o uso do desenho da figura humana e da figura humana com...

28 – PSIC - Revista de Psicologia da Vetor Editora, Vol. 3, nº 1, 2002, pp. 28-57

O uso do desenho da Figura Humana e daFigura Humana com Tema na investigaçãopsicológica do paciente com diabetes em grupopsicoeducativo no contexto hospitalar.

RESUMO ABSTRACT

Este trabalho procura investigar,visualizar e compreender aspectos psicodi-nâmicos do paciente com Diabetes, inseridono contexto hospitalar do Instituto Centraldo Hospital das Clínicas de São Paulo, pormeio da técnica projetiva do Desenho daFigura Humana (DFH) e Desenho da FiguraHumana com Tema (DFH-T), baseado nosprocedimentos do Desenho-Estória1 comTema.

No primeiro item aborda algumasconsiderações sobre o Diabetes Mellitus noque diz respeito aos seus aspectos fisiopato-lógicos, a adesão ao esquema terapêutico;bem como, uma das atividades aliadas aotratamento, que é a educação em diabetes,diante da experiência da formação de umGrupo Psicoeducativo.

Paralelamente, faz um estudo da litera-tura científica, apresentando a relevância doestudo do Diabetes, desde as consideraçõesda medicina psicossomática, passando pelaleitura psicodinâmica na avaliação da saúdeemocional, e a aplicação de testes e inventá-rios como técnica de investigação, incluindotambém a justificativa do uso dos proce-dimentos do DFH e DFH-T, para alcançar oobjetivo proposto pela pesquisa; utilizandopara isso o método de estudo de caso, comum enfoque clínico de análise.

Em seguida, procura investigar onde ecomo a técnica projetiva pode auxiliar numcontexto tão específico, com análise dosaspectos formais e de conteúdos do materialcoletado de 02 pacientes participantes doGrupo Psicoeducativo em Diabetes – HC/FMUSP.

Endereço para correspondência: Rua Dr. Francisco da Rocha, 486 - apart. 01CEP 05015-040 – Perdizes – São Paulo, SP – Tel. (91) 241-8982 – [email protected]

1 Ainda que alguns autores recomendem o emprego da palavra “história” quando se trata denarrativa de ficção, o uso consolidou a grafia “estória”, que se incorporou à língua portuguesa.

This present work intends to investigate,visualise and understand the psychodynamicaspects of the outpatient who suffers fromDiabetes and is being treated in the InstitutoCentral do Hospital das Clínicas de SãoPaulo, through the projective technique ofthe Drawing of the Human Figure (DHF)and the Drawing of the Human Figure witha Theme (DHF-T), based on the proceduresof the Drawing-Story with a Theme.

In the first item, some considerations aremade about physiopathological aspects andadherence to treatment of Diabetes Mellitus,as well as about activities that go togetherwith the treatment, such as education indiabetes in an experience with a newlycreated Psychoeducational Group.

At the same time, a study of the scientificliterature is presented, demonstrating theimportance of studying Diabetes. This beginswith the considerations on psychosomaticmedicine, going through the psychodynamicinterpretation of the emotional health, andthe submittal of tests and inventories, forpurposes of technical investigation. Itincludes a justification for using theprocedures of the DHF and DHF-T, to reachthe objectives of the research, using for thispurpose the method of case history, with aclinical analysis focus.

Next, the study investigates how andwhere the projective technique can help insuch a specific context, with the analysis ofthe formal aspects and the informationcollected from two outpatients of theDiabetes Psychoeducational Group in theHC/FMUSP.

O uso do desenho da Figura Humana e da Figura Humana com Tema na investigação psicológica do paciente com diabetes – 29

Eloisa Helena Araujo da Costa

Divisão de Psicologia do Instituto Central doHospital das Clínicas

Faculdade de Medicina da USPdezembro, 2000

Palavras-chaves: Diabetes Mellitus, grupo psicoeducativo, avaliação psicológica, Dese-nho da Figura Humana (DFH).

Key words: Diabetes Mellitus, dsychoeducational group, psychological evaluation,Psichologic Drawing of the Human Figure (DHF).

Finally, it presents some considerationson the necessity of doing more research tohelp the treatment of a chronic disease likeDiabetes, which is characterised by difficultadherence to treatment.

INTRODUÇÃO

1. Diabetes Mellitus: Aspectosfisiopatológico e educativo

O Diabetes Mellitus (do grego “dia-baino”: “eu cruzo, atravesso, passo”; edo latim, “mellis”: “doce”), ocorre emresultado da diminuição ou ausência dainsulina - hormônio cuja principal funçãoé regular o fluxo da glicose trazida pelosangue às células – fornecida pelo pân-creas, mais especificamente, pelas cé-lulas beta das ilhotas de Langenhans.

Se ocorrer a completa e rápida atrofiadessas células, provavelmente em crian-ças e adolescentes 2, não há produção deinsulina, e o paciente apresenta sensa-ções de fraqueza, perda de apetite, o quepode levar à morte, pois a glicose nãoconsegue penetrar nas células e se acu-mula no sangue, não gerando energiavital para sobrevivência do organismo;logo, o paciente precisará fazer uso da

insulina permanentemente, um quadroclínico característico do Diabetes Tipo1 ou Insulino-Dependente ou Infanto-Juvenil.

No entanto, em pessoas de meia-idadee idosas, o organismo consegue produzirinsulina, mesmo que insuficiente emrelação ao total de tecidos a serem su-pridos, principalmente associado à obe-sidade, ou ainda quando existe umadeficiência parcial do pâncreas, condiçãoque recebe a denominação de DiabetesTipo 2 ou Não-Insulino-Dependente oudo Adulto, podendo controlar as taxasde glicemia com medicação oral, os cha-mados hipoglicemiantes, dieta e exer-cício físico, podendo eventualmenteprecisar de aplicações de insulina. (vejacomparação no quadro 1 do anexo1)

Com a deficiência parcial ou total dopâncreas, e a glicose acumulada nosangue sem utilidade, imagina-se que opaciente com Diabetes apresenta cons-tantemente nível alto de açúcar, no

2 Cf. Ball, John. Compreendendo as doenças: pequeno manual do profissional de saúde. SãoPaulo: Ágora, 1998.

E finalmente apresenta algumas conside-rações sobre a necessidade de formulaçõesde mais pesquisas que venham auxiliar otratamento de uma doença crônica de difíciladesão, como o Diabetes, promovendo aescuta em sua demanda.

O DiabetesMellitus ocorreem resultado dadiminuição ou

ausência dainsulina.


entanto o organismo, para compensar,tenta eliminar o excesso através da urina,por isso ora pode estar alto, chamadoHiperglicemia, ora pode estar baixo, oque caracteriza a Hipoglicemia. (videquadro 2 do anexo 1)

A taxa considerada normal de glicoseno sangue é, em jejum, de até 120mg%,e, a qualquer hora o dia; entre 60mg% e160mg%. E a glicose só é detectada naurina quando os níveis de glicemiaatingem 180–200mg% ou mais.

O Diabetes não controlado pode levara sérias complicações como:• retinopatia diabética: a alta glicemia

provoca lesões nos vasos capilares daretina, formando pequenas feridas, po-dendo levar à cegueira;

• neuropatia periférica: distúrbios nasterminações nervosas (braços e per-nas), fraqueza e paralisia - Incapaci-dade de ereção ou diarréia persistente.As veias e artérias ficando prejudi-cadas, afetam a circulação sangüínea,podendo ocorrer choques levando àhipertensão e até infarto;

• infecções de pele, vaginites, furúnculos,tuberculose;

• doenças renais: insuficiência renalcrônica, uremia, isto é com a glicosealta, os rins têm a função de se livrardo excesso de açúcar; trabalhandoexaustivamente, pode levar à insufi-ciência renal crônica, e como trata-mento coadjuvante a hemodiálise.

A maioria dos pacientes recebe odiagnóstico quase que “ocasionalmente”em exames de rotina ou quandoprocuram auxílio médico já em decor-rência das complicações. Considera-seassim uma “doença silenciosa”, pois nãoproduz sintomas significativos oudiferenciados, havendo portanto dificul-dades na mudança de hábitos e compor-tamentos (principalmente alimentares),uma questão também cultural no cultivo

de hábitos saudáveis, antes de ocorrersérias complicações.

O Diabetes Mellitus é importanteproblema de saúde pública uma vez queé freqüente, está associado a complica-ções que comprometem a produtividade,qualidade de vida e sobrevida dosindivíduos, além de envolver altos custosno seu tratamento e das suas complica-ções. Medidas de prevenção do DMassim como das complicações sãoeficazes em reduzir o impacto desfavo-rável sobre morbimortalidade dessespacientes. Tal impacto pode ser avaliadoatravés de dados obtidos de fontes doMinistério da Saúde3, levantamentosregionais e de outras associações4:• Diabetes Mellitus como o diagnóstico

primário de internação hospitalaraparece como a sexta causa mais fre-qüente e contribui de forma signifi-cativa (30 a 50%) para outras causascomo cardiopatia isquêmica, insu-ficiência cardíaca, colecistopatias,acidente vascular cerebral e hiper-tensão arterial;

• Pacientes diabéticos representam cercade 30% dos pacientes que se internamem unidades coronarianas intensivascom dor precordial;

• Diabetes é a principal causa deamputações de membros inferiores;

• É, a principal causa de cegueiraadquirida;

• Cerca de 26% dos pacientes queingressam em programas de diálise sãodiabéticos.

