o uso da estimulaÇÃo magnÉtica transcraniana na depressÃo maior dr. roni broder cohen...
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O USO DA ESTIMULAÇÃO O USO DA ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA MAGNÉTICA TRANSCRANIANA
NA DEPRESSÃO MAIORNA DEPRESSÃO MAIOR
DR. RONI BRODER COHENDR. RONI BRODER COHENEspecialização pelo Especialização pelo Laboratory of Magnetic Brain StimulationLaboratory of Magnetic Brain Stimulation da da
Harvard Medical SchoolHarvard Medical School
20002000
Universidade Federal de São Paulo
Escola Paulista de Medicina
Disciplina de Psiquiatria
Universidade Federal de São Paulo
Escola Paulista de Medicina
Disciplina de Psiquiatria
UNIFESPUNIFESPUNIFESPUNIFESP
PropriedadesPropriedades
• Exploração, ativação Exploração, ativação ou inibição das ou inibição das funções cerebraisfunções cerebrais
• SeguroSeguro• não invasivonão invasivo• indolorindolor
HistóricoHistórico
• 1831 - Faraday1831 - Faraday• 1896 - D’Arsonval - fosfenos1896 - D’Arsonval - fosfenos• 1965 - Bickford - nervo facial1965 - Bickford - nervo facial• 1982 - Polson - potencial motor 1982 - Polson - potencial motor
evocadoevocado• 1985 - Barker - estimulação cortical1985 - Barker - estimulação cortical• 1987 - Bickford - mapea/o X alt humor1987 - Bickford - mapea/o X alt humor
PrincípiosPrincípios
• Cargas elétricas em movimento geram Cargas elétricas em movimento geram um campo magnéticoum campo magnético
EletromagnetismoEletromagnetismo
• A ONDA A ONDA ELETROMAGNÉTICA ELETROMAGNÉTICA ATRAVESSA O ATRAVESSA O CRANIO E TECIDOS CRANIO E TECIDOS SEM SOFRER SEM SOFRER DEFLEXÃO, DEFLEXÃO, GERANDO GERANDO CORRENTE ELÉTRICACORRENTE ELÉTRICA
Terminologia da TMS Terminologia da TMS (Transcranial Magnetic Stimulation)(Transcranial Magnetic Stimulation)
• Pulsos simplesPulsos simples– 1 estimulo a cada 5-10 seg 1 estimulo a cada 5-10 seg
• Repetitivo TMS (rTMS)Repetitivo TMS (rTMS)
– série de estimulos a uma área cerebralsérie de estimulos a uma área cerebral
– lento= baixa freqüência (lento= baixa freqüência ( 1 Hz) 1 Hz)
– rápido= alta freq (> 1 Hz) rápido= alta freq (> 1 Hz) –
Córtex Prefrontal X DepressãoCórtex Prefrontal X Depressão
• neuroimagem= hipoatividade no córtex neuroimagem= hipoatividade no córtex prefrontal dorsolateral (CPFDL)prefrontal dorsolateral (CPFDL)
• efeito lateralizado no controle emoções em efeito lateralizado no controle emoções em indiv sãos: rTMS alta freq CPFE = tristezaindiv sãos: rTMS alta freq CPFE = tristeza
• resposta clínica do tt/o com rTMS associada resposta clínica do tt/o com rTMS associada c/ normalizaçao do metab cerebr CPFDLE c/ normalizaçao do metab cerebr CPFDLE (SPECT) e aumento global do FSC(SPECT) e aumento global do FSC
rTMS e DepressãorTMS e Depressão
Autor Ano Hz Sess Local Bobina
Hoflich 1993 0,3 10 Vertex Circ
Kolbinger 1995 0,5 5 Vertex Circ
Conca 1996 0,17 10 8 loc Circ
Pascual-Leone
1996 10 5 CPFDLE Fig 8
George 1997 10 10 CPFDLE Fig8
Epstein 1998 10 5 CPFDLE Fig 8
rTMS e Depressão rTMS e Depressão
Autor Ano Hz Sess Local Bobina
Figiel 1998 10 5 CPFDLE Fig 8
Feinsod & Klein 1998 1 10 CPFDLD Circ
Avery 1999 10 10 CPFDLE Fig 8
Klein 1999 1 10 CPFDLD Circ
Pridmore 1999 10 14 CPFDLE Fig8
Triggs 1999 10 12 CPFDLE Fig 8
rTMS e ManiarTMS e Mania
• Grisaru et al 1998Grisaru et al 1998– 80% LM, 20 Hz por 2 seg, x2080% LM, 20 Hz por 2 seg, x20– 10 sessoes usando bobina circular 10 sessoes usando bobina circular – Estimulacao de alta frequencia no cortex Estimulacao de alta frequencia no cortex
prefrontal Direito melhora mais prefrontal Direito melhora mais significativa que no CPFDLEsignificativa que no CPFDLE
ESQUERDO DIREITO
1 Hz rTMS inibitórioefeito antidepressivo
10 Hz rTMS excitatórioefeito antidepressivo
Motor Cortex
Prefrontal Cortex
ESQUERDO DIREITO
10 Hz rTMS excitatórioefeito antimaníaco
5 cm
Motor Cortex
Prefrontal Cortex
rTMS e DepressãorTMS e Depressão• Compreendendo a variabilidade dos resultadosCompreendendo a variabilidade dos resultados
– Parâmetros do rTMSParâmetros do rTMS• freqüência e intensidade (%LM)freqüência e intensidade (%LM)• nº de estímulos/sessão & nº total de sessões nº de estímulos/sessão & nº total de sessões • Tipo de bobina (focalidade do estimulo)Tipo de bobina (focalidade do estimulo)• localização da estimulação localização da estimulação
– População de pacientesPopulação de pacientes• +/- resistentes à tratamento farm+/- resistentes à tratamento farm• presença de psicosepresença de psicose
– uso de medicaçãouso de medicação
Riscos da rTMSRiscos da rTMS• Convulsões Convulsões
– risco < 1:1000 (0.1%) - rTMS rápidarisco < 1:1000 (0.1%) - rTMS rápidaseguindo as normas de segurança nenhuma convulsão foi seguindo as normas de segurança nenhuma convulsão foi
induzidainduzida
– com a rTMS lenta esse risco é praticamente nulocom a rTMS lenta esse risco é praticamente nulo
• Tensão muscular, cefaleia Tensão muscular, cefaleia – risco 3-10%risco 3-10%– acetominofen ou AASacetominofen ou AAS
• Diminuição transitória da audição ou zumbidosDiminuição transitória da audição ou zumbidos– risco aproximado 10%risco aproximado 10%– eliminado com plugs de ouvidoeliminado com plugs de ouvido
• Alterações cognitivasAlterações cognitivas – não há efeitos neurofisiológicos significativosnão há efeitos neurofisiológicos significativos
Segurança e Segurança e TolerabilidadeTolerabilidade
• Desde 1985 estudos em matéria de segurança com Desde 1985 estudos em matéria de segurança com a TMS em animais e humanos demonstram ampla a TMS em animais e humanos demonstram ampla margem de segurança. margem de segurança.
