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O uso do laser de baixa intensidade para acelerar o processo de
reparo tecidual objetivando prevenir ou melhorar as sequelas
decorrentes de queimadura: uma revisão bibliográfica
Keitiane Monteiro de Oliveira Maciel1
Nome do Prof.(a) Dayana Priscila Maia Mejia2
Pós-graduação em Procedimentos Estéticos e Pré e Pós Operatório – Faculdade Faserra
Resumo
As queimaduras são feridas traumáticas com alta incidência e altas taxas de mortalidade
no Brasil e no mundo, seu tratamento sempre foi um desafio, pois múltiplas complicações
podem ocorrer devido o tempo necessário para a cura da lesão, com destaque para as
cicatrizes hipertróficas e queloides decorrentes de um processo de reorganização
tecidual. Estudos tem buscado novos métodos terapêuticos que possam ajudar no
processo de cicatrização tecidual, com principal objetivo de minimizar ou solucionar as
possíveis falhas. O laser de baixa intensidade tem se mostrado eficaz na aceleração do
processo de cicatrização de queimaduras e remodelação cicatricial. Com base nessas
informações, esse estudo foi desenvolvido com o principal objetivo de identificar e
relatar, através das propriedades fisiológicas do laser, como esse recurso de fototerapia
auxiliaria no processo de reparo das lesões ajudando na prevenção e/ou melhora das
sequelas decorrentes da queimadura. Realizou-se um levantamento bibliográfico em
livros e nas diferentes bases de dados como SciELO, Lilacs, MEDLINE e BVS. Conclui-
se que o laser de baixa intensidade com aplicação precoce sobre as feridas é capaz não
só de acelerar o fechamento da lesão, mas de estimular um processo cicatricial mais
harmônico e organizado, melhorando o aspecto estético da cicatriz na fase de
remodelamento.
Palavras-chave: Sequelas de Queimadura; Laser de baixa intensidade; Reparo
Tecidual.
1. Introdução
A queimadura pode ser definida como lesões cutâneas causadas pela ação direta ou
indireta do calor, podendo ser de origem térmica, agentes químicos, radioativos e
correntes elétricas.1-2 Quando é ultrapassado os limites críticos de tolerância, a quantidade
de calor fornecido e o tempo de exposição aos tecidos, ocorre destruição celular dando
início a um grande, perfeito e complexo processo de reparação sobre o tecido lesado.3
Neste trabalho irei descrever a fisiopatologia da queimadura, seus diversos níveis e graus
de comprometimento, assim como suas principais causas e incidências.
Sempre que ocorre uma lesão, o objetivo da reparação da mesma é a cicatriz, e o
organismo tenta através da reparação fisiológica, dar características similares ás da pele
original. Portanto a cicatriz é a substituição do tecido lesado por tecido conjuntivo
neoformado.1 Porém uma das maiores dificuldades encontradas pelos clientes que
1 Pós Graduando em Procedimentos Estéticos e Pré e Pós Operatório 2 Orientador(a), Fisioterapeuta, Especialista em metodologia do Ensino Superior, Mestrada em Bioética e Direito em Saúde
2
sofreram queimaduras de grande porte é a cicatrização, pois uma lesão de grande
profundidade por exemplo, pode levar a perda considerável de tecido, resultando em um
processo cicatricial lento e com um resultado final não muito satisfatório para aquele
cliente tratado.1-3
Para nós da área da saúde, o processo cicatricial de uma lesão deve ser um fator de grande
interesse e conhecimento, pois a abordagem de uma ferida não cicatrizada acaba sendo
um desafio interdisciplinar, tendo como objetivo principal proporcionar o melhor
tratamento e assim permitir uma melhor qualidade de vida a esse indivíduo.
O processo cicatricial é complexo sendo necessário à compreensão da cascata de eventos
cicatriciais para se obter uma melhor evolução e resolução do problema, neste trabalho
será abordado também todas as fases envolvidas na cicatrização onde didaticamente é
dividida em três fases, fase inflamatória, proliferativa e fase de maturação.4-5
Uma evolução normal das fases de cicatrização em um indivíduo saudável é que
geralmente determina uma cicatriz final de bom aspecto estético e funcional. Porém
qualquer interferência nesse processo poderá levar à formação de cicatrizes de má
qualidade, muitas vezes desfigurantes e disfuncionais no indivíduo, como é o caso das
cicatrizes proliferativas seja ela hipertrófica ou queloide, que ocorre devido alterações no
reparo cutâneo fisiológico que levam a fibrose excessiva, acarretando problemas físicos,
psicológicos e financeiros para o cliente e consequentemente comprometimento da
autonomia e da imagem corporal.6-7-8
Diante deste cenário cria-se a necessidade de um tratamento mais eficaz que leve a
recuperação mais acelerada desses clientes, minimizando principalmente seu sofrimento
e ainda os custos com tratamentos convencionais, que frequentemente levam esses
indivíduos a utilizarem o centro cirúrgico com o objetivo de desbridamento sucessivos
dessa lesão e cirurgia de enxertia cutânea.1-9
Diversos recursos estão sendo utilizados com o objetivo de acelerar e melhorar a
qualidade do processo regenerativo dessas lesões por queimadura. Dentre as modalidades
utilizadas, o laser de baixa intensidade tem se mostrado eficaz na redução do período de
cicatrização, bem como uma melhora no tipo de cicatrização.10-11-12-13-14-15
A maioria das pesquisas in vivo demostra ação do laser sobre a síntese e remodelação de
colágeno, assim como o número de fibroblastos, a força de tração das feridas,
vascularização e vasodilatação, efeitos antibacteriano e imunológico e seus efeitos
sistêmicos.16-17-18-19-20
Vários autores já afirmam que esse recurso acelera o processo de reparo, atuando na
sequência de eventos fisiológicos e bioquímicos decorrentes desse processo de
cicatrização, como a inflamação, síntese de colágeno, formação do tecido de granulação
e reepitelização. 16-18-20-21
Para afirmarmos que o laser tem eficácia no tratamento de um queimado precisa-se ter
em mente qual sua função no tecido lesionado. Portando terá destaque neste trabalho os
efeitos terapêuticos que o laser possui, são eles efeitos anti-inflamatório, analgésico e
indutor de reparação tecidual.10-12-15-22
É importante destacar que a eletroterapia inclui vários aparelhos nos quais alguns podem
ser utilizados em fases distintas da evolução de um queimado, portanto faz-se necessário
destacar que o foco do presente estudo será a utilização do laser de baixa intensidade
durante o processo de cicatrização, visando identificar conforme as propriedades
fisiológicas do laser, como esse recurso auxiliaria no processo de cicatrização mais
rápido objetivando prevenir e/ou melhorar as sequelas decorrentes da queimadura.
