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Hermira Maria Amorim Campos
O RETRATAMENTO DA TUBERCULOSE
NO MUNICÍPIO DO RECIFE, 1997 : UMA ABORDAGEM
EPIDEMIOLÓGICA
Dissertação apresentada à banca examinadora, como
requisito parcial a obtenção do Grau de Mestre, do Curso
de Mestrado em Saúde Pública do Departamento de Saúde
Coletiva-NESC/CPqAM/FIOCRUZ, sob a orientação da
Profa Dra Maria de Fátima Pessoa Militão de Albuquerque e
co-orientação do Prof. Dr. Antônio Roberto Leite Campêlo.
Recife – 1999
ii
iii
Se não houver frutos,
valeu a beleza das flores
Se não houver flores,
valeu a sombra das folhas
Se não houver folhas,
valeu a intenção da semente.
Henfil (1914 – 1988)
iv
Ao doente de tuberculose com a renovação do meu compromisso profissional.
v
A Ricardo, Ricardo José, Roberto
e Ronaldo meus eternos amores,
sempre presentes em todos os
momentos.
A Osilta minha mãe e minhas
tias, pelo carinho e compreensão.
vi
AGRADECIMENTOS
Momentos de alegria são para serem vivenciados com os amigos, principalmente aqueles
que, direta ou indiretamente contribuíram para a concretização desses momentos.
Agradeço à DEUS primeiramente. Pela possibilidade de cometer injustiças, ao deixar de
nominar alguns, agradeço a todos que apoiaram, incentivaram e se disponibilizaram para a
realização deste trabalho. Minha especial gratidão às colegas do mestrado, companheiras e
amigas, pelas trocas de energia positivas; a Fátima Militão, por sua amizade, seriedade,
dedicação e competência na orientação desse trabalho; a Roberto Campêlo, antigo
companheiro de luta contra a tuberculose pelas sugestões; a Wayner Vieira de Souza, pela
competente ajuda nas questões estatísticas; a Ana Brito pelas sugestões e despreendimento
em ajudar e transmitir conhecimento; as colegas enfermeiras das unidades de serviço que
desenvolvem o PCT no Recife; aos colegas do departamento de Enfermagem da UFPE;
aos professores do mestrado; a Mégine, Ulisses e todos que fazem o NUSP, NESC e o
AGGEU. Especial gratidão também a Rosa Carneiro e a Evandir Ferreira sempre
disponíveis, pelo incentivo e cooperação.
vii
RESUMO
Este estudo constitui-se uma abordagem epidemiológica do retratamento da tuberculose,
visto como o resultado desfavorável de inúmeros fatores e processos que precisam ser
melhor conhecidos. Descreve-se o perfil epidemiológico dos casos de retratamento
ocorridos em residentes no Município do Recife, no ano de 1997. Foram estudados um
total de 240 casos de retratamento, que representaram 16,2% do total de casos de
tuberculose em atividade (N=1 477). O abandono do tratamento anterior foi o principal
motivo para o retratamento (55,8%), seguido por casos de recidiva da doença (39,2%). Os
doentes de retratamento de tuberculose caracterizaram-se por serem predominantemente do
sexo masculino, terem entre 30 e 49 anos de idade, com baixa ou nenhuma escolaridade e
apresentarem um predomínio expressivo de casos da forma pulmonar da doença. Chama a
atenção que 42,7% (82/192) dos casos de retratamento tinham história de dois ou mais
tratamentos anteriores. Em relação ao desfecho do retratamento, 52,5% (114/217) dos
casos apresentaram resultado desfavorável. Entre estes, 44,2% dos indivíduos
abandonaram o esquema terapêutico e 39,6% deles, fizeram-no até o primeiro mês. Os
casos que voltaram a se tratar após recidiva apresentaram maior percentual de desfecho
favorável de retratamento (56,7%) quando comparados com os casos que voltaram a se
tratar após o abandono do tratamento anterior (40,2%), esta diferença foi estatisticamente
significante (χ2 =19,55; p=0,000...). Identificou-se que, dentre os casos da forma pulmonar
de tuberculose, 27,1% reiniciaram a quimioterapia sem realizar a pesquisa do bacilo de
Koch no escarro e apenas 5% realizaram cultivo com teste de sensibilidade. Dentre os
casos de retratamento que apresentaram um resultado favorável, um maior percentual
utilizou o esquema terapêutico IR (49,3%) em relação aos outros esquemas utilizados,
embora a associação não tenha sido estatisticamente significante (χ2 =2,13; p=0,55).
viii
Observou-se que 30,2% dos casos de retratamento que usaram o esquema I no tratamento
anterior, voltaram a utilizar as mesmas drogas durante o retratamento, enquanto que 88,9%
dos casos que já haviam utilizado o esquema IR voltaram a usá-lo durante o retratamento,
representando um nível de concordância geral de 44%. Estes achados sugerem que, além
de não se ter utilizado o teste de sensibilidade para se reiniciar o tratamento, tampouco se
considerou a história de tratamento anterior e do seu desfecho como norteadora da escolha
das drogas a serem prescritas para os casos de retratamento. Os resultados encontrados
apontam para a necessidade de se monitorizar as atividades de seguimento do tratamento
de tuberculose no âmbito dos serviços de saúde e no nível municipal, integrando-se
efetivamente como um grupo prioritário do sistema de vigilância epidemiológica de
controle da endemia, o grupo de indivíduos que reiniciam o tratamento.
ix
ABSTRACT
This study represents an epidemiological approach to the re-treatment of tuberculosis, seen
as the unfavourable result of innumerable factors and processes that need to be better
understood. A description is made of the epidemiological profile of cases of re-treatment
occurring among residents of the city of Recife in the year of 1997. A total of 240 cases of
re-treatment were studied, these representing 16.2% (N=1 477) of all tuberculosis cases.
Interruption of previous treatment was the principal reason for re-treatment (55.8%),
followed by cases of re-incidence of the disease (39.2%). Patients undergoing re-treatment
for tuberculosis are characterised as predominantly male, between 30 and 49 years of age,
with little or no schooling and displaying a significant predominance of pulmonary
tuberculosis. It is striking that 42.7% (82/192) of the cases of re-treatment had a history of
two or more previous courses of treatment. With regard to the outcome of re-treatment,
52.5% (114/217) of the cases showed unfavourable results. Among these, 44.2% of the
patients gave up the course of treatment and 39.6% followed it for the first month. The
cases that returned for treatment following re-incidence showed a higher percentage of
successful outcomes (56.7%), in comparison with those that returned after interrupting
previous treatment (40.2%), this difference being statistically significant (χ2 =19,55;
p=0,000...). It was established that, among the cases of pulmonary tuberculosis, 27.1%
resumed chemotherapy without undergoing the Koch bacilo catarrh test and only 5,0%
carried out BK culture with sensitivity test. Among the cases of re-treatment showing
favourable results, a greater percentage followed the IR therapy scheme (49.3%), in
relation to the other schemes used, although this association was not statistically significant
(χ2 =2,13; p=0,55). It was observed that 30.2% of re-treatment cases that had followed the
I scheme in previous treatment went back to using the same drugs during re-treatment,
x
representing an overall level of agreement of 44%. These findings suggest that, in addition
to foregoing the sensibility test to resume treatment, neither were previous treatment
history and outcome taken into consideration as a guide for the choice of drugs prescribed
for re-treatment. The results found point to the need to monitor tuberculosis treatment
evaluation procedures within the sphere of the health service and at the municipal level of
the early warning system, considering the group of individuals who resume treatment as a
priority for the Tuberculosis Control Programme.
xi
SUMÁRIO
RELAÇÃO DE SIGLAS UTILIZADAS ..................................................................................................... xii
RELAÇÃO DE TABELAS, QUADROS E GRÁFICOS .......................................................................... xiv
I - INTRODUÇÃO ........................................................................................................................................ 2
1.1. A PERSISTÊNCIA DA TUBERCULOSE – O DESAFIO PERMANECE......................................................... 2
1.2. O RETRATAMENTO DA TUBERCULOSE – RESPONSABILIDADE DIVIDIDA......................................... 12
1.3 ESTUDOS DESCRITIVOS - RETOMADA E UTILIZAÇÃO PARA A V IGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA........... 24
II - OBJETIVOS........................................................................................................................................... 32
2.1 OBJETIVO GERAL: .......................................................................................................................... 32
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS: ............................................................................................................... 32
III - MATERIAL E MÉTODOS ................................................................................................................. 34
3.1 DESENHO DO ESTUDO..................................................................................................................... 34
3.2 POPULAÇÃO DO ESTUDO................................................................................................................. 35
3.3 CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO............................................................................................................... 36
3.4 PRINCIPAIS CONCEITOS UTILIZADOS NO PROGRAMA DE CONTROLE DA TUBERCULOSE E
ESQUEMAS DE TRATAMENTO................................................................................................................. 36
3.5 INSTRUMENTO DE COLETA E FONTES DE DADOS............................................................................. 39
3.6 DEFINIÇÃO E CATEGORIZAÇÃO DE VARIÁVEIS............................................................................... 40
3.7 COLETA E PROCESSAMENTO DOS DADOS........................................................................................ 42
3.8 ANÁLISE DOS RESULTADOS........................................................................................................... 42
3.9 PROBLEMAS METODOLÓGICOS....................................................................................................... 42
IV - APRESENTAÇÃO DOS RESULTADOS .......................................................................................... 45
V - DISCUSSÃO..........................................................................................................................................60
VI - CONCLUSÕES................................................................................................................................... 81
VII - RECOMENDAÇÕES ......................................................................................................................... 85
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS......................................................................................................... 87
ANEXOS ........................................................................................................................................................ 93
xii
RELAÇÃO DE SIGLAS UTILIZADAS
AIDS Síndrome da Imunodeficiência Adquirida
BAAR Bacilo alcool-ácido-resistente
BK Bacilo de Koch
CDC Centers for Disease Control and Prevention
CNCT Campanha Nacional contra a Tuberculose
DOU Diário Oficial da União
E Etambutol
ET Etionamida
FNS Fundação Nacional da Saúde
H Isoniazida
HIV Vírus da Inunodeficiência Humana
I Esquema I de tratamento da tuberculose
III Esquema III de tratamento da tuberculose
IR Esquema I Reforçado de tratamento da tuberculose
MS Ministério da Saúde
N Total de casos de tuberculose
NOB Norma Operacional Básica
OMS Organização Mundial de Saúde
PCT Programa de Controle da Tuberculose
PE Pernambuco
PNCT Programa Nacional de Controle da Tuberculose
R Rifampicina
xiii
S Estreptomicina
SES Secretaria Estadual de Saúde
SINAN Sistema de Informação de Agravos de Notificação
SNT Serviço Nacional de Tuberculose
SUS Sistema Único de Saúde
Z Pirazinamida
xiv
RELAÇÃO DE TABELAS, QUADROS E GRÁFICOS
• Tabelas
Tabela 1: Distribuição dos casos de retratamento de tuberculose, segundo critérios
de alta do tratamento anterior. Recife, 1997.
Tabela 2: Distribuição dos casos novos e de retratamento de tuberculose, segundo
grau de escolaridade. Recife, 1997.
Tabela 3: Distribuição dos casos novos e de retratamento de tuberculose, segundo a
condição de comunicante. Recife, 1997.
Tabela 4: Distribuição dos casos novos e de retratamento de tuberculose, segundo
formas clínicas da doença. Recife, 1997.
Tabela 5: Distribuição dos casos de retratamento de tuberculose, segundo números de
tratamentos anteriores. Recife, 1997.
Tabela 6: Distribuição dos casos de retratamento de tuberculose das formas
pulmonares, segundo a realização de pesquisa direta de BAAR no escarro, no
início do retratamento. Recife, 1997.
Tabela 7: Distribuição dos casos de retratamento de tuberculose da forma pulmonar,
que realizaram cultura de escarro segundo teste de sensibilidade as drogas anti-
tuberculose, realizada no início do retratamento. Recife, 1997.
xv
Tabela 8: Distribuição dos casos de retratamento de tuberculose, segundo esquema
terapêutico adotado, Recife 1997.
Tabela 9: Distribuição dos casos de retratamento de tuberculosos, segundo situação
de acompanhamento, no momento da coleta dos dados. Recife, 1997.
Tabela 10: Distribuição dos casos de retratamento de tuberculose, segundo resultado
do retratamento (favorável x desfavorável) e esquema terapêutico adotado.
Recife, 1997.
Tabela 11: Distribuição dos casos de retratamento de tuberculose, segundo esquemas
terapêuticos adotados no tratamento anterior e no retratamento. Recife, 1997.
Tabela 12: Distribuição dos casos de abandono do retratamento de tuberculose,
segundo tempo de uso de medicação. Recife, 1997.
Tabela 13: Distribuição dos casos de retratamento de tuberculose, segundo a situação
atual de acompanhamento e motivo do retratamento. Recife, 1997.
Tabela 14: Distribuição dos casos pulmonares bacilíferos no início do retratamento de
tuberculose, segundo situação atual de acompanhamento. Recife, 1997.
Tabela 15: Distribuição dos casos de retratamento de tuberculose das formas
pulmonares, segundo realização de radiografia pulmonar para a alta do
tratamento anterior. Recife, 1997.
xvi
• Quadros
Quadro 1: Distribuição dos casos de tuberculose em Pernambuco e no Município do
Recife, segundo informação de tratamento anterior, no período de 1992 a 1997.
Quadro 2: Esquema 1- Recomendado para a maioria das formas de tuberculose
pulmonar e extra-pulmonar, exceto meningite, sem referência a tratamento
anterior.
Quadro 3: Esquema LR. (esquema l reforçado) – Recomendado para os casos de
retratamento.
Quadro 4: Esquema III – Recomendado para os casos de falência de tratamento.
Quadro 5: Esquema II – Recomendado quando a forma clínica apresentada é a
Meningite tuberculosa.
• Gráficos
Gráfico 1: Percentual dos casos novos e de retratamento de tuberculose, segundo os
grupos etário. Recife, 1997.
Gráfico 2: Percentual dos casos novos e de retratamento de tuberculose, segundo
sexo. Recife, 1997.
INTRODUÇÃO
2
I - INTRODUÇÃO
1.1. A persistência da tuberculose – o desafio permanece
Até o final da década de setenta acreditou-se ser possível controlar a tuberculose. Em
alguns países ousava-se até planejar bem mais que isso e se pretendia erradicar a doença
até o ano 2010 (BRASIL, 1996). Afinal, nos países de economia capitalista central, os
programas de controle dessa endemia vinham tendo uma história de sucesso ao longo dos
anos. Sendo assim, durante muito tempo a tuberculose foi considerada um problema dos
países de economia capitalista periférica, solucionado nos países desenvolvidos
A realidade, entretanto, mostrou-se diferente. A tuberculose vem apresentando uma
tendência de recrudescimento de sua morbi-mortalidade, bastante evidente a partir da
década de oitenta, em todo o mundo. O Mycobacterium tuberculosis infecta 1,7 bilhões de
pessoas em todo o mundo, o que significa um terço da população mundial, resultando em
três milhões de mortes a cada ano. Essa é considerada a maior taxa de mortalidade
apresentada por uma doença infecciosa isolada (RAVIGLIONE, 1995). Na década atual,
de 1990 à 1999, estima-se que estão sendo infectadas 300 milhões de pessoas, ocorrendo
90 milhões de casos novos, com 30 milhões de mortes. Além desses fatos, a Organização
Mundial de Saúde (OMS) projeta um incremento na incidência global da doença de 36% e
58% nos anos 2.000 e 2.005, respectivamente, quando comparados com a incidência da
doença em 1990.
3
O aumento atual da morbidade por tuberculose e do seu coeficiente de mortalidade
provocam sentimentos de insegurança e apreensão quanto ao futuro do controle da
endemia em todos aqueles envolvidos na efetivação do seu controle. Esse recrudescimento
manifesta-se com o aparecimento anual de cerca de 10 milhões de casos, um terço dos
quais morrem em conseqüência da doença. O problema torna-se ainda mais grave quando
se considera que cada doente é capaz de infectar dez outros indivíduos (SEPKOWITZ,
1996).
