser exem p l i f i c ado por meio de doi sprof i s s i onais qu a n do faziam a ref l exo terapia ea auri c u l o tera p i a :

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Vi o nvel de estre s se dela com o sumio do fi-l h o, com o espo so acamado; en t o, re solvi fazer aaurculo tambm. ( prof i s s i onal 2)

Voc viu que ela referen ci ou a massagem en-q u a n to fazia a aurculo e fui fazer po rque se noela piorava . Ela estava aco s tumada ao toque ea go ra no tem mais. Q u a ndo algum refere ador vou logo to c a n d o. Voc tem que ficar aten topa ra todas as quei xa s . . . No assim que a cabe-a funciona; se a gen te no cuida piora . ( prof i s-s i onal 4)

Apesar das dificuldades ob s ervadas em seadotar a pr tica da massagem usando as teori a sdo parad i gma vi t a l i s t a , os prof i s s i onais dem on s-tra ram pela escuta que o pri m ei ro passo j ti-nha sido dado, j haviam com e ado a con s tru i rum espao para que essas teorias pude s s emsede s envo lver. A indivi dualizao do tra t a m en toperm i tia que o usu rio pudesse ser aten d i doden tro de sua verd adei ra nece s s i d ade . As s i m ,corroboramos com o estu do de caso re a l i z adopor Si lva Jr. et al. ( 2 0 0 3 ) , o qual dem on s tra co-mo po s s vel con s truir novos arranjos no co ti-diano dos servios de sade a partir de um pro-j eto tera p uti co indivi du a l i z ado

Con s i deraes finais

So mu i tos os fatores que con tri bu em para ode s compasso en tre os fundamen tos te ri cos e acon c retizao das aes. No que se refere m a s s a gem , mesmo sen do implantada pelo Pro-grama de Medicina Al tern a tiva , f u n d a m en t adoem um parad i gma vi t a l i s t a , ao intera gir com adinmica dos servios sua ao conver gia parao utras teori a s . As categorias de anlise te ri c a se em p ricas revel a ram vrios mom en tos decon f l i toen tre teoria e pr xi s .

E m bora este estu do tenha revel ado a pre-dominncia do parad i gma bi om d i cona pr ti-ca da massagem nos servios de sade , os re-su l t ados apon t a ram que a sua demanda tema u m en t ado no s para o tra t a m en to de doen- a s , foco inicial do progra m a .

Revela tambm que os ben efcios rel a t ado spelos usu rios so ex pre s s ivo s . Sinaliza o po-tencial que o programa de medicina altern a tivatem para a promoo de espaos favor veis aouso de outras rac i on a l i d ade s . Ac reditamos qu ea expanso dessas pr ticas se con s ti tui nu mprocesso a ser con s tru do e ava l i ado, reven doos obj etivos para que re a l m en te se torne umaa l tern a tiva de aten d i m en toe mel h oria da assis-tncia no SUS.

O cre s c i m en to da Medicina Al tern a tiva ,mesmo sendo uma realidade cada vez mais pre-s en te nos servios de sade , a pre s enta gra n de sdesafios para sua insti tu c i onalizao tais com o :redu z i do nmero de rec u rso humano capac i t a-do ; i n su f i c i en te financiamen to para a maiori adas pr ti c a s ; e po u cos espaos insti tu c i on a i sp a ra seu de s envo lvi m en to nos servi o s . Por ou-tro lado, a incorporao do parad i gma vi t a l i s t aprovoca a discusso dos limites e das insu f i-cincias estrutu rais do parad i gma cien t f i com odern o, o que leva con s ti tuio de mais umdesafio na sua incorpora o.

Tod avi a , no basta os governos insti tu remnos sistemas oficiais a medicina altern a tiva oumesmo a promu l gao legal para ga ra n tir a su aoferta com qu a l i d ade . Foi o que con s t a t a m o sno nosso estu do e que tem con f i rmao no es-tu do de Ni genda et al. ( 2 0 0 1 ) , os quais rel a t a ms obre a pr tica e a regulao da medicina trad i-c i onal em nove pases da Am rica Latina e Ca-ri be . Faz-se nece s s rio prom overmos espaosde discusso tanto no mbi to ac ad m i co qu a n-to nos servi o s , con s i dera n do as dificuldade sp a ra o uso de um n ovo p a rad i gma no cuidar.

No en t a n to, no podemos ser simplistas apon to de reduzir as dificuldades en con trad a sem implantar uma pr tica n ova por ela estarf u n d a m en t ada em teorias distintas do model opredom i n a n te . Devemos con s i derar tambmque norm a l m en te os indiv duos apre s en t a mresistncia em relao ao n ovo ; i s topode servi s to tambm qu a n do so uti l i z adas novas de s-cobertas no campo do modelo bi om d i co.