2. Metodologia
3
Trata-se de uma pesquisa de revisão bibliográfica, constituída de artigos científicos
indexados nas diferentes bases de dados das bibliotecas SciELO, Lilacs, Biblioteca
Virtual em Saúde (BVS), MEDLINE, BDTD.IBICT (teses e dissertações) além de livros
e outras publicações acerca do tema explanado. Foi realizada uma comparação direta
entre publicações de diversos autores as quais serviram de embasamento para a conclusão
desta pesquisa.
3. Conceito e classificação das queimaduras
A queimadura é uma lesão tecidual que pode variar desde uma pequena bolha até formas
mais graves, capazes de desencadear uma serie de respostas sistêmicas proporcionais à
extensão e à profundidade. São denominados queimaduras, toda alteração tecidual
decorrente de alterações calóricas incompatíveis com as exigências fisiológicas do tecido.
É causada pela transferência de energia de uma fonte de calor para o corpo, essas fontes
podem ser de energia térmica, elétrica e substancias químicas2.
As queimaduras constituem um importante problema de saúde pública, representando a
segunda causa de morte na infância nos Estados Unidos e Brasil, diante desta estatística
nota-se a necessidade de criar grupos de profissionais da área da saúde, para promover
campanhas de orientação para prevenção das queimaduras principalmente em ambientes
domésticos onde se tem grande porcentagem de acidentes. Dentre as principais causas
descritas, estão o escaldamento, o fogo, o contato com objetos quentes, a eletricidade e a
exposição a agentes químicos23.
Os líquidos superaquecidos são os responsáveis pela maioria dos acidentes domésticos
com crianças. Os grupos mais afetados são crianças em torno de 2 a 4 anos, adolescentes
adultos jovens entre 17 e 25 anos, adultos acima de 50 anos compreendem 20% da
população queimada total. As regiões da cabeça e pescoço correspondem 50% de todas
as queimaduras24.
A classificação dessas lesões em grau auxilia a identificação da profundidade e gravidade
da queimadura, podendo ser classificadas em primeiro, segundo e terceiro grau. Mais
recentemente, as queimaduras de primeiro e segundo grau tem sido denominadas
queimaduras parciais da espessura da pele e queimadura de terceiro grau, totais ou
completas da espessura da pele3.
As lesões de espessura parcial incluem as queimaduras de primeiro e segundo grau.
Ocorre destruição local dos tecidos em profundidade variável da epiderme e derme com
preservação de alguns elementos da epiderme ou unidades pilossebáceas que ajudarão a
reepitelizar a ferida. As lesões de espessura parcial superficial, na maioria das vezes,
envolvem apenas a epiderme podendo estender-se à porção superior das papilas dérmicas
resolvendo-se dentro de 5 a 7 dias. A pele ferida pode ser dolorosa e parecer avermelhada
e seca, como na queimadura solar, ou pode formar bolhas.1-3-12
Nas lesões de espessura parcial profunda, há destruição da epiderme e das camadas mais
profundas da derme, deixando intactas as glândulas sudoríparas e os folículos
pilossebáceos. A ferida é dolorosa apresentando-se avermelhada e exsudato liquido. Esse
tipo de queimadura leva mais tempo para cicatrizar e é mais provável que resultem em
alterações no processo de reparo da lesão, desencadeando por exemplo, as cicatrizes
hipertróficas. O tempo necessário para cicatrização pode ser de três a seis semanas ou
mais.3-12
As queimaduras de espessura total incluem a destruição total da epiderme e derme e em
alguns casos, também tecido subjacente como tecido subcutâneos, músculos e ossos, de
forma que a restauração espontânea da cobertura epitelial não se torna possível. O dano
4
irreversível de todos os elementos da derme deverá ser tratado com enxerto. A área
afetada é indolor porque as fibras nervosas são destruídas. Sua aparência varia muito,
desde o branco ao vermelho, marrom ou preto, o tegumento se torna seco após algumas
horas torna-se ressecado, apergaminhado e translúcido.2-3-19
A profundidade precisa da queimadura pode não ser facilmente determinada no primeiro
dia, isso porque durante sua evolução uma infecção ou uma instabilidade hemodinâmica
podem aprofundar a lesão, permitindo que uma lesão de espessura parcial superficial, por
exemplo, evolua para espessura total depois de 72 horas da lesão.12
4. Epidemiologia e etiologia das queimaduras
Estima-se que no Brasil, ocorram em torno de 1.000.000 de acidentes com queimaduras
por ano. Destes, 100.000 procurarão atendimento hospitalar e cerca de 2.500 irão falecer
direta ou indiretamente de suas lesões. Dentro de todas as regiões do país, a região norte
é aparentemente, a que contribui com os menores números nas estatísticas sobre o
assunto, tendo também a menor taxa de mortalidade da federação. O Pará é a exceção
desses dados, sendo o estado com os piores indicadores em relação às queimaduras.23
Dados referentes ao ano de 2009, disponibilizados pelo Sistema de Informações sobre
mortalidade- SIM, mostrou que o número de vítimas fatais por queimaduras foi de 2.175
casos, totalizando cerca de 1,6% do total de mortes decorrentes de causas externas. Às
vítimas não fatais que foram internadas no sistema público de saúde brasileiro totalizaram
cerca de 80.607, representando cerca de 9% do total de internações do grupo de causas
externas.24 Diante deste cenário, torna-se urgente a necessidade de dar maior visibilidade
ao problema, e ao mesmo tempo, fornecer subsídios científicos necessários para orientar
as ações de prevenção, tendo em vista que os acidentes geram enormes gastos financeiros
e são responsáveis por sequelas psicológicas e sociais ao acidentado, bem como à sua
família.
