O USO DA TERAPIA FOTODINÂMICA ANTIMICROBIANA COM LASER DE

BAIXA INTENSIDADE NO TRATAMENTO DE PERI-IMPLANTITE

Wagner Castro

Professor do curso de especialização Implantodontia IES

Flávia Ferreira Pessoa

Periodontista, aluna do curso de especialização em Implantodontia do IES

Autor responsável:

Flávia Ferreira Pessoa

Endereço: Ministro Clóvis Salgado, 37. Barão de Cocais, MG.

Telefone: 031 3837 1871

E-mail: flaviapessoa82@yahoo.com.br

Resumo

A terapia com laser tem seu uso indicado na Implantodontia devido ao seu potencial

de bioestimulação dos tecidos, o que favorece a osseointegração, e como técnica auxiliar no

tratamento da peri-implantite, descontaminando a superfície do implante por meio da

terapia fotodinâmica antimicrobiana. Este artigo tem como objetivo revisar a literatura e

discutir o uso da terapia fotodinâmica com laser de baixa intensidade como coadjuvante no

tratamento da peri-implantite.

Descritores: peri-implantite, terapia fotodinâmica, laser.

Relevância clínica

O resultado do tratamento da peri-implantite por meio do método convencional tem

demonstrado ser limitado para alguns casos.

O uso da terapia fotodinâmica como coadjuvante do tratamento demonstra ser

bastante promissor.

Introdução

O LASER (Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation), em

português: amplificação da luz por emissão estimulada de radiação é uma forma de energia

radioativa que se transforma em energia luminosa, visível ou não, dependendo da matéria

que produz esse tipo de radiação. 1

As propriedades terapêuticas do laser vêm sendo estudadas desde sua descoberta por

Einstein, em 1917. Atualmente, existem inúmeros trabalhos que confirmam a possibilidade

de sua utilização na Odontologia devido aos efeitos benéficos produzidos sobre os tecidos

irradiados. 1-3

O laser de baixa intensidade (LBI) emite radiações sem potencial destrutivo e com

efeitos terapêuticos sobre os tecidos. Quando utilizado associado a corantes tem o potencial

de produzir morte de microrganismos em um processo conhecido como terapia

fotodinâmica (PDT – photodynamic therapy). 4

A peri-implantite é um processo inflamatório cuja causa principal é a contaminação

da superfície do implante por bactérias. 5-9

A PDT vem ganhando cada vez mais espaço dentro dos protocolos de tratamento da

peri-implantite com o objetivo de promover a redução bacteriana. 10,11

Este artigo faz uma revisão da literatura e discute o uso da PDT com laser de baixa

intensidade como coadjuvante no tratamento da peri-implantite.

Revisão de literatura

O laser possui características únicas como a monocromaticidade, coerência e

colimação, que o diferencia de outras fontes luminosas. Estas características fazem com que

tenha aplicações exclusivas. 1, 12, 13

A potência de emissão da luz é que diferencia a radiação laser em alta ou baixa

intensidade. 1,13

O laser de alta intensidade (LAI) produz radiação com alta potência. Possui um

potencial destrutivo e gera calor, estando indicado em procedimentos odontológicos como

cirurgias e na remoção de tecido cariado. Exemplos deste tipo de sistema são aqueles que

utilizam como fonte de luz o neodímio ítrio alumínio e granada (Nd-YAG) e o dióxido de

carbono (CO²).1,4,12,14

O LBI emite radiação com baixa potência, sem potencial destrutivo, não tendo como

característica o aumento da temperatura. Este tipo de laser emprega como fonte de

luminosidade o hélio- neônio (He-Ne), Diodo, Arseneto de gálio (AsGa) e Arseneto de

gálio e alumínio (AsGaAl). 1,11,14

Devido à sua ação analgésica, anti-inflamatótria, antiedematosa, bioestimuladora e

sua capacidade de aumentar a celularidade dos tecidos irradiados, diferentes áreas

biomédicas têm viabilizado o uso do LBI em seus pacientes. Na Odontologia

especialidades como a Cirurgia, a Implantodontia, a Endodontia, a Dentística, a

Estomatologia, a Periodontia dentre outras, encontram aplicação para esta técnica

terapêutica. Ela tem sido indicada no tratamento de hipersensibilidade dentinária,

parestesias, xerostomia, mucosites e mais recentemente na peri-implantite. 1,10, 13

