OBESIDADEOBESIDADE

Jacqueline I Alvarez LeiteJacqueline I Alvarez LeiteNHS - UFLANHS - UFLA

alvarez@mono.icb.ufmg.bralvarez@mono.icb.ufmg.brLaboratório de Nutrição Laboratório de Nutrição

Depto de Bioquímica e Imunologia - ICB/UFMGDepto de Bioquímica e Imunologia - ICB/UFMGCaixa Postal 486 - CEP 30161-970Caixa Postal 486 - CEP 30161-970

Fone: 0XX31 34992652 - Fax 3441 5963Fone: 0XX31 34992652 - Fax 3441 5963

EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA

Mais antigo distúrbio metabólicoMais antigo distúrbio metabólico

Relatos: múmias egípcias / esculturas gregasRelatos: múmias egípcias / esculturas gregas

Importante desordem nutricionalImportante desordem nutricional

Epidemia mundial: países desenvolvidos como Epidemia mundial: países desenvolvidos como em desenvolvimento em desenvolvimento

Incidência: raça, sexo e idade Incidência: raça, sexo e idade ((FRANCISCHI et al., 2000;FRANCISCHI et al., 2000; POPKIN & DOAK, POPKIN & DOAK,

1998)1998)

EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA

DiminuiDiminui desnutrição e desnutrição e aumentaaumenta obesidade obesidadeSociedade Brasileira de Cardiologia (1999)Sociedade Brasileira de Cardiologia (1999)

80% 80% == população sedentária população sedentária32% 32% = = obesos obesos Monteiro et al. (1995) - aumento da prevalência Monteiro et al. (1995) - aumento da prevalência em todos os extratos econômicos e mais elevado em todos os extratos econômicos e mais elevado nas famílias de mais baixa rendanas famílias de mais baixa renda

(FRANCISCHI (FRANCISCHI et al 2000)et al 2000)

Branca Mulher

Homem

Negros Mulher

Homem

Demais Mulher

Homem

Obesidade em Adultos: 1988-94 a 1999-2000

0 10 20 30 40 50

Note: Data are for ages 20 years and over, age adjusted to the 2000 standard population. Obesity is defined as BMI >= 30.0. Black and white exclude persons of Hispanic origin. Persons of Mexican-American origin may be any race.Source: National Health and Nutrition Examination Survey, NCHS, CDC.

Percentagem

Total1988-94

Total

Mulheres

Homens

BrancoNegro

Demais

0 10 20 30

Percent

Criancas e Adolescentes Sobrepesados:

1988-94 a 1999-2000

Note: Overweight is defined for ages 6-19 years as BMI >= gender- and weight-specific 95th percentile from the 2000 CDC Growth Charts for the United States Black and white exclude persons of Hispanic origin. Persons of Mexican-American origin may be any race.Source: National Health and Nutrition Examination Survey, NCHS, CDC.

1988-94

ClassificaçãoClassificação IMC (kg/mIMC (kg/m22))

Abaixo do pesoAbaixo do peso < 18,5 < 18,5 Peso NormalPeso Normal 18,5 a 24,918,5 a 24,9SobrepesoSobrepeso 25 - 29,925 - 29,9Obesidade Grau IObesidade Grau I 30 - 34,930 - 34,9Obesidade Grau IIObesidade Grau II 35 - 39,935 - 39,9Obesidade Grau IIIObesidade Grau III > 40> 40

Classificação da obesidadeClassificação da obesidade

Circunferência da cintura:Circunferência da cintura: bom indicador de risco, bom indicador de risco, principalmente com peso normal ou sobrepesado. > 0,88 m principalmente com peso normal ou sobrepesado. > 0,88 m

(mulheres) e 1,02 m (homens) aumento do risco de doenças (mulheres) e 1,02 m (homens) aumento do risco de doenças metabólicas, mesmo quando o peso está normal. metabólicas, mesmo quando o peso está normal.

Pregas cutâneas:Pregas cutâneas: triciptal, biciptal, suprailíaca e subescapular. triciptal, biciptal, suprailíaca e subescapular. Não considera a gordura visceral ( 50% da gordura total do Não considera a gordura visceral ( 50% da gordura total do

organismo e correlaciona-se fortemente com as morbidades da organismo e correlaciona-se fortemente com as morbidades da obesidade. Pregas cutâneas não são reprodutíveis.obesidade. Pregas cutâneas não são reprodutíveis.