5. Processo de cicatrização
Antes de abordar os efeitos do laser de baixa intensidade no tratamento de sequelas pós-
queimadura, é importante conhecermos primeiramente o processo de cicatrização
fisiológico, pois é nesse evento que o laser vai atuar com objetivo de facilitar e estimular
um processo cicatricial mais harmônico e organizado. É didaticamente dividido em três
fases, inflamatória, proliferativa e maturação, todas interdependentes e sobrepostas
dinamicamente no tempo.12
A inflamação ou fase inflamatória inicia-se imediatamente após a lesão e pode durar por
cerca de sete dias. Representa a reação do tecido vivo vascularizado a uma agressão local.
Quando o tecido é agredido, os vasos sanguíneos rompem-se, provocando
extravasamento dos constituintes celulares, e através da influência nervosa e ação de
mediadores, ocorre vasoconstrição como primeira resposta. A ruptura desse endotélio
dispara uma sequência de eventos como a deposição de plaquetas e posteriormente o
recrutamento de novas plaquetas. Como resultado tem-se a formação do trombo rico em
plaquetas que possui a função provisória de tamponar a lesão endotelial.4-5
Esse trombo sofre infiltração de fibrina, transformando-se em um trombo fibrinoso. Em
seguida os eritrócitos são pegos por essa nova rede para transforma-los em trombo
vermelho, que é o grande responsável pela oclusão do vaso sanguíneo rompido. Além
desta função esse trombo fornece uma matriz provisória, formando uma rede onde células
5
responsáveis pelo desencadeamento do processo de reparo podem subir e infiltrar a área
a ser cicatrizada.5
Inúmeros mediadores participam desse processo entre eles destacam-se os leucócitos
polimorfonucleares, macrófagos e linfócitos. O macrófago possui grande importância
nessa fase, permanecendo do terceiro a decimo dia. Dentre suas funções estão, fagocitar
bactérias, desbridar corpos estranhos e direcionar a formação do tecido de granulação. Os
linfócitos por sua vez, aparecem na ferida aproximadamente uma semana e com suas
linfocinas atuam sobre os macrófagos.4-5
Fibroplasia ou fase proliferativa é o próximo passo da cascata de cicatrização, que é o
nome dado à formação de tecido de granulação originado no fibroblasto.
Aproximadamente no sexto ou sétimo dia, essas células por sua vez produzem colágenos
do tipo I, III e VI e ácido hialurônico que auxilia na resistência do tecido à compressão.
Em seguida, os fibroblastos ligam-se uns aos outros formando uma matriz extracelular
em arranjos radiais geradores de tensão ao redor da ferida, que por sua vez se contrai.22
A angiogênese é simultânea ao crescimento de fibroblastos e a deposição de nova matriz.
Células endoteliais dissolvem a membrana basal e formam uma arcada de novos capilares,
formando-se uma nova membrana basal entre os capilares endoteliais e o tecido de
granulação substituindo assim a matriz provisória.5
Ao final desta etapa, o leito da ferida está totalmente preenchido pelo tecido de
granulação, a circulação é restabelecida pela neovascularização e a rede linfática está
passando por regeneração. Lentamente o tecido de granulação é enriquecido com mais
fibras colágenas o que começa a dar à região lesada a aparência de cicatriz devido o
acúmulo de massa fibrosa.4-5-12
O terceiro estágio é definido como fase de maturação ou fase de remodelação, que
compreende a remodelação da matriz extracelular, inicia-se 2 a 3 semanas após a injuria
e pode perdurar por anos. Ocorre diminuição da angiogênese e proliferação celular com
aumento da secreção de matriz extracelular.12 Nesta etapa, surgem as primeiras fibras de
colágeno tipo I substituindo o do tipo III. Com a evolução do processo, aumenta a
deposição de colágeno e a maioria das células desaparecem formando finalmente a
cicatriz. O grande objetivo dessa fase e fazer com que essa ferida esteja em condições
ótimas, voltando ao aspecto e consistência normal.4-5-22Porém, com o tempo o tecido
cicatricial pode modificar-se podendo elevar sua contração superficial dando origem a
diversos tipos de cicatrização como as hipertróficas e queloideanas que mudarão todo o
aspecto estético da cicatriz.7-8
6. Cicatrização de lesões de queimaduras
Como as bordas das lesões de queimadura se apresentam afastadas devido à perda dos
tecidos, consequentemente cicatrizam-se por segunda intenção. Em lesões com destruição
da epiderme e parcial da derme, restam grandes mananciais de células epidérmicas que
auxiliam na restauração do tecido. Por tanto, queimaduras com destruição total da
espessura da derme, como as de terceiro grau, o reparo inicia-se a partir da formação do
tecido de granulação, sendo de extrema importância um tratamento que acelere o processo
cicatricial, evitando contaminações do meio externo.15
A cicatrização de feridas provocadas por queimaduras se diferenciam de acordo com o
grau e a extensão da área atingida. Nas lesões de 1° grau, geralmente a cicatrização ocorre
em 3 a 4 dias, sem produção de cicatriz. Já nas lesões de 2° grau, ocorre em 14 a 21 dias,
sem produção de cicatriz. Nos casos de queimaduras de 3° grau, a evolução é lenta,
podendo levar meses para cicatrização completa, produzindo severas marcas de cicatriz.