Além do recrudescimento, o relato cada vez mais freqüente de casos de tuberculose
resistente às drogas tem preocupado as autoridades sanitárias mundiais. Tal fato é
identificado principalmente nos doentes com historia de tratamento anterior, nos infectados
pelo Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV) e/ou portadores da Síndrome de
Imunodeficiência Adquirida (AIDS). Considerando que os portadores de tuberculose
resistente às drogas se tornam eliminadores crônicos de bacilos, o que lhes confere uma
alta contagiosidade, transmitindo a doença para a população em geral, esse é um problema
sério que deve ser considerado nas estratégias de luta contra a tuberculose (CAMPÊLO,
1998; SIFUENTES et al., 1995; VALENZUELA, 1997; BRAINARD et al., 1997).
Reconhecida como uma doença estreitamente vinculada à pobreza, a tuberculose apresenta
entre regiões e mesmo entre áreas de uma mesma cidade, grandes diferenças de sua morbi-
mortalidade, na dependência de desigualdades sócio-econômica de grupos populacionais.
O fato epidemiológico exemplar dessa determinação social foi o declínio marcante da sua
mortalidade que acompanhou os avanços no desenvolvimento sócio-econômico
4
apresentado pela Europa, antes mesmo da introdução da quimioterapia (MURRAY et al.,
1990).
O atual recrudescimento da tuberculose que se observa em todo o mundo, deve-se a uma
conjunção de fatores. De um lado, a deterioração das condições de vida nas periferias dos
grandes centros urbanos, agravada por movimentos migratórios intensos, levando a que
contingentes populacionais se aglomerem em espaços insalubres e hiperpovoados. Por
outro lado, somados ao contexto social adverso, observa-se a emergência da epidemia pelo
HIV e a desestruturação dos programas de controle, nas últimas décadas, despreparados do
ponto de vista de recursos, tanto financeiros como de pessoal, para dar conta dessa nova
realidade sanitária (SEPKOWITZ, 1996; GERHARD FILHO, HIJJAR, 1993; BILLO,
1998).
A tuberculose volta, assim, a ocupar o espaço internacional, atraindo recursos para a
pesquisa e principalmente para incorporar tecnologias de ponta com o objetivo de
aumentar a eficácia e a eficiência dos métodos de diagnóstico (BARREIRA, 1992).
Contudo, é preciso ressaltar que nos países em desenvolvimento, a exemplo do Brasil, a
tuberculose nunca deixou de ser um grave problema de Saúde Pública e, no contexto atual
de recrudescimento, é nesses países onde ocorrem 95% de todos os casos mundiais
(GERHARDT FILHO, HIJJAR, 1993). A explicação para esses fatos é por demais
conhecida dos sanitaristas. Como conseqüência do modelo de desenvolvimento econômico
adotado, vem-se acentuando cada vez mais a concentração de renda e a iniquidade social.
A urbanização caótica e acelerada, as elevadas taxas de desemprego ou ainda o sub-
5
emprego e o baixo nível salarial, aliados às péssimas condições de vida nas periferias dos
centros urbanos, somadas ao aparecimento da epidemia pelo HIV, criam o cenário
favorável à manutenção da cadeia de transmissão do Mycobacterium tuberculosis.
Em abril de 1993, a OMS passou a considerar a tuberculose como um caso de emergência
para a Saúde Pública (GERHARDT FILHO, HIJJAR, 1993) em função da sua situação
epidemiológica e da constatação de que os programas de controle, em diversos países, não
estavam funcionando satisfatoriamente. Possivelmente, esta decisão veio com um certo
atraso. A tuberculose já é a causa mais freqüente de morte entre as doenças infecciosas
causadas por um único agente e cepas resistentes de micobactérias estão surgindo porque
não se adotam medidas efetivas para assegurar o cumprimento do tratamento por parte do
doente (CAMPOS, 1996).
O fracasso em controlar a tuberculose representa um desafio mundial. É inadmissível que,
apesar de se conhecerem os mecanismos da transmissão e a patogênese, de se dispor de
meios de diagnóstico, tratamento e prevenção, aceite-se sem indignação que em 1996 a
doença tenha matado mais pessoas que no momento em que Robert Koch identificou o seu
agente etiológico, há mais de um século (REICHMAN, 1997).
No Brasil, essa evolução desfavorável da endemia era de certo modo previsível para alguns
estudiosos do assunto (ARANTES, 1995). Segundo CAMPOS (1996) “estamos
observando a queda progressiva da qualidade de atenção médica dispensada à população
pela rede pública de saúde nos últimos anos, com conseqüente piora do atendimento ao
6
tuberculoso. Graças a esse fato, a proporção de curas vem caindo e a de abandono,
subindo”.
Analisando um estudo patrocinado pelo Banco Mundial, MURRAY et al. (1990), reforçam
o papel da determinação social da tuberculose ao concluírem que “nos países em
desenvolvimento não se observa uma tendência espontânea ao desaparecimento da
tuberculose, sendo necessária a aplicação de medidas de controle rigorosas”.
A História de luta contra a tuberculose no Brasil confunde-se, em alguns momentos, com a
própria História da Saúde Pública. (BRASIL, 1996). Aqui, as atividades de controle dessa
endemia se iniciaram com a mobilização da sociedade civil em decorrência da magnitude
do problema. Por volta de 1900 criou-se a Liga Brasileira de Luta Contra a Tuberculose
que se destacou, entre as instituições filantrópicas, na difusão e aplicação das idéias
preconizadas para o combate da doença, na época restrito ao tratamento higieno-dietético.
Em 1946, com a criação da Campanha Nacional Contra a Tuberculose (CNCT)
incorporada posteriormente ao Serviço Nacional de Tuberculose (SNT), aconteceu a
transferência do planejamento e execução das medidas de controle da tuberculose do
âmbito da filantropia para a esfera da intervenção do Estado (BARREIRA, 1992). Desde a
sua criação, as atividades desenvolvidas produziram um impacto na administração
hospitalar, nos programas de Saúde Pública e na formação e desenvolvimento de Recursos
Humanos na área da saúde. O propósito de manter e recuperar a força de trabalho
garantiam à CNCT o exercício de poderes de natureza teórica e prática: o monopólio do
saber médico no campo da tuberculose e a autoridade para estabelecer normas de luta
contra a doença (BARREIRA, 1992).
7
Com o advento das drogas específicas, no final da década de quarenta, o cenário de luta
contra a tuberculose mudou radicalmente. Especialmente nos sanatórios, hospitais para
doentes de tuberculose, as mortes passaram a não ser tão freqüentes e o número de altas
por cura começaram a surgir, substituindo as expectativas de uma permanência indefinida.
Além disso, os enfermeiros que tiveram, segundo BARREIRA (1992), um papel
importante na campanha com ênfase no que diz respeito ao controle das normas
hospitalares, elaboraram, no Recife, um novo modelo de luta, que foi a estratégia pioneira
da ação dispensarial. A partir daí, começou a ser criada uma verdadeira rede de
dispensários de tuberculose nas capitais brasileiras. A evolução da tecnologia disponível
para o tratamento da doença possibilitou a integração do programa de tuberculose aos
serviços gerais de saúde.
Na década de setenta o SNT transformou-se em Divisão Nacional de Tuberculose e, em
1976, na Divisão Nacional de Pneumologia Sanitária (BRASIL, 1993). Inaugurou-se então,
nesse período, o Programa Nacional de Controle da Tuberculose (PNCT) apresentando
uma coordenação e normas únicas em níveis federal e estadual, com grande número de
unidades de saúde integradas com atividades anti-tuberculose, independente de
especialistas, no nível ambulatorial (GERHARDT, 1983).
As atividades do PNCT baseiam-se, desde o seu início, na detecção dos casos seguido de
tratamento, e na prevenção da doença. Em termos de Saúde Pública, pretende-se, mediante
o tratamento dos casos, reduzir a transmissão da infecção. No nível individual, o objetivo é
prevenir a morte e a incapacidade causadas pela doença (ALMEIDA et al., 1995).
8
Quando esses objetivos são alcançados ocorre um declínio gradativo na morbi-mortalidade
da doença ao longo do tempo. Entretanto, apenas a disponibilidade de drogas eficazes não
é o suficiente. É necessário utilizar corretamente os esquemas terapêuticos, garantir o
fornecimento e a distribuição dos medicamentos e a adesão do doente ao tratamento por
tempo suficiente para garantir a sua cura.
Para a execução das estratégias adotadas pelo PNCT, a definição de um caso de
tuberculose baseia-se, principalmente, no diagnóstico clínico da doença e na pesquisa de
bacilos álcool-ácido-resistentes (BAAR). Um caso de tuberculose ativo é “todo indivíduo
que tem esse diagnóstico confirmado pelo exame baciloscópico ou pelo cultivo do
Mycobacterium tuberculosis, e aquele diagnosticado por um médico como sendo portador
de tuberculose baseado nos sintomas e sinais clínicos apenas, ou corroborados por outros
exames laboratoriais” (BRASIL, 1995).
Um caso novo é definido como um doente que nunca tomou drogas anti-tuberculose, ou
tomou-as por menos de um mês. Embora a realização de três exames baciloscópicos seja
uma recomendação do PNCT, nem sempre isso é efetuado. Na realidade, no Brasil, estima-
se que cerca de 38,2% dos portadores de tuberculose pulmonar, acima de 15 anos, são
diagnosticados e tratados com baciloscopias negativas ou não realizadas. No município do
Rio de janeiro, por exemplo, 25% dos casos são diagnosticados sem a realização de
baciloscopias “impedindo que se saiba com segurança quantos são os pacientes tratados
com baciloscopias negativas” (JORNAL DE PNEUMOLOGIA, 1997). O diagnóstico de
tuberculose pulmonar com baciloscopia negativa sustenta-se na imagem radiológica
anormal e no teste tuberculínico positivo. A cultura para o Mycobacterium tuberculosis,
9
um teste de alta especificidade para o diagnóstico, não é realizado sistematicamente para a
investigação dos casos devido a uma insuficiente estrutura de laboratórios públicos.
No início dos anos noventa, com a implantação das reformas do sistema de saúde
brasileiro, a CNCT foi extinta, sendo criada em nível central, a Coordenação Nacional de
Pneumologia Sanitária, ligada à Fundação Nacional de Saúde (FNS), instância onde se
desenvolve atualmente o PNCT (BRASIL, 1996). Como parte das mudanças
implementadas, iniciou-se o processo de descentralização do planejamento e execução das
atividades do controle das endemias, entre elas a tuberculose. Hoje, a estrutura técnica
administrativa do PNCT está organizada, nos três níveis de governos: Federal, Estadual e
Municipal, com base na Lei Orgânica da Saúde (N.º 8080, de 20 de setembro de 1990), que
define as diretrizes para a construção do Sistema Único de Saúde (SUS) (BRASIL, 1996).
A descentralização de gestão da saúde no Brasil, iniciada em 1990, constitui-se em um
processo importante na reestruturação do Sistema de Saúde. No entanto, em relação as
ações de controle da tuberculose, os diferentes níveis de organização das instâncias
estaduais e, principalmente, municipais, fez-se acompanhar, em um primeiro momento, de
uma desorganização temporária na prestação de serviços, comprometendo a qualidade do
atendimento aos portadores de tuberculose. Este comprometimento pode ser demonstrado
pelo deficiente acompanhamento dos doentes, pela insuficiente coleta de dados e
preenchimento incompleto de fichas epidemiológicas associada ao espaçamento das
supervisões.
10
A diminuição da capacidade dos serviços de saúde em desenvolverem as atividades
adequadas para o controle da tuberculose, tem provocado conseqüências indesejáveis.
Durante algum tempo supôs-se que era possível reduzir a morbi-mortalidade da
tuberculose no Brasil, mediante a utilização de esquemas terapêuticos com drogas eficazes,
utilizadas por um curto período de tempo. Atualmente, está cada vez mais claro que,
apenas incrementar as ações de descoberta de casos sem assegurar a cura dos doentes
identificados, leva ao aumento dos casos de falência do tratamento e consequentemente da
freqüência de casos de resistência às drogas. O problema é por demais complexo e exige
um redirecionamento das estratégias de controle, fundamentadas na reestruturação das
práticas dos serviços de saúde.
As oscilações dos gastos federais com saúde, entre as décadas de 80 e 90 (COSTA, 1998),
a escassez de recursos e as perdas sofridas no uso dos mesmos, reconhecido pelo próprio
Ministério da Saúde (MS) (CARVALHO apud COSTA, 1988), poderiam ser entendidas
como condicionantes de influências negativas sobre programas específicos, entre eles o
Programa de Controle da Tuberculose.
Nesse contexto desfavorável, o Programa de Controle da Tuberculose defronta-se com
dificuldades estruturais e operacionais. Soma-se a isso um quadro sanitário adverso onde
se mostra, cada vez mais freqüentes, casos de tuberculose resistente às drogas utilizadas e
casos de co-infecção tuberculose/HIV. Como resultado, observa-se que a tuberculose
mantêm-se como um sério problema de Saúde Pública. Estima-se que existem no Brasil
entre 35 e 45 milhões de indivíduos infectados pelo Mycobacterium tuberculosis
(GERHARD FILHO, HIJJAR, 1993). Considerando-se o país como um todo, em 1997,
11
foram notificados 91 013 casos de tuberculose, onde 45 650 foram bacilíferos do total de
76 859 da forma pulmonar. Em relação a incidência, desde 1990, os coeficientes de
detecção de casos novos vêm se mantendo em torno de 50,0 por 100.000 habitantes.
Chama a atenção a estabilidade dos percentuais de casos pulmonares em torno de 85% e,
dentre esses, cerca de 60% são pulmonares bacilíferos (CASOS..., 1998).
Pernambuco, Estado situado no Nordeste, uma região reconhecidamente afetada pelas
conseqüências adversas do modelo econômico brasileiro, registrou, em 1997, um total de
3 995 casos novos (SINAN-SES/PE). Apesar da subnotificação estimada, em decorrência
de cerca de 32% dos municípios ainda não terem implantado o Programa de Controle da
endemia, Pernambuco ocupa a sexta posição entre os estados brasileiros com maior
números de doentes. Do total de casos, 70% são de residentes na Região Metropolitana do
Recife (HOSPITAIS...,1999).
Quando se analisa o comportamento dos indicadores da doença no Estado, desde o início
da década, observa-se que entre 1990 e 1997 o coeficiente de detecção de casos novos,
apresentou uma certa oscilação, ascendendo de 53,0 por 100 000 habitantes em 1990 para
71,0 por 100 000 em 1995. Após isso diminuiu nos dois anos seguintes para 58,3 e 53,2
por 100 000 habitantes, respectivamente (SINAN-SES/PE).
Os percentuais de casos pulmonares, à semelhança do que ocorre no país, mantiveram-se
acima de 80%. Dentre esses casos, os percentuais de pulmonares bacilíferos mantiveram-se
acima de 60% durante o período de 1990-1993 tendo, a partir de 1994 e até 1997, situado-
se acima de 54% (BRASIL, 1997).
12
Em relação ao município do Recife, observa-se que o coeficiente de incidência oscilou em
torno de 100,0 por 100 000 durante os anos de 1990 a 1993, ascendendo para 142,2 em
1995, após o que diminuiu para 100,6 por 100 000 habitantes em 1997. O percentual de
casos pulmonares em 1997 foi 85,9% e, entre estes, os bacilíferos representaram 61,1%
dos casos (CASOS...,1998).
1.2. O Retratamento da tuberculose – responsabilidade dividida
A quimioterapia específica para tuberculose humana, iniciou-se a partir de 1944, com a
descoberta da estreptomicina, droga que se mostrou eficaz no tratamento da doença.
Apesar do grande progresso que esse medicamento representou, constatou-se que o seu uso
isolado, nas formas escavadas com grande população bacilar, determinava o aparecimento
de bacilos resistentes alguns meses após o inicio de uso (PICOM et al., 1993).
Gradualmente, com o aparecimento de novas drogas, foi possível introduzir a
quimioterapia associada que demonstrou evitar o surgimento da resistência bacteriana
adquirida (BRASIL, 1994). O ácido-para-amino-salicílico (PAS) em 1946, a isoniazida em
1952 e a rifampicina em 1957, foram as principais drogas incorporadas ao arsenal de luta
contra a tuberculose.
Com a quimioterapia ocorreram algumas modificações conceituais e operacionais no
âmbito das ações de controle da tuberculose. Pode-se afirmar que o tratamento
quimioterápico para a tuberculose estabeleceu o conceito de “cura” e inaugurou uma nova
13
realidade epidemiológica, até então desconhecida. A tuberculose passou a ser considerada
uma doença grave, porém curável, desde que obedecidos os princípios da quimioterapia
(BRASIL, 1995).