Pequenos erros na medição = grandes erros no cálculo total. Pequenos erros na medição = grandes erros no cálculo total.

Avaliação da obesidadeAvaliação da obesidade

Impedância bioelétrica Impedância bioelétrica tetrapolar.tetrapolar. Medição da impedância Medição da impedância (resistência à passagem de (resistência à passagem de corrente. O corpo conduz a corrente. O corpo conduz a eletricidade através do tecido eletricidade através do tecido magro, a gordura não é magro, a gordura não é condutora de eletricidade.condutora de eletricidade.

Tomografia, ultrassom Tomografia, ultrassom

usadas na pesquisa.usadas na pesquisa.

Avaliação da obesidadeAvaliação da obesidade

Doenças ou condições que denotam Doenças ou condições que denotam risco absoluto alto:risco absoluto alto:

doença coronariana estabelecida, doença coronariana estabelecida, apnéia do sono,apnéia do sono,diabetes mellitus tipo 2. diabetes mellitus tipo 2.

Condições que não ameaçam a vida:Condições que não ameaçam a vida: Osteoartrite, Osteoartrite, litíase biliar, litíase biliar, anormalidades ginecológicasanormalidades ginecológicas

A presença de três ou mais dos fatores de risco A presença de três ou mais dos fatores de risco listados abaixo conferem alto risco absoluto. listados abaixo conferem alto risco absoluto. São eles: São eles:

--Hipertensão arterialHipertensão arterial-Tabagismo-Tabagismo-Colesterol em LDL alto-Colesterol em LDL alto-Colesterol em HDL baixo-Colesterol em HDL baixo-Tolerância à glicose diminuída-Tolerância à glicose diminuída-História familiar de doença -História familiar de doença cardiovascularcardiovascular-Idade-Idade

•CausasCausas

Genética mecanismos não esclarecidos. Genética mecanismos não esclarecidos. - consumo e gasto energético. - consumo e gasto energético. - controle do apetite e comportamento alimentar- controle do apetite e comportamento alimentar

Desordens endócrinas Desordens endócrinas - menos de 1% dos casos de excesso de peso- menos de 1% dos casos de excesso de peso

Fatores alimentares: excesso de energia Fatores alimentares: excesso de energia

Fatores sociais, comportamentais, culturais e Fatores sociais, comportamentais, culturais e psicológicos psicológicos

(BARRETO VILLELA et al., 2004; MARQUES-LOPES et al., 2004; HALPERN et al., 2004;)(BARRETO VILLELA et al., 2004; MARQUES-LOPES et al., 2004; HALPERN et al., 2004;)

Patologias Associadas

Diabetes Mellitus

Localizada na região abdominal

10 X DMNID Jung (1997), 75% dos pacientes DMNID acima do peso desejável

Blumenkrantz, (1997) 10% no peso corporal 2 mg/dl

(FRANCISCHI et al., 2005 )

•Patologias AssociadasPatologias Associadas

HipertensãoHipertensão

Blumenkrantz, (1997) Adultos obesos deBlumenkrantz, (1997) Adultos obesos de20 a 45 anos prevalência seis vezes maior 20 a 45 anos prevalência seis vezes maior

10% na gordura corporal 10% na gordura corporal sistólica de 6,0 mmHg sistólica de 6,0 mmHg

diastólica de 4,0 mmHg Jung (1997)diastólica de 4,0 mmHg Jung (1997)

Defronzo & Ferrannini (1991), hipertensãoDefronzo & Ferrannini (1991), hipertensãodecorrente da resistência a insulina e decorrente da resistência a insulina e da hiperinsulinemia da hiperinsulinemia ((FRANCISCHI et al 2000)FRANCISCHI et al 2000)

• Patologias AssociadasPatologias Associadas

Dislipidemia Dislipidemia

10% no peso 20% doença coronariana 10% no peso 20% doença coronariana 12 mg/dl colesterol 12 mg/dl colesterol LDL, TG LDL, TG

HDL HDL

Hiperinsulinemia VLDL hipertrigliceridemiaHiperinsulinemia VLDL hipertrigliceridemia

Deposição de LDL Deposição de LDL remoção remoção

((POZZAN et al., 2004; POZZAN et al., 2004; FRANCISCHI et al 2000FRANCISCHI et al 2000))

AteroscleroseAterosclerose

SÍNDROME METABÓLICASÍNDROME METABÓLICA• Constelação de fatores de Constelação de fatores de

riscos principais, ligados riscos principais, ligados ao estilo de vida e fatores ao estilo de vida e fatores emergentesemergentes

• Extremamente presente Extremamente presente nas populações com CHDnas populações com CHD

• Sugerida por distribuição Sugerida por distribuição da gordura corporalda gordura corporal..