É em virtude deste aspecto que aproposta dos programas educativos emDiabetes, têm um caráter informativo epreventivo, com objetivos bem defini-dos, de forma que se construam instru-mentos voltados para sua efetivação,fazendo surgir sujeitos responsáveis peloseu próprio tratamento e cidadãos ques-tionadores. (vide anexo 2 – Instrumento

3 Silvestre J.A. Hospitalizações SUS 1997. Coordenadoria da Atenção à Saúde do Idoso.4 American Diabetes Association. Vital Statistics. 1999.

O DiabetesMellitus é um

importanteproblema de

saúde públicauma vez que é

freqüente e estáassociado a

complicaçõesque comprome-

tem a produ-tividade,

qualidade devida e sobrevidados indivíduos.


de Coleta de Dados em ProgramasEducativos)

No que diz respeito à adesão aoesquema terapêutico, esses programasprocuram auxiliar o paciente “...a co-nhecer melhor suas próprias condiçõesde saúde, de modo que, a partir dasinformações possam se transformar emgentes interessados em promover seupróprio desenvolvimento, em vez derepresentarem meros receptores pas-sivos da ajuda veiculadas por outros.”(sic)5

A formação de grupos com caráterpsicoeducativo em Diabetes, de acordocom a experiência formada no Hospitaldas Clínicas da FMUSP em maio de2000, é efetivamente mais que troca deinformações e experiências nesse pro-cesso “saúde x doença”; vai além: opsicólogo, com uma escuta diferenciada,observa conteúdos subjetivos, temores,frustrações, ansiedades, inerentes aoadoecer, e como, a partir da informação,poder viver de uma forma mais saudável,considerando a saúde não como ausênciade doença, mas viver com uma certaqualidade de vida, pessoal e subjetiva,enfrentando situações, mesmo que di-fíceis, com respeito a suas limitações.

Sendo para isso utilizados, além daescuta clínica do psicólogo, recursosaudiovisuais, resumidos num folhetoexplicativo, entregues no final o pro-grama com informações acessíveis aospacientes sobre o Diabetes, e numcaderno de Receitas. (vide anexo 3 e 4respectivamente)

2. Consideração da Medicina Psicos-somática e Leitura Psicodinâmica

O Diabetes Mellitus, é caracterizadocomo uma doença crônica. Não podemosdeixar de evidenciar questões atuais empsicossomática, como ideologia sobre a

saúde, o adoecer, as práticas de saúde.Trata-se de um campo de pesquisa quevem revelar a prática de uma medicinaIntegral, a qual considera o ser humanoem sua totalidade, voltando olhares nãomais para doença ou sintoma e sim parao paciente.

Segundo o endocrinologista RuyLyra, representante da Sociedade Brasi-leira de Diabetes em Pernambuco, o Dia-betes não pode ser ocasionado por razõesemocionais, porém se observa um aumen-to dos níveis glicêmicos em resposta aoestresse emocional, em indivíduos já di-abéticos ou propensos à doença, ondenesta situação são liberados alguns hor-mônios que têm a capacidade de elevara glicose.

Cremerius (et al., 1956) investigouem suas pesquisas os aspectos psicosso-máticos do Diabetes Mellitus; e juntocom outros autores fez contribuições daMedicina Psicossomática para a terapiado Diabetes. Kaemmerer (1981) incen-tivou essas pesquisas. Rozenshy (et al.,1991) investigou as implicações clínicasemocionais da área como: adaptação,depressão, ajustamento familiar, obesi-dade, hipertensão, disfunção sexual,interpretação de sintomas, fobias, pormeio de um estudo de caso.

E ainda publicações brasileiras comoChiozza (et al., 1997) apresentando osafetos ocultos em doenças como a asma,diabetes, cefaléias. Debray (1995), comtradução de Werneck, apresenta Oequilíbrio psicossomático: e um estudosobre diabéticos, mostrando as contri-buições das provas projetivas: o TAT, afigura complexa de Rey e o desenho deuma pessoa, na compreensão da auto-imagem e da organização do esquemacorporal de pacientes com Diabetes, noInstituto de Psicossomática de Paris(IPSO).

5 Quayle, J.R.B.; Lúcia, M.C.S.; Benute, G.R.G.; Santos, N.O.; Santos, R.M.R.; Rondon, F.C. Aimportância do psicólogo na criação e implantação dos programas educativos e de prevençãoem saúde. (em prelo)

O Diabetes nãopode ser

ocasionado porrazões

emocionais,porém se

observa umaumento dos

níveis glicêmicosem resposta ao

estresseemocional, emindivíduos jádiabéticos oupropensos à

doença.


Quanto aos aspectos psicodinâmicosdo Diabetes, muito se tem investigado arespeito. Inicialmente, Benedek (1948)apresentou o método psicanalítico comotécnica terapêutica e de pesquisa emDiabetes. Rudoef (1970) analisando osaspectos psicodinâmicos e psicopato-lógicos do Diabetes Mellitus. Schweitzer(1981) investigou os efeitos do Diabetessobre o desenvolvimento da perso-nalidade. Tobin (1993) apresentou umestudo de caso auxiliado por um tra-tamento da psicoterapia psicodinâmica.E mais recentemente, entre outras, ainvestigação de estrutura da persona-lidade narcisista em doenças crônicas,mais especificamente em pacientes comDiabetes Tipo II, incluindo o instrumentoDuesseldorf Questionnaire for Narcis-sistic Regulation in Chonic Disease.(Kruse et al., 2000)

Particularmente, o uso de instru-mentos na investigação psicológica depacientes com doenças crônicas temcrescido na comunidade científica.Dunbar (1943) no diagnóstico psicos-somático, inclui uma avaliação do testede Rorschach; Bradley (1979) pesquisasobre os eventos de vida e o controle doDiabetes através do Inventário MaudsleyPersonality; Bucher (et al., 1981) in-vestiga os aspectos psicopatológicos epsicodinâmicos do Diabetes na AméricaLatina, utilizando como instrumento umquestionário de identificação e o TesteSzondi, como teste projetivo na inves-tigação da estrutura psicodinâmica,sintomas psicossomáticos e mecanismosde defesa.

Lobon (et al., 1995), em suapesquisa, faz uso dos testes: os In-ventários Bell Adjustment e o Beck deDepressão com pacientes de DiabetesTipo I. E ainda, Garduño (et al., 1998)verifica a freqüência de depressão empacientes com Diabetes tipo II por meioda escala de Beck; e Figueroa (et al.,1995) procurando identificar fatorespsicológicos através do Inventário de

Ansiedade IDARE, da Escala deTennessee e uma entrevista dirigida, co-mo pesquisas de referência na AméricaLatina.

A psicossomática, como uma disci-plina distinta da medicina e da psicaná-lise, embora se encontre estreitamenteligada a ambas, procura abranger todoconjunto de fenômenos relacionadoscom o adoecer, formas subjetivas desseprocesso; pois “escolhemos” ou não adoença, da mesma forma que “esco-lhemos” ou não a cura. Isso depende decada pessoa com sua história de vida ede sua vontade subjetiva de viver; quecorresponde a funcionalidade do ser oudo organismo, onde a eminência deperda (doença) altera o indivíduo emtodos os seus aspectos: biológico, psi-cológico, social e histórico; de formainterdependente, caracterizando suasaúde integral, influenciando o processodoença – cura. Estar doente implicaperda da funcionalidade que organizaesse organismo; e a cura, a restituiçãodesta. Por isso, o processo que o envolveperpassa pela subjetividade na afir-mação ou negação da cura de suadoença.

Se a doença expressa e revela a formade uma pessoa viver e sua interação como mundo, melhorar a qualidade de vidaé também auxiliar a funcionalidade desseorganismo em todos os seus aspectosfísicos, sociais e emocionais.

A Psicologia, enquanto ciência, numaprática hospitalar humanizada, procuracompreender o paciente com sua per-sonalidade e suas experiências de vida:como ele está reagindo diante do tra-tamento, sua responsabilidade e par-ticipação no mesmo.

3. Avaliação Psicológica – TécnicasProjetivas Gráficas e Verbais

A avaliação psicológica de um pa-ciente procura a compreensão sobre ofenômeno psíquico. E como investigaresse fenômeno?