O impacto epidemiológico causado pela quimioterapia foi grande. A ação bacteriostática,
bactericida e esterelizante das drogas utilizadas reduziu de forma considerável as
potencialidades contagiantes do bacilo.
Gradativamente, os conhecimentos farmacológicos associados ao conhecimento das
modificações epidemiológicas ocorridas com a doença no decorrer dos anos, levou
pesquisadores a investigarem a ação das drogas, estabelecendo-se comparações baseadas
em variações sobre extensão do tratamento, número de drogas utilizadas, doses e
freqüência com que deveriam ser tomadas (BELLUOMINI, M., TAGUSAGAWA, 1984).
Com isso, chegou-se ao esquema encurtado de tratamento que, no Brasil, foi recomendado
a partir de 1979 (CAMPOS, 1996).
Desde então, o esquema terapêutico de primeira escolha é a associação da rifampicina (R),
isoniazida (H) e pirazinamida (Z), durante 2 meses, primeira fase, seguido por 4 meses de
rifampicina e isoniazida, segunda fase (BRASIL, 1995). Este esquema, conforme pode ser
visto no capítulo de material e métodos (Quadro 2), é o preconizado pelo PNCT para os
doentes de todas as formas de tuberculose pulmonar e extrapulmonar, exceto meningite,
sem referência a tratamento anterior.
14
Esse regime terapêutico (2RHZ/4RH), denominado esquema I, demonstrou ter alta eficácia
curando 97,8% dos pacientes com tuberculose pulmonar positiva que completaram o
tratamento com uso regular (GERHARDT FILHO, RIBEIRO, 1995). O Ministério da
Saúde, em condições de rotina, baseado em estudo da avaliação de desempenho do PNCT
na década de 80, estima que 12,9% dos doentes abandonam o tratamento, 3,3% evoluem
para o óbito e 4,7% apresentam recidiva da doença após a alta. Cerca de 2,4% trocam uma
ou mais drogas devido a efeitos adversos (GERHARDT FILHO, RIBEIRO, 1995;
MAGARÃO et al., 1984; DALCOMO et al., 1995).
No tratamento do doente com tuberculose e portador de HIV ou doente de AIDS, o
esquema I deverá ser administrado aumentando a duração da segunda fase que passa a ser
de 7 meses (2RHZ/7RH) (BRASIL, 1995).
Além do esquema I, utilizado para o tratamento dos casos novos, o PNCT preconiza outras
combinações de drogas tuberculostáticas para situações especiais da doença, tais como os
casos de meningite tuberculosa e retratamento, seja por abandono e recidiva, ou falência do
tratamento anterior.
Quando a forma clínica da doença é a meningite tuberculosa, está indicado o esquema II,
que associa as mesmas drogas do esquema I, porém aumentando a dosagem por quilo de
peso e prorrogando a segunda fase. Para todas as idades, as dosagens da rifampicina e
isoniazida passam de 10 mg para 20 mg por quilo de peso. A duração de tratamento se
prorroga na segunda fase para 7 meses de rifampicina e isoniazida (BRASIL, 1995).
15
Os indivíduos doentes, já tratados anteriormente, são denominados de casos de
retratamento. Defini-se como caso de retratamento de tuberculose, aquele indivíduo
portador da doença, já tratado anteriormente por 30 dias ou mais, que venha a necessitar de
novo tratamento devido a falência, recidiva ou retorno após abandono. Nesses casos o
PNCT recomenda o esquema IR (esquema I reforçado), acrescido do etambutol (E), que
permanece no esquema durante os 6 meses de tratamento (2RHZE/4RHE) (BRASIL,1995)
(Quadro 2).
A avaliação da eficácia do tratamento com o esquema I é realizada mediante estudos de
coortes anuais de casos, cujos resultados constam dos boletins trimestrais do PNCT ou,
ainda, por meio de alguns estudos especiais realizados em alguns serviços de saúde (DINIZ
et al., 1995). A partir da análise dos resultados de um desses estudos realizados já na
década de noventa, o PNCT passou a recomendar a incorporação do etambutol ao esquema
I, para os casos de retratamento (BRASIL, 1997). O referido estudo evidenciou que, entre
os casos de doentes com tratamento anterior com esquema I: a falência ultrapassava 7%, o
número de doentes que abandonavam o novo tratamento aumentava, assim como os efeitos
colaterais.
Apesar de normatizado pelo MS, não existe um consenso a respeito do uso do esquema IR.
Em alguns coordenações estaduais do Programa, argumenta-se que as altas taxas de
abandono entre os casos de retratamento leva ao risco de formação de cepas resistentes ao
etambutol, e que a maioria dos casos de recidiva, cura com o esquema I (BRASIL, 1997).
16
Nos casos de falência de tratamento, definida como a persistência da positividade da
pesquisa de BAAR ao final do tratamento com os esquemas I e IR, o MS recomenda a
administração de drogas por 12 meses, associando estreptomicina (S), etambutol (E),
etionamida (ET) e pirazinamida (Z) nos 3 primeiros meses de tratamento, e etionamida e
etambutol nos 9 meses seguintes (3SETEZ/9ETE), esse é o esquema III de tratamento de
tuberculose (BRASIL, 1995).
As drogas usadas no tratamento de tuberculose apresentam ação bacteriostática, bactericida
ou esterilizante (MAGARÃO et al., 1984). Esses mecanismos atuam especialmente nos
bacilos em fase de multiplicação, quando se apresentam metabolicamente ativos. Quando
os bacilos são atingidos pela droga, alguns têm apenas interrompido sua fase de
multiplicação e entram em fase de inativação metabólica, permanecendo latentes nas
lesões. São esses bacilos, em sua maioria, responsáveis pela reativação das lesões ou
recidivas. Essas reativações acontecem também nos casos de suspensão ou interrupção do
tratamento antes do período necessário pré-estabelecido. A associação medicamentosa
adequada e seu uso regular, por tempo suficiente, são os meios necessários para, na grande
maioria dos casos, evitar a resistência e a persistência bacteriana (BRASIL, 1995).
A avaliação da eficácia das medidas de controle da tuberculose, no nível individual, deve ir
além do diagnóstico e distribuição dos medicamentos. Aos serviços de saúde cabem
efetuar o acompanhamento do tratamento, ou seja, monitorizar a adesão do doente, a
utilização correta dos medicamentos e a evolução da resposta aos quimioterápicos
(BRASIL, 1995). Um acompanhamento eficaz pressupõe a vigilância à adesão do doente
ao tratamento (monitorização da entrega e uso regular das drogas), a realização de
17
baciloscopias durante e ao final do período de tomada da medicação, e o acompanhamento
clínico periódico até a confirmação da cura.
Quando há o conhecimento de que a quimioterapia foi efetuada de forma correta, devem
ser valorizados para a alta do tratamento da tuberculose: os dados clínicos (ausência de
sintomas ou sinais secundários à doença), os dados radiológicos (ausência total de imagens
patológicas ou aspecto radiográfico compatível com imagens residuais ou inativas), os
dados bacteriológicos (baciloscopias negativas) e o tempo de quimioterapia adequado e
regular (MAGARÃO, 1984).
Alguns conceitos adotados pelo PNCT necessitam ser introduzidos para melhor
entendimento da questão em discussão. Segundo a normatização do MS as altas por cura
estão categorizadas como: alta por cura comprovada e alta por cura não comprovada. A
alta por cura comprovada, deve ser dada aos doentes portadores de tuberculose pulmonar,
inicialmente com baciloscopia positiva, quando ao completar o tratamento, apresentarem
duas baciloscopias negativas. A alta por cura não comprovada, também denominada alta
administrativa, será dada quando, ao completar o tratamento, o doente não tiver realizado a
baciloscopia ou a radiografia de tórax para encerramento do caso. Nos casos pulmonares
inicialmente negativos ou de tuberculose extrapulmonar, a alta por cura será dada quando
for completado o tratamento e com base em critérios clínico-radiológicos (BRASIL, 1995).
Nem sempre se pode estabelecer a cura como evento final do tratamento da tuberculose.
Em um percentual significativo dos casos o tratamento tem uma evolução desfavorável,
seja por motivos ligados ao doente, aos profissionais de saúde, a estrutura dos serviços, às
18
drogas ou ao bacilo. São eles: a prescrição de regimes de tratamento inadequados, a
toxidade das drogas, o abandono precoce do tratamento, a tomada irregular dos fármacos, e
a doença por bactérias resistentes no início da quimioterapia (resistência primária) ou que
tornaram-se resistentes durante o percurso do tratamento (resistência secundária)
(MAGARÃO, 1984 e CAMPOS, 1996).
Nesses casos de evolução desfavorável, a alta do doente do programa pode ser dada por
falência, abandono do tratamento e por óbito. Sendo assim, nos casos de retratamento o
critério de alta do tratamento anterior, por abandono ou recidiva ou ainda a reentrada no
sistema de notificação devido a falência do esquema terapêutico, define o motivo do
retratamento (BRASIL, 1995).
A análise de coortes de casos tratados em 1981, 1984 e 1988 em oito capitais brasileiras,
demonstrou que a freqüência de alta por cura manteve-se estável e em torno de 77,0%
(77,6, 77,3 e 76,0, respectivamente) nos três anos estudados, enquanto que os percentuais
de alta por abandono aumentaram de 12,1% em 1981 para 13,9% em 1984, e 16,6% em
1988 (DINIZ et al., 1995).
Portanto, dentre as razões de insucesso do tratamento da tuberculose, salienta-se a
interrupção prematura da medicação, decorrente do seu abandono pelo doente. Segundo as
normas do PNCT “será dada alta por abandono ao doente que deixou de comparecer à
unidade por mais de trinta dias consecutivos, após a data aprazada para seu retorno”
(BRASIL, 1995).
19
Nos últimos anos no Brasil, vêm-se observando um aumento importante dos percentuais de
alta por abandono do tratamento, que em alguns locais, chega a mais de 60% em relação
aos casos diagnosticados no mesmo período (CAMPOS, 1996).
A falta de adesão ao tratamento não é um problema particular da tuberculose, mas no caso
dessa endemia reveste-se de grande importância devido às repercussões epidemiológicas
do abandono do esquema terapêutico. Vários estudos vêm sendo desenvolvidos abordando
aspectos importantes do tema, tais como os fatores de risco para a não adesão ao
tratamento, seja por irregularidades na tomada da medicação ou por abandono completo
das drogas (MORALES et al., 1993; SUMARTOJO, 1993; RUBEL, GARRO, 1992;
EARNEST, SBARBARO, 1996). Na maioria dos trabalhos analisa-se o abandono do
tratamento como responsabilidade do paciente.
RIBEIRO (1993), ao estudar no município do Rio de Janeiro o abandono do tratamento da
tuberculose na perspectiva do acompanhamento, necessário pelos serviços de saúde,
concluiu que os fatores de risco para o abandono relacionados ao doente são o baixo nível
de escolaridade, o trabalho sem vínculo empregatício, uso diário de bebida alcoólica, falta
de estrutura familiar, morar só, história passada de tratamento da tuberculose e abandono
de tratamento no passado. Em relação ao desempenho dos profissionais de saúde, interferiu
negativamente na adesão ao tratamento a ausência de relação terapêutica com o médico e a
má organização do serviço, incluindo a falta de medicamentos.
FERRER et al. (1991), no Chile, estudando as características dos indivíduos que
abandonaram o tratamento, concluíram que esses são em geral menores de 45 anos,
20
solteiros, com baixa escolaridade, sem trabalho estável, sem domicilio e em grande
proporção alcoolistas.
MORALES et al. (1993), no México, estudaram 100 pacientes da zona rural e 74 da zona
urbana, com o objetivo de identificar os fatores que levam ao abandono e avaliar sua
importância relativa, com a finalidade de identificar os indivíduos com alto risco de
abandono e poder utilizar medidas específicas para evitá-lo. A freqüência de abandono
global encontrada foi de 42% e os principais fatores de risco identificados foram: viver em
zona rural, não ter escolaridade, ter um difícil acesso à atenção médica e mais de 60 anos.
O tempo gasto para chegar aos serviços de saúde foi também analisado e encontrou-se que,
quando esse tempo ultrapassava uma hora, isso também se constituía em um fator de risco
para o abandono do tratamento.
O alcoolismo vem sendo identificado como um importante fator de risco para a evolução e
resultado do tratamento da tuberculose. PARADA et al. (1989), em Goiana, publicaram o
resultado de uma pesquisa onde estudaram resultados terapêuticos de grupos de pacientes
portadores de tuberculose com e sem antecedentes de alcoolismo, no período de 1982 a
1986. Entre os indivíduos com antecedentes de alcoolismo, os autores encontraram 15% de
casos em que já haviam sido utilizados dois ou mais esquemas terapêuticos com
conseqüente ineficácia do tratamento ou a manifestação de resistência às drogas.
Evidenciou-se maior percentual de cura para os não alcoolistas, contra maior percentagem
de morte, abandono e absenteísmo para os que referiam o uso do álcool.
21
Um outro estudo, realizado em São Paulo entre janeiro de 1991 e janeiro de 1994,
comparou 87 indivíduos que abandonaram o tratamento da tuberculose com outros 97
indivíduos que completaram os seis meses de tratamento. Os autores observaram que a
média geral de abandono foi de 33,85%, bem maior que a média de 12,9% apontada pelo
Ministério da Saúde quando da avaliação do desempenho do PNCT na década de 80
(MELO, AFIUNE,1993). Os resultados analisados demonstraram que antecedentes de
alcoolismo, presença de fatores de risco para a infecção pelo HIV e a forma extrapulmonar
de tuberculose são preditores de abandono, necessitando de uma vigilância maior, ou seja,
de um acompanhamento diferenciado dos doentes. Em conclusão, os autores recomendam
a visita domiciliar e o acompanhamento da tomada da medicação como estratégias para
diminuir o abandono e a possibilidade de minimizar o surgimento de cepas resistentes aos
quimioterápicos padronizados (DEHINZELIN et al., 1996).
BELLUOMINI et al. (1995) ao estudaram a associação tuberculose/HIV/AIDS, em
indivíduos residentes na Grande São Paulo, concluíram que os percentuais de alta por cura
mostraram-se bastante baixos, não atingindo 30% dos doentes com tuberculose e
HIV/AIDS, embora tenha alcançado apenas 36% entre aqueles sem AIDS. Consideraram
ainda que o encontro de altos percentuais de abandono nos portadores de HIV/AIDS
poderiam estar ocorrendo devido aos óbitos dos pacientes, que muitas vezes não chegam
ao conhecimento dos serviços de saúde que desenvolvem o programa de controle da
tuberculose.
Em relação ao papel dos serviços de saúde, no que diz respeito a sua organização e
estruturação para o acompanhamento do tratamento da tuberculose, alguns estudos
22
demonstram que a qualidade dos serviços de atendimento é fundamental para se manter o
doente no curso do tratamento, evitando o abandono. A capacitação dos profissionais que
atendem o portador de tuberculose é de grande importância para o êxito do tratamento,
assim como a supervisão das atividades de controle desenvolvidas pelo programa (PICOM
et al., 1993 e TORRES, 1995).
KEITA et al. (1991), ao descreverem os fatores de risco para o abandono do tratamento da
tuberculose, salientam a pouca motivação do pessoal de saúde para aconselhar o paciente
corretamente e, como indicador dessa falha do atendimento, observaram que 67% dos
doentes desconheciam a natureza de sua doença.
Um outro ponto a ser abordado é a indisponibilidade das drogas. Segundo TORRES
(1995), é inadmissível que o doente, já com todas as suas dificuldades, procure o serviço
de saúde e nem sequer encontre o básico para a sua recuperação. Esse não é um fenômeno
infreqüente no país, e que prejudica sensivelmente qualquer programa de controle
facilitando sobremaneira a evasão dos doentes.
Apesar dos ensaios clínicos efetuados, comprovando a eficácia do tratamento da
tuberculose atualmente preconizado (GERHART FILHO, RIBEIRO, 1995;
BELLUOMINI, TAGUSAGAWA, 1984 e TORRES, 1995), observa-se um expressivo
percentual de casos de retratamento de tuberculose que havia recebido alta por cura,
caracterizando dessa forma a recidiva da doença. A recidiva é definida, como “o retorno
do indivíduo ao esquema de tratamento com tuberculostáticos após alta por cura
comprovada, ou por alta administrativa” (BRASIL, 1995). A recidiva do tratamento não
23
é apresentada, na literatura, como um fator epidemiologicamente importante para o
retratamento. Poucos estudos existem analisando casos de retratamento decorrente da
recidiva. Na realidade, não estão bem esclarecidos que fatores poderão estar relacionados
ao insucesso do tratamento, além daqueles ligados à irregularidade ou ao abandono do
tratamento ( BRASIL, 1995).