SÍNDROME METABÓLICA COMO META SECUNDÁRIA, APÓS CORREÇÃO DE LDL-C

Expert Panel. JAMA 2001;285:2486-2497.

Circunferência cintura (cm)Circunferência cintura (cm)

Homen: >102; mulher: >88Homen: >102; mulher: >88Obesidade Abdominal Obesidade Abdominal

<40 (Homem); <40 (Homem); <50 (mulher)<50 (mulher)HDL-C (mg/dl) HDL-C (mg/dl)

110 mg/dl110 mg/dlGlicemia de jejumGlicemia de jejum

130/130/85 mm Hg85 mm HgPressão arterialPressão arterial

150 mg/dl150 mg/dlTriglicéridesTriglicérides

Nível de DefiniçãoNível de DefiniçãoFatores de Risco (Fatores de Risco (3)3)

Finnish Diabetes Prevention Study(522 indivíduos acompanhados por 3,2 anos)

valor de Pvalor de P% dos indivíduos% dos indivíduosMetaMeta

0.0010.00112122525FibraFibra

>15 g/1000 kcal>15 g/1000 kcal

8686

2626

4747

4343

IntervençãoIntervenção

7171

1111

2626

1313

ControleControle

0.0010.001Redução Peso Redução Peso >5%>5%

0.0010.001Ingestão gordura Ingestão gordura < 30% kcal < 30% kcal

0.0010.001Exercício > 4 Exercício > 4 h/semh/sem

0.0010.001Gordura saturada Gordura saturada <10% kcal<10% kcal

Tuomilehto J et al. N Engl J Med 2001;344:1343-1350.

Resultados Finais - Benefícios

Tuomilehto J et al. N Engl J Med 2001;344:1343-1350.

0%

5%

10%

15%

20%

25%

IntervençãoIntervenção ControleControle

Redução 58% no Redução 58% no

risco de DM após 4 risco de DM após 4

anosanos

11%11%

23%23%

TRATAMENTO DA OBESIDADETRATAMENTO DA OBESIDADE

• A terapia dietética inclui planos individualizados para A terapia dietética inclui planos individualizados para criar um déficit de 500 a 1000 kcal/dia para atingir a criar um déficit de 500 a 1000 kcal/dia para atingir a meta de taxa de perda de peso de 0,5 a 1 kg por meta de taxa de perda de peso de 0,5 a 1 kg por semana.semana.

•Cada defict de 7700 kcal espera-se perda de 1 kg de Cada defict de 7700 kcal espera-se perda de 1 kg de tecido adiposostecido adiposos

• A chave para manutenção de tais dietas é fazer uma A chave para manutenção de tais dietas é fazer uma redução moderada da ingestão calórica para obter uma redução moderada da ingestão calórica para obter uma lenta mas progressiva perda de pesolenta mas progressiva perda de peso.

• Idealmente, a ingestão calórica deve ser reduzida Idealmente, a ingestão calórica deve ser reduzida apenas até o requerido para a manutenção do peso apenas até o requerido para a manutenção do peso desejado. desejado.

TRATAMENTOTRATAMENTO

CaloriasCalorias Redução 500 a 1000 kcal/dia do habitualRedução 500 a 1000 kcal/dia do habitual

Gordura totaisGordura totais < 30% das kcal/dia totais< 30% das kcal/dia totais

SS 7 a 10% das kcal/dia totais7 a 10% das kcal/dia totais

MIMI até 15% das kcal/dia totais até 15% das kcal/dia totais

PIPI até 10% das kcal/dia totaisaté 10% das kcal/dia totais

ColesterolColesterol Menos que 300 mg/diaMenos que 300 mg/dia

ProteínaProteína Cerca de 15% das kcal/dia totaisCerca de 15% das kcal/dia totais

CarboidratosCarboidratos 55% ou mais das kcal/dia totais55% ou mais das kcal/dia totais

Cloreto de sódioCloreto de sódio 6 g de NaCl/dia (ou 2,4 g de sódio)6 g de NaCl/dia (ou 2,4 g de sódio)

CálcioCálcio 1000 a 1500 mg/dia1000 a 1500 mg/dia

Fibra Fibra 20 a 30 g/dia20 a 30 g/dia

Álcool fornece calorias que poderiam ser Álcool fornece calorias que poderiam ser dadas com outros nutrientes. A ingestão dadas com outros nutrientes. A ingestão de álcool associada com obesidade em de álcool associada com obesidade em muitos estudos.muitos estudos.