A PDT é um método que consiste basicamente em associar um agente

fotossensibilizante, geralmente exógeno (corante), junto a uma fonte de luz como o LBI,

com a intenção de causar necrose celular (tratamento de tumores) ou morte de bactérias,

vírus e fungos. 4

O mecanismo de ação da PDT se dá quando o agente fotossensibilizador, após

absorver os fótons da fonte do laser, se torna mais energizado. Na presença de um substrato

como o oxigênio, ocorre a transferência da energia a este, formando os radicais livres

como, por exemplo, oxigênio singleto (¹O²), espécies de vida curtas e altamente reativas,

que em altas concentrações se tornam tóxicas, podendo provocar sérios danos aos

microrganismos via oxidação irreversível dos seus componentes celulares (membrana,

mitocôndria e núcleo). 1,4,6,11

A deposição do corante sobre a parede da membrana do microrganismo é um pré-

requisito para uma fotossensibilização efetiva. A eliminação completa se dá devido aos

danos induzidos à membrana decorrentes de radicais livres produzidos pela fotoativação. 5

A toxicidade dos corantes comumente usados na PDT é elevada. Portanto, o uso em

concentrações pequenas é indicado, o que diminui a absorção de luz e a sua eficácia. 2

Os efeitos dos fotossensibilizadores sobre as bactérias variam de acordo com a

estrutura de suas paredes celulares ou a escolha de corantes específicos. A PDT tem um

potencial de ação maior em bactérias Gram positivas, sendo que muitas Gram negativas são

resistentes. 5,11

Algumas bactérias como Porphyromonas gingivalis e Actinomyces odontolyticus

durante a PDT, não necessitam de uso adicional de corantes exógenos, pois elas são

capazes de sintetizar a protoporfirina IX, um dos corantes mais utilizados na PDT. Portanto,

somente a irradiação com laser de emissão vermelha produz a morte desses

microrganismos. 4,11

A peri-implantite é um processo inflamatório multifatorial que acomete o tecido

peri-implantar e está entre os três principais fatores que mais contribuem para a perda dos

implantes osseointegráveis. Dentre as suas causas, a mais importante é a contaminação por

bactérias específicas da superfície do implante. 5-10,15

Vários métodos de eliminação de bactérias da superfície dos implantes infectados

têm sido propostos, mas nenhum deles tem se revelado como uma ferramenta eficaz no

tratamento da peri-implantite. 16

Os métodos mais citados são a aplicação de ácido cítrico, o jato de bicarbonato, o

uso de curetas ou ultrassons com pontas plásticas. Entretanto, todo cuidado deve ser

tomado para que a limpeza não danifique as propriedades da superfície do implante. 5,6,8,9

O uso prolongado de antibiótico sistêmico é uma alternativa auxiliar de tratamento

quando os métodos convencionais falham. Entretanto esta conduta pode resultar em

resistência bacteriana. 4,5,11

Dörtbudak et al.5 realizaram um estudo utilizando LBI e azul de toluidina na

superfície de implantes que apresentavam sinais clínicos e radiográficos de peri-implantite.

Os autores observaram uma redução de 92% em média das cepas de A.

actinomycetemcomitans, P. gingivalis e P. Intermédia. Observaram ainda uma diminuição

de 97% de P. gingivalis com a utilização da técnica combinada (azul 100 gµ/ml de

toluidina e laser diodo 690nm por 60 segundos) com relação ao grupo controle. Porém, não

houve completa eliminação bacteriana em nenhum grupo.

Tessare Jr. e Fonseca6 apresentaram um caso clínico de peri-implantite recorrente

ao tratamento convencional. Utilizou-se o azul de toluidina em gel a 0,0125% e o LBI Indio

com meio ativo Gálio Alumínio e Fósforo (InGaAIP) 685nm com energia de 6,4J a 30mW

de potência. Após 15 dias os tecidos peri-implantares estavam sadios. Radiografia após

quatro meses sugeriu formação óssea na cervical do implante.

Shibli et al.17 estudaram o efeito da PDT usando o laser diodo GaAlAs, com

comprimento de onda 830 nm por 80 segundos (4j/cm²) na regeneração óssea guiada

durante o tratamento de peri-implantites induzidas em cães. Durante a cirurgia, foi feita a

fotossensibilização com azul de toluidina 100 µg/ml. Observou-se maior re-osseointegração

na região do defeito peri-implantar em comparação ao grupo controle.

Shibli et al. 18 demonstraram outro estudo apresentando o potencial da PDT em peri-

implantites induzidas em cães. Após aplicação do azul de toluidina 100 µg/ml e irradiação

com laser diodo GaAlAs, 685 nm com tempo total de 80 segundos e densidade de energia

de 200 J/cm², o defeito foi coberto com membrana de ePTFE. Os autores concluíram que o

uso da PDT obtém resultados histológicos promissores, porém, estes devem ser

considerados com cautela e novas pesquisas devem ser seguidas.

Haas et al.19 reportaram um estudo clínico com a descontaminação feita em 24

implantes com diagnóstico de peri-implantite. Foi usado o azul de toluidina 100 µg/ml e

laser com comprimento de onda de 906 nm aplicado por um minuto. Os resultados em curto

prazo comprovaram a eficiência do método.