A psicossomá-tica procura

abranger todoconjunto defenômenos

relacionadoscom o adoecer,

formassubjetivas desseprocesso; pois

“escolhemos” ounão a doença, da

mesma formaque “esco-

lhemos” ou nãoa cura.


Safra6 refere que “para que um clientepossa expressar uma comunicação verbaldireta de suas dificuldades, é necessárioque haja capacidade de representarsimbolicamente essas dificuldades”, porisso a tentativa de se investigar esse fe-nômeno, aparentemente inacessível, masque se revela em sua conduta.

De acordo com Trinca7 “o primeiroestudioso a aplicar o método psicana-lítico na investigação do inconsciente re-lativo de produções culturais e artísticasfoi o próprio Freud”, de cujo métodosomos aprendizes, e particularmenteatravés dos procedimentos do Desenho-Estória (D-E), como técnica de inves-tigação clínica de aspectos da dinâmicada personalidade, especialmente quandoesta apresenta comportamento emo-cional, reunindo informações oriundasde técnicas gráficas e temáticas.

O D-E tem se mostrado um método,que fornece de forma clara uma síntesedos aspectos fundamentais do fun-cionamento mental dos sujeitos, e porisso muito utilizado em pesquisas emdiversas áreas. Particularmente na saúdetem-se revelado um valioso instrumento,como nos apresenta Ana Maria Trinca(in Trinca, W., 1997, p.51):

Em 1982, Mestriner lidou com pa-cientes esquizofrênicos hospitaliza-dos; Al’Osta (1984) trabalhou compacientes hospitalizados com psicosemaníaco-depressiva; Flores(1984)atendeu crianças leucêmicas hospitali-zadas e terminais; nós focalizamos aatenção em crianças que estavam noperíodo pré-cirúrgico (Trinca, A.M.,1987); Gianotti-Hallage (1988) pes-quisou a população portadora decardiopatias congênitas; criançasasmáticas foram estudadas porMestriner (1989); a hiperatividade foiobjeto de estudo de pesquisa por

Gorodscy (1990); Castro (1990) tra-balhou com mulheres estéreis comquadro clínico de edometriose; mulhe-res que sofreram mastectomia porcâncer de mama foram estudadas porBarbosa (1988). Em 1992, foramabordados problemas de úlcera pépticasem crianças, por Hames; o câncerinfantil e as fases finais da vida dacriança, por Perina (1992); e a questãoda deficiência visual foi focalizada porAmiralian (1992). Nesse sentido, é rele-vante a contribuição do D-E à área dasaúde... nas mais diversas especiali-dades: pediatria, foniatria, oncologia,clínica médica etc.

Trinca (1987) nos apresenta que “sãoraras as citações, na literatura especia-lizada, do uso de estórias associadas atestes gráficos” – embora, historicamenteas estórias tem-se apresentado na formade “inquérito”, ou seja, um conjunto deperguntas, padronizadas ou não, paraesclarecimentos a respeito do grafismo,do sujeito e de outros componentes dasituação de teste, aplicado na práticaclínica do Desenho da Figura Humana,de Machover (1949), Desenho daFamília (Hammer, 1969), Teste daÁrvore, de Kock (1958), Técnica doDesenho de Oito Folhas, de Caligor(1951), e Técnica Projetiva do HTP, deBuck (1948).

Karen Machover (1949) publicoude forma pioneira o teste do desenhoda figura humana (DFH) sob umenfoque projetivo. Partindo da noçãode imagem corporal, para a autora afigura representa a própria pessoa quedesenha; e o papel, o seu ambiente; ouseja, no significado psicológico doDFH, tendo suas bases na imagemcorporal, o sujeito projeta na figurahumana o conceito de seus própriosaspectos.

6 Safra, Gilberto. Procedimentos clínicos utilizados no psicodiagnóstico. In Trinca, Walter et al.Diagnóstico psicológico: A prática clínica, 1984.

7 Trinca, Walter. Formas de investigação clínica em Psicologia. São Paulo: Vetor, 1998.

O D-E tem semostrado ummétodo, que

fornece de formaclara uma síntese

dos aspectosfundamentais dofuncionamento

mental dossujeitos, e por issomuito utilizado em

pesquisas emdiversas áreas.


Hammer (1981) apresenta que “o usodos desenhos projetivos da figura hu-mana pode constituir uma fonte deinformação e compreensão da persona-lidade tão frutífera, econômica e pro-funda”. E segundo Van Kolck (1984), oDFH na avaliação de aspectos daestrutura e dinâmica da personalidade écaracterizada como a prova de maiscompleto desenvolvimento e amplo em-prego, além de ser uma das técnicasprojetivas mais utilizadas na pesquisa ena prática clínica, colocando-se após oRorschach e o TAT na liderança dastécnicas mais freqüentemente usadas.

Por isso, na tentativa de aliar as téc-nicas dos Procedimentos de D-E com aanálise da Figura Humana de Machover,na investigação clínica psicodinâmicados traços de personalidade de pacientecom Diabetes em Grupo Psicoeducaticono contexto hospitalar, surge a propostade uso do Desenho da Figura Humanacom Tema (DFH-T), substituindo oinquérito pela estória.

OBJETIVO

Investigar traços da personalidade depacientes com Diabetes, na tentativa deauxiliar o tratamento psicológico em gru-po psicoeducativo na adesão ao esque-ma terapêutico, a partir do método doEstudo de Caso, em um enfoque clínico,buscando uma compreensão mais pro-funda do funcionamento psico-dinâmi-co dos mesmos.

E assim, levantar hipóteses acerca dasrelações entre a Diabetes e os aspectospsicodinâmicos a serem testados em es-tudos mais amplos.

MÉTODO

Categoria: Estudo de caso

Sujeitos: 2 pacientes participantes doGrupo Psicoeducativo em Diabetes

do Hospital das Clínicas da Faculda-de de Medicina da USP.

Sujeito 1 (S1)

54 anos, sexo masculino, professorde música, formação universitária, sol-teiro, IMC – indica obesidade modera-da; há 16 anos sabe seu diagnóstico, ouseja, tinha 38 anos quando descobriu adoença; mora atualmente com a irmã,tem noções básicas relativas ao trata-mento e complicações, realiza monito-rização e caminhada regularmente comoexercício físico, faz uso da insulina(auto-aplicação) e medicação oral, re-lata ser do Tipo 2. Tem uma vida atare-fada como professor de portuguêsdurante a semana para alunos de Quin-ta Série, e nos fins de semana procurarelaxar ouvindo músicas clássicas e dan-do aula de piano. Gosta de tocar piano,viajar, visitar amigos e ouvir música.Das recomendações médicas, refere-seà dieta e à atividade física como as maisdifíceis de seguir. Associa o apareci-mento do Diabetes com o falecimentode sua mãe.

Sujeito 2 (S2)

55 anos, sexo masculino, trabalha emuma lanchonete escolar (Segundo Grau),casado, IMC – indica obesidade; há 8anos sabe seu diagnóstico, isto é, tinha47 anos quando descobriu a doença;mora atualmente com sua esposa, temnoções básicas relativas ao tratamento ecomplicações, realiza monitorização ecaminhada (às vezes) como exercício fí-sico, faz uso da insulina (esposa aplica)e medicação oral, relata ser do Tipo 2.Gosta de jogar baralho, ler, dançar... e“largou a chupeta e pegou no cigarro”.Das recomendações médicas se refere àdieta como a mais difícil de seguir. As-socia o aparecimento do Diabetes com ofalecimento de sua filha em acidente...“uma experiência contrária às leis da na-tureza”.


Técnica de Coleta de Dados

Questionário, Observação Clínica eTeste Projetivo.

Instrumentos

Questionário: “Avaliação do Reper-tório de Informações sobre o Diabetes”;o procedimento do Desenho da FiguraHumana (DFH) e o Desenho da FiguraHumana com Tema (DFH-T).

Procedimentos

Em se tratando de uma pesquisa ba-seada em dados científicos, auxiliada porfontes bibliográficas da literatura, as in-formações que os pacientes compreen-diam acerca do Diabetes foram obtidasno primeiro de cinco encontros do Pro-grama, pelo Instrumento de Coleta deDados do Programa Psicoeducativos doHC/FMUSP: “Avaliação do Repertóriode Informações sobre o Diabetes”. (videanexo 2)

Durante o Programa Psicoeducativoem Diabetes (5 encontros, 2 horas sema-nais) foram realizadas atividades infor-mativas, necessárias ao tratamento,caracterizadas como autocuidado, bemcomo os esclarecimentos para promoçãoda adesão ao esquema terapêutico, utili-zando recursos audiovisuais, entreguesde forma reduzida através do “FolhetoExplicativo” e “Caderno de Receitas”(anexo 3 e 4), auxiliados por uma escu-ta e observação clínica do ponto de vistaemocional.