Alimentos que utilizem substitutos de gordura Alimentos que utilizem substitutos de gordura são uma boa estratégia para reduzir a ingestão são uma boa estratégia para reduzir a ingestão lipídica, desde que não haja compensação lipídica, desde que não haja compensação calórica pelo aumento da ingestão de outros calórica pelo aumento da ingestão de outros alimentosalimentos

Se o paciente já apresenta alterações no Se o paciente já apresenta alterações no colesterol sérico, dietas com maiores restrições colesterol sérico, dietas com maiores restrições de gordura saturada (7% das kcal/dia) e de gordura saturada (7% das kcal/dia) e colesterol (< 200 mg/dia) devem ser colesterol (< 200 mg/dia) devem ser implantadas.implantadas.

Fonte protéica deve ser de origem vegetal Fonte protéica deve ser de origem vegetal ou carnes magrasou carnes magras

Carboidratos complexos de diferentes Carboidratos complexos de diferentes vegetais, grãos e frutas são boas fontes de vegetais, grãos e frutas são boas fontes de vitaminas, minerais e fibras. Uma dieta rica vitaminas, minerais e fibras. Uma dieta rica em fibras solúveis, incluindo farelo de em fibras solúveis, incluindo farelo de aveia, legumes, frutas é eficaz em reduzir o aveia, legumes, frutas é eficaz em reduzir o colesterol sérico. Uma dieta rica em fibras colesterol sérico. Uma dieta rica em fibras solúveis e insolúveis também ajuda a solúveis e insolúveis também ajuda a reduzir o peso porque promove saciedade e reduzir o peso porque promove saciedade e tem densidade calórica menor.tem densidade calórica menor.

Durante a perda de peso deve-se observar a Durante a perda de peso deve-se observar a ingestão adequada de minerais e vitaminas. ingestão adequada de minerais e vitaminas. A manutenção da recomendação de cálcio é A manutenção da recomendação de cálcio é de especial importância em mulheres que de especial importância em mulheres que podem estar em risco de osteoporose.podem estar em risco de osteoporose.

A terapia de perda de pesoA terapia de perda de pesoIMC > 30 ou IMC entre 25 e 29,9 ou aumento da IMC > 30 ou IMC entre 25 e 29,9 ou aumento da circunferência da cintura + 2 ou mais fatores de circunferência da cintura + 2 ou mais fatores de

risco. risco.

Objetivo:Objetivo: perder 10% do peso em 6 meses. A perder 10% do peso em 6 meses. A taxa de perda de peso deve ser de 0,5 a 1 kg por taxa de perda de peso deve ser de 0,5 a 1 kg por

semana.semana.

Taxas maiores de perda de peso não Taxas maiores de perda de peso não resultam em melhor resultado a longo resultam em melhor resultado a longo

prazo.prazo.

Depois de 6 meses de terapia de perda de peso, Depois de 6 meses de terapia de perda de peso, a prioridade deve ser a manutenção do peso a prioridade deve ser a manutenção do peso

perdido através da combinação de dieta, perdido através da combinação de dieta, atividade física e mudança comportamental.atividade física e mudança comportamental.

.

Terapia de prevenção de ganho de Terapia de prevenção de ganho de pesopeso

Em alguns pacientes que não conseguem reduzir o Em alguns pacientes que não conseguem reduzir o

peso ou a gordura corporal, a prevenção de ganho de peso ou a gordura corporal, a prevenção de ganho de

peso está indicada para não aumentar os riscos do peso está indicada para não aumentar os riscos do

paciente. paciente.