Pa ra se con s truir um sistema em que hajam a i or participao do usu rio import a n tecom preen der que nece s s rio esti mular o in-d iv duo a participar e en ten der a sua doen a , agesto de si mesmo. preciso tambm ampliaro processo de com preenso do indiv du o, d adoen a , da sade , da vida e analisar as pr ti c a sa s s i s tenciais na pers pectiva de um outro olhars obre o processo sade - doen a , p a ra , desta ma-n ei ra , de s envo lver uma abord a gem integral nasaes de sade .

Buscar outra com preenso do processo deadoec i m en to con s ti tui um desafio a ser su pera-do no dia-a-dia das insti tuies de sade . Pri n-c i p a l m en te por aqu eles que do vida ao siste-m a : os prof i s s i onais de sade . a partir de s te sque se poder con formar outra manei rade cui-d a r. O de s envo lvi m en to das pr ticas altern a ti-vas requ er qu e , n e s tes espaos favor vei s , e s te-jam pre s en tes as mudanas no modo de agi rdos prof i s s i on a i s , por demandar uma gra n de

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tra n s formao na con cepo de sade e doen-a e, con s eq en tem en te , na manei ra de cui-d a r / c u rar o doen te .

O processo de implantao do Programa deMedicina Al tern a tiva e, e s pec i f i c a m en te , da m a s-s a gem dem on s trou que ex i s tem mu i tos prof i s-s i onais que buscam mel h orar a assistncia e em-pregam todos os seus esforos. Observamos qu ea pesar de estarem em prega n do no fazer co ti-diano uma pr tica distinta daqu ela que era a pre-goada pelo programa, os massoterapeutas m o s-tra ram-se sen s veis s qu eixas dos usu ri o s .Nesse sen ti do, po s s vel que a dificuldade emlidar com os sintomas su bj etivos possa ser su-perada por esses prof i s s i on a i s .

Di a n tedas dificuldades en con tradas no pro-gra m a , f a zemos algumas su ge s t e s : c a p ac i t a ote rica e pr tica dos massotera peut a s ; refor-mulao das fichas cad a s trais e dos rel a t ri o sm en s a i s ; mudana na informao da massa-gem como ativi d ade de gru po ; e en c a m i n h a-m en to mais flex vel para maior ace s s i bi l i d ade .

Ao mesmo tem po em que ex i s te a carnciade estu dos cien t f i cos que analisem as pr ti c a sa l tern a tiva s , e s te fato parece ser uti l i z adocom oju s ti f i c a tiva para que as mesmas no sejam in-corporadas aos servios de sade . Con tu do, a ose buscar a legi timao da medicina altern a tivapor meio de pe s qu i s a s , devemos con s i derar ase s pec i f i c i d ades do parad i gma vitalista em su a sd i m enses e dificuldades para o de s envo lvi-m en to de suas pr ti c a s .

Co l a bora dore s

IMC Sousa planejou e red i giu o arti go, re a l i zou a discus-s o, o apri m ora m en toe a reviso final do tex to. ALS Vi ei-ra planejou e red i giu o arti go, re a l i zou a discusso e oa pri m ora m en to do tex to.

Agra dec i m en to s

Fundao de Am p a ro Pe s quisa do Rio de Ja n ei ro pel oa poio financei ro ; ao Gru po de Pe s quisa Rac i on a l i d ade sMdicas da UERJ pelo acervo te ri co e ao Programa deMedicina Al tern a tiva da Sec ret a ria Municipal de Sa dedo Rio de Ja n ei ro pelo aco l h i m en to.

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Referncias bibl i ogr f i c a s

Bon tem po M 1994. Med i cina Chinesa. Guia Pr ti co deMed i cina Na tu ra l. Nova Cu l tu ra l , So Pa u l o.

Ca pra F 1998. O po n to de mu t a o. E d i tora Cu l tri x , S oPa u l o.

Frei re M 1993. Con h ece - te a ti mesmo: uma proposta deeducao popular para a sade . Sade em Deba te 4 1 :4 - 9 .

Frei re M 1996. Au to m a s s a gem e med i cina ch i n e s a. In de-pen den te , Bra s l i a .

G odoy AN 1988. O toque como pa rte da ao do pro ce s sode rel a ci o n a m en to en ferm ei ro - pa ci en te. Tese de livre -doc n c i a . Fac u l d ade de Enferm a gem - Un ivers i d adeE s t adual do Rio de Ja n ei ro.

Jacques LM 1999. Ma s sotera p i a. In s ti tuto de Ac u p u n tu rado Rio de Ja n ei ro.

L acerda A & Va lla VV 2003. Hom eop a tia e apoio soc i a l :repen s a n do as pr ticas de integra l i d ade na ateno eno cuidado sade , pp. 1 6 9 - 1 9 6 . In R Pinhei ro & RAMa t to s ( or gs . ) . Co n s truo da integralidade: coti d i a-n o, s a beres e pr ticas em sade. Abra s co, Rio de Ja-n ei ro.