GUTIERREZ et al. (1988), no Rio Grande do Sul, ao analisarem duas séries de doentes
portadores de tuberculose pulmonar bacteriologicamente confirmada tratados com o
esquema de curta duração (RHZ), em nível ambulatorial e condições de rotina,
encontraram um percentual de recidivas em torno de 6%, após o período de observação de
66 meses após alta por cura.
A falência, outro motivo de retratamento, é definida com base na persistência da
positividade no final do tratamento (BRASIL, 1995). Os doentes que no início do
tratamento são fortemente positivos (BAAR ++ ou BAAR +++) e mantêm essa situação
até o quarto mês, ou com positividade inicial seguida de negativação e nova positividade
por 2 meses consecutivos, a partir do quarto mês de tratamento, são classificados como
caso de falência. Ressalta-se, porém, que o aparecimento de poucos bacilos (BAAR +) no
exame direto do escarro, isoladamente, não significa necessariamente falência de esquema,
e o paciente deverá ser acompanhado com exames bacteriológicos para avaliação e
definição da conduta terapêutica.
Os casos com indicação de esquemas especiais, que não obtiveram sucesso com o esquema
III , devem ser encaminhados para unidades de referência, onde o especialista prescreve o
24
regime de drogas que for mais adequado, segundo orientação dos peritos em quimioterapia
da Coordenação Nacional de Pneumologia Sanitária da Fundação Nacional de Saúde. Para
esses esquemas, serão utilizadas outras drogas: kanamicina, ofloxacina, clofazimina,
cicloserina, capreomocina, ciprofloxacina, tiossemicarbazona e para-amino-salicílico
(BRASIL, 1995). Esses casos representam um grande desafio para os serviços de saúde, já
que é evidente que o desenvolvimento de bacilos multirresistentes geralmente são produtos
de tratamento inadequados (TORRES, 1995).
Diante do exposto, fica claro a necessidade de se realizar uma investigação epidemiológica
mais abrangente do ponto de vista de ir além do estudo das causas de abandono,
entendendo que em última instância é o desenvolvimento do retratamento de casos de
tuberculose, secundário também aos casos de recidiva e falência, o momento onde ainda
pode ocorrer a intervenção dos serviços de saúde no sentido de evitar novo abandono do
tratamento e consequentemente o desenvolvimento de cepas de bacilos resistentes.
1.3 Estudos descritivos - retomada e utilização para a Vigilância Epidemiológica
A necessidade de controlar as doenças infecciosas e parasitárias, na primeira metade deste
século, estimulou o desenvolvimento de técnicas de pesquisa epidemiológica que
descrevessem a distribuição de doenças em populações. Os inquéritos epidemiológicos
constituíram-se, assim, em instrumentos reconhecidos de conhecimento científico, na
medida em que caracterizavam a ocorrência de doenças em populações segundo atributos
de tempo, espaço e pessoa.
25
As questões principais para esse tipo de estudo, denominados de descritivos são: que
grupos populacionais desenvolvem ou não a doença, ou apresentam um agravo? em que
espaços geográficos são mais ou menos freqüentes? E como a freqüência de ocorrência
varia com o tempo? (HENNENKENS, BURING, 1987)
A partir da década de cinqüenta, a mudança do perfil de morbi-mortalidade nos países
desenvolvidos levou à implementação de métodos de pesquisa, na perspectiva de estudar
as doenças crônico-degenerativas que despontavam como problema de Saúde Pública de
grande magnitude. Novas estratégias e técnicas de análise foram desenvolvidas e os
desenhos de estudos analíticos consolidaram-se e ocuparam um patamar privilegiado de
cientificidade, em relação aos estudos descritivos, mediante a possibilidade de inferir
causalidade. Esse fato pode ser constatado quando se observa o grande número de artigos
publicados sobre "fatores de risco" nos periódicos da área, nas últimas décadas (SHY,
1997).
Do ponto de vista do método epidemiológico, os estudos descritivos passaram a ser menos
valorizados no âmbito da pesquisa e, gradativamente, seus instrumentos e técnicas foram
sendo incorporados e modificados no contexto dos Programas de Controle das doenças
transmissíveis em países em desenvolvimento. Nesses países, o contexto sócio-econômico
desfavorável vem determinando transformações do quadro sanitário bem mais complexas e
que "contrariam a idéia de uma transição epidemiológica pensada como simples sucessão
de fases decorrentes, fundamentalmente, do processo de envelhecimento populacional"
(BARATA, 1997). O que se observa é uma superposição de perfis de morbi-mortalidade,
caracterizado pelo aumento da magnitude das doenças crônico-degenerativas,
26
concomitante ao recrudescimento de algumas doenças infecciosas e parasitárias, que nunca
deixaram de ser endêmicas nesses locais, e ao aparecimento de novas doenças (BARRETO
et al. 1996).
Paralelo a isso, nos países de economia capitalista central, observa-se também, nas duas
últimas décadas, um novo delineamento do perfil de morbi-mortalidade. Constata-se que
algumas doenças de origem infecciosa apresentam aumento de sua incidência ou tendência
a isso em futuro próximo (CDC, 1997). Essas doenças, denominadas emergentes, parecem
ser decorrentes de mudanças ou evolução de microorganismos existentes, da disseminação
de doenças conhecidas para novas áreas geográficas ou novos grupos populacionais, ou
ainda devido ao aparecimento de infecções previamente inexistentes, em pessoas que
vivem ou trabalham em áreas onde ocorrem transformações ecológicas, tais como o
desflorestamento. O conceito de reemergência está relacionado ao reaparecimento de
doenças tidas como previamente controladas devido a falhas nas medidas de controle e/ou
ao desenvolvimento de microorganismos resistentes aos antimicrobianos utilizados para o
seu tratamento (CDC, 1997).
Diante de todas essas mudanças que determinam um novo quadro sanitário mundial, a
epidemiologia descritiva reassume a sua importância como instrumento e técnicas de
estudo de doenças em populações (BARATA, 1997).
Conceitualmente, os estudos descritivos são investigações do tipo observacional, não
controladas, que têm como objetivo informar sobre a distribuição de uma doença ou outro
agravo em populações, em termos quantitativos (PEREIRA, 1995). Esses estudos baseiam-
27
se na descrição de medidas de freqüência de doenças, incidência e/ou prevalência em
grupos populacionais. As medidas calculadas são descritas por características de pessoa,
tempo e lugar (PEREIRA, 1995). Estudos descritivos recentes estão sendo desenvolvidos
utilizando o método quantitativo associado ao método qualitativo, com apresentação de
ótimos resultados (DICK et al., 1997).
Os estudos seccionais, também denominados de transversais, um dos três principais tipos
de estudos descritivos, investigam os indivíduos com respeito a presença ou ausência de
doença ou outro agravo e presença ou ausência de exposição a possíveis fatores de risco,
concomitantemente (HENNENKES, BURING, 1987).
Essa abordagem permite a elaboração de hipóteses científicas, causais, que podem vir a ser
testadas em estudos analíticos. Por outro lado, fora do terreno da causalidade, os estudos
descritivos assumem também um papel de grande importância para o planejamento em
saúde.
Entretanto, é no contexto da Vigilância Epidemiológica que ocorre mais intensamente a
retomada dos estudos descritivos. Isso se deve, em grande parte, à necessidade da
construção de indicadores, a partir de dados coletados nos serviços de saúde, que
contemplem as dimensões epidemiológicas e operacionais dos Sistemas de Vigilância.
Recentemente alguns estudos ecológicos vem sendo desenvolvidos, utilizando
instrumentos de georreferenciamento, no sentido de compatibilizar diferentes sistemas de
informação, entre eles o do censo demográfico, visando atender as necessidades de um
sistema de vigilância à saúde territorializado (SOUZA,1998).
28
Os pressupostos para a adoção desta abordagem é a mudança do enfoque do risco
individual para “situações coletivas de risco” como estratégia de construção de Sistema
de Vigilância à Saúde (ALBUQUERQUE, MORAES, 1997; XIMENES, R.A ., et al.,
1999).
Um estudo com enfoque de risco coletivo construído a partir de medidas de carência
social, realizado recentemente a respeito da tuberculose em Olinda, identificou populações
áreas/prioritárias, para intervenção. Este tipo de abordagem é uma tentativa de superar a
dicotomia entre as ações voltadas à assistência individual e as medidas coletivas
(SOUZA,1998).
Dentre as doenças que vêm apresentando mudanças no seu padrão epidemiológico em todo
o mundo, constituindo-se em um sério problema de Saúde Pública, em particular para a
Vigilância Epidemiológica está, como vimos nos tópicos anteriores, a tuberculose.
Considerada uma doença reemergente nos países desenvolvidos, nos países em
desenvolvimento, como o Brasil, caracteriza-se pelo seu recrudescimento, uma vez que
nunca fora controlada. O fracasso em controlar a tuberculose evidencia a necessidade de se
rever estratégias de intervenção e de vigilância.
Além do recrudescimento da tuberculose, expresso por altas taxas de morbi-mortalidade, o
relato cada vez mais frequente de insucessos do tratamento e o aparecimento de resistência
às drogas, configura-se como um quadro epidemiológico a ser melhor estudado. O
aparecimento de resistência às drogas é identificado principalmente entre os alcoolistas e
portadores de co-infecção tuberculose/HIV/AIDS, e entre os doentes com história de
29
tratamento anterior para tuberculose. Considerando que os portadores de tuberculose
resistente às drogas tornam-se eliminadores crônicos de bacilos, o que lhes confere uma
alta contagiosidade (CAMPÊLO, 1998), podemos inferir que, intervir nos processos que
facilitam o aparecimento de casos de resistência medicamentosa, é uma prioridade para a
Saúde Publica.
Nesse contexto, justifica-se o presente estudo como uma abordagem epidemiológica do
retratamento, visto como o resultado desfavorável de vários fatores e processos que
precisam ser melhor conhecidos com o objetivo de subsidiar intervenções efetivas.
A escolha do ano de 1997, para o estudo, deveu-se ao fato de que o Sistema de Informação
de Agravos de Notificação (SINAN) – sistema de registro de dados de morbidade
informatizado, que substituiu o antigo Sistema de Notificação Compulsória de Doenças –
apesar de ter sido implantado em Pernambuco e no Município do Recife no início da
década de noventa, somente a partir do ano de 1995, apresenta uma melhoria no registro de
tratamento anterior para os casos de tuberculose, conforme demonstrado no quadro abaixo.
30
Quadro 1: Distribuição dos casos de tuberculose em Pernambuco e no Recife*,
segundo informação de tratamento anterior, no período de 1992 a 1997.
Ano Casos novos Casos de
Retratamento
Casos sem informação sobre existência ou não de tratamento anterior
Total de casos Notificados
PE Recife PE Recife PE Recife PE Recife 1992** 2 1 61 23 4177 1379 4240 1430 1993 3 2 20 11 4690 1828 4713 1841 1994 125 82 55 29 4459 1789 4639 1900 1995 4216 1595 606 243 1120 259 5942 2097 1996 3619 1387 702 346 282 109 4603 1842 1997 3115 1091 639 261 24 125 3995 1477
Fonte: SINAN/SES/PE * Residentes no Recife ** Período de implantação do SINAN
OBJETIVOS
32
II OBJETIVOS
2.1 Objetivo Geral:
- Descrever o perfil epidemiológico dos casos de retratamento de tuberculose em
residentes no Município do Recife no ano de 1997.
2.2 Objetivos Específicos:
- Determinar a freqüência de casos de retratamento de tuberculose secundários ao
abandono, recidiva e falência do tratamento anterior;
- Comparar os casos de retratamento com os casos novos de tuberculose, de residentes
no município de Recife em 1997, em relação a características: demográficas, social e
clínicas;
- Identificar os procedimentos diagnósticos e de acompanhamento, esquema terapêutico
utilizado e avaliação do desfecho do retratamento e do tratamento anterior para a
tuberculose.
METODOLOGIA
34
III - MATERIAL E MÉTODOS
3.1 Desenho do estudo
Este é um estudo descritivo onde se analisa o perfil epidemiológico dos casos de
retratamento de tuberculose, ocorridos em indivíduos residentes no município do Recife no
ano de 1997. Na primeira etapa da investigação, compara-se os casos de retratamento com
os casos novos de tuberculose em relação a características demográficas, social e clínicas.
Em seguida, analisa-se as características dos casos de retratamento em relação aos
procedimentos de seu acompanhamento nos serviços de saúde.
Esta pesquisa apresenta algumas características do estudo transversal, como o fato de
analisar exposição e efeito (retratamento) em um mesmo período de tempo, dando a idéia
de corte no fluxo histórico do evento (retratamento) em um dado momento ou intervalo de
tempo (HENNEKENS, BURING, 1987; ALMEIDA FILHO, ROUQUAYROL, 1992;
FORATTINI, 1996). Entretanto, a rigor, não se pode calcular a medida de associação
clássica adotada para esse tipo de estudo, a razão de prevalência, devido o denominador
não estar constituído pela população em risco de retratamento, ou seja, todos os casos
prevalentes de tuberculose em residentes no Recife, previamente tratados (HENNEKENS,
BURING, 1987; ALMEIDA FILHO, ROUQUAYROL, 1992; FORATTINI, 1996). No
caso em estudo, o denominador é composto por todos os casos de tuberculose em
atividade, residentes no Recife, notificados à SES/PE em 1997. Sendo assim, a medida
35
calculada é a proporção de casos de retratamento entre todos os casos de tuberculose em
atividade, residentes no município do Recife, notificados à SES/PE em 1997.
O estudo descritivo gera informações sobre as características de uma população em um
período de tempo definido. É simples, de baixo custo, e apresenta facilidade e rapidez na
obtenção de informações (PEREIRA, 1995).
3.2 População do estudo
A população deste estudo foi constituída por todos os casos de tuberculose em atividade,
residentes no município do Recife e notificados à Secretaria Estadual de Saúde em 1997. O
evento de interesse para esta investigação é o caso de retratamento de tuberculose,
conceituado como o indivíduo portador de tuberculose em atividade, já tratado
anteriormente por 30 ou mais dias (BRASIL, 1995).
Verificou-se que, em 1997, foram notificados 1 477 casos de tuberculose em atividade. Em
261 destes casos, havia o registro de tratamento anterior para a doença (vide quadro). A
partir da definição de caso de retratamento, do total de 261 casos notificados, foram
excluídos 47, sendo: dezessete por não se enquadrarem na definição preconizado pelo MS,
seis casos por não serem residentes no município do Recife, dezenove casos por
apresentarem notificações em duplicidade e cinco que foram inscritos em 1996 nos
serviços e notificados em 1997. Além disso, verificou-se que 26 casos notificados a
SES/PE como virgens de tratamento, após a revisão dos prontuários dos serviços de saúde,
eram na realidade casos de retratamento. Obteve-se assim, 240 casos de retratamento de
tuberculose.
36
3.3 Critérios de exclusão
• Foram excluídos os casos de tuberculose não residentes no município do Recife;
• Foram excluídos os casos de tuberculose inscritos nos serviços de saúde no ano de
1996;
• Foram excluídos os casos com dupla notificação.
3.4 Principais conceitos utilizados do Programa de Controle da Tuberculose e seus
esquemas de tratamento
3.4.1. Principais conceitos
• Caso de tuberculose ativo: é todo indivíduo que tem esse diagnóstico confirmado pelo
exame baciloscópico ou pelo cultivo do Mycobacterium tuberculosis, e aquele
diagnosticado por um médico como sendo portador de tuberculose baseado nos
sintomas e sinais clínicos apenas ou corroborados por outros exames laboratoriais.
• Caso Novo: é o doente que nunca tomou drogas anti-tuberculose, ou tomou-as por
menos de um mês.
• Caso de Retratamento: é o indivíduo doente, já tratado anteriormente por trinta dias
ou mais, que venha a necessitar de novo tratamento devido a falência, recidiva ou
retorno após abandono.
• Alta por Cura (comprovada): é a alta dos doentes portadores de tuberculose
pulmonar, inicialmente positiva, que apresentam ao final do tratamento duas
baciloscopias negativas.