Também está recomendada naqueles sobrepesados Também está recomendada naqueles sobrepesados

(IMC entre 25 e 29,9) sem outros fatores de risco(IMC entre 25 e 29,9) sem outros fatores de risco

Dietas de muito baixa caloria (<10 kcal/kg)Dietas de muito baixa caloria (<10 kcal/kg) Requerem monitorização médica e suplementações. Requerem monitorização médica e suplementações.

Rápida perda de peso inicial, mas mesma perda de peso Rápida perda de peso inicial, mas mesma perda de peso que dietas de baixa caloria em produzir perda de peso que dietas de baixa caloria em produzir perda de peso após 1 ano. após 1 ano.

Dietas de baixa caloria (10 a 25 kcal/kg)Dietas de baixa caloria (10 a 25 kcal/kg)Maior sucesso se considera preferências alimentares.Maior sucesso se considera preferências alimentares.

Oferecer todos os nutrientes necessários dentro das Oferecer todos os nutrientes necessários dentro das recomendações diárias. recomendações diárias.

Algumas vezes, o uso de suplementos pode ser Algumas vezes, o uso de suplementos pode ser necessário.necessário.

Educação nutricional tem especial atenção em:Educação nutricional tem especial atenção em:

- Valor energético de diferentes alimentosValor energético de diferentes alimentos

- Composição dos alimentos (gordura, proteínas e Composição dos alimentos (gordura, proteínas e

carboidratos (incluindo fibras)carboidratos (incluindo fibras)

- Esclarecimento sobre os rótulos de alimentos para que se Esclarecimento sobre os rótulos de alimentos para que se

entenda o valor calórico por porção ou por 100gentenda o valor calórico por porção ou por 100g

- Lista de compra de alimentos, dando preferência àqueles Lista de compra de alimentos, dando preferência àqueles

menos calóricosmenos calóricos

- Preparo dos alimentos, proibindo ingredientes muito Preparo dos alimentos, proibindo ingredientes muito

calóricoscalóricos

- Proibir o consumo freqüente de alimentos ricos em caloriasProibir o consumo freqüente de alimentos ricos em calorias

- Ingestão adequada de águaIngestão adequada de água

- Limitar as porções das refeiçõesLimitar as porções das refeições

- Limitar o uso de álcoolLimitar o uso de álcool

As dietas hipocalóricas equilibradas sãoAs dietas hipocalóricas equilibradas são aquelas que aquelas que a proporção dos macronutrientes é mantida, mas a a proporção dos macronutrientes é mantida, mas a ingestão deles está diminuída. ingestão deles está diminuída.

As dietas hipolipídicasAs dietas hipolipídicas são são aquelas que restringem a aquelas que restringem a ingestão de calorias as ingestão de calorias as custas da menor ingestão custas da menor ingestão de gorduras, privilegiando de gorduras, privilegiando carboidratos complexos.carboidratos complexos.

As dietas hiperprotéicasAs dietas hiperprotéicas

também conhecidas como também conhecidas como cetogênicas ou dieta do cetogênicas ou dieta do Dr. Atkins são aquelas Dr. Atkins são aquelas onde a ingestão de onde a ingestão de carboidratos não deve carboidratos não deve ultrapassar 30 g por diaultrapassar 30 g por dia

As dietas da moda (dietas monótonas) = incontáveis.As dietas da moda (dietas monótonas) = incontáveis.

Parte integral da terapia de perda de peso e sua manutenção.Parte integral da terapia de perda de peso e sua manutenção.

Recomendado:Recomendado:• Níveis moderados de atividade 30 a 45 min., 3- 5 dias/sem.Níveis moderados de atividade 30 a 45 min., 3- 5 dias/sem.• Caminhadas diárias:Caminhadas diárias: Iniciar 10 minutos, 3 dias/ semanaIniciar 10 minutos, 3 dias/ semana

Progredir 30 a 45 minutos 3 dias/ semana Progredir 30 a 45 minutos 3 dias/ semana Aumentar para caminhadas diárias.Aumentar para caminhadas diárias.

Atividade físicaAtividade física

• Reduzir o tempo sedentário.Reduzir o tempo sedentário.

• Aumentar atividades rotineirasAumentar atividades rotineiras

Atividade físicaAtividade física

Como a gasto energético é função da Como a gasto energético é função da duração, intensidade e freqüência do duração, intensidade e freqüência do

exercício, um mesmo dispêndio exercício, um mesmo dispêndio energético pode ser obtido fazendo energético pode ser obtido fazendo longas sessões de atividades mais longas sessões de atividades mais

leves ou sessões mais curtas de leves ou sessões mais curtas de atividades estressantes.atividades estressantes.