• As pesquisas não revelaram alterações As pesquisas não revelaram alterações histopatológicas, eletroencefalográficas, hormonais e histopatológicas, eletroencefalográficas, hormonais e cognitivas até o momento. cognitivas até o momento. (Chokroverty et al., 1995; Eyre et al., 1990; Gates et al., 1992; Pacual-Leone et al., 1993; Wassermann, 1998)
• Há relatos na literatura de crises convulsivas com a Há relatos na literatura de crises convulsivas com a rTMS de alta freqüência (5 voluntários sadios e 1 rTMS de alta freqüência (5 voluntários sadios e 1 paciente depr), sem seqüelas clinicas tardiaspaciente depr), sem seqüelas clinicas tardias
Diretrizes de SegurançaDiretrizes de Segurança
• Após o estabelecimento das normas Após o estabelecimento das normas preconizadas pela Conferência Internacional de preconizadas pela Conferência Internacional de Consenso de Segurança da TMS Consenso de Segurança da TMS (Wasserman,1996), não foram mais observados (Wasserman,1996), não foram mais observados o aparecimento de crises convulsivas nos o aparecimento de crises convulsivas nos pacientes submetidos à rTMS .pacientes submetidos à rTMS .
http://www.ists.unibe.ch/ists/index.html
International Society for Transcranial Stimulation
Contraindicações RelativasContraindicações Relativas
• Objetos Metálicos na cabeça (exceto Objetos Metálicos na cabeça (exceto boca)boca)
• Marcapassos CardiacosMarcapassos Cardiacos• Bombas de infusão medicamentosaBombas de infusão medicamentosa• Eletrodos cardíacosEletrodos cardíacos• Historia de convulsões ou AF epilepsiaHistoria de convulsões ou AF epilepsia
Potencial Terapêutico da rTMS Potencial Terapêutico da rTMS • pacientes hospitalizados com problemas pacientes hospitalizados com problemas
clínicos/cirúrgicos concomitantes aos clínicos/cirúrgicos concomitantes aos sintomas depressivos:sintomas depressivos:
a. necessidade de a. necessidade de resposta terapêutica rápidaresposta terapêutica rápida
b. b. isento do risco de interaçãoisento do risco de interação medicamentosamedicamentosa
c. c. acelera a melhora clínica globalacelera a melhora clínica global = diminui o = diminui o tempo de internaçãotempo de internação
Potencial Terapêutico da rTMSPotencial Terapêutico da rTMS• pacientes com intolerância a determinados pacientes com intolerância a determinados
efeitos colaterais da farmacoterapia: distúrbios efeitos colaterais da farmacoterapia: distúrbios da sexualidade, sonolência, alteração ponderal, da sexualidade, sonolência, alteração ponderal, distúrbios concentração e memória, tremores;distúrbios concentração e memória, tremores;
• pacientes com risco aos efeitos anticolinérgicos pacientes com risco aos efeitos anticolinérgicos dos antidepressivos: glaucoma, prostáticos, dos antidepressivos: glaucoma, prostáticos, epiléticos, distúrbios da condução cardíaca;epiléticos, distúrbios da condução cardíaca;
Potencial Terapêutico da rTMSPotencial Terapêutico da rTMS
• pacientes sob uso de múltiplas pacientes sob uso de múltiplas medicações;medicações;
• idosos;idosos;• puérperas;puérperas;• imunodeprimidos;imunodeprimidos;• pacientes refratários à farmacoterapia pacientes refratários à farmacoterapia
antidepressiva (depressão resistente)antidepressiva (depressão resistente) . .
Fontes e AgradecimentosFontes e Agradecimentos
• Este trabalho recebeu o apoio técnico Este trabalho recebeu o apoio técnico científico do científico do Laboratory of Magnetic Laboratory of Magnetic Brain StimulationBrain Stimulation da da Harvard Medical Harvard Medical SchoolSchoolhttp://www.bidmc.harvard.edu/TMS