Loyola MA 1987. Uma medicina de classe mdia: i d i a sprel i m i n a res sobre a cl i en tela da hom eop a ti a . C a d er-nos do IMS 1 : 4 5 - 7 2 .

Loyola MA 1991. Medicina trad i c i onal e medicinas alter-n a tiva s , pp. 1 2 5 - 1 3 3 . In D Bu ch i ll et (or g. ) . Med i ci n a stra d i cionais e med i cina oci d ental na Am a z n i a.M PE G ,C N P q , S C T, Ceju p, U E P, Bel m .

Luz D 1993. Ra cionalidades mdicas: med i c ina tra d i ci o n a lch i n e s a. Un ivers i d ade do Estado do Rio de Ja n ei ro,In s ti tuto de Medicina Social (Srie Estu dos em Sa -de Co l etiva , 7 2 ) .

Luz MT 1996. Es tudo co m pa ra tivo das med i cinas oci d en-tal co n tem po r n e a , h o m e op ti c a , tra d i cional chinesa eayu rvdica em pro gramas pbl i cos de sade. Un ivers i-d ade do Estado do Rio de Ja n ei ro, In s ti tuto de Med i-cina Social (Srie Estu dos em Sa de Co l etiva , 1 4 0 ) .

Luz MT 1999. Com p a rao de repre s entaes de corpo,sade, doena e tratamento em pacientes e terapeut a sde hom eop a ti a , ac u p u n tu ra e bi om ed i c i n a . P H YS I S :Revista Sade Col etiva

Maki R 2003. A implantao de massagem. E n trevi s t a .( Mi m eo )

Merhy EE 1994. Em busca da qu a l i d ade dos servios des a de : os servios de porta aberta para a sade e om odelo tcnico assistencial em defesa da vi d a , pp.1 1 7 - 1 6 0 . In LCO Ceclio (or g. ) . Inventando a mu-dana na sade. Hu c i tec , So Pa u l o.

Mi n ayo MCS 1992. O desafio do co n h e ci m en to: pe sq u i s aq u a l i t a tiva em sade. Hu c i tec - Abra s co, So Pa u l o -Rio de Ja n ei ro.

Na s c i m en to MC 1998. De panacia mstica a espec i a l i-d ade mdica: a ac u p u n tu ra na viso da impren s a .Hi s t ri a , Ci n cias e Sade 1 : 9 9 - 1 1 3 .

Ni genda G, Mora - F l ores GM, Al ad m a - L pez S & Oroz-co - Nunez E 2001. La pr tica de la medicina trad i-c i onal en Am rica Latina y el Ca ri be : el dilema en trereg u l acin y to l era n c i a . Salud Pblica de Mxi co4 3 ( 1 ) : 4 1 - 5 1

P i n h ei ro R & Luz MT 2003. Pr ticas ef i c a zes x model o si d i a s : ao e pen s a m en to na con s truo da integra-l i d ade , pp. 7 - 3 4 . In R Pinhei ro & RA Ma t tos (or gs . ) .Co n s truo da integralidade: coti d i a n o, s a beres e pr -ticas em sade. Abra s co, Rio de Ja n ei ro.

Q u ei roz MS 2000. O iti n er rio rumo s medicinas alter-n a tiva s : uma anlise em repre s entaes sociais deprof i s s i onais da sade . C a d ernos de Sade Pblica 1 6 :3 6 3 - 3 7 5 .

Q u ei roz MS 2003. Sade e doena: um en foque antropo-l gi co. E du s c , Ba u ru .

Si lva Jr AG , Merh ry EE & Ca rvalho LC 2003. Ref l eti n dos obre o ato de cuidar da sade , pp. 1 1 3 - 1 2 8 . In RP i n h ei ro& RA Ma t tos (or gs . ) . Co n s truo da integra-lidade: coti d i a n o, s a beres e pr ticas em sade. Abra s-co, Rio de Ja n ei ro.

Svoboda R & Lade A 2000. Tao e Dharma: med i cina ch i-nesa e ayu rved a. (Trad . E du a rdo P. Ferrei ra ) . E d i toraPen s a m en to, So Pa u l o.

Va lla VV 1999. E ducao pop u l a r, s a de comu n i t ria ea poio social numa con ju n tu ra de gl ob a l i z a o. C a-d ernos de Sade Pblica1 5 : 7 - 1 4 .

Va lla VV 2001. G l obalizao e sade no Bra s i l : a busca das obrevivncia pelas classes popular via questo rel i-gi o s a , pp. 3 9 - 6 2 . In EM Va s con celos (or g. ) . A sadenas pa l avras e nos ge s to s . Hu c i tec , So Pa u l o.

Arti go apre s en t ado em 6/01/2005Aprovado em 11/04/2005Verso final apre s en t ada em 2/06/2005