6
As queimaduras de 3° grau, por atingirem as camadas mais profundas da pele, são
afetadas por complicações causadas por injúria do sistema vascular. Outro fator relevante
se diz respeito a profundidade da lesão que poderá aumentar em 24 a 48 h devido ao
progressivo fechamento vascular.15 As vítimas de queimaduras extensas de terceiro grau
necessitam de internação hospitalar prolongada, aumentando assim, o risco de adquirir
infecções. Para tentar solucionar esses problemas, inúmeros estudos vêm sendo
desenvolvidos buscando novos métodos de diagnósticos e tratamentos para melhorar o
quadro clinico em geral e cuidados relacionados à aparência estética. 10-11-12-13-14-15
7. Cicatrizes hipertróficas e queloides
O tratamento de sequelas pós-queimadura é dificultado pelas limitações das técnicas
convencionais, como nas cicatrizes hipertróficas ou queloides extensos, disponibilidade
limitada do local, textura enrugada espessa após enxertia de pele, face achatada e
adinâmica, mobilidade restrita dos músculos da mímica, alteração da cor e demarcação
indistinta dos planos faciais.3 Dentre essas complicações, o laser de baixa intensidade tem
se mostrado eficaz no tratamento das cicatrizes hipertróficas.6-8-9
A evolução normal das fases da cicatrização em um indivíduo saudável é que geralmente
determina uma cicatrização com bom aspecto estético e funcional. Porém qualquer
interferência nesse processo pode levar a alterações no reparo cutâneo fisiológico,
podendo ocorrer aumento da fibrose cicatricial, este é o caso das cicatrizes hipertróficas
e queloideanas.6-7
O queloide apresenta-se como uma lesão elevada, firme, irregular, espessa, hipertrófica,
rósea ou vermelha de localização dérmica e que ultrapassa os limites da ferida, crescendo
ao longo do tempo e não regride espontaneamente. A cicatriz hipertrófica, apesar de ter
um aspecto similar, é linear, quando decorrente de uma cicatriz cirúrgica, papulosa ou
nodular se ocorrer após lesões inflamatórias, já aquelas que ocorrem sobre queimaduras
são desfigurantes e produzem grandes contraturas. Com frequência tendem à regride,
mantendo-se definitivamente dura e hipertrofiada.6-25
Cicatrizes hipertróficas e queloides são consideradas variações do processo normal de
cicatrização das lesões, levando ao excesso de produção da matriz extracelular e por
elevado índice de mitose dos fibroblastos dérmicos, instalando-se uma desregulação entre
a proliferação e a apoptose dessas células. Há uma ausência de equilíbrio entre as fases
anabólicas e metabólicas até a terceira e quarta semana, gerando aumento continuo da
produção de colágeno, superior à quantidade que se degrada. De modo geral, nas
cicatrizes hipertróficas e queloides a síntese e deposição de colágeno, é sempre maior que
sua absorção na matriz extracelular.7-25
Histopatologicamente, a cicatriz hipertrófica e o queloide apresentam-se por acentuação
da trama conjuntiva dérmica. Nos queloides, os feixes de colágenos estão distribuídos
irregularmente e dispersos, em contrapartida essa estrutura na cicatriz hipertrófica
encontra-se mais ordenadas, paralelas à epiderme e em oposição aos vasos sanguíneos.25
Na microscopia o tecido cicatricial hipertrófico apresenta derme papilar cicatricial,
nódulos dérmicos com alta densidade de colágeno e células, vasos sanguíneos
proeminentes verticalmente orientados e fibras colágenas paralelas à superfície da pele.7
A formação de cicatriz proliferativa seja ela hipertrófica ou queloideana é resultado
natural da lesão pós-traumática ou após queimaduras profundas, principalmente em
crianças.3
7
Na fase aguda, em geral nos primeiros quinze dias, o surgimento de cicatriz hipertrófica
está altamente relacionado à duração do tempo em que a ferida permanece no estágio
inflamatório, sem tratamento precoce, como excisão cirúrgica ou enxertia. Seu
aparecimento inicia-se em três a seis semanas após a lesão tecidual.3Portanto deve-se
realizar um tratamento precoce nessas lesões, visando seu fechamento rápido, de forma a
se obter uma cicatriz funcional e esteticamente satisfatória. Entre os vários recursos
utilizados para se chegar nesse objetivo, o laser de baixa intensidade vem ganhando
destaque nas últimas décadas.1-10-11-12-15-17-21
Considera-se laser de baixa intensidade os inferiores a 50 mW com luz no espectro
vermelho visível ou no espectro infravermelho não visível.26 Os efeitos terapêuticos que
o laser alcança são vários, podendo destacar a analgesia local, redução de edema, ação
anti-inflamatória e estimulação da cicatrização de feridas, fator de difícil evolução como
as queimaduras.10-12-15
8. Laser de baixa intensidade
O termo laser consiste em um acrônimo para Light Amplification by Stimulated Emisson
of Radiation que possui a tradução de Amplificação da Luz por Emissão estimulada de
radiação, sendo esse o princípio que baseada sua criação. Albert Eistein foi que concebeu