Yamada Jr. et al. 4 relataram dois casos clínicos com regressão total tanto das bolsas

peri-implantares quanto das periodontais após procedimento de raspagem e duas sessões de

PDT. Em ambos os casos utilizou-se como corante o azuleno, o laser de GaAsAl, 660 nm e

potência de 30 mw.

Takasaki et al.20 realizaram um estudo no qual, após aplicação de azul de toluidina

associado ao laser diodo, não houve crescimento bacteriano (A. actinomycetemcomitans, P.

gingivalis e P. Intermédia). Durante microscopia eletrônica constatou-se não haver danos

na superfície de titânio. Concluíram que a associação da PDT com a regeneração óssea

guiada (ROG) resulta em uma porcentagem maior de osteogênese - 31 a 41% - quando

comparado ao debridamento mecânico convencional associado à ROG - 0 a 14% - após

cinco meses do pós-cirúrgico.

Prates et al.21 comprovaram, em um estudo, a ação bactericida do verde de

malaquita a 0,01% utilizando o LBI com comprimento de onda 660 nm, houve redução de

97,2% e 99,9% da contagem bacteriana quando se combinou o laser e o corante com

tempos de três a cinco minutos.

Discussão

A PDT tem conquistado cada vez mais espaço dentro dos protocolos de tratamento

da peri-implantite, pela sua comprovada capacidade de promover a redução bacteriana, sem

favorecer o surgimento de cepas bacterianas resistentes relacionadas ao uso indiscriminado

de antibióticos.

Várias fontes de luz têm sido empregadas na PDT. 2,14 Entretanto, o laser se destaca

como uma importante alternativa devido a algumas de suas propriedades, como por

exemplo, a monocromaticidade. Este fator facilita a associação com um corante que possua

comprimento de onda ressonante ao do laser. Além disso, o cálculo da dose é facilitado e a

luz pode ser facilmente transmitida por fibra óptica.4

Porém, nem todos os sistemas de laser disponíveis na Odontologia estão indicados

como fonte de luz na PDT.9,12,14

Os mais frequentemente utilizados são aqueles com comprimento de onda situado

na região vermelha do espectro eletromagnético. 6

Os melhores resultados são obtidos quando existe uma boa ressonância entre os

fotossensibilizadores e luz do laser.2,6

O azul de toluidina e o azul de metileno são os agentes fotossensibilizantes de

escolha no tratamento da periodontite e peri-implantite. Entretanto, a ação do azul de

toluidina parece ser mais efetiva.7 Isso depende, em partes, da capacidade do corante de

absorver luz do comprimento de onda emitido pela fonte. Em outras palavras, a absorção

máxima do azul de toluidina está no comprimento de onda de 632,2 nm, sendo ressoante ao

laser HeNe que é 632,8 nm. Já o azul de metileno tem a absorção máxima a 664 nm. Fato

que torna sua absorção 10 vezes menor que o azul de toluidina no comprimento de onda do

laser HeNe. 2

Considerando os estudos realizados sobre o assunto, é possível afirmar que a PDT é

uma importante alternativa no tratamento das peri-implantites. Os resultados destes

trabalhos são muito promissores, uma vez que priorizam uma forma terapêutica não

invasiva e mais seletiva, e que não oferece risco de produzir resistência bacteriana, como os

antimicrobianos. Entretanto, ainda não existe um consenso na literatura sobre o protocolo a

ser utilizado para uma descontaminação mais eficaz.

Conclusão

Os trabalhos revisados mostraram que a PDT com laser de baixa intensidade é

comprovadamente um importante método auxiliar no tratamento da peri-implantite, uma

vez que promove com sucesso a redução bacteriana na superfície dos implantes.

Agradecimentos

Agradeço ao Professor Dr. Gerdal Sousa pela atenção, apoio e comprometimento

com a minha formação.

The use of photodynamic antimicrobial therapy in the treatment of peri-implantitis

Abstract

Laser therapy has shown its use in dental implants due to its potential for

biostimulation of tissue, which promotes osseointegration and as technical aid in the

treatment of peri-implantitis, decontaminate the implant surface by means of photodynamic

antimicrobial therapy (PDT). This article aims to review the literature and discuss the use

of PDT as an adjunct in the treatment of peri-implantitis.

Key words: peri-implantitis, photodynamic therapy, laser

Referências:

1. Genovese W J. Laser de baixa intensidade: aplicações terapêuticas em Odontologia.

São Paulo: Lovise; 2000.