Na tentativa de investigar aspectospsicológicos ou estado emocional dospacientes, fez-se uso dos procedimentostécnico e metodológico do Desenho daFigura Humana com Tema, na pesquisa

projetiva da imagem corporal, com aanálise dos aspectos formais da figurahumana através dos esquemas de avalia-ção e interpretação proposto por VanKolck (1984) e análise dos indicadorespsicopatológicos proposto por Grassano(1996), tomando como base os procedi-mentos do Desenho-Estória, com refe-rencial psicanalítico de análise propostopor Trinca8 (1976), com normas de ava-liação realizado por Tardivo9, investigan-do seus temores, defesas, ansiedades edesejos.

Na técnica projetiva associada aoQuestionário de Avaliação do Reper-tório de Informações sobre o Diabetes,observou-se o conteúdo consciente so-bre o diagnóstico e as elucidações in-conscientes transferidas para omaterial, principalmente nas estóriasrelativas a figura humana com diabe-tes, apresentando traços transferenci-ais de como os próprios pacienteslidam com seu diagnóstico e tratamen-to, auxiliando desta forma as interven-ções necessárias para melhoria daqualidade de vida durante tratamento,promovendo a adesão terapêutica, emsua análise dos dados.

Os dados obtidos são apresentadosqualitativamente com a análise de doiscasos clínicos discutidos junto a orien-tação de pesquisa.

Desta forma, venho, junto ao Insti-tuto de Psicologia do Hospital das Clí-nicas da Universidade de São Paulo,apresentar a presente monografia paraobtenção do título de Especialização emPsicologia Hospitalar: “A Psicologia emEspecialidades Médicas”.

8 Trinca, Walter. Investigação clínica da personalidade – O desenho livre como estímulo deapercepção temática. Belo Horizonte: Interlivros, 1976.

9 Tardivo, L. S. P. C. Normas para avaliação do procedimento de Desenho-Estória numa amostrade crianças paulistanas de 5 a 8 anos de idade. Dissertação de Mestrado apresentada ao Institutode Psicologia da Universidade de São Paulo, 1985.


RESULTADO

No teste do desenho da figura hu-mana a pessoa projeta sua imagem ouesquema corporal, seus impulsos, suasansiedades e defesas, seus conflitos;enfim sua personalidade e sua intera-ção com o meio ambiente. No entanto,a interpretação do material coletado,não pode ser mera análise de suas par-tes, e sim a transmissão geral transmi-tida pelo desenho, acompanhada deseus dados de história de vida, resumi-

dos através de um estudo de caso e reu-nidos na discussão a seguir.

ESTUDO DO 1º. CASO

Sujeito 1 (S1)

Observações de seu comporta-mento preliminar: S1 se lançou à ta-refa de modo confortável e confiante,autoconsciente, cauteloso e impulsivo.Realiza ambos os desenhos do sexomasculino.

Interpretação do Desenho (DFH-T)

1. Análise dos Aspectos Formais (vide DFH-T no anexo 5, S1)

METIESILÁNA

1F 2F

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2. Análise dos Aspectos de Conteúdo

METIESILÁNA

1F 2F

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Análise das EstóriasA análise das estórias parte de uma

fundamentação psicanalítica propostapor Tardivo (1985) in Trinca (1997,p.116), organizados em Grupos (nume-rados de I a VII) e Traços (33 no to-tal), para “orientar a interpretaçãoclínica”, como “uma forma de facili-tação da análise; considerando sete dasdez áreas indicadas por Trinca”. (videanexo 5)

S1-01 – 1ª. Figura com Estória. “Pauloé um rapaz muito esforçado nasceu de umafamília humilde, seus pais eram pobres, po-rém deram-lhe uma boa formação, dentrodas possibilidades econômicas que tinham.Lutou com muitas dificuldades, porématingiu seus objetivos propostos. Apesar deproblemas de saúde, venceu os empecilhos.Hoje tem sua vida sócio-econômica esta-bilizada e vive para sua família, feliz aolado de todos quantos lhe são caros.” (sic)

S1-02 – 2ª Figura – Pessoa com Dia-betes e Estória. “João é um menino de12 anos. Aos 03 anos, começou a sentiralgumas coisas estranhas: muita sede,urinar muitas vezes ao dia, vistas tur-vas, etc... Seus pais levaram-no ao hos-pital. Após os exames clínicos(glicemia) e outros constataram que o

seu problema era o Diabetes (Tipo 1 ouJuvenil). O médico responsável ... re-ceitaram imediatamente insulina NPH100 mista purificada [é a mesma que serefere ao seu tratamento]10 e a nutricio-nista do Hospital indicou e prescreveua dieta a ser aplicada. Sua mãe levoumuito a sério o seu tratamento e hoje

10 Nota da autora

IopurG sacisáBsedutitA– eoãçatiecaedsoçartatneserpAavitisopoãçacifitnedi

IIopurG savitacifingiSsarugiF– ,)"siap"(anretapeanretam,sarugiFsavitisop

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VIopurG sojeseDesaicnêdneT– saviturtsnocsaicnêdneT

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João, apesar dos altos e baixos (hiper-glicemia e hipo) vive uma vida regular.Estuda e alegra muito sua família.” (sic)

OBS.: Parece ter utilizado os desenhose estórias para contar sua pró-pria experiência, mostrando di-ficuldade e possibilidade devencer. Projeta na F1 sua situa-ção atual; e na F2, quando crian-ça.

ESTUDO DO 2º CASO

Sujeito 2 (S2)

Observações de seu comportamen-to preliminar: S2 apresentou dúvidasverbalmente acerca de sua habilidadepara desenhar, apresentando traços deinsegurança, bem-humorado, desenhaalegremente com confabulações.

Interpretação do Desenho (DFH-T)

1. Análise dos Aspectos Formais (vide DFH-T anexo 5, S2)

METIESILÁNA

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Análise das Estórias

S2-01 – 1ª. Figura com Estória. “Eununca gostei de desenhar as vezes quedesenhei foi esta cabeça sempre com umcigarro na boca. Você perguntou quem ée eu nunca soube hoje achei parecido com

2. Análise dos Aspectos de Conteúdo

meu irmão. OK. A outra é uma meninamagrinha que eu não conheço.

Minha historinha. Assina.” (sic)

OBS.: Falta vínculo, vida; desenha duaspessoas, mas não as correlaciona.

S2-02 – 2ª. Figura – Pessoa com Dia-betes e Estória. “Amigo você não podefumar, não pode beber, precisa fazer re-gime, tudo bem. Neste desenho vai ficarsem cabelo, sem olhos, porém se vocêmelhorar, e fazer tudo direitinho, nósvamos terminar este desenho pode serpara melhor ou para pior você decide. É

uma decisão só sua. Se você acha quecompensa parabéns vai em frente, casocontrário você escolher fique na sua nãoprejudique ninguém, você já viveu tan-tos anos, o que é melhor pra você 80%viveu, tem + 20%, escolha.

Tchau. Seu amigo...Assina e data.”

METIESILÁNA

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OBS.: Faltam elementos de estrutura-ção do ego: corpo e conteúdos fa-ciais. Transmite um intensoconflito entre a vida e a morte.

DISCUSSÃO

1º. CASO CLÍNICO

Os resultados obtidos no primeirocaso clínico, os traços gráficos de S1 in-dicam a projeção de sua auto-imagemcorporal atual (F1), apresentando tran-qüilidade, apesar dos problemas de saú-de; e jovem (F2) quando soube seudiagnóstico, aos 38 anos, embora comuma “idade emocional”, trazida pelaestória de 12 anos, assustado e inexperi-ente em relação a enfermidade. Confir-mando as dificuldades na adaptação,mudança de hábitos e comportamentosenfrentadas por pacientes com doençascrônicas como o Diabetes.

No tratamento diferencial das duasfiguras, a F2 é menor e menos elabora-da, indicando depreciação, medo e hos-tilidade, ou seja a F1 apresenta traçosmais detalhados em relação a F2, apre-sentando um decréscimo motor gráfico,o que pode sugerir fatigabilidade, massegundo Hammer (1981) pode ser umaansiedade “situacional”.

Os traços de ambas apresentam-semais em linhas retas, o que tende a sermais afirmativo. Na F2, as linhas sãoesboçadas e enfatizadas refletindo ansie-

dade, timidez, falta de autoconfiança ehesitação no comportamento e ao se de-frontar com situações novas; linhas degrande pressão usualmente produzidospor doentes orgânicos.

Na F2 há presença de desenhos rígi-dos que expressam uma atitude basica-mente defensiva, presa e rigidamentecontrolada. Tal rigidez exclui a esponta-neidade a auto-afirmação, o que permiteuma atitude de “auto-indugência”, po-dendo também expressar repressão e hi-perintelectualização.

A análise dos aspectos de conteúdosdas figuras apresenta-nos pequenos tra-ços e sinais de conflitos com o controlecorporal, indicando indício de pertur-bações somáticas, o que pode ser asso-ciado ao Diabetes, em uma posturadefendida, rígida e de adaptação.