os princípios da geração deste tipo de luz, porém somente em 1960 foi produzido o
primeiro emissor de laser.10-12-15-27
Enquanto a luz comum é emitida de forma espontânea a luz laser por sua vez, é produzida
artificialmente pelo acúmulo de energia. Átomos e elétrons estão normalmente em seu
estado de repouso. Entretanto, se um elétron absorver a energia de um fóton de luz, esse
mesmo elétron atingira seu estado excitado. Se esse elétron excitado absorver um fóton
de energia de luz, esse elétron pode emitir dois fótons de emergia de luz e retornar ao seu
estado de repouso. Essa propriedade é nomeada de emissão de radiação estimulada, que
se repete continuamente e gera um raio laser. Essa luz ou radiação eletromagnética que
um laser possui representa um fluxo luminoso de alta intensidade de energia, que não
existe normalmente na natureza.10-27
O laser possui características de coerência, quando todos os raios caminham na mesma
direção no tempo e espaço, ondas colimadas que significa que os raios são todos paralelos,
o que mantêm a potência agrupada numa área pequena e percorre grandes distancias, e
por fim sua monocromaticidade que ao contrário das luzes naturais, a luz do laser tem
uma única cor, que corresponde a um comprimento de onda do espectro magnético,
ressaltando que essa propriedade é muito importante do ponto de vista terapêutico, uma
vez que o comprimento de onda permite absorção seletiva da luz do laser por cromóforos
específicos.10-12-15-27
Os lasers utilizados com propriedades terapêuticas ou de baixa intensidade são os de
Hélio-Neônio (He-Ne), Arseneto de Gálio (AsGa), Alumínio-Gálio-Indio-Fósforo
(AlGaInP) e Arseneto- Gálio-Alumínio (AsGaAl).12
O regime do laser pode ser pulsado, em que a potência varia entre um valor máximo e
zero, de forma que a potência media é que é significante para o cálculo da dose. A outra
modalidade são os lasers contínuos que apresentam potência constante igual a potência
media. A densidade de potência, intensidade ou taxa de fluência é a potência de saída de
luz por unidade de área medida em W/cm². Densidade de energia, exposição radiante,
dose ou fluência é a quantidade de energia por unidade de área transferida à matéria
medida em J/cm².28
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9. Resultados e Discussão
No decorrer deste levantamento bibliográfico pode-se perceber que a queimadura é
considerada uma das principais consequências de acidentes que induzem as lesões dos
tecidos orgânicos, apontada como um dos traumas mais devastadores que pode atingir o
ser humano, deixando muitas vezes sequelas irreversíveis que poderão afetar não só a
aparência física, mas também o estado psíquico do indivíduo.10-12 O tratamento de
queimaduras sempre foi um desafio tanto pela sua gravidade, quanto pelas complicações
que ocorrem.
O principal foco do tratamento da queimadura está sendo voltado não somente para os
métodos tradicionais, como as cirurgias de enxertia de pele precoces, mas também para
métodos que possam controlar e orientar a regeneração cicatricial.12
A cicatrização é um dos processos mais estudados atualmente, desencadeando pesquisas
para avaliação da importância de sua estimulação na reabilitação funcional e estética do
cliente, tendo em vista que as maiores dificuldades encontradas pelos mesmos é a
cicatrização.17
Estudos tem buscado novos métodos terapêuticos que possam minimizar ou solucionar
as falhas no processo de cicatrização tecidual. Autores afirmam que aplicação precoce do
laser terapêutico sobre as feridas é capaz não só de acelerar o fechamento da lesão
instalada, provocando efeitos na fase inflamatória e proliferativa, mas de estimular um
processo cicatricial mais harmônico e organizado, produzindo efeitos posteriores sobre o
aspecto estético da cicatriz na fase de remodelamento.12 Esse resultado deve-se a amplos
efeitos que o laser possui sobre diferentes tecidos. Com base nessas informações foi que
esse estudo foi desenvolvido, com o principal objetivo de identificar e relatar, através das
propriedades fisiológicas do laser, como esse recurso de fototerapia auxiliaria no processo
de reparo das lesões ajudando na prevenção e/ou melhora das sequelas decorrentes da
queimadura.
Os efeitos biológicos que o laser de baixa intensidade provoca nos tecidos consistem em
energia luminosa, que se deposita sobre os mesmos e se transforma em energia vital,
produzindo por sua vez efeitos primários (diretos), secundários (indiretos) e
terapêuticos.18 Os efeitos primários podem ser definidos como sendo as respostas
celulares decorrentes da absorção da energia, os secundários as alterações fisiológicas
que não afetam somente a unidade celular, mas toda a série do tecido, e os terapêuticos
aqueles que promovem ações de natureza analgésica, anti-inflamatória, antiedematoso e
cicatrizante.10
Os efeitos primários ainda se dividem em efeito bioquímico, bioelétrico e bioenergético.