37
• Alta administrativa: é a alta dos doentes que não realizaram baciloscopia ou
radiografia de tórax para encerramento do caso. Nos casos pulmonares inicialmente
negativos ou extra-pulmonares, a alta por cura será dada quando for completado o
tratamento e com base em critérios clínicos- radiológicos.
• Alta por abandono: é a alta do doente que deixou de comparecer a unidade por mais
de trinta dias consecutivos, após a data aprazada para seu retorno.
• Recidiva : é o retorno do indivíduo ao esquema de tratamento com drogas anti-
tuberculose após alta por cura comprovada, ou por alta administrativa.
• Falência: é a persistência da positividade no final do tratamento, dos doentes que no
inicio do tratamento são positivos.
3.4.2 Esquemas de tratamento da tuberculose preconizado pelo Programa de
controle da Tuberculose
Quadro 2: Esquema I - Recomendado para a maioria das formas de tuberculose
pulmonar e extra-pulmonar, exceto meningite, sem referência a tratamento anterior.
38
Quadro 3: Esquema IR. (esquema l reforçado) – Recomendado para os casos de
retratamento.
Quadro 4: Esquema III – Recomendado para os casos de falência de tratamento.
39
Quadro 5: Esquema II – Recomendado quando a forma clínica apresentada é a
Meningite tuberculosa.
3.5 Instrumento de coleta e fontes de dados
Elaborou-se um protocolo (anexo 1), especificamente para esta pesquisa, mediante o qual
os dados foram coletados a partir das fontes: a base de dados do SINAN (anexo 2), os
prontuários dos serviços de saúde onde foram atendidos os casos de retratamento e o livro
de registro e controle de tratamento de tuberculose (anexo 3).
O protocolo acima descrito compõe-se de três partes: a primeira abordando os dados de
identificação, a segunda os dados acerca do retratamento e a terceira, os dados referentes
ao tratamento anterior de tuberculose (anexo 1). Efetuou-se a validação deste questionário
em estudo piloto realizado em uma das unidades de tratamento ambulatorial, através do
levantamento dos casos de retratamento do ano de 1996.
40
3.6 Definição e categorização de variáveis
3.6.1 Variável dependente
Ser caso de retratamento de tuberculose.
3.6.2 Variáveis independentes
Variáveis relativas as características demográficas, sociais e clinicas dos casos novos e
dos casos de retratamento de tuberculose:
• Critério de alta do tratamento anterior dos casos de retratamento: categorizado em
falência, recidiva e abandono
• Sexo: categorizado em masculino e feminino
• Idade: categorizada em grupos etários; 0-14,15-29,30-49,50-69 e > 70 anos
• Escolaridade: categorizada em analfabeto, primeiro grau, segundo grau e curso superior
• Comunicante de tuberculose: categorizado em sim e não
• Forma clínica: categorizada em pulmonar e extrapulmonar
41
Variáveis relativas aos procedimentos de diagnostico, acompanhamento, esquema
terapêutico e avaliação do retratamento e do tratamento anterior
• Número de tratamentos anteriores: categorizado em uma, duas, três ou mais vezes.
• Resultado de pesquisa de BAAR no escarro no inicio do retratamento: categorizado em
positivo, negativo e não realizado.
• Resultado do teste de sensibilidade às drogas: categorizado em sensível, resistente, não
testado.
• Esquema terapêutico para o retratamento: categorizado em esquema I, esquema IR,
esquema III, outros esquemas.
• Situação atual de acompanhamento (definida como desfecho do tratamento do doente):
categorizada em alta por cura, alta administrativa, em tratamento regular, alta por
abandono, em falência, óbito, abandono após alta hospitalar e transferidos.
• Resultado do retratamento: esta variável foi definida como a situação atual de
acompanhamento e categorizada em resultado favorável (alta por cura, alta
administrativa e em tratamento regular) e resultado desfavorável (abandono de
tratamento, em falência, óbitos e abandono após alta hospitalar).
• Tempo de uso da medicação antes do abandono: categorizado em até um mês, até dois
meses, até três meses e mais de três meses.
• Esquema terapêutico adotado no tratamento anterior: categorizado em esquema I,
esquema IR, esquema III e outros.
• Realização de radiografia de tórax das formas pulmonares para a alta do tratamento
anterior: categorizado em sim e não.
42
3.7 Coleta e processamento dos dados
A coleta dos dados foi realizada pela autora na SES/PE, utilizando a base de dados do
SINAN (Anexo2) e nos serviços de saúde existentes no município do Recife que
diagnosticam e tratam casos de tuberculose através dos prontuários, identificados a partir
do livro de registro e controle de tratamento.
Os questionários foram codificados e digitados pela autora. Usou-se o aplicativo EPI INFO
versão 6.04, para o armazenamento dos dados.
3.8 Análise dos resultados
Analisou-se a associação entre a variável dependente e cada uma das variáveis
independentes consideradas no estudo em tabelas de dupla entrada, cuja significância foi
testada pela estatística-teste χ2 (Qui-quadrado). Além disso, foi utilizado o teste Kappa
para análise de concordância entre os esquemas terapêuticos adotados no tratamento
anterior e no retratamento. O nível de significância crítico, admitido para a rejeição da
hipótese nula, adotado em todo o tratamento estatístico foi de uma probabilidade máxima
de erro de 5% (erro tipo I) (p<0,05). Utilizou-se o aplicativo EPIINFO, Versão 6.04
(FLEISS, 1981) e o EXCEL 97.
3.9 Problemas metodológicos
O primeiro problema enfrentado foi trabalhar com as lacunas de informações encontradas
nas fichas do SINAN. Além disto, a notificação dos casos de tuberculose independe do
43
serviço desenvolver o programa de controle da doença. Desta maneira, além dos serviços
ambulatoriais, as unidades de internamento também informam a ocorrência de casos de
tuberculose.
Os serviços ambulatoriais que desenvolvem o PCT, além de notificar, matriculam o doente
no programa e registram em prontuários os eventos próprios do acompanhamento do
tratamento. Entretanto, os hospitais que internam um doente de tuberculose, apenas
notificam os casos, orientando-os a procurar um serviço ambulatorial após a alta. Muitos
destes casos não chegam a se matricular em ambulatórios, abandonando o tratamento.
Através dos endereços registrados no SINAN, foram identificados apenas dez destes casos.
Dentre esses, cinco continuaram o tratamento ambulatorial e cinco, embora matriculados
em um serviço ambulatorial, não retornaram após a alta hospitalar.
Outro problema encontrado foi localizar os prontuários do tratamento anterior, dos casos
de retratamento e trabalhar com a falta de padronização dos registros. Apesar destas
dificuldades, as informações coletadas permitiram uma análise consistente dos casos de
retratamento. Entretanto, por se tratar de um estudo descritivo, este não tem o poder de
identificar e analisar fatores de risco para o retratamento, limitando-se a descrever as
características do evento estudado e a formular hipóteses que possam vir a serem testadas
em estudos com desenhos analíticos.
RESULTADOS
45
IV APRESENTAÇÃO DOS RESULTADOS
No presente estudo entre os 1 477 casos notificados de tuberculose em atividade, residentes
no município do Recife em 1997, encontrou-se 240 casos de retratamento de tuberculose,
que representam um percentual de 16,2%.
O motivo do retratamento é definido de acordo com o critério de alta do tratamento
anterior. Observa-se que a maioria dos casos de retratamento foi decorrente de abandono
do tratamento anterior (55,8%), seguindo-se de recidiva (39,2%). Apenas 4,2%dos casos
foram retratados por falência decorrente do tratamento anterior (tabela 1).
Tabela 1: Distribuição dos casos de retratamento de tuberculose, segundo critérios de
alta do tratamento anterior. Recife, 1997.
Critérios nº %
Falência 10 4,2
Recidiva 94 39,2
Abandono 134 55,8
Sem Informação 2 0,8
Total 240 100,0
Fonte:SINAN/SES/PE
46
Analisando-se a distribuição de casos novos e de retratamento por grupo etário, verifica-se
que existe uma diferença estatisticamente significante entre elas (χ2 = 10,97; p = 0,0268).
Observa-se que até os 29 anos, os casos novos apresentam-se em maior percentual,
enquanto que no grupo etário de 30 a 49 anos, o percentual de casos de retratamento
ultrapassa o percentual de casos novos; a partir dos 50 anos, a freqüência de casos novos e
de retratamento por grupo etário são semelhantes (gráfico 1).
Gráfico 1: Percentual dos casos novos e de retratamento de tuberculose, segundo os
grupos etário. Recife, 1997.
χ2 = 10,97; g.l. = 4; p = 0,0268
2,95,7
25,8
33,1
48,4
38,5
17,9 17,9
5 4,5
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
%
0 – 14 15 – 29 30 – 49 50 – 69 > 70
Grupos Etários
Retratamento
Casos Novos
47
Observa-se no gráfico 2 o predomínio do sexo masculino, tanto entre os casos novos como
entre os de retratamento. Entretanto, este predomínio é maior entre os casos de
retratamento quando comparados aos casos novos, e esta diferença é estatisticamente
significante (χ2 = 4,19; p = 0,0405).
Gráfico 2: Percentual dos casos novos e de retratamento de tuberculose, segundo
sexo. Recife, 1997.
χ2 = 4,19; g.l. = 1; p = 0,0405
65,4
34,3
72,5
27,5
0
10
20
30
40
50
60
70
80
%
Casos Novos Retratamento
Masculino
Feminino
48
O grau de escolaridade é baixo tanto entre os casos novos como entre os casos de
retratamento, entretanto, verifica-se uma maior freqüência de indivíduos sem nenhuma
escolaridade entre os casos de retratamento e uma maior freqüência de indivíduos com
curso superior entre os casos novos, embora esta diferença não seja estatisticamente
significante (χ2 = 5,05; p = 0,168) (tabela 2).
Tabela 2: Distribuição dos casos novos e de retratamento de tuberculose, segundo
grau de escolaridade. Recife, 1997.
Escolaridade Casos Novos* Retratamento**
n % n %
Analfabeto 131 19,3 27 25,2
Primeiro grau 409 60,1 65 60,8
Segundo grau 98 14,4 13 12,1
Curso superior 42 6,2 2 1,9
Total 680 100,0 107 100,0
Fonte: SINAN/SES/PE. χ2 = 5,05; g.l = 3; p = 0,168
* Quatrocentos e onze casos sem informação ** Cento e trinta e três casos sem informação
49
Observa-se um maior percentual de comunicantes entre os casos novos de tuberculose
(22,3%) quando comparados com os casos de retratamento (15,7%), e esta diferença foi
estatisticamente significante (χ2 = 4,73; p = 0,0296) (tabela 3).
Tabela 3: Distribuição dos casos novos e de retratamento de tuberculose, segundo a
condição de comunicante. Recife, 1997.
Comunicantes Casos Novos* Retratamento**
n % N %
Sim 243 22,3 34 15,7
Não 848 77,7 183 84,3
Total 1091 100,0 217 100,0
Fonte: SINAN/SES/PE χ2 = 4,73; g.l. = 1; p = 0,0296
* Sete casos sem informação
** Vinte e três casos sem informação
Verifica-se, na tabela 4, que a maioria dos casos novos e de retratamento de tuberculose
são da forma pulmonar, e que esta diferença por formas clínicas, estatisticamente
significante (p = 0,000...), é maior entre os casos de retratamento.
Tabela 4: Distribuição dos casos novos e de retratamento de tuberculose, segundo
formas clínicas da doença. Recife, 1997.
Formas Clinicas Casos Novos* Retratamento**
N % N %
Pulmonar 914 83,8 225 93,7
Extrapulmonar 177 16,2 15 6,3
Total 1091 100,0 240 100,0
Fonte: SINAN/SES/PE χ2 = 15,85; g.l. = 1; p = 0,000...
50
Como se pode observar na tabela 5, a maioria dos casos de retratamento relatem um único
tratamento anterior de tuberculose (57,3%). Embora seja bastante expressivo o percentual
de casos que relatam dois ou mais tratamentos anteriores ( 42,7% dos doentes).
Tabela 5: Distribuição dos casos de retratamento de tuberculose, segundo números de
tratamentos anteriores. Recife, 1997.
Número de tratamentos anteriores nº %
Uma vez 110 57,3
Duas vezes 38 19,8
Três ou mais vezes 44 22,9
Total 192 100,0
* Quarenta e oito casos sem informação
Chama a atenção o elevado percentual de casos de retratamento da forma pulmonar que
não realizaram pesquisa direta de BAAR no escarro (27,1%), antes de reiniciar o esquema
terapêutico. Entre os que realizaram, observa-se que a maioria dos resultados (70,1%), foi
positivo para a pesquisa do bacilo de Koch ( tabela 6).
51
Tabela 6: Distribuição dos casos de retratamento de tuberculose das formas
pulmonares, segundo a realização de pesquisa direta de BAAR no escarro, no início
do retratamento. Recife, 1997.
Resultado nº % % dos realizados*
Positivo 115 51,1 70,1
Negativo 49 21,8 29,9
Não realizado 61 27,1 -
Total 225 100,0 100,0
*Cento e sessenta e quatro casos realizados
Dentre os casos de retratamento de tuberculose da forma pulmonar, somente 12 realizaram
cultivo para BK com teste de sensibilidade (antibiograma), o que representa apenas 5%
(12/240) de todos os casos de retratamento. A tabela 7 apresenta a distribuição dos
resultados do teste de sensibilidade dos 12 casos. O pequeno número de exames de cultura
realizados (12), impossibilita uma análise consistente dos resultados encontrados.
Tabela 7: Distribuição dos casos de retratamento de tuberculose da forma pulmonar,
segundo resultado da cultura de escarro e teste de sensibilidade as drogas anti-
tuberculose, realizada no início do retratamento. Recife, 1997.
Resultado
Drogas anti-tuberculose Sensível Resistente Não testado
Total
nº % nº % nº % nº %
Rifampicina 8 66,7 4 33,3 - - 12 100,0
Isoniazida 6 50,0 5 41,7 1 8,3 12 100,0
Pirazinamida 10 83,3 - - 2 16,7 12 100,0
Etambutol 9 75,0 2 16,7 1 8,3 12 100,0
Etionamida 11 91,7 1 8,3 - - 12 100,0
Estreptomocina 8 66,7 3 25,0 1 8,3 12 100,0
52
Verifica-se na tabela 8 que, apesar da maioria dos casos de retratamento (61,6%) terem
sido tratados com o esquema IR ( esquema I reforçado), cerca de 1/3 (27,8%) dos doentes
foram tratados com o esquema I. Pode-se acrescentar ainda que 5,1% dos casos foram
tratados com o esquema III e que se utilizou esquemas alternativos. Em alguns casos (6)
utilizou-se os esquemas preconizados para casos de multidroga resistência (MDR).
Tabela 8: Distribuição dos casos de retratamento de tuberculose, segundo esquema
terapêutico adotado, Recife 1997.
Esquemas Terapêuticos * nº %
Esquema I 66 27,8
Esquema IR 146 61,6
Esquema III 12 5,1
Outros 13 5,5
TOTAL 237 100,0
*Três casos sem informação
Analisando-se a situação de acompanhamento dos casos de retratamento (tabela 9)
ressalta-se o alto percentual (44,2%) de abandono (alta por abandono e abandono após alta
hospitalar) e de óbitos (4,6%).
53
Tabela 9: Distribuição dos casos de retratamento de tuberculosos, segundo situação
de acompanhamento, no momento da coleta dos dados. Recife, 1997.
Situação de acompanhamento nº % % acumulado
Alta por cura 78 36,0 36,0
Alta administrativa 19 8,8 44,8
Em tratamento regular 2 0,9 45,7
Alta por abandono 74 34,1 79,8
Em falência 8 3,7 83,5
Óbitos 10 4,6 88,1
Abandono após alta hospitalar 22 10,1 98,2
Transferidos 4 1,8 100,0
TOTAL 217 100,0
* Vinte e três casos sem informação
Quando da análise da situação de acompanhamento dos casos de retratamento,
considerando a variável resultado favorável como a soma das altas por cura, das altas
administrativas e dos casos que continuam em tratamento regular, observa-se que 45,7%
dos casos preenchem este critério (tabela 10). Por outro lado, entendendo-se como
resultado desfavorável a soma dos casos que abandonaram o tratamento, dos que
abandonaram após a alta hospitalar, dos óbitos e daqueles que continuam em tratamento
por falência das drogas utilizadas, observa-se um percentual majoritário de 52,5% (tabela
10).