Em ambas as figuras traz botões naaltura da cintura (cinto), indicando sím-bolo umbilical da dependência materna,o que pode ser confirmado, visto queassocia o aparecimento do Diabetes como falecimento de sua mãe, traz na estóriaS1-02, os cuidados maternos quando re-cebe o diagnóstico.

As estórias, como já mencionamos,parece que as utiliza para contar sua pró-pria experiência, o enfrentamento dassuas dificuldades com tendências cons-trutivas e sentimentos derivados do ins-tinto de vida.

Baseado na análise de Grassano(1996), S1 apresenta em suas produções

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A análise dosaspectos de

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apresenta-nospequenos traços

e sinais deconflitos com o

controlecorporal,indicandoindício de

perturbaçõessomáticas, o que

pode serassociado ao

Diabetes.


características como a gestalt conserva-da, delimitação e qualidades centrais quecaracterizam os objetos gráficos da fi-gura humana na realidade; embora compoucos traços patológicos, ocorrendodentro de uma totalidade que mantém aorganização, os pontos de conflitos sejustificam pela sua história pessoal: Di-abetes e perda de pessoas significativas.

S1 apresenta os mecanismos maisevoluídos a serviço do ego: como racio-nalização e sublimação, apresenta difi-culdades pela própria enfermidade, mascom possibilidades de vencer e ultrapas-sá-las, conhecendo e controlando o Dia-betes, podendo ter uma vida maissaudável, confirmando que a saúde nãoé a ausência da doença, mas viver comuma certa qualidade de vida, enfrentan-do situações com respeito às limitações.

Melanie Klein vê na sublimação umatendência para reparar e restruturar o“bom” objeto despedaçado pelas pulsõesde destruição, trazida com o Diabetes.Sendo assim, “uma expressão positivamais elaborada e socializada da pulsão,ou é um meio de defesa capaz de tempe-rar os excessos e os extravasamentos davida pulsional... ou ainda como uma de-fesa contra uma lembrança intolerável aoego” (Nasio, 1988).

2º. CASO CLÍNICO

Na análise do segundo caso clíni-co, S2 em sua produção gráfica apre-senta evasão, controle intelectual,rigidez de pensamento e tendência aocultamento; traz sentimentos de inse-gurança, retraimento, isolamento e re-jeição pelo ambiente.

Há em seus desenhos uma desorga-nização gestáltica, característica das pro-duções psicóticas, onde a identificaçãoprojetiva é evacuativa, não apresenta vín-culo entre as figuras, com graves altera-ções, ausência do corpo – enquantoestrutura do ego – e ambas as figuras pos-tas de perfil, sugerindo, segundo análisede Grassano (1996), traços de uma per-

sonalidade esquisóide, do ponto de vistada percepção e estrutura.

No tratamento diferencial das duasfiguras, a F2 (paciente com Diabetes)apresenta-se menos estruturada que a F1,com ausência e/ou omissão dos traçosfaciais, o que transmite sentimentos devazio e de energia reduzida, característi-cos de sujeitos que empregam defesas deretraimento, e às vezes depressão.

S2 associa o aparecimento do Diabe-tes com o falecimento de sua filha, umevento de vida traumático, “contrário asleis da natureza” (sic), transmitindo nostraços gráficos um intenso conflito entreo viver e o morrer, uma evasão e dificul-dade de lidar com a realidade e em lidarcom essa perda, levando a desestrutura-ção do ego.

A F2, apresentando-se pouco estru-turada, sugere debilidade e baixa ener-gia por razões físicas, provavelmenterelacionado ao Diabetes, e psíquicas emrelação a perda significativa sofrida emprocesso de luto.

As estórias confirmam os traços grá-ficos, com sentimentos derivados do ins-tinto de morte, tendências destrutivas eparanóides em relação ao ego.

Os mecanismos de defesa são menosevoluídos como a negação, anulação eisolamento, trazendo sérias dificuldadesno enfrentamento emocional, prejudican-do seu funcionamento mental do pontode vista psicodinâmico.

O drama que S2 representa em seupróprio corpo (físico com o diabetes eausente no traço gráfico) pode ser com-parado ao mito grego de Tântalo (videanálise a seguir), onde “sente que nãoempenhou seu esforço, sua energia, paralograr o que possui e, portanto, não sen-te o que tem como algo que lhe perten-ce”. (Chiozza, 1997 p.130).

Na mitologia grega, Tântalo é filho deJúpiter e da oceânide Pluto. O mito éreferente a seus crimes e ao castigo...Conta-se que para agradar aos deusesassou o corpo de seu filho Pélope e o

Os mecanismosde defesa são

menos evoluídoscomo a negação,

anulação eisolamento,

trazendo sériasdificuldades noenfrentamento

emocional,prejudicando

seu fun-cionamento

mental do pontode vista

psicodinâmico.


ofereceu como banquete. Avisados atempo, ninguém comeu o horrível man-jar......Tântalo foi condenado ao inferno,onde sofre perpetuamente sede e fome,submerso na água até a garganta, de-baixo de uma árvore cheia de frutos.Mas quando quer beber e aproxima suaboca à água, esta baixa e seus lábiosnunca a alcançam. Igualmente, os fru-tos se afastam de suas mãos quando osquer agarrar.Os alimentos “doces” despertam nos-sas associações com a glicose que o di-abético necessita e não logra utilizar.Do mesmo modo, a água na qual eleestá submergido até a garganta e quenão consegue beber pode ser interpre-tada como o símbolo inconsciente daperda de “suas águas” (poliúria) e dasua sede insaciável.Tântalo é condenado pelos deuses a so-frer fome. Tem o que necessita ao al-cance da mão, mas não pode obtê-lo.Este drama do mito que constitui a ver-dadeira essência do suplício, parece re-presentar a intimidade do distúrbiodiabético... E Tântalo incapaz de exe-cutar contra os deuses, oferece sub-missamente, como um “doce” manjar,seu próprio filho, que representa seusideais...Em termos estruturais, o drama de Tân-talo consiste no fato de seu superego,devido a sua extrema debilidade egói-ca, se transformar em algo muito perse-cutório e tanático... oferecendo na figurade seu filho, uma renúncia masoquistade seus próprios ideais, através de umaação tanática autodestrutiva...

Durante o Grupo Psicoeducativo emDiabetes

Ambos os pacientes participaram ati-vamente do programa, S2 promovendoquestionamentos e S1 esclarecimentos,discutindo questões de ordem fisiopato-lógica, cuidados especiais, monitorização,atividade física, aspectos nutricionais e

apoio emocional, auxiliando o grupo nacompreensão do Diabetes e favorecendoo autocuidado, como também a posturaresponsável diante do próprio tratamen-to.

Particularmente, S2 pode dar vazão aconteúdos emocionais relacionados aoadoecer e aos cuidados pessoais, na pro-cura de uma estruturação para enfrentaro diagnóstico e suas implicações, masacima de tudo um sentido de vida. Le-vando em consideração os aspectos damedicina psicossomática, há um sentidode reparação diante da perda da funcio-nalidade do seu organismo.

A estória S2-02 acompanhada da pes-soa com Diabetes lança uma proposta,mesmo diante de um conflito, e ao lon-go do programa S2 faz uma opção ver-bal de mudanças de hábitos alimentarese prática de exercício físico regular, embusca de melhoria de uma qualidade devida. Embora, recomendado o acompa-nhamento psicológico, também comoparte do tratamento.

Ambos os casos relatam ter Diabetesdo Tipo 2, embora seu funcionamentoseja do Tipo 1, visto que fazem aplica-ção da insulina diariamente, o que pode-ria ser eventual se houvesse adesão aotratamento médico e nutricional reco-mendado, segundo dados teóricos expos-tos na introdução desta pesquisa.

Das recomendações médicas maisdifíceis de seguir, predominantemente adieta foi considerada, e durante o grupopode-se esclarecer alguns aspectos nu-tricionais, como não haver absoluta res-trição alimentar e favorecer a adesão deuma alimentação mais saudável e menoscalórica, sempre considerando que umaalimentação equilibrada pode ser asso-ciada às preferências pessoais desde quese consulte sua nutricionista. Para isso,foi fornecido ao final do encontro um ca-derno de receitas próprio aos pacientes,com também contribuições dos mesmos,devidamente supervisionados e adapta-dos para sua realidade, bem como, umadegustação para familiarização no sabor


dos alimentos, de uma das receitas docaderno oferecido.

O Diabetes, considerado uma “doen-ça silenciosa”, não havendo sintomas sig-nificativos ou diferenciados, e na maioriados pacientes diagnosticado em decor-rência das complicações, confirma asdificuldades na mudança de hábitos ecomportamentos com a análise dos 2 ca-sos clínicos apresentados.

Os dados de pesquisas sobre a rela-ção “eventos de vida x o surgimento econtrole do diabetes” se confirmam comseus relatos: S1 com a perda significati-va materna, e S2 de sua filha; emboraconsiderando suas condutas subjetivas dereação e adaptação frente a perda e aodiagnóstico.