O efeito bioquímico é responsável pela liberação de substâncias pré-formadas como a
histamina, serotonina e bradicinina, também é responsável pelas modificações das
reações enzimáticas que proporcionam alterações estimulatórias ou inibitórias em reações
enzimáticas normais, um exemplo seria a produção de ATP ou ainda a inibição da síntese
de prostaglandinas e lise de fibrina.10
O efeito bioelétrico atua normalizando o potencial de membrana atuando como um fator
de equilíbrio da atividade funcional celular. Ainda sobre o efeito bioelétrico, o laser de
baixa intensidade proporciona aumento da produção de ATP, que resulta aumento da
eficiência da bomba de sódio-potássio gerando diferença de potencial elétrico existente
entre o interior e exterior da célula.10
O efeito bioenergético está relacionado a reparação tecidual, são eles, aumento do tecido
de granulação, regeneração de fibras nervosas, neoformação de vasos sanguíneos e
regeneração dos vasos linfáticos, aumento da quantidade de colágeno após irradiação, das
ligações cruzadas do colágeno e da tensão de ruptura da ferida, aceleração do processo de
cicatrização e incremento da atividade fagocitária dos linfócitos e macrófagos. Os
9
principais efeitos secundários são estimulo a microcirculação e estimulo ao trofismo
célular, com o aumento na produção de ATP a velocidade mitótica também é aumentada
resultando na aceleração da cicatrização.10-18
Por fim o efeito terapêutico do laser se divide em efeito analgésico, anti-inflamatório,
antiedematoso e cicatrizante. O efeito analgésico pode ser explicado pela interferência da
mensagem elétrica que o laser ocasiona sobre o processo de transmissão do estimulo
nervoso que representa a dor. Outro mecanismo que o laser usa para ter o efeito analgésico
é dar manutenção ao potencial da membrana, em outras palavras como a mensagem
elétrica constitui-se numa despolarização, o processo de inversão de polaridade seria
dificultado, como resultado menor sensação dolorosa.
O efeito anti-inflamatório se dá principalmente pela interferência da síntese de
prostaglandina, uma vez que a mesma desempenha papel importante no processo
inflamatório, como resultado temos a redução no processo inflamatório. Também
desempenha papel no estimulo da microcirculação garantindo um transporte mais
eficiente de nutrientes e células de defesa para a lesão, favorecendo a cura. O efeito
antiedematoso justifica-se pela melhora da microcirculação favorecendo assim melhores
condições de drenagem do plasma que forma o edema. E a ação fibrinolítica que
proporciona a regularização efetiva do isolamento causado pela coagulação do plasma.10-
12-18
O efeito cicatrizante obtido pelo laser de baixa intensidade é o que mais se destaca. Pode
ser explicado principalmente pelo aumento na produção de ATP, proporcionando um
aumento na atividade mitótica, consequentemente aumento da síntese de proteína por
intermédio da mitocôndria tendo com resultado o aumento da regeneração tecidual em
um processo de reparo. O estimulo da microcirculação também é um fator importante
pois gera um aumento do aporte de elementos nutricionais associados ao aumento da
velocidade mitótica, resultando na multiplicação das células. Por último o laser leva a
formação de novos vasos sanguíneos e de forma acelerada a partir de vasos já
existentes.10-18
É importante destacar que os efeitos da fototerapia com lasers de baixa intensidade,
quando utilizada nos tecidos e nas células, não é decorrente de efeitos térmicos, e sim de
efeitos não térmicos, ou seja, a energia dos fótons absorvidos não é transformada em
calor, mas em efeitos que são denominados fotoquímicos, fotofísicos e fotobiológicos,
constituindo-se num tratamento a laser no qual a intensidade utilizada é baixa o bastante
para que a temperatura do tecido tratado não ultrapasse 37.5 C°.18
Alguns autores descrevem que quando a luz laser interage com as células e tecidos na
dose adequada, funções celulares podem ser ativadas e estimuladas, por exemplo,
estimulação de linfócitos, a ativação de mastócitos, o aumento na produção de ATP
mitocondrial e a proliferação de vários tipos de células. Por outro lado, dependendo da
dose administrada, certas funções podem ser inibidas ao invés de estimuladas.18
Em nível celular o laser de baixa intensidade pode provocar modificações bioquímicas,
bioelétricas e bioenergéticas, gerando aumento do metabolismo, aumento na proliferação
e maturação celular, na quantidade de tecido de granulação e na diminuição dos
mediadores inflamatórios, que por sua vez induzem o processo de cicatrização.12-18
Quando há absorção molecular da luz laser, observa-se aumento no metabolismo celular,
evidenciado pela estimulação de fotorreceptores na cadeia respiratória mitocondrial,
alterações nos níveis de ATP celular, liberação de fatores de crescimento e síntese de
colágeno.16
Andrade et.al 12, relata em seu estudo os efeitos do laser de baixa intensidade em cada
fase no processo de cicatrização de feridas. Relata que na fase inflamatória a
fotomodulação representa um aumento inicial do número das células inflamatórias,
10
removendo de forma acelerada o excesso de detritos, e na sequência a redução do número
destas células, produzindo fatores de crescimento para as fases seguintes.