54
Tabela 10: Distribuição dos casos de retratamento de tuberculose, segundo resultado
do retratamento (favorável x desfavorável) e esquema terapêutico adotado*. Recife,
1997.
Resultado do retratamento* TOTAL
Esquema Terapêutico Favorável Desfavorável
nº % nº % nº %
Esquema I 25 47,2 28 52,8 53 25,2
Esquema IR 66 49,3 68 50,7 134 63,8
Esquema III 3 27,3 8 72,7 11 5,24
Outros 5 41,7 7 58,3 12 5,71
Total 99 47,1 111 52,9 210 100,0
*Não foram considerados os transferidos e os sem informação
χ2 = 2,13; g. l. = 3; p = 0,55.
Observa-se na tabela 10 que não se encontrou associação (χ2 = 2,13; p = 0,55) entre o
esquema terapêutico utilizado para o retratamento e o resultado do retratamento
categorizado em favorável e desfavorável
55
Análise dos esquemas terapêuticos adotados no tratamento anterior entre os casos de
retratamento, observou-se que para 65,4% dos casos foi prescrito o esquema I, enquanto
que 22,2% foram tratados com o esquema IR e 5,6%, com o esquema III. Para 6,8% dos
casos foram prescritos esquemas alternativos.
A análise da concordância dos esquemas terapêuticos utilizados durante o tratamento
anterior e o retratamento dos casos, utilizando o teste Kappa, demonstra haver
concordância estatisticamente significante (Kappa = 0,205; p= 0,000...) entre a
quimioterapia prescrita nos dois momentos, com uma proporção geral de concordância de
44%. Observa-se que 30,2% dos casos de retratamento que usaram o esquema I no
tratamento anterior, voltaram a utilizar o mesmo esquema durante o retratamento. Verifica-
se ainda que 88,9% dos casos que já haviam utilizado o esquema IR no tratamento anterior
voltaram a usá-lo no retratamento (tabela 11).
Tabela 11: Distribuição dos casos de retratamento de tuberculose, segundo esquemas
terapêuticos adotados no tratamento anterior e no retratamento*. Recife, 1997.
Retratamento*
Tratamento anterior Esquema I Esquema IR Esquema III Outros
Total
nº % nº % nº % nº % nº %
Esquema I 32 30,2 66 62,3 3 2,8 5 4,7 106 65,4
Esquema IR - - 32 88,9 4 11,1 - - 36 22,2
Esquema III 1 11,1 4 44,5 2 22,2 2 22,2 9 5,6
Outros esquemas 2 18,2 3 27,3 1 9,1 5 45,4 11 6,8
Total 35 21,6 105 64,8 10 6,2 12 7,4 162 100,0
* Excluídos oito casos sem informação
Kappa = 0,205; p= 0,000
56
Em relação ao abandono do retratamento, encontrou-se que 96 casos voltaram a abandonar
o esquema terapêutico. Chama a atenção o fato de 39,6% dos casos terem abandonado até
um mês de uso das drogas (tabela 12).
Tabela 12: Distribuição dos casos de abandono do retratamento de tuberculose,
segundo tempo de uso de medicação. Recife, 1997.
Tempo nº %
Até 1 mês 38 39,6
Até 2 meses 18 18,7
Até 3 meses 14 14,6
Mais de 3 meses 26 27,1
Total 96 100,0
Observa-se na tabela 13 que existe uma associação, estatisticamente significante (χ2 = 19,55;
p = 0,000...), entre o motivo de retratamento e o resultado do tratamento categorizado em
favorável e desfavorável. Dentre os casos que apresentaram um resultado favorável de
retratamento o maior percentual foi encontrado entre os que voltaram a se tratar após
recidiva, enquanto que, os que voltaram a se tratar após o abandono foram responsáveis
por 64,0% dos desfechos desfavoráveis.
57
Tabela 13: Distribuição dos casos de retratamento de tuberculose, segundo a situação
atual de acompanhamento e motivo do retratamento. Recife, 1997.
Resultado do retratamento** TOTAL Motivo do
Retratamento* Favorável Desfavorável
N % N % n %
Falência 3 3,1 10 8,8 13 6,2
Recidiva 55 56,7 31 27,2 86 40,7
Abandono 39 40,2 73 64,0 112 53,1
TOTAL 97 100,0 114 100,0 211 100,0
Foram excluidos os transferidos χ2 = 19,55; g.l. = 2; p = 0,000...
* Dois casos sem informação
** Vinte e três casos sem informação
Observa-se, na tabela 14, que a maioria dos casos de retratamento da forma pulmonar
bacilífera (52,9%) apresentou um resultado desfavorável do tratamento.
Tabela 14: Distribuição dos casos pulmonares bacilíferos no início do retratamento de
tuberculose, segundo situação atual de acompanhamento. Recife, 1997.
Situação Atual* nº %
Alta por cura 39 37,5
Alta administrativa 7 6,7
Alta abandono 34 32,7
Falência 6 5,8
Transferência 2 1,9
Óbito 4 3,8
Em tratamento regular 1 1,0
Abandono após alta hospitalar 11 10,6
Total 104 100,0
*Onze casos sem informação
58
Em relação aos procedimentos de acompanhamento e avaliação do tratamento anterior,
verificou-se que apenas 21,4% dos casos de retratamento realizaram a pesquisa direta de
BAAR no escarro durante o período do tratamento e apenas 17,5% ao final do tratamento.
Convém salientar que apenas 19,2% dos casos de retratamento de tuberculose foram
avaliados clinicamente na alta do tratamento anterior, não se encontrando esse registro em
80,8% dos casos. Verificou-se, ainda, que 33,8% dos casos de retratamento de tuberculose
apresentaram registro em seus prontuários de orientação para o tratamento anterior.
Quando da análise da realização de radiografia para avaliação da alta do tratamento
anterior entre os casos de retratamento com a forma pulmonar, constatou-se que apenas
21,4% dos casos realizaram a radiografia de tórax.
Tabela 15: Distribuição dos casos de retratamento de tuberculose das formas
pulmonares, segundo realização de radiografia pulmonar para a alta do tratamento
anterior. Recife, 1997.
Radiografia nº %
Sim 33 21,4
Sem informação 121 78,6
Total 154 100,0
DISCUSSÃO
60
V - DISCUSSÃO
Este trabalho apresenta uma abordagem epidemiológica do retratamento de tuberculose a
partir da análise do perfil epidemiológico dos casos de retratamento em residentes no
município do Recife no ano de 1997. Demonstra-se ao longo do estudo a necessidade de
identificar os casos de retratamento como um grupo de indivíduos que deve merecer
atenção especial do Programa de Controle da tuberculose.
As informações sobre os casos de tuberculose em Pernambuco e no município do Recife,
estão registradas no Sistema de Informação de Agravos de Notificação - SINAN. Esta base
de dados, elaborada com o objetivo de armazenar informações sobre os agravos de
notificação compulsória no Brasil, contém informações mínimas e específicas sobre as
diferentes doenças. Para a tuberculose, a grande maioria dos dados coletados são referentes
aos casos novos diagnosticados. Os dados a respeito de possíveis tratamentos anteriores,
são bastantes resumidos e só contemplam a existência ou não de tratamento anterior e o
critério da alta naquela ocasião, categorizado por ‘cura’ ou ‘abandono’. A falência não está
contemplada no item de tratamento anterior da ficha individual de investigação de
tuberculose do SINAN. Além disso, a ficha de notificação do SINAN, instrumento básico
utilizado pelo Programa de Controle da tuberculose, não foi idealizada para o
acompanhamento e avaliação do tratamento dos portadores da doença (anexo 3).
61
Implantado em Pernambuco no início da década de noventa, o SINAN somente começa a
apresentar maior consistência dos seus dados, sobre tratamentos anteriores, a partir de
1995. Esse ajuste gradual do sistema, pode ser observado pelo aumento do número de
casos de retratamento em Pernambuco e no município do Recife, nos três últimos anos da
série existente (Quadro 1). A inexistência de inquéritos epidemiológicos anteriores à
implantação do SINAN, sobre o retratamento da tuberculose no Estado de Pernambuco e
no Recife, impossibilitou a análise de sua tendência histórica.
Em 1997, 16,2% dos casos de tuberculose notificados de residentes no Recife são de
indivíduos tratados anteriormente. O percentual de casos sem informações a respeito da
história terapêutica dos indivíduos, situou-se em 8,5% no município.
DINIZ et al. (1995), analisando dados acerca de casos de tuberculose notificados em 1992,
provenientes de oito municípios brasileiros, encontraram que 47,2%, eram casos novos,
13,9% já tinham sido tratados anteriormente e em 38,9% não existiam informações a
respeito de tratamentos anteriores. Quando estes resultados são confrontados com os
encontrados no presente estudo, pode-se afirmar que os dados referentes ao Recife, são
comparáveis aos dos municípios brasileiros estudados, em relação ao percentual de casos
de retratamento, porém expressam uma menor subnotificação da informação acerca da
história de tratamento anterior para tuberculose.
Apesar disso, constata-se que a base de dados existente é ainda insuficiente para subsidiar
uma análise epidemiológica do retratamento de tuberculose. Foi então necessário realizar
um levantamento de dados nos prontuários dos serviços notificadores para responder os
questionamentos do presente estudo. Constatou-se, inicialmente, uma das falhas próprias
62
do estudo retrospectivo: a necessidade de se trabalhar com a não padronização dos
procedimentos de registro dos serviços de saúde.
Analisando os prontuários dos doentes submetidos a retratamento de tuberculose,
encontrou-se um percentual inferior de casos, 16,2%, em relação ao percentual de 17,6%
identificados através do SINAN, para o ano de 1997. Essa discordância representa falhas
no sistema de notificação, considerando-se que foram encontradas notificações repetidas,
notificações atrasadas relativas a anos anteriores, notificações de não residentes no Recife,
assim como casos de retratamento não notificados à SES/PE.
Os resultados encontrados, analisando os casos de retratamento de indivíduos residentes no
Recife em 1997, revelam que a maioria dos casos, ou seja, 55,8% necessitaram de um novo
curso de medicamentos para tuberculose após abandonarem o tratamento anterior, 39,2%,
após alta por cura e 4,2%, após falência da medicação. Estes dados estão de acordo com os
resultados de estudos realizados no Brasil e no mundo, onde o abandono do tratamento é
apresentado como o principal fator de risco para o retratamento (DEHINZELIN, 1996;
CAMPOS, 1996; MURRAY et al. 1990). Chama a atenção o fato de quase 40% dos
doentes terem tido alta do tratamento anterior por cura (tabela 1).
O problema do abandono da tuberculose na América Latina, foi estudado em 1971, quando
a União Latinoamericana das Sociedades de Tisiologia, realizou inquérito epidemiológico
sobre o tratamento ambulatorial de tuberculose em 47 serviços de saúde de quinze países
da Região. Em 1983, a situação de abandono de tratamento, persistiu, entre os 6% à 30%,
devido principalmente a desestruturação dos serviços de saúde nestes locais
(TEIXEIRA, 1995).
63
No Brasil, a análise de coortes de doentes em tratamento para tuberculose revelou que a
freqüência de abandono aumentou de 12,1% em 1981, para 13,9% em 1984 e 16,6% em
1988. Em 1992, a análise de uma coorte de casos de tuberculose, provenientes de oito
municípios brasileiros, revelou uma freqüência de abandono de 27,8%. Considerando-se
apenas as formas pulmonares positivas, o percentual de abandono situou-se em 26,0%. Em
ambos os grupos, isto é, para as formas pulmonares e extrapulmonares, o abandono
ocorreu até o segundo mês de tratamento em cerca de 50,0% dos casos (DINIZ et al.,
1995).
Esses dados, que demonstram a tendência de aumento da freqüência de abandono do
tratamento no Brasil, refletem uma piora da efetividade do Programa de Controle da
tuberculose resultante de processos diversos. Alguns dos fatores de risco para o abandono
do tratamento da tuberculose, foram analisados por RIBEIRO (1993), em estudo realizado
no município do Rio de Janeiro. Entre eles, destaca-se os fatores de risco, relacionados aos
doentes tais como: o baixo nível de escolaridade; o trabalho sem vínculo empregatício; a
falta de estruturação familiar; o morar só; história passada de tratamento de tuberculose e
abandono do tratamento no passado. Entre os fatores preditores do abandono relacionados
aos serviços de saúde, encontrou-se a desorganização dos serviços de saúde, refletida na
demora do atendimento ao doente; na dificuldade de acesso ao profissional de saúde; na
inexistência da atividade de busca ao faltoso, assim como na deficiente relação entre
profissional de saúde/doente, que afeta profundamente a adesão do doente ao tratamento de
tuberculose.
64
O percentual de 55,8% de abandono identificado neste estudo, não significa apenas que
este é o principal fator de risco para o retratamento. Alguns estudos mostram que os
doentes que abandonam uma vez o tratamento voltam a fazê-lo com freqüência. O
percentual de abandono encontrado por DINIZ et al. (1995), entre os casos de retratamento
revelou ser maior, 32,4%, quando comparados com o percentual de abandono, 27,1%,
encontrado entre os doentes anteriormente “virgens” de tratamento.
Quando se analisa a “situação atual de acompanhamento” dos casos estudados no Recife,
verifica-se que 44,2 % dos indivíduos que iniciaram o retratamento em 1997, vieram a
abandonar o esquema terapêutico, tanto tendo alta por abandono do acompanhamento
ambulatorial quanto abandonando a quimioterapia após a alta hospitalar (tabela 9). E mais
grave ainda, é que, 39,6% deles abandonaram no primeiro mês de retratamento, quando a
probabilidade de esterilização da lesão é menor.
Analisando a situação dos casos de retratamento, pulmonares bacilíferos, esta revela-se
ainda mais grave ao se verificar que 32,7% deles, abandonaram o retratamento
ambulatorial, 10,6% abandonaram o tratamento após alta hospitalar e 5,8% apresentam-se
em falência.
Além da questão do insucesso do tratamento no plano individual, do ponto de vista
epidemiológico esses indivíduos constituem-se em uma fonte potencial de infecção pelo M.
tuberculosis., considerando que cada caso com baciloscopia positiva, não tratados, podem
potencialmente provocar 10 a 14 novas infecções por ano de infectividade, perpetuando
assim a sua transmissão da endemia ( MURRAY, 1990).
65
Consubstanciando este resultado verifica-se que, analisando a história de tratamentos
anteriores dos casos de retratamento, 42,7% dos casos com esta informação, já tinham
realizado dois ou mais cursos de quimioterapia (tabela 5). Este dado revela as falhas de um
sistema de saúde que detecta um suspeito de tuberculose, faz o diagnóstico e não consegue
acompanhá-lo para um desfecho favorável. A questão maior é que esta oportunidade,
aconteceu não apenas uma única vez. Alguns indivíduos, voltaram a repetir mais de duas
vezes o tratamento, chegando em alguns casos, à oito tentativas de um mesmo doente
submeter-se ao tratamento da tuberculose. Esses indivíduos são candidatos em potenciais à
falência de tratamento e a resistência às drogas, com todas as suas implicações individuais
e coletivas.
Os motivos da não adesão ao tratamento da tuberculose, no município do Recife, não
devem ser muito diferentes daqueles encontrados por RIBEIRO (1993), para o Rio de
Janeiro e descritos acima. No que diz respeito aos fatores preditores do abandono
relacionados aos serviços de saúde, torna-se cada vez mais evidente que o abandono é um
problema de responsabilidade não apenas dos doentes e deve ser também analisado como
um indicador de qualidade do atendimento que é oferecido (REICHMAN, 1997).
Esse fato, levanta mais uma vez a questão da necessidade de se considerar os indivíduos
que iniciam o retratamento para tuberculose, como um grupo que precisa de um
acompanhamento especial do sistema de vigilância da tuberculose.
A Coordenação Nacional de Pneumologia Sanitária/ Ministério da Saúde e a Sociedade
Brasileira de Pneumologia e Tisiologia, em abril de 1997, realizaram uma oficina de
trabalho com o objetivo de elaborar recomendações consensuais sobre a a tuberculose. Na
66
conclusão para o Manual de Normas para o Controle da Tuberculose, foi recomemdado o
tratamento diretamente supervisionado (TS ou DOT na nomenclatura internacional), como
estratégia para diminuir o número de pacientes que abandonam o tratamento, elevar as
taxas de cura e, portanto reduzir a transmissão e o risco de desenvolvimento de resistência
às drogas. Entre os grupos prioritários para esta medida seria o doente em uso do esquema
IR, ou seja o doente de retratamento. Essa estratégia não é pioneira no Brasil, haja visto
que em 1981, nas unidades da hoje Fundação de Serviços de Saúde Pública, já estava
incorporada, principalmente no acompanhamento de doentes em retratamento ( JORNAL
DE PNEUMOLOGIA, 1997). O TS configura-se como uma intervenção a ser
implementada através dos Programas de Agentes Comunitários de Saúde e de Saúde da
Família.