Segundo dados obtidos por Chiozza(1997) em relação aos aspectos psicodi-nâmicos do Diabetes, confirmam-se comos dois casos quando Mirsky (1939) su-gere que nesses pacientes a enfermidadeé o resultado de uma falha na adaptaçãopsicofisiológica aos traumas sociais eque o estresse emocional é um mecanis-mo desencadeante num indivíduo predis-posto por fatores constitucionais. E aindaque o Diabetes representa, inconscien-temente, uma “perda” particular, carac-terizado por um sentimento de “falta”(falta de glicose dentro das células, dis-posta na corrente sangüínea) de uma pro-priedade dos “meios” com os quais sevive.

No que diz respeito à adesão ao es-quema terapêutico, Chiozza (1997) tam-bém formula algumas considerações,diante das pesquisas: Weizsaecker,1950, em que se observa com freqüên-cia no paciente diabético, o pouco cui-dado consigo mesmo, por uma atitudede “abandonar-se” no transtorno de seumetabolismo; e Garma, 1975, onde o pa-ciente mostra-se submisso frente a umsuperego que lhe exige, de certo modo,a sua própria morte.

A escuta de seus relatos, a promoçãode um espaço e a troca de experiências,

fizeram deste grupo mais que informati-vo, como era sua proposta; escutar setornou um cuidar, um cuidar que tam-bém é terapêutico, o que nos remete aoreferencial teórico como fundamental,mas insuficiente quando deixamos amargem uma certa atitude, a atitude hu-mana na compreensão do adoecer. Umaexperiência sem dúvida que nos faz re-pensar em nossa própria prática enquan-to profissionais da área da saúde.

A formação de grupos com caráterpsicoeducativo em Diabetes, de acordocom a experiência formada no Hospitaldas Clínicas da FMUSP em maio de2000, é efetivamente mais que troca deinformações e experiências neste pro-cesso “saúde x doença”; Vai além: opsicólogo com uma escuta diferencia-da, observa conteúdos subjetivos, temo-res, frustrações, ansiedades, inerentesao adoecer, considerando a saúde nãocomo ausência de doença, mas vivercom uma certa qualidade de vida, o queé pessoal e subjetiva.

A motivação, o auxílio mútuo e a co-ragem no trabalho com grupos nos fazpensar que é característica dos seres hu-manos reunirem-se em grupos, criandojuntos um alicerce social em suas atitu-des, embora tenham uma característicacomum: o Diabetes. Cada um, com seupensar e agir, se faz diferente em sua his-toória de vida; numa perspectiva maisampla, utilizam o trabalho em grupocomo um instrumento de aperfeiçoamen-to do seu próprio funcionamento, procu-rando melhoria de condições sociaishumanas.

A formação de um grupo psicoedu-cativo em Diabetes no contexto hospita-lar, como o HC/FMUSP, superandoquestões institucionais, pode, a partir deum planejamento supervisionado, discu-tir questões de ordem fisiopatológica,cuidados especiais, monitorização, ati-vidade física, aspectos nutricionais eapoio emocional pertinentes ao tratamen-to do Diabetes.


Vale salientar que as limitações oriun-das de nossa formação acadêmica mos-tram o desconhecimento de noçõesbásicas não só médicas como também deenfermagem e nutrição, alusivas à pato-logia atendida. A compreensão da sinto-matologia é parte integrante do trabalhoa ser desenvolvido a nível hospitalar, umavez que as reações emocionais podem serconseqüência da própria enfermidade.Assim, pode-se perceber que a atuação,sendo multiprofissional, faria gruposeducativos mais adequados em suas ori-entações.

No que se refere ao casos clínicosapresentados, observa-se que emboraambos sejam do sexo masculino, idadessemelhantes, com Diabetes Tipo II efuncionamento Tipo I; apresentam tra-ços gráficos e verbais, investigados pelaanálise do DFH e do DFH-T com estó-rias, muito diferentes, o que nos forne-ce base para compreensão de seufuncionamento mental peculiar a cadacaso, justificado por história de vidapessoal, reação e adaptação frente aodiagnóstico, comprovando que a avali-ação da saúde emocional de pacientescom Diabetes, já tão investigada na co-munidade científica, venha contribuiraos esquemas terapêuticos de uma do-ença crônica de difícil adesão.

Na clínica médica o tratamento é ba-seado nos sintomas das considerações jádescritas ao longo desse trabalho. Noinício de qualquer atendimento médico,nutricional ou físico, em relação ao Dia-betes, é necessário coleta e análise deexames clínicos e dos hábitos pessoaispara se estabelecer o diagnóstico e o tra-tamento mais adequado.

Na prática clínica psicanalítica, oprofissional não se detém aos sintomas;sua avaliação é subjetiva e seus instru-mentos são a escuta e a observação; afala é primordial para se entender a fal-ta, sendo assim um dos caminhos deacesso ao inconsciente para compreen-são da problemática trazida pelo própriopaciente. O psicólogo não está a servi-ço da investigação de componentesemocionais da doença: não há investi-gação objetiva e sim objetivos de inves-tigação definidos.

Não há relação causal direta entre umsintoma e um diagnóstico, do ponto devista psicanalítico, nem foi nossa preten-são com a presente pesquisa, e sim ob-servar o funcionamento mental de doispacientes com Diabetes, auxiliando con-dutas terapêuticas em um grupo psicoe-ducativo, e assim estimular novaspesquisas na área. Há de se rever duasdimensões essenciais ao tratamento: atransferência e o sentido à escuta clíni-ca, aliando-se assim Medicina, Psicaná-lise e Psicossomática.

Na atuação prática do psicólogo, emqualquer âmbito institucional em que es-teja inserido, em análise clínica ou depesquisa, há aspectos do ser humano queserão apenas compreendidos. No hospi-tal mais especificamente devem ser: suasaúde e integridade, o estresse e a doen-ça, suas transições e crises, seus conflitose suas resoluções, suas conquistas de amore preenchimento. Por isso este profissio-nal – durante o atendimento de seus paci-entes, ajudando o ser humano a organizarsua própria existência – o trabalho comseriedade, compromisso e comportamen-to ético torna-se imprescindível.

Na atuaçãoprática do

psicólogo, emqualquer âmbitoinstitucional em

que estejainserido, em

análise clínicaou de pesquisa,há aspectos do

ser humano queserão apenas

compreendidos.


REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Quayle, J.R.B. et alii. Subsídios para elaboração de projetos e trabalhos de conclusãodo curso de aprimoramento em hospital geral -Monografias. Divisão de PsicologiaHC/FMUSP.

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___________. (1997). Formas de investigação clínica em Psicologia. São Paulo:Vetor.

ANEXO

1OPITlinevuj-otnafnIuoetnednepeDonilusnI

2OPITotludAoduoetnednepeD-onilusnIoãN

anetnemlaregerroco,siopadamahcmissAserotafrop,edutnevujanuoaicnâfnizudorpoãnsaercnâpoe,soirátidereh

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rop,sona04sodamicalaregmeerrocOaadniaodamossoirátiderehmébmatserotafmaveleuq,edadiseboaomoc,serotafsortuo

àoprocodsalulécsadaicnêtsiseramua.anilusniadoãça

Anexo 01Quadro 01 – Diabetes Mellitus

Quadro 02 – Diabetes MellitusAIMECILGOPIH AIMECILGREPIH

?éeuqO eugnasonesocilgedaxataxiaB eugnasonesocilgedaxatatlA

odnauQ?erroco

atium,oãçatnemilaedatlafuoosartAedoãçejniadosuba,acisífedadivita

atlafuo,sacilóoclasadibebed,anilusni...oãçazirotinomanelortnoced

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HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA – USPGRUPO PSICOEDUCATIVO EM DIABETES

AVALIAÇÃO DO REPERTÓRIO DE INFORMAÇÕES SOBRE O DIABETES

Data: ____ / ____ / _____Aplicado: ( )Antes do Curso ( ) Depois do Curso

Entrevistadores: ______________________________________________________

Nome:__________________________________________________ RG-HC: ___________________Idade: ____Sexo: M ( ) F ( ) Ocupação: _____________ Estado Civil: ____ Peso: ____ Altura: ____Escolaridade: ______________ Estuda ? Sim ( ) Não ( ) Horário: M ( ) T ( ) N ( )Toma insulina ? Sim ( ) Não ( ) Tipo: _______________Toma remédio ? Sim ( ) Não ( ) Qual (is): _____________________________Há quanto tempo tem Diabetes ? __________________Quantos anos você tinha quando descobriu a doença ? ____________________Como você verifica o nível de açúcar (glicemia) do seu organismo ?( ) Ponta de dedo ( ) Teste da fita de urina ( ) Não verificaVocê acha que está:( ) Abaixo do peso ( ) Peso normal ( ) Pouco acima do peso ( ) Muito acimado peso