Nos últimos anos a fototerapia vem se destacando como um bioestimulador para o reparo
tecidual, aumentando a circulação local, a proliferação celular e a síntese de colágeno.18
Em seus estudos in vivo e in vitro pesquisadores produzem feridas cirúrgicas, tenectomias
e queimaduras para serem submetidas à radiação laser. As investigações com
queimaduras são poucas e contraditórias, referindo dificuldade em padronizar as lesões
produzidas, utilizar pacientes, diferenças do microambiente de feridas cirúrgicas e
queimaduras.12
A maioria dos estudos sobre a ação do laser no reparo tecidual ocorreu em modelos
animais, a maior parte dos investigadores emprega o rato, que não seria o ideal, devido à
pouca semelhança com a pele humana. Alguns desses trabalhos relatam também que o
laser de baixa intensidade não acelera a cicatrização de queimaduras, justificando que a
fisiopatologia da cicatrização delas é caracterizada por reações inflamatórias que levariam
a uma rápida formação de edema e necrose do tecido, o que não permitiria a
fotoestimulação do laser nessas células remanescentes. Porém estudos histológicos
derrubam essa afirmação, revelando não existir diferenças no processo de cicatrização de
queimaduras com outros tipos de lesão.
Moraes et al.11 comparou o efeito do laser de baixa intensidade em diferentes dosagens,
na cicatrização de queimaduras em 3° grau produzidas em ratos Wistar, com laser
AlGaInP a 3 e 6 J/cm² e em grupo controle. O grupo de ratos que haviam recebido doses
de 3/ Jcm² foram que apresentaram resultado mais satisfatório, no sétimo dia menor
necrose, decimo quarto dia maior tecido de granulação e fibrose comparado aos demais
grupos, estes últimos ainda possuíam necrose no centro e fibrose ao redor da lesão e por
fim no vigésimo primeiro dia o grupo que recebeu 6 J/cm² teve uma maior reepitelização
e fibrose que o grupo 3 J/cm². Conclui-se que o laser AlGaInP na dose de 3 J/cm² foi mais
eficaz nas fases inicias da cicatrização enquanto na dose de 6 J/cm² foi melhor na fase
mais tardia da lesão favorecendo a produção de colágeno e maior reepitalização da lesão.
O estudo citado possui grande relevância na conduta do tratamento pois as falhas mais
importantes no processo de reparo, ocorre principalmente nos estágios iniciais, causando
diminuição dos componentes celulares e alterações na síntese de colágeno.
Confirmando o estudo anterior, Piva et al.21 revisou na literatura a relação da terapia com
laser de baixa intensidade nas fases iniciais do processo de reparo das lesões, concluindo
que a mesma exerce efeitos anti-inflamatórios importantes nos processos iniciais da
cicatrização, atuando na redução de mediadores químicos, de citocinas, do edema,
diminuição da migração de células inflamatórias e incremento de fatores de crescimento,
contribuindo diretamente para o processo de reabilitação tecidual.
Nascimento et al.9 relata em seu estudo o caso de uma paciente de 21 anos, que sofreu
acidente de queimadura por chama, agente causal álcool, em face e membros superiores,
com evolução para sequelas do tipo cicatrizes hipertrófica queloideana, no qual foram
realizados sessões semanais de radiofrequência, associada à luz intensa pulsada e o laser
de baixa intensidade na sequela de queimadura. Estes recursos foram utilizados
alternadamente, conforme tolerância da paciente. Ao término das repetições, foi aplicado
o laser na dose 16 J/cm² justificando a maior densidade de energia para inibir as enzimas
pró-inflamatórias. Conclui-se que o resultado do tratamento foi satisfatório usando
técnicas de ondas eletromagnéticas, tanto a fotototerapia quanto a termoterapia, levaram
à melhora na qualidade da cicatriz, ressaltando a necessidade de melhorar os instrumentos
que avaliam os resultados das cicatrizes, mesmo assim, estes recursos deveriam fazer
parte de um novo protocolo para o tratamento de cicatrizes inestéticas no âmbito da
queimadura.
11
Silva et al.17 realizou uma avaliação histológica a resposta de tecidos epitelial, conjuntivo
e ósseo submetidos à laserterapia de baixa intensidade em um modelo experimental de
reprodução alveolar. Foram realizadas aplicações de LBI em quatro grupos de cinco ratos,
nos seguintes parâmetros: 10 mW potência única e 660 nm – 7,5J/cm²; 660 nm – 15J/cm²;
780 nm – 7,5J/cm²; e 780 nm – 15J/cm². Como resultado, os tecidos epitelial e conjuntivo
mostraram renovação celular atípica e acelerada durante o período de irradiação, o tecido
ósseo teve sua neoformação acelerada, porém de igual padrão ao grupo controle.
Concluiu-se que os tecidos epitelial e conjuntivo reagiram à estimulação de LBI com
renovação celular constante. No tecido ósseo houve uma aceleração da neoformação e
reparação óssea, dentro dos padrões de normalidade.
Souza et al.16 avaliou o efeito do LBI sobre a atividade mitocondrial de macrófagos
ativados para simular um processo inflamatório, utilizando macrófagos J774 tratados com
lipopolissacarídeo e IFN-gamma (ativação) por 24 horas para simular um processo
inflamatório e então foram irradiados com laser de baixa intensidade noa parâmetros 780
nm - 70 mW - 3 J/cm² e 660 nm - 15mW - 7,5 J/cm². O resultado do estudo mostrou
que tanto o LBI de 660 nm como o de 780 nm são capazes de modular a ativação celular
de macrófagos em situação de inflamação, ressaltando a importância desse recurso e da
determinação de seus parâmetros dosimétricos no processo de reparo de lesões.