2. Gerdal RS. Análise comparativa da emissão de luz entre leds e lasers emitindo no

vermelho do espectro eletromagnético na redução bacteriana de bactérias

periodontopatogênicas. Estudo in vitro. [Tese de Doutorado]. Belo Horizonte:

Programa de Pós-Graduação em Engenharia Mecânica da Universidade Federal de

Minas Gerais; 2007.

3. Alcântara AV. Terapia fotodinâmica para redução microbiana em bolsas periodontais.

[Monografia]. Diamantina: Faculdade de Ciências da Saúde da Universidade federal

dos Vales do Jequitinhonha e Mucurí; 2006.

4. Yamada Jr AM, Hayek RRA, Ribeiro MS. O emprego da terapia foto dinâmica

(PDT) na redução bacteriana em periodontia e Implantodontia. RGO 2004

jul/ago/set.; 52(3):207-10.

5. Dörtbudak O, Haas R, Bernhart T, Mailath-Pokorny G. Lethal photosensitization for

decontamination of implant surfaces in the treatment of peri-implantitis. Clin Oral

Impl Res 2001; 12: 104–8.

6. Tessare Jr PO, Fonseca MB. Terapia fotodinâmica aplicada na peri-implantite. Rev.

ImplantNews 2008;. 5(6):665-8.

7. Takasaki AA, Aoki A, Mizutani K, Kikuchi S, Oda S, Ishikawa I. Er:YAG laser

therapy for peri-implant infection: a histological study. Lasers Med Sci 2007;

22:143–57.

8. Schwarz F, Sculean A, Rothamel D, Schwenzer K, Georg T, Becker J. Clinical

evaluation of an Er:YAG laser for nonsurgical treatment of peri-implantitis: a pilot

study. Clin Oral Impl Res 2005; 16: 44–52.

9. Schwarz F, Bieling K, Bonsmann M, Latz T, Becker J. Nonsurgical treatment of

moderate and advanced peri-implantitis lesions: a controlled clinical study. Clin Oral

Invest 2006; 10:279–88.

10. Marotti J. Descontaminação dos implantes dentais por meio da terapia fotodinâmica.

[Dissertação de Mestrado]. São Paulo: Faculdade de Odontologia da Universidade de

São Paulo; 2008.

11. Marotti J, Pigozzo MN, Nakamae AEM, Tortamano Neto P, Laganá DC, Campos

TN. Terapia fotodinâmica no tratamento da peri-implantite. Rev ImplantNews 2008;

5(4):401-5.

12. Deppe H, Horch HH. Laser applications in oral surgery and implant dentistry-Lasers

Med Sci 2007 Nov; 22(4):217–21.

13. Lizarelli R. Protocolos clínicos odontológicos: uso do laser de baixa intensidade.

2.ed. São Paulo: Bons Negócios, 2005.

14. Zanin ICJ, Brugnera Junior A. Terapia fotodinâmica no tratamento da doença

periodontal. Rev Perionews 2007; 1(1):79-85.

15. Garcia VG, Theodoro LH, Almeida JM. Considerações atuais dos lasers no

tratamento periodontal. Rev Perionews 2007;1(1): 52-8.

16. Giannini R, Vassalli M, Chellini F, Polidori L, Dei R, Giannelli M. Neodymium:

yttrium aluminum garnet laser irradiation with low pulse energy: a potential tool for

the treatment of peri-implant disease. Clin Oral Impl Res 2006; 17: 638–43.

17. Shibli JA, Martins MC, Ribeiro FS, Garcia VG, Nocii Jr FH, Marcantonio Jr E.

Lethal photosensitization and guided bone regeneration in treatment of peri-

implantitis: an experimental study in dogs. Clin Oral Implants Res 2006; Jun;

17(3):273-81.

18. Shibli JA, Martins MC, Nociti Jr FH, Garcia VG, Marcantonio Jr E. Treatment of

ligature-induced peri-implantitis by lethal photosensitization and guided bone

regeneration: a preliminary histologic study in dogs. J Periodontol 2003 Mar;

74(3):338-45.

19. Haas R, Baron M, Dortbudak O, Watzek G. Lethal fhotosesitization, autogenous

bone, and e-PTFE membrane for the treatment of peri-implantitis: preliminary results.

Int J Oral Maxillofac Implants 2000; 15(3):374-82.

20. Takasaki AA, Aoki A, Mizutani K, Schwarz F, Sculean A, Wang CY et al.

Application of antimicrobial photodynamic therapy in perionontal and peri-implant

diseases. Periodontology 2000 2009; 51:109-40.

21. Prates, RA, Yamada Jr AM, Suzukia LC, Hashimotoa MCE, Caib S, Gouw-Soaresc

S, Gomesa L, Ribeiro MS. Bacterial effect of malachite green and red laser on

Actinobacillus actinomycetemcomitans. J Photochem Photobiol B 2006; 86(1):70-76.