1. Na sua opinião, o que é Diabetes? _________________________________________________2. Sabe qual é o seu tipo de Diabetes ? Tipo 1 ( ) Tipo 2 ( ) Não sabe ( )3. Qual o órgão do nosso corpo que produz insulina ? ______________________4. No Diabetes tipo 1:( ) O organismo não produz insulina e por isso é necessário a aplicação de insulina todos os dias.( ) O organismo produz um pouco de insulina e o diabetes pode ser controlado com o uso de compri-midos.5. No Diabetes tipo 2:( ) O organismo não produz insulina e por isso é necessário a aplicação de insulina todos os dias.( ) O organismo produz um pouco de insulina e o diabetes pode ser controlado com o uso de compri-

midos.6. Quais são os níveis normais de glicemia (açúcar) em jejum ?( ) 50 a 100 ( ) 70 a 126 ( ) 120 a 200 ( ) acima de 2007. Quais são os níveis normais de glicemia (açúcar) após o almoço ?( ) 50 a 100 ( ) 70 a 126 ( ) 120 a 200 ( ) acima de 2008. O que é Hipoglicemia ?( ) Alta taxa de açúcar na sangue( ) Taxa normal de açúcar no sangue( ) Baixa taxa de açúcar no sangue9. Quais os sinais de Hipoglicemia ?( ) Tremor ( ) Palpitação ( ) Palidez ( ) Tontura ( ) Emagrecimento ( ) Sede( ) Suor frio ( ) Coceira no corpo ( ) Urinar muito ( ) Nenhum10. Quando você sente que está com Hipoglicemia, o que você faz? _________________________________________________________________________________________________________

Anexo 02


11. Quais as conseqüências da Hipoglicemia ?( ) Desmaio ( ) Coma ( ) Confusão mental12. O que é Hiperglicemia ?( ) Alta taxa de açúcar na sangue( ) Taxa normal de açúcar no sangue( ) Baixa taxa de açúcar no sangue13. Quais os sinais de Hiperglicemia ?( ) Muita sede ( ) Fome ( ) Fraqueza ( ) Necessidade de urinar toda hora( ) Emagrecimento ( ) Coceira no corpo ( ) Nenhum deles14. O que você deve fazer quando estiver com Hiperglicemia? _________________________________________________________________________________________________________________15. Cite 05 coisas que podem ocorrer por causa da Hiperglicemia? _____________________________________________________________________________________________________________16. Você conhece as conseqüências do Diabetes não controlado a longo prazo? ____________________________________________________________________________________________________17. Cite 05 coisas a fazer para prevenir as complicações? _____________________________________________________________________________________________________________________18. Quais são as recomendações médicas que são difíceis de seguir? __________________________( ) Dieta ( ) Exercício Físico ( ) Monitorização em casa ( ) Tomar os remédios( ) Aplicar a insulina ( ) Outros ( ) Nenhum OBS.: Pode ser marcado mais de um.Por quê ? _________________________________________________________________________19. Cite 05 cuidados especiais que é preciso se ter com os pés? _________________________________________________________________________________________________________________20. Você pratica exercícios físicos?( ) Sim ( ) Não21. Se sim, qual o exercício? __________________________________________________________Com que freqüência ? ( ) Diariamente ( ) 2 a 4 vezes por semana

( ) Semanal ( ) Dê vez em quando22. O que acontece com o açúcar no sangue quando fazemos exercícios ?( ) Aumenta ( ) Diminui ( ) Não se modifica( ) Não sei23. Fazer exercícios físico é bom, por quê? _________________________________________________________________________________________________________________________________24. Cite 06 alimentos que o paciente diabético não deveria beber ou comer? _____________________________________________________________________________________________________25. Com que freqüência você consome ?Frutas: ( ) 1 a 2 vezes ao dia ( ) Mais do que 02 vezes ao dia

( ) 2 a 4 vezes por semana ( ) Raramente ( ) NuncaVerduras (folhas): ( ) 1 a 2 vezes ao dia ( ) Mais do que 02 vezes ao dia

( ) 2 a 4 vezes por semana ( ) Raramente ( ) NuncaLegumes: ( ) 1 a 2 vezes ao dia ( ) Mais do que 02 vezes ao dia

( ) 2 a 4 vezes por semana ( ) Raramente ( ) NuncaCarnes ou substitutos: ( ) 1 a 2 vezes ao dia ( ) Mais do que 02 vezes ao dia

( ) 2 a 4 vezes por semana ( ) Raramente ( ) NuncaLeites e derivados: ( ) 1 a 2 vezes ao dia ( ) Mais do que 02 vezes ao dia

( ) 2 a 4 vezes por semana ( ) Raramente ( ) NuncaCereais e Massas: ( ) 1 a 2 vezes ao dia ( ) Mais do que 02 vezes ao dia

( ) 2 a 4 vezes por semana ( ) Raramente ( ) NuncaDoces e Balas: ( ) 1 a 2 vezes ao dia ( ) Mais do que 02 vezes ao dia

( ) 2 a 4 vezes por semana ( ) Raramente ( ) Nunca


Frios e embutidos: ( ) 1 a 2 vezes ao dia ( ) Mais do que 02 vezes ao dia ( ) 2 a 4 vezes por semana ( ) Raramente ( ) Nunca

Frituras: ( ) 1 a 2 vezes ao dia ( ) Mais do que 02 vezes ao dia ( ) 2 a 4 vezes por semana ( ) Raramente ( ) Nunca

Refrigerantes: ( ) 1 a 2 vezes ao dia ( ) Mais do que 02 vezes ao dia( ) 2 a 4 vezes por semana ( ) Raramente ( ) Nunca

26. Os produtos dietéticos podem ser utilizados:( ) Nunca ( ) Raramente ( ) À vontade ( ) Não sabe27. Qual a diferença entre o produto “Light” e “Diet”? _________________________________________________________________________________________________________________________28. Cite 05 atividades ou mais que quando você faz lhe deixa feliz: ________________________________________________________________________________________________________________29. O que você não tem feito que se fizesse te deixaria feliz ? ____________________________________________________________________________________________________________________30.Você lembra de algum fato importante que aconteceu na sua vida antes da Diabetes ? _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Somente para o paciente que utiliza Insulina31. Que tipo de insulina você usa?________________________ Qual a dose? ____________________32. Para que serve a aplicação da insulina? __________________________________________________________________________________________________________________________________33. Quem prepara e aplica a injeção? ____________________________________________________34. Em que local(is) é aplicada ?( ) Braço ( ) Antebraço ( ) Coxa ( ) Perna ( ) Barriga ( ) Nádegas ( ) Todos35.Quantas vezes você utiliza a mesma seringa? ____________________________________________36. Quantas horas demora para fazer efeito? NPH:____________________ R:____________________37. Como você guarda o frasco de insulina? _______________________________________________

Obrigado pela sua contribuição !Estas são informações que nos ajudarão a melhor orientá-los

durante o Programa Psicoeducativo em Diabetes.– SEJA BEM-VINDO –

Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de São PauloCurso de Especialização em Psicologia Hospitalar

Grupo Psicoeducativo

AUTORIZAÇÃO

Eu, _______________________________ autorizo a realização deste Programa: Grupo Psicoedu-cativo em Diabetes, do qual preencho um Protocolo (Noções Básicas) e realizo a técnica de investi-gação psicológica chamada “Desenho-Estória”.São Paulo/SP, 18 de Abril de 2000.


Anexo 03


Anexo 04


Anexo 05

MATERIAL UTILIZADO PARA ANÁLISE

A) Desenho da Figura Humana (DFH) e Desenho da Figura Humana com Tema (DFH-T)

Sujeito 01 (S1)S1-F1 – DFH S1-F2 – DFH-T


Sujeito 02 (S2)S2-F1 – DFH S2-F2 – DFH-T

B) Resumo da coleta dedados e estória

S1Paciente, 54 anos, sexo masculino, professor de música, formação universitária, solteiro,

IMC – indica obesidade moderada, 16 anos sabe seu diagnóstico, tinha 38 anos quando des-cobriu a doença, mora atualmente com a irmã, tem noções básicas relativas ao tratamento ecomplicações, realiza monitorização e caminhada regularmente como exercício físico, fazuso da insulina (aplicação pelo próprio pc.) e medicação oral, relata ser do Tipo 2, “ter umavida atarefada como professor de português durante a semana para alunos de 5ª série, e nosfins de semana procura relaxar ouvindo músicas clássicas e dando aula de piano... Gosta detocar piano, viajar, visitar amigos e ouvir música “. Das recomendações médicas se refere adieta e a atividade física como as mais difíceis de seguir. Associa o aparecimento do Diabetescom o falecimento de sua mãe

S1-01 – 1ª Figura com Estória (sic)“Paulo é um rapaz muito esforçado nasceu de uma família humilde, seus pais eram po-

bres, porém deram-lhe uma boa formação, dentro das possibilidades econômicas que tinham.Lutou com muitas dificuldades, porém atingiu seus objetivos propostos. Apesar de proble-mas de saúde, venceu os empecilhos. Hoje tem sua vida sócio-econômica estabilizada e vivepara sua família , feliz ao lado de todos quantos lhe são caros.”