Em sua tese de mestrado Pereira,10 utilizou o laser de baixa intensidade em três diferentes
comprimentos de onda no processo de cicatrização de queimaduras de 3°grau produzidas
em ratos. Foi utilizado os lasers HeNe de 632,8 nm, AlGaInP de 685 nm e o AsGaAl de
830 nm, com densidade de energia de 4J/cm². Com esses três tipos de laser foi possível
diminuir o processo inflamatório favorecendo a reparação tecidual assim como
acelerando a resolução do processo favorecendo cicatrização, causando aumento inicial
de fibroblastos e fibras colágenas, levando a uma boa solução da descontinuidade da
lesão. Ressaltou a presença de exsudatos, durante a fase inflamatória, liberados para o
tecido lesado nos grupos submetidos à terapia laser, mostrando que o uso do mesmo pode
acelerar o processo de reparo. Por fim, constatou que o laser HeNe apresentou uma
melhor resposta a cicatrização quando comparado com os demais lasers utilizados,
havendo uma resposta inflamatória menos intensa favorecendo a reparação tecidual com
o aparecimento de fibroblastos jovens, colágeno, neoformação da vascularização tecidual
e anexo da derme com aspecto de normalidade.
Vannucci et al.14 realizou estudo com o objetivo de analisar o feito local e à distância da
fototerapia por laser infravermelho 830nm e vermelho 685nm em feridas no dorso de
ratos. Porém seus resultados demostraram que a irradiação com dose de 8 J/cm² não
possibilitaram uma associação positiva na redução das distâncias entre as bordas das
feridas. Confirmando esse achado o exame histológico também não mostrou diferença
morfológica óbvia entre as feridas tratadas e as não tratadas com laser, concluindo que o
seu uso não melhoraria o processo de cicatrização.
Sugayama, Stella15 em sua tese de mestrado, mostrou a eficácia do laser terapêutico na
aceleração do processo de cicatrização em queimaduras produzidas em ratos, utilizando
o laser arseneto de gálio e alumínio a 660nm, com grupo recebendo dose única diária de
4 J/cm² e outro grupo com 1 J/cm² em dias alternados com o objetivo de verificar os
efeitos destes parâmetros de tratamento. A mesma conclui que comparando dose única e
dose fracionada, nos parâmetros de irradiação propostos em seu estudo, não foi
observando evidencias suficientes de que ocorreu aceleração do processo cicatricial
dependente da dose utilizada.
Lambeti et al.1 relatam o caso de um sobrevivente do incêndio na boate Kiss, do sexo
feminino, 19 anos, com 55% da área corporal queimadas, por gotejamento e fumaça
tóxica por cianeto. A mesma apresentava ferida aberta no braço direito. Foi proposto e
12
realizado tratamento com laserterapia por Arseneto de Gálio a 6 J/cm² nas bordas da ferida
três vezes por semana, outros recursos como massoterapia e cinesioterapia foram
utilizados. Concluíram que os recursos utilizados auxiliaram no processo de cicatrização
e recuperação funcional.
Ainda sobre o estudo anterior os autores confirmam os benefícios do laser terapêutico
como forma de tratamento na cicatrização de um paciente queimado. Ressaltam que existe
na literatura pesquisas que relatam seus benefícios, porém as diversidades entre os
resultados encontrados podem estar ligados a falta de padronização dos parâmetros e
frequência do tratamento, a profundidade das queimaduras, pois é ela que determinara a
conduta e o sucesso do tratamento.
10. Conclusão
Conclui-se através deste estudo que o laser de baixa intensidade exerce efeitos anti-
inflamatórios importantes nos processos iniciais da cicatrização, como redução de
mediadores químicos, de ocitocinas, do edema assim como no incremento de fatores de
crescimento contribuindo diretamente para o processo de reparo tecidual. Outros estudos
afirmam que o laser acelera a proliferação celular, aumenta a vascularização e melhora a
organização do colágeno. Entretanto poucos exploram os efeitos do laser na cicatrização
de queimaduras e ainda mostram achados divergentes.
Foi observado a dificuldade da pesquisa cientifica em encontrar parâmetros reais que
sirvam de guia para estabelecer os critérios clínicos a serem seguidos, além de alguns
autores não informarem a profundidade da queimadura. Pode-se supor que a falta de
padronização dos protocolos e da identificação da profundidade das lesões seja o motivo
de resultados contraditórios.
Este estudo teve como um dos objetivos mostrar através das referências bibliográficas a
eficácia do laser de baixa intensidade nas sequelas ocasionadas pela queimadura, no
estudo refere-se as lesões hipertróficas e queloides, porém evidenciei a falta de conteúdo
direcionado a este assunto. Entretanto, com o conhecimento dos princípios fisiológicos
do laser e a fisiopatologia da queimadura, explanados neste estudo, entende-se que a
utilização dessa técnica é altamente benéfica para o cliente, uma vez que o laser possui a
ação inibitória o que permitiria retardar o processo inflamatório intenso e inicial da ferida,
e sua ação modulatória geraria uma melhor cicatrização, pois o laser interfere no processo
de reorganização do colágeno, o que resulta uma cicatriz mais organizada e com menos
probabilidade de se tornar uma cicatriz hipertrófica ou queloide.
A importância de intervir precocemente no processo cicatricial do cliente queimado, afim
de evitar complicações diminuindo assim o comprometimento estético e funcional fica
evidente em todos os estudos.
Sugiro que mais estudos sejam realizados sobre os efeitos do laser de baixa intensidade
na pele queimada, por meio de protocolos mais padronizados, com critérios de avaliação
mais rigorosos e que utilizem modelos humanos ou animais de tegumentos semelhantes.
Por fim, de acordo com a literatura pesquisada torna-se favorável a utilização do laser de
baixa intensidade para acelerar o processo de reparo tecidual objetivando prevenir ou
melhorar as sequelas decorrentes de queimadura.
13
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