Terapia ComportamentalTerapia Comportamental

Estratégias específicas incluem o auto Estratégias específicas incluem o auto monitoramento, o manejamento do monitoramento, o manejamento do estresse, estímulo ao auto controle, estresse, estímulo ao auto controle,

resolução de problemas, resolução de problemas, reestruturação cognitiva e suporte reestruturação cognitiva e suporte

social.social.

É importante fazê-los perceberem a si É importante fazê-los perceberem a si mesmos mais positivamente, mesmos mais positivamente,

valorizando outras características valorizando outras características pessoais além da aparência física.pessoais além da aparência física.

MediacmentosMediacmentos estão limitad estão limitadoos aqueles com IMC >30 s aqueles com IMC >30 ouou IMC >27 com risco ou presença de comorbidades.IMC >27 com risco ou presença de comorbidades.

Se as alterações no estilo de vida não promovem Se as alterações no estilo de vida não promovem perda de peso após 6 meses de tratamento, drogas perda de peso após 6 meses de tratamento, drogas devem ser consideradas.devem ser consideradas.

Devem ser usadas apenas Devem ser usadas apenas comcom um programa que inclui um programa que inclui dieta, atividade física e terapia comportamentaldieta, atividade física e terapia comportamental

Se o paciente não perdeu 2 kg em 4 semanas, pouco Se o paciente não perdeu 2 kg em 4 semanas, pouco provavelmente ele se beneficiará com o uso desta provavelmente ele se beneficiará com o uso desta mesma droga por mais tempomesma droga por mais tempo.

FARMACOTERAPIAFARMACOTERAPIA

SibutraminaSibutramina é um inibidor é um inibidor de apetite que atua por de apetite que atua por inibir a recaptação de inibir a recaptação de noradrenalina e serotonina noradrenalina e serotonina no cérebro, o que estimula no cérebro, o que estimula a saciedade. Assim, sua a saciedade. Assim, sua principal ação é inibir a principal ação é inibir a ingestão alimentar.ingestão alimentar.

FARMACOTERAPIAFARMACOTERAPIA

Pode aumentar a PA e induzir taquicardiaPode aumentar a PA e induzir taquicardia

OrlistatOrlistat reduz reduz absorção dos TG por absorção dos TG por competir pelo sítio da competir pelo sítio da lipase pancreáticalipase pancreática. .

FARMACOTERAPIAFARMACOTERAPIA

Pode reduzir absorção vitaminas Pode reduzir absorção vitaminas lipossolúveis e nutrientes.lipossolúveis e nutrientes.Diarreia gordurosa se dieta alta em Diarreia gordurosa se dieta alta em gorduragordura

CIRURGIA BARIATRICACIRURGIA BARIATRICA

Indicações:Indicações:

- obesos com persistência por vários anos de - obesos com persistência por vários anos de

excesso de peso > 45kg ou obesidade grau III (IMC >40) excesso de peso > 45kg ou obesidade grau III (IMC >40)

ou IMC >35 e morbidade como apnéia do sono, ou IMC >35 e morbidade como apnéia do sono,

dificuldade de locomoção, diabetes, hipertensão arterial dificuldade de locomoção, diabetes, hipertensão arterial

e dislipidemia,e dislipidemia,

-fracasso nos métodos conservadores de fracasso nos métodos conservadores de

emagrecimento bem conduzidosemagrecimento bem conduzidos

-ausência de causas endócrinas de obesidadeausência de causas endócrinas de obesidade

-condições de suportar as transformações de condições de suportar as transformações de

comportamento impostas pela operaçãocomportamento impostas pela operação

CirurgiaCirurgia

A cirurgia é desaconselhada em condições A cirurgia é desaconselhada em condições como:como:

-Pneumopatias graves como enfizema avançado ou Pneumopatias graves como enfizema avançado ou embolias pulmonares repetidasembolias pulmonares repetidas

-Insuficiência renalInsuficiência renal

-Lesão acentuada do miocárdioLesão acentuada do miocárdio

-Cirrose hepáticaCirrose hepática

-Distúrbios psiquiátricos ou dependência a drogas, Distúrbios psiquiátricos ou dependência a drogas, incluindo álcool.incluindo álcool.