S1-02 – 2ª Figura – Pessoa com Diabetes e Estória (sic)“João é um menino de 12 anos. Aos 03 anos, começou a sentir algumas coisas estranhas:

muita sede, urinar muitas vezes ao dia, vistas turvas, etc... Seus pais levaram-no ao hospital.Após os exames clínicos (glicemia) e outros constataram que o seu problema era o Diabetes(Tipo 1 ou Juvenil). O médico responsável ... receitaram imediatamente insulina NPH 100mista purificada (é a mesma que se refere ao seu tratamento) e a nutricionista do Hospitalindicou e prescreveu a dieta a ser aplicada. Sua mãe levou muito a sério o seu tratamento ehoje João, apesar dos altos e baixos (hiperglicemia e hipo) vive uma vida regular. Estuda ealegra muito sua família.”

S2Paciente, 55 anos, sexo masculino, trabalha em uma lanchonete escolar, 2º grau, casado,

IMC – indica obesidade, 8 anos sabe seu diagnóstico, tinha 47 anos quando descobriu adoença, mora atualmente com sua esposa, tem noções básicas relativas ao tratamento e com-plicações, realiza monitorização e caminhada (dê vez em quando) como exercício físico, fazuso da insulina (esposa que aplica) e medicação oral, relata ser do Tipo 2, “gosta de jogarbaralho, ler, dançar... e largou a chupeta e pegou no cigarro”. Das recomendações médicas serefere a dieta como a mais difícil de seguir. Associa o aparecimento do Diabetes com ofalecimento de sua filha em acidente... “uma experiência contrária as leis da natureza”

S2-01 – 1ª Figura com Estória (sic)“Eu nunca gostei de desenhar as vezes que desenhei foi esta cabeça sempre com um

cigarro na boca. Você perguntou quem é e eu nunca soube hoje achei parecido com meuirmão. OK. A outra é uma menina magrinha que eu não conheço.

Minha historinha. Assina.”S2-02 – 2ª Figura – Pessoa com Diabetes e Estória (sic)“Amigo você não pode fumar, não pode beber, precisa fazer regime, tudo bem. Neste

desenho vai ficar sem cabelo, sem olhos, porém se você melhorar, e fazer tudo direitinho, nós


vamos terminar este desenho pode ser para melhor ou para pior você decide. É uma decisãosó sua. Se você acha que compensa parabéns vai em frente, caso contrário você escolherfique na sua não prejudique ninguém, você já viveu tantos anos, o que é melhor pra você 80%viveu, tem + 20%, escolha.

Tchau. Seu amigo ... Assina e data.”

C) Referencial de Análise das Estórias1

Grupo I - Atitudes Básicas: Inclui tanto as atitudes básicas em relação a si próprio, comoem relação ao mundo, as quais foram agrupadas nos traços 1 a 5:1. Aceitação: são incluídas nesse traço as necessidades e preocupações com aceitação, êxito,

crescimento, e atitudes de segurança, domínio, autonomia, auto-suficiência e liberdade.2. Oposição: atitudes de oposição, desprezo, hostilidade, competição, negativismo, não-co-

laboração, desconsideração e rejeição aos outros.3. Insegurança: necessidade de proteção, abrigo e ajuda; atitudes de submissão, inibição,

isolamento e bloqueio; percepção do mundo como desprotetor; medo de não conter osimpulsos; dificuldades em relação ao crescimento.

4. Identificação Positiva: sentimentos de valorização, auto-imagem e autoconceito reais epositivos, busca de identidade e de identificação com o próprio sexo.

5. Identificação Negativa: opondo-se ao traço 4, refere-se a sentimentos de menos valia,incapacidade, desinportância, identificação com o outro sexo, auto-imagem idealizada ounegativa e problemas ligados à imagem corporal.

Grupo II – Figuras Significativas: aspectos referentes às relações com as figuras significa-tivas. Para isso, são utilizados os conceitos da teoria psicanalítica, especialmente de MelanieKlein, a respeito das relações de objetos. Aqui são incluídos os traços 6 a 11:6. Figura materna positiva: mãe sentida como presente, gratificante, boa, afetiva, protetora,

facilitadora; objeto bom e sentimentos positivos em relação à mãe.7. Figura materna negativa: mãe vivida como ausente, omissa, rejeitadora, ameaçadora,

controladora, exploradora; objeto mau, atitudes e sentimentos negativos em relação amãe.

8. Figura paterna positiva: pai sentido como próximo, presente, gratificante, afetivo, prote-tor, além de outros sentimentos amorosos e atitudes favoráveis em relação ao pai.

9. Figura paterna negativa: à semelhança do traço 7, pai ausente, omisso, ameaçador, auto-ritário, além de outros sentimentos negativos em relação ao pai.

10. Figura fraterna (ou outra) positiva: aspectos de relacionamento com os irmãos e comoutros iguais (companheiros, amigos etc.); ou seja, cooperação, colaboração, igualdadeetc.

11. Figura fraterna (ou outra) negativa: da mesma forma que o traço 10, aqui se refere aosaspectos negativos nas relações, isto é, competição, rivalidade, conflito, inveja, falsidadeetc.

Grupo III – Sentimentos Expressos: partindo da descrição de Trinca (1987,p.58), os traçosforam agrupados em três traços. Para isso, partiu-se da teoria kleiniana, que configura aexistência dos instintos de vida e de morte, os quais são constitucionais, como o são, também,os conflitos daí decorrentes. Assim, os sentimentos expressos foram agrupados de acordocom os critérios, nos itens 12 a 14:12. Sentimentos derivados do instinto de vida: são os mais construtivos, com alegria, amor,

energia, instinto sexual, conquista, sentimento de mudança construtiva etc.13. Sentimentos derivados do instinto de morte: são os mais destrutivos, com ódio, inveja,

ciúme persecutório, voracidade, desprezo etc.

* Tardivo, Leila S. Cury (1998, p.116). Análise e Interpretação in Trinca, Walter. Formas deInvestigação Clínica em Psicologia. São Paulo: Vetor.


14. Sentimentos derivados do conflito: incluem-se os sentimentos ambivalentes, que surgemda luta entre os instintos de vida e de morte; ou seja, são próprios desta fase da elabora-ção da posição esquizo-paranóide e da vivência da posição depressiva, pomo postulaKlein (9). Aparecem, nesses momentos, sentimentos de culpa, medos de perda e de aban-dono, solidão, tristeza, desproteção, ciúme depressivo e outros.

Grupo IV – Tendências e Desejos:15. Necessidade de suprir faltas básicas: incluídas as mais regredidas, como desejos de

proteção e abrigo, necessidades de manter as coisas da infância, de compreensão, de sercontido, de ser cuidado regressivamente, de afeição primitiva, necessidades orais etc.

16. Tendências destrutivas: insere-se aqui as mais hostis, como desejos de vingança, de ata-car, de destruir, de separar os pais, de ocupar (destruindo) o lugar do pai ou da mãe,necessidades de poder, de hostilizar etc.

17. Tendências construtivas: são aquelas mais evoluídas, como necessidades de cura, deaquisição, de realização e autonomia, mas também de liberdade, de crescimento, de cons-trutividade; de desejos de canalizar a energia sexual e agressiva, de recuperar partessadias, de desligar-se de coisas infantis, de evitar danos físicos e/ou psicológicos.

Grupo V – Impulsos: Com base na teoria que divide os impulsos em amorosos (decorrentesdo instinto de vida) e destrutivos (decorrentes do instinto de morte), manteve-se os mesmositens de Trinca (1987), incluindo os traços de 18 e 19:18. Amorosos19. Destrutivos

Grupo VI – Ansiedades: Seguindo a mesma orientação, partiu-se da definição kleiniana deansiedade. Assim, a ansiedade encarada como uma ameaça, um perigo, pode ser sentidacomo sendo dirigida ou ao ego (ansiedade paranóide) ou ao objeto (ansiedade depressiva).Assim, os traços 20 e 21 são:20. Ansiedade paranóide21. Ansiedade depressivas

Grupo VII – Mecanismos de Defesa: Incluídos nesse item os mecanismos de defesa defini-dos a partir da teoria psicanalítica. As definições dos mesmos podem ser encontradas, porexemplo, em Laplanche & Pontalis (1989). Pudemos obter os traços 22 a 33:22. Cisão23. Projeção24. Repressão25. Negação/Anulação26. Regressão a estágios primitivos27. Racionalização28. Isolamento29. Deslocamento30. Idealização31. Sublimação32. Formação Reativa33. Negação maníaca ou onipotente

o uso do desenho da figura humana e da figura humana com...

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