Como já ressaltado anteriormente, chama a atenção, o fato de 39,2% dos casos de
retratamento terem tido alta por cura do tratamento anterior. Esse resultado remete a
algumas reflexões acerca dos procedimentos de acompanhamento desses doentes.
Analisando-se os procedimentos efetuados para avaliação da alta do tratamento anterior,
verifica-se neste estudo que em 80,8% dos casos de retratamento não se encontra nos
prontuários registro de avaliação clínica no momento da alta e em apenas 21,4% dos casos
existe registro de realização de radiografia de tórax para avaliação do termino do
tratamento (tabela 15). O MS preconiza que para a alta do doente deve-se realizar a
avaliação clinica em todos os casos, acrescido da realização de baciloscopias, para os casos
inicialmente bacilíferos e para os ainda sintomáticos, e a radiografia de tórax para os casos
pulmonares.
67
Sendo assim é pertinente o questionamento acerca dos critérios de ‘cura’ estabelecidos
para estes doentes de retratamento que tiveram alta no tratamento anterior (39,2%). Apesar
do abandono ser considerado o principal motivo do retratamento para a tuberculose, é
preciso analisar estes casos de “recidiva”. Ou seja, quantos deles representam casos de
persistência bacteriana? Quantos são casos de resistência bacteriana que não foram
detectados? Outros estudos precisam ser realizados para esclarecer estas questões.
O presente estudo demonstrou que a distribuição por grupos etários de casos novos e de
retratamento de tuberculose é diferente. Enquanto que, até os 29 anos os casos novos
apresentam um maior percentual, verifica-se que a maioria dos casos de retratamento são
de indivíduos entre os 30 e 49 anos. Na faixa etária compreendida entre os 15 e os 49 anos
concentram-se 74,1% dos casos de retratamento. É importante lembrar que essa faixa etária
se caracteriza por ser economicamente ativa e de maior atividade sexual e reprodutiva.
Este fato é importante ao considerarmos que nesta faixa etária também se encontra a
população de risco para a infecção pelo HIV (TEIXEIRA, 1995; BILLO, 1998;
GUIMARÃES, SELIG, 1998 ). Isto significa que, superpõe-se neste grupo de indivíduos o
risco de vir a desenvolver resistência às drogas anti-tuberculose, por serem casos de
retratamento, e o risco da infecção pelo HIV, já que a prevalência desta infeccção entre os
casos de tuberculose chega a 11% no Recife ( CAMPÊLO, 1998).
Os resultados encontrados em relação à idade são comparáveis aqueles relatados em outros
estudos e o esperado nos países desenvolvidos conforme se verifica nas avaliações
mundiais de incidência de tuberculose ( GERHARD FILHO, HIJJAR, 1993; HIJJAR,
1992; DINIZ et al. 1995; BELLUOMINI, TAGUSAGAWA, 1984). Porém, se chama a
atenção para o grupo etário que está situado entre os 50 e 69 anos, que representou um
68
percentual de 17,9%. O aumento da esperança de vida ao nascer do povo brasileiro, vem
acompanhado do risco de exposição à alguns agravos à saúde, para o grupo de idosos
(ROUQUAYROL, 1993), entre eles, o agente etiológico da tuberculose. Soma-se a isto o
fato que os indivíduos acima de 60 anos, são mais predispostos tanto à reativação
endógena, quanto à reinfecção, devido a imunosupressão associada à idade avançada e/ou a
outras patologias, tais como a diabetes ou a desnutrição.
É preciso também levar em consideração que a superposição com outras doenças
respiratórias, a freqüente atipia das imagens radiológicas e baciloscopias negativas,
complicam o diagnóstico da tuberculose nos indivíduos idosos (DUARTE et al., 1993).
Conclui-se que os idosos necessitam de maior vigilância quanto ao risco de adoecer por
tuberculose e/ou apresentar um resultado desfavorável do tratamento.
Observa-se que a distribuição dos casos novos e de retratamento de tuberculose por sexo é
bastante desigual encontrando-se um predomínio do sexo masculino nos dois grupos.
Entretanto este predomínio é maior entre os casos de retratamento onde se encontrou que
72% dos casos são do sexo masculino e apenas 27,5% do sexo feminino. Esta diferença foi
estatisticamente significativa. Esses resultados estão de acordo com o relato de KRITSKI
et al. (1997), que 70% dos 206 indivíduos em retratamento estudados no Estado do Rio de
Janeiro, eram homens.
Do ponto de vista epidemiológico, as diferenças comportamentais entre os sexos, ditadas
pelo aspecto cultural, podem ter como consequência a desigualdade quanto à exposição aos
riscos de adoecer (ROUQUAYROL, 1993). Entre os homens, por exemplo, é mais
frequente o etilismo que segundo os estudos realizados por PARADA et al. (1989), em
69
Goiana, no Brasil e por FERRER et al. (1991), no Chile, está associado ao abandono do
tratamento da tuberculose que por sua vez leva ao retratamento. Por outro lado a adesão ao
esquema terapêutico é mais freqüente entre as mulheres que procuram mais os serviços de
saúde (ROUQUAYROL, 1993).
Considerando-se a escolaridade como um indicador do nível sócio-econômico, observa-se
que os indivíduos que apresentam até o primeiro grau, foi mais freqüente entre os casos de
retratamento enquanto que indivíduos com curso superior foram mais freqüentemente
encontrados entre os casos novos de tuberculose. As diferenças verificadas não foram
estatisticamente significantes talvez devido ao importante percentual de casos sem registro
a respeito da escolaridade. Este último fato sugere que diferente do relato proveniente de
alguns estudos (MORALES et al., 1993; FERRER et al., 1991; VALENZUELA, 1997), os
serviços de saúde no município do Recife, não estão considerando a escolaridade como um
dado importante a ser coletado para a caracterização do caso de tuberculose. Soma-se a
este fato, a ausência de registro de orientação sobre o tratamento da tuberculose, que nos
prontuários dos serviços de saúde, consultados nesta pesquisa, foi encontrado em apenas
33,8%. RIBEIRO ( 1993), reforça a importância da orientação dada ao doente, afirmando
que “indivíduos de baixa escolaridade na ausência de informação apresentam uma
interação aditiva se constituindo em uma categoria de maior risco para o abandono”.
A orientação do doente sobre a tuberculose é uma das atividades mais importantes para o
efetivo controle do seu tratamento. O conhecimento sobre a doença, a duração do
tratamento prescrito, a importância da regularidade no uso das drogas e as graves
conseqüências que podem advir com a interrupção ou o abandono do tratamento é
elemento chave para assegurar a adesão do doente ao tratamento (BRASIL, 1995). Esta
70
orientação é uma atividade educacional que em todos os encontros com o doente, deve ser
aprimorada e desenvolvida por todos os profissionais que assistem ao doente, a sua família
e comunidade. A equipe de saúde assim, estabelece forte vínculo com o doente de
tuberculose obtendo uma relação de cooperação mútua (BRASIL, 1995).
O relato de história de contato com um caso de tuberculose foi mais freqüente entre os
casos novos de tuberculose do que entre os casos de retratamento. Pode-se supor que este
fato, possivelmente se deve ao maior período de tempo passado desde o início da doença,
em seu primeiro episódio, para os casos de retratamento.
Entretanto a descoberta de casos de retratamento entre comunicantes (15,7%), aponta para
a necessidade de se identificar os grupos familiares com mais de um indivíduo portador de
tuberculose como grupos especiais para as intervenções do Programa de Controle da
Tuberculose (ARANTES, 1995).
Em relação as manifestações clínicas da tuberculose, observou-se que a maioria dos casos
novos, 83,8% e de retratamento, 93,7% são de forma pulmonar e esta diferença, maior
entre os casos de retratamento, é estatisticamente significativa. Esse achado é relevante já
que as formas pulmonares são mais importantes do ponto de vista da transmissão da
infecção.
A história de tratamento anterior para tuberculose tem sido identificada como um
importante fator de risco para a aquisição de resistência às drogas anti-tuberculose
(KRITSKI et al., 1997).
71
Nesse contexto é de fundamental importância para a prevenção da resistência as drogas e
consequentemente para o controle da tuberculose que os procedimentos de
acompanhamento dos doentes em tratamento sejam seguidos corretamente.
A pesquisa direta de BAAR no escarro é o exame laboratorial prioritário tanto para o
diagnóstico como para o controle do tratamento da tuberculose pulmonar. É simples,
seguro, rápido e o menos oneroso dos métodos disponíveis de diagnóstico de tuberculose.
Permite descobrir as fontes mais importantes de infecção que são os bacilíferos (BRASIL,
1995). Além disso a realização da baciloscopia como uma rotina programática, aumenta a
especificidade da definição de caso de tuberculose. Apesar disso constata-se que no Brasil,
um percentual considerável de portadores de tuberculose pulmonar, acima de 15 anos, são
diagnosticados e tratados com baciloscopias não realizadas. No município do Rio de
Janeiro, 25% dos casos são diagnosticados sem a realização de baciloscopias “impedindo
que se saiba com segurança quantos são os pacientes tratados com baciloscopias
negativas no país” (JORNAL DE PNEUMOLOGIA, 1997).
Se o exposto acima, em relação aos casos novos detectados, configura-se uma dificuldade
que precisa ser superada pelo Programa de Controle de tuberculose, quando se refere a
casos de retratamento o problema torna-se ainda mais sério.
Entre os 240 casos de retratamento de tuberculose estudados, 225 eram pulmonares.
Dentre estes, 27,1% não realizaram baciloscopias para reiniciar a quimioterapia. Quando se
analisa os procedimentos de acompanhamento dos doentes no tratamento anterior, verifica-
se que 78,6% dos casos não realizaram baciloscopias durante o período de retratamento
(tabela 6).
72
A realização sistemática da cultura de escarro para o M. tuberculosis, teste de alta
especificidade para o diagnostico, não é recomendada pelo PNCT para a definição de caso
de tuberculose. Esse exame, acompanhado do teste de sensibilidade, é apenas previsto para
aqueles indivíduos com um diagnostico clínico de tuberculose pulmonar e pesquisas de
BAAR no escarro persistentemente negativas. É também recomendada para o diagnostico
de tuberculose extra pulmonar e em casos de falência clinica do tratamento (JORNAL DE
PNEUMOLOGIA, 1997).
Um dos principais argumentos para a não realização sistemática da cultura de escarro para
BK, é o seu alto custo. Contudo, se forem avaliados os custos que podem advir com o
aparecimento de resistência bacteriana, secundaria ao uso inadequado de drogas, a
realização do cultivo de escarro para o M. tuberculosis está plenamente justificada para os
casos de retratamento, seja por abandono, recidiva ou falência clínica do tratamento.
Constata-se, entretanto, nesta investigação que apenas 5,0% dos casos de retratamento, da
forma pulmonar, realizaram cultivo de escarro para BK acompanhado do teste de
sensibilidade para reiniciar a quimioterapia. Este fato reveste-se de muita gravidade do
ponto vista epidemiológico, considerando-se que os indivíduos em retratamento estão
expostos a um maior risco para o desenvolvimento de resistência as drogas anti-
tuberculose (KRITSKY et al., 1997).
TAYLOR et al. (1999), encontraram maior freqüência de resistência a INH e a RMP entre
os casos de retratamento quando comparados com os virgens de tratamento. No Recife, os
resultados de uma pesquisa realizada por CAMPÊLO (1998) corrobora estes achados.
73
Entre 192 doentes estudados a freqüência de resistência bacteriana à RMP e a INH foi
0,6% e 4,5% respectivamente, entre os virgens de tratamento, enquanto que entre os casos
de retratamento encontrou-se percentuais bem mais altos, 17,1% para a RMP e 22,9% para
a INH.
BETHLEN (1995), considera que entre os erros mais freqüentes durante o
acompanhamento do doente em tratamento está a “falência” em se reconhecer resistência
primária ou adquirida, por não se realizar teste de sensibilidade, principalmente nos casos
de abandono, recidivas e falência.
Do ponto de vista coletivo é necessário que se conheça a magnitude e o padrão de
resistência as drogas anti-tuberculose em populações, com o objetivo de se ajustar os
esquemas terapêuticos normatizados. Os Centers for Disease Control and Prevention
(CDC), recomendam que quando a prevalência de resistência a INH e igual ou maior que
4%, justifica-se iniciar o tratamento, mesmo para os virgens de tratamento, com quatro
drogas (CDC, 1993)
Em relação aos esquemas terapêuticos utilizado no tratamento anterior dos casos de
retratamento, observa-se na tabela 15, que o esquema I, recomendado para os doentes
virgens de tratamento, foi utilizado em 65,4% dos casos, enquanto que o esquema IR
padronizado para o retratamento foi utilizado em 22,2% dos casos e o esquema III foi
prescrito para 5,6% dos casos.
Em relação aos esquemas terapêuticos do retratamento apresentados na tabela 8, em 61,6%
foi prescrito o esquema IR, ou seja, o esquema I acrescido do Etambutol. Chama a atenção
74
o fato de 27,8% dos casos terem feito uso das drogas prescritas para os casos virgens de
tratamento, embora a orientação do MS seja medicar o doente com o esquema IR. Em
5,1%, foram utilizadas drogas do esquema III e em 5,5% outras combinações de fármacos.
Considerando que os serviços de saúde não estão realizando de rotina o exame de cultura
de escarro com teste de sensibilidade para iniciar o retratamento de tuberculose, como
demonstra os resultados encontrados e descritos acima, o que tem definido a escolha do
esquema terapêutico é a historia de tratamentos anteriores e seus desfechos. Mesmo assim
essa informação não vem sendo considerada como norteadora da escolha das drogas a
serem prescritas para todos os casos de retratamento, visto por exemplo que 27,8% deles
foram medicados com apenas três drogas (esquema I) o que diminui a probabilidade de
cura. Evidencia-se além disto, que houve uma concordância dos esquemas terapêuticos
utilizados durante o tratamento anterior e o retratamento em 44,0% dos casos. Observa-se
que 30,2% dos casos de retratamento que usaram o esquema I no tratamento anterior,
voltaram a utilizar o mesmo esquema durante o retratamento. Verifica-se ainda que 88,9%
dos indivíduos que já haviam utilizado esquema IR no tratamento anterior, voltaram a usá-
lo no retratamento, como mostra a tabela 11.
A efetividade das ações de controle da tuberculose pode ser avaliada pela proporção de
doentes que recebem alta por cura e pela proporção de doentes que apresentam resistência
adquirida as drogas anti-tuberculose (CAMPOS, 1996). Para a série de casos de
retratamento estudada no município do Recife, em 1997, não é possível verificar a
proporção de resistência bacteriana entre todos os doentes devido a apenas 4,9% deles
terem realizado a cultura com teste de sensibilidade, conforme descrito acima. Porém
75
pode-se dizer que entre estes, 33,3% apresentaram resistência a RMP, 41,7% a INH e
25,0% a SM.
O desfecho do tratamento de indivíduos em retratamento para tuberculose vem sendo
analisado por alguns autores. DINIZ, et al. (1995), relatam que a freqüência de resultados
favoráveis (alta por cura e alta administrativa) é maior entre os doentes virgens de
tratamento, 64,5%, quando comparados com a encontrada entre os casos de retratamento,
55%.
Em relação ao desfecho do retratamento para tuberculose encontrado nesta investigação,
verifica-se que os doentes que reiniciaram o tratamento por recidiva apresentaram um
maior percentual de resultados favoráveis, 56,7% do que os que reiniciaram o tratamento
por abandono do tratamento anterior, 40,2%. Por outro lado, o maior percentual de
desfechos desfavoráveis, 64,0% foi apresentado pelos indivíduos que vieram se retratar
após abandono do tratamento anterior. Estas diferenças são estatisticamente significantes
como demonstra a tabela 13.
Analisou-se também a associação entre esquema terapêutico utilizado no retratamento e o
resultado deste (tabela 10), verificando-se um maior percentual de resultados favoráveis
entre os que utilizaram o esquema IR. O fato da associação encontrada não ser
estatisticamente significativa pode ser decorrente de não se ter o teste de sensibilidade
como uma tecnologia de apoio a escolha às drogas.