CirurgiaCirurgia

Tipos de CirurgiaTipos de Cirurgia

PPerda de massa magraerda de massa magra

25% do total de peso perdido. 25% do total de peso perdido.

GarantirGarantir 60 g de proteínas 60 g de proteínas.

PPerda de massa magra ocorre devido a: erda de massa magra ocorre devido a:

1- baixa ingestão alimentar; 1- baixa ingestão alimentar;

2- balanço nitrogenado negativo (cirurgia) 2- balanço nitrogenado negativo (cirurgia)

3- capacidade individual de adaptação intestinal, 3- capacidade individual de adaptação intestinal,

4- hábitos alimentares errôneos4- hábitos alimentares errôneos

DEFICIÊNCIADEFICIÊNCIAS S MAIS COMUNSMAIS COMUNS

Deficiência de CobalaminaDeficiência de Cobalamina

EEstoques 2000 stoques 2000 gg x N x Necessidade 2ecessidade 2g/diag/dia

30 a 50% após 1 a 9 anos de bypass gástrico. 30 a 50% após 1 a 9 anos de bypass gástrico.

SSuplementação oraluplementação oral de de

350 350 g/dia ou injeções g/dia ou injeções

mensais 2000 mensais 2000 g.g.

Causas:Causas:

ácido e pepsina gástricos ácido e pepsina gástricos

liberação da vitamina de seus ligantes liberação da vitamina de seus ligantes

diminuição da viabilidade do fator diminuição da viabilidade do fator intrínseco.intrínseco.

Deficiência de FolatoDeficiência de Folato

• AAbsorvido no terço inicial do intestino. bsorvido no terço inicial do intestino.

• A disponibilidade do folato relacionada A disponibilidade do folato relacionada

comcom vitamina B-12 e piridoxina. vitamina B-12 e piridoxina.

Deficiência de FerroDeficiência de Ferro

33 a 50% (carne vermelha < 1vez/semana)33 a 50% (carne vermelha < 1vez/semana)

Causas:Causas:

RRedução do ferro heme (mais bem edução do ferro heme (mais bem

absorvido) absorvido)

RRetirada do ambiente ácido do estômago etirada do ambiente ácido do estômago

ReduReduçãoção da da superfície absortiva do superfície absortiva do

duodeno e jejuno proximal, duodeno e jejuno proximal, ((absorção do absorção do

ferro não hemeferro não heme))..Associação benéfica de vitamina C Associação benéfica de vitamina C ee

ferroferro

HipocalcemiaHipocalcemia

DBP = 73% apresentam hipocalcemiaDBP = 73% apresentam hipocalcemia

Absorção de CálcioAbsorção de Cálcio

Vitamina D alimentarVitamina D alimentar

Circulação entero-hepática da 1,25-OH-DCirculação entero-hepática da 1,25-OH-D

Chapin et al., Arch Surg 1996, 131: p 1048Chapin et al., Arch Surg 1996, 131: p 1048

MMonitoramento periódico de cálcio, onitoramento periódico de cálcio,

fósforo, fosfatase alcalina e 25-fósforo, fosfatase alcalina e 25-

hidroxivitamina Dhidroxivitamina D

ReRecomendação comendação dietéticadietética 2 2

g/dia+ suplementações g/dia+ suplementações

profiláticasprofiláticas de 1,2 a 1,5g/dia de 1,2 a 1,5g/dia

A suplementação de vitamina D A suplementação de vitamina D pode reverter os casos resistentes pode reverter os casos resistentes

à suplementação de cálcioà suplementação de cálcio

Citrato de cálcioCitrato de cálcio mais solúvel mais solúvel

que carbonato na ausência da que carbonato na ausência da

produção ácida do estômago.produção ácida do estômago.

15/15 dias, 15/15 dias, 2/2 meses, 2/2 meses, 6/6 meses, 6/6 meses,

anuaisanuais

HHemogramaemograma, , PHF, PHF,

albumina, eletrólitos, albumina, eletrólitos,

cálcio, ferro, folato e cálcio, ferro, folato e

cobalamina.cobalamina.

QuestionárioQuestionário alimentaralimentar

suplementação suplementação profilática ferro, B-12, profilática ferro, B-12, folato, cálciofolato, cálcio

Acompanhamento básicoAcompanhamento básico

VISITASVISITAS