Um dos pilares de sustentação do SUS é a descentralização de funções do sistema com um
comando único em cada esfera de governo – federal, estadual e municipal. No contexto da
76
vigilância epidemiológica, privilegia-se o nível local de operacionalização das atividades
como uma estratégia de articulação dos componentes de prevenção e assistência médica.
Quanto mais eficientes forem as atividades da vigilância epidemiológica no nível local,
maior será a probabilidade de se alcançar as metas de controle de um dado agravo (SÃO
PAULO Secretaria de Saúde, 1998).
O município do Recife encontra-se desde 1998, em regime de gestão plena do sistema
municipal, o que significa que deve ser capaz de realizar, entre outras atividades, as
notificações de doenças de notificação compulsória, as investigações epidemiológicas, a
consolidação e analise de dados (NOB-1996). Dentre as atividades de vigilância
epidemiológica desenvolvidas pelo município estão aquelas relativas ao controle da
tuberculose (NOB-1996).
No nível federal, diante da persistência e/ou recrudescimento da tuberculose que vem
ocorrendo em vários municípios do pais, nos últimos anos, o MS estabeleceu um plano de
emergência cujas metas são “ integrar na luta contra a doença, 80% das unidades básicas
de saúde, descobrir 90% dos casos existentes e curar 85% dos casos diagnosticados”
(JORNAL DE PENEUMOLOGIA, 1997). Apesar do redirecionamento de metas, pouco se
tem discutido a respeito da estruturação de um sistema de vigilância a tuberculose,
estrategicamente desenhado para responder as diversas demandas do atual quadro
epidemiológico da endemia.
Apesar de serem realizados, periodicamente, estudos acerca das ações do PCT no que diz
respeito ao seu impacto (DINIZ et al., 1995), não existem, na literatura pesquisas
77
avaliativas com o objetivo de detectar os principais obstáculos no âmbito dos serviços de
saúde, para a obtenção do controle da endemia.
A avaliação do impacto das intervenções desenvolvidas envolve considerações à respeito
da implantação de todos os procedimentos e práticas necessárias ao sistema de vigilância,
tanto no que diz respeito ao fluxo organizacional quanto a adequação de recursos humanos,
técnicos e financeiros.
Um estudo com esta abordagem permitiria compreender em que extensão o problema
estaria na dependência de estrutura dos serviços de saúde e do conjunto de processos de
trabalho organizados para a intervenção sobre a doença.
Um sistema de vigilância epidemiológica para a tuberculose deve utilizar o método
epidemiológico para análise da situação da endemia, e, com base nos resultados
encontrados, definir estratégias alternativas para seu controle. O nível local está mais
habilitado para identificar subgrupos prioritários em relação as intervenções. Estes grupos
em geral são representados por adultos com baciloscopia positiva, alcoolistas, usuários de
drogas, indivíduos sem residência fixa, os casos de retratamento e os portadores de
tuberculose resistente às drogas ( JORNAL DE PNEUMOLOGIA, 1997).
Ao longo da análise e discussão dos resultados desta investigação, verifica-se que as
atividades de controle da tuberculose, desenvolvidas no município do Recife, não têm
contemplado um grupo de indivíduos de muita importância, do ponto epidemiológico, para
o controle da endemia – os casos de retratamento.
78
No nível local, além das atividades de diagnóstico e notificação, uma das prioridades deve
ser a monitorização do tratamento e avaliação do seu desfecho, com ênfase especial para os
indivíduos com historia de tratamento anterior. A análise destas informações não têm sido
valorizadas por não constarem do SINAN, demonstrando a necessidade de se construir
instrumentos para monitorização desses eventos nos serviços de saúde.
O termo monitorização significa “acompanhar” e avaliar” ou “controlar mediante
acompanhamento”. Na área de saúde pública o conceito de monitorização começou a ser
utilizado na década de setenta, tentando-se desde então estabelecer a sua delimitação com
as atividades de vigilância (WALDMAN, 1998). Este autor salienta que a vigilância
epidemiológica e a monitorização são instrumentos da saúde pública e têm características
comuns, entre as quais o fato de serem “atividades contínuas e de possuírem três
componentes: a coleta de dados, a análise e a divulgação das informações analisadas”.
Contudo enfatiza que as características próprias da monitorização são: não apresentar,
obrigatoriamente, complexidade técnica crescente do nível local ao central e ser uma
atividade particular e obrigatória dos serviços de saúde, constituindo-se em instrumento de
avaliação de seu desempenho.
DHALIA (1998), retoma a discussão concluindo que apesar das diferenças operacionais os
conceitos de vigilância e monitorização confundem-se quanto aos seus objetivos de
subsidiar as intervenções de saúde publica.
A monitorização das atividades de acompanhamento e controle do tratamento da
tuberculose, já bem definidas e normalizadas pelo PNCT (BRASIL, 1995), deve ser
realizada no âmbito dos serviços de saúde, mediante indicadores construídos com
79
informações geradas no próprio serviço. Essa avaliação contínua permitiria identificar
quais da ações previstas foram implementadas e qual o seu desfecho, contribuindo para
subsidiar as intervenções no nível dos distritos sanitários e do município.
O resultado final do tratamento da tuberculose, em especial o dos casos de retratamento,
deve se constituir em um evento alvo da monitorização no âmbito dos serviços. Nesta
investigação a maior freqüência de desfecho favorável do retratamento foi encontrada entre
os casos que utilizaram o esquema IR, e entre os que necessitaram de novo curso de
drogas após alta por recidiva.
Além disso os resultados apresentados apontam para a necessidade de se incorporar na
rotina dos serviços de saúde a realização da cultura de escarro para BK e teste de
sensibilidade para todos os casos de retratamento de tuberculose e forma pulmonar.
Idealmente os doentes iniciariam o retratamento com o esquema IR ou
esquema III enquanto aguardam o resultado do teste de sensibilidade. O tratamento com
drogas adequadas é o método mais simples e barato para prevenir o aparecimento de cepas
de bacilos resistentes.
Ao longo deste estudo procurou-se demonstrar que o grupo de doentes que reiniciam o
tratamento de tuberculose deve ser visto como prioridade para o Programa de Controle da
endemia. Descreve-se as características principais destes casos, e identifica-se a
monitorização como uma atividade fundamental para a avaliação constante dos
procedimentos de acompanhamento e quimioterapia dos casos de retratamento. Estas
atividades desenvolvidas nos serviços de Saúde, devem ser supervisionadas pela gerência
do Programa no nível dos distritos sanitários e do município.
CONCLUSÕES
81
VI - CONCLUSÕES
Os 240 casos de retratamento, representaram 16,2% de um total de 1477 casos de
tuberculose, em residentes no Município do Recife, notificados a SES/PE em 1997.
O abandono do tratamento anterior foi o principal motivo para o retratamento seguido por
casos de recidiva que foram responsáveis por 39,2% dos 240 casos de retratamento
estudados.
Os casos de retratamento diferem dos casos novos de tuberculose em relação a:
distribuição por grupos etários, diferença percentual por sexo, as características da
escolaridade apresentadas, a diferença percentual por formas clínicas e quanto a história de
contato com casos de tuberculose.
Os doentes de retratamento de tuberculose, caracterizam-se por serem predominantemente
do sexo masculino, serem mais freqüentemente do grupo etário entre os 30 e 49 anos,
terem cursado, em sua maioria, até o primeiro grau de escolaridade e apresentarem um
predomínio expressivo de casos da forma pulmonar da doença.
Chama atenção que, 42,7% dos casos de retratamento, tinham história de dois ou mais
tratamentos anteriores.
82
Em relação ao desfecho do retratamento, a maioria dos casos (52,5%), apresentou um
resultado desfavorável. Entre estes, 44,2% dos indivíduos abandonaram o esquema
terapêutico e 39,6% deles, o fizeram até o primeiro mês.
Os casos que voltaram a se tratar após a recidiva, apresentaram maior percentual de
desfecho favorável de retratamento, 56,7%, do que os casos que voltaram a se tratar após
abandono do tratamento anterior, 40,2% e esta diferença foi estatisticamente significativa.
Dentre os procedimentos de acompanhamento, identificou-se que dentre os casos de
retratamento da forma pulmonar da tuberculose, 27,1% iniciaram a quimioterapia sem
realizar a pesquisa de BAAR no escarro, e apenas 5% realizaram cultivo para BK com
teste de sensibilidade.
Dentre os casos de retratamento que apresentaram um resultado favorável, um maior
percentual utilizou o esquema IR, embora a associação encontrada não seja
estatisticamente significante.
Dentre os 240 casos de retratamento estudados, 27,8% foram medicados com apenas três
drogas (Esquema I). Evidenciou-se uma concordância dos esquemas terapêuticos utilizados
durante o tratamento anterior e o retratamento em 44% dos casos. Observou-se que 30,2%
dos casos de retratamento que usaram o esquema I no tratamento anterior voltaram a
utilizar as mesmas drogas durante o retratamento, enquanto que 88,9% dos casos que já
haviam utilizados o esquema IR no tratamento anterior, voltaram a usá-lo durante o
retratamento.
RECOMENDAÇÕES
85
VII - RECOMENDAÇÕES
Aos gestores do PCT no nível estadual e municipal, articulados sugerimos:
• Sensibilizar os profissionais de saúde para a necessidade de resgatar a qualidade dos
prontuários médicos no sentido de registrar os procedimentos e avaliações
realizadas;
• Disponibilizar para os serviços de saúde condições para o cumprimento da
recomendação do PCT, quanto à necessidade da avaliação clínica, bacteriológica e
radiológica dos doentes no procedimento da alta, evitando-se assim o alto
percentual de alta administrativa;
• Instituir como procedimento de rotina nos casos de retratamento, a realização de
cultura de escarro para BK com teste de sensibilidade;
• Implementar a vigilância para a tuberculose incorporando ações, que seguindo a
proposta do SUS, objetivem superar a dicotomia existente entre a assistência
individual e as intervenções coletivas;
• Monitorizar as atividades de acompanhamento e avaliação dos casos de
retratamento, como um item de prioridade para o programa de controle da
tuberculose.
86
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
87
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ANEXOS
ANEXO III
ANEXO I
ESTUDO DO RETRATAMENTO DA TUBERCULOSE NO
MUNICÍPIO DO RECIFE - 1997
Com os códigos das variáveis
Dados gerais e de identificação
1. NOME Nome do paciente__________________
2. UNI Unidade de atendimento______________
3. NUMERO Número do prontuário
4. FICHA não foi utilizado ( caso índice )
5. SEXO 1. Masculino
2. Feminino
6. IDADE
7. BAIRRO Bairro de residência
8. MUNIC Município
9. FORMA Forma da tuberculose
1. pulmonar
2. pleural
3. ganglionar
4. ganglio-pulmonar
5. outra___________________
10. INICIO Data inicio tratamento atual
11. ONDE Onde tratou-se anteriormente
12. SESIM Quantas vezes tratou-se anteriormente
1. uma vez
2. duas vezes
3. mais de três vezes
4. não há registro
13. ATAMENT Motivo do retratamento
1. falencia
2. recidiva
3. abandono
4. não há registro
14. INTERVALO Intervalo entre o tx anterior e o atual ( em meses)
Dados do tratamento atual coletados na ficha do programa no h.c.:
15. ATUAL Situação atual de tratamento
1.em tratamento regular
2.em tratamento irregular
3.em alta por cura
4.em alta administrativa
5.em alta por abandono
6.falência
7.transferência
8.óbito
9.não se aplica
16. TRATAME Se em tratamento, em que mês se encontra?
1. primeiro mês
2. segundo mês
3. terceiro mês
4. quarto mês
5. outro__________
9. não se aplica ( não se encontram em tratamento )
17. USOU Usou drogas? Se sim quais?
1. rifampicina + isoniazida + pirazinamida
2. rifampicina + isoniazida + pirazinamida +etambutol
3. estreptomicina + etionamida + pirazinamida + etambutol
4. outras:_________________________________________
9. não se aplica
18. ABAN Se abandonou o tratamento atual em que mês?
1. primeiro mês
2. segundo mês
3. terceiro mês
4. quarto mês
5. outro_______________
9. não se aplica
19. HAREGI Há registro no prontuário de orientação ao paciente sobre o tratamento?
1. sim
2. não
9. não se aplica
20. RESUL Qual o resultado do exame de escarro no inicio do tratamento atual?
1. positiva
2. negativa
3. não realizada
21. CULTU Resultado da cultura no inicio do tratamento atual?
1. positivo com antibiograma
2. positivo sem antibiograma
3. negativo
4. não realizado
5. não se aplica
QUAL O RESULTADO DO TESTE DE SENSIBILIDADE ÃS DROGAS?
1. S = sensível
2. R = resistente
3. N = não testado
9. não se aplica
22. N22RIFAMPI Rifampicina
23. N23ISONIAZ Isoniazida
24. N24PIRAZIN Pirazinamida
25. N25ETAMBUT Etambutol
26. N26ETIONAM Etionamida
27. N27ESTREPT Estreptomicina
28. N28OUTRASD Outras
Dados do tratamento anterior obtidos no prontuário do serviço:
29. QUAL Qual a forma da tuberculose apresentada no tratamento anterior?
1. pulmonar
2. pleural
3. ganglionar
4. outra
30. QUAN Quando iniciou o tratamento anterior?
31. DURAÇÃO Duração do tratamento?
1. 1 mês
2. 2 meses
3. 3 meses
4. 6 meses
5. outro
32. REGULAR Quanto a regularidade do tratamento anterior?
1. Sim ( para quem completou o tratamento )
2. não
9. não se aplica ( abandono ,óbito , transferência )
33. RRE Se houve irregularidade, qual o motivo ?
1. irresponsabilidade do paciente
2. faltava medicação no serviço
3. intolerância à droga
9. não se aplica ( abandono , transferência, óbito )
34. ALTA Quando recebeu alta?
35. UAIS Quais as drogas usadas?
1. rifampicina + isoniazida + pirazinamida
2. rifampicina + isoniazida + pirazinamida + etambutol
3. estreptomicina + etionamida + pirazinamida + etambutol
4. outras
36. CRITE Qual o critério de alta do tratamento anterior?
1. cura com realização de exame para avaliação
2. alta administrativa
3. abandono
4.mudança de diagnóstico
5.transferência
6.não há registro
7. falência
8.outro
9 .não se aplica
37. FOI FEI Foi feito exame de escarro para o diagnostico do tratamento anterior?
1. sim
2. não
3. não há registro
38. RESULO1 Qual foi o resultado do exame de escarro para diagnóstico?
1. positivo
2. negativo
3. não realizado
4. não há registro
39. REALIZA Foi realizado exame de escarro durante o tratamento?
1. sim
2. não
3. não há registro
40. TADO Qual o resultado do exame de escarro no final do tratamento anterior?
1. negativo
2. positivo
3. não há registro
41. N41FOIREAL Foi realizado cultura de escarro para diagnóstico do tratamento
anterior?
1. sim
2. não
3. não há registro
42. N42SEFEITO Caso tenha feito cultura de BK, foi realizado antibiograma?
1. sim
2. não
9. não se aplica
43. N43FOIRALI Foi realizado cultura de escarro para encerrar o tratamento anterior?
1. sim
2. não
3. não há registro
4. não se aplica
QUAL O RESULTADO DO TESTE DE SENSIBILIDADE ÀS DROGAS?
1. S = sensível
2. R = resistente
3. N = não testado
9. não se aplica
44. N44RIFAMPI Rifampicina
45. N45ISONIAZ Isoniazida
46. N46PIRAZIN Pirazinamida
47. N47ETAMBUT Etambutol
48. N48ETIONAM Etionamida
49. N49ESTREPT Estreptomocina
50. N50OUTRASD Outras drogas
51. N51HAREGI Há registro de queixas de intolerância às drogas no tratamento
anterior?
1. sim
2. não
9. não se aplica
52. N52HAREGIS Há registro de avaliação clínica do paciente no mês de alta do
tratamento anterior?
1. sim
2. não
3. não se aplica
53. N53HAREGIS Há registro de orientação ao paciente sobre o tratamento ?
1. sim
2. não
3. não há registro
54 . Foi realizado Raio X no tratamento anterior para a alta?
1. sim
2. não
3. não há informação
55. É communicante de tuberculose?
1. sim
2. não
3. não há informação
ANEXO II